ESTUDO DE CASO: APLICAO DE METODOLOGIA PARA ANLISE DE ACIDENTE

Ivan Kenji Nakamura Prof. Orientador: Jonas Krause

RESUMO Este trabalho tem como objetivo realizar uma explanao sobre aplicao de uma metodologia na anlise de acidente dentro da indstria. Muitas das causas dos acidentes no so eliminadas por falta de uma anlise criteriosa de investigao para encontrar a causa raiz que provocou o acidente. As ferramentas utilizadas so fundamentais para orientar e auxiliar a anlise de acidente de forma objetiva sem sofrer desvios ou influncia das pessoas envolvidas. Foram feitas pesquisas e adaptaes de algumas ferramentas como: diagrama espinha de peixe, 5 porqus, tempestade de idias, mtodo de rvore de causa, 5W2H, entre outros. Foi criado um procedimento e aplicao in loco obtendo resultados positivos. Palavras-chaves: Anlise de acidente. Causa raiz. Diagrama de Ishikawa.

Ps-graduao Engenharia da Produo

1 Ivan

Kenji Nakamura, Engenheiro Qumico (FAENQUIL), Ps-graduando em Engenharia da Produo (FATEC/FACINTER). Krause, Matemtico (Universidade Federal do Paran), Especialista em Gesto de TI (IBPEX), orientador de TCC do Grupo Uninter.
2 Jonas

INTRODUO A correta identificao das causas bsicas que gerou o acidente a principal e a parte mais difcil no processo de anlise de acidente. O procedimento de investigao de acidente, em muitos casos, precisa ser diferente devido particularidade e a cultura de cada empresa. O objetivo do trabalho definir uma metodologia e aplic-la efetivamente na anlise de acidente para encontrar a causa bsica do problema, eliminando a recorrncia do acidente. Descrever a sistemtica a ser adotada para apurar, investigar, relatar e tratar os acidentes e incidentes, bem como acompanhar as aes para minimizar riscos e evitar ocorrncia similar ou da mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas, e da correta divulgao das causas e conseqncias, incorporando as lies apreendidas nos treinamentos futuros [1]. A primeira parte conceitual com as definies de termos tcnicos e apresentao da classificao de acidente considerada neste trabalho. A segunda resume as tcnicas disponveis na anlise de acidente e as ferramentas preventivas/corretivas. A terceira parte versa sobre as ferramentas aplicadas na investigao de acidente atual e proposta. A quarta parte demonstra a aplicao do procedimento criado na anlise de dois casos de acidentes mais freqentes na empresa.

DESENVOLVIMENTO Investigao: o ato de buscar informaes e dados gerais do evento, tais como: entrevistas, evidncias de campo, documentos etc... Anlise: o ato de buscar as causas bsicas do acidente, incidente ou desvio que esto sendo investigado. Causas bsicas: falha ou sucesso de falhas no sistema de gesto que permitiu a ocorrncia da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio. Incidente: evento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultad em dano pessoa, ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente. Incidncia sistmica: conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e freqente. Incidente com Alto Potencial Incidente que poderia ter causado morte incapacidade permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Incidente Sistmico Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e freqente. Desvio: qualquer ao ou condio, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos as pessoas, ao patrimnio, ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais e do sistema de gesto ou boas prticas. Ao corretiva: ao para eliminar a causa de uma no-conformidade (anomalia) identificada ou outra situao indesejvel. Ao preventiva: ao para eliminar a causa de um potencial noconformidade (anomalia) identificada ou outra situao potencialmente indesejvel. Acidente tpico: todo aquele ocorrido com o colaborador da empresa ou subcontratado em rea ou instalao sob sua responsabilidade ou sob sua gesto de SMS, ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a servio, durante o se u horrio de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho da empresa, tambm considerado acidente tpico. Acidente tpico com afastamento: todo acidente tpico em que o colaborador: fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a

partir do dia seguinte ao acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer. Acidente tpico sem afastamento: todo acidente tpico em que o colaborador retorna ao trabalho aps o atendimento mdico ou que no dia seguinte, est apto a executar tarefas, com segurana, sem comprometimento de sua integridade fsica [2]. rvore dos por qus (das causas):: o mtodo que apresenta uma estrutura de princpios e regras que permitem, a partir do acidente/incidente, buscar de maneira lgica as causas (imediatas e bsicas) envolvidas em sua gerao. Monteau [3] sugere uma classificao dos acidentes do trabalho que pode auxiliar na escolha de mtodos para sua investigao em condies de segurana do trabalho heterogneas, como as existentes em nosso Pas (vide quadro I abaixo).
QUADRO I PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS ACIDENTES SEGUNDO O ESTGIO DE SEGURANA DAS EMPRESAS, SEGUNDO MONTEAU.

CARACTERSTICA ANALISADA Taxa de freqncia Estrutura (acidente trabalho) Freqncia aparecimento do AT do

TIPOS DE ACIDENTES 1 elevada 2 moderada de 3 baixa alguns conjuno muitos fatores de

linear ou quase conjuno linear fatores

de permanente/ muito freqente especficas,

espordica

excepcional

Atividades desenvolvimento

em

habituais, ligadas posto trabalho ao de

conexas, secundrias, no habituais

inespecficas

Natureza problemas

dos desrespeito flagrante

relacionados a fatores da acmulo organizao do fatores

de que,

legislao segurana

de trabalho/gerenciamento da isoladamente no empresa afetariam segurana a

Diagnstico a priori

Fcil

difcil

muito difcil auditorias de

Como diagnosticar

inspees segurana

de

anlise

qualidade, mtodo ADC,

rvore de falhas...

Os acidentes do tipo 1 so aqueles relacionados com condies inseguras que podem ser evitados se eliminar esta situao que poder ocasionar um acidente (p.ex.: mquinas rotativas sem proteo, escadas sem corrimo, falta de identificao dos produtos qumicos etc...). Os acidentes do tipo 2 esto relacionados nas condies que geraram o acidente e estiveram presentes de forma limitada no tempo e nas inspees de segurana e que no revelariam o perigo. Atividades no rotineiras e que envolvem atos inseguros incluem nesta categoria. Os acidentes do tipo 3 envolvem fatores complexos que, isoladamente, no seriam suficientes para desencadear um acidente, mas em conjunto desencadeiam um potencial acidente.

TCNICAS DE ANLISE DE ACIDENTE Entender que os acidentes do trabalho so fenmenos uni ou pluri-causais, decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implica em centrar as aes preventivas no comportamento dos trabalhadores. Aliada identificao de responsvel pelo acidente, tal concepo acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela ocorrncia de que foi vitima. Cabe salientar que o encontro de responsvel ou culpado, torna desnecessrio investigar as causas do acidente, deixando intocados os fatores que lhes deram origem. Investigaes que atribuem ocorrncia do acidente a comportamentos inadequados do trabalhador ("descuido", "negligncia", "imprudncia",

"desateno" etc.), evoluem para recomendaes centradas em mudanas de

comportamento: "prestar mais ateno", "tomar mais cuidado", "reforar o treinamento"... Tais recomendaes pressupem que os trabalhadores so capazes de manter elevado grau de viglia durante toda a jornada de trabalho, o que incompatvel com as caractersticas bio-psico-fisiolgicas humanas. Em conseqncia, a integridade fsica dos trabalhadores fica na dependncia quase exclusiva de seu desempenho na execuo das tarefas [4]. De acordo com concepes mais recentes, os acidentes de trabalho resultam de modificaes ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produo, modificaes ou desvios esses que por sua vez resultam da interao de mltiplos fatores. Concebendo a empresa como um sistema scio-tcnico aberto e o acidente como um sinal de mau funcionamento desse sistema, investig-lo implica em analisar aspectos do sub-sistema tcnico (instalaes, mquinas, lay-out, tecnologia, produtos ...) e do sub-sistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificao profissional, organizao do trabalho, relaes pessoais e hierrquicas, cultura da empresa, contexto psicosociolgico, etc.). [5] No Brasil, grande parte das investigaes de acidentes, realizadas por fora de normas legais pela maioria das empresas, ainda baseia-se na concepo dicotmica de ato inseguro e de condies inseguras, reqentemente desembocando na atribuio de culpa ao trabalhador pelo evento que o vitimou e recomendando medidas de preveno orientadas para mudanas de comportamento, sabidamente as mais frgeis. [6] Existem vrias ferramentas para se investigar e auxiliar na anlise de acidente com a finalidade de identificar a causa raiz. A escolha do mtodo de investigao depende da complexidade do fenmeno investigado conforme visto no quadro I. Em situaes de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente legislao e s regras bsicas de segurana, a investigao relativamente fcil de ser conduzida. Em situaes de trabalho complexas em que o acidente fruto da interao entre vrios fatores, so necessrios mtodos de investigao capazes de elucidar os vrios aspectos envolvidos em sua gnese. Os acidentes do trabalho (AT) so fenmenos socialmente determinados, previsveis e prevenveis. Ao contrario de constituir obra do acaso como sugere a palavra acidente, os acidentes do trabalho so fenmenos previsveis, dado

que os fatores capazes de desencadea-los encontram-se presentes na situao de trabalho (passveis de identificao) muito tempo antes de serem desencadeados. A eliminao / neutralizao de tais fatores capaz de evitar / limitar a ocorrncia de novos episdios semelhantes, ou seja, alm de previsveis, os acidentes do trabalho so prevenveis. [7] Uma das ferramentas a rvore dos Por Qus: mtodo que apresenta uma estrutura de princpios e regras que permite, a partir do acidente/incidente, buscar de maneira lgica as causas (imediatas e bsicas) envolvidas em sua gerao. A caracterstica desta ferramenta : - permite atingir o nvel mais fundamental das causas; - permite a associao das causas; - determina as causas-raizes que deram origem ao evento; - direciona a criao de uma seqncia lgica de causa e hipteses; - exige disciplina no seguimento da metodologia; - requer do grupo habilidade de criar hiptese. A causa fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados. Recomendaes, ou de aes a serem feitas. Quando essas recomendaes forem implementadas, a possibilidade de ocorrncia de um evento similar ou de mesma natureza grandemente reduzida [8]. As etapas para utilizao destas ferramenta so: - definir o desvio/ evento a ser investigado; - em cada evento, identificar quais fatores/circunstncias que possam ter causado ou contribudo para sua ocorrncia (fatos e no hipteses). Montar o quadro de antecedentes a partir do acidente. O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de anlise denominada Atividade. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivduo no sistema de produo considerado (uma fbrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver vrias

atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas isso se d particularmente no caso de trabalho em equipe. Os antecedentes so de dois tipos: - Antecedentes-estado: condies permanentes na situao de trabalho, tais como ausncia de proteo sobre uma mquina em sua fabricao, um ambiente continuamente quente ou

barulhento, uma postura de trabalho penosa etc. - Acidentes-variaes: so as condies no habituais ou modificaes que sobrevm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificao em seu desenrolar, um incidente tcnico, etc. - verifique se as hipteses so verdadeiras ou no (adicione smbolo ou e E). Cada bloco deve ser verificvel, portanto, escreva cada hiptese de maneira que possa ser confirmada ou negada. Por verificar entende-se: confirmar uma informao ou a outra, ou ambas, ou mais, se existirem outras hipteses, eliminando-se as negadas. necessrio realizar perguntas como: O que necessrio para? Ou Por qu?; - para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situaes poderiam ter causado ou contribudo para que essas primeiras causas ocorressem. - continue procurando pela causa de cada possvel item identificado, at que um ponto final seja alcanado: esta a causa mais inicial, a causa bsica. - aps a identificao de todas as causas, as hipteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. - finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendao para cada causa identificada.

SMBOLOS DA RVORE DOS POR QUS Smbolo E Todas as causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras para que o evento conseqente ocorra. Smbolo OU Uma ou mais causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras para que o evento conseqente ocorra. Smbolo OU exclusivo Uma e somente uma causa diretamente abaixo pode ser verdadeira para que o evento conseqente ocorra.

Smbolo E prioritrio Todas as causas diretamente abaixo devem ser verdadeiras e ocorrer em uma determinada seqncia para que o evento consequente ocorra.
1 Usado para continuar a rvore em uma outra pgina.

Desvio Sub-evento Causa intermediria Hiptese: Causa que ainda no est explicada ou no verificada (losngulo). Muda para um retngulo quando explicada/verificada. Causa bsica: Fsica Humana Sistmica/ Administrativa

FLUXOGRAMA DA RVORE DOS POR QUS

Descrever o evento/desvio

Observao/ sub-evento

Hiptese

Causa intermediria

Causa bsica

Causa intermediria

Causa bsica

CONDIO ATUAL Na empresa estudada realizada a anlise de outros tipos de eventos adversos - no somente acidentes centrados na noo de existncia de vitimas - como perdas de materiais que auxiliam a poltica de segurana da empresa. Alm disto, existem duas ferramentas preventivas na empresa para evitar acidentes, com a mesma finalidade, porm focos distintos so: - POS (programa de observao de segurana): foca a anlise do comportamento da(s) pessoa(s) observada(s). realizado por todo funcionrio, em qualquer situao e horrio e tem a principal funo de identificar atos inseguros praticados pelos colaboradores. Alm de conscientizar sobre a importncia de realizar o trabalho com segurana, cria-se uma cultura devido interao e praticidade desta ferramenta na busca de melhor prtica segura e, abre o leque de um ponto de vista diferente do observador em relao atividade que esta sendo executada; - DESVIO: ferramenta que tem como foco a anlise das condies de trabalho. realizado por todo funcionrio, em qualquer situao e horrio e tem a principal funo de identificar condies inseguras que o ambiente e a atividade oferecem. Em muitos casos as pessoas trabalham em um ritmo automtico na qual qualquer desvio da sua rotina pode atrapalhar no seu rendimento e causar acidentes. Mas devido a esse fato de trabalho rotineiro, algumas atividades que necessitam de EPIs (equipamentos de proteo individuais) e seguir procedimentos so ignorados ou esquecidos. O POS uma das ferramentas preventivas que diminui estes riscos.

Procedimento atual O acidente de trabalho era analisado separadamente entre o responsvel pela rea/turno e, se houver o acidentado e depois solicitado o parecer da CIPA. Caso ocorrer perda de material e/ou vitima preenchido formulrio, colocado a causa, aes preventivas e corretivas. A anlise de acidente era realizada, em alguns casos, superficialmente obtendo uma concluso errnea por focar nos sintomas e fatos e no na causa raiz. Toda investigao de acidente deve ser feita em grupo e com a participao, se possvel, um representante do setor de segurana do trabalho (SESMT), e

no mnimo do acidentado, quando houver, responsvel pela rea/turno e um membro da CIPA. A falta de um deles compromete a investigao e, aumenta a dificuldade da anlise do acidente. evidente que de acordo com a

complexidade maior ou menor do acidente sob investigao dever ter a presena de tcnicos e engenheiros de segurana que detm conhecimentos acerca de aspectos que podem ser fundamentais na identificao das "causas das causas" do episdio investigado. Em casos simples, que requeiram aplicao de medidas clssicas de engenharia de segurana prevista na legislao, a investigao pode ser dirigida correo de tais falhas, tomandose o cuidado de prescrever medidas que abranjam a empresa como um todo e no apenas a situao / condio que deu origem ao acidente investigado. Devido a estes fatos, foi necessrio adotar um modelo sistmico e criar um procedimento para dar suporte anlise, como segue..

Procedimento proposto Aps o acidente, recomendvel que a Comisso de Investigao seja formada em at 48 horas aps o evento ou ocorrncia, deve-se reunir os colaboradores do setor envolvido, o supervisor e o encarregado direto e, se possvel, o acidentado. Relatar e explicar a todos os fatos ocorridos e fazer juntamente com eles um BRAINSTORMING (Tempestade de Idias) do fato levantando-se todas as possveis causas (hipteses) que gerou o acidente muito importante no desprezar nenhuma causa levantada por menor que seja. A descrio do acidente deve ser objetiva, passvel e precisa, desprovida de juzos de valor, de interpretaes, e de concluses. muito importante ter sempre em mente que se buscam as "causas das causas" do acidente visando preveno, e no a identificao de responsveis e, ou culpados. Depois de levantar e anotar as possveis causas fazer a montagem do Diagrama de Yshikawa ou Espinha de Peixe para agrupar as idias por afinidades e iniciar a investigao para descobrir a causa raiz. Para cada possvel causa necessrio fazer uma anlise detalhada. A anlise se inicia colocando o evento no topo do fluxograma e descendo conforme relatado as atividades antecedentes que ocasionaram o acidente. Desta forma se desenvolve o trabalho em equipe e descobre-se a causa da causa. O uso da ferramenta dos 5 porqus facilita descobrir os antecedentes

e auxiliam prever as correlaes entre as atividades antecedentes. O uso de quadro ou cartes para visualizao do fluxograma facilita a compreenso da anlise e organiza melhor as ligaes entre as atividades. As atividades mais repetitivas so consideradas as causas bsicas do acidente. necessrio montar um relatrio que podemos chamar de RELATRIO DE CAUSAS onde iremos descrever o acidente e todas as possveis causas bsicas relatadas durante a anlise. A partir deste relatrio montaremos um plano de ao determinando as medidas a serem tomadas, os responsveis pela execuo das medidas, onde as medidas sero implantadas (geralmente na rea do acidente), como se implantar estas medidas e o prazo para implantao das medidas para eliminar as causas que gerou o acidente. muito importante tambm, durante este trabalho procurar outros possveis riscos que possam causar problemas futuros agindo preventivamente em outros possveis acidentes naquele setor. Logo aps a elaborao e aprovao do plano de ao deve-se procurar divulgar este plano de ao no setor (quadros de aviso, reunies de segurana, etc) para se buscar um maior envolvimento de todos colaboradores e demonstrar que se est trabalhando sobre o fato, fazer um acompanhamento rigoroso da evoluo e do cumprimento das medidas dentro dos prazos. Desenvolver um banco de dados acessvel e organizado como componente do sistema de preveno de acidentes.

Estudo de caso Os acidentes e incidentes que ocorreram durante o perodo da gesto da CIPA2011/12 esta dividido em antes e depois da utilizao do procedimento elaborado.

Caso 1: Quando: 13/11/2011 Onde: Preparao de massa Quem: Operador Como: Vazamento de massa durante incio de operao. Quanto: 13.400 litros Fatos: - Pessoas novas realizando o servio de limpeza do tanque;

- Troca de turno entre o incio da limpeza e incio de funcionamento; - Dificuldade na abertura da vlvula e aparncia de corroso em sua estrutura; - No houve prioridade da mecnica para verificao da vlvula devido estar ocupada realizando servio programado (maior prioridade); - No h check list de limpeza.. Porque (causa bsica): Falta de manuteno na vlvula de descarga Ao corretiva/ preventiva: Realizar manuteno nas vlvulas

periodicamente. Prazo: 45 dias

A anlise acima foi realizada pelo responsvel imediato e classificada como perda de material. Abaixo esta a anlise realizada pelo procedimento

elaborado sendo que o nico ponto de diferena esta na identificao correta do porqu (causa bsica) e, consequentemente, as aes corretivas e preventivas. Porque (causa bsica): Falta de check list no procedimento de limpeza de tanques e falta de manuteno preventiva na vlvula de descarga. Ao corretiva/ preventiva: Incluir check list de limpeza de tanques e elaborar manuteno preventiva nas vlvulas periodicamente. Prazo: 45 dias

Neste caso podemos observar que em primeira anlise o foco seria o problema da vlvula e sem analisar os fatos que aconteceram antes do desvio. Existem relatos que este tipo de desvio sempre acontece aps limpeza e principalmente na troca de turnos durante esta atividade. A manuteno preventiva de vlvulas deve ser feita no incio da limpeza pelo prprio operador que realizar a atividade e, caso encontre alguma anormalidade, informar a equipe mecnica para atuar preventivamente. Na segunda anlise foi includa a causa raiz falta de verificao das atividades preparatrias e de finalizao do servio. Neste caso, se houvesse esta

ferramenta de investigao no haveria vazamento de massa para o esgoto e, seria acionada a equipe de manuteno para agir corretivamente na vlvula de descarga.

Caso 2: Quando: 02/10/2011 Onde: Preparao de massa Quem: Operador Como: Cortou-se com faca ao realizar a tarefa de rasgar refugo das bobinas. Quanto: Atendimento de primeiros socorros sem afastamento. Fato: - Operador experiente na funo; - No conhecia o procedimento; - Precisava realizar o servio rpido, pois estava atrasado; - Faca muito afiada; Porque (causa bsica): Falha no procedimento da atividade. Ao corretiva/ preventiva: Rever procedimento. Prazo: Imediato

A anlise acima foi realizada pelo responsvel imediato e classificada como acidente de trabalho com atendimento de primeiros socorros sem afastamento. Abaixo esta a anlise realizada pelo procedimento elaborado sendo que o ponto de diferena esta na identificao correta do porqu (causa bsica) e, consequentemente, as aes corretivas e preventivas.

Porque (causa bsica): Falta de EPI (equipamento de proteo individual) para a mo que fica na linha de fogo. Ao corretiva/ preventiva: Obrigar os operadores utilizar luva com malha de ao na mo que fica na linha de fogo protegendo-a. Prazo: Imediato

Neste caso podemos observar que em primeira anlise o foco novamente seria superficialmente e sem analisar a causa raiz da gerao do acidente. Mesmo alterando o procedimento e mesmo a operao seguindo a risca este procedimento possvel a reincidncia do acidente. Uma barreira colocada

para a rejeio do uso de luva que o tempo do servio ir aumentar e o problema de sensibilidade e manuseio da luva com a atividade de rasgar refugo. Por este motivo foi desenvolvido e acompanhado teste com uma luva em somente uma das mos na qual fica exposta a linha de fogo da faca. Foi verificado que a atividade fica mais segura e no compromete tanto o tempo de servio. Este tipo de atividade no setor papeleiro emblemtico, existem equipamentos e ferramentas que melhoram a segurana do operador, porm ocasionam outros problemas de segurana. Por exemplo: uso de guilhotina causa custo maior, operao mais perigosa e maior tempo de processamento devido ao fato de que o operador dever separar o tubete do refugo para evitar a contaminao. Uso de serra eltrica causa p, custo maior e risco de corte maior. Portanto, a substituio da ferramenta de trabalho que seria a principal causa raiz do acidente no possvel devido s barreiras impostas pelas particularidades da atividade.

Concluso Os princpios da rvore dos Por Qus so teis para identificar reas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrncias de acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza. A metodologia aplicada no foi desenvolvida para identificar uma precisa relao de causa/efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrrio, ela foi desenvolvida para ajudar os investigadores em seus esforos para identificar as causas das causas que provavelmente possam ter contribudo para a ocorrncia do evento. Para implementao deste tipo de metodologia exige disciplina no seguimento do procedimento e requerem do grupo habilidade e experincia na aplicao das ferramentas e identificao de hipteses. No incio do trabalho fundamental a presena de um facilitador que tenha conhecimento profundo das ferramentas e que coordene e solucione divergncias e dvidas entre os membros. A participao dos envolvidos no acidente/incidente fundamental para explicar os fatos que desencadearam o problema. Outro ponto importante o comprometimento de toda a equipe, supervisores, gerentes de produo e principalmente dos colaboradores para no terem comportamento reativo criando barreiras para as mudanas durante a anlise do acidente. Pelos dois casos apresentados podemos verificar a eficcia do procedimento e sua melhor compreenso para os membros do comit de anlise de acidente. Alm de nortear todo trabalho e focar toda energia nas causas que ocasionaram o acidente.

Referncias (1) NAVARRO, A. F..Manual: procedimento para anlise de acidentes

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Disponvel<http://www.ebah.com.br/content/ABAAABDpAAF/classificacaoinvestigacao-analise-acidentes> Acesso em: 20/12/2011, 15:00:30 (3) MONTEAU,M. La gestion de la scurit du travail dans l

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Especiais Itabira. Belo Horizonte: Laboratrio de Ergonomia DEP/UFMG,2000. (8) Trajetria da anlise de acidentes: o paradigma

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