Manejo y Evaluacin Nutricional: Nutricin Parenteral Total (NPT)

Steven A. Abrams, Doctor en Medicina Profesor de Pediatra Neonatologa

sabrams@bcm.edu

Baylor College of Medicine USDA/ARS Childrens Nutrition Research Center

International Speakers Bureau

Nutricin Parenteral Total

International Speakers Bureau

Indicaciones para NPT Insuficiente nutricin intestinal

Todos los bebs <1250g Normalmente los bebs <1500g

International Speakers Bureau

Ms Indicaciones para NPT

Problemas con la funcin gastrointestinal
Condiciones gastrointestinales o intolerancia alimenticia Enterocolitis necrotizante Problemas de absorcin Sndrome de intestino corto o diarrea incontrolable Problemas gastrointestinales que requieren ciruga Onfalocele, gastrosquisis, y malrotacin

International Speakers Bureau

Complicaciones con NPT

Infiltracin Embolia del aire Disfuncin del hgado Infeccin Problema de niveles de minerales en plasma

International Speakers Bureau

NPT por va central cada 100mL:

Da 1 y 2 Dextrosa Aminocidos 3.0% NaCl K2HPO4 Gluconato de Ca Sulfato de Mg KCl Heparina 10% 2.8-3.0% 0 0 1.5 mmol 0.5 mEq 0 1 u/mL
International Speakers Bureau

Da 3+ 12.5% 2.82.6 mEq 1.75 mmol 1.75 mmol 0.5 mEq 0.2 mEq 1 u/mL

Metas Calricas y Electrolitos de NPT

100-110 kcal./kg./da 130 ml./kg./da
12.5% de dextrosa 3.5 4 g de protena/kg./da 3.0 g/kg./da de lpidos intravenosos

Calcio: 1.75 mmol/100 mL Fsforo: 1.75 mmol/100 mL Sodio: 2.6 mEq/100 mL

International Speakers Bureau

Los Carbohidratos en la Nutricin Parenteral Total (NPT)

Fuente principal de energa La tolerancia mxima a travs de las lneas perifricas es 12.5% de dextrosa Generalmente, se inicia con un nivel de glucosa de 5-6 mg. de glucosa/kg./min. y luego se aumenta de 1-2 hasta un mximo de 11-12 para prematuros muy pequeos y de 12-14 mg./kg./min. para los bebs un poco ms grandes Hiperglucemia: es comn en bebs con <1000 g de peso al nacer.
En estos bebs, comenzar con 5-7.5% de dextrosa.
International Speakers Bureau

Los Aminocidos en la NPT: Pautas y Metas

Comience con 2.8-3.0% en las primeras 24 horas y luego aumente segn los requerimientos Usualmente el mximo es 3.5 a 4 g protena/kg./da Los bebs que tienen alguna enfermedad o ciruga gastrointestinal pueden requerir mucha protena La administracin temprana previene el equilibrio negativo de nitrgeno Aumenta la concentracin de aminocidos esenciales Aumenta el ndice de la sntesis de protenas International
Speakers Bureau

Los Lpidos en la NPT : Pautas y Metas

Usar 20% (2 caloras/ml.) Usar una infusin continua (24 horas). Requerimientos de cidos grasos esenciales
Se pueden cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales con 0.5 g./kg. de lpidos una o dos veces a la semana (o, segn algunas fuentes, diariamente). Puede haber una deficiencia en la primera semana de vida. Mnimo: 4 - 5% de caloras o 5 ml./kg./da. Comenzar con 5 ml./kg./da (1 g. lpidos/kg./da).

Aumentar de a 5 ml./kg./da hasta 15 ml./kg./da (3 g lpidos/kg./da). No hay nivel mximo absoluto de los triglicridos, pero se prefiere un nivel de <180 mg./dl.

International Speakers Bureau

Otros Nutrientes y Condiciones

Carnitina: Necesaria para el transporte de triglicridos de cadena larga a la mitocondria para su oxidacin. Usualmente se debe agregar 10-20 mg/kg a la NPT si est recibiendo NPT a largo plazo (o durante ms de 14 das). Prdidas gastrointestinales Agregar zinc adicional (400 mcg./kg./da en bebs prematuros y 100-250 mcg./kg./da en bebs nacidos a trmino). Colestasis Con bilirrubina >2 mg./dL.: Limitar la frecuencia de suplemento de manganeso y cobre (por ejemplo, slo dos veces a semana). Insuficiencia renal Limitar selenio y cromo
International Speakers Bureau

Hipocalcemia

International Speakers Bureau

Metabolismo Perinatal del Calcio

Durante el embarazo, el calcio es

transportado activamente al feto. La mayor parte de la transferencia ocurre en el tercer trimestre La cantidad mxima es ~110 120 mg./kg./da. La concentracin srica de calcio disminuye rpidamente despus del nacimiento. Los niveles normales en nios se recuperan despus de 2 semanas.
International Speakers Bureau

Concentracin serica de Calcio

Calcio circulante - distribuciones

aproximadas

40% en plasma 10% unido a citrato 50% calcio ionizado

La relacin entre el calcio ionizado y el total

no siempre es lineal, especialmente cuando:

La albmina est baja (prematuros) Se altera el equilibrio cido-base (por ejemplo, con hiperventilacin)

International Speakers Bureau

Efectos de la Hiperventilacin
Resultado: Enlaces de calcio con albmina. El calcio ionizado disminuye

aproximadamente 0.16 mg./dl. (0.04 mM.) por cada 0.10 de aumento en el pH. A un pH = 7.60 (en comparacin a 7.30), el calcio ionizado disminuir a la misma cantidad de calcio total (de 1.00 a 0.88). Esta disminucin ser suficiente para inducir efectos secundarios en muchos nios que nacen a trmino.
International Speakers Bureau

Definicin de Hipocalcemia
No existe una definicin absoluta. Los datos obtenidos se basan en estudios cientficos, segn los siguientes rangos:
Bebs a trmino o prematuros >1500 g:

Calcio total <8.0 mg./dl. (2mM) Calcio ionizado <4.4 mg./dl. = 1.1 mM.

Bebs con peso <1500 g

Calcio total <7.0 mg./dl. (1.75 mM.) Calcio ionizado <4 mg./dl. (1.0 mM.)

International Speakers Bureau

Causas Frecuentes de la Hipocalcemia Temprana

Prematurez

Funcin inadecuada de las paratiroides Por lo menos 10-20% y hasta 50% de los casos si el control es inadecuado. Mayor cantidad de fosfato previene el catabolismo tisular. Disminucin en la transferencia de calcio a travs de la placenta

Nios de madres diabticas

Asfixia al nacer

Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)

International Speakers Bureau

Diagnstico de Hipocalcemia
Nios de <1500 g de peso al nacer

Medir calcio ionizado a las 12, 24 y 48 horas. Generalmente, se trata con valores de calcio ionizado <0.80 mM. Considerar terapia por iCa <1.0 mM. si hay evidencia de disfuncin cardiaca.

Nios de >1500 g con alto riesgo de contraer

hipocalcemia:

Medir calcio ionizado a las 12, 24 horas y cuantas veces sea necesario despus de las 24 horas. Considerar tratamiento con valores de Ca ionizado <1.0 mM. o con Ca total <8.0 mg./dL. Puede requerir terapia ms agresiva en el caso de bebs con evidencia de disfuncin cardiaca.
International Speakers Bureau

Tratamiento para la Hipocalcemia Temprana

Nutricin Parenteral Total (NPT)!!

Comenzar en el primer o segundo da de vida. No usar fsforo. 10% de gluconato de calcio intravenoso: 100 mg./kg. (1 ml./kg.) administrado durante 10 minutos. Repetir luego de 10 minutos si es necesario. Alternativo Cloruro de calcio 20 mg./kg. (0.2 ml./kg.). Despus de eso, comenzar terapia continua por va intravenosa. Usar Sulfato de Magnesio intravenoso cada 12 horas administrado durante 2 horas: 25 mg./kg./dosis (0.2 mEq./kg./dosis). Generalmente slo se requieren 2 dosis.

Sintomtico

Tratamiento de hipomagnesemia ( 1.5 mg./dl.)

International Speakers Bureau

Intestino corto

International Speakers Bureau

Colestasis Asociada a Nutricin Parenteral

La Nutricin Parenteral Total prolongada se asocia con enfermedad heptica en etapa terminal con morbilidad y mortalidad significativas. 30% de los bebs que reciben NPT contraen una enfermedad del hgado, normalmente por lo menos dos semanas despus del inicio de NPT. Se desconoce la patognesis precisa de la colestasis asociada a nutricin parenteral

International Speakers Bureau

La mortalidad se correlaciona con el aumento en los niveles de bilirrubina directa (conjugada)

Vivi Muri

Bilirrubina directa, mg./dl.

Tiempo despus de desarrollar SBS, meses

Teitelbaum Curr Opin Ped 1997

SBS sndrome de intestino corto

International Speakers Bureau

Emulsiones de lpidos y complicaciones hepticas de la nutricin parenteral total

Probabilidad de no tener complicaciones hepticas

< 1 g./kg./da

1 g./kg./da
Meses

Pacientes en riesgo, n
Lpidos Lpidos

Cavicchi et al Ann Intern Med 2000. 90 adultos, promedio de edad 45 aos.

International Speakers Bureau

Por qu el hgado de un neonato debera beneficiarse con los cidos grasos Omega 3?
Los cidos grasos Omega 3 pueden prevenir o atenuar la hepatoesteatosis inducida por nutricin parenteral en ratones, ratas y cerditos, y mejora la gravedad de la hepatoesteatosis inducida por dieta de alto contenido de grasas en ratas. Los cidos grasos Omega 3 pueden interferir con la va de inflamacin del cido araquidnico (son anti-inflamatorios). Los cidos grasos Omega 3 pueden regular la respuesta del factor de necrosis tumoral a la lesin por lipopolisacridos, como podra observarse en el caso de sepsis (puede ser hepatoprotectora en contra de sepsis).

International Speakers Bureau

Qu es el Omegaven?
Emulsin lipdica de aceite de pescado (en base a Omega 3) (Fresenius Kabi AG, Alemania)

Intralipid

v. Omegaven,

Omega 6

Omega 3

International Speakers Bureau

Comparacin: Omega 3 versus datos histricos

Datos Hist.
Muertes relacionadas con PNAC en bebs con pico de bilirrubina conj. >5 Cultivos de sangre positivos*
*Los

Omegaven
0/22

Valor P
< 0.05

9/46

41/66

4/22

< 0.001

cultivos de sangre positivos despus de comenzar la terapia con Omega 3 intravenoso o despus de desarrollar colestasis (controles). Se muestra nmero total de bebs. PNAC = colestasis asociada a la nutricin parenteral

International Speakers Bureau

Tiempo de resolucin de pico de bilirrubina conjugada

Tiempo hasta la resolucin (das)

Controles Histricos

Omega 3

Pico de bilirrubina conjugada (mg./dL.)

International Speakers Bureau

Bilirrubina Directa: Boston Childrens

Bilirrubina directa (mg./dL.)

Semanas desde el inicio con Omegaven

International Speakers Bureau

Resumen
El uso de Omega 3 intravenoso permite obtener mejores resultados, entre ellos, mayor supervivencia y menos infecciones aun en presencia de bilirrubina directa elevada No se han observado complicaciones de la terapia. Los efectos relativos de la disminucin de la dosis intralipdica total frente al uso de Omega 3 son inciertos. Se necesita ms informacin relacionada con resultados a largo plazo, nuevas combinaciones de cidos grasos, otros usos de Omega 3 intravenoso en pediatra.
International Speakers Bureau

Tratamiento actual de la colestasis

Manejo inicial de la colestasis por nutricin parenteral total (bilirrubina conj. >2 mg./dL.) usar cido ursodeoxiclico si el beb recibe ms que alimentaciones trficas, limitar los minerales de traza, evaluar hgado Limitar los lpidos a 1 g./kg./da Aumentar la tasa de infusin de glucosa a 14-16 mg/kg/min segn sea necesario para el crecimiento En bebs con bilirrubina conj. >2-4 mg./dL., considerar uso de Omega 3 si se espera que el beb reciba nutricin parenteral total durante 3 a 4 semanas ms. El uso a largo plazo de Omega 3 intravenoso con mtodos quirrgicos como el procedimiento STEP puede evitar la necesidad de transplante de hgado o intestino.

International Speakers Bureau

STEP: Enteroplasta Transversa Seriada

http://www.orlive.com/childrenshospitalboston/videos/serial-transverse-enteroplasty-bowel-lengthening-and-tapering

International Speakers Bureau

Longitud del Intestino durante STEP

Promedio SD (n=6) Antes del STEP Despus del STEP Aumento inmediato % Aumento
*P<0.01
International Speakers Bureau

49.22.0 cm * 82.86.7 cm * 33.66.0 cm 6811 %

Gracias

sabrams@bcm.edu

Niloufer Hospital, Hyderabad, India Julio de 2009

International Speakers Bureau