Sociedad Argentina de Pediatra

FILIAL PERGAMINO

Actualizacin en Neumopediatra
Curso bi-anual 2009/2010

TOS EN EL NIO
Dr. Sergio A. Scigliano

Auspicia:

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Tos en el nio

No se debe olvidar que la tos es un reflejo vital que posee el ser humano, para mantener permeables las vas areas.

Alguna mam cree que su hija/o va a largar los pulmones por la boca, en realidad se convierte en aliado del mdico ya que permite liberar a las vas areas inferiores de cualquier tipo de enfermedades, dadas por secreciones, agua, cuerpos extraos, lquidos exgenos. Con respecto a la inhibicin de la tos, se debe hacerlo cuando se refiera a tos seca, irritativa, que altera la calidad de vida del nio, no cumpla funcin alguna y mayor de dos aos y medio de edad, por consiguiente se prohbe dicha inhibicin. Dentro de las formas clnicas, en clnica el concepto agudo, sub-agudo, crnico es cronolgico. Se menciona que un sntoma es crnico cuando dura ms de tres meses, agudo si lo hace menos de tres semanas, y es persistente o sub-agudo si el proceso va de tres semanas a tres meses. Para la tos es lo mismo, se habla de tos recurrente cuando ocurre en intervalos libres cortos, que van de algunos das a dos semanas producindose siempre con el mismo patrn. En un nio en edad escolar, es normal que experimente entre seis a ocho episodios, de infeccin respiratoria viral por ao; siendo esto normal y donde no hay nada crnico que investigar o diagnosticar.
Existen dos cosas que complican a los pediatras:
-

la asistencia a la guardera, porque en la etapa en donde los chicos

concurren a ella, no tienen fortalecido todava su sistema inmunitario y por supuesto no se encuentran preparados para el bombardeo de virus que pueden recibir. Ah es donde el mdico es cuestionado por la mam, porque su hija/o est siempre enferma/o, y el profesional no le recomienda ninguna solucin que acte rpidamente en segundos, para generar la respuesta inmunolgica necesaria. Es obvio mencionar que ese proceso lleva seis aos y no se acelera con vitaminas o algo similar.

Los pacientes atpicos, ms vulnerables a las secreciones virales que el resto de los chicos. Se da el tpico comentario de la mam sobre que el nio se enferma mucho ms que lo que lo haca su hermano. Eso es verdad y no es casual, ya que los pacientes atpicos tienen un doble problema, se enferman ms por enfermedades alrgicas y contraen infecciones virales que los no atpicos y es por lo siguiente: el disbalance th helper que tienen estos pacientes, atpicos a predominio de el th 2 estimula la sntesis de

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inmunoglobulina e y recluta eosinfilos es en desmedro de los th 1 fabricantes los interferones , agente antiviral ms potente que posee el organismo -; ellos tienen dficit de interfern y eso los hace ms indefensos a las condiciones mencionadas antes. Adems que tienen ms receptores para el adenovirus en la mucosa.

Tos en el nio

Lo importante de esta clasificacin, es que permite detectar el tipo de tos con solo or toser al paciente y saber en cual de los cuatro grupos est. La otra ventaja que dispone, es que como son distintas las causas de la tos alta seca con respecto a la de una baja hmeda, no se trata a ninguna de ellas de cualquier manera; entonces en el momento de estudiar el caso para dar un tratamiento, se debe ser racional y focalizar el origen de la tos. La nica causa de la tos alta hmeda, es la rinosinusitis nio que tose por goteo retronasal fcil de diagnosticar porque tiene mocos, es aquel que posee una tos que se exacerba una hora despus de ir a dormir es el tiempo en el que el moco tarda en caer e irritar la faringe y provocar la tos -; al revisar la garganta del pequeo se puede ver una cortina de mocos descendiendo por atrs. Etiologa de la tos en el nio Tos alta seca

Faringitis

Infecciosa (viral)

Hiperreactiva

Laringitis2 Infecciosa (viral) Hiperreactiva

o Tos psicgena3 o Disfuncin de cuerdas vocales4 o Tos tic5 o Tos hbito6 o

Ndulos larngeos7

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Tos en el nio

No refiriendo a angina pultcea. El nio tose porque le pica la garganta, con la tos de timbre grave y en el

examen fsico presenta el tpico empedrado de la pared posterior de la faringe, correspondiente a los ndulos linfticos hipertrofiados que no deben ser confundidos con vesculas .
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En un paciente con tos perruna es fcil reconocer la causa de ella; pero hay casos ms sutiles de

laringitis, donde el mismo tiene una voz disfnica y el hablar le provoca la tos.
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Este tipo de tos, se torna insoportable ya que se desarrolla en forma permanente; pero tiene una

caracterstica, es la nica que calma cuando el nio duerme, lo hace durante el sueo y no as con cualquier otra cosa que se pruebe antitusivos ms potentes tampoco -. Siempre existe alguna manifestacin psiquitrica (por ser psicgena), y algn antecedente traumtico en el presente o pasado inmediato bien notorio que haya provocado esta situacin; al consultarles las causas ms frecuentes suelen ser: el fallecimiento de algn familiar, mudanza, cambio de escuela, nacimiento de hermana/o prdida de mascota; genera en el pequeo un sentimiento de duelo que no puede manejar ni expresar con palabras provocando este cuadro orgnico y se cura con tratamiento psicolgico.
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Entidad en la que por un reflejo hay abduccin de las cuerdas vocales, provocando estridor y crisis

asfcticas, este tipo de tos puede matar al paciente, ya que se la cierra la laringe, se suele confundirla con un falso crup un edema de glotis pero no tiene nada que ver con eso, puede manifestarse ms por la noche que durante el da, y en algunos casos se asocia con el reflujo gastroesofgico este prepara el terreno -, aunque siempre existe alguna circunstancia familiar dramtica determinante de este tipo de complicacin (abandono cruel, violencia familiar, abuso sexual). Se debe tratar con un psiquiatra.
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Se la confunde con la psicgena, pero en realidad no es tos es un ruido que el paciente emite. Ocurre que

los familiares del paciente y tambin el profesional, a veces creen que es tos. Se conoce que los tic son neurolgicos (en ocasiones hereditarios: padres, abuelos) y no psicolgicos (por vincularlos con el stress). Estos aparecen en ciertos momentos y en otros no, como: tos, ruidos, muecas, guios, y otros; van cambiando con el tiempo.
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El chico est acostumbrado a toser. Tuvo algn proceso orgnico, por ejemplo una infeccin que luego se

curo, pero despus sigue tosiendo. Esto ltimo se produce porque hay una disminucin en el umbral del reflejo de tos, se detecta porque es la nica que el nio puede inhibirla voluntariamente.
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Tpico de los pequeos gritones con voz ronca de base, generada por mal uso de la misma, no hay causa

orgnica y posteriormente se calma.

Tos baja seca

o
o o

Bronquitis infecciosa fase seca 1 Traqueitis Broncoespasmo

Cul es el proceso natural de una virosis : entra por la garganta (al contar se dice, me cosquillea la garganta) por una sensacin de parestesia, le sigue la salida de moco por la nariz, continuando con la tos seca de traquea primero y la de bronquios despus, ms adelante la hmeda de bronquios y la productiva, en caso de infectarse vienen las bronquitis.

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Tos en el nio

A veces la bronquitis infecciosa viral se estanca en la fase seca y la traqueitis es una tos seca de timbre metlico y bien agudo, que suele producir dolor retroesternal. Ambos se benefician con la administracin de un expectorante. El broncoespasmo con sibilancias y espiracin prolongada pulmonar, es muy fcil saber que el broncoespasmo, es la causa de la tos. Suele ser sutil en muchas ocasiones, es leve o involucra a la pequea va area y no a la mediana; se revisa al paciente y no se encuentra ni sibilancias ni expiracin prolongada pero an as el paciente tose.
Cmo indagar para confirmar si el broncoespasmo es el determinante de la tos del paciente ? tos nocturna ? sera una buena pregunta, pero de que hora ? es ms cercano a un dato real y en respuesta a esta ltima: la producida a la cuatro de la madrugada, pero por qu ?, porque es el piso de nivel de corticoides endgenos y adrenrgicos endgenos. El chico hace varias horas que est en contacto con el polvo ambiental, siendo alrgico y el tono vagal aumenta durante el sueo. Entonces ah se evidencia la caracterstica de lo mencionado y no lo que sucede cuando aparece la tos despus de una hora de acostarse, tpico de la rinosinusitis. Puede hacerse otra pregunta, cuando corre tose ? hay casos que al realizar esta actividad tosen y no al estar en reposo sospechar de la existencia de broncoespasmo Existe un tercer elemento que no es diagnstico pero si teraputico, en el momento de diagnosticar que el broncoespasmo. es el causante de la tos y ese al usar un broncodilatador, cede.

Neumonitis Infecciosas Inmunolgicas

o Pleuritis

Infecciosas Inmunolgicos

Compresiones extrnsecas Las Neumonitis dan toses secas y en salvas. Las Pleuritis presentan toses cortas y secas pero contenidas, en realidad hay algn dolor torcico, punzante o no que la acompaa. Las compresiones extrnsecas son causantes de tos seca tambin. Tos baja seca Reflujo gastroesofgico (mecanismo reflejo) 8
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Anillos vasculares Adenopatas Tumores Cardiomegalias compresivas

Actualizacin en Neumopediatra o

Tos en el nio Cardiopatas Congnitas con hiperflujo pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva

o
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Drogas (inhibidores de la convertasa, bloqueantes)

La causa ms frecuente por la que este mecanismo da enfermedad respiratoria, es un broncoespasmo en un nio que previamente sea hiperreactivo; la acidez presente en el esfago distal es solo un reflejo vagal. Si el paciente no es hiperreactivo no tendr tos, aunque tenga quemado el esfago por acidez. Tabaquismo activo / pasivo, recordar que el fumador pasivo inhala el 30 % de lo que recibe el activo, esto produce broncoespasmo, tos seca, predispone las secreciones respiratorias, otitis entre otras. Existen personas sin ningn factor predisponente que por efecto de sahumerios, ambientes excesivamente calefaccionados, gases emanados por los productos de limpieza, que suelen tener tos tambin.

o o Tos baja hmeda

Obstruccin endoluminal (cuerpo extrao y otros) Malformaciones broncopulmonares

o o
o o o o
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Bronquitis infecciosa fase hmeda prolongada 9 Hiperreactividad bronquial a predominio

secretor (lactantes) 10 Tuberculosis Reflujo gastroesofgico (mecanismo aspirativo) Bronquiectasias localizadas Tos ineficaz (neuromusculares)
Esta es la causa ms frecuente, tos y catarro. A veces puede prolongarse un tiempo y debe administrarse un antibitico.
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Hay chicos atpicos que tosen durante la maana y posteriormente no.

Enfermedad broncopumonar crnica Fibrosis qustica Displasia Broncopulmonar Enfermedad pulmonar crnica Bronquiectasias secundarias a Sndrome aspirativo crnico

post-infecciosa inmunodeficiencias (FTE, alt. deglucin, hendidura larngea)

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Tos en el nio Disquinesia ciliar primaria Otras causas de bronquiectasias

Tabaquismo activo o pasivo y otros irritantes

ambientales o otros) o Malformaciones broncopulmonares Obstruccin endoluminal (cuerpo extrao y

Tos en el nio Diagnstico

o Anamnesis (general y especfica) 12 o Examen fsico (escuchar la tos) 13 o Exmenes Complementarios

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En la mayora de los casos, con lo que se rescata al interrogar a la mam del paciente, consultando sobre las distintas caractersticas de tos, puede diagnosticarse al respecto.
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Es importante realizar una revisacin ms completa y no solamente en el rea referente al trax. Por ejemplo encontrar manifestaciones atpicas en la piel, indicando que el paciente es hiperreactivo adems porque seguramente tose. Hay que saber escuchar la tos, muchas veces el profesional escuchando toser a algn paciente que est en la sala de espera, an sin revisarlo ya ha hecho un diagnstico por como es su tos. Sucede tambin que en el consultorio se dan distintas situaciones, los que no pueden toser (no les sale no quiero) y los que intentan pero lo que producen no es lo real o lo de siempre; como alternativa suele indagarse por el origen supuesto de la tos, si es de la garganta o del pecho y si tiene o no flema.
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Existiendo muchos que son tos crnica, no sern necesarios estos resolvindose en el consultorio por parte del profesional; igualmente a veces lo son cuando van a hacer cambiar el diagnstico, pronstico o tratamiento del paciente. Por ejemplo, si se presenta un caso donde un nio tiene como antecedentes que el pap y el abuelo son asmticos, que present eczema del lactante, en la actualidad tiene prurito, ha hecho angioedemas y tiene sibilancias y aspiracin bronquial que ceden con broncodilatadores, se le pide IGE ? no, solo los necesarios (como se mencion antes), como puede ser una espirometra.

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Actualizacin en Neumopediatra Causas probables segn edad

Tos en el nio

Caractersticas de la tos

Atencin con la tos desde el nacimiento. Es comn recibir algn paciente de 15 aos que, a dichos de la mam, tose desde que naci. Fibroqusticos de veinte aos diagnosticados por primera vez. Sndromes aspirativos crnicos a los cincuenta. Cuando se estudia al paciente, porque el profesional se encuentra desorientado, se puede seguir un algoritmo:

Rx senos paranasales se realiza por arriba de los dos aos; Rx cavum solo si tiene insuficiencia respiratoria nasal y/o si ronca. Si no se tiene el diagnstico despus de la TAC de senos paranasales, se lo deriva al otorrinolaringlogo porque pueden existir ndulos, membrana larngea, hipertrofia de cricoides, no puede ser una laringe quemada por cido de reflujo por ejemplo, papilomas (menos frecuentes). En el caso de la tos baja:

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Tos en el nio

Cualquiera sea el diagnstico presuntivo, nunca debe faltar una espirometra, siempre y cuando est en edad de soplado. Si no se tiene el tratamiento adecuado (por ej. para asma), teniendo respuesta negativa todo depende de la radiografa de trax. Si se tiene una rx con bronquitis puede estar vinculado a una fibrosis qustica, asma, reflujo, tuberculosis y cualquier otra patologa que genere ese estado. Se va pasando de lo ms simple, ms barato y menos invasivo a lo ms complejo, ms caro y ms invasivo. Si se observa neumonitis se lo trata con Macrlidos. Si hay edema de pulmn se prescriben diurticos. Si se evidencia un pulmn hiperclaro bilateral lo indicado es hacer una endoscopia, ya que puede tener un cuerpo extrao, alguna compresin extrnseca intrnseca de la va area. Y si hay papas en pulmn o mediastino, lo que sigue es una TAC y de necesitar ms precisiones las debern presentar un onclogo y/o el cirujano.

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Tos en el nio

O una compresin ms grande

Correspondiente a un quiste broncognico mediastnico que pasa desapercibido en una placa, capaz de comprimir una va area y hacerlo toser. La Tomografa Computada es bastante orientadora en enfermedad pulmonar crnica.

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Tos en el nio

La fibrosis qustica, la bronquiectasia, los lbulos superiores y todas las dems causas de enfermedad pulmonar crnica dan bronquiectasia a nivel de las bases. Un sndrome de aspirativo crnico da una Tomografa ms sucia, actelectasias, neumonas, vidrio esmerilado, engrosamiento de paredes bronquiales dan las pautas para el mismo. Una disquinesia ciliar pulmones limpios y comprometer el lbulo medio en forma crnica, puede comprometer en lbulo medio. Areas en vidrio esmerilado, con patrn en mosaico tpico de la bronquiolitis obliterante, suele comprometer la telectasia del lbulo inferior izquierdo.

Tratamiento

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Actualizacin en Neumopediatra Para esto existen dos medios: Fsicos Farmacolgicos Vapor terapia1

Tos en el nio

o o
izaciones2

o
usivos1

Antit

Nebul

o
ctorantes2

Expe

o
scpico3

Endo

o
ticos3

Mucol

o
rgico4

Quir

o o o o
ticos7

Antihi stamnicos4

o
oterapia5

Kinesi

Desc ongestivos5 Bronc odilatadores6 Antibi

o
oides

Cortic

sistmicos8

o
ntivos9

Preve

y 2 No curan nada lo que hacen es darle tiempo al paciente para que lo haga solo; elimina el moco y a la mam le da la idea de que se est actuando de alguna manera . 3 Si existiera algn cuerpo extrao 4 En caso de tener una papa 5 Si presenta catarro difcil de eliminar

Cada una de ellas tiene indicacin precisa como as tambin su contraindicacin. Se indican en caso de: 1 Tos seca e irritativa (no para mayores de dos aos) 2 Traqueitis y bronquitis en fase seca 3 Moco difcil de eliminar, usado ms por especialistas 4 Rinitis alrgica (recordar que para un resfro no sirve) 5 Para descongestionar la nariz, sistmicos locales 6 Broncoespasmo 7 Infeccin bacteriana 8 Mucha inflamacin 9 Hiperreactividad

Clasificacin de los antitusivos Centrales Opioides narcticos No opioides o no narcticos Perifricos Hidratantes

Demulcentes1 Anestsicos locales2 Broncodilatadores3 Espectorantes4

- Directos

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Tos en el nio - Reflejos

Mucolticos4
1 2

3, 4 y 5

Suavizan la garganta Suelen estar en caramelos De forma indirecta alivian la tos pero en sentido estricto no lo son.

Clasificacin de los antitusivos centrales Opioides o Narcticos Codena (CODELASA) Etilmorfina (DIONINA) Dehidrocodeinona (LENTUSIN) Papaverina (SALTOS) Noscapina (TOSEDRIN) No opioides no narcticos

Dextrometorfano(PANOTOS, ROMILAR, DEXTRO TOS, ASEPTOBRON) Clofedianol + Ambroxol (COFRON, SELECTUS, TOSAN, PECTORAL, NO TOZEN) Oxeladina (ELITOS FRENOTOS) Butamirato (DOSODOS,TALASA, TOSEC) + Ambroxol(MUCOPREDNIBRON,MUCODOSODOS)

Deben evitarse las complicaciones medicamentosas, utilizando monodrogas y no realizando mezclas, como suele hacerse, por ejemplo antitusivo + expectorante + descongestivo + paracetamol, logrando con eso creacin de moco, que luego se lo hace secar, y a continuacin se impide que lo tosa y como resultado: atelectasia (no puede toser lo que se fabric). El clobutinol (SILOMAT) se prohibi porque se descubri que tiene efectos electrocardiogrficos. Clasificacin de antitusivos perifricos

Un demulcente casero es, miel con jugo de limn calentado en una lecherita, dado dos cucharadas tres o cuatro veces por da, esto sirve para calmar la tos alta.

Clasificacin de antitusivos

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Tos en el nio

Dentro de esta enorme clasificacin, los nicos realmente eficaces son las enzimas de dnasa. Que utiliza el fibroqustico, de efecto ms in vitro que en vivo. Mucolticos, en general; estn las del grupo de los Tioles. Los expectorantes se dividen en: Directos: fabrican mocos estimulando a las glndulas mucosas Reflejos lo hacen irritando al estmago y por va vagal producen mocos. Observar los nombres comerciales, de las medicaciones muy publicitadas como antitusivos, cuando en realidad son expectorantes y encima de este grupo. Por lo tanto ante la existencia de los primeros no es necesario utilizar a los segundos, ya que estos adems tienen intolerancia gstrica.

Dentro de los directos evitar los inhaladores, no es bueno fabricar moco irritando la va area; los mejores son los sintticos, el ms potente es la Bromexina tambin esta el Ambroxol. En conclusin: o vas areas inferiores o o La causa ms frecuente son las infecciones agudas Nunca debe tratarse sintomticamente sin establecer La tos es un reflejo vital para mantener permeable las

previamente su etiologa
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Actualizacin en Neumopediatra o del cuadro o no cumple funcin o secreciones

Tos en el nio El tratamiento depender de la fisiopatologa y la causa

Solo debe inhibirse cuando es seca, molesta, irritativa y

Nunca debe inhibirse en un lactante y cuando hay

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