CEFAC

CURSO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL

PARALISIA FACIAL PERIFRICA : ANATOMIA E FISIOLOGIA

MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAO EM MOTRICIDADE ORAL. ORIENTADORA : MIRIAN GOLDENBERG.

MORGANA BORBA

RECIFE 1998

A face revela o ntimo de nossa expresso e parte essencial da comunicao humana.

(Bento & Barbosa)

SUMRIO

I Introduo II Fundamentao Terica II. 1 Anatomia e fisiologia do nervo facial II. 2 Tipos de Leses II. 3 Etiologias II. 4 Diagnstico Clnico II. 5 A importncia do trabalho fonoaudiolgico III Consideraes Finais IV Referncias Bibliogrficas

01 04 04 09 12 18 21 23 25

Aos meus pais Borba e Inacia, amigos inigualveis que nunca dimensionaram esforos para o fortalecimento dos meus ideais.

AGRADECIMENTOS

Professora Doutora Miriam Goldenberg, Orientadora e Professora do Curso de Especializao em Motricidade Oral do CEFAC Curso de Especializao em Fonoaudiologia Clnica, pela dedicao e pela forma clara e objetiva de transmitir o seu conhecimento, mostrando-nos o gosto da arte de pesquisar. fonoaudiloga Maria Valria Schmidt Goffi pela orientao e

disponibilidade durante a reviso deste trabalho.

s minhas queridas e inesquecveis amigas fonoaudilogas Flvia Layme e

Andrea Menezes Schvartz, pela confiana e presena sempre marcante na minha vida profissional e pessoal.

turma do Curso de Especializao em Motricidade Oral do CEFAC/ Recife, pela amizade desenvolvida durante o curso.

s fonoaudilogas e amigas Andrea Pereira, Daniella Fnseca, Jaqueline Priston, Karla Patrcia Rodrigues, Luciana Aguiar, Milena Magalhes e Theonila Barbosa por todo apoio para a minha formao profissional.

s fonoaudilogas Carla Arajo, Luciana Lima, Michelline Gouveia e Rita de Cssia Albuquerque, sempre presentes durante o decorrer de todo o curso.

 coordenao do CEFAC/ Recife, pela organizao demostrada no decorrer de todo o curso.

A todos os professores do CEFAC, Curso de Motricidade Oral que de uma forma ou de outra compartilharam comigo os seus conhecimentos fazendo-me crescer profissionalmente.

Ao meu amigo Michel Coelho pela orientao, pacincia e disponibilidade na utilizao do computador para a edio do texto.

Ao Dr. Leonardo Cavalcanti e Dr. Josias Andrade por todo o apoio na minha atuao profissional.

A Auristela Lima e Beatriz Schvartz, pela atenciosa reviso, voltada para a lngua portuguesa.

I INTRODUO

O nervo facial o nervo da expresso emocional, pois pela face que transmitimos todos os nossos sentimentos. O facial apresenta peculiaridades que o diferenciam dos demais nervos perifricos. Tem um percurso de 36 mm aproximadamente - o maior percurso dentro de um canal sseo. Trata se do maior nervo de um s feixe e inerva 26 msculos, todos com funes diferentes,

dos quais 19 so cuticulares e incumbidos da expresso emocional. (Salaverry, 1984).

O facial ou VII par craniano considerado um nervo misto. Apresenta funes motoras, sensitivas e vegetativas. O contingente de fibras motoras predominante e estas se encarregam principalmente da inervao da musculatura facial relacionada com a mmica. A poro sensitiva constituda pelo nervo intermdio de Wrisberg, que tambm contm fibras sensitivas e gustativas. As funes vegetativas so de natureza secretria e realizadas atravs de fibras parassimpticas, que se destinam s glndulas lacrimais e salivares

(submandibular e submaxilar).

As alteraes mais caractersticas de comprometimento do nervo facial so as paralisias . A prosoplegia ou paralisia facial acarreta uma deformidade

grotesca, cuja assimetria se acentua nas variadas expresses fisionmicas e que incapacita seu portador, do ponto de vista social e profissional. Significa a perda completa ou parcial dos movimentos de uma metade da face ( raramente bilateral ).

A maioria dos pacientes apresenta dificuldade em controlar a expresso da face, dificuldade para comer, falar e fechar os olhos. A paralisia da musculatura facial acarreta uma deformidade esttica e funcional grave. Consequentemente, o estado psicolgico do paciente fica bastante comprometido.

A paralisia facial pode ser central (supranuclear) ou perifrica . Na paralisia facial central a raiz do facial superior est preservada, ou s levemente afetada. No ocorre acometimento das fibras superiores do nervo facial, sendo preservados os msculos do quadrante superior da face. Portanto, s os msculos do quadrante inferior estaro afetados. ( Lucena,1993; Machado, 1996).

Na paralisia facial perifrica ocorre a afetao tanto da raiz facial inferior, quanto da superior. Apresenta-se quando o nervo facial est lesionado em todo o seu trajeto ou em parte do mesmo. Acomete, em maior ou menor grau, a musculatura de toda uma hemiface.

Azevedo (1984) acredita que, por ser a Paralisia Facial Perifrica causadora de graves alteraes na esttica do paciente, acarretando importantes alteraes psicolgicas e sociais, o paciente deve ser submetido a avaliao correta e precoce, a fim de ser estabelecido, o mais breve possvel, um prognstico quanto sua evoluo e escolha do tratamento adequado. Portanto, para que isso ocorra, necessrio que haja, por parte desses profissionais, conhecimento da anatomia, fisiologia, tipos de leses, etiologia, diagnstico clnico e avaliao.

O objetivo desta pesquisa, realizada atravs de levantamento bibliogrfico, mostrar ao fonoaudilogo e profissional de reas afins que trabalham com Paralisia Facial Perifrica, uma breve reviso da anatomia, fisiologia, tipos de leses, etiologia, diagnstico clnico, avaliao e ainda a importncia do trabalho teraputico fonoaudiolgico nessa afeco .

II FUNDAMENTAO TERICA

II . 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO NERVO FACIAL

A anatomia e a fisiologia do nervo facial foi muito bem abordada por Salaverry (1984), quando mencionou que desde sua origem at suas terminaes na musculatura da face, o nervo facial dividido em segmentos : endocraniano, endotemporal e exocraniano.

O segmento endocraniano vai do ncleo de origem real, na ponte, at o orifcio ou poro acstico interno e compreende dois segmentos. O primeiro, todo dentro da ponte, vai do ncleo at a origem aparente no sulco pontino e o segundo, entre esse ponto e o orifcio de entrada, ou poro do meato acstico interno, portanto todo situado no ngulo pontocerebelar.

O segmento endotemporal todo dentro do osso temporal e se estende at o forame estilomastideo. Compreende quatro segmentos : meatal, labirntico, timpnico e mastideo.

O segmento endocraniano pode ser chamado de poro neurolgica e o endotemporal de otolgica, pois so, na prtica cirrgica, reas que exigem um treinamento especial, tornando-as privativas desses especialistas.

O segmento exocraniano o mais perifrico e tambm o mais extenso, indo do forame estilomastideo at as terminaes mais perifricas. Este segmento deve ser bem conhecido, principalmente pelos cirurgies de cabea e pescoo , mas, tambm, por neurocirurgies que se dedicam cirurgia dos nervos perifricos, aos cirurgies plsticos, que praticam tambm a microcirurgia funcional do facial e cirurgies otolgicos, que, realizando a cirurgia do nervo na poro endocraniana, so frequentemente obrigados a intervir nesse segmento, nas leses combinadas endo e exotemporais.

Lucena (1993) relata que, dentro do Canal Facial, o nervo facial origina o estapdio e a corda do tmpano, antes destes sarem do crnio, pelo formen estilomastideo. O nervo estapdio relaciona-se com a inervao do msculo estapdio, atravs de uma abertura na pirmide e o nervo corda do tmpano, que deixa o facial do formen estilomastodeo, vincula a sensibilidade da gustao, possuindo tambm fibras secretomotoras para as glndulas salivares. Abaixo do formen estilomastideo encontram-se os ramos digstricos, para o ventre posterior do msculo digstrico, e os ramos do estiloiideo para o msculo estiloiideo. Aps a sada desses ramos , no interior da glndula partida, o nervo facial forma o plexo parotdeo, cujos ramos se anastomosam entre si e frequentemente formam os troncos temporofacial e cervicofacial. Do interior da glndula iro emergir os ramos terminais, que so muito variveis na sua disposio, e se irradiaro na face. So classificados segundo Lucena (1993) em : ramo temporal, mandibular, zigomtico, bucal e cervical. Ramo Temporal Cruza o arco zigomtico em direo aos msculos orbiculares dos olhos, msculos auriculares anterior e superior e ramo frontal do occipital e o corrugador do superclio. Ramo Mandibular Corre para diante sobre o ramo da mandbula, abaixo do platisma, em direo ao ngulo da boca. Ao passar pelo masseter e cruzar superficialmente a artria e a veia faciais, vai suprir os msculos relacionados com o lbio inferior e o ngulo da boca.

Ramo Zigomtico Cruza o arco zigomtico e vai inervar os msculos zigomtico e orbicular do olho, alm de suprir os msculos relacionados com o lbio superior e abertura da asa do nariz e parte do bucinador.

Ramo Bucal Acompanha o zigomtico e , depois, segue inferiormente em direo ao ngulo da boca, o bucinador e os elevadores do ngulo do lbio superior e do ngulo da boca, os depressores do lbio inferior e do ngulo da boca.

Ramo Cervical Aps deixar a glndula partida, dirige-se para baixo e depois para adiante, at suprir a face profunda do msculo platisma.

O nervo facial motor na sua origem, mas quando penetra no osso temporal, no canal que leva seu nome, junta-se a ele o intermdio de Wrisberg que contm um pequeno nmero de fibras, encarregadas da sensibilidade somtica geral, procedentes de uma pequena poro anterior do conduto auditivo externo e parte do pavilho auditivo. Contm, ainda, um contingente de fibras de sensibilidade especial procedentes das terminaes gustativas dos 2/3 anteriores da lngua, bem como fibras parassimpticas pr-ganglionares, que terminam no gnglio submaxilar e sublingual. Existe outro grupo de fibras que terminam no gnglio esfenopalatino, encarregadas da inervao secretora da glndula lacrimal. A unio do intermdio ao facial uma perfeita fuso que no permite diviso anatmica ou histolgica, passando, assim, o facial, a ser um nervo misto. As funes motoras do facial so as mais importantes e compreendem a inervao

dos msculos cuticulares (da expresso emocional) e a do estribo que, atravs do reflexo acstico, protege o ouvido interno dos sons fortes, limitando os movimentos do estribo. (Salaverry,1984 ; Machado, 1988).

Salaverry (1984) refere ainda que outros msculos so tambm inervados pelo facial, como os trs auriculares, os dois ventres do occipitofrontal, o estiloiideo e o ventre posterior do digstrico. As funes no motoras do facial so : parassimptica secretora (para as glndulas lacrimais, submandibulares, sublinguais e mucosa nasal) ; gustativa (nos dois teros anteriores da lngua) e sensitiva (para a concha e parede posterior do conduto auditivo externo).

O nervo facial possue vrias fibras como : eferentes viscerais especiais que inervam os msculos da mmica facial e estapdio; eferentes viscerais gerais para glndulas mucosas da cavidade nasal, glndulas salivares submandibulares e sublinguais e glndulas lacrimais; aferentes viscerais especiais para a gustao dos dois teros anteriores da lngua; aferentes viscerais gerais para a sensibilidade da poro posterior das fossas nasais e face superior do palato mole e ainda fibras aferentes somticas gerais para a sensibilidade de parte da pele do meato acstico externo e pavilho auricular. (Testa, 1997).

Os nervos perifricos podem ser mielinizados e no mielinizados,

por

apresentarem ou no bainha de mielina. O nervo facial um nervo mielinizado , ou seja, apresenta capacidade de regenerao. A fibra, neurofibrila e axnio do

nervo mielinizado constituda de dentro para fora pelo axoplasma, bainha de mielina, bainha de Schwann ou neurilema e endoneuro. (Salaverry, 1984).

O conjunto de axnios envolvido por uma bainha conjuntiva denominada perineuro e, por sua vez, o conjunto de feixes, que constitui o tronco do nervo, tambm circundado por uma bainha conjuntiva que se denomina epineuro. O nervo facial, dentro do canal, apresenta um s feixe, portanto ele possui apenas dois envoltrios conjuntivos, o endoneuro nos neuritos e o epineuro externamente.

Colli, Costa, Cruz, Rollin e Zimmermann (1994) citam Strupler (1981), quando afirma que, como nos outros nervos cranianos, as pores intra e extracranianas do facial apresentam algumas diferenas morfolgicas importantes.

Na poro intracraniana (no segmento que vai desde o tronco cerebral at a extremidade lateral do meato acstico interno) a bainha de mielina que envolve as fibras nervosas mais delgada que na poro extracraniana, o que torna as fibras mais finas naquela poro.

O endoneuro tambm menos espesso em relao poro extracraniana e as fibras nervosas no apresentam distribuio fascicular. As fibras esto agrupadas em um tronco nico, envolvidas apenas por uma fina camada de tecido glial e no h perineuro e nem epineuro. Por apresentar um envoltrio conjuntivo mais frgil, as fibras da poro intracraniana so mais vulnerveis s agresses.

Quando uma fibra nervosa seccionada, no mximo em quatro dias, sua poro distal inicia um processo de degenerao, que se completa em uma semana, no mximo e conhecida como degenerao walleriana. A partir desse momento as clulas de Schwann assumem uma funo fagocitria de debridamento, diretamente proporcional intensidade do traumatismo.

(Salaverry,1984).

II. 2 TIPOS DE LESES

Devido ao seu grande trajeto pelo canal sseo, de mais ou menos 36 mm, o nervo facial poder sofrer ao compressiva, infecciosa e traumtica, podendo, inclusive, interromper o seu fluxo nervoso, e, consequentemente, o bloqueio das suas funes. Bento & Barbosa (1994) e Chem (1989), citam Seddon, que considera, dependendo da agresso sofrida pelo nervo, trs tipos de leses : Neuropraxia - Existe apenas um bloqueio fisiolgico impedindo a passagem de estmulo, pelo menos durante um determinado tempo, sendo capaz de causar paralisia. So leses temporrias e no causam sequelas por no serem acompanhadas de degenerao. Axonotmese Ocorre comprometimento parcial dos axnios e bainhas de mielina, permanecendo o neurilema sem alterao. Nessa leso ,

dependendo do nmero de fibras lesadas, pode causar sequelas.

Neurotmese O nervo sofre uma seco total em um determinado segmento, impossibilitando uma recuperao. Com o enxerto poder haver regenerao dos axnios seccionados.

Existem ainda as leses mistas, classificadas por Colli, Costa, Cruz, Rollin e Zimmermann (1994), segundo as quais, num segmento de nervo comprometido, podem coexistir diferentes graus de leso; normalmente, os pacientes apresentam desde neuropraxia at a neurotmese, que podero resultar em recuperao funcional varivel, dependendo da gravidade do comprometimento.

J Azevedo (1984) e Salaverry (1984) mencionam a classificao das leses, segundo Sunderland (1978), como : achados histolgicos . 1 Grau : O agente causador aumenta a presso intraneural . H simples compresso. Ocorre recuperao integral e sem sequelas. 2 Grau : A compresso das fibras nervosas persiste, levando perda de axnios. Ocorre recuperao sem sequelas, sendo mais lenta que no 1 grau. 3 Grau : A persistncia da compresso leva perda dos tubos de mielina. Dependendo da proporo com que isto ocorra, pode surgir recuperao incompleta , com sincinesias em graus variveis. 4 Grau : J existe comprometimento em toda a seco do nervo . A recuperao no espontnea, ser obtida com resseco da parte lesada e enxerto, surgindo sequelas e sincinesias. 1, 2, 3, 4 e 5 Graus, baseadas em

5 Grau : Leso idntica anterior, acrescida de descontinuidade do tronco. A recuperao no espontnea, podendo ser obtida com a correta resseco das extremidades e enxerto, surgindo sequelas e sincinesias graves.

Lucena (1993) acredita que quando o nervo facial est lesionado em todo o seu trajeto ou em parte do mesmo, desde o ncleo de origem bulboprotuberancial at a periferia, caracteriza-se a paralisia facial perifrica, que, dependendo do ponto onde ocorreu a leso, o quadro clnico assume caractersticas prprias, como : Quando a leso se apresenta na emergncia do formen estilomastideo, ocorre a paralisia de Bell bem caracterizada. O quadro clnico bastante rico, mostrando toda a musculatura de uma hemiface comprometida. Quando a leso acomete o nervo facial no trajeto pelo aqueduto de falpio, por baixo do gnglio geniculado, observa se, alm do acometimento da musculatura de uma hemiface, a afetao do corda do tmpano e a perda do gosto nos dois teros anteriores da lngua. Pode, tambm, ocorrer hiperacusia (sensibilidade auditiva, principalmente aos sons agudos), se houver leso no nervo do estribo. Quando o facial lesionado em sua raiz motriz, entre o gnglio geniculado e a emergncia do neuroeixo, o quadro clnico apresenta toda a sintomatologia de Bell, sendo que a sensao do gosto no fica afetada, face preservao do nervo intermdio de Wrisberg. Quando a leso se d na protuberncia, o quadro clnico apresenta a paralisia facial total , com afeco do facial inferior e superior.

II. 3 - ETIOLOGIAS

Em qualquer ponto do seu longo trajeto, o nervo facial pode ser lesado por processos diversos. Adams, Boies e Paparella (1978) e Bento & Barbosa (1994) acreditam que a etiologia da paralisia facial perifrica pode ser classificada em : idioptica, infecciosa, traumtica, congnita, tumoral e vascular.

IDIOPTICA

Idioptica ou Paralisia de Bell o tipo de paralisia mais comum. Comea com uma paralisia sbita perifrica, que pode afetar alguns dos ramos do nervo facial. Pode permanecer como uma paralisia mnima, ou progredir para uma paralisia quase completa. muito discutida a sua etiologia, mas, parece haver um consenso quanto s causas : vascular e virtica. INFECCIOSA

Infeces do Sistema Nervoso Central, do osso temporal ou da face podem ser causas da paralisia facial .Otites, mastoidites, labirintites, edemas do gnglio geniculado, alm de qualquer reao inflamatria do nervo facial e sua compresso. A otite mdia a causa infecciosa mais freqente da paralisia facial.

Testa (1997) menciona que os casos de otite mdia aguda no so freqentemente encontrados; sua fisiopatologia estaria relacionada a fatores

predisponentes como : o canal de Falpio delgado ou deiscente e comunicaes entre o nervo facial e a cavidade timpnica que permitiriam a entrada de agentes infecciosos. Refere que a paralisia facial nos casos de otite mdia crnica ocorre devido a vrios mecanismos. A infeco do osso leva a uma reabsoro e formao de tecido de granulao, produzindo uma osteite com envolvimento do nervo facial . O colesteatoma, atravs de atividade enzimtica e processo inflamatrio, capaz de erodir o osso, e, por conseqncia, o canal do nervo facial, a exposio do seu contedo e a infeco levaria paralisia. Existe ainda, como causa infecciosa, a otite externa maligna onde algumas condies metablicas, hematolgicas e imunolgicas predispem o indivduo a vrios tipos graves de otites externas, geralmente provocadas por germes gramnegativos como a Pseudomonas aeruginosa. Muitos destes casos cursam com paralisias faciais,o que mostra um aspecto de maior gravidade do caso.

TRAUMTICA

Devido ao longo percurso intracanal, o nervo facial o par craniano mais atingido por traumas. As causas mais freqentes das paralisias traumticas so as fraturas do crnio, ferimentos causados por projteis de arma de fogo, ferimentos corto-contusos nas partes moles da face, traumas de parto e iatrognicos. (Adams, Boies, Paparella,1978 ; Bento & Barbosa, 1994).

Testa ( 1997) relata que os traumas fechados do crnio, freqentemente, provocam fraturas da pirmide petrosa. As causas mais frequentes das fraturas do osso temporal so os acidentes de trnsito. As fraturas longitudinais so mais comuns que as transversas e melhor observadas em ossos pneumatizados; possuem sinais mais comuns, como :

otorragia, deformidade da parede pstero-superior do meato acstico externo, perda auditiva condutiva, liquorria e, em 20% dos casos, paralisia facial. J as fraturas transversas, geralmente, so mais graves e tm como sinais mais comuns: hemotmpano, perda auditiva neurossensorial , nistagmos, nuseas e vmitos, liquorria e paralisia facial em 40% dos casos.

Apesar dos ferimentos no osso temporal frequentemente resultarem em morte instantnea, nas leses por projteis de arma de fogo a densidade do osso pode proteger estruturas vitais e a sobrevivncia possvel, mesmo em leses extensas. Na maioria dos casos existe leso do nervo facial, sistema auditivo e vestibular. CONGNITA

Existem casos de paralisia facial decorrentes de malformao congnita. Sua ocorrncia, no entanto, no frequente. essencial que seja realizado o diagnstico diferencial com a paralisia facial traumtica ( trauma de parto ) . No apresentam evoluo do processo aps o nascimento. Em crianas com distrbio de desenvolvimento, a paralisia permanente e geralmente associada a malformaes da orelha ou da cadeia ossicular. (Adams, Boies, Paparella, 1978 ; Bento & Barbosa , 1994.)

TUMORAL

As paralisias de origem tumoral podem ser causadas por: tumores intrnsecos, de origem neurognica, ou extrnsecos, afetando o nervo facial secundariamente. O tumor intrnseco do nervo o neurinoma do nervo facial (patologia rara),

podendo ser intratemporal, intracraniano ou extratemporal. Os tumores extrnsecos podem ser benignos : meningeoma, glmicos jugular e timpnico, colesteatoma e schwannoma vestibular. No segmento extratemporal os tumores malignos envolvem o nervo e so da linhagem epitelial. Os malignos que afetam o segmento intratemporal so originrios do meato acstico externo como os carcinomas, os adenomas csticos de clulas escamosas e as metstases, principalmente de adenocarcinomas de pulmo e rim.

VASCULARES

As leses de origem vascular so paralisias raras, geralmente associadas a indcios mais evidentes de alterao patolgica do Sistema Nervoso Central. Em qualquer ponto do Sistema Nervoso Central pode haver hemorragia ou trombose afetando o suprimento vascular do nervo facial.

Bento & Barbosa (1994) citam ainda dois tipos de classificao para paralisia facial perifrica : metablicas e txicas.

METABLICAS

Podem ser decorrentes de diabetes, hipotireoidismo e gravidez. DIABETES

Pesquisadores do assunto referem que, devido a estudos realizados, a diabetes pode afetar os nervos perifricos, apresentando alteraes microangiopticas

similares s que ocorrem na pele, retina e rins. A incidncia de paralisia em diabticos similar da populao em geral. - HIPOTIREOIDISMO Segundo Bento & Barbosa (1994) , uma das complicaes neurolgicas do hipotireoidismo o mixedema. A alterao do nervo auditivo , at certo ponto, comum, porm a do nervo facial rara. Ela se d devido infiltrao mixedematosa e edema do nervo, e a descompresso pode estar indicada, em alguns casos, como ocorre na sndrome do tnel do carpo.

GRAVIDEZ

A paralisia facial decorrente da gravidez pode ter causas diversas, em funo de vrios fatores, como alteraes hormonais, hipercoagulabilidade, doena autoimune, avitaminose, alteraes vasculares e reteno de lquidos (esta parece ser a causa mais aceita ). Na populao gestante a incidncia de paralisia facial maior que na populao em geral (3/1).

TXICA

Estudiosos do assunto afirmam que as leses de origem txica so formas de paralisia facial raras, que se apresentam, em geral, bilaterais, encontradas na administrao de drogas, que causam imunossupresso ou alteraes vasculares. Encontrada com maior evidncia em pacientes que realizam tratamento quimioterpico .

Testa (1997) acredita, ainda, em outras etiologias para a paralisia facial perifrica, classificando - as como : iatrognica, Sndrome de Ramsey-Hunt (herpes zoster oticus) e paralisia facial neonatal.

IATROGNICA

As leses do nervo facial podem acontecer desde o tronco cerebral at os ramos perifricos, na face e no pescoo. A incidncia de paralisias faciais no psoperatrio est diretamente relacionada com a experincia do cirurgio . As leses do nervo durante cirurgias otolgicas esto localizadas em diferentes pontos, de acordo com o tipo de cirurgia realizada. Podem ser deliberadas (necessrias)onde o paciente advertido do risco antes do procedimento cirrgico, ou inadvertidas (descuido) por inexperincia.

SNDROME DE RAMSEY-HUNT

O quadro se caracteriza pela presena de otalgia, vesculas no pavilho, meato acstico externo ou palato, paralisia facial, hipoacusia e vertigens. Sua evoluo

naturalmente mais severa que a da idioptica e pelo tropismo do vrus pelo tecido ganglionar geralmente se acompanha de hipolacrimejamento.

PARALISIA FACIAL NEONATAL

No recm-nascido que apresenta paralisia facial, o diagnstico diferencial deve ser feito entre leses traumticas (trauma por frceps, presso contra o sacro materno, presso da clavcula contra o ngulo da mandbula, hemorragias intracranianas) e doenas congnitas (bilaterais : sndrome de Moebius, sndrome de Steinert; unilaterais : associadas a outras malformaes do osso temporal ou da face e CULLP hipoplasia do msculo depressor do lbio inferior).

II.4 DIAGNSTICO CLNICO

Chem, Brum, Worthington, Silber e Gheno (1989) referem que, para o diagnstico clnico do nervo facial, deve-se explorar as funes motoras, os e as

ramos profundos e superficiais, a sensibilidade geral (cutneo mucosa) funes sensoriais e parassimpticas que este nervo exerce.

Eles afirmam que, observando

o paciente de forma esttica, do lado

afetado, evidencia- se linhas de expresso menos vincadas, principalmente na fronte e sulco nasogeniano. A sobrancelha est mais baixa; o ngulo da boca cado; o nariz desviado para o lado no paralisado; o paciente no consegue fechar o olho do lado enfermo (lagoftalmo) e ocorre um aumento de secreo lacrimal, devido a exposio da conjuntiva.

Mencionam ainda que imprescindvel, no diagnstico clnico, observar o paciente realizando movimentos faciais. Na motricidade voluntria so avaliados o tnus e a simetria de alguns movimentos, tais como: enrugar a testa, fechar os olhos com fora , expor os dentes, protruso e everso dos lbios, dilatao das narinas.

May (1986), citado por Colli, Costa, Cruz, Rollin e Zimmermann (1994), afirma que os exames eletrofisiolgicos tm a finalidade de verificar a presena de alteraes eletrofisiolgicas do nervo facial. Ainda so teis para confirmar o diagnstico (por exemplo, nas paralisias parciais), e, principalmente, determinar o prognstico de uma paralisia facial aguda, que nem sempre pode ser estabelecido com preciso pelo exame clnico e com os testes de lacrimejamento, da salivao e da gustao.

Colli, Costa, Cruz, Rollin e Zimmermann (1994) mencionam Fish (1984), onde refere que o prognstico determinado pela resposta absoluta do nervo estimulao eltrica e pela acelerao da perda desta resposta dentro de 10 dias. Para eles, os trs testes mais importantes na avaliao eletrofisiolgica do nervo facial, so :

ELETRONEUROGRAFIA (potencial de ao muscular evocado)

Consiste na captao de potenciais evocados em um ponto do tronco nervoso aps um estmulo efetuado em outro ponto desse tronco.

TESTE DE ESTIMULAO MXIMA

Consiste na aplicao de um estmulo eltrico supraliminar no tronco do nervo facial (ao nvel do formen estilomastide) e na verificao da contrao muscular. ELETROMIOGRAFIA

Consiste na captao de potenciais de ao das clulas musculares atravs de eletrodos colocados sobre a pele ou inseridos diretamente nos msculos, durante a execuo de movimentos voluntrios ou obtidos por estimulao eltrica dos nervos. o exame mais importante para demonstrao da degenerao axonal e tambm valioso para deteco de um processo de regenerao incipiente. A eletroneurografia e o teste de estimulao mxima so capazes de

detectar o processo de degenerao axonal numa fase precoce, enquanto que a eletromiografia quando a degenerao j ocorreu .

Bento & Barbosa (1994) acreditam que quando a paralisia est relacionada com traumatismo, direto ou indireto, sobre o facial, os pacientes referem freqentemente que sentem e observam, do lado paralisado, alguns sintomas, como : Incmodo nos olhos, relacionado ausncia do movimento de piscar, A ausncia de lgrima ou a presena de muita lgrima, Impossibilidade de assobiar ou soprar, Desvio da boca para o lado oposto com dificuldade de conter lquidos, Dor no ouvido, surgindo muitas vezes antes do aparecimento da paralisia,

A maior preocupao dos pacientes relacionada ao sorriso. Este sempre muito prejudicado, juntamente com a falta de expresso facial da metade paralisada.

A dificuldade para ingerir lquidos, fazendo com que estes escorram pela comissura labial do lado afetado; a disartria, devido paralisia do msculo orbicular dos lbios, principalmente para os fonemas /p/, /b/ e /m/ e a mastigao alterada, devido paralisia do msculo bucinador, fazendo com que o alimento permanea no vestbulo, podendo o paciente morder a lngua, so alguns outros sintomas, mencionados por Chem, Brum, Worthington, Silber e Gheno (1989).

II. 5 A IMPORTNCIA DO TRABALHO FONOAUDIOLGICO

Na avaliao do paciente, portador de paralisia facial perifrica, Guedes (1994) citando Barbosa (1978), salienta que o trabalho de observao do fonoaudilogo, no que tange s alteraes das produes articulatrias da fala e das funes de mastigao e deglutio , colabora com o otorrinolaringologista na procura de sintomas e sinais.

Para Guedes (1994) as caractersticas mais comumente encontradas na paralisia facial perifrica so : a assimetria, que se acentua no sorrir, falar e comer ; a face em mscara, com pouca mmica expressiva ;

a ausncia das rugas da testa e do sulco nasogeniano ou seu vincamento suave ;

a abertura maior da rima palpebral ; o excesso ou escassez do lacrimejamento ; a dificuldade para deglutio, principalmente de lquidos e mastigao inadequada devido paralisia do msculo bucinador ;

a incapacidade para protruir e/ou estirar os lbios ; a impossibilidade de ocluir corretamente os lbios, provocando a baba ; a dificuldade para produzir o assobio e/ou a manuteno do ar na cavidade bucal com as bochechas infladas ;

a emisso dos fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ com pouca fora ; o desvio da comissura labial para o lado no paralisado .

Salienta ainda, que, por ser o fonoaudilogo o profissional diretamente ligado rea da comunicao humana, o mesmo deve investigar o prejuzo causado por uma leso do nervo facial a essa musculatura e s funes a ela relacionadas, interferindo para proporcionar, o mais rpido possvel, resultados positivos para o paciente, tanto a nvel funcional quanto esttico.

III CONSIDERAES FINAIS

Atravs desta pesquisa , que tem como objetivo mostrar, ao fonoaudilogo e aos profissionais que trabalham com paralisia facial perifrica, a necessidade do conhecimento mais amplo do nervo facial, pude concluir que, devemos ampliar esta pesquisa no sentido do conhecimento completo da anatomia e da fisiologia do nervo facial como elementos essenciais para a localizao do nvel da leso e para a melhor compreenso das conseqncias que elas podem causar, alm de possibilitar a elaborao de um tratamento mais adequado para a melhor reabilitao possvel. So inmeras as etiologias da paralisia facial perifrica citadas na teoria, sendo que a idioptica a mais frequente. Entretanto, independente da causa, a paralisia facial perifrica apresenta-se como um problema devastador, pois a mesma acarreta desde a descoordenao oral - motora da mastigao e da fala, perda da expresso facial, risco potencial de leso da crnea, at a deformidade esttica e funcional, causando, tambm, alteraes emocionais, sociais e profissionais. Contudo, importante e necessrio , independente da causa, que o paciente seja tranqilizado e esclarecido do que na verdade est ocorrendo e o que provavelmente dever ocorrer, no seu caso. O apoio psicolgico essencial para reabilitao do paciente, devido s distores causadas na aparncia do mesmo.

Para que o tratamento seja eficiente o mesmo dever atingir vrias etapas, desde a identificao do fator causal, observao do aspecto psicolgico, at o estado de condutividade eltrica do nervo. Desejo ressaltar que a atuao do fonoaudilogo na equipe multidisciplinar minimiza as sequelas causadas pela paralisia facial perifrica, sendo que, para obter bons resultados estticos e funcionais essencial que a fonoterapia seja realizada desde a fase inicial at os quadros tardios e congnitos. Considerando as alteraes observadas, como conseqncia de uma paralisia facial, por outros profissionais, cirurgies, como : neurologistas, e outros,

otorrinolaringologistas,

oftalmologistas,

fisioteraputas

referentes mastigao, deglutio, fala e ainda da musculatura para a mmica facial vem cada vez mais reforar a importncia da integrao do fonoaudilogo na equipe multidisciplinar, para um diagnstico inicial mais preciso e,

consequentemente, um bom prognstico.

IV REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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