LA MUJER EN EL PUERPERIO

INTRODUCCIN
El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la normalizacin de los cambios fisiolgicos producidos durante el embarazo. Es un periodo largo, de aproximadamente seis semanas de duracin o hasta la aparicin de la primera menstruacin.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO

1.

1. Fenmenos de involucin uterina:

El tero sufre una reduccin rpida en volumen y peso, disminuye de 30 a 32 cm que mide al final de la gestacin a unos 7 - 8 cm y de 1500 g a 60 80 g de peso. A la vez que el tero involuciona desaparece el segmento inferior del cuello uterino, formado en la segunda mitad de la gestacin. As mismo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio comienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen tambin numerosas fibras neoformadas en la gestacin. Este fenmeno se produce exagerado y as el nmero de fibras musculares que desaparecen es mayor a las neoformadas, esto explica la tendencia a predominio del tejido conjuntivo en el tero de grandes multparas. 2.

2. Endometrio:

Durante los primeros 25 das de puerperio se produce la cicatrizacin espontnea del endometrio, es espontnea porque la cicatrizacin es independiente de estmulos hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto si es dependiente del estmulo estrognico. Despus de 40 45 das tras el parto, reaparece la primera menstruacin aunque este primer ciclo, a veces primeros, suele ser anovulador. Si la madre da lactancia el endometrio permanece en reposo, sin estmulos hormonales o con estmulos insuficientes. Lo ms frecuente es que no exista ciclo genital ni menstruacin durante la lactancia, aunque no siempre es as.

3.

3. Cicatrizacin:

El cuello uterino, vagina, vulva, himen y perineo suelen cicatrizar de modo rpido si existe buena higiene durante el puerperio. La cicatrizacin del himen nunca es perfecta, pierde uniformidad y sus restos se llaman carnculas multiformes. 4.

4. Normalizacin hormonal:

Los estrgenos cuya concentracin plasmtica haba aumentado unas mil veces en la gestacin, se normalizan a los 3 4 das del parto, la progesterona a los 10 das, la gonadotropina y el lactgeno placentario son indetectables a los 8 10 das. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6 8 das. 5.

5. Entuertos:

Son contracciones uterinas dolorosas propias del puerperio. Se presentan con mayor intensidad en las primeras horas y ms en multparas que en primparas sin saber por qu. Tambin aumenta la intensidad de los entuertos la lactancia por la liberacin de oxitocina. No es aconsejable la administracin de inhibidores de la contraccin uterina porque se facilita la prdida hemtica, sin embargo si puede precisarse tratamiento analgsico. 6.

6. Loquios:

Prdidas que fluyen por los genitales externos durante el puerperio, es la suma de exudado producido en la regeneracin endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los desgarros en fase de cicatrizacin. Los primeros son rojos debido al predominio de sangre en su composicin, luego adquieren color rosado. Cuando cesa la hemorragia y predominan los leucocitos propios de la reparacin hstica son de color amarillento. Los loquios tienen un olor caracterstico pero en condiciones normales no son ftidos, si as lo fueran indicaran un proceso inflamatorio en el canal del parto. 7.

7. Calostro:

Secrecin expulsada a travs del pezn rica en minerales, protenas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y cidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros das. Las hormonas que intervienen en la lactancia son: La prolactina, que favorece la produccin de leche que se queda en el alveolo mamario. La oxitocina, que produce eyeccin de leche estimulada por la succin del nio. 8.

8. Emunctorios:

La miccin se facilita si la paciente se levanta para ello, si no, debera recurrirse a la cateterizacin vesical espordica o permanente. La evacuacin intestinal suele ser

espontnea al tercer da del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para inhibir el reflejo. Se recurrir en este caso a un laxante suave, y es importante recordar que la defecacin alivia y no empeora la cicatrizacin perineal. 9.

9. Ingurgitacin mamaria:

Las mamas aumentan su tamao y su temperatura, esto va seguido de una reaccin febril que no puede superar los 38 C ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitacin se debe a la gran vasodilatacin producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto da.

VIGILANCIA CLNICA EN EL PUERPERIO

Objetivos:
Identificar y prevenir las complicaciones maternas. Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo. Ensear a la paciente a atenderse a si misma y al recin nacido.

Puerperio inmediato:
Es un periodo crtico con un alto riesgo de complicaciones. La madre permanecer en la sala de recuperacin, se valorar profilaxis farmacolgica de la hemorragia. Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia y shock, por lo que deberemos valorar signos y sntomas. Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalizacin general.

Signos y sntomas a controlar en el puerperio inmediato:

Nivel de consciencia. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Diuresis. Valoracin hemorragia genital. Caractersticas uterinas. Estado de la episiotoma.

Signos y sntomas a controlar en el puerperio tardo:

Estado general. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localizacin y caractersticas). Involucin uterina . Caractersticas de los loquios (olor, color). Estado episiotoma. Funcin urinaria e intestinal. Estado de las mamas.

ALTA HOSPITALARIA INFORMACIN

Tratamientos y cuidados especficos si precisara. Equipo sanitario de referencia. Controles y revisiones a realizar. Modificaciones psicolgicas del puerperio. Conceptos bsicos de educacin sanitaria: o Hbitos generales. o Alimentacin o Higiene o Vestimenta o Gimnasia paulatina o Entorno familiar. Problemas o Sexualidad o Planificacin familiar Lactancia Cuidados neonatales

POSIBLES COMPLICACIONES PUERPERALES

HEMORRAGIA POSPARTO
Es la causa ms comn de sangrado excesivo durante el ciclo del parto. Prdida de ms de 500 ml de sangre despus del parto vaginal sin complicaciones, ya que el volumen sanguneo de la gestante aumenta uno o dos litros durante el embarazo. La paciente tolera bien esta prdida de sangre.

La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y tarda (despus de las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto). El riesgo aumenta si se presenta en las primeras 24 horas, porque una regin venosa extensa se encuentra expuesta tras la separacin de la placenta. La prdida de sangre de 500 a 600 ml en el parto es normal, de 1000 ml es normal en cesrea. El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria. La disminucin del volumen de sangre hace que la piel y las membranas mucosas palidezcan, se enfren y humedezcan. A medida que contina la prdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra inquieta, confusa, ansiosa y letrgica.

Cuidados inmediatos
Identificar la causa especfica. Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. Proporcionar oxgeno para aumentar la saturacin, valoracin de la misma. Introducir catter Foley para valorar el funcionamiento renal.

Etiologa
Atona uterina: es la incapacidad del msculo del miometrio de contraerse y permanecer as para que los vasos abiertos del sitio placentario sanen. La clnica es hemorragia uterina junto a tero de consistencia blanda, que puede ser debida a la retencin de restos placentarios o a cogulos de sangre. Desgarros del canal del parto: por traumatismos y laceraciones. Los traumatismos incluyen : laceraciones vaginales, perineales o cervicales. Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos difciles o precipitados, en primigrvidas con nios grandes o en partos instrumentados. Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo uterino est firmemente contrado. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios que son oscuros. Retencin de restos placentarios: cuando algunas porciones de la placenta se quedan adheridas a la pared del tero se produce hemorragia, porque ste no se contrae para prevenirla. Puede ser temprana o tarda. Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el alumbramiento. Para expulsar los fragmentos se administra oxitocina, y si no es suficiente, ser necesario la dilatacin y el raspado. Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se llama Accreta, sta puede provocar sangrado profuso y obligar a la histerectoma. Hematomas: suelen ser producto de lesiones de vasos sanguneos, del perineo o de la vagina. La caracterstica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un tero firme. La paciente podra no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presin en el recto. El tratamiento es con compresas de hielo o por incisin quirrgica si es grande.

Prevencin
Administracin profilctica de drogas uterotnicas despus del alumbramiento de la placenta.

Signos y sntomas
Tras las primeras 24 horas del nacimiento el tero debe sentirse firme, contrado (tamao de pomelo grande) y fcil de localizar a la altura del ombligo. Cuando sea difcil localizarlo o se sienta blando, se debe masajear hasta que adquiera dureza. Los signos de atona son: fondo uterino por encima del ombligo, que est blando y esponjoso y que haya una cantidad excesiva de loquios.

Tratamiento
Masaje uterino para recuperar firmeza y extraccin de cogulos acumulados. Es fundamental no eliminar los cogulos hasta que el tero est firmemente contrado. Si la contraccin no se mantiene se administrar oxitocina intravenosa. Si estas medidas no dieran resultado se enviar de nuevo a la paciente a la sala de partos para detener la hemorragia, mientras se intentar hacer compresin bimanual, una mano en vagina y otra en el fondo uterino presionando a travs de la pared abdominal. El control de la prdida de sangre se har pesando una toalla seca y una toalla perineal saturada, y el clculo ser de gramo por mililitro. Se har una valoracin de signos vitales cada 15 minutos y un control de signos de shock hipovolmico.

INFECCIONES PUERPERALES
Factores relacionados
Tras el parto quedan expuestos al exterior el tero y el cuello uterino a travs de la vagina, esto aumenta el riesgo de que ingresen bacterias al sistema reproductor. Los cambios fisiolgicos normales en el embrazo aumentan tambin el riesgo de infeccin. Durante el parto el lquido amnitico, la sangre y los loquios que son alcalinos, disminuyen la acidez de la vagina, favoreciendo as el crecimiento patgeno. El endometrio, el cuello uterino y la vagina sufren durante el parto pequeas laceraciones, que permiten que los microorganismos ingresen en los tejidos.

Definicin
Conjunto de lesiones spticas localizadas o generalizadas, cuyo punto de partida se haya a nivel del aparato genital despus del parto. Se considera que la paciente tiene infeccin puerperal si presenta fiebre de 38 C o ms despus de las primeras 24 horas, y si sta persiste al menos dos das en la primera semana de puerperio.

ENDOMETRITIS
La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del endometrio (recubrimiento del tero). Es la infeccin puerperal ms comn. Los sntomas surgen del 2 al 5 da del puerperio. Aparece ms frecuentemente en mujeres a las que se practica cesrea. Signos y sntomas Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento. Dolor y tumefaccin del tero. Olor ptrido o loquios purulentos. Malestar, fatiga y taquicardia.

 Aumento de la temperatura. Tratamiento Antibiticos por va parenteral (algunos mdicos los ponen por profilaxis). Antipirticos. Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios. Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

Complicaciones Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios. Infeccin plvica o parametritis: se debe a que la infeccin llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico.

HERIDA QUIRRGICA
El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las episiotomas y las laceraciones y la incisin quirrgica de una cesrea. El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo varios exmenes vaginales. Valoracin Encontramos: Enrojecimiento. Edema. Equimosis. Secreciones.

Tratamiento Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores. La infeccin de la episiotoma puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces. Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso.

MASTITIS
Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana. Los factores que influyen son: xtasis lcteo. Traumatismo en el pezn. Tcnica equivocada para amamantar. La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno. La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso. Tratamiento Antibiticos. Drenaje quirrgico si precisa. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin.

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succin vigorosa del nio puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.

TROMBOFLEBITIS
Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en venas ms superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la regin ileofemoral). Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragias importantes debido tambin al xtasis venoso por la presin del tero grvido y a la inactividad. Signos y sntomas Dolor a la palpacin de las pantorrillas (signo de Homan positivo). Aumento de la temperatura. Hipersensibilidad. Aumento de dimetro. Disminucin del flujo sanguneo en la extremidad afectada a la comparacin de pulsos.

Tratamiento Anticoagulante (heparina en infusin continua). Analgesia

TRISTEZA Y DEPRESIN POSPARTO

Signos y sntomas: Llanto Cambios de humor Ansiedad Irritabilidad

Causas: Sentimiento de incompetencia como madre. Baja autoestima. Personalidad inmadura. Falta de fuentes de apoyo.

Tratamiento: Psicolgico. Psiquitrico con antidepresivos si el tratamiento psicolgico no es efectivo.