Femina v37n9 Editorial

EDITORIAL
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
Marcelino Esprito Hofmeister Poli1,2 Claudete Reggiani Mello2 Rogrio Bonassi Machado2 Joo Sabino Pinho Neto2 Paulo Galvo Spinola2 Geraldez Tomas2 Maurcio Machado da Silveira2 Jos Ferreira Nobre Formiga Filho2 Antonio Eugnio Mota Ferrari2 Mrio Vicente Giordano2 Jos Mendes Aldrighi2 Arcia Helena Galvo Giribela2 Fbio Fernando de Arajo2 Jarbas Magalhes2 Ronald Perret Bossemeyer2
Introduo
Anticoncepo o uso de mtodos e tcnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. recurso de planejamento familiar para a constituio de prole desejada e programada, de forma consciente. Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais: I reversveis II definitivos Os mtodos reversveis so: comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos, hormonais e os de emergncia. Os mtodos definitivos so os cirrgicos: esterilizao cirrgica feminina e esterilizao cirrgica masculina. O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga o uso de alguns conceitos que devem ficar bem claros. 1. Eficcia de um mtodo contraceptivo: a capacidade desse mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas prpria do mtodo, em um perodo de tempo, geralmente um ano. O ndice mais utilizado para esse fim o ndice de Pearl, que assim calculado: ndice de Pearl = nmero de falhas X 12 meses X 100 (mulheres) nmero total de meses de exposio As taxas de eficcia dos mtodos esto nos Anexos 2 e 3.
2. Segurana: o potencial de o mtodo contraceptivo causar riscos sade de quem o utiliza.
avaliada pelos efeitos indesejveis e complicaes que pode provocar. Quanto maior a segurana do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema sade de quem faz seu uso. 3. Escolha do mtodo: o critrio mais importante para a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita pelo/a usurio/a. O mdico sempre deve privilegiar essa opo e consider-la prioritria. Entretanto, o mtodo escolhido nem sempre poder ser usado, tendo
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Presidente da Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO
Poli MEH, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS , Spinola PG, Tomas G, Silveira MM, Formiga Filho JFN , Ferrari AEM, Giordano MV, Aldrighi JM, Giribela AHG, Arajo FF, Magalhes J, Bossemeyer RP
em vista caractersticas clnicas evidenciadas pelo/a usurio/a, que podem contraindicar seu uso. Assim, tarefa primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se o/a usurio/a apresenta alguma dessas condies clnicas ou afeces. Se existirem, o mdico deve colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar o/a usurio/a, condies de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eficcia, uso correto, ausncia de efeitos indesejveis, entre outros fatores, so diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usurio/a com a eleio do mtodo. 4. Critrios de elegibilidade de um mtodo anticoncepcional: so definidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo/a candidato/a ao uso de um determinado mtodo, e que indicam se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) montou um grupo de trabalho que classificou essas condies em quatro categorias, assim dispostas: categoria 1: o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio; categoria 2: o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e precaues maiores, especialmente acompanhamento clnico mais rigoroso; categoria 3: o uso do mtodo pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu uso. O mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo ser usado, contudo, no caso de no haver outra opo disponvel, ou em que a pessoa no aceita qualquer outra alternativa, mas desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma vigilncia mdica muito rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se chamavam de contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo; categoria 4: o uso do mtodo em apreo determina um risco sade, inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Compreende todas aquelas situaes clnicas que antigamente se chamavam de contraindicaes absolutas ou formais.
ocorrer a fecundao, ou no uso de prticas em que o esperma no depositado na vagina. H dois tipos: absteno peridica e relaes em que o esperma no depositado na vagina. Destacam-se como vantagens: so gratuitos, no trazem malefcios, ensinam a mulher a conhecer melhor seu corpo e fertilidade, permitem aos casais que assim o desejam seguir as normas de sua religio ou filosofia cultural. No h demora no retorno da fertilidade. No produzem efeitos colaterais, mas no trazem proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DSTs). Nenhum problema mdico impede o uso destes mtodos. Algumas situaes podem fazer com que seja mais difcil usar a absteno peridica com a eficcia desejada. Dentre elas, destacam-se irregularidades no ciclo menstrual e o ps-parto ou amamentao, sendo recomendado o adiamento do incio do uso desse mtodo at que ocorram no mnimo trs ciclos menstruais e os ciclos estejam regulares novamente. Desta mesma forma, ocorre no aborto espontneo ou induzido recente, quando o mtodo s deve ser iniciado aps a prxima menstruao.
Absteno peridica
Os mtodos de absteno peridica pressupem o conhecimento do perodo frtil, poca em que so evitadas as relaes sexuais. A forma de se reconhecer o perodo frtil deu origem aos mtodos da tabelinha ou de Ogino-Knaus, do muco cervical ou de Billings, da curva trmica, e tambm o sintotrmico.
Mtodo de Ogino-Knaus (Tabela) mtodo do calendrio
O fundamento desse mtodo o conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual da mulher. Sabe-se que o perodo frtil aquele que se situa em torno do momento da ovulao. A observao de inmeros ciclos mostrou que: a ovulao ocorre 12 a 16 dias antes da menstruao; o ciclo menstrual normal tem uma durao de 25 a 35 dias, sendo padro o ciclo de 28 dias; o espermatozoide pode permanecer no trato genital feminino, com capacidade de fertilizar o vulo, salvo excees, por 48 horas (dois dias); o vulo permanece no trato genital feminino em condies de ser fertilizado, salvo excees, por 24 horas (um dia). A partir desse conhecimento possvel estabelecer o denominado perodo frtil de uma mulher. essencial conhecer o seu padro menstrual, ou melhor, a durao de seu ciclo. Antes de recorrer a este mtodo, a mulher registra o nmero de dias de cada ciclo menstrual durante pelo menos seis meses. O primeiro dia de menstruao sempre contado como sendo o dia 1. Para os ciclos bem regulares, calcula-se:
Mtodos comportamentais
Tambm conhecidos como mtodos naturais de anticoncepo. So os mtodos baseados no reconhecimento do perodo frtil. Compem um conjunto de procedimentos em que o casal abstm-se do relacionamento durante o perodo em que pode
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FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero de dias de durao do ciclo, sendo que 18=16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulao) mais 2 (nmero de dias em que o espermatozoide pode permanecer vivel); o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero de dias de durao do ciclo menstrual, sendo que 11=12 (ltimo dia em que pode ocorrer a ovulao) menos 1 (nmero de dias em que o vulo permanece vivel aps a ovulao). Quando a mulher apresenta ciclos variveis, uns mais curtos e outros mais longos, calcula-se o primeiro dia do perodo frtil subtraindo-se 18 do nmero de dias do ciclo mais curto. O clculo do ltimo dia do perodo frtil realizado subtraindo-se 11 do nmero de dias do ciclo mais longo. A crtica a este mtodo fundamenta-se nas seguintes razes: realizada avaliao retrospectiva projetada para o futuro, sendo que a biologia da mulher no tem comportamento matemtico; quanto maior a variabilidade dos ciclos menstruais, maior ser o nmero de dias de absteno, no chamado perodo frtil. Em geral, mulheres com ciclos com variaes de mais de seis dias no devem usar esse mtodo; requer uma disciplina rgida e uma obedincia frrea absteno nos dias de risco, poca em que, em geral, a mulher encontra-se mais atraente, com mais apetite sexual e desperta mais o erotismo masculino; por esses motivos, a eficcia desse mtodo extremamente varivel nas estatsticas, porm, sempre com taxas de falhas elevadas. Exemplo: uma mulher anotou seus ciclos durante seis meses e apontou que ciclo mais longo foi de 33 dias e, o mais curto, de 26 dias. Deve-se subtrair 18 do ciclo mais curto (18-26=8) e subtrair 11 do ciclo mais longo (33-11=22). Resultado: esta mulher dever abster-se de relaes sexuais do 8 ao 22 dia do ciclo.
Mtodo do muco cervical (Billings)
Para detectar seu perodo frtil, a mulher precisa observar e reconhecer o tipo de secreo presente no colo do tero. Assim, necessrio que aprenda a analisar diariamente o seu muco cervical, introduzindo dois dedos na vagina e obtendo, dessa forma, amostra da secreo ali contida. Tal anlise expressa, com boa fidelidade, o tipo de muco secretado pela crvice, que poder indicar o perodo pr-ovulatrio imediato, poca em que ocorre a mxima estimulao estrognica, sem a oposio da progesterona. Por isso, ser poca em que o muco apresentar de forma mais exuberante as caractersticas anteriormente expostas: quantidade grande, limpidez e elasticidade. Depois da ovulao, por ao da progesterona, perde a elasticidade e diminui em quantidade at a prxima menstruao, indicando o incio da fase ltea. Assim, em funo do muco cervical, o ciclo ovulatrio est dividido em duas fases: uma, progressivamente mais molhada, at o momento da ovulao, e outra seca, aps o incio da secreo de progesterona pelo corpo lteo, aps a ovulao. Se a mulher se restringir a manter relaes sexuais apenas na fase seca, ela, via de regra, evitar a gravidez. A mulher deve ser orientada que durante a excitao, aps a relao sexual e com uso de produtos vaginais a observao do muco no fidedigna. Esse mtodo exige que a mulher diferencie as secrees normais dos corrimentos patolgicos (Figuras 1 e 2).
Evitar o sexo
Pode haver o sexo
Figura 1 - Muco cervical: avaliao
O fundamento racional desse mtodo o conhecimento de que o muco cervical sofre modificaes fsico-qumicas relacionadas ao tipo de estmulo hormonal a que est sujeito. Quanto maior a estimulao estrognica, mais o muco se torna abundante, aquoso, transparente e filante (propriedade de formar fio, quando distendido ao ar, por exemplo, entre duas polpas digitais, podendo chegar, no pico da estimulao estrognica, a 10 cm de comprimento). Aps a ovulao, quando o corpo amarelo passa a secretar de forma crescente, a progesterona faz com que o muco se modifique, tornando-se escasso, espesso, opaco, grumoso e sem filncia.
Figura 2 - Ciclos de perodos frteis e infrteis na mulher
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As crticas a esse mtodo so: h muitas mulheres que no conseguem manipular seus genitais para obter amostra do muco e as vaginites e cervicites alteram substancialmente o aspecto do muco.
Mtodo da curva da temperatura basal
Mtodo sintotrmico (temperatura corporal basal + secrees cervicais + outros sinais de fertilidade)
Esse mtodo baseado na alterao trmica corprea ocorrida com a ovulao por aumento da progesterona. A temperatura basal aquela medida aps, no mnimo, seis horas de sono. As medidas dirias proporcionam a elaborao de uma curva, pelas suas variaes. Quando a mulher ovula, o folculo transforma-se em corpo amarelo. Este secreta, alm do estrgeno, a progesterona. Entre outras propriedades, a progesterona eleva a temperatura corporal em alguns dcimos de grau. o seu efeito termognico que pode ser usado para identificar o dia da ovulao. Este dia ser o que antecede ao desvio, para cima, que ocorre na curva da temperatura basal. A utilizao da curva da temperatura basal (CTB), para fins contraceptivos, pressupe uma disciplina rigorosa na tomada da temperatura, diariamente, nas condies basais: anot-las em um grfico e evitar relaes sexuais at confirmada a elevao persistente da temperatura. A mulher mede sua temperatura corporal (de preferncia oral, vaginal ou anal), na mesma hora, todas as manhs, antes de sair da cama e antes de comer alguma coisa. Registra sua temperatura num grfico especial e observa que a temperatura se eleva ligeiramente -0,2 a 0,5 C, logo aps a ovulao. O casal deve evitar sexo vaginal, evitar usar preservativos ou um diafragma do primeiro dia da menstruao at trs dias aps a temperatura da mulher ter se elevado acima de sua temperatura regular (Figura 3). As crticas a esse mtodo so: exige muita disciplina; depende da medida correta da temperatura basal; um processo gripal, mesmo que leve, pode alterar a temperatura. Se a mulher tiver febre ou outras alteraes na temperatura corporal, ser difcil utilizar o mtodo TCB; as relaes s devem ser praticadas trs a quatro dias aps a elevao permanente da temperatura.
Consiste na utilizao de mltiplos marcadores do perodo frtil. Para identificar o incio do perodo frtil: fazer clculo do calendrio e analisar o muco. Para identificar o fim do perodo frtil: observar variaes do muco e identificar a decalagem da temperatura basal.
Persona
Na Inglaterra, Irlanda, Alemanha, Itlia e Holanda, h um aparelho chamado Persona (Unipath, Londres, Inglaterra), que consiste de um monitor porttil que proporciona anlise continuada da vulnerabilidade da mulher a uma gravidez. A cada dia, a mulher abre o monitor e verifica a sua fertilidade, fornecendo, ao aparelho, dados sobre o dia do ciclo. O monitor possui trs luzes coloridas: uma verde, que indica dia seguro; uma vermelha, que indica abstinncia sexual; uma amarela, que representa incerteza. Quando a luz amarela aparece, a mulher retira do aparelho uma fita para teste e aplica nela uma amostra de sua urina, reinserindo-a no monitor que, ento, processa anlise rpida do espcime de urina, quanto aos nveis de hormnio luteinizante (LH) e de gliconato de estriol. Aps pequeno intervalo de tempo, o aparelho acende a luz verde ou a vermelha, indicando a condio da fertilidade da usuria. Com o uso continuado, o aparelho acumula informaes sobre o ciclo da usuria, baseadas nas informaes sobre as menstruaes e nos registros dos testes hormonais realizados, no curso do tempo, fazendo com que diminua o nmero de dias em que a luz amarela aparece e, consequentemente, menor nmero de testes hormonais. Este aparelho est sendo submetido a testes clnicos nos Estados Unidos.
Relaes sem que haja ejaculao na vagina
Figura 3 - Curva de temperatura basal
Consiste na utilizao de prticas sexuais diversas do coito vaginal, para que a ejaculao no seja intravaginal. A prtica mais conhecida e difundida, j referida no antigo testamento, o coito interrompido. O homem, ao pressentir a iminncia da ejaculao, retira o pnis da vagina e ejacula fora desta, preferencialmente longe dos genitais femininos. Pressupe um grande autocontrole masculino e compreenso da mulher, que poder desenvolver sentimento de frustrao por isso. H, contudo, casais bem ajustados, que conseguem desenvolver a anticoncepo por meio desse mtodo. Outras formas de se fazer sexo sem ejaculao dentro da vagina so prticas erticas diversas, em que no ocorre a penetrao do pnis na vagina. Podem ser citados: o sexo oral, o
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sexo anal, a masturbao mtua etc. importante lembrar que o coito interfemoral, em que a ejaculao se faz na vulva, pode resultar em gestao.
Mtodos de barreira
Consistem na utilizao de aparelhos que impedem a ascenso do espermatozoide no trato genital feminino. Tais aparelhos podem ser utilizados pelo homem ou pela mulher e agem como obstculos mecnicos.
Condom (preservativo masculino, camisinha, camisa-de-vnus)
um envoltrio para o pnis, j utilizado no antigo Egito. Tambm conhecido como camisa-de-vnus, sempre teve seu uso muito difundido. constitudo de uma fina membrana, em forma de saco, geralmente de borracha (ltex), que colocado sobre o pnis ereto, antes do coito (Figura 4). Alguns preservativos so lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua, e outros so revestidos com espermicidas. Podem ser encontrados em grande variedade de tamanhos, formas, cores e texturas. O condom masculino de plstico (poliuretano), ainda pouco disponvel no Brasil, tem sido bastante estudado, mais fino, mais forte, mais resistente luz e ao calor que o ltex. Parece permitir maior sensibilidade durante o ato sexual e pode ser usado com lubrificantes base de leo. Hoje, considera-se como a nica forma eficaz de se prevenir as doenas sexualmente transmissveis, especialmente a Aids. Seu uso requer alguns cuidados que, embora paream bvios, nem sempre so respeitados, causando falhas. Tais cuidados incluem: ser de boa qualidade; estar ntegro; abrir corretamente o invlucro, evitando comprometer a integridade do condom; coloc-lo sempre antes de qualquer penetrao, com o pnis em ereo, tendo-se o cuidado de retirar o ar da pequena bolsa que existe na sua extremidade fechada, destinada a deposio do esperma ejaculado; evitar manobras que possam causar ruptura; retirar o pnis da vagina ainda com boa ereo, evitando, assim, a ocorrncia de extravasamentos de esperma; usar apenas uma vez e descart-lo. O uso de condom no provoca efeitos colaterais, salvo raros casos de alergia ao material de que constitudo. As instrues para o uso so: 1. usar um preservativo novo a cada ato sexual;
avaliar a embalagem e no a utilizar em caso de dano. Evitar o uso fora da data de validade. Ao abrir a embalagem no usar objetos pontiagudos, unhas, dentes ou qualquer objeto que possa danificar o preservativo. Abrir a embalagem no local indicado; 3. segurar o condom de forma que a borda enrolada fique de face para cima, em oposio ao pnis; 4. se o pnis no for circuncidado, retrair o prepcio; 5. para maior proteo, colocar o condom antes que haja qualquer contato do pnis com as regies oral, anal ou genital; 6. antes de qualquer contato fsico colocar o condom na ponta do pnis ereto, evitando que o ar entre no extremo distal. O condom deve desenrolar facilmente. Se isso no acontecer, provvel que esteja do lado contrrio. Deve-se vir-lo e tentar de novo. Se o uso do condom for utilizado para prevenir alguma DST, descartar o condom que estava do lado contrrio e usar um outro; 7. desenrolar o preservativo at a base do pnis ereto; 8. qualquer lubrificante base de gua pode ser usado. A lubrificao evita que o preservativo estoure. Sugerem-se trs formas de atingir esse objetivo: secrees vaginais naturais, adio de lubrificantes ou preservativos que j o contenham. Alguns lubrificantes de glicerina ou silicone, que so seguros para uso conjunto com preservativos so disponveis. gua e saliva tambm podem ser usadas como lubrificantes. Os lubrificantes devem ser aplicados na rea externa do preservativo, vagina ou nus. No devem ser utilizados sobre o pnis, pois podem facilitar o deslocamento do preservativo. Uma ou duas gotas do lubrificante na regio interna do preservativo podem aumentar a sensao, entretanto, deve ser lembrado que muita quantidade facilita o seu deslocamento. Produtos derivados de leo no devem ser usados com preservativos de ltex. Esses materiais incluem quaisquer leos (de cozinha, de beb, mineral ou de coco), derivados de petrleo, loes, cremes, manteiga, margarida etc; 9. imediatamente aps a ejaculao, segurar o anel do condom contra a base do pnis para que o condom no deslize; retirar o pnis da vagina da mulher antes de perder completamente a ereo sem derramar smen no orifcio vaginal; 10. jogar fora o condom, em um recipiente adequado (lixeira). No usar o condom mais de uma vez.
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Figura 4 - Condom masculino
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Condom feminino
o condom feminino se movimenta durante o coito; pode tornar ruidoso o ato sexual; tem aspecto feio; reduz a sensibilidade penetrao; mais caro que o masculino.
uma bolsa cilndrica feita de plstico fino (poliuretano), transparente e suave, do mesmo comprimento que o preservativo masculino, porm com dois anis flexveis, um em cada extremidade, sendo uma delas oclusa por uma membrana. Antes da relao sexual a mulher insere o condom na vagina, pela extremidade oclusa, que deve alcanar o fundo, enquanto a aberta fica para fora, em contato com a vulva. Seu anel tem a finalidade de mant-la aberta, para possibilitar a penetrao do pnis em seu interior. Durante a relao, o pnis deve penetrar no interior do condom feminino. um mtodo que pode ser usado tanto para a proteo contra DST como para a preveno da gravidez (Figuras 5 e 6). O poliuretano um material inodoro, que transfere o calor melhor que o ltex. A camisinha feminina pr-lubrificada por meio de substncia base de silicone. Apesar de alguns estudos promissores, ainda no h dados suficientes que permitam a adequada orientao para reutilizao do dispositivo. de uso nico e descartvel. Deve ser colocado antes da relao sexual, no importando o tempo. Tem a vantagem de ser de controle total da mulher e requer mais treinamento e orientao, para correta insero. O uso correto exige: cuidados para no comprometer a integridade do aparelho; uso nico, ou seja, deve ser utilizado uma s vez e, logo aps, descartado; precauo penetrao, certificando-se que o pnis encontrase em seu interior, pois pode ocorrer por fora do dele, o que a principal causa de falha contraceptiva do mtodo. A crtica ao mtodo baseia-se, principalmente em: desconforto;
Possui duas grandes vantagens: de controle total da mulher e contra doenas sexualmente transmissveis.
Modo de usar
1. Usar uma nova camisinha feminina a cada ato sexual. 2. Verificar, na embalagem, a sua integridade e a data de vali-
dade. Se possvel, lavar as mos com gua e sabo, antes da insero. 3. Antes de qualquer contato fsico, colocar o condom dentro da vagina. Pode ser inserido, no importa o tempo, antes da relao. Para maior proteo, inserir o preservativo antes de qualquer contato do pnis com a vagina. Escolha uma posio confortvel para a insero (agachada, com uma perna levantada, deitada com a barriga para cima ou sentada). 4. Aproximar as bordas do anel, do lado fechado, esfregando uma na outra para espalhar o lubrificante. Apertar o anel de forma a torn-lo estreito e longo. Com a outra mo, separar os grandes lbios, expondo o introito vaginal, onde ser inserido o anel. Empurrar cuidadosamente o anel para dentro da vagina o mximo possvel. Colocar um dedo no interior
Figura 5 - Condom feminino. conhecido pelos nomes de Femidom ou Reality
Figura 6 - Tcnica de colocao do condom feminino
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5. 6.
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da camisinha para melhor empurr-la, posicionando-a na posio final. Aproximadamente dois centmetros da camisinha e o anel externo ficam fora da vagina. Certificar-se que o pnis entre dentro do preservativo e no pelo lado, entre o condom e a parede vaginal. Aps a retirada do pnis, segurar o anel externo, selando a sada dos fluidos, e retirar cuidadosamente o preservativo da vagina. A camisinha feminina no precisa ser retirada imediatamente aps a relao sexual, porm, deve ser retirada antes de se levantar, pois isso causar o espalhamento do smen. Desprezar o condom em local seguro e adequado.
Diafragma
Observao: o preservativo feminino pr-lubrificado com silicone, porm, outros lubrificantes ( base de gua ou leo) podem ser usados, para melhorar o desconforto e o rudo.
Espermicidas
So substncias qumicas que, introduzidas na vagina, comprometem a vitalidade dos espermatozoides e servem como barreira ao acesso deles ao trato genital superior. So apresentadas de diversas formas, sendo as mais usadas: cremes, geleias, comprimidos, tabletes e espuma. As substncias que compem o leque de agentes espermicidas so numerosas, sendo as mais utilizadas: nonoxinol-9 (no comercializado no Brasil), menfengol, cloreto de benzalcneo, entre outras. A mais utilizada de todas o nonoxinol-9. Sua ao se faz como agente surfactante sobre a membrana dos espermatozoides e, tambm, de outros organismos causadores de DSTs, matando-os. Alm disso, na dependncia de sua apresentao, agem fisicamente, bloqueando o trajeto a ser cumprido pelo espermatozoide. Quando usados isoladamente, apresentam baixa eficcia contraceptiva, mas aumentam em muito a eficcia de outros mtodos de barreira quando usados em associao. O uso correto inclui: devem ser colocados o mais prximo possvel da crvice; os supositrios, tabletes, filmes ou comprimidos devem ser colocados uns 15 minutos antes da relao, para que possam se dissolver e liberar a substncia ativa; como possuem efetividade por, no mximo, duas horas, a relao deve ocorrer nesse intervalo de tempo. Para novas relaes, novas aplicaes devem ser feitas. Recentemente, observou-se em estudos e pesquisas que o nonoxinol-9, quando usado com frequncia, aumenta o risco de transmisso do HIV, pela agresso que causa ao epitlio vaginal. Alm disso, podem provocar reaes alrgicas.
O diafragma uma membrana de silicone, em forma de cpula, portanto, cncavo-convexa, circundada por um anel flexvel que tem a finalidade de lhe conferir memria de forma. Este anel circular, mas assume a forma de 8 quando comprimido, facilitando a insero na cavidade vaginal, onde retoma a sua forma original, quando liberado. apresentado em diversos tamanhos, para correta adaptao s vaginas de diversos comprimentos. Assim, seu dimetro varia de 50 mm (no 50) a 105 mm (no 105). O uso do diafragma requer uma prvia tomada de medida da vagina pelo mdico, e um treinamento da paciente em coloc-lo e retir-lo. Sua insero deve ser feita de tal modo que cubra completamente a crvice e a parede vaginal anterior. Por isso, a paciente deve capacita-se ao autoexame, aps inserir o diafragma, para conferir se o aparelho est corretamente posicionado (Figura 7). recomendvel que o diafragma seja usado em associao a um creme ou geleia espermicida, para aumentar a eficcia contraceptiva, alm de proporcionar lubrificao para mais fcil insero. Contudo, h relatos (Craig Hepburn) que afirmam no haver comprovao cientfica que suporte o aumento da eficcia pela adio de espermicida ao mtodo de barreira. As crticas ao mtodo se concentram em: provoca alterao da flora vaginal e, consequentemente, aumenta a ocorrncia de vaginoses; aumenta o risco de infeces urinrias, especialmente se o diafragma tiver um dimetro maior do que o necessrio para aquela usuria; no pode ser usado por mulheres com alteraes anatmicas do tipo prolapsos anterior, posterior ou apical, pela dificuldade de adaptao; pode ocorrer reao alrgica.
Figura 7 - Diafragma
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O uso correto de diafragma implica em: o espermicida deve ser colocado na concavidade do diafragma, em quantidade suficiente para preencher sua metade (questionado por alguma autoridades); a relao deve ocorrer no intervalo de tempo de uma a duas horas aps sua insero (questionvel); havendo retardo na relao ou mais de um intercurso, deve ser aplicada nova dose de espermicida (questionvel); o diafragma deve permanecer na vagina aps a ltima relao mantida, por pelo menos seis horas, e no deve permanecer por mais de 24 horas; a higiene aps a relao deve restringir-se vulva, no devendo ser realizada qualquer tipo de higiene intravaginal, como a ducha; aps ser retirado da vagina, o diafragma deve ser lavado com gua e sabo neutro, sem perfume, seco, polvilhado com talco sem perfume ou amido de milho, e guardado em local seco e ao abrigo da luz, verificando, antes, contra a luz, a existncia de furos ou defeitos; no devem ser utilizados lubrificantes derivados do petrleo, como a vaselina, pois podem provocar corroso e destruio do diafragma; aps parto vaginal e recuperao completa, deve haver reavaliao do tamanho a ser usado, podendo ocorrer alteraes que exijam troca; reavaliar o tamanho do contraceptivo a ser usado e possveis trocas, aps grandes variaes no peso corporal.
apresentado em quatro tamanhos. O capuz a ser usado ter o tamanho estimado pelo provedor, em exame ginecolgico, de tal forma que combine com o tamanho da base da crvice, sem machuc-la por ser pequeno, e sem ficar folgado e solto, por ser grande em demasia. Seu uso requer que a paciente se torne capaz de coloc-lo e retir-lo com os dedos, alm de avaliar e reconhecer a correta locao do aparelho. Pode permanecer no local por 24 horas, permitindo vrias relaes sexuais, sem adio de novas doses de espermicida. Deve ser retirado somente seis horas aps o ltimo coito. O capuz cervical no est disponvel no mercado brasileiro.
Dispositivos intrauterinos
Capuz cervical
Difere do diafragma apenas no tamanho e no local em que colocado, devendo recobrir a crvice, fixando-se firmemente a ela. Tambm usado com espermicida, que deve preencher a metade de sua concavidade ao ser inserido.
O dispositivo intrauterino (DIU) um mtodo anticoncepcional constitudo por um aparelho pequeno e flexvel que colocado dentro do tero, o qual exerce aes que culminam por evitar a gestao. H vrios modelos de DIU. Muitos deles, como a ala de Lippes, j foram abandonados, cedendo lugar aos modernos, pelas qualidades superiores e os menores riscos associados. Basicamente, h dois tipos de DIU: os que contm cobre e os com hormnio progesterona ou levonorgestrel (LNG). Existem ainda outras variedades chamadas de frame less (no disponvel no Brasil) e que so implantados no interior da musculatura uterina. Os DIUs com cobre foram desenvolvidos com diversos formatos, sendo que os que vingaram e so largamente usados so o TCu 380A e o Multiload 375 (MLCu375) (Figuras 8, 9 e 10). Os nmeros que acompanham o modelo se referem superfcie de cobre presente. Foi constatado que quanto maior essa superfcie, maior seria o nmero de ons de cobre liberados
32mm
36mm
TCu 380A
Source:Otero-Flores JB,et at,2003 (see reference 5)
Figura 8 - TCu 380A, Multiload Cu 375, DIU com levonorgestrel
Figura 9 - Morfologia do DIU Tcu380A
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na cavidade uterina, resultando em maior eficcia. Existe, tambm, um tipo de DIU que nada mais do que um fio de plstico que contm diversos braceletes de cobre ao longo de sua extenso, e possui em uma extremidade uma espcie de arpo que serve para fixar o aparelho no miomtrio da parede fndica. Chama-se Gynefix e no est disponvel no Brasil. Os estudos mais importantes sobre esses dispositivos foram feitos por equipes da OMS, usando o TCu 380A, razo pela qual deve ser o recomendado.
Eficcia
no muco cervical, efeitos que aumentam muito sua eficcia contraceptiva. Adiciona reao de corpo estranho a ao da progesterona no endomtrio: decidualizao e atrofia glandular. Os receptores de estrognio e progesterona endometriais so suprimidos. O muco cervical torna-se espesso, criando uma barreira penetrao espermtica. A ovulao pode ser inibida (Figuras 11 e 12).
Condies para uso
O uso de DIU requer uma insero por profissional devidamente habilitado. fundamental que a paciente seja hgida.
Segundo vrios trabalhos, o DIU TCu 380A tem uma taxa de falhas que vai de 0,4 em 12 meses a 2,1 em 120 meses (10 anos), o que lhe confere uma alta confiabilidade. O DIU com LNG tem uma eficcia maior, sendo a taxa de falhas no primeiro ano de uso igual a zero (Tabela 1).
Mecanismo de ao
tero
DIU
trompa de Falpio
O mecanismo de ao desses dispositivos, na mulher, ainda no est completamente esclarecido. Todos provocam uma reao inflamatria no endomtrio, com alteraes histolgicas e bioqumicas importantes (aumento de citocinas citotxicas), que interferem na fisiologia normal da espermomigrao, fertilizao do vulo e implantao do blastocisto. Os ons de cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermtica, prejudicando-as, e tambm diminui a sobrevida do vulo no trato genital. O cobre responsvel por um aumento da produo de prostaglandinas e inibio de enzimas endometriais. Estas mudanas afetam adversamente o transporte de esperma de modo que raramente ocorre a fertilizao. A ovulao no afetada em usurias do DIU de cobre. Assim, segundo os dados cientficos disponveis, os DIUs com cobre agem, no apenas na cavidade uterina, mas tambm fora dela, interferindo em vrias etapas do processo reprodutivo. O DIU com LNG (Mirena) libera 20 mcg de LNG por dia, na cavidade uterina, o qual pouco absorvido e, por isso, os efeitos sistmicos so desprezveis ou inexistentes. Agindo localmente, causa atrofia do endomtrio e alteraes
Tabela 1 - Taxas de falhas, nos dois primeiros anos de uso, dos DIUs, no uso difundido no comeo do sculo 214
Modelo Mirena TCu 380 MLCu 375 Gynefix MLCu 250 TCu 220 Taxa/100 mulheres - ano 0,1 0,3 0,6 0,7 0,9 0,9
ovrio
endomtrio colo uterino vagina
Figura 10 - DIU inserido no tero
Figura 11 - Apresentao esquemtica do DIU Mirena
Figura 12 - Mirena no insertor
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Portanto, essencial: exame ginecolgico normal; colpocitologia onctica dentro da normalidade; ausncia de vaginites, cervicites infecciosas, doena inflamatria plvica aguda ou crnica, malformaes uterinas, tumores plvicos ou cncer genital; ausncia de cardiopatias, doenas hematolgicas, especialmente as hemorrgicas, deficincias imunolgicas; no estar grvida.
Quem pode usar e quem no pode: critrios de elegibilidade (OMS)
Hipertenso arterial sistmica, diabetes melito, doena
Iniciando por quem no pode usar DIU, isto , pacientes que se enquadram na categoria 4 da OMS. So as que apresentam qualquer uma das seguintes condies: gravidez confirmada ou suspeita; infeco ps-parto ou ps-aborto; doena inflamatria plvica (DIP) atual ou recente (nos ltimos trs meses); cervicite purulenta; sangramento genital de natureza desconhecida; tuberculose plvica; antecedente de episdios de DIP repetidos; cncer genital ou plvico; alteraes anatmicas do tero que possam comprometer o correto posicionamento do DIU.
Condies que colocam a paciente na categoria 3 da OMS riscos so maiores que os benefcios
Sangramento menstrual aumentado (hipermenorreia e/ou
tromboemblica, cardiopatia isqumica, cardiopatia valvular sem complicao, doenas hepticas, obesidade e hiperlipidemias. Antecedente de gravidez ectpica. Antecedente de DIP com gravidez subsequente. Cefaleias. Doenas de mama. Epilepsia. Antecedente de cirurgia abdominal e/ou cesrea.
importante salientar que a associao de duas ou mais condies de uma categoria podem colocar a paciente em uma categoria superior. Sempre que houver dvida deve ser estimulado o uso de outro mtodo.
Tcnica de insero
menorragia). Puerprio imediato e at o 28o dias de ps-parto. Comportamento de risco para DST (parceiros mltiplos ou parceiro com mltiplas parceiras). Aids. Doena trofoblstica benigna.
Condies que colocam a paciente na categoria 2 da OMS os benefcios so maiores que os riscos
Adolescente. Anemia (ferropriva, falciforme, talassemia). Miomas uterinos e malformaes anatmicas uterinas que
no comprometem a cavidade do tero.

Histria de episdio isolado de DIP. Vaginite. Endometriose. Dismenorreia. Doena valvular cardaca complicada.
O modo correto de se inserir o DIU, no importando o tipo, deve obedecer s seguintes etapas: Toque vaginal bimanual e correta avaliao da posio do tero. Colocar espculo vaginal com boa exposio da crvice. Antissepsia. Pinar o lbio anterior da crvice com pina de Pozzi. Realizar histerometria reavaliar posio uterina e tamanho da cavidade. Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa do aplicador. Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do dimetro lateral do tero. Introduzir o aplicador com o DIU no tero at sentir que atingiu o fundo uterino. Segurar mbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando a extruso do dispositivo na cavidade uterina. Retirar cuidadosamente o aplicador. Cortar os fios, que ficaram na vagina, a cerca de 2 cm do orifcio externo da crvice. O DIU com levonorgestrel vem embalado com um aplicador especial (Figura 10) e sua tcnica de insero difere um pouco da apresentada, devendo ser realizada segundo as orientaes que acompanham o aparelho. Habitualmente, a insero no exige qualquer tipo de anestesia. Pode ser usada uma dose de um bom analgsico sistmico oral, uma hora antes do procedimento, o que o torna mais bem tolervel. H quem utilize lidocana spray na crvice, antes de pin-la, e h pouqussimas pacientes com exagerada sensibili-
Condies que colocam a paciente na categoria 1 podem usar sem qualquer restrio
No ser portadora de qualquer das condies acima. Mais de quatro semanas de puerprio normal. Aps aborto de primeiro trimestre sem complicao. Idade maior de 35 anos.
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dade dolorosa que no toleram a insero sem uma boa sedao, ou anestesia geral. comum as pacientes acusarem discretas clicas nos primeiros dias aps a insero do DIU. Isso bem resolvido por meio de anti-inflamatrios no esteroides comuns.
Tempo de uso
da gonadotrofina corinica no sangue. Sendo esta positiva, o dispositivo deve ser removido, caso seja possvel. Se os fios de reparo do DIU no so visualizveis, a gestao deve ser acompanhada com cuidados redobrados, pois aumenta muito o risco de corioamnionite e ruptura prematura de membranas com consequente interrupo prematura da gravidez.
O TCu 380A pode ser usado por 12 anos, sem comprometimento da sua eficcia. Talvez possa ser por mais tempo, mas ainda no h trabalhos que suportem essa afirmao. O DIU com LNG pode permanecer por cinco anos sem comprometimento de sua eficcia. Aps esse prazo deve ser trocado ou removido.
Riscos e paraefeitos
Anticoncepo hormonal
A anticoncepo hormonal a utilizao de drogas, classificadas como hormnios, em dose e modo adequados para impedir a ocorrncia de uma gravidez no desejada ou no programada, sem qualquer restrio s relaes sexuais. A anticoncepo hormonal pode ser desenvolvida de diversas formas: 1. contraceptivos orais combinados monofsicos: contraceptivos orais combinados (bi)fsicos; contraceptivos orais trifsicos; contraceptivos orais s com progestgenos; 2. injetvel combinados, mensais: s de progestgeno, trimestral; 3. implantes; 4. anis vaginais; 5. DIU com progestgeno; 6. adesivos cutneos (Patch). Os hormnios usados para anticoncepo so os esteroides sexuais sintticos: estrgenos e progestgenos. O estrgeno que aparece nos contraceptivos hormonais orais (CHO) o etinilestradiol. No passado, usou-se o mestranol, que um proto-hormnio. inativo e necessita ser metabolizado etinilestradiol no fgado para tornar-se ativo. Os progestgenos usados nas formulaes contraceptivas so vrios e classificam-se do seguinte modo: Os derivados da 17-OH-progesterona - pregnanos so: medroxiprogesterona; clormadinona; ciproterona; dienogest; nestorona (Elcometrin); nomegestrol; trimegestona. Os derivados da 19-nortestosterona so: estranos - norestisterona; acetato de noretisterona; etinodiol; noretinodrel; linestrenol; gonanos - norgestrel; LNG; gestodene; desogestrel; norgestimato. O derivado da espironolactona drospirenona. Esses progestgenos possuem propriedades caractersticas, que os diferenciam entre si, fazendo com que produzam efeitos metablicos diferentes. Tais diferenas so sutis, mas suficientemente importantes para determinar reaes variadas. Todos
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 469
So os principais riscos associados ao uso de DIU, condicionados sua insero: dor; reao vagal; perfurao uterina; sangramento; lacerao da crvice e bacteremia transitria. Para todos eles h preveno por meio do uso de rigor tcnico na insero. A reao vagal, quando ocorre, leve, transitria e se resolve espontaneamente. importante estar prevenido para isso. A perfurao uterina , sem dvida, a complicao mais sria, especialmente se no for diagnosticada, podendo levar colocao do dispositivo em stio diferente da cavidade uterina, com consequncias que podem ser graves. Os paraefeitos observados, com maior frequncia, durante o uso do DIU, so: dor plvica crnica; dismenorreia; sangramentos anormais, especialmente menorragia e hipermenorreia. Este efeito no ocorre com o uso de DIU com LNG, que provoca o contrrio, uma diminuio do fluxo menstrual ou at amenorreia; infeco, o DIU no causa infeco, mas pode tornar uma infeco intercorrente muito mais grave, com a consequncia de doena inflamatria plvica, salpingite e pelviperitonite, praticamente inevitvel. Est diretamente relacionada ao comportamento de risco para DST. Hoje se sabe que mais de 90% dos casos de DIP, associada e devido ao DIU, ocorrem dentro dos primeiros vinte dias aps a insero. Isso permite inferir-se que decorre de falha na tcnica utilizada para inseri-lo. Ainda relacionam-se, como complicaes do uso do DIU, a expulso espontnea e a falha contraceptiva: a gravidez no desejada. Ocorrendo atraso menstrual, na vigncia do DIU, a conduta inicial verificar se h gravidez ou no, por meio da dosagem
possuem potenciais (efeitos), assim discriminados: estrognico; antiestrognico; progestacional; antigonadotrfico; andrognico; antiandrognico; mineralocorticoide; antimineralocorticoide; glicocorticoide; antiglicocorticoide. O potencial antigonadotrfico o que confere poder contraceptivo ao hormnio, pois representa a capacidade deste bloquear a secreo apropriada das gonadotrofinas hipofisrias. O gestodeno tem se revelado ser o progestgeno com maior potencial antigonadotrfico entre todos, seguido, na ordem, pelo desogestrel, LNG e norestisterona. A ciproterona o progestgeno com maior potencial antiandrognico, seguida pela drospirenona. Esta com importante potencial antiglicocorticoide (semelhante ao da espironolactona). O potencial andrognico dessas drogas faz com que elas tenham em maior ou menor grau uma influncia negativa sobre o metabolismo dos lipdeos, favorecendo o aumento do colesterol total e do LDL-colesterol e uma diminuio do HDL-colesterol. O estrgeno provoca efeito contrrio, isto , diminui o colesterol total e o LDL-colesterol e faz aumentar o HDL-colesterol. O estrgeno age no metabolismo glicdico provocando um discreto aumento da glicemia e dos triglicerdeos. Os progestgenos agem indiretamente nesse metabolismo, pois provocam aumento da resistncia insulnica, especialmente os de maior potencial andrognico. O estrgeno age no fgado causando aumento da sntese de vrias protenas e enzimas. Provoca o aumento de alguns fatores de coagulao, especialmente os fatores V e VII, que determinam um impacto na coagulabilidade sangunea, compensado parcialmente pelo aumento que induz na sntese da antitrombina III. Estimula aumento da sntese do substrato da renina, tendo como consequncia uma ao sobre a presso arterial. Tambm responsvel por um incremento da sntese da protena carreadora dos hormnios sexuais (SHBG) e, por isso, tem efeito antiandrognico. Provoca um retardo na circulao intra-heptica da bile, produzindo assim, uma determinada colestase intra-heptica.
Contraceptivos orais combinados
componentes apresentam-se em dois blocos com doses diferentes. trifsicos embora todos tenham os mesmos constituintes, so formulaes em que as plulas (21) so divididas em trs blocos, cada um com doses diferenciadas dos hormnios. Quando os CHO foram lanados no mercado, no incio da dcada de 1960, as formulaes comercializadas continham doses hormonais muitas vezes superiores s dos disponveis atualmente. Isso foi responsvel pelo excessivo nmero de casos de mulheres que apresentaram muitos paraefeitos, alguns com gravidade inaceitvel, inclusive morte. A OMS recomendou pesquisas, buscando formulaes com as mais baixas doses possveis. Assim que se sucederam as geraes das plulas e essas apresentaes (bi)fsicas e trifsicas. Entretanto, as mais largamente utilizadas so as monofsicas com baixas doses. As plulas da primeira gerao eram compostas de mestranol e noretisterona. Ainda em uso, as de segunda gerao contm o etinilestradiol na sua formulao, em doses de 30 a 50 g, e o LNG, nas doses de 150 a 250 g. As da terceira gerao possuem o etinilestradiol, em doses de 30 g ou menos, e os progestgenos gonanos: gestodeno, desogestrel e norgestimato. O ltimo produto lanado um contraceptivo que tem a drospirenona como progestgeno. As formulaes que possuem o acetato de noretisterona, o etinodiol, o noretinodrel e o linestrenol tm em comum que estas substncias so metabolizadas noretisterona, para se tornarem ativas. As apresentaes comerciais Diane-35, Selene, bastante usadas, possuem como progestgeno, a ciproterona, que tem marcada ao antiandrognica e, por isso, so de grande utilidade para aquelas pacientes em que se busca este efeito (reduzir acne, hirsutismo). Um produto, comercializado no Brasil como o nome de Mercilon Conti, tem um maior nmero de plulas ativas por ms. Esta preparao contm 150 g de desogestrel e 20 g de etinilestradiol em 21 plulas, seguidas de duas plulas inativas e mais cinco que contm 10 g etinilestradiol. Este produto, comparado ao Mercilon, que tem a mesma composio, mas somente 21 plulas, promove menor atividade folicular, maior supresso da atividade ovariana e um melhor perfil de sangramentos. A formulao mais recente composta de 15 g de etinilestradiol e 60 g de gestodeno. Tem 24 plulas com quatro dias de intervalo (ou h a opo de mais quatro comprimidos inativos, presentes na cartela para evitar que a mulher se esquea
Podem ser classificados em: monofsicos que so apresentados em comprimidos, em nmero de 21, 24 ou 28, todos com a mesma composio, o etinilestradiol e um progestgeno, nas mesmas doses, em todos. (bi)fsicos assim chamados aqueles que so apresentados em plulas com a mesma composio hormonal, mas cujos
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de recomear a plula no dia correto). O aumento no nmero de dias da plula ativa possibilita reduo das doses de cada comprimido, podendo inclusive reduzir a ocorrncia de cistos funcionais no ovrio e diminuir o fluxo menstrual. Este produto comercializado no Brasil como Minesse, Mirelle, Siblima, Mnima, entre outros. O ltimo lanamento foi o produto de nome comercial Yaz, cuja composio 20 g de etinilestradiol e 3 mg (3.000 g) de drospirenona. No Brasil, as seguintes associaes so disponveis, conforme a Tabela 2. Os produtos comerciais e suas composies disponveis no Brasil so: Adoless - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos ativos, 4 comprimidos inativos) Allestra - EE 20 g + gestodeno 75 g Anacyclin - EE 50 g + Linestrenol 1.000 g (+7 comprimidos inativos) Anfertil - EE 50 g + DL-norgestrel 500 g Artemides - EE 35 g + ciproterona 2.000 g (2 mg) Belara - EE 30g + acetato de clormadinona 2000 g (2 mg) Biofim - Mestranol + noretisterona 500 g (+7 comprimidos inativos) Cerazette - Desogestrel 75 g Ciclo 21 - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Ciclon - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Ciclovulon - EE 50 g + noretisterona 250 g Diane 35 - EE 35 g + acetato de ciproterona 2.000 g (2 mg) Diclin - EE 35 g + acetato de ciproterona 2.000 g (2 mg) Diminut - EE 20 g + gestodeno 75 g Elani - EE 30 g + drospirenona 3.000g (3 mg) (28 compridos) Elani Ciclo - EE 30 g + drospirenona 3.000g (3 mg) (21 comprimidos) Evanor - EE 50 g + levonorgestrel 250 g Exluton - Linestrenol 500 g Femiane - EE 20 g + gestodeno 75 g Femina - EE 20 g + desogestrel 150 g Ferrane - 35 - EE 35 g + cirpoterona 2.000 g (2 mg) Fertnon - EE 30 g + gestodeno 75g Gestinol 28 - EE 30 g + gestodeno 75g Gestrelan - EE 30 g + levonorgestrel 150g Ginesse - EE 20 g + gestodeno 75g Gracial - EE 40 g + desogestrel 25g (7 comprimidos); EE 30 g + desogestrel 125 g (15 comprimidos) Gynera - EE 30 g + gestodeno 75 g Harmonet - EE 20 g + gestodeno 75 g
Level - EE 20 g + levonorgestrel 100 g Levogen - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Levordiol - EE 30 g + levonorgestrel 500 g + vitamina B6 10 mg (6 comprimidos); EE 40 g + levonorgestrel 75 g + vitamina B6 10 mg (5 comprimidos); EE 30 g + levonorgestrel 125 g + vitamina B6 10 mg (10 comprimidos); vitamina B6 (7 comprimidos) Malu - EE 20 g + desogestrel 150 g Megestran - Mestranol 100 g + noretisterona 500 g (+7 comprimidos inativos) Micropil - EE 20 g + gestodeno 75 g Minipil - noretisterona 350 g Mercilon - EE 20 g + desogestrel 150 g Me Mercilon - Conti - EE 20 g + desogestrel 150 g em 21 plulas, seguidas de 2 plulas inativas e, ento, 5 plulas que contm EE 10 g Microdiol - EE 30 g + desogestrel 150 g Micronor - noretisterona 350 g Microvlar - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Minesse - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos) Minian - EE 20 g + desogestrel 150 g Minima - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos) Minulet - EE 30 g + gestodeno 75 g Mirelle - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos) Neovlar - EE 50 g + levonorgestrel 250 g Nociclin - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Nordette - EE 30 g + levonorgestrel 150 g Normamor - EE 50 g + levonorgestrel 250 g Nortrel - Levonorgestrel 30 g Norlevo - levonorgestrel 750 g
Tabela 2 - Composio dos anticoncepcionais orais combinados disponveis

Dose de etinilestradiol (mcg) 50 30 - 40* 30 - 40 - 50** 30 - 35** 35 30 30 30 30 30 20 20 20 20 15
* regime bifsico ** regime trifsico
Progestagnio Levonorgestrel 250 g Desogestrel 25-125 g * Levonorgestrel 75-125 g ** Desogestrel 50-100-150 g ** Acetato de ciproterona 2 mg Levonorgestrel 150 g Desogestrel 150 g Gestodeno 75 g Acetato de clormadinona 2 mg Drospirenona 3 mg Levonorgestrel 100 g Desogestrel 125 g Gestodeno 75 g Drospirenona 3 mg Gestodeno 60 g
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Novial - EE 30 g + desogestrel 50 g 7 comprimidos); EE 35 g desogestrel 100 g (7 comprimidos); EE 30 g + desogestrel 150 g (7 comprimidos) Ovoresta - EE 37,5 g + linestrenol 75g (22 comprimidos) Postinor-2 - Levonorgestrel 750 g (por comprimido) Pozato - Levonorgestrel 1.500 g Primera 20 - EE 20 g + desogestrel 150 g Primera 30 - EE 30 g + desogestrel 150 g Primovlar - EE 50 g + levonorgestrel 500 g Selene - EE 35 g + ciproterona 2000 g (2 mg) Siblima - EE 15 g + gestodeno 60 g Tmisa 20 - EE 20 g + gestodeno 75 g Tmisa 30 - EE 30 g + gestodeno 75 g Trinordiol - EE 30g + levonorgestrel 50 g (6 comprimidos); EE 40 g + levonorgestrel 75 g (5 comprimidos); EE 30 g + levonorgestrel 125 g (10 comprimidos) Trinovum - EE 35g + noretisterona 500 g (7 comprimidos); EE 35 g + noretisterona 750 g (7 comprimidos); EE 35 g + noretisterona 1.000g (7 comprimidos) Triquilar - EE 30 g + levonorgestrel 50 g (6 comprimidos); EE 40 g+levonorgestrel 75 g (5 comprimidos); EE 30 g + levonorgestrel 125 g (10 comprimidos) Yasmin - EE 30 g + drospirenona 3.000 g (3 mg) Yaz - EE 20 g + drospirenona 3.000 g (3 mg) (24 comprimidos)
Modo de usar
evitar ao mximo qualquer esquecimento. Se a usuria
esquecer-se de tomar a plula, deve tom-la to logo se aperceber do fato. Se isso ocorrer no momento de tomar a plula seguinte, tomar as duas plulas conjuntamente. Se ocorrer esquecimento de duas plulas consecutivas, deve tomar a plula do dia mais uma (duas plulas juntas) em dois dias consecutivos e usar mtodo adicional, de barreira, ou evitar relaes sexuais por 14 dias. Se o esquecimento for de trs ou mais plulas, provavelmente ocorrer sangramento. Nessa ocorrncia, o retorno ao uso das plulas se far por meio de cartela nova, iniciando no quinto dia do sangramento, respeitando o cuidado de usar mtodo adicional, de barreira, durante os primeiros 14 dias. Se no ocorrer o sangramento imediatamente, este deve ser aguardado, sendo fundamental o uso de mtodo de barreira pelos mesmos 14 dias.
Mecanismo de ao
O modo correto de usar plula anticoncepcional monofsica, para que se atinja a mxima eficcia com a maior segurana : iniciar o uso de plulas, tomando a primeira plula da primeira cartela no primeiro dia do ciclo; ingerir uma plula por dia, todos os dias, no mesmo horrio; como as apresentaes trazem 21 comprimidos, ou drgeas, sero 21 dias para tomar. H formulaes que vem com 28 plulas, sendo sete compostas de vitaminas e ferro, sem hormnio. A usuria desse tipo de produto no deve fazer pausa entre as cartelas. H no mercado as formulaes com 22, 24 e 26 plulas. Estes produtos tambm devem ser tomados diariamente, mudando apenas o nmero de dias da pausa; ao terminar a cartela, fazer pausa de, no mximo, sete dias, quando a formulao contiver 21 plulas. Quando for 22, 24 ou 26 plulas, a pausa mxima ser, respectivamente, de seis, quatro ou dois dias. Essa pausa pode ser omitida, com uso ininterrupto das plulas, se a paciente desejar ficar sem ter os sangramentos peridicos;
Os contraceptivos orais combinados (COC) exercem a sua ao contraceptiva por meio de uma influncia no eixo neuroendcrino, alterando o mecanismo de estimulao ovariana pelas gonadotrofinas e pela interferncia direta sobre os mecanismos de feedback. Assim, promovem um bloqueio gonadotrfico especialmente do pico de LH e, com isso, impedem que ocorra a ovulao. Por esta razo so chamados de anovulatrios. Salvo esta razo, atuam por meio do progestgeno sobre: 1. o muco cervical, tornando-o impenetrvel pelo espermatozoide; 2. no endomtrio, tornando-o hipotrfico, sem condio de sofrer a implantao do embrio. Esses efeitos so totalmente reversveis e, por isso, a usuria de COC retorna fertilidade ao suspender o seu uso. importante assinalar que todas as formulaes que so administradas por via oral, passam pelo estmago e chegam ao intestino, onde so absorvidas, entram na circulao porta e vo ao fgado, dando incio ao chamado circuito ntero-heptico, que tem importncia fundamental nas repercusses metablicas e, por consequncia, nos seus efeitos e paraefeitos. O uso de outras medicaes concomitantemente repercute de forma importante na eficcia contraceptiva e pode interferir de modo significativo, tanto na eficcia contraceptiva, quanto no efeito do outro medicamento, fenmeno que se chama interaes medicamentosas. Ao irem, em grande parte, diretamente para o fgado, alm de estimularem a sntese de protenas e enzimas, sofrem aes das enzimas hepticas, e so, em grande parte, conjugados ao cido
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glicurnico ou a sulfatos, formando compostos inativos do ponto de vista hormonal. Estes compostos voltam luz intestinal, pela bile, onde sofrem ao da flora bacteriana, que os desconjuga e fazem com que retornem condio ativa, sendo novamente absorvidos. Existem medicamentos que estimulam a sntese das enzimas que promovem a conjugao dos hormnios da plula, fazendo com que aumente a frao inativa, com consequente diminuio da eficcia contraceptiva. No mesmo sentido atuam os antibiticos, especialmente os de espectro largo, utilizados por curto perodo de tempo, que ao promoverem uma diminuio da flora bacteriana intestinal, diminuem a desconjugao dos hormnios e fazem com que parcela maior de formas inativas estejam presentes.
Eficcia
Os efeitos progestagnicos so: aumento do apetite e ganho lento de peso; depresso, fadiga, cansao; diminuio da libido; acne e pele oleosa; aumento do tamanho das mamas (tecido alveolar); aumento dos nveis de LDL-colesterol; diminuio dos nveis de HDL-colesterol; efeito diabetognico (aumento da resistncia insulnica) e prurido.
Manejo dos problemas que podem surgir com o uso de contraceptivos orais combinados
1. Acne, pele oleosa: fazer o diagnstico diferencial entre: 2. plula com progestgeno com potencial andrognico.
A eficcia das plulas combinadas depende essencialmente da correo do uso. Se o modo de uso for perfeito, a taxa de falhas, independente da formulao, fica em torno de 0,5/100 mulheres-ano. Entretanto, o risco relativo de gravidez durante o uso de plulas maior para as formulaes com muito baixas doses de hormnios.
Paraefeitos
3.
O uso de plulas contraceptivas pode produzir paraefeitos que esto na dependncia da suscetibilidade da usuria e de: dose de estrgeno; tipo de progestgeno; dose do progestgeno; via de administrao. Os efeitos e paraefeitos estrognicos so: nusea; aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura); reteno de lquidos; ganho de peso rpido e cclico; leucorreia (ectrpion + cervicite); complicaes tromboemblicas; acidente vascular cerebral (AVC); adenoma hepatocelular; cncer hepatocelular; aumento na concentrao de colesterol na bile; crescimento de miomas; telangiectasias.
4.
5.
6.
Os efeitos estrognicos e progestagnicos associados so: sensibilidade mamria; cefaleia; hipertenso arterial e infarto do miocrdio.
Neste caso, trocar de plula; produo andrognica ovariana ou adrenal elevada: investigar as patologias; condio familiar, higinica, alrgica ou alimentar. Amenorreia: as plulas com baixas doses de estrgeno podem levar a hipotrofia importante do endomtrio ou at a atrofia. Se forem tomadas corretamente, a possibilidade de a amenorreia dever-se gravidez bastante remota. Entretanto, o uso incorreto deve sempre ser considerado. Por isso, importante descartar gravidez, dosando o -HCG no sangue. Sangramento intermenstrual e spottings: descartar uso incorreto das plulas, ingesto de medicamento e interao, gravidez (ectpica ou abortamento), DIP, miomas. Na ausncia de uma dessas condies, trocar de plula por uma com maior dose de hormnio. Ingurgitamento mamrio e mastalgia: descartar ndulos, hiperprolactinemia e gravidez. Em geral corresponde a edema cclico, pela estimulao hormonal. Quando ocorre, a paciente pode beneficiar-se, diminuindo o uso de metilxantinas (presentes em caf, ch, chocolate e refrigerantes a base de colas), bem como com o uso de vitamina E (400 UI duas vezes ao dia). Depresso e alteraes do humor: eventualmente o uso de plulas leva a deficincia de piridoxina (vitamina B6), que resulta em irritabilidade e depresso. A depresso pode ser um paraefeito do progestgeno e a troca para uma plula menos progestagnica pode melhorar o quadro. Problemas oculares (viso borrada, perda de viso): podem estar associados cefaleia e a isquemias transitrias. Embora seja raro, a plula pode causar inflamao do nervo ptico, e consequente perda da viso, viso dupla, tumescncia ou dor em um ou ambos os olhos. H, tambm, o risco de trombose da artria ou da veia retiniana. O uso de plula tambm pode determinar, pela reteno hdrica, edema de crnea e um desconforto ou mesmo leso dele decorrente,
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em usurias de lentes de contato. No h evidncias de que o uso de plulas piore o glaucoma. Os problemas de viso obrigam a suspenso imediata do uso de plulas. 6. Galactorreia: evento raro que pode ser causado por um efeito supressor das plulas sobre a secreo de dopamina. H que ser descartado o prolactinoma. 7. Cefaleias: podem ser de mdia intensidade, fortes, recorrentes ou persistentes. As cefaleias intensas podem ser um aviso precoce de um AVC e, por isso, requerem avaliao cuidadosa. Por meio de histria e exame clnico, devem ser investigadas as seguintes entidades: isquemia transitria; enxaqueca; acidente crebro-vascular; hipertenso; cefaleia por reteno de lquido; cefaleia por tenso ou stress; uso excessivo de lcool, cafena ou outras drogas (privao); sinusite, viremia, sepsis, problemas dentrios ou alergias sazonais; distrbio da articulao temporomandibular; tumor do Sistema Nervoso Central (SNC). 9. Nusea: ocorre com pequena frequncia nos primeiros meses de uso e tende a desaparecer espontaneamente. Pode ser sintoma precoce de gravidez, especialmente quando aparece aps algum tempo de uso de plulas (vrios ciclos). importante descartar outras condies, tais como: resfriado; hepatite; mononucleose. Pode ser resolvida tomando a plula aps refeio ou ao deitar-se para dormir, noite, ou tambm pela troca por plula com menos estrgeno ou sem estrgeno. 10. Aumento de peso: habitualmente, o incio do uso de COC provoca um pequeno aumento sbito de peso, devido reteno hdrica. No h como evit-lo e no h o que fazer alm de dar preferncia s formulaes com baixas doses hormonais. Se o aumento de peso for gradual, lento e constante, ser decorrncia de aumento da ingesto calrica. O uso de plulas pode provocar um discreto aumento no apetite. O manejo dessa condio se faz pelo controle voluntrio da dieta alimentar e pelo estmulo prtica de exerccios fsicos (queima de calorias). Para um bom encaminhamento de solues para esses problemas, fundamental estabelecer facilidades para que a paciente possa entrar em contato com o mdico, fornecendolhe o nmero do telefone residencial, do celular ou qualquer
outro meio de comunicao. O contato imediato necessrio quando ocorrer algum dos seguintes eventos: dor abdominal forte; dor torcica forte, tosse e taquipneia; cefaleia forte, vertigem, fraqueza ou entorpecimento; problemas oculares, como viso borrada ou perda de viso; distrbios na fala; dor forte em membro inferior; depresso; ictercia; ndulo de mama; relao sexual desprotegida, devido ao esquecimento de tomar duas ou mais plulas. Nesse ltimo caso, alertar que o contato com o mdico deve ser feito o quanto antes possvel, antes de decorrerem 72 horas da relao desprotegida. O mdico dever orientar o uso do mtodo de anticoncepo de emergncia.
Contraceptivos orais constitudos apenas de progestgeno
No Brasil, os contraceptivos hormonais orais constitudos apenas de progestgenos tm vrios representantes no mercado farmacutico, que so: Micronor, Minipil, Norestin - noretisterona (350 g) Nortrel - levonorgestrel (30 g) Exluton - linestrenol (500 g) Cerazette, Kelly - desogestrel (75 g) As principais indicaes, para o uso desses produtos, so todas as condies em que se deve evitar o uso de estrgeno. Como exemplos so citados o puerprio de me que amamenta, a hipertenso arterial sistmica, o passado de tromboflebite etc. A forma de uso desses contraceptivos um pouco diferente da dos combinados. A usuria deve tomar um comprimido diariamente, de forma ininterrupta, mesmo se estiver menstruada. O incio do uso pode ser em qualquer momento, em qualquer dia do ciclo ou do puerprio. No deve ser usado nos primeiros 30 dias de puerprio, porque o risco de gravidez, nesse perodo, zero, e porque pode provocar aumento do sangramento prprio dessa fase (lquios). O mecanismo de ao das plulas s de progestgeno uma alterao do muco cervical, tornando-o impermevel ao espermatozoide. Age sobre o endomtrio, causando hipotrofia ou, at, atrofia, na dependncia do grau de sensibilidade da usuria. Promove bloqueio ovulatrio, porm em grau bem menor do que o provocado pelos combinados. Tambm tem uma eficcia inferior dos combinados, estando a sua taxa de falhas ao redor de 2,5/100 mulheres/ano. O Cerazette e o Kelly so exceo, pois o desogestrel, na dose de 75 g diariamente, tem uma capacidade de inibir a ovulao semelhante das plulas combinadas e sua eficcia acompanha. essencial, porm, um rigor muito grande no uso, inclusive no horrio das tomadas.
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O principal paraefeito desse mtodo a irregularidade menstrual, podendo ocorrer amenorreia. As condutas a serem adotadas diante dessas situaes, so: amenorreia: assegurar-se de que no h gravidez e tranquilizar a paciente, pois um evento comum; sangramentos irregulares: tranquilizar a paciente, uma vez que so eventos comuns e trocar de mtodo, se intolerveis.
As irregularidades menstruais, em geral, costumam ser bem toleradas, mas podem ser de muita importncia para determinar a descontinuidade do uso do mtodo. Aps a suspenso do uso, o retorno fertilidade rpido, sendo de aproximadamente 60 dias aps a ltima injeo.
Injetveis s com progestgeno
Contraceptivos hormonais injetveis

Os hormnios, para fins contraceptivos, podem ser apresentados em forma injetvel. Possuem como qualidade principal no terem uma primeira passagem pelo fgado. H dois tipos bsicos de formulaes: injetveis combinados (mensais) e injetveis s de progestgeno (trimestrais).
Injetveis combinados
Os injetveis combinados disponveis em nosso pas so: Perlutan e Preg-Less Enantato de estradiol - 10 mg + acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) 150 mg Mesigyna e Noregyna Valerato de estradiol - 5 mg + enantato de noretisterona - 50 mg Ciclofemina Cipionato de estradiol - 5mg + acetato de medroxiprogesterona - 25mg Observao: Apesar de no ter sido comercializado em nosso pas, (uma publicao na revista Contraception, baseada em pesquisa multicntrica, apresenta formulao com Enantato) de estradiol, 6 mg, e acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona), 90 mg, com resultados alentadores e sem efeitos colaterais de grande monta. Essas formulaes devem ser usadas em injees mensais. A primeira injeo deve ser feita at o quinto dia do ciclo e as seguintes, a cada 30 dias. Em geral, as menstruaes ocorrem na metade do tempo entre duas injees, porque o estrognio da formulao metabolizado mais rapidamente. Assim, a fase estrognica do ciclo acontece antes do sangramento. O mecanismo de ao o mesmo de plulas combinadas, ou seja, bloqueio ovulatrio. A eficcia desses injetveis muito alta, prxima de zero falhas, desde que sejam corretamente usados. As irregularidades menstruais constituem o principal paraefeito desses contraceptivos. So relatadas tambm outras queixas relacionadas ao seu uso, sendo as mais frequentes: mastalgias, cefaleias, tonturas e aumento de peso.
No Brasil, a nica formulao desse contraceptivo existente o acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD). Esse produto apresentado em ampolas de 50 mg, 150 mg e 500 mg. Esta ltima utilizada na oncologia endometrial. Uma nova formulao de AMPD foi desenvolvida, para aplicao subcutnea, a cada 12 semanas. Alm de liberar 30% a menos da dose (104 mg) que a formulao para uso intramuscular, a formulao subcutnea suprime a ovulao por mais de 13 semanas, e no sofre interferncia do ndice de massa corprea. O AMPD uma substncia de depsito, porque o hormnio presente encontra-se na forma de microcristais em suspenso. Quando injetado no msculo, fica a depositado e absorvido lentamente. O modo correto de uso dessas formulaes, para fins contraceptivos : 150 mg, intramuscular (IM), de trs em trs meses, com tolerncia de mais ou menos 15 dias. A injeo intramuscular deve ser profunda e o local de aplicao no deve ser massageado. Os produtos comerciais disponveis chamam-se: DepoProvera e Contracep. O mecanismo de ao um importante bloqueio da ovulao, por meio do grande efeito antigonadotrfico, criado por esse regime de uso. Alm disso, promove uma importante atrofia do endomtrio, que pode determinar amenorreia, seu principal paraefeito. Alm da amenorreia, outros paraefeitos podem ocorrer, tais como: sangramentos, irregularidades em forma de spottings (manchas) ou sangramentos abundantes, e todas as manifestaes que podem estar associadas aos progestgenos. Os efeitos do AMPD demoram de seis a oito meses para desaparecer, aps a ltima injeo, e a depurao mais lenta em mulheres com sobrepeso. Aproximadamente metade das mulheres que descontinuam o uso do AMPD apresentam retorno dos ciclos menstruais normais aps seis meses da ltima injeo, mas em at 25% delas pode demorar at um ano para o restabelecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada em considerao e discutida com a mulher no momento da escolha do mtodo.
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O efeito antiestrognico do regime importante, podendo provocar o aparecimento, na usuria, de pequenos graus de osteopenia, fenmeno totalmente reversvel com a suspenso do uso. O AMPD possui uma ao sobre o sistema nervoso central, fazendo com que pacientes epilticas tenham muito menos crises convulsivas. Esse efeito anticonvulsivante no tem seu mecanismo totalmente esclarecido. No h evidncia cientfica que aponte para um efeito carcinognico do AMPD. Os paraefeitos mais comuns e seus manejos so: amenorreia: evento comumente associado ao uso; assegurar-se de que o mtodo est sendo usado corretamente; tranquilizar. spottings ou sangramento irregulares: os mesmos procedimentos adotados quando h amenorreia; descartar DST ou DIP; sangramento intenso: descartar patologia plvica; associar plula de baixa dose; associar etinilestradiol (EE) 30 a 50 g/dia, ou estrgenos conjugados (EC) 0,650 mg/dia por 7 a 21 dias; anti-inflamatrio no esteroide (AINEs, exceto aspirina) e ferro.
Implantes
So pequenas cpsulas ou bastes de material plstico, permevel, que contm um hormnio para ser liberado gradualmente, quando colocados no tecido celular subcutneo (Figuras 13 e 14).
Figura 13 - Forma e tamanho do implante
Figura 14 - Tcnica de insero do implante
Os implantes disponveis internacionalmente so: Nortplant, Norplant-2, Uniplant, Elmetrim e Implanon. No Brasil, somente est liberado para uso, pelo Departamento de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, o Implanon. O Norplant formado por seis cpsulas de silicone, flexveis, sendo que cada uma delas contm 36 mg de LNG no seu interior, totalizando 216 mg de hormnio. Essas cpsulas tm 3,4 cm de comprimento e 2,4 mm de dimetro, cada. Devem ser inseridas na face interna do brao menos ativo, um pouco acima da prega do cotovelo, por meio de uma agulha introdutora apropriada, um verdadeiro trocarte, acompanhado de um mbolo. Depois de inseridos, passam a liberar o LNG, sendo inicialmente a uma taxa de 85 g/dia, passando, aos nove meses a 50 g/dia, estabilizando em 35 g aos 18 meses. Seu mecanismo de ao inclui: inibio da ovulao, alterao do muco cervical e atrofia endometrial. A eficcia alta, sendo que a taxa de falhas, no primeiro ano de uso, de 0,2% e ao final do quinto ano de 1,5%. Provoca, com muita frequncia, sangramentos irregulares, mas, em cerca de 10% das usurias, sobrevm amenorreia. Seus paraefeitos so os prprios dos progestgenos. No est disponvel no Brasil e seu uso no foi liberado pelo Ministrio da Sade. O Norplant-2 constitudo de dois bastes nos quais o silicone e o LNG esto misturados e h uma fina pelcula de silicone que os reveste. Cada um mede 4,4 cm de comprimento e 2,4 mm de dimetro. A tcnica e o local de insero so similares aos do Norplant. A liberao do hormnio tambm segue o mesmo padro. No est disponvel no mercado brasileiro e seu uso tambm no est autorizado. O Uniplant formado por cpsula nica de silicone que contm, em seu interior, o progestgeno acetato de nomegestrol. Como os anteriores, no est disponvel nem autorizado para uso no Brasil. Elmetrin uma cpsula nica de implante subdrmico que contm o progestgeno chamado elcometrina, que um derivado da 19-nor-progesterona. Age por seis meses aps sua insero. Tambm no est disponvel nem autorizado para uso no Brasil. Implanon, disponvel, um basto nico que contm 68 mg de etonogestrel, que o 17-ceto-desogestrel, forma ativa do desogestrel. Tem 4 cm de comprimento por 2 mm de dimetro. O produto comercial traz o aplicador. A tcnica de insero extremamente simples, assim como tambm a de remoo. Proporciona uma eficcia muito alta, sendo o ndice de Pearl igual a zero. Tem durao de uso de trs anos, perodo em que libera, inicialmente, 60 a 70 g do hormnio por dia, e no terceiro ano de uso 25 a 30 g/dia. Seu mecanismo de ao
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inclui inibio da ovulao e modificao do muco cervical. Tambm promove sangramentos irregulares, e a ocorrncia de amenorreia estimada em cerca de 20%. Seus paraefeitos so os descritos para os progestgenos de terceira gerao. Aps sua remoo, ocorre um rpido retorno aos ciclos menstruais normais e fertilidade.
Plulas vaginais
So plulas do tipo monofsico, contendo 50 g de etinilestradiol e 250 g de levonorgestrel, comercializadas no Brasil com o nome de Lovelle, para serem usadas na vagina, diariamente, ao invs de serem ingeridas pela boca. Porm, segundo o mesmo regime das orais, tm incio no quinto dia do ciclo, insero de um comprimido por dia por 21 dias, com pausa de sete dias.
pausa pode ser suprimida, se houver interesse em no ter o sangramento tipo menstruao. Seu mecanismo de ao o mesmo das plulas: inibe a ovulao. Proporciona um excelente controle do ciclo, sendo raros os sangramentos anormais. Sua eficcia se expressa por um ndice de Pearl de 0,65. Comparativamente s plulas, apresenta grande vantagem em dois aspectos fundamentais: o primeiro a colocao nica por ciclo, e fcil, o que o torna muito conveniente, pois no h o risco de esquecimento; segundo, os hormnios absorvidos pela vagina no tem a primeira passagem pelo fgado, pois vo direto circulao sistmica e, assim, provocam menor impacto metablico. As maiores desvantagens relacionadas, responsveis por 3,6% de descontinuidade de uso, so: sensao de corpo estranho e desconforto vaginal, associados a problemas no coito e expulso do anel (Figura 15).
Anel vaginal
o contraceptivo comercializado com o nome de NuvaRing. Constitudo por um anel flexvel, com um dimetro externo de 54 mm e uma espessura de 4 mm, que contm etonogestrel e etinilestradiol. Colocado na vagina, libera diariamente, em mdia, 120 g de etonogestrel e 15 g de etinilestradiol. O regime de uso desse contraceptivo envolve a colocao na vagina, onde deve permanecer por trs semanas, sendo removido aps. O nmero de dias sem o anel (pausa) de sete dias, aps o que deve ser colocado um novo anel, ou seja, um regime de uso igual ao das plulas combinadas. A
Adesivos cutneos com hormnios

Os adesivos cutneos contraceptivos (Evra) so pequenos selos que contm 750 g de etinilestradiol e 6,0 mg (6.000 g) de norelgestromina. Cada adesivo colado pele libera, por dia, 20 g de etinilestradiol e 150 g de norelgestromina que so absorvidos, indo diretamente circulao sistmica. A norelgestromina um metablito primrio do norgestimato, e metabolizada, no fgado a levonorgestrel. Esses adesivos devem ser substitudos a cada semana, por trs semanas consecutivas, seguindo-se uma semana de pausa, sem o adesivo. Portanto, o uso por 21 dias, seguido de pausa de sete dias, exatamente como o uso clssico das plulas combi-
Figura 15 - Anel vaginal
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nadas. Tambm, havendo interesse, a pausa pode ser suprimida (Figura 16). H algumas vantagens potenciais em se evitar a primeira passagem dos hormnios dos contraceptivos pelo fgado, o que acontece na ingesto oral. Por exemplo, o impacto na coagulao sangunea pode ser reduzido, porque a estimulao da sntese aguda de protenas evitada. Apesar disso, as consideraes feitas para as plulas so as mesmas para os adesivos, e anis vaginais, incluindo eficcia, contraindicaes e benefcios no contraceptivos.
Mtodo de Yuzpe
Contracepo de emergncia
No raramente, ocorrem pequenos acidentes no uso de mtodos contraceptivos de barreira ou comportamentais, que expem a mulher ao risco de uma gravidez no desejada. Outras vezes, a exposio ocorre devido a uma desateno da moa, que sem estar usando qualquer mtodo contraceptivo, mantm uma relao sexual por conta do calor e do entusiasmo, em um encontro inesperado. Ainda, a gravidez indesejada pode ser consequncia de um assalto sexual, crime tipificado como estupro, que atinge uma mulher desprotegida. Em suma, existem variadas circunstncias em que podem ocorrer relacionamentos sexuais desprotegidos de qualquer mtodo anticoncepcional e que, por isso, apresentam forte risco de uma gravidez no desejada. Para essas circunstncias foi idealizada a contracepo de emergncia que consiste na utilizao de medicamentos ou dispositivos aps uma relao desprotegida. As formas mais difundidas para a realizao de anticoncepo de emergncia so as mencionadas a seguir.
Consiste na combinao de 100 g de etinilestradiol e 500 g de LNG tomados em duas vezes, sendo que a segunda tomada feita 12 horas aps a primeira. O uso desse esquema deve ocorrer antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, sendo recomendado pela OMS que seja feito o mais cedo possvel aps essa relao. Existem algumas apresentaes comerciais, como o Evanor e o Neovlar que possuem 50 g de etinilestradiol e 250 g de LNG por plula. Sendo assim, basta tomar duas plulas de um desses produtos por duas vezes, com intervalo de 12 horas entre as tomadas, iniciando sempre antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, para fazer a anticoncepo de emergncia. Os principais paraefeitos desse regime so a nusea e o vmito, que ocorrem em at 20% das vezes. Por isso, recomendvel o uso de um antiemtico 30 minutos antes de cada tomada dos hormnios. No h contraindicao para o uso do regime de Yuzpe, exceto gravidez conhecida. A real eficcia do mtodo no est totalmente esclarecida, mas h estudos que apontam para uma reduo de 55 a 89% do risco de ocorrer uma gravidez, quando usado o mtodo de Yuzpe.
Progestgenos
A utilizao de LNG em duas doses de 750 g, com intervalo de 12 horas, ou 1.500 g, em dose nica, antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, tem sido largamente recomenda para fins de anticoncepo de emergncia. Estudos recentes tm demonstrado que a tomada dos dois comprimidos de 750 g, simultaneamente, ou um de 1.500 g, o mais imediatamente possvel relao desprotegida, proporciona eficcia mais elevada que o Yuzpe. Alm disso, tem a vantagem de no produzir nusea e vmito com a mesma frequncia e intensidade. importante ressaltar que, para ambos os mtodos, quanto mais precoce for, maior a probabilidade de sucesso. No h contraindicaes para o uso desse procedimento. Os produtos comerciais que esto disposio no mercado em nosso pas so: Postinor2, Postinor Uno, Pozato, Pozato Uni, Pilem, Norlevo, Diad, Neo-Post e Poslov.
Outros
Figura 16 - Locais de aplicao do adesivo
O mifepristone, um antagonista da progesterona, tem sido recomendado como alternativa para anticoncepo de emergncia. usado na dose de 600 mg, em uma nica tomada. No est autorizado por ser abortivo. Outra forma citada a colocao de um dispositivo intrauterino TCu 380A o mais cedo possvel aps o coito, com bons resultados, quanto eficcia.
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Modo de ao
A anticoncepo de emergncia afeta vrios processos da fisiologia da reproduo. Pode prevenir a ocorrncia da ovulao, interfere com a fertilizao, com o transporte do embrio para o tero, ou inibe a implantao no endomtrio. O modo preciso de ao ainda no bem conhecido. O esquema de Yuzpe, assim como o mifepristone, utilizados na fase folicular do ciclo inibem a ovulao. O uso da contracepo de emergncia deve ser reservado para as situaes emergenciais j mencionadas anteriormente, (rompimento de condom, esquecimento do diafragma, uso incorreto de plulas, estupro ou qualquer forma de coito desprotegido). Seu uso repetitivo deve ser fortemente desencorajado e desaconselhado. Contudo, pode ser feito de modo
programado, por mulheres com escassas relaes sexuais, para no terem de ficar usando mtodo contraceptivo sem uma vida sexual que o justifique.
Mtodos definitivos (cirrgicos)

Os mtodos anticoncepcionais definitivos, ou cirrgicos, so procedimentos que resultam na esterilizao, seja homem ou da mulher. Na mulher realizado por meio da ligadura das trompas e no homem por meio da vasectomia (Figura 17). A ligadura das trompas (LT) feita por vrias tcnicas, sendo a mais comum a tcnica de Pomeroy, que consiste em uma salpingectomia segmentar. O segmento da trompa ressecado
Figura 17 - Tcnicas de ligadura tubria e de vasectomia
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isolado por meio de uma pina hemosttica, de modo a se ter uma ala. A base da ala ligada com fio absorvvel. H vrias maneiras de se ter acesso cirrgico s trompas, que so: minilaparotomia: faz-se pequena inciso suprapbica, mediana ou Pfannenstiel, com 4 a 5 cm de tamanho. O procedimento possvel graas manipulao do tero. Previamente ao incio da cirurgia, coloca-se, pela vagina, dentro do canal cervical, um manipulador uterino que pode ser mesmo um histermetro. Existe um aparelho especial para isto que se chama cnula de Vitoom. Essa manipulao uterina essencial ao procedimento, pois possibilita trazer cada trompa, uma de cada vez, superfcie da parede abdominal e realizar-se a ligadura fora da cavidade abdominal, mesmo por meio de inciso muito pequena; laparotomia: somente se justifica se houver outra indicao de se realiz-la, aproveitando-se a ocasio para fazer a ligadura das trompas (LT); laparoscopia: muito utilizada, podendo ser feita com anestesia local e sedao. Por meio de um pneumoperitneo, realizado com CO2, e do laparoscpio se obtm uma viso adequada das trompas, que so ento submetidas a uma eletrocoagulao ou, ento, so apreendidas para a colocao dos anis de Yoon. Estes so anis de silstico, apropriados para comprimir a base de uma ala da trompa e estrangul-la, provocando necrose dessa ala. H necessidade de uma pina especial para sua colocao. Podem tambm ser usados os clipes de Hulka, que so grampos metlicos, com duas mandbulas serrilhadas, que comprimem a trompa; culdotomia: o acesso feito pela abertura da vagina. pouco utilizada. feita uma abertura no frnice vaginal posterior e consequente acesso ao fundo de saco de Douglas. Identificam-se as tubas uterinas, que so delicadamente tracionadas, prximo ao local da inciso vaginal. A laqueadura pode ser feita por eletrocoagulao, seco tesoura, ligadura, ou combinao delas. O procedimento rpido e possibilita retorno da mulher, a seus afazeres dirios habituais, em curto intervalo de tempo. So complicaes possveis: sangramentos, infeco ps-operatria (abscessos plvicos), dificuldade de acesso s tubas, obrigando converso para laparotomia. Adotando-se uma boa consulta pr-operatria, estas complicaes tornam-se infrequentes; culdoscopia: uma laparoscopia feita pelo fundo de saco vaginal. Est fora de uso; histeroscopia: buscam-se os stios tubrios que so submetidos eletrocoagulao. Pode-se, alternativamente, colocar-se um tipo de plug em cada stio. Recentemente foi liberado pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o uso do dispositivo intratubrio Essure, para fim de esterilizao cirrgica feminina. considerada tcnica minimamente invasora, podendo ser realizada em consultrio, com ou sem sedao. O dispositivo introduzido pelo stio tubrio, com o auxlio do histeroscpio. mtodo irreversvel. O Essure consiste de uma haste interna de titnio e uma espiral externa de nitinol com uma malha de polietileno (PET). H um aplicador especfico que utiliza a camisa do histeroscpio para ser posicionado na luz tubria. Aps a insero, estas pacietes no podero ser submetidas a procedimentos intrauterinos com eletrocirurgia (por exemplo, ablao do endomtrio), pois o dispositivo conduz eletricidade. As fibras de polietileno promovem resposta inflamatria imediata na luz tubria, com presena de macrfagos, fibroblastos, reao de clulas gigantes entre outras. Este processo tem resoluo de oito a dez semanas, momento em que h intensa fibrose, com ocluso das tubas e fixao definitiva do dispositivo. Por este motivo, as pacientes devem utilizar mtodo contraceptivo adicional por no mnimo trs meses, quando devem realizar histerossalpingografia para confirmar a ocluso tubria. Alguns autores admitem que uma simples radiografia plvica ou uma ultrassonografia seriam suficientes para avaliar o correto posicionamento do dispositivo. So contraindicaes do mtodo: doena inflamatria plvica atual ou recente, alergia ao nquel, histria de hidrossalpinge e anomalias uterinas que no permitam identificar os stios tubrios. O melhor perodo para se realizar o procedimento a fase folicular mdia, quando o endomtrio tem espessura reduzida e a probabilidade de gravidez praticamente nula. O tempo mdio do procedimento de 20 a 30 minutos. As complicaes so raras e incluem reao vagal, vmitos, sangramento vaginal, perfurao tubria e expulso do dispositivo. Estudos mostram 85 a 95% de ocluso tubria bilateral aps trs meses de insero do Essure. As razes pelo insucesso, em at 15% dos procedimentos, seriam: dificuldade em visualizar o stio tubrio, expulso do dispositivo, perfurao tubria e posicionamento incorreto. Na Europa, o mtodo j foi utilizado em mais de 50.000 mulheres, com 64 falhas (gestaes), em cinco anos de uso, correspondendo a 99,74% de sucesso, no perodo. As gestaes ocorreram nas mulheres sem follow-up adequado. As complicaes decorrentes da esterilizao tubria (LT) so variadas e dependem muito da habilidade e da experincia de quem a executa. A maioria delas so leses de rgos ou vsceras vizinhas, como a bexiga ou o intestino. Tambm podem ocorrer sangramentos e infeco da ferida cirrgica.
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frequente a ocorrncia de problemas como irregularidades menstruais e dor plvica aps a LT. Discute-se se compem elementos de uma sndrome ps-ligadura. Contudo, no h dados cientficos consistentes que suportem essa ideia. Em trabalhos realizados com Residentes no Hospital Universitrio Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraba e no Servio de Ginecologia do Professor Geraldez, estudou-se a sndrome pslaqueadura, constatando-se, com dosagens hormonais de FSHLH, as chamadas falhas e disfunes hipotalmicas-hipofisrias ps-laqueadura tubria. Uma complicao sria de LT o arrependimento. Algumas mulheres, alguns anos aps serem submetidas ao procedimento, voltam clnica, solicitando sua reverso. Ocorrem mudanas em suas vidas e voltam a desejar nova gravidez. Por isso, fundamental que antes de realizar um procedimento de esterilizao, se tenha convico de que a paciente tem perfeita conscincia do carter definitivo do mtodo, e de que est absolutamente certa de que no deseja mais ter filhos. A taxa de arrependimento inversamente proporcional idade com que a paciente se submete esterilizao e ao nmero de filhos que possui. O gnero dos filhos e a estabilidade conjugal tambm so fatores de forte influncia no risco de arrependimento posterior. Embora reversibilidade da esterilizao cirrgica possa ser conseguida, por meio de plstica tubria, em cerca de 30% dos casos, o carter irreversvel deve ser salientado no momento da escolha desse mtodo. Se a/o paciente evidencia qualquer incerteza, o melhor optar por outro mtodo. Assim, so muito importantes, nesse tipo de anticoncepo, as questes ticas e legais. Do ponto de vista legal, h que se obedecer lei do Planejamento Familiar, que regulamenta o artigo da Constituio que diz que o planejamento familiar direito de todo o cidado, no sendo permitido qualquer tipo de coero. A lei tem o nmero 9263 e de 12 de janeiro de 1996. Est regulamentada pela portaria 048, do Ministrio da Sade. Essa lei determina, entre outros: 1. somente permitida a esterilizao voluntria em homens ou mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo menos, dois filhos vivos; 2. deve ser aguardado prazo de 60 dias entre a expresso do desejo da esterilizao e sua realizao; 3. a esterilizao permitida se houver risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, desde que testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos; 4. deve ser elaborado documento que expresse a vontade pela paciente, contendo informaes sobre os riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e opes de contracepo reversvel. Este documento deve ser assinado pelo cnjuge, quando houver sociedade conjugal; 5. no se pode realizar a LT nos perodos parto ou aborto, a no ser nos casos de necessidade por cesarianas sucessivas prvias; 6. no se pode fazer esterilizao por outro procedimento que no seja LT ou vasectomia; 7. em pessoas incapazes, a esterilizao s pode ser feita mediante autorizao judicial. O Cdigo de tica Mdica, que tem fora de lei, pois o seu desrespeito gera processo, julgamento e condenao, reza no artigo 67: vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente decidir livremente sobre o mtodo contraceptivo ou conceptivo, devendo o mdico sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada mtodo. Do ponto de vista tico e biotico, a anticoncepo cirrgica envolve aspectos crticos importantes. Embora se consiga a reverso da fertilidade em porcentual considervel dos casos em que h arrependimento, a LT no deve ser feita quando a paciente admite a possibilidade de, no futuro, poder voltar a ter inteno de retomar a fertilidade, por um possvel interesse ressurgido de ter filhos. No momento da opo pelo mtodo cirrgico, este deve ser considerado definitivo e sem reverso. Por ser direito expresso em lei, o acesso aos mtodos cirrgicos , tambm, uma ateno aos princpios bioticos da autonomia e da justia e deve ser indistintamente franqueado a quem o elege, desde que respeitadas as limitaes estabelecidas pelos princpios da beneficncia e da no maleficncia. Em que medida o benefcio proporcionado por esse mtodo contraceptivo supera os eventuais malefcios e riscos inerentes ao procedimento? Esta pergunta resume o grande dilema tico e biotico envolvido na deciso de efetu-lo ou no. Os critrios que podem ser utilizados para dirimir esse dilema no podem e no devem ser reduzidos a regras rgidas gerais, expresses matemticas frias, nem mesmo restringir-se s condies patolgicas, orgnicas, que contraindiquem um nova gestao pelo risco grande que esta poderia impor vida da mulher. Tambm no so de carter universal, que poderiam servir para delimitar grupos de pacientes, para os quais haveria aceitabilidade da esterilizao cirrgica. essencial e, por isso, obrigatria, a individualizao em que a anlise das particularidades e das caractersticas individuais conduza convico do mdico, de que aquele o melhor mtodo que pode ser usado por determinada pessoa, sob tal circunstncia.
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Anticoncepo em situaes especiais

Condies que determinam um risco aumentado, inaceitvel, a uma gravidez e que, por isso, impem o uso de mtodos contraceptivos de alta eficcia: 1. cncer de mama; 2. doena valvular cardaca complicada; 3. diabete insulino-dependente, nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra doena vascular, ou, ainda, com durao de mais de 20 anos; 4. cncer endometrial ou ovariano; 5. hipertenso arterial (sistlica > 160 mm de Hg ou diastlica > 100 mmHg); 6. HIV/Aids a dupla proteo deve ser recomendada com nfase, contra HIV/Aids e outras DSTs, quando existir um risco de transmisso dessas doenas. Isso se consegue, especialmente, por meio do uso simultneo de condom com outros mtodos, ou mesmo pelo uso consistente e correto de condom, isoladamente; 7. doena cardaca isqumica; 8. doena trofoblstica gestacional maligna; 9. tumores malignos de fgado; 10. esquistossomose com fibrose do fgado; 11. cirrose avanada (descompensada); 12. drepanocitose; 13. DSTs (idem ao comentrio do item 6); 14. AVC; 15. mutaes trombognicas; 16. tuberculose. A reduo na dose do etinilestradiol, o desenvolvimento de novos progestgenos e as vrias vias de administrao destes hormnios, tornou a contracepo hormonal bastante segura nos dias de hoje. No entanto, a presena de doenas associadas gera muitas dificuldades de manejo da anticoncepo. Visando auxiliar a prtica do ginecologista em seus atendimentos dirios, esto resumidas a seguir algumas situaes clnicas por vezes presentes em pacientes desejosas em utilizar um mtodo contraceptivo especfico.
Hipertenso arterial
A hipertenso arterial o precursor mais importante e frequente de isquemia miocrdica, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca congestiva que causam morte. , tambm, a principal causa de morte materna e origem de complicaes fetais e neonatais, com aumento da mortalidade neonatal. Assim, a hipertenso arterial fator
determinante de risco para a gravidez, especialmente quando existe insuficincia renal progressiva, insuficincia coronariana, antecedente de infarto do miocrdio ou de AVC associados. Por tudo isso, a anticoncepo para uma mulher hipertensa muito importante e deve ser de alta eficcia. Os mtodos contraceptivos modernos indicados para a mulher saudvel podem ser utilizados pela mulher hipertensa, com ressalvas especficas para a anticoncepo com estrgenos, sabidamente com atuao no sistema renina-angiotensina-aldosterona e consequente impacto na presso arterial. Os progestgenos podem causar um aumento da resistncia insulnica e ampliar a atividade mineralocorticoide no tbulo renal (efeito oposto ao da progesterona natural), provocando reteno de sdio e gua. O gestodeno e a drospirenona so excees, pois possuem ao antimineralocorticoide, que mais marcante com a ltima. Contudo, ressalta-se que nenhum progestgeno tem sido definitivamente implicado na hipertenso arterial e por isso constituem boa alternativa para anticoncepo por hipertensas. A hipertenso arterial leve, bem controlada, no contraindicao absoluta ao uso de plulas modernas, com baixas doses de etinilestradiol (35 g ou menos), sobretudo em mulheres no tabagistas, com idade inferior a 35 anos e sem evidncia de leso orgnica ou vascular. Mulheres com hipertenso severa no devem utilizar contracepo com etinilestradiol. Grande estudo da OMS, caso-controle, identificou que usurias de plula combinada e hipertensas tiveram risco maior de infarto agudo do miocrdio e AVC. O mesmo no pode ser dito da contracepo somente com progestgenos, sejam injetveis (acetato de medroxiprogesterona, 150 mg intramuscular trimestral) ou orais (desogestrel 75 g diariamente). Com estas medicaes no h elevao da presso arterial nem de complicaes cardiovasculares. Os dispositivos intrauterinos com cobre ou com LNG so excelentes opes para mulheres hipertensas. No h estudos bem conduzidos com o uso da combinao etinilestradiol e drospirenona em mulheres hipertensas. A associao da drospirenona com 17 beta-estradiol (na terapia hormonal no climatrio) parece ter efeito favorvel na presso arterial destas mulheres, mesmo que discreto. Resumidamente, pode afirmar-se: 1. anticoncepcionais hormonais orais de baixas doses podem ser utilizados por hipertensas leves, com idade inferior a 35 anos, bem controladas clinicamente, no fumantes, e sem evidncias de leso orgnica ou vascular; 2. contraceptivos s de progestgenos podem ser usados por hipertensas bem controladas clinicamente;
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3. anticoncepcionais com estrgeno devem ser evitados sempre
que possvel;
4. a hipertenso arterial no contraindica o uso de DIU; 5. mtodos comportamentais e de barreira podem ser usados
pelas hipertensas, porm, levando-se em conta sempre a menor eficcia desses mtodos; 6. no h problema em usar a contracepo de emergncia por meio do LNG e do DIU; 7. a esterilizao cirrgica pode ser largamente usada, ressalvadas as limitaes legais e ticas.
Doenas reumticas
As doenas reumticas so ligadas a alteraes do msculo esqueltico, sinoviais (tenosinovites) e periarticulares. Podem aparecer sem acometimento articular, ou de tendes, ou da bainha sinovial, ou mesmo muscular, e atingir outros rgos como rins, pulmes, corao, pele e clulas prprias no organismo ou o sistema imunolgico, como: doena lpica, fibromialgia e a sndrome de anticorpos antifosfolpides.
Lpus eritematoso sistmico
As pacientes sexualmente ativas, portadoras de LES devem optar pelos mtodos comportamentais, de barreira, ou esterilizao cirrgica. No h contraindicao formal de gestao em pacientes com LES sem atividade, mas as complicaes que podem ocorrer na gestao so: crescimento uterino restrito, hipertenso induzida pela gravidez e diabetes. doena que leva a paciente a fazer uso de glicocorticoides, como a prednisona, desde doses baixas at muito altas, bem como de azatriopina e metrotrexate, substncias que como j se sabe, so teratognicas. Resumidamente, mulheres com lupus eritematoso sistmico, doena vascular, doena renal ou com anticorpo antifosfolipdico devem evitar os preparados combinados (etinilestradiol associado a um progestgeno). So seguros nestas mulheres a contracepo somente com progestgenos e o dispositivo intrauterino de LNG. Se houver uso de drogas imunossupressoras, o DIU de cobre tambm deve ser evitado. A laqueadura tubria alternativa interessante.
Anticorpos antifosfolpides positivos
O lpus eritematoso sistmico (LES) doena multifatorial, de etologia idioptica e que pode se apresentar de uma forma mais benigna em alguns casos, mas sempre necessrio afirmar que ela pode se manifestar como uma patologia que acomete rins, crebro, com manifestaes neuro-psquitricas, pulmes etc. Evolui como doena polimrfica, com perodos de exacerbaes e remisses, ligada aos problemas ambientais como luz ultravioleta, genticos e alguns medicamentos. As pessoas com LES tm risco aumentado para doena cardaca isqumica, AVC e tromboembolismo. doena rara, mas incide na populao jovem, da a importncia dos contraceptivos. Os contraceptivos hormonais mais aceitos so os que apresentam apenas progestgeno, associados a mtodos de barreira. A utilizao de estrgenos controversa, mas acredita-se que pode ativar a doena. Os riscos de trombose venosa profunda em pacientes com LES, quando usam contraceptivos hormonais orais combinados, aumentam significativamente. Portanto, os estroprogestativos so contraindicados (Categoria 4 da OMS). As portadoras de LES fazem uso de medicao imunossupressora, o que aumenta o risco de infeces e provoca uma diminuio da eficcia contraceptiva do DIU com cobre. O DIU com LNG pode ser usado com cautela, em pacientes com formas leves de LES. Nos casos de LES e trombocitopenia importante h que se ter cuidados: a trombocitopenia aumenta o risco de hemorragias.
A sndrome antifosfolipdica (SAF) a mais comum das trombofilias adquiridas do adulto jovem. Ocorre de forma primria ou em associao com doenas do conjuntivo, particularmente o lupus eritematoso. Os anticorpos antifosfolipdios (AAF) compreendem um grupo altamente polimrfico de autoanticorpos. Os alvos-chave destes anticorpos so fosfolpides e cofatores fosfolipdicos. Os AAF clssicos, anticorpos anticardiolipina (aCL) e anticoagulante lpico (AL), esto associados infecces, neoplasias, uso de drogas e a uma ditese trombtica conhecida como sndrome antifosfolipdica (SAF). Os AAF induzem fenmenos trombticos de forma multifatorial. Os mecanismos de ao propostos para os anticorpos antifosfolipdicos, sumariamente, so: 1. bloqueio da ao de fosfolipdios no complexo ativador da protrombina; 2. inibio da ao de fosfolipdios na ativao do fator X; 3. inibio do efeito de fosfolipdios na gerao de protena C; 4. bloqueio da sntese de protena S; 5. interferncia no efeito da heparina sobre a antitrombina III; 6. ao sobre fosfolipdios da membrana plaquetria, causando hiperagregao; 7. efeito antitrombina na superfcie plaquetria; 8. efeito inibitrio sobre a ao anticoagulante da beta 2-glicoprotena I;
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9. inibio da ao anticoagulante da anexina V na placenta e
no endotlio;
10. diminuio da sntese de prostaciclina pelas clulas endo-
teliais. O papel da trombofilia no elevado risco de acidentes tromboemblicos em pacientes usurias de CHO j est bem estabelecido. No h contraindicao para o uso de DIU de cobre, mtodos comportamentais e de barreira. O DIU com LNG necessita de maiores trabalhos para seu uso como contraceptivo nas mulheres em que foram diagnosticadas anteriormente com a sndrome antifosfolipdica. Resumidamente, considerando as categorias da OMS: a. mulheres com anticorpos antifosfolipdios esto na categoria 4 para anticoncepcionais hormonais combinados, orais ou no; categoria 3 para porgestgenos puros, orais ou no; categoria 1 para DIU de cobre; categoria 3 para DIU com LNG; b. mulheres com trombocitopenia importante esto na categoria 2 para os contraceptivos hormonais combinados, orais ou no, e para as plulas s de progestgeno; categoria 3 para o injetvel trimestral (AMPD); categoria 2 para os implantes; categoria 3 para o DIU de cobre; categoria 2 para o DIU com LNG; c. mulheres em tratamento imunossupressor esto na categoria 2 para todos os mtodos que no os comportamentais e de barreira; d. mulheres com LES, sem as condies acima, esto na categoria 2 para os mtodos hormonais, orais ou no, inclusive o DIU de LNG, e na categoria 1 para os DIU de cobre.
Artrite reumtica
suaves para as formas severas. Portanto, a AR no determina contraindicao ao uso das plulas. Quanto aos demais mtodos, no h limitao ao uso pelas portadoras de AR.
Contracepo em mulheres com mais de 35 anos
A plula anticoncepcional combinada pode ser usada por mulheres com mais de 35 a 40 anos, caso no houver fatores de risco conhecidos para tromboembolismo venoso (histria prvia, tabagismo, obesidade, hipertenso e sedentarismo). Os preparados hormonais tm ao benfica no metabolismo sseo, sintomas vasomotores e elevao do HDL-colesterol. H, ainda, proteo significativa para o cncer de endomtrio e ovrio. Estudos mostram que mulheres sadias, fisicamente ativas, sem obesidade e tabagismo, podem utilizar plulas combinadas at os 50 a 55 anos, desde que com doses estrognicas inferiores a 35 g. Parece no haver risco aumentado para infarto agudo do miocrdio e AVC. Assim, a prescrio de contracepo hormonal combinada em mulheres na perimenopausa deve ser individualizada. Se houver riscos conhecidos para tromboembolismo ou Acidentes Vasculares Cerebrais, no utilizar. Preferir os dispositivos intrauterinos de cobre, ou de preferncia, o de LNG. Este ltimo diminui a ao proliferativa e mittica no endomtrio (ao estrognica) e evita as irregularidades menstruais (sangramento uterino disfuncional), comuns nesta etapa de vida. Laqueadura tubria e vasectomia devem ser consideradas. Contracepo hormonal com progestgenos isolados pode ser utilizada, sem problemas especiais.
Doenas sexualmente transmissveis
A artrite reumtica (AR) doena inflamatria sistmica crnica, de etiologia desconhecida que acomete as articulaes perifricas. Acredita-se que o uso dos COC no ativa a doena reumtica, como ocorre nas pacientes portadoras do LES, devido ao componente estrognico da plula. Em pacientes com maior nmero de gestaes e que vierem a ser acometidas desta patologia, verificou-se que se torna tardio o aparecimento da artrite reumtica e que o uso de contraceptivos hormonais orais no determina o efeito protetor sobre a AR. A administrao de Eterocoxib (Arcxia) na dose de 120 mg, associado a um contraceptivo que tenha etinilestradiol e noretindrona, potencializa o efeito estrognico em at 60%, no havendo trabalhos informando se h aumento da ativao da AR com esta associao. Entretanto, trabalhos1 mostraram um impacto favorvel do uso desses contraceptivos, e que as artrites reumticas ficam inibidas, no passando das formas
As doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive a Aids, no impem qualquer restrio ao uso de contracepo hormonal. H restries ao uso do DIU, tanto o de cobre quanto o de LNG, sendo que a infeco vigente determina categoria 4 para esses DIUs. As DST so causadas principalmente por micro-organismos como: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticun, Neisseria gonorrehae e Trichomonas vaginalis. Em anlise feita com clientes que utilizam estas substncias por mais de um ano, observou-se que o uso de CHO proporciona proteo que alcana mais de 50% das pacientes, quando comparadas s no usurias. Para alguns pesquisadores a proteo conferida pelo CHO varia de acordo com o agente patognico implicado no processo infeccioso e h uma reduo de inflamaes endometriais (endometrites) e tubrias, nas usurias de plulas contraceptivas.
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O progestgeno da plula aumenta a viscosidade do muco cervical, impedindo a espermomigrao e, consequentemente, diminuindo sensivelmente o risco de DIP. Este mecanismo explicado pelo papel carreador dos espermatozoides, que levam micro-organismos da vagina e do colo uterino para o trato genital superior. possvel que existam razes imunolgicas para explicar uma maior colonizao por Chlamydia observada em usurias de plulas. Desde 1993, constata-se em trabalhos que a produo de anticorpos secretrios tipo IgA e IgG pela mucosa vaginal est diretamente influenciada pelos esteroides sexuais. Os DIUs medicados com LNG podem ter um papel interessante na preveno de DST, em pacientes jovens que acodem aos ambulatrios de ginecologia e que mostram na sua histria clnica, a multiplicidade de parceiros. Contudo, o risco aumentado para DST constitui categoria 2 ou 3 para o uso de DIU, tanto de cobre quanto de LNG. O risco para desenvolvimento de DSTs e DIPs, associado ao DIU-LNG mnimo, desde que haja por parte do profissional habilidade e assepsia rigorosa na sua introduo. Entre as mulheres que usam DIU, o risco absoluto de DIP, subsequente, baixo, mesmo para as mulheres portadoras de DSTs no momento da insero. Porm, o risco maior do que entre mulheres sem DST nesse momento. A hepatite viral B, considerada DST e as outras hepatites constituem categoria 3 para o uso de DIU com LNG. As condies que causam alto risco para HIV, estar infectada pelo HIV e ser portadora de AIDS determinam categoria 4 para o uso de espermicida e categoria 3 para o de diafragma. importante notar que as drogas antirretrovirais tm potencial para tanto diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos esteroides dos anticoncepcionais. Os dados so limitados e sugerem que as interaes entre as drogas antirretrovirais, especialmente algumas no inibidoras da transcriptase reversa do nucleosdeo, e inibidoras da protease, com os contraceptivos hormonais, podem alterar a segurana e a eficcia tanto dos hormnios contraceptivos quanto das drogas antirretrovirais. No se sabe se a eficcia dos injetveis s de progestgeno poderia ser comprometida, pois esse mtodo disponibiliza nveis hormonais mais altos no sangue do que os demais anticoncepcionais hormonais. , pois, reforada a recomendao de uso consistente de condons.
Papilomavrus humano
com HPV, ainda hoje, deixam muitas dvidas entre os profissionais da ginecologia. A vinculao epidemiolgica entre o CHO e o cncer de colo uterino controversa, sobretudo pelas variveis envolvidas na questo. Essas variveis so: nmero de parceiros sexuais, idades do primeiro coito, uso de mtodos contraceptivos de barreira e at mesmo o hbito de fumar. Estes fatos reforam a ideia de que pode prescrever-se CHO para as pacientes portadoras do HPV. No h qualquer restrio ao uso de injetveis mensais combinados, adesivos, anis vaginais, contraceptivos hormonais s de progestgeno, orais ou no e DIUs. Contudo, para as mulheres portadoras do HPV, os mtodos de barreira, especialmente os preservativos, devem ser a principal opo. Alm disso, convm relembrar a importncia da dupla proteo proporcionada pelo condom em associao a outro mtodo.
Doenas psiquitricas e anticoncepo
Depresso e humor
Os distrbios depressivos no determinam limitao ao uso de qualquer mtodo contraceptivo, com exceo esterilizao cirrgica, para a qual categoria 3. Se a paciente fizer uso de medicamentos estabilizadores do humor, do grupo da carbamazepina, a interao medicamentosa reduz o efeito da plula e esta, o da medicao, com exceo do cido valproico.
Enxaqueca
Enxaqueca est presente em nmero considervel de mulheres no menacme. A aura parece ter papel relevante na diferenciao de quem pode ou no pode utilizar contracepo hormonal. No so sintomas de aura: nuseas, vmitos, fotofobia, viso turva e rubores. Aura fenmeno que ocorre de 10 a 60 minutos antes da cefaleia e caracteriza-se por escotomas cintilantes laterais e linha incolor em ziguezague em campo visual perifrico. A aura parece ser fenmeno secundrio isquemia cerebral. Inmeros estudos associam a enxaqueca antecedida por aura com risco para AVC, ainda mais quando a mulher utiliza contracepo hormonal. Por este motivo, no se recomenda o uso de plula a mulheres com enxaqueca com aura.
Diabetes e anticoncepo
Os relatos Vessey demonstraram muito mais receptores para estrognio e progesterona em leses do colo uterino, associadas ao papiloma vrus humano (HPV), do que em clulas cervicais normais. Por outro lado, os estudos clnicos
Sabe-se que o diabetes mellitus uma sndrome clnica, caracterizada por secreo deficiente de insulina. Esta pode ser relativa ou absoluta, isto , insuficiente em relao ao aumento da demanda do hormnio, quando sua ao biolgica
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menor que o normal. As manifestaes clssicas, consequentes da hiperglicemia, so: a poliria, polifagia e polidipsia. Os transtornos crnicos mais importantes resultam em danos aos nervos (neuropatias), de pequenos vasos sanguneos (microangiopatias), ocorrendo em rins (nefropatias), retina (retinopatia), e tem como consequncia um processo aterognico acelerado (macroangiopatias). A classificao de diabetes da OMS a seguinte: 1. diabetes mellitus, intolerncia glicose e diabetes gestacional; 2. o diabetes tipo 2 no insulino-dependente (DMNID); 3. o diabetes tipo 1 (insulino-dependente) (DMID); 4. o diabetes associado com certas sndromes ou outras condies como, por exemplo: diabetes e m nutrio, com deficincia de protenas. Os mtodos do calendrio ou do ritmo de Ogino-Knaus, de Billings ou do muco cervical, da curva de temperatura basal tm porcentual de falha que chega a ultrapassar, em alguns relatos, a 40%/ano, o que recomenda que, se h risco gestacional, estes mtodos no devem ser priorizados, principalmente em populaes carentes. Os mtodos de barreira, embora com eficcia menor do que a dos anticoncepcionais modernos podem ser usados sem problemas. A histria pregressa de diabetes gestacional no impe qualquer restrio ao uso de anticoncepcionais orais combinados de baixas doses (35 g ou menos de etinilestradiol), injetveis combinados, adesivos cutneos ou anis vaginais. Portadoras de diabetes tipo 1 ou 2, sem complicao, esto na categoria 2 para as plulas de baixas doses. A presena de nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outras doenas vasculares associadas, ou, ainda, diabetes com mais de 20 anos de durao, determinam categoria 3 ou 4 para o uso desses anticoncepcionais.
Diabetes e contraceptivos hormonais orais
Grupo Controle. Tambm no h desenvolvimento mais precoce de doena vascular. importante dosar a glicemia de forma basal, antes da administrao do CHO, e aps trs meses, para verificar a inocuidade do contraceptivo indicado. Mulheres em idade reprodutiva com antecedentes de diabetes na famlia necessitam ateno especial. Os efeitos do uso dos CHO sobre o metabolismo da glicose esto relacionados dose de estrgeno e estrutura qumica do progestgeno da plula. As formulaes com alta dose de estrgeno devem ser evitadas. Os CHO com baixa dose de progestgenos, como LNG, gestodeno e desogestrel, no alteram os nveis glicmicos, nem de insulina ou de glucagon em mulheres saudveis ou com histria prvia de diabetes gestacional. Segundo a OMS, os benefcios do uso desses contraceptivos superam os riscos, nas mulheres que tiveram diabetes gestacional e nas que tm diabetes tipo 1 ou tipo 2, e que no h piora nos parmetros metablicos.Uma importante constatao de alguns autores que no h associao entre o tempo de uso dos CHO e severidade e evoluo das alteraes vasculares, como na retinopatia, nefropatia diabtica, hemoglobina glicosilada e hipertenso. Em mulheres sadias, o uso de plulas combinadas ou s de progestgeno, no aumenta o risco de desenvolver diabetes.
Diabetes e anticoncepo hormonal injetvel, adesivos, anis vaginais e implantes
Diabetes sem complicao no determina restrio ao uso desses mtodos. Nefropatia, retinopatia, neuropatia, outras doenas vasculares ou diabetes de mais de 20 anos de durao representam categoria 2 para as plulas s de progestgeno, categoria 3 para o AMPD e categoria 3 ou 4 para injetveis combinados, adesivos e anis.
Diabetes e DIU
As plulas contraceptivas podem perturbar a tolerncia glicose, com modificaes da resistncia aos efeitos da insulina ou hiperinsulinismo. Contudo, as redues das doses dos componentes dos contraceptivos, minimizaram de forma considervel estes riscos. Essa diminuio das doses hormonais das plulas combinadas foi fundamental para a possibilidade de utilizao deste mtodo contraceptivo em mulheres diabticas. Baixas doses parecem no interferir no metabolismo dos hidratos de carbono de forma clinicamente significativa, tampouco acelerar o desenvolvimento de doena vascular. Mulheres com diabetes tipo I no tm risco maior de desenvolverem nefro ou retinopatia diabtica, quando utilizam plulas modernas, se comparadas ao
No h restrio ao uso dos DIU por pacientes com histria de diabetes gestacional e portadoras de diabetes sem complicao. A doena no vascular, a nefropatia, a retinopatia, a neuropatia, outras doenas vasculares ou diabetes de mais de 20 anos de durao constituem categoria 2 para o uso do DIU de LNG.
Resumo Plulas combinadas no devem ser utilizadas em mulheres
com lupus e anticorpos antifosfolipdicos positivos; Plulas combinadas no devem ser utilizadas por mulheres com histria prvia de tromboembolismo venoso ou tabagistas com mais de 35 anos, mesmo as de baixa dose;
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Diabticas, bem controladas, sem evidncia de leses em
rgos alvos, podem utilizar plulas de baixas doses (<50 g etinilestradiol). Doena com mais de 20 anos de evoluo ou presena de vasculopatia, retinopatia ou nefropatia, e tambm o tabagismo, podem contraindicar a terapia hormonal; Mulheres com mais de 35 anos, no tabagistas, podem utilizar plula combinada, com baixas doses, at os 55 anos. A prescrio deve ser individualizada. Mulheres obesas, hipertensas, sedentrias devem utilizar outros mtodos como DIU, laqueadura tubria, progestgenos puros. Quando h enxaqueca com aura, a contracepo hormonal deve ser evitada.
Anticoncepo e cncer de mama
Paciente submetida ao tratamento para cncer de mama deve usar mtodos no hormonais, para os quais no h restrio. A questo da ligao do uso de contraceptivos hormonais orais combinados com o aumento do risco de cncer de mama controvertida. Existem muitos trabalhos realizados, publicados, e com resultados conflitantes. Recentemente, o American Journal of Epidemiology publicou um artigo2 cujos resultados sugerem que o uso de contraceptivos orais est associado a um risco aumentado de cncer de mama diagnosticado em anos recentes. Mas, os prprios autores chamam ateno para a possibilidade de vieses de seleo de pacientes, o que poderia comprometer os resultados. Todos os estudos caso-controle, baseados em entrevistas, so sujeitos a vieses de reportagem. A dificuldade em acessar os tipos especficos de contraceptivos uma limitao do estudo, afirmam os autores. Alm disso, chamam ateno para a possibilidade dos resultados estarem contaminados por um cuidado maior conferido s usurias de plulas, que se submetem a mamografias e consequente deteco maior de tumores mamrios, o que poderia ter contribudo para uma associao positiva maior da doena com as usurias de contraceptivos orais. O trabalho de maior relevncia cientfica e epidemiolgica sobre essa questo foi publicado por Marchbanks, Polly A, McDonald, Jill A et al.3. o maior estudo de caso-controle, baseado em populao, publicado. Chamado Womens Contraceptive and Reproductive Experiences (CARE) Study, incluiu 4.574 casos e 4.682 controles. O estudo mostrou no haver associao entre o uso de contracepo oral e risco aumentado de cncer de mama, independentemente do tempo de uso, da formulao usada ou da idade de incio de seu uso, bem como da etnia da usuria. Um artigo de reviso sobre o tema, conduzido por Petra M. Casey et al.4, concluram que os contraceptivos orais so mtodos anticoncepcionais altamente efetivos, seguros, bem tolerados
e convenientes para um substancial nmero de mulheres, nos Estados Unidos. Eles so contraindicados para certos grupos de pacientes. Devido variedade de formulaes, atualmente disponvel, a terapia deve ser individualizada. Embora estudos epidemiolgicos tenham documentado um pequeno aumento de risco de cncer de mama associado ao uso de contraceptivos orais com formulaes antigas, estudos recentes que incluem as formulaes mais atuais ou recentes, no detectaram um aumento de risco. Mesmo com as formulaes antigas, o aumento do risco absoluto de cncer de mama mnimo. Assim, evidncias atuais sugerem que os contraceptivos orais no desempenham papel clinicamente importante no risco de cncer de mama. Esta constatao deve, tambm, ser cotejada com o efeito em outros resultados sobre a sade, bem como, com os riscos associados a outros mtodos contraceptivos e com a gestao indesejada. Estamos vivendo uma poca de verdadeira exploso sexual, em que a precocidade do relacionamento sexual incentivada por todos os meios, o erotismo exagerado e a gravidez na adolescncia uma epidemia, com consequncias muito srias. Por isso, a promoo constante da anticoncepo, tambm entre adolescentes, uma obrigao de sade pblica e, devido a todos os benefcios advindos do saudvel hbito de fazer uso dos contraceptivos orais, a concluso sensata de que deve ser incentivado e patrocinado pelos responsveis pela sade pblica. Os demais mtodos no afetam o risco de cncer de mama e este no traz limitao alguma ao uso deles.
Adolescncia e anticoncepo
A adolescncia representa a fase da vida caracterizada por uma desproporo orgnico-emocional. O indivduo biologicamente adulto, pois j capaz de procriar, enquanto emocionalmente imaturo. H um descompasso entre o potencial biolgico e o comportamento. Os traos mais caractersticos do adolescente so: capacidade limitada de assumir responsabilidades; sentimento de invulnerabilidade; imprevidncia e arrojo. Os impulsos biolgicos no obedecem s leis e aos estatutos escritos. Os feromones tornam-se presentes e atuantes logo aps a puberdade. A procura por relacionamento sexual mostra-se consistente, trazendo o risco da gravidez no desejada, no programada e no intencional. Muitos adolescentes no procuram aconselhamento mdico para contracepo antes de tornarem-se sexualmente ativos, ou mesmo, antes de uma gravidez. Salvo esta situao, os adolescentes que iniciam o uso de contracepo evidenciam uma pobre adeso ao mtodo utilizado.
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H mltiplos e imprevisveis fatores que afetam o comportamento contraceptivo dos adolescentes. Entre eles, enumeram-se: publicidade; notcias quanto associao entre contraceptivos orais e cncer de mama; preocupao com DST/Aids e preocupao com aborto. Todos os mtodos contraceptivos reversveis, indistintamente, podem ser usados pelos adolescentes. Os problemas relacionados anticoncepo para adolescentes so: eleio do mtodo; adeso ao mtodo; uso correto e manejo de problemas (Anexo 1). Inicialmente, h que se considerar que existem dois tipos de pacientes adolescentes que procuram o ginecologista: as que so levadas pela me ou outra pessoa responsvel e as que vo por livre iniciativa.As primeiras so mais complicadas e de abordagem mais difcil pelo mdico. Em geral so meninas com muitos problemas e que evidenciam um comportamento rebelde, irresponsvel, autodestrutivo. Geralmente, o motivo principal da consulta a dificuldade que os pais esto encontrando em lidar com a situao. Com frequncia, a menina j est grvida e, no raro, sem o saber. H uma grande dificuldade em se fazer ouvir pela paciente, mesmo porque comum, nesses casos, haver intromisso da me no curso da consulta, agindo como intermediria entre o mdico e a paciente. As outras, mais frequentemente, esto bem centradas nos problemas que envolvem a sua sade e demonstram saber, com razovel preciso, a que vm e o que querem. O trabalho do ginecologista, com estas, muito facilitado. A eleio do mtodo contraceptivo deve ficar a cargo da paciente. Atualmente, os adolescentes possuem boas informaes, nem sempre muito corretas, sobre a diversidade dos mtodos contraceptivos. Esses conhecimentos so um precioso ponto de partida, mas fundamental que sejam completados e/ou corrigidos pelo mdico. So comuns temores infundados, que devem ser desfeitos, especialmente relacionados esttica e imagem corporal. importante ter presente e valorizar as fantasias em torno da sexualidade. O ser humano processa sua sexualidade na sua estrutura psicolgica, diferentemente dos outros animais, que apenas obedecem s ordens instintivas e aos determinismos biolgicos. Contudo, os impulsos instintivos tm grande importncia na definio do comportamento humano, sendo por vezes, predominantes. Outras vezes, prevalecem os filtros psicolgicos, de natureza tico-moral e esttica, estruturados na personalidade e desenvolvidos no curso da vida, desde o estgio intrauterino. importante considerar que, entre as meninas, o instinto reprodutivo, maternal, muito forte e que a anticoncepo torna-se quase uma agresso a esse impulso biolgico. O
desejo inconsciente de engravidar est sempre subjacente ao relacionamento sexual. Na eleio do mtodo a ser usado, cabe ao ginecologista proporcionar adolescente, condies de envolvimento mximo. Cumpre-lhe deixar claro, e bem compreendido pela paciente, a eficcia de cada mtodo, o modo de uso correto e a segurana. Os COC gozam de vantagem sobre os demais, tornando-os preferenciais, especialmente por proporcionarem benefcios extracontraceptivos, que devem ser enfatizados, facilitando sua escolha. Entre esses benefcios, ressaltam-se: diminuio do risco de cistos funcionais; regulao do ciclo menstrual, possibilitando a previsibilidade das menstruaes; reduo da durao e do volume do fluxo menstrual; reduo da dismenorreia; proteo contra doena inflamatria plvica. Os demais mtodos hormonais podem ser usados pelas adolescentes. O implante e o AMPD determinam irregularidades menstruais que tendem a amenorreia, o que nem sempre muito bem aceito pelas adolescentes. As adolescentes tm grande preocupao com o aumento de peso, que pode advir do uso de implante e de AMPD e cujo mecanismo ainda no est bem esclarecido. O fator limitante ao uso desses contraceptivos, verdadeiramente, a qualidade das informaes prestadas s pacientes e seus companheiros. O DIU tem sua eleio para uso por adolescente restringida apenas em funo do seu comportamento sexual. Embora costumem ser mongamos, os adolescentes trocam de parceria com muita frequncia. Isso cria um risco aumentado de DST e suas consequncias, especialmente a infertilidade. Entretanto, apesar disso, para pacientes selecionadas e bem esclarecidas quanto aos cuidados preventivos de DST, o DIU pode ser usado por adolescentes. O uso de mtodos de barreira e comportamentais caracteristicamente associado ao ato sexual. Requer motivao, boa comunicao, habilidade em negar-se ao ato, conhecimento razovel do corpo e da fisiologia reprodutiva e, especialmente, planejamento das relaes sexuais. Essas habilidades, como regra, no fazem parte do patrimnio dos adolescentes. Naturalmente, aqueles que as possuem so bons candidatos para eleger algum desses mtodos contraceptivos. Contudo, no se pode esquecer que a eficcia deles menor do que a dos hormonais e a do DIU, e que um dos elementos fundamentais na escolha do mtodo a relao entre o grau de interesse em no engravidar e a eficcia do mtodo a ser usado.
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Em todas as relaes, o uso de condom deve ser estimulado com o fim de preveno de DST, independentemente do uso de outro mtodo contraceptivo. Devido s razes anteriormente expostas, conclui-se que se exige do ginecologista: 1. estimular a adolescente a usar mtodo contraceptivo, independente de estar ou no namorando, pois sempre existe a iminncia de um encontro ntimo; 2. dar prioridade ao uso de contraceptivos orais, especialmente os de baixas doses de hormnios, em funo de: segurana, eficcia, facilidade de uso, disponibilidade, escassez de paraefefeitos e vantagens no contraceptivas associadas;
3. recomendar com insistncia o uso consistente de condom em
todas as relaes, alm do COC, visando preveno de DST/ Aids; 4. ensinar a paciente adolescente a usar corretamente os COC; 5. ter presente o roteiro para o manejo dos problemas que podem surgir com o uso dos COC, anteriormente exposto. A anticoncepo para adolescentes depende essencialmente da relao de confiana que o mdico consegue estabelecer com a paciente. Para isso, fundamental sempre ser simptico, comunicativo, acessvel, usar linguagem compreensvel (por vezes, gria), isenta de preconceitos, ser firme, convicto e estar disponvel.
Anexo 1. Protocolo de manejo de Problemas com anticoncePcionais.

1.Contraceptivos orais combinados suspender o uso da plula e encaminhar ao neurologista; em raras ocasies, os COC podem causar inflamao do nervo
Nusea
Sugerir tomar a plula noite ou com alimentos. Se no resolver, trocar de plula ou de mtodo.
Cefaleias menores
ptico, decorrendo viso dupla, tumefao ou dor em um ou ambos os olhos; pesquisar trombose de artria ou veia retiniana; pesquisar edema de crnea;
Amenorreia
assegurar-se de que a paciente no est tendo qualquer tipo
Usar paracetamol, aspirina, ibuprofeno ou outro antiinflamatrio no esteroide.

Cefaleia severa
Suspender o uso da plula at que seja feito um diagnstico diferencial, considerando as seguintes condies: isquemia cerebral transitria, enxaqueca, cefaleia vascular associada ao uso de contraceptivo oral combinado ou AVC; hipertenso; cefaleia associada reteno de lquido cclica que pode ser induzida pelo estrgeno ou progestgeno da formulao; tenso emocional ou estresse; cefaleia associada suspenso do uso de lcool, cafena ou outra droga; sinusite, viremia, sepsis, problema dentrio, ou alergia sazonal; distrbio da articulao temporomandibular; tumor do SNC.
Problemas visuais
de sangramento; assegurar-se de que a paciente tomou as plulas corretamente, para avaliar a possibilidade de gravidez; descartar gestao.
Spotting e sangramentos intermenstruais
avaliar bem a intensidade do sangramento e sua fre-
Podem acompanhar as cefalias e isquemias transitrias:
quncia; assegurar-se de que no houve esquecimento de plula; investigar vmitos e/ou diarreia; se pequeno, tranquilizar a paciente e informar que desaparece com o tempo de uso; investigar o uso de medicaes como antibiticos (especialmente rifampicina) ou anticonvulsivantes (exceto o cido valproico), que podem reduzir o efeito da plula; pesquisar sinais de gravidez (intrauterina ou ectpica); pesquisar infeco plvica, especialmente por gonococo e clamdia; pesquisar miomas uterinos; pesquisar cervicite, plipo e cncer de colo;
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Quando descartadas estas condies, sendo o sangramento importante: pode ser trocada a plula por uma com maior dose de progestgeno; pode ser trocada a plula por uma com maior dose de estrgeno; pode ser introduzida uma suplementao de estrgeno, na forma de 17-beta estradiol (por exemplo, Estrace) 1 ou 2 mg por dia, tomado 12 horas aps a ingesto da plula, ou estrgenos conjugados na dose de 0,625 mg por dia. pode ser tentado o uso de inibidores da prostaglandina (antiinflamatrios no esteroides).
2.Contraceptivos orais s com progestgeno (miniplula) Amenorreia: assegurar-se de que no h gravidez; tranquilizar
Spotting ou sangramentos irregulares
conduta igual a adotada para o AMPD.

Sangramentos intensos ou prolongados
Se no resolvem com as medidas citadas, remover os implantes.

Dor intensa no abdome inferior
Pesquisar cistos ovarianos ou tumores ovarianos, DIP, apendicite, gravidez ectpica ou ruptura de tumor heptico.
Dor e infeco no local do implante
a paciente, pois um evento comumente associado ou uso de miniplula.

Sangramentos irregulares tambm so comumente associados ao uso de miniplula; se intensos e muito desconfortveis, trocar de mtodo.
no remover os implantes; fazer curativo; administrar antibitico por sete dias; se no houver melhora, remover os implantes; se houver abscesso, drenar e remover os implantes, sob cobertura antibitica.
5. Esterilizao feminina
Infeco da ferida operatria
3.Injetveis de ao prolongada (acetato de medroxiprogesterona de depsito)
curativo; antibitico.
Abscesso

Amenorreia
Assegurar-se que as injees esto sendo feitas nos prazos corretos e tranquilizar a paciente, pois normal essa associao.
Spotting ou sangramentos irregulares
drenar; antibitico.
Peritonite
Internar.
Conduta igual adotada para os contraceptivos orais s de progestgeno; descartar doena de transmisso sexual ou DIP.
Sangramento intenso

6.Vasectomia
Dor

descartar patologia plvica associada; associar uma plula de baixa dose, ou; associar 30 a 50 microgramas de etinilestradiol puro dirios por 7 a 21 dias, ou; administrar ibuprofeno ou outro anti-inflamatrio no esteroide, exceto aspirina; administrar ferro.
investigar hematoma se grande, drenar; investigar infeco se presente, antibitico; investigar abscesso se presente, drenar e antibitico.
7.Condom
Reao alrgica
Creme com corticoide
8. Mtodos vaginais: espermicidas e diafragma
Reao alrgica
4.Implantes subdrmico (Norplant)
Amenorreia
conduta igual a adotada para o AMPD.
descartar vaginite infecciosa; lavar a vagina e aplicar creme com corticoide; trocar de mtodo.
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Infeco do trato urinrio
internar conforme a gravidade do caso.

Gravidez tpica
tratar com antibiticos apropriados; trocar de mtodo se for repetitiva.

Febre alta sbita, rash cutneo, vmitos, diarreia, mal-estar e dores musculares
considerar como sndrome do choque txico; internar; hidratao parenteral; antibiticos.

Vaginite

se no primeiro trimestre, e os fios de reparo do DIU so visveis, remover o DIU (com a devida permisso da paciente e os devidos esclarecimentos); fazer observao clnica se os fios no so visveis e/ou a gestao ultrapassou o primeiro trimestre, apenas recomendaes de pr-natal e referir a um obstetra.
10. Mtodos comportamentais
tratar conforme a etiologia; recomendaes sobre a limpeza e os cuidados com o diafragma.

Eroso da vagina
Atraso menstrual
Pesquisar gravidez.
11. Mtodo da lactao e amamentao
suspender o uso do diafragma; cremes vaginais com antibitico ou sulfa.

9. Dispositivo intrauterino (DIU)
No h problemas relacionados.
Atraso menstrual
Pesquisar gravidez tpica e ectpica.

Sangramento irregular
Anexo 2 - Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de diferentes anticoncepcionais, durante o primeiro ano de uso do mtodo, segundo OMS
Uso Anticoncepcionais Muito efetivos Implante Vasectomia DIU de LNG Esterilizao feminina DIU de cobre Efetivos Lactao e Amenorreia Injetveis mensais Plulas combinadas Plulas de progestagnios Anel vaginal Adesivo Moderadamente efetivos 0,9 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 2 2a5 6 4 18 2 3 3 3 3 3 16 /-/ 16 27 29 /-/ 56 68 68 68 68 53 51 /-/ 42 0,05 0,1 0,2 0,5 0,6 0,05 0,15 0,2 0,5 0,8 78 100 81 100 78 Perfeito ou correto Habitual ou comum Continuidade (%)
descartar patologia cervical, gravidez ectpica ou DIP; no havendo patologia, anti-inflamatrio no esteroide.
Menorragia
descartar patologia associada; anti-inflamatrio no esteroide; avaliar anemia.

Dor intensa
descartar patologia associada; anti-inflamatrio no esteroide; remover o DIU.

Doena inflamatria plvica
assegurar-se do diagnstico: dor, febre, dor intensa mobilizao uterina, secreo purulenta na descarga cervical, comprometimento sistmico; colher material da crvice para exames bacteriolgicos; fazer hemograma; fazer ecografia plvica transvaginal; remover o DIU; iniciar tratamento com antibiticos apropriados a gonococo, clamdia e anaerbios;
Condom masculino
Abstinncia perodos frteis Diafragma com espermicida Pouco efetivos Coito interrompido Espermicida isolado
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Anexo 3 - Tabela sumria da eficcia dos anticoncepcionais

% de mulheres com uma gestao no desejada
Mtodo -1 Nenhum mtodo4 Espermicidas5 Coito interrompido Mtodos baseados na fertilidade Mtodo dos dias-padro6 Mtodo dos dois dias6 Mtodo da ovulao6 Esponja Mulheres com paridade Nulparas Diafragma7 Condom8 Feminino Masculino Plulas combinadas e s de progestgeno Adesivo cutneo Anel vaginal AMPD DIU Tcu 380A Com LNG Implanon LT Vasectomia 0,8 0,2 0,05 0,5 0,15 0,6 0,2 0,05 0,5 0,1 78 80 84 100 100 21 15 8 8 8 3 5 2 0,3 0,3 0,3 0,3 49 53 68 68 68 56 32 16 16 20 9 6 46 57 57 Uso tpico 1 -2 85 29 27 25 5 4 3 Uso perfeito2 -3 85 18 4 42 42 51 -4
% de mulheres em uso com 1 ano3
Plulas contraceptivas de emergncia: Tomadas dentro das primeiras 72 horas aps o coito desprotegido - reduo do risco de gravidez por, no mnimo, 75%9 Amenorreia da lactao altamente eficaz, temporariamente10
Fonte: Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussel J, Nelson AL, Ates W, Stewwart FH, Koval D. Contraceptive Technology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007. 1 Entre casais tpicos que iniciam o uso do mtodo (no necessariamente pela primeira vez), a porcentagem que tem uma gestao acidental, durante o primeiro ano, se no param de usar por qualquer outra razo. As estimativas de probabilidade de gestao durante o primeiro ano de uso tpico de espermicidas, coito interrompido, absteno peridica, diafragma, condom masculino, plula e AMPD foram retiradas da National Survey of Family Growth de 1995, corrigida por subreportagem de abortos; ver o texto para derivao de estimativas para outros mtodos. 2 Entre casais que iniciam o uso de um mtodo (no necessariamente pela primeira vez) e que o usam perfeitamente (tanto consistentemente quanto corretamente), a percentagem que tem uma gestao acidental durante o primeiro ano, se no param de usar por qualquer outra razo. Ver o texto para derivao de estimativas para outros mtodos. 3 Entre casais tentando evitar gestao, a percentagem dos que continuam a usar um mtodo por um ano. 4 As percentagens das que se tornam grvidas nas colunas (2) e (3) esto baseadas em dados de populaes em que a contracepo no usada por mulheres que cessam de usar contracepo para se tornarem grvidas. Entre tais populaes, cerca de 89% se tornam grvidas dentro de um ano. Esta estimativa foi rebaixada levemente (para 85%) para representar a percentagem das que se tornariam grvidas dentro de um ano, entre mulheres que agora confiam na reversibilidade dos mtodos contraceptivos se elas abandonarem a contracepo todas juntas. 5 Espumas, cremes, geleias, supositrios vaginais, e filmes vaginais. 6 Os mtodos da ovulao e dos dois dias so baseados na avaliao do muco cervical. O dos dias-padro evita a relao sexual nos dias 8 ao 19 do ciclo. 7 Com creme ou geleia espermicida. 8 Sem espermicidas. 9 O esquema de tratamento de uma dose dentro de 120 horas aps o coito desprotegido e uma segunda dose 12 horas aps a primeira. Ambas as doses do Plano B podem ser tomadas ao mesmo tempo. O Plano B (uma dose uma plula branca) o nico produto especificamente fabricado para anticoncepo de emergncia. O Food and Drug Administration tem declarado outras 22 formulaes de anticoncepcionais como sendo seguras e eficazes para anticoncepo de emergncia, nas doses correspondentes (nmero de plulas). 10 Entretanto, para manter uma proteo eficaz contra a gestao, outro mtodo de anticoncepo deve ser usado, to logo retornem as menstruaes, reduzam a frequncia e a durao das mamadas, as mamadeiras sejam introduzidas ou o beb atinja seis meses de idade.
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EDITORIAL

Manual de anticoncepo da FEBRASGO

Presidente da Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

Manual de anticoncepo da FEBRASGO

Pode haver o sexo

Figura 1 - Muco cervical: avaliao

Figura 2 - Ciclos de perodos frteis e infrteis na mulher

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

Figura 3 - Curva de temperatura basal

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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Figura 4 - Condom masculino

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

Figura 5 - Condom feminino. conhecido pelos nomes de Femidom ou Reality

Figura 6 - Tcnica de colocao do condom feminino

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

Figura 8 - TCu 380A, Multiload Cu 375, DIU com levonorgestrel

Figura 9 - Morfologia do DIU Tcu380A

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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endomtrio colo uterino vagina

Figura 10 - DIU inserido no tero

Figura 11 - Apresentao esquemtica do DIU Mirena

Figura 12 - Mirena no insertor

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

Hipertenso arterial sistmica, diabetes melito, doena

no comprometem a cavidade do tero.

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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Tabela 2 - Composio dos anticoncepcionais orais combinados disponveis

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

evitar ao mximo qualquer esquecimento. Se a usuria

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FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9

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Contraceptivos hormonais injetveis

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Figura 13 - Forma e tamanho do implante

Figura 14 - Tcnica de insero do implante

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Adesivos cutneos com hormnios

Figura 15 - Anel vaginal

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Figura 16 - Locais de aplicao do adesivo

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Mtodos definitivos (cirrgicos)

Figura 17 - Tcnicas de ligadura tubria e de vasectomia

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Anticoncepo em situaes especiais

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3. anticoncepcionais com estrgeno devem ser evitados sempre