ATENO PRIMRIA SADE

1

Lgia Giovanella

Maria Helena Magalhes de Mendona


Ateno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em sade, direcionadas
a responder necessidades individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de
implementao do Sistema nico de Sade (SUS), passou a ser denominado de
ateno bsica sade. Nos dias atuais, a ateno primria sade considerada
internacionalmente a base para um novo modelo assistencial de sistemas de sade
que tenham em seu centro o usurio-cidado.
Este texto apresenta um panorama internacional e brasileiro da ateno primria
sade. Na primeira parte, discutem-se conceitos e abordagens de ateno primria
sade e suas transformaes ao longo do tempo, destacando-se os atributos de uma
ateno primria abrangente, integral. Em seguida, apresentam-se, em perspectiva
internacional, antecedentes histricos dos servios de ateno primria e a
experincia em pases europeus com centralidade nos servios prestados por mdicos
generalistas ou de famlia e comunidade.
Na seqncia, analisada a trajetria histrica das polticas de ateno primria
sade no Brasil, com realce para a Estratgia de Sade da Famlia e a Poltica
Nacional de Ateno Bsica. Traa-se ento um panorama da oferta e da prestao
de servios de ateno bsica no Brasil e, no final, discutem-se os desafios para a
consolidao do SUS como um sistema de sade orientado pela ateno primria
sade.

Ateno Primria Sade: conceitos e abordagens
A ateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de primeiro contato do
paciente com o sistema de sade, de fcil acesso direcionados a cobrir as afeces e
condies mais comuns e a resolver a maioria dos problemas de sade de uma
populao, em geral denominada de Ateno Primria Sade (APS). No h,
contudo, uniformidade no emprego da expresso ateno primria sade (primary
health care), identificando-se quatro linhas principais de interpretao:

1
LsLe LexLo fol prellmlnarmenLe publlcado em: Clovanella L. Mendonca MP. ALeno prlmrla a saude. ln:
Clovanella L, Lscorel S, LobaLo LvC, noronha !C, Carvalho Al, org. lolltlcos e 5lstemo Je 5ooJe oo 8tosll. 8lo de
!anelro: LdlLora llocruz, 2008. p.373-623.

1) programa focalizado e seletivo, com cesta restrita de servios, denominada em
ingls selective primary care,
2) um dos nveis de ateno, que corresponde aos servios ambulatoriais mdicos
no-especializados de primeiro contato, incluindo ou no amplo espectro de aes de
sade pblica e de servios clnicos direcionados a toda a populao; denominada em
ingls primary care,
3) abrangente ou integral, como uma concepo de modelo assistencial e de
organizao do sistema de sade conforme proposto em Alma Ata para enfrentar
necessidades individuais e coletivas; denominada em ingls comprehensive primary
health care,
4) filosofia que orienta processos emancipatrios pelo direito universal sade.

Nos pases europeus, a ateno primria refere-se, de modo geral, aos servios
ambulatoriais de primeiro contato integrados a um sistema de sade de acesso
universal, diferente do que se observa nos pases perifricos, nos quais a ateno
primria corresponde tambm, com freqncia, a programas seletivos, focalizados e
de baixa resolutividade.
Essa concepo, denominada de seletiva, subentende programas com objetivos
restritos, visando cobrir determinadas necessidades previamente definidas de grupos
populacionais em extrema pobreza, com recursos de baixa densidade tecnolgica e
sem possibilidade de acesso aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma
traduo restrita dos objetivos preconizados na Conferncia de Alma-Ata, em 1978,
para a Estratgia de Sade para Todos no ano 2000.

Na Conferncia de Alma-Ata, a ateno primria sade foi entendida como ateno
sade essencial, fundada em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro
componente de um processo permanente de assistncia sanitria orientado por
princpios de solidariedade e equidade, cujo acesso deveria ser garantido a todas as
pessoas e famlias da comunidade mediante sua plena participao e com foco na
proteo e promoo da sade. Em sua corrente mais filosfica, enfatizam-se as
implicaes polticas e sociais da Declarao de Alma Ata com destaque para a
compreenso da sade como direito humano e para a necessidade de abordar os
determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Defende-se que as polticas
de desenvolvimento devem ser inclusivas e apoiadas por compromissos financeiros e
de legislao para poder alcanar eqidade em sade (Quadro 1).

Quadro 1. Abordagens da Ateno Primria em Sade
Abordagem Conce|to de Ateno r|mr|a em Sade Lnfase
AS Se|et|va

5electlve
ptlmoty cote

rogramas focallzados e seleLlvos com cesLa resLrlLa de servlos
para enfrenLar llmlLado numero problemas de saude nos palses
em desenvolvlmenLo. ulrlgldas ao grupo maLerno lnfanLll, as
aes mals comuns so: monlLoramenLo de cresclmenLo
lnfanLll, rehldraLao oral, amamenLao e lmunlzao e, por
vezes, complemenLao allmenLar, plane[amenLo famlllar e
alfabeLlzao de mulheres.
Con[unLo resLrlLo
de servlos de
saude para
populao pobre


r|me|ro n|ve|
de ateno

ltlmoty cote
8efere-se ao ponLo de enLrada no slsLema de saude e ao local
de culdados de saude para a malorla das pessoas, na malor
parLe do Lempo, correspondendo aos servlos ambulaLorlals
medlcos de prlmelro conLaLo no especlallzados

lnclulndo aes
prevenLlvas e servlos cllnlcos dlreclonados a Loda a populao.
1raLa-se da concepo mals comum em palses da Luropa com
slsLemas unlversals publlcos. Lm sua deflnlo mals esLrelLa
refere-se a dlsponlbllldade de medlcos com especlallzao em
medlclna geral ou medlclna de famllla e comunldade (medlcos
generallsLas ou qeoetol ptoctltlooets -C)
um dos nlvels de
aLeno do
slsLema de saude

AS
abrangente ou
|ntegra| de
A|ma Ata

comptebeoslve
ptlmoty beoltb
cote
A declarao de Alma ALa (1978) deflne a AS lnLegrada ao
slsLema de saude garanLlndo a lnLegralldade e a parLlclpao
soclal.
Cs prlnclplos fundamenLals da AS lnLegral so: a necessldade
de enfrenLar os deLermlnanLes soclals de saude, acesslbllldade e
coberLura unlversals com base nas necessldades, parLlclpao
comunlLrla, emanclpao, ao lnLerseLorlal, Lecnologlas
aproprladas e uso eflclenLe dos recursos.
LsLraLegla para
organlzar os
slsLemas de
aLeno a saude
e para a
socledade
promover a
saude
Abordagem de
Sade e de
D|re|tos
numanos
LnfaLlza a compreenso da saude como dlrelLo humano e a
necessldade de abordar os deLermlnanLes soclals e pollLlcos
mals amplos da saude como preconlzado na ueclarao de Alma
ALa. uefende que as pollLlcas de desenvolvlmenLo devem ser
lncluslvas e apoladas por compromlssos flnancelros e de
leglslao para promover a equldade em saude.
uma fllosofla que
permela os
seLores soclals e
de saude
lonLe: CAS, 2003. 8enovao da ALeno rlmrla em Saude nas Amerlcas. uocumenLo de
oslclonamenLo da Crganlzao an-Amerlcana da Saude/ CMS.

A Conferncia de Alma Ata e as bases para uma APS abrangente
Um marco histrico mundial da ateno primria sade a Conferncia
Internacional sobre Ateno Primria em Sade, organizada pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef),
realizada em 1978 em Alma-Ata, cidade do Cazaquisto, na poca uma das repblicas
da Unio Sovitica. Essa conferncia coroou o processo anterior de questionamento
dos modelos verticais de interveno da OMS para o combate s endemias nos
pases em desenvolvimento, em especial na frica e na Amrica Latina, e do modelo
mdico hegemnico cada vez mais especializado e intervencionista.
Na primeira vertente de questionamento, aprofundava-se a crtica OMS no que se
refere abordagem vertical dos programas de combate a doenas transmissveis,
como a malria, desenvolvidos com intervenes seletivas e descontextualizadas
durante a dcada de 1960.
Em contexto mundial favorvel, no qual predominavam os governos
socialdemocratas em pases europeus, a OMS passou por uma renovao e, em
1973, Halfdan Mahler, um mdico com senso de justia social e experincia em sade
pblica em pases em desenvolvimento, assumiu a direo da OMS, que comeou a
desenvolver abordagens alternativas para a interveno em sade. Considerava-se
que as intervenes verticais no respondiam s principais necessidades de sade
das populaes e que seria preciso avanar desenvolvendo concepes mais
abrangentes, dentre elas a de APS. Foi assim que Mahler props em 1976 a meta:
Sade para Todos no Ano 2000 (Cueto, 2004).
Na segunda vertente de questionamento, desde o final da dcada de 1960, o modelo
biomdico de ateno sade recebia crticas de diversas origens, destacando-se os
determinantes sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade e a exigncia de
nova abordagem em ateno sade.
Paralelamente, com o fim das ditaduras de Franco, na Espanha, e de Salazar, em
Portugal, na segunda metade da dcada de 1970, os movimentos de libertao das
colnias africanas se intensificaram, assim como se iniciaram movimentos para a
democratizao dos pases da Amrica Latina. Em tais processos de independncia
nacional defendia-se a modernizao com nfase nos valores locais, privilegiando-se
a construo de um modelo de ateno sade distinto do modelo estadunidense
hegemnico. Desse modo, criticava-se a especializao progressiva e o elitismo
mdico, propondo-se a articulao de prticas populares, a democratizao do
conhecimento mdico e a maior autonomia das pessoas frente a sua sade em
contraposio dominncia da profisso mdica.
A experincia dos mdicos descalos chineses, leigos que combinavam cuidados
preventivos e curativos, alopatia e medicina tradicional e atuavam em regies rurais,
foi um modelo difundido mundialmente. Essa abordagem era compartilhada pela
Comisso Mdica Crist do Conselho Mundial das Igrejas, que por meio da revista
Contact, de circulao mundial e publicada em diversos idiomas, divulgava
experincias de ateno primria dos missionrios cristos atuantes em projetos de
sade nos pases em desenvolvimento (Cueto, 2004).
Nos anos 1970, o relatrio do Ministrio da Sade canadense que discutia Uma
Nova Perspectiva para Sade dos Canadenses mostrava a importncia do objetivo de
preveno de doenas e da promoo de boa sade para a populao, alm da
organizao de um sistema de sade adequado, assumido como responsabilidade
governamental. O Relatrio Lalonde, como ficou conhecido, destacava estudos do
epidemilogo ingls Thomas McKeown que demonstram a relao da sade com as
condies de vida, em particular o saneamento ambiental e a nutrio (disponibilidade
de alimentos), ao analisar retrospectivamente a evoluo da situao de sade na
Inglaterra e no Pas de Gales ao longo dos sculos XVIII e XIX (Ministry of Supply and
Services Canada, 1981; McKeown, 1976).
Outra referncia no debate daquela poca foi o livro de Ivan Illich, socilogo
austraco radicado no Mxico, lanado em 1975. Com o sugestivo ttulo Nmesis da
Medicina: expropriao da sade, aluso ao nome da deusa da vingana, o autor tecia
profundas crticas ao modelo biomdico, desmascarava a iatrogenia produzida pela
interveno mdica e analisava a baixa relao entre a assistncia sade moderna e
as melhorias na situao de sade da populao (Illich, 1975).
O contexto do final da dcada de 1970 propiciou a organizao de uma conferncia
mundial de ateno primria. A realizao da Conferncia Internacional sobre Ateno
Primria Sade foi proposta OMS pela China, para difundir novos modelos
alternativos de ateno sade. A China, contudo, no participou da conferncia em
razo de disputas polticas com a URSS, acerca dos modelos de ateno sade no
interior do bloco socialista. A URSS implantara sistemas pblicos universais,
centralizados e organizados por nveis hierrquicos, nos quais predominavam o
modelo biomdico e a centralidade na assistncia hospitalar. A Unio Sovitica se
ops inicialmente temtica da conferncia, mas acabou por se oferecer para sediar o
evento, contribuindo com apoio financeiro substancial, em virtude do avano do
movimento em defesa da APS em todo o mundo (Cueto, 2004).
A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi um importante evento que contou
com representaes de 134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu mais de trs
mil delegados. Na ocasio, o documento Declarao de Alma-Ata foi aprovado,
tendo sido ratificado em 1979 pela Assemblia-Geral da OMS, que lanou em mbito
mundial a Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000.
A Declarao de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a sade de
seus povos por meio de medidas sanitrias e sociais, reiterando a sade como direito
humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais (Quadro 1).
Destaca que a realizao dessa meta demanda a ao de muitos outros setores
sociais e econmicos, alm do setor sade. O texto denuncia a chocante desigualdade
existente no estado de sade dos povos e conclama as agncias internacionais e os
governos ao esforo para a reduo da lacuna existente entre o estado de sade nos
pases desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento, assim como para a meta
Sade para Todos no Ano 2000: o alcance de um nvel de sade que permitisse vida
social e economicamente produtiva.
A concepo de ateno primria expressada na Declarao de Alma-Ata
abrangente, pois considera a APS como funo central do sistema nacional de sade
e como parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econmico das
comunidades, o que envolve a cooperao com outros setores de modo a promover o
desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de sade mais amplos de carter
socioeconmico. Destaca ainda a preocupao com os custos crescentes da
assistncia mdica em decorrncia do uso de novas tecnologias, que permanecem,
em grande parte, sem a avaliao adequada de benefcios para a sade das
populaes, razo pela qual se introduziu o termo tecnologias apropriadas: tecnologias
relevantes para as necessidades de sade da populao, que fossem corretamente
avaliadas e tivessem elevada relao custo-benefcio.
Na Declarao de Alma-Ata, a APS concebida como a ateno sade essencial,
baseada em mtodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovados e
socialmente aceitveis, cujo acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famlias
da comunidade mediante sua plena participao. Pressupe assim a participao
comunitria e a democratizao dos conhecimentos, incluindo praticantes tradicionais
(curandeiros, parteiras) e agentes de sade da comunidade treinados para tarefas
especficas, contrapondo-se ao elitismo mdico. Nessa concepo, a APS representa
o primeiro nvel de contato com o sistema de sade, levando a ateno sade o
mais prximo possvel de onde as pessoas residem e trabalham. Contudo, no se
restringe ao primeiro nvel, integrando um processo permanente de assistncia
sanitria, que inclui a preveno, a promoo, a cura e a reabilitao.
A Declarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de aes de outros setores.
Todavia, as aes de cuidados de sade mencionadas abarcam um conjunto mais
restrito (aes educativas, tratamento das doenas mais comuns, medicamentos
essenciais, nutrio e saneamento bsico) (Quadro 2).

Quadro 2 Abordagem de APS na Declarao da Conferncia Internacional sobre
Ateno Primria Sade de Alma-Ata. URSS, 6-12 de setembro de 1978

A sade estado de completo bem-estar fsico, mental e social, no simplesmente a ausncia de
doena ou enfermidade direito humano fundamental.
O desenvolvimento econmico e social de importncia fundamental para a plena realizao
da meta de Sade para Todos no Ano 2000.
A ateno primria em sade:
envolve, alm do setor sade, todos os setores correlatos do desenvolvimento nacional e
comunitrio, entre estes a agricultura, a pecuria, a produo de alimentos, a indstria, a
educao, a habitao, as obras pblicas, as comunicaes entre outros setores;
engloba cuidados essenciais; baseada em mtodos e tecnologias apropriadas,
cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis;
direciona-se aos principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios de
proteo, cura e reabilitao, conforme as necessidades;
seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua
plena participao, a um custo que a comunidade e o pas possam suportar;
representa o primeiro nvel de contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o
sistema de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel de onde as pessoas
residem e trabalham;
o primeiro elemento de um processo permanente de ateno sanitria que inclui, pelo
menos: educao, no tocante a problemas prevalecentes de sade e aos mtodos para sua
preveno e controle, promoo da distribuio de alimentos e da nutrio apropriada, proviso
adequada de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade materno-
infantis, inclusive planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas,
preveno e controle de doenas endmicas, tratamento apropriado de doenas e leses
comuns e fornecimento de medicamentos essenciais;
deve ser apoiada por sistemas de referncia integrados, levando progressiva melhoria da
ateno integral sade para todos, dando prioridade aos que tm mais necessidade.

Fonte: Declarao de Alma-Ata, 1978.


Ateno primria seletiva

A Declarao de Alma-Ata foi criticada por agncias internacionais com o
argumento de ser muito abrangente e pouco propositiva.
Assim, em contexto internacional adverso de baixo crescimento econmico e maior
presena de governos conservadores, deu-se seqncia, nos anos posteriores, a um
embate entre a concepo de ateno primria sade integral / abrangente e a
concepo seletiva de APS, prevalecendo a ltima.
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller promoveu uma reunio
na Itlia com a colaborao de diversas agncias internacionais, dentre elas o
Banco Mundial, a Fundao Ford, a agncia canadense Centro Internacional para
a Pesquisa e o Desenvolvimento e a estadunidense Agncia Internacional para o
Desenvolvimento. Nessa conferncia foi discutida uma nova perspectiva: ateno
primria sade seletiva, como estratgia para o controle de doenas em pases
em desenvolvimento (Cueto, 2004).
Ateno primria seletiva designa um pacote de intervenes de baixo custo para
combater as principais doenas em pases pobres. Inicialmente proposta como
estratgia interina e afirmada como complementar s proposies de Alma-Ata, a
APS seletiva difundiu-se, a partir de ento, destinada a controlar apenas algumas
doenas em pases em desenvolvimento.
Nos anos seguintes, quatro intervenes conhecidas como GOBI por suas
iniciais em ingls passaram a ser difundidas entre os pases pobres, com
especial suporte da Unicef: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
(growth monitoring), reidratao oral (oral rehydration), aleitamento materno
(breast feeding) e imunizao (immunization). Agncias internacionais, como a
Unicef, passaram a financiar essas intervenes, que eram consideradas como
tendo objetivos claros, fceis para avaliar e medir o alcance de metas (Cueto,
2004).
A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas, as chamadas
FFF: suplementao alimentar (food supplementation), alfabetizao feminina
(female literacy) e planejamento familiar (family planning). A alfabetizao feminina
e a elevao do nvel de escolaridade das mulheres so tidas como a base de
diversas aes em sade e esto fortemente associadas reduo da mortalidade
infantil.
Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenes, a concepo de
APS difundida ento pela Unicef foi criticada pelo tecnocratismo orientando-se
por critrios estritamente tcnicos de custo-efetividade sem considerar questes
polticas determinantes e, principalmente, por desconsiderar a exigncia de
melhorias socioeconmicas e a importncia da garantia das necessidades bsicas
para a melhoria da situao de sade das populaes. Por exemplo: o uso da
terapia de reidratao oral tecnologia efetiva para tratamento de diar- rias no
poderia substituir medidas especficas de saneamento, como o acesso rede
geral de abastecimento de gua e de esgoto, efetivas na promoo da sade e na
preveno de doenas de veiculao hdrica.
O enfoque seletivo desconsidera os determinantes sociais do processo sade
enfermidade e busca intervir sobre problemas especficos de forma isolada e
paralela. Um dos principais problemas deste enfoque que as aes seletivas,
ainda que custo-efetivas, somente so realmente implementadas na presena de
estrutura assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de risco
regularmente e para tal devem estar integradas a um sistema de sade universal.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno primria como cesta restrita
de servios bsicos selecionados, voltados populao em situao de maior
pobreza, passou a ser hegemnica para diversas agncias internacionais, como o
Banco Mundial, e hoje conhecida como ateno primria seletiva. Na Amrica
Latina, teve ampla difuso com aes organizadas em programas verticais
focalizados, em especial, aqueles direcionados proteo materno-infantil,
aumentando a fragmentao e segmentao caractersticas dos sistemas de
sade latinoamericanos (Conill et al , 2010; Conill e Fausto, 2007).
Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso do termo ateno bsica para
designar a ateno primria no SUS buscou diferenciar as polticas propostas pelo
movimento sanitrio, distanciando-as dos programas de APS seletivos e
focalizados, difundidos pelas agncias internacionais.
Renovao do debate sobre ateno primria sade nas
Amricas
Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi a
implementao de uma APS seletiva. Contudo, a discusso da sade se ampliou.
Movimentos sociais em mbito internacional passaram a enfatizar a compreenso
da sade como direito humano, a necessidade de abordar os determinantes
sociais e polticos mais amplos da sade e tambm a necessidade de estabelecer
polticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e
de legislao, para reduzir desigualdades e alcanar eqidade em sade.
O Movimento para a Sade dos Povos (Peoples Health Movement,
http://www.phmovement.org/es) congrega parte destas iniciativas. Rene ativistas
de sade de todas as partes do mundo para compartilhar experincias e fomentar
a ao de organizaes da sociedade civil na luta pelo direito universal sade. A
primeira Assembleia de Sade dos Povos, realizada em Bangladesh, no ano 2000,
com participantes de organizaes da sociedade civil de 92 pases lanou a Carta
dos Povos pela Sade, conclamando um movimento internacional de cidados
comprometidos com a realizao do sonho de AlmaAta. A Carta insta os
movimentos populares a exercerem presso sobre os governos, exigindo que:
incorporem sade e direitos humanos na constituio e legislao de cada pas;
incidam sobre os determinantes sociais da sade; implantem polticas sociais
abrangentes com participao social; garantam direitos sociais e humanos.
A Carta chama para aes locais e globais para garantia do direito sade de
forma abrangente que inclui a proteo do meio ambiente com reduo do
excesso de consumo e estilos de vida no sustentveis; a promoo da paz
mundial; a exigncia de transformao do sistema de comrcio global a fim de que
deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econmicos e de sade dos povos.
Defende a ateno primria sade integral, seguindo os preceitos de Alma Ata,
com acesso universal e equitativo independente da capacidade de pagamento de
cada pessoa a um sistema de sade democrtico provido de recursos suficientes;
ademais de desmistificar as tecnologias mdicas e de sade (inclusive
medicamentos) e exigir que sejam submetidas s necessidades de sade dos
povos e no aos interesses econmicos do complexo produtivo da sade (PHM,
2000).
Recentemente, observa-se um movimento de renovao da ateno primria,
impulsionado pelas agncias internacionais de sade Organizao Mundial da
Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) , como forma de
alcanar os Objetivos do Milnio acordados nas Naes Unidas.
Em 2003, seguindo iniciativa da OMS, a Opas aprovou uma resoluo que insta os
Estados membros a adotarem uma srie de recomendaes para fortalecer a APS.
Em 2005, divulgou o documento de posicionamento Renovao da Ateno
Primria em Sade nas Amricas (Opas/OMS, 2005), no qual defende a
necessidade de se alcanar ateno universal e abrangente por meio de uma
abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de sade,
com cuidados orientados qualidade, nfase na promoo e preveno,
intersetorialidade, participao social e responsabilizao dos governos.
O Relatrio Mundial de Sade da OMS de 2008 Ateno Primria sade: Agora
Mais do que Nunca, deu novo impulso revitalizao da APS. Comemorando os
30 anos da Declarao de Alma Ata, o Informe aponta a ateno primria sade
como coordenadora de uma resposta integral em todos os nveis de ateno, no
mais um programa pobre para pobres; integrando um conjunto de reformas para a
garantia de cobertura universal e institucionalizando a participao social.
Reconhece que a ateno primria integral de qualidade requer mais
investimentos, e que deve ser priorizada pois representa o modo mais eficiente de
aplicao de recursos em sade. O Informe prope uma ateno primria centrada
na pessoa que responda as necessidades de sade individuais e coletivas,
estabelea uma relao duradoura, garanta ateno integral e contnua,
responsabilizando-se pela sade de todos os integrantes da comunidade
mulheres e homens, jovens ou velhos , ao longo de todo o ciclo vital, do
nascimento at a morte; promova a autonomia e participao das pessoas, e
enfrente os determinantes da m sade.
As caractersticas da APS renovada propostas no informe da OMS esto
destacadas no quadro 3.

Quadro 3. Comparao das caractersticas de implementao da APS
seletiva e da APs integral renovada, OMS, 2008
Primeiras tentativas de implementao
da APS (Ateno primria seletiva)
Preocupaes atuais das reformas pr APS
(Ateno primria integral)
Acesso a um pacote bsico de
intervenes em sade e de medicamentos
essenciais para as populaes rurais
pobres
Transformao e regulamentao dos sistemas
de sade existentes, com objetivo de acesso
universal e de proteo social da sade
Concentrao em sade materno infantil Preocupao com a sade de todos os
membros da comunidade
Focalizao em pequeno nmero de
doenas selecionadas, principalmente
infecciosas e agudas
Resposta integral s expectativas e
necessidades das pessoas, alargando o
espectro de riscos e de doenas cobertas
Melhorias em higiene, gua, saneamento e
educao para a sade das comunidades
Promoo de condies e estilos de vida
saudveis e mitigao dos efeitos dos riscos
sociais e ambientais
Tecnologias simples por trabalhadores de
sade comunitrios, no profissionais e
voluntrios
Equipes de trabalhadores da sade para
facilitar o acesso e o uso apropriado de
tecnologias e medicamentos
Participao vista como mobilizao de
recursos locais
Participao institucionalizada da sociedade
civil nas polticas e mecanismos de
responsabilizao e prestao de contas
Gesto de recursos escassos e reduo
de postos de trabalho
Aumento dos recursos para a sade para
alcance de cobertura universal
Ateno primria como a anttese do
hospital
Ateno primria como coordenadora de uma
resposta integrada em todos os nveis
garantindo continuidade da ateno e
enfrentamento de problemas crnicos
APS barata e requer apenas um modesto
investimento
APS no barata: requer investimentos
considerveis, mas mais eficiente do que
qualquer outra alternativa.
Fonte: adaptado de OMS. Relatrio sobre a Sade no Mundo, 2008. Ateno Primria
Sade: Agora mais do que nunca. p. XVI

A APS tem sido tambm reiterada como estratgia para a universalidade, que
alcanou proeminncia no debate internacional desde 2005 quando a 58. Assemblia
Geral da OMS aprovou uma resoluo instando os pases a promoverem cobertura
universal (WHO, 2005). H dubiedade, contudo, quanto ao significado da cobertura
universal almejada e do escopo da APS enquanto estratgia. Universalidade pode ser
entendida como i) ateno universal sade (universal health care), termo mais
comumente utilizado para descrever polticas de sade em pases de renda alta,
principalmente europeus com sistemas universais; ii) como cobertura universal
(universal health coverage), isto , acesso a seguros de sade (pblicos ou privados);
iii) ou cobertura apenas por servios bsicos, termo mais utilizado para pases de
renda mdia e baixa (Stuckler et al, 2010). Neste contexto, a APS, pode ser estratgia,
de carter seletivo, para alcance de um universalismo bsico em pases em
desenvolvimento, ou coordenadora da ateno integral em pases centrais com
sistemas pblicos universais.
A renovao proposta pela Opas e OMS subentende uma atualizao da concepo
abrangente de APS como estratgia para reorganizar os sistemas de sade e garantir
o direito sade. Sua implementao, contudo, depender da adeso dos governos
nacionais e da traduo dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
Para desenhar novas polticas e reorientar os sistemas de sade pela APS,
necessrio analisar os principais atributos de uma ateno primria sade
abrangente.
Atributos caractersticos da APS
Barbara Starfield (2002), mdica e pesquisadora estadunidense, desenvolveu uma
abordagem para caracterizar a ateno primria abrangente nos pases industrializados,
definindo os atributos essenciais dos servios de ateno primria. Essa abordagem,
reconhecida por especialistas e difundida tambm no Brasil, considera como
caractersticas especficas da APS: a prestao de servios de primeiro contato; a
assuno de responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade da relao
equipe-paciente ao longo da vida; a garantia de cuidado integral considerando-se os
mbitos fsico, psquico e social da sade dentro dos limites de atuao do pessoal de
sade; e a coordenao das diversas aes e servios indispensveis para resolver
necessidades menos freqentes e mais complexas (Quadro 4).
Nessa concepo, os servios de ateno primria devem estar orientados para a
comunidade, conhecendo suas necessidades de sade; centrar-se na famlia, para
bem avaliar como responder s necessidades de sade de seus membros; e ter
competncia cultural para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades dos
diversos grupos populacionais (Quadro 4) (Starfield, 2002).
O primeiro atributo da ateno primria constituir-se como servio de primeiro contato
(Quadro 4), porta de entrada do sistema de sade, procurado regularmente a cada vez
que o paciente precisa de ateno em caso de adoecimento ou para
acompanhamento rotineiro de sua sade. Para a constituio de um servio como
porta de entrada do sistema de sade, o primeiro requisito que este seja acessvel
populao, eliminando-se barreiras financeiras, geogrficas, organizacionais e
culturais, o que possibilita a utilizao por parte dos usurios a cada novo episdio.
Outro requisito a exigncia de encaminhamento por profissionais de ateno
primria para acesso ateno especializada. Desse modo, o servio de ateno
primria torna-se o ponto de incio da ateno, porta de entrada preferencial, e exerce
papel de filtro para acesso aos outros nveis, isto , tem a funo que se denomina na
lngua inglesa de gatekeeper, referenciando os pacientes conforme necessidade.
Sistemas integrados de sade em que o mdico generalista atua como porta de
entrada obrigatria (gatekeeper) so reconhecidos como menos onerosos e mais
aptos para conter a progresso dos gastos ambulatoriais (Starfield, 2002).
A funo de filtro da equipe de APS no deve ser barreira, mas sim garantia de acesso
aos outros nveis de ateno. A definio de porta de entrada obrigatria ao sistema
tambm usada por planos de seguros de sade privados nos EUA, porm como
barreira de acesso, com o objetivo de reduzir os gastos dos seguros e no como modo
de garantir o acesso a servios especializados de forma estruturada, que o objetivo
de sistemas baseados em uma ateno primria abrangente. Na APS, esse
mecanismo no isolado, e a garantia de acesso aos outros nveis fundamental
para contemplar os demais atributos.
Outro atributo da APS a longitudinalidade (Quadro 2): a assuno de
responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade da relao
profissional/equipe/unidade de sade-usurio ao longo da vida, independentemente da
ausncia ou da presena de doena. Este atributo relacionado ao anterior, pois, para
que se estabelea um vnculo no curso da vida, necessrio que exista fonte regular
de ateno e seu uso ao longo do tempo. Um bom acolhimento fundamental para o
fortalecimento do vnculo.
Para se estabelecer uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais de
sade e os pacientes (Starfield, 2002), a unidade de sade deve ser capaz de
identificar sua populao eletiva, definindo uma populao de referncia seja por meio
da adscrio territorial, seja por meio da inscrio voluntria e registro dos pacientes
em uma unidade de sade de escolha do usurio.
Com a continuidade da relao ao longo do tempo, os profissionais passam a
conhecer os pacientes e os pacientes a conhecer os profissionais, permitindo uma
relao humanizada e ateno mais integral, o que proporciona maior satisfao dos
usurios (Starfield, 2002). A presena do mdico generalista na equipe de ateno
bsica contribui para uma relao de longo prazo e a sustenta, pois um profissional
que atende a famlia em todos os ciclos de vida, desde a gestao at a idade
avanada.
A abrangncia (comprehensiveness) ou integralidade (Quadro 2) implica o
reconhecimento, pela equipe de sade, de amplo espectro de necessidades
considerando-se os mbitos orgnico, psquico e social da sade, dentro dos limites
de atuao do pessoal de sade. Requer a oferta de servios preventivos e curativos e
a garantia de todos os tipos de servios para todas as faixas etrias. Assim, a unidade
deve contar com arranjos que garantam todos os servios necessitados pelos
pacientes. Mesmo que no oferea diretamente, a unidade de APS deve assegurar,
por meio de encaminhamento, o acesso a servios especializados para consultas e
internaes e para outros servios de suporte, como internaes domiciliares e
servios sociais.
Para que uma ateno integral seja garantida, os servios de ateno primria devem
assumir a responsabilidade pela coordenao (Quadro 4) das diversas aes e
servios necessrios para resolver necessidades menos freqentes e mais complexas
e garantir a continuidade do cuidado evitando duplicao e interrupo das
intervenes. A coordenao, outro atributo essencial da ateno primria, implica a
capacidade de garantir a continuidade da ateno (ateno ininterrupta) no interior da
rede de servios. Para o exerccio da coordenao pela equipe de APS, so
necessrios: tecnologias de gesto clnica, mecanismos adequados de comunicao
entre profissionais dos diversos pontos de ateno, registro adequado de informaes
e seu uso pelos profissionais dos diversos servios.
A essncia da coordenao a disponibilidade de informao acer-ca dos problemas
prvios, o que requer a existncia de pronturio de acompanhamento longitudinal (ao
longo da vida) do paciente, o envio de informao adequada ao especialista
(referncia) e o seu retorno ao generalista (contra-referncia) aps o
encaminhamento a profissional especializado, para apoio na elucidao diagnstica ou
na deciso e no manejo teraputicos.
Para existir coordenao do cuidado deve ocorrer, portanto, a trans-ferncia de
informaes sobre os problemas de sade dos pacientes, bem como da ateno
recebida, de modo a assegurar uma seqncia ininter-rupta de aes, garantindo-se a
continuidade do cuidado.
A coordenao dos cuidados torna-se cada vez mais indispensvel em razo do
envelhecimento populacional, das mudanas no perfil epidemiolgico, que evidencia
crescente prevalncia de doenas crnicas, e, da diversificao tecnolgica nas
prticas assistenciais. O cuidado de doentes crnicos resulta em interdependncia
entre as unidades de sade, pois tais pacientes utilizam simultaneamente servios de
diversas com-plexidades, o que demanda a coordenao entre servios, funo que
deve ser exercida pela equipe de ateno primria sade.
A coordenao da ateno ao paciente pelo generalista proporciona melhor
acompanhamento de pacientes, em especial daqueles portadores de doenas
crnicas ou de morbidade mltipla, para os quais os sistemas de ateno sade
esto, em geral, ainda pouco preparados, na maioria dos pases.
Quadro 4 Atributos da ateno primria sade

Atributos da Definio
Perguntas norteadoras para
avaliao

APS do atributo

Servios procurados regularmente
A equipe de APS acessvel aos
usurios na maior parte do tempo?

Primeiro contato


cada vez que o paciente necessita de

ateno em caso de adoecimento ou
As famlias percebem que tm acesso


para acompanhamento rotineiro de ateno primria adequada?

sua sade. Exige-se encaminhamento dos


Porta de entrada preferencial do sistema
de profissionais de ateno primria para

sade: ponto de incio da ateno e acesso ateno especializada?

filtro para acesso aos servios
A unidade bsica de sade o servio
de

especializados. procura regular das famlias?


Assuno de responsabilidade Exige-se o cadastramento/registro de

Longitudinalidade


longitudinal pelo usurio com
pacientes a um
profissional/equipe/servio?

continuidade da relao equipe/usurio, As famlias so atendidas pela mesma

ao longo da vida, independente equipe ao longo do tempo?

da ausncia ou da presena de doena. H relao de mtua confiana e


conhecimento entre famlias e
profissionais

das equipes APS?

Meu mdico me v para rotinas

preventivas?


Abrangncia ou Reconhecimento de amplo espectro
A equipe de sade capaz de
reconhecer

integralidade de necessidades, considerando-se os
os problemas de sade dos indivduos e
da

mbitos orgnico, psquico e social comunidade?

da sade, dentro dos limites de
Qual a abrangncia do leque de
servios

atuao do pessoal de sade. ofertados?

Implica oferecer servios preventivos Os pacientes so referidos para o

e curativos e garantir acesso a todos os especialista quando apropriado?

tipos de servios para todas as faixas Meu mdico cuida da maioria de meus
etrias, resolvendo a grande maioria das

demandas ou por meio de encaminhamento, problemas de sade?

quando necessrio.


Coordenao das diversas aes e
Se vrios mdicos esto envolvidos
em

Coordenao


servios para resolver meu tratamento, meu mdico de APS

necessidades menos freqentes e mais
organiza-o.
?


complexas. H reconhecimento de problemas que

demandam ateno constante?


Existem diretrizes formais
(protocolos)


para a transferncia de informaes
entre

mdicos de ateno primria e

especialistas? So utilizadas na prtica?


H mecanismos de integrao da rede?
A

contra-referncia ocorre?

Orientao para a Conhecimento das necessidades de A equipe conhece os problemas da
comunidade sade da populao adscrita em razo comunidade?
do contexto econmico e social em que
A equipe realiza diagnstico de sade
da
vive. comunidade?
Conhecimento da distribuio dos A equipe trabalha com outras
problemas de sade e dos recursos organizaes para realizar aes
disponveis na comunidade. intersetoriais?
Participao da comunidade nas Representantes da comunidade
decises sobre sua sade. participam do conselho da unidade de
sade?

Centralidade na Considerao do contexto e Os pronturios so organizados por
famlia dinmica familiar para bem avaliar Famlia?
como responder s necessidades de Durante a consulta, os profissionais
cada membro. pedem informaes sobre a sade de
Conhecimento dos membros e de outros membros da famlia?
seus problemas de sade. Durante a consulta, os profissionais
pedem informaes sobre as condies
socioeconmicas da famlia?

Os profissionais conhecem os
membros
da famlia?

Competncia Reconhecimento de diferentes A equipe reconhece necessidades
cultural necessidades dos grupos culturais especiais?
populacionais, suas caractersticas
A populao percebe suas
necessidades
tnicas, raciais e culturais, entendendo
culturais especficas como sendo
atendidas?
suas representaes dos processos
Os usurios entendem as orientaes
da equipe?
sade-enfermidade.

Fonte: Elaborado com base em Starfield, 2002; Almeida & Macinko, 2006.

Outra caracterstica da APS que a diferencia de outros modelos de ateno a
centralidade na famlia, isto o reconhecimento do contexto e dinmica familiar para
bem avaliar como responder s necessidades de sade de seus membros. Para que
sua ao possa se realizar a equipe deve ter competncia cultural para se comunicar,
reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos populacionais (Quadro 4).
A competncia cultural e a orientao para a comunidade so facilitadas pela
integrao na equipe de ateno primria de membros da comunidade, os
trabalhadores comunitrios de sade, que no Brasil so denominados de agentes
comunitrios de sade.
Como mencionado, no processo mundial de renovao da ateno primria observa-
se disputa de distintas concepes de ateno primria pelas agncias internacionais
com importantes repercusses sobre a equidade e o direito sade, principalmente
entre a abordagem seletiva e a abordagem integral. As concepes seletiva e
abrangente de APS compreendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito
distintas com conseqncias diferenciadas sobre a garantia do direito universal
sade.
Uma importante caracterstica de uma ateno primria sade integral, que a
diferencia das outras concepes, a compreenso da sade como inseparvel do
desenvolvimento econmico e social, como discutido em Alma Ata; o que implica em
atuao dirigida para a comunidade orientao para a comunidade para enfrentar
os determinantes sociais dos processos sade-enfermidade e incentivar a participao
social. Reconhecer a determinao social dos processos sade-doena exige a
articulao com outros setores de polticas pblicas desencadeando e mediando
aes intersetoriais para o desenvolvimento social integrado e a promoo da sade.
A ao comunitria das equipes de APS com diagnstico, discusso dos problemas da
comunidade, mobilizao social e planejamento de intervenes para enfrentamento
destes problemas fundamental para responder as necessidades coletivas e no
apenas individuais de sade. As aes comunitrias das equipes de APS para serem
mais efetivas dependem de iniciativas das esferas governamentais. A articulao
intersetorial deve ser uma estratgia estruturante da poltica municipal.








ANTECEDENTES HISTRICOS DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

A primeira proposta governamental formal de organizao de um primeiro nvel de ateno
data de 1920, na Gr-Bretanha, quando, por iniciativa do Partido Trabalhista, um conselho
formado por representantes do Ministrio da Sade e dos profissionais mdicos privados
props a prestao de servios de ateno primria por equipes de mdicos e pessoal auxiliar
em centros de sade para cobertura de toda a populao. Nesse documento, conhecido como
Relatrio Dawson (nome do presidente do conselho), o centro de sade uma instituio
equipada para servios mdicos preventivos e curativos a serem prestados sob conduo dos
mdicos generalistas (general practitioners GPs) do distrito em cooperao com servios de
enfermagem eficientes e apoio de especialistas (Roemer, 1985: 323).
A proposio do Relatrio Dawson inclua ainda a organizao regionalizada dos servios de
sade, hierarquizada em nvel primrio, secundrio e tercirio. Essas idias no foram
imediatamente implementadas por presso da corporao mdica, mas fundamentaram
posteriores iniciativas de organizao dos sistemas de sade. O primeiro nvel de ateno na
Inglaterra, na criao do NHS-National Health Service em 1946 foi constitudo por mdicos
generalistas (general practitioners-GP) que atuam em seus consultrios com dedicao
exclusiva ao NHS. Os centros de sade foram difundidos somente na dcada de 1960,
quando muitas unidades foram construdas na Inglaterra. Os mdicos generalistas, ainda que
permanecendo como profissionais autnomos, passaram a dar consultas nesses centros de
sade, trabalhando ao lado de outros profissionais de sade, empregados governamentais,
como enfermeiras, visitadoras domiciliares e assistentes sociais.

Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, difundiu-se um modelo diferente de centro de
sade, limitado a servios preventivos. Experimentado inicialmente em uma das colnias
britnicas (Sri Lanka), esse modelo separava funes clnicas e de sade pblica. O centro de
sade atuava com foco em servios prioritariamente preventivos, e os pacientes que
necessitavam de tratamento eram encaminhados para ambulatrios de hospitais (Roemer,
1985).
A Fundao Rockefeller fomentou esse modelo de centro de sade como instituio
exclusivamente de sade pblica nas dcadas de 1930 e 1940, o que inspirou no Brasil, na
poca, a criao de centros de sade e unidades do Servio de Sade Pblica (Sesp) com
apoio da fundao. Exceto para certas doenas transmissveis como doenas venreas e
tuberculose, para as quais eram realizados tratamentos como medida para prevenir contgio
, esses centros de sade no prestavam atendimento clnico nem para os pobres, os quais
eram tratados nos ambulatrios de hospitais filantrpicos (de caridade) aps comprovarem
sua indigncia. A idia de um centro de sade responsvel pela prestao de servios
abrangentes para a populao voltou a ser revisitada nas Amricas tambm somente na
dcada de 1960, com a expanso da medicina comunitria nos EUA. (ver projeto tese
Anglica
Nos pases socialistas da URSS e do Leste europeu que na dcada de 1970 comportavam
um tero da populao mundial , os centros de sade foram o modelo de ateno
ambulatorial predominante.Representaram o modelo de ateno ambulatorial mais inclusivo e
integral, articulando servios clnicos e preventivos de acesso universal gratuito, financiados
predominantemente com recursos fiscais, de impostos gerais. A equipe bsica era constituda
por clnico geral ou internista, pediatra, gineco-obstetra, odontlogo, enfermeiras e pessoal
auxiliar. Com freqncia, esses servios eram chamados de policlnicas e situados nos locais
de trabalho, nas empresas (Roemer, 1985).


ATENO PRIMRIA SADE: EXPERINCIA EUROPIA

Diferentemente do que se observou em pases perifricos, nos pases de
industrializao avanada, principalmente os europeus, a ateno primria continuou
seu desenvolvimento como um dos nveis de ateno do sistema de sade. Nesses
pases, os cuidados primrios correspondem aos servios ambulatoriais no
especializados de primeiro contato, porta de entrada no sistema de sade, incluindo
diferentes profissionais e um leque abrangente de aes preventivas e de servios
clnicos direcionados a toda a populao.
Em geral, o termo empregado primary care ou primary medical care. Boerma (2006)
destaca a diferena de termos, indicando que primary health care refere-se a uma
estratgia societal mais ampla como defendido em Alma Ata, e que nos pases
europeus, em geral, o enfoque de primary care um subconjunto de aes ofertados
especificamente dentro do sistema de servios de sade. Lembra que uma ateno de
primeiro nvel bem desenhada contribui para os objetivos mais amplos da APS porm
no suficiente (Boerma, 2006).
Contudo a ateno primria europeia, no pode ser caracterizada como seletiva pois
cobre o conjunto de necessidades da populao, no se restringe ao primeiro nvel
pois integra um sistema universal solidrio, e, cumpre em parte com os atributos de
uma APS robusta. Constitui-se no servio de primeiro contato e porta de entrada
preferencial que garante ateno oportuna e resolutiva atributos imprescindveis da
APS integral; ademais de atender outros requisitos para a longitudinalidade,
integralidade, coordenao e foco na famlia.
Os pases europeus destacam-se pela garantia do acesso universal aos servios de
sade e pelo amplo espectro de servios ofertados. Assim, a nfase do primeiro nvel
de assistncia est na clnica e nos cuidados individuais sejam estes preventivos,
sejam curativos e no contempla alguns aspectos da concepo abrangente da
APS, mais voltada aos problemas coletivos, atuao intersetorial e participao
social nos servios de sade.
Nos pases europeus, em geral, h certo consenso entre formuladores de polticas e
especialistas em organizao de sistemas de sade, que a ateno primria deve ser
a base de um sistema de sade bem desenhado e capaz de orientar a organizao do
sistema como um todo. Nesses pases a partir do final da dcada de 1990, as
reformas dos sistemas tm buscado fortalecer esse nvel de ateno em suas funes
de coordenao dos cuidados e de porta de entrada do sistema de sade.
A ateno ambulatorial de primeiro contato nos pases da Unio Europia (UE)
prestada com grande variao de configuraes institucionais, seja em sua estrutura,
em termos de organizao e financiamento, seja nas prticas realizadas. A seguir so
apresentadas algumas informaes sobre o primeiro nvel de ateno para os 15
pases da Europa Ocidental que compunham a UE at 2004.
As modalidades de financiamento da APS so indissociveis daquelas dos sistemas
de sade. Por conseguinte, necessrio recordar que os sistemas de sade europeus
diferem em suas modalidades de financiamento e podem ser agrupados em dois
modelos de proteo social em sade principais: o bismarckiano, com base em
seguros sociais de sade (Social Health Insurance SHI) de contratao compulsria,
financiados por contribuies vinculadas ao trabalho assalariado (sete pases); e o
beveridgiano, de servios nacionais de sade (National Health Service NHS)
ordenados por autoridades estatais e financiados com recursos fiscais (oito pases)
(Quadro 5).
Nos servios nacionais de sade, o acesso universal, no dependendo da posio
na ocupao, pois se entende a assistncia sade como direito de cidadania, e o
acesso garantido sem necessidade de contribuio prvia direta, obtendo-se o
financiamento por meio de recursos fiscais. No Reino Unido, por exemplo, mais de
80% dos gastos em sade so pblicos e financiados em cerca de 90% com receitas
de impostos (European Observatory on Health Care Systems, 2011). Nos servios
nacionais de sade, a ateno primria , portanto, financiada com recursos fiscais
provenientes de impostos gerais.
J nos pases com seguros sociais de sade, a ateno ambulatorial de primeiro nvel
financiada do mesmo modo que o conjunto das prestaes por contribuies de
empregadores e trabalhadores proporcionais aos salrios, pelo que se destina apenas
aos segurados. Na Alemanha, por exemplo, cerca de 70% dos gastos com sade so
pblicos, e destes mais de 90% provm de receitas de contribuies sociais sobre
salrios (Giovanella, 2001).
O ator principal da ateno primria o general practitioner (GP) ou family doctor ou
Hausarz ou mdico de medicina de famlia e comunidade, um mdico generalista que
acompanha as famlias, independentemente de sexo ou idade de seus membros
(Saltman, 2006). O GP o principal profissional mdico de primeiro contato na maioria
dos pases europeus; todavia, a posio dos profissionais de ateno primria e a
organizao do sistema de sade diferem entre pases, observando-se variao
quanto ao tipo de servio responsvel pelo primeiro contato e ao papel que o
profissional exerce como porta de entrada e filtro para a ateno especializada.
Nos pases em que vigoram servios nacionais de sade, mais freqente que a
ateno ambulatorial esteja organizada em nveis de ateno a partir da oferta de um
generalista para a maioria dos problemas de sade. O generalista exerce a funo de
servios de primeiro contato e responsvel pelos encaminhamentos necessrios a
um segundo nvel de ateno especializado (gatekeeper). A responsabilidade pelo
primeiro contato compartilhada, em alguns pases, por outros profissionais de
ateno primria, como ginecologistas e pediatras, no atendimento dos
correspondentes grupos populacionais (Quadro 5).
De modo diferente, na maior parte dos pases com esquemas de seguro social (cinco
em sete pases) no h separao da ateno ambulatorial em nveis entre a
ateno prestada por clnicos gerais e aquela prestada por especialistas , permitindo-
se aos segurados a livre escolha entre a procura direta ao generalista ou ao
especialista, o que dificulta a coordenao dos cuidados, no se constituindo um
primeiro nvel de ateno (Giovanella, 2006; Boerma & Dubois, 2006).
Porta de entrada obrigatria

Um aspecto crucial para a caracterizao da ateno primria a anlise da posio
desse servio na rede assistencial como servio de primeiro contato com instituio de
porta de entrada obrigatria ou preferencial (mecanismo de gatekeeper), considerada
instrumento fundamental para permitir a coordenao dos cuidados pelo generalista.
Mecanismos de coordenao hierrquica do tipo gatekeeper, por meio do qual se
delega ao GP poder sobre outros nveis de ateno, foram estabelecidos em pases
com servios nacionais de sade j na dcada de 1960, definindo-se clara separao
de papis entre mdicos generalistas e especialistas. Nos pases com porta de
entrada obrigatria, os GPs, alm de controlar amplamente as referncias para
especialistas, funcionam mais freqentemente como servio de primeiro contato para
um maior elenco de situaes, atendendo homens e mulheres em todas as fases da
vida (Rico, Saltman & Boerma, 2003).
O exerccio da funo de porta de entrada obrigatria implica a obrigatoriedade de
inscrio dos pacientes em um consultrio de GP ou em unidade primria de sade.
Assim, pases com porta de entrada obrigatria tambm dispem de sistema de
inscrio de pacientes (Quadro 3). A inscrio nos servios efetuada por iniciativa do
cidado/segurado, que desfruta de certa liberdade de escolha e possibilidade
posterior de troca entre profissionais de sade ou servios atuantes em determinado
espao geogrfico. Trata-se de situao diferente do que ocorre no Brasil, onde o
acesso ao programa decorre de adscrio compulsria, ou seja, cadastramento da
populao de determinada rea geogrfica por parte dos agentes comunitrios de
sade.
A extenso das listagens de cidados inscritos por GP apresenta importante variao
entre pases europeus: de 1.030, na Itlia, at no mximo 2.500, na Espanha.
O Quadro 5 sintetiza a posio dos servios de ateno primria no sistema de sade
em pases europeus selecionados. Com base nas modalidades de sistemas de sade,
indicam-se algumas caractersticas dos servios de primeiro contato, tais como: os
profissionais mdicos responsveis pelo primeiro contato; os tipos de unidade de
sade de ateno primria; o exerccio da funo de porta de entrada obrigatria; a
exigncia de inscrio de pacientes no GP ou unidade de sade e o nmero mdio de
pacientes inscritos por GP.

Quadro 5 Caractersticas dos servios de primeiro contato em 15 pases selecionados da
Unio Europia

Pases por Profissional Tipo de Papel de Inscrio Nmero
modalidade do mdico de unidade de porta de de mdio de
sistema de primeiro contato sade de entrada pacientes pacientes na
sade APS obrigatria lista do
GP***
SERVIO NACIONAL DE SADE

Dinamarca GP Consultrio grupo X X 1.600

Espanha GP, pediatra Centro sade X X
1400 (2.500)
700 pediatra

Finlndia GP Centro sade parcial misto 1600 (3100)

Grcia GP Centro sade no no -

Itlia GP, pediatra Consultrio ind. X X
1.030 (1.500)
800 pediatra

Portugal GP Centro sade X X 1.500

Reino Unido GP Consultrio grupo X X 1.432

Sucia GP* Centro sade parcial misto (2000)

SEGURO SOCIAL

Alemanha Especialista ou GP Consultrio ind. no no -

ustria Especialista ou GP Consultrio ind. no no -

Blgica GP Consultrio ind. no no -

Frana Especialista ou GP Consultrio ind. no no -

Holanda GP Consultrio grupo X X 2.350

Irlanda GP Consultrio ind. X X** -

Luxemburgo Especialista ou GP Consultrio ind. no no -

* Na Sucia, parte das crianas atendida por pediatras, e em alguns centros de sade trabalham ginecologistas.
** Inscrio somente para pacientes de baixa renda.
*** Entre parnteses nmero mximo de pacientes inscritos por GP.
Fonte: Adaptado de Giovanella, 2006.


Estudos mostram que os sistemas de sade orientados por APS re-solutiva esto
associados a melhores resultados e maior eficincia. Compa-raes internacionais
evidenciam melhores resultados nos pases que con-tam com uma estrutura de
ateno primria robusta, exibindo impactos positivos sobre alguns indicadores da
situao de sade, havendo reduo de mortalidade por todas as causas e de
mortalidade precoce por doen-as respiratrias e cardacas (Macinko, Starfield & Shi,
2003).
Uma boa organizao dos servios de ateno primria contribui em geral para maior
eficincia do sistema. Pesquisas demonstram que um sistema de porta de entrada
obrigatria reduz custos, em especial se operado por um setor de ateno primria
que disponha de recursos adequados, pois a ateno realizada pelo GP demanda
custos menores (Rico, Saltman & Boerma, 2003) e resulta em menor uso de
medicamentos.
Quando o especialista est restrito ao hospital, como nos servios nacionais de sade,
ocorre melhor integrao da ateno hospitalar com a especializada e o uso mais
racional de equipamentos mdicos (uso compartilhado para pacientes internados e
para consultas ambulatoriais com especialistas), realizando-se menor nmero de
procedimentos especializados, como tomografias computadorizadas, por exemplo. Na
Dinamarca, pas com servio nacional de sade em que o GP exerce a funo de
gatekeeper, existem 14,6 tomgrafos por um milho de habitantes e so realizadas 0,9
tomografias/cem mil habitantes; na ustria, pas com seguro social de sade sem
primeiro nvel de ateno definido, existem 29,2 tomgrafos por um milho de
habitantes e so realizados 2,5 exames/cem mil habitantes ao ano, sem prejuzo para
os resultados em sade. A situao de sade da populao dinamarquesa bem
melhor que a da austraca (Wendt & Thompson, 2004; OECD, 2007).

POLTICAS DE ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL

No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou no debate da
agenda de reforma setorial em meados da dcada de 1970, acompanhando o
movimento internacional. Contudo, seus antecedentes so mais remotos: desde a
dcada de 1920 foram implantados servios que hoje poderiam ser chamados de
ateno primria.

Antecedentes histricos
A sade pblica no Brasil tornou-se uma funo estatal no incio do sculo XX, tendo
por base prticas normativas de preveno de doenas a partir de campanhas
sanitrias de sade pblica e da organizao de servios rurais de profilaxia. A
organizao das aes e dos servios de sade para a ateno de carter curativo e
individual realizava-se pela assistncia mdica urbana, com base em especialidades,
por meio de Caixas e de Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP), criados nas
dcadas de 1920 e 1930, seguindo o modelo de seguros sociais (Hochman &
Fonseca, 1999).
Na dcada de 1940, as reformas administrativas do Ministrio da Educao e da
Sade Pblica aprofundaram a centralizao e a verticalizao das aes de sade
pblica a partir da criao dos Servios Nacionais de Sade, voltados para doenas
especficas, como malria, hansenase, tuberculose etc., e do Servio Especial de
Sade Pblica (Sesp).
O modelo Sesp das dcadas de 1940 e 1950 para unidades primrias de sade
adotou carter mais abrangente, articulando aes coletivas e preventivas
assistncia mdica curativa, respaldadas em desenvolvimento cientfico e tecnolgico
limitado, sob a influncia da medicina preventiva norte-americana por meio de
convnios com a Fundao Rockefeller. Caracterizou-se pela centralizao normativa
e ressaltou a articulao entre diferentes nveis de interveno em favor da sade
como elemento estrutural ao desenvolvimento regional; foi aplicado no Norte e no
Nordeste do pas, onde se implantou em reas estratgicas da produo de matrias-
primas (como borracha e mangans).
A criao do Ministrio da Sade, em 1953, no alterou a dualidade entre servios de
sade pblica e assistncia mdica, a qual foi debatida em 1963, na 3 Conferncia
Nacional de Sade, quando se confrontaram duas perspectivas: uma era unificadora,
estruturada em torno de um conjunto de idias designadas como sanitarismo
desenvolvimentista, que apresentava propostas de descentralizao do sistema e
solues mdicas e sanitrias mais prximas dos problemas de sade e da
populao; e outra era oriunda do setor securitrio, que propunha a ampliao da
cobertura populacional da previdncia social.
A ltima perspectiva consolidou-se mediante a unificao dos institutos previdencirios
no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, j no regime autoritrio,
poca em que se acelerou o crescimento da prtica privada e empresarial da medicina
na organizao da ateno sade dentro da previdncia social, ao mesmo tempo
que se preservavam as prticas campanhistas isoladas no Ministrio da Sade e suas
parcerias com as secretarias estaduais e municipais de Sade (Oliveira & Teixeira,
1986).
Durante a dcada de 1970, a crise econmica se aprofundou, expondo os percalos
da assistncia mdica previdenciria para garantir recursos financeiros e as mazelas
dos sistemas social e de sade situao de pobreza nas reas urbanas e rurais que,
sem facultar acesso a bens pblicos, se expressava em padres de sade precrios,
com taxas de morbidade e mortalidade elevadas.
Emergiram, nessa fase, algumas experincias sanitrias que difun-diam, a longo
prazo, um projeto de reforma da estrutura de assistncia mdica em confronto com o
modelo assistencial vigente, conformado por um padro de consumo e de produo de
servios de elevado grau de desenvolvimento tecnolgico, controlado pelo setor
privado e altamente concentrado nas regies metropolitanas.
As experincias mencionadas resultaram de um esforo dos de-partamentos de
medicina preventiva das escolas mdicas, que desenvol-veram programas de
integrao docente assistencial para implementar prticas de medicina comunitria.
Esses departamentos recebiam apoio financeiro de organismos internacionais em
articulao com secretarias estaduais e municipais de Sade, desmascarando a
precariedade da ofer-ta pblica de cuidados mdicos.
A trajetria desses experimentos no foi homognea nem consen-sual, mas trouxe
novas bases para o debate sobre o modelo de ateno vigente e suas alternativas,
indicando a urgncia de uma reforma setorial no plano nacional. O xito de algumas
experincias fez com que, em 1974, a previdncia social brasileira modificasse seu
relacionamento com os hospitais de ensino, revendo os convnios entre o Ministrio
da Educa-o e Cultura e o da Previdncia Social quanto lgica do financiamento e
permitindo s escolas mdicas contar com aporte maior de recursos, corrigindo ainda
distores assistenciais j detectadas.
As escolas mdicas, em especial as cadeiras de medicina integral, preventiva e
comunitria, mediante esses novos convnios, projetaram o atendimento mdico em
comunidades, realizando atividades de ateno primria. Assim desenvolveram
propostas de reforma da sade, como poltica social, por meio de atividades de
extenso acadmica, ou seja, da prestao de servios de sade em comunidades
urbanas e rurais, nas quais as condies de vida eram precrias, atingindo grupos
populacionais sem acesso ao consumo direto ou indireto (via seguro social) de
cuidados mdicos ou de outros servios sociais (Donnangelo & Pereira, 1976; Oliveira
& Teixeira, 1986).
A participao da universidade foi fundamental no desenvolvimento dessas
experincias e de sua difuso no setor sade. O projeto postulava uma medicina com
base na ateno integral, o que no significava subordinar as aes ao campo
biolgico, mas pensar a dimenso social em que se desencadeava o processo sade-
doena, alm de enfocar os efeitos coletivos da ateno prestada nesse processo e
no apenas o resultado (cura) sobre o indivduo. Sua ao no poderia se limitar ao
ato isolado de um agente o mdico , mas deveria buscar a cooperao entre as
diversas agncias e prticas ligadas vida da comunidade, de modo a minorar sua
precria condio social: escola, postos de sade, centros de treinamento profissional,
servio social, creches etc.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam a estimular a participao de
membros da populao nas atividades do programa a partir do treinamento em
atividades de sade, os quais assim se constituram em agentes, para atender a
comunidade e oferecer solues para as suas dificuldades, reorganizando-a e
transformando-a como estrutura social. Essas prticas, ao intervir sobre a populao
no integrada ao processo produtivo, promoveram nova diferenciao no campo
mdico-social, que se caracterizou pela extenso dos servios mdicos por meio de
tcnicas simplificadas e massificadas, as quais ampliavam o consumo e se
compatibilizavam com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam a distintas
demandas ainda marginais na dcada de 1970 do ponto de vista da cobertura
populacional e da reorientao dos gastos pblicos interiorizao dos servios de
sade, hierarquizao e regionalizao de ateno mdica. Ademais, abriram o
debate nacional para a ateno primria sade, quando esta recebia suporte da
deciso poltica traada na Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em
Sade em Alma-Ata, referida anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou na pauta da
agenda brasileira na dcada de 1970 com base nas experincias relatadas e com a
criao do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass). O
Piass, financiado com recursos do Fundo de Apoio Social administrados pela Caixa
Econmica Federal, destinava recursos tanto construo de unidades bsicas de
sade quanto a convnios entre o Ministrio da Sade e o da Previdncia Social, no
mbito federal, e as secretarias municipais de Sade, visando implantar servios de
primeiro nvel em cidades de pequeno porte. Tais servios foram organizados em
lgica similar estratgia da APS nas regies Nordeste e Sudeste com vistas
expanso da cobertura.
O debate pblico em torno da formulao de alternativas ao modelo de proteo social
ento vigente cresceu diante da contestao dos trabalhadores contra as filas para
atendimento nos postos de assistncia mdica previdenciria (Oliveira & Teixeira,
1986). O modelo de assistncia mdica curativa, centrado no indivduo, alm de
oferecer cobertura restrita aos segurados da previdncia social, era oneroso e viu sua
conduo se deteriorar por gesto fraudulenta do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Em 1980, a partir de uma articulao entre setores do Ministrio da Sade e da
assistncia mdica previdenciria, foi proposto o Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade (Prevsade), que pretendia estender os benefcios experimentados
aos centros urbanos de maior porte e minimizar o efeito da crise previdenciria. Essa
medida aprofundou o debate poltico dentro do setor em favor da efetiva
universalizao da assistncia mdica, embora no se tivesse alcanado sua
aprovao.
Em 1982, o Plano do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
(Conasp) teve maior xito ao contemplar demandas de setores sociais emergentes e
incorporar novos atores com representao no conselho. Para alguns analistas desse
perodo, o Plano Conasp rompeu a tendncia altamente centralizadora na formulao
de polticas a partir do nvel federal ao abrir espaos para experincias localizadas, em
especial o programa de Aes Integradas de Sade (AIS), proposta de organizao de
servios bsicos nos municpios com base em convnios entre as trs esferas de
governo (Mendona, 1992).
O Plano Conasp props uma racionalizao da ateno mdica previdenciria
respaldada em orientaes tcnicas de organismos internacionais (como a
Organizao Pan-Americana da Sade) e no acmulo de conhecimento terico-
cientfico produzido internamente no Brasil que foi consolidada com a expanso das
AIS. Contudo, sua implementao esteve condicionada pelo assistencialismo do
modelo de previdncia social desenvolvido, o qual se caracterizava pela extenso de
cobertura de baixa qualidade, seja de servios em ateno de sade primria, seja de
benefcios de programas focais de assistncia social, de prestao de renda direta a
famlias carentes em comunidades de baixa renda (Mendona, 1992).
As Aes Integradas de Sade tomadas como estratgia em 1985, no primeiro
governo da Nova Repblica, estimularam a integrao das instituies de ateno
sade (MS, Inamps, secretarias estaduais e municipais de Sade) na definio de
uma ao unificada em nvel local. A organizao de um primeiro nvel de ateno, no
qual as unidades bsicas de nvel local eram responsveis por aes de carter
preventivo e assistncia mdica, deveria integrar o sistema de sade pblica e de
assistncia sade previdencirio, de forma a prestar ateno integral a toda a
populao independentemente de contribuio financeira previdncia social. A
implementao das AIS propiciou importante ampliao da cobertura de servios
bsicos de sade com a criao de unidades municipais de sade em grande parte
dos municpios brasileiros, como primeiro nvel de ateno, ainda pouco articulado.
Outros programas de ateno primria direcionados a grupos especficos, como os
Programas de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) e da Criana (PAISC),
foram lanados paralelamente ao processo de implantao das Aes Integradas de
Sade, entre 1984 e 1987, como parte da estratgia para consolidar a rede de
servios bsicos de sade. Eles serviram de modelo para os demais programas de
ateno integral criados posteriormente, voltados a grupos de risco: idosos,
adolescentes, portadores de doenas crnicas, como hipertenso e diabetes, etc.
Simultaneamente, outros modelos assistenciais foram sendo buscados por meio de
discusses tericas e aplicaes prticas na tentativa de responder efetivamente s
demandas individuais e coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocntrico e
privatista inampsiano. Modelos assistenciais alternativos, como Em Defesa da Vida e
suas estratgias de acolhimento desde a Unicamp, as Aes Programticas de Sade
na USP, os Sistemas Locais de Sade (SILOS) e seus distritos sanitrios propostos
pela Opas, foram desenvolvidos e implementados influenciando experincias
posteriores (Andrade et al, 2006).
Difundem-se tambm experincias de sade comunitria em diversos municpios do
pas com governos eleitos de oposio ao regime militar. Muitas dessas experincias
alternativas foram influenciadas por egressos do Programa de Residncia Mdica em
Medicina Geral Comunitria do Centro de Sade Murialdo (Porto Alegre - RS) criada
em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.

Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade
A reorganizao dos servios bsicos se inscreveu no projeto de Reforma Sanitria
brasileira desde a dcada de 1970, quando, no processo de democratizao do pas,
um movimento sanitrio envolvendo estudantes, profissionais de sade, residentes,
professores de departamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos
engajados dos ministrios setoriais, defendeu a unificao do sistema de sade e
valorizou o primeiro nvel de ateno (Escorel, 1999).
A Reforma Sanitria foi contempornea reestruturao da poltica social brasileira,
que apontou para um modelo de proteo social abrangente, justo, equnime e
democrtico. A definio constitucional da sade como um direito social e um dever
do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e
servios para promoo, proteo e recuperao (Constituio Federativa de 1988,
art. 196) reconheceu nova correlao de foras no plano da sociedade e no cenrio
poltico de luta por ampliao da cidadania (Fleury, 1994).
As bases legais para a organizao do Sistema nico de Sade (SUS) tambm foram
fixadas na Constituio de 1988, seguindo os princpios e diretrizes de universalidade,
descentralizao, integralidade da ateno, resolutividade, humanizao do
atendimento e participao social. Foram complementadas na aprovao das Leis
Orgnicas da Sade (I e II), de 1990, que criaram o Fundo Nacional de Sade,
composto por recursos fiscais, e o Conselho Nacional de Sade, que garante a
participao social.
Formou-se ento novo aparato institucional de gesto da poltica de sade que
consolidou a esfera pblica no Brasil, apoiado na concepo de relevncia pblica das
aes e dos servios de sade. O papel do Estado na regulamentao, na fiscalizao
e no controle da execuo de aes e servios de sade, quando complementares ao
setor pblico, foi tambm preservado.
Um programa de ateno primria seletiva: Programa de Agentes
Comunitrios de Sade
O princpio da eqidade em sade, um valor fundamental da Re-forma Sanitria,
permitiu que na construo do SUS se buscasse rees-truturar os servios para
oferecer ateno integral e garantir que as aes bsicas fossem acompanhadas pelo
acesso universal rede de ser-vios mais complexos conforme as necessidades.
Todavia, na dcada de 1990, a tenso entre o avano do projeto neoliberal ou
contra-refor-ma, por propugnar a reduo dos gastos pblicos e a cobertura de as-
sistncia sade via mercado e a preservao do SUS e suas diretrizes fez o
Ministrio da Sade ao qual foram incorporados estruturas, servios e profissionais
da assistncia mdica previdenciria em 1990 adotar mecanismos indutores do
processo de descentralizao da gesto. Tais mecanismos transferiam a
responsabilidade da ateno para o governo municipal, o que exigiu rever a lgica da
assistncia bsica, organizando-a e expandindo-a como primeiro nvel de ateno,
segundo as necessidades da populao.
Em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), implantado pela
Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas regies Norte e Nordeste, em
reas rurais e periurbanas, atendeu s demandas de combate e controle da epidemia
do clera e das demais formas de diarria com foco na reidratao oral e na
orientao vacinao. Os ACS eram supervisionados por enfermeiros e se
subordinavam s unidades bsicas administradas pela FNS. A implementao do
Pacs teve carter emergencial e visou dar suporte assistncia bsica onde no
houvesse condies de interiorizao da assistncia mdica.
Contudo, diante da incipiente cobertura mdico-sanitria naquelas regies, os agentes
foram gradualmente capacitados para outras atribuies, como cadastramento da
populao, diagnstico comunitrio, identificao de reas de risco e promoo das
aes de proteo sade da criana e da mulher com prioridade, em face da
vulnerabilidade desses grupos. Com atuao de leigos sem formao prvia na rea
de sade e elenco restrito de aes, o Pacs correspondia assim a um programa de
ateno primria seletiva.
Outro objetivo foi atender demanda poltica das secretarias municipais de Sade por
apoio financeiro para a operacionalizao da rede bsica. A institucionalizao dos
agentes comunitrios de sade envolveu o entendimento de que suas aes no so
alheias aos servios de sade, embora executadas fora das unidades de sade.
Implicou tambm a ruptura do preconceito quanto realizao de servios de ateno
sade por pessoal da comunidade, sem formao profissional especfica, desde que
habilitado por seleo pblica e com posterior ca-pacitao em processo de educao
permanente, a princpio sob a responsabilidade de um supervisor.
Tal fato exigiu a definio do perfil do ACS e de suas atribuies, alm de superviso
especializada, o que condicionou a presena de um profissional de sade de nvel
superior, o enfermeiro, na base operacional de todo o processo de trabalho dos
agentes. Desse modo, promoveu-se inicialmente uma mudana das prticas/aes de
sade, espacial e tcnico-administrativa, ao se desenvolverem aes de sade
extramuros, no mais centradas na figura do mdico. A posterior incorporao das
atividades desenvolvidas pelos agentes tabela de procedimentos ambulatoriais do
SUS garantiu o seu pagamento com algum controle e possibilidade de avaliao dos
resultados.
A avaliao contnua do Pacs indicou a necessidade de maior articulao entre esse
modelo e os servios de sade para evitar o esgotamento e o desgaste da atuao
dos agentes. O Pacs, integrado ao sistema municipal de sade, poderia garantir maior
efetividade em seu trabalho com as comunidades, facilitando tambm a articulao
com rgos e instituies no setoriais, ampliando o leque de intervenes e
melhorando seu desempenho (Heiman & Mendona, 2005).
O Programa e a posterior Estratgia de Sade da Famlia
Durante a dcada de 1990, o Ministrio da Sade fortaleceu as aes de carter
preventivo com investimentos em programas de aes bsicas como parte da
estratgia de reorganizao do prprio modelo de ateno, visando especialmente
promoo da sade.
A formulao do Programa Sade da Famlia foi estimulada por esses antecedentes e
se materializou com a Portaria MS n. 692, de dezembro de 1993. Na primeira fase, o
programa foi implementado principalmente em pequenos municpios e guardou o
carter restrito de APS, com condies de absorver a demanda reprimida de ateno
primria, mas com baixa capacidade para garantir a continuidade da ateno.
Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada em documento do Ministrio da
Sade de 2007 intitulado Sade da Famlia: Uma Estratgia para a Reorientao do
Modelo Assistencial Passando a ser entendida no como uma interveno vertical e
paralela s atividades dos servios de sade, mas
pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao
das atividades em um territrio definido, com o propsito de propiciar o enfrentamento e resoluo dos
problemas identificados (...) Prope-se a trabalhar com o princpio da vigilncia sade, apresentando
uma caracterstica de atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral sobre a populao que
reside na rea de abrangncia de suas unidades de sade. (MS, 2007:9).
Foi incentivada pela Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96),
apoiada em deliberao do Conselho Nacional de Sade, que indicava a retomada da
discusso em torno do modelo de ateno a ser construdo. Tal ato normativo
disciplinou o processo de organizao dos servios segundo campos de ateno
assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extra-setoriais, em uma
concepo ampliada de ateno sade e de integralidade das aes.
A partir da NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu a caracte-rizao de primeiro
nvel de ateno, ou seja, um conjunto de aes, de carter individual e coletivo,
situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a
promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (Brasil,
1998). Tambm apontava para a incorporao de novas tecnologias e para a mudana
nos mtodos de programar e planejar essas aes.
A NOB 96 teve entre suas principais determinaes: 1) substituir o modelo de
alocao de recursos financeiros federais para estados e municpios at ento com
base em convnios e no pagamento por produo de servios por nova modalidade
de transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e
estaduais; 2) fortalecer a capacidade gestora do Estado em nvel local, incentivando
mudanas no modelo de ateno bsica (para reduzir desigualdades do acesso),
avanando para alm da seletividade (que focaliza a ateno em razo do risco) e
propondo a Sade da Famlia como estratgia; 3) definir indicadores de produo e de
impacto epidemiolgico (Levcovitz, Lima & Machado, 2001).
A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferncia de recursos financeiros
federais para estados e municpios: o Piso de Ateno Bsica (PAB), com duas
variantes fixo e varivel.
O PAB fixo constitui-se em uma transferncia em base per capita para cobertura de
ateno bsica pelos municpios, isto : nesta modalidade de repasse, define-se um
valor fixo por habitante ao ano. Cada municpio recebe recursos financeiros
correspondentes ao nmero de seus habitantes por meio de transferncia do Fundo
Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade (fundo a fundo), para alocar na
ateno bsica de seus muncipes.
O PAB varivel composto por incentivos financeiros para a adoo dos programas
estratgicos, que em 1998 eram o PSF/Pacs, sade bucal, assistncia farmacutica
bsica, combate s carncias nutricionais, combate a endemias e vigilncia sanitria.
Os recursos recebidos pelos municpios por meio do PAB varivel, portanto, variam
conforme a adoo ou no desses programas pelo municpio.
Essas medidas estimularam debates no espao local/municipal em torno da
necessidade de esse nvel do governo organizar e gerenciar seus prprios servios,
intensificando o processo de municipalizao da ateno sade no s no nvel
primrio de ateno. A produo descentralizada de servios bsicos de sade
pressionou e ampliou a demanda de servios por outros nveis de ateno, cuja
regulao estava fora do domnio municipal, apesar do interesse dos secretrios
municipais em discuti-la.
O estmulo ao PSF e sua adequada implementao passou a ser elemento
estratgico permanente para a consolidao do SUS. A articulao entre comunidade
e servios de sade desenvolvida no PSF respaldava a participao popular e
cooperava para a expresso das necessidades de sade da populao, construindo
um marco de referncia para o exerccio do controle social como direito de cidadania.
Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propsitos do PSF foi colaborar na
organizao do SUS em seu processo de municipalizao, promovendo a
integralidade do atendimento e estimulando a participao da comunidade por meio da
reorganizao das prticas de trabalho. Sua implementao justificava-se pela
necessidade de se formarem equipes mnimas de sade nos municpios em
consonncia com a prioridade de interiorizao do SUS.
Muitos aspectos de sua estruturao foram facilitados pela existncia prvia do Pacs:
diagnstico da sade da comunidade; planejamento e programao local;
complementaridade entre aes de sade pblica e ateno mdica individual;
estmulo ao intersetorial; acompanhamento e avaliao. A organizao em
unidades de Sade da Famlia, como modelo de assistncia, vai alm da prestao de
assistncia mdica individual e deve variar segundo os problemas identificados na
rea de implantao, agindo na proteo e na promoo da sade dos indivduos, dos
membros de uma famlia, sadios ou doentes, de forma integral e contnua.
Em tese, dando prioridade aos grupos mais expostos aos riscos de adoecer e morrer,
o Ministrio da Sade, com a experincia do Pacs/PSF, props-se a atuar na esfera
da eqidade e, promovendo a ateno prim-ria, contribuir para a construo de um
sistema de sade voltado para a qualidade de vida dos grupos excludos, permitindo-
lhes o acesso aos servios de sade locais. Ainda assim, mantinha caractersticas de
uma APS seletiva, pois o PSF inicialmente foi implantado como programa focalizado
em populaes muito pobres com cesta restrita de servios e baixa articulao com o
restante da rede assistencial. Posteriormente, a adoo da Sade da Famlia como
estratgia deu APS, no Brasil, um carter mais abrangente, como modelo para a
ateno bsica do SUS, que deve estar articulada aos demais nveis e orientar a
reestruturao do sistema.
Na trajetria desses programas de estruturao da ateno primria de carter
abrangente no pas, observa-se forte associao entre sua experimentao e o
processo de descentralizao em diferentes dimenses, como na reorientao do
modelo mdico-assistencial e na reviso da conduo da ateno primria. Assim, tais
programas possibilitaram s experincias municipais ampliar a cobertura e melhorar
os indicadores de sade, ao valorizar as aes de promoo e proteo integral e
contnua da sade, as quais transformam gradualmente as prticas sociais em sade.
A concepo de ateno primria da Estratgia de Sade da Famlia preconiza equipe
de carter multiprofissional que trabalha com definio de territrio de abrangncia,
adscrio de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao residente na
rea.
Pretende-se que a Unidade de Sade da Famlia (USF) constitua a porta de entrada
ao sistema local e o primeiro nvel de ateno, o que supe a integrao rede de
servios mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsvel por em
mdia 3.000 pessoas residentes em rea geogrfica delimitada. Essa equipe deve
conhecer as famlias do seu territrio de abrangncia, identificar os problemas de
sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar programao de
atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver
aes educativas e intersetoriais relacionadas aos problemas de sade identificados e
prestar assistncia integral s famlias sob sua responsabilidade no mbito da ateno
bsica (Brasil, 2006).
A Estratgia de Sade da Famlia encerra em sua concepo mudanas na dimenso
organizacional do modelo assistencial ao: constituir a Equipe de Sade da Famlia,
multiprofissional e responsvel pela ateno sade da populao de determinado
territrio; definir o generalista como o profissional mdico da ateno bsica; e instituir
novos profissionais, os ACS, voltados para a atuao comunitria, ampliando assim a
atuao da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo sade-
enfermidade. Todavia, sua implementao ocorre de diferentes modos, e ainda so
poucos os estudos que permitem saber se mudanas substanciais foram efetivamente
implementadas no modelo assistencial. Estudos recentes indicam resultados de
desempenhos mais positivos dos servios de Sade da Famlia em comparao com
aqueles de ateno bsica tradicional (Elias et al., 2006; Facchini et al., 2006). Outros
estudos mostram associao positiva entre reduo de hospitalizaes por condies
sensveis ateno primria e implementao da Estratgia Sade da Famlia
(Mendona et al 2011; Macinko et al 2011).
O PSF expandiu-se ao longo da dcada de 2000 por todo o pas sob induo do
Ministrio da Sade por meio dos incentivos financeiros do PAB varivel, que prev
pagamentos adicionais por equipe em funcionamento , atingindo em 2011, mais de
90% dos municpios brasileiros, com 32 mil equipes, e cobertura populacional de 52%
(cerca de 100 milhes de habitantes). Todavia, um olhar sobre as experincias em
curso demonstra grande diversidade vis--vis s imensas disparidades inter e intra-
regionais e s enormes desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira.

Grfico 1. Evoluo do nmero de equipes de sade da famlia, Brasil, 1994- 2011.


Fonte: www.dab.saude.gov.br

A implantao do PSF foi acelerada nos municpios de pequeno porte com baixa ou
nenhuma capacidade instalada. Todavia, sua imple-mentao foi lenta nos grandes
centros urbanos, pois deparou-se com questes de maior complexidade, relacionadas
concentrao demogrfica, ao elevado grau de excluso do acesso aos servios de
sade, a agravos de sade caractersticos das grandes cidades e metrpoles e
oferta consolidada em rede assistencial desarticulada e mal distribuda (Escorel et al.,
2007).
A partir de 2003, a ampliao da Estratgia de Sade da Famlia passou a ser apoiada
pelo Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf), estratgia
negociada pelo Ministrio da Sade, para vigncia de sete anos com financiamento
internacional, visando organizao e ao fortalecimento da ateno bsica nos
grandes centros urbanos do pas (municpios com mais de cem mil habitantes).
Pesquisas realizadas na poca observaram a tendncia de que o PSF se apresentava
como um programa focalizado para as populaes mais carentes nos municpios de
maior porte com maior rede e complexidade de servios instalados, mantendo-se
paralelamente o modelo de ateno bsica tradicional, organizado para atender
demanda espontnea e/ou programas assistenciais especficos. Em outros exemplos
de municpios com mais de cem mil habitantes em que o PSF alcanava maior
cobertura populacional, sua implementao levara a mudanas expressivas na
organizao do sistema municipal de sade e no modelo de ateno (Escorel et al.,
2002).
Em 2006, o Ministrio da Sade, levando em considerao essas evidncias, editou a
Poltica Nacional de Ateno Bsica pela portaria mi nisterial n. 648/GM, de 28 de
maro, mediante a qual ampliou o escopo e a concepo da ateno bsica ao
incorporar os atributos da ateno prim-ria sade abrangente, colocando-a como
porta de entrada preferencial do SUS e ponto de partida para estruturao dos
sistemas locais de sade. Com isso, reviu as funes das unidades bsicas de sade
(UBS), conside-rando diferentes modalidades segundo o modelo de ateno
predominan-te UBS com ou sem PSF , assim como props uniformizar o processo
de trabalho da equipe multiprofissional e legitimar a expanso do processo de
educao permanente dos profissionais da ateno bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) reconhece a Sade da Famlia como
modelo substitutivo e de reorganizao da ateno bsica. Refora a necessidade de
que a expanso desse modelo garanta a sua integrao rede de servios de sade
municipal no sentido de organizar o sistema local de sade, detalhando modalidades
de implantao e incentivos financeiros para as equipes de Sade da Famlia, sade
bucal e o programa de agentes comunitrios de sade.
A ateno bsica designada, ento, como um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e manuteno da
sade. (...) realizada sob a forma de trabalho em equipe, dirigida a populaes de
territrios delimitados, pelos quais assume a responsabilidade sanitria, considerando
a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza
tecnologia de elevada complexidade e baixa densidade, que deve resolver os
problemas mais freqentes (...) e orienta-se pelos princpios de universalidade, da
acessibilidade e coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade
e responsabilizao. (Brasil, 2006: 10)
Essa proposio da Poltica Nacional de Ateno Bsica incorporou os princpios e
atributos de uma concepo de ateno primria sade abrangente, que coerente
com o processo da renovao de APS nas Amricas, tal como preconizado pela Opas
(Opas/OMS, 2005), como se pode observar no Quadro 4.




Quadro 4 Fundamentos da Ateno Bsica Brasileira na Poltica Nacional de
Ateno Bsica de 2006
Acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e
resolutivos, caracterizados como porta de entrada preferencial do sistema de
sade.

Efetivao da integralidade em suas vrias dimenses, articulando aes
pro-gramticas e de atendimento demanda espontnea, integrando aes
de pro-moo da sade, preveno de agravos, vigilncia sade,
tratamento e reabili-tao e coordenando o cuidado na rede de servios.

Desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao entre as
equipes e a populao, garantindo a longitudinalidade.

Valorizao dos profissionais de sade por meio de formao e
capacitao.

Realizao de avaliao e monitoramento sistemtico dos resultados.

Estmulo participao popular e controle social.

Fonte: Brasil, 2006.

ESTRUTURA DA OFERTA E PRODUO DE SERVIOS DE ATENO PRIMRIA

A Poltica Nacional de Ateno Bsica se implementa por meio de um conjunto de
unidades de sade que prestam servios assistenciais. Nesta seo, so descritos a
estrutura dessa oferta, a organizao da rede assistencial ambulatorial e os servios
produzidos no Brasil.
No SUS, a garantia de ateno bsica em sade, denominao da ateno primria
no pas, de responsabilidade da administrao municipal.
A estrutura da oferta do setor ambulatorial brasileiro heterognea, composta por
servios pblicos e privados de diversos tipos. No SUS, so ofertados servios
ambulatoriais de primeiro nvel, por postos e centros de sade, genericamente
denominadas de unidades bsicas de sade (UBS) ou de unidades de sade da
famlia (USF), quando a Estratgia Sade da Famlia est implantada; e em unidades
de pronto atendimento (UPA). A oferta do setor privado composta por consultrios
privados de mdicos profissionais autnomos e por clnicas privadas com mdicos
empregados assalariados ou remunerados pro produo. No setor privado, o acesso
ocorre mediante desembolso direto ou por planos de sade, uma vez que a maioria
das clnicas privadas estabelece contratos com planos de sade sem definio de
porta de entrada.
Ainda que no haja definio oficial, denomina-se posto de sade a unidade de menor
complexidade com atendimento por apenas um mdico ou, na sua origem, como
definido no Piass, na dcada de 1970, apenas com atuao de pessoal auxiliar.
Centros de sade so tradicionalmente unidades que prestam atendimento nas
especialidades bsicas e nos programas de sade pblica, oferecendo servios de
acompanhamento infantil, imunizao, ateno pr-natal, controle e tratamento de
doenas sexualmente transmissveis, tuberculose, hansenase, acompanhamento de
hipertenso e diabetes. Realizam ainda atividades de vigilncia epidemiolgica, com
notificao e investigao de casos. A partir da implantao de equipes de sade da
famlia, alguns postos e centros de sade foram transformados em Unidades de
Sade da Famlia (USF), com a reorganizao interna dos servios.
Em 2011, o SUS conta com 42 081 unidades bsicas de sade (Postos, Centros de
Sade e Unidades de Sade da Famlia), destas 27% correspondem a postos de
sade, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(www.datausu.gov.br).
O acesso ateno nas unidades bsicas de sade, assim como em todos os
servios do SUS, universal e gratuito no existindo co-pagamento.
O IBGE realiza, de modo no rotineiro, um censo geral de estabelecimentos de sade
que proporciona um panorama nacional da estrutura da oferta de servios de sade no
pas, pois coleta informaes de todos os tipos de unidades de sade, exceto dos
consultrios individuais privados. Os dados desta pesquisa permitem acompanhar a
evoluo da oferta de servios ao longo do tempo. Desde a segunda metade da
dcada de 1980, com as novas responsabilidades dos municpios na ateno sade,
observou-se importante e progressiva expanso da oferta de unidades bsicas de
sade no pas. Em 1980, existiam nove mil estabelecimentos ambulatoriais pblicos
no pas; em 1988 vinte mil, em 2005 quarenta e um mil, e em 2009 47 mil (Tabela 1):
um incremento de cinco vezes. Coerente com o processo de descentralizao, estas
unidades so na quase totalidade (96%) de propriedade dos governos municipais
(IBGE/MAS, 2009). Alm da implantao de novas UBS pelos municpios, no processo
de descentralizao, as unidades ambulatoriais pertencentes aos estados,
Previdncia Social e ao governo federal foram transferidas para os municpios, que
passaram a gerenci-las.
Como se pode observar na Tabela 1, a maioria dos estabelecimentos
ambulatoriais existentes no pas, cerca de 70%, de natureza pblica.






Tabela 1 Evoluo dos estabelecimentos de sade sem internao,*. Brasil
1992, 2002, 2005, 2009

Ano Pblico Privado TOTAL
1992 24.960 8.963 33.923
2002 35.086 11.342 46.428
2005 41.260 14.068 55.328
2009 47.414 20.487 67.901

* Excludos os estabelecimentos que realizam exclusivamente servios de apoio diagnose e terapia.
Fonte: IBGE, 2009

Cerca de dois teros dessas unidades ambulatoriais pblicas (72%) prestam somente
atendimento geral em especialidades bsicas, ao passo que 27% oferecem outras
especialidades e 6% so servios especializados. A realidade do pas bastante
diversa e nas regies norte e centro-oeste, 20% das unidades no tem atendimento
mdico correspondendo a mini postos de sade, enquanto na regio sul esta
proporo de 10% (IBGE, AMS, 2009). A maior parte das unidades ambulatoriais
pblicas corresponde, portanto, a servios de ateno primria. Contudo, os dados
no permitem a separao precisa entre servios de primeiro nvel e ateno
secundria, pois parte dos estabelecimentos com especialidades corresponde a
servios primrios.
Os estabelecimentos ambulatoriais em geral so unidades pequenas (46% com rea
construda de at cem metros quadrados), e pouco equipadas, observando-se,
contudo ampliao dos servios oferecidos nos ltimos anos. Assim enquanto em
2002 apenas um quinto das unidades ambulatoriais realizava ou coletava material
para exames, em 2009 esta proporo entre os estabelecimentos SUS subiu para
53%, o que implica em reduo da dificuldade de acesso com deslocamento do
paciente a um servio especfico sempre que lhe for solicitado exame para
complementar diagnstico (IBGE, 2002; 2009).
A maior parte das unidades ambulatoriais do SUS corresponde a postos e centros de
sade, que realizam tambm aes de sade pblica. Dois teros das unidades
ambulatoriais SUS realizam imunizao (70%) (IBGE, 2009). Contudo, apenas 20% fazem
investigaes epidemiolgicas, uma das funes de controle de doenas tradicionalmente
de responsabilidade dos centros de sade o que sugere insuficiente responsabilizao
de tais estabelecimentos por aes de sade pblica imprescindveis. A dispensao de
medicamentos feita em apenas um quarto das unidades ambulatoriais do SUS (IBGE,
AMS, 2002).
Servios de primeiro contato
O SUS no definiu uma unidade de sade como porta de entrada obrigatria, contudo
pretende-se que os servios de ateno bsica sejam a porta de entrada preferencial.
Como no h definio clara, os servios de primeiro contato podem ser tanto postos e
centros de sade quanto servios especializados prestados em ambulatrios de hospitais
e policlnicas. A procura por servios de emergncia para primeiro contato tambm
freqente e nos ltimos anos tem sido implantadas unidades de pronto atendimento (UPA)
que competem na porta de entrada com as unidades bsicas de sade
A maior parte dos brasileiros (74%) dispe de um servio de procura regular que
busca, a cada nova necessidade de ateno, segundo a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios, com enfoque no acesso e na utilizao de servios de sade
(Pnad - Sade), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em
2008. Ter um servio de sade ao qual normalmente se recorre um indicador de
acesso e da disponibilidade de servios. O percentual desse segmento da populao
aumentou entre 1998 e 2003, sinalizando melhoria de acesso aos servios de sade
para a populao brasileira aps a definio do Piso de Ateno Bsica em 1998. Em
1998, 71% da populao brasileira fazia uso regular de algum tipo de servio de
sade, percentual que aumentou para 79% em 2003 e reduziu para 74% em 2008
(IBGE, 1998, 2003, 2010).
Os trs tipos de servios mais procurados so: postos ou centros de sade,
consultrios particulares e ambulatrios de hospitais.
A disponibilidade de um servio de procura regular no apresenta variao
significativa relacionada renda. Todavia o tipo de servios procurado varia com a
renda. O posto ou centro de sade a modalidade mais procurada, constituindo
servio de procura regular para 57% da populao, com maior proporo entre as
pessoas nas menores faixas de renda (77%). Consultrios mdicos particulares so
servios de procura regular de 19% da populao, com maior proporo entre o grupo
de maior renda (71%). Ambulatrios de hospitais so os servios de procura regular
de 12% da populao. Outros 5% referiram pronto-socorro ou emergncia como seu
servio de primeiro contato regular (IBGE, 2010/Pnad-Sade 2008).
A maior oferta de unidades bsicas de sade reflete-se tambm em seu uso regular
mais freqente. A Pnad-Sade mostra melhora do acesso com maior proporo de
pessoas que fazem uso regular de postos e centros de sade em todas as regies do
pas nos diversos quintis de renda, conforme ilustrado na tabela 2

Tabela 2 Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e centros de
sade pblicos por quintil de renda por regio. Brasil 1998, 2003, 2008

Regio 1998 2003 2008
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
53,7
48,3
48,4
42,4
21,5
72,6
72,4
67,9
57,4
32,2
72,9
71,2
67,1
58,3
33,0
Norte
Total 43,1 60,8 60,8
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
49,2
50,4
48,9
42,3
20,7
64,7
66,7
61,3
55,9
29,7
76,8
73,6
69,7
63,2
30,3
Nordeste
Total 41,6 55,3 62,9
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
65,6
55,3
44,8
30,1
8,9
73,5
66,5
54,1
36,7
12,0
76,5
67,5
58,1
42,0
14,5
Sudeste
Total 40,2 48,2 51,1
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
73,5
63,2
50,2
35,5
11,8
82,1
75,9
62,2
45,7
16,2
85,7
77,0
67,5
50,5
19,7
Sul
Total 47,1 57,0 60,4
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
59,3
52,1
46,0
33,4
10,3
75,9
70,0
59,7
42,9
13,2
76,7
71,8
66,8
50,0
18,2
Centro-Oeste
Total 39,4 52,4 56,5
Q 1
Q 2
Q 3
Q 4
Q 5
58,3
57,2
49,5
37,1
12,6
70,6
69,1
61,7
46,5
16,8
76,7
72,7
65,3
51,7
20,9
Brasil
Total 41,8 52,5 56,8
Fonte: ICICT/Proadess. Disponvel em: < www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos 20% mais
pobres

Sistema de referncia
A organizao dos fluxos de usurios visando garantia de acesso a servios e aes
especializados de acordo com as necessidades de sade responsabilidade do
governo municipal.
Nos ltimos anos intensificaram-se os processos de organizao da rede assistencial
do SUS. Hoje, parte das cidades organiza os servios SUS em rede e integra servios
bsicos, especializados e hospitalares. Tendo como porta de entrada preferencial as
unidades de ateno bsica, condicionam o acesso a aes especializadas ao
encaminhamento pelos mdicos da ateno bsica/ sade da famlia.
Nessas cidades, foram organizadas centrais de regulao de leitos e de marcao de
consultas e procedimentos especializados com a implantao de ferramentas
informatizadas (SISREG) que permitem a regulao das referncias com definio de
prioridades e o monitoramento das filas de espera. O agendamento da consulta
especializada feito online pela unidade bsica de sade que encaminhou o paciente,
reduzindo as barreiras de acesso dos usurios ateno secundria. A garantia do
agendamento nem sempre incorre em maior agilidade no atendimento, que est
condicionada pela oferta de servios especializados, observando-se elevados tempos
mdios de espera para consultas especializadas em diversas cidades (Tabela 3).

Tabela 3 Indicadores de integrao da Estratgia Sade da Famlia rede
assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju
Belo
Horizonte
Florianpolis Vitria
Ferramenta de regulao das consultas
especializadas
SISREG SISREG SISREG SISREG
Monitoramento de filas de espera Parcial Local e
central
Local e
central
Local e
central
Percentual de mdicos e enfermeiros que
relataram existncia de uma central de
marcao de consultas especializadas
90,2 99,3 89,3 92,9
Percentual de mdicos que afirmaram
conseguir realizar sempre/na maioria das vezes
o agendamento para outros servios

Ambulatrios de mdia complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5
Servio de apoio diagnstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9
Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3
Internao 28,5 33,3 25,9 25,7
Percentual de mdicos que estimaram ser de 3
meses e mais o tempo mdio de espera do
paciente referenciado para consultas
especializadas
44,6 61,1 81,8 34,3
% de mdicos e enfermeiros que indicam entre
os principais problemas para a integrao:
listas de espera que impedem o acesso adequado
ao cuidado especializado e hospitalar
81,1 91,8 91,6 89,4
Implantao de pronturios eletrnicos nas
USF/USB
No Sim Sim No
FONTE: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Pesquisa Sade da Famlia quatro estudos de caso, 2008; extrado
de Giovanella et al 2009.

Em 2011, 621 centrais de regulao de servios de sade esto registradas no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), enquanto em 2005 eram
apenas 69 concentradas no sudeste. Parte destas centrais tem abrangncia regional
ou estadual e responsvel pela regulao do acesso aos servios especializados de
uma regio geogrfica maior, concentrando populao e proporcionando economia de
escala para servios de uso menos freqente. Em geral, esto situadas nos
municpios plo que concentram maior nmero de servios e alm dos habitantes do
municpio atendem pacientes referenciados da regio, responsabilidade assumida no
processo de programao regional denominado Programao Pactuada e Integrada
(PPI).
Todavia, em grande parte dos municpios, o sistema de referncia ainda no est
formalizado, o que implica em madrugar e enfrentar filas para acessar atendimento
especializado devido inexistncia de agendamento prvio e oferta insuficiente.
A integrao dos servios de ateno bsica rede assistencial e garantia do acesso
ateno especializada com estabelecimento de sistema de referncia e contra-
referncia um fator decisivo para o exerccio pelas equipes de ateno primria da
coordenao dos cuidados. A recente constituio de redes assistenciais
regionalizadas poder contribuir para facilitar o acesso ateno especializada.
No SUS, em geral, no h liberdade de escolha do mdico pelo paciente. Nos
territrios cobertos por equipes de sade da famlia, a adscrio automtica por local
de moradia e cada equipe de sade da famlia cadastra as famlias de uma
determinada rea e se responsabiliza pela sua ateno. Para pacientes segurados
privadamente, a escolha possvel, porm, na maior parte dos casos, restrita a um
plantel de profissionais credenciados pelo plano de sade.
Servios de apoio diagnstico e teraputico
Parte dos servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT) corresponde a servios
de APS e so ofertados pelo SUS em servios prprios ou por meio de contratos com
prestadores privados. no setor de diagnose e terapia que a caracterstica da
estrutura de oferta de servios de sade no pas, com predominncia da participao
de prestadores privados, mais evidente. A participao de servios do SUS no
conjunto de estabelecimentos de diagnose e terapia a mais baixa de todos os
setores.
No pas, os servios de laboratrio e de apoio diagnose e terapia (SADT), em sua
grande maioria, pertencem ao setor privado: somente 9% dos estabelecimentos SADT
exclusivos so pblicos e, do total desses estabelecimentos no pas apenas 35%
fazem parte da rede SUS (IBGE, 2009). Ainda que nos ltimos anos a oferta de
estabelecimentos pblicos de diagnose e terapia tenha aumentado em 60% entre
2005 e 2009, um nmero significativo de estabelecimentos existentes de acesso
restrito a filiados de planos e seguros de sade ou a grupos populacionais de estratos
de renda superior, que podem pagar diretamente. Desse modo, o setor de servios de
diagnose onde se encontram as maiores dificuldades de acesso aos usurios do
SUS.

Recursos humanos

A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria informa igualmente os tipos de
profissionais de sade que trabalham nas unidades ambulatoriais Entre os
profissionais de nvel superior, a referncia maior o mdico, mais precisamente o
clnico geral, seguido pelo dentista e pelo enfermeiro. O quantitativo mdio desses
profissionais por unidade, entretanto, baixo, sendo prximo a um. Trabalham
tambm nessas unidades: pediatras (0,55/unidade de sade) e gineco-obstetras
(0,41/unidade de sade). Somando os profissionais mdicos das clnicas bsicas, a
mdia de 2,67 vnculos desses profissionais por unidade de sade sem internao
com atendimento ambulatorial do SUS (IBGE MAS, 2002).
Nas unidades de sade, a atuao de profissionais de nvel superior de outras reas
sociais pouco freqente. Apenas pequena parte das unidades bsicas de sade
emprega outros profissionais, como os assistentes sociais, com a mdia de 0,16
assistente social/unidade de sade, registrando-se maior presena na regio Sudeste
e quase ausncia na Nordeste (IBGE, 2002)
No Brasil, a disponibilidade de profissionais de sade atuantes em qualquer servio de
sade vinculados ao SUS ou sade suplementar apresenta muitas
desigualdades regionais, variando de 2,4 mdicos por mil habitantes, na regio
Sudeste, a 0,9 mdico/habitante, na regio Norte, a mais desfavorecida (Tabela 4).
Observa-se, todavia, leve tendncia reduo dessas desigualdades regionais com
incremento nas regies desfavorecidas. Em 2002, a relao de mdicos por mil
habitantes na regio Norte era de 0,6, e na regio Sudeste, de 2,1.
No h dados especficos disponveis sobre o pessoal empregado em servios de
ateno primria. O profissional de sade de maior oferta no pas o mdico, seguido
por odontlogo. A oferta de enfermeiros bem inferior de mdicos, na proporo de
dois mdicos para cada enfermeiro em atividade no pas. Em 2005 encontravam-se
em atividade no pas apenas 0,64 enfermeiro/mil habitantes, relao ampliada para
0,94 em 2008. Nos ltimos anos, um importante programa de profissionalizao de
trabalhadores na rea de enfermagem (Profae) permitiu importante ampliao da
disponibilidade de tcnicos de enfermagem no pas que hoje superam a relao
mdico/habitante (Tabela 4).



Tabela 4 Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, por regio. Brasil
2005, 2008
Mdico Odontlogo Enfermeiro
Tcnico de
Enfermagem
Regio
2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008
Norte

0,82 0,92 0,48 0,58 0,48 0,90 0,83 6,96
Nordeste

0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77
Sudeste

2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39
Sul

1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 0,83
Centro-
oeste
1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86
Total 1,68 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46
Fonte: Indicadores Bsicos de Sade (IDB). Disponvel em: <www.datasus.gov.br.>.


Tabela 5 Mdicos ativos por mil habitantes e consultas mdicas por habitante por
ano. Pases selecionados 2000, 2005, 2010
Mdicos por mil hab. Consultas mdicas por hab/ano
alses
2000 2005 *2010 2000 2005 *2009
Alemanha 3,3 3,4
3,6
7,3 7,0
7,7
ustria 3,1 3,5
4,8
6,7 6,7
6,9
Canad 2,1 2,2
2,4
6,3 6,0
5,5
Espanha 3,2 3,8
3,8
7,8 8,1
7,5
EUA 2,3 2,4
2,4
3,7 3,8
3,9
Frana 3,3 3,4
3,3
6,8 6,7
6,9
Itlia 4,9 3,8
3,4
6,1 7,0
-
Japo 1,9 2,0
2,2
14,4 13,8
13,2
Mxico 1,6 1,8
2,0
2,5 2,5
2,9
Portugal 3,1 3,4
3,9
3,5 3,9
4,1
Reino Unido 2,0 2,4
2,7
5,3 5,1
5,9
Sucia 3,1 3,4
3,7
2,8 2,8
2,9

* Ou ltimo ano disponvel: 2009 ou 2008
Fonte: OECD Health Data, 2011.
Disponvel em www.oecd.org/


A participao do SUS na prestao ambulatorial importante. Realiza mais de 500
milhes de consultas mdicas por ano e estima-se que financia entre 73 e 61% das
consultas mdicas contabilizadas no pas (IBGE, 2010, PNAD-Sade 2008). A
cobertura da populao brasileira com consultas mdicas do SUS de 2,57 consultas
por habitante/ano, bsicas ou especilizadas. No esto disponveis dados separados
para consultas de ateno primria e especializadas.
Assim como para a disponibilidade de profissionais, no possvel definir uma norma
internacional de nmero adequado de consultas por habitante/ano, uma vez que se
observam diferenas demogrficas, epidemiolgicas e de organizao dos servios
entre pases. Todavia, a comparao internacional parece indicar uma baixa cobertura
de consultas mdicas por habitante/ano no Brasil. Em comparao internacional,
segundo dados da OECD, em 2009 os nmeros mdios de consultas mdicas por
habitante eram: Espanha, 7,5; Alemanha, 7,7; Canad, 5,5; Reino Unido, 5,9; EUA,
3,9; Portugal, 4,1; Sucia, 2,9; e Mxico, 2,9. Apenas a mdia deste ltimo pas
aproxima-se da mdia no Brasil (Tabela 6).
No Brasil, existem acentuadas desigualdades regionais de cobertura por consultas
mdicas do SUS, com diferenas de cerca de 30% em 2008. A populao da regio
Norte a mais desfavorecida, recebendo 2,2 consultas ao ano, ao passo que a regio
Sudeste a de melhor cobertura, com 2,9 consultas por habitante ao ano (2008).
Na ltima dcada, observa-se tendncia de leve aumento de cobertura e reduo das
desigualdades regionais, embora a cobertura da populao brasileira com consultas
mdicas do SUS ainda possa ser considerada baixa e permaneam fortes
disparidades regionais na utilizao de servios de sade do SUS. A razo do nmero
de consultas por habitante entre a regio Sudeste (maior uso) e Norte (menor uso)
diminuiu de 1,90 em 1996 para 1,32 em 2008 (Tabela 6).
Tabela 6 Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante ao ano por regio.
Brasil 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008

Regio 1996 2001 2003 2005 2007 2008
Norte 1,36 1,63 1,86 1,96 2,00 2,19
Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,20 2,16 2,36
Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 2,71 2,88
Sul 1,97 2,35 2,36 2,33 2,39 2,41
Centro-oeste 2,12 2,41 2,41 2,42 2,47 2,62
Total 2,21 2,44 2,53 2,50 2,43 2,59
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos de Sade (IDB). Disponvel em: <www.datasus.gov.br>.

Os resultados das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios-Suplemento Sade
(Pnad-Sade) mostram tambm as desigualdades sociais na utilizao: observa-se
correlao positiva entre acesso a consultas mdicas e poder aquisitivo. Em 1998,
entre as pessoas de menor renda familiar (primeiro quintil), 45% declararam ter
consultado mdico nos ltimos 12 meses. Entre o grupo com rendimento familiar mais
elevado (quinto quintil) todavia, esse percentual sobe para 65%, indicando maior
utilizao nas camadas de renda mais alta, grupo social com prevalncias mais baixas
de morbidade em geral (Tabela 7).
s desigualdades sociais somam-se desigualdades regionais indicando acesso mais
difcil para as populaes mais pobres do norte e nordeste (Tabela 7). Tambm nesta
pesquisa observa-se, na ltima dcada, tendncia de melhora da cobertura por
consultas mdicas em todas as regies e estratos de renda e leve atenuao das
desigualdades de utilizao. A razo entre a proporo de pessoas que consultaram
mdico no primeiro e quinto quintis reduziu de 1,44 para 1,29.

Tabela 7 Percentual de pessoas que realizaram consultas mdicas nos
ltimos 12 meses por quintil de renda por regio. Brasil 1998, 2003, 2008
keg|o 1998 2003 2008
1
2
3
4
S
44,8
48,3
30,6
30,8
38,3
37,3
37,0
39,8
62,0
68,4
33,8
37,7
60,6
62,8
69,1
Norte
1ota| S0,6 60,8 61,0
1
2
3
4
S
40,9
43,9
47,8
32,9
63,2
30,9
32,2
36,3
38,3
69,9
36,6
60,4
63,0
66,3
73,4
Nordeste
1ota| 49,7 S7,6 63,9
1
2
3
4
S
31,9
33,0
33,8
39,7
66,3
60,4
63,0
63,6
68,0
74,9
63,3
68,4
71,1
72,8
78,8
Sudeste
1ota| S7,7 66,3 71,3
1
2
3
4
S
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lonLe:lClC1/roadess. ulsponlvel em: < www.proadess.lclcL.flocruz.br>



DESAFIOS PARA A ATENO PRIMRIA SADE

Em sntese, uma anlise das abordagens de ateno primria sade nas polticas
formuladas e implementadas a partir do SUS no Brasil permite identificar a presena
simultnea das diversas concepes de APS, em disputa com perodos de predomnio
de uma ou outra concepo e o uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade abrangente com
nfase nos determinantes sociais da sade e nas suas inter-relaes com o
desenvolvimento econmico e social do pas representou a alternativa de mudana
do modelo assistencial e foi referncia para experincias desenvolvidas em
universidades e naqueles municpios com governos de tendncia socialdemocrata, de
oposio ditadura militar, engajados no movimento da Reforma Sanitria brasileira.
A abordagem de Alma-Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dos
servios municipais de sade, voltados a atender s necessidades da populao local
no final da dcada de 1970 e no incio da de 1980. Posteriormente, no processo de
implementao do SUS e do desenvolvimento de mecanismos financeiros e
operacionais para que os municpios se responsabilizassem pela ateno sade, de
modo a concretizar os princpios constitucionais de universalidade do direito sade,
o termo ateno bsica passou a ser empregado como referncia aos servios
municipais ambulatoriais de primeiro nvel (Gil, 2006).
A preferncia pelo termo ateno bsica no Brasil durante a implementao do SUS,
como mencionado, pode ser atribuda ao contexto histrico internacional de difuso
das propostas de ajuste fiscal do FMI e do Banco Mundial nos pases latino-
americanos, com forte nfase para programas de APS seletivos e focalizados,
contrrios aos princpios de universalidade e integralidade do SUS. Assim,
gradativamente, o termo APS foi substitudo por ateno bsica sade
A partir da NOB 96, para caracterizar um conjunto de aes individuais e coletivas,
situadas no primeiro nvel de ateno do sistema de sade.
Ao mesmo tempo, uma abordagem de APS muito seletiva esteve presente no Pacs,
desenvolvido com pessoal leigo cujas funes eram restritas e dirigidas populao
em extrema pobreza e supervisionado por profissional enfermeiro, responsvel por
conduzir a organizao do processo de trabalho. Essa abordagem esteve presente
tambm no Programa Sade da Famlia, em sua concepo e implementao inicial
como programa paralelo, focalizado em populao de menor renda e unidades sem
articulao rede assistencial, com funes delimitadas a alguns agravos prioritrios.
Desse modo, pode-se afirmar que no PSF observou-se a superposio de
abordagens, passando de um enfoque seletivo restrito a uma estratgia abrangente de
mudana do modelo assistencial.
No final da primeira dcada do sculo XXI, a Poltica Nacional de Ateno Bsica
ampliou o escopo e a concepo da ateno primria brasileira, incorporando os
atributos da ateno primria sade abrangente. Ateno bsica passa a ser
entendida como um conjunto de aes de promoo, preveno, recuperao e
reabilitao de sade nos mbitos individual e coletivo, realizadas por meio de
trabalho em equipe e dirigidas a populaes de territrios delimitados. Tem como
funo ser o ponto de contato preferencial e a porta de entrada do sistema de sade,
garantindo a integralidade da ateno e proporcionando a longitudinalidade da
ateno e a coordenao dos cuidados atributos essenciais da APS. A Sade da
Famlia torna-se a estratgia prioritria e permanente para a organizao da ateno
bsica e do sistema local de sade; assim, o modelo brasileiro de ateno bsica
incorpora os outros elementos da ateno primria sade abrangente, de
centralidade na famlia e direcionamento para a comunidade.
Todavia, entre a inteno e o gesto, entre a letra da lei ou portaria e a implementao
real da poltica, sempre ocorrem defasagem e diferenciao. Em virtude disso,
observa-se diversidade de modelos implementados nas diferentes experincias de
APS no pas. A tenso entre concepes de APS e a competio entre modelos
assistenciais de APS persiste, e os termos ateno bsica e ateno primria sade
permanecem sendo utilizados com diferentes interpretaes, ora como sinnimos, ora
como termos que se contrapem (Gil, 2006). H ainda um longo caminho a se
percorrer at a hegemonia de novo modelo assistencial.
Ao ser assumido como estratgia, o Programa Sade da Famlia difunde uma
perspectiva inovadora para a ateno primria no pas, voltada para a famlia e a
comunidade, que tem potencialidades para desencadear mudanas no modelo
assistencial, efetivando o direito sade no cotidiano dos cidados. Os resultados
positivos de algumas das experincias sugerem essa potencialidade. Contudo, o
sucesso da implementao da estratgia para a grande maioria da populao
brasileira, afora os incentivos financeiros federais, depender da poltica adequada de
recursos humanos, que viabilize: a profissionalizao dos agentes comunitrios de
sade; a fixao dos profissionais de sade, proporcionando-lhes satisfao no
trabalho; polticas de formao profissional e de educao permanente adequadas ao
desenvolvimento de suas atribuies em ateno primria sade; iniciativas locais
competentes e criativas para enfrentar a diversidade existente no pas.
O problema da no-qualificao de profissionais mdicos como generalistas e para
o exerccio da funo de porta de entrada obrigatria enfrentado, igualmente, em
pases europeus que tm buscado fortalecer a sua ateno primria. A partir da
dcada de 1990, ocorreram reformas organizacionais da ateno ambulatorial que
objetivaram melhor coordenao dos cuidados em pases da Unio Europia,
principalmente por meio de mecanismos organizacionais que proporcionaram
maior poder e controle da ateno primria sobre prestadores de outros nveis, como
porta de entrada obrigatria (gatekeeper) e/ou comprador de servios especializados
(Rico, Saltman & Boerma, 2003).
Outras medidas expandiram o leque de servios ofertados no primeiro nvel,
alargando o seu papel como prestador, incluindo novas aes curativas, servios
comunitrios de sade mental, cuidados domiciliares (home care) ou cuidados
paliativos nos servios de primeiro contato. Nesse sentido, ocorreu ampliao das
funes clnicas, assim como das funes gerenciais de coordenao da ateno
e financeiras dos profissionais mdicos de ateno primria, com a diversificao
da organizao da ateno nesse nvel. O exerccio do papel de condutor da
assistncia pelo generalista requer maior profissionalizao do trabalho gerencial do
cuidado e qualificao para as novas funes.
Nos pases europeus, observa-se um processo em transio com a redefinio das
funes do generalista como condutor dos cuidados ao paciente. O GP permanece
importante ator da ateno primria, contudo o efetivo exerccio do papel de
coordenao dos cuidados implica superar o importante desafio de encontrar um
equilbrio adequado entre as funes clnicas e gerenciais. A responsabilidade por
elenco ampliado de funes clnicas aumenta seu poder tcnico e credibilidade, bem
como a expanso de suas funes gerenciais incrementa seu poder administrativo,
mas pode corroer a confiana em sua capacidade tcnica por parte de
especialistas e pacientes e reduzir a satisfao do GP no que se refere prtica
profissional (Rico, Saltman & Boerma, 2003).
Essas questes esto presentes no Brasil de modo bem mais acentuado, pois
no h tradio de formao de generalistas nas escolas mdicas, alm de ser baixo o
reconhecimento dos profissionais de aten-o primria pelos mdicos especialistas.
Somente em 2002 a Medicina de Famlia e da Comunidade foi reconhecida como
especialidade pelo Conselho Federal de Medicina, fomentando-se a abertura de
cursos de residncia e de especializao lato sensu.
No Brasil, a essas questes operacionais para efetivao de uma ateno primria
abrangente somam-se os desafios de ela se contrapor s persistentes presses das
agncias multilaterais, dcada aps dcada, para a implantao de uma ateno
primria focalizada e seletiva. A reorganizao do sistema de sade brasileiro
orientada por uma ateno primria sade abrangente, condutora do processo de
ateno com boa integrao da rede de servios, uma perspectiva para a reduo
das desigualdades sociais e regionais no acesso e na utilizao de servios de sade
que contribui para efetivar o direito sade em nosso pas.
LEITURAS RECOMENDADAS
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da Opas. Washington: Pan-American Health Organization (PAHO), 2005. Disponvel em:
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http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_content&view=article&id=20&Itemid=1
2
SITES DE INTERESSE
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sade da populao brasileira. Para acessar informaes sobre o PSF, siga o caminho:
informaes em sade / assistncia sade / ateno bsica sade da famlia.
Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/dab>
Ministrio da Sade: www.saude.gov.br
Movimiento para la Salud de los Pueblos: http://www.phmovement.org/es/
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade: <www.observatory.dk>
Organizao Europia de Mdicos de Famlia: www.woncaeurope.org
Rede de Pesquisa em APS: http://www.rededepesquisaaps.org.br
Servio Nacional de Sade do Reino Unido: <www.nhs.uk>
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e da Comunidade: www.sbmfc.org.br
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