sommaire

La sant mentale, une matire transversale

Rencontre avec la Ministre Christiane Vienne

2 6 8 10 11 12 13

Les groupes thrapeutiques en rseau

Benot Bourguignon

La prise en charge des mineurs en difficult

Virginie Olivier

La loi de dfense sociale : 75 ans dapplication

Pierre Titeca

Temps(s) et traitement psychiatrique : quelques articulations...

Edith Stillemans et Christophe Herman

Journe europenne de la Dpression Journe mondiale de la Sant mentale In-Folio Infos : nouveauts

DOSSIER : Urgences psychiatriques et interventions de crise

Prface
Denis Henrard 14 15 18 20 22 23 24 25

Les urgences : mise en perspective

Philippe Hoyois

Dune urgence lautre

Damien

Urgences psychiatriques : des proches dans le dsarroi

Francine Lejeune

La solitude du gnraliste face aux urgences en sant mentale

Yves Delforge

La notion durgence dans un centre dcoute tlphonique

Alain Gontier

Profession : urgentiste
Albert Fox

Lurgence psycho-sociale dans le champ hospitalier et psychiatrique

Henry Dupont

Penser lurgence
ric Adam

28 32 34 35 37 39 41 43

De la clinique de la souffrance la clinique du sens

Danile Zucker

Les urgences en hpital psychiatrique

Henri Boon

Personnes ges : lurgence plus urgente

Franoise Duesberg

La valse des urgences : tmoignage en trois temps

Sophie Maes

Quest-ce que lurgence pour un psychiatre priv ?

Paul Lievens et Alexandre van Acker

Lurgence dans un service de sant mentale

Paul Jacques

Crises, situations durgence et services durgence Quelques pistes de rflexions

Jacques Moriau

Existe-t-il des fausses urgences ?

Jean-Michel Longneaux

45 47 48

Du temps de lurgence au temps du sujet

Francis Turine

Repres et rfrences bibliographiques

La sant mentale, une matire transversale

Rencontre avec Christiane Vienne, Ministre de la Sant, de lAction sociale et de lEgalit des chances de la Rgion wallonne

A la tte du Cabinet de la Sant, de lAction sociale et de lEgalit des chances depuis un an, Christiane Vienne a la sant mentale parmi ses nombreux champs de comptences. Nous lavons rencontre pour connatre son valuation et ses projets dans notre secteur. Cest une Ministre consciente de ses responsabilits et de ses contraintes qui nous a reues, mais aussi une femme sensible qui tire parti de son exprience et de son parcours de vie. Nous avons eu loccasion dchanger librement avec elle autour de son analyse de la situation, de ses questions et de ses intentions.
Une interview ralise par Sylvie Grard et Christiane Bontemps, IWSM avec la participation de Emmanuelle Demarteau et Delphine Jarosinski, Cabinet de Madame Vienne

mais en mme temps, et cest li, il y a une dgradation des conditions sociales dans lesquelles vivent nos concitoyens. Il y a, l, une rflexion mener sur le travail des services de sant mentale et sur le rle des autres acteurs sociaux. Dun ct, on pourrait imaginer quon ne fait plus que de la sant mentale et quon arrte tous les projets sociaux parce quune grande partie de la Wallonie nest pas bien dans sa tte . Et dun autre ct, on peut se dire que se proccuper de la sant mentale, finalement, cest du luxe, il suffit daugmenter le minimex ! . La ralit nest videmment pas celle-l parce que les choses simbriquent fortement les unes dans les autres. Effectivement, rien nest simple quand on sintresse la complexit de ltre humain Comment pouvez-vous en tenir compte dans les diffrentes facettes du travail de votre dpartement ? Je suis tout fait consciente que tout ce qui touche la sant mentale est devenu aujourdhui incontournable. Mais cest aussi le cas dans les diffrents secteurs dont je moccupe : le secteur des personnes ges notamment, domicile ou en maisons de repos. Aujourdhui, la dpression chez les personnes ges est en hausse, en lien avec la solitude, le manque de moyens, la diminution des changes avec les autres, labsence de projets. Et cest pareil pour lensemble des thmatiques sociales. Si je prends tout ce qui est li au dcrochage, tout ce que lon va travailler via les CPAS, les relais sociaux, les services dinsertion sociale, les maisons maternelles, les centres de planning, il y a, l-derrire, dimportants problmes qui touchent la sant mentale. Il y a aussi tout le secteur des assutudes. Il y a encore le secteur de lAWIPH. Dans certains cas, le handicap mental est bien clair, mais - et cest aussi pour moi une drive - on a tendance considrer de plus

Comment dfinir la sant mentale ? Cest encore un sujet tabou. Y travailler, nest-ce pas dabord aider les personnes accepter de franchir la porte ? En effet, plus que toute autre matire, la sant mentale soulve la question de la normalit. Il y a une sorte de soulagement de pouvoir dire : moi, je suis normal . Mais les mots renvoient une conception de la norme dont les consquences peuvent tre bien lourdes au niveau social. Pour poser le cadre, pouvez-vous situer la place de la sant mentale dans le champ des comptences de votre Cabinet ? Je voudrais traiter la question dune manire globale. Dans mes comptences, il y a la fois la sant, les affaires sociales, et lgalit des chances. Les thmatiques qui y sont abordes traitent toutes de lHumain. Elles sont transversales et complexes. Et, pour rpondre la question de la place du secteur dans mes matires, je ne peux laborder que dune manire transversale, sur une voie

mdiane entre deux extrmes qui vont du tout au social au tout au psy . On ne peut en effet psychologiser les problmes sociaux. Je suis convaincue que les ingalits sont les produits de mcanismes structurels et, si lon considre que toute personne en dcrochage social est un malade par nature, je pense que lon va vers une drive trs grave. Si lon nest pas bien parce quon est au chmage, parce quon a un logement pourri, parce quon ne trouve pas de solution ses problmes, cest normal ! Ce nest pas une maladie ! Ce quil faut rsoudre, cest lemploi, le logement et limage de soi dans la socit. Le travail dun dpartement comme le mien sera donc aussi de travailler les causes structurelles qui amnent ces difficults. Il faut par ailleurs bien garder lesprit que la Rgion wallonne est un oprateur de deuxime ligne. Son travail, dans ses diffrents dpartements, va consister rparer les dgts ; pas les prvenir car cest le rle de la Communaut franaise. Il ne faut toutefois pas se tromper sur ce qui provoque les dgts. Il est clair quil y a, aujourdhui, une dgradation globale de ce que lon va appeler la sant mentale,

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en plus que tout mal-tre chez lenfant quand il sexprime travers des comportements agressifs devient un handicap. Avec linsertion de la problmatique des 140 dans le secteur de la personne handicape, on va trs vite qualifier de handicap un enfant qui, par exemple, vit une situation familiale difficile grer. Et le champ de la sant mentale prend de lextension parce que finalement tout se passe comme si tout ce que lon ne sait rsoudre ailleurs devait se retrouver dans le champ de la sant mentale. Vous touchez donc diffrents aspects essentiels de la vie des gens. Questce que cela signifie en termes de priorits et en termes budgtaires ? Vu du ct des allocations budgtaires, dans mon dpartement, la sant mentale va concerner la fois les services de sant mentale, les initiatives spcifiques, les deux hpitaux psychiatriques de la Rgion, les services spcialiss en assutudes. En outre, on accorde les agrments pour les structures subsidies par le fdral. En termes de moyens au budget 2005, cela reprsente 22.577.600 pour les services de sant mentale et 2.022.000 en subventions facultatives. Je suis consciente que les moyens ne sont pas suffisants mais tant donn lampleur des problmes sociaux multidimensionnels, il est vident quil faut faire des choix et ces choix soprent entre des priorits. Les arbitrages se font sur des matires dont la lgitimit est incontestable. Dans le cadre budgtaire impos actuellement au niveau wallon, il faut fixer des priorits l o on ne devrait pas avoir en fixer. Dans le secteur de la sant mentale o on a men des expriences pilotes tout fait passionnantes et novatrices, qui mritent, chacune, dtre prennises, il faudra toutefois, dans le contexte budgtaire qui est le ntre, faire des choix, et ce ne sont jamais des choix faciles. Pour lexercice budgtaire 2006, comme votre secteur est concern par les accords du non-marchand, il va y avoir un peu de souplesse avec quelques moyens complmentaires. Cela ne sera pas suffisant pour rpondre lensemble de la demande. Je crois que lon va pou-

voir consolider certains projets qui taient novateurs et qui ont fait leurs preuves, mais il faudra oprer des choix et je compte bien sur le secteur pour maider les oprer. Cette imbrication entre problmes sociaux, de sant mentale et/ou physique et de handicap est bien relle et vous dites quil est important denvisager les orientations dans un ensemble. Trs concrtement, comment y arriver ? Je pense quil faut encourager le rseau. Cest un lment tout fait essentiel pour assurer cette transversalit. Il faut la fois encourager le rseau et transmettre les informations au public. Le patient est un client du service,

un usager et un bnficiaire, mais pas seulement, il est aussi un acteur. Sil ne devient pas acteur, on entre dans des logiques o il ny a pas de porte de sortie. Le rseau, cest une manire douvrir des portes vers autre chose et damener des complmentarits. Laccessibilit est lie au rseau. Sil ny a pas une prise en charge avec des portes qui souvrent vers une formation professionnelle, vers un contact social, vers une meilleure relation avec les autres, alors on cre des mcanismes qui sauto-alimentent et on ne rend pas un vrai service. Et laccessibilit, pour moi, cest la possibilit de passer dun service lautre avec souplesse compte tenu du prix, des horaires... Cest la plus value du rseau. Il y a, quon le veuille ou non, aujourdhui,

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Pierre Scholtissen, Atelier du CRF, du Club Andr Baillon

une espce de hirarchisation des acteurs. Ce nest plus trop difficile actuellement daller au Forem sinscrire comme demandeur demploi. Cest une autre dmarche daller vers un CPAS. Cest une autre dmarche encore, un moment donn, de se dire : si je ne trouve pas ma place dans la socit, cest peut-tre parce que je ne suis pas bien dans la tte et je dois aller voir un psychologue. Et pourtant Cette fluidit pour moi, cest lenjeu du rseau. On est au dbut... Vous envisagez donc la question de laccessibilit telle que vous posez le concept de sant mentale, cest--dire bien au del de ce qui se passe dans la tte Et donc bien plus largement que le recours aux seuls services de soins en sant mentale. Tout fait. Jinsisterais aussi sur les outils dont chacun dispose pour tre lui-mme acteur de sa propre volution. Cela suppose que chacun puisse intgrer lide quil y a un dbut et une fin et quon va sen

sortir. Si on a limpression quon nen sortira jamais, alors, aller vers un service de sant mentale, cest entreprendre une dmarche voue lchec. Si on se dit quil y a un dbut et une fin, on traverse une tape dun parcours. Cest important de montrer comment on peut tre acteur, quel que soit le milieu auquel on appartient. On revient ici la question de la reprsentation de la maladie mentale. Les personnes qui vont mieux nosent pas dire quelles ont eu un problme de sant mentale. Les psys ne montrent pas suffisamment le rsultat de leur travail. Cest vrai que, en sant mentale, comme vous le disiez tout lheure, il est difficile de mettre une frontire entre ce qui est normal et ce qui ne lest pas, ce qui est plus fragile ou moins fragile, On peut difficilement dire que tout est termin et que la personne est gurie . Et pourtant, nombreux sont ceux qui ont bnfici dune aide approprie et qui vont mieux, qui se sont stabiliss et qui ont retrouv une place dans la socit. Il faudrait en parler davantage. Aujourdhui, tout cela est encore tabou.

A linverse, il y a aussi des milieux o ne pas avoir de psy , est un peu une lacune intellectuelle . Cela renvoie la question de la norme. Beaucoup de gens traversent des priodes difficiles. Cest normal. On nest pas heureux tout le temps. Le mal-tre fait partie de la vie. On est dans un monde dinscurit et tout le monde nest pas gal par rapport ses capacits grer cette incertitude. Moins on a de capacits grer linscurit, plus on est en difficult. Je me demande, moi, aujourdhui, si tre fort, ce nest pas accepter ses faiblesses. Le service de sant mentale peut aider la personne face cette inscurit, mais le recours ce type de prise en charge nest pas encore considr comme quelque chose de normal. Parfois, mme les CPAS ou dautres acteurs sociaux ont du mal orienter vers un service de sant mentale. Comment pensez-vous que lon pourrait soutenir le secteur dans cette dynamique ? On se rend compte que mme les mdecins gnralistes qui sont souvent confronts ces situations nont pas une bonne image du secteur de la sant

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Pierre Scholtissen, Atelier du CRF, du Club Andr Baillon

mentale. Il y a encore un rel clivage entre sant physique et sant mentale et une mconnaissance du service de sant mentale. Il y a beaucoup dides prconues et de clichs. Linformation ne circule pas suffisamment. Je trouve parfois trs surprenant de voir quel point on oriente peu vers un service de sant mentale alors quen mme temps, on va donner facilement des anti-dpresseurs. Et pourtant, souvent, un accompagnement thrapeutique mme lger peut suffire dpasser une priode de crise. On vit dans une socit de grandes solitudes o il est plus facile de rgler le problme en prenant une pilule que par un dialogue. Je crois que la seule manire de dpasser les tabous, cest de communiquer et dencourager le rseau. A partir du moment o les acteurs de terrain se connaissent sur une entit, ils travaillent mieux ensemble. Des expriences sont menes certains endroits pour essayer de mieux connatre la faon dont fonctionne lquipe voisine. Ce sont des projets qui donnent de bons rsultats et qui dbouchent sur des expriences positives qui se renouvellent plus facilement. Un exemple serait la collaboration entre un service durgences dun hpital et un service de sant mentale. Comment arriver ce que la personne qui se prsente aux urgences puisse bnficier dune aide et dun soutien suffisant ? Dans certains endroits, les travailleurs du service de sant mentale vont une journe au service des urgences et mettent en place des techniques de tuilages pour arriver ce que la personne continue tre aide la sortie. La personne va rarement faire elle-mme le choix daller en service de sant mentale parce quelle est mal informe sur ce quelle vit et sur les aides dont elle peut bnficier. Le cadastre que vous avez ralis sinscrit aussi, sans doute, dans cette dynamique dinformation ? Il y a plusieurs aspects votre question. Si jai voulu avoir un cadastre complet de loffre de soins en Rgion wallonne, ctait aussi un peu en rponse lin-

terpellation de mon collgue du fdral dans un cadre de restructuration. Je navais pas dide prcise de loffre de soins. Jai voulu avoir une vue densemble et jai rassembl les informations sur toute loffre de soins : gnraliste et spcialise, ambulatoire et hospitalire. Le cadastre est presque termin mais il nest pas finalis. Il devrait constituer un bon outil de pilotage et mettre en avant les questions daccessibilit en interrogeant notamment la couverture des services. Il y a des zones qui ne sont pas couvertes et dautres o il y a des superpositions Par rapport ce que vous disiez tout lheure, est-ce que lide est dlargir ce cadastre aux autres structures psychosociales ? Pour le moment la premire tape porte sur tout ce qui est sant. Aprs, on pourra lenrichir au niveau social. Ce sera effectivement tout fait intressant de disposer dune carte qui va permettre de visualiser lensemble de laction mene dans mon dpartement et de poser une srie de questions qui alimenteront la rflexion sur les orientations, sur la couverture assure par loffre actuelle, sur les zones qui ont besoin dtre renforces Vous avez voqu les orientations prises au fdral. Le secteur dpend effectivement de politiques diffrentes et il a souvent limpression quau sommet, les choses doivent encore sarticuler Alors, sur le terrain, comment faire pour soutenir cette articulation qui se dessine ? Cest une question importante. En principe, larticulation se fait dans les confrences interministrielles. Maintenant les choses sont parfois compliques. Les intrts des uns et des autres ne sont pas toujours compatibles et les solutions sont difficiles trouver. Il en va ainsi, par exemple, de tout ce qui touche aux lits K ou de la pnurie de psychiatres et de pdopsychiatres. Jai crit mon collgue pour attirer son attention sur les difficults que cela posait en Rgion wallonne. Ce ne sont pas des

dbats simples, mais les dbats ont lieu. Ladaptation aux besoins du terrain se fait beaucoup trop lentement et parfois il faut attendre que la situation soit plus que critique pour initier du changement... Quoi quil en soit, le dialogue est l. Il en va de mme, entre autres pour le secteur de lenfance, la Communaut franaise. Personnellement, je suis trs frquemment interpelle sur des questions relatives laide la jeunesse. L aussi, mon avis, on aurait intrt structurer les choses diffremment, parce que quand il y a 4 ou 5 prises en charge diffrentes dans des cadres diffrents pour des problmes comparables, il est vident quon ne rend service personne. Comment envisager lavenir ? Il faut faire avec la situation telle quelle est, et aussi avec des sensibilits trs diffrentes. Je me rends compte quel point il est important que la Rgion wallonne se situe comme un oprateur rparateur . Cette conception rparatrice des politiques en matire de sant mentale ne correspond pas du tout une approche prventive comme la Communaut franaise, ou une approche judiciarise qui sera parfois celle de laide la jeunesse, On se retrouve devant des cultures trs diffrentes avec, parfois, des dfinitions de champs qui restent nbuleuses. Comment se situer notamment par rapport lAWIPH o, par exemple, lenfant victime de violence familiale reoit une tiquette de handicap ? Il faut lui assurer une prise en charge, mais le problme nest pas de lordre du handicap. La dfinition des champs est en cours. Si vous pouviez effacer le tableau , y aurait-il une priorit que vous voudriez soutenir en sant mentale ? Dabord sortir de la culture du mpris , changer le regard condescendant que lon a parfois envers ceux qui sont en difficults, notamment en matire de sant mentale, et donc considrer chaque individu comme un vrai acteur.

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 Groupes thrapeutiques en rseau

Depuis fvrier 2003, le projet Groupes Thrapeutiques en Rseau (GTR) rassemble des professionnels de quatre services de sant mentale1 dans un groupe de travail qui a pour objectifs de penser, mettre sur pied et superviser des dispositifs thrapeutiques de groupe. Le projet a germ, voici cinq ans, dans le cadre du Service de Sant Mentale (SSM) LAccueil Huy, suite des difficults rencontres avec les prises en charge thrapeutiques classiques et suite au dsir dexplorer et de dvelopper dautres modalits de soin. Il se rfre des expriences menes ailleurs, en service public, Bruxelles et ltranger, parfois depuis plus de vingt ans, comme cest le cas en France dans des CMP et CMPP (lquivalent de nos SSM). Il se fonde sur la possibilit de raliser plusieurs ce qui serait hors de la porte dun seul.
Benot Bourguignon, Coordinateur du projet Groupes Thrapeutiques en Rseau 2

jouent et se modulent diffremment dans un face face individuel ou dans une situation de groupe : linhibition, la gestion de lexcitation, le regard, le silence, la parole de lautre, la mise en scne, la prise de distance. Les cliniciens qui ont une pratique de groupe sentent parfois demble quune proposition de groupe serait bien indique pour tel enfant, tel adulte ou pour tel adolescent.

Quels groupes et pour qui ?

Il suffit de mettre des gens ensemble pour que quelque chose se passe, cest vrai, et cet aphorisme dnote bien lune des bases des T-Group qui taient en vogue il y a plus de trente ans. Notre vise est diffrente, elle sloigne de lexprimentation. Elle part de ce constat : dans un groupe, chaque individu vit une rencontre privilgie avec lui-mme et avec les autres, avec son monde interne, son monde externe, et leurs intrications. Mais, selon ses caractristiques propres, chaque groupe va mettre en avant, va mettre au travail, certains aspects de cette rencontre plutt que dautres : limaginaire de chacun, sa capacit de collaboration une tche, sa capacit de penser et vivre la diffrence, ses ruptions motionnelles, ses impulsions agir, son inhibition, ses craintes, son agressivit, son contrle de lui-mme, sa jalousie, sa constellation familiale, son lien son corps, sa tolrance la rgression, sa capacit et ses niveaux de symbolisation, son rapport la rgle, etc. Depuis une trentaine dannes se sont crs et dvelopps des dispositifs de groupe quon peut diffrencier et regrouper selon deux axes : - Celui de la thorie qui les sous-tend : psychanalyse (groupe analytique, psychodrame, ), systmique (groupe de gnalogie, de systme familial, ), bio-nergie, gestalt, pour nen citer que quelques-uns. - Celui de la vise poursuivie : thrapeutique (groupe de dveloppement personnel, motionnel, de diagnostic, ) ou de formation (groupe de sensibilisation, de supervision, ).

e constat ne surprendra personne : par leurs comptences et leurs diffrences, quatre SSM peuvent gnrer ensemble une dynamique inaccessible un seul dentre eux. Concrtement, le partenariat transversal entre ces quatre services a dabord pris la forme dun groupe de huit professionnels deux par SSM intresss et plus ou moins forms au travail de groupe. Ce groupe nomm cellule sest runi pour la premire fois le 4 fvrier 2003, dans les locaux du Ministre de la Rgion Wallonne Jambes, en prsence de linspectrice du secteur. Il sest choisi un nom projet Groupes Thrapeutiques en Rseau , sest structur et a dfini ses objectifs, ses moyens et ses priorits pour le travail dvelopper au fil de ses runions mensuelles.

groupe il se passe toujours quelque chose, et certaines personnes ne supportent pas quand il ne se passe rien, a les bloque. Comme on y est plusieurs, lattention de lun peut toujours se dtourner vers quelquun dautre, on peut sy sentir moins expos. Se retrouver en relation avec dautres, pour du vrai, renvoie autant soi-mme sa problmatique, sa similitude, sa diffrence qu sa relation aux autres peur, rivalit, agressivit, inhibition, intolrance Mais, direz-vous, ce renvoi soi-mme se met aussi en jeu dans une relation deux ! Bien entendu sauf pour des personnes enfants, adolescents, adultes qui, pour rencontrer ce quils ressentent, vivent, prouvent ; ont besoin que quelque chose de concret se passe, dans une ralit plurielle qui les met dans un palais des glaces sans les rendre chiens de faence. Aprs deux entretiens, certains adultes se taisent parce quils pensent avoir tout dit. Au bout de trois sances un enfant reste impassible au milieu de tous ces jeux qui lentourent. Ainsi, dans leur travail, les cliniciens buttent parfois sur une inadquation entre loffre et la demande de soins. Or, comme nous venons de lvoquer, toute une srie de paramtres

Pourquoi crer des dispositifs de groupes ?

Parce que, mis dans une situation de petit groupe (de 5 10 personnes), nous ne sommes pas les mmes que dans une interaction deux. Nous sommes toujours nous, bien sr, mais les registres que nous mobilisons et les modalits de leur mise en jeu dans le groupe se prsentent de faon trs diffrente. Dans un

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Si un groupe de formation peut utiliser le mme support (le psychodrame par ex.) et avoir des effets proches de ceux dun groupe thrapeutique, mettre sur pied lun ou lautre de ces groupes implique des objectifs et des pralables fort diffrents. Nous navons pas voulu organiser dans chacun des quatre SSM une des formes de groupe thrapeutique cl sur porte. Au contraire, nous sommes partis de la situation propre chaque centre, des patients et des problmatiques qui, l-bas proccupantes, taient susceptibles dun abord groupal et, bien entendu, du niveau de ralisation possible, utile et souhaitable pour chacune des quipes. Cest huit personnes, puis dix, que nous avons pu ainsi penser cinq formes de travail thrapeutique de groupe, ralisant par notre propre travail de groupe ce qui naurait pu venir dun seul centre. Par ailleurs, la diversit de nos formations a permis quapproches analytique, systmique et corporelle senrichissent mutuellement.

motionnel et le jeu du groupe, elle amne lors dune sance un fantasme trs agressif qui la surprend, leffraie et dont, au dpart, elle se dfend. Tout ce matriel est contenu par le dispositif du psychodrame de groupe et est labor ensuite dans le transfert par rapport aux animateurs dans les sances. Violette participe galement dautres jeux qui sont sous-tendus par des mouvements motionnels trs forts. Le groupe de psychodrame a constitu, pour Violette, un espace mdiateur identificatoire et un tayage narcissique sur lequel elle a pu sappuyer pour sexprimer et se faire davantage confiance. Le cycle de sances termin, la maman de Violette confirme les progrs de sa fille. En effet, celle-ci peut beaucoup mieux saffirmer dans ses choix personnels, les expliciter davantage, voire parfois sopposer ses parents et dautres adultes, mettre des limites ses soeurs et russir lcole.

Ou pour Kvin
Bien droit sur sa chaise la premire sance de groupe, Kvin observe les cinq autres et ne dit rien. Il scrute aussi ce monsieur et cette madame quil a rencontrs trois semaines plus tt avec sa maman. Sa mre nous avait parl de ce qui la proccupait. Son fils est toujours seul, il ne joue pas avec les autres dans la cour de lcole, il ne veut jamais inviter un copain la maison. Il a toujours la tte ailleurs et la russite de sa troisime primaire est compromise. Derrire son regard craintif, trs attentif pourtant, Kvin na pas desserr les dents. Conduit par ses deux parents, il arrive compltement crisp pour la premire des dix sances. Sous la pousse des encouragements de sa mre, il nous dit en quelques mots bredouills quil ne voulait pas venir. Nous avons accus rception. Il na pas ouvert la bouche cette fois-l. Etre dans un groupe avec deux adultes ; cest dabord comme si on tait lcole. Puis, audel des consignes de dpart crer un jeu ensemble , la mise en groupe fait son uvre. Des liens se tissent et les personnes se mettent bouger, parler, vouloir courir, sauter, grimper sur leur sige, et les deux thrapeutes tentent, pas toujours avec succs, de maintenir cette vitalit dbordante en intervenant sur lacte, la parole et le sens. A la deuxime sance, lors du rituel de pr-

sentation en cercle, Kvin arrive bgayer son prnom malgr son corps parcouru de tremblements. Il redit devant tous quil navait pas envie de venir. Aprs quelques fois, il sort de sa rserve, pris dans les sollicitations des autres et du groupe. Avait-il le choix ? Il aurait pu ne plus venir sans doute. Le voil qui, lui aussi, se risque tenter de dpasser les limites, lancer une injure ou crier comme un putois au cour dun jeu. Trs attentif nos ractions, il embraye pourtant dans le mouvement densemble qui cherche de plus en plus mettre les limites du groupe les ntres aussi lpreuve. Sollicit par les autres et le jeu identificatoire interne au groupe, Kvin rencontre peu peu lagressivit paralyse dans tout son corps. Il lui faut un espace transitionnel suffisamment expos et protg la fois. Et quoi, vous nallez pas raconter tout cela ma mre ? Non, mais on parlera de toi avec tes parents quand on se verra aprs la fin du groupe. Lentretien bilan fait partie du processus. En jetant des ponts entre le quotidien et le groupe, sans en faire le rapport mais en ayant pour vise ce que lenfant a pu y montrer de lui, il constitue un temps essentiel dchange laboratif dans laprs-coup. Aprs notre entretien, Kvin se rendait au goter danniversaire dun copain.

Pour Violette par exemple

Violette a 13 ans quand ses parents consultent une pdopsychiatre au Centre de Guidance. En septembre, elle est entre dans le secondaire. Rcemment, elle a cach ses rsultats ses parents. Elle ma menti ! dit sa maman fche. Dhabitude, elle est trs sage, trs obissante et fait tout ce quon attend delle. Ses dissimulations les tonnent donc trs fort. Dans lentretien, la pdopsychiatre apprend galement quavec Violette on ne sait jamais ce quelle pense : elle ne veut plus aller au patro mais on ne sait pas pourquoi ! . Ils ajoutent que, dune manire gnrale, leur fille prouve des difficults exprimer son agressivit. Ils signalent galement que Violette ne sait pas bien se dfendre par rapport ses surs plus jeunes, fort envahissantes, qui sont dcrites comme de vrais dmons . Les parents souhaitent aider leur fille surmonter ses difficults. Un bilan instrumental est ralis afin de vrifier quil ny ait pas de problme ce niveau. Les rsultats sont rassurants. La pdopsychiatre dcide alors de lorienter vers le groupe de psychodrame pour adolescents qui existe au Centre de Guidance. Bien que trs timide, Violette se montre demble intresse par ce dispositif. En sance, elle participe bien. Entrane par le climat

Et prsent ?
Cinq groupes ont t construits : trois pour des enfants (lun sorganisant autour de la cration dune uvre commune, lautre ax sur le jeu et le travail de linhibition, le troisime sur la symbolisation mdiatise et lindividuation), un pour des adolescents (psychodrame de groupe), un pour adultes (expression verbale). Actuellement tous ces groupes sont en cours ou ont termin leur premier cycle. Il est donc ce stade encore prmatur de dresser un bilan dfinitif de la situation mais quelques lments dvaluation laissent penser quil serait intressant de poursuivre laction entame, de crer de nouveaux groupes thrapeutiques voire, pourquoi pas, dintgrer ultrieurement dautres SSM au projet.
1 Les SSM de Charleroi ( rue L. Bernus), Ottignies (rue des Fusills), Huy (rue de la Fortune) et le CSMU de Lige (rue Lambert-le-bgue). 2 Article co-sign par D. Huon, J-M. Warichet, L. Balthazar, X. Mulkens, A. dHaeyre, M. Blust, V. Liesens, F. Bouchat, F. Dispas.

Confluences n11 septembre 2005

La prise en charge des mineurs en difficult.

Elments danalyse dans la rgion de Namur

Le paysage de la prise en charge des enfants souffrant dun handicap physique, mental ou psychique sest diversifi au fil du temps pour adapter progressivement les rponses aux multiples situations de dtresse existantes. Rsultat : nombreuses sont aujourdhui les institutions qui se compltent et sarticulent dans diffrents secteurs pour aider les enfants en difficults, au bnfice des enfants mais au dtriment peut-tre dune bonne lisibilit des ressources. De l vouloir mettre de lordre il ny a quun pas bien lgitime certes ! Pour autant que lon puisse se donner les garanties que le secteur pourra suivre et quaucun enfant ne restera sur le carreau. Il faut dire quaujourdhui, les situations sont de plus en plus complexes et mlent trs souvent des paramtres individuels, sociaux, familiaux, conomiques, ce qui ne facilite en rien lanalyse. Cest dans ce cadre, aprs une premire phase de restructuration, que la Commission Jeunes de la Commission subrgionale de lAWIPH Namur a interpell lInstitut Wallon pour la Sant Mentale pour faire son bilan des premiers changements. Ltude tente de donner un aperu de lactuelle prise en charge des mineurs en difficults ainsi quune ide prcise des consquences de la rforme, tout en faisant cho des inquitudes formules par les acteurs concerns dans les diffrents secteurs.
Virginie Olivier, charge de recherche, IWSM La rforme en question
tude a pour contexte larrt du Gouvernement wallon du 26 juin 2002, modifiant celui du 9 octobre 1997, relatif aux conditions dagrment et de subventionnement des services rsidentiels, daccueil de jour et de placement familial pour personnes handicapes . Il organise la fermeture progressive des Services dAccueil de Jour pour Jeunes SAJJ dpendant de lAWIPH. Lobjectif de cet arrt tait dune part daugmenter la fois le nombre de places pour personnes handicapes adultes et celui pour enfants et adultes polyhandicaps, et dautre part douvrir des Services dAide lIntgration SAI, prenant en charge davantage denfants selon une autre formule (non quotidienne). Il sagissait aussi de rformer des services aux pratiques fort diffrentes, certains tant, aux yeux du politique, assimils des semi-internats scolaires. Chaque SAJJ pouvait effectuer cette transformation en deux phases, lune effective en 2003, lautre devant ltre en 2006. Notons que ceux qui ont dcid dopter pour cette fermeture en deux temps esprent toujours pouvoir, avec les places dont ils disposent encore, poursuivre le travail spcifique quils mnent en SAJJ, base notamment sur la fonction daccueil. Paralllement, des diminutions de 10 % des lits taient annonces dans les Services Rsidentiels pour Jeunes - SRJ dont la capacit tait suprieure 75 lits, dans loptique de rhabiliter ces places pour des adultes.

Ltude en question
LIWSM a choisi dapprocher cette mutation transectorielle de manire qualitative, par le biais dentretiens avec diffrents services du Namurois concerns directement ou indirectement par la rforme. Transectorielle car, si seuls certains services bien dfinis ont t directement touchs par cette restructuration, cest toute une panoplie de services, issus de divers secteurs (AWIPH, Sant mentale, Enseignement, Aide la jeunesse, etc.), qui sest sentie concerne par le mme souci de continuer trouver une aide approprie pour des jeunes qui en montrent le besoin. Il a aussi choisi de centrer son approche sur les enfants et leurs trajectoires de vie. Car un enfant pris en charge dans un service vient de quelque part (parfois dun autre service) et poursuit son chemin par la suite. Ltude se voulait particulirement vigilante par rapport au devenir des enfants qui avaient d quitter une structure SAJJ ou SRJ suite la restructuration : des jeunes avaient-ils perdu leur place en se retrouvant sans solution ?

Les consquences au niveau des enfants...

La rponse cette question sest avre heureusement ngative pour la majorit des cas. En SRJ, les places perdues correspondent des fins de prise en charge et, en SAJJ, mis part pour un seul des services qui a transform toutes ses places en places pour adultes, les bnficiaires taient soit en fin de prise en charge, soit orients -gnralement les plus gs- vers le SAI cr suite la restructuration. Des contacts avec les partenaires scolaires laissent toutefois entendre les risques de dcrochage pour les enfants issus du seul SAJJ qui a ferm ses portes.

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... et des institutions

Ltude sest aussi intresse aux fonctions redfinies des SAI, SAJJ et des SRJ. Il sest avr que chacun de ces services offrait bien une prise en charge spcifique adapte des besoins particuliers denfants, en fonction tantt de lge (par exemple les enfants plus jeunes se retrouvent plus souvent en SAJJ), tantt de la problmatique (les problmatiques doivent tre plus limites pour tre suivies en SAI) ou des ressources familiales (on pourra plus facilement viter une prise en charge rsidentielle en SRJ si on peut compter sur la collaboration de la famille), etc. On ne peut donc remplacer un service par un autre mais la diversit des rponses permet de mieux rencontrer la diversit des besoins.

dautres difficults sont encore voques, comme la slection des situations par les institutions (effectue notamment pour maintenir lquilibre du groupe), les parents quil faut convaincre de lintrt de lorientation tablie, la prise en compte des besoins de logopdie et de psychomotricit, les intervenants quil faut trouver (dans certaines rgions) et les situations urgentes, entre autres.

diminution de lquipe mdicale en SRJ. En conclusion La recherche se clture par lavis des professionnels sur les restructurations dans le secteur de lAWIPH, avec ses apports positifs et ngatifs et propose des pistes concrtes creuser. Parmi elles, citons : laisser la possibilit de combiner plusieurs types daides tous secteurs confondus ; valoriser le travail de prvention ; repenser le travail avec la famille ; passer le relais en douceur ; prendre ses responsabilits ; travailler avec des listes dattente ; tenir compte des enfants momentanment dscolariss ; miser sur la polyvalence et la flexibilit des services. In fine, la conclusion gnrale nest pas nouvelle mais les faits montrent quelle nest pas encore vraiment assimile. Cette analyse de la situation des mineurs en difficult confirme que toute restructuration -voire, plus loin, toute offre de service - ne peut sarticuler quautour de la question des besoins, en tenant compte avant tout de lintrt du bnficiaire et des ressources des autres services existants, quel que soit leur pouvoir de tutelle. SAJJ : Service dAccueil de Jour pour Jeunes SRJ : Service Rsidentiel pour Jeunes (anciennement IMP Institut mdicopdagogique) SAI : Service dAide lIntgration Pour en savoir plus : rapport et synthse disponibles sur www.iwsm.be

et ses impasses
Enfin, nous avons rpertori les demandes qui sont orientes vers des services de lAWIPH sans quune rponse nait pu tre apporte dans ce cadre. La question des autres relais possibles sest alors pose. Il en ressort que, malgr les efforts de chacun, cest la disponibilit de places qui semble primer sur la relle adquation de la prise en charge et nombre denfants se retrouvent bien souvent avec une prise en charge inapproprie leur situation voire sans solution du tout. Lorientation des mineurs en difficult dpasse donc largement le cadre de lAWIPH puisque des relais sont trouvs, pour autant quils le soient, dans TOUS les secteurs lis lenfance.

Lorientation des situations

Le profil des demandes concernant des enfants en difficult est en mutation depuis quelques annes. On peut notamment pointer de plus en plus de situations de polyhandicaps, lamplification des problmes psychiatriques, labandon plus frquent des familles, une augmentation des enfants qui ne suivent plus lenseignement ordinaire, un accroissement de situations complexes issues du secteur de lAide la Jeunesse, etc. Linvestigation sest porte sur lorigine de ces demandes, puis sur leur parcours, souvent sem dembches.

Si la restructuration se poursuivait
Cette tude pointe galement les risques lis la poursuite du mouvement de restructuration dans le secteur AWIPH qui risque, si lon y prend garde, daccentuer encore ces difficults. Ainsi, trois menaces planent suite la transformation des SAJJ : la disparition du travail thrapeutique particulier qui y est men et qui ne pas sera remplac ; le risque de dscolarisation li limpossibilit dornavant de soutenir le jeune dans sa scolarit et une exclusion de certains enfants ncessitant des soins. Pour les SRJ, les tmoignages font ressortir le risque de slection des problmatiques ; la crainte de devoir accepter des cas trop lourds ; lobligation de placements loin du domicile ; la peur dabsence de post-cure aprs passage en pdopsychiatrie. A cela sajoutent encore dautres pierres dachoppement qui rendent le travail de plus en plus compliqu dans le secteur comme, la

ses difficults
Parmi les principaux obstacles, on recense le manque de places disponibles, les listes dattente subsquentes et les lacunes au niveau de la rpartition gographique. Certains profils posent particulirement problme : en cas de cumul des problmatiques par exemple, ou de troubles pdopsychiatriques avrs. Paralllement, certaines exigences institutionnelles sont parfois difficiles rencontrer : que se passe-t-il, par exemple, quand une famille na pas la disponibilit ou les moyens dassurer le relais le week-end et les vacances, quand un jeune ou son entourage nadhre pas au projet, quand les dplacements sont consquents ? Enfin,

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La loi de Dfense Sociale : 75 ans dapplication

Voil 75 ans que la loi de Dfense Sociale a t adopte en Belgique ; un moment cl pour dresser un bilan de son application et des ventuelles difficults qui sont, au quotidien, rencontres sur le terrain. Un colloque sera galement consacr cette question en novembre prochain1
Pour le Groupe de Travail Francophone Dfense Sociale , Pierre Titeca, Psychiatre Centre Hospitalier Jean Titeca - Bruxelles
la suite du mouvement de Dfense Sociale n la fin du 19me sicle en Europe Occidentale, une premire loi belge, dite de dfense sociale, a vu le jour le 9 avril 1930. Cette loi prvoit que les personnes responsables de dlits ou de crimes soient internes si, au moment des faits, elles sont considres comme ayant t en tat de dmence ou dans un tat grave de dsquilibre mental ou de dbilit mentale les rendant incapables du contrle de leurs actes. Linternement a pour fonction non seulement de protger la socit mais aussi de permettre ces personnes de bnficier dun traitement appropri dans un tablissement de dfense sociale (EDS) sous le contrle dune commission de dfense sociale (CDS). En cas dvolution positive, elles pourront tre libres lessai moyennant le respect dune srie de conditions dont une tutelle mdicale et sociale. Cette dernire peut sexercer en ambulatoire ou, si la situation le ncessite, dans un hpital psychiatrique ou tout autre lieu de vie protg. Enfin, la CDS peut librer dfinitivement lintern si elle lestime apte rintgrer la socit sans suivi mdico-judiciaire obligatoire. Aprs 75 ans dapplication, et bien que rforme en 1964, cette loi pose encore aujourdhui un grand nombre de difficults dans sa mise en pratique comportant trois tapes. Chacune delles soulve en effet des cueils bien spcifiques. La premire phase qui conduit au statut dintern est celle de linstruction et de lexpertise. Lautorit judiciaire comptente peut ordonner

quil soit procd lexpertise psychiatrique dun dlinquant poursuivi du chef dun crime ou dun dlit. Ds lors, le magistrat sollicite de plus en plus le psychiatre et le psychologue, attendant deux un avis clair. La dcision prise lanalyse des conclusions de lexpert nest pas, bien entendu, sans consquence sur le devenir de la personne inculpe. Cette dernire reste incarcre et attend durant de nombreux mois dans une annexe psychiatrique (AP) dun tablissement pnitentiaire que son sort soit dtermin par la justice. Par ailleurs, de nombreuses questions se posent encore en ce qui concerne la formation des experts, leur statut scientifique, leur rmunration, et un consensus ventuel sur les critres de rfrences (notamment les dlais de remise des rapports dexpertise) et les mthodologies utiliser. La deuxime phase est celle de linternement et du traitement. Selon le rapport Cosyns2, la Belgique compte plus de 3300 personnes internes. Parmi celles-ci, 40% environ relvent dune mesure effective (article 14 de la loi). Certaines sont incarcres dans un tablissement du Service Public Fdral (SPF) de la Justice (AP des prisons, complexe pnitentiaire de Bruges, EDS de Paifve, Merksplas, Turnhout) ne pouvant y bnficier que dun traitement limit faute de moyens. Dautres sont places dans des tablissements de soins pour y tre soignes (EDS de Tournai et Mons, hpitaux psychiatriques, homes, habitations protges, maisons de soins psychiatriques, ...). Il existe dimportantes diffrences entre les parties francophone et nerlandophone du pays. Par

exemple, la quasi totalit (99%) des patients nerlandophones est incarcre dans un tablissement du SPF de la Justice dfaut de structures spcifiques pour leur accueil. Cette phase pose galement toute une srie de problmes : les spcificits des prises en charge (en particulier celles des dlinquants sexuels et handicaps mentaux), les modalits de rintgration dun patient sorti lessai, les contraintes financires pour les patients et les tablissements qui les accueillent, les difficults de trouver des alternatives linternement ... La troisime phase est celle de la rinsertion et du suivi socio-mdico-judiciaire. Elle implique lintervention de diffrents acteurs tant du domaine de la justice (assistants de justice, CDS) que de celui de la sant (hpitaux psychiatriques, initiatives dhabitations protges, centres de sant mentale ). Chacun de ceux-ci a un angle dapproche qui lui est propre. Cette situation complexe ncessite une collaboration troite entre les intervenants afin de faciliter, le cas chant, le parcours des patients au sein des rseaux socio-mdico-judiciaires. Ceci concerne les 60% des patients interns librs lessai (article 18 de la loi). Les mondes politique et judiciaire sont parfaitement conscients de toutes ces difficults. Ainsi des dbats parlementaires et des travaux de commission sont en cours depuis de nombreuses annes, sans pour autant avoir abouti jusqu prsent une rvision de la loi. Nanmoins, un changement important a dj vu le jour cette anne : le financement des soins nest plus charge du SPF de la Justice mais de lINAMI. De plus, le Conseil des ministres a avalis en juin dernier les recommandations du rapport Cosyns ce qui pourrait ouvrir de nouvelles perspectives dans le champ de la dfense sociale.
1 Le Groupe de Travail Dfense Sociale organise les 24 et 25 novembre un colloque : 75 ans de Dfense Sociale : du droit au soin ! Bruxelles. Informations : 02/ 738 09 46 www.colloquium2005.be. 2 Groupe de travail Circuit de soins Psychiatrie Lgale. Rapport de synthse mai 2005. Prof. Paul Cosyns (prsident).

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Temps(s) et traitement psychiatrique : quelques articulations...

Autre thme de rflexion mis en dbat, celui du temps consacr au traitement. Peut-on valuer quelle sera la dure dun traitement psychiatrique ? Comment ragir face aux pressions dimmdiatet et de rentabilit ? Est-il possible de croire que les liens peuvent se crer, hors temporalit, de manire presque virtuelle ? Le temps nest-il pas un lment essentiel du traitement ? Comment tre sr de ne pas senliser dans un processus de soins sans fin ? En guise dintroduction cette journe dtude1, voici quelques pistes de rflexions... Edith Stillemans, Mdecin-chef Christophe Herman, Psychologue Centre Hospitalier Jean Titeca, Bruxelles
j, dans lantiquit grecque, les temples dAsclpios offraient diffrentes approches thrapeutiques spcifiques des tats qualifis, lpoque, daveuglements . Ces thrapeutiques comprenant jene, processions, longues heures de suggestions verbales, mettaient en jeu, dans sa dure, le temps qui apparaissait dj indissociable du traitement. Plus prs de nous, au cours des derniers sicles et jusqu il y a peu, les reprsentations sociales ont parfois qualifi lasile de lieu de soins mais, plus souvent, de lieu denfermement vie. En effet, faisant cho la maladie mentale considre comme chronique voire incurable, le temps du traitement a t lui aussi suppos interminable, se confondant ainsi avec une dure dhospitalisation illimite. Dans les faits, pourtant, il semble que la ralit ait t bien diffrente. Cest ce que nous constatons notamment au travers de lexamen de la population accueillie au Centre Hospitalier Jean Titeca (CHJT) Bruxelles durant la seconde moiti du XIXme sicle2. 87,3% des personnes hospitalises y sjournaient moins dune anne. Les courts sjours y constituaient vritablement la rgle. Nanmoins, il faut souligner le taux important de dcs relev dans cette population (un tiers des personnes hospitalises). Celui-ci a certainement contribu soutenir certaines reprsentations sociales confirmant dramatiquement la formulation : lorsquon entre lasile, on nen ressort pas . Depuis plus de trente ans, dans les suites de la dcouverte des psychotropes et dans la mouvance du courant antipsychiatrique et de dsinstitutionnalisation ainsi que du dveloppement des psychothrapies, les alternatives thrapeutiques se sont vues crotre de manire exponentielle. Actuellement, la rorganisation en rseaux et circuits du champ de la sant mentale et de la psychiatrie vise concilier de manire optimale ces offres thrapeutiques avec le bien-tre de la personne tout en tenant compte des impratifs budgtaires. Ces dernires contraintes introduisent au cur mme des soins la ncessit de rendement et defficacit. Ainsi, la performance dun traitement sapprcie-t-elle, entre autres, la brivet de la prise en charge. Si nous nous rapportons une lecture descriptive des troubles mentaux, il savre que le traitement contrle rapidement les symptmes de certaines personnes, les attnue chez dautres ou reste sans effet, mme au fil du temps. Chroniquement aigus, ces dernires personnes ne sont pas, brve chance, candidates aux structures ambulatoires et sjournent parfois durant de longues priodes lhpital. De plus, une mme personne peut, divers moments de son histoire, passer de lune lautre de ces situations en fonction de ce quoi elle est aux prises dans son existence. Ds lors, nous le voyons, point de solution dfinitive ou de rgle invariable en ce qui concerne lefficacit des traitements et leur dure. Au-del de labord descriptif des symptmes, de la diversit des approches thrapeutiques et de leurs modes opratoires, relevons un enracinement commun, savoir laccompagnement du patient dans la recherche dune qualit de vie optimale au sein de la socit ; ceci, quels que soient le dispositif thrapeutique et la modlisation sur laquelle ils sappuient. Ainsi des notions telles que laccueil, lhospitalit, lengagement des professionnels et la qualit des changes humains, restent donc des pierres angulaires de nos pratiques. Et, de par leur nature, le temps imparti ces notions ne peut tre fix lavance. Comment, en effet, imaginer rduire ce temps existentiel et subjectif, ce temps de la rencontre dans ses dimensions transfrentielles un temps mtrique parfaitement contrl et rentabilis ? Les spcificits dun hpital psychiatrique comme le CHJT rsident, notamment, dans une efficacit se voulant incisive sur la souffrance et les symptmes, souvent rsistants, particulirement incompatibles avec la vie en socit. En outre, la ralit clinique que nous accueillons nous enseigne que si les troubles psychiques peuvent sapaiser, nous ne parlerons pas, pour autant, de leur gurison . En outre, lapaisement est souvent transitoire, fragile et la psychose, en particulier, reste invalidante sur le plan relationnel. Les modalits et la dure du traitement lhpital psychiatrique sinscrivent, pour nous, dans un processus pouvant aider la personne sapproprier se rapproprier ce dont elle a besoin pour renouer avec une existence qui lui soit plus supportable. Diffrents niveaux sont concerns : traitements, volet affectif et relationnel, aspects sociaux et conomiques, Tous participent ce que la vie lextrieur soit nouveau praticable, ce qui ne signifie pas quelle soit asymptomatique. Bien souvent, la sortie ne savre compatible quavec la poursuite dun accompagnement individualis et pacifiant. Les modalits en prennent les formes varies quoffrent aujourdhui les structures extra hospitalires. A chaque fois, dans la rencontre, soignants et patients construisent ensemble un temps de prise en charge. Temps qui est source de surprises. Parfois il se suspend... mais il connat aussi ses ellipses. Les rcits dune prise en charge que se donnent patient et soignants ne sont habituellement pas superposables. Chacun a ses enjeux propres, son rythme, ses effets... Ainsi, en va-t-il des rpercussions potentielles, de la rinscription par un sujet dlments significatifs dans son histoire. Aujourdhui, les notions de progrs, defficacit et de rendement sont omniprsentes dans notre socit. Nous permettra-t-on encore de prendre le temps ncessaire laccompagnement du sujet ? L o les rponses court terme restent insuffisantes ou sans effets, nous laissera-t-on encore le temps de susciter des instants diffrents ? Quelles seraient lavenir les alternatives oprantes ces traverses thrapeutiques au long cours ?
1 Le Centre thrapeutique et culturel Le Gu et le Centre Hospitalier Jean Titeca organisent, le 11 octobre, Bruxelles, une journe de rflexion intitule : Quand le temps devient traitement . Informations : 02/ 738 09 58 www.chjt.be/colloque 2005. 2 Schellekens A., Herman C., Brves chroniques des longs sjours. Centre Hospitalier Jean Titeca- Bruxelles, nov 2004. Disponible en ligne. http://www.chjt.be/colloque2005/docs/CHJTiteca-Schellekens-Herman.pdf

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A vos agendas !
Exposs, rencontres et dbats seront au programme de ce mois doctobre dans le cadre de la Journe europenne de la Dpression et, quelques jours plus tard, de la Journe mondiale de la Sant mentale. LInstitut Wallon pour la Sant Mentale est partenaire de ces 2 campagnes dinformation et de sensibilisation. Rendez-vous est pris du 6 au 12 octobre Nous vous attendons nombreux !
Journe europenne de la Dpression
La dpression est devenue un vritable problme de sant publique. Selon lOMS, elle sera, en 2020, la premire cause mondiale dinvalidit aprs les maladies cardio-vasculaires. LEDDA (European Depression Day Association) est une association non gouvernementale qui a pour objectif dorganiser, dans tous les pays dEurope, une journe commune consacre limportance des troubles dpressifs. La Belgique en sera partie prenante avec lorganisation, lArsenal Namur, dune journe de rflexions, danimations et dchanges : La dpression ; quest ce qui marche ? 1. Il sagira de mieux informer tout un chacun de limportance de la prvention, du diagnostic prcoce, des traitements adquats, mais galement de promouvoir une recherche de qualit, de dstigmatiser le patient dpressif, dencourager une rpartition adquate des ressources ainsi que de contribuer amliorer la qualit de vie des patients en soutenant leur rinsertion dans la socit, dans le milieu professionnel, dans leur culture. En 2004, la premire Journe europenne de la Dpression avait pour thme : La dpression, le compte rebours pour 2020 a commenc . Cette anne, nous traiterons donc, tant en Wallonie quen Flandre2, de la dpression travers diffrents exposs, centrs, entre autres, sur ce qui se passe rellement dans cette pathologie, sur les rsultats des diffrents traitements, sur le fonctionnement et les capacits dadaptation du cerveau humain, Cette initiative concerne la fois les mdecins gnralistes, les psychiatres et tous les autres professionnels de la sant, les organisations nationales, les associations de patients et le grand public. Grce aux efforts de tous, nous pourrons peut-tre vaincre la dpression mais pour cela, nous avons besoin de votre participation, venez nous rejoindre !
Dr. Carine Lambot Service Psychosomatique Clinique Universitaire de Mont-Godinne

Journe mondiale de la Sant mentale

Ca se passe prs de chez vous les 7, 10, 11 et 12 octobre. Que vous habitiez Namur, Ciney, Mons, Mouscron ou les environs (la Wallonie nest pas si grande !), nous vous convions une soire cin-dbat sur la sant mentale. Quatre films sont laffiche : La Moustache dEmmanuel Carrre ; Wilbur wants to kill himself de Lone Scherfig ; Les Mots bleus dAlain Corneau et Gabrielle de Patrice Chreau qui explorent, tour tour, la confusion des sentiments, le doute, la culpabilit, lamour, la vie, la mort, lintime, lincommunicabilit, la dcouverte de soi Quatre longs mtrages, graves ou lgers, parfois dcals, souvent films avec pudeur qui nous parlent tantt de la difficult dun homme donner sens sa vie ; tantt du silence tendre et meurtri de lenfant face au monde ou encore dun tre qui voit son identit vaciller ; dun couple que tout semble dsormais sparer Quatre coups de projecteurs sur des acteurs qui ont su jouer de leur talent pour rendre compte de la complexit des sentiments, des peurs, des motions, des dsirs, des doutes. Des films qui, nous lesprons, auront une rsonance suffisante que pour vous donner lenvie, au terme de la projection, de dbattre, discuter, changer vos points de vue, vos questions, vos tentatives de rponses en matire de sant mentale. A qui sadresser quand cela ne va plus ? Quel relais prconiser lorsque lon ne se sent plus les comptences suffisantes que pour pouvoir aider une personne en souffrance ? Quels sont les services existants dans la rgion ? Quels types daides proposent-ils ? Quelles sont les expriences des uns et des autres ? Du tout public , des intervenants de premire ligne, des professionnels en sant mentale ? Leurs vcus ? Leurs expertises ? Usagers, familles, professionnels se sentent encore trop souvent seuls, dmunis ou peu informs face aux questions de sant mentale. Cet vnement, coordonn par lInstitut Wallon pour la Sant Mentale, est organis en partenariat avec les Plates-formes picarde et namuroise de concertation en sant mentale, avec le Centre de jour Laurent Marchal Mouscron, avec les cinmas Forum Namur, Plaza Art Mons et les cin-clubs de Ciney et de Mouscron. Le Fonds Reine Fabiola pour la Sant Mentale, gr par la Fondation Roi Baudouin, soutient linitiative et profitera de loccasion pour lancer officiellement la publication de son livre La sant mentale au plus prs des gens . (www.kbs-frb.be)
Sylvie Grard - IWSM Renseignements : IWSM : 081/ 23 50 15 Nhsitez pas nous demander le programme et lafficher ! Ces informations sont disponibles sur le site www.iwsm.be

Renseignements : IWSM - 081/ 23 50 15

1 Deux modules sont proposs au public dans le cadre de cette journe : Adolescence et dpression (de 13H30 16H00) et Plasticit neuronale et dpression de 19H30 un peu plus de 22h00. Entre gratuite. 2 N. Zdanowicz reprsente la Belgique au sein de lEDA. La coordination est assure en Wallonie par le Dr. P. Schepens et en Flandre par le Dr. P. Beusen. Le Comit scientifique belge est reprsent par F. Bartholom, L. Beusen, K. Demyttenaere, P. Flroris, P. Meesters, P. Nijs, par les Prof. D. Pardoen et H. Vandenameele. LInstitut Wallon pour la Sant Mentale, Penses de Psychiatrie asbl, la Socit Scientifique de Mdecine Gnrale et Newton 21 sont membres du C.O. de cette journe.

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In-Folio - Infos
A pointer parmi les nouveauts du centre de documentation :
Ct revues :
La Parentalit lpreuve de la prcarit Dans : LObservatoire, n 45, aot 2005

Ct livres :
Les Naufrags avec les clochards de Paris Patrick Declerck, Paris, Editions Plon, 2001, 475 p. (coll. Terre humaine/Poche)

Douleur en sant mentale Dans : Sant mentale, n 99, juin 2005 Le Couloir des urgences Dominique Meyniel, Paris, Le Cherche midi, 2002, 185 p. (Le Livre de poche)

Psychologues en tension Dans : Rhizome, n 19, juin 2005 Suicide par prcipitation Dans : Sant mentale, n 98, mai 2005 Politique de la ville et sant mentale Dans : Pratiques en sant mentale, n 3, aot 2005 Les Famillles des patients (2me partie) Dans : Ethica clinica, n 38, juin 2005 La Rsidence alterne : quel choix pour lenfant Dans : Le Journal des Psychologues, n 228, juin 2005 LExamen psychologique : intrt et renouveau Dans : Le Journal des Psychologues, n 230, septembre 2005 Etre infirmier en psychiatrie, dhier aujourdhui Dans : Soins psychiatrie, n 239, juillet/aot 2005 Les Psychoses rfractaires : modles de traitement qubcois et canadiens Dans : Sant mentale au Qubec, vol. XXX, n 1 Approche centre sur la personne : pratique et recherche Le premier numro (juin 2005) de la revue francophone internationale

LAdolescence en rupture : le placement au fminin : une enqute de terrain Jacinthe Mazzocchetti, Louvain-La-Neuve, BruylantAcademia, 2005, 170 p.

Envie den savoir plus sur lactualit en sant mentale en Wallonie ? Conuenciel ! Vous pouvez, gratuitement, vous abonner Confluenciel, le bulletin lectronique de lInstitut Wallon pour la Sant Mentale. Ce nouveau support complte la revue Confluences en vous communiquant, une fois par mois, les informations qui traversent le secteur, les questions souleves par les Membres de lInstitut Wallon pour la Sant Mentale, les projets et initiatives en perspective, les nouvelles de partenaires en Wallonie ou ailleurs et les communications officielles. Infos : Delphine Doucet - in.folio@iwsm.be O81/23.50.12

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Urgences psychiatriques et interventions de crise

dossier
C

e troisime dossier de lanne 2005 aborde lui aussi un aspect de laccessibilit en sant mentale. Dans ce numro, lInstitut se penche sur lpineuse question de lurgence. Epineuse car le terme urgence nous renvoie la question du temps ; au sens quon lui attribue, la perception du monde quil reflte, aux actions qui en dcoulent Notre perception du temps est intrinsquement li notre culture, notre vcu, nos angoisses, notre milieu social... En sant mentale plus particulirement, le temps, par nature introspectif, est aussi peru travers la souffrance psychique. La ncessit de recourir lurgence pose question. Qui ncessite lurgence et dans quelles circonstances ? Comment est-elle accueillie et traite ? Dans ce numro, les tmoignages recueillis auprs de diffrents intervenants montrent que lurgence peut se dposer partout. Des professionnels, de premire et seconde ligne, y font part de leurs pratiques ; de leurs questions aussi. Certains services durgence semblent, premire vue, des modles daccessibilit : ils sont ouverts 24h sur 24h, accueillent toutes les demandes, proposent un bilan mdical complet Or, vous lirez, notamment travers le tmoignage de familles, quil rgne une forme dincomprhension rciproque autour de lurgence. Les professionnels se disent submergs durgences toutes relatives . Quant aux familles, elles regrettent parfois le peu de considration dont elles font lobjet : leur demande nest pas entendue, le dlai dattente est trop long, le temps dintervention qui leur est rellement consacr, en dfinitive, bien court ... Dans une socit qui se modernise et se complexifie, les rponses de plus en plus rapides apportes nos questions nous font bien souvent perdre le sens du temps. Aujourdhui, linsoumission lattente saccompagne dune frustration toujours plus grande. Le temps du malade nest pas celui de la famille, encore moins celui du prestataire de soins. En sant mentale, la famille a souvent vcu son urgence dans la tension elle demande donc que les prestataires agissent rapidement pour dsamorcer les problmes, mais quils prennent le temps de les entendre. Cest bien l le paradoxe. Comment agir rapidement et prendre le temps ncessaire lcoute, pour des problmes parfois trs complexes, sans augmenter la longueur de la file dattente ? Dans les pages qui suivent, certains auteurs lancent des pistes pour une meilleure prise en charge aux urgences. Le ct prventif pourrait remplir un rle important : responsabiliser certains patients qui encombrent les services durgences, intervenir directement au domicile des patients psychiatriques, dgager les moyens qui permettent aux professionnels de prendre le temps de lcoute au sein mme des urgences et surtout assurer le suivi du patient au-del de lurgence. Cest dans cet esprit que lInstitut wallon pour la sant mentale vous propose de prendre le temps de lire ce dossier afin de rflchir au sens de lurgence en sant mentale, de repenser laccueil des malades et des familles.

Denis Henrard Comit de rdaction de Confluences

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Les urgences : mise en perspective

Lorsque lon souhaite apprhender un phnomne comme celui des urgences , mises en contexte et en perspective historique paraissent indispensable une pleine comprhension. Le court espace de cet article ne permet pas une analyse dtaille mais quelques points de repres sont envisags. La problmatique des urgences aborde sera, essentiellement, celle des services des urgences des hpitaux gnraux qui est la mieux connue. Les urgences rencontres en mdecine gnrale, pour nombreuses quelles soient, ont fait lobjet de peu dtudes et les gnralistes les grent le plus souvent seuls1. Comparativement ces deux grands rcepteurs des urgences, hpitaux psychiatriques et services de sant mentale occupent une place numriquement beaucoup moins importante et, la diffrence des hpitaux gnraux et des mdecins gnralistes, les urgences quils reoivent rsultent dune orientation pralable, implicite ou explicite, vers lunivers spcialis quils reprsentent.
Philippe Hoyois, Sociologue, chercheur Service de Sant Mentale de lULB et Unit de Psychologie Mdicale, UCL.
histoire des hpitaux de Paris permet de se faire une rapide ide de lvolution de ce type particulier dinteraction entre des patients ncessitant des interventions trs diversifies et un dispositif de soins. Ds 1666, un grand rglement mdicochirurgical organise laccueil de ceux enfants, adultes, dtenus, alins, blesss, accouches, scorbutaires, victimes de la peste ou de la contagion - qui, toute heure, se prsentent la porte de lHtelDieu2. Aprs 1801, trois modes dadmissions diffrents y sont reconnus : se prsenter le matin la consultation gratuite, solliciter une admission en urgence en dehors des heures de consultation - impliquant la mise en place dune liste de garde pour les mdecins ou sadresser au bureau central des admissions qui statuera. La notion durgence napparat vritablement que dans la seconde moiti du 19me sicle. En 1876, un service de nuit est organis qui demble interviendra

Cas o le malade ou laccident qui se prsente hors des heures de fonctionnement des consultations ou qui arrive sans rendez-vous une consultation et quon doit examiner et traiter sans dlai 5, celle de Clment, en 1995, qui indique que la mission des services durgence est laccueil de tout patient arrivant lhpital pour des soins immdiats et dont la prise en charge na pas t programme, quil sagisse dune situation durgence lourde ou dune urgence ressentie 6. En Belgique, la premire loi relative laide mdicale urgente est publie le 8 juillet 19647. Le service 900, destin dabord secourir les accidents et les blesss sur la voie publique, dbute son activit en juillet 1965. Les normes minimales pour lagration dun hpital dans la chane 900, tablies en 1966, ne seront cependant jamais ratifies par les autorits. Malgr cela, 196 hpitaux seront agrs mais, en 1977, seuls 60 disposent dune permanence mdicale organise lintrieur de linstitution. En 1977 toujours, le constat est fait que le public fait de plus en plus appel aux salles durgence, sans recourir au 900. Un directeur dhpital plaide pour louverture de salles durgence dans tout hpital rgional, considrant que lorsque laccueil des cas urgents ou des cas urgents supposs ne seffectue pas correctement [dans lhpital auquel les patients ont lhabitude de sadresser -NDLR], la relation de confiance hinterland-hpital est brise Tout hpital pour maladies aigus doit assurer par consquent un service de garde en permanence . Cette mme anne 1977, des normes architecturales et fonctionnelles sont fixes, dterminant deux types de services, organiss en ensembles spcifiques correspondant une hirarchie des moyens humains et techniques. Lorganisation hospitalire des urgences ne cesse ensuite de samliorer8. Les Services Mobiles dUrgence et de Ranimation (SMUR) sont fonds en 1998. En mai 2005, on compte, dans les hpitaux gnraux, 140 services de soins urgents spcialiss (dont 100 participent un des 80 SMUR) et 24 services de premier accueil des urgences9.

prs de 10 fois quotidiennement. Craintes de suffoquer, affections nerveuses, convulsions, nvralgies, nvroses, suicides font partie des troubles traits. La fin du 19me sicle voit la multiplication des postes de secours et lapparition des premires ambulances urbaines. Au dbut du 20me sicle, les systmes de garde sont encore organiss de faon dsinvolte et lexpression mdicale il ny a pas durgence, il ny a que des gens presss, traduisant bien cette dsinvolture, date de cette poque3. A partir des annes 20, des services portes souvrent progressivement dans la plupart des hpitaux pour recevoir, traiter et oprer les malades amens toute heure de laprs-midi et de la nuit, sans perturber le fonctionnement des autres services. Le systme sera progressivement amlior pour aboutir linstitution de vritables services durgence au dbut des annes 704. Enfin, pour rendre compte des volutions rcentes, il est intressant de comparer la dfinition de lurgence donne en 1971 par Chevallier :

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Si, en Belgique, les donnes sur loffre sont facilement accessibles, elles savrent beaucoup plus fragmentaires du point de vue de lactivit. Les plus anciennes montrent que sur 23 ans, entre 1964 et 1987, le nombre des appels pour ambulance au 900 passe de 63.195 200.945, soit une augmentation moyenne de prs de 9,5 % par an. En 1984, une enqute du Conseil National des Etablissements Hospitaliers portant sur les urgences arrives aux hpitaux de janvier juin, les chiffrait 579.892 ; 63 % des patients retournant domicile ensuite. En 2003, pour les mois doctobre dcembre, sur base des donnes du Rsum Clinique Minimum compltes par 110 services durgence sur 113, le nombre total de sjours avait t de 574.255 dont 71 % ambulatoires. Sappuyant sur ces chiffres, on peut estimer que le nombre durgences arrives dans les hpitaux gnraux tait de plus de 2,35 millions en 2003, soit environ le double de 1984 ou, en prs de 20 ans, une augmentation moyenne annuelle denviron 5 %. Mais la forme de cette croissance, continue ou par paliers, reste inconnue. Ainsi, depuis 40 ans, le recours aux services des urgences hospitaliers na cess de crotre : ces services sont un symble-phare des systmes de soins modernes. Leurs taux de frquentation connaissent des augmentations largement suprieures celles de la plupart des services hospitaliers comme de la majorit des prestations ambulatoires10. Ces services prodiguent des soins immdiats 24 heures sur 24 et offrent une facilit daccs des plateaux techniques parfois extrmement sophistiqus. Cette volution de loffre mdicale, visant dabord les situations les plus critiques, sest traduite par une augmentation des demandes de soins qui y sont adresses, y compris pour des situations qui, selon les critres mdicaux qui prsidaient leur cration, ne prsentent pas un caractre urgent11. Les services durgence se sont adapts cette demande nouvelle et le rflexe dy recourir pour les situations les plus diverses sest largement implant dans le public. Cette tendance se retrouve dans la plupart des pays, y compris ceux en dveloppement. En Europe, elle se manifeste alors mme que les mdecins gnralistes continuent assurer des interventions urgentes dans le cadre de gardes organises ou au bnfice

de leur patientle12. Cette croissance nest pas non plus lie un changement dmographique dans la population et ce ne sont pas les patients utilisateurs plus ou moins rguliers des dispositifs de soins urgents de 5 prs de 50 % selon les services tudis - qui suffisent lexpliquer. Laugmentation prononce des actes mdicaux raliss sans programmation traduit donc une volution indniable dans les modes de recours aux soins. Les causes en sont multiples. Globalement peuvent tre envisags : la sensibilit croissante de la population aux problmes de sant, souvent vcus, de plus, sur un mode motionnel ; le consumrisme mdical de certains patients ; lincapacit danticipation ou le dni dbouchant sur un tat critique pour un individu ou une famille ; lexacerbation ponctuelle de pathologies chroniques chez des patients vivant domicile ; des amnagements instables des modes de vie, lis notamment aux pressions professionnelles et familiales, lindividualisme ou la diminution des solidarits... Plus spcifiquement, pour les services durgence, on retiendra notamment la facilit daccs de services qui accueillent sans conditions et 24 heures sur 24 les situations mdico-chirurgicales les plus varies; lanticipation par le patient - fonde dans 80 % des cas - du besoin dexamens complmentaires ncessaires, effectus dans la continuit, mme au prix du temps dattente13 ; limpression de gratuit14 ; la possibilit daccs aux soins quils offrent des personnes marginalises ; la qualit perue des soins et probablement une image faite de comptence et de technicit mais aussi et surtout dhumanit dont les sries tlvises Urgences et New York 911 seraient un reflet. Pour nombre de ces visites portant sur des problmes a priori mineurs, deux groupes dutilisateurs tendraient se distinguer sociologiquement : une population de milieu social dfavoris qui souvent consulte bon escient et pour qui lhpital est frquemment la seule source de soins disponibles et une population relativement aise, consumriste et scuritaire, cherchant une rponse immdiate et la plus efficace possible son problme15. Dans ce contexte de demande toujours croissante de soins urgents16, il ny avait aucune

raison que les problmatiques psychiatriques ou psychologiques chappent au mouvement. Dautant que ces demandes sadressent dans leur presque totalit des services durgence ou des mdecins gnralistes dont la reprsentation que peut en avoir le public ne les associe pas la folie, la psychiatrie ou la sant mentale, encore stigmatises aux yeux de beaucoup. Lorsque lon sait quau Canada, aux PaysBas et aux Etats-Unis, 68 78 % des personnes qui ont souffert dun trouble mental17 au cours des douze derniers mois nont reu aucun traitement18 et quun constat similaire est fait en Belgique, dans la province de Luxembourg19, on conoit quune partie dentre elles soit susceptible de consulter en urgence. Dautant quen termes cliniques, les volutions paraissent aussi sensibles. Dj en 1982, Samitca20 relevait des changements significatifs dans le profil de la demande daide psychiatrique, notant laugmentation des patients prsentant des troubles du caractre et de la personnalit ; lapparition de nouvelles catgories de demandeurs de soins pour des troubles motionnels lis au passage dune classe dge une autre et un nouveau type de demande lie une dstabilisation, une mise en chec de la capacit dadaptation autrement dit, lie des tats de crise. Les transformations socitales et le contexte socio-conomique ny sont pas trangers. Inscurit demploi, exclusion du march du travail, obligation de performance mais aussi conflits relationnels, difficults se projeter et se construire une identit sont sources dun mal-tre qui peut apparatre flou . La demande oscille alors, pour reprendre lexpression de Donnet21, entre le tout dun besoin trs global de compltude, didentit, de tout-savoir et le rien dun bien de consommation. Si lon met en rapport ces situations cliniques avec trois temps possibles dvolution pour une situation particulire, ceux de lmergence, de la crise ou de lurgence (voir encart ci-joint), on concevra que nombre de personnes souffrant de ces troubles sont plus que susceptibles de consulter en crise, voire en urgence, un moment ou un autre de leur existence.

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Les situations de crise et durgence psychiatriques reprsentent selon les auteurs et les hpitaux, de 10 30 % du total des urgences22. Pour les plus grandes salles durgence du pays, gnralement associes aux plus grands hpitaux, cela peut reprsenter entre 10 et 15 situations de crise ou durgence psychiatrique par jour23. Il ny a rien dtonnant alors ce que, depuis longtemps, certains de ces hpitaux surtout lorsquils ne disposaient pas dun dpartement de psychiatrie important aient mis en place des quipes psychiatriques spcialises, intgres la garde gnrale24 25. Il sagit le plus souvent dinitiatives internes spontanes qui ont trouv ensuite, tant bien que mal, des financements (auto-financement, financement interne, contrats de scurit, projets pilotes) assurant leur prennit. Dans ces units spcialises, en gnral, 20 30 % des cas sont des dcompensations de pathologies psychiatriques avres et 70 80 % des situations de crise, qui concernent essentiellement des problmatiques relationnelles (famille, couple, problme de ladolescence) ou psycho-sociales, certaines savrant parfois particulirement complexes. Compte tenu des caractristiques cliniques des situations rencontres dans ces services, des modes de prise en charge spcifiques ont t peu peu labors qui trouvent, pour la plupart, leur rfrence initiale dans les travaux sur les thrapies brves. En fonction des personnes, des situations, de la prsence ou de labsence dentourage soutenant les stratgies de soins varient, allant de la mise jour des mouvements inconscients qui ont conduit la crise ouvrant une interrogation susceptible de soutenir une dmarche thrapeutique la cration dun espace de ngociation du soin, impliquant patient, entourage et professionnels26. Ce contexte trs particulier de la salle durgence comme lieu de transition implique invitablement sous peine dpuisement professionnel la mise en place dun travail en rseau. Il sagit, dune part, dapprhender les diffrentes facettes dune situation souvent confuse et complexe, que le contexte de crise rend cependant parfois plus ais lucider et, dautre part, dorganiser, lorsque ncessaire, la poursuite des soins en aval. Cela implique ncessairement lintgration de lquipe psychiatrique de crise et durgence

un dispositif plus large, mme doffrir la plupart des ressources ncessaires tant la rsolution de la crise ou de lurgence qu la mise en place dun suivi thrapeutique ultrieur. La plupart des auteurs qui se sont penchs sur les problmes dorganisation des soins en psychiatrie, reconnaissent que les quipes de crise et durgence reprsentent un lment essentiel dun dispositif de soins cohrent. Beaucoup dpend alors de la nature et de la gamme de services offerts par le dispositif existant27, de son tendue gographique et de la taille de la population couverte. Emergence : Apparition dune situation problmatique pour laquelle diffrentes issues sont possibles. Crise : Situation problmatique dans laquelle la (les) personne(s) implique(s) est (sont) dans limpossibilit darrter un choix parmi ceux possibles. Urgence : Situation problmatique laquelle une solution ne peut tre apporte que par un tiers extrieur (le plus souvent spcialis mais il peut aussi tre profane).
1 Hoyois

aux urgences. Enqute de Sant, Belgique, 2001.

14 Remise un moment en cause par la cration dhonorai-

et al., rf. bibliographique 23

2 Chapelin J., Essai sur la mdecine hospitalire avant la

Rvolution. Paris, 1945. 3 Martineaud J.-P., Une histoire de lhpital Lariboisire; le Versailles de la misre. LHarmattan, 1998. (Coll. Histoire de Paris). 4 Copel D., rf. bibliographique 9 5 Chevallier J.-F., rf. bibliographique 6 6 Clment J., rf. bibliographique 7 7 Cette mme loi instaure le service A (service neuropsychiatrique dobservation et de traitement) dun hpital gnral fonctionnant dans le cadre de laide mdicale urgente. 8 Hoyois Ph., rf. bibliographique 22 9 Source: Service Public Fdral Sant : Direction gnrale de lOrganisation des Etablissements de Soins. 10 Daprs lEnqute de Sant de 2001, 48 % de la population rapporte avoir dj eu un contact avec un service durgence et 12 % en 2000. Ce phnomne est plus frquent dans les grandes villes. 11 Fineberg et Stewart, 1977 ; Murat et al, 1980 ; Delvaux, 1987. 12 Ainsi, en France, en 1999, ct de 12,34 millions de visites dans les services des urgences, les mdecins libraux ont pos 41 millions dactes urgents (actes rels et non des conseils tlphoniques) dont 15 ont t traits sans attendre, 13 traits en temps diffr, 12 reprogramms; soit au total, pour les services durgences et les mdecins libraux, 53 millions dactes demands en urgence dont 80 % ont t raliss sans programmation INPH : Rapport des groupes de travail sur les urgences. Paris , 2002. 13 Ces deux motifs figurent en tte des motifs de recours

res supplmentaires pour les urgences non justifies. 15 Rieffe C. et al., Reasons why patients bypass their GP to visit a hospital emergency department. Accid. Emerg. Nurs., 7 (4), 1999, 217-25 ; Bertolotto F., Congrs de la Socit Franaise de Pdiatrie, Tours, 1999. 16 Il faut cependant nuancer : Bruxelles, les plaintes, les maladies ou dautres motifs reprsentent, aux dires des personnes interroges, 61 % des recours aux urgences pour 38 % en Flandre et 46 % en Wallonie. Dans les autres cas, il sagit daccidents. Enqute de Sant, Belgique, 2001. 17 Selon la Classification Internationale des Maladies. 18 OMS, 2000. 19 Ansseau et al., Epidmiologie des troubles psychiatriques dans la province de Luxembourg. Plate-forme de concertation psychiatrique de la province de Luxembourg, Bertrix, 1999. 20 Samitca D., Linfluence des facteurs socio-culturels sur la demande en soins psychiatriques. Arch. Suisses Neurol., Neurochir. Psychiat., 130 (2), 1982, 159-77. 21 Donnet J.L., A propos de lindication danalyste . LEvolution Psychiatrique, 59 (3), 1994, 443-53. 22 A notre connaissance, cette proportion ne semble pas avoir t srieusement documente pour la mdecine gnrale. 23 Dans les hpitaux plus petits, vocation essentiellement locale, le nombre quotidien de ces urgences serait aux alentours de 3 par jour. Il faut toutefois tenir compte de la richesse du dispositif hospitalier dans une rgion et de lextension plus ou moins importante des gardes de mdecine gnrale. 24 Lorganisation des services psychiatriques de crise et durgence commence tre envisage ds les annes 65-70 aux Etats-Unis, dans le courant des annes 70 en Europe. 25 Lorsquun grand dpartement de psychiatrie existe dans lhpital gnral ou lorsquun hpital psychiatrique est associ plusieurs hpitaux gnraux, la tendance est la cration dun centre de crise et durgence extrieur au service des urgences gnrales. 26 Par ailleurs, il est utile de sarrter sur les demandes de mises en observation. On sait, depuis longtemps, que la procdure dexception en matire de mise en observation est la rgle et que prs de 80% ont lieu en urgence. Les seules donnes rcentes disponibles concernent la rgion flamande : en 2003 : 2.234 mises en observation y ont eu lieu, ce qui reprsente une augmentation de 21 % par rapport 2001. Il nexiste pas de donnes pour la Rgion wallonne ni pour Bruxelles, mais une croissance des mises en observation y est aussi constate par plusieurs observateurs. 27 Et des tensions qui peuvent le traverser.

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Dune urgence lautre

Tmoignage
Aprs quatre ans de maladie, 22 ans, je me sens un peu mieux. La souffrance schizophrnique sest quelque peu tasse. Un traitement chimiothrapique et deux ans de psychanalyse ont en partie dissip les dlires et attnu les angoisses. Je me retrouve Lyon pour y suivre une prparation au concours de conservateur de bibliothque. Mais l, la solitude et le retour la ralit faisant, je dcompense. Trs vite, je suis submerg par des pulsions suicidaires. Au terme dune ultime crise, je fais une TS (tentative de suicide) et me retrouve aux urgences psychiatriques de lhpital Edouard-Herriot.
TS
- Tes l pour quoi ? - Jai essay de me foutre en lair. Et toi ? - Mme chose. TS. TS. Pendant la semaine passe aux urgences psychiatriques de lhpital Edouard-Herriot, le mot TS fonctionne comme un passe, deux lettres qui figurent une exprience commune, un lit de souffrances. Et autour de ces lits de souffrance, des liens entre les patients se tissent, une solidarit stablit. Moi qui, quatre annes durant, navais vu en autrui que de ltrange, trouve ds lors du familier, du mme, de lidentique. TS. Abrger est important. Deux lettres pour rsumer un acte. Bien souvent, nul besoin daller plus avant. On sarrte l. Le pourquoi et le comment semblent inutiles. Limportant rside dans linstauration dune identit commune, car de lidentit, pour tous aux urgences psys, il y en a rcuprer. Des pltres didentit mme ! Des faons de pyjamas synthtiques bleu clair sur le dos, des chaussons en plastique aux pieds, nous portons dj luniforme, et luniforme nous nous reconnaissons. Se reconnatre... Nous qui savons peine ce qutre veut dire. instant je ne mennuie. Je me sens avide de communication. Des lieux stratgiques ponctuent ce service. Il en est un de la plus haute importance pour les patients : la machine caf. L, fumant clope sur clope, on discute btons rompus. Ds six heures du matin, je my prcipite, engageant la discussion avec le premier venu, avec une prfrence pour un premier venu de sexe fminin. Pour la premire fois depuis quatre ans, je retrouve le plaisir daborder, dessayer de nouer une discussion, voire dobtenir un numro de tlphone. P. et moi sympathisons ds le deuxime jour. Nous sommes arrivs lhpital le mme jour et pour les mmes raisons. P. est au premier tage et moi au rez-de-chausse. P. me plat et, pour la premire fois depuis longtemps, je ne crains pas mon dsir. P. minvite un soir dans sa chambre. Nous discutons longuement. Comme moi, cest un tre cass, dmoli. Nous poursuivons la soire jusqu une heure du matin, assis prs de la machine caf. Nous nous plaisons, nous flirtons. A ma grande surprise, je ne me sens pas menac par ce contact physique. Je me sens protg par mon statut de malade qui est aussi le sien et quelle sait tre le mien. L, aux urgences, une sexualit est possible, une sexualit quil faut cacher car dsapprouve par le personnel soignant, une sexualit heurte, apanage des dsesprs. Nous ne ferons que flirter avec P., mais ce retour du dsir sans la peur sera un gage de rsorption de ma schizodie, un retour du dsir aliment par la promiscuit entre les tres propres lhpital. A lenvie de rester lhpital, soppose le dsir de retrouver la libert. Lenfermement (relatif) des urgences me rassure, agit comme une protection contre ma bte intrieure. Mais les urgences ne peuvent tre quun passage transitoire, et la question de la sortie se posera bientt.

Des soignants tout-puissants

Aux urgences, deux mondes cohabitent : les soignants et les soigns. De temps en temps, je discute avec linfirmire. Elle est bienveillante et douce. Tous les midis, jai rendezvous avec la psychiatre : cest une femme intelligente, je ne men mfie pas. Trs vite, je constate que les ponts que je peux tablir avec les soignants sont fragiles, quun rien suffit pour quils se rompent. En effet, un soir, je me rends dans la chambre de deux filles avec lesquelles jai sympathis pour regarder la tl. Ensemble nous rions, nous nous sentons en famille. Au bout dune vingtaine de minutes, un infirmier fait irruption dans la chambre et, me voyant, me somme de sortir. Comme je tarde un peu mexcuter, il mattrape par le col, me projette dans le couloir, me bouscule. Je bous intrieurement mais ne rplique pas. Si javais ragi la violence de linfirmier ce moment-l, on aurait attribu ma colre la maladie. La violence de linfirmier naurait pas t remise en cause car sa fonction la lui autorise : de la lgitimation de la violence par linstitution la violence du patient considre comme symptme.

Interdit, je taime
Aux urgences, je romps avec la solitude et le sentiment de solitude. Toute une vie sy organise, avec discussions, rencontres, drames, petits et grands bonheurs. Pas un

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Squences clairs
Les urgences psychiatriques sont un thtre. Etres hauts en couleurs, situations paroxystiques, sentiments exacerbs des naufrags de lme. Je prends plaisir ces embolies des tres et des situations, y trouve ma place, l o, dans la vie courante, dans le trop normal , je me sens tranger. Dans les drapages, je me glisse pour, petite souris, regarder la grande tragdie du monde. Le troisime jour de mon sjour lhpital, une jeune fille de 16 ans arrive dans le service. Elle est moiti abasourdie, suite lingestion dune forte quantit de mdicaments. L, au premier tage, devant nous, nous la voyons entoure de sa famille, pleurant, gmissant. Les parents semblent dsempars. Je linterpelle : Tu est l pour quoi ? - Jai aval des mdicaments, et toi ? - Jai fait une TS. Elle fond alors en larmes et rpte Toi tu me comprends au moins et se jette dans mes bras. Le lendemain, onze heures du matin, je me rends au premier tage pour y chercher compagnie. Je trouve la jeune fille de la veille tendue sur le lino du salon. Affaiblie par les barbituriques, elle a perdu lquilibre pendant sa promenade. Je laide se relever et la raccompagne jusqu sa chambre, animal humain trop humain qui dans sa chute ma mu, figure du tragique qui flatte mon penchant romantique pour la folie et le dsespoir.

Une trange nostalgie

Je sors des urgences au bout dune semaine. Je me retrouve ainsi seul dans mon appartement, dans cette ville o je ne connais pratiquement personne. Je suis comme jet dans larne avec les lions, dans une situation similaire celle qui a prcd ma tentative de suicide. Seul le traitement neuroleptique que lon ma donn maide me sentir plus chez moi (dans mon corps et dans ma tte). Je vais la facult deux fois par semaine, bouquine, me fais une overdose de cinma. Trs vite, je me surprends attendre le soir, attendre le moment o je vais me mettre au lit. Et peu peu, cest une sorte de rituel qui

sinstaure, ce moment o, blotti sous les draps, la lumire teinte, je me remmore lhpital Edouard-Herriot avec dlectation, comme sil sagissait dun lieu ferique. Je me passe et me repasse les mmes scnes, des dizaines de fois. Mon passage aux urgences surgit dans mon esprit comme un souvenir merveilleux, tel point que cela devient une obsession. Alors, un aprs-midi, je pntre dans lhpital, comme pour vrifier que tout cela a bel et bien exist. Jespre trouver quelquun prs de la machine caf ou au salon au premier tage. Mais... personne ! Je men retourne du de ne pas avoir retrouv les choses intactes, telles quelles apparaissaient dans mes souvenirs.

Damien1

Tmoignage publi sur le site : www.schizosedire.com dans la rubrique : Paroles de Patients.

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Avec du recul, je suis frapp par lintensit de cette nostalgie que javais de mon bref sjour lhpital. Je pense aujourdhui que lextrme solitude dans laquelle je me trouvais mincitait vivre avec mes souvenirs. Dune urgence lautre, je prfre vivre dans le prsent, me tenir droit, le dos raide, tre de ceux qui ont choisi leur destin.

Fanette Bruel

Urgences psychiatriques :
des proches dans le dsarroi
rien car, devant le juge et le psychiatre, le malade donnait limpression dtre normal , les trompant ainsi sur son tat. Il tait donc chaque fois renvoy chez ses parents. Ce sont les services sociaux qui, stant aperus du vritable calvaire vcu par le couple, se sont rsolus hospitaliser en griatrie ces deux parents puiss, afin de les protger. Ce nest que bien plus tard que le fils a enfin accept de se faire hospitaliser. Quand on parle durgences en psychiatrie, nous les voyons sous deux aspects, selon ltat de nos malades. En effet, une caractristique typique des psychoses est le manque de reconnaissance de sa maladie par la personne qui en est atteinte. Sil tombe sous le sens quune personne qui ne se sent pas bien du tout demande voir un mdecin durgence, cest une autre affaire que de faire admettre une personne en proie une phase maniaque, des hallucinations, ou un dlire, quelle doit tre prise en charge durgence par un service appropri, vu les difficults quelle cause son entourage ou les situations dangereuses dans lesquelles elle se met. Dans le premier cas, avec de la chance, la personne se prsentera dellemme aux urgences dun hpital gnral et sera, au besoin, oriente vers un C.H.P. ou vers des soins ambulatoires. Malheureusement, de tels exemples sont rares parmi les cas voqus par les membres de Similes lors de nos groupes de parole. La majorit des familles en difficult se trouve confronte une premire pousse de psychose ou une rechute accompagnes dhallucinations et de dlires parfois violents. Souvent, les familles, qui vivent avec leur proche malade 24h/24 ont pressenti la gravit de leur tat bien avant les mdecins. Or, quand, par chance, on parvient leur faire consulter un gnraliste ou un psychiatre, ils se prsentent tout diffrents de ce quils sont en famille et trompent leur monde . Comme la communication entre entourage et professionnel de la psychiatrie est encore souvent bien difficile, la situation du malade saggrave devant ses proches consterns et impuissants. Il faut alors attendre la catastrophe (violences, tentatives de suicide, perturbations de lordre public, etc.) pour quenfin soit mise en route la seule solution possible : la mise sous protection. (Je ne parlerai pas des cas o le malade commet un dlit et se voit passer sous le rgime de la dfense sociale). Ainsi sexplique pourquoi cette mesure de protection, dans plus de 90 % des cas, a lieu selon la procdure durgence et, trop souvent, dans des circonstances trs pnibles pour le malade et ses proches qui laiment et se sentent coupables de le voir ainsi emmen de force. Une fois calm par de puissants sdatifs, il arrive souvent quau terme du 7me jour dhospitalisation, sa sortie soit dcide sans quun traitement et un suivi adquats aient pu tre mis en place. En effet, le juge, les avocats, les psychiatres mme, se laissent souvent impressionns par les dngations empreintes de bonne foi et les arguments pertinents du malade, qui apparat alors comme victime dun entourage born ou hostile. Bien souvent, on est reparti pour un autre cycle qui aboutira de nouveau une hospitalisation sous contrainte. Proches et usagers commencent prendre conscience des prjudices, voire des traumatismes rels accompagnant ce remuemnage mdico-juridico-policier, cause de tensions, dangoisses et de violences parfois subies par lentourage et le malade luimme. Tout en tant conscients de la ncessit dune loi visant prvenir les abus qui ont pu se produire dans le pass et protger la personne malade en premier lieu, nous

Francine Lejeune, Similes Wallonie

Quelques cas vcus - Un fils vit depuis un an dans la salle de sjour de la maison familiale, squattant en permanence le divan, y dormant, y mangeant, refusant den bouger et de se laver. - Une personne hsite suivre son conjoint dans sa dmarche de demande de mise en observation de leur fille, qui prsente des troubles psychiques, des hallucinations, des dlires tendance mystique. La personne malade refuse de se reconnatre comme telle ; elle ne fait de tort personne mais le certificat du psychiatre est formel. La mise sous protection est, hlas, la seule possibilit existante de traiter au mieux et au plus tt ce qui est peut-tre un pisode unique de troubles schizophrniques qui pourrait tre suivi dune rmission complte. - Un mari a d quitter sa femme aprs 14 ans de vie commune, vu limpossibilit pour ses enfants encore jeunes et lui de vivre avec son pouse, malade psychique. Celle-ci ne faisait plus rien la maison, ngligeait ses enfants et refusait de voir un mdecin. Laide dun administrateur provisoire de biens et dune assistante sociale du CPAS ny a rien chang. Cet homme se demande que faire pour que son pouse consulte un mdecin. La loi est mal faite, dit-il. Cest en quelque sorte non-assistance personne en danger que de ne pas intervenir, sous prtexte quelle ne constitue pas un risque pour ellemme et pour les autres . - Un couple g, dont le mari souffrait dune grave maladie, avait un fils schizophrne qui saccageait rgulirement lappartement familial et en tait venu jeter ses parents dehors, la nuit, en exerant sur eux des violences. Les essais dhospitalisation ne servaient

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dplorons le fait que cette mise sous protection doive, dans la majorit des cas, tre dcide dans lurgence. Lorsque quelquun est amen lhpital en tat de crise dlirante, cest que son entourage na pas trouv dautre moyen de laider se reprendre en main. Lhospitalisation sous contrainte peut donc tre considre a priori, comme un chec des dispositifs dencadrement et de soins dont les parents et les proches devraient faire partie. Pour alimenter la rflexion, jvoquerai un numro du priodique de lassociation EUFAMI (Fdration Europenne des Associations des Familles des Malades Psychiques1). Un article comparait les diffrentes lgislations de 6 pays de ce qui tait encore la C.E. Au-del des lois propres chaque pays, cest la volont de traiter le problme de faon plus humaine qui mavait impressionne. Laccent est mis sur les divergences dopinions. Patients, familles, professionnels de la psychiatrie et des soins de sant, assistants sociaux, policiers, journalistes et membres du public ont souvent des opinions trs tranches quils dfendent avec vhmence. Il sagit en effet dune question complexe touchant aux droits de lhomme, la philoso-

phie, lthique, lautonomie du patient, la responsabilit professionnelle et la scurit des personnes, etc. Lagressivit non contrle dun malade psychique, sa violence et sa peur concernent aussi la socit. Quant aux familles, elles se retrouvent piges entre leur affection pour leur membre souffrant et leur crainte, comparable celle du public, face une maladie quelles ne comprennent pas bien. A Vienne, un groupe de travail compos dusagers, de proches et de professionnels (infirmiers psychiatriques, psychiatres, juges, avocats de patients) sest rencontr rgulirement pendant plus dun an. Un des participants, usager de longue date de la psychiatrie, a fait forte impression en dclarant en son nom propre et au nom dautres usagers, que le traitement sous contrainte, parfois accompagn de violence, avait nui gravement et plus longtemps sa sant mentale que sa psychose elle-mme. La premire conclusion des discussions a t quil tait parfois aussi mauvais dagir que de ne pas agir. Une deuxime conclusion est apparue : la meilleure faon de traiter le malade et de maintenir la scurit et lordre public tait de crer des services mobiles din-

tervention urgente fonctionnant 24h/24. (En 2001, il en existait dans une seule des neuf rgions dAutriche, la Carinthie). Quand on considre les quelques cas vcus ci-dessus, repris avec les prcautions de confidentialit dusage, parmi tant dautres dans les comptes rendus de nos groupes de parole, tout tre dou de bon sens ne peut que constater le vide combler dans les dispositifs de soins psychiatriques. Des quipes de soins durgence mobiles existent dj dans certaines rgions du pays. Mais leur utilit nest sans doute pas encore reconnue, puisquelles sont encore trop rares. Pourtant, elles viteraient bien des retards dans le traitement des maladies mentales. Les milieux psychiatriques ne saccordent-ils pas reconnatre que plus tt on traite cellesci, meilleures sont les perspectives de gurison ou, du moins, de stabilisation ? Bien sr, il faut des budgets importants pour les crer, former et payer un personnel spcialis, efficace et motiv. Mais ne vaudrait-il pas la peine dvaluer et de comparer les frais et les pertes de temps normes occasionns par les mises sous protection inefficaces, avec ceux quoccasionnerait lorganisation dquipes dintervention durgence domicile ?
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Fanette Bruel

Working Together, issue 8. EUFAMI, Spring 2002.

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La solitude du mdecin gnraliste face aux urgences en sant mentale

Comment le mdecin traitant vit-il les situations de crise et durgence en sant mentale ? Y est-il rgulirement confront et que peut-il ou que souhaiterait - il mettre en place ? Un gnraliste tmoigne de sa dernire urgence domicile Il nous livre son profond sentiment de solitude lors de ces interventions.
Yves Delforge Mdecin gnraliste
epuis mes premires annes de pratique de mdecine gnrale, il y a plus de 30 annes, jentends les psychiatres rpter quil ny a pas durgence en sant mentale, quil ny a que lvolution dune situation et quil est donc indispensable de faire de la prvention et danticiper lurgence La belle affaire que voil ! Lors de mes 2 dernires gardes de weekend, la ralit de lurgence en sant mentale ma explos une nouvelle fois la figure en me laissant un got amer et beaucoup de tristesse. Le premier appel fut celui dune maman en dtresse parce que son fils de 17 ans, en rupture scolaire et familiale mais en affection pour la drogue, ptait les plombs, grimpait aux murs et dmolissait tout ce qui lui tombait entre les mains. Ce jeune homme, moi, je ne le connaissais pas, jtais le mdecin de garde et dautres appels mattendaient. Jai quand mme consacr du temps essayer de lui parler et de comprendre sa dtresse. Prilleux exercice lorsque lon ne connat rien du souffrant ni de sa famille ni de lensemble de son milieu de vie . Beaucoup de refus de sa part parce quil dit se sentir trs bien. Par contre, beaucoup de demande de sa famille qui le voit trs mal et qui ne supporte plus ses crises, ses colres, ses dgts beaucoup de frustration que je men retourne vers dautres appels o je suis attendu. Lors de ma seconde garde, lautre appel fut celui dune autre maman, divorce et en dtresse profonde parce que son fils de 15 ans, en rupture scolaire et familiale, mais sans affection pour la drogue, venait de pter les plombs parce que sa moto ne voulait pas dmarrer A mon arrive, ce jeune que je ne connais pas non plus est accroupi au fond de ce qui a d tre un garage mais qui nest plus quun champ de bataille. A ma vue, sa colre reprend... Me souvenant de lexprience dsastreuse prcdente, jemmne sa maman dans la cuisine et je mattache couter sa dtresse et ses inquitudes vis--vis de son fils. Vingt minutes plus tard, son pre qui vient ramener 2 autres enfants quil avait en garde, arrive et se joint notre rflexion. Japprends un peu plus tard que le jeune sest calm et entreprend de remettre de lordre dans le garage. Il refuse toujours de me voir, mais comme il est calme, je poursuis ma route, un peu plus serein que dans lautre exemple. Dans les deux situations, jai souri, jaune, lide que lurgence en sant mentale nexiste pas et jai regrett de ne pas pouvoir faire appel une seconde ligne comme il en existe pour les soins palliatifs : conseil, soutien, rfrence, aide pratique si besoin. Jen rve... !

et son agressivit (il est all jusqu bousculer violement sa mre). En crise depuis des semaines, ce jeune a toujours refus de voir un quelconque thrapeute, que ce soit son mdecin gnraliste, un psychiatre ou un psychologue. Quelques instants aprs, la police, appele en mme temps que moi, arrive sur les lieux. Ces policiers sont calmes et patients. Me sachant sur place, ils restent en attente, discrets afin de me laisser travailler en esprant que je puisse arriver le calmer et lamener la raison. Mais, ce jeune se braque et refuse tout traitement. Jessaye de lui faire comprendre quil risque une mise sous protection, il nen dmord pas : lui, il va trs bien et il na pas besoin de mon aide. Un des policiers se prsente alors lui et, calmement, essaye aussi de lapaiser. Il ne veut rien entendre et redouble de colre, refusant toute aide. Les parents sont exasprs et, bout, ils me rclament une intervention plus ferme vu lchec de toutes leurs entreprises depuis des mois. Comme tous les critres sont prsents, je demande sa mise sous protection. Comme il refuse de partir calmement, les policiers lemmnent, menottes aux poings, vers le poste de police pour y passer la nuit en attendant la dcision du juge de paix. Moi, cest avec une profonde tristesse et

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La notion durgence dans un centre dcoute tlphonique

Les hpitaux ne sont pas les seuls tmoins des situations de crise et durgence. Le Samu, les pompiers, la police ou encore les services de tlphonie comme le Centre de Prvention du Suicide sont eux aussi sollicits. Comment, ce dernier, ragit-il aux appels aux secours qui lui sont formuls et quel est prcisment son champ dintervention ? Le Groupe Belge dEtude et de Prvention du Suicide nous fait part de sa rflexion en la matire.
Alain Gontier, Psychologue, formateur des rpondants bnvoles au Centre de Prvention du Suicide
Lurgence ne figure pas au rang des questions travailles lors de la formation des bnvoles amens assurer lcoute de la ligne dappel tlphonique du Centre de Prvention du Suicide. Pourtant, cette urgence va se retrouver au cur de la relation que les rpondants seront amens nouer avec les appelants. Il ny a toutefois l ni paradoxe ni contradiction mais bien, au contraire, une consquence logique du traitement rserv ici ladite urgence. La spcificit de laction mene travers notre ligne dcoute est de deux ordres : dune part, lurgence prendre en charge nest pas matrialise ( lexception des tentatives de suicide en cours) mais sexprime travers la parole ; dautre part, la rponse cette urgence ne passe pas par des actes mais par la reconstruction dun espace de pense l o il nexistait plus. Cette approche originale de lurgence, en rupture avec le modle traditionnel dans lequel un acte/solution vient rpondre une situation/problme, peut tre dstabilisante aussi bien pour lappelant que pour le rpondant. En effet, le premier moteur de lappel reste la qute dune parole ou dun acte qui serait LA solution, la posologie permettant de gurir du mal-tre : Jai un problme Quest-ce que je dois faire ? Face cette demande, le rle du rpondant va tre de dplacer progressivement le focus pour sortir de limmdiatet et amener lappelant rcuprer du jeu, de lespace et du temps, dans une situation qui apparaissait totalement crispe. Si cette dmarche est parfois difficilement accepte par les personnes en crise, elle peut galement savrer problmatique pour celles et ceux qui les coutent. Lexprience dmontre en effet la difficult pour le rpondant de ne pas se laisser emporter par le sentiment durgence qui habite lappelant, de rsister au dsir de se lancer dans une recherche un peu affole de lissue de secours et de se prcipiter par l mme dans un cul de sac. Car, en sengageant dans cette voie, le rpondant senfermerait dans un entonnoir o la perspective se rduit progressivement zro. Je vais me suicider. - Non, ne faites pas . - Et pourquoi pas ? Dites-moi une chose qui pourrait mempcher de le faire ! - Je ne sais pas quoi vous dire . Le travail de formation veille donc dtacher le rpondant de cette notion durgence en sattachant un travail en profondeur de lappel. Le cadre de travail constitue cet gard un alli prcieux. Le contact soprant par lintermdiaire du tlphone, qui plus est dans lanonymat, il existe, de fait, une impossibilit dagir autrement que par la parole. Contrairement un mdecin qui est dans laction et peut poser un geste thrapeutique, le rpondant doit tenter avec lappelant de restaurer un espace/temps relationnel qui chappe la spirale autodestructrice. Certain(e)s nous disent dailleurs leur frustration face cette situation, leur envie - impossible assouvir - de prendre leur veste et de courir au secours de la personne en ligne. Ce traitement particulier de lurgence implique donc pour ceux qui le mettent en uvre un sentiment spcifique dangoisse et dimpuissance quil importe de grer travers des supervisions. Signalons pour terminer que ce type de travail a ses limites et ne peut soprer lorsque lappelant est dans un tat dangoisse et de confusion motionnelle trop important. Il sagit alors de lorienter vers les urgences psychiatriques et une prise en charge thrapeutique. De mme, dans le cas dun suicide en cours, la priorit rside dans un dialogue permettant de briser lanonymat et denvoyer des secours.
Le Groupe Belge dEtude et de Prvention du Suicide a cr une Cellule dIntervention Psychologique (CIP) qui assure un relais entre le milieu mdical et les intervenants thrapeutiques. Relais qui, souvent, fait dfaut. On sait, de fait, que 90% des patients orients vers des consultations psy par les urgences psychiatriques ne sy rendent pas1. Le taux de rcidive suicidaire serait pourtant de 15% aprs une premire tentative de suicide et de 80% aprs la troisime tentative2. Les intervenants mdicaux nayant pas toujours les moyens dassurer cette transition, la CIP propose, gratuitement, un accompagnement qui porte sur lmergence de la demande et sur le suivi quil convient dy donner (quelles sont les attentes et besoins de la personne fragilise et qui, dans le champ de la sant mentale, peut y rpondre au mieux ?).
Renseignements : 02/ 650 08 65 - 02/ 650 08 66 www.preventionsuicide.be - cps@preventionsuicide.be
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Cassiers L. : rf. bibliographique 4 De Clercq M. : rf. bibliographique 10 2 Zomers P. : rf. bibliographique 44

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Profession : urgentiste

Les situations de crise sont souvent rencontres dans un contexte durgence, quand, du point de vue dun patient ou de ses proches, une intervention immdiate est attendue. Le service durgence de lhpital gnral reste en la matire, y compris pour les urgences psychiatriques, une des portes dentre principales des soins en sant mentale, mme si le personnel ny est pas spcifiquement form. Un relais simpose alors entre lurgentiste et le psy. Quand et comment seffectue ce passage et quel est le premier accueil rserv aux urgences psychiatriques en hpital gnral ? Tmoignage dun urgentiste sur sa pratique quotidienne
Albert Fox, Interniste - Urgentiste Chef du Service des urgences au CHR de Namur
a plupart des hpitaux habilits recevoir des urgences soit en tant que SUS (service durgence spcialis) soit en tant que service de premiers soins ne disposent pas dun service durgence psychiatrique. Quelques hpitaux seulement assurent une permanence psychiatrique, ce qui signifie que la plupart des urgences, dites psychiatriques, sont accueillies dans des services gnraux au milieu des autres urgences et sont accueillies et prises en charge au dpart par du personnel mdical et paramdical non spcialis en psychiatrie. Il est dailleurs difficile de qualifier prcisment ce quest une urgence psychiatrique Sagit-il de tout ce qui nest pas somatique et intresse le comportement ou sagit-il de ce qui intresse principalement le psychisme ? Lexprience montre qu aux urgences gnrales, les situations sont frquemment intriques et que la squence chronologique de laspect psychiatrique peut tre trs variable comme lors dune dcompensation psychotique avec trouble du comportement aigu voire dangereux ou, linverse, lors dune tentative de suicide demandant des soins somatiques plus ou moins sophistiqus. De mme, lidentit du demandeur de soins psychiatriques nest pas toujours trs claire : est-ce le patient qui demande de laide ou la

Une fois le moment critique pass, le rle de lurgentiste, ou plus exactement du service durgence, est daccompagner le patient dans sa demande ou son refus de soins spcialiss. Il nest pas rare quune personne qui recourt aux urgences psychiatriques, une fois la crise passe, ne demande qu quitter lhpital au plus vite, en refusant de voir le psychiatre ou le psychologue. Dans ce cas, sauf circonstance particulire de la mise en observation force, il importe de respecter le souhait du patient aprs lui avoir prsent les possibilits de prise en charge internes ou externes linstitution. Cette attitude permet de laisser entrouvertes les portes mme si elle napporte rien en temps rel et semble prfrable la demande dune dcharge, pourtant parfois indispensable pour autant quelle soit circonstancie. En pratique, laccueil des urgences gnrales et psychiatriques est ralis par le mme personnel qui essaye dapporter coute et empathie, dfaut dun accueil spcialis demble et va proposer, dans un second temps, le recours au psychiatre, soit selon la demande spontane du patient, soit selon la proposition accepte. Dans la mesure du possible, cet avis sera donn dans les meilleurs dlais par rapport ladmission pour profiter, si cest encore possible, du moment de crise qui est sans doute celui o le mot urgence un sens. Chaque urgentiste garde, dans sa dmarche, la notion quune urgence dapparence psychiatrique peut parfois masquer voire simuler une urgence somatique ; quun comportement tiquet hystrique peut tre la traduction clinique dune urgence organique srieuse. Son rle est alors daffiner le plus prcisment possible un diagnostic pour raliser un tri efficace.

famille excde voire le mdecin traitant qui ne sait plus quel saint se vouer et envoie son patient aux urgences ? Cette situation ne permet pas une prise en charge spcialise demble, cest--dire au moment de la crise , mais offre quand mme une premire rponse ce type durgence. Le rle de lurgentiste sera alors de faire la part des choses entre somatique et psychique, idalement sans a priori, et de rpondre ce qui constitue lurgence. Cette rponse pourra donc tre dabord technique : perfusion, sdation ou simplement offrir un accueil et une coute voire un lit qui permet une soustraction temporaire du milieu originel. Cette premire rencontre est importante car elle se situe au moment critique, celui o lhpital apparat indispensable et que les circonstances aigus de ladmission peuvent apporter certains renseignements importants mais fugaces comme les raisons immdiates et le moyen dadmission, les accompagnants, lidentit du demandeur, le besoin temporaire dexprimer des choses et dtre cout. Ces divers lments font partie du dossier et peuvent avoir une certaine importance pour dcoder, par la suite, la demande relle du patient.

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Lurgence psycho-sociale dans le champ hospitalier et psychiatrique

Cela fait peine 33 ans que la Belgique, passablement la trane, a dcid de rattacher les asiles la Loi sur les Hpitaux. Jusque l, lhospitalisation psychiatrique seffectuait essentiellement dans les asiles dalins devenus hpitaux psychiatriques, ainsi que dans quelques cliniques psychiatriques prives. Les choses ont bien chang depuis. Les urgences psychiatriques ont suivi la monte gnrale des urgences mdicales. Aujourdhui, prs de 80% des urgences psychiatriques arrivent dans les hpitaux gnraux, quils soient ou non pourvus dun service de psychiatrie spcifique. Concrtement, comment cela se traduit-il sur le terrain ? Pour lusager ? Le soignant ? Et quelles rflexions peut-on en tirer en terme daccessibilits aux soins en sant mentale ? Tentative de rponse au dpart dune infrastructure de petite taille dans la cit des 5 clochers.
Henry DUPONT Psychiatre au CHR de Tournai
es services durgence des hpitaux sont confronts quotidiennement aux urgences psychiatriques et ce nest pas seulement le fait des grandes mtropoles, qui sont cependant au premier chef concernes : les villes de toutes tailles ny chappent pas ou ny chappent plus. De ces urgences psychiatriques, 30 % environ reprsentent des dcompensations de pathologies psychiatriques voluant au long cours : tats maniaques, dpressions mlancoliques, pisodes dlirants aigus chez les psychotiques, acting-out de personnalits border-line Cela, cest le domaine de la psychiatrie en urgence. Les 70 autres %, sont lexpression clinique de situations de crise individuelles lies des ralits psycho-sociales ou des situations de crise au sein des couples ou au sein des familles1. On se trouve ici dans le champ trs vaste de la psychiatrie sociale ou encore dans ce que certains appellent la dtresse psycho-sociale. Il est souvent trs malais, lorsque lon aborde une urgence psychiatrique, de poser un diagnostic nosologique prcis. Cest quil y a en effet une multitude de motifs indirects qui ont prcipit la demande : on doit mme souvent constater que ce nest pas en soi la pathologie du sujetentrant qui a dpass un seuil mais plutt que le seuil de tolrance de lentourage, y compris parfois lentourage mdical, a t franchi face au mal-tre du patient, du couple ou de la famille. Il nest donc pas inexact de dire que, dans un certain nombre de cas, la crise du patient-entrant est en fait la crise du contexte.

Solutionner, tout, tout de suite ?

Les crises psycho-sociales renvoient une multitude de facteurs On peut, ce sujet, sinterroger sur le rle, aujourdhui moins dterminant, du mdecin de famille. Ce nest pas par pur hasard si quelquun, ou un couple, ou une famille, choisit daller aux urgences dun hpital plutt que chez le gnraliste et, a fortiori, plutt que chez le psychothrapeute ou le thrapeute de couple. Le dveloppement des services de garde hospitaliers ouverts 24h/24, prolongeant en quelque sorte les services daide mdicale urgente, et leur mdiatisation spectaculaire ont contribu imposer dans le grand public lide de lhpital comme lieu susceptible dune prise en charge immdiate du problme, sans dlai dattente, avec lappoint oblig dune technicit sans faille. Tout cela correspond bien nos schmas de pense, volontiers rducteurs, et lincapacit de notre temps pouvoir diffrer la frustration. Dans les grandes villes, lorientation de personnes immigres vers des zones systmatiques ou vers des quartiers repoussoirs, avec la consquence de vritables ghettos urbains,

Beaucoup de ces situations, en particulier les crises de couple ou les crises de famille, correspondent des troubles de la communication lintrieur dun systme et cest le systme qui, un moment dtermin, ne trouve plus le moyen ou lnergie pour sadapter un conflit et jecte en quelque sorte le plus faible, cest--dire celui qui supporte le plus mal la situation de crise et qui ne trouve plus laide dans la cellule familiale ou dans la famille largie (celle-ci, souvent, nexiste plus quen simple faade). Le patient-entrant est alors celui qui est pass lacte (tentative de suicide, acte de violence, crise thylique aigu, consommation de drogues) parce quil ne peut plus croire ou faire confiance aux possibilits de la parole dans le cercle familial. En filigrane, cest la problmatique de nombreuses familles fonctionnant en cellule monoparentale ou sous forme de famille recompose et fragilise.

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cre des situations anarchiques chappant aux pouvoirs publics, et cela, malgr les discours officiels souvent lnifiants. Pour les populations de ces zones urbaines, les services durgence des centres hospitaliers reprsentent les seuls vritables points de rfrence, bien loin de la fidlisation un mdecin de famille et des annes-lumire des rseaux psychiatriques.

Il faut pouvoir se positionner contre-courant de la dynamique trop souvent prsente aux urgences qui est une logique du vide. Une bonne garde serait une garde vide. Vide dans le sens o le plein est toujours venir

Le face face : usager/soignant

Bref, voil donc des gens en crise qui arrivent aux urgences Le mdecin qui les reoit est gnralement urgentiste, interniste, ou rsident (BMA). Il nest pas de mon propos de dire que ces mdecins ne se sentent pas concerns o sont hostiles ce type de pathologie, bien que de telles attitudes ne soient pas vraiment exceptionnelles. Il faut convenir que, sauf exception, ils y sont peu forms et que couls dans le moule dune mdecine technicienne triomphante, ils ont peu de got pour les hurlements, la violence, la puanteur, la sexualit dbride La question fondamentale de linstitution hospitalire est souvent linaire, rpondant un souci dordre mdico-lgal : peut-on prendre le risque de laisser repartir le patient ou doit-il tre hospitalis ? Dans cette logique, le recours au psychiatre simpose donc, ou devrait-on dire, devrait simposer. Ce nest pas toujours le cas et ce nest pas toujours possible ; soit lhpital a un service de psychiatrie et, ds lors, il a un psychiatre appelable, soit lhpital na pas de service de psychiatrie et il a alors peut-tre un psychiatre appelable Le dlai dintervention du psychiatre de garde est souvent long : non seulement le patient ou le groupe qui accompagne le patient le vit trs mal, mais aussi le personnel du service durgence dont la tolrance ce type de problme est inversement proportionnelle aux nombres de cas somatiques qui le mobilisent dans le mme temps. Le psychiatre de garde nest pas que riv son tlphone : gnralement, il est en consultation et il nest pas ais de tout planter l pour sencourir au chevet des appels de la dernire heure Rsultat : le psychiatre narrive, quand il arrive, quavec un certain dlai. Le patient et les ventuels accompagnants doivent refaire

Sacquitter des trop plein ?

Il faut bien en convenir : les urgences des hpitaux sont de plus en plus sollicites pour panser les plaies de nos socits : toxicomanes, SDF, perturbateurs en tout genre de lordre public Les services de police ont pris lhabitude dy dposer ces gens tiquets malades parce quils ne savent pas trop que faire deux. Pas assez perturbants pour aller en prison, pas assez bien pour rester auprs des bons citoyens Alors, pourquoi pas la garde de lhpital ? Lambigut du rle des urgences commence ici Il faut dabord que les urgences ne soient pas, par excellence, le lieu o la pense ne se pense plus et o lexhortation agir est constante . Il faudrait que les urgences ne soient pas le simple vidoir, lvacuateur mcanique des trop-pleins : - de la police : vis--vis des personnes drangeantes et simplement bizarres. - des juges : qui tiennent la garde de lhpital pour un dpt transitoire quand ils somment des toxicomanes dentreprendre un traitement psychiatrique sils ne veulent pas terminer leur course lombre. - des familles : qui souhaitent annuler leur souffrance et qui exigent des urgences dadmettre le patient-dsign dans un hpital promu au rang de liquidateur des tensions Quelquun a crit, avec pas mal de justesse : dans limaginaire collectif, seule la taille de lnorme machine hospitalire autorise pouvoir lui confier en dpt les nergies destructrices dont on cherche se dbarrasser

le tour du problme avec le psy, dans une tension ou une irritation accrue par lattente. Pour certaines urgences, qui ne sont pas de nature dsespre, quand le psychiatre arrive, le patient a dj quitt la clinique Sil est toujours l, le risque est grand que, pris par la hte, par lobligation, le psychiatre hospitalise un peu vite ou alors renvoie le problme un hypothtique suivi ambulatoire. Tout dmontre que lhospitalisation faite aprs une anamnse rapide, voire bcle, est bien moins fructueuse que celle qui a t correctement balise et bien dlimite. De toute faon, limage du psychiatre sort le plus souvent corne des salles durgence. Apparition tardive, lgret, dilettantisme sont les qualifications les plus acceptables Ce nest pas toujours faux, mais le personnel de lurgence ne doit pas non plus sexonrer trop aisment de sa propre rflexion, dune introspection vis--vis de lurgence psychiatrique et surtout psycho-sociale. Il ne doit pas non plus ngliger cette ide sousjacente chez quelques-uns dentre eux que le psychiatre est avant tout llment capital de la fonction de vidange de lurgence Le scnario peut tre pire parfois : la psychiatrie sans psychiatre. Lhpital sans psychiatre appelable : il y a bien un ou plusieurs psychiatres consultants, mais qui ne sont pas authentiquement intgrs la garde. Les dcisions prises face aux urgences psychiatriques sont alors le fait de non-psychiatres, un peu comme si une dcision opratoire tait prise par un non-chirurgien Ce nest pas tout. Psychiatre prsent ou pas, on nest pas tout fait au bout de ses peines quand lhospitalisation ne peut se raliser. - Il y a le patient qui ne consent pas son hospitalisation et veut sen aller alors quil serait logique quil soit hospitalis. - Il y a le patient pour qui il ny a plus de place en psychiatrie et qui doit ds lors tre admis dans un autre service. Avec lvidente mauvaise humeur, voire le rejet des mdecins du service appels la rescousse.

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- Il y a le patient en tat dagitation, voire de fureur, et dont ltat saccorde mal lhpital gnral, qui devrait donc tre admis dans un service rput plus ferm. Un hpital psychiatrique par exemple La suspicion, pas forcment illgitime, dtre mis en prsence dun cas difficile, voire foireux, dissuade trs gnralement lhpital sollicit de donner son aval la demande, tout au moins dans le dlai rapide qui est implicitement souhait. Si cest un hpital psychiatrique qui est sollicit, il est prfrable que le psychiatre demandeur ait nou de longue date de bons contacts personnels avec le psychiatre de garde lhpital psychiatrique, faute de quoi, ce dernier risque de navoir quune mdiocre sollicitude vis--vis de son confrre, qui, le cas chant, il ne se fera pas faute de rappeler quil est aussi service A - Il y a le patient pour qui, tout bien pes, on estime quune mesure de mise en observation, cest--dire un placement doffice, simposerait. La comprhension des situations psychiatriques par les juristes est minemment variable dun juriste lautre, dun substitut lautre. Sauf notable exception, cette comprhension est de caractre minimaliste. Un juriste peut avoir le sens de lurgence, encore faut-il arriver le convaincre quil sagit de maladie mentale. La situation peut devenir kafkaenne hors des heures ouvrables ou encore durant les week-ends. Elle lest encore un peu plus si le mdecin dpch sur les lieux par le Procureur du Roi entreprend davoir, sur la situation psychiatrique, des tats dme peu en phase avec ceux du psychiatre demandeur - Il y a bien sr larrive gnralement impromptue, toujours dans le malaise, des toxicomanes de toutes natures. Les urgences, mme relles, poses par les toxicomanes sont souvent celles qui sont les plus mal abordes par les urgences, tout personnel confondu. Mme aussi par les psychiatres Il nest pas exceptionnel que le simple vocable de toxicomanie signifie le refus dhospitalisation et, force est dadmettre que les toxicomanes, eux-mmes, dsorganiss, imprvisibles, voire manipulateurs, contribuent par leur comportement aux rejets

dont ils sont finalement victimes. - Il y a les patients malentendus, cest-dire ceux pour qui lattitude de lhpital va constituer un malentendu. Un malentendu qui concernera soit le patient, soit son entourage, soit encore le mdecin-traitant vex par lattitude hospitalire. Exemple : lalcoolique qui na pas denvie personnelle de sevrage mais qui est amen par sa famille excde. Lentourage ne comprend gure que la clinique naccepte pas illico celui quil a eu tant de peine amener jusque l. La famille fait si mal le partage entre la crise thylique aigu et la motivation au sevrage

centrisme et les dmesures quil suscite, ne doivent-elles pas aussi sinterroger sans complaisance sur leur lenteur et parfois leur inconsquence ? Lassistance sociale qui refait parfois son unit lzarde dans une dnonciation anecdotique des errements mdicaux, donne-t-elle toujours la pleine mesure de son temps et surtout de son efficacit ?

Utopie ou absence de volont ?

Nous narriverons rien de mieux que ce qui est aujourdhui si nous persistons rester chacun dans notre coin et fonctionner en vase clos, nouvrant le vase quen cas de dbordement aigu Si nous pensons vraiment que les situations de crise psychiatrique peuvent et doivent tre mieux gres, il faut changer les choses. Ces urgences psychiatriques un peu bcles, un peu trop vite conclues en hospitalisation, cette dimension polymorphe de la crise qui nous chappe ds lentre parce que nous navons pas simplement le temps de lentretien, ces renvois un alatoire suivi ambulatoire, ce temps social de la crise qui ne sera pris en compte quavec une latence souvent bien trop grande, tout cela fait un travail dont nous mesurons bien, profondment, linsuffisance. Il y a pourtant une faisabilit lurgence psychiatrique si lhpital consent lui donner plus de sens et si le dialogue stoffe entre psychiatres et urgentistes. Bien sr, cela a un cot et ne sera peuttre pas toujours facile. Est-ce pour autant pure utopie que de concevoir une garde psychiatrique intgre au dpart des comptences et des bonnes volonts de chacun ?

Amliorer loffre en sant mentale ?

Tout cela nest pas propre Tournai, Mouscron ou Ath. Les mmes problmes se retrouvent sans doute en bien dautres lieux, avec de simples nuances de dclinaison. Est-il logique aujourdhui que trois cliniques Tournai, sans mme compter lhpital psychiatrique, accueillent des urgences psychiatriques en agissant chacune pour son propre compte, avec ses moyens et ses lacunes propres, sans la possibilit dune garde psychiatrique intgre ? Une telle garde est sans doute difficile mettre sur pied comme il est utopique davoir en permanence un psychiatre sur place dans chacune des cliniques. Mais est-il logique que, sur le mme espace carr, chacun tire sa petite couverture soi, avec si peu dinterconnexion avec ceux d ct parce que prcisment ils sont d ct ? Est-il logique que les liens de lhospitalier et de lextra-hospitalier soient si lches quil faut des journes de colloque pour leur rendre vie avant dtre remis en veilleuse jusqu loccasion suivante ? La notion de rseau, qui voque si fortement la maille et la trame, a-t-elle un sens autrement qu travers un concept de philosophie psychiatrique ? Il est clair que lhospitalocentrisme existe. Mais certaines structures extra-hospitalires, si promptes dnoncer cet hospitalo-

1 Ces chiffres sont extraits de la littrature : rf. bibliogra-

phiques 3, 10, 11, 33

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Penser lurgence

La plupart des services durgence sont tents de rduire ltat de crise des usagers qui ont recours lurgence de manire renvoyer, chez eux, des patients stabiliss . Stabiliss ? Peu peu, des initiatives nouvelles se mettent en place pour accorder une autre attention ces situations, leur accorder le temps ncessaire, leur donner sens. Inscrire aussi, si ncessaire, un dbut de prise en charge dans une perspective plus long terme. Exemple Lige, au Centre Hospitalier Rgional La Citadelle et au Sicup, au Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi.
Rencontre avec Eric Adam, Psychologue, Coordinateur du service durgences psycho-mdico-sociales CHR La Citadelle Lige
Propos recueillis par Sylvie Grard, IWSM Quest-ce qui fait la spcificit de votre service durgences ? Le Centre Hospitalier Rgional La Citadelle comprend un service durgences gnrales qui accueille en moyenne, chaque jour, 220 urgences mais aussi un service durgences psycho-mdico-sociales qui dpend la fois du service de psychiatrie et du service durgences dans lequel il est intgr pour une question daccessibilit aux soins. 13 14 % des urgences y sont traites, cela reprsente en moyenne 25 urgences psychiatriques par jour, ce qui fait de nous lun des plus gros services durgences psychiatriques dEurope. Vous dites tre la pointe des services durgences sur le plan belge et mme europen. Quest -ce qui vous diffrencie des autres services ? Loffre est diffrente tant en termes dinfrastructure que de personnel. Nos services sont assez comparables en Belgique ceux de Saint - Luc et de Saint - Pierre Bruxelles. Lquipe du service durgences psychomdico-sociales se compose, en quivalents temps pleins : de six psychologues, dun coordinateur et, en quivalent mi-temps, dun assistant social et dun ducateur de rue. Cela nous permet dassurer la permanence dun psychologue 24h sur 24, en plus dun psychiatre de garde1, prsent de 8h 18h, cinq jours sur sept, et rappelable 24h sur 24. Quand je reviens dun colloque Montral et que jentends les amricains donner leurs critres de qualits des services durgence, on est pile poil dedans. Cest--dire ? Le fait de travailler en quipe pluridisciplinaire nous permet de garantir une approche mdico-psycho-sociale professionnelle. Cela se traduit comment pour lusager ? La personne en demande daide est dabord reue par le psychologue qui fait tout un travail danalyse de la demande. Nous cherchons mettre en lumire ce qui a contextualis le passage aux urgences. Le travail est galement ax sur la thrapie de crise o lon apaise la souffrance tout en se servant

de ce moment comme levier thrapeutique pour initier des processus de changements qui amneront la personne une meilleure gestion de la crise. Dans un deuxime temps, le psychiatre intervient et complte lapproche diagnostique et thrapeutique. Commence alors un travail de concertation avec lusager, le psychiatre et le psychologue sur le devenir de sa problmatique et de sa demande. Ce travail de concertation repose sur un principe de triangulation qui est inhrent toute notre approche (la triangulation entre le patient, linterniste et le psychologue pour les urgences somatiques dans le cadre notamment de tentatives de suicide ; avec le patient, le psy et le rseau extrieur pour prparer le retour domicile, ). Nous avons aussi dvelopp 3 types doutils pour effectuer ce travail durgence. Le premier outil, cest ce que lon appelle le suivi de crise. Cest un service que lon rencontre peu dans les services durgences classiques et qui offre la possibilit lusager de revenir quelques jours aprs son passage aux urgences, pour un suivi dans nos locaux. Cest assez important en terme dadhrence aux soins. Ces consultations sur rendez-vous sont gnralement assures par le psychologue qui a ralis le premier entretien avec le patient, en partenariat avec le psychiatre. Cela permet daffiner le diagnostic, dvaluer sil a t possible daider concrtement la personne en urgence et de mettre en exergue tous les mcanismes sous-jacents la crise afin dtablir ce quil y a lieu de mettre en place. Le second outil, cest lunit de crise. Cest une unit spciale de 4 lits qui permet une hospitalisation de courte dure (5 jours maximum). Pour le moment, cest un projet pilote du Ministre de la Sant qui concerne

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essentiellement les problmatiques lies aux assutudes. Trs prochainement, vraisemblablement en 2006 ou 2007, nous allons pouvoir toffer ce service et passer 10 lits (issus de la reconversion de lits C et D) qui seront proposs aux personnes qui voluent dans un environnement qui nest pas suffisamment soutenant que pour envisager demble un travail en ambulatoire mais suffisamment prsent ou pas assez dgrad que pour envisager une hospitalisation de longue dure. Le fait davoir une unit de crise est pour nous un critre de qualit. Ce service fonctionne avec une quipe compose dun psychologue, de 6 infirmires et dun case manager. Cette personne sassure que la trajectoire de soins ngocie dans le service durgences tienne la route ; que le retour domicile et le suivi en ambulatoire soit possible. Cet agent de suivi fait donc le lien, l o gnralement lusager est livr lui-mme. Il pourra notamment questionner le refus dun accompagnement extrahospitalier ; interroger le problme rencontr dans le service, lui donner sens ; accompagner les personnes qui prsentent de plus grandes pathologies psychiatriques et qui ont plus de difficults sintgrer. Il y a 2 psychologues qui occupent cette fonction chez nous. Il ne sagit donc pas de sassurer que le patient a un hypothtique rendez-vous hors hpital mais de mener tout un travail sur le lien. Nous avions galement mis en place un groupe de crise qui poursuit le mme principe que le suivi de crise individuel mais sur le mode de thrapie de groupe. Cet outil nest plus, pour lheure, fonctionnel mais il pourrait tre r-actionn si nos ressources, notamment en terme de personnel, nous le permettent. Ma priorit, actuellement, est de pouvoir asseoir correctement le projet de base en assurant un service de garde, 24h sur 24, par nos psychologues. Cest le cas depuis le 1er avril et nous souhaitons maintenir cette permanence. Enfin, dernier outil mis en place, cest le travail de rseau. Nous avons cr rcemment une plate-forme de services durgences qui regroupe 3 centres hospitaliers : universitaire,

chrtien et rgional, qui partagent les mmes outils rseau. Cest un outil part entire car le travail en rseau a t trs formalis. Moi, ce que je voulais viter, cest la logique du bottin social . Une personne se prsente et, en fonction de lintervenant quelle a en face delle, se voit prconiser un type dorientation qui aurait t peut-tre tout autre si elle avait t chez un autre intervenant. En matire daccessibilit aux soins, cela pose question. Je suis dailleurs interpell face au fait que des patients qui ont des maladies psychiatriques graves, des psychoses notamment, se retrouvent dans des abris de nuit alors que des patients qui ont des pathologies dites plus psycho-sociales se retrouvent dans les hpitaux psychiatriques. Cest assez particulier ! Comment se traduit ce travail de rseau ? Il est ax sur 3 principes particuliers : Un principe de territorialit qui nest pas celui de secteur de la psychiatrie franaise mais qui se base sur la notion de territoire virtuel qui englobe lensemble des liens sociaux quun patient a pu tisser sur un territoire donn, qui est souvent celui li son domicile mais pas forcment. Pourquoi cette notion ? Parce que lon va travailler, au travers de nos entretiens, sur la revalorisation des liens rsiduels. Ce travail de rseau se base aussi sur un principe de pluri-orientation pour dpasser le face face soignant-soign et proposer une approche beaucoup plus pragmatique par rapport aux difficults vcues par lusager. Approche qui ne relve peut-tre pas spcifiquement du soin ou de la thrapie mais qui peut tre lie une difficult de rinsertion qui ne trouvera pas rponse dans le cabinet dun psy priv. Il nous arrive parfois de travailler, au dpart des urgences et dans le cadre de ce travail de rseau, directement avec des Centres de Radaptation Fonctionnelle. Il sagit donc de veiller ce que tous les professionnels et/ou services qui sont approchs rpondent rellement aux

besoins de la personne et de pointer ce qui parfois, dans une dynamique institutionnelle, a fait dfaut au point damener la personne aux urgences. Car le recours aux urgences peut tre lillustration de dfaillance du systme de soins. Certains services sont parfois mis a mal par les patients qui ne trouvent pas leur compte dans ce qui leur est propos, ce qui soulve la question plus large de loffre et de laccessibilit aux soins en sant mentale. Nous avons donc choisi, et cest le 3me principe de notre approche en rseau, de travailler essentiellement avec des partenaires avec lesquels nous sommes conventionns, de manire affiner notre procdure selon un mode opratoire prcis. Pour prendre un exemple : qui est responsable du patient rsident Flmalle qui se prsente aux urgences un vendredi 19h30 ? Le Service de Sant Mentale de la rgion peut se prsenter comme tel mais dire : je ne serai responsable que lundi parce que je nai pas les moyens de travailler le week-end . Notre service durgence qui est accessible le week-end peut assurer le relais mais ne serait-il pas ncessaire quun professionnel de ce SSM sassure pralablement de la pertinence de cette approche ; fasse lien entre lhpital et lambulatoire et assure en quelque sorte la triangulation indispensable une bonne prise en charge et un suivi effectif ? Ce mode de fonctionnement est-il opratoire aujourdhui ? Il lest avec le SSM de Flmalle, avec le Siajef qui a une unit disponible pour nous tous les jours, avec les centres de radaptation fonctionnelle de lAIGS qui se prsentent rgulirement ici en entretien de triangulation, avec des services sociaux qui, finalement, grent une patientle psychiatrique lourde avec trs peu de moyens. Nous travaillons avec les partenaires qui sont preneurs. Tous ne le sont pas. Y a- t- il un partenariat avec dautres services de sant mentale ?

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Quasiment pas. Nous travaillons avec quelques centres qui ne sont pas tous agrs par la Rgion wallonne et qui, paradoxalement, nont pas lobligation de travailler en rseau avec lurgence comme le Siajef par exemple. Nous collaborons aussi avec le centre Alpha ou le Clips2. Est-ce que cela veut dire quil y a un chanon manquant de ce ct-l ? Non, car cette logique laisse sous-entendre quil faut mettre de largent pour crer un nouveau centre qui fait lien avec les autres et, plus on en cre, moins il y a de liens, donc Peut-tre ne faut-il pas crer mais amliorer ? Personnellement, je pense quil y a une disproportion entre les moyens allous au secteur hospitalier et les moyens allous au secteur ambulatoire. On ferait sans doute mieux de fermer une partie des lits pour dvelopper loffre dans le secteur ambulatoire. Mais je pense aussi quil y a un trs gros problme dans les SSM sur leur manire de fonctionner, notamment en matire durgence. Lurgence met le rseau sous tension et il y a, selon moi, deux manires possibles de la grer. Soit on la gre dans une logique dexclure le plus poliment possible le patient, avec un vigile ou un psy ; soit on gre lurgence en se disant : Ce patient nous interpelle par rapport une problmatique de rseau, pourquoi vient-il chez moi aujourdhui alors quil a un psychiatre, un mdecin traitant ; quil sort dune longue hospitalisation dans un Centre Hospitalier Psychiatrique ? Comment le travail est-il organis dans le secteur ambulatoire et hospitalier ? Comment envisage-t-on la notion de continuit de soins en psychiatrie ? Si lon considre ce questionnement et que lon interpelle les personnes concernes, on met le rseau sous tension. Apparaissent alors ceux qui ont une politique de prise en charge des urgences dans une optique de continuit des soins et ceux qui nont pas

du tout envie dtre drangs. A cela sajoutent des divergences dintrts, des guerres dcole toujours dactualit en psychiatrie. Je pense que quand on est gestionnaire dun hpital psychiatrique ou directeur mdical dun CHP par exemple, on peut trs bien se dire : oui, je conois quil ne faut pas garder des troubles psycho-sociaux pendant six mois au CHP mais, en mme temps, il faut absolument que je remplisse mes lits car si je nai pas assez de clients , je suis en dficit . Comment concilier ces deux logiques ? Cette tendance aussi que lon a dexclure des patients drangeants : dans nos services, nous devons tous les jours veiller ne pas contribuer cette exclusion ! Ce travail de rseau peut aussi, bien sr, se dvelopper en amont et avoir une vise plus prventive en encourageant un partenariat avec des gnralistes ou dautres structures durgences comme lurgence sociale, Le travail des urgences la Citadelle est dailleurs rendu possible par la subvention qui est octroye dans le cadre de Contrats de scurit de la ville et avec le relais social du CPAS de Lige qui finance une grosse partie de lquipe de psychologues mise en place. Est-ce que cela encourage une politique concerte des soins de manire rendre chaque intervenant complmentaire ? Oui, et cela nous permet aussi de sensibiliser le politique ces problmatiques. On a ainsi pu crer lObservatoire ligeois qui est une plate-forme de concertation transdisciplinaire et transectorielle sur les assutudes. Nous sommes aussi partenaires du dveloppement dune polyclinique Lantin avec la mise en place dune srie dinitiatives qui sensibilisent la sant mentale des dtenus. Est-ce que vous savez ce que deviennent les personnes qui sont passes aux urgences chez vous ? On a mis en place, dans notre pratique de rseau et toujours dans le cadre de conventions, un systme dvaluation qui nous permet destimer, priodiquement, si les partenariats mis en place sont oprants. Est-ce

que lon a fait un bon travail diagnostic ; un bon travail dorientation ? Notre objectif nest pas atteint si la personne arrive la porte dun autre service. Il est atteint si la personne bnficie rellement des soins dont elle a besoin ce qui suppose pralablement, et cest de notre responsabilit, un bon accueil, un bon diagnostic, un bon travail de crise et une bonne triangulation. Ce sont les ingrdients pour russir le transfert du transfert. Quels sont les rsultats de ces valuations ? Ils sont trs variables. Un de nos meilleurs rsultats, cest le partenariat mis en place avec le Centre de Radaptation Fonctionnelle. Depuis que lon travaille en rseau et que lon assure un lien et un suivi entre nos deux services, 100 % des personnes qui lon a conseill cette orientation arrivent la porte du CRF et sur ces 100 %, 2/3 entrent en programme et 1/3 le terminent. Cela peut vous paratre trs peu comme rsultat mais compar la moyenne statistique ( peine 1 personne sur 10 arrive la porte des CRF), cest vraiment positif. Il y a aussi des services avec lesquels a ne va pas car on na pas tous les ingrdients qui font une bonne collaboration. Par exemple, les services qui ne travaillent pas vraiment dans une optique pluridisciplinaire. Peut tre parce que ces services nont pas les moyens de travailler avec les urgences ? Peut-tre parce que cest trs compliqu pour eux ? Il y a aussi un paradoxe entre la conception du travailleur ambulatoire qui encourage le travail analytique au long cours et la demande du patient en attente dune solution rapide. Je pense que lun comme lautre se trompe et que cest la rencontre de ces deux points de vue quil faut encourager pour arriver un terrain dentente. Peut-tre est-ce nous lorganiser ? Y a-t-il un autre lment que vous souhaiteriez mettre en avant dans le cadre de cette rflexion sur lurgence et laccessibilit aux soins en sant mentale ? Deux choses importantes : des aspects organisationnels, structurels, la manire dont est rpartie loffre de soins et la possibilit dy

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accder. Faites un test : tlphonez dans un SSM de Lige, dites que votre mdecin traitant vous recommande un entretien, vous verrez les dlais. Tlphonez en polyclinique pour rencontrer un psychiatre, vous naurez pas un rendez-vous rapidement. Cet aspect nest pas propre lurgence, il est li lorganisation des soins. Je viens de terminer une grosse tude sur le suicide avec le CHR sur 600 patients. 80% des patients qui ont fait une tentative de suicide ont vu un intervenant en sant dans le mois qui prcdait, en moyenne 8 jours avant leur tentative de suicide. 60 % ont vu un mdecin traitant, 30 40 % un mdecin-psychiatre, 10 % sortaient dune hospitalisation psychiatrique dans le mois.

Quest-ce que vous en tirez comme conclusions ? Indniablement, que laccessibilit aux soins pose question. Je pense que lon est dans une organisation des soins qui ne correspond plus aux problmes et aux pathologies des gens, mais je ne suis peut-tre pas assez neutre pour laborer une thorie sur le sujet Je dirais, de manire gnrale, que dans le cadre dun processus de dsinstitutionalisation de la psychiatrie, on est pass de la dictature asilaire o lon hospitalise et mdicalise tour de bras la dictature du projet o, au bout de 3 jours, on renvoie la personne chez elle en lui demandant : quel est ton projet ? Il ne faut pas stonner que les personnes en souffrance se retrouvent dans les interstices

de loffre de soins, cest--dire, les services des urgences et les services sociaux. Il faut sortir dune logique psychothrapeutique pure. On est dans une approche trs linaire o chacun travaille de faon trs individuelle sur un crneau et pourtant, on est de plus en plus confronts des troubles dpressifs, anxieux qui sont directement lis au contexte, au marasme socio-conomique et culturel. Nous devons aujourdhui dvelopper une vise commune qui tienne compte de ces questions de sant mentale et dvelopper une approche qui aide rellement la population
1

Le service durgences psychiatrique travaille aussi avec un quivalent temps plein psychiatre et avec un quivalent temps plein assistant psychiatre.

2 Le Centre Alpha et le Clips sont deux services de sant

mentale.

En 1992, lHpital Vincent Van Gogh a t choisi par le Ministre de la Sant avec Brughman (Bruxelles) et Stuyvenberg (Anvers) pour participer une tude pilote durgences psychiatriques et dunit de crise (Sicup)1. Ici, contrairement au CHR La Citadelle, le service durgences psycho-mdico-sociales est distinct du service durgences gnrales, tout en tant galement accessible 24H sur 24. Les infirmiers y tiennent un rle de premire ligne : ils sont appels examiner la demande, la dcoder si ncessaire, faire un bilan de la situation du patient et de ses ressources potentielles. Un rfrent urgentiste est charg de lvaluation mdicale ; quant au psychiatre, il finalise lanamnse, pose un diagnostic et propose des pistes de suivi. Il sagit donc, prioritairement, de sassurer que la personne ne prsente aucun danger pour elle ou son entourage. Sil ny a pas un rel tat de crise, dans le cas de demandes de sevrage par exemple, la personne est invite rencontrer un ergothrapeute ou un assistant social qui regardera comment orienter au mieux sa demande vers une aide adapte. Le Sicup a t mis en place pour rduire le nombre dhospitalisations notamment dans le cas de souffrances psycho-sociales. Lobjectif semble atteint. En moyenne, chaque anne, 3.600 personnes ont recours ce service. 60 70% dentre elles repartent sans avoir fait lobjet dune hospitalisation. Elles ont toutefois la possibilit, en situation relle de crise, de sjourner dans le service concurrence dun maximum de 72h2, le temps de se poser , de mettre en mots leurs difficults, de pouvoir prendre du recul, dtre entendues, apaises. Outre un diagnostic psycho-mdico-social ralis par une quipe pluridisciplinaire, il est donc propos la personne en souffrance davoir un point dancrage qui lui permette dinstaurer ou de restaurer un dialogue et dimpulser un suivi avec les professionnels extrieurs pour quils assurent le relais. Reste savoir si ce relais est effectif, adquat ; si la personne se prsente la porte dautres services, si elle y est accueillie et si cela correspond rellement ses besoins. Aucune valuation ne permet ce stade de le confirmer. Une lacune combler ? Le nombre de consultants est en augmentation. Notre service, en raison de loffre particulire quil offre, est confront des problmes de place. Cela laisse peu de temps pour senqurir du devenir des patients , nous rpondent personnel et direction. Une valuation nest donc pas ce jour envisage, moins de bnficier dun budget spcifique. Elle seffectue de manire informelle prcise-t-on encore, dans le cadre de runions de coordinations qui rassemblent, priodiquement, les diffrents partenaires hospitaliers et extrahospitaliers du territoire sur le travail ralis en toxicomanie ou en pdopsychiatrie par exemple.
Voir ce sujet larticle en pages 40 et 41 du dossier Adolescence et conduites risques publi en septembre 2004 dans Confluences n7. Sicup a un potentiel de 4 chambres individuelles, 2 chambres de contention (sous surveillance camra pour les personnes prsentant des tats de confusion, dagitation ou qui sont sous lemprise dun taux lev dalcoolmie), et 2 lits monitoriss (pour les personnes prsentant un surdosage aux mdicaments). Une salle de sjour et une salle dattente compltent linfrastructure de cette unit.
2 Le 1

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De la clinique de la souffrance la clinique du sens

Danile Zucker1, Docteur en psychologie, licencie en philosophie. Responsable pendant 15 ans du Service de lUnit de crise et durgence psychiatrique au CHU Saint-Pierre Bruxelles
Interview ralise par Sylvie Grard, IWSM La personne qui se prsente sur un mode dlirant ncessitera trs certainement lintervention du psychiatre. Et puis, il y a une troisime catgorie, celle des gens en crise. Tout le monde peut tre en crise un jour mais tout le monde ne fait pas la dmarche daller aux urgences. Certaines personnes ont les ressources psychiques suffisantes pour prendre rendez-vous et patienter 3 semaines si ncessaire. Dautres nont pas ces ressources et arrivent aux urgences bout de souffle. Pour moi, ces personnes signent un comportement psychique particulier et il est important de pouvoir leur proposer une intervention psychothrapeutique. Quel comportement ? Je pense que les personnes qui ont peu de ressources intrieures et un rseau peu soutenant ont, le plus souvent, un fonctionnement en faux-self pour reprendre le concept dvelopp par Winnicott. Trs schmatiquement, on peut dire que ces personnes ont pour moteur le regard des autres. Et finalement, tre toujours proccup correspondre ce que lon croit que lautre attend de soi, on ne construit rien lintrieur. On se soumet alors lexigence de ce que lon pense dtecter chez lautre. Cest un fonctionnement qui remonte la petite enfance avec un environnement qui a demand lenfant une adaptation totale qui annihile la construction propre de lenfant. Lenfant, puis ladulte quil devient, na de cesse de sadapter. Cependant cette adaptation massive peut voler en clats un jour et amener la personne craquer trs durement. Tout le travail psychothrapeutique consiste alors ce que le sujet puisse dabord prendre conscience de ce vide intrieur pour pouvoir petit petit sapproprier sa propre pense, ses propres dsirs, Cest un travail qui peut tre amorc aux urgences au travers de quelques rencontres et tre poursuivi lextrieur dans une consultation. Cest ce que lon espre mais cela suppose que lon ait une solide formation de base pour pouvoir faire face la brutalit des motions exprimes par le patient. Il faut rester calme et contenant pour que cette phase de dtresse aigue laisse la place quelque chose qui puisse slaborer. Cette dimension psychothrapeutique ne rejette pas en bloc toute mdication. Elle savre parfois ncessaire mais jamais sans rflexion pralable car le risque est dendormir ce qui fait prcisment crise.. Comment seffectue laccueil aux urgences ? Lquipe de laccueil dcrypte la demande et les besoins du patient. Si cest une personne en crise, on travaille ce moment de crise en prenant tout le temps ncessaire. Do la ncessit de bien distinguer ce qui fait crise et urgence, car lentretien peut durer 2 3 heures au risque de voir dautres patients saccumuler dans la salle dattente. Prendre son temps aux urgences, cela rvolutionne lide que lon se fait gnralement dun tel service Cela permet de ne pas touffer la crise, mais au contraire, de tirer profit de ce moment propice au changement. Trop souvent, le patient aux urgences est cout quelques minutes, hospitalis, mis sous mdication, stabilis puis renvoy chez lui. Tout est fait pour le ramener un tat davant-crise, pour le calmer. Mais en dfinitive, cest le thrapeute que lon calme, que lon prserve . Cest vrai quune personne en crise, bruyante, dstructure peut dranger dans la mesure o elle ne correspond en rien la nosographie classique. Il ne suffit pas ici de sortir son manuel. On reoit la crise de faon trs abrupte et il faut des paules solides pour pouvoir se dire : prenons le temps de sasseoir, de dpasser les symptmes et daccder rellement la personne.

ui sont les patients en crise qui arrivent au service durgence psychiatrique et quest-ce qui fait crise chez eux ?

Aux urgences, on rencontre tout public et toute problmatique. Le service des urgences est un excellent baromtre des problmes de socit. Il se fait le reflet de toutes les problmatiques actuelles : lexclusion sociale face une soudaine flambe des prix dans limmobilier, des problmes dassutudes avec larrive, sur le march, de nouveaux produits toxiques, La tche premire de lurgentiste est de faire la part des choses entre les urgences vitales et secondaires . Dun point de vue mdical, on conoit assez aisment cette distinction mais dun point de vue psychiatrique, comment oprer le bon choix ? Il est impratif de grer son temps et de diffrencier ce qui ressort de la crise et de lurgence. En urgence psychiatrique, il y a une grande part de subjectivit. Il y a ce que jappelle les urgences simples : ce sont les personnes qui ne ncessitent pas, dans limmdiat, une approche psychothrapeutique. Un alcoolique qui arrive 3h00 du matin avec une demande de sevrage ne ncessite pas une prise en charge immdiate : cela peut trs bien attendre le lendemain. Il y a les urgences psychiatriques, les dcompensations dans le cadre de pathologies chroniques comme la maniaco-dpression.

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Il sagit donc, avant tout, de lutter contre les hospitalisations et les mdications abusives et de donner la personne toute son ampleur pour quelle puisse retrouver les ressources ncessaires en elle. Et pour cela, cest clair quil faut pouvoir tre mme de comprendre dans ses moindres dtails la situation actuelle et passe de la personne. Que permet le moment de crise, en quoi est-il bnfique ? La crise laisse merger lessence mme du sujet. En situation de crise, les gens ont leur systme de dfense fragilis. Ils sont dans un tel tat quon a accs trs vite ce qui fait problme, l o, en entretien classique, il faudrait parfois des annes pour y arriver. Et puis, il faut savoir rver son patient. Parce que quand on le rve, on est vraiment en contact avec lui, en formulant des hypothses sur ce quil a vcu, sur ce quil vit. Lentretien offre cette occasion de rechercher les squences de vie qui se rptent et de les dcrypter. Gnralement, les gens pensent que ce qui les amne aux urgences est nouveau, alors que a na rien de nouveau. Il faut alors arriver mettre en perspective tout un cheminement ; amener la personne prendre conscience de la part active quelle a jou et mettre en vidence les scenarii qui se rptent dans sa vie. Cette introspection et le besoin urgent de changement pour ne plus souffrir, nous donne parfois loccasion dassister de vritables renaissances. Cest la raison pour laquelle on a trouv intressant de travailler la crise jusquau bout en proposant 3, 4, parfois 5 entretiens la personne. Un psy aux urgences ne peut pas se contenter de parler de lenfance de la personne quil a en face de lui. Il lui faut travailler le pass mais aussi le prsent et le futur de cette personne. Dans le cas dune crise de couple, le conjoint est invit un entretien. Mais cela peut tre aussi la famille, le propritaire de limmeuble, le responsable des ressources humaines dune entreprise. Je pense que la crise est une chance. Quand on ne la saisit pas, quand on tente denterrer ce qui se dit cette

occasion, non seulement on ne rsout pas le problme mais il y a de fortes chances que la personne se reprsente plus tard lhpital en vivant, plus difficilement encore, un autre moment de crise. Ici, on parle des personnes qui se prsentent delles-mmes aux urgences, mais il y a aussi toutes les situations o le demandeur est autre, on pense notamment la famille dmunie ou bout de souffle, aux services de lordre, aux intervenants de premire ligne dont le seuil de tolrance ou de comptence est dpass et qui envoient le patient aux urgences. Le plus difficile ici, ce sont les personnes pour lesquelles lquipe est rquisitionne pour donner un avis sur une ventuelle mise en observation. Cest une trs lourde responsabilit que de priver de libert quelquun. Passer quelques jours en observation, par erreur, je trouve que cest trs grave et cela peut mme tre traumatisant do limportance de prendre tous les renseignements possibles. Si vous avez face vous quelquun de dlirant, vous navez aucune information sur ce qui lui arrive et surtout sur ce quil y a lieu de faire. Il y a des renseignements prendre auprs de la famille, du mdecin, des voisins, etc. Pourquoi, selon vous, lurgence se dpose-t-elle lhpital ? Pourquoi l et pas ailleurs ? Le service durgence est un entre-deux. Pas tout fait lhpital mais pas vraiment lextrieur non plus. Il est la porte de lhpital. Cest un espace qui comprend un paradoxe, tout comme la crise : les gens ne savent plus fonctionner comme avant, lantrieur est impossible et le futur incertain. Probablement que cest un endroit idal pour se dbarrasser de ce qui drange : ce qui drange la socit, le magistrat, la police, la famille ou le patient lui-mme. Les usagers viennent parfois avec leur valise en nous disant : occupez-vous de moi, prenez-moi en charge mais surtout, ne me parlez pas de moi. Et je pense que cest parce que cest un entre-deux que lon se permet un peu plus.

Le service durgence est-il une porte dentre aux soins psychiatriques ? Questionnet-il un problme daccessibilit aux soins en sant mentale ? Oui, je pense. Il faut tre vigilant ce que lurgence ne soit pas le moyen de sinstaller dans un systme, dans une carrire psychiatrique. Les hpitaux doivent pour cela, minima, sinformer du parcours des usagers. Cela suppose dassurer un certain suivi des demandes dhospitalisation et de mdication. Il faut avoir le courage de ne pas accepter dhospitaliser des patients simplement parce que ceux-ci le souhaitent. Nous ne sommes pas l pour encourager la chronicit. Jai toujours considr les personnes face moi comme des adultes responsables dots de ressources, mme si pour cela, il est ncessaire de les bousculer et de recevoir parfois en retour leurs ractions de mcontentement. Et si des patients se refusent cette rflexion et privilgient la mdication abusive, lhospitalisation rptition ; je ne veux pas entretenir une carrire sur cela et agir par facilit. Il est aussi regrettable que les ministres naient pas compris que cette approche permet de rduire les cots de sant. Pendant prs de 10 ans, nous sommes parvenus dans lunit de crise et durgence psychiatrique rduire de moiti les hospitalisations. Je trouve dommage quil ny ait pas plus dquipes rellement formes et exprimentes, qui dveloppent cette approche en Belgique.

Danile Zucker est galement lorigine dun groupe multidisciplinaire (form de magistrats, policiers, criminologues, ) qui travaille la question des agressions sexuelles. Lobjectif est de proposer une srie de rformes lgislatives, dencourager une meilleure prise en charge psycho-mdico-lgale des victimes et dutiliser les mthodes dinvestigation les plus pointues pour augmenter les chances didentifier les agresseurs sexuels. Un ouvrage : Viol, approches judiciaire, policire, mdicale et psychologique, reprenant les actes dun colloque international sur le sujet, est en voie de publication.

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Danile Zucker est lauteur de : Penser la crise. Lmergence du soi dans un service durgence psychiatrique, publi aux ditions De Boek Universit dans la collection Oxalis.

Les urgences en hpital psychiatrique

Lurgence1, ou du moins son vcu, appartient la personne en souffrance psychique et elle seule, mme si elle concerne souvent, aussi, lentourage familial ou institutionnel et le mdecin traitant Dans une rgion o loffre de soins reste limite, lhpital psychiatrique est un point de chute pour nombre de situations en crise. Comment de part et dautre vit-on cette situation ?
Henri Boon Professeur de lUMH, Psychiatre, Coordinateur au Centre Universitaire Provincial2 La Clairire Bertrix
n hpital psychiatrique, la notion durgence va de soi. Elle concerne une situation sur trois environ, adresse le plus souvent par un mdecin gnraliste qui, dans une rgion encore rurale, joue un rle essentiel en sant mentale. Ces situations durgence recouvrent une multitude de cas de figure, correspondant tantt des problmes psychopathologiques, tantt des troubles organiques, tantt encore des fragilits lies des vnements de vie auxquelles sajoutent des situations familiales, sociales ou conomiques complexes et dramatiques.

Lurgence nimplique toutefois pas automatiquement lhospitalisation. Elle suppose la mise en place dun dialogue pour faire la part des choses entre la demande et la rponse. Une demande dhospitalisation peut en effet cacher une demande daide ou de soins qui na pas pu sexprimer ou qui na pas t entendue auparavant. Elle peut aussi correspondre une demande de lentourage laquelle le patient ne souscrit pas. Une rencontre simpose donc pour rflchir avec la personne laide qui lui conviendra le mieux : en priv, dans un service de sant mentale ou lhpital ? La consultation mise en place cette fin Bertrix, avec le regard pluriel quelle porte, permet douvrir ce dialogue dans une perspective qui permet de se dcaler de lurgence. Mme si lintrt de lhospitalisation se confirme, celle-ci pourra, parfois, tre postpose de quelques jours et ainsi tre mieux accepte par la personne qui aura - peut-tre - pu en faire son projet. Encore faudra-t-il aussi, dans cette hypothse, faire la diffrence entre milieu psychiatrique et section psychiatrique dhpital gnral plus apte, par ailleurs, intervenir sur laspect organique et somatique de certaines urgences.

Ses antcdents psychiatriques ; La notion de danger pour le patient ou pour autrui ; Limpossibilit ou lchec de toute prise en charge ambulatoire ; Le contexte et la qualit du soutien social ; La possibilit pour lhpital doffrir les services et les moyens adquats ; La disponibilit des lits appropris ; La surcharge de lquipe ; Ou lobligation lgale (Mise en Observation).

Lhospitalisation
Lhospitalisation psychiatrique est donc soit volontaire soit impose mais toujours transitoire. Son objectif principal est de permettre une mise au point diagnostique et un projet thrapeutique. Elle vise poser un cadre permettant au patient de se restructurer et de prendre ses repres. Ici aussi, simpose un dialogue permanent avec tout qui est concern par ce projet. Pour le patient, il sagira de poser un acte de soins, dengager une prise en charge intensive dont la dure est limite dans le temps, mais surtout de permettre un temps dlaboration. Pour les professionnels, le temps dhospitalisation sera celui du projet thrapeutique ; pour lentourage, un temps de concertation et pour les intervenants de premire ligne, un temps de collaboration Lhospitalisation est avant tout un lieu de vie ; un lieu de vie transitoire o, ds lentre, on pense la sortie en utilisant les possibilits du rseau interne (hospitalisations squentielles de semaine et de jour, voire transfert dunit) et du rseau externe (structures alternatives, HP, mdecin gnraliste ou spcialiste, autres). Autant que ce soit bien pens Autant exploiter lurgence pour mettre en place de quoi garantir le long terme !
1 La notion durgence se rfre ici la dfinition du groupe de travail de la commission des maladies mentales (1991) : Lurgence en psychiatrie est une demande dont la rponse ne peut tre diffre : il y a urgence partir du moment o quelquun se pose la question, quil sagisse du patient, de lentourage ou du mdecin : elle ncessite une rponse rapide et adquate de lquipe soignante afin dattnuer le caractre aigu de la souffrance psychique . 2 Le CUP est un hpital psychiatrique gnral de 200 lits. Il accueille des personnes en souffrance psychique aigu et chronique

La dcision dhospitalisation
Une dcision dhospitalisation est toujours difficile, quelle soit prise par le patient lui-mme, ses proches ou son mdecin. Face lambivalence, quest-ce qui permettra de faire le bon choix ? La rencontre avec lusager et ses proches sera dcisive. Deux questions guideront la rflexion : 1. Quelle est la demande du patient et a-t-on les moyens dy rpondre ? 2. Ny a-t-il pas moyen de faire autrement ? De cette relation et du dialogue qui stablit dcoule la ngociation qui engage laccs aux prises en charge adquates, ambulatoires ou hospitalires. La dcision reposera sur une srie de critres gnraux qui viennent alimenter la rflexion de chacun : La souffrance psychique exacerbe de la personne ; Ses motivations ;

Laccueil de la demande
A Bertrix, une permanence est assure 24h sur 24 par un mdecin de garde ou, en journe, par une quipe comprenant psychiatre, infirmier, intervenant social et psychologue. Celle-ci rencontre les besoins internes de lhpital mais rpond galement aux demandes urgentes de la rgion. Un partenariat est notamment tabli pour assurer le relais des urgences de lhpital gnral de Libramont. Un nouveau systme de consultation daccs rapide est en outre lessai, conjuguant rponse rapide au tlphone avec possibilit quotidienne (dans la tranche horaire de 12 15h ) de rendez-vous durgence pour toute personne en difficult.

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Personnes ges : lurgence plus urgente

Est-ce limage de lenteur associe au vieillissement qui dteint sur les pratiques des professionnels ? Trop souvent, les intervenants du secteur de la sant sous-valuent la crise et lurgence chez les personnes ges, travaillent dans une perspective de chronicit, font preuve dattentisme ( a va passer ), de passivit ( cest normal, cest lge ), de dfaitisme voire de cynisme (quand on annonce lge du patient, il ny a plus de place). Or, sil est important tout ge de prendre au srieux les situations de crise et de ne pas les laisser se dgrader, chez les personnes trs ges, gnralement plus fragiles, tout dsquilibre psychique non trait est susceptible dentraner rapidement des consquences catastrophiques.
Franoise Duesberg, Sociologue, Coordinatrice de la Plate-forme de concertation en sant mentale du Brabant wallon
e thme de l urgence souvent plus urgente en griatrie est trait dans louvrage collectif : Quand le temps sacclre. Urgence et crise chez la personne ge 1. Cet article sen inspire largement. Il sappuie galement sur lexprience acquise par la Plate-forme de concertation en sant mentale du Brabant wallon au cours de deux projets-pilotes, lun consacr la sant mentale des personnes ges, lautre la prise en charge des situations de crise dans un hpital gnral.

la benzodiazpine administre pour une gastroscopie de routine, ou aux mdicaments prescrits pour une infection urinaire.

Troubles psychiatriques non identifis, urgence sous-estime

Plus encore que dans dautres groupes dge, les troubles psychiatriques des personnes ges ne sont souvent diagnostiqus que beaucoup trop tard, alors que ltat du patient est dj fortement dgrad. Chez la personne ge, lurgence est en premier lieu diagnostique 5. Mais le diagnostic nest pas simple. Les troubles de la sant mentale chez les personnes ges sont frquemment masqus par des symptmes somatiques : une agoraphobie attribue des troubles moteurs, une anorexie juge normale tant donn la diminution dactivit due des douleurs rhumatismales Ou bien, ils sont expliqus ou excuss par le vieillissement : tristesse, repli sur soi, dsintrt considrs comme faisant partie des choses de la vie ; et la vieille dame qui boit, pourquoi lui enlever ce plaisir, la pauvre, elle na plus que a . Si le trouble mental est identifi, les proches et/ou les professionnels tardent souvent intervenir comme si le grand ge justifiait de prendre son temps ou de ne rien faire. Dans le cas de la maladie dAlzheimer, notamment, le dlai entre les premiers signes et le diagnostic est souvent important et varie suivant les pratiques (par exemple, dune moyenne de dix mois en Allemagne et de deux ans en France). Or, les mdicaments actuels, mme si leur efficacit est controverse, sembleraient mieux agir sils sont administrs trs tt. Inversement, il est frquent quune personne soit tiquete Alzheimer sans rel diagnostic diffrentiel.

Face ces multiples menaces, la personne ge est plus vulnrable, a plus de difficults rpondre de faon adapte aux ruptures dquilibre, la mauvaise rponse entranant rapidement en cascade dautres dsquilibres de plus en plus dramatiques. Limage de chronicit associe au vieillissement ne doit pas occulter la frquence des situations de crise et particulirement de deux pathologies : - les crises anxieuses : phobies ; anxit gnralise ; stress post-traumatique aprs une agression, une chute ; troubles de ladaptation face un dcs, un dmnagement3 - les crises de confusion aigu, distinguer dun dbut de dmence : elles apparaissent brutalement, sont souvent rversibles si elles sont soignes, ne rsultent pas dune lsion mais de causes multiples somatiques, mdicamenteuses, motionnelles4 Une petite cause peut avoir de grands effets et trs vite, une personne ge bien portante, sans antcdents psychiatriques, risque de ragir par un crise de confusion spectaculaire

Grand ge, fragilit, thorie des dominos

Si lon considre la crise comme une rupture dquilibre du systme homostatique du patient, aux niveaux physiologique, relationnel ou intra-psychique 2, les personnes ges sont particulirement exposes : non seulement elles vivent dimportantes modifications biologiques, mais elles sont aussi confrontes des changements de limage de soi, du rle social ; des pertes matrielles, affectives ou symboliques, langoisse de mort

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Illustration :6 Madame X, 91 ans, veuve et vivant seule, est hospitalise aprs une chute son domicile. Depuis quelque temps, elle ne mangeait plus beaucoup, ne sintressait plus aux nouvelles de son pays dorigine. A lhpital, elle refuse de salimenter, provoquant linquitude de sa fille et des soignants. Le mdecin de lhpital diagnostique un syndrome de glissement dpressif - cas de la personne qui se laisse glisser vers la mort suite un stress ; il dcide de ne pas poser de sonde gastrique et de mettre seulement en place des soins palliatifs. A ce moment, la psychiatre intervient ; elle parle Mme X de linquitude de lquipe et de sa fille, linterroge sur son dsir de vivre. Mme X rpond quelle veut vivre et voir le mariage de son petit-fils. A quelques jours prs, Mme X aurait t place en soins palliatifs, la confusion se serait installe, le rseau relationnel se serait dmobilis et lissue aurait sans doute t fatale. Une intervention rapide a permis de travailler avec la famille, de chercher des allis pour soutenir le dsir de vivre de la patiente, de comprendre le sens de son anorexie, comme signal dappel par rapport, par exemple, un conflit familial, une angoisse, une dpression ; et enfin, de prendre rapidement et en quipe des dcisions sur le traitement.

Et puis, une goutte deau fait dborder le vase, une nouvelle chute plus srieuse, lagressivit devenue insupportable, la fugue, le gaz oubli : il faut trouver une solution dans les 24 heures, on appelle la police, on dpose la personne ge aux urgences Ca se passe souvent trs mal : lhospitalisation provoque un stress supplmentaire, les transferts vers dautres services de lhpital gnral lhpital psychiatrique, une maison de repos, avec retours lhpital multiplient les risques daggravation de la confusion ou de langoisse. Lhospitalisation est parfois trop courte par manque de lits, ou trop longue par manque de place dans des structures moins lourdes. Le responsable des urgences porte souvent le poids des dysfonctionnements du systme de sant en amont et en aval du service des urgences .7

institutionnalisation douloureuse et si celle-ci savre indispensable, de diminuer la culpabilit de la famille, source dagressivit envers le personnel. Il ne sagit pas de sopposer tout prix la dcision de la famille mais dviter le non-dit ( on va hospitaliser quelques jours pour un petit bilan de sant alors que lentre en institution est dj programme), de refaire circuler la parole, de comprendre les souffrances de la personne ge, du conjoint, des enfants8. Il est donc primordial, pour les personnes ges comme pour les autres publics-cibles9, de crer des lieux daccueil de crise, pluridisciplinaires et facilement accessibles. Travailler la crise, cest aussi rechercher des alternatives lhospitalisation ou au placement 10, cest aussi prparer la sortie ds le dbut dune hospitalisation. Commence alors le parcours du combattant pour trouver des ressources adaptes : centres de jour, centres daccueil de nuit, courts sjours en maison de repos, soins y compris psychologiques ou psychiatriques domicile, soutien aux aidants proches, etc. Les carences du rseau, qui sont en amont facteur de crise et de recours aux urgences, contraignent bien souvent les familles des choix, en aval de la crise, plus coteux pour elles-mmes et pour la socit, et plus traumatisants pour les patients. La question de la crise nous oblige rflchir la pertinence des choix politiques dans le financement des soins en sant mentale.

La crise, une chance saisir

Il nest pas dans la culture de la gnration actuelle des personnes trs ges de consulter un psy , mme et peut-tre surtout quand elles vont mal. Les proches et les professionnels de premire ligne ont encore souvent tendance banaliser, sous-estimer, ignorer, occulter ou vouloir assumer seuls les maladies mentales des personnes ges. Et quand ils font appel aux professionnels de la sant mentale, la rponse nest pas toujours adapte ou suffisante. Dans ces conditions, quand la crise clate, que la personne ge ou lentourage nen peuvent plus, il faut considrer que cest une chance, un moment saisir pour mettre en place les collaborations qui viteront de dcider nimporte quoi dans la panique. Contrairement lurgence vitale, qui exige une rponse immdiate, la crise demande dagir sans traner mais en se donnant le temps quelques jours de rechercher le sens de ce qui se passe et de prendre les meilleures dcisions. Cest un travail dquipe, associant psychiatre, psychologue, services sociaux, mdecin traitant, soins domicile, etc. Des entretiens familiaux ds la survenue de la crise permettront par exemple de dcoder le sens dune demande dhospitalisation ou de placement en urgence, dviter peut-tre une

Passivit, dfaitisme, ngligence et puis lurgence

Les responsabilits de ces situations quon laisse se dtriorer peuvent se situer plusieurs niveaux. La famille a honte, nose pas signaler au mdecin ce qui ne va pas ; ou elle culpabilise lide dhospitaliser ou de placer ; ou elle craint des cots excessifs Bref, elle tient le plus longtemps possible jusqu ce quelle nen puisse plus. Le personnel des maisons de repos, les aides familiales essaient parfois aussi de tenir jusquau point de craquer. Mais bien souvent, les appels laide des proches et des intervenants de premire ligne ne sont pas entendus : le mdecin gnraliste se veut rassurant ou se concentre sur les aspects somatiques ; le service de sant mentale na pas de place, est trop loin, ne vient pas au domicile ; et de toutes faons, la personne ge ne veut pas voir de psy

Voir rf. bibliographique 28 rf. bibliographique 30 , op cit., p.97 3 Voir rf. bibliographique 29, pp 15-28 4 Rf. bibliographique 42, pp 29 - 43, 5 Rf. bibliographique 42, op cit p 40 6 Prsent par le Docteur Josette Massart, dans le cadre des formations Personnes ges et sant mentale de la Plate-forme de concertation en sant mentale du Brabant wallon en 2000 et 2001. 7 Meyniel D., Il vaut mieux mourir un peu trop tt quun peu trop tard . In : Ethica Clinica, rf. biblio. 19 8 Meire Ph., Mortreu B., Plaquet B., rf. bibiolgraphique 31, op cit, pp. 97-106. 9 En particulier les adolescents, dont les conduites risque tmoignent galement dune fragilit et dune difficult rpondre aux changements multiples (physiologiques, affectifs, image de soi, place dans la socit) qui menacent leur quilibre. 10 Terme que lon devrait proscrire, car il transforme les sujets en objets.
2 Voir

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La valse des urgences : tmoignage en trois temps

Lurgence se dcline selon le contexte au sein duquel elle se manifeste. Ainsi, les conceptions de lurgence et de la crise, leur gestion, leurs inconvnients et bnfices ventuels varient selon que lon se situe en consultation de pdopsychiatrie classique, dans une unit dhospitalisation de post-crise pour adolescents, ou dans un service de suivis denfants et adolescents domicile dans le cadre des projets-pilote doutreaching.
Sophie Maes Pdopsychiatre Hpital le Domaine Braine lAlleud Lurgence en unit dhospitalisation pour adolescents
Dans le cadre dune demande dhospitalisation, nous proposons rapidement un premier rendez-vous. Dans notre exprience, la demande dhospitalisation dun adolescent est plus souvent lie une crise familiale, socitale ou institutionnelle qu une vritable urgence psychiatrique. Frquemment, la situation se dgrade depuis des semaines voire des mois et la demande dadmission survient lorsque lentourage ou le jeune sont puiss. Une rencontre endans la semaine permet de redonner espoir en une nouvelle solution et le rseau retrouve lnergie ncessaire pour tenir jusquau moment de ladmission. Ce temps est extrmement prcieux car il nous permet de mettre en place le cadre hospitalier en collaboration avec le jeune, sa famille et dventuels autres intervenants. Lorsque nous sommes pris par le caractre urgent dune situation et que nous ne prenons pas le temps de prparer la future hospitalisation, il se peut que nous nous retrouvions en difficult durant le sjour. Anglique nous a t adresse en urgence par son mdecin traitant suite dimportants conflits avec sa mre. Toutes deux demandaient une admission pour trouver un espace au sein duquel elles pourraient travailler lamlioration de leurs relations passionnelles. Rapidement, nous les avions rencontres en entretien de pr-admission. A lvocation du pre dAnglique, toutes deux nous lavaient prsent comme tant absent depuis plusieurs annes et staient opposes ce que nous le rencontrions, le relguant un rle de figurant dans leur histoire familiale. Ce nest quau cours de la runion dquipe que la ncessit de rencontrer le papa fut rappel comme faisant partie de notre cadre de travail. Nous lavons donc rencontr et de fait, alors quil avait t dcrit comme ntant pas mobilisable, il se montra immdiatement disponible en nous disant toute sa satisfaction dtre contact pour la premire fois par une quipe soignante. Sa collaboration se rvla mme trs fructueuse, permettant la patiente dchapper une nouvelle situation de conflit de loyaut entre ses parents, lorigine de lchec de deux sjours hospitaliers prcdents. Si nous avions tent trop prcipitamment de rpondre aux attentes de la famille et de leur mdecin face une situation effectivement explosive la maison, nous nous serions mis en chec sans le savoir. Lurgence dune admission peut contribuer au caractre dltre dune hospitalisation lorsque celle-ci se prolonge dans le temps. Par exemple, le jeune se rvle oppos lhospitalisation une fois dans lunit, le projet hospitalier savre irraliste et le sjour perd

de son sens, ou il apparat que le rseau ou la famille sautorise dsinvestir le jeune une fois celui-ci admis. Ce dernier point est le plus problmatique. En effet, lorsquun jeune se retrouve en situation dhbergement lhpital, le risque principal est notre participation bien involontaire la cration dune situation de dsappartenance. Cest un des dangers des hospitalisations effectues dans lurgence, et qui se prolongent, sans que les intervenants aient pris le temps de poser un cadre qui garantisse le sens du futur travail psychothrapeutique. Ceci plaide en faveur dune spcialisation des services hospitaliers entre des services de crise qui grent la situation sur une courte dure, ce qui limite les risques dune perversion du cadre, et des services qui peuvent sengager dans des prises en charge plus longues si ncessaires, mais o le travail effectu en pr-admission sassure dun cadre pr-tabli qui fixe les conditions du sjour avec le jeune, sa famille et son rseau.

Lurgence en consultation de pdopsychiatrie

En ambulatoire, lattente dune rsolution magique du problme est moindre que dans le milieu hospitalier, bien que les attentes face au psychiatre restent importantes. La demande daide est particulirement fluctuante et fugace chez un enfant et un adolescent. Lurgence favorise souvent laccs une part du problme avant que les dfenses ne se remettent en place une fois le chaos et la surprise de la crise passs. Il est souvent profitable de rencontrer rapidement le jeune et sa famille tout en se donnant le temps de poser le cadre en fonction de la demande et de la dynamique en action. Cest ainsi quune proposition de travail dans la dure peut tre propose lissue de plusieurs sances et faire lobjet dun contrat tacite entre le thra-

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peute, le patient et son entourage ventuel. Mais nous ne pouvons ici que regretter le nombre insuffisant de pdopsychiatres pour rpondre la demande, et les listes dattente fort longues auquel tout psychiatre infantojuvnile se trouve confront. Il est galement regrettable de limiter laccs aux psychothrapeutes par labsence de remboursement de ces soins et le nombre insuffisant de Services de Sant mentale. Enfin, la cration de services de consultation de crise, sans possibilit de suivre le patient dans la continuit du travail amorc au moment de lurgence, ne fait que dplacer le problme vers une autre liste dattente et ne permet pas un travail de qualit. Ceci pose une vraie question de politique de sant mentale et un choix entre le financement de services de qualit pouvant rpondre dans lurgence et la continuit en renforant le secteur de lambulatoire, ou la mise en place de services durgence trs coteux et peu rentables sils ne servent qu dpasser une crise en attendant la suivante. La sant mentale est une question de continuit, de processus et de temps. Une rponse dans lurgence na de sens que si elle sinscrit dans ce processus. Elle ne peut tre un but en soi.

de la famille lencontre des intervenants psycho-sociaux, familles chaotiques qui se perdent dans le ddale des structures daide, parents souffrant eux-mmes de pathologies psychologiques ou psychiatriques. La plupart du temps, la demande mane donc du rseau, qui prcise galement le degr de lurgence. Une fois de plus, ceci pose la question de la dfinition de cette urgence, subjective et multiple. Le degr de saturation dune quipe ou dun intervenant, linquitude que suscite une situation, le sentiment dimpuissance sont bien plus souvent luvre quun fait rcent. Interpells dans lurgence, ce contexte particulier participe alors au symptme, son sens et sa fonction en font des lments de comprhension majeurs dans labord de la situation clinique. Ici encore, lurgence nest pas ngliger, mais elle doit pouvoir tre dcode pour livrer toute sa richesse. Martine nous a t adresse par le Service daide la jeunesse suite la dcision de son cole de la renvoyer pour problmes de comportement. Une rencontre avec la direction de lcole, responsable aussi de linternat, laisse apparatre que Martine ne prsente des attitudes provocatrices et oppositionnelles quau sein de linternat et se rvle bonne lve. Or, cest de lcole quelle risque dtre renvoye au prix de son anne. Martine a intgr linternat suite des conflits parentaux. Lors de notre prise en charge, elle pourra progressivement rinstaurer un dialogue avec sa mre et lui faire part de son besoin daffection ; besoin carenc qui sest exprim au travers denjeux ducatifs. Cette dynamique stait rejoue avec la directrice, les problmes de comportement au sein de linstitution dhbergement glissant vers des enjeux ducatifs et scolaires. Martine sera renvoye de linternat mais pourra terminer son anne scolaire pendant que nous encadrons son retour domicile et la rapide reprise des conflits familiaux. Cet exemple montre tout lintrt collaborer avec le rseau pr-existant, car rien naurait pu tre relanc sans une collaboration avec la direction dcole. Le caractre urgent de la situation nous a rvl une partie de la dynamique familiale en action. Dans le cadre

des activits de lEquipe pdopsychiatrique mobile, lurgence se rvle souvent comme une des donnes du symptme qui mrite notre intrt lorsquil sagit de la dcoder, et notre mfiance pour prvenir ses ventuels effets pervers sur le cadre de notre travail ultrieur.

Conclusions
La mise en place dun cadre linstauration dun travail psychothrapeutique ou des entretiens de soutien est dautant plus important que la rencontre avec le thrapeute touche lintime. Linstauration de ce cadre ncessite du temps car il sinscrit lui-mme dans le processus de la rencontre. Quel que soit le contexte dans lequel nous travaillons, lurgence vient, si nous ny prenons garde, perturber voire empcher la cration de ce cadre. Hormis dans certaines situations durgences psychiatriques vritables et plutt rares, une rponse prcipite comporte le risque de ne pouvoir conduire un vritable travail de fond pouvant dboucher sur un changement durable dans le fonctionnement intrapsychique et relationnel du jeune et de sa famille. Pris dans la passion du moment, lintervenant ne se rendra compte que trop tard quil na particip quau tempo de lhistoire familiale, valsant dune crise lautre.

Lurgence pdopsychiatrique domicile

Le projet-pilote de suivi domicile via loutreaching a t initialis par le Ministre fdral de la Sant publique en dcembre 2002 afin de fournir des soins aux jeunes sur leur lieu de vie lorsque ces soins ne peuvent tre raliss au sein des structures traditionnelles. Nous sommes ainsi amens suivre des familles prcarises qui ne consultent quen urgence et ne poursuivent pas les soins une fois la crise passe, jusqu la suivante. Nos principaux envoyeurs sont des intervenants du secteur de lAide la jeunesse ou des PMS qui rencontrent des jeunes en souffrance pour lesquels lindication dune prise en charge psychothrapeutique ou psychiatrique ne dbouche pas sur linstauration dun suivi, pour de multiples raisons : mfiance

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Quest-ce que lurgence pour un psychiatre priv ?

Peut-on parler durgence en psychiatrie prive ? Nous avons pos la question Paul Lievens, ardent dfenseur de la pratique prive dans larsenal des soins en sant mentale. En concertation avec un confrre, aprs avoir prcis ce que recouvre leur approche du soin, il nous livre en guise de rponse quelques scnes de la vie quotidienne au cabinet du psychiatre.
Paul Lievens Neuropsychiatre et pdopsychiatre, Professeur honoraire lUCL Alexandre Van Acker Psychiatre

Des urgences en priv ?

es grosses urgences psychiatriques, telles que les reoivent les services durgence des hpitaux ou les services de police sont rarement rencontres en psychiatrie prive. Mais il nous arrive quelquefois des patients avec des comportements aberrants, troublant le milieu, que nous devons alors confier des services hospitaliers. Cest le cas, par exemple, du patient psychotique chronique dont la situation saggrave brusquement parce que la pathologie volue ou parce quil a nglig de prendre sa mdication, ou du patient dlirant, exalt, ou dprim profond avec des ides suicidaires que la famille nous amne plutt que de faire appel au 100, dans lespoir dviter lintervention de la police, ou lhospitalisation. Les cas durgence auront toutefois, habituellement, un accent diffrent dans le cabinet du psychiatre. Il y aura davantage de problmes psychosociaux, ressentis comme urgents qui, au fond, ne sont pas toujours urgents. Cest notamment le cas de personnalits borderline qui ne supportent pas dattendre.

La psychiatrie prive en quelques mots

La psychiatrie prive constitue la fraction la plus importante des consultations psychiatriques. Diverses enqutes montrent quun psychiatre sur cinq travaille exclusivement en cabinet priv, et que quatre sur cinq ont une activit prive, exclusive ou partielle. Dveloppe dans le courant dides de la psychiatrie extrahospitalire, elle na pas toujours exist avec lampleur quon lui connat aujourdhui. Si cest dans ce cadre que Freud avait cr et dvelopp la psychanalyse au dbut du 20me sicle, ce nest que bien plus tard quont vu le jour des centres de traitement ambulatoires. Un mouvement soutenu en 1975 par des subsides et facilit par le dveloppement de diffrentes formes de psychothrapies et lapparition des psychotropes. La pratique prive ne se limite pas la consultation. Soigner et traiter le patient suppose en effet une srie de pralables qui prennent du temps comme les anamnses, antcdents, rencontres avec la famille que le psychiatre assure tout comme laccompagnement pour des problmes de vie, devenant ainsi, pour certains (anciens) patients et/ou leur famille, un point de rfrence. Son cabinet est aussi quasiment le seul endroit o lon peut trouver des psychothrapies assures par un psychiatre. Son statut social dindpendant lui confre par ailleurs une autonomie totale, avec son lot de responsabilits et de solitude ! Solitude qui est en quelque sorte le garant de son indpendance. Sa fonction nest en effet pas dicte par la socit ou quelque instance, mais par le patient qui attend de lui disponibilit et coute. Les rponses quil peut apporter sont multiples. La situation des demandeurs est telle que lclectisme est un impratif.

Quels types durgences ?

En priv, les urgences sont souvent lies des dpressions, des paniques ou des crises dangoisse. Plus frquemment encore, elles concernent des problmes familiaux ou professionnels, comme les problmes de couples en sparation imminente ou labandon rcent par le conjoint, des situations qui crent en gnral des problmes pour les enfants. Des difficults avec les enfants en bas ge nous arrivent ainsi tout au long de lanne, alors que les problmes des plus grands mergent souvent en fin danne scolaire parce que les bulletins ont mis en vidence des faiblesses et des insuffisances.

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un travail de fond, que chaque partenaire va trouver utile pour lautre. Il arrive que la famille ne tolre plus un patient qui est malade depuis longtemps ou chez qui volue une pathologie que lentourage a support jusque l. Devant la dure, il commence sinquiter et nappelle pas ncessairement parce quil y a aggravation. Beaucoup de nos patients se prsentent encore avec des problmes dont ils attribuent lorigine au travail ou au milieu du travail. Actuellement, le harclement est la mode. Aprs avoir cout lhistoire du patient nous devons avec doigt lucider lanamnse et le pass. Aprs ltude approfondie de cette anamnse et tenant compte des traumatismes de vie accumuls, nous devons tudier ensemble, avec le patient, sa manire habituelle de ragir aux vnements de la vie, tous les genres de stress, aux autres personnes en gnral et aux figures dautorits ou vcues comme telles. Ensemble, on va chercher ce que les vnements du travail ont rveill dans le vcu et la subjectivit du patient et mettre jour les liens avec son pass. Cela ressemble un travail de dtective dont nous devons en outre convaincre le patient.

Histoires de vie.
Pour les enfants en bas ge ou trs jeunes, les urgences sont dhabitude lies des problmes parentaux. Il nest pas facile de dmler les fils conducteurs et de rassurer les parents et les enfants en expliquant le pourquoi et le comment. Lart de simplifier, dans le bon sens du terme, pour dsamorcer la crise est difficile. Dautant plus que les parents ont des prjugs, ont dj essay diverses mthodes et demand divers avis non spcialiss pour finir par conclure, en dsespoir de cause, la culpabilit de lenfant. Avec lenfant plus g, ladolescent ou ltudiant, le problme est souvent inverse. Les parents ont tendance vouloir tout expliquer par ladolescence difficile, les exigences excessives de lcole, les mauvais copains, lun ou lautre incident extrieur, et refusent longtemps daccepter lide dun problme plus profond, par exemple une dpression malgr une automutilation ou une tentative de suicide, un trouble de la personnalit ( borderline, ) ou le dbut dune schizophrnie. Faire un diagnostic sr demande du temps et de ladresse. Il faut du

doigt pour ensuite le transmettre au patient et/ou la famille, et surtout pour convaincre ladolescent de limportance de son problme et de la ncessit dun traitement. Un autre type durgence est li aux difficults relationnelles avec querelles, parfois violentes ou menace de sparation. Il est tonnant de constater la facult quont les couples de rver, de ne pas voir, de ne pas sentir, de ne pas se parler jusquau moment de la rupture fatale. Pour un regard extrieur, laffaire parat claire, les torts sont partags. Malheureusement, les protagonistes euxmmes, aveugls, saccusent mutuellement. La patience, la circonspection et le tact sont ncessaires pour dsamorcer la crise. A lextrme on a vu des couples dont le rcit des faits et des problmes est tellement divergeant quon imagine difficilement quils aient pu constituer un vritable couple. Restaurer ou faire redmarrer un couple relve souvent de la haute voltige, surtout dans la vie sociale actuelle o tout est demand au couple et o tout le monde rve dun partenaire idal qui va combler toutes les demandes, sans effort de leur part. L aussi, il est ncessaire de passer de lurgence

Collectif, lAtelier du CRF du Club A. Baillon

Tout un art
Bref, en psychiatrie prive, il y a une double difficult dans les urgences ambulatoires. On doit dabord faire le tri de ce qui est rellement urgent. Ensuite nous devons dmonter le mcanisme des urgences, qui souvent nen sont pas (sauf dans le vcu des patients), et amener le patient faire un travail psychothrapeutique en profondeur. Il sagit aussi de rassurer le patient. (et le psychiatre !) que tout ira bien, une proccupation majeure dans une pratique prive : quest-ce qui va se passer quand le patient aura quitt le bureau ?

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Lurgence dans un service de sant mentale

A priori, la question de lurgence nest pas centrale dans la pratique dun Service de Sant Mentale , comparativement lhpital. Je souhaite ici illustrer la manire dont la question de lurgence se pose partir de la pratique dun SSM dit gnraliste 1 .
Paul Jacques, Psychologue, Centre provincial de guidance Gembloux Clinique de lExil Namur

Avant tout, rappelons que le type de demandes qui sont adresses un SSM tel que celui de Gembloux, et donc, le type de rponses apportes, est fonction de plusieurs paramtres, communs dailleurs tout dispositif de soin et daide en sant mentale: - dans le cadre des missions dfinies par le Dcret sur la Sant Mentale ambulatoire de la Rgion Wallonne, les pratiques des SSM dpendent du modle de rfrence thorique de lquipe et de ses membres, ainsi que des outils thrapeutiques dont ils disposent, selon leur formation ; - de la taille et la composition de lquipe ; - des caractristiques sociodmographiques de la population de la rgion dans laquelle le service est implant ( grandes agglomrations, milieu rural, nombre de chmeurs, population immigre, ) - du degr dquipement socio-saniataire, cest--dire, en amont, le nombre de mdecins gnralistes, lexistence de services de proximit tels que, PMS, service social, AEMO, foyer daccueil pour femmes, et, en aval, le nombre de thrapeutes en priv, la prsence ou non dun hpital psychiatrique proximit, dun centre de jour, dune IHP, . - de la qualit et la nature des liens de collaborations crs entre les professionnels de ce rseau local, selon que ces collaborations sinscrivent ou non dans une perspective de

continuit des soins et de sant intgre, pluridisciplinaire et dcloisonne. Depuis plusieurs annes, une polmique est apparue autour de la question de savoir si les SSM sont des services de premire , de deuxime , voire de troisime ligne. Selon moi, ils sont les trois la fois ! La rponse cette question nest pas univoque et dpend, prcisment, des facteurs numrs ci-dessus. En effet, tort ou raison, du fait de leur fonctionnement sur rendez-vous, aux heures normales de bureau, selon un modle qui privilgie la demande, lengagement, le long cours, les services de premire ligne tels que le CPAS, le mdecin gnraliste, le service daide aux victimes ou le service durgence dun hpital gnral, reprochent parfois aux SSM leur manque de souplesse, daccessibilit, de disponibilit. Cest parfois vrai pour les quipes, satures, qui fonctionnent avec une liste dattente, et qui privilgient le modle de la psychothrapie telle que pratique en cabinet priv. Lorsque votre agenda est dj bien rempli pour un public motiv, pourquoi sinquiter des personnes que vous ne verrez jamais, parce quelles ne rentrent pas dans votre schma de travail : celles qui consultent difficilement, rsistent venir, prsentent des problmatiques complexes, nont pas de support social et ratent souvent leur rendez-vous ? Mais, dans lensemble, beaucoup dquipes de SSM tiennent compte

du contexte socio dmographique et socio sanitaire, et ont introduit une souplesse dans leur fonctionnement qui permet de rpondre des situations aigues, de crise, ou de grande dtresse sociale, en adaptant leurs modalits dinterventions. Par exemple, en rservant une plage horaire pour les visites sans rendez-vous, en acceptant dintercaler dans lagenda des demandes urgentes, en organisant des consultations jusque 19h, en ne proposant pas systmatiquement le mme type daide pour toutes les demandes, en travaillant troitement avec les autres services locaux offrant une aide complmentaire, (mdicale, juridique, sociale, socio-ducative), en ayant recours des interprtes pour les migrants non francophones, en organisant des activits sociales, communautaires, de groupe sans vise thrapeutique, en allant domicile avec une assistante sociale dun autre service pour un premier contact avec le patient, . Ainsi, en raison de son implantation au centre dune petite ville de 20.000 habitants qui ne dispose pas dun norme quipement socio-saniataire, en raison dun choix philosophique de lquipe, et en raison des liens de confiance instaurs depuis plusieurs annes avec dautres professionnels, le SSM de Gembloux fonctionne, en partie, comme un service de premire ligne, cest--dire, un service auquel les personnes sadressent directement, sans passer par un tiers qui prescrit une aide psychologique et ce, pour toute sorte de motifs, y compris des problmes sociaux, sans demander spcifiquement une aide psychologique ou psychiatrique2. ct des psychothrapies au long cours pour des personnes ou des familles qui nont pas les moyens daller en priv, nous acceptons de recevoir des personnes en difficult de toute nature, le jour mme si possible, ou le lendemain. Il sagit soit, de nouvelles demandes pour des situations de crise familiale ou conjugale, (demandes spontanes ou

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 la demande de la police, dun mdecin, dun proche, dun voisin, quasiment jamais dun hpital gnral), soit dun rendez-vous urgent pour un patient dj suivi, qui prsente un tat aigu danxit. Il va de soi que pour des urgences srieuses, la nuit ou le week-end, avec problmes somatiques, de violence, de crise dalcool ou de bouffe dlirante, lhpital public de Namur reste le lieu privilgi du traitement de lurgence. Dans un SSM tel que celui de Gembloux, les activits cliniques se rpartissent en quatre catgories, dans des proportions variables : - les thrapies classiques , au long cours, avec des personnes insres socialement et professionnellement, prsentant une structure nvrotique, avec une symptomatologie anxieuse, dpressive ou psychosomatique. Ce sont des personnes motives, rgulires, qui payent, progressent dans un cheminement personnel quelles ont choisi. Patient idal pour le psy ? - les suivis au long cours de patients dits psychiatriques , quils soient insrs socio-profesionnellement ou non. - les interventions de soutien, de courte dure (trois ou quatre entretiens) avec des personnes, des couples ou des familles, visant dnouer des crises, ddramatiser un vcu li un vnement, leur permettre de comprendre ce qui leur arrive dans un contexte o ils se sentent dpasss, sans pathologie avre. - des premiers entretiens, davis, dorientation, en urgence ou non, qui ne dbouchent pas sur une prise en charge. Le service tant situ en face de lathne, il arrive que des adolescents sadressent nous sans rendez-vous ; comme par exemple, une jeune fille pour une question urgente de contraception, tant donn labsence de planning familial Gembloux. On voit que selon le type de problmatique, un SSM se situe, soit en premire, soit en deuxime, soit en troisime ligne. Notre intervention se situe le plus souvent en amont

de lhpital. Le fait davoir pu dnouer une crise majeure, par exemple, pour un couple ou un adolescent en rupture, va alors viter une dgradation de la situation et prvenir une ventuelle hospitalisation en urgence. Au cours dun suivi, il nous arrive dorganiser nous-mme une demande dadmission urgente en service psychiatrique dun hpital gnral ou dun hpital psychiatrique. Il est parfois difficile de trouver une place rapidement. Le SSM se situe aussi en aval du service durgence de lhpital. Dans les situations post-urgences , le SSM peut tre un relais rapide la sortie de lhpital, condition quil y ait une bonne collaboration entre le service durgence et le SSM. Une bonne collaboration suppose que ce relais soit effectif, bas sur une convention, mme informelle, parce quil ne suffit pas que le mdecin dise au patient ou la famille qui quitte le service durgence : je vous donne une adresse, prenez rendez-vous quand vous voulez . Encore trop souvent, il ny a pas de relais aprs la sortie du service. Pourquoi ? En raison, parfois dune rponse inapproprie, lorsquun SSM ne prend en compte que la dimension psychique, l o le problme la base de lurgence est la fois psychologique, social, familial et donc, ncessiterait une approche intgre et contextuelle ; en raison, aussi, du fonctionnement hospitalo-centr du service durgence, selon une approche exclusivement somatique ou biomdicale. Deux remarques concernant les obstacles une bonne collaboration. La premire est pratique. Il est, en effet, difficile pour le mdecin ou linfirmire qui a reu un patient la nuit ou le week-end, de tlphoner lui-mme au SSM, le lendemain ; dautant que sil arrivait le faire, il tomberait sur la secrtaire qui lui demanderait de rappeler une autre fois, parce que le psychologue mi-temps nest pas l ce jour l, ou parce que lassistant social est en entretien, ! Lautre remarque, dordre clinique, est quil y a une srie de problmatiques qui sinscrivent dans ce que les cliniciens appellent le registre de lagir, de la rupture, de limpens. Une fois la crise passe, reprendre un rendez-vous, ailleurs de surcrot, na plus de sens. Au SSM de Gembloux, il nous arrive de proposer des rendez-vous en urgence, et la personne ne vient pas, sans annuler

son rendez-vous. Quelle que soit la bonne volont des professionnels, il y a des situations qui chappent toute technicit. Il convient nanmoins de dvelopper davantage des partenariats de collaborations entre le service durgence, les quipes ambulatoires, les services sociaux, les lieux daccueil et de vie pour personnes en rupture de liens sociaux. Lorganisation dun relais permet dassurer la continuit des soins entre lhpital, lambulatoire, la famille et laide sociale dans les situations o cest ncessaire, utile et possible. Elle permet aussi dviter la concurrence inutile entre deux rseaux sur le mme territoire, chacun avec sa clientle . Une bonne collaboration en rseau local permet la fois dviter le shopping thrapeutique li une sur-offre de soins, et dviter quune personne prsentant une problmatique complexe ne trouve pas laide adquate. La polyvalence des SSM est la fois un avantage et un inconvnient. On est ouvert tout, mais on ne sait pas tre spcialis en tout. Pour pouvoir rpondre aux diffrentes sortes de situations, il faudrait tre super quip, ce qui nest pas le cas dans les SSM en Rgion Wallonne.

1 Le SSM de Gembloux est une antenne de celui de Tamines, au sein de lInstitut Provincial dOrientation et de Guidance, qui est le Pouvoir Organisateur des six centres PMS et des six SSM de la Province de Namur. Il sagit dune petite quipe, compose de 5 personnes. 2 En Flandre, les demandes de type gnraliste arrivent aux CAW , Centrum algemeen welzijn (centre de bientre gnral), tandis que les demandes adresses aux CGGZ (les SSM) sont spcifiquement des demandes de soins psychiques. En outre, certains SSM en Flandre ont pour PO un hpital et sont, de facto, un prolongement de celui-ci.

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Crises, situations durgence et services durgence Quelques pistes de rflexions

Jacques Moriau Sociologue Chercheur au Centre de sociologie de la sant de lUniversit Libre de Bruxelles 1

ans notre systme de soins, la notion durgence a ceci de problmatique quelle recouvre deux exigences opposes. Elle suggre dune part la capacit de rpondre toute demande de soins nimporte quel moment et en faveur de nimporte qui. Dautre part, elle voque une possibilit dintervention rapide et spcialise en cas daffections graves. Cette ambivalence trouve son origine dans lhistoire des hpitaux, dabord lieux de refuge pour les indigents puis, progressivement, lieux de dveloppement des sciences et des techniques mdicales. Les services durgence hospitaliers, dans leur structure, leur organisation comme dans lesprit qui les anime sont encore aujourdhui les hritiers de ces deux traditions. Les professionnels qui y travaillent sont en permanence confronts cette tension entre une logique daccueil indiffrenci et une logique de slection qui permette de rserver aux cas les plus srieux les moyens les plus performants2. Se ctoient, au sein de ces services, les situations mdicalement les plus dsespres et une foule de patients pour qui les urgences constituent la porte daccs naturelle aux soins, faute de pouvoir solliciter aisment la mdecine de ville. De rcentes dcisions des pouvoirs publics visent rduire lusage des urgences3 une mdecine dintervention rapide . Bases sur des critres mdicaux de danger, de ncessit et dirrversibilit, ces mesures tentent de dcourager les usagers considrs comme abusifs de recourir aux services durgence. Elles ne vont pas sans poser

questions, tant en termes daccessibilit aux soins que par rapport la construction et lapplication des critres de slection au sein des services. En effet, comme lont montr de rcentes tudes sociologiques, renforcer une logique de tri sans laccompagner dune dfinition stricte des critres de slection et de hirarchisation de la gravit des situations revient reporter toute la responsabilit de la dcision de prise en charge sur le personnel hospitalier4. Ce dernier se voit alors systmatiquement mis en demeure de juger sil sagit dune vraie ou dune fausse urgence, de distinguer urgences mdicales et urgences sociales. Outre que lon mette entre parenthses toute une conception de lurgence dveloppe autour de lide de disponibilit, on place ainsi les professionnels de la sant dans une dlicate position de juge. En pratique, il apparat que certains critres mobiliss par ceux-ci ressortent parfois plus du jugement moral (compliance5 ou attitude revendicatrice , honntet ou dissimulation dans le chef du patient) que de lvaluation cli-

nique6. Le refus de prise en charge, lattente ou la rorientation peuvent ainsi sanctionner une demande de soins qui ne correspond pas une conception stricte de lurgence. Le problme de la dfinition de lurgence est encore plus perceptible quand il sagit de considrer les recours pour des troubles dordre psychique . En effet, il savre alors trs ardu dutiliser des critres raisonns de slection entre vraies et fausses urgences. Hormis certains cas de dcompensations svres, menant par exemple des tentatives de suicide, le critre de danger ou de mise en danger est de peu de secours. La plupart des demandes entrant dans la catgorie de la sant mentale concernent en fait des situations de mal tre , peu lisibles en termes strictement mdicaux et peu hirarchisables en termes dimportance leur consacrer. Le tri est dautant plus difficile que, linverse des savoirs mdicaux propres au corps, les savoirs lis au mental ne font preuve ni de stabilit, ni dautorit. Les questions poses par la sant mentale sont des questions qui restent irrmdiablement ouvertes tant en ce qui concerne ce qui

Fanette Bruel

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caractrise laller-mal , que ses causes, son diagnostic, son remde et les signes de la gurison . Cette incertitude ne peut que se reflter sur les conditions de la prise en charge. Dcider ce qui fait urgence dans ces cas dpend minemment du contexte dinterprtation mobilis. Ces demandes obligent nanmoins reconsidrer les missions des services durgence. Il sagit ici, non pas dviter lirrmdiable, mais de prodiguer des soins qui, lvidence, nont pu tre sollicits ailleurs. Du point de vue des usagers, les services durgence ne trouvent pas leur place dans une logique de gradation des soins mais plus simplement daccs aux soins. Le caractre anonyme de linstitution pouvant mme prcisment constituer une des raisons essentielles du recours ces services7. Urgence pour qui ? Il faut reconnatre que ce qui fait urgence peut largement diffrer selon que lon envisage une mdecine centre sur le corps ou ouverte au mental , que lon considre larchitecture de lensemble du systme de soins ou les conditions relles daccs aux soins, que lon soit plac en situation de grer le flux des demandes ou que lon soit lorigine de la demande. La rduction de lurgence ce qui met la vie en danger, tentation de la mdecine somatique, ne permet pas denvisager cette pluralit des modes dexistence de lurgence. La notion ne peut recevoir un contenu unique. A notre sens, lurgence doit plutt tre envisage en terme de situation. Lurgence nest pas une caractristique qui serait redevable du seul regard mdical. Elle est le fait dune mise en situation qui engage une pluralit de facteurs. Il y a urgence dans une multitude de cas et pour de nombreuses raisons. Limpossibilit de programmer son recours aux soins, dinscrire sa dmarche dans un rseau dintervenants, de grer les diverses rorientations ; le fait de reculer sans fin le moment de la consultation ou de connatre des difficults financires, mais aussi la recherche dsespre de prise en charge

des problmes sociaux expliquent de nombreux recours aux services durgences. Ceux-ci peuvent paratre inadquats dun point de vue strictement mdical ; il nen reste pas moins quils sont laboutissement de dynamiques sociales et individuelles qui ont produit de relles situations durgence, tout le moins pour lusager. Il ne sagit donc pas dessentialiser lurgence mais de comprendre comment se met en place un systme de relations entre des demandes de soins, une structure doffre et des outils conceptuels de qualification des situations. Laugmentation drastique du recours aux urgences, notamment en sant mentale, ne peut donc se rduire un mauvais usage des services hospitaliers. Il faut plutt la considrer comme le reflet de transformations plus profondes du rapport aux soins, mais aussi du rapport soi et aux autres. Lhpital devient un lieu privilgi daccueil de la dtresse psycho-sociale, tout autant pour les personnes prises dans les consquences de la prcarisation croissante de nos conditions de vie, que pour une srie dintervenants (justice, police, travailleurs sociaux, autres structures de soins) qui y voient une ressource dans la gestion des situations problmatiques qui chappent leurs possibilits daction8. Dans ce contexte, les notions de crise ou durgence ne sont pas renvoyer uniquement la personne concerne par la prise en charge mais une srie de conditions qui font du recours aux services durgence, laction qui simpose. Le recours aux urgences doit sanalyser dune part, au niveau des personnes requrantes, en tenant compte dun diffrentiel au niveau des protections existantes (soutien, rgulation, capacit surmonter les preuves) et de capacit daccs aux soins en sant mentale. La demande de soins via les services durgences concernant majoritairement les personnes en condition dinscurit relationnelle autant que socioconomique9. Dautre part, il faut galement considrer le rle que tiennent les institutions de soins et de contrle. Lorsque les seuils de tolrance intra-institutionnels ou sociaux sont dpasss, le recours aux troubles psychiques et la notion de crise permette douvrir

la porte de lhpital qui reste, pour une srie de populations problmatiques , le dernier lieu o recevoir de lattention. Lide de crise renvoie alors autant lquilibre interne de la personne qu lorganisation de notre socit et aux faons contemporaines de traiter les laisss-pour-compte. Laugmentation de lusage des services durgence, soit laugmentation de la production des situations durgence, est peut-tre le signe dune explosion des troubles , mais celle-ci est alors mettre en relation avec la diminution des ressources collectives qui permettent de faire face aux alas de lexistence. La naissance dun modle de lurgence pour la gestion de la dtresse psycho-sociale nest quun signe de plus de la dglingue de lEtat social. L o le recours une interprtation en termes de sant mentale permet de naturaliser des dynamiques socio-politiques, il est bon de rappeler que les modes de gestion de la souffrance restent les consquences de choix collectifs.

1 Jacques Moriau a rcemment produit une recherche portant sur les difficults de prise en charge des adolescents la frontire du secteur psychiatrique et judiciaire. Il travaille actuellement sur les dynamiques de psychiatrisation des problmes sociaux. Voir rf. biblio. 32 2 Carbonelle S., rf. bibliographique 2 3 Il sagit de lArrt Royal qui autorise les hpitaux rclamer aux patients qui se rendent aux urgences sans raison fonde un ticket modrateur de 12,5 . 4 Dodier N., Camus A., rf. bibliographique 15 5 Le fait que le patient rponde aux injonctions du personnel soignant , fasse ce quon lui demande de faire. 6 Vassy C., rf. bibliographique 43 7 Frisch S., Bronchart C., ref. bibliographique 16 8 Une srie de catgories spcifiques adolescents violents, SDF, vieillards sniles se voient ainsi rejetes de toutes les institutions spcialises. Perptuellement la frontire, sans places assignes, elles constituent un public rcurrent pour les services durgence. Pour la problmatique des adolescents psychiatriss , voir Moriau J., rf. bibliographique 32 9 Castel R., rf. bibliographique 5

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Existe-t-il des fausses urgences ?

Une personne qui vient de se blesser superficiellement est prise dangoisse lide de ntre pas lheure un rendez-vous fix pour dcrocher un emploi. Nayant pas le temps de faire la file chez son mdecin traitant il y a urgence , elle espre tre soigne rapidement aux urgences, alors que son tat mdical ne lexige pas. Evidemment, on la renvoie chez son mdecin gnraliste, ce qui lamne, comme elle le craignait, ne pas pouvoir passer lentretien dembauche. Quelques jours plus tard, ayant le sentiment que le sort sacharne contre elle, elle tente de se suicider et se retrouve, comme par hasard, aux urgences. Cette fois, elle sera prise en charge.
Jean-Michel Longneaux, Philosophe, Charg de cours aux Facults Universitaires Notre-Dame de la Paix Namur Conseiller en thique la Fdration des Institutions Hospitalires Rdacteur en chef de la revue Ethica Clinica

i on identifie les services durgence (sous quelque forme que ce soit) des situations de crise, entre la vie et la mort, ncessitant une intervention lourde et surtout immdiate soit ce que certains professionnels appellent les beaux cas , alors, il faut bien le constater avec les acteurs du terrain, de telles situations sont relativement rares par comparaison au nombre dinterventions effectues. La plupart du temps, les soignants ont grer des blessures lgres, des problmes sociaux ou psychologiques, des familles inquites et parfois violentes, en tout cas rien qui justifie le recours leurs services. Il sensuit un certain malaise du ct des professionnels, dus de ne pas faire le travail auquel ils se destinaient. La lassitude gagne, quand ce nest pas la dpression ou la dpendance mdicamenteuse, et parfois lalcoolisme ou mme la toxicomanie. Quant au monde politique, face un tel constat, il ne pense qu rationaliser en revalorisant, par exemple, le mtier de mdecin gnraliste et en pnalisant financirement les usagers des urgences

pour les dissuader dy recourir abusivement. Car videmment, ils abusent. Pourtant, avant denvisager des stratgies pour dtourner des urgences les abuseurs, on pourrait essayer de comprendre le jugement que nous portons sur la situation. O rside le problme ? Incontestablement, on parle dabus eu gard une dfinition toute faite des urgences. Celle-ci tant tenue inconditionnellement pour bonne, elle permet de juger la ralit rencontre sur le terrain comme tant problmatique ou adquate selon quelle scarte ou non des critres fixs. Si lcart est trop grand, la raction ne se fait pas attendre : il faut corriger ce qui se passe sur le terrain afin que tout rentre dans lordre. On rorganisera donc laccs aux services durgence pour que ne sy trouvent que les patients remplissant les conditions pralablement arrtes. On pourrait cependant faire lhypothse que cest plutt la dfinition qui doit tre revue, afin de rencontrer la ralit du terrain, le quotidien des urgences. Est-il normal, en

effet, que ce soit finalement au nom dune conception arbitraire1, que lon sautorise dire que la ralit nest pas ce quelle devrait tre, que les patients qui sy trouvent ne sont pas les bons ? Aprs tout, quels critres doiton retenir pour dfinir une vraie urgence ? Ceux quon voquera spontanment relvent de lexpertise mdicale ou psychiatrique ou de la loi rglementant ces pratiques : le patient doit rellement tre en danger, ce que seul un diagnostic, ralis par une personne comptente, peut confirmer. Mais on voit quelle absurdit cette vidence nous conduit : comment reprocher aux patients et leur famille de ntre pas mdecin et, le stress aidant, de vivre des situations banales du point de vue mdical ou psychiatrique comme sil tait question de vie et de mort2 ? Eux, ils ne peuvent pas savoir lavance que leur cas ne relve pas des urgences. Cest dailleurs bien souvent pour cette raison prcise, parce quils se retrouvent brusquement face linconnu qui est par dfinition anxiogne que la situation est vcue comme urgente. En vrit, lorsque les services durgence voient leur dfinition confisque par le lgislateur ou les professionnels, cest un pan entier de leur ralit qui est disqualifi, celui des usagers, pour qui ils font sens tout autrement. La diffrence porte exclusivement sur ce quest une situation urgente. Ici, du ct des usagers, les critres lgaux, les dfinitions techniques sont totalement ignores. Dans tous les cas, ce qui prdomine, cest un sentiment, celui selon lequel une intervention immdiate simpose : arrach la vie ordinaire suite un vnement quelconque, expos linconnu, peut-tre limminence de lirrparable, on est plong entre la vie et la mort, on ne sait pas quoi faire sinon appeler les urgences. Il ny a quelles qui semblent tre la hauteur de ce que lon vit en ces moments-l. Dans le quotidien de chacun dentre nous, il faut sy rsoudre : lurgence,

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cest dabord des sentiments de ce genre, un tat de panique, de perte de contrle, la conviction irraisonne mais sre delle-mme que la situation est grave et quelle exige des moyens extraordinaires. Il nest pas rare de voir les mdecins eux-mmes recourir de tels services parce quils sont dbords, et non point parce que ltat (objectif) de leur patient lexige3. On peroit le glissement de point de vue opr : il sagit prsent de comprendre les urgences non plus partir de la thorie (textes officiels, dfinitions mdicales ou psychiatriques) mais partir du vcu concret de chacun dentre nous. Pourquoi celui-ci serait-il moins important (tant sur le plan pistmologique que thique) ? Incontestablement, dans cette nouvelle perspective, les missions de ces services doivent non seulement tre largies mais hirarchises autrement. Les urgences interviennent dans notre univers dabord et avant tout pour nous permettre de dire quon se vit en situation de crise. Comment ne pas voir, en effet, quappeler les urgences ou sy rendre, cest une premire manire pour chacun dentre nous de ne pas se laisser submerger par la souffrance, la peur, le stress, langoisse (rels ou imaginaires selon la science mdicale ou psychiatrique, mais tou-

jours rellement vcus), et bien au contraire den faire quelque chose, en mettant ces affects en scne, en leur donnant une visibilit sociale, en qute dune reconnaissance, pour une prise en charge4 ? Le sentiment subjectif de lurgence ne peut trouver se dire, se concrtiser et se confirmer (ou non) et donc se vivre quen sexposant dans ce qui incarne par excellence lurgence, savoir les services qui en portent le nom. Il sagit en quelque sorte de joindre le bon geste la parole, pour librer cette parole. De ce point de vue, deux conclusions simposent : tout dabord, un patient qui se rend aux urgences ou y fait appel a toujours raison de le faire. Le traiter dabuseur, le faire attendre, etc. sont autant de comportements incomprhensibles au regard de son vcu. Pour lui, il y a rellement urgence ! Dun point de vue thique, cest ce vcu qui doit dabord pouvoir tre entendu, l o prcisment il a limpression de pouvoir ltre. Ce travail est part entire celui des urgentistes, du moins quand ce sont eux qui sont interpells. Ensuite, si pour diverses raisons, les urgences ne peuvent plus remplir cette fonction, si elles ne sont plus l pour dire lurgence mais seulement pour soigner les beaux cas ce que lon peut aussi comprendre , alors on a

encore le devoir de se demander quel autre langage crdible, socialement investi comme tel, on met la disposition des patients pour dire quils se vivent, l, maintenant, en situation de crise. A dfaut de cet autre langage, au lieu de fuir, il nous reste assumer la responsabilit dabandonner les patients au chaos de leurs souffrances.
Par conception arbitraire, nous entendons non pas une conception invente de toute pice, sans aucun fondement, mais une conception qui relve dun consensus refltant le plus souvent des rapports de force entre individus, un consensus par dfinition historique, donc relatif : dans tous les cas, il sagit dune reprsentation sociale ou (inter-) professionnelle de la ralit, non de la ralit elle-mme. 2 Le sentiment subjectif peut galement induire en erreur dans lautre sens : il est des situations non dramatiques en apparence qui se rvlent pourtant fatales. On naura pas recouru aux urgences puisquaucun symptme grave ntait ressenti. Comment le reprocher aux patients ou leur famille ? 3 Cette situation, lorsquelle se produit par exemple lhpital, laisse dailleurs le sentiment aux urgentistes (en psychiatrie) dtre la poubelle de lhpital. 4 Il conviendrait de dployer ici ce que nous ne pouvons faire une phnomnologie du psychisme humain, pour montrer comment sa nature purement affective se met en scne (ou slabore) travers des mythes , des conceptions tenues pour vraies juste titre par une socit donne, telle la mdecine. Faute de quoi, il nest que chaos. Pour lexpliquer en un mot, songeons aux gnralistes qui reconnaissent que deux tiers de leurs consultations ne sont pas mdicales au sens strict : des personnes en souffrance en appellent eux pour dire ou laborer leur mal-tre et tre reconnues de fait en souffrance : comme si le langage mdical tait le seul qui leur permette de mettre des mots sur ce quelles vivent.
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Cathy Stein Greenblat

Le Billet de lInstitut
Du temps de lurgence au temps du sujet

Chaque trimestre, dans les pages de Confluences, un thme avec son lot de questions, de thories, dillustrations, de rflexions, pour y puiser des ides ou y nourrir des penses mais aussi pour alimenter, au sein de lInstitut Wallon pour la Sant Mentale, un savoir collectif li lexpertise de terrain. Chaque trimestre, le billet de lInstitut relve quelques ides et lance quelques pistes dans ce sens.
Francis Turine Prsident IWSM

artons de lexemple des disputes intrafamiliales. Que penser de ces couples qui quelquefois en arrivent terminer leurs disputes conjugales dans le cadre dun service durgences hospitalier ? Faut-il le dplorer ? Faut-il sen rjouir ? Comment ragir de telles situations ? Une premire raction est bien sr de dire combien de telles demandes risquent dencombrer et de nuire sensiblement aux interventions sereines et efficaces pour des urgences relles sur le plan mdical. Un tel abord de la question met laccent sur ce que lon qualifie habituellement et peut-tre htivement - de fausses urgences. Cependant, il nest pas inintressant de relever que, dans ce type de situation, le service durgence est apparu comme une sorte de refuge pour des tres en rupture dquilibre. Par ailleurs, la violence conjugale ne relve pas en soi dune urgence psychiatrique mais elle peut ltre, bien sr, dans certains cas. Cela nous amnerait dire que lurgence est un concept loin dtre univoque et quil se compose de trois volets : lurgence somatique, lurgence psychiatrique et lurgence du dsarroi du sujet (pour reprendre une expression retenue par Jean-Pierre Lebrun comme titre dun de ses ouvrages). Ces trois types durgence peuvent ou non se conjuguer dans unemme situation comme ils peuvent se prsenter sparment.

Par ailleurs, il faut garder lesprit quil y a dune part ceux qui reoivent la situation durgence et dautre part, ceux qui la prsentent et qui la vivent. Jean-Michel Longneaux, dans un article paru dans Ethica Clinica1, notait justement que les urgences, cest aussi et surtout des cas sociaux, des gens paniqus, des petits bobos , des familles rassurer, etc. Le mtier durgentiste, cest--dire celui quils sont contraints dassumer un rythme effrn, cest donc tout autant un travail dcoute, de soins plus ou moins lgers, daiguillage vers dautres services plus adquats ou vers le mdecin gnraliste. (...) On a donc limpression que la ralit que les soignants et les patients doivent supporter aux urgences creuse entre eux un foss : les premiers sont surmens et le plus souvent pour des cas quils jugent finalement peu urgents, tandis que les seconds ne voient pas le temps passer, surtout sils sont convaincus dtre en danger de mort. . La complexit de lurgence est donc grande, et dlicate est la faon dont il faut lentendre et la traiter. Une des difficults, probablement pas la moindre, cest que la socit aurait tendance vouloir accueillir et rpondre toutes les urgences partir de la mme structure, le service durgence de lhpital gnral alors quil y aurait peut-tre tout avantage diversifier les lieux et les modalits daccueil. Certaines initiatives heureuses vont dj dans ce sens. Les diffrents articles et tmoignages du dos-

sier font bien apparatre cette complexit ainsi que les multiples tentatives pour offrir la situation de crise un juste accueil. Un des apports de ces crits est dinsister sur le fait que, si lurgence, en tant que telle, est ponctuelle et circonstancielle, la rponse qui lui est donne doit tre mise dans une perspective, dans un processus. Celui-ci doit, la fois, prendre en compte la dimension subjective de celui qui se trouve en situation durgence et se situer rsolument en rfrence au rseau relationnel du patient et celui des services existants et des intervenants. Ceci est dautant plus important quun certain nombre de personnes sadressent au service durgence parce quil ne leur viendrait pas lide ou parce quils ne souhaitent pas sadresser directement un psychiatre, un psychologue ou une consultation dans un service de psychiatrie. La problmatique du rseau et de lorganisation de soins ont t le premier thme sur lequel lInstitut sest pench. La rflexion sest poursuivie par les nombreuses proccupations relatives aux droits du patient2. Aujourdhui, lattention se porte sur laccessibilit aux soins en sant mentale, et notamment, sur le recours aux urgences comme porte dentre aux soins en sant mentale. Cette question me parat essentielle traiter au sein de lInstitut pour faire la jonction entre les rflexions thoriques et les ralits de terrain. La diversit des membres de lIWSM, de leurs missions, de leurs modes dinterventions et des ralits auxquelles ils sont confronts font de lInstitut un lieu particulirement appropri non seulement pour rflchir et dbattre de ces questions de sant mentale mais galement pour laborer des bauches de rponses possibles sur le plan global et sur le plan local. La question aborde par le biais des situations durgence et de crise fait apparatre particulirement la non vidence dune rponse pratique et effective tout en tenant compte du temps du sujet, du vcu du sujet, de langoisse, bref en ne ngligeant pas tout ce qui ne peut tre objectiv.
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rf. bibliographique 19

2 Ces thmes ont fait lobjet des deux premiers colloques

annuels de lIWSM en 2003 et 2004.

Confluences n11 septembre 2005

DOSSIER
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Une bibliographie plus dtaille est disponible au Centre de documentation de lIWSM In-Folio 081/ 23 50 12

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