FORMATO N 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Aduanas y Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1.

DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES

APELLIDO PATERNO

CHUMACERO
EDAD ESTADO CIVIL
SOLTERO 27 PAIS

ACARO
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

ELMER
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

PERU SEXO F M

SAN MARTIN

SAN MARTIN
N DOCUMENTO

TARAPOTO
N RUC

23

08
N BREVETE

84

DOCUMENTOS
TIPO DOC

DNI 43458109 PASAPORTE PARTIDA NAC TELFONOS / CORREO ELECTRONICO TELEFONO FIJO CELULAR 870734 TELEFONO FIJO CELULAR 870738 DOMICILIO RENIEC (*) DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO Elmer_paul_58@hotmail.com NOMBRE DEL FAMILIAR Elferes cordova acaro

CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 942 CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 942

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TIPO DE VIA (**)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA MENTO

INTERIO R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA (**)

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

tarapoto DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA N DE VIA DEPARTA MENTO INTERIO R MANZANA

San martin

San martin

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO (***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

CENTRO DE ESTUDIOS

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FIN (dd/mm/aa) HORAS LECTIVAS CURSO /EVENTO ENTIDAD

INICIO (dd/mm/aa)

4.
1. 2. 3.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa

el nivel mximo alcanzado)

CONOCIMIENTOS

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

1. 2. 3. 4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: Cargo: Funciones: Tiempo de servicios: Inicio: (mes y ao): Fin: (mes y ao): Modalidad de contratacin: Motivo de Retiro: Nombre y cargo del Jefe: De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional. Remuneracin o Retribucin: S/. Telfono Oficina: / / / /

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Qu fue lo que menos le agrad?: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ DATOS ADICIONALES: Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique rea ___________________________________ Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________ Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT? SI ( * ) Especifique cul ___________________________________ NO ( )

NO ( * )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prcticas Profesionales ( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Especifique entidad___________________________________ desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( ) NO ( ) SI De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*: .. ..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( ) NO ( ) SI (*) (*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( ) NO ( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

Anexo de Tablas Tipo de Via

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

DESCRIPCIN
AVENIDA JIRN CALLE PASAJE ALAMEDA MALECN OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA

N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 99 Tipo Zona

DESCRIPCIN
TROCHA CAMINO RURAL BAJADA GALERIA PROLONGACIN PASEO PLAZUELA PORTAL CAMINO AFIRMADO TROCHA CARROZABLE OTROS

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN P.J. PUEBLO JOVEN U.V. UNIDAD VECINAL C.H. CONJUNTO HABITACIONAL A.H. ASENTAMIENTO HUMANO COO. COOPERATIVA RES. RESIDENCIAL Z.I. ZONA INDUSTRIAL GRU. GRUPO CAS. CASERO FND. FUNDO OTROS Nivel Educativo

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR

FORMATO N 2

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Identificado(a) con DNI N En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis). Nombre de la Institucin Direccin Del Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s)

Perodo del Servicio

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

Nombre de la Institucin Perodo del Servicio Del

A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos B. Destitucin a) Econmicos C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. Motivo del Cese (Encierre en un circulo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). F. Despido En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

Nota. De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.

En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO N 3
Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del Proceso:

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, Identificado(a) con DNI No. DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA Descripcin

1 2 Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores. 3 Ciruga mayor reciente. 4 Diabetes Mellitus. 5 Hipertensin arterial. 6 Embarazo. 7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo ) 8 Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 ) 9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc. 10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID, fibrosis pulmonar. 11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc. 12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc. 13 Apnea del Sueo. 14 Alergias 15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide ) 16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual. 17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.) 18 Tumores Benignos o Malignos. 19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros) 20 Otras condiciones medicas importante. Anemia

SI

NO

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: