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Anlage KDU

zur Feststellung der angemessenen Kosten fr Unterkunft und Heizung (zu Abschnitt 9 des Hauptantrages)
Diese Anlage ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II. Fllen Sie diese Anlage (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Beachten Sie bitte auch die Ausfllhinweise.

Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers


Anschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Strae, Hausnummer Postleitzahl Wohnort ggf. wohnhaft bei

A Kosten fr Unterkunft und Heizung bei einer Mietwohnung/einem angemieteten Haus


1. Angaben zur Wohnung/zum Haus Gesamtgre der Wohnung/des Hauses Anzahl der Rume Anzahl der Bder 2. Angaben zu den Kosten der Unterkunft Hhe der Grundmiete Hhe der Heizkosten Euro/monatlich Euro/monatlich Hhe der Nebenkosten Hhe der sonstigen Wohnkosten *) Euro/monatlich Euro/monatlich m davon Wohnflchenanteil Anzahl der Kchen bezugsfertig seit (Datum) m

Legen Sie bitte den Mietvertrag/die Mietbescheinigung bzw. sonst. Nachweise vor. 3. Angaben zu den genutzten Energiequellen 3a Womit heizen Sie? Strom Gas l Zentralheizung Ja Strom Kohle Nein Gas Sonstiges Boiler Durchlauferhitzer Sonstiges (z. B. Holz)

3b Werden Brennstoffe selbst beschafft? 3c Mit welcher Energiequelle kochen Sie? 3d Womit wird das Warmwasser aufbereitet?

Heizung (siehe 3a) Sonstiges

4.

Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter (Die Angaben sind freiwillig.) *) Name Anschrift Hinweis: Die Angabe der Bankverbindung ist nur erforderlich, wenn die berweisung der Mietkosten direkt an die Vermieterin/ den Vermieter erfolgt bzw. auf Wunsch der Antragstellerin/des Antragstellers erfolgen soll. Bankleitzahl bei Kreditinstitut Kontonummer

Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 17 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die Leistungen nach dem SGB II erhoben. *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. BA ALG II - Anlage KDU - 04.2012 Seite 1 von 2

B Kosten fr Unterkunft und Heizung bei einer Eigentumswohnung/einem Eigenheim


1. Angaben zur Wohnung/zum Haus Gesamtgre der Wohnung/des Hauses davon Wohnflchenanteil davon vermietet/verpachtet davon leerstehend davon selbst bewohnt Anzahl der Rume 2. Anzahl der Bder m m m m m Anzahl der Kchen Anzahl Wohneinheiten bezugsfertig seit (Datum) Gewerberume m

Angaben zu den Kosten der Unterkunft Euro/monatlich Euro/monatlich Fkalienabfuhr Wartung der Heizung Wasser Abwasser Sonstiges Hhe der sonstigen Wohnkosten *) Euro/monatlich

2a Hhe der Heizkosten Hhe der Nebenkosten

Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus (Mehrfachnennungen mglich): Grundsteuern Gebudeversicherung Straenreinigung Mllgebhren Schornsteinfegergebhren (Emissionsrechnung)

Legen Sie bitte Nachweise (z. B. Grundsteuerbescheid, Mllgebhrenbescheid, Heizkostenabrechnung) vor. 2b Anfallende Schuldzinsen ohne Tilgungsraten Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 3. Angaben zu den genutzten Energiequellen 3a Womit heizen Sie? Strom Gas l Zentralheizung Ja Strom Kohle Nein Gas Sonstiges Boiler Durchlauferhitzer Sonstiges (z. B. Holz) Euro/monatlich *)

3b Werden Brennstoffe selbst beschafft? 3c Mit welcher Energiequelle kochen Sie? 3d Womit wird das Warmwasser aufbereitet?

Heizung (siehe 3a) Sonstiges

C Allgemeine Angaben zu den Wohnverhltnissen


1. Wohnverhltnisse 1a Wie viele Personen leben in der Wohnung/im Haus insgesamt? *) Person/en

Ja Nein 1b Besteht fr eine oder mehrere Personen, die in der Wohnung/im Haus lebt/leben, laut notarieller Urkunde freies Wohnrecht? Wenn ja, geben Sie bitte Namen und Vornamen der Person/Personen an und legen Sie entsprechende Nachweise vor.

Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Knftige nderungen werde ich unaufgefordert und unverzglich mitteilen.

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Jobcenters vorgenommenen nderungen bzw. Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

*) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen.

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BA ALG II - Anlage KDU - 04.2012