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Nuevos retos profesionales para el farmacutico: necesidad de una reexin tica

NUEVOS RETOS PROFESIONALES PARA EL FARMACUTICO: NECESIDAD DE UNA REFLEXIN TICA NEW CHALLENGES FOR PHARMACISTS: THE NEED FOR ETHICAL RETHINKING
Miguel Ruiz-Canela Lpez Departamento de Humanidades biomdicas. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Apartado 177 31080. Pamplona E-mail: mcanela@unav.es

Resumen El desarrollo de la profesin farmacutica debe producirse conjuntamente con la reexin sobre sus consecuencias ticas. En el ncleo de esta reexin se debe encontrar la promocin de la vida y salud de las personas. Al mismo tiempo, es necesario desarrollar una tica que aborde especcamente los problemas del farmacutico. Desde esta perspectiva se ofrece una visin general de los aspectos ticos relacionados con algunas de las tareas propias de esta profesin: la promocin del uso racional medicamentos, especialmente en el momento de su dispensacin; el respeto a la condencialidad y autonoma de los pacientes cuando se establece el seguimiento farmacoteraputico personalizado; los conictos interprofesionales derivados del desarrollo de la atencin farmacutica; la venta de frmacos por Internet; la dispen-

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sacin de frmacos con efectos abortivos o para aplicar la eutanasia; la participacin del farmacutico en campaas de promocin de la salud como el intercambio de jeringuillas o el uso del cannabis con nes teraputicos; y por ltimo, su papel ante el desarrollo actual de la farmacogentica. Palabras clave: Farmacutico; tica farmacutica; Anticonceptivos postcoitales; Educacin en salud; Farmacogentica. Abstract The development of Pharmacy must go together with a serious reection on ethical consequences and implications. Moreover, the protection of life and health should be the starting point for these reections. At the same time, it is necessary to develop specic pharmaceutical ethics which respond to the special challenges of this profession. From this perspective, this article offers a general view of the main ethical issues that Pharmacists have to confront: the promotion of a rational use of medicines, specially while dispensing them; their duty to protect condential data and the patients autonomy during the drug-therapy follow up in pharmacies; the inter-professional conicts due to pharmaceutical care development; the online supply of medicines; the supply of medicines with abortifacient effects or euthanasia drugs; the pharmacists participation in health promotion campaigns such as syringe exchange schemes or the use of cannabis for medical purposes; and, nally, the role of the pharmacist in the current development of pharmacogenetics. Key words: Pharmacist; Ethics, Pharmacy; Contraceptives, Postcoital; Health Education; Pharmacogenetics.

1. Introduccin No cabe duda del cambio que la profesin farmacutica est experimentando en los ltimos aos, especialmente en la ocina de farmacia. De manera creciente, y como respuesta a las necesidades del propio sistema sanitario, se estn desarrollando nuevas tareas que requieren un mayor protagonismo del farmacutico. Prueba de ello es la resolucin adoptada en 2001 por el comit de ministros del Consejo de Europa relativa
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al papel del farmacutico en el marco de la seguridad sanitaria en la cual se recogen sus principales funciones1. Concretamente, este documento destaca su papel especial en campos como la prevencin de los riesgos iatrognicos evitables, el control del coste sanitario, los problemas debidos a una creciente automedicacin, los peligros de las
1 Consejo de Europa, Comit de Ministros. Resolucin ResAP (2001) 2 relativa al papel del farmacutico en el marco de la seguridad de la salud. Pharmaceutical Care Espaa 3, (2001), 216-222.

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falsicaciones o la venta a distancia de medicamentos, especialmente a travs de Internet. La respuesta profesional a estas solicitudes se est produciendo con el desarrollo de la atencin farmacutica, es decir, la atencin profesional que un paciente recibe a nivel individual en la farmacia. Aunque todava no est presente en muchas farmacias, su crecimiento hace prever una implantacin paulatina de modo que se convierta en el principal motor para que el cambio se produzca de un modo generalizado2. Esto permitir al farmacutico realizar una serie de funciones de forma ms institucionalizada e integrada con la labor que desempean otros profesionales sanitarios. Si bien este cambio es importante, debe ir acompaado por una adecuada reexin tica. No hay que olvidar que junto a las funciones profesionales que se le reconocen se encuentran unos deberes ticos que tienen, como ltima razn de ser, el servicio a la sociedad3. De ah se deriva la obligacin del farmacutico de reexionar sobre los principios ticos que inspiran su profesin. El objetivo de este trabajo es valorar los aspectos ticos de las principales funciones que desempea el farmacutico; esto permitir disponer de una
2 Van Mil, J.W., Schulz, M., Tromp, T.F. Pharmaceutical care, European developments in concepts, implementation, teaching, and research: a review. Pharmacy World & Science 26, (2004), 303-311. 3 Lpez Guzmn, J., Aparisi Miralles, A. Deontologa farmacutica. Concepto y fundamento. EUNSA, Pamplona, 2000: 92. Cuad. Biot. XVI, 2005/2

visin general de algunos de los temas ms relevantes de la tica farmacutica. El anlisis de los distintos problemas se realizar teniendo en cuenta la situacin actual del farmacutico en Espaa aunque no de forma exclusiva; por otra parte, el estudio se centrar principalmente en la labor que desempea en la ocina de farmacia. 2. Marco tico para la profesin farmacutica Es signicativa la escasa bibliografa que actualmente existe sobre tica farmacutica. En una bsqueda realizada en PubMed (hasta abril de 2005) se encontr una diferencia considerable en el nmero de artculos que trataban sobre tica mdica, de enfermera y farmacutica: con el descriptor Ethics, Medical [MeSH] el nmero fue de 36.695, con Ethics, Nursing [MeSH] de 7.732 y con Ethics, Pharmacy [MeSH] slo de 407. Si bien se trata de una base de datos que incluye mayoritariamente revistas mdicas, se puede comprobar que el nmero de artculos sobre aspectos ticos en farmacia es muy reducido. De hecho, una revisin bibliogrfica sobre tica farmacutica puso de maniesto la escasa bibliografa a pesar de incluir en la bsqueda varias bases de datos, revistas farmacuticas y pginas web de organismos profesionales de farmacia4.

4 Wingeld, J., Bissell, P., Anderson, C. The Scope of pharmacy ethics-an evaluation of the international research literature, 1990-2002. Social Science and Medicine 58, (2004), 2383-2396. 259

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Si bien la bibliografa es escasa, se observa que la reexin tica es diversa, en parte debido a que la situacin del farmacutico no es homognea entre los distintos pases. A veces se da una mayor relevancia a los aspectos legales sobre los ticos5; y otras, de forma simplicada, se hace una extrapolacin de la tica mdica a la farmacutica6. Por otra parte, en ocasiones los temas tratados se abordan con una perspectiva basada en unos mnimos ticos guiados por principios generales como el respeto a la autonoma de los individuos, la democracia y la solidaridad7. Por todo ello, es necesario disponer de un marco tico en el que se encuadren los distintos problemas que el farmacutico se puede plantear. La tica farmacutica tiene aspectos bsicos comunes al resto de las profesiones sanitarias. No hay que olvidar que el farmacutico es un experto en el medicamento pero que el conocimiento que de ah se deriva tiene como n el benecio de los pacientes8. De este modo, la tica del farmacutico, como otros profesionales de la salud, gira en torno al ser humano. Por este motivo, en el fundamento de la actuacin farmacutica se debe encontrar la promocin de la vida y salud de las personas9. El reto se encuentra en aplicar especcamente estos aspectos a la situacin peculiar del farmacutico: la
5 Appelbe, G. E., Wingeld, J. Pharmacy law and ethics. Pharmaceutical Press, London, 2001. 6 Salek, S., Edgar, A. tica farmacutica. Ediciones Mayo, Barcelona, 2004. 7 Dessing, R.P. Ethics applied to pharmacy practice. Pharmacy World & Science 22, (2000), 10-16. 8 Van Mil y cols., op.cit. 303. 9 Lpez Guzmn y cols., op.cit. 90. 260

relacin farmacutico-paciente, aspectos empresariales, el trabajo en equipo, etc. (tabla 1). En los prximos apartados se desarrollan algunas de las situaciones que consideramos ms relevantes. 3. El uso racional del medicamento El farmacutico como experto del medicamento desempea un papel importante en la promocin del uso racional del medicamento. En primer lugar, tiene una responsabilidad en la dispensacin de los medicamentos que slo pueden proporcionarse con receta mdica. En este caso, desde un punto de vista tico y legal, tiene la obligacin de negarse a la dispensacin cuando se solicita sin receta10. No obstante, el problema no es tan sencillo porque, en muchos casos, los propios pacientes exigen la venta porque, por ejemplo, son tratamientos que utilizan peridicamente. En esta situacin, se pone de manifiesto la importante tarea del farmacutico para lograr un uso adecuado de los medicamentos por parte de la poblacin. Existen protocolos en los que se orienta sobre cmo actuar en estos casos: segn las circunstancias, se har ver al paciente que el medicamento puede no resultarle benecioso, y remitirle a un mdico o bien aconsejarle un medicamento EFP11. Por otra parte,
10 Su J.M. Legislacin farmacutica espaola. 9 Ed. Romargraf, Barcelona, 1990, 273-274. 11 Tellaeche Bacigalupe, Y. [Publicacin en lnea]. Procedimiento para una correcta atencin farmacutica. Dispensacin activa. <http://www. correofarmaceutico.com/documentos/pntd290304.pdf> [Consulta: 5/05/2005]

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es necesario encontrar frmulas que faciliten el acceso a los medicamentos que un paciente pueda necesitar de forma continuada. Por ejemplo, entre las funciones del farmacutico sealadas por el Departamento de Salud del Reino Unido se encuentra la dispensacin repetida (repeat dispensing) mediante la cual es posible dispensar nuevamente un medicamento sin necesidad de contactar con el mdico. En estos casos, el farmacutico tiene una responsabilidad especial en el seguimiento de estos pacientes, y debe informar al mdico sobre los problemas ms signicativos y transmitirle las sugerencias sobre posibles cambios de la medicacin. En segundo lugar, el farmacutico tiene una responsabilidad especial con respecto a los frmacos OTC ya que en muchas ocasiones es el nico profesional sanitario con el que consulta el paciente; adems, esta situacin puede ser ms frecuente debido al creciente cambio de medicamentos con receta que pasan a ser OTC12. En estos casos no debe prevalecer el inters comercial. Si el paciente facilita informacin relevante, el farmacutico puede considerar que el medicamento no es adecuado y sugerirle una alternativa. El problema surge cuando el paciente insiste en recibir el frmaco; y en determinados casos puede ser grave, por ejemplo, si el medicamento genera dependencia como los que incluyen codena en su composicin o en el caso de los laxantes.
12 Cohen, J.P., Paquette, C., Cairns, C.P. Switching prescription drugs to over the counter. British Medical Journal 330, (2005), 39-41.

Sin embargo, las circunstancias en las que se produce la dispensacin de estos medicamentos pueden dicultar esta tarea del farmacutico en la que ha de explicar al paciente los motivos por los que considera que, en su caso, no es benecioso el medicamento que solicita. De hecho, diversas encuestas han mostrado que frecuentemente el farmacutico adopta una actitud ms pragmtica sealando que no dispone de ese medicamento en ese momento, evitando as un posible enfrentamiento con la persona que lo demanda13. Frente a esto, es necesario desarrollar alternativas ms profesionales y acordes con el uso racional del medicamento, como la posibilidad de poner a los pacientes en contacto con un mdico o un centro para el tratamiento de drogodependencias. 4. El seguimiento farmacoteraputico personalizado y la informacin sobre el paciente Una de las funciones del farmacutico dentro de la atencin farmacutica es el seguimiento farmacoteraputico personalizado (SFP). ste se puede denir como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de problemas relacionados con la medicacin, de forma

13 Wingeld, J., Bissell, P., Anderson, C. The Scope of pharmacy ethics-an evaluation of the international research literature, 1990-2002. Social Science and Medicine 58, (2004), 2383-2396. 261

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continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el n de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente14. De este modo, uno de los elementos caractersticos para poner en marcha el SFP es la necesidad de disponer de una informacin suciente sobre el paciente as como de un sistema de registro y documentacin que permita su adecuado seguimiento. En este sentido, el Consejo de Europa seala incluso la necesidad de establecer un informe farmacutico como herramienta para la prevencin y limitacin de los riesgos iatrognicos. Este informe deber incluir los detalles del historial del paciente, medicamentos suministrados, informacin clnica, resultados teraputicos y biolgicos disponibles, y recomendaciones hechas al paciente15. La obtencin y el tratamiento de esta informacin pueden ser la causa de uno de los principales problemas ticos y legales que se plantean en el SFP. En primer lugar porque se trata de una informacin relacionada con el paciente (datos personales, enfermedades...) y su medicacin, lo cual conlleva la proteccin de su condencialidad16. Se trata de un
14 Dez Rodriglvarez, M.V., Martn Sobrino, N. (coord.). Consenso sobre atencin farmacutica. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002. 15 Consejo de Europa. op.cit. 219. 16 Snchez Caro, J., Abelln, F. Datos de salud y datos genticos. Su proteccin en la Unin Europea y en Espaa. Editorial Comares, Granada, 2004, 96-102.

aspecto no slo legal sino tambin tico ya que la proteccin de la informacin es una muestra del respeto hacia los sujetos. En el caso de la ocina de farmacia, esto exigir un esfuerzo para establecer las medidas que permitan una proteccin adecuada de la informacin; por ejemplo, para que slo pueda acceder el farmacutico responsable y se respeten las condiciones inicialmente acordadas con el paciente. Esto exige disponer del tiempo y lugar adecuados para que esto se pueda llevar a cabo adecuadamente. En segundo lugar, una de las caractersticas del SFP es que requiere un acuerdo previo farmacutico-paciente. Esto supone obtener el consentimiento del paciente que deber dar su aprobacin para que se pueda recabar la informacin sobre su salud, estilos de vida y medicacin. De nuevo se trata de un requisito legal sealado por la Agencia Espaola de Proteccin de Datos que, al mismo tiempo, tiene una gran importancia tica al ser una muestra del respeto de la libertad de los pacientes. 5. La atencin farmacutica y los conictos interprofesionales El desarrollo de la atencin farmacutica est suponiendo un enfrentamiento entre organismos ociales de mdicos y farmacuticos. La raz del problema se encuentra en la discusin sobre si las nuevas funciones que el farmacutico est asumiendo suponen un intrusismo profesional. De hecho, desde algunos sectores ha habido un rechazo general de la atencin farmacutica. En Estados
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Unidos, la American College of Physicians y la American Society of Internal Medicine reconocen el papel que el farmacutico desempea en la atencin farmacutica17 aunque tambin existen diferencias cuando se concretan algunas de las funciones del farmacutico18. Estas diferencias han generado un enfrentamiento que est presente en diversos pases. Dada la trascendencia profesional de este debate, es importante resaltar su relevancia tica. Se trata de un debate en el que entran en juego intereses profesionales por parte de mdicos y farmacuticos. En primer lugar, hay que respetar las funciones propias que corresponden a cada profesin. El mdico es responsable del diagnstico de la enfermedad y la prescripcin del tratamiento; el farmacutico debe procurar un uso adecuado del medicamento y asesorar sobre los distintos factores que puedan inuir en esto. De este modo, algunas de las intervenciones del farmacutico vendrn a reforzar las realizadas por el mdico con respecto a la prevencin y resolucin de problemas relacionados con el medicamento. Esto exige un esfuerzo para poner en marcha medidas que permitan una coordinacin entre ambos profesionales, mejorando los canales de comunicacin entre ellos.
17 Keely, J.L., American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Pharmacist scope of practice. Annals of Internal Medicine 136, (2002), 79-85. 18 Zed PJ, Loewen PS, Jewesson PJ. A response to the ACP-ASIM position paper on pharmacist scope of practice. American Journal of Health System Pharmacy 59, (2002), 1453-1456.

Por otra parte, es necesario maximizar la tarea que cada profesional puede prestar en servicio de los pacientes. Inicialmente parece que la atencin farmacutico puede contribuir a reducir el impacto clnico, humano y econmico de los problemas derivados de un mal uso del medicamento. El farmacutico comunitario es el profesional sanitario ms asequible para el paciente y, por tanto, su asistencia en determinados casos puede ser muy til, e incluso a veces difcil de sustituir. No obstante, el elemento clave est en determinar si las actuaciones concretas en la atencin farmacutica estn repercutiendo en un mejor servicio a la sociedad. Por este motivo, son necesarios estudios empricos que evalen la efectividad de estas intervenciones. Hasta el momento se ha demostrado la ecacia de intervenciones en determinadas enfermedades como el asma o la hipertensin, si bien es necesario incrementar tanto en cantidad como en calidad este tipo de estudios19. 6. Las ciberfarmacias Un ejemplo concreto en el que puede darse un conicto entre la bsqueda de la seguridad y benecio de los pacientes y el benecio econmico es la venta de frmacos por Internet. Esta venta es ya una realidad, manifestacin del libre mercado en toda su amplitud. Actualmente, en Espaa no se permite la venta de frmacos on line y la presencia de

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las farmacias en Internet es muy escasa20; no obstante es probable que en un futuro su desarrollo aumente como por ejemplo est ocurriendo en Suiza21. De hecho, en el mbito europeo una sentencia ha sealado que la prohibicin de venta por correspondencia de medicamentos es contraria al derecho comunitario cuando se trata de medicamentos que han obtenido una autorizacin de comercializacin en un pas y no estn sujetos a prescripcin mdica22. Por tanto, este nuevo sistema de venta de medicamentos supone un verdadero reto para la profesin farmacutica al mismo tiempo que para la sociedad en su conjunto ya que, si no se establecen las medidas adecuadas, est en juego el uso racional de los medicamentos. De hecho, en 2002 un estudio realizado por la Organizacin de Consumidores y Usuarios denunciaba que un 25% de las ciberfarmacias estudiadas incumplan la legalidad al permitir la venta de medicamentos sin la intervencin de mdicos y farmacuticos23. Se trata de
20 Vaillo de Mingo, M. Espaa rechaza de nuevo la posibilidad de permitir la venta de frmacos on line. Correo farmacutico, 6 de septiembre de 2004. 21 Zehnder, S., Bruppacher, R., Ruppanner, H., Hersberger, K.E. Swiss community pharmacies on the Web and pharmacists experiences with ecommerce: longitudinal study and Internet-based questionnaire survey. Journal of Medical Internet Research 6, (2004), e9. 22 Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas. [Publicado en lnea] Sentencia C322/01. 11 de diciembre de 2003. <http://www. diariomedico.com/asesor/senCE111203.pdf> [Consulta: 5/05/2005] 23 De Benito, E. Las ciberfarmacias burlan la prohibicin de vender medicamentos por Internet. El Pas, 5 de junio de 2002. 264

algo inevitable y que ir incrementando conforme la sociedad vaya utilizando con mayor frecuencia los servicios que se ofrecen en la red. El problema adems se complica con el acceso a medicamentos procedentes de otros pases ya que las normas de dispensacin y la regulacin de los medicamentos pueden ser distintas a las del pas desde el que se solicita el medicamento. Por este motivo, la Organizacin Mundial de la Salud ha elaborado una gua para encontrar informacin able sobre los medicamentos en Internet24. En este documento se indican las razones por las que la venta de medicamentos por Internet suponer un riesgo: Puede faltar la suficiente garanta sobre la seguridad y ecacia del medicamento si se ofrecen frmacos que no han sido sometidos a los necesarios estudios previos a la comercializacin de cualquier medicamento. Las instrucciones sobre su uso, dosicacin, etc. pueden no ser adecuadas. No est asegurada la calidad del producto ya que si no se utiliza el canal de distribucin adecuado, pueden faltar las garantas necesarias sobre su fabricacin, empaquetado, envo y almacenamiento. El producto puede burlar las normas que aseguran la proteccin de la per24 World Health Organization. [Publicado en lnea] Medical products and the Internet. A guide to nding reliable information. 1999. <http:// www.who.int/medicines/library/qsm/who-edm-qsm99-4/medicines-on-internet-guide.html> [Consulta: 5/05/2005] Cuad. Biot. XVI, 2005/2

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sona que lo adquiere en caso de exigir una compensacin del fabricante o distribuidor. Puede tratarse de productos fraudulentos y perjudiciales para la salud. El reembolso del coste del medicamento por el sistema sanitario del pas puede no ser posible. Puede ser un gasto de tiempo y dinero si el frmaco no es el adecuado. Algunos productos pueden no estar permitidos en el pas donde viven las personas que los solicitan. Productos con el mismo nombre pueden ser diferentes en distintos pases. Puede no respetarse la condencialidad de la informacin personal facilitada.

En trminos generales, la venta de frmacos a travs de Internet debe garantizar las mismas condiciones de seguridad que se dan en las ocinas de farmacia, y del mismo modo, se debe actuar en el mejor inters del paciente. Esto exige que la venta deba estar supervisada por un farmacutico y hacerse a travs de una farmacia registrada. El documento del Consejo de Europa sobre el papel del farmacutico seala la necesidad de desarrollar unas buenas prcticas farmacuticas especcas para Internet en los pases en los que se permita la venta de medicamentos por esta va25. En el Reino Unido, la Royal Pharmaceutical Society ha sealado una serie de normas por las que se debe guiar los servicios que una
25 Ibid., 221.

farmacia ofrezca en la red26. Entre stas se encuentran: establecer las medidas que garanticen la seguridad y condencialidad; que el cliente disponga de la informacin necesaria; dar recomendaciones individuales y que quede constancia de ello; guardar y custodiar los registros de las operaciones realizadas; y, cuando se estime conveniente, aconsejar que su solicitud se realice en una ocina de farmacia. En conclusin, la venta de frmacos en Internet supone en gran medida una novedad respecto al sistema actual de dispensacin de medicamentos, lo cual implica la necesidad de establecer las medidas necesarias que garanticen la seguridad y calidad del proceso, teniendo en cuenta la legislacin vigente en cada pas. Sin embargo, estas medidas concretas estarn basadas en los mismos fundamentos sobre los que se apoya la labor que el farmacutico viene desempeando en las ocinas de farmacia: la promocin y proteccin de la vida y salud humanas. De este modo se podr conseguir que la dispensacin de los medicamentos en Internet no se convierta en un obstculo para conseguir el uso racional del medicamento. 7. Medicamentos abortivos y objecin de conciencia Los medicamentos o productos sanitarios con efecto abortivo, como la pldora
26 Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. [Publicacin en lnea] Code of Ethics and Standards. 8-9. 2003. <http://www.rpsgb.org.uk/pdfs/ coe050406.pdf> [Consulta: 5/05/2005] 265

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del da despus (pdd) o el DIU, pueden plantear graves conictos ticos a los farmacuticos. Inicialmente, el farmacutico tiene derecho a acogerse a la objecin de conciencia cuando existe una obligacin legal de dispensarlos27. Se trata de un derecho fundamental al que el farmacutico podr acudir siempre que haya agotado otras vas alternativas; y cuando este requisito se cumpla, los lmites a la objecin de conciencia estarn marcados por su posible colisin con los derechos fundamentales de los dems. Precisamente, este derecho del farmacutico se encuentra a menudo con la oposicin de aquellos que consideran que por encima se encuentra el derecho de los usuarios a recibir el medicamento, algo que es considerado como un derecho indiscutible cuando se trata de un tratamiento prescrito por un mdico. An ms, se piensa que el farmacutico tiene la obligacin profesional de dispensar la pdd teniendo en cuenta el sistema actual de regulacin de las ocinas de farmacia. Es decir, se entiende como un deber adquirido del farmacutico en contraprestacin a los privilegios adquiridos por la limitacin del nmero de farmacias. En este sentido hay que destacar la situacin de las farmacias en la Comunidad andaluza en la que la Junta de Andaluca considera desde el 2001 a la pdd como una existencia mnima en las ocinas de farmacia, obligando as a los farmacuticos andaluces a tenerla y
27 Lpez Guzmn, J., Aparisi Miralles, A. La pldora del da siguiente. Aspectos farmacolgicos, ticos y jurdicos. laCaja, Madrid, 2002.

dispensarla28. Ms recientemente, en Estados Unidos se est ejerciendo una gran presin para obligar a los farmacuticos a dispensar este frmaco29, 30. Por otra parte, el problema para el farmacutico que desea acogerse a la objecin de conciencia se agrava por la opinin que no considera como abortivos a los medicamentos o productos sanitarios que impiden la implantacin del embrin. Diversos organismos y sociedades cientcas actualmente denen como sustancias abortivas aquellas que impiden el desarrollo del embrin o feto una vez que se ha implantado en el tero materno. De este modo, se pone en entredicho que sean abortivas las sustancias con un mecanismo de accin antiimplantatorio, considerando incluso de anticientca la postura que s considera que es abortiva. Sin embargo, no cabe duda de que este tipo de sustancias impiden el desarrollo de una vida humana y por tanto, son radicalmente contrarias al n de la profesin farmacutica que es la defensa de toda vida humana, y especialmente de los ms dbiles. En el caso concreto de la pdd, el papel del farmacutico de ocina de farmacia
28 ORDEN de 1 de junio de 2001, por la que se actualiza el contenido del Anexo del Decreto 104/2001, de 30 de abril, por el que regulan las existencias mnimas de medicamentos y productos sanitarios en las ocinas de farmacia y almacenes farmacuticos de distribucin. 29 Tanne, J.H. Emergency contraception is under attack by US pharmacists. British Medical Journal 330, (2005), 983. 30 Cantor, J., Baum, K. The limits of conscientious objection-may pharmacists refuse to ll prescriptions for emergency contraception? New England Journal of Medicine 351, (2004), 2008-2012.

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puede cobrar una mayor relevancia si se comercializa como medicamento OTC. La dispensacin de la pdd sin receta es una realidad presente en diversos pases como en el Reino Unido y su implantacin se est debatiendo en otros pases como Estados Unidos donde la FDA est siendo presionada para que, nalmente, permita que la pdd pueda ser dispensada sin receta. De hecho, el Departamento de Salud del Reino Unido ha considerado la importancia de incluir al farmacutico en las estrategias de mejora de la salud pblica y entre las tareas del farmacutico se sealan las relacionadas con los aspectos relacionados con la salud sexual y, de forma especca, con la pdd. Los que promueven este cambio se apoyan tambin en que facilitara su consumo y, por tanto, permitira una reduccin del nmero de abortos debidos a embarazos no deseados. Por tanto, si nalmente se aprueba la venta de la pdd sin receta, el farmacutico se puede encontrar en una situacin an ms difcil por considerar que una negativa a su dispensacin pueda suponer un dao para la salud pblica. Esta crtica se puede ver reforzada por los que consideran injusticados los argumentos relacionados con los efectos abortivos de la pdd. Sin embargo, como tambin se indicar en el prximo apartado, el farmacutico tiene la responsabilidad de valorar las intervenciones en salud pblica desde una perspectiva ms global: en la dispensacin de la pdd, especialmente entre los ms jvenes, debe considerarse las consecuencias a largo plazo y no slo el efecto inmediato de evitar un
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embarazo. El farmacutico tiene derecho a negarse a esta dispensacin por entender que existen pruebas sucientes para demostrar que no es un remedio ecaz para solucionar el problema de los embarazos no deseados. An ms, se trata de una responsabilidad inalienable del farmacutico debido a las importantes consecuencias para la salud pblica y la educacin sexual de los ms jvenes. Por ltimo, hay que indicar que un problema similar a ste puede repetirse en el caso de medicamentos para aplicar la eutanasia. En Blgica se ha puesto en marcha una iniciativa para comercializar en las farmacias un equipo con los medicamentos necesarios para la eutanasia31. La medida se ha considerado como un modo de asegurar, mediante la dispensacin por un farmacutico, la calidad y ecacia de este tratamiento. Si bien no se considera obligatoria la dispensacin, se trata de un primer paso que puede ser origen de nuevos conictos ticos en los pases en los que la eutanasia es legal. 8. El farmacutico y las campaas sanitarias El farmacutico es considerado un profesional esencial en la Salud Pblica32. En concreto, puede desempear un papel importante en la promocin de la salud mediante la participacin en campaas
31 Chamizo, M.J. Eutanasia a domicilio, supervisada por un mdico, en las farmacias belgas. Correo farmacutico. 2 de Mayo de 2005. utico 32 Walker, R. Pharmaceutical public health: the end of pharmaceutical care? The Pharmaceutical Journal 264, (2000), 340-341.

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relacionadas con muy diversos temas como la nutricin, el control del sobrepeso, la prevencin y control de tabaquismo, la proteccin solar, etc. La participacin en este tipo de campaas puede plantear problemas ticos si el farmacutico piensa que realmente no promueven estilos de vida saludables o duda de su ecacia. En los siguientes apartados se exponen tres casos en los que se han planteado este tipo de problema. 8.1. Programas de intercambio de jeringuillas y dispensacin de metadona El farmacutico ha desempeado un papel importante en diversas campaas destinadas a la prevencin del SIDA en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) a travs del intercambio de jeringuillas y la dispensacin de metadona. En Espaa se puso en marcha a travs de un acuerdo del Ministerio de Sanidad y el Consejo General de Colegios Ociales de Farmacuticos (1999 y 2001). El objetivo de este programa era doble: por un lado la formacin de farmacuticos y auxiliares sobre la reduccin de riesgos y, por otro, la implantacin de programas concretos para la prevencin del SIDA. Dos de los principios bsicos sobre los que se asientan las campaas de reduccin de riesgos asociados al consumo inyectado son: Realismo: Se acepta la evidencia de que no todos los UDVP estn en condiciones de realizar un tratamiento de desintoxicacin y de que muchos
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de los que consumen no se acercan ni contactan con los servicios sanitarios existentes. Pragmatismo: Estos programas no pueden resolver todos los problemas asociados al consumo de drogas debiendo, por lo tanto, ser considerados como programas integrados en el marco de una poltica global de actuacin frente al consumo de drogas ilegales. El intercambio de jeringuillas tiene como objetivo evitar el uso compartido de jeringuillas para lograr prevenir el contagio de enfermedades de transmisin sangunea. Sin embargo, estos programas no han demostrado que reduzcan directamente la incidencia de infecciones nuevas por VIH. Como seala MartnezGonzlez y cols. el problema est en atender slo al SIDA como efecto indeseable de las drogas parenterales. Hay otros muchos efectos nocivos, tambin psicolgicos y sociales, que hacen que lo deseable sea desarraigar el hbito. Los programas de intercambio de jeringuillas deben ir acompaados de esfuerzos serios y ecaces por deshabituar y rehabilitar a los UDVP33. Por otra parte, el uso de la metadona puede ser benecioso por diversas razones: permite calcular la dosis apropiada para cada sujeto, su accin prolongada, impide las crisis uctuantes del consumo-abstinencia, hace difcil la sobredosis,
33 Martnez-Gonzlez, M.A., Alonso Gutirrez, A., Gmez Gracia, E. Epidemiologa y prevencin del SIDA. En: Martnez-Gonzlez, M.A., Snchez Villegas, A. Estilos de vida y salud pblica. Ulzama Digital, Pamplona, 2002, 141-153.

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previene el SIDA y otras enfermedades infecciosas y disminuye la conictividad y problemas legales derivados de las drogas ilegales. Sin embargo, es importante considerar este uso como un remedio teraputico transitorio y no como una solucin denitiva. El objetivo nal debe ser el abandono total de la droga. El programa, por tanto, debe ir unido a una reduccin de la metadona y un tratamiento psicolgico del paciente34. En definitiva, el problema que se puede derivar de estas campaas es transmitir la losofa de reduccin del dao que parte de la premisa de que la droga es algo inevitable, y en consecuencia puede parecer que se est dando cierta legitimidad a su uso (con el riesgo que supone para la poblacin, especialmente para los grupos ms vulnerables). De este modo no se puede dar la impresin de que las autoridades sanitarias aprueban la conducta de los UDVP con tal de que utilicen jeringuillas desinfectadas. Precisamente, ste es el problema con el que puede enfrentarse el farmacutico si estas campaas no se engloban dentro de una iniciativa ms amplia encaminada al rechazo completo de las drogas. 8.2. Dispensacin de marihuana en farmacias En septiembre de 2003 se aprob en Holanda la dispensacin en farmacias de cannabis con receta mdica para casos
34 Gmez Gracia, E., Fernndez-Crehuet, J., Martnez-Gonzlez, M.A. Drogodependencias y salud pblica. En: Martnez-Gonzlez, M.A., Snchez Villegas, A. Estilos de vida y salud pblica. Ulzama Digital, Pamplona, 2002, 203-215. Cuad. Biot. XVI, 2005/2

en los que no hubiese resultados ecaces con otros tratamientos. Del mismo modo, en Catalua se plante empezar un programa de dispensacin para crnicos en ocinas de farmacia35. Se trata de una iniciativa respaldada por el departamento de Sanidad cataln y el Colegio Ocial de Farmacuticos de Barcelona. Si bien en este proyecto inicialmente no se va a contar con la participacin de las farmacias, parece interesante conocer los elementos del debate suscitado sobre la conveniencia o no de esta iniciativa. En el prospecto sobre el cannabis para uso teraputico elaborado por el colegio de Barcelona se indica: En ningn momento estamos efectuando apologa del cannabis, ni pretendemos incitaros a su consumo, nicamente pretendemos ofreceros informacin para un uso responsable, sin entrar en valoraciones, en espera de que las autoridades sanitarias decidan dar un paso de normalizacin y asuman que la mejor manera de eliminar riesgos y controlar tanto la calidad de la planta como la actuacin de los pacientes es ubicndola en los circuitos sanitarios legalmente establecidos y bajo control mdico y farmacutico36. En Holanda se comercializa un cannabis con nes teraputicos (con el nombre de bedrocan y SIMM18) cuya composi35 Valero, V. Catalua planica dispensar cannabis en farmacias para crnicos. Correo Farmacutico. 5 de abril de 2004. 36 Colegio Ocial de Farmacuticos de Barcelona. [Publicacin en lnea] Prospecto del cannabis para uso teraputico. <http://www.farmaceuticonline. com/cast/medicament/cannabis_c.html> [Consulta: 5/05/2005] 269

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cin de principios activos no es comparable con el cannabis ilegal que se utiliza en Espaa. El cannabis comercializado se administra por infusin, inhalacin (va ms recomendada) o ingestin; y el uso de porros no es aconsejable por la presencia de agentes cancergenos e irritantes para las vas respiratorias. Las indicaciones para los que est aprobado son para aliviar los sntomas de diversas enfermedades como la esclerosis mltiple, problemas relacionados con la mdula espinal, cncer y SIDA, dolores crnicos y sndrome de Tourette. Sin embargo, actualmente hay enfermos que utilizan la marihuana con nes teraputicos aunque no est legalizada. Esto genera diversos problemas: desconocimiento sobre su uso, utilizacin de dosis inadecuadas, etc. Los defensores de esta iniciativa sealan que la dispensacin del cannabis no debera levantar polmica si se realiza bajo estrictas medidas de control no slo de la prescripcin sino tambin de la dispensacin37. De este modo se normalizara la situacin actual, consiguiendo por ejemplo que se utilizasen vas alternativas a la fumada. La situacin actual requiere que el farmacutico tenga unos conocimientos bsicos sobre este tema ya que es posible que algunos pacientes acudan a las farmacias solicitando informacin, especialmente si la iniciativa en Catalua se pusiese nalmente en marcha. Del mismo modo, aunque no existe un estudio amplio, se
37 Altit, D., Surez, G. Aceptacin con matices a la dispensacin de cannabis. Correo Farmacutico. 12 de abril de 2004.

puede apreciar que la opinin de los farmacuticos sobre esta cuestin vara. Existen algunos que estaran dispuestos a trasladar la iniciativa de Holanda ya que consideran que el farmacutico es un profesional preparado para ello (necesitando slo unos cursos de actualizacin) y que esta prctica ayudara a normalizar el uso teraputico del cannabis. Frente a esta opinin se encuentran los que dudan de los benecios que tendra en relacin con los productos ya existentes en el mercado y que consideran, adems, los problemas que podran traer a las ocinas de farmacia, por ejemplo, por parte de aquellos que quisieran conseguir el cannabis sin receta. Sin embargo, el principal problema que se plantea en relacin con este tema es que se considera prematuro llevar a las farmacias un producto del que todava no se dispone de informacin suciente. En este sentido, la Federacin Andaluza de Drogodependencias, Sida y Patologa Dual (Redes) ha advertido que no existen garantas del debido control sobre la dispensacin de cannabis a enfermos que lo requieran 38. Adems existe el debate sobre utilizar el extracto natural de la planta en lugar de los productos sintticos derivados del cannabis. El problema del primero surge por el uso de una sustancia que est prohibida con nes recreativos. Es necesario valorar el riesgo que puede suponer para la salud pblica la dispensacin del cannabis, ya
38 Annimo. Critican la falta de garantas para la dispensacin de cannabis. Diario Mdico, dico 15 de abril de 2004.

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que se puede con esto enviar un mensaje errneo a la juventud sobre los efectos de la marihuana. A esto hay que aadir los riesgos asociados cuando se fuma el cannabis ya que es el modo ms habitual de consumirlo a pesar de las otras vas de administracin posibles. 9. El desarrollo de la farmacogentica: un nuevo reto para el farmacutico La farmacogentica puede ser una de las reas que ms impacto tengan en la profesin farmacutica en el futuro. sta tiene como objetivo identicar los factores genticos individuales que inuyen en la respuesta a los medicamentos. Su desarrollo supondr la implantacin de la medicina individualizada, lo que signica que cada paciente recibir el tratamiento farmacolgico que mejor se adapte a su perl gentico. Si esta promesa se cumple, permitir, a diferencia de lo que ocurre actualmente, seleccionar de una forma ms eciente a los pacientes que se pueden beneciar de un tratamiento y que no sufran reacciones adversas, aumentando de este modo la seguridad y ecacia de los medicamentos. De este modo, la farmacogentica puede suponer un cambio importante para la prescripcin y dispensacin de medicamentos ya que las pruebas farmacogenticas sern un paso previo necesario (y quizs obligatorio) antes de indicar un medicamento a un paciente. An falta mucho camino por recorrer antes de armar esto y, de hecho, es muy probable que su desarrollo no afecte por igual a todas las enfermedades. No
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obstante, la industria farmacutica est depositando grandes esperanzas en el potencial que encierra la farmacogentica. Adems, actualmente existen algunas aplicaciones concretas (por ejemplo, para el tratamiento de la leucemia y el cncer de mama) y diversas compaas han desarrollado pruebas farmacogenticas, incluso accesibles a travs de Internet (por ejemplo, la compaa Genelex: www. healthanddna.com). El farmacutico, entre otros profesionales sanitarios, va a jugar un papel importante en el desarrollo y aplicacin de la farmacogentica. Entre las funciones que podr desempear se encuentran: Cuando se trate de medicamentos con receta, el farmacutico deber ayudar al paciente a entender los resultados de su perl gentico. En el caso de medicamentos que no requieran prescripcin mdica y se trate de enfermedades menores, deber seleccionar la mejor opcin para el paciente conforme a su perl gentico. Tambin podr desempear un papel de educador. De este modo, podr dar explicaciones al paciente sobre la eleccin de un determinado frmaco en vez de otro basndose en su perl gentico, as como sobre los motivos por los que una reaccin adversa puede ser ms grave en un paciente que en otro. Finalmente, deber estar preparado para contestar las preguntas relacionadas con los aspectos ticos relacionados con la farmacogentica.
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Todo esto supone un reto importante para el farmacutico, igual que para otros profesionales sanitarios, que es el de adquirir los conocimientos necesarios sobre la farmacogentica39. En este sentido, la American Association of Colleges of Pharmacy, ha elaborado un informe con el n de anticiparse y denir los formacin del farmacutico que permita responder de forma adecuada al desarrollo de la farmacogentica, la farmacogenmica, la protemica y la bioinformtica40. Los farmacuticos debern estar familiarizados no slo con los aspectos cientcos de la farmacogentica sino tambin con los problemas ticos que sta plantea41. Uno de los principales problemas ticos que se derivan de la farmacogentica est relacionado con el uso de la informacin que se obtiene con este tipo de pruebas: permiten detectar casos en los que el nico tratamiento disponible para una determinada enfermedad no sea ecaz, o bien, que pueda producir graves reacciones adversas. Estas situaciones pueden ser objeto de discriminacin si son utilizadas por las compaas de seguros o por las empresas.
39 Latif, D.A., McKay, A.B. Pharmacogenetics and pharmacogenomics instruction in colleges and schools of pharmacy in the United States. American Journal of Pharmaceutical Education 69, (2005), 152-156. 40 Johnson, J.A., Bootman, J.L., Evans, W.E., Hudson, R.A., Daren, K., Simmons, L., et al. Pharmacogenomics: a scientic revolution in pharmaceutical sciences and pharmacy practice. Report of the 20012002 academic affair committee. American Journal of Pharmaceutical Education 66, (2002), 12S-15S. 41 Ruiz-Canela, M. Farmacogenmica: un nuevo desafo para la tica de la investigacin. Junta General del Principado de Asturias - Sociedad Internacional de Biotica, Gijn, 2005. 272

An ms, esta informacin no slo afectar a los enfermos sino que tambin puede afectar a sus familiares e incluso a grupos tnicos o raciales. Por tanto, la condencialidad de la informacin es un elemento esencial al valorar las implicaciones ticas de este tipo de pruebas. Por otra parte, la realizacin de estas pruebas exigir la obtencin del consentimiento informado por lo que se trata tambin de uno de los aspectos ticos bsicos en relacin con la farmacogentica. 10. Conclusin El desempeo de las tareas propias de la profesin farmacutica tiene importantes consecuencias ticas. Es habitual que el farmacutico se encuentre con situaciones que entran en conicto con el deber profesional de proteger y promover la vida y la salud humanas. Las respuestas ante estas situaciones no pueden ser fruto de una improvisacin guiada por el parecer bienintencionado del farmacutico. Como se ha puesto de maniesto en los apartados anteriores, se trata de problemas que exigen una reexin tico-profesional aplicada de manera especca a las diferentes funciones que el farmacutico desempea. En trminos generales, estas funciones giran en torno a la promocin del uso adecuado de los medicamentos, pero sin olvidar la importante labor en educacin sanitaria y promocin de estilos de vida saludables. En todas ellas se pone en juego una actuacin del farmacutico conforme a la responsabilidad profesional que la sociedad y la profesin actualmente demanda.
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TABLA 1 ASPECTOS TICOS DE LAS FUNCIONES ASISTENCIALES DEL FARMACUTICO


Fin de la profesin Funciones asistenciales mbitos de la tica farmacutica

Promocin y proteccin de la salud

Individual Dispensacin Consulta farmacutica Uso racional del medicamento. SFP (Seguimiento farmacoteraputico personalizado) Relacin con otros farmacuticos y auxiliares Relacin con otros profesionales Social Campaas de prevencin y educacin sanitaria Coste farmacutico

tica relacin farmacuticopaciente tica empresarial

tica del trabajo en equipo tica de la investigacin tica y salud pblica tica, economa y salud tica sobre la reproduccin y el inicio de la vida tica sobre el nal de la vida Objecin de conciencia
Recibido el 07-05-2005 Aceptado el 30-05-2005

Proteccin de la vida

Medicamentos abortivos y eutansicos

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