Concepciones de Salud Sabemos que los procesos de salud-enfermedad no se dan por fuera de los procesos socio-histricos, culturales y econmicos.

Adems, la concepcin de hombre que subyace a los diferentes tipos de tratamientos que se implementan determinan estas prcticas. Toda teora no puede ser pensada por fuera de la praxis. Entre stas se da una relacin dialctica. Una teora es generada para ser aplicada, pero a su vez esta concrecin realimenta a la teora, la cual se ve modificada para producir los ajustes necesarios en aquella. Podemos caracterizar a las diferentes concepciones que se presentan en salud de la siguiente manera: CONCEPCIN LIBERAL EN SALUD (o Modelo Mdico Hegemnico)

En esta concepcin las prcticas de atencin se producen por el libre juego entre la oferta y la demanda. Esta concepcin o modelo mercantiliza la salud, donde slo unos pocos pueden acceder a los servicios privados, y aquellos que no tienen esta posibilidad quedan absorbidos por las prcticas que brindan las instituciones pblicas o del estado. Este modelo est basado en una concepcin biologista de los procesos saludenfermedad, pensados por fuera de los procesos sociales. La causalidad de las enfermedades, desde este paradigma, es lineal y el objetivo de este modelo es la curacin. Desde esta concepcin queda definida la salud como ausencia de enfermedad. En lo que respecta a Salud Mental la asistencia vara en relacin a las instituciones pblicas o privadas. La pblica est centrada en los hospitales Neuropsiquitricos y privilegia el mandato custodial por sobre el curativo. Los trabajadores profesionales impulsados por el modelo neoliberal terminan convirtindose en trabajadores a sueldo de los laboratorios farmacolgicos.

CONCEPCIN DESARROLLISTA EN SALUD (o Tecnocrtica Normativa)

Este modelo aparece como respuesta al fracaso del modelo anterior, y tiene su auge en la dcada del 60. Aunque sigue sosteniendo la concepcin lineal de la enfermedad, considera los factores sociales como causantes de la misma, a los cuales hay que atender. En relacin a esta concepcin multicausal, este modelo incorpora el trabajo multidisciplinario. En esta concepcin al igual que en la anterior el rol activo lo tiene el profesional, y el paciente (aquel que espera) est en la posicin pasiva. El estado en este modelo deja de ser el garante del contrato para pasar a tener un rol ms activo al fijar las polticas (o lneas a seguir) por la sociedad. Segn Alicia Stolkiner
la salud es reconocida en su dimensin social, incorporndose aportes de la Medicina Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad. Se desplaza el eje de la demanda explcita (modelo liberal) al diagnstico de las necesidades evaluadas como tal por los tcnicos.1

Adems la comunidad es llamada a colaborar (que no es lo mismo que participar), aunque se mantiene el poder de las decisiones en aquellos que, se supone, sostienen el saber2, es decir, en los tcnicos (de all el nombre de tecnocrtica). CONCEPCIN PARTICIPATIVA EN SALUD

En este modelo se concibe que el saber no est por fuera del poder, de all que es indudable que la eficacia de la accin participativa depende de la cuota de poder de que dispongan los diferentes grupos involucrados en la accin.3 Se postulan, en este modelo, la creacin de mbitos propicios de consenso, en los cuales se asegure la participacin de todos los involucrados (como grupos de trabajo, talleres de reflexin, asambleas populares), donde se ven subvertidos los lugares tradicionales de autoridad. Para esta concepcin hay una determinacin de la enfermedad dada por la interrelacin que existe entre lo biolgico, lo psquico y lo social. Todos estos factores pueden estar en la base de la produccin de la enfermedad, aunque uno de ellos puede cobrar un rol preponderante en alguna circunstancia. Esto rompe con la idea de causa-efecto, es decir, con la causalidad, tanto lineal como multicausal.
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STOLKINER Alicia, Prcticas en Salud Mental en Revista Investigacin y Educacin en Enfermera N VI, Medelln, marzo 1988, pgina 56. 2 Idem, pgina 57. 3 FRNKEL Daniel, Hacia una definicin participativa en salud: atencin de los sectores populares del Conurbano Bonaerense en Cuadernos Mdicos Sociales N 44, 1988, pgina 67.

Esquemticamente podemos resumir estas concepciones de la siguiente manera4:

CONCEPCIN DE LA SALUD PBLICA 1. Concepcin Liberal

MODELO MDICO Positivista (el llamado Modelo Mdico Hegemnico). Curativo. No preventivo. No supone planificacin. El sujeto es pasivo. Se basa en el mdico. Medicina social funcionalista. Concepcin multicausal. Basado en las necesidades. Prevencin normativa. Supone planificacin normativa. El sujeto debe colaborar. Se basa en la accin del equipo interdisciplinario.

IDEOLOGA Y FILOSOFA Concepcin idealista de libertad y orden natural de la sociedad. Dualista. La enfermedad es desviacin de lo normal. Connotacin moral eventualmente. Salud como ausencia de enfermedad. Concepcin tecnocrtica, funcionalismo. Mantiene el dualismo. Aunque reconoce las determinaciones sociales de la enfermedad, la considera intrnseca del sujeto. Salud como satisfaccin de necesidades y no slo ausencia de enfermedad. Concepcin estratgica polticotcnica. Sujeto social. Conciencia/transformacin. No dualista. No mecanicista. Requiere un nuevo modelo.

MODELO DE ANTENCIN EN SALUD MENTAL Asilar. Manicomial. biolgicas. Terapias

2. Concepcin Tecnocrtica Normativa (o Desarrollista)

Psiquiatra dinmica. Desinstitucionalizacin del paciente. Servicios de psicopatologa en hospitales. Centros de salud mental de la comunidad. Mltiples enfoques teraputicos. Programas participativos integrales e intersectoriales (no hay programas especiales de salud mental). Se tiende a incorporarlo a otros programas de salud o de acciones sociales.

3. Concepcin integral

participativa

Atencin primaria integral de la salud. Reconoce el proceso saludenfermedad como determinado por la estructura de produccinreproduccin social. El sujeto en cuanto sujeto social es activo. Se basa en la poblacin con la colaboracin de equipos con metodologa transdisciplinaria. Generacin de marcos conceptuales nuevos.

STOLKINER Alicia, Prcticas en Salud Mental en Revista Investigacin y Educacin en Enfermera N VI, Medelln, marzo 1988, pgina 53.

Surgimiento de los manicomios Segn Galende

el hospital psiquitrico, las colonias, el asilo, englobables en el trmino manicomio, son hasta hoy la figura clsica de la institucin psiquitrica. Se pueden definir como lugares de residencia y trabajo, en las que un nmero de individuos que comparten la situacin de enfermos, aislados del resto de la sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condicin de internados, de los rituales y ceremonias cotidianas que formalmente dirigen un supuesto, y no siempre conocido, curador. Estas instituciones son absorbentes, se proponen proporcionar al enfermo un mundo propio, absorbiendo todo su tiempo e intereses.5

En general el emplazamiento de estas instituciones es en lugares aledaos a los centros urbanos, y presentan caractersticas propias que la alejan an ms del intercambio con la sociedad, las cuales funcionan como obstculos para proteger a aquellos que estn fuera de la misma e impedir la salida de los que se encuentran dentro: altos muros, rejas, puertas cerradas y sin picaportes, cadenas y candados, etctera. Podemos retomar aqu lo que Goffman conceptualiza como instituciones totales, que son aquellas instituciones en las cuales los lugares del esparcimiento, del trabajo y del dormir se realizan en un mismo lugar, con los mismos acompaantes y estn reguladas por una autoridad de la institucin. Los hospitales psiquitricos son un tipo de instituciones totales, dentro de las diferentes existentes, las cuales son creadas para cuidar de aquellas personas que son incapaces de cuidarse a s mismas y representan una amenaza involuntaria para la sociedad. Para plantear el surgimiento de las instituciones psiquitricas debemos remitirnos al ao 1656 en Francia, cuando se crea por un Decreto Real el hospital general y establecimientos centralizados en Pars, en los cuales, en poco tiempo, se encierra a uno de cada cien habitantes, entre los que se encontraban vagabundos, homosexuales, locos, prostitutas, etctera. Originariamente estos establecimientos eran cuarteles militares y espacios pertenecientes a la iglesia. Adems, los mismos no fueron pensados con fines teraputicos sino de exclusin y encierro (encierro y castigo).

GALENDE Emiliano, Psicoanlisis y Salud Mental, Paids, Buenos Aires, pgina 109.

Estas instituciones, poco tiempo despus, se convertiran en los primeros asilos y Pinel fue el primero en diferenciar a los recluidos:
locos borrachos, locos adormecidos y medios muertos (catatnicos), locos desprovistos de memoria y entendimiento, etc. Foucault seala que cuando en el siglo XVIII los mdicos acuden a atender la locura, ya encuentran a sta asociada al encierro y la exclusin de la vida social. Desde sus comienzos el manicomio es la figura central de la psiquiatra: la amenaza de encierro pende sobre todos los que, considerados enfermos por s mismos o por otros, acudan al mdico de lo mental. Por los mismos se funden las representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo.6

Se deja entrever que tanto con el surgimiento de los manicomios, como de la psiquiatra, el objetivo ltimo que se persigue es el encierro de aquellos que rompen con la idea de normalidad, excluyndoselos de la sociedad para tratar de preservar a la misma dentro de la norma. Con esta funcin de exclusin, la psiquiatra adquiere un poder sobresaliente, ya que la sociedad le otorga el lugar de guardin del orden y control social. Movimientos de psiquiatra institucional Despus de la 2da guerra mundial, y como una consecuencia de la misma, los movimientos de psiquiatra institucional cobran mayor auge. Esto fue producto de: la destruccin de la guerra, las secuelas que dej tanto en los recursos materiales como humanos, el gran nmero de personas con necesidades psiquitricas. Todo esto plante una necesidad de reconstruccin acelerada de los sistemas de atencin, lo que en alguna medida facilit las reformas, el crecimiento de las posiciones humanistas (por todo el sufrimiento que trajo lo vivido), el ascenso de los sectores populares, progresistas y democrticos en los gobiernos de Europa. LA POLTICA DEL SECTOR (Francia)

Un aspecto clave que tuvo este movimiento fue considerar lo referido a la salud y a la enfermedad mental como temas no intrnsecos a la psiquiatra.
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Idem, pagina 110.

La poltica del sector postulaba un funcionamiento de las tareas psiquitricas interviniendo en el lugar en que se encontraba el enfermo, y no trasladndolo al asilo que generalmente se encontraba muy alejado de su lugar de residencia. El objetivo era generar un sistema mdico de atencin mental de la comunidad en el territorio y hacer desaparecer los hospitales psiquitricos, estatizando los servicios privados que existan. Algunos principios que comandaban esta experiencia eran el rechazo de cualquier forma de segregacin de los enfermos, una poltica de integracin a la sociedad, entre otros. El Sector comenz a funcionar en los aos 50 como estructura reticular con un criterio de descentralizacin. LA POLTICA DE DESINSTITUCIONALIZACIN (Italia)

La reforma italiana tuvo mayores resultados que las otras reformas (Francia y Estados Unidos), ya que el cambio planteado por Basaglia no slo era ms extremo (el objetivo ltimo era cerrar todos los hospitales manicomiales) sino que tambin estuvo pensada como una articulacin directa con la sociedad. Es decir, se tuvo en cuenta la relacin dialctica entre la poltica y la medicina. Una de las ideas que guiaba esta propuesta era generar un movimiento social y poltico para arribar al cierre definitivo de los hospitales psiquatricos, previa apertura de los mismos a la sociedad, donde los pacientes estaban incluidos en este proceso de apertura (en otras palabras, los pacientes eran protagonistas de su externacin). A medida que se van produciendo las externaciones, es decir, los enfermos se van instalando en la sociedad, se van clausurando los hospitales, ya que no slo no se admiten nuevas internaciones en los lugares vacantes que se van generando, sino que tampoco se permiten las reinternaciones de los externados (en caso de requerir atencin psiquitrica se realiza en la zona de residencia del enfermo). Cunado los internos no pueden ser externados, ya que sus condiciones de vida no se lo permiten, la institucionalizacin que se produce de los mismos es no psiquitrica. Los resultados de esta poltica fueron la desinstitucionalizacin masiva de enfermos, con un nivel adecuado (no total) de resocializacin y una aceptacin por parte de la sociedad de stos (a los que en un principio haba expulsado de

su entramado, recluyndolos en los hospitales). Dicho en otras palabras, le devuelve a la sociedad sus problemas mentales. PSIQUIATRA COMUNITARIA (Estados Unidos)

La plataforma demcrata de los aos 60 inclua el problema de los enfermos mentales, y la propuesta era la apertura de los hospitales psiquitricos y la creacin de Centros de Salud Mental. J. F. Kennedy asume la presidencia de Estados Unidos. Es un claro defensor de polticas sociales de proteccin de las minoras, asistencia a los pobres, etctera. En 1963 se aprueba la Ley Kennedy, que se implementa en 1965 (asesinado ya ste) en la totalidad de Estados Unidos. Lo que se buscaba era sustituir las instituciones asilares por Centros Comunitarios de Salud Mental (centros teraputicos) que estuvieran en mayor relacin con la sociedad y, de este modo, pasar de una concepcin de aislamiento a una teraputica en la comunidad. En palabras de Galende
se trata de pasar de una concepcin del aislamiento a una teraputica en la comunidad, en libertad, con la asuncin por los individuos mismos de su responsabilidad sobre sus problemas mentales. Pero tambin supone el reconocimiento de un cambio en la composicin de las poblaciones asistidas y la extensin a nuevos problemas de la vida social: drogadictos, desocupados carenciados con problemas de adaptacin social, ancianos desprotegidos, menores delincuentes, alcoholistas, deficientes mentales que no encuentran lugar en la vida laboral, etctera.7

Algunos de los servicios que se incluan en los Centros de Salud Mental eran los consultorios externos para atencin ambulatoria, servicios de urgencia (intervencin en crisis), servicios de consulta y educacin (lo que inclua prevencin primaria y promocin de la Salud Mental), servicio de internacin total o parcial (hospital de da, hospital de noche) y servicio o departamento de admisin. En la presidencia de Nixon se produce una detencin de lo que hasta ese momento era la expansin de esta poltica y, en algunos sectores, se produce incluso un retroceso. En este movimiento, al contrario de lo que sucedi en Italia, no se produjeron cierres definitivos de hospitales. Aunque ste era uno de los
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Idem, pgina 172.

objetivos, aquellos que se lograron cerrar, al poco tiempo, fueron reemplazados por otros.
La desinstitucionalizacin se basaba en una suerte de dispersin del asilo, creando una serie de instituciones intermedias, ms giles y econmicas, para la recolocacin de los enfermos y su reubicacin en la sociedad. Al cabo de unos aos estos hogares para enfermos externados se fueron convirtiendo en nuevos depsitos de personas, ya que no se resocializaban, como sucedi en Italia, sino que se los mantena all a un costo ms bajo () Esto, que signific desconcentrar el hospital psiquitrico en mltiples casas, modific la imagen asilar de la psiquiatra, pero no pudo fundar una real alternativa de vida para los individuos internados8.

Lo que s se produjo fue una reforma interna muy grande, que dio como resultado mejores condiciones de vida a los internados, y en 10 aos se disminuyeron las plazas a la mitad de las que existan antes de la creacin de la Ley Kennedy en 1963. Polticas en Salud Mental Las polticas en Salud Mental posibilitaron ampliar la antigua representacin que la psiquiatra tena de la enfermedad mental, la cual estaba vinculada exclusivamente con aquella (es decir, con la psiquiatra), lo que permiti poder cuestionar la concepcin de los procesos salud-enfermedad, considerados por la vieja psiquiatra como a-histricos y desvinculados completamente de los procesos sociales. Cuando nos referimos a polticas en Salud Mental hablamos de un campo de prcticas, donde coexisten diversas disciplinas incluso antagnicas y en el cual la psiquiatra es una ms de ellas. Este campo de la Salud Mental se aleja de la antigua concepcin lineal y causal del proceso salud-enfermedad. Considera al mismo en ntima relacin con el acontecer social, cultural, poltico y econmico. Se trata de una concepcin dinmica, un proceso incesante. En palabras de Ferrera Floreal la salud es la solucin constante de los conflictos que plantea la existencia 9, entendiendo que no es el conflicto lo que define lo patolgico, sino la imposibilidad de resolverlo (el malestar intrnseco a nuestra cultura).

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Idem, pgina 175. FERRARA Floreal, Teora social y salud, Editorial Catlogo, pgina 10.

El campo de la Salud Mental se constituye alrededor de las demandas sociales (estado, familia, escuela, etctera), ya que son los emergentes de la misma los que posibilitan el desarrollo de los diversos dispositivos. La salud se nos presenta como parte de un sistema ms complejo y profundo, adherido a una realidad ms compleja an. Esto exige para poder abordarla un trabajo interdisciplinario que posibilita la integracin y produccin de conocimientos, y reconoce la convergencia de los problemas. Adems, conlleva intercambio, transformacin, cooperacin, articulacin, reciprocidad entre reas. La interdisciplina se ha convertido en una condicin de progreso.