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Instituto Internacional de Salud Holistica

Educacin, Ciencia y Sabiduria a su alcance


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FORMULARIO DE ADMISIONES A SEMINARIOS Y TALLERES (Formulario FA-50) SECCION A: INFORMACION PERSONAL Una vez completado enve una copia a: info@institutodesaludholistica.com (Esta informacin es completamente nica para uso interno del Instituto ISH). Por favor utilice letra imprenta. 1. Nombre Completo: _____________________________________________________________ 2. Fecha de Nacimiento: ______________________________ Sexo: - Masculino - Femenino 3. Estado Matrimonial: - Casado (a) Soltero (b) - Divorciado (c) 4. Pas de Nacimiento: _____________________________ Idioma Nativo: _____________________________ 5. Nmero de identidad o cdula de ciudadana: ___________________________________________________ 6. Direccin de residencia: _________________________________________________ Apt. # _____________ Ciudad: __________________Provincia: ______________Estado: ___________Cdigo Postal: __________ 7. Telfono: Da ______________________ Noche ____________________ Celular _____________________ 8. E-mail: _________________________________________________________________________________ 9. Alguna vez ha tenido problemas legales en su pas? Si___ No____ Si es s, por favor describa: ________________________________________________________________ 10. Tiene alguna licencia profesional o tarjeta ? Si____ (Tipo, Ciudad o Pas) ________________________________________________ No____ 11. Esta usted empleado? Si __ No__ Labora: Tiempo Completo____ Medio Tiempo____ Ocupacin: ___________________________________________________________________________ 12. Persona de contacto de Emergencia: __________________________________Relacin: _______________ Telfono: Casa __________________________________ Negocio ________________________________

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SECCION B PLAN EDUCATIVO AL QUE APLICA 15. La inscripcin que busco alcanzar es en el (elija entre a-b): a) Seminario(s) Escriba el o los seminarios que desea realizar:.... ...., .. b) Talleres (s) Escriba el o los talleres que desea realizar ...., .. Para quienes estn postulando a una inscripcin, deben detallar los certificados mas importantes que hayan logrado en todos los niveles desde: seminarios, talleres, congresos, cursos, conferencias, diplomados, licenciaturas, etc. que hayan recibido, y anexar a esta aplicacin el escaneado en colores y en formato JPG (nicamente) a 150pp de resolucin, tanto el nombre como las fechas deben ser coincidentes. SECCION C EDUCACION Y EXPERIENCIA PREVIA 15. En orden cronolgico (el ms reciente primero) todas las instituciones de enseanza secundaria y superior que asisti. Asegrese de incluir informacin de la escuela secundaria.
Nombre de la Institucin Direccin/Ciudad/Pas Fecha de Inicio Fecha de concluido Grado Obtenido

* Si requiere mayor espacio utilice una hoja extra.

16. EXPERIENCIA LABORAL: en orden cronolgico las ultimas 3 fuentes de trabajo y el rea en que se a desenvuelto profesionalmente.
Nombre de la Institucin Direccin/Ciudad/Pas Fecha Inicio de Fecha de concluido Grado Obtenido

* Si requiere mayor espacio utilice una hoja extra.

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SECCION D DECLARACIONES RECONOCIMIENTO Por favor, lea la siguiente declaracin y firme abajo. Aplicaciones sin firma no sern procesados ACUERDO DE CONTRATO Y REGULACIONES a. Estoy de acuerdo en que este seminario(s) y/o taller (es) al cual voluntariamente me he inscrito me lo ofrece una institucin educativa no-tradicional y que los ttulos y/o diplomas que se me otorguen los usar de acuerdo a las leyes que se aplican en el Estado o Pas donde resido, o estado o pas donde lo presente y que estos cursos no me califican para practicar medicina aloptica o cualquier otra prctica que est reservada actualmente por las leyes estatales a profesiones y que requieren de una licenciatura. b. Estoy de acuerdo en que los mdulos de estudio y exmenes correspondientes van hacer suministrados por el Instituto Internacional de Salud Holstica de forma digital, sin embargo es mi responsabilidad la impresin del material si as lo deseo, o la compra de libros de texto u otros materiales que puedan ser requeridos. c. Estoy de acuerdo en que el Instituto ISH no me garantiza ningn ofrecimiento de empleo como resultado de haber aplicado y/o tomado alguno de los cursos y/o programas que ofrece el Instituto ISH. d. Los lmites de tiempo para completar el seminario/taller que he elegido, ser de 7 das. Los cuales estarn disponibles en su cuenta asignada, contados desde la fecha de mi admisin. e. Entiendo que al finalizar el seminario/taller debo enviar un email confirmando que he cursado el seminario/taller para que la institucin se apreste a enviarle va electrnica su certificado de participacin. Quedando de forma opcional para el estudiante si desea recibir su certificado en forma fsica, para lo cual debe consultar al instituto ISH va correo electrnico: info@institutodesaludholistica.com f. He ledo y entendido con todo mi juicio. Yo, certifico que la informacin presentada en esta solicitud es verdadera y completa. Toda la documentacin presentada pasar a los archivos del Instituto ISH como respaldo. Por lo que expreso mi aceptacin y conformidad con todos y cada uno de los puntos descritos en el presente documento.

_____________________________ Firma

_________________________________ Fecha

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