Osteomielitis

Beatriz Agndez Reigosa, Clara Molina Amores, Luca Sentchordi Montan. Servicio de Pediatra. Hospital Infanta Leonor. Madrid. Espaa. Fecha de actualizacin: 30-may-2011 Gua-ABE_Osteomielitis (v.1/2011) Cita sugerida: Agndez Reigosa B, Molina Amores C, Sentchordi Montan L. Osteomielitis (v.1/2011). Gua-ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 30-may-2011; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introduccin y puntos clave La osteomielitis (OM) es la infeccin del hueso de origen generalmente bacteriano. Se estima que el 50% de los casos aparece en menores de 5 aos. Es ms frecuente en nios que en nias, con una relacin 2:1. Las posibles vas de transmisin son tres: hematgena (la ms frecuente), por inoculacin directa y por invasin local desde una infeccin contigua (artritis, sinusitis, infeccin dental, etc.). Staphylococcus aureus1 es el principal agente etiolgico de osteomielitis. Los huesos ms frecuentemente implicados son los huesos largos, especialmente fmur y tibia (dos de cada tres casos) seguidos por hmero y pelvis; las infecciones suelen afectar a un nico hueso, aunque en el periodo neonatal y las producidas por S. aureus pueden ser multifocales. La OM puede tener una evolucin aguda, subaguda o crnica2 en funcin de la virulencia del agente infectante, de la respuesta inmunolgica del husped, as como del retraso en el diagnstico, aparicin de complicaciones o por un manejo inadecuado. Nos centraremos fundamentalmente en la OM aguda de causa hematgena por ser la ms frecuente en pediatra. Los sntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecficos (sobre todo en neonatos y lactantes), y dependen de la virulencia del microorganismo3. Aparece de forma caracterstica: fiebre (40-80%), aunque su ausencia no excluye el diagnstico, dolor localizado a punta de dedo (56-95%) y disminucin de la movilidad (50-84%). El diagnstico de OM se basa en un alto ndice de sospecha clnica buscando la confirmacin con el apoyo del laboratorio y las tcnicas de imagen. El diagnstico microbiolgico se alcanza en el 50-80% de los casos. Se debe iniciar antibioterapia emprica ante la sospecha de OM, eligiendo el antibitico en funcin de la edad del paciente, la patologa de base y las caractersticas de los patgenos prevalentes en la comunidad. El tratamiento debe ser de inicio precoz e intravenoso para disminuir las secuelas permanentes. En ocasiones puede ser necesario tratamiento quirrgico4 o inmovilizacin del hueso afecto5.

Microorganismos causales (nios previamente sanos) (../..) Grupos de edad Neonatos6 y lactantes (< 3 meses) Frecuentes Staphylococcus aureus
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Menos frecuentes Candida

Streptococcus agalactiae

Bacilos gram-negativos (E. coli) 3 meses a 4 aos Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Kingella kingae 10
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Streptococcus pneumoniae 11 Haemophilus influenzae tipo b12

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Microorganismos causales (nios previamente sanos) (../..) Grupos de edad 5 aos Frecuentes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes
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Menos frecuentes Neisseria gonorrhoeae

Factores de riesgo Herida penetrante en el pie Exposicin a animales de granjas Contacto con cachorros Sinusitis, mastoiditis, abscesos dentarios Anemia de clulas falciformes, hemoglobinopatas VIH Viajeros a zonas endmicas, inmunocompetentes o inmunodeprimidos

Microorganismo asociado

Pseudomonas, S. aureus Coxiella burnetti Bartonella henselae13

Anaerobios

S. aureus, Salmonella, E. coli S. aureus, E. coli, Salmonella Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, Blastomyces, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans S. aureus, Serratia, Aspergillus

Enfermedad granulomatosa crnica

Estudios complementarios Pruebas de primer nivel Laboratorio14 Hemograma Protena C reactiva VSG Microbiologa15 Hemocultivo Cultivo de tejido seo, lquido articular Tcnicas de biologa molecular (PCR) Imagen Radiografa simple16 Gammagrafa17 RM18 Ecografa19 TC20 Pruebas de segundo nivel

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Tratamiento antimicrobiano emprico Grupo de edad < 3 meses 3 meses a 4 aos 5 aos Primera eleccin Cloxacilina21 + cefotaxima Cefuroxima22 Cloxacilina23 Alternativa Cloxacilina21 + gentamicina Cloxacilina23 + cefotaxima Cefalosporina 1. G (cefazolina)

Tratamiento antimicrobiano emprico en situaciones especiales Postraumatismo (heridas en el pie24) Alergia a betalactmicos Anaerobios Prtesis (clavos), sospecha de SAMR Anemia de clulas falciformes Cloxacilina + ceftazidima Cefalosporinas (si reaccin no anafilctica) Clindamicina Clindamicina Vancomicina (+/- rifampicina25) o linezolid Cloxacilina + cefotaxima

Eleccin del antibitico segn el agente aislado26 Agente Antibitico de eleccin Sensible a meticilina Resistente a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1. G Clindamicina o vancomicina Alternativa Vancomicina TMP-SMX27 Linezolid Ampicilina o penicilina G Penicilina G o ampicilina Cefalosporinas Cefotaxima

S. aureus

Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae

Sensible a penicilina Resistente a penicilina

Cefotaxima

Vancomicina o levofloxacino

Streptococcus agalactiae Kingella kingae 28 Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae tipo b Pseudomonas Salmonella

Ampicilina o penicilina G Ampicilina o cefalosporina 2.-3. G Ceftriaxona Cefalosporinas 3. G o amoxicilinaclavulnico Ceftazidima Cefalosporinas 3. G

Cefotaxima TMP-SMX27 Cefixima Cloranfenicol o fluorquinolona

Ciprofloxacina Ampicilina (segn sensibilidad)

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Dosis recomendadas Frmaco Amoxicilina, amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/clavulnico Ampicilina Cefadroxilo Cefalexina Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona29 Cefuroxima Cefuroxima-axetilo Clindamicina Va VO Dosis mg/kg/da 80-100 Mximo/da 1 g de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico/dosis 4-6 g/da 12 g/da 2 g/da 1 g/dosis 6 g/da 12 g/da 6 g/da 4 g/da 6 g/da 1-2 g/da 3,6 g/da 1,8 g/da 4 g/da 10-12 g/da Nmero de dosis/da 3

IV IV VO VO IV/IM IV IV/IM IV/IM IV VO IV VO

100 (amoxicilina) 150-200 60 100 100 150-200 150 75-100 150-200 60 30-40 10-30 50-100 100-200 5-7,5 < 12 aos: 30 > 12 aos: 20 250 000-400 000 U/kg/da

3-4 3-4 3 3-4 3 3-4 3 1-2 3 3 3-4

Cloxacilina30

VO IV

4 1-3 3 2 4-6

Gentamicina Linezolid Penicilina G (bencilpenicilina) Vancomicina

IV/IM IV/VO IV/IM

IV

40-60

4 g/da

3-4

Ver Dosificacin de antibiticos en http://www.guia-abe.es

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Antibiticos: va de administracin y duracin Antibiticos parenterales/orales Siempre IV al inicio, un mnimo de 5-10 das Pasar a va oral cuando haya buena respuesta clnica, paciente afebril, disminucin de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda (PrCR), as como buena tolerancia oral Se debe mantener el tratamiento total durante 4-6 semanas31

Duracin del tratamiento Pronstico

La tasa de curacin, siguiendo antibioterapia emprica, es superior al 95%

Referencias bibliogrficas Dubnov-Raz G, Scheuerman O, Chodick G, et al. Invasive Kingella kingae infections in children: clinical and laboratory characteristics. Pediatrics. 2008;122(6):1305-9. Harik NS, Smeltzer MS. Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(2):175-81. Hernndez-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernndez S, Navarro Gmez ML, y cols. Osteomielitis y artritis sptica. En: AEP. Protocolos de Infectologa, 2008. [consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/20.pdf Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in children: an uptodate. Semin Ultrasound CT MR. 2010;31(2):100-6. Krogstad P. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 30/09/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/10/2010; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Krogstad P. Treatment of hematogenous osteomyelitis in children. UpToDate, 19.1. [Internet].[actualizado el 11/02/2011; consultado el 28/02/2011]. Disponible en http://www.uptodate.com Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, et al. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(12):1123-8. Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics. 2011;127(3):557-65. Weichert S, Sharland M, Clarke NM, et al. Acute haematogenous osteomyelitis in children: is there any evidence for how long we should treat? Curr Opin Infect Dis. 2008;21(3):258-62. Abreviaturas: G: generacin (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: va intramuscular. IV: va

intravenosa. OM: osteomielitis. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. PrCR: protena C reactiva. RM: resonancia magntica. SAMR: Staphylococcus aureus meticilin-resistente. TC: tomografa computadorizada. TMP-SMX: trimetoprimsulfametoxazol (cotrimoxazol). UCI: unidad de cuidados intensivos. VO: va oral. VSG: velocidad de sedimentacin globular.

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Notas32

S. aureus meticilin-resistente (SAMR) comunitario est emergiendo como un patgeno cada vez ms comn en
las infecciones osteoarticulares en nios, aunque en Espaa su frecuencia no parece ser muy elevada. Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con sntomas menos graves); y crnica: ms de 4 semanas (en relacin con ciruga, trauma abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada). El SAMR produce infecciones ms graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (miositis, piomiositis, abscesos seos y subperisticos, tromboflebitis sptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso ms indolente. Es indicacin de tratamiento quirrgico el drenaje de abscesos subperisticos o de partes blandas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados. Para reducir el dolor o evitar fracturas patolgicas cuando el dao seo detectado por radiografa es muy extenso. La osteomielitis (OM) en recin nacidos es rara y generalmente ocurre en nios con factores de riesgo como prematuridad, infeccin de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infeccin (neumona, bacteriemia asociada a catter, infeccin del lugar de venopuncin), presencia de catter arterial o cefalohematoma. Frecuentemente se acompaa de sntomas sistmicos y de afectacin multifocal tanto en SAMR como meticilinsensible. Generalmente aparece en recin nacidos entre 2 y 4 semanas de vida, sin infeccin previa conocida y con afectacin de un slo hueso. Suelen tener el antecedente de infeccin por varicela. Es un microorganismo gram-negativo, de difcil crecimiento en laboratorio, colonizador de la faringe posterior. Est aumentando su incidencia en menores de 5 aos, sobre todo en artritis sptica, aunque tambin en osteomielitis. Ms frecuente en menores de 24 meses. Su incidencia ha disminuido gracias a la vacunacin. En nios que han recibido 2 menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib. Es muy poco frecuente. Ms frecuente en columna vertebral y cadera. Los hallazgos de laboratorio son variables e inespecficos y no siempre estn alterados. Aparece leucocitosis slo en el 35% de los pacientes, la VSG (> 20 mm/hora) est elevada inicialmente en el 92% de los casos y la PrCR en el 98%. La normalizacin de estos parmetros se utiliza como indicador de respuesta al tratamiento. El diagnstico microbiolgico se alcanza en el 50-80% de los casos. El hemocultivo es positivo en menos del 50%. Debe valorarse la obtencin de una muestra de cultivo de tejido seo, exudado subperistico o de lquido articular (cuando se asocia a artritis) para mejorar la rentabilidad diagnstica. Se debe inocular la muestra directamente en un frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difcil aislamiento como Kingella kingae. Debe realizarse ante toda sospecha de OM. A menudo no es concluyente, pero ayuda a excluir otros diagnsticos como fractura o tumor seo. En fase inicial puede ser normal o tener como nica alteracin la inflamacin de tejidos blandos. Posteriormente (10-21 das de evolucin), aparecen las imgenes caractersticas de osteomielitis (alteracin del periostio e imgenes de osteolisis). Consiste en la realizacin de un rastreo seo por todo el cuerpo tras la administracin de un istopo, generalmente tecnecio-99. Es la tcnica ms sensible para el diagnstico de OM en las primeras 48-72 horas, y por tanto, de eleccin en la mayora de los casos. Especialmente til para el diagnstico de OM multifocal o cuando no hay sntomas clnicos localizadores. Puede dar resultados falsamente positivos en enfermedades que cursan con hiperactividad osteoclstica (fracturas, tumores, traumatismos, infartos seos, lesiones posquirrgicas, infecciones profundas de partes blandas y artritis), estando indicado realizar la gammagrafa sea utilizando leucocitos marcados con indio o galio en caso de duda diagnstica. Tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de osteomielitis si hay sntomas clnicos localizadores. Muy til en la osteomielitis vertebral o plvica. Delimita la localizacin y la extensin del hueso afectado. Identifica abscesos subperisticos o de partes blandas. Sus principales limitaciones son la afectacin de mltiples huesos sin hallazgos clnicos localizadores y la necesidad de sedacin en nios pequeos.

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Es til en manos experimentadas. Identifica en las primeras 48-72 horas la inflamacin de los tejidos blandos, seguido de elevacin o engrosamiento del periostio por el acmulo de lquido y posteriormente coleccin subperistica. Sirve de gua para el drenaje de colecciones. No obstante, no suele formar parte de los protocolos diagnsticos dada la existencia de otras pruebas con una rentabilidad superior. Ha sido reemplazada por la RM aunque sigue siendo de eleccin para el diagnstico de osteomielitis crnica demostrando la extensin de la destruccin sea, as como para planificar la ciruga de desbridamiento. Sustituir por vancomicina en recin nacidos que lleven ingresados en UCI neonatal ms de 7 das por riesgo de infeccin nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo. En menores de 5 aos es preciso utilizar cefalosporinas de 2. generacin como primera opcin ya que la cloxacilina no es suficiente para cubrir Kingella kingae. La cloxacilina contina siendo el antibitico de eleccin en nuestro medio. Si hay alto riesgo de SAMR (prevalencia en la comunidad mayor del 10%) se debe sustituir por clindamicina (si paciente con buen estado general) o vancomicina (si paciente sptico o mala evolucin con clindamicina). Tras puncin especialmente con zapatilla deportiva. La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias. Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibitico por va oral se podra realizar en menores de 2 aos con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/da en 3 dosis, y en mayores de 5 aos con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/da, tambin en 3 dosis. El TMP-SMX es efectivo para infecciones de partes blandas por SAMR, sin embargo su efectividad en el tratamiento de osteomielitis no ha sido adecuadamente estudiada. Resistencia parcial a clindamicina y vancomicina. Resistencias a penicilinas antiestafiloccicas (cloxacilina). Slo mayores de 1 mes de edad. Tener en cuenta la baja biodisponibilidad de la cloxacilina administrada por va oral. La duracin menor de 4 semanas se asocia a mayor tasa de complicaciones. Recientes publicaciones sugieren que en la OM no complicadas, por grmenes con sensibilidad conocida a los antibiticos empledos, podran utilizarse tratamientos ms cortos, de tan slo 3 semanas, aunque no hay ensayos clnicos controlados que lo confirmen.

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Notas: la Gua-ABE se actualiza peridicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [] Ms informacin en: http://www.guia-abe.es [] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboracin de: [] Gua-ABE, 2011. ISSN: 2174-3568.

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