EU de Enfermera Curso acadmico 2009/2010

DROGODEPENDENCIAS

OPIOIDES

Aneiros Castro, Mnica Carams Manteiga, Silvia Seijas Gonzlez, Anta

Opioides

NDICE
Introduccin.....................................................6 Caractersticas Qumicas...................................8
Opioides endgenos...............................................................10 Receptores opioides................................................................11 Acciones farmacolgicas.........................................................12 Descripcin general de las acciones....................................12 Efectos farmacolgicos........................................................13 Farmacocintica..................................................................15 Efectos secundarios.............................................................16 Indicaciones teraputicas....................................................16 Opioides de origen natural......................................................17 Opioides de origen semi-sinttico...........................................17 Analgsicos opioides de origen sinttico.................................17

Agonistas y Antagonistas................................19
Antagonistas opioides.............................................................20 Naloxona.............................................................................20 Naltrexona...........................................................................21

Dependencia...................................................23
En la historia...........................................................................23 Formas de abuso y patrones de consumo...............................23

Tolerancia.......................................................25 Dependencia fsica y psicolgica.....................25

Mecanismos neuroqumicos de la dependencia...................26 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Drogodependencias E.U A Corua

Tratamiento de la dependencia.......................28
Metadona................................................................................29 LAAM......................................................................................31 Herona...................................................................................32 Programas de reduccin del dao...........................................32 Naltrexona..............................................................................33 Buprenorfina...........................................................................36 Consideraciones especiales....................................................37

Intoxicacin....................................................39 Etiologa.........................................................41 Sintomatologa................................................43 Tratamiento....................................................47

Soporte respiratorio................................................................47 Soporte circulatorio................................................................47 Tratamiento Farmacolgico Especfico....................................47

Sndrome de abstinencia.................................51
Factores que influyen en la presentacin de la abstinencia....53 Manifestaciones clnicas..........................................................54 Tratamiento del sndrome de abstinencia en recin nacidos...55 Tratamiento del sndrome de abstinencia...............................56 Tratamiento sintomtico......................................................57 Tratamientos sustitutivos........................................................58

Bibliografa.....................................................61 Presentacin...................................................62

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Opioides

INTRODUCCIN
Antes de adentrarnos en materia del trabajo propuesto, aludiremos brevemente a la historia y origen de los opioides; puesto que nos ayudar a una comprensin ms amplia de los mismos. Estos proceden del opio, una resina que se obtiene de los frutos de la adormidera (Papaver somniferum), el efecto de esta sustancia data de tiempos prehistricos. Hipcrates aluda a sus propiedades analgsicas, Avicena utilizaba el opio en el tratamiento de la diarrea, y Paracelso lo consideraba como la piedra de la inmortalidad. En 1660, Sydenham elabor la tintura de opio, pero sin embargo el hito ms importante en lo referido al uso mdico racional del opio fue cuando Sertner aisl la sustancia a la que denomin morphium, llevo a cabo lo que podemos considerar el primer ensayo clnico con la morfina. A partir de entonces, la morfina fue recomendada para los mismos casos que el opio, emplendose tanto por va oral como en forma de supositorio o en aplicaciones intradrmicas. Sin embargo, el uso de la morfina por va parenteral contribuyo a la aparicin de una variedad ms grave de adiccin opiaca que la que hasta entonces era habitual: fumar opio. As, la morfina principal responsable de los efectos del opio, comenz a adquirir popularidad. A partir de la morfina fue desarrollada la herona, esta al principio fue apreciada por su aparente capacidad de curar la adiccin de la morfina; poco despus se reconoci su potencial adictivo y se suspendi su prescripcin. Concluimos este primer apartado con la definicin de analgsico opioide para introducirnos en la materia a tratar. Denominamos analgsicos opioide a un grupo de frmacos con actividad analgsica, 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

mediada por vas y receptores especficos en el SNC, y que son derivados naturales o sintticos del opio. En la actualidad el trmino opioide se limita a los alcaloides naturales del opio y sus derivados semisentticos.

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CARACTERSTICAS QUMICAS
El opio es el jugo desecado obtenido de las cpsulas de Papaver somniferum, planta de la familia de las papaverceas.

Fig.1. Opio en bruto. Generalmente, una planta adormidera puede dar de 5 a 10 gramos de opio bruto por pi de planta, aunque la riqueza en opio es variable segn las zonas de cultivo. La composicin del opio es compleja, pudiendo distinguirse dos tipos de compuestos: I. Sustancias prcticamente inactivas (75-80%): orgnicos II. pero solo seis tienen inters mdico: Derivados fenantrnicos: morfina (10%), codena (0,5%) y tebana (0,2%). Todos ellos son bases fuertes, analgsicos, estimulantes del musculo liso y capaces de generar drogodependencia. Derivados bencilisoquinolnicos: papaverina (1%), narcotina (6%) y narcena (0,3%). Se trata de bases 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A Resinas Gomas Azcares Sales minerales cidos

Sustancias activas o alcaloides (20-25%), hay una gran cantidad,

dbiles, espasmolticos, no analgsicos y no generan dependencia.

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OPIOIDES ENDGENOS
Los frmacos opioides presentan esteroespecificidad, tienen una gran potencia falmacolgica y la posibilidad de fijacin selectiva, esto demostr la existencia de sitios de reconocimiento especfico que se denominaron receptores opioides. En nuestro organismo existen, adems de receptores especficos para los frmacos opioides (exgenos), sustancias fisiolgicas endgenas con especificidad sobre esos receptores. Estas sustancias son los llamados opioides endgenos y son capaces de ocupar el receptor opioide comportndose como la morfina. As, opioides) podemos decir que existen unos receptores (receptores y unas sustancias transmisoras (pptidos opioides

endgenos), los cuales estn ampliamente distribuidos en el Sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP), y se

encuentran en estrecha relacin con las vas sensoriales que conducen la informacin nociceptiva. En la actualidad se conocen tres familias distintas de pptidos: las encefalinas, las ecefalinas, las endorfinas y las dinorfinas; se conocen como proopiomelanocortina (POMC), proencefalina y prodimorfina. Recientemente se ha aislado en el cerebro humano una nueva familia de POE, denominadas endomorfinas (1 y 2) que presentan una gran afinidad y selectividad por RO . Sin embargo la funcin fisiolgica de estos pptidos y su posible relevancia clnica no ha podido ser establecida hasta el momento.

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Los pptidos opioides endgenos, se unen especficamente y con gran afinidad a los receptores opioides, lo que quiere decir que estas sustancias se acoplan perfectamente con los receptores. Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porcin final del axn presinptico de la clula nerviosa y modulan la liberacin de los neurotransmisores al inhibir la entrada en funcionamiento del potencial de accin, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada. El efecto de este receptor opioide es muy marcado en las clulas nerviosas que transmiten el dolor, donde la liberacin de las sustancia transmisora del dolor o sustancia P se inhibe, lo que explica el efecto analgsico sobre los transmisores receptores opioides.

RECEPTORES OPIOIDES
Los opioides endgenos y los frmacos opioides pueden interaccionar sobre distintos tipos de receptores. Los diferentes tipos de receptores son: mu (), delta () y kappa (), se diferencian entre s por su configuracin, distribucin anatmica y afinidad a los opioides. Los receptores opioides pertenecen a la familia de receptores con siete segmentos transmembrana. Como se muestra en la figura 2, todos ellos se asocian a la protena G de membrana, cuyo sistema efector es la adenilciclasa, a la que inhiben. Esto produce una disminucin en los niveles intracelulares de segundos mensajeros (por ejemplo AMPc) y altera la fosforilacin de proteinas intracelulares y como consecuencia se producen respuestas celulares a corto plazo (modificando la permeabilidad de los canales inicos de membrana, sobre todo para K+ y Ca++, disminuyendo la excitabilidad neuronal); y a nivel del ncleo se producen cambios en la expresin de genes (aumentando o disminuyendo). Estas modificaciones en la expresin de genes pueden contribuir a explicar los fenmenos de tolerancia y dependencia, que ocurren tanto con opioides como otras sustancias de abuso. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Fig.2. Efectos intracelulares de la activacin de receptores opioides. Existe adems un cuatro receptor relacionado, el receptor humano N/OFQ, que muestra una gran analoga con los receptores clsicos, pero que posee una farmacologa bastante distinta.

ACCIONES FARMACOLGICAS
Descripcin general de las acciones
Los opiodes presentan el llamado dualismo farmacolgico. Este fenmeno consiste en que dos frmacos opioides actuando sobre receptores distintos (mu, delta, kappa) ejercen el mismo efecto farmacolgico, por ejemplo, analgesia. Pero estos mismos frmacos pueden actuar como agonista en un receptor y agonista parcial o antagonista sobre el otro, siendo el resultado de su interaccin distinto.

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 Receptores : consecuencias de la activacin de estos receptores son depresin respiratoria, miosis, disminucinde la motilidad gatrointestinal y sensacin de bien estar (euforia). Tambin analgesia primaria. Receptores : la activacin selectiva de estos produce analgesia. Los agonistas actan principalmente en la mdula espinal y causan miosis y depresin respiratoria con menor intensidad que los agonistas . Producen efectos disfricos y psicotomimticos (sensacin de desorientacin y/o despersonalizcin). Receptores : las consecuencias de su estimulacin por morfina y pptidos opioides en humanos no estn claras. Ha existido gran inters para el tratamiento del dolor crnico porque se piensa que tienen mucho menor potencial de abuso que los agonistas , aparte de menos alteraciones respiratorias, cognitivas y gastrointestinales.

Efectos farmacolgicos
Tomaremos como modelo la morfina para la explicacin de las acciones farmacolgicas, ya que es el frmaco patrn de los opioides. As, esta produce:

Fig.3. Molcula morfina. En el sistema nervioso central: tiene acciones depresoras y excitadoras. Una dosis de 10 mg suprime el dolor, reduce las 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

sensaciones desagradables y produce sensacin de bienestar y euforia. En individuos sin dolor esta misma dosis suele producir disforia, nuseas, vmitos y astenia. La accin analgsica es la propiedad ms importante de la morfina, por la que suprime casi todos los tipos de dolor, cualquiera que sea su intensidad y localizacin. La morfina deprime la respiracin actuando directamente que sobre neuronas en la de los del ncleos centro bulboprotuberanciales participan funcin

respiratorio. Adems deprimen las neuronas del centro tusgeo del bulbo que desencadenan los movimientos convulsivos de la tos. La morfina produce constriccin de la pupila (miosis). Con dosis elevadas, la miosis es muy intensa, y las pupilas puntiformes son un signo diagnstico de la intoxicacin opicea. Las nauseas y los vmitos aparecen con frecuencia despus de la administracin de morfina y opioides debido al estmulo de zona quimiorreceptora el rea postrema del bulbo raqudeo. Otras acciones a destacar sobre el SNC son: acciones

neuroendocrinas, acciones convulsivas, hipertona y rigidez muscular, euforia/refuerzo positivo/dependencia psicolgica y fsica (la morfina y los opioides, en general, producen un estado de tranquilidad, en parte debido a la supresin del dolor, pero tambin por un refuerzo positivo por el que desaparecen las sensaciones de miedo, ansiedad y aprensin). En el Aparato cardiovascular: a dosis teraputicas apenas produce modificaciones importantes; pueden producir bradicardia de origen vagal, vasodilatacin perifrica e hipotensin. Aparato gastrointestinal: adems de la accin emtica, ejerce sobre el aparato digestivo una accin espasmgena, aumentando el tono en la fibra lisa. Disminuyendo la motilidad gastrointestinal. En el estmago (reduce la secrecin de cido clorhdrico, la motilidad, 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

aumentando el tiempo de vaciado gstrico y el tono del antro pilrico), intestino delgado (disminuye la secrecin intestinal y retarda la absorcin de alimentos y frmacos), en el intestino grueso (aumenta el tono y reduce las ondas peristlticas propulsivas, retardando el avance de las heces; aumenta el tono del esfnter anal, contribuyendo al efecto astringente). Aparato gastrointestinal: adems de la accin emtica, la morfina ejerce sobre el el aparato tono en digestivo la fibra una lisa. accin Disminuye espasmgena, la motilidad aumentando

gastrointestinal. En el estmago reduce la secrecin de cido clorhdrico y aumenta el tono del antro pilrico. En el intestino delgado disminuye la secrecin intestinal y retarda la absorcin de alimentos y frmacos. En el intestino grueso aumenta el tono (espasmo) y reduce las ondas peristlticas propulsivas, retardando el avance de las heces, contribuyendo as al efecto astringente de los opioides. Por ltimo en las vas biliares disminuye la secrecin de bilis por el hgado. Aparato urinario: aumenta el tono y la amplitud de las contracciones en el urter, puede provocar urgencias en la miccin. tero: en el tero de la gestante relaja el cuello y reduce la intensidad u frecuencia de las contracciones. Piel: dosis teraputicas pueden causar vasodilatacin y

enrojecimiento cutneo. Sistema inmune: la morfina reduce la funcin fagocitaria de los macrfagos, as como la produccin de interfern.

Farmacocintica
Absorcin: se absorbe con facilidad en el tracto gastrointestinal, pero debido al primer paso heptico, slo alcanza una biodisponibilidad de un 20-25%. Por va subcutnea o intramuscular tiene un periodo de 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

latencia de 30 minutos, y el efecto por va venosa es muy rpido, unos 5 minutos. Distribucin: la morfina se une a protenas plasmticas en un 35%. Biotransformacin: principalmente, por conjugacin con cido glucurnico, dando lugar a metabolitos activos e inactivos. Eliminacin: la morfina se elimina por filtracin glomerular en su mayor parte y, principalmente, como derivado conjugado, adems de pequeas cantidades de morfina inalterada.

Efectos secundarios
A dosis teraputicas pueden observarse nauseas, vmitos, miosis y estreimiento, adems de depresin respiratoria y reacciones alrgicas cutneas sobre todo en el lugar de inyeccin.

Indicaciones teraputicas
Dolor: la morfina y los agonistas opioides, en general, estn indicados en el tratamiento del dolor agudo o crnico de gran intensidad. Disnea: los opioides, y en especial, la morfina por va I.V. pueden ser muy tiles en la disnea. Tos: la codena por va oral es el prototipo de opioide antitusgeno en la prctica clnica. Diarrea: es una indicacin clsica de los opioides. Anestesia: la morfina a dosis elevadas puede ser til como complemento quirrgica. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A de la anestesia en determinadas intervenciones

OPIOIDES DE ORIGEN NATURAL

Codena Morfina

OPIOIDES DE ORIGEN SEMI-SINTTICO

Dionina Herona

ANALGSICOS SINTTICO

OPIOIDES

DE

ORIGEN

La necesidad de obtener analgsicos sin reacciones adversas impuls la investigacin de otros analgsicos anlogos con afinidad por los receptores de opioides y que mantuviesen la eficacia analgsica. Aunque menos que la morfina y la herona, todos los analgsicos sintticos provocan dependencia y depresin respiratoria. Pero, son clnicamente tiles. Los principales analgsicos opioides de origen sinttico se representan en los grupos de la tabla nmero 1, a continuacin.
GRUPO GRUPO DE MEPERIDINA COMPONENTES MEPERIDINA(PEPTIDINA) FENTANILO LOPERAMIDA DIFENOXILATO METADONA DEXTROPROPOXIFENO DEXTROMORAMIDA PENTAZOCINA FENAZOCINA CICLAZOCINA Y ANLOGOS

LA

GREUPO METADONA

DE

LA

GRUPO BENZOMORFANO

DEL

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GRUPO MORFINANO

DEL

OTROS OPIOIDES

FRMACOS

LEVORFANOL DEXTROMETORFANO LEVALORFANO BUTORFANOL MEPTACINOL OXILORFANO DEZOCINA NALBUFINA NALFURAFINA ETORFINA FOLCODINA BUPRENORFINA

Tabla 1.analgsicos opioides de origen sinttico.

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AGONISTAS

ANTAGONISTAS

Los opioides, en su afinidad por los distintos receptores, pueden presentar el denominado dualismo farmacolgico, de tal manera que producen el mismo efecto (analgesia) activando receptores distintos. Si ambos agonistas opioides actan simultneamente, uno puede antagonizar los efectos del otro comportndose como agonista sobre un receptor y como antagonista sobre otro. Conforme a estas posibilidades, los frmacos opioides se pueden dividir en: Agonistas puros: los opioides se comportan como agonistas muy selectivos. Pertenecen a este grupo: morfina, herona, petidina, metadona, fentanilo y sufentanilo. Agonistas-antagonistas mixtos: en sentido estricto son capaces de actuar sobre ms de un tipo de receptor opioide, concretamente, el y el , pero sobre el se comportan como agonistas, mientras que sobre el lo hacen como agonistas parciales o como antagonistas. El primer frmaco representativo de este grupo fue la nalorfina. En la actualidad, los analgsicos ms representativos de este grupo son pentazocina, butorfanol y nalbufina. Agonistas parciales: son los opioides que actan sobre receptores con actividad intrnseca inferior a la de los agonistas puros, de ah que, en presencia de un agonista puro, puedan comportarse tambin como antagonistas. El frmaco ms caracterstico es la buprenorfina. Antagonista puro: son opioides que tienen afinidad por los receptores opioides, pero carecen de actividad intrnseca. Dentro 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

de este grupo de encuentran naloxona y naltrexona.

ANTAGONISTAS OPIOIDES
Se trata de frmacos con una gran afinidad sobre los receptores opioides pero que carecen por si mismos de actividad intrnseca, por lo que sus efectos resultan del bloqueo de las acciones de los agonistas opioides, exgenos y edgenos. Son frmacos con estructuras muy similares a las de los agonistas opioides. Aunque, clsicamente, se incluyen dentro del grupo de antagonistas opioides el levalorfano, la nalorfina, la naloxona, y la naltrexona, actualmente existen dos frmacos de utilidad clnica cuya actividad antagonista pura est claramente probada, estos son: naloxona y naltrexona. Otros antagonistas opioides son nalmefeno, naloxonacina y funaltrexamina.

Naloxona
Es el antagonista opioide ms utilizado. Este frmaco bloquea las acciones de los agonistas opioides y de los pptidos opioides endgenos, que se une especficamente y de manera competitiva a los receptores y tambin a los y . La administracin de naloxona en individuos sanos no produce ningn efecto significativo, aunque en algunos puede producir hiperalgesia. Este hecho, unido a que naloxona bloquea la analgesia inducida por acupuntura debido a situaciones de estrs o de shock, subraya todava ms el carcter puramente antagonista de la naloxona. Los efectos de la naloxona son inmediatos tras su administracin i.m., i.v. o s.c. No puede administrarse por va oral, ya que el frmaco sufre un rpido e importante efecto del primer paso heptico. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Reacciones

adversas:

la

administracin

de

naloxona

desencadena un sndrome de abstinencia en individuos adictos a opioides. Provoca naseas y vmitos. Indicaciones: el principal uso de este frmaco es como

tratamiento de urgencia para revertir la depresin respiratoria en caso de sobredosis por herona o morfina. Adems, la naloxona se utiliza como prueba diagnstica para comprobar que un individuo en tratamiento de desintoxicacin a opioides no est tomando ningn agonista.

Naltrexona
La diferencia con la naloxona reside, fundamentalmente, en sus caractersticas farmacocinticas: es activo por va oral, sus efectos son evidentes a los pocos minutos y posee una semivida ms prolongada. La naltrexona es, adems, un antagonista de 2 a 9 veces ms potente que la naloxona. Reacciones adversas: la administracin de naltrexona puede precipitar o exacerbar sntomas de abstinencia en cualquier individuo dependiente de opioides. Otra reaccin adversa importante es la lesin hepatocelular, dependiente de la dosis. Reacciones adversas menos importantes son: dificultad para conciliar el sueo, ansiedad, nerviosismo, espasmos musculares y dolores articulares, cefaleas, prdida del apetito, alteraciones gastrointestinales leves, escalofros, disminucin de la libido, congestin nasal y linfocitosis. La naltrexona no presenta riesgo de abuso pero, tras un periodo prolongado de tratamiento, el bloqueo persistente puede inducir un aumento en la densidad de los receptores opioides en cerebro, y las posibles dosis subsiguientes de opioides causar entonces efectos exagerados. Indicaciones: la naltrexona se utiliza cuando se requiere un 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

bloqueo duradero de las acciones farmacolgicas de los opioides, como en el tratamiento de deshabituacin de heroinmanos o en el tratamiento de la bulimia de origen psicolgico.

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DEPENDENCIA
EN LA HISTORIA
Gracias a la expansin del Imperio Britnico se establecieron canales entre Europa y numerosos pueblos orientales, esto se produjo en el siglo XIX. As, el floreciente comercio de opio posibilit su uso como remedio. Pero, adems de sus usos mdicos, la clase trabajadora recurra a la automedicacin mediante pldoras o como ludano (un preparado a base de opio, alcohol y agua destilada), ambas preparaciones fcilmente accesibles. Sin embargo, tambin se recurra a su uso ldico o estimulante (empleado por escritores y poetas, y por la clase trabajadora). Dentro de la Unin Europea se elaboran algunos opioides, generalmente productos caseros elaborados con adormidera. Pero Afganistn es el principal productor y lder del suministro de opio ilegal.

FORMAS

DE

ABUSO

PATRONES

DE

CONSUMO
Los patrones de abuso se encuentran dentro de tres bsicos: 1. Tratamiento mdico. La droga se obtiene por canales legales, al menos en un principio 2. Primer contacto ldico o recreativo. Este deriva generalmente en un abuso por va parenteral y es propio de adolescentes y adultos jvenes.

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3. Consumidores de opioides por va oral. La metadona la consiguen en programas de tratamiento de dependencias anteriores. Actualmente, las formas de abuso ms frecuentes son por va inhalatoria o esnifada. Otras vas de administracin son: endovenosa u oral (en el caso de metadona, codena y buprenorfina). Existe una combinacin de drogas como, por ejemplo, la cocana con herona (denominada Speed Ball); en general, el consumo de herona se encuentra asociado a un consumo de otras drogas. La herona endovenosa tiene unas caractersticas especficas dentro de los opiceos: 1. A dosis bajas: supresin de la sensacin de dolor, euforia, obnubilacin, sensacin de bienestar, relajacin, somnolencia (en algunos individuos) y locuacidad (en otros). Despus de la inyeccin, somnolencia, incapacidad para concentrarse, apata, miosis (contraccin de la permanente agudeza de la pupila del ojo) y y disminucin esta prctica. 2. A dosis altas: mismos efectos con mayor duracin e intensidad. Se presentan adems: respiracin fatigosa, disminucin de la presin arterial y la frecuencia cardaca, y sensacin orgsmica. 3. A dosis ms elevadas: se produce la intoxificacin, depresin respiratoria, pupilas puntiformes, cianosis e hipotermia. El ritual de consumo tiene efectos reforzadores, esto se ha manifestado en estudios psicolgicos. visual. Ansiedad, temblor

desvanecimiento se presentan en los individuos que se inician en

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TOLERANCIA
La tolerancia es el incremento de la dosis de droga que hay que suministrar al sujeto para producir los mismos efectos que la dosis inicial; es decir, en un caso de tolerancia, es necesario suministrar cada vez una dosis mayor. La tolerancia para los efectos de los opioides se desarrolla con gran rapidez, entre 12 y 24 horas despus de la administracin de morfina, aunque no es igual para todos los efectos. Las modificaciones que se desarrollan durante la administracin de opiodes pueden volver a la normalidad tras un perodo prolongado de abstinencia. El grado de tolerancia a los opiodes desaparece o disminuye de forma considerable, por este motivo, muchos adictos sufren sobredosis mortales debido a que se administran la misma dosis previa a la abstinencia. La tolerancia presenta cierta selectividad, es decir, que se tolere un opioide no implica que se tolere cualquier otro.

DEPENDENCIA

FSICA Y PSICOLGICA

Los opiceos producen tolerancia y dependencia. Se entiende por dependencia a los cambios producidos en un organismo como consecuencia de la supresin de una sustancia, estos desaparecen cuando se administra de nuevo la sustancia. Cuando los trastornos que origina la supresin de la sustancia son de tipo fisiolgico, se trata de dependencia fsica; cuando los trastornos son de naturaleza psicolgica se trata de dependencia psicolgica. La dependencia psicolgica es un fenmeno ms complejo que la fsica y ms importante en la adiccin a los opiceos.

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La dependencia fsica se debe a la cesacin del estado placentero y de relajacin, y la incapacidad de evitar el dolor y la ansiedad, como consecuencia de la falta de disponibilidad de la droga. La dependencia a opiceos incluye signos y sntomas que reflejan una compulsiva y prolongada administracin con finalidades no mdicas o, en caso de enfermedad mdica, estos se emplean en dosis mayores a las requeridas para aliviar el dolor. Los individuos con dependencia tienden a presentar patrones de consumo compulsivo y toda su actividad est dirigida a la obtencin y administracin de la droga. La dependencia se infiere por parte del clnico cuando aparecen una serie de conductas que indican una disminucin o falta de control sobre el uso de la droga. El abuso clnico constituye un patrn desadaptativo de uso de opiceos que conlleva a un deterioro clnico sin que se den criterios de dependencia.

Mecanismos neuroqumicos de la dependencia

Los opioides producen un refuerzo positivo por la activacin de las vas dopaminrgicas. Activan el sistema dopaminrgico, inhibiendo neuronas dopaminrgicas en el rea ventral tegmental (AVT), o activando receptores opioides presinpticos que facilitan la liberacin de dopamina.

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Fig. 4. Tractos A10 (mesolmbicos y mesocorticales, cuyo antagonismo se asocia a los efectos antipsicticos y a las alteraciones cognoscitivas, motivacionales y afectivas, respectivamente) La exposicin prolongada a opioides se relaciona con las modificaciones en las reas de las vas dopaminrgicas. Los opioides inhiben neuronas aumentando as la liberacin de dopamina, esto da lugar al refuerzo positivo opioide y se trata de la base neuronal de la dependencia psicolgica. Los opioides gonistas provocan cambios en las neuronas que expresan receptores opioides y en las conectadas con las anteriores que no los presentan. El sistema noradrenrgico central y sus proyecciones pueden ser la base de la abstinencia. El locus coeruleus (LC), regin anatmica en el tallo cerebral involucrada en la respuesta al pnico y al estrs, es fundamental en los signos fsicos de la abstinencia. Los signos y sntomas observados en la estimulacin del LC se observan tambin en la abstinencia. La exposicin prolongada de las clulas a los agonistas opioides da lugar a adaptaciones celulares, que pueden explicar el desarrollo de la dependencia. Algunas de estas adaptaciones median la desensibilizacin a la presencia continuada de los opioides ocupando 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

sus receptores (base de la tolerancia). Tambin pueden predisponer a la hipersensibilizacin al desaparecer de su receptor (base del sndrome de abstinencia).

TRATAMIENTO
farmacolgica pero

DE LA DEPENDENCIA

Para el tratamiento de la dependencia es importante la actuacin tambin el tratamiento psicoteraputico, la actuacin a nivel poltico ante el trfico ilegal de drogas y la intervencin social. Hay que tener en cuenta ciertos puntos en el tratamiento, estos son: Para cada tipo de droga existe una solucin distinta, al igual que para cada individuo e incluso en distintos momentos de la vida de ese individuo Debe aportarse tambin un apoyo psicolgico para perseguir la incorporacin social Facilitar el abandono, la prevencin patologas asociadas El tratamiento farmacolgico puede realizarse mediante: 1. Tratamientos sustitutivos con agonistas opioides: metadona 2. Tratamiento Acetilmetadol) 3. Tratamiento con agonistas opioides: herona 4. Programas de reduccin del dao 5. Tratamientos con antagonistas opioides: naltrexona 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A con agonistas opioides: LAAM (Levo-Alfay el tratamiento de

6. Tratamientos con agonistas parciales opioides: buprenorfina

METADONA
Los programas con metadona se iniciaron en 1964. Comparando varios agonistas opioides se observo que no era necesario aumentar la dosis y esta no produca euforia en la administracin oral. Con el tiempo se regulariz su uso y su dosis a administrar. El uso clnico de la metadona se regula por medio de los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM). En Espaa este es el programa ms utilizado. Estos programas se dividen en funcin de la dosis que se suministra, bajas (no ms de 40 mg) o altas (hasta 75 mg, en la actualidad incluso dosis mayores de 80 mg). En todo caso, siempre se administra la metadona por va oral. Los pacientes deben cumplir una serie de requisitos y normas, antes de la admisin en un PMM se establece y firma un contrato teraputico. En la admisin se establecen unos criterios y as se incluyen en los programas: Heroinmanos con varios aos de adiccin y con fracasos en otros tratamientos Pacientes con afecciones orgnicas graves cuya administracin de herona puede suponer un riesgo para su vida Heroinmanas embarazadas y su pareja estable Heroinmanos con trastornos psiquitricos Si decide integrarse en el programa, se demuestra la adiccin mediante un test de provocacin inicial. Lo primero, en el programa, es buscar una dosis inicial de metadona; dosis altas pueden ser nocivas, sin embargo, dosis bajas pueden provocar el abandono del tratamiento 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

y que el individuo recurra a otras drogas. Es importante que el individuo permanezca en el programa durante un tiempo determinado, para ello es importante la accesibilidad, la adecuada situacin de los centros, la flexibilidad de los programas, del personal y de sus horarios. Para evitar los resultados negativos son necesarias unas exigencias: Un plan nico y de inscripcin nica El paciente debe presentarse libremente y dar su consentimiento Deben respetarse los criterios para la admisin en el programa La medicacin debe ser tomada en presencia de personal del equipo La administracin ser por va oral Se realizarn anlisis de orina para comprobar el cumplimiento en presencia de un miembro del equipo Psicoterapia mediante mltiples entrevistas Estos programas tienen mltiples ventajas pero tambin tienen sus inconvenientes. Entre las ventajas estn: Hay un ndice ms alto de continuidad en estos programas Apoyo psicoteraputico que mejora la reinsercin La metadona permite el control ante el deseo de tomar herona Disminuye las complicaciones orgnicas debidas a la adiccin Permite mantener una estructura laboral y familiar estable, disminuir la criminalidad y aumentar la calidad de vida Se puede realizar sin temor a reacciones adversas Los inconvenientes que se presentan son: Se trata al fin y al cabo de cambiar un opioide por otro Drogodependencias E.U A

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Existe un consumo elevado de otras drogas porque no consiguen la euforia con la metadona

Elevado riesgo de interaccin farmacolgica debido a una insuficiencia heptica y/o renal y la ingesta de alcohol, tabaco y frmacos.

Los tratamientos pueden ser hasta de varios aos, las recadas tambin son elevadas y no son resultados espectaculares

Aparece un mercado ilegal de metadona Los PMM deben ser considerados un recurso ms en el

tratamiento de la dependencia, son un recurso til y eficaz para los pacientes adictos a opiceos.

LAAM
El LAAM es un opiceo derivado de la metadona cuyas acciones son similares al resto de opioides, sin embargo, sus acciones comienzan ms tarde pero tienen una duracin prolongada. A estos efectos la persona desarrolla cierta tolerancia, por ello, si se interrumpe el tratamiento tras una administracin crnica surge el sndrome de abstinencia. Su tardo y prolongado efecto permite una administracin menor a lo largo de la semana, tres veces por semana. Lo cual supone una ventaja. Por ello tambin, se favorece el ahorro de tiempo en la clnica por la dispensacin. Otra de sus ventajas es la poca probabilidad de que produzca dependencia, posee mnimos efectos euforizantes y es poco probable un comercio ilegal. La dosis inicial es de 30 mg; para pacientes procedentes de un PMM, la dosis inicial recomendada es de 12 a 13 veces la dosis de metadona (sin superar 120 mg diarios).

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En general cualquier paciente puede ser incluido en este programa, excepto las embarazadas. A pesar de todo, el frmaco se ha retirado por el peligro de arritmias graves y por la posible prolongacin del intervalo QT en el electrocardiograma.

HERONA
En Espaa, existen numerosos tratamientos alternativos a la dependencia. En varios pases se est estudiando adems el uso de la herona en caso de que los PMM fracasen, mediante la administracin de herona cualificado. Hay programas en los que se emplea diacetilmorfina, ms conocida como herona, junto con metadona y pentasulfato de morfina. Se recurre a estos programas en caso de fracaso en los PMM. En este caso, morfina y metadona mantienen el efecto opioide y la herona el efecto placentero y la euforia. La principal ventaja de estos programas es la posibilidad de adaptar el tipo de agonistas, las dosis y las vas de administracin a cada paciente. Adems, la herona y la morfina no presentan grandes interacciones con otros frmacos, lo cual permite el tratamiento de enfermedades frecuentes en los toxicmanos. Otra gran ventaja es que a partir de 600-700 mg de herona se saturan los receptores, evitando as un consumo mayor. parenteral o inhalatoria en presencia de personal

PROGRAMAS DE REDUCCIN DEL DAO

En este tipo de programas se pretender contactar y atender a los individuos toxicmanos que no acuden a los centros de tratamiento. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Los individuos siguen consumiendo y por tanto no estn abstinentes. La finalidad de este programa es reducir los daos en la salud debidos al consumo y realizar intervenciones sociales y psicolgicas. Algunos de ellos son: 1. Centros de emergencia social 2. Unidades mviles 3. Oficinas de farmacia: son los principales dispensadores de jeringuillas 4. Programas de intercambio de jeringuillas: para prevenir el contagio de VIH, VHB 5. Salas de inyeccin segura o de venopuncin: se buscan unas condiciones higinicas

NALTREXONA
La naltrexona presenta gran afinidad con los receptores opioides, desplazando as a los agonistas y bloqueando los efectos de posteriores administraciones de opioides. Su administracin es por va oral, esta tiene una absorcin rpida y completa. Adems presenta un rpido proceso de biotransformacin, tiene un elevado proceso de primer paso heptico y se elimina principalmente por la orina. Este tratamiento se emplea porque: La naltrexona es un antagonista puro que no produce

dependencia y por tanto tampoco abstinencia Es efectiva por va oral, con una semivida larga y amplio margen de seguridad 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Revierte el dficit de opioides endgenos y previene la readiccin, adems sus efectos secundarios a su administracin son escasos Pero como todos los programas tiene sus inconvenientes como,

por ejemplo, para no provocar sndrome de abstinencia el sujeto debe pasar un perodo sin consumir. Tampoco es un tratamiento muy aceptado por el toxicmano y, si se trata de una embarazada o un individuo con afecciones orgnicas graves, est contraindicado. El coste de este tratamiento es elevado y adems, al reducir la tolerancia a la herona, se producen numerosos casos de sobredosis por la administracin de la misma dosis previa al tratamiento. Pero los resultados, al igual que en los PMM, dependen fundamentalmente de una correcta seleccin de los pacientes. En este caso, lo mejor es que los pacientes presenten pocos aos de adiccin y una estructura familiar y social estable, o bien, que tengan trabajo y apoyo familiar. Para la admisin se recomienda el poco tiempo de adiccin, que los pacientes estn interesados directamente por este programa o que quieran interrumpir el tratamiento con metadona, que el paciente acepte este programa mientras se encuentra en lista de espera para el PMM, que sean adictos que salen de comunidades teraputicas, hospitales o crceles, o que hayan tenido una recidiva, miedo a volver a la herona o que tengan falta de motivacin. Los adictos se interesan por este tratamiento fundamentalmente por mandato de un juez, por la posibilidad de perder el empleo, por el mdico u otro componente del equipo o por cualquier persona con una influencia directa. Sin tener en cuenta las causas de intereses, es fundamental la motivacin personal y familiar. Este tipo de tratamiento no es adecuado en embarazadas ni en menores de 18 aos, como normal habitual. Tampoco se incluir a personas con enfermedades psiquitricas o lesiones orgnicas importantes. Si las situaciones legales no permiten garantizar el 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

cumplimiento del tratamiento tampoco se incluir al paciente en este programa. Los miembros del equipo sanitario deben conocer por completo los efectos del tratamiento y mantener en todo momento informado al paciente y a su familia. Adems deben realizar anlisis para comprobar el cumplimiento por parte del paciente. Se le pedir al paciente un consentimiento escrito en el que consten todas las circunstancias anteriormente expuestas. El tratamiento se realiza en tres fases: 1. Induccin: se necesita un perodo libre de opioides para evitar un sndrome de abstinencia, el empleo de clonidina permite reducir el tiempo necesario de desintoxicacin. 2. Mantenimiento: la principal dificultad que se presenta es el tratamiento en casa por el incumplimiento, deben realizarse exmenes frecuentes para controlarlo y evitar daos hepticos y renales 3. Estabilizacin: la administracin debe ir acompaada de medidas de refuerzo para evitar el fracaso por los sntomas de abstinencia, por el deseo de droga, por el grado de cumplimiento (es fundamental la participacin de la familia, laboral, judicial) o por el tipo de terapia de apoyo utilizada. El tratamiento con naltrexona presenta efectos adversos a nivel heptico, efectos endocrinos, disminucin del apetito y prdida de peso (principalmente en mujeres), angustia, nuseas, calambres abdominales, dolores, cefaleas y dificultad de conciliar el sueo. No se han presentado interacciones con otros frmacos para tratar procesos tpicos de los toxicmanos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de que se presenten.

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El paciente deber llevar una tarjeta identificativa en todo momento con el tratamiento que est recibiendo.

BUPRENORFINA
El tratamiento con buprenorfina tiene la ventaja de que a dosis bajas posee acciones agonistas y a dosis altas, antagonistas. Su aplicacin clnica ms importante es como analgsico ya que produce un efecto similar al de la morfina pero ms prolongado. La va de administracin de eleccin es la sublingual, aunque tambin se absorbe bien por va intramuscular y oral. Las ventajas de este tratamiento son que es activa por va oral y sublingual y sus efectos psicomimticos son escasos. La sobredosis se produce ms raramente y los sntomas de abstinencia son leves y retardados en el tiempo. Sin embargo, los efectos secundarios ms comunes son la sedacin, las nuseas y los vmitos, y en ocasiones se originan efectos psicomimticos (euforia, alucinaciones y disforia). Adems se puede producir bradicardia, hipoglucemia, descenso de cortisol e incluso estreimiento. El ms grave es la depresin respiratoria pero es poco frecuente. Otro inconveniente es que es susceptible de abuso y posee efectos similares a la morfina y a la metadona, lo que favorece que se encuentre en le mercado negro. As, la buprenorfina es un compuesto vlido para el tratamiento de la adiccin a los opioides ya que tiene una accin prolongada, bajo nivel de dependencia fsica y posibilidad de emplearse a dosis altas como antagonista.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES
En el tratamiento de la dependencia hay que tener en cuenta a las embarazadas, al parto y al recin nacido. Durante el embarazo no debe realizarse una desintoxicacin, lo mejor es incluir a la embarazada en un PMM que facilitar el seguimiento. En casos especiales podra realizarse una desintoxicacin lenta con metadona en el medio hospitalario. Es importante recurrir a la familia y al entorno de la paciente, y en caso de que la pareja sea toxicmana tambin se incluir en el tratamiento. El parto debe considerarse de alto riesgo desde un primer momento ya que existen numerosas complicaciones debido al consumo de drogas, entre ellas estn la hemorragia por desprendimiento precoz de la placenta inserta, parto prematuro, bajo peso, etc. Es importante realizar una historia toxicolgica sobre el uso de sustancias (frecuencia, dosis y tiempo transcurrido desde la ltima administracin). Adems debe tenerse en cuenta que generalmente el consumo va acompaado del consumo de otras drogas, como por ejemplo el alcohol, y de otras actividades de riesgo como la prostitucin o la administracin endovenosa. Si la paciente presenta algn tipo de enfermedad infecciosa, como el herpes genital, est indicada la cesrea si la bolsa amnitica lleva rota menos de cuatro horas. En todo momento debern extremarse las precauciones para evitar la infeccin del feto. Tras el parto, es aconsejable no realizar una desintoxicacin inmediata. Adems, se plantear una estrategia encaminada a que la madre se haga cargo de su hijo y que si esta no cumple con las consultas o revisiones se pueda poner en manos de un juez por delito contra la integridad fsica del nio. Si la paciente es consumidora activa es recomendable evitar la lactancia materna o si presenta VIH o VHB. En cambio, si se encuentra 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

en tratamiento con metadona de forma estable si es recomendable ya que as, a travs de la leche materna, al nio le llegan dosis bajas de metadona que favorecen la reduccin del sndrome de abstinencia. El recin nacido debe ser evaluado nada ms nacer; si previamente se ha evaluado el estado de la madre, la evaluacin de realizar en funcin de los resultados obtenidos. Si existiesen signos de infeccin durante el parto hay que iniciar el tratamiento con antibiticos y si presentase signos de anti-VIH el nio deber entrar en un programa de seguimiento junto con la madre. En el recin nacido es muy comn la muerte sbita por lo que se deber prestar gran atencin a los cuidados postnatales en el domicilio.

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INTOXICACIN
En nuestro medio la intoxicacin por opiceos se presenta casi siempre como consecuencia de una sobredosis accidental de un derivado opiceo, preferentemente la herona por inyeccin, al utilizarla por primera vez o al consumir droga con mayor pureza o cantidad y al reiniciar el uso antiguos consumidores que presentaban tolerancia, que vuelven al consumo con las mismas cantidades que lo dejaron. Es frecuente la intoxicacin concomitante con otras sustancias y puede verse la intoxicacin accidental en el nio y en el seno de enfermos con tratamiento crnico para el dolor de enfermedades sistmicas (cncer). En nuestro pas la mayora de las muertes en relacin con las drogas es debida al consumo y sobredosis de herona y la consiguiente depresin respiratoria con o sin aspiracin pulmonar o bien por un mecanismo anafilctico y por potenciacin y combinacin con otras drogas. Segn el PNSD, aparecieron sobredosis por herona en el 48,3% de los adictos en 2002. Un 9% requiri ingreso hospitalario y un 0,1% de los casos fueron mortales. En Baleares hay una tasa de muerte por reacciones agudas a sustancias psicoactivas extraordinariamente alta en relacin al resto de Espaa, probablemente, relacionado con el gran predominio de la va inyectada para consumir la herona en esta ciudad. La proporcin de fallecidos por reaccin aguda a drogas en que se encuentran opioides o sus metabolitos apenas ha descendido en los ltimos aos (90,4% en 1996 y 83,6% en 2002). Lo que s ha disminuido de forma acentuada, seguramente por el aumento de la tendencia al policonsumo, es la proporcin de muertes en que se detectan exclusivamente opioides, pasando del 21,6% en el periodo de 1983-1989 al 9,1% en 1998-2001. Por otra parte, ha aumentado progresivamente la edad media de los muertos en que estn 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

implicados los opioides, pasando de 25,1 aos a 1983 a 34,7 aos en 2001.

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ETIOLOGA
La intoxicacin aguda por opioides puede sobrevenir por: 1. SOBREDOSIS CLNICA (especialmente, en nios y ancianos): es leve, y ocurre en pacientes que reciben opioides en analgesia postoperatoria, tras la anestesia general en la que se han utilizado tambin opioides u otros supresores del SNC. Puede ocurrir una sobredosis accidental grave en el ambiente clnico en pacientes hipotensos o en shock en los que una dosis ser absorbida con retraso, lo que puede inducir a administrar una segunda dosis. La dosis letales en individuaos no tolerantes son 40-60 mg con metadona y 120 mg con morfina.

2. SOBREDOSIS ACCIDENTAL EN ADICTOS: es la ms frecuente, sobre todo, la que ocurre con la herona. Tambin con la metadona, pese a estar controlado su uso. Este tipo de sobredosis en adictos puede desencadenarse por: sensibilidad inhabitual al opioide, error en el clculo de la dosis inyectada, inyeccin de un producto de mayor pureza y por inyeccin de la dosis habitual tras un tratamiento de desintoxicacin, especialmente tras tratamientos con naltrexona, la cual puede provocar una hipersensibilizacin de receptores opioides. Se han descrito recientemente casos de sobredosis en adictos por vas no parenterales. En estos casos, la proteccin de la tolerancia es mucho menor.

3. SOBREDOSIS ACCIDENTAL EN NO ADICTOS: sobre todo en nios que reciben en casa preparados antitusgenos con codena o grandes dosis de difenoxilato como antidiarreico. En general, la 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

intoxicacin es menos, pero ms duradera tras la ingestin oral que tras la administracin se realiza en el intestino delgado. A dosis teraputicas, la absorcin es completa en 1 a 2 horas, pero puede prolongarse tras sobredosis, tambin aumentan los casos de rotura de bolsas ingeridas por traficantes.

4. SOBREDOSIS INTENCIONADA (intento de suicidio).

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SINTOMATOLOGA
Suele cursar en dos fases: 1. FASE DE EXITACIN: zumbidos de odos, aumento de la actividad sensorial, exaltada, inquietud, agitacin, mirada brillante, sed intensa, pulso y respiracin amplios, lentos e intermitentes, estados de lucidez, etc. 2. FASE DE DEPRESIN: coma profundo, miosis intensa, depresin respiratoria, colapso, hipotermia y anuria. Agruparemos los sntomas en neurolgicos, respiratorios,

cardiovasculares y otros sntomas.

Sntomas neurolgicos
- SOMNOLENCIA: puede haber coma profundo si la dosis es muy elevada. A diferencia de otras intoxicaciones, los intoxicados por opioides en coma superficial pueden despertar con estmulos verbales, pero no dolorosos. As, es posible que un paciente que presenta la trada caracterstica: depresin a nivel de conciencia, pupilas puntiformes y respiracin deprimida, respire si se le ordena hacerlo. - CONVULSIONES: aun en ausencia de hipoxia, por disminucin del umbral convulsivo. Son ms frecuentes con meperidina y propoxifeno y en nios. Pueden observarse hipertonicidad y mioclonus. - MIOSIS: es muy caracterstica, por estmulo del ncleo de Edniger-Westphall. Esta miosis es puntiforme y simtrica, incluso en pacientes con elevada tolerancia a este efecto. En ocasiones, puede haber midriais, cuando la hipoxia es extrema y en el caso de 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

intoxicaciones

por

meperidina,

propoxifeno,

pentazocina

difenoxilato/atropina. Tambin hay que descartar la intoxicacin mixta con un agente midritico (cocana). La leucoencefalopata espongiforme se ha asociado con

inhalacin de herona caliente, una prctica denominada cazar el dragn. Aparece retraso psicomotor, disartria, ataxia y temblor. La etiologa de este sndrome permanece todava desconocida.

Los sntomas respiratorios son:

- DEPRESIN RESPIRATORIA: de origen central. La bradipnea se hace mxima entre los 7 y los 15 minutos despus de la administracin intravenosa, 30 minutos tras la administracin intramuscular y 90 minutos tras la administracin v.o. Si persiste durante mucho tiempo, aparecer cianosis, insuficiencia cardiovascular y shock. - EDEMA AGUDO DE PULMN: es un sntoma de intoxicacin muy frecuente. La intoxicacin opicea es una de las causas ms frecuentes de edema agudo de pulmn en personas menores de 40 aos. Se ha descrito con todos los opioides, pero es ms frecuente con la herona. Las causas pueden ser: hipoxia por hipoventilacin alveolar, sustancias contaminantes que lesionan la interfase aire-sangre; reaccin anafilctica o liberacin de histamina. - BRONCOCONSTRICCIN: por liberacin de histamina. - TRAX EN TABLA: rigidez de la pared torcica que impide la ventilacin. Actualmente, es muy rara, pero puede observarse en sobredosis accidentales por fentalino.

Los sntomas cardiovasculares son:

- BRADICARDIA: en las intoxicaciones graves. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

HIPOTENSIN: secundaria a la hipoxia y acidosis. El

propoxifeno y la pentazocina suelen producir arritmias ventriculares. En ocasiones se puede desencadenar un estado de shock. Otros sntomas dependen, fundamentalmente, de las sustancias adulterantes.

Otros sntomas:
- La estricnina produce contracturas musculares, llegando a convulsiones, opisttonos y fallecimiento por hipoxia. - Las nuseas y los vmitos son reacciones adversas frecuentes del uso teraputico de los opioides que tambin aparecen en sobredosis. Hay varios mecanismos que producen estos sntomas, como el retraso del vaciamiento gstrico, la estimulacin directa de la zona quimiorreceptora gatillo y la estimulacin vestibular. Precisamente porque se debe a varios mecanismos, tanto los antihistamnicos como los antagonistas de dopamina pueden ser eficaces. La disminucin de la motilidad gastrointestinal es un hallazgo frecuente a dosis teraputicas y en sobredosis por opioides. En los casos graves se puede presentar leo y espasmos biliares. Los opioides producen retencin urinaria por espasmo del esfnter uretral y disminucin del tono del detrusor. Sntomas dermatolgicos como prurito, flashes y urticarias son frecuentes. El mecanismo parece ser la liberacin de histamina, ya que todos los opioides estimulan la degranulacin mastociaria y liberan histamina. Estos sntomas y signos se controlan tpicamente por antihistamnicos. Finalmente, hay sntomas metablicos: hipoglucemia, hipertermia La fiebre del algodn aparece en adictos i.v. que utilizan algodones o filtros de cigarrillos para filtrar partculas. El algodn es un conocido pirgeno y puede producir una fiebre benigna en pacientes que posteriormente se inyectan el residuo filtrado. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Dada la frecuencia de intoxicaciones agudas en el paciente drogadicto, las marcas de aguja en venas suelen hacer fcil el diagnstico, aunque debe sospecharse este cuadro en cualquier sujeto que presente la trada coma, miosis y depresin respiratoria. En cualquier caso un heroinmano que utilice la va inhalatoria tambin puede sufrir una intoxicacin. Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de intoxicaciones mixtas (politoxicmano) o asociacin con alcohol, que pueden modificar el cuadro clnico.

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TRATAMIENTO
SOPORTE RESPIRATORIO
Si se requiere, debe establecerse resucitacin/estabilizacin con intubacin para administracin de oxgeno y evitar la aspiracin, sobre todo, porque la naloxona puede provocar vmitos. En ocasiones es necesario administrar broncodilatadores.

SOPORTE CIRCULATORIO
Tratamiento de la hipoxia (oxigenacin), administracin de vasopresores si hay shock, y administracin de lquidos, retirndolos cuando se haya restablecido la presin arterial.

TRATAMIENTO ESPECFICO

FARMACOLGICO

Es obligado administrar naloxona; la dosis habitual es de 0,4-0,7 mg por va i.v. lenta (en nios 0,0, mg/kg). Si existe respuesta en 3-5 minutos, se debe repetir la dosis 60 minutos. Si no existe respuesta en 3-5 minutos, administrar una segunda dosis, si esta vez hay respuesta, repetir la dosis 60 minutos ms tarde, hasta un mximo de 10 mg. Si con una dosis total de 10 mg no revierte el cuadro clnico, quiz no se trate de una intoxicacin opicea.

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Fig. 5. Naloxona. Molcula Naloxona. Si no existe respuesta con la tercera dosis, debe sospecharse la asociacin con benzodiacepinas, por lo que es necesario administrar 0,2 mg de flumacenilo por va i.v. en 15 segundos. En el estudio Multicatox se analiz si su indicacin fue o no correcta, siguiendo dos criterios: tipo de txico y clnica neurolgica. El resultado se muestra en la figura comprobndose tambin un exceso teraputico en la administracin de Flumazenil.

Fig. 6. Control de calidad en la indicacin del Flumazenil y la Naloxona (estudio Multicatox) Vigilar posibles recadas apneicas o comotosas, especialmente, si la intoxicacin es por metadona. Los efectos depresores de la metadona pueden durar hasta 2 3 das, por lo que se debe evitar la suspensin prematura del tratamiento con naloxona. En los ltimos aos estn aumentando las sobredosis accidentales infantiles por metadona. La dosis de naloxona depende del opioide causante de la

intoxicacin. Generalmente, propoxifeno, metadona y difenoxilato requieren dosis mayores (4 mg en adultos y 0,05-1 mg/kg en nios). Si se trata de propoxifeno, ser necesario administrar bicarbonato sdico y antiarrtmicos para evitar la hipotensin arterial y el incremento del intervalo QRS. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Se deben vigilar posibles signos cardiovasculares de rebote o la precipitacin de un sndrome de abstinencia en drogadictos. En estos casos se debe advertir al personal de urgencias por si se producen reacciones violentas. Si aparecen convulsiones, deben administrarse benzodiacepinas. Como alternativa de la naloxona, se puede administrar nalorfina (3-5 mg), tambin a intervalos cortos hasta un total de 40 mg. La nalorfina se debe manejar con cuidado en intoxicaciones mixtas, pues puede agravar la depresin respiratoria. El incremento de los casos de muertes por intoxicaciones agudas ha promovido la evaluacin de estrategias alternativas. Se estn probando programas de administracin de naloxona intranasal como estrategia de primera lnea prehospitalaria. La descontaminacin gastrointestinal puede ser considerada tras una sobredosis oral. Teniendo en cuenta que el jarabe de ipecacuana est contraindicado por la posible prdida de reflejos protectores

respiratorios, el lavado gstrico s puede ser considerado cuando la ingestin es grave y ha ocurrido en los 60 minutos anteriores. Est contraindicado si las vas areas no estn protegidas.

Fig. 7. Lavado gstrico. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

La administracin oral de carbn activado en dosis nica es otra opcin a la descontaminacin GI, en particular si la motilidad est reducida por el opioide ingerido. Finalmente, la descontaminacin por irrigacin completa del intestino puede ser obligada en traficantes que llevan opioides en bolsas que han tragado.

Fig. 8. Carbn.

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SNDROME

DE ABSTINENCIA

Los cambios provocados por la exposicin crnica a opioides configuran un nuevo equilibrio neuronal. Este nuevo equilibrio puede romperse cuando, de manera brusca, se interrumpe la administracin de opioides. La neurona ve frenados los procesos de liberacin de neurotransmisor cuando est bajo los efectos de un agonista de receptores opioides. La ocupacin crnica del receptor produce un nuevo equilibrio adaptativo en el que se desarrollan los cambios descritos en el apartado anterior. Cuando se establece la abstinencia, el freno ejercido por los opioides se pierde y se produce una liberacin en tormenta del neurotransmisor. En el caso de las neuronas coeruleares, la liberacin de NA parece ser la responsable de la mayora de los sntomas del sndrome de abstinencia a opioides. Surge un deseo vehemente de consumir el opiceo: a las 8-12 horas del ltimo consumo aparece ansiedad, anhelo por la droga, sensacin de debilidad, tos, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos, irritabilidad e hipersudoracin y nauseas. Es seguido de una segunda fase de intranquilidad bostezos e insomnio y aumento de los sntomas anteriores. Una tercera fase a las 20-30 horas que llega a un mximo a las 36-72 horas y que desaparece lentamente entre los 7 y 14 das y que consiste en escalofrios, aumento de la temperatura corporal, hipertensin arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, piloereccin, sudoracin profusa, conducta agitada, midriasis, estrabismo, hiperglucemia, ereccin y eyaculacin espontaneas, hipermenorrea, nauseas, vmitos, salivacin, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, prdida de peso, dolores musculares, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clnico episdicas. No es obligado que aparezcan todos los sntomas pero si una parte de ellos11 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

y se deben de excluir otras causas, por ejemplo el traumatismo que es frecuente en la intoxicacin por opioides. Los frmacos ms adecuados para tratar la abstinencia son las benzodiacepinas (diazepam o clodiazepxido).

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FACTORES

QUE

INFLUYEN

EN

LA

PRESENTACIN DE LA ABSTINENCIA
La clnica del sndrome de abstinencia a opioides depende de mltiples factores: - Tiempo de evolucin de la dependencia de opioides. - Cantidad consumida y frecuencia de uso (hay que veces, est adulterado). - Constitucin del individuo, patologas orgnicas asociadas y psicopatologas previas. - Tipo de opioide. El tiempo de inicio, duracin y desaparicin del sndrome vara en funcin del tipo de opioide administrado en el caso de la morfina, herona o agonistas con duracin de accin similar, los primeros sntomas suelen aparecer 8-12 horas despus de la ltima dosis administrada; el mximo se alcanza entre las 48-72 horas y la duracin es de 7 a 10 das sin tratamiento. Cuando el opioide consumido es metadona, el sndrome es similar, pero con un inicio ms lento (24-48 horas de la ltima dosis), alcanza su pico mximo a los 3-5 das y desaparece hacia las 2-6 semanas. En el caso de la meperidina es mucho ms rpido, los primeros sntomas aparecen 3 horas despus de la ltima dosis, alcanzan un pico entre 8-12 horas y desaparecen en 4-5 das. - En el caso de que el sndrome de abstinencia sea secundario a la administracin de un antagonista, el tiempo de presentacin es mucho, manifestndose a los pocos minutos y llegando a un mximo de intensidad a los 30 minutos. tener en

cuenta, adems, la concentracin real del opioide, ya que, muchas

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MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico es similar en todos los casos, pudindose distinguir varias fases: FASE INICIAL: con rinorrea, lagrimeo, bostezos, ansiedad y sudoracin, que aparece entre las 8 y 12 horas despus de la ltima dosis del opioide.

FASE INTERMEDIA: cuando el sndrome de abstinencia alcanza su mxima intensidad, con midriasis, piloereccin y piel de gallina. Suelen presentarse dolores y contracturas musculares, as como dolores cuadro. seos. Diaforesis, taquicardia, temblores, ansiedad e irritabilidad, agitacin psicomotriz, anorexia e insomnio completan el

FASE TARDA: con calambres musculares, fiebre, espasmos intestinales. Aparecen nuseas, vmitos y diarrea que, junto a la falta de ingesta de lquidos, puede producir una alteracin hidroelectroltica que, en algunas ocasiones, puede conducir a colapso cardiocirculatorio. Pueden aparecer orgasmos y eyaculaciones espontneas e hiperglucemia.

En las manifestaciones clnicas hay siempre un claro componente subjetivo marcado por la propia personalidad del sujeto. Sin tratamiento, los sntomas van desapareciendo en los perodos establecidos (7-10 das) aunque durante ms tiempo persisten algunas alteraciones de conducta y de la imagen del yo, escasa tolerancia al estrs, etc., que en muchas ocasiones, son las que inducen al sujeto a volver a consumir. 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

Tabla 2. Sntomas de la abstinencia de herona y otros opiceos.

SINTOMAS DE LA ABSTINENCIA

DE HEROINA Y OTROS OPIACEOS Calambres abdominales Diarrea Agitacin Rinorrea o goteo nasal Insomnio Pupilas dilatadas Anorexia Taquicardia Lacrimeo Fiebre Ansiedad Taquiapnea Espasmos musculares Hipertension Dolores articulares Bostezos Mialgias Irritabilidad Sudoracin excesiva Ansia de consumo Vello erizado

TRATAMIENTO

DEL

SNDROME

DE

ABSTINENCIA EN RECIN NACIDOS

Los recin nacidos de madres que han consumido regularmente opioides durante el embarazo presentan un sndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, llanto excesivo, temblor, hiperreflexia, fiebre, vmitos, taquipnea, estornudos, bostezos e incremento del reflejo de succin. El inicio y la duracin tambin varan en funcin del opioide consumido por la madre; en el caso de la herona, los sntomas iniciales aparecen en el primer da de vida, mientras que en el caso de la metadona es ms tardo, pudiendo aparecer varios das ms tarde.

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La duracin o intensidad del sndrome no siempre estn en relacin con la dosis o duracin del abuso del opioide por parte de la madre. En el caso de que la madre est siendo mantenida con metadona durante el embarazo cualquier reduccin en la dosis debe ser siempre gradual y con un control monitorizado del feto, ya que la abstinencia de opiceos puede ser letal para el feto. En condiciones normales, la recuperacin del peso y el nexo psicolgico con la madre mejoran.

Fig. 9. Paso de la droga va placentaria.

TRATAMIENTO ABSTINENCIA

DEL

SNDROME

DE

A pesar de lo aparatoso y desagradable que resulta para el paciente el sndrome de abstinencia, se debe desmitificar su carcter 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

de urgencia mdica grave. El tratamiento se puede llevar a cabo en el medio ambulatorio adicto, aunque se prefiere el medio hospitalario. Existen dos tipos de tratamiento: no sustitutivos y sustitutivos, con agonistas.

Tratamiento sintomtico
Su finalidad es disminuir la intensidad del sndrome de

abstinencia paliando los sntomas y signos del mismo. 1. Benzodiacepinas, de accin prolongada: diacepam,

cloracepato dipotsico y clordiacepxido y con una pauta decreciente a lo largo de 10-12 das, por va oral. Tambin se est utilizando el fluracepam como hipntico. En caso de necesidad urgente, por ejemplo, en una unidad mvil de soporte vital avanzado se utiliza midazolam.

2. Neurolpticos: clotiapina o levomepromacina por va oral. Presentan pocas alteraciones extrapiramidales, por lo que no se precisa, en general, la asociacin de anticolinrgicos. Al igual que con las benzodiacepinas se programa una pauta progresivamente del 10% de la dosis diaria. Se ha utilizado el clormetiazol como sedante e hipntico en el tratamiento del sndrome de abstinencia. Es un derivado tiazlico de la vitamina B que aumenta la transmisin GABArgica a nivel del SNC. Sin embargo, sus efectos indeseables y el riesgo de producir tolerancia cruzada y dependencia hacen desaconsejable el uso de esta sustancia como tratamiento base.

3.

Estimulantes

adrenrgicos

presinpticos:

el

tratamiento del sndrome de abstinencia con estos estimulantes

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(clonidina,

guanfacina,

lofexidina)

disminuye

la

liberacin

noradrenrgica que caracteriza al sndrome de abstinencia de opioides. Presentan tratamientos: - Ventajas: se precisa una dosis determinada para inhibir la descarga noradrenrgica desencadenada en el LC, por lo que la dosificacin no depender del grado de adiccin y es fcilmente estandarizable. Adems, posee efectos sedantes y analgsicos adicionales y no de tipo opioides. Inconvenientes: hipotensin y bradicardia; estn ventajas e inconvenientes sobre otro tipo de

contraindicados en individuos con feocromocitoma, insuficiencia renal, hipotensin, arritmias cardacas, antecedentes depresivos graves, en embarazadas y en pacientes con patologa orgnica grave. Existen diferentes pautas de tratamiento: en general cuatro tomas durante un perodo de siete a diez das disminuyendo la dosis progresivamente. Una vez terminado el tratamiento con clonidina o anlogos puede procederse a la administracin de naloxona, para asegurarse de que el sujeto permanece en abstinencia total. Los efectos secundarios ms importantes son sequedad de boca, sedacin e hipotensin ortosttica. Con lofexidina se produce menos hipotensin, por lo que es de preferencia en pacientes ambulatorios. La ansiedad, el insomnio y los dolores musculares se atenan ligeramente.

TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS
Con este tipo de tratamiento se pretende evitar el sndrome de abstinencia, administrndose otro agonista opioide (metadona) en 2 de Enfermera Curso 2009/2010 Corua Drogodependencias E.U A

dosis equipotentes, que, progresivamente, se van reduciendo hasta su total eliminacin. En la actualidad tambin hay centros que detoxifican con buprenorfina y con tramadol. La dosis de metadona variar en funcin del grado de dependencia de opioides (tabla 4), de las condiciones mdicas del paciente y del tipo de droga que consume. Normalmente, se administran tres dosis diarias. La dosis debe rebajarse un 10% cada dos das. No debe darse ms de 20 de tratamiento. Los tratamientos ms prolongados se consideran de mantenimiento. Las autoridades sanitarias espaolas recomiendan tener las siguientes precauciones: Si el paciente estaba integrado en un programa de mantenimiento con metadona, debe establecerse contacto con el centro de tratamiento correspondiente: o Indicar que el paciente est ingresado y no ha abandonado el programa. o Solicitar informacin sobre las dosis y el historial del paciente. o Avisar de la fecha en que el paciente va a ser dado de alta. Si el paciente no estaba integrado en un programa de mantenimiento con metadona, debe plantersele cul va a ser el futuro inmediato del tratamiento sustitutivo durante su estancia hospitalaria. La desintoxicacin debe comenzar cuando el paciente haya superado el estado crtico de su patologa orgnica. Se proceder a la reduccin gradual de un 10-20% de la dosis

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del medioda, luego la de la maana y por ltimo la de la noche. La mayora de los pacientes completan el proceso de desintoxicacin en 7-10 das, si bien pueden persistir sntomas leves de abstinencia algunos das despus de la ltima dosis.

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BIBLIOGRAFA
1. Cardona Pescador J, Carreo Gomriz P A, Cervera Villasanz J M, Garca-Esparza E, Mesones H, Polsino-Lorente A. No te rindas ante la droga. Ed. Rialp SA. 2. Martnez Ruz M, Ruido Valladolid G (directores). Manual de drogodependencias para enfermera. Madrid: Daz de Santos; 2002. 3. Herzog A. et al (coordinadores). Gua Clnica para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. Alcohol, cocana, opiceos. Barcelona: Ars Mdica; 2001. 4.

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PRESENTACIN

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