Apendicitis

Embriologia A consecuencia del plegamiento cefalo-caudal del embrion una porcion del saco vitelino revestida por endodermo que incorporada al embrion para formar el intestino primitivo, el cual forma un tubo de la porcion cefalica o intestino anterior y una porcion caudal o intestino posterior; ademas de una parte media o intestino medio que conserva la comunicacin con el saco vitelino a tavs del conducto onfalomesenterico El intestino medio comienza en el duodeno y termina en los 2/3 proximales del colon transverso, se caracteriza por su rapido alargamiento que forma un asa intestinal que en su vertice se comunica con el saco vitelino por medio del conducto onfalomesenterico La rama cefalica (del intestino medio) se convierte en parte distal del duodeno, yeyuno y parte del ileon y la parte caudal en parte distal del ileon, ciego apnedice, colo acendente y 2/3 del decendete Al ser el crecimiento del asa tan rpido no hay el suficiente espacio en el embrin para contenerla esta se introduce en el celoma embrionario producindose una hernia fisiolgica mediante una rotacin en total de 270; la primera siendo de 90 que es cuando ocurre la herniacin y la segunda de 180 que es cuando las asas intestinales se retraen Durante la 10 semana las asas herniadas comienzan a regresar a la cavidad abdominal, lo primero en regresar es el duodeno que se sita al lado izquierdo de ah en adelante las asas que van regresando se disponen cada vez mas hacia la derecha. La ultima parte en regresar a la cavidad abdominal es el esbozo del ciego que por un tiempo se sita por debajo del lado derecho del hgado pero va descendiendo ala fosa iliaca derecha formando as colon ascendente y el ngulo heptico durante este proceso se origina una protuberancia o divertculo de escaso calibre: el apndice, dado que este se desarrolla en el curso del descenso del colon es de esperar que se localice detrs del ciego(retrocelcal) o del colon (retrocolica) Anatoma La funcin principal del apndice es la secrecin de inmunoglobulinas en particular la IgA lo que lo convierte en un rgano inmunitario, aunque el apndice es parte integral del sistema linfoide asociado al intestino, se puede prescindir de el ya que su funcin no es esencial y la apendicetoma no predispone a ninguna sepsis El apndice es un vestigio embrionario digitoforme que nace en el ciego a 2-3.5 cms por debajo de la desembocadura del intestino delgado justo donde las tres tenias(libre, mesocolica y omental) confluyen ; con una longitud en promedio de 8.6 cms aunque puede ir desde 1cm hasta 30cms, la localizacin se relaciona con la posicin del ciego por regla general en fosa iliaca derecha, el ciego puede estar

localizado de manera normal y el apndice estar en diferente posicin con la punta en diferentes direcciones pero el punto de partida se mantiene constante. El ciego y apndice estn cubiertos en su totalidad por peritoneo. El mesopanedice se encarga de fijar al apndice al ileon La posicin mas comn de la punta del apndice es la ileocecal pero tambin puede haber otras como: retrocecal, pelvica, retroperitoneal, subcecal, preileal, pericolica derecha Se compone por 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. En la capa submucosa se encuentran ganglios linfticos, este tejido linfoide aparece a las dos semanas de su nacimiento, y va en aumento durante la adolescencia y juventud, pero en dcadas subsecuentes va decayendo la cantidad de tejido linfoide hasta que a los 60 aos virtualmente no queda tejido linfoide en el apndice y es comn que la luz se oblitere por completo El apndice se irriga por la arteria apendicular la cual es una rama de la arteria ileocolica, que tiene su origen en la arteria mesentrica superior Historia de la Apendicitis Clauds Ayand 1736 cirujano londinense al servicio de la realeza lleva acabo la primer apendicetoma en un nio de 11 aos que opera por una hernia inguinal y una ulcera cecal, Amyand encuentra el apndice perforado por un alfiler lo extirpa y repara la hernia Es hasta el siglo 19 que se le reconoce al apndice su capacidad para provocar enfermedades. Durante ese tiempo en 1800 haba debates para describir la inflamacin a nivel de fosa iliaca derecha dando trminos como peritiflitis o paratifilitis. En 1827 Melier llevo a cabo varias autopsias que tenan como causa de muerte la apnedicitis y el encontr que el apndice era el culpable incluso dio pauta a la patologa que aun ahora se usa En 1886 Fitz acua el termino apendicitis y tambin sugiere la ciruga como tratamiento. En 1889 Mcburney describe el dolor migratorio de la enfermedad asi como un punto donde se localiza el dolor que va en una lnea oblicua de 3-5cm entre la cresta iliaca y el ombligo. En 1905 murphy describe la sintomatologa de la apendicitis. 1982 Seem se gana el crdito de ser el primero en extirpar una apndice por medio de laparoscopia Epidemiologia Tasa de apendicetoma es de 12% en varones, 25%en mujeres y al redor del 7% de todas las personas se efectuaran una apendicetoma por apendicitis. Se obsrva con mayor frecuencia en sujetos entre la 2 y 4 decada de la vida y una predominancia a los 22 aos, es mas frecuente en hombres que en mujeres a una relacionde 1.3

hombres por 1 mujer. La perforaciones mas frecuente durante la vejez y la lactancia periodos donde tambin hay una mayor mortalidad Etiologa y Patogenia El factor fundamental es la obstruccin de la luz la causa mas comn es la obstruccin de la luz apendicular debido a un fecalito, aunque tambin hay otras casas menos frecuentes como: infecciones vricas, bario concentrado, ascaris, taenia, oxiurius, tumores, semillas de frutas o de verduras. La obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una obstruccin de asa cerrada y la continuacin de la secrecin de la mucosa apendicular da lugar a una rpida distencin. La capacidad de la mucosa es de 0.1ml una distencin de solo 0.5 puede elevar la presin hasta 60mmHg. A todo esto se le agrega un aumento en la flora bacteriana del apndice. El aumento de presin afecta las venas lo que da como resultado ingurgitacin y congestin vascular despus el flujo arteriolar se ve afectado, ocurriendo gangrena y perforacin. Si el proceso es lento rganos adyacentes o el epipln pueden cubrir el apndice lo que origina un absceso localizado, pero si el proceso avanza rpido la cavidad puede provocar una perforacin con acceso libre a peritoneo. Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son la E. Coli y la bacteroides Fragilis. Manifestaciones clnicas Sntomas En las primeras 4 a 6hrs Sntoma caracterstico es el dolor visceral el cual se centra en abdomen de manera difusa, moderadamente intenso y constante, en ocasiones con clicos intermitentes superpuestos (el peristaltismo es estimulado por la distencin apendicular) Se acompaa de anorexia que puede anteceder al dolor abdominal Vomito por estimulacin neural y presencia de ileo aunque algunas veces no son notables, adems van siempre despus del inicio del dolor Puede haber obstipacion o diarrea Cuando el apndice tiene una posicin retrocecal puede dar sntomas como disuria o diarrea Despus de las primeras 6 hrs Aparece un dolor somtico, localizado en fosa iliaca derecha, constante y mas intenso, que sea grava con movimientos Signos Depende de la localizacin del apndice adems de la evolucin del cuadro, lo signos vitales cambian muy poco en la apendicitis sin complicaciones, la temperatura se eleva 1 grado.

Prefieren estar en decbito supino Movimientos lentos y cautelosos Hipernsesibilidad mxima en punto de mcburney Signo de Rovsging Signo de Blumberg Hipersensibilidad en el rea inervada de T10 a T12 del lado derecho Signo de Psoas: se posiciona al paciente en decbito lateral izquierdo y se le pide que lleve su pierna derecha en direccin a su espalda, positiva si hay dolor Signo del obturador: paciente en decbito supino se le pide que haga una rotacin interna de la cadera del lado derecho, es positiva si hay dolor

Laboratoriales Leucocitosis de 10-18mil Predominio moderado de morfo nucleares EGO para descartar IVUs Gabiente 1. Radiografias: Fecalitos auqnue rara vez se logran ver Borramiento de soas Asa centinela / ileo localizado Niveles hidro areos Posicin antialgica 2. 3. TAC Apndice dilatado Apndice mayor a 5cm Engrosamiento de la pared del apndice Signo de la flehca (por engrosamiento de ciego) USG Por compresin gradual Engrosamiento de la pared Aumento de liquido Una pared menor a 5mm excluye el diagnostico Diagnsticos diferenciales Adenitis mesentrica Aguda: se confunde con apendicitis aguda en nios, tiene el antecedente de enfermedad de vas areas superiores que remiti recientemente, el dolor es difuso y la hipersensibilidad no se localiza como en apendicitis, se puede observar linfoadenopatia generalizada, el trastorno se resuelve de forma espontanea Gastroenteritis aguda: se caracteriza por diarrea acuosa y profusa, nauseas, vmitos y clicos abdominales, cuando el agente es viral se resuelve sola, cuando el agente es bacteriano como en la salmonella se acompaa de fiebre y escalofros.

Divertculo de Merckel: un cuadro muy parecido a la apendicitis con la peculiaridad de que el divertculo esta a 60cm del ileon, se acompaa de las mismas complicaciones de la apendicitis y el tratamiento es quirrgico Intususpecion: comn en nios de dos aos o menores, se da en un lactante que empieza con dolor clico de repente, con liberacin de heces mucosanguinolentas , se palpa en cuadrante inferior una masa en forma de embutido, el tratamiento es reduccin mediante enema de bario Urogenitales: IVUs y litiasis renales Trastornos ginecolgicos: enfermedad inflamatoria de piso plvico, folculo de graff roto(mittelesmerchtz), embarazo ectpico, Quiste torcion de ovario (mismos sntomas que apendicitis pero con la diferencia de que se pueden palpar masas en vagina) Consideraciones Especiales Nios: el retraso del diagnstico complica el cuadro por razones como incapacidad para responder el interrogatorio, cuadros gastrointestinales repetitivos. Evolucionan mas rpido a la ruptura y tiene un epipln subdesarrollado incapaz de contener una ruptura lo que lleva a una mayor mortalidad en nios, se a demostrado que los nios son candidatos a la laparoscopia. Viejos: con una mayor morbilidad y mortaldiad que los pacientes jvenes a causa de un retraso en diagnostico, la rpida progresin del cuadro y enfermedades concomitantes. Descartar la posibilidad de tumores apendiculares entre los mas comunes: carcinoide, adenocarcinoma, mucocele y linfoma Apedicitis Aguda durante el embarazo; tiene una incidencia de 1 en 2000 gestaciones, puede presentarse en cualquier etapa del emabrazo auqne es mas comu en en los primeros trimestres, el apndice va cambiando hacia una posicin mas ceflica conforme avanza el embarazo lo que dificulta el diagnostico, los signos se mantiene igual pero los leucos pueden estar ahora de 15-20mil y el examen mas recomendado es el ultrasonido, la ciruga laparoscopia esta indicada en estos pacientes Tratamiento En caso de sospecha de apendicitis deben evitarse laxantes y enemas, el tratamiento consiste en una apendicetoma de urgencia la cual puede ser abierta o laparoscpica Para la apendicetoma abierta estn los abordajes de: Mcburney (oblicua) y Rocky Davis (transversal). Dentro de las ventajas de la ciruga laparoscpica esta el tiempo de recuperacin menor lo que permite al individuo incorporase de una forma mas rpida a su vida diaria adems de una menor taza de complicaciones.