PARASITOSIS INTESTINALES

DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE

Definicin Las parasitosis digestivas comprenden un gran nmero de agentes, protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y su relacin con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un problema clnico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo. Sus mecanismos de dao son muy variables y el equilibrio ambientehusped y agente infeccioso es primordial. Epidemiologa Este tpico es muy difcil de abordar en nuestro medio, pues estudios masivos de este tipo hace dcadas que no se efectan. Algunas consideraciones no han variado, como la relacin saneamiento ambiental y presencia de estos agentes en la poblacin. As hemos visto el cambio epidemiolgico de estas infecciones en las grandes ciudades de nuestro pas, en relacin con el crecimiento econmico, cambio de hbitos, instalacin de redes de alcantarillado y agua potable. Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientes peditricos, estos ltimos aos se ha observado el aumento de estas infecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los trasplantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver captulo), en ellos su estudio, tratamiento y prevencin es fundamental. Etiopatogenia Los mecanismos de produccin de dao al husped son variados y algunos casos mltiples. Dao directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis). Dficit en absorcin de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc). Txico alrgico (ascariasis, teniasis, etc). Toxinas, se ha postulado la produccin de ellas por diversos agentes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium). Mecnicos: obstruccin va biliar (ascariasis). en

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Clnica Para tratar los aspectos clnicos, diagnsticos y de tratamiento, en forma esquemtica, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Se incluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamentalmente para recordar su importancia y denominacin e insistiendo en que no son patgenos. Protozoosis Amebiasis La infeccin amebiana tiene una prevalencia variable segn las regiones del pas y ha ido disminuyendo dramticamente con los aos, actualmente es menor del 10% en adultos y nios. Slo un 5 a 10% de ellos tienen sntomas: diarrea aguda (lo ms frecuente); son cada vez ms infrecuentes la disentera, colitis fulminante o el ameboma. El absceso heptico amebiano, tambin una rareza, se presenta de preferencia en la VIII Regin del pas. El significado clnico de la amebiasis intestinal crnica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epidemiolgicas. Esta infeccin no tiene mayor prevalencia en inmunocomprometidos y la clnica es similar a la descrita. Balantidiasis Producida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso. La infeccin humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio del parsito, por ello los antecedentes epidemiolgicos son fundamentales. Blastocistosis Protozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cuadros agudos y raramente crnicos. Se recomienda tratar si no existe otro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan su patogenicidad a un nmero mayor de 5 protozoos por campo. Cryptosporidiosis Causa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 das, con dolor abdominal, nuseas y vmitos. En pacientes inmunocomprometidos provoca diarrea crnica severa, en ocasiones con malabsorcin y manifestaciones extraintestinales. Muy importante su bsqueda en pacientes con SIDA y diarrea. Cyclosporosis Cyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor

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tamao y provoca diarrea aguda especialmente en nios, pero es francamente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprometidos no se ha determinado. Giardiasis Importante en nios, donde constituye la primera causa de diarrea crnica, ocasionalmente acompaada de malabsorcin, lo que rara vez sucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce diarrea aguda (nios y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y nuseas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. En inmunocomprometidos no es un problema mayor. Isosporosis Causa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratacin, compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea crnica en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis. Se presenta eosinofilia en la mayora de los inmunocompetentes. Es importante su estudio en los pacientes con SIDA. Microsporidiosis Parasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA, desde diarrea crnica severa , hasta cuadros generalizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afectan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, diarrea y CD4 < de 100/mm3. Sarcocystosis Protozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno o de cerdo insuficientemente cocida. Los sntomas son similares a la isosporosis aguda. Comensales Constituyen un grupo de protozoos no patgenos, incluso en inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusin con aquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoeba btschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben ser tratados. Helmintiasis Anisakiasis Se adquiere por ingestin de pescado crudo (cebiche) o insuficientemente cocido, que contiene larvas del parsito, las que se incrustan

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en la mucosa gstrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso, vmitos y puede complicarse de leo o perforacin intestinal. Su prevalencia ha aumentado en Chile. Ascariasis Es un nematode que alcanza su mayor importancia en nios y en reas rurales del centro-sur del pas. Su cuadro clnico est determinado por la etapa de su ciclo vital: sntomas respiratorios (ciclo en pulmn) o digestivos inespecficos. Difilobotriasis Se puede adquirir esta infeccin al consumir pescados de agua dulce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados o insuficientemente cocidos. Los sntomas digestivos son inespecficos, con excepcin de la anemia megaloblstica, presente en un 3% de los pacientes con D. latum. Hymenolepiasis Hymenolepis nana es el cestode ms frecuente y afecta de preferencia a los nios. Provoca sntomas digestivos inespecficos. Tambin se ha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es transmitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum. Oxiuriasis Muy frecuente, especialmente en nios. Produce prurito anal, nasal o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar. Teniasis Se puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Ms frecuentes en el adulto. Producen sntomas inespecficos y se caracterizan por la eliminacin de progltidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando el hombre ingiere los huevos del parsito, provenientes de alimentos contaminados o de heces humanas. Tricocefalosis Slo produce sntomas cuando la infeccin es masiva, lo que ocurre preferentemente en nios desnutridos, muy rara en nuestro medio. Diagnstico Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, el mtodo de eleccin en nuestro medio y las alternativas.

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Protozoosis
Parasitosis Amebiasis Balantidiasis Mtodo eleccin PSD con fijador PAF PSD Alternativa PSD fijador habitual Bp colon Bp I delgado o colon Ex luz U violeta Bp i. delgado PSD Bp intestinales Bp i. delgado; flotacin M. electrnica Monoclonales en Elisa o IFI Bp intestinal Situaciones especiales Otros

Serologa: in- Bp colon vasin tisular

Blastocistosis PSD Cryptosporidiosis Z Neelsen Cyclosporosis Z Neelsen Giardiasis Isosporosis PSD Z Neelsen

Microsporidiosis Tincin tricrmica Sarcocystosis PSD

PSD= parasitolgico seriado de deposiciones Bp: biopsia; IFI: inmunofluorescencia

Helmintiasis
Parasitosis Anisakiasis Ascariasis Difilobotriasis Hymenolepiasis Oxyuriasis Teniasis Tricocefalosis Mtodo eleccin Observacin endoscopa PSD PSD PSD Test Graham Examen progltida PSD Obs directa en colonoscopa PSD* Ex directo de heces o vmitos Alternativa Situaciones especiales Estudio pieza operatoria Otros

*= slo indica infeccin por tenias no su especie

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Tratamiento Abordaremos el tratamiento con sus alternativas ms frecuentes y en caso necesario se exponen efectos colaterales. Protozoosis Amebiasis a) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10 das. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 das. c) Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 das. Se debe prohibir el consumo de alcohol durante el tratamiento. Balantidiasis a) Tetraciclina: 2 g/da por 10 das; b) Metronidazol: 750 mg en 3 dosis, durante 7 das. Blastocystosis a) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana. b) Cotrimoxazol forte 2 tab al da por 7 das. Cryptosporidiosis No existe tratamiento especfico. Se recomienda la Paromomicina (no disponible en Chile), 2 g/da por 14 a 30 das. Algunos buenos resultados se han obtenido con nitazoxanide. Cyclosporosis Cotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 das. Giardiasis a) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 das; b) Tinidazol: 1 g por 2 veces por 1 da; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por 7 das. Isosporosis Tratamiento referido bsicamente a inmunocomprometidos. Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 das, seguidos de dosis de mantencin por 15 das o ms, con 2 tabletas diarias; b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 das, luego 1

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tableta/da por 15 das. Ambos frmacos son potenciales txicos medulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguneas. Microsporidiosis Se han probado una larga lista de frmacos, el 40% de los casos de diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol. Sarcocystosis Slo se pueden aplicar medidas sintomticas. Helmintiasis Anisakiasis Extraccin con pinza de biopsia en la anisakiasis gstrica y exploracin quirrgica en la ubicacin intestinal. Ascariasis a) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 das; b) Albendazol 2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 da; c) Pamoato de pirantel, 750 mg (3 comp) por 1 vez. Difilobrotriasis a) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso. Hymenolepiasis Praziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D. caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis nica. Oxuyriasis a) Mebendazol 200 mg; b) Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio 300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extender al grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar. Teniasis a) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez. Tricocefalosis Mebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la ascariasis.

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Medidas preventivas Medidas generales: Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanitario alimentos, control de manipuladores, educacin sanitaria general y especialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos. Medidas particulares Evitar ingestin de formas infectantes parasitarias: consumo de frutas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno, cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de manos antes de ingerir alimentos, etc. Evitar la propagacin de estos agentes intrafamiliarmente: educacin, lavado de manos, control del manipulador de alimentos. Inmunocomprometidos: educacin de pacientes, aislamiento en caso que lo requiera, ingestin de alimentos cocidos. Referencias
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