PROF. JOSE E LANDAETA.

RELEVANCIA DEL TEMA

Motivo de consulta ginecolgica ms
frecuente en nias y 3ra en adolescentes. Genera angustia importante en las madres. Etiologa y manejo difiere a la paciente adulta.

DEFINICION VULVOVAGINITIS

Inflamacin de la vulva y/o vagina en respuesta a una variedad de noxas.

Raul f., Jones C., Murumad D. :Vulvovaginitis. En San Filipo J. Pediatric and Adolescent Gynecology. Pensilvania. 1994. 187-188

FACTORES PREDISPONENTES.
EDAD. ANATOMICO. FISIOLGICO.

VULVOVAGINITIS

Hormonas Edad Anatoma

FLORA VAGINAL

Factores inmunolgicos Drogas Estrs Iatrogenia

10 5 - 10 6 bacterias por gr. de Flujo a predominio de aerobios / anaerobios

Kramarosky. C. Infecciones genitales en la infancia. En Sanchez de la Cruz. Ginecologa Infanto Juvenil. Primera Edicin. Editorial Alteproca. 1997:49

Adolescencia.
Altarecin Hormonal. Alteracin de la Flora Vaginal. Ciclos anovulatorios. Variacin de la Secrecin vaginal. Frecuencia de infecciones. Alteracin del pH. (1/3 Externo-Interno de la vagina).

Flora Vaginal Normal.

Lactantes- Preescolares
Flora Mixta Predominio de G.

Escolares-perimenarquicas

Entricos E.coli, Diphteroides, Bacteroides, Staphylococcus y Streptococcus.

Flora de Doderlein
E.coli, Diphteroides,

Bacteroides, Staphylococcus y Streptococcus.

Erdos E. Patologa Ginecolgica en la infancia y la adolescencia .Pediatria. 5ta. Edicin. Buenos Aires.Editorial Mdica Panamericana.1997:425.

Infecciones Bajas en la RN
Infecciones Especficas adquiridas en el canal del parto o va transplacentarea* Candida spp , Trichomona vaginales, Streptococcus agalactea ,Mycoplasma (1/3 RN) asintomticas o no. Chlamydia trachomatis y N. Gonorrhoeae Siempre Tratarse.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clnicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Infecciones Bajas en la Infancia. El flujo en la Infancia es siempre patolgico.

Generalmente se trata de una vulvitis inespecfica. Puede deberse a una infeccin Bacteriana , Viral, Mictica, Parasitaria . Puede ser una leucorrea no infecciosa por estmulo estrognico inapropiado para la edad. Anomalas como Urter ectpico con apertura en vagina y uretra corta.
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Infecciones Bajas en la Pubertad.

La V.V Mictica toma importancia.

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clnicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Infecciones Bajas en la Adolescencia.

V.V inespecficas. Enfermedades de Transmisin Sexual. Candida Albicans, Trichomona vaginalis, Vaginosis por complejo GAMM, C. Trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex virus o Citomegalovirus

Zeiguer/Zeiguer. Vulva, Vagina y Cuello.Infancia y Adolescencia. Atlas color. Casos clnicos.Editorial Medica Panamericana.1996.65-119

Deficit de mecanismos de defensa HIGIENE DEFICIENTE!!, rascado, ropa mal lavada, baos mal lavados Uso de ropa sinttica (mantiene humedad), irritantes locales Favorecen las infecciones generales tracto resp, dig, urinario: virales, parasitarias (oxiuriasis), bacterianas

Malformaciones (coalescencia de labios menores, urter ectpico, fstulas recto vaginales y perineales).
Dieta rica en H de Carbono, ACO, DIU

Cuerpos Extraos, tampones.

Abuso sexual.

Duchas vaginales excesivas. Antibiticos, Corticoides, Estrs,Diabetes.

Incontinencia urinaria y/o fecal. Masturbacin. Hacinamiento.

CLASIFICACIN.

Segn su Etiologa ( agente patgeno).

Segn la edad. La localizacin de la Infeccin. Los factores predisponentes.

Clinica Ginecolgica de Childrens Memorial Hospital

VULVOVAGINITIS SEGN EDAD

Leucorreas Fisiolgicas: Recin Nacida Premenarquia Infecciones Bacterianas Inespecficas / Especficas: Transmisin por el canal de parto Edad escolar Enfermedades de Transmisin Sexual: Adolescentes Abuso sexual

Leucorreas Fisiolgicas: Recin Nacida -Premenarquia

ETIOLOGA

Infecciones Bacterianas Inespecficas: Higiene deficiente Agentes irritantes (jabones, ropa) Cuerpos extraos Infecciones bacterianas Especficas: -Secundarias a infecciones del tracto gastrointestinal. -Secundarias a infecciones del tracto respiratorio Secundarias a infecciones de piel Secundarias a infecciones urinarias Infecciones Virales: Condilomas acuminados Herpes simple Molusco contagioso

Infecciones por Protozoos: Tricomonas vaginalis Infecciones Micticas: Candida albicans, candida glabrata, tropicalis Infecciones bacterianas Especficas: Gardnerella vaginals Clamydia Trachomatis Neisseria Gonorreae Treponema Pallidum

Etiologa Mixta

Leucorrea Fisiolgica
Recin Nacida

Premenarquia

VUVOVAGNITIS INESPECFICA.
(Flora endgena)

Higiene deficiente, excesiva o inadecuada (habitos de secado)

Agentes irritantes (jabones, ropa).

Masturbacin

VUVOVAGNITIS INESPECFICA

Cuerpos extraos

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Vulvovaginitis Especficas.

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Marchan N. Vulvovaginitis en nias Prepberes. Trabajo especial de Investigacin. Dic.2002:19.

130 Prepberes:

H.influenza
E. Coli

33%.
30,5%

Shigella flexneri

19,4%

Hospital de nios J.M de los Rios. Caracas. 2002

Oxiuriasis (E. vermicularis): flujo, prurito y halo rojo perianal

VAGINITIS SANGUINOLENTA
Schigella (causa ms comn) Ameba Salmonella Streptococcus pyogenes (acompaado por dermatitis). Imptigo simultneo Streptococcus B hemoltico no B. Yersinia enterocoltica.

INFECCIONES BACTERIANAS ESPECFICAS Tratamiento

Tracto gastrointestinal: Shigella Flexneri: Ampicilina VO Amebas: Metronidazol VO Salmonella: Ampicilina VO Oxiuriasis: Albendazol 10 mg /kg da 3 das consecutivos (repetir a los 15 das) VO Giardia Lamblia: Metronidazol VO Blastocistis Hominis: Metronidazol VO

Secundarias a infecciones de piel

(Staphilococcus aureus, Streptococcus hemolticos)

Puede ser parte de flora normal. En pacientes sintomticas es preferible tratar con dicloxacilina o amoxicilina- ac. Clavulnico.

Secundarias a infecciones urinarias.

Infecciones Virales:

CONDILOMAS ACUMINADOS
Virus Papiloma Humano (6,11, 16, 18, 31, 33,35) Incidencia mayor en adolescentes Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, contaminacin, trastornos inmunidad celular Lesiones en mucosa del vestbulo Condilomas acuminados en piel Imgenes colposcpicas Extirpacin y biopsia de lesiones Crioterapia Ac. TAC 90%, 5 FU Podofilino 10 %: neurotxico Solicitar HIV

CONDILOMAS ACUMINADOS

Infecciones Virales:

Herpes simple Molusco contagioso

HERPES SIMPLE
Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital): recurrencia Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad Raras lesiones cervicales lceras vulvares, mltiples, dolorosas, superficiales, disuria, fiebre, decaimiento Citologa vulvar Giemsa (Cultivo) Aciclovir 200 mg / 5 veces da 7 das VO, crema Aciclovir 10 - 40 mg/ kd da Importante el tartamiento en agudo, si es posible EV para disminuir tasa de recurrencia Solicitar HIV

HERPES SIMPLE
Virus Herpes Simple tipo I (oral) tipo II (genital)*

Sexual, abuso sexual, contacto estrecho, trastornos inmunidad, autoinoculacin, transmisin vertical.

CANDIDIASIS
Muy frecuente en premenarquia y postmenarquia Candida Albicans Uso previo ATB, DBT, dietas ricas en H de Carbono, inmunodepresin Recurrencia Flujo blanquecino, prurito, ardor, disuria PH cido Directo: KOH 10% hifas, micelios y esporas Cultivo: Sabureaud CANDIDIASIS RECURRENTE: Ms de 4 episodios en 1 ao 150 mg de fluconazol preventivo

CANDIDIASIS Tratamiento
Fluconazol oral: (para eliminar reservorio intestinal) Mayores de 10 aos y de 40 kg : 150 mg dosis nica Menores: 3 6 mg / kg peso (50 mg cada 12 hs) Antimictico local: vulos, crema 7 das miconazol, clotrimazol, itraconazol Cremas antimicticas combinadas con corticoides Administracin vaginal de Acido Brico Tratamiento de la pareja

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Clamydia Trachomatis Neisseria Gonorrhoeae Treponema Pallidum Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana) Trichomonas Vaginalis

SNTOMAS Y SIGNOS
Flujo genital Sangrado Prurito Ardor vulvar Disuria Eritema, edema, tatuaje, maceracin, erosiones Coalescencia de labios menores

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Clamydia Trachomatis

Es la infeccin ms prevalente de transimsin sexual Abuso sexual en nias Leucorea mucopurulenta, disuria, piuria, absceso Gl. Skene Microorganismo intracelular Clulas intraepiteliales endocrvix, cervicitis, salpingitis, EIP Cultivo en Cel. Mc. Coy (endocrvix, uretra) ELISA PCR Tratamiento: tetraciclina / eritromicina 50 mg/ kg (en 4 tomas) 14 das Si ms de 45 kg: doxiciclina 100 mg c/ 12 hs 14 das / azitromicina 1,5 g dosis nica Tratamiento de la pareja y abstinencia durante el mismo

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Clamydia Trachomatis

Clamydia Trachomatis Secuelas

Infertilidad Tubrica (12 50%) Proporcional al nmero y severidad de los episodios Dolor pelviano crnico (18%) Embarazo Ectpico (incremento riesgo 610 veces)

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Neisseria Gonorrhoeae

Contacto / por abuso sexual Flujo purulento Vulvitis secundaria, escoriaciones Bartholinitis, absceso de Gl. de Skene, EIP Gram Cultivo en medio Thayer Martin (si es positivo cultivos farngeos y rectal) Ceftriaxona IM STAT 250 mg / 125 mg (si menos de 45 kg) Penicilina Procana 2400.000 UI STAT IM, y probenecid 0,5 gr VO

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Vaginosis Bacteriana

Infeccin polimicrobiana (complejo GAMM) Contacto/ por abuso sexual / contaminacin de otros familiares afectados Secrecin griscea, mal olor, espumosa No cultivo porque es flora habitual Test de aminas positivo Directo: clue cells PH alcalino Tratamiento: clindamicina crema 5 % (10 das) y MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 das)

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Vaginosis Bacteriana

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Trichomona Vaginalis

Poco frecuente en nias Ambiente E Recin nacidas Abuso sexual / contaminacin de otros familiares afectados Secrecin griscea amarillenta, mal olor, espumosa Prurito, vulvitis, disuria PH alcalino Directo en fresco: microorganismos flagelados mviles MNDZ (VO) 250 mg c/ 8 hs (10 das). 30 mg / kg En recin nacidas que no mejoran espont. MNDZ 5 mg / kg en 3 tomas 5 das

Inspeccin de zona vulvar , uretra y zona perianal. Posicin de ranita con piernas flectadas, pies juntos y piernas abducidas con traccin de labios mayores en tienda para observar contorno himeneal, y tercio distal de vagina, Se puede solicitar toser para evidenciar salida de flujo vaginal.

CONDUCTA
Medidas Higinicas Examen de Orina Test de Graham seriados Estudio de secreciones (examen en fresco,
KOH, Gram, Giemsa, Cultivo):

- si no mejora con medidas anteriores - recurrencia

Si se evidencia flujo gram y culltivo Sospecha abuso sexual cultivo especifico para gonococo y chlamydias.

En casos de flujo persistente que no responde a tratamientos habituales realizar vaginoscopa para descartar cuerpo extrao o tumores.

CONDUCTA
Historia Clnica Tratamiento etiolgico Vaginoscopia