Anestsicos Locais

Os anestsicos locais so drogas com capacidade de bloquear os impulsos neurais de forma reversvel e localizada. So bases fracas constitudas de um radical aromtico (lipoflica) unido a radical amina (hidroflica) por uma cadeia intermediria com ligao ster ou amida. Eles agem bloqueando a conduo neural por interferncia na propagao do potencial de ao nos axnios, impedindo que o limiar de excitabilidade seja alcanado. Para que isso ocorra, a poro no ionizada (lipossolvel) atravessa a bainha e a membrana neural. No axoplasma ocorre reequilbrio entre nions e ctions sendo que esses se ligam aos receptores dentro dos canais de sdio impedindo a sua ativao e, em conseqncia, a despolarizao. O bloqueio neural vai depender do tamanho da fibra, da freqncia do estmulo e da escolha do anestsico.

A cocana foi o primeiro anestsico local utilizado em 1884, mas com a desvantagem de sua toxicidade e alto potencial para adio. A procana foi introduzida em 1905 e a lidocana em 1944. As solues comerciais so formuladas com pH cido para melhor estabilidade qumica, sendo as com vasoconstrictor com pH em torno de 4 e as sem vasoconstrictor em torno de 6. Anestsicos locais com pKa prximo ao pH fisiolgico vo possuir maior concentrao da frao no ionizada e tero incio de ao mais rpido. Sendo assim, solues comercialmente preparadas com epinefrina so mais cidas logo seu incio de ao mais lento que aquelas sem adio do vasoconstrictor ou as em que a epinefrina seja adicionada no momento do uso. Locais

com acidose, como em feridas infectadas e abscessos, o incio de ao dos anestsicos mais demorado. Situao inversa ocorre com a alcalinizao do anestsico, onde ocorre incio de ao mais rpido . Tab. 1. Propriedades fsico-qumicas dos anestsicos locais
Anestsico local Amidas Bupivacana Etidocana Lidocana Ropivacana steres Clorprocana Procana Tetracana pKa % ionizada Sol. Lipdica % lig. protenas

8,1 7,7 7,9 8,1

83 % 66 % 76 % 83 %

3420 7317 366 775

95% 94% 64% 94%

8,7 8,9 8,5

95% 97% 93%

810 100 5822

? 6% 94%

Agente lidocana bupivacana etidocana procana ropivacana

Potncia relativa 4 16 16 1 16

Ligao proteica 64% 95% 94% 6% 94%

durao mdia longa longa curta longa

Incio de ao Rpido Moderado Rpido Lento Moderado

pKa 7,9 8,1 7,7 8,9 8,1

- quanto maior a solubilidade lipdica maior a potncia - quanto maior a ligao s protenas, maior a durao de ao - quanto mais prximo o pKa do anestsico do Ph tecidual, mais rpido o incio de ao

Farmacologia Clnica
A) Absoro a absoro sistmica vai depender do fluxo sanguneo local, da dose do anestsico, adio ou no de vasoconstrictor e das propriedades fsico-qumicas do agente utilizado. Em relao ao fluxo podemos afirmar que a absoro ser em ordem decrescente a seguinte: venoso>traqueal>intercostal>caudal>para cervical>epidural>plexo braquial>citico>subcutneo. A presena de vasoconstrictores diminui a absoro do anestsico, prolongando sua ao e diminuindo os efeitos txicos. Essa ao mais pronunciada naqueles de ao mais curta como a lidocana. Os anestsicos com vasoconstrictores devem ser evitados em locais de circulao terminal como dedos, nariz e orelha. Tambm devem ser evitados em coronariopatas, hipertensos graves, vasculopatias isqumicas, preclmsia e hipertireoidismo. Agentes com maior solubilidade lipdica e/ou ligao protica tero menor absoro sistmica e menores nveis sanguneos. B) Distribuio rgos com grande perfuso so responsveis pela fase de captao rpida seguida de redistribuio mais lenta para tecidos mediamente vascularizados, sendo a musculatura um grande reservatrio final. A alta ligao protica retm o anestsico no sangue diminuindo sua captao tecidual. C) Metabolismo e excreoC1- steres- metabolizados por colinesterases plasmticas. Um metablito, cido paraaminobenzico, est associado a reaes alrgicas. Exceo para a cocana que tem metabolizao parcial no fgado. C2-Amidas- metabolizao heptica. Metablitos da prilocana podem causar metahemoglobinemia.

Efeitos Clnicos e Toxicidade

A) Sistema Cardiovascular os anestsicos locais deprimem a automaticidade miocrdica e diminuem a durao do perodo refratrio por bloqueio dos canais de sdio (efeito direto) ou por inibio do sistema nervoso autnomo (efeito indireto). Acidose e hipoxemia aumentam os riscos. Vasodilatao comum. Bupivacana causa efeitos mais pronunciados que a lidocana, provocando reaes cardiotxicas severas e reanimao difcil. Cocana inibe a recaptao da noradrenalina, causando potencializao dos efeitos adrenrgicos. Alm disso, causa vasoconstrico quando aplicada via tpica.

B) Sistema Respiratrio causam broncodilatao e deprimem a resposta ventilatria hipoxemia. Acidose e hipercarbia levam a vasodilatao cerebral e com isso a maiores efeitos txicos centrais. Alm disso,a acidose diminui a ligao dos anestsicos s protenas aumentando a frao livre e os efeitos txicos C) Sistema nervoso central vertigens, alteraes na lngua e viso borrada so sinais precoces de intoxicao. Sinais excitatrios como agitao e nervosismo precedem a depresso central (bloqueio inicial da vias inibitrias antes das excitatrias ). Cocana estimula SNC causando euforia, tremores, vmitos, convulses e falncia respiratria. Clorprocana no espao subaracnideo gera dficit neurolgico devido ao do bissulfito de sdio com o pH local mais baixo e com o EDTA. D) Reaes alrgicas em geral, esto associadas aos steres devido ao seu metablito o cido para-aminobenzico ,reconhecido alrgeno. Podem ser do tipo I (IgE) ou do tipo IV (imunidade celular). Preservativos como metilparaben e metabissulfito tambm so responsveis por reaes alrgicas. Essas so raras com relao s amidas.

Anestsicos Lidocana Bupivacana Levobupivacana Ropivacana

Potncia relativa para toxicidade SNC 1,0 4,0 2,9 2,9

Relao entre dose txica SCV/SNC 7,1 2,0 2,9 2,9

Tratamento da toxicidade
1. Profilaxia o uso de tcnicas corretas e de doses e concentraes adequadas diminui o risco de efeitos txicos.O preparo do material e medicaes necessrios para o controle e tratamento das intercorrncias fundamental.Uso de benzodiazepnicos venosos e a associao do anestsico local a vasoconstrictores diminui a toxicidade. 2. Suporte primrio hipercarbia e acidose. garantir ventilao e oxigenao. Controlar hipoxemia,

3. Tratamento das convulses uso de tiopental (2 a 3 mg / Kg IV), midazolan ( 2 a 5 mg IV) , diazepan ( 0,2 a 0,3 mg / Kg IV ) ou propofol 1mg/Kg IV . 4. Tratamento da hipotenso e/ou bradicardia uso de atropina e/ou efedrina IV e infuso de cristalides. Adrenalina ou noradrenalina podem ser necessrias assim como cardioverso.

Doses mximas recomendadas:

Bupivacana : 2 a 3 mg / Kg Lidocana: 5 a 7 mg / Kg Ropivacana: 3 a 4 mg / Kg Etidocana: 4mg / Kg