ANALISIS DE VARIABILIDAD DE SEALES CARDIOVASCULARES UTILIZANDO TCNICAS DE PROCESAMIENTO DIGITAL DE SEALES

JULIO ENRIQUE RAMIREZ HERNANDEZ MARIA ISABEL GUAPACHA GARCIA

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD DE INGENIERIAS ELCTRICA, ELCTRONICA, FSICA Y CIENCIAS DE LA COMPUTACIN PROGRA DE INGENIERIA ELCTRICA PEREIRA

ANALISIS DE VARIABILIDAD EN SEALES CARDIOVASCULARES UTILIZANDO TCNICAS DE PROCESAMIENTO DIGITAL DE SEALES

JULIO ENRIQUE RAMIREZ HERNANDEZ MARIA ISABEL GUAPACHA GARCIA

Trabajo de grado para optar a el ttulo de ingenieros electricistas

DIRECTOR: ING. EDUARDO GIRALDO

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD DE INGENIERIAS ELCTRICA, ELCTRONICA, FSICA Y CIENCIAS DE LA COMPUTACIN PROGRAMA DE INGENIERIA ELCTRCA PEREIRA

La elaboracin de este proyecto va dedicad a todos aquellos que colaboraron en su realizacin en especial a mis dos hermosos hijos y a mi compaero de aventura por todo su cario y apoyo.

CAPITULO 1
VARIACIN EN SEALES ELECTROCARDIOGRFICAS 1.1 INTRODUCCIN. En este capitulo daremos una visin bsica acerca de: Que es un electrocardiograma, las ondas que lo conforman, las patologas ms conocidas asociadas al electrocardiograma (ECG) y la variabilidad del ECG en presencia de estas patologas. 1.2 QUE ES UN ELECTROCARDIOGRAMA? Un electrocardiograma conocido como ECG es un registro visible de la actividad elctrica del corazn, inscrito por un estilete que traza dicha actividad en una tira de papel (Fig. 1.0), la cual se desplaza en forma continua, dando forma a una onda que nos indicaran la transmisin del impulso elctrico que contrae al msculo cardiaco y por tanto, lo hace realizar su trabajo (expulsar sangre por una parte especifica).

(a)

(b)

Fig. 1.1. (a) Electrocardigrafo digital. [1] (b) Papel utilizado para la toma de electrocardiograma 1.3 ANALISIS DEL SISTEMA CARDIACO. Lo que se pretende con este anlisis es conocer un poco sobre la anatoma del corazn y el origen de su actividad elctrica, lo cual da principio a este trabajo.

1.3.1 ANATOMIA DEL CORAZN

Fig. 1.2. El corazn y fisiologa [2]. En la figura 2 podemos observar la anatoma del corazn humano, conformado bsicamente por cuatro cavidades: la aurcula derecha e izquierda y los ventrculos derecho e izquierdo. En su parte superior esta ubicada la vena cava superior, cayado de la aorta, la vlvula pulmonar; en su lado derecho se observa la vena pulmonar derecha, msculo papilar, vlvula tricspide y la vena cava inferior; al lado izquierdo tiene, vena pulmonar izquierda, vlvula mitral, vlvula artica, tabique interventricular y la aorta. Conociendo la distribucin fisiolgica del corazn podemos ya empezar a comprender el sistema de conduccin cardaco, el cual comienza en el nodo sinusal y se extiende hasta el miocardio auricular y ventricular [2].

1.3.2

SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACO

Figura 1.3. Sistema de conduccin cardiaco [3]. 1.3.2.1 NODO SINUSAL (SENOAURICULAR SA) Nodo SA, esta situado en la parte superior de la aurcula derecha, ligeramente lateral a la unin de la orejuela correspondiente a este lado y la vena cava superior, en condiciones normales, este ndulo genera un estmulo elctrico cada vez que el corazn late, el cual viaja a travs de las vas de conduccin y hacen que las cavidades bajas del corazn se contraigan y bombeen la sangre hacia fuera. Ver Figura 3 [3]. 1.3.2.2 NODO AURICULO-VENTRICULAR (AV) El Nodo AV, Localizado en la aurcula derecha en su parte baja, al lado derecho del septo nter auricular y el anillo fibroso central exactamente encima de los ventrculos, aqu llega el impulso elctrico proveniente del nodo SA, es aqu en el nodo AV donde se retrasan los impulsos durante unos breves instantes para continuar por la va de conduccin a travs del Haz de His hacia los ventrculos. Este es conocido tambin como el marcapaso fisiolgico. Ver Figura 3 [3]. 1.3.2.3 CONDUCCIN A NIVEL AURICULAR El modo de conduccin de los impulsos a las aurculas ha sido un tema de bastante controversia. A nivel de aurculas no existe un verdadero tejido de conduccin (a diferencia de los ventrculos que si cuentan con tejido conductivo: el Haz de His y fibras de Purkinje).El impulso se transmite en forma radial y sincitial (la mas rpida) desde el nodo SA al nodo AV, de manera que se admite que hay tres reas de fibras musculares

de conduccin ms rpida llamadas: 1) Va internodal anterior de Bachmann 2) Va internodal media de Wenckebach y 3) Va internodal posterior de Thorel [4]. 1.3.2.4 HAZ DE HIS Pequea banda de fibras mioc miocrdicas especializadas que conduce la onda de contraccin proveniente de las aurculas a los ventrculos. Cruza el triangulo fibroso pasando por la parte posterior inferior del septo membranoso y se dirige en direccin anterior y medial. Tiene una longitud aproximada de 1cm, antes de dividirse siendo el Haz no ramificado [4]. 1.3.2.5 RAMAS Y FIBRAS DE PURKINJE La porcin ramificada, comienza con las fibras que forman la rama izquierda en cascada. La rama izquierda se divide en dos ramas principales: . 1) La rama antero-superior, que se dirige hacia arriba y adelante terminando en el superior, msculo papilar anterior. 2) Rama postero-inferior, que se dirige hacia atrs y abajo, terminando en el msculo inferior, atrs papilar posterior. Despus de dar las ramas para formar la rama izquierda el Haz continua como la rama derecha. Tanto la rama izquierda y derecha estn aisladas durante todo su ra aisladas trayecto no ramificado, para finalmente ramificarse en fibras de Purkinje que se finalmente conectaran con el endocardio ventricular [5].

1.4 ECG NORMAL Y ANATOMIA CARDIACA CORRELATIVA El electrocardiograma como ya se haba mencionado es un registro relativo de la actividad elctrica del corazn, adems es el procedimiento ms sencillo y rpido para s evaluar dicha actividad, el ECG esta compuesto por varias ondas e intervalos que representan el comportamiento del corazn de las cuales se hablar en los prximos numerales. 1.4.1 ECG Normal: Todos los latidos cardiacos aparecen con morfologas similares, separados por espacios iguales; cada uno esta formado por tres unidades principales: Onda P, complejo QRS y onda T. Aunque para muchas aplicaciones se hace necesario estudiar el compl complejo QRS como ondas separadas tomando segmentos y analizando sus caractersticas caractersticas.

Figura 1.4. Esquema de una seal electrocardiogrfica. 4.

1.4.2 LATIDO CARDIACO AISLADO NORMAL: NORMAL

1.5. Figura 1. Ondas de un latido normal del corazn. Cada latido se manifiesta por cinco ondas fundamentales: P, Q, R, S, T. Las ondas Q, R y S representan la activacin ventricular. Suelen considerarse como una unidad El Suelen complejo QRS [7]. 1.4.2.1 EL CORAZN CON RELACIN AL ECG: Cada onda representa la transmisin de un impulso elctrico que contrae al msculo cardiaco y por lo tanto lo hace expulsar sangre por una parte especfica del corazn.

(a)

(b)

(c) Figura 1.6. (a) La onda P representa el impulso que atraviesa las aurculas (parte superior del corazn). (b) El complejo QRS representa el impulso que atraviesa los ventrculos, situados por debajo de las aurculas. (c) La onda T es originada por la recuperacin elctrica (repolarizacin) de los ventrculos, momento en el cual no hay contracciones cardiacas. De estas caractersticas y definiciones de las ondas hablaremos ms adelante. 1.4.2.2 VA ELCTRICA NORMAL: La onda P (onda auricular) empieza en el nodo SA (marcapaso fisiolgico normal), localizado en la parte alta de la aurcula derecha. El complejo QRS (onda ventricular), empieza en el nodo AV, localizado en la parte superior de los ventrculos. Ambos nodos estn inervados por el sistema simptico, que aumenta la frecuencia cardiaca, y por el sistema parasimptico (nervio vago) que disminuye la frecuencia cardiaca. Ya conocidas las medidas bsicas, estamos familiarizados con la relacin entre las ondas del ECG y la anatoma del corazn, veamos cual es el significado de cada onda e intervalo. a. ONDA P Esta onda representa la contraccin auricular, su ensanchamiento indica agrandamiento de la aurcula, como puede producirse en la estenosis mitral (la aurcula crece porque la abertura del orificio valvular mitral, entre la aurcula y el ventrculo izquierdo, es pequea, obligando a la sangre a estancarse y a la pared auricular a expandirse). La onda P suele considerarse aumentada si se tiene una altura mayor de dos y medio pequeos cuadros, una anchura mayor de tres pequeos cuadros o ambas caractersticas. b. INTERVALO PR Este se extiende desde el comienzo de la onda P al de la onda Q. Tiene importancia principalmente porque este intervalo aumenta de duracin en la cardiopata arterioesclerosa y en la fiebre reumtica. Este alargamiento se produce porque el tejido cardiaco, cuya actividad est representada por el intervalo PR (aurcula y zona del nodo AV), est inflamado o es cicatrizal, y el impulso se propaga con menor velocidad. En trminos general es, el intervalo PR normal no dura ms de de 0,20s [7].

Figura 1.7. Intervalo PR c. COMPLEJO QRS: Esta formado por tres deflexiones: onda Q, el primer desplazamiento hacia abajo; onda R, en el desplazamiento hacia arriba, y onda S, el ultimo desplazamiento hacia abajo. Una onda Q grande puede indicar infarto de miocardio antiguo. Una onda R alta suele indicar crecimiento ventricular. La onda S tiene poca significacin para la actual exposicin. Aunque no siempre se registren complejos QRS con onda Q y con onda S, es costumbre usar la denominacin compleja QRS para indicar que es un impulso ventricular [7]. d. SEGMENTO ST: Empieza al final de la onda S y finaliza al principio de la onda T. Esta elevado cuando hay infarto de miocardio agudo. Est hundido cuando: a) El msculo cardiaco no recibe su provisin normal de oxigeno, b) El paciente recibe digital.

Figura 1.8. Segmento ST e. ONDA T: Representa la recuperacin elctrica de la contraccin ventricular. (Los electrones se desplazan para recuperar sus posicin normal, el reposo). La onda T se aplana cuando el corazn no recibe suficiente oxigeno, como en la cardiopata arterioesclerosa. Puede ser alta cuando la concentracin srica de potasio es elevada. La onda T normal no excede de 5 cuadrados pequeos (5mm).

En la siguiente tabla se describir la relacin entre las diferentes ondas y segmentos, su duracin (ms) y su amplitud (mV) representativas en el ECG. Inscripcin Amplitud (mV) Duracin (ms)

Onda P < 2,5 < 100 Intervalo PR 120 220 Complejo QRS < 25 en V5 60 120 Onda T <6 Intervalo QT 350 440 Intervalo RR 600 - 1000 Segmento ST A 80 ms de J<-1 50 150 Tabla 1.1. Relacin entre ondas y segmentos [11]. 1.5 ARRITMIAS FRECUENTES

Ahora que ya conocemos algo de la electrocardiografa bsica vamos a considerar varias arritmias que se observan con frecuencia; aqu nos referimos a tres, que se originan en el nodo SA, luego veremos las nacidas fuera de est. Pero primero hemos de explicar como se determina la frecuencia cardiaca, porque el ritmo y la irregularidad de los impulsos elctricos se utilizan para identificar las arritmias. 1.5.1 DETERMINACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Como ya se ha indicado cada cuadrado grande en el papel del ECG representa 0.20s. Por tanto 300 representa un minuto (0,20*300 = 60s). Para determinar en forma rpida pero aproximada la frecuencia cardiaca hay que contar el nmero de cuadrados grandes entre una y otra onda R (complejo QRS) del ECG y dividir 300 por esta cifra. Por ejemplo, si en una muestra hay tres cuadrados grandes entre dos onda R. Dividiendo por 300 por tres nos da una frecuencia de cien latidos por segundo (si hubiera dos cuadrados, la frecuencia seria de 150 latidos, y si hubiera 4, seria de 75). 1.5.2 RUTA DE ESTIMULO EN LOS RITMOS SINUSALES

Figura 1.9. Ruta de estmulo del SA

Las tres arritmias que se originan en el nodo SA son: La arritmia sinusal, la taquicardia sinusal y la bradicardia sinusal. La va que siguen sus impulsos elctricos es exactamente la de un ritmo sinusal normal (ECG normal), segn se indica, En consecuencia, la onda P (auricular) y el complejo QRS (ventricular) tienen la misma configuracin que en el ritmo normal. La diferencia estriba en la frecuencia y regularidad de los impulsos [9]. 1.5.2.1 ARRITMIA SINUSAL

Figura 1.10. ECG de arritmia sinusal Todos los complejos son normales, pero la frecuencia cardiaca es irregular. Aumentar con la inspiracin y disminuye con la espiracin. Esta irregularidad es frecuente en nios. Es debida a impulsos nerviosos que provienen de los pulmones y llegan al centro cardiaco del cerebro; est a su vez, estimula el nodo sinusal que varia su frecuencia con la respiracin. Al tomar el pulso del nio hay que tener presente que la arritmia sinusal es normal y que la frecuencia cardiaca aumenta con la inspiracin y disminuir con la espiracin. 1.5.2.1.1 TAQUICARDIA SINUSAL

Figura 1.11. ECG de taquicardia sinusal Se define como una frecuencia mayor de 100. En otras palabras, todos los complejos son normales, pero la frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto (raramente excede los 140) [9]. La estimulacin nerviosa excesiva es la que provoca ese aumento, y la causa mas frecuente son ansiedad, fiebre y choque. Como la taquicardia sinusal suele ser secundaria a factores extra cardiacos, el tratamiento debe dirigirse hacia la causa subyacente.

1.5.2.1.2

BRADICARDIA SINUSAL

Figura 1.12. ECG de bradicardia sinusal Esta arritmia se diagnostica cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 por minuto, a conservando todos los complejos su configuracin normal. Puede observarse comnmente en atletas bien entrenados y en pacientes bajo accin de digital, de digital morfina, o aminas presoras (para tratamiento de la presin arterial baja) En tales casos baja). no suele necesitarse tratamiento con medicamentos. Cuando se presenta en el infarto de miocardio, la bradicardia sinusal puede provocar perdidas de conocimiento (sndrome de Stokes_Adams) o insuficiencia cardiaca Sto uficiencia congestiva [9]. Si aparecen sntomas, el tratamiento debe empezarse inmediatamente . tratando de inhibir el nervio vago (que hace ms lenta la frecuencia cardiaca), con lo cual el corazn se acelera. Ya habiendo dado una explicacin general y bsica de tres arritmias (arritmia sinusal, gen taquicardia sinusal y bradicardia sinusal), recordemos que estas comienza en el nodo comienzan SA, sitio normal de origen del impulso elctrico del corazn. Nos ocuparemos de tres ms: las arritmias auriculares las cuales empiezan fuera del nodo SA, pero se conservan limitadas a la aurcula. Como la patologa que provoca bloqueo auriculoventricular se encuentra en esta zona general, tambin nos ocuparemos de ello. 1.5.3 IMPULSOS ELECTRICOS NORMALES

Como ya se dijo, el impulso elctrico para: El ritmo normal, la arritmia sinusal, la taquicardia y la bradicardia sinusal, se originan en el nodo seno auricular (SA), localizado en la parte alta de la aurcula derecha. El impulso elctrico hace que el msculo cardiaco se contraiga y por tanto, expulse sangre contenida en las aurculas. ulo Como el nodo SA controla la frecuencia cardiaca, se dice que hay un marcapaso fisiolgico normal. El impulso elctrico que genera las arritmias a continuacin estudiadas se origina fuera del nodo SA, pero todava dentro de la aurcula.

1.5.3.1 TAQUICARDIA PAROXISTICA AURICULAR (TPA)

Figura 1.13. Impulso elctrico generado fuera del nodo SA Se trata de una arritmia frecuente. Suele observarse en el adulto relativamente joven con corazn normal, pero que probablemente ya ha tenido varios sntomas previos al trastorno. El paciente suele quejarse de un golpeteo o tremulaciones bruscas en el pecho, acompaada de lasitud o dificultad para respirar. La frecuencia cardiaca suele estar entre 140 y 250 por minuto, como promedio es de aproximadamente180. 1.5.3.1.1 Vas normales de la TPA: Un impulso que sigue a lo largo de la va normal produce un ECG normal. Un impulso que sigue la va anormal del TPA, produce una onda P anormal. Sin embargo, el complejo QRS es normal (representa el impulso ventricular), ya que no necesariamente hay trastornos en los ventrculos. 1.5.3.1.2 ECG DE LA TPA: La onda P es de forma anormal y muchas veces resulta difcil de distinguir, porque se halla superpuesta a la onda T precedente, como consecuencia de la gran frecuencia cardiaca (una frecuencia cardiaca rpida tiende a superponer ondas en un ECG). La onda P es anormal porque el impulso comienza fuera del nodo SA. Como dichas ondas P suelen ser pequeas, muchas veces resulta imposible distinguir las variaciones en su configuracin.

Figura 1.14. ECG de la TPA En resumen, la TPA se caracteriza en el ECG por: 1. Frecuencia mayor a la de la taquicardia sinusal (mas de 140 por minuto), 2. Complejo QRS normales, y 3. Ondas P de forma anormal que en muchos casos no se distinguen por quedar camufladas dentro de ondas T precedentes [9].

1.5.3.2 LATIDO FUERTE (FLTTER) AURICULAR Como su nombre lo indica es una tremulacin auricular regular rpida de la aurcula. Suele producirse en un corazn enfermo (generalmente arterioescleroso o reumtico), en contraste con la TPA que se suele observar en corazones normales. Las ondas P, que estn arrtmicas se denominan F, se suceden de tal forma que el registro cobra aspecto de dientes de sierra porque provienen de un foco distinto al sinusal, y a una frecuencia muy alta. Como en la TPA, el impulso proviene de un foco ectpico auricular. A diferencia de la TPA cuya frecuencia auricular es de 180, como termino medio (no el pulso o la frecuencia ventricular), el fltter tiene una frecuencia de 250 a 350 por minuto. Aunque las reglas que damos a continuacin sean muy simples, resultan muy tiles para distinguir las arritmias auriculares [8]: 1. La frecuencia auricular en la taquicardia sinusal llegan hasta 140 por minuto, 2. La frecuencia auricular en la TPA se halla entre 140 y 250 por minuto y 3. La frecuencia auricular en el fltter se halla entre 250 y 350 por minuto. VIA NORMAL VIA DEL FLUTTER AURICULAR

(a) (b) Figura 1.15. (a) Va normal del impulso. (b) Va del impulso en el fltter auricular 1.5.3.2.1 Vas normal y del fltter auricular: Estos son los mismos esquemas utilizados para demostrar la va de la TPA, porque esta va es ectpica es la misma del fltter auricular que para TPA. Obsrvese que si bien el impulso del fltter auricular se origina fuera del nodo sinusal, nace en la aurcula. 1.5.3.2.2 ECG del fltter auricular: Las flechas indican las ondas F que provienen del foco ectpico rpido en la aurcula. Obsrvese que no todas las ondas estimulantes van seguidas de un complejo QRS (onda ventricular). Como la anomala que existe en el corazn se halla por encima del nodo AV, los complejos QRS son de configuracin normal.

Figura 1.16. ECG de Fltter auricular Dado que las ondas F se suceden rpidamente, el nodo AV no puede conducirlas todas; por tanto, se produce cierto grado de bloqueo a nivel del nodo. Por ejemplo, si la frecuencia auricular es de 300, la ventricular (igual a la del pulso) puede ser de 150. Entonces se dice que el bloque es de 2:1 puesto que hay dos impulsos auriculares por cada respuesta ventricular. La proporcin 2:1 es de bloqueo mas frecuente en el fltter auricular. La mayor parte de los casos TPA no presenta bloqueo y todos los impulsos son trasmitidos por el nodo AV a los ventrculos. 1.5.3.3 FIBRILACIN AURICULAR Suele observarse en pacientes de edad avanzada con enfermedad arteriosclertica del corazn. La arteriosclerosis origina cicatrices en la aurcula y, por tanto dificulta el curso normal de la onda auricular. El complejo QRS (onda ventricular) es de configuracin normal porque el tejido de conduccin mas all del nodo AV no ha sido afectado en forma critica. Como implica la palabra fibrilacin, las ondas P normales quedan sustituidas por otras rpidas irregulares, cada una de configuracin diferente. Estas llamadas frecuentemente ondas de fibrilacin, representan formas diferentes, porque provienen de focos diversos en el territorio auricular, en contraste con las ondas P del fltter auricular, que se suceden regularmente y son uniformes, por originarse el estimulo en un mismo foco [9]. 1.5.3.3.1 Vas normal y de la fibrilacin auricular: Existen varios focos ectpicos en la aurcula. Como cada pequea onda auricular proviene de un foco diferente y sigue un trayecto tambin diferente, la forma de cada onda auricular es distinta. VIA NORMAL VIA DE LA FIBRILACIN AURICULAR

(a) (b) Figura 1.17. (a) Va normal del impulso. (b) Va del impulso en la fibrilacin auricular 7. Como las ondas P se presentan con intervalos variables, los complejos QRS presentan variables, un ritmo irregular, igual que el pulso del paciente. Las ondas P llegan tan rpido, que no todas atraviesan hacia los ventrculos, debido al periodo refractario normal en el nodo AV; por tanto la frecuencia auricular suele ser ms rpida que la ventricular.

Figura 1.18. ECG de fibrilacin auricular 1.5.3.3.2 ECG de fibrilacin auricular: slo algunas de las ondas P van seguidas de respuesta ventricular, esto es, de un complejo QRS. Pero como estos complejos se , QRS presentan con intervalos irregulares, cuando hay fibrilacin auricular el ritmo an ventricular es irregular. En ocasiones el ritmo ventricular es muy rpido porque el nodo AV bloquea un nmero de latidos relativamente menor de lo normal. En este caso la actividad a auricular quiz no se manifieste en el ECG y hay dificultad para definir arritmia. Muchas veces resulta til la siguiente regla: Si se observa complejos QRS normales con ritmo tan rpido que no puede verse la actividad auricular y si el ritmo es irregular, probablemente existe irregular, fibrilacin auricular. 1.5.3.4 BLOQUEO AV En esta arritmia, el nodo AV esta enfermo y hay dificultad para que trasmita la onda p hacia los ventrculos. Las causas ms comunes son la arteriosclerosis y su sucedneo, el infarto de miocardio.

Figura 1.19. Bloqueo AV Una cicatriz, la inflamacin o el edema, impiden o hacen ms lenta la transmisin del impulso elctrico por el nodo AV. El bloqueo varia, desde muy ligero a completo, y se A clasifica como bloqueo de primer grado, segundo grado o tercer grado.

1.5.3.4.1 Bloqueo AV de primer grado: como el tejido alrededor del nodo AV es anormal, el impulso toma mayor tiempo para atravesar la zona. Esto se traduce en un aumento de la duracin del intervalo PR en el ECG (el intervalo PR representa el impulso que atraviesa las aurculas y la zona del nodo AV). En contraste con los bloqueos de segundo y tercer grados, en el primer grado todas las ondas auriculares (P) llegan al ventrculo y dan lugar a complejos QRS. Cuando la conduccin es normal, el intervalo no es mayor de 0,20s (5 cuadros de 0,04s cada uno, sobre el papel del ECG). CONDUCCION NORMAL AV BLOQUEO AV GRADO 1

(a) (b) Figura 1.20. (a) ECG de un impulso normal. (b) ECG de un Bloqueo grado 1 1.5.3.4.2 Bloqueo AV de segundo grado: Algunas ondas P no pasan a los ventrculos, pero otras si. Se pueden observar bloqueos del tipo 2:1; esto significa que cada segunda onda P s va seguida de un complejo QRS. Este bloqueo de segundo grado tambin puede ser de tipo 3:1 o cualquiera de estas combinaciones. Lo esencial para distinguirlo del bloqueo de primer grado, es que slo algunas ondas auriculares P se conducen y dan lugar a complejos QRS, otras no se conducen.

Figura 1.21. Bloqueo AV de segundo grado 1.5.3.4.3 Bloqueo AV de tercer grado: Tambin se llama bloqueo AV completo. Las ondas auriculares P no atraviesan el nodo AV hacia los ventrculos; por tanto, stas y los complejos QRS son independientes.

Figura 1.22. Bloqueo AV de tercer grado Las ondas P se observan en el ECG antes de los complejos QRS. Obsrvese que no hay relacin constante entre las ondas P y los complejos QRS lo cual se observa fielmente en las graficas de un ECG. La frecuencia del pulso es lenta, porque los ventrculos laten independientemente y la frecuencia es de unos 40 latidos por minuto. 1.5.3.5 INFARTO DEL MIOCARDIO (IM): Un punto importante para recordar, en relacin con la interpretacin del ECG de un infarto del miocardio, es que aproximadamente 15% de los infartos no se manifiestan en el trazado inicial. Por tanto, si una persona tiene sntomas compatibles con un ataque coronario, aunque su ECG sea normal, debe ingresar en el hospital para que sea observada y tomar electrocardiograma aleatoriamente. El primer signo de infarto suele ser la elevacin del segmento ST. Esta va seguida de inversin de la onda T y mas tarde aparece una onda Q prominente. Cuando el infarto ha cicatrizado, la onda Q puede quedar como el nico estigma de una antigua oclusin coronaria [9]. En las siguientes figuras del ECG se puede observar el comportamiento del ECG despus del infarto del miocardio.

Figura 1.23. ECG en un IM el segmento ST se encuentra elevado. 1 Aqu (figura 1.23) observamos unas horas despus del infarto el segmento ST esta elevado. 2. Unas horas despus incluso das mas tarde hay inversin de la onda T y la onda Q se hace mayor. 3. Unos das o semanas despus la onda T recupera su direccin hacia arriba, pero la onda Q puede seguir prominente. 1.5.3.5.1 Onda Q anormal: Como una onda Q prominente muchas veces indica infarto antiguo (excepto en AVR, en donde una onda grande es normal) muchas veces se pregunta que dimensiones puede tener la onda Q antes de considerarla anormal. Se

puede considerar anormal si tiene una anchura mayor de 0,04s (un pequeo cuadro del papel de ECG), o si su profundidad es mayor de la tercera parte de la magnitud del complejo QRS.

Figura 1.24. Un infarto del miocardio se caracteriza por elevacin de ST e inversin de T. Una Q grande puede indicar infarto antiguo. 1.5.4 AFECCIONES EN LOS VENTRICULOS 1.5.4.1 CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (EXTRASISTOLES) (CVP) Se observa en la mayora de pacientes con infarto del miocardio y constituye el trastorno de ritmo ms frecuente y fcil de reconocer en el ECG. Tambin puede presentarse en personas normales, causado muchas veces por fumar, tomar caf o alcohol. Cuando extraas patologas, se observan, sobre todo en pacientes con enfermedades cardiacas arteriosclerticas. VAS NORMALES VIAS DE LA CVP

(a) (b) Figura 1.25. (a) Va normal del impulso. (b) Va del impulso de la CVP

1.5.4.1.1 Vas normales y de la CVP (extrasstole): Como lo indica su nombre, las contracciones ventriculares prematuras se originan en el ventrculo por debajo del nodo AV (el complejo ventricular normal QRS empieza en el nodo AV). Puesto que las contracciones prematuras no siguen la va de conduccin normal en el ventrculo, aturas muestran una configuracin de QRS distinta y abigarrada en el ECG. 1.5.4.1.2 ECG de la CVP (extrasstole): Obsrvese que las contracciones prematuras P aparecen en etapa temprana del ciclo (prematuras) y son ms anchas que el latido normal.

Figura 1.26. ECG de la CVP En el paciente con infarto, las contracciones ventriculares prematuras suelen recibir tratamiento enrgico, porque pueden desencadenar la fibrilacin ventricular si coinciden amiento con una onda T, son especialmente peligrosas cuando: 1. 2. 3. 4. Son ms de una por cada 10 latidos. Ocurren en grupos de dos o tres. Se producen cerca de la onda T. Toman configuraciones diversas. iones

1.5.4.2 BIGEMINY VENTRICULAR En esta arritmia, se presentan contracciones ventriculares prematuras CVPs intercaladas con latidos normales. normales 1.5.4.3 TRIGEMINY VENTRICULAR Esta arritmia se presenta en el ECG, como una secuencia de un CVP por cada dos sta latidos normales. 1.5.4.4 TAQUICARDIA VENTRICULAR: Esta temida complicacin del infarto del miocardio puede definirse como una serie de contracciones ventriculares prematuras consecutivas (tres o mas), de una frecuencia generalmente de 150 a 200 por minuto. La taquicardia ventricular es muy peligrosa porque origina disminucin de la actividad cardiaca, y muchas veces acaba en fibrilacin ventricular [9].

1.5.4.4.1 Vas normales y vas de la taquicardia ventricular: estos son los mismos ventricular esquemas utilizados para indicar la va de la CVP, ya que la taquicardia ventricular uemas puede considerarse como una serie de CPV. Como stos, la taquicardia muestra una configuracin abigarrada en el ECG.

VAS NORMALES

VIAS DE LA TAQUICARDIA VENTRIULAR

(a) (b) Figura 1.27. (a) Va normal del impulso. (b) Va del impulso en la taquicardia 27. ventricular 1.5.4.4.2 ECG de la taquicardia ventricular: se pude observar en esta patologa que la frecuencia es rpida y que el QRS es ancho (una anchura de tres o ms pequeos cuadros se considera anormal). Como las aurculas laten independientemente, en 20% de los casos en que la frecuencia ventricular no es excesiva y los complejos excesiva ventriculares no son muy anchos, pueden verse ondas P independientes de los complejos QRS.

Figura 1.28. ECG de la taquicardia ventricular 1.5.4.5 FIBRILACIN VENTRICULAR: Es muy importante saber reconocer este ritmo, pues el primer especialista que vea el el paciente debe intuir de inmediato el tratamiento adecuado. Si la arritmia no se corrige, el enfermo morir en pocos minutos. 1.5.4.5.1 Vas normales y vas de fibrilacin ventricular: En el corazn que fibrila, puede considerarse que estn originndose estmulos simultneamente en gran nmero iderarse de focos ectpicos ventriculares. Por tanto, no se produce una contraccin eficaz del msculo cardiaco y el paciente no tiene pulso.

VAS NORMALES

VIAS DE LA FIBRILACION VENTRIULAR

(a) (b) Figura 1.29. (a) Va normal del impulso. (b) Va del impulso en la fibrilacin 29. ventricular 1.5.4.5.2 ECG de la fibrilacin ventricular: se debe observar la distorsin completa y ventricular la irregularidad de los complejos. Una distorsin similar puede producirse tambin por movimiento del paciente o de los alambres del monitor; por tanto, es necesario excluir estas posibilidades. Si el paciente esta despierto, o si no lo esta y tiene pulso, el ritmo no despierto, es de fibrilacin ventricular.

Figura 1.30. ECG de la fibrilacin ventricular 1.5.4.5.3 CPV que produce fibrilacin ventricular: cuando una CPV se produce cerca del vrtice de la onda T (periodo vulnerable), puede desencadenarse la fibrilacin que aqu presentamos [8]. Este ECG tambin explica por que motivo es necesaria la . desfibrilacin elctrica y no la cardioversin, que puede emplearse para interrumpir brilacin emplearse otras arritmias. En la cardioversin, un choque elctrico se sincroniza de manera que no afecta la onda T, pues en tal caso el corazn pudiera entrar en fibrilacin ventricular. En la desfibrilacin, el choque elctrico es inmediato, pues no hay onda T en la fibrilacin.

CAPITULO 2 ANALISIS DE VARIABILIDAD DE SEALES La variabilidad en la actividad cardiaca vascular tal como el intervalo RR y la duracin de la repolarizacin ventricular (VRD) han sido ampliamente usadas como una medida de la funcin cardiovascular. Esto es tpico para esas seales que fluctan en una base pulso a pulso alrededor de su valor medio y las fluctuaciones son asociadas con la regulacin automtica del corazn monitoreando las fluctuaciones observadas en la fluctuacin del corazn y el VRD que provee informacin concerniente a su regulacin automtica y disturbios.

Para predecir un riesgo de eventos cardiovasculares adversos la medicin analtica primaria ha sido la variabilidad de la rata del corazn y el anlisis QT. Anormalidades en la fluctuacin de la rata del corazn han sido mostradas para anteceder taquiarritmias ventriculares espontneas. Por ejemplo la baja variabilidad de la rata del corazn predice el incremento de la mortalidad despus de un infarto agudo al miocardio (IMA). Datos clnicos y experimentales han mostrado que la prolongacin del intervalo QT es un factor de riesgo para arritmia ventricular y muerte cardiaca repentina en pacientes con o sin IMA previos. El riesgo se incrementa debido a que la prolongacin QT es independiente de la edad, historia de IMA, rata del corazn y uso de droga. La

variabilidad de intervalos consecutivos RR ha sido usada tradicionalmente para acceder al riesgo en pacientes en trminos de mortalidad futura. Recientemente se ha hecho nfasis en proteger la asimilacin de los cambios dinmicos en la fase de repolarizacin del corazn.

El sistema nervioso autonmico (ANS) regula el funcionamiento del corazn a travs de sus partes simptica y parasimptica. Esto es de inters para cuantificar la cantidad de la fluctuacin de la seal relacionada a esas dos partes del ANS separadamente y tambin su balance en la rata del corazn entonces es afectada por factores tales como la respiracin, el sistema termo-regulador y el mecanismo regulador de la presin de la sangre.

La variabilidad de la rata del corazn (HVR) ha sido estudiada extensivamente durante los ltimos aos. El anlisis del espectro de frecuencia de la seal de la rata del corazn ha atrado la atencin principalmente debido a su habilidad para exponer diferentes fuentes de fluctuaciones y su poder para ilustrar el balance de la regulacin autonmica neural. All tambin existen varios parmetros ampliamente usados en el dominio del tiempo que representan fluctuaciones en la rata y han puesto ms nfasis en el anlisis no lineal de la variabilidad de la rata del corazn. 2.1 CAMBIOS DE VARIABILIDAD DE LA SEAL CONECTADOS A EMFERMEDADES ESPECFICAS Una disminucin en la actividad neural vagal en el corazn puede resultar en un HRV disminuido despus del infarto del miocardio IM conducente al predominio de la regulacin neural simptica y a la inestabilidad elctrica. La reduccin de la

variabilidad de la rata del corazn es tambin asociado con un incremento del riesgo de fibrilacin ventricular y muerte cardiaca repentina. HUIKURI [10] concluy que

cambios en las dinmicas del intervalo RR de periodo largo con intervalos RR alternos pulso a pulso son probables para el inicio espontneo de taquiarritmias ventriculares sostenidas.

Enfermedades cardiacas tales como falla obstructiva del corazn, enfermedad de la arteria coronaria y una hipertensin sencilla son tambin asociadas a un vagal reducido y un mejorado tono simptico, el cual cambia las dinmicas de la variabilidad de la rata del corazn. Porque el anlisis HRV puede ser estimado como no invasivo,

reproducible y un mtodo fcil de usar para reflectar los grados de control autonmico del corazn, esto ha sido ampliamente usado para diagnosticar la disfuncin autonmica debido a neuropata diabtica.

Aunque el HRV es usado en un amplio rango de aplicaciones clnicas, el HRV disminuido solo ha sido generalmente aceptado como un pronosticador de riesgo

despus de un infarto del miocardio agudo y de una temprana neuropata diabtica. El HRV disminuido pude pronosticar mortalidad y eventos de arritmia independientemente de otros factores de riesgo y despus de un infarto agudo del miocardio y el termino

largo anlisis HRV ha admitido ser el ms certero pronosticador comparado con un anlisis de corto termino. La variabilidad de la rata del corazn podra tambin ser unida a otros factores de riesgo as como a mejoras del uso predictivo.

Cualquier enfermedad del corazn (hipertrofia ventricular izquierda, falla del corazn) puede modificar la duracin de la repolarizacin. Anomalas en la duracin de la repolarizacin son signos de la inestabilidad elctrica en el corazn y pueden conducir a arritmias malignas tales como fibrilacin ventricular. Anlisis de las dinmicas de la duracin de la repolarizacin ventricular proveen informacin esencial en una predisposicin de arritmias ventriculares, porque algunas arritmias son una amenaza para la vida pues aumentan el tejido miocardial. Dinmicas alteradas del VRD y los

eventos de amplitud de la onda T alternante particularmente en pacientes con el sndrome de QT largo como tambin con la enfermedad estructural del corazn en ratas del corazn rpidas, sugieren que el anlisis de las dinmicas de la repolarizacin ventricular puede proveer una importante herramienta clnica. 2.2 SERIES DE TIEMPO EN INTERVALOS RR El procedimiento bsico usado para determinar la rata del corazn y sus fluctuaciones es descrito a continuacin. Un electrocardiograma (ECG) es medido, usando equipo

apropiado de adquisicin de datos, el tiempo transcurrido entre los pulsos consecutivos del corazn es definido entre 2 ondas P, donde una onda P describe la fase de despolarizacin auricular. En la prctica, este es el complejo QRS que es usado para obtener el periodo de tiempo entre los pulsos del corazn. Este complejo es detectado en la onda R, pues esta tiene una amplitud muy clara y mejor resolucin de frecuencia que la onda P, y una mejor proporcin seal-ruido. El intervalo de tiempo entre las ondas P y R puede ser asumido constante. Definiendo las veces de ocurrencia de 2 ondas R consecutivas como s (t) y s (t+1), con t = 1,2,...,N, la expresin x(t)= s(t+1)-s(t) es obtenida para un periodo de tiempo en milisegundos. X(t) es llamada la serie de tiempo del intervalo RR o los tiempo a los cuales esta se refiere son simplemente llamados intervalos RR. Una serie de tiempo de la rata del corazn (min-1) puede ser obtenida por y(t)= 1000*(60/x(t)) y la rata media del corazn es simplemente

, Esta frmula (1) indica una relacin no lineal entre los valores de una serie de tiempo dada, la cual debera ser tomada en cuenta cuando se comparan los resultados obtenidos para aproximaciones del dominio tiempo-frecuencia. En el momento, los intervalos RR parecen ser la serie de tiempo ms frecuentemente usada en el anlisis de variabilidad de la rata del corazn (HRV). Para una discusin de la eleccin entre diferentes series de tiempo (tacograma) ver Janssen (1993) [6]. 2.3 SERIES DE TIEMPO VRD El intervalo de tiempo QT en seales electrocardiogrficas ha sido usado para ejecutar tanto anlisis esttico como dinmico de la duracin de la repolarizacin ventricular. All existen dificultades en la deteccin del inicio (onset) de la onda Q y la compensacin (offset) de la onda T debido a la escasa proporcin seal-ruido y diversas morfologas ECG. Por esas razones otros estimados, tales como el intervalo RTmax, han sido ampliamente usados. Adems, este provee una motivacin para investigar y comparar la sensibilidad del ruido de diferentes intervalos QT estimados. Porque el intervalo de tiempo Q-S es resultado del periodo de despolarizacin de los ventrculos, est es actualmente ms correcta para medir el intervalo de tiempo entre las ondas R y T como un inters en los cambios ocurridos dentro del periodo de repolarizacin ventricular. La onda R ha sido usada para estimar el inicio del periodo de

repolarizacin porque buscar la compensacin (offset) de la onda S puede ser difcil. El mximo (pico) de la onda T ha sido con frecuencia estimado como confiable para el fin del periodo de repolarizacin que la compensacin (offset) de la onda T. La duracin de la repolarizacin total, es el intervalo de tiempo entre las compensaciones (offsets) de las ondas S y T.

El ECG ambulatorio es usualmente adquirido con una frecuencia de muestreo de 128 Hz dando una resolucin de tiempo de 7.81ms por cada muestra, la cual es demasiado baja para medidas de variabilidad del intervalo T. Esto ha sugerido que el intervalo QT

debera ser determinado con mnimo una resolucin de 1 ms, lo cual podra requerir una frecuencia de muestreo de 1 kHz para una seal ECG. 2.4 DETECCION DE LA FORMA DE ONDA DEL ECG Los intervalos RR y QT adquiridos fueron basados en una implementacin de un algoritmo descrito previamente y el esquema de deteccin ser repasado brevemente en este documento. El concepto bsico del algoritmo es observar los puntos que cruzan por cero, los cruces de valores umbral son determinados experimentalmente como tambin los valores mximo o mnimo de la seal ECG diferenciada d(t) y su versin filtrada pasa bajo f(t).

El diagrama de flujo del procedimiento de deteccin de la forma de onda implementada es el siguiente: El primer paso es calcular las seales de d(t) y f(t), lo cual est hecho para el periodo completo del ECG seleccionado para el anlisis. El procedimiento de deteccin de la forma de onda contina por determinar el valor inicial del valor umbral Hn usado para buscar el valor mximo absoluto del QRS en la seal f(t). El valor de umbral Hn + 1 es continuamente actualizado durante la deteccin de la forma de onda usando la ecuacin (2): Hn+1 = 0,8*Hn + (0,16*f (PKn) ) , (2)

Donde f (PKn) es el valor absoluto de la seal f(t) en la posicin de la onda R fiduciaria obtenida del pulso n.

La inicializacin del promedio de los intervalos RR y RRav y el primer valor del intervalo RR son obtenidos. El valor RRav es usado despus para chequear el valor calculado de un nuevo intervalo RR y as proveer unas bases para identificar el complejo QRS.

La posicin inicial del complejo QRS es detectada usando un mtodo de umbral adaptable determinado por el valor promedio del intervalo RR. Despus de esto, el algoritmo contina buscando la posicin de la onda R. En la presente aproximacin, el punto fiduciario de la onda R fue detectado usando 3 mtodos: la mxima amplitud arriba o debajo de la lnea base, o el punto de cruce por cero de la seal f (t) durante el

complejo QRS. La ltima tcnica nos dice que en algunos casos una definicin ms exacta se puede obtener si el punto ficticio de la onda R puede ser definido en la mxima amplitud positiva de QRS con este algoritmo una determinacin exacta de la onda R es una condicin absolutamente necesaria para una deteccin de la onda Q confiable.

Despus de detectar la posicin de la onda R y actualizar un umbral de la onda Hn y RRav, el onset de la onda Q es buscado manteniendo la posicin de la onda R como punto de referencia. Aqu se debe mencionar que el examen del patrn de la onda Q es hecho por el anlisis de la seal diferenciada d (t) y no de la seal f (t) porque la seal d (t) contiene componentes de alta frecuencia de la onda Q.

A continuacin el mximo de la onda T y el final de la misma son detectados de la seal f(t). La siguiente definicin para los lmites de una ventana de bsqueda

calculada de la posicin de onda R que fue usada es (3): (bwind, ewind) = (a * RRav, b * RRav) (3)

Donde a y b son valores de parmetros en el procedimiento. Esta definicin es una ligera diferencia de lo dado por Laguna [11]. Como el umbral para el fin de la onda T fue usado para valores Hs = f(Ti)/2, Ti denota la posicin de la mxima pendiente descendente o ascendente despus del mximo de la onda T.

Finalmente

un

valor

del

intervalo

QT

es

calculado

usando

la

relacin

QT(n) = Tend(n) - QTonset(n), donde Tend y QTonset son las posiciones del fin de la onda T y el onset del intervalo de tiempo de la onda QT durante el pulso n. El anlisis del prximo pulso cardiaco es iniciado 150 ms despus de que el ltimo fin de onda fuera fijado. 2.4.1 CAMBIOS NO PERIODICOS EN EL INTERVALO RR

Mtodos de anlisis matemtico convencional tal como desviacin estndar, correlacin y anlisis del espectro de frecuencia suponen que los datos son estacionarios en un amplio sentido. Esto significa que en el caso del anlisis el ritmo sinus del corazn

puede ser aproximadamente estable. Esta aproximacin se cumple mejor en periodos cortos y bajo condiciones de estado estable. Cambios no peridicos en el ritmo del corazn pueden deteriorar la estacionariedad de la seal y tener efectos adversos en ndices HRV. 2.4.2 CORRECCION DE INTERVALOS RR ANORMALES

La decisin de como una variacin del intervalo podra ser corregida o no, forma el paso ms difcil en los intervalos anormales eliminados. Un segmento de una serie de tiempo del intervalo RR es aceptado para anlisis precisos si el nmero de intervalos calificados excede un porcentaje de tolerancia programado los cuales varan ampliamente de acuerdo a la aplicacin y clase de paciente.

Figura 2.1. Series de tiempo. Arriba muestra un cambio abrupto de los intervalos RR. Abajo a la izquierda un espectro de energa hallado con el mtodo de covarianza modificada con un modelo de orden 20. Abajo a la derecha diferencia de orden 1 dibujada de los intervalos RR. [12]

2.5 ANALISIS EN EL DOMINIO DEL TIEMPO Anlisis en el dominio del tiempo de series de tiempo del intervalo RR cubren histogramas y anlisis de scattergrama (diagramas de dispersin), y el clculo de varios ndices estadsticos comunes.

Cuando se trabaja con la interpretacin de parmetros tales como histogramas, se deberan apuntar aquellos que en general no tienen alguna informacin en fluctuaciones peridicas en los intervalos RR. La frecuencia respiratoria, por ejemplo, no puede ser observada en las bases de esos parmetros, la varianza relacionada a una especifica frecuencia de banda (componente espectral) no puede ser medida por sus ndices, sin intervalos RR cualquier filtro pasa banda es considerado. Los ndices de dominio de tiempo pueden tender a medir el cambio de la variabilidad del promedio en series de tiempo o amplitud mxima de la variabilidad dependiendo de la naturaleza del ndice considerado. 2.5.1 INDICES DEL DOMINIO DEL TIEMPO

Hay varios ndices estadsticos los cuales han sido usados para describir la variabilidad de la rata del corazn, por ejemplo, promedio medida proporcional, desviacin entre valores mximo y mnimo (rango), de desviacin estndar (SD) y la raz media cuadrada de diferencias sucesivas (RMSSD). La formulacin de eso es bien conocida y ellos no requieren clculos complejos.

Las propiedades estadsticas de una serie de tiempo x(t) son a menudo ndices bsicos tales como medio y desviacin estndar Sx los cuales pueden ser obtenidos de datos

dados como sigue en (4):

(4)

La varianza es el cuadrado de la desviacin estndar, var(x(t)) = sx2. El coeficiente de variacin y el rango, estos son la desviacin entre los valores mximo y mnimo en una serie de tiempo formulados como (5) y (6):

El promedio cuadrado de diferencias sucesivas (RMSSD) es calculado para los propsitos de anlisis HRV por (7):

2.5.2

ANALISIS DE DISTRIBUCIN

La distribucin de intervalos RR puede ser analizada en trminos de un histograma de la serie de tiempo en la cual las "frecuencias" en el histograma depositadas pueden ser expresadas en nmeros absolutos o como "frecuencias" relativas de valores de serie de tiempo, el histograma tambin ha sido presentado dibujando una lnea entre los

contenedores (Bin) depositados dando las porciones de valores de series de tiempo numricamente.

Pocos parmetros generados por el anlisis de histograma del intervalo RR son introducidos en Baevskij (1984)[13]. El Bin teniendo la ms larga "frecuencia" es llamado modo de histograma y la "amplitud" de este modo tambin ha sido cerrada. El ancho del histograma de la desviacin mxima en valores de serie de tiempo fue propuesto como otra medida bsica de la variabilidad del intervalo RR, varios parmetros pueden ser construidos de esas tres medidas elementales.

CASOLO (1989) [14] uso el ancho del histograma base como una medida de la variabilidad total, y fijo el ancho en niveles de 10% y 50% de la altura mxima del histograma. Odemuyiwa (1991) [15] aproxim la forma del histograma como un

tringulo para reducir el efecto de menos variabilidad marcada.

Los resultados producidos por el histograma naturalmente dependen del ancho del contenedor (Bin) usado. Si un contenedor (Bin) grande es escogido, el histograma ser impreso en su forma. Mientras que un contenedor (Bin) de ancho corto acentuara detalles poco importantes. Es notorio que el ancho del bin de un histograma debera permanecer constante en virtud de permitir comparaciones racionales de resultados absolutos. Un simple estimado para un ancho de bin es dado por (8): hN = 3.49 * sx / N3 , (8)

Donde Sx es la desviacin estndar de valores de N series de tiempo. El estimado toma la variabilidad en series de t en cuanto es usada la desviacin estndar. Esta expresin puede ser usada exitosamente con datos de aproximacin Gaussiana. 2.6 ANALISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA 2.6.1 INTERPRETACIN DE LA ESTIMACIN ESPECTRAL

Estimados espectrales pueden ser estudiados integrando sobre una frecuencia de banda dada por descomposicin del espectro en componentes. La primera aproximacin puede ser ejecutada con Fourier y tcnicas auto regresivas (AR), pero la ultima es posible solo con tcnicas AR.

Un problema que afecta la integracin del espectro es la definicin de las bandas de frecuencia. Haciendo esto las seales podran ser realmente una tarea fabulosa, porque esto chequeara el promedio de todos los estimados manualmente. Los rangos de

frecuencia pueden ser definidos por un procedimiento experimental y obtenidas desde una literatura y observacin constante pero problemas se originan cuando la localizacin de los componentes vara entre las seales [16].

El uso del procedimiento de descomposicin del espectro da estimados para los componentes del espectro de energa. En adicin las frecuencias centrales tambin como la energa estimada pueden ser utilizadas para la bsqueda de los componentes apropiados. Se usa el mximo del espectro de componentes y el ancho de banda del componente para detectar fluctuaciones peridicas [17]. El promedio, frecuencia

mediana y central han sido usados para obtener la frecuencia caracterstica de una banda especfica [18]. Varias definiciones existen para las frecuencias de los componentes en un espectro de series de tiempo del intervalo RR, como resumimos en la siguiente descripcin corta:

Los componentes de muy baja frecuencia (VLF) son encontrados en frecuencias f < 0,04 Hz [19]. Estas fluctuaciones en intervalos RR son debidos a

mecanismos de termorregulacin. Algunas bajas frecuencias tendientes o no estacionarias tambin pueden existir, lo cual puede ser observado en la forma de energa aumentada en bajas frecuencias en el espectro.

El componente de baja frecuencia (LF) es usualmente observado encontrando f = 0,1 Hz. Esto es principalmente debido al sistema regulatorio de la presin de la sangre y refleja el tono simptico autonmico de la regulacin de la rata del corazn, aunque esto tambin ha sugerido que la regulacin parasimptica toca algn papel en este [20].

El componente de alta frecuencia (HF) ser encontrado a menudo en la banda de frecuencia 0,15 < f < 0,4 Hz, el cual es relacionado a la frecuencia de respiracin (por ejemplo duracin del ciclo T = 4s, f = 0,25 Hz). La amplitud y frecuencia de este componente estn estrechamente relacionados al volumen de la respiracin y frecuencia. El componente HF ha sido considerado una medida de regulacin neural parasimptica de la rata del corazn [21].

Algunas veces una ultra baja frecuencia (ULF) es definida con una banda de frecuencia de f < 0,0033 Hz [19]. El balance entre la regulacin neural simptica y parasimptica es a menudo medido por la proporcin de la energa estimada para los componentes LF y HF [21]. Una serie de tiempo RR para un sujeto joven saludable se muestra en la figura 3.1, conjuntamente con un espectro estimado usando un modelo AR, mostrando los componentes de fluctuaciones RR espontneas descritas anteriormente y un diagrama de polos del modelo paramtrico en el complejo plano Z. En este ejemplo, el orden del modelo fue seleccionado por inspeccin visual del espectro, cuando el orden 16 dio un resultado razonable el espectro de potencia estimado representa la suma del

espectro (lnea slida) y el espectro de los componentes separados relacionados a respectivos polos pares (lneas fracasadas).

Figura 2.2. (Arriba)Serie de tiempo RR obtenida de un joven sano en condicin pasiva. (Abajo izquierda) Espectro de energa estimado por el mtodo de covarianza modificada con un modelo de orden 16. (Abajo derecha) El correspondiente diagrama de polos. 2.6.2 EN EL USO DEL ANLISIS ESPECTRAL

El uso del anlisis del dominio de la frecuencia en diferentes circunstancias clnicas ha sido ampliamente revisado [19]. El anlisis espectral ha sido a menudo efectuado para series de tiempo del intervalo RR incluyendo 256 o 512 valores. Anlisis de esta clase pueden proveer informacin en fluctuaciones de periodo corto en intervalos RR.

Fluctuaciones de periodo corto y sus cambios pueden ser estudiados con grabaciones ambulatorias, en una grabacin larga siendo distribuida en series de tiempo de muy cortos intervalos de 512 valores [22]. Tales series de corto tiempo pueden ser asumidas

para confirmar mejor el requerimiento estacionario para la estimacin del espectro relevante.

2.6.3

PROCESO MATEMTICO DEL ANLISIS ESPECTRAL.

Las series de tiempo del intervalo RR incluyen informacin de origen amplio y su naturaleza permitir apenas una suposicin de amplio sentido estacionario en el estricto sentido, bajo cualquier condicin. Los intervalos RR deberan ser comprendidos como aproximadamente estacionarios o ms, con lo cual el anlisis podra dar resultados relevantes en un sentido mdico. Pueden existir secciones las cuales sean muy bien asumidas para ser estacionarias (casi), y tambin secciones que estn lejos de permitir tales suposiciones. Esto es a menudo necesario para dividir una grabacin en No estacionariedades incluyen fenmenos

secuencias estacionarias ms cortas.

transitorios y los cambios varan lentamente (tendencia), la identificacin de la cual es ms difcil. La teora de muchas aproximaciones es no obstante basada en la suposicin de la seal estacionaria. En este contexto un espectro calculado para series de tiempo del intervalo RR, por ejemplo, es comprendido como un modelo para fluctuaciones peridicas, ms bien que como espectro real. Dejar a x (t) ser un proceso estacionario definido en valores discretos t = 0, 1, 2,.... La funcin autocovarianza se escribir como en (9) [23]: r(k) = E{ (x(t) ) (x(t+k) ) } , k = 0, 1, 2, (9) Aqu el valor Y la funcin de autocorrelacin ser entonces (k) = r(k) / r(0).

promedio del proceso x(t) es definido usando el operador de expectacin = E{x(t)}. Para un sentido amplio del proceso estacionario, el valor promedio es constante y la autocorrelacin satisface la propiedad p(n1,n2) = p(n1- n2) = p(k). Dejndonos entonces asumir que x(t) es un cero promedio del proceso estacionario. All debe entonces existir un proceso ortogonal Z(s) tal que (10) [23]:

Y E{ dZ() 2} = dH(), donde dH() = h()d, - y = 2f. Esta es llamada la representacin espectral de un proceso estacionario discreto. La secuencia de autocovarianza es como (11):

Y la densidad de potencia espectral es (12):

2.6.4

ESTIMACION DEL ESPECTRO USANDO UN PERIODOGRAMA

Se dejan dividir los N puntos del proceso x(t) en segmentos K no traslapados, cada uno teniendo M puntos. La transformada de Fourier del segmento p: th se puede escribir como en (13):

El periodograma estimado de la funcin de densidad espectral de un simple dato de segmento es dado por (14):

Si los periodogramas de segmentos K son promediados el estimado es llamado un periodograma promediado Bartlett. El periodograma es solo una forma de estimar el espectro del proceso y no significa una definicin del espectro.

Modificaciones del periodograma promediado tambin existen, en medio de las cuales los periodogramas Welch son introducidos. En este mtodo, los datos de segmentos son permitidos a traslapar por 50% o 70% por ejemplo, y cada dato del segmento ser cargado con una funcin ventana antes de calcular el periodograma. Como resultado, uno tiene para el periodograma de cada segmento a (15):

El factor t = 1 funcin ventana (t).

es un factor de normalizacin para la energa en la El periodograma Welch estimado ser entonces un

promedio de esos periodogramas en (16) [23]:

Algunas veces uno puede necesitar aproximar un periodograma ms cerradamente, el cual puede ser hecho usando el procedimiento de zero padding (amortiguado en cero) [24]. Este es ejecutado por extensin del conjunto de datos con ceros y tomando la transformada de Fourier del conjunto de datos completo. Esta operacin no consigue mejor resolucin en el espectro, sin embargo, aunque la frecuencia de espaciado ser densa, el zero padding actualmente interpola los valores del espectro de medida en ms frecuencias, produciendo un espectro suave. 2.6.5 MODELAMIENTO PARAMETRICO DE SERIES DE TIEMPO

El modelamiento paramtrico de las series de tiempo tiene algunas ventajas sobre mtodos no paramtricos (Fourier). Aqu solo son examinados modelos autorregresivos (AR) y el foco est en la estimacin espectral, la cual ha sido el principal objeto de inters en el anlisis HRV. Hay muchos algoritmos para obtener estimados para

parmetros AR, por ejemplo, mtodos basados en estimacin de la secuencia de autocorrelacin, el algoritmo burgo, y algoritmos de prediccin lineal del mnimo cuadrado (incluyendo el mtodo de covarianza modificada) [24]. Hay tambin

algoritmos adaptables tales como el mnimo medio cuadrado (LMS) y el recursivo mnimo cuadrado (RLS), el cual actualiza los parmetros estimados como un nuevo dato de muestreo llegando a ser posible [25].

2.7 ANALISIS TIEMPO FRECUENCIA 2.7.1 REPRESENTACION TIEMPO-FRECUENCIA

All puede estar una necesidad para monitorear las propiedades espectrales de la seal como tiempo transcurrido, especialmente, cuando periodos de tiempo largos estn bajo consideracin. La ubicacin temporal de los componentes espectrales puede dar ms informacin que un espectro simple. La transformada de Fourier de tiempo corto (STFT) es una representacin lineal tiempo-frecuencia (TFR) usada para presentar cambios en la seal que vara con el tiempo. La transformada de Fourier no muestra explcitamente la ubicacin en el tiempo de los componentes de frecuencia, pero alguna forma de ubicacin en el tiempo puede ser obtenida usando una pre-ventana adecuada [26]. El STFT puede ser definido para x(t) como en (17):

es un espectro local de la seal X(s) alrededor del anlisis de tiempo S. Las propiedades de la ventana g*(s) tambin tienen un efecto en el clculo STFT [26].

La resolucin tiempo-frecuencia es limitada por el producto tiempo-frecuencia, esto es, tener una resolucin de corto tiempo significa resolucin de frecuencia mala, o viceversa. La resolucin es tambin constante como una funcin de la frecuencia la cual es debida a la ventana elegida para el STFT [27].

2.7.2

ANALISIS ESPECTRAL TIEMPO-VARIANTE

Tcnicas han sido desarrolladas recientemente y permiten el rastreo de parmetros espectrales como el tiempo transcurrido. Aproximaciones de este tipo han sido

llamadas anlisis espectral tiempo-variante o anlisis tiempo-frecuencia [28 22 29]. Las ventajas de esas metodologas son asociadas principalmente con la reduccin de influencias no estacionarias.

Un procedimiento de arreglos espectrales comprimidos (CSA) puede reducir el dato espectral obtenido de grabaciones ECG [22]. El mtodo se basa en el clculo de estimados espectrales AR para segmentos sucesivos de intervalos RR, y chequea si un nuevo espectro difiere significativamente desde el anterior.

En el anlisis espectral tiempo-variante los parmetros AR son estimados por la aproximacin del cuadrado mnimo recursivo (RLS), y el espectro de potencia tiempovariante es dado como (18) [29]:

Con

y t denota el ndice de tiempo.

Mainardi et al. (1994) [30] introdujo 2 algoritmos para rastreo recursivo de los desplazamientos de polos de un modelo AR estimado. Los algoritmos fueron basados en la aproximacin de linealidad bsica y clculo recursivo de las races de un polinomio.

La transformada de Fourier autorregresiva y representacin tiempo-frecuencia (TFR) [31], basada en estimadores de potencia espectral aplicada a series de tiempo no estacionarias muestra que TFRs tales que SPWD (distribucin suavizada falsa pseudo Wigner) y RWED (distribucin exponencial de ventaneo que fluye) debera ser utilizada cuando una buena resolucin del tiempo o la presentacin de la potencia instantnea es esencial. El RWED ha podido ser eficiente en la reduccin de amplitudes de periodocross, pero el SPWD es ms capaz de evaluar la energa promedio en el plano tiempofrecuencia. Puede tambin concluirse que un problema detallado en las estimaciones clsicas es la dependencia de la resolucin del tiempo para las oscilaciones observadas en series de tiempo cardiovasculares.

Est siendo mostrado un aumentado inters en el anlisis espectral tiempo-variante o el monitoreo de parmetros espectrales como una funcin del tiempo. Esas tcnicas

parecen ofrecer aproximaciones para superar el requerimiento de la seal estacionaria.

2.8 ANALISIS WAVELET La transformada Wavelet (WT) es una aproximacin bastante nueva en el campo del anlisis de las series de tiempo biomdicas, y solo unos pocos artculos publicados existen en el uso de anlisis HRV, esto casi parece poseer algunas ventajas obvias sobre el mtodo de anlisis clsico tiempo-frecuencia [32]. La motivacin para explicar la transformada wavelet en el anlisis de la seal ECG y series de tiempo del intervalo RR yace principalmente en el monitoreo de seales no estacionarias y la evolucin del periodo largo del espectro de potencia.
La WT fue una herramienta en la aproximacin del anlisis espectral tiempo-dependiente para procesos estocsticos, especialmente el trmino frecuencia en conexin de series de tiempo no estacionarias.

Debido a que los mtodos explicados anteriormente son muy limitados

en cuanto a la robustez frente al ruido, artefactos y desviaciones de la lnea base, la WT es la ms usada y segura en la deteccin de ondas del ECG [32, 33].

2.8.1

TRANSFORMADA WAVELET DISCRETA

Por eleccin de valores fijos, a = a0m y b = nb0a0m, m,n = 0, 1, 2, . . . , nosotros obtenemos para la transformada wavelet discreta (DWT) (19) [34]:

Los valores a0 = 2 y b0 = 1 construyen wavelets discretos m,n(t) = 2-m/2(2 t n) usado en anlisis multirresolucin constituyendo bases normales para L2 (R). Para obtener una caracterizacin completa de x(t) usando wavelets discretizados

-m

m,n(t), y ms an, a recobrar x(t) desde la transformada discreta en una manera

numricamente estable, la funcin wavelet podra constituir un marco. La transformada entre la seal y la funcin wavelet ser saltada encima y debajo

con A>0 y B< si el marco de salto A y B son iguales entonces el marco es llamado apretado.

2.8.2

ANALISIS WAVELET MULTIRESOLUCION

En el anlisis multiresolucin sucesivas aproximaciones de subespacios propiedad Vj C Vj+1 con (21):

cumplen la

el aspecto multirresolucin cumple la condicin de que todos los espacios son versiones escaladas del espacio central V0 (22): x(t) Vj x (2j .) V0 . El espacio Vo tiene que ser variante bajo una traslacin completa en (23): x(t) V0 x(. n) V0 para todo n Z. Una funcin escalamiento m,n(t) V0 es tambin requerido el cual es una base normal en Vo, donde m,n(t) = 2-m/2(2-mt-n). Bajo esas suposiciones el . esquema multiresolucin implica unas bases wavelet normales L2(R). m,n(t) = 2-m/2 (2-mt-n), as que (24):

donde Pm es la proyeccin normal en el espacio Vm. La seal x(t) es obtenida consecuentemente por (25):

La descomposicin de la seal x(t) usando funciones j,k(t) del anlisis wavelet discreto y funciones K,k(t) escalares discretas pueden ser dadas en diferentes escalas como sigue en (26):

donde dj(k) son coeficientes wavelet (seales detalladas) en escala 2j y aK(k) son los coeficientes escalares (seal aproximada) en la escala 2K. En la figura 2.3, la idea del anlisis wavelet discreto es presentada por medio de una descomposicin de rbol (ramificada) de wavelet. Una descomposicin sobre escalas didicas asociadas al

contenido de la seal y escalas como (27): 2-j j 21-j j para j = 1, 2, .... El espectro de seal incluye el rango 0 - rad y j es la banda j de frecuencia correspondiente al nivel j. 2.8.3 FILTRADO SUBBANDA Anlisis multiresolucin comprenden un esquema jerrquico y rpido para computar los coeficientes wavelet de una seal analizada. El esquema involucra la computacin de aproximaciones secuenciales bruscas x(t) y la diferencia de seales de dos niveles consecutivos. En la aproximacin del filtrado sub-banda la computacin consiste de los anlisis y de las sntesis de los pasos los cuales corresponden a las etapas de reconstruccin y descomposicin en anlisis wavelet [35]. La transformada de wavelet discreta puede ser implementada por el escalamiento (pasa bajo) y filtros wavelet (pasa altos) as (28):

y (29):

Figura 2.3. Descomposicin de una seal Wavelet presentada por una estructura de rbol

Siendo filtros de cuadratura del reflejo complementario QMF [34]. La estimacin del detalle de la seal en el nivel j ser hecho por convolucin de la seal aproximada al nivel j-1 con los coeficientes g(n). La convolucin de la seal aproximada al nivel j-1 con los coeficientes h(n) da un estimado para la seal aproximada al nivel j. El anlisis de paso (etapa de descomposicin) involucra filtrar la seal aproximada y retiene cada siguiente muestra del filtro de salida (submuestreo). La sntesis de paso involucra sobremuestrear y filtrar para obtener una seal reconstruida. En la figura 2.4 son presentadas las etapas de reconstruccin y descomposicin en un esquema de filtrado sub-banda estableciendo un banco de filtros.

Figura 2.4. Esquema de procedimiento de filtrado sub-banda usando bancos de filtros.

CAPITULO 3 APLICACIN AL ANLISIS DE VARIABLIDAD EN SEALES CARDIOVASCULARES

En el captulo anterior se mencionaron algunos de los distintos mtodos utilizados en el anlisis automtico de la seal ECG. Tambin se concluy que el mtodo ms usado en la actualidad es el anlisis de Wavelets por su robustez en el filtrado y la ganancia que ofrece en sistemas computacionales.

En este captulo presentaremos un algoritmo para realizar el anlisis de la seal electrocardiogrfica de forma automtica y mostraremos los diferentes intervalos que ofrece una seal de este tipo, determinando algunas tendencias hacia posibles afecciones cardiacas.

3.1 ALGORITMO DE FILTRADO DE LA SEAL Un factor crucial en el anlisis de la transformada Wavelet es la eleccin del nivel de descomposicin puesto que la escogencia de un nivel de descomposicin bajo no permitir una buena segmentacin de la seal y si por el contrario escogemos un nivel muy alto se puede destruir la seal, eliminndose componentes frecuenciales relevantes de la seal misma [42].

La dificultad existente con la lnea base es que un nivel demasiado bajo para esta provocar una sobre-aproximacin de la seal por lo cual se incluiran algunas ondas electrocardiogrficas adems de esta, mientras que si el nivel es demasiado elevado la estimacin de la lnea base se aleja demasiado y los resultados no sern satisfactorios. Por lo tanto se busca una buena aproximacin (nivel 8) [36] para lograr su eliminacin. Por ltimo, para remover interferencias de la red se tomar el nivel 3 de descomposicin[43].

3.2 ALGORITMO PARA DETECTAR ONDAS CARACTERSTICAS Utilizaremos la base de datos MIT-BIH para tomar las seales que estudiaremos en este trabajo puesto que esta nos brinda una gran cantidad de seales de alta calidad y tienen un diagnstico ya estudiado. Cada seal consta de tres archivos hea (cabecera), dat (seal) y atr (anotaciones).

En este estudio realizaremos tres procedimientos fundamentales (Ver figura 3.1):

Deteccin de QRS: se obtendr el ciclo de marcadores cardacos. Obtener inicios y finales de P y T: se obtendrn segmentos, duraciones y amplitudes. Procesado final de los datos y deducciones.

3.3 DETECCION DEL COMPLEJO QRS El complejo QRS se detecta por medio del mdulo mximo de la transformada Wavelet, este se define como cualquier punto Wf (2 j, 0) tal que:

| Wf (2 j, ) | < | Wf (2 j, 0) | con perteneciente a la izquierda o la derecha de los alrededores de 0. y

| Wf (2 j, ) | | Wf (2 j, 0) | con perteneciente a otro punto de los alrededores de 0.

As el complejo QRS produce 2 mdulos mximos con signos opuestos de Wf (2 j, ), con un cruce por cero entre ellos como se indica en la figura 3.2.

El complejo QRS tiene su mayor energa entre los 3 Hz y los 40 Hz; observando alrededor de 3 dB las frecuencias indican que la mayor parte de su energa se halla entre las escalas 21 y 22 [44, 45]. A partir de 22 se nota un descenso y despus de 25 se

incrementa la energa de artefactos debidos al movimiento y error de la lnea base. Por esto se eligen escalas de 21 a 24 para la Wavelet. [11].

Figura 3.1. Algoritmo para deteccin de variabilidad cardiovascular.

Figura 3.2. Escala 21 de la transformada Wavelet Como ya se ha mencionado, el complejo QRS produce 2 mdulos mximos con signos opuestos de la transformada Wavelet. El cruce por cero entre los 2 mximos

corresponde a la onda R y se determina as [37]: 1. Se determinan y marcan posiciones de los mdulos mximos de la escala 21 que cruzan el umbral Th4. 2. Se determina el modulo mximo en la cercana de nk4 en la escala 23 y se marca su localizacin como nk3. Si existen muchos mdulos mximos se selecciona el ms grande y si no existen nk3, nk2 y nk1 se envan a 0. 3. Se determinan en sus escalas la localizacin de los mdulos mximos de las escalas nk1, nk2, nk3 y nk4, esto reducir el ruido de alta frecuencia. En ocasiones aparecen latidos ectpicos en lo cuales pueden ocurrir 2 o ms mdulos mximos de los cuales 1 es til; entonces se aplica la siguiente regla para saber cual de estos extraer [38]:

1. S A1/L1 > 1.2 A2/L2, MIN2 es redundante. 2. S A2/L2 > 1.2 A1/L1, MIN 1 es redundante. 3. S MIN1 y MIN2 estn en el mismo lado de los mximos, entonces el mnimo a la distancia ms grande del mximo es redundante.

Habiendo calculado el mdulo mximo de la escala 21, estima el mdulo mximo negativo de la misma, as al tener los dos puntos se encuentra el cruce por cero entre ellos, que equivale al pico de la onda R, usado para el clculo de la frecuencia cardiaca.

En el algoritmo se debe calcular el umbral para los sucesivos complejos QRS, para esto se utiliza el parmetro Ajm+1, este se halla as: Si | Wf (2 j, njk) | 2 Ajm Entonces: Ajm+1 = Ajm Por otra parte: Ajm+1 = (7/8) Ajm + (1/8) | Wf (2 j, njk) | Thj = 0.3 para j= 1, 2, 3, 4. Para calcular el QRS se toma una ventana de 120 ms, a la izquierda del pico R se usa una ventana de 60 ms para encontrar el mximo en base del mdulo mximo negativo encontrado, aunque en algunos casos se presentan variaciones de este mdulo mximo negativo por lo cual se halla un punto j correspondiente al 25% del mdulo mximo negativo. Para hallar el final del QRS, se toma una ventana de 60 ms a la derecha del pico R hallado anteriormente para encontrar un pico mnimo. Hallado el punto se establece un umbral de sobrepaso para fijar el final del par mdulo mximo que es el 25% del valor mnimo, en el momento que se produce el sobrepaso del umbral se determina el final del QRS [38, 46]. DETECCION DE ONDAS P Y T Debido a la naturaleza de las ondas P y T, y por tener su espectro de potencia entre 0.5 Hz y 10 Hz se utilizar una escala de 24 para reducir el ruido pues estas pueden ser fcilmente afectadas por este tipo de fenmenos [47, 40], por lo cual para su obtencin se usa la escala 4 y se tomar una ventana de 200 ms a la izquierda de la onda R para detectar la onda P y 200 ms a la derecha de la onda R para detectar la onda T [39]. En la escala 21 en los primeros segmentos del inicio de QRS la transformada Wavelet genera un par de mdulos mximos como en el QRS pero de menor dimensin, esto

permite establecer de una manera ms simple el inicio y final de las ondas P y T [39, 47].

El pico y el ancho de la onda P son encontrados de la siguiente manera [40]: El mdulo mximo es un punto donde la | Wf (2 4, ) | es un mximo. El pico de la onda P corresponde al cruce por cero entre un par de mdulos mximos de signos opuestos. El inicio de la onda P es ubicado por paso comenzado hacia atrs del punto del mdulo mximo de signo opuesto ubicado a la izquierda del cruce por cero, hasta que el punto halla alcanzado | Wf (2 4, ) | lo cual equivale al 5% del mdulo mximo. Para el final de la onda P se inicia un proceso similar ubicndose en el punto del mdulo mximo situado a la derecha del cruce por cero y avanzando hacia adelante se selecciona como en el inicio de la onda P.

La onda T tiene el mismo procedimiento que la onda P. Una vez obtenida la matriz y finales de las ondas P, QRS y T se extrae la duracin de los latidos, las ondas y los intervalos [47]. MEDIDA DE DESEMPEO EN LA DETECCIN DELCOMPLEJO QRS Para evaluar el algoritmo de deteccin fueron definidas las siguientes clases de latidos [41, 48]: TP: (True Positive) latidos correctamente detectados equivalentes al nmero de verdaderos positivos. FP: (False positive) Picos de la seal que el detector tom como latidos y no lo son, equivale al nmero de falsos positivos. FN: (False Negative) Latidos que no fueron detectados, equivale al nmero de falsos negativos.

Con estas definiciones se calculan 2 medidas del rendimiento del detector:

Valor Predictivo Positivo (+P): +P = TP / (TP + FP)

Medida mediante la cual se determinar

cuantos latidos detectados son verdaderos. Sensibilidad (S): Medida mediante la cual se determinar cuantos latidos son detectados entre todos los latidos analizados por el detector. S = TP / (TP + FN) Con las anteriores ecuaciones se puede determinar el desempeo del detector pues si S es baja significa que el detector tiende a perder latidos mientras que si P es baja el detector toma latidos que no lo son. Por el contrario si S es alta se asume que no se estn perdiendo latidos y si P es alta se estn obteniendo latidos correctos [41].

CAPITULO 4 RESULTADOS Y CONCLUSIONES

A continuacin presentaremos los resultados obtenidos con la aplicacin del algoritmo para la deteccin del complejo QRS la onda P y T descrito en el capitulo anterior, adems se mostrara la efectividad del algoritmo en ondas anormales.

Para la implementacin del algoritmo estudiado, se ha programado un software en java cuyo manual de instrucciones de manejo se encuentra en el Apndice A, al final de este documento.

4.1 PROCESO DE FILTRADO

En este proceso se utiliz se utiliz la tcnica de descomposicin multinivel. Para la lnea base se utilizo el nivel de descomposicin 8 y para el efecto de red se utilizo el nivel 3 [42]. En este filtrado solo se usan coeficientes de aproximacin no de detalle. En La figura (4.1) se observa el efecto de filtrado en la lnea base y en la figura (4.2) se observa el filtrado de la interferencia de la red.

Figura 4.1. Efecto del filtrado de lnea base con descomposicin multinivel

Figura 4.2. Seal filtrada, sin lnea base y sin interferencia de la red

4.2 DETECCION DE LAS ONDAS . Con la seal filtrada, se aplica la transformada wavelet continua (CWT), esta permite tener la seal en diferentes escalas; en la escala j=21 [44, 45], se buscan los pares mximos que corresponden a la onda R, en esta escala se minimiza el efecto de ruido de alta frecuencia que puede generar falsos QRS el pico R se halla buscando un par de mdulos mximos de signos opuestos y el cruce por cero determina la ubicacin de dicha onda. En la figura (4.3) se puede observar esto.

Figura 4.3. Determinacin de la onda R a partir del cruce por cero de la escala 21.

La energa de las ondas P y T permite utilizar la escala 24 [11], en esta escala se evita la interferencia de la lnea base se utilizo una ventana de 200ms a la izquierda de cada pico R para calcular un par modulo bsico de signo opuesto producido por la onda P; Esto se puede observar en las figuras (4.4).

Figura 4.4. Determinacin del inicio y el final de la onda P con la escala 24.

Para detectar la onda T se utiliz el mismo procedimiento de la onda P, con la variante que la ventana de 200ms va a la derecha del pico R. Esto se muestra en las figuras (4.5).

Figura 4.5. Determinacin del inicio y el final de la onda T con la escala 24.

Para la evaluacin del algoritmo presentado se utilizaron las seales de la base de datos MIT-BIH de arritmias de la pgina web de fisionet y se compararon los resultados obtenidos con los del enlace chart- omatic [49]. Cada seal tiene al rededor de 650000 muestras que equivalen a 30 minutos de duracin de cada seal.

4.3 MEDIDA DE DESEMPEO EN LA DETECCIN DEL COMPLEJO QRS Con el fin de verificar la veracidad de los resultados obtenidos con nuestro software, se tom la seal 101 [49] que es una de las que presentan mayor cantidad de ritmo normal y se compararon los valores de pico del complejo QRS obtenidos por nosotros durante los primeros 3 minutos de la seal con las de esta base de datos [49] ya que este valor es el nico suministrado por esta pgina y lo que lo hace el resultado ms vers que podremos obtener; los resultados de la medida de

desempeo se encuentra en la tabla 4.1. Tambin se colocar en la tabla 4.1 la diferencia promedio de tiempo entre ambos resultados.

TP 206

FP 0

FN 13

+P 1.0

+S 0.94

DIFERENCIA PROMEDIO (s) 0.00417

Tabla 4.1. Desempeo del algoritmo comparado con los de la base de datos [49].

Al revisar los resultados de la tabla 14.1 se observa que el valor predictivo positivo (+P) es 99,9% y la sensibilidad 94% lo cual nos brinda una gran exactitud y efectividad, otro punto a favor de nuestro algoritmo es que en promedio solo se desva 4 milsimas de segundo del resultado original.

4.4 ANALISIS DE LA VARIABILIDAD DE SEALES CARDIOVASCULARES Para esta seccin implementamos un algoritmo clasificador el cual fue entrenado con datos verdicos tomados de la base de datos mit-bih [49], al ser entrenado con esta base de datos solo se pueden estudiar las arritmias que son detectables con la distancia entre picos de complejos QRS o frecuencia cardaca, se analizaron las diferentes arritmias tomando veinte muestras reales de la base de datos [49] y comparndolas con los resultados de nuestro clasificador. Los resultados de este proceso son los siguientes. 4.4.1 RITMO NORMAL Para este ritmo se utilizaron 20 muestras de la seal 101 [49]. SEGUNDOS 1 14 50 114 142 160 200 207 ARRITMIA MIT-BIH NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL ARRITMIA ALGORTIMO NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

231 330 360 375 593 842 970 1000 1200 1350 1370 1450

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL BRADICARDIA BRADICARDIA NORMAL NORMAL NORMAL BRADICARDIA NORMAL BRADICARDIA

Tabla 4.2. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para el ritmo normal.

Al observar la tabla 4.2, se nota claramente que el algoritmo implementado por nosotros tiene una exactitud del 80%, en estos resultados y al observar las grficas no podemos decir que sean por no deteccin de pulsos, ms bien se deba esta diferencia a los datos del entrenador o al poco umbral entre un ritmo normal y una bradicardia sinusal.

4.4.2 BRADICARDIA SINUSAL Para esta arritmia se utilizaron 20 muestras de la seal 232 [49]. SEGUNDOS 10.1 24.78 39.7 45 56 68.3 ARRITMIA MIT-BIH BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA ARRITMIA ALGORTIMO BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA

174.5 200.6 239.4 312.1 352.5 363.4 379.7 394.8 422.4 462 635.8 645.5 872.1 885.6

BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA

BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA

Tabla 4.3. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para la arritmia bradicardia sinusal.

Al observar la tabla 4.3 notamos que el algoritmo implementado tiene una exactitud de un 99,9% con respecto a los datos de la base de datos MIT-BIH.

4.4.3 BIGEMINY VENTRICULAR Para esta arritmia se utilizaron 20 muestras de la seal 106 [49]. SEGUNDOS 166.02 715.2 749.06 802.46 824.1 827.1 ARRITMIA MIT-BIH BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY ARRITMIA ALGORTIMO BRADICARDIA BIGEMINY NORMAL BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY

830.3 840.6 848.6 855.3 885 1063.5 1072.4 1142.2 1149.1 1165.4 1259.5 1441.3 1511.35 1518.8

BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY

BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY BIGEMINY

Tabla 4.4. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para la arritmia Bigeminy ventricular.

Al observar la tabla 4.4 se observa que el algoritmo implementado tiene una exactitud de un 90% con respecto a los datos de la base de datos MIT-BIH. Este 10% se debe a que algunos CVPs tienen formas muy anormales y el programa no lo detecta como un pulso (ver figura 4.6)

Figura 4.6. El CVP no es detectado por el programa por su gran anormalidad.

4.4.4 TRIGEMINY VENTRICULAR Para esta arritmia se utilizaron 20 muestras de la seal 119 [49]. SEGUNDOS 175 178 181 184 239.6 242.3 245.1 300 302.8 305.5 308.2 310.9 326.2 328.9 331.6 334.3 336.9 339.6 369.9 372.6 ARRITMIA MIT-BIH TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY ARRITMIA ALGORTIMO TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY TRIGEMINY

Tabla 4.5. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para la arritmia Trigeminy ventricular.

La tabla 4.5 nos demuestra que el algoritmo implementado tiene una gran capacidad para detectar la arritmia Trigeminy Ventricular, es posible que en esta seal estudiada los CVPs no sean muy anormales y nuestro algoritmo los detecte exitosamente, de aqu el gran porcentaje de xito (99,9%).

4.4.5 BLOQUEO DE SEGUNDO GRADO Para esta arritmia se utilizaron 20 muestras de la seal 231 [49]. SEGUNDOS 98.8 102.3 107.3 110.7 115.6 120.4 125.3 130 134.9 139.9 143.2 334.8 338.3 343.3 348.3 353.2 358.1 363.1 368 373.1 ARRITMIA MIT-BIH BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II BLOQUEO GRADO II ARRITMIA ALGORTIMO BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA BRADICARDIA

Tabla 4.6. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para la arritmia bloqueo de segundo grado.

El bloqueo de primer grado no se estudia en este trabajo debido a que este no es detectable con la frecuencia cardiaca, este es solo detectable con el intervalo PR. Al estudiar la tabla 4.6 se nota que este bloqueo de grado 2 es 100% detectable como una bradicardia, esto es as porque como se ver en la figura 4.7, este bloqueo se presenta como una onda P sin QRS donde debera ir un pulso normal, y como el algoritmo solo primero detecta el complejo QRS para despus desplegarse y hallar las ondas P y T, no lo toma como un pulso y este se convierte para l en una bradicardia sinusal.

Figura 4.7. En el bloqueo grado II, se presenta una onda P aislada, sin complejo QRS ni onda T. 4.4.6 TAQUICARDIA VENTRICULAR Para esta arritmia se utilizaron 20 muestras de las seales 203 y 205 [49]. SEGUNDOS SEAL 298.9 299.9 205 205 ARRITMIA MIT-BIH TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC ARRITMIA ALGORTIMO TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC

303.4 304.7 1460.6 1462.1 1463 1472.4 104.9 268.7 301.4 303.5 305.33 510.6 1153 1154 1202.8 1497 1605.5 1606.5

205 205 205 205 205 205 203 203 203 203 203 203 203 203 203 203 203 203

TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC

TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC NORMAL BRADICARDIA BRADICARDIA TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC BRADICARDIA TAQUICARDIA VENTRIC TAQUICARDIA VENTRIC NORMAL BRADICARDIA TAQUICARDIA VENTRIC BRADICARDIA

Tabla 4.7. Estudio comparativo entre la base de datos MIT-BIH y el algoritmo realizado para la arritmia taquicardia ventricular.

Al observar la tabla 4.7 observamos que el porcentaje de precisin de nuestro algoritmo baja al 65% para esta arritmia. Esto se debe a que este tipo de arritmias como la taquicardia, el flutter y la fibrilacin, tienen una gran cantidad de ondas de distintas formas, tamaos y son muy continuas, por lo que el algoritmo no logra detectarlas como pulsos y simplemente toma estos segmentos como si no hubiera nada por lo que la nota como normal o como bradicardia. Ver figura 4.8.

Figura 4.8 En arritmias como taquicardia ventricular, fltter ventricular y fibrilacin ventricular se pueden notar gran cantidad de pulsos de distintos tamaos y formas, lo que los hace indetectables para nuestro algoritmo WAVELET.

4.5

CONCLUSIONES

La creacin de nuestro software se realiz en la plataforma java, esto nos trajo ventajas como lo fue crear un programa de buena calidad grfica y muy fcil de manejar; pero lo ms importante es que no se necesita plataformas especiales como Matlab para poderlo ejecutar en cualquier ordenador. Algo ms que aventaja nuestra plataforma es que permite realizar clculos muy grandes y manejar gran cantidad de datos, en el caso de nuestro algoritmo cada seal tiene aproximadamente 650.000 muestras las cuales son muy robustas para que un programa como Matlab las pueda manejar.

La seal de los ECG fue depurada del ruido causado por la interferencia de la red y la desviacin de la lnea base con la aplicacin de descomposicin multinivel que ofrece la transformada Wavelet.

Se detectaron de manera satisfactoria los complejos QRS en la escala 21 y de las ondas P y T, aunque estas ltimas no fueron verificadas ya que la base de datos para arritmias del MIT-BIH [49], no nos brinda esta opcin.

Algunos complejos QRS son descartados por no cumplir el umbral establecido que tiene como valor el 30% del punto mximo de la seal; lo que pudo causar la reduccin de la sensibilidad de 1 a 0,94.

Aunque se present el inconveniente arriba mencionado, se alcanz un 94% de sensibilidad, lo que hace al algoritmo de un buen desempeo, confiabilidad y precisin.

Las arritmias como la bradicardia sinusal, el bigeminy ventricular y el trigeminy ventricular, fueron detectadas con xito, presentando una precisin no menor del 90% en cada una de ellas.

El bloqueo de segundo grado se detect en nuestro algoritmo como una bradicardia sinusal debido a que este se presenta en el ECG como una onda P aislada y el software primero debe detectar la onda QRS para de all proceder a encontrar las ondas P y T de dicho pulso.

La taquicardia ventricular tiene una baja precisin (60%), esto debido a que las ondas de taquicardia ventricular se presentan muy seguidas y con distintas formas y tamaos por lo que el algoritmo no las considera como complejos QRS y por lo tanto como ondas.

La fibrilacin ventricular y el fltter ventricular tienen pulsos que no se asemejan en nada a un pulso normal, con lo que nuestro algoritmo Wavelet no lo detecta como pulsos, estos casos el algoritmo los tomara como bradicardia sinusal.

Para la continuidad de este estudio se recomienda para trabajos futuros: Trabajar con bases de datos que permitan evaluar con precisin las ondas P y T. Implementar un algoritmo que permita detectar arritmias como el bloqueo de primero y segundo grado, el flutter ventricular, la fibrilacin ventricular y mejore la precisin de la taquicardia ventricular.

Implementar una lector de ECG que pueda alimentar directamente el algoritmo para hacer un estudio directo y en tiempo real de los distintos tipos de arritmias.

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APENDICE A MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA EL MANEJO DEL SOFTWARE DETECTOR Y CLASIFICADOR DE ARRITMIAS

El primer paso para manejar el software es abrirlo, para abrir este software se debe buscar la carpeta llamada ECG EJECUTABLE y darle doble click, despus de esto se abrir el explorador de Windows conteniendo los archivos de esta carpeta la cual contiene todo el programa. Ver Figura A.1.

Figura A.1. Explorar la carpeta ECG ejecutable.

Despus de abrir la ventana de la figura A.1, debes ubicar el archivo

dar doble click sobre este. Al hacer esto se abrir la ventana de inicio del software de estudio Inicio Wavelets. Ver figura A.2.

Figura A.2. Ventana de inicio del software.

La ventana Inicio Wavelets que se observa en la figura A.2.

contiene varios

numerales los cuales piden datos que son necesarios para hacer una adecuada seleccin de lo que se necesita graficar y calcular. Estos numerales se explican a continuacin:

A. Seal de entrada: en este tem se le debe especificar al programa la seal que se quiere estudiar, para esto cuenta con una lista de seales tomadas de la base de datos de arritmias de la pgina de physionet mit-bih [49]. Ver figura A.3.

Figura A.3. Listado de seales que se pueden utilizar en el programa.

B.

: Estos son los botones normales que se usan en Windows para minimizar, maximizar y cerrar la ventana y el programa en ejecucin.

C.

: En este tem se indica al programa la escala en segundos que se desea ver la seal fragmentada en el eje del tiempo, este va desde 3 segundos hasta 20 segundos. Debe tenerse en cuenta que entre ms grande sea este tiempo, el programa necesitar ms tiempo de respuesta.

D.

: Si se desea que el programa grafique la seal ECG original se deber dar click sobre esta, as quedar marcada, en caso contrario el programa solo graficar la seal Wavelet estudiada.

E. CWT Escala: En esta parte de la ventana se debe hacer click sobre la escala Wavelet en la cual se quiere trabajar la seal, el programa graficar la escala escogida; se cuentan para esto con la escala 1 a 4. El programa permite escoger solo una de ellas. F. Picos, Onda P, Onda T, Onda QRS: Aqu se debe hacer click sobre la onda que se quiere sealar en la grfica Wavelet y tambin para hallar los datos de tiempo en que estas ondas se encuentran localizadas en la grfica ECG. El programa te mostrar la localizacin de los picos del complejo QRS, el inicio y fin de la onda P, T y del complejo QRS. El programa permite seleccionar desde uno hasta todos los tems a la vez.

G.

:Para finalizar despus de haber elegido con xito los tems anteriores se da click sobre este icono para que el programa comience y en seguida nos muestre la ventana ECG donde est la grfica de la seal. Ver figura A.4.

Figura A.4. Ventana ECG En esta nueva ventana que nos abre el programa se pueden observar algunos tems distintos los cuales explicaremos a continuacin: 1. La seal es graficada Amplitud (mV) contra tiempo (s), en la figura A.4, se observa en el ttulo el nmero de la seal escogida, en este caso la seal 101, tambin se muestra la grfica ECG original (grfica de color verde) y la grfica de la transformada Wavelet escala 4 (grfica de color azul) se encuentra superpuesta a esta usando los mismos ejes que la anterior.

2.

: Este tem abre una ventana en la cual se visualizan las convenciones que explican la grfica observada en la ventana ECG. Ver figura A.5.

3.

Estos botones se utilizan para adelantar o retroceder la grfica, esto ocurre segn la escala de tiempo graficado que se escogi en la ventana Inicio Wavelets.

Figura A.5. Convenciones de la grfica ECG

4.

: Este botn se usa cuando se quieren ver las tablas de datos, estas se muestran en Excel. Se mostrarn 2 tablas distintas, la primera llamada logDatos tiene 3 columnas las cuales muestran las coordenadas de la grfica tanto en el eje X (tiempo), como en el eje Y (seal, CWT) ver figura A.6. La segunda tabla llamada logDatosPuntos contiene la posicin de los puntos que se han escogido anteriormente (Picos, Inicio-fin onda P, inicio-fin onda T, inicio-fin onda QRS), ver figura A.7.

Figura A.6. Tabla logDatos

Figura A.7. Tabla logDatosPuntos Estas tablas te muestran los valores de la seal completa y no solo la parte que muestre la grfica.

5.

: Esta opcin es la de clasificar arritmia, al dar click sobre este, se abrir una nueva ventana (ver figura A.8) en la cual se le preguntar el punto de inicio del segmento de la grfica que se desea estudiar en segundos, se debe colocar este valor y dar click en el botn clasificar que se encuentra en la misma ventana, despus de esto, el programa te mostrar el resultado en la parte baja de esta ventana (ver figura A.8).

Figura A.8. Ventana del clasificador de arritmia 6. : La opcin final que presenta el programa es la de mostrar tiempo, en esta se puede adelantar o atrasar la grfica con solo dar click sobre el minuto que se quiere observar.