1- Paciente com 13 anos de idade apresenta o seguinte exame de urina: pH: 5,5; densidade: 1025 protenas: 0,7 g/l

glicose: negativa hemcias: 30/campo leuccitos:15/campo Dismorfismo eritrocitrio evidente. O diagnstico provvel : A) infeco do trato urinrio B) glomerulopatia C) nefropatia tbulo-intersticial D) litase renal E) as alternativas b e c esto corretas 2- Paciente com idade acima de 60 anos, com diminuio do nmero de glbulos vermelhos e manifestaes neurolgicas o diagnstico mais provvel : A) meta-hemoglobinemia B) anemia perniciosa C) aplasia de medula D) anemia hemoltica E) talassemia 3- A retocolite ulcerativa e a Doena de Crohn caracterizam-se respectivamente, por: A) inflamao transmural; fstulas B) inflamao difusa em todo clon; megaclon txico C) inflamao segmentar no clon; fstulas D) inflamao granulomatosa; inflamao transmural E) inflamao difusa em todo clon; inflamao segmentar transmural 4- Assinale a afirmao INCORRETA com relao a acidose renal tipo IV hipoaldosteronismo hiporreninmico. A) pode estar associada a nefropatia diabtica B) h hiperpotassemia e pH urinrio diminudo C) pode estar associada a nefropatia da doena falciforme D) h hipertenso, hipocloremia e sdio urinrio reduzido E) pode estar associada a abuso de analgsicos 5- Primigesta, 28 anos, 34 semanas, comparece ao pr-natal com PA = 150X100mmHg, edema de membros inferiores 3+/4+, peso = 69 kg, protena em fita urinria de 2+/4+. Nega hipertenso prvia. Consulta com 32 semanas mostrava PA = 100X70mmHg, edema 1+/4+, peso = 66 kg. Traos de protena na fita urinria. O melhor planejamento : A) propor internao para introduzir terapia medicamentosa anti-hipertensiva e realizar exames prognsticos para hipertenso gestacional e sade fetal B) considerando a idade gestacional, a interrupo da gestao por parto cesreo a melhor opo C) como apenas a hipertenso sugere o diagnstico de pr-eclmpsia, possvel que nova aferio, com 30 minutos de intervalo, em ambiente calmo, possa mostrar que se trata de hipertenso por estresse da consulta D) evitar a internao, prescrevendo repouso em casa e introduzindo anti-hipertensivo com retorno agendado para observao em 7 dias E) indicar internao e preparo imediato do colo uterino com misoprostol para induo posterior 6- Um paciente de 50 anos de idade, negro, com antecedentes familiares (tio-av-pai) com cncer da prstata, procura um Urologista para um check-up urolgico. O toque retal mostra uma prstata de 40 grs., sem alteraes tumorais (lisa e sem ndulos). Qual o exame mais indicado? A) dosagem do antgeno carcinoembrionrio B) dosagem do PSA livre/total C) dosagem do PSA D) ultra-sonografia transretal E) bipsia transretal da prstata 7- O melhor exame para confirmar o diagnstico de hipertireoidismo primrio : A) ANTI-TPO B) TSH C) T4 total D) T3 E) nivel do iodo

8- Os clculos renais acometem at cinco por cento da populao. Numa anlise global, o tipo de cristal que predomina na maioria dessas concrees tem a seguinte natureza: A) cido rico B) hidroxiapatita C) oxalato de clcio D) fosfato de clcio E) fosfato-amonaco-magnsio 9- Homem de 50 anos queixa-se de febre (at 38C), emagrecimento, adinamia, artralgia e mialgia. Ao exame fsico, encontra-se hipocorado +/4+; fenmeno de Raynaud e livedo reticular; PA: 170 x 110mmHg, leucocitose com predominncia de neutrfilos e VHS > 100mm/h; uria 78mg/dL e creatinina: 1,9mg/dL; pulmes limpos, dor bilateral em testculos e neuropatia perifrica (MIE). A hiptese diagnstica para este caso : A) polidermatomiosite B) panarterite nodosa C) granulomatose de Wegener D) angete granulomatosa alrgica 10- Paciente procura o mdico com queixa de dor, calor e inchao monoarticular na extremidade inferior. feita suspeita de gota. A anlise do lquido sinovial deve mostrar: A) colorao esbranquiada, aspecto opaco, presena de 50.000-300.000 leuccitos, > 90% de PMN, Protenas > 3,0g% B) colorao amarelo-esbranquiada, aspecto levemente opaco, presena de 3.000-50.000 leuccitos, > 70% de PMN, protenas > 3,0g% C) colorao amarelo-plido, aspecto transparente, presena de < 3.000 leuccitos, < 25% de PMN, protenas < 3,0g% D) colorao hemtica, aspecto homogneo, presena de < 3.000 leuccitos, < 25% de PMN, protenas < 3,0g% E) colorao amarelo-esbranquiado, aspecto opaco, presena de 50.000-300.000 leuccitos, > 90% de PMN, protenas > 3,0g% 11- Secreo conjuntival unilateral, com desconforto e vermelhido na conjuntivite, suspeita de: A) conjuntivite bacteriana aguda B) ceratite herptica C) conjuntivite viral aguda D) uvete anterior E) glaucoma agudo 12- A anemia ferropriva faz parte do grupo das doenas carenciais mais freqentes na infncia. Em relao a esta patologia, marque a seqncia correta de assertivas Verdadeiras (V) e/ou Falsas (F). ( ) O diagnstico clnico feito quando as reservas de ferro no organismo j esto bastante reduzidas. ( ) a absoro do Fe++ maior quando administrado durante refeies ricas em leite e derivados e fitatos. ( ) A reposio de ferro deve ser feita em um perodo mximo de 30 dias. ( ) em condies normais, o organismo perde grande quantidade de ferro, atravs das fezes, urina e da pele. ( ) O teor de ferro do leite materno satisfatrio para a criana nos primeiros meses de vida, porque muito bem absorvido. A) F, V, F, V, F B) V, F, F, F, V C) V, V, F, F, V D) F, F, V, F, V E) F, V, V, V, F 13- Uma criana de seis anos levada a consulta em pronto atendimento e sua me refere que a mesma apresentou quadro de febre h uma semana, acompanhada de dor de garganta e vermelhido na face, trax e membros. Foi medicada, mas a me no sabe referir detalhes. Agora, a criana apresenta descamao lamelar no rosto, tronco e mos. O diagnstico provvel deste quadro : A) eritema infeccioso B) escarlatina C) rubola D) exantema sbito E) provvel reao alrgica a medicao usada 14- O tipo de plipo do clon com maior potencial de malignizao :

A) viloso B) tubular C) inflamatrio D) tubuloviloso E) hiperplsico 15- Homem, 60 anos, durante investigao de disfagia, apresentou imagem de afilamento esofgico distal em esofagograma, com dilatao proximal. O exame que confirmar a suspeita de acalasia : A) endoscopia digestiva alta B) manometria C) tomografia computadorizada de trax D) pHmetria de 24 horas E) ultra-sonografia endoscpica 16- Paciente de 45 anos, com lcera gstrica, foi submetido h 5 anos a uma gastrectomia com reconstruo a BII. Procurou ambulatrio com dor epigstrica com exacerbao ps-prandial e presena de vmitos biliosos freqentes. A causa provvel desta complicao : A) sndrome de dumping B) carcinoma do coto gstrico C) lcera de boca anastomtica D) gastrite alcalina de refluxo 17- De acordo com o seu diagnstico acima, o procedimento cirrgico de escolha, caso houvesse indicao, seria: A) vagotomia troncular B) reconstruo em Y de Roux + vagotomia troncular C) re-resseco e reconstruo em Y de Roux D) transformao do BII em BI 18- O tringulo de Calot um importante reparo anatmico na cirurgia da vescula biliar, pois utilizado para identificar as estruturas, sendo composto por: A) canal cstico, coldoco e borda inferior do fgado B) artria cstica, coldoco e ducto cstico C) canal cstico, artria cstica e borda inferior do fgado D) canal cstico, heptico comum e artria heptica E) canal cstico, heptico comum e a borda inferior do fgado 19- Qual o elemento mais importante no diagnstico das epilepsias? A) eletroencefalograma B) tomografia computadorizada C) anamnese D) ressonncia nuclear magntica E) mapeamento cerebral 20- No tratamento ambulatorial da crise de asma leve (2 episdio), o tratamento indicado : A) corticide B) beta-2-agonista inalatrio C) brometo de ipratrpio oral D) anti-alrgico no hormonal E) cetotifeno 21- Paciente, 50 anos, negro, tabagista, advogado, alertado pela campanha do Ministrio da Sade, realizou uma primeira glicemia de jejum de 150 mg% e a segunda de 169 mg%. Vinha ganhando peso nos ltimos anos (IMC 32) e tinha presso arterial de 140 x 95 mmHg. O exame clnico no demonstrou outras anormalidades, alm da presso e da obesidade abdominal. Nesse paciente, opta-se por iniciar um programa intensivo de dieta e exerccio e, aps quatro meses, sua hemoglobina glicosilada estava em 8,1%. Nesse momento, a melhor opo seria: A) iniciar insulina, apenas B) iniciar metformin e manter as modificaes do estilo de vida C) manter o programa de exerccios e de dieta por mais seis meses D) acarbose E) iniciar metformin + insulina

22- Qual o elemento estrutural determinante na diferenciao anatmica entre as hrnias inguinais direta e indireta? A) tringulo de Hasselbach B) nulo inguinal profundo C) ligamento de Cooper (ileopectneo) D) ligamento de Poupart (inguinal) E) vasos epigstricos inferiores 23- A hrnia com encarceramento parcial da circunferncia do intestino conhecida como hrnia: A) de Littr B) de Richter C) de Spiegel D) obturadora E) de Morgani 24- Mulher de 23 anos compareceu ao ambulatrio de mastologia referindo ter percebido, durante o autoexame,"caroo" na mama direita. O exame revelou ndulo de 2,5 cm, com consistncia fibroelstica, mvel, indolor, localizado no quadrante spero-externo. A paciente nunca havia engravidado e negava qualquer tipo de trauma no local. A hiptese diagnstica mais provvel neste caso de: A) ectasia ductal B) fibroadenoma C) esteatonecrose D) papiloma benigno 25- Homem, 18 anos, 72 kg, vtima de queimadura por lcool h uma hora. Ao exame fsico apresenta queimadura de terceiro grau em todo o membro inferior esquerdo. A teraputica, nas primeiras 8 horas, dever incluir infuso intravenosa com: A) soluo cristalide B) soluo cristalide mais colide C) soluo colide D) soluo colide mais antibioticoterapia sistmica E) soluo colide, soluo cristalide mais antibioticoterapia sistmica 26- A perda sangnea estimula a produo de aldosterona e vasopressina, por que: A) diminuem a reteno de lquido B) aumentam a reteno de lquido C) aumentam a hematopoiese D) reduzem a hematopoiese 27- Qual a indicao formal de traqueostomia de urgncia ? A) fratura de laringe B) leso de coluna cervical C) traumatismos faciais importantes com hemorragia orofarngea significativa D) edema de glote 28- Criana com ITU abaixo de 5 anos de idade. Conduta: A) deve ser investigada, aps o primeiro episdio, independente do sexo B) deve-se investigar radiologicamente em meninos e meninas aps e episdios C) no devem ser feitos exames radiolgicos D) deve ser feita uretrocistografia retrgrada ainda na vigncia do quadro infeccioso E) no deve ser feita cintilografia 29- Um lactente de 4 meses, com aleitamento materno exclusivo, apresenta diarria h 5 dias (9 evacuaes em mdia/diA) com fezes lquidas. Est em bom estado geral, porm desidratado de 2 grau. A conduta teraputica inicial : A) reidratao oral + leite de soja a 10% B) reidratao oral + leite materno C) hidratao parenteral + leite materno D) hidratao parenteral + pausa alimentar de 8 horas E) nenhuma das alternativas anteriores est correta

30- Num estudo transversal: A) a exposio medida primeiro B) exposio e doena so medidas simultaneamente C) a doena medida primeiro D) nem exposio nem doena so medidas 31- Lactente de 8 meses de idade levado ao Posto de Sade devido a quadro de febre e tosse. Durante a consulta verifica-se que, exceo da BCG e da vacina anti Hepatite B administradas ao nascer, no recebeu outras vacinas. De acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, esse lactente dever receber as vacinas: A) anti-Hepatite B, anti-hemfilo, antipneumoccica, trplice bacteriana, antipoliomielite e anti-sarampo B) anti-hepatite B, anti-hemfilo, trplice bacteriana, antipoliomielite e anti-sarampo C) anti-hepatite B, anti-hemfilo, trplice bacteriana, antipoliomielite e trplice viral D) anti-hepatite B, anti-hemfilo, trplice bacteriana e antipoliomielite E) anti-hemfilo, trplice bacteriana, antipoliomielite e anti-sarampo 32- Em estudo para testar novo agente anti-hipertensivo, 850 pessoas foram separadas aleatoriamente em 2 grupos. O grupo 1, constitudo por 400 pessoas, recebeu a droga a ser testada e o grupo 2, constitudo pelo restante, recebeu placebo. Pacientes e observador, no sabiam a medicao que estava sendo administrada. O desenho de estudo utilizado foi: A) meta-anlise B) estudo de coorte C) estudo ecolgico D) estudo caso-controle E) ensaio clnico randomizado duplo cego 33- O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) classifica-se, atualmente, em duas subformas: TOC com predomnio de sintomas obsessivos e TOC com sintomas predominantemente compulsivos. O que diferencia as duas subformas : A) no TOC-obsessivo os sintomas geram ansiedade, enquanto no TOC-compulsivo os sintomas no geram ansiedade B) no TOC-obsessivo predomina a etiologia psicognica, enquanto no TOC-compulsivo h predomnio da etiologia neurobiolgica C) o TOC-obsessivo no responde a tratamento medicamentoso, enquanto o TOC-compulsivo responde melhor ao tratamento medicamentoso D) o TOC-obsessivo apresenta sintomas mais leves, enquanto no TOC-compulsivo os sintomas so mais graves E) no TOC-obsessivo predominam idias desagradveis recorrentes, enquanto no TOC-compulsivo predominam atos repetitivos, s vezes ritualizados

34- Diante de uma criana do sexo masculino, trs anos de idade, pesando 15kg e com estatura de 96cm, que no ltimo ano ganhou 3kg de peso e 6cm de estatura, pode-se afirmar que: A) apresentou crescimento normal B) corre risco de retardo de crescimento C) est ficando obesa D) est se desnutrindo E) pode ter risco de gigantismo 35- O enunciado abaixo se refere s 3 prximas questes: APA, 30 anos, GII PI. QP: Sangramento vaginal discreto e dor em baixo ventre. DUM: 01/07 USG (29/08): SG nico, normoinserido, CCN 19,0 mm, batimentos cardacos de 166 bpm. IG: 8 semanas. Exame clnico: Sangramento vaginal discreto, tero aumentado de volume com colo uterino aumentado para 2 cm. Estes dados nos levam seguinte conduta: A) cerclagem uterina B) repouso/sedao

C) esvaziamento uterino D) uso de simpaticomimticos 36- O exame que estabelece o diagnstico desta paciente : A) especular B) toque vaginal C) ultra-sonografia D) avaliao do fundo uterino 37- Esse caso tem como etiologia mais provvel: A) doena materna B) trauma cervical C) infeco congnita D) anomalia cromossmica Comentrio: Embora todos estes fatores possam ocasionar abortamento no primeiro trimestre, se fizermos os nossos clculos corretamente, teremos uma gravidez de 11 semanas. Nesse perodo, as causas mais comuns de abortamento so as anomalias cromossmicas. 38- As luxaes so: A) urgncias ortopdicas devendo ser reduzidas imediatamente aps o diagnstico B) urgncias ortopdicas, devendo ser reduzidas somente aps 24h aps o diagnstico C) urgncias ortopdicas, devendo ser reduzidas somente aps 48h aps o diagnstico D) urgncias ortopdicas, devendo ser reduzidas cruentamente logo aps o diagnstico E) urgncias ortopdicas, devendo ser reduzidas com a colocao de trao adequada a cada tipo de articulao 39- Quando se diz que o concepto se encontra em posio de fronte, o ponto de referncia que se percebe ao toque : A) o Lambda B) o mento C) o bregma D) a glabela 40- Homem de 28 anos trazido ao Pronto-socorro por policiais, apresentando intensa agitao psicomotora e ameaando agredir o mdico que o atende. A abordagem desse paciente deveria incluir inicialmente: A) impor energicamente limites ao comportamento inadequado B) abord-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vnculo e ganhar a sua confiana C) sedao com benzodiazepnicos por via intramuscular D) conteno qumica com haloperidol por via intravenosa E) conteno fsica para possibilitar exame clnico e psiquitrico 41 - O modelo da histria natural das doenas (HND) um esquema concebido em funo do grau de conhecimento da histria natural de cada doena, definindo trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria. A cada um deles correspondem medidas preventivas, visando o controle individual ou coletivo da doena. Considerando sua aplicao para a AIDS correto afirmar que: A) o tratamento especfico e o uso de preservativos so consideradas as principais medidas de preveno primria disponveis B) as medidas aplicveis a profissionais do sexo e usurios de drogas devem ser consideradas como de preveno secundria, face ao alto grau de infeco nesses grupos C) a baixa adeso dos doentes ao tratamento com anti-retrovirais inviabiliza essa medida como estratgia de preveno primria D) so consideradas medidas de preveno secundria o acompanhamento de portadores de AIDS em ambulatrio geral ou o tratamento em servio especializado E) aes educativas visando ampliar o conhecimento em relao aos mecanismos de transmisso da AIDS e formas de evitar o contgio, para o pblico geral, no so consideradas de preveno primria 42 - Sobre indicadores de sade indique o item INCORRETO: A) a qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao (freqncia de casos, tamanho da populao em risco, etc.) e da preciso dos sistemas de informao (registro, coleta, transmisso dos dados, etC) B) Taxa Bruta de Natalidade elevada est relacionada a baixas condies scio-econmicas e a aspectos culturais da populao

C) o grau de excelncia de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretendE) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicados em condies similares) D) quando a Taxa de Mortalidade Infantil alta o componente ps-neonatal predominante. Quando baixa, o seu principal componente a mortalidade neonatal E) os indicadores de sade refletem, de maneira geral, o nvel de sade da populao, mas no podemos inferir deles noes acerca do nvel scio-econmico da populao. 43- Assinale a alternativa correta: A) A associao Helicobacter pylori e lcera duodenal hemorrgica indicativo de cirurgia B) paciente assintomtico, na faixa etria de 40 anos, com vescula em "porcelana", s deve ser submetido a cirurgia quando sintomtico C) metaplasia de clulas parietais indicativo de esfago de Barrett D) o segmento proximal do esfago torcico o local com maior incidncia de cncer de esfago E) a obstruo do retosigmide pode acarretar perfurao do ceco 44- Assinale as situaes em que est recomendado o uso de quimioprofilaxia para a tuberculose. A) recm-nascidos co-habitantes de foco bacilfero; neste caso administra-se a quimioprofilaxia por 6 meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica da criana. Se ela for reatora, mantm-se a isoniazida at completar 9 meses; se no for reatora, suspende-se a droga e aplica-se a vacina BCG B) indivduos soropositivos para o HIV, no reatores ao PPD e sintomticos C) recm-nascidos e crianas soropositivas para o HIV ou filhos e mes com AIDS, desde que no apresentem sintomas da doena D) comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com Tuberculose 45- So fatores fundamentais para a consolidao de uma fratura: A) estabilizao e reduo anatmica B) estabilizao e vascularizao C) vascularizao e movimento precoce D) movimentao precoce e reduo anatmica E) vascularizao e reduo anatmica

1. B Comentrio: Olha a a importncia do conceito que j falamos. No precisava nem ler todo o enunciado basta observar que ele menciona o dismorfismo eritrocitrio Vamos lembrar: Existem 2 achados no sedimento urinrio que, se presentes no enunciado de uma questo, praticamente definem a existncia de sndrome nefrtica (glomerulonefrite aguda) So eles o DISMORFISMO ERITROCITRIO e os CILINDROS HEMTICOS. As nefrites tubulointersticiais, podem justificar piria e cilindros leucocitrios, mas no originam nem dismorfismo nem cilindros hemticos. 2. B Comentrio: Anemia com manifestaes neurolgicas em um paciente idoso, nos sugere fortemente o diagnstico de anemia megaloblstica por carncia de vitamina B12. A anemia perniciosa a causa mais comum de deficincia de cobalamina. Esta doena auto-imune caracterizada pela produo de anticorpos dirigidos contra as clulas parietais gstricas e contra o fator intrnseco. 3. Comentrio: Na retocolite ulcerativa ocorre reao inflamatria envolvendo sobretudo a mucosa colnica. Aspectos notveis da inflamao so sua uniformidade e sua continuidade, sem reas intercaladas de mucosa normal, estendendose proximalmente de modo contnuo, por uma distncia varivel. J na doena de Crohn, em contraste com a retocolite, ocorre inflamao que se estende por todas as camadas da parede intestinal (transmural), envolvendo mesentrio e linfonodos regionais, de forma descontnua, isto , os segmentos intestinais gravemente envolvidos esto separados por reas salteadas de intestino aparentemente normal(opo E correta). As demais opes esto erradas. Vejamos... Na retocolite a inflamao no transmural, nem segmentar e no h formao de granulomas (opes A, C e D erradas). Estas caractersticas so encontradas na Crohn. E apesar do megaclon txico poder ocorrer na doena de Crohn, bem mais comum na retocolite (opo B errada).

4. D Comentrio: A sndrome da acidose tubular renal tipo IV importante, especialmente para os clnicos, j que um distrbio que predomina em adultos. Este tipo de acidose reflete o estado de 'hipoaldosteronismo', em sua traduo mais ampla (incluindo a reduo dos nveis hormonais ou o aumento da resistncia tubular ao hormnio). Aonde age e como age a aldosterona? O seu alvo principal o tbulo coletor cortical, parte do nfron distal. Ela age aumentando a reabsoro de sdio e, em troca, garante a secreo de potssio e de H+. O estado de hipoaldosteronismo, portanto, prejudica a reabsoro de sdio (resultado: nefropatia perdedora de sal e tendncia hipovolemia), e a secreo de potssio (resultado: hipercalemia) e de H+ (resultado: acidose metablica hiperclormica). Isto fala radicalmente contra a opo D, pois a tendncia seria para hipotenso arterial (e no hipertenso); o cloro est elevado e o sdio urinrio tem que estar alto, pois o nfron distal reabsorve pouco deste eletrlito. A reteno de cloro (um nion) feita para compensar a reduo do bicarbonato (outro nion), de forma a manter o equilbrio eletroqumico do plasma. O pH urinrio encontra-se na faixa normal, isto , cido (entre 4,50 e 5,30), ao contrrio da ATR tipo I (pH urinrio alcalino). APRENDA COM A QUESTO: apesar do hipoaldo (ATR tipo IV) inibir a secreo de H+ pelo tbulo coletor, esta inibio apenas parcial (e no total, como na ATR tipo I): o desenvolvimento da acidose metablica pressiona novamente a secreo de H+, voltando a acidificar a urina...Quais so as causas de acidose tubular tipo IV? A mais comum na prtica mdica o hipoaldosteronismo hiporreninmico relacionado s fases iniciais da nefropatia diabtica. A leso precoce do aparelho justaglomerular por esta nefropatia reduz a produo de renina e, portanto, de angiotensina e aldosterona. As nefrites intersticiais crnicas, em especial a nefropatia por analgsicos, so a segunda causa. Neste caso, h uma resistncia tubular ao da aldosterona (pseudo-hipoaldosteronismo). 5 A: Comentrio: Trata-se de um caso de pr-eclmpsia leve de aparecimento recente, j que 2 semanas antes a hipertenso arterial ainda no havia se desenvolvido. A resposta considerada como correta , na realidade, a que contm menos elementos errados, j que no h uma resposta perfeita nesta questo. A conduta padro, para a maioria dos autores, em casos como esse, a avaliao do bem estar materno (exames complementares alm de exame clnico completo), avaliao do bem estar fetal (cardiotocografia, Dopplerfluxometria e avaliao clnica), repouso, dieta normossdica e avaliao da curva de presso arterial. Havendo agravamento do quadro clnico, laboratorial ou comprometimento do bem estar fetal, indica-se a antecipao do parto. No se deve entrar com anti-hipertensivo em casos de PA inferior a 160/110mmHg. A melhor resposta nesta questo a internao com avaliao materna e fetal. A opo contm tambm uso de medicamento anti-hipertensivo, que no concordamos. Questo sujeita a recurso. A interrupo imediata da gravidez conduta intempestiva, pois pode haver melhora e compensao materna sem comprometimento fetal, o que nos induz a esperar o amadurecimento fetal antes da antecipao do parto. A proteinria, o edema e o aumento ponderal excessivo so sinais de pr-eclmpsia, o que descarta a resposta c. O acompanhamento sem avaliao do bem estar materno ou fetal negligente. A letra e`` falha porque no prev uma avaliao do bemestar-fetal, o que necessrio para quem ter o parto induzido, alm de pr-eclmpsia leve no ser sinnimo de interrupo da gravidez. 6 C: Comentrio: Este paciente, apesar de ser do grupo de maior risco para CA de prstata (raa negra, antecedente familiar), teve um toque retal sem dados sugestivos de malignidade no h reas de consistncia endurecida ou ptrea. O exame mais sugestivo de hiperplasia prosttica benigna (que no fator de risco para CA de prstata). Podemos dizer, ento, que o toque retal foi negativo para CA de prstata... A conduta neste momento solicitar a dosagem do PSA srico. Independente do resultado do toque retal, um PSA > 10ng/ml j indica uma bipsia prosttica guiada pela ultrassonografia transretal. Um PSA limtrofe (zona cinzenta), pode indicar diretamente a bipsia ou a anlise dos refinamentos do PSA (frao livre do PSA, PSA por idade, densidade do PSA, velocidade de aumento do PSA). claro que ficaremos com a opo C. 7 B: Comentrio: Questo simples... O hipertireoidismo primrio aquele que se origina na glndula tireide, pelo aumento da produo de T4 e T3. Pelo feedback negativo, esses hormnios suprimem a produo de TSH pela hipfise. No incio do quadro, a supresso do TSH pode, por cessar o estmulo glndula, trazer os nveis de T4 e T3 para a faixa normal. Em outras palavras: na fase inicial do hipertireoidismo primrio, o T4 e o T3 ainda se mantm em nveis normais, porm, s custas de um TSH suprimido. Por conta disso, podemos afirmar que o TSH sem dvida o exame mais sensvel e o primeiro a se alterar no hipertireoidismo primrio. Alm disso, capaz de diferenciar o hipertireoidismo primrio do secundrio e tercirio, onde o TSH encontra-se normal ou elevado. 8 C Comentrio: O tipo de clculo renal mais comum o de oxalato de clcio, responsvel por 60-70% dos casos. 9 B Comentrio: Estamos diante de um paciente masculino, de meia idade, que abre um quadro de sndrome constitucional, anemia, leucocitose e aumento do VHS, associado a leses cutneas de base vascular (livedo reticular, Raynaud), hipertenso arterial, insuficincia renal, dor testicular e mononeuropatia perifrica. A doena que se encaixa perfeitamente neste quadro a poliarterite nodosa clssica, uma vasculite necrosante que predomina em mdios e pequenos vasos. Dos dez critrios diagnsticos desta entidade, o paciente apresenta pelo menos 7 (perda ponderal, livedo reticular, dor testicular, mialgias, neuropatia perifrica, hipertenso arterial e insuficincia renal). Apenas trs critrios so suficientes para o diagnstico, apesar de que a confirmao exige a bipsia de um rgo ou tecido

acometidos (que ir revelar vasculite com necrose fibrinide) e/ou a angiografia (que mostrar os clssicos microaneurismas). 10 B: Comentrio: A artrocentese com anlise do lquido sinovial de suma importncia no diagnstico de episdio de monoartrite ou oligoartrite. O lquido na artrite gotosa aguda normalmente tem um carter inflamatrio, tendo como parmetros um volume maior que 3,5 ml, sendo o lquido levemente amarelado, podendo ser translcido ou opaco, com baixa viscosidade, com 2.000-50.000 leuccitos/mm3, mais de 50% de PMN, cultura do lquido negativa, 3-5g/dL de protena e glicose acima de 25mg/dL, alm de uma LDH alta. Dentre as opes da questo, a que melhor se encaixa a opo B. Estude a tabela abaixo.Anlise do Fluido Sinovial (Artrocentese Diagnstica) NORMAL < 3,5 ML TRANSPARENTE CLARO ALTA < 200/mm3 < 25% 1-2g/dL muito baixo igual glicemia negativa ausentes ausentes NO INFLAMATORIO > 3,5 ML TRANSPARENTE AMARELO ALTA 200-2.000/mm3 < 25% 1-3g/dL muito baixo igual glicemia negativa INFLAMATORIO > 3,5 ML TRANSLUCIDO-OPACO BAIXA 2.000-50.000/mm3 > 50% 3-5g/dL alto > 25mg/dL negativa presentes na gota ou pseudogota ausentes SEPTICO > 3,5 ML OPACO VARIAVEL 20.000-150.000/mm3 > 75% 3-5g/dL varivel < 25mg/dL positiva ausentes

RO

HEMORRAG

> 3,5 M

DE

SANGUINOL

AMARELO - OPALESCENTE AMARELO ESVERDEADO

VERMEL

ADE

VARIAV

TOS

200-2.000/m

50-75%

AS

4-6g/dL

similar

igual glice

negativa

11 A: Comentrio: A conjuntivite bacteriana causa secreo e hiperemia de conjuntiva; sintomas de irritao, sensao, de corpo estranho e aderncia das plpebras esto tambm presentes. Eventualmente, nos casos graves, pode haver envolvimento da crnea. O agente mais comum da conjuntivite e da blefaroconjuntivite bacteriana o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus epidermidis pode produzir exotoxina necrosante, colonizando maquiagens. A conjuntivite viral no causa secreo assim como uvete ou glaucoma, situaes onde o diagnstico pode ser ajudado pelo exame da pupila. 12 Comentrio: Vejamos cada assertiva... A primeira verdadeira: para haver anemia ferropriva, primeiro os estoques corporais de ferro (nos macrfagos do sistema retculo-endotelial) tem que ser esgotados. A segunda falsa: a absoro do ferro no-hemnico inibida pela protena do leite de vaca (casena) e pelos fitatos, presentes nas fibras dietticas e cereais (estude a tabela abaixo). A terceira falsa: o tratamento da anemia ferropriva deve ser feito com reposio de ferro por, no mnimo, 6 meses, visando restaurar os estoques corporais. A quarta tambm falsa: a eliminao de ferro muito limitada no organismo humano a nica forma de perder ferro atravs de um sangramento crnico. A quinta verdadeira: embora o leite materno seja pobre em ferro, este ferro muito bem absorvido pelo intestino do beb (50% de absoro contra 10% para o leite de vaca), sendo mais do que suficiente para uma criana que nasceu a termo e com peso normal, pois os seus estoques corporais de ferro duram at os 4-6 meses de idade. Portanto, s a partir de 4-6 meses de idade, recomendado o suplemento de ferro (at este perodo, o aleitamento materno exclusivo).Estimuladores da Absoro de Ferro-no-heme: 1. cido ascrbico (vitamina C) Outros cidos orgnicos (ctrico, mlico) Protenas da carne Inibidores da Absoro de Ferro-no-heme: Fitatos (presentes em fibras dietticas e cereais) Compostos fenlicos (encontrados em bebidas como ch preto, mate, caf e refrigerantes) Fosfato (presente em ovos e leite) Protenas dos ovos (albumina) e leite (casena) Aditivos (EDTA)- Minerais (Ca, Zn, Cu, Co, Mn)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

13 - B: Comentrio: Numa questo de doena exantemtica, espera-se que o formulador descreva casos tpicos, pois, caso contrrio, o diagnstico impossvel devido grande superposio entre as diversas manifestaes clnicas dessas

doenas, particularmente nas suas formas atpicas. Nessa questo, o quadro altamente sugestivo de escarlatina. A idade compatvel (as crianas com faringite e escarlatina costumam ter entre cinco e 15 anos de idade). H histria de dor de garganta e, o principal, a descamao (iniciada uma semana aps o quadro agudo) lamelar, o que tpico da escarlatina. A descamao na rubola, quando presente, mnima e furfurcea (como farinha). Eritema infeccioso e exantema sbito no descamam. O surgimento do quadro antes da administrao da medicao afasta a possibilidade de reao alrgica. 14 - A: Comentrio: Questo conceitual. Os plipos com tendncia a malignizao so os adenomatosos. Descartamos os dois outros tipos de plipo: inflamatrio, hiperplsico. So trs os tipos histolgicos de plipo adenomatoso: (1) tubular, (2) viloso, (3) tubuloviloso. Aquele com maior chance de se malignizar (transformar-se em adenocarcinoma) o viloso.

15 B: Comentrio: O esofagograma baritado pode demonstrar alteraes na acalsia em estgio avanado, com afilamento distal e dilatao proximal (figura). Entretanto, o exame padro-ouro para o diagnstico deste distrbio a esofagomanometria, que ir demonstrar a perda do relaxamento fisiolgico ps-deglutio do esfncter esofgico inferior (EEI) e, nos casos avanados, um aumento de seu tnus basal. 16 D: Comentrio: Depois da cirurgia para lcera pptica, uma porcentagem pequena dos pacientes refere nusea, desconforto abdominal e vmitos biliosos, que parecem ser devidos ao refluxo do contedo duodenal (rico em sais biliares e lecitina) para o estmago. Em geral o exame endoscpico detecta bile regurgitada no estmago e a bipsia revela sinais de gastropatia. Essa condio tem sido designada como 'gastrite alcalina de refluxo' ou 'gastropatia por refluxo biliar' (um termo mais apropriado). Analisemos as outras opes... A sndrome dumping caracterizada por vrios sintomas vasomotores depois da ingesto alimentar (palpitaes, taquicardia, tonteira, sudorese, hipotenso postural, confuso, sncope, atordoamento), podendo ser precoce ou tardia (opo A errada). Esta sndrome decorrente do rpido esvaziamento gstrico ('dumping' = 'despejo, inundao'). O carcinoma depois da gastrectomia parcial pode ser uma complicao, porm s surge aps 15 anos ou mais da cirurgia (opo B errada). E na lcera de boca anastomtica, o sintoma mais comum a dor abdominal, geralmente epigstrica, porm atenuada pelas refeies (opo C errada). A sndrome da ala aferente (que no est entre as opes) caracterizada por dor abdominal e vmitos biliosos somente aps as refeies.

17 C Comentrio: Para evitar a gastrite alcalina de refluxo, o melhor (e nico) mtodo afastar a extremidade distal da ala aferente (da onde vem a bile) do estmago remanescente. Para isso, a gastrojejunostomia deve ser refeita, utilizando-se a tcnica do Y-de-Roux figura. Releiam com calma o enunciado da questo anterior. O paciente foi operado de uma lcera pptica gstrica e a variedade mais comum de lceras em estmago no apresenta afilamento a nvel do EEIhipercloridria na sua gnese (lcera tipo I de Johnson). Conclumos que muito provavelmente a vagotomia no foi realizada. Mas, pensem, para que realizar uma vagotomia se a desordem uma gastrite alcalina? No parece um contra-senso? Vejam bem, apesar do termo alcalino, o cido juntamente com o lcali parece amplificar o dano mucosa do estmago. Sendo assim, obrigatria a realizao da vagotomia.

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18 E Comentrio: Ateno cirurgies: o tringulo de Calot uma referncia anatmica imprescindvel na cirurgia da vescula biliar (laparoscpica ou aberta). dentro deste tringulo que a artria cstica pode ser identificada. Este tringulo formado pelo ducto cstico ( direita), pelo ducto heptico comum ( esquerda) e pela borda inferior do fgado (acima). Observe-o com ateno na figura.

19 A: Comentrio: As epilepsias so sndromes caracterizadas por dois ou mais episdios paroxsticos de hiperatividade neuronal cortical. Esta hiperatividade pode ser motora (neste caso, chamada de convulso ou crise convulsiva), sensorial (neste caso, chamada de aura), psquica ou autonmica. Existem vrios tipos de crise epilptica (parciais simples, parciais complexas, ausncia ou pequeno mal epilptico, tnico-clnico generalizada ou grande mal epilptico, mioclnica e atnica). As crises podem comear parciais e evoluir para o grande mal epilptico (crises parciais com generalizao secundria). O elemento mais importante para o diagnstico a anamnese uma descrio o mais detalhada possvel da crise pelos familiares ou qualquer pessoa que tenha presenciado a crise desde o incio. O eletroencefalograma um exame complementar, sendo de grande auxlio para a confirmao diagnstica e determinao do tipo de epilepsia e at da sndrome epilptica em questo (ex.: epilepsia do lobo temporal, pequeno mal da infncia, epilepsia rolndica da infncia etc.). 20 B: Comentrio: O tratamento da crise asmtica, independente da sua gravidade, deve sempre ser iniciado com beta2agonista de curta ao inalatrio, at trs doses seguidas, separadas por 15min. No caso da crise leve, apenas o beta2agonista inalatrio necessrio para o controle da crise. Na crise moderada, grave ou muito grave, o corticide sistmico e o brometo de ipratrpio devem ser acrescentados. 21 B: Comentrio: Temos um paciente diabtico (glicemias de jejum > 126mg/dL), do tipo 2 (idade > 40 anos, obeso, assintomtico), que tambm apresenta obesidade abdominal e hipertenso arterial. A primeira medida no tratamento do diabtico tipo 2 obeso deve ser o incio de um programa intensivo de dieta e exerccio fsico regular. A dieta no diabtico obeso se baseia na restrio calrica e na restrio de lipdios. Alguns autores esperam 1-3 meses, no havendo correo dos nveis glicmicos para os respectivos alvos, est indicada a terapia medicamentosa (antidiabticos orais). Outros autores recomendam o incio do antidiabtico oral concomitantemente dieta e o exerccio, especialmente quando a glicemia for superior a 140-160mg/dL. Como voc percebeu, as medidas dieta + exerccio fsico regular no foram suficientes para trazer a hemoglobina glicosilada para o alvo recomendado. Portanto, neste momento a terapia medicamentosa necessria. Como a glicemia do paciente no ultrapassa 270-300mg/dL, os antidiabticos orais so a nica medida necessria. A droga de escolha sem dvida o metformin, pois se trata de um paciente obeso e esta droga demonstrou superioridade sobre as sulfonilurias em reduzir as complicaes vasculares em diabticos obesos (estudo UKPDS). O metformin possui um pequeno efeito anorexgeno, facilitando a perda de peso do paciente. As sulfonilurias tm a desvantagem de aumentar a insulina, um hormnio que aumenta o apetite e o ganho ponderal. 22 E: Comentrio: Os vasos epigstricos inferiores so estruturas determinantes na diferenciao das hrnias diretas das indiretas. Quando, durante uma herniorrafia, o saco hernirio se insinua medialmente aos vasos epigstricos inferiores, ela dita direta (situa-se no tringulo de Hasselbach). Caso o saco hernirio seja lateral aos vasos epigstricos inferiores, ela dita indireta (provm do anel inguinal interno). 23 B: Comentrio: A hrnia de Richter definida como aquela em que h pinamento lateral de uma vscera abdominal, ou seja, apenas uma das paredes desta estrutura est encarcerada. Sendo assim, o segmento intestinal envolvido pode sofrer isquemia e perfurao sem sinais e sintomas de obstruo intestinal prvia, fenmeno que invariavelmente leva a um atraso no diagnstico.

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24 C: Comentrio: Questo fcil, pois revela paciente jovem apresentando tumorao com caractersticas da neoplasia benigna mais comum da mama o fibroadenoma. Alm do fato da leso ser indolor, outras caractersticas de benignidade incluem a consistncia fibroelstica e a mobilidade. A ectasia ductal no apresenta tumoraes de 2,5 cm, e estas geralmente so imperceptveis a palpao. A esteatonecrose, originria de trauma, revela parnquima com espessamento micronodular. O papiloma intraductal benigno tambm apresenta percepo dificultada pela palpao por ser intracanalicular e no ter um crescimento maior do que 1cm. 25. Comentrio: Ateno! Estamos frente a um indivduo vtima de queimadura de segundo grau acometendo 18% de superfcie corprea total. Sendo assim, a reposio volmica deve ser empreendida. Tanto a frmula de Parkland como a de Brooke (as mais usadas) podem ser utilizadas. As duas utilizam a reposio de cristalide Ringer lactato nas primeiras oito horas. A permeabilidade capilar aumentada impede o emprego de solues colides, que extravasariam para o interstcio e aumentariam a presso colidosmtica neste compartimento. A antibioticoterapia sistmica no est indicada, a menos que existam evidncias de infeco da ferida, o que no ocorre to precocemente. 26 B: Comentrio: A produo de aldosterona e ADH (vasopressina) fazem parte da resposta endcrina ao trauma. As alteraes da osmolaridade plasmtica, da volemia (perdas de 10% ou mais), o ato anestsico, ao da angiotensina II e estmulos provenientes da ferida cirrgica, encontram-se entre as causas principais envolvidas na liberao de ADH. A vasopressina promove uma reabsoro de gua dos tbulos distais e ductos coletores. A aldosterona, produzida pela supra-renal tem como funo manuteno do volume intravascular, conservando o sdio e eliminando hidrognio e potssio. Sendo assim, a nica resposta possvel a opo B. 27 A: Comentrio: A indicao de traqueostomia (via area cirrgica) como acesso de urgncia no paciente politraumatizado bem restrita, sendo utilizada nas situaes em que a cricotireoidostomia cirrgica impossvel ou arriscada, como nas fraturas de laringe e nos menores de 8 anos, j que o grupo peditrico apresenta grande risco de estenose ps-cricotireoidostomia. Aproveito a situao, para recordarmos as principais indicaes para acesso da via area (atravs de intubao orotraqueal, cricotireoidostomia por puno ou atravs de cirurgia) no politrauma: (1) dvidas a respeito da patncia da via area; (2) trauma craniano com escala de Glasgow < 8; (3) choque. 28 A: Comentrio: Hoje indica-se investigao para TODAS as crianas com ITU comprovada abaixo de cinco anos de idade independente do sexo e do nmero de episdios de infeco, o que uma outra forma de dizer que a investigao deve se seguir primeira infeco comprovada. A ITU na infncia, no passado recente, foi identificada como o motivo responsvel por insuficincia renal crnica em at 15% de crianas e adultos jovens tratados em unidades de dilise. Da a importncia da investigao e tratamento adequado de todos os casos. 29 B: Comentrio: A conduta preconizada para um paciente com diarria e sinais de desidratao a que se convencionou chamar de plano B e que consiste em TRO na unidade de sade por quatro a seis horas. Durante a fase de reidratao a alimentao deve ser suspensa exceto quando o paciente faz uso de leite materno que pode ser oferecido mesmo antes da completa reidratao. 30 B: Comentrio: O estudo transversal uma pesquisa em que a relao exposio-doena examinada, em uma dada populao, em um mesmo momento. Somente na anlise de dados formam-se os grupos de indivduos expostos e no expostos que esto doentes ou no doentes.

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31 D: Comentrio: Com 8 meses, esse lactente j deveria ter recebido uma dose de BCG, 3 doses de vacina oral contra a poliomielite, 3 doses de DPT, 3 doses de anti-hemfilo B e 3 doses de hepatite B. Logo, durante essa consulta ele dever receber doses de todas essas vacinas que faltam, de uma s vez. Sendo assim, receber a segunda dose de anti hepatite B e a 1a dose da Sabin, DPT e anti-hemfilo. No custa lembrar que quadros leves como infeces respiratrias altas e diarria leve so falsas contra-indicaes vacinao. 32 E Comentrio: Os grupos foram separados aleatoriamente para receber o tratamento e o placebo, o que caracteriza um ensaio clinico. Como pacientes e investigadores no sabiam se estavam administrando ou recebendo o tratamento ou placebo, esse ensaio duplo cego. 33 E: Comentrio: Atentos ao enunciado, podemos encontrar a pista para chegarmos resposta correta. Para tal, basta que saibamos que sintomas obsessivos so predominantemente idias, pensamentos, imagens que entram na mente do indivduo repetidamente. E sintomas compulsivos so atos, s vezes ritualizados que se repetem muitas vezes. As duas subformas geram ansiedade e as hipteses etiolgicas existentes so as mesmas para as duas. Portanto, no existe uma etiologia para cada subforma. Ambas subformas alcanam graus idnticos de gravidade. 34 A: Comentrio: Se empregarmos a frmula aproximada do peso para um menino de oito anos (Peso = 2 X idade + 8 ou 9), o resultado esperado seria de 14 a 15kg, o mesmo peso da criana do enunciado. O ganho ponderal mdio gira em torno de 2 a 2.5kg por ano. A criana ganhou um pouco mais do que isso mas manteve-se dentro do apropriado para a idade.Em relao ao tamanho, normalmente a criana cresce 25cm nos primeiros 12 meses de vida e 12 a 13cm no segundo; dos dois anos de idade at os 5 anos, ganha em mdia 7cm por ano. Este menino ganhou 6cm mas est apresentando uma altura normal para a idade. Na realidade poderamos esperar at uma altura um pouco menor, talvez em torno de 94,5 cm (50cm ao nascer, + 25 cm no 1o ano, 12.5 cm no 2o ano de vida e 7 cm no 3o, totalizando 94,5 cm). Sendo assim, conclumos que este menino apresentou um crescimento normal. 35 C: Comentrio: O sangramento vaginal com colo dilatado no primeiro trimestre associado a uma gravidez tpica e normal (como mostrada na USG prvia) caracterstico de abortamento inevitvel, que tem como tratamento o esvaziamento uterino. 36 C: Comentrio: O toque vaginal e o exame especular s definiriam o diagnstico, caso houvesse toque ou visualizao de partes fetais. A USG demonstra no aborto em evoluo um saco gestacional no processo de expulso; j no abortamento incompleto os achados so um endomtrio espessado e irregular, ou mesmo lquido na cavidade endometrial, dados que fecham o diagnstico quando associados a uma histria tpica. 37 D: Comentrio: Embora todos estes fatores possam ocasionar abortamento no primeiro trimestre, se fizermos os nossos clculos corretamente, teremos uma gravidez de 11 semanas. Nesse perodo, as causas mais comuns de abortamento so as anomalias cromossmicas. 38 D: Comentrio: Quando ocorre perda da congruncia de uma articulao aps um trauma (luxao), a cpsula articular rompe e os processos fisiolgicos de nutrio da cartilagem articular ficam alterados. Assim qualquer retardo no restabelecimento da congruncia articular poder gerar danos ao tecido cartilaginoso, que no possui capacidade regenerativa. De uma forma geral a reduo sempre tentada incruentamente. Caso no se consiga obter sucesso na manobra de reduo est indicada a reduo cirrgica aberta. A opo e, no totalmente errada, j que em vrias situaes a trao faz parte das manobras de reduo. 39 D: Comentrio: A apresentao de fronte ou ceflica fletida do segundo grau tem como ponto de referncia a raiz do nariz ou Glabela (sigla : N), linha de orientao a sutura metpica e como dimetro de insinuao o dimetro occpitomentoniano. Lambda o ponto de referncia da apresentao de occpto, fletida; o mento o ponto de referncia da apresentao de face, deflexo de terceiro grau; e o bregma o ponto de referncia da apresentao de bregma, deflexo de primeiro grau. 40 E: Comentrio: Situao de emergncia: paciente jovem com quadro de agitao psicomotora sem qualquer outro dado informativo, requer antes de qualquer medida, conhecimento das possveis razes motivadoras de tal quadro. Sem esta informao errado iniciar o tratamento. Tanto pode se tratar de um quadro psictico agudo, um transtorno orgnico cerebral, quanto um quadro de intoxicao por substncia psicoativa. Para cada um ser preciso ateno na instituio do tratamento. Por outro lado, impor energicamente limites ao comportamento inadequado certamente resultar em nada. Do mesmo modo nesse estado no haver condies de abordagem amena para formar vnculo. Resta a medida mais adequada para possibilitar exame clnico e psiquitrico que a conteno fsica.

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41 D: Comentrio: A preveno primria caracteriza-se por medidas aplicadas em fase anterior ao incio biolgico da doena, ou seja, manuteno da sade, ou preveno da ocorrncia da fase patolgica. A preveno secundria so recomendaes para o perodo patolgico, enquanto a doena est progredindo, seja em fase sub-clnica, seja em fase aparente. J as medidas tercirias, incluem recomendaes para as fases mais avanadas da doena, visando prevenir uma deteriorao ainda maior do estado clnico, ou promover o ajustamento do paciente a condies irremediveis, o que estende o conceito ao campo da reabilitao. No caso da aids, as aes educativas visando ampliar o conhecimento em relao aos mecanismos de transmisso da doena e formas de evitar o contgio, para o pblico geral, e o uso de preservativos so as principais medidas de preveno primria disponveis. E o acompanhamento dos portadores de AIDS em ambulatrio geral ou o tratamento em servio especializado so as consideradas medidas de preveno secundria. 42 B: Comentrio: A funo primordial dos indicadores poder produzir informaes sobre uma realidade e inferncia sobre condies e qualidade de vida, sade e trabalho. A disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos e confiveis condio essencial para a anlise objetiva da situao sanitria, assim como para a tomada de decises baseadas em evidncias e para a programao de aes de sade. A busca de medidas do estado de sade da populao uma antiga tradio em sade pblica, iniciada com o registro sistemtico de dados de mortalidade e de sobrevivncia. Com os avanos obtidos no controle das doenas infecciosas e a melhor compreenso do conceito de sade e de seus determinantes populacionais, a anlise da situao sanitria passou a incorporar outras dimenses do estado de sade, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a servios, qualidade da ateno, condies de vida e fatores ambientais. Os indicadores de sade foram desenvolvidos para facilitar a quantificao e a avaliao das informaes produzidas com tal finalidade. Em termos gerais, os indicadores so medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade. Vistos em conjunto, devem refletir a situao sanitria de uma populao e servir para a vigilncia das condies de sade. A construo de um indicador um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doena, at o clculo de propores, razes, taxas ou ndices mais sofisticados, como a esperana de vida ao nascer. A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao (freqncia de casos, tamanho da populao em risco etc.) e da preciso dos sistemas de informao empregados (registro, coleta, transmisso dos dados etc.). O grau de excelncia de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condies similares). Em geral, a validade de um indicador determinada pelas caractersticas de sensibilidade (medir as alteraes desse fenmeno) e especificidade (medir somente o fenmeno analisado). Outros atributos de qualidade de um indicador so sua mensurabilidade (basear-se em dados disponveis ou fceis de conseguir), relevncia (responder a prioridades de sade) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). desejvel que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade, e que sejam compreensveis pelos usurios da informao, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do sistema de sade. Para um conjunto de indicadores, so atributos de qualidade importantes a integridade (dados completos) e a consistncia interna (valores coerentes e no contraditrios). Com a introduo de prticas em sade na puericultura e a melhoria das condies de vida poderemos identificar uma inverso de proporcionalidade dentro do componente Mortalidade Infantil. A proporo Neonatal (Infantil Precoce) aumentar e a proporo Ps-Neonatal (Infantil Tardia) diminuir. 43 E: Comentrio: A lcera duodenal hemorrgica pode ser tratada pela endoscopia (coagulao com sonda trmica, injeo de epinefrina) e pela terapia medicamentosa, visando a erradicao do H. pylori e inibio da secreo cida. A vescula em porcelana, pelo seu alto potencial pr-maligno deve ser via de regra ressecada. O esfago de Barrett uma metaplasia intestinal do epitlio esofgico, decorrente de esofagite de refluxo crnica uma leso que antecede o adenocarcinoma de esfago. Os dois tipos histolgicos mais freqentes do CA de esfago so o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma, atualmente com incidncias semelhantes nos EUA. O primeiro mais comum no tero mdio do rgo, enquanto que o segundo predomina no tero distal. Como voc est percebendo at agora todas as opes da A at a D esto erradas. A nica certa a opo E: a obstruo do retossigmide pode perfurar o ceco pelo acmulo de gs (destenso gasosa pela obstruo) este evento acontece quando a vlvula leo-cecal competente, no 'deixando passar' o gs para o intestino delgado. O ceco a poro mais suscetvel ao rompimento na obstruo. 44 D: Comentrio: A quimioprofilaxia, realizada em nosso meio com isoniazida 10mg/Kg/dia por 6 meses, indicada para prevenir a doena tuberculosa em indivduos suscetveis. Podemos classific-la em quimioprofilaxia primria (ministrada em indivduos que ainda no se infectaram pelo bacilo, ou seja, PPD no reatores) e quimioprofilaxia secundria (para os indivduos j infectados, PPD reatores). Para todos os casos, excetuando-se os pacientes HIV positivos, consideramos apenas o PPD reator forte (> 10mm). Para o HIV positivo, considera-se qualquer PPD reator maior ou igual a 5mm. Vejamos as principais indicaes de quimioprofilaxia:Indicaes de Quimioprofilaxia para Tuberculose.

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Antes de se indicar a QP, devemos solicitar um RX e/ou exame de escarro para afastar TB ativa (que neste caso, deve ser tratada com RIP) Primria . Recm-nascidos de mo bacilfera ou comunicantes de bacilferos Iniciar a isoniazida, mantendo-a at o 3o ms. Neste momento, faz-se um PPD da criana. Se o PPD for reator, a isoniazida administrada por mais 3 meses. Se o PPD for no-reator, interrompe-se a isoniazida e faz-se a primeira dose da vacina BCG. Secundria . Crianas ou adolescentes menores de 15 anos, comunicantes de bacilferos, PPD reatores fortes, no-vacinadas pelo BCG.HIV Positivo . PPD = 5mm ou histria de PPD reator . Comunicantes domiciliares ou institucionais de bacilferos . Portadores de leses radiolgicas cicatriciais . PPD no-reatores, com contagem CD4 < 350 clulas/mm3 ou linfometria < 1.000/mm3 Outros Casos Suscetveis (transplantados, uso de altas doses de corticide/imunossupressores, alcolatras, diabticos, renais crnicos, portadores de sarcoidose, silicose ou neoplasias) PPD = 10mmA indicao de quimioprofilaxia secundria clssica para os comunicantes de bacilferos com menos de 5 anos, mas no Manual do Ministrio da Sade de 2002, esta recomendao foi estendida at os 15 anos de idade, j que a faixa etria entre 5-15 anos ainda possui risco de formas graves de tuberculose. Portanto, a nica opo que se encaixa na tabela acima a opo D. As demais esto incorretas... A opo A possui os perodos totalmente absurdos. Os indivduos da opo B, por estarem sintomticos, devem ser pesquisados quanto a presena da doena ativa. Os recm-nascidos, as crianas soropositivas (mas no com critrios de AIDS) e os filhos de mes com AIDS devem ser vacinados de rotina com a BCG intradrmica 45 B: Comentrio: Dois fatores so fundamentais para que o processo de consolidao ocorra: a estabilidade do foco de fratura e a irrigao sangnea. Nos casos onde a vascularizao pobre (por exemplo, nas fraturas do 1/3 distal da tbia) a incidncia de retardo de consolidao e pseudartrose grande. Da mesma forma o foco de fratura no pode apresentar mobilidade significativa; quando esta ocorre o processo de consolidao alterado e o paciente evoluiu para formao de uma falsa articulao (pseudartrose).

SIMULADO 2
1. Lactente de 2 meses, sexo feminino, apresentou um episdio de apnia em casa, rapidamente revertido com estmulo ttil por sua me. Foi levado para atendimento em setor de emergncia, onde durante o exame, apresentou novo episdio, com retorno rpido com estmulo ttil. A me nega qualquer sintoma prvio, e o exame fsico normal. Ela refere que o nico doente em casa seu outro filho de 16 anos, que vem apresentando uma tosse esquisita h mais ou menos 15 dias, geralmente seguida de vmito. Ela tem freqentado a escola normalmente, sem outras queixas como mialgia ou cefalia. O agente etiolgico provavelmente envolvido na infeco do lactente : a) Clamdia trachomatis b) Adenovrus *c) Bordetella Pertussis d) Micoplasma e) M. tuberculosis COMENTRIO A coqueluche ocorre em todo o mundo de forma endmica, sendo uma das doenas mais contagiosas entre as doenas infecciosas da criana. Nem a ocorrncia natural da doena ou a vacinao promovem imunizao permanente contra a doena. Adolescentes que tossem e adultos (geralmente no diagnosticados com coqueluche) so o maior reservatrio de B.pertussis e as fontes dos casos ndices em crianas menores e lactentes. Atualmente, acomete lactentes em 41% doas casos e adolescentes em 28%. O perodo de incubao varia de 6 a 20 dias, sendo que a maioria dos casos inicia-se aps 7 a 10 dias do contato. A doena em sua forma clssica ocorre em crianas no-imunizadas de 1 a 10 anos. Pessoas imunizadas apresentam uma doena leve. A doena clssica dura cerca de 6 semanas, e trs fases so

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reconhecidas. Na fase catarral os sintomas sugerem um resfriado comum. Febre no comum. A tosse piora progressivamente e uma a duas semanas, at adquirir carter paroxstico. A fase paroxstica caracterizada pela tosse grave, seca, irritativa, freqente, seguida de um guincho inspiratrio. Durante as crises de tosse a criana pode apresentar cianose, protruso da lngua e salivao intensa. Estmulos ambientais, como alteraes da luz ou umidade podem levar s crises de tosse. O vmito ps-tosse comum e uma pista importante para o diagnstico em adolescentes e adultos. No perodo intercrise a criana est normal. O nmero e a gravidade dos paroxismos progride por dias a semanas. Nas duas ltimas semanas, os episdios diminuem (convalescena). Durante um perodo de meses, pode ocorrer reativao da tosse em vigncia de quadros gripais. Em lactentes, as fases no, so bem demarcadas. Os achados clnicos mais comuns so a apnia e cianose sbitas; o paroxismo incomum. Convulses podem estar associadas apnia e hipoxemia. O diagnstico clnico. A histria epidemiolgica sugestiva. O achado de leucocitose, que pode chegar a 60.000 clulas/mm3, com predomnio linfocitrio bastante indicativo; porm, pod em estar ausentes em lactentes menores. 2. F.P. levado emergncia pela assistente social do orfanato em que mora. Tem 2 anos, desnutrido grave, no fala, anda apoiando nos mveis e apresenta fcies bastante consumida. A senhora refere que ele apresenta uma diarria crnica, mas que h trs dias se agravou. As fezes que tinham aspecto mucide, agora esto aquosas e am grande quantidade. Ela tambm relata que notou os olhos da criana mais encovados. Ao exame, ele est bem prostrado, com pulsos finos e extremidades frias. A conduta mais correta consiste em: a) etapa rpida de soro fisiolgico 20ml/kg para correr em 20 minutos b) expanso com partes iguais de soro glicosado a 5% e soro fisiolgico 0,9%, administrado no volume de 100 ml/kg para infuso em 2 horas c) soro de reidratao oral com concentrao de 90mEq/L de NaCl. *d) expanso com 15ml/kg IV durante 1 hora, de 0,45% (metade normal) salina com glicose a 5% e) iniciar antibioticoterapia para tratamento de provvel choque sptico COMENTRIO Desidratao e choque trmico so difceis de diferenciar em uma criana com desnutrio grave. Sinais de hipovolemia so vistos em ambas as condies, e pioram progressivamente se no tratadas. A desidratao progride de "alguma" para "grave", refletindo perda de peso de 510% e >10% respectivamente, enquanto o choque sptico progride de "incipiente" a "desenvolvido", proporo que o fluxo sangneo para os rgos vitais diminui. Alm do mais, em muitos casos de choque sptico, h uma histria de diarria e algum grau de desidratao, produzindo um quadro clnico misto. Muitos dos sinais que so normalmente para avaliar desidratao no so confiveis em uma criana com desnutrio grave, tornando difcil ou impossvel detectar desidratao de forma confivel ou determinar sua severidade. Alm do mais, muitos sinais de desidratao tambm so encontrados no choque sptico. Isto tem dois resultados: - desidratao tende a ser hiperdiagnosticada e sua gravidade superestimada; - frequentemente necessrio tratar a criana para ambos, a desidratao e o choque sptico. Sinais de desidratao e/ou choque sptico que so confiveis em uma criana com desnutrio grave incluem: Histria de diarria. Uma criana com desidratao deve ter uma histria de diarria aquosa. Fezes mucoides em pequenas quantidades so comumente vistas em desnutrio grave, mas no causam desidratao. Uma criana com sinais de desidratao mas sem histria de diarria, deve ser tratada como sendo portadora de choque sptico. Sede. Beber com avidez um sinal confivel de "alguma" desidratao. Em bebs isto pode se expressar como inquietude. Sede no um sintoma de choque sptico. Hipotermia. Quando presente este um sinal de infeco sria, inclusive de choque sptico. No um sinal de desidratao. Olhos encovados. Este um sinal til de desidratao, mas s quando a me diz que o aparecimento de olhos encovados recente. Pulso radial fraco ou ausente. Este um sinal de choque ou por desidratao grave ou por sepse. proporo que a hipovolemia se desenvolve, a freqncia do pulso aumenta e o pulso se torna mais fraco. Se o pulso na artria cartida, femural ou braquial fraco, a criana est em risco de morrer e deve ser tratada urgentemente. Mos e ps frios. Este um sintoma de ambos, a desidratao grave e o choque sptico. Deve ser avaliado com o dorso da mo. Fluxo de urina. O fluxo de urina diminui proporo que a desidratao ou o choque sptico piora. Na desidratao grave ou no choque sptico totalmente desenvolvido, nenhuma urina formada.

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Sinais de desidratao que no so confiveis incluem: Estado mental. Uma criana gravemente desnutrida usualmente aptica quando deixada sozinha e irritvel quando manuseada. proporo que a desidratao piora, a criana progressivamente perde a conscincia. Hipoglicemia, hipotermia e choque sptico tambm causam diminuio da conscincia. Boca, lngua e lgrimas. As glndulas salivares e lacrimais esto atrofiadas na desnutrio grave, de modo que a criana usualmente tem boca seca e lgrimas ausentes. A respirao atravs da boca tambm pode fazer com que a mesma fique seca. Elasticidade da pele. A perda de tecidos de suporte e ausncia de gordura subcutnea fazem com que a pele fique fina e frouxa. A prega cutnea, aps pinamento da pele, se desfaz muito lentamente ou pode no se desfazer mesmo. Edema, se presente, pode diminuir a elasticidade da pele. Quando possvel, uma criana com desnutrio grave e desidratada deve ser reidratada oralmente. Infuso IV facilmente causa hiperidratao e insuficincia cardaca e deve ser usada apenas quando h sinais definitivos de choque. A nica indicao de infuso intravenosa em uma criana gravemente desnutrida colapso circulatrio causado por desidratao ou choque sptico. Use uma das solues, em ordem de preferncia: Soluo de Darrow meio a meio com glicose a 5%(dextrose) Soluo de Ringer lactato com glicose a 5% 0,4 3. Sobre os tumores sseos na infncia, podemos afirmar exceto: a) o osteossarcoma o tumor maligno primrio do osso mais comum, respondendo por cerca de 60% dos casos b) a maior incidncia de osteossarcoma se d na 2a dcada de vida, durante o estiro da puberdade *c) os principais sinais e sintomas do osteossarcoma so dor e aumento do volume do local acometido, geralmente na difise do osso d) a ocorrncia do sarcoma de Ewing em menores de 5 anos excepcional e) cerca de 50% dos casos de sarcoma de Ewing so de tumores primrios em extremidades e 50% em pelve e esqueleto axial COMENTRIO Os tumores sseos primrios constituem aproximadamente 8% de todas as neoplasias em crianas e adolescentes. Mais de 95% dos tumores malignos primrios de osso pertencem a duas categorias: osteossarcoma e sarcoma de Ewing. O perodo de mais alto risco para o desenvolvimento do osteossarcoma durante o surto de crescimento do adolescente. Isto sugere uma associao entre o crescimento rpido e transformao maligna. A etiologia desconhecida na grande maioria dos casos. Porm, em cerca de 3% dos casos h relao com radiao ionizante prvia. H evidncias de predisposio gentica envolvendo o cromossomo 13, tambm associada a retinoblastoma bilateral. Dor e edema so as manifestaes de apresentao mais comum do osteossarcoma. O diagnstico diferencial de leses por esporte deve incluir o osteossarcoma, principalmente se no responderem ao tratamento conservador. Deve-se suspeitar do diagnstico de um tumor sseo em pacientes que apresentam dor ssea profunda, freqentemente acordando o paciente noite, uma massa palpvel e uma radiografia mostrando uma leso. A leso pode ser de aparncia ltica e blstica mista, mas a formao de osso novo geralmente visvel; a aparncia clssica o padro de sol irradiante. Em geral, o osteossarcoma ocorre na poro metafisria dos ossos longos. O tumor primrio mais freqente em fmur distal e tbia proximal. Ossos planos so acometidos em cerca de 20% dos casos. O sarcoma de Ewing, um sarcoma sseo indiferenciado, tambm pode surgir e partes moles, tendo origem neural (famlia dos PNET). uma doena rara e representa aproximadamente 1,2% de todas as neoplasias em pacientes com idade at 18 anos. A grande maioria dos casos acontece na 2a dcada, sendo bastante raro antes dos 5 anos e aps os 30. Os sintomas so semelh antes aos do osteossarcoma, com dor e edema. Nos casos de doena avanada, febre e achados inespecficos como emagrecimento e anemia so freqentes. Alguns pacientes podem ser tratados equivocadamente como tendo osteomielite. Eles tambm podem sofrer um atraso no diagnstico quando a dor e a tumefao so atribudas a leses esportivas. A localizao do tumor primrio bastante varivel porque o sarcoma de Ewing pode acometer tanto ossos longos quanto ossos chatos ou planos. 4. S.G.P, 2 meses, sexo masculino, segundo sua me vem apresentando vmitos ps alimentares,

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progressivamente piores h cerca de 10 dias. Aps os episdios de vmitos, ele sempre fica irritado e parece faminto. Nasceu de parto cesreo, pois sua me era primpara, no tinha passagem (sic), com 3,6kg, a termo, com boa vitalidade. Recebeu alta com 48h em aleitamento materno exclusivo. Agora est com 4,2kg. Ao exame apresenta -se um pouco irritado, mas sem outras alteraes. O abdome e a genitlia so normais. O exame mais indicado para elucidao do diagnstico : a) dosagem de 17-Oh Progesterona *b) ultra-sonografia abdominal c) SEED d) pH metria e) cintigrafia pulmonar COMENTRIO A estenose hipertrfica de piloro a causa mais comum de obstruo pilrica no primeiro ms de vida. No est presente ao nascimento, na maior parte dos casos. Classicamente, apresenta se como o surgimento progressivo de vmitos no biliosos, em projtil, a partir da 3a semana de vida. . Desidratao hipocalmica e hipoclormica pode estar presente nos casos extremos.O diagnstico com hiperplasia de adrenal em sua forma perdedora de sal nessa situao importante. Ictercia com predomnio de bilirrubina indireta pode acometer cerca de 5% das crianas, por absoro inadequada de glicose e incapacidade de manter a atividade da glicuronil transferase. O diagnstico clnico. Em 70 a 96% dos casos palpa-se uma massa em epigstrio, a oliva pilrica, com aproximadamente 2 cm, dura, mais bem palpvel, a partir do lado esquerdo, direita do umbigo. O lactente deve estar calmo, e a massa pode ser mais facilmente palpada aps uma refeio. A alimentao tambm propicia o aparecimento de uma onda peristltica visvel. Se a palpao for inconclusiva, a ultra -sonografia confirma o diagnstico. Visualiza-se um dimetro pilrico maior que 14 mm, com a espessura da camada muscular maior que 4 mm e o comprimento do piloro maior que 16 mm. Numa radiografia simples de trax o diagnstico pode ser sugerido pela existncia de uma grande bolha gstrica e presena de pouco gs no resto do intestino. A SEED no necessria, porm ratifica o diagnstico atravs da presena de um estreitamento no canal pilrico (sinal do fio ou do trs invertido). Devem-se afastar outras causas de vmitos no biliosos, como refluxo gastroesofagiano, hrnia de hiato, insuficincia renal em sua forma perdedora de sal (com acidose metablica, hipercalemia e hiponatremia), erros inatos do metabolismo e gastroenterite. O diagnstico diferencial com obstruo duodenal difcil. O tratamento cirrgico, aps correo hidroeletroltica. Realiza-se a pilorotomia extramucosa atravs da tcnica de Ramstead, com seco e afastamento da musculatura hipertrofiada e exposio da mucosa. 5. R.D.S., 39 dias, nascido de parto vaginal a termo, vem apresentando cansao para mamar e tosse seca h cerca de uma semana, com piora progressiva. Segundo sua mo ele no teve febre, mas apresentou discreta hiperemia conjuntival h 2 semanas. Nessa poca ela levou ao pediatra que prescreveu apenas limpeza local, pois deveria tratar-se de obstruo do ducto lacrimal, comum da faixa etria. Ao exame, apresenta-se taquidispnico, com FR de 72irpm, com tiragem subcostal leve a moderada, ausculta pulmonar com roncos esparsos. Em ar ambiente ele mantm saturao de oxignio maior do que 92%. A radiografia mostra leve hiperinsuflao, acompanhada de infiltrado intersticial discreto.O hemograma evidenciou apenas eosinofilia. Est em aleitamento materno desde a alta da maternidade. O tratamento correto consiste em: a) internao e nebulizao com beta2 agonista *b) internao e tratamento com eritromicina c) internao e tratamento com ampicilina e gentamicina d) sintomticos para uso em casa, orientando a me quanto aos sinais de gravidade das infeces respiratrias agudas e) solicitar exame parasitolgico de fezes (EPF) e iniciar esquema anti-helmntico COMENTRIO A infeco genital por Chlamydia trachomatis descrita em 5-30% das gestantes, com risco de transmisso vertical de cerca de 50%. Clinicamente, o lactente pode desenvolver conjuntivite e/ou pneumonia. A conjuntivite de incluso a apresentao mais frequente da infeco por Chamydia trachomatis na infncia, associada 50% das vezes a rinofaringite. Aproximadamente 30-50% das crianas nascidas de mes infectadas desenvolvem conjuntivite. O quadro aparece nas duas primeiras semanas de vida, podendo ocorrer precocemente se houver rotura prematura de membranas e at com 3 meses de idade. Caracteriza -se por quadros de variada intensidade, desde uma leve injeo conjuntival at conjuntivite grave com descarga purulenta e

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quemose. O diagnstico diferencial deve ser feito com conjuntivite por gonococo. A pneumonia geralmente afebril, apresentando-se entre 3 e 19 semanas aps o nascimento. Apenas 10% dos lactentes exposto s a bactria e 20% dos colonizados na nasofaringe desenvolvero a pneumonia. Tosse seca repetitiva e taquipnia so freqentes, mas podem estar ausentes. Sibilos so incomuns, importante para o diagnstico diferencial com bronquiolite; que entretanto, uma doena febril. O leucograma pouco alterado, podendo apresentar eosinofilia absoluta em 50% dos casos. O tratamento recomendado a eritromicina, mesmo para a conjuntivite isolada, j que mais de 50% dos lactentes com conjuntivite tm colonizada a sua nasofaringe e doena em outros locais. 6. J.M.B., 10h aps receber a as vacinas do 2o ms de vida, apresentou um episdio de convulso tnico -clnica generalizada, com cessao espontnea aps alguns minutos. Foi levada s pressas ao pronto atendimento por seus pais. Os pais relatam febre baixa no aferida, mas negam a existncia de epilepsia na famlia. Durante 2 horas de observao ela no apresentou novas crises. O exame fsico normal. A conduta mais apropriada consiste em: a) realizar puno lombar para afastar o diagnstico de meningite b) solicitar imagem do SNC *c) deixar a criana em observao; se ela apresentar novas crises oferecer oxignio e tratar com diazepam. Orientar os pais quanto as doses subseqentes da vacina trplice bacteriana, dando preferncia vacina acelular d) deixar a criana em observao; se ela apresentar novas crises oferecer oxignio e tratar com diazepam. Orientar os pais quanto as doses subseqentes da vacina trplice bacteriana, dando preferncia vacina dupla tipo adulta e) orientar quanto profilaxia de convulses febris COMENTRIO A vacina DTP pode provocar vrios eventos adversos, em sua maioria de carter benigno, ocorrendo nas primeiras 48 horas que se seguem aplicao da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas associao temporal com a vacinao; diversos estudos tm procurado esclarecer essas situaes. Quase todos os eventos adversos tm evoluo autolimitada, com recuperao completa, no constituindo contra-indicaes para a administrao de doses subseqentes da vacina. Eventos neurolgicos graves, tais como convulso de durao prolongada ou encefalopatia - muitas vezes indevidamente atribudas ao componente pertussis da DTP -, so raros e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenmeno coincidente, sem relao de causa e efeito com a vacina. Alm disso, a possibilidade de que a vacina (DTP) induza leses neurolgicas permanentes hoje questionada pela maioria das autoridades no assunto, por no haver provas convincentes da existncia da relao causal. Assim, componente pertussis pode levar a sonolncia, irritabilidade, choro persistente e inconsolvel com durao igual ou maior que trs horas, colapso (episdio hipotnico hiporresponsivo, caracterizado por palidez, hipotonia e falta de resposta a estmulos, mais comum em lactentes entre 2 a 18 meses, nas primeiras 10h aps a vacinao) e convulso (associada ou no com febre, nas primeiras 48h aps a vacinao). A encefalopatia, que aparece at 7 dias aps a vacinao, um efeito adverso provavelmente relacionado ao componente pertussis e costuma evoluir com seqelas neurolgicas. Precaues devem ser tomadas se efeitos adversos que no deixam seqelas ocorram, da mesma forma que a vacina deve ser contra -indicada na presena de efeitos adversos que deixam seqelas. Hoje, so consideradas precaues em relao a doses subseqentes da DPT, os seguintes eventos adversos: (1) febre de 39 oC ou mais e irritabilidade com choro persistente (at trs horas) que se seguem vacina (at 48h aps aplicao). Nestes casos, nas prximas administraes, fazer analgsico e antitrmico junto com a trplice celular. (2) convulses nas 72 horas que se seguem a dose e sndrome hipotnica-hiporresponsiva nas 48 horas aps. Nesses casos, utilizar a trplice acelular nas doses subseqentes. Caso isto no seja possvel, administrar a vacina celular com a criana internada. A vacinao deve ser adiada na presena de doena neurolgica em atividade. As contra -indicaes verdadeiras DPT incluem reao anafiltica imediata e encefalopatia ocorrendo dentro de sete dias aps a vacinao (ver item 6). Nesses casos, a criana deve ser vacinada com a dupla infantil (DT). No h indicao para a vacina acelular na presena de encefalopatia. 7. Com relao ao desmame, alimentao complementar e suplementao de vitaminas, podemos afirmar, exceto: a) o aleitamento materno exclusivo deve ser estimulado at os seis meses de vida, e mantido

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at o final do primeiro ano de vida como nica fonte de leite *b) mes HIV positivas tm garantido o direito de receber frmula maternizada adequada s necessidades nutricionais do seu filho at o final do primeiro ano. Se no for possvel, o lactente dever receber leite integral diludo a 2/3 apenas durante o primeiro ms de vida. c) aps o desmame, crianas nascidas a termo devero receber suplementao de ferro na dose de 1mg/kg/dia, se uma alimentao rica em ferro no for garantida d) recm nascidos de baixo peso, prematuros, gemelares e crianas que sofreram perdas hemorrgicas no perodo neonatal so mais vulnerveis anemia ferropriva, sendo recomendada a administrao profiltica de ferro na dose de 2mg/kg/dia, a partir de 2-8 semanas e) a fortificao dos alimentos , indiscutivelmente, uma das mais efetiva s estratgias de interveno ma preveno da deficincia de ferro, sendo responsvel pelo controle da anemia nos pases desenvolvidos COMENTRIO De fato, o aleitamento materno deve ser exclusivo nos 1os seis meses de vida, continuar at o fim do primeiro ano. Se o aleitamento est contra-indicado por qualquer razo (mes HIV, uso de quimioterpicos etc.), o RN deve receber frmula maternizada ou leite integral diludo a 2/3 (que equivale a 9%) at os seis meses de vida. Como essa diluio diminui o teor calrico do leite, a frmula dever ser acrescida de hidratos de carbono, na proporo de 8%, sendo 5% de sacarose e 3% de farinha. No primeiro ms de vida, devido imaturidade do sistema enzimtico para a digesto do amido, utiliza-se o leite a 2/3 com adio de sacarose at 5%. No segundo semestre, o leite de vaca pode ser in natura, sem diluio, ou em p, cuja diluio equivalente 13%. Se por um lado parece simples diminuir a incidncia de anemia por meio de prticas alimentares adequadas, por outro, esbarra-se em problemas culturais e scio-econmicos. Na prtica alimentar do brasileiro, os alimentos mais ricos em ferro so as carnes e o feijo. Entretanto, as carnes tm alto custo e so pouco consumidas por famlias carentes, e o feijo, por ser um alimento rico em fitatos e fibras, tem ferro de baixa absoro. O hbito de ingerir leite, ch ou caf prximo s refeies de sal tambm prejudica a absoro de ferro de dieta. Por esse motivo, a Academia Americana de Pediatria recomenda que crianas normais, nascidas a termo, recebam suplementao de ferro na dose de 1mg/kg/dia, a partir do desmame, at os 3 anos, enquanto no for possvel garantir uma ingesta adequada de ferro com a alimentao. A suplementao s iniciada com o desmame porque as crianas saudveis nascidas a termo e amamentadas ao seio tm reservas suficientes de ferro para evitar a anemia no primeiro semestre. Atualmente tm-se utilizado, na profilaxia da anemia carencial ferropriva, alimentos enriquecidos com ferro, como leite e cereais, com bons resultados,,uma vez que a suplementao medicamentosa tem mostrado baixa adeso pela necessidade de ingesta diria. No entanto, ressalta-se que a valorizao e o uso rotineiro do alimento fortificado em substituio dieta variada e equilibrada pode impedir a aquisio de um hbito alimentar natural e saudvel, podendo levar a outros problemas de origem alimentar. 8. R.B.S., 3 anos, levado ao consultrio do pediatra por sua me pois ela vem notando a criana muito cansada. Ela relata que R. vem apresentando febre baixa h cerca de 3 semanas. Ao exame fsico, o crescimento normal, mas alm de equimose periorbital bilateral discreta, voc observa discreta hepatomegalia, adenomegalia cervicais e uma massa palpvel em regio superior do abdome, com consistncia firme e de bordos irregulares. Para confirmar sua hiptese diagnstica, ele solicita: *a) dosagem urinria de cido vanilmandlico b) bipsia de medula ssea c) dosagem srica de alfa fetoprotena d) dosagem de fosfatase cida e LDH e) tomografia de abdome COMENTRIO O neuroblastoma um dos tumores abdominais mais freqentes na infncia. Metade dos casos ocorre em crianas com menos de 2 anos e nos primeiros 4 anos. A etiologia desconhecida. O quadro clnico extremamente varivel, dependendo das caractersticas do tumor primrio. A evidncia inicial mais comum a presena de massa dura, de superfcie irregular, indolor, sem preferncia de lateralidade. Em 30% dos casos, a origem nos gnglios cervicais, torcicos ou plvicos. O comprometimento cervical ou torcico localizado mais comum nos lactentes. Em crianas maiores, o neuroblastoma abdominal e a doena metasttica so mais incidentes. Proptose orbitria, equimose orbitria e ndulos subcutneos azulados so sinais de doena

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metasttica. Sintomas como dor ssea, febre e irritabilidade tambm podem estar presentes. A presena dos cidos homovanlico e vanilmandlico elevados na urina confirma o diagnstico em 95% dos casos. 9. Sobre vieses, pode-se afirmar que: a) o intervalo de confiana nos permite estimar a dimenso do vis de aferio b) a randomizao a maneira ideal de se evitar o vis de informao, nos estudos casocontrole *c) no vis de interferncia ou confundimento h a presena de fatores externos que podem alterar a associao estudada d) nos estudos experimentais, os vieses de medio podem ser eliminados atravs do uso de placebo no grupo controle COMENTRIO Vieses so erros sistemticos que podem aparecer nos estudos epidemiolgicos. O intervalo de confiana tem por objetivo fornecer as faixas confiveis de resultados de um estudo (por exemplo, valores de risco relativo em um estudo de coorte). A randomizao pode ser feita em estudos experimentais, e visa minimizar o vis de confundimento, pois garante (probabilisticamente) a semelhana entre os dois grupos. O vis de confundimento aparece quando fatores externos, no controlados por qualquer motivo, interferem na associao. O uso de placebo visa minimizar o efeito do observador. O vis de medio (ou informao), nos estudos experimentais, pode ser minimizado atravs do cegamento (ou mascaramento). 10. Trs mil funcionrios de uma empresa foram convidados a participar de um estudo, no qual tinham que responder a um questionrio detalhado sobre seus hbitos alimentares. Do total de funcionrios, 800 possuam uma alimentao equilibrada e rica em fibras, enquanto os 2.200 restantes tinham uma dieta rica em acares e gorduras animais. Ao final de 15 anos, observou-se que a incidncia de coronariopatia era bem menor no grupo com alimentao equilibrada. Este estudo pode ser classificado como: a) descritivo e transversal *b) longitudinal e prospectivo do tipo coorte c) longitudinal e prospectivo do tipo ensaio clnico d) longitudinal e retrospectivo do tipo caso-controle COMENTRIO Vamos analisar o exemplo: havia, inicialmente, dois grupos (um, com alimentao equilibrada e rica em fibras; o outro, com alimentao rica em acares e gorduras). Ou seja, diferentes exposies. Ap s 15 anos, foi analisada a incidncia de coronariopatia em cada grupo. Tratase, portanto, de um estudo de coorte, que observacional, longitudinal, prospectivo. 11. O coeficiente de mortalidade geral reflete: a) a histria natural de uma doena e seus fatores determinantes *b) o risco de morrer, em sendo de determinada populao c) a agressividade das doenas que atingem a populao d) as condies mdico-hospitalares de uma populao COMENTRIO Coeficientes so medidas de risco. O coeficiente de mortalidade geral reflete o risco de morrer, em sendo de determinada populao. No h como se determinar a histria natural de uma doena atravs dele. A agressividade de uma doena medida pela sua letalidade. As condies mdico-hospitalares de uma populao at podem interferir na mortalidade geral de uma populao, mas h indicadores melhores para avaliar isto, e a mortalidade geral sofre influncia muito maior de outros fatores, como a composio etria da populao. 12 A vacinao contra rubola, o exame de Papanicolau (preventivo ginecolgico) e a implantao de saneamento bsico so medidas que podem ser enquadradas, respectivamente, nos seguintes nveis de preveno: a) primrio secundrio secundrio *b) primrio secundrio primrio c) primrio primrio secundrio d) primrio primrio primrio COMENTRIO

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Vacinao contra a rubola evita que a doena aparea e, portanto, preveno primria (tipo proteo especfica). O preventivo ginecolgico permite o diagnstico precoce, no evitando o surgimento da doena e, portanto, preveno secundria. Saneamento bsico evita que vrias doenas apaream e, portanto, preveno primria (tipo promoo da sade). 13 Os estudos de coorte: a) so sempre retrospectivos b) partem da anlise de casos *c) analisam a exposio previamente ao evento d) analisam a interveno em relao exposio COMENTRIO Estudos de coorte so, por definio, observacionais, longitudinais, prospectivos, e partem de pessoas no-doentes, para posteriormente analisar a incidncia do agravo entre expostos e noexpostos. Estudos de caso-controle so restrospectivos. Os estudos que partem da anlise de casos poderiam ser os estudos de caso-controle, os estudos de caso e os de sries de casos. Nos estudos experimentais, a exposio a interveno determinada pelo pesquisador. 14 Diagramas de controle de doenas so instrumentos fundamentais para acompanhar o comportamento de entidades mrbidas. Para construir este grfico, necessrio conhecer: *a) a incidncia nos anos anteriores b) a prevalncia nos anos anteriores c) o desvio -padro do nmero de casos existentes d) a faixa esperada da moda de casos dos anos anteriores COMENTRIO Para construir o diagrama de controle de uma doena, feita a mdia mensal da incidncia da doena em anos anteriores, sobre a qual aplicado o clculo do desvio-padro, a fim de obter o limite mximo esperado. 15 Incidncia e prevalncia so coeficientes muito utilizados em sade pblica. Considerando uma situao de morbidade estvel, a relao entre estes indicadores pode ser descrita da seguinte forma: a) a incidncia e a prevalncia so inversamente proporcionais entre si, em relao durao da doena *b) a prevalncia diretamente proporcional ao produto da incidncia pela durao da doena c) a incidncia varia proporcionalmente com o produto da prevalncia pela durao da doena d) a durao da doena pode ser estimada pelo produto entre a incidncia e a prevalncia COMENTRIO A incidncia mede o risco de adquirir determinada doena, em sendo de uma populao estudada. calculada dividindo -se o nmero de casos novos surgidos pelo total de populao exposta ao risco de ter a doena. A prevalncia informa o quanto uma doena prevalece, est presente em uma populao. calculada dividindo-se o total de casos em atividade da doena, em dado momento do tempo, pela populao que pode vir a ter a doena. possvel notar, portanto, que, quanto maior a durao da doena, mais casos vo se acumulando ao longo do tempo. Assim, quanto maior a incidncia (casos novos surgidos) e a durao da doena (permanncia de doentes), maior a prevalncia. Alguns autores, inclusive, indicam a frmula P= Ixd (P-prevalncia; I-incidncia; d-durao da doena) para o clculo da prevalncia, em uma populao estvel. A incidncia no tem qualquer relao com a durao da doena. 16 Considerando-se uma doena cuja incidncia e prevalncia tm se mantido constantes, um sbito aumento da durao da doena pode ter como conseqncia: a) aumento da incidncia b) reduo da incidncia *c) aumento da prevalncia d) reduo da prevalncia COMENTRIO O aumento da durao da doena no interfere na incidncia. Caso esta no diminua, se a durao da doena aumentar, ser observado um aumento da prevalncia.

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17 Na presena de perda sangunea aguda, a pr -carga adequada ao corao mantida inicialmente por: a) desenvolvimento de taquicardia b) efeitos hormonais da angiotensina c) efeitos hormonais de hormnio antidiurtico d) efeitos hormonais de renina *e) aumento na resistncia vascular sistmica COMENTRIO Os efeitos da angiotensina, um hormnio antidiurtico, e da renina so importantes para manter a hemostasia normal, mas esses hormnios possuem ao relativamente lenta. A taquicardia reduz o efeito da pr -carga porque reduz o tempo de enchimento diastlico. Os aumentos no tempo venoso e na resistncia vascular sistmica aumentam a pr -carga em um esforo para manter o dbito cardaco. 18 Um paciente com SARA exibe todos os achados seguintes, exceto: a) complacncia pulmonar reduzida *b) hipercapnia c) hipxia d) infiltrados na radiografia de trax e) edema pulmonar COMENTRIO A sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) caracterizada por hipxia, apesar do oxignio complementar, complacncia pulmonar reduzida, edema pulmonar no cardaco e infiltrados na radiografia. Por causa da difuso persistente de CO2 atravs da interface dos capilares pulmonares, a hipercarbia (ou hipercapnia) no um achado caracterstico nesta sndrome. 19 O tringulo de Hasselbach regio importante no estudo da gnese da hrnia inguinal direta. Essa regio da fascia transversalis possui os seguintes limites: a) tendo conjunto, vasos epigstricos inferiores e borda lateral do msculo reto do abdome b) vasos epigstricos inferiores, ligamento inguinal e tendo conjunto *c) vasos epigstricos inferiores, ligamento inguinal e borda lateral do msculo reto abdominal d) vasos epigstricos inferiores, ligamento inguinal e msculo oblquo interno e) msculo oblquo interno, aponeurose do msculo oblquo externo e vasos epigstricos inferiores COMENTRIO Ateno! No podemos esquecer os limites da rea mais vulnervel da parede posterior do canal inguinal, regio onde se originam as hrnias inguinais diretas. Vamos aos limites do tringulo de Hasselbach: vasos epigstricos inferiores, ligamento inguinal e borda lateral do msculo reto abdominal. Devemos lembrar que o saco hernirio direto se anuncia medial aos vasos epigstricos inferiores, lembraram da aula? 20 Em um ferimento em processo de cicatrizao, as metaloproteinases (MMPs) so responsveis: a) pelo estabelecimento de ligaes cruzadas de colgeno b) por estimularem a transcrio de colgeno por RNA mensageiro *c) por iniciarem a degradao do colgeno d) pela incorporao de hidroxiprolina na cadeia de colgeno e) pela glicosilao de molculas de colgeno COMENTRIO Em um ferimento em processo de cicatrizao, o colgeno sintetizado e degradado. Enzimas especficas denominadas metaloproteinases so responsveis por iniciarem sua degradao. Os outros processos relacionados esto envolvidos na sntese do colgeno. 21 A respeito do fechamento retardado de um ferimento primrio, qual a afirmativa verdadeira? *a) a fora de tenso do ferimento aps o fechamento primrio retardado equivalente quela encontrada no ferimento fechado prematuramente

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b) curativos secos e esterilizados devem ser aplicados diretamente sobre o ferimento e trocados duas vezes ao dia c) a tcnica evita a colonizao bacteriana d) a irrigao do ferimento com perxido e iodforos facilita a cicatrizao e) a angiognese no altera a distribuio de oxignio para o ferimento aberto COMENTRIO O fechamento retardado de um ferimento primrio dever ser executado na presena de contaminao bacteriana significativa, corpos estranhos ou trauma extenso aos tecidos. Este tipo de procedimento minimiza, embora no evite a contaminao por bactrias. A granulao que se desenvolve no ferimento aberto facilita a angiognese e a distribuio de oxignio. Os curativos esterilizados devero ser midos e trocados com freqncia suficiente para manter o ambiente de umidade no local da ferida. O uso de perxido (gua oxigenada) e de iodforos no ferimento destri tanto o tecido vivo como as bactrias. Quando o procedimento executado adequadamente, com o fechamento de um ferimento limpo vrios dias aps a ocorrncia da leso, a fora de tenso da ferida equivalente quela obtida por fechamento primrio. 22 O processo de cicatrizao humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e funo dos tecidos afetados, podendo ser dividido em trs fases: inflamatria, proliferativa e matura o. Dentre as afirmativas abaixo sobre o processo de cicatrizao de feridas em circunstancias normais, correto: a) a liberao de cortisol e xido ntrico levam vasoconstrio de vasos lesados b) aps uma leso, a fase de demora dura 48 a 72 horas c) quando clulas inflamatrias agudas e crnicas diminuem e cessa a angiognese, o reparo de tecido fibroso resultante est essencialmente completo d) a irrigao seqencial de leuccitos no ferimento comea com um influxo de macrfagos *e) o desenvolvimento da fora de um ferimento facilitado pela deposio de colgeno COMENTRIO O processo de reparo contnuo e deve se iniciar imediatamente aps a ocorrncia da leso, sem fase de demora. A liberao de catecolaminas leva a vasoconstrio e minimiza a perda de sangue. A angiognese e a infiltrao de leuccitos comeam precocemente, primeiro com os leuccitos polimorfonucleares e a seguir com a migrao de macrfagos para o interior do ferimento. A deposio de colgeno e a ligao cruzada iniciam o desenvolvimento da fora do ferimento. Depois de completada a fase aguda de reparo, o remodelamento da ferida continua simultaneamente ao desenvolvimento gradual do equilbrio entre a sntese e a degradao de colgeno. 23 As neoplasias malignas que acome tem a regio cervical so tumores menos provveis de provocar: a) invaso do sistema nervoso central *b) metstases distncia c) obstruo das vias areas superiores d) desnutrio e) pneumonia recorrente por aspirao COMENTRIO Os tumores malignos do pescoo interferem na alimentao e na respirao por presso e extenso direta. De forma semelhante, a ruptura dos grandes vasos no pescoo e a invaso para o sistema nervoso central so causas freqentes de morte. As metstases distantes so menos freqentes e cerca de 60% dos pacientes portadores de neoplasia fatal da cabea e do pescoo morrem sem evidncia de disseminao distncia. 24 O tipo de choque mais comum no ps-operatrio : a) cardiognico *b) hipovolmico c) neurognico d) sptico e) obstrutivo COMENTRIO O choque hipovolmico o mais freqentemente encontrado em cirurgia. A hemorragia a

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forma clnica mais presente, entretanto, a hipovolemia pode ser determinada tambm por perda de plasma ou gua orgnica. As alteraes associadas incluem vasoconstrio sistmica e perifrica (determinada pelos altos nveis de catecolaminas), hipoxia isqumica, diminuio do retorno venoso e baixo dbito cardaco. O choque hemorrgico encontrado na prtica cirrgica nos seguintes casos: cirurgias excessivamente sangrantes (transplantes de fgado, resseco de aneurismas abdominais, resseces hepticas etc.), hemoperitnio traumtico ou espontneo, hemorragias digestivas agudas, hemorragias obsttricas, hemotrax traumtico, hemorragias externas traumticas (leso vascular), fraturas expostas, hemorragias retroperitoneais etc. As causas de choque por perda de plasma ou de gua orgnica (desidratao) incluem queimaduras, grandes intervenes com extensas superfcies cruentas, peritonite complicando intervenes cirrgicas, desidratao por vmitos, suco nasogstrica prolongada e fstulas. 25 Paciente de 56 anos, assintomtica, apresentando massa plvica de 06 cm no US, realizou dosagem de CA-125 que encontra -se normal. Bipsia de congelao da pea cirrgica evidenciou: presena de clulas em anel de sinete, repletas de mucina. Foi investigada posteriormente para tumor primrio em outro local, porm nada foi encontrado, chegando-se concluso de se tratar de tumor primrio do ovrio. Frente a estes achados e concluses, podemos concluir que estamos mais provavelmente diante de que tipo histolgico de tumor ovariano? a) seroso b) mucinoso *c) tumor de Krukenberg d) fibroma e) tecoma COMENTRIO O tumor de Krukenberg apresenta estes achados caractersticos no estudo histopatolgico, sendo geralmente oriundo de metstases principalmente do trato gastrintestinal, ou tambm de mama, colo, bexiga, etc... Ocasionalmente, pode ser primrio do ovrio ou no se encontrar o stio primrio. Os outros tumores no se comportam desta forma, sendo os do tipo seroso e mucinoso geralmente associados a CA-125 elevado, enquanto o fibroma o tumor ovariano mais freqentemente associado com a sndrome de Meigs (hidrotrax direita, ascite e tumor ovariano) e o tecoma um tipo de tumor que em aproximadamente 10% dos casos causa virilizao, sendo raramente maligno e raramente bilateral 26 Dentre as opes citadas abaixo, qual d melhores resultados para tratamento de incontinncia urinria de esforo? a) colporrafia anterior b) anticolinrgicos *c) uretropexia retropbica d) cirurgia de Pereyra COMENTRIO Dentre as opes listadas podemos eliminar os anticolinrgicos, que so importantes no tratamento da bexiga hiperativa. Das cirurgias citadas, a colporrafia anterior tem uma taxa de sucesso de 30 a 50% em 5 anos, no sendo indicada pela FEBRASGO atualmente. A cirurgia de Pereyra, que consiste na transfixao de uma agulha para levantamento da uretra tem uma taxa de sucesso de 50% em 5 anos, estando em desuso atualmente. Destas, a que tem um melhor resultado seriam as uretropexias retropbicas, com uma taxa de sucesso de 70 a 90%, sendo a mais utilizada a cirurgia de Burch, que seria a fixao da fscia periuretral ao ligamento de Cooper. 27 Paciente GI P0 com 42 semanas e 2 dias de gravidez por ultra-som (US) de 1 trimestre, chega maternidade sem estar em trabalho de parto e com o colo fechado, grosso e posterior, sem atividade uterina. O US mostra quantidade de lquido amnitico normal pa ra a idade gestacional. Qual a melhor conduta? a) cesariana b) induo do parto com ocitocina *c) induo do parto com misoprostol d) confirmao da idade gestacional com outro US

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COMENTRIO Trata-se de um caso de gravidez prolongada ou serotina, o que se traduz num maior risco de mortalidade para o feto, estando hoje em dia indicada a interrupo da gravidez. Esta interrupo deve ser feita da forma mais segura possvel aps se avaliar as condies fetais por CTG e perfil biofsico fetal atravs do US. O Doppler no se mostra efetivo nestes casos. A via vaginal prefervel em pacientes sem oligodramnia significativa (devido ao maior risco de compresso funicular) e sem cesariana prvia (a paciente GI P0). Iniciar induo com ocitocina traria provavelmente, maus resultados, uma vez que o ndice de Bishop ser muito baixo (< 9) e associado falha de induo. Desta forma, estaria indicado inicialmente, o preparo do colo com misoprostol e se necessrio, o uso de ocitocina complementar. No h sentido em realizar outro US, j que o apresentado pela paciente de 1 trimestre, poca mais confivel para datar a gestao. A cesariana est indicada em casos que apresentem falha de induo, sofrimento fetal, oligodramnia severa e fetos macrossmicos (comuns nesta idade gestacional), alm de todas as indicaes que podem ocorrer em qualquer gravidez. No acompanhamento destes trabalhos de parto sempre se deve realizar a amniotomia precoce para avaliar a presena de mecnio e acompanhar sistematicamente os batimentos fetais, para avaliar sofrimento fetal. 28 Em qual destes conjuntos de patologias, a Dopplerfluxometria presta -se mal para avaliar o bemestar fetal? a) diabetes e hipertenso b) hipertenso e doena hemoltica c) doena hemoltica e diabetes *d) diabetes e gestao prolongada e) diabetes com nefropatia e hipertenso crnica com pr -eclmpsia associada COMENTRIO Na hipertenso e na doena hemoltica, o Doppler tem um papel definido no acompanhamento dos fetos, com um alto grau de confiana, sendo til na avaliao do grau de anemia fetal (DHPN), grau de comprometimento da irrigao placentria e adaptao fetal. O diabetes com nefropatia tambm deve ser acompanhado por Doppler, devido s leses de rgos-alvo e por provvel hipertenso associada. A avaliao do feto pela Doppler no prediz o estado fetal em gestantes diabticas (sem hipertenso associada), havendo resultados completamente normais em fetos com morte em poucas horas, o que se deve em parte ao fato da morte fetal no diabetes geralmente estar associada a alteraes metablicas e no obstrutivas ao fluxo sanguneo. O feto nestes casos mais bem avaliado pela cardiotocografia. A gravidez prolongada tambm no bem acompanhada atravs deste exame, e o mal resultado fetal deve-se em feral s dificuldades de trocas pelas membranas j envelhecidas, o que no bem avaliado pela Dopplerfluxometria. 29 Gestante com 31 semanas de gravidez, Rh (-), apresentou quadro de sangramento pequeno por placenta prvia. Seu coombs indireto negativo. Devido ao sangramento foi feita uma dose de imunoglobulina anti-Rh e solicitado novo coombs indireto aps 2 dias, que novamente se mostrou negativo. Qual a melhor conduta? a) nenhuma. Houve sucesso na aplicao *b) repetir a dose de imunoglobulina c) repetir o coombs indireto em um ms d) amniocentese, j que o coombs indireto negativo aps a aplicao sugere aloimunizao e) cesariana, por j estar a me imunizada, sujeitando o feto a um pior prognstico COMENTRIO Ao se usar a imunoglobulina anti-Rh, o coombs indireto positiva, j que haver presena de imunoglobulinas anti-Rh exgenas no sangue materno. Se isto no ocorre sinal que toda a quantidade de anticorpos foi utilizada para inativar o sangue fetal presente na circulao materna aps o episdio de sangramento (com antgenos - Rh +). Portanto, deve -se aplicar nova dose de imunoglobulina ou como opo alternativa, realizar o teste de Kleihauer para quantificar o sangue fetal ainda no inativado e administrar a imunoglobulina necessria, tendo em mente que o contedo de uma ampola de imunoglobulina capaz de inativar 30 ml de sangue fetal. 30 Paciente procura ambulatrio com vescula indolor na frcula, associada febre e cefalia. Ao

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exame ginecolgico, apresenta linfonodo amolecido em regio inguinal direita com supurao. Qual o provvel diagnstico? a) sfilis b) cancro mole *c) linfogranuloma venreo d) donovanose e) herpes COMENTRIO Na sfilis quando h linfonodos palpveis, geralmente eles so duros e no supurados. No cancro mole a lcera dolorosa. O herpes geralmente tem um quadro de mltiplas vesculas e costumam cursar com dor. A donovanose geralmente no cursa com linfonodomegalia e sua leso caracterstica lcera vegetante, de longa durao. O linfogranuloma ve nreo geralmente abre quadro com vescula ou lcera indolor, que pode passar despercebida. O sinal geralmente que leva o paciente a procurar atendimento mdico o aparecimento de linfonodomegalia supurativa. 31 Qual das manobras citadas abaixo tem o objetivo de proteger o perneo no momento do parto vaginal, impedindo o prolongamento da episiorrafia? *a) manobra de Ritgen modificada b) manobra de Kristeller c) manobra de Cred d) manobra de Jacob-Dublin e) manobra de Taxe COMENTRIO A manobra de Kristeller consiste na expresso do fundo de tero com o intuito de acelerar a expulso fetal no parto vaginal. A manobra de Cred serve para facilitar a expulso placentria. A manobra de Jacob-Dublin a rotao axial da placenta e membranas, utilizada pa ra desprendimento integral das membranas ovulares. A manobra de Taxe utilizada em casos de inverso uterina, consistindo na restituio manual do tero sua posio anatmica por via vaginal. A manobra adequada para proteo perineal a de Ritgen modificada. 32 Paciente de 17 anos, vem ao consultrio queixando-se de desconforto sexual aps seu primeiro coito. Histria de amenorria primria. J havia sido encaminhada de outro mdico, portanto j trazia alguns exames consigo. A USG retal mostrava ausncia de vagina e tero hipoplsico sem ser visualizado endomtrio, alm de rim plvico em ferradura. Ovrios normais. O caritipo XX. Ao exame fsico: mamas normais, pilificao normal e vagina em fundo cego medindo 4 cm. Qual a provvel patologia e qual proposta cirrgica poderia ser utilizada para melhorar sua capacidade sexual e sua funo reprodutiva? a) sndrome de Morris; construo de neovagina e de colo uterino, que poderiam permitir uma vida sexual satisfatria e a possibilidade de ter filhos b) sndrome de Rokitansky; construo de neovagina e histerectomia para impedir o acmulo de sangue (criptomenorria), o que lhe permitiria ter uma vida sexual satisfatria, mas sendo a procriao impossvel c) sndrome de Swyer; construo de neovagina e encaminhamento para fertilizao in vitro atravs de acesso pelas trompas d) sndrome de Morris; no h cirurgia que possa melhorar sua vida sexual, a construo de neovagina s possvel em transexuais; deve ser realizada ooforectomia bilateral pela possibilidade dos ovrios originarem um androblastoma *e) sndrome de Rokitansky; construo de neovagina com o intuito de melhorar sua vida sexual; procriao possvel atravs da tcnica de tero de substituio (barriga de aluguel), j que seus ovrios so normais COMENTRIO O caritipo XX exclui o diagnstico de sndromes de Morris e de Swyer, que tm o caritipo XY. Este um quadro tpico da sndrome de Rokitansky, que se define por agenesia de vagina associada a tero rudimentar slido, ou seja, no cavitado, no possuindo endomtrio e que pode estar associada m formaes do sistema urinrio. Os ovrios so normais, e devemos lembrar que o risco de malignizao s ocorre em pacientes XY ou com mosaico XX-XY, no havendo ento, necessidade de ooforectomia.

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Como no h endomtrio, no h porque realizar a histerectomia, j que no h produo de sangue que possa ficar preso e provocar dor de carter cclico. A construo de um colo no tem sentido j que o tero no funcional (mesmo em pacientes com teros funcionais esta tcnica ainda est em avaliao nos casos de agenesia vaginal isolada). A fertilizao in vitro impossvel em seu prprio tero, j que no possui tecido endometrial. Deve ser tentada a construo de uma neovagina para lhe permitir uma vida sexual satisfatria atravs de diversas tcnicas que promovem o alongamento da vagina at um tamanho apropriado para o intercurso sexual, podendo chegar at 8 a 10 cm nos melhores casos. A paciente possui ovrios normais, portanto seus vulos podem ser fertilizados por espermatozides do marido por fertilizao in vitro e introduzidos no tero de uma receptora, o que recebe o nome de tero de substituio. Entretanto, deve-se atentar para a legislao local, pelos problemas legais que podem advir. 33 As alternativas abaixo trazem possveis manifestaes extra-articulares da artrite reumatide, exceto: a) pericardite, ceratoconjuntivite b) ndulos subcutneos; ndulos no miocrdio c) Sjgren; infarto agudo do miocrdio d) derrame pleural; vasculite cutnea *e) pioderma gangrenoso; paniculite atrfica COMENTRIO Lembram da regra mnemnica que ensinamos em aula?? Vamos l: Pe = Pericardite Guei = (todo vascano ) No = Ndulos reumatides (em diversos tecidos) J = Sjgren (ceratoconjuntivite seca) De = Derrame Pleural (com nveis de glicose bastante reduzidos) Vasca (no) = Vasculite (em diversos rgos e sistemas)

34 Homem de 63 anos, diabtico tipo I h mais de 30 anos, procura ambulatrio de clnica mdica relatando quadro sbito, iniciado h dois dias, de febre (no aferida), dor lombar e escurecimento da urina. Urina tipo I (EAS) revelou a existncia de hematria (3+/4+) e proteinria no-nefrtica como nicas alteraes. Na sequncia da investigao diagnstica foi solicitada uma urografia excretora, que evidenciou obstruo ureteral unilateral e alteraes conhecidas como sombras em anel. Devemos pensar principalmente em: a) glomerulonefrite difusa aguda b) poliangite microscpica c) pielonefrite aguda *d) necrose de papila e) necrose tubular aguda COMENTRIO O quadro resume um paciente idoso que desenvolve hematria macroscpica acompanhada de febre e dor lombar. Guardem um conceito geral que pode ser til para outras questes de prova (e certamente tambm para sua prtica mdica): quando um indivduo desenvolve hematria macroscpica isolada (no acompanhada de nenhum outro sinal ou sintoma), temos, at prova em contrrio, 3 grandes possibilidades: Cistite bacteriana, Nefrolitase e Cncer de bexiga. No caso do nosso paciente, entretanto, a hematria macroscpica veio acompanhada de febre, dor lombar e proteinria no-nefrtica. Somente com estes dados seria difcil escolher uma das opes apresentadas, mas o enunciado descreve a realizao de um exame de urografia excretora, trazendo um laudo especfico: a obstruo de um dos ureteres e as sombras em anel tais achados praticamente selam o diagnstico de necrose de papila renal. Moral da questo: Nunca se esquea da possibilidade de necrose de papila quando um paciente idoso, diabtico, se apresentar a voc com hematria macroscpica. Memorize os principais fatores de risco para necrose de papila pela regra mnemnica PARADO RESPOSTA D Regra Mnemnica PRINCIPAIS CAUSAS DE NECROSE DE PAPILA P Pielonefrite A Anemia Falciforme

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R Rejeio de Transplante A Analgsicos D Diabetes O Obstruo Necrose de papila: A) pea anatmica; B) Urografia Excretora: perceber as falhas de enchimento nos clices Sombras em Anel 35 A leso glomerular mais comum em pacientes com anemia drepanoctica : *a) glomeruloesclerose focal e segmentar b) glomerulopatia membranosa c) glomerulonefrite membranoproliferativa d) glomerulonefrite mesangiocapilar e) leso mnima COMENTRIO O comprometimento glomerular relativamente co mum na anemia falciforme ocorrendo em cerca de 15 a 30% dos pacientes. A isquemia medular crnica estimula a produo de substncias vasodilatadoras (ex.: NO) no parnquima renal, que trazem um estado de hiperfluxo glomerular, fenmeno que justifica o aparecimento da glomeruloesclerose focal e segmentar. A perda de glomrulos ao longo do tempo tambm resulta na hiperfiltrao nos glomrulos remanescentes, acentuando mais ainda a glomeruloesclerose segmentar. Dentre os indivduos acometidos, 30% desenvolvem proteinria nas primeiras trs dcadas de vida e 5% evoluem para doena renal em fase terminal. Os inibidores da enzima de converso da angiotensina parecem retardar a evoluo da doena renal. RESPOSTA A. 36 Um paciente de 50 anos apresenta febre, tosse seca e adinamia, h cerca de 2 meses. Ao exame, uma esplenomegalia a 6cm do RCE, sem adenopatia perifrica. No hemograma encontra -se pancitopenia, com predomnio de monocitopenia e uma discreta linfocitose absoluta. A hemocultura revelou crescimento de micobactria atpica. O provvel diagnstico : a) AIDS b) Lpus eritematoso sistmico c) Poliarterite nodosa *d) Leucemia de clulas pilosas e) Leucemia mielide aguda COMENTRIO Paciente adulto com esplenomegalia de grande monta + pancitopenia + monocitopenia leva ao diagnstico da leucemia de clulas pilosas (uma das nicas causas de monocitopenia grave na medicina!!). Pela baixa de moncitos/macrfagos, estes pacientes so propensos a infeces por tuberculose, micobactrias atpicas e micoses profundas. A linfocitose est presente em 20% dos casos. O diagnstico feito pela bipsia de medula ssea, que revela a infiltrao com linfcitos apresentando prolongamentos (plos) e os marcadores CD103, CD11C, alm dos marcadores de linfcito B (CD19, CD20). O tratamento com 2-CdA (2-clorodesoxiadenosina), um anlogo purnico, em dose nica, oferece uma chance de cura entre 80-90%. 37 Qual a alterao do equilbrio hidroeletroltico e cido -bsico do hipoaldosteronismo hiporreninmico? a) acidose metablica hipocalmica b) alcalose metablica hipocalmica *c) acidose metablica hipercalmica d) alcalose metablica hipercalmica e) alcalose metablica hipocalcmica COMENTRIO O hipoaldosteronismo hiporreninmico, a forma mais comum da acidose tubular renal tipo IV, tem como caracterstica uma reduo na produo de renina (e consequentemente aldosterona). O resultado do hipoaldosteronismo a reteno de potssio e hidrognio, que deveriam ser trocados por sdio no segmento cortical do tbulo coletor (local onde age a aldosterona). Observa-se ento acidose metablica hipercalmica. A causa mais comum desta condio o diabetes mellitus, embora o uso de AINEs, inibidores da ECA, a nefropatia por analgsicos e nefropatia falcmica estejam raramente envolvidos. Sendo assim, quando devemos suspeitar de hipoaldosteronismo hiporreninmico? Em todo o diabtico com discreto dficit de funo renal e

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hipercalemia no compatvel, somada a acidose metablica com nion gap normal (hiperclormica). Por que hipercalemia no compatvel? Sabemos que o potssio s retido na insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular (e portanto insuficincia renal manifesta) muito baixa. Alm disto, a acidose metablica em fases avanadas de insuficincia renal apresenta anion gap aumentado (por reteno do nion sulfato). RESPOSTA C. 38 Qual das alteraes laboratoriais abaixo, desenvolvida por um paciente hipertenso de 18 anos, mais nos estimula a cogitar a possibilidade de hipertenso renovascular? a) hipercalemia b) hipocalcemia c) hipernatremia *d) hipocalemia e) hipercalcemia COMENTRIO A estenose de artria renal em indivduos jovens ocasionada por displasia fibromuscular, um grupo heterogneo de leses. O comprometimento da artria renal leva hipoperfuso do rgo, que percebida pelas clulas juxtaglomerulares (localizadas na parede da arterola aferente). Estas, em resposta a isquemia, produzem renina, o que leva a um aumento na sntese de angiotensina II e, consequentemente, aldosterona. Os nveis aumentados do mineralocorticide justificam a hipocalemia encontrada em cerca de 15% casos de estenose de artria renal. Lembrem-se da regra: a aldosterona reabsorve sdio no segmento cortical do tbulo coletor trocando-o ora por potssio ora por hidrognio (Figura 1). Sendo assim, com o excesso de aldosterona o potssio eliminado na urina e a hipocalemia sobrevm. RESPOSTA D. Figura: Mecanismo de ao da aldosterona no nfron distal (mais precisamente no segmento cortical do tbulo coletor): o sdio reabsorvido do lmen tubular sendo trocado ora por hidrognio ora por potssio. 39 O anticorpo dirigido ao DNA nativo (dupla hlice) especfico para lpus eritematoso sistmico, e encontra -se em altos ttulos em pacientes com leso renal. O seu padro habitual na imunofluorescncia : a) salpicado b) homogneo c) nucleolar *d) perifrico e) homogneo e salpicado na mesma proporo COMENTRIO O padro da imunofluorescncia do anticorpo anti-DNA de dupla hlice perifrico. O padro salpicado (p ontilhado) corresponde aos anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, RNP); o padro homogneo ao anti-histona (lpus induzido por drogas) e o padro nucleolar ao anti-Scl-70. RESPOSTA D. 40 Anemia com aumento do ferro srico e anemia ferro srico baixo associado a aumen to das reservas totais deste on sugerem, respectivamente: a) anemia de doena crnica; anemia hemoltica b) anemia falciforme; anemia de doena crnica c) talassemia; anemia sideroblstica *d) anemia sideroblstica; anemia de doena crnica e) anemia hemoltica; anemia de doena crnica

COMENTRIO Na anemia sideroblstica existe um distrbio na via de sntese do heme, na ausncia de carncia de ferro. Sendo assim, o ferro que chega at as clulas precursoras da hematopoiese na medula ssea encontra pouca quantidade de protoporfirina para se ligar (e formar o heme), e acaba se depositando em mitocndrias no citoplasma destas clulas. O ferro dos estoques medulares est aumentado. Um outro fenmeno observado na anemia sideroblstica a elevao do ferro srico devido a uma maior absoro deste metal pelo tubo digestivo. Um dos mecanismos que ocasiona a anemia de doena crnica o aprisionamento do ferro em seus estoques corporais e uma menor liberao deste elemento para as clulas precursoras da eritropoiese

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(que necessitam de ferro para sintetizar hemoglobina). Desta forma encontramos um ferro srico diminudo e o ferro das reservas corporais aumentado. RESPOSTA D.

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