Onde se l Recursos Humanos da Sade, leia-se Coletivos Organizados de Produo da Sade: Desafios Para a Educao

RICARDO BURG CECCIM * 1. Introduo A formao e o exerccio profissional em sade configuram o problema estratgico ou o campo de anlise situacional e de formulao poltica denominado por trabalho em sade. Fala-se tradicionalmente, na rea do planejamento em sade, de recursos humanos da sade para compor esse campo como especificidade de estudos, pesquisas e produo de conhecimentos. No Brasil, tal campo tem sido problematizado pela rea da sade coletiva, o que lhe confere uma produo singular na acumulao cientfica internacional, inclusive porque, no Brasil, a pesquisa em sade coletiva tambm funciona como um observatrio acadmico da reforma setorial da sade. A compreenso dos trabalhadores como recursos humanos provm dos estudos cientficos em administrao, particularmente, a partir dos anos 70 do sculo passado, quando surge o elemento humano nas organizaes como fator de anlise e compreenso dos processos produtivos. So criadas disciplinas organizacionais especficas, sugerindo-se que os trabalhadores deveriam sofrer processos de gesto, regulao, incorporao e atualizao (reciclagem) como aqueles utilizados para os recursos materiais, financeiros, tecnolgicos ou logsticos. Deveriam contar com um gerenciamento especfico junto s estruturas administrativas e de engenharia da produo. Gerenciamento este que se integraria s atividades-meio, de administrao, que, no caso da sade, do suporte atividade-fim da assistncia. Ento, de maneira natural, a formulao de polticas para os trabalhadores de sade se faz sob a construo conceitual Recursos Humanos da Sade e a execuo dessas polticas pela rea-meio de administrao na poltica setorial, isto , os trabalhadores em sade representando um segmento-meio (recurso) para chegar a um fim especfico (atividade-fim setorial), a assistncia sade, administrados pela estrutura-meio (infra-estrutura organizacional) dos recursos humanos. Com essa concepo, tm-se denominado as propostas, as estratgias e os mtodos do campo denominado por trabalho em sade como Poltica de Recursos Humanos da Sade. Cabe destacar, por refinamento do campo, que seu estudo demanda dois planos objetivos e at certo ponto distinguveis de formulao e de execuo: a formao e o exerccio profissional, embora nem sempre fiquem claras suas aproximaes e seus distanciamentos. A formao absorve os componentes de ensino formal para a habilitao nas profisses regulamentadas; o aperfeioamento e a especializao para as reas profissionais; o aprofundamento ou a inovao em conhecimentos especficos; o desenvolvimento profissional, pessoal e institucional dos trabalhadores e do trabalho; as qualificaes aplicadas ao exerccio de funes determinadas pelo processo produtivo em sade, as interaes com o movimento estudantil da rea e com os movimentos de educao popular em sade para favorecer a alteridade entre formao e necessidades sociais por sade e, ainda, a certificao dos servios de sade como servios auxiliares do ensino da sade. O exerccio profissional absorve a regulamentao das profisses, a regulao ocupacional e a negociao do trabalho, a construo e o acompanhamento dos sistemas de acesso ao emprego e carreira, a avaliao das prticas em servio, a remunerao do trabalho e a valorizao dos trabalhadores por meio de processos de organizao do trabalho. No Brasil, o debate por uma reforma sanitria que levasse ao Sistema nico de Sade (SUS) conquistou uma construo referencial e uma legislao que colocou em xeque a configurao da atividade-meio recursos humanos da sade e da atividade-fim assistncia sade. O presente ensaio problematiza essa mutao de sentidos, prpria da produo social brasileira, vertida em conquista poltica, num primeiro momento, e em conquista jurdica, num segundo momento, tendo em vista acumular referncias para novas e avanadas polticas no campo, bem como para revelar alguns desafios educao.

2 2. Produo Social de Conquistas na Sade Brasileira A reforma sanitria brasileira registra uma histria que lhe d, no mbito legal, uma conquista, o SUS, e no mbito poltico um plano de lutas, a implementao da reforma sanitria. A introduo legal da reforma sanitria, no arcabouo constitucional de configurao do setor da sade nas polticas pblicas brasileiras, permite-nos propor o entendimento dos trabalhadores de sade por uma racionalidade administrativa e gerencial diversa e contrria daquela que os fixa entre os recursos da gesto. Campos (2000) lanou a expresso racionalidade gerencial hegemnica para referir-se Teoria Geral da Administrao (principalmente o taylorismo, o fayolismo e o fordismo) que conforma os trabalhadores subordinados racionalidade econmica (capital humano). Aps a formulao do SUS, os trabalhadores deveriam ganhar um lugar finalstico e no mais de atividade-meio no setor. O artigo 200 da Constituio Federal colocou como atribuio do SUS ordenar a formao e incrementar o desenvolvimento tcnico e cientfico da fora de trabalho com atuao setorial (incisos III e IV), prescrio legal que constitui evidncia da gerao de uma demanda ou construo de uma competncia ao SUS relativa aos seus trabalhadores: a singularizao dos trabalhadores da sade na reformulao permanente das prticas de trabalho, a implicao com os trabalhadores na implementao da reforma sanitria e a reviso da teoria do trabalho em sade, em especial no tocante ao exerccio e coordenao das prticas atribudas ao setor. Ao serem absorvidos os desafios da prescrio legal e de seu substrato de lutas, a formulao e a execuo de uma poltica para os trabalhadores, a produo de conhecimentos relativos formao e ao exerccio profissional e a produo de prticas de sade deveriam retirar os trabalhadores da condio de recursos para introduzi-los no estatuto de atores sociais de produo da sade. Sua implicao como atores sociais estabelece como trilha do trabalho, uma atuao centrada nos usurios ou na qualidade da produo social do trabalho no interesse da sociedade. Nesse contexto de desafios e de compromissos devem ser utilizadas estratgias mobilizadoras que estabeleam uma relao de envolvimento participativo e descentralizado com todos os interessados no processo. Sem que estejamos construindo uma sociedade, cujo padro de conscincia moral, intelectual e poltica esteja em divergncia com a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica, parece bvio que essa compreenso no signifique mais que a colaborao do setor da sade com o do ensino ou a regulamentao negociada de prerrogativas normativas afetas ao campo da educao na sade e da regulao profissional. Entretanto, o atestado da inteno disruptiva com a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica do trabalho em sade est, justamente, no acoplamento dos recursos humanos com o ordenamento da formao: papel de produo (no sentido de gerao/ativao/facilitao) de novos perfis profissionais, de novos compromissos entre as instituies formadoras e o SUS e novos paradigmas organizacionais. A Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS, aprovada em dezembro de 2000, pela XI Conferncia Nacional de Sade ela prpria definindo recursos humanos como expresso para designar os trabalhadores entre outros recursos, como os fsicos, materiais, financeiros etc. documenta como noo de educao: as formaes especficas para os mbitos da ateno e da gesto, a construo de novos perfis profissionais, o estabelecimento de compromisso das instituies de ensino com os desenhos da assistncia propostos pelas Leis Federais ns 8.080/90 e 8.142/90, a formao de docentes orientada para o SUS, a formao de gestores orientada ao rompimento com os paradigmas tradicionais da administrao e o desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extenso em modalidades participativas de colaborao entre o SUS e os sistemas de ensino e pesquisa (BRASIL, 2003, p. 27 e 55). Falamos da atividade-meio, mas a noo da Assistncia Sade como a atividade-fim tambm deveria estar entendida como alterada pela introduo legal das lutas pela reforma sanitria. Claramente as aes e os servios de sade, lcus da assistncia, foram interpretados como hierarquizados e regionalizados em rede, compondo um sistema nico 1 . Novamente a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica, a mesma, no nos deixa ver outra forma a essa rede que no a da hierarquizao e da regionalizao em forma de pirmide. O desenho mais simples, entretanto, deveria ser o de uma mandala, um crculo sobre um quadrado desdobrado em um diagrama de linhas que estabelecem

3 contato.

A caracterstica mais importante de um diagrama em mandala que seu traado feito em torno de um centro, geralmente obedecendo a eixos de simetria e pontos cardeais. O crculo exterior no necessariamente uma esfera e sua expresso no mesmo a das formas geomtricas, mas a do movimento, passando sempre a idia de irradiar-se de um centro ou mover-se em direo a ele. Como nas rodas de ciranda, o diagrama de uma mandala uma coreografia de dobras. Isto , uma rede em que mltiplos pontos, diversos entre si, convergem ao centro e compem um sistema nico, contido por um diagrama: o da mandala. A hierarquizao seria, ento, o desenho dos eixos de comunicao, das linhas de cuidado e dos pontos de planificao de matriciamento do trabalho, das equipes, das referncias em rede. A regionalizao seria o desenho de zonas em torno dos pontos de contato e cruzamento onde se constroem pactos entre gestores locais, linhas de cuidado cooperativas e laos solidrios com as redes sociais. Enfim, passada a aprovao da Constituio Federal, uma nova racionalidade administrativa e gerencial deveria expressar, com naturalidade, a traduo das diretrizes de descentralizao da gesto, integralidade da ateno e participao social (artigo 198), ou seja, da noo de atividade-fim assistncia sade para a de gesto, ateno e participao em sade. Sobre o que estou afirmando, tudo est e nada est escrito/gravado na Constituio Federal. A reforma sanitria resultado das lutas tico-polticas pela mudana no setor da sade, mas tambm o embate de vises de mundo, de assistncia e de trabalhadores, estando muito mais sob o estatuto da administrao metdica que sob a disruptura com as racionalidades hegemnicas. Ao problematizar a gerncia da assistncia como gesto, ateno e participao e ao problematizar a gesto de recursos humanos da sade como mobilizao de coletivos organizados para a produo da sade, escolho a disruptura com as racionalidades hegemnicas, o diagrama da mandala: linhas de cuidado, ns de articulaes locorregionais e interinstitucionais, visibilidade e enunciao de mltiplos agentes com voz e vez, efetiva descentralizao com mltiplos pontos de contato e participao ampliada, tendo como centro ou orientao ao centro os usurios. 3. Outra Imagem da Poltica para os Trabalhadores de Sade O gestor federal do SUS, o Conselho Nacional de Sade e a XII Conferncia Nacional de Sade introduziram, a partir de 2003, o conceito e a imagem de uma Poltica de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade em substituio ao conceito e imagem de uma Poltica de Recursos Humanos da Sade, seguindo absolutamente viva, entretanto, a necessidade de transmutar a racionalidade administrativa e gerencial hegemnica para uma viso de trabalho vivo, que se faz em ato, onde operam processos e relaes e no a hegemonia da tcnica, dos procedimentos, dos protocolos e das rotinas que antecedem o contato real com cada usurio, com cada colega de equipe, com cada servio singularmente inserido em uma rede. Merhy (2002) apresentou a expresso trabalho vivo em ato para destacar as foras vivas cunhadas pelas tecnologias leves (das relaes) no trabalho em sade (um trabalho fundado na interao), com quem afirmo a criao acima da co-gesto administrativa: implicao e compromisso com a produo de si e do mundo.

4 Para poucos pesquisadores, o combate racionalidade administrativa e gerencial hegemnica e racionalidade mdica e sanitria hegemnica constitui eixo estruturante ao pensamento, buscando a democratizao radical das organizaes de sade, a localizao dos trabalhadores como atores ativos dos processos de gesto, de ateno e de participao social e a centralidade dos usurios e de suas necessidades em contraponto s prticas mdico-centradas e procedimento-centradas. Dentre os esforos de pesquisadores brasileiros, marcadamente esto os da corrente de pesquisa denominada por Binsfeld e Hortale (2004) como gesto estratgica e planejamento em sade, representada precipuamente pelos pesquisadores originrios do Laboratrio de Planejamento e Administrao (LAPA), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), dentre os quais devemos citar os de maior acumulao de experincia em consultoria, pesquisa e gesto em todo o pas, como Lus Carlos de Oliveira Ceclio, Gasto Wagner de Souza Campos e Emerson Elias Merhy 2 , e aqueles da corrente de pesquisa da integralidade, representada expressivamente pelos pesquisadores ligados ao Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas da Integralidade em Sade (LAPPIS), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), dentre os quais devemos citar seus principais formuladores, dinamizadores e produtores de prticas de pensamento por todo o pas, Ruben Araujo de Mattos e Roseni Pinheiro. Dessas reflexes, venho propondo uma noo de trabalho em sade como cruzamento dos componentes de formao dos profissionais, gesto do setor, participao da sociedade e ordenamento das prticas de ateno sade: quadriltero de faces interconexas (quadriltero da formao, na expresso de Ceccim). Cada uma dessas faces libera e controla fluxos especficos, dispe de interlocutores especficos e configura espaos e tempos com diferentes motivaes. Como formar sem colocar em anlise o ordenamento das realidades? Como mudar a gesto sem colocar em anlise os vetores que foram o desenho das realidades? Como ampliar a participao sem colocar em anlise os fatores de acolhimento e escuta aos movimentos sociais? Como reordenar as prticas de ateno sem colocar em anlise os vetores que conservam o trabalho em paradigmas que queremos modificar? Cada face comporta uma convocao pedaggica, uma imagem de futuro, uma luta poltica e uma trama de conexes. Cada interseo resulta em processos de trabalho postos em ato, com a convico de que os trabalhadores so relevante motivo para a adoo de reformulaes do processo de produo em sade e representam relevante motivo para o desenvolvimento do trabalho nesse setor. A reflexo crtica sobre as polticas orientadoras do planejamento e regulao do trabalho e sobre a formao e educao permanente em sade dos trabalhadores coloca como exigncia poltica a experimentao de um sistema de gesto e de produo de coletivos que, ao mesmo tempo, oferea propostas de transformao das prticas e ampliao da alteridade com os usurios. A formao e o exerccio profissional em sade no podem estar alheios organizao da gesto setorial e ao debate crtico sobre os sistemas de estruturao do cuidado, devendo estar absolutamente permeveis ao controle social sobre o setor. O modo como se estruturam e so gerenciados os processos de trabalho determinam sua qualidade e a possibilidade das propostas que apostam na mudana do desenho tecnoassistencial em sade e no protagonismo dos trabalhadores na produo de sentidos do trabalho e seu potencial coletivo. O trabalho das equipes e o das organizaes de sade deve, ainda, contribuir para ampliar a autonomia e a capacidade de interveno dos usurios das aes e servios de sade sobre suas prprias vidas, apoiando as pessoas para que ampliem sua capacidade de pensar-se nos contextos social e cultural. O trabalho no pode tomar como referncia apenas a busca eficiente de evidncias ao diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas e agravos; deve, tambm, buscar o desenvolvimento de condies de atendimento s necessidades de sade das pessoas e das populaes, o desenvolvimento da gesto setorial e o desenvolvimento do controle social em sade. A construo conceitual e prtica do trabalho em equipe decorre do esforo de mudar o trabalho tcnico verticalmente hierarquizado para um trabalho com interao social entre os trabalhadores, com possibilidades autonomia e criatividade no fazer coletivo. 4. Coletivos Organizados e Produo da Sade Separando didaticamente em tendncia administrativista e tendncia construtivista, quero propor

5 um entendimento analtico ao campo do trabalho em sade para, em seguida, dedicar-me ao foco j anunciado da educao ou, mais precisamente, dos desafios composio de quadros de produo da sade. Perfilo as formulaes em administrativistas quando ordenam processos inteligentes, amparados em crtica consistente de dados da realidade, sustentados em literatura atual e pertinente, em polticas comparadas. Perfilo outras formulaes em construtivistas quando armam desafios tico-polticos de inveno de mundo, experimentao de novidades ao pensamento e s prticas e estabelecem planos de consistncia para a produo da realidade. Seria administrativista a criao de espaos relativos tomada de deciso, a constituio permanente de representantes e representaes, a hierarquizao dos graus de compromisso e autonomia e a confeco dialtica de snteses operativas sucessivas. Seria construtivista a criao de tempos relativos ao contorno e coordenadas para as situaes-problema e para o delineamento de planos de consistncia tico-esttico-polticos, um construtivismo segundo o definem Deleuze e Guattari (1993, p. 16 e 51). Como bvio que entre os dois ncleos de tendncia h um leque de composies possveis, sua polarizao serve apenas demarcao das dinmicas, movimentos e processos em utilizao, uma orientao mais clssica e gerencialista ou uma orientao mais disruptora e viva. Como no Brasil esses estudos se fazem sob as lutas pela reforma sanitria, dificilmente encontraremos professores, pesquisadores ou autores perfilados a uma viso verticalista e autoritria, por exemplo. Como a ampla maioria da literatura disponvel e dos professores, pesquisadores e autores est perfilada tendncia administrativista, ocupar-me-ei apenas em territorializar o outro lado: o dos recursos humanos como coletivos organizados e o da sade como produo da sade. Transmutao da noo de recursos humanos da sade para a de coletivos organizados de produo da sade. A noo de coletivo vem dar conta da disposio em grupo de pessoas interligadas por uma tarefa que constitui finalidade produtiva; a noo de coletivo organizado pe a esse agrupamento de pessoas uma convergncia, uma composio de roda, como na j mencionada mandala. Quando nos referimos a um coletivo organizado, no estamos falando dos trabalhadores individualmente e nem da sociedade dos trabalhadores, mas de agrupamentos articulados por um fim. Um coletivo organizado, entretanto, no configura necessariamente uma unidade, ele no um organismo, mas um dispositivo. No se prope como um esprito de corpo ou em um fisiologismo, mas em produo de encontro, de intercmbio de provocaes, de alteridade. O que d organizao ao dispositivo coletivo organizado no a identidade entre seus membros, mas seu objetivo de produo. No esprito de corpo (fisiologismo) a unidade antecede os encontros, a unio se faz por critrios morais, de constrangimento ou de filiao; tornam-se prprios os sistemas verticalmente hierarquizados e no as linhas agenciadas por uma coreografia de conexes necessrias (matriciamento, ativao ou facilitao de processos, fluxos e dinmicas). No esprito de um coletivo-dispositivo no cabe o organograma, somente diagramas, emaranhado de linhas que se organizam e desorganizam para assegurar sua produtividade. As conexes passam a ser as possveis entre pessoas diferentes e no entre identidades. Posso marcar, aqui, uma profunda diferena com a designao gesto de pessoas, corrente nas vertentes tericas contemporneas ao neoliberalismo para identificar os novos recursos humanos. Para a gesto de pessoas, a valorizao dos indivduos traz qualidade total administrao, o esprito de equipe (desportiva), outro tipo de coletivo organizado, sem dvida, no para o objetivo da produo, mas para o produto. Unidade em torno do produto e da identidade entre os indivduos: heterogneos, mas otimizados pela captura dos processos de subjetivao. A captura dos processos de subjetivao conduz s subjetividades seriadas: captura do desejo (singularidade) pela identidade valorizada/supervalorizada (sobrecodificada) pelo mercado, pelo esprito de corpo, pelo esprito de equipe (desportiva). A unidade em torno de processos e da produo e no da otimizao e do produto a novidade para os recursos humanos, agora implicados com a sade que produzem, implicando seus gestores e a gesto de sistema de sade com esta produo, com este coletivo e com a produo de coletivos organizados portanto, ampliando a responsabilidade com o setor da sade ao ponto de tornar a gesto de coletivos organizados uma atividade finalstica da produo de sade.

6 A melhor identificao de sentidos ao que aqui se prope como coletivo organizado encontramos na definio de dispositivo, em Michel Foucault 3 , e de agenciamento, em Gilles Deleuze e Flix Guattari4 . O coletivo organizado no pode ser a liga que vincula indivduos hierarquizados, mas a permanente desindividualizao (contato com a multiplicidade e com a alteridade) e deve mobilizar modos de funcionamento que produzam enunciao, ncleos de tendncia social (construo de mundos) e processos de subjetivao. A desindividualizao uma ocupao micropoltica (expresso inventada por Guattari 5 ) de encontrar os focos de unificao, os ns de totalizao e os processos de subjetivao que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formao do novo, o que est emergindo de forma indita, a atualidade (no sentido de Foucault 6 ) ou a poderosa vitalidade orgnica (coletivo organizado) dos corpos no-fisiolgicos (Corpo sem rgos, no sentido de Deleuze 7 ). O objetivo de produo que configura o coletivo do qual nos ocupamos aqui o de produo da sade. Para as racionalidades administrativa e gerencial hegemnica e mdica e sanitria hegemnica, essa produo tem norma e valor de reproduo/reposio, para isso a preveno e tratamento como fixao, esquadrinhamento, controle permanente do corpo e de seus movimentos ou das intensidades que o percorrem. Foucault identificou essa operao como medicalizao (exerccio do poder sobre o corpo e as sensaes), elevando-a at a condio de uma biopoltica (exerccio do poder sobre a espcie humana e sobre a vida). Foucault demonstrou a dominao (a disciplinarizao biopoltica) para defender a luta contra todas as formas de assujeitamento, donde se pode partir para, primeiro, constatar a produo e, na seqncia, escolher qual produo (assujeitamento ou libertao/singularizao). Para Foucault, Deleuze ou Guattari, a produo, seja de trabalho ou de desejo, seja social ou desejante, conta sempre com foras, fluxos e cortes que atravessam, rompem e corrompem as representaes, no aceitam o sempre j-l, o sempre j-dado (DELEUZE e GUATTARI, 1996, p. 308313). Produzir inventar. No mais o mundo dado, ocultado ou revelado, mas o mundo se dando. Sob o vigente (representaes), as linhas de fuga em produo do novo. Produzir o novo inventar novos desejos, novas crenas, novas associaes, novas formas de cooperao e novas maneiras de experimentar o mundo. A relao profissional-usurio empreendida nessas circunstncias deve ser a relao entre indivduos que se dizem respeito, como parceiros e como aliados na construo de si prprios e de um mundo de produo singular da sade. Se, como apresentamos na introduo deste texto, a Assistncia foi redimensionada em Gesto, Ateno e Participao, alm da Educao, onde agregamos a formao e o desenvolvimento dos trabalhadores para a sade, temos de admitir coletivos organizados de produo da sade em todos esses mbitos. A nfase de uma gesto que incentive coletivos organizados no ser mais a de coordenar um corpo de trabalhadores, regulado seja pela identificao fisiolgica com um campo de conhecimento ou de atos tcnicos, seja pela estruturao organizacional em categorias/grupos de trabalho unificados por lideranas/coordenaes ou instituies, geridos pelas hierarquias ou unidos pelo entusiasmo (desportivo). Ao reconhecermos que os coletivos organizados podem propor coletividades em autoorganizao, com menor separao entre formulao e execuo, utilizando todos os recursos das tecnologias finas (Lvy) ou das tecnologias leves (Merhy), valorizando a riqueza humana, qualidade por qualidade, na produo de protagonismo, compromisso e responsabilidade, esses coletivos organizados podem propor projetos de inveno de sade e de reproduo social das existncias; trata-se de utilizar a riqueza infinita dos papis sociais possveis, mas, tambm, promover ativamente essas possibilidades. Finalmente, trabalho vivo, em ato: processo, arte dos encontros, inveno de problemas e das suas solues e no a proposio de um nico problema e da unificao das estratgias de enfrentamento. A rejeio gesto de recursos humanos administrativista possibilita retomar o contato com a diversidade dos modos de existncia individual e coletiva e aceitar/incentivar/providenciar uma inteligncia em massa, uma inteligncia por toda parte: trabalhadores como produtores do trabalho em sade, junto aos usurios de seu trabalho, permeveis uns aos outros e aos seus usurios, valorizando a si mesmos, implicando-se com o trabalho. Essa experincia viria a acumular ou registraria capitais de possvel (a expresso de Guattari), permitindo, pela ousadia, abrir probabilidades em processos micromutacionais que nos envolvam, no

7 setor da sade, em uma condio de alteridade e no de verticalidade. Neste sentido, o trabalho em sade se apresentaria como um dispositivo para forjar uma caixa de ferramentas (a expresso de Guattari 8 ) para a vida. Nas palavras de Nietzsche, manter uma postura artstica diante da existncia, trabalhando como artista a obra quotidiana. O trabalho em sade se tornaria, pelo vigor de uma tica da vida, momento objetivo de agenciamento de singularidades e de sociabilidades. 5. Produo de Sade e Organizao de Coletivos: os desafios educao na sade Compreendido o quadriltero (gesto, ateno, participao e educao), faz-lo rodar. Compreendida a necessidade de construir possibilidades democracia e s experimentaes de novidade individual, coletiva e institucional, instaurar tempo e espao. Compreendidas as funes dispositivo e agenciamento, coloc-las para funcionar. Eis a formao e desenvolvimento necessrios ao protagonismo dos trabalhadores e alteridade com os usurios. Essa educao no vem por decretos, portarias e leis de regulamentao ou de reforma legal (um administrativismo): constri-se de maneira desejante (um construtivismo militante). A contemporaneidade, efetivamente, colocou no trabalho no mais o tempo de trabalho, mas o tempo da vida (uma idia que encontramos em Maurizio Lazzzarato), o que nos pe diante, novamente, da mutao dos recursos humanos em processos de subjetivao e de sociabilidade (nossa formulao a dos coletivos organizados) de atividade-meio para atividade-fim e segundo uma perspectiva de construtivismo militante (microagenciamento de natureza militante, diria Guattari 9 ), pois subjetividade e sociabilidade, se so produzidas, no so efeitos e, se no esto dadas, no so representao, so produo social. Pelbart, ao trabalhar com as idias de Lazzarato, atesta-nos que cada variao produzida por qualquer um, por minscula que seja, ao propagar-se e ser imitada torna-se quantidade social (Deleuze e Guattari falavam em ncleos de tendncia social como introdutores de novas realidades/novos mundos possveis) e, assim, pode ensejar outras invenes e novas imitaes, novas associaes e novas formas de cooperao, condies em que a subjetividade e a sociabilidade, por suposto, no so efeito ou superestrutura, mas fora viva, quantidade social, potncia poltica. Lazzarato se utiliza das formulaes de Michel Foucault e de Gabriel Tarde para revelar, primeiro, uma mutao da lgica dos espaos empreendida por Foucault para chegar lgica do tempo, empreendida por Tarde; segundo, uma mutao da lgica da populao que encontramos em Foucault para uma lgica dos pblicos que encontramos em Tarde. O pblico no um fato individual e nem est em um lugar espacial, como uma populao, no redutvel a um corpo ou a uma populao. Corpo, populao e pblico so tcnicas de sujeio, de regulao e de controle, centradas na constituio da multiplicidade em fora de trabalho. Ento, educao surgem duas possibilidades: suscitar a participao do pblico, constituindo um pblico-massa de experts, capturados em seu potencial produtor de novidade pelo constrangimento identidade e pela definio das relaes de servio ou, por outro lado, suscitar a potncia das disrupturas, o incentivo s alteridades, a produo de encontros (produtivos de valor, mas tambm de outras formas de criao e de inovao coletiva). Estou propondo a Educao como a constituio de um pblico de variaes ao assujeitamento, regulao e controle, onde prevalea o contato com as linhas de fuga, pela organizao de coletivos locais em exposio e experimentao, pela ampliao de responsabilidades com a alteridade com todos os tipos de diversidade (multiprofissionalidade, movimentos sociais, movimento estudantil, gestores de sistema e de servios, docentes e articulaes de ensino, trabalhadores inseridos nas realidades de trabalho, instituies de ensino etc.). Educao que coloque os pblicos em cruzamento, que aceite/incentive as conexes, contgios e contaminaes, mas tambm esteja ali onde as relaes vivas esto em operao, onde as tecnologias leves precisam ser operadas, no para que todos saibam os nomes uns dos outros e cravem suas bandeirinhas de vigilncia moral, mas onde a mudana se traduza em potncia de ao na obra coletiva e nas obras individuais de cada vida e trabalho. Essa Educao no pode ser decretada, ela se estender ou crescer ao ritmo da vida das

8 singularidades que a animarem. Uma Educao que seja capaz de realizar a formao e desenvolvimento em direo aos processos individuais, coletivos e institucionais, capaz de fazer emergir produo de sade, no apenas como prestao dos atos curativos proporcionados pela assistncia, tambm pela providncia de caixas de ferramentas s prticas inovadoras em equipe multiprofissional e interdisciplinar entredisciplinaridade, na formulao de Ceccim (CECCIM e FEUERWERKER, 2004) 10 no cuidado, na gesto, no ensino e na participao parece-me ser a tarefa impostergvel de uma atitude afirmativa da vida e de uma democracia de esquerda. A defesa de uma educao capaz de participar da gesto do trabalho com estes valores se encontra na formulao de Educao Permanente em Sade que venho problematizando desde 2003 no campo acadmico (CECCIM e FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2005) e na gesto do sistema de sade relativamente recente experincia junto equipe de trabalhadores do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES), do Ministrio da Sade. A educao permanente em sade viria para configurar uma prtica pedaggica apropriada noo de gesto de coletivos locorregionais em articulao interinstitucional. Essa prtica pedaggica supe a construo de aprender a aprender no cotidiano do trabalho e em confronto com as situaes reais de inveno de respostas tcnicas e institucionais para um trabalho com protagonismo coletivo, multiprofissional e usurio-centrado. Nessa prtica, os saberes com que se opera o ensino no cessam de problematizar diante do conhecimento e das prticas. Cada trabalhador configura um aprendiz e um profissional em exerccio permanente, coexistindo ambas as condies na montagem do trabalho como ato vivo. bvio que no encontramos, em situaes reais, vises iguais e vises romnticas no movem realidades, ento em terreno encontraremos a disputa dos ncleos de tendncia administrativista e construtivista, entre as racionalidades hegemnicas e as disrupturas de hegemonia e das verticalidades contra as linhas caticas da auto-organizao. O enfrentamento de uma tal disputa no simples, porque h muita familiaridade e extensa identidade com as formulaes e execues que fazem refluir iniciativas de mudana. Alm disso, desejos de mudana so sistematicamente capturados pelas formas dadas, pelos modelos, pelas teorias em voga, por isso, para mudar preciso abrir planos de experimentao e de desejo. No as interminveis negociaes permanentes, operadoras de discurso, mas a educao permanente: encontrar permanentemente no o que somos, mas o que estamos em via de nos tornarmos como entes vivos, em instituies vivas, mediante trabalho vivo: problematizao e ao no em tese, mas em ato de pensamento e de operao de sentidos na realidade. em ato que vemos e falamos fora do plano discursivo, vemos e falamos de uma realidade em movimento e mediante implicao. Esse processo, como uma poltica de esquerda, foi posto em curso no Brasil com o esforo militante de gerar uma inteligncia com o corpo (pensamento e sensaes, encontro e permuta, rodas e redes) entre os coletivos a serem organizados para entrar em educao permanente em sade. Nos termos da Portaria n 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004, que instituiu a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade para o SUS, operacionalizada por meio de Plos de Educao Permanente em Sade, foram constitudas 105 articulaes interinstitucionais e locorregionais, no Brasil, em pouco mais de um ano. O mote desses plos a formao e o desenvolvimento, mas como estratgia de pensamento e experimentao. Destaco duas circunstncias quanto a sua problematizao e ao: 1) a interrogao sobre a situao-problema em cada realidade que alimenta o afastamento da ateno integral sade para encontrar o objeto de trabalho do plo; e 2) a enunciao do refro para sentir e pensar, constante do material de estudos para ser um facilitador de educao permanente em sade (marcador para o contato com o tutor dessa formao). Por meio dos plos se marcou, de maneira indita, a atividade-fim coletivos organizados de produo da sade no SUS. Cada plo um diagrama, uma mandala. Juntos compem mandalas ampliadas, mandalas sempre em metamorfose, seja pelas resistncias e incitaes internas, seja pelas incitaes e resistncias

9 externas. Aes de controle e de conservao, como de disruptura e de auto-organizao estaro sempre dentro como fora dos diagramas, mas, em todo o caso, essas aes j foram vistas e compreendidas como foras e no como universais; a verticalidade j foi fragilizada e um vigoroso campo de possveis j foi visibilizado; a diversidade de atores foi enunciada e a alteridade com a diversidade privilegiada. Os recursos humanos j se sabem coletivos em organizao e j sabem que sua escolha de organizao expressa modos de produzir sade. Como no so instituies, so diagramas de fora, seu contorno no estar nunca dado e nunca ser respondida a pergunta sobre quais representam o melhor e quais representam o pior desempenho, uma coreografia de dobras conforma cada mandala. O desafio da educao est lanado, resta aos coletivos organizados de produo da sade, na produo do seu trabalho, como ato vivo, agir como aprendiz-artista (expresso de Kastrup), mantendo em seu trabalho a educao permanente em sade, tenso permanente entre problematizao e ao na gesto, na ateno e na participao em sade. Referncias
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Sanitarista, mestre (1987) e doutor (1997) na rea da Educao e Sade, professor de Educao em Sade na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (desde 1993) e do Programa de Ps-graduao em Educao da mesma universidade, coordenando o Grupo Temtico de Educao em Sade (desde 1998). O Grupo Temtico de Educao em Sade prope, como sua smula (2000), a reflexo problematizadora da pesquisa em Educao em Sade, colocando a pesquisa na Educao em Sade como produo de compromissos e de novas perspectivas tico-esttico-polticas, deteco dos processos de montagem de mundos e produo de coletivos organizados para a produo, reconhecendo na sade e na educao instncias de co-gesto de espaos coletivos e de articulao entre informao, ao e atuao, de onde se desdobra o presente ensaio. Em 2002, durante a transio do governo federal, de Fernando Henrique Cardoso para Luiz Incio Lula da Silva, idealizou a criao do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES), junto ao Ministrio da Sade, tendo sido seu formulador e primeiro diretor (09/06/2003 - 19/07/2005). Endereo eletrnico: ceccim@edu.ufrgs.br. 1 Hierarquizao e regionalizao em rede, compondo um sistema nico, desenha uma mandala. Quero afirmar a desmontagem da imagem da pirmide pela da mandala no sonho do SUS. A palavra mandala tem origem no snscrito e quer dizer crculo mgico, centro e mistrio. A forma mais simples de uma mandala a de um crculo sobre um quadrado. Agradeo professora Maria do Socorro Monteiro de Oliveira, que, depois de ouvir, em 2003, minha descrio de uma roda de gesto da educao permanente em sade que fazia girar um quadriltero da formao, me deu de presente uma mandala para brincar. Aquela mandala ilustrou minha descrio e nunca mais saiu da minha viso. 2 Binsfeld e Hortale no selecionaram Merhy na apresentao desta corrente, embora ele a integre, privilegiando suas contribuies para o conjunto da anlise empreendida sobre poltica e gesto em sade, citando-o 15 vezes em suporte analtica proposta. Pela profundidade com que formula intelectualmente o campo do trabalho em sade, Merhy introduziu no apenas proposies intelectuais, mas verdadeiros desafios ticos por meio das noes de trabalho vivo, tecnologias leves e produo do cuidado como a alma dos servios de sade (MERHY, 2002). 3 Os dispositivos se compem por linhas de visibilidade, de enunciao, de fora, de subjetivao, de ruptura, de fissura e de fratura, por exemplo, que se entrecruzam e se misturam, enquanto suscitam uma disposio ou, ainda, uma variao ou mutao de disposio. Uma formulao importante sobre a noo de dispositivo de que no h universais (o Uno, o Todo, a Verdade, a Razo, o Sujeito), mas processos singulares, de unificao, de totalizao, de verificao, de objetivao, de subjetivao, processos imanentes a um dado dispositivo (DELEUZE, 1990, p. 158). 4 Vale ressaltar que o termo agenciamento no comporta nenhuma noo de ligao, de passagem ou de anastomose entre seus componentes. Um agenciamento a ativao de campo de possveis, de virtuais tanto quanto de elementos constitudos sem noo de relao genrica ou de espcie (GUATTARI, 1993b, p. 47).
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A analtica de uma realidade que no existe como dada, somente em processo, produo, linhas, levou ao que Deleuze chamaria microanlise filosfica; Foucault, microfsica do poder; e Guattari, micropoltica do desejo. A micropoltica nada tem a ver com os pequenos espaos ou lugares; ela se refere subjetividade / s subjetivaes. 6 Deleuze esclarece que Foucault chamava atualidade emergncia, formao do novo (DELEUZE, 1992, p. 109). 7 Para Deleuze, a vitalidade no-orgnica a relao com foras ou poderes (DELEUZE, 1996, p. 148). 8 Caixa de ferramentas foi uma idia de Guattari, retomada por Foucault e trabalhada por Deleuze, para explicar a funo da teoria ou dos conhecimentos e para lutar contra os dogmatismos: um conceito s tem valor pela vida que lhe dada. Um conceito no serve para guiar a ao, serve para catalisar campos pragmticos (GUATTARI, 1993, p. 201; FOUCAULT, 1989, p. 71). 9 Guattari diz que aquilo que mais est em causa no domnio da educao no a aplicao de mtodos pedaggicos, mas microagenciamentos analtico-militantes entre professor e aluno, para sair das territorialidades que nos cercam em abertura desde processos de subjetivao at a transformao da sociedade (GUATTARI, 1987, p. 67). 10 Em texto anterior (CECCIM e FEUERWERKER, 2004), problematizei a noo interativa entre multiprofissionalidade e interdisciplinaridade como trabalho entre-disciplinar, que sugiro seja retomada pelo leitor dedicado ao tema do trabalho em sade.
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