Recordatorio de semiologa

Exploracin fsica en cardiologa

Julia Fernndez Pastor y Jos Manuel Garca Pinilla
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

En la poca de la alta tecnologa en medicina, an no hay ninguna tcnica que permita mejorar la rentabilidad de una exploracin fsica minuciosa y sistemtica, dado que aporta informacin vital para el diagnstico y el manejo de la posible patologa cardaca de los pacientes.

Aunque la tecnologa est adquiriendo una gran importancia en el mbito de la cardiologa, la exploracin fsica contina siendo una herramienta bsica y esencial para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes cardipatas. Una correcta exploracin fsica debera incluir de forma sistemtica los pasos siguientes.

Inspeccin general
Comienza desde el mismo momento en que se tiene contacto con el paciente, y se basa en observar el aspecto general de ste, que nos permitir obtener una primera impresin del grado de afectacin. Otros datos importantes a los que se debe prestar atencin son: Presencia de malformaciones que orienten hacia la presencia de sndromes concretos que se asocien con cardiopata. Anomalas torcicas: la cifoescoliosis o deformaciones del esternn, por ejemplo, pueden ocasionar cambios en la posicin del corazn y los pulmones que determinen sntomas. Asimismo, la observacin de cicatriz de esternotoma previa nos pondr sobre aviso de una enfermedad cardaca ya existente intervenida. La presencia de cianosis (coloracin azulada de la piel y mucosas) se debe a disminucin de la circulacin y/o la oxigenacin de la sangre; la palidez puede ser consecuencia de un sndrome anmico que colabore a la aparicin de sntomas de origen cardaco; la ictericia puede indicar afectacin heptica secundaria a patologa cardaca, etc. La presencia de dedos en palillo de tambor son caractersticos de cardiopatas congnitas severas con hipoxia crnica de los tejidos. Es importante, asimismo, observar la presencia o no de edemas maleolares.

Puntos clave Debe incluir los puntos bsicos clsicos de Es importante el estudio del pulso arterial,

toda exploracin fsica: inspeccin general, palpacin y auscultacin.

evaluando la frecuencia, ritmo, amplitud y forma de la onda, al igual que la exploracin de las venas del cuello, que nos informa sobre la dinmica de retorno de la sangre al corazn, y que debe incluir la determinacin de la presin venosa central, el patrn de pulso y evaluacin del reflejo hepatoyugular

Se dice que la auscultacin cardaca depende

menos de lo que hay en los odos que de lo que hay entre ellos, por lo tanto es imprescindible una exploracin concienzuda y metdica. Los soplos son heterogneos y, aunque con frecuencia pueden corresponder a una enfermedad grave, su hallazgo no siempre implica cardiopata, pues con asiduidad se trata de soplos intrascendentes. Mediante un estudio detenido, un mdico entrenado puede obtener un diagnstico muy aproximado sin necesidad de emplear otras tcnicas diagnsticas.

Examen del pulso arterial

Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremidades, tanto a nivel proximal como distal. El pulso arterial es la consecuencia de la transmisin de la onda de presin generada por la eyeccin de sangre a la aorta, la cual consta de una onda de ascenso muy rpido (debida a la rpida eyeccin de la sangre durante la sstole), seguido de un descenso ms lento, interrumpido por la melladura dicrtica, que corresponde al cierre de la vlvula artica. La frecuencia del pulso nos permite valorar si hay bradicardia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100 lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero tambin

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

www.jano.es

31

Recordatorio de semiologa
Tabla I.

Exploracin fsica en cardiologa J. Fernndez Pastor y J.M. Garca Pinilla

Ejemplos de patrones de ondas de pulso arterial

Grfico Caractersticas Onda de ascenso rpida Hendidura dicrtica por cierre de la vlvula artica Descenso rpido Enfermedad asociada

Pulso arterial Pulso normal

Pulso en martillo de agua

Ascenso y descenso bruscos Presin diferencial amplia

Regurgitacin artica

Pulso parvus et tardus

Ascenso y descenso lentos Suele haber una hendidura anacrtica

Estenosis artica

Pulso bisferiens

Se aprecian 2 ondas de pulso previas a la hendidura dicrtica

Miocardiopata hipertrfica obstructiva Doble lesin artica Enfermedades con volumen de eyeccin aumentado y rpido

Pulso dcroto

Aumento de la onda diastlica posterior a la hendidura dicrtica

Enfermedades con bajo volumen de eyeccin y tiempo de eyeccin corto, p. ej., taponamiento, fallo cardaco grave, etc.

Pulso alternante

Ondas de presin de distinta amplitud de un latido a otro pese a ritmo cardaco regular

Fallo ventricular izquierdo

Pulso paradjico

Reduccin de la presin arterial en ms de 10 mmHg con la inspiracin

Taponamiento cardaco Constriccin pericrdica

debemos valorar si hay latidos nicos irregulares (extrasstoles) o es irregular completamente (fibrilacin auricular). La amplitud nos aporta informacin valiosa, y por ejemplo est

reducida si hay disminucin del gasto cardaco por cualquier motivo. La morfologa del pulso puede orientar a un posible diagnstico, como el pulso parvus et tardus de la estenosis artica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia artica, el pulso paradjico del taponamiento cardaco (tabla I).

Figura 1.

Medida de la presin venosa central.

Examen del pulso venoso

Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente colocado en un ngulo de 45o y con los msculos del cuello relajados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos o con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos bsicos:

Regla milimetrada apoyada sobre el ngulo de Louis y perpendicular a lpiz a la altura del pulso venoso

Presin venosa central

Se corresponde con la altura vertical mxima del pulso venoso y refleja la presin auricular derecha (fig. 1). No debe sobrepasar ms de 3 cm por encima del ngulo de Louis (unin entre el cuerpo y el manubrio esternal). Esta altura supone una presin fisiolgica de 9 cm de H20. La elevacin de la presin venosa por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia cardaca derecha por cualquier motivo (fallo de bomba, dificultad de llenado ventricular, enfermedad tricspide, etc.).

Onda visible del pulso venoso Clavcula

ngulo de Louis (unin del manubrio y cuerpo esternal)

32

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

www.jano.es

Patrn del pulso venoso

De forma esquemtica, el pulso venoso yugular consta de: Onda a, correspondiente a la distensin venosa producida por la contraccin auricular. Descendente x, ocasionada por la relajacin auricular. Onda v, debida al aumento de la presin en la aurcula por el llenado sanguneo cuando la vlvula tricspide est cerrada. Coincide con la sstole ventricular. Descendente y debida a la apertura de la vlvula tricspide. Su exploracin requiere de prctica y experiencia, y, en ocasiones, tiene un inters meramente acadmico; sin embargo, su estudio puede orientarnos sobre posibles enfermedades (tabla II).

Tabla II.

Ejemplos de patrones de ondas de pulso venoso

Grfico Hallazgos Ondas positivas a y v Pendientes negativas x e y

Tipo de patrn venoso Normal

Fibrilacin auricular

Desaparicin onda a y pendiente x Puede aparecer cualquier otra alteracin si se asocia con valvulopata Aumento de la onda v Pendiente y rpida

Regurgitacin tricspide

Reflejo hepatoyugular
El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la vena yugular interna y se presiona firmemente en la zona del hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin enfermedad, la presin auricular derecha se ve aumentada, pero, al dejar de presionar, este incremento desaparece; sin embargo, cuando permanece durante ms de 15 s, el reflejo hepatoyugular se considera positivo, lo cual habitualmente se asocia a fallo ventricular.
Estenosis tricspide Onda a prominente (si hay ritmo sinusal) Pendiente y con descenso lento

Palpacin
En el individuo sano, es posible palpar la punta del ventrculo izquierdo a nivel del 5. espacio intercostal en la lnea media clavicular. El impulso ventricular derecho a nivel de la regin paraesternal izquierda normalmente no es palpable en personas sanas (excepto en nios e individuos delgados), por lo que la palpacin prominente del impulso derecho puede reflejar crecimiento de este ventrculo. Debemos valorar tanto la intensidad del impulso apical, como su posible desplazamiento, que refleja posible crecimiento de cavidades. En ocasiones, se pueden palpar vibraciones (frmito) debidas al paso turbulento de sangre, que corresponden a ruidos y soplos audibles a la auscultacin. Asimismo, es importante palpar los posibles edemas maleolares, para evidenciar la presencia o no de fvea que nos oriente hacia un posible origen cardiolgico o, por el contrario, en su ausencia, a una alteracin circulatoria perifrica.

primer tono precede a la onda de pulso. Dado que el cierre de la vlvula mitral es ms enrgico que el de la tricspide, se ausculta mejor en la punta del corazn. Este sonido normalmente es sincrnico y no desdoblado. El segundo tono corresponde al cierre de las vlvulas sigmoideas. Supone el final de la sstole. Podremos auscultarlo justo despus de palpar el pulso arterial perifrico y es ms audible en el foco artico. Normalmente est desdoblado, e inicialmente se ausculta el componente artico y, posteriormente, el pulmonar, por lo que este desdoblamiento es an mayor de forma fisiolgica durante la inspiracin. Un anlisis adecuado de esta caracterstica nos puede indicar, por ejemplo si aumenta su intensidad, una enfermedad pulmonar o,

Figura 2.

Focos de auscultacin cardaca.

Foco Mitral Artica Pulmonar Artico Localizacin 5. espacio intercostal izquierdo en lnea medioclavicular 2. espacio intercostal en el borde paraesternal derecho 2.-3. espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo 4.-5. espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo

Auscultacin
En el examen fsico orientado a la patologa cardaca, son bsicas tanto la auscultacin cardaca (fig. 2), como la pulmonar.

Auscultacin cardaca
Auscultacin de los tonos cardacos El primer (R1) y segundo (R2) tonos son ruidos normales que deben auscultarse siempre. El primer ruido se debe al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, por lo que supone el final de la distole y el inicio de la sstole. Al palpar el pulso arterial, el

pex

Tricspide Mitral

Pulmonar

Tricuspdeo

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

www.jano.es

33

Recordatorio de semiologa
Tabla III.

Exploracin fsica en cardiologa J. Fernndez Pastor y J.M. Garca Pinilla

Hallazgos a la exploracin fsica de distintas enfermedades cardacas

Pulso arterial Tonos 2. tono abolido (si es grave) Soplos Eyectivo, mesosistlico romboidal (si es grave: mesotelesistlico) Ruidos aadidos Clic de apertura en ocasiones Localizacin 2. espacio intercostal, borde paraesternal derecho. En ocasiones, fenmeno de Gallavardin (ms audible en pex) Borde esternal izquierdo (paciente en espiracin forzada y ventroflexin) Chasquido de apertura (si hay estenosis grave: chasquido cercano a 2. tono) Clic mesosistlico o telesistlico si hay prolapso mitral pex (paciente de decbito lateral izquierdo) pex Hacia axila Irradiacin Hacia cartidas

Estenosis artica

Parvus et tardus

Insuficiencia artica

En martillo de agua ( presin diferencial) Volumen bajo. Habitualmente en FA

Soplo aspirativo protodiastlico ms soplo eyectivo mesosistlico Baja intensidad, mesodiastlico, mejor audible con campana

Estenosis mitral

1.er ruido fuerte

Insuficiencia mitral

Normal. Habitualmente en FA Volumen bajo habitualmente Normal

1.er ruido suave

Soplo pansistlico

Estenosis tricspide Insuficiencia tricspide Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar CIA

Soplo de baja intensidad, mesodiastlico Soplo pansistlico -

Borde esternal izquierdo (mejor audible en inspiracin) Borde esteral izquierdo (mejor audible en inspiracin) 2. espacio intercostal izquierdo (aumenta en inspiracin) 2. espacio intercostal izquierdo (mejor audible en inspiracin) -

Volumen bajo

2. tono suave

Soplo eyectivo fuerte mesosistlico Soplo protodiastlico suave Soplo eyectivo potente meso-telesistlico y, en ocasiones, tambin mesodiastlico Soplo pansistlico con componente diastlico

Normal

Normal/FA

Desdoblamiento fijo del 2. tono

CIV

Normal

Habitualmente, aumento del 2. tono -

Borde esternal izquierdo y 2. espacio intercostal izquierdo

pex

Ducto arterioso persistente

Regular, hipercintico y colapsante

Soplo continuo con acentuacin sistlica

5-7 cm por encima y a la izquierda del 2. espacio intercostal izquierdo

Posterior

si el desdoblamiento es fijo, nos llevar a sospechar la existencia de una comunicacin interauricular significativa. En ocasiones es audible un tercer (R3) y/o cuarto (R4) tonos cardacos. El tercer tono es un sonido de baja frecuencia, que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el pex. Aparece en la distole y se debe a la tensin de las estructuras valvulares y de la pared del ventrculo por la entrada rpida de sangre. Puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero no lo es por encima de los 30 aos, aproximadamente, en que supone un signo patolgico, asociado habitualmente a insuficiencia cardaca. El cuarto ruido aparece en la teledistole, justo antes de R1, debido a la tensin que produce la contraccin auricular activa en las estructuras valvulares y pared del ventrculo ante la llegada de una cantidad extra de sangre. Desaparece en los pacientes en fibrilacin auricular y se ausculta mejor con la membrana del estetoscopio, nicamente con una ligera presin de ste. Es un hallazgo que, aunque tambin puede estar presente en gente joven sana, habitualmente est asociado a enfermedad, especialmente a insuficiencia cardaca, y a datos de dficit en la relajacin ventricular. La aparicin del 3.er y/o 4. tonos cardacos se llama galope.

Estudio de los soplos Son consecuencia de la produccin de vibraciones audibles por el flujo sanguneo, bien por un paso rpido de sangre o por situaciones de estrs en un corazn normal (los denominados soplos funcionales), o por una alteracin de una vlvula o la presencia de solucin de continuidad entre 2 cmaras. Se debe estudiar: Momento del ciclo cardaco en que es audible: los soplos sistlicos son audibles entre R1 y R2. Los soplos diastlicos se auscultan entre R2 y R1. Asimismo, se debe valorar si ocupa toda o slo una parte de la sstole o la distole (siendo proto- si slo ocurre al inicio; meso-, en la zona media; tele-, slo en la zona final, o pan- u holo- si se ausculta en toda la fase). En ocasiones pueden ocupar tanto la sstole como la distole, son los llamados soplos continuos, de los cuales el ms tpico es el del ductus arterioso persistente, aunque tambin se puede apreciar, por ejemplo, en las fstulas arteriovenosas o en aneurismas del seno de valsalva. Intensidad: normalmente no tiene relacin con la gravedad de la lesin. Se dividen en 6 grados:

34

JANO 3 DE ABRIL DE 2009 N. 1.732

www.jano.es

Proyecto4

3/9/08

12:04

Pgina 1

1. I/VI: de difcil auscultacin, incluso para examinadores experimentados. 2. II/VI: soplos dbiles. Se auscultan fcilmente, aunque no habitualmente en un examen habitual. 3. III/VI: soplos evidentes que se auscultan fcilmente con el estetoscopio. 4. IV/VI: soplos fuertes que suelen llevar asociado thrill palpable. No son audibles con el borde del estetoscopio. 5. V/VI: se auscultan con el borde del fonendo, as como al separarlo ligeramente de la piel. 6. VI/VI: es audible incluso sin fonendo. Estos 2 ltimos grados son muy raros. Morfologa: suelen clasificarse en crecientes, decrecientes, crecientes-decrecientes (forma romboidal), plano o irregular. Localizacin de auscultacin. Irradiacin: se deben auscultar especialmente las axilas y las cartidas, dado que determinados soplos presentan irradiacin hacia estas zonas y nos ayudan a caracterizar el posible origen de ste. Ruidos aadidos En ocasiones, tambin se pueden auscultar otros ruidos, como son los llamados clics de apertura valvulares. Los sistlicos son tpicos de la apertura artica o pulmonar, que, si son telesistlicos, se deben a prolapso mitral. Otro ruido tpico es el chasquido de apertura mitral, que es protodiastlico y aparece en la estenosis mitral. Otro ruido cardaco es el roce pericrdico, que se ausculta de forma similar a si raspsemos 2 hojas de papel lija entre s y que se asocia tpicamente a pericarditis agudas, apareciendo bien en la sstole, distole o en ambas. En la tabla III se presentan los hallazgos a la exploracin fsica de distintas enfermedades cardacas frecuentes.

Auscultacin pulmonar
En ocasiones, es muy importante, ya que ayudar a diferenciar el origen de una posible disnea. Cuando hay insuficiencia cardaca izquierda, es importante el hallazgo de crepitantes pulmonares, as como de su caracterizacin y localizacin. J

Bibliografa recomendada
Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwalds Heart Desease: A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 77106. Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000. Richardson TR, Moody JM. Bedside Cardiac Examination: constancy in a sea of change. Curr Probl Cardiol. 2000;25:785-825.