Sntomas y Signos: La osteoporosis es una enfermedad comn, que se caracteriza por una baja masa del hueso, con

una disrupcin en su micro-arquitectura y una fragilidad del esqueleto completo, resultando en un mayor riesgo de fractura. Est enfermedad no presenta manifestaciones clnicas hasta que ocurre una fractura, este es un hecho importante, pues muchos pacientes con dolor en caderas o los pies asumen que sus complicaciones son causa de una osteoporosis, sin embargo, hasta que no exista fractura, lo mas probable es que el dolor sea debido a una osteomalacia u otro deformidad del hueso. Entre las fracturas mas comunes tenemos la fractura de vertebras, aunque la mayora de estas fracturas (alrededor de dos tercios) son asintomticas. Tambin son frecuentes las fracturas de cadera (15% en mujeres y 5% en hombres sobre 80 aos), cabeza femoral (lo que puede llevar a una rpida perdida del espacio cartilaginoso y eventualmente generar una osteoartritis destructiva secundaria) y de Colles. La fractura de Colles es mas comn en mujeres que tuvieron su menopausia hace poco tiempo, mientras que el riesgo de fractura de cadera aumenta exponencialmente con la edad. Otra complicacin a tener en cuenta, es que de las mujeres que tienen una fractura vertebral, aproximadamente el 19% tendr otra fractura en el prximo ao.

Diagnostico: La organizacin mundial de la salud (OMS), ha definido como diagnostico para la baja en la masa de hueso, basada en las mediciones de densidad mineral del hueso (BMD; por sus siglas en ingles) comparadas con la poblacin adulta joven (T-Score). La mayora de las mujeres menopasicas con osteoporosis tienen una perdida de hueso relacionada con la deficiencia de estrgeno y/o la edad. La evaluacin inicial incluye la historia clnica del paciente, evaluacin de factores de riesgo de una fractura (Cuadro 1), evaluar otras condiciones que podran contribuir a la perdida de hueso, un examen fsico y exmenes de laboratorio bsicos.

Cuadro 1. Factores de riego para fractura y osteoporosis Tabaquismo. Uso de corticoides por ms de tres meses. Baja ingesta de calcio. Consumo de alcohol. Baja de peso. Dficit estrognico antes de los 45 aos. Alteraciones visuales. Demencia. Cadas recientes. Baja actividad fsica. Historia de fractura. Historia de fractura osteoportica en un familiar de primer grado.

El diagnostico y la cuantificacin temprana de la perdida de hueso y riesgo de fractura, tiene vital importancia pues las terapias actualmente existentes pueden reducir o incluso revertir la progresin de la osteoporosis. La valoracin de la micro-arquitectura del hueso, requiere de una biopsia, lo que no se hace en la practica clnica, por esto la valoracin de la BMD, es el gold standard para el diagnostico de la osteoporosis, sin embargo, se podra hacer un diagnostico clnico en presencia de una fractura por fragilidad y dependiendo del contexto, sin medir la BMD. La BMD es de ayuda cuando no sabemos las circunstancias en las que ocurre la fractura (traumtica o no) En el caso de las fracturas de vertebras su diagnostico se hace difcil, pues esta es asintomtica (el paciente si puede presentar perdida de altura), por lo que suele ser detectada accidentalmente al revisar radiografas de trax o abdomen. Evaluacin de la BMD: Es una herramienta diagnostica de la osteoporosis ampliamente disponible en clnica (en el hospital base de Valdivia no hay, pero los exmenes se pueden tomar en instituciones privadas), esta herramienta sirve para predecir el riesgo de fractura y para monitorear la respuesta a las terapias. Mientras que la medicin de la BMD en cualquier parte del esqueleto con una variedad de tecnologas puede predecir el riesgo de fractura, la DXA (Dualenergy x-ray absorptiometry) de la columna, cadera y antebrazo es el nico mtodo para el diagnostico de osteoporosis en ausencia de alguna fractura por fragilidad y el mejor mtodo para monitorear cambios en la BMD, por una serie de razones: Estudios biomecnicos han mostrado una estrecha correlacin entre la fuerza mecnica y la BMD medida por DXA.

En estudios de cohorte prospectivos, se encontr una estrecha relacin entre el riesgo de fractura y la BMD medida con DXA. La OMS, basa el diagnostico en datos de referencia medidos con DXA. Excelente precisin y sensibilidad, adems de una radiacin mnima. Entre otras razones.

Tecnologa DXA: Fuera de los detalles tcnicos sobre la maquina que realiza la medicin de la BMD (imagen 1), la DXA mide el contenido mineral del hueso (BMC, en gramos) y el rea del hueso (BA, en cm2), entonces calcula el BMD en g/cm2 por la divisin de la BMC con BA. De estos clculos se puede determinar un T-Score que el valor utilizado para el diagnostico de la Osteoporosis, se calcula mediante la sustraccin de la BMD referencia de los adultos jvenes de la poblacin con la BMD de los pacientes y dividiendo esto por la desviacin estndar (SD) de la poblacin adulta joven. El Z-Score se usa para comparar la BMD de pacientes con una poblacin de pares, se calcula sustrayendo de la BMD de poblacin del mismo sexo, edad y etnia, con la BMD de pacientes y dividido todo por la SD de la poblacin de referencia. La BMD y la SD usados como poblacin de referencia son una variable crtica para el calculo del T-Score y Z-Score. Existen estudios que sugieren que el riesgo de fractura de un sitio en particular debe ser estimado por la medicin de la densidad en el mismo sitio, sin embargo, existen otros estudios que sugieren que la medicin de la densidad en cualquier sitio predecir el riesgo de fractura en todos los sitios por igual. Aun as la OMS recomienda que el estndar internacional para el diagnostico de Osteoporosis sea mediante el uso de T-Score medido con DXA en el cuello femoral. Mientras que la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) sugiere que el diagnostico de osteoporosis en la practica clnica sea hecha por el uso de la menor T-Score medida con DXA en las vertebras lumbares (L1L4), el fmur proximal o cuello del fmur. La OMS y ISCD adems recomiendan la base de datos de la NHANES III. As es como se establecen criterios para el diagnostico de la Osteoporosis mediante el calculo del T-Score mas bajo medido con la DXA y comparndolo con los valores de referencia establecidos. Los criterios establecidos son los siguientes (cuadro 2):

Cuadro 2. Criterios de diagnostico mediante T-Score (OMS) Diagnostico T-Score Normal -1,0 Osteopenia -1,0 a -2,5 Osteoporosis -2,5 Osteoporosis Severa -2,5 y presencia de fractura por fragilidad

Se recomienda realizar estos estudios en casos de: Mujeres mayores de 65 aos y hombres mayores de 70 aos, sin tener en cuenta sus factores de riesgo. Mujeres postmenopusicas recientemente y hombres entre 50 y 70 aos, cuando los factores de riesgo clnicos sean importantes de evaluar. Adultos que hayan tenido una fractura despus de los 50. Adultos con una enfermedad o condicin asociada a la prdida de masa sea o prdida de hueso. Adultos que tomen medicamentos como glucocorticoides, que estn asociados a la prdida de masa sea o prdida de hueso. Cualquiera que este siendo tratado por osteoporosis, para monitorear el efecto teraputico. Mujeres que hayan abandonado su terapia de sustitucin de estrgenos.

Exmenes de laboratorio: Adems de la evaluacin de la BMD, tambin se realizan estudios de laboratorio, para descartar causas secundarias de la Osteoporosis como una enfermedad renal o heptica, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing o hipercortisolismo subclnico, menopausia temprana, enfermedad celiaca y otras formas de malabsorcin, hipercalciuria o mas raramente desordenes del tejido conectivo. Importante destacar que en pacientes con Osteoporosis no suele haber hipercalcemia. Se Recomienda entonces que en mujeres menopasicas con una BMD baja (T-Score menor a -2,5) y/o fractura por fragilidad se realicen estos exmenes complementarios de laboratorio: Perfil bioqumico (especialmente calcio, fosforo, Albumina, protenas totales, enzimas hepticas incluyendo la fosfatasa alcalina). 25-Hidroxi Vitamina D. Hemograma completo. Excrecin de calcio en orina.

Adems si se presenta una Z-Score menor a -2,0; se orienta el diagnostico a causas secundarias de Osteoporosis.