Micosis Pulmonares

18/03/12
Micosis pulmonares
Luis Manuel Entrenas Costa Luis.M.Entrenas@gmail.com Servicio de Neumologa Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba
Biologa de los hongos

Organismos eucariotas multicelulares y multinucleados Tamao superior a bacterias 1.5-300 Pared rgida polisacridos, celulosa o quitina Tinciones PAS, Plata, Gram Infecciones respiratorias 20 especies Cndida albicans: levadura endgena, husped exclusivo de tubo digestivo. El resto son exgenos
18/03/12
Etiologa de las micosis pulmonares

Oportunistas: patgenos slo en condiciones favorables del husped
Aspergillus Allescheria Monosporium Mucor - Cndida - Criptococcus - Trichosporum
Patgenos:
Histoplasma capsulatum, H. duboisii Blastomyces dermatitidis Coccidiodes immitis Paracoccidiodes brasiliensis
Etiologa de las micosis pulmonares

Oportunistas: patgenos slo en condiciones favorables del husped
Aspergillus Allescheria Monosporium Mucor - Cndida - Criptococcus - Trichosporum
Patgenos:
Histoplasma capsulatum, H. duboisii Blastomyces dermatitidis Coccidiodes immitis Paracoccidiodes brasiliensis
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Aspergilosis pulmonar
-etiologa-
A. A. A. A. A. A. A.
fumigatus 80-90% flavus nidulans niger versicolor Oportunistas glaucus Patgenos accidentales Distribucin universal terreus Omnipresentes Ubicuitarios
-patogenia-
Suspensin de esporas Tierra de macetas
Inhalacin
Especie Cantidad inhalada Dimetro de espora Terreno favorable
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-formas clnicas

Aspergilosis inmunoalrgicas:
Asma aspergilar Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) Alveolitis alrgica extrnseca Aspergiloma Aspergilosis pleural Bronquitis aspergilar muco-membranosa Semiinvasiva crnica Invasiva
Aspergilosis localizadas
Aspergilosis difusas
Aspergilosis diseminada
-formas clnicas

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-Aspergilosis inmunoalrgicas-
Los Ag del aspergilus colonizan el rbol bronquial de individuos susceptibles y estimulan la produccin de Ac IgE e IgG responsables de reacciones tipo I (hipersensibilidad inmediata) y tipo III (semi-retardada) Los mastocitos activados liberan mediadores que provocan broncoespasmo, edema y eosinofilia
-formas clnicas

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-Asma aspergilar-
No diferencia con otro tipo de asma extrnseca El aspergilus acta como inmunoalergeno que induce la produccin de IgE
-formas clnicas

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-ABPA-
Cuadro clnico consistente en asma atpica con eosinofilia pulmonar y sangunea, infiltrados pulmonares bilaterales, fiebre y expectoracin de tapones de moco
-ABPA-
Rx de trax:
Infiltrados pulmonares cambiantes Atelectasias por tapones de moco Bronquiectasias proximales (TAC) que al llenarse de moco dan imagen en dedo de guante
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18/03/12
-ABPA-
Anatoma Patolgica:
Neumona eosinfila (+%) Impactacin mucoide Granulomatosis broncocntrica conjuntas
-ABPA-
Laboratorio:
Eosinofilia perifrica IgE > 1000 Precipitinas frente a aspergilus (90%) Pruebas cutneas:
Tipo I (90-100%), Inmediata Tipo II (30-80%)
IgE e IgG especficas frente a A. fumigatus
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-ABPA-
Diagnstico:
Criterios Mayores:
Criterios Menores:
Asma Infiltrados migratorios + bronquiectasias proximales Eosinofilia sangunea Reactividad cutnea inmediata IgE > 1000 ng/mL Precipitinas contra A. Fumigatus IgE e IgG especficas frente a A. Fumigatus Expectoracin hemoptoica Tapones de moco en el esputo Impactacin mucoide Eosinofilia en esputo Aspergilus en esputo Reaccin cutnea tarda
Al menos 6
-ABPA-
Estadios clnicos:
Agudo * Remisin Exacerbacin * Asmtico crtico-dependiente Fibrtico
* Tratamiento: Prednisona oral 0.5 mg/Kg/da
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-formas clnicas

-Alveolitis alrgica extrnseca-
Sujetos no atpicos Heno mohoso (A. Fumigatus) Humidificadores domsticos (A. Fumigatus, A. Umbrosus) Trabajadores de malta (A. Clavatus) Esparto contaminado
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-Alveolitis alrgica extrnseca-
Cuadro similar a otras AAE IgE normal No eosinofilia No aspergilus en rbol bronquial Respuestas III y IV Precipitinas IgG Reactividad cutnea tarda
-formas clnicas

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-Aspergiloma-
Afectacin saprofita Masa fngica en cavidades preexistentes:

Tbc. 75-80%. No actividad Pigena Bulla de enfisema Quiste broncognico Bronquiectasias Sarcoidosis qustica
-Aspergiloma-
Etiologa:
A. A. A. A. Fumigatus (+%) Flavus Nidulans Niger
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-Aspergiloma-
Clnica:
Varones (80-90%) 5- 6 dcada Latencia cavidad diagnstico: 10-15 aos Hemoptisis recidivante (60-90%) (toxina necrosante) Tos, expectoracin, fiebre, astenia, adelgazamiento Formas asintomticas
-Aspergiloma-
Rx:
Alta sospecha diagnstica Opacidad redonda en cavidad casi siempre en vrtice Semiluna area. Se desplaza. Engrosamiento pleural adyacente Diagnstico diferencial Rx:
Neoplasia cavitada Cogulo intracavitario Quiste hidatdico complicado Absceso bacteriano Micetoma por otros hongos
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-Aspergiloma-
Rx:
Alta sospecha diagnstica Opacidad redonda en cavidad casi siempre en vrtice Semiluna area. Se desplaza. Engrosamiento pleural adyacente Diagnstico diferencial Rx:
Neoplasia cavitada Cogulo intracavitario Quiste hidatdico complicado Absceso bacteriano Micetoma por otros hongos
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-Aspergiloma-
Laboratorio:
Precipitinas sricas 100% (5-10 arcos de precipitacin) Reactividad cutnea inmediata (30-75%) Cultivo de esputo 50%
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-Aspergiloma-
Evolucin:
Muerte del hongo: lisis del micetoma Habitual: crecimiento Control con precipitinas
-Aspergiloma-
Tratamiento:
Reseccin quirrgica (morbilidad 20-50%)
Hemoptisis Fstulas Cmara pleural residual
Cavernostoma Lisis intracavitaria con antifngicos:

Anfotericina B (no vale e.v.) Itraconazol
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-formas clnicas

-Aspergilosis pleural-
Rara Contaminacin cavidad pleural residual por fstula
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-formas clnicas

-Bronquitis aspergilar muco-membranosa-
Micelio en capa superficie epitelial Rara Sndrome obstructivo: tos, sibilancias, disnea, expectoracin Broncoscopia: material gelatinoso saproftico, superficial SIN invadir pared SIDA, fibrosis qustica
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-formas clnicas

-Aspergilosis semiinvasiva crnica-
Pacientes con dficit cualitativo inmunitario Infiltrado pulmonar preferentemente en vrtices con fiebre elevada Tos, dolor y adelgazamiento Evolucin trpida Tratamiento = aspergilosis pulmonar invasiva
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-formas clnicas

-Aspergilosis pulmonar invasiva-
Husped inmunodeprimido:
A. Fumigatus (50-60%) A. Flavus Raro en SIDA porque la afectacin de CD4 tiene poca alteracin antifngica que depende de macrfagos y polinucleares
Leucemias en aplasia Ca en Tto QT Tx de mdula u rganos slidos
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Clnica:
Insidiosa o sbita Fiebre alta, tos, dolor, disnea
Rx:
Lesiones exudativas con tendencia necrotizante
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Diagnstico:
Hifas en biopsia de tejido pulmonar Inmunologa:
Ac en suero (lentos en inmunodeprimidos. Tardos o negativos) Ag circulantes (polisacrido de pared en suero o en orina con inmunohistoqumica)
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Tratamiento:
Anfotericina B (liposmica): 2.3 mg/Kg/ da hasta dosis total de 2.8 g Itraconazol 100-400 mg /da Voriconazol 400 mg / da
-formas clnicas

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-Aspergilosis diseminada-
Forma evolutiva casi siempre mortal, sujetos con fuerte inmunosupresin o agranulocitosis: pulmn, SNC, riones, tubo digestivo, corazn, hgado, ...
Otras micosis
Mucormicosis Candidiasis
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Mucormicosis
Infeccin oportunista en inmunodeprimidos Alteraciones de la fagocitosis de macrfagos Clnica: escalofros, fiebre, hemoptisis Infiltrado progresivo hasta ndulo cavitado uni o multifocal Mortalidad 80% Diagnstico: histologa Tratamiento: Anfotericina liposmica + ciruga de exresis
Otras micosis
Mucormicosis Candidiasis
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Candidiasis
Endgeno Distribucin mundial Saprofito habitual de piel y tubo digestivo desde donde invade pulmn favorecido por factores externos:
Colectividades Prematuridad Tto antibitico asociado o no a corticoides o inmunosupresores
Candidiasis
-Clnica-
Candidiasis crnica bronquial sin muguet oral Candidiasis crnica en forma de muguet bronquial (placas trqueo-bronquiales) Bronconeumona por C. Albicans (cuadro neumnico agudo con infiltrados Rx diseminados) Candidiasis pulmonares subagudas o crnicas:
Pseudo-tbc Supurativas Pseudotumorales
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Candidiasis
-Diagnstico-
Precipitinas Ttulo de IFI > 1/320 Ag circulante
Candidiasis
-Tratamiento-
Anfotericina B aerosolizada Ketoconazol oral: 200 mg/12 horas
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Etiologa de las micosis pulmonares

Histoplasma capsulatum, H. duboisii Blastomyces dermatitidis Coccidiodes immitis Paracoccidiodes brasiliensis

Etiologa de las micosis pulmonares

Histoplasma capsulatum, H. duboisii Blastomyces dermatitidis Coccidiodes immitis Paracoccidiodes brasiliensis

Suspensin de esporas Tierra de macetas

Especie Cantidad inhalada Dimetro de espora Terreno favorable

Tipo I (90-100%), Inmediata Tipo II (30-80%)

IgE e IgG especficas frente a A. fumigatus

* Tratamiento: Prednisona oral 0.5 mg/Kg/da

-Alveolitis alrgica extrnseca-

-Alveolitis alrgica extrnseca-

Afectacin saprofita Masa fngica en cavidades preexistentes:

Cavernostoma Lisis intracavitaria con antifngicos:

Rara Contaminacin cavidad pleural residual por fstula

-Bronquitis aspergilar muco-membranosa-

-Aspergilosis semiinvasiva crnica-

-Aspergilosis pulmonar invasiva-

Leucemias en aplasia Ca en Tto QT Tx de mdula u rganos slidos

-Aspergilosis pulmonar invasiva-

-Aspergilosis pulmonar invasiva-

-Aspergilosis pulmonar invasiva-

-Aspergilosis pulmonar invasiva-

Precipitinas Ttulo de IFI > 1/320 Ag circulante

Anfotericina B aerosolizada Ketoconazol oral: 200 mg/12 horas

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