TRATAMIENTO DE LCERAS NEUROPTICAS Grado 1 y 2 DE LA ESCALA DE WAGNER

TRATAMIENTO DE LCERAS NEUROPTICAS Grado 1 y 2 DE LA ESCALA DE WAGNER EN PACIENTES DIABTICOS

TREATMENT OF NEUROPATHYC ULCERS Degree 1 and 2 OF THE SCALE DE WAGNER IN DIABETIC PATIENTS

Autor: Dionisio Martos Medina *. Colaboradores: Carmen Morillas Surez **. Miguel ngel Torres Latorre **.

Direccin de contacto Parque Virgen de la Paz 64 1 A Beas de Segura 23280 Jan Mail: dmartos@yahoo.com, Telfono 953-425200 * Podlogo, Experto en Ciruga Poditrica por la Universidad Complutense de Madrid. ** Podlogos, Expertos en Ciruga digital y anejos cutneos del pie por la Universidad de Jan

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TRATAMIENTO DE LCERAS NEUROPTICAS Grado 1 y 2 DE LA ESCALA DE WAGNER EN PACIENTES DIABTICOS TREATMENT OF NEUROPATHYC ULCERS Degree 1 and 2 OF THE SCALE DE WAGNER IN DIABETIC PATIENTS Resumen El sndrome del pie diabtico es una patologa que, como consecuencia del aumento de casos de diabetes, muchos de ellos desconocidos y por consiguiente mal tratados y descompensados en su metabolismo, est en aumento en nuestra sociedad. Desde la consulta del podlogo se aprecian una serie de alteraciones en los pies de los diabticos que son susceptibles de ser tratadas de forma ambulatoria, y es aqu donde el podlogo debe conocer la fisiopatologa de las lesiones que pueden aparecer en pacientes afectos por el sndrome de pie diabtico. Segn Boulton et al, el 70% de las ulceraciones en los pies diabticos son de origen neuroptico puro, entre el 15 y el 20 por ciento son Isqumicas y el otro 15 o 20 son de etiologa neuroisqumica, ello nos hace ver que la mayora de las ulceraciones a las que tengamos que hacer frente sern de origen neuroptico. Es importante el hecho de seguir clasificaciones y graduaciones sobre el estado de las lceras, de tal forma que ya existen diferentes escalas para este fin, una de ellas es la de Wagner, quien grada desde el Pie de Riesgo, sin alteraciones relevantes, hasta la Gangrena extensa de forma objetiva y valorando fundamentalmente el grado de afectacin y la infeccin, que aunque deja al margen los aspectos de isquemia puede ser de gran utilidad en la consulta del podlogo. Dada que la actuacin del podlogo hoy por hoy, salvo raras excepciones, es a nivel ambulatorio, es importante seguir pautadamente una gua de actuacin ante las lceras sabiendo aplicar nuestros conocimientos sobre cuando derivar a rgimen hospitalario desbridacin, desinfeccin, evaluacin de controles radiolgicos y elaboracin de descargas provisionales y definitivas. Siendo fundamental la deteccin de signos y sntomas que nos inviten a derivacin de urgencia de forma que no sea el tiempo de espera nuestro peor enemigo.

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Palabras claves Diabetes Mellitus, lcera, Neuropata, Desbridacin, Desinfeccin, Derivacin, Descarga. Sumary The diabetic foots syndrome is a pathology that, as consequence of the increase of cases of diabetes, unknown many of them and consequently not well treaties, it is in increase in our society. From the podiatry office they are appreciated alterations in the feet of the diabetics that are susceptible of being been in an ambulatory way, and it is here where the podiatry should know the pathogenesis of the lesions that they can appear in patient affections for the syndrome of diabetic foot. According to Boulton et al. the, 70% of the ulcerations in the diabetic feet is of origin pure neuropathy, between the 15 and 20 % they are vascular disease and the other 15 or 20 are of etiologic neuroischemycal, they makes us to it to see that most of the ulcerations to those that we have to make front will be of origin neuropathy. It is important the fact of following classifications and graduations on the state of the ulcers, in such a way that different scales already exist for this end, one of them is that of Wagner who graduates from the Foot of Risk, without excellent alterations, until the extensive Gangrene in an objective way and valuing the degree of affectation and the infection fundamentally that although they leaves to the margin the vascular aspects it can be of great utility in the consultation of the podiatry. Given that the performance of the podiatry today in Spain except for strange exceptions is at ambulatory level, it is important to follow a performance guide before the ulcers knowing how to apply our knowledge on when to derive to hospital cleaned, disinfections, evaluation of radiological controls and elaboration of provisional and definitive discharges. Being fundamental the detection of signs and symptoms that they invite us to derivation of urgency so that it is not the time of our wait worse enemy. Keyword Diabetes Mellitus, Ulcer, Neuropathy, Cleaned, Disinfections, Derivation, Discharges.

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Introduccin El sndrome del pie diabtico es la consecuencia de una descompensacin mantenida de los valores de glucemia al alza que van a desencadenar en alteraciones vasculares de la microcirculacin, macrocirculacin alteraciones neuropticas y propensin especial al padecimiento de infecciones. Estas alteraciones se manifestarn de diversas formas atendiendo al patrn etiolgico que presente el paciente. En lceras de tipo isqumico existir un cortejo de signos propios de esta patologa, el mas llamativo es la ausencia o dficit de pulso, con la plyade de alteraciones a nivel drmico, piel blanquecina, ausencia de vello, uas hipertrficas y resquebradizas, a nivel muscular con ausencia de masa, a nivel de sintomatologa con claudicacin intermitente y las caractersticas de las lceras que sern de tipo necrtico, con costras de color oscuro y con poco componente inflamatorio, adems de su localizacin en zonas mas acras, puntas de dedos y en ocasiones a nivel maleolar. Las lceras que aparezcan en paciente que sufren de neuropata no desarrollaran el mismo patrn, en este caso aparecer un dficit de tipo sensorial en un principio, dndose una disminucin en la apreciacin de estmulos y reflejos de tipo trmico (sensacin primeramente abolida), tctil y vibratorio, empeorando el pronostico cuando las alteraciones son de tipo motor, parlisis motoras son sinnimo de alteracin grave, debemos de hacer la salvedad que un elevado nmero de pacientes diabticos sufren alteraciones neuropticas de origen no diabtico debindose realizar en este caso un diagnstico diferencia preciso; en el caso de la neuropata diabtica las lesiones tendrn unas caractersticas bien distintas a las lesiones de origen isqumico, siendo la ubicacin las zonas de friccin o presin, tendrn un halo hiperqueratsico de tipo reactivo y obedecern a un patrn inflamatorio, con gran facilidad para ser colonizadas, estas son las que con mayor frecuencia encontraremos, el 70% de las lceras de los pies en pacientes diabticos son de origen Neuroptico1. (Fig.1)
70 60 50 40 30 20 10 0 LCERAS ISQUMICAS NEUROISQUMCAS NEUROPTICAS

1 Boulton AMJ Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy
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Clasificaciones de los distintos tipos de lceras. En vista de que estamos tratando un tema complejo y dada la mayor incidencia de las lceras de tipo neuroptico ser sobre este tipo de lceras donde se centrar nuestro actual trabajo. Es fundamental que se desarrolle un sistema objetivo de medicin de lceras, es la nica forma de poder desarrollar trabajos cientficos y de protocolizar medidas de actuacin sobre esta patologa que nos atae. Nos encontramos con varios tipos de clasificaciones expuestos por diferentes autores, a vuela pluma comentare que estn de todo tipo, desde Edmond quien se basa en la etiologa de la lesin para clasificarla haciendo dos grandes grupos por un lado las de origen neuroptico y por otro de origen neuroisqumico con sus diferentes caractersticas y complicaciones, el deficiencia de esta tabla es que no recoge la infeccin como complicacin grave. El sistema de Clasificacin de Liverpool es mas completo que el de Edmond ya que aqu si recoge la infeccin como complicacin de la lcera en cualquiera de sus estadios, es bsicamente como el anterior pero con esta aportacin que lo hace mas completo. Gibbons realiza una clasificacin atendiendo al parmetro de la profundidad y de las estructuras que se ven afectadas, tambin recoge la infeccin como complicacin grave pero no recoge la etiologa de la lesin. La clasificacin de Wagner2 es la seguida para el presente trabajo (Fig. 2), porque tiene aspectos como el de pie de riesgo que ninguna de las anteriores presenta, infeccin, profundidad y afectacin de tejidos, referencia isquemia, nada se al pero tiene grado se el
G rad o 0 N in gun a , pie d e riesgo

G rad o

L esin Le sin

C aracte rsticas
C a llo s grue so s, c ab ez as d e m e ta ta rsia n o s pro m in e n tes, d ed o s e n ga rra, d efo rm id ad e s sea s

inconveniente que no hace de puede una

G ra d o 1

lc eras sup erfic ia les

D e struc ci n n te gra d e la piel

G rad o 2

lc eras p ro f und a s

Pe n etra la piel, grasa, ligam e n to s, in fe cta d a, pe ro sin llega r a l h ueso . E x te n sa y pro f un d a, se c re cin con m a l o lo r. N e cro sis d e un a pa rte d el pie o d e lo s d ed o s, ta l n o plan ta T o d o el pie afe c to, e fe cto s sist m ic o s

objetivar ya que antes de realizar que nos inspeccin y exploracin del paciente puede

G rad o 3

lc er a m a s profun d a (ab sc eso ) o ste o m ielitis. G a n gre n a L im itad a

G rad o 4

G rad o 5

G a n gre n a E x ten sa

definir el grado de afectacin vascular que presenta.

Wagner F.W The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatment

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Por qu recomendamos tratar de forma ambulatoria hasta las lesiones de grado II? Las lesiones de grado II son lceras profundas donde la lesin penetra la piel, grasa, ligamentos, puede o no estar infectada, pero sin llegar al hueso y las complicaciones que pueden aparecer en lceras mas complicadas deben ser revisadas y tratadas rpidamente por otros profesionales en rgimen hospitalario para de esta forma: Tener precocidad en la evaluacin y control, tanto de la lcera como metablicamente. Poder administrar tanto el tratamiento farmacolgico como dietoterpico exacto. Poder administrar el tratamiento quirrgico hospitalario inmediato. Reposo vigilado. Abordaje al paciente diabtico en consulta. Las herramientas de trabajo de que disponemos en nuestra consulta son las siguientes: Inspeccin, de la que se deriva la observacin de la forma de caminar del paciente, del calzado tanto el exterior como el interior, el tipo de medias o calcetines que utiliza, la higiene de las prendas, y cualquier otra caracterstica que nos pueda ser significativa. Interrogatorio: El paciente ir respondiendo a una serie de cuestiones dirigidas al conocimiento sobre el estado actual del mismo, se recoger informacin sobre motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, evolucin de la diabetes, tratamiento de la enfermedad de base, tratamientos previos del motivo de consulta y un largo etctera. Exploracin: Se realizar una exploracin neurolgica determinando el estado de las diversas sensibilidades, trmica, vibratoria, tctil as como de los reflejos aquleos y rotulianos. Se realizar una exploracin del estado vascular fundamentalmente pulsos y doppler, as como se verificar el ndice de Yao. Principios Generales del Tratamiento de las lceras neuropticas Seguiremos unas normas generales para aplicar la metodologa de trabajo, estas normas se recogen en 6 puntos importantes que sern:

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Control Metablico: Los pacientes diabticos con lceraciones en los pies suelen presentar hiperglucemias por dos motivos: 1.- Por la inactividad y el reposo. 2.- Por la existencia de infeccin. Ser conveniente derivar al Mdico de cabecera o endocrinlogo para controlar las cifras de glucemia, y pautar tratamiento hipoglicemiante oportuno. Descartar isquemia Es fundamental realizar una exploracin vascular lo mas completa posible, es necesario conocer el estado de vascularizacin del pie que vamos a tratar, esto es as porque sin un aporte de sangre competente al pie que vamos a tratar sern infructuosos todos nuestros cuidados y curas, y antes de acometer la atencin directa de la lesin hemos de derivar en caso de falta de pulso para que se valore la indicacin de trat quirrgico revascularizador o implantar trat farmacolgico a base de antiagregantes y/o agentes hemorreolgicos. Descartar osteomielitis Se practicarn radiografas para valorar el estado tanto de partes blandas como seas. Para descartar Gas y Osteomielitis, fundamentalmente, si el resultado es negativo se practicarn a la semana nuevos controles. Desbridamiento Debemos debe eliminar toda la hiperqueratosis periulcerosa para observar bien la verdadera dimensin de la lcera, eliminar esfacelos y tejidos necrosados para ello podemos realizar el desbridamiento quirrgico, mecnico, enzimtico y/o autoltico, en la mayora de las ocasiones no ser necesario el uso de anestesia porque no existir dolor al carecer de sensibilidad, y continuar con curas en ambiente hmedo 4. Desinfeccin El uso de antispticos y de antibiticos tpicos est cuestionada en el tratamiento de lceras, la primera de las sustancias por su citotoxicidad demostrada sobre todo ante fibroblastos, y la segunda sustancia, los antibiticos

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no est claro si tienen poder real bactericida o bacteriosttico ya que no estn demostrado por estudios serios y si se ha demostrado la posibilidad de y la capacidad de crear resistencias. Por ello se recomienda el uso de apsitos impregnados en plata nanocristalina , ya que si est demostrado el poder bactericida de esta sustancia, siempre siguiendo la filosofa de las curas en ambiente hmedo. Siempre procuraremos que la herida no se infecte porque aunque estn del todo claras las causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la infeccin, no habindose encontrado evidencias que lo aclaren con toda certeza, bien es verdad que est disminuida la funcin leucocitaria tanto en la capacidad de muerte intracelular como en la respuesta fagoctica o quimiotaxis. Lo que si es cierto es que un miembro con dficit circulatorio y neuroptico si que presenta un mayor riesgo de padecer lesiones en los pies y que una vez que se ha establecido la infeccin el tratamiento de esta es mas grave y mas refractario a su tratamiento. La extremidad isqumica no presenta una misma respuesta al tratamiento que la que tiene ntegra su circulacin, no se produce una hiperhemia local, no se da un infiltrado leucocitario competente y tampoco los antibiticos se difunden de la misma forma ya que no llegan al sitio de la infeccin en una concentracin adecuada debido al dficit en la perfusin tisular5. Descarga. Inicialmente si la lesin es en zona de apoyo (Taln y cabeza de metas) y/o en caso de existencia hasta que la infeccin estuviera controlada, se debe proponer el reposo absoluto de la extremidad en alto (si no existe isquemia por lo que no disminuye la perfusin tisular) para minimizar el edema. En caso de ubicacin en dedos utilizara fieltro o foam para su descarga provisional. Siempre ser necesario realizar un estudio biomecnico para valorar los puntos de hiperpresin que ser donde se ubicarn las hiperqueratosis y por ello las zonas de riesgo de las ulceraciones.

4.-Gibbons G, Eliopoulos GM Management of diabetic foot problems 5.-Edmonds M Early used of antibiotics should not be rule out
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ltima consideracin Cundo se debe derivar? 6 1.Paciente no colaborador. 2.lcera con grado = > de III en la escala de Wagner. 3.Imposibilidad de realizar cuidados domiciliarios adecuados. 4.Descompensacin metablica grave. 5.Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 das. 6.Sospecha de osteomielitis. 7.Presencia de Gas infiltrado en espacio tisular. 8.Infeccin en paciente con gran afectacin circulatoria. 9.Celulitis ascendente.
6.- FJ Aragn PP Ortiz El pie Diabtico Masson 2001

Clnica de la lcera Neuroptica Plantar Metatarsal

Contractura Dedo en Garra Sobrecarga metatarsal Hiperqueratosis lcera Infeccin Osteomielitis AMPUTACIN

Dedo en Garra

lcera Trauma
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Caso Clnico
Paciente de 68 aos que presenta absceso subqueratsico en primer dedo que es desbridado quirrgicamente dejando expuesta una lcera con necrosis en zona central que es retirada tambin con bistur y la aplicacin de pomada antibitica (Furacin) que

Absceso subqueratsico

revisaremos contina

a con

las

24

horas

desbridamiento

Estado a las 48 horas de tratamiento

autoltico (Apsito Hidrocoloide) y descarga con revisin cada 72 horas. Una vez cicatrizado realizamos ortesis con silicona lquida aplicada en foam como descarga definitiva.

Descarga definitiva Asapecto de la lesin a los 21 das

Cicatrizacin total a los 40 das das Descarga definitiva

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BIBLIOGRAFA. Bowker. Pfeifer. Levin and Oneals THE DIABETIC FOOT. Mosby. Aragn Snchez. F.J, Ortiz Remacha EL PIE DIABTICO Ed Masson. Camp Faul. Angel PROTOCOLO EN LA UNIDAD DEL PIE DIABTICO Federacin Espaola de Podlogos. Marinel Roura. J TRATADO DEL PIE DIABTICO Ed Pensa. Martinez de Jess. Fermn PIE DIABTICO ATENCIN INTEGRAL Ed. McGraw- Hill Interamericana. BIBLIOGRAFA ADICIONAL J. Montagne , A. Chevrot, J.M. Galmiche. Atlas de Radiologa del pie.Ed. Masso. A. Chevrot Diagnstico por imagen de las afecciones del pie. Ed. Masso F.J. Aragn Snchez, PP. Ortiz Remacha. El pie Diabtico. Ed. Masso Kelikian. Tratamiento Quirrgico de pie y tobillo. MCGrawHill. R. Butterworth. G.L. Dockery. Atlas a color y texto de ciruga del antepie Ortocen. E. Dalton Mglamry, Alan S. Banks, Michael S. Downey. Comprehensive
texbook of foot surgery Vol.2. 2 Edicin. Ed: Williams & Wilkins.

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