Sec 17

SECCIN 17
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
J. Garca San Miguel, C. Aguirre Errasti, J.M. Aguado Garca, A. de Alarcn Gonzlez, P.L. Alonso, J. Alvar Ezquerra, J.L. lvarez-Sala Walther, X. Ariza Cardenal, M. Armijo Moreno, V. Ausina Ruiz, J.L. Barrio, R. Benito Ruesca, E. Bouza Santiago, V. Cararach Ramoneda, F.J. Castillo Garca, M. Corachn Cuys, B. Font Creus, J. Garau Alemany, G. Garca-Casasola Snchez, J. Gascn Brustenga, J.M. Gatell Artigas, R. Gmez-Lus, F. Graus Riba, F. Gudiol Munt, A. Guerrero Espejo, M. Gurgu Ferrer, M.T. Jimnez de Anta Losada, J. Mallolas Masferrer, F. Martn Luengo, J.A. Martnez Martnez, J. Mensa Pueyo, J.M. Mir Meda, A. Moreno Camacho, J. Pachn Daz, A. Pahissa Berga, X. Pastor Durn, E.J. Perea Prez, G. Pidrola Angulo, A. Prat Marn, T. Pumarola Su, M. Rodrguez Crixems, J.J. Rodrguez Otero, G. Ruf Rigau, Ll. Salleras Sanmart, J.M. Santamara Juregui, B. Sanz Colomo, F. Segura Porta, F. Soriano Garca, P. Torrabadella de Reynoso, A. Trilla Garca, J. Vidal Tort, J. Vila Estap, J.J. Vilata Corell, L. Zamora Tall y Z. Zubero Sulibarria
PARTE I
PARTE II
PARTE III
GENERALIDADES
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RICKETTSIA
PARTE IV
PARTE V
PARTE VI
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
MICOSIS. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR PARSITOS
PARTE VII
PARTE VIII
PARTE IX
ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HELMINTOS

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ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS

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PROBLEMAS ESPECIALES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Continuar
PARTE 1
GENERALIDADES
Infeccin y enfermedad infecciosa. Agentes infecciosos
T. Pumarola Su
Clasificacin
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De acuerdo con la estructura celular, las diferentes clases de microrganismos patgenos para el hombre pueden clasificarse en: Bacterias. Microrganismos que presentan la estructura caracterstica de la clula procariota y que constituyen el reino Procariotae. Hongos. Organismos que poseen una estructura celular eucariota, aunque de organizacin biolgica elemental, que constituyen el reino Fungi y que se diferencian de los protistas en su estructura y su mecanismo de reproduccin. Protozoos. Microrganismos que poseen una estructura celular de tipo eucariota, aunque de organizacin biolgica elemental y que se incluyen en el reino Protista. Helmintos. Parsitos pluricelulares eucariotas incluidos en el reino animal. Virus. Estructuras subcelulares no incluidas en ninguno de los reinos de la naturaleza.
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Bacterias
Las bacterias son microrganismos que presentan la estructura de la clula procariota (del griego: protos: primitivo, y karion: ncleo) y pertenecen al reino Procariotae, que comprende los microrganismos dotados de individualidad y con estructura y organizacin celulares elementales.
Fig. 17.1. Estructura de la clula procariota. 1: flagelos; 2: pili; 3: cpsula; 4: pared celular; 5: membrana citoplasmtica; 6: mesosoma; 7: ncleo; 8: ribosoma.
membrana citoplasmtica a travs de una invaginacin central de sta o mesosoma septal. Citoplasma y membrana citoplasmtica. El citoplasma bacteriano es un sistema coloidal formado por agua (85%), principios inmediatos, minerales y fermentos. Adems de las estructuras mesosmicas (invaginaciones de la membrana citoplasmtica) y el cromosoma bacteriano, contiene los ribosomas, que muestran caractersticas diferentes a los de las clulas eucariotas, y las inclusiones, elementos sin estructura uniforme, que sirven como mecanismo de regulacin o almacenamiento de sustancias de reserva. Las bacterias carecen de aparato de Golgi y mitocondrias. En el citoplasma bacteriano pueden hallarse molculas de DNA bicatenario circular extracromosmicas, de menor tamao y autorreplicantes, denominadas plsmidos no imprescindibles para la vida celular. Son transmisibles no slo a la descendencia (ya que en principio se duplican sincrnicamente como el cromosoma bacteriano), sino tambin de una bacteria a otra, por fenmenos de transferencia gentica, pudiendo aportar a la bacteria que los posee propiedades adicionales. As, la resistencia a los antimicrobianos o, incluso, determinados factores de patogenicidad, como la 2209
Morfologa y estructura
Las bacterias son las clulas vivas conocidas ms pequeas; incluso, algunas de ellas se consideran los microrganismos con capacidad independiente de menor tamao posible. El tamao de las distintas especies bacterianas oscila entre 0,1 y 10 m. Los elementos de la estructura bacteriana se dividen en (fig. 17.1): elementos obligados, indispensables para la vida celular, que comprenden el ncleo, el citoplasma, los ribosomas, la membrana citoplasmtica y la pared, y elementos facultativos, que incluyen la cpsula, el glicoclix, flagelos, fimbrias y esporas. Ncleo. Las bacterias no poseen un verdadero ncleo, sino un nucleoide, desprovisto de membrana limitante y cuya dotacin gentica se limita a un solo cromosoma, constituido por una largusima molcula de DNA replegada sobre s misma y con una longitud total de 1 mm. Se halla asociado a la
GENERALIDADES
sntesis de exotoxinas, pueden hallarse determinados por la presencia extracromosmica de plsmidos en la clula bacteriana. La membrana citoplasmtica de las bacterias, a pesar de ser similar a la de la clula eucariota, carece de esteroles y se halla rodeada de una pared celular rgida caracterstica y nica de la clula procariota. Pared celular. La pared celular es la envoltura ms externa, y su papel primordial en la vida de las bacterias, consiste fundamentalmente en proteger a stas frente a los agentes externos. Es una estructura extraordinariamente resistente, lo que le permite mantener presiones osmticas intracitoplasmticas muy elevadas (10-20 atm). Pero, adems, es rgida, siendo por tanto, responsable de la morfologa bacteriana. La rigidez y la resistencia fsica de la pared celular se deben a la presencia de una sustancia compleja, presente slo en la clula procariota, denominada peptidoglicano o murena, polmero compuesto de dos azcares (glucosamina y cido murmico) y aminocidos. De acuerdo con la estructura de la pared celular, las bacterias se pueden clasificar en dos grandes grupos: grampositivas y gramnegativas. Una de las principales diferencias entre estos dos tipos de estructura radica en la composicin en peptidoglicano. Mientras que en las bacterias grampositivas el peptidoglicano representa el 50-90% de la pared celular, en las gramnegativas slo constituye una pequea proporcin de sta, en la que predominan fosfolpidos, protenas y polisacridos. As, la pared celular de las bacterias grampositivas es especialmente vulnerable a la accin de los antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis de peptidoglucano. La pared celular de las bacterias gramnegativas es una estructura trilaminar compleja, en la que el peptidoglucano constituye la capa interna. En la capa ms externa de la pared celular o membrana externa, constituida por fosfolpidos, protenas y lipopolisacridos, destaca la fraccin interna o lpido A del lipopolisacrido, que se identifica con la endotoxina, cuya actividad txica, observada en las infecciones por bacterias gramnegativas, al ser un componente estructural, slo se pone de manifiesto tras la lisis bacteriana.
Fisiologa y reproduccin
El metabolismo bacteriano es muy complejo. La clula bacteriana sintetiza por s misma y genera suficiente energa para la biosntesis, la replicacin del cromosoma, el transporte activo, la movilidad (en algunas especies) y otras actividades, diferencindose del metabolismo de las clulas eucariotas en que est programado para un rpido crecimiento y acta de 10 a 100 veces ms deprisa que en las clulas del organismo humano, en su mayor versatilidad para utilizar distintos compuestos como fuentes de energa y en su habilidad para emplear agentes oxidantes distintos del oxgeno molecular en el metabolismo de los diferentes nutrientes. Las bacterias se dividen mediante un fenmeno de fisin binaria transversal, de forma que una clula madre se divide en dos clulas hijas y pueden progresar en los medios de cultivo, con frecuencia, con extraordinaria rapidez. As, muchas bacterias pueden presentar, en condiciones ideales, un tiempo de duplicacin de 20 min; por consiguiente, en temperaturas ptimas de crecimiento, un nico microrganismo puede originar una poblacin de 109 individuos al cabo de slo 8 h. Sin embargo, esta tasa de crecimiento rara vez es alcanzada en el interior del organismo humano.
ma capacidad de lesin. La virulencia proporciona una expresin cuantitativa del poder patgeno o de la posibilidad de causar enfermedad. Los factores de virulencia no se refieren slo a la capacidad de lesin, sino a todos los factores que facilitan las diferentes etapas del proceso infeccioso, es decir, colonizacin, penetracin, multiplicacin, invasin y lesin. El poder patgeno no depende exclusivamente del microrganismo, sino tambin de las caractersticas del husped. En este sentido, es probable que prcticamente todos los microrganismos con capacidad para multiplicarse en el hombre puedan provocar enfermedad en individuos que presentan alteraciones en sus mecanismos de defensa. El trmino oportunista es apropiado para esta categora de agentes patgenos. Para poder manifestar su accin patgena, las bacterias deben ser capaces de colonizar una puerta de entrada, efecto que se basa en la utilizacin de estructuras adherentes, o adhesinas, que intervienen en la fijacin a receptores especficos de la clula epitelial y que, por tanto, condicionarn en gran manera el tropismo por una determinada puerta de entrada o mucosa. Adems, una vez fijadas, deben competir con la flora normal, adaptarse al medio nutriente y resistir los mecanismos de defensa del husped. Para todo ello las bacterias pueden utilizar diversos mecanismos, entre los cuales los ms conocidos incluyen la presencia de cpsula antifagoctica y la elaboracin de toxinas y enzimas como bacteriocinas o proteasas IgA. Tras la colonizacin de la puerta de entrada, se puede considerar la existencia de diferentes modelos de infeccin y diversas variantes en la accin patgena, segn la importancia relativa de los distintos factores de virulencia determinantes de la capacidad de penetracin del epitelio cutaneomucoso, multiplicacin, invasin (contigidad, hemtica, linftica, nerviosa) y lesin (sntesis de exotoxinas, presencia de endotoxinas o induccin de fenmenos de hipersensibilidad): Infecciones predominantemente txicas. Son producidas por bacterias sin capacidad de penetracin (o slo con capacidad de penetracin pasiva a travs de soluciones de continuidad o picadura de artrpodos) ni de invasin, pero que segregan exotoxinas solubles y difusibles que ejercen una accin local (clera), a distancia (ttanos) o generalizada (carbunco). Infecciones predominantemente invasivas. Son aquellas cuya accin patgena se atribuye fundamentalmente a la capacidad de invasin de los tejidos, ya que no se conoce la existencia de toxinas ni de reacciones de hipersensibilidad (neumona neumoccica o meningitis meningoccica). Infecciones por combinacin de invasin y lesin. Se producen cuando intervienen factores invasivos y lesionales en diferente proporcin e intensidad. Son las infecciones que se presentan con mayor frecuencia.
Hongos
De las ms de 100.000 especies de hongos existentes en la naturaleza, no llegan a 100 las que han demostrado su capacidad de producir enfermedades en el hombre. Este grupo se halla compuesto por hongos que basan su accin patgena en su capacidad para crecer sobre estructuras queratinizadas (micosis superficiales), tejidos cutneo y subcutneo (micosis cutaneomucosas) o ms profundamente (micosis sistmicas). El papel de las infecciones fngicas en los ltimos decenios ha aumentado como consecuencia del abuso de la quimioterapia antibacteriana y a los estados de inmunodepresin, que han dado origen a un mayor nmero de infecciones y ms graves por hongos que normalmente no causan enfermedad, denominadas micosis oportunistas. Los hongos son organismos eucariotas, aclorfilos y hetertrofos que se reproducen sexual y asexualmente y cuyas
Accin patgena
En general, se designa como patgeno a cualquier microrganismo que posee la capacidad de producir enfermedad. Sin embargo, no todos los agentes patgenos poseen la mis2210
INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIOSA. AGENTES INFECCIOSOS
estructuras somticas estn rodeadas por una pared celular compuesta de quitina, glucano, manano y otros polisacridos, y que forman un nico reino, Fungi.
El cuerpo de los hongos se denomina talo o micelio. El micelio vegetativo es la parte del hongo destinada a cumplir funciones de nutricin y crecimiento. El micelio de fructificacin es la porcin especializada para su reproduccin. El micelio vegetativo puede ser unicelular, filamentoso o seudofilamentoso (fig. 17.2 A). En el micelio unicelular (hongos levaduriformes), las clulas estn separadas entre s y tienen forma esfrica, ovoide o cilndrica y un tamao entre 3 y 10 m. En el micelio filamentoso (hongos filamentosos o mohos), las clulas se agrupan en tubos cilndricos o filamentosos de dimetro entre 1,5 y 12 m, que se ramifican hasta formar una trama visible macroscpicamente. Cada uno de estos filamentos se denomina hifa y en su interior alberga el protoplasma. El protoplasma o citoplasma est interrumpido en intervalos regulares por paredes transversales denominadas tabiques, que dividen la hifa en compartimientos o clulas. Los tabiques pueden ser parciales, completos o perforados. Generalmente existe una conexin entre clulas adyacentes, ya que los tabiques poseen poros que permiten el paso de organelas celulares. En algunos hongos filamentosos, los tabiques slo se forman en la base de los rganos reproductores, de forma que las hifas no son septadas (hifas cenocticas). El micelio seudofilamentoso o seudomicelio es originalmente unicelular y, en determinadas condiciones, emite un brote que se alarga y en cuyo extremo se produce otra gemacin y as sucesivamente, simulando un talo filamentoso.
B 1 2
La mayora de los hongos crecen entre 0 y 30 C, con una temperatura ptima de crecimiento de 20-30 C. Son organismos aerobios y, al carecer de clorofila, deben tomar del exterior los elementos necesarios para su nutricin. No requieren la luz para crecer, pero muchas especies la necesitan para que sus estructuras reproductoras esporulen. En condiciones favorables, las hifas pueden mantener un crecimiento indefinido por su extremo apical, presentando la colonia una tendencia a crecer uniformemente en todas direcciones. Se conocen dos tipos de reproduccin: sexual y asexual. La mayora de los hongos presentan las dos formas. La forma asexual es ms importante para la propagacin de la especie, pues se realiza varias veces al ao, mientras que la fase sexual se produce exclusivamente con una periodicidad anual. Los hongos imperfectos slo se reproducen asexualmente, mientras que los hongos perfectos tienen capacidad sexual y asexual de reproduccin. Las formas ms comunes de reproduccin asexual son las siguientes (fig. 17.2 B): Fragmentacin del micelio. Cada fragmento se transforma en un nuevo individuo. As, las hifas pueden fragmentarse en las clulas que las componen; a las clulas escindidas se las denomina artrosporas. Fisin o escisin. La clula madre se divide en dos clulas hijas, por constriccin y formacin de la pared celular. Gemacin. En la clula madre se forma una pequea yema y el ncleo se divide, migrando uno de ellos hacia la yema. Posteriormente la yema aumenta de tamao y se separa de la clula progenitora, formando un nuevo individuo. Este tipo de reproduccin es el que presenta la mayora de las levaduras. Produccin de esporas. Es el mtodo ms comn. Cuando la espora germina, emite un tubo germinal que crece hasta formar el micelio. La reproduccin sexual se lleva a cabo mediante la unin de dos ncleos compatibles y presenta tres fases sucesivas:
Fig. 17.2. A. Morfologa y estructura de los hongos. 1: hifa cenoctica (no septada); 2: hifa septada; 3: formas levaduriformes; 4: seudohifas. B. Reproduccin asexual. 1: fragmentacin; 2: fisin o escisin; 3: gemacin; 4: diversos tipos de esporas.
plasmogamia (unin de ambos protoplasmas), cariogamia (unin de los ncleos) y meiosis (divisin de los ncleos diploides en ncleos haploides). Algunas especies de hongos producen rganos sexuales masculinos y femeninos sobre el mismo talo, es decir, son hermafroditas (hifas monoicas), mientras que en otras especies, los rganos sexuales femeninos y masculinos se hallan en diferentes talos (hifas dioicas). Las estructuras reproductoras, ya sean sexuales o asexuales, presentan una gran variedad morfolgica, lo cual tiene gran utilidad en la identificacin de las distintas especies de hongos, puesto que las estructuras vegetativas son muy similares en la mayora de los hongos.
Accin patgena
Los hongos pueden afectar al hombre por diversos mecanismos: a) envenenamiento tras la ingesta de setas venenosas; b) micotoxicosis, que se produce tras la ingesta de alimentos contaminados por ciertos hongos productores de toxinas (aflatoxina de Aspergillus flavus); c) hipersensibilidad a los hongos, especialmente los cuadros de tipo asmtico como consecuencia de la inhalacin de ciertas especies de hongos (pulmn del granjero por Micromonospora faeni), y d) micosis. Tradicionalmente en la micologa mdica, debido a la complejidad de la taxonoma del reino, los diferentes hongos causantes de micosis se han clasificado basndose en los cuadros clnicos que producen: 1. Micosis externas. Se subdividen en: a) micosis cutneas si afectan la epidermis y sus anejos (pelo y uas) como las tias (diversos dermatfitos) y las candidiasis (Candida albi2211
GENERALIDADES
cans y otras especies del gnero), y b) micosis superficiales, que afectan slo los cabellos y las clulas cornificadas ms externas del epitelio de la piel, como la pitiriasis versicolor (Malassezia furfur). 2. Micosis internas. Se subdividen en: a) micosis profundas cuando afectan rganos y vsceras internas, como la histoplasmosis (Histoplasma capsulatum), la blastomicosis (Blastomyces dermatitidis), aspergilosis (Aspergillus fumigatus y otras especies del gnero) y las candidiasis (C. albicans y otras especies del gnero), y b) micosis subcutneas, como la cromoblastomicosis (Fonsecaea pedrosoi), esporotricosis (Sporothrix schenckii) o los micetomas (Madurella mycetomi y otras especies). Generalmente los hongos crecen y se multiplican en los espacios intercelulares y causan lesin por competencia metablica y por accin txica irritativa y de hipersensibilidad. En los hongos no se ha podido demostrar la sntesis de toxinas especficas. Las infecciones suelen mostrar un curso lento, y la reaccin inflamatoria crnica tisular es en ocasiones muy patente. En la actualidad, los hongos tienen una participacin muy importante en las infecciones del husped comprometido, en el que las defensas inespecficas y especficas se hallan disminuidas, es decir, en las infecciones oportunistas. As, el concepto de hongo saprofito o patgeno en micologa mdica se halla ms asociado al estado previo del husped que al carcter primario de su poder patgeno.
Protozoos
Los protozoos son organismos eucariotas microscpicos unicelulares incluidos en el reino Protista.
El tamao de los protozoos oscila entre 2 y ms de 100 . Su protoplasma consiste en un ncleo verdadero rodeado de una membrana y en el citoplasma. El primero contiene cromatina agrupada o dispersa y un nuclolo central o cariosoma. La forma, el tamao y la distribucin de estas estructuras son tiles para distinguir una especie protozoaria de otra (fig. 17.3). El citoplasma est dividido a menudo en un endoplasma interno y en un fino ectoplasma externo. El endoplasma granular se encarga de la nutricin y a menudo contiene reservas alimentarias, vacuolas contrctiles y material particulado no digerido. El ectoplasma contiene organelas especializadas para la locomocin. En algunas especies estas organelas aparecen como extrusiones redondeadas y dinmicas conocidas como seudpodos. En otras, a partir de grnulos basales intracitoplasmticos emergen cilios o flagelos, que son elementos filiformes altamente estructurados. Los flagelos son ms largos y menos numerosos que los cilios y poseen una estructura y un modo de accin distintos de los observados en los organismos procariotas.
Fig. 17.3. Protozoos. A. Flagelado (Trypanosoma). B. Ambido (Entamoeba). C. Ciliado (Balantidium). D. Esporozoo (quistes de Isospora).
naria simple. Slo en los esporozoos, un ciclo de fisin mltiple (esquizogonia) alterna con un perodo de reproduccin sexual (esporogonia).
Helmintos
Los helmintos o gusanos son organismos macroscpicos multicelulares que poseen tejidos diferenciados y sistemas y rganos complejos.
Los gusanos son animales alargados de simetra bilateral, cuya longitud vara desde menos de 1 mm hasta 1 m o ms. Su pared est cubierta por una cutcula dura acelular, que puede ser lisa o poseer mamelones, espinas y tubrculos. En su extremo anterior poseen a menudo ventosas, ganchos, dientes o placas que les sirven para adherirse al husped. Todos los helmintos tienen rganos diferenciados. Son caractersticos de todo el grupo unos sistemas nervioso y excretor primitivos y un sistema reproductor muy desarrollado. Algunos tienen aparato digestivo y ninguno presenta sistema circulatorio. Los helmintos que con mayor frecuencia parasitan al hombre pueden clasificarse en tres clases segn la forma y el tracto alimentario, la configuracin, la naturaleza del sistema reproductor y la necesidad de ms de una especie husped para completar su ciclo vital.
La mayora de los protozoos parsitos son anaerobios facultativos, hetertrofos y requieren asimilar nutrientes orgnicos. Esta asimilacin se lleva a cabo englobando materia soluble o particulada, en las vacuolas digestivas, procesos denominados pinocitosis y fagocitosis, respectivamente. Su supervivencia est asegurada por tcnicas muy desarrolladas tanto de proteccin como de reproduccin. Muchos protozoos, cuando se hallan expuestos a un medio ambiente hostil, enlentecen su metabolismo y segregan una pared qustica capaz de proteger el microrganismo frente a condiciones fsicas o qumicas que de otro modo seran letales. De esta forma, el parsito est mejor preparado para sobrevivir durante el paso de un husped a otro a travs del medio ambiente. La reproduccin se consigue sobre todo por fisin bi2212
Nematodos
Los nematodos son gusanos cilndricos de simetra bilateral, no segmentados y con sexos separados (fig. 17.4). El macho suele ser ms pequeo que la hembra y presenta, en algunas
especies, un extremo posterior curvo con espculas y bolsas copulatorias. El aparato digestivo es tubular y se extiende desde el extremo anterior hasta el ano, en el extremo posterior. La boca suele estar rodeada de labios o papilas y algunas especies poseen estructuras quitinosas a modo de dientes. El sistema genital masculino es tubular y consta de un testculo, un vaso deferente, una vescula seminal y un conducto eyaculador que se abre junto al recto en la cloaca. El sistema genital femenino puede constar de una o dos estructuras tubulares. Cada uno de los tubos est compuesto por un ovario, un oviducto y un tero que desemboca en una vagina, que se contina con una vulva situada en la cara ventral. Pueden dividirse en dos grupos segn que habiten en el tracto gastrointestinal del husped o que parasiten la sangre y los tejidos del hombre.
ADULTO ADULTO
Huevo
1 mm
Larva rabditiforme
50 m
Platelmintos
Cestodos. Los cestodos (tenias) son platelmintos hermafroditas, con el cuerpo segmentado y desprovistos de tubo digestivo (se alimentan por smosis a partir de los nutrientes del medio). El gusano adulto consta de: el esclex, equipado para la fijacin con hendiduras de succin (botridios), ventosas y/o ganchos quitinosos; el cuello, no segmentado, que contiene las clulas germinales, por lo que constituye la zona de crecimiento a partir de la cual se originan los progltides, y el estrbilo, formado por una cadena de segmentos, denominados progltides, en desarrollo progresivo. El nmero de progltides vara de 3 a 4.000 segn las especies e, igualmente, segn stas varan de forma y tamao, siendo asimismo tanto ms grandes cuanto ms distantes estn del esclex (son ms maduras). Se puede considerar funcionalmente cada progltide como un individuo en el que se encuentran los rganos genitales masculinos y femeninos. Las progltides grvidas sern las ms alejadas del esclex y en ellas se aprecia el tero repleto de huevos. Trematodos. Los trematodos, distomas o duelas son platelmintos no segmentados, que poseen aparato digestivo y son hermafroditas, con excepcin de los esquistosomas que tienen sexos separados. La cutcula puede estar cubierta de ganchos, espinas o escamas y posee ventosas musculares que le sirven para adherirse. Los distomas hermafroditas poseen dos testculos con vasos eferentes que se renen en un nico deferente, que se contina con el conducto eyaculador, terminando en el rgano del cirro musculoso que da al poro genital. El ovario, nico, posee un oviducto que recibe tambin un receptculo seminal, continundose por un ootipo y un tero que da tambin al poro genital. El huevo liberado por el ovario pasa por el oviducto hasta el ootipo, donde se produce la fecundacin por la descarga de esperma del receptculo seminal. Del ootipo, los huevos fecundados pasan al tero. En los trematodos no hermafroditas (Schistosoma), el macho tiene un profundo surco ventral (canal ginecforo), donde se aloja la hembra durante la cpula.
Larva filariforme
Fig. 17.4. Helminto perteneciente a la clase nematodos. Ancylostoma duodenale.
Ciclos biolgicos de protozoos y helmintos

Parsitos con un nico husped
Muchos parsitos requieren slo una especie como husped para completar sus ciclos vitales. El mtodo por el cual el parsito se transmite de un individuo a otro en el seno de una especie est determinado, en gran parte, por su viabilidad en el medio exterior y, en el caso de los helmintos, por las condiciones requeridas para su descendencia.
Transmisin por contacto directo

Las tricomonas que parasitan al hombre, al ser muy sensibles al medio ambiente, deben transmitirse directamente de una persona a otra, por contacto sexual en el caso de T. vaginalis o por las secreciones bucales en el caso de T. tenax. En este grupo se puede considerar la transmisin maternofilial, como es el caso de la toxoplasmosis congnita.
Transmisin fecal-oral
Algunos protozoos parsitos (y tambin de vida libre) como Entamoeba histolytica, residen en el intestino humano y generan formas qusticas; stas son eliminadas por las heces y son resistentes a las condiciones ambientales gracias a su cubierta, por lo que constituyen la forma infectante de estos protozoos. El helminto intestinal Ascaris lumbricoides ilustra otro esquema de transmisin. En esta infeccin, se eliminan por las heces huevos muy resistentes que, al contrario del caso anterior, no son infectivos inmediatamente, sino que deben incubarse en el suelo en ciertas condiciones de temperatura y humedad hasta que estn suficientemente embrionados. Como resultado de ello, este parsito no puede ser transmitido de forma directa.
Los parsitos helmintos se nutren por ingestin o absorcin de lquidos corporales, tejidos lisados o contenido intestinal de sus huspedes. La respiracin es fundamentalmente anaerobia, aunque las larvas requieren a menudo oxgeno. Gran parte de sus requerimientos nutritivos se destinan a las necesidades reproductoras. La cantidad diaria de parsitos hijos puede ser de hasta 200.000 en algunos gusanos. De forma tpica, los helmintos son ovparos, pero algunas especies son vivparas. Los huevos de muchos parsitos con un husped intermedio acutico poseen una tapa de abertura, u oprculo, a travs del cual se libera el embrin cuando el huevo alcanza el agua. Tanto si procede de un huevo incubado como si ha nacido libre, la larva resultante es morfolgicamente distinta del gusano adulto y sufre una serie de cambios o mudas antes de llegar a la edad adulta.
Parsitos con huspedes intermediarios

Algunos protozoos y muchos helmintos requieren dos especies de huspedes o ms en su ciclo vital. La especie en la cual el parsito se reproduce sexualmente suele denominarse husped definitivo, mientras que la especie en la que se lle2213
GENERALIDADES
va a cabo la reproduccin asexual o el desarrollo de la larva se denomina husped intermediario. Cuando existe ms de un intermediario, se los denomina huspedes intermediarios primarios o secundarios. As, la transmisin de los protozoos parsitos hemticos y tisulares se efecta por la participacin de invertebrados hematfagos. El ciclo de Fasciola hepatica es un claro ejemplo de ciclo biolgico con participacin de varios huspedes intermediarios.
Infecciones secundarias. Las lesiones causadas en los tejidos por los parsitos durante su penetracin o migracin facilitan el desarrollo de procesos infecciosos por bacterias, especialmente pigenas.
Virus
Los virus constituyen un grupo nico de agentes infecciosos de estructura subcelular, que se distinguen de otros microrganismos por las siguientes caractersticas: a) su tamao reducido (20-300 nm), les permite atravesar los filtros bacteriolgicos; b) son parsitos intracelulares estrictos; c) presentan un tropismo celular especfico, y d) estn constituidos por un nico tipo de cido nucleico, DNA o RNA que se halla rodeado por una cubierta proteica o cpside. El conjunto de cido nucleico y cpside es el denominado nucleocpside o core del virus, el cual, a su vez, puede hallarse recubierto de una envoltura o peplos. Son los denominados virus con envoltura.
Accin patgena por protozoos y helmintos

La accin patgena de los parsitos, al igual que la de los restantes microrganismos, depende de factores propios del parsito y del husped, que condicionan su capacidad de penetracin, desarrollo e invasin del organismo, con interferencia de los mecanismos naturales de defensa y, en ltimo trmino, de su capacidad lesional sobre las clulas y los tejidos. Los parsitos pueden penetrar en el cuerpo humano por diversas vas: Va cutnea. Para romper la continuidad del epitelio crneo de la piel y poder penetrar en el organismo, el parsito se vale de la sntesis de enzimas (Schistosoma) o bien penetra pasivamente a travs de un husped intermediario, generalmente la picadura de un artrpodo, en el que puede hallarse en la saliva (Plasmodium) o en las heces (Trypanosoma cruzi); en este ltimo caso el parsito penetra a travs de las lesiones de rascado que puedan producirse como consecuencia de la picadura. Va mucosa. Toxoplasma constituye un ejemplo. Va digestiva. La penetracin por esta va exige que los parsitos sean capaces de resistir la accin del jugo gstrico, despus de lo cual el sistema digestivo slo constituir un paso para una futura localizacin tisular (Echinococcus granulosus) o bien se establecer en l permanentemente (Entamoeba). Va respiratoria. Es excepcional (Pneumocystis carinii). En ocasiones la capacidad lesional del parsito se pone de manifiesto en la puerta de entrada (Trichomonas, Giardia, etc.), pero en otras el parsito debe alcanzar el tejido u rgano por el cual tiene tropismo a travs de un trayecto que puede ser complicado, en el cual se desarrollar y multiplicar. Estos complejos ciclos de migracin, incluso en ocasiones aberrantes, que pueden tener lugar tanto en protozoos como en helmintos, determinarn, en cada caso, los sntomas y signos clnicos de la infeccin. Sin embargo, la localizacin de determinados parsitos no depender del tropismo sino de factores anatmicos del husped (E. granulosus). Segn la especie de parsito considerada, ste poseer un mecanismo u otro para ejercer una lesin en los tejidos diana: Lesin mecnica. Determinados parsitos pueden provocar, en virtud de su tamao, obstrucciones, compresiones u otras acciones mecnicas donde se hallen (quiste hidatdico). Lesin traumtica. Es la ocasionada por el arador de la sarna o los helmintos que migran y lesionan los tejidos (larvas de nematodos). Lesin expoliadora. A pesar de que este tipo de accin se halla en prcticamente todas las parasitosis de forma ms o menos acentuada, determinados parsitos basan su capacidad lesional en la competicin por determinados nutrientes con el organismo humano (botriocfalo y vitamina B12). Lesin txica. Es la producida por sustancias de secrecin o toxinas de los parsitos (enzima proteoltica de E. histolytica). Lesin citopatgena. En los casos en los que se produce parasitacin celular, la consecuencia final suele ser la destruccin celular (Plasmodium). Lesin metaplsica o neoplsica. Algunos parsitos pueden producir en los tejidos que parasitan una hiperplasia, primero, y una metaplasia o neoplasia, despus. As, parece existir una relacin entre Schistosoma spp y carcinomas de hgado, entre Fasciola hepatica y tumores de vas biliares, etc. 2214
cido nucleico. El cido nucleico es el soporte de la informacin gentica, de la capacidad de replicacin y, por tanto, de la infecciosidad. Un virus determinado puede contener DNA o RNA, pero nunca los dos, lo que ha permitido dividir los virus en dos grandes grupos: ribovirus y desoxirribovirus. El cido nucleico de los virus puede ser, a su vez, monocatenario o bicatenario, y se han descrito muchos tipos diferentes, entre los que se encuentran molculas lineales de DNA, molculas de DNA circular covalentemente cerradas, RNA segmentado o RNA monocatenario de polaridad positiva o negativa. As, en los ribovirus, el RNA por lo general es monocatenario (mixovirus, togavirus, picornavirus), con la excepcin de los reovirus, en los que es bicatenario. Por el contrario, los desoxirribovirus presentan un cido nucleico bicatenario (adenovirus, poxvirus, herpesvirus), con la excepcin de los parvovirus, en los que es monocatenario. Cpside. El cpside, estructura proteica que rodea el genoma y lo protege del entorno, se halla compuesto por la asociacin de unidades estructurales o capsmeros que se agrupan siguiendo un plan simtrico. Por diversos mtodos fisicoqumicos ha podido demostrarse que los virus pueden adoptar tres tipos fundamentales de simetra geomtrica (fig. 17.5): Simetra cbica. El cido nucleico se halla rodeado de un cpside cuyos capsmeros se agrupan constituyendo un icosaedro, poliedro de 20 caras triangulares, 12 vrtices y 30 aristas que posee una simetra rotacional de orden 5:3:2. Estos virus de simetra cbica pueden ser desnudos o envueltos. Simetra helicoidal. Se ha descrito slo en los ribovirus, en los que los capsmeros del cpside se hallan directamente asociados al cido nucleico, dando lugar a la formacin de un cilindro o nucleocpside helicoidal flexible, que puede adoptar diversos tipos de morfologa; dichos nucleocpsides estn recubiertos por una envoltura o peplos. Simetra compleja. No se adapta a los patrones descritos y no existe una simetra definida (poxvirus), por lo que, al no ser sistematizable, requiere una descripcin individualizada. Envoltura. La envoltura vrica deriva generalmente de la membrana citoplasmtica y, con menor frecuencia, de la membrana nuclear de la clula infectada, siendo por tanto de naturaleza fosfolipdica. Esto les confiere una alta sensibilidad a los disolventes de los lpidos, como el ter y el cloroformo. La principal diferencia estructural entre la envoltura vrica y la membrana celular radica en la presencia, en la primera, de productos de codificacin vrica, en especial las denominadas glucoprotenas de superficie del virus, que son in-
voltura de origen celular, que en ocasiones contiene las glucoprotenas de superficie del virus que emigraron a la membrana citoplasmtica durante la fase de sntesis.
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Accin patgena
La accin patgena de los virus depende de factores tanto del virus como del husped, que condicionan su capacidad de penetracin, multiplicacin e invasin del organismo, con interferencia de los mecanismos naturales de defensa y, en ltimo trmino, de su capacidad lesional sobre las clulas y tejidos. Con excepcin de virus como el de la hepatitis B, los togavirus o los bunyavirus que suelen penetrar pasivamente en el husped por inoculacin directa (accidente percutneo, transfusiones, artrpodos, etc.), la gran mayora de los virus utilizan un mecanismo de penetracin activa como consecuencia de la infeccin de las clulas susceptibles del epitelio cutaneomucoso, en la puerta de entrada del organismo. Para ello resisten o sortean la accin de los mecanismos naturales de defensa, es decir: la accin fijadora y eliminadora del moco, factores fisicoqumicos (temperatura y pH), presencia de sustancias inhibidoras, anticuerpos locales y fagocitosis, flora comensal, etc. Sin embargo, el factor fundamental es la fijacin o adherencia de los virus a la membrana citoplasmtica de las clulas epiteliales susceptibles, que, al impedir su eliminacin por los mecanismos naturales de defensa, permite iniciar la infeccin. La fijacin de las partculas vricas a la superficie celular, fenmeno especfico de interaccin de superficies, explicara el porqu del tropismo celular de cada virus (enterovirus por las clulas de la mucosa intestinal o virus del herpes simple tipo 2 por la mucosa vaginal y del cuello del tero). Una vez producida la infeccin del epitelio cutaneomucoso, segn el tipo de virus, ste puede causar una afeccin localizada slo en la puerta de entrada, sin la posterior invasin del organismo, como ocurre con el virus de la gripe (mucosa respiratoria), el rotavirus (mucosa gastrointestinal) o el virus del papiloma (mucosa urogenital), o bien causar lesin en reas distintas a la puerta de entrada, como ocurre con los enterovirus (puerta de entrada gastrointestinal y afectacin del SNC) o el virus de la varicela (puerta de entrada respiratoria e infeccin generalizada con importantes manifestaciones cutneas). Estos ltimos invaden el organismo, tras un perodo de replicacin primaria en las clulas del epitelio cutaneomucoso. Para ello, han de ser capaces de interferir en los mecanismos naturales de resistencia inespecfica tanto humorales (sustancias inhibidoras en la sangre, como determinadas globulinas y lipoprotenas) como celulares (la fagocitosis y los interferones) y en algunos casos, incluso, en la respuesta inmune (virus poco antignicos como los virus lentos, virus con facilidad de desarrollar variantes antignicas como el de la gripe o virus que actan alterando y deprimiendo la respuesta inmune especfica humoral o celular como el HIV). Segn la puerta de entrada y los tejidos diana implicados, los virus utilizan diferentes vas de difusin para invadir el organismo: a) por contigidad (poxvirus); b) por va nerviosa (virus de la rabia); c) por va linftica (una gran variedad de virus pueden, tras ser causa de infeccin localizada, llegar a los ganglios linfticos regionales), y d) por va sangunea, bien sea asociados a elementos celulares (polimorfonucleares y macrfagos) (citomegalovirus) bien libres en el plasma (enterovirus). La consecuencia final de la expresin de la virulencia vrica es la lesin celular y tisular o efecto citoptico. En ocasiones, las alteraciones celulares y tisulares se deben al propio mecanismo inmunolgico que se desarrolla frente a la infeccin vrica y que suele traducirse en los diferentes fenmenos de hipersensibilidad, como las reacciones anafilcticas, citotxicas, por inmunocomplejos y la hipersensibilidad celular retardada. Incluso en ocasiones pueden producirse autoanticuerpos, como consecuencia de la respuesta inmunita2215
Fig. 17.5. Estructura de los virus. Virus de simetra cbica: virin icosadrico desnudo (A) (1: cpside; 2: cido nucleico) y virin icosadrico con envoltura (B). Virus de simetra helicoidal: nucleocpside tubular (C) y nucleocpside apelotonado en ovillo, recubierto de envoltura (D).
corporadas en la membrana de la clula infectada durante el ciclo de replicacin.
Mecanismo de replicacin
Los virus dependen para su multiplicacin de la clula husped, que les suministra no slo las sustancias bsicas, sino tambin la energa y la mayora de los sistemas enzimticos necesarios para la sntesis de sus propios constituyentes. As, los virus no se multiplican por divisin directa, sino por un mecanismo de replicacin. En el proceso de replicacin se pueden diferenciar cuatro fases: Infeccin. Est condicionada por el tropismo celular de los virus, puesto que es un fenmeno de interaccin especfica entre las protenas de fijacin de la superficie de la partcula vrica y los receptores de la membrana citoplasmtica de la clula diana. Tras la fijacin a la clula diana, el nucleocpside penetra en el interior del citoplasma, donde el cido nucleico es liberado del cpside vrico para migrar a los lugares de biosntesis celular. Sntesis. Esta fase depende del tipo de virus y, ms concretamente, del tipo de cido nucleico. Mediante los mecanismos biosintticos celulares, el virus sintetizar sus propios constituyentes estructurales y las copias de su cido nucleico. Maduracin. Una vez sintetizados todos los componentes de la partcula vrica, las copias de cido nucleico son englobadas por los cpsides para dar lugar a la formacin del nucleocpside. Liberacin. Finalmente, la salida de las partculas vricas ya formadas puede efectuarse por lisis celular (virus sin envoltura), liberndose gran cantidad de virus maduros con capacidad infectiva a los que se denomina viriones, o por un mecanismo que permite la viabilidad de la clula infectada cuando los nucleocpsides sintetizados salen por un proceso de gemacin a travs de la membrana citoplasmtica o nuclear (dependiendo del lugar de replicacin); precisamente es en este momento cuando adquieren su caracterstica en-
GENERALIDADES
ria frente a la infeccin, dirigidos frente a clulas o tejidos diferentes a los infectados por el virus.
Fenmeno de persistencia
En condiciones normales, la gran mayora de las infecciones vricas tienen un curso agudo y autolimitado, y los virus son erradicados del organismo por los sistemas especficos e inespecficos de defensa, sin que, por tanto, exista un estado de portador. Sin embargo, determinados tipos de virus pueden persistir en el husped durante largo tiempo, en forma demostrable u oculta. Las infecciones crnicas pueden definirse como aquellas en las cuales las partculas vricas infecciosas pueden ser aisladas constantemente de los productos biolgicos del husped cierto tiempo despus de la primoinfeccin (portadores crnicos del virus de la hepatitis B o tras la infeccin congnita por el virus de la rubola). Las infecciones latentes son aquellas en las que, tras la primoinfeccin, el virus persiste en el organismo de forma no demostrable u oculta (integrado en el DNA de la clula infectada), detectndose las partculas infecciosas de manera
intermitente, por lo general, en asociacin con recurrencias clnicas o subclnicas de la enfermedad (virus del herpes simple tipos 1 y 2). Las viriasis lentas son aquellas en las que el perodo de incubacin previo a las manifestaciones clnicas es muy prolongado y se mide en meses o incluso aos, sin existir manifestaciones clnicas durante este largo perodo (HIV).
Bibliografa especial
BEAVER PC, JUNG RC, CUPP EW (eds). Parasitologa clnica, 2.a ed. Barcelona, Salvat, 1989. FIELDS BN, KNIPE MS, MELNICK JL, MONATH TP, ROIZMAN B (eds). Virology, 2.a ed. Nueva York, Raven Press, 1990. MANDELL GL, DOUGLAS GL, BENNETT JE (eds). Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, 3.a ed. Buenos Aires, Panamericana, 1991. PUMAROLA A, RODRGUEZ-TORRES A, GARCA JA, PIDROLA G (eds). Microbiologa y parasitologa mdica, 2.a ed. Barcelona, Salvat, 1987. RIPPON JW (ed). Medical mycology, 3.a ed. Filadelfia, WB Saunders, 1989. SHERRIS JC (ed). Microbiologa mdica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1993.
Diagnstico microbiolgico de las infecciones

M.T. Jimnez de Anta Losada
Generalidades
El diagnstico microbiolgico de las infecciones (diagnstico de laboratorio) es fundamental, pero siempre debe ser valorado junto con los datos observados por el clnico (epidemiologa, historia clnica, exploracin fsica, radiologa y otros resultados de laboratorio no microbiolgicos). La validez del resultado de un anlisis microbiolgico depende no slo de las tcnicas realizadas en el laboratorio, sino tambin de que la muestra estudiada se haya obtenido correctamente y en el momento oportuno. Una muestra incorrecta puede generar: a) errores por exceso (por considerar como agente etiolgico a un microrganismo colonizador de piel o mucosas), o b) errores por defecto (por quedar el agente causal enmascarado por la flora normal o por antibioticoterapia previa). El procesamiento en el laboratorio de una muestra inadecuada puede conducir a un informe errneo, por lo que tal tipo de muestra no se debe procesar. Sin embargo, el laboratorio no siempre es capaz de discernir entre una muestra correcta y una incorrecta, por lo que es indispensable la relacin y coordinacin entre microbilogo y clnico. Basndose en la colonizacin normal de mucosas y piel, y en relacin con una correcta toma de muestra, el diagnstico microbiolgico podr en ocasiones tener mayor o menor significado segn varias consideraciones: a) que el microrganismo se asle en cultivo puro; b) que se encuentre en franco predominio con respecto al resto de la flora; c) que la muestra proceda de una zona normalmente estril; d) que durante su obtencin la muestra no haya recorrido un tracto normalmente colonizado; e) que el microrganismo identificado no sea un germen habitual de la zona de la que procede la muestra; f) que la muestra sea selectiva (tomada rigurosamente del lugar anatmico adecuado), con un riesgo mnimo de contaminacin por secreciones o tejidos adyacentes, y g) que el envo al laboratorio sea rpido y que se analice tambin con prontitud, para que no se alteren las proporciones de microrganismos originales y para que sean viables los agentes causales. Adems, es importante que la muestra se tome previamente a la antibioticoterapia, as como en el tiempo adecuado (imprescindible el conocimiento por parte del clnico de la 2216
fisiopatologa del proceso infeccioso probable) y que la cantidad de producto biolgico objeto del anlisis sea suficiente para todas las pruebas solicitadas. Las muestras recogidas se depositarn en recipientes estriles para su transporte al laboratorio, debiendo tambin evitar la contaminacin de la superficie externa de aqullos, pues constituye un peligro para la persona encargada de su transporte y para los tcnicos de laboratorio que vayan a manipular la muestra. Una vez obtenidas, las muestras debern enviarse al laboratorio lo ms rpidamente posible por las razones expuestas, y se le suministrarn todos los datos clnicos que permitan orientar al microbilogo sobre medios de cultivo y otras tcnicas adecuadas. En este captulo se considerarn en primer lugar, los tipos de muestra utilizables, sus condiciones de obtencin y transporte y, en segundo trmino, las tcnicas de laboratorio empleadas en este diagnstico microbiolgico.
Tipos de muestra
Sangre
Se debe distinguir entre la sangre para cultivo y para serologa. Sangre para cultivo bacteriolgico (hemocultivo). La extraccin de sangre se practicar, siempre que sea posible, antes de la administracin de antibiticos. Debido a que la flora microbiana que reside normalmente en la piel puede falsear el resultado de los cultivos sanguneos, es indispensable que la recogida de sangre se realice siguiendo normas rigurosas de asepsia, tratando tanto la piel del enfermo como la de las manos del operador con antispticos adecuados. El mtodo generalizado consiste en la aplicacin de tintura de yodo (en la zona de la piel del enfermo correspondiente a la puncin y en los dedos del extractor), que se deja secar y se fricciona a continuacin con un algodn impregnado en alcohol. Previamente se tendr preparado el frasco de hemocultivo, sobre cuyo tapn se colocar durante 2 min un algo-
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES
dn impregnado en tintura de yodo, que se eliminar seguidamente mediante otro impregnado en alcohol. En el caso de que los frascos de hemocultivos correspondan al mtodo basado en la deteccin de la produccin de CO2 por la bacteria en crecimiento (sistema BACTEC), no se utiliza yodo como antisptico sino nicamente alcohol, ya que el primero puede generar resultados errneos. La cantidad de sangre que se debe inocular en los frascos para hemocultivo es del 5-10% del caldo de cultivo. En los casos en los que se requiera un tratamiento antibitico inmediato, se efectuarn extracciones simultneas (por vas distintas para poder descartar contaminaciones cutneas), inoculando la sangre de cada extraccin en los dos frascos de hemocultivo (medio para aerobios y medio para anaerobios). Cuando no sea necesario tratamiento antibitico inmediato, ste se demorar entre 12 y 24 h, practicando en este intervalo 2 o 3 hemocultivos (aerobio y anaerobio cada vez), separados entre s por 6-8 h. No es necesario efectuar ms de tres hemocultivos, pues la experiencia ha demostrado que esta prctica no mejora el resultado. El hemocultivo no debe realizarse en el curso del tratamiento, salvo indicaciones especiales. Para el cultivo de micobacterias, la sangre debe remitirse al laboratorio en tubo estril con anticoagulante (EDTA) en una cantidad aproximada de 10 mL. Sangre para cultivo de virus (citomegalovirus). Se remitirn en tubo estril 10 mL de sangre con anticoagulante para poder inocularla en cultivo celular tras separacin de los polimorfonucleares. Sangre para serologa. La extraccin de sangre para pruebas inmunolgicas (bacteriolgicas, virolgicas, parasitolgicas o micolgicas) debe realizarse de forma asptica, dejando coagular la sangre para posterior separacin del suero en el laboratorio. En el caso de que se retrase la remisin al laboratorio, hay que tener presente que el suero, una vez separado, se debe mantener en nevera o congelador y que nunca se debe congelar sangre entera.
TABLA 17.1. Valoracin del esputo en la tincin de Gram

Escala de Bartlett 2 1 0 +1 +2 Observacin ( 100) CE 25 25 25 10-25 10 PMN 10 10-25 25 25 25 Escala de MurrayWashington 1 2 3 4 5
CE: clulas epiteliales/campo; PMN: polimorfonucleares/campo.
polimorfonucleares (grado 5), si bien tambin deben considerarse las muestras de grado 4. Hay que tener en cuenta las situaciones en las que la ausencia de polimorfonucleares no puede excluir el cultivo, como es el caso de los enfermos neutropnicos o cuando el diagnstico est orientado hacia la bsqueda de determinados microrganismos (Legionella, Mycobacterium), y tambin existen otras causas aparte de las neumonas por las que pueden encontrarse polimorfonucleares en esputo. La observacin de las bacterias por el mtodo de Gram (a 1.000 aumentos), permite orientar el cultivo en los medios adecuados aumentando su sensibilidad, mediante la seleccin, tras lavado, de las zonas ms purulentas del esputo tanto para el examen directo como para el cultivo. El lavado gstrico (esputo deglutido) puede tener inters en la tuberculosis o en las infecciones por hongos, para detectar estos microrganismos cuando no se encuentran en la expectoracin. El esputo puede inducirse por inhalacin de un aerosol de solucin salina hipertnica, mtodo instaurado hace ya varios aos pero que en la actualidad se ha demostrado til como tcnica de obtencin de muestra no agresiva para el diagnstico de Pneumocystis carinii. Puncin transtraqueal aspirativa. Tcnica empleada para evitar la contaminacin de la muestra por la flora orofarngea, tiene una buena sensibilidad (alrededor del 80%) en la deteccin de bacterias convencionales y puede ser muy til para el diagnstico de infecciones pulmonares anaerobias. Su especificidad es variable cuando se practica en pacientes con afecciones bronquiales crnicas, por lo que, para mejorarlas en estos casos, algunos autores proponen la realizacin de cultivos cuantitativos. Broncoaspirado. Las muestras obtenidas mediante broncoaspiracin se contaminan con el paso del broncoscopio por la orofaringe, por lo que su especificidad es semejante a la del esputo. Para mejorar la rentabilidad diagnstica de esta muestra se aconseja la realizacin de cultivos cuantitativos. Algunos autores consideran que cultivos con un recuento superior a 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de un germen patgeno potencial correspondera al agente etiolgico de una neumona. Cepillado bronquial por catter telescopado. La cantidad de muestra obtenida mediante el cepillado bronquial es de 0,001-0,01 mL de secreciones. Es vlido para cultivar bacterias aerobias, anaerobias y hongos; deben realizarse cultivos cuantitativos que permitan distinguir entre contaminacin e infeccin. Una vez obtenida la muestra, el cepillo es agitado en un tubo con 1 mL de suero fisiolgico, lo que produce una dilucin de 100 a 1.000 veces de la muestra original. El crecimiento de microrganismos en concentraciones iguales o superiores a 103 UFC/mL en la placa de cultivo refleja una concentracin inicial en las secreciones de 105-106 UFC/mL, lmite considerado en general entre contaminacin e infeccin. Son excepciones a este lmite los grmenes patgenos primarios como Legionella, Nocardia, entre otros. Lavado broncoalveolar. El lavado broncoalveolar es de gran utilidad en el diagnstico de infecciones oportunistas 2217
Muestras respiratorias
Consideraremos por separado las secreciones del tracto respiratorio inferior y las muestras procedentes de las vas respiratorias superiores.
Tracto respiratorio inferior

Esputo. Es la muestra tradicionalmente ms empleada por su facilidad de obtencin, pero tambin la que presenta ms dificultades de interpretacin por el paso obligado de la muestra por la orofaringe, normalmente colonizada. Por ello, hay que instruir al paciente con el fin de recoger una muestra correcta procedente de las vas respiratorias inferiores tras una tos profunda, expectorando directamente en un recipiente estril. Aunque el esputo es una muestra poco sensible y poco especfica, tiene un valor orientativo indudable y su recogida y procesamiento correctos pueden aumentar su rendimiento. El 30-60% de las muestras recibidas en los laboratorios de microbiologa corresponden a saliva; tales muestras no deben ser procesadas, puesto que son inadecuadas (deben rechazarse), siendo este examen macroscpico la primera seleccin. El siguiente escaln en la valoracin de la calidad de la muestra es el examen microscpico tras la tincin de Gram, en funcin del nmero de clulas epiteliales y polimorfonucleares observadas a 100 aumentos. En la tabla 17.1 se muestra la clasificacin de BARLETT, que considera cinco categoras sin valorar las muestras con resultado igual o inferior a cero, y la de MURRAY y WASHINGTON, que tambin incluye cinco grados, considerando vlidas para el cultivo las muestras de grado 5. La escala ms utilizada es la ltima. Los mejores resultados se obtienen con las muestras que contienen menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
GENERALIDADES
en pacientes inmunodeprimidos, pues abarca una gran extensin del parnquima pulmonar (aproximadamente 1 milln de alveolos). Hace unos pocos aos se propuso tambin como una muestra vlida para el diagnstico de las infecciones pulmonares bacterianas. Varios autores consideran que recuentos superiores a 105 UFC/mL establecen el lmite entre contaminacin e infeccin, y relacionan otros datos como el nmero de bacterias por campo en la tincin de Gram, la observacin de bacterias intracelulares o el porcentaje de clulas escamosas en el recuento diferencial celular, como marcadores de neumona y de la validez de la muestra. La obtencin de extensiones mediante una citocentrifuga es de gran utilidad para las tinciones de Gram, Giemsa, inmunofluorescencia para Legionella y tinciones para hongos, virus y parsitos. Tejido pulmonar. Por ltimo, otra alternativa diagnstica es la muestra obtenida por puncin pulmonar aspirativa o por biopsia mediante toracotoma. En el primer caso hay que tener en cuenta las limitaciones diagnsticas por el escaso material obtenido, por lo que deben establecerse previamente entre el clnico y el microbilogo las posibilidades etiolgicas para seleccionar las tcnicas a realizar.
del odo medio o de sinusitis cuando se trate de aislamientos en cultivo puro o en franco predominio.
Lquido cefalorraqudeo
La puncin lumbar se practicar de manera rigurosamente asptica, procediendo antes a la aplicacin de alcohol yodado al 10% sobre la piel del enfermo y las manos del operador que va a efectuar la puncin; sta debe practicarse utilizando guantes estriles y mascarilla. El LCR se recoge directamente en un tubo estril, que debe ser trasladado inmediatamente al laboratorio de microbiologa. Cuando no sea posible su traslado inmediato, se conservar a temperatura ambiente o, incluso mejor, en estufa a 37 C (nunca en nevera) para preservar la viabilidad de los microrganismos, ya que algunas de las bacterias frecuentemente causantes de meningitis son sensibles a las temperaturas bajas (p. ej., Neisseria meningitidis).
Otros lquidos biolgicos (articular, pleural, peritoneal, pericrdico)

Deben recogerse siguiendo las mismas normas de asepsia que las sealadas para el LCR, y el transporte al laboratorio ha de ser igualmente rpido. Cuando se trate de muestras en las que se sospeche infeccin por bacterias anaerobias, la tcnica de obtencin vlida es la puncin seguida de aspiracin, inoculando seguidamente el producto en un medio de transporte para anaerobios; cuando no se disponga de este medio, se debe obturar la aguja de puncin con un tapn de caucho estril y transportarla de inmediato al laboratorio.
Tracto respiratorio superior

Extensin farngea. Tras obtener una correcta exposicin de la faringe con un depresor lingual, se practica la extensin con un escobilln estril, seleccionando para la toma las zonas que presenten lesiones y evitando tocar con el escobilln la lengua y la vula. En los casos en que la muestra no se remita inmediatamente al laboratorio, para mantener la proporcin original de microrganismos, es aconsejable utilizar un medio de transporte adecuado (p. ej., Amies, Stuart) introduciendo en ste el escobilln tras la obtencin de la muestra. Cuando sta se tome para el cultivo de virus, se realizar un frotis enrgico de la pared posterior de la faringe con el objeto de arrastrar clulas donde se puedan encontrar los virus; la extensin debe practicarse en los primeros 3-4 das de enfermedad, ya que es entonces cuando se pueden encontrar los virus en esta localizacin. Las muestras para cultivo de virus se inocularn en medio de transporte como caldo con protenas (albmina, suero) o medio de Stuart cuando su procesamiento no vaya a ser inmediato y se conservarn refrigeradas (4 C), recomendndose que este perodo de conservacin no sea superior a 5 das. Las tomas farngeas son tambin apropiadas para el cultivo de Chlamydia spp y Mycoplasma pneumoniae. Lavado nasofarngeo. El material nasofarngeo obtenido por lavado-aspiracin puede ser til para el cultivo de Bordetella pertussis y fundamentalmente para el diagnstico de las infecciones por virus (cultivo o deteccin de antgenos), como virus sincitial respiratorio (VSR) o virus parainfluenza. Las muestras nasofarngeas para cultivo se deben inocular en medio de transporte (caldo con albmina o gelatina o medio de Stuart modificado) cuando su traslado al laboratorio se demore algunas horas. En el laboratorio, estas muestras deben ser refrigeradas hasta su procesamiento. Odo medio. La otitis media puede comenzar como una infeccin vrica pero con frecuencia hay una sobreinfeccin bacteriana. Para tomar una muestra del odo medio hay que practicar una timpanocentesis; por esta razn, a la que se aade el hecho de que el 30-40% de los aspirados son estriles, se trata de una muestra infrecuente: siempre que se practique, se debe realizar una desinfeccin previa de la zona que se va a puncionar. Secrecin nasal. Si bien es una muestra adecuada para el aislamiento de rinovirus, su cultivo no est justificado como mtodo diagnstico. En ocasiones los microrganismos aislados de secrecin nasal pueden ser un reflejo de infecciones 2218
Orina
La tcnica de eleccin es la miccin directa. La muestra se recoge en un recipiente estril, una vez transcurridas, como mnimo, 4 h de la ltima miccin. La mejor muestra es la primera orina matutina. Es necesario este tiempo de permanencia de la orina en la vejiga para poder discernir entre los microrganismos normalmente presentes en la uretra y los que se hayan multiplicado en la vejiga durante este perodo de 4 h; as se interpretar como significativo el aislamiento de ms de 100.000 UFC/mL y como sujeto a valoracin clnica, segn la sintomatologa, un nmero de UFC entre 10.000 y 100.000/mL. En esta interpretacin se deben tener en cuenta el tiempo de multiplicacin de los microrganismos, considerando por tanto individualizadamente a algunos gneros y especies, y tambin el hecho de que este resultado sea reiterativo en cultivos sucesivos. Para la recogida de la muestra se requiere la colaboracin del paciente, a quien se habr instruido convenientemente. Es necesario un lavado minucioso previo del perineo, la vulva y el meato uretral, eliminando con agua todos los restos de jabn (este lavado puede realizarse la noche anterior), se debe desechar el chorro inicial y recoger el chorro medio de orina en el recipiente estril. Cuando no es posible obtener la muestra de orina por miccin directa, y por tanto es necesario el cateterismo, ste debe realizarse en condiciones rigurosas de asepsia. En la peticin remitida al laboratorio hay que indicar el mtodo de obtencin para poder valorar el resultado del cultivo. En pacientes con sonda permanente, la orina se recoger siempre por puncin directa de la sonda (previa desinfeccin), y nunca del tubo colector ni de la bolsa de drenaje; en la peticin, se informar al laboratorio de la procedencia de la muestra. Cuando se trate de nios pequeos, la orina se puede recoger en una bolsa de plstico estril que se adhiere a la piel de los genitales; segn el criterio del pediatra, puede ser til la puncin suprapbica. Este mtodo de obtencin de orina es, por otra parte, el nico vlido para el cultivo de bacterias anaerobias, debido a la normal colonizacin por anaerobios de las mucosas genitales; en caso de obtener la muestra por
este mtodo, al puncionar la vejiga obviando las vas inferiores, no se deben tener en cuenta los microrganismos colonizadores normales de dicha zona, por lo que no se requiere el cultivo cuantitativo y se valora todo microrganismo aislado independientemente de su nmero.
contaminar la muestra con la zona adyacente de piel o mucosas. Una vez recogido el producto con el hisopo, se introduce en un tubo estril y se remite rpidamente al laboratorio.
Material de biopsia
Una vez obtenido, se introduce en un recipiente estril que es remitido rpidamente al laboratorio. Nunca debe utilizarse para su transporte formol, alcohol ni ningn otro antisptico.
Heces
Si la muestra se remite inmediatamente, basta disponer de un recipiente estril con tapn de rosca. Cuando se prev una demora de varias horas, es conveniente utilizar un medio de transporte como el de Stuart o el de Amies. Cuando no es fcil obtener muestras de materia fecal, la extensin rectal representa la muestra ms til para el cultivo; sin embargo, la recuperacin de microrganismos no es tan alta como cuando se dispone de una muestra de heces. Es importante sealar que algunos microrganismos frecuentemente implicados, como Salmonella y Shigella, se encuentran en las heces en nmero apreciable slo en la fase aguda de la enfermedad, por lo que la muestra debe obtenerse los 3 primeros das de la afeccin diarreica y antes de la antibioticoterapia. Una vez obtenida la muestra, debe transportarse enseguida al laboratorio, ya que se produce una rpida proliferacin de los microrganismos intestinales comensales, que puede llevar a un resultado de interpretacin errneo por exceso o por defecto. En la recogida de muestras de heces para examen parasitolgico, durante los 3 das previos a la toma se debe seguir una dieta pobre en residuos vegetales (no ingerir frutas, verduras ni legumbres) y evitar las sustancias grasas; asimismo, no hay que tomar medicacin alguna por va oral ni administrar supositorios.
Pruebas de laboratorio
La descripcin de los fundamentos y de la ejecucin de las pruebas de laboratorio sobrepasa el marco de esta obra, aunque es conveniente que el clnico conozca cules son las tcnicas disponibles y su aplicacin, con el fin de poder seleccionar las muestras adecuadas para cada diagnstico microbiolgico especfico. Las pruebas de laboratorio se pueden considerar de tres clases: a) demostracin del agente infeccioso en las muestras biolgicas correspondientes al proceso; b) demostracin de una respuesta significativa de produccin de anticuerpos en el paciente, y c) demostracin de una respuesta cutnea a antgenos asociados a determinados agentes infecciosos (respuesta inmunitaria de base celular). A continuacin se enumeran las tcnicas microbiolgicas y sus indicaciones.
Demostracin del agente infeccioso (diagnstico microbiolgico directo)

Examen microscpico
Puede efectuarse en fresco o mediante tincin de la muestra, tras fijacin con colorantes diversos utilizados en microbiologa con distintas aplicaciones. Examen en fresco. Se utilizan, segn los casos, microscopios de luz ordinaria, de campo oscuro (p. ej., observacin de Leptospira en orina o LCR y de treponemas en chancro lutico) o de contraste de fases (p. ej., observacin y movilidad de Campylobacter y de amebas en heces). El examen en fresco tiene especial utilidad para la visualizacin de micelios fngicos en diversos productos patolgicos, cuya observacin se facilita por la adicin de OHK al 40%. Cabe destacar en este examen en fresco la simple adicin de tinta china al LCR para observar la cpsula de los criptococos). En las preparaciones de sangre fresca es posible observar filarias o tripanosomas movindose libremente entre los hemates. Examen tras tincin. La tcnica ms empleada en bacteriologa sigue siendo la tincin de Gram, que permite no slo apreciar las caractersticas morfolgicas de los microrganismos (al igual que las tinciones simples como la de azul de metileno), sino tambin distinguir entre bacterias grampositivas (teidas de color violeta) y bacterias gramnegativas (teidas de color rosa), dependiendo de la composicin de su pared celular; esta diferenciacin es, en ocasiones, un criterio diagnstico orientativo de indudable valor. Debe citarse tambin la tcnica de Ziehl-Neelsen para la demostracin de Mycobacterium y tambin su modificacin para la identificacin de Nocardia y de Cryptosporidium. En parasitologa, las extensiones de sangre y las gotas gruesas teidas por el mtodo de May-Grnwald-Giemsa permiten observar con detalle agentes como Plasmodium o Leishmania. La tincin con metenamina argntica es muy til para el diagnstico de P. carinii y varias infecciones fngicas, y la modificacin de la tincin de Ziehl ya citada (tincin de Kinyou) sirve para identificar Cryptosporidium en heces. El mertiolato-yodo-formol se emplea para la observacin de protozoos intestinales. 2219
Secreciones del tracto genital

Las secreciones del tracto genital se recogern con escobilln estril, teniendo en cuenta varias consideraciones: 1. En la gonorrea en el varn, el valor de la tincin de Gram disminuye en las infecciones asintomticas, teniendo un porcentaje ms elevado de resultados positivos con el cultivo (medio Thayer-Martin); en los homosexuales deben obtenerse adems muestras anales; son tambin convenientes las muestras farngeas; en la mujer la muestra idnea es la cervical, debindose realizar tambin una extensin uretral y vaginal. En todos los casos, es importante que siempre se realice inmediatamente. 2. Si se sospecha una infeccin por Gardnerella vaginalis o por Mobiluncus (vaginitis inespecfica) el flujo vaginal se recoge mediante escobilln y se realiza examen en fresco y cultivo. 3. En las infecciones por Chlamydia se debe tener en cuenta que este germen es la causa ms frecuente de uretritis no gonoccicas en el varn y que tambin puede ser responsable de epididimitis. En la mujer, la infeccin ms frecuente es la cervicitis. La muestra se recoge mediante escobilln, raspado o aspiracin y se transporta en un medio adecuado para su cultivo o deteccin por mtodos inmunolgicos. 4. En el chancro blando, los mejores resultados se obtienen si el material que se va a cultivar es pus de un bubn aspirado por puncin a travs de piel sana, siendo los resultados inferiores si la muestra procede del raspado del fondo de la lesin. 5. Puede ser til el examen microscpico en campo oscuro a partir del lquido extrado de un posible chancro sifiltico o del fondo de una lcera. Las infecciones herpticas pueden diagnosticarse por aislamiento (tras 24-48 h de incubacin) e identificacin del virus del herpes simple en las vesculas. Mediante el empleo de anticuerpos monoclonales para inmunofluorescencia directa es posible diferenciar los tipos 1 y 2 de herpes simple.
Otras extensiones y exudados

En general, la toma de extensiones y exudados se realiza con escobilln estril y de manera siempre selectiva, evitando
GENERALIDADES
A ?
+
Ag Ac
Ag Ag
POSITIVO C ? Producto patolgico
NEGATIVO D
1. Anticuerpos ( ) unidos a la placa 2. Aadir producto patolgico, el cual poseer o no antgeno ( ) 3. Lavar
E
Ag Ag
4. Aadir anticuerpo marcado con enzima ( E ) 5. Lavar
6. Aadir sustrato ( ) 7. Lectura espectrofotomtrica
POSITIVO
NEGATIVO
Fig. 17.6. Algunos mtodos de diagnstico rpido. A. Inmunofluorescencia directa. B. Contrainmunoelectroforesis. C. Aglutinacin en ltex. D. Enzimoinmunoanlisis. Ac: anticuerpo. Ag: antgeno.
Microscopia electrnica. Permite efectuar el diagnstico presuntivo de algunas infecciones vricas, como las enteritis (p. ej., rotavirus) e infecciones por herpes simple. Inmunofluorescencia directa. Consiste en teir las extensiones en las que puedan existir bacterias, hongos, virus o parsitos con anticuerpos especficos marcados con fluorocromos, examinndolas despus con microscopio de fluorescencia. Esta tcnica tiene mltiples aplicaciones en el momento actual (p. ej., Legionella, Chlamydia, diversas infecciones vricas, entre otras).
convencionales como referencia por la limitada sensibilidad de algunas de ellas. Este campo ha abierto grandes expectativas en microbiologa clnica. Entre las tcnicas aplicadas, denominadas de diagnstico rpido, las de mayor inters son las siguientes: Deteccin de antgenos especficos. Son las tcnicas rpidas ms empleadas y permiten detectar los antgenos microbianos en los productos biolgicos (sangre, orina, LCR, secreciones respiratorias, etc.). Los mtodos ms utilizados son: contrainmunoelectroforesis (fig. 17.6), coaglutinacin, ltex, enzimoinmunoanlisis y radioinmunoanlisis. Se pueden detectar as antgenos correspondientes a Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae serotipo b, Streptococcus agalactiae, S. pyogenes, Chlamydia, Rotavirus, VSR y Cryptococcus neoformans entre los ms importantes. Estas tcnicas tienen limitaciones con respecto a su sensibilidad y tambin a su especificidad, que deben valorarse junto con los datos clnicos y el resto de datos microbiolgicos obtenidos. Deteccin de sustancias qumicas especficas por cromatografa. La cromatografa gas-lquido permite detectar distintos cidos grasos voltiles y alcoholes que son productos terminales del metabolismo bacteriano. A partir de stos es posible identificar determinados microrganismos en los productos patolgicos. Su aplicacin sistemtica es posible no slo para bacterias anaerobias sino tambin para Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias (fig. 17.7), hongos, etc. Como tcnica de identificacin una vez aislada la bacteria, es aplicable a un elevado nmero, si bien su ejecucin es laboriosa. Deteccin de cidos nucleicos por hibridacin. La deteccin de fragmentos de DNA o RNA especficos de un microrganismo en un tejido o tras su cultivo permite identificar dicho microrganismo, por el reconocimiento de su DNA especfico por una sonda o fragmento de DNA con una secuencia complementaria de nucletidos especfica del microrganismo buscado; la sonda utilizada se marca con is-
Cultivo
Consiste en el aislamiento del agente etiolgico a partir del producto patolgico, pudindose utilizar en bacteriologa medios de cultivo lquidos y medios de cultivo slidos (en los que se obtiene el desarrollo de colonias). En parasitologa se dispone de algunos medios de cultivo tiles, como los medios para Leishmania o para Trichomonas. En virologa se requiere el uso de cultivos celulares, ya que se trata de microrganismos intracelulares obligados; en algunos casos se emplea la inoculacin en huevo embrionado (p. ej., virus de la gripe) o en animales de experimentacin. La identificacin del virus aislado se basa en su accin citoptica, en la identificacin de los componentes antignicos del virus o en la presencia de cuerpos de inclusin. Es interesante la deteccin precoz de la replicacin del virus mediante tcnicas de fluorescencia directa o inmunoenzimticas. En bacteriologa se pueden utilizar medios de cultivo selectivos o no, o ambos tipos, dependiendo fundamentalmente del tipo de muestra y de la orientacin clnica. En la tabla 17.2 se refieren algunos de los medios de cultivo (selectivos y no selectivos) para el aislamiento de bacterias y hongos.
Deteccin de antgenos microbianos y productos de su metabolismo

Dada la demora inevitable del resultado de las tcnicas de cultivo, los procedimientos basados en la deteccin de molculas microbianas tienen gran inters y aplicacin diagnstica, si bien es conveniente complementarlos con las tcnicas 2220
TABLA 17.2. Medios de cultivo ms utilizados para el aislamiento de bacterias y hongos

Medios de cultivo No selectivos Agar sangre Indicaciones
Medio general para el desarrollo y aislamiento de la mayora de las bacterias patgenas y algunas levaduras. Informa sobre las propiedades hemolticas de las bacterias Agar chocolate Tiene propiedades semejantes a las del agar sangre pero, adems, facilita el crecimiento de determinados microrganismos exigentes, como Neisseria y Haemophilus spp Caldo de dextrosa-fosfato Son medios lquidos para el o con otros nutrientes, crecimiento de mltiples como el caldo bacterias, algunas levaduras tripticasa-soja y hongos Caldo de tioglicolato Son medios lquidos para el o carne triturada desarrollo de mltiples bacterias, cocida algunas levaduras y hongos. Favorecen, adems, el crecimiento de los anaerobios obligados Selectivos Agar de Thayer-Martin Medio selectivo para el aislamiento de gonococos y meningococos Agar MacConkey, agar Medios selectivos para el Endo o azul de crecimiento de enterobacterias, metileno-eosina Pseudomonas y otros gramnegativos emparentados Agar HE (Heltoen entrico), Medios selectivos para el agares similares como aislamiento de patgenos el XLD (xilosa-lisinaentricos, en especial Salmonella desoxicolato) o y Shigella SS (Salmonella-Shigella) Caldo GN (gramnegativo), Medio selectivo enriquecido para de selenita el aislamiento de bacilos o de tetrationato entricos gramnegativos Agar de Sabouraud Medio selectivo para el crecimiento y la identificacin de levaduras de hongos superiores
Tomada de P. GARDNER y H. T. PROVINE y modificada por A. PUMAROLA.
Fig. 17.7. Cromatografa correspondiente a Mycobacterium kansasii.
demostrado mtodos basados en la PCR para la tipificacin de virus, la identificacin de especies bacterianas y la deteccin de genes determinantes de patogenicidad o de resistencia a antibiticos. Actualmente se est evaluando la utilidad de la PCR en el diagnstico de muchas enfermedades infecciosas. Este mtodo puede sustituir o completar mtodos ya existentes, pero sin duda ofrece tambin nuevas posibilidades diagnsticas.
Demostracin de anticuerpos especficos circulantes

Las pruebas serolgicas tienen una limitacin importante, que estriba en la necesidad de disponer de dos muestras de suero (una de la fase precoz y otra de la convalecencia) separadas por un intervalo de 2-3 semanas para su interpretacin; el diagnstico de infeccin activa se establece por un aumento de 4 veces o ms de los ttulos entre ambas muestras. Es por ello que en las infecciones agudas el diagnstico suele ser retrospectivo. La demostracin de IgM tiene un gran valor diagnstico de enfermedad, puesto que son las inmunoglobulinas que aparecen y desaparecen primero en el curso de la infeccin. La determinacin de IgM especfica se puede considerar una tcnica de diagnstico rpido. Cabe sealar que la demostracin de IgM especfica en recin nacidos es signo de infeccin fetal, ya que aqulla no atraviesa la placenta. Las principales reacciones antgeno-anticuerpo que se utilizan en el diagnstico microbiolgico sistemtico son las de aglutinacin, precipitacin (inmunodifusin, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis, precipitacin en medio lquido), fijacin de complemento, neutralizacin in vivo e in vitro y con reactivos marcados (inmunofluorescencia indirecta, enzimoinmunoanlisis y radioinmunoanlisis).
topos radiactivos o con marcadores enzimticos, pudiendo en este momento aplicarse a bacterias (p. ej., gonococo, Haemophilus, Escherichia coli), virus (p. ej., citomegalovirus, rotavirus, papilomavirus) y protozoos (p. ej., Plasmodium). Deteccin de cidos nucleicos por PCR. Desde su aparicin en 1985, la amplificacin gentica por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha modificado sustancialmente los mtodos de deteccin y anlisis de cidos nucleicos. La tcnica de la PCR comprende la sntesis especfica in vitro de millones de copias de un segmento cualquiera de DNA seleccionado. La reaccin se basa en la hibridacin y posterior extensin de dos oligonucletidos cebadores que flanquean la regin de DNA bicatenario que se desea amplificar. La repeticin de este ciclo de amplificacin 30 y 40 veces determina una acumulacin exponencial del fragmento de DNA comprendido entre los dos cebadores. La PCR se puede aplicar tambin a la amplificacin de RNA, previa produccin de DNA complementario (cDNA) por transcripcin inversa. El anlisis del DNA amplificado se realiza mediante una simple electroforesis en agarosa y tincin con bromuro de etidio. Si se requieren mayor sensibilidad y especificidad, se puede efectuar una hibridacin molecular del DNA amplificado con sondas radiactivas o no que permiten la deteccin de cidos nucleicos mediante sistemas colorimtricos o fluorescentes. Con este mtodo es posible detectar agentes infecciosos en muestras clnicas con rapidez y elevada sensibilidad. La PCR se puede aplicar al diagnstico de infecciones producidas por virus, bacterias, hongos y parsitos. Adems, se han
Deteccin de la respuesta inmunitaria celular

La hipersensibilidad retardada puede demostrarse mediante pruebas cutneas (intradrmicas) efectuadas en el paciente. Estas pruebas indican un contacto previo, pero no se correlacionan con la actividad de la infeccin. Las reacciones negativas indican ausencia de infeccin (salvo anergia), y las positivas, infeccin actual o anterior. El mayor valor de estas ltimas reside en la comprobacin de un paso de reaccin negativa a reaccin positiva. Las pruebas de este tipo ms utilizadas son la de la tuberculina y las que utilizan antgenos fngicos (histoplasmosis, candidiasis), aunque tambin se emplean en virosis, protozoosis y helmintiasis.
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GENERALIDADES
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Bases del tratamiento de las infecciones bacterianas

F.J. Castillo Garca, R. Benito Ruesca y R. Gmez-Lus
Bases para la seleccin racional de la terapia antimicrobiana

Importancia del diagnstico clnico y microbiolgico
La seleccin racional de la terapia antimicrobiana apropiada es el resultado de un proceso secuencial en el que han de tenerse en cuenta varios factores determinantes. En primer lugar debe establecerse un diagnstico clnico que, adems de orientar sobre la naturaleza infecciosa del proceso, procure un diagnstico de su localizacin. El paso siguiente es intentar establecer un diagnstico etiolgico mediante la seleccin de muestras adecuadas para su estudio por el laboratorio de microbiologa. Aun en ausencia de un diagnstico especfico, basndose en la informacin clnica y en el conocimiento de los principales microrganismos implicados habitualmente en la produccin de infecciones de la misma naturaleza y localizacin, puede establecerse una presuncin razonable sobre los posibles microrganismos implicados en el proceso infeccioso. Este anlisis resulta crtico para poder seleccionar juiciosamente un tratamiento emprico adecuado, en los casos en los que no es factible el diagnstico microbiolgico o cuando la gravedad del caso no admite dilaciones en el inicio de la teraputica.
sificar a los microrganismos en las categoras de sensible, moderadamente sensible o resistente, y mtodos cuantitativos, que permiten determinar la menor concentracin del frmaco que inhibe el crecimiento (concentracin inhibitoria mnima, CIM) o produce una reduccin del 99,9% de la poblacin bacteriana (concentracin bactericida mnima, CBM). Los mtodos de dilucin proporcionan resultados cuantitativos ya que enfrentan diluciones seriadas de antibitico en medio lquido o slido a un inculo microbiano en condiciones estandarizadas. Cuando se pretende conocer la actividad de un nmero elevado de antimicrobianos frente a un aislamiento, estos mtodos resultan costosos y muy laboriosos, si bien en la actualidad se han comercializado paneles preparados que incorporan las diluciones de los antimicrobianos, lo que ha conducido a una notable expansin de su utilizacin en microbiologa clnica. Con todo, el mtodo ms sencillo y de menor coste contina siendo la determinacin cualitativa por difusin, en la que se utilizan discos de papel impregnados de concentraciones conocidas de cada uno de los antimicrobianos que se desea probar; depositados en la superficie de un medio de cultivo previamente sembrado con un inculo estandarizado, crean un gradiente de concentraciones que se traduce al cabo de 18 h de incubacin a 37 C en la formacin de halos de inhibicin del crecimiento bacteriano.
Sensibilidad del agente causal a los antimicrobianos

Disponer de la mayor informacin posible sobre la sensibilidad del agente causal a los antimicrobianos ayudar a una seleccin adecuada de la terapia especfica, si bien no siempre es necesario estudiar la sensibilidad in vitro del agente causal para instaurar el tratamiento. Algunos microrganismos, en nmero cada vez ms limitado, se muestran uniformemente sensibles frente a algunos antimicrobianos que se consideran de eleccin por su eficacia demostrada para el tratamiento de las infecciones que producen. Sin embargo, la mayora de los microrganismos que causan las infecciones ms frecuentes tienen una sensibilidad a los antibiticos que puede calificarse de variable e impredecible. En estos casos es obligado estudiar la sensibilidad a diferentes antimicrobianos potencialmente tiles para evitar fracasos teraputicos por resistencia del agente. Se considera que un microrganismo es sensible cuando se pueden conseguir concentraciones del antibitico en el foco de infeccin superiores a las que causan la lisis o la inhibicin del crecimiento. Es evidente que los niveles alcanzables pueden variar en funcin de la localizacin de la infeccin, la farmacocintica del antibitico y la dosis usada, con los lmites impuestos por la induccin de efectos txicos.
Factores que influyen en la eleccin del antimicrobiano ms adecuado

La eleccin final del antimicrobiano especfico, entre los que muestran actividad in vitro, debe tener en cuenta los factores del husped, la localizacin de la infeccin y las caractersticas del frmaco. Entre los factores del husped que se han de considerar en la eleccin del antimicrobiano se incluyen: a) existencia de antecedentes de reacciones adversas; b) variaciones en la fisiologa normal que dependen de la edad del paciente y pueden condicionar modificaciones en la absorcin y biodisponibilidad o en la metabolizacin y excrecin; c) anormalidades genticas o trastornos metablicos que pueden interferir en la metabolizacin de algunos antimicrobianos; d) estado de la funcin renal y heptica, que resulta crtico cuando se usan antimicrobianos con un margen teraputico estrecho, y e) el embarazo y la lactancia, que limitan el uso de algunos antimicrobianos para evitar efectos nocivos sobre el feto y el nio. Sin duda, el factor determinante para la eleccin adecuada de la terapia antiinfecciosa es la localizacin de la infeccin, ya que el objetivo es conseguir niveles del antibitico superiores a la CIM del agente en el foco de infeccin. En funcin de la farmacocintica de los antimicrobianos disponibles se elegirn la dosis y la va de administracin ms adecuadas. El carcter intracelular obligado o facultativo de algunos microrganismos condiciona tambin la eleccin de antimicrobianos capaces de atravesar las membranas. La presencia en el foco de infeccin de cuerpos extraos, ade-
Mtodos de estudio de la sensibilidad bacteriana

Los mtodos que permiten estudiar in vitro la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos pueden agruparse en dos grandes categoras: mtodos cualitativos, que permiten cla2222
BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
ms de limitar la efectividad de los antimicrobianos, puede favorecer la sntesis de productos extracelulares de las bacterias que interfieren en los mecanismos defensivos y dificultan el acceso del frmaco a las bacterias. La posible interferencia de algunos antimicrobianos con los mecanismos defensivos del husped es objeto de una atencin creciente. Consideraciones econmicas, de comodidad en la administracin o de facilidad para su cumplimiento ocupan tambin un lugar en el anlisis de la mejor opcin teraputica.
dad selectiva radica en las diferencias existentes en las estructuras y/o las vas del metabolismo entre las clulas eucariotas y las procariotas, lo que procura dianas sensibles a la accin especfica de los antimicrobianos. Cuando la diana del antimicrobiano no es exclusiva de las clulas procariotas, los lmites de concentraciones alcanzables en el husped se reducen considerablemente y aumenta la posibilidad de efectos txicos inducibles en el husped.
Asociaciones de antimicrobianos
En la mayora de las infecciones la monoterapia puede conseguir el xito teraputico. La utilizacin combinada de antimicrobianos puede tener resultados indeseables: toxicidad y otros efectos adversos, posible antagonismo, incremento del coste. Por tanto, conviene conocer las indicaciones que justifican su aplicacin a fin de limitar al mximo su uso innecesario. Prevenir la seleccin de subpoblaciones resistentes en el curso del tratamiento de microrganismos que sufren con frecuencia mutaciones cromosmicas se ha mostrado claramente eficaz en el caso de la tuberculosis. A pesar de la creciente incorporacin al arsenal teraputico de antimicrobianos de espectro muy amplio, persiste la indicacin de asociaciones para el tratamiento de determinadas infecciones polimicrobianas, bien por la variedad de agentes implicados, bien por no estar bien demostrada la eficacia de monoterapias alternativas. Por razones similares, la terapia emprica de infecciones en pacientes de riesgo elevado puede iniciarse con una asociacin, a la espera de resultados microbiolgicos que permitan ajustar el tratamiento. En algunas situaciones clnicas bien definidas se ha comprobado la existencia de sinergia entre dos antimicrobianos, casi siempre un betalactmico y un aminoglucsido, lo cual constituye una indicacin clara para su asociacin, pero los datos de sinergia in vitro no deben ser extrapolados a situaciones clnicas sin ensayos controlados de su eficacia in vivo. Probablemente, la indicacin terica para asociar antimicrobianos que tiene menor sustento en ensayos clnicos es la disminucin de toxicidad por reduccin de las dosis de cada integrante de la asociacin.
Resultado de su accin: bacteriosttico o bactericida

De acuerdo con el resultado de su accin sobre los microrganismos, los antimicrobianos suelen clasificarse en dos grandes grupos: bacteriostticos y bactericidas. Con el primer trmino se designa el efecto inhibidor del crecimiento de los microrganismos, que es reversible, ya que cuando cesa la accin del frmaco, puede recuperarse el metabolismo. Por el contrario, los antimicrobianos que interfieren en estructuras o funciones esenciales para la vida del microrganismo tienen un efecto bactericida, que es irreversible. La obtencin de un efecto u otro depende no slo del antimicrobiano sino que tambin intervienen otras variables, como el agente que produce la infeccin, la densidad de la poblacin microbiana, las condiciones del medio, la fase de crecimiento y la concentracin de antimicrobiano en el foco de infeccin. A efectos prcticos conviene recordar que la erradicacin de la infeccin cuando se utiliza un agente primariamente bacteriosttico requiere una participacin ms activa de los mecanismos defensivos del husped. Es por ello que en las infecciones ms graves y en los pacientes inmunodeprimidos se prefiere la utilizacin de antimicrobianos bactericidas.
Efecto postantibitico
Si se efecta un seguimiento de la cintica de crecimiento de microrganismos expuestos a la accin de antimicrobianos durante perodos determinados de tiempo, es posible comprobar la persistencia en la inhibicin del crecimiento bacteriano de los supervivientes en medio libre de antibitico. Este efecto postantibitico es variable en su duracin, dependiendo de la combinacin microrganismo-antimicrobiano que se trate, y se ha utilizado como referencia para ensayar nuevas pautas de dosificacin.
Antimicrobianos
Origen y terminologa
Los trminos antibitico, quimioterpico y antimicrobiano se usan a menudo como sinnimos para designar a los compuestos qumicos que, actuando sobre una etapa esencial y especfica del metabolismo microbiano, son capaces de inhibir el crecimiento o destruir a algunos microrganismos. Atenindose a su origen, el nombre de antibitico suele reservarse para las sustancias qumicas que, producidas en el curso del metabolismo de un microrganismo, son capaces de inhibir el crecimiento de otros microrganismos, mientras que se designan como quimioterpicos los productos con actividad antimicrobiana obtenidos por sntesis qumica. El desarrollo de nuevos agentes antibacterianos se ha basado en gran parte en la modificacin qumica de molculas naturales, difuminando el carcter restrictivo de estas definiciones. En la actualidad se tiende a utilizar el trmino antimicrobiano para designar a todas las sustancias dotadas de actividad antimicrobiana, con independencia de su origen natural o sinttico.
Espectro de actividad
La resistencia natural o intrnseca de algunos microrganismos frente a determinados antimicrobianos es el principal factor condicionante del espectro o alcance de agentes potencialmente afectados por el frmaco. Este espectro se modifica como consecuencia de la seleccin y la difusin de mecanismos adquiridos de resistencia, pero constituye un factor de referencia til para orientar las posibles indicaciones de un antimicrobiano determinado.
Estructura qumica y mecanismo de accin

Los dos criterios que resultan ms tiles para clasificar los antimicrobianos son su estructura qumica y su mecanismo de accin sobre los microrganismos. La estrecha relacin existente entre la estructura y el mecanismo por el que interfieren en el metabolismo bacteriano confiere a la agrupacin en familias de aquellos antimicrobianos que comparten una estructura bsica idntica, una aproximacin a su mecanismo de accin, su espectro y los principales mecanismos de resistencia bacteriana que pueden afectarlos. Los principales mecanismos de accin de los antimicrobianos son: inhibicin de la sntesis de los constituyentes de la pared celular, alteracin del funcionamiento de la membrana citoplasmtica e inhibicin de la sntesis de protenas o de los cidos nucleicos. 2223
Especificidad del mecanismo de accin

Para que los antimicrobianos puedan usarse en quimioterapia es obligado que renan la doble condicin de ser eficaces a dosis bajas y selectivos en su accin, de modo que produzcan el efecto inhibidor deseado sobre los microrganismos sin producir lesin al husped. El origen de esta toxici-
GENERALIDADES
Mecanismo de accin de los antimicrobianos y mecanismos de resistencia bacteriana

Antibiticos inhibidores de la sntesis de la pared celular
Betalactmicos. Su actividad antibacteriana est ligada a la presencia del anillo betalactmico. Segn la naturaleza de la molcula heterocclica asociada se distinguen dos grandes grupos: penicilinas, con un anillo tiazolidina (penemes, oxapenemes, carbapenemes), y cefalosporinas, con un anillo dihidrotiazina (cefemes, cefamicinas, oxacefemes, carbacefemes). Los monobactmicos estn constituidos por un anillo betalactmico monocclico. Producen una inhibicin de la sntesis de la pared celular como consecuencia de su unin a las protenas fijadoras de penicilina (PBP) esenciales. Este bloqueo se sigue de lisis por efecto osmtico o por la activacin de enzimas autolticas de la propia bacteria (efecto bactericida). Las PBP son ectoprotenas con actividad transpeptidasa y transglucosidasa que se unen de forma covalente a los betalactmicos debido a la analoga estructural que presentan estos antibiticos con el sustrato natural de estas enzimas, el residuo acil-D-alanil-D-alanina. Aunque no han de penetrar la membrana citoplasmtica para unirse a sus dianas especficas, los betalactmicos deben atravesar la pared celular. En las bacterias grampositivas su difusin se lleva a cabo de forma pasiva. Por el contrario, en las bacterias gramnegativas deben atravesar la membrana externa, que, por su carcter hidrfobo, plantea dificultades al paso de molculas hidrfilas. La presencia de autnticos canales proteicos, las porinas, resulta esencial para franquear esta estructura. Existen diferencias en el nmero y la afinidad de distintos betalactmicos por las PBP de diferentes especies bacterianas que justifican variaciones en la actividad intrnseca de estos antimicrobianos y en su efecto. Para llevar a cabo su actividad requieren que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento, por lo que no deben asociarse a antibiticos bacteriostticos. Inducen un efecto postantibitico corto en bacterias grampositivas y, excepto los carbapenemes, tienen un efecto postantibitico nulo o insignificante sobre bacterias gramnegativas. Este dato obliga a respetar con rigor los intervalos de administracin entre dosis. Aunque son predominantemente bactericidas, en infecciones por cocos grampositivos, se ha descrito el fenmeno denominado tolerancia, que se define como la existencia de una CBM muy superior a la CIM y que se atribuye a la seleccin de mutantes deficientes en sistemas autolticos. Probablemente, las dosis altas destinadas a conseguir niveles muy superiores a la CIM del microrganismo reduzcan la seleccin de estas subpoblaciones. La resistencia adquirida a los betalactmicos puede obedecer a tres mecanismos distintos: a) impermeabilidad de la pared por mutaciones que afectan la sntesis de protenas de membrana externa o del lipopolisacrido de bacterias gramnegativas; b) modificacin de la afinidad de las PBP por el antibitico; este mecanismo, aunque no exclusivo, es ms frecuente en los grampositivos y puede deberse a la modificacin de una PBP preexistente que reduce su afinidad por el antibitico, al aumento en la produccin de una PBP esencial que necesita entonces cantidades muy superiores de antibitico para su saturacin, o a la sntesis de una nueva PBP con una reducida afinidad por el betalactmico pero capaz de suplir la funcin de una o varias PBP esenciales, y c) hidrlisis del anillo betalactmico por accin de betalactamasas, el cual es, sin duda, el mecanismo ms frecuente y extendido de resistencia a los betalactmicos y en el que influye la gran dispersin que han alcanzado los genes codificadores de su sntesis, que pueden encontrarse integrados en el cromosoma, en plsmidos y en transposones. Los mecanismos de transferencia horizontal de material gentico posibilitan la difusin de plsmidos y transposones no slo entre cepas de la misma especie sino incluso entre gneros diferentes. De acuerdo con su espectro de inactivacin, las 2224
betalactamasas se han subdividido en dos grandes grupos, penicilinasas y cefalosporinasas. Mutaciones puntuales en los genes que codifican betalactamasas plasmdicas clsicas han dado origen a un grupo nuevo y creciente, el de las betalactamasas de espectro ampliado, que incluye oxiiminobetalactamasas, cefamicinasas y carbapenemasas. Las cefalosporinasas cromosmicas se encuentran en bacterias gramnegativas y su sntesis est sometida a un sistema regulador complejo. Las cefalosporinasas cromosmicas inducibles se producen en pequea cantidad, pero su sntesis puede incrementarse en presencia de un antibitico que inhibe el represor involucrado en la regulacin de la sntesis enzimtica. Con una frecuencia menor es posible seleccionar mutantes cromosmicas establemente desreprimidas que ya no dependen de la presencia de un antibitico inductor para sintetizar la betalactamasa. Glucopptidos. La vancomicina y la teicoplanina inhiben la sntesis del peptidoglucano en un paso metablico previo al de los betalactmicos, mediante la formacin de un complejo con el dipptido terminal D-alanil-D-alanina. De modo secundario, parecen alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmtica e interferir en la sntesis de RNA. El tamao de su molcula impide su penetracin a travs de la membrana externa de los gramnegativos, de modo que su espectro incluye slo grampositivos. La resistencia adquirida se produce esencialmente en Enterococcus spp y est mediada por tres genes diferentes. La resistencia de alto nivel, inducible y plasmdica est codificada por el gen VanA y confiere resistencia cruzada a vancomicina y teicoplanina. Es potencialmente difusible porque el gen que la codifica no slo se halla en plsmidos sino tambin en transposones. Un segundo mecanismo, menos frecuente, mediado por el gen VanB confiere resistencia de bajo nivel, no inducible ni transferible; estas cepas son resistentes a la vancomicina pero sensibles a la teicoplanina. Finalmente, la especie E. gallinarum es portadora del gen VanC, que expresa resistencia de forma constitutiva. Fosfomicina. Acta tambin en una etapa precoz de la sntesis de precursores del peptidoglucano impidiendo la formacin de N-acetilmurmico. Su analoga estructural con el fosfoenolpiruvato le permite unirse a la enzima fosfoenolpiruvato-transferasa. Aunque se ha descrito resistencia de carcter plasmdico, es ms frecuente la inducida por mutaciones cromosmicas que pueden afectar los sistemas de transporte a travs de la membrana de las hexosas fosfato o del L--glicerolfosfato y, con menor frecuencia, a modificaciones del rgano diana.
Antibiticos activos sobre las membranas

La polimixina B y la polimixina E (colistina) son polipptidos con un extremo liposoluble y otro hidrosoluble en su molcula, lo que les permite fijarse en fosfolpidos y lipopolisacridos de las membranas interna y externa de bacterias gramnegativas y, por un mecanismo tensioactivo, similar al que ejercen los detergentes catinicos, desorganizan la membrana permitiendo la prdida de componentes esenciales, lo que conduce a la lisis. Aunque tienen menor afinidad por las membranas de las clulas eucariotas, su margen teraputico es estrecho. No se ha descrito resistencia transferible.
Antibiticos inhibidores de la sntesis proteica

Tetraciclinas. Actan sobre una fase muy inicial de la sntesis proteica. Se unen a la protena S16 de la subunidad ribosmica 30 S, impidiendo la unin del formilmetionil-tRNA con el sitio P del ribosoma. Adems, producen un bloqueo del sitio A que impide la iniciacin-elongacin de la cadena polipeptdica. Su efecto es bacteriosttico y tienen un espectro amplio. El mecanismo de resistencia ms difundido, mediado por genes localizados en plsmidos y transposones, de-
BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
pende de la sntesis de protenas de membrana que bombean el antibitico del interior del citoplasma impidiendo alcanzar concentraciones inhibitorias. La sntesis de un inhibidor citoplsmico que protege al ribosoma de la unin de tetraciclina es un mecanismo menos frecuente. Recientemente se ha sealado un tercer mecanismo que implicara una modificacin qumica (oxidacin) del antibitico. Aminoglucsidos. La combinacin de su interferencia sobre la sntesis proteica y las alteraciones provocadas en la membrana justifican su accin bactericida. La penetracin inicial de estos antibiticos a travs de la membrana es muy escasa; las molculas que consiguen penetrar se unen a receptores proteicos de la subunidad 30 S e interfieren en la unin del mRNA con los ribosomas, provocando errores en la lectura del cdigo gentico, que llevan a la formacin de complejos anormales en la iniciacin y se traducen en la sntesis de protenas anmalas. Las protenas no funcionales sintetizadas se enclavan en la membrana formando canales que permiten el paso de nuevas molculas de aminoglucsidos; se crea un estado de excitacin en la membrana que cataliza el transporte activo y garantiza elevadas concentraciones intracelulares del antimicrobiano. La anaerobiosis interfiere en el mecanismo de penetracin y explica la inactividad de estos antimicrobianos sobre microrganismos y condiciones anaerobios. Tienen un notable efecto postantibitico, en el que se basan nuevas pautas de dosis que amplan los intervalos de administracin entre dosis ms elevadas, sin mayor riesgo de nefrotoxicidad u ototoxicidad. El mecanismo de resistencia ms frecuente depende de la produccin de enzimas modificantes capaces de inducir reacciones de fosforilacin (fosfotransferasas) o adenilacin (nucleotidiltransferasas) sobre radicales hidroxilo y reacciones de acetilacin (acetilasas) sobre radicales amino. La modificacin inducida interfiere en el transporte del aminoglucsido, que no puede atravesar la membrana. La existencia de diferentes dianas en la molcula de distintos aminoglucsidos guarda relacin con el perfil de inhibicin de las enzimas. La sntesis de estas enzimas es constitutiva, y su amplia difusin depende de su codificacin por genes ubicados en plsmidos y transposones. Con menor frecuencia la resistencia depende de mutaciones cromosmicas que afectan la diana (protenas o RNA ribosmico), el transporte (respiracin) o la penetracin (protenas de membrana externa). Macrlidos, lincosamidas y estreptograminas. Aunque diferentes en su estructura qumica, tienen un mecanismo de accin parecido. Penetran en el citoplasma por difusin pasiva y se unen a la subunidad ribosmica 50 S interfiriendo en la sntesis proteica en diferentes momentos segn el antimicrobiano considerado. Producen un bloqueo del metabolismo que afecta el crecimiento y la divisin y, si se mantiene, puede permitir la activacin de sistemas autolticos. Por tanto, su efecto, primariamente bacteriosttico, puede ser bactericida, dependiendo de su concentracin en el foco, el agente, la densidad de la poblacin microbiana y la fase de crecimiento. A pesar de existir numerosos mecanismos mediadores de resistencia, la mayora de las cepas resistentes sintetizan metilasas que inducen un cambio conformacional en el rRNA 23 S. Esta modificacin enzimtica de la diana reduce la afinidad antibitico-ribosoma y confiere resistencia constitutiva o inducible. Su extensin es atribuible a la amplia difusin de los genes que codifican las diferentes clases de metilasas, ya que se localizan en el cromosoma, en plsmidos y en transposones. Menos frecuentes son las mutaciones ribosmicas que afectan a diferentes protenas diana (L4, L22, 30 S). De origen plasmdico, pero poco extendida entre microrganismos susceptibles a este grupo de antimicrobianos, es la resistencia secundaria a modificacin enzimtica, mediada por esterasas, 2-fosfotransferasa y glucosilasa en macrlidos, nucleotidilasas en lincosamidas y acetiltransferasa o hidrolasa en estreptograminas. Finalmente, la resistencia puede deberse a la sntesis de protenas que, funcionando
como bombas de eflujo, mantienen concentraciones intracelulares de antibitico inferiores a las requeridas para unirse a los ribosomas. Cloramfenicol (amfenicoles). Produce una interrupcin de la sntesis proteica en la subunidad 50 S, inhibiendo la funcin peptidiltransferasa a la par que interfieren en el sitio A del ribosoma. El mecanismo ms importante de resistencia es la inactivacin enzimtica por acetiltransferasas de naturaleza plasmdica o cromosmica, y la produccin de la protena Cml A, codificada por el integrn In 4. Mutaciones que afectan la permeabilidad tienen menor importancia clnica.
Antibiticos inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos

Rifamicinas. Tras fijarse a una de las subunidades de la RNA-polimerasa dependiente del DNA, bloquean la transcripcin del cdigo gentico. La resistencia se debe siempre a mutaciones cromosmicas de la diana y tiene una frecuencia elevada. Sulfamidas y trimetoprima. Interfieren en la sntesis del cido flico y derivados por inhibicin competitiva con los sustratos naturales de las enzimas dihidropteroato-sintetasa (sulfamidas) y dihidrofolato-reductasa (trimetoprima). El bloqueo de esta va metablica interfiere en la sntesis de purinas, pirimidinas y algunos aminocidos aminados. El cotrimoxazol debe su accin a un bloqueo secuencial sinrgico sobre la misma va metablica, esencial para la sntesis de cidos nucleicos en clulas procariotas. La resistencia a sulfamidas por mutaciones cromosmicas puede deberse a hiperproduccin del sustrato y a la sntesis de dihidropteroatosintetasa con baja afinidad por sulfamidas o en cantidad anormalmente elevada. La sntesis de una enzima suplementaria insensible a sulfamidas puede tener tambin origen plasmdico. En el caso de la trimetoprima se han descrito al menos nueve tipos de dihidrofolato-reductasas no susceptibles a la inhibicin por este antimicrobiano y codificadas por plsmidos o transposones. La auxotrofia en timina o timidina, la impermeabilidad, la produccin aumentada de la enzima diana o la sntesis de una nueva enzima de baja afinidad por la trimetoprima son otros tantos mecanismos de resistencia que surgen por mutaciones cromosmicas. Quinolonas. Actuando sobre la DNA-girasa, interfieren en la replicacin del DNA bacteriano. Este sistema enzimtico desempea un papel esencial en los procesos de enrollamiento y desenrollamiento del DNA y su bloqueo provoca roturas en zonas no adecuadas, fallos en el cierre de stas y sntesis de protenas anormales, consecutiva a las alteraciones inducidas en el DNA. Las nuevas quinolonas fluoradas han ampliado notablemente tanto el espectro como las indicaciones de su utilizacin, son rpidamente bactericidas y tienen efecto postantibitico. Aunque no se ha descrito resistencia transferible, hay al menos tres mecanismos mediadores de resistencia cromosmica a quinolonas. El ms importante obedece a mutaciones en la subunidad A de la DNA girasa y confiere resistencia de alto nivel a las quinolonas clsicas y de bajo nivel a fluoroquinolonas. La resistencia puede deberse tambin a mutaciones que afectan la permeabilidad y confieren resistencia a antimicrobianos no relacionados y a un mecanismo de eliminacin activa de quinolonas del interior de la bacteria.
Control de la resistencia a los antimicrobianos

Entre los aspectos ms importantes que afectan al tratamiento de las infecciones destaca el fenmeno complejo y creciente de la seleccin y difusin de microrganismos resistentes a diferentes antimicrobianos. Este problema, aunque ms acentuado en los agentes productores de infecciones nosocomiales, est afectando cada vez ms a microrganis2225
GENERALIDADES
mos productores de infecciones de origen comunitario. Las consecuencias son siempre indeseables y a menudo costosas, tanto en su dimensin individual como en trminos de salud pblica. As, es previsible que el desarrollo de resistencia frente a un antibitico considerado hasta entonces de eleccin para una infeccin especfica o que constitua el tratamiento emprico razonable de un sndrome determinado, se traduzca en un incremento de fracasos teraputicos y, por consiguiente, de la mortalidad o las complicaciones. Esta resistencia aparece a veces en combinaciones microrganismo-antimicrobiano que tienen escasas o muy costosas alternativas. El fracaso teraputico tambin tiene consecuencias para la colectividad, ya que se pospone la interrupcin de la transmisin a partir de las fuentes de infeccin no controladas. Por todo ello, se hace cada vez ms patente la necesidad de implementar mtodos destinados a controlar y prevenir la resistencia antibitica. Como ya se ha comentado, la terapia combinada puede limitar la seleccin de cepas resistentes, pero al elevado precio de incrementar tanto el coste como la aparicin de reacciones adversas. Las posibilidades que ofrecen el diseo y el desarrollo de nuevos antimicrobianos no son ilimitadas, ni instantneas, ni baratas. Un uso prudente y racional de los antimicrobianos en todas sus aplicaciones (medicina, veterinaria, agricultura, etc.), junto a una reduccin de su aplicacin inapropiada (mayor uso, accesibilidad y rapidez del diagnstico microbiolgico), contribui-
ran a mejorar el estado del problema. Cada vez es ms sentida por la comunidad cientfica la necesidad de disponer de sistemas de vigilancia sensibles, especficos y giles que permitan tener conocimiento de la naturaleza y extensin de las resistencias. Finalmente, y como una cura de humildad para la apresurada presuncin de quienes auguraban el fin de las enfermedades infecciosas, las bien conocidas y a veces descuidadas medidas destinadas a prevenir y controlar la transmisin de las infecciones vuelven a erigirse en baluarte de esta lucha. En esta lnea cabe esperar progresos en el desarrollo de vacunas que ayuden a limitar la incidencia de enfermedades de difcil tratamiento.
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Agentes antimicrobianos
J. Garca San Miguel y A. Trilla Garca
Antibiticos betalactmicos
Penicilinas
Las penicilinas constituyen una familia de antibiticos la primera descubierta compuesta por multitud de miembros, introducidos sucesivamente en teraputica. Las caractersticas farmacocinticas, de resistencia a las betalactamasas (penicilinasas) y de espectro de accin de sus mltiples componentes se han modificado intencionadamente, con objeto de superar las limitaciones de la primera penicilina con aplicacin clnica, que fue la penicilina G. Sin embargo, todos ellos comparten unas caractersticas esenciales que consisten en: a) ser bactericidas; b) estar dotados de una actividad intrnseca muy elevada, y c) carecer prcticamente de toxicidad. En cuanto a su estructura qumica, derivan del cido 6-aminopenicilnico, que consta de un anillo tiazolidnico y otro betalactmico (ncleo penem). Mecanismo de accin. Estriba en la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana. Para ello, la penicilina debe atravesar dicha pared y alcanzar las protenas fijadoras de penicilina (PBP, del ingls penicillin binding proteins), que son enzimas situadas en la membrana bacteriana. Las penicilinas compiten con las PBP por el sustrato y dificultan la sntesis de peptidoglicano, que es el constituyente principal de la pared bacteriana. Se distinguen cinco grupos de penicilinas: a) bencilpenicilinas; b) penicilinas activas por va oral; c) penicilinas resistentes a la penicilinasa; d) penicilinas de espectro ampliado, y e) ureidopenicilinas. 2226
Bencilpenicilinas
Incluyen la bencilpenicilina o penicilina G y las formas de liberacin prolongada de sta, como la penicilina procana y la penicilina benzatina.
Penicilina G
Los microrganismos sensibles son los siguientes: 1. Cocos grampositivos, como estreptococos del grupo pyogenes y los estreptococos anaerobios. La mayora de los estreptococos del grupo viridans son sensibles, pero existen algunas cepas resistentes. E. faecalis es bastante resistente. Los neumococos son sensibles a la penicilina G, aunque en los ltimos aos ha aparecido un nmero considerable de cepas (hasta el 50% en algunos hospitales) parcial o totalmente resistentes a la penicilina G. La mayora de las cepas de S. aureus y S. epidermidis son resistentes. 2. Bacilos grampositivos. Clostridium tetani, C. welchii (o perfringens), Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis y Listeria monocytogenes son siempre sensibles. 3. Cocos gramnegativos. Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae son sensibles. Sin embargo, mientras que se han comunicado slo unas pocas cepas con resistencia del primero, cada vez se refieren ms del segundo. 4. Otros grmenes sensibles. Son los siguientes: Treponema pallidum, Leptospira spp, Actinomyces israeli y bacilos gramnegativos anaerobios, con la excepcin del grupo del Bacteroides fragilis. Farmacocintica. La vida media de la penicilina es slo de 0,5 h, pero hasta transcurridas 4-6 h se siguen detectando niveles sricos eficaces. El 70% de la excrecin se produce a travs del rin, el 10% por filtracin glomerular y el 60% por secrecin tubular. La administracin de probenecid, a dosis
AGENTES ANTIMICROBIANOS
de 2 g/da, que bloquea parcialmente la secrecin tubular renal, eleva las concentraciones sricas de penicilina al doble. Indicaciones. Son las siguientes: a) infecciones por estreptococos betahemolticos del grupo A; b) endocarditis lenta por estreptococos viridans; c) neumona neumoccica; d) meningitis y sepsis meningoccicas; e) sepsis gonoccicas; f) ttanos; g) gangrena gaseosa o mionecrosis por Clostridium; h) difteria; i) sfilis, y j) actinomicosis. Toxicidad. Deben distinguirse las reacciones txicas propiamente dichas y las de hipersensibilidad. 1. Las reacciones txicas muy poco frecuentes son: a) encefalopata penicilnica, que aparece con dosis superiores a 100 millones de unidades diarias y puede provocar coma; b) anemia hemoltica, con la prueba de Coombs directa positiva, y c) intoxicacin catinica, por dosis muy elevadas de penicilina G sdica o potsica, que pueden determinar, respectivamente, descompensacin de una insuficiencia cardaca o intoxicacin por potasio. 2. Hay dos tipos principales de hipersensibilidad: a) el shock anafilctico, que ocurre slo en pacientes previamente tratados con penicilina y puede causar la muerte en pocos minutos, y b) la enfermedad del suero, que aparece en el 110% de los pacientes entre 7 y 10 das despus del inicio del tratamiento, y se manifiesta por fiebre, urticaria, artralgias y, a veces, edema angioneurtico. Vas de administracin y dosis. Hay que utilizar siempre la va parenteral. Para las infecciones leves se administran 300.000 U cada 6 h por va intramuscular. En las infecciones graves se dan 3 millones cada 3 h por va intravenosa.
Ampicilina
La alfaminobencilpenicilina es una penicilina semisinttica cido-resistente activa sobre varios bacilos gramnegativos. Abarca el espectro antibacteriano de la penicilina G y, adems, es activa contra Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella y Salmonella. Tambin es sensible Haemophilus influenzae, aunque cada vez aparecen ms cepas resistentes. Produce alteraciones gastrointestinales con bastante frecuencia. Entre las reacciones por sensibilidad, la ms comn es el exantema cutneo (7-8%). Indicaciones. La ampicilina est indicada en: a) infecciones de las vas respiratorias, como bronquitis, epiglotitis y otitis; b) infecciones de las vas biliares; c) meningitis por H. influenzae cuando se demuestra por antibiograma que la cepa responsable es sensible; d) meningitis por L. monocytogenes; e) fiebre tifoidea, siendo el tratamiento de eleccin de los portadores de Salmonella typhi, y f) endocarditis por E. faecalis, combinada con un aminoglucsido. Vas de administracin y dosis. Por va oral, 500 mg cada 6 h en infecciones leves. En la fiebre tifoidea hay que administrar 4-6 g/da durante 3 semanas. Por va parenteral est indicado en infecciones graves: 1 g cada 4-6 h por va intramuscular y hasta 20 g/da por va intravenosa para el tratamiento de la endocarditis por enterococos.
Antibiticos relacionados estructuralmente con la ampicilina

Comprenden sobre todo la amoxicilina y las proampicilinas (bacampicilina, talampicilina y pivampicilina). Farmacocintica. La principal diferencia entre la ampicilina, la amoxicilina y las proampicilinas estriba en la absorcin. La de la primera es slo del 30-55%, mientras que la de las dos ltimas es del 70-80%.
Penicilinas de accin prolongada

Son la penicilina procana, que determina niveles sricos hemticos de penicilina durante ms de 12 h (hasta 24) y la penicilina benzatina, cuya accin dura 28 das. Ambas se administran por va intramuscular. Los microrganismos sensibles son los mismos que para la penicilina G. Indicaciones. La penicilina procana est indicada en: a) amigdalitis y faringitis estreptoccica; b) neumona neumoccica; c) difteria, y d) uretritis gonoccica. La penicilina benzatina est indicada en: a) tratamiento en monodosis de amigdalitis y faringitis estreptoccica; b) profilaxis de la fiebre reumtica, y c) tratamiento de la sfilis.
Carbenicilina
Es una penicilina semisinttica activa contra los grmenes del espectro de la penicilina G, los de la ampicilina y, adems, Proteus indol-positivos y Pseudomonas aeruginosa. Para el tratamiento de la sepsis por Pseudomonas o Proteus se administran 30-40 g/da por va intravenosa.
Ticarcilina
Es un derivado de la carbenicilina que presenta idntico espectro de accin. La nica diferencia es que es 2-4 veces ms activa contra P. aeruginosa. Se administra por va intravenosa en dosis fraccionadas cada 3-4 h (dosis total diaria de 18-24 g), disueltas en 50-100 mL de dextrosa al 5% y perfundida en 30-60 min.
Penicilinas activas por va oral (fenoxipenicilinas)

Entre ellas se incluyen las siguientes: a) la fenoxilmetilpenicilina o penicilina V, y b) la fenoxietilpenicilina (feniticilina), la fenoxipropilpenicilina (propicilina) y fenoxibencilpenicilina (fenbencilina), que son semisintticas. Su caracterstica principal es la de resistir a los cidos, por lo que pueden administrarse por va oral.
Ureidopenicilinas
Su espectro de accin abarca casi todos los bacilos gramnegativos contra los cuales muestran, adems, mayor actividad intrnseca. Derivan de la acilacin de la ampicilina y son, fundamentalmente, cuatro: la mezlocilina, azlocilina, piperacilina y apalcilina. Farmacocintica. La vida media es de 90 min para la mezlocilina y de 60 para la azlocilina. Ambas se eliminan sobre todo por el rin (glomrulo y tbulo) (55-65%), pero tambin por la bilis (15-25%). En relacin con estos parmetros las dosis para las infecciones graves son de 5 g cada 8 h por va intravenosa. Espectro de accin. Todas las ureidopenicilinas poseen actividad sobre: a) bacterias gramnegativas, como enterobacterias, P. aeruginosa, H. influenzae y anaerobios, entre ellos B. fragilis; b) cocos gramnegativos, como N. gonorrhoeae y N. meningitidis, y c) grmenes grampositivos, con la excepcin de los estafilococos productores de penicilinasa. 2227
Penicilinas resistentes a la penicilinasa

Resultan de la introduccin de cambios en la cadena lateral de la penicilina que protegen el anillo betalactmico central de la accin de la penicilinasa. Entre ellas destacan la meticilina, las isoxazolilpenicilinas (cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina), que son cido-resistentes y se absorben por va oral, y la nafcilina. Como consecuencia, son activas contra los estafilococos productores de penicilinasa. Con excepcin de la meticilina, las dems son activas por va oral y parenteral. La dosis de cloxacilina y de flucloxacilina es de 26 g/da repartida cada 6 h. En las infecciones moderadas y graves debe utilizarse siempre la va intravenosa, a dosis de 4-12 g/da.
Penicilinas de espectro ampliado

Las ms importantes son: a) ampicilina; b) antibiticos relacionados estructuralmente con la ampicilina, y c) carbenicilina.
GENERALIDADES
Indicaciones. Son las siguientes: a) infecciones respiratorias, en especial neumonas y bronconeumonas por gramnegativos y, a menudo, intrahospitalarias, como la debida a Klebsiella pneumoniae (mezlocilina) y a P. aeruginosa (piperacilina); b) infecciones urinarias, producidas casi siempre por gramnegativos y por E. faecalis; c) infecciones de las vas biliares, dado que la eliminacin biliar de estas penicilinas es notable; d) endocarditis, en especial por E. faecalis y gramnegativos, incluida P. aeruginosa (en este caso se prefiere la piperacilina); suelen utilizarse asociadas a un aminoglucsido; e) infecciones mixtas (por aerobios y anaerobios) de las cavidades abdominal y plvica; f) sepsis de origen desconocido (puede emplearse la asociacin con un aminoglucsido); g) osteomielitis por gramnegativos, y h) infecciones otorrinolaringolgicas, como la otitis externa maligna por P. aeruginosa (piperacilina).
cefalosporinas experimenta degradacin apreciable y todas se eliminan con la orina por filtracin glomerular y secrecin tubular, siendo esta ltima influida por el probenecid. Todas penetran bien en las serosas, por lo que no es necesaria la administracin directa intracavitaria. En cambio, su penetracin en el humor acuoso y en la prstata es escasa y, en general, atraviesan mal las meninges, aun si se hallan inflamadas. Sin embargo, algunas cefalosporinas de tercera generacin, como cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima, alcanzan concentraciones en el LCR que las hacen aptas para el tratamiento de las meningitis por gramnegativos. Microrganismos sensibles. En clnica, las cefalosporinas de primera generacin se muestran activas frente: a) todos los cocos grampositivos, con excepcin del enterococo y S. aureus resistente a la meticilina; b) bacilos gramnegativos como E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, y c) la mayora de los anaerobios, con exclusin del grupo del B. fragilis. Las cefalosporinas de segunda generacin muestran mayor actividad frente a grmenes gramnegativos. En cuanto a las cefalosporinas de tercera generacin, hay que destacar el aumento de actividad frente a los grmenes gramnegativos (actividad intrnseca). Su concentracin bactericida mnima (CBM) es bajsima, lo que explica su efectividad en las meningitis por gramnegativos. Por otra parte, ya hemos destacado la actividad ampliada de las de cuarta generacin. Indicaciones. Son las siguientes: a) las mismas que las de la penicilina G, penicilinas resistentes a la penicilinasa y ampicilina, y cuando existe alergia a aquellas del tipo de la enfermedad del suero y se persiga un efecto bactericida; sin embargo, si el paciente refiere hipersensibilidad tipo shock anafilctico frente a dichos antibiticos, estarn contraindicadas; b) infecciones por Klebsiella; c) en las infecciones por bacilos anaerobios gramnegativos (la cefoxitina es eficaz sobre el 80% de las cepas de Prevotella melaninogenica y Bacteroides spp); d) ante la sospecha de una sepsis por enterobacterias o mixta, asociadas o no a un aminoglucsido, y e) en infecciones por enterobacterias y, en especial, por Pseudomonas sp sensibles. Efectos adversos y toxicidad. La administracin intramuscular de cefalosporinas es dolorosa. Por va intravenosa puede originar flebitis, por lo que es recomendable su administracin lenta y en forma diluida. Se han observado incrementos moderados y transitorios de las enzimas transaminasa glutmico-oxalactica (ASAT o GOT), transaminasa glutmico-pirvica (ALAT o GPT), fosfatasa alcalina y lcticodeshidrogenasa (LDH). Los tratamientos prolongados pueden originar sobreinfeccin por grmenes no susceptibles, en particular por enterococos. El 8%, aproximadamente, de los pacientes alrgicos a la penicilina pueden serlo tambin a las cefalosporinas. El 5-10% de los enfermos presentan reacciones alrgicas en forma de exantema, prurito, eosinofilia, fiebre, enfermedad del suero o anafilaxia. En el 3% de los casos se observa una prueba de Coombs positiva. Son posibles tambin trombocitopenia y neutropenia transitorias. Vas de administracin y dosis. La cefalotina se administra por va intravenosa a dosis de 8-12 g/da en las sepsis segn gravedad. La cefoxitina y la cefotaxima se administran por va intravenosa a dosis de 8-12 g/da, fraccionadas cada 4-6 h. La ceftazidima a dosis de 3-6 g/da, repartidas cada 8 h. La ceftriaxona y el cefonicid tienen una vida media de 8 h, lo que permite administrarlos cada 12-24 h.
Cefalosporinas
Son derivados semisintticos de la cefalosporina C, producida por el hongo Cephalosporium acremonium. Todas tienen como ncleo comn el cido 7-aminocefalospornico, denominado ncleo cefem, al que se fijan dos cadenas laterales responsables de sus variaciones individuales. La adicin de un grupo metoxi (OCH3) origina el ncleo de las cefamicinas, entre las cuales destacan la cefoxitina, el cefmetazol y el cefminox. Las cefalosporinas son antibiticos bactericidas que, de forma similar a las penicilinas, bloquean la biosntesis de la pared bacteriana, accin para la que resulta indispensable la integridad del anillo betalactmico. Actan en el tercer estadio de la sntesis de aqulla, inhibiendo la transpeptidasa necesaria para el entrecruzamiento de las fibras lineales de peptidoglicano. Clasificacin. Cada vez se sintetizan ms cefalosporinas, cuyo nmero supera en la actualidad el centenar, aunque slo unas pocas se hallan comercializadas. En Espaa se encuentran en el mercado (1994) alrededor de 20. Segn el espectro antimicrobiano, que suele guardar relacin con el momento de su introduccin en teraputica, se distinguen cuatro generaciones. Las de la primera generacin, como cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxilo, cefapirina, cefradina y otras, son activas, principalmente, contra los cocos grampositivos incluido S. aureus, productor de penicilinasa, los mismos bacilos gramnegativos de la ampicilina y K. pneumoniae. Las cefalosporinas de segunda generacin extienden su espectro a los grmenes gramnegativos, manteniendo casi intacta la actividad contra los cocos grampositivos. Entre ellas se incluyen: cefamandol, cefuroxima, cefoxitina, cefmetazol, cefaclor y cefonicid. La cefoxitina resulta activa contra los bacilos anaerobios gramnegativos no esporulados, en especial el grupo de B. fragilis. Las cefalosporinas de tercera generacin se caracterizan: a) porque el espectro de accin sobre los gramnegativos es mayor aun que el de la segunda generacin; b) por mostrar mayor actividad intrnseca contra estos grmenes, y c) por perder bastante actividad contra los cocos grampositivos; as la ceftazidima no tiene ninguna frente a los estafilococos. Algunas de las de tercera generacin se denominan cefalosporinas antiseudomnicas, por estar dotadas de notable actividad contra estos microrganismos tan resistentes. Entre ellas figuran: cefoperazona, ceftazidima y cefsulodina. Por ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin, como la cefpirona y la cefepima, abarcan todo el espectro de las de tercera generacin pero, adems, son muy activas frente a los cocos grampositivos (p. ej., S. aureus, sensible a la meticilina). Farmacocintica. La absorcin de las cefalosporinas vara mucho de unos derivados a otros y la mayora requiere la administracin parenteral. La cefalotina y la cefotaxima son desacetiladas parcialmente en el hgado. Ninguna de las otras 2228
Cefalosporinas de amplio espectro activas por va oral

Hasta hace poco, slo se dispona de cefalosporinas de primera generacin, como cefradina o cefadroxilo, activas por va oral. El cefaclor fue la primera cefalosporina oral de segunda generacin. El espectro de sta contra los grampositivos se mantiene y se ampla moderadamente hacia los gramnegativos. Sin embargo, su estabilidad frente a las beta-
lactamasas de los gramnegativos no es muy slida. En 1989, se introdujo en Espaa la cefuroxima-axetilo, que es la segunda cefalosporina oral de segunda generacin. El espectro de accin es casi idntico al del cefaclor, pero es mucho ms estable frente a las betalactamasas de los gramnegativos (p. ej., H. influenzae). Se administra a dosis de 250-500 mg cada 12 h. Recientemente se han desarrollado varias cefalosporinas orales con un espectro semejante a las de tercera generacin. Algunas comparten un grupo aminotiazol unido al ncleo cefem y varias son profrmacos, es decir, steres que permiten la absorcin de la sustancia activa y luego, tras ser hidrolizados en el interior del organismo, desempean su accin. Entre estas nuevas cefalosporinas alguna de las cuales se ha comercializado en Espaa en 1994 figuran cefixima, ceftibuteno, cefpodoxima proxetil, cefetamet pivoxilo y otras. En general, son poco activas contra los estafilococos y su espectro de accin se extiende mucho contra los gramnegativos, con excepcin de P. aeruginosa.
Otros antibiticos betalactmicos y sustancias afines

Adems de las penicilinas y de las cefalosporinas, en los ltimos aos han aparecido dos nuevas familias de antibiticos (los monobactmicos y los carbapenemes) muy relacionadas con los betalactmicos clsicos. Han surgido, adems, sustancias de estructura betalactmica, sin apenas actividad antibacteriana, pero capaces de inhibir diversas betalactamasas.
Monobactmicos
Son antibiticos betalactmicos de ncleo monocclico, obtenidos, originalmente, de una bacteria, el Chromobacterium violaceum y, luego, de forma semisinttica. El primero introducido en teraputica fue el aztreonam. Este antibitico no es hidrolizado por la mayora de las betalactamasas plasmdicas o cromosmicas de los gramnegativos. El espectro de accin abarca casi todos los gramnegativos, a los que inhibe a concentraciones muy bajas. La actividad contra P. aeruginosa es buena y comparable a la de la ceftazidima. No acta contra los grmenes grampositivos ni contra los anaerobios. Clnicamente est indicado en las infecciones por gramnegativos de las vas urinarias, pulmn, huesos y articulaciones, de la cavidad abdominal, ginecolgicas y sepsis. Carece prcticamente de toxicidad y slo produce algn exantema por hipersensibilidad. En cuanto a la dosis, para infecciones urinarias son suficientes 0,5-2 g por va intramuscular cada 12 h; en infecciones relativamente graves se administra 1-2 g cada 8 h, en ambos casos por va intravenosa lenta (20-30 min). ltimamente se han investigado otros monobactmicos todava no comercializados, como carumonam, tigemonam y otros. El tigemonam es muy activo frente a las enterobacterias (tanto como el aztreonam), pero no contra P. aeruginosa. El carumonam, por el contrario, es ms activo que el aztreonam frente a P. aeruginosa y alcanza incluso a Acinetobacter spp.
El imipenem posee una notabilsima actividad bactericida contra un espectro de grmenes extraordinariamente amplio, en el que se incluyen: a) cocos grampositivos con inclusin de S. aureus productor de penicilinasa y E. faecalis; b) bacilos gramnegativos, incluso los resistentes a otros betalactmicos por produccin de betalactamasas, as como P. aeruginosa, y c) anaerobios, ya sean esporulados o no; la actividad contra el grupo del B. fragilis no tiene parangn con la de ningn otro betalactmico. Clostridium difficile es menos sensible, pero responde tambin al antibitico. El aspecto ms importante del metabolismo del imipenem, que adems plante problemas teraputicos afortunadamente ya solucionados, es que el rin, a travs de la deshidropeptidasa I tubular, hidroliza al antibitico y lo inactiva. Por eso, la excrecin urinaria del imipenem es slo del 15%. Para resolver el problema se consigui sintetizar una molcula, denominada cilastatina, que inhibe la deshidropeptidasa I renal. As, la asociacin, en cantidades iguales de imipenem y cilastatina, eleva la eliminacin renal del primero al 75% y se recupera la eficacia en las infecciones de este rgano. En cuanto a la toxicidad, la asociacin de cilastatina elimina por completo la nefrotoxicidad del imipenem. Al parecer, dicha asociacin apenas produce efectos colaterales, nuseas y vmitos en el 1% de los pacientes si la perfusin es demasiado rpida. Tambin se han referido elevaciones moderadas de las transaminasas y algn caso de leucopenia reversible. En cuanto a las dosis y vas de administracin, se administran 500 mg a 1 g, tanto de imipenem como de cilastatina, cada 6-8 h, perfundidas por va intravenosa en 30-60 min. Existe un nuevo carbapenem, el meropenem (1990) que, a diferencia del imipenem, es muy estable a la deshidropeptidasa renal. Es ms activo que el imipenem frente a Enterobacter cloacae y P. aeruginosa y menos contra estafilococos y enterococos.
Carbacefemes
Constituyen una nueva clase de antibiticos betalactmicos, que difieren de las cefalosporinas por la sustitucin del tomo de sulfuro del anillo dihidrotiazina de stas por un grupo metileno que forma un anillo tetrahidropiridina. Loracarbef es el primer carbacefem experimentado en clnica. Se absorbe bien por va oral, tiene una vida media de 120 min y es muy estable frente a las betalactamasas. Su espectro de accin es parecido al del cefaclor.
Inhibidores de las betalactamasas y combinaciones con betalactmicos

Los inhibidores de las betalactamasas son sustancias de estructura qumica parecida a la de los antibiticos betalactmicos pero desprovistos, prcticamente, de actividad antibacteriana que se unen a aquellas enzimas de forma irreversible y las inactivan. Este proceso conduce no slo a la destruccin de la betalactamasa, sino tambin a la del inhibidor, por lo que se lo denomina suicida. Los inhibidores mejor conocidos son el cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam. El primero se utiliza en la prctica clnica desde hace algn tiempo asociado a la amoxicilina. Los otros dos son de introduccin ms reciente. Todos ellos son activos frente a betalactamasas plasmdicas tanto de microorganismos grampositivos como de gramnegativos. 1. El cido clavulnico se asla de cultivos del Streptomyces clavuligerus. La absorcin por va oral es suficiente y la administracin parenteral no origina problema alguno. Su farmacocintica es bastante parecida a la de la amoxicilina. La combinacin amoxicilina-cido clavulnico resulta eficaz contra cepas de grmenes del espectro de la amoxicilina que han adquirido resistencia, como E. coli, N. gonorrhoeae, H. influenzae y especies que nunca formaron parte del espectro de dicho antibitico, como S. aureus productor de beta2229
Carbapenemes
Constituyen una nueva clase de antibiticos betalactmicos derivados del ncleo carbapenem. El primero que se aisl, a partir de Streptomyces cattleya, recibi la denominacin de tienamicina. La tienamicina se une, en mayor o menor medida, a todas las PBP de la pared bacteriana pero, sobre todo, a la PBP-2. Presenta una elevada capacidad bactericida y un espectro antibacteriano extenssimo, pero es inestable. Para estabilizar las molculas se les aadi una serie de derivados amidnicos, de los cuales el compuesto que result ms eficaz fue el n-formimidoiltienamicina, denominado actualmente imipenem.
GENERALIDADES
lactamasas (90%), B. fragilis y escasas cepas de Proteus indolpositivos, Serratia marcescens y E. cloacae. El Timentin es una combinacin de ticarcilina (3 g) y cido clavulnico (100-200 mg) activo frente a los estafilococos productores de betalactamasas y algunos otros microrganismos. 2. El sulbactam es la 6-desaminopenicilinsulfona. Como el cido clavulnico, apenas posee actividad antibacteriana y acta tambin como un inhibidor suicida contra los mismos tipos de betalactamasas. Se administra por va oral junto a ampicilina puesto que permite una absorcin excelente de sta y la farmacocintica de ambos es muy parecida y muestra un espectro de actividad antibacteriana superponible al de la combinacin amoxicilina-cido clavulnico. Tambin est disponible por va parenteral para infecciones graves a dosis de 1,5-3 g cada 6 h. 3. El tazobactam es un nuevo compuesto que aumenta mucho la actividad de la piperacilina, con la cual se combina en una relacin de 8:1.
Antibiticos aminoglucsidos
Constituyen una compleja familia de antibiticos cuyos miembros estn relacionados entre s por: a) tener una estructura qumica similar; b) ser bactericidas; c) poseer un espectro de accin caracterizado por su actividad contra los grmenes gramnegativos y los estafilococos; d) causar, en mayor o menor grado, ototoxicidad y nefrotoxicidad, y e) presentar un escaso margen entre las dosis teraputicas y las txicas. Estructura qumica. La familia de los aminoglucsidos se caracteriza por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un anillo hexagonal de aminociclitol. Este anillo puede corresponder a la estreptidina o a la 2-desoxiestreptamina. Todos los aminoglucsidos son, realmente, en atencin a su estructura qumica, aminoglucosdicos aminociclitoles, puesto que estn compuestos de ambos ncleos. Mecanismo de accin. La primera condicin para ejercer su efecto es atravesar la membrana celular. Para ello, al parecer se unen a una molcula transportadora, de naturaleza no definida. Una vez que han atravesado la membrana, los aminoglucsidos se dirigen a los ribosomas. La consecuencia fundamental de esta interaccin estriba en que se dificulta la lectura de las bases que los tRNA (anticodones) presentan a los RNA (codones) y, de esta manera, se generan protenas distintas a las normales (fraudulentas) o se inhibe la sntesis de stas. Mecanismos de resistencia bacteriana. Las bacterias pueden adquirir resistencia ante los aminoglucsidos por mecanismos cromosmicos y extracromosmicos. Entre los primeros destacan las resistencias ribosmica y por transporte ineficaz, y entre los segundos, la resistencia por produccin de enzimas inactivantes mediada por plsmidos. Farmacocintica. Los aminoglucsidos no se absorben por va oral. Por el contrario, su absorcin por va intramuscular es completa y rpida. Los aminoglucsidos suelen administrarse tambin por va intravenosa en perfusiones de 20-30 min de duracin. No alcanzan niveles teraputicos en el LCR, la prstata, el humor vtreo y el esputo. Los aminoglucsidos no se metabolizan, por lo que son excretados por el rin sin haber experimentado cambio alguno. Sin embargo, una vez que han alcanzado la luz del tbulo proximal, una parte se reabsorbe. La dosis es de 1,5-2 mg/kg para la gentamicina, tobramicina y netilmicina, y de 7,5-8 mg/kg para la amikacina y la kanamicina. En presencia de una funcin renal normal, las dosis se repiten cada 8 h. Antes de la toma siguiente deben alcanzarse niveles valle inferiores a 2 g/mL para los tres primeros aminoglucsidos y de 8 g/mL para los ltimos. Recientemente se ha propuesto un nuevo modelo de dosificacin que consiste en administrar toda la dosis diaria del antibitico (p. ej., 6 mg/kg/da de netilmicina) en una sola toma, en lugar de fraccionarla cada 8 h. Al parecer, los picos conseguidos, mucho ms altos, producen una mejora notable de la actividad del aminoglucsido, y a la vez le permiten alcanzar niveles ms elevados, por ejemplo, en el lquido intersticial, secreciones bronquiales y serosas. En cambio la toxicidad decrece, pues sta no depende de la altura de los picos sino de la de los valles, que con el mtodo de dosis nica se reducen mucho. Cuando existe insuficiencia renal, la vida media se alarga y por consiguiente hay que modificar el mantenimiento. Toxicidad. Todos los aminoglucsidos presentan un grado variable de toxicidad para el rin y el odo interno. Adems, pueden producir bloqueo neuromuscular y otros efectos mucho menos importantes.
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Espectro de accin in vitro. Los aminoglucsidos son activos frente a la mayora de los gramnegativos aerobios, como E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, P. mirabilis, Proteus indol-negativos (P. morganii, P. vulgaris y P. rettgeri), P. aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Tambin lo son frente a S. aureus y buen nmero de S. epidermidis. La estreptomicina es activa frente a Mycobacterium tuberculosis y la paromomicina contra Entamoeba histolytica intraluminal. En la endocarditis por enterococo suelen administrarse altas dosis de penicilina (p. ej., 24 millones de unidades diarias de penicilina G o 12 g/da de ampicilina intravenosa) con estreptomicina (1 g/da). Cuando el enterococo es resistente a la estreptomicina, sta se sustituye por gentamicina.
do se administra la misma dosis por va intravenosa. La vida media es de 3-4 h. El 90% del antibitico se excreta por el rin, pero slo el 5-10% en forma activa; el resto es inactivado debido a su conjugacin previa en el hgado con el cido glucurnico. La difusin a los tejidos y fluidos orgnicos es excelente. En los lquidos pleural, asctico y sinovial alcanza concentraciones superiores al 50% de los niveles sricos. En el LCR logra concentraciones semejantes, incluso con meninges normales. Toxicidad. 1. Inhibicin medular relacionada con la dosis: puede presentarse en cualquier paciente, sobre todo si la dosis es elevada (4 g/da o ms), el tratamiento prolongado (dosis total recibida superior a los 45-50 g) o si los niveles sricos de cloramfenicol superan los 25 g/mL. 2. Anemia aplsica: es una complicacin excepcional (uno de cada 40.000 tratamientos), aunque irreversible en la mayora y letal en ms de la mitad de los casos. Su aparicin es imprevisible y no depende de la dosis. 3. Sndrome gris del recin nacido: se presenta en prematuros o nios menores de 2 semanas de vida, debido a su incapacidad fisiolgica de conjugar y excretar el cloramfenicol. Los sntomas iniciales son vmitos, cianosis (a menudo coloracin griscea) y posteriormente shock y muerte (40%). Indicaciones. Son las siguientes: a) infecciones graves por H. influenzae (meningitis y epiglotitis) si es probable la resistencia a la ampicilina; b) meningitis bacteriana y/o absceso cerebral en pacientes con alergia mayor a la penicilina y alergia cruzada a las cefalosporinas; c) infecciones por microrganismos anaerobios (como alternativa); d) fiebre tifoidea (como alternativa), y e) infecciones por Rickettsia y Chlamydia (suelen considerarse primero las tetraciclinas). El cloramfenicol est contraindicado en el embarazo y en la lactancia, as como en prematuros y lactantes. La dosis habitual en adultos es de 2-4 g/da por va oral (30 mg/kg/da) (500 mg/6 h). Puede emplearse la va intravenosa.
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Tiamfenicol
Es un antibitico de sntesis muy parecido al cloramfenicol, del que se diferencia, desde el punto de vista estructural, por tener un grupo metilsulfnico, en lugar del grupo nitro de aqul. Las propiedades farmacolgicas, indicaciones y actividad son casi idnticas a las del cloramfenicol. La aparicin de anemia aplsica es una complicacin excepcional. Sin embargo, causa mielodepresin con mayor frecuencia que el cloramfenicol.
Otros agentes antimicrobianos

Cloramfenicol
Es un antibitico de amplio espectro. Frente a cocos grampositivos y algunas bacterias grampositivas se comporta como agente bacteriosttico, al inhibir la sntesis proteica bacteriana tras unirse a la subunidad 50 S de los ribosomas. Sin embargo, frente a meningococos y H. influenzae puede comportarse como bactericida. Se han descrito resistencias en Salmonella spp, H. influenzae y S. pneumoniae. La resistencia puede ser natural o adquirida (plsmidos). Espectro de accin. Abarca a cocos grampositivos (aunque con CIM elevadas) y gramnegativos (meningococos exclusivamente). Frente a bacilos gramnegativos su actividad es variable, por lo que debera comprobarse siempre su indicacin mediante antibiograma. Frente a anaerobios (exceptuando Nocardia spp) su actividad es muy buena, sobre todo frente a B. fragilis. Contra todas las rickettsias, Chlamydia spp y Mycoplasma spp tiene tambin en general buena actividad. Farmacocintica. La absorcin intestinal del cloramfenicol es rpida y completa. Dos horas despus de administrar una dosis oral de 1 g se consigue un nivel srico mximo de alrededor de 10-20 g/mL, que es similar al que se obtiene cuan-
Tetraciclinas
Mecanismo de accin. Las tetraciclinas inhiben la sntesis de las protenas bacterianas al unirse a las subunidades 30 S de los ribosomas. Se comportan como bacteriostticos. Espectro de accin. Es bastante amplio e incluye a bacterias grampositivas y gramnegativas (E. coli, Klebsiella, Enterobacter). Son activas frente a gonococos, excepto algunas cepas. Los anaerobios, sobre todo B. fragilis, son resistentes. Sin embargo, la resistencia no constituye un problema en infecciones por Brucella y Vibrio. Las tetraciclinas son activas frente a Actinomyces, T. pallidum, Leptospira spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y todas las rickettsias. Tambin son activas frente a Plasmodium falciparum. Farmacocintica. La absorcin de las tetraciclinas clsicas (clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina) es incompleta. La que mejor se absorbe es la tetraciclina. Debe administrarse en ayunas, pues la presencia de alimentos reduce su absorcin al 50%. Su vida media puede ser: a) corta: tetraci2231
GENERALIDADES
clina, clortetraciclina, oxitetraciclina; b) intermedia: demeclociclina, y c) larga: doxiciclina y minociclina. La doxiciclina se absorbe casi completamente en el duodeno despus de su administracin oral, y una dosis de 100 mg consigue niveles sricos adecuados. Su vida media es de 18-22 h. Los alimentos no interfieren, o apenas lo hacen, en su absorcin. Se excretan por el rin y la bilis. El paso al LCR es slo del 10-20% del nivel srico. Toxicidad. 1. Intolerancia digestiva: nuseas, vmitos y diarrea. 2. Hepatotoxicidad: la administracin de tetraciclina a embarazadas (sobre todo en dosis elevadas) puede producir cuadros graves de degeneracin grasa heptica aguda. 3. Nefrotoxicidad: se han descrito elevaciones en las cifras de creatinina. Asimismo, se han comunicado casos de sndrome de Fanconi (acidosis tubular renal) adquirido, asociado al empleo de tetraciclinas caducadas. 4. Pigmentacin amarilla de los dientes: aparece si se administra el antibitico en el ltimo trimestre del embarazo (dientes deciduales) o en los 5-12 primeros aos de vida (dientes permanentes). 5. Trastornos vestibulares: aparecen slo con la minociclina (vrtigo, prdida de equilibrio y acufenos), al segundo o tercer da de tratamiento. 6. Otros efectos txicos: se han comunicado casos de hipertensin intracraneal benigna (ms comn en nios), hipersensibilidad cutnea (sobre todo fotosensibilidad por demetilclortetraciclina) y ulceraciones esofgicas. Indicaciones. Son las siguientes: a) brucelosis (asociadas a estreptomicina); b) clera; c) infecciones por rickettsias (incluyendo la fiebre Q); d) infecciones por Chlamydia; e) neumona por M. pneumoniae (suele preferirse la eritromicina), y f) infecciones por Borrelia (fiebre recurrente, enfermedad de Lyme). Asimismo, son tiles como tratamiento en muchas enfermedades de transmisin sexual: uretritis no gonoccica, uretritis inespecfica, granuloma inguinal, chancro blando, linfogranuloma venreo, y en otras situaciones, como acn roscea, paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina (asociadas a quinina) y esprue tropical. La dosis habitual de clorhidrato de tetraciclina es de 500 mg/6 h por va oral. Para la doxiciclina se recomienda una dosis inicial de 200 mg, seguida de 100 mg/12-24 h por va oral. Puede administrarse tambin por va intravenosa.
el 30% si la cepa es resistente a la penicilina. Frente a los gramnegativos es eficaz en las infecciones gonoccicas (excepto si existe resistencia moderada de las cepas productoras de betalactamasas) y en las infecciones por Legionella spp y Campylobacter, pero inactiva frente a enterobacterias y Pseudomonas. La actividad frente a microrganismos anaerobios es variable (B. fragilis suele ser resistente). Es eficaz contra M. pneumoniae, y algo menos frente a Coxiella burnetii y Chlamydia. Farmacocintica. Existen varios compuestos orales: eritromicina base, estearato de eritromicina (sal), etilsuccinato de eritromicina (ster) y el ster laurilsulfato de propionileritromicina (sal de ster). Adems, se dispone en un preparado para su uso parenteral: lactobionato de eritromicina. La vida media de todos los preparados es de 1-2 h. No es necesario ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal. Toxicidad. 1. Gastrointestinal: es muy frecuente la aparicin de epigastralgias moderadas, aunque en el 10% de los casos pueden obligar a la suspensin del tratamiento. No hay diferencia alguna entre los diversos preparados o vas de administracin a este respecto. 2. Hepatotoxicidad (hepatitis colestsica): complicacin poco frecuente, asociada por lo general al empleo del estolato en adultos. Aparece a los 10 das de iniciado el tratamiento, con dolor en el hemiabdomen superior e ictericia. Suele detectarse eosinofilia y alteracin de la funcin heptica. Se recupera habitualmente al suspender el frmaco. 3. Otros efectos txicos: se han comunicado reacciones cutneas (exantema), fiebre, eosinofilia, sordera transitoria (con dosis muy elevadas) e interaccin con teofilina, digoxina, dicumarnicos y carbamazepina, entre otros frmacos. Indicaciones. Se considera que la eritromicina es el frmaco de eleccin en: a) enfermedad de los legionarios; b) enteritis por Campylobacter, c) difteria (y portadores); d) tos ferina; e) infecciones por Chlamydia en lactantes y embarazadas, y f) neumona por M. pneumoniae. Asimismo, es una buena opcin en pacientes con neumona extrahospitalaria sin factores de riesgo (vase Neumonas en la seccin Neumologa) y, en los casos de alergia a la penicilina, como profilaxis de la fiebre reumtica y la endocarditis bacteriana (tras manipulacin dental), y como tratamiento de infecciones estafiloccicas cutneas no graves, infecciones otorrinolaringolgicas, infecciones de las vas areas superiores, actinomicosis, sfilis y uretritis (gonoccica y no gonoccica). Se ha empleado tambin en pautas de profilaxis antibitica en ciruga colorrectal electiva. La dosis habitual es de 500 mg/ 6 h por va oral. Por va intravenosa se pueden administrar dosis similares o incluso superiores (1.000 mg/6 h).
Macrlidos
Constituyen un grupo de antibiticos caracterizados qumicamente por la presencia de un anillo macrocclico de tipo lactnico, unido por enlaces glucosdicos a uno o ms azcares. El primero que se introdujo (1952) fue la eritromicina. Inhiben la sntesis proteica bacteriana en los ribosomas (subunidad 50 S). Segn el nmero de tomos del anillo macrocclico pueden ser: a) de 14 tomos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina y diritromicina; b) de 15 tomos: azitromicina, y c) de 16 tomos: espiramicina, josamicina y diacetilmidecamicina.
Espiramicina
Tiene tambin un espectro de accin similar al de la eritromicina. Sin embargo, presenta eficacia frente a dos parsitos: Toxoplasma gondii (de eleccin en pacientes embarazadas) y Criptosporidium muris. Sus efectos secundarios son los mismos. Se administra por va oral, a dosis medias de 2-3 g/da en adultos.
Eritromicina
Es uno de los antibiticos ms seguros, dada la ausencia prcticamente total de reacciones alrgicas. Adems de sus indicaciones especficas, constituye en general la alternativa en casos de alergia grave a la penicilina en la mayora de las infecciones (excepto las del SNC) tratables con betalactmicos. Espectro de accin. Es activa frente a cocos grampositivos, especialmente Corynebacterium spp, Bacillus spp, Bordetella pertussis, Listeria y Actinomyces. Existe un 15% de cepas de S. pneumoniae resistentes en Espaa, porcentaje que alcanza 2232
Nuevos macrlidos
En los ltimos aos se ha despertado de nuevo el inters por los macrlidos, en parte debido a su excelente actividad frente a Streptococcus pneumoniae, el cual aumenta cada da ms su resistencia frente a la penicilina. La eritromicina tiene el inconveniente de que su tolerancia digestiva es mala y, a menudo, provoca nuseas y vmitos que obligan a suspender su administracin. Los objetivos buscados con los nuevos macrlidos son: a) mejorar la tolerancia oral; b) conseguir una farmacocintica que permita distanciar la administracin por va oral, y c) alcanzar concentraciones tisulares ms altas y persistentes.
Los de 14 y 16 tomos de carbono presentan mejor absorcin oral y biodisponibilidad, resisten al pH gstrico, consiguen niveles sricos superiores a los de la eritromicina y alcanzan concentraciones hsticas muy altas y duraderas. La vida media suele ser ms larga que la de la eritromicina, lo que permite su administracin en dos tomas diarias. La tolerancia es excelente. En cambio, el espectro de accin excepto la azitromicina, que es activa sobre algunos gramnegativos, como el H. influenzae es prcticamente idntico. No pueden administrarse por va parenteral. Su interaccin con otros frmacos (especialmente con la teofilina) es menor. La azitromicina se administra cada 24 h, porque las concentraciones tisulares permanecen elevadas durante mucho tiempo.
Espectro de accin. Es reducido: slo son activos frente a cocos grampositivos aerobios, en particular S. epidermidis y S. aureus resistentes a la meticilina (oxacilina), Corynebacterium spp, Clostridia (incluyendo C. difficile), neumococos, enterococos y Listeria spp. Farmacocintica. Su absorcin oral es nula. La teicoplanina puede administrarse por va intramuscular. Se excretan (8090% en forma activa) por el rin, por lo que es necesario ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal, mediante monitorizacin de los niveles plasmticos. Difunden bien a la mayora de los tejidos (pleural, pericrdico, asctico y sinovial) y mal al LCR. Toxicidad. 1. tica: es la principal y depende de la existencia de niveles plasmticos elevados. 2. Nefrotoxicidad: es rara actualmente con los preparados de mayor pureza. 3. Exantema: ocurre en el 5% de los casos y su aparicin es tpica en el cuello del paciente (sndrome del cuello rojo). Se debe probablemente a la liberacin de histamina y puede evitarse perfundiendo el frmaco lentamente (1 h). Es mucho menos frecuente con la teicoplanina. Indicaciones. Son las siguientes: a) infecciones graves por estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) resistentes; es especialmente til en infecciones asociadas al empleo de catteres intravenosos, shunts, fstulas de dilisis o vlvulas protsicas, y b) endocarditis enteroccica (E. falcium) en la que es conveniente asociar adems un aminoglucsido. La dosis por va oral (colitis seudomembranosa) es de 250500 mg/6 h. Por va intravenosa, la dosis de vancomicina es de 500 mg/6 h o 1 g/12 h, y la de teicoplanina, 3-6 mg/kg/da (200-600 mg/da).
Lincosaminas: clindamicina
Son agentes activos frente a la mayora de los microrganismos anaerobios, para los cuales pueden considerarse de primera eleccin, y tambin frente a cocos grampositivos. La clindamicina tiene mayor actividad que su predecesora, la lincomicina, y se absorbe mejor en el tubo digestivo, por lo que slo se har referencia a ella. Inhibe la sntesis proteica en los ribosomas (subunidad 50 S). Espectro de accin. Es eficaz frente a todos los cocos grampositivos, con excepcin del enterococo. Frente a S. aureus suele comportarse como bactericida. Todos los anaerobios suelen ser sensibles, incluyendo la mayora de las cepas resistentes a la penicilina. La resistencia de B. fragilis oscila entre el 0 y el 20% segn los diversos hospitales. Farmacocintica. La clindamicina se absorbe bien por va oral. Penetra bien prcticamente en todos los tejidos, incluyendo el hueso, donde alcanza concentraciones adecuadas. Una propiedad especial de este frmaco es su transporte activo hacia el interior de los macrfagos y leucocitos polimorfonucleares, hecho que explicara las concentraciones elevadas que se detectan en los abscesos. Su excrecin renal es baja (10-30%), pero no suele requerirse modificar su dosis en presencia de insuficiencia renal. Atraviesa la placenta. Toxicidad. Diarrea y colitis inducida por antibiticos: la diarrea es la reaccin adversa ms frecuente (10%) y se resuelve al suspender el frmaco. Puede ser dependiente de la dosis. Sin embargo, la complicacin ms grave es el desarrollo de una colitis seudomembranosa independiente de la dosis, provocada por el sobrecrecimiento y produccin de enterotoxinas por C. difficile. Se produce en el 0,01-1% de todos los tratamientos con clindamicina. Indicaciones. Est indicada en los siguientes casos: a) infecciones por microrganismos anaerobios, en particular B. fragilis, y b) como alternativa a la penicilina en pacientes con alergia mayor o como opcin emprica en casos de absceso pulmonar, osteomielitis por cocos grampositivos (especialmente eficaz en la osteomielitis crnica estafiloccica). Tambin se ha descrito su posible utilidad en el tratamiento de la toxoplasmosis del SNC en pacientes que no toleren el tratamiento clsico (sulfadiazina y pirimetamina). Habitualmente se emplea la va oral, a dosis de 300-450 mg/6-8 h; por va parenteral se administran 600 mg/6 h (i.m. o i.v. lenta) o 900 mg/8 h (i.m. o i.v.).
Nitroimidazoles: metronidazol y ornidazol

Espectro de accin. Abarcan todos los anerobios, incluyendo B. fragilis, C. difficile y cocos gramnegativos anaerobios. Son activos frente a Trichomonas vaginalis, E. histolytica, Giardia lamblia y Balantidium coli. Farmacocintica. Se absorben bien por va oral y difunden bien a los lquidos biolgicos, incluyendo el LCR y el tejido cerebral. Penetran tambin bien en el interior de los abscesos. Su vida media es de 7-8 h (metronidazol) y 13 h (ornidazol y timidazol) y se excretan por el rin. Toxicidad. 1. Efecto mutgeno y carcingeno: es controvertido. 2. Neurotoxicidad: por lo general depende de la dosis y puede ser central (vrtigo, ataxia, disminucin del nivel de conciencia y convulsiones) o perifrica (polineuropata reversible). Se recomiendan precauciones especiales si existe historia previa de convulsiones u otras alteraciones del SNC. 3. Intolerancia al alcohol: puede producir un efecto tipo disulfiram por acumulacin de acetaldehdo. Indicaciones. Son las siguientes: a) tricomoniasis, giardiasis y amebiasis (en general por va oral); b) bacteriemia por B. fragilis asociada a infeccin intravascular o endocarditis; c) abscesos cerebrales por anaerobios; d) colitis seudomembranosa, en la que puede ser una buena alternativa a la vancomicina; e) infecciones periodontales (periodontitis, gingivitis ulcerosa necrosante aguda), y f) vaginitis inespecfica. Por va oral, habitualmente se emplean 1.500-2.000 mg/da (500 mg/6 h o 500 mg/8 h). Por va intravenosa se administran habitualmente las mismas dosis (500 mg/8 h).
Glucopptidos: vancomicina y teicoplanina

Los glucopptidos son antibiticos no relacionados estructuralmente con otros frmacos, que han adquirido un importante papel en el tratamiento de infecciones estafiloccicas producidas por S. epidermidis o S. aureus resistentes a los betalactmicos. Inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana por un mecanismo distinto al empleado por los betalactmicos.
Quinolonas (inhibidores de la DNA-girasa)

Es un grupo de antibiticos cuyo empleo se est extendiendo de forma progresiva. Su prototipo fue el cido nalid2233
GENERALIDADES
xico, aunque los agentes actuales han modificado notablemente su estructura. Los compuestos iniciales tienen en general un espectro mucho ms reducido. Existen numerosos compuestos en fase de ensayo. Su clasificacin es la siguiente: a) quinolonas de primera generacin: cidos nalidxico, oxolnico y pipemdico, cinoxacino, y rosoxacino, y b) quinolonas de segunda generacin: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, enoxacino y pefloxacino. Interfieren en la sntesis de DNA gracias a la inhibicin de la DNA-girasa, enzima esencial para su replicacin. Son bactericidas y no se afectan prcticamente por inculos bacterianos elevados. Espectro de accin. Es muy amplio, ya que abarca cocos grampositivos (aunque su actividad es escasa frente a neumococo), cocos gramnegativos (incluyendo gonococos productores de betalactamasas), H. influenzae, enterobacterias y otros patgenos gastrointestinales (Campylobacter, Yersinia, Vibrio), Brucella, Legionella spp, e incluso P. aeruginosa (en particular, el ciprofloxacino), Acinetobacter, Corynebacterium JK, Chlamydia y M. tuberculosis. No presenta actividad significativa frente a microrganismos anaerobios. Se ha descrito resistencia con frecuencia creciente, especialmente entre las enterobacterias (E. coli) y tambin frente a cocos grampositivos (S. aureus). La resistencia es en general cruzada entre todas las quinolonas. Farmacocintica. Se absorben por va oral y se distribuyen bien por todo el organismo (incluyendo la prstata), aunque el paso al LCR es escaso. La excrecin es renal (50-90%) y la dosis debe ajustarse en presencia de insuficiencia renal. El ciprofloxacino se puede administrar por va intravenosa. Interaccionan con varios frmacos, especialmente los anticidos que contengan magnesio o aluminio, el sucralfato y las xantinas. Toxicidad. Sus principales efectos txicos son: a) intolerancia digestiva, infrecuente (menos del 4%) y generalmente leve, y b) alergia, tambin excepcional (inferior al 1%). No deberan administrarse a nios en crecimiento, dada la posibilidad de alteraciones de los cartlagos (datos experimentales en animales). Tampoco se recomiendan en embarazadas. Indicaciones. Las quinolonas se emplean en una gran variedad de situaciones clnicas, entre las que se incluyen: a) infecciones urinarias (tratamiento de infecciones complicadas y no complicadas, profilaxis de las recurrencias, tratamiento de la prostatitis); b) enfermedades de transmisin sexual: eficaces como tratamiento oral de la uretritis gonoccica y probablemente no gonoccica; c) gastroenteritis bacteriana aguda; d) infecciones respiratorias (exacerbaciones de la bronquitis crnica); e) infecciones seas y articulares; tratamiento de la osteomielitis por va oral, en particular de la osteomielitis por gramnegativos, y f) descontaminacin intestinal selectiva. El ofloxacino y el norfloxacino se emplean por va oral, a dosis de 200 mg/12 h y 400 mg/12 h, respectivamente. El ciprofloxacino se puede administrar por va oral, a dosis de 250-750 mg/12 h, o intravenosa, a razn de 200-400 mg/12 h.
Adems de los problemas de resistencia (mutacin cromosmica, plsmidos, disminucin de la permeabilidad) el motivo principal por el que las sulfamidas han dejado de emplearse con asiduidad lo constituyen sus posibles efectos adversos (intolerancia digestiva, toxicidad heptica, hipersensibilidad, nefritis intersticial, cristaluria y toxicidad hematolgica). Sus indicaciones habituales son: a) nocardiosis (sulfadiazina sola); b) toxoplasmosis (sulfadiazina asociada a pirimetamina), y c) profilaxis del paludismo y recurrencias de la neumona por Pneumocystis carinii (sulfadoxina asociada a pirimetamina).
Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinacin fija, con una relacin 1:5 de trimetoprima y sulfametoxazol. La trimetoprima es un derivado de la pirimetamina que interfiere en la accin de la dihidroflico-reductasa, enzima que convierte el cido dihidroflico en tetrahidroflico, con lo cual inhibe la sntesis del cido flico bacteriano. El sulfametoxazol es una sulfamida de caractersticas farmacodinmicas parecidas a las de la trimetoprima. De esta manera, el cotrimoxazol opone una doble barrera a la sntesis del cido flico bacteriano y adquiere caractersticas bactericidas. La farmacocintica de ambos compuestos es similar en cuanto a su absorcin (muy buena por va oral, incluso en presencia de gastroenteritis), eliminacin y vida media. El espectro de accin es muy amplio. Sus indicaciones son las siguientes: a) infecciones de las vas urinarias, como cistitis, prostatitis o pielonefritis; resulta til en la prevencin de las infecciones urinarias de repeticin en el sexo femenino; b) bronquitis crnica, cuyos grmenes patgenos ms comunes, como el neumococo y H. influenzae, son parcialmente sensibles al cotrimoxazol; c) fiebre tifoidea, en la que constituye un tratamiento alternativo al cloramfenicol y a la ampicilina/amoxicilina; d) neumona por P. carinii, en la que es tan efectivo como la pentamidina, aunque se asocia con mayor frecuencia a linfopenia y otros efectos adversos; tambin se emplea en la profilaxis de las recurrencias; e) nocardiosis (eficacia moderada), y f) chancro blando. Los efectos secundarios del cotrimoxazol son los descritos para el grupo. Puede aumentar el metabolismo de la ciclosporina A. La dosis habitual es de dos comprimidos (cada uno de ellos con 80 mg de trimetoprima y 400 de sulfametoxazol) cada 12 h. Un vial equivale a dos comprimidos (160 mg de trimetoprima y 800 de sulfametoxazol). En casos especiales (p. ej., neumona por P. carinii) las dosis son mucho ms elevadas: aproximadamente un comprimido por cada 4 kg de peso, dosis total que se fracciona en 4 tomas diarias.
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Sulfamidas, trimetoprima y cotrimoxazol

Sulfamidas
Son bacteriostticos y actan inhibiendo la sntesis de cido flico (impiden la conversin del cido paraminobenzoico en cido dihidropteroico). Se clasifican en: a) de uso sistmico (sulfadiazina, sulfadoxina, sulfametoxazol), y b) de uso tpico (sulfacetamida, sulfadiazina argntica).
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Frmacos antifngicos
J. Mallolas Masferrer
Los frmacos antifngicos pueden clasificarse en tres grupos cuyos representantes ms importantes son: a) polienos: amfotericina B y nistatina; b) azoles: clotrimazol, miconazol, ketoconazol, fluconazol e itraconazol, y c) otros antifngicos: 5-fluorocitosina, griseofulvina, tolnaftato, ciclopiroxolamina y haloprogina.
Polienos
Amfotericina B
Se trata del nico antifngico sistmico que es un antibitico y contina siendo el antifngico ms potente de que se dispone y el que se utiliza como referencia en el tratamiento de las micosis profundas, que constituyen sus principales indicaciones clnicas. Acta al combinarse con los esteroides lipfilos de la membrana celular (ergosterol, fungisterol), con lo cual se altera la permeabilidad de sta y el metabolismo celular. Es activa frente a los siguientes agentes: a) hongos dimrficos de los gneros Histoplasma, Paracoccidiodes, Blastomyces y Sporothrix; b) levaduras de los gneros Candida y Cryptococcus, y c) hongos filamentosos como Aspergillus y Coccidioides. Raras veces se detectan resistencias en algunas cepas de Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata y C. lusitaniae. El preparado comercial es un complejo coloidal de amfotericina B y desoxicolato junto a un tampn de fosfato sdico. Una vez preparada, la solucin es estable unas 24-48 h en el refrigerador; es de color amarillo plido y estable a la iluminacin habitual durante el tiempo de perfusin, por lo que no es necesario protegerla de la luz. Es aconsejable desechar los frascos que aparezcan turbios. Farmacocintica. No se absorbe por va oral y su administracin es casi invariablemente intravenosa; alcanza concentraciones sricas mximas de 0,5-2 g/mL tras dosis convencionales, que disminuyen enseguida puesto que se une rpidamente a los tejidos, sobre todo el hgado, desde donde es liberado lentamente a la circulacin. Un pequeo porcentaje del frmaco se elimina por la orina, no es dializable y sus niveles no varan en presencia de insuficiencia renal o heptica. Tiene una mala penetracin de la barrera hematoenceflica, por lo que para tratar micosis del SNC puede ser necesaria la administracin adicional de amfotericina B intratecal. Aunque es un frmaco conocido desde hace unos 30 aos, su dosificacin es un punto controvertido y en definitiva se considera ms importante la dosis total recibida. Normalmente el tratamiento se inicia con una dosis de prueba (1-5 mg en 30 min disuelta en 20 mL de suero glucosado) y, si sta es bien tolerada, se sigue con dosis crecientes, aumentando 5-10 mg cada da (o 10-20 mg cada da en los casos de pacientes gravemente enfermos) hasta alcanzar una dosis estable de 0,5-1 mg/kg/da. Se aconseja no sobrepasar los 45-50 mg/da. No existe una regla definitiva sobre la dosis total que debe emplearse, y sta debe individualizarse en funcin del tipo de infeccin, el estado inmunitario del paciente y la rapidez de respuesta clnica. La amfotericina B se administra siempre en perfusin continua una vez al da (o, en algunos casos, en das alternos) disolviendo el frmaco
en suero glucosado al 5% y mezclndolo con 25-50 mg de hidrocortisona (disminuye la aparicin de fiebre y escalofros) y 5-50 mg de heparina sdica (dificulta la aparicin de flebitis). Habitualmente el tiempo de administracin oscila entre 4 y 6 h, en algunos estudios en los que se administr en 45 min las complicaciones renales y cardacas no fueron infrecuentes, por lo que se aconseja que el tiempo de perfusin sea, como mnimo, de 2 h. Si durante la administracin aparecen signos de intolerancia (ms habituales en las primeras dosis) puede administrarse meperidina intravenosa, antihistamnicos o salicilatos. Toxicidad. Puede ser aguda (por idiosincrasia o relacionada con la dosis) o crnica. Durante la perfusin pueden aparecer fiebre, escalofros, trastornos del ritmo cardaco, shock anafilctico, nuseas y vmitos. No son infrecuentes las flebitis en el rea del catter as como anemia normoctica normocroma (75%) debido a inhibicin en la produccin de eritropoyetina. El efecto adverso ms importante es la nefrotoxicidad debida a lesin directa sobre los tbulos proximal y distal, que es inicialmente reversible, ocurre prcticamente en todos los pacientes que reciben amfotericina B y en ocasiones puede llegar a ser irreversible. En los casos reversibles, la creatinina srica puede tardar semanas o meses en volver a la normalidad y es aconsejable reducir la dosis o suspender el tratamiento cuando la creatinina supera los 33,5 mg/dL; sin embargo, cuando la creatinina inicial ya est elevada basalmente, las dosis son las mismas mientras sta no aumente durante el tratamiento. Otro efecto adverso es la hipopotasemia (25%), que puede llegar a ser importante y refractaria al tratamiento sustitutivo, por lo que este parmetro debe controlarse de forma peridica. Combinaciones del frmaco. La nica combinacin claramente eficaz es la asociacin de amfotericina B y 5-fluorocitosina en el tratamiento de la criptococosis menngea en pacientes no infectados por el HIV.
Amfotericina B liposmica
El reciente descubrimiento de que la administracin de amfotericina B en complejos lipdicos o liposomas altera las propiedades farmacolgicas y toxicolgicas de este antifngico es un interesante avance en teraputica antimicrobiana. La actividad in vitro de estos preparados es generalmente comparable a la de la amfotericina B convencional, si bien resulta menos txica (la dosis mxima tolerada puede ser ms de 10 veces superior) y alcanza una mayor eficacia teraputica.
Nistatina
Es un frmaco antifngico activo frente a diversas especies de hongos de los gneros Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces y Coccidioides. Prcticamente no se absorbe por va oral, por lo que se lo considera un antifngico de utilizacin tpica, cuyas principales indicaciones son las micosis cutaneomucosas como el muguet o la vulvovaginitis y, por va oral, como descontaminante intestinal para evitar candidiasis en pacientes neutropnicos. Habitualmente se emplean pomadas o lquidos con 100.000 U/g que se aplican cada 6 h. 2235
GENERALIDADES
Azoles
Cotrimazol y miconazol
Ambos antifngicos prcticamente no se absorben por va oral y su uso clnico queda restringido casi exclusivamente a la aplicacin tpica para el tratamiento de infecciones superficiales de la piel y las mucosas oral y genital producidas por especies del gnero Candida. Es posible su empleo por va intravenosa, si bien en la actualidad es una opcin en desuso.
Ketoconazol
Es un derivado imidazlico sinttico activo por va oral que acta interfiriendo en la sntesis de ergosterol de la membrana del hongo. Es activo frente a especies de los gneros Candida, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces y Paracoccidioides, e inactivo frente a Mucor, Cryptococcus y Sporothrix. El gnero Aspergillus es slo moderadamente sensible. Se absorbe bien por va oral, excepto si existe aclorhidria gstrica, por lo que se recomienda administrarlo junto a los alimentos; la utilizacin de agentes bloqueadores H2 disminuye su absorcin. Las dosis habitualmente empleadas son de 400-800 mg/da, y no requieren ajuste en caso de insuficiencia renal. La penetracin en el LCR es mala. Existen formulaciones de ketoconazol para uso tpico, si bien no est claro si representan una ventaja en relacin con otros azoles disponibles anteriormente para dicho uso. Entre sus indicaciones destacan las infecciones cutneas por Candida, muguet, candidiasis esofgica leve, candidiasis vaginal (no recomendable en embarazadas) y las dermatofitosis, incluyendo la onicomicosis. No est claro su papel en la profilaxis de las micosis en pacientes neutropnicos, mientras que en las micosis sistmicas puede considerarse su empleo en casos de histoplasmosis o coccidioidomicosis en pacientes no inmunodeprimidos as como en candidiasis diseminada en drogadictos. Su verdadero papel en el tratamiento de las micosis oportunistas graves en pacientes inmunodeprimidos (p. ej., infectados por el HIV) as como en la criptococosis del SNC posiblemente es nulo. El efecto adverso ms comn es la intolerancia digestiva en forma de anorexia, nuseas y vmitos. Puesto que los imidazlicos inhiben parcialmente la sntesis de testosterona y cortisol, pueden provocar ginecomastia, impotencia e insuficiencia suprarrenal. Adems, pueden causar prurito, fiebre y, en el 1-3% de los casos, un aumento discreto de las transaminasas, si bien muy raras veces provocan una hepatitis clnica que obliga a suspender el tratamiento. Debe tenerse en cuenta la posible interaccin de ketoconazol con anticidos, rifampicina, isoniazida, dicumarnicos, hidantonas, teofilina, antidiabticos orales y ciclosporina.
cordancias sobre los resultados in vitro y su actividad in vivo, pero se puede considerar que su espectro antifngico es similar al de ketoconazol amplindolo a Cryptococcus neoformans, si bien no es til para C. krusei ni C. glabrata, pero su eficacia intrnseca es superior a la del ketoconazol. Es un frmaco muy bien tolerado; la incidencia de efectos adversos es baja y suelen consistir en nuseas y vmitos (1-3%) y, ms raras veces, dolor abdominal, erupcin cutnea y elevacin transitoria de las transaminasas. Sus principales indicaciones son el tratamiento de infecciones por el gnero Candida (no C. krusei ni C. glabrata) en formas sistmicas, oftalmitis, neumona, infecciones urinarias y vaginitis candidisica (una dosis nica de 150 mg de fluconazol por va oral alcanza porcentajes de curacin del 90%) as como infecciones por C. neoformans. Reviste especial inters su utilidad en las infecciones fngicas de los pacientes infectados por el HIV, como la candidiasis orofarngea y esofgica y la criptococosis del SNC, tanto como tratamiento inicial (alternativa a la amfotericina B o de eleccin en formas no graves), y fundamentalmente como mantenimiento crnico una vez superada la fase aguda. En pacientes neutropnicos se ha utilizado con xito como profilaxis de infecciones fngicas.
Itraconazol
Es un antifngico triazlico altamente lipfilo, de amplio espectro, que se absorbe por va oral (es aconsejable administrarlo con los alimentos), aunque mucho menos que el fluconazol. Se metaboliza en el hgado, prcticamente no difunde al LCR ni se elimina por orina, si bien tiene una gran afinidad por la queratina de la piel, las uas y el tejido vaginal. Su tiempo de vida media es de 15-24 h. En caso de aclorhidria es aconsejable utilizar la presentacin en forma de solucin, en lugar de cpsulas, para mejorar la absorcin. A diferencia del fluconazol, ha sido posible efectuar sin dificultades estudios de sensibilidad in vitro frente al itraconazol de numerosas especies de hongos, con lo que se ha comprobado que su espectro de accin es similar al del ketaconazol y, adems, es activo frente a Cryptococcus, Pityrosporum, Aspergillus, Penicillum y Sporothrix. Es inactivo frente a C. lusitaniae y especies de Zigomicetes, Scopulariopsis y Fusarium. El itraconazol es un frmaco muy bien tolerado y con las dosis habituales utilizadas (200-400 mg/da) slo se han descrito en menos del 1% de los casos nuseas, vmitos, dolor abdominal y cefalea, aunque con dosis ms elevadas puede provocar toxicidad endocrinolgica por acumulacin de esteroides con actividad similar a la aldosterona que produciran hipopotasemia e hipertensin. No existen todava muchos estudios que definan totalmente las indicaciones clnicas del itraconazol, si bien ha demostrado ser til en micosis superficiales, candidiasis vaginales, aspergilosis sistmicas, micosis endmicas como histoplasmosis y paracoccidioidomicosis y, en pacientes infectados con el HIV, en candidiasis orofarngea y esofgica y esporotricosis. An se halla en fase experimental como tratamiento inicial o de mantenimiento en las criptococosis de estos pacientes.
Fluconazol
Se trata de un antifngico triazlico que se comporta de forma diferente, desde el punto de vista farmacolgico, al resto de los imidazlicos. Se absorbe muy bien por va oral y no es modificado por los alimentos; penetra muy bien en el LCR (hasta el 70% del nivel srico), casi no se metaboliza en el hgado y se elimina sin modificar en un 80% por orina. Tambin puede administrarse por va intravenosa. Su tiempo de vida media es de 22-30 h y las dosis habitualmente empleadas oscilan entre 200 y 400 mg/da. Es difcil valorar su actividad in vitro por cuanto depende de diferentes condiciones de laboratorio, como el medio de cultivo, el pH, el tamao del inculo y el tiempo de incubacin, por lo que es difcil obtener mtodos estandarizados y reproducibles de un laboratorio a otro. En consecuencia, existen importantes dis2236
Otros antifngicos
5-Fluorocitosina
Es una pirimidina fluorada anloga a la citosina, que inhibe la sntesis de RNA de los hongos susceptibles. Se absorbe bien por va oral, atraviesa la barrera hematoenceflica (75% de la concentracin srica) y se elimina sin metabolizar por la orina (90%) y las heces (10%). Su espectro de accin se reduce a los gneros Candida y Cryptococcus, que constituyen
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
sus principales indicaciones clnicas. Como efectos adversos cabe considerar la posible aparicin de nuseas, vmitos, erupcin cutnea, toxicidad medular en forma de anemia, leucopenia y trombocitopenia, incremento de las transaminasas y fosfatasa alcalina de forma reversible y, raras veces, enterocolitis necrosante. Se administra por va oral a dosis de 150 mg/kg/da distribuidos en 4 tomas durante 4-6 semanas o ms. Debido a la rpida aparicin de resistencias, nunca se emplea de forma aislada sino en combinacin, fundamentalmente con amfotericina B, puesto que dicha asociacin es sinrgica frente a Candida y Cryptococcus, lo que permite reducir la dosis de amfotericina B con la consiguiente disminucin de riesgo de nefrotoxicidad. El empleo de esta combinacin est claramente establecida en la meningitis criptoccica de individuos no infectados por el HIV, si bien no est clara su utilidad cuando existe infeccin por el HIV. Tambin puede emplearse en candidiasis sistmicas. La nefrotoxicidad por amfotericina B puede alterar la eliminacin de 5-fluorocitosina e incrementar sus niveles sricos, por lo que es aconsejable su monitorizacin peridica (normal 50-100 g/mL).
nes digestivas y erupcin cutnea). Se metaboliza en el hgado y su tiempo de vida media es de 24-36 h. Se administra en 1-2 tomas al da y puede interaccionar con el fenobarbital, los anticonceptivos orales y los antidiabticos orales.
BENNETT JE. Antifungal agents. En: MANDELL GL, DOUGLAS RG, BENNETT JE (eds). Principles and practice of infectious diseases, 3.a ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990; 361-369. BODEY GP. Antifungal agents. En: BODEY GP (ed). Candidiasis: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Nueva York, Raven Press, 1993; 371-406. BRITISH SOCIETY FOR ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY WORKING PARTY. Antifungal chemotherapy in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lancet 1992; 340: 648-651. COKER RJ, VIVIANI M, GAZZARD BG, DU PONT B, POHLE HD, MURPHY SM et al. Treatment of cryptococcosis with liposomal amphotericin B (AmBisome) in 23 patients with AIDS. AIDS 1993; 7: 829-835. GRAYBILL JR. New antifungal agents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 402-412. PFALLER MA, DUPONT B, KOBAYASHI GS, MULLER J, RINALDI MG, ESPINELL-INGROFF A et al. Standarized susceptibility testing of fluconazole: An International Collaborative Study. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1.805-1.809. STEVENS DA. The new generation of antifungal drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 732-735. TORRES-RODRGUEZ JM. Estado actual de los antifngicos de uso sistmico. Rev Esp Quimioterap 1992; 5(2): 162-169. VIVIANI MA, TORTORANO AM, LANGER M, ALMAVIVA M, NEGRI C, CRISTINA S et al. Experience with itraconazole in cryptococcosis and aspergillosis. J Infect 1989; 18(2): 151-165.
Griseofulvina
Se trata de un antifngico de uso sistmico cuyas indicaciones son las dermatofitosis (tias) del cuero cabelludo, barba, uas u otras tias cutneas cuando son extensas. No es activa frente a Candida. Se administra por va oral y tiene una baja incidencia de efectos adversos (cefalea, alteracio-
Frmacos antiparasitarios
M. Corachn Cuys
Entre los frmacos antiparasitarios se cuentan los ms antiguos medicamentos conocidos por la ciencia mdica. As, el mdico romano CELSO utilizaba aplicaciones de azufre en el ao 25 para combatir la escabiosis, y los alcaloides de la corteza de chinchona se empleaban ya en 1630 para tratar accesos palustres. En general puede decirse que su utilizacin requiere un ajustado diagnstico de especie, pues en muchos casos estos medicamentos tienen un potencial txico considerable (vanse los tratamientos de las tripanosomiasis y la leishmaniasis). Las indicaciones deben, por tanto, apoyarse en un diagnstico parasitolgico certero. En ocasiones, ciertas parasitaciones por nematodos, que son de poca carga parasitaria, constituyen una indicacin teraputica dudosa, por ejemplo, algunas infecciones por nematodos en inmigrantes o en europeos semiinmunes por haber residido mucho tiempo en el trpico y sin manifestaciones clnicas de la infeccin. Por el contrario, existen otras enfermedades con gran morbilidad y un indudable potencial de mortalidad, como el paludismo por Plasmodium falcipa-
TABLA 17.3. Indicaciones teraputicas de los principales frmacos antiparasitarios

Frmacos Antipaldicos Amodiaquina Cloroquina Halofantrina Mefloquina Pirimetamina Primaquina Proguanil Quinidina Quinina Sulfadoxina Principales indicaciones antiparasitarias Esquizonticida en todas las especies Esquizonticida en todas las especies Activa frente a Plasmodium falciparum multirresistente y Plasmodium vivax Esquizonticida en todas las especies Esquizonticida hemtico y tisular Activa contra Toxoplasma gondii Gametocitocida en todas las especies Hipnozoitocida (P. vivax, Plasmodium ovale) Esquizonticida en todas las especies Esquizonticida hemtico. Acta frente a P. falciparum Tratamiento de eleccin en el paludismo grave. Activa frente a Babesia spp Esquizonticida. Coadyuvante en el tratamiento de P. falciparum Frmacos Amebicidas Metronidazol Dihidroemetina Paromomicina Tinidazol Antitripanosmicos Benznidazol Eflornitina (DFMO) Melarsoprol Nifurtimox Principales indicaciones antiparasitarias Amebicida tisular Complementa el tratamiento en casos graves (absceso heptico mltiple) Amebicida luminar (tratamiento de portadores) Amebicida tisular. Alternativa al metronidazol Indicado en la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) Indicado en tripanosomiasis africana Activo en la tripanosomiasis africana (T. b. gambiense, T. b. rhodesiense) Indicado en la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) (contina)
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GENERALIDADES
TABLA 17.3. Indicaciones teraputicas de los principales frmacos antiparasitarios (continuacin)

Frmacos Principales indicaciones antiparasitarias Frmacos Ivermectina Mebendazol Niclosamida Prazicuantel Tiabendazol Principales indicaciones antiparasitarias Tratamiento de la oncocercasis Indicado en las infestaciones por nematodos, excepto Strongyloides Activa frente a cestodos. De eleccin para tratamiento de teniasis Activo frente a cestodos y trematodos. De eleccin para Schistosoma spp Eficaz ante la mayora de nematodos. De eleccin para tratar Strongyloides Otros antiprotozoarios Alopurinol Activo frente a Leishmania donovani (complemento de los antimoniales) y Trypanosoma cruzi Antimoniato Activo frente a Leishmania spp de meglumina Estibogluconato Activo frente a Leishmania spp clcico Pentamidina Activo frente a Pneumocystis carinii, Trypanosoma sp y Leishmania Activo en el sndrome de larva migrans, la hidatidosis y frente a Strongyloides stercolaris Bitionol Tratamiento de Fasciola hepatica Dietilcarbamazina Activa frente a la mayora de las filariasis y Toxocara spp. Antihelmnticos Albendazol
Acaricidas Benzoato Tratamiento de sarna y pediculosis de bencilo y hexacloruro de gammabenceno
rum, los abscesos amebianos, la tripanosomiasis y la leishmaniasis, que requieren tratamiento ineludiblemente. Los mecanismos de accin son variados: a) sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, como los antimoniales o el mebendazol, que bloquea la asimilacin de glucosa por el helminto; b) en la sntesis de cidos nucleicos, como los antipaldicos; c) en la sntesis proteica, como los antibiticos antiparasitarios (paromomicina, tetraciclina), y d) produciendo un bloqueo neuromuscular, como las esquistosomicidas. En la tabla 17.3 se indican los principales frmacos y su accin antiparasitaria especfica. Para ms detalles sobre su uti-
lizacin, vanse los captulos de las enfermedades correspondientes.
KNIGHT R (ed). Parasitic disease in man, 2.a ed. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1988. MENSA J, GATELL JM, CORACHN M, ESCOFET MC, MARTNEZ JA, ZAMORA L (eds). Gua de teraputica antimicrobiana, 4.a ed. Barcelona, Masson-Salvat, 1994. VACHON F, COULAUD JP, POCIDALO JJ, VILD JL (eds). Chimiothrapie des parasitoses svres, 1.a ed. Pars, Arnette, 1990.
Frmacos antivricos
J.M. Gatell Artigas y L. Zamora Tall
El desarrollo y la sntesis de nuevos agentes antivricos eficaces presentan retrasos notables en comparacin con otras reas de la teraputica antimicrobiana. Sin embargo, en la actualidad se dispone de frmacos muy eficaces para algunos virus de la familia Herpesviridae y de frmacos capaces de inhibir, aunque sea parcialmente y slo durante un perodo limitado de tiempo, a algunos retrovirus como el HIV-1. En la tabla 17.4 se muestra una clasificacin de los frmacos antivricos. Mecanismo de accin. La mayora de los antivricos (anlogos de los nuclesidos y foscarnet) actan inhibiendo la sntesis del DNA vrico (inhibiendo la DNA-polimerasa o incorporndose a la cadena de DNA e impidiendo su elongacin). La ribavirina y los interferones actan en estadios madurativos ms tardos. La amantadina impide la internalizacin del virus. Los anlogos de los nuclesidos, para ser activos, tienen que fosforilarse (incorporar 3 molculas de fosfato) en el interior de la clulas humanas infectadas. En el caso del aciclovir, la incorporacin de la primera molcula de fosfato la efecta una enzima vrica (timidincinasa vrica codificada por los virus del herpes simple y varicela-zoster), por lo que el frmaco se acumula de forma selectiva en las clulas infectadas y ello explica su escasa toxicidad. En el caso del ganciclovir, una enzima codificada por el gen UL97 cataliza la incorporacin de la primera molcula de fosfato, y ste se concentra en las clulas infectadas por el citomegalovirus (CMV). La incorporacin de las otras dos molculas 2238
TABLA 17.4. Clasificacin de los frmacos antivricos

Aminas tricclicas (adamantanos) Amantadina Rimantadina Anlogos de los nuclesidos Antiherpesvirus Idoxuridina Triflutimidina Arabinsido de adenosina Aciclovir Ganciclovir Valaciclovir Famciclovir Antirretrovirus Zidovudina Zalcitabina (ddC) Didanosina (ddI) Amplio espectro Ribavirina Anlogos de los pirofosfatos Foscarnet
es catalizada por cinasas celulares. El ganciclovir trifosfato inhibe la DNA-polimerasa del CMV. Efectos secundarios. Los efectos txicos ms frecuentes asociados a los anlogos de los nuclesidos son mielotoxici-
FRMACOS ANTIVRICOS
dad (leucopenia, anemia, trombocitopenia) y toxicidad sobre el SNC o, con menor frecuencia, el SNP. Todos deben evitarse durante el embarazo y la lactancia si es posible.
Aciclovir (anlogo de la guanosina)

Espectro de accin. Para el virus del herpes simple tipo 1, la dosis inhibitoria del 50% de las colonias (DI50) es de 0,0043 mg/L. Para el virus del herpes simple tipo 2, la DI50 es de 0,09-0,7 mg/L, y para el virus del herpes varicela-zoster, la DI50 es de 0,37-4,3 mg/L y la DI90, de 7 mg/L. Se consideran resistentes las cepas cuya DI50 1-2 mg/L. Dosis y parmetros farmacocinticos. En el adulto, la dosis recomendada para el tratamiento de las infecciones por el virus del herpes simple es de 200 mg, cada 4-6 h por va oral. En la prevencin de las recidivas se aconseja la misma dosis, administrada cada 6-12 h, durante 3 a 12 meses. En las infecciones por el virus del herpes varicela-zoster se recomiendan 800 mg, cada 4-6 h por va oral. La absorcin, que es del 15-30%, no se incrementa con dosis superiores a 800 mg. En el tratamiento de las infecciones herpticas graves se aconseja el tratamiento por va intravenosa con 5-10 mg/kg de aciclovir cada 8 h. Con la administracin intravenosa de 5 mg/kg de aciclovir se alcanza un pico srico de 9 mg/L. Tras una dosis oral de 200 mg el pico srico es de 0,20,9 mg/L, y tras 800 mg, de 1,8 mg/L. El aciclovir tiene una vida media de 2-3 h. El 10-15% se metaboliza en el hgado. Mediante filtrado glomerular y secrecin tubular se elimina el 40-70% en forma activa. Dosis en situaciones especiales. Cuando el filtrado glomerular es de 30-50 mL/min, la dosis recomendada es de 200-800 mg cada 12 h por va oral o de 5 mg/kg cada 12 h por va intravenosa. Cuando el filtrado glomerular es de 10-30 mL/min, se aconsejan 200-800 mg/da por va oral o 5 mg/kg/da por va intravenosa, y cuando aqul es inferior a 10 mL/min, 100-400 mg/da por va oral o 2,5 mg/kg/da por va intravenosa. Durante la hemodilisis se elimina el 50% del frmaco, por lo que, se aconseja administrar la dosis de insuficiencia renal grave y al analizar cada sesin un suplemento de 6,2 mg/kg. Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Es irritante si se aplica sobre las mucosas. Es muy alcalino, por lo que su extravasacin, si se administra por va intravenosa, produce irritacin local. Puede provocar cristaluria o insuficiencia renal reversible y trastornos neurolgicos (obnubilacin y convulsiones), sobre todo en caso de insuficiencia renal y si se administra junto con interfern o metotrexato. Indicaciones. El aciclovir est indicado en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por el virus del herpes simple y en el tratamiento de las infecciones por el virus varicelazoster (vanse captulos especficos).
tidad suficiente de tampn, la dosis por toma debe distribuirse en dos comprimidos. Se absorbe el 40%. Tras la administracin oral de 250 mg, la ddI alcanza un pico srico de 2-2,5 mg/L. Tiene una vida media de 0,5-1,5 h, pero la vida media intracelular es superior a 12 h. La penetracin en el LCR es relativamente escasa. La fijacin proteica es del 5%. El 50% se metaboliza en el hgado y el 50% se elimina en forma activa por filtracin glomerular y secrecin tubular. Dosis en situaciones especiales. En la insuficiencia renal grave, con filtrado glomerular inferior a 10 mL/min, la dosis recomendada en el adulto es de 125-200 mg/da. En la hemodilisis se elimina slo el 5%. Debe reducirse la dosis en la insuficiencia heptica. Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. La ddI interfiere en la absorcin de todos los medicamentos que requieren un medio cido (p. ej., dapsona, ketoconazol). Presenta escasa toxicidad medular. Puede provocar hiperuricemia, pancreatitis a veces grave y tambin hiperamilasemia de origen salival, neuropata perifrica dolorosa reversible (si se diagnostica precozmente y se retira el frmaco), trastornos de la conduccin cardaca, erupciones cutneas, hipertransaminasemia y, raras veces, insuficiencia heptica y convulsiones. La neuropata, la pancreatitis y la hepatitis son ms frecuentes con dosis superiores a 12 mg/ kg/da. Son frecuentes las diarreas. En nios puede producir retinitis. Se han descrito casos aislados de sndrome de Fanconi y diabetes inspida. Indicaciones. Est indicada en la infeccin por HIV-1 en pacientes intolerantes o que no se benefician de la zidovudina (vanse captulos especficos).
Foscarnet (anlogo de los pirofosfatos)

Espectro de accin. Inhibe la transcriptasa inversa y la DNA-polimerasa de los virus herpticos sin necesidad de ser previamente fosforilado. Es activo frente a herpesvirus (incluyendo CMV, virus de Epstein-Barr, herpesvirus tipo 6 y virus herpticos resistentes al aciclovir y ganciclovir), HIV (a concentraciones superiores a 5-6 mg/L) y otros retrovirus de animales. La DI50 media para el CMV es 62 36 mg/L. Dosis y parmetros farmacocinticos. En el tratamiento de ataque, la dosis recomendada en el adulto es de 180 mg/kg, por va intravenosa, distribuida en 3 dosis. La dosis de mantenimiento empleada para la profilaxis de las recidivas es de 90 mg/kg y da en dosis nica. Con la administracin intravenosa de 60 mg/kg se consigue un pico srico de 150 mg/L. En el LCR se alcanza una concentracin, dentro del intervalo teraputico, del 5 al 70% de la plasmtica. Tiene una vida media de 3-6 h, una fijacin proteica del 15% y un volumen de distribucin de 0,3-0,6 L/kg. Se metaboliza el 10-30%. Se deposita y se acumula en el tejido seo. El 80% se elimina por filtracin glomerular y secrecin tubular renal. Dosis en situaciones especiales. En la insuficiencia renal es necesario ajustar las dosis. Si el filtrado glomerular es de 50-80 mL/min, la dosis recomendada es de 60-70 mg/kg y da; si es de 20-50 mL/min, la dosis es de 50-70 mg/kg y da, y si es inferior a 20 mL/min, est contraindicada su administracin. Durante la hemodilisis se elimina el 50% del frmaco, por lo que se recomienda administrar 60 mg/kg despus de cada sesin. Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. La asociacin con ganciclovir es sinrgica o aditiva frente a CMV, y con zidovudina, frente al HIV. La administracin junto a pentamidina puede potenciar la aparicin de hipocalcemia. Puede producir insuficiencia renal en el 20 al 50% de los pacientes, aunque se puede evitar parcialmente con una 2239
Didanosina (anlogo de la inosina)

Espectro de accin. En el interior de las clulas, la didanosina (ddI) pasa a ddA trifosfato, que es la forma activa. Tiene un efecto protector frente al HIV a una concentracin (DI50) de 0,23-2,3 mg/L. Su eficacia intrnseca es menor que la de la zidovudina y la zalcitabina pero, al tener menor toxicidad celular, el ndice teraputico es mejor. Es activa frente a las cepas de HIV-1 resistentes a la zidovudina, pero puede haber resistencia cruzada con zalcitabina. Dosis y parmetros farmacocinticos. La dosis habitual para adultos es de 200 mg cada 12 h por va oral. Cuando se administra en forma de comprimidos, para asegurar una can-
GENERALIDADES
buena hidratacin. Otros efectos secundarios del fosfonoformato son trastornos digestivos, anemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, alteraciones neurolgicas y convulsiones. Se han descrito casos de neutropenia, arritmias y diabetes inspida nefrognica. Con la administracin a largo plazo pueden aparecer lceras orales y genitales. Indicaciones. El foscarnet est indicado en el tratamiento y la prevencin de las infecciones por CMV y por virus del herpes simple resistente al aciclovir (vanse captulos especficos).
tratamiento de los pacientes con SIDA, suele aparecer un porcentaje variable de cepas de HIV-1 parcial o totalmente resistentes, y es mucho ms frecuente a partir de los 2 aos de tratamiento. La resistencia suele deberse a cambios en aminocidos de la transcriptasa inversa. Los puntos de corte son 0,01 y 0,26 mg/L para bajo y alto nivel de resistencias, respectivamente. Dosis y parmetros farmacocinticos. Por va oral se absorbe el 60-65%. La dosis recomendada en el adulto es de 300-1.500 mg (en general, 500-600 mg) al da por va oral o intravenosa, repartida en 2-5 dosis. Tras la administracin oral de 200 mg se consigue un pico srico de 0,5-1 mg/L. En el LCR se alcanzan niveles del 15 al 70% de los plasmticos y se mantienen niveles teraputicos durante 7-8 h. Tiene una vida media de 1,1 h, una fijacin proteica del 35% y un volumen de distribucin de 1,6 L/kg. Se metaboliza por glucuronidacin heptica a su metabolito inactivo. Su eliminacin es renal, por filtracin glomerular y secrecin tubular, el 15-20% en forma activa y el 75% como metabolitos. Dosis en situaciones especiales. En la insuficiencia renal con filtrado glomerular de 10-30 mL/min, se recomiendan dosis de 100 mg cada 8 h; si aqul es inferior a 10 mL/min, se aconsejan 50-100 mg cada 8 h. En la hemodilisis se elimina menos del 5%. Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Las comidas grasas y la claritromicina pueden reducir la absorcin oral. El probenecid, la cimetidina, la metadona, el cido valproico y el cloramfenicol enlentecen el metabolismo heptico o la excrecin renal. Produce anemia, en general megaloblstica o normoctica (las ms graves) en el 5 al 30% de los pacientes, dependiendo de la dosis, la duracin del tratamiento y el estadio de la enfermedad. La anemia se puede prevenir con la administracin de eritropoyetina recombinante si los niveles de eritropoyetina endgena son inferiores a 500 U/mL. Provoca leucopenia y, excepcionalmente, trombocitopenia. La trombocitopenia asociada a la infeccin por HIV puede mejorar con la administracin de zidovudina. La leucopenia responde al tratamiento con G-CSF o GM-CSF. Otros efectos secundarios son mialgias y, raras veces, rabdomilisis y miocardiopata. La administracin prolongada puede causar miopata mitocondrial de tipo txico que puede coexistir con la miopata primaria por HIV. Se han descrito casos de pigmentacin ungueal y de mucosas. Puede provocar molestias digestivas (nuseas, vmitos y diarreas) y cefaleas espordicas. Puede potenciar la toxicidad heptica del paracetamol, pero este frmaco no parece interferir en el metabolismo de la zidovudina. Indicaciones. Est indicada en el tratamiento de la infeccin por HIV-1 (vanse captulos especficos).
Ganciclovir (anlogo de la guanina)

Espectro de accin. El ganciclovir (DHPG) slo es activo fosforilado. En clulas infectadas por CMV, la incorporacin de la primera molcula de fosfato est catalizada por una protena codificada por el gen UL97 del CMV. Para el CMV, la DI50 es de 0,3-4 mg/L. Las cepas resistentes conservan su sensibilidad al foscarnet, si bien se han descrito casos de resistencia cruzada. Se consideran resistentes cuando la DI50 es superior a 6-12 mg/L. Dosis y parmetros farmacocinticos. En el adulto, la dosis de induccin es de 5-10 mg/kg y da por va intravenosa, repartida en 2 dosis. En el tratamiento de mantenimiento se recomienda la misma dosis en una sola toma. Con la administracin de 2,5-5 mg/kg por va intravenosa, se obtiene un pico srico de 5-7 mg/L. En LCR se alcanza el 25-65% (0,7-1 mg/L) de la concentracin plasmtica. Su vida media es de 3-4 h. Tiene una fijacin proteica del 1-2% y un volumen de distribucin de 0,7 L/kg. No se metaboliza y ms del 90% se elimina por el rin. Dosis en situaciones especiales. Si el filtrado glomerular es de 50-80 mL/min, se aconseja la administracin de 2,5 mg/kg cada 12 h; con un filtrado glomerular de 30-50 mL/min, la dosis recomendada es de 2,5 mg/kg y da, y si aqul es inferior a 30 mL/min, la dosis ser de 1,25 mg/kg y da. Durante la hemodilisis se elimina entre el 50 y el 100%, por lo que, tras cada sesin, debe administrarse la dosis de la insuficiencia renal avanzada. Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. La asociacin con foscarnet es sinrgica frente a CMV. In vitro se ha descrito antagonismo con zidovudina y ddI. En animales es teratognico, altera el sistema reproductivo, produce atrofia testicular y es carcinognico. El 20-40% de los pacientes desarrolla neutropenia y trombocitopenia, que puede prevenirse o tratarse asociando factores estimulantes de las colonias granulocticas (G-CSF) o granulocticas y monocticas (GM-CSF). Puede provocar toxicidad neurolgica (trastornos de la conducta, psicosis, convulsiones en el 5 al 10%). La administracin prolongada a pacientes con SIDA puede producir toxicidad gonadal. Potencia la mielotoxicidad de la zidovudina. Indicaciones. Est indicado en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones por CMV (vase captulo especfico).
Zidovudina o azidotimidina (anlogo de la timidina)

Espectro de accin. La zidovudina o azidotimidina (AZT) es activa frente a retrovirus. Inhibe el HIV-1 a concentraciones superiores a 0,3 mg/L. Segn la lnea celular empleada y la fase de la infeccin, se requieren concentraciones (DI50) de 0,001 a 0,6 mg/L para inhibir el HIV-1. Es tambin activa frente al HIV-2. Aproximadamente a partir de los 6 meses de 2240
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Prevencin de la infeccin: vacunacin, inmunizacin pasiva y quimioprofilaxis

Ll. Salleras Sanmart
Para la prevencin de las enfermedades transmisibles es fundamental romper la cadena epidemiolgica en cualquiera de sus tres eslabones: fuente de infeccin, mecanismos de transmisin e individuo sano susceptible. Sobre la fuente de infeccin, las acciones sanitarias posibles son el aislamiento (p. ej., aislamiento en un hospital de un paciente tuberculoso bacilfero), el tratamiento especfico (p. ej., tratamiento de un individuo tuberculoso bacilfero con frmacos antituberculosos) y la eliminacin (p. ej., sacrificio de un perro rabioso). Sobre los mecanismos de transmisin, las acciones sanitarias fundamentales son el saneamiento general (abastecimiento de agua potable a la poblacin, evacuacin higinica de excretas y basuras, higiene de los alimentos) o especfico (desinfeccin, desinsectacin, desratizacin) y las barreras mecnicas (preservativo). Por ltimo, sobre el individuo sano susceptible se puede incidir mediante la quimioprofilaxis, la inmunizacin pasiva (administracin de inmunoglobulina o seroprofilaxis) y la inmunizacin activa (vacunacin). recida a la inmunidad derivada de la infeccin natural. Otras veces la proteccin es muy elevada pero slo durante un perodo de tiempo limitado a 5-10 aos (difteria, ttanos). Por ltimo, otras veces, la proteccin conferida es slo parcial y de corta duracin (clera, gripe).
Clasificacin microbiolgica de las vacunas

Las vacunas se obtienen a partir de los propios agentes infecciosos, los cuales son sometidos a diferentes modificaciones para eliminar su poder patgeno pero manteniendo su capacidad inmungena. Desde el punto de vista microbiolgico, las vacunas se clasifican en vricas y bacterianas. A su vez, cada una de ellas se clasifica en dos grupos: vivas atenuadas y muertas o inactivadas. Las vacunas atenuadas se consiguen, por lo general, mediante la seleccin de mutantes avirulentas o de virulencia atenuada, que sean estables, presenten una capacidad de transmisin natural reducida y no estn contaminadas. Este tipo de vacunas origina una infeccin inaparente o con sntomas mnimos que confiere una inmunidad semejante a la producida por la infeccin natural. Los virus o las bacterias vivos atenuados se multiplican en el organismo del individuo vacunado, y generan respuestas inmunitarias de tipo humoral y celular, que dejan una inmunidad intensa y de larga duracin, semejante, aunque algo inferior, a la producida por la infeccin natural. Por este motivo, para la primovacunacin con vacunas vivas atenuadas suele ser suficiente, por lo general, la administracin de una sola dosis. La excepcin la constituyen las vacunas administradas por va digestiva, como la vacuna antipoliomieltica tipo Sabin, en las que es necesario administrar varias dosis para evitar los fenmenos de interferencia que pueden producirse con otros virus en la mucosa intestinal. Se considera que, salvo en el caso de la poliomielitis, no es necesario administrar dosis de recuerdo. Las vacunas muertas o inactivadas se preparan inactivando suspensiones de virus o bacterias virulentas por mtodos fsicos (calor) o qumicos (formol). En unos casos, las vacunas contienen los virus o las bacterias enteros o totales. En otros, se obtienen a partir de toxinas, es decir, de antgenos segregados (toxoides o anatoxinas) o de antgenos constitutivos o estructurales (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B, polisacridos capsulares). En estas vacunas la respuesta inmunitaria es slo de tipo humoral, por lo que la inmunidad conferida es, por lo general, de menor intensidad y duracin que la proporcionada por las vacunas vivas atenuadas. Las vacunas de anatoxinas o toxoides (toxinas que se vuelven atxicas por la accin del calor y el formol) son muy inmungenas. Como el antgeno no se multiplica en el organismo, la primovacunacin requiere la administracin de varias dosis, pero proporciona una inmunidad intensa y bastante duradera (unos 10 aos). Las vacunas de polisacridos capsulares son tambin muy inmungenas, pero tienen el inconveniente de que, con excepcin de las conjugadas, son poco eficaces en los nios menores de 2 aos. Recientemente se han obtenido vacunas por recombinacin gentica (hepatitis B). Su mecanismo de accin es semejante al de las inactivadas y, adems, carecen de riesgo al no contener ningn componente natural del germen. En la tabla 17.5 se presenta la clasificacin microbiolgica de las vacunas con mayor inters en Espaa. 2241
Inmunizacin activa. Vacunaciones preventivas

La inmunizacin activa ocupa un lugar muy destacado en la prevencin de las enfermedades transmisibles. En la actualidad se dispone de ms de 20 vacunas que han resultado ser eficaces y seguras y constituyen un instrumento fundamental de la medicina preventiva actual.
Bases cientficas
Se dice que un individuo es inmune frente a un agente infeccioso cuando est protegido contra la entrada y el desarrollo o multiplicacin de dicho agente en sus tejidos. Para la mayora de las enfermedades, la forma ms efectiva de inmunidad es la que se desarrolla despus de presentar la infeccin clnica o inaparente. Para muchas de las enfermedades propias de la infancia (p. ej., sarampin, rubola y parotiditis), esta inmunidad desarrollada de forma natural protege durante toda la vida. Para otras (p. ej., infecciones neumoccicas), la inmunidad conferida slo protege contra el serotipo especfico causante de la infeccin, pudiendo el individuo ser infectado posteriormente por cualquiera de los otros serotipos del mismo germen. Por ltimo, para algunas (ttanos, gonococia) el desarrollo de la enfermedad no implica la adquisicin de inmunidad, por lo que puede volver a padecerse en el futuro. El objetivo de la vacunacin es precisamente desarrollar en el husped que la recibe una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infeccin natural clnica o inaparente, pero sin presentar el cuadro clnico y sin molestias o reacciones o, por lo menos, con unas molestias o reacciones suficientemente dbiles para que sean aceptables por el individuo y, por consiguiente, por la comunidad. Para conseguirlo se administran al husped susceptible antgenos preparados a partir del agente causal, con el fin de estimular una respuesta inmunitaria especfica de tipo humoral o celular que proteja en el futuro contra el agente virulento correspondiente. La proteccin conferida al individuo vacunado vara en funcin de la vacuna. Con algunas de ellas la proteccin conferida es prcticamente absoluta y dura toda la vida (vacunas de virus vivos atenuados), siendo en este caso muy pa-
GENERALIDADES
TABLA 17.5. Clasificacin microbiolgica de las vacunas

Vacunas vricas Vacunas vricas vivas atenuadas Antifiebre amarilla Antipoliomieltica oral (tipo Sabin) Antisarampin Antirrubelica Antiparotiditis Antivaricela Vacunas vricas inactivadas Antirrbica Antigripal Antipoliomieltica intramuscular (tipo Salk) Antihepatitis B Antihepatitis A Vacunas bacterianas Vacunas bacterianas vivas atenuadas BCG Antitifoidea Vacunas bacterianas inactivadas Vacunas bacterianas enteras Anticolrica Antitfica Antitos ferina Anatoxinas Antidiftrica Antitetnica Polisacridos capsulares Antimeningoccica Antineumoccica Anti-Haemophilus influenzae tipo b
TABLA 17.6. Clasificacin sanitaria de las vacunas

Vacunas sistemticas Antidiftrica DTP Antitetnica Antitos ferina Antipoliomieltica oral Antisarampin Triple vrica Antirrubelica Antiparotiditis Antihepatitis B
{ {
Vacunas no sistemticas Antitifoidea BCG Antineumoccica Antimeningoccica A-C Anticolrica Antigripal inactivada Antirrbica Antifiebre amarilla Antihepatitis B Antipoliomielitis inactivada Antivaricela Antihepatitis A Anti-Haemophilus influenzae tipo b
Clasificacin sanitaria de las vacunaciones

En relacin con los objetivos epidemiolgicos de las vacunaciones, es preciso considerar dos grandes grupos de enfermedades: las de reservorio humano y transmisin interhumana (la mayora de las enfermedades bacterianas y vricas propias de la infancia, las enfermedades respiratorias, algunas infecciones intestinales, etc.) y las de reservorio no humano (zoonosis). En ambos grupos el objetivo de la vacunacin es proteger al individuo vacunado contra la invasin del agente correspondiente. Pero en las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana, las vacunaciones no slo proporcionan proteccin individual, sino tambin proteccin colectiva o comunitaria (inmunidad de grupo) que contribuye a romper la cadena de transmisin y obtiene resultados superiores a la suma de las inmunidades individuales. Esta inmunidad colectiva protege a la comunidad del riesgo de una epidemia, confiere una proteccin indirecta a los individuos que no han sido vacunados como consecuencia de una contraindicacin o de otra causa y hace posible la eliminacin de la enfermedad cuando la tasa de inmunidad colectiva es suficiente para interrumpir la transmisin. Con objeto de proteger a los individuos susceptibles y tambin para obtener esta inmunidad de grupo o colectiva y as controlar o incluso eliminar las enfermedades de la comunidad, los servicios de salud pblica de la mayora de los pases han recomendado la administracin de forma sistemtica de las vacunas que han demostrado ser eficaces contra las enfermedades transmisibles de reservorio humano y transmisin interhumana (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis). Recientemente se ha incorporado al grupo de las vacunaciones sistemticas la vacuna antihepatitis B. La vacuna antitetnica ha sido incluida tambin como sistemtica, a pesar de que el bacilo tetnico no es de reservorio humano ni de transmisin interhumana, pero en este caso el objetivo es slo la proteccin de los individuos, no de la colectividad. La vacuna de la gripe, por el contrario, no se ha incluido como vacunacin sistemtica, a pesar de tratarse de una infeccin que rene las caractersticas mencionadas anterior2242
mente, debido a que la proteccin que confiere tiene una duracin muy limitada y a la gran variacin antignica de los virus de la gripe. En el caso de las infecciones de transmisin hdrica (clera, fiebre tifoidea) no se recomienda la vacunacin sistemtica en las reas endmicas porque la vacuna es poco eficaz y hay otros modos de lucha mucho ms efectivos (saneamiento). En las vacunaciones contra la zoonosis, por ltimo, el nico objetivo es la proteccin del individuo, ya que, al no producirse la transmisin interhumana, no es til la inmunidad de grupo. Estas vacunas (rabia, brucelosis, carbunco) se administran slo a los individuos de alto riesgo (cabreros, veterinarios, perreros) o despus de la exposicin a la infeccin (rabia). Son tambin, pues, vacunas no sistemticas. En la tabla 17.6, que presenta la clasificacin sanitaria de las vacunas, se enumeran las vacunas de aplicacin sistemtica y las de aplicacin no sistemtica de mayor inters en Espaa.
Calendario de vacunaciones sistemticas

La edad de inicio de la administracin de una vacuna depende de dos variables: la capacidad de respuesta inmunitaria frente a la vacuna y el riesgo existente de exposicin a la enfermedad en la comunidad. En general, se tiende a administrar la vacuna a la menor edad en que es realmente efectiva. En ocasiones, hay que llegar a un compromiso si el riesgo de padecer la enfermedad es grande en los nios pequeos. Por ejemplo, los anticuerpos antisarampin adquiridos por va transplacentaria pueden persistir en algunos nios hasta despus del ao de edad y, por lo tanto, interferir en la respuesta inmunitaria a la vacuna. Sin embargo, en algunos pases subdesarrollados existe un importante riesgo de exposicin al sarampin en los nios menores de un ao, los cuales pueden presentar complicaciones de diferente ndole si contraen la enfermedad. En estos pases, en consecuencia, el calendario se ha diseado para obtener la mxima reduccin posible de la morbilidad y la mortalidad mediante la vacunacin de los lactantes a los 9 meses de vida, aunque vacunndolos ms tarde se obtendran mayores tasas de seroconversin. En cambio, en los pases desarrollados el riesgo de exposicin al virus durante el primer ao de la vida es pequeo, por lo que est plenamente justificado esperar a los 15 meses para obtener el mximo posible de seroconversin. En la tabla 17.7 se presenta el calendario de vacunaciones sistemticas vigente en Catalua, elaborado por el Comit de
PREVENCIN DE LA INFECCIN: VACUNACIN, INMUNIZACIN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS
TABLA 17.7. Calendario de vacunaciones sistemticas en Catalua (1990)

Edad 3 meses 5 meses 7 meses 15 meses 18 meses 4 a 6 aos 11 aos 12 aos 14 a 16 aos Vacunas DTP (difteria, ttanos, tos ferina) DTP DTP Poliomielitis oral trivalente Poliomielitis oral trivalente Poliomielitis oral trivalente
TABLA 17.8. Vacunaciones no sistemticas indicadas en ciertas circunstancias individuales o ambientales

Vacuna antitifoidea Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre tifoidea Personas que se trasladan a dichas zonas Despus de catstrofes, especialmente inundaciones y terremotos Comunidades o grupos de personas que presentan tasas de incidencia de tuberculosis elevadas y que no pueden efectuar o cumplir otras medidas de lucha antituberculosa (drogadictos, indigentes, marginados sociales, etc.) Personal sanitario expuesto con frecuencia a enfermos bacilferos
Vacuna BCG
Triple vrica (sarampin, rubola y parotiditis) DTP Poliomielitis oral trivalente DT (difteria, ttanos) Poliomielitis oral trivalente Triple vrica Hepatitis B Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)
Cada 10 aos durante toda la vida adulta Td
Vacuna antineuPersonas de 65 aos o ms moccica 23-valente Personas afectas de enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, renales, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, cirrosis heptica, alcoholismo, inmunodepresin, asplenia orgnica o funcional, etc.) Vacuna antigripal Personas de todas las edades (nios y adultos) afectas de enfermedades cardiorrespiratorias crnicas y procesos debilitantes Personas de 65 aos o ms Personas de todas las edades ingresadas en instituciones cerradas Profilaxis preexposicin a la infeccin de individuos con riesgo elevado de exposicin al virus (perreros, veterinarios, personal de laboratorio que trabaja con el virus) Profilaxis postexposicin de los individuos que han sido mordidos por un animal rabioso o potencialmente rabioso
expertos en vacunaciones del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Con el fin de acelerar la eliminacin del sarampin, a mediados de la dcada de los ochenta los pases escandinavos incorporaron en el calendario vacunal una segunda dosis de vacuna triple vrica a los 11 aos de edad. Esta estrategia ha sido adoptada tambin en Catalua (1988) y ms recientemente (1990) en EE.UU. La ltima vacuna incorporada al calendario vacunal de la Generalitat de Catalunya ha sido la antihepatitis B (1990) cuya aplicacin se recomienda a los 12 aos en las escuelas.
Vacuna antirrbica
Vacunas no sistemticas
Estas vacunas no se administran como parte de un programa de salud pblica como las vacunas sistemticas. Su aplicacin tiene carcter individual y se basa en las indicaciones formuladas por el mdico a la vista de las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Desde el punto de vista sanitario, las vacunas no sistemticas pueden clasificarse en tres grandes grupos: a) indicadas en Espaa en ciertas circunstancias individuales o ambientales (antirrbica, antitifoidea, BCG, antineumoccica, antigripal, antirrubelica, antihepatitis B y antihepatitis A); b) no indicadas en las circunstancias epidemiolgicas actuales en Espaa (antimeningoccica A-C), y c) obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (antifiebre amarilla y antihepatitis A). En la tabla 17.8 se relacionan las principales indicaciones de las vacunas que en ciertas circunstancias individuales o ambientales pueden estar indicadas en Espaa. En la tabla 17.9, por ltimo, se relacionan las indicaciones de las vacunas obligatorias (antifiebre amarilla) o recomendadas (antihepatitis A) para los viajeros internacionales que se desplazan a pases o reas geogrficas en las que estas enfermedades son endmicas.
Vacuna antihepatitis B Profilaxis preexposicin de las personas que pertenecen a grupos de riesgo (personal sanitario, pacientes sometidos a hemodilisis, hemoflicos, presos, homosexuales, drogadictos, internos en instituciones para deficientes mentales, contactos familiares y sexuales de portadores del virus de la hepatitis B) Profilaxis postexposicin de los recin nacidos hijos de madres HBsAg-positivos y de las personas que han sido objeto de exposicin percutnea Vacuna antihepatitis A Personas de menos de 30 aos que viajen a pases con endemia de hepatitis A. Manipuladores de alimentos
TABLA 17.9. Indicaciones de las vacunas no sistemticas obligatorias o recomendadas en algunos viajes internacionales
Vacuna contra la fiebre amarilla Obligatoria para los viajeros a reas endmicas (RSI) Recomendada para los residentes en dichas reas Vacuna anticolrica No obligatoria para los viajeros internacionales (RSI) Exigida en algunos pases para los viajeros internacionales No recomendada para prevenir la difusin de la enfermedad ante la posibilidad de importacin de un caso a un pas desarrollado Vacuna antihepatitis A Recomendada para las personas menores de 30 aos que viajen a reas endmicas
RSI: Reglamento Sanitario Internacional.
Contraindicaciones de las vacunas

Las vacunas estn contraindicadas en el curso de las enfermedades infecciosas febriles agudas y durante su perodo de convalecencia. En el caso concreto del sarampin, se recomienda no vacunar hasta pasados 2 meses desde el inicio del exantema. Por el contrario, los procesos respiratorios benignos afebriles no constituyen contraindicacin para la vacunacin. La tuberculosis activa no tratada constituye tambin una contraindicacin general de las vacunaciones. Las enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes, etc.) no constituyen una contraindicacin general para las va-
2243
GENERALIDADES
cunaciones, excepto en situaciones de descompensacin aguda, en las que es conveniente no vacunar. En los nios afectados por trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacuna anti tos ferina. sta se halla tambin contraindicada en los nios que hayan presentado previamente una reaccin grave frente a ella. Las vacunas producidas en sistemas o sustratos que contienen sustancias potencialmente alergizantes (p. ej., huevo embrionado) pueden causar reacciones de hipersensibilidad en los individuos alrgicos si la vacuna final contiene una cantidad significativa de alergeno. Por este motivo, las vacunas contra la fiebre amarilla y contra la gripe estn contraindicadas en los individuos alrgicos al huevo. El embarazo es una contraindicacin para la administracin de las vacunas de virus vivos atenuados (sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla y poliomielitis tipo Sabin). Deben evitarse tambin durante el embarazo las vacunas muy reactgenas como la antitfica. Las inmunodeficiencias primarias (congnitas) y las secundarias (adquiridas) pueden facilitar la multiplicacin incontrolada del agente vacunal despus de la administracin de una vacuna viva atenuada, por lo que este tipo de vacunas est contraindicado en todas estas situaciones. En los individuos infectados por el HIV se recomienda aplicar las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. Finalmente, cabe recordar que la administracin reciente de inmunoglobulina, plasma o transfusiones sanguneas puede interferir en la respuesta inmunitaria, en especial en las vacunas vivas atenuadas. La aplicacin de estas vacunas debe diferirse hasta que hayan transcurrido 3 meses desde la administracin de cualquiera de estos productos. En cuanto a las vacunas inactivadas, se considera conveniente un intervalo mnimo de 3 semanas.
TABLA 17.10. Indicaciones de los sueros heterlogos

Sueros heterlogos Antidiftrico Antitetnico Antibotulnico Antirrbico Indicacin Tratamiento de la difteria Profilaxis y tratamiento del ttanos (si no se dispone de IHE) Profilaxis y tratamiento del botulismo Profilaxis postexposicin de la rabia (si no se dispone de IHE)
IHE: inmunoglobulina humana especfica.
TABLA 17.11. Indicaciones de las inmunoglobulinas humanas

Inmunoglobulinas Humana normal Hepatitis A Sarampin Rubola Humana especfica Ttanos Rabia Varicela Hepatitis B Indicaciones Profilaxis de contactos y viajeros a zonas endmicas Profilaxis postexposicin en individuos no vacunados o en casos de contraindicacin de vacunacin Profilaxis postexposicin en casos especiales Profilaxis postexposicin. Tratamiento Profilaxis postexposicin Profilaxis postexposicin en grupos de riesgo Profilaxis postexposicin e inmunizacin pasiva-activa en recin nacidos de riesgo
Inmunizacin pasiva: sueros e inmunoglobulinas

En algunas situaciones es posible realizar una proteccin inmunitaria de forma pasiva mediante la administracin de anticuerpos producidos previamente, ya sean de origen animal, como los sueros antitxicos, antivricos o antibacterianos, o bien de origen humano, como las inmunoglobulinas. La inmunizacin pasiva presenta la ventaja de conferir una proteccin inmediata, muy importante en casos de exposicin a ciertas infecciones, por ejemplo, rabia, ttanos o hepatitis B. Por otro lado, la inmunizacin pasiva tiene el inconveniente de ser de corta duracin, ya que no hay estimulacin de los mecanismos inmunitarios. Adems, los preparados de origen animal entraan un riesgo importante de producir reacciones de hipersensibilidad.
en los ltimos aos se ha procedido a su sustitucin por inmunoglobulinas de origen humano. No obstante, todava se continan fabricando y utilizando sueros animales (tabla 17.10). Algunos de ellos, como los sueros antidiftrico y antibotulnico, debido a que su escasa utilizacin no facilita la preparacin industrial de productos de origen humano. Otros, como el suero antitetnico o antirrbico, se mantienen todava por motivos econmicos, a pesar de la existencia de preparados de tipo homlogo. Inmunoglobulinas de origen humano u homlogas. Ya en los aos treinta se utilizaban los sueros denominados de convaleciente para la prevencin del sarampin o de la poliomielitis, pero el riesgo de transmisin de hepatitis limit considerablemente este procedimiento. Las tcnicas de fraccionamiento plasmtico de COHN y ONCLEY permitieron la separacin de las inmunoglobulinas e hicieron posible la obtencin de preparados con un elevado contenido de anticuerpos homlogos que pueden ser administrados con toda seguridad y muy buena tolerancia. Actualmente se obtienen preparaciones de inmunoglobulinas humanas utilizando pools de plasma de individuos normales o bien preparaciones de inmunoglobulinas hiperinmunes a partir de individuos especialmente inmunizados o seleccionados por presentar un ttulo elevado de anticuerpos como consecuencia de la infeccin natural. En la tabla 17.11 se indican los preparados de inmunoglobulinas homlogas actualmente disponibles. El primer grupo incluye la denominada inmunoglobulina humana normal o polivalente, obtenida a partir de un mnimo de 1.000 donantes, que contiene anticuerpos frente a las enfermedades infecciosas de presentacin general. Este tipo de preparado est indicado como teraputica de sustitucin en casos de hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia y, de manera especfica, en los casos sealados en la tabla 17.11. El segundo grupo incluye las inmunoglobulinas humanas especficas disponibles en la actualidad.
Preparados utilizados en la inmunizacin pasiva

Como ya se ha mencionado, los anticuerpos utilizados en la inmunizacin pasiva pueden ser de origen animal, los denominados sueros heterlogos, o de origen humano, las inmunoglobulinas humanas u homlogas. Sueros heterlogos. Se preparan inmunizando animales, generalmente caballos, con antgenos y pautas adecuadas para obtener una intensa respuesta inmunitaria. Con esta tcnica se han preparado sueros antitxicos como los antidiftricos, antitetnicos y antimicrobianos diversos. En una primera poca se administraron sueros totales, pero luego fueron parcialmente purificados eliminando las protenas no activas y procurando seleccionar slo los anticuerpos especficos. A pesar de estas mejoras en su preparacin, los sueros heterlogos entraan un riesgo importante de producir reacciones indeseables cuando se utilizan en el hombre. Por esta razn, 2244
Indicaciones generales de la inmunizacin pasiva

1. Profilaxis preexposicin en los casos en que no se disponga de otra alternativa de proteccin.
PREVENCIN DE LA INFECCIN: VACUNACIN, INMUNIZACIN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS
TABLA 17.12. Indicaciones de la quimioprofilaxis en algunas enfermedades infecciosas de inters sanitario

Enfermedad Agente Antibitico recomendado y dosis Indicaciones Enfermedad meningoccica Neisseria meningitidis Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b Tuberculosis Haemophilus influenzae tipo b Rifampicina, 10 mg/kg/da sin Contactos ntimos de un caso sobrepasar 600 mg/da, durante 2 das ndice, especialmente si son nios Rifampicina, 20 mg/kg/24 h durante 4 das Isoniazida, 10 mg/kg/da, sin sobrepasar 300 mg/da, duracin ptima 12 meses Contactos familiares. Compaeros de clase o de jardn de infancia de menos de 6 aos Quimioprofilaxis primaria Convivientes tuberculinegativos con radiografa normal de un paciente con tuberculosis pulmonar activa-bacilfera Quimioprofilaxis secundaria Individuos tuberculinpositivos con radiografa normal: < 25 aos Conversores recientes (menos de 2 aos) Afectos con factor de riesgo (inmunodeprimidos, diabticos, neumoconiticos, gastrectomizados) Viajeros a pases endmicos
Mycobacterium tuberculosis
Paludismo
Plasmodium sp
Cloroquina Mefloquina (reas con resistencia a la cloroquina) Penicilina benzatina 1.200.000 U/mes i.m. Ampicilina, 2 g + Gentamicina, 1,5 mg/kg 30 min antes y 8 h despus
Fiebre reumtica Endocarditis bacteriana
Streptococcus pyogenes Enterococcus sp
Pacientes que han sufrido un brote de fiebre reumtica Pacientes de riesgo (cardiopata, valvulopata reumtica, episodios previos de endocarditis, prtesis valvular): Que han de sufrir intervenciones en el aparato genitourinario o gastrointestinal Que han de sufrir intervenciones en la cavidad bucal, laringe o aparato respiratorio
Streptococcus del grupo viridans
Amoxicilina, 3 g 1 h antes y 1,5 g 6 h despus
2. Profilaxis postexposicin, cuando la inmunizacin activa est contraindicada o no se ha aplicado oportunamente. 3. Como tratamiento para introducir anticuerpos especficos de manera rpida e inmediata. 4. Inmunizacin activa-pasiva postexposicin para conferir una proteccin inmediata y de larga duracin tan pronto como sea posible despus de la exposicin.
En cualquier caso, al efectuar las indicaciones de la quimioprofilaxis, adems de la eficacia hay que sopesar tambin los efectos secundarios del quimioprofilctico, sobre todo cuando el uso es prolongado. En la se presentan las indicaciones, los antimicrobianos recomendados y las dosis para la quimioprofilaxis de algunas enfermedades infecciosas de inters sanitario, en las que existe consenso general en la mayora de los pases.
Quimioprofilaxis
Es la administracin de un quimioterpico o de un antibitico a un individuo sano susceptible para prevenir el desarrollo de una infeccin o su evolucin en la forma activa y manifiesta de la enfermedad. El quimioprofilctico puede ser administrado al individuo sano susceptible antes de la exposicin a la infeccin (cloroquina a los pacientes que vayan a viajar a pases endmicos), durante la exposicin (tetraciclina al personal sanitario que atiende un caso de clera) o despus de aqulla (penicilina a los contactos sexuales de pacientes afectos de gonococia o sfilis). La quimioprofilaxis de mayor eficacia es la especfica, es decir, la que se dirige a un microrganismo patgeno concreto, como el meningococo o el Mycobacterium tuberculosis. En cambio, la quimioprofilaxis inespecfica que tiene por objeto prevenir infecciones originadas por un grupo numeroso de microrganismos (p. ej., la diarrea del viajero o las infecciones oportunistas en los pacientes inmunodeprimidos) suele ser menos eficaz y presentar numerosos fallos.
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PARTE II

Infecciones por estafilococos
J. Garca San Miguel y J.M. Mir Meda
Las infecciones estafiloccicas ms frecuentes son las de la piel, donde originan supuraciones localizadas. Tambin infectan, con frecuencia, las heridas quirrgicas. Desde ambas localizaciones pueden acceder a la sangre y originar sepsis, con posibilidad de metstasis en mltiples rganos, tejidos o estructuras como endocardio, meninges, pulmn, pleura, huesos largos, articulaciones, msculos y muchos otros. El problema de las infecciones estafiloccicas se agrav considerablemente cuando muchas cepas adquirieron resistencia frente a la penicilina G y otros antibiticos. A partir de entonces, y durante casi dos dcadas, fueron las infecciones intrahospitalarias ms frecuentes y temidas. Posteriormente, la introduccin de las penicilinas semisintticas resistentes a la penicilinasa, y de otros antibiticos asimismo eficaces contra los estafilococos productores de penicilinasa, han contribuido mucho a mejorar el pronstico de estas infecciones. Sin embargo, siguen constituyendo un grupo de infecciones intrahospitalarias muy comunes. Desde hace algunos aos, han aparecido cepas de Staphylococcus aureus resistentes a las penicilinas penicilinasa-resistentes, lo que ha generado un nuevo problema teraputico. Asimismo, Staphylococcus epidermidis y otras especies de estafilococos coagulasa-negativos son capaces ahora de provocar infecciones graves nosocomiales que, adems, son muy resistentes a los antibiticos. Bacteriologa. Los estafilococos son cocos grampositivos, que se disponen en agregados (estafilo = cmulo), aunque tambin en parejas o cadenas cortas. El tamao de los cocos es variable y la intensidad de la grampositividad tambin. Son inmviles y no esporulados. Fundamentalmente son aerobios, aunque tambin anaerobios facultativos. Son catalasa-positivos reaccin que permite diferenciarlos con facilidad de los estreptococos, oxidasa-negativos y fermentan los azcares. Se diferencian de los micrococos, que son los dos gneros que integran la familia Micrococcaceae, porque fermentan la glucosa. El gnero Staphylococcus consta de tres especies principales denominadas S. aureus, S. saprophyticus y S. epidermidis. Estas dos ltimas forman parte de un grupo de estafilococos coagulasa-negativos constituido por 11 especies: S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus, S. saccharolyticus, S. simulans, S. warneri, S. cohnii, S. capitis, S. auricularis y S. xylosus. Slo S. epidermidis y S. saprophyticus causan infecciones en el ser humano con cierta frecuencia. S. aureus es patgeno y recibe esta denominacin, as como la sinnima de estafilococo dorado, porque en placas de agar forma colonias de color amarillo dorado; sin embargo, las colonias pueden ser tambin de color amarillo limn o blancas, por lo que esta caracterstica no es fundamental. Al-
rededor de las colonias puede comprobarse betahemlisis. El dato bioqumico capital, que parece muy relacionado con su patogenicidad, es el ser plasmocoagulasa-positivo. Por eso, en la prctica, los trminos S. aureus y plasmocoagulasapositivo son intercambiables. En cambio, a S. epidermidis se lo denomina tambin S. albus o blanco, porque las colonias son de este color, y plasmocoagulasa-negativo, debido a que no coagula el suero. Los estafilococos pueden verse en el citoplasma de los leucocitos, lo cual no ocurre con los dems cocos, que mueren y son digeridos poco despus de la fagocitosis. La pared celular de los estafilococos est constituida por dos componentes, el peptidoglicano y el cido teicoico. El cido teicoico de S. aureus contiene ribitol, mientras que el de S. epidermidis tiene, en su lugar, glicerol. Al hallazgo de anticuerpos contra el cido teicoico se le ha concedido inters en el diagnstico de las infecciones estafiloccicas que afectan rganos o estructuras importantes. Cuando S. aureus se cultiva en medios adecuados produce diversas enzimas y toxinas que desempean un importante papel en sus caractersticas patgenas. Entre ellas destacan: a) coagulasas, de las cuales S. aureus produce dos antiognicamente distintas, la ligada y la libre, capaces de coagular al suero humano; probablemente influyen en la propiedad del estafilococo de originar supuraciones localizadas tipo furnculo; b) hemolisinas, que son un grupo de protenas extracelulares, todas potentes hemolisinas in vitro, denominadas toxinas alfa, beta, delta y gamma; c) leucocidina, que acta sobre los polimorfonucleares del conejo y del hombre (in vitro) y los lisa; d) toxina exfoliativa, que es una macromolcula de peso molecular 24.000, termostable, cido-lbil y antignica responsable del sndrome de la piel escaldada; e) enterotoxinas, que son seis antignicamente distintas (de la A a la F); las produce el S. aureus y slo rara vez algunas cepas de S. epidermidis; son responsables de las manifestaciones gastrointestinales de las intoxicaciones alimentarias estafiloccicas; la F es idntica a la exotoxina pirognica C y a la TSST-1; f) hialuronidasa; g) fibrinolisina, y h) la toxina responsable del sndrome del shock txico (TSST-1). Por su resistencia o susceptibilidad a ser lisados por los fagos (virus de las bacterias), los estafilococos se comportan como una poblacin heterognea. Ello permite distinguir cinco grupos, denominados fagotipos (del I al V) de S. aureus, correspondientes a diversos patrones de lisis-falta de lisis que tienen inters epidemiolgico. El sistema de determinacin del tipo por los fagos se ha comenzado a aplicar a S. epidermidis y, en la actualidad, el 50% de las cepas son tipificables. Las formas L, dependientes de un defecto de la pared celular, slo crecen en medios hipertnicos especiales; se han hallado en pacientes con osteomielitis, endocarditis y muco2247
viscidosis y se desconoce el papel que puedan desempear en estas enfermedades. El S. epidermidis no produce toxinas ni enzimas. Su accin patgena se ha vinculado a su capacidad de adherencia a diversos polmeros sintticos, como cloruro de polivinilo, y sustancias con las que se fabrican los catteres de plstico, derivaciones ventriculoperitoneales o de dilisis, vlvulas protsicas cardacas y prtesis de cadera, etc. Dicha capacidad de adherencia estara ligada, en sus primeros estadios, a interacciones fisicoqumicas, destacando entre ellas las hidrfobas. Inmediatamente despus, intervendra la capacidad de S. epidermidis (y otros microrganismos) para fabricar una sustancia mucoide (slime), de naturaleza exopolisacrida (40%) y proteica (27%), la cual fijara al S. epidermidis a las superficies artificiales citadas y lo envolvera, impidiendo la accin de los fagocitos, as como la llegada de anticuerpos y antibiticos. Todo ello permitira su multiplicacin y el ulterior paso al torrente circulatorio. La gran mayora de S. epidermidis patgenos aislados por hemocultivo producen sustancia mucoide, mientras que los comensales, procedentes tanto de la sangre por contaminacin accidental como de las manos de personas que trabajan en hospitales, no lo hacen. El S. saprophyticus se diferencia del S. epidermidis propiamente dicho porque fermenta el manitol, es resistente a la novobiocina y al cido nalidxico, se adhiere a las clulas uroteliales y produce infecciones urinarias extrahospitalarias en mujeres jvenes. Resistencia a los antibiticos. En 1950, slo el 10% de las cepas de S. aureus eran resistentes a la penicilina G. Asimismo, en esa fecha, el 100% era sensible a las tetraciclinas y al cloramfenicol, y el 85% a la estreptomicina. Con la generalizacin del empleo de estos antibiticos, hoy en da existe un 90-93% de resistencia a la penicilina G, dada la produccin de betalactamasas por la mayora de S. aureus, y ms de un 80% con resistencia simultnea a las tetraciclinas y la estreptomicina. Las penicilinas semisintticas penicilinasa-resistentes y las cefalosporinas, que comenzaron a emplearse en la dcada de los aos sesenta, son eficaces contra tales estafilococos, con algunas excepciones. Dos aos despus de la introduccin de las penicilinas semisintticas, en 1959 aparecieron cepas resistentes, sobre todo en Inglaterra, que del 0,6% en 1961 pasaron al 5% en 1970. Durante la pasada dcada, las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina (cepas MRSA) han aumentado moderadamente. Tampoco las cefalosporinas actan, aunque sean sensibles in vitro. Sin embargo, se encuentran cepas que, adems de ser resistentes a la meticilina, lo son a otros antibiticos, como los aminoglucsidos (cepas MARSA), muy difciles de erradicar de algunos hospitales y grupos de poblacin. Recientemente se ha comunicado la aparicin de infecciones causadas por cepas tolerantes de S. aureus. Las infecciones causadas por ellas muestran concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) fcilmente alcanzables con penicilinas semisintticas; sin embargo, las concentraciones bactericidas mnimas (CBM) son, al menos, 32 veces superiores y, a menudo, ms de 100, con lo que tales cepas de estafilococos se podran comportar como resistentes a las penicilinas semisintticas, aunque ello no est demostrado in vivo. En la actualidad, S. epidermidis procedente de infecciones nosocomiales es habitualmente resistente, por lo menos, a cinco antibiticos de los que se suelen ensayar en el antibiograma. El 80% de los aislados de endocarditis sobre vlvula protsica son resistentes a la meticilina. Adems, prcticamente todas las cepas de S. epidermidis patgenas producen betalactamasas y son resistentes a la penicilina G. Ms de la mitad de las cepas de S. epidermidis resistentes a la meticilina lo son tambin a la eritromicina, la clindamicina, el cloramfenicol y la tetraciclina. Por ltimo, la resistencia a los aminoglucsidos crece cada vez ms y en la actualidad se comprueba en el 33-75% de las cepas hospitalarias. Hoy en da, los nicos antibiticos casi siempre activos contra este 2248
germen son vancomicina y teicoplanina, a concentraciones relativamente altas, y rifampicina, frente a la cual aparecen resistencias rpidamente si se utiliza sola. El ciprofloxacino es activo in vitro, pero in vivo selecciona con facilidad mutantes resistentes. S. haemolyticus es el primer estafilococo que se ha mostrado resistente a la vancomicina. Epidemiologa. El principal reservorio de S. aureus en la naturaleza es el hombre, hallndose en los pacientes con infecciones estafiloccicas y en los portadores sanos. El cido teicoico de la pared del estafilococo sera el encargado de la adherencia a los receptores correspondientes fundamentalmente, fibronectina, fibringeno y, en grado mucho menor, laminina y la flora bacteriana normal podra contribuir a limitar su crecimiento (es la denominada inmunidad de colonizacin). Acaso diferencias en los receptores seran el motivo ms importante de las desigualdades en el porcentaje de portadores sanos. El nmero de stos, que siempre es elevado vara, sin embargo, con la edad, por motivos desconocidos, y con los ambientes. As, el nmero de portadores alrededor del dcimo da de vida es del 90%; esta cifra desciende al 2030% durante el segundo ao de vida, para luego ir ascendiendo hasta alcanzar, hacia el cuarto o quinto ao, el 4050%. Tanto el porcentaje de portadores de S. aureus como la densidad de la colonizacin cutaneomucosa aumentan en los grupos sometidos a pinchazos frecuentes, como heroinmanos, diabticos insulinodependientes, hemodializados y alrgicos que reciben teraputica de desensibilizacin parenteral. Tambin las dermatosis, en especial la dermatitis atpica, aumentan la densidad de la colonizacin. Lo mismo sucede en los pacientes con SIDA, debido a la frecuencia de lesiones cutneas y en los tratados con interleucina 2. Los portadores de estafilococos pueden serlo de forma intermitente o permanente. Los grmenes se albergan fundamentalmente en la porcin anterior de las fosas nasales, pero tambin suelen hallarse en la piel, las uas, los cabellos y en el rea perineal y en la vagina (5-20 y 10%, respectivamente) de las personas sanas. La difusin de los estafilococos ocurre, sobre todo, por contacto directo de persona a persona, a travs de las manos, pero los grmenes que desde las vas areas superiores pasan al aire pueden infectar heridas y alimentos. En el aire se encuentran estafilococos patgenos vivos, al igual que en los vestidos o la lencera, adonde llegan desde las fosas nasales. Este mecanismo de transporte areo contribuye tambin, probablemente, a la difusin de la colonizacin, aunque no suele ser eficaz como fuente de infeccin salvo de las heridas porque el nmero de grmenes transmitido es pequeo. La difusin de los estafilococos, con posibilidad de contaminacin e infeccin, puede ser muy grande en las salas de obstetricia de los hospitales. Se han descrito epidemias de heridas o quemaduras, producidas por el mismo fagotipo, en determinados quirfanos o salas quirrgicas. La mejor forma de impedir la transmisin de los estafilococos es el lavado cuidadoso de las manos despus de visitar a cada paciente. En muchos hospitales existe un porcentaje elevado de personal sanitario que acta como portador de cepas de estafilococos muy resistentes a los antibiticos, lo cual, sumado a la disminucin de defensas de muchos pacientes, explica la frecuencia y gravedad de las infecciones estafiloccicas nosocomiales. La incidencia de las infecciones estafiloccicas en la comunidad se calcula en el 15% de todas las infecciones, cifra que se eleva al 20% cuando se trata de las intrahospitalarias. De hecho, constituyen las infecciones intrahospitalarias ms frecuentes tras las causadas por Escherichia coli. Los estafilococos coagulasa-negativos, y en particular S. epidermidis, forman parte de la flora mucocutnea normal del ser humano y tambin colonizan otras especies de animales. Patogenia. La posibilidad de que se produzca una infeccin por S. aureus depende de la interaccin de dos grupos de factores:
INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
Factores del microrganismo o virulencia. Adems de las toxinas referidas en la bacteriologa, hay que considerar: 1. Dosis infectante: experimentalmente se ha demostrado que, para infectar la piel normal, hay que inocular ms de un milln de S. aureus; sin embargo, la presencia de cuerpos extraos (p. ej., seda de las suturas, cogulos) reduce la dosis eficaz a poco ms de 100 microrganismos. 2. Existencia de cpsula: variable de una cepa a otra, la cpsula inhibe la fagocitosis polimorfonuclear, por lo que es ms difcil curar la infeccin. Ello se debe a que impide la interaccin entre el complejo cido teicoico-peptidoglucano y el complemento. Los microrganismos sin cpsula son, pues, menos virulentos, excepto si alcanzan la circulacin general (p. ej., por venopuncin de un drogadicto); en tal caso, producen shock sptico y coagulacin intravascular diseminada, igual que las bacterias gramnegativas. 3. Presencia de protena A: esta protena inconstante, presente en la pared de S. aureus originara, debido a su afinidad por el fragmento Fc de las IgG, agregados de estas molculas, lo cual impedira la fagocitosis por los neutrfilos. Factores del husped. Entre ellos se incluyen: 1. Alteraciones de la barrera epitelial: las erosiones, quemaduras y heridas se infectan fcilmente por S. aureus. Lo mismo ocurre con los catteres intravenosos. Las infecciones cutneas se inician en los folculos pilosebceos y el bloqueo de sus conductos, en especial por sustancias grasas, las favorece. 2. Enfermedades y tratamientos predisponentes: las neoplasias, la uremia, las hepatopatas y la desnutricin predisponen a las infecciones por S. aureus. Lo mismo ocurre en la diabetes. En la enfermedad granulomatosa crnica infantil se suceden las infecciones por S. aureus debido a la incapacidad de los granulocitos para lisar los estafilococos ingeridos por falta de produccin de perxido de hidrgeno. Ello ocurre tambin en el sndrome de Chediak-Higashi y cuando existen niveles plasmticos muy elevados de IgE, como en el sndrome de Job. Se ignora el mecanismo en virtud del cual la hipergammaglobulinemia E facilita las infecciones por S. aureus, pero los mastocitos activados que se encuentran alrededor de los agregados de aqul podran mermar la capacidad fagoctica de los polimorfonucleares neutrfilos. La gripe y el sarampin, al alterar las clulas mucosas y ciliadas responsables del transporte mucociliar, predisponen a la neumona estafiloccica primaria. Los pacientes con mucoviscidosis sufren frecuentsimas infecciones estafiloccicas bronquiales. Por fin, los tratamientos inmunodepresores con glucocorticoides o citostticos tambin las favorecen. 3. Inmunidad: adems de cierta inmunidad natural, vinculada fundamentalmente a los granulocitos cuya capacidad de quimiotactismo, fagocitosis y destruccin de los microrganismos debe estar intacta, tambin se adquiere en alguna medida con el paso de los aos, como lo demuestra el hecho de que la neumona estafiloccica primaria slo sea propia de recin nacidos y la osteomielitis no aparezca en la edad adulta; la importancia defensiva de las antitoxinas no es clara ni tampoco la de los anticuerpos contra los antgenos superficiales de los estafilococos. Una vez establecida la lesin estafiloccica inicial, que, como ya se ha indicado, asienta casi siempre en la piel, los grmenes pueden propagarse a regiones distantes del organismo. En tales casos se establece una linfangitis o una tromboflebitis sptica, con paso ulterior de los grmenes al torrente circulatorio. La mayora de las infecciones por S. epidermidis son de adquisicin nosocomial y estn relacionadas con la implantacin de materiales protsicos. La infeccin de las prtesis (valvulares, vasculares, articulares, derivaciones de LCR) ocurre generalmente como consecuencia de su colonizacin durante la intervencin quirrgica, a partir de la piel del paciente o del personal mdico, o en el postoperatorio inmediato, en el curso de una bacteriemia cuya puerta de entrada puede ser la infeccin de un catter intravenoso, de la herida quirrgica o de otro foco. Las vas por las cuales S. epidermidis coloniza los catteres intravasculares y posteriormente
origina una bacteriemia son varias. Este microrganismo puede alcanzar la punta del catter a travs de su superficie externa, penetrando a partir del punto de insercin cutneo o, con mayor frecuencia, progresando por su superficie interna tras colonizar primero la conexin como consecuencia de su manipulacin. Tambin por va hematgena puede alcanzar la punta del catter y posteriormente ser causa de bacteriemia. S. epidermidis se adhiere al material protsico a travs de la produccin de un mucopolisacrido extracelular (slime), formando una capa que lo asla de los leucocitos y, hasta cierto punto, de los antibiticos. Como consecuencia, para poder curar la infeccin por este microrganismo debe extraerse el catter o el material protsico infectado. El S. saprophyticus produce infecciones urinarias en mujeres jvenes ya que se adhiere a las clulas uroteliales. Diagnstico. La tincin de Gram de cualquier lquido biolgico, exudado o material purulento obtenido mediante extensin, puncin-aspiracin o ciruga puede orientar al mdico si se observan cocos grampositivos tipo estafilococo. El diagnstico microbiolgico definitivo se realiza mediante el aislamiento del germen en dichos productos, lo que permite efectuar las pruebas de sensibilidad antibitica. La prctica de dos hemocultivos o ms, no simultneos obtenidos por puncin venosa puede permitir detectar la bacteriemia estafiloccica y, en el caso de los estafilococos coagulasa-negativos, orientar hacia una infeccin significativa si se asla el mismo germen en todos ellos. El diagnstico de la bacteriemia asociada a los catteres intravenosos se realiza generalmente cuando coinciden el germen aislado en la sangre y el de la punta del catter retirado. Los estudios semicuantitativos o cuantitativos de los distintos segmentos del catter, de la conexin y del lquido de perfusin no se realizan en la prctica asistencial, aunque son los que realmente indican el origen de la infeccin. La determinacin de los anticuerpos frente al cido teicoico puede permitir diferenciar entre una bacteriemia complicada o no. La localizacin de la puerta de entrada y de las metstasis spticas se realiza mediante la exploracin fsica y los exmenes complementarios de imagen (radiologa convencional, ecografa, tomografa computarizada y resonancia magntica) o radioisotpicos.
Infecciones por Staphylococcus aureus

Infecciones primarias
Estafilococias cutneas
La infeccin estafiloccica de los folculos pilosebceos origina, segn su profundidad, foliculitis, furnculo y ntrax, y la de las glndulas sudorparas apocrinas, hidrosadenitis. La foliculitis puede ser superficial o profunda. En el primer caso, la infeccin estafiloccica afecta slo la porcin superficial del folculo, sin profundizar ms all de la glndula sebcea, y en el segundo, resulta afectado en su totalidad. En ambos casos aparece una pequea pstula centrada por un pelo (fig. 17.8). La foliculitis mltiple de la barba, a menudo duradera y recidivante, se denomina sicosis. El furnculo es una infeccin estafiloccica de todo el folculo pilosebceo y del tejido conjuntivo subcutneo perifolicular. La exotoxina necrosante de los estafilococos produce una necrosis del aparato pilosebceo y del tejido circundante, de color amarilloverdoso, que se denomina clavo. Clnicamente se manifiesta por una tumefaccin acentuada (roja, dolorosa y caliente). Asienta en cualquier regin cutnea recubierta de vello, como cara, nuca, barba, axilas, antebrazos, nalgas o perineo. Evoluciona hacia la supuracin. Al cabo de 3 o 4 das aparece en la cspide un punto amarillento por el que, al quinto o sexto da, mana pus escaso. Luego se elimina un grumo de tejido esfacelado (el clavo) y queda un crter, que cura a continuacin dejando una cicatriz. El estado general es bueno y no suele haber fiebre ni 2249
aparicin de un eritema doloroso generalizado, sobre el que se forman ampollas extensas y flccidas. La piel se descama a tiras, ya sea en forma espontnea o tras traccionar levemente de ella (signo de Nikolsky). Depende de la produccin de una toxina exfoliativa que origina la dehiscencia de la epidermis a la altura del estrato granuloso. La infeccin estafiloccica responsable suele ser una pioderma localizada. El diagnstico diferencial con otras necrlisis epidrmicas txicas se establece porque en stas se necrosa toda la epidermis, situndose el plano de dehiscencia ms profundamente, en la unin dermoepidrmica. La escarlatina estafiloccica es una forma leve del SSSS, muy similar clnicamente a la estreptoccica y al exantema que aparece en el sndrome del shock txico. El imptigo ampollar, por ltimo, es otra forma localizada del SSSS, en el que el estafilococo causante se halla en el lugar de la lesin. La enfermedad de Lyell o necrlisis epidrmica txica, no es de origen estafiloccico, sino una reaccin alrgica grave a menudo variante mortal del eritema multiforme que debe ser tratada con glucocorticoides. En los recin nacidos es frecuente la onfalitis, con expresin clnica o sin ella. En los nios algo mayores, el foco es un furnculo o una abrasin cutnea. A veces se trata de una conjuntivitis subclnica.
Piomiositis
Es una infeccin muscular grave, a partir de estafilococias cutneas prximas. No guarda relacin alguna con la miositis de la sepsis estafiloccica. Se observa en los trpicos y se la ha relacionado con larvas de parsitos en migracin por los msculos. Ello generara una vigorosa respuesta inmune de IgE, con inhibicin de la capacidad fagoctica de los polimorfonucleares neutrfilos.
Fig. 17.8. Foliculitis estafiloccica facial complicada (flechas).
leucocitosis. Sin embargo, puede acompaarse de bacteriemia transitoria en especial si el furnculo se exprime capaz de originar focos supurados a distancia. En ocasiones origina tromboflebitis spticas de las venas contiguas. En este sentido son especialmente peligrosos los furnculos del tercio inferior de la cara, en especial del ala de la nariz y el labio superior, que pueden causar una tromboflebitis del seno cavernoso muy grave. Primero se origina una tromboflebitis de la vena facial, que se propaga luego a la angular y a la oftlmica hasta llegar al seno. El furnculo del labio inferior es capaz de provocar tromboflebitis facial, con extensin a la yugular y sepsis consiguiente. Cuando aparecen varios furnculos uno tras otro y siempre en zonas cutneas prximas, se habla de furunculosis. El ntrax consiste en la infeccin de uno o varios folculos sebceos con amplia extensin de la supuracin por el tejido celular subcutneo. Se lo ha considerado una acumulacin de furnculos, disponindose el pus en los folculos y entre ellos. Se localiza en zonas cutneas gruesas y duras, como la nuca, las manos y, a menudo, la parte alta de la espalda o nalga. Clnicamente aparece como una tumefaccin rojo-violcea dura, muy dolorosa, con varios orificios o crteres por los que mana pus. As se constituyen varias fstulas que conducen a un centro esfacelado. Se acompaa de afectacin del estado general, temperatura elevada, leucocitosis, bacteriemia en el 30-40% de los casos y posibilidad de sepsis con focos metastsicos. La hidrosadenitis es la infeccin estafiloccica de las glndulas sudorparas que se hallan en la axila, la areola mamaria y la regin genitoperineal. La localizacin ms habitual es la axilar, donde origina un abultamiento a menudo doloroso que acaba por supurar. El imptigo es una pioderma superficial causada, en general, por estreptococos hemolticos del grupo A. Sin embargo, en ocasiones puede ser mixto, estreptoccico y estafiloccico, o slo por estafilococos del fagotipo 71. El imptigo ampollar es una forma de imptigo de origen genuinamente estafiloccico. El sndrome de la piel escaldada estafiloccica (SSSS), denominado tambin sndrome de Ritter, es una dermatitis exfoliativa, ms frecuente en los nios que en los adultos, producida por el fagotipo del grupo 2, y caracterizada por la 2250
Infeccin del catter intravenoso

La piel que lo rodea es a veces asiento de infecciones estafiloccicas que se extienden hacia la vena, produciendo bacteriemia en el 30-40% de los casos.
Neumona estafiloccica
La neumona estafiloccica puede ser primaria o aparecer en el curso de una bacteriemia, por ejemplo, en la endocarditis estafiloccica tricspide. La neumona estafiloccica se describe en Infecciones respiratorias (seccin Neumologa).
Gastroenteritis estafiloccica
Se distinguen la toxiinfeccin alimentaria, y la enterocolitis aguda necrosante. Estas entidades se describen en Gastroenteritis infecciosa (seccin Gastroenterologa).
Sndrome del shock txico

TOOD describi, en 1978, el sndrome del shock txico (SST) en 7 nios de edades comprendidas entre 8 y 17 aos afectos de infecciones estafiloccicas localizadas. Debido a su carcter excepcional se le concedi poca atencin, hasta que, en 1980, se present un nmero creciente de casos, de caractersticas completamente idnticas, pero con la peculiaridad de que afectaba a mujeres jvenes durante el perodo menstrual. El cuadro clnico tpico es el siguiente: una mujer joven que, durante el perodo menstrual (sobre todo entre el tercero y el cuarto das) experimenta, sbitamente, fiebre elevada ( 39 C) a veces acompaada de escalofros, vmitos y diarreas. Puede haber, adems, dolor abdominal, cefalea, dolor de garganta, mialgias y desorientacin sin signos neurolgicos focales. Antes de transcurridas 72 h se presentan a menudo bruscamente, hipotensin (presin arterial sistlica 90 mmHg), que puede llegar al shock, o hipotensin ortosttica y un exantema macular, localizado en cara, tronco y extremidades. Existe tambin hiperemia de las mucosas conjuntival, orofarngea y vaginal. Pueden aparecer, adems, simultneamente o poco despus, diversas manifestaciones orgnicas, como sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, miocarditis y gangrena de los de-
dos. Si la paciente no fallece (3,3% de mortalidad en la actualidad y 6,6% en los aos 1980-1981), transcurridos 7-10 das del comienzo de la enfermedad aparece una descamacin de la piel, muy evidente en las palmas y plantas. Muchas pacientes refieren astenia durante semanas y se ha descrito la prdida, meses despus, de uas y del cabello. La tercera parte de las paciente no tratadas muestran recidivas de la enfermedad durante los 3 meses siguientes al episodio inicial, en general de carcter ms leve. Los datos de laboratorio asociados que pueden presentarse son, en orden decreciente de frecuencia: elevacin de la creatinina srica (igual o superior al doble de los valores normales) (69%), trombocitopenia ( 100 109/L), hipocalcemia ( 7,5 mg/dL), hiperbilirrubinemia (igual o superior al doble de los valores normales), elevacin de la ASAT y la ALAT, leucocitosis (> 15 109/L), sedimento de orina patolgico, elevacin de la CK, y ms del 50% de leucocitos inmaduros (36% de casos). La necropsia suele mostrar necrosis tubular renal aguda, infiltracin de los espacios porta del hgado y miocarditis. Al estudiar la patogenia del sndrome llam la atencin que la inmensa mayora de las pacientes empleaban tampones de uso interno, en general, todos los das del ciclo y tanto de da como de noche. En el examen microbiolgico se aisl S. aureus en la vagina de ms del 90% de las pacientes, mientras que en los controles que no empleaban tales tampones la cifra era del 10%. Puesto que los hemocultivos fueron siempre negativos, se supuso que la causa del sndrome debera ser una toxina, que en la actualidad se denomina TSST-1. Esta toxina reproduce el cuadro clnico del ser humano en conejos y monos. Tambin se ha implicado a la enterotoxina-A. Hoy en da se cree que las bacterias presentes normalmente en la vagina proliferan en la sangre absorbida en el tampn y liberan varias enzimas. Una de ellas, la betaglucosidasa, hidroliza la carboximetilcelulosa de los tampones de uso interno y produce glucosa, que favorece el crecimiento de los estafilococos toxignicos. As pues, el tampn se convierte en un medio de cultivo, muy rico en ellos. Las pequeas erosiones que el mismo tampn causa en la mucosa vaginal permiten el paso a la circulacin de TSST-1. sta origina una vasodilatacin perifrica, intenssima y muy brusca por lesin directa de las membranas celulares y liberacin del factor de necrosis tumoral alfa que permite el escape de lquidos y protenas sricas desde el espacio intravascular al extravascular. La albmina srica puede disminuir a menos de 2 g/dL. De esta manera, se instaura hipotensin o shock, con la consiguiente hipoperfusin responsable del fallo orgnico mltiple. En la actualidad, la frecuencia relativa del SST no menstrual ha aumentado por un descenso del SST menstrual hasta el 20-25%. Los focos responsables son infecciones cutneas, de heridas quirrgicas, osteomielitis y, excepcionalmente, sepsis estafiloccicas. A la vista de las manifestaciones descritas, que aparecen durante el perodo menstrual, el diagnstico es fcil (tabla 17.13), pero, como es evidente, tambin hay que sospecharla en cualquier infeccin estafiloccica. El diagnstico diferencial debe establecerse con las infecciones que cursan con exantema, como escarlatina (rara a esta edad), fiebre botonosa, meningococemia, as como ciertas viriasis y leptospirosis. El tratamiento estriba en: a) evitar o superar el shock con fluidoterapia y vasopresores, y b) administracin de betalactmicos resistentes a la penicilinasa, que apenas influyen sobre el curso del episodio actual, pero disminuyen la posibilidad de recurrencias. Como es lgico, se desaconsejar el uso de tampones.
TABLA 17.13. Criterios diagnsticos del sndrome del shock txico

Temperatura > 38,9 C Presin arterial sistlica < 90 mmHg Exantema con descamacin posterior, especialmente en palmas y plantas Afectacin de tres o ms de los siguientes rganos: Gastrointestinal: vmitos, diarrea profusa Muscular: mialgias intensas o incremento de la CK al menos 5 veces al normal Mucosas: hiperemia (conjuntiva, faringe, vagina) Rin: insuficiencia renal (creatinina o BUN por encima del doble del valor normal) con piuria en ausencia de infeccin urinaria Hgado: hepatitis; ASAT, ALAT o bilirrubina por encima del doble de los valores normales Sangre: trombocitopenia < 100 109/L SNC: desorientacin sin signos neurolgicos focales Serologas negativas para rickettsias, leptospiras, sarampin, rubola y otras infecciones que cursan con exantemas
sobre todo, las metfisis femoral inferior y la tibial superior, seguidas del tobillo, la mueca y la cadera, aunque todas las articulaciones pueden interesarse. En el 50% de los casos, aproximadamente, se descubre el antecedente de una infeccin cutnea en los das previos, y otras veces el de un traumatismo sobre el hueso infectado. Artritis. Despus de la gonoccica, la estafiloccica es la ms comn de las artritis spticas. Muestra particular predileccin por la articulacin de la rodilla y la coxofemoral. Miositis. Tras un furnculo o una estafilococia cutnea puede aparecer una miositis supurada, en general de los grandes msculos de las extremidades. Algunas veces los abscesos musculares se suceden uno tras otro separados por intervalos libres muy largos.
Infecciones del SNC

Se comentarn brevemente los aspectos especficos de la meningitis estafiloccica, el absceso cerebral y el absceso espinal epidural (vase la seccin Neurologa). Meningitis estafiloccica. Es poco comn, pero puede aparecer en situaciones especficas como: a) pacientes granulocitopnicos o inmunodeprimidos; b) tras puncin lumbar o tcnicas neuroquirrgicas; c) infeccin de una vlvula de Spitz-Holter para el tratamiento de la hidrocefalia o de reservorios de Ommaya para quimioterapia intraventricular, si bien estos casos suelen deberse a S. epidermidis; d) por traumatismo penetrante, y e) por rotura en el espacio subaracnoideo de un absceso cerebral metastsico de una endocarditis estafiloccica. Absceso cerebral. Los abscesos estafiloccicos aparecen casi exclusivamente en el curso de la endocarditis estafiloccica, despus de traumatismos craneales y tras craneotomas. Absceso espinal epidural. La causa ms frecuente es el S. aureus, responsable del 61% de los casos. La clnica se describe en Infecciones del sistema nervioso central (seccin Neurologa).
Infecciones pleuropulmonares
La neumona estafiloccica y el absceso de pulmn, nico o mltiple, acompaados a veces de empiema, son complicaciones frecuentes de la endocarditis estafiloccica tricspide de los heroinmanos. Tambin pueden aparecer en el curso de sepsis estafiloccicas, exista o no un foco endocardtico. La neumona estafiloccica primaria se ve en nios. En los adultos es, tpicamente, una complicacin de la gripe.
Infecciones cardacas
Infecciones secundarias
Infecciones del aparato locomotor
Se considerarn brevemente la osteomielitis, la artritis y la miositis. Osteomielitis. El estafilococo es el agente responsable ms comn, casi exclusivo, de la osteomielitis aguda. Se afectan,
Endocarditis estafiloccica. La endocarditis por S. aureus depende de la implantacin del germen sobre vlvulas cardacas nativas o protsicas, en general del corazn izquierdo, que origina un cuadro de endocarditis aguda, con fiebre elevada y escalofros. La endocarditis del corazn derecho afecta sobre todo la vlvula tricspide y aparece en heroinmanos. 2251
TABLA 17.14. Criterios orientativos para diferenciar entre una bacteriemia por Staphylococcus aureus con endocarditis o sin sta
Criterios Clnicos Pacientes de edad avanzada Presencia de enfermedad subyacente Foco primario Pacientes hospitalizados Pacientes jvenes Infeccin adquirida en la comunidad (drogadictos) Exmenes complementarios Presencia de vegetaciones por ecocardiografa Presencia de inmunocomplejos circulantes Presencia de anticuerpos frente al cido teicoico Respuesta al tratamiento Corto (2 sem) Largo (4-6 sem) Endocarditis + + + + + + Comentario
Debe erradicarse el foco primario (p. ej., catter). Si existe un absceso debe drenarse Con frecuencia existen metstasis spticas Su ausencia no descarta la endocarditis Su presencia es sugestiva de endocarditis y/o metstasis spticas Slo est justificado si todos los datos clnicos y exmenes complementarios descartan la endocarditis
: improbable; +: probable. Modificada de F.A. WALDVOGEL. Staphylococcus aureus. En: F.A. MANDELL GL, DOUGLAS RG, BENNETT JE (eds). Principles and practice of infectious diseases. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990; 1.489-1.510.
Pericarditis. Suele aparecer en el curso de una sepsis estafiloccica o de una endocarditis con embolizacin sptica coronaria, formacin consecutiva de un absceso miocrdico y extensin por contigidad de un empiema estafiloccico, de una osteomielitis del esternn, por implantacin directa durante la ciruga cardaca a cielo abierto o por heridas torcicas penetrantes. Es la pericarditis sptica ms comn y, adems del correspondiente tratamiento antibitico y pericardiocentesis, obliga, a veces, al drenaje quirrgico.
Infecciones genitourinarias
Nefritis intersticial estafiloccica y abscesos corticales. En las estafilococemias es frecuente la aparicin de microabscesos en la corteza renal, que no afectan la funcin del rgano ni producen manifestaciones clnicas. En algunos pacientes se forma un absceso renal franco que se abre en el sistema pielocalicial, apareciendo entonces piuria y bacteriuria. En el caso contrario, que es habitual, el sedimento es normal y los cultivos de orina negativos. ntrax renal. En ocasiones es posible la coalescencia de mltiples abscesos corticales de origen estafilococmico (p. ej., a partir de un furnculo). Se forma, entonces, un ntrax renal con lumbalgia sorda, fiebre, leucocitosis, sedimento normal y orinas estriles. Puede conducir al absceso perinefrtico. Absceso perinefrtico. Puede formarse por va ascendente en pacientes con obstruccin y/o infeccin de las vas urinarias o bien por va hematgena. En el primer caso predominan los bacilos entricos gramnegativos, como E. coli, mientras en el segundo lo hace S. aureus. La patogenia del absceso perinefrtico hematgeno depende de la rotura de un absceso renal parenquimatoso en el espacio subcapsular. No es raro el antecedente de una furunculosis o una osteomielitis. Cursa con intensa lumbalgia unilateral, empastamiento difuso muy doloroso a la presin, fiebre, escalofros y leucocitosis. La radiologa revela la desaparicin del perfil del psoas homolateral y escoliosis. En cambio, no existe sintomatologa urinaria, siendo el sedimento normal y el urinocultivo negativo.
tambin, las heridas infectadas, ya sean quirrgicas o no, y las lceras por decbito. En todos estos casos se habla de bacteriemia estafiloccica (tabla 17.14). Al respecto, no es raro el hallazgo de hemocultivos reiteradamente positivos para S. aureus en pacientes con fiebre y escalofros, pero sin clnica de endocarditis ni de foco sptico profundo de cualquier otra localizacin. Ello es particularmente frecuente en pacientes con catteres venosos o arteriales, superficiales o profundos, en los sometidos a hemodilisis y en los afectos de heridas infectadas o portadores de lcera por decbito. En tales casos se plantea la duda de si se trata de una endocarditis estafiloccica o de una bacteriemia. Esta circunstancia reviste gran importancia porque condiciona la duracin del tratamiento, que debe ser prolongado en el primer caso (4-6 semanas) y ms breve en el segundo (2 semanas). Tratamiento de las infecciones por S. aureus. Dado que la mayora de las infecciones por S. aureus estn causadas por cepas productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes a la penicilina, el tratamiento de eleccin es la administracin de una penicilina resistente a la penicilinasa. En Espaa se halla comercializada la cloxacilina. Como alternativas se pueden utilizar cefalosporinas de primera o segunda generacin (p. ej., cefalotina), quinolonas (ofloxacino o ciprofloxacino), amoxicilina asociada a inhibidores de las betalactamasas (p. ej., cido clavulnico), macrlidos (p. ej., eritromicina) y clindamicina. Si S. aureus es sensible a la penicilina, lo que ocurre en menos del 10% de los casos, se puede administrar la penicilina G. Si S. aureus es resistente a la meticilina, fenmeno hasta ahora limitado en Espaa a brotes de infeccin nosocomial, el antibitico de eleccin es la vancomicina, aunque tambin pueden utilizarse teicoplanina y cotrimoxazol. Un porcentaje elevado de cepas de S. aureus sensibles a la meticilina son tolerantes a las penicilinas isoxazlicas. El tratamiento en estos casos es dudoso, aconsejndose aadir un aminoglucsido, rifampicina o ambos. El papel de la rifampicina en el tratamiento de las infecciones por S. aureus est poco definido. Aunque es el antibitico ms activo in vitro frente a este microrganismo, no puede administrarse solo debido a la aparicin de cepas resistentes y, por otra parte, su asociacin con los antibiticos betalactmicos o la vancomicina muestra in vitro y en los animales de experimentacin resultados contradictorios. En la actualidad, la rifampicina se reserva para los casos en que la respuesta clnica al tratamiento convencional es mala y cuando existen abscesos viscerales, ya que difunde muy bien en su interior. El antibitico elegido, su dosis y su va de administracin dependern de la gravedad de la infeccin por S. aureus y de su patrn de sensibilidad antibitica. En los casos de bacteriemia, endocarditis o infecciones viscerales (p. ej., absce-
Sepsis estafiloccicas
Aunque la puerta de entrada de las sepsis estafiloccicas es diversa, la ms clsica en el mbito comunitario es el furnculo o las infecciones cutneas relacionadas, que originan bacteriemia en el 30-40% de los casos. En la actualidad es muy frecuente la bacteriemia por S. aureus en los heroinmanos. La neumona estafiloccica primaria lo es rara vez y la gastroenteritis nunca. Los catteres venosos o intrarteriales constituyen una puerta de entrada comn en el mbito nosocomial de importancia creciente, pues se acompaan de bacteriemia en el 20-60% de los casos. Hay que considerar, 2252
so esplnico, artritis) debe administrarse cloxacilina (6-12 g/da), penicilina (12-18 millones de unidades diarias) o vancomicina (2 g/da), segn el antibiograma, por va intravenosa durante 2 a 6 semanas, dependiendo del tipo de infeccin. Los abscesos se deben desbridar, y la infeccin del material protsico requiere su extraccin. En estas infecciones graves es aconsejable asociar un aminoglucsido (p. ej., gentamicina, 1 mg/kg cada 8 h por va i.v.) durante la primera semana de tratamiento, con el fin de disminuir los das de bacteriemia y fiebre. El tratamiento especfico de la endocarditis se detalla en Cardiologa. El tratamiento de la bacteriemia por S. aureus asociada a la infeccin de un dispositivo intravenoso (p. ej., catter) se basa en la retirada del catter y la administracin de antibiticos durante 2 semanas. Sin embargo, con esta pauta corta, la incidencia de complicaciones metastsicas (precoces y tardas) y de mortalidad es relativamente elevada (del 24 y el 15%, respectivamente). Por esta razn, se aconseja prolongar el tratamiento a 3 semanas, como mnimo, cuando la respuesta clnica o microbiolgica tras la retirada del catter es lenta (fiebre o bacteriemia durante ms de 3 das), el paciente padece una cardiopata subyacente (p. ej., vlvula protsica) o se trata de un inmunodeprimido (p. ej., pacientes con SIDA). El tratamiento de las infecciones cutneas por S. aureus (p. ej., absceso) que no cursen con bacteriemia se puede realizar con antibiticos por va oral durante 7-10 das. Pueden administrarse cloxacilina (500 mg/6 h), cefalosporinas orales de primera o segunda generacin (p. ej., cefalexina 1 g/8 h), amoxicilina asociada a cido clavulnico (875/125 mg/8 h), clindamicina (300-600 mg/8 h), macrlidos (eritromicina, 0,5-1 g/8 h) o quinolonas (ciprofloxacino, 500 mg/12 h). Si existe un absceso, ste debe desbridarse. Si el paciente es alrgico a la penicilina y la alergia no es de tipo anafilctico, se pueden administrar macrlidos, quinolonas, clindamicina, cefalosporinas de primera o segunda generacin (en menos del 10% de los casos existe reaccin cruzada), vancomicina o teicoplanina. Si la reaccin alrgica es de tipo anafilctico no pueden utilizarse las cefalosporinas. Prevencin de las infecciones por S. aureus. Los portadores nasales de S. aureus sensible a la meticilina desempean un papel importante en la diseminacin de la infeccin en el mbito hospitalario. Ello es especialmente cierto en unidades estriles para el cuidado de pacientes granulocitopnicos, en salas de recin nacidos y cuidados intensivos infantiles y en las unidades quirrgicas. Para evitar la colonizacin en el paciente y la conversin del personal sanitario en portador deben extremarse las medidas de asepsia y utilizar guantes y mascarilla. El lavado de las manos con antispticos o sin ellos es imprescindible para evitar la transmisin de la infeccin. El empleo de antibiticos tpicos (bacitracina, cido fusdico) y/o sintticos por va oral (cloxacilina y/o rifampicina) puede ser necesario para descolonizar a los portadores si existe un brote de infecciones por S. aureus sensible a la meticilina en alguna de esas reas. El problema puede ser muy grave si en un centro hospitalario se detectan cepas de MRSA o MARSA (definidas antes). En estos casos debe existir una estrecha colaboracin entre los servicios de microbiologa, infecciones y medicina preventiva, con el fin de detectar precozmente a los pacientes colonizados o infectados y al personal sanitario colonizado y evitar la diseminacin de la cepa. Para ello se aconseja aislar a los pacientes y trasladar al personal sanitario colonizado, intensificar las medidas de aislamiento cutneo (lavado de manos, uso de antispticos, mascarillas, batas), descolonizarlos con antibiticos tpicos (cido fusdico, mupirocina) y/o sistmicos (cotrimoxazol y/o rifampicina) y tratar a los pacientes infectados con vancomicina asociada o no a un aminoglucsido y/o a rifampicina. Es aconsejable dar de alta a los pacientes infectados tan pronto como sea posible e indicar en su historia clnica que han estado colonizados o infectados con el fin de tomar las precauciones necesarias en caso de reingreso.
La administracin profilctica de antibiticos est aceptada en la ciruga limpia en que se implanta un material protsico, ya que aunque la incidencia de infeccin es baja (< 2%), sus consecuencias son catastrficas. Como los estafilococos son la principal causa de infeccin postoperatoria de la herida quirrgica y del material protsico, se recomienda la administracin preoperatoria de 2 g de una cefalosporina de primera o segunda generacin por va intravenosa, manteniendo la profilaxis durante 24 h. Si la incidencia de infeccin nosocomial por estafilococos resistentes a la meticilina es alta, se recomienda utilizar vancomicina.
Infecciones por Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos

En la tabla 17.15 se indican las infecciones que pueden causar los estafilococos coagulasa-negativos. La mayora de ellas son nosocomiales, estn producidas por microrganismos resistentes a la meticilina y se relacionan con la implantacin de materiales protsicos. En la actualidad estos microrganismos han pasado de ser considerados simples contaminantes a una de las primeras causas de infeccin nosocomial.
Infeccin de catteres intravenosos

Los catteres intravenosos se utilizan bsicamente con dos fines: teraputicos (administracin de lquidos, nutricin parenteral o medicamentos y dilisis) y hemodinmicos (p. ej., catter de Swan-Ganz). Existen diversos tipos de catteres, que pueden ser perifricos o centrales (subclavia y yugular), venosos o arteriales, transitorios (palomitas de acero, cnulas de plstico) o semipermanentes (catteres de Broviac y Hickman). La infeccin es la principal complicacin. Se presenta en el 10-20% de los pacientes y es responsable del 2030% de las bacteriemias nosocomiales. Los estafilococos son los responsables de la mayora de las infecciones. En general, la infeccin por S. epidermidis origina fiebre y poca sintomatologa local. La bacteriemia por este microrganismo debe hacer sospechar siempre una infeccin relacionada con un catter. Por el contrario, la infeccin por S. aureus origina muchos sntomas locales (flebitis, celulitis, tromboflebitis supurada) y sistmicos, que comprenden fiebre y bacteriemia que puede originar endocarditis y otras metstasis spticas.
Endocarditis
S. epidermidis resistente a la meticilina es responsable en Espaa de ms del 70% de las endocarditis precoces (menos de 1 ao) sobre vlvula protsica y de menos del 10% de las endocarditis tardas. Los estafilococos coagulasa-negativos pueden causar el 5% de las endocarditis sobre vlvula nativa.
TABLA 17.15. Infecciones producidas por Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa-negativos
Infecciones urinarias Extrahospitalarias: S. saprophyticus (mujeres jvenes) Intrahospitalarias: S. epidermidis Osteomielitis Endocarditis sobre vlvula nativa Bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos Endoftalmitis tras ciruga ocular Infecciones de cuerpos extraos implantados Catteres intravenosos Derivaciones (shunts) e injertos para hemodilisis Derivaciones de LCR (ventriculoauriculares o ventriculoperitoneales) Catteres de dilisis peritoneal (peritonitis) Marcapasos Prtesis articulares (p. ej., de cadera) Prtesis e injertos vasculares Prtesis valvulares biolgicas o mecnicas
2253
Afectan a pacientes con cardiopata subyacente (vlvulas izquierdas) y tienen un curso subagudo y una clnica similar a la de la endocarditis por estreptococos del grupo viridans. Aunque S. epidermidis es el que se asla con mayor frecuencia, tambin pueden identificarse otras especies de estafilococos coagulasa-negativos y en general son sensibles a la meticilina. Tambin se ha descrito en los drogadictos.
nes urinarias adquiridas en el hospital, en pacientes mayores de 50 aos, tanto varones como mujeres, sometidos a instrumentalizaciones urolgicas (sondaje vesical, ciruga) o con complicaciones del tracto urinario (litiasis, obstruccin). Con frecuencia es resistente a la meticilina.
Otras infecciones
Los estafilococos coagulasa-negativos, y en particular S. epidermidis, pueden originar bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos y en unidades de cuidados intensivos neonatales, osteomielitis esternal en enfermos sometidos a esternotoma y, excepcionalmente, osteomielitis hematgena, endoftalmitis tras ciruga ocular e infecciones de marcapasos, derivaciones de hemodilisis y prtesis mamarias. Tratamiento de las infecciones por S. epidermidis y otros estafilococos plasmacoagulasa-negativos. La mayora de las infecciones por S. epidermidis son nosocomiales, asientan sobre material protsico y estn producidas por cepas resistentes a la meticilina. En estos casos el tratamiento se basa generalmente en la retirada del catter o del material protsico y la administracin intravenosa de vancomicina (2 g/da) o teicoplanina (400-800 mg/da), a los que se puede aadir, si el microrganismo es sensible, un aminoglucsido (gentamicina) y/o rifampicina. En las infecciones asociadas a derivaciones de LCR deben administrarse antibiticos por va intraventricular. La duracin del tratamiento depender del tipo de infeccin. Si es de un catter, de la herida quirrgica o se trata de una bacteriemia en pacientes inmunodeprimidos sin cuerpos extraos, ser de 10-14 das. En el caso de infeccin de las prtesis valvulares, vasculares, derivaciones de LCR y ortopdicas, la duracin ser de 6 semanas. Si S. epidermidis es sensible a la meticilina se puede administrar cloxacilina, cefalosporinas de primera y segunda generacin, quinolonas o imipenem. El antibitico de eleccin para el tratamiento de las infecciones urinarias por S. saprophyticus es cotrimoxazol; como alternativa pueden utilizarse amoxicilina (el 20% de las cepas producen betalactamasas y requieren la asociacin de cido clavulnico), ciprofloxacino, una cefalosporina de primera generacin o un aminoglucsido. La duracin del tratamiento de las cistitis ser de 3-5 das, y de la pielonefritis, de 10-14 das.
Infeccin de prtesis vasculares

Los estafilococos son la causa ms frecuente de infeccin de las prtesis vasculares. Las infecciones causadas por S. aureus se diagnostican en el postoperatorio inmediato, mientras que las debidas a S. epidermidis pueden diagnosticarse meses despus de la ciruga. La incidencia de infecciones es mayor en las derivaciones aortofemorales y femoropoplteas, en las que la incisin quirrgica se efecta en la regin inguinal, y menor en las aortoilacas. Las manifestaciones clnicas que deben hacer sospechar la infeccin de los injertos vasculares son los aneurismas y seudoaneurismas anastomticos, el desarrollo de fstulas inguinales o vasculoentricas (a menudo con hemorragia digestiva) y las embolias arteriales spticas en una de las extremidades. A menudo no hay fiebre ni leucocitosis y con frecuencia la bacteriemia es polimicrobiana.
Infeccin de las derivaciones de LCR

S. epidermidis es el microrganismo que con mayor frecuencia causa estas infecciones. Se producen dentro de las primeras 2 semanas de la implantacin, revisin o manipulacin de la derivacin. Las manifestaciones clnicas son fiebre, infeccin de la herida quirrgica y disfuncin de la derivacin. Los signos menngeos pueden estar ausentes y el anlisis del LCR puede variar segn que ste se obtenga a travs de la derivacin o por puncin lumbar. En general existe pleocitosis moderada y la glucorragia puede ser normal o baja. S. epidermidis puede aislarse en la herida infectada, el LCR y/o sangre. La infeccin de las derivaciones ventriculoauriculares puede causar bacteriemia prolongada, endocarditis y glomerulonefritis secundaria al depsito de inmunocomplejos circulantes.
Infeccin de prtesis ortopdicas

Los estafilococos son las causas ms frecuentes de infecciones de las prtesis de cadera y rodilla. Las infecciones por S. aureus ocurren en el postoperatorio inmediato y las producidas por S. epidermidis se diagnostican meses despus de la ciruga. El dolor es el sntoma clnico ms frecuente. En menos de la mitad de los casos hay fiebre, signos flogticos locales, luxacin articular y fstulas. La VSG suele estar elevada y la radiologa sea y los estudios con istopos radiactivos pueden orientar el diagnstico, que se efecta con el estudio microbiolgico del material obtenido por puncin-aspiracin, biopsia sea o ciruga.
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Peritonitis asociada al catter de dilisis peritoneal

La dilisis peritoneal ambulatoria crnica es una alternativa de la hemodilisis cada vez ms utilizada. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes pueden desarrollar peritonitis durante el primer ao, variando la incidencia global de 0,5 a 6 episodios por paciente y ao. S. epidermidis es el microrganismo que causa con mayor frecuencia peritonitis, siendo en el 75% de los casos sensible a la meticilina. El diagnstico debe sospecharse en todo paciente con dolor abdominal, lquido turbio con ms de 100 leucocitos/L con predominio de polimorfonucleares y un cultivo positivo. La tincin de Gram suele ser negativa. Con tratamiento antibitico puede curarse la infeccin. El catter se retira si existe fracaso teraputico o recidiva.
Infecciones de la va urinaria
S. saprophyticus causa con frecuencia cistitis y pielonefritis adquiridas en la comunidad en mujeres jvenes (15-35 aos). S. epidermidis puede causar hasta un 5% de infeccio2254
INFECCIONES ESTREPTOCCICAS. FIEBRE REUMTICA
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Infecciones estreptoccicas. Fiebre reumtica

J. Garca San Miguel
Los estreptococos constituyen un grupo de bacterias patgenas para el ser humano, que destaca por su amplitud y heterogeneidad. Son capaces de invadir casi todos los tejidos del organismo. Segn el asiento de la infeccin y la respuesta inmunolgica, los estreptococos producen una gama variada de enfermedades, entre las que cabe distinguir: 1. Las localizadas, en las que son demostrables estreptococos viables, como amigdalitis, faringitis, erisipela, imptigo, neumona y otras. 2. Las generalizadas, en las que se hallan estreptococos viables, como las sepsis estreptoccicas. 3. Afecciones estriles y no supuradas de aparicin tarda tras la infeccin estreptoccica y patogenia inmunolgica, como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda postestreptoccica. Etiologa. Los estreptococos son bacterias esfricas u ovales, de 0,5-0,75 m de dimetro, grampositivas, inmviles y no esporuladas, que suelen agruparse en cadenas de longitud variable. La mayora de ellos son aerobios facultativos, pero hay especies que son anaerobios obligados. Son catalasanegativos. La primera clasificacin de los estreptococos con inters clnico data de 1903, fecha en la que SCHOTTMLLER los dividi, segn las alteraciones que originan al crecer en placas de agar sangre, en tres variedades: a) hemolticos, que producen un halo de hemlisis alrededor de las colonias; b) viridans, que determinan un halo verdoso de hemlisis incompleta, y c) no hemolticos, que no modifican el medio. En la actualidad, se utiliza ampliamente la clasificacin de BROWN (1919), basada tambin en las modificaciones producidas por los estreptococos en las placas de agar sangre, y que coincide prcticamente con la anterior. A los estreptococos viridans se los denomina alfahemolticos, a los hemolticos, betahemolticos, y a los que no producen hemlisis gammahemolticos. La composicin antignica de la pared celular de los estreptococos es muy compleja. La mejor estudiada es la de los betahemolticos, de los que se conocen con detalle las propiedades de diversas fracciones antignicas, como hidratos de carbono, protenas de superficie y cido lipoteicoico, entre otros. Basndose en sus hidratos de carbono especficos, y con independencia del tipo de hemlisis de los estreptococos, Rebecca LANCEFIELD distingui los grupos serolgicos A, B, C, D y E, hoy da ampliados hasta 18, que se designan con las letras A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S y T. Algunos de estos grupos tienen un nombre especfico y, as, el grupo A corresponde a S. pyogenes y el grupo B a S. agalactiae. La importancia de esta clasificacin en grupos es extraordinaria, pues la incidencia de cada uno de ellos en clnica es muy diferente. La mayora de las enfermedades estreptoccicas humanas se deben a estreptococos betahemolticos del grupo A (S. pyogenes) y, a bastante distancia, a los del grupo B (S. agalactiae). Dentro de los estreptococos del grupo A, y en atencin a un grupo de antgenos proteicos de superficie denominados M y que se comportan como factores de virulencia, se han distinguido ms de 80 tipos serolgicos. Aunque estas protenas M son prcticamente exclusivas de los estreptococos del grupo A, tambin se han identificado en algunas cepas del grupo G. Las protenas M son las responsables de la resistencia a la fagocitosis: existe una relacin directa entre la cantidad de protena M y dicha resistencia. La determinacin de los citados serotipos tiene importancia epidemiolgica y clnica. Existen otros dos antgenos proteicos de superficie designados con las letras T y R con mltiples serotipos del T. Son mucho menos importantes que los M (pues no son factores de virulencia), pero resultan tiles para subclasificar las cepas de estreptococos del grupo A que carecen de sustancias proteicas M. El cido lipoteicoico de la pared celular es el responsable de la adherencia de los estreptococos del grupo A a la fibronectina y a los receptores especficos de las clulas epiteliales humanas, por lo que desempea un papel determinante en el inicio de la infeccin estreptoccica. En los filtrados de cultivos de estreptococos se asla una serie de sustancias de naturaleza txica, enzimtica o dotadas de otras propiedades biolgicas. Tales sustancias se liberan tambin in vivo en las infecciones estreptoccicas, como lo demuestra el hallazgo de anticuerpos sricos especficos dirigidos contra muchas de ellas. Entre las toxinas destacan la bacteriocina y exotoxinas, entre las que se incluye la toxina eritrognica elaborada por cepas de estreptococos betahemolticos del grupo A parasitados por un bacterifago y responsable del exantema de la escarlatina. ltimamente se han descrito algunos casos de un sndrome muy parecido al shock txico estafiloccico, que se han relacionado con la citada toxina eritrognica. Por fin, se aslan hemolisinas, que son dos, denominadas estreptolisinas O y S. Algunas cepas de estreptococos del grupo A, pero no todas, liberan una u otra o las dos. La antiestreptolisina O es un antgeno completo que induce con regularidad la formacin de anticuerpos y, por eso, la determinacin de las antiestreptolisinas O resulta muy til para detectar la existencia de una infeccin estreptoccica. La estreptolisina S, responsable de la hemlisis que se observa en las placas agar sangre, es muy poco o nada antignica, por lo que no sirve para el diagnstico sero2255
lgico. Entre las enzimas, las ms conocidas son la hialuronidasa, la estreptocinasa o fibrinolisina, la ribonucleasa (RNAasa), varias desoxirribonucleasas (DNAasa), la nicotinamida adenina dinucleotidasa (NADasa), proteinasas, amilasas y esterasas. Varias de estas sustancias son antignicas y suscitan la elaboracin de anticuerpos tiles para el diagnstico.
Infecciones por estreptococos del grupo A

Epidemiologa. Las infecciones estreptoccicas son muy frecuentes y se considera que toda persona sufre varias durante su vida. No muestran predileccin sexual ni racial y, aunque se presentan a cualquier edad, predominan entre los 5 y 15 aos. Apenas existen, sin embargo, antes de los 3 meses de edad. En cuanto al clima, el fro favorece las infecciones estreptoccicas farngeas, que son las ms frecuentes y, en contraste, el calor (verano, pases clidos), favorece las cutneas (imptigo). Las infecciones respiratorias vricas, como la gripe, predisponen a las neumonas estreptoccicas. Los estreptococos no hemolticos, generalmente inocuos, aparecen en los tramos respiratorios altos, en especial en la faringe, poco despus del nacimiento, permaneciendo all toda la vida. Tambin los estreptococos patgenos del grupo A habitan en la faringe y se hallan en el 5%, por lo menos, de la poblacin general. Este porcentaje es ms elevado en las personas menores de 20 aos, en especial si conservan las amgdalas. Los portadores de estreptococos patgenos pueden no referir molestia alguna o haber sufrido una faringoamigdalitis poco antes. Tras esta infeccin, el porcentaje de portadores disminuye a medida que pasa el tiempo, desde el 90% al cabo de 7 das hasta el 10% transcurridas 11 semanas. Tambin la virulencia de los estreptococos se va reduciendo, debido a la prdida paulatina de la capacidad de sntesis de la protena M. La transmisin de la infeccin estreptoccica farngea, que es la ms importante, se produce directamente de persona a persona por gotitas de saliva. En cualquier caso, los portadores son los principales responsables de la transmisin de la infeccin. Algunas personas adquieren el microrganismo sin sufrir la infeccin; sin embargo, la transmiten muy fcilmente, hasta el extremo de que se las denomina portadores peligrosos. En efecto, los cultivos farngeos de dichos individuos revelan una enorme cantidad de colonias de estreptococos del grupo A. La transmisin de la escarlatina se produce por el mismo mecanismo descrito. Como ya se ha indicado, la epidemiologa de la pioderma estreptoccica es completamente diferente. Predomina en verano y en los meses clidos; afecta sobre todo a nios de nivel social bajo que viven hacinados, admitindose que las pequeas abrasiones cutneas, las picaduras de insectos y el contacto directo con nios impetiginosos desempean un papel muy importante. A veces, en la faringe de los nios con imptigo se identifica el mismo serotipo de estreptococo responsable de la infeccin cutnea. En cuanto a la erisipela, cabe decir que, si bien no se sabe exactamente cmo se introduce el estreptococo en la piel de la cara que es la localizacin primaria preferente de la infeccin, es cierto que en la nasofaringe de los pacientes se hallan casi siempre estreptococos que deben ser los responsables. Esta enfermedad predomina en las personas de edad. Respecto a las infecciones estreptoccicas denominadas metastreptoccicas, llaman mucho la atencin las diferencias epidemiolgicas existentes entre la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda. Ante todo sorprende que las dos enfermedades no coinciden jams cronolgicamente en el mismo paciente. Parecera que las cepas de estreptococos fueran reumatgenas o nefritgenas, pero nunca las dos cosas a la vez. Los principales serotipos reumatgenos seran los 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24, y el serotipo nefritgeno ms importante, el 12. Sin embargo, la mayora de los pacientes con faringo2256
amigdalitis por estreptococos del tipo 12 no sufren glomerulonefritis. Adems se han descrito algunos casos debidos a los serotipos 1, 3 y 6. As pues, la capacidad nefritgena no va ligada a la protena M, sino a alguna otra caracterstica del germen acaso transferible de uno a otro desconocida. Por otra parte, la topografa de la infeccin estreptoccica desempea asimismo un papel destacado. As, la fiebre reumtica se presenta siempre tras una infeccin estreptoccica farngea pero no cutnea; en cambio, la glomerulonefritis aguda aparece tanto despus de infecciones farngeas como cutneas, estas ltimas por los serotipos 49, 55 y 57. La frecuencia con que la fiebre reumtica sigue a la faringitis estreptoccica vara entre el 0,3 y el 3%. Segn parece, el porcentaje aumenta cuando el estado de portador de grmenes tras la faringitis se prolonga y cuanto ms importante es la respuesta inmunolgica del paciente, medida por el ttulo de antiestreptolisinas O. Es por ello que el tratamiento penicilnico precoz y prolongado ha disminuido tanto la frecuencia de esta entidad. Patogenia. Cuando el estreptococo del grupo A alcanza las vas respiratorias altas tiene que adherirse, en primer lugar, a las clulas de la mucosa para determinar la infeccin o, simplemente, su colonizacin. Al respecto el cido lipoteicoico desempeara un papel fundamental. El hecho de que sobrevenga o no la infeccin depende de un delicado equilibrio entre los diversos factores del germen y del organismo. El nmero de grmenes es importante; as, se ha demostrado experimentalmente que una dosis de 2 107 estreptococos del grupo A inoculada en la faringe de voluntarios humanos produce siempre infeccin, aunque de gravedad muy variable. Tambin la virulencia es capital: en efecto, slo suelen producir infeccin reconocible los estreptococos del grupo A que no han perdido la sustancia M. La disminucin de sta, como ocurre en los portadores a medida que transcurre el tiempo despus de la infeccin, reduce la infectividad de los grmenes; en cambio, la transmisin rpida de stos de unas personas a otras, como sucede en las epidemias, aumenta la produccin de protena M, as como el tamao de la cpsula de cido hialurnico y la virulencia. En efecto, los estreptococos resisten la fagocitosis tanto mejor cuanto ms sustancia M poseen, y lo mismo parece ocurrir con el tamao de la cpsula. Por eso, a la sustancia M y a la cpsula se las considera factores de virulencia. La inmunidad del organismo depende de la elaboracin de anticuerpos especficos de tipo y de la fagocitosis, que en ausencia de dichos anticuerpos es casi ineficaz, por lo que los grmenes invaden el organismo y difunden fcilmente. La inmunidad despus de la infeccin estreptoccica persiste durante muchos aos o toda la vida; sin embargo, al ser especfica de tipo slo protege contra el serotipo responsable y, dada la multiplicidad de stos (ms de 80), no sorprende que pueda repetirse. La patogenia de las denominadas infecciones metastreptoccicas, como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda, se conoce mal, aunque se admite la intervencin de mecanismos inmunolgicos.
Amigdalitis aguda
Denominada tambin faringitis aguda o faringoamigdalitis aguda, se trata de una infeccin de la mucosa faringoamigdalina por estreptococo betahemoltico del grupo A. Es muy frecuente, sobre todo en la infancia. Tras un perodo de incubacin de 2-4 das, el cuadro clnico comienza bruscamente con fiebre elevada (39 C o ms), dolor de garganta al tragar o espontneamente, que suele aparecer unas horas ms tarde, quebrantamiento general, a veces cefalea y, en ocasiones en nios, nuseas y dolor abdominal. El dolor de origen farngeo puede irradiarse hacia los odos o la nuca, de manera que en este ltimo caso los movimientos de rotacin de la cabeza resultan molestos. Existe sensacin de destemplanza pero, en general, no hay escalofros francos.
La exploracin pone de manifiesto unas amgdalas rojas y tumefactas, y se aprecian asimismo signos inflamatorios en la faringe, el velo del paladar, la vula, que a veces est muy edematosa, y los pilares palatinos. Las amgdalas pueden estar recubiertas de un exudado purulento, en forma de piqueteado (amigdalitis pultcea). El curso clnico se caracteriza porque la fiebre suele ceder al cabo de 72 h, tanto si se administra el tratamiento antibitico correcto como si no; en cambio, el dolor de garganta, los signos inflamatorios farngeos y las adenopatas laterocervicales duran, por lo general, 2-4 das ms. El diagnstico de seguridad se establece en presencia de un cuadro clnico compatible cuando, mediante extensin farngea se demuestra el crecimiento de abundantes colonias de estreptococos betahemolticos del grupo A. En la actualidad se han introducido tcnicas de deteccin antignica rpida: como el Culturette Test, el Directigen A Test y el DAI Test. La sensibilidad no es muy alta (70%), pero la especificidad s lo es (95%). De forma excepcional se han descrito casos leves de amigdalitis producidas por estreptococos de los grupos C y G. La presencia de unas pocas colonias no tiene valor diagnstico de infeccin, pues puede corresponder a un portador. Aunque en la prctica no suele efectuarse el estudio serolgico de los estreptococos, muchos laboratorios utilizan discos de bacitracina, frente a los cuales todos los estreptococos del grupo A son altamente sensibles. Los que son resistentes nunca pertenecen a este grupo. Los mtodos serolgicos, como la cifra de antiestreptolisinas y otros, no son tiles para el diagnstico inmediato de la infeccin, puesto que slo se positivizan al cabo de 10-20 das del comienzo de sta. En cambio, s lo son para el diagnstico retrospectivo, que reviste gran inters ante la sospecha de fiebre reumtica o de glomerulonefritis aguda. La ausencia de una cifra elevada de antiestreptolisinas excluye, prcticamente, la infeccin estreptoccica reciente. El diagnstico diferencial debe establecerse principalmente con la faringitis por adenovirus y la mononucleosis infecciosa. Los adenovirus producen una angina roja, a veces tambin con exudado purulento, que se acompaa de manifestaciones clnicas muy parecidas, aunque, en general, ms discretas. No hay leucocitosis y el cultivo farngeo es negativo o muestra slo unas pocas colonias de estreptococos. La mononucleosis infecciosa origina una amigdalitis congestiva o con abundante exudado purulento, que se acompaa de poliadenopatas en los tringulos cervicales posteriores, esplenomegalia espordica, fiebre ms prolongada, exantema cutneo, cuadro hematolgico perifrico tpico y positividad de la prueba de Paul-Bunnell. Recientemente se ha descrito que el Arcanobacterium haemolyticum produce cuadros de faringoamigdalitis y, a veces, de escarlatina, indiferenciables de los estreptoccicos. Afectan a adolescentes y adultos jvenes. Entre las complicaciones supuradas de la amigdalitis estreptoccica destaca el denominado flemn de la celda amigdalina o absceso periamigdalino. Consiste en la extensin de la supuracin de una amgdala al tejido conjuntivo laxo situado entre aqulla y la capa musculoaponeurtica farngea (vase Infecciones en ORL). Otras complicaciones supuradas de las amigdalitis son sinusitis, otitis, mastoiditis y supuracin de la adenitis laterocervical, ms frecuentes en nios de corta edad. La sepsis estreptoccica puede tener como punto de partida una amigdalitis aguda, aunque hoy da es poco frecuente. Excepcionalmente se ha descrito un empiema de instauracin brusca en ausencia de bronconeumona aparente. Recientemente se han comunicado casos de infeccin estreptoccica cutnea o de una herida, que siguen un curso clnico grave a menudo mortal con celulitis, fascitis, shock y sndrome de distrs respiratorio. La fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda, a las que se denomina infecciones metastreptoccicas o estreptoccicas tardas, son consideradas por algunos autores como complicaciones no supuradas de las amigdalitis estreptoccicas.
Escarlatina
La enfermedad predomina en la infancia, entre los 6 y los 9 aos, aunque puede aparecer tambin en la edad adulta. Si bien no es frecuente, la escarlatina puede sufrirse ms de una vez, pues se conocen cuatro variedades distintas desde el punto de vista antignico. El cuadro clnico en el perodo preexantemtico empieza con aumento sbito de la temperatura, escalofros y vmitos. Algunas horas despus se presentan sensacin de malestar general, disfagia y dolores en el cuello, junto con enrojecimiento y tumefaccin de las amgdalas, que pueden estar recubiertas de un exudado purulento. Adems, la faringe, los pilares palatinos y el velo del paladar aparecen de color rojo oscuro (enantema). El exantema suele brotar al final del primer da o al comienzo del segundo. Empieza por el tronco y el cuello y despus invade las extremidades. No afecta las palmas ni las plantas. Es caracterstico que siempre se hallen preservadas las inmediaciones de la boca. La erupcin exantemtica se reduce, al principio, a manchitas de color rojo vivo, muy juntas entre s, del tamao a lo sumo de una cabeza de alfiler, que, ms adelante, causan la impresin de confluir, sobre todo en el dorso y en la cara posterior de las extremidades. El exantema suele hallarse muy acentuado en los pliegues axilares e inguinales (lneas de Pastia). Tambin se desarrolla claramente una tumefaccin folicular, sobre todo en la cara de extensin de las extremidades, que, al pasar la mano por ella, parece de papel de lija. Este signo es importante en las personas de piel oscura en las que el exantema es poco visible. En ocasiones pueden observarse tambin petequias y algunas equimosis. Antes de que haya palidecido por completo el exantema, en la segunda o tercera semana, comienza la descamacin de la piel, en general por el cuello, al que le siguen el tronco y, por ltimo, las extremidades, en las que forma grandes lminas. En las palmas de las manos y las plantas de los pies con frecuencia la descamacin persiste semanas enteras. La lengua muestra, del tercero al quinto da, gran tumefaccin de las papilas y un color rojo intenso, constituyendo la lengua aframbuesada, caracterstica de la escarlatina. En la sangre se hallan leucocitosis y, a menudo, eosinofilia. La convalecencia se inicia en la segunda semana. Las posibles complicaciones son las ya expuestas al tratar de la amigdalitis estreptoccica comn. El diagnstico de la escarlatina, fcil en los casos tpicos es, con frecuencia, muy difcil en los atpicos. Se presentan exantemas escarlatiniformes (eritrodermias) en algunas sepsis, en la meningitis, en el sndrome del shock txico, despus de numerosos tratamientos farmacolgicos (p. ej., ampicilina) y en la enfermedad de Kawasaki.
Imptigo
Es la infeccin estreptoccica cutnea ms caracterstica causada por serotipos distintos a los que originan las infecciones farngeas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin en zonas descubiertas de unas cuantas vesculas rodeadas por un halo eritematoso, que en seguida pasan al estado de pstulas costrificadas (fig. 17.9). Muchas veces slo se advierten las costras, que son gruesas y aparecen incrustadas en la piel. Cuando se las arranca, se observa un pus fluido. No son dolorosas, pero s producen picazn. Existen adenopatas regionales, aunque no hay manifestaciones generales. Rara vez aparece un exantema escarlatiniforme. Las costras pueden persistir durante semanas o meses y es muy frecuente su recurrencia. El diagnstico exige cultivar el pus de las pstulas y demostrar en l la presencia de estreptococos del grupo A, lo cual no es fcil, porque estas lesiones se hallan contaminadas casi siempre por estafilococos de crecimiento mucho ms fcil. La respuesta serolgica a los serotipos de los estreptococos responsables de las infecciones cutneas es diferente a la que se observa tras las infec2257
Fig. 17.10. Fig. 17.9. Imptigo. Se observan numerosas pstulas costrificadas.
Erisipela facial con gran tumefaccin de los prpados.
ciones farngeas. Las antiestreptolisinas O slo se elevan, de forma moderada e irregular, en el 50% de los casos, lo cual se ha atribuido a su inactivacin por los lpidos cutneos; en cambio, resulta muy til la deteccin de la anti-DNAasa B, que alcanza ttulos altos, y de la antihialuronidasa, que no se eleva en las estreptococias farngeas. La respuesta a los antgenos M es muy variable, lo que explica que las lesiones no tratadas puedan persistir durante meses. Es digno de mencin, asimismo, que tras infecciones estreptoccicas cutneas no se presenta fiebre reumtica y en cambio s glomerulonefritis aguda. Ello parece estar en relacin parcial con los serotipos implicados en las infecciones cutneas. Otros piodermas. Adems de imptigo, que es el ms comn y caracterstico, pueden causar: 1. Infecciones secundarias de heridas y quemaduras. 2. Celulitis, infeccin aguda de la piel y del tejido subcutneo, por estreptococos del grupo A y, rara vez, de los grupos B, C y G, que suele aparecer como complicacin de una herida cutnea, traumtica o quirrgica. Es especialmente frecuente en las extremidades inferiores, con lceras varicosas. A veces se halla tambin Staphylococcus aureus, aunque su papel (saprofito o patgeno) no est bien establecido. Cursa con dolor, rubefaccin, calor, adenopata regional y fiebre. A veces asienta en el rea perianal (a partir de estreptococos rectales o vaginales). Se ha descrito un caso especial de celulitis recurrente que aparece en un miembro del cual se ha obtenido una safena para ciruga cardaca. Puede persistir durante meses o aos y se ha atribuido a sobreinfeccin de repeticin de dermatomicosis del pie (pie de atleta). 3. Una forma grave de pioderma denominada ectima. Esta lesin se ha visto, sobre todo, en tropas que combaten en las junglas, como la del Vietnam. Consiste en lceras redondas de 2-3 cm de dimetro, en sacabocado y de bordes bien defi2258
nidos, rodeadas de una zona de eritema. Estn repletas de pus y cubiertas por costras adherentes amarillo-grisceas. A menudo se acompaan de celulitis y linfadenitis. Asientan en los tobillos y el dorso del pie.
Erisipela
Es una inflamacin estreptoccica de la piel y del tejido subcutneo, en forma de placa de bordes bien delimitados, situada con frecuencia en la cara, que cursa con manifestaciones generales. En la actualidad es poco frecuente y se observa sobre todo en nios menores de 6 aos y en personas de mediana edad. Puede sufrirse varias veces en la misma rea, si persiste una obstruccin linftica residual. Est producida casi siempre por estreptococos del grupo A y, slo muy rara vez, del C, que en la erisipela facial procederan de la orofaringe y las fosas nasales de los mismos pacientes. Los grmenes penetraran en la piel a travs de pequeas soluciones de continuidad. En la erisipela quirrgica o de las heridas menos frecuente los estreptococos provendran de las personas allegadas. Tambin puede complicar una dermatomicosis. La enfermedad comienza bruscamente con un escalofro y fiebre elevada, de hasta 40 C. En el lugar donde aparecer la placa, es decir, casi siempre alrededor de los orificios de la cara (erisipela facial), el paciente experimenta tensin o sensacin urente. Se advierte rpidamente la aparicin de la placa erisipelatosa, roja, caliente y tumefacta, que crece por los bordes y duplica su extensin en el transcurso de 24 h. La erisipela facial asienta tpicamente en la mejilla, con gran tumefaccin palpebral (fig. 17.10), y queda limitada por el cuero cabelludo y la rama del maxilar inferior. En su evolucin, los signos inflamatorios predominan en los bordes muy bien delimitados (rodete erisipelatoso), mientras que en el centro de la placa tiende a la curacin. De la periferia pueden partir prolongaciones digitiformes (llamas). Aunque de comienzo unilateral, la placa puede extenderse a travs del puente de la
nariz, volvindose bilateral (forma en mariposa). Sobre la placa aparecen a veces vesculas llenas de lquido claro o ligeramente amarillento, que se rompen y costrifican. En nios desnutridos, ancianos e inmunodeprimidos, la placa de erisipela puede gangrenarse, lo cual agrava mucho el pronstico. Existe, adems, siempre tumefaccin dolorosa de los ganglios linfticos regionales. La placa suele persistir durante 4-14 das. La curacin es indicada por la aparicin de una fina descamacin, quedando a veces una zona de hiperpigmentacin. Entre las manifestaciones generales destaca la fiebre, que es continua y suele durar varios das. En la sangre hay leucocitosis con desviacin a la izquierda. A veces, traduce la existencia de bacteriemia. La erisipela del tronco o de los miembros depende de la infeccin de heridas quirrgicas.
Infecciones por estreptococos del grupo B

Hasta la dcada de los sesenta los estreptococos del grupo B interesaban, casi exclusivamente, a los veterinarios, puesto que, entre otras infecciones, eran responsables de mastitis en el ganado vacuno, motivo por el cual la especie ms importante se denomina Streptococcus agalactiae. Desde 1938 (FRY) se sabe que tambin afecta al ser humano y, a partir de la dcada de los setenta, se identifican con frecuencia. Este microrganismo es betahemoltico y, en atencin a su contenido en polisacridos y antgenos proteicos de superficie, se distinguen cinco serotipos. Existen cepas humanas, de biologa distinta a las bovinas que, adems de colonizar como saprofitos la faringe, el tubo digestivo y las vas genitales femeninas, son capaces de producir infecciones, la mayora de ellas perinatales. 1. Infecciones maternas. Como corioamnionitis, aborto sptico y sepsis puerperal, que puede provocar la muerte. 2. Infecciones en el recin nacido. Se distinguen dos variedades, la precoz y la tarda. La forma precoz ocurre durante los primeros 10 das de la vida y depende de la transmisin vertical del microrganismo a partir de la vagina materna. Parece secundaria, a veces, a la aspiracin de lquido amnitico infectado y por ello cursa, en el 40% de los casos con neumona y, en el 60% restante, con meningitis o, en ocasiones, con septicemia. Est gravada con un porcentaje de mortalidad muy elevado y ocurre, sobre todo, en prematuros y en partos con rotura precoz de las membranas o cuando existe infeccin materna. La forma de comienzo tardo que, a veces, es de transmisin nosocomial, se instaura casi siempre, despus del dcimo da y en el 85% de los casos se manifiesta por meningitis y bacteriemia. El 15% restante est representado por osteomielitis indolentes, artritis evidentes o bacteriemias de origen desconocido. 3. Infecciones en los adultos no relacionadas con el puerperio. Son muy variadas. Antes se consideraban poco habituales, pero su frecuencia va en aumento y el pronstico de las infecciones invasivas es peor que el de las del grupo A. As, se han referido artritis, endocarditis, meningitis, neumona, empiema y bacteriemia en pacientes afectos de varias enfermedades de base como diabetes, cirrosis y neoplasias. Sin embargo, las ms frecuentes son: a) infecciones urinarias, especialmente en varones prostticos, y b) lesiones gangrenosas supuradas en las extremidades inferiores de diabticos insulinodependientes con insuficiencia vascular perifrica, que pueden cursar con bacteriemia. En la actualidad las formas invasivas de los estreptococos del grupo B en adultos superan en frecuencia a la suma de las producidas por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Listeria monocytogenes.
field junto con S. bovis y S. equinis. Entre las distintas especies patgenas para el hombre, las aisladas con mayor frecuencia son: E. faecalis, E. faecium, E. durans y E. avium. Los estreptococos del grupo D se distinguen de los dems grupos porque, a diferencia de stos, crecen en medios que contienen 40% de bilis y escinden la esculina. Por otra parte, los enterococos se diferencian de los no enterococos porque los primeros crecen en caldos de cultivo con ClNa al 6,5%, mientras que los segundos no lo hacen. E. faecalis forma parte de la flora normal del tubo digestivo, aunque abunda, sobre todo, en el intestino grueso. En cambio, E. faecium se halla slo en el 25% de las heces de las personas sanas y en menor cantidad. Por ltimo, S. bovis y S. equinis se aslan slo en el 5% de la flora intestinal de las personas sanas. Sin embargo, S. bovis se encontrara con mayor frecuencia en pacientes con cncer de colon, de forma que la bacteriemia por esta especie de estreptococos debe sugerir esta posibilidad. El enterococo que ms a menudo origina manifestaciones clnicas es el E. faecalis. Entre ellas destacan: a) endocarditis; b) infecciones urinarias; c) abscesos intrabdominales (junto con otras bacterias); d) infecciones de partes blandas (como heridas o lceras de decbito); e) excepcionalmente meningitis y neumona nosocomial, y f) bacteriemias a partir de cualquiera de los focos citados o de catteres intravenosos. E. faecalis y S. bovis, son responsables del 10-20% de todas las endocarditis bacterianas. Originan, casi siempre, un cuadro de endocarditis subaguda y, slo de forma excepcional, aguda. Afectan vlvulas previamente lesionadas, protsicas o, incluso, sanas. E. faecalis es mucho ms resistente a la teraputica que S. bovis. Las infecciones urinarias afectan sobre todo a pacientes cateterizados o a varones prostticos. El papel de los enterococos en los abscesos intrabdominales, lo mismo que en las infecciones de partes blandas, no est bien establecido, porque en ambos casos forman parte siempre de una flora mixta. Por otra parte, las bacteriemias enteroccicas son, proporcionalmente, escasas, en relacin con el nmero de infecciones en las que participan. Con todo, el empleo de cefalosporinas, en especial de la tercera generacin, las ha incrementado.
Infecciones por estreptococos viridans

Constituyen un grupo de estreptococos difciles de clasificar y de taxonoma todava confusa. No obstante, cabe distinguir cinco especies principales: S. salivarium, S. mitis, S. milleri, S. sanguis y S. mutans. La designacin viridans, que an es la ms utilizada para referirse, en conjunto, a las especies citadas, deriva del halo verdoso que originan en las placas de agar sangre por produccin de metabolitos de la hemoglobina de este color. Durante mucho tiempo se los design como estreptococos alfahemolticos. Son saprofitos de la cavidad orofarngea, donde representan el 30-60% del total de su flora bacteriana; tambin cabe hallarlos a lo largo de todo el tubo digestivo, en especial S. milleri. Se considera que la patogenicidad de los estreptococos del grupo viridans es escasa. Sin embargo, en determinadas circunstancias son capaces de producir entidades patolgicas de importancia variable. La infeccin ms importante es la endocarditis subaguda producida sobre todo por S. mitis (3540%) y S. sanguis (25-30%). En general, las metstasis spticas de la endocarditis subaguda por estreptococos del grupo viridans no son supuradas, pero el S. milleri, especie responsable de slo el 8-10% de las endocarditis por viridans, es capaz de originar metstasis supuradas. A veces, la endocarditis est producida por las denominadas variantes nutricionales de los estreptococos viridans (5-7% de los casos). Tales variantes necesitan, para crecer, grupos tioles, que obtienen del clorhidrato de piridoxal o de la piridoxamina, aadidos a los medios de cultivo. De lo contrario, no prosperan y el hemocultivo se considera negativo. S. mutans, por su parte, parece desempear un papel importante en la 2259
Infecciones por Enterococcus spp

Enterococcus es morfolgicamente muy parecido a Streptococcus y hasta hace poco se inclua en el grupo D de Lance-
etiopatogenia de las caries dentarias. En efecto, su adherencia al marfil dentario a travs del dextrano que produce, con multiplicacin consiguiente, fermenta el azcar. De esta manera se originan cidos lctico y actico, que participaran de la corrosin dentaria. Por ltimo, S. milleri puede producir o participar en multitud de infecciones, como colangitis, peritonitis, abscesos hepticos, esplnicos, perinefrticos, diverticulares y apendiculares. Tambin se ha aislado de abscesos cerebrales, infecciones cutneas, orales, osteoarticulares, pulmonares y menngeas, a veces como patgeno nico y otras junto a otros grmenes aerobios y anerobios.
Infecciones por estreptococos anaerobios

Forman parte de la flora normal bucal, intestinal y vaginal. Solos o asociados a otros microrganismos anaerobios y aerobios pueden producir abscesos de localizacin muy variada, como dentarios, cerebrales, pulmonares, hepticos, intrabdominales, perirrectales y plvicos. Tambin se los halla en empiemas. Las infecciones puerperales pueden originar sepsis de origen genital. En ocasiones producen, adems, sinusitis crnicas, infecciones de los espacios parafarngeos y retrofarngeos, as como angina de Ludwig. Debido a la facilidad del germen para crecer en msculos desvitalizados, as como en el tejido subcutneo y en la piel, produce las infecciones siguientes: la miositis estreptoccica que se caracteriza por la aparicin de crepitacin, abundante edema y mal olor; la lcera crnica excavada y la gangrena sinrgica progresiva son habitualmente infecciones quirrgicas. La primera, que dura meses, origina trayectos fistulosos indolentes, sin afectar apenas el estado general. La segunda se presenta como una lcera gangrenosa muy dolorosa alrededor de las suturas.
Infecciones por estreptococos de otros grupos

Tienen escasa importancia en afecciones humanas. Los estreptococos de los grupos C y G forman parte de la flora normal de la piel, las vas respiratorias superiores, el tubo digestivo y las vas genitales femeninas. Son capaces de originar diversas infecciones que, a menudo, guardan relacin topogrfica con su hbitat natural. As, los dos grupos de estreptococos citados pueden originar amigdalofaringitis (en la producida por los estreptococos del grupo C, los grmenes son vehiculizados por alimentos y leche), indiferenciables de las causadas por el grupo A. Cursan con ttulos elevados de antiestreptolisinas en el 50% de los casos. Producen tambin infeccin de heridas cutneas, de la piel (imptigo, pioderma y celulitis) y puerperales, con posibilidad de sepsis puerperal. En presencia de bacteriemia son responsables, en ocasiones, de endocarditis, meningitis (siempre asociada a sta) y artritis. Los estreptococos del grupo G pueden, adems, ocasionar en el recin nacido un proceso patolgico igual al causado por estreptococos del grupo B.
La puerta de entrada de los microrganismos vara con las pocas de la vida. As, en la infancia y la adolescencia la sepsis puede provenir de complicaciones supuradas de la amigdalitis estreptoccica. En la juventud predomina la sepsis de punto de partida genital (sepsis puerperal). A partir de la quinta dcada de la vida la sepsis estreptoccica suele ser secundaria a erisipelas o celulitis. Adems de las manifestaciones de la puerta de entrada, el cuadro clnico consiste en fiebre, que puede ser intermitente, escalofros, taquicardia y tendencia a la hipotensin arterial. Las metstasis spticas aparecen en el 30% de los casos. Puede haber artritis supurada, generalmente de una sola articulacin. Entre las localizaciones pulmonares hay que citar el absceso de pulmn nico o mltiple, que se produce especialmente en la sepsis puerperal, posiblemente por embolias spticas. La bronconeumona estreptoccica, hoy rara (menos del 5% de las neumonas bacterianas), suele ser complicacin de la gripe o del sarampin; se acompaa, a menudo, de empiema. No constituye una metstasis sptica y slo excepcionalmente representa la puerta de entrada de la sepsis estreptoccica. La pericarditis aparece, a veces, en el curso de una sepsis y, otras, como complicacin de la pleuritis. En la piel puede haber prpura, casi siempre petequial y menos a menudo equimtica. A veces se advierte un exantema escarlatiniforme. La localizacin endocrdica es, probablemente, la ms grave. Aparece, entonces, un cuadro de endocarditis aguda con soplos cambiantes, metstasis supuradas e insuficiencia cardaca congestiva, entre otras manifestaciones. La meningitis supurada es poco frecuente, pero puede aparecer, sobre todo, en presencia de endocarditis. La peritonitis estreptoccica suele contraerse por va genital ascendente, pero tambin puede ser una metstasis sptica. Por fin, en la sepsis estreptoccica de forma fulminante por estreptococos denominados invasivos (que son cepas del serotipo M-1) puede aparecer ictericia, junto con shock, coagulacin intravascular diseminada, prpura y evolucin letal en pocas horas. Entre los datos de laboratorio destaca gran elevacin de la VSG, leucocitosis importante (18-25 109/L) con desviacin a la izquierda, y anemia moderada. El diagnstico se establece por la positividad del hemocultivo. La sepsis puerperal aparece tras aborto o parto prematuro. Primero se produce una endometritis, con invasin linftica posterior o tromboflebitis sptica e invasin final del torrente circulatorio. Tambin se ha descrito un cuadro muy parecido al de shock txico agudo estafiloccico. La mortalidad de la sepsis estreptoccica sin tratamiento es del 70% y con tratamiento del 30%. Tratamiento de las infecciones estreptoccicas. El antibitico de eleccin es, en principio, la penicilina G, dado que los estreptococos betahemolticos del grupo A no han desarrollado resistencias contra ella y siguen siendo sensibles a concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) muy reducidas, del orden de los 0,015 g/mL. As pues, son eficaces dosis relativamente reducidas. En los casos de amigdalitis, faringitis, escarlatina y erisipela basta con una dosis nica intramuscular de 600.000 U de penicilina benzatina, que consigue niveles sricos suficientes durante unos 10 das (este plazo es el mnimo necesario para evitar que el paciente se convierta en portador); sin embargo, es preferible administrar 1.200.000 U en una sola dosis, con lo que los niveles duran 14-28 das y la esterilizacin es ms probable. Para evitar la administracin de penicilina benzatina, que es dolorosa, pueden darse 600.000 U de penicilina procana cada 12 h por va intramuscular durante 10 das. Asimismo, cabe emplear penicilinas orales, como la fenoxietilpenicilina, a dosis de 250 mg cada 6 h, tambin durante 10 das. Aunque la va oral resulta ms cmoda, la parenteral es ms segura. En caso de alergia a la penicilina, se recurre a la administracin de 250 mg de eritromicina cada 6 h o dosis equivalentes de uno de los nuevos macrlidos por va oral durante 10 das, frente a la cual slo se ha detectado un 3% de estreptococos resistentes. Desde hace unos pocos
Sepsis estreptoccica aguda

Suele estar producida por estreptococos betahemolticos del grupo A. Sin embargo, desde hace algunos aos ha aumentado la frecuencia de las infecciones por estreptococos del grupo B (S. agalactiae), sobre todo durante el puerperio y en el recin nacido, y tambin como causa de pielonefritis en pacientes diabticos o con otras enfermedades predisponentes. Tambin pueden aparecer sepsis por estreptococos hemolticos de los grupos C y G. Los estreptococos anaerobios pueden causar sepsis de punto de partida uterino. La frecuencia de la sepsis estreptoccica es, hoy en da, poco comn. 2260
aos se observa que hasta un 10% de pacientes con amigdalitis por S. pyogenes se convierten en portadores asintomticos del germen, despus del tratamiento con penicilina G, a pesar de la ausencia de grmenes resistentes in vitro. Para explicar tal paradoja se han propuesto dos posibles causas: a) inactivacin de la penicilina G por betalactamasa producidas por otros grmenes de la orofaringe, como Branhamella catarrhalis o anaerobios (Bacteroides spp y Fusobacterium nucleatum), y b) aparicin de estreptococos tolerantes con una relacin CBM/CIM de 16. En las sepsis estreptoccicas por S. pyogenes o S. agalactiae hay que administrar 1.000.000 U de penicilina G cada 4 h por va intravenosa. Dosis superiores, del orden de los 20 millones diarios en perfusin continua, estn indicadas en la endocarditis y la meningitis estreptoccicas. En caso de alergia a la penicilina se recomienda la cefalotina, a dosis de 0,51,0 g cada 4-6 h por va intravenosa, segn la gravedad de la infeccin. Por ltimo, si el paciente es tambin alrgico a las cefalosporinas o ha presentado hipersensibilidad tipo shock anafilctico a la penicilina, hay que recurrir a la vancomicina (0,5 g cada 6 h por va i.v.). Con cualquiera de estos antibiticos el tratamiento debe durar 14 das. Los estreptococos del grupo viridans son la causa principal, como se ha indicado, de endocarditis subaguda. Aunque casi siempre son sensibles a la penicilina, hay que practicar antibiograma, pues el grado de susceptibilidad de este germen a dicho antibitico es muy variable. As, para el tratamiento de la endocarditis por cepas de estreptococo viridans muy sensibles a la penicilina (CIM 0,1 g/mL) se emplean dosis de 20.000.000 U/da, mientras que las ms resistentes exigen dosis de 20 a 30 millones de penicilina, asociadas a un aminoglucsido. La duracin mnima del tratamiento penicilnico debe ser de 4 semanas; durante las dos ltimas, algunos autores sustituyen la penicilina G parenteral por la oral. Si se aade estreptomicina, se administrar durante las primeras 2 semanas si la CIM de penicilina es inferior a 0,5 g/mL, o durante todo el tratamiento, si la CIM es 0,5 g/mL. En caso de resistencia elevada a la estreptomicina hay que sustituirla por gentamicina. En los ltimos aos se han descrito cepas de S. mitis en ntimo contacto topogrfico con los neumococos de Sudfrica resistentes a la penicilina, que muestran CIM ante la penicilina de 2-16 g/mL. Estos casos deben tratarse con la combinacin vancomicinagentamicina. En las infecciones por enterococos (en su gran mayora endocarditis subaguda) hay que practicar siempre un antibiograma, pues el germen puede ser muy resistente a la penicilina G. No obstante, este antibitico suele ser de eleccin y se administra combinado con estreptomicina, a las dosis de 20-24 millones de unidades diarias del primero por va intravenosa y 0,5 g del segundo cada 12 h por va intramuscular, durante 6 semanas. Cuando la respuesta clnica no es rpidamente favorable, se aconseja sustituir a la penicilina G por ampicilina, que es ms activa contra el enterococo que aqulla, a dosis de 12 g/da (3 g cada 6 h) por va intravenosa. Es posible que la combinacin penicilina G-gentamicina (esta ltima a dosis de 150 mg cada 12 h) constituya el tratamiento de eleccin. Cuando el paciente es alrgico a la penicilina se recurre a la asociacin de vancomicina con gentamicina, a las dosis citadas. En 1988 se identific el primer enterococo resistente a todos los antibiticos mencionados, incluida la vancomicina. En 1993, se aislaron mltiples cepas de enterococos resistentes, no slo en el mbito hospitalario sino tambin en la comunidad. Parece que los tratamientos previos con cefalosporinas facilitan esta resistencia, mediada por transposones, que puede transferirse a otros cocos grampositivos, como S. aureus (ya demostrado). En la sepsis por estreptococos anaerobios hay que practicar tambin siempre un antibiograma. Si el germen es sensible a la penicilina G, se utilizar sta a dosis muy elevadas (24-40 millones de unidades diarias) combinado con gentamicina, dosis de 1 mg/kg cada 8 h. Los estreptococos del grupo B muestran CIM algo ms altas
que las del A, pero responden igualmente bien a la penicilina. Lo mismo ocurre con los del grupo C y G.
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Fiebre reumtica
La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria no supurada relacionada etiolgicamente con una infeccin farngea por estreptococos betahemolticos del grupo A. Aparece tras un intervalo libre de 1 a 3 semanas despus de una amigdalitis o faringitis, cuando a menudo ya no quedan estreptococos patgenos ni en la faringe ni en ningn otro rgano. Por eso se la considera una enfermedad metastreptoccica de patogenia inmunolgica. Afecta las articulaciones, el corazn, el cerebro, el tejido celular subcutneo y la piel. Aunque la denominacin reumtica (del griego, rheo: correr) se refiere a la afectacin articular, que es la ms llamativa, la gravedad de la enfermedad depende, sin duda, de la frecuente afectacin cardaca. Etiologa. La relacin etiolgica con la infeccin estreptoccica farngea por estreptococos del grupo A es indudable, como lo demuestran los hallazgos de ndole clnica, epidemiolgica y serolgica. En efecto, la antigua observacin de que la fiebre reumtica iba siempre precedida por una angina en las 2-4 semanas previas, qued confirmada posteriormente por la demostracin de que la frecuencia de la enfermedad aumenta tras epidemia de amigdalitis (p. ej., entre los nios de una escuela o entre los reclutas) o de escarlatina. Por otra parte, las recurrencias de la fiebre reumtica suelen ir precedidas tambin de un episodio amigdaltico, que a veces es subclnico. Se ha comprobado, asimismo, que la prevencin penicilnica de las amigdalitis estreptoccicas reduce drsticamente la frecuencia de la enfermedad y que cuanto ms precoz y eficaz sea el tratamiento antibitico de aqullas, menos a menudo van seguidas de fiebre reumtica. 2261
Los mtodos serolgicos modernos han demostrado, adems, que los pacientes con fiebre reumtica muestran, en ms del 80% de los casos, cifras altas de antiestreptolisinas, elevndose este porcentaje al 95% si se determinan, adems, la antiestreptocinasa o la antihialuronidasa. Patogenia. La patogenia de la fiebre reumtica sigue sin aclararse. Hay que destacar, en primer lugar, que no todos los estreptococos estn implicados, sino slo los serotipos reumatgenos (1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 29). Los estreptococos reumatgenos se caracterizan porque: a) son muy ricos en protena M y resistentes a la fagocitosis; b) poseen cpsulas grandes de cido hialurnico; c) suelen ser virulentos para el ratn o adquieren fcilmente esta propiedad tras unos cuantos pases por ratones; d) determinan fcilmente la aparicin de inmunoglobulinas anti-M, y e) carecen de la propiedad de producir una lipasa lipoprotenica denominada factor opacificante del suero, por lo cual no determinan la reaccin de opacificacin del suero. Es notable, asimismo, que la topografa de la infeccin estreptoccica desempea un papel fundamental y que slo las infecciones farngeas (y no las cutneas) vayan seguidas de fiebre reumtica. La explicacin que se propone hoy en da es que, como ya se ha indicado, los estreptococos de localizacin extrafarngea, como los de la piel, son distintos a los que provocan la faringitis. Por otra parte, slo el 3% de las infecciones farngeas por estreptococos reumatgenos no tratadas van seguidas de fiebre reumtica. sta se presenta, pues, slo en determinadas personas en las cuales muestra, adems, una tendencia llamativa a recidivar. Parece, pues, evidente la existencia de factores del husped que condicionan su posible aparicin. Se ha demostrado la mayor frecuencia de esta enfermedad en ciertas familias, aunque la concordancia entre gemelos univitelinos slo alcanza el 20%. En los brotes epidmicos producidos en EE.UU. entre 1985 y 1988, se afectaron familias en las que predominaban dos antgenos HLA de clase II: el DR4 en los individuos de raza blanca y el DR2 en los de raza negra. La existencia de un intervalo libre entre la amigdalitis estreptoccica y el comienzo de la fiebre reumtica, semejante al que se observa en la enfermedad del suero, ha llamado siempre la atencin, habindose esgrimido en favor de una reaccin inmunolgica o de hipersensibilidad frente al estreptococo o sus productos. Durante el perodo de latencia se elaboraran anticuerpos capaces de reaccionar con los antgenos estreptoccicos. El nico dato concreto que puede citarse en relacin con esta hiptesis, es que la cifra de antiestreptolisinas suele ser mayor en los pacientes con fiebre reumtica que en los afectos de amigdalitis no complicada por dicha enfermedad metastreptoccica, como si existiera una respuesta de anticuerpos excesiva. Cabe sealar, adems, que en el suero de los pacientes con amigdalitis seguida de fiebre reumtica se hallan anticuerpos que reaccionan con el tejido muscular y tambin con antgenos estreptoccicos, a ttulos ms elevados que en los pacientes con amigdalitis no seguida de esta complicacin. No se ha demostrado una relacin evidente entre la liberacin de toxinas, como las estreptolisinas O y S, y las manifestaciones inflamatorias (artritis, carditis) de la enfermedad. Se ha sugerido que las toxinas alteraran algunos tejidos del organismo que, reconocidos como extraos por una homeostasia inmunolgica patolgica de los pacientes, suscitara una respuesta de anticuerpos autoagresivos. Si se admite, como posibilidad ms lgica, la presencia de una reaccin inmunolgica del husped frente al estreptococo, hay que preguntarse cul puede ser el antgeno y cul el anticuerpo. En los pacientes con fiebre reumtica se han hallado gammaglobulinas que se comportan como autoanticuerpos contra el sarcolema de las miofibrillas del corazn (anticuerpos anticorazn), dado que se depositan en ellas, junto con la fraccin C3 del complemento. Los individuos 2262
afectos de fiebre reumtica con carditis poseen cifras ms altas de tales anticuerpos que los que presentan fiebre reumtica sin carditis. Experimentalmente se ha conseguido en conejos la produccin de anticuerpos antiestreptoccicos que reaccionan con preparaciones de corazn humano. Tales anticuerpos se han demostrado tambin en seres humanos. El antgeno responsable de esta reaccin inmunolgica cruzada se halla en la protena M de las estructuras parecidas a fimbrias de la pared celular de los estreptococos. No se trata, sin embargo, del antgeno especfico de tipo de la protena M, sino precisamente de otro inespecfico y comn a todas las protenas M o a la mayora de ellas. Se han demostrado tambin anticuerpos antiestreptoccicos de reactividad cruzada contra la membrana basal glomerular, los tejidos cutneos y los msculos liso y estriado. En resumen, se conocen las caractersticas especiales de los serotipos reumatgenos y la importancia de la localizacin de la infeccin y se sospecha que el terreno desempea un papel importante. Muy poco se sabe, en cambio, sobre los mecanismos responsables de la aparicin de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, aunque en diversas teoras inmunolgicas gocen de cierto predicamento. Epidemiologa. Por tratarse de una consecuencia tarda no supurada de la faringitis estreptoccica, la epidemiologa de la fiebre reumtica est estrechamente relacionada con la de aqulla. Desde la introduccin del tratamiento penicilnico, la frecuencia de la enfermedad ha disminuido mucho. En cuanto a la edad, predomina entre los 5 y los 15 aos, siendo excepcional antes de los 5 y rara despus de los 30; adems, a partir de los 15 aos, apenas afecta el corazn y el sistema nervioso. No hay diferencias en relacin con el sexo. Es ms frecuente en los pases septentrionales y hmedos, en los meses fros y cuando existe aglomeracin o hacinamiento. En los pacientes que han sufrido ya un primer ataque de fiebre reumtica, la posibilidad de sufrir otro ulterior, tras una nueva faringitis estreptoccica, se eleva del 5 al 50%; este porcentaje es todava mayor en los pacientes en los que la fiebre reumtica produjo carditis con traduccin clnica. La llamativa tendencia al declive de la enfermedad se ha producido en Europa occidental y EE.UU., pero no en los pases subdesarrollados. Sin embargo, por causas desconocidas, han ocurrido brotes epidmicos de fiebre reumtica en EE.UU. entre 1985 y 1988. Anatoma patolgica. Debe distinguirse la afeccin cardaca y la extracardaca: 1. Afeccin cardaca. La lesin histolgica caracterstica es el ndulo de Aschoff que asienta, principalmente, en el tejido conjuntivo miocrdico. Al principio se produce una tumefaccin de las fibras colgenas, seguida de la aparicin de depsitos eosinfilos de fibrina (degeneracin fibrinoide). Al cabo de 2 o 3 semanas aparecen, junto a las fibras colgenas edematosas o en degeneracin fibrinoide, infiltrados celulares compuestos por histiocitos, fibroblastos y clulas gigantes multinucleadas, que configuran un granuloma fusiforme de tamao submiliar y dispuesto paralelamente a las miofibrillas, que es el ndulo o granuloma de Aschoff. Con el paso de los das, los ndulos se vuelven ms fibrosos y menos celulares hasta llegar al estadio cicatrizal, caracterizado por una esclerosis del ndulo antes descrito. La carditis reumtica puede interesar todas las capas cardacas, es decir, miocardio, endocardio y pericardio. La lesin miocrdica fundamental es el ndulo de Aschoff del tejido conjuntivo intersticial, mientras que las clulas musculares cardacas apenas se alteran. Se halla en ms del 90% de los pacientes. Excepcionalmente puede ocurrir una arteritis de las ramas intramiocrdicas de las coronarias con estenosis, ya sea por infiltracin inflamatoria de la pared y/o por trombosis. La lesin inflamatoria endocrdica, que es inespecfica, se comprueba aproximadamente en el 50% de los enfermos. Afecta sobre todo las vlvulas, respetando casi por
completo el endocardio parietal. Al principio las valvas se advierten tumefactas, apareciendo luego erosiones a lo largo de las lneas de contacto intervalvular. Sobre ellas se depositan plaquetas y fibrina que configuran verrugosidades de menos de 1 mm de dimetro, denominadas vegetaciones reumticas. La vlvula que se afecta ms a menudo es la mitral, seguida de la artica y la tricspide; la lesin de la pulmonar es excepcional. La lesin pericrdica es la menos frecuente y consiste en un exudado serofibrinoso entre las dos serosas, junto a depsitos blanquecinos de fibrina en la superficie del pericardio parietal y visceral. La evolucin de la afeccin cardaca es la siguiente: las lesiones miocrdicas suelen curar del todo, quedando nicamente como secuelas pequeas cicatrices fibrosas perivasculares en el lugar de asiento de los ndulos de Aschoff. La pericarditis puede curar por restitutio ad integrum o bien dejar adherencias entre ambas hojas pericrdicas, incluso con calcificaciones focales que, sin embargo, no originan constriccin. En cambio, la curacin de la inflamacin valvular reumtica puede comprometer gravemente la hemodinmica cardiocirculatoria, ya que, despus de varios brotes flogticos, las vlvulas se engrosan y adhieren por sus comisuras originando estenosis e insuficiencias, que constituyen las clsicas lesiones valvulares reumticas crnicas. 2. Afeccin extracardaca. La lesin articular consiste en una sinovitis exudativofibrinosa. No existen apenas procesos proliferativos y, con el tiempo, desaparece la inflamacin sin dejar secuelas cicatrizales. Los ndulos subcutneos estn formados por agregados densos de fibras colgenas tumefactas o con degeneracin fibrinoide rodeadas de histiocitos y clulas redondas. Asientan preferentemente en el codo, el epicrneo y el tendn de Aquiles. Las lesiones del sistema nervioso responsables de la corea reumtica son inespecficas. Por ltimo, tanto la pleura como el pulmn pueden verse afectos por el proceso inflamatorio, configurndose una pleuritis serofibrinosa o una neumonitis reumtica, inespecficas es decir, sin nodulillos de Aschoff y de resolucin total. Cuadro clnico. La anamnesis revela a menudo el antecedente de que el paciente sufri una faringoamigdalitis aguda. Con todo, sta ha podido ser tan leve que no se advierta. Luego, tras un perodo de latencia asintomtico de 1 a 3 semanas de duracin, da comienzo un cuadro clnico complejo en el que puede haber fiebre, artritis aguda, carditis, corea, eritema anular y ndulos subcutneos. Cabe sealar que no hay ninguna manifestacin obligada, que la gravedad de cada una de ellas es muy variable, y que evolucionan con independencia una de otra; es decir que hay pacientes con carditis grave y sin apenas artritis, mientras que otros presentan poliartritis llamativa y casi sin carditis. En los adultos, por otra parte, la enfermedad slo suele cursar con fiebre y artritis. Esta variabilidad del cuadro clnico, junto con la ausencia de signos patognomnicos (con excepcin del eritema anular, que es inconstante y fugaz), justifica la admisin de los criterios de Jones que son clnicos, biolgicos y electrocardiogrficos para establecer el diagnstico. Los principales signos clnicos son los siguientes: 1. Fiebre. Aunque est presente casi siempre, es inespecfica y muy variable. En los nios pequeos puede ser febricular. En los mayores no suele ser muy elevada (38-39 C), tiene carcter continuo o remitente y acompaa, a menudo, a los brotes inflamatorios articulares, adquiriendo carcter policclico (un ciclo febril por cada episodio artrtico). La aparicin de fiebre de algunos das de duracin en un paciente que ha sufrido fiebre reumtica obliga siempre a sospechar la posibilidad de un nuevo brote. 2. Artritis. Es una poliartritis errtica que se caracteriza porque nunca deja anquilosis y por afectar preferentemente las articulaciones grandes de las extremidades, como rodilla, tobillo, codo y mueca. Tambin pueden inflamarse las pequeas interfalngicas, as como carpo, metacarpo, tarso, metatarso, esternoclavicular, temporomandibular e intervertebrales pero con mucha menos frecuencia y nunca de for-
ma aislada, sino que, antes o despus, se afecta alguna articulacin grande. La afectacin poliarticular no suele ser simultnea, sino sucesiva, es decir, que en un momento dado slo est inflamada una articulacin y nicamente cuando la inflamacin tiende a ceder en ella, o ya ha desaparecido del todo, se afecta otra, y as sucesivamente. La duracin de cada artritis es de 6 a 10 das. Parece como si la flogosis saltara de una articulacin a otra y por eso se habla de artritis errtica o emigrante. Cada brote articular suele acompaarse de una onda febril. La articulacin interesada est tumefacta, roja, caliente y dolorosa. En la rodilla es fcil percibir la presencia de lquido con la maniobra del choque rotuliano, entre otras. Si se punciona, se obtiene lquido sinovial turbio, con alrededor de 10 109 Leucocitos/L y 50% de neutrfilos, que es siempre asptico. El miembro afecto se mantiene en semiflexin y, cuando se trata de la pierna, el paciente no puede caminar. Este dato adquiere mayor inters cuando se desea determinar por la anamnesis si el paciente sufri, o no, fiebre reumtica en la infancia. Sin embargo, tambin es cierto que, a veces, las artritis son atpicas y se manifiestan nicamente por signos inflamatorios atenuados o, incluso, por simples artralgias. Ello ocurre particularmente en los nios de 4 a 6 aos de edad. Se ha descrito que, en raras ocasiones, la inflamacin no es errtica sino que persiste de forma duradera en una sola articulacin; en tales casos el diagnstico es mucho ms difcil. 3. Carditis. Pueden afectarse las tres capas del corazn, es decir, el miocardio, el endocardio y el pericardio. En tal caso se habla de pancarditis reumtica. La gravedad inmediata de sta suele depender de la miocarditis, y la tarda de las lesiones endocardticas cicatrizales. Tanto si hay poliartritis como si no, muchas veces pasa inadvertida y ello explica el descubrimiento de graves lesiones valvulares en pacientes en los que no se recoge el antecedente de fiebre reumtica. El signo ms precoz de la miocarditis, que es sin duda la ms frecuente e incluso constante para muchos autores, es la aparicin de taquicardia desproporcionada en relacin con la temperatura y que persiste incluso durante el sueo. El paciente puede percibir palpitaciones o no. La auscultacin puede poner de manifiesto apagamiento del primer tono (probablemente por prolongacin del PR), embriocardia o ritmo de galope. En los casos graves se instaura precozmente una insuficiencia cardaca congestiva. El ECG revela casi siempre trastornos de la conduccin, que comprenden desde el simple alargamiento del espacio PR (ms de 0,20 seg), muy comn, pasando por el bloqueo de segundo grado con latidos fallidos, precedidos o no de perodos de Wenckebach, hasta el bloqueo completo con disociacin auriculoventricular. Radiolgicamente cabe observar cardiomegalia difusa, unas veces en relacin con la miocarditis descrita y otras por derrame pericrdico. La endocarditis de la fase aguda se manifiesta por soplos de aparicin precoz. El soplo sistlico mitral de regurgitacin suele ser funcional y se atribuye a la dilatacin del anillo mitral por la miocarditis. En cambio, existe un soplo mesodiastlico, dbil, corto, de baja frecuencia y en forma de diamante, denominado de Carey Coombs, que se considera caracterstico de la valvulopata mitral activa y se atribuye a turbulencias de la corriente durante la fase de llenado ventricular pasivo. Se ausculta mejor mediante el estetoscopio de campana, con el paciente hacia la izquierda. En el fonocardiograma se inscribe inmediatamente despus del tercer ruido. Pero la importancia de la endocarditis depende de la posibilidad de que origine como secuela, al cicatrizar, lesiones valvulares del tipo estenosis o insuficiencia, que suelen aparecer al cabo de meses o aos del episodio de carditis aguda (en otras ocasiones clnicamente mudo) o tras varios brotes reumticos y comprometen la hemodinmica de los pacientes. La vlvula que ms a menudo se afecta es la mitral, seguida, en orden de frecuencia decreciente, por la artica, la tricspide y la pulmonar. La pericarditis, mucho menos frecuente que la miocarditis y que la endocarditis, se puede manifestar por dolor precor2263
dial, roce pericrdico, tonos apagados si hay derrame, que suele ser moderado, aumento radiolgico del tamao de la silueta cardaca y elevacin difusa simtrica del segmento ST en las derivaciones precordiales del ECG. La pericarditis reumtica produce adherencia pero no constriccin, siendo el taponamiento cardaco excepcional. 4. Corea. La corea reumtica o corea menor de Sydenham, se caracteriza por la aparicin de movimientos involuntarios intiles e irregulares (muecas, chasquidos de lengua, ademanes amplios junto con hipotona e inestabilidad emocional). Aparece ms tarde que las otras manifestaciones de la fiebre reumtica, a veces al cabo de varios meses (hasta seis) del episodio amigdaltico previo que, con frecuencia, los pacientes no recuerdan. Por ello suele observarse aislada, sin que se acompae de artritis, carditis activa ni otras manifestaciones clnicas o humorales de fiebre reumtica aguda. Pero, adems, es comn que se presente como nica manifestacin de la fiebre reumtica. En caso contrario se asocia ms a menudo a carditis que a poliartritis que, por lo general, suele ser muy leve y pasa fcilmente inadvertida. No es raro que la carditis se descubra, por primera vez, al realizar la exploracin fsica completa del paciente con corea o bien que se instaure ms tarde. Cuando se instaura la corea los datos humorales de la fiebre reumtica pueden normalizarse; por eso no hay leucocitosis, la VSG suele ser normal y la cifra de antiestreptolisinas no siempre est elevada. 5. Eritema marginado. Denominado tambin eritema circinado o anular de Leiner, consiste en una lesin eritematosa, de contorno circular y centro claro, de dimetro muy variable (hasta varios centmetros) y con tendencia a crecer por la periferia. La confluencia de varias lesiones origina bordes policclicos. La vitropresin blanquea las zonas eritematosas. El eritema asienta fundamentalmente en el tronco y las races de las extremidades y suele respetar la cara. Se lo considera casi patognomnico de la fiebre reumtica y, por consiguiente, resulta muy importante que no pase inadvertido. Ello, sin embargo, es difcil, en primer lugar porque slo aparece en el 10-20% de los casos infantiles (no se ve en los adultos) y luego porque es fugaz, a veces evanescente, respeta las partes descubiertas y no molesta al paciente. 6. Ndulos subcutneos. Tienen el tamao de un grano de arroz al de un guisante, son duros, indoloros y asientan sobre tendones, aponeurosis y fascias prximas a las articulaciones; la piel se desliza libremente sobre ellos. Se localizan con la mxima frecuencia en los tendones extensores de las manos y pies, tendn de Aquiles, codos, rodillas, escpulas, apfisis espinosas y nuca. Slo se encuentran si se los busca intencionadamente. Cuando hay muchos, se disponen en forma simtrica. Son ms frecuentes en los casos graves con afectacin cardaca importante. La existencia de la neumonitis reumtica es dudosa. En la actualidad es excepcional. Ocurra siempre acompaada de una carditis grave con insuficiencia cardaca congestiva, por lo que muchos autores la atribuyen a la organizacin de un edema pulmonar subagudo. Tampoco la pleuritis reumtica parece clara. Se ha dicho que dependera de la extensin de la inflamacin desde el pericardio a la pleura, pero otros autores creen que no es ms que un derrame pleural por insuficiencia cardaca congestiva. Cabe citar, por ltimo, la posible aparicin de epistaxis y de dolores abdominales en nios. Cuadro biolgico. El examen morfolgico de la sangre suele mostrar anemia moderada normocrmica y normoctica, as como leucocitosis (12-24 109/L) con neutrofilia y desviacin a la izquierda. La VSG est francamente acelerada. La protena C reactiva es positiva. Las 2-globulinas y las -globulinas, las mucoprotenas y el complemento aumentan. Aunque todos estos datos son inespecficos, en su ausencia no puede sostenerse el diagnstico de fiebre reumtica aguda. Slo en la corea aislada pueden ser normales. Los procedimientos de laboratorio dirigidos a identificar la existencia de una infeccin estreptoccica previa tienen gran 2264
inters. La extensin farngea demuestra, a veces, la presencia de estreptococos betahemolticos del grupo A, que pueden corresponder a una infeccin previa. Sin embargo, dado que en pocas endmicas existe un 10-20% de portadores farngeos sanos de estreptococos, este hallazgo carece de valor diagnstico. En cambio, s lo tiene la demostracin de una cifra alta de antiestreptolisinas (ms de 250 U en adultos o 333 U en nios) o, mejor, su aumento en dos determinaciones sucesivas separadas por un intervalo de 2 semanas. Sin embargo, como la elevacin de la cifra de antiestreptolisinas es inconstante (el 15-20% de los pacientes no la presentan o muestran cifras limtrofes), conviene complementar el estudio serolgico con el examen de los anti-DNAasa B y, si es posible, tambin con el de los anticuerpos antihialuronidasa, con lo cual el porcentaje de positividades llega al 95%. El empleo de la prueba de la antiestreptocima, que es una reaccin de hemaglutinacin contra un concentrado de antgenos estreptoccicos extracelulares absorbidos a hemates, es un indicador muy sensible de infeccin estreptoccica reciente. Prcticamente todos los pacientes con fiebre reumtica muestran ttulos superiores a 200 U/mL. Se emplea, sobre todo, para descartar la fiebre reumtica ante un cuadro que la recuerda, pero con ttulos negativos o bajos. Electrocardiograma. La miocarditis reumtica puede producir diversos trastornos de la conduccin. El alargamiento del espacio PR aparece en el 25% de los pacientes con fiebre reumtica, por lo que, aunque inespecfico, constituye un dato til para el diagnstico. Curso y pronstico. El brote de fiebre reumtica tiene una duracin muy variable, pero el 75% cede en 6 semanas, el 90% en 12 y slo menos del 5% dura ms de 6 meses. Estos ltimos corresponden a la corea de Sydenham, que puede durar aos. Las recurrencias, que slo aparecen despus de nuevas infecciones farngeas por estreptococos del grupo A, se presentan especialmente durante los 5 aos siguientes al primer brote; luego son cada vez ms raras. El pronstico depende de la posible lesin cardaca y de su gravedad, ya que todas las dems manifestaciones son leves y reversibles. La muerte por miocarditis durante la fase aguda de la enfermedad es, en la actualidad, excepcional. Diagnstico. Como no existe ningn signo clnico ni biolgico patognomnico de la fiebre reumtica, hay que establecer el diagnstico atendiendo a la presencia de un conjunto de signos clinicobiolgicos evocadores de fiebre reumtica. Aunque a primera vista parezca que han de existir muchas combinaciones que la sugieran como de hecho ocurre en la infancia, en realidad, en la edad adulta no es as, debido a la ausencia habitual de carditis, corea y eritema marginado. En todos los casos, cualquiera de los conjuntos sindrmicos evocadores pueden ser producidos por otras entidades morbosas, como por ejemplo, el lupus eritematoso sistmico (LES), por lo que, para atribuirlos razonablemente a la fiebre reumtica, hay que identificar, entre los antecedentes inmediatos, la existencia de una infeccin por estreptococos del grupo A. Estas consideraciones previas justifican la elaboracin por JONES, en 1944, de los criterios que llevan su nombre y que, debidamente revisados, recomienda la American Heart Association desde 1965. Aunque criticados por diversos autores, y no aceptados por todo el mundo, representan una contribucin muy vlida para la identificacin de la fiebre reumtica la mejor de que se dispone en la actualidad y que, entre otras virtudes, evita el diagnstico abusivo de esta enfermedad (tabla 17.16). A todas estas manifestaciones, desde 1954 y segn la American Heart Association, hay que aadir, obligatoriamente, la demostracin de una infeccin estreptoccica previa evidenciada por: a) elevacin de las antiestreptolisinas O u otros antgenos estreptoccicos; b) cultivo farngeo positivo para estreptococos del grupo A, o c) escarlatina reciente.
TABLA 17.16. Criterios de Jones para el diagnstico de la fiebre reumtica

Manifestaciones mayores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Ndulos subcutneos Manifestaciones menores Clnicas Fiebre Artralgias Historia de fiebre reumtica o presencia de valvulopata reumtica Laboratorio VSG acelerada Protena C reactiva positiva Leucocitosis ECG PR alargado
El diagnstico se establece si existen, como mnimo, dos criterios mayores o bien un criterio mayor y dos menores en presencia de infeccin estreptoccica reciente. Diagnstico diferencial. La artritis de la fiebre reumtica obliga a considerar principalmente: a) la artritis reumatoide, aunque en ella las artritis suelen ser simtricas, persistentes y predominantes en las pequeas articulaciones; b) la enfermedad de Still que, al inicio y si se manifiesta primordialmente por fiebre y artritis, se presta a confusin; con todo, la persistencia de las artritis, el hecho de que no sean errticas sino aditivas, la presencia espordica de esplenomegalia (19%) o de adenopatas (34%), la erupcin maculopapular (20%) y, sobre todo, el curso clnico prolongado, permiten diferenciarlo; c) el LES que es capaz de plantear dificultades diagnsticas, si bien la consideracin de los criterios diagnsticos del lupus propuestos por la American Rheumatic Association, adems de la negatividad de los diversos anticuerpos antinucleares propios del lupus, suele resolver las dificultades; d) la hipersensibilidad a medicamentos, especialmente cuando aparecen artritis y fiebre, como sucede a veces durante el tratamiento penicilnico de la faringitis estreptoccica, puede inducir a confusin; e) dificultades parecidas plantea la enfermedad del suero; f) la anemia de clulas falciformes, exclusiva de la raza negra, puede originar tambin artritis, pero los signos hematolgicos evitan la confusin; g) tambin la leucemia aguda aleucmica de comienzo puede originar artralgias circunstancialmente engaosas; h) cualquier sepsis, y en especial la gonoccica, puede cursar con artralgias y artritis agudas que aconsejan la prctica sistemtica del hemocultivo cuando se sospeche la fiebre reumtica, e i) por ltimo, la artritis de la enfermedad de Lyme, o artritis de Lyme, puede confundirse con la fiebre reumtica, aunque el antecedente de eritema cronicum migrans y la falta de elevacin de las antiestreptolisinas disipan las dudas. La carditis reumtica debe diferenciarse: a) de la endocarditis subgaguda, por el soplo y la fiebre, aunque el hemocultivo, la esplenomegalia y el panadizo de Osler, entre otros signos, establecern el diagnstico; con todo, cualquier episodio febril de ms de una semana de duracin en un paciente con soplo cardaco orgnico obliga a descartar un nuevo brote de fiebre reumtica o la implantacin de una endocarditis bacteriana, y b) de la pericarditis idioptica benigna que al principio puede ser indiferenciable de la fiebre reumtica con participacin cardaca principalmente pericardtica y sin artritis. Es muy raro que el dolor abdominal de la fiebre reumtica se confunda con apendicitis, pero es posible. Tratamiento. Se expondr el tratamiento de la fiebre reumtica aguda, con excepcin del de la corea, que es completamente diferente y se describe en la seccin de Neurologa. 1. Tratamiento antiinfeccioso. Est indicado siempre, aunque la extensin farngea sea negativa, pues no se puede negar la posibilidad de que persistan estreptococos del grupo A
fuera del alcance del escobilln, como puede ser en las criptas amigdalinas. El antibitico de eleccin es la penicilina. Basta una inyeccin de penicilina-benzatina (600.000 U en nios y 1.200.000 U en adolescentes y adultos) para conseguir el objetivo. Cuando hay alergia a la penicilina, se recurre a la eritromicina a dosis de 250 mg cada 6 h durante 10 das. 2. Tratamiento antiinflamatorio. Se practica, fundamentalmente, con cido acetilsaliclico (AAS) y prednisona. Esta ltima tiene la ventaja sobre otros glucocorticoides que no requiere una dieta asdica y con suplementos de potasio. La falta de ensayos controlados impide decidir, con fundamento, cundo hay que dar AAS y cundo prednisona, pues ni siquiera se sabe si esta ltima previene la valvulitis reumtica o si disminuye su gravedad. Hay autores que defienden que, a dosis suficientes, el AAS es tan eficaz como la prednisona adems de ser mucho ms barato y de presentar efectos secundarios ms tolerables y preconizan nicamente el uso de aqul. Otros, por el contrario, tienen la impresin de que la prednisona es ms eficaz que el AAS cuando hay carditis y, en consecuencia, en presencia de sta prefieren la prednisona. Para decidir la administracin de un medicamento u otro, NUGENT propuso clasificar la carditis en leve, moderada y grave. Carditis leve es aquella en la que se ausculta un soplo de Carey Coombs o de insuficiencia mitral (grado 2/6 o menos) en ausencia de cardiomegalia. En la carditis grave hay cardiomegalia e insuficiencia cardaca congestiva. La carditis moderada es de intensidad intermedia entre las dos anteriores y no se acompaa de insuficiencia cardaca congestiva. Dicho autor aconseja administrar AAS a dosis de 100 mg/kg/da cuando no hay carditis (slo poliartritis), la carditis es leve o se halla carditis moderada de ms de 3 semanas de duracin. En cambio, utiliza prednisona, a dosis de 1-2 mg/kg/da, si la carditis es moderada y tiene menos de 3 semanas de duracin (con la esperanza de reducir la gravedad de la ulterior carditis reumtica crnica), en la carditis grave (por suponerse que reduce la mortalidad) y en la pericarditis, porque sta suele estar asociada a endocarditis y miocarditis importantes. El AAS se administra en dosis fraccionadas cada 4 h vigilando la salicilemia, si es posible, de manera que se site entre 25 y 35 mg/dL. El tratamiento se mantiene 4-6 semanas para que coincida con la duracin espontnea del brote reumtico, que ni el AAS ni la prednisona acorta. Al suspender el AAS pueden aparecer fenmenos de rebote en general mucho ms leves que tras el tratamiento con prednisona que obligan a reinstaurar la teraputica otras 2-4 semanas. Cuando la teraputica se prolonga hasta 8 semanas, no suelen aparecer rebotes. El efecto clnico del AAS es espectacular y en 24-72 h ceden la fiebre y la artritis. La normalizacin de los datos biolgicos es ms lenta. Tiene el inconveniente de que puede producir gastritis (malestar epigstrico, anorexia, nuseas, vmitos), acufenos y sordera transitoria, adems de hiperpnea con posible alcalosis respiratoria por estmulo del centro respiratorio. El procedimiento ms til y seguro para mejorar la tolerancia al AAS consiste en administrarlo despus de las comidas y no alcanzar la dosis teraputica inmediatamente, sino en 3 o 4 das. La prednisona se administra a dosis elevadas (1-2 mg/kg y da) hasta que se consigue la desaparicin de las manifestaciones inflamatorias, lo que suele ocurrir en unos 4 das. Luego, y con objeto de evitar los efectos secundarios, como sndrome de Cushing, osteoporosis y otros, se va reduciendo la dosis paulatinamente hasta conseguir la mnima eficaz. El tratamiento suele durar 4-6 semanas y algunos autores preconizan proseguirlo con AAS cuya administracin se emprender antes de suspender la prednisona unas cuantas semanas ms. Ello tendra por objeto evitar el fenmeno de rebote, que aparece ms a menudo despus de la administracin de prednisona que de AAS. 3. Reposo en cama. Aunque sus presuntos beneficios no estn demostrados por estudios controlados, se preconiza que el paciente realice reposo total en cama las primeras 2265
2 semanas. Luego, si no hay carditis, pueden permitirse actividades ligeras (sentarse, ir al bao, dar unos pasos) hasta que ceda la actividad reumtica (en general 2-4 semanas ms). Si hay carditis, el reposo en cama debe extremarse y mantenerse 8-10 semanas, aunque muy individualizado para cada paciente. 4. Otras medidas. Si hay insuficiencia cardaca congestiva, se tomarn las correspondientes medidas teraputicas, como dieta asdica, administracin de digitlicos y diurticos e, incluso, implantacin de prtesis valvulares. Prevencin. Existe acuerdo en que el mejor tratamiento profilctico de la faringitis estreptoccica, y por ello de la fiebre reumtica, consiste en la administracin de 1.200.000 U de penicilina-benzatina una vez al mes. En caso de alergia a la penicilina cabe recurrir a la toma de 500 mg orales de eritromicina cada 12 h. No se dispone de suficiente experiencia con los nuevos macrlidos. Existe disparidad de criterios respecto a cul debe ser la duracin de este tratamiento. Se estima generalmente que la duracin mnima despus de haber sufrido un primer brote de fiebre reumtica sin carditis es de 5 aos. Algunos autores, basndose en que el riesgo de carditis disminuye con la edad, recomiendan la profilaxis hasta los 25 aos, con independencia de la edad en la que ocurri el primer brote. Sin embargo, se han comprobado brotes de fiebre reumtica
con carditis en pacientes de edad adulta, por lo cual lo ideal sera, probablemente, mantener el tratamiento toda la vida. La misma consideracin sera vlida para los pacientes con corea, debido a la frecuencia con que se comprueba la aparicin de valvulopatas mitrales aos ms tarde. Como ello es muy difcil, una opcin lgica es mantenerlo siempre hasta los 25 aos y, luego, reinstaurarlo siempre que aumente el riesgo de contraer una faringitis estreptoccica (p. ej., faringitis estreptoccica en las personas que comparten el domicilio del paciente). Recientemente (1993) se ha recomendado suprimir la profilaxis al cabo de 5 aos o al llegar a los 18 aos de edad en los pacientes sin carditis y a los 10 aos o al alcanzar los 25 aos de edad en los pacientes con carditis (insuficiencia mitral leve o carditis curada).
BERRIOS X, DEL CAMPO E, GUZMN B, BISKO AL. Discontinuing rheumatic fever prophylaxis in selected adolescent and young adults. Ann Intern Med 1993; 118: 401-406. BISNO AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325: 783-793. STOLLERMAN GH. Variation in group A streptococco and the prevalence of rheumatic fever: A half-century vigil. Ann Intern Med 1993; 118: 467-469.
Infecciones neumoccicas
F. Gudiol Munt
Concepto. Streptococcus pneumoniae constituye todava una importante causa de morbilidad y mortalidad para el hombre, como agente etiolgico muy frecuente de neumona y meningitis adquiridas en la comunidad, en particular en el adulto, as como de otitis media aguda en los nios. La exquisita sensibilidad del neumococo a la penicilina permiti simplificar el tratamiento de dichas infecciones, aunque sin disminuir su prevalencia. La aparicin reciente y progresiva de cepas de neumococo con distintos grados de resistencia a la penicilina y a otros antibiticos, ha reavivado el inters por las infecciones neumoccicas y ha obligado a un replanteamiento de su tratamiento. Etiologa. Los neumococos son cocos grampositivos capsulados, de forma ovoide o lanceolada, que suelen agruparse en parejas o en cadenas cortas. Son inmviles y no forman esporas. Son anaerobios facultativos, de crecimiento relativamente difcil y se autolisan si el perodo de incubacin es prolongado. En las placas de agar sangre, las colonias de neumococo se hallan rodeadas de un halo de color verdoso, por lo que pueden confundirse con otros estreptococos alfahemolticos, especialmente del grupo viridans. La distincin con otras especies de estreptococos suele realizarse en la prctica determinando su solubilidad en bilis, su sensibilidad a la optoquina y/o su serotipia. La clasificacin en serotipos se efecta a partir de los polisacridos capsulares, que pueden demostrarse por aglutinacin, por contrainmunoelectroforesis o por una reaccin de precipitacin en su cpsula denominada reaccin de Quellung. Hasta el momento se han identificado 84 serotipos patgenos para el hombre. Los serotipos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 18, 19 y 23 son los que se aslan con mayor frecuencia en la clnica. El serotipo 3 es el clsicamente ms virulento y el 23 el que con mayor asiduidad se asocia a la resistencia a la penicilina en Espaa. 2266
TABLA 17.17. Alteraciones de los mecanismos defensivos que predisponen a la adquisicin de neumona neumoccica
Tipo de alteracin Disminucin de los reflejos epigltico y tusgeno Disminucin de la actividad mucociliar Causa o enfermedad Inconsciencia, convulsiones, alcohol, anestesia, sedacin Tabaco, inhalacin de txicos, infeccin de las vas respiratorias altas, bronquitis crnica, intubacin Infeccin vrica respiratoria, anestesia, bronquiectasias Insuficiencia cardaca, traumatismo, aspiracin, hipoproteinemia Neutropenia, asplenia funcional o anatmica Hipogammaglobulinemia, mieloma, hipocomplementemia Infeccin por el HIV
Aumento de secreciones Edema intralveolar Alteracin fagocitosis Alteracin de la inmunidad humoral Alteracin de la inmunidad celular
Epidemiologa. Los neumococos colonizan con frecuencia las vas respiratorias superiores de los individuos sanos, de forma que el 5-60% de ellos pueden ser portadores asintomticos. La tasa de portadores es ms elevada en nios, en comunidades cerradas, en invierno y durante los brotes de infeccin respiratoria aguda. La infeccin neumoccica suele presentarse de forma espordica en un portador con algn factor predisponente (tabla 17.17). Es ms frecuente en pacientes infectados por el HIV. Al tratarse de una infeccin endgena, los pacientes hospitalizados no requieren aislamiento. El neumococo causa aproximadamente el 60% de las
INFECCIONES NEUMOCCICAS
neumonas extrahospitalarias en los adultos y el 25% en los nios, con amplias variaciones segn las series. En algunos casos la adquisicin es nosocomial, en especial en pacientes intubados recientemente o inmunodeprimidos. Asimismo, es la segunda causa de meningitis tras el meningococo, en adolescentes y adultos, aumentando su frecuencia y gravedad con la edad. En Espaa, el 30% de las meningitis bacterianas del adulto son de etiologa neumoccica; este porcentaje se eleva al 90% si se consideran slo los casos de meningitis recurrente. Patogenia. Los neumococos producen enfermedad merced a su resistencia a la fagocitosis y a su capacidad de invadir y multiplicarse en los tejidos. Sin embargo, los mecanismos patgenos fundamentales no se conocen con exactitud. La accin de diversas enzimas y toxinas parece poco importante; por el contrario, se sabe que los polisacridos capsulares protegen al organismo de la accin de los fagocitos y son claros factores de virulencia. Asimismo, se ha demostrado que distintos componentes de la pared celular son capaces de producir una intensa reaccin inflamatoria en el LCR de pacientes con meningitis. Los neumococos causan infeccin respiratoria de las vas inferiores por microaspiracin desde la orofaringe. La infeccin es favorecida por las situaciones que interfieren en los mecanismos de defensa locales o generales (tabla 17.17). La neumona neumoccica se inicia casi siempre en los lbulos inferiores y medio, donde, por efecto de la gravedad, es ms fcil que lleguen las secreciones de las vas respiratorias superiores que suelen aspirarse durante el sueo. La embolizacin bronquial con secreciones infectadas constituye el comienzo en la mayora de los casos. Los microrganismos se multiplican rpidamente en los alveolos, y el exudado inflamatorio se extiende de forma centrfuga a travs de los canales de Lambert y de los poros de Khon. Al poco tiempo, antes de la aparicin de anticuerpos detectables, los leucocitos polimorfonucleares procedentes de los capilares pulmonares inician el proceso de fagocitosis. En esta fase el exudado inflamatorio se acompaa de una intensa diapdesis de hemates, lo que confiere al pulmn una consistencia similar al hgado y color rojizo (hepatizacin roja). Ms tarde, los macrfagos ingieren los desechos alveolares y ascienden por el rbol bronquial, ayudados por el aparato mucociliar. En esta fase, la acumulacin de neutrfilos degenerados, macrfagos y fibrina, confiere al pulmn una coloracin griscea (hepatizacin gris). En la resolucin, tras la accin de las enzimas fibrinolticas, los alveolos se airean de nuevo con resolucin completa al cabo de 2-4 semanas. Los anticuerpos especficos, que probablemente se hallen en el pulmn antes de ser detectables en la circulacin, aumentan la eficacia de la fagocitosis y favorecen la adherencia de los microrganismos a la pared alveolar. La recuperacin de la infeccin coincide generalmente con la aparicin de anticuerpos especficos detectables y a menudo se acompaa de una cada brusca de la fiebre, en forma de crisis. Los microrganismos pueden alcanzar, por extensin directa, la cavidad pleural y el pericardio. Si los mecanismos locales pulmonares no son capaces de contener la infeccin, sta alcanza los ganglios linfticos hiliares y, desde stos, puede invadir el torrente sanguneo. La bacteriemia se detecta en alrededor del 25% de los pacientes con neumona neumoccica (hasta el 50% en los pacientes infectados por el HIV), aunque es probable que ocurra, de forma transitoria, en la gran mayora de los casos. La bacteriemia detectable es un signo de peor pronstico y entraa la posibilidad de infeccin metastsica, especialmente en las meninges, las articulaciones, el peritoneo y el endocardio. Desde la nasofaringe el neumococo puede causar tambin infeccin de las vas superiores, originando cuadros de otitis media, sinusitis y conjuntivitis. Asimismo, puede alcanzar directamente la circulacin sistmica a travs de los linfticos cervicales, y provocar bacteriemia e infeccin a distancia, en especial en las serosas y el endocardio.
Infecciones de las vas respiratorias superiores

Otitis media
La otitis media aguda, habitualmente precedida por un episodio de infeccin de las vas respiratorias, es un proceso muy frecuente en la edad peditrica, pero excepcional en adolescentes y adultos. Su importancia radica en que puede presentarse de forma recurrente y ocasionar una prdida de capacidad auditiva, con el consiguiente retraso escolar; asimismo, puede ser causa de meningitis bacteriana aguda. El neumococo es el principal agente etiolgico de la otitis media aguda bacteriana, causando algo ms de la mitad de los casos.
Sinusitis aguda
La sinusitis aguda, con afectacin de uno o varios senos paranasales, suele presentarse como una complicacin de una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores. En ocasiones se observa en pacientes con rinitis alrgica o defectos anatmicos nasales. La sinusitis es ms frecuente en adultos que en nios, puesto que los senos maxilares, frontales y esfenoidales no se hallan totalmente desarrollados hasta la adolescencia. La extensin intracraneal de la infeccin puede originar osteomielitis, absceso cerebral, empiema subdural, flebitis supurada, meningitis o cualquier combinacin de ellas. El neumococo es responsable de un tercio aproximadamente de los casos de sinusitis aguda y, cuando produce una complicacin, suele ser en forma de meningitis aguda.
Neumona neumoccica
El cuadro clnico de la neumona neumoccica suele ser bastante uniforme. El inicio de los sntomas es tpicamente agudo, con un escalofro nico, intenso, de uno 10-30 min de duracin, a veces acompaado de un vmito, que se sigue de fiebre elevada, tos y dolor torcico. Estos sntomas se observan, con mayor o menor intensidad, en alrededor del 90% de los casos. El cuadro suele progresar de forma rpida en las primeras 48 h. La persistencia intermitente de escalofros menos intensos se debe habitualmente a la toma de antitrmicos. La fiebre es continua y elevada, entre 39 y 40 C, y cursa con debilidad, mialgias, postracin, ansiedad y en ocasiones delirio. La tos se convierte pronto en productiva, con esputos mucopurulentos o herrumbrosos. El dolor torcico es de tipo pleurtico, a menudo intenso, y aumenta con la respiracin y la tos; es frecuente que los pacientes adopten una postura antilgica. En ocasiones el dolor puede referirse al hombro o al abdomen superior. Alrededor del 10% de los pacientes presenta diarrea. Los ancianos o individuos con enfermedades debilitantes pueden presentar un cuadro ms insidioso, desarrollando en ocasiones un sndrome cerebral orgnico en relacin con la hipertermia y la hipoxemia. Formas clnicas excepcionales son la sepsis fulminante, con bacteriemia de alto grado, shock y coagulacin intravascular, observada en pacientes con asplenia, y la trada clsica de neumona, meningitis y endocarditis, conocida como sndrome de Austrian. En la exploracin fsica, algunos pacientes presentan escasa afectacin del estado general. La mayora de ellos, sin embargo, aparecen taquipneicos, taquicrdicos, con hipertermia, sudacin y sensacin de enfermedad aguda grave. En algunos casos puede observarse la aparicin de shock, manifestado por profunda hipotensin y signos de mala perfusin perifrica. Puede existir cianosis en funcin del grado de shunt vascular pulmonar. En casos graves puede apreciarse ictericia. El 10-15% de los pacientes presenta herpes labial. La percusin sobre la zona pulmonar afecta puede ser dolorosa y revela la existencia de matidez, si la condensacin es suficientemente extensa. La auscultacin tpicamente revela hi2267
pofonesis, estertores crepitantes, soplo tubrico y, a veces, roce pleural, egofona y pectoriloquia fona. Las neumonas de localizacin basal pueden simular un abdomen agudo, y la exploracin poner de manifiesto una dilatacin gstrica aguda o un leo paraltico. Debe descartarse con cuidado la afectacin menngea en los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, por mnimas que stas sean. La analtica general es inespecfica. Suele existir leucocitosis de alrededor de 20.000 clulas/L con neutrofilia y aumento del porcentaje de clulas inmaduras. Los pacientes graves pueden presentar leucopenia con desviacin a la izquierda. En ocasiones, existe un aumento de la bilirrubina srica secundaria a colestasis intraheptica o, ms raras veces, a hemlisis en casos de dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. La hipoxemia, en relacin con la extensin de la neumona y al estado basal del paciente, suele ser ms frecuente de lo que la clnica permite sospechar. La radiografa de trax generalmente muestra el patrn clsico de condensacin homognea del espacio areo, lobular o segmentaria, con broncograma areo, sin prdida de volumen. En ocasiones se observa un patrn menos homogneo, bronconeumnico, con infiltrados de aspecto parcheado. En el 15% de los casos existe afectacin multisegmentaria, y en el 10%, bilateral. La cavitacin es excepcional, si bien pueden observarse imgenes seudocavitadas en pacientes con enfisema pulmonar o durante la fase de resolucin. La condensacin radiolgica suele desaparecer en el curso de 2-3 semanas, aunque algunos pacientes con enfermedad pulmonar crnica pueden presentar una resolucin radiolgica lenta. En aproximadamente el 10% se observa derrame pleural significativo, pero en menor cuanta se podra comprobar su presencia en casi la mitad de los casos si se practicaran radiografas en decbito lateral sistemticas. Debe practicarse cultivo del lquido pleural cuando sea posible, as como dos hemocultivos seriados. Es muy importante la obtencin de una buena muestra de esputo, para realizar una tincin de Gram antes de iniciar el tratamiento; la presencia abundante de diplococos grampositivos en un esputo con muchos leucocitos polimorfonucleares y sin clulas epiteliales es muy sugestiva de infeccin neumoccica. En pacientes con tratamiento antibitico previo puede ser til la deteccin de polisacridos capsulares del neumococo, en esputo y orina, mediante tcnicas de aglutinacin o de contrainmunoelectroforesis. Algunos casos graves de neumona neumoccica pueden ser difciles de diferenciar de otras neumonas menos frecuentes, como las producidas por Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila. En estos casos debe valorarse la realizacin de tcnicas diagnsticas de mayor fiabilidad, como la puncin transtorcica aspirativa con aguja ultrafina, si el paciente puede colaborar, o la obtencin de muestras mediante catter telescopado si aqul requiere ventilacin mecnica (vase seccin Neumologa). El pronstico de la neumona neumoccica vara ampliamente en relacin con determinados factores de riesgo. En individuos jvenes, previamente sanos, la mortalidad de la neumona no bacterimica no sobrepasa el 5%, mientras que en los pacientes con enfermedad subyacente y bacteriemia puede superar el 40%. La muerte puede sobrevenir en los primeros 4-5 das y se debe a la gravedad de la insuficiencia respiratoria o de la sepsis. Los principales factores asociados a mal pronstico son: edades extremas de la vida, shock, leucopenia, neumona muy extensa, metstasis spticas a distancia, enfermedad debilitante o inmunodepresin.
Los casos restantes son secundarios a otitis media aguda (30%), sinusitis (5%), neumona (20%) y fstula pericraneal postraumtica o posciruga (30%). Estos ltimos pueden cursar en forma de episodios recurrentes, en tanto persista la comunicacin fistulosa. Los datos clnicos y caractersticas del LCR no difieren bsicamente de los de otras meningitis purulentas. Sin embargo, su presentacin suele ser muy aguda, su progresin rpida y la afectacin neurolgica es en general ms grave que la observada en otras etiologas. Los hemocultivos y la tincin de Gram del LCR son positivos en alrededor del 80% de los casos. La mortalidad global de la meningitis neumoccica es de alrededor del 10% en los nios y del 30% en los adultos y apenas ha variado en los ltimos 30 aos. Su principal causa reside en la gran hipertensin intracraneal y la afectacin cerebral secundarias a la intensa reaccin inflamatoria del LCR ocasionada por el neumococo. La mortalidad es superior en los casos de meningitis primaria o secundaria a una neumona y muy inferior en las meningitis recurrentes por fstula pericraneal. Asimismo, la existencia de shock y/o coma arreactivo al ingreso, as como el desarrollo de convulsiones, ensombrecen el pronstico.
Artritis
La artritis neumoccica es secundaria a diseminacin hematgena desde las vas respiratorias. Es ms frecuente en nios y en ancianos y suele presentarse en forma de monoartritis aguda, sin otras caractersticas diferenciales. La aspiracin del material purulento es un complemento necesario de la antibioticoterapia.
Peritonitis
De forma infrecuente, el neumococo causa peritonitis espontnea en pacientes con cirrosis hepticas y en nios con sndrome nefrtico. La patogenia de estas infecciones no est clara, aunque es verosmil que se produzcan tras episodios de bacteriemia originados a partir de las vas respiratorias. El diagnstico se realiza mediante tincin de Gram y cultivo del lquido peritoneal obtenido por paracentesis. El tratamiento antibitico por va sistmica es suficiente para obtener la curacin.
Endocarditis
En la actualidad, la endocarditis neumoccica es una complicacin infrecuente, que ocurre en menos del 1% de las infecciones neumoccicas bacterimicas. Suele manifestarse en el curso de una neumona o de una meningitis y puede afectar tanto vlvulas cardacas normales como previamente alteradas. El curso clnico es en general agudo y destructivo y en muchas ocasiones el tratamiento requiere un recambio valvular durante la fase activa de la infeccin, en especial cuando se afecta la vlvula artica (fig. 17.11). Tratamiento de las infecciones neumoccicas. Sensibilidad del neumococo a los antibiticos. S. pneumoniae ha sido tradicionalmente sensible a un amplio espectro de antibiticos, que incluye penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, tetraciclinas, cloramfenicol, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol y vancomicina. Sin embargo, en los ltimos 20 aos han aparecido de forma progresiva neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina y/o a otros antibiticos. La concentracin inhibitoria mnima (CIM) de penicilina para las cepas sensibles es igual o inferior a 0,06 g/mL. De forma arbitraria se ha llegado al acuerdo de considerar neumococos moderadamente resistentes a la penicilina a los que presentan CIM de 0,1-1 g/mL y neumococos altamente resistentes a aquellos con CIM iguales o superiores a 2 g/mL. Tal distincin es til desde el punto de vista clnico, si se considera que la concentracin de penicilina alcanzable en el LCR es de alrededor de 1 g/mL.
Infecciones neumoccicas extrapulmonares

Meningitis
Slo el 20% de los casos de meningitis neumoccica se presentan como una infeccin primaria, sin foco aparente. 2268
INFECCIONES NEUMOCCICAS
Fig. 17.11. Destruccin valvular y formacin de verrugas (flechas) en un paciente con endocarditis artica aguda, que se manifest 72 h despus de su ingreso por presentar neumona y meningitis neumoccica.
La prevalencia actual de cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina vara ampliamente de unos pases a otros. En Espaa, la tasa de resistencia a la penicilina es del 30-40% en muestras clnicas de pacientes hospitalizados, un tercio de las cuales son altamente resistentes. La resistencia es cromosmica, se debe a cambios en la estructura y produccin de las protenas fijadoras de penicilina y se produce de forma escalonada, afectando tambin al resto de antibiticos betalactmicos; entre ellos, el imipenem y algunas cefalosporinas de tercera generacin, como la cefotaxima y la ceftriaxona, son los que conservan mayor actividad, con CIM de 2 a 4 veces inferiores a la de la penicilina. La resistencia a ciertos antibiticos no betalactmicos es tambin importante, situndose alrededor del 50% para el
cotrimoxazol, del 25% para el cloramfenicol y del 15% para la eritromicina. En la figura 17.12 se aprecia la evolucin de tales resistencias en un hospital de Barcelona. No se han observado resistencias a la rifampicina ni a la vancomicina. Tratamiento antibitico especfico. La conveniencia de utilizar penicilina para el tratamiento emprico de las infecciones neumoccicas depende de la prevalencia de cepas resistentes y de la localizacin de la infeccin. El tratamiento de un caso comprobado depende de la sensibilidad de la cepa causal, por lo que siempre debe practicarse antibiograma. La penicilina G sigue siendo el antibitico de eleccin en las infecciones causadas por neumococos con CIM iguales o inferiores a 2 g/mL, localizadas fuera del SNC. La actividad bactericida de la amoxicilina es similar a la de la penicilina G. Las neumonas neumoccicas leves, sin complicaciones ni factores de riesgo, pueden tratarse con penicilina procana, 1.200.000 U/12 h por va intramuscular o bien con amoxicilina 1 g/8 h por va oral, durante 7-10 das. En caso de alergia puede emplearse eritromicina, 500 mg/6 h, siempre que el paciente pueda ser controlado de cerca. Las neumonas neumoccicas moderadas y graves, con factores asociados a mal pronstico y/o factores de riesgo de infeccin por cepas de resistencia elevada (enfermedad de base, antibiticos u hospitalizacin previos), pueden tratarse con dosis altas de penicilina G por va intravenosa, 200.000 U/kg y da. En los pacientes graves, si se duda de la etiologa precisa, es ms prudente usar una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima, a la dosis de 1-2 g/8 h o ceftriaxona, a razn de 1 g/24 h, ambas activas frente a la mayora de los microrganismos potencialmente causales. Otras infecciones como artritis, peritonitis y endocarditis pueden tambin tratarse con dosis elevadas de penicilina G intravenosa. Por el contrario, sta no debe utilizarse en casos de meningitis producidos por cepas con sensibilidad disminuida. Los datos actuales aconsejan el uso inicial de cefotaxima a dosis elevadas, de alrededor de 75 mg/kg cada 6 h, que se han mostrado eficaces en casos con CIM a la penicilina de 4 g/mL. El tratamiento ulterior debe adecuarse a la sensibilidad de la cepa causal. La existencia de casos con mayor resistencia, hasta ahora muy poco frecuentes, hara necesaria la utilizacin de antibiticos no betalactmicos, como la vancomicina y la rifampicina. Medidas complementarias. Muchos pacientes con neumona neumoccica requieren ingreso hospitalario para observar la evolucin inicial y la respuesta al tratamiento. Se debe mantener una buena hidratacin y proporcionar analgesia adecuada para aliviar el frecuente dolor pleurtico. Siempre
Aislados en 4 meses 80 70 60 Cepas resistentes (%) 50 40 Tetraciclina 30 Cloramfenicol 20 Penicilina Cotrimoxazol
Fig. 17.12. Evolucin de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antibiticos a lo largo de 12 aos en el Hospital Prnceps dEspanya (Barcelona). Muestras procedentes de pacientes con bacteriemia, neumona y/o meningitis. (Cortesa de la Dra. J. LIARES. Servicio de Microbiologa. Hospital Prnceps dEspanya, Barcelona.)
10 Eritromicina Clindamicina 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Ao (12) (70) (58) (60) (82) (73) (77) (96) (43) (56) (94) (79) (N.o de cepas)
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que exista hipoxia o taquipnea debe administrarse oxgeno a fin de mantener una pO2 superior a 60 mmHg. La respuesta al tratamiento antibitico suele ser rpida, con defervescencia brusca en las primeras 48 h, aunque en presencia de bacteriemia, neumona extensa o afectacin pleural, la evolucin puede ser algo ms lenta. El empiema pleural requiere casi siempre la colocacin de un tubo de drenaje. En los pacientes con meningitis, la antibioticoterapia debe complementarse con la administracin precoz de un tratamiento destinado a combatir el edema cerebral y la hipertensin intracraneal; dicho tratamiento consiste en la perfusin nica de una solucin de 1 g/kg de manitol y en la administracin de dexametasona, a razn de 4 mg/6 h durante 2 das. Asimismo, es aconsejable prevenir el desarrollo de convulsiones mediante la administracin sistemtica de fenitona intravenosa. Profilaxis de las infecciones neumoccicas. En la actualidad se dispone de una vacuna que incluye 23 polisacridos capsulares diferentes pertenecientes a los serotipos que causan la gran mayora de las infecciones bacterimicas en EE.UU. y en otros pases. La eficacia de la vacuna se sita alrededor del 60%. A pesar de que su inmunogenicidad es especialmente elevada en individuos jvenes no inmunodeprimidos, se recomienda su uso amplio para reducir la incidencia de infecciones neumoccicas en grupos de alto riesgo. Las indicaciones aceptadas en la actualidad son las siguientes: a) personas mayores de 2 aos (nios y adultos) con asplenia anatmica o funcional, linfoma, mieloma, sndrome nefrtico, infeccin asintomtica por el HIV y fstula de LCR; b) adultos con enfermedad crnica pulmonar, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, alcoholismo o cirrosis, y c) adultos sanos mayores de 65 aos. Esta ltima indica-
cin es la ms debatida, en trminos de coste-beneficio. Despus de la vacunacin inicial, debe repetirse la administracin a los 5 aos.
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Infecciones meningoccicas
J. Garca San Miguel
Las infecciones meningoccicas se caracterizan por su comienzo brusco, posible curso fulminante, mortalidad elevada y peligro de extensin epidmica. Se ha afirmado que ningn microbio es capaz de matar ms rpidamente que el meningococo. La introduccin de las sulfamidas en 1941 contribuy a paliar la situacin. Sin embargo, la aparicin ulterior de resistencia, as como la imposibilidad de realizar una inmunoprofilaxis eficaz en los nios menores de 2 aos y contra los meningococos del grupo B, mantienen vivo el problema. Etiologa. Neisseria meningitidis es un coco gramnegativo que se observa aislado o agrupado en parejas (diplococo), con aspecto de granos de caf enfrentados, ya sea extracelular o en el seno de los polimorfonucleares neutrfilos. El microrganismo posee una cpsula muy difcil de visualizar con la tincin de Gram, pero que puede hacerse evidente en presencia del antisuero especfico (reaccin de tumefaccin capsular). Es un germen exigente, que crece bien en ambiente hmedo a 35-37 C y con atmsfera de anhidrido carbnico al 5-10%. Como medio de cultivo suelen utilizarse el Mueller-Hinton, el agar chocolate o el agar con 10% de sangre. Es catalasa-positivo y oxidasa-positivo. Adems de los datos ya citados, la identificacin se basa en que fermenta la glucosa y la maltosa, pero no la lactosa ni la sucrosa; sin embargo, algunos meningococos no fermentan la maltosa, con lo que resulta difcil diferenciarlos del gonococo (Neisseria gonorrhoeae). La cpsula posee polisacridos heterogneos antignicos que permiten distinguir 13 serogrupos, entre ellos, A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 y 29-E, de los cuales los ms impor2270 tantes en el desarrollo de enfermedades son el A, el B y el C, seguidos a distancia por el Y. El 20-50% de los meningococos aislados de portadores no son seroagrupables porque carecen de cpsula. En la membrana externa (subcapsular) de los meningococos existen antgenos proteicos que han permitido aislar 20 serotipos entre los serogrupos, lo cual reviste inters epidemiolgico. As, las cepas del serotipo 2 son las principales responsables de las meningitis por meningococos de los grupos B y C. Es un germen muy sensible al enfriamiento y a la desecacin, por lo que se recomienda realizar la siembra en el medio de cultivo a la cabecera del enfermo. El meningococo posee lipopolisacridos que se comportan como endotoxinas. Epidemiologa. El meningococo se alberga en la nasofaringe. La causa podra estar relacionada con la produccin por el meningococo as como por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, grmenes productores de meningitis de proteasas extracelulares que escinden la IgA1 de la mucosa farngea. Adems, los aislados de meningococo en los meningococmicos contienen pilli que se adhieren a las clulas no ciliadas nasofarngeas. Sus portadores pueden serlo durante aos (25%) o slo semanas o algunos meses (75%). El nmero de portadores en pocas no epidmicas es del 5%. Este porcentaje se eleva hasta el 20-25% en tiempo de endemia y alcanza el 90-100% durante las epidemias. Se sabe muy poco sobre las causas responsables del estado del portador. Es ms frecuente en adultos jvenes, personas que viven hacinadas, entre los reclutas y en el sexo masculino. Algunos
INFECCIONES MENINGOCCICAS
factores conocidos que favorecen el estado de portador son: a) las infecciones de las vas areas altas; b) la amigdalectoma previa, y c) el hbito tabquico. Se acepta (aunque no se ha comprobado con certeza) que cuando el porcentaje de portadores de una comunidad excede del 20%, existe riesgo de epidemia. La transmisin del meningococo se realiza directamente de persona a persona, por va area. Tambin la prctica de la respiracin boca a boca ha originado varios casos de contagio. Por ltimo, se ha descrito algn caso excepcional de adquisicin por trasplante de rin de un paciente muerto por meningococemia. Durante las pocas endmicas o epidmicas, la inmensa mayora de los casos son primarios. Ello indica que el contagio no suele producirse a partir de los enfermos, sino de los portadores sanos del meningococo. El meningococo del grupo A es clsicamente responsable de las epidemias de esta enfermedad, que suelen ocurrir cada 20 o 30 aos, mientras que los meningococos de los grupos B y C causan los casos espordicos o endmicos. La importancia clnica de conocer el grupo del meningococo depende de su diferente sensibilidad frente a la quimioprofilaxis sulfamdica. As, los serogrupos B y C son resistentes, mientras que el A es sensible; sin embargo, ltimamente se han comunicado meningococos del grupo A resistentes tambin a las sulfamidas. La infeccin meningoccica constituye an un problema sanitario en todo el mundo. Las zonas ms afectas en los ltimos aos se sitan en frica (zona comprendida entre el Sahara y el Ecuador, que se denomina cinturn de la meningitis) y en Brasil. En Espaa existe desde hace aos un estado de pequea endemia, con un brote epidmico en 1963 que ha ido seguido, desde 1971, de una situacin de hiperendemia; ello significa que se observan casos de manera continuada, con aparicin irregular de verdaderos brotes intercalados (6.500 casos en 1979). Los casos espordicos o endmicos aparecen casi siempre a finales de invierno o en primavera. Se afectan mucho ms los nios (el 60% de los casos ocurre antes de los 15 aos de edad). Patogenia. La enfermedad meningoccica ocurre cuando los grmenes de la nasofaringe invaden la circulacin y, a travs de ella, causan meningitis, artritis y otras metstasis spticas. Muchos investigadores no admiten la existencia de una verdadera faringitis meningoccica previa a la invasin del torrente circulatorio. El dolor farngeo que los enfermos relatan a veces lo atribuyen a coincidencias con faringitis vricas. No se sabe por qu un germen tan virulento como el meningococo puede unas veces permanecer confinado en la nasofaringe sin originar enfermedad alguna, y otras producir infecciones gravsimas. Lo que s est demostrado es que la incidencia de la meningitis meningoccica antes de los 12 aos de edad es inversamente proporcional al porcentaje de personas con anticuerpos sricos bactericidas contra el meningococo. As, al nacer, el 50% de los nios tienen anticuerpos que han recibido de la madre por va transplacentaria. Sin embargo, tales anticuerpos no van dirigidos contra el serogrupo B, que es el predominante en Espaa. En efecto, el antgeno polisacrido de este serogrupo es inmunolgicamente idntico a los oligosacridos de diversas glucoprotenas humanas. Por ello, la respuesta inmunolgica es dbil y slo de IgM, pero no de IgG. As pues, los anticuerpos IgM de la madre no pueden atravesar la placenta, y el recin nacido carece de defensas contra el serogrupo B. A partir de los 24 meses de vida se produce un aumento lineal hasta los 12 aos de edad. En los adultos, el 67% tiene anticuerpos contra el serotipo A, y el 86% contra el B. Est bien demostrado que la posesin de estos anticuerpos, que se adquieren siendo portador de meningococos, protege contra la infeccin meningoccica. La susceptibilidad a las infecciones meningoccicas de los pacientes con deficiencias genticas del complemento
constituye un argumento ms en favor de los conceptos mencionados. As, tal predisposicin se advierte en el sndrome de la deficiencia de C3, en el de properdina y en la deficiencia homocigota de los componentes terminales C5, C6, C7 y C8, pero no C9. La deficiencia de los componentes terminales favorece la recurrencia de la infeccin meningoccica, mientras que los otros citados (properdina y C3) no la favorecen. En todos estos casos, la infeccin meningoccica suele estar producida por serogrupos poco habituales, como X, Y, Z, W-135. Anatoma patolgica y fisiopatologa. En la sepsis meningoccica, la alteracin fundamental consiste en una coagulacin intravascular diseminada que determina la aparicin de trombos de fibrina en la microcirculacin. Todo ello origina isquemias localizadas y hemorragias; stas pueden producirse en las suprarrenales, dando origen a la denominada apopleja suprarrenal, que suele ser la base anatmica del sndrome de Waterhouse-Friderichsen, que cursa con signos de insuficiencia suprarrenal aguda, hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia. La lesin endotelial, junto con la liberacin de toxinas meningoccicas que son bioqumica y biolgicamente similares a las de los bacilos gramnegativos, desencadenan un proceso de coagulacin intravascular diseminada con consumo de factores de la coagulacin y hemorragias diseminadas cutneas y viscerales. Las toxinas pueden determinar, adems, la hipotensin, primero, y el shock, despus, que se observan en la sepsis meningoccica hiperaguda con afectacin suprarrenal o sin ella. Cabe sealar, asimismo, que ciertas manifestaciones clnicas de la enfermedad meningoccica, como algunas artritis que se observan hacia el quinto o sexto da de la enfermedad, parecen debidas al depsito de inmunocomplejos. Por otra parte, as como la endocarditis meningoccica es excepcional, en la gran mayora de los pacientes que fallecen por sepsis meningoccica se halla miocarditis que, probablemente, contribuye al shock. La patogenia de la miocarditis se ignora.
Sndromes clnicos
Las manifestaciones de las infecciones meningoccicas son polimorfas y de gravedad muy variable. Entre ellas cabe distinguir.
Bacteriemia sin sepsis

Se trata de pacientes con una afeccin trivial de las vas respiratorias altas o con un exantema supuestamente vrico, en los que el hemocultivo demuestra la responsabilidad de N. meningitidis.
Meningococemia leve
Para algunos autores sera la forma de sepsis meningoccica ms habitual. Sin prdromos o slo con dolor de garganta y/o tos, aparece bruscamente fiebre, en ocasiones con escalofros y dolores musculares, sobre todo en la regin lumbar y las pantorrillas, con malestar general. A menudo hay poliartralgias y, a veces, alguna artritis. Sin embargo, los signos ms llamativos son los cutneos, que se advierten en el 75% de los pacientes. Pueden aparecer varias mculas rosadas que recuerdan a la rosola tfica. Otras veces hay vesculas o ndulos como los del eritema nudoso. La aparicin de algunos elementos de prpura petequial, de 1 o 2 mm de dimetro, por lo comn localizados y casi escondidos en las axilas, las muecas, los tobillos o las mucosas como la conjuntiva, constituyen un signo importante, pues traducen un proceso de coagulacin intravascular diseminado. Por consiguiente hay que buscarlos intencionadamente. En el 10% de los casos se halla herpes labial asociado. Entre los datos de laboratorio destacan leucocitosis neutroflica importante y la positividad del hemocultivo que, sin embargo, slo suele con2271
seguirse tras varios intentos. El curso de la meningococemia leve puede durar semanas o meses, siendo posible la curacin espontnea sin tratamiento o el trnsito hacia las formas graves que se refieren a continuacin.
Meningococemia aguda fulminante o sepsis meningoccica hiperaguda de Waterhouse-Friderichsen

La enfermedad afecta sobre todo a lactantes y nios de corta edad. Comienza bruscamente con escalofros violentos, seguidos de fiebre elevada, cefalea, prpura petequial y shock que aparece en el transcurso de pocas horas y suele conducir a la muerte. La prpura (fig. 17.13), que a veces es tambin equimtica, se acompaa de hemorragias mucosas y en los rganos internos. Entre ellas destacan las de las suprarrenales (apopleja suprarrenal) a las que se responsabilizaba clsicamente del colapso de los pacientes. La temperatura puede descender en pocas horas hasta cifras anormales, lo cual constituye un signo ominoso. El sensorio suele mantenerse despejado hasta el final. En la denominada forma encefaltica, en cambio, el paciente entra pronto en coma, mientras que las lesiones purpricas son menos extensas y la presin arterial se mantiene. No es raro, sin embargo, que una y otra forma se combinen. Biolgicamente destaca la presencia de leucopenia, con desviacin a la izquierda y signos de coagulacin por consumo debido a coagulopata intravascular diseminada. El hemocultivo resulta siempre positivo, pues la bacteriemia es masiva. La mortalidad, hoy en da (1994), es del 50%.
Fig. 17.13. Prpura petequial extensa en un nio afecto de meningitis meningoccica.
Meningococemia crnica
Muy rara, se manifiesta por brotes febriles de algunos das de duracin, a veces acompaada de escalofros, que aparecen separados por semanas o meses sin que se afecte el estado general de los pacientes. Algunas veces puede haber exantema cutneo, que es fugaz; suele ser maculopapular, pero tambin petequial. En ocasiones hay esplenomegalia. El diagnstico slo puede establecerse por hemocultivo, que en estos casos es difcil. La importancia de esta forma de la enfermedad meningoccica radicara en su eventual trnsito a la meningitis.
Meningitis meningoccica
Se expone en la seccin Neurologa.
Otras manifestaciones
Existe una neumona meningoccica producida en particular por el meningococo del grupo Y, indiferenciable de la neumoccica. Slo el hemocultivo demuestra la responsabilidad del meningococo. En el curso de la meningococemia aguda pueden aparecer, adems de artritis, meningitis, erupciones cutneas y apopleja suprarrenal ya citadas, conjuntivitis, sinusitis, panoftalmitis, otitis, neumona, pleuritis, pericarditis, miocarditis, osteomielitis, proteinuria pasajera, orquitis y epididimitis. Casi todas estas manifestaciones obedecen a la colonizacin directa del germen, pero algunas parecen debidas al depsito de inmunocomplejos. Recientemente se han comunicado infecciones ginecolgicas, indistinguibles de las gonoccicas, causadas por el meningococo. Adems, se insiste en que no es rara la existencia de portadores sanos de meningococos en las vas genitourinarias y en el canal anal, en los dos sexos. Ello implica el peligro terico de transferencia de plsmidos de resistencia a la penicilina desde los gonococos a los meningococos. Diagnstico de las infecciones meningoccicas. En las zonas en que la enfermedad meningoccica es endmica hay que sospecharla siempre, en particular en invierno y primavera, ante todo sndrome menngeo o meningoenceflico de comienzo brusco y ante toda prpura o exantema cutneo febril. En tales casos, est justificado iniciar el tratamien2272
to penicilnico de urgencia, aun sin contar con pruebas seguras, dada la posible evolucin fulminante de la enfermedad. El hallazgo de diplococos gramnegativos en la tincin de Gram (p. ej., en el LCR) es orientador, pero no definitivo, pues algunos grmenes grampositivos, como el neumococo, pueden decolorarse en exceso y prestarse a confusin. El diagnstico de certeza se basa en el cultivo y la posterior identificacin del meningococo en sangre, LCR, lquido articular, pleural, pericrdico y otros. Se debe siempre enfrentar el germen a los antisueros especficos para producir la reaccin de tumefaccin capsular. La tcnica de la contrainmunoelectroforesis resulta til para detectar la presencia de antgeno meningoccico. Es muy sensible y especfica. Adems de efectuarse en el LCR, puede practicarse en lquido articular o pleural, suero y orina. Esta tcnica permite establecer el diagnstico en menos de una hora en el 70-90% de los casos, aunque la tincin de Gram o el cultivo sean negativos e incluso si ya se han administrado antibiticos. Sin embargo, slo es til en las infecciones causadas por los grupos A y C, pero no en las debidas al B, que son las ms frecuentes, con gran diferencia, en Espaa. Tratamiento de las infecciones meningoccicas. La teraputica de las infecciones meningoccicas se basa en la administracin de antibiticos. Gracias a ellos la mortalidad se ha reducido del 70%, en los casos de sepsis antes de la introduccin de las sulfamidas, al 5% actual. Adems, hay que aplicar otras medidas (tratamiento de apoyo) dirigidas al shock, la coagulacin intravascular diseminada y la miocarditis. La quimioprofilaxis de los portadores sanos de meningococo y la vacunacin constituyen, asimismo, aspectos de gran inters sanitario. El aislamiento es innecesario transcurridas las primeras 24-48 h. Tratamiento antibitico. La penicilina es el tratamiento de eleccin de las infecciones meningoccicas. Cabe destacar, adems, que no haban aparecido meningococos resistentes frente a este antibitico hasta 1983. En esta fecha, se comunic la existencia de una cepa de N. meningitidis que haba adquirido, en las vas genitourinarias, un plsmido de 4-5 megadaltons productor de betalactamasas a partir de una N. gonorrhoeae productora de betalactamasas. En 1988, se comunic en Sudfrica el aislamiento del LCR de cepas de N. meningitidis productora de betalactamasa en 2 pacientes
INFECCIONES MENINGOCCICAS
con meningitis. Desde entonces se ha comunicado algn otro caso aislado, sin que el hecho sea preocupante, dada su excepcionalidad. Sin embargo, s resulta alarmante la descripcin en Espaa, en 1985, de cepas de N. meningitidis parcialmente resistentes a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima (CIM) de 0,1-1 g/mL], cuya frecuencia no ha cesado de aumentar hasta alcanzar (1994) ms del 5% del total de cepas estudiadas. Por el momento, este aumento parcial de resistencia a la penicilina, debido a alteracin de la PBP-3 (protena fijadora de penicilina) no obliga a cambiar de antibitico, aunque s a elevar las dosis hasta 500.000 U/kg y da por va intravenosa. El fenmeno descrito obliga a que el microbilogo determine la sensibilidad a la penicilina de todos los aislamientos de N. meningitidis, as como la produccin de betalactamasa. Algunos autores, en espera de estos datos, preconizan tratar inicialmente las meningitis meningoccicas con cefotaxima o ceftriaxona. La penicilina G se administra a dosis de 6-12 millones de unidades diarias por va parenteral. Dada la gran sensibilidad del meningococo frente a este antibitico (CIM de 0,3 g/mL), no es necesario dar dosis superiores, excepto si hay meningitis. En tal caso hay que administrar de 12-24 millones de unidades diarias (16 millones/m2 en nios) para conseguir niveles elevados de penicilina en el LCR. Como se ha indicado, en caso de resistencia parcial, se dan 500.000 U/kg y da. El tratamiento debe prolongarse hasta 4 o 5 das despus de conseguida la apirexia, lo que suele equivaler a 10-14 das. En caso de alergia a la penicilina o de dudas sobre la sensibilidad del meningococo a ella, hay que recurrir a la cefotaxima (200-300 mg/kg y da) o la ceftriaxona (100 mg/kg y da). Asimismo, dada la gravedad y la rapidez evolutiva de la meningococemia y de la meningitis meningoccica hay que iniciar el tratamiento inmediatamente aunque no sea seguro sin esperar a la confirmacin bacteriolgica. Tratamiento de apoyo. Si es posible hay que instalar al paciente en una unidad de vigilancia intensiva. La deshidratacin es la regla, por lo que hay que administrar cantidades elevadas de suero salino. Si la presin venosa central baja y se presentan signos de shock sptico, se proceder al tratamiento de ste con prednisona, a dosis de 30 mg/kg, que pueden repetirse. La eficacia de esta teraputica slo est demostrada en presencia de apopleja suprarrenal con insuficiencia suprarrenal aguda (vase la seccin Endocrinologa). Quimioprofilaxis. El trmino quimioprofilaxis est mal aplicado, pues lo que se hace en realidad no es prevenir con frmacos la aparicin de la infeccin meningoccica, sino tratar a los portadores sanos de meningococos, con el fin de reducir la frecuencia de la infeccin meningoccica. La penicilina no resulta eficaz para suprimir los portadores, pues los preparados de accin prolongada no erradican el meningococo de la nasofaringe y la administracin de penicilinas rpidas a dosis elevadas permite la pronta reaparicin del estado de portador. Las sulfamidas (sulfadiazina) constituyeron, en cambio, durante muchos aos, el medicamento de eleccin para los portadores. Sin embargo, su empleo excesivo produjo la aparicin de muchas cepas de meningococos, en especial del grupo B, resistentes a este quimioterpico. Por ello, en la actualidad, se huye de esta profilaxis indiscriminada que aumenta las resistencias, y se prefiere, en cam-
bio, restringir la quimioprofilaxis a los contactos de los pacientes de elevado riesgo, es decir: a) las personas que viven en el domicilio del paciente; b) los nios de la misma clase (no todo el colegio); c) los de la misma guardera infantil; d) los reclutas que comparten el mismo dormitorio, y e) el personal sanitario que puede tener contacto con las secreciones nasofarngeas del paciente (no todo el personal sanitario del hospital). En la actualidad se preconiza la quimioprofilaxis con rifampicina o minociclina, que sera eficaz en el 75% de los portadores. La rifampicina se administra en una sola dosis diaria, en ayunas, de 600 mg (o de 10 mg/kg y da en los nios) durante 2 das. Si no puede utilizarse rifampicina, se recurre a la minociclina a la dosis inicial de 200 mg, seguida de 100 mg cada 12 h durante 3 das (6 dosis en total) y, en nios, 4 mg/kg seguidas de 2 mg/kg cada 12 h, tambin durante 3 das. En la actualidad se afirma que una sola dosis oral de 500 mg de ciprofloxacino es eficaz en el 100% de los portadores. Tambin se ha propuesto el empleo de ceftriaxona. Tras la curacin de la meningitis o de la meningococemia, hay que administrar, asimismo, rifampicina, pues la penicilina no erradica los grmenes de la nasofaringe. Inmunoprofilaxis. Existen en la actualidad vacunas efectivas contra los meningococos de los grupos A y C, pero, por desgracia, no contra los del B, que son los predominantes en Espaa. Se preparan a partir de los polisacridos capsulares de los grupos A y C, que son inmungenos. En la ltima epidemia de Brasil (1971-1976), provocada por meningococos A y C, se utiliz con xito una mezcla de dos vacunas. stas determinan una elevacin notable del ttulo de anticuerpos contra el serotipo correspondiente que, en el caso del meningococo C, dura un mnimo de 4 aos despus de la vacunacin y en el del meningococo A, 2 aos. Mientras que la vacuna anti-C tambin protege a los nios pequeos (hasta 3 meses de edad), la anti-A es ineficaz antes de los 2 aos de edad.
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Infecciones gonoccicas
J. J. Vilata Corell
Concepto. La gonococia (blenorrea, blenorragia o gonorrea) es una enfermedad infectocontagiosa, exclusiva de la especie humana, que se transmite por contacto sexual y est producida por Neisseria gonorrhoeae. El gonococo asienta en las mucosas recubiertas por un epitelio columnar o transicional. En general es una infeccin de la uretra o del cuello uterino, que puede propagarse a las glndulas y rganos vecinos por va ascendente, pero, en ocasiones, la infeccin local primitiva puede ser extragenital produciendo cuadros de conjuntivitis, oftalma, faringitis y anorrectitis. Al igual que otras infecciones, inicialmente es una enfermedad localizada y, dependiendo de las caractersticas del husped y del propio gonococo, puede producirse una septicemia con manifestaciones generales y sistmicas. Epidemiologa. En el siglo XX, la incidencia de la gonococia fue elevadsima durante las dos guerras mundiales. La masiva utilizacin de la penicilina a partir de los aos 1945-1950 produjo una intensa disminucin de su frecuencia. Sin embargo, en los aos 1960-1970, debido a la revolucin cultural y social, se observaron niveles de autntica epidemia, llegando incluso a tasas de 500 casos por 100.000 personas/ao (EE.UU., Suecia). A partir de los aos 1970-1980 se inici un rpido descenso en todos los pases occidentales, que fue mucho mayor a partir de los aos 1980-1990 debido a la prevencin individual con el fin de reducir el riesgo de infeccin por el HIV. El mayor problema epidemiolgico respecto a la gonococia ha sido la aparicin peridica de resistencia a los antibiticos. Tras el descubrimiento de la penicilina, con el paso de los aos se precisaban mayores dosis de dicho antibitico, hasta el punto que incluso se lleg a abandonarlo como tratamiento de eleccin, debido a la aparicin de cepas productoras de betalactamasas. Los brotes de gonococia causados por estas cepas provocaron cambios en las pautas teraputicas, con un mayor uso de las tetraciclinas y la espectinomicina. En los ltimos aos se ha vuelto a revisar la teraputica debido a las resistencias y a las elevadas cifras de concentracin inhibitoria mnima (CIM) de la espectinomicina. El nivel de infectividad de la gonococia es alto. El riesgo para una mujer de adquirir la enfermedad a partir de un varn infectado se estima del 50-70%, y para un varn a partir de una mujer, del 20-30%. Dicho riesgo se incrementa directamente con el nmero de parejas sexuales y depende tambin de las reas anatmicas implicadas o expuestas. En Espaa la gonococia fue incluida en la lista de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) en 1982, y su tendencia ha sido de disminucin progresiva hasta la actualidad. Espectro clnico de la infeccin gonoccica. El espectro clnico de la gonococia es muy amplio e, incluso, las manifestaciones clnicas y la historia natural de la infeccin difieren notablemente en los varones y las mujeres (tabla 17.18). La infeccin gonoccica puede ser asintomtica y localizarse en las mucosas uretral, endocervical, rectal y farngea. El 3-12% de los varones afectos pueden presentar una infeccin uretral sin sintomatologa, constituyendo un grupo transmisor de la enfermedad muy importante. En la mujer, la ausencia de sntomas especficos determina que no se diagnostique la enfermedad gonoccica. Adems, la posibilidad de asociarse en el crvix a otras infecciones, hace que incluso tras una exploracin adecuada no se llegue al diagnstico 2274
TABLA 17.18. Espectro clnico de la gonococia

Infeccin asintomtica Uretra Recto Endocrvix Faringe Infeccin sintomtica Uretritis Proctitis Conjuntivitis del recin nacido Bartolinitis Cervicitis Faringitis Complicaciones por contigidad Epididimitis Abscesos glandulares Prostatitis Endometritis Salpingitis Peritonitis Infeccin gonoccica diseminada Dermatitis Endocarditis Artritis, tendosinovitis Meningitis
correcto, lo que contribuye a que se mantenga la creencia de que en la mujer la incidencia de gonococias asintomticas es altsima. La infeccin sintomtica de la gonococia se localiza en la mucosa que haya servido de puerta de entrada al gonococo, produciendo sobre todo cuadros clnicos no complicados de uretritis en el varn y cervicitis en la mujer. La rectitis y la faringitis se producen en ambos sexos relacionados con contactos sexuales anales o bucales. La conjuntiva del recin nacido se infecta durante el alumbramiento al pasar por el canal del parto de toda madre con infeccin gonoccica cervical, producindose una conjuntivitis gonoccica del recin nacido (oftalmia neonatorum). Sin tratamiento, la infeccin puede diseminarse por contigidad y provocar cuadros clnicos en estructuras anatmicas prximas, como infeccin de las glndulas parauretrales, epididimitis, salpingitis, abscesos, linfangitis, o diseminarse por va hematgena originando una infeccin gonoccica con manifestaciones cutneas, artritis, endocarditis e, incluso, meningitis. Tanto las complicaciones locales como las generales revisten mayor gravedad que los cuadros sintomticos iniciales.
Sndromes clnicos
Gonococia en el varn
A los 2-5 das de un contacto sexual se produce una secrecin mucosa en la uretra anterior, que se acompaa de ligero prurito y sensacin urente espontnea y en la miccin. A los pocos das, la secrecin aumenta considerablemente y adquiere un aspecto purulento amarillo-verdoso, intensificndose los sntomas de inflamacin, con intensa disuria, calor y en ocasiones dolor. Con frecuencia el meato urinario est edematizado y enrojecido. El cuadro clnico puede limitarse a una uretritis anterior aguda o evolucionar hacia una
INFECCIONES GONOCCICAS
uretritis ms posterior y, en ocasiones, asociarse a sntomas de tenesmo y miccin muy dolorosa, con aparicin de gotas de sangre al final de aqulla e, incluso, dolor en la ereccin. Los orificios glandulares situados junto al frenillo y parauretrales pueden ser infectados por el gonococo y presentarse clnicamente como unos pequeos ndulos inflamatorios, semiduros y redondeados, palpables junto al frenillo y al surco balanoprepucial. La complicacin local ms frecuente y por contigidad es la epididimorquitis, con un comienzo brusco de dolor e inflamacin unilateral que alcanza hasta el testculo. Con la exploracin se observa una gran asimetra de la bolsa escrotal por la inflamacin, que es mxima en el epiddimo. El diagnstico diferencial fundamental debe realizarse con la torsin testicular y con los tumores testiculares. La secuela caracterstica en caso de que los pacientes no reciban tratamiento es la infertilidad. Puede complicarse tambin con cuadros de prostatitis aguda, aunque en ocasiones puede limitarse a un solo lbulo, por lo que la sintomatologa es muy variada; no obstante, en general el dolor se localiza en el perineo, hay necesidad imperiosa de orinar y, a veces, fiebre moderada.
Gonococia en la mujer
En la mujer la infeccin se localiza en primer lugar en el epitelio columnar del endocrvix, originando un cuadro de endocervicitis y, al contrario que en el varn, los signos y sntomas no estn bien definidos. La mayora de las mujeres desarrollan sntomas muy discretos o inespecficos, entre los cuales los ms frecuentes son leucorrea, disuria y prurito genital, pero puede ser asintomtico en el 50% de los casos. La abundante supuracin amarillo-verdosa y espesa que suele originarse en la cervicitis gonoccica puede pasar inadvertida por considerarse normal, dada la frecuencia de leucorrea producida por otras causas. La localizacin del gonococo en la uretra femenina suele ser posterior a la afectacin cervical; la infeccin se produce por las propias secreciones y origina un cuadro clnico de disuria, polaquiuria y tenesmo, clnicamente indistinguible, en ocasiones, de una cistitis. El orificio externo del conducto excretor de las glndulas de Bartholin permite la entrada del gonococo y provoca un cuadro clnico denominado bartolinitis. Aunque sta puede constituir el sntoma inicial, suele ser secundaria a una cervicitis o uretritis gonoccica. El proceso, generalmente unilateral, puede ser tan agudo que obstruye el conducto excretor ocasionando un absceso muy doloroso, rojo y caliente al principio y luego fluctuante, que puede abrirse espontneamente. En ocasiones, si el proceso inflamatorio no es muy intenso, es posible observar una secrecin purulenta con abundantes gonococos por el orificio de la desembocadura de la glndula. La infeccin ascendente en la mujer es un problema grave, ya que entre el 10 y el 17% de los casos de gonococia femenina desarrollan salpingitis aguda, y el 20% de ellas tendr problemas de esterilidad. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) engloba los trminos de endometritis, salpingitis y peritonitis ya que es difcil diferenciarlas clnicamente y en ocasiones, incluso, ocurren de manera simultnea. El gonococo participa etiolgicamente de la EIP en alrededor del 40-50% de los casos y puede producir cuadros agudos, subagudos y crnicos. Existen factores en la mujer que pueden favorecer la infeccin ascendente, como alteraciones anatmicas o funcionales, cambios menstruales, utilizacin de anovulatorios orales y dispositivos intrauterinos. Los criterios clnicos para el diagnstico presuntivo de la EIP son la aparicin de fiebre con leucocitosis y aumento de la VSG; asimismo, suelen asociarse nuseas y vmitos. La paciente manifiesta leucorrea, disuria y metrorragias con dolor anexial en la deambulacin y en las relaciones sexuales.
prcticas sexuales anales de la poblacin heterosexual u homosexual. Se han observado hasta el 1% de gonococias rectales en pacientes heterosexuales y el 33% en grupos de homosexuales. Generalmente, la rectitis gonoccica asintomtica es la ms frecuente. Cuando hay sntomas, stos consisten en escozor, prurito anal, tenesmo, defecacin dolorosa y heces manchadas de sangre o de pus. En ocasiones se presenta como una forma subaguda, en la que la rectoscopia puede mostrar una mucosa edematosa y roja, cubierta de abundante supuracin, con mltiples erosiones y zonas de inflamacin circunscrita. La gonococia farngea ha aumentado en los ltimos aos; as, se diagnostica hasta en el 15% de los pacientes heterosexuales y en el 30% de los homosexuales. El cuadro clnico asintomtico es el ms frecuente y, por lo general, las manifestaciones clnicas son muy discretas, siendo excepcional la angina febril aguda. La gonococia oftlmica del adulto, aunque infrecuente, puede producirse por autoinoculacin de las secreciones procedentes de la uretra o del crvix. La sintomatologa comienza por una intensa inyeccin vascular y edema palpebral. A los 2 o 3 das, con la disminucin del edema palpebral, aparece abundante secrecin purulenta que, si persiste, puede afectar incluso la crnea. La oftalma gonoccica del recin nacido se adquiere en el canal del parto y origina una conjuntivitis aguda bilateral que conduce en pocos das a la ceguera. Actualmente es infrecuente en los pases desarrollados debido a la prevencin que se realiza mediante la aplicacin de pomadas o colirios de tetraciclinas en las conjuntivas oculares de los nios al nacer.
Infeccin gonoccica diseminada

La diseminacin de N. gonorrhoeae hacia la circulacin sangunea se estima que ocurre en el 1-3% de los pacientes con gonococia, observndose la mayora de los casos en mujeres. Se ha comprobado que la diseminacin no se debe exclusivamente a caractersticas especficas de las cepas de gonococos (auxotipos resistentes a algunos factores del husped), sino que tambin determinados factores relativos al husped pueden influir en la diseminacin de la enfermedad, como la existencia de infeccin gonoccica farngea, la menstruacin, el embarazo o permanencia del gonococo en mucosas sin tratar. El sndrome clnico se denomina tambin sndrome artritis-dermatitis, cuyas manifestaciones clnicas son tan caractersticas que por lo comn puede efectuarse el diagnstico de presuncin ante los hallazgos clnicos. Suele instaurarse un cuadro de fiebre alta, escalofros, poliartralgia migratoria, artritis y tendosinovitis. Las lesiones cutneas son por lo general muy precoces y comienzan como pequeas mculas eritematosas que se transforman en vesiculopstulas con base eritematosa o en mculas purpricas que pueden llegar a alcanzar 2 cm de dimetro. Estas lesiones purpricas se localizan en la mayora de los casos en las palmas de las manos, las plantas de los pies y sobre las articulaciones. Las vesiculopstulas suelen ser muy tenues y escasas y aparecen principalmente en las extremidades. La involucin de las lesiones se produce por lo comn en unos 4 das. Las lesiones cutneas de la gonococemia son muy parecidas a las de la meningococemia y la endocarditis bacteriana no gonoccica. La artritis suele afectar una o dos articulaciones, como mximo, preferentemente las grandes articulaciones, siendo las ms afectadas, por orden decreciente de frecuencia, la rodilla, la escapulo-humeral, la mueca y las pequeas articulaciones de la mano. Diagnstico de las infecciones gonoccicas. El diagnstico de la infeccin gonoccica no se debe realizar slo por criterios clnicos, sino que ha de procederse a la toma del exudado o supuracin correspondiente para demostrar la presencia de N. gonorrhoeae. Para obtener la muestra en el varn, se introduce una torunda fina de algodn comercial, 2275
Localizaciones extragenitales
La gonococia anorrectal se produce por inoculacin directa, por lo que su frecuencia estar relacionada con las
TABLA 17.19. Diagnstico diferencial clnico de la uretritis gonoccica y la uretritis no gonoccica

Uretritis gonoccica Perodo de incubacin 2-5 das Secrecin Consistencia Color Cantidad Disuria Purulenta Amarillo-verdoso Muy abundante Importante y frecuente Uretritis no gonoccica 7-20 das Mucoide Transparente, opalina Escasa Discreta e intermitente
lis y Mycoplasma genitalium. Sin embargo, a pesar de los actuales mtodos de diagnstico microbiolgicos, el 20-40% de las uretritis son de etiologa desconocida y se las designa uretritis inespecficas. Son uretritis persistentes y muy recidivantes a pesar de realizar tratamientos con antibiticos de forma prolongada y simultnea a la pareja, debido a la falta de conocimiento del agente etiolgico. Existen otras causas de uretritis no infecciosas que se han de tener en cuenta en el diagnstico diferencial con la gonococia, como las causadas por anomalas congnitas, por factores mecnicos (cateterizacin, instilacin de sustancias qumicas) y por neoplasias uretrales. Tratamiento de las infecciones gonoccicas. En los ltimos aos, el inters en el tratamiento de la gonococia se ha centrado en la utilizacin de un antimicrobiano que acte sobre las cepas resistentes a la penicilina, las productoras de penicilinasa y tambin sobre los gonococos resistentes a las tetraciclinas. Asimismo, se recomienda el empleo de un antibitico administrado en monodosis, que produzca los menores efectos secundarios posibles y que sea de bajo precio. Gonococia no complicada. Debido a que en Espaa el porcentaje de cepas productoras de penicilinasa es superior al 10%, en los casos de uretritis, cervicitis, rectitis y faringitis gonoccicas, se deben seguir las pautas de la OMS que recomienda la administracin de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular en dosis nica o 400 mg de cefixima o 500 mg de ciprofloxacino por va oral en dosis nica y como tratamiento alternativo se dispone de la espectinomicina, a razn de 2 g por va intramuscular. La espectinomicina en la faringitis gonoccica o rectal presenta tasas de fracasos elevadas. La novedad que se ha incorporado con una gran eficacia y en dosis oral nica es la cefixima como tratamiento alternativo a la ceftriaxona en la gonococia no complicada. La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado, recientemente la comercializacin de la cefpodoxima-axetilo una nueva cefalosporina oral de tercera generacin, que es muy eficaz en el tratamiento de la gonococia no complicada en dosis nica de 200 mg por va oral. Infeccin gonoccica en la mujer embarazada y en el recin nacido. La pauta recomendada en la mujer embarazada con gonococia consiste en ceftriaxona 250 mg por va intramuscular en dosis nica y control posterior del cultivo cervical postratamiento, con vigilancia clnica estrecha para prevenir una infeccin gonoccica diseminada y para evitar la transmisin de la infeccin al nio en el canal del parto. El recin nacido de madre con gonococia no tratada, que padece oftalma o infeccin gonoccica diseminada debe tratarse durante 7 das (10-14 das si existen sntomas de meningitis) con una de las siguientes pautas: ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg y da por va intravenosa o intramuscular en una nica dosis diaria, o cefotaxima, 25 mg/kg por va intravenosa durante 12 das. Con el tratamiento parenteral, en caso de oftalma asociada no se requiere la aplicacin de antibiticos locales, siendo suficientes las irrigaciones con soluciones salinas. Infeccin gonoccica diseminada. El paciente con sospecha de infeccin gonoccica diseminada debe ser hospitalizado para asegurar el cumplimiento del tratamiento, confirmar el diagnstico, evitar complicaciones y demostrar la posibilidad de complicaciones como endocarditis o meningitis. Las pautas recomendadas para el tratamiento de la infeccin diseminada son: ceftriaxona, a la dosis de 1 g por va intramuscular o intravenosa cada 24 h, ceftizoxima, 1 g por va intravenosa cada 8 h, o cefotaxima, 1 g intravenosa cada 8 h. Aunque algunos autores cifran la duracin del tratamiento en 7 das, sta an no se ha establecido, por lo que depender de la evolucin clnica y de los controles microbiolgicos del paciente. En caso de meningitis y endocarditis por N. gonorrhoeae se requieren pautas de ceftriaxona de 1-2 g por va intravenosa cada 12 h. La duracin de la teraputica no se ha establecido, pero se aconseja para la meningitis unos 10-
unos 2-4 cm en la uretra anterior, y se le imprime un giro enrgico para que se adhiera suficiente cantidad de exudado. En la mujer, tras la introduccin del espculo, se recoge la supuracin endocervical mediante una torunda introducida tambin 2-4 cm dentro del crvix uterino. La recogida de muestra se puede realizar con tcnicas semejantes en el recto y en la faringe. La tincin de Gram es el mtodo de eleccin para el examen directo de las muestras. La observacin de diplococos gramnegativos en el interior de los leucocitos polimorfonucleares establece el diagnstico de gonococia en el varn y tiene una sensibilidad del 96%. Sin embargo, en la mujer la sensibilidad de la tincin es del 50-60%. El cultivo de la muestra es de gran utilidad sobre todo en la mujer y en las extensiones procedentes del recto y faringe por la gran variedad de flora, donde es relativamente frecuente el fracaso de la tincin de Gram. Para el cultivo del gonococo se utilizan medios selectivos, como Thayer-Martin, Martin-Lewis o New York City. La presencia de citocromoxidasa permite el diagnstico de gnero, y la oxidacin de los azcares, el de especie. Se debe investigar la produccin de penicilinasa en todas las cepas para evitar fracasos teraputicos y realizar una correcta vigilancia epidemiolgica de la resistencia a antimicrobianos. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial clnico de la uretritis gonoccica con la uretritis no gonoccica (UNG) es en ocasiones difcil (tabla 17.19) porque el paciente puede no precisar el perodo de incubacin, por la escasez de sintomatologa subjetiva u objetiva e incluso porque, al haber orinado recientemente, ha disminuido la supuracin en la primera consulta. La UNG se caracteriza clnicamente por una secrecin uretral por lo comn discreta, mucoide y con disuria en la miccin o espontnea, de baja intensidad y discontinua. Para su diagnstico se requiere la ausencia de diplococos en la tincin de Gram, la ausencia de N. gonorrhoeae en cultivos selectivos, la falta de resolucin de la uretritis con tratamiento especfico para gonococia y la presencia de ms de 4-5 leucocitos polimorfonucleares por campo en la extensin de la muestra al microscopio ptico. En la mujer, el cuadro clnico es el de una cervicitis, los sntomas son prcticamente imperceptibles y, en caso de existir intensa leucorrea con molestias vulvovaginales, se debe realizar el diagnstico diferencial con la vaginitis de origen tricomonisico (Trichomonas vaginalis), que se presenta por lo comn con un exudado vaginal profuso, espumoso y maloliente. La demostracin del parsito en una extensin con suero fisiolgico al microscopio ptico permite el diagnstico. La vaginitis por Candida albicans es muy frecuente en la mujer, y cursa con prurito intenso y exudado blanco y cremoso. Su diagnstico depende de la observacin de levaduras en una extensin al microscopio ptico y del cultivo en medio de Sabouraud. Los microrganismos implicados con mayor frecuencia en las UNG son Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum. Tambin se aslan, aunque menos a menudo, T. vagina2276
PRINCIPALES INFECCIONES CAUSADAS POR ENTEROBACTERIAS
14 das y para pacientes con endocarditis, aproximadamente, unas 4 semanas. Tratamiento de infecciones asociadas. En algunos pases con alta prevalencia de C. trachomatis, sta suele asociarse con bastante frecuencia (40-60%) a uretritis o cervicitis gonoccica, por lo que a continuacin del tratamiento de la gonococia con ceftriaxona se recomienda administrar 100 mg de doxiciclina cada 12 h por va oral, durante 7 das. Esta recomendacin, aunque vlida en atencin primaria para pases con alta prevalencia, puede no ser aplicable en Espaa, ya que la prevalencia de C. trachomatis es muy baja y no se dispone de la incidencia real de C. trachomatis en nuestro medio. Es preferible tratar primero la gonococia y, si aparecen signos y sntomas de UNG, identificar el microrganismo y proceder a su tratamiento posterior. Control de la curacin y seguimiento. Tras el tratamiento de la gonococia se procede a un control clnico y microbiolgico tanto del paciente como de las parejas sexuales que estuvieron expuestas al gonococo. Las pruebas de control de curacin incluyen habitualmente extensiones y cultivos de uretra en el varn y de crvix en la mujer. En el caso de que la extensin y los cultivos sean negativos y el paciente presente todava un exudado seroso, discreto y sntomas mnimos de disuria, no procede repetir el tratamiento, sino que deben identificarse en el laboratorio posibles microrganismos asociados que puedan ser responsables de esta UNG u otras causas diferentes de las infecciosas que pudieran mantener esta sintomatologa. Con cierta frecuencia el padecimiento de una gonococia representa para el enfermo una experiencia desagradable que se acompaa de cierto grado de culpabilidad, al que se aade un estado de ansiedad incluso obsesivo, que lo lleva a consultar repetidamente al mdico sin presentar sntomas clnicos ni alteraciones de laboratorio. En estos casos conviene prestar ayuda psicolgica.
Prevencin de las infecciones gonoccicas. La prevencin de la gonococia depender del conocimiento y la actitud particular que sobre estas enfermedades tenga el individuo y de las estrategias que cree y promocione la comunidad, como programas de educacin e informacin para limitar la infeccin en los grupos de riesgo (prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos, adolescentes) y en el resto de la poblacin. En el medio sanitario, clsicamente la prevencin de la oftalmia neonatorum por gonococo se realizaba mediante la instilacin en los ojos del recin nacido de gotas de una solucin de nitrato de plata en el momento de nacer. Actualmente se recomienda una sola aplicacin de eritromicina al 0,5% en ungento oftlmico o de tetraciclina al 1% en ungento oftlmico durante la primera hora despus del nacimiento. El control de la gonococia en el adulto se basa en el correcto diagnstico y tratamiento, el seguimiento de los contactos sexuales expuestos y el establecimiento de sistemas de vigilancia. De forma individual se recomendar la utilizacin de preservativo tanto en el varn como el recin comercializado para la mujer.
HANDSFIELD HH, MC CORMACK WM, HOOK EW III. A comparison of single-dose cefixime with ceftriaxone as treatment for uncomplicated gonorrhea. N Engl J Med 1991; 325: 1.337-1.341. HOOK EW, HOLMES KK. Gonococcal infections. Ann Intern Med 1985; 102: 229-243. JEPHCOTT AE. Epidemiology of resistance in Neisseria gonorrhoeae. J Antimicrob Chemother 1986; 18 (supl): 199-205. JOHSON SR, MORSE SA. Antibiotic resistance in Neisseria gonorrhoeae: Genetics and mechanisms of resistance. Sex Transm Dis 1988; 15: 217-224.
Principales infecciones causadas por enterobacterias

J. Garca San Miguel
Enterobacteriaceae son una familia compleja de bacilos entricos gramnegativos, algunos de los cuales son patgenos para el ser humano. A travs de un mecanismo fisiopatolgico comn, consistente en la liberacin de endotoxinas, muchos de estos bacilos cursan con un cuadro clnico muy homogneo que se denomina, sin ms calificativos, sepsis o bacteriemia por gramnegativos. Algunos de los gneros o especies de esta familia originan, adems, manifestaciones clnicas especiales que les son peculiares. Por otra parte, los gneros Salmonella, Shigella y Yersinia originan cuadros clnicos dotados de tanta personalidad que escapan al marco de este apartado y se estudian ms adelante. Por diversas causas que se analizarn luego, los bacilos gramnegativos constituyen hoy en da la causa ms frecuente de infecciones intrahospitalarias, seguidas por las infecciones estafiloccicas. Etiologa. La familia Enterobacteriaceae comprende bacilos gramnegativos, no esporulados, fundamentalmente aerobios (pero tambin anaerobios facultativos), que se caracterizan bioqumicamente porque fermentan la glucosa y reducen los nitratos a nitritos. Esta familia consta de 15 gneros que forman varios grupos muy relacionados, expuestos en la tabla 17.20.
TABLA 17.20. Enterobacteriaceae agrupadas por gneros relacionados

Escherichia Shigella Salmonella Arizona Citrobacter Edwardsiella Erwinia Klebsiella Enterobacter Serratia Hafnia Proteus Morganella Providencia Yersinia
Antgenos. Los antgenos de los diversos microrganismos de Enterobacteriaceae, que estn muy relacionados entre s, son los somticos (O), flagelares (H) y capsulares (K). Los antgenos O o somticos son lipopolisacridos termostables de la pared celular que se encuentran en las formas S (de smooth = liso) de todos los miembros de la familia y se determinan por aglutinacin. El anlisis qumico demuestra que tienen un contenido aproximado de un 60% de polisacridos, 20-30% de lpidos y 3,5-4,5 % de hexosamina. Se com2277
portan como endotoxinas y parecen responsables de la mayora de las manifestaciones clnicas. Estructuralmente constan de tres partes: a) una regin, o porcin terminal, constituida por unidades de oligosacridos (6-desoxihexosas, 3,6-didesoxihexosas y heptosas) que se repiten y que son las responsables de la especificidad antignica O; la prdida de los oligosacridos O especficos resulta en sucesivas mutantes R (de rough = rugoso), como Ra, Rb, Rc, Rd, Re; b) otra regin, o porcin media, formada por cinco oligosacridos diferentes unidos al lpido A por el cido cetodesoxioctonato o KDO (del ingls, ketodeoxyoctonate), y c) una ltima regin o lpido A que se halla unido a la membrana ms externa de la pared bacteriana y es responsable de las propiedades biolgicas de las endotoxinas. El lpido A est compuesto por fosfato de glucosamida y cidos grasos, y no slo se le encuentra en Enterobacteriaceae, sino tambin en otros grmenes gramnegativos. La porcin terminal y la media de los lipopolisacridos de muchas Enterobacteriaceae, as como de otros grmenes gramnegativos, posee un ncleo glucolipdico similar que podra comportarse como un antgeno comn utilizable para la elaboracin de vacunas potencialmnente tiles contra un amplio espectro de estos grmenes. Se ha referido que el nivel de anticuerpos de los pacientes con bacteriemia por gramnegativos contra este ncleo glucolipdico est en relacin directa con el grado de resistencia de aqullos frente a la infeccin y el shock. Los antgenos H estn localizados en los flagelos y son termolbiles. Estn formados por una protena denominada flagclina. La especificidad de estos antgenos depende del contenido en aminocidos y del orden en que se disponen. El alcohol y los anticuerpos anti-H especficos los inmovilizan (anticuerpos inmovilizantes). Por otra parte, los antgenos H pueden experimentar variaciones de fase muy profundas e incluso perderse. No se conoce su papel en la patogenia de estas infecciones, aunque se ha sugerido que los flagelos de los que forman parte podran ser responsables de la progresin de los grmenes por las vas urinarias (p. ej., los Proteus sp). Los antgenos K o capsulares se hallan en diversos miembros de Enterobacteriaceae, como el antgeno K de Escherichia coli, el antgeno Vi de Salmonella typhi y de Citrobacter, el antgeno M de Salmonella, Arizona y E. coli y los capsulares de Klebsiella. Los antgenos K son polisacridos cidos situados en la superficie celular. Los antgenos de E. coli se dividen en dos grupos. El primer grupo, dotado de elevada carga elctrica y de peso molecular relativamente bajo, posee una motilidad electrofortica muy notable. En la actualidad se conoce la estructura de muchas. Una de ellas, el antgeno K1, es un homopolmero linear de cido n-acetilneuramnico. El segundo grupo posee menor carga elctrica y el peso molecular es mayor, por lo cual la motilidad electrofortica es escasa. Forman grandes cpsulas mucosas. Los diversos antgenos K de cada grupo se diferencian entre s: a) por inmunotipificacin (mediante doble difusin en gel o inmunoelectroforesis) cuando son lo suficientemente antignicos, y b) por fagotipificacin, es decir, por medio de bacterifagos que lisan los organismos con antgenos K poco antignicos. Se ha discutido ampliamente si los antgenos K constituyen factores de virulencia o no. Lo que parece claro es que la combinacin de ciertos antgenos K, con antgenos O especficos y los pili de tipo p (p-pili) originan cepas virulentas. As pues, la virulencia sera multifactorial y, en este contexto, los antgenos K desempearan un papel. A este respecto es sabido que los antgenos K dificultan, o impiden, la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, porque inhiben la activacin de la va alternativa del complemento que es necesaria para la opsonizacin en ausencia de anticuerpos especficos. Algunos antgenos K, como el K2 y el K5 son poco inmungenos, por lo que apenas suscitan la elaboracin de anticuerpos. Adems, algunas cepas de E. coli especialmente patgenas poseen anticuerpos K especficos, como el K1 en 2278
las cepas responsables de meningitis neonatal, y los K1, K2, K3, K5 y K13 en las de pielonefritis. Endotoxinas. Son lipopolisacridos situados en las paredes celulares de los bacilos entricos gramnegativos. Ya se ha descrito la estructura qumica (vase anteriormente) y en la patogenia (vase Bacteriemia y shock sptico) se describen sus efectos clnicos y biolgicos. Fimbrias. Son prolongaciones filamentosas que se hallan en muchos miembros de la familia Enterobacteriaceae y tambin en otros gramnegativos. Tambin se denominan pili. Permiten a los microrganismos que los poseen adherirse a receptores especficos de clulas mucosas y epiteliales de las vas respiratorias, digestivas y genitourinarias. Estn compuestos por monmeros proteicos dispuestos en hlice, denominados adhesinas, y se unen a los diversos hidratos de carbono (polisacridos, glucoprotenas y glucolpidos) que constituyen sus receptores. Tal unin o adherencia es extraordinariamente selectiva. As, las fimbrias o pili del tipo I, que son muy comunes y se hallan en multitud de cepas de E. coli, Klebsiella spp y Salmonella spp, se unen especficamente a receptores que contienen manosa. Por eso, si se trata a los receptores con concanavalina A, que es una lecitina vegetal que se une a la manosa, la citada adherencia queda abolida. Las especies bacterianas pueden poseer varios pili. Por ejemplo, las cepas uropatgenas de E. coli, adems de los pili I, poseen p-pili, que se unen a los residuos de galactosa de los glucolpidos. Las fimbrias o pili no son, en s mismas, factores de virulencia. Sin embargo, su presencia permite la adherencia de la bacteria al receptor especfico epitelial o mucoso que, a menudo, constituye el primer paso imprescindible para que los microrganismos ejerzan sus efectos patgenos. Plsmidos. Como es sabido se trata de fragmentos de DNA extracromosmico y transmisibles de bacteria a bacteria, no siempre de la misma especie, provistos de diversas propiedades, como la de la resistencia bacteriana (plsmidos R) o la produccin de toxinas. Abundan en las enterobacterias, facilitados por el empleo de antibiticos, y se extienden con facilidad, en especial en el mbito hospitalario. Epidemiologa. La epidemiologa de la familia Enterobacteriaceae est muy relacionada con la de las infecciones intrahospitalarias. Las causas de que, a partir de 1960, las infecciones por bacilos entricos gramnegativos se hayan hecho cada vez ms frecuentes son las siguientes: Ubicuidad de los bacilos gramnegativos. Acaso por tratarse de grmenes relativamente poco virulentos, en comparacin con patgenos como el estafilococo dorado o los estreptococos betahemolticos del grupo A, se hallan muy difundidos, tanto entre los pacientes como en el ambiente hospitalario. En los pacientes se hallan, como comensales o saprofitos, en el tubo digestivo, la orofaringe, el canal genital y zonas prximas y en ciertas reas de la piel. En el tubo digestivo abundan sobre todo E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes y especies de Proteus; aun as, slo representan el 1/1.000 del total de Bacteroides y dems anaerobios de la flora intestinal. En el ambiente hospitalario son abundantsimos, hallndose especialmente: a) en el agua corriente desde la cual los grmenes pueden contaminar todo los elementos que se limpien con ella; b) equipos comerciales de catteres y sondas; c) sueros (que a veces contienen endotoxinas de estos grmenes, responsables de reacciones a pirgenos); d) jabn; e) locin para manos; f) equipos de respiracin mecnica; g) tubos de traqueotoma, y otros. Resistencia a los antibiticos. La adquieren tan rpidamente que la introduccin de nuevos antibiticos suele ir seguida, al cabo de meses o pocos aos, de la aparicin de cantidades crecientes de bacilos entricos gramnegativos resistentes a aqullos. La resistencia est mediada por plsmi-
dos cuya transferencia, que suele ocurrir en el tubo digestivo, puede producirse entre bacterias de la misma especie o de especies diferentes. Est demostrado que la administracin de antibiticos favorece la adquisicin de resistencia, adems de contribuir a la multiplicacin de los grmenes con resistencia natural al inhibir el crecimiento de la flora competitiva sensible. Progresos de la tecnologa teraputica. En el cuidado de los enfermos se utiliza constantemente, hoy da, un conjunto de tcnicas ms o menos complejas que entraan el riesgo de introducir grmenes directamente en el medio interno (circulacin, alveolos pulmonares y vas urinarias), con lo cual la frecuencia de las infecciones se multiplica. Entre ellas destacan: a) los catteres intravenosos permanentes, utilizados para la administracin de perfusiones, alimentacin parenteral, medida de la presin venosa central y otros usos; b) sonda vesical permanente; c) equipos de respiracin mecnica y aerosolterapia; d) hemodilisis; e) dilisis peritoneal; f) circulacin extracorprea, y otros. Introduccin de teraputicas que disminuyen las defensas orgnicas. Con los citostticos, los glucocorticoides y las radiaciones ionizantes, entre otros, se consigue prolongar la vida de muchos pacientes neoplsicos, y aun curar algunos, pero al precio de una depresin de la inmunidad que predispone a la infeccin. Por eso, hoy da, se da la paradoja de que muchos pacientes afectos de hemopatas malignas no mueren a causa de su enfermedad neoplsica, sino de infecciones. Tambin los trasplantes (renal, de mdula sea, etc.) prenden a costa de una inmunodepresin teraputica predisponente a las infecciones. Las tcnicas quirrgicas de implantacin de prtesis valvulares, segmentos de aorta, desviaciones entre los ventrculos cerebrales y la aurcula, y otras, crean zonas anatmicas desvitalizadas que se infectan fcilmente. El progreso de los tratamientos de apoyo o de sostn prolongan la vida de enfermos crnicos (cirrticos) o ancianos (accidentes vasculares cerebrales), que son presa fcil de los microrganismos. En todos estos casos, una consecuencia del avance de la teraputica es la multiplicacin de las infecciones. Enfermedades predisponentes. Ciertas enfermedades, frecuentes en los hospitales, predisponen a las infecciones por gramnegativos, cuyo pronstico se relaciona con la ndole y la gravedad de dichas enfermedades. Entre ellas cabe citar leucemias, linfomas, neoplasias diseminadas, cirrosis, insuficiencia renal crnica, diabetes y otras. Todas estas enfermedades, la mayora de las cuales acababan antes con la vida de los pacientes rpidamente, permiten ahora supervivencias ms o menos prolongadas. Los pacientes afectos suelen pasar temporadas en los hospitales para la prctica de exmenes o teraputicas determinadas y corren el riesgo de contraer, entre otras, infecciones por bacilos gramnegativos. Caracteres de la inmunidad frente a los gramnegativos. Nuestros conocimientos sobre el papel de la inmunidad humoral y celular en las infecciones por bacilos entricos gramnegativos son escasos. Los anticuerpos especficos de tipo contra los antgenos somticos (O) y capsulares (K), que son eficaces en el animal de experimentacin, no confieren proteccin apreciable en la especie humana. Se ha referido la aparicin de bacteriemia por gramnegativos en pacientes con ttulos elevados de anticuerpos contra los citados antgenos especficos de tipo. Ni siquiera parecen disminuir el porcentaje de shock o muerte. En cambio, se ha comprobado que los anticuerpos dirigidos contra los antgenos compartidos por la mayora de los bacilos gramnegativos (es decir, los correspondientes a las mutantes Re) proporcionan cierta proteccin, disminuyendo a un tercio la frecuencia de shock y muerte. Ello despierta la esperanza de poder elaborar una vacuna dotada de eficacia suficiente para proteger en alguna medida a los pacientes predispuestos. Fisiopatologa. A pesar de todos los esfuerzos realizados en este campo, no se han podido esclarecer con precisin los mecanismos responsables de las manifestaciones clnicas de
la bacteriemia por bacilos entricos gramnegativos. Dado que muchos de los signos clnicos son similares a los que se observan en el animal de experimentacin despus de la administracin de endotoxinas y stas se encuentran en las paredes celulares de los bacilos gramnegativos, se ha supuesto que las endotoxinas podran ser las responsables de las manifestaciones clnicas de estas infecciones bacterianas. Segn esta tesis, la liberacin de endotoxinas durante la lisis de los bacilos entricos gramnegativos constituira el mecanismo patognico fundamental. Sin embargo, la mayora de los investigadores no han podido demostrar una relacin evidente entre la circulacin de endotoxina demostrable por la prueba del Limulus y la aparicin de fiebre, shock o muerte. As, pues, es posible que la patogenia de las manifestaciones clnicas de las infecciones por Enterobacteriaceae, y otras relacionadas, no dependan slo de la liberacin de endotoxinas, sino de otros factores pendientes de esclarecimiento. Cuadro clnico. Las manifestaciones de la bacteriemia por Enterobacteriaceae son muy semejantes, con independencia de cul sea el agente etiolgico. Es posible distinguir un cuadro de muy breve duracin (bacteriemia transitoria) y otro ms prolongado y grave (bacteriemia prolongada persistente o sepsis por gramnegativos).
Bacteriemia transitoria
Tras manipulaciones de las vas urinarias prctica de cistoscopia, dilataciones uretrales, colocacin o retirada de sonda permanente o de heridas infectadas, puede aparecer, al cabo de 1 o 2 h (o hasta 24 h), un escalofro violento, seguido de una sola aguja febril, que puede llegar a 41 C, junto con cefalalgias, quebrantamiento y, en ocasiones, nuseas y vmitos. A veces, al cabo de 2-4 h se advierte hipotensin. En general, el cuadro referido no va seguido de consecuencias importantes y al da siguiente el paciente ya se encuentra bien. Sin embargo, en personas de edad avanzada es posible que, sin escalofros ni fiebre previos, se presente una hipotensin brusca que pasa inadvertida, pero que origina, al cabo de unos pocos das, un cuadro sbito de oliguria por necrosis tubular que obliga a practicar hemodilisis. En pacientes con enfermedades de la prstata, o con otros obstculos en las vas urinarias, pueden producirse bacteriemias espontneas que se expresan por el cuadro clnico referido y suelen confundirse con sndromes gripales.
Bacteriemia prolongada o sepsis por gramnegativos

Se distinguen las manifestaciones clnicas iniciales y las del perodo de estado. Manifestaciones iniciales. Pueden consistir en la aparicin aislada de fiebre en agujas precedida de escalofros, unas veces tras las manipulaciones referidas, y otras no. Por eso, en todos los pacientes con enfermedades predisponentes (leucemia, linfoma, neoplasia diseminada y otras) o tras operaciones, colocacin de sondas, catteres intravenosos y dems medidas capaces de introducir grmenes directamente en el medio interno, hay que sospechar bacteriemia por gramnegativos y practicar cultivos (de sangre, otros fluidos orgnicos o punta de catteres) para confirmarla. Aunque la fiebre es casi constante, hay que recordar que en los ancianos y en los pacientes urmicos o tratados con glucocorticoides, puede no presentarse. En su lugar, las primeras manifestaciones pueden consistir en hiperpnea, taquipnea, o alcalosis respiratoria en ausencia de afeccin pulmonar. La taquipnea de origen central, al no acompaarse de fiebre ni signos de insuficiencia cardaca, recuerda la disnea de los histricos, prestndose a confusiones trgicas. En los ancianos no es raro que la bacteriemia por gramnegativos se manifieste sobre todo por confusin mental, estupor, delirio o agitacin. Perodo de estado. Al cabo de pocas horas de la aparicin de esta sintomatologa inicial, se entra en el perodo de esta2279
TABLA 17.21. Etiologa de la bacteriemia por gramnegativos segn la puerta de entrada

Puerta de entrada Vas urinarias (catteres, citoscopias) Grmenes gramnegativos ms frecuentes Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas aeruginosa Bacteroides, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Bacteroides, E. coli
no sufre lesin orgnica. La persistencia de la deplecin hidroelectroltica o la aparicin de shock conducen a la insuficiencia renal por necrosis tubular, con descenso de la osmolaridad urinaria y elevacin de la creatinina. Diagnstico. La bacteriemia por gramnegativos debe sospecharse cuando aparezcan las manifestaciones clnicas descritas en pacientes hospitalizados, instrumentalizados, con enfermedades predisponentes o sometidos a tratamientos depresores de la inmunidad. En tales casos se practicar un mnimo de dos o tres hemocultivos, separados por unas cuantas horas. Puesto que la bacteriemia se origina a partir de una infeccin local, son asimismo importantes el cultivo y la tincin de orina, esputo, exudados purulentos y drenaje de las heridas. Si hay catteres intravenosos, deben retirarse con la mxima asepsia, practicndose el cultivo de la porcin de ellos situada dentro de la vena. La prueba del Limulus se basa en que los amebocitos procedentes de la sangre del cangrejo Limulus polifemus gelifican en presencia de concentraciones pequesimas de endotoxina (ng/mL de sangre). Resultara positivo en el 60% de las bacteriemias por bacilos entricos gramnegativos y en estos pacientes el shock y la muerte seran 2 veces ms frecuentes que en el 40% restante, en el que la prueba es negativa. Permitira, adems, establecer el diagnstico aunque el hemocultivo fuera negativo y sin interrumpir la teraputica antibitica. Sin embargo, ltimamente se lo considera poco fiable. Tratamiento. La eleccin de la teraputica de la bacteriemia por bacilos gramnegativos no plantea dificultades cuando se conoce el agente causal y su sensibilidad a los antibiticos merced al antibiograma. Sin embargo, y por lo menos al inicio, esto no es lo habitual. Como, por otra parte, es necesario instaurar un tratamiento presuntamente eficaz con urgencia, el clnico se ve obligado a aplicar una pauta antibitica antes de disponer del cultivo y del antibiograma. Para que la eleccin de tal pauta sea lo ms lgica posible, hay que basarse en el conocimiento: a) de la puerta de entrada, lo cual es a veces posible y constituye una pista para sospechar el posible agente causal (tabla 17.21); b) de la flora gramnegativa que ms abunda en cada hospital, y c) del estado de la resistencia bacteriana en cada hospital. Las combinaciones de antibiticos preconizadas para la teraputica de urgencia, a ciegas, de las presuntas infecciones por grmenes de la familia Enterobacteriaceae deben cubrir, adems, la posibilidad de otras infecciones por grmenes no pertenecientes a esta familia, como Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides, que dan un cuadro clnico indiferenciable. Incluso es posible la confusin al principio, con una sepsis por estafilococos plasmocoagulasa-positivos, aunque la rpida aparicin de metstasis supuradas suele despejar pronto las dudas. Ello, sin embargo, explica la tendencia a utilizar combinaciones de antibiticos que abarquen un espectro lo ms amplio posible. En la actualidad suele asociarse una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, y un aminoglucsido, como gentamicina, tobramicina o netilmicina, a razn de 5 mg/kg y da, repartidos cada 12 h. Ambos se dan por va intravenosa. La razn de esta asociacin es ampliar el espectro y aprovechar la sinergia que a veces existe. En la actualidad, algunos autores preconizan la teraputica con una sola cefalosporina de espectro muy amplio y activa contra P. aeruginosa, como la ceftazidima. Sin embargo, por el momento, casi todos los investigadores siguen prefiriendo la pauta doble (cefalosporina + aminoglucsidos) antes referida. Cuando se sospecha que el agente responsable de la sepsis puede ser P. aeruginosa o en pacientes granulocitopnicos en los que, adems, dicho germen est implicado con gran frecuencia se prefiere emplear una ureidopenicilina o una cefalosporina especialmente activas contra P. aeruginosa (como la piperacilina o la ceftazidima, respectivamente) y un aminoglucsido (la amikacina) frente al que el mencionado germen slo rara vez es resistente.
Tubo digestivo (perforacin, obstruccin) Vas biliares Aparato genital femenino (aborto, parto)
Aparato circulatorio (catteres) P. aeruginosa, Herellea, Serratia, Erwinia, Enterobacter cloacae Piel (lceras por decbito) Aparato respiratorio (traqueostoma, ventilacin mecnica) P. aeruginosa, Herellea, Serratia P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Herellea, E. coli
do. Durante l, adems de fiebre con escalofros o sin ellos, puede presentarse hipotensin significativa (en el 40% de los pacientes) o shock sptico que no se considera una complicacin sino un componente ms del cuadro clnico, dado que se observa en un elevado porcentaje de las sepsis por gramnegativos. En contraste con el plazo relativamente largo (varios das) que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis por gramnegativos suele presentarse al cabo de slo 4-10 h de las manifestaciones iniciales. Si no se resuelve enseguida, la oligoanuria persiste y al cuadro clnico se aade insuficiencia cardaca y pulmonar con anoxemia, edema pulmonar, arritmias cardacas, hemorragias por coagulacin intravascular diseminada, coma y muerte. La aparicin de ictericia en el transcurso de las sepsis por gramnegativos no es rara, pudiendo deberse a hepatitis bacteriana, infeccin de las vas biliares o hemlisis intravascular. En general es un signo de significado ominoso. Adems de estas manifestaciones comunes a todas las bacteriemias por gramnegativos, pueden encontrarse, en ocasiones, otras correspondientes a la puerta de entrada de los grmenes. As, cuando su origen es urinario, cabe hallar clnica de cistitis con sedimento patolgico; si proceden de las vas biliares, ictericia; si provienen de un catter venoso infectado, signos de flebitis y supuracin. Cuadro biolgico. La VSG est muy acelerada; sin embargo, en caso de coagulacin intravascular diseminada, la velocidad tiende a normalizarse por consumo de fibringeno. Suele haber leucocitosis neutroflica de 15-30 109/L con desviacin a la izquierda. Sin embargo, debido a la marginacin endotelial de los leucocitos, la cifra puede ser normal o incluso baja. En el 50-60% de los pacientes se observa trombocitopenia aislada. En cambio, en contraste con lo que sucede en las sepsis meningoccicas, el sndrome de coagulopata por consumo se observa en menos del 5% de los casos y siempre durante el shock sptico. Al comienzo del shock sptico se detecta alcalosis respiratoria (descenso de la pCO2 y elevacin del pH arterial), por hiperventilacin, que evoluciona hacia la acidosis metablica. A causa de la reduccin de volumen, al principio la orina es escasa y concentrada, con sedimento normal. A pesar de que la urea plasmtica se eleva, la osmolaridad es de ms de 400 mOsm/L y la relacin osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmtica es mayor de 1,5, lo cual indica que el rin 2280
Cuando la clnica oriente hacia una perforacin intestinal hay que tener en cuenta, adems, la posibilidad de una sepsis mixta en la que Bacteroides puede desempear un papel importante. En estas circunstancias conviene administrar ureidopenicilinas (como la mezlocilina y la piperacilina) o cefalosporinas (p. ej., cefoxitina), activas contra ellos. Cuando a los 5 das de administrar alguna de las pautas citadas, elegida de la forma ms lgica posible, no se advierte mejora, hay autores que aaden amfotericina B, a la dosis de 1 mg/kg y da por va intravenosa, ante la posibilidad de que se trate de una sepsis por hongos sensibles. El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente permanezca apirtico 5 das, siempre que no exista infeccin local importante. Cuando la bacteriemia es secundaria a abscesos abdominales, neumona o pielonefritis, la duracin del tratamiento suele ser de 10 a 14 das. La ausencia habitual de las infecciones metastsicas y de endocarditis hace innecesario prolongar ms la teraputica. Para el xito del tratamiento resulta imprescindible tomar las medidas necesarias para suprimir el foco de la bacteriemia, como puede ser retirar un catter intravenoso infectado, desobstruir las vas urinarias o drenar una coleccin purulenta. El tratamiento del shock sptico se explica en el captulo siguiente y el de la coagulacin intravascular diseminada en la seccin Hematologa. Prevencin. La reduccin de la frecuencia de las infecciones por Enterobacteriaceae, como todas las infecciones intrahospitalarias en general, depende en gran parte de la existencia de un grupo de mdicos y enfermeras interesados por el problema. En los grandes hospitales actuales conviene que exista un equipo de mdicos especialistas en enfermedades infecciosas que elaboren una poltica de antibiticos, instruyan a las enfermeras para que trabajen con la mxima asepsia y se encarguen de la prevencin y del tratamiento de las infecciones intrahospitalarias. (En el mbito de la poltica de antibiticos, la limitacin o supresin de su administracin profilctica resulta asimismo eficaz, pues evita el cambio de la flora farngea habitual por la predominantemente gramnegativa, que se comprueba en los pacientes pocos das despus de su hospitalizacin, y disminuye la aparicin de cepas resistentes.) Los mdicos del equipo de enfermedades infecciosas deben conocer la flora microbiana que predomina en su hospital, as como el estado de resistencia a los antibiticos. Para ello es fundamental la existencia de una relacin estrecha con los microbilogos clnicos. La utilizacin con la mxima asepsia de catteres urinarios, sondas intravenosas y aparatos de respiracin mecnica, que son los tres vectores principales de las infecciones por Enterobacteriaceae (y otros grmenes), reduce la frecuencia de las infecciones intrahospitalarias. Respecto a los catteres urinarios, adems de tomar todas las precauciones de asepsia durante su insercin, hay que utilizar sistemas cerrados para evitar la contaminacin entre el tubo de drenaje y la botella colectora. Las mismas precauciones deben tomarse al colocar los catteres intravenosos, que, adems, sern reemplazados por otros al cabo de 72 h como mximo. Los equipos de respiracin mecnica se esterilizarn con gas antes de usarlos, lavando sus reservorios de gas cada da con cido actico al 0,25%.
Etiologa. E. coli es un bacilo gramnegativo, mvil, aerobio y anaerobio facultativo, catalasa-positivo y oxidasa-negativo, que fermenta la glucosa y la lactosa. Estudios de homologa del DNA han revelado la existencia de varias especies nuevas del gnero Escherichia: E. fergusonii, E. vulneris y E. harmanii. Se desconoce si desempean algn papel en la patologa humana. Patogenia. Aunque E. coli es un comensal normal del tubo digestivo, puede, sin embargo, causar manifestaciones patolgicas en diversas circunstancias. La emigracin desde el ano a la regin periuretral, con ulterior ascenso de los grmenes por la uretra hasta la vejiga urinaria, es la patogenia ms habitual de las infecciones urinarias colibacilares. Desde las vas urinarias, E. coli puede originar bacteriemias con posible aparicin de metstasis spticas. Aunque la puerta de entrada ms frecuente es la urinaria, ello no significa que sea la nica que permite el acceso de este germen a la circulacin. Segn parece, tambin puede penetrar desde el tubo digestivo aunque, normalmente, las clulas de Kupffer del hgado fagocitan los bacilos de esta procedencia y los eliminan de la circulacin. Sin embargo, en las hepatopatas crnicas, la hipertensin portal con anastomosis portosistmicas permite el acceso de E. coli a la circulacin general sin pasar por el filtro heptico, con posible bacteriemia y aparicin de focos spticos, como la denominada peritonitis espontnea de los cirrticos. El germen puede llegar al pulmn desde la faringe. En efecto, en pacientes hospitalizados con enfermedades graves, E. coli forma parte de la flora farngea y, desde sta, sea por instrumentacin o espontneamente, puede alcanzar los alveolos originando una neumona especfica. Epidemiologa. Las cepas de E. coli se caracterizan por sus antgenos somticos (O), flagelares (H) y capsulares (K), contndose centenas de variedades serolgicas diferentes (171 O, 80 K, 56 H). Las responsables de diarreas infantiles se propagan de unos nios a otros en la sala de neonatos a partir de portadores sintomticos o no, transportados casi siempre por las manos del personal sanitario. Tambin existen, sin embargo, brotes epidmicos de transmisin hdrica o alimentaria. E. coli puede producir enteritis aguda por, al menos, cinco mecanismos diferentes. As, las cepas denominadas enteropatgenas (ECEP), producen diarrea, sobre todo en nios, salas de neonatos y pases subdesarrollados. Al parecer, la mayora de las cepas de ECEP elaboran una toxina termostable que es muy parecida o idntica a la toxina Shiga de la Shigella dysenteriae. La alteracin de los enterocitos constituira el primero de los tres mecanismos citados. El segundo dependera de la elaboracin, asimismo por plsmidos, de dos lipotoxinas, por cepas enterotoxignicas (ECET). Una de ellas es termolbil y la otra termostable. La termolbil, que es la que se halla implicada con mayor frecuencia, actuara de forma similar a la toxina colrica, estimulando la produccin de AMP cclico por las clulas intestinales, con trnsito copioso de agua y electrlitos al interior de la luz intestinal. El mecanismo de accin de la lipotoxina termostable se desconoce. El tercer mecanismo consiste en la penetracin de la lmina propia intestinal por cepas enteroinvasivas (ECEI), que producen un cuadro inflamatorio muy parecido al de la disentera bacilar tpica por S. dysenteriae. La identificacin de las ECEI se lleva a cabo mediante la prueba de Sereny, que consiste en la inoculacin conjuntival de aquellas en el cobayo y la aparicin de queratoconjuntivitis. Tambin la capacidad de enteroinvasin se atribuye a un plsmido. El cuarto mecanismo, representado por cepas enterohemorrgicas (ECEH), es originado principalmente por la cepa E. coli 0157H7, que produce diarrea grave acompaada del sndrome hemoltico-urmico, cistitis y balanitis, posiblemente por liberacin de toxina Shiga. Las cepas de ECEH no 0157H7 producen colitis hemorrgica. Por ltimo, el quinto mecanismo provocado por cepas enteroadherentes (ECEA), que muestra autoagregacin o adherencia difusa y origina una diarrea prolongada en nios de reas tropicales subdesarrolladas. 2281
Infecciones por Escherichia coli

Escherichia coli causa multitud de infecciones en el ser humano. Las ms frecuentes son las urinarias, pero origina tambin infecciones de las vas biliares, peritonitis, neumona, meningitis neonatal y gastroenteritis, entre otras menos importantes.
Sndromes clnicos
Entre los sndromes clnicos causados por E. coli destacan los siguientes (para una descripcin detallada vanse los apartados correspondientes).
bronconeumona que afecta los lbulos inferiores, con empiema en el 40% de los casos. En casi la mitad de los pacientes se detecta bacteriemia.
Otras infecciones localizadas

E. coli puede producir peritonitis por perforacin de vsceras huecas apndice, vescula, cncer de colon, en cuyo caso la infeccin es mixta, con Bacteroides, Clostridium y estreptococos anaerobios, adems de E. coli, o la denominada peritonitis espontnea de los cirrticos con ascitis. Puede causar, asimismo, osteomielitis, prostatitis, sinusitis, abscesos hepticos, cerebrales, intrabdominales y perirrectales (frecuentes en leucmicos), artritis sptica, endoftalmitis e infecciones de la piel y de los tejidos blandos. Estas ltimas se observan en diabticos, en los que cursan con abscesos, que deben ser diferenciados de los producidos por Clostridium, dado que, en ocasiones, existe gas detectable por crepitacin y radiolgicamente. La espondilitis en pacientes prostticos con infecciones urinarias de repeticin suele ser de origen colibacilar. Cabe destacar, por ltimo, el carcter excepcional, en comparacin con la frecuencia de la bacteriemia, de la endocarditis por E. coli, lo cual se atribuye a que para la destruccin de estos grmenes no hace falta el concurso de los macrfagos, sino que basta con la integridad de la inmunidad humoral as como del sistema del complemento.
Gastroenteritis
Se observa sobre todo en nios menores de 2 aos, en los que provoca vmitos y diarreas profusas con deshidratacin, que puede conducir a la muerte. Hay que aislar a los nios para evitar la difusin de la enfermedad y rehidratarlos con lquidos y electrlitos. Los antibiticos son intiles, al igual que la medicacin antidiarreica. En los adultos, E. coli es el principal agente responsable de la diarrea de los viajeros, que a veces se presenta en forma de brotes epidmicos. Las ECET originan, tras un perodo de incubacin de 1-2 das, un cuadro diarreico generalmente leve, de 3 a 4 das de duracin, que a veces se acompaa, adems, de vmitos, fiebre, escalofros y artralgias. Las ECEI, en cambio, producen un cuadro disenteriforme, con presencia de sangre y pus en las heces, tenesmo, fiebre, hipotensin y alteracin del estado general. En ambos casos el tratamiento se basa slo en la hidratacin. En cuanto a la profilaxis, la doxiciclina es til a dosis de 100 mg/da por va oral.
Infecciones urinarias
E. coli es la causa ms comn de las infecciones urinarias, entre las que se incluyen cistitis, pielonefritis y la bacteriuria asintomtica. Es responsable de casi todas (ms del 90%) las adquiridas en la comunidad. Cuando existen obstculos o malformaciones de las vas urinarias o las infecciones se contraen en el hospital (infecciones intrahospitalarias), la frecuencia de otros grmenes gramnegativos aumenta y, correlativamente, disminuye la de E. coli que, no obstante, es responsable del 75% del total de las infecciones urinarias. Al parecer, el antgeno K es el responsable de la virulencia de las infecciones de las vas urinarias altas, ya que los anticuerpos dirigidos contra el antgeno K confieren cierta proteccin frente a la infeccin por E. coli en el animal de experimentacin. Sin embargo, la respuesta de anticuerpos frente a dicho antgeno K es muy dbil, lo que podra explicar la facilidad con que se presentan infecciones repetidas por E. coli.
Bacteriemia (sepsis por Escherichia coli)

El cuadro clnico y biolgico es el general de las infecciones por Enterobacteriaceae (vase anteriormente), entre las cuales, E. coli es la que ms a menudo produce sepsis (tabla 17.21), en general a partir de infecciones urinarias, biliares o peritoneales. Menos a menudo, las puertas de entrada son catteres intravenosos, una neumona y las lceras cutneas. En los cirrticos no es raro que ocurra sin puerta de entrada evidente, como tambin sucede en pacientes leucmicos sometidos a tratamientos con citostticos. Tratamiento de las infecciones por E. coli. El tratamiento de las gastroenteritis por E. coli ya se ha expuesto. En las infecciones urinarias bajas sin sepsis, como cistitis o bacteriemia asintomtica, basta la administracin de cotrimoxazol, dos tabletas cada 12 h. Tambin las sulfamidas y los antispticos urinarios, como la nitrofurantona (100 mg cada 6 h p.o.), el cido nalidxico (0,5-1 g cada 6 h p.o.) o el norfloxacino, que es una quinolona con cierta penetracin tisular, son suficientes. La duracin del tratamiento convencional es de 5 das (vase Infecciones urinarias). Por el contrario, en las infecciones que se acompaan de fiebre y alteracin del estado general todas las cuales cursan en un momento u otro de su evolucin con bacteriemia y, por definicin, en la sepsis o bacteriemia por E. coli, hay que administrar antibiticos, con preferencia bactericidas. La amoxiciclina, a dosis de 0,5-0,75 g cada 6 h por va oral, o la ampicilina, a razn de 0,5-1 g por va intramuscular o intravenosa tambin cada 6 h, es eficaz. El problema es la aparicin de resistencias, que en la actualidad alcanzan valores del 30-60%. En caso de alergia retardada a la aminobencilpenicilina o de resistencia cabe recurrir a la cefalotina, a dosis de 8-12 g/da por va intravenosa repartidos cada 4 h. Las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son mucho ms activas, pero no suelen ser necesarias, excepto en caso de resistencias. La gentamicina, la tobramicina o la netilmicina (3-5 mg/kg y da i.m.), deben darse en caso de alergia a las dos primeras opciones o cuando el antibiograma demuestre que E. coli es sensible a los aminoglucsidos y no a los antibiticos citados. Las nuevas quinolonas, como el ciprofloxacino o el ofloxacino, alcanzan niveles tisulares suficientes y son muy eficaces. Como es evidente, el pus debe ser siempre evacuado y los posibles cuerpos extraos extrados.
Infecciones de las vas biliares

E. coli es una de las causas ms frecuentes de colecistitis aguda. Desde la vescula inflamada, la infeccin puede ascender por las vas biliares produciendo colangitis y abscesos hepticos mltiples.
Meningitis neonatal
E. coli es responsable del 40% de las meningitis de los nios menores de un mes de edad. El 75% de las cepas de E. coli que causan meningitis poseen el antgeno K1, el cual est relacionado bioqumicamente con el polisacrido capsular del meningococo del grupo B. No se sabe por qu razn las cepas de E. coli dotadas del antgeno K1 son tan virulentas en los recin nacidos. Es interesante sealar que E. coli con el antgeno K1 es ms frecuente en los nios alimentados con bibern que entre los criados a pecho, lo cual al parecer est relacionado con que estos ltimos adquieren anticuerpos contra el antgeno K1 a travs del calostro.
Neumona
E. coli produce, en ocasiones, neumonas intrahospitalarias en pacientes con enfermedades subyacentes graves, con una mortalidad superior al 50%. Se comporta como una 2282
Infecciones por Klebsiella

Este grupo de Enterobacteriaceae es una causa importante de infecciones intrahospitalarias, siendo responsable del 14% de ellas. Junto con los gneros relacionados Enterobacter y Serratia (KES), constituye la segunda causa de infeccin por enterobacterias, tras E. coli. Origina, sobre todo, bacteriemias, infecciones urinarias y neumonas. En cambio, con excepcin de K. pneumoniae, rara vez produce infecciones extrahospitalarias. Etiologa. El gnero Klebsiella constaba, tradicionalmente, de tres especies, K. pneumoniae, K. ozaenae y K. rhinoscleromatis, pero en los ltimos tiempos se ha aadido una cuarta especie, K. oxytoca, conocida antes como variedad oxytoca de K. pneumoniae. Las tres primeras son inmviles y encapsuladas. Todas fermentan la glucosa, aunque muchas cepas de K. ozaenae y K. rhinoscleromatis lo hacen lentamente. Ninguna de las tres produce SH2 ni indol. En cambio, K. oxytoca, cuyo DNA tiene una composicin bastante diferente del de las otras especies de Klebsiella, es indol-positiva. El gnero Klebsiella se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ciertas pruebas bioqumicas, as como porque son inmviles y forman grandes colonias mucosas, en contraste con los dos ltimos gneros citados.
Infecciones por Klebsiella rhinoscleromatis

Esta especie de Klebsiella produce el rinoscleroma, que es una inflamacin granulomatosa crnica de la mucosa nasal, los senos paranasales, la faringe, la laringe y el odo medio. La biopsia evidencia clulas espumosas con bacilos gramnegativos en su interior que se denominan clulas de Mikulicz y son patognomnicas. Esta enfermedad ocurre en ciertas zonas geogrficas de Europa oriental y tambin en Asia y Amrica Central y del Sur. Existen casos espordicos. Es poco contagiosa y requiere un contacto muy prolongado. Suele afectar a varios miembros de una misma familia. Se trata con 1 g intramuscular de estreptomicina en das alternos durante 5 semanas o con 1 g diario oral de tetraciclina durante 6 semanas, seguido de una tableta de cotrimoxazol cada 12 h durante 4 semanas ms. Los tejidos ya lesionados no se recuperan y, a veces (como cuando obstruyen las vas respiratorias), es necesario recurrir a su extirpacin.
Infecciones por Klebsiella ozaenae

La ocena es una rinitis atrfica crnica, de etiologa desconocida y probablemente no bacteriana. K. ozaenae slo desempeara el papel de contaminante u oportunista que invade una mucosa previamente lesionada. Este germen no suele ser patgeno y slo en casos excepcionales producira infecciones en el ser humano. Es sensible a las cefalosporinas, aminoglucsidos, tetraciclinas, cloramfenicol, y, a diferencia de la K. pneumoniae, tambin a la ampicilina y a la carbenicilina. Pronstico de las infecciones por Klebsiella. Antes de la introduccin de los antibiticos el 50-80% de los pacientes falleca, a veces en menos de 48 h. Hoy en da el pronstico ha mejorado extraordinariamente, pero depende en gran parte de la enfermedad de base. Tratamiento de las infecciones por Klebsiella. La mayora de las especies de Klebsiella son sensibles a los aminoglucsidos y a las cefalosporinas. Sin embargo, numerosas cepas se han vuelto resistentes a las cefalosporinas de primera generacin como cefalotina o cefazolina, por lo que en la actualidad se prefieren las de la segunda (p. ej., cefonicid o cefuroxima) o incluso de la tercera (p. ej., cefotaxima). En efecto, adems de que las resistencias frente a ellas son mnimas o nulas, su actividad intrnseca es notablemente ms elevada. Puesto que las cefalosporinas son mucho ms inocuas que los aminoglucsidos, constituyen, en principio, el tratamiento de eleccin de estas infecciones. Hay que administrar dosis elevadas, por ejemplo 4-12 g/da por va intravenosa, repartidos cada 6 h o en goteo continuo, segn la gravedad de la infeccin. En pacientes gravemente enfermos se prefiere asociar una cefalosporina a un aminoglucsido como gentamicina, tobramicina o netilmicina (5 mg/kg y da), o amikacina (15 mg/kg y da) repartidos cada 12-24 h, para beneficiarse de la posible sinergia y esterilizar antes las lesiones. En general, la duracin del tratamiento no debe ser inferior a 14 das, aunque en caso de cavitacin o empiema hay que prolongarlo.
Infecciones por Klebsiella pneumoniae

Neumona
K. pneumoniae puede causar neumona primaria, pero slo es responsable del 1% de los casos. Afecta, sobre todo, a varones alcohlicos mayores de 40 aos. La patogenia podra ser por aspiracin, que es frecuente en los alcohlicos. Otras dolencias predisponentes son la diabetes mellitus y la enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica (EPOC). Comienza bruscamente con fiebre, escalofros, tos productiva y dolor en punta de costado. El estado general suele estar muy afectado. El esputo, pegajoso y difcil de expectorar, puede ser marrn oscuro o sanguinolento. Se afectan, sobre todo, los lbulos superiores, aunque si no se trata tiende a extenderse con rapidez a los lbulos contiguos. El parnquima afecto aumenta de volumen, por lo que radiolgicamente puede apreciarse que la cisura se comba. A veces, las secreciones son tan tenaces que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Es caracterstica de la neumona por K. pneumoniae la tendencia a la cavitacin. Tanto el absceso pulmonar como el empiema son mucho ms frecuentes que en la neumona neumoccica.
Infeccin pulmonar crnica

Rara vez la neumona por K. pneumoniae, tras un comienzo brusco o insidioso, progresa de manera indolente. Puede haber hemoptisis y los lbulos superiores tienden a cavitarse, por lo que recuerda a la tuberculosis.
Otras infecciones
Aunque la neumona por Klebsiella es la infeccin ms conocida, hoy en da, este microrganismo es responsable, con mucha ms frecuencia, de infecciones urinarias, en especial si hay obstruccin. K. pneumoniae es tambin una causa importante de infecciones intrahospitalarias. Adems de las ya citadas, origina infecciones urinarias, de las vas biliares y peritonitis. Tampoco son excepcionales las infecciones de odo medio, mastoides, senos seos y meningitis. Infecta tambin las heridas y produce bacteriemias.
Infecciones por Enterobacter

El gnero Enterobacter consta de cinco especies: E. aerogenes, E. cloacae, E. agglomerans, E. sakazakii y E. gergoniae. A diferencia de Klebsiella, Enterobacter no causa infecciones primarias, pero s infecciones intrahospitalarias. Por su capacidad de multiplicarse en las soluciones con glucosa, infectan a veces los sueros glucosados comerciales y originan 2283
seudoepidemias de bacteriemias intrahospitalarias. Producen infecciones urinarias en los pacientes con sonda permanente, propagndose de uno a otro por las manos del personal sanitario. Como tratamiento se recomiendan gentamicina o tobramicina a las dosis habituales, as como imipenem o ciprofloxacino.
Cuadro clnico. Producen infecciones urinarias, bacteriemias y otras, que se referirn brevemente.
Proteus infecta con facilidad las vas urinarias en presencia de obstculos (hipertrofia prosttica, estenosis uretrales o clculos) o instrumentalizaciones (citoscopia, sonda permanente). Sus abundantes flagelos podran explicar el ascenso del Proteus por las vas urinarias, pues los anticuerpos inmovilizantes anti-Proteus mirabilis protegen a las ratas contra la pielitis por este germen. Por otra parte, los pili del Proteus favoreceran la adherencia a la mucosa de la pelvis renal, con colonizacin de sta. Finalmente, la actividad uresica de estos grmenes desdobla la urea y origina la formacin de amonaco. ste produce un pH alcalino que favorece la formacin de clculos de estruvita (fosfato amnico-magnsico), en cuyo interior se alojan Proteus viables. Los antibiticos no pueden, entonces, alcanzar los grmenes, por lo que la infeccin urinaria se perpeta y slo se soluciona con la extraccin de los clculos.
Infecciones por Serratia

El gnero Serratia consta de tres especies, S. marcescens, S. liquefaciens y S. rubidiae. Algunas cepas producen un pigmento rojo. Causa infecciones nosocomiales que pueden ser: a) urinarias, especialmente en pacientes cateterizados y que se transmiten por las manos del personal sanitario; b) artritis por puncin de la articulacin y por va hematgena; c) endocarditis, casi siempre en heroinmanos; d) osteomielitis, asimismo en drogadictos, y e) bacteriemias relacionadas con el uso de catteres intravenosos o intraperitoneales, administracin intravenosa de sueros contaminados o manipulacin de las vas urinarias. Respecto al tratamiento, hay que destacar la facilidad con que la Serratia desarrolla resistencia frente a los nuevos antibiticos, en particular las especies no productoras de pigmento, por lo que constituyen un gran problema teraputico. La combinacin sinrgica de gentamicina (5 mg/kg y da) o tobramicina (5 mg/kg y da) con cefoxitina (6-12 g/da) es, en general, til. Las cefalosporinas de tercera generacin suelen ser muy activas. En caso de resistencia a los aminoglucsidos citados, se acepta recurrir a la amikacina que, a la dosis de 15 mg/kg y da, es eficaz frente al 90% de las cepas de este germen, en particular combinada con ticarcilina o con las ureidopenicilinas (mezlocilina y piperacilina).
Infecciones otomastoideas
Proteus puede causar destrucciones extensas del odo medio y de la mastoides, con sordera, ms rara vez parlisis facial y peligro de propagacin intracraneal de la infeccin, con trombosis del seno lateral, meningitis, absceso cerebral y bacteriemia.
Otras infecciones
Proteus puede aislarse de las heridas quirrgicas, en especial si se han administrado antibiticos. Sin embargo, si los tejidos son viables y no hay cuerpos extraos, no dificulta la cicatrizacin normal de aqullas. A veces, despus de traumatismos oculares, estos grmenes originan lceras corneales que pueden conducir a la panoftalmitis con amaurosis permanente.
Infecciones por Proteus, Morganella y Providencia

El gnero Proteus se distingue de las dems Enterobacteriaceae por poseer la enzima fenilanina-desaminasa. Tiene cientos de flagelos, lo que explica su extrema movilidad y el caracterstico crecimiento de ondas que se observa en los medios slidos. Este crecimiento especial dificulta el aislamiento de otros microrganismos que pueden crecer al mismo tiempo (infecciones mixtas). Consta, clsicamente, de cuatro especies: P. mirabilis, P. vulgaris, P. morganii y P. rettgeri, pero se han producido algunos cambios taxonmicos. P. morganii ha pasado a denominarse Morganella morganii, mientras que algunos biotipos de P. rettgeri se designan ahora Providencia stuarti y Providencia rettgeri. Todos desdoblan la urea con formacin de amonaco, lo cual tiene implicaciones clnicas. En cambio, mientras que el P. mirabilis es indolnegativo, las otras tres especies (P. vulgaris, M. morganii y P. rettgeri) son indol-positivas. Algunas cepas de P. vulgaris comparten un antgeno comn con ciertas rickettsias, lo que explica la aparicin de anticuerpos contra Proteus en el tifus exantemtico endmico y epidmico y en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas. El gnero Providencia est muy relacionado con Proteus, pero no produce ureasa. Consta de las especies P. stuarti, P. rettgeri y P. alcalifaciens. Epidemiolgicamente, los gneros Proteus y Providencia desarrollan con facilidad resistencia a los antibiticos, por lo que plantean un problema teraputico. Causan infecciones intrahospitalarias, pero, a diferencia de Klebsiella y Pseudomonas, slo los pacientes actan como reservorio, transmitindose los grmenes de uno a otro por las manos del personal sanitario. 2284
Bacteriemia
La puerta de entrada ms habitual es la infeccin urinaria (75% de los casos), con frecuencia tras citoscopias, sondajes y reseccin transuretral de la prstata. Menos a menudo, el germen puede penetrar desde infecciones otomastoideas, del tubo digestivo o de heridas infectadas. Tratamiento de las infecciones por Proteus, Morganella y Providencia. Aunque existen resistencias, la mayora de las cepas de P. mirabilis y Providencia spp son sensibles a la ampicilina que, en las infecciones graves, debe administrarse por va intravenosa a dosis de 6-12 g/da. Para aumentar la actividad puede asociarse un aminoglucsido, como la gentamicina a dosis de 3-5 mg/kg y da. Para las infecciones urinarias son suficientes dosis de ampicilina de 0,5 g cada 6 h. Las especies de Proteus indol-positivas (P. vulgaris, M. morganii y P. rettgeri) slo son sensibles a los aminoglucsidos, carbenicilina, ureidopenicilinas y cefalosporinas de tercera generacin. En casos rebeldes cabe recurrir a la asociacin, asimismo sinrgica, de cefotaxima ms amikacina.
Otras infecciones por enterobacterias

Infecciones por Citrobacter
El gnero Citrobacter est muy relacionado con el grupo Salmonella-Arizona de la familia de las Enterobacteriaceae.
BACTERIEMIA Y SHOCK SPTICO
Algunas especies, como C. diversus, son indol-positivas y otras, como C. freundii, indol-negativas. Citrobacter suele ser comensal o patgeno secundario que se asla en pacientes hospitalizados con defensas alteradas. Son responsables del 1% de las infecciones urinarias. Excepcionalmente puede causar abscesos cerebrales, endocarditis y sepsis por administracin intravenosa de fluidos contaminados. En los recin nacidos producen, rara vez, meningitis. El tratamiento debe basarse en el antibiograma.
Enterobacterias de identificacin reciente

Los laboratorios de referencia reciben cepas para identificar que no pueden incluirse en ninguno de los gneros reconocidos. Los estudios de hibridacin con DNA demuestran que se trata, realmente, de gneros nuevos, como Kluyvera, Ewingella, Cedecia, Rahnella, Tatumella y Buttiaxella. Su importancia en las afecciones humanas an debe determinarse.
Infecciones por Hafnia alvei

Este germen est relacionado con el grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia. Slo excepcionalmente produce infecciones nosocomiales urinarias, de las heridas quirrgicas y neumona. Es sensible a los aminoglucsidos.
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Infecciones por Edwarsiella tarda

Como las especies de Salmonella gastroenterticas, produce, sobre todo, diarrea acuosa de 2 a 3 das de duracin, aunque en ocasiones puede persistir hasta 3 semanas. No requiere tratamiento. Rara vez puede causar bacteriemia, abscesos hepticos, meningitis e infecciones de los tejidos blandos. Suele ser sensible a la ampicilina, la cefalotina, la amikacina, el cloramfenicol y las tetraciclinas.
Infecciones por Erwinia

Son grmenes muy relacionados con Enterobacter. Las especies de Erwinia del grupo herbicola-lathryi pueden producir infecciones urinarias, absceso cerebral, meningitis, neumona con empiema y bacteriemia por administracin intravenosa de lquidos contaminados. Suelen ser sensibles a los aminoglucsidos y al cloramfenicol.
Bacteriemia y shock sptico

P. Torrabadella de Reynoso
Concepto. La presencia de bacterias en el torrente sanguneo suele ser poco frecuente y de escasa cantidad, ya que existen eficaces mecanismos de defensa para eliminarlas. En las infecciones graves, el paso de microrganismos o alguno de sus componentes a la circulacin puede ser importante y producirse un cuadro de insuficiencia circulatoria aguda grave y con descenso en el consumo de oxgeno que se denomina shock sptico. Definiciones. Dada la ambigedad de muchos trminos y los problemas derivados de no utilizar la misma terminologa, en 1992 una conferencia de consenso propuso las siguientes definiciones en la sepsis: Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en la sangre; en la prctica: hemocultivo positivo. Un solo hemocultivo es suficiente para definirla, exceptuando grmenes potencialmente contaminantes como Staphylococcus epidermidis, para el que se exigen dos hemocultivos positivos. Los trminos viremia, fungemia y parasitemia son equivalentes y reflejan la presencia de estos microrganismos viables en sangre. Endotoxinemia es la presencia de endotoxina o lipopolisacrido, fragmento de la pared de bacilos gramnegativos (BGN) en sangre. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Respuesta clnica a una amplia variedad de agresiones graves (infecciones, quemaduras, pancreatitis, traumatismos y otras). Deben estar presentes dos o ms de los siguientes signos: a) temperatura central superior a 38 C o inferior a 36 C; b) frecuencia cardaca superior a 90 lat/min; c) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min o PaCO2 inferior a 32 mmHg (< 4,3 kPa), y d) recuento leucocitario con ms de 12 109/L o menos de 4 109/L, o frmula con ms del 10% de formas jvenes (bandas). Sepsis. SRIS por infeccin. Requiere la presencia de, como mnimo, dos de los criterios de SRIS y deberse a infeccin. Septicemia. Enfermedad sistmica producida por la multiplicacin de microrganismos en el torrente circulatorio, con presencia de ellos y sus toxinas en sangre. Se ha propuesto no utilizar este trmino y sustituirlo por el de bacteriemia, sepsis o endotoxinemia, ya que se presta a confusin. Sepsis grave. Sepsis que cursa con afectacin o alteraciones de la perfusin de algn rgano. Los signos de hipoperfusin generalizada son acidosis lctica (> 2 mmol/L), oliguria (< 30 mL/h) y alteraciones mentales agudas (agitacin, confusin, obnubilacin). Este cuadro se denominaba sndrome sptico o sepsis con afectacin de algn rgano. Hipotensin debida a sepsis. Sepsis con presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, o que presenta una disminucin mayor o igual a 40 mmHg respecto a la basal, en ausencia de hipovolemia o fallo de la bomba cardaca. Shock sptico. Hipotensin debida a sepsis, a pesar de una correcta expansin de volumen, con alteraciones de la perfusin o afectacin de algn rgano. Los pacientes que reciben frmacos inotrpicos o aminas presoras pueden no estar 2285
hipotensos, pero continuan presentando alteraciones en la perfusin o afectacin de algn rgano. La expresin shock sptico refractario se emplea para designar el shock que dura ms de una hora y no responde a la expansin de volumen o a las aminas vasoactivas, aunque no implica irreversibilidad. Sndrome de alteracin multiorgnica secundario a sepsis. Afeccin o insuficiencia orgnica en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis puede mantenerse slo mediante intervencin mdica. Se trata de un patrn de signos y sntomas progresivos, que estn relacionados entre s en su patogenia y que conduce al fracaso de estos rganos. Epidemiologa. A lo largo de los ltimos 40 aos, la prevalencia de muerte debida a sepsis en los pases occidentales se ha multiplicado por diez. Este incremento de las sepsis se relaciona con el aumento de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con el uso de frmacos citotxicos inmunodepresores y con el envejecimiento de la poblacin. En la actualidad, en EE.UU. se producen 400.000 casos de sepsis anuales, que ocasionan alrededor de 200.000 shocks spticos y 100.000 muertes. En Europa se registran 400.000-500.000 casos anuales, con una mortalidad similar. El 3% de los ingresos hospitalarios se deben a sepsis y el 30% es de origen desconocido. En las UCI, el 15% de los pacientes padecen sepsis, y sta constituye la primera causa de mortalidad en ellas. Etiologa. La mayora de las infecciones en las que existe paso a la sangre del microrganismo (bacteriemia) o de alguno de sus componentes (endotoxinemia) pueden conducir a sepsis grave y shock sptico. La facultad de provocar shock sptico no est limitada a la endotoxina de los BGN, y concretamente a una fraccin del lipopolisacrido denominada lpido A, sino que es comn a todos los microrganismos. Las bacterias grampositivas, a travs de componentes de su pared celular, como peptidoglicanos y el cido teitoico, o de exotoxinas, como la enterotoxina F del sndrome del shock txico, tienen la misma capacidad. Mycobacterium tuberculosis produce un cuadro de diseminacin hematgena con shock sptico, coagulacin intravascular diseminada (CID), obnubilacin y fallo renal, denominado clsicamente sepsis tuberculosa gravsima, que se vuelve a ver en individuos inmunodeprimidos o afectos de SIDA. Tambin pueden producirlo grmenes como rickettsias, virus, hongos, protozoos y otros parsitos. Desde los aos sesenta la mayora de los grmenes patgenos, tanto en infecciones nosocomiales como en las adquiridas en la comunidad, han sido los BGN. A partir de la dcada de los noventa, se est asistiendo a un ascenso en las infecciones por grampositivos. En un estudio sobre la prevalencia de infeccin nosocomial realizado en Espaa en 1992, casi la mitad de los casos se debieron a grampositivos. Ya en el ao 1993 la prevalencia de grampositivos en muchos centros superaba a la de los gramnegativos. Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Enterococcus faecalis han desplazado a Escherichia coli, enterobactericeas y Pseudomonas aeruginosa en las sepsis intrahospitalaria, y Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis en las sepsis extrahospitalarias. Paralelamente se ha observado un aumento de las sepsis graves y del shock sptico originado por grampositivos, de forma que en la actualidad en muchas UCI son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Sin embargo, alrededor del 40% de los shocks spticos cursan con hemocultivo negativo. El aumento de las bacteriemias por grampositivos se ha atribuido a la utilizacin masiva e indiscriminada de antibiticos muy potentes contra los gramnegativos, a la colocacin de catteres y dispositivos intravasculares o prtesis en el SNC, a maniobras invasivas en el aparato digestivo y respiratorio y a la mayor supervivencia de pacientes que antes moran por otras causas. En algunos hospitales un factor importante son las miniendemias de grmenes multirresisten2286
tes, como S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y la amoxicilina. Anatoma patolgica. En las localizaciones de mayor actividad infecciosa es posible observar agregados de neutrfilos y macrfagos y un aumento de la permeabilidad capilar generalizado con edema rico en protenas. Puede ser fcil demostrar la existencia de trombosis intravascular por la CID, con un cuadro similar a la reaccin de Shwartzman-Sanarelli (shock, trombosis capilar generalizada y necrosis tisular). Las lesiones por hipoperfusin son ms evidentes en los rganos en los que el flujo no es preferencial en caso de bajo gasto cardaco: hgado con lesiones isqumicas centrolobulillares (hgado de shock), mucosa gstrica e intestinal con isquemia y ulceraciones y rin con necrosis tubular aguda. El shock puede afectar el endotelio de los capilares de los alveolos pulmonares y ocasionar, primero, edema intersticial y, luego, edema intralveolar y exudacin de fibrina; sta se deposita en la superficie de las paredes alveolares formando las denominadas membranas hialinas. Estas lesiones alveolares difusas constituyen el pulmn de shock o sndrome de distrs respiratorio del adulto. Fisiopatologa. El shock sptico producido por esta gran variedad de microorganismos es bastante estereotipado, lo cual sugiere que son ms importantes los mecanismos de respuesta del husped que el tipo de agente infeccioso. Los monocitos, en una primera fase liberan citocinas, factor de necrosis tumoral fundamentalmente (TNF) e interleucina 1 (IL-1), que presentan efectos sinrgicos. Otras, como la IL-6, actan de forma sinrgica con el TNF o potencian las respuestas celulares, como el interfern-gamma (IFN-) o el factor activador de las plaquetas (PAF). En una segunda fase, estos mediadores producen sus efectos a travs de la activacin de sistemas plasmticos (coagulacin, fibrinlisis, complemento y cininas), conjuntos de protenas que se activan de forma secuencial y que circulan por el torrente sanguneo en forma inactiva. La IL-1 genera fosfolipasas, las cuales, a su vez producen liberacin de cido araquidnico y sus metabolitos (tromboxano A2 y leucotrienos) a partir de los fosfolpidos de la membrana. Esto induce la formacin de prostaglandinas, sobre todo PGE, que actan sobre el centro termorregulador hipotalmico. La IL-1 y el TNF tambin actan sobre las clulas musculares, induciendo la produccin de PGE2, que acelera el catabolismo proteico muscular e induce lesin muscular directa (fig. 17.14). El mediador ms importante en esta fase es el xido ntrico, liberado por las clulas endoteliales por efecto de la xido ntrico-sintetasa inducible, que posee efectos citotxicos, vasodilatadores y depresores del miocardio. El xido ntrico es capaz de lesionar las enzimas mitocondriales responsables de la cadena respiratoria, dificultando la utilizacin de oxgeno por la clula. Tambin tiene efectos citolticos y puede causar lesin endotelial, responsable del aumento de la permeabilidad capilar. El xido ntrico es un mediador fundamental de los cambios hemodinmicos del shock sptico: hipotensin arterial por vasodilatacin y fallo cardaco por el efecto miocardiodepresor. La activacin de la coagulacin es muy precoz desde el inicio de la sepsis a travs de la generacin de factor tisular y en menor grado de actuacin del factor XII. Esto conduce a la CID con trombosis intraluminal y consumo de factores de la fase plasmtica y del anticoagulante fisiolgico antitrombina III. Paralelamente se produce una inhibicin de la fibrinlisis por inactivadores del activador del plasmingeno (PAI-1), lo cual favorece la persistencia de los trombos intravasculares. El dficit de las protenas C y S, dependientes de la vitamina K, que tienen poder fibrinoltico y anticoagulante, y el dficit de la antitrombina III, empeoran la CID. Cuadro clnico y evolucin. Existe un continuum de gravedad creciente desde la infeccin, a travs de la bacteriemia y
BACTERIEMIA Y SHOCK SPTICO
Endotoxina Exotoxina Pared celular
Sistemas plasmticos: Complemento Coagulacin Fibrinlisis Cininas
Monocitos Macrfagos
Citocinas: Factor de necrosis tumoral, interleucina 1, interfern
Leucocitos, monocitos
Proteasas radicales oxgeno
Eicosanoides: Tromboxanos, leucotrienos
xido ntrico
Lesin endotelial
Sndrome de alteracin orgnica secundario a sepsis: Coagulacin intravascular diseminada Distrs respiratorio Fallo renal
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y sepsis
Disminucin de las resistencias
Shock sptico
Depresin miocrdica
Fig. 17.14. Cadena fisiopatolgica en la sepsis.
la sepsis, hasta el sndrome de alteracin multiorgnica y el shock sptico. La clnica de la sepsis aguda grave es similar a la que se produce al inyectar TNF en voluntarios: fiebre, escalofros, taquicardia, taquipnea, mialgias, cefalea y confusin. Tras la inyeccin de una toxina bacteriana se observa un rpido ascenso en el TNF circulante, que alcanza un pico a los 90 min y se elimina de la circulacin antes de las 3 h. La fiebre es frecuente pero no constante, y el 10% de los pacientes con sepsis presentan hipotermia, en particular los ancianos y los alcohlicos. El 20% de las sepsis por BGN cursan con hipotermia, por lo que una temperatura rectal inferior a 36,5 C puede ser un indicador de sepsis. Las mialgias que acompaan los cuadros febriles infecciosos se deben a un aumento del tono muscular a travs de los nervios somticos y a lesin directa muscular. En la piel pueden observarse lesiones de hipoperfusin, como lividez, y de ditesis hemorrgica, como petequias y equimosis. La prpura fulminante constituye un cuadro grave de shock sptico y CID en la que existe necrosis hemorrgica extensa de partes acras que lleva a la gangrena y la amputacin espontnea. Suele estar causada por N. meningitidis, pero se ha descrito tambin por S. aureus. En la piel pueden, asimismo, aparecer lesiones necrosantes rodeadas de inflamacin debidas a embolizaciones spticas, como el ectima gangrenoso debido a P. aeruginosa. Aunque se ha descrito que tras una fase de shock caliente (piel caliente) se pasaba a la de shock fro (piel fra), ms que fases evolutivas la existencia de shock fro refleja la depresin miocrdica progresi-
va, ya que las resistencias vasculares persisten bajas hasta el final. Todos estos trastornos conducen a una insuficiente utilizacin de oxgeno en los tejidos y a la produccin de lactatos, con deterioro progresivo de todos los rganos. Diagnstico. El diagnstico de SRIS, sepsis, sepsis grave y shock sptico es esencialmente clnico, y el de sospecha de bacteriemia es tambin clnico, ya que el de confirmacin (hemocultivo) suele retrasarse 2-3 das. A los criterios de cada entidad ya definidos, se pueden aadir: mialgias en el tercio proximal de los muslos, escalofros, petequias, lesiones cutneas embolizantes y signos de hipoperfusin de algn rgano. En cuanto a los datos de laboratorio, habitualmente se comprueba leucopenia con desviacin a la izquierda y eosinopenia y, tras pocas horas, leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda. La existencia de vacuolas intracitoplasmticas, granulaciones txicas y cuerpos de Dhle en los neutrfilos suele ser signo de bacteriemia. Las alteraciones en la coagulacin acostumbran a ser precoces y preceden en ocasiones al shock sptico, con trombocitopenia y hiperfibrinogenemia reactiva. Rpidamente el consumo de factores de la fase plasmtica evoluciona a la CID franca. La tincin de Gram de una muestra del foco de sepsis puede ayudar a identificar el germen responsable. Diagnstico diferencial. Un cuadro clnico similar al de bacteriemia (fiebre, temblor, mialgias) puede estar produci2287
do por otras situaciones en las que se libera TNF, como lisis tumorales espontneas o por quimioterapia, rabdomilisis aguda, lesiones del SNC (traumticas o accidentes vasculares) o cuadros de hipertona muscular con fiebre y obnubilacin (hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno y catatona letal). El hemocultivo permite salir de dudas en algunos casos, pero el diagnstico es clnico. Se deben descartar los shocks hipovolmico, cardiognico y distributivo (neurognico, traumtico, anafilctico). Mediante un catter venoso central es posible determinar las presiones de llenado del ventrculo derecho (presin venosa central), descartando un shock hipovolmico o una hipovolemia asociada a sepsis. En otros casos ser necesario colocar un catter en la arteria pulmonar para medir la presin capilar pulmonar, el gasto cardaco y las resistencias perifricas. Entre los shocks con resistencias perifricas bajas, adems del sptico, se encuentran el shock neurognico (anestesia epidural o intradural, accidentes vasculares cerebrales o lesiones craneales graves, intoxicaciones graves) y el anafilctico (antecedente de alergeno y fenmenos de hipersensibilidad acompaante, como habones, edema larngeo, broncospasmo). Pronstico. A medida que progresa la sepsis, aumenta la mortalidad, que es inferior al 5% en las bacteriemias, del 15% en las sepsis y del 25% en las sepsis graves. La mortalidad del shock sptico es del 40-50% y asciende al 75% en los shocks refractarios. Una vez instaurado el shock, es difcil reducir la mortalidad, por lo que los esfuerzos deben dirigirse a interrumpir la evolucin de la sepsis cuanto antes. Tratamiento. Tratamiento etiolgico. Deben erradicarse los grmenes responsables. Para ello hay que localizar el foco de sepsis, aunque en el 30% de los shocks spticos ste es desconocido (en pacientes inmunodeprimidos esta cifra puede aumentar hasta el 50% y se sospecha que el foco es intestinal). El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos y en la actuacin quirrgica sobre el foco de sepsis, ya que en muchos casos los antibiticos no llegan al tejido infectado o desvitalizado, mientras que en otros slo el desbridamiento o la liberacin de una obstruccin (urinaria o biliar) permite revertir el cuadro. La antibioticoterapia inicial debe ser emprica: la eleccin depender del origen de la sepsis, de los grmenes aislados con mayor frecuencia en el medio especfico y de la difusin que pueda tener el foco de sepsis. Las normas bsicas de la antibioticoterapia son: empleo temprano, dosis altas, va intravenosa, buena difusin en el foco y mximo espectro posible. La efectividad de los antibiticos en la sepsis depende de la precocidad de su uso, y el pronstico mejora si el antibitico escogido empricamente es efectivo sobre el germen. Sin embargo, una vez instaurado el shock sptico, los antibiticos apenas mejoran el cuadro txico durante las primeras 4872 h, debido a la liberacin masiva de mediadores. En pacientes graves la administracin de antibiticos bactericidas puede desencadenar una lisis bacteriana y una reaccin del tipo Jarisch-Herxheimer, caracterizada por escalofros, taquipnea, fiebre, dolor de cabeza, mialgias y vasodilatacin perifrica. La antibioticoterapia emprica inicial en sepsis urinarias, debidas habitualmente a BGN o enterococo, puede ser la combinacin de ampicilina ms un aminoglucsido o betalactmico con inhibidor de betalactamasas (piperacilina con tazobactam o ampicilina con cido clavulnico). En las sepsis abdominales debidas a BGN asociados a anaerobios est indicada la cefoxitina con aminoglucsido o el imipenem con cilastatina. En las neumonas extrahospitalarias se utiliza penicilina si se sospecha S. pneumoniae, cefalosporinas de tercera generacin si se sospecha BGN (Klebsiella pneumoniae o Haemophilus influenzae) o eritromicina si puede tratarse de Legionella. En las neumonas intrahospitalarias la antibioticoterapia ha de ser activa frente a BGN resistentes. Puede emplearse la asociacin de un betalactmico (cefa2288
losporina de tercera generacin o ureidopenicilina) asociado a ciprofloxacino o a un aminoglucsido. Las infecciones de piel, catteres, prtesis del SNC y osteomielitis requieren la eleccin de antibiticos eficaces frente a Staphylococcus como las cefalosporinas de primera generacin o vancomicina. Tratamiento fisiopatolgico. En tres estudios controlados no se ha podido demostrar la efectividad de los glucocorticoides una vez instaurado el shock sptico, excepto en el causado por Salmonella. An debe valorarse el empleo de gammaglobulinas policlonales, procedentes de donantes humanos inmunizados, o de anticuerpos monoclonales (AcMo) contra la endotoxina o contra TNF. Aunque estudios preliminares han sido optimistas sobre su actividad, se necesita una valoracin ms objetiva para determinar su eficacia. El AcMo HA-1A contra la endotoxina, tras despertar grandes esperanzas, est pendiente an de revisin. Tampoco se ha podido demostrar la utilidad de los antagonistas del xido ntrico, cuyos beneficios se hallan contrarrestados por efectos adversos importantes. En la actualidad se estn valorando los antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, as como nuevos tratamientos inmunolgicos como antagonistas de los receptores de la IL-1, y receptores solubles del TNF, para intentar frenar la activacin en cascada de los mediadores. Tratamiento sintomtico y de sostn de funciones vitales. El aspecto ms importante reside en la expansin de volumen y la administracin de frmacos vasoactivos e inotrpicos. La disminucin de la volemia es constante en las sepsis y en el shock sptico, debido al aumento de la permeabilidad capilar (edema), secuestro de lquidos en las zonas inflamadas (tercer espacio) y aumento de la capacitancia arterial y venosa (vasodilatacin). Este aporte de lquidos es importante para conseguir un gasto cardaco elevado, fundamental para mantener el estado hiperdinmico de estos pacientes. Se considera que la presin arterial sistlica debe ser superior a 90 mmHg, y la diuresis mayor de 0,5 mL/kg y h. La presin venosa central se debe mantener en 10-15 cm H2O, y la presin capilar pulmonar, en 12-18 mmHg. Por debajo de estas cifras puede existir hipovolemia, y por encima de ellas la sobrecarga de fluidos podra provocar un edema pulmonar cardiognico. La funcin cardaca es ptima con una presin capilar pulmonar de 18 mmHg. Una reposicin decidida, pero con precaucin, no se asocia a una mayor frecuencia de sndrome de distrs respiratorio del adulto, mientras que una reposicin de lquidos tarda puede abocar al shock refractario. Los lquidos administrados pueden ser coloides o cristaloides. Los concentrados de hemates slo se emplean cuando el transporte de oxgeno pueda estar limitado por un hematcrito bajo o en casos de hipovolemia por anemia aguda; en cualquier caso, el hematcrito debe mantenerse por encima del 25%. El mantenimiento de un aporte muy alto de oxgeno a los tejidos (hematcrito, gasto cardaco y PaO2 altos) mejora el pronstico de estos pacientes. Una vez corregido el dficit de volumen, si las resistencias perifricas siguen bajas, la presin arterial es inferior a 90 mmHg y hay signos de hipoperfusin, se emplean aminas vasoactivas, como dopamina (2-20 g/kg y min) y noradrenalina (0,05-1 g/kg y min), dos agentes presores de eficacia demostrada. La administracin simultnea de ambos para lograr el efecto diurtico de la dopamina (2 g/kg y min) y el efecto vasopresor general de la noradrenalina, es la actitud ms recomendable, mantenindose un efecto inotrpico positivo. En caso de depresin miocrdica puede ser til la dobutamina (2-30 g/kg y min).
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Infecciones por Salmonella

J. Garca San Miguel y A. Moreno Camacho
Salmonella es una bacteria gramnegativa, mvil y no esporulada perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Existen slo tres especies: Salmonella typhi, S. cholerae-suis y S. enteritidis. Casi todas las cepas son patgenas tanto para los hombres como para los animales, pero algunos serotipos muestran determinadas preferencias de husped y, en concreto, S. typhi slo afecta al ser humano. Tanto S. typhi como S. cholerae-suis constan de un solo serotipo, la primera del grupo D y la segunda del C; en cambio, S. enteritidis posee ms de 1.700 que pertenecen a todos los grupos. Aunque la designacin correcta de los serotipos debera hacerse refiriendo primero la especie y luego la caracterizacin de cada uno de acuerdo con su composicin antignica, en la prctica se las denomina como si fueran especies, y as se habla de S. typhimurium, S. newport, etc. La diferenciacin de las tres especies del gnero Salmonella entre s y de las dems enterobacterias se efecta por mtodos bioqumicos (fermentacin de azcares) y de aglutinacin muy simples. As, la mayora de las especies de Salmonella fermentan la glucosa y la manosa con produccin de cido y gas, pero no la lactosa ni la sacarosa. Sin embargo, S. typhi no produce gas y es citratonegativa. La identificacin de los serotipos, en cambio, se basa en un examen antignico detallado que exige especificar los antgenos somticos (O) de los que hay alrededor de 60 que se designan por nmeros, poseyendo cada serotipo varios y los flagelares (H), que tambin son mltiples y se designan con letras y nmeros. Como esta identificacin es complicada, no suele realizarse en los laboratorios clnicos habituales (a pesar de su valor epidemiolgico), sino en centros de referencia. Se cultivan fcilmente en medios de cultivo habituales, como agar sangre, tanto en aerobiosis como en anaerobiosis, a partir de especmenes normalmente estriles, como sangre, LCR o lquido articular. Cuando se emplean especmenes con concentraciones altas de otros microrganismos, como las heces o el esputo, se recurre a medios selectivos, como el agar desoxicolato o el agar bismuto sulfato. Originan los siguientes tipos de sndromes clnicos: a) sndrome tifoparatfico, como la fiebre tifoidea, que es la enfermedad ms importante; b) sndrome gastroentertico o salmonelosis gastroentrica; c) bacteriemias, y d) infecciones localizadas, que pueden mostrar localizaciones muy variadas. nes generales, como fiebre, obnubilacin, molestias abdominales, esplenomegalia y leucopenia, con intensa desviacin a la izquierda. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforacin. Slo afecta a la especie humana y no a otros animales, por lo que ofrece buenas posibilidades de erradicacin. El agente etiolgico es casi siempre S. typhi. En ocasiones, sin embargo, depende de serotipos distintos, como S. paratyphi A, S. schottmuelleri (antes denominada paratyphi B), S. hirschfeldii (antes paratyphi C) e incluso, rara vez, de otros. En este ltimo caso, es decir, cuando no est producida por S. typhi, se habla de fiebre paratifoidea, cuya clnica slo se diferencia de la de la fiebre tifoidea en que suele ser ms leve. S. typhi posee un antgeno flagelar (H), otro lipopolisacrido (O), que forma parte de la pared bacteriana, y, por ltimo, el antgeno de virulencia (Vi), que es un polisacrido capsular. Epidemiologa. La enfermedad se transmite por un mecanismo de contagio fecal-oral. Suele llegar al tubo digestivo a travs de alimentos contaminados por las manos sucias de portadores sanos, que los manipulan, o por contacto con moscas (que pueden transportar los grmenes de las heces a los alimentos) o a travs de aguas polucionadas por otras residuales. Los mejillones procedentes de criaderos situados en los puertos de las ciudades o en sus proximidades, sobre todo si las cloacas se vierten demasiado cerca de ellos, son especialmente peligrosos a este respecto. Lo mismo sucede con las ostras y otros moluscos. Tambin la leche no pasteurizada vehiculiza la infeccin con frecuencia. El contagio directo a partir de los enfermos es posible si no se toman las debidas medidas higinicas, dado que excretan con las heces millones de salmonelas. Sin embargo, la mxima importancia epidemiolgica corresponde a los portadores sanos, ya sean transitorios (en la convalecencia de la enfermedad) o permanentes, que diseminan los bacilos. Estos ltimos suelen ser pacientes con afectacin de las vas biliares (donde los bacilos se albergan), por lo que a menudo se trata de mujeres mayores de 40 aos, dado que las afecciones de la vescula son ms frecuentes en el sexo femenino y a dicha edad. En ocasiones los portadores pueden alojar los bacilos en el colon. La transmisin de la enfermedad depende del nmero de bacilos ingeridos. Cifras de 103 raras veces producen la enfermedad (o slo muy leve), mientras que 107 la ocasionan en el 50% de los casos, y 109 en el 95%. La fiebre tifoidea predomina en pases con recursos socioeconmicos insuficientes, porque en ellos fallan las condiciones higinicas. As, los casos comunicados en Espaa en los ltimos aos (1980-1989) oscilan entre 2.000 y 3.000 anuales. Tambin en Mxico (donde, adems, hay cepas resistentes al cloramfenicol) y muchos pases de Amrica Central y Sudamrica la fiebre tifoidea es todava un problema de primera magnitud. En cambio, en EE.UU. se registran pocos ca2289
Fiebre tifoidea*
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa de origen entrico caracterizada, fundamentalmente, por manifestacio*J. Garca San Miguel
sos y el 40% de ellos han contrado la enfermedad fuera del pas. Como ocurre en muchas enfermedades de transmisin digestiva, en Espaa la fiebre tifoidea predomina en los meses de verano. Patogenia. El bacilo tifidico penetra en el organismo por los ltimos 25 cm de leon distal, donde, al parecer, se une a receptores especficos que existiran en el 5% de las microvellosidades del ribete en cepillo. Para llegar hasta ah tiene que salvar, primero, el obstculo gstrico donde el pH cido destruye buen nmero de bacilos y despus resistir el efecto bactericida de la flora normal del intestino delgado. Ello explica la importancia de la magnitud del inculo, ya citada. Se cree tambin que el vehculo alimentario, sobre todo si es lquido, facilita la infeccin porque tampona el pH del jugo gstrico. El mismo efecto tienen los alcalinos y la aclorhidria. Los tratamientos con algunos antibiticos de amplio espectro propiciaran asimismo la infeccin al alterar la flora intestinal normal. Despus de atravesar la mucosa intestinal sin ocasionar apenas lesin epitelial ni manifestaciones clnicas (a lo sumo, algunas deposiciones diarreicas como prdromos de la tifoidea), los microrganismos alcanzan los folculos linfticos, donde se multiplican. Desde all llegan a la corriente sangunea y originan una bacteriemia precoz asintomtica (al cabo de 24-72 h de la ingesta bacilar), que cede rpidamente porque las salmonelas son fagocitadas por las clulas del sistema mononuclear fagoctico. Sin embargo, las salmonelas no son destruidas, sino que se multiplican en el seno de estas clulas y vuelven a pasar a la sangre en ondas sucesivas, ocasionando una segunda fase bacterimica prolongada, esta vez sintomtica, que disemina los grmenes por todo el organismo. Al intestino llegan por va hemtica, pero tambin por eliminacin biliar. La curacin depende de la destruccin de los microrganismos intracelulares y parece guardar ms relacin con el establecimiento de una inmunidad celular suficiente, que permite dicha destruccin, que con el desarrollo de anticuerpos humorales contra los antgenos somticos, flagelares o Vi. La fisiopatologa de las manifestaciones clnicas no se conoce con exactitud. Diversos autores atribuyen la fiebre (y otras manifestaciones) a la liberacin directa de interleucina 1 por los macrfagos infectados por S. typhi. Anatoma patolgica. La base histolgica estriba en la proliferacin difusa del sistema mononuclear fagoctico, que explica la hepatosplenomegalia, las adenomegalias, en especial del mesenterio, y la hiperplasia de las placas de Peyer y los folculos del intestino. Al principio de la enfermedad las placas de Peyer aparecen tumefactas. Hacia el noveno da la mucosa intestinal situada por encima del tejido linfoide hiperplsico se ulcera. La ulceracin puede erosionar vasos prximos y causar hemorragia, que a menudo slo se manifiesta porque hay sangre oculta en las heces, pero que en ocasiones es masiva y se traduce por un cuadro de anemia aguda. Adems, la lcera puede profundizar hasta originar una perforacin intestinal, que suele asentar en los 24 cm finales del leon terminal y provocar una peritonitis. La vescula biliar se afecta siempre en la fiebre tifoidea, aunque en general de forma subclnica. Rara vez se manifiesta por una colecistitis aguda. Por otra parte, la vescula biliar del 3% de los pacientes que han sufrido enfermedad sigue albergando bacilos tifidicos despus de la curacin clnica, lo cual los convierte en portadores. Cuadro clnico. La incubacin es de 1 a 2 semanas, aunque puede variar entre 3 y 60 das, segn la cantidad de bacilos tifidicos ingeridos. Durante el perodo prodrmico, que dura alrededor de una semana, puede haber, excepcionalmente, algn episodio diarreico transitorio, cefalea y epistaxis, pero lo ms comn es que sea subclnico. El inicio de la enfermedad se hace ostensible por elevacin de la temperatura. Muy 2290
rara vez los pacientes presentan escalofros. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona atravesando las siguientes etapas: 1. El perodo de incremento febril, o primera semana de la enfermedad, se caracteriza por fiebre casi continua que aumenta lentamente de da en da, al tiempo que se altera el estado general. La lengua aparece muy sucia (saburral o tostada), excepto en sus bordes y puntas. Pueden apreciarse, adems, aumento de volumen del bazo, bradicardia relativa y pulso dcroto, pero estos signos son ms propios de la segunda semana de la enfermedad. La tos seca, que es frecuente (60%), puede sugerir un proceso respiratorio en lugar de generalizado. El hbito intestinal no suele alterarse o hay estreimiento. El dolorimiento abdominal, ya sea difuso o ms a menudo localizado en la fosa ilaca derecha, es muy comn. 2. En la segunda semana de la enfermedad, la temperatura es continua y oscila entre 39 y 40 C. Como sntoma caracterstico, a principios de la segunda semana brota en la piel del tronco, sobre todo del vientre, la rosola, formada por manchitas circulares de 2-4 mm de dimetro, de color entre rosa y rojo, algo prominentes, que desaparecen al comprimirlas. Cuando son muy abundantes pueden brotar incluso en los miembros, aunque en menor nmero. Las eflorescencias son fugaces, puesto que no suelen durar ms de 2 das y, como no producen molestias, pasan fcilmente inadvertidas. A veces aparecen en varios brotes, lo que facilita su hallazgo. Se advierten en el 70% de los pacientes de piel blanca, mientras que en los de piel oscura son ms difciles de observar. En los cultivos de estos elementos roselicos puede aislarse S. typhi. En este segundo perodo febril los enfermos suelen estar soolientos o estuporosos (de donde proviene el nombre de tifoidea, del griego typhos: estupor), deliran y sufren insomnio pertinaz. La cara presenta una rubicundez difusa. Al auscultar el trax es corriente advertir roncus y sibilancias, a los que antes sucedan, en los casos graves, procesos bronconeumnicos en los lbulos inferiores. El pulso es dcroto y refleja una bradicardia relativa. El vientre suele hallarse abombado por meteorismo. Las deposiciones pueden adquirir un carcter diarreico, siendo con frecuencia su nmero de hasta unas cuatro diarias; por su color amarillo claro o verdoso y su aspecto grumoso se parecen al pur de guisantes. Otros casos presentan estreimiento pertinaz. En general se incrementa el volumen del bazo. Cuando la esplenomegalia es palpable, llama la atencin por ser muy blanda. La hepatomegalia moderada y blanda es muy comn. 3. La tercera semana es el momento crtico del curso de la enfermedad. La fiebre, hasta entonces continua, inicia grandes remisiones matutinas; el aumento de las oscilaciones diarias desarrolla las grficas trmicas escarpadas. Corresponden al denominado perodo anfiblico. La mejora se traduce por desaparicin del estupor, limpieza de la lengua, desaparicin de la rosola y reduccin de la esplenomegalia, del meteorismo, de la diarrea y de la bronquitis. 4. Al comenzar la cuarta semana, y en los casos ms leves ya en la tercera, la enfermedad llega al perodo final, denominado de defervescencia, en el cual, con un descenso esacalonado y gradual de la temperatura, la fiebre cede poco a poco por lisis, lo que requiere, por trmino medio, otra semana. El cuadro clnico descrito slo se observa en la enfermedad espontnea y no tratada con cloramfenicol u otros frmacos. La teraputica actual decapita de tal forma la larga evolucin, comn en el pasado, de la fiebre tifoidea, que hoy en da el perodo febril no suele durar ms de 3-5 das. La convalecencia que sigue a esta fase dura varias semanas. En ciertos casos es posible que ascienda de nuevo la temperatura, brote la rosola y aparezca de nuevo la esplenomegalia. Se habla entonces de recrudecimiento (si la fiebre no
haba desaparecido) o de recidiva (si existi un intervalo apirtico). Complicaciones. Deben distinguirse: a) las entricas, caractersticas sobre todo de la tercera semana; b) las asociadas a la duracin de la enfermedad y a la toxemia; c) las debidas a localizaciones especficas, y d) las causadas por la teraputica. Complicaciones entricas. Dependen del desprendimiento de las partes necrticas de los folculos linfoides y las placas linfticas del intestino delgado y de la consiguiente formacin de lceras, causantes de enterorragias y perforaciones. La hemorragia por corrosin de un vaso en una lcera ocurre en el 15-20% de los casos no tratados. En la actualidad, y con la teraputica correspondiente, es menos frecuente. En ocasiones se traducen por una evacuacin copiosa de sangre oscura. Otras veces se trata de sangre oculta en heces que ocasiona una anemia progresiva. Durante la tercera semana, especialmente, existe tambin el peligro de perforacin (en el 5-10% de los casos no tratados y en el 1% de los tratados) de una lcera intestinal, con desarrollo rpido de peritonitis purulenta. Complicaciones por la duracin de la enfermedad y la toxemia. Su nmero se ha reducido muchsimo con el tratamiento antibitico. La pericondritis por ulceraciones en la epiglotis y en la cara posterior de la faringe y la laringe sobre todo en la regin de los cartlagos aritenoides, dependa de la difcil respiracin nasal de los pacientes a causa de la tumefaccin de esta mucosa. La bronquitis, presente en todos los casos graves, origina en el 10% de los pacientes no tratados focos neumnicos, en particular en los lbulos inferiores, debidos rara vez al propio bacilo tifidico, ms comnmente al neumococo y con frecuencia a aspiraciones que se producen a causa del descenso del nivel de conciencia de los pacientes. En raros casos puede haber tambin derrame pleural. En la tercera semana se produce en ocasiones inflamacin de una o de ambas glndulas partidas, con dolor e hinchazn. La otitis media es, en los casos de curso grave, una complicacin frecuente y de importancia. Puede ocurrir tambin una meningitis otgena. Los dolores que se presentan de improviso en la regin esplnica y los roces periesplnicos apreciables con estetoscopio sealan una supuracin del bazo. En el aparato circulatorio es una complicacin frecuente la tromboflebitis, sobre todo de las venas de las pantorrillas y de los muslos. Localizaciones especficas. En ocasiones aparecen sntomas muy manifiestos de meningismo y, a veces, es posible comprobar un aumento de la presin en el LCR, hiperproteinorraquia y hasta bacilos tifidicos. Algunas alteraciones inflamatorias en los huesos tambin se deben a metstasis de los bacilos. As, las espondilitis, periostitis y condritis costales se desarrollan a veces meses despus de la fase febril tifidica y aparecen como meras infecciones localizadas, de cuyo pus se asla el bacilo. Las vas biliares tienen suma importancia porque la infeccin de la vescula es responsable del estado de portador crnico de la infeccin, que elimina el bacilo tifidico por las heces. Sin embargo, las enfermedades de las vas biliares, como la colangitis y la ictericia, constituyen excepciones en la fiebre tifoidea. Ms frecuente es la colecistitis aguda tifdica, que suele presentarse al comienzo de la enfermedad. Tambin se ha descrito hepatitis tfica, con ictericia, por inflamacin difusa de la glndula heptica y pancreatitis. Complicaciones debidas a la teraputica. Cualquier teraputica eficaz puede, en ocasiones, aumentar las manifestaciones generales de la afeccin; esto se atribuye a la liberacin excesiva de endotoxinas, a manera de la reaccin de Jarisch-Herxheimer. Formas evolutivas especiales. Fiebre tifoidea levsima. Sobre todo en las epidemias, se observan a menudo casos aisla-
dos de fiebre tifoidea muy leve, con fiebre ligera y escasa alteracin del estado general. La vacunacin antitfica suele influir en la evolucin de las fiebres tifoideas que se presentan a pesar de aqulla. En algunos de tales casos el curso es mucho ms benigno. Fiebre tifoidea ataxoadinmica. Es la forma ms grave y tiene un curso hipertxico, con gran postracin, fiebre siempre muy elevada, lengua tostada, diarreas copiosas, temblores, deshidratacin y colapso que puede ser mortal. Fiebre tifoidea tratada con antibiticos. Desde que se utilizan cloramfenicol y otros antimicrobianos en la terapia de esta enfermedad, su cuadro clnico ha cambiado. El paciente tifidico genuino, a los 4-7 das de recibir el tratamiento especfico, queda apirtico en ms del 90% de los casos. El estado general aparece muy poco afectado, los delirios son excepcionales y la antigua consuncin adinmica es nula. La convalecencia es rpida y el paciente suele reanudar las tareas habituales antes de 3-4 semanas. Sin embargo, los pacientes han de ser vigilados, pues pueden presentar hemorragias y perforaciones. Las perforaciones, que antes se producan en el 5-10% de los casos, se han reducido hoy al 1-3%, y las enterorragias, del 15-25% al 5-10%. La proporcin residual de portadores de grmenes no se ha modificado y el nmero de recidivas se ha incrementado: a los 15-30 das de abandonada la terapia, muchos (10-15%) recidivan. Particularmente las presentan las adolescentes de 13-22 aos. Es importante, desde el punto de vista diagnstico, destacar que el tratamiento, a no ser que se administre muy precozmente, apenas influye sobre la aparicin de las aglutininas anti-H y anti-O y que su ttulo tampoco se modifica en el curso del tratamiento. Datos hematolgicos y diagnstico de laboratorio. Los principales hallazgos son los siguientes: la VSG no suele estar muy acelerada (alrededor de 40 mm en la primera hora). Hay anemia normoctica normocrmica moderada, que puede exagerarse en caso de hemorragia oculta o evidente. Aunque en los primeros das de la enfermedad hay, a veces, leucocitosis moderada, en la mayora de los casos (80%) la cifra de glbulos blancos desciende en seguida instaurndose la leucopenia tpica de la enfermedad; slo en el 20% restante el nmero de leucocitos es normal. Sin embargo, el dato ms caracterstico del hemograma de la fiebre tifoidea es la intensa desviacin a la izquierda, con aparicin de muchos neutrfilos de ncleo en cayado (hasta el 30-40%). Tampoco es rara la observacin de algunos metamielocitos o, incluso, de algn mielocito maduro. La ausencia de eosinfilos es la regla. Puede existir tambin cierta trombocitopenia, de alrededor de 100-150 109/L. A veces se comprueba una elevacin discreta de las fosfatasas alcalinas y de las restantes enzimas de colestasis. El aumento de las transaminasas, si existe, es moderado. Por fin, en pocas ocasiones, puede haber hiperbilirrubinemia con ictericia. El diagnstico de laboratorio de la enfermedad se establece por el aislamiento del germen, casi siempre mediante hemocultivo, aunque las seroaglutinaciones son tambin tiles, en especial a partir de la segunda o la tercera semana de la enfermedad, en que el hemocultivo a menudo es ya negativo, o cuando se han administrado cloramfenicol u otros frmacos eficaces. Durante la primera semana de la enfermedad el hemocultivo es positivo en ms del 90% de los pacientes; este porcentaje se reduce al 75% en la segunda semana, al 60% en la tercera y al 40% en la cuarta. En cuanto al coprocultivo, es poco importante porque slo se positiviza hacia la segunda o la tercera semana, que es cuando el bacilo tifidico se desprende de los folculos linfoides intestinales. El urinocultivo es positivo durante la tercera semana de la enfermedad en el 3040% de los pacientes. El ttulo de aglutininas contra los antgenos somtico (O) y flagelar (H) se positiviza hacia el principio de la segunda semana y aumenta con el tiempo. Las aglutininas anti-O son 2291
predominantemente del tipo IgM, mientras que las dirigidas contra el antgeno H son IgG; este hecho explica que la respuesta frente al antgeno O sea ms precoz y constante, a la vez que ms pasajera, persistiendo slo de 6-12 meses; en cambio, las aglutininas anti-H, de positivizacin ms tarda, persisten elevadas durante aos. S. typhi comparte por lo menos uno y muy a menudo dos antgenos O con las restantes salmonelas del grupo D, as como con algunas de los grupos A y B, de modo que las reacciones cruzadas, a ttulos bajos, son posibles y frecuentes. La positividad de la seroaglutinacin anti-O a ttulo 1:80 en pacientes no vacunados en los meses anteriores inmediatos sugiere la enfermedad. Cifras superiores (1:160 o ms) o el aumento al cudruple de las iniciales son prcticamente patognomnicas. En cambio, el valor diagnstico de la aglutinacin anti-H es escaso, porque estas aglutininas se hallan elevadas varios meses despus de la vacunacin antitfica y pueden aumentar de forma inespecfica durante diversas infecciones por bacilos entricos gramnegativos. El inconveniente de las seroaglutinaciones es que, aparte de ser reacciones algo tardas, no siempre son positivas, de modo que su negatividad o falta de ascenso al cudruple de su ttulo no excluyen el diagnstico de la enfermedad. Diagnstico. Se debe interrogar al paciente sobre la epidemiologa. El diagnstico se establece por el aislamiento y cultivo de los bacilos tifidicos de la sangre al comienzo de la enfermedad y, adems, por las seroaglutinaciones. Dada la existencia de formas atpicas, es necesario pensar en este diagnstico siempre que una fiebre continua persista, no revista caracteres precisos ni se hallen alteraciones orgnicas, pero s se advierta un estado txico con abatimiento. Diagnstico diferencial. Hay que establecerlo con la tuberculosis miliar, con meningitis o sin ella, la triquinosis, las rickettsiosis (especialmente, en Espaa, con la fiebre botonosa mediterrnea), algunas formas de septicemia que cursan con colecistitis o pielonefritis, los linfomas retroperitoneales, las brucelosis, la leptospirosis, la psitacosis y, en los pases en donde exista, el paludismo. En algunos casos, los dolores intensos en la regin ileocecal originan su confusin con apendicitis. Pronstico. Antes de la introduccin del cloramfenicol era grave y la mortalidad se cifraba en el 10-15%. En la actualidad ha descendido al 1% y suele depender de las complicaciones intestinales, es decir, de la hemorragia y la perforacin. Tratamiento especfico. El cloramfenicol constituye el tratamiento clsico de la fiebre tifoidea. Se administra por va oral a la dosis inicial de 50 mg/kg y da repartida en 4 tomas cada 6 h; una vez conseguida la defervescencia se reduce la dosis de 30 mg/kg y da hasta completar 14 das de tratamiento. Algunos, sin embargo, prefieren iniciar la teraputica con dosis de slo 1-1,5 g/da, para evitar que se produzcan reacciones del tipo Jarisch-Herxheimer. En caso de que no pueda utilizarse la va oral, se administrar 1 g/12 h por va intravenosa. En pediatra la dosis es de 50-75 mg/kg y da, tambin en tomas fraccionadas cada 6 h por va oral, siempre que sea posible. La mejora subjetiva es patente a las 48 h de iniciado el tratamiento, consiguindose en general la apirexia a los 2-5 das. El riesgo de anemia aplsica (menos de un caso de cada 25.000) no es suficiente para abandonar este antibitico. Sin embargo, el tratamiento con cloramfenicol no erradica los portadores sanos de S. typhi y permite las recidivas, lo que representa un inconveniente. Ello se debe a que, al no ser bactericida, resulta poco eficaz sobre los grmenes que se acantonan en las vas biliares. Otros inconvenientes son la posible toxicidad de embarazadas y lactantes circunstancias en las que son preferibles otros frmacos y la aparicin de cepas resistentes. stas se describieron por primera vez en Mxico en 1972. Posteriormente, se refiri una epidemia de 2292
ms de 10.000 casos, en el mismo pas, en la que el 92% de las cepas eran resistentes al cloramfenicol. En este caso hay que recurrir a otros antibiticos, como la ampicilina o el cotrimoxazol. Aunque se ha descrito alguna cepa resistente al cloramfenicol y a la ampicilina, ello es excepcional. La amoxicilina, un derivado de la ampicilina de mejor absorcin oral, es tambin muy eficaz en el tratamiento de la fiebre tifoidea. Dado que se excreta por la bilis y es bactericida, presenta la ventaja de que elimina o reduce mucho el nmero de portadores sanos, as como las recidivas de la enfermedad. Est indicada en el tratamiento de la colecistitis tfica y de los portadores, as como en pacientes con hemopatas previas o concomitantes, dada su inocuidad sobre la mdula sea. Tambin es preferible al cloramfenicol, por su menor toxicidad, en el embarazo y en los lactantes. Sin embargo, la respuesta de la enfermedad no es tan rpida y predecible como con el cloramfenicol. As, hay un 5-10% de pacientes en que la defervescencia se retrasa 10 o 12 das, en contraste con slo el 1% de los tratados con cloramfenicol. Se administra por va oral a dosis de 1 g/6 h (4 g/da) durante 14 das. En los nios la dosis es de 100 mg/kg y da. Si no puede utilizarse la va oral, se recurre a la administracin de ampicilina parenteral a la dosis de 1 g/4 h (6 g/da) durante 3 semanas. Por ltimo, el cotrimoxazol tiene enorme utilidad para el tratamiento de la fiebre tifoidea. Es bactericida, por lo que tiene la ventaja de que impide prcticamente la persistencia del estado de portador sano. Se da a dosis de 2 comprimidos (80 mg de trimetoprima y 400 de sulfametoxazol por comprimido) cada 12 h durante 14 das. Aunque se requiere ms experiencia, el ciprofloxacino, a dosis de 500 mg orales cada 12 h durante 14 das, parece ser muy eficaz. Tambin la ceftriaxona por va intravenosa, a dosis de 75 mg/kg y da en nios y 1-2 g/da en adultos, es eficaz y elimina la bacteriemia antes que el cloramfenicol, por lo que, algunos autores, la consideran como el tratamiento de primera eleccin. El tratamiento de las recidivas es idntico al de la primera infeccin. Medidas generales. Es necesario mantener un buen estado de nutricin, aportando una dieta rica en caloras. Debe vigilarse el estado de hidratacin. En todos los casos hay que tratar de prevenir la posible aparicin de complicaciones y detectar inmediatamente la presencia de una hemorragia o una perforacin, iniciando sin demora el tratamiento adecuado. Puede recurrirse al empleo de prednisona por va parenteral (25 mg/12 h i.v.), reduciendo progresivamente la dosis a medida que mejora el enfermo (2-3 das). Algunos autores creen que bastan 60 mg de prednisona un solo da. Este tratamiento es capaz de suprimir el estado txico del paciente en unas pocas horas. Tratamiento de los portadores. Los portadores transitorios (6-8 semanas despus de sufrida la enfermedad) no requieren tratamiento. En cambio, ste es necesario en los portadores permanentes (coprocultivo positivo al cabo de un ao). Debe recurrirse a la amoxicilina, a dosis de 4 g/da, durante perodos prolongados (6 semanas o ms). Tambin el cotrimoxazol parece eficaz. Los nuevos derivados de las quinolonas, como el ciprofloxacino o el ofloxacino, a dosis de 250 mg/8 h y 200 mg/12 h, respectivamente, por va oral, acaban con el estado de portador en 4 semanas. Cuando existe una afeccin vesicular evidente, como colelitiasis o vescula excluida, el tratamiento medicamentoso es inoperante. En tales casos, y si el paciente ejerce una profesin incompatible con el estado de portador de grmenes (como cocinero, trabajador de industrias de la alimentacin y otras) por constituir un riesgo sanitario, se recomendar la colecistectoma, que consigue resultados favorables en el 85% de los casos. Como criterio de curacin de los portadores se exigen seis coprocultivos consecutivos negativos o cultivo de bilis negativo y desaparicin de las aglutininas anti-Vi.
Profilaxis. La diseminacin de la infeccin a partir de los enfermos, en especial con las heces, es fcil de evitar una vez establecido el diagnstico. Hay que lavarse bien las manos, as como desinfectar toda la ropa que tenga contacto con el paciente. La vacunacin es bastante eficaz, pues evita la infeccin, siempre que el nmero de grmenes del inculo no sea muy elevado (70% de resultados favorables). Adems, en caso de adquirir la enfermedad, el curso clnico es muy leve. Se recomendar, pues, a los habitantes de zonas endmicas y a los que no lo son cuando viajan a ellas. En Espaa se utiliza, generalmente, una vacuna mixta TAB, con 1.000 millones de S. typhi y 500 millones de S. paratyphi A y de S. paratyphi B por mililitro. Se administran 3 dosis por va subcutnea, la primera de 0,5 mL y las dos siguientes de 1 mL, separadas por 10-20 das de intervalo. En la actualidad se ha introducido una vacuna oral que proporciona resultados excelentes (96% de prevencin). Se trata de una preparacin liofilizada de la cepa viva atenuada Ty 21a. Cada cpsula contiene, al menos, 104 grmenes. Se recomiendan 3 cpsulas en das alternos.
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(Centers for Disease Control, CDC), el nmero de casos se ha duplicado en los ltimos 10 aos. Ms del 98% de los serotipos aislados son Salmonella spp (no typhi). En EE.UU., el fagotipo ms frecuente es el 8 y se asocia a productos alimentarios como aves y huevos. Desde 1985 se han comunicado 12.700 casos con 49 fallecimientos tras ingesta de huevos contaminados por S. enteritidis. En Europa, el fagotipo 4 se asocia a un aumento de virulencia. La mayor tasa de infeccin ocurre en pacientes menores de 20 aos (con predominio en nios) y mayores de 70. La mortalidad es muy baja, si bien en recin nacidos o ancianos puede llegar hasta el 7%. El 85% de las infecciones originadas por Salmonella spp se asocian a bebidas o alimentos contaminados como vehculos de transmisin. Los alimentos que se contaminan ms a menudo son sobre todo huevos y pollos. La coccin de estos alimentos reduce la posibilidad de infeccin. En verano aumenta la ingesta de alimentos crudos o poco cocidos, as como de productos elaborados con huevos (helados, pasteles, salsas, mayonesa) lo cual determina un incremento importante de estas infecciones. La manipulacin de alimentos, sobre todo por portadores asintomticos, a travs de la va fecal-oral origina a menudo brotes epidmicos (restaurantes, banquetes). Slo el 10% aproximadamente se transmite de persona a persona o mediante fomites, constituyendo la va ms frecuente de infeccin adquirida en el hospital. El brote de salmonelosis nosocomial ms intenso se describi en 1991 en una unidad de cuidados intensivos de neonatos en Tnez. La mortalidad fue del 33% en los nios infectados por S. wien multirresistente. En un estudio realizado en Kenya en el mismo ao se identificaron los siguientes factores de riesgo de padecer salmonelosis nosocomial: tratamiento previo con antimicrobianos, malnutricin, hospitalizacin reciente, hacinamiento extrahospitalario e infeccin por HIV. En los ltimos aos han aparecido resistencias a diferentes antibiticos por parte de Salmonella spp en relacin con su utilizacin indiscriminada tanto en humanos como en animales. En EE.UU. la resistencia de Salmonella spp a la ampicilina es del 17-43%, al cotrimoxazol del 10-46% y al cloramfenicol del 0,6-0,8%. Estas cifras se pueden equiparar a las obtenidas en algunos lugares de Europa. En Espaa, segn datos publicados en 1993, la resistencia a la ampicilina, al cloramfenicol y al cotrimoxazol es del 32%, el 11% y el 2%, respectivamente. El coste econmico por salmonelosis se ha estudiado en Inglaterra, calculndose en 1 milln de libras anuales. Patogenia. La infeccin por Salmonella spp depende de diversos factores: a) ingesta de cantidad suficiente de microrganismos; b) capacidad para atravesar las barreras defensivas del husped, y c) capacidad invasiva del germen. La cantidad media de inculo para producir una infeccin sintomtica es de 106-109 microrganismos. En diversas circunstancias, por ejemplo, disminucin de la acidez gstrica secundaria a la ingesta de alcalinos, vagotoma o gastrectoma, el inculo requerido puede ser menor. Las barreras defensivas del husped son: a) la acidez gstrica, que destruye gran cantidad de bacterias, motivo por el que es preciso un inculo grande para que se desarrolle la infeccin; b) el peristaltismo intestinal, que se incrementa con la infeccin, favorece el arrastre de los grmenes e impide que stos se adhieran a la mucosa; c) la presencia de flora saprofita del colon evita que se adhiera una parte de Salmonella spp a la mucosa; por ello, los pacientes que presentan una reduccin de la flora intestinal por haber recibido tratamiento antibitico de amplio espectro, tienen ms posibilidades de presentar infeccin con menor inculo, y d) la presencia de inmunidad especfica (IgA) acta impidiendo que los microrganismos se adhieran. Estos grmenes se multiplican en el intestino delgado y, a continuacin, atraviesan la mucosa en la ltima porcin del leon y la primera del intestino grueso, originando una inflamacin con exudado purulento, que se manifiesta por la presencia de polimorfonucleares en las heces. Asimismo, pueden atravesar la mucosa sin lesionarla a travs de un proceso 2293
Otras infecciones por Salmonella*

Los principales sndromes originados por Salmonella son: a) gastroenteritis; b) fiebre entrica; c) bacteriemia con metstasis spticas o sin ellas, y d) portador asintomtico. Algunos serotipos se relacionan con mayor frecuencia con un determinado sndrome. As, S. enteritidis, S. newport y S. anatum originan predominantemente gastroenteritis; S. typhi y S. paratyphi A, B y C son los responsables de la fiebre entrica; S. cholerae-suis causa a menudo bacteriemia. El serotipo ms frecuente en Espaa es S. enteritidis. Epidemiologa. Salmonella spp se distribuye de forma universal tanto en animales (domsticos y salvajes) como en el hombre. Tienen una gran capacidad de adaptacin a diferentes nichos ecolgicos y una particular disposicin para afectar al ser humano. Las infecciones por este microrganismo han aumentado considerablemente, no slo en los pases en vas de desarrollo. As pues, segn estadsticas americanas
*A. Moreno Camacho
de translocacin. El mecanismo por el que se inicia la diarrea no est claro, aunque al parecer podra desencadenarse por enterotoxinas o por la presencia de respuesta inflamatoria local activada por prostaglandinas. Ambos mecanismos induciran la formacin de AMP cclico, el cual, a su vez, provoca secrecin de lquidos e iones a la luz intestinal e impide su absorcin. Localmente, Salmonella spp puede originar citotoxinas que inhiben la sntesis proteica de las clulas intestinales y contribuyen a la necrosis de stas. Una vez que han atravesado la mucosa, alcanzan los ganglios mesentricos. La invasin sangunea es caracterstica de S. typhi, aunque puede ocurrir con cualquier otra especie. S. cholerae-suis y S. dublin invaden rpidamente el torrente circulatorio originando bacteriemia con poca afectacin intestinal. A menudo producen metstasis spticas. S. anatum, S. derby y S. newport rara vez invaden el intestino, y S. typhimurium posee una capacidad invasiva intermedia. S. dublin es ms virulenta porque posee un plsmido de 80 kilobases y genes cromosmicos invasivos. Otro factor que predispone al desarrollo de bacteriemia es la deficiencia inmunitaria del husped, fundamentalmente de inmunidad celular. Por ello, ms de la mitad de los pacientes con bacteriemia por Salmonella spp sufren enfermedades subyacentes importantes, entre las que destacan por su frecuencia linfomas, leucemias, enfermedades sistmicas, trasplantes y SIDA. Segn los CDC, en EE.UU., en los varones de 25 a 49 aos, que tienen una elevada incidencia de infeccin por HIV, la incidencia de bacteriemia por Salmonella spp se ha incrementado del 2,8% (antes de 1982) al 14,2% (de 1982 a 1987). Adems de las enfermedades que disminuyen la inmunidad celular, otras predisponen especficamente a la salmonelosis, como las hemoglobinopatas, las hemlisis, la malaria y la bartonelosis. Un grupo de riesgo de padecer salmonelosis lo constituyen los pacientes diabticos en tratamiento con antidiabticos orales, posiblemente por disminucin de la acidez gstrica y/o reduccin de la motilidad intestinal por neuropata del intestino delgado. Los pacientes que desarrollan artritis reactiva en el curso de una salmonelosis, tienen niveles elevados de anticuerpos, particularmente de IgA, IgA1, IgG2, que originan inmunocomplejos circulantes.
tica, Campylobacter jejuni, etc.), colitis seudomembranosa, enfermedad inflamatoria del colon y, en algunos casos, con abdomen quirrgico secundario a apendicitis aguda o perforacin intestinal. El diagnstico suele establecerse por el aislamiento de Salmonella spp en el coprocultivo.
Fiebre entrica
Los agentes responsables suelen ser S. typhi, S. paratyphi A, S. schottmuelleri (S. paratyphi B) o S. hirschfeldii (S. paratyphi C) y, en ocasiones, por otros tipos de Salmonella spp. La fiebre entrica producida por S. typhi se denomina fiebre tifoidea, y la originada por otros tipos de Salmonella, fiebre paratifoidea. Se caracteriza por: a) fiebre prolongada; b) bacteriemia sostenida sin colonizacin endotelial o endocrdica, c) activacin del sistema reticuloendotelial, y d) disfuncin multiorgnica por depsitos de inmunocomplejos o por metstasis.
Bacteriemia con metstasis o sin ellas

En el curso de una gastroenteritis, puede producirse bacteriemia en el 1-4% de los casos, aunque en la mayora de ellos es improbable que existan complicaciones. Los serotipos que con mayor frecuencia causan bacteriemia y metstasis spticas son, en primer lugar, S. cholerae-suis y S. dublin, y en menor grado, S. typhimurium y S. heidelberg. En caso de bacteriemia, Salmonella spp tiene la capacidad de metastatizar, en particular si existen anomalas previas, como aneurismas o valvulopatas, o si el paciente est afecto de enfermedades, como sndrome linfoproliferativo, tratamiento con glucocorticoides o citostticos, trasplante, enfermedad del tejido conjuntivo y otros. En este grupo de pacientes, la probabilidad de que se produzca una metstasis sptica es del 8-10%. Los pacientes con leucemia y linfoma presentan a menudo bacteriemia por Salmonella spp, con un aumento en la frecuencia de metstasis focales (en particular de localizacin pleuropulmonar), baja incidencia de enteritis y de portador crnico de Salmonella spp y mortalidad elevada. En los pacientes con SIDA, la prevalencia de bacteriemias es elevada y con frecuencia stas son recurrentes; en contrapartida, rara vez metastatizan y la incidencia de coprocultivos positivos suele ser baja. Los pacientes con esquistosomiasis tienen una incidencia superior de salmonelosis y bacteriemia crnica, que semeja clnicamente un kala-azar o un linfoma. Otras enfermedades, como las hemoglobinopatas y la colitis ulcerosa, e infecciones, como el paludismo, la bartonelosis y la histoplasmosis, predisponen a infecciones por Salmonella por disfuncin del sistema reticuloendotelial. Los rganos que con mayor frecuencia se infectan son los vasos sanguneos, los huesos, las articulaciones y las meninges. La infeccin intravascular se localiza ms a menudo en las grandes arterias, como la aorta abdominal e ileofemoral, y en el endocardio. Es ms frecuente en los individuos mayores de 50 aos. En estos pacientes, cuando se produce bacteriemia, alrededor del 25% desarrolla infeccin intravascular. Las metstasis spticas en los huesos predominan en pacientes con drepanocitosis y con prtesis seas. A menudo asientan en difisis y epfisis, al contrario de las originadas por otras bacterias, que afectan las metfisis. La articulacin puede infectarse por extensin de una osteomielitis o de forma primaria. Las articulaciones afectas con mayor frecuencia son rodillas, hombros, caderas y sacroilacas. La meningitis por este microrganismo es ms frecuente en la edad infantil y, en particular, en recin nacidos y se asocia a una elevada incidencia de secuelas neurolgicas y una mortalidad del 40-60%. Se han descrito metstasis en otras localizaciones (hgado, bazo, pulmn, pleura, etc.), aunque con menor frecuencia.
Sndromes clnicos
Gastroenteritis
Salmonella spp es el microrganismo responsable del 1015% de las toxoinfecciones alimentarias en EE.UU. y de ms del 50% en Espaa. Su perodo de incubacin oscila entre 8 y 48 h. Se caracteriza por diarrea y dolor abdominal clico. En ocasiones se aade tenesmo, y las heces poseen productos patolgicos (sangre y pus). La fiebre puede ser moderada o alta en ms del 50% de los casos y rara vez su duracin supera las 48 h. Puede haber nuseas, con vmitos o sin ellos. A veces existe leucocitosis, aunque con frecuencia el nmero de leucocitos es normal. Puede aparecer bacteriemia en el 1-4% de los casos, aunque en los nios menores de 3 aos la probabilidad de bacteriemia es superior (8-16%). En ausencia de factores de riesgo, la morbilidad es la misma en los pacientes con bacteriemia o sin ella. El cuadro cede en pocos das (3-6) y el pronstico en general suele ser favorable. Algunas enfermedades predisponen a aumentar la gravedad. As, en los pacientes afectos de SIDA la incidencia de bacteriemia y la duracin y la gravedad de la enteritis son mayores. La presencia de aclorhidria o la gastrectoma predisponen a un aumento de las deposiciones, con mayor tendencia a la deshidratacin. La enfermedad inflamatoria del intestino se correlaciona con un aumento en la frecuencia y gravedad de la enteritis. Los nios, ancianos y pacientes con enfermedad de base (hemopatas, trasplantados) pueden evolucionar desfavorablemente y presentar complicaciones. El diagnstico diferencial ha de hacerse con enteritis por otros microrganismos (virus, Shigella spp, Yersinia enterocol2294
Portadores crnicos de Salmonella spp

Se define como la persistencia de Salmonella spp en heces durante ms de un ao. La prevalencia de portadores asinto-
mticos es desconocida. La incidencia de portador fecal despus de una enteritis por Salmonella spp es del 0,2-0,6%. El foco crnico de infeccin suele ser el rbol biliar. La dificultad para erradicarla reside en la presencia de clculos biliares. Asimismo, es posible la existencia de portadores crnicos urinarios siempre que haya factores predisponentes, como uropatas, tuberculosis renal o esquistosomiasis. Diagnstico. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del germen por cultivo (heces, sangre, orina, foco metastsico). Si las manifestaciones clnicas corresponden a una enteritis, el coprocultivo ser con frecuencia positivo; en caso de fiebre entrica, ser positivo el hemocultivo. En algunos pacientes inmunodeprimidos (SIDA), los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia que los coprocultivos. Es probable que en un futuro se disponga de pruebas serolgicas rpidas para el diagnstico de cualquier tipo de Salmonella spp. Pronstico. En el caso de salmonelosis gastroentrica el pronstico es muy bueno, siendo la mortalidad en los pases desarrollados prcticamente nula. Los casos mortales ocurren en pacientes con enfermedades subyacentes graves, en recin nacidos, personas de edad avanzada y en pacientes con bacteriemia y shock. El pronstico de la fiebre paratifoidea es, asimismo, favorable y la mortalidad no llega al 1%. Tratamiento. Enterocolitis salmonelsica. En muchas ocasiones slo requiere tratamiento con lquidos y electrlitos y control de las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal. Los frmacos antidiarreicos y antiespasmdicos que inhiben la motilidad intestinal no son recomendables en los casos de enteritis por Salmonella spp, ya que predisponen a la bacteriemia. La utilizacin de antibiticos en todos los casos de enteritis por Salmonella spp es controvertida, pero se recomienda cuando existe riesgo de bacteriemia y/o infeccin focal metastsica: recin nacidos (riesgo de meningitis), ancianos (riesgo de colonizacin de placas arteriosclerticas o de aneurismas), sospecha o presencia de enfermedad cardiovascular, presencia de prtesis o cuerpos extraos, enfermedades linfoproliferativas, pacientes trasplantados, SIDA, anemia falciforme u otro tipo de anemia crnica. El antibitico elegido debe ser eficaz frente a Salmonella y absorbible con el fin de prevenir la bacteriemia y preservar la flora anaerobia del colon para no prolongar el estado de portador fecal. Los antibiticos utilizados hasta hace unos aos (cloramfenicol, ampicilina y amoxicilina) no cumplen todos los requisitos citados. Por ello, se han estudiado nuevos antimicrobianos, entre los que destacan las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generacin. Las cefalosporinas se han utilizado en caso de bacteriemia o de foco metastsico (osteomielitis y meningitis). Las 4-fluoroquinolonas constituyen una terapia adecuada en todas las formas de salmonelosis, incluyendo enterocolitis, por varias razones: pueden administrarse por va oral, son eficaces frente a cepas multirresistentes y poseen un elevado nivel de penetracin tisular. En cuanto a sus inconvenientes destacan el elevado coste econmico y la contraindicacin de su empleo en pacientes menores de 18 aos. Estudios recientes (1991 y 1992) han demostrado que las quinolonas prolongan la excrecin de salmonelas en heces, aumentando por tanto la duracin del estado de portador fecal, y pueden asociarse a recidivas y desarrollo de resistencias, que por el momento son infrecuentes. Fiebre entrica. El tratamiento es el recomendado para la fiebre tifoidea. Bacteriemia con metstasis o sin ellas. Todos los pacientes con bacteriemia por Salmonella spp deben ser tratados con antibiticos. La duracin del tratamiento est determinada por la existencia o no de foco metastsico. En caso de bacteriemia transitoria sin metstasis sptica, su duracin es de 10-14 das. En caso de recidiva, una vez retirado el antibitico, debe descartarse un foco (fundamentalmente intravascular), con excepcin de los pacientes con SIDA que con fre-
cuencia presentan bacteriemias recurrentes sin que se demuestren metstasis spticas. La bacteriemia con infeccin extraintestinal no vascular requiere tratamiento durante 2-4 semanas, asociado o no a drenaje quirrgico del foco infeccioso. La bacteriemia con foco intravascular (aneurisma infectado o endocarditis) debe tratarse un mnimo de 4 semanas, aadindose en muchas ocasiones la prctica de ciruga. Se han utilizado antibiticos a altas dosis, como cloramfenicol (50-75 mg/kg y da) o ampicilina (10-12 g/da). Si stos se hallan contraindicados, se han utilizado cotrimoxazol (20 mg100 mg/kg y da de trimetoprima-sulfametoxazol) y recientemente cefalosporinas de tercera generacin, con buenos resultados. Si la localizacin es intravascular se prefieren los antibiticos betalactmicos, como ampicilina o cefalosporinas de tercera generacin, al cloramfenicol. En caso de meningitis se recomienda cefotaxima. Portadores crnicos. En ausencia de anomalas del tracto biliar puede utilizarse amoxicilina (4-6 g/da) o cotrimoxazol (2 comprimidos/2 veces al da), durante 4-6 semanas, con un ndice de curacin del 80%. En caso de colelitiasis se recomienda la combinacin de colecistectoma y antibioticoterapia durante 10-14 das. Varios estudios (aunque con escaso nmero de pacientes) han demostrado la eficacia de las quinolonas en el tratamiento de los portadores crnicos de Salmonella spp, administradas durante un mes. Prevencin de las infecciones por Salmonella. La transmisin al ser humano a partir de animales obligara a controlar la infeccin en stos, lo cual es extraordinariamente difcil. La prevencin de la transmisin de persona a persona es ms fcil de conseguir y se basa en que los pacientes adopten las medidas higinicas personales necesarias y en identificar a los portadores sanos. En ambos casos, si ejercen un oficio que implique la manipulacin de alimentos, deben ser apartados transitoriamente hasta su erradicacin. Debido al enorme aumento de las epidemias de salmonelosis adquiridas por ingesta de huevos, actualmente se recomienda utilizar huevos pasteurizados en locales comerciales, as como no consumir huevos crudos o poco cocinados. Deben vigilarse los animales domsticos, como las tortugas, ya que son responsables hasta del 3% de las epidemias. Vacunacin. No es posible desarrollar una sola vacuna que proteja frente a todos los serotipos de Salmonella spp, ya que la inmunidad que confiere es especfica del serotipo.
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Infecciones por Shigella

M. Gurgu Ferrer
La shigelosis es una infeccin aguda del tubo digestivo causada por las cuatro especies del gnero Shigella. El cuadro clnico de la infeccin vara desde una gastroenteritis acuosa inespecfica hasta el tpico de disentera bacilar con diarreas, escasas y frecuentes, acompaadas de moco, sangre, pus y tenesmo rectal. La shigelosis es una enfermedad de distribucin universal, que afecta principalmente a nios menores de 10 aos, en general autolimitada y sin complicaciones graves. Sin embargo, en los pases subdesarrollados y cuando afecta a la poblacin malnutrida puede causar epidemias, con una mortalidad de hasta el 5-10%. En los pases del tercer mundo se calcula que actualmente fallecen unos 576.000 nios al ao por shigelosis. Etiologa. El gnero Shigella est formado por cuatro especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. Shigella spp son enterobacterias no productoras de gas e inmviles, que dan negativas las reacciones de Voges-Proskauer, fenilalanina-desaminasa, lisina y ureasa. No crecen en el citrato de Simmons ni en cianuro potsico, no producen SH2 y son poco sacarolticas. Cada especie de Shigella posee antgenos comunes de grupo, por lo que en realidad las especies son bioserogrupos. Cada especie puede subdividirse en serotipos por la existencia de antgenos O diferentes dentro de cada grupo. As, S. dysenteriae (serogrupo A) comprende 12 serotipos, S. flexneri (serogrupo B) 8, S. boydii (serogrupo C) 18 y S. sonnei (serogrupo D) posee un nico serotipo. Epidemiologa. El hombre, enfermo o asintomtico, es el nico reservorio de la infeccin. La transmisin se efecta por va fecal-oral, principalmente por contacto directo de persona a persona. Tambin se ha comprobado la transmisin hdrica y por alimentos, a los cuales es vehiculizado a travs de las moscas. La infeccin afecta sobre todo a nios entre 1 y 10 aos, siendo rara en los lactantes. Los adultos mayores de 20 aos representan el 25-30% de los casos descritos. En los ltimos aos y en los pases industrializados se ha observado un incremento de las infecciones por Shigella en pacientes varones de 20-30 aos en relacin con el denominado sndrome del instinto gay (infeccin intestinal en varones homosexuales). Como la dosis infectante es muy baja (entre 10 y 200 clulas), es frecuente la aparicin de epidemias en comunidades cerradas, como guarderas, colegios, campamentos militares, centros geritricos y hospitales. Adems del inculo, otros factores que favorecen la propagacin de la infeccin son la 2296 existencia de portadores asintomticos y la capacidad de Shigella para sobrevivir en el medio ambiente (hasta 30 das en alimentos y hasta 6 meses en muestras acuticas a temperatura ambiente). La shigelosis es una infeccin de distribucin universal, presente tambin en pases sanitaria y econmicamente desarrollados. Sin embargo, su incidencia y su gravedad son muy superiores en los pases subdesarrollados. La infeccin es ms frecuente en el verano y el otoo, en las pocas calurosas y de lluvias. Las especies causales de shigelosis varan de unas reas geogrficas a otras y tambin han variado en el tiempo. En Europa S. sonnei es la principal especie causante de enfermedad. S. dysenteriae y S. flexneri causan los cuadros ms graves y son frecuentes en el sudeste asitico, Bangladesh, Amrica Central y del Sur y frica central. En Espaa la shigelosis ha disminuido en los ltimos aos y, segn datos del Centro Nacional de Epidemiologa (Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria) se declararon 1.281 casos de disentera en 1988, 751 en 1990 y 359 en 1992. Las especies que se aslan actualmente son S. sonnei (50-60%), S. flexneri (20-40%) y S. boydii (3-6%). Anatoma patolgica. Shigella afecta el intestino grueso. Los hallazgos histolgicos incluyen ulceracin superficial de la mucosa. Las lceras se hallan revestidas por una capa de fibrina y polimorfonucleares. En las fases iniciales, la lmina propia y la submucosa estn infiltradas por polimorfonucleares, pero de manera progresiva aumenta la proporcin de clulas redondas lo que puede hacer difcil el diagnstico diferencial con la colitis ulcerosa. Patogenia. Shigella spp alcanza el intestino grueso y penetra en el interior de las clulas epiteliales, donde se multiplica causando su destruccin y pasa a las clulas prximas. La afectacin colnica puede ser muy extensa llegando en ocasiones hasta el leon terminal, con formacin de un exudado fibrinoso y lceras superficiales que sangran fcilmente debido a necrosis de la mucosa. La infeccin es superficial y rara vez atraviesa la lmina propia, por lo que es excepcional la bacteriemia. La S. dysenteriae tipo 1 produce una exotoxina con accin neurotxica, citotxica y enterotxica. Se ha demostrado la existencia de una toxina similar en S. flexneri y S. sonnei. Aunque no se conoce con exactitud su papel en la etiopatogenia de la enfermedad, posee capacidad necrosante y secretora y se le atribuye el cuadro de diarrea secretora que aparece en los estadios iniciales de la infeccin. La patogenicidad de Shigella puede demostrarse experimentalmente por
INFECCIONES POR SHIGELLA
su capacidad para producir queratoconjuntivitis en el cobayo (prueba de Sereny) e invadir el citoplasma de las clulas de la lnea HeLa. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la shigelosis varan desde infecciones asintomticas, pasando por gastroenteritis inespecficas, hasta el cuadro disentrico grave caracterstico. S. sonnei (la especie ms frecuente en los pases desarrollados) da lugar a unas formas clnicas ms benignas que S. flexneri o S. dysenteriae. La desnutricin, principalmente en nios pequeos, favorece la aparicin de complicaciones y una evolucin ms trpida y prolongada. El cuadro clnico tpico suele ser bifsico. En la primera fase, y tras un perodo de incubacin que oscila entre 24 y 72 h, aparecen fiebre, cefalea, dolor abdominal de tipo clico y diarrea acuosa y abundante. Al cabo de 24-48 h la fiebre desciende y disminuyen tambin el volumen y la cantidad de agua de las heces, aunque las defecaciones son frecuentes (10-15 veces/da), dolorosas y se acompaan de tenesmo rectal. El 50% de los pacientes presentan deposiciones con moco y el 40% con sangre macroscpica. En esta ltima fase, que corresponde a la multiplicacin de los microrganismos en la mucosa colnica, con la formacin de microabscesos y lceras, si se practica una rectocolonoscopia se visualiza una mucosa hipermica edematosa, con lceras superficiales recubiertas de moco y sangre. Sin embargo, en la mitad aproximadamente de los casos se observaron cuadros inespecficos de diarreas acuosas, en particular cuando el agente etiolgico es S. sonnei. Otros sntomas menos frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, retortijones de tipo clico y, en nios pequeos, convulsiones febriles o alteraciones del nivel de conciencia. La exploracin fsica puede ser normal o demostrar un dolorimiento abdominal difuso con aumento del peristaltismo o una distensin abdominal. En los casos graves puede haber signos de deshidratacin. Si se efecta un hemograma, ste puede ser normal o mostrar una leucocitosis con neutrofilia, principalmente en los adultos. En los casos crnicos puede detectarse anemia ferropnica. Tambin se han descrito alteraciones discretas de las transaminasas. Evolucin y complicaciones. Aunque el curso evolutivo es extremadamente variable, la infeccin suele autolimitarse al cabo de 2-30 das, con una media de 7 das. En los pacientes no tratados, el estado de portador dura 1-4 semanas. Se han descrito casos excepcionales de portadores crnicos. Estos portadores prolongados o crnicos pueden presentar autorreinfecciones, con brotes intermitentes de disentera. La complicacin ms frecuente es la deshidratacin, que puede ser grave, sobre todo en nios pequeos. Como complicaciones digestivas se han descrito rectorragias, enteropata con prdida de protenas e leo asociado a dilatacin de colon, que puede evolucionar a un megacolon txico con perforacin intestinal y peritonitis. La perforacin intestinal se ha descrito en nios desnutridos con infeccin por S. dysenteriae tipo 1 o S. flexneri y se asocia a una mortalidad del 20-30%. La bacteriemia es poco frecuente, aunque se ha descrito en el 4% de los pacientes hospitalizados por infecciones graves por S. dysenteriae tipo 1 o S. flexneri, asociadas a una mortalidad del 20%. Las sepsis se presentan con mayor frecuencia en pacientes con SIDA o desnutridos y en individuos deshidratados con insuficiencia renal o leo. Otra complicacin grave descrita en nios con infecciones por S. dysenteriae y S. flexneri es el sndrome urmico-hemoltico. Aunque algunos pacientes presentan sintomatologa respiratoria, la neumona por Shigella es excepcional. Tambin se han descrito cuadros neurolgicos con meningismo y convulsiones, que no se deben a la invasin directa del SNC por el microrganismo. Otras complicaciones poco
frecuentes (de patogenia inmune) son la queratoconjuntivitis, la iridociclitis, la artritis reactiva y el sndrome de Reiter. Diagnstico. El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento del microrganismo por coprocultivo. Las muestras de heces deben ser recientes y procesarse en medios diferenciales, como el de MacConkey o el medio de eosina azul de metileno (EMB), y en medios selectivos como los de SalmonellaShigella (SS) o xilosa-lisina-desoxicolato (XLD). Todas las cepas de Shigella deben considerarse patgenas y, por tanto, es suficiente su identificacin como especie para incriminarlas en el proceso. El carcter invasivo de la enteritis puede detectarse por la presencia de leucocitos en las extensiones de heces teidas con azul de metileno. Diagnstico diferencial. Debe efectuarse con otras enteritis bacterianas por mecanismo invasivo, con la disentera amebiana y con los estadios iniciales de enfermedades inflamatorias crnicas del intestino, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. El sndrome urmico-hemoltico asociado a la colitis hemorrgica por S. dysenteriae tipo 1 tambin se ha descrito en enteritis por Escherichia coli serotipo 0157:H7. Pronstico. Como ya se ha sealado, en general la infeccin es autolimitada y su gravedad depende de la especie responsable y de la situacin del husped, siendo ms grave en pacientes desnutridos o en edades extremas (lactantes, ancianos). Tratamiento. Debe dirigirse en primer lugar a la deshidratacin. Los antibiticos han demostrado su utilidad en esta enfermedad, aunque algunos autores los recomiendan slo en las formas graves o cuando hay riesgo de transmisin secundaria. Los antibiticos que se han utilizado clsicamente en la shigelosis son la ampicilina, el cotrimoxazol y las tetraciclinas. Dado que la resistencia de Shigella a estos antibiticos es alta y variable segn las distintas zonas geogrficas, su utilizacin debe basarse en las pruebas de sensibilidad in vitro. Aunque hay pocos estudios, el cido nalidxico y las fluoroquinolonas se han empleado con buenos resultados en las infecciones por cepas multirresistentes. En Espaa S. sonnei es bastante resistente a la ampicilina (50-70%) y al cotrimoxazol (60%). S. flexneri y S. boydii muestran una resistencia del 70% y del 20%, respectivamente, a la ampicilina y del 47% y del 0-5% al cotrimoxazol. El 100% de las cepas de las tres especies son sensibles a las fluoroquinolonas. Por todo ello, se utilizar cotrimoxazol o ampicilina en las cepas sensibles (previa confirmacin por antibiograma) pero, para iniciar el tratamiento emprico, se recomiendan las fluoroquinolonas. Las dosis recomendadas son las siguientes: ampicilina, 50100 mg/kg y da durante 3-5 das; cotrimoxazol (adultos: 320 mg trimetoprima, 1.600 mg sulfametoxazol; nios: 10 mg/kg trimetoprima, 50 mg/kg sulfametoxazol) al da, durante 3-5 das. En adultos puede administrarse norfloxacino (400 mg/12 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) u ofloxacino (200 mg/12 h) durante 5 das. Las fluoroquinolonas en dosis nica (ciprofloxacino 1 g, norfloxacina 800 mg) se han utilizado con buenos resultados en infecciones por las especies de Shigella distintas de S. dysenteriae tipo 1. En nios con shigelosis grave se han obtenido buenos resultados con ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/da) durante 5 das.
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Infecciones por Haemophilus

F. Martn Luengo
Etiologa. El gnero Haemophilus corresponde a bacterias de morfologa preferentemente cocobacilar, a veces pleomrfica, aerobias, que requieren ciertos factores hemticos, factor X (protoporfirina IX) y factor V (nicotinamida adenina dinucletido, NAD), para su crecimiento en los medios de cultivo. Son bacterias no esporuladas, inmviles y gramnegativas. Algunas especies son encapsuladas y otras no lo son. La especie tipo del gnero es H. influenzae. Fue PFEIFFER, en 1892 y 1893, el que aisl y describi el bacilo hemoflico, relacionndolo con el agente productor de la gripe. Desde entonces, la lista de especies del gnero ha sufrido inclusiones y exclusiones muy diversas, sobre todo con especies patgenas en animales. En cuanto a las que afectan al hombre, por ejemplo, hasta no hace mucho tiempo se inclua a Gardnerella vaginalis dentro del gnero Haemophilus. Las especies con mayor importancia clnica se recogen en la tabla 17.22, donde se consideran tambin algunos datos de inters. Bacteriologa. Ya se han sealado algunas propiedades que caracterizan a las especies del gnero Haemophilus. En la tabla 17.22 se indican algunas caractersticas microbiolgicas de inters. La necesidad de factor X y/o V es importante para establecer que un germen aislado determinado pertenece al gnero Haemophilus, as como para poder diferenciar algunas especies entre s. El aislamiento de Haemophilus de muestras patolgicas requiere el empleo de medios que contengan ambos factores de crecimiento. El ms utilizado por su fcil preparacin es el agar chocolate (medio base con agar fundido, al que se aade sangre al 10%, y llevando la mezcla a ebullicin durante 3 min), el cual es ms satisfactorio que el medio de agar sangre. Otros medios de cultivo que se pueden conseguir o preparar para obtener un buen desarrollo de Haemophilus son el de Levinthal y el de Fildes. Para conocer hasta qu punto una cepa necesita uno o ambos factores de crecimiento, se procede del modo siguiente. Se siembra la muestra en un medio de cultivo que no contenga los factores de crecimiento y, a continuacin, se colocan en la superficie del medio de cultivo discos comercializados impregnados con el factor X, con el factor V y con ambos factores a cierta distancia entre s (4-5 cm). Tras incubacin adecuada de la placa, se puede confirmar las exigencias de la cepa en relacin con los factores X y V. La temperatura de incubacin adecuada para el crecimiento de Haemophilus es de 33-37 C; crece mejor en condiciones aerobias que anaerobias y algunas especies requieren CO2 para desarrollarse, en particular H. aphrophilus y H. paraphrophilus. H. parainfluenzae y H. ducreyi pueden desarrollarse mejor en una atmsfera con CO2, pero no es imprescindible para su crecimiento. Algunas especies del gnero Haemophilus son hemolticas y esta caracterstica puede utilizarse para la diferenciacin. H. haemolyticus y H. parahaemolyticus producen hemlisis regularmente. H. parainfluenzae puede producir hemlisis, pero no es tan estable como con las otras dos especies hemolticas. El resto de las especies de inters mdico no son hemolticas. Algunas propiedades bioqumicas observadas entre las cepas de Haemophilus se utilizan para llevar a cabo la identificacin de especie. Entre las de mayor utilizacin se encuentran la fermentacin de diversos azcares y la produccin de oxidasa y ureasa. En cuanto a la fermentacin de azcares, todas las especies citadas fermentan la glucosa con excepcin de H. ducreyi. La fermentacin de este azcar se hace sin gas en H. influenzae y H. aegyptius, mientras que las especies restantes s lo producen. Respecto a la produccin de oxidasa, todas las especies indicadas la producen, excepto H. aphrophilus y H. ducreyi. La produccin de ureasa por parte de las especies de Haemophilus es variable, pero el estudio de esta propiedad es interesante, puesto que es ms a menudo positiva en H. influenzae y H. parainfluenzae y siempre o casi siempre negativa en las otras especies. Las especies del gnero Haemophilus pueden subdividirse atendiendo a pruebas bioqumicas en biotipos. Este aspecto tiene implicaciones de inters prctico. Por ejemplo, la ma-
TABLA 17.22. Caractersticas de las principales especies de Haemophilus con inters clnico
Requerimientos Especie H. influenzae H. aegyptius H. haemolyticus H. parainfluenzae H. parahaemolyticus H. aphrophilus* H. paraphrophilus H. ducreyi** Descripcin Factor X PFEIFFER, 1892 KOCH y WEEKS, 1887 PRITCHELL y STILLMAN, 1919 RIVERS, 1992 PITTMANT, 1958 KHAIRAT, 1940 ZINNEMANN, 1968 DUCREYI, 1890 S S S No No S No S Factor V S S S S S No S No No No S S S No No No Hemlisis Crecimiento favorecido por la presencia de CO2 No No No V No S S No
V: resultados variables. *Los subcultivos de esta especie no requieren factor X. **Se mantiene dentro del gnero por motivos histricos, aunque taxonmicamente puede ser separada del gnero Haemophilus.
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INFECCIONES POR HAEMOPHILUS
yora de las cepas obtenidas de muestras procedentes de pacientes con cuadros invasivos son del biotipo I. El biotipo IV se relaciona con infecciones genitales. El biotipo III de H. influenzae es idntico a H. aegyptius, y para su diferenciacin hay que recurrir a otras pruebas bioqumicas complementarias. Las pruebas que se utilizan para la diferenciacin de biotipos son la produccin de indol, la actividad uresica y la actividad ornitina-descarboxilasa. Basndose en los resultados de estas pruebas se consideran ocho biotipos de H. influenzae (I-VIII) y ocho de H. parainfluenzae (I-VIII). La subtipificacin de las cepas de H. influenzae encapsulados sobre la base del polisacrido capsular es til, distinguindose en la actualidad seis serotipos distintos (a-f). La gran mayora de los cuadros clnicos graves se producen por cepas del serotipo b, que en su mayor parte pertenecen al biotipo I. Los polisacridos capsulares de Haemophilus son polirribofosfatos y, en el caso concreto del serotipo b, es un polmero de ribosa, ribitol y fosfato (PRP). Este antgeno capsular est relacionado con el antgeno K1 de Escherichia coli. Asimismo, algunos polisacridos capsulares de H. influenzae son similares a los observados en Streptococcus pneumoniae. El polisacrido del serotipo b de H. influenzae tiene la propiedad de producir anticuerpos protectores, por lo que se ha empleado en la preparacin de vacunas (vase Profilaxis). Para H. parainfluenzae, otras especie que puede presentar cepas encapsuladas, se han descrito cinco serotipos mediante el estudio de los polisacridos capsulares. Para fines epidemiolgicos, el estudio de protenas o lipopolisacridos de la pared bacteriana o el de isoenzimas parece ser ms relevante que el uso de biotipos. Patogenia. La responsabilidad etiolgica de las especies de Haemophilus no es fcil de establecer ya que, en principio, la mayora de ellas se pueden encontrar en el tracto respiratorio superior as como en la cavidad oral, la vagina e, incluso, el intestino como flora comensal. Es preciso conocer que, adems de las especies indicadas, existen otras que tienen inters en relacin con animales (aves, vidos y muridos) que no se consideran en este captulo. Experimentalmente, especies patgenas o potencialmente patgenas para el hombre pueden provocar cuadros infecciosos en animales de experimentacin. En modelos animales, la virulencia del cuadro est en relacin con diversas circunstancias, entre las que hay que considerar: cepas encapsuladas o no encapsuladas, va de inoculacin y especie (H. parainfluenzae y H. aphrophilus no son patgenos en animales de experimentacin), entre otras. Entre las especies que colonizan al hombre, la que reviste mayor importancia clnica es H. influenzae. La variedad de cuadros clnicos que produce se puede dividir en dos grupos bien diferenciados: a) procesos agudos, habitualmente graves, invasivos, en el que suelen estar implicadas cepas del serotipo b y que cursan con bacteriemia; los cuadros ms representativos son meningitis, epiglotitis, artritis, pericarditis y celulitis, afectan con mayor frecuencia a nios, y b) cuadros en los que H. influenzae suele extenderse desde una colonizacin del tracto respiratorio superior y ocasionar sinusitis, otitis, neumonas, conjuntivitis; estos cuadros suelen estar causados por cepas no encapsuladas y son muy frecuentes. Esta clasificacin es orientativa y, en la prctica, incorrecta, pues cepas no encapsuladas pueden producir cuadros graves de sepsis neonatal y meningitis, y en adultos, el 50% de las meningitis por H. influenzae estn causadas por cepas no encapsuladas. Las restantes especies de Haemophilus pueden intervenir en multitud de procesos como agentes etiolgicos. Sin duda, su importancia es menor que la de H. influenzae, pero quiz se haya infravalorado en el pasado. En la actualidad existe certeza de su papel en gran variedad de cuadros, amigdalitis, neumonas, endocarditis, meningitis, infecciones de tejidos blandos, abscesos cerebrales y conjuntivitis. En la ltima d-
cada se ha descrito un cuadro grave, denominado fiebre purprica brasilea, en nios que presentan una conjuntivitis y que desarrollan un cuadro de sepsis similar a una meningococemia por la aparicin de petequias y posteriormente lesiones purpricas cutneas y shock, pero en los que se asla H. aegyptius. Un cuadro especfico producido por Haemophilus es el chancro blando o chancroide, cuyo agente etiolgico es H. ducreyi y que se describe ms adelante. Cuadro clnico. Los procesos clnicos ms frecuentes son los causados por H. influenzae, que se describen a continuacin.
Meningitis
Es el cuadro de mayor importancia clnica entre los producidos por H. influenzae. La sintomatologa es superponible a la observada en otras meningitis purulentas: fiebre, somnolencia, vmitos, convulsiones y coma. El desarrollo del cuadro suele ser insidioso, con varios das de evolucin, sobre todo con tratamiento antimicrobiano inadecuado. Sin embargo, el cuadro tambin se puede presentar de forma brusca, a menudo en nios menores de un ao, y conducir a la muerte en pocas horas. La mortalidad de la meningitis por H. influenzae es inferior al 5% de los casos, pero, desgraciadamente, alrededor del 50% de los supervivientes presentan secuelas de mayor o menor importancia, retraso mental, alteraciones motoras y trastornos del lenguaje, visin o auditivos.
Epiglotitis
Se trata de un proceso grave, agudo, caracterizado clnicamente por un cuadro febril con disnea y disfagia. Por lo general afecta a nios de 2 a 7 aos. Es tpica la adopcin de una postura con hiperextensin del cuello para favorecer el flujo areo. La evolucin es letal si no se instaura un tratamiento adecuado y se efectan intubacin nasotraqueal o traqueotoma. En algunas ocasiones, la aparicin del cuadro es ms solapado, con un perodo prodrmico de algunos das con faringitis, antes de iniciarse el proceso agudo. El estado de toxemia y sepsis es habitual. La epiglotis est inflamada y existe edema local importante. Esta zona debe explorarse con suma precaucin pues puede desencadenarse una obstruccin respiratoria fatal.
Artritis
La artritis producida por H. influenzae puede presentarse tanto en nios como en adultos, aunque es ms frecuente en los primeros. Por lo general aparece en el curso de otros procesos ocasionados por dicho microrganismo (p. ej., meningitis). En los adultos, el cuadro suele ser ms frecuente en pacientes con enfermedades de base, como diabetes, lupus, hematopatas o etilismo, y con una infeccin intercurrente producida por H. influenzae. La artritis suele afectar una sola articulacin (huesos largos), sobre todo en los nios, pero en los adultos pueden estar implicadas varias. La sintomatologa de la artritis por H. influenzae es inespecfica y se caracteriza por inflamacin, limitacin de movimiento y dolor articular. El tratamiento antimicrobiano adecuado es muy eficaz.
Neumona
La neumona por H. influenzae se produce tanto en la edad infantil como en la edad adulta. Aproximadamente en la mitad de los casos se asocia a infecciones por el mismo microrganismo en otras localizaciones (meningitis, otitis). A diferencia de las neumonas por neumococo o estafilococo, 2299
las causadas por H. influenzae suelen tener un comienzo ms insidioso y cursan con fiebre, tos e infeccin previa del tracto respiratorio superior. El patrn radiolgico es muy variado: afectacin lobular o bronconeumnica o, incluso, intersticial. En la mitad de los casos hay afectacin pleural. En los nios las neumonas por H. influenzae son infrecuentes despus de los 4 aos, y las dos terceras partes de los casos se producen antes de los 2 aos de vida.
Otras infecciones por Haemophilus influenzae

La accin patgena de H. influenzae se ha demostrado en gran variedad de infecciones. Quiz por su mayor frecuencia, debera comentarse en primer lugar su implicacin en la celulitis. Estos cuadros suelen localizarse en la cara, en las zonas periorbitaria o malar. Adems de los signos locales, el paciente est febril; se debe sospechar esta etiologa cuando el cuadro afecta a nios menores de 2 aos. La celulitis suele asociarse a infecciones previas por H. influenzae en otras localizaciones o bien ser el punto de partida para el desarrollo de otros cuadros. Algunos procesos mencionados anteriormente son bastante frecuentes: otitis, sinusitis, conjuntivitis; en la mayora de estos cuadros, los aislamientos de H. influenzae de muestras clnicas son no encapsulados. Por otra parte, aunque es difcil establecer el papel de H. influenzae en bronquitis y en exacerbaciones de bronquitis crnica, no puede descartarse una relacin entre H. influenzae y dichas situaciones clnicas. El papel de H. influenzae tambin se ha demostrado en casos descritos de bacteriemia sin foco inicial, en ocasiones con cuadro de shock y sndrome de coagulacin intravascular diseminada. Al igual que otras infecciones por H. influenzae, afecta preferentemente a nios menores de 2 aos. Asimismo, en la literatura se pueden encontrar descripciones de salpingitis, abscesos ovricos, endocarditis y pericarditis, cuyo agente responsable ha sido H. influenzae. Finalmente, existen cuadros clnicos producidos por otras especies de Haemophilus. Ya se ha mencionado el poder patgeno de especies de Haemophilus distintas de H. influenzae, entre las cuales se deberan considerar, al menos: H. aegyptius, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus y H. ducreyi. Aunque existen cuadros ms o menos especficos relacionados con alguna de estas especies en particular (p. ej., conjuntivitis contagiosa y fiebre purprica brasilea con H. aegyptius o chancro blando con H. ducreyi), las otras especies pueden ser responsables de la mayora de los cuadros descritos antes para H. influenzae, siendo indiferenciable por la clnica el agente responsable. La dificultad del diagnstico microbiolgico con algunas de estas especies estriba en que forman parte de la flora orofarngea de individuos sanos. Un cuadro particular causado por el gnero Haemophilus, como ya se ha indicado, es el chancro blando o chancroide. La especie responsable es H. ducreyi y se trata de una enfermedad de transmisin sexual. El perodo de incubacin es variable, pero habitualmente es de 5-7 das. Las lesiones ms tpicas son de tipo ulceroso no induradas, que previamente presentan un aspecto papulopustular, y son dolorosas. El nmero de lesiones es variable, aunque en la mujer suele ser mayor que en el varn. Las lesiones pueden confluir entre s. En la mitad de los casos, se encuentran adenopatas inguinales, unilaterales e indoloras. Raras veces las lesiones descritas se hallan en zonas extragenitales, en relacin con el modo de contagio. En ausencia de tratamiento puede producirse una periadenitis con fistulizacin posterior. En estas situaciones no son infrecuentes las sobreinfecciones de las lesiones por otros microrganismos, lo que complica an ms el cuadro clnico. Clnicamente, el chancro blando puede confundirse con multitud de cuadros ulcerativos. Es absolutamente necesario el diagnstico diferencial con otras enfermedades de transmisin sexual. 2300
Diagnstico de laboratorio. Segn la localizacin del cuadro, el tipo de muestra variar. El objetivo es observar, cultivar o detectar antgenos del agente causal en la muestra patolgica. Con ciertas muestras, como las obtenidas del tracto respiratorio superior, el aislamiento de Haemophilus no implica su papel etiolgico, pues al formar parte de la flora, es difcil valorar su significado. Otro tipo de muestras son, sin embargo, muy vlidas para efectuar el diagnstico: LCR, sangre (hemocultivo), exudados pleurales, articulares, as como muestras del tracto respiratorio inferior que hayan sido obtenidas con mtodos adecuados para evitar la contaminacin con la flora del tracto respiratorio superior (aspirado bronquial protegido, puncin pulmonar). Las muestras deben procesarse (siembras, extensiones para observacin microscpica) lo ms rpidamente posible. En caso contrario, la muestra puede mantenerse en un medio de transporte convencional (p. ej., medio de Stuart). Ya se han indicado las caractersticas microscpicas, as como los cultivos y la identificacin que se siguen en los laboratorios de microbiologa para identificar las especies de Haemophilus, adems de la posibilidad de subtipificar algunas cepas, aspecto de gran inters prctico con los aislamientos de H. influenzae. Adems de la tincin de Gram, para la observacin microscpica del agente etiolgico en las muestras patolgicas, se puede recurrir a tcnicas de fluorescencia directa o de hinchazn de la cpsula utilizando anticuerpos frente a antgenos capsulares, lo cual es de gran utilidad para detectar H. influenzae del serotipo b, en muestras de LCR. En el caso de infecciones producidas por H. influenzae del serotipo b, dado que el polisacrido capsular se excreta, puede ser til detectarlo en distintos lquidos orgnicos (suero, orina, LCR). Este estudio puede ser necesario en pacientes que estn recibiendo tratamiento antimicrobiano, circunstancia que puede imposibilitar el cultivo. Bsicamente son tres las tcnicas que se emplean para detectar el antgeno capsular; la contrainmunoelectroforesis (CIE), la aglutinacin en ltex y la coaglutinacin. Por sus resultados y sencillez de realizacin, la tcnica del ltex es la que se utiliza con mayor frecuencia. Con cualquiera de estas tcnicas pueden producirse falsos positivos (comunidad antignica con neumococo, meningococo, E. coli y estafilococo) y falsos negativos; estos ltimos suelen deberse a un exceso de antgeno, por lo que es recomendable hacer pruebas con la muestra diluida. Tratamiento. El tratamiento antimicrobiano de los cuadros producidos por Haemophilus es fundamental y debe ser instaurado lo ms precozmente posible, sobre todo en las formas clnicas graves, como meningitis y epiglotitis. La eleccin del antimicrobiano debe hacerse teniendo en cuenta varias circunstancias, como la gravedad y la localizacin del cuadro y los datos epidemiolgicos sobre resistencias en la zona geogrfica. Haemophilus, y en particular H. influenzae, presenta variabilidad en cuanto a su sensibilidad y resistencia a los antimicrobianos. Entre los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos recomendados o que se han utilizado en los cuadros clnicos producidos por H. influenzae, el de mayor importancia es el de la resistencia a ampicilina/amoxicilina por produccin de betalactamasas que hidrolizan a estos frmacos. Las cifras de resistencia por este mecanismo son muy altas, especialmente en Espaa, donde el porcentaje medio de cepas resistentes por produccin de betalactamasas plasmdicas TEM-1, aunque presenta diferencias de unas zonas geogrficas a otras, se sita alrededor del 35%. Otro mecanismo de resistencia a la ampicilina es el que presentan cepas no productoras de betalactamasas, el cual se debe a modificaciones de las protenas fijadoras de penicilinas (PBP), concretamente la 3A y la 3B. Afortunadamente, el nmero de cepas con este mecanismo de resistencia es muy bajo, pero en estos casos la resistencia se globaliza para el conjunto de betalactmicos. A pesar de la resistencia por produccin de
INFECCIONES POR HAEMOPHILUS
betalactamasas, hay un gran nmero de betalactmicos que, al resistir dichas betalactamasas, mantienen su actividad. Adems, la asociacin de inhibidores de betalactamasas a la amoxicilina o la ampicilina determina que estos antimicrobianos se mantengan tambin activos. En Espaa, la resistencia al cloramfenicol por parte de Haemophilus se estima alrededor del 10-15%. Pero, si se consideran exclusivamente las cepas de H. influenzae del serotipo b, dicha cifra puede alcanzar el 50%. Bsicamente, el mecanismo de resistencia al cloramfenicol se debe a la produccin de una cloramfenicol-acetiltransferasa, pero tambin se ha descrito un mecanismo consistente en la disminucin de la penetracin de dicho antibitico a travs de la pared bacteriana. La resistencia de Haemophilus a los macrlidos es controvertida. En Espaa, alrededor del 20% de las cepas son resistentes a la eritromicina. Las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) para los nuevos macrlidos, como claritromicina y azitromicina, son mejores, pero las concentraciones plasmticas mximas son equiparables a las CIM, por lo que la utilizacin de macrlidos en el tratamiento de infecciones por H. influenzae, sobre todo si son procesos graves, es muy cuestionable. Las sulfamidas, incluyendo cotrimoxazol, son poco activas en Espaa, y las cifras de resistencia son superiores al 60%; el mecanismo de esta resistencia se basa en la produccin elevada de dihidrofolato-reductasa. Es importante conocer que con cierta frecuencia existe resistencia mltiple y que pueden verse afectados varios antimicrobianos pertenecientes a distintos grupos o familias. Las sombras consideraciones precedentes deben hacer pensar en la importancia que tiene el estudio de sensibilidades de las cepas de Haemophilus en un rea geogrfica determinada y en cada caso particular, aunque, poco a poco, el panorama de resistencias, al menos con los antimicrobianos ms empleados, se va unificando. Los esquemas teraputicos ms recomendados en la actualidad tienen en cuenta los conceptos referidos sobre las resistencias y la gravedad del proceso. Si el cuadro es grave, se recomienda la utilizacin de una cefalosporina de tercera generacin dada la dilatada experiencia con estos antimicrobianos. Las cefalosporinas ms empleadas son cefotaxima, a dosis de 200 mg/kg y da en 4 dosis en el caso de los nios, y de 2-3 g/6 h en los adultos, o bien ceftriaxona, 75-100 mg/kg y da dividido en 2 dosis en los nios y 1-2 g/12 h en los adultos. En las neumonas se puede utilizar alternativamente alguna cefalosporina de segunda generacin, como cefuroxima por va parenteral, particularmente en adultos, en dosis de 0,75-1,5 g/8 h. La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 10 das. En los procesos menos graves, sobre todo los localizados en el tracto respiratorio superior, se puede seleccionar alguno de los antimicrobianos mencionados, o bien alguno de los que se citan a continuacin: amoxicilina con cido clavulnico, ampicilina con sulbactam, cefixima, cefpodoxima, cefonicid, cefamandol o algn macrlido, preferentemente los ms modernos. El tratamiento del chancro blando suele ser satisfactorio. H. ducreyi presenta resistencia por produccin de betalactamasas a las aminopenicilinas, pero, en cualquier caso, se pueden utilizar en asociacin con inhibidores de betalactamasas. El tratamiento ms habitual consiste en eritromicina (otros macrlidos son igualmente activos) a dosis de 500 mg/6 h durante 7-10 das. La ceftriaxona, en dosis nica de 250 mg tambin proporciona resultados muy satisfactorios, al igual que el ciprofloxacino, 1 g/da durante 3 das, administrado en 2 dosis diarias. El cotrimoxazol puede utilizarse cuando la cepa es sensible a esta asociacin (160 y 800 mg de trimetoprima y sulfametoxazol, respectivamente, 2 veces al da durante 7 das). Adems de la administracin de antimicrobianos, en las infecciones graves por Haemophilus siempre hay que tener
en cuenta, si la situacin del paciente lo requiere, otras medidas teraputicas imprescindibles: control del equilibrio hidrosalino, ventilacin, corticoterapia (la utilizacin de dexametasona en casos de meningitis se ha relacionado con disminucin de casos de sordera como secuela), etc. Profilaxis. Inmunizacin activa. La vacunacin para prevenir infecciones por Haemophilus se practica desde hace una dcada, pero de forma exclusiva para proteger frente a H. influenzae del serotipo b. La primera vacuna utilizada tena como componente inmunognico el polisacrido de la cpsula, el polmero de ribosa, ribitol y fosfato (PRP). Con esta vacuna (Hib-PRP) se ha comprobado que se consigue proteccin altamente eficaz en nios mayores de 18 meses de edad. Dado que la mayora de las infecciones graves se producen en nios de 6 a 18 meses, el empleo de dicha vacuna presenta una gran limitacin. Se recomienda su utilizacin en nios mayores de 2 aos. Adicionalmente, en nios e incluso adultos con inmunodeficiencias definidas (deficiencias de IgG) o inmunocompetentes se ha comprobado en ocasiones una respuesta pobre al antgeno PRP. El desarrollo de vacunas con mejores perspectivas de uso para proteger a la poblacin frente a las infecciones por H. influenzae del serotipo b se ha conseguido con las denominadas vacunas conjugadas. stas ya se estudiaron en los aos treinta, pero su empleo y valoracin son muy recientes. La posibilidad de su utilizacin se basa en el desarrollo tecnolgico para la obtencin de conjugados estables mediante unin covalente entre el polisacrido y diferentes protenas, que permiten conseguir una inmunogenicidad adecuada y una aplicacin sin riesgos. Entre las vacunas conjugadas se han aplicado una que asocia PRP y toxoide diftrico (PRP-D), una que consta de un oligosacrido del PRP, unido a un mutante de toxina diftrica (CRM 197) y que se conoce con las siglas HbOC, otra que asocia PRP unida a una protena de membrana de Neisseria meningitidis y que se denomina PRP-OMPC y, por ltimo, otra que est compuesta de PRP y toxoide tetnico (PRP-T). Estas vacunas conjugadas se han utilizado en varios estudios, fundamentalmente en EE.UU. y en pases escandinavos y han permitido establecer la eficacia en la inmunizacin tanto en vacunados menores de 18 meses como en mayores de esta edad. Las vacunas conjugadas deben administrarse en 3 dosis, habitualmente distribuidas entre los 2 y los 7 meses de vida, y luego una dosis de recuerdo a los 24 meses de edad. Por desgracia, para las infecciones por H. influenzae no encapsuladas no se dispone de vacuna alguna. Inmunizacin pasiva. La inmunizacin pasiva se ha utilizado con xito en la prevencin de infecciones por H. influenzae. Sobre todo en individuos con hipogammaglobulinemias se ha empleado gammaglobulina por va intramuscular o intravenosa as como gammaglobulina humana obtenida a partir de personas vacunadas con PRP. Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis con rifampicina, a dosis de 20 mg/kg y da en nios y 600 mg en adultos, tanto para proteccin ante el contagio como para erradicacin del estado de portador, es una prctica recomendable, sobre todo si el caso ndice est en contacto con nios menores de 5 aos. El tiempo de duracin de la quimioprofilaxis es de 4 das. En ocasiones se han observado fracasos, incluso por existencia de resistencia del agente etiolgico a la rifampicina.
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Infecciones por Bordetella

J. Garca San Miguel
Tos ferina
La tos ferina es una enfermedad infecciosa aguda de las vas respiratorias que afecta principalmente a nios de corta edad. Se caracteriza por episodios paroxsticos de tos, seguidos de una inspiracin ruidosa caracterstica. Etiologa. El agente responsable principal es Bordetella pertussis, perteneciente al gnero Bordetella. Este gnero incluye tres especies que son, adems de la citada, B. parapertussis y B. bronchiseptica. El gnero Bordetella, a diferencia del Haemophilus, no presenta una exigencia estricta de los factores hemticos V y X (NAD y protoporfirina IX) y muestra, adems, diferencias antignicas con aqul. La sangre requerida por Bordetella, que forma parte del clsico medio de BordetGengou utilizado para su cultivo, puede ser sustituida por carbn, almidn o resina de intercambio inico porque acta ms por fijacin de lpidos txicos que por el suministro de factores esenciales para el crecimiento. La B. pertussis es una bacteria minscula, la ms pequea conocida pues slo mide de 0,5-1 m de longitud. Es inmvil, gramnegativa y se tie dbilmente. Con medios especiales se puede demostrar que posee cpsula, que, sin embargo, no se hincha cuando se enfrenta al antisuero correspondiente. Los microrganismos procedentes de los primeros aislamientos, denominados fase I, no crecen en los medios de laboratorio convencionales, aunque s lo hacen despus de varios pases hasta llegar a la denominada fase IV. Durante ellos experimentan diversos cambios morfolgicos antignicos, con prdida de patogenicidad de los cultivos in vitro. Esta metamorfosis desde la fase I a la IV recuerda la transformacin S (fase lisa) R (fase rugosa) de otros microrganismos. Slo los grmenes en fase I son virulentos y los nicos que producen una inmunizacin efectiva. La accin patgena de B. pertussis depende de varias toxinas y sustancias. La B. parapertussis causa el 5-10% de los casos de tos ferina que, en general, son leves. En cuanto a B. bronchiseptica, cabe decir que es un patgeno animal y que slo excepcionalmente es responsable de enfermedad en el ser humano. La diferenciacin entre estas dos ltimas especies y B. pertussis se realiza por procedimientos bacteriolgicos y serolgicos adecuados. Se ha sugerido, adems, que algunos adenovirus y Chlamydia trachomatis podran actuar junto a la Bordetella como coadyuvantes etiolgicos de la tos ferina. Epidemiologa. La difusin de B. pertussis es universal y afecta slo al ser humano, aunque los primates y los ratones pueden ser infectados experimentalmente. No se le conoce reservorio. La enfermedad se transmite por los ncleos goticulares expelidos al toser y es muy contagiosa, hasta el extremo de que el porcentaje de afeccin familiar alcanza al 8090% de los miembros susceptibles. La tos ferina es endmica en casi todos los pases y predomina en los meses fros del ao. Prevalece en los nios, pero los adultos tambin pueden contraerla, ya que ni la vacunacin ni la enfermedad natural proporcionan inmunidad permanente. Parece, en efecto, que la eficacia de la vacuna no dura ms de 12 aos, por 2302
lo que, con el calendario de vacunacin actual, no sorprende que se pueda sufrir en la edad adulta. De hecho, a veces se observa en los padres o an ms en los abuelos de los nios afectos. La gravedad de la enfermedad en los adultos es mucho menor que en los nios, y su clnica, menos tpica. Por otra parte, cuando la vacunacin se descuida, como ocurri en 1977 en el Reino Unido y en 1979 en Suecia, surgen de nuevo epidemias. La infeccin es tanto ms grave cuanto menor es la edad del paciente, de manera que el 70% aproximadamente de los casos mortales se producen antes del primer ao de vida. Por el contrario, la mortalidad despus de los 5 aos es del 3%. Al revs de lo que ocurre con muchas otras enfermedades contagiosas, la receptividad y la gravedad de la infeccin son mximas durante los primeros 6 meses, lo cual se explica porque los anticuerpos bactericidas son IgM, que el nio no puede recibir de la madre por va transplacentaria. Patogenia y anatoma patolgica. B. pertussis, que llega a las vas areas con los ncleos goticulares, se adhiere a las clulas del epitelio respiratorio por los pili especializados que posee. Una vez all, el microrganismo se multiplica en la superficie de la mucosa respiratoria y se extiende por ella, pero no invade el pulmn ni pasa a la circulacin sangunea. Como resultado se produce una hipersecrecin mucosa, con parlisis de los cilios de las clulas epiteliales y acumulacin consiguiente de las secreciones, que tienden a obstruir los bronquiolos, en especial en los nios de corta edad por su menor calibre. Dicha obstruccin produce focos de atelectasia y enfisema en el pulmn, cuyos alveolos, sin embargo, quedan respetados. La inflamacin afecta principalmente los bronquios, donde produce ulceraciones diseminadas y, en menor medida en trquea y laringe. La inyeccin de lisados de B. pertussis al animal de experimentacin ha demostrado la presencia de: a) una endotoxina y una toxina termolbil, y b) sobre todo, una exotoxina PT (de pertussis toxin) que sera la principal responsable de las diversas manifestaciones de la enfermedad (p. ej., la linfocitosis). Cuadro clnico. La incubacin dura 8 das por trmino medio (7-14 das). El curso consta de tres perodos: a) el catarral primero o prodrmico; b) el convulsivo o espstico, y c) el estadio de convalecencia, decremento o catarral segundo o de curacin. Perodo catarral primero o prodrmico. La enfermedad empieza de modo agudo como catarro febril, poco caracterstico, de las vas areas altas, con estornudos, tos, a veces ronquera, enrojecimiento de las mucosas farngea y larngea y alteracin del estado general, que se manifiesta por inapetencia. La tos es seca, atpica; la auscultacin descubre estertores bronquiales. El primer perodo dura unas 2 semanas y, en ocasiones, mucho menos. Probablemente la enfermedad se transmite sobre todo en este perodo. Perodo convulsivo espstico. El perodo convulsivo empieza con descensos de la temperatura y aparicin de los accesos de tos caractersticos. Son propias de la enfermedad las inspiraciones ruidosas (estridor), con estenosis gltica produ-
INFECCIONES POR BORDETELLA
cida tras repetidos golpes espiratorios (quintas de tos); con frecuencia, despus del ataque principal, sobrevienen otros ms dbiles. Durante la tos es frecuente que aparezca cianosis intensa. Los accesos pueden ser muy numerosos, hasta 50 o ms en 24 h, y suelen terminar con la expectoracin de moco viscoso y, a menudo, tambin con vmitos (tos emetizante). La exploracin fsica es negativa o revela slo algunos roncus y sibilancias. Entre los ataques de tos la normalidad es completa. Slo se observa un gran deterioro del estado general en los nios muy pequeos. La estasis venosa en los paroxismos de tos origina un caracterstico abotagamiento del rostro alrededor de los ojos, pequeas hemorragias en las conjuntivas (rara vez hematoma retrobulbar) y en la piel, as como epistaxis e incluso hemoptisis; en ocasiones, provoca dilatacin del ventrculo derecho y, a causa de los esfuerzos asociados a la tos, hernias. El cuadro hemtico se caracteriza en general por gran leucocitosis (se han comunicado recuentos de 200 109/L) con linfocitosis de hasta el 90%. Los linfocitos son pequeos y maduros. Sin embargo, los nios menores de 6 meses de vida, los vacunados que, a pesar de ello, contraen la enfermedad y los afectos de infecciones secundarias pueden no presentarla. La VSG suele estar poco acelerada o ser normal. La duracin del perodo convulsivo es de 3 semanas, por trmino medio, pero a menudo dura ms, hasta meses. Despus disminuyen poco a poco el nmero y la violencia de los accesos, y la enfermedad entra en la fase de convalecencia. Perodo catarral segundo o de convalecencia. En este tercer perodo o de curacin, de 2-3 semanas de duracin, la tos pierde sus caractersticas especiales; sin embargo, en esta fase tambin hay propensin a las recidivas. La duracin total de la enfermedad sin complicaciones es de unas 6-8 semanas. Las causas de muerte son la deshidratacin y los desequilibrios electrolticos, la anoxia o la hemorragia cerebral y la neumona bacteriana secundaria. Complicaciones. Son complicaciones graves las manifestaciones cerebrales, como las convulsiones, sobre todo en nios pequeos, y la hemipleja. Es posible la existencia de peribronquitis, bronquiolitis y bronconeumonas, que a menudo se prolongan largo tiempo, las bronquiectasias, infrecuentes desde la introduccin de los antibiticos, as como el desarrollo de enfisema intersticial subcutneo y mediastnico o, raramente, neumotrax, por rotura alveolar durante los paroxismos de tos. La otitis media, por infeccin bacteriana secundaria, es tambin frecuente. Diagnstico. El perodo catarral slo es diagnosticable si hay nocin del contagio y el cuadro hemtico muestra leucocitosis con elevada linfocitosis. Es til tomar una muestra, lo ms profunda posible, de las secreciones nasofarngeas y sembrarla de inmediato, dado que B. pertussis pierde viabilidad rpidamente con la desecacin. De esta manera se consigue el aislamiento del germen en el 90% de los casos durante el perodo catarral, pero slo en el 50% durante el paroxstico. La tcnica de los anticuerpos fluorescentes permite detectar B. pertussis en las muestras con mayor frecuencia que los cultivos, pero tiene el inconveniente de que proporciona un 30% de falsos positivos. El hemocultivo es siempre negativo y no debe realizarse. En cuanto a los estudios serolgicos, slo tienen valor para el diagnstico retrospectivo. Puede utilizarse una tcnica de ELISA para detectar anticuerpos IgM, IgG e IgA en el suero o bien IgA en las secreciones nasofarngeas (a partir de la segunda o la tercera semana de la enfermedad). Diagnstico diferencial. La tetania con espasmo larngeo, en los nios pequeos, puede ser excluida explorando el signo del nervio facial y la excitabilidad elctrica. En el adulto la enfermedad se manifiesta con frecuencia de modo atpico
por tos seca nocturna y slo traquetis. Los accesos pertusiformes, pero sin inspiracin ruidosa, se presentan, en el adulto, en la tuberculosis de los ganglios bronquiales y paratraqueales, en los tumores del mediastino y, en ocasiones, en la histeria. Otras posibilidades de diagnstico diferencial son la traqueobronquitis vrica y las neumonas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia psittaci, antes de la aparicin del infiltrado pulmonar. Pronstico. Depende sobre todo de la edad del nio. La letalidad sin antibiticos era del 25% en el primer ao de edad (sobre todo por bronconeumona), del 7% de los 2 a los 5 aos y del 0,2% despus de los 10 aos. En la actualidad, con el empleo de todas las medidas teraputicas indicadas, la letalidad se ha reducido al 0,5-1%. Tratamiento. Si bien B. pertussis es sensible in vitro a la accin de diversos antibiticos, los resultados obtenidos con su empleo clnico no son favorables. La eritromicina, las tetraciclinas y el cloramfenicol acaban pronto con los grmenes del paciente, pero su administracin en el perodo paroxstico, como suele hacerse, no acorta la duracin de la enfermedad. Para conseguir este objetivo habra que darlos antes, es decir, durante el perodo catarral. Sin embargo, son tiles desde un punto de vista epidemiolgico, pues al erradicar B. pertussis evitan el contagio. As pues, la administracin de antibiticos est plenamente justificada. Entre los que son eficaces (eritromicina, tetraciclina y cloramfenicol), se prefiere la eritromicina, a la dosis de 50 mg/kg, repartida en 4 tomas diarias por va oral durante 14 das, por ser la ms eficaz y la menos txica. Las medidas generales ataen fundamentalmente al tratamiento de los casos graves, en especial nios menores de un ao, que es mejor hospitalizar, incluyen: a) cura postural, consistente en colocar al nio boca abajo, con la cabeza colgando; de esta forma, la fuerza de la gravedad facilita la expulsin del moco viscoso y tenaz; b) oxigenoterapia; c) alimentacin, proporcionando varias comidas pequeas al da, despus de los paroxismos de tos, para evitar los vmitos, y d) mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Profilaxis. Est basada en la vacunacin, la seroterapia y las medidas generales. Vacunacin. La vacuna, elaborada a partir de suspensiones de bacterias inactivadas o de extractos bacterianos parcialmente purificados, no es perfecta, pero es la nica posibilidad efectiva que existe para prevenir la enfermedad, por lo que debe utilizarse. En efecto, la inmunidad que confiere no es total alcanza el 70-80% de los vacunados ni permanente, pues los efectos desaparecen por completo al cabo de 10-12 aos. Por otra parte, algunos nios sometidos a una vacunacin correcta sufren tambin la enfermedad, aunque muy atenuada. Dado que la enfermedad es tanto ms grave cuanto menor es la edad del nio, se recomienda administrarla lo ms precozmente posible. Los intentos de vacunacin en los primeros das de la vida se abandonaron porque no conseguan una respuesta suficiente de anticuerpos y resultaban intiles. Por eso, en la actualidad se preconiza administrar la primera dosis a las 6-12 semanas de vida, seguida de otras dos separadas por intervalos de un mes. A los 12 meses y a los 6 aos se dan dosis de refuerzo, con lo que se llega a 5 dosis. En la actualidad se utilizan vacunas mixtas con extractos de B. pertussis y toxoides diftrico y tetnico (DPT) porque resultan ms prcticas y, adems, se aprovecha el efecto potenciador de la respuesta de anticuerpos de B. pertussis. Los efectos secundarios de la vacunacin consisten, adems de dolor en el lugar de la inyeccin y fiebre, que se presentan en el 50% de los casos, en las complicaciones neurolgicas, que son muy poco frecuentes pero algunas gravsimas. As, cabe observar convulsiones y una neuropa2303
ta potencialmente mortal y capaz de dejar secuelas neurolgicas permanentes. Este riesgo, improbable pero real, es mucho menor que el de la tos ferina en los nios de corta edad. Desde 1988 se estn ensayando vacunas acelulares, con diversos productos de B. pertussis. El porcentaje de proteccin es equiparable al de la vacuna clsica de bacilos enteros y, en cambio, los efectos secundarios son raros y slo locales, sin riesgo de manifestaciones neurolgicas. Medidas generales. Debe aislarse a los enfermos, evitando especialmente el contacto con familiares susceptibles, sobre todo durante las primeras 4 semanas, si bien los pacientes constituyen fuentes potenciales de contagio durante 8 semanas.
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Infecciones por Pseudomonas

J. Garca San Miguel y J. Mallolas Masferrer
El gnero Pseudomonas, que pertenece a la familia Pseudomonaceae, est constituido por bacterias gramnegativas, ampliamente difundidas en la naturaleza, cuyas especies con mayor importancia en patologa mdica son P. aeruginosa, P. mallei y P. pseudomallei. Otras especies de Pseudomonas, como P. cepacia, Xanthomonas maltophilia, P. fluorescens, P. putida, P. acidovorans, P. testosteroni, P. stutzeri, P. putrefaciens, P. alcaligenes y P. pseudoalcaligenes, rara vez producen infecciones bastante semejantes, epidemiolgica y clnicamente, a las causadas por P. aeruginosa. menudo Pseudomonas que forman parte, transitoriamente, de la flora microbiana normal saprofita. As coloniza, con frecuencia variable, zonas hmedas del organismo, como la piel de las axilas, el conducto auditivo, la regin perineal y las mucosas. Por ejemplo, se la puede aislar de la mucosa nasal (hasta el 3,3%), la faringe (6,6%) y las heces (2,2-24%) de las personas que no reciben antibiticos. Pseudomonas llega a los hospitales a travs del agua del grifo, por los desages, en suministros lquidos diversos e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora del personal hospitalizado y en el lavabo. En el mbito hospitalario existe un conjunto de circunstancias responsables de que la colonizacin de la poblacin hospitalizada alcance el 50% a los 7 das. Por otra parte, la afeccin de los pacientes contribuye en forma notable a esta difusin. As, bajo las escaras de las quemaduras, Pseudomonas presenta una multiplicacin extraordinaria. Tambin prolifera fcilmente en el tubo digestivo de los pacientes neoplsicos sometidos a tratamiento citosttico, as como en la piel y las mucosas de los pacientes ingresados en hospitales, que reciben antibiticos de amplio espectro (alrededor del 25% segn las encuestas de prevalencia). Patogenia. Comprende tres etapas: a) colonizacin o adherencia, b) invasin local, y c) diseminacin. En la epidemiologa ya se ha tratado la colonizacin. Si la patogenia se detiene en esta primera etapa, no hay enfermedad y Pseudomonas se comporta como un saprofito, lo cual es lo ms habitual. Slo se conocen algunos de los factores que intervienen en la adherencia. Para la etapa de invasin local resultan primordiales la produccin por parte de Pseudomonas de varias proteasas, dos hemolisinas y una cpsula. Una de las proteasas es una elastasa que destruye la lmina elstica de los vasos sanguneos, con produccin de hemorragias localizadas y necrosis de la piel, el pulmn y la crnea. Una de las hemolisinas, denominada fosfolipasa C, es termolbil, mientras que la otra es un fosfolpido termostable. Al parecer, ambas actan conjuntamente destruyendo los lpidos y la lecitina. Se ha sugerido que la fosfolipasa C podra intervenir en la patogenia de la neumona por Pseudomonas, alterando el surfactante pulmonar. La P. aeruginosa es capaz de fabricar, en determinadas circunstancias, una cpsula de naturaleza polisacrida, denominada tambin sustancia mucosa o glicoclix. Dicha cpsula fija las Pseudomonas a las clulas, impide que sean arrastradas por el mecanismo mucociliar y, al aislar los gr-
Infecciones por Pseudomonas aeruginosa

Etiologa. P. aeruginosa es un bacilo gramnegativo, aerobio no fermentador de los hidratos de carbono, sin cpsula, provisto de un flagelo polar que le confiere motilidad, y de largos pili que le permiten adherirse a las superficies. Crece fcilmente en los medios de cultivo ordinarios, en los que se la puede observar aislada, en parejas o formando cadenas cortas. En agar sangre forma colonias planas, de olor peculiar y color verdoso debido a la produccin de pigmentos, piocianina y pioverdina. Puede originar tambin otros dos pigmentos: uno rojo oscuro y otro negro, denominados, respectivamente, piorrubina y piomelanina. La estructura de P. aeruginosa es parecida a la de las otras bacterias gramnegativas. Posee igualmente una pared celular de naturaleza lipopolisacrida que acta como endotoxina. Epidemiologa. P. aeruginosa se encuentra ampliamente difundida en la naturaleza, en ntima asociacin con ambientes hmedos. Ello se debe a que los requerimientos nutritivos del germen son mnimos, hasta el extremo de que es capaz de multiplicarse en agua destilada. Soporta adems una gama muy variada de condiciones ambientales adversas, como temperaturas elevadas o cloracin intensa. Constituyen el hbitat natural del germen el agua, las plantas y la tierra hmeda. Tambin las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depsitos, calentadores o baos de vapor, la albergan a menudo. Se la llega a encontrar en lquidos desinfectantes y en las soluciones para las lentes de contacto. Con frecuencia contamina multitud de animales y, entre ellos, el ser humano. Por eso, la poblacin sana alberga a 2304
INFECCIONES POR PSEUDOMONAS
menes, los protege de la accin de los macrfagos, inmunoglobulinas y complemento. En la etapa de diseminacin intervienen, probablemente, los mismos factores expuestos en la anterior. El lpido A de la endotoxina (lipopolisacridos) de Pseudomonas, aunque menos activo que el de los dems gramnegativos, sera capaz de activar los sistemas de coagulacin, fibrinlisis, complemento y cininas, ocasionando coagulacin intravascular diseminada y shock. Por otra parte, la mayora de las cepas de Pseudomonas son capaces de producir una enzima extracelular, denominada exotoxina A, dotada de actividad necrosante. La lesin ms caracterstica de la infeccin por P. aeruginosa es la infiltracin bacteriana de las paredes de las arteriolas con trombosis y, como consecuencia, zonas de necrosis o de hemorragia, principalmente en la piel, los pulmones y los riones.
anoperineal o en la axila. Si bien no es patognomnica de la bacteriemia por P. aeruginosa, es muy caracterstica y constituye un dato clnico de gran valor diagnstico. Adems de la ectima gangrenosa, se pueden observar lesiones de celulitis hemorrgica y mculas rosadas en el tronco, similares a la rosola tifdica, de las que se puede cultivar el germen.
Neumona
Se distingue una forma primaria por aspiracin y otra hematgena, por metstasis en el transcurso de una sepsis (forma bacterimica). La primera suele aparecer en pacientes hospitalizados con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), casi siempre traqueotomizados o que reciben inhalaciones con aparatos provistos de reservorio contaminados por Pseudomonas. En este caso, la anatoma patolgica muestra necrosis de las paredes alveolares con infiltrados leucocitarios y formacin de microabscesos. En la forma bacterimica destaca la densa infiltracin por P. aeruginosa de las paredes de las arterias y las venas, con infartos nodulares. La clnica se describe en Infecciones respiratorias, en la seccin de Neumologa. Como es sabido, los pacientes con fibrosis qustica tienen gran tendencia a contraer infecciones respiratorias. El agente patgeno ms a menudo responsable de ellas es, en la actualidad, P. aeruginosa, que ha sustituido a Staphylococcus aureus.
Cuadro clnico
Bacteriemia (sepsis)
P. aeruginosa es una causa cada vez ms frecuente de bacteriemia, siendo en la actualidad responsable del 10-20% del total de sepsis por gramnegativos. Est gravada por una mortalidad del 40-70%, que es la ms elevada de todas las bacteriemias por gramnegativos. La sepsis por P. aeruginosa afecta especialmente a pacientes neutropnicos por enfermedades neoplsicas tratados con citostticos, en los extremos de la vida (recin nacidos y ancianos), diabticos, trasplantados y quemados. Las puertas de entrada son muy diversas: quemaduras (piel), tubo digestivo, pulmn, vas urinarias y catteres intravenosos. Cursa con manifestaciones clnicas indistinguibles de las dems bacteriemias por gramnegativos. La ectima gangrenosa (fig. 17.15), presente en el 5% de las sepsis por este germen, consiste en una placa redonda, dura e indolora, de bordes bien delimitados, al principio de color rojo oscuro y luego negro, de 1 cm o ms de dimetro, que puede verse en cualquier localizacin, aunque suele asentar en la regin
Endocarditis
La endocarditis por P. aeruginosa puede ocurrir en heroinmanos, tras operaciones cardacas y en quemados. En los heroinmanos que suelen inyectarse pentazocina y tripelenamina afecta, sobre todo, la vlvula tricspide y, debido a la frecuente ausencia de soplos, resulta difcil de diagnosticar. Suele originar infartos pulmonares spticos. Puede provocar metstasis en huesos, articulaciones, cerebro y suprarenales. El pronstico es muy grave, con una mortalidad superior al 70%.
Osteomielitis y artritis
La osteomielitis hematgena por P. aeruginosa, en particular la vertebral (espondilodiscitis), se observa con frecuencia creciente en los heroinmanos, durante la hemodilisis y tras el cateterismo de la vena subclavia. Menos importante es la extensin al hueso por contigidad desde un foco infeccioso prximo. En los nios, las heridas punzantes del pie, sobre todo las de la base de la ua, originan a veces ostetis por Pseudomonas de la ltima falange, posibilidad que debe considerarse siempre que una herida con las caractersticas referidas tarde en curar. La artritis de la articulacin condrosternal por este germen puede observarse en drogadictos.
Meningitis y absceso cerebral

Mientras que la meningitis extrahospitalaria por P. aeruginosa es excepcional, la intrahospitalaria no es infrecuente. Los grmenes pueden llegar a las meninges: a) por manipulaciones neuroquirrgicas, ya sean diagnsticas o teraputicas, como la colocacin de derivaciones ventriculoauriculares o ventriculomastoideas; b) por extensin directa desde infecciones otosinomastoideas; c) por traumatismos, y d) por va hematgena, sobre todo en pacientes con hemopatas malignas.
Fig. 17.15. Ectima gangrenosa. Placas redondeadas de bordes sobrelevados y base necrtica localizada en la nalga.
Son comunes en los pacientes sometidos a manipulaciones (sondaje, citoscopia) u operaciones (reseccin endoure2305
tral prosttica) de las vas urinarias y tambin en las infecciones urinarias cnicas tratadas en forma prolongada con antibiticos. Pueden producir bacteriemia con metstasis spticas.
benigno y curso autolimitado, que se manifiesta por diarreas, fiebre y mialgias. Tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa. La teraputica de las infecciones generalizadas por P. aeruginosa constituye un problema arduo, dada la facilidad con que este germen adquiere resistencia frente a diversos antibiticos que al principio resultaban activos. Entre los aminoglucsidos potencialmente eficaces cabe citar la gentamicina, la tobramicina, la netilmicina y la amikacina. La gentamicina, la tobramicina y la netilmicina suelen administrarse por va intramuscular o intravenosa, a dosis de 5 mg/kg y da, repartidos cada 12 o 24 h. En las infecciones muy graves, como la endocarditis, las dosis se elevan hasta 78 mg/kg y da y se utiliza la va intravenosa. En teraputicas prolongadas puede ser preferible la netilmicina por ser menos ototxica. La tobramicina es 2-4 veces ms activa que la gentamicina sobre las cepas sensibles, por lo que se prefiere a sta. La introduccin de la amikacina, que soporta mejor la inactivacin enzimtica, constituy otro paso adelante. Se administra por va intramuscular a dosis de 15 mg/kg y da, cada 12-24 h. Los antibiticos betalactmicos, como ureidopenicilinas, cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas, imipenem y monobactmicos, como aztreonam, tienen actividad contra P. aeruginosa muy superior a la de carbenicilina, que era el antibitico de referencia. Entre las ureidopenicilinas, las ms activas contra este germen son azlocilina y piperacilina, que se administran a dosis de 6-12 g/da por va intravenosa. Respecto a las cefalosporinas de tercera generacin, especialmente activas contra Pseudomonas, merecen destacarse ceftazidima, cefoperazona y cefsulodina. Cefotaxima, ceftizoxima y moxalactam poseen una actividad inferior. En contraste con el amplio espectro de accin de ceftazidima y de cefoperazona, el de cefsulodina es muy restringido, por lo que slo debe utilizarse en infecciones por P. aeruginosa bien demostrada. Las dosis oscilan entre 3 y 6 g/da de ceftazidima repartidas en 3 tomas por va intravenosa. La actividad de aztreonam es parecida a la de ceftazidima, aunque carece de actividad frente a grampositivos. Imipenem est dotado de gran actividad contra Pseudomonas, por lo que desempea un papel importante en el tratamiento de las infecciones por estos microrganismos. Se utiliza a dosis de 1,5-4 g/da repartido en 3-4 tomas por va intravenosa. En los casos graves es obligada la asociacin de los betalactmicos citados a un aminoglucsido, preferentemente amikacina, en busca de una sinergia sospechada, pero slo demostrada para algunas combinaciones. Los inhibidores de la DNA-girasa, como ciprofloxacino y ofloxacino, son muy eficaces contra P. aeruginosa y ofrecen la ventaja adicional de poder emplearse tanto por va intravenosa como oral. Ello permite su uso va oral para pacientes afectos de fibrosis qustica cuyas vas respiratorias estn crnicamente colonizadas por P. aeruginosa. Sin embargo, las quinolonas no se aconsejan en pediatra por la posibilidad de que inhiban el desarrollo de los cartlagos de crecimiento. Dado que las graves infecciones diseminadas por P. aeruginosa suelen afectar a colectivos de pacientes definidos (p. ej., neutropnicos), en los ltimos aos se han llevado a cabo mltiples esfuerzos dirigidos a desarrollar una inmunoterapia en ellos con fines tanto profilcticos como teraputicos, de forma coadyuvante con los antibiticos. Se han utilizado diferentes vacunas a partir de componentes bacterianos con resultados dispares. No obstante, quedan todava una serie de problemas pendientes para el desarrollo de una vacuna efectiva, como la corta duracin de la respuesta de anticuerpos, la alta incidencia de reacciones adversas (fiebre, dolor e induracin en el lugar de la inyeccin) y la falta de produccin de anticuerpos secretores. De forma paralela a las vacunas, se ha desarrollado la inmunoterapia pasiva, es decir, la administracin de inmunoglobulinas anti-Pseudomonas aeruginosa sobre todo de tipo monoclonal. Finalmente, constituye una accin profilctica o teraputica la disminu-
Heridas infectadas
Como P. aeruginosa vive en la tierra hmeda, infecta con frecuencia las heridas traumticas, sobre todo las que se producen en el campo de batalla (hasta el 67% de las heridas infectadas de los soldados americanos en la guerra de Vietnam), desde las que puede provocar bacteriemia. Tambin puede infectar las heridas quirrgicas. Sin embargo, el aislamiento de P. aeruginosa en las heridas puede producir ms una colonizacin que una infeccin, en cuyo caso no est indicada la administracin de antibiticos por va general.
Infecciones cutneas
La bacteriemia por P. aeruginosa puede producir, adems de la ectima gangrenosa ya descrita, abscesos subcutneos, vesculas y petequias, de los cuales es posible cultivar el germen. Una infeccin cutnea por P. aeruginosa de patogenia completamente diferente es el exantema de las piscinas (recibe esta denominacin porque se contrae en piscinas cuyas aguas estn contaminadas por P. aeruginosa, que resiste incluso la cloracin). Consiste en varios elementos papulomaculosos, vesiculopustulosos o, en ocasiones, foliculitis que no requieren teraputica antibitica por va general, aunque son muy pertinaces. Las uas verdes que se ven en personas cuyas manos estn en contacto permanente con agua, jabn y detergentes, expuestas a traumatismos mecnicos o con onicomicosis, se deben, como puede demostrarse por cultivo, a la infeccin del lecho ungueal por P. aeruginosa. Las quemaduras se infectan con extraordinaria frecuencia por P. aeruginosa, constituyendo focos de bacteriemia responsables de una elevada mortalidad.
Infecciones oftlmicas
P. aeruginosa alcanza el globo ocular con las lentes de contacto, de uso cada vez ms frecuente, o con las soluciones que se utilizan para ellas, colirios anestsicos o desinfectantes (resisten al cido brico al 4%) y erosiones traumticas. Puede causar conjuntivitis y queratitis destructiva de rpida evolucin, capaz de conducir a la panoftalmitis con prdida del globo ocular.
Infecciones otorrinolaringolgicas
P. aeruginosa es responsable del 70% de los casos de otitis externa. Cursa con escasa secrecin sanguinolenta o purulenta. Particularmente frecuente en los trpicos y pases templados, se adquiere a menudo al nadar (otitis del nadador) y es muy pertinaz. La otitis externa maligna es una forma grave que se observa en diabticos, capaz de invadir por contigidad el cartlago y los huesos y de provocar parlisis de los pares craneales y meningitis. La otitis media y la mastoiditis suelen ser sobreinfecciones que aparecen tras la curacin con antibiticos de la infeccin primaria (p. ej., neumoccica).
Infecciones del tubo digestivo

En los recin nacidos P. aeruginosa puede provocar epidemias de diarreas en las salas de neonatos. Cuando el germen produce fluorescencia, las heces tien los paales de azul (sndrome del paal azul). Rara vez se producen septicemias de origen digestivo. La fiebre de Shangai o de los trece das es una forma tifidica de esta infeccin, de pronstico 2306
INFECCIONES POR PSEUDOMONAS
cin de la intensidad y duracin de la granulopenia mediante transfusin de granulocitos (de eficacia limitada) o administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos o de granulocitos y monocitos. Cabe destacar que con estas sustancias se han llegado a curar otras infecciones pseudomnicas crnicas, como osteomielitis, por va oral. Otras especies de Pseudomonas menos habituales que P. aeruginosa, como P. cepacia, P. fluorescens y P. putida, son tambin sensibles a los betalactmicos mencionados (p. ej., ceftazidima y aztreonam). La teraputica quirrgica puede ser imprescindible en las endocarditis que no ceden con el tratamiento mdico, en las osteomielitis y en otras circunstancias.
una neumona metastsica en el curso de una diseminacin hematgena. El estado de los pacientes se deteriora en unas pocas horas y la muerte puede sobrevenir rpidamente por insuficiencia respiratoria. A veces, el curso clnico es subagudo y se prolonga hasta 2 semanas. Si no se instaura una teraputica antibitica eficaz, la mortalidad alcanza el 95%. Septicemia aguda. Descrita en un principio en heroinmanos, puede seguir a la diseminacin de una infeccin localizada. El comienzo es violento y las manifestaciones clnicas dependen de los rganos principalmente afectos. As, pueden destacar las de la forma neumnica, ya descrita, o bien las de una meningoencefalitis, una diarrea coleriforme o una erupcin pustulosa en cabeza, tronco y extremidades. Puede haber, adems, artritis y hepatosplenomegalia, junto con fiebre, escalofros y profunda alteracin del estado general. El curso es rpidamente progresivo y el pronstico muy desfavorable. 2. Infecciones crnicas. Infeccin pulmonar crnica. La melioidosis crnica ms comn es la pulmonar. Origina un infiltrado, casi siempre de localizacin apical, que suele cavitarse, por lo que recuerda mucho a la tuberculosis (TBC). Otras infecciones crnicas. En algunos pacientes aparecen abscesos en piel, cerebro, miocardio, pulmn, hgado, bazo, articulaciones, ganglios linfticos y el ojo. Diagnstico. Hay que pensar en la melioidosis en todo paciente que presenta un cuadro neumnico de curso fulminante o una sepsis aguda, en particular si se acompaa de pstulas cutneas y de infiltrados pulmonares, y que haya residido en un rea donde la enfermedad sea endmica. Tambin, ante una clnica sugestiva de tuberculosis pulmonar crnica con baciloscopia persistentemente negativa. El diagnstico definitivo es bacteriolgico. El diagnstico diferencial incluye: fiebre tifoidea, paludismo, sepsis estafiloccica aguda, micosis, tifus de la maleza, clera, neumonas bacterianas y tuberculosis, entre otras posibilidades. Curso y pronstico. Excepto la infeccin cutnea aguda localizada, las formas diseminadas agudas, pulmonares o no, tienen un pronstico gravsimo. La mortalidad, incluso con un tratamiento antibitico correcto, supera el 50% en estas formas. Tratamiento. En la actualidad el tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (trimetoprima, 9 mg/kg y da, ms sulfametoxazol, 45 mg/kg y da) asociado a ceftazidima o imipenem durante 15-30 das, y seguir con cotrimoxazol a mitad de dosis hasta completar 150 das.
Melioidosis
La melioidosis es una infeccin de los animales y del ser humano similar al muermo producida por P. pseudomallei. Ocurre casi exclusivamente en algunas zonas tropicales entre los 20 de latitud norte y sur y sus manifestaciones clnicas son muy diversas. Etiologa. P. pseudomallei es un pequeo bacilo gramnegativo, aerobio, mvil, que a veces forma cadenas filamentosas. A menudo muestra coloracin bipolar. Crece bien en los medios de cultivo habituales, as como en agar azul de metileno-eosina y en el MacConkey, donde forma colonias a las 2448 h, que a las 72 h se arrugan de manera caracterstica. Se distingue fcilmente de P. mallei y de P. aeruginosa por procedimientos bacteriolgicos rutinarios. Epidemiologa. P. pseudomallei es un saprofito que se asla sobre todo del suelo, en aguas estancadas, lagunas y campos de arroz. Aunque es capaz de provocar enzootias o epizootias en ovejas, cabras, cerdos, caballos, ratas y conejos, entre otros animales, no parece que stos acten como reservorio de la enfermedad ni que a partir de ellos se contagie el ser humano, salvo en casos excepcionales. No se ha demostrado la transmisin natural por artrpodos. La transmisin interhumana puede considerarse inexistente y slo se ha comunicado un caso de contagio genital. La enfermedad es endmica en el sudeste de Asia y en Australia. Tambin se han comunicado casos en zonas de frica. En Europa no existe como enfermedad autctona y en Amrica prcticamente tampoco. As pues, en el hemisferio oeste la enfermedad slo se ve en individuos, a menudo soldados, procedentes de las reas geogrficas antes citadas. Anatoma patolgica. Se caracteriza por la aparicin de abscesos en los ms diversos rganos, aunque muchos de ellos son pulmonares. En las infecciones agudas aparecen abscesos purulentos en el punto de inoculacin, ganglios linfticos regionales, pulmn, hgado, bazo y msculos. En las infecciones crnicas las lesiones supuradas se transforman en granulomatosas. La manifestaciones son muy variadas y deben distinguirse las agudas de las crnicas. Hay que advertir que la infeccin inaparente es comn. El perodo de incubacin puede ser de slo 2 das, pero hay pacientes que padecieron la infeccin ms de 20 aos despus de haber abandonado el rea endmica (lo que puede interpretarse como una infeccin inaparente crnica). Cuadro clnico. 1. Infecciones agudas. Infeccin localizada supurada aguda. Aparece un ndulo rodeado de un rea de linfangitis y adenopata regional. Suele haber fiebre y malestar, con el riesgo de que la infeccin evolucione hacia formas septicmicas o pulmonares. Infeccin pulmonar aguda. Es la forma ms comn de la melioidosis aguda y puede corresponder a una neumona primaria adquirida por inhalacin de polvo contaminado o a
Muermo
El muermo es una enfermedad rara y contagiosa producida por P. mallei, que transmiten quidos infectados (asnos, mulos, caballos), por lo cual se observa sobre todo en profesionales que trabajan con ganado equino. A veces se producen infecciones de laboratorio. En forma excepcional procede de cabras, perros y gatos. Etiologa y epidemiologa. El bacilo muermoso o P. mallei es gramnegativo y a menudo muestra coloracin polar y granulaciones como el diftrico. Se tie bien con azul de metileno de Loeffler y crece lentamente. En el moco y el pus es bastante resistente a la desecacin. Se halla en la secrecin purulenta de la nariz de los quidos y, en gran cantidad, en los ndulos murmicos (inflamaciones proliferativas de tejido de granulacin, parecidas a los tubrculos, que contienen masas de bacilos y, ms tarde, se colicuan en pus). En los quidos el muermo evoluciona, por lo regular, como enfermedad crnica que puede persistir durante varios aos. En el hombre las puertas de entrada son pequeas heridas de la 2307
piel o las mucosas, pero no es necesario que se produzcan en ellas lesiones especficas. La lesin primitiva puede parecerse a la erisipela o al carbunco por su hinchazn, rubicundez, ulceracin e intensa linfangitis. Ya no se observa en Europa ni en los EE.UU., pero todava se refieren casos espordicos en Asia, frica, Amrica Central y Sudamrica. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son muy polimorfas y dependen parcialmente de la puerta de entrada de la infeccin. Cabe distinguir, de manera esquemtica, la forma aguda cutaneomucosa localizada, la pulmonar aguda, la septicmica o generalizada y la crnica supurada. Forma aguda cutaneomucosa localizada. La infeccin cutnea se adquiere por contacto a travs de una erosin. Tras un perodo de incubacin de 1-5 das, aparecen ndulos en el lugar de la inoculacin que confluyen hasta formar una lcera, de la cual emergen lneas rojas de linfangitis, funiculiformes y a veces palpables, que se dirigen a los ganglios regionales, que se inflaman. A la vez hay fiebre moderada, cefalea y artromialgias. La infeccin mucosa se adquiere por va area y suele afectar, sobre todo, la mucosa nasal. Por ello dificulta la respiracin nasal, la fonacin y la deglucin. La piel del dorso de la nariz adquiere un aspecto erisipeloide caracterstico y pueden aparecer lceras y necrosis extensas que deforman mucho el rostro. Esta forma aguda localizada presenta el riesgo de pasar a forma septicmica o generalizada, de pronstico muy desfavorable. Forma pulmonar aguda. Adquirida seguramente por inhalacin, tras una incubacin de 7-10 das, adopta una morfologa radiolgica neumnica, bronconeumnica o de infiltrados mltiples redondeados. Suelen hallarse adenopatas hiliares. Todo ello se acompaa de la correspondiente semiologa fsica, con fiebre e importante afectacin del estado general. Tambin esta forma se generaliza con facilidad, lo cual agrava extraordinariamente el pronstico. Forma septicmica o generalizada. Desde las adenopatas correspondientes a la primoinfeccin cutaneomucosa o pulmonar, los bacilos pasan al torrente sanguneo y originan multitud de manifestaciones, entre las que destacan las cutaneomucosas. stas se caracterizan por mculas lenticulares localizadas sobre todo en la cara y las articulaciones, que luego se transforman en ppulas rojas y, por ltimo, en pstulas que recuerdan a las de la viruela, pero no son umbilicadas. Posteriormente se ulceran y algunas confluyen. En las mucosas aparecen ulceraciones farngeas, larngeas y traqueobronquiales capaces de destruir las cuerdas vocales, los pilares palatinos o la mucosa bronquial, extendindose hacia el parnquima pulmonar, en donde ocasionan procesos bronconeumnicos. A las manifestaciones cutaneomucosas descritas se aaden fiebre elevada, estupor, diarreas, hepatosplenomegalia, a veces artritis destructivas, osteomielitis y
meningitis, as como procesos musculares y subcutneos. El pronstico es gravsimo y suele sobrevenir la muerte en un plazo de 7-10 das. Forma crnica. En general se manifiesta por mltiples abscesos subcutneos e intramusculares que asientan casi siempre en los brazos y las piernas. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en la historia de exposicin a los caballos, el cuadro clnico compatible, as como el hallazgo espordico de P. mallei en los exudados, con aislamiento y cultivo del germen. El hemocultivo slo es positivo en la fase final de la enfermedad. La reaccin de aglutinacin tiene valor cuando en la segunda semana muestra ttulos de 1/640 o superiores, porque puede ser positiva en individuos normales incluso con ttulos de 1/320. La prueba de fijacin de complemento es menos sensible pero ms especfica. La malena (producto anlogo a la tuberculina, obtenida de cultivos de bacilos murmicos, que se inyecta bajo la piel) slo se usa como medio diagnstico en los quidos. Tratamiento. Hasta la fecha slo el tratamiento quirrgico (extirpacin del foco) ha dado resultados en el muermo localizado. La sulfadiazina, a dosis de 100 mg/kg y da en 4 tomas durante 3 semanas, se ha mostrado til. La prevencin estriba en el sacrificio de los caballos afectos de la enfermedad, lo que ha conducido a su desaparicin en Europa y los EE.UU.
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Infecciones por Acinetobacter y otros bacilos gramnegativos

J. Vila Estap
Infecciones por Acinetobacter

En general, las especies del gnero Acinetobacter no son particularmente virulentas. Sin embargo, en los ltimos aos se ha incrementado en gran medida su asociacin a infecciones nosocomiales, principalmente en forma de brotes epidmicos en reas de cuidados intensivos o reas quirrgicas. 2308
Etiologa. El gnero Acinetobacter est constituido por cocobacilos gramnegativos, inmviles, oxidasa-negativos y catalasa-positivos, que poseen un metabolismo aerobio estricto. Algunas cepas pueden ser encapsuladas. Se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y se han aislado del suelo, del agua y de una gran variedad de productos patolgicos humanos. El gnero Acinetobacter tiene una historia taxonmica compleja. Clasificado dentro de la familia Neisseriaceae (re-
INFECCIONES POR ACINETOBACTER Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
cientemente se ha propuesto su exclusin de esta familia) comprenda una sola especie A. calcoaceticus, con dos variedades: var anitratus y var lwoffii. A lo largo de los aos, estas dos variedades han recibido denominaciones muy diversas. Recientemente, este gnero ha sufrido una reorganizacin taxonmica y actualmente se aceptan 17 grupos de hibridacin DNA-DNA (genospecies) entre los que se mantienen A. calcoaceticus y A. lwoffii y se han propuesto cuatro nuevas especies A. baumannii, A. haemolyticus, A. johnsonii y A. junii. Epidemiologa y patogenia. El gnero Acinetobacter se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente hospitalario. Se han descrito diversos brotes epidmicos asociados a varios focos inanimados (ventiladores, colchones, respiradores y una amplia variedad de otros instrumentos). Sin embargo, al parecer, la piel del personal sanitario es la principal fuente de contagio y desempea un papel importante en la transmisin de la bacteria durante el brote epidmico. Se ha aislado a partir de la piel del 25% de los individuos, donde vive como saprofito, comportndose aqullos como portadores sanos. A. baumannii (anteriormente A. calcoaceticus var anitratus) es la especie de este gnero que con mayor frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales. Las cepas de Acinetobacter representan entre el 1 y el 9% de las bacterias aisladas en especmenes clnicos. Cuadro clnico. A menudo los aislamientos de Acinetobacter de muestras clnicas reflejan colonizacin en lugar de infeccin. Sin embargo, cada vez con mayor frecuencia se describen infecciones oportunistas graves y algunas mortales, como las siguientes: Neumona. Aunque se han referido neumonas por Acinetobacter adquiridas en la comunidad, sobre todo en alcohlicos o pacientes con insuficiencia renal crnica, la neumona por este microrganismo (en particular por A. baumannii) es tpicamente intrahospitalaria y afecta a pacientes traqueotomizados o portadores de intubacin intratraqueal. La presencia de neumona con distribucin lobular o traqueobronquitis, fiebre, secrecin purulenta y el aislamiento de Acinetobacter como germen patgeno nico o predominante a partir de un cepillado bronquial con catter telescopado afianza el papel patgeno del Acinetobacter. El papel de estos microrganismos en infecciones respiratorias es difcil de asignar cuando se asla en cultivos mixtos. Meningitis. Se han descrito varios casos de meningitis tanto por A. baumannii como por A. lwoffii despus de intervenciones neuroquirrgicas, pero rara vez como meningitis primaria, con excepcin de la que afecta a recin nacidos. La meningitis por Acinetobacter puede resultar de la introduccin del microrganismo directamente en el SNC tras ciruga intracraneal o puncin lumbar, por ejemplo. Bacteriemia. Habitualmente, la bacteriemia est en relacin con puertas de entrada evidentes, como catteres, quemaduras o heridas quirrgicas infectadas, instrumentaciones de las vas urinarias u otras. En estos casos, la gravedad del cuadro clnico es muy variable, pudiendo oscilar entre una simple bacteriemia transitoria subclnica, que no requiere tratamiento antibitico especfico, sino la simple supresin de la puerta de entrada (p. ej., retirada de un catter venoso), hasta un cuadro septicmico grave, indistinguible de la sepsis por bacilos gramnegativos entricos y que, al igual que sta, puede provocar shock sptico y/o metstasis graves, como endocarditis, abscesos abdominales y tromboflebitis yugular, que conducen a la muerte hasta en el 22% de los casos cuando coexisten enfermedades subyacentes graves. Otras infecciones. Acinetobacter tambin se ha implicado como agente responsable de infecciones urinarias nosocomiales, en un intervalo que va del 2 al 61%, sobre todo en reas de lesionados medulares. Otras infecciones nosocomiales citadas espordicamente en la literatura incluyen infecciones cutneas y de heridas quirrgicas, peritonitis en enfermos sometidos a dilisis peritoneal y casos aislados de osteomielitis, conjuntivitis y artritis.
Diagnstico. La mayora de las especies crecen bien en agar MacConkey. Mediante tincin de Gram pueden aparecer como diplococos gramnegativos. La identificacin preliminar de estos microrganismos se realiza por las caractersticas anteriormente citadas: oxidasa-negativa, catalasa-positiva, inmvil. La principal diferencia entre las dos especies ms importantes de este gnero es que A. baumannii forma cido a partir de glucosa, mientras que A. lwoffii no lo hace. Se han definido 19 biotipos de A. baumannii basados en la utilizacin de seis sustratos, dicha metodologa puede ser utilizada para estudios epidemiolgicos. Sin embargo, otras tcnicas ms actuales de biologa molecular presentan mayor eficacia para la investigacin de brotes epidmicos por este microrganismo. Tratamiento. Las cepas de A. baumannii aisladas de muestras clnicas son a menudo resistentes a una amplia variedad de antibiticos y pueden constituir un reservorio de genes de resistencia a stos. Los antibiticos que presentan mayor actividad sobre esta especie son: el imipenem y la doxiciclina, mientras que la amikacina, la asociacin de ampicilina con sulbactam y las nuevas fluoroquinolonas presentan actividad moderada. A. lwoffii posee mayor sensibilidad a los antibiticos.
Infecciones por otros bacilos gramnegativos

En este apartado se exponen varios bacilos gramnegativos de escaso poder patgeno, que se aslan con escasa frecuencia de productos patolgicos humanos. En lneas generales es posible diferenciar dos grupos: a) bacilos gramnegativos no fermentadores, no desarrollados en otros captulos, entre los que se incluyen los gneros Alcaligenes, Flavobacterium y Moraxella, y b) bacilos gramnegativos como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp y Capnocytophaga. Los miembros de este segundo grupo presentan como caractersticas comunes la necesidad de una atmsfera rica en CO2 para su crecimiento ptimo, ser componentes de la flora normal de la orofaringe y del tracto respiratorio superior y ser causa de endocarditis. Sus diferencias ms importantes se describen en la tabla 17.23. A continuacin se enumerarn las infecciones que se le han atribuido a dichos bacilos gramnegativos, con una breve mencin de las caractersticas bacteriolgicas y tratamiento. Haemophilus aphrophilus y Haemophilus paraphrophilus formaran tambin parte de este grupo, pero ya se han descrito en el captulo correspondiente al gnero Haemophilus.
Infecciones por Actinobacillus actynomicetemcomitans

Es un cocobacilo gramnegativo, inmvil, catalasa-positivo, oxidasa-negativo, no productor de indol. Crece bien en agar sangre y agar chocolate en atmsfera rica en CO2. No crece en agar MacConkey y fermenta la glucosa, pero no la lactosa ni la sacarosa. Estudios de hibridacin de DNA han demostrado una considerable homologa con especies del gnero Haemophilus. Forma parte de la flora normal de la boca. Al principio se consideraba que era incapaz de causar infecciones en seres humanos, ya que se aislaba asociado a infecciones por Actinomyces. Actualmente se ha obtenido en cultivos puros a partir de productos patolgicos de pacientes con endocarditis, infecciones periodontales y, con menor frecuencia, en abscesos cerebrales, neumonas, osteomielitis, abscesos de partes blandas en asociacin con Actinomyces spp e infecciones de heridas. Entre los factores que predisponen a la endocarditis por este microrganismo se incluyen las infec2309
TABLA 17.23. Caractersticas bioqumicas para la diferenciacin entre diversos gneros de bacilos gramnegativos
Caractersticas Catalasa Oxidasa Produccin de indol Reduccin de nitratos cido a partir de glucosa*** Ornitina-descarboxilasa
V: variable. *Gneros ochracea, sputigena y gingivalis. **Slo producido por K. indologenes. ***Incubacin durante 7 das.
Actinobacillus + V + +
Eikenella + + +
Cardiobacterium + + +
Kingella + ** V +
Capnocytophaga* V +
Capnocytophaga canimorsus + + +
ciones periodontales o la manipulacin dentaria reciente en un paciente con una afeccin valvular previa. Son microrganismos habitualmente resistentes a la meticilina, vancomicina, eritromicina y clindamicina y, por lo general, sensibles a aminoglucsidos, cefalosporinas y cloramfenicol. La susceptibilidad a penicilina y ampicilina es variable. Algunos pacientes con endocarditis no responden al tratamiento con penicilina, mientras que las cefalosporinas, o bien la asociacin penicilina ms aminoglucsido se han utilizado satisfactoriamente.
tis y abscesos cerebrales. Es sensible a la penicilina G y a la ampicilina pero no a la clindamicina. Presenta habitualmente resistencia a la cefalexina, cefalotina, aminoglucsidos, eritromicina y metronidazol.
Infecciones por Kingella

El gnero Kingella se encuadra dentro de la familia Neisseriaceae. La especie que se asocia con mayor frecuencia a infecciones en el hombre es K. kingae, bacilo gramnegativo, catalasa-negativo y oxidasa-positivo, no productor de indol, inmvil, que fermenta la glucosa y la maltosa. Presentan hemlisis beta. Esta especie coloniza la mucosa de la nasofaringe desde donde puede diseminarse por va hematgena y ocasionar endocarditis (fundamentalmente en nios y jvenes), artritis, discitis, meningitis y abscesos. La rodilla es la articulacin que se afecta con mayor frecuencia en todos los casos descritos en la literatura. K. kingae es sensible a la mayora de los agentes antibacterianos, incluyendo betalactmicos, aminoglucsidos, cloramfenicol, tetraciclina y cotrimoxazol. El tratamiento de eleccin para la endocarditis consiste en asociar ampicilina a un aminoglucsido. Otras especies dentro de este gnero, como K. denitrificans y K. indologenes, raras veces se aslan como causantes de infecciones en el hombre.
Infecciones por Cardiobacterium hominis

El C. hominis es un bacilo gramnegativo, oxidasa-positivo y catalasa-negativo, que produce indol, aunque la produccin de ste es dbil y debe ser extrado con xileno para su deteccin. Fermenta diversos hidratos de carbono (glucosa, maltosa, manitol y sacarosa) despus de varios das de incubacin en un medio suplementado con suero o hemina y con incubacin en atmsfera de CO2. Crece en forma de colonias pequeas, opacas. Mediante tincin de Gram de un cultivo de 48 h en agar chocolate se aprecian bacilos gramnegativos pleomrficos, algunos con los extremos ms dilatados que le confieren aspecto de lgrima. Forma parte de la flora normal de la boca y se ha aislado de la nariz y garganta en el 68% de individuos sanos. Se asocia exclusivamente a endocarditis localizada sobre vlvulas previamente lesionadas o protsicas y adopta un curso subagudo. En algunos casos se han descrito complicaciones, como embolia sptica, aneurisma e insuficiencia cardaca congestiva. Es susceptible a una amplia variedad de antibiticos y el tratamiento de la endocarditis se realiza mediante la combinacin de penicilina con un aminoglucsido.
Infecciones por Capnocytophaga

Capnocytophaga es un bacilo gramnegativo con morfologa fusiforme o pleomrfica, catalasa-negativo, oxidasa-negativo, que forma parte de la flora normal orofarngea. Tambin se ha hallado en vagina y en el tracto gastrointestinal. Tres especies de este gnero se han aislado de productos patolgicos humanos: C. ochracea, C. gingivalis y C. sputigena. Su crecimiento es habitualmente muy lento, observndose unas pequeas colonias en agar chocolate tras 48 h de incubacin en atmsfera rica en CO2. Las infecciones ocasionadas por Capnocytophaga comprenden periodontitis, bacteriemia, artritis sptica, osteomielitis, abscesos pulmonares y subfrnicos, linfadenitis cervical, sinusitis, conjuntivitis y queratitis. La mayora de las infecciones se producen en pacientes hematolgicos y con neutropenia intensa. Se pueden apreciar ulceraciones de la mucosa oral, que es presumiblemente la puerta de penetracin en el torrente sanguneo. Son microrganismos sensibles a la penicilina, ampicilina, carbenicilina, cloramfenicol, eritromicina, clindamicina y metronidazol, y uniformemente resistentes a meticilina, vancomicina, aminoglucsidos, cotrimoxazol y polimixina. Recientemente se ha incorporado a este gnero una nueva especie, C. canimorsus, antes denominada CDC biogrupo DF-2. C. canimorsus es oxidasa-positivo dbil y catalasa-positivo. El hbitat natural de esta especie es la orofaringe de los perros, por lo que se asocia a infecciones tras mordedura de stos. Las infecciones causadas por este microrganismo incluyen septicemia, infeccin necrosante de herida, endocar-
Infecciones por Eikenella corrodens

Su hbitat natural lo constituyen la cavidad oral y el tracto respiratorio superior. La placa dentaria parece ser el principal nicho ecolgico en individuos sin enfermedad periodontal. Es un bacilo gramnegativo, oxidasa-positivo, catalasa-negativo y que reduce nitratos. No crece en agar MacConkey y lo hace lentamente en agar sangre o agar chocolate en atmsfera de CO2. Las colonias presentan un olor tpico parecido a la leja y algunas de ellas ocasionan pequeas depresiones en la superficie del agar. Suele hallarse en infecciones mixtas, a menudo junto con especies del gnero Streptococcus, por lo que resulta difcil valorar su papel. En la mayora de los casos, la patogenia de las infecciones por E. corrodens proviene de la cavidad oral, ya sea directamente a travs de un traumatismo o bien indirectamente como consecuencia de una diseminacin hematgena a partir de un foco infectado (seno paranasal, odo medio) o tras una manipulacin dentaria. As pues, a partir de este foco se asocia a periodontitis y otras infecciones ms graves, como endocarditis (especialmente en heroinmanos), osteomielitis, artritis, meningi2310
INFECCIONES POR ACINETOBACTER Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
ditis, celulitis, meningitis, abscesos cerebrales y glomerulonefritis. Las personas susceptibles suelen reunir una serie de condiciones que los predisponen a la infeccin grave por dicho microrganismo. Entre stas cabe destacar el alcoholismo y la esplenectoma previa. La sensibilidad a los antibiticos es similar a la presentada por otras especies de Capnocytophaga.
la flora normal y predispone a las infecciones oportunistas. F. indologenes se ha aislado de heridas y cultivos traqueales. La mayora de las cepas de F. meningosepticum estudiadas son resistentes a la penicilina G y a otros betalactmicos, as como a eritromicina, tetraciclinas, aminoglucsidos, mientras que clindamicina, imipenem, cotrimoxazol y rifampicina son activos frente a este microrganismo. Vancomicina se ha utilizado con xito en el tratamiento de meningitis en nios.
Infecciones por Alcaligenes

Taxonmicamente el gnero Alcaligenes se encuentra, junto con el gnero Bordetella, dentro de la familia Alcaligenaceae e incluye tres especies de inters humano: A. xylosoxidans subespecie xylosoxidans (anteriormente Achromobacter xylosoxidans), A. xylosoxidans subespecie denitrificans (antes Alcaligenes denitrificans) y A. faecalis. Est constituido por bacilos gramnegativos mviles con flagelos peritricos, catalasa-positivos, oxidasa-positivos, no productores de indol y que crecen en agar MacConkey. A. xylosoxidans subespecie xylosoxidans se diferencia de las otras especies por producir cido a partir de glucosa y xilosa. La distribucin de A. xylosoxidans subespecie xylosoxidans en la naturaleza no se conoce bien, aunque el medio acuoso parece ser el ideal para esta bacteria, ya que se ha encontrado en agua de piscinas, lquidos de dilisis y agua corriente o destilada. Acta como oportunista y causa infecciones nosocomiales, como bacteriemia, meningitis y neumona en pacientes con enfermedades subyacentes. Las otras dos especies alcalinizan el medio a partir de glucosa y xilosa. La mayora de las infecciones relacionadas con A. faecalis se asocian a ambientes hmedos como nebulizadores, respiradores y soluciones de lavado. El tratamiento ptimo de las infecciones por A. xylosoxidans no est claro, y se ha sugerido la necesidad de administracin de varios antibiticos. A pesar de la resistencia a los aminoglucsidos, se ha comprobado que la combinacin moxalactam ms estreptomicina, o bien, ceftazidima ms amikacina proporciona resultados satisfactorios.
Infecciones por Moraxella

El gnero Moraxella incluye dos subgneros: Moraxella y Branhamella. Las bacterias que se encuentran dentro de este gnero son diplococos o cocobacilos gramnegativos, catalasa-positivos y oxidasa-positivos. No producen cido a partir de los hidratos de carbono. Las especies del gnero Moraxella forman parte de la flora normal de las mucosas con mayor frecuencia en el tracto respiratorio que en el tracto genital. Las especies de este gnero con importancia mdica son: Moraxella lacunata, M. phenylpyruvica, M. nonliquefaciens, M. osloensis y Branhamella catarrhalis. M. lacunata es causa de conjuntivitis, mientras que M. nonliquefaciens se asocia a endoftalmitis. M. phenylpyruvica y M. osloensis se relacionan con casos espordicos de sinusitis, conjuntivitis, bronquitis, endocarditis, meningitis y septicemia. B. catarrhalis se ha asociado tambin a una amplia variedad de infecciones, como meningitis, endocarditis, artritis sptica, conjuntivitis, pero con mayor frecuencia es causa de otitis media, sinusitis maxilar y bronconeumona. La penicilina G y la ampicilina son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones por Moraxella y Branhamella. Sin embargo, cada vez con mayor frecuencia se aslan cepas de ambos gneros productoras de betalactamasas y, por consiguiente, resistente a estos antibiticos. Los antibiticos de utilidad clnica para el tratamiento de las infecciones ocasionadas por estas bacterias son eritromicina, amoxicilina ms cido clavulnico y cotrimoxazol, aunque las infecciones graves pueden ser tratadas con cefalosporinas de tercera generacin o aminoglucsidos.
Infecciones por Flavobacterium

El gnero Flavobacterium est incluido en la familia Cytophagaceae. F. meningosepticum y F. indologenes son las dos especies que con mayor frecuencia causan enfermedad en el hombre. Son bacilos gramnegativos, catalasa-positivos, oxidasa-positivos, inmviles, que crecen bien en agar sangre y agar chocolate y ms lentamente en agar MacConkey. Se encuentran ampliamente distribuidos en el suelo y el agua y, en el ambiente hospitalario, se aslan de sistemas acuosos y superficies hmedas. Los cuadros clnicos habitualmente causados por F. meningosepticum aparecen en forma de brotes nosocomiales de meningitis y bacteriemias en recin nacidos y prematuros. Tambin es causa de neumona en adultos, por lo general, inmunodeprimidos. Las infecciones descritas fuera del perodo neonatal se asocian comnmente al uso prolongado de antibiticos. Es bien conocido que el empleo prolongado de antibiticos de amplio espectro altera
KRIEG NR, HOLT JG. Bergeys Manual of systematic bacteriology, vol. 1. Baltimore, Williams and Wilkins, 1984. MACGOWAN JE, DEL RO C. Other Gram-negative bacilli. En: MANDELL GL, DOUGLAS RG, BENNETT JE (eds). Principles and practice of infectious diseases. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990; 1.7821.793. TOWNER KJ, BERGOGNE-BRZIN E, FEWSON CA (eds). The Biology of Acinetobacter. Nueva York, Plenum Press, 1991. VILA J, MARCOS A, MARCO F, ABDALLA S, VERGARA Y, REIG R et al. In vitro antimicrobial production of beta-lactamases, aminoglycosidesmodifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferase by and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 138-141.
2311
Brucelosis
J. Ariza Cardenal
Brucelosis es el trmino utilizado para designar la enfermedad producida por las bacterias del gnero Brucella, que suelen transmitirse al hombre habitualmente a partir de los animales domsticos. Este trmino se adopt en honor de BRUCE, quien aisl por primera vez el microrganismo en 1887. Etiologa. En el gnero Brucella se reconocen seis especies diferentes: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae, aunque slo las cuatro primeras son causa de enfermedad humana. Son pequeos cocobacilos gramnegativos, aerobios, cuyo crecimiento es lento y se ve favorecido por la adicin de sangre o suero a los medios de cultivo. La especie B. ovis y algunas biovariedades de B. abortus requieren una atmsfera de CO2 para su crecimiento. En los medios de cultivo Brucella muestra una tendencia notable a sufrir mutaciones, producindose, a partir de las colonias en fase lisa, otras rugosas y mucoides, con numerosas fases intermedias de transicin. En la especie B. melitensis se han descrito 3 biovariedades (1, 2, 3), en la B. abortus, 7 (1, 2, 3, 4, 5, 6 y 9), y en la B. suis, 4 (1, 2, 3 y 4), cuya diferenciacin reviste en la actualidad inters de carcter epidemiolgico. La ultrastructura del gnero Brucella es similar a la de las enterobacterias, si bien pueden observarse ciertas diferencias en las caractersticas de la membrana externa, que determinan probablemente su peculiar comportamiento clnico. En las especies lisas, el lipopolisacrido (LPS) se compone de una parte lipdica (lpido A) y de una parte polisacrida, en la que se puede distinguir un ncleo, unido a la parte lipdica, y una cadena O, expuesta al exterior, que es la parte inmunodominante y la que interviene en las pruebas serolgicas clsicas. Las especies rugosas naturales (B. ovis y B. canis) y las mutantes rugosas de las cepas lisas no reaccionan frente a los anticuerpos anticadena O. Epidemiologa. La brucelosis es una zoonosis, es decir, una enfermedad cuyo reservorio lo constituyen los animales, en particular domsticos (cabras, ovejas, vacas, cerdos), aunque tambin pueden estar afectados muchos otros. Entre los animales, la infeccin es muy contagiosa, mediante transmisin venrea o por ingestin de tejidos infectados o leche. Cada una de las especies diferentes de Brucella muestra una gran predileccin por un husped determinado (B. melitensis, cabras y ovejas; B. abortus, vacas; B. suis, cerdos), aunque no son raras las infecciones cruzadas. El hombre puede adquirir la enfermedad accidentalmente como husped secundario, pero la extensin de persona a persona es excepcional, tanto por va placentaria como por la lactancia. Los principales mecanismos de adquisicin de la infeccin son la inoculacin conjuntival, la respiratoria por inhalacin, la cutnea y la digestiva. Los tres primeros intervienen cuando existe un contacto ms o menos directo con el ganado enfermo, mientras que la va digestiva est implicada cuando la enfermedad se adquiere tras la ingesta de productos lcteos no controlados. El predominio de un mecanismo u otro depende de las condiciones socioeconmicas de un medio determinado. En los pases que tienen mejor nivel sanitario, la enfermedad es de carcter casi exclusivamente profesional, mientras que en los menos desarrollados una parte importante de los casos corresponde a la poblacin general, que adquiere la infeccin a travs de la ingesta de quesos frescos u otros productos lcteos no controlados. Puede afectar a cualquier grupo de poblacin, pero los varones entre 30 y 40 aos suelen estar implicados con mayor frecuencia; por el contrario, los nios muestran cierto grado de resistencia a la adquisicin de la enfermedad. 2312 La brucelosis tiene una distribucin mundial. La incidencia de las diferentes especies es variable de unas reas a otras. Algunos pases del centro y del norte de Europa han conseguido su erradicacin. En EE.UU. se comunican unos 200 casos anuales, que incluyen B. abortus y B. suis; en los ltimos aos se han descrito unos pocos casos de infeccin por B. canis. En Sudamrica y en los pases mediterrneos, tanto europeos como africanos, la enfermedad contina siendo frecuente, con un predominio muy notable de B. melitensis. Espaa ocupa el primer lugar entre los pases europeos, aunque la incidencia anual ha descendido de forma significativa en los ltimos aos. Todas las comunidades autnomas de Espaa estn afectadas, pero el predominio en algunas de ellas, como Castilla-Len, Castilla-La Mancha, zonas de Aragn, Extremadura y Andaluca, es importante. La enfermedad humana en Espaa es casi exclusivamente debida a infeccin por B. melitensis, que tiene mayor contagiosidad y patogenicidad. Patogenia y anatoma patolgica. En la puerta de entrada, Brucella es inicialmente fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares y los monocitos; si sobrepasa esta barrera, alcanza por va linftica los ganglios regionales correspondientes. Desde all puede invadir el torrente sanguneo, donde es vehiculizada y fagocitada por los polimorfonucleares y macrfagos y transportada a los diversos rganos, en particular del sistema mononuclear fagoctico. Brucella tiene capacidad de sobrevivir y multiplicarse en el interior de las vacuolas de los fagocitos sricos y viscerales, donde queda protegida de la accin bactericida de los anticuerpos y muchos antibiticos. Se han descrito diversos mecanismos de patogenicidad intracelular, como la presencia de componentes txicos con accin bloqueadora especfica sobre el sistema bactericida dependiente de oxgeno, inhibicin de la desgranulacin de los fagocitos y resistencia a los sistemas dependientes de oxgeno e independientes de ste. No se conocen con precisin las particularidades estructurales o moleculares que determinan esta resistencia, aunque se ha observado que las mutantes rugosas, defectuosas en la cadena O del LPS, son comparativamente poco o nada virulentas. En esta localizacin intracelular se establece cierto equilibrio entre el microrganismo y el macrfago, que ocupa un lugar central en la respuesta celular inmunitaria de defensa; las bacterias pueden salir a la luz srica de forma intermitente. El papel defensivo del sistema humoral, cuyos anticuerpos tienen gran valor diagnstico, no se conoce bien, aunque se ha podido demostrar un efecto protector en la infeccin experimental por B. abortus en el ratn. Esta capacidad de supervivencia intracelular condiciona el curso ondulante de la enfermedad y su tendencia a presentar recadas y evolucionar a la cronicidad. Las diferentes especies determinan en parte la evolucin de la infeccin; as, B. melitensis tiene mayor virulencia y muestra predisposicin al desarrollo de recadas y evolucin a la cronicidad; B. suis produce con frecuencia formas localizadas crnicas con necrosis y supuracin, y B. abortus se caracteriza por su menor invasividad, responsable de frecuentes formas asintomticas y de fcil control teraputico. El LPS de la membrana externa de Brucella, aunque posee actividad endotxica como el de las enterobacterias, tiene propiedades biolgicas diferentes, no produciendo fiebre ni el fenmeno de Shwazman. La respuesta tisular a la infeccin brucelar, expresin del mecanismo patognico expuesto, consiste en una infiltracin de clulas mononucleares, con aparicin de clulas
BRUCELOSIS
epitelioides, clulas tipo Langhans y formacin de granulomas, que en general no son necrosantes excepto en las infecciones por B. suis. Los granulomas brucelares pueden fibrosarse y finalmente calcificarse. Cuadro clnico. Se caracteriza por su extraordinario polimorfismo. Siguiendo su evolucin natural, puede autolimitarse en el intervalo de unos meses tras varias ondas febriles. Otras veces se establece una localizacin de la infeccin o el proceso no se resuelve espontneamente y tiende a la recurrencia y a la cronificacin. Cierto nmero de pacientes sufren una infeccin por completo asintomtica. El perodo de incubacin oscila en la mayora de los casos entre 10 y 20 das, si bien algunas veces los sntomas aparecen ms tardamente, inclusive tras un perodo de varios meses. El comienzo de la enfermedad es muy variable (tabla 17.24), habitualmente de forma aguda o subaguda, con fiebre elevada, escalofros, sudacin profusa de olor caracterstico, cefalea, quebrantamiento general y artromialgias, sntomas que se establecen en el intervalo de unos das. El patrn clsico de fiebre ondulante se observa con menor frecuencia que hace unos aos, debido al corto perodo de evolucin de la enfermedad en numerosos casos o a la interferencia de la antibioticoterapia. La presentacin en forma de sepsis grave es rara y el desarrollo de shock sptico y coagulacin intravascular diseminada (CID) es excepcional. Las formas clnicas solapadas, con perodos de evolucin prolongados, cursan con febrcula, astenia y artralgias y son ms caractersticas de las reas con menor nivel sanitario. Alrededor de la tercera parte de los pacientes presenta tos seca o productiva, ms del 20% estreimiento y entre el 5 y el 10% diarrea. Puede palparse hepatomegalia ligera o moderada en ms del 50% de los casos, esplenomegalia en casi el 50% y adenopatas en el 25%. Ms del 5% de los pacientes presentan lesiones cutneas, en forma de una erupcin papulonodular no pruriginosa, predominante en el tronco y las extremidades y, con menor frecuencia, como un eritema nudoso; su estudio histolgico revela una infiltracin linfohistioctica de la dermis de carcter granulomatoso, de la que puede aislarse en ocasiones el microrganismo.
TABLA 17.24. Sntomas y signos generales de la brucelosis

Sntomas y signos Fiebre (>38 C) Febrcula Apirexia durante toda la evolucin Escalofros Sudacin Artromialgias Tos Expectoracin Estreimiento Diarrea Dolor abdominal Temblor de extremidades superiores Parestesias Edemas maleolares Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatas Lesiones cutneas Pacientes (%) 70-90 10-30 <1 75-80 90-95 65-70 30-35 10-15 20 5-10 2 2 <2 2 40-60 30-45 15-25 5
TABLA 17.25. Frecuencia de las diversas localizaciones

Localizaciones Osteoarticular Orquiepididimitis Respiratoria Neurobrucelosis Endocarditis Pericarditis Alteraciones visuales Pacientes (%) 30-35 5-10 <5 2-10 1-2 1 2
Localizaciones especficas
El desarrollo de localizaciones especficas es caracterstico de la enfermedad. La frecuencia aumenta en relacin con el tiempo de evolucin de la infeccin antes del inicio del tratamiento. Estas localizaciones (tabla 17.25) pueden presentarse en cualquier fase de la enfermedad, acompaadas o no de sntomas sistmicos y, a menudo, asociadas entre s.
ser menos manifiesta que en las espondilitis pigenas. Aproximadamente el 15% de los casos de espondilitis se acompaan de un absceso paravertebral. La incidencia actual de la coxitis es baja, inferior al 5%, pero a veces tiene una evolucin grave. Aunque ms del 65% de los pacientes refieren artralgias, slo un grupo reducido, inferior al 5%, desarrollan una autntica artritis perifrica de grandes o pequeas articulaciones. El aislamiento del microrganismo en el lquido articular demuestra la naturaleza sptica de esta manifestacin, al menos en cierto nmero de ocasiones. Por el contrario, con frecuencia los pacientes desarrollan inflamacin de los tejidos blandos periarticulares (tendosinovitis, bursitis), que se caracteriza por su curso errtico. La osteomielitis no vertebral es anecdtica, predominando en la localizacin condrocostal o esternoclavicular.
Neurobrucelosis
La afectacin del SNC es, hoy en da, mucho menos frecuente (2-5%). Los tratados clsicos describan su gran polimorfismo clnico, acusado meningotropismo con predominio en las meninges basales y en la localizacin espinal y afeccin ms frecuente del VIII par. Estas caractersticas se han visto en cierta forma modificadas. La mayora de los casos actuales corresponden a meningitis, con un componente ms o menos manifiesto de encefalitis, de curso relativamente agudo o solapado y crnico. Puede observarse todo tipo de focalidad neurolgica y, en los casos de larga evolucin, a veces hidrocefalia. La afectacin vascular del SNC no es rara y puede manifestarse como accidentes isqumicos transitorios. Las formas de meningopolirradiculitis son poco frecuentes. En ocasiones se establece una epiduritis o un absceso epidural secundario a espondilitis. Rara vez los pacientes desarrollan mononeuritis o sntomas inespecficos, como parestesias o temblor. El LCR es generalmente claro, con celularidad de predominio linfoctico, glucosa normal o baja y protenas elevadas. La determinacin de la adenosinadesaminasa puede estar aumentada, dificultando el diagnstico diferencial con la meningitis tuberculosa. Es posible aislar el microrganismo del LCR al menos en la mitad de los casos. El empleo de las pruebas serolgicas modernas en el LCR tiene 2313
Localizacin osteoarticular
Es la ms frecuente. La sacroilitis es hoy en da la ms prevalente (10-15%), predominando en la poblacin joven de ambos sexos. Puede ser poco llamativa desde el punto de vista clnico y de evolucin benigna, en ocasiones bilateral o asociada a una espondilitis lumbar, factores todos ellos que dificultan el diagnstico. La espondilitis, presente en el 5-10% de los pacientes, se caracteriza por su gravedad y afecta sobre todo a varones de edad avanzada. Se acompaa en muchas ocasiones de fiebre, sntomas generales y hemocultivos positivos en una fase precoz de la enfermedad. Se localiza con mayor frecuencia en el segmento lumbar y afecta ms de un nivel en el 10% de los casos. De manera caracterstica el dolor es muy intenso y produce gran impotencia funcional. Su diagnstico inicial puede ser difcil ante la escasa expresividad de las exploraciones complementarias, por lo que cualquier dolor vertebral persistente debe hacer sospechar espondilitis. Las alteraciones radiolgicas tardan varias semanas en aparecer, siendo las ms tempranas la disminucin del espacio discal o las erosiones del cuerpo vertebral, en especial en forma de epifisitis del ngulo anterosuperior. La hipercaptacin en las gammagrafas con radioistopos suele
gran valor diagnstico, aunque con frecuencia los ttulos observados son bajos.
Localizacin respiratoria
La afeccin establecida del tracto respiratorio es rara (2%), pero puede ocurrir en cualquier localizacin. Los infiltrados pulmonares son las formas ms habituales y en ocasiones aparece derrame pleural. La mayora de las veces no es posible certificar la especificidad de las lesiones, ya que el aislamiento de Brucella en el esputo resulta muy difcil.
como un sndrome mononuclesico; estas anomalas de la serie blanca pueden persistir durante un tiempo prolongado, incluso despus de haber seguido una buena evolucin clnica. Ms del 30% de los casos tienen una discreta plaquetopenia, pero la observacin de trombocitopenia grave es rara, y el desarrollo de CID, excepcional. Con frecuencia se demuestra hemofagocitosis en la mdula sea como expresin de la hiperactividad macrofgica.
Brucelosis crnica
Este trmino, utilizado para referirse a situaciones muy diversas, ha sido origen de cierta confusin. Debera reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un perodo de evolucin superior a los 6 meses. Por el contrario, no debera aplicarse a situaciones clnicas solapadas, formas localizadas o para referirse a pacientes que presentan sntomas inespecficos mucho tiempo despus de finalizado el tratamiento, mientras sus ttulos serolgicos se han negativizado. En cualquier caso, en un paciente concreto, ms que intentar discernir sobre lo apropiado o no de establecer el diagnstico de brucelosis aguda o crnica, lo verdaderamente importante es intentar determinar si existe o no actividad de la infeccin y, por lo tanto, si puede ser beneficioso un tratamiento antibitico adecuado. Diagnstico. Debido a su extraordinario polimorfismo, la brucelosis plantea, desde el punto de vista clnico, el diagnstico diferencial con numerosas enfermedades. En los casos agudos debe diferenciarse de fiebre tifoidea, algunas viriasis, tularemia, leptospirosis y otros cuadros infecciosos similares al tifus. Tambin puede asemejarse a la toxoplasmosis, la infeccin por citomegalovirus o la hepatitis B, al producir un cuadro poliadenoptico con sndrome mononuclesico. En ocasiones se considera el diagnstico de tuberculosis, leishmaniasis, algunas enfermedades reumticas, linfoma u otros procesos neoplsicos. La comprobacin de un antecedente epidemiolgico significativo tiene gran importancia para establecer la sospecha diagnstica de la enfermedad. ste debe confirmarse mediante mtodos directos de aislamiento del microrganismo en sangre u otros lquidos orgnicos o por mtodos indirectos de carcter inmunolgico. Cultivos. El aislamiento del microrganismo de la sangre u otros productos biolgicos establece el diagnstico inequvoco de brucelosis. La sangre constituye la muestra habitualmente remitida al laboratorio para cultivo. El empleo de los frascos de Ruiz-Castaeda, que incluyen una fase lquida y una slida, ha sido el sistema preconizado clsicamente por su eficacia y seguridad para el personal de laboratorio. Los medios comerciales modernos de tripticasa, que normalmente se utilizan para hemocultivo, con un contenido del 10% de CO2 resultan muy adecuados para su crecimiento. En la mayora de los casos el crecimiento se detecta entre la segunda y la tercera semanas de incubacin, pero un pequeo porcentaje puede positivizarse ms tarde, por lo que es recomendable mantener los hemocultivos en incubacin 45 das, antes de considerarlos negativos. El porcentaje de pacientes con hemocultivo positivo es superior al 75% en la infeccin debida a B. melitensis, aunque ello depende en parte de la situacin clnica en el momento de realizarlos. Esta cifra se acerca al 90% en los casos de fiebre elevada y de corta evolucin, cuya bacteriemia es de carcter continuo; no aumenta sensiblemente el rendimiento por el hecho de practicar ms de dos hemocultivos, y dicha positividad no suele modificarse por la toma de una antibioticoterapia previa poco significativa. La frecuencia de hemocultivos positivos disminuye en los casos de curso solapado y de larga evolucin; an as, la positividad puede ser de hasta el 30% en los pacientes en situacin de apirexia. Es posible comprobar bacteriemia en ms del 60% de los pacientes con recada de la enfermedad. En la infeccin causada por B. abortus la bacteriemia se detecta en menos del 50% de los casos.
Localizacin genitourinaria
La orquiepididimitis es un sntoma caracterstico de la enfermedad, que se presenta en ms del 5% de los varones. La brucelosis debe tenerse siempre en cuenta en el diagnstico diferencial de un varn joven con orquitis. En general es unilateral, con una participacin menor del epiddimo y de evolucin benigna; cuando es bilateral no suele asociarse a atrofia y esterilidad. La afectacin de los otros tramos del sistema excretor es mucho ms rara, destacando la prostatitis (1%). Alrededor del 5% de los pacientes desarrollan un ligera disfuncin renal, manifestada por una discreta elevacin del BUN y de la creatinina srica y mnimas anomalas del sedimento urinario. La presencia de una glomerulonefritis o una pielonefritis, con mayor expresin clnica, es muy rara y traduce una infiltracin linfocitaria intersticial, con lesin glomerular focal o sin ella. La brucelosis en el embarazo no produce aborto con una frecuencia sensiblemente mayor a la de cualquier infeccin sistmica que curse con bacteriemia.
Localizacin cardiovascular
Menos del 2% de los pacientes hospitalizados por brucelosis presentan endocarditis, que reviste gran importancia por su gravedad y por ser responsable de la mayora de las muertes de la enfermedad en la actualidad. Puede afectar vlvulas previamente sanas, con predominio de la vlvula artica sobre la mitral en una proporcin 2:1. Su curso clnico suele ser agudo, con sepsis grave, de difcil control por la antibioticoterapia, y desarrollo frecuente de inestabilidad hemodinmica, en particular en su localizacin artica. Macroscpicamente se encuentran a menudo grandes vegetaciones, abscesos anulares miocrdicos, ulceracin y destruccin valvular. Algunos pacientes presentan alteraciones de la repolarizacin en el ECG sugestivas de afectacin pericrdica, pero la observacin de una pericarditis grave, con manifestacin clnica, es excepcional.
Localizacin heptica
El 50% de los enfermos tienen una discreta citlisis, y alrededor del 30%, elevacin de la fosfatasa alcalina, en general de escasa importancia y fcilmente reversible con el tratamiento. El sustrato histolgico es el de una hepatitis intersticial, a menudo de carcter granulomatoso. La ictericia es excepcional.
Localizacin ocular
La afectacin ocular es poco frecuente (2%) y se halla limitada en general a defectos transitorios de la agudeza visual, sin anomalas detectables en la exploracin ocular o, a lo sumo, pequeos exudados en el fondo del ojo. Se ha descrito todo tipo de formas clnicas, entre las cuales la uvetis es la ms comn. Rara vez se desarrolla una endoftalmitis grave. En algunos casos, el asilamiento del microrganismo del humor vtreo obliga a cuestionar el mecanismo de hipersensibilidad, clsicamente invocado como el responsable patognico de tales lesiones.
Sangre y mdula sea

Una tercera parte de los pacientes tienen la VSG normal y en slo el 10% sta es superior a 70 mm en la primera hora. Entre el 5 y el 10% presenta una anemia importante, por bloqueo medular. Alrededor del 50% tiene leucopenia, el 5% leucocitosis y el 65% linfocitosis relativa, que puede cursar 2314
BRUCELOSIS
Algunos autores han insistido en la eficacia del cultivo de mdula sea para el diagnstico etiolgico de la enfermedad, con un rendimiento incluso superior al del hemocultivo en formas evolucionadas. Su prctica debe reservarse para casos especiales, debido a su carcter engorroso. La Brucella puede cultivarse, aunque con cierta dificultad, a partir de otros lquidos orgnicos, como LCR, lquido articular, lquidos de serosas, lesiones cutneas, vlvulas cardacas, humor vtreo y pus de abscesos. Para el cultivo de muestras contaminadas con otras bacterias, como el esputo, deben utilizarse medios selectivos: Farrell en medio slido y Brodie en medio lquido. La identificacin del gnero especfico de Brucella se puede realizar en cualquier laboratorio de microbiologa, pero la determinacin de la especie y de la biovariedad se debe llevar a cabo en un centro especializado. Serologa. La mayora de las pruebas serolgicas utilizadas en el diagnstico detectan anticuerpos frente a la cadena O del LPS de la membrana externa. Tienen una gran especificidad en la demostracin de estos anticuerpos, pero no permiten afirmar con seguridad la actualidad de la infeccin. Rara vez pueden verse falsos positivos en infecciones por Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolitica serotipo 9, que tienen determinantes antignicos comunes en los azcares de la cadena O. Su valor en el diagnstico inicial de la enfermedad ante un cuadro clnico compatible es muy elevado; por el contrario, la significacin de la persistencia de su positividad resulta mucho ms cuestionable. Pueden utilizarse como antgeno clulas enteras o LPS de B. abortus, segn las pruebas. Las pruebas empleadas para medir la fraccin aglutinante de estos anticuerpos son el rosa de Bengala y la seroaglutinacin en tubo. El rosa de Bengala es una prueba de aglutinacin rpida, que muestra una buena correlacin con la seroaglutinacin; puede ser negativa, en raros casos, en pacientes con una infeccin de muy pocos das de evolucin o de curso muy prolongado. Aunque suele emplearse como prueba de deteccin, su positividad tiene un gran valor para establecer un diagnstico rpido fuera de un medio endmico. La seroaglutinacin ha sido la prueba ms utilizada para el diagnstico. El Comit de Expertos en Brucelosis de la FAO/OMS normaliz la prueba con un patrn internacional de suero anti-Brucella abortus y expresada en unidades internacionales (U); una cifra de 100 U/mL (correspondiente a un ttulo 1/80) o mayor se considera altamente indicativa de actividad de la infeccin. Sin embargo, no existe un lmite preciso diagnstico; un nmero considerable de pacientes con infeccin activa tienen ttulos inferiores y, a la inversa, es posible que un ttulo de 1/80, que tenga un gran valor en un rea urbana o no endmica, no sea suficiente en un medio rural. La seroconversin es un criterio poco empleado en la prctica habitual para el diagnstico, porque los pacientes acuden cuando ya ha transcurrido cierto tiempo; incluso considerando el conjunto de las pruebas serolgicas, se aprecia un viraje en menos del 15% de los casos. El uso del 2-mercaptoetanol para determinar fracciones aglutinantes de IgM e IgG, tan preconizado por los autores americanos, ha perdido vigencia en la actualidad ante la posibilidad de cuantificar con ms precisin las inmunoglobulinas especficas mediante el empleo del mtodo ELISA. La prueba de Coombs anti-Brucella ha sido la ms importante en la deteccin de anticuerpos no aglutinantes. Estos anticuerpos sobrepasan en varias veces a los anticuerpos aglutinantes, por lo que los ttulos de la prueba de Coombs son siempre iguales o superiores a los de la seroaglutinacin. Este cociente Coombs/seroaglutinacin se incrementa progresivamente a lo largo de la evolucin de la enfermedad. La aplicacin de la prueba de Coombs representa una aportacin complementaria importante a la seroaglutinacin, y se recomienda la prctica sistemtica de las dos pruebas. La negatividad de ambas, cuando se realizan de forma correcta, descarta casi totalmente la enfermedad. La posibilidad de cuantificar las inmunoglobulinas antiBrucella permite un conocimiento mucho ms preciso del
curso evolutivo de los anticuerpos a lo largo de la enfermedad, as como la implicacin de cada una de ellas en las pruebas serolgicas clsicas. Aunque pueden determinarse mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta y el radioinmunoanlisis, en los ltimos aos el mtodo ELISA ha mostrado mayor sensibilidad y especificidad. Es posible que el uso generalizado de este mtodo llegue a sustituir a la prueba de Coombs en el diagnstico sistemtico de la enfermedad. Las IgM son las inmunoglobulinas que aparecen inicialmente en la primera semana, pero la aparicin de las IgG y las IgA tambin es precoz, de forma que ya pueden detectarse cuando se establece el diagnstico inicial. Las tres inmunoglobulinas muestran una alta correlacin con la seroaglutinacin, si bien son las IgM las que tienen mayor implicacin en los primeros meses. Transcurridos stos, los ttulos de IgM descienden, incluso en la enfermedad no tratada. Las IgG y, en un grado algo inferior, las IgA tienen adems una especial correlacin con la prueba de Coombs. Al contrario de las IgM, los ttulos de estas inmunoglobulinas persisten elevados durante largo tiempo, en particular los de IgG, que se mantienen positivos durante 2-3 aos. Cuando se produce una recada de la enfermedad, suele apreciarse un incremento de las IgG y, en menor grado, de las IgA, detectado mediante ELISA-IgG, ELISA-IgA y prueba de Coombs y, en una cuarta parte de los casos, mediante la seroaglutinacin; no se observa, sin embargo, cambio serolgico alguno de las IgM. La valoracin de ttulos persistentemente elevados de seroaglutinacin, prueba de Coombs, ELISA-IgG y ELISA-IgA a largo plazo resulta difcil, ya que no existen criterios clnicos ni serolgicos establecidos de curacin de la enfermedad. La idea clsica de los autores norteamericanos de que la persistencia de IgG detectada en la prueba del 2-mercaptoetanol indica infeccin crnica no se ajusta a la realidad; ya se ha mencionado que esta inmunoglobulina es la que tiende a persistir en todos los pacientes al margen de la evolucin clnica. El mantenimiento de un ttulo serolgico elevado durante largo tiempo requiere una evaluacin cuidadosa. En un gran nmero de casos ello se relaciona con un ttulo serolgico inicial tambin elevado que ha descendido lentamente, o corresponde a una localizacin especfica de la enfermedad. Mayor valor adquiere este hecho si el ttulo no ha mostrado tendencia al descenso en su evolucin. La valoracin depende de la situacin clnica del paciente. Inmunidad celular. Los estudios referidos a la inmunidad celular son de gran inters, pero tienen escaso valor diagnstico. La prueba intradrmica con antgeno brucelar ha quedado relegada a un mtodo de deteccin en veterinaria. La determinacin de las subpoblaciones linfocitarias demuestra una frecuente disminucin de los linfocitos T, con predominio de los T supresores, aunque no se ha podido establecer una clara correlacin entre estas alteraciones y la evolucin clnica de la enfermedad. Evolucin. Tras finalizar el tratamiento, un porcentaje bajo de pacientes persiste con febrcula durante un perodo variable, en ocasiones de varios meses. Algunos de ellos desarrollan finalmente una clara recada de la enfermedad, pero en otros la febrcula remite y la evolucin posterior es buena. Las recadas predominan en los primeros meses que siguen al tratamiento. Su diagnstico puede ser difcil en aquellos casos cuya clnica es solapada. La prctica sistemtica de hemocultivos puede omitirse en los pacientes totalmente asintomticos, pero es recomendable si existe el menor sntoma, ya que con frecuencia aqullos son positivos en pacientes con sintomatologa escasa. La prctica seriada de serologa es recomendable por su posible contribucin al diagnstico de una recada. La persistencia de un ttulo serolgico elevado en un paciente asintomtico no justifica per se una nueva tanda de tratamiento. La valoracin del paciente con sntomas inespecficos persistentes y hemocultivos repetidamente negativos puede llegar a ser muy difcil. Si estos casos se acompaan de ttulos serolgicos persistentes, puede ser 2315
TABLA 17.26. Porcentaje de recadas tras diferentes pautas de tratamiento

Pautas de tratamiento Tetraciclinas 21 das Tetraciclinas 42 das Tetraciclinas 21 das + estreptomicina 14 das Tetraciclinas 30 das + estreptomicina 14 das Tetraciclinas 45 das + estreptomicina 14 das Doxiciclina 30 das + rifampicina 30 das Doxiciclina 45 das + rifampicina 45 das Cotrimoxazol 45 das Recadas (%) 30 15 15 7-8 3-5 38 5-10 40
aconsejable una nueva tanda de tratamiento, aunque con frecuencia no se modifica la situacin clnica. Pronstico. El pronstico global de la enfermedad bien tratada es bueno, aunque en un pequeo nmero de pacientes pueden persistir sntomas inespecficos de difcil explicacin durante largo tiempo. Algunos casos de espondilitis, endocarditis y neurobrucelosis pueden dejar secuelas importantes. La mortalidad actual es inferior al 1% y se relaciona especialmente con la existencia de endocarditis. Tratamiento. El antibitico adecuado debe tener una buena actividad in vitro y penetracin intracelular. La valoracin de la eficacia del tratamiento se halla dificultada por el curso ondulante de la enfermedad, su tendencia a desarrollar recadas y la mltiple expresividad de sus manifestaciones clnicas. La determinacin del nmero real de recadas y de evolucin a la cronicidad puede estar influido por criterios de subjetividad y variar de unos autores a otros (tabla 17.26). Algunos aspectos referentes al tratamiento y su eficacia estn bien establecidos: la antibioticoterapia acorta el perodo natural de la enfermedad; la infeccin por B. melitensis es la que tiene mayor tendencia a cursar con recadas y evolucionar a la cronicidad. La prolongacin de la antibioticoterapia constituye un punto decisivo para el xito teraputico. Ningn antibitico por s solo consigue una erradicacin bacteriana suficientemente satisfactoria, por lo que es recomendable recurrir a asociaciones de antibiticos con efecto sinrgico o aditivo para conseguir mejores resultados en un menor perodo de tratamiento. El desarrollo de recadas cuando se utiliza una pauta antibitica determinada no est en relacin con diferentes grados de sensibilidad antibitica de las diversas cepas a la teraputica empleada; los microrganismos de los pacientes con recada mantienen una susceptibilidad antibitica idntica a la de las cepas de infeccin inicial, por lo que los episodios de recada pueden tratarse con las mismas pautas de tratamiento. Alrededor de la tercera parte de los pacientes experimentan un incremento de la fiebre y de sus sntomas generales en las primeras 24-48 h de iniciado el tratamiento. Este hecho, denominado efecto Spink, traduce una rpida destruccin bacteriana; en general es poco significativa y slo en casos excepcionales requiere la administracin de glucocorticoides para su control. El perodo de defervescencia con la mayora de los tratamientos es de unos pocos das. Las tetraciclinas son los antibiticos ms eficaces y constituyen la base de cualquier combinacin antibitica utilizada, en razn de su gran actividad in vitro [concentracin inhibitoria mnima (CIM) 0,12-0,25 g/mL] y su penetracin intracelular. La doxiciclina, por la comodidad de su administracin y buena tolerancia, permite una administracin prolongada y suele ser la ms empleada. El porcentaje de recadas en la infeccin por B. melitensis tras una pauta de 3 semanas es del 30%, y tras una de 6 semanas, del 15%. La estreptomicina y los dems aminoglucsidos tienen una actividad in vitro buena (CIM de estreptomicina de 0,5-1 g/mL), pero una penetracin intracelular deficiente, por lo que se han mostrado ineficaces utilizados como monoterapia. Sin embargo, asociados a las tetraciclinas consiguen un efecto si2316
nrgico muy notable, demostrado tanto en los estudios in vitro como en la infeccin animal y en la humana. La eleccin del aminoglucsido especfico no tiene gran trascendencia y el ms empleado ha sido la estreptomicina. As, la asociacin de una tetraciclina con estreptomicina ha sido consagrada por el tiempo como el tratamiento clsico de la enfermedad. Con el empleo de doxiciclina (100 mg/12 h p.o. durante 45 das) y estreptomicina (1 g/da por va i.m. en los primeros 15 das) los fracasos teraputicos son muy poco frecuentes y el porcentaje de recadas prximo al 5%. Las posibles ventajas de aadir una sulfamida o cotrimoxazol a esta combinacin clsica, carecen de una buena demostracin microbiolgica y clnica, por lo que no debera utilizarse. La rifampicina tiene una buena actividad in vitro (CIM 1 g/mL) y una penetracin intracelular adecuada, pero no proporciona resultados satisfactorios por s sola. Suele administrarse a la dosis de 15 mg/kg y da, en una sola dosis matutina en ayunas. Asociada a la doxiciclina ha mostrado una actividad antibitica inferior a la de la combinacin clsica en pautas de 30 das de duracin, pero relativamente similar en las pautas de 45 das para las formas no complicadas de la enfermedad. La OMS ha recomendado la asociacin de doxiciclina y rifampicina, administradas ambas durante 45 das, como una posible alternativa al tratamiento clsico. El cotrimoxazol tiene una buena actividad in vitro (CIM, 6,25 g/mL), pero los resultados en los animales de experimentacin han sido poco alentadores y su empleo en la infeccin humana, en pautas de 45 das de duracin, se acompaa de un alto ndice de fracasos. Algunos autores han preconizado su uso en pautas de varios meses de duracin, con buenos resultados, pero ello parece poco justificable ante la alternativa de otras pautas teraputicas, mucho ms cortas. As pues, no debe emplearse, excepto en casos especiales. El ciprofloxacino y otras quinolonas tienen buena actividad in vitro (CIM 0,5 g/mL) y alcanzan altas concentraciones tisulares intracelulares y extracelulares. Sin embargo, los datos obtenidos en la infeccin del ratn han sido poco satisfactorios. La experiencia en la infeccin humana es escasa y no ha sido bien contrastada. La contraindicacin para su empleo en nios y embarazadas no hace prever que su aportacin al espectro teraputico de la enfermedad sea muy significativa en un futuro. Otros antibiticos, como las cefalosporinas de tercera generacin o el imipenem, tienen una actividad in vitro relativamente buena, pero no son alternativas teraputicas de inters. El tratamiento de algunas situaciones clnicas requiere ciertas consideraciones. En la embarazada una opcin razonable es la rifampicina administrada durante un mnimo de 2 meses. La brucelosis infantil tiene posiblemente una evolucin ms benigna que la del adulto; tambin la rifampicina puede ser la mejor alternativa, administrada durante 4 semanas y asociada los primeros das a un aminoglucsido. En algunas localizaciones especiales es conveniente prolongar la administracin de la antibioticoterapia oral. As, en ciertos pacientes con espondilitis de evolucin complicada, sobre todo si se acompaan de un absceso osifluente, es aconsejable un perodo mnimo de 8 semanas; el absceso, si no es muy grande, puede curarse slo con antibiticos. La inmovilizacin, mediante el reposo absoluto en cama o la implantacin de un cors ortopdico, es un elemento importante del tratamiento de los pacientes con espondilitis, para aliviar el dolor y evitar en lo posible las secuelas de carcter mecnico. La triple asociacin de doxiciclina, rifampicina y estreptomicina suele utilizarse en los pacientes con endocarditis y neurobrucelosis, si bien su conveniencia no est suficientemente establecida. En los pacientes afectos de endocarditis se pretende aumentar la actividad bactericida srica, ya que esta infeccin es muy difcil de erradicar; la endocarditis artica requiere, la mayora de las veces, un recambio valvular, para cuya indicacin rigen los mismos criterios actualmente utilizados en las restantes endocarditis infecciosas; es prudente la prolongacin de la antibioticoterapia oral por un perodo no inferior a los 2 meses. El pronstico de la endocarditis bruce-
INFECCIONES POR PASTEURELLA Y YERSINIA
lar ha cambiado notablemente en los ltimos aos con el desarrollo de la ciruga cardaca y de la antibioticoterapia. En los casos de neurobrucelosis, la triple asociacin pretende contrarrestar los problemas de penetracin antibitica a travs de la barrera hematoenceflica. En los casos graves de brucelosis puede ser beneficiosa la adicin de prednisona o metilprednisolona (1 mg/kg y da) durante los primeros das. Profilaxis. Se basa en el control de la enfermedad animal. Su erradicacin resulta difcil y requiere un coste econmico notable y la puesta en marcha de una lucha organizada de los diversos profesionales implicados, coordinada por las autoridades sanitarias. En los pases con un ndice muy elevado de infeccin animal, como Espaa, deben plantearse campaas masivas de vacunacin de los animales jvenes, utilizando la vacuna B19 (variante de B. abortus biovariedad 1) para el ganado vacuno y la Rev 1 para el ovino y el caprino. Cuando se ha conseguido una reduccin importante de la brucelosis animal, es aconsejable seguir una poltica de separacin y sacrificio de los animales enfermos, combinada con la vacunacin. Es recomendable una buena educacin sanitaria de los profesionales que pueden resultar afectados y el control sanitario satisfactorio de los preparados lcteos. No existe una vacuna humana que haya proporcionado buenos resultados.
ARIZA J, GUDIOL F, PALLARS R, VILADRICH PF, RUFI G, CORREIDOIRA J, et al. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomycin. A randomized, doubleblind study. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30. ARIZA J. Brucelosis. Perspectiva actual de la enfermedad. Perfil de las inmunoglobulinas especficas en el curso de su evolucin. Tesis Doctoral. Universidad Autnoma de Barcelona, 1988. DAZ R, MORIYON I, GAMAZO C, ALONSO-URMENETA B, DE LA VIUDA M. Laboratory diagnosis of human brucellosis. En: YOUNG EJ, CORBEL MJ (eds). Brucellosis: clinical and laboratory aspects. Boca Raton, CRC Press, 1989. FOZ A. Diagnstico serolgico de la brucelosis humana. En: RODRGUEZ TORRES A, LANDNEZ R, HERNNDEZ R, FOZ A (eds). Gua prctica de diagnstico de la brucelosis humana. Valladolid, Sever-Cuesta, 1977; 55-112. HALL WH. Modern chemotherapy for brucellosis in humans. Rev Infect Dis 1990; 12: 1.060-1.099. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Serie de Informes Tcnicos 740. Comit Mixto FAO/OMS de Expertos en Brucelosis. Sexto Informe. Ginebra, 1986. PEDRO PONS A, FARRERAS VALENT P. La brucelosis humana. Barcelona, Salvat, 1944. RODRGUEZ TORRES A, FERMOSO GARCA J. Brucelosis. Medicine (Barc) 1987; 76: 3.165-3.177. YOUNG EJ. Human brucellosis. Rev Infect Dis 1983; 5: 821-842.
Infecciones por Pasteurella y Yersinia

F. Soriano Garca
Los gneros Pasteurella y Yersinia pertenecen a familias bacterianas muy diferentes, aunque por su pequeo tamao, sus caractersticas tintoriales y por ser parsitos o comensales de numerosos animales se los suele estudiar juntos y, en un tiempo, estuvieron incluidos dentro de la familia Pasteurellaceae. En la actualidad, sin embargo, slo el primer gnero se encuentra incluido dentro de dicha familia, mientras que el segundo pertenece a la familia Enterobacteriaceae, ya que existen suficientes diferencias bioqumicas y genticas que justifican esta separacin. genas para el hombre (tabla 17.27), aunque la ms a menudo implicada es P. multocida, de la que se reconocen cuatro serotipos (A, B, D, E) sobre la base de sus antgenos capsulares. Epidemiologa. P. multocida produce casos espordicos y epidmicos de neumona y septicemia hemorrgica en muchos animales. Adems, dicho microrganismo se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y se lo puede aislar de la cavidad oral y la faringe de multitud de animales, silvestres y domsticos. En algunas regiones se ha estimado que la tasa de colonizacin farngea es del 50-70% en gatos, del 12-66% en perros y del 40-50% en cerdos. Las infecciones no relacionadas con heridas suelen ocurrir en personas que mantienen algn tipo de contacto con animales. No obstante, alrededor del 15% de las infecciones humanas por P. multocida afectan a individuos sin antecedentes de contacto con animales, y en las infecciones por P. ureae (hoy transferida al gnero Actinobacillus) no se ha comprobado la transmisin desde los animales al hombre. Cuadro clnico. Las infecciones humanas ms frecuentes son las que afectan los tejidos blandos, que suelen ser secun-
Infecciones producidas por Pasteurella

Etiologa. Pasteurella es un microrganismo patgeno para los animales que, de forma circunstancial, puede producir infecciones en el hombre. Es un bacilo gramnegativo pequeo, con frecuente tincin bipolar, no esporulado, inmvil y anaerobio facultativo. Existen, al menos, seis especies pat-
TABLA 17.27. Infecciones humanas por Pasteurella

Infecciones Especie P. multocida P. dagmatis P. ureae P. canis P. stomatis P. aerogenes P. haemolytica Frecuencia Predominante Espordica Espordica Rara Rara Muy rara Rara Por mordedura de animales + + + + + + Respiratorias + + + + Otras Meningitis, sepsis, artritis, osteomielitis Meningitis, sepsis Meningitis No No No No
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darias a mordeduras de animales. El perodo de incubacin oscila desde varias horas a partir de la mordedura hasta 3 das, con una media de 24-48 h. En general la herida adquiere un aspecto edematoso, con hinchazn, dolor y exudado serosanguinolento. Algunos pacientes presentan fiebre, linfangitis y adenopatas regionales. En las heridas muy profundas puede producirse infeccin del msculo, de los tendones y sus vainas y, muy excepcionalmente, del hueso y de las articulaciones. Las heridas suelen estar localizadas en las manos, las piernas y la cara y se han descrito casos de afectacin ocular directa con endoftalmitis grave. Las bacteriemias por Pasteurella no son muy frecuentes, pero se han comunicado en general como complicaciones de infecciones focales por heridas producidas por animales. Esta situacin es favorecida por la presencia de enfermedades de base, especialmente cirrosis heptica. En ocasiones, las bacteriemias han dado lugar a embolizaciones spticas manifestadas como meningitis, peritonitis, osteoartritis e infecciones pulmonares. La infeccin del aparato respiratorio por estos agentes no es excepcional. Pasteurella puede producir infecciones de bronquios, pulmn, pleura, odo medio y senos paranasales. La mayora de las infecciones del tracto respiratorio inferior ocurren en pacientes con enfermedad pulmonar previa, aislndose estas bacterias asociadas a otros microrganismos, patgenos o comensales, por lo que es difcil valorar el significado real del dato microbiolgico. Se han descrito, sin embargo, algunos casos de neumona y empiema en los cuales la patogenicidad parece ms clara, en pacientes con graves enfermedades de base, estando la evolucin clnica ms en relacin con sta que con la propia infeccin por Pasteurella. Algunas de las infecciones intracraneales que se han publicado correspondan a pacientes con antecedentes de otitis o sinusitis, procesos que muy probablemente, constituan los focos primarios. Otras infecciones excepcionales son peritonitis espontnea, apendicitis e infecciones urogenitales, cuya aparicin ocurre casi siempre en pacientes con importantes enfermedades subyacentes o sometidos a exploraciones endoscpicas. Diagnstico. La presencia de un microrganismo del gnero Pasteurella en cualquiera de las infecciones antes sealadas es casi siempre un hallazgo bacteriolgico, rara vez sospechado a partir de los datos clnicos. Slo en las infecciones consecutivas a mordeduras de animales cabra esperar la implicacin de Pasteurella. Tratamiento. La bencilpenicilina es el tratamiento de eleccin para la mayora de las infecciones producidas por Pasteurella. P. aerogenes es resistente a este antibitico, por lo que se recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona). Otros antibiticos activos frente a la mayora de las cepas aisladas habitualmente implicadas en infecciones humanas son penicilina V, ampicilina, cefalosporinas, tetraciclinas y cloramfenicol. En infecciones moderadas en el adulto suele utilizarse penicilina V o tetraciclina, a dosis de 0,5 g cada 6 h durante 7-10 das. En infecciones graves se recomienda la bencilpenicilina a dosis de 400.000 a 2.000.000 U cada 4 h, por va intravenosa y durante 10-14 das. En un considerable nmero de infecciones el drenaje quirrgico es esencial, y en los pacientes con osteomielitis o endocarditis el tratamiento con antibiticos debe prolongarse durante ms tiempo. Profilaxis. Slo las infecciones consecutivas a mordedura de animal pueden, en ocasiones, prevenirse mediante desbridamiento y limpieza quirrgica, evitando, siempre que sea posible, el cierre quirrgico inmediato. El riesgo de infeccin de herida por mordedura es mayor cuando sta es producida por gatos que por perros. No se ha demostrado la utilidad de los antibiticos como medida profilctica. 2318
Infecciones producidas por Yersinia pestis

Etiologa. Y. pestis es un pequeo bacilo gramnegativo, con frecuente tincin bipolar, inmvil, no esporulado y anaerobio facultativo incluido, junto con otras nueve especies, dentro de la familia Enterobacteriaceae. Y. pestis es la especie ms patgena del gnero y, por la elevada mortalidad que ocasiona y por su elevada capacidad de transmisin, ha influido de manera muy considerable en el curso de la historia debido a las importantes epidemias y pandemias que ha ocasionado. En Y. pestis se han descrito numerosos factores de patogenicidad, unos cromosmicos y otros plasmdicos, que se exponen en la tabla 17.28. Epidemiologa. Y. pestis afecta una gran variedad de mamferos, fundamentalmente roedores y sus pulgas. Los depredadores naturales de estos roedores, como perros, gatos, lobos y coyotes, se infectan por ingestin de sus vctimas o por picadura de sus pulgas. El hombre suele infectarse por picadura de las pulgas de los roedores (fundamentalmente Xenopsylla cheopis) o por la manipulacin de tejidos de animales silvestres contaminados. Y. pestis se multiplica activamente en el intestino de la pulga, donde forma una gran masa microbiana adherente que produce un bloqueo del proventrculo, lo que da lugar a la regurgitacin hacia el husped cuando la pulga trata de succionar su sangre. En la actualidad la enfermedad es endmica en, al menos, 17 pases, entre los cuales el mayor nmero de casos se ha registrado en Tanzania, India, Vietnam, Brasil, Per, Uganda, Birmania, Madagascar, Bolivia y EE.UU. Junto con el clera, la viruela (actualmente erradicada) y la fiebre amarilla son las enfermedades que requieren cuarentena internacional. Cuadro clnico. La forma clnica ms comn (90% de los casos) es la peste bubnica, que se manifiesta por fiebre y una adenopata dolorosa, en ocasiones edematosa y con la piel suprayacente enrojecida. La adenopata, cuyo tamao suele ser de 1-10 cm de longitud, se localiza por lo comn en las regiones inguinal o axilar o en el cuello y, antes de que se manifieste, uno de cada 4 enfermos suele presentar sntomas dolorosos. Los pacientes pueden encontrarse postrados y letrgicos, con fiebre de 38,5-40 C, taquicrdicos e hipotensos. Con frecuencia se palpan el hgado y el bazo, que suelen ser dolorosos. Esta forma clnica, cuyo perodo de incubacin es en general de 2 a 3 das, cursa con una mortalidad del 5060% si no se trata adecuadamente. Existe otra forma clnica ms grave, septicmica, que suele aparecer tras un perodo de incubacin de 2-7 das. Los sntomas son similares a los descritos, aunque existe mayor afectacin general y puede cursar sin adenopata palpable. Si no se instaura un tratamiento adecuado el paciente evoluciona como afecto de una sepsis por gramnegativos, con shock endotxico y muerte en un breve perodo de tiempo. La forma ms grave, aunque menos frecuente de la enfermedad, es la peste neumnica. sta puede ser una complicacin de la forma septicmica, pero tambin puede adquirirse
TABLA 17.28. Factores de patogenicidad en Yersinia pestis

Cromosmicos Fibrinolisina Coagulasa Endotoxina Cpsula Capacidad de absorcin de hierro Sntesis de purinas Plasmdicos Pesticina Antgenos V W
INFECCIONES POR PASTEURELLA Y YERSINIA
por inhalacin si existe un contacto estrecho con enfermos que eliminan el microrganismo en sus secreciones respiratorias. La enfermedad tiene un curso muy rpido, con fiebre, malestar y, en ocasiones, sensacin de opresin en el pecho, sin tos ni disnea. Al principio el esputo suele ser mucoide, pero en el transcurso de los das se vuelve purulento y hemoptoico; la mayora de los pacientes mueren en un plazo de 48-72 h. Otras complicaciones de la peste bubnica y septicmica son coagulacin intravascular diseminada y meningitis. Diagnstico. La peste bubnica requiere un diagnstico rpido, para la cual es necesario disponer de una cuidadosa historia clnica. La exploracin clnica debe valorar fundamentalmente el tipo y la localizacin de las adenopatas y preceder al diagnstico microbiolgico. ste se realiza mediante la obtencin, utilizando guantes y mascarilla para proteccin, de aspirados del bubn, que se tien con colorante de Gram u otro apropiado. Ello permite, en dos de cada tres casos, detectar la presencia de microrganismos morfolgicamente compatibles con Yersinia. En determinados centros de referencia es posible demostrar su presencia mediante el uso de anticuerpos especficos marcados con fluorescena, que es un procedimiento ms rpido y especfico para el diagnstico. El cultivo del material ganglionar permite, en ms del 80% de los casos, poner de manifiesto el microrganismo, que es identificado mediante tcnicas convencionales. En la forma septicmica el hemocultivo es positivo prcticamente siempre; en otras formas clnicas debe intentarse la visualizacin y el cultivo del agente a partir de muestras adecuadas (LCR, esputo, aspirado traqueal, etc.). En la forma neumnica la radiologa suele ser positiva aun antes de aparecer los sntomas y signos fsicos de consolidacin pulmonar. Es frecuente la aparicin de abombamiento de las cisuras, como ocurre en las neumonas por Klebsiella pneumoniae. Los pacientes con peste bubnica suelen presentar leucocitosis (10-20 109/L), con fuerte desviacin a la izquierda. Pueden observarse, sobre todo en nios, reacciones leucocemoides. Las plaquetas pueden estar disminuidas o ser normales y las enzimas hepticas se hallan casi siempre elevadas. Tratamiento. Los pacientes con peste bubnica no complicada suelen responder al tratamiento con estreptomicina, a dosis de 30 mg/kg y da en el adulto, por va intramuscular. El cloramfenicol, las tetraciclinas y la gentamicina son tambin eficaces y pueden administrarse por va intravenosa, sobre todo en pacientes hipotensos en quienes est comprometida la absorcin de la estreptomicina por va intramuscular. El cloramfenicol se administra por va intravenosa a una dosis de 50-75 mg/kg y da repartida cada 6 h. Dado que este antibitico difunde bien, se halla especialmente indicado en casos de meningitis y oftalmitis. La tetraciclina puede administrarse por va oral, con una dosis de ataque de 15 mg/kg hasta un mximo de 1 g, seguida de 30 mg/kg y da fraccionados en 4 tomas. Por va intravenosa se utiliza a dosis de 12-20 mg/kg y da hasta que el paciente pueda tolerarla por va oral. El tratamiento debe mantenerse durante un mnimo de 10 das o hasta 3 o 4 das despus que haya desaparecido la fiebre y el paciente se haya recuperado clnicamente. En las formas septicmicas o neumnicas se prefiere la estreptomicina o la tetraciclina. La forma neumnica es, sin embargo, siempre mortal si no se instaura el tratamiento en las primeras 24 h del comienzo de la enfermedad. Profilaxis. La prevencin de la enfermedad reside fundamentalmente en medidas de profilaxis de exposicin, tratando de alejar a los roedores y controlando las pulgas de los animales domsticos. Los individuos con alto riesgo de sufrir la enfermedad pueden ser inmunizados con una vacuna inactivada por el formol. Las personas que hayan tenido contacto estrecho con pacientes con neumona, primaria o se-
cundaria, y los que convivan con enfermos que padezcan formas adquiridas por picaduras de pulga deben recibir quimioprofilaxis. Para este propsito puede utilizase tetraciclina, a la dosis de 15 mg/kg y da, o sulfamidas, 40 mg/kg y da, durante una semana. Todos los enfermos deben ser sometidos a un aislamiento estricto, al menos durante 48 h. Si no se desarrolla neumona, el paciente puede ser mantenido con medidas de aislamiento cutneo exclusivamente.
Infecciones producidas por otras especies de Yersinia

Etiologa. Adems de Y. pestis, existen otras nueve especies de este gnero, dos de las cuales, Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis, producen infecciones humanas con cierta frecuencia. Y. frederiksenii e Y. intermedia son poco patgenas para el hombre, aunque se las ha implicado en algunas infecciones de piel y heridas, mientras que Y. kristensenii, Y. rohdei, Y. aldovae, Y. bercovieri y Y. mollaretii no producen enfermedad o lo hacen muy excepcionalmente. Mediante estudios bioqumicos, serolgicos y de susceptibilidad a bacterifagos se han establecido 5 quimiotipos, ms de 50 serotipos y 11 fagogrupos de Y. enterocolitica, lo cual reviste inters tanto epidemiolgico como clnico. En efecto, la patogenicidad est especialmente asociada a los quimiotipos 1, 2 y 4 as como a los serotipos 03, 08 y 09. En Espaa existe un claro predominio del serotipo 03 que, en la actualidad, constituye ms del 90% de los aislamientos implicados en procesos patolgicos. La determinacin del fagogrupo permite perfilar an ms las diferentes caractersticas epidemiolgicas de este microrganismo que, en Espaa, suele pertenecer al fagogrupo VIII. En cuanto a Y. pseudotuberculosis, se reconocen seis serotipos (I a VI), que tambin poseen diferentes caractersticas epidemiolgicas; la mayora de las infecciones humanas estn producidas por el serotipo I. En la tabla 17.29 se exponen los factores de patogenicidad mejor conocidos de Y. enterocolitica. Hay que sealar, adems, que este microrganismo puede producir una enterotoxina similar a la de Escherichia coli, cuando se incuba a temperaturas inferiores a 37 C, por lo que es muy posible que no desempee papel alguno como causa directa de la diarrea por sntesis intraintestinal. Respecto a Y. pseudotuberculosis, se conoce su capacidad de invasin y supervivencia intracelular as como la existencia de un lipopolisacrido de significado clnico incierto. Epidemiologa. Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuberculosis se han aislado de una gran variedad de animales domsticos (perros, gatos, cerdos, terneros, caballos, carneros) y silvestres (ratas, ratones, liebres, chinchillas). Asimismo, existe cierta difusin de Y. pseudotuberculosis entre determinadas aves (pavos, patos, gansos, palomas, canarios). Algunos brotes epidmicos de infeccin por Y. enterocolitica se han asociado al consumo de ciertas carnes, mejillones, ostras, helados, leche y chocolate. En cualquier caso, no se ha demostrado con claridad la transmisin entre animales o de stos al hombre, aunque en algunos casos parece probable el paso al ser humano a partir de perros o cerdos. La enfermedad se encuentra ampliamente distribuida, si bien es ms frecuente en ciertos pases europeos y, sobre todo, en los escandinavos. La mayora de las infecciones producidas por Y. enterocolitica detectadas en Europa estn relacionadas con el serotipo 03, aunque en los pases escandinavos y Holanda
TABLA 17.29. Factores de patogenicidad en Yersinia enterocolitica

Cromosmicos Invasividad Resistencia al suero Endotoxina Plasmdicos Antgenos V W Dependencia de calcio Letalidad para el ratn Autoaglutinabilidad
2319
las infecciones por el serotipo 09 no son excepcionales. El serotipo 03 es, asimismo, el predominante en Canad, mientras que en EE.UU. suele detectarse el 08. En cuanto a las infecciones humanas por Y. pseudotuberculosis, el serotipo I es el predominante en Europa y, en particular, en Espaa. Y. intermedia, Y. frederiksenii y Y. kristensenii, como Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis, se han aislado a partir de muestras ambientales y particularmente de aguas superficiales. Cuadro clnico. La mayora de las infecciones producidas por Y. enterocolitica (60-70%) se manifiestan por cuadros diarreicos, sobre todo en nios menores de 5 aos. Esta diarrea, a menudo asociada a febrcula y dolor abdominal moderado, puede mantenerse durante 1-3 semanas, eliminando an el microrganismo con las heces varias semanas despus de la curacin clnica. Durante la fase aguda es posible encontrar leucocitos polimorfonucleares y, en ocasiones, moco en las heces. La diarrea por Y. pseudotuberculosis parece ser mucho menos frecuente y, en cualquier caso, ms difcil de demostrar debido a la dificultad de su aislamiento y al corto perodo de tiempo que dura su eliminacin por heces. En nios algo mayores, por lo general de 4 a 16 aos, pueden observarse cuadros de adenitis mesentrica e iletis terminal producidos predominantemente por Y. enterocolitica y, con menos frecuencia, por Y. pseudotuberculosis. Los pacientes suelen presentar fiebre, dolor en la fosa ilaca derecha y leucocitosis moderada en sangre perifrica, lo que conduce, en muchos de estos casos, al diagnstico de apendicitis y a una intervencin quirrgica. Al practicarse la laparotoma, por otra parte casi siempre justificada, suele encontrarse un apndice normal, numerosas adenopatas mesentricas y, en ocasiones, inflamacin del leon terminal. En casos excepcionales se han descrito cuadros seudotumorales con afectacin de los ganglios linfticos, sobre todo de la regin ileocecal. Un diagnstico etiolgico correcto evita la realizacin de ciruga, que puede ser muy mutilante, y permite, en gran parte, la regresin del cuadro mediante un tratamiento antimicrobiano adecuado. Al parecer, estos cuadros seudotumorales guardan ms relacin con infecciones por Y. pseudotuberculosis. La relacin que pueda existir entre yersiniosis y enfermedad de Crohn es motivo de investigacin, pero no est establecida de forma concluyente. En el 10-30% de las infecciones por Y. enterocolitica diagnosticada en los pases escandinavos se desarrolla, desde algunos das hasta un mes despus del comienzo de la diarrea aguda, un cuadro de poliartritis reactiva. Esta complicacin parece estar mediada inmunolgicamente y es ms frecuente en los pacientes con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. El cultivo del lquido sinovial suele ser negativo, aunque ste tiene un claro aspecto inflamatorio, con abundantes leucocitos polimorfonucleares. El proceso afecta sobre todo las rodillas, los tobillos y las articulaciones de los dedos y la mueca. Por lo general se afecta ms de una articulacin, y a medida que se reducen las manifestaciones clnicas en una de ellas, otras comienzan a inflamarse, proceso que puede mantenerse durante varios meses. Esta complicacin, tambin descrita despus de infecciones por Y. pseudotuberculosis, se ha comunicado en otros pases, aunque su incidencia parece menor. Otra complicacin frecuente en pacientes escandinavos es la aparicin de eritema nudoso. Es ms frecuente en la mujer, aparece tras la infeccin tanto por Y. enterocolitica como por Y. pseudotuberculosis y, en la mayora de los casos, se resuelve en forma espontnea. La septicemia es una manifestacin poco frecuente de la infeccin por Y. enterocolitica y excepcional por Y. pseudotuberculosis. Predomina en los pacientes con enfermedades subyacentes, como diabetes, anemia grave, talasemia, hemocromatosis, cirrosis heptica, ciertas enfermedades malignas o en ancianos, y es excepcional en individuos sin un trastorno de base aparente. Muchas de las enfermedades mencionadas cursan con hipersideremia y aumento de la saturacin de la transferrina, lo que sugiere que la susceptibilidad a la 2320
infeccin por este agente se debe tanto a un descenso de los mecanismos defensivos (saturacin de la transferrina) como a un posible estmulo de la patogenicidad bacteriana (por la hipersideremia). Numerosos pacientes cursan con un cuadro febril, cefaleas y dolor abdominal con diarrea o sin ella, lo que a veces simula una fiebre tifoidea. Los pacientes septicmicos pueden sufrir complicaciones a distancia, como osteomielitis, infecciones de heridas, abscesos hepticos o esplnicos y meningitis. Se han comunicado casos de faringitis exudativa, con fiebre y sin diarrea, asociados a infeccin por Y. enterocolitica. Tambin se ha descrito, sobre todo en pases orientales, una fiebre seudoescarlatiniforme, con enteritis u otras manifestaciones intestinales o sin ellas, relacionadas con infeccin por Yersinia. Este proceso se asemeja clnicamente al sndrome de Kawasaki y podra ser una de sus mltiples causas, aunque es probable que no represente ms del 10% de los casos. Se han descrito algunos casos muy poco frecuentes de afectacin del sistema nervioso (amiotrofia, mielitis), panoftalmitis y glomerulonefritis aguda. Las infecciones de tejidos blandos por especies de Yersinia son poco frecuentes, pero se han descrito en relacin con Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. intermedia e Y. frederiksenii. Diagnstico. No es posible, mediante datos puramente clnicos, establecer el diagnstico de infeccin por Yersinia, excepto Y. pestis. Las enteritis se diferencian muy poco de las producidas por otros agentes patgenos bacterianos, como Salmonella o Shigella. La edad del paciente, en general inferior a 15 aos, as como algn raro antecedente epidemiolgico pueden sugerir esta posibilidad. El diagnstico definitivo se realiza siempre por aislamiento del agente en el coprocultivo. La implicacin de Y. enterocolitica o Y. pseudotuberculosis en cuadros seudoapendiculares y adenitis mesentrica se conocen en general a posteriori de la intervencin quirrgica, que suele ser la regla, cuando se obtiene informacin del cultivo de los ganglios y del estudio histopatolgico. ste puede demostrar desde una simple hiperplasia hasta un cuadro de linfadenitis granulomatosa abscesificante. El diagnstico serolgico est indicado en las formas extraintestinales en las que no es posible obtener material para aislamiento bacteriano o bien como complemento de ste. Los ttulos de anticuerpos, determinados mediante aglutinacin o ELISA, suelen alcanzar un mximo entre la tercera y la cuarta semana desde el inicio de la infeccin, por lo que este diagnstico es especialmente vlido para los procesos crnicos o las complicaciones postinfecciosas. Los ttulos de anticuerpos pueden llegar a ser muy altos, en particular en las infecciones por Y. pseudotuberculosis, y persistir durante un tiempo variable (2-6 meses). En general los ttulos de aglutinacin iguales o superiores a 160 son muy sospechosos de infeccin. En las complicaciones articulares, el seguimiento serolgico puede tener inters pronstico. Se requiere una especial precaucin con la interpretacin de la serologa frente al serotipo 09 de Y. enterocolitica, ya que, al compartir comunidades antignicas con Brucella, Vibrio cholerae y Francisella tularensis, puede inducir a confusin, sobre todo en las infecciones por Brucella. Tratamiento. Por lo general, los antimicrobianos no estn indicados en casos de gastroenteritis por Yersinia. Algunos autores niegan incluso su utilidad en casos de adenitis mesentrica, aunque lo prudente es tratarlas con cotrimoxazol o tetraciclinas. Para el tratamiento de la sepsis por Y. pseudotuberculosis se han utilizado ampicilina, a la dosis de 100200 mg/kg y da por va intravenosa, estreptomicina, 20-30 mg/kg y da por va intramuscular, o tetraciclina, a la misma dosis. En las sepsis por Y. enterocolitica se recomienda gentamicina, a dosis de 5 mg/kg y da, o cloramfenicol, a dosis de 50 mg/kg y da, ambos por va intravenosa. A pesar del tratamiento, la mortalidad de la sepsis por estas bacterias es del 50-75% de los casos, dependiendo mucho de las enfermedades subyacentes. El empleo de otros antibiticos, como pipe-
FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA
racilina y cefalosporinas de tercera generacin, en el tratamiento de infecciones graves por Y. enterocolitica an debe evaluarse. Profilaxis. Si bien no se conocen medidas especficas de profilaxis de la infeccin por estas especies de Yersinia, las medidas generales de higiene hidroalimentaria deben contribuir a su control. La refrigeracin de los alimentos, eficaz para impedir el crecimiento de otros agentes patgenos intestinales, no es suficiente en el caso de las yersinias, que crecen a temperaturas bajas. La disminucin o la eliminacin del contacto con animales potencialmente infectados constituye una medida razonable.
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Fiebre por mordedura de rata

J. Garca San Miguel
La fiebre por mordedura de rata corresponde a dos entidades clnicamente muy parecidas entre s, pero de diferente etiologa, ya que est producida por dos microrganismos distintos, el Streptobacillus moniliformis y el Spirillum minor. La difusin de esta enfermedad es universal, siendo ms frecuente en ciudades y en ambientes socioeconmicos deprimidos, donde la poblacin de ratas es mayor. Predomina en nios menores de 12 aos (50% de los casos), debido a que son mordidos ms fcilmente. Tambin constituye un riesgo para el personal de los laboratorios biomdicos con estabulario. de tambin generalizarse y adquirir aspecto pustular. Transcurridos unos 3 das del comienzo de la enfermedad, la fiebre suele remitir brevemente (1-2 das) para reaparecer, a continuacin, acompaada en el 50% de los pacientes de artralgias y artritis. stas suelen afectar las grandes articulaciones y ser asimtricas y se localizan sobre todo en las muecas y los tobillos. Sin tratamiento, tanto la fiebre como la artritis se prolongan de forma continua o intermitente durante semanas o meses, sin que casi nunca resulten lesionadas las articulaciones. En el curso de la enfermedad pueden presentarse, excepcionalmente, complicaciones como abscesos cerebrales y de partes blandas, pericarditis, neumona, anemia, amnionitis y endocarditis. En este caso no suele evidenciarse la mordedura de rata y el cuadro clnico carece de rasgos especficos. Datos de laboratorio. La cifra de leucocitos puede ser normal o muy elevada (hasta 30 109/L) y la serologa lutica es positiva en el 25% de los casos. Evolucin. Antes de la introduccin de los antibiticos, causaba un 10% de mortalidad. En la actualidad sta es prcticamente inexistente, salvo en la forma endocardtica. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se establece por aislamiento del microrganismo de la sangre, el lquido articular o el pus en medios de cultivo especiales. La seroaglutinacin se positiviza generalmente a partir de la segunda semana, y el ttulo aumenta por lo menos 4 veces. El diagnstico diferencial debe tener en consideracin, en Espaa, las siguientes afecciones: a) vricas, la rubola y la hepatitis B, cuando ambas infecciones se acompaan de artralgias y artritis, y b) bacterianas, la sepsis gonoccica, la meningococemia crnica, la leptospirosis y la fiebre botonosa mediterrnea. Tratamiento. El tratamiento consiste en la administracin de 600.000 U de penicilina procana cada 12 h durante 10 das. Tambin puede administrarse 1,5 g de amoxicilina por va oral con buenos resultados. En caso de alergia a la penicilina se utilizan tetraciclinas, a dosis de 0,5 g por va oral cada 6 h, o bien cloramfenicol o estreptomicina tambin durante 10 das, que, adems, son eficaces contra las formas L. Las cefalosporinas parenterales tambin parecen tiles pero an se requiere ms experiencia. En la endocarditis se administran 12-20 millones de unidades de penicilina G durante 4 semanas. 2321
Infeccin por Streptobacillus moniliformis. Fiebre de Haverhill

Etiologa. S. moniliformis es un bacilo gramnegativo, fusiforme, aerobio e inmvil, que suele crecer formando cadenas. Mide de 2 a 5 m de longitud y pertenece a la familia de las micobacterias. En muchos lquidos forma colonias en bolas que tardan de 2 a 7 das en aparecer. Con frecuencia desarrolla espontneamente formas L estables. Epidemiologa. S. moniliformis es un saprofito de la cavidad bucal de las ratas, presente en el 50% de ellas. Suele alcanzar al ser humano por mordedura. Por eso, afecta sobre todo al personal de laboratorio. Otros animales que, excepcionalmente, podran transmitir la enfermedad seran ratones, comadrejas, gatos y perros. Sin embargo, tambin se han registrado epidemias en las que la puerta de entrada del germen fue digestiva, por ingestin de leche cruda o de helados. A esta forma de la enfermedad se la denomina fiebre de Haverhill por haber sido en esta ciudad del estado de Massachusetts (EE.UU.) donde se produjo el primer brote en 1926. Luego se han comunicado otros en Francia e Inglaterra. Cuadro clnico. La mordedura no suele llamar la atencin y cura en seguida. Sin embargo, a veces aparece tumefaccin y ulceracin, con adenopata regional. Sigue luego el perodo de incubacin, que suele ser corto, de 1-3 das, pero que, en casos excepcionales, se alarga hasta 22. Las manifestaciones clnicas se presentan luego bruscamente, con fiebre elevada (40 C) y escalofros, cefalea, a veces vmitos, as como dolores lumbares y articulares. Hacia el tercer da aparece en el 75% de los casos un exantema morbiliforme o petequial, que asienta especialmente en las palmas y las plantas, al que se denomina eritema poliartrtico epidmico. Sin embargo, pue-
Infeccin por Spirillum minus (sodoku)

Etiologa. S. minus es una bacteria espirilcea, gruesa y corta de 2-5 m de longitud, con 2-5 curvas y prolongada por un flagelo que la alarga hasta 6-10 m. Al microscopio de campo oscuro de microrganismo muestra movimientos bruscos caractersticos del cuerpo y otros en saeta del flagelo. Rara vez puede verse en la sangre de los pacientes teida con la tincin de Wright, pero como no crece en los medios artificiales, su aislamiento requiere la inoculacin al animal de laboratorio. En ciertos ambientes se encuentra hasta en el 25% de las ratas. Epidemiologa. S. minus causa infecciones oculares en las ratas y alcanza la cavidad oral de estos animales por el conducto lagrimonasal. La enfermedad se transmite al ser humano por mordedura de rata y, excepcionalmente, de gato. Se observa sobre todo en Japn, por ello la denominacin original sodoku, pero su difusin es universal. Cuadro clnico. Tras la mordedura sigue un perodo de incubacin, en general ms largo que el de la infeccin por S. moniliformis, que dura 1-4 semanas. La mordedura se cura enseguida pero, al final del perodo de incubacin, la zona mordida se enrojece, se hincha y se vuelve dolorosa, acompandose de linfangitis y adenopata regional. Al mismo tiempo se instaura fiebre que, de forma caracterstica, es recurrente, dado que alternan 2 o 3 das de pirexia con otros tantos de apirexia. Sin tratamiento, la fiebre puede durar meses. Los das de pirexia puede acompaarse de nuseas, v-
mitos, fotofobia y cefalea. En ms de la mitad de los pacientes aparece un exantema de mculas de color rojo pardo menos vivo que el producido por el S. moniliformis. A diferencia de lo que ocurre en esta ltima enfermedad, no suele haber artritis. La complicacin ms importante es la endocarditis, pero se han referido tambin encefalitis, nefritis y hepatitis. La cifra de leucocitos oscila entre 5 y 30 109/L y pueden aparecer tambin en el 25% de los pacientes falsas reacciones positivas para la les. Diagnstico. El microrganismo puede observarse con el microscopio de campo oscuro en el exudado de la herida, ganglios linfticos regionales y, en ocasiones, en la sangre. Como no crece en los medios artificiales, para demostrarlo puede ser necesaria su inoculacin intraperitoneal al ratn, examinando su sangre al cabo de 5-15 das con el microscopio de campo oscuro o la tincin de Giemsa. Tratamiento. Es el mismo que el de S. moniliformis. En caso de endocarditis se aconsejan 15 a 20 millones de unidades de penicilina G durante un mes.
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Infecciones por Corynebacterium y bacterias difteromorfas

F. Soriano Garca
El gnero Corynebacterium incluye importantes microrganismos saprofitos y patgenos para el hombre y animales. Son bacilos rectos o ligeramente curvados, con extremos afilados o en maza, a veces de forma cocobacilar y grampositivos. Al dividirse por escisin simple quedan agrupados en forma angular y en empalizadas formando, a veces, imgenes parecidas a letras chinas. Son inmviles, no forman esporas y, en su mayor parte, son anaerobios facultativos. Hasta hace unos aos slo un representante de este gnero, C. diphtheriae, se estudiaba en patologa mdica. En la actualidad, sin embargo, se reconoce la capacidad patgena para el hombre de, al menos, otras diez especies del gnero. Bacterias de morfologa similar, conocidas como difteromorfas, pertenecientes a gneros bacterianos distintos a Corynebacterium deben ser motivo de consideracin por su importancia creciente en las infecciones humanas. En la tabla 17.30 se expone una clasificacin mdica y epidemiolgica de la mayora de los microrganismos que se considerarn en este captulo. cen, en determinadas condiciones ambientales, una toxina de naturaleza proteica, termolbil, de un peso molecular entre 62.000 y 63.000 daltons. Dicha toxina se absorbe a travs de las mucosas, causando una respuesta inflamatoria superficial y destruccin del epitelio. El epitelio necrosado se empapa luego de un exudado fibrinoso, hemates y leucocitos, dando lugar a la formacin de una seudomembrana. Adems de este efecto local, la toxina produce lesiones a distancia, en particular degeneracin parenquimatosa, infiltracin grasa y necrosis miocrdica, heptica, renal y suprarrenal, as como alteraciones neurolgicas. Epidemiologa. El hombre es el nico reservorio conocido del microrganismo, que se transmite sobre todo por contacto de persona a persona, a travs de secreciones respiratorias y gotitas que contienen el germen. Tambin se ha comprobado su transmisin interhumana por lesiones de la piel, as como a travs de leche contaminada y fomites. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 1-10 das, con una media de 2-5 das. La enfermedad predomina en personas de bajo nivel econmico, con escasa higiene y que viven hacinadas. Aunque se ha descrito en todo el mundo, su prevalencia es mayor en zonas templadas. La difteria es ms frecuente durante los meses fros del ao y afecta predominantemente a nios de 2 a 6 aos; ms del 80% de los casos ocurren en menores de 10 aos. Cuadro clnico. La difteria afecta predominantemente el aparato respiratorio, desde las fosas nasales hasta los bron-
Infecciones producidas por Corynebacterium diphtheriae

Etiologa. C. diphtheriae posee las caractersticas morfolgicas tpicas del gnero y presenta a menudo grnulos metacromticos. Las cepas lisognicas de C. diphtheriae produ2322
INFECCIONES POR CORYNEBACTERIUM Y BACTERIAS DIFTEROMORFAS
TABLA 17.30. Clasificacin mdica y epidemiolgica del gnero Corynebacterium y bacterias difteromorfas
Microrganismos que son principalmente patgenos humanos Localizado geogrficamente C. diphtheriae Posible distribucin mundial C. jeikeium C. urealyticum* C. pseudodiphtheriticum C. xerosis C. minutissimum C. striatum C. matruchotii Arcanobacterium haemolyticum Gardnerella vaginalis Microrganismos que son principalmente patgenos animales C. ulcerans C. pseudotuberculosis C. renale** C. pilosum** C. cystitis** C. kutscheri C. bovis Actinomyces pyogenes Rhodococcus equi Microrganismos de los cuales existe poca informacin clnica, epidemiolgica y microbiolgica C. mycetoides C. afermentans C. genitalium C. pseudogenitalium C. aquaticum Grupos de los CDC: A3, A4, A5, ANF, B, E, F, G, I, 1, 2.
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queo AV o de rama izquierda. La afectacin txica del sistema nervioso puede manifestarse por dificultades de la visin, el habla, la deglucin o movimientos de brazos o piernas, que tienden a recuperarse de forma espontnea. La afectacin de la piel, ms frecuente en climas tropicales, se manifiesta por lesiones cutneas de evolucin trpida y prcticamente sin sntomas txicos. El C. diphtheriae es capaz de producir sepsis, endocarditis y artritis, aunque los casos autnticos de sepsis son muy raros y de extrema gravedad. Se han descrito alrededor de 40 casos de endocarditis, la cuarta parte de ellos despus de 1980. Los microrganismos aislados despus de 1976 correspondan a cepas no productoras de toxina y se han hallado en pacientes drogadictos y con diversos tipos de valvulopatas. Diagnstico. El diagnstico de la difteria debe realizarse con rapidez y es bsicamente clnico. La presencia de una faringitis seudomembranosa, en particular si afecta la vula, debe hacer sospechar la enfermedad. El estudio microscpico de las seudomembranas diftricas, teidas con Gram, permite reforzar la sospecha clnica si se observan microrganismos difteromorfos con algunos leucocitos, hemates, restos celulares y material fibrinoide. La coloracin con la tcnica de Albert permite observar granulaciones metacromticas en el microrganismo, que ayudan a establecer el diagnstico microbiolgico directo presuntivo de difteria. La confirmacin del agente etiolgico se realiza mediante cultivo de las lesiones en medios de Loeffler y telurito, con posterior identificacin bioqumica y estudio de su capacidad toxignica, que puede ser puesta de manifiesto en animales de experimentacin o in vitro, mediante precipitacin o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El cuadro hematolgico que presentan los pacientes es totalmente inespecfico, pues existen leucocitosis moderada y neutrofilia discreta. Con frecuencia se pueden demostrar esplenomegalia ligera y albuminuria transitoria. Tratamiento. La difteria del aparato respiratorio requiere vigilancia y cuidados especiales, por lo que el paciente debe ser ingresado en un medio hospitalario. La medida teraputica ms eficaz es la administracin de antitoxina diftrica, que debe ser lo ms temprana posible y siempre antes de los 10 das de enfermedad. La antitoxina debe administrarse a dosis de 20.000-100.000 U por va intravenosa. Adems de la antitoxina, los pacientes deben recibir antibiticos durante un perodo medio de 10 das para tratar de eliminar el microrganismo. Los antibiticos ms empleados son: penicilina G procana, 600.000 U 2 veces al da por va intramuscular; fenoximetilpenicilina, 500 mg/6 h, o posiblemente mejor, eritromicina, 30-40 mg/kg durante 7 das. Para eliminar el estado de portador pueden emplearse penicilina benzatina o eritromicina. La obstruccin de las vas areas puede requerir traqueotoma as como extraccin, mediante broncoscopia, de las membranas formadas en los grandes bronquios. La miocardiopata requiere restriccin salina, control del balance hdrico y, en caso de insuficiencia cardaca congestiva, administracin de digitlicos. Para el control de las arritmias puede ser necesaria la administracin de procainamida, lidocana o isoprotenerol. Los bloqueos AV o de rama pueden requerir la colocacin de un marcapaso. La mortalidad es del 3-12% y se produce, en la mayora de los casos, en los primeros 3-4 das. Profilaxis. La enfermedad puede prevenirse mediante una correcta inmunizacin, que debe iniciarse a los 2 meses de vida con la vacuna triple bacteriana (difteria, ttanos, tos ferina) y dosis de refuerzo a los 4, 6 y 18 meses. Al comienzo de la edad escolar se administra una nueva dosis, y a los 14-16 aos, una inyeccin combinada de toxoides diftrico y tetnico, con dosis de recuerdo cada 10 aos. En nios mayores de 6 aos y adultos no inmunizados previamente, se debe administrar una dosis de toxoides diftrico y tetnico e inyecciones de refuerzo a los 2, 6 y 12 meses. Se aconseja la admi2323
Se han descrito algunas infecciones en animales. Tambin conocidos como grupo C. renale.
quios, si bien la infeccin farngea es la ms frecuente. La afectacin nasal se manifiesta por un exudado mucopurulento y por la irritacin de los orificios nasales y, a veces, del labio superior. En la exploracin puede observarse una membrana amarillo-cremosa, en ocasiones extendida hasta la faringe. Los fenmenos txicos son muy poco frecuentes y el curso de la enfermedad es leve. La afectacin farngea comienza con un exudado mucoide que adquiere luego un aspecto membranoso de color gris verdoso, muy adherente, hasta el punto que suele dejar una superficie hemorrgica cuando se levanta la membrana con un instrumento adecuado. El enfermo presenta dolor farngeo, disfagia, nuseas, vmitos, cefalea y, muy a menudo, fiebre, casi nunca superior a 39 C. Es muy caracterstica la presencia de adenopatas moderadamente dolorosas en la parte anterior del cuello y, a veces, un importante edema doloroso (cuello de bfalo). El enfermo suele estar debilitado, plido y con aspecto de padecer una enfermedad grave. La afectacin larngea altera la voz del paciente y ocasiona estridor, disnea y cianosis. Este compromiso respiratorio puede ser particularmente grave y, si no se instauran las medidas oportunas, conducir a la muerte. La afectacin bronquial puede provocar, asimismo, graves problemas respiratorios por formacin de autnticos cilindros seudomembranosos en los grandes bronquios, los cuales pueden causar la muerte por hipoxia. Los fenmenos txicos suelen ocurrir durante la primera semana de la enfermedad y afectan, predominantemente, el miocardio. Esta complicacin ocurre en el 10-25% de los pacientes y su gravedad est relacionada con la aparicin de fracaso cardaco agudo y presencia de anomalas en el ECG. La afectacin cardaca se manifiesta, por lo general de forma rpida, 1-2 semanas despus del comienzo de la enfermedad, por hipotensin, palidez y sudacin. La aparicin de alteraciones en el segmento ST y la onda T se asocia a una mayor mortalidad (30%) que si stas no existen (10%). La mortalidad es an mayor (superior al 60%) si aparece blo-
nistracin de ambos toxoides cada 10 aos. El personal sanitario particularmente expuesto debera ser reinmunizado cada 5 aos. Toda persona que haya tenido un estrecho contacto con un paciente diftrico debe recibir una dosis de vacuna, si no la ha recibido durante los ltimos 10 aos. Los portadores sanos de C. diphtheriae deben ser asimismo inmunizados y recibir un tratamiento antibitico. El nivel global de inmunizacin frente a la difteria es de alrededor del 70%, pero vara desde menos del 50% en regiones africanas y americanas hasta el 65% en el sudeste asitico y el 70-85% en Europa. Niveles muy bajos de proteccin (inferiores al 20%) se encuentran, entre otros pases, en Guinea, Niger, Mali, Angola y Bangladesh.
Infecciones producidas por otras especies de Corynebacterium y bacterias difteromorfas

Epidemiologa. Se conoce el hbitat de algunos de estos microrganismos que suelen colonizar la piel o las mucosas del ser humano (C. ulcerans, C. xerosis, C. pseudodiphtheriticum, C. striatum, C. jeikeium, C. urealyticum y Arcanobacterium haemolyticum) o los animales (C. ulcerans, C. pseudotuberculosis, C. kutscheri, C. striatum, C. renale, C. bovis, Actinomyces pyogenes y Rhodococcus equi). Algunos otros se encuentran libremente en el medio ambiente (C. aquaticum y R. equi). Algunos de los microrganismos incluidos en este apartado son relativamente patgenos para el individuo previamente sano (C. ulcerans, C. pseudotuberculosis, C. bovis, A. haemolyticum y A. pyogenes) si bien C. ulcerans y A. haemolyticum pueden aislarse en individuos asintomticos. Las infecciones causadas por los restantes microrganismos (C. xerosis, C. pseudodiphtheriticum, C. jeikeium, C. urealyticum y R. equi) predominan en pacientes con importantes enfermedades de base o sometidos a exploraciones que favorecen la infeccin por bacterias oportunistas. Existen pocos casos descritos de infeccin humana por C. striatum y C. kutscheri, por lo que se desconoce la epidemiologa de las infecciones humanas causadas por estos microrganismos. Cuadro clnico. En los pases donde la difteria no es un problema importante, las infecciones por C. jeikeium y C. urealyticum son las que afectan con mayor frecuencia al hombre. C. jeikeium produce fundamentalmente bacteriemia e infecciones relacionadas con catteres intravasculares en pacientes inmunodeprimidos. C. jeikeium se ha implicado sobre todo en bacteriemia, endocarditis e infecciones de tejidos blandos. La bacteriemia ocurre predominantemente en pacientes con granulocitopenia intensa y prolongada. La mayora de los pacientes con bacteriemia tienen afectacin de las superficies mucocutneas, que puede ser el punto de partida de dicha bacteriemia. Se han descrito alrededor de 40 casos de endocarditis por C. jeikeium, la mayora sobre vlvulas protsicas, pero al menos dos ocurrieron sobre vlvula nativa. Las vlvulas artica y mitral han sido las ms afectadas y la mortalidad ha alcanzado hasta el 40%, a pesar de haberse realizado sustitucin valvular. Las manifestaciones en la piel y los tejidos blandos se detectan en uno de cada 4 pacientes con sepsis; la mayora de dichas lesiones son infecciones locales en el punto de una biopsia de mdula sea, insercin de un catter intravenoso o tejido perianal, que constituyen, por lo general, las lesiones primarias a partir de las cuales se establece la bacteriemia. C. jeikeium tambin ha sido implicado en meningitis, osteomielitis, peritonitis, absceso epicrdico e infecciones respiratorias y urinarias. La mayora de las cepas aisladas, pero no todas, eran resistentes a mltiples antibiticos por lo que el tratamiento de eleccin es la vancomicina. 2324
C. urealyticum (antes designado corineforme del grupo D2 de los Centers for Disease Control) fue implicado como causa de infeccin del aparato urinario en 1985. Desde entonces se ha sealado su participacin en casos de cistitis y pielitis incrustante, pielonefritis y cistitis agudas y crnicas. La cistitis incrustante es una lesin localizada y ulcerada de la vejiga, en la que se depositan cristales de estruvita (fosfato amnico magnsico). Estas lesiones suelen ocurrir en vejigas previamente afectas por traumatismos (incluyendo sondas ms o menos permanentes) o tumores. La intensa actividad uresica de esta bacteria induce la cristalizacin de la estruvita en un ambiente fuertemente alcalino. Los pacientes suelen padecer un grave sndrome miccional, con orinas turbias, a veces hemorrgicas y disminucin progresiva de la capacidad vesical. La pielitis incrustante es una grave complicacin en pacientes que han recibido un trasplante renal y en los que la formacin de clculos, en una pelvis renal que todava contiene una sonda, conduce a fenmenos obstructivos y pielonefrticos que pueden ocasionar la prdida del rgano trasplantado. La pielonefritis, a veces bacterimica, es tambin una grave complicacin en pacientes con un trastorno urolgico subyacente, mientras que la cistitis aguda, en pacientes sondados, puede remitir espontneamente con la simple retirada de la sonda. Las cistitis crnicas pueden complicarse con litiasis. Se han descrito dos casos de endocarditis por C. urealyticum, ambas sobre vlvulas nativas, as como casos de peritonitis, neumona, osteomielitis e infecciones de tejidos blandos. C. urealyticum es generalmente resistente a mltiples antibiticos, por lo que la mayora de las infecciones se han tratado, con bastante xito, con vancomicina o teicoplanina. C. pseudodiphtheriticum ha sido implicado en unos 20 casos de endocarditis, la mitad de ellos sobre vlvulas protsicas, que afectaban predominantemente la artica y la mitral. Al menos 7 pacientes curaron sin necesidad de ciruga, y dos de ellos portaban vlvulas protsicas. Tambin se han descrito neumonas, abscesos de pulmn en pacientes con SIDA, traquetis necrosante e infecciones de tejidos blandos y urinarias. Se han publicado 4 casos de endocarditis por C. xerosis, dos de ellas sobre vlvulas nativas, y tambin artritis sptica y osteomielitis vertebral, as como otras infecciones en pacientes inmunodeprimidos. C. xerosis puede confundirse, microbiolgicamente, con C. striatum. C. minutissimum es un colonizador habitual de la piel humana, que se ha implicado en el eritrasma, una afectacin de la piel relativamente frecuente y asintomtica que afecta sobre todo reas intertriginosas. Asimismo, C. minutissimum se ha considerado responsable de un caso de endocarditis sobre vlvula reumtica as como de 3 casos de bacteriemia. Otras infecciones descritas son abscesos de partes blandas, infeccin de seudoaneurisma y peritonitis en pacientes en dilisis. La resistencia de este microrganismo a betalactmicos, aminoglucsidos y macrlidos no es excepcional. A. haemolyticum puede aislarse de la faringe humana y, raras veces, de animales. En ocasiones es capaz de producir faringitis clnicamente indistinguible de la causada por Streptococcus pyogenes. La enfermedad afecta, por lo general, a adultos jvenes, y la faringitis suele asociarse a adenopatas cervicales. En la mitad de los pacientes aparece, como sntoma inicial o predominante, un cuadro de exantema en el tronco y las extremidades proximales, en ocasiones con descamacin. El exantema se ha descrito como escarlatiniforme o rubeoliforme, semejando a veces un eritema solar. No es frecuente la afectacin sistmica, si bien de forma excepcional se han descrito bacteriemias. La evolucin habitual de la enfermedad es hacia la curacin, sin necesidad de tratamiento. En algunos casos se ha involucrado A. haemolyticum como responsable de infecciones de lceras crnicas aunque, en general, se ha aislado asociado a S. pyogenes o Staphylococcus aureus. Tambin se ha implicado en osteomielitis, sepsis, absceso cerebral, meningitis y endocarditis. La penicilina, la eritromicina y las tetraciclinas son los anti-
INFECCIONES POR CORYNEBACTERIUM Y BACTERIAS DIFTEROMORFAS
biticos habitualmente utilizados para el tratamiento de las infecciones producidas por A. haemolyticum. Gardnerella vaginalis se asocia a vaginosis bacteriana, sndrome caracterizado por un exudado vaginal maloliente, con presencia de este microrganismo, por lo general asociado a bacterias anaerobias, principalmente Bacteroides spp, Mobiluncus spp y Peptococcus spp. Para establecer el diagnstico de vaginosis bacteriana se requiere, como mnimo, tres de los signos siguientes: aumento del flujo vaginal, pH vaginal superior a 4,5, clulas clave (clulas del epitelio vaginal cubiertas de pequeos bacilos que se tien dbilmente con Gram), y desprendimiento de un olor a pescado al aadir OHK al exudado. G. vaginalis puede ser adems responsable de bacteriemias, sobre todo posparto, endometritis e infecciones neonatales. El tratamiento de eleccin de la vaginosis bacteriana es el metronidazol. C. ulcerans, que no se ha reconocido como una verdadera especie del gnero Corynebacterium, produce una toxina idntica a la de C. diphtheriae, as como una enfermedad seudodiftrica. Este microrganismo puede producir mastitis en animales domsticos, sobre todo en bvidos. Las infecciones humanas han ocurrido predominantemente durante los meses de verano en individuos de reas rurales y expuestos a animales. La mayora de los pacientes sufren una faringitis moderada sin otros hallazgos asociados. Unos pocos pacientes pueden presentar una enfermedad clnicamente indistinguible de la difteria, incluyendo formacin de seudomembranas as como complicaciones cardacas y neurolgicas. En estos casos se recomienda la administracin de antitoxina diftrica. Se han descrito infecciones drmicas y, excepcionalmente, casos mortales, por lo general en pacientes inmunodeprimidos. C. pseudotuberculosis suele causar cuadros de linfadenitis supurativa en animales domsticos y, raras veces, en el hombre, principalmente en pacientes que tienen contacto directo o indirecto con animales. Alrededor del 10% de los aislamientos de C. pseudotuberculosis producen toxina diftrica, pero no se han descrito casos clnicos de difteria causados por este organismo. La mayora de los pacientes descritos eran australianos en contacto con animales o sus productos, y presentaban adenitis subaguda o crnica. Debido a la tendencia a la recidiva, se requiere un tratamiento prolongado con eritromicina o penicilina junto con el drenaje quirrgico. R. equi puede aislarse de una gran variedad de grandes mamferos y hallarse en el suelo donde hayan estado dichos animales. Es causa de neumona en animales, en particular, potros. Antes del SIDA se haban descrito menos de 20 casos de infeccin humana, pero a partir de 1986 el nmero de descripciones, en particular en pacientes infectados con el HIV, ha ido en aumento. En el hombre suele penetrar por va respiratoria y puede provocar cuadros de neumonitis con fiebre, tos no productiva y disnea, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, incluidos los que padecen SIDA. En la radiografa de trax puede observarse un infiltrado pulmonar unilobular que progresa en pocas semanas y se extiende, en ocasiones, a otros lbulos pulmonares o se cavita. A veces hay bacteriemia, pero el diagnstico debe establecerse por estudio microbiolgico del material obtenido mediante broncoscopia. La mortalidad asociada a infeccin pulmonar por R. equi se ha estimado en el 55% para pacientes infectados con el HIV y en el 20% para los no infectados por este virus. En la mayora de los pacientes con buena evolucin es necesario practicar una lobectoma, adems de administrar los antibiticos pertinentes (eritromicina, gentamicina, imipenem, vancomicina), probablemente durante un mnimo
de 3 semanas. Tambin se han descrito lesiones drmicas y faringitis por este microrganismo. Diagnstico. La infeccin por C. minutissimum puede ser clnicamente sospechada en casos de eritrasma. Una infeccin urinaria crnica, con orina alcalina, clculos de estruvita y cultivo de orina sistemtico negativo debe hacer sospechar C. urealyticum como responsable de la infeccin, el cual puede detectarse simplemente prolongando la incubacin de los cultivos 48-72 h. G. vaginalis puede sospecharse en casos de vaginosis bacteriana. El resto de los microrganismos suelen ser hallazgos microbiolgicos en el estudio de determinadas muestras clnicas (exudado farngeo, sangre, lesiones de piel, orina y abscesos). Tratamiento. La mayora de los microrganismos aqu considerados son sensibles a la eritromicina, que es el tratamiento de eleccin para muchas de las infecciones en las que estn implicados. C. jeikeium y C. urealyticum son ms resistentes a los antibiticos, por lo que, segn el tipo de infeccin de que se trate, habr que utilizar vancomicina, teicoplanina o ciprofloxacino. En muchas infecciones se requiere el drenaje quirrgico, en particular en algunas infecciones por C. pseudotuberculosis y R. equi. Con frecuencia es necesario recurrir a la retirada de catteres venosos, sondas urinarias u otros cuerpos extraos que mantienen la infeccin. Algunas endocarditis por difteromorfos se han podido tratar con antimicrobianos sin necesidad de recambio valvular, aunque ste debe efectuarse si existe fracaso del ventrculo izquierdo o escape paravalvular. Profilaxis. La profilaxis de las infecciones por difteromorfos requiere medidas higinicas generales, prevencin de la infeccin a travs de los animales o sus productos contaminados y manejo cuidadoso de los pacientes inmunodeprimidos y de los sometidos a exploraciones o procedimientos con riesgo de provocar infecciones yatrgenas.
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Infecciones por Vibrio spp

J.A. Martnez Martnez
La familia Vibrionaceae comprende los gneros Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas y Photobacterium, de los cuales slo los tres primeros causan enfermedades en el ser humano. Se trata de bacilos gramnegativos no esporulados, anaerobios facultativos y poseedores de flagelos predominantemente polares. Los miembros de la familia Vibrionaceae se caracterizan por habitar en medios acuticos y causar infecciones del aparato digestivo, aunque de manera espordica pueden infectar heridas contaminadas con agua y producir sepsis en individuos con defectos de la funcin fagoctica. Etiologa. El gnero Vibrio est constituido por bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos que fermentan la glucosa sin produccin de gas y son, con la excepcin de V. metschnikovii, oxidasa-positivos. Se caracterizan, adems, por disponer de uno o ms flagelos polares, crecer a pH superior a 8, aparecer en la tincin de Gram como bacilos curvos y ser incapaces de proliferar en presencia del factor vibriosttico O/129. Por su capacidad para crecer en medios con diferentes concentraciones de ClNa, pueden dividirse en dos grandes grupos. El primero de ellos est integrado por V. cholerae y V. mimicus, especies que crecen bien en medios sin ClNa, aunque toleran concentraciones de hasta el 3%. A su vez V. cholerae se subdivide segn la especificidad del antgeno somtico (O), en los grupos O1 y no O1. Todas las cepas toxignicas causantes del clera pertenecen al serogrupo O1. V. cholerae O1 presenta dos biotipos denominados clsico y El Tor, y ambos biotipos pueden pertenecer a dos serotipos principales, Ogawa e Inaba. El segundo gran grupo est constituido por vibriones que requieren para su crecimiento una concentracin de ClNa en el medio de al menos 0,5% (halfilos). Las especies ms importantes son V. vulnificus y V. parahaemolyticus, aunque se han descrito otras 18 especies con capacidad patgena para el hombre. La mayora de los medios de cultivo ms comunes, como el contenido de los frascos de hemocultivo y el agar sangre, soportan bien el crecimiento de todos los vibriones. Para el aislamiento de las heces deben emplearse medios selectivos apropiados como el tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS) o el agar de MacConkey. Patogenia. V. cholerae O1 alcanza el intestino delgado despus de atravesar la barrera gstrica, se establece en l y fabrica una enterotoxina (toxina colrica o colergeno) que es la determinante principal de la diarrea secretora tpica del clera. La susceptibilidad a la infeccin es mayor en los individuos que han sufrido ciruga gstrica o toman anticidos. El inculo infeccioso en ayunas es del orden de 108 microrganismos, pero bastan 1.000 bacterias si se administran con comida o bicarbonato. Por razones desconocidas, los individuos del grupo sanguneo O son tambin ms susceptibles. El proceso de colonizacin incluye la quimiotaxis dirigida hacia los enterocitos, la capacidad del microrganismo para atravesar el gel mucoso que los recubre y la adherencia firme del microbio a la superficie celular. La naturaleza exacta de las adhesinas de V. cholerae se desconoce, pero al menos una fimbria denominada TcpA parece necesaria. La toxina colrica est constituida por cinco subunidades B y una subunidad A formada, a su vez, por dos pptidos (A1 y A2) unidos por un puente disulfuro. La unidad B fija la toxina a un receptor celular (ganglisido GM-1), lo cual permite la liberacin y posterior penetracin en el enterocito de la subunidad A1, que activa la enzima adenilciclasa. El AMP cclico inhibe la absorcin de sodio y estimula la secrecin de cloro y bicarbonato. La respuesta celular a la infeccin es mnima y el epitelio intestinal permanece intacto. 2326 La enfermedad es atribuible por entero a la prdida masiva de agua y electrlitos. La patogenia de la diarrea causada por V. cholerae no O1 y otras especies de Vibrio es poco conocida. Slo el 10% de los aislamientos clnicos es V. cholerae no O1 y V. mimicus fabrican una toxina similar al colergeno. La mayora de las gastroenteritis causadas por estos microrganismos no se deben a la produccin de toxina colrica, son generalmente banales y se acompaan a menudo de signos clnicos sugestivos de enteroinvasividad. Los individuos que sufren enfermedades crnicas, en particular cirrosis heptica, estn predispuestos a desarrollar bacteriemia primaria y otras infecciones graves por las especies de Vibrio distintas a V. cholerae O1. La sepsis primaria en los pacientes cirrticos se produce presumiblemente tras la colonizacin intestinal. Ciertas manifestaciones patolgicas de las infecciones causadas por V. vulnificus, como la vasculitis cutnea y la formacin de ampollas subepidrmicas, pueden tener una base txica (hemolisina). Epidemiologa. V. cholerae O1 ha sido endmico desde tiempo inmemorial en los deltas de los ros Ganges y Brahmaputra. Desde 1817 se han producido siete pandemias de clera, las seis primeras debidas al biotipo clsico, y la ltima, iniciada en 1961 en las islas Clebes, causada por el biotipo El Tor. Como consecuencia de la sptima pandemia, el biotipo El Tor sustituy al biotipo clsico en las zonas hiperendmicas de la India y Bangladesh (en este pas el biotipo clsico volvi a resurgir en 1982), y se estableci de forma endmica en frica y, posiblemente, tambin en la costas del golfo de Mxico, Australia y el Mediterrneo. Desde entonces se van produciendo en estos lugares casos espordicos y brotes epidmicos, aunque el nmero de pacientes en Europa, Australia y EE.UU. es muy escaso. Durante el mes de agosto de 1990 se produjo un brote epidmico en Marruecos y Argelia que caus varios de los episodios importados que se registraron ese ao en Espaa. Pero la epidemia ms espectacular en la historia reciente del clera, se inici a finales de enero de 1991 en varias ciudades del Norte del Per. El brote, causado por V. cholerae O1 biotipo El Tor serotipo Inaba, se propag en los meses siguientes a los pases limtrofes y en agosto haba alcanzado Centroamrica hasta Mxico. A finales de 1991 se haban declarado en el Per ms de 300.000 casos, de los cuales 3.000 fallecieron. En las reas endmicas, V. cholerae O1 se encuentra en las aguas de superficie, en las aguas saladas de estuarios y bahas y en varios alimentos marinos, como mejillones, berberechos, cangrejos y pescado. Estudios epidemiolgicos llevados a cabo en Australia, Cerdea y la regin del golfo de Mxico en los EE.UU. han demostrado que V. cholerae O1 puede persistir durante perodos prolongados en el agua en ausencia de contaminacin fecal o nuevos casos de clera. En las reas hiperendmicas, la existencia constante de clera en la comunidad es un factor importante en el mantenimiento de la endemicidad. No existen reservorios animales de V. cholerae O1 y los portadores humanos crnicos son muy raros. Los restantes vibriones habitan en los mismos ecosistemas que V. cholerae O1 y se ha reconocido el estado de portador humano. Pueden aislarse de las aguas costeras de cualquier pas del mundo, de pescados y mariscos frescos e, incluso, de algunas especies de animales domsticos. En las reas endmicas, la incidencia de clera sigue un patrn estacional propio de cada zona. El clera endmico afecta principalmente a los nios de 2 a 9 aos y a las mujeres en
INFECCIONES POR VIBRIO SPP
edad frtil, pero cuando se introduce en una comunidad virgen afecta por igual a todos los individuos. En la India y Bangladesh, las aguas de superficie usadas para beber y baarse son el vehculo primario de transmisin. Igualmente, en la epidemia peruana, los estudios epidemiolgicos demostraron que el microrganismo se distribuy a travs del sistema municipal de agua corriente, poco clorada y con intensa contaminacin fecal. La venta ambulante de refrescos y fruta pudo fomentar la propagacin, en el caso de las bebidas seguramente a partir del hielo fabricado con el agua municipal no higienizada. En las zonas recientemente infectadas, los alimentos contaminados, sobre todo marinos, parecen tener mayor relevancia. El clera no se transmite con facilidad de persona a persona. El vehculo de transmisin implicado con mayor frecuencia en las infecciones causadas por especies de Vibrio distintas a V. cholerae O1 ha sido el marisco crudo o poco cocido, en especial las ostras. Cuadro clnico. V. cholerae O1 puede producir un sndrome diarreico grave capaz de llevar rpidamente al shock hipovolmico y la muerte. La proporcin de casos graves vara segn el biotipo y el rea geogrfica. Entre los pacientes infectados actualmente en Bangladesh por el biotipo El Tor, el 57% presenta diarrea leve o moderada, el 21% diarrea grave y el 21% permanece asintomtico. En las zonas hiperendmicas, V. cholerae O1 es el responsable del 5-10% de todas las gastroenteritis. El perodo de incubacin oscila entre varias horas y 7 das. El cuadro suele empezar de forma brusca con una diarrea lquida, que al principio contiene materia fecal pero pronto se torna acuosa. La presencia de moco le da la apariencia caracterstica en agua de arroz. Pocas horas despus del inicio de la diarrea pueden aparecer vmitos, pero el paciente no experimenta tenesmo y permanece afebril. La enfermedad alcanza su mxima gravedad en 24 h, momento en el que puede llegar a perderse 1 L de lquido por hora. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratacin, calambres musculares, hipotensin y oliguria. Los anlisis revelan hemoconcentracin, acidosis metablica, hipopotasemia (a veces no manifiesta por la acidosis intensa) y, en ocasiones, insuficiencia renal. En los pacientes que reciben rehidratacin sin antibiticos la diarrea dura 1-6 das. Las especies de Vibrio distintas de V. cholerae O1 causan tres sndromes clnicos principales: gastroenteritis aguda, bacteriemia primaria, relacionada a menudo con la ingesta de marisco crudo, e infecciones cutneas tras heridas expuestas al agua de mar o producidas durante la manipulacin de alimentos marinos como el marisco. V. cholerae no O1, V. parahaemolyticus, V. fluvialis, V. hollisae, V. mimicus y V. furnissii causan sobre todo gastroenteritis, aunque en ocasiones son responsables de sepsis, infecciones cutneas, otitis (media o externa) y colecistitis (con litiasis o sin ella). Por el contrario, V. vulnificus, V. alginolyticus, V. damsela y V. metschnikovii provocan sobre todo sepsis e infecciones cutneas. La gastroenteritis aguda suele ser leve o moderada, dura 27 das, se acompaa de fiebre en el 75% de los casos y de sangre y leucocitos en heces en el 25%. Una cepa espordica de V. cholerae o V. mimicus puede producir colergeno y provocar un cuadro de clera grave. Aunque V. parahaemolyticus es una etiologa frecuente de toxiinfeccin alimentaria en el Japn, el gnero Vibrio en conjunto constituye una causa excepcional de gastroenteritis en Europa y EE.UU. La bacteriemia primaria y las infecciones cutneas por Vibrio spp se producen casi exclusivamente en pacientes con enfermedades crnicas, como cirrosis heptica, alcoholismo, hemocromatosis, insuficiencia renal crnica, hemopatas malignas y diabetes mellitus. El agente implicado con mayor frecuencia es V. vulnificus. El 50-75% de los pacientes que sufren bacteriemia primaria son cirrticos. El cuadro se inicia con fiebre, mialgias y cefalea. El 25% de los enfermos presentan vmitos o diarrea, y en la tercera parte de los casos se instaura rpidamente un cuadro de shock sptico. En el 75%
de las sepsis causadas por V. vulnificus aparecen lesiones cutneas metastsicas, en general de tipo ampollar. Los anlisis revelan leucopenia con mayor frecuencia que leucocitosis, y no son raras la anemia y la trombocitopenia, con grados variables de coagulacin intravascular diseminada. La mortalidad es superior al 50% y a menudo se produce en las primeras 48 h del ingreso hospitalario. Las infecciones cutneas se inician con una herida de aspecto trivial, sobre la que se desarrolla una celulitis intensa, a menudo con formacin de ampollas hemorrgicas superficiales y afectacin de las fascias y los msculos. La lesin puede evolucionar en horas hacia la necrosis extensa. Un tercio de los pacientes tienen hemocultivos positivos y la mortalidad oscila entre el 7 y el 22%. Diagnstico. En los nios mayores y los adultos es sospechoso de clera todo sndrome diarreico agudo que cursa sin fiebre y produce deshidratacin grave. En el nio pequeo, el clera es a menudo indistinguible de las gastroenteritis debidas a rotavirus o a cepas enterotoxignicas de Escherichia coli. V. cholerae tiene una movilidad caracterstica cuando se observa una muestra de heces o un caldo de enriquecimiento con el microscopio de campo oscuro. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del germen en TCBS y su posterior aglutinacin por el antisuero anti-O1. Cuando se realizan estudios epidemiolgicos debe confirmarse la produccin de enterotoxina, ya que existen algunas cepas ambientales de V. cholerae O1 no toxignicas. El diagnstico de sepsis o infeccin cutnea por Vibrio spp se sospecha en el contexto clinicoepidemiolgico adecuado y se confirma por el aislamiento del germen en los hemocultivos o en el cultivo de las lesiones cutneas. Tratamiento. El principio fundamental del tratamiento del clera es corregir la deshidratacin existente y reemplazar las prdidas hdricas que se vayan produciendo. En los casos graves los lquidos se administran por va parenteral, en una cuanta inicial aproximada de 110 mL/kg en 4 h (los primeros 2 L en 30 min) en el adulto y de 70 mL/kg en 2,5 h (los primeros 30 mL/kg en 60 min) en el nio. La calidad de los lquidos perfundidos debe aproximarse a la composicin de la diarrea, es decir, sodio 105-135 mmol/L, potasio 15-25 mmol/L, cloruro 90-100 mmol/L y bicarbonato 30-40 mmol/L. En los nios ha de vigilarse la posibilidad de hipoglucemia y tratarla adecuadamente. En los casos leves o moderados puede administrarse desde el principio la solucin oral recomendada por la OMS (Na+ 90 mmol/L, K+ 20 mmol/L, Cl- 80 mmol/L, HCO3- 30 mmol/L y glucosa 111 mmol/L), a razn de 50-100 mL/kg en las primeras 4 h. La mortalidad de los enfermos adecuadamente rehidratados es inferior al 1%. La administracin de antibiticos, aunque de importancia secundaria, est indicada debido a que reduce la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquido y el perodo de excrecin de V. cholerae. Las tetraciclinas, a dosis de 500 mg cada 6 h durante 3 das por va oral, constituyen el tratamiento de eleccin. Otros antibiticos potencialmente activos son la ampicilina, el cloramfenicol, el cotrimoxazol, la furazolidona y las fluoroquinolonas. En Tanzania, Kenia y Bangladesh es comn la existencia de cepas portadoras de plsmidos que confieren resistencia a la tetraciclina y a otros antimicrobianos. La mayora de los vibriones distintos de V. cholerae O1 son sensibles in vitro a las cefalosporinas, los aminoglucsidos, la tetraciclina, el cloramfenicol y las fluoroquinolonas. En Espaa, muchas cepas ambientales de V. cholerae no O1 son resistentes a la ampicilina. Aunque no se ha determinado cul es el mejor tratamiento de las infecciones extraintestinales causadas por estos agentes, se recomienda el uso de tetraciclina y gentamicina. Las lesiones cutneas primarias o metastsicas requieren desbridamiento quirrgico. Profilaxis. La prevencin del clera requiere necesariamente dotar a la comunidad de un suministro adecuado de agua potable y de un sistema ptimo de eliminacin de excretas. 2327
La quimioprofilaxis con tetraciclina es efectiva en los contactos familiares o cuando ocurre un caso en un ambiente cerrado (p. ej., un barco), pero no es razonable como medio de prevencin comunitaria. La vacuna parenteral en uso no previene de forma efectiva las infecciones inaparentes y proporciona slo una proteccin moderada (50% de los adultos) de corta duracin (menos de 6 meses). En los ltimos aos se han desarrollado varias vacunas que se administran por va oral para conseguir la mxima inmunidad secretora intestinal. Una de ellas, constituida por la subunidad B de la toxina colrica con vibrios enteros muertos, administrada en 3 dosis, ha demostrado en Bangladesh una eficacia protectora del 85% a los 6 meses y del 62% al ao. Otras estrategias que se estn evaluando incluyen la utilizacin de mutantes atenuados de V. cholerae y cepas atenuadas de Salmonella typhi modificadas para expresar los antgenos lipopolisacridos de V. cholerae. Los individuos que presentan enfermedades crnicas, en especial cirrosis heptica, deben abstenerse de ingerir alimentos potencialmente contaminados por Vibrio spp como los mariscos crudos.
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Infecciones por Campylobacter spp

A. Moreno Camacho
El gnero Campylobacter comprende bacterias gramnegativas cuyas infecciones constituyen una zoonosis de distribucin universal, que afectan predominantemente a pases en desarrollo. Causan enteritis y enfermedades sistmicas en el hombre y en animales domsticos. En la ltima dcada se han relacionado con gastritis y lceras ppticas. Etiologa. Campylobacter es un bacilo gramnegativo, corto, curvado en espiral o en forma de coma, mvil y no esporulado. Tiene una movilidad caracterstica en sacacorchos, parecida a la de los vibriones. Se diferencia del gnero Vibrio porque no fermenta los hidratos de carbono y porque su contenido en guanina-citosina del DNA es diferente. Se han reconocido 14 especies del gnero Campylobacter. Las especies que se asocian con infecciones en el hombre son las siguientes: C. jejuni, C. fetus ss fetus, C. coli, C. laridis, C. butzleri, C. hyointestinalis, C. cinaedi, C. upsaliensis, C. fennelliae y C. pylori (recientemente denominado Helicobacter pylori). Campylobacter spp crece en atmsfera con 5-10% de oxgeno, motivo por el que se lo considera microaerfilo. Todas las especies crecen a 37 C, aunque C. jejuni lo hace mejor a 42 C. Se multiplica ms lentamente que los restantes patgenos entricos. Se utilizan tres medios selectivos: Skirrow, Butzler y Campy-BAP. Los dos ltimos medios contienen cefalotina, que inhibe el crecimiento de C. fetus y de otras especies de Campylobacter, con excepcin de C. jejuni. A las 24-48 h pueden verse colonias de Campylobacter spp, aunque en ocasiones algunas especies menos comunes pueden crecer ms lentamente. Se han identificado ms de 90 serotipos diferentes de C. jejuni, basados en antgenos somticos (O) y 50 serotipos basados en antgenos capsular (K) o flagelar (F). C. jejuni sobrevive en agua, leche y alimentos a 4 C durante muchas semanas. La cloracin del agua y la pasteurizacin de la leche destruyen estos microrganismos. Campylobacter spp se ha asociado a tres tipos de enfermedades: entrica, extraintestinal y gstrica. La especie prototipo de infeccin entrica es C. jejuni, la que produce patologa extraintestinal es C. fetus, y gstrica, H. pylori. Epidemiologa. Campylobacter provoca infeccin tanto en el hombre como en los animales. Con frecuencia estos mi2328 crorganismos se comportan como comensales en el intestino de estos ltimos, cuyos excrementos pueden contaminar el agua o los alimentos. Varios estudios han demostrado que el 50-95% de los pollos estn contaminados por especies de Campylobacter. En el hombre, gran parte de estas infecciones se adquieren a travs del agua y alimentos contaminados. Asimismo, se han descrito casos cuyas vas de transmisin han sido la leche no pasteurizada o carnes poco cocinadas. Tambin puede transmitirse de persona a persona mediante la va fecal-oral o bien por va sexual en varones homosexuales. Otras formas de transmisin menos frecuentes son la perinatal (de madre a hijo) y a travs de transfusiones sanguneas. Las infecciones por Campylobacter spp son ms frecuentes en verano (sobre todo las causadas por C. jejuni). Su incidencia es variable. En los pases desarrollados puede ser superior a la de Salmonella spp y Shigella spp. Probablemente es el agente etiolgico que con mayor frecuencia produce infeccin bacteriana gastrointestinal en EE.UU. Los Centers for Disease Control (CDC) estiman una tasa de infeccin de 1.000 por 100.000 habitantes (alrededor de 2 millones de infecciones por ao). En pases en vas de desarrollo, como Tailandia y Mxico, la incidencia de Campylobacter es 40 veces superior a la de EE.UU. En algunas series de enteritis, su incidencia puede alcanzar hasta el 13%. Los pacientes ms afectados son los nios menores de un ao y los jvenes de 15 a 30 aos. El coste econmico en Inglaterra durante 1989 fue de 9 millones de libras, calculado sobre una poblacin afecta de 32.000 pacientes diagnosticados. No existen estudios de incidencia de H. pylori, aunque se estima que su prevalencia en adultos en los pases industrializados es, aproximadamente, del 20%. Esta prevalencia se correlaciona con la de los pacientes con gastritis. Como factores de riesgo de colonizacin por H. pylori destacan la edad avanzada y determinadas profesiones, como veterinaria y gastroenterologa. La va de transmisin se desconoce, aunque es probable que se transmita de persona a persona. Patogenia. Para que ocurra una infeccin por Campylobacter spp se requiere un inculo importante (ms de 104). La dosis infectante de C. jejuni es similar a la de Salmonella. El perodo de incubacin es de 1-7 das. Campylobacter spp
INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER
afecta tanto el intestino delgado como el grueso. C. jejuni se multiplica en la bilis, lo que le permite colonizar las zonas altas del intestino delgado. El examen microscpico de la mucosa entrica muestra una colitis inespecfica con un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrfilos, clulas mononucleadas y eosinfilos en la lmina propia, as como abscesos de las criptas y ulceracin del epitelio mucoso. Estos cambios son similares a los originados por otros microrganismos, como Shigella spp o Salmonella spp, o por enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Puede producirse bacteriemia por invasin de la mucosa. La especie que con mayor frecuencia la produce es C. fetus (fundamentalmente en ancianos y en pacientes con enfermedades de base graves en los que existen alteraciones de la inmunidad). Se han demostrado toxinas con actividad citoptica y, en menor cantidad, enterotoxinas. C. jejuni puede adherirse a clulas epiteliales y favorecer su colonizacin. En los ltimos aos, se han descrito casos de sndrome de Guillain-Barr, asociados al serotipo Penner 19. La patogenia no es bien conocida, aunque probablemente se trate de una reaccin cruzada entre los anticuerpos frente a Campylobacter y las protenas de la mielina de los nervios perifricos. Los pacientes con enteritis pueden seguir excretando grmenes durante varias semanas, aunque el estado de portador fecal a partir de los 3 meses es raro. H. pylori se ha identificado en los tejidos del estmago, aunque no se ha demostrado si es el causante de la gastritis o bien slo coloniza el tejido inflamado. Habitualmente se asocia a afectacin gstrica inespecfica con componente inflamatorio neutrfilo, que se manifiesta como gastritis idioptica o tipo B. Es posible que H. pylori desempee un papel secundario en la persistencia y recurrencia de lcera gstrica y la esofagitis de Barrett. Cuadro clnico. Infecciones por C. jejuni. La enteritis aguda es la forma de presentacin ms frecuente de las infecciones causadas por C. jejuni. Los sntomas ms frecuentes son diarrea, malestar, fiebre y dolor abdominal, que persisten durante 1-7 das. La intensidad de la diarrea es variable y, con cierta frecuencia, sanguinolenta. En formas graves se han descrito megacolon txico. A menudo se autolimita, aunque puede recidivar hasta en el 10% de los pacientes no tratados. En ocasiones se manifiesta slo con dolor abdominal, cuya localizacin en la fosa ilaca derecha puede producir un cuadro seudoapendicular. En recin nacidos la nica manifestacin puede ser la existencia de diarrea con sangre. Por ltimo, a veces hay fiebre sin otra sintomatologa y se asla C. jejuni en heces. La bacteriemia es rara y slo ocurre en menos del 1% (sobre todo en pacientes de edades extremas o con algn tipo de inmunodepresin). Se han descrito complicaciones secundarias infecciosas, como colecistitis, pancreatitis, cistitis y aborto sptico, y no infecciosas, como artritis reactiva (en enfermos con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27), nefritis intersticial, sndrome urmico-hemoltico y sndrome de Guillain-Barr, entre otros. Infecciones por C. fetus. Causa diarrea con menor frecuencia que C. jejuni. A menudo produce manifestaciones sistmicas o bien fiebre y mialgias sin foco infeccioso evidente. Tiene un particular tropismo por el endotelio vascular con afectacin de aneurismas, necrosis vascular y tromboflebitis. Se han descrito infecciones del SNC, sobre todo en recin nacidos, como meningoencefalitis y abscesos cerebrales, y otras complicaciones, como accidentes vasculares cerebrales y hemorragias subaracnoideas. Asimismo puede ser responsable de infecciones localizadas, como artritis, peritonitis, salpingitis. Infecciones por H. pylori. Habitualmente se manifiesta como una gastritis con dolor epigstrico, nuseas y vmitos, que suelen durar unos das, con persistencia de hipoclorhidria durante meses. En ocasiones, y con preferencia en ancianos, puede producir gastritis crnica, a menudo asintomtica. Las personas con infeccin por H. pylori e hiperclorhidria tienen un riesgo elevado de desarrollar lcera duode-
nal y gstrica. El riesgo de padecer cncer gstrico es 6 veces superior en los pacientes con infeccin por H. pylori. El nicho ecolgico donde podra persistir H. pylori y ser responsable de la reinoculacin gstrica sera la placa dentaria en la cavidad oral. Diagnstico. El diagnstico microbiolgico se basa en el aislamiento del microrganismo. Se recomienda sembrar las muestras antes de 2 h puesto que estas bacterias soportan mal la desecacin y la congelacin. El cultivo debe hacerse en medio selectivo (Skirrow, Butzler o Campi-BAP) e incubar a 42-43 C en atmsfera adecuada. La serotipificacin es til para el seguimiento epidemiolgico. La especie C. fetus crece a 25-37 C (no a 42 C) y es resistente al cido nalidxico y a la cefalotina. H. pylori crece a 37 C y tambin a 42 C. Presenta una intensa actividad ureasa y es resistente a la cefsulodina. El diagnstico de H. pylori se realiza mediante biopsia del antro prepilrico, a travs de tcnicas endoscpicas, y su identificacin, mediante tinciones de Gram, Giemsa, plata o naranja de acridina, tcnicas inmunohistoqumicas y cultivo o bien indirectamente por la prueba de la ureasa. Recientemente se ha introducido el mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) del jugo gstrico, que presenta una especificidad y una sensibilidad para H. pylori del 100 y del 96%, respectivamente. Tratamiento. Se recomienda tratar con antibiticos a los pacientes con fiebre elevada, diarrea sanguinolenta, enteritis con ms de 8 deposiciones al da o bien persistencia de la sintomatologa durante ms de una semana, as como a los pacientes de edades extremas o con enfermedades inmunodepresoras. El tratamiento de eleccin de C. jejuni es la eritromicina o los nuevos macrlidos (claritromicina o azitromicina). En los ltimos aos se ha utilizado ciprofloxacino, fundamentalmente en viajeros, con eficacia demostrada. En caso de bacteriemia se aconseja un aminoglucsido (p. ej., gentamicina). La bacteriemia por C. fetus responde bien a la gentamicina, aunque pueden utilizarse como alternativa ampicilina, imipenem/cilastatina o cloramfenicol. La duracin del tratamiento est determinada por la localizacin de la infeccin. Las enteritis suelen tratarse durante 5-7 das, y las bacteriemias y las infecciones de otra localizacin, 2-4 semanas. Contra el H. pylori las sales de bismuto y determinados antibiticos, como amoxicilina y metronidazol han proporcionado buenos resultados a corto plazo, aunque las recidivas han sido frecuentes. Se han descrito resistencias al metronidazol. En estos casos, la asociacin de omeprazol, sales de bismuto y antibiticos, como amoxicilina y ciprofloxacino, durante 2 semanas, se ha mostrado eficaz en el 70%. Pronstico. En general, el pronstico de las infecciones secundarias a este microrganismo es bueno.
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Infecciones por Bartonella

J. Garca San Miguel
Estas infecciones son causadas por un pequeo bacilo pleomrfico, transmitido por los mosquitos flebtomos, denominado Bartonella bacilliformis. ste se halla presente en la sangre de los pacientes afectos de la fiebre de Oroya, infeccin a menudo letal. Tambin se halla en una forma cutnea eruptiva ms benigna y localizada denominada verruga peruana. A menudo esta es la forma tolerada y crnica de la aguda ya superada. Etiologa. B. bacilliformis es un pequeo bacilo pleomrfico gramnegativo, que se tie de color violeta-rosceo con Giemsa, mvil y aerobio. Crece bien en medios enriquecidos. Epidemiologa. Las bartonelosis se registran en los Andes, sobre todo en Per, Ecuador y Colombia, en regiones de alturas comprendidas entre 800 y 3.000 m, que es donde vive el insecto vector Phlebotomus verrucarum, que slo pica de noche. Es endmica pero se han referido algunos brotes epidmicos. El nico reservorio de la enfermedad es el ser humano enfermo o convaleciente, pues la bacteriemia por B. bacilliformis puede persistir aos despus de la desaparicin de las manifestaciones y, adems, se asla del 5-10% de la poblacin que habita en las reas endmicas (formas subclnicas). Patogenia y anatoma patolgica. Son comunes a las dos formas clnicas que traducen el estado inmunolgico del paciente. En los individuos no inmunes, como los viajeros a las zonas endmicas, penetran numerossimos grmenes del gnero Bartonella en el torrente circulatorio. Algunos bacilos permanecen libres, pero muchos otros se adhieren a los hemates, cuya fragilidad mecnica aumenta, invadiendo, adems, las clulas endoteliales de los capilares y los linfticos. Los fagocitos del sistema mononuclear fagoctico, en especial heptico, esplnico y ganglionar, destruyen los hemates que presentan los bacilos adheridos, lo cual motivara, por lo menos en parte, la anemia hemoltica propia de la forma aguda. La invasin de los endotelios por Bartonella provoca su tumefaccin, con oclusiones vasculares e infartos tisulares consecutivos. Los habitantes de las zonas endmicas cuentan con cierto grado de inmunidad, por lo cual apenas se advierten microrganismos en la sangre perifrica. En cambio, stos se acantonaran en la piel y el tejido subcutneo, donde originaran las lesiones angiomatoides tpicas de la forma crnica de la infeccin o verruga peruana. Cuadro clnico. 1. La fiebre de Oroya (tambin denominada enfermedad de Carrin) se manifiesta, tras una incubacin de 15-30 das, por anemia hemoltica con fiebre remitente que dura 2-4 semanas. Se acompaa de artromialgias, cefalea y adenopatas dolorosas. sta representa la forma aguda de la infeccin. Durante la fiebre, la mortalidad de los pacientes 2330 no tratados es del 10-40%. El progreso de la enfermedad origina delirio, obnubilacin y coma, como manifestacin terminal. La anemia hemoltica causada por este parsito intraeritrocitario determina que las cifras de hemates desciendan y, coincidiendo con dicho descenso, se acusan fuertes artromialgias, cefalalgias, insomnio y delirio. Como se ha indicado, la patogenia de la hemlisis parece debida, al menos en parte, a que B. bacilliformis se adhiere a la superficie de los hemates, lo cual motiva la fagocitosis y su ulterior destruccin por el sistema mononucear fagoctico heptico y esplnico. En cambio, no se han identificado hemolisinas ni hemaglutininas. Los resultados sobre la fragilidad de los hemates son discrepantes. Se puede observar policromasia, hemates nucleados, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basfilo. Los ganglios linfticos se agrandan moderadamente, lo mismo que el hgado y el bazo. La muerte suele sobrevenir al 4.o-30.o da de la enfermedad en el 1040% de los pacientes no tratados. Es importante tener en cuenta la frecuente asociacin de la fiebre de Oroya con otras infecciones; con la salmonelosis en el 40% de los casos, con la malaria menos a menudo y con bacterias coliformes, lo cual se debera al bloqueo defensivo del sistema mononuclear fagoctico como consecuencia de la fagocitosis eritrocitaria masiva. Tambin cabe hallar otras infecciones intercurrentes, que agravan mucho la enfermedad, como amebiasis y tuberculosis, entre otras. 2. La verruga peruana es la forma crnica de la infeccin y aparecera en individuos que ya han adquirido inmunidad. Algunos la desarrollan a los 3-4 meses de superada la fiebre de Oroya. Aparecen numerosas verrugas en la cara y las extremidades de 3-10 mm de dimetro, que, al brotar, se acompaan de dolor y fiebre moderados. Pueden ser miliares, nodulares o ulcerantes, coexistiendo, en ocasiones, los tres tipos. Como aparecen por brotes sucesivos, en un mismo paciente se encuentran verrugas en todos sus estadios evolutivos. Predominan en las extremidades y la cara y, con menor frecuencia, el cuero cabelludo, los genitales y la mucosa orofarngea. La erupcin, que puede persistir de un mes a 2 aos, suele acompaarse de dolor, febrcula y anemia moderada. Diagnstico. En las zonas endmicas, el cuadro clnico es muy evocador. En la fiebre de Oroya, el diagnstico se confirma por observacin del germen en los hemates teidos con Giemsa o Wright, pues a veces se advierte hasta en el 90% de ellos. En la verruga peruana, puede aislarse Bartonella de las lesiones cutneas y cultivarse en sangre. Tratamiento y profilaxis. El mejor tratamiento es el cloramfenicol, a dosis de 2 g/da por va oral durante una semana. Este antibitico tiene la ventaja de ser eficaz tambin sobre Salmonella, que a menudo complica la enfermedad. La
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)
penicilina y la tetraciclina son asimismo eficaces, pero estn desprovistas de la ltima ventaja citada. La respuesta de la fiebre de Oroya al tratamiento es muy rpida, mientras que las verrugas involucionan ms lentamente. En la forma aguda pueden ser necesarias transfusiones masivas para paliar la anemia. La profilaxis estriba en el empleo de DDT para combatir al insecto vector.
ARIAS-STELLA J, LIEBERMAN PH, ERLANDSON RA, ARIAS-STELLA J JR. Histology, immunohistochemistry and ultrastructure of the verruca in Carrions disease. Am J Surg Pathol 1986; 10: 595-598. KREIER JP, RISTIC M. Biology of haemotropic bacteria. Ann Rev Microbiol 1981; 35: 325-328. WALKERS TS, WINKLER HH. Bartonella bacilliformis: colonial types and erythrocyte adherence. Infect Immun 1981; 31: 480-483.
Granuloma inguinal (donovanosis)

M. Armijo Moreno
Concepto. El granuloma inguinal, tambin denominado granuloma venreo tropical, granuloma esclerosante, granuloma ulceroso genital, granuloma donovani y donovanosis, es una enfermedad ulcerovegetante, fagednica y mutilante, indolora, de evolucin crnica, con topografa genitoinguinocrural preferente y serias complicaciones. Causado por Calymmatobacterium granulomatis se conoce desde 1882 por la descripcin de MCLEOD en Madrs. Hoy es excepcional en Espaa. Etiologa. Individualizado por DONOVAN (Donovania granulomatis) en 1905, el germen responsable es C. granulomatis, bacteria gramnegativa de 0,7 m por 1,5 m, encapsulada, polimorfa e inmvil, cuya reproduccin experimental en voluntarios se logr en 1939. Aunque pudo cultivarse en el saco vitelino de embrin de pollo en 1943, todava existen algunas dificultades para cultivarla en medios artificiales, hasta el punto que no ha sido posible clasificarla con precisin. A pesar de ello, merced a sus propiedades antignicas es posible relacionarla con Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Epidemiologa. Endmico en la India, Vietnam, Indonesia, Nueva Guinea y desiertos centrales de Australia, es frecuente en China, frica, pases del Caribe, Amrica del Sur y en otros tropicales y subtropicales, pero resulta excepcional en el resto del mundo. Poco contagioso y muy raro en la infancia, se acepta que casi siempre la forma de transmisin es venrea, por coito anal entre varones homosexuales o despus de contactos repetidos con mujeres con cierto dficit inmunitario celular. Tambin hay acuerdo sobre el contagio a partir de materias fecales en casos de higiene deficiente. Predispone a la infeccin por HIV. Anatoma patolgica. Las lceras cutneas se caracterizan por un tejido de granulacin con abundantsimos polimorfonucleares neutrfilos, que forman pequeos abscesos, algunas clulas plasmticas, linfocitos e histiocitos en cuyo citoplasma se pueden observar inclusiones (cuerpos de Donovan). La epidermis de los mrgenes muestra con frecuencia hiperplasia seudoepiteliomatosa. Cuadro clnico. Transcurrido el perodo de incubacin, que vara de una semana a 3 meses, segn los hbitos sexuales, aparecen en el glande, el surco balanoprepucial, los labios mayores o la horquilla vulvar, una o varias ppulas o ndulos rojizos, duros y excoriados que pronto se ulceran y se tornan vegetantes y verrugosos, sobre todo en el ano. Las lceras son indoloras, ovaladas o arciformes, con bordes regulares, sobresalientes, adheridos y fondo granulante, carnoso, que sangra con facilidad, y presentan una evolucin fagednica lenta y progresiva que causa fibrosis y linfedema. La infeccin secundaria es habitual, con desarrollo de adenopatas (seudobubones) que pueden ulcerarse. Segn las caractersticas de las lesiones predominantes se han descrito cuatro variantes morfolgicas: nodular, ulcerovegetante, hipertrfica y cicatrizal. En los pases donde la enfermedad es endmica, con condiciones sanitarias poco adecuadas, es fcil comprobar casos con topografa bucal, farngea e, incluso, afectacin torcica, heptica u sea (rbita). En la fase tarda y sin tratamiento, despus de muchos aos de lenta evolucin, se desarrollan extensas cicatrices retrctiles deformantes, estenosis y elefantiasis secundaria, sobre las que puede desarrollarse un carcinoma espinocelular. Adems, cuando los pacientes no reciben el tratamiento adecuado, pueden plantearse situaciones de extrema gravedad. As, en los varones es frecuente la mutilacin parcial o total de los genitales, y en las mujeres el perineo, la vagina, y el cuello uterino llegan a transformarse en una enorme cavidad ftida, maloliente, con grave repercusin general, hasta que sobreviene la muerte. Diagnstico. Los datos que proporcionan la anamnesis y la exploracin fsica se complementan con el estudio microbiolgico del tejido de granulacin. En las extensiones sobre portaobjetos secadas al aire y coloreadas por el mtodo de May-Grnwald-Giemsa pueden observarse en el citoplasma de los histiocitos los cuerpos de Donovan, pequeos bastoncitos provistos de dos polos de color violeta y cpsula rosada plida. Tambin son muy demostrativas la tincin argntica de Warthin-Starry y la coloracin de Wright, mediante la cual los polos de C. granulomatis se tornan azules o negros. La biopsia cutnea muestra un tejido de granulacin con histiocitos, en cuyo citoplasma tambin se puede demostrar la presencia de los cuerpos de Donovan. En algunos pases en los que la enfermedad es endmica tambin se recurre a la intradermorreaccin con antgeno especfico y a las pruebas de fijacin de complemento que, no obstante, tienen poco inters prctico. Diagnstico diferencial. Aunque en Espaa la donovanosis es excepcional, la frecuencia de viajes intercontinentales y la promiscuidad sexual obligan a valorar la enfermedad en todas las lceras y ndulos genitales y perigenitales con rasgos clnicos sugestivos. En la tabla 17.31 se indican los datos que permiten distinguir el granuloma inguinal del chancro blando y de la linfogranulomatosis inguinal aguda. Las caractersticas del chancro sifiltico son muy diferentes, pero los condilomas planos poco numerosos pueden confundirse con elementos papuloerosivos de donovanosis, y en estas circunstancias el estudio microbiolgico y la serologa de les resultan determinantes. La biopsia permite excluir un carcinoma espinocelular o, en su caso, confirmarlo. Tambin es muy til para distinguir la tuberculosis y, desde luego, la amebiasis cutnea, en la que se comprueban trofozoitos de Entamoeba hystolitica en los cortes histolgicos. Esta posibilidad siempre debe valorar2331
TABLA 17.31. Diagnstico diferencial del granuloma inguinal

Granuloma inguinal Incubacin Lesin elemental Adenopata regional Muy variable Ppulas o ndulos confluentes y despus lceras fagednicas indoloras A veces por infeccin secundaria Chancro blando 1-4 das lcera blanda, dolorosa, a veces mltiple Abscesiforme y dolorosa Linfogranulomatosis inguinal aguda 7-30 das Microppula blanda o erosin nica a menudo inadvertida
Manifestaciones generales Insignificantes Evolucin Regresin en 4-6 semanas
Tratamiento
Antibiticos de amplio espectro. Estreptomicina. Norfloxacino
Plastrn inflamatorio, empastado, que fistuliza Ausentes o discretas Moderadas Extensin progresiva muy lenta Regresin de adenopatas con lceras y cicatrices. en semanas o meses Elefantiasis crnica Estenosis rectal inflamatoria Elefantiasis genital Hipersensibilidad a la luz solar Hipergammaglobulinemia Aumento de plasmocitos en mdula sea Sulfamidas. Antibiticos de Sulfamidas. Antibiticos de amplio amplio espectro. Estreptomicina espectro
se en los pases en los que existe endemia, teniendo en cuenta, adems, que no es excluyente puesto que pueden coexistir ambos procesos. Tratamiento. Resulta de eleccin la tetraciclina, que debe administrarse por va oral a dosis de 0,5 g/6 h hasta que las lesiones desaparezcan por completo y, como mnimo, durante 10 das. Tambin son muy eficaces la gentamicina intramuscular (1 mg/kg cada 12 h) durante 3 semanas, la estreptomicina (1 g/12 h durante 15 das), tambin por va intramuscular, el cotrimoxazol (2 tabletas cada 12 h a lo largo de 10 das) y el cloramfenicol (0,5 g/8 h por va oral). Hay datos recientes sobre la utilidad del norfloxacino. En las embarazadas debe recurrirse a la eritromicina o la clindamicina por va oral. En casos con gran destruccin tisular y/o cicatrices retrctiles invalidantes, la ciruga reconstructiva puede resultar imprescindible una vez lograda la curacin bacteriolgica.
Profilaxis. Rigen las mismas normas que para las restantes enfermedades venreas. En los pases y regiones con endemia parece absolutamente necesario el desarrollo de campaas sanitarias informativas que faciliten la consulta y el tratamiento temprano, nica forma de evitar las graves consecuencias del granuloma inguinal.
ARMIJO M. Chancro blando. Granuloma inguinal. Linfogranuloma venreo. En: ARMIJO M, CAMACHO F (eds). Dermatologa. Madrid, CEA, 1987; 805-818. DUPERRAT B. Donovanose. Rev Praticien 1976; 26: 3.307-3.310. ROTHENBERG RB. Granuloma Inguinale. En: FITZPATRICK TB, EISEN AZ, WOLFF K, FREEDBERG IM, AUSTEN KF (eds). Dermatology in general medicine, 4.a ed. Nueva York, McGraw-Hill, 1993; 2.757-2.759.
Infecciones por Listeria y Erysipelotrix

J. Garca San Miguel
Listeriosis
La listeriosis es una enfermedad infecciosa del hombre y los animales capaz de originar cuadros clnicos muy diversos entre s, como el sndrome febril leve durante el embarazo, que sin embargo puede provocar aborto, infecciones perinatales, meningitis, sepsis en adultos, en especial inmunodeprimidos y multitud de infecciones focales. El agente etiolgico es la Listeria monocytogenes, cuya denominacin deriva de su capacidad para provocar una intensa monocitosis en el conejo. Etiologa. L. monocytogenes es un bacilo grampositivo, aerobio, no esporulado, desprovisto de cpsula, mvil a la temperatura ambiente y hemoltico. En las tinciones de Gram de las muestras clnicas puede adoptar un aspecto cocoide y disponerse en pares, por lo que es posible confundirlo con neumococos. Por otra parte, a veces se decolora demasiado y entonces se parece al Haemophilus influenzae u otros bacilos gramnegativos. Crece en agar ordinario o en caldo preferentemente si se aade 1% de glucosa. En agar sangre produce hemlisis, por lo que debe diferenciarse de los estreptococos hemolticos. Se asemeja tambin al Erysipelothrix rhusiopathiae, pero se diferencia de l, lo mismo que de los bacilos grampositivos tipo difteroides, por la citada motili2332
dad y la antigenicidad especfica. En atencin a sus antgenos O y H se distinguen 17 serotipos, aunque slo tres 1/2a, 1/2b y 4 b son responsables del 90% de las infecciones clnicas. Epidemiologa. L. monocytogenes se ha aislado como saprofito en toda clase de materia orgnica en descomposicin, as como del suelo, el polvo, aguas corrientes o residuales, el ser humano, mamferos salvajes o domsticos, aves, peces, crustceos y garrapatas. Se ha demostrado que el 5% de la poblacin humana normal es portadora sana de Listeria, que excreta con las heces durante temporadas de, por lo menos, un mes. La distribucin de L. monocytogenes es universal. Aunque la listeriosis es, en conjunto, poco frecuente, su incidencia se halla en aumento. Adems, predomina en ambos extremos de la vida y, sobre todo, en personas con inmunidad celular comprometida, aunque puede verse en individuos sanos. En los animales origina una zoonosis polimorfa, con diversos cuadros clnicos, como abscesos viscerales y cutneos, aborto, septicemia y encefalitis. El contagio del ser humano a partir de los animales est bien demostrado, pero es raro. Algunos casos se producen por consumo de leche no pasteurizada procedente de vacas con mastitis, y otros por comer carnes contaminadas. En efecto, los alimentos son la causa ms frecuente y el germen se ha detectado en la
INFECCIONES POR LISTERIA Y ERYSIPELOTRIX
leche, incluso pasteurizada, helados, carne de buey poco cocida, cordero, cerdo, salami, salchicha, pollos, langosta cocida, cangrejos, vegetales, ensaladas y otros. Se han descrito epidemias por leche pasteurizada, queso blanco (Suiza) y ensalada de col. La infeccin por transmisin directa se produce: a) en carniceros, matarifes y veterinarios, y b) en el recin nacido a partir de la madre infectada, ya sea por va transplacentaria o durante el parto. Patogenia y anatoma patolgica. En la mayora de los casos la puerta de entrada del germen en el organismo es la digestiva. Las bacterias son captadas, en virtud de un proceso de endocitosis, por las clulas epiteliales que recubren las vellosidades intestinales. El inculo necesario para causar la enfermedad depende de: 1) la inmunidad del husped; b) la acidez gstrica, y c) la virulencia de Listeria. La listeriolisina O es una hemolisina que se comporta como un importante factor de virulencia. La fagocitosis de Listeria estimula la liberacin de listeriolisina O. sta se une a las membranas de los macrfagos, lo cual permite a los grmenes escapar de los fagolisosomas, as como persistir en aqullos y multiplicarse. La diseminacin por el organismo depende de la invasin directa por Listeria del torrente circulatorio o de su circulacin en los monocitos infectados. Se sabe tambin, por accidentes de laboratorio y por la experiencia de los veterinarios, que L. monocytogenes puede invadir la piel y la conjuntiva por exposicin directa. Por otra parte, el 26% de los contactos de pacientes con listeriosis excreta el microrganismo por las heces, en contraste con el 1% de la poblacin no expuesta. Algunos enfermos con listeriosis generalizada sufren una enterocolitis leve en los das precedentes, lo que lleva a suponer que la alteracin de la flora intestinal, por cualquier causa, podra favorecer la invasin por L. monocytogenes. Asimismo, se ha demostrado la aparicin de focos de listeriosis en pacientes hospitalizados, casi siempre inmunodeprimidos, as como en las salas de neonatos. La mayora de las series amplias de listeriosis revelan que ms de la mitad de los pacientes son portadores de alguna enfermedad subyacente, como linfomas, o reciben algn tratamiento citosttico o glucocorticoide responsable de inmunodepresin. Diversos estudios clnicos y de experimentacin animal ponen de manifiesto que el mecanismo de defensa ms importante frente a L. monocytogenes son los linfocitos T, responsables de la inmunidad celular. Al igual que las micobacterias, los hongos, Salmonella y Brucella, Listeria es capaz de sobrevivir en los macrfagos, como ya se ha expuesto. Al parecer, tambin las inmunoglobulinas desempean un papel de cierta importancia. La anatoma patolgica de la listeriosis humana se caracteriza por la formacin de abscesos, cuando las lesiones son recientes, y de agregados histiocitarios (los autnticos granulomas epitelioides son raros) cuando llevan ms tiempo de evolucin, en multitud de rganos, sobre todo hgado, bazo, ganglios linfticos, tubo digestivo, vescula biliar, vas respiratorias y pulmn, corazn, cerebro, suprarrenales y piel. Cuadro clnico. La existencia de portadores transitorios asintomticos de L. monocytogenes es lo ms comn.
de orina es normal. Slo el hemocultivo puede establecer el diagnstico. La afeccin evoluciona en pocos das de modo favorable para la madre, que se recupera espontneamente sin tratamiento. Sin embargo, parece existir un riesgo fetal evidente, pues si bien hay ejemplos de bacteriemia demostrada en la embarazada que no afectaron al feto, en otras ocasiones la infeccin alcanza a ste por va transplacentaria, produciendo el aborto o el parto prematuro de un nio muerto o enfermo.
Listeriosis seudomononuclesica
La caracterstica principal del sndrome es la existencia de faringitis febril, con adenopatas cervicales, que a veces son generalizadas, y posibilidad de hepatosplenomegalia. Suele haber leucocitosis con monocitosis moderada (del orden del 8%). Sin embargo, los pacientes pueden presentar, adems, fiebre alta de comienzo brusco, con escalofros o sin ellos, cefalalgia y mialgias generalizadas, conjuntivitis y exantema macular. La reaccin de Paul-Bunnell es negativa y, en cambio, puede aislarse L. monocytogenes de la sangre y de la extensin farngea.
Infecciones focales
Se han descrito ulceraciones cutneas, sin ninguna caracterstica especial, en las que la tincin de Gram y el cultivo descubren Listeria. Aparecen en los veterinarios, por contacto directo con los animales enfermos, as como en el personal de laboratorio por inoculacin directa inadvertida. Existen asimismo infecciones oculares, sobre todo conjuntivitis purulenta y, con menor frecuencia, uvetis anterior aguda, adquiridas por inoculacin directa y como manifestacin aislada de la listeriosis, aunque pueden formar parte tambin de una sepsis o ser un signo ms de la granulomatosis infantisptica. La conjuntivitis purulenta provoca, en ocasiones, una ulceracin corneal y, como se acompaa de adenopata regional, se configura un sndrome oculoglandular de naturaleza listerisica. La tincin de Gram y el cultivo establecen el diagnstico.
Listeriosis graves
Las principales son la granulomatosis infantisptica, la sepsis o bacteriemia de origen desconocido, la meningoencefalitis y algunas infecciones focales.
Granulomatosis infantisptica
Se transmite por va transplacentaria, por lo que el futuro recin nacido la contrae en el tero. Suele haber signos de amnionitis o el lquido amnitico est manchado de meconio. El nio puede nacer muerto o fallecer en los primeros minutos de la vida extrauterina. Si sobrevive su estado suele ser muy grave, con fiebre, lesiones cutneas en forma de ppulas que luego se ulceran, conjuntivitis, granulomas en la pared posterior farngea, vmitos y diarreas, hepatosplenomegalia, neumona, as como posible derrame pleural y pericrdico, con tos, disnea, cianosis e insuficiencia cardaca, de evolucin casi siempre letal a corto plazo. La presencia de meningitis, demostrada por la puncin lumbar, es frecuente pero subclnica.
Sepsis de origen desconocido o listeriosis diseminada
Listeriosis leves
Entre ellas destacan la listeriosis del embarazo, la forma seudomononuclesica y algunas infecciones focales.
Listeriosis del embarazo

Aunque puede presentarse en cualquier momento de la gestacin, predomina durante el tercer trimestre. A veces la infeccin es subclnica y pasa inadvertida o slo se manifiesta por unos pocos das de febrcula. Otras veces se manifiesta por fiebre elevada, con escalofros o sin ellos, y dolor lumbar, que sugiere una pielonefritis, aunque el sedimento
Suele aparecer: a) en recin nacidos de ms de 3 das de vida que no contrajeron la infeccin en el tero, sino durante el parto o inmediatamente despus, y b) en adultos, casi siempre mayores de 40 aos, afectos, en el 50% de los casos, de una enfermedad subyacente grave, con mayor frecuencia un linfoma, y/o sometidos a tratamiento inmunodepresor. En ambos casos se presenta un cuadro clnico inespecfico, con fiebre elevada y escalofros, que recuerda al de la sepsis por gramnegativos. Puede haber hipotensin, shock sptico y coagulopata por consumo. En ocasiones aparecen metstasis spticas, como meningitis o endocarditis. En la sangre suele haber leucocitosis, a veces con monocitosis moderada. 2333
El diagnstico se establece por hemocultivo. Se debe iniciar el tratamiento inmediatamente, pues el pronstico es muy malo.
tivos, prestndose tambin el diagnstico diferencial con fiebre tifoidea, tuberculosis diseminada y diversas micosis. Por ltimo, la meningitis por Listeria plantea en general el diagnstico diferencial de las meningitis con lquido turbio. Evolucin y pronstico. El curso de la granulomatosis infantisptica suele ser letal, a pesar del tratamiento antibitico, y el de la meningitis por Listeria entraa una mortalidad del 70% en ausencia de tratamiento. Sin embargo, salvo en el primer caso, la aplicacin de una teraputica antibitica adecuada permite una mejora extraordinaria del pronstico. Slo la gravedad de la frecuente enfermedad de base lo ensombrece. Tratamiento. L. monocytogenes es sensible a varios antibiticos, como penicilina G y ampicilina, que en principio son los de eleccin, pero tambin a eritromicina, tetraciclina, clindamicina, vancomicina y cloramfenicol. La dosis y la duracin de la teraputica dependen de la gravedad de la listeriosis en tratamiento. As, las infecciones del embarazo, la seudomononuclesica o la oculoglandular, que son leves, pueden tratarse con 0,5 g de amoxicilina cada 6 h por va oral o con eritromicina, administrada segn la misma pauta y dosis, si hay alergia a la penicilina. La duracin del tratamiento puede ser de 2 semanas. En la listeriosis fetal o granulomatosis infantisptica hay que administrar dosis de 240.000 U/kg y da de penicilina G, repartida cada 4 h, por va intravenosa, hasta 7 das despus de conseguida la defervescencia. Cabe aadir gentamicina, a dosis de 4,5 mg/kg/da, administrada cada 8 h por va intravenosa. La eritromicina intravenosa, a dosis de 30 mg/kg y da, fraccionada cada 6 h, puede servir como segunda opcin. La meningitis listerisica responde a la ampicilina o la penicilina G administrada segn la misma pauta e igual duracin recomendadas para la granulomatosis infantisptica. En caso de alergia a la penicilina, cabe recurrir a la eritromicina intravenosa, a dosis de 60-75 mg/kg y da, fraccionada cada 6 h. Tambin puede aadirse gentamicina. ltimamente, se han referido excelentes resultados con trimetoprima-sulfametoxazol, que se administran en dosis de 160 y 800 mg, respectivamente, por va intravenosa cada 12 h. La sepsis listerisica se trata tambin con ampicilina o penicilina G segn la misma pauta que en la meningitis. Sin embargo, dada la posibilidad de endocarditis, conviene asociar gentamicina para beneficiarse del sinergismo existente entre ambos antibiticos. La duracin de la teraputica no est bien establecida, pero parece lgico administrarla durante un mnimo de 4 semanas. La prevencin de la listeriosis requiere, por una parte, erradicar la enfermedad en los animales, ya que existen algunos casos de contagio humano a partir de ellos. La pasteurizacin de la leche y la prohibicin del consumo de carne procedente de animales enfermos pueden ser, en este sentido, de alguna utilidad. En tanto no se conozca mejor la epidemiologa de la enfermedad es imposible tomar otras medidas de control en el ser humano. No existe vacuna eficaz.
Meningitis (meningoencefalitis)
Al igual que la sepsis, la meningitis listerisica, que puede formar parte de ella como ya se ha indicado, muestra una apetencia especial por los extremos de la vida, por lo que suele afectar a recin nacidos de 3 das a un mes de vida y a adultos inmunodeprimidos, a menudo mayores de 40 aos. Como cualquier meningitis neonatal, suele cursar con manifestaciones poco evidentes, como anorexia, falta de desarrollo y a veces febrcula. No hay rigidez de nuca y la tumefaccin de las fontanelas tampoco es constante. El examen del LCR es, en general, indistinguible de cualquier meningitis purulenta y muestra pleocitosis de 150 a 3.000 clulas/L (extremos de 6 a 12.000) que suelen ser polimorfonucleares, pero a veces predominan los linfocitos, hiperproteinorraquia (hasta 700 mg/dL) e hipoglucorraquia que, sin embargo, no es constante. L. monocytogenes no siempre se observa en la tincin de Gram, pero el cultivo suele ser positivo. Los adultos con meningoencefalitis listerisica suelen ser pacientes neoplsicos y muchas veces linfomatosos. Tambin en los trasplantados se refieren cada vez con mayor frecuencia este tipo de meningitis. Por ltimo, en los cirrticos es asimismo frecuente. Por motivos ignorados, en los ltimos aos se ha comprobado su aparicin tambin en adultos mayores de 40 aos, en apariencia inmunocompetentes. En la actualidad, L. monocytogenes es la causa ms comn de meningitis en los pacientes inmunodeprimidos. El cuadro clnico puede ser muy variable. A veces es muy poco expresivo y slo se manifiesta por febrcula y alteraciones de la personalidad. Otras veces muestra un curso subagudo y, rara vez, cabe advertir una evolucin fulminante con coma precoz. Aparte del sndrome menngeo, y sin que coexista un absceso cerebral, los signos neurolgicos focales son bastante habituales, lo que seala que se trata ms de una meningoencefalitis que de una simple meningitis. As, se han descrito parlisis de los nervios craneales, hemipleja y sordera. Este cuadro clnico es muy grave, cifrndose la mortalidad entre el 12,5 y el 43%.
Infecciones focales
Se han comunicado casos de endocarditis subaguda por L. monocytogenes, todos ellos en vlvulas del corazn izquierdo lesionadas, protsicas o no. Otras infecciones focales referidas son artritis, osteomielitis, abscesos cerebrales y espinales, colecistitis y peritonitis. Se trata casi siempre de pacientes inmunodeprimidos. Datos de laboratorio y diagnstico. En las formas graves existe leucocitosis neutroflica. En el ser humano, la monocitosis no es comn, pero pueden verse elevaciones discretas de la cifra de monocitos, en particular en la forma seudomononuclesica. La VSG est ms o menos acelerada segn la gravedad de la infeccin. En caso de meningitis se presentan alteraciones licuorales ya referidas. El diagnstico definitivo es bacteriolgico y se establece gracias a la tincin de Gram y al cultivo. Recurdese la posibilidad de confusin, sobre todo con los difteroides, pero asimismo con E. rhusiopathiae y, aunque menos probable, con neumococos, H. influenzae, otros grmenes gramnegativos, estreptococos betahemolticos y Corynebacterium spp. En ltimo caso, la antigenicidad especfica y la monocitosis que produce al inocularlo al conejo, entre otras posibilidades, permiten resolver las dudas. Diagnstico diferencial. Deben destacarse otras causas de aborto, mucho ms frecuentes, como incompatibilidad Rh, toxoplasmosis y sfilis. La listeriosis leve del embarazo se confunde fcilmente con la pielonefritis o la gripe, y la forma seudomononuclesica con la mononucleosis. La sepsis listerisica es muy semejante a la causada por bacilos gramnega2334
Erisipeloide de Rosenbach
Es la enfermedad infecciosa que ms a menudo causa en el ser humano E. rhusiopathiae, agente responsable de zoonosis con importantes repercusiones econmicas y de salud pblica. Etiologa. E. rhusiopathiae es un pequeo bacilo grampositivo pleomrfico (0,2-0,4 m por 0,5-2,5 m), microaerfilo, inmvil, no esporulado ni capsulado, que puede disponerse en pequeos grupos o cadenas o aparecer como elementos aislados. Se presta a confusin con L. monocytogenes y Corynebacterium spp. La alfa-hemlisis tambin puede dar lugar a confusin con los estreptococos.
INFECCIONES POR LISTERIA Y ERYSIPELOTRIX
Epidemiologa. E. rhusiopathiae est muy difundido en la naturaleza, pues vive como comensal en la materia orgnica en descomposicin, en muchos animales salvajes y domsticos y en el tubo digestivo de cerdos aparentemente sanos. Sin embargo, puede producir infecciones en ovejas, ganado vacuno, pjaros, pavos, ratas, peces y cerdos, en los cuales causa sndromes distintos. La infeccin primaria se presenta en profesionales que tienen contacto con animales, como veterinarios, matarifes, carniceros, granjeros y otros. Patogenia. El agente penetra a travs de erosiones, casi siempre en dedos y manos de las personas que manejan la carne y productos de los animales citados. Los grmenes suelen quedar confinados en la dermis, en donde producen una reaccin inflamatoria con edema e infiltrados linfocitarios y de clulas plasmticas, pero en el 10% de los casos determinan linfangitis y alcanzan los ganglios linfticos regionales. Rara vez causan bacteriemia. Cuadro clnico. La enfermedad predomina en verano y otoo. Despus de un perodo de incubacin de 2-7 das, aparece en un dedo o en la mano una zona tumefacta, de color rojo prpura, dolorosa y de lenta progresin centrfuga denominada erisipeloide (fig. 17.16). Puede alcanzar la mueca y, raras veces, extenderse por el antebrazo, as como pasar de un dedo al contiguo. Las articulaciones de los dedos implicados quedan rgidas y dolorosas. A veces aparecen vesculas, pero la supuracin es rara, lo cual resulta til para el diagnstico diferencial. Al mismo tiempo, la lesin palidece por el centro. Como ya se ha sealado, slo en el 10% de los casos hay linfadenitis y adenopata regional. En general no hay fiebre y el estado del enfermo es bueno. Por lo comn, la enfermedad cura espontneamente en 3 semanas, aunque pueden ocurrir recadas. De forma excepcional se produce una bacteriemia que es capaz de causar endocarditis aguda o crnica, que afecta vlvulas previamente sanas. Tambin puede provocar artritis. En general, cuando aparecen estos focos metastsicos, la enfermedad cutnea ya est curada, pero la anamnesis puede ponerla de manifiesto. Diagnstico y diagnstico diferencial. A partir de la sangre, E. rhusiopathiae crece bien en los medios de cultivo ordinarios. Para aislarlo del erisipeloide hay que obtener una biopsia cutnea que comprenda todo el grosor de la piel del borde en progresin y cultivarlo en caldo. El diagnstico diferencial debe establecerse sobre todo con la erisipela, que suele asentar en la cara y el cuero cabelludo, se acompaa de linfangitis y adenopata y, adems, hay fiebre, afectacin del estado general y leucocitosis. Tratamiento y prevencin. La penicilina G es el antibitico de eleccin. Una sola inyeccin intramuscular de 1.200.000 U de penicilina benzatina cura la forma localizada de la enfermedad. En caso de alergia, se administran 500 mg de eritromicina por va oral cada 8 h durante 7 das. En la endocarditis se dan hasta 24.000.000 U diarios de penicilina G, en dosis repartidas cada 4-6 h por va intravenosa. Con cierta frecuencia hay que recurrir a la ciruga. Pese a estas elevadas dosis, la mortalidad es del 25%. En la artritis se administran 4-8 millones. Como alternativa cabra ensayar la cefalotina, que es ac-
Fig. 17.16. Erisipeloide del dorso de la mano.
tiva in vitro, aunque falta experiencia prctica. Otros antibiticos activos in vitro, como la clindamicina, las tetraciclinas y el cloramfenicol, son bacteriostticos. La vancomicina no es eficaz. La prevencin estriba en el empleo de guantes por parte de toda persona profesionalmente expuesta a la infeccin.
Annimo. Listeriosis. Lancet 1985; II: 364-365. FLEMMING DC, COHI SL, MACDONALD KL, LAVINGE PM, BARTOLUSSI A. Pasteurized milk was a vehicle of infection in an outbreak of listeriosis. N Engl J Med 1985; 312: 404-408. GELLING BG, BROOME CV. Listeriosis. JAMA 1989; 261: 1.313-1.318. NIELSON E. Five hundred cases of erysipeloid. Rocky Mount Med J 1985; 52: 40-52. REBOLI AC, FARRAR WE. Erysipelothrix rhusiopathiae: An occupational pathogen. Clin Microbiol Rev 1989; 4: 354-357. SHWARTZ B, HEXTER D, BROOME CV. Investigation of an outbreak of listeriosis. New hypothesis for the etiology of epidemic Listeria monocytogenes infections. J Infect Dis 1989; 159: 680-684. VENDITTI M, GELFUSA V, CASTELLI F, BRADIMARTE C, SERRA P. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 1: 50-52.
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Infecciones por Bacillus. Carbunco

G. Pidrola Angulo
Carbunco
El carbunco, pstula maligna o ntrax, es una enzootia de vidos, bvidos y cpridos, producida por Bacillus anthracis, que afecta a la especie humana a partir de dichos herbvoros o de sus productos. Etiologa. B. anthracis es un bacilo de 3-8 m por 1-2 m, recto y de extremos cortados en ngulo recto. Cuando proviene de productos patolgicos, se presenta aislado o en cadenas cortas, con una cpsula que suele rodear varios elementos. Cuando se observa a partir de un cultivo, las cadenas son ms largas y se asemejan a una caa de bamb. Es grampositivo, inmvil y esporulado en cultivos viejos, en el suelo y en restos cadavricos de animales infectados; la espora es central y no deformante. Es una bacteria aerobia estricta y de fcil crecimiento en medios comunes. Adems del antgeno polipeptdico capsular antifagocitario, posee una exotoxina con tres factores: edematgeno, protector y letal. Su produccin est codificada por un plsmido. Mientras que las formas vegetativas de B. anthracis se destruyen fcilmente por el calor y los desinfectantes, las esporas son muy resistentes, requirindose para su destruccin la ebullicin durante 10 min, el autoclave a 120 C o el horno a 160 C durante 6 min. Epidemiologa. Los animales, principalmente los ganados bovino y ovino, se infectaran por ingestin de pastos contaminados con esporas del suelo, donde pueden persistir durante aos, sobre todo si fallecen nuevos animales, en cuyos restos cadavricos (huesos), dejados sin enterrar o a escasa profundidad, se produce la esporulacin. La enzootia est extendida por todo el mundo. El carbunco agrcola afecta a personas que se hallan directamente en contacto con animales, como pastores, vaqueros, obreros del campo, esquiladores, veterinarios, matarifes, carniceros, etc. Accidentalmente es posible la ingesta de carne o vsceras de animales enfermos (carbunco digestivo) o el contagio por vectores hematfagos, como la mosca del caballo (Stomoxys). El carbunco industrial afecta a individuos que manejan cuero, pelos, lanas o crines de animales enfermos, siendo una enfermedad profesional de peleteros, traperos, colchoneros, cardadores de lana, guanteros, boteros, etc. El cuadro es entonces de carbunco respiratorio, aunque el uso de brochas contaminadas ha sido causa de epidemia de pstula maligna. En Espaa se declaran 200-300 casos anuales de la enfermedad humana. Fisiopatologa. Las vas de entrada son la piel, el pulmn o el intestino. Tras un perodo de incubacin y germinacin, que dura 2-5 das, se produce localmente la toxina, que causa necrosis de los tejidos. Aparece as una zona edematosa, inflamatoria y hemorrgica, con necrosis, que se extiende a las reas prximas. El exudado contiene leucocitos, hemates y B. anthracis. Por va linftica, los microrganismos pueden pasar a la circulacin general y localizarse en pulmn, mediastino, meninges o provocar una sepsis generalizada. Cuadro clnico. La forma clnica ms frecuente en el hombre es el carbunco cutneo (95% de los casos), y la localizacin habitual es en las zonas descubiertas (manos, cabeza, piernas). Tras 2-5 das aparece prurito en el lugar de la inoculacin y, sucesivamente, una ppula y una vescula, que se 2336
Fig. 17.17. Carbunco cutneo en el antebrazo.
transforman en un anillo de vesculas, con produccin de un exudado claro, muy rico en bacilos. Poco a poco, en el centro de la lesin se observa una escara, que produce una lcera negra, irregular, indolora, de 1-3 cm, muy tpica (carbunco). El cuadro puede acompaarse de edema y, al principio, no existe alteracin del estado general, lo que contrasta con la gran lesin local (fig. 17.17). En algunos casos pueden aparecer linfangitis y linfadenopatas, con afectacin febril e, incluso, infecciones secundarias con exudado purulento, que por s mismas no son tpicas del cuadro de pstula maligna. La escara negra puede curar en varios das, en cuyo caso se desprende y el crter ulceroso cicatriza por tejido granulomatoso. En otros casos, el proceso local de edema y hemorragia se hace ms ostensible y aparece un shock sptico. Las complicaciones como meningitis agravan el pronstico, que, sin tratamiento, entraa una letalidad del 20%. El edema maligno es un cuadro cutneo, en el que predomina el edema masivo sobre la escara. sta aparece indurada y con mltiples ampollas, y existe toxemia general, que recuerda el cuadro de la erisipela, pero ms grave. El carbunco pulmonar, con puerta de entrada area, comienza con signos inespecficos de enfermedad respiratoria (febrcula, tos, mialgia, fatiga, etc.) que, tras 2-4 das, dan lugar a un cuadro grave de distrs respiratorio, con disnea, cianosis, estridor, fiebre alta, intensa sudacin y tos con expectoracin hemoptoica. La rapidez del ensanchamiento mediastnico es caracterstica. La enfermedad puede progresar a septicemia o meningitis y la letalidad es muy elevada. El carbunco gastrointestinal, sumamente raro, aparece a los 2-5 das de la ingestin de carne contaminada. Los sntomas son inespecficos (fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal) o ms graves, como vmitos y diarrea sanguinolentos, etc. La enfermedad puede progresar a toxemia, shock y, en el 50% de los casos, a la muerte. Diagnstico. La historia clnica, que incluya la profesin del paciente y el contacto con posibles animales enfermos, es fundamental. En el carbunco cutneo la lesin descrita es altamente sospechosa del cuadro. Se debe obtener una muestra a partir de la serosidad o del lquido de las vesculas y someterla a una tincin para observar los tpicos bacilos antes descritos. Puede emplearse una tincin de Gram con anticuerpos fluorescentes. En todos los casos hay que realizar un cultivo en medios habituales para comprobar que estos bacilos esporulados son aerobios, inmviles, capsulados, se lisan por fagos especficos (, W y L) y producen un poder patgeno experimental en el cobayo. Todo ello diferencia a B. anthracis de las numerosas especies saprofitas del gnero Bacillus, denominadas antracoides.
INFECCIONES POR BACILLUS. CARBUNCO
De la misma forma se deben procesar las muestras de esputo, lquido pleural, vmitos, heces, LCR y sangre (el hemocultivo se har sistemticamente), segn las sospechas del cuadro clnico. El diagnstico indirecto mediante microhemaglutinacin en muestras dobles de suero permite comprobar el aumento del ttulo de anticuerpos, que por otra parte puede estar elevado en individuos recin vacunados. Diagnstico diferencial. El carbunco cutneo debe diferenciarse de cuadros locales semejantes, de un gran ntrax estafiloccico, tularemia, ndulo de los ordeadores, peste y dermatitis pustular contagiosa. La desproporcin entre la gran lesin cutnea y los sntomas generales mnimos, en principio, la escasa alteracin del hemograma y el estudio bacteriolgico apoyan el diagnstico. El carbunco respiratorio debe diferenciarse de todas las neumonas, y el digestivo de las gastroenteritis. En el caso de las meningitis, el diagnstico diferencial debe realizarse con otros cuadros purulentos y hemorrgicos de esta localizacin. Tratamiento. El antibitico de eleccin es la penicilina G, que debe administrarse lo ms precozmente posible, en dosis de 2-3 millones de unidades, cada 4-6 horas, al menos durante 7 das. Si el cuadro es grave o se trata de localizaciones no cutneas, las dosis deben llegar a 20-24 millones de unidades, por va intravenosa, durante 10-15 das, segn la evolucin del proceso. En caso de hipersensibilidad a los betalactmicos, pueden usarse los macrlidos. Profilaxis. Las mejores medidas para la prevencin de la enfermedad en los individuos expuestos son la proteccin de piel y mucosas y la vacunacin. Es importante el uso de guantes y mascarillas, para lo cual se requiere una educacin sanitaria. La vacuna, realizada con el antgeno protector purificado, requiere tres inyecciones subcutneas de 0,5 mL con 2 semanas de intervalo, y una dosis de recuerdo anual.
Infecciones por Bacillus cereus

Dentro del gnero Bacillus, la especie B. cereus, en la que se distinguen tres subespecies, es junto a B. anthracis la nica capaz de producir cuadros patgenos, del tipo de toxiinfecciones alimentarias, infecciones oculares, abscesos pulmonares y cuadros menngeos, seos y endocarditis. B. cereus constituye parte de la flora normal del intestino humano y sus esporas aparecen en el suelo, como las de los antracoides. Origina varias toxinas: una enterotoxina que se destruye a 56 C en 5 min y produce diarrea, a travs del sistema AMP cclico; otra, incriminada en los cuadros emticos, no estimula este sistema, es termostable y produce vmitos en los monos (M. rhesus). Una tercera toxina causa necrosis intensa en intestino y cerebro. El cuadro alimentario se produce a partir de alimentos contaminados (con ms de 105 bacterias/g), entre los que se han descrito el arroz cocido, la crema de vainilla, la jalea de carne y la carne de vaca hervida. Cabe destacar el arroz cocido o frito preparado en restaurantes chinos, que es hervido primero (lo que no destruye las esporas), luego almacenado a temperatura ambiente para que no se apelmace (lo que hace germinar la bacteria y producir las toxinas) y posteriormente se calienta o fre unos segundos antes de su ingestin (sin que se destruya la toxina termostable).
Los cuadros clnicos aparecen en forma epidmica con una tasa de ataque de 50-100% y pueden ser de dos tipos: Cuadro diarreico, con 6-14 h de incubacin, en el que destaca la diarrea acuosa (100% de los casos), con dolor clico abdominal y vmitos (25%), sin fiebre. Es similar al cuadro de toxiinfeccin por Clostridium perfringens y desaparece en 24 h, sin tratamiento alguno. Sndrome del restaurante chino, con vmitos en todos los casos, y retortijones, de 2-3 h de incubacin y raras veces diarrea (33%). Es un cuadro autolimitado, que en 8-9 h desaparece, y debe diferenciarse de la intoxicacin por enterotoxina estafiloccica. Adems de los cuadros alimentarios, B. cereus se describe cada vez con mayor frecuencia como productor de diferentes cuadros clnicos de tipo neumonas, endocarditis, pericarditis, osteomielitis, bacteriemias, sepsis, peritonitis y panoftalmitis muy graves. Estos cuadros aparecen en situaciones de inmunodepresin o asociados a traumatismos, heridas, quemaduras, drogadiccin o tcnicas quirrgicas no aspticas. Dado que, en razn de su ubicuidad, es frecuente aislar especies de Bacillus en las muestras clnicas remitidas a los laboratorios que se consideran contaminantes, son necesarios unos criterios de infeccin significativa. stos fueron descritos por SLIMAN en 1987: a) aislamiento de Bacillus spp en una muestra clnica habitualmente estril y en, al menos, un hemocultivo; b) aislamiento en dos hemocultivos en diferentes ocasiones, y c) aislamiento en una muestra clnica obtenida por un procedimiento quirrgico, en una localizacin que presenta signos de infeccin. El tratamiento comprende el uso de antimicrobianos y, si es necesario, el drenaje quirrgico de los tejidos necrticos. Dado que ms del 60% de las cepas aisladas en Espaa producen betalactamasas, los antibiticos ms indicados son los aminoglucsidos, el ciprofloxacino y, en las infecciones graves, la vancomicina o la teicoplanina. Otras especies del gnero Bacillus aisladas en los ltimos aos originan cuadros clnicos semejantes a los generales producidos por B. cereus. As, se identifican B. licheniformis, B. subtilis, B. pumilus y B. pantothenticus.
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Infecciones por Legionella

E. Bouza Santiago y M. Rodrguez Crixems
Se denomina legionelosis al conjunto de sndromes y entidades clnicas causadas por cualquiera de los miembros de una nueva familia y gnero de bacterias (Legionellaceae, Legionella) desconocidas hasta 1977. Legionella pneumophila, la especie ms importante del gnero, fue descubierta como resultado de una intensa investigacin que sigui a un brote epidmico de neumona surgido entre los asistentes a la convencin anual de la Legin Americana (enfermedad de los legionarios) celebrada en un hotel de la ciudad de Filadelfia en julio de 1976. En ella se produjeron 180 casos de neumona con una elevada mortalidad. Tras el brote de Filadelfia, estudios retrospectivos sobre material de archivo permitieron saber que esa misma bacteria ya haba sido aislada en 1947 y que era el agente causal no slo de brotes previos de neumona, sino tambin de la epidemia de un cuadro gripal benigno, no neumnico, ocurrido en la ciudad de Pontiac en 1968 (fiebre de Pontiac). En el tiempo transcurrido desde entonces, la legionelosis se ha convertido en una enfermedad relativamente comn, que causa sobre todo neumonas espordicas o epidmicas. Con menor frecuencia es responsable de un cuadro febril no neumnico y seudogripal y de infecciones extrarrespiratorias espordicas. En la actualidad, aunque L. pneumophila contina siendo la especie ms a menudo responsable de infeccin en el hombre, se han descrito ms de 30 especies dentro del gnero. Dada la semejanza clnica entre los cuadros producidos por las distintas especies, a lo largo de esta exposicin se har referencia a L. pneumophila, excepto que se especifique lo contrario. Etiologa. L. pneumophila es un bacilo estructuralmente gramnegativo, aunque en muestras clnicas se tie muy mal con la tincin de Gram. Es aerobio estricto, no forma endosporas ni tiene cpsula; es mvil mediante un flagelo polar o lateral. En condiciones normales mide 0,5-1 m de anchura y 2-4 m de largo, aunque es relativamente frecuente encontrar formas largas de ms de 20 m. La bacteria no es cidoalcohol-resistente y no se tie, o lo hace mal, con variantes del Gram, metenamina argntica Gridley, PAS o hematoxilina-eosina. Su demostracin requiere la impregnacin de plata de Dieterle o sus modificaciones o las tcnicas de Gimnez, toluidina o Giemsa. La tincin con anticuerpos fluorescentes especficos, que se detalla ms adelante, es la ms utilizada. Una caracterstica muy peculiar de esta familia es la existencia en su pared de cidos grasos de cadena ramificada. El estudio de la composicin de dichos cidos grasos se est utilizando, junto con otras tcnicas serolgicas o de hibridacin de DNA, para la identificacin de especie. Su aislamiento en cultivo es difcil, pues se trata de un microrganismo exigente en sus requerimientos nutricionales, puesto que para crecer necesita L-cistena y sales de hierro (pirofosfato frrico). El medio de cultivo ms utilizado en la actualidad es el agar alfa-BCYE. Dicho medio puede incorporar algunos antibiticos que lo convierten en selectivo. Actualmente se han desarrollado otros medios de cultivo, algunos de ellos selectivos y otros, como el BALM, basado en la capacidad de Legionella de utilizar como fuentes de carbono y energa los productos extracelulares de las algas azules. Legionella es un gnero muy estricto con el pH de los medios de cultivo, que debe ser de 6,9, y requiere una atmsfera hmeda con 2,5% de CO2 y una temperatura de 35-37 C. Crece lentamente en los medios artificiales; al cabo de 2-3 das aparecen unas colonias puntiformes que, a la semana, 2338
Fig. 17.18. Colonias de Legionella pneumophila sobre BCYE agar. Colonias circulares, convexas, con aspecto similar al cristal cortado.
alcanzan un tamao de 3-4 mm. Las colonias son circulares, de bordes regulares, convexas, grisceas, brillantes y con aspecto de incrustaciones que recuerdan el cristal cortado (fig. 17.18). Un aislamiento puede ser, hasta el momento, identificado definitivamente como Legionella si, adems de cumplir las caractersticas de crecimiento y cultivo antes sealadas, se tie con anticuerpos fluorescentes, se aglutina en porta con antisueros especficos o presenta por cromatografa o hibridacin del DNA caractersticas propias. Adems de L. pneumophila, hoy en da se conocen ms de 30 especies de la familia Legionellaceae, de las que al menos 23 poseen ya un nombre definitivo. En ellas se han descrito ms de 50 serotipos distintos, de los que slo L. pneumophila tiene 14 conocidos en la actualidad. Se sabe ya la implicacin clnica de muchas de estas especies, mientras que otras han sido aisladas exclusivamente de fuentes ambientales (tabla 17.32). Hay que destacar, no obstante, que la inmensa mayora de las infecciones humanas estn causadas por L. pneumophila y, en concreto, por el serotipo 1, responsable del brote de Filadelfia. Anatoma patolgica. Las alteraciones macroscpicas que caracterizan a esta enfermedad se limitan por lo general a los pulmones, que aparecen aumentados de peso y con consolidacin lobulillar (bronconeumona) o lobular. En ms de la mitad de los casos se comprueba en la autopsia un derrame pleural, por lo general poco abundante y no hemorrgico. Los hallazgos microscpicos pulmonares son muy semejantes a los de la neumona lobular (neumoccica) clsica. Mediante tinciones especiales pueden verse numerosos bacilos en el interior de macrfagos y polimorfonucleares y algunos fuera de las clulas. Para dicha demostracin suelen utilizarse la impregnacin de plata de Dieterle o las tinciones de Wolbach o Gimnez que, aunque no son especficas para esta bacteria, resultan altamente sugestivas en el contexto anatomopatolgico adecuado y deben ser incluidas en la actualidad de forma sistemtica en el anlisis de las muestras de tejido pulmonar. Las tcnicas de identificacin ms especficas son la tincin con anticuerpos fluorescentes especficos y la hibridacin in situ con sondas de DNA. Slo se ven microrganismos fuera del pulmn y los rganos torcicos en contadas ocasiones, siendo los lugares de
INFECCIONES POR LEGIONELLA
TABLA 17.32. Especies y serogrupos del gnero Legionella

Especies L. pneumophila L. bozemanii L. micdadei L. dumoffii L. gormanii L. longbeachae L. jordanis L. oakridgensis L. wadsworthii L. feeleii L. sainthelensi L. anisa L. maceachernii L. jamestowniensis L. rubrilucens L. erythra L. hackeliae L. spiritensis L. parisiensis L. cherri L. steigerwaltii L. santicrucis L. israelensis L. londiniensis* L. nautarum* L. lansingensis* L. shakespearei*
* Nombre de especies propuesto.
Serogrupos 1-14 1-2 1 1 1 1-2 1 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aislados Humano y ambiental Humano y ambiental Humano y ambiental Humano y ambiental Ambiental Humano Humano y ambiental Ambiental Humano Humano y ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Humano Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Ambiental Humano Ambiental
afectacin ms frecuentes en dichos casos el hgado, el bazo, los ganglios linfticos, la mdula sea, el endocardio y los riones, lo que confirma la legionelosis como una enfermedad con potencial afectacin multisistmica de diseminacin hematgena. Epidemiologa y fisiopatologa. L. pneumophila est ampliamente distribuida por la naturaleza y requiere un alto grado de humedad relativa. Vive habitualmente en aguas de ros y lagos y en el agua clorada de consumo, incluida la de los grifos y las duchas de la red general. En la red de agua pueden aislarse en concentraciones menores o iguales a 104/L, en particular en el sistema de agua caliente. Dichos aislamientos ambientales no presentan diferencias bioqumicas, serolgicas, tintoriales o morfolgicas con los microrganismos obtenidos en clnica. Por el contrario, no existen datos que permitan afirmar que Legionella puede actuar como un saprofito humano. Existen varios estudios que demuestran la presencia de anticuerpos frente a L. pneumophila y no pneumophila, con ttulos iguales o superiores a 1/128 en diversos animales domsticos, como caballos, cerdos y corderos, lo que sugiere su alta exposicin al microrganismo, pero su papel en la ecologa de Legionella es an desconocido. Las especies de Legionella se diseminan suspendidas en aerosoles, y el hombre adquiere la enfermedad por va respiratoria; no se acepta que exista la transmisin de persona a persona. Ante exposiciones continuas se debe admitir que la enfermedad se produce cuando la agresin bacteriana es cualitativa o cuantitativamente importante o cuando existen factores predisponentes en el husped. La legionelosis es ms frecuente en verano y otoo, tanto en los casos espordicos como en los epidmicos, y geogrficamente su distribucin es universal. La edad media de los pacientes con legionelosis pulmonar oscila entre 55 y 60 aos y no difiere de la de otros tipos de neumona en el adulto. En un principio, la legionelosis se consider poco frecuente en el nio. No obstante, su incidencia en un grupo de 206 nios hospitalizados por neumona en estudios prospectivos fue del 6,8%, slo ligeramente inferior a la incidencia en adultos. Los factores de riesgo para esta enfermedad no se conocen con exactitud, pero no cabe duda de que incide con ma-
yor frecuencia en los pacientes fumadores, en alcohlicos y en los que padecen enfermedades que entraan defectos en los mecanismos de defensa respiratorios. Las enfermedades de base ms frecuentes en los pacientes con infeccin por Legionella son la enfermedad obstructiva pulmonar crnica, los trastornos cardiovasculares, el alcoholismo, la diabetes mellitus, las enfermedades renales, las neoplasias de todo tipo, los trasplantes renales y cardacos, la leucemia de clulas peludas, las enfermedades autoinmunes y los procesos tratados con glucocorticoides. La incidencia de neumona por L. pneumophila puede estimarse slo de forma aproximada sobre la base de los estudios existentes. Algunos autores estiman que el 0,3-15% del total de neumonas se debe a este microrganismo. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, el riesgo de padecer neumona por L. pneumophila es 9 veces superior al de la poblacin normal. A pesar de la amplia difusin reciente de los conocimientos sobre esta enfermedad, el 3,6-6,8% de las neumonas comprobadas por autopsia estn causadas por Legionella y a menudo dicho diagnstico pas clnicamente inadvertido. Las epidemias de legionelosis descritas han sido muy numerosas. Por lo general ocurren en instituciones que comparten una red de agua o un sistema de distribucin comn de aire acondicionado, como hoteles, hospitales o fbricas. En dichos sistemas con frecuencia ha podido detectarse la existencia de uno o ms puntos donde la humedad y la temperatura permiten el sobrecrecimiento de Legionella, que posteriormente es diseminada por mecanismos que forman aerosoles (duchas, sistemas de aire acondicionado). Algunos de estos brotes pudieron controlarse tras la reparacin de defectos en dichos sistemas y mediante la hipercloracin de las aguas o calentndolas a temperaturas superiores a 60 C. Cuadro clnico. La legionelosis es una enfermedad multisistmica de la que hoy se conocen dos formas mayores: una forma sin afectacin pulmonar, de resolucin rpida y espontnea, que cursa de manera inespecfica (fiebre de Pontiac), y una forma neumnica, asociada a una importante morbilidad y mortalidad, que comprende la mayora de los casos diagnosticados en la actualidad. No obstante, progresivamente se han descrito excepciones a estas dos formas clnicas, que se tratan ms adelante. La denominada fiebre de Pontiac tiene un perodo de incubacin medio de 36 h y una alta incidencia entre los individuos expuestos. Se caracteriza por fiebre, cefalea e intensas mialgias, sin afectacin del tracto respiratorio inferior, que se resuelven espontneamente al cabo de unos das. La mayora de los casos de legionelosis cursan con neumona y se producen tanto en brotes epidmicos como en forma espordica. El perodo de incubacin se estima entre 2 y 10 das y se afectan sobre todo los varones y las personas mayores de 50 aos. El episodio comienza con prdromos inespecficos caracterizados por malestar general, mialgias, cefalea, tos seca y escalofros; con algunas excepciones, la fiebre alta es un dato constante, tanto en pacientes normales como en inmunodeprimidos. El cuadro progresa en 48-72 h y las manifestaciones respiratorias son las ms importantes en el perodo de estado. En el 20-40% de los casos aparece disnea, dolor torcico y expectoracin hemoptoica. La tos, seca en las fases iniciales, puede hacerse luego productiva e incluso ser llamativa la purulencia del esputo. Algunos casos llegan a desarrollar sndrome de distrs respiratorio del adulto y requieren ventilacin mecnica. Junto con las manifestaciones respiratorias pueden aparecer alteraciones digestivas, neurolgicas, renales y otras. En el 20-50% de los casos hay diarrea acuosa, cuya presencia en un paciente con neumona se considera un dato estadsticamente significativo en favor de legionelosis. El 20% de los enfermos tienen nuseas y vmitos. El dolor abdominal o la ictericia son poco frecuentes. Desde el comienzo llam la atencin la presencia de manifestaciones neurolgicas importantes, no claramente justifi2339
Fig. 17.19. Radiografa de trax. Condensacin homognea, de tipo alveolar, en el lbulo medio derecho. Neumona por Legionella pneumophila.
cadas por los niveles de hipoxemia ni por la fiebre de los pacientes. En una revisin de las manifestaciones neurolgicas de la legionelosis, el 43% de los pacientes tuvieron sntomas y signos relacionados con el SNC. Por lo general, se trata de alteraciones del nivel de conciencia, cefalea, alucinaciones visuales y otros datos de encefalopata difusa, que suelen resolverse con rapidez. En ocasiones, la enfermedad se presenta con manifestaciones cerebelosas, polineuropata, corea, convulsiones, signos focales que semejan accidentes vasculares cerebrales e, incluso, en muy pocos casos, con alteraciones menngeas. La presencia de disartria y/o ataxia en un paciente con neumona constituye un dato estadsticamente significativo en favor de legionelosis. Es frecuente la presencia de grados variables de insuficiencia renal, que pueden explicarse por hipovolemia o shock. En algunos casos ha podido demostrarse histolgicamente la presencia de nefritis tubulointersticial, necrosis tubular aguda y glomerulonefritis. Al igual que los restantes hallazgos extratorcicos, las manifestaciones renales se atribuyen a algn tipo de toxina, aunque en casos aislados ha logrado demostrarse la presencia de Legionella en el rin. La rabdomilisis con mioglobinuria ha sido la causa de fracaso renal en algunos pacientes con legionelosis. Junto a las manifestaciones clnicas ms comunes, ya comentadas, se han observado excepciones, con participacin respiratoria o sin ella, que demuestran que el espectro de presentacin clnica de la legionelosis est en expansin. Entre ellas destacan la presentacin como pericarditis, miocarditis, endocarditis, abscesos perirrectales, infecciones de heridas quirrgicas, abscesos en fstulas de hemodilisis, lesiones cutneas y celulitis, lesiones oculares, sinusitis, meningitis, lesiones retinianas tipo Roth, prpura trombtica trombocitopnica, bronquiolitis obliterante y granulomatosis heptica o fiebre de larga evolucin. Diagnstico. Diagnstico de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio son inespecficos y expresan la afectacin multisistmica de la enfermedad. En general se produce leucocitosis con desviacin a la izquierda y es poco comn la alteracin de la serie roja y de la coagulacin. 2340
En el suero son frecuentes las cifras bajas de fsforo, sodio y selenio, al tiempo que suelen elevarse la lctico-deshidrogenasa, las transaminasas, la creatinfosfocinasa, la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, que duplican sus valores normales en ms del 1/3 de los casos. Las alteraciones renales se expresan por cilindruria, proteinuria, hematuria y elevaciones variables de la urea y de la creatinina. En ocasiones se han demostrado rabdomilisis y mioblobinuria masivas como causa inmediata del fracaso renal. El 3-12% del total de pacientes con afectacin renal requieren procedimientos de dilisis. La afectacin pulmonar produce insuficiencia respiratoria en un alto porcentaje de enfermos. Diagnstico radiolgico. La radiografa de trax es anormal en el momento del ingreso en ms del 90% de los pacientes. Aunque los hallazgos son inespecficos, como en cualquier otra forma de neumona, aparecen infiltrados pulmonares nicos o mltiples, unilaterales o bilaterales, mal delimitados y localizados sobre todo en los lbulos inferiores. Los infiltrados progresan y confluyen con rapidez, alcanzando en el acm de la enfermedad el aspecto de neumona de espacio areo en ms del 70% de los casos (fig. 17.19). En ocasiones la expresin radiolgica de la enfermedad consiste en lesiones nodulares mltiples. La abscesificacin y la cavitacin son raras. La participacin pleural es hoy ms frecuente de lo que se describi en un principio, si bien su importancia cuantitativa es baja y su incidencia vara de unas series a otras entre el 0 y el 60%. El empiema o la presentacin con neumotrax son extraordinariamente infrecuentes. La resolucin de las lesiones radiolgicas suele comenzar en las primeras 2 semanas de la enfermedad y en general es completa. Diagnstico etiolgico. El diagnstico de legionelosis se basa en la presencia de uno o ms de los siguientes criterios, cuya sensibilidad y especificidad han sido ampliamente revisados. 1. Visualizacin de Legionella en tejidos u otras muestras en presencia de un cuadro clnico compatible. 2. Seroconversin del ttulo de anticuerpos, o presencia de ttulos elevados mantenidos, durante el tiempo de evolucin de una entidad clnica compatible con la legionelosis. 3. Demostracin de antgenos de Legionella por diversas tcnicas en muestras clnicas, en presencia de un cuadro clnico compatible. 4. Aislamiento de Legionella a partir de muestras clnicas, que establece el diagnstico de certeza. La visualizacin suele hacerse por medio de una tcnica de fluorescencia directa, que puede proporcionar resultados rpidos y fiables si se utilizan antisueros preparados frente a las distintas especies y serogrupos. Se puede realizar en cualquier tipo de muestra clnica, incluso en el esputo o en otras secreciones respiratorias contaminadas por otras bacterias, y para confirmar la naturaleza de un aislamiento sospechoso. Su sensibilidad se estima en el 50-68% y su especificidad es superior al 94%. La utilizacin de anticuerpos monoclonales permite incluir un mayor nmero de serotipos y mejora los resultados. El diagnstico serolgico se realiza mediante la determinacin de anticuerpos frente a Legionella por diversas tcnicas. La mayor experiencia existente es con inmunofluorescencia indirecta, cuya sensibilidad oscila entre el 78 y el 91% y cuya especificidad vara entre el 77 y el 99% segn los autores. Toda seroconversin a ttulos iguales o superiores a la dilucin 1/128 del suero se acepta como altamente sugestiva del diagnstico, y ttulos nicos iguales o superiores a 1/256 pueden indicar una infeccin reciente. Los ttulos de anticuerpos pueden no alcanzar valores significativos hasta pasadas 3 semanas o ms del comienzo de la enfermedad y, por tanto, su determinacin pocas veces es til para el diagnstico de la fase aguda. La ventaja de la demostracin de antgenos de Legionella consiste en poder establecer un diagnstico inmediato. Se ha realizado en esputo, suero y orina, pero la mayor concen-
INFECCIONES POR LEGIONELLA
TABLA 17.33. Muestras clnicas adecuadas para el cultivo de Legionella

Esputo expectorado Aspirado nasotraqueal Aspirado transtraqueal Aspirado endotraqueal Aspirado endobronquial Biopsia pulmonar transbronquial Aspirado pulmonar percutneo Biopsia pulmonar abierta Lquido pleural Sangre Lquido cefalorraqudeo Biopsia heptica Biopsia renal Exudado de cualquier origen Muestras de tejidos o lquidos corporales procedentes de autopsia: hgado, rin, bazo, miocardio, cerebro, intestino
tracin de antgeno se alcanza en orina, lo que la convierte en la muestra preferida. No obstante, la presencia de antgeno en orina puede prolongarse hasta un ao y, por tanto, la positividad debe valorarse en presencia de una enfermedad compatible. El aislamiento en cultivo debe ser el procedimiento ms utilizado y fiable (tabla 17.33). La concentracin de la muestra y su tratamiento con cido, previo al cultivo, mejora notablemente su rendimiento. En el ltimo ao se han desarrollado sondas de DNA, de las que ya existe alguna comercializada, con una sensibilidad de hasta un 67% y una especificidad del 99% y que se han demostrado muy tiles como prueba de deteccin. La mayora de los aislamientos, con excepciones, siguen siendo L. pneumophila serogrupo 1. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de neumona por Legionella debe efectuarse no slo en el contexto de una neumona, epidmica o espordica, de adquisicin extrahospitalaria, sino tambin en las neumonas nosocomiales, en las postoperatorias, en las cavitadas y en las de la infancia. En el contexto de una epidemia, determinados hallazgos clnicos y analticos pueden resultar sugestivos de legionelosis, como fiebre elevada, bradicardia relativa, escalofros recurrentes, produccin de esputo no purulento, hiponatremia, hipofosfatemia y elevacin discreta de las pruebas de funcin heptica. La legionelosis tambin debe formar parte del diagnstico diferencial en cuadros febriles de carcter gripal, sin afectacin pulmonar, si bien la proporcin de fiebre de Pontiac en la actualidad parece baja. Debe considerarse tambin dicha posibilidad en pacientes con infeccin de una fstula de hemodilisis, en pacientes con fiebre y alteraciones del SNC, pericarditis, endocarditis, infecciones de abscesos y heridas, cuando los cultivos habituales resulten estriles. Tratamiento. Legionella es sensible in vitro a la mayora de los antibiticos: eritromicina, otros macrlidos, rifampicina, cefoxitina, cefalosporinas de tercera generacin, aminoglucsidos, tetraciclinas, cloramfenicol, penicilinas, cotrimoxazol, imipenem y quinolonas. La bacteria es resistente a la vancomicina, la clindamicina y a la mayora de las cefalosporinas de espectro reducido, habindose demostrado la produccin de betalactamasas en todos los serogrupos conocidos de L. pneumophila. La disociacin existente entre los resultados obtenidos in vitro y la escasa eficacia clnica en legionelosis de muchos de los frmacos con actividad en el laboratorio se explica por la capacidad de Legionella para sobrevivir y proliferar dentro de clulas fagocticas, donde no son capaces de penetrar muchos de los antibiticos mencionados. Aunque no existen estudios comparativos y prospectivos en el hombre, el volumen de datos en favor de la eritromici-
na como agente de eleccin para el tratamiento de legionelosis es contundente. Parece adecuado administrar 3-4 g/da de eritromicina, al menos inicialmente por va intravenosa, y pasar luego a 2 g hasta completar un total de 3 semanas de duracin. En casos graves, de mala evolucin o en inmunodeprimidos est justificada la asociacin con rifampicina, ya que en ocasiones se han descrito fracasos teraputicos con el uso aislado de eritromicina. Estudios recientes han demostrado que, in vitro, la sensibilidad de Legionella a los nuevos macrlidos, claritromicina, azitromicina y roxitromicina, es comparable a la que presentan frente a eritromicina o, incluso, algunas veces superior, como en el caso de la claritromicina. Tambin se ha demostrado que, en cultivos de tejidos, la asociacin amoxicilina y cido clavulnico se muestra tan activa como la eritromicina en prevenir el crecimiento intracelular de Legionella, as como en reducir el nmero de bacterias en el pulmn de animales infectados en modelos experimentales de infeccin respiratoria. Asimismo, estudios recientes demuestran una potente actividad de las nuevas fluoroquinolonas frente a Legionella tanto in vitro como en el tratamiento de cobayas infectados, por lo que algunos autores sugieren la posibilidad de su evaluacin en el tratamiento de humanos. Sin embargo, son necesarios estudios comparativos para determinar el papel de estos nuevos antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones por Legionella. Evolucin y pronstico. Las formas no neumnicas tipo Pontiac hasta ahora conocidas evolucionan favorablemente y tienen un pronstico excelente. No ocurre lo mismo con la neumona, cuya morbimortalidad es importante y depende de la edad del paciente y de la existencia o no de enfermedades subyacentes. La mortalidad ha oscilado entre el 16 y el 21% en dos de las epidemias americanas y entre el 21 y el 31% en los pacientes inmunodeprimidos. En ocasiones existen fracasos teraputicos bien demostrados, con persistencia del microrganismo en muestras clnicas, en pacientes inmunodeprimidos tratados slo con eritromicina e incluso con la asociacin de eritromicina y rifampicina. Entre los pacientes que se curan son excepcionales la recidiva y la reinfeccin. La gran mayora de los pacientes curados lo hacen sin secuelas, pero en casos aislados la recuperacin no es completa, incluso despus de un ao de la neumona, y persisten trastornos neurolgicos, anomalas radiolgicas o alteraciones de la funcin pulmonar, fundamentalmente en la prueba de difusin del monxido de carbono. Prevencin. La mejor forma de prevencin de la legionelosis consiste en evitar la proliferacin de las bacterias responsables en reservorios de agua templada, as como todos los mecanismos que puedan producir a partir de dicha agua un aerosol que favorezca su inhalacin. En la red de agua caliente se debe evitar que existan zonas donde el agua pueda permanecer estancada o donde la cloracin o la temperatura no logren impedir la proliferacin bacteriana, as como reparar todos los defectos estructurales de las torres de refrigeracin que permitan la produccin de aerosoles. La medida ms eficaz de prevencin de brotes de legionelosis consiste en hiperclorar las aguas potables de la institucin donde ocurren tales brotes, si es posible con un sistema que permita el mantenimiento de cantidades permanentes de cloro iguales o superiores a 2 mg/L. Adems, es conveniente elevar la temperatura de la red de agua caliente hasta conseguir temperaturas del agua en los grifos superiores a los 55-60 C. En grifos o duchas que se utilicen con poca frecuencia es necesario realizar un sistema de apertura peridica del agua, dejndola correr durante un mnimo de 30 min. Los problemas de la hipercloracin son fundamentalmente los derivados del deterioro de la red de caeras, y los del hipercalentamiento del agua, el gasto energtico y el riesgo de quemaduras, sobre todo para los usuarios. 2341
Slo en ocasiones y con carcter temporal ha sido necesario recurrir a la profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral, como ha ocurrido en un brote de neumona por Legionella en una unidad de trasplante renal, o incluso al cierre temporal de alguna institucin.
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Infecciones por anaerobios

J. Garca San Miguel
Introduccin
Se denomina anaerobios, segn FINEGOLD, a los grmenes que, para crecer, requieren una tensin de oxgeno reducida y que no lo hacen en la superficie de medios slidos expuestos al aire (18% de oxgeno) con 10% de CO2. Sin embargo, la sensibilidad al oxgeno de los anaerobios es muy variable de unos gneros (o especies) a otros. As, bastan 5 min de exposicin a concentraciones reducidas de oxgeno para que algunos grmenes anaerobios perezcan, entre ellos las espiroquetas y ciertas cepas de Clostridium. En cambio, otros anaerobios son relativamente aerotolerantes y pueden sobrevivir 72 h en presencia de oxgeno, aunque sin multiplicarse. La mayor parte de los anaerobios patgenos pertenecen a este ltimo grupo. Cmo acta el oxgeno? El oxgeno produce en los anaerobios uno de los tres efectos siguientes: disminucin de crecimiento, detencin del crecimiento o muerte. Aunque no se conoce bien el mecanismo de accin, no hay duda de que el oxgeno es txico para los anaerobios. Entre las hiptesis aducidas pero no demostradas para explicar tal toxicidad figuran: a) falta de catalasa en los anaerobios, lo que les impedira descomponer los perxidos (en H2O y O) y, por consiguiente, los grmenes resultaran destruidos; sin embargo, se ha demostrado que Bacteroides fragilis, el anaerobio no esporulado patgeno ms comn, posee catalasa; b) la disminucin del potencial de oxidorreduccin, por debajo de 250 mV; de nuevo, estudios experimentales han demostrado que se puede elevar el potencial de oxidorreduccin del medio sin merma del crecimiento del B. fragilis, y c) por fin, mientras que algunos anaerobios los que sucumben rpidamente ante concentraciones mnimas de oxgeno carecen de superxido-dismutasa (SOD), los aerotolerantes la poseen en mayor o menor medida. Otra peculiaridad de los anaerobios es que forman parte de la flora normal de la cavidad orofarngea, el tubo digesti2342
vo, la vagina, la uretra terminal y la piel. De hecho, es la flora que predomina en las mucosas. As, la saliva contiene, aproximadamente, 108 bacterias/mL, el 90% de las cuales son anaerobias (relacin anaerobios/aerobios 10:1). El promedio de bacterias por gramo de heces es de alrededor de 1012, de las cuales el 99,9% son anaerobias (relacin 1.000:1). A pesar de constituir la mayor parte de la flora normal de los rganos huecos, los anaerobios no causan infecciones, a no ser que se den determinadas condiciones. As, pues, su capacidad invasiva global es casi nula y se comportan como saprofitos cumpliendo, incluso, funciones beneficiosas para el organismo, como la sntesis de vitamina K, y otras derivadas del mantenimiento del equilibrio ecolgico que dificulta la colonizacin por grmenes virulentos. Las circunstancias que desencadenan el efecto patgeno potencial de los anaerobios son las siguientes: a) extensin de su presencia ms all de los confines de las barreras mucosas como, por ejemplo, paso de la flora del tubo digestivo a la cavidad peritoneal, por perforacin de la pared de aqul; b) lesin tisular traumtica o quirrgica; c) dificultad de aporte hemtico (isquemia); d) necrosis tisular; e) obstruccin de una vscera hueca, y f) presencia de cuerpos extraos. Los gneros y las especies de anaerobios son numerossimas. Por ejemplo, en el colon hay ms de 500 especies diferentes. Sin embargo, cuando ocurre una perforacin, el nmero de especies de anaerobios capaces de producir una infeccin (formacin de abscesos) no llega a la docena. Adems, los anaerobios que se aslan de las infecciones son siempre los mismos. Ello indica que, aun siendo todos, habitualmente, saprofitos, existen diferencias de virulencia muy notables entre ellos que separan claramente la capacidad patgena de unos pocos frente al resto. Cules son los factores de virulencia? B. fragilis, que es el anaerobio no esporulado ms a menudo implicado en las infecciones, posee una cpsula polisacrida que, por s sola, es capaz de originar abscesos estriles segn se ha demostrado en experimentacin animal. Los dems anaerobios no la tie-
TTANOS
TABLA 17.34. Microrganismos anaerobios ms importantes y frecuentes

Bacilos grampositivos esporulados Clostridium perfringens C. ramosum C. septicum C. novyi C. histolyticum C. sporogenes C. sordellii C. bifermentans C. fallax C. difficile C. innocuum C. botulinum C. tetani Bacilos gramnegativos no esporulados Grupo del Bacteroides fragilis (especialmente, B. fragilis y thetaiotaomicron) Porphyromonas (especialmente, P. araccharolytica) Prevotella (especialmente P. melaninogenica, P. intermedia, P. bivia, P. disiens y P. denticola) Fusobacterium nucleatum F. necrophorum F. mortiferum F. varium
Bacilos grampositivos Cocos grampositivos no esporulados Peptostreptococcus Actinomyces (A. israelii, (especialmente P. magnus, A. meyerii, A. naeslundii, P. asaccharolyticus, A. odontolyticus, P. prevotii, P. intermedius* A. viscosus) y P. micros) Propionibacterium propionicum Estreptococos microaerfilos* Bifidobacterium dentium Propionibacterium acnes
No son verdaderos anaerobios. Tomada de S.M. FINEGOLD et al 1985.
*
el cual una bacteria igual a una enfermedad, casi siempre son polimicrobianas. Aunque caben infecciones anaerobias monomicrobianas, en especial por B. fragilis o por Clostridia, a menudo participan de 3 a 9 especies diferentes. Por otra parte, lo habitual es que se trate de infecciones mixtas, es decir, producidas no slo por varias especies anaerobias, sino por alguna o algunas aerobias. stas, al consumir oxgeno y disminuir el potencial de oxidorreduccin, favoreceran el crecimiento de las otras. El clsico experimento de WENSTEIN (1974) pone de relieve el papel de los anaerobios y de los aerobios en tales infecciones mixtas. As, cuando se inyecta un inculo fecal en la cavidad peritoneal de la cobaya, el animal sufre una peritonitis difusa que causa su muerte, excepto si se trata con aminoglucsidos. Ello se debe a la accin bactericida de estos antibiticos contra los gramnegativos coliformes (en especial Escherichia coli y Proteus spp) responsables de esta primera fase, como puede demostrarse inyectando un cultivo puro de los citados grmenes. Si el animal sobrevive, se desarrolla, en una segunda fase, un absceso intrabdominal de origen anaerobio. Tambin en este caso, la administracin de anaerobicidas puros, como el metronidazol, impide la formacin del absceso o lo cura. Asimismo, la inoculacin aislada de B. fragilis origina el absceso, no precedido, entonces, de la fase peritontica inicial. Taxonoma de los anaerobios. En la tabla 17.34 se indica la taxonoma de los microrganismos anaerobios. Desde un punto de vista clnico interesa distinguir: a) las infecciones no supuradas producidas por anaerobios esporulados, en las cuales el anaerobio responsable es uno solo y produce enfermedades tan clsicas como el ttanos, el botulismo y la mionecrosis o gangrena gaseosa, y b) las infecciones supuradas, de reconocimiento reciente y mucho ms frecuentes en la actualidad, debidas a grmenes no esporulados, en especial el grupo de B. fragilis.
nen. En cambio, B. fragilis, adems de otros gneros y especies de anaerobios, producen enzimas extracelulares que destruyen los tejidos, como lipasas, proteasas y nucleasas. Las heparinasas facilitan la formacin de trombosis con la consiguiente isquemia favorecedora de la infeccin anaerobia. La presencia de cierta cantidad de SOD y de catalasa constituye tambin un factor de virulencia porque permite la supervivencia transitoria de los grmenes hasta que se establezca una anaerobiosis estricta. Existen asimismo otros factores, como la capacidad de adherencia peritoneal (peritonitis) o gingival (periodonititis) y la capacidad de liberar inhibidores solubles de la quimiotaxis, que merman la respuesta inflamatoria. Por fin, B. fragilis produce betalactamasas que dificultan el tratamiento antibitico. Otro aspecto particular de las infecciones por anaerobios es que, contraviniendo el clsico postulado de KOCH, segn
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Ttanos
A. Pahissa Berga
El ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de una neurotoxina potente, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani. Con frecuencia la enfermedad es mortal, sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunizacin adecuada. En la actualidad, el ttanos es infrecuente en los pases industrializados gracias al uso generalizado de la vacunacin; sin embargo, en los pases en desarrollo sigue siendo un problema grave, causante de alrededor de un milln de muertes al ao, de los cuales casi la mitad ocurre en nios. Durante 1988 se declar un total de 49 casos en Espaa. En Catalua durante el quinquenio 1987-1992 se declararon 74 casos. Etiologa. C. tetani es un bacilo no capsulado, anaerobio, grampositivo, mvil y formador de esporas, que de manera caracterstica se sitan en el extremo del microrganismo confirindole el aspecto de alfiler o raqueta de tenis. Las formas vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes as como eliminadas por algunos antibiticos. Sin embargo, las esporas son muy resistentes a los desinfectantes qumicos, pudiendo resistir el agua hirviendo durante un perodo de varios minutos, incluso hasta una hora. C. tetani se encuentra en el suelo, usualmente en forma de espora, en el intestino de los animales domsticos y en ocasiones en las heces del ser humano. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad no son el resultado de la accin agresora en los tejidos, sino que son 2343
secundarias a la produccin de una potente toxina en el lugar de la lesin. La enfermedad se inicia con la introduccin de la forma esporulada del microrganismo en el interior de la lesin. En condiciones anaerobias apropiadas, las esporas vegetan y producen toxinas. La toxina tetnica es una de las ms potentes que se conocen. Slo existe un tipo antignico de esta toxina, lo que permite disponer de un toxoide eficaz para la inmunizacin. Patogenia. C. tetani es un germen oportunista no invasivo, que suele penetrar en tejidos lesionados o desvitalizados en forma de espora. En ocasiones, las esporas introducidas por heridas previas pueden sobrevivir durante meses o incluso aos y convertirse en formas vegetativas por traumatismos mnimos o alteraciones en las condiciones locales. Por ello, en el 10-20% de los casos de ttanos no existe un antecedente reciente de lesin o evidencia de una herida infectada. La enfermedad tetnica se debe a una potente neurotoxina denominada tetanospasmina. La toxina tetnica producida en la herida puede diseminarse en direccin central a travs de transporte intraxonal a lo largo de los nervios motores, hasta la mdula espinal. La toxina puede tambin diseminarse por va hematgena. De esta manera, la va vascular puede estar involucrada en el ttanos generalizado. Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona, ya no puede ser neutralizada. Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal, al alterar el control normal del arco reflejo y suprimir la inhibicin normalmente mediada por las neuronas internunciales. La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad. Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto neural que sta debe recorrer hasta llegar a la mdula espinal. Cuando existe una gran cantidad de toxina, sta puede diseminarse por va hematgena y linftica, lo que determina un inicio ms precoz de los sntomas, una progresin ms rpida de stos y una enfermedad ms grave. Esta forma de enfermedad es la ms comn y se denomina ttanos generalizado, siendo habitualmente los primeros msculos afectados los masticadores, faciales y cervicales. Cuando la cantidad de tetanospasmina producida es menor, slo se disemina por va neural, por lo que el perodo libre de sntomas es ms prolongado y la enfermedad menos grave, producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada slo en el rea de la herida. Aunque la toxina tetnica ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal, la tetanospasmina puede tambin inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Esta accin podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos ceflico. Aunque el efecto de la toxina es pasajero, la lesin producida en la unin neuromuscular, y presumiblemente en otras sinapsis, es permanente, y para la recuperacin se requiere la creacin de nuevas sinapsis. Cuadro clnico. El perodo de incubacin de la enfermedad es tpicamente de 14 das, aunque puede oscilar entre 1 y 56 das. Los perodos inferiores a una semana se asocian a un peor pronstico. Asimismo, en general el perodo de incubacin es inversamente proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el SNC. Hay cuatro formas clnicas de ttanos: la local, la generalizada, la ceflica y la neonatal. La forma local se caracteriza por rigidez y espasmos de los grupos musculares prximos a la herida. Los sntomas pueden persistir varias semanas o incluso meses, hasta desaparecer sin secuelas. Esta forma de enfermedad, que puede preceder al desarrollo del cuadro generalizado, suele ser leve, con una mortalidad aproximada del 1%. El ttanos generalizado es la forma ms comn de la enfermedad. El primer sntoma puede ser un espasmo local en el 2344
lugar de la herida. El cuadro inicial consiste en inquietud, dolor y rigidez de la espalda por espasmo muscular, as como en el cuello, los muslos y el abdomen. Tambin es comn la dificultad para la masticacin y la deglucin. Un signo precoz, inicial en ms del 50% de los pacientes, es el trismo o dificultad para abrir la boca por aumento del tono de los msculos maseteros. En forma progresiva la rigidez muscular afecta un mayor nmero de grupos musculares de forma ascendente y descendente. Habitualmente, al cabo de 1-4 das de las manifestaciones iniciales aparecen espasmos reflejos. A este intervalo se lo denomina perodo de ataque o de inicio. Al igual que en la fase de incubacin, los perodos de ataque cortos, sobre todo los inferiores a 48 h, se asocian a una enfermedad ms grave. Los reflejos tendinosos profundos son hiperactivos, pero la respuesta flexora plantar es en flexin. El trismo y la rigidez de los msculos faciales da lugar a la denominada risa sardnica. En la evolucin del proceso se producen violentos y dolorosos espasmos paraspinales, abdominales y de la musculatura de las extremidades, durante los cuales el enfermo permanece consciente; en esta situacin puede aparecer opisttonos o concavidad del dorso del paciente, que refleja el espasmo muscular generalizado. Estmulos sbitos, como la luz o un ruido, pueden desencadenar crisis de espasmos musculares, sobre todo diafragmticos, intercostales, glticos o larngeos, capaces de provocar paro respiratorio. En muchos casos estas contracciones musculares se acompaan de fiebre, aunque en ocasiones el aumento de la temperatura puede deberse a una neumona por aspiracin o a otra complicacin infecciosa. En este tipo de pacientes es frecuente la hiperactividad simptica secundaria a la afectacin por la toxina de la porcin simptica del sistema nervioso y que se caracteriza por hipertensin lbil, taquicardia, alteraciones del ritmo cardaco, sudacin profusa, vasoconstriccin perifrica y, en algunos casos, hipotensin. Habitualmente la gravedad de la enfermedad persiste durante una semana, disminuyendo luego en el curso de varias semanas. Durante un perodo, en ocasiones incluso de varios meses, puede quedar una rigidez muscular residual. Una forma rara de enfermedad es la ceflica, con un perodo de incubacin de 1-2 das, secundaria a una herida en la cabeza o a la penetracin de las esporas a travs de una otitis media crnica. Por lo general el trismo es el primer signo y luego se afectan los pares craneales III, IV, VII, IX, X y XII, en forma aislada o combinada. El VII par es el que con mayor frecuencia resulta afectado. El ttanos ceflico puede permanecer localizado o generalizarse rpidamente. El ttanos neonatal representa una variante grave de la enfermedad, que se produce dentro de los primeros 12 das de vida. Por lo comn se manifiesta por la imposibilidad de amamantarse. Complicaciones. Las complicaciones de la enfermedad se deben a: a) asfixia secundaria al espasmo larngeo y/o de la musculatura respiratoria; b) neumona por aspiracin, ventilacin mecnica o atelectasia; c) trombosis venosas generalmente en relacin con la inmovilidad del paciente, causantes de tromboembolismo pulmonar; d) alteraciones del ritmo cardaco; e) hipertensin o hipotensin, como consecuencia de la inestabilidad del sistema nervioso simptico; f) lceras por decbito; g) infecciones urinarias secundarias al sondaje vesical continuo; h) fracturas vertebrales y de huesos largos secundarias a los espasmos musculares, e i) incidencia de lcera pptica y gastritis erosiva que pueden ser causa de hemorragia digestiva grave. Diagnstico. El diagnstico de la enfermedad es fundamentalmente clnico. Adems de que slo una minora de pacientes tienen formas esporuladas de C. tetani en la herida, su hallazgo no establece el diagnstico con seguridad, dado que pueden formar parte de la flora autctona del hombre. Los datos de laboratorio son de escaso valor. El recuento leucocitario perifrico y el LCR son normales.
TTANOS
El diagnstico diferencial puede plantearse con la meningitis por la rigidez de la nuca, as como con una enfermedad dentaria por el trismo. Debe tenerse presente que las fenotiazinas y la metoclopramida pueden ser tambin causa de trismo. En raras ocasiones, ste aparece en el curso de una triquinosis. El envenenamiento con estricnina puede simular un ttanos al estar aumentada la excitabilidad neuronal. Pronstico. La mortalidad de la enfermedad depende de la gravedad del proceso y de la edad del paciente. Con fines teraputicos y pronsticos, el ttanos se clasifica en leve, moderado y grave. En la forma leve, los enfermos slo sufren aumento del tono muscular y trismo, pero no presentan espasmos musculares ni disfagia; en estos casos la mortalidad es nula. En la forma moderada de la enfermedad, los pacientes sufren espasmos musculares moderados y en nmero no superior a 12 por 24 h y la mortalidad es aproximadamente del 9%. La enfermedad se considera grave cuando los espasmos alteran la deglucin y la ventilacin, en cuyo caso la mortalidad es del 45%. El ttanos es tanto ms grave cuanto mayor es la edad del enfermo, de manera que en los pacientes mayores de 80 aos la mortalidad est alrededor del 40%, mientras que en el grupo con edades comprendidas entre los 70 y 79 sera del 15-20%. Asimismo, la forma neonatal es extremadamente grave, con una mortalidad prxima al 75%. Tratamiento. Todo paciente con la enfermedad debe ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento debe cubrir varios aspectos: a) neutralizacin de la toxina circulante con antitoxina especfica antes de su fijacin en el SNC; b) limpieza quirrgica de la herida, excepto que ello implique un grado inaceptable de mutilacin; c) ambiente externo de gran tranquilidad, evitando cualquier tipo de estmulo y manteniendo un equilibrio calrico e hidroelectroltico adecuado, y d) en la mayora de los casos es necesaria la prctica de una traqueostoma. El paciente debe ser sedado y no debe ser manipulado por el personal sanitario ms de 3-4 veces al da, con el fin de disminuir al mximo las situaciones que pueden provocar los temidos espasmos musculares. La habitacin debe estar en penumbra y, si es posible, con aislamiento acstico. La antitoxina tetnica no neutraliza la toxina que ya se encuentra fijada en el SNC y, por consiguiente, no modifica las manifestaciones tetnicas ya presentes, neutralizando slo la forma circulante. La antitoxina recomendada es la globulina humana hiperinmune, que se administra en dosis de 3.000-6.000 U por va intramuscular en una sola dosis, aunque al parecer, dosis inferiores (500-1.000 U) podran tener el mismo efecto. Si no se dispone del preparado humano, debe utilizarse la antitoxina heterloga de caballo, a la dosis de 10.000 U por va intramuscular o intravenosa. Previamente debe efectuarse una prueba de sensibilidad; aunque sta resulte negativa, no es infrecuente la aparicin de reacciones anafilcticas, y hasta en un 25% de los casos se produce enfermedad del suero. Existen trabajos recientes que sugieren que la administracin de gammaglobulina humana intravenosa podra ser igualmente efectiva, aunque debera considerarse como un tratamiento alternativo dado su elevado coste. La administracin de antibiticos y el desbridamiento de la herida son medidas importantes; su objetivo no es influir en el curso clnico de la enfermedad, dado que la toxina ya est fijada, sino ayudar a reducir su produccin. Algunos autores aconsejan administrar siempre la antitoxina en primer lugar ya que los antibiticos pueden condicionar un aumento transitorio de toxina. La penicilina G es el antibitico ms utilizado a la dosis de 2-3 millones de unidades cada 4 h durante 10 das. En el paciente alrgico a la penicilina suele aconsejarse oxitetraciclina, 0,5 g cada 6 h, aunque recientemente se ha demostrado que el metronidazol tiene una efectividad similar o inclusive superior a la de la penicilina. Uno de los aspectos teraputicos fundamentales es el tratamiento de la rigidez y de los espasmos musculares, intentando lograr la mxima relajacin muscular sin deprimir ex-
cesivamente la respiracin. El diazepam es el relajante muscular ms empleado, a la dosis de 40-200 mg/da. Si a pesar de este frmaco persisten los espasmos, deben utilizarse bloqueadores neuromusculares tipo curare. Puede administrarse la d-tubocurarina a dosis de 6-12 mg/h por va intravenosa. El empleo de estos frmacos obliga a someter al paciente a ventilacin asistida por la profunda depresin respiratoria que provocan. El sndrome de hiperactividad simptica (hipertensin, taquicardia y sudacin profusa) puede controlarse con propranolol, a razn de 0,5-1 mg/h por va intravenosa. En los casos ms graves puede ser necesaria la administracin de morfina con el fin de controlar la disfuncin autnoma. Prcticamente todos los pacientes con un ttanos grave deben tratarse mediante ventilacin asistida a travs de intubacin orotraqueal y, si se prolonga la situacin, a travs de una traqueostoma electiva. Profilaxis. Se basa en la actuacin local sobre la herida y en la inmunizacin activa y pasiva. El tratamiento local ya se ha comentado, destacando el desbridamiento quirrgico y la antibioticoterapia. El segundo lugar lo ocupa la inmunizacin activa. Se emplea el toxoide. A partir de los 2 meses de edad, el lactante debe recibir 3 inyecciones de 0,5 mL de vacuna trivalente (difteria, ttanos, tos ferina) separadas por un intervalo de 1-2 meses. A los 18 meses de edad y entre los 4 y 5 aos deben administrarse inyecciones de recuerdo y luego cada 10 aos. En los adultos o nios mayores de 6 meses y no vacunados, se administran 2 dosis de vacuna separadas por un mes, posteriormente 1 mL de dosis de recuerdo al ao y, a partir de entonces, una dosis cada 10 aos. En tercer lugar y en el caso de una herida sospechosa puede emplearse globulina hiperinmune (250-1.000 U) o antitoxina heterloga (3.000-6.000 U). Profilaxis ante una herida sospechosa. En los antecedentes recientes del enfermo se pueden recoger una laceracin o herida por puncin, un parto o aborto, ciruga, quemadura, inyeccin intramuscular, gangrena, lcera cutnea crnica, mordedura de perro, lesin penetrante del ojo, infeccin del mun umbilical en un recin nacido y adiccin a drogas por va parenteral. En el 10-20% de los casos no existe antecedente sospechoso alguno. Como norma, en primer lugar se efecta una limpieza quirrgica de la herida. En segundo lugar se administran antibiticos. En tercer lugar y en los pacientes que han sido vacunados dentro de los ltimos 5 aos se administra 1 mL de toxoide como dosis de recuerdo. En los casos que hayan recibido la vacuna hace ms de 5 aos, se efecta una vacunacin completa y se administra globulina hiperinmune o antitoxina heterloga. Respecto a los no vacunados, si la herida es limpia, puede prescindirse de la gammaglobulina. De todos modos, ante la mnima duda o en presencia de una herida sucia, anfractuosa o con cuerpos extraos, se seguir igual criterio que en los vacunados hace ms de 5 aos. En diversos estudios efectuados en grupos de poblacin adulta en Espaa y, ms concretamente, en Catalua, se ha comprobado que el porcentaje de individuos con un ttulo protector de anticuerpos antittanos es del 20-30%, similar a las observadas en estudios efectuados en otros pases europeos.
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Botulismo
G. Pidrola Angulo
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica, causada por la exotoxina del Clostridium botulinum, que produce desnervacin motora reversible, por inhibicin de la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas. El cuadro clnico ms frecuente es el de intoxicacin alimentaria por ingestin de alimentos con toxina preformada (botulus en latn, embutido). El botulismo de las heridas y del lactante son mucho ms raros. Etiologa. C. botulinum es un bacilo anaerobio, con un esporo subterminal deformante, mvil por flagelos pertricos y grampositivo. La vitalidad de la forma vegetativa es dbil, pero las esporas son muy resistentes, ya que se requieren 110 C durante 36 min, o 115 C durante 12 minutos, para su destruccin. Las cepas de C. botulinum producen siete neurotoxinas proteicas, inmunolgicamente diferentes, que se denominan con letras maysculas de la A a la G; de ellas la A, la B y la E (muy rara vez la F y la G) son responsables de la enfermedad en el hombre. Son toxinas que se acumulan en el citoplasma bacteriano, liberndose por lisis celular como prototoxinas no txicas, que son activadas por enzimas proteolticas endgenas o exgenas, como la tripsina. En los tipos C y D se ha comprobado un control gentico por fagos (lisogenia). La produccin de toxina es mxima en anaerobiosis, a 30 C y pH prximo a 7, y, como protenas que son, se destruyen por ebullicin en 5 min y a 80 C en 30 min. La toxina botulnica es el veneno biolgico ms potente conocido, ya que la dosis mnima mortal para el hombre es de unos 10-9 mg/kg de peso. Epidemiologa. El reservorio de C. botulinum es el suelo, pero tambin son fuentes importantes de infeccin el agua y el intestino de los animales, incluido el de los peces. El grupo serolgico A, que es el ms txico, se detecta principalmente en Amrica; el B es el ms frecuente en Europa. El E se encuentra en los lodos marinos o lacustres, por lo que el botulismo se ha asociado con el consumo de pescado crudo o ahumado. El mecanismo de contagio ms frecuente es la intoxicacin alimentaria, por ingestin de conservas caseras mal esterilizadas o ingeridas sin coccin previa. En Espaa, donde se dan 3-10 episodios al ao, con 10-50 afectados, las conservas vegetales (judas verdes, esprragos, pimientos, etc.) aparecen incriminadas en el 50% de los casos y las conservas de jamn y paletilla de cerdo en el 30%; en el 20% restante se desconoce el origen. Deben concurrir dos circunstancias: que transcurran varios das (al menos ocho) desde la fabricacin del alimento hasta su consumo y que ste no sea calentado previamente a la ingestin, pues la toxina se destruye a 80 C. Los alimentos contaminados por la toxina no suelen alterarse en sus caracteres organolpticos o su alteracin es tan discreta (cepas proteolticas) que no se aprecia. En el botulismo de las heridas (nios y jvenes), la contaminacin se produce a partir de tierra u objetos con esporas, y en el infantil, y quizs en algunos casos del adulto, a partir de esporas ingeridas, que se multiplican en el intestino, don2346 de elaboran la toxina. La miel y el jarabe de maz son alimentos implicados en el botulismo infantil. Aparecen en el 98% de los casos, en nios de 1-6 meses de edad. Fisiopatologa. La toxina ingerida, y quizs activada por enzimas digestivas, se transporta por va linftica y sangunea. Acta sobre las terminaciones colinrgicas del SPN inhibiendo la produccin de acetilcolina o unindose al extremo presinptico de la placa motora. De este modo, causara una parlisis motora aguda, flccida, simtrica y descendente de los msculos esquelticos, y un fallo parasimptico. Cuadro clnico. Se aceptan cuatro formas clnicas: Intoxicacin alimentaria. El perodo de incubacin vara, segn la cantidad de toxina ingerida y absorbida, desde 1836 h hasta 8 das o ms. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y, en seguida, parlisis de los pares craneales: estrabismo, diplopa, midriasis con rigidez pupilar, fotofobia, disfagia, disfasia y disartria. Es tpica la sequedad orofarngea. La diarrea es breve o no existe, no hay fiebre y el paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro se va agravando por parlisis de los msculos respiratorios y aparecen taquicardia y gran postracin. La muerte puede sobrevenir en cualquier momento, por afectacin bulbar circulatoria o respiratoria o neumona bacteriana complicada. La letalidad depende del tipo de toxina (la A es la peor), de la cantidad ingerida y de la rapidez de instauracin del tratamiento. Botulismo de las heridas. Se debe a la produccin de toxinas por las bacterias de heridas contaminadas, en condiciones de anaerobiosis. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario, con un perodo de incubacin ms largo, entre 4 y 14 das. Puede haber fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes. Botulismo del lactante. Se debe a la absorcin de la toxina liberada en el intestino colonizado por esporas de C. botulinum. El cuadro es muy variable, desde estreimiento, que nunca falta, hasta el sndrome de la muerte sbita. El ms frecuente es el sndrome del lactante flccido, con disminucin de la succin, llanto dbil, letargia y prdida del dominio postural de la cabeza. Aparecen sntomas respiratorios y debilidad muscular generalizada. Este cuadro se ha descrito tambin en lactantes por C. butyricum y C. barati, productores, respectivamente, de toxinas E y F. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favorecidos por la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la antibioticoterapia. Diagnstico. El comienzo agudo de una parlisis flccida bilateral, con conservacin del sensorio y ausencia de fiebre y parestesias, debe sugerir un botulismo. En la tabla 17.35 se resumen los cuadros clnicos con los que se plantea el diagnstico diferencial. El hallazgo en el EMG de un defecto de la transmisin en la sinapsis neuromuscular puede ser un
OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIA
TABLA 17.35. Entidades que pueden confundirse con botulismo en los adultos
Gastroenteritis Sndrome de Guillain-Barr Miastenia grave Intoxicaciones Organofosforados Monxido de carbono Alcohol metlico Alcohol (encefalopata de Wernicke) Trombosis o hemorragia de la arteria basilar Meningitis Encefalitis Poliomielitis Hipocalcemia Hipermagnesemia Hipermanganesemia Parlisis por garrapatas Parlisis por aminoglucsidos Parlisis peridica
antitoxina trivalente (A, B y E) equina, por lo que pueden aparecer fenmenos anafilcticos o enfermedad del suero; c) eliminacin del microrganismo en el botulismo de las heridas, mediante desbridamiento quirrgico y administracin de penicilina o tetraciclina, y d) tratamiento sintomtico del fracaso respiratorio (que llega incluso a la respiracin asistida) y cardaco. Es necesario vigilar el balance hidroelectroltico, pues la hiponatremia es muy frecuente en los casos graves. El uso de clorhidrato de guanidina (50 mg/kg y da por va oral) que aumenta la liberacin de acetilcolina, es muy controvertido. Profilaxis. Consiste en evitar la contaminacin de los alimentos: lavado de vegetales, calentamiento de las conservas a 110 C, 35 min, en olla a presin, impedir la produccin de la toxina (salazn, acidificacin o adicin de nitrito sdico) o destruir la ya formada (calentamiento a 90 C, 10 min antes del consumo). La prevencin con suero antitxico en personas que hayan ingerido el alimento contaminado ha demostrado tener gran valor.
dato complementario importante. Las pruebas de laboratorio son normales (bioqumica sangunea, LCR), hecho que tambin reviste inters. El diagnstico de botulismo se establece con seguridad mediante la demostracin de toxina botulnica en el suero y en los alimentos ingeridos. C. botulinum se asla e identifica en vmitos, heces o en la herida, en el caso de esta localizacin, o en las heces de los lactantes, cuando se sospecha el cuadro. En nios sanos menores de un ao no se asla la bacteria en heces. Sin embargo, en casos con sntomas claros de botulismo, la toxina slo se descubre en el 33% de los pacientes en el suero y en las heces, y el microrganismo se asla en el 60% de las heces de los enfermos. Tratamiento. Se basa en cuatro aspectos: a) eliminacin de la toxina del tubo digestivo, con lavado del estmago (aunque suele ser ya tarde), y un purgante para eliminar la toxina no absorbida; b) neutralizacin de la toxina con suero antitxico, que debe ser muy precoz e implica el empleo de una
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Otras infecciones por Clostridia

J. Garca San Miguel
Son enfermedades producidas por bacterias del gnero Clostridium que, a diferencia de C. tetani y C. botulinum, no slo pueden liberar toxinas capaces de provocar la muerte, sino, adems, originar extensas necrosis tisulares en el lugar de la infeccin y en sus proximidades, como sucede en la mionecrosis por Clostridia. Estos grmenes estn ampliamente difundidos en la naturaleza, pues se los halla en la tierra, as como en el tubo digestivo y en los genitales femeninos del ser humano y de los animales. En ocasiones se advierte su presencia tambin en la piel, sobre todo del perineo y de las nalgas, por contaminacin fecal, y en la cavidad bucal. Un concepto muy importante es que, precisamente por su gran difusin, el hallazgo de Clostridia en heridas infectadas o en procesos infecciosos de cualquier localizacin carece, por s solo, de significado. En efecto, estos grmenes suelen ser saprofitos inocuos y slo la aparicin de circunstancias muy especiales los convierte en patgenos. Etiologa. Los grmenes del gnero Clostridia son bacterias grampositivas, anaerobias y formadoras de esporas que, como se ha indicado, se hallan muy difundidas. Se han aislado alrededor de 60 especies y, de ellas, unas 30 en infecciones humanas. Las especies ms frecuentes con importancia en patologa son: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. histolyticum, C. fallax y C. ramosum. Aunque todas ellas son anaerobias, pueden mostrar cierto grado de aerotolerancia. Forman esporas terminales o subterminales que les confieren aspectos tiles para su identificacin microbiolgica, unas veces ya en las muestras procedentes de la clnica y otras en medios especiales de cultivo. Liberan, adems, diversas exotoxinas, a las que deben su capacidad patgena. Patogenia. Por su ubicuidad, Clostridia contamina fcilmente las heridas cutneas, as como las que interesan la mucosa digestiva y las vas genitales femeninas. Pueden cultivarse de alrededor de la mitad de las heridas traumticas importantes y prcticamente de todas las heridas de guerra, pues los uniformes de los soldados estn recubiertos de polvo con grandes cantidades de esporas. Sin embargo, la aparicin de estas infecciones, y en particular de la ms representativa de ellas, que es la gangrena gaseosa, resulta proporcionalmente excepcional. Ello se debe a que, para que las esporas germinen y aparezcan las formas vegetativas capaces de liberar las 2347
exotoxinas patgenas, es necesario que se cumplan determinadas condiciones de anaerobiosis y de disminucin de potencial de oxidorreduccin, que slo ocurren en ciertas ocasiones. Tales condiciones pueden darse: a) cuando resulta comprometido el suministro hemtico, ya sea por torniquetes, yesos, traumatismos o por lesiones de la pared vascular en la arteriosclerosis obliterante y en la diabetes; las inyecciones de adrenalina o frmacos vasoconstrictores han sido incriminados, rara vez, en la patogenia de la gangrena gaseosa y de otras infecciones anaerobias; b) cuando existen cuerpos extraos en la herida (tierra, ropa y otros) que disminuyen el potencial de oxidorreduccin; c) en presencia de tejido necrtico, y d) cuando abundan grmenes aerobios que consumen el oxgeno. En tal caso, las esporas germinan y aparecen los bacilos, que se multiplican con rapidez y liberan las exotoxinas ya referidas. stas, y especialmente la alfatoxina, que es la ms patgena, difunden a los tejidos prximos, sobre todo musculares, y los necrosan. La necrosis favorece la colonizacin bacteriana, cerrndose de esta forma un crculo vicioso. Sin embargo, no se ha demostrado que dichas exotoxinas sean las responsables de las manifestaciones generales que, en definitiva, son las que producen la muerte, pues no se ha conseguido aislar a la alfatoxina de la sangre de los enfermos. El paso de Clostridia a la sangre, es decir, la bacteriemia, no parece un hecho patognico importante, dada la falta de correlacin entre su hallazgo y la gravedad del cuadro clnico de los pacientes. La enterotoxina del C. perfringens es una protena con un peso molecular de 34.000 daltons que produce diarrea por inhibicin del transporte ileal de glucosa, adems de lesionar el epitelio digestivo y producir prdidas entricas de protenas. Las toxinas que liberan C. difficile y que son responsables de la colitis seudomembranosa, denominadas A y B, no estn todava perfectamente caracterizadas. Se las encuentra, a concentraciones muy elevadas, en los filtrados de heces (sin clulas) de los pacientes. Las toxinas son termolbiles, se comportan como citopticas, adems de aumentar la permeabilidad capilar y producir hemorragias en el animal de experimentacin. Tales efectos txicos pueden contrarrestarse mediante la administracin de antitoxina de origen equino o con antitoxina contra C. sordellii, que muestra una reaccin cruzada con la toxina del C. difficile.
Fig. 17.20. Fascitis necrosante de la pared abdominal. Piel de la regin perineal y abdominal baja, tensa, edematosa, recubierta de ampollas de contenido sanioso.
Sndromes clnicos
Mionecrosis por Clostridia
Antes denominada gangrena gaseosa, es preferible el trmino mionecrosis porque: a) el dato clnico fundamental es la necrosis muscular de instauracin sbita y sin apenas signos inflamatorios, y b) adems de los Clostridia, hay otros grmenes (p. ej., los estreptococos anaerobios) que pueden producir gangrena cutnea, subcutnea e incluso miositis con formacin de gas. El 80% de los casos est causado por C. perfringens y casi el 20% restante por C. novyi, C. septicum y C. histolyticum. Ya se ha sealado que la mionecrosis por Clostridia aparece en heridas traumticas, en especial las de guerra, y quirrgicas. En tiempos de paz, las heridas traumticas son responsables del 60% de los casos, ocurriendo el 40% restante en el postoperatorio. Se infectan especialmente las heridas producidas por accidentes de trfico y aplastamientos, pues, adems de la lesin muscular e isquemia, suelen contaminarse por Clostridia. Las heridas postoperatorias ms expuestas son las correspondientes a las resecciones de colon, apendicitis perforada, infecciones perirrectales, perforaciones colnicas y ciruga de las vas biliares, intervenciones todas ellas que pueden contaminarse por los Clostridia que abundan en el tubo digestivo. La amputacin de miembros en diabticos es otra situacin clnica propicia. En trminos generales, dos tercios de los casos de mionecrosis asientan 2348
en las extremidades inferiores y un tercio en las paredes abdominales. Tras un breve perodo de incubacin, que oscila entre 1 y 4 das, pero que puede ser slo de pocas horas, aparecen de forma brusca manifestaciones locales, a las que sigue una grave afectacin del estado general. Las manifestaciones locales se expresan por dolor en la herida, de comienzo sbito, y que impide conciliar el sueo. Al principio, la piel aparece tensa, edematosa y brillante, sin el enrojecimiento y el calor local propios de las infecciones por pigenos. Rpidamente adquiere un color cobrizo con manchas violceas o azuladas y se recubre de ampollas de contenido sanioso (fig. 17.20). Al mismo tiempo se advierte la salida por los bordes de la herida de un exudado oscuro, dotado de un olor dulzn caracterstico y diferente a las supuraciones ordinarias. El olor ptrido es ms propio de los anaerobios no esporulados, aunque tambin puede percibirse dada la frecuencia de las infecciones mixtas. En el exudado puede comprobarse, por examen microscpico, la presencia de abundantes bacilos grampositivos y, en cambio, escasez de polimorfonucleares. En cualquier caso debe practicarse la exploracin quirrgica directa del msculo, pues el diagnstico y todas las medidas teraputicas siguientes estn basadas en su aspecto, que es caracterstico. En efecto, el msculo aparece plido, como carne de pescado o como si estuviera cocido. Al cortarlo, no sangra, y al pincharlo, no se contrae. Ms adelante adquiere un color negruzco y se hace muy friable. La radiologa, la TC y la ecografa pueden poner de manifiesto la presencia de gas entre los haces musculares, que en fases avanzadas tambin es ostensible clnicamente como crepitacin. Las manifestaciones generales aparecen pocas horas despus. Se caracterizan por taquicardia desproporcionada respecto a la temperatura (que no supera los 38,5 C), e hipotensin, que evoluciona rpidamente hacia el shock. El estado general empeora con rapidez; pueden aadirse vmitos y diarreas y el shock se hace irreversible. El diagnstico es clnico. Despus de observar el aspecto de la herida, con posible crepitacin y olor caracterstico, hay que tomar radiografas locales, que pueden mostrar burbujas gaseosas entre las fibras musculares, y explorar quirrgicamente el msculo para advertir si existen los signos descritos. Hay que practicar una tincin de Gram del exudado y del tejido muscular para observar Clostridia y efectuar adems cultivos para anaerobios. El diagnstico diferencial debe establecerse con la celulitis por Clostridia, cuyo pronstico es mucho mejor, con la celuli-
OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIA
tis provocada por otros microrganismos como coliformes o Bacteroides y con la mionecrosis estreptoccica. El tratamiento consiste en un desbridamiento quirrgico inmediato y amplio, con extirpacin de los msculos desvitalizados y descompresin de los compartimientos intrafascialares. A menudo hay que practicar la amputacin del miembro afecto. En todos los casos debe administrarse penicilina G sdica, en dosis de 20 millones de unidades al da, por va intravenosa. Si el paciente es alrgico a la penicilina, se recurrir al empleo de cefalotina, 8-12 g/da por va intravenosa, o cloramfenicol, 1 g cada 6 h por va intravenosa. Se recomienda tambin el empleo de oxgeno a hiperpresin (3 atm) en cmaras especiales. Algunos autores son decididos entusiastas de esta tcnica, que impedira la difusin de la gangrena. Hay quien preconiza aplicarlo antes del desbridamiento quirrgico para limitarlo y tratar de evitar amputaciones. Otros autores cuestionan su utilidad y, en cambio, subrayan los efectos txicos del oxgeno y de la hiperpresin.
Celulitis por Clostridia sin toxemia

Es una infeccin de la piel y del tejido celular subcutneo que ocurre en un pequeo porcentaje de heridas contaminadas por Clostridia. La diferencia fundamental con la mionecrosis es que el msculo est intacto y los signos de intoxicacin son mucho ms leves, por lo que el pronstico es bueno. La herida muestra necrosis de los tejidos superficiales con aspecto parecido al de la mionecrosis por Clostridia, pero en cambio apenas provoca dolor (fig. 17.21). Existen, adems, exudado maloliente y crepitacin a la palpacin por enfisema subcutneo, que se extiende con rapidez y puede afectar todo un miembro. Tal enfisema puede ser ms llamativo que en la gangrena gaseosa, pero nunca afecta el msculo. Las manifestaciones generales consisten slo en febrcula y taquicardia moderada. Se trata con penicilina; no se requiere una ciruga tan radical, ya que es suficiente con la escisin amplia y el desbridamiento.
Fig. 17.21. Celulitis postoperatoria de la pared abdominal. Necrosis de los tejidos superficiales adyacentes a la herida quirrgica.
Celulitis y fascitis txicas por Clostridia

Se trata de una celulitis con fascitis difusa y con tendencia a extenderse, pero en ausencia de mionecrosis. Aun as, la enfermedad, que suele comenzar en forma brusca, es muy grave y a menudo conduce rpidamente a la muerte. Cursa con crepitaciones subcutneas, escaso dolor local y signos txicos muy acentuados. Para detener el curso fulminante de la infeccin, es muy importante la prctica quirrgica de incisiones que impidan la progresin de la fascitis. La enfermedad se observa, sobre todo, en pacientes con cncer de colon, en el que la invasin de la fascia permite la llegada a sta de Clostridia. Puede complicar otras neoplasias e infecciones, pero no es frecuente tras lesiones quirrgicas o traumticas.
El sndrome general se caracteriza por la aparicin de ictericia progresiva de piel y mucosas por hemlisis intravascular masiva provocada por la alfatoxina de los Clostridia. La orina es hemoglobinrica, por lo que aparece oscura. Siempre hay hipotensin, que evoluciona fcilmente hacia el shock irreversible, con taquicardia y, a menudo, edema pulmonar. La muerte sobreviene entre el 50 y el 70% de los casos. El tratamiento es el mismo de la mionecrosis por Clostridia. Las dos nicas peculiaridades son las siguientes: a) se debe decidir si basta con un legrado uterino o si, por estar las paredes musculares del rgano afectas, hay que practicar una histerectoma, y b) si adems de Clostridia hay Bacteroides, cabe aadir clindamicina a la penicilina.
Bacteriemia y septicemia por Clostridia

La bacteriemia transitoria por Clostridia no es rara, en especial en pacientes con factores predisponentes, como afecciones del tubo digestivo o las vas biliares e, incluso, tras aborto sptico. Origina fiebre de 24-48 h de evolucin, que cede espontneamente. Cuando se recibe el hemocultivo, el paciente ya se ha recuperado por completo. En cambio, la septicemia por Clostridia, mucho menos frecuente, es gravsima y con frecuencia mortal. El caso ms paradigmtico es la gangrena gaseosa uterina, que ya se ha citado, aunque tambin puede verse tras infecciones por Clostridia primarias del tubo digestivo y de las vas biliares. El agente ms a menudo responsable, tanto de la bacteriemia como de la septicemia, es C. perfringens.
Gangrena gaseosa uterina

Suele aparecer 2-3 das despus de un aborto sptico, a menudo provocado en malas condiciones higinicas, pero tambin es posible despus de partos laboriosos. A veces la infeccin es slo decidual y se limita a la cavidad uterina, sin rebasarla, pero otras veces se produce invasin del msculo uterino y la consiguiente gangrena gaseosa. En ambos casos cabe diferenciar un sndrome local y otro general. El sndrome local consiste en la eliminacin de un flujo vaginal, sucio, hemorrgico y maloliente, que a veces contiene tejidos necrticos. El crvix se advierte blando y la palpacin del tero y de los anexos provoca dolor. En la forma con necrosis uterina todos estos signos son mucho ms llamativos: el hipogastrio aparece tenso y doloroso a la presin, pudiendo existir peritonitis por perforacin del miometrio e incluso extensin de la necrosis hacia los genitales externos y el recto o hacia la pared abdominal tras cesrea.
Otras infecciones en las que se halla Clostridia

Clostridia pueden estar presentes como simples contaminantes, que no originan enfermedad debido a la ausencia de las condiciones de anaerobiosis y descenso del potencial redox, en multitud de heridas traumticas o quirrgicas. En la colecistitis enfisematosa, que suele aparecer en diabticos y que se caracteriza por formacin de gas en la pared vesicular y las vas biliares bien visibles por radiologa, se aslan Clostri2349
dia en el 50% de los casos. El pronstico de la afeccin es muy grave. Sin embargo, los microrganismos productores de gas son, con toda posibilidad, anaerobios no esporulados, como Bacteroides y coliformes. Se han descrito tambin neumonas primarias y pleuresas por Clostridia en ausencia de antecedentes traumticos. El curso es indolente y las manifestaciones generales poco aparentes. Tambin existen raras meningitis por Clostridia, por herida penetrante del crneo, que suele cursar con cerebritis necrosante. La peritonitis por Clostridia puede tambin ser espontnea, pero en general depende de la perforacin de una vscera hueca. Otras infecciones raras por estos anaerobios son cistitis con neumaturia, endocarditis y osteomielitis. La artritis y la bursitis pueden seguir a punciones evacuadoras. La septicemia por Clostridia, en especial por C. septicum, ocurre a veces en pacientes con neoplasias avanzadas en general de colon, a menudo tratados con citostticos o radioterapia. El curso de la sepsis es fulminante y produce la muerte en el 70% de los casos. Cursa con fiebre elevada, hipotensin, disnea y, a veces, hemlisis e ictericia. La aparicin de celulitis en los flancos, con crepitacin o sin ella, sugiere el diagnstico inmediatamente. El tratamiento requiere 20 millones de unidades de penicilina G sdica diarios.
penicilina o cloramfenicol, aparte del soporte hidroelectroltico. Algunos pacientes se recuperan completamente, pero otros desarrollan, con el tiempo, estenosis intestinal con obstruccin o malabsorcin. En ocasiones es necesario intervenir quirrgicamente.
Colitis por antibiticos

Se atribuye a las toxinas de C. difficile A y B, las cuales se liberan al administrar antibiticos que destruyen una parte considerable de la flora intestinal sin afectar C. difficile, cuya multiplicacin favorecen indirectamente. La toxina A es la causante de las manifestaciones clnicas, mientras que la toxina B, muy citoptica, es la responsable de las positividades en los cultivos celulares. Sin embargo, se han descrito algunos casos sin antecedentes de tratamiento antibitico, as como la transmisin del C. difficile con desarrollo de enfermedad, en asilos de ancianos y en hospitales. En stos se ha comprobado la adquisicin nosocomial de C. difficile en el 21% de los pacientes, que puede ser precoz (menos de 14 das) o tarda (ms de 14 das). La transmisin ocurre de un paciente a otro (habitaciones compartidas), a travs de las manos del personal sanitario (59% de cultivos positivos tras explorar a los pacientes) y por contacto con los fmites de las habitaciones que han albergado enfermos contaminados, en especial si tenan diarrea. Un tercio de los pacientes contaminados acaba por sufrir diarrea, que es ms grave en los que adquieren C. difficile tardamente. En cuanto a los antibiticos responsables, hoy se sabe que pueden producirla la mayora de los de amplio espectro (ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, tetraciclinas, cotrimoxazol y cloramfenicol). La fibrocolonoscopia muestra que el 50% de los pacientes con colitis por antibiticos presentan seudomembranas de color blanco-amarillento, adheridas a una mucosa hipermica, que justifican el calificativo de colitis seudomembranosa. Predomina en personas de edad avanzada. El cuadro clnico suele iniciarse entre el cuarto y el noveno das de la teraputica antibitica, pero puede hacerlo hasta 4 semanas despus de finalizado el tratamiento. Se caracteriza por dolores clicos, fiebre y diarrea. sta suele ser acuosa y, slo en ocasiones, sanguinolenta. A veces, el abdomen es muy sensible a la presin y hay signo de Blumberg. Puede haber, adems, leucocitosis. La diarrea suele ceder al cabo de una semana de suspendido el antibitico, pero a veces dura hasta 4 semanas. En tales casos se producen desequilibrios electrolticos e hipoproteinemia que puede causar la muerte en pacientes con enfermedades subyacentes graves, en especial si se produce megacolon txico, que es una complicacin excepcional. El diagnstico estriba en identificar el efecto citoptico de la toxina en cultivos celulares neutralizables por la antitoxina contra el C. difficile. Se trata con vancomicina (0,5 g cada 6 h) y rehidratacin. En los casos leves basta con colestiramina (4 g cada 6 h) o metronidazol (500 mg cada 6 h) durante 2 semanas. Para evitar la transmisin de la infeccin hay que lavarse las manos despus de explorar a cada paciente o, mejor, emplear guantes.
Infecciones intestinales
Son la intoxicacin alimentaria por Clostridia, la enteritis necrosante y la colitis seudomembranosa, que se exponen brevemente a continuacin y tambin en la seccin Enfermedades del aparato digestivo.
Intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens

El C. perfringens tipo A es una de las causas ms comunes de intoxicacin alimentaria, pues afecta hasta el 70% de las personas expuestas. Su duracin es breve y autolimitada. Suele ser responsable de brotes reducidos, limitados a varias personas que han ingerido la misma comida, generalmente carne o productos crnicos. Para que se instaure la enfermedad es necesaria la ingesta de 108-109 microrganismos viables. La patogenia de la diarrea depende de una protena termolbil (enterotoxina) con un peso molecular de 38.000 daltons, que se libera de las formas vegetativas mientras stas son lisadas en el intestino. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin brusca, tras un perodo de incubacin en general muy breve (de 812 h, con extremos de 6-24 h), de diarrea y dolores clicos abdominales muy intensos. La diarrea es acuosa, sin productos patolgicos y suele ceder de manera espontnea en 24 h. No se acompaa de fiebre ni de afectacin del estado general y tampoco suele haber vmitos. El tratamiento consiste en aliviar el dolor con antiespasmdicos y en la administracin intravenosa de lquidos, en los casos excepcionales en que aparece deshidratacin. Los antibiticos no estn indicados. Para la prevencin es importante guardar la carne cocinada fra, a menos de 5 C, enfrindola rpidamente, o caliente, por encima de los 60 C. Nunca se dejar enfriar lentamente a temperatura ambiente. El diagnstico de certeza se logra por el hallazgo de ms de 105 colonias de C. perfringens por gramo en los alimentos implicados, 106 esporas por gramo de heces y, aun mejor, por la deteccin de la enterotoxina asimismo en heces.
GARCA-RODRGUEZ JA, GARCA SNCHEZ JE. Clostridios: las nuevas caras de unos patgenos. Enferm Infecc Microb Clin 1989; 7: 457-461. GARCA-RODRGUEZ JA, GARCA SNCHEZ JE. Etiologa de las gastroenteritis por Clostridium perfringens. Laboratorio 1983; 75: 441-457. GMEZ RODRIGO J. Sepsis por clostridios. Enferm Infecc Microbiol Clin 1987; 5: 500-504. JOHNSON S, CLABOTS CR, LINN FV, OLSON MN, PETERSON LR. Nosocomial Clostridium difficile colonization and disease. Lancet 1990; 336: 97100. JOHNSON S, GERDINA DN, OLSON MN, WEILER MD, HUGUES RA. Prospective, controlled study of viril glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmision. Am J Med 1990; 88: 137-140. MCFARLAND LV, MULLIGAN ME, KWOK RY, STAMM WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320: 204-210. MCFARLAND LV, MULLIGAN HE, KWOK RY, STAMM WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1990; 320: 204210.
Enteritis necrosante
Es una afeccin intestinal grave por ingesta de C. perfringens tipo B productor de toxina C. La toxina es degradada por enzimas proteolticas como la tripsina. Se han descrito algunos brotes epidmicos y en la actualidad se dan casos en Nueva Guinea. Predomina en nios desnutridos, en especial si estn parasitados por Ascaris lumbricoides, que secreta inhibidores de la tripsina. Provoca violentos dolores abdominales, con diarrea hemtica profusa y vmitos, que pueden conducir a la muerte por hemorragia o perforacin intestinal. El tratamiento mdico consiste en la administracin de 2350
Infecciones por anaerobios no esporulados

J. Garca San Miguel
En la actualidad la mayora de las infecciones por anaerobios observadas en la clnica se deben a bacterias no esporuladas no toxignicas de origen endgeno. Con independencia de que exista un aumento real del nmero de infecciones por anaerobios no esporulados, como consecuencia, entre otras razones, de la proliferacin de pacientes inmunodeprimidos, es seguro que tales infecciones han sido siempre muy frecuentes. Sin embargo, por dificultades tcnicas en el cultivo de los anaerobios, no eran reconocidas y se atribuan a otros grmenes aerobios o bien quedaban sin filiar. Un ejemplo claro lo constituye el pus estril, que hoy se sabe que, a menudo, es producto de infecciones anaerobias. Estos grmenes pueden causar cualquier tipo de infeccin, pues no existe rgano ni sistema de la economa inmune a ellos. Con todo, tienen predileccin por las proximidades de las mucosas, como la orofaringe, el tubo digestivo o la genital femenina. Una caracterstica notable de las infecciones por anaerobios es que a menudo son mixtas. Suelen aislarse varios microrganismos, los cuales pueden ser todos anaerobios o, ms comnmente, una mezcla de anaerobios y aerobios. Este hecho rompe con la idea tradicional de un germen, una infeccin y, a menudo, un tratamiento. Etiologa. Los anaerobios son bacterias que exigen para su crecimiento escasa tensin de oxgeno y bajos potenciales de oxidorreduccin. Esta definicin abarca las bacterias anaerobias obligadas, que son incapaces de crecer en presencia de oxgeno, pero cuya exposicin a ste durante un tiempo variable no las mata, y las bacterias anaerobias hipersensibles al oxgeno, que no sobreviven en su presencia ms de unos pocos minutos. Esto se debe a que aqullas poseen la enzima superxido-dismutasa que les permite reducir los radicales superxido txicos. En clnica, los anaerobios que ms interesan son los primeros. Bacilos anaerobios gramnegativos. Los principales son: a) el gnero Bacteroides, en el que se sita el grupo de B. fragilis. Este grupo consta de cinco especies (divisin basada en diferencias bioqumicas y en homologa del DNA) muy relacionadas entre s, las ms importantes de las cuales son B. fragilis, B. thetaiotaomicron y B. vulgatus. Estos grmenes se tien con dificultad e, irregularmente, muestran notable pleomorfismo y tienen los extremos redondeados. Crecen en agar sangre, en el que forman colonias de 1-3 mm, suaves y de color blanco-grisceo. Un aspecto diferencial importante entre los grupos de B. fragilis y de P. melaninogenica es que la bilis inhibe el crecimiento de este ltimo, mientras que favorece el del primero. No producen cido butrico, y b) el gnero Fusobacterium, que comprende varias especies, como F. nucleatum, F. necrophorum y F. mortiferum. Son alargados, delgados y con los extremos apuntados. Muestran un notable pleomorfismo y, con frecuencia, se disponen en parejas o formando filamentos. Producen cido butrico y causan importantes infecciones pleuropulmonares, as como abscesos de la cabeza y nuca. Se ha descrito un nuevo gnero, Mobiluncus, gramnegativo o de tincin variable, que suele estar implicado en infecciones vaginales. Cocos anaerobios. Hay que distinguir los cocos gramnegativos, como los gneros Veillonella, Megasphaera y Acidaminococcus, todos ellos pleomrficos y poco importantes en afecciones humanas, y los cocos grampositivos, que comprenden los gneros Peptococcus y Peptostreptococcus. Bacilos anaerobios grampositivos. Los ms comunes pertenecen a: a) el gnero Eubacterium, de aspecto filamentoso y
que se destie rpidamente, por lo que pueden parecer gramnegativos; b) el gnero Propionibacterium, que apenas produce otras infecciones que endocarditis de vlvulas previamente lesionadas o protsicas; la especie ms habitual es P. acnes, y c) los gneros Bifidobacterium y Actinomyces, que pueden producir sepsis y abscesos. Los anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal del ser humano y de los animales y, salvo en condiciones especiales, se comportan como comensales inocuos o incluso beneficiosos. Sin embargo, los grmenes que se encuentran en las infecciones por anaerobios no guardan una relacin directa con su frecuencia en la flora de las mucosas. Por ejemplo, B. fragilis se halla en el 60% de las infecciones abdominales y slo representa el 0,4% de la flora colnica. Ello obliga a admitir que el factor virulencia desempea un papel importante. Patogenia. Los anaerobios son en general grmenes poco invasivos, que viven en forma saprofita en algunas superficies mucosas. Por otra parte, los tejidos sanos, y por tanto bien vascularizados, poseen una tensin de oxgeno y un potencial de oxidorreduccin que no permiten su crecimiento. Por ltimo, los leucocitos polimorfonucleares fagocitan eficazmente estos grmenes. As pues, para que ocurra una infeccin por anaerobios son necesarios factores predisponentes que originen alguna de las circunstancias siguientes: Extensin de la flora anaerobia ms all de sus confines naturales. Las aspiraciones vehiculizan grmenes de la cavidad oral hacia las vas respiratorias inferiores, normalmente estriles, facilitando la aparicin de infecciones. Lo mismo ocurre con las perforaciones intestinales, en especial del colon, que es donde hay ms flora, o con las uterinas. En todos estos casos, los grmenes de las mucosas citadas, entre los que abundan los anaerobios, llegan a zonas estriles (alveolos pulmonares y cavidad peritoneal). Establecimiento de condiciones tisulares que permiten el crecimiento de los anaerobios. stas son, esencialmente, la disminucin de la tensin tisular de oxgeno y del potencial de oxidorreduccin, que en una situacin normal es de +120 mV. La disminucin de este ltimo permite el crecimiento de los anaerobios, incluso en tejidos expuestos al aire atmosfrico. Tratamientos antimicrobianos. El empleo de antibiticos, sobre todo por va oral, puede favorecer selectivamente el crecimiento de ciertos grmenes por alteracin del equilibrio ecolgico de las mucosas. Tal es el caso de C. difficile, causante de la colitis seudomembranosa. Factores favorecedores de las infecciones en general. Las enfermedades y los tratamientos que deprimen la inmunidad favorecen la aparicin de todo tipo de infecciones, entre ellas las anaerobias, como sucede en pacientes afectos de neoplasia diseminada o que reciben tratamiento con citostticos. B. fragilis posee factores de virulencia, en forma de exoenzimas como: a) heparinasas, que pueden contribuir a la produccin de flebotrombosis; b) proteasas (colagenasa, gelatinasa y fibrinolisina), que causan destruccin tisular, y c) mucopolisacaridasas, como hialuronidasa y condroitinsulfatasa. La cpsula actuara como factor antifagoctico y promotor de abscesos al estimular las clulas T de fenotipo CD4+ y CD8+. As pues, la produccin de aqullos estara ms relacionada con la inmunidad celular que con la humoral. En cambio, los lipopolisacridos (endotoxinas) de stos tienen una estructura muy diferente a la de los bacilos aerobios 2351
gramnegativos, por cuyo motivo son inactivos. A ello se debera el carcter excepcional del shock y de la coagulacin intravascular diseminada en las bacteriemias por B. fragilis. Cuadro clnico. Las infecciones por anaerobios, que son de localizacin muy diversa, presentan con frecuencia algunos rasgos comunes que las caracterizan: a) olor ftido, que es patognomnico, pues depende de ciertos productos del metabolismo de estos microrganismos, pero falta en casi la mitad de los casos; b) presencia de gas en los tejidos, que es un dato muy sugestivo, aunque no exclusivo, de estas infecciones y, globalmente, poco frecuente; c) localizacin en las proximidades de las mucosas cuya flora normal contiene anaerobios, y d) destruccin tisular y formacin de abscesos.
Infecciones de la cabeza y del cuello

Los principales patgenos en estas localizaciones son F. nucleatum, P. melaninogenica, los cocos anaerobios grampositivos y las espiroquetas anaerobias que se alojan en las encas. Los anaerobios pueden producir los siguientes cuadros:
Infecciones periodontales
A partir de la caries se producen infecciones mixtas por aerobios y anaerobios de la pulpa dentaria con formacin de abscesos apicales. La importancia de estas infecciones es que, por extensin, pueden producir otras mucho ms graves, como osteomielitis del maxilar, infeccin de los tejidos bucales y de los espacios submandibular o submentoniano.
Fig. 17.22. Radiografa de trax. Cavitacin con nivel hidroareo en su interior (flechas). Absceso de pulmn por anaerobios.
Angina de Ludwig
Es una celulitis difusa del suelo de la boca de origen dentario (en especial a partir del tercer molar) en el 90% de los casos. El anaerobio que se halla ms a menudo es F. necrophorum. Aparece, casi siempre, en bocas muy descuidadas. Junto al borde inferior de la mandbula se desarrolla una tumoracin indurada que tiende a extenderse, sobre todo hacia abajo, provocando trismo y protrusin lingual con trastornos de la deglucin, e incluso obstruccin respiratoria que obliga a practicar una traqueotoma para evitar la muerte por asfixia. Puede haber supuracin de olor ptrido, fiebre con escalofros, neumona por aspiracin y bacteriemia.
Gingivitis ulcerosa necrosante aguda

Suele ocurrir en pacientes con escasa higiene bucal, en especial tras extracciones dentarias. Las papilas interdentarias se ulceran, quedando recubiertas por un exudado grisceo fcilmente eliminable. Las ulceraciones pueden extenderse hasta afectar toda la enca, apareciendo entonces fiebre, adenopatas submandibulares y leucocitosis. Las encas son sangrantes, sensibles, y desprenden un olor ftido. Tanto las infecciones periodontales como la gingivitis ulcerosa suelen estar producidas por especies de Prevotella y Fusobacterium. En pacientes neoplsicos granulocitopnicos se ha comprobado que un nuevo gnero de bacterias anaerobias facultativas, denominadas Capnocytophaga, puede originar periodontitis y ulceraciones orales con bacteriemia.
Sinusitis y otitis
Los anaerobios se aslan en la mitad de los casos de sinusitis crnica y de otitis media crnica, en especial con mastoiditis. De estas infecciones los grmenes pueden extenderse y producir abscesos extradurales, subdurales, cerebrales y, excepcionalmente, meningitis. Absceso cerebral. Vase Neurologa.
Noma
Esta afeccin est causada por la extensin de la gingivitis ulcerosa hacia el carrillo y los huesos maxilares. La mejilla aparece lvida e infiltrada por un edema duro, que se necrosa rpidamente en forma de escara negruzca, seca y dura. Los dientes suelen caerse y pueden formarse extensos secuestros mandibulares que se expulsan. Existe un olor ptrido penetrante. La afeccin, que aparece casi exclusivamente en nios desnutridos de zonas subdesarrolladas o bien en pacientes leucmicos o con deficiencia congnita de catalasa, es muy grave y suele provocar la muerte. Sin embargo, tambin puede curar, aunque deja grandes cicatrices que desfiguran al paciente.
Infecciones pleuropulmonares
Las infecciones agudas bacterianas ms frecuentes del pulmn son, despus de las neumoccicas, las causadas por anaerobios. Dependen de la aspiracin del contenido bucofarngeo, lo cual permite la llegada de la flora bucal a regiones normalmente estriles de las vas respiratorias. Las bocas spticas, con caries, abscesos apicales y gingivitis, favorecen la aparicin de estas infecciones. Por eso, en los pacientes desdentados la frecuencia de estas infecciones pulmonares por anaerobios es menor. Pueden producir una neumona por aspiracin simple, es decir, sin necrosis, una neumonitis necrosante o un absceso de pulmn (fig. 17.22). El olor del aliento es ptrido. El empiema por anaerobios suele acompaar a estas dos ltimas entidades, aunque puede depender tambin de la propagacin de un absceso subdiafragmtico. Tambin es posible la aparicin de necrosis pulmonares por anaerobios como consecuencia de embolias spticas, cuyo punto de partida ms habitual lo constituyen las tromboflebitis que se producen en las infecciones ginecolgicas graves (p. ej., aborto sptico). Los anaerobios que se aslan con mayor frecuencia son P. melaninogenica, F. nucleatum y cocos grampositivos; B. fragilis se asla en el 15-25% de los casos.
Angina de Vincent o faringitis gangrenosa

Unas veces se presenta asociada a gingivitis ulcerosa y otras en forma aislada. En cualquier caso se observa la presencia de una ulceracin en una sola amgdala (la afeccin es, por lo menos al principio, unilateral), de aspecto sucio y bordes muy bien delimitados. A veces est recubierta por un exudado blanquecino que se desprende fcilmente. El aliento es ptrido. Se advierte una voluminosa adenopata sensible en el ngulo maxilar. El estado general se resiente mucho, con fiebre moderada y leucocitosis. Las extensiones demuestran, sobre todo, F. necrophorum y espiroquetas anaerobias. Estas ltimas, al parecer, no desempean papel alguno en la infeccin. 2352
INFECCIONES POR ANAEROBIOS NO ESPORULADOS
Infecciones intrabdominales
Se trata casi siempre de infecciones mixtas polimicrobianas, con un promedio de 5 a 6 agentes patgenos, algunos de ellos aerobios y otros anaerobios. Proceden de la perforacin del tubo digestivo y, casi siempre, de sus tramos inferiores, que son los que presentan flora ms abundante (1012/mL). Primero se produce una peritonitis aguda, con fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor abdominal, rigidez y cierre intestinal, que suele evolucionar hacia el absceso. La produccin de abscesos localizados depende en general de la infeccin por B. fragilis. Otros anaerobios que pueden aislarse son Clostridium spp, cocos anaerobios y Fusobacterium spp. Los anaerobios no suelen causar colecistitis. En cambio, pueden producir colangitis y abscesos hepticos pigenos. En stos se encuentran anaerobios, en especial Fusobacterium spp, Bacteroides spp y cocos anaerobios en ms del 50% de los casos. Los grmenes proceden de la cavidad abdominal por extensin directa o por mbolos provenientes de tromboflebitis de las venas portales. Sndrome del asa ciega. Vase Enfermedades del tubo digestivo.
teraputica obligada, sirve, adems, para cerciorarse de la indemnidad de la fascia y del msculo subyacentes.
Fascitis necrosante
Los agentes patgenos principales son los estreptococos pigenos del grupo A y Staphylococcus aureus, pero adems se aslan cocos grampositivos anaerobios y bacilos gramnegativos facultativos. La piel queda separada de la fascia necrosada. La exploracin quirrgica demuestra que el msculo es viable.
Gangrena sinrgica bacteriana

Est causada por estreptococos anaerobios o microaerfilos y aparece como complicacin de la ciruga torcica o abdominal, al cabo de 1 o 2 semanas de la intervencin. Los mrgenes de la herida enrojecen, se hinchan y producen dolor. A medida que los signos inflamatorios se extienden hacia la piel contigua, la que est en contacto con la herida se necrosa, junto con el tejido subcutneo correspondiente. El paciente apenas parece txico. El tratamiento es quirrgico.
Gangrena sinrgica de Meleney

Aparece tambin tras intervenciones quirrgicas del abdomen. Est causada por estreptococos anaerobios, microaerfilos y S. aureus. Se advierten ulceraciones tunelizantes a partir de los bordes de la incisin, que conducen a la necrosis de la pared abdominal con dehiscencia de la herida. Con todo, el estado txico general es poco aparente. El tratamiento es quirrgico.
Infecciones plvicas
Son realmente frecuentes. Se presentan como abscesos tubovricos o plvicos, pelviperitonitis, parametritis con absceso o sin l, aborto sptico, endometritis, absceso de la glndula de Bartholin e infecciones de heridas postoperatorias. Las infecciones plvicas tambin son polimicrobianas, pero por lo comn slo se aslan anaerobios. En las infecciones graves se establece con frecuencia una tromboflebitis de las venas plvicas que puede producir embolias pulmonares spticas y bacteriemia con graves manifestaciones generales y locales. El flujo purulento o sanguinolento de olor ptrido es muy comn en estas infecciones ginecolgicas, causadas por los anaerobios que normalmente se hallan en la vagina, como B. fragilis, P. melaninogenica, estreptococos anaerobios y Clostridium spp.
Gangrena de Fournier
Es una celulitis anaerobia que se extiende a lo largo de la fascia externa y afecta el escroto, los rganos sexuales, el perineo y la pared abdominal. Entre las manifestaciones locales destacan dolor, crepitacin y secrecin hedionda y, entre las generales, la toxemia, que es muy acusada, est producida por anaerobios y aerobios. En un tercio de los pacientes hay bacteriemia.
Otras infecciones
Las urinarias son excepcionales y slo aparecen en presencia de factores predisponentes, como obstruccin por clculos renales, cncer de las vas urinarias y tuberculosis renal previa. En casos excepcionales pueden producirse osteomielitis, casi siempre por contigidad, y artritis, preferentemente de las articulaciones esternoclavicular y sacroilacas, en pacientes tratados con glucocorticoides por va general o tpica. Las infecciones oftlmicas por anaerobios son mucho ms frecuentes de lo que se crea. Sin embargo, slo raras veces producen infecciones primarias. Se han referido blefaritis, conjuntivitis, dacriocistitis, infecciones corneales, endoftamitis y celulitis orbitaria.
Infecciones cutneas
Los anaerobios causan, sobre todo, infecciones de las heridas tras ciruga del tubo digestivo, de las lceras por decbito (por la facilidad de contaminacin fecal), as como de las heridas producidas por mordedura, dada la abundancia de la flora anaerobia en la cavidad bucal. Tambin suelen aislarse de las lceras plantares de los diabticos, que pueden acompaarse incluso de osteomielitis por anaerobios como consecuencia de la extensin de la infeccin a los huesos prximos. Los anaerobios causan tambin abscesos subcutneos en los heroinmanos que se inyectan y se pueden aislar de quistes pilonidales e hidrosadenitis.
Infecciones mixtas
Otras infecciones en las que los anaerobios no esporulados desempean el papel ms importante son las siguientes:
Bacteriemia y endocarditis
Las bacteriemias transitorias por anaerobios aparecen habitualmente tras extracciones dentarias y otras manipulaciones odontolgicas, as como en el curso de la ciruga digestiva o por maniobras obsttricas. Sin embargo, excepto que produzcan endocarditis, son subclnicas y carecen de trascendencia. La bacteriemia continua suele proceder de infecciones de la cavidad abdominal o plvica, en especial si producen tromboflebitis supuradas. El cuadro clnico es indistinguible del de la sepsis por gramnegativos, pudiendo incluso cursar con shock y coagulacin intravascular diseminada. De hecho, se estima que el 10% de las sepsis con traduccin clnica seran de origen anaerobio. La endocarditis es posible, pero rara (1-3%). En cuanto a los grmenes, B. fragilis predomina en las sepsis de origen abdominal o genital, Fusobacterium en las que proceden de la orofaringe y los estreptococos anaerobios en las obsttricas. 2353
Celulitis anaerobia
Est producida, tras heridas quirrgicas o no, por cocos anaerobios grampositivos, Clostridia, bacilos anaerobios gramnegativos, coliformes facultativos, estreptococos y estafilococos. Clnicamente se instaura de forma gradual en una zona de eritema y edema, poco dolorosa, alrededor de la herida inicial. La celulitis evoluciona hacia la necrosis de la piel y del tejido subcutneo, pero respeta la fascia y los msculos. Ello se acompaa de la aparicin, al cabo de 2-5 das, de coloracin violcea, crepitacin y supuracin hedionda. En este momento puede haber fiebre elevada, toxemia y bacteriemia. El desbridamiento quirrgico, que es una medida
Diagnstico de las infecciones por anaerobios. Para establecer el diagnstico en las infecciones por anaerobios es necesario que tanto la toma como el transporte de las muestras clnicas sea rpido y correcto. Ello implica que ninguna muestra que entre en contacto con la piel y mucosa es apta para el cultivo de anaerobios. As pues, stos no pueden cultivarse de esputos, heces, orina (obtenida por la va normal), secreciones vaginales o cualquier otra procedente de mucosas o heridas cutneas. El aislamiento a partir de la sangre es, en cambio, fcil, pues no existe contaminacin. Para obtener anaerobios de los abscesos (ya sean cerebrales, hepticos, pulmonares, plvicos o intrabdominales) es preciso aspirar su interior con jeringa sin aire y obturar inmediatamente la punta de la aguja. La aspiracin cuidadosa de una sinusitis crnica tambin suele permitir aislar anaerobios. El diagnstico de la neumona por anaerobios exige la puncin pulmonar directa, aunque a veces es suficiente la puncin transtraqueal, y el del empiema, como es lgico, la toracocentesis. Las infecciones plvicas requieren la culdocentesis. La artritis y la osteomielitis requieren la puncin del lquido articular y el drenaje quirrgico, respectivamente, y las raras infecciones urinarias, la puncin suprapbica. El transporte debe hacerse en un frasco adecuado, provisto de ambiente reducido, y con la mayor rapidez posible para evitar la exposicin al oxgeno o el crecimiento de anaerobios facultativos que complican el diagnstico. Se efectuar siempre la tincin de Gram, pues puede mostrar grmenes que, a veces, no crecen en el cultivo. El cultivo de los anaerobios se realiza, generalmente en el frasco GasPak, que utiliza un sobre que libera CO2 e hidrgeno reemplazando a la atmsfera normal cuando se le aaden 10 mL de agua. Otras tcnicas que se estn introduciendo son: a) los anticuerpos fluorescentes, b) el anlisis cromatogrfico en doble fase gas-lquido que, a partir del examen de los cidos grasos de cadena corta obtenidos y previa comparacin con trazados estandarizados, permite la identificacin de los grmenes, y c) las pruebas de DNA y los anticuerpos monoclonales. Tratamiento de las infecciones por anaerobios. La ciruga est indicada en presencia de abscesos, que deben drenarse, o de tejidos necrticos o cuerpos extraos, que requieren su extirpacin. La tromboflebitis sptica, frecuente en las infecciones por anaerobios, requiere el empleo de heparina. En cuanto al tratamiento antimicrobiano, que est indicado siempre en las infecciones graves, los principales frmacos activos son la penicilina, la cefoxitina, el imipenem, el cloramfenicol, la clindamicina y el metronidazol. El antibiograma convencional con discos ofrece resultados dispares y poco fiables. Sin embargo, la sensibilidad de los anaerobios a los antibiticos es bastante previsible, por lo que el antibiograma no resulta imprescindible. La penicilina G es eficaz contra un porcentaje alto de los anaerobios que suelen alojarse en la cavidad bucal. Las cefalosporinas, como cefalotina, cefalexina o cefazolina, muestran un espectro de accin frente a los anaerobios similar al de las penicilinas. La cefoxitina es una cefalosporina de segunda generacin estable frente a la betalactamasa de B. fragilis, lo que le confiere actividad frente a este anaerobio. Dado que la cefoxitina es activa sobre numerosos aerobios gramnegativos, puede resultar til para el tratamiento de las infecciones mixtas de la cavidad abdominal. Se administra en dosis de 4-12 g/da por va intravenosa. El imipenem tiene un espectro bastante ms amplio que la cefoxitina y su actividad frente a los anaerobios incluido B. fragilis es casi igual. Las ureidopenicilinas (como mezlocilina o piperacili-
na), a dosis de 12-16 g, resisten parcialmente las betalactamasas de B. fragilis. Entre los antibiticos betalactmicos, los ms activos contra B. fragilis seran, por este orden, imipemen, ticarcilina y cido clavulnico, piperacilina, cefoxitina y ceftizoxima. El cloramfenicol es el antibitico de mayor espectro de accin contra los anaerobios. Con excepcin de unas pocas cepas de Clostridia, todos son sensibles, incluido B. fragilis. Sin embargo, apenas se utiliza en la actualidad por no ser bactericida y por el riesgo de anemia aplsica. La dosis es de 50 mg/kg/da por va oral. La clindamicina es activa contra el 97% de los anaerobios. Slo son resistentes algunas cepas de Clostridium, en especial C. ramosum, y F. varium, pero los dos son patgenos excepcionales. El metronidazol es muy activo frente a los anaerobios obligados, mientras que no acta contra los anaerobios facultativos. Es eficaz contra Bacteroides spp. Puede ser muy til en las infecciones intrabdominales y plvicas, dado que en stas el papel de B. fragilis es preponderante. Como estas infecciones son mixtas, se preconiza emplearlo asociado a un aminoglucsido. Se administra a dosis de 250-750 mg cada 8 h por va oral. Por va parenteral (intravenosa) se administra una dosis inicial de 1 g, seguida luego de 500 mg cada 8 h. En las infecciones por anaerobios de la cabeza, el cuello y el aparato respiratorio, es decir, en las situadas por encima del diafragma, el antibitico de eleccin es la penicilina, dado que no suelen ser producidas por B. fragilis, que es resistente. Sin embargo, en ocasiones se asla este microrganismo, en cuyo caso hay que recurrir a la clindamicina o al metronidazol. El antibitico de eleccin para las infecciones del SNC sera el cloramfenicol, que atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica. Sin embargo, tanto la penicilina G como el metronidazol atraviesan asimismo la barrera hematoenceflica y pueden tambin utilizarse. En la endocarditis y en los pacientes neutropnicos se emplearn siempre frmacos bactericidas, como penicilina (a dosis de 24 millones de unidades diarias), y metronidazol. En las infecciones abdominales y genitales, es decir, por debajo del diafragma, B. fragilis es el germen predominante, por lo que la penicilina no est indicada. Si, como ocurre a menudo, estas infecciones son mixtas, puede recurrirse a la cefoxitina o a las combinaciones de clindamicina o metronidazol con un aminoglucsido.
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Enfermedades producidas por Actinomyces y Nocardia

J. Mensa Pueyo
Los actinomicetos constituyen, junto con las micobacterias, el orden de Actinomycetales. Son bacterias grampositivas que se desarrollan en forma de filamentos ramificados (micelios), razn por la que en el pasado se los consider como hongos. Sin embargo, al igual que las bacterias, carecen de membrana nuclear y de quitina en la pared del citoplasma, se reproducen por fisin binaria, resisten a la accin de la amfotericina B y son inhibidos por los antibiticos. Los gneros con mayor capacidad patgena son Actinomyces y Nocardia. Morfolgicamente son similares. Las diferencias principales estriban en que el gnero Nocardia es aerobio, dbilmente cido-alcohol-resistente y sensible a las sulfamidas, mientras que los miembros del gnero Actinomyces son anaerobios, no resisten la decoloracin por cidoalcohol y son sensibles a la penicilina, pero no a las sulfamidas. Cuadro clnico. Segn la va de invasin, cabe considerar varias formas clnicas de actinomicosis. El 60% de casos, aproximadamente, se localizan en la regin cervicofacial, el 25% en el abdomen, el 15% en el trax y porcentajes menores en la pelvis, el cerebro, el hgado y el rin. Actinomicosis cervicofacial. Suele observarse de una a varias semanas despus de una extraccin dentaria o de cualquier traumatismo de la mucosa oral, sobre todo en pacientes con caries o boca sptica. En general la lesin se localiza en la regin submandibular o en el ngulo de la mandbula y evoluciona de forma aguda simulando un adenoflemn pigeno o, con mayor frecuencia, origina una tumefaccin indurada, poco dolorosa y de crecimiento lento. La piel que la recubre muestra una coloracin rojo-azulada. Pronto se forman fstulas en la superficie por las que drena pus escaso con los caractersticos grnulos de azufre. Con frecuencia se produce trismo. Rara vez se observan adenopatas laterocervicales. La extensin a la mandbula puede originar una osteomielitis. Actinomicosis pulmonar. Resulta de la aspiracin del germen a partir de la boca. Cursa como una neumona de evolucin crnica, con prdida de peso, fiebre, tos, dolor torcico y hemoptisis. La imagen radiolgica es parecida a la de una tuberculosis (TBC) fibrocavitada. La infeccin, que se extiende localmente, invade primero la pleura y provoca un empiema, pudiendo luego afectar la pared torcica, erosionar una o varias costillas y fistulizar en la superficie del trax. La ostelisis costal, junto con la posible tumefaccin de las partes blandas, el empiema y la condensacin del parnquima con cavitacin o sin ella, configuran un cuadro radiolgico muy sugestivo de esta enfermedad. Son posibles, asimismo, la invasin del mediastino, del corazn, de las vrtebras y del espacio subfrnico. La actinomicosis pulmonar se disemina por va hematgena con mayor frecuencia que otras formas de la enfermedad, lo cual se debe, probablemente, a que a menudo el diagnstico se establece en fases avanzadas. Las localizaciones metastsicas ms frecuentes son el tejido celular subcutneo y, con menor frecuencia, el SNC y el endocardio. Actinomicosis abdominal. Suele localizarse en las regiones iliocecal y rectosigmoide. El germen invade la pared intestinal en el curso de un proceso inflamatorio (apendicitis, diverticulitis, etc.) o de una perforacin. Se caracteriza por la aparicin de fiebre con escalofros, dolor abdominal clico, prdida de peso y desarrollo de una masa dura y sensible que fcilmente se confunde con un carcinoma. En la superficie del abdomen o en el rea perineal aparecen varios trayectos fistulosos que no suelen comunicar con la luz del intestino. La enteritis regional, la tuberculosis intestinal y las neoplasias de colon pueden originar fstulas similares. Actinomicosis plvica. Resulta de la extensin local de la actinomicosis abdominal o representa una infeccin primaria en mujeres que llevan un dispositivo intrauterino, tienen prolapso uterino o sufren aborto sptico. El cuadro clnico es el de una enfermedad plvica inflamatoria de curso subagudo con dolor, fiebre y aparicin de una masa anexial. Diagnstico. El diagnstico se establece por cultivo o identificacin del germen a partir del pus procedente de las fstulas o de biopsias hsticas. Es preferible utilizar para el estudio los grnulos de azufre. La tincin de Gram muestra filamentos grampositivos similares a Nocardia. El hemocultivo rara vez es positivo. El cultivo de esputo es de escasa utilidad, porque el germen es un comensal normal de la boca. Las muestras se siembran en tioglicolato y se incuban en anaero2355
Actinomicosis
La actinomicosis es una infeccin bacteriana crnica, generalmente localizada, que muestra notable tendencia a formar abscesos con fstulas cutneas por las que mana pus con grnulos amarillentos. En general evoluciona lentamente y se extiende sin respetar las barreras anatmicas. Etiologa. Los agentes de la actinomicosis son bacterias grampositivas, inmviles, anaerobias o microaerfilas, de crecimiento lento y no esporuladas. Tienen aspecto filamentoso con ramificaciones cuya fragmentacin origina formas cocobacilares y difteroides. El patgeno ms comn es A. israelii. Con menor frecuencia se aslan otras especies de Actinomyces y Propionibacterium propionicum, pertenecientes a la misma familia, pero considerado un gnero distinto por diferencias serolgicas. Patogenia y anatoma patolgica. A. israelii se encuentra como comensal en la cavidad oral y el tubo digestivo, desde donde puede invadir los tejidos contiguos, cuando un traumatismo o una enfermedad subyacente rompe la continuidad de la mucosa, o el pulmn, cuando se aspira suficiente cantidad de material orofarngeo contaminado. En ambas situaciones la falta de higiene dentaria, la existencia de periodontitis o de factores que disminuyan el potencial de oxidorreduccin tisular, como la isquemia y la infeccin polimicrobiana simultnea, favorecen la infeccin. Con frecuencia la infeccin actinomictica es polimicrobiana; as, en la forma cervicofacial se encuentran a menudo, entre otros grmenes, estreptococos anaerobios, Fusobacterium y Prevotella spp, y en la abdominal, enterobacterias y Bacteroides spp. La lesin histolgica est constituida por varios abscesos comunicados entre s por fstulas y rodeados de tejido de granulacin y abundante fibrosis. Lentamente, los abscesos se propagan por el tejido conjuntivo hasta alcanzar la superficie cutnea o de una mucosa, donde se abren y drenan de forma prolongada. En la infeccin crnica el germen secreta un polisacrido que, a modo de cemento, une los filamentos microbianos y forma grnulos amarillos, de 1-2 mm de dimetro, denominados grnulos de azufre. A menos que se encuentren estos elementos, la histologa no es caracterstica. Rara vez se produce bacteriemia, que puede ir seguida de metstasis virtualmente en cualquier rgano. A. viscosus se encuentra en la placa dentaria y probablemente interviene en el desarrollo de periodontitis.
biosis durante un tiempo mnimo de 2 semanas. Actinomyces spp es sensible a muchos antibiticos y el tratamiento previo con stos puede negativizar el cultivo, permitiendo slo identificar otros microrganismos acompaantes de significado patognico dudoso. Tratamiento. La actinomicosis tiende a propagarse lentamente y, sin tratamiento, su pronstico es infausto. La forma pulmonar, a pesar del tratamiento, sigue siendo grave debido a su diagnstico tardo y a la probabilidad de diseminacin hematgena. El tratamiento de eleccin es la penicilina G sdica administrada por va intravenosa, a la dosis de 10-20 millones de unidades diarias, repartidas en varias tomas durante 6 semanas, seguida de penicilina V o tetraciclina por va oral hasta completar 6 meses de tratamiento. Las colecciones purulentas deben ser drenadas o aspiradas. No es necesario que el antibitico empleado sea activo frente al resto de microrganismos aislados en el pus, pero, en ocasiones, en la infeccin abdominal, si la respuesta al tratamiento con penicilina no es favorable puede ensayarse la adicin de un antibitico activo frente a B. fragilis y enterobacterias. En la forma cervicofacial pueden utilizarse dosis de penicilina ms bajas y durante perodos ms cortos. En caso de alergia a la penicilina pueden administrarse tetraciclinas, eritromicina, cefalosporinas de primera generacin, imipenem o clindamicina. El metronidazol es ineficaz.
Cuadro clnico. La nocardiosis se manifiesta, en el 80% de los casos, por una neumona de evolucin subaguda o crnica, que cursa con fiebre, tos, expectoracin, a veces hemoptoica, anorexia, astenia, prdida de peso y dolor torcico. La radiografa de trax muestra una condensacin del espacio areo, en general homognea y, con menor frecuencia, de aspecto moteado. El 20% de los pacientes desarrollan empiema o cavitacin. Es posible la supuracin a travs de la pared torcica, pero se observa con menor frecuencia que en la actinomicosis. Aproximadamente el 30% de los pacientes con neumona presentan metstasis en el SNC, con formacin de mltiples abscesos de pared delgada, que pueden romperse en el espacio subaracnoideo y provocar una meningitis purulenta. En un porcentaje similar de pacientes se producen abscesos subcutneos indoloros, que en ocasiones fistulizan en la piel; con menor frecuencia se observan lesiones metastsicas en huesos, rin, hgado, bazo, pericardio y endocardio. El 20% de los pacientes con nocardiosis tienen lesiones extrapulmonares aisladas, principalmente en forma de los citados abscesos cerebrales y subcutneos, sin una puerta de entrada identificable. Diagnstico. Debe investigarse la presencia del germen mediante tinciones o cultivos de esputo, del aspirado transtraqueal, de la biopsia pulmonar, del pus procedente de una lesin cutnea o de otro espcimen. No se dispone de pruebas serolgicas ni cutneas tiles. Nocardia spp no se tie con hematoxilina-eosina, ni con PAS, por lo que resulta difcil reconocerlas en los tejidos biopsiados. La tincin de Gram muestra filamentos ramificados, grampositivos, que pueden fragmentarse en formas bacilares y cocoides; tambin resulta til la tincin con metenamina argntica. En cualquier caso slo puede establecerse un diagnstico de presuncin, puesto que es imposible diferenciar los gneros Nocardia y Actinomyces. Nocardia es menos cido-alcohol-resistente que las micobacterias y puede pasar inadvertida con el mtodo estndar de Ziehl-Neelsen. Utilizando un decolorante dbil (cido sulfrico al 1%) se obtienen mejores resultados. Suele ser difcil identificar colonias de Nocardia en cultivos de material clnico contaminado, en el que existen otras bacterias de crecimiento rpido. A menudo es necesario mantener la incubacin durante ms de 2 semanas. Los hemocultivos y los cultivos de LCR suelen ser negativos. Dado que estos grmenes rara vez son saprofitos del hombre y no suelen ser contaminantes del laboratorio, cuando se aslan en un paciente inmunodeprimido deben considerarse significativos. En caso de absceso cerebral, el LCR puede mostrar una pleocitosis polimorfonuclear ligera, con aumento de la proteinorraquia y glucorraquia normal o algo disminuida. Tratamiento. Las sulfamidas son los agentes antimicrobianos de eleccin. El tratamiento se inicia con cotrimoxazol por va intravenosa, y posteriormente se pasa a va oral a razn de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol cada 12 h. Si el paciente no tolera las sulfamidas, es necesario practicar, dentro de lo posible, pruebas de sensibilidad in vitro para elegir el tratamiento alternativo ptimo. Amoxicilina asociada a cido clavulnico, amikacina, cicloserina, minociclina, cefotaxima e imipenem-cilastatina, a las dosis habituales, figuran entre los antibiticos con mayor actividad intrnseca o activos frente a un mayor nmero de cepas. La duracin del tratamiento depende de la localizacin de la enfermedad. La infeccin cutnea primaria requiere 3 meses de tratamiento. En la pulmonar, diseminada o no, pero sin participacin del SNC, el tratamiento se prolonga durante 6 meses. Si existen abscesos cerebrales es necesario mantenerlo entre 6 y 12 meses. El empiema y los abscesos deben drenarse.
Nocardiosis
Es una infeccin causada por grmenes del gnero Nocardia, ampliamente distribuidos por la naturaleza. En general la lesin primaria asienta en el pulmn, desde donde puede propagarse por va hematgena y originar abscesos en cualquier rgano, en particular el SNC y el tejido subcutneo. Etiologa. Las nocardias son bacterias aerobias estrictas, grampositivas y dbilmente cido-alcohol-resistentes. Forman cadenas cortas o filamentos con ramificaciones. Crecen fcilmente, a temperatura inferior a 37 C, en medios simples como el agar sangre o el agar de Sabouraud, y en medio de cultivo para micobacterias como el de Lwenstein-Jensen. La adicin de CO2 al 10% favorece el crecimiento. Entre las varias especies existentes, N. asteroides es la que se identifica con mayor frecuencia como agente de la nocardiosis. N. brasiliensis y N. caviae se han aislado slo en ocasiones. N. brasiliensis es uno de los agentes responsables del micetoma o maduromicosis, enfermedad que se describe junto con las micosis, y con menor frecuencia origina una lesin local con diseminacin linftica semejante a la producida por la esporotricosis. La diferenciacin entre las distintas especies de nocardia es difcil. Patogenia y anatoma patolgica. Las nocardias forman parte de la microflora del suelo. Penetran en el organismo por inhalacin y originan una infeccin pulmonar primaria, que puede extenderse localmente e invadir por continuidad la pleura, las costillas y el tejido subcutneo o diseminarse por va hematgena, con preferencia al tejido celular subcutneo. Producen lesiones supuradas con posterior formacin de absceso y relativamente poca fibrosis. La inoculacin percutnea causa el micetoma. En raras ocasiones el germen penetra por el tubo digestivo. No se ha descrito infeccin interhumana ni a partir de animales. La enfermedad se observa con mayor frecuencia en pacientes sometidos a trasplante de rganos o a tratamiento prolongado con glucocorticoides, en enfermos afectos de procesos hematolgicos malignos u otras neoplasias, en la proteinosis alveolar, en el sndrome de Cushing, en la enfermedad granulomatosa crnica y en el SIDA. En cualquiera de estas situaciones la infeccin tiende a diseminarse y a seguir un curso agudo. 2356
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TUBERCULOSIS
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Tuberculosis
V. Ausina Ruiz
La tuberculosis (TBC) no es an una afeccin derrotada. Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable a nivel comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la TBC y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de 30 millones el nmero de enfermos tuberculosos. Se considera tambin que mueren cada ao por TBC ms de 3 millones de personas. La OMS ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente siglo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA ms importantes; las alteraciones inmunolgicas que acompaan a este sndrome facilitan las formas de TBC de reactivacin y la progresin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la TBC en algunos pases industrializados a lo largo del prximo siglo, la aparicin del SIDA amenaza con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard siglos en conseguir. Hoy en da se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TBC pueda ser eliminada. La TBC es una infeccin crnica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis. Se contagia casi siempre por inhalacin, en pocas ocasiones por ingestin y de forma excepcional por inoculacin cutnea. Desde la puerta de entrada habitual, que es el pulmn, se extiende de forma directa, por diseminacin broncgena, o es transportado por va linftica o hematgena por todo el organismo, donde produce lesiones destructivas en el momento de su diseminacin o, en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, despus de largos perodos de latencia. La infeccin primaria (primoinfeccin tuberculosa) suele ser asintomtica, aunque en un porcentaje reducido de casos cursa con sntomas clnicos (TBC primaria). Si bien la primoinfeccin casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos, capaces de producir, meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivacin del adulto). Aunque en la mayora de los individuos la infeccin primaria no progresa, produce modificaciones inmunolgicas en el husped que modifican la respuesta a infecciones posteriores o a la reactivacin de la infeccin primaria y permiten identificar al infectado (prueba de la tuberculina). Etiologa. En la actualidad se consideran como agentes etiolgicos de la TBC humana: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y el bacilo de Calmette y Gurin (BCG). Aunque algunos investigadores les han otorgado el estatus de especies independientes, con criterios taxonmicos rigurosos, M. bovis, M. africanum y algunas cepas aisladas de pacientes con TBC en el continente asitico deben considerarse como simples variedades de M. tuberculosis. M. tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6 m, inmvil y no esporulado. Como las restantes especies del gnero Mycobacterium posee una pared celular muy rica en lpidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tincin. Esta puede requerir el calentamiento de la clula hasta casi los 100 C para permitir que el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tincin, la decoloracin puede resultar igualmente difcil, incluso utilizando una solucin cido-alcohlica. Este es el fundamento de la tincin de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tincin con fluorocromos (auramina). Es un microrganismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es ptimo a 35-37 C. Con fines de aislamiento se emplean sobre todo medios slidos a base de huevo coagulado, como el de Lwenstein-Jensen que es el ms universalmente utilizado, y los semisintticos con agar de Middlebrook y Cohn. Una atmsfera enriquecida con CO2 estimula su desarrollo. Su velocidad de crecimiento es mucho ms lenta que la de otras bacterias (su tiempo de divisin es de unas 18 h) tardando varias semanas en dar colonias visibles en medios convencionales. stas son bastante caractersticas, de color crema, rugosas (en coliflor) y de superficie seca. Las colonias aisladas se identifican por la produccin de niacina, por la reduccin de nitratos, por poseer una catalasa termolbil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidrazida del cido tiofn-2-carboxlico (TCH). Actualmente existen sondas genticas que permiten una identificacin directa de las colonias aisladas. En la tabla 17.36 se sealan las principales diferencias entre las variantes de M. tuberculosis. Su lentitud de desarrollo en medios convencionales ha favorecido la introduccin en los laboratorios clnicos de sistemas de deteccin rpida del crecimiento (sistema BACTEC). En stos se utiliza un medio lquido semisinttico (7H12 de Middlebrook) que contiene cido palmtico marcado con 14 C. El crecimiento de M. tuberculosis se comprueba al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparicin de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto ocurre en un perodo de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparicin de colonias en los medios slidos. Adems de las caractersticas diferenciales con M. tuberculosis sealadas en la tabla 17.36, M. bovis es patgeno para el cobayo y tambin para el conejo. M. tuberculosis slo produce una enfermedad regresiva en este ltimo animal. En la mayora de los pases con condiciones sanitarias avanzadas, la TBC humana producida por M. bovis es escasa o casi inexistente. La pasteurizacin de la leche de vaca es un mtodo eficaz para la erradicacin de la TBC bovina en el hombre; su aplicacin y la eliminacin del ganado enfermo produjeron un descenso espectacular del nmero de infecciones por M. bovis. Por esta razn, en adelante nos referiremos especficamente a M. tuberculosis que es el agente etiolgico ms importante. 2357
TABLA 17.36. Principales caractersticas diferenciales de las variedades de Mycobacterium tuberculosis

Microrganismos M. tuberculosis M. africanum M. bovis Variedades Humana clsica Asitica Africana I Africana II Bovina clsica BCG TCH R S S S S S Nitratasa + + + Tipo respiratorio A A M M M A Pirazinamida S S S S R R Cicloserina S S S S S R
TCH: hidrazida del cido tiofn-2-carboxlico; S: sensible; R: resistente; A: aerobio; M: microaerfilo.
Historia natural, epidemiolgica y patogenia. El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite por va area. Al toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecin, en el exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y dejan un ncleo con uno o pocos bacilos que son los verdaderos vehculos de la transmisin; tienen 1-2 m de dimetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire. Los mecanismos de defensa del rbol respiratorio son incapaces de impedir que, cuando estos ncleos contaminantes son inhalados, lleguen hasta los alveolos pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse. Una vez que M. tuberculosis llega al pulmn, es conducido por la corriente area hasta regiones subpulmonares, por lo general de los lbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen ms ventilacin. El bacilo produce en los alveolos una inflamacin inespecfica, inicialmente mnima. Los macrfagos alveolares lo fagocitan y lo transportan a los ganglios hiliares. Los bacilos se multiplican en el interior de los macrfagos, destruyendo un gran nmero de ellos, y se liberan al medio extracelular del ganglio, desde donde pasan a la sangre venosa (bacteriemia) y se diseminan por todo el organismo. La posibilidad de que estas siembras asienten en un rgano u otro depende, en gran parte, de la tensin parcial de oxgeno que encuentren. Algunos rganos (mdula sea, hgado, bazo) son muy resistentes a la multiplicacin bacilar. En cambio, los bacilos que llegan a los vrtices del pulmn, parnquima renal, metfisis seas y corteza cerebral encuentran condiciones favorables para su crecimiento e invaden secundariamente los linfticos regionales antes de que el desarrollo de la inmunidad limite su multiplicacin. Esta primoinfeccin (lesiones pulmonares y diseminacin) suele ser asintomtica y se desarrolla en 3-10 semanas. Durante este perodo el organismo desarrolla las dos caractersticas de la infeccin tuberculosa: una hipersensibilizacin a las protenas del bacilo (viraje de la prueba de la tuberculina, que se hace positiva) y una respuesta inmunitaria mediada por clulas. Cuando sta aparece, se frena la diseminacin y los bacilos implantados en un rgano mueren o permanecen en estado de latencia en el interior de los macrfagos. Esta inmunidad suele ser suficiente para impedir el asentamiento y la multiplicacin de bacilos a partir de contagios posteriores y consigue aunque existen excepciones que sea poco frecuente una enfermedad tuberculosa provocada por una segunda infeccin (sobreinfeccin exgena). Con excepcin de los pacientes con SIDA, slo un pequeo nmero de individuos infectados suele desarrollar enfermedad tuberculosa como consecuencia de la primoinfeccin (TBC primaria). Aunque muchos bacilos de la infeccin inicial son destruidos, algunos quedan en estado de latencia en el interior de los macrfagos y son capaces de provocar, meses o aos despus de la infeccin, enfermedad clnica por exacerbacin endgena (TBC de reactivacin). As, una lesin primaria quiescente de pulmn, hueso, rin, etc. puede reactivarse y causar sntomas clnicos. Por eso, la TBC del adulto suele estar circunscrita a un rgano, por lo general el pulmn. La presencia de bacilos persistentes en el individuo infectado (prueba de la tuberculina positiva) indica un notable riesgo para el futuro. El riesgo de desarrollar una enfermedad 2358
tuberculosa clnica es mayor durante los primeros 5 aos despus de la primoinfeccin y depende, en parte, de una serie de factores genticos y de la historia previa de exposicin al bacilo que haya tenido la poblacin o grupo tnico al que pertenece el individuo infectado (resistencia natural a la enfermedad). Hay otros factores de riesgo mejor definidos, entre los que cabe destacar: desnutricin, enfermedades debilitantes, insuficiencia renal crnica, neoplasias, gastrectoma, diabetes, tratamientos prolongados con glucocorticoides u otros frmacos inmunodepresores, es decir, todas las situaciones que determinan una depresin transitoria o permanente de la inmunidad mediada por clulas. Entre stas destaca, de forma muy especial, el SIDA. La inmunodepresin causada por el HIV facilita el desarrollo de enfermedad tuberculosa por diferentes mecanismos: reactivaciones endgenas a partir de bacilos persistentes, progresin de infecciones recientes con desarrollo de formas clnicas de TBC ms agudas y atpicas, con frecuentes diseminaciones hematgenas que recuerdan las formas ms graves de TBC primaria de los nios, y reinfecciones exgenas en individuos previamente infectados que, al ocurrir en condiciones de dficit inmunitario, progresan a enfermedad. Anatoma patolgica. La llegada de M. tuberculosis a un rgano que cuenta ya con una sensibilizacin a sus antgenos determina una tendencia a la localizacin del proceso: el bacilo es envuelto rpidamente por linfocitos T sensibilizados y queda expuesto a diversas linfocinas que stos liberan; algunas linfocinas atraen, activan o retienen los monocitos y los transforman en macrfagos, tan activos que son capaces de fagocitar y destruir bacilos. Se forma as el denominado tubrculo de Kster, que, tpicamente, consta de un centro con cierto grado de necrosis caseosa y de una acumulacin de macrfagos activados, con una disposicin compacta similar a la de un epitelio, por lo cual se denominan clulas epitelioides. Una linfocina, el factor de fusin de los macrfagos, determina la fusin de unas cuantas de estas clulas, que aparecen como grandes clulas multinucleadas, las clulas de Langhans. Envolviendo las clulas epitelioides se dispone una corona de linfocitos sensibilizados que liberan sus linfocinas para continuar atrayendo y activando macrfagos. El tubrculo es una estructura defensiva muy eficaz, suficiente para limitar la infeccin y destruir todos, o casi todos los bacilos, en la mayora de los casos. No obstante, en algunos individuos la respuesta inmune se retrasa o es frenada por factores supresores y, en estos casos, el bacilo tuberculoso tiene tiempo de multiplicarse y conseguir una poblacin suficiente para requerir la concentracin de un nmero tan grande de clulas inflamatorias, mediadores y enzimas, que facilitan la produccin de la necrosis caseosa, con la que se tiende a localizar la infeccin. La aparicin de caseum marca el hecho ms significativo en el paso de infeccin a enfermedad. El caseum es material necrtico que el organismo humano tiende a eliminar licundolo; una vez lquido, el caseum se abre paso al exterior a travs de los conductos bronquiales y determina la aparicin de cavernas, la posibilidad de siembras broncgenas a otras partes de los dos pulmones y la transmisin de la infeccin, mediante la expectoracin hacia el exterior de un material purulento rico en bacilos. Todos estos hechos permiten explicar la tendencia destructiva y progresiva de la TBC, con coexistencia de brotes
TUBERCULOSIS
de actividad lesional en un punto del organismo, mientras que en otros los mecanismos defensivos locales controlan el proceso inflamatorio y se tiende a la cicatrizacin. En determinadas circunstancias de inmunodepresin, como sucede de hecho en el SIDA, la respuesta defensiva del organismo puede estar muy alterada y las lesiones histopatolgicas pueden mostrar patrones diferentes al sealado.
Formas clnicas
Primoinfeccin tuberculosa
La infeccin tuberculosa se localiza generalmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar signos o sntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida y slo es presumible por la positivacin de la reaccin tuberculnica. Sin embargo, en una proporcin variable de casos, segn los factores predisponentes enumerados y la masividad de la infeccin, se presentan las manifestaciones clinicorradiolgicas de la infeccin primaria con su tpico componente bipolar: parenquimatoso y ganglionar. El complejo primario se observa sobre todo y en Espaa casi exclusivamente en los nios. Se manifiesta como un sndrome infeccioso inespecfico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudacin. En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos fsicos de afectacin pulmonar hacen sospechar el diagnstico de neumonitis inespecfica; la evolucin ms prolongada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas imgenes radiolgicas conducen al diagnstico. En esta forma clnica a menudo no se consigue el diagnstico bacteriolgico si no se recurre a la aspiracin gstrica en ayunas. El aspecto radiolgico tpico consiste en una infiltracin perifrica con adenopata (fig. 17.23). El componente ganglionar hiliar o traqueobronquial puede ser, desde el principio o en el curso de la evolucin, predominante o el nico visible; adems de comprimir el bronquio, puede vaciarse en l o extenderse contralateralmente a otros ganglios. En general, la VSG est acelerada, pero este y otros cambios (leucocitosis, anemia) a menudo no son caractersticos o ni siquiera presentan variaciones en el curso de la enfermedad. En el adulto y adolescente el complejo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiolgicamente, siendo por tanto difcil de distinguir de la TBC de reactivacin. Una notable excepcin la constituyen los pacientes HIV-positivos, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas. Con los tratamientos actuales estas lesiones evolucionan bien prcticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. Por lo general, la curacin es el resultado de la reabsorcin y/o calcificacin, lo que permite su reconocimiento posterior. Un porcentaje importante de los nios que no son tratados adecuadamente sufren reactivaciones en aos posteriores. En algunos casos, sobre todo en los nios ms pequeos, la evolucin de la TBC es progresiva y determina condensaciones segmentarias o lobulares ms extensas. Esto suele deberse a la obstruccin de los bronquios por los ganglios inflamados y a su frecuente fistulizacin a la luz bronquial, con la consiguiente aspiracin de material caseoso; esto determina una combinacin variable de imgenes atelectsicas y de siembras broncgenas caseosas, que se conoce, entre otros, con el nombre de epituberculosis. Es una complicacin benigna por lo que se refiere a la TBC, pero tiene el inconveniente de que con frecuencia produce estenosis bronquiales, bronquiectasias y otras secuelas, que pueden ser motivo de afecciones recurrentes posteriores, como sucede con el conocido sndrome del lbulo medio. En otros casos, cada vez ms frecuentes, la primoinfeccin tuberculosa se disemina y produce las siembras linfohematgenas posprimarias precoces, que comprenden desde las afec-
Fig. 17.23. Radiografa posteroanterior de trax. Complejo primario tuberculoso en pulmn derecho.
taciones de las serosas o de los ganglios linfticos hasta las diseminaciones miliares o las meningoencefalitis tuberculosas. Asociado a la primoinfeccin puede aparecer, coincidiendo con la conversin tuberculnica, un eritema nudoso.
Tuberculosis posprimarias
En sentido estricto, todas las formas clnicas de la TBC son posteriores a la primoinfeccin, pero como algunas revisten caractersticas especiales, se las separa en formas clnicas definidas.
Tuberculosis pulmonar de tipo adulto

La TBC pulmonar crnica de tipo adulto es la forma ms prevalente de la enfermedad. Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hematgena producida en el perodo primario. Se localiza sobre todo en los segmentos posteriores de los lbulos superiores; en los inmunodeprimidos pueden ser, con relativa frecuencia, basal. Tiene una gran tendencia a la ulceracin y a la produccin de siembras broncgenas. En la actualidad, en Espaa es ms frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jvenes como a ancianos. Los sntomas que llevan al paciente a consultar al mdico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoracin y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces hay fiebre o febrcula y sndrome txico, aunque ambos pueden estar ausentes. Con frecuencia el diagnstico se efecta en el curso de una revisin sistemtica sin que el paciente haya presentado sntomas que llamaran su atencin. La imagen radiolgica es tpica: infiltrado infraclavicular ms o menos extenso con broncograma areo y tendencia a la ulceracin (fig. 17.24). Cuando la ulceracin es la lesin ms manifiesta se habla de caverna tuberculosa. En un tercio de los casos, al diagnosticar esta forma de TBC ya se encuentran siembras broncgenas ms o menos diseminadas, acinosonodulares, que a veces confluyen dando imgenes bronconeumnicas. En otras ocasiones, mucho ms raras, pueden producirse siembras hematgenas. La baciloscopia y el cultivo de esputo, del aspirado bronquial o gstrico obtenido en ayunas son, casi siempre, positivos. La tendencia evolutiva de la TBC de reactivacin del adulto es hacia la fibrosis como forma de limitacin y curacin 2359
Fig. 17.24. Tuberculosis pulmonar del adulto. Infiltrado cavitado en vrtice pulmonar derecho.
de la infeccin. Las lesiones fibrosas determinan una serie de modificaciones anatmicas, como reducciones de segmentos y lbulos pulmonares con insuflacin de otras zonas paralelas y retracciones de los hilios pulmonares hacia arriba y del mediastino hacia el sitio afecto. Si las lesiones son generalizadas puede instaurarse una insuficiencia respiratoria progresiva. En los enfermos afectos de esta forma clnica desaparecen los sntomas de tipo infeccioso (fiebre, sndrome txico), pero puede constituirse un foco de diseminacin importante. Los hallazgos radiolgicos son bastante uniformes; hay signos de fibrosis con imgenes lineales de lmites netos, a veces calcificadas, que se dirigen hacia los hilios, los cuales aparecen retrados hacia arriba, con prdidas de volumen en unas zonas, compensadas por insuflaciones en otras. Las ulceraciones entre estas lesiones a veces son evidentes, y en otras, en cambio, son difciles de descubrir, requirindose en estos casos la proyeccin en lordosis o la planigrafa. Una forma de TBC pulmonar, poco frecuente en la actualidad, es el tuberculoma. Aparece como una sombra redondeada de bordes lisos y 1-3 cm de dimetro, cuyo tamao permanece constante o crece muy lentamente. Puede distinguirse de la neoplasia si contiene zonas calcificadas concntricas o en grumo o lesiones satlites. A veces presenta una claridad interna.
drome txico y/o febricular que predomina sobre los sntomas respiratorios, los cuales, como la disnea de esfuerzo, aparecen ms tarde. En los casos de evolucin aguda, en la exploracin suelen auscultarse roces pleurales, expresin de la inflamacin fibrinosa, que desaparecen cuando el contenido lquido del derrame es mayor. En este caso se aprecia una disminucin de la movilidad costal del lado afecto y del murmullo vesicular y vibraciones vocales, soplo pleural y desviacin mediastnica segn la intensidad del derrame. La exploracin radiolgica, que debe intentar practicarse antes de realizar la paracentesis, revelar, en la mayora de casos, la presencia del derrame. En ocasiones, se requieren posiciones en decbito lateral para asegurar la existencia del derrame (p. ej., cuando ste es subpulmonar o slo est ocupado el seno costodiafragmtico). La toracocentesis es la exploracin fundamental en esta entidad. Se realiza mediante la tcnica habitual y con aguja no demasiado gruesa, impidiendo la entrada de aire y colocando el lquido extrado en un tubo estril con un anticoagulante adecuado. El lquido suele ser de un color pajizo, casi nunca hemorrgico. El anlisis bioqumico muestra que se trata de un exudado, aunque no siempre presenta todas las caractersticas propias de ste. La citologa suele revelar un predominio de linfocitos; si inicialmente predominan los polimorfonucleares, debe seguirse el cuadro con toda atencin, porque puede indicar que se trata de otra etiologa o de la evolucin hacia un empiema. Si el derrame no produce desviacin mediastnica ni manifestaciones de dificultad respiratoria, la puncin ha de ser slo exploradora; en caso contrario, tiene que ser evacuadora, aunque no deben vaciarse de una sola vez ms de 1.000 mL ni una cantidad que impida la prctica posterior de una biopsia pleural. En el derrame tuberculoso que no ha evolucionado hacia empiema, no hay que realizar un drenaje pleural continuo. Si no se encuentran bacilos cido-alcoholresistentes en el lquido pleural en el momento de realizar la primera paracentesis, debe practicarse una biopsia pleural; el estudio histopatolgico y microbiolgico de esta muestra puede conducir al diagnstico. La adenosindesaminasa (ADA), una enzima derivada del metabolismo de las purinas que aumenta cuando existe una gran actividad linfocitaria, suele estar elevada (por encima de 43 U/L). Con el tratamiento mdico actual, la evolucin suele ser buena y son infrecuentes las adherencias o calcificaciones que impiden una correcta dinmica pulmonar. La fisioterapia puede ayudar a lograr este objetivo.
Tuberculosis miliar
Es una de las manifestaciones ms graves de las diseminaciones hematgenas posprimarias, precoces o tardas. Bastante frecuente, muy temida e indefectiblemente mortal antes de la introduccin de los frmacos antituberculosos, en la actualidad se observa con menor frecuencia y ha pasado de ser una enfermedad predominante de los nios a afectar con la misma frecuencia a los adultos y especialmente a los infectados por el HIV. Es curioso que una invasin tan masiva pueda producir un cuadro clnico tan variable. El sntoma ms frecuente es la fiebre; de hecho, la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el sndrome de fiebre de origen desconocido. La diseminacin puede expresarse clnicamente slo en los pulmones o slo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Despus de unos prdromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudacin, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Las enzimas hepticas de colestasis y, moderadamente, las de citlisis suelen estar elevadas. El enfermo suele ser atendido por el mdico por un sndrome febril prolongado, con escasos signos de localizacin o ausencia de stos. La exploracin fsica del aparato respiratorio puede ser normal, incluso durante un perodo prolongado, si bien en general en la primera o la segunda semana aparece la imagen tpica de TBC miliar, que consiste
Pleuritis tuberculosa
Es una complicacin frecuente de la TBC primaria en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. Suele deberse a la progresin directa de un foco tuberculoso subpleural, pero tambin puede ser secundaria a una siembra hematgena, lo que explica las pleuresas contralaterales al complejo primario y las bilaterales. La pleuritis tuberculosa primaria puede presentarse de forma muy aguda, con dolor en punta de costado intenso, disnea y fiebre, cuadro que recuerda el de una neumona aguda. A veces tiene un comienzo ms solapado, con un sn2360
TUBERCULOSIS
Fig. 17.25. Radiografa posteroanterior de trax. TBC miliar en un paciente HIV-positivo.
en una fina granulacin (granulia) distribuida por todo el parnquima pulmonar con predominio basal (fig. 17.25). A medida que evoluciona la enfermedad, los grnulos adoptan forma ovoide y aumentan de tamao. Puede aparecer una pleuritis, a veces bilateral. Si adems del cuadro pulmonar hay afectacin menngea, el diagnstico es ms fcil. Si el cuadro clnico es tpico, el diagnstico suele ser relativamente fcil, pero puede suceder que no exista sndrome menngeo, que la radiografa de trax sea normal y que las imgenes aparezcan tardamente o sean atpicas. Dada la gravedad del cuadro, siempre se debe intentar el diagnstico etiolgico estudiando muestras de esputo, broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (LBA), aspirado gstrico o LCR (incluso con escasa o casi nula sintomatologa de irritacin menngea). El estudio histolgico y microbiolgico de biopsias (hgado, mdula sea) puede constituir la clave diagnstica. Las nuevas tcnicas de hemocultivo (lisis-centrifugacin, radiomtricas) permiten aislar el microrganismo de la sangre en un nmero importante de casos, especialmente en pacientes HIV-positivos. Otro hallazgo caracterstico, aunque no patognomnico ni frecuente, lo constituye la presencia de tubrculos coroideos. La prueba de la tuberculina suele ser negativa en ms de la mitad de los casos.
es poco orientadora. Sin embargo, pronto aparecen signos de irritacin menngea. A menudo hay otras manifestaciones de TBC, en el pulmn, en los ganglios linfticos o en el fondo del ojo. La oportunidad de establecer el diagnstico depende de la puncin, que debe efectuarse con todas las precauciones debidas cuando se sospecha la existencia de hipertensin intracraneal. El LCR fluye hipertenso y, en los casos tpicos, aparece de color claro o con un discreto tinte xantocrmico. Su anlisis demuestra un aumento de las protenas por encima de 0,60 mg/dL y de las clulas, con frecuente predominio de los polimorfonucleares en las primeras etapas y de los linfocitos posteriormente, en tanto que la glucosa suele estar por debajo de 0,50 mg/dL y los cloruros por debajo de los 100 mEq/L. La tomografa computarizada (TC) muestra con frecuencia dilatacin de las cavidades ventriculares (hidrocefalia) y lesiones focales o engrosamientos menngeos. El diagnstico diferencial debe establecerse con las meningitis de lquido claro, incluyendo las vricas, las fngicas y, ms raras veces, con la carcinomatosis menngea. La positividad de la reaccin de Mantoux es en ocasiones orientadora, pero sta tambin puede ser negativa. La tincin de Ziehl-Neelsen pocas veces es positiva y el cultivo tiene gran valor diagnstico retrospectivo. El pronstico depende bsicamente de la precocidad del tratamiento, que debe instaurarse sin necesidad de esperar todos los elementos de juicio. A pesar de la eficacia del tratamiento instaurado precozmente, la mortalidad suele oscilar entre el 15 y el 50%, segn datos publicados en diferentes pases. Adems, una proporcin importante de enfermos que curan lo hacen con secuelas, como consecuencia de las arteritis tuberculosas y de la obstruccin del flujo del LCR y su bloqueo, a expensas de los espesos exudados gelatinosos de la base del encfalo. Los factores que se han relacionado significativamente con mal pronstico son: iniciacin tarda del tratamiento, protenas en el LCR superiores a 300 mg/dL y edad avanzada. Los glucocorticoides, asociados a la moderna quimioterapia antituberculosa, reducen el edema cerebral y los exudados inflamatorios, contribuyendo a prevenir el bloqueo cerebrospinal y las secuelas neurolgicas.
Adenitis tuberculosa
Durante muchos aos, antes de generalizarse la pasteurizacin de la leche de vaca, esta infeccin era causada por M. bovis, que produca un foco primario amigdalino con su correspondiente adenopata en los ganglios regionales. Actualmente, la mayora de las adenitis tuberculosas son una manifestacin posprimaria de la infeccin por M. tuberculosis, ya sea por diseminacin linftica o hematgena. Habitualmente los enfermos no tienen enfermedad predisponente alguna, excepto los infectados por el HIV. El cuadro clnico es bastante anodino. Consiste en la aparicin, generalmente en la regin cervical, de uno o ms ganglios, con escasos o ningn sntoma general o local. Sin embargo, tarde o temprano, aparece fiebre o alguna manifestacin inflamatoria cutnea. El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso aos. En un momento dado la afeccin se hace ms agresiva y los sntomas inflamatorios, consistentes en calor local, rubor y dolor, son ms manifiestos y progresivos. A partir de este momento, la fistulizacin ganglionar se produce con rapidez. El proceso no tratado suele seguir un curso crnico, unas veces trpido y otras tormentoso, consistente en el vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrizacin incompleta, nuevas fistulizaciones y finalmente constitucin de cicatrices antiestticas. La prueba de la tuberculina es francamente positiva; puede ser negativa en pacientes infectados por el HIV. El diagnstico se efecta a partir del anlisis microbiolgico del pus aspirado o que mana a travs de la fstula. Si es necesario hay que efectuar biopsia de la adenopata y practicar cultivo. La biopsia, naturalmente, tambin es sugestiva de TBC desde el punto de vista anatomopatolgico. 2361
Meningitis tuberculosa
Es la forma ms grave de TBC y se asocia a una mortalidad elevada, incluso en la actualidad. Se la sigue observando con cierta frecuencia en edades extremas de la vida y en pacientes HIV-positivos. Clsicamente forma parte de las diseminaciones hematgenas posprimarias precoces de la TBC, acompandose, en ms de la mitad de los casos, de una siembra miliar concomitante; sin embargo, tambin puede generarse a partir de un tuberculoma intracerebral que fistulice en el LCR o, como en la TBC miliar, deberse al vaciamiento de un pequeo foco tuberculoso en un vaso venoso en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad. El cuadro clnico slo es muy caracterstico en etapas finales. Los sntomas iniciales suelen ser insidiosos o inespecficos, lo que explica que el diagnstico sea con frecuencia tardo. Puede haber un perodo de varios das o semanas con decaimiento, apata, cefalea, cambios de personalidad y signos leves de irritabilidad menngea, acompaados de fiebre. Ms tarde, la fiebre es ms elevada y aparecen signos menngeos, cefalea intensa, vmitos explosivos, alteraciones del sensorio o convulsiones, indicadores todos ellos del inicio de hipertensin intracraneal. A continuacin, aparecen rpidamente parlisis de los pares craneales y un estado confusional progresivo, con graves alteraciones de la conciencia, delirio, estupor, coma y muerte. La exploracin fsica inicial
Existe una forma de TBC ganglionar ms generalizada que afecta mltiples ganglios de diversas regiones; a veces cursa con sndromes febril y txico intensos, correspondientes a una diseminacin hematgena. Es una forma de TBC frecuente en pacientes HIV-positivos. La adenitis tuberculosa es la nica forma clnica que no tiene una respuesta uniformemente favorable frente a la quimioterapia, ya que, adems de tender a regresiones muy lentas, en ocasiones durante el tratamiento reaparecen, por razones desconocidas, nuevos ganglios o nuevas fistulizaciones que, en general, no representan fracasos bacteriolgicos, sino ms bien una evolucin atpica de las lesiones patolgicas. La forma localizada, por lo comn cervical o supraclavicular, puede requerir, adems del tratamiento mdico, el vaciamiento por aspiracin, incluso repetido. No debe practicase una extirpacin quirrgica precoz, ya que la fistulizacin y las recidivas son frecuentes con este procedimiento, que debe reservarse para los casos rebeldes.
Tuberculosis genitourinaria
La TBC genitourinaria es la forma ms tarda de presentacin y suele aparecer al cabo de 20-30 aos de la primoinfeccin. El paciente suele referir slo molestias locales, disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia vesical. Estos sntomas y la aparicin de una piuria sin grmenes convencionales o de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el diagnstico. La pielografa descendente demostrar, prcticamente siempre, la presencia de imgenes tpicas de TBC renal, que pueden ser unilaterales o bilaterales. La necrosis papilar es el proceso bsico de la enfermedad; hay dilatacin calicial y, ms tarde, formacin de verdaderas cavidades limitadas por lneas irregulares con una apariencia apolillada y borrosa. Pueden desarrollarse deformaciones cicatrizales y amputaciones de los clices, as como dilataciones y estrechamiento de la pared. En fases avanzadas la radiografa simple puede mostrar calcificaciones. La tincin adecuada y el cultivo de la orina en medio especfico, preferentemente matinal y repetidas veces si es necesario, permiten establecer el diagnstico. La TBC renal se sobreinfecta con facilidad, lo que dificulta an ms el diagnstico y favorece tambin la litiasis renal. Con el tratamiento mdico, la TBC renal se cura y, en general, se normaliza la pielografa. Pocas veces es necesario recurrir a la nefrectoma (rin excluido, retrado y calcificado: rin mastic) o a la ciruga reparadora (p. ej., obstruccin de las vas). Al finalizar el tratamiento es prudente efectuar una nueva pielografa. La TBC genital femenina afecta en primer lugar a los anejos por va hemtica, desde donde se extiende al endometrio. El diagnstico precoz es difcil porque los sntomas son poco caractersticos: alteraciones de la menstruacin, dolor abdominal bajo, febrcula o fiebre. Si afecta las trompas, puede causar esterilidad o embarazo ectpico. Los hallazgos radiolgicos por histerosalpingografa son bastante caractersticos, pero en general se detectan al realizar un estudio de esterilidad y denotan una infeccin pasada.
Tuberculosis osteoarticular
La TBC osteoarticular se produce fundamentalmente por va hematgena. Ha pasado de ser una enfermedad de los nios y adultos jvenes a predominar en la edad adulta. En casi la mitad de los casos coincide con focos tuberculosos activos pulmonares o extrapulmonares y pocas veces se presenta en ms de una localizacin esqueltica. La enfermedad es, en general, una combinacin de osteomielitis y artritis, con predominio de esta ltima. Las principales articulaciones afectas son las coxofemorales, las rodillas, las sacroilacas, los tobillos, las muecas y los codos. El cuadro clnico es bastante inespecfico: dolor que cede con el reposo e impotencia funcional de la articulacin, generalmente acompaados de manifestaciones locales de inflamacin. No es raro que el sntoma inicial sea la aparicin de un absceso fro en una localizacin dependiente de la lesin osteoarticular. El diagnstico clnico suele ser tardo y se basa en la biopsia quirrgica de la sinovial o en el cultivo del lquido sinovial extrado por puncin articular. La gammagrafa sea es inespecfica, pero orienta hacia la afectacin osteoarticular. La localizacin ms grave es la de la columna vertebral, que se conoce con el nombre de mal de Pott. Se manifiesta clnicamente por un dolor en la regin lumbar alta o dorsal baja y, con menor frecuencia, en otras regiones. Cursa con defensa y rigidez musculares que dificultan los movimientos. A veces no hay fiebre, pero el enfermo presenta un dolor selectivo en la vrtebra afecta que no calma con el reposo. Los signos radiolgicos son tardos. A menudo, el proceso se inicia en el cuerpo vertebral adyacente al disco intervertebral, observndose al principio un estrechamiento de ste y luego destruccin de las carillas seas de los cuerpos vertebrales. Suele presentarse un absceso osifluyente, visible en la radiografa en forma de huso unilateral o bilateral, que puede descender desde la regin lumbar y buscar una salida hacia la regin inguinal. Si el diagnstico es tardo, puede completarse la destruccin vertebral y producirse un colapso con cifosis angular e, incluso, parapleja u otra afeccin neurolgica. La osteomielitis tuberculosa es ms rara que la artritis y tiene un curso insidioso. La TBC de los huesos cortos de las extremidades produce una expansin de la mdula, junto con destruccin del hueso (espina ventosa). La mayora de los casos curan con tratamiento mdico y eliminacin del peso sobre la articulacin correspondiente. Sin embargo, en ocasiones, si el proceso est avanzado o no responde, se requieren el drenaje del absceso, la extirpacin quirrgica del foco o, incluso, la provocacin de una anquilosis de la articulacin. En la espondilitis, adems del tratamiento mdico, es necesario reposo en cama 1 o 2 meses y, en caso de falta de respuesta o existencia de una alteracin neurolgica progresiva o grave, recurrir a la intervencin. En general, los corss de yeso u ortopdicos slo estn indicados si se practica ciruga o en las primeras semanas de la deambulacin. 2362
Tuberculosis de las suprarrenales

Slo se manifiesta clnicamente cuando hay destruccin global de las glndulas y puede coincidir con TBC renal. Determina la aparicin de signos de insuficiencia suprarrenal crnica o enfermedad de Addison.
Tuberculosis intestinal
Puede producirse en los casos de TBC pulmonar en los que se eliminan abundantes bacilos y, con menor frecuencia, por ingesta de leche contaminada por M. bovis o por diseminacin hematgena. A veces coexiste con TBC peritoneal. Se localiza preferentemente en el leon terminal causando dolor, diarrea, distensin, oclusin intestinal y, en ocasiones, sntomas sistmicos (febrcula, adelgazamiento). En la radiografa inicialmente se observa irritabilidad de los segmentos afectos, que causa un rpido vaciamiento, y el leon se llena de contraste con dificultad; ms tarde hay ulceraciones y engrosamiento de los pliegues de la mucosa y rigidez en anillo. La diferenciacin radiolgica con la iletis regional es difcil, aunque en sta el estrechamiento es ms uniforme y las lesiones en el ciego son mnimas o nulas. En ausencia de otro foco tuberculoso el diagnstico es anatomopatolgico o microbiolgico y se efecta mediante biopsia, al intervenir a un enfermo afecto de presunta apendicitis, tumor abdominal u oclusin. La TBC puede localizarse tambin en la regin anal y provocar lceras, abscesos y fstulas perianales. Si el diagnstico se efecta antes de la intervencin, el tratamiento es, en principio, exclusivamente mdico.
Tuberculosis peritoneal
La peritonitis tuberculosa, difusa o localizada, sola o asociada a otras localizaciones, es actualmente bastante rara y se observa sobre todo en adultos jvenes. Puede evolucionar como una ascitis libre o tabicada, en cuyo caso el diagnstico es a veces posquirrgico.
TUBERCULOSIS
Tuberculosis pericrdica
El pericardio puede afectarse por contigidad, en general secundariamente a una pleuritis, por un ganglio mediastnico o por va hematgena, solo o junto con otras serosas. La afectacin pericrdica puede limitarse a una alteracin serofibrinosa, con dolor, roces y cambios electrocardiogrficos, o bien llegar a producir un taponamiento cardaco por pericarditis constrictiva. Es importante establecer el diagnstico etiolgico mediante la bsqueda de otros focos tuberculosos o el estudio microbiolgico del exudado o de una biopsia obtenida por toracotoma.
Otras formas de tuberculosis extrapulmonar

Existen otras localizaciones de la TBC, no mencionadas en este captulo, que son mucho menos frecuentes. Entre ellas se incluyen: formas cutneas, oculares (iridociclitis), lceras de la lengua, laringitis, TBC bronquiales, amigdalares, de la mama, de los tejidos subcutneos, TBC gstrica, tica, y otras. En la mayora de estas formas el diagnstico puede establecerse fcilmente con la biopsia o el cultivo de las secreciones o exudados de los rganos implicados. Sin embargo, debido a que estas localizaciones son mucho menos frecuentes, y dado que los especialistas respectivos rara vez piensan en la TBC como causa posible del cuadro clnico, el diagnstico con frecuencia se retarda considerablemente. Diagnstico de la infeccin tuberculosa. Prueba de la tuberculina. Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilizacin a la infeccin tuberculosa. A lo largo del tiempo se han empleado numerosas tuberculinas. Actualmente, todas las que se utilizan son de tipo PPD (derivado proteico purificado), pero difieren cuantitativa y cualitativamente entre s. En Espaa se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrn internacional, la PPD-S. La prueba tuberculnica se realiza segn la tcnica de Mantoux, mediante la inyeccin intradrmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de lquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la tcnica es correcta, aparecer en el sitio de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del individuo se manifiesta por una reaccin de inmunidad celular, que produce una zona de induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 48 h. La reaccin tuberculnica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En Espaa se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o ms. En los vacunados con BCG, el lmite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se consideran signos seguros de infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesiculacin o necrosis en la zona inflamada o bien que su tamao supere los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induracin tiene valor diagnstico. La reaccin tuberculnica se utiliza para el diagnstico de la infeccin y como ayuda diagnstica de enfermedad tuberculosa. Diferentes circunstancias, adems de los defectos tcnicos de administracin, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos infectados por el HIV, otras infecciones vricas o bacterianas, vacunacin reciente con virus vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros frmacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades extremas, desnutricin y otras enfermedades anergizantes. Si bien la prctica repetida de la reaccin de Mantoux no induce sensibilidad, a veces presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje (booster effect), que consiste en lo siguiente. Algunos individuos poseen, desde tiempo atrs, una sensibilidad tuberculnica causada por la infeccin (M. tuberculosis o una micobacteria ambiental) o
por una antigua vacunacin con BCG. Estos individuos, que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto debilitador, waning effect), pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina. Una nueva prueba, repetida despus de 7 das de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba ser positivo. Este fenmeno se ha observado en todas las edades, aunque es ms frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el clculo de la incidencia de la infeccin, ya que se puede interpretar como conversores de la reaccin tuberculnica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la TBC. Cuando se practican reacciones tuberculnicas repetidas que pueden provocar, a causa del booster effect, un incremento de la reactividad de la prueba, slo deben atribuirse a infeccin por M. tuberculosis las reacciones de 18 mm o ms y que hayan sufrido un incremento mnimo de 12 mm en el dimetro de la induracin de la segunda prueba de Mantoux respecto a la primera. Diagnstico microbiolgico. Para el diagnstico directo de la TBC se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificacin. Sin embargo, merecen considerarse algunas particularidades tcnicas. stas se deben, por un lado, al elevado contenido lipdico de la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones especficas para su visualizacin y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, donde existen bacterias contaminantes de crecimiento rpido (horas), stas deben eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la recuperacin de las micobacterias por cultivo. El examen directo para la visualizacin de micobacterias en los productos patolgicos se efecta segn la tcnica de Ziehl-Neelsen; tambin pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de observacin. La deteccin de bacilos cido-alcohol-resistentes en un examen microscpico slo proporciona un dato diagnstico de presuncin, ya que la cido-alcohol-resistencia no es especfica de M. tuberculosis. La no observacin de bacilos cido-alcohol-resistentes tampoco descarta el diagnstico de TBC, puesto que la sensibilidad de la tcnica es limitada. Como la eliminacin de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un mnimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas por la maana al despertar en das consecutivos. Hay que sealar, en funcin de lo indicado anteriormente, que los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que provienen de territorios estriles, como el LCR o una biopsia (ganglionar, heptica, etc.), que pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora acompaante. La descontaminacin puede llevarse a cabo sometiendo las muestras clnicas a tratamientos con diferentes sustancias como el hidrxido sdico o el fosfato trisdico, asociados a fluidificantes (agentes mucolticos tipo N-acetilcistena o similares), que cuando se mezclan durante perodos concretos de tiempo con el material clnico, destruyen la flora contaminante sin afectar en exceso la viabilidad de las micobacterias. Existen, fundamentalmente, dos tcnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo slidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clsico de LwensteinJensen o los semisintticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook, y otra que emplea medios lquidos, como el 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un cido graso como el cido palmtico, 2363
marcada con carbono radiactivo (14C). El crecimiento de las micobacterias se comprueba en este ltimo caso al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparicin de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo (sistema BACTEC). Esto se produce en un perodo de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparicin de colonias en el medio de Lwenstein. Las colonias aisladas deben ser identificadas segn la metodologa descrita. Actualmente se dispone tambin de tcnicas adecuadas (lisis-centrifugacin, radiomtricas) para el aislamiento de micobacterias de la sangre. Estas tcnicas son tiles, sobre todo, en el diagnstico de formas diseminadas de TBC en pacientes HIV-positivos. Superados los problemas tcnicos iniciales, se espera que, en un futuro prximo, el diagnstico de la TBC mediante tcnicas de ampliacin enzimtica del DNA se convierta en un procedimiento rpido y seguro de diagnstico de las formas de TBC ms difciles de diagnosticar por tcnicas convencionales. A pesar de los indudables progresos realizados en este campo, no se dispone an de una tcnica serolgica suficientemente sensible y especfica para poder aplicarla en el diagnstico clnico de la enfermedad tuberculosa. Tratamiento de la tuberculosis. Bases microbiolgicas. El tratamiento de la TBC, cualesquiera que sean su localizacin y gravedad, tiene como objetivo destruir todos los bacilos existentes en el organismo enfermo y conseguir la curacin de la enfermedad para toda la vida del paciente. El riesgo mayor del tratamiento es provocar una resistencia adquirida a los frmacos que se estn administrando. Si se quieren conseguir con xito estos objetivos, es necesario cumplir estrictamente los principios rectores de la quimioterapia antituberculosa, que son los siguientes: 1. Uso simultneo de diversos frmacos. En la fase inicial o intensiva del tratamiento se han de usar tres o cuatro frmacos, para impedir la seleccin de mutantes resistentes que existen entre los bacilos que alberga el organismo enfermo. Hay tres tipos de resistencias del bacilo tuberculoso a los antimicrobianos: La resistencia natural es la que se presenta sin que la cepa bacteriana haya estado expuesta a la accin de un frmaco. Se debe a una mutacin cromosmica, cuya aparicin se produce al azar y est relacionada con la densidad de la poblacin bacilar inicial; si sta es muy elevada, pueden existir microrganismos resistentes a dos frmacos de forma simultnea, pero matemticamente es imposible que existan, considerando el nmero de bacilos que puede albergar el organismo humano, bacilos simultneamente resistentes a tres frmacos. La resistencia adquirida o secundaria se debe a la incorrecta administracin de la quimioterapia. Cuando se indica un tratamiento con un solo frmaco o asociaciones de dos frmacos a un paciente que tiene resistencia a uno de ellos, se seleccionan los bacilos resistentes por mutacin espontnea y pasan a constituir una nueva poblacin bacilar, ahora resistente a los dos frmacos administrados. Este tipo de resistencia es cromosmico, definitivo e irreversible y, por lo tanto, cualquier frmaco que se haya administrado incorrectamente queda invalidado para siempre. Para evitar la resistencia secundaria, es necesario asegurar siempre el uso de una correcta asociacin de frmacos que no se hayan empleado anteriormente o que, si se utilizaron, haya sido en asociaciones correctas. La resistencia primaria o inicial se presenta en los pacientes que se han contagiado a partir de enfermos que tenan bacilos con resistencias adquiridas. Recientemente se han descrito en EE.UU. epidemias de TBC multirresistente de extraordinaria gravedad en pacientes con SIDA. Una vez conseguida, con la asociacin de tres o cuatro frmacos, la reduccin del mayor nmero de bacilos posible, se puede continuar slo con dos frmacos (fase de consoli2364
dacin) hasta conseguir erradicar los bacilos que han sobrevivido a la fase inicial. 2. Duracin suficiente del tratamiento. El tratamiento debe mantenerse durante un tiempo prolongado para eliminar los bacilos que existen en el organismo enfermo en situaciones metablicas especiales (durmientes) y evitar as la aparicin de recidivas. El enfermo tuberculoso tiene diversas poblaciones de bacilos, intracelulares y extracelulares, con una gran variedad de actividad metablica y velocidad de multiplicacin, que pueden ser eliminadas de forma ms o menos selectiva por los frmacos antituberculosos. Existe una primera subpoblacin bacilar, muy numerosa, de localizacin extracelular y en fase de multiplicacin activa. Esta poblacin, por su cantidad, determina la gravedad de la enfermedad y el contagio y es la que tiene mayor cantidad de mutantes naturales inicialmente resistentes. Sobre esta poblacin actan los frmacos bactericidas, cuya accin es mxima durante los primeros das del tratamiento. La isoniazida (INH) es el frmaco ms bactericida, seguido de la rifampicina (RIF) y la estreptomicina (SM). Una segunda poblacin bacilar se halla, la mayor parte del tiempo, en bacteriostasis en el interior de lesiones caseosas con una tensin de oxgeno muy baja; slo tiene fases muy cortas de actividad metablica; sobre esta poblacin acta con rapidez la RIF y, ms lentamente, la INH. Una tercera poblacin, sobre todo intracelular y de zonas con inflamacin activa, se encuentra sometida a un pH cido, y sobre ella ejerce su mayor accin la pirazinamida (PZA). Estas dos ltimas poblaciones son las que causan fundamentalmente las recidivas cuya eliminacin es necesario programar. El etambutol (ETB) es un frmaco bacteriosttico para bacilos extracelulares en fase de multiplicacin activa y menos para bacterias intracelulares. Los frmacos bactericidas producen una mejora clnica y la rpida reduccin de la poblacin bacilar; si se utilizan en malas asociaciones se producir un fracaso teraputico, con el desarrollo de una TBC resistente. Los frmacos esterilizantes determinan la destruccin de los bacilos persistentes. Si se administran durante un tiempo suficiente, se conseguir la curacin de la enfermedad; en cambio, su uso durante tiempos cortos favorece la aparicin de recadas, pero en este caso por microrganismos sensibles. La asociacin de frmacos bactericidas y esterilizantes ha aumentado de tal manera la eficacia de los tratamientos de la TBC que ha permitido acortar su duracin a menos de la mitad del tiempo que se requera hasta hace pocos aos. Pautas recomendadas. Las pautas teraputicas cortas de 6 y 9 meses se consideran actualmente de eleccin. Desde 1986 diferentes organismos internacionales recomiendan el tratamiento de 6 meses para las TBC pulmonar y extrapulmonar en los casos iniciales, tanto en adultos como en nios, aunque la experiencia en las formas extrapulmonares no es tan abundante como en las formas pulmonares. En la tabla 17.37 se exponen los esquemas teraputicos recomendados, y en la tabla 17.38 las dosis recomendadas de los principales frmacos antituberculosos en nios y adultos. El clculo de la dosis debe realizarse de acuerdo con el peso y la edad. Se han de administrar, siempre que sea posible, en ayunas y no debe ingerirse alimento hasta que no hayan pasado 15-30 min. Los regmenes intermitentes se fundamentan en el hecho de que la dosis nica de los frmacos alcanza picos sricos elevados y activos que consiguen frenar el crecimiento de los bacilos durante perodos prolongados; esto posibilita diferir la frecuencia de administracin. El principal problema de estos tratamientos es que requieren una meticulosa supervisin para asegurar la curacin sin riesgo de recidiva; adems, paradjicamente, la administracin intermitente de algunos frmacos determina efectos txicos ms frecuentes. El principal inconveniente del tratamiento combinado de INH y RIF es su hepatotoxicidad. La INH y sus metabolitos actan como hepatotxicos directos, mientras que la RIF lo
TUBERCULOSIS
TABLA 17.37. Principales pautas teraputicas antituberculosas

Pautas recomendables Pauta de 6 meses Fase inicial Fase de mantenimiento
2 primeros meses: 4 meses restantes: INH INH, RIF y PZA y RIF (en situaciones, especiales, ETB o SM) 2 primeros meses: 7 meses restantes: INH INH, RIF y ETB o SM y RIF 4 meses restantes: INH y RIF dos veces a la semana
Pauta de 9 meses
Pauta intermitente 2 primeros meses: de 6 meses* INH, RIF y PZA (en situaciones, especiales, ETB o SM) a diario
Pauta intermitente 1 mes: INH, RIF y ETB 8 meses restantes INH de 9 meses* o SM a diario y RIF dos veces a la semana
INH: isoniazida; RIF: rifampicina; PZA: pirazinamida; ETB: etambutol; SM: estreptomicina. * La dosis de INH en pautas intermitentes es de 15 mg/kg/da. Cualquier circunstancia que obligue a suspender la INH o RIF hace necesario prolongar el tratamiento de 18-24 meses. No se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento.
TABLA 17.38. Dosis recomendadas de los principales frmacos antituberculosos

Frmacos INH RIF PZA ETB SM Formas de administracin Diaria 5 mg/kg (mximo 300 mg) 10 mg/kg (mximo 600 mg) 30 mg/kg (mximo 2.000 mg) 15-25 mg/kg (mximo 1.500 mg) 10-15 mg/kg (mximo 1.000 mg)* Intermitente 15 mg/kg (mximo 900 mg) 10 mg/kg (mximo 600 mg) 60 mg/kg (mximo 3.500 mg) 50 mg/kg (mximo 3.000 mg) 20-25 mg/kg (mximo 1.000 mg)*
* 750 mg cuando el peso es inferior a 50 kg o la edad superior a 50 aos. INH: isoniazida; RIF: rifampicina; PZA: pirazinamida; ETB: etambutol; SM: estreptomicina.
hace como inductor heptico. Es ms frecuente y debe vigilarse especialmente en hepatpatas, alcohlicos y ancianos, siendo rara en nios. Para detectar hepatotoxicidad se deben practicar pruebas hepticas cada 8-20 das durante las
primeras semanas de tratamiento y suspender la medicacin si la alteracin es intensa (aumento de las transaminasas 3-5 veces por encima del nivel normal) y, sobre todo, si es progresiva o se acompaa de un aumento de la bilirrubinemia o de sntomas clnicos. Otras reacciones txicas de la INH son polineuritis y alteraciones de la conducta y neurolgicas. Excepcionalmente produce fiebre, exantemas, artritis o un sndrome similar al lupus eritematoso. Si junto a la INH se administra difenilhidantona, es necesario reducir la dosis de esta ltima para evitar efectos txicos. La RIF rara vez presenta otras acciones txicas aparte de la hepatotoxicidad, aunque pueden producirse casos de trombocitopenia grave, fiebre, alteraciones drmicas o un sndrome seudogripal. Hay que advertir al enfermo que la RIF tie intensamente la orina y altera el metabolismo de diversos frmacos, como dicumarnicos y anovulatorios. Se han descrito casos de insuficiencia renal aguda en tratamientos intermitentes. El principal inconveniente de la SM es su ototoxicidad. Es aconsejable administrar sulfato de estreptomicina y no dihidroestreptomicina, que es ms txica y afecta predominantemente la zona coclear, cuya lesin es casi siempre permanente. La dosis debe reducirse en caso de insuficiencia renal y en ancianos. Los efectos txicos son ms frecuentes si la administracin es prolongada, sobre todo cuando la dosis total sobrepasa los 30-40 g. La principal accin txica del ETB es la neuritis ptica, que se inicia con una prdida de la visin de los colores; debe vigilarse para evitar que se produzca una prdida de la agudeza visual importante, si bien en la mayora de los casos es reversible. Con menor frecuencia puede provocar reacciones de hipersensibilidad, hiperuricemia o alteraciones gastrointestinales. Debe reducirse la dosis a 10 mg/kg y da en caso de insuficiencia renal avanzada. La PZA es tambin potencialmente hepatotxica, pero una ligera elevacin de las transaminasas (incluso hasta 3-4 veces el valor normal) no obliga a su suspensin ni tampoco a la de la RIF y la INH, si se administran en asociacin; la uricemia aumenta casi constantemente, en general de forma asintomtica. En ocasiones las pautas recomendadas no pueden seguirse debido a la aparicin de efectos txicos u otros motivos. En estos casos hay que recurrir a los frmacos antituberculosos de segunda eleccin en combinacin adecuada. Las pautas con estos frmacos son mucho ms txicas y menos eficaces. En la tabla 17.39 se detallan los principales frmacos de segunda lnea, sus dosis y acciones txicas. Situaciones especiales. Los esquemas teraputicos de primera eleccin basan su xito en el hecho de que puedan
TABLA 17.39. Frmacos antituberculosos alternativos*

Frmacos Etionamida Protionamida Cicloserina Dosis y va 500-1.000 mg/da en 1 o 2 dosis por va oral 500-1.000 mg/da en 1 o 2 dosis por va oral 15-20 mg/kg y da i.m. (mximo 1 g/da) Efectos txicos Alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, ocasionalmente polineuritis, ginecomastia, reacciones alrgicas, hipoglucemia, hipotensin Confusin, coma, convulsiones, ocasionalmente polineuritis, nefrotoxicidad, malabsorcin, dficit de folato, alteraciones mentales Los propios de los aminoglucsidos (ototoxicidad y nefrotoxicidad) Observaciones
Pasa bien al LCR. Debe asociarse a vitamina B2 Moderadamente efectivas. Resistencia cruzada
Capreomicina Kanamicina Viomicina PAS
Tiacetazona
200 mg/kg y da oral o Reacciones de hipersensibilidad cutnea, No se encuentra en el mercado 9-12 g/da oral en 3-4 dosis alteraciones gastrointestinales, sndromes espaol seudolpico y mononuclesico 2,5 mg/kg y da oral Ocasionalmente ototoxicidad y reacciones No se encuentra en el mercado espaol (mximo 150 mg/da) cutneas de hipersensibilidad y hepatotoxicidad, leucopenia, neutropenia y anemia hemoltica. Necrlisis epidrmica en HIV positivos
* Adems de los sealados, las nuevas quinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) y los nuevos derivados de la rifamicina (rifapentina y rifabutina) pueden ser tiles en retratratamientos. Son muy activos frente a M. tuberculosis y producen pocos efectos secundarios. PAS: cido paraaminosaliclico; LCR: lquido cefalorraqudeo; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana.
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darse simultneamente INH y RIF (y PZA en las pautas de 6 meses). Si uno de ellos no puede utilizarse o se ha de sustituir, es necesario cambiar la pauta teraputica de la siguiente forma. Si no es posible emplear INH, se administrarn ETB, RIF y PZA durante 2 meses y ETB y RIF durante 10 meses ms. Si no se puede utilizar RIF, se darn INH, ETB y PZA durante 2 meses y ETB e INH durante 10 meses ms. Por ltimo, si no se puede dar PZA, se administrarn durante 2 meses INH, RIF y ETB y, durante 7 meses ms, RIF e INH. En pacientes HIV-positivos se recomienda administrar inicialmente RIF, INH y PZA durante 2 meses y despus INH y RIF hasta completar 9 meses. Estos pacientes deben controlarse de forma indefinida, cada 6 meses, una vez finalizado el tratamiento. En estos pacientes, especialmente si son adictos a drogas por va parenteral, las reacciones adversas son ms frecuentes de lo habitual. Si la frecuencia de resistencias iniciales es relativamente elevada, como sucede de hecho en Espaa, est justificado aadir SM o ETB en la fase inicial. En el nio el tratamiento es el mismo que en el adulto, ajustando la dosis de acuerdo con el peso del enfermo. El complejo primario simple y la TBC primaria inaparente o con mnimas lesiones radiolgicas pueden tratarse slo con INH y RIF durante 9 meses. La SM no debe incluirse en las pautas del nio, y tampoco es muy aconsejable el ETB por la dificultad de detectar en este caso la neuritis ptica. Si se incluye ETB en una pauta, la dosis no debe ser superior a 20 mg/kg y da. Durante el embarazo y la lactancia el rgimen de eleccin es el de 9 meses con RIF, INH y ETB; la SM no debe incluirse por la posibilidad de lesionar el odo del feto. Los frmacos antituberculosos se eliminan por la leche materna a tan bajas concentraciones que no perjudican al lactante. Parece aconsejable tratar la meningitis tuberculosa con la pauta de 2 meses de INH, RIF y PZA y despus completar hasta 9 meses con INH y RIF. En pacientes con resistencias adquiridas se han de excluir todos los frmacos mal administrados anteriormente. Puede instaurarse una pauta efectiva de acuerdo con los datos de los estudios de sensibilidad in vitro. En cualquier caso, el paciente ha de recibir siempre tres frmacos efectivos en la fase inicial y dos de ellos se deben mantener, al menos, durante 18-24 meses. Es aconsejable que estos tratamientos no se hagan en rgimen ambulatorio, ya que los frmacos que suelen utilizarse son ms txicos y estos enfermos son, por lo general, poco colaboradores. Eficacia del tratamiento antituberculoso. En la actualidad el tratamiento de la TBC est totalmente sistematizado y se deben evitar improvisaciones particulares. El tratamiento mdico actual es tan eficaz que, excepto en los casos sealados al hacer referencia a las formas clnicas (p. ej., espondilitis tuberculosa con afeccin neurolgica), pocas veces es necesario acudir a otro tratamiento coadyuvante. La hospitalizacin slo es necesaria en algunos casos por razones de diagnstico, gravedad del cuadro clnico o enfermedades asociadas, incumplimiento de la prescripcin o cuestiones sociales, y debe prolongarse slo el tiempo pertinente. Cuando los sntomas generales y locales lo permitan y haya desaparecido el peligro de contagio, el enfermo puede reintegrarse al trabajo. Prevencin y control de la tuberculosis. La prevencin y el control de la TBC intentan evitar la infeccin, pero, si sta se produce, han de evitar el paso de infeccin a enfermedad. Hay una serie de medidas preventivas que actan sobre las fuentes de infeccin (bsqueda y tratamiento de casos), sobre el reservorio del bacilo (bsqueda y tratamiento de los individuos infectados, bsqueda y tratamiento de los bvidos enfermos), sobre los mecanismos de transmisin (control de las personas que han tenido contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de contagio, pasteurizacin de la leche de vaca destinada al consumo) y sobre la poblacin susceptible (mejora del estado econmico-social, educacin sanitaria de la poblacin y vacunacin con BCG). 2366
Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infeccin de los individuos expuestos al contagio (quimioprofilaxis primaria) o evitar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infeccin). Para realizarla se requiere un medicamento seguro, bactericida y fcil de tomar; estas condiciones slo las cumple la INH que, adems, tiene un bajo coste. Se administra a la dosis de 5 mg/kg y da, sin sobrepasar los 300 mg/da. La quimioprofilaxis primaria ha sido bien aceptada y su cumplimiento suele ser excelente. Est indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculina-negativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta 3 meses despus de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de Mantoux. En caso de ser positiva, se contina con la medicacin como si se tratara de una quimioprofilaxis secundaria durante 12 meses; a los 6 meses ya confiere un considerable grado de proteccin. La quimioprofilaxis secundaria est indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a enfermedad. Los individuos infectados constituyen la principal fuente de nuevos casos de TBC; en estos pacientes se pueden tomar dos actitudes preventivas: bien un seguimiento peridico, bien el tratamiento preventivo. Administrada a los individuos infectados, la INH es capaz de disminuir o eliminar los bacilos persistentes en las lesiones del paciente infectado. La poblacin bacilar, en estas circunstancias, no es suficientemente elevada para que existan mutantes resistentes naturales a la medicacin utilizada. La indicacin de quimioprofilaxis, en cada caso concreto, estar en funcin del riesgo que presenta el individuo de padecer TBC y de la posibilidad de que el tratamiento le pueda causar una enfermedad importante (hepatitis txica). El riesgo de esta complicacin aumenta con la edad. Sin embargo, el efecto beneficioso de la quimioprofilaxis est bien establecido en los siguientes grupos: personas que conviven y contactos frecuentes de enfermos tuberculosos potencialmente contagiosos, infectados recientes o conversores, reactores a la tuberculina con hallazgos radiogrficos compatibles con TBC pulmonar no evolutiva e infectados con riesgo elevado de desarrollar TBC activa (silicosis, diabetes, corticoterapia prolongada, tratamiento inmunodepresor, leucemia, linfomas, insuficiencia renal crnica, SIDA). Es obligado hacer una mencin especial de las indicaciones de quimioprofilaxis en los pacientes con SIDA. Se recomienda quimioprofilaxis en todas las personas, sin lmite de edad, infectadas por el HIV y Mantoux-positivos; tambin se recomienda en los Mantoux-negativos en las siguientes circunstancias: contactos directos y recientes con tuberculosos bacilferos, individuos con lesiones residuales pulmonares no tratados previamente, individuos anrgicos que pertenecen a colectivos de alta prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con reaccin tuberculnica anterior positiva. Vacunacin. Seguramente no hay en medicina preventiva ninguna otra medida que sea tan eficaz como la vacunacin. Sin embargo, ste no es el caso en la TBC, cuya nica vacuna aceptada, que es la BCG (bacilos bovinos vivos atenuados), despus de 70 aos de aplicacin y unos cuantos miles de millones de vacunados, contina siendo discutida. Sus resultados son inconstantes e imprevisibles, oscilando la proteccin conseguida en los diferentes estudios controlados entre el 0 y el 80%. La vacunacin BCG por va intradrmica produce una sensibilidad cutnea a la tuberculina y deja una cicatriz caracterstica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones menngeas, miliares, pleuropulmonares y seas). No afecta a la TBC posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
Est indicada en la profilaxis de la TBC en individuos no infectados previamente. Segn estimaciones de la OMS, la vacunacin BCG ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de TBC y escasos recursos econmicos, que tienen tasas de natalidad muy elevadas y donde otras medidas de lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difcil aplicacin. La vacuna BCG no tiene utilidad en los infectados, que son los que presentan ms riesgo de desarrollar TBC activa, interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica y no influye en la situacin epidemiolgica de la comunidad, ya que no rompe la cadena de transmisin del bacilo. Adems, por el hecho de ser una vacuna viva, produce un mayor nmero de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con SIDA o inmunodeprimidos en general. Por todas estas razones, se considera que en Espaa la vacunacin de BCG no tiene indicacin. Slo podra aceptarse su indicacin en los individuos tuberculinanegativos que vayan a residir a pases con alta prevalencia de la enfermedad.
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Infecciones por micobacterias no tuberculosas

G. Ruf Rigau
Concepto y etiologa. Bajo el trmino de micobacterias no tuberculosas se engloban las especies de Mycobacterium distintas de las incluidas en el complejo tuberculoso y de M. leprae. Estas micobacterias tienen en comn con M. tuberculosis muchos aspectos microbiolgicos e histopatolgicos, pero difieren en otros fundamentales, entre los que cabe destacar: a) en general no se produce transmisin de persona a persona; b) su reservorio est ampliamente distribuido en la naturaleza; c) es frecuente la existencia de enfermedad predisponente; d) pueden colonizar el organismo o contaminar las muestras clnicas, por lo que su aislamiento no siempre es sinnimo de enfermedad; e) su poder patgeno es variable de una especie a otra, y f) presentan mayor resistencia a los tuberculostticos convencionales. Desde finales del siglo pasado se conoca la existencia de micobacterias distintas de M. tuberculosis, pero no fue hasta alrededor de 1950 cuando se reconoci de forma evidente su poder patgeno; desde entonces se ha incrementado considerablemente su conocimiento, en aspectos tanto microbiolgicos como epidemiolgicos, clnicos y teraputicos, aunque siguen persistiendo importantes lagunas en nuestro conocimiento sobre este grupo de bacterias. Otros trminos empleados para denominarlas incluyen: micobacterias atpicas, micobacterias ambientales, micobacterias oportunistas y otras micobacterias. Uno de los primeros intentos de clasificacin fue el de RUNYON, que se basaba en las caractersticas de las colonias, en su pigmentacin tras la exposicin a la luz y a la oscuridad y en la velocidad de crecimiento; de esta forma se separaron cuatro grupos: a) fotocromgenas: M. kansasii, M. marinum y M. simiae; b) escotocromgenas: M. scrofulaceum, M. szulgai, M. gordonae, M. flavescens y M. xenopi; c) no cromgenas: complejo M. avium-intracellulare, M. ulcerans, M. gastri, M. terrae, M. triviale, y d) grupo compuesto por micobacterias de crecimiento rpido: M. smegmatis, M. fortuitum-chelonae, que se pueden recuperar tanto en medios de cultivo convencionales como en los especiales para micobacterias. La diferenciacin entre las distintas especies se realiza mediante una batera de reacciones bioqumicas y metablicas, as como tras el estudio de su diferente composicin lipdica mediante tcnicas de cromatografa. En los ltimos aos, la incorporacin de mtodos radiomtricos y el empleo de sondas genticas han permitido reducir de forma considerable el tiempo necesario para su aislamiento y posterior identificacin. Otra manera de clasificar estas micobacterias se basa en su grado de patogenicidad y la frecuencia con la que se aslan en el ambiente y, por tanto, su capacidad de contaminar muestras clnicas (tabla 17.40). Epidemiologa y patogenia. A diferencia de M. tuberculosis, estas micobacterias se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y se han aislado de muestras de suelo, polvo, animales domsticos y salvajes, alimentos y sistemas acuticos diversos, incluida el agua de hospitales. Su distribucin es heterognea y las especies predominantes difieren en las distintas reas geogrficas: M. malmoense y M. xenopi se han descrito fundamentalmente en Europa, mientras que M. avium-intracellulare y M. kansasii tienen una distribucin ms universal. M. ulcerans se ha aislado sobre todo en Oceana, zonas de frica y Mxico. En Espaa, las especies patgenas ms frecuentes son: M. avium-intracellulare, M. for-
TABLA 17.40. Patogenicidad relativa de las diferentes especies de micobacterias no tuberculosas

Especies asociadas con mayor frecuencia a enfermedad M. avium-intracellulare M. kansasii* M. fortuitum-chelonae M. scrofulaceum M. xenopi M. szulgai* M. malmoense M. simiae* M. marinum* M. ulcerans* Especies que raras veces causan enfermedad M. gordonae M. asiaticum M. vaccae M. gastri M. flavescens M. thermoresistibile M. smegmatis M. terrae-triviale
* Especies aisladas con menor frecuencia en muestras ambientales, por lo que su aislamiento debe considerarse ms significativo.
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tuitum-chelonae, M. kansasii, M. scrofulaceum y, en menor grado, M. xenopi y M. bovis. Su reservorio vara con las diferentes especies: M. marinum y M. xenopi tienen su reservorio principal en el agua, mientras que el de M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum y M. fortuitum-chelonae es mucho ms amplio; en otras especies, como M. kansasii o M. szulgai, su reservorio no es bien conocido. La frecuencia con la que se describen estas infecciones ha ido aumentando en los ltimos aos, hecho que se ha relacionado con el descenso progresivo de la infeccin por M. tuberculosis. Se ha insinuado que la infeccin tuberculosa producira un grado de inmunidad cruzada y, por tanto, de proteccin contra las infecciones por otras micobacterias. Otros posibles factores seran el cultivo sistemtico de las muestras clnicas y su identificacin, la mejora en los mtodos microbiolgicos y una mayor concienciacin de la importancia clnica de estas micobacterias. En Espaa se dispone de una informacin limitada sobre su frecuencia, pero algunos laboratorios de referencia informan que el 5-15% de todos los aislamientos de micobacterias corresponden a micobacterias no tuberculosas; se ha de precisar que estas cifras corresponden a aislamientos y no a pacientes y, por otra parte, que muchos de ellos no tienen significado clnico debido a que corresponden a colonizaciones o contaminaciones del laboratorio. Algunos estudios recientes sealan que entre el 0,69 y el 1,8% de todas las micobacteriosis podran estar causadas por estas micobacterias; no obstante, en estos porcentajes pueden incidir otras variables, como inclusin de poblacin infantil, en la cual las adenitis por estas micobacterias son ms frecuentes, o de pacientes con SIDA o el empleo de diferentes criterios diagnsticos. Los mecanismos de transmisin no son bien conocidos y, aunque se supone que la va area puede ser la ms importante en las formas respiratorias, la va digestiva se ha sugerido como el principal mecanismo de transmisin en pacientes con SIDA e infeccin diseminada por M. avium; en el caso de infecciones cutneas y de partes blandas postraumticas o posquirrgicas, la inoculacin directa del germen constituira la principal puerta de entrada. Su poder patgeno es limitado, puesto que en la mayora de los casos existe un factor predisponente, local o sistmico, que permite la invasin y posterior desarrollo de la enfermedad. Diagnstico. El diagnstico de estas infecciones plantea habitualmente su distincin con las producidas por M. tuberculosis. Asimismo, a diferencia de lo que ocurre con otras infecciones, reviste una doble connotacin: el diagnstico etiolgico y el diagnstico de enfermedad, es decir, establecer si la micobacteria aislada es responsable del proceso que se est estudiando. Diagnstico etiolgico. Aunque en determinados casos puede existir la sospecha clnica, dada la poca especificidad de los mtodos diagnsticos habituales (estudio histolgico, pruebas cutneas o morfologa de las tinciones), slo el cultivo y la identificacin por el laboratorio permiten establecer un diagnstico etiolgico definitivo. Las lesiones histolgicas son muy variables, puesto que mientras en unos casos se observan granulomas, con necrosis o sin ella, en otros se forman agregados de histiocitos espumosos o se desarrolla una inflamacin purulenta. En el caso de M. fortuitum-chelonae se aprecia con frecuencia un patrn mixto con infiltracin polimorfonuclear junto a inflamacin granulomatosa. Las pruebas cutneas se basan en el empleo de pruebas de tuberculina preparadas con antgenos especficos de las principales especies. La negatividad de la prueba de tuberculina clsica, o su comparacin con las reacciones provocadas por dichas sensitinas especficas, puede ayudar a orientar el diagnstico; sin embargo, la dificultad de su obtencin, su falta de estandarizacin y las reacciones cruzadas provocadas por antgenos comunes limitan sus posibilidades diagnsticas, sobre todo en el adulto. 2368
TABLA 17.41. Cuadros clnicos asociados con mayor frecuencia a las principales especies de bacterias no tuberculosas
Especie Frecuente Espordica Cutnea, osteoarticular, enfermedad diseminada, urinaria Adenitis, osteoarticular, cutnea, enfermedad diseminada Pulmonar, enfermedad diseminada Enfermedad diseminada Osteoarticular, adenitis, enfermedad diseminada Adenitis Osteomielitis, enfermedad diseminada Sinovitis, enfermedad diseminada M. avium-intracellulare Pulmonar M. kansasii M. scrofulaceum M. xenopi M. szulgai M. malmoense M. simiae M. marinum M. ulcerans M. fortuitum-chelonae M. haemophylum Pulmonar Adenitis Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Cutnea
Cutnea Cutnea Adenitis, queratitis, Posquirrgica endocarditis, enfermedad Pulmonar diseminada Cutnea Adenitis
Diagnstico de enfermedad. Ante una muestra positiva para una de estas micobacterias, un punto fundamental es el de establecer su significado clnico, puesto que, como ya se ha indicado, dicho aislamiento puede ser sinnimo de infeccin, colonizacin o bien contaminacin de la muestra durante su procesamiento. La resolucin de este dilema no siempre resulta fcil, lo cual ha generado una serie de criterios ms o menos rigurosos de patogenicidad. Sean cuales fueren los criterios adoptados, las consideraciones ms importantes que siempre deben plantearse son las siguientes: a) valorar si se trata de una enfermedad compatible con alguno de los sndromes clnicos descritos en asociacin con las diferentes especies (tabla 17.41); b) exclusin de otras causas o agentes etiolgicos, en especial M. tuberculosis; c) aislamiento repetido de la misma especie y con abundante nmero de colonias, puesto que ello se asocia con mayor frecuencia a enfermedad que a colonizacin o contaminacin; d) considerar la especie aislada en cuanto a su poder patgeno y potencial de contaminacin (existen especies que rara vez son patgenas, como M. gordonae, y otras excepcionalmente contaminantes como M. kansasii); e) tener en cuenta la existencia de factores predisponentes, a fin de ser menos estrictos al valorar el significado clnico de un cultivo positivo, y f ) diferenciar el origen de la muestra; el aislamiento en muestras de tejido o lquidos normalmente estriles tiene ms valor, especialmente si se acompaa de un sustrato histolgico compatible, que el obtenido en muestras ms expuestas a colonizacin, como esputos, aspirados gstricos u orina. Por ltimo, cabe sealar que cada caso debe individualizarse y que la importancia de este esfuerzo reside en confirmar la enfermedad, no pasar por alto otras posibles causas de sta y no someter al paciente a un tratamiento innecesario, con frecuencia prolongado, y no exento de efectos secundarios. Cuadro clnico. El cuadro clnico producido por estas micobacterias es complejo y difcil de sistematizar. Aunque especies diferentes pueden producir cuadros clnicos similares, cada una de ellas se asocia con mayor frecuencia a determinadas manifestaciones clnicas (tabla 17.41). Los cuadros pulmonares y las adenitis son las formas clnicas ms frecuentes y de las que se dispone de mayor informacin, por lo que sern las ms detalladas a continuacin. Infecciones pulmonares. La situacin clnica tpica la constituye un varn mayor de 50 aos, con factor predisponente local (neumoconiosis, TBC previa, bronquiectasias, bronquitis crnica o enfisema), a menudo asociado a alcoholismo, cardiopata, diabetes o gastrectoma. Desde el punto de vista
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
clnico y radiolgico son, en general, indistinguibles de la TBC pulmonar, pero la infeccin se adquiere del medio ambiente y no se transmite de persona a persona, por lo que no es necesario el aislamiento; la prueba de la tuberculina clsica suele ser negativa o dbilmente positiva, lo que puede constituir un relativo grado de sospecha (ya se han comentado las limitaciones de las pruebas cutneas). Las especies ms frecuentes son M. avium-intracellulare y M. kansasii. Otras especies, como M. xenopi, M. malmoense, M. szulgai, M. fortuitum-chelonae y M. scrofulaceum, causan enfermedad pulmonar con menor frecuencia. En estas formas se deben aplicar con el mayor rigor los criterios diagnsticos, dada la mayor posibilidad de que se trate de la colonizacin de una lesin broncopulmonar previa. De hecho, se ha descrito que en pacientes sin lesin cavitaria y con aislamientos repetidos de una misma especie, el uso exclusivo de medidas de higiene bronquial puede conseguir la conversin del esputo. Su peor pronstico respecto a la TBC pulmonar se debe a la menor sensibilidad antibitica, a la coexistencia de enfermedad de base y a la edad de los pacientes, que, entre otros efectos, condiciona una peor tolerancia al tratamiento. Adenitis. La adenitis perifrica se presenta con preferencia en la infancia, siendo de mayor incidencia entre los 2 y los 7 aos. Las especies ms frecuentes son M. avium-intracellulare y M. scrofulaceum. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por: localizacin preferentemente submandibular, unilateralidad y escasa afectacin del estado general; su evolucin espontnea es hacia la fistulizacin. La histologa no permite diferenciarla, la mayora de las veces, de la adenitis por M. tuberculosis. Las pruebas cutneas con sensitinas especficas pueden ser aqu ms tiles, porque la poblacin infantil no ha tenido tiempo de sensibilizarse ante los diferentes antgenos micobacterianos. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica. El hecho de que se trate de un proceso localizado y la experiencia acumulada permiten afirmar que no es necesario recurrir a la quimioterapia. Infecciones cutneas y de partes blandas. Son casi siempre el resultado de la inoculacin externa de heridas traumticas o quirrgicas, pero, en ocasiones, pueden ser una manifestacin de enfermedad diseminada por cualquiera de las diferentes especies, sobre todo M. avium-intracellulare, M. fortuitum-chelonae o M. kansasii. Una especie clsicamente asociada a infeccin cutnea es M. marinum, que produce ndulos inflamatorios, sobre todo en manos, de curso trpido y que evolucionan hacia la supuracin y pueden ulcerarse. Las lesiones, que suelen ser superficiales, pueden curar espontneamente, tras persistir durante meses; en ocasiones adoptan una distribucin lineal y recuerdan la esporotricosis (fig. 17.26). Tpicamente se recoge el antecedente de un traumatismo cutneo en contacto con agua dulce o salada o con espinas de pescado. M. fortuitum-chelonae produce diferentes formas de afeccin cutnea y de partes blandas tras traumatismos accidentales, inyecciones o posciruga, en forma de celulitis, ndulos o abscesos subcutneos, con un curso indolente, y formacin de fstulas. Enfermedad diseminada. Era poco frecuente antes de la aparicin del SIDA. La mayora de los pacientes son inmunodeprimidos y diferentes especies pueden producirla. En el caso de M. avium, los pacientes se presentan con fiebre, prdida de peso, dolor seo localizado y, con menor frecuencia, tos y diarrea. Las alteraciones ms comunes en la exploracin fsica son: linfadenopata, hepatosplenomegalia y lesiones cutneas. Los rganos afectados con mayor frecuencia son: pulmn, mdula sea, hueso, hgado y ganglios linfticos. Otras infecciones. Se han descrito infecciones osteoarticulares y tendosinovitis, con diferentes especies, tanto en forma de infeccin primaria como en el curso de enfermedad diseminada. La meningitis y la afeccin genitourinaria constituyen otras manifestaciones poco frecuentes. Por ltimo, M. fortuitum-chelonae es causa de queratitis, endocarditis, infeccin de catteres intravasculares y de equipos de hemodilisis o dilisis peritoneal.
Fig. 17.26. Infeccin cutnea por M. marinum. Forma esporotricoide: ndulos inflamatorios con distribucin lineal en el dorso de la mano; el proceso se haba iniciado 5 meses antes. Se trataba de un varn de 40 aos que posea un acuario en su domicilio.
Tratamiento. El tratamiento de estas infecciones es, en general, ms difcil que el empleado frente a M. tuberculosis, debido a su mayor resistencia a la quimioterapia. Esta resistencia es variable segn las diferentes especies; en el extremo de mayor dificultad se situaran M. avium-intracellulare y M. simiae, y en el opuesto, M. kansasii. Las especies M. xenopi o M. szulgai ocuparan un lugar intermedio. La dificultad para elegir una combinacin antibitica y decidir su curacin deriva de la falta de estudios controlados, ya que la mayora de ellos son retrospectivos e incluyen pautas, poblaciones y criterios de curacin diferentes; la falta de correlacin entre los resultados y los estudios in vitro, la falta de estandarizacin de estos ltimos y la sensibilidad variable de unas cepas a otras, como ocurre con M. avium-intracellulare, aaden mayor complejidad al problema. El tratamiento quirrgico de estas infecciones es un aspecto importante, sobre todo en las adenitis y en las infecciones osteoarticulares y de partes blandas; en las formas pulmonares, puede ser definitivo cuando el tratamiento mdico fracasa y la enfermedad est localizada. A continuacin se indica el tratamiento de las especies ms frecuentes. Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque algunos autores proponen tratamientos con cinco o seis frmacos para las formas pulmonares, estudios recientes muestran que un tratamiento ms conservador es capaz de obtener resultados similares, con la ventaja de que la toxicidad y el nmero de abandonos son inferiores; asimismo, se ha sugerido que, en ocasiones, es preferible mantener un tratamiento bien tolera2369
do (aunque no se consiga la conversin del esputo) si la enfermedad se mantiene estable, que incrementar el nmero de frmacos, puesto que con frecuencia no hacen ms que aadir toxicidad. El tratamiento inicial debera incluir, probablemente, estreptomicina (SM), los 3 o 6 primeros meses, isoniazida (INH), rifampicina (RIF) y etambutol (ETB) y su duracin debera ser de 24 meses o, como mnimo, 12 meses tras la negativizacin del esputo. La aportacin de nuevos macrlidos (claritromicina, azitromicina) en el tratamiento de las formas pulmonares en pacientes sin SIDA est an por determinar. Los retratamientos deben guiarse por los estudios de sensibilidad. El tratamiento de las formas diseminadas se expone ms adelante. Mycobacterium kansasii. Es mucho ms sensible y los resultados son ms similares a los obtenidos con M. tuberculosis, aunque la frecuencia de recadas es mayor, por lo que se ha propuesto una duracin de 18 a 24 meses con la combinacin INH, RIF y ETB; todos los aislamientos son resistentes a pirazinamida (PZA). Con la adicin de SM los primeros 3 meses, se han publicado resultados favorables en ms del 95% de los casos, lo que permite acortar la duracin total del tratamiento a 12 meses. Mycobacterium xenopi. Tanto los estudios in vitro como los resultados en diferentes series son muy variables; la combinacin ms utilizada ha sido INH, RIF y ETB, pero con los datos de que se dispone no es posible obtener conclusiones claras respecto a la pauta ideal y su duracin. Mycobacterium fortuitum-chelonae. Las micobacterias de este complejo son resistentes a los frmacos utilizados para el tratamiento de la TBC. Puesto que las diferentes especies y subespecies difieren en su sensibilidad antibitica, el tratamiento ptimo depender de la especie identificada y de los estudios in vitro. El tratamiento inicial de infecciones graves debe incluir amikacina y cefoxitina o imipenem; sulfamidas, ciprofloxacino, doxiciclina y claritromicina son otros antibiticos con frecuencia activos in vitro frente a M. fortuitum y su empleo depender de los resultados definitivos de las pruebas de sensibilidad. Experiencias recientes han sealado buenos resultados con la combinacin amikacina-ofloxacino en infecciones por M. fortuitum tras esternotoma. M. chelonae subespecie chelonae es resistente a la cefoxitina y con frecuencia a eritromicina, doxiciclina y quinolonas. Imipenem, tobramicina y, sobre todo, claritromicina muestran excelente actividad in vitro. Con las restantes micobacterias que causan enfermedad con menor frecuencia, la experiencia es ms limitada y su anlisis individualizado est fuera del alcance de este estudio. SIDA e infeccin por micobacterias no tuberculosas. Los pacientes con infeccin por el HIV, presentan una mayor incidencia de este tipo de infecciones, sobre todo en forma de enfermedad diseminada por M. avium. En EE.UU. dicha incidencia se ha estimado entre el 17 y el 30%, y en series necrpsicas, hasta en el 50%, poniendo de manifiesto la frecuente dificultad de este diagnstico. En Espaa, M. tuberculosis es la principal causa de micobacteriosis en pacientes con SIDA; algunos estudios recientes sealan que el 3-15% de ellas estn causadas por micobacterias no tuberculosas. En general, esta infeccin aparece en fases tardas de la enfermedad, cuando el grado de inmunodepresin es muy intenso y ya se han presentado otras infecciones oportunistas. En ocasiones los pacientes presentan in-
filtrados pulmonares o linfadenopata, pero con mayor frecuencia la enfermedad es diseminada, destacando la ausencia de granulomas y la presencia de abundantes bacilos en el interior de los histiocitos. La clnica es inespecfica: fiebre prolongada, prdida de peso, sudacin y sntomas gastrointestinales. Las micobacterias se pueden aislar de mltiples muestras: esputo, orina, heces, aspirado medular, biopsia heptica y muestras de tejidos; sin embargo, el hemocultivo es el mtodo de eleccin por su alta rentabilidad resultante de la magnitud de la bacteriemia; la asociacin de mtodos de lisis-centrifugacin y radiomtricos ha facilitado en mayor grado la deteccin de la bacteriemia. La positividad en mdula sea o tejido heptico tiene el mismo significado que el hemocultivo, pero las muestras respiratorias se han de interpretar con mayor precaucin, aunque su positividad se asocia con mayor frecuencia a enfermedad pulmonar que en pacientes sin SIDA; las tinciones de heces obligan a una cuidadosa evaluacin debido a su valor predictivo de enfermedad diseminada. No existe hasta la fecha un tratamiento efectivo; la mayora de los pacientes tratados han fallecido con persistencia de la infeccin, aunque la bacteriemia disminuya o se negativice. Dado que en muchas ocasiones se obtiene una mejora sintomtica y en la calidad de vida, la prctica ms habitual es iniciar el tratamiento y prolongarlo slo si se obtiene respuesta clnica. Con los datos in vivo e in vitro que se disponen en la actualidad, el tratamiento inicial de la infeccin diseminada por M. avium-intracellulare debe incluir claritromicina, ETB, RIF (o ansamicina) y ciprofloxacino o clofacimina. La amikacina, que es muy activa, se reserva para los pacientes en los que fracasara la combinacin oral o son intolerantes a sta.
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Lepra
B. Sanz Colomo
En muchos pases, la lepra es bastante ms frecuente de lo que la gente, incluida la profesin mdica, sospecha. En las zonas tropicales, esta enfermedad constituye, en general, una gran endemia. La OMS afirma que al menos 1.600 millones de personas estn expuestas a la lepra. Por lo tanto, es indispensable que los mdicos que trabajan en el trpico o con personas procedentes de esta regin sean capaces de reconocer las formas de presentacin de la enfermedad, diagnosticarla y tratarla. El diagnstico de la lepra no es difcil de establecer; la mayora de los casos se presentan bajo patrones clnicos que permiten su reconocimiento, siempre que se conozcan los signos clnicos caractersticos y los datos de laboratorio que permiten confirmar su diagnstico. Concepto. La lepra es una enfermedad infecciosa, crnica, que afecta de forma casi exclusiva al hombre y ataca sobre todo los troncos nerviosos perifricos y la piel. Potencialmente puede afectar cualquier rgano del cuerpo, excepto el SNC. Su diagnstico es relativamente fcil si se piensa en ella. Asimismo, siempre es posible su curacin sin lesiones nerviosas permanentes si se diagnostica precozmente y se establece el tratamiento correcto. De lo contrario, puede causar graves mutilaciones, deformidades e invalidez, que son la razn del estigma que acompaa a esta enfermedad en todas las culturas, y es la causa de alteraciones emocionales y sociales graves tanto para el paciente como para sus familiares. Etiologa. El agente causal de la lepra es Mycobacterium leprae, tambin conocido como bacilo de Hansen. Es una bacteria cido-alcohol-resistente de 7 por 0,25 m, con forma de bastoncillo y extremos redondeados, que puede invadir todos los rganos excepto el SNC; es particularmente abundante en mucosa de la orofaringe, en la piel (sobre todo en las zonas ms fras, como orejas, codos, dorso de los dedos y escroto) y en troncos nerviosos perifricos. En estas estructuras anatmicas se observa aislado o formando masas como paquetes de cigarrillos. A pesar de que este bacilo fue identificado en 1873 como causa de la lepra, an hoy no es posible cultivarlo in vitro en medios artificiales de laboratorio. Se ha conseguido slo una multiplicacin limitada e inconstante en cultivos de macrfagos, hecho que de momento no ha tenido aplicacin prctica. En 1960 SHEPARD consigui una multiplicacin limitada de M. leprae en la almohadilla plantar del ratn. Posteriormente se consigui una multiplicacin abundante e, incluso, la produccin de la enfermedad natural en ratones irradiados y timectomizados, en ratas atmicas, en ciertos monos (mangabey) y sobre todo en el armadillo de nueve bandas, un roedor con temperatura basal ms baja que la del hombre. El cultivo de M. leprae en estos animales ha permitido progresos importantes en los conocimientos de la bacteriologa y la teraputica de la lepra. Bacteriologa. Los estudios bacteriolgicos han permitido determinar tres aspectos fundamentales: a) que el tiempo de generacin bacilar es aproximadamente de 12 das; b) que los bacilos que se tien de forma total y uniforme estn vivos y, por lo tanto, son viables e infectantes, y c) que estos bacilos permanecen vivos en el medio ambiente de 1 a 9 das. La experimentacin animal ha proporcionado abundante material bacilar para el estudio de la bioqumica del bacilo, mediante la aplicacin de tcnicas de biologa molecular y gentica. M. leprae no presenta caractersticas estructurales nicas. Al igual que otras micobacterias, su pared celular contiene cido miclico, pero se diferencia en que es de alto peso molecular y presenta ciertos detalles caractersticos. M. leprae secreta dos lpidos que parecen ser nicos; uno de ellos, el glucolpido fenlico, es un antgeno especfico de especie y ha tenido gran importancia tanto epidemiolgica como clnica. Su descubrimiento ha hecho posible el desarrollo de pruebas serolgicas (PGL-I, ELISA) que permiten comprobar la infecciosidad de la lepra y el diagnstico de infecciones subclnicas. Desde el punto de vista prctico, el laboratorio clnico aplica dos ndices para medir, respectivamente, la intensidad de la parasitacin, denominado ndice bacilar (una escala logartmica que va de 1 a 6), y la presencia y porcentaje de bacilos vivos e infectantes, el ndice morfolgico. Epidemiologa. Distribucin. La OMS calcula que en el mundo hay 10-12 millones de enfermos de lepra. De ellos, la mayor cantidad se encuentra en Asia (62%), a la que siguen frica (34%), Amrica (3%) y el resto del mundo (1%). Sin embargo, en trminos de intensidad de la prevalencia en estos continentes (prevalencia media por continente), el problema es 3 veces mayor en frica que en Asia. En los ltimos 10 aos ha descendido de manera significativa la prevalencia conocida de la lepra en el mundo. En 1985 se hallaban en tratamiento 5.370.000 pacientes de lepra. En febrero de 1992 este nmero haba descendido a 3.100.000. Sin embargo, hay pases, como Brasil, en los que desde 1969 se ha comprobado un incremento de la incidencia de la lepra de un 6 por ao. La OMS sigue afirmando que ms de 1.600 millones de personas viven en pases donde la prevalencia de la lepra es superior al 1 y est en riesgo de contraer la enfermedad. En Espaa, pas de baja endemia, la lepra est en vas de extincin; esta tendencia no se modificar a pesar de la llegada ms o menos numerosa de pacientes con lepra, a travs de la emigracin, pues la mejora de la situacin socioeconmica y otros factores protege a la comunidad de la infeccin por M. leprae. Otro dato que se ha de valorar en la epidemiologa de la lepra es la influencia que el SIDA puede tener en su evolucin. Por lo que se sabe hasta ahora, parece poco probable que la pandemia de SIDA tenga graves consecuencias para la lepra, al contrario de lo que se est observando con la tuberculosis. Transmisin. La fuente de contagio es el hombre enfermo, portador de una forma de lepra multibacilar que no ha sido tratado o que ha sufrido una recada. El individuo enfermo elimina los bacilos a travs de la mucosa respiratoria en su tramo superior y excepcionalmente a travs de la piel intacta, como demostr de manera concluyente PEDLEY en los aos setenta. Este leprlogo comprob que un enfermo bacilfero puede expulsar al da alrededor de 1.000 millones de bacilos, el 30% de los cuales son formas vivas e infectantes. La lepra es fundamentalmente una enfermedad de transmisin area. Los bacilos pueden excretarse tambin a travs de la leche de madres lactantes (2 millones de bacilos en cada toma, en 120 g de leche) y atravesar la barrera placentaria, aunque se ignora la importancia epidemiolgica de estos dos hechos. No se admite que los insectos puedan ser vectores de la enfermedad, aunque se haya detectado en ellos la presencia de M. leprae, puesto que el inculo que pueden transmitir es insuficiente. Va de entrada. En el individuo susceptible an no est totalmente aclarada. Tradicionalmente se consideraba el contacto prolongado piel con piel. Hoy se cree que el contacto con la piel del paciente no es imprescindible y que la exposicin no tiene que ser necesariamente prolongada. El indivi2371
duo susceptible recibe el inculo probablemente a travs del aparato respiratorio. REES y MCDOUGALL provocaron infecciones sistmicas en animales inmunodeprimidos por medio de aerosoles que contenan bacilos. Sin embargo, no puede descartarse que la infeccin ocurra a travs de la piel o, incluso, del tracto digestivo, aunque es ms probable que se produzca de persona a persona a travs de la inhalacin o por contacto cutneo. Infecciosidad. Tradicionalmente se ha considerado que la lepra es una enfermedad poco contagiosa. Si por infeccin se entiende que se ha producido una inoculacin suficiente para ser detectada por el organismo, con manifestaciones clnicas o sin ellas, y que puede demostrarse mediante pruebas de laboratorio o cutneas, hay evidencia creciente de que la infeccin por M. leprae ocurre con facilidad y que la tasa de infeccin en zonas endmicas es mucho ms alta que la tasa de enfermedad clnicamente detectable. Como ya se ha explicado, en un pas donde la prevalencia de la lepra sea superior al 1, se considera que toda la poblacin ha sido infectada. No est claro si las personas que desarrollan la enfermedad son una proporcin constante de los infectados, ni tampoco qu factores influyen en esta proporcin. Adems, parece probable que los factores que determinan la aparicin de la enfermedad despus de la infeccin son ms importantes que aquellos que condicionan que haya infeccin despus de la exposicin. Ambos hechos son ms fciles en la infancia, en familiares de enfermos con lepra y en condiciones socioeconmicas desfavorables. Por fortuna, una inmensa mayora de la poblacin tiene una resistencia natural contra M. leprae. Raras veces ocurren endemias de lepra superiores al 4%. Grficamente, puede decirse que la lepra es una enfermedad muy contagiosa para muy poca gente, puesto que es ms importante el factor de disposicin inmunolgica personal y comunitaria que el factor de exposicin al contagio. Perodo de incubacin. Es difcil de determinar debido a que suele ser prolongado. El comienzo de la enfermedad es insidioso. Se admite, en promedio, un perodo de incubacin de 4 aos para las formas de enfermedad denominadas de alta resistencia y de 10 aos para las formas de baja resistencia. Inmunopatologa. Desde tiempos remotos se conoce la existencia de diversas formas clnicas de lepra: formas leves, autolimitadas y autocurables; formas graves, extensas, con gran polimorfismo de lesiones y de evolucin muy crnica y formas muy graves e invalidantes y de evolucin aguda. Desde el principio, las diversas formas de lepra se atribuyeron a un distinto grado de resistencia. Hoy se sabe que la lepra y el SIDA son los primeros ejemplos de inmunodeficiencia de los que se conoce el agente causal, aunque en la lepra la inmunodeficiencia es selectiva para M. leprae. La consideracin de la lepra como una inmunodeficiencia ha sido puesta de manifiesto por inmunlogos que la han estudiado exhaustivamente, atrados por la descripcin del espectro clnico de la enfermedad y su relacin con su sustrato histolgico, bien establecido por RIDDLEY y JOPLING a mediados de los sesenta. Estos autores pusieron gran atencin en relacionar los diferentes cuadros clnicos de la lepra con su histologa, haciendo especial hincapi en el nmero de linfocitos y el carcter morfolgico de los histiocitos presentes en el granuloma (clulas epitelioides o macrfagos espumosos) y su relacin con el nmero de bacterias presentes. Se acepta que la lucha contra parsitos intracelulares obligados, como es el caso de M. leprae, es llevada a cabo por la inmunidad celular mediada por linfocitos T. Sin entrar en explicaciones minuciosas sobre el posible mecanismo de inmunodeficiencia que ocurre en la lepra (deplecin clonal, inmunodepresin activa, problemas de presentacin de antgeno, dficit de linfocinas), se sabe que hay personas cuyos linfocitos T no son capaces de reconocer a M. leprae como un germen patgeno y organizar una reaccin de respuesta inmunolgica que lo destruya. 2372
El M. leprae es un patgeno pobre, poco virulento. La variedad de cuadros clnicos y las lesiones de la lepra se deben ms a la respuesta inmunitaria que a la virulencia del germen. Si la anergia con respecto a M. leprae es total, el individuo infectado por esta bacteria desarrolla una enfermedad progresiva y generalizada que llegar a afectar la mayora de sus rganos. A esta forma de enfermedad se la denomina lepra lepromatosa (LL) polar. Otras personas tienen un grado de resistencia bueno, pero no total, y, si son infectados por M. leprae, permiten la multiplicacin del bacilo hasta cierto punto, llegado el cual desarrollan una reaccin inflamatoria que detiene el progreso de la enfermedad, originando un cuadro clnico limitado, generalmente autocurable, al que se designa lepra tuberculoide (LT) polar. Entre los dos polos citados hay un nmero de enfermos con grados de inmunodeficiencia parcial, variable e inestable. Estos individuos pueden desarrollar una serie de cuadros clnicos muy polimorfos, denominados lepra dimorfa, intermedia o limtrofe. El grado de resistencia puede medirse clnica y analticamente: en el primer caso, mediante la intradermorreaccin de la lepromina o de Mitsuda, que es positiva en el polo tuberculoide y negativa en el lepromatoso, y en el segundo, mediante la prueba de transformacin blstica de los linfocitos y la prueba de inhibicin de migracin de los macrfagos. Hay una forma inicial de lepra, difcil de detectar, la lepra indeterminada, que aparece antes de que se haya definido el estado inmunolgico del organismo con respecto a M. leprae. La inmensa mayora de las personas (ms del 95%) tienen una resistencia completa contra M. leprae y nunca desarrollan la enfermedad. Cuadro clnico. M. leprae puede afectar todas las estructuras del organismo. En las formas de lepra en las que el paciente presenta cierto grado de resistencia, slo habr afectacin cutnea o nerviosa. La afectacin visceral implica una situacin de anergia. Los signos clnicos que permiten el diagnstico de la lepra deben buscarse en la piel, el SNP, las manos, los pies, los ojos y, raras veces, en las vsceras. Lesiones cutneas. El conocimiento de las caractersticas de las lesiones cutneas permite siempre el diagnstico precoz y una clasificacin correcta. Las lesiones cutneas pueden presentar un enorme polimorfismo (mculas, ppulas, ndulos, placas de distinta morfologa, distintos grados de infiltracin de la piel), que se detallarn al estudiar cada forma de lepra. La morfologa y la extensin de las lesiones reflejan el grado de resistencia. As, en el polo tuberculoide del espectro, las lesiones cutneas traducen la intensidad de la reaccin inflamatoria que afecta las terminaciones nerviosas y los anejos de la dermis. Las caractersticas de alta resistencia son las siguientes: a) pocas lesiones y de mrgenes bien delimitados; b) distribucin asimtrica; c) monomorfismo en cada paciente; d ) lesiones anestsicas y anhidrticas (secas y rasposas); e) notablemente hipopigmentadas en la piel negra; f) inflamatorias, o al menos eritematosas, en la piel blanca, g) signos de curacin central, y h) no se demuestra en ellas la presencia de bacilos. En las formas de baja resistencia, las lesiones cutneas presentan justamente los signos contrarios: a) muchas lesiones, polimorfas; b) distribucin simtrica; c) los mrgenes de las lesiones son mal delimitados y tienden a confluir y a solaparse; d) no son anestsicas, ni presentan signos inflamatorios, ni son anhidrticas, y e) estn literalmente repletas de bacilos. Entre todas las caractersticas de las lesiones cutneas, slo dos son diagnsticas de lepra: a) la anestesia de las lesiones, presente en el lado tuberculoide del espectro de la clasificacin de la lepra, y b) baciloscopia positiva, es decir, presencia de M. leprae en las lesiones cutneas, que es caracterstico del lado lepromatoso del espectro.
LEPRA
Afectacin nerviosa. La afectacin neurolgica puede detectarse en todas las formas de lepra, excepto en la indeterminada. M. leprae ataca el SNP en dos localizaciones: a) en la piel, destruyendo las terminaciones nerviosas sensitivas y vegetativas, lo cual tiene como consecuencia dos signos que se observan en las lesiones cutneas: anestesia y alteraciones vegetativas que, como se ha explicado, se aprecian mejor en las formas tuberculoides, y b) en los troncos nerviosos, compuestos por fibras motoras, sensitivas y vegetativas, cuya destruccin causar anestesia, parlisis y alteraciones vegetativas de distribucin troncular. Los troncos nerviosos selectivamente afectados por M. leprae son: facial, cubital, mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior. Estos nervios se lesionan en los trayectos en que son muy superficiales o estn atrapados en lugares estrechos. El signo ms precoz y a la vez ms caracterstico de la afectacin neurolgica de la lepra es la hipertrofia o engrosamiento de troncos o terminaciones nerviosas, que puede estar presente en todas las formas de lepra determinada y que, cuando se observa, es criterio diagnstico. Los troncos nerviosos hipertrficos pueden funcionar con normalidad. Un sntoma ms grave es la neuritis, que cursa con dolor selectivo de estos troncos nerviosos, los cuales, sin un tratamiento adecuado, pueden terminar destruyndose. La consecuencia de la neuritis no diagnosticada, diagnosticada tarde o mal tratada, es la lesin neural, que puede ser irreversible. Recibe el nombre de lesin neural primaria. Las secuelas de la lesin neural primaria se manifiestan fundamentalmente en las manos, los pies y la cara. En las manos puede aparecer: a) garra cubital con anestesia y alteraciones vegetativas de la mitad interna de la palma de la mano; b) garra cbito-mediana, junto a anestesia y alteraciones vegetativas de toda la palma de la mano, y c) mueca cada por triple afectacin de cubital, mediano y radial, con anestesia de toda la mano. En los pies puede observarse: pie cado, por afectacin del nervio peroneo comn, y anestesia de la planta del pie por afectacin del nervio tibial posterior. Finalmente, en la cara es caracterstico el lagoftalmos por parlisis del nervio facial. La lesin neural primaria puede prevenirse con un diagnstico temprano de la enfermedad y un tratamiento correcto de los episodios de neuritis, que no llegan a dejar secuela si son tratados precoz y adecuadamente. Las anomalas ms importantes que se pueden observar en manos, pies y cara no son consecuencia directa de la lesin neural primaria, sino de heridas, traumatismos y quemaduras, que secundariamente se infectan y pueden terminar con la anatoma y arquitectura de pies y manos. Indudablemente este tipo de lesin se ve favorecido por la falta de una sensibilidad protectora y una motilidad adecuada, pero no es consecuencia directa de la accin de M. leprae. Por ello se la denomina deformidad secundaria y, en teora, podra prevenirse apelando a la colaboracin del enfermo y aumentando la educacin sanitaria. Afectacin visceral. Se considera afectacin visceral a toda aquella que no es cutnea o neurolgica. Ocurre exclusivamente en enfermos que padecen una lepra lepromatosa. La que se aprecia con ms facilidad es la que se localiza en oronasofaringe, ojos, gnadas en el varn y aparato musculosqueltico. La afectacin visceral slo se hace evidente en el curso de las leprorreacciones, como se explicar ms adelante. La afectacin de vsceras internas (hgado, rin), difcilmente ayudar en el diagnstico de la lepra.
nes poco caractersticas, de difcil diagnstico clnico. La baciloscopia es negativa. Nunca existe lesin neural troncular. Desde el punto de vista histolgico, los infiltrados linfohistiocitarios son escasos, inespecficos, perineurales o perianexiales (el neurotropismo es lo ms caracterstico). No se observan bacilos. La forma indeterminada de la lepra es transitoria. Tiende a desaparecer o a pasar a una forma determinada. En los casos dudosos, y si no puede efectuarse el estudio histolgico, es prudente adoptar una actitud expectante. No suele haber riesgo de deterioro agudo si se controla al paciente con intervalos de 1-2 meses. La lepra indeterminada tiene una gran tendencia a la curacin espontnea, pero cuando se llega a un diagnstico de certeza, hay que instaurar la pauta teraputica que se explicar para la lepra paucibacilar.
Lepra tuberculoide polar

Las lesiones cutneas son tambin escasas (2 a 5), monomorfas, de aspecto macular o en forma de placas de borde elevado. Son anestsicas y anhidrticas, de tamao variable, siempre distribuidas asimtricamente, con tendencia a la curacin central, de bordes bien delimitados. En los individuos de raza negra son notablemente hipopigmentadas, y en los de raza blanca, eritematosas; con frecuencia curan dejando cicatriz. La baciloscopia es siempre negativa. La reaccin de Mitsuda (lepromina) es siempre positiva. La lesin neural troncular afecta a 1 o 2 troncos nerviosos, por lo general en la proximidad de las lesiones cutneas activas, que suelen afectarse en perodos iniciales de la enfermedad. El estudio histolgico pone de manifiesto la presencia de granulomas tuberculoides tpicos: agregados de clulas epitelioides rodeadas por una corona de linfocitos. Pueden observarse clulas gigantes de Langhans. El granuloma tiende a destruir las terminaciones nerviosas y los anejos cutneos, adems de invadir la epidermis. La LT polar siempre cura espontneamente. No obstante, hay que tratarla, ya que la curacin espontnea se produce a travs de una reaccin inflamatoria que puede dejar secuelas neurolgicas permanentes.
Lepra dimorfa tuberculoide

Las lesiones cutneas presentan casi todas las caractersticas de la LT polar, excepto que suelen ser muy numerosas y distribuidas con tendencia a la simetra. Las lesiones individualmente examinadas son anestsicas, anhidrticas y bien delimitadas. La baciloscopia es negativa y la reaccin de Mitsuda positiva. Hay muchos troncos nerviosos afectados, de manera simtrica y en pocas tempranas de la enfermedad. La afectacin neural es muy frecuente en esta forma de lepra y puede aparecer acompaando a la neuritis aguda o de forma silente. Esta forma de lepra sola denominarse lepra neural. La lesin histolgica consiste en un granuloma similar al de la LT polar, con idntico tropismo neural pero menos destructivo y sin invadir la epidermis. Pueden verse clulas de Langhans pero no se observan bacilos.
Lepra dimorfa pura

Se caracteriza por la presencia de muchas lesiones cutneas, bien delimitadas, formando placas uniformemente elevadas o con centro excavado (punched out), que se consideran patognomnicas de esta forma de lepra. Pueden ser anestsicas y la baciloscopia es positiva, con ndices bacilares de hasta 2. Puede no presentar afectacin neural troncular, aunque las formas dimorfas puras en tratamiento se comportan como las dimorfas tuberculoides. El estudio histolgico revela la presencia de clulas epitelioides, que no forman agregados, sino que se hallan difusamente distribuidas por la dermis. Los linfocitos, que suelen ser abundantes, no forman coronas como en las formas tu2373
Formas clnicas
Lepra indeterminada
Las lesiones cutneas son escasas (2-3) y en general consisten en mculas hipopigmentadas, de bordes mal delimitados, con ligera anestesia difcilmente detectable; son lesio-
berculoides, sino que siguen el mismo patrn de distribucin que las clulas epitelioides. No hay clulas de Langhans. Se observa un nmero moderado de bacilos. Es una forma especial de lepra que, bajo tratamiento, se comporta como una dimorfa tuberculoide; sin embargo, segn el criterio de la OMS debe considerarse como una forma multibacilar.
Lepra dimorfa lepromatosa

Las lesiones cutneas suelen ser muy numerosas y polimorfas (mculas, placas, ndulos, infiltracin difusa), casi idnticas a las que se observan en la LL polar, aunque sin alcanzar su extensin y completa simetra. La baciloscopia en las lesiones es muy positiva, hallazgo que contrasta con la positividad dbil de las zonas aparentemente sanas. La reaccin de Mitsuda es siempre negativa. Desde el punto de vista cutneo, la forma dimorfa lepromatosa y la LL polar son indistinguibles y no es errneo denominarlas a todas lepromatosas. En las formas dimorfas lepromatosas no suele haber afectacin visceral y estos enfermos son mucho menos contagiosos. Se pueden palpar muchos nervios engrosados desde el inicio de la enfermedad, aunque la lesin neural completa es siempre tarda. En el estudio histolgico se observan infiltrados formados por histiocitos, la mayora de ellos de morfologa espumosa, aunque pueden verse tambin clulas epitelioides. Es caracterstica la presencia de linfocitos y de numerosos bacilos.
Lepra lepromatosa polar

Las lesiones cutneas son numerossimas, incontables y polimorfas, es decir, mculas, ppulas, ndulos, zonas de infiltracin y placas. Las lesiones estn mal delimitadas, son confluyentes, sin apenas cambios de color; no son anestsicas ni anhidrticas. La reaccin de Mitsuda es siempre negativa, y la baciloscopia fuertemente positiva. En la LL polar, las lesiones suelen iniciarse como mculas, algo brillantes, poco inflamatorias o hipopigmentadas, difciles de diferenciar de la piel normal. A medida que la enfermedad progresa y las lesiones coalescen, se solapan y cubren toda la superficie corporal (infiltracin difusa superficial). En estos estadios iniciales el enfermo es ya sumamente infeccioso. La enfermedad progresa, la infiltracin aumenta de grosor y sobre ella aparecen ndulos. En un principio la infiltracin se aprecia mejor en el ala de la nariz, en las orejas, en los codos y en el dorso de los dedos. Cuando la infiltracin es muy intensa, sobre todo en la cara, se habla de facies leonina. En estos estadios el enfermo suele perder las cejas (madarosis). Cuando el enfermo de LL ha pasado antes por una forma de lepra dimorfa, las lesiones son ms polimorfas, ms llamativas y, por lo tanto, ms fciles de detectar.
La lesin neural troncular se caracteriza por el engrosamiento de muchos troncos nerviosos desde el comienzo de la enfermedad, pero la lesin completa slo se observa en estadios tardos de aqulla. No obstante, si el diagnstico es muy tardo, la lesin neural puede afectar toda la superficie de la piel y todos los troncos nerviosos dando lugar a una anestesia casi total y a afectacin motora simtrica y muy extensa. En caso de diagnstico tardo, aun cuando no se observe lesin neural establecida, la afectacin neurolgica puede progresar a pesar de la teraputica especfica; es decir, la presencia prolongada de M. leprae en troncos nerviosos ha provocado una reaccin fibrosa capaz de alterar el funcionamiento de las fibras nerviosas. La LL polar es una enfermedad sistmica, y la invasin visceral es la norma. Desde pocas tempranas hay una intensa infiltracin de la oronasofaringe, que convierte a estos enfermos en el principal reservorio de la enfermedad. La destruccin del cartlago nasal puede ser relativamente precoz y la afectacin gonadal y ocular tambin son comunes. Respecto a esta ltima, puede aparecer iritis aguda, como consecuencia de los episodios de leprorreaccin tipo II, o bien afectacin ocular a causa de M. leprae. La presencia del bacilo en el ojo puede ocasionar tres tipos de lesiones distintas: a) ndulos especficos en conjuntiva que pueden invadir la crnea y la esclertica; b) queratitis especfica (queratitis punctata), debida a presencia de M. leprae en filetes nerviosos, y c) afectacin del cuerpo ciliar y el iris, manifestada por la presencia de pequeos depsitos blanquecinos y ndulos eritematosos en el iris, o inflamacin crnica con signos de iritis (dolor, fotofobia, lagrimeo, prdida de visin y eritema del limbo corneoscleral). Histolgicamente se observa infiltracin difusa por histiocitos de aspecto espumoso (clulas de Virchow). La epidermis suele ser plana y la zona de dermis superior acostumbra estar libre de infiltracin. Las clulas espumosas contienen numerosos bacilos. Diagnstico de la lepra. El diagnstico de certeza de la lepra debe basarse en la presencia de uno o ms de los tres criterios que se exponen a continuacin (fig. 17.27): a) anestesia de las lesiones cutneas; b) hipertrofia de los troncos nerviosos, y c) baciloscopia positiva en piel o mucosas. El diagnstico precoz slo puede establecerse si la lepra se diagnostica cuando hay slo lesiones cutneas y la afectacin neurolgica se limita a la hipertrofia de los troncos nerviosos pero sin dficit funcional (parlisis, anestesia o alteraciones vegetativas). La lesin neural establecida raras veces es reversible. Tratamiento de la lepra. Desde 1941 se dispone de un tratamiento eficaz contra la lepra. La sulfona madre o dapsona se ha utilizado en rgimen de monoterapia durante cuatro dcadas. La naturaleza de la enfermedad y la ingente cantidad de bacilos que albergan los enfermos de la forma LL (7 billones de bacilos por gramo de tejido cutneo) hacan pre-
Anestesia de las lesiones cutneas
Hipertrofia de troncos nerviosos
Baciloscopia positiva en piel o moco
Lepra tuberculoide polar
Lepra dimorfa tuberculoide
Lepra dimorfa pura
Lepra dimorfa lepromatosa
Lepra lepromatosa polar
Fig. 17.27. Criterios diagnsticos de la lepra segn las distintas formas clnicas.
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LEPRA
TABLA 17.42. Frmacos utilizados actualmente para el tratamiento de la lepra

Frmaco Dapsona (DDS) Rifampicina Clofazimina Etionamida Dosis (mg/da) 100 600 50 375 Niveles en suero Actividad superior a la CIM (das) bactericida 10 1 ? 1 Moderada Alta Moderada Alta
claritromicina. Se ha demostrado que esta combinacin es tan bactericida como la dosis mensual de 600 mg de rifampicina, simplifica el tratamiento y permite supervisar su administracin. La duracin del tratamiento debe ser de 2 aos. Complicaciones de la lepra. El tratamiento de la lepra segn las pautas expuestas es muy efectivo: la capacidad de contagio desaparece en pocas semanas y la mejora clnica (incluso la curacin clnica aparente) se hace evidente en pocos meses. El tratamiento de la lepra se ve con frecuencia entorpecido por la aparicin de las complicaciones agudas, a las que se denomina leprorreacciones. stas son fenmenos inflamatorios agudos, responsables de casi todas las deformidades e invalideces que ocurren en la lepra. Estas complicaciones aparecen en el 25% de los enfermos no tratados y en el 50% de los tratados. Las leprorreacciones son respuestas de hipersensibilidad inmunolgica contra material antignico proveniente de M. leprae en vas de desintegracin. Atendiendo a su inmunopatogenia se distinguen dos tipos de leprorreaccin: Leprorreaccin tipo I. Es una reaccin de hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos, de tipo IV de la clasificacin de Gel y Coombs. Aparece slo en los enfermos con cierto grado de resistencia y en los que esta resistencia es inestable (tuberculoide subpolar y dimorfas). Siempre significa una mejora en la situacin inmunolgica, aunque slo sea transitoria. La reaccin inflamatoria que provoca esta mejora de los sistemas defensivos es a veces tan intensa que causa verdaderos desastres por la lesin neural que puede producir. El tratamiento efectivo de la lepra puede ser un desencadenante de este tipo de reaccin, al igual que la multiplicacin bacilar en el enfermo no tratado. El cuadro clnico se manifiesta por una intensificacin de los fenmenos inflamatorios en las lesiones ya existentes y en los troncos nerviosos. Las lesiones cutneas adquieren un aspecto erisipeloide y pueden llegar a ulcerarse. Se aprecian neuritis intensas, muy dolorosas, que pueden ocasionar lesin neural en pocos das. Las leprorreacciones tipo I con afectacin neurolgica son verdaderas situaciones de urgencia. Su tratamiento debe ser enrgico, manteniendo la terapia especfica y controlando la reaccin con glucocorticoides a las dosis y tiempo que sea necesario (suele ser suficiente 0,5 mg/kg y da, generalmente durante 1 mes). Leprorreaccin tipo II. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad humoral, con formacin de complejos antgenoanticuerpo con depsito de complemento, que origina un fenmeno de Arthus multifocal. Es una reaccin tipo III de Gel y Coombs. Los fenmenos de inmunidad humoral requieren un estmulo antignico mucho mayor que los de inmunidad celular. Las leprorreacciones tipo II se dan slo en las formas de lepra multibacilares (dimorfa lepromatosa y LL). Como factores desencadenantes de estas reacciones se reconocen las enfermedades intercurrentes, el embarazo, causas psquicas y el tratamiento especfico eficaz. A este tipo de reaccin se lo denomina tambin eritema nudoso leproso, pues la clnica ms evidente consiste en un cuadro de ndulos inflamatorios cutneos, que suele ser ms extenso y generalmente ms grave que el eritema nudoso observado en otras enfermedades. La morfologa de las lesiones que se ven en las leprorreacciones tipo II depender de la profundidad a la que ocurren los fenmenos de vasculitis que siguen a la formacin de inmunocomplejos. Si la vasculitis es superficial, el cuadro clnico recuerda al eritema polimorfo, mientras que si es de la dermis profunda, aparece el caracterstico eritema nudoso leproso. Si la vasculitis se localiza en planos ms profundos, en la hipodermis, aparece un cuadro muy intenso, con necrosis y escaras profundas; esto suele ocurrir slo en enfermos con LL difusa, casi exclusivamente en Mxico, y se denomina fenmeno de Lucio. 2375
CIM = concentracin inhibitoria mnima.
ver que apareceran mutantes resistentes a las sulfonas. Desde mediados de los aos setenta existe la evidencia de que se est desarrollando en el mundo una verdadera epidemia de resistencia a la sulfona. Esta forma de resistencia secundaria a las sulfonas slo apareci en los enfermos multibacilares. En pases donde la lepra es endmica, la aparicin de resistencias secundarias dio lugar a la infeccin de otros individuos susceptibles con este tipo de bacilos y, por lo tanto, a la aparicin de muchos casos de lepra con resistencia primaria a la sulfona. Evidentemente, la resistencia primaria se da en todas las formas de lepra, ya que el tipo de lepra no depende de la virulencia del germen, sino del grado de resistencia del husped. Fenmeno de persistencia bacilar. Pequeas poblaciones de bacilos, perfectamente sensibles a las sulfonas, son capaces de sobrevivir durante muchos aos a pesar de un tratamiento regular con este antibitico. Estos dos descubrimientos (persistencia y resistencia), as como la medicin de la eficacia de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de la lepra, de su capacidad bacteriosttica o bactericida y de su concentracin inhibitoria mnima (CIM), han sido posibles gracias al cultivo de M. leprae en el animal de experimentacin. Para evitar los fenmenos de resistencia y persistencia bacilar se han instaurado formas de poliquimioterapia tanto para la lepra multibacilar como para la paucibacilar. En la tabla 17.42 se exponen los frmacos que se utilizan en la actualidad. Lepra multibacilar. Para esta forma de lepra, la OMS aconseja utilizar sulfona (100 mg/da), junto a rifampicina (600 mg/mes, supervisados) y clofazimina (50 mg/da ms 300 mg una vez al mes, supervisados). Esta pauta debe mantenerse un mnimo de 2 aos. Lepra paucibacilar. La OMS aconseja administrar sulfona oral (100 mg/da) y rifampicina (600 mg/mes durante 6 meses). Muchos expertos prefieren prolongar esta pauta hasta un ao en caso de enfermos con lepra dimorfa tuberculoide. La aplicacin de estas pautas de multiterapia ha reducido la prevalencia de lepra en el mundo en un 50% en los ltimos 10 aos. Desde 1987 existen tres nuevos grupos de frmacos eficaces en el tratamiento de la lepra: a) fluoroquinolonas (ofloxacino, perfloxacino y esparfloxacino, pero no el ciprofloxacino), que actan sobre la girasa del DNA; b) minociclina, que acta sobre la fraccin 30 S de los ribosomas, inhibiendo la sntesis de protenas, y c) claritromicina, que acta sobre la fraccin 50 S de los ribosomas inhibiendo tambin la sntesis proteica. Puede existir un efecto aditivo utilizando juntas la minociclina y la claritromicina. El ofloxacino, administrado a dosis de 400 mg/da durante 2 meses, es bactericida para ms del 99% de M. leprae. Lo mismo sucede con la administracin de 100 mg/da de minociclina o 500 mg/da de claritromicina durante el mismo perodo de tiempo. Dos meses de tratamiento con minociclina (100 mg/da) junto a claritromicina (500 mg/da) u ofloxacino (400 mg/da) equivalen a tomar durante 2 aos la combinacin de sulfona ms clofazimina segn la pauta de la OMS. Si se aplica esta pauta, hay que mantener la dosis mensual de rifampicina durante 2 aos. Otra posibilidad es administrar una dosis mensual de 400 mg de ofloxacino ms 100 mg de minociclina y 500 mg de
En los enfermos con leprorreaccin tipo II la afectacin neurolgica suele ser ms extensa, aunque las neuritis son por lo comn menos agudas y ms reversibles que en la tipo I. Adems, pueden presentar afectacin visceral grave en forma de iridociclitis aguda, orquitis, artritis, tendosinovitis, ostetis, adenitis, visceromegalia, alteraciones renales y deterioro grave del estado general. Aunque no es frecuente, la gravedad de los sntomas puede causar la muerte del enfermo. Las leprorreacciones tipo II tienen menor carcter de urgencia, pero su cronicidad puede llegar a ser muy persistente. El tratamiento debe ajustarse a la intensidad del cuadro clnico y a su cronicidad. As, los cuadros leves o moderadamente graves responden bien a la talidomida, a los analgsicos y al reposo. Los cuadros crnicos y recidivantes deben tratarse con clofazimina, a dosis no inferiores a 300 mg/da, al menos inicialmente; no hay que olvidar que este frmaco tarda al menos 2 semanas en empezar a actuar como antiinflamatorio, por lo que durante este perodo es aconsejable administrar talidomida o glucocorticoides. Finalmente, las leprorreacciones tipo II que cursan con iritis, orquitis, neuritis intensas o grave alteracin del estado general requieren terapia con glucocorticoides, procurando que los cursos de tratamiento sean lo ms cortos posible para no inducir un estado de dependencia a estos frmacos. Profilaxis de la lepra. La quimioprofilaxis puede aplicarse a los contactos negativos a la lepromina de un enfermo multibacilar no tratado. La mejor profilaxis es tratar a estos enfermos como si estuvieran afectados de una lepra indeterminada. Es suficiente administrar una dosis de rifampicina mensual durante 6 meses.
En inmunoprofilaxis hay multitud de estudios en marcha auspiciados por la OMS, que utilizan M. leprae procedentes de armadillos u otras micobacterias con reaccin con M. leprae, entre las que se encuentran Mycobacterium w, el bacilo ICRC (Indian Cancer Research Center) y M. vaccae. CONVIT, en Venezuela, ha utilizado una mezcla de M. leprae muertos y bacilos vivos de BCG, con los que trata a enfermos multibacilares (inmunoterapia) y protege a sus contactos (inmunoprofilaxis) con buenos resultados. No existe una vacuna eficaz que proteja contra la lepra. La experiencia de la aplicacin de la multiterapia en los programas de control de lepra durante los ltimos 15 aos y la aparicin de nuevos frmacos bactericidas ha impulsado a la OMS a proponer la eliminacin de la lepra como problema mayor de salud pblica para antes del ao 2000.
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Sfilis
J.J. Vilata Corell
La sfilis o les es una infeccin sistmica de evolucin crnica y distribucin universal transmitida por contacto sexual. Est producida por Treponema pallidum, ss pallidum espiroqueta mvil y delgada, con una morfologa caracterstica en sacacorchos, que todava no ha sido posible cultivar in vitro. Clnicamente flucta entre cortos perodos sintomticos y prolongados perodos asintomticos o de latencia. Aunque en el comienzo de su evolucin pueda semejar una enfermedad localizada en el punto de inoculacin de T. pallidum, con la lesin primaria y linfadenopata locorregional, con posterioridad, en un segundo perodo se caracterizar por lesiones mucocutneas generalizadas y localizadas acompaadas de algunos sntomas generales. En su evolucin, en el 3050% de los casos no tratados se presentar un perodo terciario con posibilidades de graves alteraciones mucocutneas y de los sistemas seo, cardiovascular y nervioso. Epidemiologa. La dcada de los sesenta marc un hito en cuanto a los cambios sociales, caracterizado por la revolucin sexual que afect a varones y mujeres y que tuvo como consecuencia un incremento de las tasas de la sfilis, que alcanz el carcter de epidemia en Europa, Canad y EE.UU. En la epidemiologa de la sfilis hay que destacar precisamente la importancia de la evolucin de la proporcin entre uno y otro sexo, ya que en 1960 la relacin varn/mujer, era aproximadamente 1,5:1 y comenz a incrementarse llegando a ser de 3:1 e incluso 6 o 7:1 en las dcadas de los setenta y los ochenta. Esta segunda epidemia, debida a la revolucin homosexual, muestra la importancia que adquiri la transmisin de la sfilis entre homosexuales generalmente de pa2376 ses industrializados y en grandes ciudades. Entre el 40 y el 70% de los casos de sfilis primaria se diagnosticaban en varones homosexuales y heterosexuales. La aparicin de la epidemia por el HIV entra una modificacin de la conducta sexual de los homosexuales, con el resultado de una disminucin importante y continua de la incidencia de la sfilis en homosexuales masculinos durante la dcada de los aos ochenta en Europa, EE.UU. y Australia. Sin embargo, al considerar globalmente las tendencias ms recientes se ha detectado un aumento de la sfilis en muchos pases desde finales de los aos ochenta o el comienzo de los noventa; este recrudecimiento de la enfermedad se asocia a la transmisin heterosexual en grupos de personas de bajo nivel socioeconmico de grandes centros urbanos y en relacin con reas donde la seroprevalencia del HIV en heterosexuales es muy elevada. El resultado de las ltimas encuestas epidemiolgicas en EE.UU. encaminadas a conocer la causa del aumento de la sfilis al comienzo de la presente dcada parece mostrar que concierne a grupos de edades jvenes y asociado a la prostitucin y al consumo de cocana, en particular al comportamiento de tipo crack versus sexo (contacto sexual a cambio de droga o para comprarla). La felacin suele ser la prctica sexual asociada con mayor frecuencia a este comportamiento y por lo tanto se utiliza muy poco el preservativo, lo que puede ser un factor muy importante en la propagacin de la sfilis. Este fenmeno, que ocurre en EE.UU., es ms discreto en Europa y, aunque ha sido menos estudiado, se ha observado en Amsterdam. En otros grandes centros urbanos del resto de Europa, el aumento de la sfilis heterosexual no est ligada por el momento al consumo de cocana,
SFILIS
pero s a una prostitucin precoz, no controlada, de naturaleza econmica; incluso se ejerce el turismo sexual como un modo de prostitucin hace aos instaurado en Asia y en frica. Patogenia. T. pallidum es muy sensible a la desecacin, al calor y a los antispticos suaves, por lo que su transmisin requiere un contacto muy directo o muy constante. La va de transmisin a travs de transfusiones sanguneas es prcticamente inexistente hoy da, pero la transmisin vertical debe tenerse todava muy en cuenta. Aunque es probable que este microrganismo sea capaz de atravesar la piel o las mucosas intactas, al parecer el mecanismo de contagio es a travs de erosiones microscpicas o de mayor tamao en superficies hmedas. Por ello, la va fundamental de transmisin de la enfermedad la constituyen las relaciones sexuales. La infectividad global de la sfilis es del 51%, sin que exista variacin significativa en relacin con el perodo evolutivo o con los hbitos sexuales. T. pallidum se une a las clulas de la puerta de entrada y se disemina rpidamente por va linftica y hematgena. Muestra gran apetencia por el endotelio vascular, degrada la sustancia intercelular por la mucopolisacaridasa (responsable de la adherencia bacteriana) y pasa as al espacio perivascular, donde se produce destruccin estructural de los vasos, con el desarrollo de una endarteritis obliterante. sta interrumpe el riego sanguneo de la piel o mucosa y genera una ulceracin (chancro). En la dermis aparecen abundantes linfocitos y clulas plasmticas como respuesta del husped. Aunque la sintomatologa es local, la infeccin est generalizada desde las primeras horas del contagio; desde que ste se produce hasta que aparecen los primeros sntomas de la enfermedad suelen transcurrir unas 2-4 semanas. La duracin del perodo de incubacin podra depender del inculo treponmico y del estado inmunitario del husped, entre otros factores. El chancro desaparece en forma espontnea al cabo de un mes, posiblemente debido a fenmenos de fagocitosis local y a la limitacin de la infeccin por la formacin de anticuerpos frente a las protenas 1, 2 y 3 y a la mucopolisacaridasa. Estos anticuerpos evitaran la unin de nuevos treponemas a nuevas clulas, as como la formacin de nueva sustancia capsular. Aunque este hecho todava se discute, algunos autores han demostrado la permanencia de treponemas viables dentro de las clulas o acantonados, lo que explicara su cronicidad durante aos y las reactivaciones de la enfermedad a pesar de la actividad del sistema inmunitario. A las 6 semanas aproximadamente comienzan a aparecer las primeras manifestaciones del perodo secundario. As, se manifiesta como una enfermedad generalizada, afectando la piel y las mucosas con mltiples cuadros clnicos muy tpicos y la presencia tambin de nefritis, iridociclitis y artritis. Se sospecha que este perodo sera consecuencia de una inmunodepresin debida a la accin directa de la cpsula y a la presencia de inmunocomplejos circulantes. El husped respondera de nuevo con un infiltrado linfoplasmocitario y macrfagos en el lugar de la infeccin, que fagocitaran los treponemas no unidos a clulas. De nuevo, los anticuerpos antimucopolisacaridasa bloquearan la unin a nuevas clulas y la formacin de cpsula y se resolvera as el perodo secundario. Este perodo de la sfilis se caracteriza por su latencia (serologa lutica reactiva en paciente asintomtico). Despus de 2 aos del contagio las manifestaciones clnicas suelen ser muy infrecuentes y, cuando existen, en estos estadios tardos adoptan un carcter histolgico ms tuberculoide, como si en cierta manera la inmunidad celular se fuera recuperando. En el 30%, aproximadamente, de los casos y tras un perodo que oscila entre 7 y 20 aos o ms, el paciente puede evolucionar a la fase terciaria de la enfermedad, caracterizada por manifestaciones cutneas o viscerales, sobre todo cardiovasculares y nerviosas. En general, la enfermedad sigue un curso predecible, desde un fracaso de la inmunidad celular hasta una inmunidad
celular exagerada, para llegar a un estadio final en el que se alcanza un equilibrio entre el microrganismo y los mecanismos de defensa del husped. El desarrollo de la sfilis terciaria en la fase tarda de la vida quiz se deba a una alteracin de este equilibrio por factores extrnsecos o por la ya conocida alteracin de la inmunidad celular asociada a la edad. La historia natural de la sfilis condujo clsicamente a describirla en varias etapas evolutivas, basadas sobre todo en sus caractersticas clnicas: perodo primario, perodo secundario, estados de latencia y perodo terciario. Tras un perodo de incubacin de 2-4 semanas, se manifiesta el perodo primario de la sfilis con la aparicin del chancro duro, las adenopatas satlites y la impregnacin treponmica generalizada. El perodo secundario, que se inicia al cabo de 2 o 3 meses de la inoculacin, se caracteriza por manifestaciones generales, lesiones mucocutneas muy floridas, linfadenopatas y compromiso de otros sistemas orgnicos. El estadio latente se caracteriza por las pruebas serolgicas positivas en ausencia de sintomatologa y en el perodo terciario aparece afectacin vascular, del SNC, cutaneomucosa y visceral. En la actualidad, con el fin de simplificar, la sfilis se clasifica desde una perspectiva epidemiolgica en cuanto a su contagiosidad, en sfilis precoz y tarda, cuyo lmite se ha fijado en los 2 aos de la infeccin. La sfilis precoz comprende los perodos primario y secundario y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro de los primeros 2 aos de la infeccin. Es muy infecciosa y transmisible por va sexual o transplacentaria; sin tratamiento, los sntomas recidivan con mucha frecuencia, pero si aqul se instaura, la respuesta es rpida, sin secuelas ni complicaciones. La sfilis tarda, por el contrario, es poco contagiosa por va sexual y excepcional por va transplacentaria. Puede producir lesiones crnicas y destructivas en mltiples rganos y sistemas y su tratamiento es ms difcil y con resultados incompletos y muchas veces de dudosa interpretacin. La sfilis tarda comprende cuadros clnicos cutaneomucosos (lesiones nodulares y noduloulceradas) y osteoarticulares y sfilis cardiovascular y neurosfilis. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la sfilis se engloban cronolgicamente en distintos perodos:
Perodo primario (sfilis primaria)

Se caracteriza por el chancro, las adenopatas satlites y la impregnacin treponmica generalizada. El chancro es la primera manifestacin aparente de la sfilis y se localiza en el punto de inoculacin del treponema. Se caracteriza por una erosin o ulceracin indolora, circunscrita y de contornos redondeados u ovales. Su superficie es en general lisa, brillante y de aspecto barnizado y suele exudar una serosidad limpia o ligeramente turbia, sin tendencia a la formacin de costras. En ocasiones puede presentar discreta necrosis o punteado hemorrgico en su centro. La base indurada del chancro es uno de los caracteres primordiales que ha servido para identificarlo en la clnica a la palpacin y designarlo con el nombre de chancro duro (fig. 17.28). La nocin clsica de que la lesin suele ser nica no debe aceptarse en forma estricta, porque en un tercio de los casos son mltiples. En la mayora de los casos, la localizacin del chancro es genital o perigenital, pero tambin puede ser extragenital. En el varn la localizacin ms comn es el surco balanoprepucial y la cara interna del prepucio, aunque no es infrecuente que asiente en el glande o en la piel del pene. La aparicin del chancro en el ano y la zona perianal est relacionada con la prctica del coito anal. En la mujer, la localizacin ms comn es el cuello del tero, donde slo una exploracin cuidadosa con espejo puede detectarla; esto tiene gran importancia epidemiolgica en la transmisin de la enfermedad, porque la mujer no se percata de la lesin, que, adems, es asintomtica. Con menor frecuencia el chancro asienta en los labios mayores y menores y en la horquilla vul2377
Fig. 17.28. lcera genital de base indurada, clnicamente caracterstica de chancro duro.
var. Las localizaciones extragenitales ms frecuentes son los labios, la lengua y, en ocasiones, las amgdalas. El chancro se acompaa de una adenopata que afecta los ganglios linfticos de los territorios correspondientes. Su presencia suele ser muy constante y se inicia a los 8 o 10 das de la aparicin del chancro, por lo que no es posible su hallazgo en una fase de diagnstico precoz. La adenopata es comnmente inguinal o inguinocrural, encontrndose a la palpacin varios ganglios afectados, duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundos. Suelen ser bilaterales y, con menor frecuencia, unilaterales. En la mujer la adenopata correspondiente al cuello del crvix no es accesible a la palpacin dada la profundidad de los ganglios ilacos. En los chancros de los labios vulvares suele presentarse una adenopata inflamatoria inguinal y solitaria muy caracterstica. La septicemia treponmica que persiste y se acenta durante este primer estadio completa el sndrome primario de la sfilis. Como manifestaciones generales puede haber sensacin de malestar, astenia y cefaleas. A las 3-5 semanas, el chancro involuciona, con lenta epitelizacin de sus bordes, se deseca y palidece poco a poco, cicatrizando definitivamente. Al curar deja una cicatriz discretamente indurada y en ocasiones una pigmentacin residual hipocrmica o hiperpigmentada. Esta induracin y la adenopata (que desaparece ms tardamente que el chancro) pueden ser visibles durante unos 2 meses e, incluso, coincidir con los primeros sntomas del perodo secundario, lo cual ayuda en la confirmacin de la naturaleza sifiltica de estas manifestaciones.
Perodo secundario (sfilis secundaria)

Manifestaciones generales. Los signos y sntomas constitucionales pueden acompaar o preceder a las lesiones de la piel y de las mucosas. Con cierta frecuencia los pacientes presentan malestar general, anorexia, ronquera, prdida ligera de peso y febrcula de mayor intensidad por la noche. Estos signos pueden ser tan leves que pasen inadvertidos o, en ocasiones, de tanta importancia que requieran el ingreso del paciente; en estos casos, el diagnstico diferencial con otras enfermedades puede ser muy difcil. El compromiso ganglionar linftico se encuentra casi siempre presente en la sfilis secundaria. Son microadenopatas (0,5-2 cm) generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada a la palpacin, que suelen detectarse con facilidad en la regin posterior del cuello, la regin occipital, las reas auriculares, las axilas y las cadenas epitrocleares; estas ltimas son consideradas patognomnicas por muchos autores. Es posible observar con cierta regularidad anemia, leucocitosis y aumento de la VSG. A menudo se comprueba es2378
plenomegalia y se han descrito casos de glomerulonefritis membranosa aguda, as como tambin hepatitis, que se manifiesta por una hepatomegalia dolorosa con elevacin o no de la fosfatasa alcalina, pero sin ictericia. Las alteraciones osteoarticulares, responsables de la aparicin de dolores en las extremidades, lumbalgia y artralgias, se han descrito en el 4% de los pacientes en este perodo. Son frecuentes tambin las mialgias generalizadas. Manifestaciones cutneas y mucosas. En este perodo son extraordinariamente polimorfas y diseminadas o localizadas en algunas reas anatmicas. No es difcil observar cuadros discretos, fugaces e incluso anodinos. Todas estas caractersticas determinan que el diagnstico diferencial con otras dermatosis sea muy difcil. Sin embargo, el estudio histopatolgico y la serologa lutica contribuyen definitivamente al diagnstico. En general, las lesiones cutneas que aparecen en este perodo reciben el nombre de siflides; morfolgicamente, segn la lesin elemental, pueden ser de dos tipos: maculosas (rosola sifiltica) o papulosas. Estas ltimas pueden adoptar cuadros clnicos similares a otras dermatosis y, en razn de su semejanza, en ocasiones se las denomina siflides psoriasiformes o liquenoides. Cronolgicamente, aparecen antes las siflides maculosas que las papulares. La siflide maculosa (rosola sifiltica) es la erupcin sifiltica generalizada de aparicin ms precoz (a los 3 meses del contagio). Consiste en una erupcin de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobrizo, simtricas y de localizacin predominante en el trax, las extremidades superiores y el abdomen. En muchas ocasiones pasan inadvertidas debido a que no ocasionan prurito ni descamacin y su coloracin suele ser muy tenue y evanescente. Su duracin puede ser desde pocos das hasta semanas, y desaparecen espontneamente. En ocasiones puede quedar una hipopigmentacin residual, siendo muy clsica la del cuello (collar de Venus). En pacientes de piel muy oscura la rosola no suele detectarse y raras veces se diagnostica. Cronolgicamente, las siflides papulosas aparecen despus de las maculosas, por lo que, si se presentan como cuadro inicial, significa que la erupcin maculosa ha pasado inadvertida. Las siflides papulosas pueden ser localizadas o generalizadas. Aunque la ppula es la lesin bsica de la sfilis secundaria, su morfologa no siempre es la misma, ya que depender de la agudeza de la lesin, del color de la piel, de la humedad de la zona anatmica y de la higiene; as, es posible observar ppulas erosionadas o descamativas, a las que se denomina, por su aspecto morfolgico, siflides papuloerosivas o siflides papuloscamosas, entre otras. A los 4-12 meses del comienzo de la enfermedad se produce el brote de ppulas indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. Son de color rojo oscuro y de tamao variable, desde pocos milmetros (lenticular) hasta 1 cm de dimetro, redondas u ovaladas, presentando algunas un collarete de despegamiento epidrmico (collarete de Biett) que es muy caracterstico de la enfermedad. En muchos casos pueden tener un componente escamoso y reciben el nombre de siflides psoriasiformes por su similitud clnica con la psoriasis. Estas ppulas afectan de forma irregular toda la superficie cutnea, aunque son ms abundantes en el tronco y las races de los miembros, la cara y la regin anogenital. Como manifestaciones localizadas de las siflides papulares existen dos cuadros clnicos importantes por su frecuencia: los condilomas planos y las siflides palmoplantares. Los primeros suelen ser de aparicin precoz, a los 3-6 meses de la infeccin. Son lesiones papulares que pueden confluir en placas elevadas en meseta, con cierta tendencia vegetante, hmedas, exudativas y maceradas, ya que se localizan en la zona perianal, las ingles, las regiones genitales (pliegue perineoscrotal, cara interna del prepucio) y perigenital, la axilas y, en general, en los pliegues donde hay humedad y maceracin. Debido a ello son muy contagiosos. Las siflides palmoplantares suelen ser la manifestacin ms frecuente y caracterstica de la sfilis en este perodo. Puede observarse en los
SFILIS
primeros meses de este perodo o tambin ser ms tarda. Las lesiones son por lo general simtricas e interesan las palmas y las plantas. El elemento inicial suele ser un punto hiperqueratsico (clavo sifiltico) que crece lentamente y se van formando lesiones maculopapulares sobreelevadas, con un collarete de descamacin crneo (collarete de Biett) (fig. 17.29). Las lesiones son mltiples y guardan cierta simetra. No afectan el dorso de la mano. En fases ms tardas las lesiones maculopapulosas se hacen ms descamativas y crecen con bordes ms policclicos llegando incluso a confluir, semejando el aspecto de una psoriasis palmoplantar. Las lesiones sifilticas en la mucosa oral, denominadas placas mucosas, se presentan como mculas rojas u opalinas delimitadas. Pueden asentar en la lengua, que presenta un aspecto despapilado. Se observan tambin mculas blanquecinas o nacaradas en las mucosas labial y oral que semejan el rastro dejado por la baba de un caracol. Las comisuras labiales pueden verse tambin afectadas (rgades sifilticas). Una manifestacin relativamente frecuente es la alopecia sifiltica, que se caracteriza por presentarse en claros, en forma de mltiples focos mal delimitados (alopecia apolillada), con predominio en la regin temporoccipital y retroarticular. Esta alopecia puede tambin afectar las cejas y la barba. La cada cede a las 3 semanas, producindose a continuacin la recuperacin del cabello. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones mucocutneas se reproducen por brotes, alternndose con perodos de latencia ms o menos separados en el tiempo. Los elementos eruptivos se hacen menos numerosos, se limitan a zonas ms circunscritas del tegumento y morfolgicamente se presentan ms anulares y ms nodulares (siflides nodulares). Los elementos papulares van infiltrando en profundidad y ms tardamente sern ms tuberosos.
Fig. 17.29. Lesiones eritematosas, circundadas por un collarete de descamacin crnea (collarete de Biett), correspondientes a siflides palmares.
Perodo terciario clsico (sfilis tarda)

La sfilis tarda agrupa los cuadros clnicos que sobrevienen a partir del segundo ao de la evolucin de la sfilis y se caracteriza tambin por estados latentes de la enfermedad (latencias tardas). En relacin con su pronstico se denomina sfilis tarda benigna a la sfilis cutaneomucosa y del sistema seo, mientras que la enfermedad cardiovascular y la neurosfilis tienen peor pronstico. La sfilis tarda sintomtica es hoy da poco frecuente. Sin embargo, debido a la infeccin por el HIV estn describindose cuadros clnicos de sfilis tarda en perodos que cronolgicamente corresponden a los primeros 2 aos de la infeccin sifiltica. Sfilis tarda cutaneomucosa. Las lesiones en la piel aparecen por lo general a los 3-7 aos de la infeccin. Desde el punto de vista anatomoclnico se pueden clasificar en cuatro grupos: tuberosas, tuberoulcerosas, gomosas y esclerogomosas. Las lesiones tuberosas (siflides tuberosas) se presentan como placas agrupadas o incluso confluentes, de contornos arciformes o policclicos, que al evolucionar dejan una cicatriz residual no retrctil. Pueden evolucionar hacia la ulceracin (siflide tuberoulcerosa) en pequeos puntos que pueden confluir y llegar a presentar una autntica ulceracin de toda la lesin, con reas de cicatrizacin. Los gomas son procesos granulomatosos que afectan en forma secundaria la epidermis y que comienzan como uno o varios tumores subcutneos indoloros en cualquier parte del tegumento, pero con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo y el tronco. Muestran una clara tendencia a la necrosis, con la formacin de una masa de consistencia gomosa que da origen al nombre de goma. La superficie se enrojece y ulcera y, posteriormente, puede cicatrizar e incluso formar nuevas lesiones en la periferia. Sfilis sea. Las alteraciones seas se observan con la misma frecuencia que las cutneas. Puede producirse una periostitis, caracterizada por un engrosamiento del periostio y por un incremento localizado de la densidad, acompaada o no de un proceso destructivo seo. La ostetis gomosa es una
lesin destructiva u osteomieltica asociada a alteraciones del periostio y del hueso propiamente dicho que pueden adherirse secundariamente a la piel y ulcerarse. Sfilis cardiovascular. Suele comenzar a los 15-20 aos de la infeccin. La lesin cardiovascular habitual es una aortitis, que puede manifestarse como una aortitis no complicada, una insuficiencia artica o un aneurisma artico. La muerte suele sobrevenir por insuficiencia circulatoria, obstruccin coronaria o rotura del aneurisma. Neurosfilis. La infeccin del sistema nervioso por el T. pallidum tiene como consecuencia la aparicin de sntomas clnicos que dependen del grado de compromiso del parnquima, los vasos sanguneos y las meninges. La clasificacin de la neurosfilis resulta difcil porque las manifestaciones clnicas se imbrican. La neurosfilis asintomtica incluye a pacientes con anormalidades en el LCR, con pruebas inespecficas (VDRL) o especficas (FTA-Abs) positivas o no, y con ausencia de signos o sntomas neurolgicos que indiquen lesin del sistema nervioso. El goma puede asentar en el sistema nervioso, en cuyo caso los sntomas dependern de su localizacin y tamao, produciendo compresin de las estructuras vecinas. Puede originar signos focales motores y aumento de la presin intracraneal. El diagnstico se establece en general por otros signos clnicos de la sfilis. El cuadro clnico conocido como sfilis cerebrovascular es actualmente una causa infrecuente de enfermedad cerebrovascular aguda, aunque su frecuencia persiste en pases subdesarrollados. El accidente cerebrovascular se observa en personas de 30 a 50 aos, teniendo gran importancia los signos premonitorios de cefaleas, vrtigos, hemiparesias y la presencia progresiva de la enfermedad cerebrovascular. El diagnstico se basa en la existencia de anomalas del LCR y la presencia de endarteritis en las arterias intracraneales. La neurosfilis partica o parlisis general progresiva es una meningoencefalitis crnica que se presenta a los 20-40 aos del contagio. Clnicamente se caracteriza por un inicio discreto de deterioro psicorgnico, asociado a trastornos motores. Al principio el cuadro demencial suele ser muy leve; el paciente pierde la concentracin y la memoria y comienza con distintas alteraciones psiquitricas, como cuadros de megalomana y delirio de grandeza. Progresivamente se instaura un deterioro intelectual y motor progresivos y muy graves que conducen a la muerte antes de los 5 aos de la aparicin de los primeros sntomas. Este cuadro clnico era la causa ms frecuente de ingreso en hospitales psiquitricos antes de la era antibitica. La neurosfilis tabtica se caracteriza por la degeneracin de los cordones posteriores de la mdula y suele iniciarse entre 10 y 15 aos despus de la infeccin sifiltica, predomi2379
nando en varones de 40 a 60 aos. Clnicamente origina un cuadro de ataxia progresiva, con dolores lancinantes de los miembros inferiores y crisis viscerales. Hay prdida de los reflejos tendinosos y de la sensibilidad profunda con trastornos vegetativos, como disfuncin vesical e intestinal. Con cierta frecuencia se asocia al signo de Argyll-Robertson, atrofia ptica y mal perforante plantar. Sfilis congnita. El contagio del feto se produce a travs de la placenta de la madre sifiltica. El feto se infecta en perodos tempranos del embarazo, pero los cambios anatomoclnicos no se observan hasta que madura el sistema inmunolgico del nio, que suele ocurrir al quinto mes. La probabilidad de que una mujer embarazada no tratada, durante el primer ao de su enfermedad, contagie al feto la sfilis es del 90%. En caso de que el feto se haya contagiado durante los primeros meses del embarazo, suele morir in utero, y producirse un aborto tardo o parto prematuro, con expulsin de un feto macerado con hepatomegalia y neumona intersticial. Es la denominada sfilis fetal. Por lo general, si una mujer embarazada padece una sfilis de menos de 2 aos de evolucin y no ha recibido tratamiento, presenta una posibilidad del 30% de sufrir un aborto y otro 30-40% de muerte neonatal; de los que sobreviven, el 30% suele desarrollar una sfilis congnita. Existen dos cuadros clnicos bien diferentes de sfilis congnita: la forma congnita precoz, en la que los sntomas aparecen en los primeros 2 aos de la vida del nio, y la forma congnita tarda, cuyos sntomas se manifiestan a partir de los 2 aos de vida. En la sfilis congnita precoz los nios tienen bajo peso y el aspecto general de la piel es arrugada, como deshidratada. Los trastornos ms frecuentes son alteraciones de la radiologa sea (40-85%), que afectan ms a menudo las metfisis de los huesos largos. Es frecuente tambin la aparicin de una rinorrea seropurulenta (72%) desde los primeros das del nacimiento. Con cierta frecuencia se presentan diversas erupciones cutneas (44-70%) a modo de exantemas simtricos y ampliamente distribuidos y el pnfigo sifiltico, con ampollas serohemorrgicas localizadas en las palmas y las plantas. Suele haber hepatosplenomegalia y alteraciones hemticas consistentes en leucocitosis con intensa linfocitosis, anemia y, en las primeras semanas, trombocitopenia. En el 50% de los nios se observan alteraciones en el LCR, con niveles de protenas y el recuento celular anormales. Pueden presentarse otras alteraciones neurolgicas, como episodios de irritabilidad, epilepsia, atrofia ptica y parlisis de algunos pares craneales. La sfilis congnita tarda se diagnostica en nios de ms de 2 aos de edad y sus manifestaciones fundamentales pueden recogerse en tres grandes grupos: 1. Afectacin del sistema nervioso, con presencia de meningoencefalitis y, menos a menudo, parlisis general progresiva. 2. Lesiones caractersticas de la propia enfermedad, como queratitis parenquimatosa intersticial; esta lesin es la ms frecuente y muy grave, ya que evoluciona dejando lesiones corneales de diversa magnitud, siendo la ms grave la ceguera total bilateral. La hipoacusia por afectacin del VIII par craneal es un sntoma tardo pero caracterstico de la enfermedad. 3. Estigmas de la sfilis congnita: en el 40% de los enfermos con sfilis congnita existen secuelas o malformaciones, como nariz en silla de montar, frente olmpica, alteraciones dentarias, rgades peribucales, sordera y tibia en sable. Diagnstico de laboratorio de la sfilis. Diagnstico directo. La microscopia de campo oscuro es la forma ms rpida y eficaz para demostrar el microrganismo que se halla en las lesiones de la sfilis en sus primeros estadios. La muestra se toma del exudado del chancro o por puncin-aspiracin de la adenopata satlite. En el segundo perodo se toma igualmente de las lesiones ms hmedas y costrosas, no obstante, tambin puede obtenerse de las ms secas si se procede a un 2380
discreto raspado hasta que la lesin exuda, con lo que se consigue una muestra muy rica en treponemas. La gota del exudado se observa en fresco en microscopio con condensador de campo oscuro o de contraste de fases, observndose los treponemas brillantes y mviles. En la sfilis primaria esta prueba permite el diagnstico antes de que aparezcan los anticuerpos valorables. Una prueba ms precisa es la inmunofluorescencia directa (IFD), mediante anticuerpos policlonales o monoclonales frente a T. pallidum, que presenta ciertas ventajas, como la de facilitar la preparacin de la muestra, pero exige ms tiempo y un microscopio de fluorescencia. Esta prueba permite tambin el diagnstico directo en las etapas primeras de la sfilis, cuando todava no se han positivizado en muchos casos las pruebas serolgicas. Entre los mtodos actuales todava en investigacin figura la utilizacin de la tcnica de amplificacin del DNA (reaccin en cadena de la polimerasa), que se ha empleado en la deteccin de fragmentos genmicos de T. pallidum en LCR, lquido amnitico y sangre de recin nacido. Diagnstico indirecto. Pruebas serolgicas. El diagnstico indirecto se basa en la demostracin de anticuerpos en el suero del paciente mediante la realizacin de diversas reacciones serolgicas. La respuesta del husped frente a la invasin por el treponema da lugar a la aparicin de anticuerpos dirigidos frente a dos tipos de antgenos: los antgenos lipdicos resultantes de la accin del treponema contra el tejido del husped y los componentes antignicos propios de T. pallidum. Entre las pruebas serolgicas inespecficas, reagnicas o no treponmicas, se utilizan actualmente pruebas de aglutinacin o floculacin, habiendo cado en desuso la reaccin de fijacin de complemento como la clsica de Wassermann. Las pruebas no treponmicas que ms se utilizan actualmente suelen ser la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (rapid plasma reagin). Son tcnicas muy sencillas, rpidas, baratas y fciles de reproducir. Tienen la ventaja de poder dar los resultados cualitativa y cuantitativamente. Estas pruebas se utilizan por su sensibilidad para la deteccin sistemtica en mujeres embarazadas, en los pacientes de clnicas de enfermedades de transmisin sexual, en donantes de sangre y pacientes infectados por el HIV, pero tienen la desventaja de su falta de especificidad, por lo que es necesaria la utilizacin de pruebas treponmicas de confirmacin, sobre todo en poblaciones de bajo riesgo. Las pruebas no treponmicas detectan la presencia de anticuerpos inespecficos en el suero, pero no lo hacen hasta despus de 3-5 semanas de la infeccin, por lo que durante el perodo primario de la infeccin (chancro con adenopata) la prueba slo es positiva en el 59-87% de los casos. En la prctica clnica una serologa inespecfica negativa en la fase de chancro y adenopata no descarta necesariamente una sfilis. Con la evolucin de la sfilis, el RPR y la VDRL se van positivizando hasta llegar al 100% en el propio perodo secundario. En los perodos latentes precoces, la serologa sigue siendo generalmente positiva y en el tercer perodo la positividad es del 90% e incluso baja el porcentaje mientras evoluciona la enfermedad. En la neurosfilis se halla una elevada frecuencia de positividades en LCR pero muchas menos en suero. La utilizacin de estas pruebas serolgicas cuantitativamente las hace muy valiosas desde el punto de vista prctico para controlar la eficacia del tratamiento. La respuesta a ste se expresa por un descenso del ttulo de anticuerpos e, incluso, la negativizacin de las pruebas en un tiempo proporcional al perodo de evolucin de la sfilis en que se ha tratado. Si el tratamiento se ha realizado en los primeros meses de la infeccin, la negativizacin de las pruebas inespecficas se produce generalmente en 3 o 6 meses, y si el tratamiento se efectu en el segundo perodo bien instaurado, la negativizacin de las pruebas se producir posiblemente al cabo de 12 o 18 meses. En este tiempo de negativizacin y si el enfermo ha sido bien tratado se realizarn controles de serologa
SFILIS
inespecfica cada 3-6 meses con peticin de la titulacin porque sta debe ir descendiendo progresivamente hasta la negativizacin. En caso de que la titulacin ascienda de nuevo por encima de dos diluciones del ltimo control, puede haber ocurrido un defecto de tcnica en el laboratorio o una nueva reinfeccin sifiltica. A pesar de un tratamiento correcto, en pacientes con estadios ms avanzados de la sfilis no suele negativizarse la serologa y queda como un estigma o cicatriz serolgica de por vida, pero con titulaciones muy bajas. Jams se establecer un diagnstico de sfilis a partir de una prueba serolgica inespecfica positiva. sta debe confirmarse siempre con una prueba serolgica especfica o treponmica (MHA-TP, FTA-Abs) solicitando la titulacin de anticuerpos en las pruebas no treponmicas, para el control posterior del tratamiento. Las pruebas inespecficas tienen el inconveniente de presentar falsos positivos con cierta frecuencia en enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico [LES], periarteritis nudosa, artritis reumatoide), infecciones agudas (hepatitis vricas, mononucleosis infecciosa, paludismo, neumona vrica) y crnicas (hepatitis crnica, lepra, tuberculosis [TBC], fiebre recurrente, leptospirosis) y en algunos estados como el embarazo y en los adictos a drogas por va parenteral (tabla 17.43). Actualmente las pruebas serolgicas especficas o treponmicas que se utilizan para detectar anticuerpos frente a T. pallidum son la de la inmunofluorescencia directa (FTA-Abs), las pruebas de hemaglutinacin (MHA-TP o TPHA) y, ms recientemente, los mtodos de enzimoinmunoanlisis (EIA). La prueba de inmovilizacin del treponema (TPI) es un mtodo clsico muy especfico que se utiliz como referencia durante muchos aos, pero su alto coste y complejidad tcnica no permiten mantenerla actualmente. De forma sistemtica suelen utilizarse las MHA-TP y la FTA-Abs. Para establecer el diagnstico definitivo de sfilis, debido a las limitaciones que presentan las pruebas inespecficas, resulta necesaria la realizacin de una prueba serolgica treponmica por su especificidad. Adems, estos anticuerpos aparecen precozmente y pueden permanecer positivos durante toda la vida del individuo, por lo que en el perodo primario de la sfilis, al ser los primeros que se positivizan, son un perfecto complemento para el diagnstico. Sin embargo, las pruebas treponmicas no son tiles para valorar la respuesta del tratamiento, ya que aunque ste sea correcto, la MHA-TP permanece positiva prcticamente en el 100% de los casos durante toda la vida, tanto en la sfilis secundaria latente como tarda. Slo en los casos de sfilis primaria se mantiene la positividad de la serologa en el 85% de los pacientes. Con la prueba serolgica de la FTA-Abs ocurre algo semejante, es decir, que a pesar del tratamiento correcto la serologa especfica no se reduce prcticamente en ningn caso, incluido el primer perodo. La utilidad de estas pruebas reside en la confirmacin de los resultados obtenidos con las pruebas no treponmicas y en el diagnstico de casos de sfilis precoz o latentes. Se han descrito tambin reacciones falsas positivas en pacientes con colagenosis, lepra, drogadiccin, embarazo y en individuos sanos, pero son mucho menos frecuentes que en las inespecficas (tabla 17.43). Mencin aparte merece el diagnstico de laboratorio de la neurosfilis, ya que sta no puede diagnosticarse de forma fiable con las pruebas serolgicas anteriormente descritas, pues carecen de sensibilidad o especificidad en el diagnstico a partir del LCR. Los parmetros biolgicos que deben utilizarse en el diagnstico de la neurosfilis son: reactividad de las pruebas no treponmicas (VDRL, no es vlido el RPR) y/o treponmicas y el aumento de clulas (ms de 5 clulas/L) y de protenas (ms de 45 mg/dL) en LCR. Para establecer el diagnstico de laboratorio de sfilis congnita hay que diferenciar los anticuerpos maternos (IgG) transferidos pasivamente a travs de la placenta y los propios del feto (IgM). Las pruebas serolgicas se realizan de modo cuantitativo inicialmente a los 3 y 6 meses, ya que los anticuerpos desaparecern de forma progresiva si son debidos a
TABLA 17.43. Posibles causas de pruebas serolgicas falsas positivas en la sfilis

Causas infecciosas Pruebas no Bacterianas treponmicas Neumona o reagnicas neumoccica (RPR, VDRL) Lepra Linfogranuloma venreo Fiebre recurrente Endocarditis bacteriana Enfermedad por rickettsias Psitacosis Leptospirosis Chancroide TBC Neumona por micoplasmas Tripanosomiasis Vricas Vacunas Infeccin por el HIV Mononucleosis infecciosa Hepatitis vrica Varicela Sarampin Pruebas treponmicas (FTA-Abs, MHA-TP) Enfermedad de Lyme Lepra Malaria Mononucleosis infecciosa Fiebre recurrente Leptospirosis LES Drogadiccin Embarazo Diabetes Individuos sanos Causas no infecciosas Embarazo Cncer avanzado Enfermedad heptica crnica Drogadiccin Mieloma mltiple Edad avanzada Enfermedades del tejido conjuntivo Mltiples transfusiones sanguneas Error de tcnica
RPR = rapid plasma reagin; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. FTA-Abs = fluorescent treponema antibody-absortion; MHA-TP = Treponema pallidum hemagglutination assay. TBC: tuberculosis; LES: lupus eritematoso sistmico.
una transferencia pasiva. As pues, para confirmar una sfilis congnita las pruebas serolgicas FTA-Abs, anti-IgM y las pruebas de EIA de captura anti- seran las ms adecuadas. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial del chancro y de la adenopata de origen sifiltico debe realizarse con las restantes lceras genitales que pueden cursar con adenopatas. Otros cuadros clnicos no transmitidos por va sexual, como las aftas del sndrome de Behet, la reaccin alrgica a medicamentos, traumatismos o incluso el carcinoma espinocelular de las mucosas genitales, pueden llegar a inducir error con el chancro sifiltico. Durante el perodo secundario, la rosola sifiltica suele confundirse con reacciones medicamentosas, exantemas vricos y, a menudo, con la pitiriasis rosada de Gibert; sin embargo, la presencia de la mancha herldica inicial que se observa en esta ltima puede ayudar al diagnstico. Las siflides papulosas generalizadas deben diferenciarse fundamentalmente de la psoriasis y del lquen plano. El diagnstico diferencial de las siflides palmoplantares se realizar sobre todo con el eccema de contacto, la dermatofitosis y la psoriasis palmoplantar. En el diagnstico definitivo resulta til el estudio histolgico de las lesiones y la serologa lutica, que es fuertemente reactiva en este perodo, tanto las pruebas inespecficas (RPR, VDRL) como las especficas (FTA-Abs). Infeccin sifiltica asociada a la infeccin por el HIV. La posibilidad de que ambas infecciones se asocien en un paciente es relativamente elevada. Al parecer, el HIV interfiere en la historia natural de la sfilis modificando su evolucin y las manifestaciones clnicas. El clsico chancro sifiltico cambia su aspecto y muestra un gran tamao, bordes muy policclicos y ms necrticos; tarda ms en desaparecer y es frecuente el hallazgo de otras infecciones asociadas. 2381
Las manifestaciones cutaneomucosas del perodo secundario se hacen ms extensas y tienden a generalizarse; su aspecto tambin cambia, con nuevos cuadros clnicos que no se presentaban hasta ahora en esta fase (sfilis maligna) u otros signos de perodos ms tardos. Al parecer, la enfermedad tiende a progresar hacia una neurosfilis, con disminucin de los perodos clsicos previos a su desarrollo, por lo que hay una afectacin neurolgica ms temprana y ms grave. La respuesta serolgica clsica puede mostrarse alterada en estos pacientes, habindose descrito casos de sfilis secundaria en infectados por el HIV con pruebas serolgicas negativas, lo que puede dificultar su diagnstico. Sin embargo, por lo general las pruebas serolgicas treponmicas se mantienen positivas mientras la inmunodeficiencia no sea muy grave, pero suelen ser negativas cuando el nmero de linfocitos CD4 desciende por debajo de 0,2 109/L. Incluso la sensibilidad de las pruebas no treponmicas puede descender hasta el 62% en pacientes HIV-positivos sintomticos, en comparacin con la sensibilidad del 93% en las personas HIV-positivas asintomticas. Tratamiento. La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin de la sfilis, puesto que el treponema no ha mostrado por el momento resistencias. Se deben mantener en sangre niveles elevados y constantes de penicilina durante al menos 7 das para curar una sfilis precoz y ms tiempo en los otros estadios, ya que las tasas de curacin son menores a medida que evoluciona la enfermedad. El esquema del tratamiento de la sfilis se basa en su evolucin y duracin, por lo que con fines prcticos la enfermedad se clasifica en: sfilis de menos de un ao de duracin (sfilis primaria, latencias precoces y cuadros precoces del perodo secundario hasta un ao) y sfilis de ms de un ao de duracin (sfilis secundaria de ms de un ao, latencias tardas, manifestaciones cutaneomucosas tardas y sfilis cardiovascular). En el tratamiento de la sfilis de menos de un ao de evolucin se administra penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades, en dosis nica por va intramuscular. En pacientes alrgicos a la penicilina se utiliza doxiciclina, 100 mg, 2 veces al da, durante 2 semanas por va oral (excepto embarazadas). En mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o en pacientes con alteraciones gastrointestinales o vrtigos debido a las tetraciclinas se administra eritromicina (etilsuccinato), 500 mg 4 veces al da, durante 2 semanas por va oral. Al ser las tasas de curacin slo del 90%, en las embarazadas se tratar siempre al recin nacido con penicilina y a la madre con la pauta de doxiciclina despus del parto. La pauta de eleccin en el tratamiento de la sfilis de ms de un ao de evolucin es la penicilina G benzantina por va intramuscular, 7,2 millones de unidades totales, repartidas en 3 dosis de 2,4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas. En pacientes alrgicos a la penicilina se administrar doxiciclina, 100 mg 2 veces al da, durante 4 semanas por va oral (no en embarazadas). La pauta recomendada por algunos autores en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina o pacientes con alteraciones gastrointestinales o vrtigos debido a las tetraciclinas es eritromicina (etilsuccinato), 500 mg, 4 veces al da, durante 30 das por va oral. Sin embargo, en la mujer embarazada alrgica a la penicilina es aconsejable intentar desensibilizarla y emplear a continuacin el tratamiento con penicilina. Estas pautas recomendadas son eficaces en pacientes con sfilis de ms de un ao de evolucin pero sin afeccin del
SNC y con LCR normal. Sin embargo, con ellas no se alcanzan niveles treponemicidas en el LCR, por lo que en la neurosfilis, tanto latente como clnica, deben realizarse otros tratamientos alternativos. En el tratamiento de la neurosfilis se recomienda como pauta de eleccin la penicilina G acuosa, 12-24 millones de unidades diarias, administrando 2-4 millones cada 4 h por va intravenosa, durante 10-14 das, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades por semana durante 3 semanas, por va intramuscular. Como pauta alternativa en los pacientes alrgicos a la penicilina se administrar doxiciclina, 100 mg/12 h por va oral durante 4 semanas. Esta pauta se recomienda slo en pacientes con antecedentes de accidentes muy graves con la penicilina, ya que su eficacia en la neurosfilis no se halla bien demostrada, como tampoco la penetracin de la doxiciclina en el LCR. En la sfilis congnita la pauta recomendada es la penicilina G acuosa cristalina, 100.000-150.000 U/kg y da, administrada en dosis de 50.000 U/kg cada 8-12 h por va intravenosa durante 10-14 das. Otra pauta recomendada es con penicilina procana, 50.000 U/kg y da, en dosis nica intramuscular, durante 10-14 das. En el caso de que la madre haya sido tratada en el embarazo con eritromicina o no se pueda garantizar el seguimiento clnico y serolgico del recin nacido, ste debe tratarse con penicilina G benzatina, 50.000 U/kg, en dosis nica por va intramuscular. Tratamiento de la sfilis en pacientes infectados por el HIV. A toda persona infectada por el HIV se le deben practicar pruebas serolgicas para descartar la infeccin sifiltica, y viceversa, porque la interaccin T. pallidum-infeccin por HIV est produciendo fracasos del tratamiento. As, el tratamiento convencional de estos pacientes, con penicilina benzatina, no es capaz de erradicar T. pallidum del SNC (el 40% de los enfermos con sfilis precoz sufren una invasin del SNC) en enfermos HIV-positivos con sfilis primaria o secundaria debido a que no atraviesa la barrera hematoenceflica y, por lo tanto, no alcanza niveles treponemicidas en el LCR. La pauta teraputica propuesta para la sfilis precoz asociada a infeccin por el HIV consiste en 3 dosis de penicilina benzatina de 2,4 millones de unidades con intervalos semanales (dosis total: 7,2 millones de unidades) o inyeccin diaria por va intramuscular de 1,2 millones de unidades de penicilina procana durante 10-14 das. Se ha recomendado, asimismo, la utilizacin de amoxicilina durante 10 das. Sin embargo, en el futuro, la ceftriaxona, que es efectiva en la sfilis precoz y tiene una buena penetracin en el SNC, podra ser el frmaco de eleccin en estos casos. En pacientes con neurosfilis e infectados por el HIV se utiliza la misma pauta que para los pacientes con neurosfilis seronegativos para el HIV.
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Treponematosis no venreas
J. Gascn Brustenga
El origen de las diversas especies de Treponema an no se ha esclarecido, si bien las teoras ms coherentes sugieren una adaptacin ambiental de un Treponema primitivo que ha dado lugar a varias especies hoy conocidas de treponemas: T. pallidum ss pallidum (sfilis venrea), T. pallidum ss endemicum (sfilis endmica), T. pallidum ss pertenue (pian, frambesia o yaws) y T. carateum (mal de pinto, pinta o carate). Epidemiologa. La sfilis endmica es especialmente frecuente en regiones subtropicales ridas o climas templados de frica, Mediterrneo Oriental, pennsula Arbiga y Asia Central. Se transmite por contacto directo bucal a travs de utensilios compartidos. El pian, frambesia o yaws, en cambio, ocurre en ambientes hmedos y calurosos de Asia, frica y Amrica Latina. Su transmisin persona a persona es favorecida por el riesgo de cortes y rasguos ocasionados por la vegetacin mientras se trabaja o camina, en reas donde es frecuente ir con la piel descubierta. Ambas enfermedades son ms frecuentes en la primera infancia. Slo son infecciosas las lesiones cutneas de la fase inicial de estas enfermedades. El reservorio lo constituyen los nios entre 2-15 aos. El mal de pinto afecta ms a adolescentes y se limita a la piel. Se circunscribe a reas del continente americano, sobre todo en Mxico y Colombia. La transmisin se produce por contacto directo con piel infectada. Ninguna de las tres enfermedades se transmite por va placentaria. Anatoma patolgica. Las lesiones cutneas iniciales presentan un infiltrado inflamatorio drmico integrado por linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos, y una cantidad variable de leucocitos polimorfonucleares. En estas lesiones se encuentra fcilmente a los treponemas. En estadios posteriores del pian o del bejel se pueden observar gomas, que son focos de necrosis, rodeados por clulas epitelioides, fibroblastos, linfocitos, clulas plasmticas y, en ocasiones, clulas gigantes multinucleadas. Cuadro clnico que se producen fisuras y proliferacin papilomatosa. Otras presentaciones clnicas consisten en una erupcin maculosa (pian roseoliforme) y alguna variedad discrmica consistente en mculas hipocrmicas. En los nios son frecuentes las lesiones seas. Las manifestaciones terciarias ocurren en pacientes no tratados o en los que han recibido un tratamiento deficiente. Puede aparecer junto a las lesiones secundarias o despus de un perodo asintomtico. Las manifestaciones ms caractersticas son: pinides, que se presentan en grupos y pueden ulcerarse o reabsorberse dejando una lesin atrfica; ndulos subcutneos (gomas) que se ulceran y tambin penetran en estructuras seas y articulares; queratodermas plantar y palmar; lesiones osteoarticulares del tipo periostitis y ostetis, que afectan ms los huesos largos y tienen traduccin radiolgica; ndulos yuxtarticulares; exostosis de los huesos de la nariz y adyacentes y la mutilacin de la parte central de la cara (gangosa). A diferencia de la sfilis, no altera el SNC. Las pruebas reagnicas y la prueba de Nelson son positivas. Para el tratamiento puede utilizarse la penicilina benzatina a razn de 1,2 millones de unidades, por va intramuscular, en dosis nica.
Mal de pinto, pinta o carate

El agente causal es T. carateum. La lesin inicial aparece a los 30-50 das de la infeccin y consiste en una ppula desarrollada en una placa escamosoeritematosa deprimida en su centro, que luego desaparece dejando una lesin discrmica e hiperqueratsica. A los 5-12 meses de la lesin inicial comienza el perodo secundario, con la aparicin de lesiones cutneas diseminadas y multiplicacin de las ppulas, que reciben el nombre de pntides. En este estadio suele haber una linfadenopata generalizada. Durante el perodo tardo se producen cambios pigmentarios (manchas blanqueadas o coloreadas), queratoderma y atrofia superficial (leucodermia). A pesar de que las pruebas serolgicas de la sfilis son positivas, no existe inmunidad cruzada entre las dos treponematosis. Los treponemas pueden observarse en el exudado de las lesiones mediante microscopia sobre campo oscuro. En las lesiones tardas, donde los treponemas son escasos, el examen microscpico puede ser negativo. En estos casos puede ser til una biopsia, que mostrar cambios histopatolgicos caractersticos o la presencia de treponemas mediante tcnicas de impregnacin argntica. Las lesiones tisulares de las fases tardas son irreversibles. Un tratamiento con penicilina benzatina en dosis de 2,4 millones de unidades, resuelve las lesiones de las fases iniciales de la infeccin. En los menores de 10 aos, la dosis es la mitad que en los adultos.
Pian o frambesia
T. pallidum ss pertenue es el responsable de esta enfermedad. Tiene un perodo de incubacin de 3-6 semanas. La lesin inicial del pian, denominada protopianoma, consiste en una o varias ppulas eritematosas e infiltrativas que crecen rpidamente y forman una masa vegetante (papilomatosa) ulcerada de aspecto frambuesiforme formada por un tejido de granulacin friable. En el exudado que emana de ella pueden visualizarse los treponemas por examen microscpico con campo oscuro. Es habitual la adenopata regional, slo dolorosa en caso de infeccin secundaria. Esta lesin inicial cura espontneamente dejando una cicatriz atrfica; puede persistir durante meses y estar ausente en el 10% de los casos, que se inician con lesiones secundarias. Esta fase (perodo secundario) comienza al cabo de 3-12 meses de la infeccin y se caracteriza por una erupcin (pianomas), a menudo bilateral y simtrica, que predomina en las proximidades de los orificios corporales. Las lesiones pueden ser micropapulares (liquenoides, firmes, rosadas) o macropapulares (sobreelevadas, granulomatosas, cubiertas de costras y exudado). La afectacin de la cara plantar de los pies, muy dolorosa, es caracterstica, desarrollando queratoderma en el
Sfilis endmica o bejel

Es una infeccin producida por T. pallidum ss pallidum, de la cual se desconoce el perodo de incubacin. Rara vez se ven las lesiones del estadio inicial, que, cuando existen, consisten en una placa mucosa intrabucal o una ppula hendida si la lesin es mucocutnea. En el estadio precoz se producen manchas mucosas en los labios y la lengua y ppulas o mculas en regiones con pliegues cutneos (como axilas o ingles). Segn las regiones afectadas puede haber disfagia o disfona. Se produce una adenitis regional discreta y mvil. Ya en este estadio puede haber periostitis. 2383
En el perodo tardo, despus de un tiempo de latencia indeterminado, las lesiones incluyen erosiones y lceras bucales, nasales (voz gangosa) y larngeas. Los gomas cutneos son caractersticos y pueden persistir durante aos. Hay hiperqueratinizacin de las plantas de los pies, con aumento del grosor de la piel y fisuras; aparecen tambin ndulos yuxtarticulares. La despigmentacin de la piel no es muy frecuente pero puede ser extensa. Se han descrito periostitis, gomas seos y osteomielitis. El SNC y el sistema cardiovascular slo se afectan en casos excepcionales. Las pruebas serolgicas para la sfilis son positivas. Para el tratamiento puede utilizarse la penicilina benzatina a razn de 1,2 millones de unidades, por va intramuscular, en dosis nica.
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Leptospirosis
C. Aguirre Errasti
La leptospirosis es una infeccin aguda, con un amplio espectro de manifestaciones clnicas, producida por las espiroquetas del gnero Leptospira independientemente de su serotipo. Desde que WEIL describi correctamente la enfermedad en 1866, el desarrollo inicial de los conocimientos estableci una relacin directa entre el cuadro clnico y determinados serotipos de Leptospira. Se consider que la enfermedad de Weil estaba causada por L. icterohaemorrhagie, la fiebre del cieno por L. grippotyphosa y la meningitis de los porquerizos por L. pomona. Desde hace unos aos este concepto se ha modificado. Aunque existe cierta correlacin entre la serovariedad de Leptospira y el cuadro clnico, se sabe que un mismo serotipo puede ser el causante de diferentes sndromes clnicos. Esta es la razn de aplicar el trmino leptospirosis a todas las manifestaciones clnicas producidas por este microrganismo independientemente de su serotipo. Etiologa. Las leptospiras son espiroquetas pertenecientes al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae. Morfolgicamente son helicoidales, con un cuerpo filiforme de una longitud de 5-20 m y de un dimetro de 0,1-0,2 m, con las extremidades generalmente incurvadas. Son mviles, aerobios obligados y tienen una composicin antignica compleja. Existen antgenos superficiales que seran determinantes de la especificidad del serotipo y antgenos ms profundos, comunes al gnero Leptospira. Son muy sensibles a la accin de los agentes externos, pero en determinadas condiciones ambientales (pH, temperatura) pueden sobrevivir 3 meses o ms. No crecen en los medios de cultivo ordinarios y requieren medios especiales (Fletcher, albmina bovina-Tween 80). No se tien por los mtodos de Gram y Giemsa. Su observacin se puede realizar en fresco con el microscopio de campo oscuro y con impregnacin argntica. La clasificacin del gnero Leptospira no est unnimemente aceptada. En general se considera formada por una sola especie, L. interrogans, que se divide en dos complejos: complejo interrogans, formado por cepas patgenas, y complejo biflexa, de cepas saprofitas (para algunos autores sera la segunda especie). El complejo interrogans tiene 19 serogrupos y aproximadamente 180 serotipos. El serotipo o serovar (variante serolgica) representa las variaciones antignicas estables. A su vez, y con una finalidad prctica, los serotipos con antgenos comunes se disponen en serogrupos (tabla 17.44). Epidemiologa. La leptospirosis es una zoonosis de distribucin universal que, en ocasiones, puede infectar al hombre. El reservorio est formado por diversas especies de animales salvajes y domsticos. Entre los animales salvajes destacan 2384
TABLA 17.44. Serogrupos y nmeros de serotipos del complejo Leptospira interrogans ms relacionados con la infeccin humana
Serogrupo Australis Autumnalis Ballum Bataviae Canicola Grippotyphosa Hebdomadis Icterohaemorrhagie Javanica Panama Pomona Pyrogenes Shermani Tarrasoni Nmero de serotipos 12 18 13 10 14 5 35 18 8 2 8 12 1 18
los roedores, y entre los domsticos, el perro y los ganados ovino, bovino, porcino y equino. Cada especie animal puede ser infectada por diferentes serotipos, aunque existe una determinada preferencia (perro, L. eanicola, rata, L. icterohaemorrhagie, cerdo, L. pomona). La infeccin animal puede manifestarse, dependiendo del grado de adaptacin, desde un estado de portador hasta una enfermedad letal, que en los rebaos domsticos representa importantes prdidas econmicas. El estado de portador pueden desarrollarlo diferentes animales, por colonizacin de las leptospiras en los tbulos renales y su eliminacin por va urinaria. La persistencia y la intensidad de la eliminacin urinaria de Leptospira vara segn el husped y el serotipo y suele ser mnima o ausente despus de 6 meses. Es evidente que la transmisin entre las diferentes especies animales, principalmente salvajes-domsticos, contribuye al mantenimiento del reservorio. La infeccin del hombre se produce accidentalmente al interferir en el circuito de leptospirosis animal. Se puede producir por contacto directo con el reservorio animal o bien indirecto, a travs del agua o terrenos hmedos contaminados (aguas estancadas, canales, estanques, arrozales). La penetracin en el organismo se produce a travs de erosiones o heridas de la piel o por las mucosas (conjuntiva, nasofaringe, vagina). La mucosa digestiva puede servir como puerta de entrada en casos de contaminaciones masivas. La transmisin a travs de la leche materna as como de persona a persona son hechos excepcionales. No es necesario el aislamiento de los pacientes, pero s las precauciones habituales en el manejo de sus lquidos corporales.
LEPTOSPIROSIS
Dadas las caractersticas del reservorio animal, la enfermedad puede ocurrir en todas las edades, estaciones y tanto en el medio urbano como rural. En general se manifiesta como casos espordicos, pero puede ocurrir en forma endmica e incluso epidmica. Existen determinadas profesiones con mayor riesgo (trabajadores de campos de arroz, huertas, limpieza de alcantarillas) aunque en la mayora de los pacientes la exposicin es incidental y frecuentemente relacionada con deportes acuticos. Como consecuencia de la infeccin se produce inmunidad y no se han observado recurrencias por el mismo serotipo, aunque s nuevas infecciones por serotipos de otros serogrupos. Patogenia. Una vez superada la puerta de entrada comienza la primera fase o septicmica con invasin de todos los tejidos a travs de la sangre. A las 48 h puede aislarse de cualquier localizacin. Este perodo, de 4-7 das de duracin, se sigue de la segunda fase o inmune, caracterizada por la aparicin de anticuerpos y la desaparicin de las leptospiras de la sangre y de los tejidos, con la excepcin del tejido renal y ocular. Su eliminacin por va renal contina entre una y varias semanas. Se han invocado tres mecanismos en la patogenia de la leptospirosis: a) invasin bacteriana directa con multiplicacin rpida de la bacteria o la produccin de factores de virulencia como el causante de la lesin endotelial vascular; b) factores inflamatorios no especficos, similares a otros procesos infecciosos, y c) mecanismos inmunolgicos, que, adems de ser eficaces en la eliminacin de la bacteria, contribuyen a la reaccin inflamatoria y seran responsables de la meningitis y la uvetis de algunos enfermos. Anatoma patolgica. Los hallazgos histopatolgicos no son muy caractersticos. En los estudios necrpsicos destacan las alteraciones hemorrgicas en mucosas, piel, pulmn, rin y otros rganos secundarias a las lesiones del endotelio vascular. En el hgado las lesiones no son diagnsticas (desorganizacin de los hepatocitos, necrosis focales y congestin) y se correlacionan mal con las alteraciones funcionales. En el rin, durante la fase aguda, la lesin es predominantemente tubular (dilatacin, necrosis). La tincin argntica puede demostrar leptospiras en la luz del tbulo, hallazgo que puede considerarse excepcional en otros territorios. El intersticio se observa edematoso y con infiltrado de clulas, principalmente mononucleares. En el msculo estriado se producen cambios focales, necrticos, con un patrn considerado especfico. En ocasiones se ha detectado antgeno de Leptospira. En el miocardio los cambios son similares. Las alteraciones cerebrales y menngeas son mnimas e inespecficas. Las lesiones pulmonares corresponden a una neumonitis hemorrgica. Cuadro clnico. 1. Caractersticas generales. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 2 y 20 das, siendo en general de 7-12 das; es independiente del serogrupo de Leptospira y no tiene significado pronstico. Una vez establecida la infeccin existen varias posibles respuestas, segn la relacin husped-parsito. Se sabe que el 15% de los profesionales considerados de alto riesgo para contraer la infeccin padecen una leptospirosis subclnica slo evidenciada por una seroconversin. Entre las personas que desarrollan manifestaciones clnicas, el 90% tiene una forma leve anictrica y el 5-10% una forma grave, conocida como enfermedad o sndrome de Weil. Un hecho clnico importante destacable es que la leptospirosis se considera tpicamente una enfermedad bifsica, con una fase inicial o septicmica y una segunda fase o inmune. Sin embargo, su comportamiento clnico suele ser monofsico, bien porque en las formas leves la segunda fase sea clnicamente breve o inexistente o bien porque en las formas graves se funden en una expresin continua de los diferentes signos y sntomas. En la figura 17.30 se resumen estas posibilidades junto a los datos clnicos ms relevantes.
La fase inicial o septicmica traduce la invasin de todos los tejidos por Leptospira y explica el carcter sistmico del cuadro clnico. Suele tener un comienzo brusco con escalofros y fiebre de 39-40, acompaado de mialgias y cefalea intensa. Las mialgias, localizadas o generalizadas, espontneas o desencadenadas con la palpacin, sobre todo en pantorrillas, msculos lumbosacros y abdominales, constituyen uno de los datos clnicos ms relevantes. En ocasiones su intensidad impide los cambios posturales del enfermo. La cefalea, en general muy intensa y de localizacin preferentemente frontal y con menor frecuencia retrocular o de otra localizacin, responde mal a los analgsicos habituales. A menudo hay anorexia, nuseas y vmitos, cuya asociacin con dolor abdominal obliga a su diferenciacin con un cuadro de abdomen agudo. En ocasiones los pacientes presentan diarrea. La frecuencia de las manifestaciones pulmonares (tos, dolor torcico o hemoptisis) es difcil de conocer pero oscila, segn las series, entre el 25 y el 80%. Puede producirse un sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las alteraciones neurolgicas, como cambio en el nivel de conciencia, delirio, alucinaciones, encefalitis y parlisis de los pares craneales, son menos frecuentes. La colecistitis acalculosa es una complicacin rara pero muy grave. El signo fsico ms caracterstico es la congestin conjuntival, preferentemente pericorneal y, a veces, hemorrgica. Este signo puede faltar, pero es necesario buscarlo, ya que su hallazgo en un paciente con un cuadro febril agudo, mialgias, cefalea y bradicardia relativa hace muy sugestivo el diagnstico de esta enfermedad. Menos frecuentes son las faringitis (23%), las adenopatas mltiples (25%), un exantema cutneo en forma de mculas, maculoppulas, eritemas, urticaria o lesiones hemorrgicas (7%), la hepatomegalia (15%) y la esplenomegalia (15%). Esta primera fase de la enfermedad dura, con oscilaciones, entre 4 y 7 das, finalizando con defervescencia y desaparicin progresiva de la sintomatologa. En el 15% de los casos puede prolongarse ms de 9 das y, excepcionalmente, 6 o 7 semanas. La evolucin posterior es variable. En el 35% de los pacientes la recuperacin es completa. En la forma bifsica tpica, despus de un perodo relativamente asintomtico de 1-3 das, que coincide con la aparicin de anticuerpos IgM, comienzan las manifestaciones clnicas de la segunda fase. La fiebre es menos elevada e incluso puede estar ausente, siendo las mialgias y las alteraciones gastrointestinales de menor intensidad. Existe una reaccin menngea en el 8090% de los pacientes, que es sintomtica en menos del 50%. Si hay clnica menngea, sta desaparece en pocos das y rara vez se prolonga ms de 14 das. El LCR muestra pleocitosis con predominio inicial de polimorfonucleares, seguido de clulas mononucleares, aumento de las protenas y cifras de glucosa normales. Estas alteraciones del LCR suelen durar unas 2 semanas y, de manera excepcional, entre 2 y 3 semanas. Menos frecuente es la presencia de iritis, iridociclitis, coriorretinitis o de manifestaciones del SNC y del SNP (encefalitis, mielitis, neuritis perifricas). 2. Formas clnicas. Sndrome de Weil. Con este trmino se designa la forma grave de leptospirosis, producida por diferentes serotipos, siendo el ms frecuente L. interrogans serovar icterohaemorrhagie. Clnicamente cursa con ictericia, insuficiencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de la conciencia, miocarditis y fiebre continua. Tras un comienzo similar al de las formas leves de leptospirosis, a los 4-7 das aparecen los signos y sntomas indicativos de la gravedad del cuadro clnico. El proceso sigue el patrn tpico o, despus de una remisin parcial, la fiebre persiste elevada incluso durante varias semanas. En general la ictericia es el primer dato de gravedad, ya que la enfermedad nunca es mortal en su ausencia. Suele existir hepatomegalia dolorosa de 2 o 3 traveses de dedo y puede palparse el bazo. La ictericia es fundamentalmente a expensas de la bilirrubina conjugada; las cifras de transaminasas estn poco elevadas, no siendo superiores a 5 veces el valor normal. Las alteraciones renales, las 2385
Fase septicmica 4 a 7 das 41
Fase inmune 4 a 30 das
Temperatura (oC)
40
Mialgias Meningitis asptica Uvetis
39 Escalofros Mialgias Cefalea Conjuntivitis Dolor abdominal
38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Das 10 11 12 13 14 15 29 30
B 41
Fase septicmica 4 a 7 das
Fase inmune 4 a 30 das Sin expresin clnica 35 %
Temperatura (oC)
40
39 Escalofros Mialgias Cefalea Conjuntivitis Dolor abdominal
38
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Das 10 11 12 13 14 15 29 30
Fase septicmica 4 a 7 das 41
Fase inmune 10 a 30 das
Temperatura (oC)
40
39
38
Escalofros Mialgias Cefalea Conjuntivitis Dolor abdominal
Ictericia Insuficiencia renal Hemorragias Miocarditis 4 5 6 7 8 9 Das 10 11 12 13 14 15 29 30
37 1 Localizacin de las leptospiras Sangre LCR Orina Todos los tejidos Rion y humor acuoso 2 3
Fig. 17.30. Formas clnicas evolutivas de la leptospirosis y diferentes localizaciones de la leptospira. A. Forma bifsica o tpica. B. Forma monofsica leve anictrica. C. Forma grave o sndrome de Weil.
complicaciones hemorrgicas y el colapso cardiovascular son ms frecuentes en los pacientes con ictericia grave, aunque tambin pueden verse en las formas anictricas. El trastorno renal se traduce por proteinuria, piuria, cilindruria, hematuria con elevacin de las cifras de nitrgeno ureico y creatinina. Rara vez puede desarrollarse un sndrome urmi2386
co-hemoltico. Las manifestaciones hemorrgicas aparecen como lesiones purpricas o como epistaxis, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal y, con menos frecuencia, como hemorragia subaracnoidea, pulmonar y suprarrenal. Algunos autores reconocen una tercera fase o de convalecencia al comienzo de la tercera semana, que corresponde-
LEPTOSPIROSIS
ra a la mejora clnica, con desaparicin progresiva de la confusin mental y de la ictericia, aumento de la diuresis, etctera. Meningitis asptica. Se considera que la leptospirosis puede ser la causa del 5-13% de los casos espordicos de meningitis asptica. La aparicin de pleocitosis corresponde a la fase segunda o inmune y puede estar producida por cualquiera de los serotipos patgenos para el hombre. Miocarditis. Se manifiesta como trastornos del ritmo tanto auriculares como ventriculares, en general de poca trascendencia clnica. En ocasiones se acompaa de cardiomegalia e insuficiencia ventricular izquierda. Fiebre pretibial. Se caracteriza por la aparicin, al cuarto da, de un exantema con lesiones eritematosas de 2-5 cm, ligeramente elevadas y por lo comn simtricas, sobre la regin pretibial. Manifestaciones en nios. No son raras la colecistitis acalculosa, la hipertensin, la pancreatitis, la aparicin de un exantema y el paro cardaco. Datos de laboratorio. La cifra de leucocitos suele ser inferior a 15 109/L, aunque en ocasiones, sobre todo en las formas ictricas, puede llegar a 50 109/L. Cuando la evolucin se prolonga son frecuentes la anemia (prdida de sangre, microangiopata, hemolisinas) y la trombocitopenia. Asimismo, la VSG est aumentada. Las alteraciones hepticas se traducen por el patrn de colestasis intraheptica ya descrito. Es importante cuantificar la elevacin de la creatinfosfocinasa de origen muscular estriado, ya que su aumento es un argumento a favor de la leptospirosis como causa de la ictericia. Las alteraciones renales se hallan siempre presentes. Varan desde mnimas alteraciones del sedimento (leucocituria, hematuria, cilindruria), proteinuria (en general inferior a 1 g/24 h) hasta insuficiencia renal. La radiografa de trax suele ser anormal en el 25% de los pacientes, incluidas las formas leves. Los patrones pueden ser diversos (pequeas lesiones nodulares de 1-7 mm, grandes reas confluentes de consolidacin o infiltrados difusos mal definidos). Pueden ser bilaterales y con tendencia a localizaciones perifricas. En general se detectan hacia el tercer da de la enfermedad y desaparecen al cabo de 15 das. A veces se detecta un pequeo derrame pleural. El ECG puede mostrar alteraciones en el 10-40% de los pacientes, siendo el bajo voltaje y la bradicardia los hallazgos ms frecuentes. Diagnstico. Se utilizan diferentes procedimientos diagnsticos, cuyo mximo rendimiento requiere el conocimiento de la localizacin de la Leptospira en las diferentes fases evolutivas de la enfermedad (fig. 17.30) y el conocimiento de que los anticuerpos comienzan a detectarse entre el 6.o y el 10.o das, alcanzan su mximo nivel a las 3-4 semanas y descienden luego gradualmente, pudiendo permanecer detectables durante aos. Es fundamental transmitir la sospecha diagnstica al laboratorio de microbiologa. La baja concentracin de Leptospira en sangre y LCR limitan su observacin directa en campo oscuro. No se recomienda como nico procedimiento debido al elevado nmero de falsos negativos y positivos. El examen directo de orina centrifugada plantea una problemtica similar. En todo caso, el diagnstico debe confirmarse por cultivo o serologa. El estudio de tejidos post mortem es a veces necesario para un diagnstico retrospectivo, sobre todo en los pacientes que mueren a causa de una infeccin aguda antes de la produccin de anticuerpos. Las tcnicas de impregnacin argntica son difciles de realizar y dan falsos positivos. Alternativamente se han usado tcnicas de inmunoperoxidasa o inmunofluorescencia. Esta ltima puede detectar un nmero pequeo de microrganismos en la muestra. El aislamiento puede realizarse de la sangre y del LCR durante los primeros 10 das de la enfermedad y de la orina a partir de la segunda semana, dado que la eliminacin urinaria de Leptospira puede persistir durante 2 o 3 meses e inclu-
so ms. Tambin pueden emplearse diferentes tejidos. El cultivo debe efectuarse, si es posible, antes del empleo de antibiticos y en medios especficos. En caso de no disponer de ellos, la muestra de sangre puede conservarse durante 11 das con oxalato clcico para su envo a un laboratorio de referencia. El cultivo se incuba a 30 C durante 6 semanas y se examina con intervalos de 5-7 das. El crecimiento puede ser muy precoz y aparecer ya al tercer da, pero en general ocurre entre los 6 y 14 das, considerndose negativo a partir de la 6.a semana. Las leptospiras se reconocen en microscopia de campo oscuro por sus caractersticas morfolgicas y su motilidad. El serotipo definitivo se identifica en laboratorios de referencia. En general, el cultivo de leptospiras es una tcnica de muy bajo rendimiento. La utilidad de la inoculacin animal se limita al aislamiento de Leptospira de tejidos o material contaminado por microrganismos. Los mtodos serolgicos pueden ser positivos a partir del 6.o-10.o das de enfermedad. En general las pruebas serolgicas pueden dividirse en dos grandes grupos: especficas de grupo y especficas de gnero. Las primeras corresponden a las pruebas de microaglutinacin microscpica. Utilizan microrganismos vivos o fijados con formalina y su lectura se efecta con microscopio de campo oscuro. Son muy sensibles y altamente especficas para el serotipo pero difciles de realizar. Requieren un conjunto de antgenos seleccionados por la epidemiologa local. Sin embargo, desde un punto de vista clnico, el manejo y el tratamiento de la leptospirosis es independiente del serotipo infectante. Esto ha llevado a reemplazar el conjunto de antgenos de las pruebas de microaglutinacin microscpica clsicas por el antgeno de L. biflexa serovar patoc por su capacidad de reaccionar con anticuerpos formados frente a diferentes serotipos patgenos. De esta forma, dichas pruebas se vuelven especficas de gnero. Las restantes pruebas especficas de gnero utilizan tambin el antgeno de la L. biflexa serovar patoc en pruebas de aglutinacin macroscpica, hemaglutinacin indirecta y prueba de fijacin de complemento. La seleccin de la prueba que se ha de realizar depende de la disponibilidad y de la experiencia (sensibilidad y especificidad) de cada laboratorio. En general se consideran positivas si existe una seroconversin, si el ttulo de anticuerpos se ha elevado por lo menos 4 veces en dos muestras extradas en el perodo agudo y 10-15 das despus o si existe un ttulo elevado con una clnica compatible. Recientemente se ha introducido una prueba por enzimoinmunoanlisis capaz de detectar IgM al cuarto da de enfermedad, que parece ser sensible y especfica. Diagnstico diferencial. En Espaa, el diagnstico de leptospirosis, dada su escasa frecuencia, requiere un alto ndice de sospecha, basado fundamentalmente en los datos epidemiolgicos y en el cuadro clnico. En general el diagnstico definitivo (cultivo, serologa) no se consigue hasta que el cuadro clnico ha remitido. Dependiendo de la sintomatologa predominante y de la epidemiologa local, el diagnstico diferencial es amplio e incluye: gripe, salmonelosis, brucelosis, hepatitis vricas, paludismo, enfermedades exantemticas, prpuras y meningitis aspticas. Las imgenes pulmonares deben diferenciarse de neumonitis atpicas, tuberculosis miliar, bronconeumonas y de los sndromes de hemorragia alveolar, principalmente los que cursan con alteraciones renales. En los nios se debe considerar tambin la enfermedad de Kawasaki. Pronstico. En general es bueno. La edad avanzada y la presencia de ictericia, trombocitopenia e insuficiencia renal son datos de mal pronstico. La mortalidad vara, segn las series, entre el 2,2 y el 9,7%. Una vez superada la enfermedad, en general no se producen lesiones residuales, incluidos los pacientes con insuficiencia renal. La excepcin es la iridociclitis. Cuando ocurre en el embarazo, la mortalidad fetal es alta. 2387
Tratamiento. Aunque existe controversia sobre el beneficio de la utilizacin de los antibiticos en la leptospirosis humana, la mayora de los autores los consideran tiles si se emplean precozmente. Los antibiticos de eleccin son la penicilina y la doxiciclina. La penicilina G, a la dosis de 6-8 millones de unidades diarias durante 7 das, se ha mostrado til, incluso en las formas graves y con administracin tarda, si bien este hecho an debe comprobarse. Puede ocurrir una reaccin de Jarisch-Herxheimer, que se controla con glucocorticoides. En caso de hipersensibilidad a la penicilina la alternativa es la doxiciclina, a la dosis de 200 mg/da, durante 7 das. El resto de las medidas son sintomticas: balance electroltico, analgsicos, antitrmicos, control de la insuficiencia renal, etc. Profilaxis. La prevencin radica en medidas de higiene general y educacin de las personas con posibilidad de infeccin. Son fundamentales la desratizacin, la prohibicin de deportes acuticos en aguas contaminadas, la mejora de las condiciones ecolgicas (desecacin y drenaje de terrenos pantanosos) y el empleo de medidas de proteccin en las profesiones de alto riesgo (botas, guantes, mecanizacin, etc.). Las vacunas son eficaces para prevenir la enfermedad en los animales domsticos, aunque pueden no serlo para evitar
el estado de portador en los perros. Su empleo en el hombre queda limitado a los serotipos prevalentes en cada rea. La doxiciclina, a la dosis de 100 mg/da, 2 veces a la semana durante 6 semanas, ha sido til en las personas con exposicin pasajera. No est clara la utilidad de la penicilina en la profilaxis.
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Borreliosis
A. Guerrero Espejo
Las fiebres recurrentes y la borreliosis de Lyme constituyen las enfermedades humanas ocasionadas por el gnero Borrelia. La borreliosis de Lyme o infeccin por Borrelia burgdorferi y otras genoespecies de Borrelia transmitidas por garrapatas del gnero Ixodes han adquirido en la actualidad un mayor protagonismo que las fiebres recurrentes. Se trata de una enfermedad multisistmica con manifestaciones dermatolgicas, reumticas, neurolgicas y cardacas. Su caracterstica principal es una lesin cutnea denominada eritema migratorio. Se ha designado con diversos nombres: enfermedad del eritema migratorio, meningorradiculitis linfoctica, y, recientemente, enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme. Las fiebres recurrentes producidas por Borrelia se caracterizan clnicamente por perodos cclicos de fiebre y apirexia. B. recurrentis, transmitida por el piojo del cuerpo humano, da lugar a las fiebres recurrentes epidmicas, y muchas otras especies de borrelias, transmitidas por garrapatas del gnero Ornithodoros, causan las fiebres recurrentes endmicas. Etiologa. Las borrelias son espiroquetas y, como tales, presentan las siguientes caractersticas estructurales: a) poseen forma helicoidal y tres tipos de movimientos; b) se componen de un cilindro protoplsmico formado por citoplasma, la membrana celular y peptidoglicano y una membrana celular externa, y c) los flagelos de estructura similar a la de otras bacterias no se sitan en la superficie celular sino en el espacio periplsmico entre la membrana celular externa y el cilindro protoplsmico. Estos flagelos se insertan al final del cilindro protoplsmico. Dos caractersticas bioqumicas y ecolgicas sirven para identificar el gnero Borrelia: a) el contenido de guaninacitosina del DNA genmico se sita entre el 27 y 32%, y b) todas las especies del gnero se transmiten a los vertebrados por artrpodos hematfagos (piojos o garrapatas). B. recurrentis es el agente causal de la fiebre recurrente transmitida por piojos (Pediculus humanus) y diversas especies, como B. his2388 panica, B. hermsii, B. parkeri, etc., son los agentes etiolgicos de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas del gnero Ornithodoros (tabla 17.45). B. burgdorferi se transmite fundamentalmente por garrapatas del gnero Ixodes; el vector principal en Europa es I. ricinus. Se ha conseguido cultivar diversas especies de Borrelia. Son microaerfilas y crecen adecuadamente a 33 C. El medio lquido de cultivo empleado de gran complejidad es el de Kelly o sus modificaciones. En comparacin con otras especies, B. burgdorferi es ms larga, ms estrecha y posee menos flagelos. Como muchos tipos de bacterias, Borrelia contiene bacterifagos o plsmidos; sin embargo, es peculiar en este gnero la presencia de fragmentos lineales de DNA extracromosmico.
Fiebres recurrentes
Epidemiologa. Las fiebres recurrentes se encuentran en todo el mundo, con la excepcin de unas pocas reas en el sudoeste del Pacfico. La fiebre recurrente epidmica se transmite de persona a persona a travs de los piojos del cuerpo cuando stos son aplastados contra una excoriacin o herida de la piel, porque B. recurrentis se encuentra en la endolinfa y no en la saliva o en el excremento del piojo. Aunque la enfermedad persiste en focos endmicos de frica del este y central y en los Andes (Sudamrica), tpicamente se manifiesta durante guerras y situaciones de hambre. La garrapata de la fiebre recurrente endmica pertenece al gnero Ornithodoros, garrapatas blandas. Los roedores y otros animales actan como reservorio. El hombre enferma al ser picado por la garrapata cuando penetra en su hbitat natural. La garrapata contiene Borrelia en su saliva y excrementos, por lo que no requiere ser aplastada para adquirir la enfermedad. La garrapata suele pasar
BORRELIOSIS
TABLA 17.45. Algunas especies de Borrelia causantes de enfermedad humana

Localizacin Mundial Mundial Pennsula Ibrica y frica frica frica y Europa Europa y Asia Asia EE.UU. EE.UU. y Canad EE.UU. y Mxico Mxico y Amrica Central Amrica Central y del Sur Borrelia B. burgdorferi B. recurrentis B. hispanica B. duttonii B. crocidurae B. persica B. latyschewii B. caucasica B. parkeri B. hermsii B. turicatae B. mazzottii B. venezuelensis Artrpodo Ixodes sp Pediculus humanus Ornithodoros maroccanus O. moubata O. erraticus O. tholozani O. tartakowskyi O. asperus O. parkeri O. hermsi O. turicata O. talaje O. rudis
inadvertida porque se alimenta con frecuencia por la noche, su picadura es indolora y completa su alimentacin en 520 minutos. En Espaa, la fiebre recurrente ha predominado clsicamente en Andaluca y Extremadura y afectado a individuos relacionados de algn modo con el ganado porcino (criadores de puercos, matarifes, labradores). Abunda ms en verano que en invierno y la suele transmitir la garrapata del cerdo denominada vulgarmente chinchorro. Es posible que los reservorios genuinos sean los pequeos roedores del campo (ratas, ardillas y otros) ms que el propio cerdo. Patogenia. Tras la inoculacin, la espiroqueta alcanza la sangre y se produce el episodio febril. Despus de unos das, aparecen los anticuerpos frente a la protena variable de membrana, la Borrelia es eliminada de la sangre y desaparece la fiebre. Una semana ms tarde surge una nueva variante antignica del microrganismo e invade la sangre. Con la formacin de anticuerpos especficos se vuelve a destruir la espiroqueta del torrente sanguneo. La produccin secuencial de nuevas variantes antignicas y anticuerpos especficos determina el curso recurrente de la entidad. Cuadro clnico. Los pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos padecen una enfermedad ms seria y con menos recadas (habitualmente una sola) que la transmitida por garrapatas. En estas ltimas, los episodios febriles son cada vez ms cortos y menos intensos. Los escalofros y la fiebre elevada se pueden asociar a cefalea, vmitos, mialgias y fotofobia. Los hallazgos exploratorios incluyen con frecuencia sufusin conjuntival, petequias y molestias abdominales con hepatosplenomegalia. En la enfermedad transmitida por piojos se observan hemorragias (petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis) y afectacin heptica. Hasta en el 30% de los casos de fiebre recurrente epidmica hay sintomatologa neurolgica transitoria. El episodio primario suele finalizar abruptamente en 3-6 das. La fiebre recurre en forma sbita despus de 7-10 das. La mortalidad es inferior al 5% en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas y puede alcanzar hasta el 40% en la producida por B. recurrentis. Los estudios necrpsicos han puesto de manifiesto hepatitis, abscesos esplnicos miliares, lesiones del sistema nervioso, miocarditis y lesiones hemorrgicas intestinales y renales. Diagnstico. Se debe considerar en un paciente con fiebre al regreso de una regin endmica o si presenta ictericia, esplenomegalia, erupcin cutnea y signos de hemorragia o meningoencefalitis. En los nios, los signos ms comunes de presentacin son fiebre elevada, esplenomegalia, convulsiones y meningismo. Desde el punto de vista analtico, se aprecian leucopenia y trombocitopenia durante las crisis y la funcin heptica revela algunas anormalidades. La VDRL es falsamente positiva en el 5-10% de los casos. El diagnstico definitivo se establece por la observacin de Borrelia en la extensin de sangre perifrica. Para ello se
requieren, en ocasiones, exmenes repetidos. La observacin en campo oscuro, con tinciones de Giemsa o Wright, de extensiones finas o con gota gruesa permite hallar la espiroqueta en el 70% de los casos. El diagnstico podra mejorarse con la tincin de naranja de acridina y el microscopio de inmunofluorescencia. Se detectan anticuerpos con diversas tcnicas, aunque estas pruebas no estn disponibles en centros asistenciales y su valor es limitado por la variacin antignica. Diagnstico diferencial. Es difcil diferenciar desde el punto de vista clnico estas borreliosis de la malaria en reas endmicas donde coexisten. Las fiebres recurrentes pueden producirse tambin por Plasmodium spp, Bartonella quintana o Bartonella vinsonii. Tratamiento. La penicilina, las tetraciclinas, el cloramfenicol y la eritromicina son efectivos en el tratamiento de las fiebres recurrentes. Con cierta frecuencia aparece una reaccin de Jarish-Herxheimer. Las tetraciclinas, en una sola dosis de 0,5 g, constituyen el tratamiento de eleccin en la infeccin por B. recurrentis con la excepcin de las mujeres embarazadas y los nios menores de 8 aos; en ellos, 0,5 g de eritromicina es tambin una alternativa adecuada. Debido al porcentaje de fracasos teraputicos y recidivas con la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, los enfermos suelen tratarse durante 5-10 das con tetraciclinas o eritromicina, en dosis de 0,5 g cada 6 h.
Enfermedad de Lyme
Epidemiologa. B. burgdorferi se transmite al hombre por la picadura de una diminuta garrapata: Ixodes dammini o I. pacificus en EE.UU., I. ricinus en Europa e I. persulcatus en Asia. Estas garrapatas parasitan diversos mamferos y pjaros. Se han detectado espiroquetas indistinguibles de B. burgdorferi en otros artrpodos. I. ricinus se distribuye ampliamente por el norte de Europa hasta Espaa. La garrapata no presenta una distribucin homognea. Uno de los factores ms importantes que explican este hecho sera la humedad. La mayor incidencia de la enfermedad se produce en los meses de verano y al comienzo del otoo. La distribucin geogrfica de las diversas genoespecies de Borrelia es heterognea. B. burgdorferi en sentido estricto parece ser la nica presente en EE.UU., mientras que coexiste con B. garinii en el oeste de Europa y con B. afrelii en el norte de Europa. Los distintos potenciales patognicos y organotrpicos podran justificar la diferente incidencia geogrfica de las manifestaciones clnicas. Cuadro clnico y patogenia. Se ha demostrado la existencia de infeccin subclnica por B. burgdorferi. La enfermedad produce manifestaciones tempranas y tardas muy diversas (tablas 17.46 y 17.47). B. burgdorferi determina la aparicin de alteraciones inflamatorias que comienzan en la piel; se2389
TABLA 17.46. Manifestaciones de la infeccin temprana por Borrelia burgdorferi

Manifestaciones localizadas Eritema migratorio inicial Linfadenopata regional Sntomas constitucionales leves Manifestaciones diseminadas Cutneas Lesiones anulares secundarias Eritema difuso o urticariforme Linfocitoma Lesiones evanescentes Eritema malar Musculosquelticas Artritis transitorias Dolores migratorios en articulaciones, tendones, bolsas, msculo o hueso Neurolgicas Meningitis Neuritis craneal Parlisis de Bell Radiculoneuritis sensitiva o motora Encefalitis subaguda Mononeuritis mltiple Mielitis Cardacas Bloqueo del ndulo atrioventricular Miopericarditis Pancarditis Linfticas Linfadenopata Esplenomegalia Oculares Conjuntivitis Uvetis Hepticas Hepatitis Respiratorias Dolor farngeo Tos Renales Hematuria microscpica Proteinuria Sistmicas Astenia
Fig. 17.31. Eritema migratorio. La lesin inicial producida por la picadura se extiende centrfugamente y se aclara en su centro.
manas o meses ms tarde algunos pacientes desarrollan anomalas neurolgicas o cardacas y, por ltimo, la enfermedad se puede manifestar como una poliartritis migratoria, ataques intermitentes de oligoartritis o artritis crnica, sobre todo de las rodillas. Eritema migratorio localizado o primer estadio (infeccin temprana localizada). El primer estadio se caracteriza por el eritema migratorio y por sntomas gripales inespecficos, que
TABLA 17.47. Manifestaciones de la infeccin tarda persistente por Borrelia burgdorferi

Manifestaciones cutneas Acrodermatitis crnica atrfica Lesiones similares a la esclerodermia Manifestaciones musculosquelticas Artritis prolongada o crnica Entesopata perifrica Periostitis Subluxacin en zonas de acrodermatitis Manifestaciones neurolgicas Encefalomielitis crnica Paraparesia espstica Marcha atxica Alteraciones mentales subagudas Polirradiculopata axonal Manifestaciones oculares Queratitis Manifestaciones sistmicas Astenia
aparecen 1-32 das despus de la exposicin a la garrapata. La manifestacin inicial del eritema migratorio es una mcula o ppula en el lugar de la picadura. La lesin se extiende en direccin centrfuga y se aclara en su centro, adoptando una disposicin anular (fig. 17.31). Un tercio de los pacientes experimentan quemazn o picor. La lesin alcanza 15 cm de dimetro medio y desaparece al cabo de 3-4 semanas. En ocasiones, el centro de la lesin se vuelve intensamente eritematoso e indurado, vesicular o necrtico. Al menos la mitad de los enfermos con enfermedad de Lyme no presentan eritema migratorio. La respuesta de anticuerpos especficos para la espiroqueta no suele estar presente en las primeras semanas. Infeccin diseminada o segundo estadio. La borreliosis supera los confines de la piel donde fue inoculada la espiroqueta y se extiende por va sangunea a diversas localizaciones. El segundo estadio se manifiesta despus de unos das o meses del eritema migratorio. Se encuentran eritemas anulares ms pequeos en casi la mitad de los enfermos. Aparecen anomalas neurolgicas en el 8-63% de lo casos, y cardacas en el 10-15%. Los sntomas y signos neurolgicos ms frecuentes son cefalea, rigidez de nuca y parlisis de Bell, en ocasiones bilateral. Las complicaciones neurolgicas incluyen meningitis linfocitaria, encefalitis, corea, ataxia cerebelosa, neuritis y mielitis. La meningitis linfocitaria crnica es la presentacin ms comn. Una trada sugestiva de la enfermedad consiste en meningitis linfocitaria con signos de encefalitis o sin ellos, neuritis craneal y polirradiculitis. La mayora de los pacientes presentan una evolucin fluctuante de meningitis y encefalitis durante semanas o meses. Las manifestaciones encefalticas no suelen ser muy pronunciadas. En ocasiones se observa ataxia o corea. Una proporcin significativa de los enfermos presentan parlisis de Bell. La radiculopata perifrica dolorosa, la neuropata perifrica o la mononeuritis mltiple pueden aparecer en una tercera parte de los casos. De forma excepcional se observa una mielitis transversa. La enfermedad simula en ocasiones la esclerosis mltiple. El anlisis del LCR revela, en la mayora de los casos, una meningitis linfocitaria, sin hipoglucorraquia y con protenas normales o elevadas. La complicacin cardaca ms frecuente es el bloqueo auriculoventricular transitorio, aunque las manifestaciones cardacas oscilan desde las palpitaciones hasta la pancarditis letal. Se puede encontrar evidencia de miocarditis y pericarditis. Estas anomalas duran unos das o semanas, aunque pueden recidivar. La artritis, en general intermitente y, en menor proporcin, crnica, aparece en la mitad de los enfermos con eritema migratorio no tratado. La sinovitis puede manifestarse semanas
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BORRELIOSIS
o aos despus del eritema migratorio. La sintomatologa articular es migratoria y de comienzo brusco. Los hombros, los codos y, en particular, las rodillas tienden a afectarse. Los sntomas en una articulacin determinada duran de una semana a varios meses y suelen recurrir. El espectro clnico de la enfermedad se expande continuamente. Son frecuentes los datos de afectacin heptica en las fases iniciales de la enfermedad, aunque se ha descrito hepatitis recurrente con notable elevacin de las enzimas hepticas. En el sistema esqueltico, adems de las manifestaciones referidas, se han descrito miositis, osteomielitis y paniculitis. En el sistema ocular, por ejemplo, no slo se ha referido conjuntivitis sino tambin iritis, coroiditis, hemorragia retiniana, neuropata isqumica ptica, desprendimiento de retina y panoftalmitis. Incluso, en el aparato respiratorio se ha comunicado la presencia de dolor farngeo, tos no productiva y distrs respiratorio del adulto. En Europa se ha descrito el linfocitoma cutis de apariencia indurada y roja del lbulo de la oreja y de los pezones. Infeccin tarda (persistente) o tercer estadio. En el 10% de los pacientes con afectacin articular, el carcter tpico intermitente se pierde y se transforma en crnico. Una o ambas rodillas muestran con frecuencia una intensa hinchazn con hipertrofia de la sinovial; sin embargo, no son tan dolorosas como cabra suponer por su aspecto. El 30% de los pacientes desarrollan quistes poplteos que pueden originar un cuadro de seudotromboflebitis. El lquido articular es tpicamente inflamatorio, con predominio de polimorfonucleares, elevacin de protenas, cifras de C3 bajas y presencia de crioglobulinas. El aspecto histolgico de la sinovial se asemeja al de la artritis reumatoide, aunque se diferencia de sta por una lesin microangioptica en capas de cebolla, caracterstica, y por la presencia del agente infeccioso en el 25% de los casos, apreciado con la tincin de plata de Dieterle. La acrodermatitis crnica atrfica consiste en una coloracin violcea de una piel edematosa, que afecta sobre todo la porcin distal de las extremidades superiores. La lesin inflamatoria puede persistir muchos aos y gradualmente conduce a la atrofia cutnea. Se ha cultivado B. burgdorferi a partir de la piel en acrodermatitis crnica atrfica y de morfea. Hay manifestaciones neurolgicas secundarias a desmielinizacin, consistentes en deterioro intelectual y psquico. La encefalomielitis progresiva no es excepcional. Se manifiesta por paraparesia espstica, disfuncin vesical, ataxia, afectacin de los pares craneales VII y VIII, y deterioro intelectual que llega a la demencia. La encefalopata asociada con la enfermedad de Lyme puede ser causada por efectos indirectos de la infeccin o factores toxicometablicos; se caracteriza por dificultades cognitivas subagudas y crnicas que afectan la memoria, el humor y el sueo. No son excepcionales las parestesias distales ni los dolores radiculares intermitentes despus de un ao del comienzo de la clnica, con una exploracin fsica normal aunque con evidencia electromiogrfica de neuropata axonal. Se ha descrito una queratitis similar a la sifiltica despus de varios aos de la infeccin inicial. Infeccin congnita. La transmisin transplacentaria se produce durante, al menos, el primer trimestre de embarazo. En hijos de madres que presentaban enfermedad de Lyme durante el embarazo, se han detectado cardiopata congnita, muerte fetal intrauterina, sindactilia, ceguera cortical, prematuridad, erupcin cutnea y muerte sbita. Diagnstico. El diagnstico es evidente cuando el paciente recuerda la picadura de la garrapata, presenta una lesin cutnea anular y desarrolla manifestaciones neurolgicas, cardacas o articulares no atribuibles a otra etiologa. Sin embargo, slo un bajo porcentaje de los enfermos recuerdan la picadura de la garrapata; el eritema migratorio puede manifestarse en forma atpica o haber desaparecido cuando el paciente busca asistencia mdica; los restantes signos y sntomas son inespecficos. Con frecuencia se encuentran casos incompletos con complicaciones cardacas, neu-
rolgicas o articulares y sin eritema migratorio previo. Las anomalas ms comunes e inespecficas de laboratorio son la elevacin de la velocidad de sedimentacin y de la IgM. En ocasiones se aprecia un aumento de las enzimas ASAT, ALAT, LDH, leucocitosis, anemia sin evidencia de hemlisis o microhematuria. Diagnstico directo. El cultivo directo de la espiroqueta en medio de Kelly modificado a partir de muestras clnicas, ofrece ndices de recuperacin muy bajos. La espiroqueta se puede observar en localizaciones tan diversas como piel, sinovial, bazo, rin o mdula sea, con determinadas tinciones como las de plata o inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales o policlonales. El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y de sondas genticas quiz resuelva en el futuro los problemas de sensibilidad hallados con la microscopia o los cultivos. Diagnstico indirecto. En la actualidad la serologa es el nico mtodo prctico para el diagnstico de la enfermedad de Lyme. Se emplean dos pruebas serolgicas basadas en reacciones inmunolgicas para detectar anticuerpos frente a B. burgdorferi: la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoanlisis con deteccin enzimtica (ELISA). La sensibilidad se aproxima al 50% cuando se trata de una fase temprana de eritema migratorio y mejora sustancialmente en fases avanzadas. La reaccin cruzada de anticuerpos en pacientes con otra espiroquetosis puede ser bloqueada por absorcin de anticuerpos con treponema, pero el ttulo de anticuerpos frente a B. burgdorferi tambin se reduce. Con frecuencia no se detecta la respuesta de IgM especfica durante las primeras 2 semanas de la infeccin; dicha respuesta alcanza habitualmente su nivel ms alto entre la tercera y la sexta semanas. En algunos casos permanece elevada o incluso reaparece en una fase tarda o de recidiva. La respuesta de IgG se eleva ms lentamente y no alcanza un nivel significativo hasta la cuarta semana. Los ttulos de IgG pueden permanecer elevados durante aos despus de la remisin clnica. La tcnica de Western blotting se emplea a veces como complemento diagnstico, aunque su eficacia es inferior a la que presenta en otras infecciones, como la del HIV. Interpretacin de los resultados. Una serologa negativa no excluye el diagnstico de forma absoluta, incluso en pacientes con manifestaciones neurolgicas y articulares. La serologa positiva se debe interpretar a la luz de la clnica del paciente y de otros resultados analticos (VDRL, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide) que permitan excluir causas de falsos positivos (colagenosis, les, leptospirosis, TBC, infeccin por el HIV). La IFI es un mtodo adecuado cuando se estudia un nmero reducido de muestras, aunque presenta la limitacin de la subjetividad en la interpretacin de los resultados. La escasa estandarizacin de las pruebas serolgicas determina la diversidad de resultados en distintos laboratorios, tanto con IFI como con ELISA. Cada laboratorio, por tanto, debe controlar sus resultados con muestras positivas y negativas conocidas. Adems, debe establecer cules son sus ttulos significativos, que oscilan entre las diluciones de 1/64 y 1/256 para la IFI. Tratamiento. Las penicilinas orales y las tetraciclinas (o, si ambas estn contraindicadas, los macrlidos) reducen la duracin del eritema migratorio y previenen o atenan las complicaciones posteriores. El tratamiento de eleccin en la infeccin precoz localizada de la enfermedad consiste en doxiciclina, 100 mg 2 veces al da, durante 10 a 21 das. Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo, en mujeres lactantes y en nios. La amoxicilina, la cefuroxima y la azitromicina poseen una eficacia similar a las tetraciclinas. Con independencia del tratamiento elegido, un porcentaje de los enfermos presenta complicaciones tardas menores, como cefaleas, dolores en articulaciones, tendones o msculos y astenia. La patogenia de estos sntomas no est clara ni, por tanto, la necesidad de retratamiento. 2391
TABLA 17.48. Tratamiento de la enfermedad de Lyme en adultos

Manifestaciones tempranas localizadas Doxiciclina 100 mg/12 h p.o. 10-12 das Amoxicilina 250-500 mg/8 h p.o. 10-21 das Manifestaciones diseminadas o tardas Penicilina 20-24 millones U/da i.v. 2-3 sem Ceftriaxona 2 g/da i.v. o i.m. 2-3 sem Alternativa oral a la parlisis de Bell o artritis Doxiciclina 100 mg/12 h 1 mes Amoxicilina 500 mg/8 h 1 mes
duracin de la parlisis es similar en los que reciben glucocorticoides y antibiticos o ningn tratamiento. Prevencin. La enfermedad se puede prevenir evitando las picaduras de garrapatas. Dado que no siempre es posible eludir la reas parasitadas por garrapatas, la prevencin se centra en el uso de repelentes y de ropa adecuada y en el examen diario del cuerpo para eliminar las garrapatas adheridas. Los animales que conviven con el hombre deben revisarse peridicamente. El tratamiento preventivo con antimicrobianos en los pacientes que han sufrido picadura de garrapata est indicado cuando la probabilidad de infeccin por Borrelia se sita por encima del 0,036, hecho que no ocurre en la mayora de las regiones espaolas.
Los pacientes con complicaciones neurolgicas, articulares o cardacas suelen responder a altas dosis de penicilina o ceftriaxona parenteral durante 2 semanas. Aunque la mejora clnica es rpida, la recuperacin completa de las deficiencias motoras puede requerir 7-8 semanas. Algunos pacientes no responden a la penicilina o presentan una recada. La eficacia de la ceftriaxona, a dosis de 2-4 g/da durante 14 das, es mayor que la de la penicilina en el tratamiento de pacientes con fases avanzadas de la enfermedad. Una alternativa en los pacientes alrgicos a los betalactmicos es el tratamiento oral con tetraciclinas durante 30 das. La artritis establecida se ha tratado con amoxicilina y probenecid o doxiciclina durante 30 das. Si fracasan los antibiticos en la artritis crnica, la sinovectoma sera curativa. En la tabla 17.48 se indican posibles pautas teraputicas. En el 14% de los pacientes tratados en el primer estadio y en alrededor del 25% en el segundo estadio se observa una reaccin de Jarisch-Herxheimer. Las deficiencias neurolgicas motoras tardan en resolverse de 6 a 8 semanas, tanto con dosis altas de penicilina como con prednisona, probablemente por el retraso en la remielinizacin de los nervios afectados. A menudo se emplean glucocorticoides dentro de las primeras 24 h de presentacin de la parlisis de Bell; la
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PARTE III

A. de Alarcn Gonzlez, B. Font Creus, J. Garca San Miguel, A. Guerrero Espejo, J. Pachn Daz y F. Segura Porta
Grupo de las fiebres manchadas

F. Segura Porta y B. Font Creus
Las rickettsiosis son un grupo de zoonosis de difusin general. Estn causadas por bacterias intracelulares y su ciclo vital transcurre en parte o en su totalidad en un artrpodo vector. Los agentes etiolgicos de las rickettsiosis humanas ms frecuentes estn agrupados en los gneros Rickettsia, Coxiella, Rochalimaea (recientemente incorporadas al gnero Bartonella) y Ehrlichia, pertenecientes a la familia Rickettsiaceae. En la tabla 17.49 se indican las rickettsiosis humanas, sus agentes etiolgicos, los vectores y la distribucin geogrfica. Con excepcin del tifus exantemtico epidmico, el hombre es un husped accidental en el ciclo biolgico de las rickettsias, en el que intervienen diversos mamferos (reservorios) y artrpodos que actan como reservorios y vectores. Rickettsia es comensal de los artrpodos, excepto R. prowazekii, que provoca la muerte del vector. Etiologa. El gnero Rickettsia comprende bacterias gramnegativas relacionadas serolgicamente. Por sus caractersticas biolgicas carencia de algunos cofactores necesarios para la multiplicacin celular Rickettsia se comporta como un parsito intracelular obligado. Es un pequeo cocobacilo, inmvil, que mide 1-2 m de longitud y 0,3-0,6 m de anchura. Se observa mejor con las tinciones de Giemsa, Gimnez o Macchiavello. Posee una pared celular con cido murmico y diaminopimlico que circunda al citoplasma, el cual contiene numerosos ribosomas y fibras, enzimas glucolticas, RNA y DNA. Se multiplica por fisin binaria y posee cierta actividad endotxica. Es sensible a los antibiticos. Patogenia. Las rickettsias, incorporadas al organismo husped, invaden el endotelio de capilares, venas y arterias, en donde se multiplican y producen una verdadera vasculitis. Las rickettsias del grupo tfico anidan slo en el endotelio y en la capa ntima, mientras que las del grupo de las fiebres manchadas lo hacen ms extensamente, afectando la capa media, y producen a menudo vasculitis y formacin de microtrombos. Desde la puerta de entrada, y secundariamente a una rickettsiemia, se produce una vasculitis ms o menos generalizada, que constituye el origen de las manifestaciones clnicas. La lesin endotelial provoca tumefaccin, proliferacin y necrosis de las clulas endoteliales, as como un infiltrado celular perivascular, en el que predominan histiocitos, linfocitos T y, con menor frecuencia, leucocitos polimorfonucleares, que dan como resultado una notable acumulacin de clulas en forma de ndulo (ndulo de Fraenkel). La lesin vascular provoca un aumento de la permeabilidad vascular que favorece la extravasacin de lquido intra-
TABLA 17.49. Caractersticas generales de las rickettsiosis humanas

Enfermedad Grupo de las fiebres manchadas Fiebre botonosa mediterrnea Fiebre manchada de las Montaas Rocosas Tifus de Queensland Rickettsiosis del norte de Asia Viruela rickettsisica Grupo del tifus Tifus epidmico Enfermedad de Brill Tifus endmico Tifus de las malezas Otras rickettsiosis Fiebre Q Fiebre quintana Ehrlichiosis Etiologa R. conorii R. rickettsii R. australis R. sibirica R. akari R. prowazekii R. prowazekii R. typhi R. tsutsugamushi Coxiella burnetii R. quintana E. chaffeensis rea geogrfica Mediterrneo, frica, India Hemisferio occidental Australia Siberia, Mongolia EE.UU., Rusia, Corea, frica Mundial Mundial Mundial Asia, Australia, islas del Pacfico Mundial Europa, frica, EE.UU. EE.UU. Vector Garrapata Garrapata Garrapata Garrapata caro Piojo Pulga caro Garrapata Piojo Garrapata
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vascular y puede causar hipovolemia e hipotensin. Tambin se produce consumo de plaquetas. An no se conoce con exactitud el papel citoptico que sobre el endotelio vascular ejercen las toxinas rickettsiales y los mediadores de la inflamacin [citocinas, prostaglandinas (PG1 y PG2) y factor de necrosis tumoral (TNF)] que se han demostrado activados o generados secundariamente a la infeccin endotelial. An no se ha determinado si la lesin vascular es nicamente el resultado de la anidacin de las rickettsias o de los efectos de sus toxinas y/o de la respuesta inmunitaria. Los mecanismos de defensa del husped son humorales y celulares. Los primeros (anticuerpos) aceleran las interacciones iniciales para el establecimiento de la respuesta inmunitaria celular, que parece ser muy importante para inhibir y erradicar la infeccin por rickettsias. Diagnstico de laboratorio. El cultivo de las rickettsias es la tcnica diagnstica ms especfica, fundamental para la obtencin de antgenos, para estudiar su sensibilidad a los antibiticos y en la determinacin de las especies de Rickettsia predominantes en un rea. Para su cultivo deben emplearse medios celulares vivos, tcnicamente difciles y que slo estn al alcance de centros de referencia. Se ha utilizado la inoculacin en el animal de experimentacin o el embrin de pollo, pero en la actualidad el modelo ms empleado es el de clulas VERO y fibroblastos L.929. La reciente adaptacin de nuevas tcnicas de cultivo (centrifugacin-Shell Vial) permite identificar rickettsias en slo 48-72 h. El diagnstico serolgico es el ms utilizado en clnica para la confirmacin de estas infecciones. La sensibilidad de las diversas tcnicas desarrolladas hasta la actualidad [prueba de Weil-Flix, microaglutinacin, hemaglutinacin indirecta, ELISA, inmunoperoxidasas, aglutinacin en ltex, fijacin de complemento, inmunofluorescencia indirecta (IFI)] vara considerablemente y la especificidad est limitada por las reacciones cruzadas entre el grupo de las fiebres manchadas y las del grupo del tifus. La IFI es una de las ms sensibles y la ms ampliamente utilizada en la actualidad para el diagnstico de las rickettsiosis exantemticas, ya que permite la deteccin de las diversas inmunoglobulinas (IgM, IgA, IgG) y, por tanto, ayuda a la diferenciacin entre las infecciones recientes y el estado de portador (IgG). La prueba de fijacin de complemento se emplea en especial en el diagnstico de la fiebre Q; el antgeno utilizado se obtiene de suspensiones de Coxiella en fase I o II y as, al enfrentarlo con los anticuerpos del suero problema, es posible diferenciar las formas agudas de las crnicas. En la prctica clnica, todas ellas adolecen de una positivacin tarda a partir de la primera semana de iniciada la enfermedad y de que su confirmacin diagnstica requiere esperar una seroconversin o un aumento al cudruple de los ttulos, hecho que ocurre entre la tercera y la cuarta semanas, ya durante la convalecencia. Por esta razn, el tratamiento de las rickettsiosis debe iniciarse sobre la base proporcionada por los datos clinicoepidemiolgicos. Se estn evaluando nuevas tcnicas que eviten estos problemas. As, la aplicacin de una nueva prueba diagnstica, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permite un diagnstico rpido y especfico al detectar DNA rickettsial. Las rickettsias se tien con el mtodo de Gimnez, pero su distincin puede ser dudosa en muchos casos. La inmunofluorescencia directa (IFD) o la PCR permiten, de forma precoz y especfica, demostrar la presencia de rickettsias no slo en tejidos infectados sino tambin en las garrapatas. Por Western Immunoblott se puede, de forma especfica, identificar las diversas especies de Rickettsia. Estas tcnicas pueden ser tiles en el diagnstico temprano de casos clnicamente dudosos o en estudios epidemiolgicos. Las fiebres manchadas constituyen un grupo de zoonosis transmitidas por garrapatas y causadas por diversas rickett2394
sias muy relacionadas entre s. Este grupo de enfermedades presenta una distribucin universal. El prototipo en nuestra rea geogrfica es la fiebre botonosa mediterrnea.
Fiebre botonosa mediterrnea

La fiebre botonosa es la rickettsiosis exantemtica ms frecuente en los pases de la cuenca del Mediterrneo, donde la enfermedad es endmica. Causada por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), fue descrita por primera vez en 1910 por CONOR y BRUCH en Tnez y, de forma simultnea, por la escuela de Marsella. En 1925, PIERI describi la mancha negra (tache noire) como lesin de inoculacin de la enfermedad. En el I Congreso Internacional de Higiene del Mediterrneo (1932), se acept la denominacin fiebre botonosa mediterrnea. Clnicamente se manifiesta como una enfermedad aguda febril, con cefalea, artromialgias, exantema maculopapular y una lesin de inoculacin (mancha negra) en el 75% de los pacientes. Otras enfermedades, como las denominadas tifus de la garrapata de Kenia, fiebre por picadura de garrapata sudafricana y tifus de la garrapata de la India, han demostrado ser causadas por R. conorii. La distribucin geogrfica de esta rickettsia incluye, adems de la cuenca mediterrnea, Portugal, India, Pakistn, Etiopa, Kenia y Sudfrica. En la actualidad se sabe que el agente etiolgico de la fiebre manchada de Israel o de la fiebre de Astrakhan difieren sustancialmente de R. conorii, lo cual explicara ciertas peculiaridades clnicas especiales que muestran segn la regin. La enfermedad sufri una gran expansin, en ocasiones en forma epidmica, durante las dcadas de los aos treinta y cuarenta, para disminuir posteriormente. En la dcada de los setenta y buena parte de los ochenta se ha apreciado un resurgimiento de la enfermedad no slo en los pases de la cuenca mediterrnea (Espaa, Francia, Italia, Israel), en donde es endmica, sino que se han registrado casos aislados en otros pases, como Alemania, Inglaterra, Blgica, Canad y EE.UU., como consecuencia del turismo. Esta recrudescencia probablemente est favorecida por mltiples factores que influyen en el aumento del nmero de garrapatas y en el acercamiento del hombre a ellas. Entre dichos factores se han involucrado los cambios climticos (aumento de temperaturas y disminucin de la pluviosidad) producidos en esos aos y el aumento del nmero de perros en las zonas urbanas y suburbanas. Esta tendencia al aumento del nmero de casos (fig. 17.32) se ha detenido e incluso invertido en los ltimos aos. Algunos marcadores epidemiolgicos indirectos parecen confirmar este hecho.
1.400 1.200 1.000 Casos 800 600 400 200 0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Aos
Fig. 17.32. Incidencia anual de fiebre botonosa mediterrnea en Espaa. (Boletn Epidemiolgico Semanal) enero-octubre, 1991.
GRUPO DE LAS FIEBRES MANCHADAS
Etiologa y epidemiologa. El agente causal es R. conorii, cuyas caractersticas microbiolgicas ya se han descrito. Puede parasitar diversos caros, que actan como vectores. En la cuenca mediterrnea, el vector principal de la enfermedad es la garrapata del perro, aunque en otras zonas geogrficas puedan transmitirla otras garrapatas ixdidas (Hyalomma Ixodes, Haemaphysalis). Se estima que hasta el 20% de las garrapatas estn infectadas por R. conorii, si bien no experimentan dao alguno. Las garrapatas tambin actan como reservorio de la enfermedad debido a su capacidad de transmitir las rickettsias por va transovrica y transestadial. Tpicamente es una especie de tres huspedes, segn que su estado sea de larva, ninfa o adulto. Los huspedes habituales son pequeos mamferos roedores y perros. El hombre es un husped accidental en el ciclo biolgico de las garrapatas. La mayora de los pacientes refieren contacto con perros. En ocasiones la enfermedad aparece por picadura de garrapatas que se hallan en el suelo. Con alguna excepcin, los estudios de seroprevalencia realizados en poblacin humana sana muestran una positividad del 10-26%, indicando la existencia de infecciones subclnicas o el contacto previo con antgenos rickettsiales. Estudios de seroprevalencia en perros han mostrado unos ndices de positividad que fluctan entre el 3 y el 87%, lo que confirma la endemicidad de esta enfermedad. La fiebre botonosa mediterrnea aparece fundamentalmente en la poca estival, con una incidencia mxima en el mes de agosto, coincidiendo con el ciclo biolgico de la garrapata que infesta el perro desde el inicio del verano. La enfermedad afecta a ambos sexos, con un ligero predominio en los varones, y a todas las edades, con predileccin por las dos primeras dcadas de la vida. Aunque considerada clsicamente como una enfermedad rural, cada vez es ms frecuente en las grandes ciudades. Cuadro clnico. El perodo de incubacin suele ser de 4-20 das. En la mayora de los casos no puede determinarse con exactitud, ya que la picadura de la garrapata en general pasa inadvertida. La lesin de inoculacin, producida por la picadura de la garrapata, es indolora y rara vez pruriginosa. Est presente en el 73% de los casos y puede ser mltiple. Suele localizarse en zonas cubiertas y de flexin (axila, ingle, zona interdigital, pubis, regin retroauricular, cuero cabelludo, zona submamaria, hueco poplteo), lo que dificulta su deteccin. En los nios predomina en la cabeza, y en los adultos, en las extremidades. Al inicio se trata de una pequea pstula que, al cabo de unos das, se transforma en la tache noire caracterstica de la enfermedad. Consiste en una lesin ulcerosa, recubierta por una escara negra y rodeada de un halo eritematoso (fig. 17.33). El examen anatomopatolgico muestra una vasculitis con infiltrado inflamatorio perivascular, sobre todo linfoctico, y una zona central con restos de detritos celulares. Su deteccin tiene gran valor diagnstico, ya que falta en otras rickettsiosis exantemticas. La IFD puede ser de gran ayuda para el diagnstico precoz de la enfermedad. La tache noire persiste durante todo el perodo febril y se descostra y reepiteliza tras la defervescencia. Puede acompaarse de una adenopata regional. Las manifestaciones clnicas se instauran de forma abrupta, con fiebre alta, con escalofros o sin ellos, cefalea, torpor mental, fotofobia, intensa afectacin del estado general, mialgias y artralgias, sobre todo en las extremidades inferiores. En los nios la sintomatologa suele ser menos intensa que en los adultos. En la tabla 17.50 se resumen las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad. En el 9% de los casos suele existir conjuntivitis bilateral. Cuando es unilateral y se acompaa de intensa afectacin ganglionar regional (sndrome oculoglandular), es muy probable que sta sea la puerta de entrada de la infeccin. A los 3-5 das del inicio de la fiebre aparece otro de los signos caractersticos y constantes de la enfermedad: el exantema. Ex-
Fig. 17.33. Mancha negra (tache noire). Lesin de inoculacin en la fiebre botonosa mediterrnea.
cepcionalmente no est presente (2% de los casos), quizs en relacin con un tratamiento antibitico temprano. Puede existir un enantema farngeo y genital. La forma maculopapular es la habitual (76% de los casos) y afecta las palmas, las plantas y, ms rara vez, la cabeza. El 15% de los casos presentan formas purpricas. El estudio histolgico del exantema revela una vasculitis con infiltracin perivascular, fundamentalmente por linfocitos y clulas mononucleadas. Puede haber microtrombosis y fragmentacin de la pared vascular, con extravasacin hemorrgica intersticial. Esta vasculitis que afecta los pequeos vasos se produce al anidar R. conorii en el endotelio vascular. Aproximadamente un tercio de los pacientes tiene manifestaciones digestivas (vmitos, diarrea o dolor abdominal). A pesar de que el hgado es palpable en el 25-45% de los casos, el curso de la afeccin heptica es subclnico. La enfermedad afecta diversos rganos y sistemas. En la tabla 17.51 se indican las manifestaciones viscerales ms frecuentes. En ocasiones se han descrito otras manifestaciones clnicas, como hemorragia digestiva alta, pancreatitis, sndrome mononuclesico, hemlisis asociada a dficit congnito de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, vasculitis leucocitoclstica, trombosis venosas, tromboflebitis de las extremidades inferiores con embolia pulmonar o sin sta, arritmias, pleuropericarditis, miocarditis, orquitis, uvetis, polirradiculoneuritis y afecciones neurolgicas focales. Estudios recientes realizados para evaluar la afeccin muscular en esta entidad indican que es ms frecuente de lo que
TABLA 17.50. Principales manifestaciones clnicas en la fiebre botonosa mediterrnea

Manifestaciones clnicas Fiebre Exantema Cefalea Mialgias Mancha negra Artralgias Hepatomegalia Conjuntivitis Esplenomegalia Pacientes (%) 100 99 84 79 74 69 29 9 9
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TABLA 17.51. Manifestaciones viscerales en la fiebre botonosa mediterrnea

Aparato cardiovascular Arritmias Miocarditis Pericarditis Flebitis de miembros inferiores Hipotensin, shock Aparato respiratorio Tos Neumona Pleuritis Edema pulmonar no cardiognico Sistema nervioso Estupor, coma Convulsiones Meningoencefalitis Hipoacusia-acfenos Aparato digestivo Vmitos, diarreas Hemorragias Pancreatitis Otras manifestaciones Insuficiencia renal aguda Artritis Uvetis-neurorretinitis Orquitis
Con respecto al diagnstico serolgico, parece demostrado que la mejor tcnica en cuanto a disponibilidad, sensibilidad, especificidad y rapidez es la IFI. Esta tcnica permite, adems, investigar de forma independiente la presencia de anticuerpos especficos IgM, a fin de distinguir entre infeccin actual y seropositividad residual. A pesar de tratarse de una prueba especfica, puede (aunque a ttulos bajos) existir positividad cruzada con R. typhi, R. rickettsii y otras del grupo de las fiebres manchadas. Dado que los mtodos serolgicos ofrecen resultados tardos, los datos clnicos y epidemiolgicos siguen constituyendo la base del diagnstico inicial. Otras tcnicas, como la PCR o la desarrollada por RAOULT, que identifica R. conorii por IFI en clulas endoteliales circulantes, aisladas de la sangre con anticuerpos monoclonales ligados a partculas magnticas, pueden ser de ayuda para una rpida confirmacin diagnstica. La tincin directa de muestras de tejido infectado por el mtodo de Gimnez pone de manifiesto las rickettsias, pero no las diferencia de otros microrganismos. Por PCR, IFD o cultivo, es posible identificar de forma especfica R. conorii. Aunque no se hallan comercializadas, pueden ser de utilidad en casos graves de fiebre botonosa mediterrnea en los que el diagnstico sea dudoso. Para el diagnstico debe exigirse la presencia de una clnica compatible junto con uno o varios de los siguientes criterios: a) presencia de mancha negra; b) aislamiento de R. conorii en la biopsia de tejido; c) seroconversin o aumento al cudruple del ttulo de anticuerpos mediante IFI; d) si slo existe una determinacin, ttulos a partir de 1/80, que deben evaluarse basndose en estudios de seroprevalencia, y e) cultivo de R. conorii en la sangre. Diagnstico diferencial. En la fase inicial, slo el hallazgo de la mancha negra puede orientar el diagnstico. Una vez que aparece el exantema, la fiebre botonosa mediterrnea debe diferenciarse del sarampin, la meningococemia, la sfilis secundaria, la vasculitis leucocitoclstica y las toxicodermias. Si no existe mancha negra, deben considerarse otras rickettsiosis exantemticas, especialmente el tifus murino. Pronstico. Si bien se trata, por lo general, de una enfermedad benigna, que cura sin secuelas, existen con cierta frecuencia (7,5%) formas graves que incluyen diversas combinaciones de insuficiencia orgnica grave (neurolgica, respiratoria, renal, cardaca, heptica), exantema purprico, infiltrados pulmonares, hipotensin, hipoalbuminemia, plaquetopenia, hiponatremia, rabdomilisis, coagulacin intravascular diseminada y shock. Se han descrito casos letales hasta en el 2,5% de los pacientes, aunque en general la mortalidad es nula. Como factores de pronstico adverso se indican la edad avanzada y la presencia de enfermedades subyacentes, como alcoholismo, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Otro factor fundamental que determina la aparicin de formas graves es el retraso en la instauracin del tratamiento. La gran mayora de los casos mortales no recibieron tratamiento antibitico adecuado o ste fue iniciado muy tardamente (ms de 7 das desde el inicio de la fiebre), lo que destaca la necesidad de instaurar un tratamiento temprano sin esperar la confirmacin serolgica. Tratamiento. Las nuevas tcnicas de cultivo celular han permitido evaluar la sensibilidad in vitro frente a diversos antibiticos. Dichos estudios revelan la alta sensibilidad de R. conorii a las tetraciclinas y en particular a la doxiciclina [concentracin inhibitoria mnima (CIM) 0,25 y 0,06 g/mL, respectivamente] al igual que al cloramfenicol (CIM 0,25 g/mL) y rifampicina (CIM 0,25 g/mL). Las nuevas quinolonas, en especial ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino
se consideraba, incluso en las formas benignas de la enfermedad. En los casos en que se ha practicado estudio anatomopatolgico, ste revel cambios histolgicos compatibles con miositis incluso en casos sin elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK), pero no se comunic la existencia de vasculitis. De forma excepcional se han descrito monoartritis o poliartritis. Suelen afectar las grandes articulaciones y pueden darse en fase aguda o comportarse como una artritis reactiva. La VSG suele estar moderadamente aumentada. Las alteraciones analticas ms comunes son la leucopenia en ocasiones, leucocitosis y la tendencia a la anemia y la plaquetopenia. En el 18-38% de los casos se refiere hipoalbuminemia, que a veces se acompaa de edemas en las piernas, secundarios al aumento de permeabilidad vascular. Puede aparecer hiponatremia. La elevacin de las enzimas hepticas es frecuente (50% de los casos) y constituye la manifestacin ms comn de afeccin heptica. La biopsia heptica muestra lesiones inespecficas. En los casos en que se han descrito granulomas, no se han apreciado clulas gigantes ni epitelioides. Un alto porcentaje de pacientes (35%) presenta una elevacin de las enzimas musculares especficas (CPK y aldolasas). En algunos enfermos hay proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o aumentos moderados de la creatinina srica, aunque es excepcional el fracaso renal agudo. En el curso de la fiebre botonosa mediterrnea se han descrito alteraciones en los factores de coagulacin, presencia de inmunocomplejos circulantes, crioglobulinemias mixtas, bandas monoclonales transitorias y alteraciones en el complemento, las inmunoglobulinas y las subpoblaciones linfocitarias. Tambin se han referido incrementos de la adenosindesaminasa (ADA), de la neopterina y del factor de necrosis tumoral (TNF), en la fase aguda de la enfermedad. Diagnstico. R. conorii requiere, para su cultivo, la inoculacin en animales (cobayo) o el empleo de clulas VERO o fibroblastos L.929. Por medio de centrifugacin-Shell Vial se puede detectar R. conorii en muestras de sangre, en menos de 72 h. En la actualidad estas tcnicas slo estn disponibles en centros de investigacin. 2396
GRUPO DE LAS FIEBRES MANCHADAS
(CIM < 1 g/mL), con notable penetracin intracelular, son tambin potencialmente efectivas. Los macrlidos muestran in vitro una sensibilidad heterognea. As, mientras que la eritromicina con CIM 3-8 g/mL debe considerarse ineficaz, la josamicina y la roxitromicina (CIM 1 g/mL) pueden ser una alternativa. Para ser efectivos los antibiticos, adems de ser activos in vitro, deben ser capaces de concentrarse en el interior de los fagolisosomas celulares, en los que existe un pH cido. As, a pesar de la buena penetracin intracelular de los macrlidos, su actividad es inhibida por el bajo pH de los fagolisosomas. Aunque el cloramfenicol sigue siendo activo y eficaz, no es inocuo y el riesgo que entraa no parece justificable. El tratamiento actual de la fiebre botonosa mediterrnea se basa en pautas cortas de doxiciclina, con las que son prcticamente nulos los posibles efectos indeseables en los nios menores de 8 aos, ya que dichos efectos se relacionan, sobre todo, con la dosis total administrada durante la infancia. La doxiciclina aventaja a las restantes tetraciclinas en actividad, caractersticas farmacocinticas y menor incidencia de efectos secundarios. Estudios realizados con pautas cortas de doxiciclina oral en un solo da (200 mg/12 h en adultos y 5 mg/kg/12 h en nios) han mostrado igual efectividad que las pautas clsicas de clorhidrato de tetraciclina (500 mg/6 h y 30-40 mg/kg/da en nios) o cloramfenicol durante 10 das. En caso de intolerancia digestiva puede administrarse por va intravenosa. La josamicina tambin ha demostrado ser una buena alternativa en el tratamiento de la fiebre botonosa mediterrnea (1 g/8 h en adultos y 50 mg/kg/12 h en nios, durante 5 das) en alrgicos a las tetraciclinas y en embarazadas. A pesar de su buena sensibilidad in vitro, la rifampicina no parece ser muy efectiva in vivo. El ciprofloxacino (500 mg/12 h, 4 dosis) y el ofloxacino (200 mg/12 h durante 7-10 das) han demostrado tambin ser eficaces en los adultos y bien tolerados, aunque no superiores a la doxiciclina. Su posible toxicidad en el embarazo y en los nios limita su uso. Profilaxis. Las medidas de profilaxis consisten fundamentalmente en desparasitar los animales (en particular los perros) mediante el uso de repelentes, evitar el contacto con garrapatas y animales parasitados por stas y desinfectar los lugares frecuentados por animales infestados. No hay evidencia de la utilidad de quimioprofilaxis tras la picadura de una garrapata.
manchadas y tambin con miembros del grupo tifus, como R. prowazekii, R. typhi y R. canada. Epidemiologa. Est relacionada con la garrapata husped que constituye al mismo tiempo el reservorio y el vector. Diferentes especies de garrapatas, en distintas regiones geogrficas (Dermacentor variabilis y D. andersonii, en EE.UU., Rhipicephalus sanguineus en Mxico y Amblyomma cajennense en Amrica del Sur) transmiten la enfermedad. De forma similar a la fiebre botonosa mediterrnea, la distribucin estacional de la enfermedad constituye un ndice de la actividad de las garrapatas, que es mxima entre los meses de mayo y septiembre. El nmero de pacientes afectos de fiebre manchada de las Montaas Rocosas sufri un incremento al final de los aos sesenta y durante los setenta, para estacionarse y disminuir de nuevo durante los ochenta. Actualmente se comunican en los EE.UU. 600-1.200 casos anuales. Patogenia y anatoma patolgica. Las garrapatas inyectan, con la secrecin de sus glndulas salivales, rickettsias en la sangre del husped. Las rickettsias entran en las clulas del endotelio vascular y establecen un foco de infeccin. La lesin vascular produce un aumento de la permeabilidad vascular que origina edema, hipovolemia, hipoproteinemia e hipotensin. En los focos de infeccin se consumen plaquetas, lo que lleva a la trombocitopenia en alrededor del 50% de los casos. Los elementos clave de la inmunidad son las defensas del husped mediadas por las clulas T, incluyendo el interfern gamma. Cuadro clnico. Al inicio de la enfermedad, las manifestaciones clnicas son poco especficas. Su perodo de incubacin es de unos 7 das, pero puede oscilar entre 2 y 14 das. Malestar, fiebre, cefalea y mialgias son frecuentes. Durante los das siguientes las manifestaciones reflejan la afeccin sistmica: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, fotofobia y tos. El exantema no suele aparecer hasta el cuarto da, macular al inicio, evoluciona luego a papular y petequial. El 10% de los pacientes no presentan exantema. La afectacin palmoplantar suele ser tarda. En el 25% de los casos aparecen conjuntivitis, insuficiencia respiratoria grave, ictericia y afeccin del SNC, siendo sta el principal factor de morbilidad. El 4% de los pacientes presenta necrosis cutnea o gangrena debido a la afeccin de la microcirculacin por Rickettsia. Tambin puede producirse una insuficiencia renal o una miocarditis. La muerte en pacientes no tratados adecuadamente suele ocurrir en la segunda semana, aunque existen casos fulminantes, por lo general en individuos de raza negra con dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa. Puede haber anemia, y la plaquetopenia es frecuente, sobre todo en los casos graves. La coagulacin intravascular diseminada es rara. Otras alteraciones biolgicas son la hiponatremia y la elevacin de la LDH, la CPK y las transaminasas. Diagnstico. El diagnstico diferencial debe realizarse con las mismas entidades indicadas para la fiebre botonosa mediterrnea. Para la confirmacin diagnstica se utilizan tambin las mismas tcnicas que en dicha enfermedad. Los ttulos diagnsticos son 1/16 para la fijacin del complemento, 1/64 para la inmunofluorescencia y la aglutinacin de ltex y 1/128 para la hemaglutinacin indirecta. La hemaglutinacin indirecta y la IFI son las ms sensibles y especficas. Se ha utilizado la tcnica de PCR para detectar DNA de R. rickettsii en muestras de sangre de pacientes con formas graves. Pronstico y tratamiento. La mortalidad es del 3-7% y ocurre en los pacientes no tratados de forma temprana y adecuada. Los pacientes que sobreviven quedan inmunizados. La 2397
Otras rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas

Otras rickettsias (R. sibirica, R. japonica, R. australis, R. rickettsii y R. akari), estrechamente relacionadas desde el punto de vista antignico excepto R. australis y tambin transmitidas por picaduras de garrapatas, son patgenas para el hombre. La distribucin de la R. sibirica incluye la ex Unin Sovitica, China, Mongolia y Pakistn. R. japonica ha sido identificada en varias islas del Japn y del sudeste asitico. R. australis est limitada al norte de Australia.
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas

Etiologa. El agente etiolgico es R. rickettsii, una bacteria intracelular obligada que en la naturaleza reside en las clulas de ciertas garrapatas ixdidas. En esta enfermedad RICKETTS describi, en 1909, los microrganismos que luego recibiran en su honor la denominacin de Rickettsia. Gentica e inmunolgicamente, R. rickettsii guarda una estrecha relacin con otros miembros del grupo de las fiebres
fiebre manchada de las Montaas Rocosas responde al tratamiento con tetraciclinas y cloramfenicol, tanto por va oral como intravenosa. La doxiciclina, a dosis de 100 mg/12 h por va intravenosa, es tambin efectiva. El tratamiento se mantiene hasta 48 h despus de la apirexia. En el embarazo y en la primera infancia y cuando existe afectacin del SNC se prefiere el cloramfenicol. R. rickettsii es tambin sensible a la rifampicina, el ciprofloxacino y el ofloxacino. Prevencin. Es semejante a la de la fiebre botonosa mediterrnea.
la, otras rickettsiosis, meningococcemia o sarampin atpico. El diagnstico es serolgico, por IFI, que presenta reacciones cruzadas con R. rickettsii. A diferencia de otras fiebres manchadas, R. akari no aglutina al Proteus OX-19, OXK y OX-2. Pronstico y tratamiento. No hay casos mortales. Sin tratamiento la fiebre remite en una semana. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina durante 2-5 das. Tambin responde al cloramfenicol. La fiebre remite a las 48 h del tratamiento.
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Viruela rickettsisica
Descrita inicialmente en Nueva York en 1946 y luego en otras ciudades de EE.UU., Sudfrica, Corea y la ex Unin Sovitica, es una rickettsiosis producida por R. akari. Epidemiologa. La transmisin de R. akari al hombre es accidental y la produce el caro del ratn (Allodermanyssus sanguineus). Patogenia y anatoma patolgica. En el lugar de la inoculacin se produce una ppula que progresa a escara. A travs de los linfticos, las rickettsias alcanzan la sangre y difunden a la piel. La escara est formada por detritos celulares de la epidermis y un infiltrado mononuclear perivascular. El exantema muestra tambin una infiltracin epidrmica por clulas mononucleadas. Los vasos sanguneos estn muy afectados, con trombos de fibrina y extravasacin de hemates. Cuadro clnico. El signo inicial es la aparicin de una ppula en el lugar de la picadura. En ella se desarrolla una vescula central. El perodo de incubacin es de unos 10 das. La ppula se transforma en una escara negra. Es frecuente la adenopata regional y son caractersticas la fiebre remitente y las cefaleas intensas. A los 2-6 das del inicio de la fiebre, aparece el exantema, maculoso y luego papular, en cuyo centro se desarrolla una vescula. Diagnstico. La lesin inicial primaria sugiere fiebre botonosa mediterrnea, tifus de las malezas, sfilis primaria o ntrax cutneo. La erupcin cutnea puede confundirse con varice-
Fiebres tficas
J. Pachn Daz, A. de Alarcn Gonzlez y J. Garca San Miguel
Grupo del tifus

Tifus exantemtico epidmico
La referencia ms remota del tifus exantemtico procede del convento La Cava, en el ao 1083. Su difusin mundial se debi en gran parte a las guerras; azot al ejrcito de los Reyes Catlicos en el siglo XV, se propag por Europa en los siglos XV y XVI y los conquistadores la llevaron al continente americano. Las tropas extendan la enfermedad a nuevos pases, debido a la falta de higiene y las plagas de piojos. En el siglo XX se produjo una nueva epidemia en Europa en el invierno de 1944-1945, trada del Este por los alemanes expulsados del frente oriental. Etiologa y epidemiologa. El tifus exantemtico epidmico est causado por Rickettsia prowazekii, descrita por DA 2398
ROCHA-LIMA en 1916. El reservorio es el ser humano, en el que la infeccin persiste durante los perodos entre las epidemias. El vector de transmisin es el piojo corporal (Pediculus humanus corporis), el cual se infecta al alimentarse con sangre de un paciente con enfermedad aguda, que es infectante para el piojo durante el perodo febril y quiz 2 o 3 das despus de normalizarse la temperatura. Los piojos infectados excretan rickettsias por las heces en un plazo de 5-7 das despus de ingerir la sangre infectada. Cuando el piojo se alimenta suele defecar, y el hombre se infecta al contaminarse la picadura u otras abrasiones superficiales con las heces o bien con el piojo aplastado sobre el sitio de la picadura. En ocasiones, la enfermedad se adquiere a travs de la inhalacin de heces secas de piojos infectados o por inoculacin directa de las mucosas. El piojo muere en el trmino de las 2 semanas siguientes a la infeccin. En algunas zonas de EE.UU. las ardillas voladoras (Glaucomys volans) pueden ser un reservorio zoontico de R. prowazekii, siendo la pulga de la ardilla un vector potencialmente transmisor de la enferme-
FIEBRES TFICAS
dad al hombre. La enfermedad no se transmite directamente entre las personas. En la actualidad, el tifus exantemtico epidmico est confinado a regiones montaosas de Amrica del Sur y Central, Mxico, frica central y diversos pases de Asia. Determinadas circunstancias que propician la proliferacin de piojos, como no cambiarse de ropa, la falta de higiene y el hacinamiento, especialmente frecuentes durante el invierno, las guerras y los desastres naturales, aumentan el riesgo de la enfermedad. Patogenia y anatoma patolgica. Despus de la inoculacin, R. prowazekii prolifera localmente y se disemina por va hematgena. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son, en su mayor parte, secundarias a una vasculitis producida por infeccin de las clulas endoteliales de los pequeos vasos, en cuyo interior el microrganismo se multiplica. Se observan pequeas lesiones nodulares centradas por vasos, con clulas endoteliales llenas de rickettsias, e infiltracin perivascular por polimorfonucleares, linfocitos, macrfagos, mastocitos y, en ocasiones, clulas plasmticas. Las lesiones vasculares se localizan sobre todo en piel, cerebro, riones, corazn, pulmn y msculo esqueltico. Hay trombosis microvascular extensa y aumento de la permeabilidad vascular, con acumulacin de lquido extravascular. La vasculitis puede ocasionar gangrena de la piel y de las partes distales de los miembros y trombosis cerebral, las cuales son las manifestaciones ms graves del tifus exantemtico. La muerte suele sobrevenir por una situacin de shock secundario a colapso vascular perifrico, el que a su vez est probablemente causado por el aumento en la permeabilidad vascular. Cuadro clnico. La enfermedad puede afectar a cualquier edad y sexo, aunque antes de los 15 aos es infrecuente y ms benigna. El perodo de incubacin es de 1-2 semanas, normalmente entre 8 y 12 das. La mayora de los pacientes refieren prdromos de 1-3 das, caracterizados por malestar general. La enfermedad comienza bruscamente con fiebre de 39-40 C, a menudo acompaada por escalofros, cefalea intensa y rebelde, artromialgias generalizadas y anorexia. El paciente est postrado, con el sensorio disminuido, y tras 2 o 3 das puede evolucionar a estupor y, en los casos ms graves, presentar episodios de delirio. El 25-30% de los pacientes refieren tos seca, mareos, acufenos, fotofobia, nuseas, dolor abdominal y estreimiento. Otros sntomas menos comunes son dolor y rigidez cervical, trastornos de la visin y diarrea. El exantema comienza en el tronco a los 4-7 das y se extiende a extremidades, habitualmente sin afectar la cara, las palmas y las plantas. Al comienzo es maculoso y rosado, de pocos milmetros de dimetro y desaparece a la presin, evolucionando a maculopapular y de color ms rojizo y luego a petequial y confluente en los casos ms graves. La duracin del exantema es de 1 o 2 semanas. En algunos casos (5-10%) no hay exantema. Casi siempre existe inyeccin conjuntival. Con escasa frecuencia (menos del 10%) se observan enantema farngeo y, a veces, petequias en el paladar y las conjuntivas, adenopatas retrocervicales sensibles, tumefaccin parotdea y esplenomegalia. Los signos de insuficiencia vascular perifrica, caracterizados por cianosis y frialdad de dedos de manos o pies, que pueden evolucionar a grangrena, se presentan en el 5% de los pacientes. En casos graves, durante la evolucin aparecen dficit neurolgicos, miocarditis e insuficiencia renal, con oliguria y proteinuria. Alrededor del 50% de los pacientes presentan anemia normoctica y normocrmica y trombocitopenia moderadas. Con menor frecuencia hay leucopenia o leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. La VSG suele estar elevada, pero rara vez sobrepasa los 50 mm/h. En el 63% de los pacientes existe una ligera elevacin de transaminasas.
Diagnstico. El diagnstico se sospecha en pacientes con el cuadro clnico descrito, en presencia de las condiciones epidemiolgicas favorecedoras. La distribucin del exantema y su forma de progresin durante la enfermedad permiten diferenciarlo del producido en otras rickettsiosis. Desde el punto de vista clnico, es preciso hacer el diagnstico diferencial con enfermedades vricas y bacterianas, como meningococemia, meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, leptospirosis, les, rubola y sarampin. El diagnstico de laboratorio se efecta con mtodos serolgicos. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es el mtodo ms utilizado y permite estudiar anticuerpos de la clase IgM. Se deben analizar dos sueros de forma paralela, uno en la fase aguda de la enfermedad y el segundo 2-3 semanas ms tarde. La IFI se considera positiva si los ttulos se cuadriplican, si un ttulo nico es igual o superior a 1/512 (segn el laboratorio) o si la IgM es positiva a cualquier ttulo. Debido a la relacin antignica entre las especies de Rickettsia dentro de un mismo grupo, la IFI sistemtica no puede distinguir entre el tifus epidmico y el tifus murino, all donde ambos son endmicos. En estos casos la diferenciacin puede hacerse realizando la IFI despus de la absorcin del suero del paciente con antgenos de R. prowazekii y R. typhi. El cultivo permite el diagnstico preciso, pero no se emplea en la prctica clnica por su peligrosidad y complejidad tcnica. El inconveniente de las tcnicas serolgicas es que el diagnstico es tardo. La reciente aplicacin de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) a la deteccin de rickettsias probablemente permita en el futuro un diagnstico ms rpido. Evolucin y pronstico. Sin tratamiento la enfermedad dura entre 14 y 20 das, desapareciendo la fiebre por lisis. La mortalidad es elevada y se correlaciona con la edad, llegando al 60% en los mayores de 50 aos. El tratamiento antimicrobiano apropiado logra la curacin en casi todos los casos, con desaparicin de la fiebre en 72 h. El resto de los signos y sntomas, al ser expresin de la vasculitis diseminada, desaparecen ms lentamente, aunque comienzan a mejorar tras 3 das de tratamiento y remiten en el plazo de las siguientes 2 semanas. La grangrena distal en miembros raras veces presenta infeccin secundaria; se resuelve con tratamiento conservador y por lo general no se requiere la amputacin. Los dficit neurolgicos desaparecen en 2-4 semanas, siendo poco frecuentes las secuelas. Tratamiento. Las tetraciclinas y el cloramfenicol son efectivos en el tratamiento del tifus epidmico. El tratamiento convencional para adultos consiste en doxiciclina, a dosis de 100 mg/12 h por va oral, hasta 2-3 das despus de la defervescencia, y durante un tiempo adicional hasta que hayan transcurrido 12-14 das desde el comienzo de la enfermedad. La alternativa es el cloramfenicol, a dosis de 50 mg/kg/da por va oral para adultos y nios mayores, divididos en 4 tomas. Una sola dosis de doxiciclina de 100 a 200 mg en el adulto es tambin eficaz y se ha comparado con los tratamientos convencionales, sobre todo para su uso en pases en vas de desarrollo, con un resultado ligeramente superior al del cloramfenicol. Profilaxis. La prevencin de la enfermedad se basa en mejorar las condiciones de vida que permitan baos frecuentes y lavado de la ropa, as como la eliminacin del piojo corporal. En los casos de epidemia deben aplicarse insecticidas en la ropa de vestir y sbanas del paciente y de los contactos, as como en la ropa y a las personas de los grupos de poblacin cuyas condiciones de vida lo aconsejen o a toda la comunidad si la enfermedad est muy extendida. Los insecticidas deben ser eficaces contra el piojo corporal, utilizndose DDT o lindano en polvo o, si no son efectivos, malatin, carbarilo o permetrina. La doxiciclina tomada en dosis semanales puede utilizarse como profilaxis en viajeros o profesionales de la salud en reas endmicas para el tifus. 2399
La vacuna inactivada no ha demostrado una eficacia definitiva en la disminucin de la incidencia de la enfermedad, pero reduce su intensidad. Se aconseja su uso en los trabajadores sanitarios de reas afectas, investigadores que trabajan con R. prowazekii y grupos especiales (cientficos, trabajadores sociales) que viajan a reas en las que ocurren casos. La vacuna viva atenuada (cepa E) no se utiliza por la posibilidad de que esta cepa revierta en otra ms virulenta. En la actualidad no se exige la vacunacin para viajeros internacionales.
es la inhalacin de heces desecadas de pulgas infectantes o por contaminacin de las mucosas. No se transmite entre personas. El tifus murino tiene una distribucin mundial, con reas endmicas en el sudeste de Asia, Amrica del Norte y del Sur, frica, Australia y algunos pases de Europa. En Espaa se han descrito casos recientemente en Sevilla, Huelva y Murcia. Ocurre sobre todo en reas urbanas. Los meses de mxima incidencia son los del verano y comienzos del otoo, aunque en reas de EE.UU. se produce fundamentalmente en primavera y verano. Patogenia y anatoma patolgica. Dada la benignidad de la enfermedad, existen pocos estudios histopatolgicos del tifus murino. Las lesiones son semejantes a las del tifus epidmico, pero de menor intensidad y extensin, habindose demostrado infeccin por R. typhi en clulas endoteliales de pulmn, cerebro, riones, hgado y corazn. En casos mortales se comprueban neumonitis intersticial, miocarditis, vasculitis en el SNC y nefritis intersticial, as como aumento de la permeabilidad vascular. Cuadro clnico. El tifus murino afecta a personas de cualquier edad y sexo. El perodo de incubacin habitual es de 812 das. La sintomatologa comienza en general bruscamente con fiebre de 39-40 C, escalofros, afectacin general moderada, cefaleas y artromialgias. Sntomas menos frecuentes son odinofagia, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, tos, con expectoracin mucosa o sin ella, y fotofobia. Algunos pacientes refieren somnolencia. Entre los signos fsicos destaca el exantema maculoso o papular, rosado, de 3-10 mm de dimetro. En ocasiones el exantema es petequial. Aparece alrededor del quinto o sexto da, predomina en el tronco y las races de los miembros, afectando rara vez la cara, las palmas y las plantas, y desaparece en unos 4 das. En el 30-40% de los casos no hay exantema. Es frecuente la inyeccin conjuntival. En la cuarta parte de los casos hay hepatomegalia y esplenomegalia. Algunos pacientes presentan neumonitis, con infiltrado intersticial o alveolar. En ocasiones hay pericarditis, hipotensin, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y coagulacin intravascular diseminada. Las complicaciones neurolgicas, como confusin, estupor, crisis convulsivas, meningitis asptica y cerebelitis, son muy poco frecuentes. La alteracin hematolgica ms comn es la trombocitopenia, presente en la tercera parte de los pacientes. Puede haber leucopenia o leucocitosis, siendo infrecuente una anemia moderada. La VSG suele estar elevada. Entre el 70 y el 90% de los pacientes presentan una elevacin moderada de las transaminasas y de la gammaglutamiltranspeptidasa. Diagnstico. Hay que sospechar la enfermedad en pacientes con fiebre, cefaleas y el exantema descrito. Las caractersticas del exantema y la ausencia de escara ayudan a distinguirlo de la fiebre botonosa. El diagnstico se realiza mediante IFI, con la cuadriplicacin del ttulo en muestras sricas sucesivas o con un ttulo nico igual o superior a 1/512, el cual se obtiene en casi todos los casos despus de 14 das desde el comienzo de la enfermedad. La diferenciacin serolgica entre el tifus murino y el epidmico se ha indicado en el diagnstico de este ltimo. Evolucin y pronstico. La duracin de la enfermedad es de unos 12-14 das, disminuyendo la fiebre por lisis. El tratamiento antimicrobiano adecuado logra la apirexia en 4872 h, con rpida desaparicin de los restantes sntomas. La enfermedad es benigna, con una mortalidad que no alcanza el 1%. Los casos letales ocurren en personas de edad avanzada. En los pacientes afectos no tratados, la recuperacin confiere inmunidad. Tratamiento. Las tetraciclinas y el cloramfenicol son efectivos, y sus dosis son las mismas que las empleadas en el tifus
Enfermedad de Brill-Zinsser
Descrita por Nathan BRILL tras sus trabajos entre 1898 y 1910, la enfermedad de Brill-Zinsser es una forma recurrente del tifus epidmico causado por R. prowazekii, que ocurre de forma espordica meses o aos despus de la primera enfermedad. La rickettsia permanece latente, probablemente en clulas del sistema mononuclear fagoctico, y aos despus se multiplica causando un segundo episodio agudo. Es poco frecuente en los pases desarrollados, pero tiene importancia epidemiolgica porque los pacientes con tifus recrudescente pueden infectar a los piojos corporales y servir de foco de nuevos brotes en las comunidades infestadas de dichos artrpodos. De hecho, estos enfermos representan el reservorio del tifus epidmico en los perodos interepidmicos. Cuadro clnico y diagnstico. La sintomatologa clnica es similar a la del tifus epidmico, pero ms suave, menos prolongada y, a menudo, sin exantema, el cual es maculoso. Dado su carcter de infeccin recurrente, hay una respuesta de anticuerpos anamnsica y la IFI puede demostrar ttulos de IgG muy elevados a los 4 o 5 das, mientras que los ttulos de anticuerpos IgM son bajos o negativos. Tratamiento y profilaxis. El tratamiento es igual al del tifus exantemtico epidmico. La prevencin es la del primer episodio de infeccin por R. prowazekii.
Tifus murino o endmico

Las observaciones clnicas, etiolgicas y epidemiolgicas realizadas por Kenneth F. MAXCY en 197 pacientes, le permitieron establecer en 1926 las diferencias entre el tifus epidmico y el tifus endmico, postulando que el reservorio de esta ltima enfermedad lo constituan los roedores y que los vectores seran artrpodos. En 1931, DYER et al confirmaron las suposiciones de MAXCY, aislando la rickettsia causante en pulgas de ratas atrapadas en la vecindad de pacientes con tifus endmico y en los cerebros de las ratas. Al mismo tiempo, ZINSSER y otros autores aislaron el microrganismo en cerebros de ratas en la ciudad de Mxico. Etiologa y epidemiologa. El tifus murino est causado por Rickettsia typhi. El reservorio es la rata peridomstica (por lo comn, Rattus norvegicus y Rattus rattus) a partir de la cual puede transmitirse al hombre a travs de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). La pulga se infecta al ingerir sangre de las ratas infectadas; R. typhi se multiplica en las clulas intestinales del artrpodo y es excretada a travs de las heces. La transmisin al ser humano se produce por la picadura de la pulga y la contaminacin de la herida de la picadura o de excoriaciones cutneas por las heces de la pulga. Por ello, la enfermedad ocurre en personas que por su ocupacin o condiciones de vida se hallan en contacto con ratas y sus ectoparsitos. Algunos autores han sugerido la implicacin de la zarigeya peridomstica (Didelphis marsupialis) y sus pulgas (Ctenocephalides felis) en algunos casos espordicos de tifus murino en humanos en California (EE.UU.). Otro posible mecanismo de transmisin al hombre 2400
FIEBRES TFICAS
exantemtico epidmico. No obstante, en el tifus murino no se recomienda la monodosis de doxiciclina debido a la aparicin de recadas con este rgimen teraputico. Se han descrito casos con buena respuesta al ciprofloxacino. Profilaxis. Las medidas de control son las dirigidas a reducir la poblacin de roedores. Previamente debe realizarse una campaa contra sus ectoparsitos mediante insecticidas, para evitar la mayor exposicin al hombre.
Otras rickettsiosis
Fiebre Q
En 1935, una enfermedad febril afect a los trabajadores de un matadero de Brisbane, Queensland (Australia). La similitud del cuadro en los afectados sugiri a DERRICK que todos los casos estaban producidos por un mismo agente, denominando al proceso fiebre Q (del ingls query = pregunta). El contacto con animales, la agrupacin de casos y una clnica caracterizada por fiebre alta y prolongada, cefalea intensa y bradicardia relativa hicieron pensar en una rickettsiosis, aunque no haba exantema asociado. Se observaron, adems, formas parecidas a rickettsias en el bazo de animales inoculados experimentalmente con la sangre y la orina de los enfermos. Pocos aos ms tarde, BURNET, usando material proporcionado por Derrick, aisl el microrganismo, al que denomin Rickettsia burnetii. Posteriores trabajos realizados por DAVIS y COX contribuyeron en forma decisiva a su identificacin, por lo que fue rebautizado con el nombre de Coxiella burnetii. Etiologa y epidemiologa. C. burnetii es un microrganismo intracelular obligado de forma cocobacilar que, aunque pertenece a la familia Rickettsiaceae, puede considerarse un gnero distinto en virtud de mltiples diferencias en su estructura, composicin y ciclo vital. La fiebre Q es una zoonosis de distribucin mundial. Por lo general, es un proceso endmico, descrito prcticamente en toda la geografa espaola, aunque puede producirse en forma de brotes epidmicos en relacin con el trasiego de ganado, como ha sucedido en el Pas Vasco. Casi todos los animales domsticos (vacas, ovejas, cabras, perros, gatos) y salvajes (conejos, pequeos roedores, zorros) pueden estar infectados, constituyendo el reservorio habitual de la enfermedad. La mayora de los animales son portadores crnicos y no sufren enfermedad, si bien la infeccin por C. burnetii se ha relacionado en ellos con cuadros febriles, mastitis y abortos de repeticin. Los animales infectados excretan durante largo tiempo gran cantidad de grmenes a travs de sus secreciones (orina, heces, leche, productos del parto). Estos productos contaminados forman aerosoles que transmiten el microrganismo a travs de la va area (inhalacin). C. burnetii resiste largo tiempo la desecacin y es un microrganismo altamente infectante (un solo microrganismo es capaz de producir la enfermedad), por lo que, vehiculizado por el viento, puede producir brotes en sitios muy alejados del foco infeccioso de origen. La fiebre Q se describi inicialmente en individuos de zonas rurales en contacto con animales y sus productos (granjeros, matarifes, veterinarios, transportistas) o en personal de laboratorio que manipulaba Coxiella. Sin embargo, los casos espordicos descritos en el medio urbano son cada vez ms frecuentes y representan casi el 50% del total de los comunicados, teniendo en cuenta que la verdadera incidencia no se conoce. Las garrapatas mantienen el ciclo biolgico animal-animal, con transmisin intrauterina, pero slo transmiten la enfermedad al hombre de manera accidental. Otras vas implicadas en la transmisin de la enfermedad han sido el contacto de piel o mucosas con secreciones animales y la ingesta de productos lcteos o agua contaminada con deyecciones. La transmisin de persona a persona no se ha demostrado fehacientemente, aunque de forma excepcional se han descrito casos. Patogenia y anatoma patolgica. Tras su inhalacin, C. burnetii se reproduce en el pulmn, donde puede pasar inadvertida o, por el contrario, producir una neumonitis con infiltrados alveolares formados por clulas mononucleadas, macrfagos y reas de hemorragia y necrosis central que sugieren lesin vascular. Desde all se produce una disemina2401
Tifus de las malezas

La enfermedad fue reconocida en el norte de Japn en 1878, demostrndose que era una rickettsiosis en 1930 por NAGAYO et al. Etiologa y epidemiologa. El agente causal es Rickettsia tsutsugamushi, que tiene mltiples variedades antignicas. El reservorio y vector lo constituyen caros trombiclidos (diversas especies de Leptotrombidium), que transmiten la rickettsia entre roedores y, por va transovrica, a su descendencia. La infeccin en el hombre se produce a travs de la picadura de la larva infectada. R. tsutsugamushi se ha aislado de roedores, musaraas, conejos, pjaros, monos y cerdos, pero el verdadero reservorio es el caro. La enfermedad se distribuye en reas de Asia central, oriental y sudoriental y llega hasta el norte de Australia; asimismo, se ha descrito un caso proveniente de frica. Afecta a personas que penetran en zonas con abundante vegetacin. La incidencia estacional est estrictamente limitada a la presencia de la larva, siendo ms frecuente en verano y otoo. Cuadro clnico. Tras un perodo de incubacin de 1-3 semanas, bruscamente aparecen fiebre de 39-40 C y cefalea. En el punto de inoculacin existe una lcera recubierta de una escara negra, de alrededor de 1 cm, con adenopata regional sensible. El exantema, maculopapular, de color rojizo y de elementos pequeos, comienza en el tronco y se extiende a las extremidades; aparece al finalizar la primera semana y desaparece en pocos das. Existen formas febriles sin exantema ni escara. Con frecuencia hay linfadenopata generalizada, esplenomegalia e inyeccin conjuntival. En el hemograma es frecuente la linfocitosis. La muerte puede sobrevenir por neumonitis, miocarditis, meningitis o colapso circulatorio. Diagnstico. Cuando no hay escara y adenopata regional, el diagnstico diferencial incluye fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, mononucleosis infecciosa y toxoplasmosis. Para el diagnstico especfico, se utiliza la IFI o la prueba de la inmunoperoxidasa. En las fases iniciales de la enfermedad, es ms sensible el ELISA con anticuerpos monoclonales que la IFI. Pronstico, tratamiento y profilaxis. Sin tratamiento la duracin de la enfermedad es de 2 a 3 semanas. La mortalidad, que puede ser elevada, es inferior al 5% con el tratamiento antimicrobiano adecuado, que logra la apirexia en 2 das. Una dosis nica de doxiciclina de 200 mg en el adulto puede ser efectiva, pero el tratamiento ms eficaz es mantener su administracin durante 3 das, logrndose la defervescencia al cabo de 1-3 das. El cloramfenicol es tambin efectivo a dosis de 50 mg/kg/da por va oral para adultos y nios mayores, divididos en 4 tomas. El control de la enfermedad en un rea concreta se realiza mediante acaricidas, eliminacin de la vegetacin y control de roedores, medidas que estn indicadas cuando se va a establecer una nueva poblacin. El uso de repelentes en las zonas expuestas y de acaricidas en la ropa es eficaz para la proteccin individual.
cin a otros rganos (hgado, endocardio, mdula sea, cerebro) que da origen a diversos cuadros clnicos. La afectacin heptica es, quiz, la ms frecuente y la mejor conocida histolgicamente. Puede abarcar lesiones inespecficas, como infiltrados del espacio porta por linfocitos y clulas plasmticas sin lesin de los hepatocitos, hasta otros ms caractersticos, con hipertrofia de las clulas de Kupffer y necrosis eosinoflica de la pared del sinusoide, asociadas en ocasiones a la lesin ms tpica que consiste en granulomas centrados por una vacuola lipdica y formados por clulas epitelioides que en raras ocasiones se acompaan de clulas gigantes tipo Langhans. Estos granulomas en anillo (la necrosis fibrinoide de la pared sinusoidal constituye un rodete eosinoflico perifrico que delimita al granuloma) son muy sugestivos de fiebre Q pero en absoluto patognomnicos. Tambin se han descrito en la mdula sea. La razn del paso a la cronicidad es hoy un tema controvertido. Hay autores que lo atribuyen a la existencia de cepas con tendencia a desarrollar formas crnicas de afectacin, incapaces de ser eliminadas por el organismo, mientras que otras siempre produciran formas agudas, con curacin completa. Otros autores, sin negar lo anterior, hacen hincapi en la predisposicin del husped, ya que ms del 90% de las formas crnicas ocurren sobre una valvulopata previa o en presencia de inmunodeficiencias. Cuadro clnico. En la mitad de los casos la infeccin es asintomtica o subclnica. En la infeccin aguda, tras un perodo de incubacin que oscila entre 2 y 4 semanas, la mayora de los pacientes desarrollan un sndrome febril no focalizado consistente en fiebre de 39-40 C con escalofros, cefalea intensa, mialgias y afectacin del estado general. Otros sntomas menos frecuentes pueden incluir tos, dolor torcico, nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento. Como signos fsicos pueden estar presentes hepatomegalia y esplenomegalia, mientras que el exantema es excepcional. En un porcentaje variable de pacientes (alrededor del 40%) puede haber afectacin pulmonar en forma de neumona atpica, caracterizada por infiltrados radiolgicos bilaterales en campos medios e inferiores, que suelen resolverse en un tiempo prolongado (4-6 semanas) y que son indistinguibles de otras etiologas como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp. Excepcionalmente pueden verse infiltrados redondeados que semejan masas pulmonares, incluso con cavitacin. La hepatitis es muy caracterstica en la fiebre Q y puede acompaar a la afectacin de otros rganos (neumona, endocarditis, osteomielitis) o, ms raras veces, ser la manifestacin predominante. Suele ser subclnica y manifestarse como hepatomegalia y moderada elevacin de las transaminasas, aunque se han descrito casos con ictericia colestsica importante y hepatlisis intensa. En algunos casos puede evolucionar de manera subaguda y ocasionar fiebre de duracin prolongada (2-4 meses), con aparicin de granulomas en la biopsia heptica (hepatitis granulomatosa), algunos de ellos con el aspecto tpico en anillo. Otras manifestaciones agudas menos frecuentes son miopericarditis, meningitis linfocitaria, meningoencefalitis, polineuritis, osteomielitis, artritis, sndrome mononuclesico y eritema nudoso. La forma crnica ms comn de la fiebre Q es la endocarditis. Su evolucin es prolongada (a veces durante aos) y en el 90% de los casos asienta sobre vlvulas nativas previamente enfermas (mitral o artica) o sobre prtesis cardacas. Se caracteriza por fiebre, a veces inconstante, hepatosplenomegalia, soplo y signos de insuficiencia cardaca progresiva. En las pruebas analticas suele haber anemia, trombocitopenia o trombocitosis, elevacin de transaminasas y de la fosfatasa alcalina, hipergammaglobulinemia, hipocomplementemia y microhematuria, pudiendo existir una glomerulonefritis por depsito de inmunocomplejos. Los fenmenos emblicos son menos frecuentes que en otras endocarditis. La formacin de aneurismas en la raz artica se ha descrito 2402
como un hecho caracterstico. La ecocardiografa permite detectar vegetaciones, aunque no es infrecuente que stas pasen inadvertidas por tener un tamao inferior a 3 mm de dimetro. El diagnstico clnico debe basarse sobre la serologa, y sospechar esta entidad en toda endocarditis con hemocultivo negativo. Otras formas crnicas pueden ser osteomielitis, hepatitis, infeccin de aneurismas articos y, en ocasiones, de material protsico. Diagnstico. C. burnetii puede verse en muestras tisulares mediante la tincin de Giemsa o bien por inmunofluorescencia directa y microscopia electrnica. Asimismo, el DNA de C. burnetii puede detectarse en sangre o muestras tisulares mediante la PCR. El diagnstico de certeza se obtiene con el cultivo, que slo puede efectuarse en medios celulares y que, a pesar de ser un mtodo hoy da relativamente seguro, no est al alcance de todos los laboratorios; por consiguiente, la base del diagnstico sigue siendo la serologa. C. burnetii presenta el fenmeno denominado variacin de fase, mediante el cual cambian los antgenos de membrana, por lo que se generan diferentes tipos de anticuerpos. As, los grmenes aislados recientemente de un husped generan anticuerpos contra antgenos en fase I, mientras que el mismo microrganismo sometido a varios pases de cultivo en embrin de pollo expresar fundamentalmente antgenos en fase II. Si se vuelve a inocular el microrganismo a un animal de experimentacin, aqul revierte a la fase I. No se han comprobado diferencias morfolgicas entre las dos fases, pero s biolgicas, siendo Coxiella mucho ms virulenta en la fase I. En las infecciones agudas se elevan los ttulos de anticuerpos frente a antgenos en fase II, mientras que no se detectan anticuerpos frente a antgenos en fase I. En cambio, en las formas crnicas se elevan los ttulos frente a antgenos en fase I, sobrepasando los niveles de los anticuerpos frente a los de fase II. A veces, en las formas subagudas de hepatitis granulomatosa pueden estar elevados los ttulos frente a antgenos en fase I, pero siempre son inferiores a los correspondientes a la fase II. Las determinaciones pueden realizarse mediante reaccin de fijacin de complemento o IFI, teniendo sta la ventaja de que permite determinar los niveles de IgG, IgM e IgA. Los ttulos de IgM estn elevados en las infecciones recientes, pero pueden permanecer elevados largo tiempo (2 aos). En las formas agudas es diagnstico un ttulo de IgG igual o superior a 1/32 frente a antgenos en fase II mediante fijacin de complemento e igual o superior a 1/512 por IFI. En las formas crnicas, el ttulo diagnstico es igual o superior a 1/200 para anticuerpos frente a antgenos en fase I mediante fijacin de complemento e igual o superior a 1/800 por IFI. El ttulo de IgA frente a antgenos en fase I igual o superior a 1/100 es muy indicativo de endocarditis. Evolucin y pronstico. En las formas agudas la duracin de la sintomatologa es de 2-4 semanas sin tratamiento. Con ste, habitualmente se consigue la apirexia en las primeras 72 h, siendo la mortalidad casi inexistente. En la endocarditis, en cambio, la mortalidad es elevada y puede alcanzar hasta el 40%. Tratamiento. En las formas agudas el tratamiento de eleccin es la doxiciclina a dosis de 200 mg/da en el adulto, por va oral, durante 14 das. En las formas crnicas el tratamiento debe ser prolongado e incluir siempre dos frmacos. Estudios experimentales han demostrado que C. burnetii se introduce en los lisosomas celulares, donde resiste la accin de los diversos antimicrobianos, de manera que ninguno puede considerarse realmente bactericida. Por ello se utilizan combinaciones de doxiciclina con quinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino), rifampicina o cotrimoxazol. La duracin no est bien definida, pero se recomienda que no sea inferior a 3 aos, e incluso hay autores que preconizan el tratamiento
FIEBRES TFICAS
de por vida. La actitud ms extendida hoy da es suspenderlo cuando los ttulos de anticuerpos frente a antgenos en fase I descienden por debajo de valores diagnsticos, lo cual suele ocurrir a los 3-5 aos. En la endocarditis la ciruga debe reservarse para los casos con deterioro hemodinmico o en aquellos en los cuales no pueda controlarse el proceso a pesar del tratamiento antimicrobiano. Profilaxis. Las personas en contacto con animales susceptibles de estar infectados por C. burnetii deben utilizar proteccin adecuada en la manipulacin de aqullos y sus productos. La leche debe ser siempre pasteurizada. Existen vacunas preparadas a partir de C. burnetii en fase I de poder inmungeno demostrado. Son efectivas en animales jvenes no infectados, pero no ofrecen proteccin completa y, dado que la enfermedad es subclnica en animales, su uso no se ha extendido. Tambin existen preparados an no comercializados, cuya efectividad ha sido comprobada en el hombre. Slo deben vacunarse individuos con ocupaciones que entraan el riesgo de contacto con C. burnetii viva, ya que no son raras las reacciones locales intensas en el sitio de inoculacin en pacientes con inmunidad previa.
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Fiebre quintana
Tambin conocida como fiebre de las trincheras, fue estudiada por HIS y WERNER durante la Primera Guerra Mundial, en la que caus numerosos enfermos. Etiologa y epidemiologa. El agente causal es Bartonella quintana, descrita por TPFER en 1916 y denominada anteriormente Rickettsia quintana. El reservorio es el ser humano y el vector de transmisin es el piojo corporal (Pediculus humanus corporis), en cuyo intestino se multiplica el microrganismo, fuera de las clulas. La infeccin ocurre a travs de las heces de los piojos y las lesiones cutneas producidas por la picadura u otras lesiones. No hay transmisin directa entre las personas. El hacinamiento y la falta de higiene facilitan la aparicin de epidemias. Existen focos endmicos en Bolivia, Mxico, frica y reas de la ex Unin Sovitica. Clnica y diagnstico. El perodo de incubacin es de 7 a 40 das. Comienza de forma brusca o gradual con fiebre elevada, escalofros y cefaleas. El sntoma caracterstico es el dolor seo espontneo y a la palpacin, sobre todo en las tibias, aunque puede afectar otros huesos de los miembros o el tronco, as como los msculos y las articulaciones. Puede cursar con episodios febriles de 24-48 h, separados por perodos de apirexia de 4-6 das. La fiebre suele ser de menor intensidad en los accesos siguientes, que se repiten en nmero variable. Otras veces la enfermedad cursa con un nico episodio febril de varios das o en forma de fiebre ondulante. Es frecuente la esplenomegalia. Puede aparecer un exantema macular transitorio con pocos elementos. En las pruebas complementarias existe leucocitosis con predominio polimorfonuclear, ms acentuada durante los episodios de fiebre. El diagnstico se realiza mediante el aislamiento de R. quintana en agar sangre a partir de la sangre del enfermo. Pueden detectarse anticuerpos especficos mediante ELISA. Pronstico, tratamiento y profilaxis. La enfermedad es benigna, y la mortalidad por su causa, excepcional. El tratamiento con tetraciclinas o cloramfenicol probablemente sea eficaz. La prevencin se realiza a travs del despiojamiento mediante el uso de insecticidas y la mejora de las condiciones higinicas que permitan el lavado corporal y de las ropas.
Enfermedad por araazo de gato*

Etiologa. Identificada en 1950 por DEBRE y MOLLARET, es una enfermedad ganglionar inflamatoria benigna, subaguda o crnica que cura espontneamente, con fusin o no de las adenopatas. En 1983, WEAR et al identificaron un bacilo pleomrfico gramnegativo que, a partir de entonces, se ha hallado en multitud de ocasiones en los ganglios y en la lesin de inoculacin de la enfermedad. En 1988, ENGLISH cultiv un bacilo gramnegativo en 10 de 19 pacientes con enfermedad por araazo de gato, iguales a los descritos por WEAR, y lo denomin Afipia felis. El cultivo es difcil porque el bacilo no crece hasta transcurridas 3-4 semanas. Sin embargo, poco despus, el examen del RNA 16 S de los bacilos de la piel afectada por la enfermedad mediante el mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) demostr que el RNA del bacilo perteneca a Bartonella (Rochalimaea) henselae (1992). El empleo de una prueba de identificacin de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta contra B. henselae mostr ttulos significativos ( 1/64) en el 88% de las personas sospechosas de sufrir la enfermedad. La especificidad es del 94%. Hay que destacar que B. henselae (y acaso tambin B. quintana) es, asimismo, responsable de la angiomatosis bacilar, enfermedad caracterizada por la proliferacin de pequeos vasos sanguneos en la piel y las vsceras de los pacientes con SIDA y que se presta a confusin con el sarcoma de Kaposi. Se tie con la tincin de impregnacin argntica de Warthin-Starry. El bacilo mide 0,51,5 m de longitud y 0,2-0,3 m de anchura. La enfermedad se contrae, casi siempre, por araazo de gato. Sin embargo, esta agresin animal no es indispensable, pues se han descrito contagios tras pinchazos con cactus, espinas de rosal, zarza u otros objetos punzantes, posiblemente polucionados por gatos o, rara vez, tras araazos de perros y monos. Estos animales son portadores transitorios del agente en las uas y no denotan signos de la enfermedad. La mayora de los casos se dan en nios y jvenes. Anatoma patolgica. La histopatologa es inespecfica, pero se han descrito tres estadios bien definidos: a) el ms temprano muestra hiperplasia folicular y proliferacin de histiocitos, pero con conservacin de la estructura ganglionar;
*J. Garca San Miguel
BROUQUI P, DUPONT HT, DRANCOURT M, BERLAND Y, ETIENNE J, LEPORT C et al. Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis. Arch Intern Med 1993; 153: 642-648.
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b) en el estadio intermedio se forman granulomas que contienen clulas epitelioides y, a menudo, clulas gigantes tipo Langhans, y c) en el estadio final, hay posible formacin de microabscesos de forma estrellada, rodeados por clulas epitelioides dispuestas en empalizada. Los bacilos se pueden detectar en las biopsias ganglionares mediante la tcnica de Warthin-Starry, especialmente en los casos en los que existe necrosis con formacin de microabscesos. Cuadro clnico. Entre 15 das y 6 semanas (intervalo, 3 a 50 das) despus de sufrir el araazo o pinchazo es decir, de la inoculacin aparecen en el grupo ganglionar correspondiente a la zona cutnea afectada (casi siempre epitroclear, axilar, femoral o cervical) adenopatas dolorosas con temperatura moderada, hinchazn y dolor local como si se tratara de una adenitis trivial. En el lugar del pinchazo se advierte, en el 54-95% de los casos, una ppula, escara o furnculo indolente, al cabo de 3-10 das de la inoculacin. El tamao de las adenopatas es de 1-8 cm de dimetro. Su consistencia es blanda y la palpacin a veces no es dolorosa. La ecografa las identifica muy bien y, adems, informa sobre su evolucin y la posibilidad de supuracin. La localizacin de las adenopatas, por orden de frecuencia, es la siguiente: axila (65%), cabeza y cuello (25%) y extremidades inferiores (19%). A veces aparecen manifestaciones eruptivas de naturaleza probablemente alrgica, como exantemas escarlatiniformes o rubeoliformes. En algunos casos infantiles se desarrolla una meningoencefalitis aguda con parapleja, convulsiones, somnolencia y coma. En otros casos excepcionales aparecen radiculitis, polineuritis o mielitis con parapleja. La conjuntivitis granulomatosa unilocular con adenopata preauricular (sndrome oculoganglionar de Parinaud) puede ser expresin de la infeccin conjuntival por el agente de esta enfermedad. En un tercio de los pacientes hay fiebre de 39-41 C de 5-9 das de duracin, y en el 16%, esplenomegalia. Las adenopatas pueden persistir meses e incluso ms de un ao. A veces se afectan, sucesivamente, varios territorios ganglionares. Se ha demostrado la aparicin de recidivas. Existen formas graves que obligan a la hospitalizacin y que cursan con fiebre de 40 C o ms y algunas de las manifestaciones siguientes: decaimiento, fatiga, mialgias, artralgia, artritis, erupciones cutneas (como ppulas, ampollas) o eritema nudoso, prdida de peso, esplenomegalia, abscesos esplnicos, neurorretinitis, pleuresa, masas mediastnicas, grandes adenopatas en la cabeza del pncreas y hepatitis granulomatosa. En los pacientes con SIDA, la enfermedad es todava ms atpica y cursa con lesiones vasculares, parecidas a hemangiomas, que pueden confundirse con el sarcoma de Kaposi. Diagnstico. Para establecerlo deben cumplirse tres de los siguientes criterios: a) antecedente de araazo de gato con hallazgo de la lesin primaria o de inoculacin; b) prueba cutnea positiva; c) otros resultados de laboratorio negativos como prueba del PPD, serologas ms comunes y cultivos negativos (aparte del bacilo causante de la enfermedad) para otros microrganismos productores de adenopatas, y d) alteraciones histopatolgicas caractersticas de la enfermedad en la biopsia ganglionar. La prueba cutnea caracterstica de esta enfermedad se realiza con antgeno del bacilo responsable obtenido a partir de pus de los bubones. Se inyectan 0,1 mL de antgeno por va subcutnea. La reaccin positiva consiste en la aparicin de una ppula o vescula sobre una base indurada de 5 mm o ms de dimetro. La presencia, o no, de eritema es indiferente. La prueba se positiviza al cabo de 48-72 h de la inoculacin y puede persistir durante varios das. Su repeticin sigue
siendo positiva aunque hayan transcurrido aos desde la prueba inicial. Si se esperan ms de 4 semanas desde el comienzo de la enfermedad, esta prueba resulta positiva en el 98% de los pacientes. En los familiares se obtiene un 5% de reacciones positivas, y en los veterinarios, del 10 al 30%, lo que sugiere la posibilidad de que la infeccin sea subclnica o pase inadvertida. A partir de ahora, la aplicacin de la prueba de inmunofluorescencia indirecta contra R. henselae facilitar mucho el diagnstico. Evolucin. Es siempre benigna y la adenopata habitualmente se resuelve al cabo de 2-3 meses. Slo en ocasiones evoluciona de un modo trpido durante varios aos. Tratamiento. En general la infeccin es benigna y autolimitada. El tratamiento antibitico slo est indicado en las formas ms graves o con afeccin sistmica. Puede emplearse doxiciclina, 100 mg/12 h o eritromicina, 500 mg/4 h durante 7-14 das. En el caso de que algn ganglio se caseifique y amenace con supurar sobre lo cual informa con fidelidad la ecografa debe procederse al drenaje quirrgico o a la puncin aspirativa.
Otros procesos relacionados con el gnero Bartonella (Rochalimaea)

En la actualidad, Bartonella henselae parece claramente implicada en la etiologa de la enfermedad por araazo de gato, aunque otro microrganismo, como Afipia felis, tambin podra estar implicado. Por otra parte, tanto B. quintana como B. henselae se han descrito como causantes de bacteriemia, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Tambin parecen implicadas en la etiologa de la peliosis heptica y de la angiomatosis bacilar, afeccin cutnea descrita en pacientes inmunodeprimidos y especialmente en los infectados por el HIV. En estos ltimos, la angiomatosis bacilar plantea problemas de diagnstico diferencial con el sarcoma de Kaposi, con el que presenta muchos aspectos comunes. Por tanto, en los ltimos 3 aos se ha expandido el espectro de sndromes clnicos relacionados con el gnero Rochalimaea y, probablemente, slo estemos en los inicios de una expansin mucho mayor.
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Ehrlichiosis
A. Guerrero Espejo
La ehrlichiosis es una enfermedad producida por microrganismos del gnero Ehrlichia. La enfermedad en Oriente es causada por E. sennetsu y se manifiesta como un sndrome mononuclesico. La ehrlichiosis en Occidente es producida probablemente por E. chaffeensis y cursa como una enfermedad sistmica, semejante en algunos aspectos a la fiebre Q, con afectacin de las clulas hematopoyticas. Etiologa. El gnero Ehrlichia, perteneciente a la familia Rickettsiaceae, se mantiene en la naturaleza a travs de un ciclo en el que se implican reservorios mamferos e insectos vectores. Al ser una bacteria de crecimiento intracelular obligado, Ehrlichia spp requiere unas condiciones de crecimiento muy especficas. Son bacterias intracelulares obligadas, pequeas, de 0,5 m, que forman agregados o cuerpos de inclusin, denominados mrulas, dentro de las clulas hematopoyticas. Los estudios filogenticos mediante anlisis del RNA 16 S ribosmico demuestran una relacin estrecha entre Ehrlichia y algunos miembros de los gneros Rickettsia y Rochalimaea. La comparacin de las secuencias mostr que E. chaffeensis se aproxima ms a E. canis (98,2% de relacin de las secuencias del rDNA 16 S) que a otras Ehrlichia spp. Anatoma patolgica y patogenia. E. sennetsu se localiza con preferencia en los ganglios linfticos causando adenomegalia, mientras que los componentes de la mdula sea son las principales diana de la infeccin por E. chaffeensis. Este hecho condiciona que una pancitopenia transitoria caracterice desde el punto de vista de laboratorio a la ehrlichiosis occidental. Los cuerpos de inclusin en las clulas hematopoyticas miden de 2-5 m y se componen de cuerpos elementales que miden entre 0,2 y 0,8 m. Los casos de infeccin mortal demostraron que la infeccin es sistmica e incluye infiltracin inflamatoria perivascular de tipo linfohistiocitario en mltiples tejidos, lesiones focales de necrosis e hiperplasia reticuloendotelial. A pesar de que algunos hallazgos clnicos sugieren vasculitis y de la infiltracin perivascular linfohistiocitaria, existen pocas pruebas de que la lesin vascular sea el principal fenmeno patognico. Epidemiologa. La infeccin por E. sennetsu se diagnostic en Japn y en otras reas del sudeste asitico como Malasia. La mayora de los pacientes con ehrlichiosis se diagnostican en la actualidad en EE.UU. Es muy probable que la enfermedad tenga una distribucin geogrfica ms amplia. Un elevado porcentaje de los pacientes, tanto nios como adultos, refiere exposicin a garrapatas y habitar en reas rurales. La infeccin se adquiere predominantemente entre los meses de mayo y julio. El tiempo medio de incubacin desde la picadura de garrapata o de la exposicin a sta es de 7 das (intervalo 1 a 21 das). Se desconoce qu tipo de garrapata estara implicada en la transmisin de E. chaffeensis, aunque en Dermacentor variabilis se detectaron 389 pares de bases de oligonucletidos caractersticas del DNA de E. chaffeensis. La enfermedad puede ocurrir en brotes epidmicos. Cuadro clnico. El espectro clnico completo de la infeccin oscila entre la infeccin subclnica y la enfermedad grave multisistmica. La E. sennetsu produjo en el paciente del que fue aislada un cuadro similar a la mononucleosis infecciosa. La enfermedad se manifiesta con fiebre, linfadenopatas retroauriculares y cervicales posteriores, leucopenia y linfocitosis (acompaada de clulas atpicas) y elevacin de las enzimas hepticas. La infeccin asintomtica por E. chaffeensis se demuestra en individuos expuestos a garrapatas. Los datos clnicos y de laboratorio sugieren una enfermedad sistmica aguda, con frecuente afectacin cutnea y del tracto digestivo y que interesa, en ocasiones, el aparato respiratorio y el sistema nervioso. No se conoce la evolucin crnica de la enfermedad. Los datos clnicos fueron, por orden de frecuencia, fiebre (97% de los casos), cefalea, escalofros, malestar, mialgias, nuseas, anorexia, vmitos, diarrea, dolor abdominal, erupcin cutnea, tos, disnea, linfadenopata y confusin (24% de los pacientes). La mayora de los casos se presentaron como una enfermedad febril similar a la fiebre Q o a enfermedades exantemticas producidas por rickettsias, aunque slo una tercera parte tena una erupcin cutnea; sta es maculosa, escarlatiniforme e, incluso, petequial. A diferencia de los adultos, todos los nios presentaron una erupcin cutnea. Se detect leucopenia en el 67% de los casos, y trombocitopenia, en el 58%. Las enzimas hepticas se encuentran elevadas en ms del 75% de los pacientes. En el 25-40% de los enfermos existen datos de insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta la expresin grave multisistmica. En una serie de 40 pacientes, el 85% fue hospitalizado y muchos sufrieron complicaciones serias, que incluyeron insuficiencia respiratoria aguda (7 de los 40 pacientes), encefalopata (6 de los 40 enfermos), fracaso renal agudo (en 4 pacientes) y dos posibles muertes relacionadas con la enfermedad. Se observaron infiltrado pulmonar en 14 pacientes y pleocitosis del LCR ya sealada por otros autores en 10 pacientes. Diagnstico. Los datos que sugieren el diagnstico son la combinacin de fiebre, leucopenia (especialmente linfopenia), trombocitopenia y elevacin de las enzimas hepticas. El diagnstico de infeccin por E. chaffeensis se puede basar en el examen directo microscpico de sangre perifrica (o LCR) en busca de inclusiones (escasa rentabilidad), el cultivo de sangre (slo disponible en laboratorios de cultivos celulares especficos), la deteccin de secuencias genticas propias de la especie (en fase de investigacin) y la deteccin de anticuerpos especficos (mtodo de preferencia clnica). Como en otras infecciones por Rickettsia, la prueba de laboratorio de eleccin para demostrar la respuesta de anticuerpos es la inmunofluorescencia indirecta en el suero en fase aguda y de convalecencia a las 2-4 semanas. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial incluye las enfermedades febriles adquiridas por picadura de garrapata, la fiebre Q, la fiebre tifoidea, la mononucleosis infecciosa y la leptospirosis. Tratamiento y evolucin. La concentracin bactericida mnima (CBM) frente a E. chaffeensis es inferior a 0,5 g/mL para doxiciclina y a 0,125 para rifampicina. Se acepta que el tratamiento de la ehrlichiosis para los adultos se basa en la administracin de doxiciclina (100 mg/12 h) o tetraciclinas (25 mg/kg/da). Una alternativa teraputica, de inters para los nios, es el cloramfenicol, aunque se han referido fracasos teraputicos. An se debe valorar el papel de la rifampicina. 2405
La defervescencia aparece a las 48-72 h del inicio del tratamiento. Es probable que la prolongacin del tiempo antes de iniciar la terapia contribuya a su morbilidad. Los pacientes ingresados (50-85% de los enfermos) estuvieron hospitalizados una media de 7 das y el tiempo medio transcurrido hasta volver a la actividad normal diaria fue de 38 das.
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PARTE IV

J.L. lvarez-Sala Walther, G. Garca-Casasola Snchez, J. Garca San Miguel y E.J. Perea Prez
Infecciones por Mycoplasma

J. Garca San Miguel
Dentro de la familia Mycoplasmataceae se distinguen dos gneros, Mycoplasma y Ureaplasma. El primero de ellos incluye varias especies patgenas para el hombre, de las cuales M. pneumoniae, que produce con frecuencia el cuadro de la neumona atpica primaria, es el ms importante. El M. orale 2 y M. hominis se aslan de las vas genitales, pero mientras que el primero es siempre un saprofito, el segundo puede causar uretritis, anexitis, pelviperitonitis e infecciones puerperales. El gnero Ureaplasma posee una sola especie humana, U. urealyticum, que es uno de los agentes responsables del sndrome de la uretritis inespecfica. Mycoplasmataceae son los microrganismos vivos libres ms pequeos que se conocen. En la actualidad se los considera muy parecidos a las bacterias, pues son extracelulares, poseen DNA, RNA y energa metablica, se dividen por fisin binaria y son sensibles a varios antibiticos, como la tetraciclina y la eritromicina. Sin embargo, a diferencia de ellas, carecen de pared celular, lo que explica su plasticidad (de ah el nombre de plasma) y la resistencia a la penicilina. El DNA de Mycoplasma es distinto tanto del de los virus como del de las bacterias y cualquier otro organismo. Crecen encastados en los medios slidos, originando colonias de aspecto caracterstico en huevo frito, de 100-300 m de dimetro. Son aerobios y anaerobios facultativos. Las cepas T (de tiny, minsculo, en ingls) producen colonias mucho ms pequeas (10-25 m de dimetro). cimiento de las bacterias pero no de los micoplasmas, que carecen de pared celular; el acetato de talio, el de los hongos, y el azul de metileno, el de otras especies humanas de Mycoplasma. Como M. pneumoniae fermenta la glucosa, el indicador detecta el cambio del pH. Los antgenos de membrana de este microrganismo son glucolpidos asociados a protenas muy parecidos a los del estreptococo MG, antgeno I de los hemates humanos y otros de diversos tejidos. Ello explica la aparicin espordica en las infecciones por M. pneumoniae de ttulos elevados de anticuerpos contra el estreptococo MG, anticuerpos anti-I, que se comportan como criohemaglutininas y son capaces, excepcionalmente, de originar hemlisis, y autoanticuerpos contra el cerebro, el pulmn, el msculo liso y los linfocitos. Adems, poseen un fosfolpido capaz de fijar el complemento en la reaccin de Wassermann. Epidemiologa. Las infecciones por M. pneumoniae ocurren en todo el mundo, pero predominan en los climas templados. Se presentan en todas las pocas del ao, aunque acaso ms en verano y en otoo. Esta distribucin estacional contrasta con la de otras causas de neumona atpica primaria, como virus de la gripe y adenovirus, que predominan en invierno y primavera. Al parecer, cada 4-6 aos se producen perodos epidmicos muy prolongados (hasta 2 aos), de instauracin lenta y expansin moderada, en los que la frecuencia de la infeccin es 3-5 veces mayor que en los perodos interepidmicos. En cuanto a la edad, la poblacin ms predispuesta es la formada por nios y adolescentes de 5 a 15 aos, aunque tampoco es rara en adultos menores de 50 aos. Parece ms grave en stos que en los nios. La transmisin, que ocurre por va area, exige un contacto estrecho y prolongado. Por eso, afecta sobre todo a los compaeros de clase que, adems, comparten los juegos. La infeccin suele penetrar en el mbito familiar a travs de un nio, pero luego puede llegar a afectar a todos los miembros de la familia no inmunes. Como el perodo de incubacin de la enfermedad es de 2 a 3 semanas, a diferencia de las infecciones vricas, los familiares que se contagian no sufren la enfermedad a la vez sino sucesivamente. De esta manera, pueden pasar meses hasta que la familia se libra de la infeccin. Adems, la transmisin es posible no slo a partir de enfermos, sino tambin de convalecientes, que durante varias semanas actan como portadores, incluso si han recibido tratamiento antibitico correcto. Patogenia y anatoma patolgica. M. pneumoniae alcanza las vas respiratorias por transmisin area y, una vez all, se adhiere a las clulas mucosas por medio de la citada estruc2407
Infecciones por Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae es un patgeno del ser humano que origina, sobre todo, infecciones agudas de las vas respiratorias, entre las que destaca el sndrome de la neumona atpica primaria. Etiologa. M. pneumoniae posee todas las propiedades de Mycoplasmataceae, pero, adems, crece con la misma facilidad en aerobiosis que en anaerobiosis. Es de morfologa filamentosa (200 nm 10 nm) y algo mvil. El microscopio electrnico muestra, en uno de sus extremos, un corpsculo oscuro mediante el cual se adhiere a las clulas epiteliales de la mucosa respiratoria. En agar crece formando colonias homogneas de aspecto granular muy diferente del aspecto en huevo frito de otros micoplasmas. Los medios bifsicos (slido y lquido) son muy tiles. El crecimiento del microrganismo es muy lento, de manera que tarda un mnimo de 5 das y, a menudo, hay que esperar entre 14 y 21. Para aislar M. pneumoniae puede utilizarse un medio de cultivo selectivo que contiene penicilina, acetato de talio, azul de metileno, glucosa y un indicador de pH. La penicilina inhibe el cre-
tura electrnicamente densa que posee en un extremo, disponindose en direccin paralela a los cilios. Tal estructura es una protena de 190.000 daltons de peso molecular (P1), que se une al receptor celular. ste corresponde a una glucoprotena que contiene cido neuramnico. Durante la infeccin el microrganismo permanece siempre en el exterior de las clulas, sin penetrar en ellas. Las lesiones citopticas celulares, as como la parlisis ciliar que se observa, parecen depender de la liberacin micoplsmica de factores txicos, en especial perxido de hidrgeno y anin superxido. Por otra parte, alguna de las manifestaciones de la infeccin podra ser de naturaleza inmunolgica y estar en relacin con reacciones antgeno-anticuerpo pues, aunque no se hayan identificado antgenos, s se han detectado inmunocomplejos circulantes. se sera el caso, fundamentalmente, de las manifestaciones extrarrespiratorias, como las del SNC, miocardio, pericardio, vasos, piel y articulaciones. La curacin resulta de la acumulacin local de anticuerpos IgG e IgA que opsonizan a los micoplasmas permitiendo su fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares, o los lisan con la ayuda del complemento. Aparecen anticuerpos circulantes sricos responsables de la inmunidad. La duracin no se ha precisado, pero la posibilidad de reinfecciones sugiere que no es muy prolongada. La anatoma patolgica de los pocos casos letales muestra infiltrados pulmonares, neumona intersticial, bronquitis y bronquiolitis. Cuadro clnico. Los sndromes clnicos debidos a infeccin por Mycoplasma son los siguientes:
TABLA 17.52. Complicaciones de la neumona por Mycoplasma pneumoniae

Seguras o probables Insuficiencia respiratoria Atelectasia Derrame pleural Recidiva de la neumona Sinusitis Miringitis Otitis media Hemlisis intravascular Miocarditis Pericarditis Meningoencefalitis Psicosis Exantema maculopapular Exantema vesicular Urticaria Eritema nudoso Eritema exudativo multiforme Dudosas Absceso pulmonar Neumatocele Bronquiectasias Hepatitis Pancreatitis Neuropata perifrica Sndrome de Guillain-Barr Ataxia cerebelosa Prpura trombocitopnica Coagulacin intravascular diseminada
Neumona
Tras un perodo de incubacin de 15-25 das, la enfermedad comienza paulatinamente con fiebre, abatimiento y cefalea. La fiebre, que es continua, sin escalofros y de alrededor de 38 C, no suele exceder los 39 C. La cefalea alcanza importancia por su intensidad en las tres cuartas partes de los casos. Sin embargo, el sntoma ms constante es la tos, que suele aparecer al cabo de 2 o 3 das del comienzo de la clnica; es muy seca y se acompaa, como mximo, de expectoracin de algn esputo mucoso, en ocasiones teido de sangre. La tos suele aparecer con retraso, aunque rara vez se presenta como primera manifestacin y entonces suele ser paroxstica. En cualquier caso, la tos es tan importante que en su ausencia no puede mantenerse el diagnstico. A diferencia de la neumona neumoccica, no hay dolor en punta de costado, aunque puede aparecer un dolorimiento torcico, difuso o esternal, motivado por los golpes de tos seca. Adems de estas manifestaciones, en ocasiones hay dolor farngeo y/o ronquera (50% de los casos), obstruccin nasal (25%), otalgia, a veces muy molesta que es un sntoma til para sospechar el diagnstico, en un tercio de los pacientes, y diarrea (15%) durante la primera semana de la enfermedad. La exploracin general del aparato respiratorio puede revelar rinitis, faringitis eritematosa, acompaada a veces de adenopatas cervicales anteriores dolorosas a la presin, y miringitis. Este ltimo dato merece atencin especial pues es casi especfico de la afeccin. La mayora de las veces se advierte slo enrojecimiento timpnico, pero en el 15% de los pacientes se comprueba miringitis franca, que a veces cursa con flictenas y ampollas, en ocasiones hemorrgicas. La semiologa torcica suele ser poco expresiva o incluso nula: por lo general se advierten slo roncus y sibilancias y/o algunos estertores hmedos, pero no estertores crepitantes ni, habitualmente, signos de consolidacin, lo cual contrasta con la ostensible imagen radiolgica (disociacin clinicorradiolgica). La enfermedad puede cursar, adems, con artralgias, mialgias, nuseas y vmitos. Aunque poco frecuente (17% de los casos), cabe advertir un exantema maculopapular, y slo muy rara vez vesicular. 2408
Radiolgicamente se observa un infiltrado heterogneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que suele estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lbulos inferiores. En el 50% de los casos el infiltrado afecta varios lbulos, y casi siempre es bilateral. En el 25% de los casos se comprueban pequeos derrames pleurales sin expresin clnica. En cuanto a los datos de laboratorio, la cifra de leucocitos puede ser normal o elevada (10.000-15.000/L), pero es raro que supere los 15.000/L. Hay neutrofilia sin desviacin a la izquierda y la VSG se halla bastante acelerada. El examen de los esputos muestra la flora respiratoria habitual y el hemocultivo es negativo. Existen algunas reacciones inespecficas que ayudan a sospechar el diagnstico. Entre ellas se encuentran: 1. Criohemaglutininas, que son anticuerpos IgM dirigidos contra el antgeno eritrocitario I, que se observan en el 50% de los casos. Este porcentaje se eleva en los pacientes graves. Desarrollan su actividad a 4 C, pero a ttulos elevados ( 1/500) pueden actuar a las temperaturas fisiolgicas del organismo humano de 35-37 C causando hemlisis. En estos casos, la prueba de Coombs es positiva. Aparecen al final de la primera semana de la enfermedad o a principios de la segunda; sin embargo, se han descrito tambin positividades en la psitacosis, lo que les resta valor diagnstico. 2. Anticuerpos contra el estreptococo MG, que se hallan en el 30% de los casos y predominan en pacientes graves con criohemaglutininas positivas. 3. Serologa lutica falsamente positiva. 4. Anticuerpos antinucleares, en muy escasos pacientes. Suele ser una enfermedad benigna, que los pacientes toleran bien. Sin tratamiento, la fiebre dura desde unos pocos das hasta 2 semanas; la tos y el quebramiento, en cambio, pueden prolongarse hasta seis. La duracin de los signos radiolgicos suele ser de 2-4 semanas. Se han comunicado multitud de complicaciones, algunas graves, que se resumen en la tabla 17.52. Sin embargo, son poco frecuentes, excepto algunas, y no siempre atribuibles con seguridad a M. pneumoniae. Entre las complicaciones pulmonares destaca la extensin del infiltrado a varios lbulos determinando insuficiencia respiratoria, lo cual es ms frecuente en los pacientes con anemia de clulas falciformes y en nios de corta edad. Muchos de ellos sufren distrs respiratorio grave que obliga a la intubacin y a la respiracin asistida. En los pacientes afectos de anemia de clulas falciformes, la neumona por M. pneumoniae suele acompaarse de gangrena digital. La recidiva ocurre en el 10% de los casos, en general al cabo de 2 o 3 semanas de curado el primer episodio. En los nios muy pequeos, que hasta hace poco apenas se los crea susceptibles a la enfermedad, se han descrito casos muy graves que cursan con distrs respiratorio. Entre las complicaciones extrapulmonares hay que destacar
INFECCIONES POR MYCOPLASMA
la posibilidad de una hemlisis intravascular importante en pacientes con ttulos de crioaglutininas superiores a 1/500 (pues entonces actan a la temperatura del organismo) y el eritema exudativo multiforme o sndrome de Stevens-Johnson y fenmeno de Raynaud. En la fase aguda de la enfermedad el diagnstico es de presuncin, pues slo se apoya en la clnica. Tras excluir las neumonas bacterianas (por la clnica, leucocitosis de ms de 15.000/L con desviacin a la izquierda y predominio de un tipo de grmenes en el esputo), se llega al diagnstico sindrmico probable de neumona atpica, cuyas etiologas ms habituales son, adems de M. pneumoniae, la fiebre Q, la psitacosis, la gripe y los adenovirus. La anamnesis suele permitir excluir la fiebre Q (relacin con ganado) y la psitacosis (contacto con pjaros). El conocimiento de que la neumona gripal aparece slo en pocas epidmicas y la producida por adenovirus en invierno y otoo, constituye tambin una ayuda. Asimismo, hay que establecer el diagnstico diferencial con la enfermedad de los legionarios y con Chlamydia pneumoniae. El diagnstico preciso de laboratorio es tardo. En efecto, los cultivos del esputo o de la extensin farngea en medio bifsico o en agar tardan en crecer un mnimo de 5 das y, a veces, 12-21, y el cambio de color observable en el primer medio (vase Etiologa) no aparece hasta 1 o 2 das despus del crecimiento de las colonias. Con todo, puede resultar positivo incluso despus del tratamiento antibitico adecuado. La demostracin de la elevacin de los anticuerpos especficos por medio de diversas pruebas serolgicas, como la fijacin del complemento, que es la ms usada y resulta positiva en el 80% de los casos, es asimismo tarda, pues hay que comparar el suero obtenido en la fase aguda con el de la convalecencia. Ttulos de este ltimo perodo de 1/64 o ms se consideran diagnsticos, aunque no se disponga de cuantificacin en el suero de la fase aguda. La presencia de criohemaglutininas a ttulos elevados es un dato inespecfico de la enfermedad, pero muy caracterstico cuando el ttulo es igual o superior a 1/128. ste se positiviza en alrededor del 50% de los casos al final de la primera semana o principios de la segunda. Recientemente se ha introducido una prueba muy sencilla que permite detectar ttulos superiores a 1/64. Consiste en sumergir durante 2 min en hielo 1 mL de sangre del paciente con un anticoagulante. La observacin al microscopio, y a veces a simple vista, permite comprobar la aglutinacin diagnstica, que desaparece al recalentar la sangre a 37 C.
das en la tabla 17.52 pueden presentarse como manifestaciones aisladas, es decir, sin que se acompaen de afectacin pulmonar. Cabe destacar que: a) M. pneumoniae sera responsable del 6-8% de las meningitis aspticas con cuadro indiferenciable de las meningitis vricas; b) se han comunicado unas pocas observaciones de miocarditis y pericarditis micoplsmicas de buen pronstico, y c) el eritema exudativo multiforme o sndrome de Stevens-Johnson puede tener tambin origen micoplsmico. Tratamiento y prevencin. Segn han demostrado estudios controlados, tanto las tetraciclinas como la eritromicina son eficaces en las infecciones por Mycoplasma, pues acortan el curso clnico y la evolucin de las imgenes radiogrficas. Aunque la eritromicina es ms eficaz in vitro, los resultados que se alcanzan en la prctica con ambos frmacos son idnticos. Si el paciente es un nio o se plantea el diagnstico diferencial, sobre todo, con la enfermedad del legionario, debe preferirse la eritromicina, que, a diferencia de las tetraciclinas, no tie los dientes y es eficaz en esta enfermedad. Por el contrario, si el paciente es un adulto o la duda diagnstica se establece con la psitacosis o la fiebre Q, es preferible utilizar tetraciclinas. La dosificacin de estos antibiticos es la siguiente: eritromicina, 0,5 g/8 h, y doxiciclina 100 mg/12 h, ambos por va oral. La duracin del tratamiento debera ser, como mnimo, de 2 semanas y para mayor seguridad de tres. A pesar de ello, el empleo de pautas ms breves (de una semana) est actualmente en fase de estudio, aunque ya se han comunicado buenos resultados. En la miringitis ampollar el tratamiento es idntico. En la faringitis y la traqueobronquitis, en cambio, esta teraputica no se considera indicada, dado que tales afecciones dependen con mayor frecuencia de otras etiologas (estreptoccica, vrica). Por ser completamente inoperante, la teraputica antibitica de las manifestaciones extrarrespiratorias no est indicada. En cuanto a la prevencin, aunque se han desarrollado vacunas inactivadas o de micoplasmas atenuados que han proporcionado resultados parciales en estudios experimentales, ninguna de ellas se ha introducido en la prctica. Tampoco la quimioprofilaxis con oxitetraciclina durante 10 das de los miembros de las familias en las que hay un caso ha conseguido imponerse, aunque los resultados referidos sean buenos. En la actualidad, la nica recomendacin consiste en aislar a los pacientes en su domicilio lo mejor posible para evitar la difusin intrafamiliar de la enfermedad.
Traqueobronquitis
Suele formar parte del cuadro de la neumona por M. pneumoniae, pero puede presentarse aislada. En tal caso, el cuadro clnico es idntico al de la neumona, aunque ms leve, con la diferencia de que en la radiografa no aparecen infiltrados.
Infecciones por Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis

El U. urealyticum y M. hominis reciben conjuntamente la denominacin de micoplasmas genitales por la gran frecuencia con que se los encuentra en esas vas, donde suelen vivir como saprofitos. En ocasiones provocan infecciones (uretritis, anexitis e infecciones puerperales) de transmisin sexual. Etiologa. U. urealyticum y M. hominis son especies de los gneros Ureaplasma y Mycoplasma, respectivamente, y pertenecen a la familia Mycoplasmataceae (tabla 17.53). Existen, por lo menos, 14 serotipos de U. urealyticum y 7 de M. hominis. Epidemiologa. Se los halla a ambos muy difundidos por las vas urogenitales de personas, sintomticas o no, y a M. hominis, adems, en la orofaringe. La distribucin por edades es la siguiente: la frecuencia es alta en los recin nacidos, quienes probablemente los adquieren de la madre durante el parto, desciende desde el primer ao de vida hasta los 14 aos, y luego vuelve a aumentar en la pubertad. En la edad adulta la frecuencia est en relacin con la actividad sexual y, sobre todo, con la promiscuidad. Patogenia. Desde las vas genitourinarias bajas, donde estos microrganismos viven adheridos ntimamente a las clulas 2409
Faringitis
Tambin la faringitis puede aparecer aislada, es decir, como manifestacin nica o destacada de la infeccin por M. pneumoniae. Hay fiebre, dolor de garganta espontneo o al tragar y enrojecimiento farngeo con adenopatas cervicales anteriores sensibles, que a veces constituyen el signo ms ostensible.
Miringitis
La miringitis ampollar o bullosa suele acompaar a la neumona por M. pneumoniae, pero puede aparecer aislada, provocando otalgia, a veces intensa. Se ha descrito tambin una otitis media por este microrganismo.
Otras manifestaciones
Se han comunicado numerosas manifestaciones. Todas las complicaciones de la neumona por M. pneumoniae referi-
TABLA 17.53. Clasificacin de las diversas especies de Mycoplasma

Clase Mollicutes (procariotas sin pared bacteriana) Familia Mycoplasmataceae (requiere esteroles para su crecimiento) Gnero Mycoplasma (metaboliza la glucosa; colonias 100-300 m) Especie Sndrome clnico Neumona Saprofitos de la faringe M. pneumoniae M. salivarium M. orale M. buccale M. faucium M. lipophilus M. primatum M. fermentans M. genitalium M. hominis U. urealyticum
Ureaplasma (metaboliza la urea: colonias de 10-25 m)
mucosas, pueden invadir las vas altas aprovechando el traumatismo del parto. Durante ste, o por manipulaciones urolgicas, son capaces, adems, de alcanzar el torrente circulatorio. Es posible que U. urealyticum acte mediante la liberacin de amonio a partir del amonaco, el cual origina alteraciones citopticas reproducibles experimentalmente. Cuadro clnico. A continuacin se describen los sndromes clnicos ms frecuentes.
Este ltimo ha sido incriminado tambin, sin pruebas convincentes, como causa de infertilidad y prematuridad.
Pielonefritis
M. hominis ha sido aislado, a veces en cultivo puro, de las vas urinarias altas de un pequeo porcentaje de pacientes con pielonefritis aguda. Adems, tanto en el suero como en la orina de algunos de ellos se han identificado anticuerpos contra M. hominis por hemaglutinacin directa. Por ello, se supone que M. hominis es capaz de producir algunos casos de pielonefritis aguda. Tratamiento de las infecciones por U. urealyticum y M. hominis. La tetraciclina constituye el mejor tratamiento. Recientemente se ha descrito que la espectinomicina tambin es eficaz contra ambos, pero an se requiere ms experiencia. La clindamicina es activa sobre M. hominis, y la eritromicina sobre U. urealyticum, por lo que cabe considerarlas como frmacos de segunda opcin. La uretritis inespecfica se trata con 100 mg/12 h de doxiciclina por va oral durante 14 das. Para evitar reinfecciones debe tratarse tambin a la persona con quien el paciente mantenga relaciones sexuales. En las cepas de U. urealyticum resistentes a la tetraciclina, descritas recientemente, deben administrarse 0,5 g/6 h de eritromicina por va oral, tambin durante 14 das. En la pelviperitonitis puede ser difcil establecer un diagnstico etiolgico y exclusivo con certeza de la responsabilidad del gonococo. Sin embargo, la teraputica tetraciclnica, administrada segn se ha referido, suele ser eficaz en cualquier caso. Por ltimo, las infecciones puerperales micoplsmicas se resuelven espontneamente sin necesidad de recurrir a los antibiticos.
Uretritis inespecfica o no gonoccica

U. urealyticum produce una uretritis menos aguda que la gonoccica, que cursa con disuria, polaquiuria y miccin imperiosa. Adems, puede eliminarse por la uretra un exudado mucoso, transparente o blanquecino, pero no purulento. Esta uretritis inespecfica, que es en la actualidad tan frecuente como la gonoccica, puede estar originada tambin por Chlamydia trachomatis. Para el diagnstico es necesario que la tincin de Gram y el cultivo demuestren la ausencia de Neisseria gonorrhoeae y de otros grmenes. En el sexo masculino tiene que comprobarse, adems, que no hay prostatitis. El cultivo y la identificacin definitiva del U. urealyticum exigen la utilizacin de los medios descritos antes, que slo estn al alcance de unos pocos centros. El diagnstico diferencial debe establecerse con la uretritis por clamidias. En la actualidad, la denominada uretritis posgonoccica, es decir, la persistencia de molestias urinarias y/o gota matutina, con tincin de Gram y cultivo negativo para N. gonorrhoeae, se atribuye a C. trachomatis o los micoplasmas genitales, por lo cual debe efectuarse un tratamiento con tetraciclinas que, con frecuencia, es eficaz. El posible papel de M. hominis como agente responsable de la uretritis no est bien demostrado y, mucho menos, el de M. genitalium.
Pelviperitonitis o enfermedad inflamatoria plvica

M. hominis y, menos a menudo, U. urealyticum pueden producir pelviperitonitis con fiebre, dolor abdominal bajo espontneo o provocado por la palpacin de los anejos y movilizacin del cuello uterino. Estos microrganismos se han aislado, asimismo, en abscesos tubovricos y plvicos. Es probable que, adems, M. hominis cause endometritis, artritis e infeccin de la herida quirrgica.
KIDRON D, BARRON SA, MAZLIAH J. Mononeuritis multiple with brachial plexus neuropathy coincident with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur Neurol 1989; 29: 90-92. KRIVAN HC, OLSON LD, BARILE MF. Adhesion of Mycoplasma pneumoniae to sulfated glycolipids and inhibition by dextransulfate. J Biol Chem 1989; 264: 9.283-9.286. MANSEL JK, ROSENOW EC III, SMITH TF. Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Chest 1989; 95: 639-643. NAGAYAMA J, SALEVRAI N, YAMAMOTO K, HONDA A, MUKUTA M, SUZUKI R. Isolation of Mycoplasma pneumoniae from children with lower-respiratory tract infections. J Infect Dis 1988; 157: 911-917. PICADO C, BLAJOT I, BELTRN M, AGUST A, PUMAROLA A. Neumonas por Mycoplasma pneumoniae. Anlisis clinicorradiolgico de 28 casos. Med Clin (Barc) 1981; 76: 350-353.
Infecciones del embarazo y parto

Parece que tanto M. hominis como U. urealyticum pueden producir estas infecciones, sobre todo el primero. U. urealyticum sera responsable de algunos abortos espontneos. Ambos microrganismos podran producir, adems, un cuadro de fiebre puerperal aislada y autolimitada de 1 o 2 das de duracin que, en ocasiones, cursa con hemocultivo positivo para M. hominis y mucho ms rara vez para U. urealyticum. 2410
Infecciones genitales
Infecciones por Chlamydia

E.J. Perea Prez y J. Garca San Miguel
Chlamydia es una pequea bacteria gramnegativa, parsito intracelular obligado, que presenta un ciclo de multiplicacin especial. Parsito del hombre y de los animales, produce infecciones crnicas y persistentes. El orden Chlamydiales incluye una sola familia, Chlamydiaceae, y un gnero, Chlamydia, que comprende tres especies: C. psittaci, C. trachomatis y C. pneumoniae. El principal reservorio de C. psittaci lo constituyen los animales, y el hombre se infecta cuando entra en contacto con stos. C. trachomatis y C. pneumoniae tienen como nico husped al hombre. Las cepas pertenecientes a la especie C. trachomatis se clasifican en una serie de serotipos (fig. 17.34). Las cepas de C. psittaci se han subdividido en dos grupos segn su aislamiento en aves o mamferos. En cuanto a C. pneumoniae (TWAR), slo se conocen cepas aisladas en seres humanos y se encuentra ms prxima a C. psittaci que a C. trachomatis. Su situacin taxonmica an es motivo de discusin. Patogenia. Ciclo de multiplicacin. Su ciclo de multiplicacin comprende la alternancia de dos tipos de clulas: los cuerpos elementales (CE), que representan la forma infectiva, son pequeos (300-400 nm) y capaces de vivir en el medio externo, y los cuerpos reticulados (CR), metablicamente activos, mayores (800-1.000 nm) y lbiles, son formas no infecciosas que viven slo dentro de las clulas (fig. 17.35). El ciclo de multiplicacin de Chlamydia se inicia por la adherencia de los CE a las clulas susceptibles de infectarse. Los serotipos A-K de C. trachomatis prefieren las clulas de epitelio columnar, mientras que los serotipos LGV y C. psittaci son capaces de infectar varios tipos de clulas y de multiplicarse en macrfagos. Una vez en el interior de la clula (por endocitosis dirigida por el parsito), el CE sufre una reorganizacin y aumenta de tamao y labilidad dando lugar, al cabo de 12 h, a un cuerpo reticulado. Los CR se dividen repetidamente por fisin binaria dentro de las vesculas formando cuerpos de inclusin que, en el caso de C. trachomatis, contienen glucgeno. A las 18-24 h del comienzo de la unin inicial, los CR se transforman en CE y el cociente CE/CR aumenta. A las 24-36 h la clula husped muere, se produce la fusin del fagolisosoma y se liberan nuevos CE al exterior, que infectarn otras clulas. Los CE de C. pneumoniae tienen forma de pera y son pleomrficos, en contraste con las formas redondeadas de las otras especies. El perodo de formacin de los CR en esta especie es muy prolongado, ya que requiere 4 das para completar el ciclo de maduracin, el doble que el de las otras dos especies. Los antgenos que se han identificado en la superficie de Chlamydia se clasifican en especficos de gnero, de subespecie y de serotipo. El antgeno de gnero es compartido por las tres especies, reside en el lipopolisacrido, se localiza en la membrana externa de los CE y CR y se encuentra presente durante todo el ciclo de multiplicacin. Los antgenos especficos de especie y de tipo son protenas termolbiles asociadas a la membrana. Los determinantes especficos de tipo diferencian 15 serotipos de C. trachomatis. Los anticuerpos que se forman frente a ellos son capaces de neutralizar la infectividad con carcter especfico de tipo. Respuesta inmune humoral. Tras la infeccin genital por C. trachomatis se produce una fuerte reaccin local, con acumulacin de polimorfonucleares y produccin de anticuerpos sricos y locales. Los anticuerpos se forman frente a antgenos de la membrana externa, el lipopolisacrido y otros componentes celulares.
Orden
Chlamydiales
Familia
Clamydiaceae
Gnero
Chlamydia
Especie
C. psittaci
C. trachomatis
C. pneumoniae (TWAR)
Cepas de aves, mamferos y humanos
Cepas slo humanas (?)
Biovar
Tracoma
LGV
Neumonitis del ratn
Serotipos
A,B,Ba,C,D,E,F, G,H,I,J,K.
L1,L2,L3
Fig. 17.34. Clasificacin taxonmica del gnero Chlamydia. LGV: linfogranuloma venreo.
En el suero se encuentra una respuesta convencional, ya que se detecta IgM una semana despus de la infeccin e IgG tras otra semana. Las IgG persisten durante aos, aunque en algunas personas descienden a niveles no detectables. Las variaciones de los ttulos de IgG no se correlacionan a veces con la evolucin de la infeccin, por lo que stos slo tienen un valor diagnstico, no pronstico. Parte de la poblacin general tiene anticuerpos IgG frente a C. trachomatis, siendo ms frecuente en los pacientes de las clnicas de en-
CE CR
0h Unin Fagocitosis 48 h Lisis celular Liberacin de CE Exocitosis del cuerpo de inclusin Infeccin latente 40 h
8h Comienza la sntesis de DNA, RNA y protenas 12 h Reorganizacin (CE-CR)
30 h Reorganizacin (CR-CE) Multiplicacin (fisin binaria) mayor infectividad 20 h Cuerpos de inclusin
Fig. 17.35. Ciclo de multiplicacin de Chlamydia. CE: cuerpo elemental; CR: cuerpo reticulado.
2411
TABLA 17.54. Caractersticas de las infecciones producidas por Chlamydia trachomatis

Biovar Tracoma Serotipos A, B, Ba, C Huspedes Mujeres Varones Nios Mujeres Infeccin Tracoma No transmisin sexual Transmisin sexual. Cervicitis, uretritis, proctitis, conjuntivitis Ceguera Complicaciones
B, D-K
Salpingitis, endometritis, perihepatitis, embarazo ectpico, prematuridad (?), muerte neonatal (?) Epididimitis, prostatitis (?), infertilidad (?), sndrome de Reiter Bajo peso, retraso en el desarrollo Estenosis rectal, obstruccin linftica, fstulas rectales
Varones
Uretritis, proctitis, conjuntivitis
Nios
Conjuntivitis, neumona, otitis media, portadores asintomticos Linfogranuloma venreo (proctitis, lceras genitales, uretritis, adenopatas inguinales)
LGV
L1, L2, L3
Mujeres Varones
fermedades de transmisin sexual, en particular y con ttulos ms elevados en las mujeres, posiblemente porque en ellas la infeccin es ms silente y por lo general se diagnostica tarde o mal. Los ttulos son significativamente ms altos en las mujeres con enfermedad inflamatoria plvica. Aunque en los nios la respuesta inmune suele estar deprimida, los que presentan neumonitis por Chlamydia desarrollan ttulos anticlamidia elevados, en particular IgM (ttulos 1/64 son diagnsticos) e hipergammaglobulinemia IgG. Es dudoso el valor protector de los anticuerpos sricos frente a una reinfeccin, aunque in vitro stos pueden neutralizar la infectividad de C. trachomatis. En las infecciones por C. pneumoniae la respuesta de anticuerpos es mucho ms lenta, las IgM especficas no aparecen hasta despus de 2-3 semanas y las IgG anti-C. pneumoniae no se detectan hasta las 6-8 semanas. En las reinfecciones pueden no aparecer anticuerpos fijadores del complemento ni respuesta IgM; las IgG se elevan en 1-2 semanas y pueden alcanzar ttulos elevados. Es importante tener en cuenta en el diagnstico serolgico de las infecciones por C. pneumoniae que la segunda muestra de suero del paciente no debe obtenerse antes de las 3 semanas del comienzo de la enfermedad, ya que los anticuerpos aparecen muy tarde. En una alta proporcin de la poblacin general se encuentran anticuerpos anti-C. pneumoniae y, al contrario de lo que sucede con C. trachomatis, son ms frecuentes en los varones que en las mujeres. Respuesta inmune celular. An no se conoce bien este tipo de respuesta. Tradicionalmente se ha utilizado la intradermoreaccin en el diagnstico del linfogranuloma venreo para poner de manifiesto una hipersensibilidad retardada. Sin embargo, la prueba es negativa en la mayora de los pacientes infectados y a veces ofrece falsos positivos. La respuesta inmune celular no tiene siempre significado protector en la infeccin por C. trachomatis (serotipos A, B y C), sino que interviene en la inflamacin y en el proceso de cicatrizacin que caracterizan la evolucin del tracoma, en el que las reinfecciones y la reaccin inmune desempean un papel fundamental. En resumen, la respuesta inmune puede limitar o resolver una infeccin aguda, mientras que en otros casos determina una infeccin crnica y persistente. Los factores que determinan una evolucin u otra son desconocidos. Tampoco se conoce hasta qu punto una infeccin pasada produce una inmunidad protectora; as, la inmunidad producida por la infeccin genital sera parcial y de corta duracin, y en las infecciones oculares slo sera especfica para ese serotipo o serovar. A veces, la reaccin inmune celular es ms perjudi2412
cial que protectora, pues induce una inflamacin local grave que contribuye al curso crnico de la infeccin. Fisiopatologa. Para que se establezca la infeccin es necesario que sucesivamente se produzca en la mucosa (respiratoria, ocular o genital) la unin del CE a las clulas, que ste induzca la fagocitosis, impida la fusin del lisosoma y se produzca el ciclo de multiplicacin de Chlamydia. El mecanismo de lesin celular es complejo. La citotoxicidad desarrollada por la inyeccin de numerosos CE, aunque se hayan inactivado previamente, puede prevenirse con la inmunizacin pasiva. No se ha establecido con certeza el papel protector de los anticuerpos; as, es compatible un alto nivel de anticuerpos sricos con infecciones mucosas activas en el ser humano. Las mujeres con infecciones de crvix por C. trachomatis tienen anticuerpos sricos y locales. Sin embargo, la infeccin previa puede reducir el riesgo de padecer ms infecciones. Chlamydia tiene una gran tendencia a persistir durante largos perodos, y la infeccin parece mantenerse por la transferencia clula-clula sin infeccin productiva. Es posible que las concentraciones subinhibitorias de antimicrobianos y los anticuerpos IgA secretores induzcan una latencia similar. Se ha descrito persistencia de infecciones durante aos, tanto de C. trachomatis en infecciones oculares y genitales como de C. psittaci.
Infecciones por Chlamydia trachomatis*

Slo recientemente se ha conocido el amplio espectro clnico de sus infecciones: genitales, neonatales, respiratorias y oculares (tabla 17.54).
Infecciones genitales
Deben distinguirse las producidas por los serotipos LGV, que causan el linfogranuloma venreo, de las originadas por los serotipos D a K; stos son responsables en el varn de uretritis, epididimitis, proctitis y sndrome de Reiter. En la
*E.J. Perea Prez
INFECCIONES POR CHLAMYDIA
mujer producen cervicitis, sndrome uretral, salpingitis, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) y enfermedades de la reproduccin y puerperales.
Infecciones respiratorias
C. trachomatis produce neumonitis en el recin nacido; en el adulto slo se ha aislado como productor de neumona en pacientes inmunodeprimidos.
Infecciones genitales en el varn

C. trachomatis es un agente etiolgico de uretritis no gonoccica (UNG) y posgonoccica (UPG). Estas uretritis suelen cursar con disuria y un exudado mucoso o mucopurulento, tras un perodo de incubacin de 3-21 das. A veces la infeccin uretral es asintomtica. Como complicacin, infrecuente, puede presentar una epididimitis en pacientes menores de 35 aos. C. trachomatis se ha implicado como agente productor de prostatitis, aunque no est generalmente aceptado. La mayora de sus infecciones rectales son asintomticas, aunque a veces causa signos leves como secrecin mucosa, diarrea y rectorragia. El 1-2% de los pacientes con uretritis desarrollan artritis, uvetis y lesiones mucocutneas: es el denominado sndrome de Reiter. Es ms frecuente en jvenes con antgeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Infecciones oculares
Deben distinguirse las conjuntivitis con inclusiones producidas por los serotipos D a K, del tracoma causado por los serotipos A, B, Ba y C. El tracoma es una infeccin endmica prevalente y una causa importante de ceguera. Es una conjuntivitis folicular crnica que se complica con opacificacin y ulceraciones corneales. Hoy se lo considera una enfermedad inmunopatolgica ocasionada por las reinfecciones repetidas y las infecciones bacterianas intercurrentes. La conjuntivitis de inclusin de los adultos (paratracoma) es una conjuntivitis folicular benigna, indistinguible clnicamente de una de etiologa vrica. El origen de esta infeccin suele ser el reservorio genital. Diagnstico. Se basa esencialmente en los mtodos directos. Las muestras que se utilizan para ello son exudados o, mejor an, raspados para conseguir clulas, pues es un germen patgeno intracelular de las mucosas genital y ocular. Para la obtencin de muestras se deben utilizar fibras no txicas, como algodn, Dracon o rayn. Al ser un microrganismo lbil, las muestras se deben procesar rpidamente y utilizar medios de transporte; si las muestras no se van a sembrar en 24-48 h, no es suficiente mantenerlas a 4 C, sino que se requieren 70 C. Diagnstico directo. Los mtodos directos son: cultivo, deteccin de antgenos, sondas de cidos nucleicos, reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y los citolgicos. Las tres especies de Chlamydia se cultivan bien en embriones de pollo, aunque en la actualidad se utilizan cultivos celulares que constituyen el mtodo de referencia. A las 48-72 h se tien los cultivos con Giemsa, yodo o anticuerpos fluorescentes para poner de manifiesto los cuerpos de inclusin (tabla 17.55). Deteccin de antgenos. Se utilizan las muestras de los pacientes directamente para el diagnstico. Consiste en dos tipos de pruebas: anticuerpos fluorescentes para realizar inmunofluorescencia directa con la muestra y deteccin de antgenos por mtodo inmunoenzimtico (ELISA). Ambos son mtodos rpidos y sensibles, eficaces en el diagnstico de las infecciones sintomticas, pero no en los asintomticos y en poblaciones de baja prevalencia. La PCR, que amplifica protenas de la membrana externa, DNA o plsmidos se ha mostrado tan sensible y especfica como el cultivo. Las sondas de cidos nucleicos han sido menos sensibles que los
Infecciones genitales en la mujer

La infeccin en la mujer se localiza selectivamente en el crvix. El 70% de las infecciones son asintomticas y en el resto se manifiestan como una cervicitis mucopurulenta. Este carcter asintomtico y la falta de reconocimiento de su sintomatologa determinan que a menudo tenga complicaciones y secuelas; as, puede ascender por va canalicular produciendo endometritis, salpingitis y enfermedad inflamatoria plvica. C. trachomatis es la causa ms frecuente de sndrome uretral agudo, se asocia a infeccin de crvix y se manifiesta por disuria interna, urgencia miccional y piuria. La enfermedad inflamatoria plvica es la complicacin ms grave de la infeccin genital y suele cursar con una sintomatologa ms leve que la causada por Neisseria gonorrhoeae. En general, la fiebre no es elevada, el dolor abdominal es constante y la mujer presenta uretrorragia, leucocitosis y VSG elevada. A veces la paciente puede presentar adems una perihepatitis, constituyendo el sndrome de Fitz-HughCurtis. Recientemente se ha reconocido el papel de las complicaciones y secuelas de la infeccin por C. trachomatis en las enfermedades de la reproduccin. La obstruccin o disfuncin tubrica consecutiva a la salpingitis determina que la tasa de infertilidad sea 3 veces superior a la causada tras una gonococia. Asimismo, se ha observado una asociacin entre infeccin por C. trachomatis y riesgo elevado de embarazo ectpico. La infeccin se ha asociado tambin en la embarazada con corioamnionitis, rotura precoz de bolsa, prematuridad y recin nacidos de bajo peso.
Infecciones neonatales
El recin nacido se infecta en el canal del parto. Esta infeccin se manifiesta a los 4-12 das por una conjuntivitis mucopurulenta; el nio presenta infeccin nasofarngea y otorrea, y la infeccin se hace descendente ocasionando un sndrome neumnico a las 2-12 semanas del nacimiento.
TABLA 17.55. Mtodos directos para el diagnstico de la infeccin por Chlamydia trachomatis
Muestra Uretra Uretritis Asintomtico Crvix Cervicitis Asintomtico Recto Conjuntiva Aspirado nasofarngeo Orina* Inmunofluorescencia directa ++ + ++ + + ++ + + ELISA ++ ++ + ++ + Cultivo ++ +++ ++ +++ ++ ++ ++
Linfogranuloma venreo
Est causado por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis, que prevalece en pases poco desarrollados de zonas tropicales. Es una infeccin sistmica que cursa con fiebre y malestar general, afecta principalmente los ganglios linfticos regionales y su lesin inicial es una lcera. La inflamacin ganglionar puede evolucionar a la supuracin y fistulizacin. En ocasiones se obstruyen los canales linfticos y se produce linfedema. La afeccin de ganglios plvicos o lumbares puede originar proctitis o proctocolitis por contigidad.
+++: de eleccin; ++: sensibilidad > 95% y especificidad < 100%; +: sensibilidad < 95% y especificidad < 100%; : evaluacin incompleta; : no debe emplearse. * En mujeres: sensibilidad < 70%.
2413
otros mtodos, por lo que en la actualidad no se emplean. Los mtodos citolgicos slo se han mostrado relativamente tiles en el diagnstico de las infecciones oculares. Diagnstico serolgico. Los mtodos serolgicos tienen un valor limitado en el diagnstico de las infecciones agudas debido a la persistencia de los anticuerpos tras la resolucin del cuadro clnico. La fijacin de complemento emplea como antgeno el lipopolisacrido, que es especfico de gnero, por lo que no permite establecer cul de las tres diferentes especies es la causante de la infeccin. Es una prueba poco sensible en el diagnstico de las infecciones oculares y genitales. La microinmunofluorescencia es una prueba laboriosa, muy especfica, que utiliza como antgenos los distintos serotipos y que permite detectar los anticuerpos especficos IgG, IgM e IgA. Es til en el diagnstico de las infecciones respiratorias y en los primeros episodios de las infecciones genitales en la mujer. Es muy valiosa en el diagnstico de la primoinfeccin y las reinfecciones por C. pneumoniae. La tcnica inmunoenzimtica ELISA utiliza antgenos de gnero y es sensible pero poco especfica. Tratamiento. Frente a C. trachomatis se han mostrado activos los antimicrobianos que actan sobre la sntesis de protenas y cidos nucleicos, en particular tetraciclinas, macrlidos, nuevas quinolonas y rifampicina. En las infecciones uretrales, cervicales o rectales no complicadas puede emplearse doxiciclina, 100 mg/12 h, tetraciclina, 500 mg/6 h, o minociclina 100 mg/da durante una semana. Los tratamientos ms prolongados, de 14-21 das, no ofrecen mejores resultados. En las mujeres embarazadas se recomienda eritromicina base, 500 mg/6 h, durante una semana. Si no se tolera esta dosis, se administran 250 mg/6 h durante 2 semanas. Entre los nuevos macrlidos, la roxitromicina, 150 mg/12 h durante 10 das, y la azitromicina, en dosis nica de 1 g, se han mostrado tan eficaces como el tratamiento clsico con doxiciclina. Con ofloxacino se han obtenido buenos resultados con dosis de 200-300 mg/12 h o 400 mg/da durante 7-10 das. En la epididimitis producida por C. trachomatis o N. gonorrhoeae en los pacientes menores de 35 aos, se recomienda una dosis inicial de ceftriaxona de 250 mg por va intra-
muscular, seguida de tetraciclinas a las dosis citadas durante 10 das. En la salpingitis, usualmente debida a una flora mixta en la que est implicada C. trachomatis, la teraputica especfica para N. gonorrhoeae o anaerobios se contina con un tratamiento de 2 semanas con tetraciclinas o eritromicina. El linfogranuloma venreo requiere un tratamiento prolongado con tetraciclinas durante 3 semanas, que se repiten en caso necesario. En la conjuntivitis de inclusin del adulto se recomienda el tratamiento oral con tetraciclinas durante 3 semanas. En el tracoma es preferible la teraputica tpica. Para la conjuntivitis neonatal se recomienda la administracin oral de eritromicina, adems de tetraciclina tpica, durante 3 semanas. La prevencin de la infeccin ocular neonatal con nitrato de plata se ha mostrado ineficaz. La administracin de eritromicina en pomada ocular la previene, pero ello no ocurre siempre con la infeccin respiratoria consecuente a la localizacin nasofarngea de Chlamydia. Para la neumona neonatal se recomienda sulfisoxazol, 150 mg/da, o etilsuccinato de eritromicina, 40 mg/da, durante 2 semanas.
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Psitacosis e infeccin por Chlamydia pneumoniae

J. L. lvarez-Sala Walther y G. Garca-Casasola Snchez
Psitacosis
La psitacosis es una enfermedad infecto-contagiosa que afecta fundamentalmente a las aves, pero que de forma espordica puede ser transmitida al hombre o a otros animales, sobre todo mamferos inferiores. Etiologa. Chlamydia psittaci, perteneciente al orden Chlamydiales, familia Chlamydiaceae y gnero Chlamydia, es una bacteria de crecimiento intracelular obligado, cuyo genoma contiene DNA y RNA. Por las caractersticas de su pared celular, puede considerarse una bacteria gramnegativa. Es inmvil y de morfologa esfrica, con un dimetro que vara entre 0,3 y 1,0 m y se multiplica por fisin binaria. En su ciclo biolgico se distinguen dos formas fundamentales: el corpsculo elemental (CE) y el corpsculo inicial o reticulado (CR). La forma infectiva, capaz de supervivencia extracelular, de pared rgida, con unas dimensiones aproxi2414
madas de 0,3 m y muy resistente al medio ambiente, es el CE. ste, por endocitosis inducida, es englobado por la misma clula eucariota que va a ser luego parasitada. Dentro de ella, en una vescula fagoctica que nunca llega a unirse a los lisosomas, permanece quiescente durante 6-8 h. Posteriormente, en las siguientes 18-24 h, experimenta una reorganizacin y un acusado crecimiento, que transforma al CE en CR. ste es muy activo metablicamente, tiene una pared flexible y un dimetro de 0,85 m y es capaz de sintetizar tanto protenas como lpidos o cidos nucleicos. Los CR sufren continuas divisiones dentro de los fagosomas hasta que, aproximadamente 48 h despus de la parasitacin inicial, su multiplicacin se detiene y se produce una condensacin. Se transforman as, nuevamente, en CE, que en nmero cercano al millar rellenan casi todo el citoplasma de la clula parasitada y son capaces de infectar nuevas clulas. De este modo se cierra el ciclo biolgico. Una caracterstica peculiar del gnero Chlamydia es su capacidad para subsistir de forma latente, como CE, quiescente o vegetativo,
PSITACOSIS E INFECCIN POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE
durante mucho tiempo, en el interior de las clulas de algunas aves, con posibilidad de reactivarse ms tarde bajo influjos diversos. El crecimiento de C. psittaci slo se logra en saco vitelino de embrin de pollo y en clulas de hgado, bazo y cerebro de ratn. Desde el punto de vista de su estructura antignica, C. psittaci comparte un antgeno de grupo, termostable, con las caractersticas de un lipopolisacrido complejo y de fcil identificacin, con C. trachomatis; el otro sistema antignico, termolbil, es especfico de especie y de valoracin en la prctica clnica ms difcil. Epidemiologa. Las aves son el reservorio fundamental de C. psittaci, tanto si son portadoras asintomticas de la bacteria como si padecen la enfermedad. En las primeras infecciones por C. psittaci descritas en la literatura, la fuente de infeccin estaba constituida por aves pertenecientes a la familia de las psitcidas (loros, periquitos, cotorras, papagayos), motivo por el que la enfermedad recibi el nombre de psitacosis. Posteriormente se ha demostrado que ms de 130 especies distintas de aves pueden ser parasitadas por esta bacteria, por lo que quiz sea ms correcto utilizar el trmino general de ornitosis. El pjaro, enfermo o portador asintomtico, elimina continuamente el parsito a travs de sus secreciones digestivas o respiratorias, contaminando el medio ambiente. El mecanismo de transmisin al hombre suele ser indirecto, por inhalacin de partculas con restos de excrementos desecados o de secreciones de los pjaros infectados; tambin puede ser por mecanismo directo, tanto por contacto inmediato con el ave parasitada o con sus productos orgnicos, como, aunque muy rara vez, por picadura. Se ha podido comprobar que algunos mamferos (gatos, ovejas, vacas, caballos, etc.) tambin pueden transmitir la enfermedad al hombre. No obstante, la importancia de la psitacosis de procedencia no aviar es difcil de precisar. La incidencia real de la infeccin humana por C. psittaci es desconocida, ya que generalmente slo se diagnostican los casos ms graves, que requieren ingreso hospitalario. Hasta hace pocos aos se afirmaba que el 5-6% de las neumonas extrahospitalarias en las que se alcanzaba el diagnstico etiolgico de certeza se deban a C. psittaci. Sin embargo, hoy en da parece que muchas de tales neumonas se deben realmente a C. pneumoniae. Se han descrito brotes epidmicos de psitacosis, en zonas geogrficas muy diversas, en individuos que, por estar expuestos por su trabajo al contacto con las aves, muestran mayor riesgo de contagio (vendedores, cuidadores, veterinarios, taxidermistas, empleados de granjas avcolas, etc.) y en los cuales la enfermedad puede considerarse profesional. Sin embargo, la mayora de los casos son espordicos y no siempre existe el antecedente epidemiolgico del contacto con un ave. Es posible que no se requiera un contacto ntimo ni prolongado con pjaros para adquirir la infeccin. Tambin es factible que muchos de estos casos espordicos se relacionen con infecciones por C. pneumoniae, de contagio exclusivamente interhumano. Patogenia y anatoma patolgica. La puerta de entrada habitual del microrganismo es el aparato respiratorio, a travs del cual alcanza la sangre para infectar despus las clulas del sistema mononuclear fagoctico, fundalmentalmente del hgado y del bazo. En ellas se replica para, nuevamente por va hematgena, diseminarse por todo el organismo, aunque con un tropismo especial por los alveolos pulmonares, en los que ocasiona las lesiones histolgicas propias de una neumona. As pues, C. psittaci no invade directamente el pulmn y ello justifica el prolongado tiempo de incubacin de la enfermedad. Uno de los rasgos caractersticos de la neumona psitacsica es la acusada proliferacin y descamacin de los neumocitos alveolares, por lo que se ha designado como neumona de clulas alveolares. La indemnidad de la mucosa de las vas respiratorias altas, de los bronquios
de mediano y grueso calibre e, incluso, de los bronquiolos es muy llamativa. La presencia de macrfagos y de grandes clulas monocitarias, con cuerpos de inclusin citoplasmticos, suele ser habitual. La afectacin de otras estructuras, como miocardio, meninges, parnquima cerebral, pericardio, rin, suprarrenales y, sobre todo, hgado y bazo suele hallarse con cierta frecuencia. Cuadro clnico. En el hombre, la psitacosis puede cursar de forma asintomtica, producir un cuadro de afeccin general transitorio, de aspecto seudogripal, u ocasionar una neumona de gravedad variable. La enfermedad suele afectar a personas de 30 a 60 aos y parece poco frecuente en nios. El perodo de incubacin vara entre 7 y 15 das, pero puede ser mayor. Aunque las manifestaciones y el curso de la psitacosis son muy variables, la forma neumnica es, sin duda, la que se diagnostica con mayor frecuencia. Puede tener un comienzo insidioso o sbito, con fiebre alta y escalofros. La cefalea intensa, la fotofobia, las artralgias, las mialgias intensas e, incluso, cierto grado de estupor y somnolencia son datos muy caractersticos que ocurren en un tercio de los enfermos. La tos, seca o productiva, es casi constante, aunque de presentacin algo tarda. La hemoptisis, el dolor pleural, la disnea y la cianosis son mucho menos frecuentes y, en general, slo aparecen en los casos de mayor gravedad. La disociacin clinicorradiolgica, descrita como un hallazgo caracterstico en las neumonas atpicas, puede apreciarse tambin en la psitacosis. En la exploracin torcica es habitual el hallazgo de estertores crepitantes inspiratorios, pero son raros los signos derivados de una consolidacin pulmonar clara. Asimismo, puede observarse una bradicardia relativa, como sucede tambin en otras infecciones por microrganismos de crecimiento intracelular (brucelosis, fiebre tifoidea, etc.). La frecuencia de las manifestaciones extrapulmonares en la psitacosis no se conoce con exactitud, ya que en general slo se han descrito en casos aislados. Una de las ms caractersticas es la hepatosplenomegalia, detectable entre el 10 y el 70% de los pacientes. Ms raras son las alteraciones cardacas (endocarditis, miocarditis, pericarditis), nerviosas (encefalitis, meningitis, neuropatas perifricas), sanguneas (hemlisis, coagulacin intravascular diseminada, tromboflebitis), renales (glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda), digestivas (hepatitis, pancreatitis, diarrea), articulares (artritis reactiva) o cutneas (exantema seudotifodico, eritema nudoso). Todas estas alteraciones, cuando aparecen, suelen acompaar a una neumona y slo excepcionalmente constituyen una manifestacin aislada. Sin embargo, no conviene olvidar la posibilidad de una psitacosis ante cuadros txicos graves, sin manifestaciones respiratorias, pero que se asocien a una lesin cardaca. La infeccin por C. psittaci puede ser causa, asimismo, de una fiebre de origen desconocido. Los datos analticos son, en su mayora, inespecficos. Es posible encontrar tanto leucocitosis como leucopenia, anemia, hipertransaminasemia, proteinuria moderada, cilindruria y hematuria transitorias o aumento srico de la creatinfosfocinasa muscular. Las imgenes radiolgicas son muy variables y ningn rasgo es caracterstico. Existe un claro predominio del patrn alveolar unilateral localizado en los lbulos inferiores. El derrame pleural es raro. El curso de la psitacosis es muy variable y a veces puede prolongarse durante ms de un mes. Las recadas y las recidivas no son infrecuentes. Diagnstico etiolgico. El aislamiento y cultivo de C. psittaci a partir de la sangre, las secreciones bronquiales, el lquido broncoalveolar o los tejidos parasitados es una tarea laboriosa y slo posible en algunos tipos celulares (HeLa 229, McCoy) y en saco vitelino de embrin de pollo. Por este motivo, el diagnstico de la psitacosis se basa en el anlisis serolgico. Una de las tcnicas ms utilizadas es la fijacin de complemento; sin embargo, su sensibilidad y su especificidad no 2415
son muy elevadas. Dicha prueba slo detecta anticuerpos frente a un antgeno comn para las tres especies del gnero Chlamydia, por lo que existe una clara reactividad cruzada entre ellas. Es probable que muchos casos diagnosticados hace aos de psitacosis mediante esta tcnica fueran, en realidad, infecciones por C. pneumoniae. En la poblacin sana, ttulos superiores a 1/8 se demuestran en el 0,3-18,5% de los casos. Por ello, para el diagnstico serolgico de certeza se exige la seroconversin, es decir, la multiplicacin al menos por 4 de los ttulos iniciales, correspondientes a la fase aguda de la enfermedad. Esta multiplicacin suele apreciarse en la fase de convalecencia, en general 20-25 das despus del comienzo de la infeccin. Un ttulo aislado igual o superior a 1/64 es sugerente de una infeccin reciente, especialmente cuando existen datos clnicos y epidemiolgicos compatibles. Otra tcnica serolgica cada vez ms utilizada es la microinmunofluorescencia indirecta. Aunque ms laboriosa que la fijacin de complemento, es mucho ms sensible y especfica, ya que puede detectar anticuerpos especficos, siempre que se disponga del antgeno adecuado, frente a cada especie de Chlamydia. Permite determinar, adems, anticuerpos de clase IgM, de inters en la diferenciacin de una infeccin aguda de otra sobrepasada. Otra tcnica serolgica con futuro es el ELISA. Finalmente, tambin es posible comprobar la presencia de C. psittaci en el esputo o en otras secreciones corporales mediante anticuerpos monoclonales o gracias a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Sin embargo, por el momento slo se dispone de estos procedimientos en laboratorios muy especializados. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la psitacosis puede ser extremadamente difcil y extenso e incluye muchas infecciones respiratorias y las restantes neumonas atpicas. Su diferenciacin de la legionelosis es a veces muy complicada puesto que puede existir una reactividad serolgica cruzada. Pronstico y tratamiento. El pronstico de la psitacosis es, en la actualidad, favorable una vez instaurada la teraputica adecuada. En general se estima que la mortalidad no supera el 1% de los casos; sin embargo, antes de la era antibitica alcanzaba al 20-40% de los pacientes. Las tetraciclinas constituyen el tratamiento de eleccin. La tetraciclina (500 mg/6 h) o la doxiciclina (100 mg/12 h) deben mantenerse durante al menos 21 das, para evitar posibles recadas. Los macrlidos, en concreto la eritromicina, son los antibiticos de segunda eleccin, aunque con ellos las recadas parecen ser ms frecuentes. El cloramfenicol y la rifampicina son otras alternativas posibles. Como medida preventiva, toda ave importada debera ser sometida a un rgimen profilctico con tetraciclinas. En la actualidad no existe vacuna efectiva contra la psitacosis.
TABLA 17.56. Caractersticas diferenciales entre las tres especies del gnero Chlamydia
C. trachomatis Nmero de 18 serotipos Homologa <5 del DNA con el de la C. pneumoniae (%) Plsmidos S Inclusiones S que contienen glucgeno Sensibilidad S a sulfamidas Morfologa de los Redondeada corpsculos elementales Biosntesis S de folatos Reservorio Especie natural humana C. psittaci Desconocido <10 C. pneumoniae Al menos 2 94-100
S No No Redondeada No Aves y mamferos inferiores
No No No En ocasiones en forma de pera No Especie humana
moniae, actualmente aceptado. En estos ltimos aos se ha comprobado que C. pneumoniae es uno de los grmenes patgenos respiratorios ms frecuentes y que puede ocasionar tanto neumonas como diversas infecciones de la va area superior. Etiologa. C. pneumoniae es una bacteria de crecimiento intracelular obligado y que tiene un ciclo biolgico similar al de las otras especies del gnero Chlamydia. Sin embargo, posee diferencias importantes en cuanto a la morfologa de los corpsculos elementales, perfil proteico, estructura antignica, homologa del DNA, etc. (tabla 17.56). Epidemiologa. C. pneumoniae es un agente patgeno exclusivamente humano. El microrganismo parece transmitirse slo por va inhalatoria, a partir de un enfermo o portador a una persona sana. Los portadores asintomticos son capaces de eliminar C. pneumoniae por las secreciones respiratorias durante meses y, a veces, durante ms de un ao. Aproximadamente el 5% de la poblacin sana es portadora asintomtica. El perodo de incubacin es desconocido, pero parece ser claramente superior al de la mayora de los virus implicados en las infecciones respiratorias. La infeccin por C. pneumoniae tiene una distribucin universal. Existen dos picos mximos de incidencia, uno a los 8 o 9 aos de edad y otro alrededor de los 70 aos. Es rara la infeccin en nios menores de 5 aos. Entre el 30 y el 70% de la poblacin presenta serologa positiva frente a este microrganismo. En los ltimos aos se han descrito diversas epidemias de neumonas por C. pneumoniae. Sin embargo, como sucede en la psitacosis, la mayora de los casos son espordicos. En varios estudios se ha demostrado que el 6-12% de las neumonas extrahospitalarias se deben a esta bacteria. En Espaa se ha podido comprobar que el 60% de los enfermos hospitalizados por una neumona, el 35,5% de los donantes de sangre y el 36% de los donantes de semen son seropositivos frente a C. pneumoniae. Se ha sealado, asimismo, que no menos del 4% de las neumonas extrahospitalarias se deberan a este germen. A la vista de estos datos cabe pensar que la infeccin por C. pneumoniae es endmica en la poblacin general y todo parece indicar que se tratara de una de las bacterias ms a menudo responsable de enfermedades respiratorias. Cuadro clnico. C. pneumoniae es un microrganismo esencialmente implicado en infecciones de la va area superior (sinusitis, otitis media, laringitis, faringitis, traqueobronquitis) e inferior (neumonas). No obstante, entre el 70 y el 90% de
Infeccin por Chlamydia pneumoniae

En 1985 se describi un brote epidmico de neumona en el que no exista el antecedente del contacto con aves y que se atribuy, por primera vez, a una cepa poco comn de Chlamydia. Esta cepa se catalog, inicialmente, como una nueva variedad de C. psittaci, a la que se denomin TWAR, en atencin a las siglas de los dos primeros aislamientos conseguidos (TW-183 de Taiwan y AR-39 de acute respiratory disease). En 1989 se demostr que la variedad TWAR presentaba una serie de diferencias sustanciales con las dos especies del gnero Chlamydia conocidas hasta entonces (C. trachomatis y C. psittaci). Ello llev a individualizar una tercera especie en dicho gnero, a la que se dio el nombre de C. pneu2416
PSITACOSIS E INFECCIN POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE
estas infecciones son asintomticas u ocasionan una sintomatologa muy escasa, por lo que no se diagnostican. La neumona por C. pneumoniae suele tener un comienzo solapado y generalmente se asocia a ronquera, molestias farngeas y quebrantamiento del estado general. En un porcentaje elevado de casos no aparece fiebre, y la tos, casi siempre irritativa, es de instauracin tarda. La neumona por C. pneumoniae suele ser de escasa gravedad, pero su curso es trpido, aunque se instaure un tratamiento antibitico correcto. Son frecuentes las recidivas. La auscultacin pulmonar casi siempre es patolgica (estertores, roncus) y en la radiografa de trax el hallazgo ms caracterstico lo constituyen los infiltrados segmentarios. No suele haber leucocitosis, pero la VSG siempre est elevada. La infeccin por C. pneumoniae es causa de agudizacin respiratoria en los enfermos con obstruccin crnica al flujo areo o con asma. En ellos se observa que la seroprevalencia de los anticuerpos frente a dicho germen es superior a la hallada en el resto de la poblacin. En las neumonas por C. pneumoniae se han descrito diversas complicaciones extrarrespiratorias, generalmente acompaando a los cuadros infecciosos ms graves. Eritema nudoso, artritis reactiva, miocarditis, endocarditis, tiroiditis, encefalitis y sndrome de Guillain-Barr son algunas de las ms citadas. La infeccin por C. pneumoniae tambin puede ser la causa de una fiebre de origen desconocido. Recientemente se ha asociado la infeccin por C. pneumoniae con un mayor riesgo de enfermedad coronaria y con la patogenia de la sarcoidosis, pero se necesitan ms estudios para confirmar estas posibilidades. Tambin se ha observado que los enfermos con cardiopata isqumica tienen ttulos de anticuerpos frente a C. pneumoniae claramente superiores a los de la poblacin general. Adems, en las placas de ateroma de las arterias coronarias y de la aorta se han detectado, mediante PCR y por tcnicas inmunohistoqumicas basadas en el empleo de anticuerpos monoclonales, antgenos especficos de dicho microrganismo. Diagnstico etiolgico. Al igual que sucede con C. psittaci, el aislamiento y cultivo de C. pneumoniae es muy complicado. El crecimiento en clulas HeLa 229 y McCoy es incluso ms difcil de conseguir que para las otras especies del gnero Chlamydia. Sin embargo, el descubrimiento de nuevas lneas celulares (HEp-2, HL) parece que puede facilitar mucho la labor en un futuro inmediato. El diagnstico de la enfermedad se basa en los estudios serolgicos. La prueba ms utilizada es la microinmunofluorescencia indirecta, de sensibilidad y especificidad elevadas cuando se utilizan los antgenos adecuados. Existe una protena
de 98.000 daltons, obtenida a partir de la manipulacin con detergentes de los CE de C. pneumoniae, que es un antgeno especfico de especie. Para el diagnstico de la infeccin aguda es preciso objetivar la seroconversin o unos ttulos de IgM superiores a 1/16 o de IgG superiores a 1/512. Puede haber falsos positivos en los enfermos con factor reumatoide positivo. La deteccin de C. pneumoniae en secreciones respiratorias o en el lquido broncoalveolar, mediante el empleo de PCR o de anticuerpos monoclonales especficos marcados con fluorescena, puede ser muy eficaz y rentable, pero se trata de procedimientos diagnsticos an no disponibles en la mayora de los laboratorios. Pronstico y tratamiento. Las infecciones por C. pneumoniae suelen tener un curso benigno, incluso aunque no se instaure tratamiento especfico alguno. No obstante, es posible una enfermedad de evolucin ms grave en ancianos o en individuos debilitados por procesos crnicos. Segn estudios realizados in vitro, la claritromicina es el antibitico ms activo frente a C. pneumoniae. Tambin son eficaces la eritromicina, la azitromicina, las quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) y las tetraciclinas. Sin embargo, todava no se han llevado a cabo ensayos clnicos controlados in vivo para poder determinar, con ms exactitud, cules son el antibitico y la pauta (dosis y duracin) ms adecuados en el tratamiento de estas infecciones. En general se recomienda prolongar la antibioticoterapia durante al menos 3 semanas, ya que en caso contrario las recadas son bastante frecuentes.
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PARTE V

M. Armijo Moreno, J. Garca San Miguel, J.A. Martnez Martnez, J. Mensa Pueyo, J.M. Santamara Juregui y Z. Zubero Sulibarria
Micosis oportunistas
J. Mensa Pueyo, J. Garca San Miguel y J.A. Martnez Martnez
Aspergilosis
El trmino aspergilosis se aplica de forma genrica a cualquiera de las enfermedades de naturaleza no txica causada por miembros del gnero Aspergillus. Estos hongos afectan preferentemente el aparato respiratorio, donde pueden desencadenar una reaccin alrgica, colonizar una cavidad preformada o invadir el parnquima pulmonar. Etiologa. Se conocen alrededor de 600 especies de Aspergillus, de las cuales slo una decena producen infeccin en el hombre. A. fumigatus es el responsable del 90% de estas infecciones. A. niger se asla con frecuencia en otomicosis y en aspergilomas. A. flavus se observa en formas invasivas del paciente inmunodeprimido y en sinusitis. En ocasiones producen enfermedad A. clavatus, A. nidulans y A. oryzae. Aspergillus es un hongo termfilo, capaz de crecer a temperaturas superiores a 50 C, lo que posibilita su desarrollo en restos orgnicos (estircol, vegetacin muerta) calentados por reacciones de fermentacin bacteriana. Las hifas presentan tabiques y dicotomizacin en ngulo de 45. Patogenia y anatoma patolgica. Aspergillus spp son hongos ubicuos cuyas esporas, muy numerosas, se propagan ampliamente, de modo que su inhalacin es un hecho habitual. En ocasiones se produce implantacin directa en la piel, la crnea, el odo o en una vlvula protsica. Tanto los macrfagos alveolares como los neutrfilos desempean un papel decisivo en la resistencia natural frente a la infeccin por Aspergillus. Los macrfagos normales ingieren y matan las esporas, mientras que los neutrfilos impiden el crecimiento y la diseminacin de las hifas y lisan los micelios. Por ello, la invasin tisular por Aspergillus se observa casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que sufren neutropenia prolongada y defectos de la funcin microbicida de los neutrfilos (enfermedad granulomatosa crnica) o de los macrfagos (trasplante renal, sobre todo durante los episodios de rechazo, tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides). En pacientes atpicos y en caso de exposicin masiva (como ocurre en trabajadores de la malta), la inhalacin de esporas puede originar diversas manifestaciones de hipersensibilidad, mediadas por reacciones de tipos I y III. Los enfermos con cavitaciones pulmonares, ya sea por quistes broncgenos, cavernas tuberculosas o bronquiectasias, pueden sufrir colonizacin de aqullas por Aspergillus, que al crecer
forma, junto con fibrina, moco y restos celulares, una masa denominada aspergiloma o pelota de hongos. La pared de la cavidad rara vez se halla invadida. Una colonizacin parecida puede ocurrir en la cavidad pleural de pacientes con empiema y fstula broncopleural. La invasin tisular por Aspergillus en el husped normal da lugar a la formacin de granulomas, pero en el paciente inmunodeprimido la infeccin suele originar necrosis sin granulomas. En estos enfermos el microrganismo muestra una tendencia acusada a la invasin de los vasos sanguneos, que determina trombosis, infartos a menudo hemorrgicos y embolias spticas en mltiples rganos. Cuadro clnico. De acuerdo con los mecanismos patognicos referidos, cabe distinguir tres formas clnicas distintas de aspergilosis:
Formas alrgicas
Algunos pacientes atpicos sufren accesos de asma tras la inhalacin de esporas. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE. En aproximadamente el 10% de los individuos asmticos o afectos de mucoviscidosis, la colonizacin y el crecimiento de A. fumigatus en el rbol bronquial determina una enfermedad ms grave denominada aspergilosis broncopulmonar alrgica. Esta entidad se caracteriza por la presencia de asma grave, infiltrados pulmonares recurrentes, bronquiectasias centrales, eosinofilia en sangre y esputo, reactividad cutnea (tipo I) a los antgenos de Aspergillus y niveles sricos elevados de IgE e IgG (precipitinas) especficas contra el hongo. En pacientes no atpicos, la inhalacin masiva de aspergilos puede originar, varias horas despus de la exposicin, una alveolitis alrgica extrnseca mediada por una reaccin de tipo III, y probablemente IV, caracterizada por disnea, tos seca, fiebre, mialgias, estertores y leucocitosis.
Aspergiloma y colonizacin extrapulmonar

Aspergillus puede colonizar y crecer durante aos en cavidades pulmonares abiertas, as como en la cavidad nasal, los senos paranasales y los conductos auditivos externos. Con menor frecuencia afecta el ojo (queratitis), la piel, las uas y el esfago. El aspergiloma puede localizarse en una cavidad pulmonar de cualquier etiologa; su frecuente localizacin en los lbulos superiores probablemente refleja la mayor prevalencia de lesiones tuberculosas y de otros tipos de cavida2419
des en esas reas. La radiografa de trax muestra una imagen de masa redondeada y densa situada en el interior de la cavidad. El 60% de los pacientes con aspergiloma sufre hemoptisis, en ocasiones grave; el resto permanece asintomtico. Aproximadamente el 10% de los aspergilomas desaparecen en forma espontnea. Aunque la coexistencia de tuberculosis (TBC) activa y aspergiloma es muy rara, el riesgo de hemorragia masiva en tal circunstancia es elevado y se asocia con una mortalidad superior al 25%. Cuando Aspergillus coloniza los senos paranasales, puede crecer formando una pelota de hongos, sin invasin de la mucosa, o bien originar una inflamacin granulomatosa crnica, con invasin progresiva e indolente de estructuras vecinas (cavidad orbitaria y SNC). El aspergiloma sinusal es endmico en el Sudn y la especie responsable suele ser A. flavus.
Aspergilosis invasiva
Como en otros tipos de aspergilosis, la mayora de las formas invasivas ocurren tras la inhalacin de las esporas, por lo que el pulmn y los senos paranasales suelen ser las reas primariamente afectadas. La aspergilosis pulmonar invasiva suele manifestarse de forma aguda (das o pocas semanas) con fiebre y aparicin de un nuevo infiltrado pulmonar que no responde a los antibiticos. En ocasiones la imagen radiolgica se retrasa varios das respecto al inicio de la fiebre, y es frecuente que al comienzo tenga la apariencia de una o varias reas nodulares. En alrededor de un tercio de los pacientes la aspergilosis pulmonar invasiva se presenta como un infarto pulmonar con fiebre, dolor en punta de costado, disnea y hemoptisis. En estos casos, la imagen radiolgica puede tener la tpica forma triangular. Cuando los factores predisponentes no se corrigen y la infeccin progresa, las lesiones pueden evolucionar hacia la formacin de uno o varios abscesos con cavitacin, neumona lobular o mltiples infiltrados irregulares distribuidos unilateral o bilateralmente. Cuando la infeccin se controla es frecuente que se formen cavidades, con aspergiloma en su interior o sin l. El 35% de los pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva presentan diseminacin a otros rganos, en particular el SNC y el tubo digestivo. Las embolias spticas pueden presentarse como un episodio isqumico arterial agudo (accidente vascular cerebral, sndrome de Budd-Chiari, necrosis papilar renal, etc.). Los pacientes neutropnicos pueden sufrir una sinusitis invasiva por Aspergillus con extensin al paladar, la rbita y la base del crneo de una forma anloga a la cigomicosis rinocerebral. En este grupo de enfermos se ha descrito tambin una infeccin cutnea grave causada por A. flavus en relacin con vendajes adhesivos colocados para cubrir el lugar de insercin de catteres intravenosos. Con el trmino de aspergilosis pulmonar necrosante crnica se designa una forma de aspergilosis invasiva que tiende a ocurrir en varones de edad media, en general afectos de una enfermedad pulmonar (bronquitis crnica, neumoconiosis o TBC inactiva) o con cierto grado de inmunodepresin producida por una diabetes mellitus, un dficit nutricional o tratamiento con glucocorticoides. En el curso de 30 das a 2 aos (el 75% de los enfermos se diagnostica en los primeros 6 meses) origina lesiones fibrocavitarias en uno o ambos vrtices pulmonares, parecidas a las de la TBC. En el interior de las cavidades pueden formarse aspergilomas. El paciente sufre deterioro progresivo del estado general, prdida de peso, fiebre con sudacin nocturna, expectoracin purulenta y leucocitosis. Histolgicamente la enfermedad se diferencia del aspergiloma simple por la presencia de una reaccin inflamatoria, con granulomas y fibrosis en el tejido pulmonar circundante. Otras formas ms raras de aspergilosis invasiva incluyen la endocarditis sobre vlvula protsica, la endoftalmitis hematgena en los adictos a drogas parenterales, la bronquitis invasiva de los enfermos de SIDA o sometidos a trasplante pulmonar y la queratitis en los pacientes con lesiones corneales previas (traumatismos, herpes, queratitis sicca) o que usan glucocorticoides tpicos. 2420
Diagnstico de la aspergilosis. La enfermedad debe sospecharse en los pacientes con asma corticodependiente e infiltrados pulmonares o bronquiectasias, en todos los afectos de alveolitis alrgica extrnseca y en los inmunodeprimidos, especialmente en los enfermos neutropnicos o tratados con dosis altas de glucocorticoides, que presentan fiebre e infiltrados pulmonares cavitados o no. La imagen radiolgica del aspergiloma, variable con los cambios de decbito, es muy caracterstica pero no patognomnica. Un cogulo de sangre, la membrana interna de un quiste hidatdico roto, restos de tejido necrtico de un carcinoma ulcerado o el pus espeso de un absceso, pueden originar imgenes parecidas. Aspergillus spp pueden verse en un examen directo del esputo o de secreciones respiratorias y cultivarse en agar de Sabouraud sin cicloheximida. Estos hallazgos no permiten, sin embargo, establecer el diagnstico, dado que el hongo es un contaminante areo normal del laboratorio y un saprofito presente de forma espordica en las vas respiratorias de las personas sanas. Para concederle valor, debe aislarse la misma especie de Aspergillus en varias muestras de la misma procedencia. Sin embargo, en caso de aspergilosis invasiva, los cultivos de esputo y de sangre con frecuencia son negativos y, en esta situacin, la positividad de un solo cultivo debe considerarse significativa y justifica la adopcin de medidas diagnsticas ms agresivas como la biopsia transbronquial o transtorcica. El examen de un fragmento pulmonar constituye la nica forma de establecer el diagnstico definitivo, al demostrar hifas invadiendo los tejidos, y permitir el posterior cultivo e identificacin del hongo. Las pruebas de inmunodifusin revelan la presencia de inmunoprecipitinas frente a Aspergillus en el 80-100% de los pacientes con aspergiloma, aspergilosis broncopulmonar alrgica o la forma crnica necrosante; el porcentaje de positividades es muy inferior en la aspergilosis invasiva del paciente inmunodeprimido. La protena C reactiva y otros hongos pueden originar falsas positividades. Tratamiento de la aspergilosis. El tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alrgica se basa en la administracin de glucocorticoides. En las fases agudas, cuando existen infiltrados pulmonares, se administran dosis de prednisona de 1 mg/kg/da o superiores, hasta que el infiltrado desaparece. Se contina luego durante 2 semanas con 0,5 mg/kg/da y, posteriormente, con esa misma dosis en das alternos durante 3-6 meses. Los broncodilatadores y el drenaje postural pueden ayudar a prevenir las impactaciones mucosas. En los pacientes con formas graves que no responden a los glucocorticoides o que necesitan dosis elevadas para mantener la remisin, puede ensayarse el itraconazol, a dosis de 200-400 mg/da durante varios meses. La actitud actual frente al aspergiloma pulmonar tiende a ser conservadora, incluso en los pacientes que presentan hemoptisis ligeras o moderadas. El riesgo de hemorragia grave en estos casos es del 10% y, aunque la mortalidad operatoria es inferior al 7%, la incidencia de complicaciones (fstula broncopulmonar, hemorragia, empiema) es elevada. Por ello, la reseccin quirrgica se reserva exclusivamente para los enfermos que sufren hemoptisis grave (superiores a 500 mL/da). El tratamiento del aspergiloma sinusal consiste en la extirpacin quirrgica. Como en cualquier situacin en la que no ocurre invasin tisular, la administracin de amfotericina B es inoperante. La nistatina en aplicacin tpica es til en el tratamiento de las colonizaciones superficiales de la piel, el odo y las fosas nasales. En la aspergilosis invasiva, el frmaco de eleccin es la amfotericina B sola o asociada a 5-fluorocitosina o a rifampicina. Las formas invasivas son sumamente graves y de pronstico infausto si no se consigue controlar la enfermedad inmunodepresora subyacente. La dosis inicial de amfotericina B debe elevarse rpidamente hasta alcanzar 1 mg/kg/da o, incluso, superiores si la respuesta no es buena. El itraconazol se ha utilizado con xito en enfermos no neutropnicos con formas invasivas y puede constituir una alternativa a la amfoteri-
MICOSIS OPORTUNISTAS
cina B en tales circunstancias. Habitualmente se han empleado 400 mg/da durante 6-12 meses.
Candidiasis*
Son infecciones causadas por hongos levaduriformes imperfectos del gnero Candida, que comprende varias especies, la ms conocida de las cuales es C. albicans. Hasta hace algunas dcadas originaban slo afecciones mucosas o cutneas, en general triviales. Sin embargo, desde la introduccin de los antibiticos de amplio espectro, primero, de los frmacos citostticos e inmunodepresores, despus, as como de toda la moderna tecnologa hospitalaria mdica y quirrgica, han aparecido candidiasis orgnicas y generalizadas graves, que condicionan problemas diagnsticos y teraputicos. Etiologa. Candida es un hongo imperfecto, dado que carece de reproduccin sexual, que cuenta con ms de 80 especies. De ellas las nicas que se aslan con regularidad del ser humano son C. albicans, C. guillermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. stellatoidea, C. tropicalis y C. pseudotropicalis. Candida es un microrganismo ovoide grampositivo, de 4-6 m de longitud, provisto de una pared fina y que se reproduce por gemacin. Crece bien en los frascos de hemocultivo habituales y en placas de agar, no requiriendo medios especiales. Suele procederse a su tincin con metenamina argntica de Gomori, PAS o Giemsa. Las colonias de Candida, que son lisas, blanquecinas y brillantes, recuerdan a las de los estafilocosos. La formacin de clamidosporas (grandes esporas de paredes gruesas) es el mtodo sistemtico utilizado en el laboratorio para la identificacin de C. albicans. Epidemiologa. C. albicans es un saprofito normal de las mucosas oral, digestiva y genital del hombre y de los animales. Desde ellas pasa fcilmente a los alimentos, el medio hospitalario y el ambiente general, en donde se la asla en ocasiones. La mayora de las infecciones por Candida son de origen endgeno, pero es posible su transmisin desde el ambiente hospitalario y de persona a persona. C. parapsilosis se encuentra en el suelo, en alimentos y en el ambiente hospitalario. A diferencia de C. albicans, no es un saprofito normal. Penetra en el organismo a travs de catteres, sondas o pinchazos (heroinmanos) y procede del ambiente hospitalario o de las manos del personal sanitario. Patogenia. Para que Candida pierda su condicin de comensal normal mucocutneo y prolifere o invada el torrente circulatorio produciendo metstasis en multitud de rganos (candidiasis diseminada), es preciso que primero se altere el equilibrio ecolgico y luego que fracasen los mecanismos defensivos globales, incluidos los inmunolgicos, del organismo. La rotura de la barrera cutaneomucosa permite la aparicin de candidiasis circunscrita. A partir del tubo digestivo, en particular en pacientes neoplsicos sometidos a tratamientos citosttico y antibitico, Candida puede pasar al torrente circulatorio. Los elementos esenciales de la lucha contra la candidemia (y potencial candidiasis diseminada) son los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, as como los eosinfilos, monocitos y macrfagos tisulares que fagocitan los microrganismos y los destruyen. La presencia de anticuerpos IgG y del complemento se limita a opsonizarlos, con lo que se facilita la fagocitosis. Esto permite comprender que la neutropenia predisponga a la candidiasis sistmica as como la enfermedad granulomatosa crnica y la deficiencia de mieloperoxidasa. Los linfocitos B no parecen desempear un papel importante. En cambio, los linfocitos T estimulados son capaces de aniquilar a C. albicans. El fracaso de los linfocitos T en el sndrome de la candidiasis crnica mucocutnea y, sobre todo, en el SIDA pone de relieve la importancia de la inmunidad celular. As, respecto a las candidiasis cut* J. Garca San Miguel
neas, alteraciones tan triviales como la maceracin reiterada de la piel en los pliegues o la humedad asidua de las uas alteran los tegumentos lo suficiente para ocasionar monoliasis tipo intertrigo, candidiasis perineal, paroniquia y onicomicosis. Es seguro que la diabetes constituye un factor favorecedor de estas moniliasis cutneas y que, como se ha indicado, la integridad funcional de las clulas T es importante, como lo revela el sndrome de candidiasis crnica mucocutnea que resulta de su defecto. En cuanto a las candidiasis mucosas, no cabe duda del papel que desempean los antibiticos de amplio espectro. Respecto a la invasin hemtica, las causas ms habituales son: a) las inyecciones de herona en los drogadictos; b) la alimentacin parenteral; c) los catteres de polietileno; d) los dispositivos para medir la presin venosa central; e) las sondas urinarias permanentes; f) los cuerpos extraos, como las prtesis valvulares cardacas y articulares; g) la dilisis peritoneal; h) las quemaduras, e i) los trasplantes de rganos. Anatoma patolgica. En la candidiasis cutaneomucosa los microrganismos quedan confinados al epitelio, sin rebasarlo. En cambio, en la candidiasis intestinal es ms frecuente la presencia de lceras con invasin de la submucosa por hifas. En ambos casos existen infiltrados linfocitarios del epitelio, as como de la submucosa o el corion. En la candidiasis sistmica pueden encontrarse microabscesos, rodeados de parnquima normal, en el rin, el cerebro y el corazn e, incluso, en el hgado y el bazo. Tales microabscesos son blancos y firmes. La reaccin inicial est constituida por polimorfonucleares, pero luego aparecen histiocitos, clulas epitelioides y gigantes, que le confieren un aspecto granulomatoso. Cuadros clnicos. Se describen a continuacin las formas cutneas y mucosas y las diseminadas de candidiasis.
Candidiasis cutneas mucosas

Son una de las manifestaciones ms frecuentes de esta infeccin. Entre ellas cabe citar las siguientes:
Muguet
Consiste en la aparicin de seudomembranas en forma de placas blanquecinas y confluentes que asientan principalmente en la lengua, pero pueden extenderse al resto de la cavidad bucal (muguet). Estn formadas por clulas epitelioides descamadas, hifas y seudohifas, leucocitos, bacterias, tejido necrtico y restos alimentarios. En las prtesis dentarias, el muguet se sita entre la enca superior y aqulla, constituyendo la estomatitis candidisica de la dentadura. La extensin de la candidiasis hacia las comisuras produce queilitis angular. Otras lesiones atribuidas al muguet son la candidiasis atrfica aguda de la lengua y la leucoplasia por Candida, que rara vez podra ser precancerosa. El muguet predomina en nios desnutridos pero tambin es comn en ancianos y pacientes con mal estado general. En el SIDA es muy frecuente.
Esofagitis por Candida

Ocurre casi exclusivamente en pacientes con linfomas, leucemias o SIDA, y con menor frecuencia con otras neoplasias. Ocasiona odinofagia, disfagia parcial y, a veces, molestias retrosternales. El diagnstico se establece por esofagoscopia.
Candidiasis gastrointestinal
Por extensin desde el esfago pueden verse lesiones semejantes en el estmago y, con menor frecuencia, tambin en el intestino delgado y en el grueso.
Vaginitis por Candida

Se observa, sobre todo, en pacientes diabticas, embarazadas o tratadas con antibiticos. En la actualidad es la causa ms frecuente de vaginitis, por delante de la tricomonisica, 2421
o la bacteriana inespecfica. Clnicamente el signo ms llamativo es el prurito vulvar. Adems, suele haber leucorrea espesa, que a veces es escasa, y est compuesta de acumulaciones de hifas, seudohifas y clulas epiteliales. El examen con espculo muestra las tpicas placas blancas. La vagina y los labios menores aparecen enrojecidos, pudiendo extenderse la inflamacin al resto de la vulva, la uretra y el perineo. Tambin se ha descrito asociada a endometritis por Candida.
Candidiasis del SNC

Ocurre en el 6-50% de los pacientes con candidiasis diseminada. Origina microabscesos mltiples en el parnquima nervioso que, en general, son pequeos, pero algunos pueden detectarse por tomografa computarizada (TC) y meningitis subaguda o crnica. As, los procesos pueden presentarse asociados, que es lo ms frecuente, o independientemente. Las manifestaciones clnicas procedentes de la afectacin del parnquima nervioso son, como es lgico, variables y a menudo focales, aunque pueden quedar oscurecidas por el estado de obnubilacin de los pacientes. El examen del LCR muestra pleocitosis linfocitaria moderada, de alrededor de 500-600 clulas/L, con hiperproteinorraquia proporcionada e hipoglucorraquia en el 60% de los casos. La meningitis candidisica no siempre es hematgena, sino que puede resultar de la infeccin de una derivacin ventricular o de la introduccin del hongo por puncin lumbar. El pronstico es grave y la mortalidad alta.
Balanitis
Se manifiesta por vesculas en el glande, que enseguida adquieren un aspecto idntico al muguet. Origina sensacin de picazn y ardor. Puede extenderse hacia el escroto, los muslos, el pliegue interglteo y las nalgas.
Otitis
Se trata de una otitis externa, de causa mixta, pues, adems de Candida, se aslan otros grmenes, como Staphylococcus aureus, Proteus o Pseudomonas.
Candidiasis cardaca Sndromes cutneos candidisicos

Son varios y algunos tan triviales que slo merecen su mencin. Entre ellos se incluyen la erosin interdigital, la foliculitis por Candida, el intertrigo, la erupcin por paales y la candidiasis perianal. La candidiasis cutnea generalizada se manifiesta inicialmente por vesculas que se extienden y confluyen por el tronco y las extremidades, aunque afectan sobre todo los pliegues genitocrurales, la regin perianal, las axilas, las manos y los pies. Puede existir junto con paroniquia y afeccin mucosa. Las lesiones micronodulares de la candidiasis diseminada consisten en elementos maculopapulares de color rosado o rojo y de 0,5-1 cm de dimetro que, escasos o numerosos, pueden aparecer diseminados por toda la superficie cutnea. La biopsia por puncin demuestra el microrganismo y establece el diagnstico, pero su inters estriba en que es un signo de candidemia, es decir, de diseminacin hematgena persistente. Paroniquia. Las personas que por motivos profesionales se mojan a menudo las manos (lavanderas, lavaplatos, etc.) sufren en ocasiones paroniquia por Candida. Aparece una tumefaccin subungueal caliente, dolorosa y brillante que, con el tiempo, conduce al engrosamiento de la base de las uas, con prdida de stas. Candida puede ser responsable, adems, de onicomicosis. Candida puede afectar las tres capas del corazn. La miocarditis, cuyo sustrato anatomopatolgico consiste en la presencia de microabscesos, suele originar alteraciones electrocardiogrficas. Sin embargo, se han comunicado casos de shock que podra ser miocardtico. La pericarditis por Candida se describe cada vez con mayor frecuencia, hasta el punto de que, bien aislada o asociada a Aspergillus, se ha convertido, tras Staphylococcus, en la segunda causa de pericarditis purulenta. La endocarditis por Candida es la ms frecuente de las debidas a hongos (67% de los casos), seguida a bastante distancia por Aspergillus e Histoplasma. Se observa, especialmente: a) en vlvulas protsicas, a menudo en los 2 meses siguientes a su implantacin quirrgica; b) por el uso prolongado de catteres de polietileno; c) en los heroinmanos, y d) como sobreinfeccin de una endocarditis bacteriana. En el 41% de los casos la producen especies distintas de C. albicans y, en particular, C. parapsilosis. El cuadro clnico es idntico al de las dems endocarditis fngicas, cuya nica diferencia con las bacterianas es la mayor incidencia de embolias en arterias de calibre mediano o grande, como en las mismas coronarias. El diagnstico puede ser difcil porque en ocasiones el hemocultivo es negativo. La demostracin ecocardiogrfica de grandes vegetaciones debe suscitar la sospecha. El pronstico de la endocarditis por Candida es muy grave y antes de que se recurriera a la ciruga la mortalidad llegaba al 90%. En la actualidad se ha reducido al 20%.
Candidiasis mucocutnea crnica

Suele comenzar en la infancia o durante las dos primeras dcadas de la vida y slo muy rara vez despus de los 30 aos. La gravedad de la dolencia es muy dispar, pues hay muchas formas clnicas. Algunas son tan leves que cursan con onicomicosis, mientras que otras son tan graves que llegan a desfigurar al paciente. A esta ltima forma se la denomina granuloma por Candida. Habitualmente, se asiste a un trmino medio cuya primera manifestacin suele ser el muguet, seguido de onicomicosis y diversas infecciones cutaneomucosas ms o menos extensas, con alopecia y cicatrices cutneas. La candidiasis cutnea crnica suele asociarse a diversas afecciones endocrinas, que no preceden a la enfermedad sino que aparecen varios aos despus. Entre ellas destacan el hipoparatiroidismo con hipoplasia del esmalte dentario y la enfermedad de Addison, pero pueden coexistir tambin hipertiroidismo y diabetes mellitus. En la mitad de los casos se demuestran anticuerpos antitiroideos, antisuprarenales y otros. Se ha descrito asociada a timomas.
Candidiasis ocular
Es una lesin muy importante por sus repercusiones sensoriales, ya que puede conducir a la ceguera y porque sugiere inmediatamente la existencia de candidiasis diseminada, que siempre es difcil de demostrar. La especie ms habitual es C. albicans. Contra lo que cabra esperar, es ms frecuente en la candidiasis diseminada sin endocarditis que con ella. La afeccin es, a veces, subclnica, pero el paciente suele referir visin borrosa, escotomas o dolor y, como se ha indicado, es posible la prdida de la visin. Desde el punto de vista oftalmoscpico, se observa una coriorretinitis con lesiones blancas de aspecto algodonoso, que se extienden enseguida hacia el vtreo. El diagnstico se basa en el aspectro oftalmoscpico, pues la aspiracin de la cmara anterior no suele resultar de ayuda. Adems de esta candidiasis hematgena existe otra postoperatoria por inoculacin local del hongo. El tratamiento es muy difcil y suelen quedar secuelas permanentes.
Candidiasis diseminadas y localizaciones orgnicas

Debe sospecharse siempre ante todo paciente sptico, afecto de un proceso subyacente grave y sometido a cualquiera de las maniobras diagnsticas o teraputicas reconocidas como puerta de entrada de Candida. 2422
Candidiasis renal y de las vas urinarias

Slo la primera es de origen hematgeno y consiste en una siembra de microabscesos en la corteza renal que se comporta, clnicamente, como una pielonefritis aguda. Es muy frecuente en el curso de la candidiasis diseminada. El
MICOSIS OPORTUNISTAS
rin puede infectarse, adems, por va ascendente, tras cistitis candidisica, que es una complicacin corriente de los catteres de Foley, sobre todo en diabticos. La cistoscopia revela, unas veces, placas blanquecinas, y otras, signos inflamatorios inespecficos. La infeccin ascendente es capaz de formar bolas en la pelvis renal, invadir los clices, causar necrosis papilar e incluso originar un absceso perinefrtico.
Candidiasis hepatosplnica
Suele aparecer en pacientes leucmicos en remisin, justo cuando comienzan a recuperarse de una neutropenia prolongada debida a los citostticos. Cursa con fiebre persistente, dolor en hipocondrio derecho, ms rara vez hepatosplenomegalia, colestasis disociada y lesiones en ojo de buey detectables por TC y resonancia magntica (RM).
Artritis y osteomielitis
Cabe observar osteomielitis, sobre todo vertebrales, femorales, humerales, de las costillas y de la escpula. El diagnstico se establece por aspiracin percutnea con aguja, pues no es raro que el hemocultivo sea negativo. Se han observado artritis de rodilla, codo, articulacin escapulohumeral y cadera, casi siempre hematgenas y por C. albicans, pero hay artritis por contigidad desde una osteomielitis o por inoculacin directa (puncin intraarticular).
Candidiasis pulmonar
Expresa casi siempre una diseminacin hematgena en el contexto de una candidemia generalizada. La semiologa clnica es pobre y la radiologa muestra: a) un infiltrado difuso finamente nodular, o b) infiltrados bilaterales centrales en forma de alas de mariposa que recuerdan el edema de pulmn o la neumona por Pneumocystis carinii. El diagnstico se establece por biopsia pulmonar.
Peritonitis
Muy pocas veces es de origen hematgeno aunque es posible la infeccin candidisica de la ascitis cirrtica y suele ser una complicacin de dilisis peritoneal, perforacin de una vscera hueca o ciruga del tubo digestivo. A diferencia de la simple contaminacin, la autntica infeccin peritoneal se caracteriza por un cuadro clnico de peritonitis, con ascitis purulenta. La especie ms habitual, por motivos ignorados, es C. tropicalis.
enjuagues con 100.000 U de suspensin de nistatina cada 6 h. La esofagitis puede curar simplemente tragando dicha suspensin. Puede emplearse tambin fluconazol o ketoconazol. Para la esofagitis avanzada, con odinofagia y disfagia notables, se preconiza una tanda corta de amfotericina B parenteral, segn la pauta que se describir para las candidiasis profundas. Las teraputicas indicadas para la esofagitis suelen curar, a la vez, las dems candidiasis del tubo digestivo. La vaginitis se trata con tabletas vaginales de nistatina o de clotrimazol, a dosis de 100.000 U y 100 mg cada 6 h, respectivamente. Tambin puede utilizarse el miconazol. La balanitis responde igualmente a estos antifngicos, administrados en forma de pomada, y la cistitis es asequible a la teraputica local con lavados de nistatina o amfotericina B. La candidiasis crnica mucocutnea representa un caso especial, pues la teraputica local de las reas cutneas y mucosas afectas slo proporciona una leve mejora. La teraputica con amfotericina B, como si se tratara de una micosis profunda, cura las lesiones, pero los pacientes suelen recaer enseguida. El ketoconazol se ha mostrado eficaz. Candidiasis profundas y candidemia. El aislamiento por hemocultivo de Candida no impone el tratamiento antifngico. Si el paciente no se halla inmunodeprimido y es portador de un catter de polietileno de cuya punta se cultivan Candida, es posible que sea suficiente con retirar el catter. No obstante, para evitar todo riesgo de metstasis, en la actualidad se preconiza administrar 0,4 mg/da de amfotericina B, hasta una dosis total de 400 mg. Cuando los cultivos positivos son varios y el paciente no es portador de un catter, debe procederse al tratamiento, el cual, por supuesto, est indicado tambin en los inmunodeprimidos y, en este ltimo caso, incluso con un solo hemocultivo positivo. El frmaco fundamental es la amfotericina B. La duracin del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta, pero suele oscilar entre 6 semanas y 3 meses. La dosis total es de 2-3 g. En la endocarditis se inicia la teraputica con amfotericina B y se reemplaza la vlvula afecta lo antes posible, para proseguir de nuevo con la misma teraputica durante 6-12 semanas ms.
Mucormicosis (cigomicosis y ficomicosis)*

Es una micosis oportunista, de distribucin mundial, causada por hongos del orden de Mucorales. Afecta fundamentalmente la piel, el tejido subcutneo, los senos paranasales, la rbita, el pulmn, el tubo digestivo y el SNC. Etiologa. Los principales gneros causales de la cigomicosis son Rhizopus, Absidia y Mucor. Rhizopus oryzae es la especie aislada con mayor frecuencia. Se trata de saprofitos ubicuos que se encuentran en el suelo y en material orgnico en putrefaccin. En los tejidos crecen formando hifas, identificables con una tincin de PAS o de metenamina argntica. En cambio, en los cultivos obtenidos a partir de tejidos infectados se desarrollan con dificultad. Patogenia y anatoma patolgica. El hongo penetra en el organismo por varias vas. Con mayor frecuencia lo hace a travs de la mucosa del paladar, las fosas nasales y los senos paranasales. En pocos das se extiende por la cara, la rbita, los huesos del crneo, las meninges y los lbulos frontales. Los pacientes suelen estar afectos de acidosis metablica, casi siempre de origen diabtico, que es uno de los principales factores predisponentes. La inhalacin de esporas, y su paso posterior a travs de la mucosa de los bronquiolos, es responsable de la localizacin pulmonar, observada sobre todo en pacientes con leucemia o linfoma, con frecuencia leucopnicos y en tratamiento con glucocorticoides. Menos a menudo la puerta de entrada es una herida cutnea, una
*J.A. Martnez y J. Mensa
Candidiasis en los heroinmanos

Vase Infecciones en los drogadictos. Diagnstico de las candidiasis. El de las candidiasis superficiales se basa en la observacin de seudohifas en las extensiones (tincin con OHK), con ulterior cultivo. La candidemia y, en especial, la endocarditis deben diagnosticarse por hemocultivo. Dos o ms hemocultivos positivos se consideran clnicamente significativos. La fundoscopia resulta de ayuda cuando muestra las imgenes caractersticas de la candidiasis ocular. El cultivo de Candida en el LCR y en el lquido peritoneal establece el diagnstico de estas dos ltimas entidades. El de otras afecciones viscerales, como la pulmonar, debe realizarse por biopsia. Pronstico de las candidiasis. El pronstico de las diversas formas de candidiasis cutaneomucosas es bueno. No as el de la candidiasis crnica cutaneomucosa, dado que los pacientes recaen sistemticamente. Sin embargo, la gravedad de este cuadro clnico es muy variable. A pesar de la amfotericina B, el pronstico de las candidiasis diseminadas y de los rganos profundos en pacientes inmunodeprimidos es siempre muy grave, y en especial el de la endocarditis, que sin ciruga es mortal en el 90% de los casos. Tratamiento de las candidiasis. Candidiasis superficiales cutaneomucosas. Para el muguet se prefiere la prctica de
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quemadura, la mucosa intestinal o la inoculacin intravenosa en los drogadictos. En cualquier caso, la diabetes, la malnutricin, la uremia y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores son factores predisponentes constantes. No existe contagio interhumano. En los tejidos el hongo crece formando hifas que se propagan a travs de planos tisulares e invaden los nervios y los vasos, ocasionando trombosis con infartos hemorrgicos o isqumicos. Cuadro clnico. Dependiendo de la puerta de entrada, la mucormicosis adopta diferentes formas clnicas. Forma rinocerebral. Comienza de forma similar a una sinusitis bacteriana, con cefalea unilateral, fiebre, obstruccin nasal, epistaxis y lagrimeo. En pocos das la infeccin alcanza la rbita, el seno cavernoso y el SNC, provocando proptosis con inyeccin conjuntival, ambliopa, diplopa, parlisis de varios pares craneales, obnubilacin y, a menudo, trombosis tanto del seno cavernoso como de la arteria cartida interna. Son frecuentes la celulitis facial y las lesiones necrticas en la mucosa del paladar y las fosas nasales. La enfermedad suele ser mortal en pocos das. El estudio radiolgico de los huesos del crneo, la gammagrafa sea, la arteriografa carotdea y la TC permiten delimitar la extensin del proceso. Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa y Pseudallescheria boydii pueden causar un cuadro similar al descrito. Forma pulmonar. La forma aguda tpica ocurre sobre todo en pacientes neutropnicos y cursa con fiebre y aparicin de un nuevo infiltrado pulmonar o con un sndrome de infarto pulmonar. El infiltrado puede ser heterogneo, alveolar o cavitado; raras veces aparecen pelotas de hongos o derrame pleural. En los enfermos diabticos y en los urmicos la infeccin pulmonar sigue en ocasiones un curso subagudo, con progresin del infiltrado durante semanas o meses. Forma diseminada. A partir de la localizacin pulmonar, la infeccin se propaga principalmente al SNC originando infartos y abscesos cerebrales. Con menor frecuencia se afectan, por invasin directa, el tubo digestivo (sobre todo en los enfermos con malnutricin o uremia), en el que aparecen lceras que pueden sangrar y perforarse, la superficie cutnea afectada por quemaduras, heridas quirrgicas o vendajes elsticos adhesivos, el endocardio en caso de prtesis valvulares, y el SNC en los drogadictos (con endocarditis concomitante o sin ella). Diagnstico. El diagnstico se establece al demostrar el hongo en los tejidos y exudados de las lceras o al cultivarlo en agar de Sabouraud a partir de estos productos. El rendimiento del cultivo del material de biopsia es muy bajo (15%) y para mejorarlo debe evitarse la homogeneizacin de la muestra. No se dispone de pruebas serolgicas tiles. Tratamiento. El tratamiento se basa en la administracin intravenosa de amfotericina B en dosis totales de 2-4 g. Es necesario desbridar y drenar la zona abscesada, as como corregir la acidosis metablica y la desnutricin. Si el paciente estuviera recibiendo tratamiento con glucocorticoides, si es posible stos deben suprimirse.
ticular neutropenia. Entre los hongos filamentosos cabe destacar los agentes de la feohifomicosis (Curvularia, Bipolaris, Exserohilum, Alternaria) y los agrupados bajo el nombre genrico de hialohifomicosis (Fusarium, Scopulariopsis, Pseudallescheria, Acremonium, Scedosporium); entre los microrganismos levaduriformes, Torulopsis glabrata y algunos hongos causantes de micosis superficiales como Trichosporon beigelii y Malassezia furfur han adquirido una relevancia creciente. Todos ellos son ubicuos y habitan en el suelo, las plantas o colonizan la piel y las mucosas del hombre. Los agentes de la feohifomicosis e hialohifomicosis producen cuadros similares a los que ocasionan Aspergillus o los cigomicetos y, de hecho, a menudo se los identifica en el material de biopsia como Aspergillus. No obstante, tienen mayor tendencia a producir lesiones cutneas (habitualmente ndulos con centro necrtico) y fungemia. Su sensibilidad a los antifngicos es variable y, con la excepcin de P. boydii, la amfotericina B suele ser el frmaco de eleccin. A menudo es necesaria tambin la reseccin quirrgica de las lesiones. P. boydii es resistente a la amfotericina B, y el miconazol intravenoso parece el antifngico ms apropiado. T. glabrata se comporta como una especie de Candida y causa infecciones de la va urinaria, de catteres intravenosos y, con menor frecuencia, esofagitis y fungemia en pacientes con hemopatas malignas, sobre todo durante los perodos de neutropenia. T. beigelii produce infecciones sistmicas en el paciente granulocitopnico, las cuales se caracterizan por fiebre, infiltrados pulmonares, lesiones cutneas (lceras necrticas o ampollas hemorrgicas), afectacin renal (hematuria, insuficiencia renal) y fungemia. No es raro que el enfermo se encuentre ya en tratamiento emprico con amfotericina B por fiebre resistente a los antibacterianos. En los enfermos con fungemia puede obtenerse un ltex para criptococo falsamente positivo en suero. El tratamiento consiste en la administracin de dosis mximas de amfotericina B y, en los casos resistentes, de miconazol o fluconazol intravenosos. M. furfur puede ocasionar en pacientes diabticos o que reciben glucocorticoides una foliculitis trivial, cuya importancia radica en su posible confusin con las lesiones cutneas de una candidiasis sistmica. A diferencia de sta, la foliculitis debida a M. furfur responde bien al tratamiento tpico con imidazol y al ketoconazol oral. Por otro lado, los enfermos que reciben perfusiones parenterales de lpidos pueden presentar fungemia persistente con fiebre, neumona y trombocitopenia. M. furfur es ms sensible a los azoles que a la amfotericina B y el tratamiento consiste en la administracin de uno de estos agentes, junto con la retirada del catter intravenoso y de la perfusin de lpidos.
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Otros hongos oportunistas

La lista de hongos patgenos oportunistas ha aumentado considerablemente al mismo tiempo que lo ha hecho el nmero de enfermos con inmunodeficiencias graves, en par-
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Criptococosis
J.M. Santamara Juregui y Z. Zubero Sulibarria
Concepto. La criptococosis es una micosis sistmica de distribucin mundial causada por Cryptococcus neoformans, que se adquiere generalmente por inhalacin. La infeccin pulmonar en los pacientes inmunocompetentes es habitualmente asintomtica y autolimitada. En presencia sobre todo de ciertas enfermedades debilitantes puede presentarse como una infeccin sintomtica o extenderse por va hematgena a otras localizaciones, preferentemente el SNC. La criptococosis era una enfermedad relativamente rara hasta la aparicin del SIDA, el cual ha originado un aumento del nmero de casos, y cambios en la clnica y el tratamiento de esta micosis. Etiologa. C. neoformans es un hongo levaduriforme, que se reproduce por gemacin. Se conocen cuatro serotipos: A, B, C y D, de los cuales A y D son los habitualmente patgenos para el hombre. Crece bien en los medios de cultivo habituales para hongos. Su nicho ecolgico lo constituyen los excrementos de palomas o los suelos contaminados con ellos. Patogenia y anatoma patolgica. La infeccin se adquiere generalmente por inhalacin del hongo, considerndose excepcionales otras puertas de entrada como piel, mucosas o traumatismos. La infeccin primaria suele ser asintomtica y autolimitada y slo en ocasiones clnicamente evidente. En ambos casos puede controlarse localmente o propagarse por va hematgena a cualquier rgano, en particular al SNC. A pesar de la frecuente exposicin al hongo, se producen pocas infecciones sintomticas. La criptococosis puede afectar a individuos previamente sanos, pero incide con mayor frecuencia en pacientes con factores predisponentes, como insuficiencia renal crnica, receptores de trasplantes renales, sarcoidosis, linfomas, pacientes sometidos a corticoterapia prolongada y, sobre todo, en pacientes con SIDA. La susceptibilidad frente a la infeccin parece estar ms en relacin con la integridad de la inmunidad celular que con la virulencia del hongo o con el papel que puedan desempear los neutrfilos o los macrfagos. La respuesta inflamatoria es mnima e incluso nula en pacientes gravemente inmunodeprimidos. Al comienzo aparecen lesiones de aspecto mucinoso y ms tardamente granulomas, aunque stos son raros, al igual que la calcificacin o cavitacin. En el SNC la reaccin afecta ms a la base del crneo. Las lesiones en el parnquima cerebral son pequeos quistes mucoides, localizados con mayor frecuencia en la sustancia gris periventricular, los ganglios basales y la sustancia blanca. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a la afectacin del SNC, el pulmn, la piel y, con menor frecuencia, la de otros rganos. SNC. Es la forma clnica ms frecuente. Por lo general se presenta como una meningitis o meningoencefalitis de curso subagudo o crnico y, en menor proporcin, como lesiones ocupantes de espacio (criptococomas). Los pacientes con meningitis pueden tener un curso subagudo o rpidamente progresivo. A menudo refieren cefalea de intensidad progresiva durante semanas, cambios de carcter y fiebre de grado variable y, durante un tiempo, pueden faltar los sntomas clsicos de meningitis. La cefalea y la fiebre son los sntomas ms comunes, y las alteraciones de nivel de conciencia, los sntomas focales, convulsiones, rigidez de nuca o papiledema slo se observan en el 20-30% de los pacientes. El LCR suele ser claro, con aumento de protenas, glucosa normal o baja y discreta pleocitosis a expensas de linfocitos (40300/mL). En los pacientes con SIDA u otras enfermedades debilitantes, el LCR puede ser incluso normal. En estos ltimos, la enfermedad puede seguir un curso rpidamente progresivo, con aparicin de coma y muerte. La tomografa computarizada (TC) cerebral es normal en la mitad de los casos o puede mostrar alteraciones inespecficas, como ligera atrofia cortical o discreto aumento del tamao ventricular. Se han descrito varios patrones radiolgicos en la resonancia magntica (RM), de los cuales la dilatacin de los espacios de Wirchow-Robin es sugestivo de criptococosis. Los criptococomas son indistinguibles clnica y radiolgicamente de otras lesiones ocupantes de espacio y provocan cefaleas, nuseas, vmitos o focalidad neurolgica. La criptococosis del SNC coexiste en el 30% de los casos con manifestaciones extraneurolgicas, especialmente en pulmn y piel. Aparato respiratorio. La infeccin pulmonar primaria es en la mayora de los casos asintomtica. Si aparecen sntomas, stos suelen ser inespecficos o poco relevantes. La imagen radiolgica ms comn es seudotumoral, con masas o ndulos pulmonares nicos o mltiples. Tambin se han descrito infiltrados pulmonares unilaterales o bilaterales, neumonas segmentarias, derrame pleural y adenopatas intratorcicas. En pacientes con SIDA u otras graves alteraciones inmunitarias, la infeccin pulmonar puede seguir un curso fulminante, con disnea intensa, distrs respiratorio del adulto y patrn intersticial bilateral. Afectacin cutnea y otras. Las lesiones cutneas son relativamente frecuentes (10-15% de los casos) y casi siempre traducen una infeccin diseminada. Pueden preceder a los sntomas de meningitis, por lo que su reconocimiento puede ayudar al diagnstico temprano de la enfermedad. La localizacin ms tpica es en la cabeza y el cuello, en formas de ppulas, pstulas o lceras. En los pacientes con SIDA se han descrito lesiones similares al molusco contagioso o de aspecto herpetiforme. Con menor frecuencia se ha observado una gran variedad de lesiones localizadas en otros rganos, bien aisladas o con participacin menngea (endocardio, miocardio, pericardio, prstata, afectacin sea, ocular). Diagnstico. Para el diagnstico de certeza es necesario el aislamiento del microrganismo en los medios de cultivo o su demostracin histolgica en una muestra de tejido. En la prctica clnica son de gran utilidad la tincin de tinta china y las tcnicas serolgicas. La tincin de tinta china del sedimento de LCR es una tcnica rpida y de gran sensibilidad que permite visualizar el criptococo en ms de la mitad de los pacientes sin SIDA y hasta en el 90% de los infectados con HIV. La tcnica serolgica de mayor utilidad es la demostracin del antgeno capsular del criptococo mediante la aglutinacin con ltex. En el LCR esta prueba tiene una sensibilidad y una especificidad superiores al 90%. En las muestras de suero el porcentaje de positividades es menor, por lo que pueden existir falsos negativos, especialmente en las criptococosis localizadas fuera del SNC. Los ttulos altos de antgeno criptoccico son un ndice de mal pronstico y su disminucin o negativizacin sirven como control de la respuesta al tratamiento. En los pacientes con SIDA los ttulos de antgeno criptoccico son anormalmente elevados, lo cual no parece relacionarse con una peor evolucin y tampoco es claro que puedan tomarse como parmetro evolutivo. La confirmacin del diagnstico requiere un cultivo positivo. Cuando exista sospecha clnica de criptococosis deben tomarse muestras no slo de LCR, sino tambin de sangre, orina y esputo, ya que pueden ser positivos aun cuando no haya datos clnicos ni radiolgicos de afectacin pulmonar o 2425
urinaria. En las formas pulmonares suele ser necesario recurrir al lavado broncoalveolar y a la biopsia transbronquial. Diagnstico diferencial. Casi todas las formas de criptococosis se asemejan a la tuberculosis. En la enfermedad del SNC se plantea el diagnstico diferencial con otras causas de meningitis infecciosa con LCR claro. En los enfermos de SIDA debe diferenciarse de la toxoplasmosis y de la meningitis tuberculosa. El diagnstico diferencial ms habitual de la criptococosis pulmonar en los pacientes sin SIDA es con la neoplasia pulmonar y en los pacientes con SIDA, con otras causas de neumona aguda bilateral, como Pneumocystis carinii. Las formas cutneas plantean menos problemas a pesar de la variedad en su presentacin, ya que son muy accesibles a la biopsia. Evolucin y pronstico. La infeccin pulmonar en individuos sanos suele curar espontneamente. En pacientes con enfermedades de base suele ser necesario un tratamiento para evitar la diseminacin. La meningitis criptoccica sin tratamiento es una enfermedad mortal. Como criterios de mal pronstico se han identificado: la escasa respuesta inflamatoria en el LCR, la presencia de coma y los hemocultivos positivos. La mortalidad global, incluso con tratamiento, es alta (25%). Las recidivas son frecuentes, sobre todo en los pacientes con SIDA, por lo que en stos es necesario un tratamiento de mantenimiento. Puede haber secuelas, como dficit motores o sensitivos e hidrocefalia. Tratamiento. El tratamiento de la infeccin menngea o diseminada se basa en la amfotericina B sola o combinada con fluorocitosina, aunque las pautas y dosis no estn bien establecidas. Antes de la epidemia del SIDA la terapia de primera eleccin era la amfotericina B, a dosis de 0,3 mg/kg/da por va intravenosa, con fluorocitosina, 150 mg/kg/da por va oral repartido en 4 tomas, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1,5 g de amfotericina B. En los pacientes con SIDA, la fluorocitosina puede ser mal tolerada debido a su toxicidad hematolgica, por lo que suele utilizarse la monoterapia con amfotericina B a dosis de
0,6-1 mg/kg/da. El tratamiento se contina hasta completar 8 semanas o hasta 3-4 semanas despus del ltimo cultivo negativo. En el tratamiento inicial se han utilizado tambin antifngicos azlicos. Con el que ms experiencia existe es con fluconazol, a dosis de 400 mg/da, pero su eficacia es menor que la de la amfotericina B, por lo que se aconseja reservar el fluconazol para los pacientes menos graves. Otros frmacos, como la amfotericina liposomal o el itraconazol, estn an por evaluar. En los pacientes con SIDA es necesario prescribir un tratamiento de mantenimiento. Inicialmente se utiliz amfotericina B por va intravenosa a dosis de 40-100 mg 1-3 das por semana. Sin embargo, el frmaco de eleccin es el fluconazol, a dosis de 200 mg/da, tanto por su mayor eficacia como por su menor toxicidad y comodidad de administracin. Las formas pulmonares en el husped normal no requieren generalmente tratamiento antifngico, pero en los pacientes con alguna enfermedad de base deben tratarse con amfotericina B. En la criptococosis pulmonar, la experiencia con los antifngicos azlicos es an escasa.
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Micosis profundas
J.A. Martnez Martnez y J. Mensa Pueyo
Histoplasmosis
La histoplasmosis es una micosis sistmica producida por Histoplasma capsulatum (Ajellomyces capsulatus o Emmonsiella capsulata en su estado sexual o teleomorfo), hongo dimrfico de distribucin mundial, particularmente frecuente en regiones del este de EE.UU. y pases de Sudamrica. Las esporas son muy contagiosas, pero su patogenicidad y su virulencia escasas. Por lo comn la infeccin es asintomtica o cursa con leves manifestaciones pulmonares. Una variedad del hongo denominada duboissi es propia del continente africano y origina con mayor frecuencia infeccin cutnea y sea. Etiologa. H. capsulatum crece como un micelio blanco a temperaturas inferiores a los 35 C, y como una levadura cuando la temperatura asciende por encima de 37 C. En los tejidos infectados se encuentra en fase de levadura libre. Por su asiento intracelular es preciso no confundirlo con Leishmania, Toxoplasma gondii y otros microrganismos de locali2426
zacin intracelular o extracelular, como Cryptococcus neoformans, Penicilium marneffei, Sporothrix schenckii, levaduras pequeas de Blastomyces dermatitidis, Candida (Torulopsis) glabrata y Pneumocystis carinii. Crece en suelos hmedos con temperaturas inferiores a 37 C y alto contenido en nitrgeno, procedente de los excrementos de aves y murcilagos. En estas condiciones, que se dan en cuevas, bodegas y edificios viejos abandonados, la contaminacin del ambiente puede ser extraordinaria. Los individuos que trabajan en dichos lugares se infectan masivamente, y la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas graves. Patogenia y anatoma patolgica. La infeccin se produce por inhalacin de esporas del hongo vehiculizadas por el polvo y, con menor frecuencia, por su inoculacin a travs de la piel o de las mucosas. Las esporas son fagocitadas por los macrfagos alveolares. Transportado por los macrfagos, el hongo se extiende por va linftica hacia los ganglios del hilio pulmonar, el mediastino y, posteriormente, todo el orga-
MICOSIS PROFUNDAS
nismo. Al cabo de 2-10 semanas, coincidiendo con el desarrollo de inmunidad celular, la infeccin se detiene. En este estadio, la lesin histolgica consiste en un granuloma que, en las reas con mayor poblacin de hongos, puede sufrir necrosis y posterior calcificacin; esta evolucin se observa principalmente en el foco pulmonar inicial, en los ganglios regionales y, a menudo, en focos secundarios hepticos y esplnicos. La tincin de metenamina argntica permite observar H. capsulatum en el centro necrtico de lesiones calcificadas. La mayora de estos focos nunca se reactivan ni se manifiestan clnicamente, de modo que constituyen, con frecuencia, un simple hallazgo radiolgico. La curacin de las adenopatas origina, en ocasiones, un broncolito, una obstruccin bronquial o un divertculo esofgico por traccin. En los pacientes con enfisema pulmonar o algn otro tipo de anomala estructural del pulmn, es posible asistir a una forma de histoplasmosis localizada de evolucin crnica debida, probablemente, a que los espacios areos anormales favorecen el crecimiento del hongo al aislarlo del efecto bactericida de los macrfagos. Las formas diseminadas de histoplasmosis son raras (uno cada 2.000 individuos infectados) suelen ocurrir tras una infeccin reciente y, en general, indican la existencia de un defecto de la inmunidad celular, como el ocasionado por el HIV; y en ellas no se forman granulomas epitelioides sino cmulos focales de histiocitos repletos de levaduras del hongo. Cuadro clnico. Histoplasmosis pulmonar aguda. La frecuencia de reacciones intradrmicas positivas a la histoplasmina en personas sanas residentes en reas endmicas indica que la mayora de las infecciones causadas por H. capsulatum son inaparentes o ligeras. La infeccin se pone de manifiesto, particularmente, en los nios y personas sometidas a una exposicin intensa. Entre 1 y 3 semanas despus del contagio se desarrolla un cuadro semejante al de una gripe, con fiebre y tos no productiva. Raras veces se observa un eritema nudoso o un eritema multiforme. La radiografa de trax muestra desde un infiltrado focal hasta una imagen bronconeumnica bilateral y de predominio basal, en cualquier caso con adenopatas hiliares. A partir de los ganglios mediastnicos puede originarse una mediastinitis fibrosa o afectarse el pericardio producindose una pericarditis, que a menudo se manifiesta cuando la lesin pulmonar primaria ya ha curado. La resolucin de estas lesiones puede dejar mltiples calcificaciones micronodulares o miliares residuales o un ndulo solitario, denominado histoplasmoma, que suele constituir un hallazgo casual. Histoplasmosis pulmonar crnica. En varones adultos con enfisema pulmonar, la histoplasmosis puede originar un cuadro clnico y radiolgico indistinguible de una tuberculosis (TBC) fibrocavitada crnica de localizacin apical unilateral o bilateral y de evolucin insidiosa con fiebre, sudacin nocturna, tos, hemoptisis, anorexia y prdida de peso. Histoplasmosis diseminada. Puede ser aguda (5 semanas de duracin media de la enfermedad), subaguda (11 meses) o crnica (aos). La forma aguda ocurre en los pacientes con inmunodeficiencia celular ms grave y cursa con fiebre, hepatosplenomegalia y pancitopenia; la mitad de los pacientes afectos de SIDA que contraen la histoplasmosis presentan alteraciones en la radiografa de trax, habitualmente de tipo intersticial o micronodulillar, y en el 5-10% la enfermedad se inicia con un cuadro de shock, distrs respiratorio y coagulacin intravascular diseminada. La forma subaguda se caracteriza adems por lesiones focales, como adrenalitis (enfermedad de Addison), endocarditis, meningitis, cerebritis o lceras orofarngeas. La forma crnica es similar a la anterior, pero sigue un curso mucho ms prolongado y a menudo fluctuante. Diagnstico. En la mitad de los enfermos con histoplasmosis diseminada, el microrganismo puede descubrirse al examinar una preparacin adecuadamente teida de la capa leucocitaria que resulta de la centrifugacin de sangre, m-
dula sea o secreciones respiratorias. En estos casos, sin embargo, el mayor rendimiento diagnstico (superior al 80%) se obtiene con el cultivo de mdula sea (la muestra ms apropiada), sangre (mtodo de lisis-centrifugacin), orina, esputo o material de biopsia (pulmn, hgado). El cultivo de esputo es positivo en el 60% de las formas pulmonares cavitarias y en menos del 10% de las pulmonares agudas. En estas ltimas, el rendimiento aumenta al 50% mediante la prctica de un lavado broncoalveolar o una biopsia pulmonar. En los pacientes afectos de SIDA, los hemocultivos practicados por la tcnica de lisis-centrifugacin son positivos en el 90% de los casos. La reaccin cutnea a la histoplasmina persiste positiva durante aos, de modo que su inters diagnstico es mnimo, excepto que se demuestre un viraje reciente; una reaccin cutnea negativa tampoco descarta la infeccin generalizada ya que con frecuencia los pacientes estn inmunodeprimidos y sufren anergia. Por ltimo, presenta el inconveniente adicional de que puede determinar falsas positividades en las pruebas serolgicas. El diagnstico de la mayora de las histoplasmosis agudas autolimitadas (ms del 75%) se basa en pruebas serolgicas, las cuales permanecen positivas durante 2-5 aos tras la infeccin. La inmunodifusin, la fijacin del complemento y el radioinmunoanlisis son positivos a las 6 semanas de iniciada la clnica en el 50, el 77 y el 93%, respectivamente, de los casos de histoplasmosis aguda. Un ttulo de inmunodifusin o fijacin del complemento igual o superior a 1/30 es diagnstico si el enfermo procede de un rea endmica y presenta un cuadro clnico sugestivo. La serologa a menudo es negativa, sin embargo, en los inmunodeprimidos. Tratamiento. Slo requieren tratamiento las formas graves de histoplasmosis pulmonar aguda, la histoplasmosis pulmonar crnica y la diseminada. El frmaco de eleccin es la amfotericina B por va intravenosa, en una dosis total de, al menos, 35 mg/kg (2 g como mnimo en el adulto de peso inferior a 60 kg). Con esta pauta cabe esperar una mortalidad y una tasa de recidivas inferiores al 23% en las formas diseminadas, y del 0 y 20%, respectivamente, en la histoplasmosis pulmonar crnica. En los individuos inmunocompetentes con formas diseminadas indolentes, sin afectacin endocrdica ni menngea y en la forma pulmonar crnica no grave, puede sustituirse la amfotericina B por itraconazol a la dosis de 400 mg/da durante 9-12 meses. Los pacientes afectos de SIDA recidivan sistemticamente y requieren, tras el curso inicial de amfotericina B, dosis de mantenimiento con este frmaco (50-100 mg/sem) o con itraconazol (200 mg/da) durante el resto de su vida.
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es una micosis sistmica producida por la inhalacin de esporas de Coccidioides immitis, hongo que crece en el suelo de los desiertos del sudoeste de EE.UU., norte de Mxico y algunas reas de Amrica Central y del Sur. En estas regiones la enfermedad es endmica. Etiologa. C. immitis es un hongo dimorfo. En los tejidos infectados aparece como esfrulas llenas de endosporas; cuando las esfrulas se rompen, liberan las endosporas, las cuales, a su vez, originan nuevas esfrulas. En el suelo, y en medios de cultivo simple, donde se desarrolla con cierta rapidez, forma micelios blancos, de aspecto algodonoso. Sus hifas se fragmentan y liberan esporas (artroconidias) muy contagiosas, que resisten la desecacin, las temperaturas extremas, el dficit de nutrientes y variaciones amplias de pH, lo que les permite permanecer viables durante varios aos. Patogenia y anatoma patolgica. El contagio se produce por inhalacin de las artroconidias y, slo en forma excepcional, por inoculacin percutnea. De 1 a 3 semanas despus de 2427
la inhalacin se produce una neumonitis, parecida histolgicamente a la causada por las bacterias pigenas. En un porcentaje pequeo de los casos se desarrolla luego un granuloma, una cavidad de paredes delgadas y de evolucin crnica o, con menor frecuencia, una lesin apical fibrocavitada semejante a una lesin tuberculosa. En ocasiones la infeccin puede progresar localmente o extenderse a distancia por va linfohematgena, afectando mltiples rganos. En estas lesiones la inflamacin puede ser granulomatosa, pigena o mixta. Cuadro clnico. En el 60% de los casos la infeccin es asintomtica y se demuestra slo por la adquisicin de hipersensibilidad de tipo retardado a los antgenos del hongo. El 40% restante sufre una infeccin respiratoria leve con fiebre, malestar, artralgias, cefalea, tos y dolor torcico. La radiografa de trax muestra un infiltrado focal en pacientes asintomticos. En el 20% de los casos se observan adenopatas hiliares y, con menor frecuencia, derrame pleural. En esta fase inicial, sobre todo las mujeres jvenes pueden presentar eritema nudoso, eritema multiforme, erupciones maculares transitorias, artralgias, artritis, conjuntivitis y episcleritis. La aparicin de estas manifestaciones desencadena un grado importante de inmunidad que determina un pronstico mejor. En general, las manifestaciones clnicas ceden espontneamente al cabo de varias semanas o meses. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes sufren una infeccin persistente en forma de uno o varios ndulos pulmonares de 1-3 cm de dimetro, que no suele calcificarse, o de cavidad de paredes delgadas susceptible de sangrar o sobreinfectarse, pero que, en general, se mantiene asintomtica. Una minora de pacientes el 1%, aproximadamente formada en su mayor parte por mujeres embarazadas, individuos de raza negra o filipinos, diabticos e inmunodeprimidos, presenta una enfermedad pulmonar progresiva y/o diseminacin a otros rganos de carcter fulminante o con mayor frecuencia crnica, con exacerbaciones y remisiones a lo largo de muchos aos. Las localizaciones ms comunes son la piel, los huesos, las articulaciones, los tejidos blandos y las meninges. A partir de las lesiones cutneas y seas pueden formarse fstulas que drenan a la piel. La meningitis suele ser basal, de evolucin crnica, y acompaada con frecuencia de hidrocefalia. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes con meningitis mueren en menos de un ao. Puede observarse leucocitosis moderada, en ocasiones con eosinofilia. Diagnstico. El antecedente de un viaje reciente o la residencia en un rea endmica pueden orientar el diagnstico. La prueba intradrmica con coccidioidina se positiviza al cabo de 2-3 semanas despus del comienzo de la clnica. Las reacciones de precipitacin (IgM) se positivizan enseguida y desaparecen en pocos meses. Los anticuerpos fijadores del complemento (IgG) ascienden ms lentamente y persisten elevados durante ms tiempo; el ttulo se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Un ttulo positivo de anticuerpos fijadores del complemento en LCR es diagnstico de meningitis. La presencia del hongo puede investigarse en el esputo, el pus u otro material clnico, por examen directo o cultivo en agar de Sabouraud. Tratamiento. La infeccin pulmonar inicial se autolimita en la mayora de los casos y no requiere tratamiento. No obstante, en los individuos gravemente enfermos o que presentan factores de riesgo de diseminacin puede estar indicada la administracin de amfotericina B, en dosis total de 1-2,5 g. La enfermedad diseminada o con progresin local tiene una mortalidad elevada, incluso con tratamiento correcto. El frmaco de eleccin es la amfotericina B, que en caso de meningitis ha de administrarse por va intratecal. En los pacientes con SIDA, tras una dosis total de amfotericina B de 1,5-2,5 g, es recomendable continuar con 400 mg de fluconazol de por vida. Tanto el itraconazol como el fluconazol han resultado efectivos en series cortas de enfermos con todas las formas 2428
de coccidioidomicosis, incluida la meningitis. El fluconazol a dosis de 400 mg/da, constituye el tratamiento de eleccin de la forma menngea. Si las cavitaciones pulmonares sangran o aumentan de tamao, debe plantearse su posible extirpacin quirrgica.
Paracoccidioidomicosis
La paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana es una micosis sistmica producida por el hongo Paracoccidioides brasiliensis, endmico en Amrica del Sur (particularmente en Brasil), Amrica Central y Mxico. Afecta sobre todo la piel, las mucosas, los ganglios linfticos y diversos rganos internos. Etiologa. P. brasiliensis es un hongo dimorfo que crece en regiones hmedas y de temperaturas elevadas. Su reservorio es, probablemente, el suelo. Patogenia y anatoma patolgica. El contagio ocurre, probablemente, por inhalacin de las esporas. Se observa de manera preferente en los trabajadores agrcolas, afectando sobre todo a varones de 20-50 aos. La lesin pulmonar a menudo es inaparente, pero a partir de ella, por va hematgena, el hongo se extiende a la piel, las mucosas, los ganglios y otras localizaciones del organismo. El perodo de incubacin oscila entre un mes y varios aos. La reaccin tisular es de tipo granulomatoso, con macrfagos que a menudo contienen levaduras, o bien supurada con formacin de absceso en las lesiones ganglionares. Cuadro clnico. El rgano afectado con mayor frecuencia en el adulto es el pulmn (80-90% de los casos). La sintomatologa respiratoria es inespecfica y consiste en diversos grados de tos, expectoracin, disnea, hemoptisis, dolor torcico y sntomas constitucionales. La radiografa de trax puede mostrar lesiones nodulares o infiltrados nicos o, con mayor frecuencia, mltiples y, en ocasiones, cavitacin. La apariencia radiolgica puede sugerir el diagnstico de TBC. La resolucin de las lesiones suele dejar fibrosis como secuela. La afectacin cutaneomucosa sigue en frecuencia a la anterior y se caracteriza por la aparicin de lceras o ppulas eritematosas constituidas por tejido de granulacin, localizadas preferentemente alrededor de la nariz y de la boca, as como en las mucosas de ambas. La tercera forma de presentacin ms frecuente es la linftica y se caracteriza por el agrandamiento ganglionar, habitualmente de las cadenas cervicales y submandibulares. Los ganglios afectados no tienen especial tendencia a localizarse en las reas de drenaje de las lesiones cutaneomucosas. Las adenopatas pueden supurar y abrirse a la piel originando fstulas semejantes a las de la escrfula. La forma ganglionar es particularmente frecuente en los nios y adultos jvenes, en quienes puede acompaarse de hepatosplenomegalia, hemocitopenias y sntomas constitucionales graves (forma aguda o subaguda juvenil). En ocasiones se afectan los ganglios intrabdominales, las glndulas suprarrenales, el hgado, el bazo, el tubo digestivo y el SNC. Diagnstico. El diagnstico etiolgico se basa en la demostracin del hongo en el pus o en los tejidos afectos, mediante examen directo o cultivos. Tanto las pruebas cutneas como las serolgicas deben interpretarse con prudencia, puesto que pueden deparar positividades falsas en caso de infeccin por H. capsulatum. Su utilidad radica en el control del tratamiento. Tratamiento. En cualquiera de sus formas, la enfermedad sin tratamiento tiende a progresar de manera lenta e inexorable.
MICOSIS SUBCUTNEAS
El ketoconazol (200-400 mg/da durante 6-12 meses) constituye un tratamiento excelente de las formas moderadas de la enfermedad, frente a otras modalidades teraputicas como las sulfamidas y el miconazol; sin embargo, el itraconazol, a razn de 100 mg/da durante 6 meses, resulta igual o ms eficaz que el ketoconazol y es menos txico, por lo que algunos expertos lo consideran la mejor opcin teraputica actual. En las formas graves est indicada la administracin de amfotericina B seguida de itraconazol.
siones cutneas tienen forma de placas verrugosas o ndulos que se ulceran y tienden a cicatrizar por el centro. Forma generalizada. Puede afectar cualquier rgano. La osteomielitis es frecuente y se localiza sobre todo en las vrtebras, el crneo y las costillas. De forma caracterstica se afectan la prstata, los epiddimos y las vesculas seminales, que incluso pueden constituir la manifestacin inicial de esta micosis. El hgado, el bazo y los riones son las vsceras ms a menudo comprometidas. Las lesiones del SNC, y sobre todo del tracto digestivo, son raras. Diagnstico. El hongo puede demostrarse por examen microscpico y por cultivo a partir del material de la biopsia, esputos o pus. Tratamiento. No todas las formas pulmonares requieren tratamiento. En un contexto epidmico, la neumona aguda puede observarse durante 1 o 2 semanas, en cuyo caso el tratamiento se reserva slo para los pacientes con sntomas graves o progresivos, derrame pleural o signos de enfermedad extrapulmonar. Todas las dems formas de blastomicosis deben ser tratadas. La amfotericina B es el frmaco de eleccin en los casos de meningitis y de infeccin pulmonar o diseminada graves; se administra por va intravenosa hasta un total de 2 g. En las formas no menngeas leves o moderadas, el ketoconazol o el itraconazol (400 mg/da durante al menos 6 meses) resuelven ms del 80% de los casos. La 2-hidroxistilbamidina se ha utilizado por va intravenosa (225 mg/da durante un mes) en las formas pulmonares leves y cutneas; es menos efectiva que la amfotericina B y ms incmoda que los azoles, por lo que en la actualidad no suele emplearse.
Blastomicosis
Es una micosis sistmica causada por el hongo Blastomyces dermatitidis, que se observa principalmente en EE.UU. y, con menor frecuencia, en Canad, frica (incluidos Marruecos, Tnez, Argelia y Libia), Oriente Prximo y Latinoamrica. Afecta primariamente el pulmn, desde donde se disemina a la piel, el tejido celular subcutneo y los huesos. Etiologa. B. dermatitidis es un hongo dimorfo cuyo nombre correcto en su estado perfecto es Ajellomyces dermatitidis. Su reservorio se conoce mal, aunque es probable que sea el suelo. Patogenia y anatoma patolgica. La infeccin se adquiere por inhalacin de esporas. A partir del pulmn, el hongo se propaga al resto del organismo, mostrando cierta predileccin por la piel, los huesos, el tejido celular subcutneo y el aparato genitourinario. La respuesta tisular inflamatoria puede ser granulomatosa, piognica o mixta. En la piel, la lesin puede mostrar una hiperplasia seudoepiteliomatosa notable, que en ocasiones se interpreta errneamente como un carcinoma epidermoide. Cuadro clnico. Se presenta bajo tres formas: pulmonar, cutnea y generalizada. Forma pulmonar. Puede cursar como una infeccin respiratoria leve y autolimitada o bien progresar hacia una neumona con afectacin del estado general, fiebre, dolor pleural y tos productiva de esputo purulento o hemoptoico. La exploracin fsica con frecuencia es anodina. La radiografa de trax muestra infiltrados parenquimatosos que afectan uno o ms lbulos de tipo alveolar, intersticial, nodular o en forma de masa. En ocasiones el patrn es miliar y raras veces se aprecian derrame pleural o adenopatas hiliares. La lesin puede cavitarse y evolucionar de forma crnica. Forma cutnea (enfermedad de Gilchrist). Aparece en zonas cutneas descubiertas, como la cara, las manos, los antebrazos y las piernas, pero no en la piel del cuero cabelludo, ni las palmas de las manos, ni las plantas de los pies. Las le-
BRUMMER E, CASTANEDA E, RESTREPO A. Paracoccidioidomycosis: An update. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 89-117. DISMUKES WE, BRADSHER RW, CLOUD GC, KAUFFMAN CA, CHAPMAN SW, GEORGE RB et al. Itraconazole therapy for blastomycosis and histoplasmosis. Am J Med 1992; 93: 489-497. DRUTZ DJ. Systemic fungal infections: diagnosis and treatment I. En: DRUTZ DJ (ed). Infectious disease clinics of North America, vol. 2. Filadelfia, Saunders 1988. DRUTZ DJ. Systemic fungal infections: diagnosis and treatment II. En: DRUTZ DJ (ed). Infectious disease clinics of North America, vol. 3. Filadelfia, Saunders, 1989. EINSTEIN HE, JOHNSON RH. Coccidioidomycosis: New aspects of epidemiology and therapy. Clin Infect Dis 1993; 16: 349-356. KWON-CHUNG KJ, BENNETT JE (eds). Medical mycology. Filadelfia, Lea and Febiger, 1992. TUCKER RM, DENNING DW, DUPONT B, STEVENS DA. Itraconazole therapy for chronic coccidioidial meningitis. Ann Intern Med 1990; 112: 108-112.
Micosis subcutneas
J. Mensa Pueyo y J.A. Martnez Martnez
Micetoma (maduromicosis)
El trmino micetoma se utiliza, junto con la denominacin de maduromicosis, para describir una infeccin destructiva, crnica, en general localizada en el pie, que invade los tejidos profundos hasta el esqueleto. Se observa en climas clidos y afecta casi exclusivamente a campesinos que trabajan descalzos. Puede ocasionarlo varias especies de hongos (Madurella mycetomatis, Pseudallescheria boydii y Leptosphaeria senegalensis son responsables del 90% de los casos) y actinomicetos (Nocardia spp, Streptomyces somaliensis, Actinoma-
dura spp) presentes en el suelo. La frecuencia con que se observa cada uno de estos agentes vara segn la localidad. La infeccin se desarrolla tras la inoculacin traumtica subcutnea de polvo contaminado por uno de estos microrganismos. Se localiza con mayor frecuencia en los pies, pero puede afectar cualquier rea de la piel. Comienza con una ppula o un ndulo indoloro que pronto supura, se extiende en profundidad y se ulcera en la superficie. Progresivamente aparecen mltiples fstulas que drenan de forma intermitente pus con grnulos similares a los de la actinomicosis. Los grnulos contienen micelios del hongo. Con los aos se produce una 2429
destruccin lenta de los tejidos profundos, incluyendo el hueso. El pie aparece hinchado y deforme. El riesgo de diseminacin es mnimo. En fases avanzadas pueden producirse infecciones bacterianas secundarias de evolucin mortal. El diagnstico se establece al aislar el hongo en el cultivo de una biopsia profunda, en agar de Sabouraud, o al identificarlo en el pus mediante una tincin de PAS o de metenamina argntica. Respecto al tratamiento, se procurar identificar al agente causal en cada caso, para decidir la quimioterapia ms adecuada; si se trata de nocardias pueden responder a la administracin de sulfamidas, cotrimoxazol o dapsona en combinacin con estreptomicina. No existe un tratamiento ptimo para el micetoma fngico. Algunos enfermos han respondido al ketoconazol y al itraconazol. Cuando los antimicrobianos fracasan, puede ser necesaria la amputacin del pie.
vitada; con menor frecuencia el cuadro es agudo y rpidamente progresivo. Diagnstico. El diagnstico se establece por medio del cultivo en agar de Sabouraud del pus aspirado de la lesin o biopsia tisular. La leishmaniasis cutnea y las infecciones causadas por Nocardia brasiliensis y Mycobacterium marinum pueden producir lesiones drmicas parecidas a las de la esporotricosis. Las seroaglutinaciones se positivizan tardamente. Los ttulos de 1/80 o superiores se consideran indicativos de infeccin activa. Tratamiento. Las formas cutneas responden bien al yoduro potsico, en forma de solucin saturada (1 g/ml) que se administra por va oral en dosis progresivas (suele comenzarse con 5 gotas/8 h que se aumentan a razn de 3-5 gotas/da hasta un total de 120 gotas/da) y que se mantiene hasta al menos 4 semanas despus de la resolucin. Es til la aplicacin de calor local. El itraconazol, administrado a dosis de 100 mg/da durante 6 meses, es asimismo eficaz y mejor tolerado. El tratamiento de eleccin en las formas pulmonares y articulares es la amfotericina B, en dosis totales de 2 g, asociada a fluorocitosina en los casos refractarios. La mitad de los pacientes con afectacin articular pueden responder a cursos prolongados (ms de un ao) de ketoconazol (400-800 mg/da) o itraconazol (400 mg/da), pero ambos azoles parecen ser menos efectivos en las formas pulmonares. La infeccin pulmonar, de hecho, suele responder mal al tratamiento farmacolgico y puede ser necesaria la reseccin quirrgica si est limitada a un lbulo.
Esporotricosis
Es una micosis subcutnea producida por un hongo dimorfo de distribucin mundial denominado Sporothrix schenckii, que se caracteriza sobre todo por la aparicin de un ndulo o lcera en el punto de la inoculacin y de ndulos y abscesos que siguen las vas de drenaje de los linfticos superficiales. Etiologa. S. schenckii crece en los tejidos en forma de levadura, en escaso nmero, por lo que suele ser difcil de identificar sin una tincin de PAS o de metenamina argntica. En los cultivos se desarrolla formando micelios, cuyo crecimiento se inhibe a temperaturas superiores a 38 C. Esta sensibilidad trmica parece justificar su preferente localizacin subcutnea. La virulencia se relaciona en parte con la capacidad de sintetizar neuraminidasa cuando crece a temperaturas inferiores a los 37 C. Su reservorio lo constituyen el suelo, la vegetacin y la madera. Patogenia y anatoma patolgica. El hongo se implanta en el tejido subcutneo a travs de abrasiones de la piel producidas por astillas o espinas contaminadas. La incidencia de la enfermedad es mayor entre agricultores y jardineros, que se hallan ms expuestos a este tipo de accidentes. A partir del punto de entrada, la infeccin se propaga, en el 80% de los casos, por va linftica, hasta alcanzar los ganglios regionales, sin afectarlos. En el 20% restante permanece localizada. En ocasiones se producen diseminaciones a rganos internos, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La inhalacin de esporas de S. schenckii puede causar una neumona, localizacin rara que se observa sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La lesin histolgica se caracteriza por ulceracin o hiperplasia seudoepiteliomatosa de la epidermis y presencia de granulomas y microabscesos en la dermis. Cuadro clnico. El perodo de incubacin vara entre algunos das y varios meses. La lesin inicial, localizada en el punto de inoculacin, es un pequeo ndulo subcutneo, indoloro, que con frecuencia se ulcera. A continuacin aparecen nuevos ndulos subcutneos en el trayecto de los linfticos que drenan la lesin primaria. Los ndulos pueden ulcerarse y supurar intermitentemente. El paciente no tiene fiebre y el estado general no se afecta. La lesin es crnica y puede persistir durante aos, con perodos transitorios de mejora. Aunque rara, es posible la curacin espontnea. El 20% de las esporotricosis cutneas quedan limitadas a la lesin inicial, en forma de una placa roja e indolora que puede ulcerarse. En ocasiones la lesin inicial se localiza en la conjuntiva ocular. La extensin extracutnea de la esporotricosis es muy rara. Los huesos, las articulaciones y las meninges son las localizaciones ms frecuentes. La esporotricosis pulmonar suele adoptar una evolucin crnica, clnicamente indistinguible de una tuberculosis ca2430
Cromoblastomicosis y feohifomicosis
La cromoblastomicosis y la feohifomicosis son micosis causadas por hongos dermaticeos o pigmentados y se distinguen entre s por el diferente comportamiento del microrganismo en los tejidos. Los agentes de la cromoblastomicosis (Cladosporium, Fonsecaea, Phialophora, Rhinocladiella) adoptan una forma caracterstica denominada cuerpo esclertico, mientras que los de la feohifomicosis (Exophiala, Bipolaris, etc.) estn presentes en los tejidos como levaduras, seudohifas, hifas septadas o alguna combinacin de las tres formas. Todos ellos son poco patgenos y habitan en el suelo y en restos de vegetales. La enfermedad resulta de la implantacin directa del agente en el tejido subcutneo a travs de excoriaciones de la piel o pequeos traumatismos, y se observa casi siempre en campesinos de regiones tropicales y subtropicales. La cromoblastomicosis se caracteriza por lesiones cutneas de curso crnico y aspecto nodular, papilomatoso, hiperqueratsico o aplanado. Se han descrito casos de extensin al SNC, y las lesiones de la piel pueden ser el origen de linfangitis y linfadenitis bacterianas. La feohifomicosis subcutnea consiste en un ndulo asintomtico en el lugar de la inoculacin, que posteriormente se absceda pero no suele fistulizar, en individuos inmunodeprimidos se han descrito infecciones diseminadas con predileccin por el SNC (abscesos cerebrales). Se han comunicado casos de sinusitis en pacientes que sufren rinitis alrgica. El diagnstico se establece al observar el tpico cuerpo esclertico o alguna forma fngica pigmentada (a veces es necesaria una tincin especfica para melanina) y el aislamiento posterior del hongo en el cultivo. El tratamiento consiste en la escisin quirrgica precoz de las lesiones y en la administracin oral de fluorocitosina asociada a amfotericina B parenteral, fluconazol o itraconazol.
Rinosporidiosis
Es una micosis subcutnea crnica, que se observa principalmente en la India. Se caracteriza por la aparicin de me-
DERMATOFITOSIS
sas indoloras de aspecto polipoide, en ocasiones pedunculadas, localizadas en la mucosa nasal, la faringe, el paladar y, con menor frecuencia, la conjuntiva, la laringe, los genitales, el recto y la piel. El agente causal es el Rhinosporidium seeberi. El diagnstico se establece con el examen histolgico del tejido infectado. Slo crece en cultivos tisulares de clulas epiteliales de mamfero y nunca se ha logrado transmitir la enfermedad a animales a partir de muestras de la lesin. El tratamiento se basa en la ciruga y en la administracin tpica e intralesional de hidroxiestilbamidina.
DRUTZ DJ. Systemic fungal infections: diagnosis and treatment I. En: DRUTZ DJ (ed). Infectious disease clinics of North America. Vol 2. Filadelfia, Saunders Co, 1988. DRUTZ DJ. Systemic fungal infections: diagnosis and treatment II. En: DRUTZ DJ (ed). Infectious disease clinics of North America, vol. 3. Filadelfia, Saunders Co, 1989. KWON-CHUNG KJ, BENNETT JE. Medical mycology. Filadelfia, Lea and Febiger, 1992.
Dermatofitosis
M. Armijo Moreno
Concepto. Las dermatofitosis, conjunto de infecciones producidas por un grupo de hongos queratfilos (dermatfitos) potencialmente patgenos para el hombre y los animales, afectan al 5-10% de pacientes nuevos en una policlnica dermatolgica, pero la frecuencia real es sin duda mayor porque muchos casos son diagnosticados por otros mdicos, sobre todo pediatras y generalistas. Clasificacin y generalidades. Los dermatfitos incluyen tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton (tabla 17.57). Microsporum parasita la piel lampia y tambin los cabellos, stos de forma endoectotrix, de manera que se encuentran filamentos en el interior y esporas en el exterior. Los dermatfitos del gnero Trichophyton afectan la piel, las uas y los pelos. En el caso de las tias tonsurantes el parasitismo de los pelos es endotrix, y en las formas inflamatorias y supuradas (querion, sicosis), endoectotrix. El gnero Epidermophyton est constituido por una sola especie, E. floccosum, que puede interesar la piel y a veces las uas, pero es incapaz de parasitar el pelo. Epidemiologa. Las dermatofitosis se clasifican en antropfilas, zofilas y gefilas segn que la residencia habitual de los hongos responsables sea el hombre, los animales o el suelo, respectivamente. Las especies antropfilas, cuyo nico husped y reservorio es el hombre, son parsitos obligados que se transmiten generalmente de persona a persona por contacto directo o a travs de fmites, donde pueden sobrevivir durante meses e incluso aos. Las dermatofitosis antropfilas son ms graves y/o recidivantes en caso de enfermedades intercurrentes o administracin de glucocorticoides. La edad reviste gran importancia, hasta el punto de que la tinea capitis ocurre casi exclusivamente durante la infancia. Tambin influye el sexo, de manera que la tinea cruris es ms frecuente en los varones, y la tinea capitis por hongos del gnero Trichophyton, cuando sucede en adultos, afecta preferentemente a las mujeres. Sin duda intervienen tambin condiciones climatolgicas, ambientales y los hbitos y/o necesidades en el vestir, que explican que tinea corporis y tinea pedis aparezcan con ms frecuencia cuando se utilizan ropa y calzado inadecuados en pases clidos. Se ha sealado, finalmente, que en algunas dermatofitosis podra existir una mayor susceptibilidad genticamente condicionada. Las especies zofilas, ms frecuentes en el medio rural, parasitan determinados animales (tabla 17.58), a veces de forma especfica y a menudo casi asintomtica, infectndose el hombre por contacto directo con aqullos o, indirectamente, a travs de pelos, ropas, muebles, graneros, establos, ocasionando cuadros clnicos muy inflamatorios y supurativos. Por su parte, las especies gefilas tienen su hbitat natural en el suelo, desde donde producen en el hombre infecciones generalmente inflamatorias. El dermatfito gefilo que con mayor frecuencia
TABLA 17.57. Ecologa de los dermatfitos ms comunes

Antropfilos Microsporum M. audouinii M. ferrugineum Trichophyton T. megninii T. mentagrophytes var interdigitale T. tonsurans T. rubrum T. scloenleinii T. violaceum Epidermophyton E. floccosum Zofilos Microsporum M. canis M. distortum M. equinum Gefilos Microsporum M. cookei M. gypseum
Trichophyton Trichophyton T. equinum T. ajelloi T. mentagrophytes var mentagrophytes T. verrucosum
TABLA 17.58. Dermatfitos zofilos y huspedes habituales

Gato, perro, ganado vacuno, oveja, cerdo, roedores Microsporum distortum Gato, perro, caballo Microsporum equinum Caballo Trichophyton equinum Caballo, perro Trichophyton mentagrophytes Gato, perro, ganado vacuno, oveja, var mentagrophytes cerdo, caballo, roedores Trichophyton verrucosum Perro, ganado vacuno, oveja, cerdo, caballo Microsporum canis
se asla en seres humanos es M. gypseum que, en condiciones favorables, es capaz de desencadenar infecciones epidmicas. En el suelo se encuentran, adems, numerosas especies zofilas procedentes de animales parasitados. En conjunto, los dermatfitos tienen una distribucin universal, cosmopolita, y las importantes diferencias geogrficas que existan hasta hace poco se van reduciendo ante la frecuencia y profusin de los viajes por un nmero cada vez mayor de personas. Patogenia. Para que se produzca la infeccin es necesario que en el husped concurran diversas circunstancias favorecedoras, entre las que destacan los traumatismos y la maceracin. En el proceso infectivo se suceden los siguientes perodos: a) contaminacin propiamente dicha; b) incubacin, que dura 2-4 das y a lo largo de la cual no se advierten signos clnicos y el individuo se comporta como un portador sano; c) expansin y diseminacin de las lesiones, que vara desde algunas semanas a 3-4 meses; d) fase de involucin, y finalmente, e) perodo refractario, que se mantiene meses o varios aos. 2431
En las dermatofitosis intervienen mecanismos no inmunolgicos e inmunolgicos que ayudan a comprender que las tias microspricas y la mayora de las tricofticas del cuero cabelludo curen espontneamente a partir de la pubertad a causa del efecto fungisttico y fungicida de los cidos grasos saturados de larga cadena contenidos en el sebo y quiz, tambin al posible efecto inhibidor sobre los dermatfitos de Pityrosporum ovale. La limitacin habitual de la parasitacin de los dermatfitos a las estructuras queratinizadas se debera a la presencia de un factor srico inhibidor (FSI), fungisttico; adems, en el suero se ha identificado una 2-macroglobulina que inhibe la queratinasa e interfiere en el crecimiento de los dermatfitos. En cuanto a la intervencin del sistema inmunitario, parece evidente que los aspectos humorales apenas influyen, mientras que los mecanismos de hipersensibilidad retardada, tipo IV, tienen gran importancia, sobre todo cuando la infeccin se debe a especies zofilas y gefilas. Tambin se demuestra la intervencin de mecanismos inmunolgicos en las dermatofitosis por la presencia en el 4-5% de los pacientes de reacciones secundarias, a distancia de las lesiones parasitadas, en las que no se hallan hongos. Reciben el nombre de dermatoftides y seran la respuesta frente a antgenos fngicos. Cuadro clnico. Siguiendo un criterio topogrfico, existen diversos tipos de afectacin clnica:
Tinea capitis
Tambin denominada, simplemente, tia, es la infeccin del pelo de cuero cabelludo, cejas o pestaas por dermatfitos de los gneros Microsporum y Trichophyton. Hay tres variedades esenciales: tias tonsurantes no inflamatorias (microspricas y tricofticas), tia inflamatoria (querion de Celso) y tia favosa o fvica. La tia tonsurante microsprica, frecuente en todo el mundo, es muy contagiosa y afecta preferentemente a nios varones en la segunda infancia determinando autnticas epidemias escolares por contacto directo o a travs de objetos contaminados; sin tratamiento, cura espontneamente al llegar la pubertad. Comienza por una pequea maculoppula perifolicular, algo eritematosa, que crece excntricamente; en pocas semanas se constituyen una o varias placas escamosas, apenas congestivas, pequeas, que al confluir forman extensas reas policclicas y, en casos extremos, pueden interesar casi todo el cuero cabelludo. En la superficie de estas placas todos los cabellos se encuentran parasitados, fragmentados a 2-3 mm del orificio folicular y envueltos en un manguito pulverulento grisceo de aspecto escarchado a causa de los esporos (tia de las placas grises). A menudo hay ligero prurito. La tia tonsurante tricoftica se debe casi siempre a dermatfitos endotrix, por cuanto los pelos se tornan tan frgiles y tortuosos que se rompen y desprenden al llegar a la superficie del cuero cabelludo. La infeccin, que no afecta todos los cabellos y casi siempre es asintomtica o slo produce cierta comezn, da lugar a mltiples placas eritematoscamosas de pequeo tamao, donde los segmentos de pelos parasitados que persisten en el interior del folculo se advierten como puntos negros, en granos de plvora (tia de los puntos negros) entre otros indemnes. La tia tonsurante tricoftica, prcticamente endmica en la cuenca del Mediterrneo, tambin afecta a nios mayores de 3-4 aos, pero, a diferencia de la microsprica, no siempre involuciona al llegar la pubertad. Entonces constituye la tricoficia crnica del adulto, causa a menudo de nuevos contagios que pronto sobrepasan el crculo familiar. A partir de tricoficias crnicas del cuero cabelludo, en individuos muy debilitados e inmunodeprimidos, puede desarrollarse tambin la dermatofitosis granulomatosa extensiva o perifolliculitis capitis abcedens et suffodiens dermatofitica que slo difieren de la microbiana por el resultado de los exmenes micolgicos, la intensa reaccin a la tricofitina y la respuesta teraputica. 2432
La tinea capitis inflamatoria o querion est producida habitualmente por agentes zofilos y gefilos. Ms frecuente en el medio rural y en nios varones en edad preescolar y escolar, el contagio se establece directamente a partir de los animales infectados (perros, gatos, ganado vacuno, roedores), de otros individuos que la padecen, por manipulacin de tierra donde se hallen los hongos o a travs de diversos objetos de empleo comn en el medio familiar. El perodo de incubacin dura alrededor de una semana; a los pocos das se desarrollan foliculitis y perifoliculitis profundas, con formacin de una gran tumoracin hemisfrica de aspecto abscesiforme que, espontneamente o a la menor presin, deja salir abundantes filamentos de pus verdoso o hemorrgico en espumadera. Se acompaa de picor y dolor, fiebre, adenopatas y, en ocasiones, pueden surgir elementos diseminados. El querion, cuyo diagnstico clnico no suele plantear grandes dificultades, tiende a la curacin espontnea en unos meses, dejando una alopecia cicatrizal ms o menos evidente. En algunos pacientes, coincidiendo con el querion o una vez resuelto ste, se desarrolla una erupcin nodular crnica asintomtica y no contagiosa, sobre todo en regiones pilosas (cuero cabelludo) que se conoce como granuloma tricoftico Majocchi. La tia fvica (favus, tinea favosa, tinea vera), hoy excepcional en Espaa, es una dermatofitosis crnica del cuero cabelludo que puede interesar otras regiones pilosas, piel lampia y uas, cuyo agente productor clsico es T. schenleinii. Se caracteriza por la formacin de costras amarillentas, lenticulares y convexas (escudetes o cazoletas fvicas) a expensas de agregados de micelios y detritos epiteliales, que desprenden un olor caracterstico a ratonera y determinan alopecia cicatrizal. En el perodo de estado es posible encontrar adenopatas regionales, sobre todo si hay infeccin secundaria por cocos pigenos. La infeccin, menos contagiosa que las tias tonsurantes, comienza muy precozmente en la infancia y persiste en los adultos, sobre todo mujeres, evolucionando de forma progresiva e indefinida si no se instaura tratamiento. La contaminacin requiere un contacto ntimo y prolongado, de manera que predomina en el medio familiar a partir de individuos afectados, puede afectar a miembros de varias generaciones de una misma familia, sobre todo en reas rurales coincidiendo con malas condiciones de higiene, pobreza, malnutricin y enfermedades crnicas (tuberculosis, lepra), circunstancias que explican el apelativo de tia de la miseria y la endemia en algunos pases de la cuenca mediterrnea, Oriente Medio, sudeste asitico, Sudfrica, Amrica y en ciertas regiones de Rusia y Polonia.
Tinea barbae
Es la parasitacin por dermatfitos, casi siempre zofilos, de los pelos de la barba y el bigote que, naturalmente, afecta de forma exclusiva a varones adultos, sobre todo en zonas rurales. La infeccin predomina en agricultores, jardineros, ganaderos, veterinarios, criadores de animales domsticos y tcnicos de laboratorio, hasta el extremo de llegar a valorarse, en estas circunstancias, como una dermatosis profesional. Suele manifestarse principalmente en dos formas distintas: una muy inflamatoria, tipo querion de orientacin clnica fcil y obligada, y otra, la sicosis tricoftica, que evoluciona durante meses y debe distinguirse de la sicosis estafiloccica, la seudofoliculitis de la barba e, incluso, de brotes de acn y de roscea.
Tinea corporis
Es la infeccin dermatoftica que afecta la piel lampia de la cara (tinea faciei), el tronco y las extremidades, excepto las manos (palmas), los pies (plantas) y los pliegues inguinales. La expresin clnica ms importante es el herpes circinado (tinea circinata), pues representa aproximadamente el 10% de las micosis de piel lampia. Consiste en una pequea
DERMATOFITOSIS
mancha rosada, escamosa, pruriginosa, de crecimiento excntrico en mancha de aceite hasta formar una placa circular u ovalada, cuyo centro va perdiendo actividad mientras en el borde de progresin, algo elevado, se aprecian eritema, vesculas y descamacin, que configuran imgenes anulares. En ocasiones surgen nuevos anillos en el interior que confieren a la placa un aspecto en diana extremadamente llamativo y evocador. En Espaa son cada vez ms numerosos los pacientes que presentan elementos mltiples de diverso tamao en perdigonada o diseminados por toda la superficie cutnea, a veces confluentes y policclicos. Otras veces, las lesiones son menos caractersticas y obligan a un cuidadoso diagnstico diferencial, de forma que si no se agotan los mtodos de exploracin y diagnstico e, inadecuadamente, se prescriben glucocorticoides locales o sistmicos, aunque ceda el componente descamativo e inflamatorio, la micosis persistir y progresivamente perder sus caractersticas, agudizndose en cuanto se interrumpe la medicacin. Esta situacin se conoce con el nombre de tia ignota o incgnita, que tambin puede desarrollarse en otras dermatofitosis (tinea cruris) y cuyo conocimiento tiene enorme inters en la actualidad, dado el uso a menudo indiscriminado y sin adecuado juicio clnico previo de glucocorticoides. La dermatofitosis folicular y perifolicular granulomatosa de las piernas crnica y recidivante, predomina en las mujeres adultas, casi siempre es secundaria a una dermatofitosis previa en pies o uas y se atribuye a autoinoculacin (rasurado, depilacin). No es excepcional la sobreinfeccin por cocos pigenos. El granuloma tricoftico de Majocchi (vase antes) tambin puede desarrollarse en piel lampia a causa de un herpes circinado previo o simultneo.
Tinea pedis
Conocida desde finales del siglo XIX como erosio interdigitalis, epidermofitosis interdigitoplantar y pie de atleta, es una dermatofitosis muy contagiosa y, sin duda, la ms frecuente y cosmopolita en nuestros das. A menudo causa lesiones a distancia, requiere tratamiento prolongado y normas profilcticas meticulosas para evitar recidivas y/o reinfecciones que, de otra forma, son inevitables. De etiologa antropfila habitual, la parasitacin se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares y utensilios contaminados, sobre todo el suelo de duchas y piscinas pblicas, toallas, alfombras de hoteles, o mediante el empleo por varios miembros de una familia de los mismos calcetines y zapatos. Asimismo, el uso de calcetines de fibras no absorbentes y de calzado poco o nada permeable (soldados, agricultores, mineros), que aumentan la sudacin, la humedad y la maceracin del tegumento, favorece y cronifica la infeccin. As se explica la facilidad con que suceden reinfecciones despus de tratamientos bien realizados y la mayor incidencia en personas jvenes y durante la edad media de la vida. Distinguimos tres variedades principales que pueden coexistir, sucederse y sobreinfectarse con cocos pigenos, Corynebacterium y microrganismos gramnegativos. La forma intertriginosa afecta las comisuras interdigitales (sobre todo la cuarta) y los pliegues de flexin, donde desde el principio la maceracin determina mal olor y un aspecto blancuzco de la epidermis. Pronto aparecen fisuras muy dolorosas en el fondo, mientras que a los lados se desarrollan reas secretantes, con descamacin y vesculas en la periferia, que por progresin excntrica forman placas eccematiformes ms o menos pruriginosas o fisuradas y muy dolorosas que pueden extenderse a los pulpejos, y a la zona anterior de la planta y el dorso del pie. La forma seca y queratsica, tambin pruriginosa, por lo general bilateral y simtrica en los arcos plantares y bordes, forma pequeas zonas eritematodescamativas, primero aisladas y luego confluentes, que cuando se deben a T. rubrum suelen causar hiperqueratosis en sandalia con profundas fisuras muy dolorosas, alteraciones especficas en las uas y, adems, lesiones en las plantas. Por ltimo, la variedad dishidrosiforme consiste en placas congestivas redondeadas, policclicas o serpiginosas materialmente ocupadas por vesculas o vesicoampollas, que primero son serosas, tensas y engastadas en la epidermis y despus, con frecuencia, purulentas por sobreinfeccin. Es normal el picor intenso o la sensacin urente. La topografa habitual comprende la bveda plantar, las superficies laterales y los pulpejos de los dedos, a los que se aaden, al cabo de un tiempo, lesiones intertriginosas, cuyo componente inflamatorio y la sobreinfeccin pueden ser tan intensos que dificulten la marcha. El diagnstico de tinea pedis no plantea grandes dificultades y los exmenes micolgicos siempre permiten confirmarlo, pero hay que distinguirla clnicamente de intertrigos microbianos y candidisicos, queratodermias adquiridas, eccemas de contacto y dermitis irritativa, dishidrosis de otra etiologa y psoriasis pustulosa palmoplantar.
Tinea cruris
Es una dermatofitosis cosmopolita muy frecuente, casi siempre debida a E. floccosum y T. rubrum, que tambin se conoce como eccema marginado de Hebra y epidermoficia inguinal. Las diferencias anatmicas, en las prendas de vestir y, eventualmente, profesionales y deportivas, contribuyen al predominio en varones adultos dadas las mayores condiciones de humedad y maceracin que favorecen el desarrollo de los hongos. Tambin intervienen la obesidad, la falta de higiene y ciertas condiciones ambientales, estacionales y climatolgicas, entre las que destacan los recintos con excesiva calefaccin y mal ventilados, los meses de verano y climas tropicales. El contagio ocurre habitualmente por medio de objetos contaminados (ropa, toallas) y por autoinoculacin a partir de infecciones interdigitales en los pies, en ocasiones asintomticas. En la ingle, topografa caracterstica, el proceso se inicia casi siempre en la superficie interna del muslo izquierdo donde el contacto con la piel escrotal es permanente. Las primeras lesiones consisten en pequeas manchas rojas, a veces con fina descamacin, que confluyen y progresan de forma excntrica y asimtrica, con extincin aparente de la parte central, constituyndose as una extensa placa pruriginosa cuyo borde de progresin, ms o menos policclico, es francamente congestivo y escamoso, presentando adems diminutas vesculas (eccema marginado) o pstulas. El rascado causa reinoculaciones en la proximidad, formndose nuevos elementos que poco a poco van siendo incorporados a la placa inicial de modo que, si no se efecta tratamiento, llega a interesar otros pliegues cercanos (interglteo) y se extiende ampliamente por muslos, nalgas, pene, regin pubiana e incluso periumbilical y lumbar. Excepcionalmente, aparece en axilas o pliegues intermamarios y submamarios en mujeres obesas. Puede confundirse con el eritrasma, infeccin superficial por Corynebacterium minutissimum, casi siempre inguinal, los intertrigos candidisico y microbiano, la psoriasis invertida, la dermitis seborreica y el pnfigo benigno familiar. Los exmenes micolgicos complementarios permiten el diagnstico definitivo.
Tinea manuum
Es una dermatofitosis aguda, subaguda o crnica, casi siempre causada por especies antropfilas, cuya contaminacin suele ser indirecta (toallas, utensilios deportivos) o por autoinoculacin a partir de otros focos. Es posible distinguir las mismas variantes clnicas que en la tinea pedis, con la que puede coexistir o sucederse. El diagnstico diferencial hay que establecerlo, sobre todo, con eccemas irritativos o por hipersensibilidad, psoriasis (pustulosa o no), queratodermias profesionales e intertrigos de otra etiologa.
Tinea unguium
Es la infeccin de la placa ungueal por dermatfitos, casi siempre de los gneros Trichophyton y Epidermophyton. A 2433
menudo mltiple y de cronicidad exasperante, significa una fuente constante de contagio palmoplantar. Se estima que el 15-20% de las onicopatas corresponden a tinea unguium, siendo mayor la incidencia en varones jvenes y adultos cuando se trata de las uas de los pies, sin que existan grandes diferencias por edad y sexo en el de las manos. Distinguimos entre dermatosis subungueal distal, cuando el hongo interesa primero el estrado crneo del hiponiquio y la porcin contigua central o lateral del lecho y luego la placa en su porcin ventral, dermatofitosis subungueal proximal, si se afecta primero el pliegue posterior y luego la placa y, por ltimo, leuconiquia dermatoftica superficial, que se debe a la invasin primaria de la tabla externa en el dorso de la ua. Ante la sospecha de una dermatofitosis ungueal es obligado realizar un minucioso estudio micolgico, nica forma, con frecuencia, de confirmar el diagnstico y excluir otras onicopatas de aspecto muy semejante: psoriasis, liquen plano, onixis y perionixis por hongos no dermatfitos y bacterias, distrofias ungueales traumticas, profesionales o de origen circulatorio. En todo caso, adems, la obligada exploracin del resto del tegumento y anejos es de gran ayuda diagnstica. Tratamiento de las dermatofitosis. Las tias de cuero cabelludo, barba y bigote ceden con griseofulvina, a dosis promedio de 0,5-1 g/da segn se utilice en forma microcristalina o ultramicronizada. En general en la infancia basta administrar 10-15 mg/kg/da por va oral en 1 o 2 tomas coincidiendo con las comidas principales del da durante 1-2 meses y, en cualquier caso, hasta lograr la curacin clnica y negativizacin de los exmenes micolgicos. Ketoconazol, fluconazol, itraconazol y terbinafina representan alternativas importantes, sobre todo cuando hay manifestaciones diseminadas y/o profundas. Las lesiones inflamatorias pueden beneficiarse de la administracin simultnea de glucocorticoides y/o antibiticos orales y de algn derivado imidazlico local. Las infecciones antropfilas obligan, adems, a un meticuloso estudio epidemiolgico (familiares, compaeros de juego y estudio), y las zofilas, a buscar los animales contaminantes y tratarlos. Nunca hay que olvidar la frecuente contaminacin a travs de fmites. En la tia fvica son esenciales el tratamiento simultneo de todos los miembros afectos de la familia y extremar las normas de higiene individuales (descostrado) y domiciliarias. En la tinea corporis y la tinea cruris las lesiones aisladas o poco numerosas y limitadas a una sola regin pueden resolverse mediante la aplicacin local de antifngicos derivados del imidazol (tioconazol, clotrimazol, bifonazol, miconazol), terbinafina, ciclopirox. Cuando se trata de infecciones inflamatorias y/o diseminadas resulta imprescindible la administracin de griseofulvina y, eventualmente, hay que recurrir al ketoconazol, itraconazol o terbinafina. En la medida de lo posible hay que corregir las condiciones, los hbitos y las circunstancias que favorecen el proceso y el contagio. En la tinea pedis, cuando se advierte cierta intensidad es aconsejable mantener el tratamiento local mientras haya manifestaciones clnicas y la administracin de griseofulvina durante 3 meses, tiempo aproximado que tarda en renovarse por completo la capa crnea en plantas. En los casos con gran
maceracin, muy exudativos, fisurados e inflamatorios donde la sobreinfeccin pigena es prcticamente constante, son imprescindibles los antibiticos por va oral, previo antibiograma, y la aplicacin de antispticos. Despus, el constante peligro de recidivas y contagio a otros individuos obliga a extremar las normas de higiene, a cambiar las prendas de vestir y el tipo de calzado cuando fuere necesario, al empleo de antiperspirantes tpicos para controlar la hiperhidrosis e, incluso, a la utilizacin de polvos antifngicos no slo en los pies, sino tambin en los calcetines y zapatos. La tinea unguium es extremadamente resistente al tratamiento. La griseofulvina debe administrarse en dosis ms elevadas que para otras dermatofitosis (1,5 g/da) durante 4-6 meses e incluso un ao o ms (cuando se trata de las uas de los pies), ya que aun as las persistencias son comunes. Al parecer el ketoconazol puede mejorar los resultados y, ms recientemente, el itroconazol y la terbinafina ha representado un estimable avance. Los antifngicos locales (cicloporixolamina, imidazlicos) formulados con urea al 40% y bajo cura oclusiva para favorecer la eliminacin de la ua o la avulsin quirrgica pueden significar, en ocasiones, una ayuda complementaria. Dermatoftides. Son erupciones cutneas de morfologa diversa y no parasitadas que brotan a distancia de una infeccin dermatoftica con frecuencia inflamatoria y se atribuyen a una reaccin de naturaleza inmunolgica frente a las fracciones antignicas de los hongos. Se desarrollan en el acm de la infeccin primaria y, a partir de entonces, siguen un curso paralelo. Unas veces aparecen espontneamente y otras son desencadenadas por tratamientos inadecuados de la micosis. Ocurren en alrededor del 5-6% de las dermatofitosis inflamatorias con topografa circunscrita, regional o diseminada y, por orden de frecuencia, pueden tener aspecto liquenoide, dishidrosiforme, nodular, maculopapuloso, exudativo o polimorfo, que a veces coexisten en el mismo paciente. Para confirmar el diagnstico clnico es imprescindible demostrar la ausencia de hongos en las lesiones, que la intradermorreaccin a la tricofitina sea positiva, y que, una vez que la micosis se resuelve de forma espontnea o mediante tratamiento, desaparezcan tambin las supuestas dermatoftides.
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PARTE VI

Amebiasis
M. Corachn Cuys
Es una infeccin del intestino grueso producida por Entamoeba histolytica. Este protozoo es capaz de originar desde un estado de portador asintomtico en muchos individuos hasta procesos diarreicos crnicos ms o menos graves y, rara vez, una forma fulminante aguda de la enfermedad. Adems de complicaciones locales derivadas de la afectacin intestinal, puede provocar, por va hematgena, otras a distancia, como el absceso amebiano heptico, que es la principal de las extraintestinales, y algunas ms raras, como abscesos cerebrales o esplnicos. Etiologa. El intestino y la boca del ser humano pueden albergar siete especies diferentes de amebas (E. histolytica, E. gingivalis, E. harmanni, E. coli, Iodamoeba btschlii, Dientamoeba fragilis y Endolimax nana), de las cuales slo ciertas cepas de E. histolytica son patgenas. E. histolytica existe en dos formas: el trofozoito, o forma patgena invasiva, y el quiste, o forma infectante para el hombre. 1. La forma vegetativa grande o tisular, denominada trofozoito, vive en la luz intestinal o adherida a la pared del colon. Las bacterias y las clulas epiteliales descamadas, adems de los hidratos de carbono procedentes de los alimentos, le proporcionan el alimento necesario para su metabolismo y confieren al medio intestinal cierto grado de anaerobiosis, un potencial redox algo disminuido y un pH moderadamente bajo (6-6,5) que son las condiciones ptimas para la subsistencia del parsito. Al llegar a la regin ileocecal, el trofozoito comienza su multiplicacin por fisin binaria. Cada uno de ellos mide 15-60 m de dimetro y est dotado de notable movilidad. Se traslada mediante la rpida emisin y contraccin sucesiva de seudpodos. En su centro se advierte un ncleo de 4-8 m de dimetro, provisto de un nuclolo esferoide y que difcilmente se logra reconocer en fresco. Cuando E. histolytica se vuelve patgena, se nutre a expensas de las clulas de la pared intestinal que fagocita, por lo que es ms fcil advertir en su ectoplasma hemates, restos de leucocitos o fragmentos de clulas fagocitadas que justifican la denominacin de histoltica. 2. A medida que avanzan por el colon (ambiente ms seco y oxigenado) algunos de los trofozoitos se redondean, pierden sus inclusiones, y su interior contiene una gran vacuola de glucgeno para nutrirlos y que se tie de color pardo con la solucin de Lugol, constituyendo los denominados prequistes. En la regin rectosigmoide o incluso en el exterior, el prequiste forma una pared celular rgida y deja de ser uninucleado para convertirse en cuadrinucleado, es decir, se transforma en un quiste ya maduro o infectante. Una vez ingeridos estos quistes, sus ncleos sufren una divisin adicional debido a la accin de las secreciones intestinales que digieren la pared del quiste, quedando en libertad ocho formas amebianas o trofozoitos dispuestos a continuar el ciclo. Con respecto al dilema de la ameba patgena frente a la no patgena, mediante tcnicas de biologa molecular se ha demostrado que se trata de dos entidades de E. histolytica genticamente distintas, aunque con idntica morfologa al microscopio ptico. SARGEAUNT mostr patrones enzimticos relacionados con enfermedad y otros cimodemas que eran ms frecuentes pero que no producan enfermedad (no patgenos). Ello indicara que slo deberan tratarse las amebas patgenas. Sin embargo, MIRELMAN comprob la conversin in vitro de cimodemas no patgenos en patgenos; esta es tambin la impresin obtenida en la prctica clnica segn opinin de diversos internistas. Sin embargo, la experiencia de MIRELMAN no ha sido siempre reproducible en el laboratorio. Otra hiptesis sugerida plantea la posible existencia de una ameba tipo clula madre que contendra la informacin gentica de ambas formas. Sin duda, la gentica molecular tendr la ltima palabra en un prximo futuro y aclarar el presente enigma. Epidemiologa. Aunque E. histolytica puede infectar el tubo digestivo de varios animales, como perros, gatos, ratas y monos, el principal husped y reservorio es el ser humano. La distribucin de E. histolytica es mundial; se la encuentra desde el rtico hasta los trpicos, en relacin inversamente proporcional al grado de higiene imperante. Pese a esta difusin cosmopolita, existen reas de alto riesgo, como Mxico, regin oeste de Sudamrica, oeste de frica, Sudfrica, Egipto, sudeste asitico, la India y Nepal. Como los trofozoitos no son capaces de enquistarse fuera del intestino y mueren en cuanto lo abandonan, el contagio no suele producirse a partir de pacientes con enfermedad activa sino de los portadores sanos que eliminan los quistes con las heces y se constituyen, pues, en el principal problema epidemiolgico. La transmisin se produce de forma fecal-oral, ya sea por va directa de persona a persona o bien indirecta a travs de alimentos o aguas. Constituyen factores de riesgo la higiene deficiente, la promiscuidad sexual, las aguas no tratadas y los viajes a zonas endmicas. En Europa se han descrito focos en instituciones psiquitricas o asilos de ancianos en condiciones sanitarias deficientes. Los eliminadores de quistes poco aseados que manipulan alimentos, como los cocineros, constituyen un autntico peligro. Lo mismo ocurre cuando se emplean aguas residuales o estircol para abonar verduras, los vegetales y las frutas que se comen frescos. Tambin las moscas desempean un papel, pues pueden contener quistes en su intestino durante meses antes de expulsarlos. Patogenia y anatoma patolgica. Una vez ingeridos, los quistes superan la barrera cida del estmago. Tras experimentar una ltima divisin nuclear, la pared qustica se disuelve en el intestino delgado, y los trofozoitos quedan en li2435
bertad. Son arrastrados entonces al intestino grueso, en cuya luz viven como comensales alimentndose de bacterias y detritos. Las amebas patgenas se adhieren a las lneas celulares epiteliales Caco 2 y HT-29 mediante lectinas. Su capacidad citotxica es enorme. Mediante microscopia electrnica se logra detectar (a los 10 min de la adherencia) una distorsin de la membrana plasmtica celular, edema mitocondrial y dao celular. Esta capacidad adherente podra ser contrarestada fisiolgicamente por las proteasas pancreticas y sales biliares en combinacin con las glucosidasas bacterianas. La cistena-proteinasa representa la fraccin ms activa de las proteinasas amebianas y de ella se han codificado tres genes diferenciales. El ACP 1 (presente slo en los cimodemas patgenos) y los ACP 2 y 3, que se hallan presentes en todas las E. histolytica. As se forman microlceras que luego crecen hasta constituir las lceras amebianas, que representan la lesin anatomopatolgica fundamental de la amebiasis intestinal. La caracterstica de estas lceras es que la necrosis suele detenerse al alcanzar la muscular de la mucosa y luego se extiende lateralmente, por lo que la lesin adquiere forma de matraz (cuello estrecho y base ancha). Las lesiones pueden coalescer y provocar, asimismo, trombosis arteriolares. stas comprometen la irrigacin mucosa, favoreciendo el crecimiento de las lceras, as como la necrosis de la mucosa, con desprendimiento de sta. Las parcelas mucosas situadas entre las lceras tienen un aspecto normal, lo cual es muy tpico. Microscpicamente llama la atencin la necrosis, con escasa respuesta inflamatoria linfocitaria y polimorfonuclear, excepto cuando existe una sobreinfeccin secundaria. Las amebas, que se encuentran sobre todo en los bordes de las lceras, se pueden observar con hematoxilina-eosina, pero destacan como corpsculos rojos brillantes con la tcnica del PAS. Las amebas tambin pueden identificarse en las biopsias mediante tcnicas de inmunoperoxidasa. La lcera amebiana puede profundizar y atravesar las capas muscular y serosa de la pared intestinal, originando una perforacin, con peritonitis consecutiva. La mayora de las lceras curan sin cicatriz, pero en algunas se forma abundante tejido de granulacin escleroso capaz de producir estenosis, que alternan con protuberancias de caractersticas inflamatorias. Ello constituye los denominados amebomas, cuyas localizaciones preferentes son la sigmoidea y la cecal, pudiendo ser mltiples. A travs de la vena porta, las amebas alcanzan el hgado, donde suelen ser destruidas y slo ocasionan una hepatitis reactiva insignificante. Sin embargo, por motivos mal conocidos, a veces, originan la formacin de un absceso heptico, que es la manifestacin ms frecuente e importante de la amebiasis extraintestinal. Este absceso, a diferencia de los bacterianos, suele ser nico, de tamao considerable, y asienta ms a menudo en el lbulo derecho del hgado que en el izquierdo, por la distribucin anatmica de la sangre portal. Se halla bien delimitado por una estrecha corona de tejido heptico con infiltracin linfoctica y polimorfonuclear. El resto del hgado aparece, simplemente, edematoso e hipermico. El contenido del absceso, que se compara clsicamente a la pasta de anchoas, no suele contener amebas, pues stas se hallan en las paredes. Tambin por va hemtica, las amebas pueden, rara vez, alcanzar otros rganos y originar abscesos pulmonares, cerebrales y esplnicos. El absceso heptico puede (por va transdiafragmtica) provocar un absceso pulmonar, atelectasia y empiemas. Cuadro clnico. Las manifestaciones de la amebiasis difieren ampliamente de unos pacientes a otros. As, muchos son simples portadores asintomticos de la afeccin. Sin embargo, el parsito puede invadir al husped en cualquier momento a veces muchos meses despus de contrada la parasitosis, como sucede en forma tpica en los individuos inmunodeprimidos, por lo que, con independencia de las repercusiones epidemiolgicas, siempre hay que administrar tratamiento. 2436
Entre las formas sintomticas cabe distinguir: a) las manifestaciones intestinales, que aparecen tras un perodo de incubacin que oscila entre 7 y 15 das, y cuyos sntomas pueden adoptar las formas crnica o aguda; b) las extraintestinales, y c) las complicaciones, que se describirn sucesivamente.
Amebiasis intestinal crnica

Es la forma ms comn. Comienza paulatinamente con molestias vagas, como anorexia y astenia moderadas, dolores abdominales difusos y tendencia a las deposiciones pastosas o semilquidas. Poco a poco, en el curso de 1-2 semanas, las manifestaciones se vuelven ms concretas. Aparecen dolores clicos francos, en la fosa ilaca derecha o en la izquierda, y el nmero de deposiciones diarreicas amarilloparduscas aumenta hasta 4-8 diarias en los casos leves. Puede advertirse sangre o moco al defecar, pero en cantidad tan moderada que los pacientes slo la relatan si se les pregunta directamente por su presencia. El estado general apenas se resiente y no hay fiebre. Esta clnica suele cursar por brotes de unas semanas de duracin, que recurren varias veces al ao y alternan con perodos de normalidad casi total o incluso de estreimiento. Sin embargo, a veces los dolores clicos y la diarrea persisten durante meses sin interrupciones. En otros casos ms graves, en los que las lceras tienden a difundir a lo largo de todo el colon, a menudo con afectacin preferentemente rectosigmoide, los dolores son ms intensos y difusos, el nmero de deposiciones, que a menudo estn mezcladas con sangre, aumenta hasta 15-20 diarias, hay febrcula o fiebre moderada y el estado general se resiente, pues el paciente adelgaza y se anemiza. En estos pacientes, la afectacin rectal es casi constante, por lo que suelen referir tenesmo y pujos, y las heces se acompaan de eliminacin de moco abundante, a menudo mezclado con sangre. El examen microscpico de las heces en fresco demuestra abundantes trofozoitos, cristales de Charcot-Leyden y escasos leucocitos.
Amebiasis intestinal aguda

Denominada tambin forma fulminante, es poco frecuente y se caracteriza por un comienzo brusco, con fiebre elevada de hasta 40 C, dolores clicos incesantes, diarrea profusa de heces lquidas y hemticas con tenesmo. A diferencia de la forma crnica, las prdidas hidroelectrolticas son muy importantes y el paciente puede deshidratarse. El abdomen resulta tan doloroso a la palpacin que sugiere una peritonitis. Tambin la hepatomegalia sensible es muy frecuente. Puede haber, adems, nuseas y vmitos, con distensin abdominal progresiva capaz de evolucionar hacia el megacolon txico.
Absceso amebiano heptico

No suele acompaarse de enfermedad intestinal activa. Aproximadamente la mitad de los pacientes relatan haber sufrido disentera amebiana varios meses o aos antes, y la otra mitad ignora haberla padecido. Slo se encuentran trofozoitos o quistes amebianos en un tercio de los casos. El comienzo es, en general, insidioso, con fiebre, astenia, anorexia, adelgazamiento y, como mximo, dolorimiento en hipocondrio derecho. Aunque siempre existe hepatomegalia, es posible que no se descubra el absceso a la palpacin, pues a menudo crece hacia arriba, abombando el diafragma. En ocasiones el absceso asienta en el lbulo izquierdo. Sin embargo, esta localizacin no es frecuente, por la especial distribucin de la circulacin portal. Tambin es posible un comienzo brusco, con fiebre elevada hasta 40 C, escalofros, vmitos, as como dolor intenso en el hemiabdomen derecho (a veces referido al hombro) y leucocitosis neutroflica. En uno u otro caso, la palpacin con la punta de un dedo de los espacios intercostales derechos inferiores de la parrilla costal suele poner de manifiesto un punto de dolor selectivo a la presin, que es muy caracterstico del absceso.
AMEBIASIS
Las pruebas funcionales hepticas son normales o muestran, como mximo, una colestasis disociada. La VSG est acelerada, hay leucocitosis neutroflica y anemia moderada. La radiologa revela la presencia de una giba en el hemidiafragma derecho que, adems, est inmvil, y en ocasiones con oclusin del seno costodiafragmtico. A veces puede haber un pequeo derrame pleural y atelectasias laminares. La gammagrafa heptica puede poner de manifiesto un defecto de replecin que, sin embargo, se detecta mucho mejor con ecografa o con tomografa computarizada (TC); stas, adems, revelan su naturaleza hdrica. La serologa amebiana es positiva en el 90% de los pacientes. La puncin del absceso permite la salida de pus pardo oscuro, achocolatado, donde no suelen encontrarse amebas, ya que stas permanecen alojadas en la pared del absceso. La puncin aspirativa heptica, tanto con fines diagnsticos como teraputico, es objeto de frecuentes debates entre las escuelas tropicalistas. Hay que distinguir dos situaciones: a) la de los pases industrializados, donde la TC y la serologa hacen innecesaria la puncin diagnstica, y b) la de los pases en vas de desarrollo, donde se utiliza a menudo en razn de la escasez de medios. En cualquier caso, las indicaciones de la puncin se centran en las siguientes situaciones: amenaza de rotura, absceso de ms de 10 cm de dimetro, pobre respuesta al tratamiento mdico y abscesos mltiples.
tir durante aos a pesar de la erradicacin de las amebas, recuerda clnicamente a la colitis ulcerosa simple, pero no guarda relacin alguna con ella. Diagnstico de la amebiasis. El diagnstico definitivo se basa en la identificacin de la ameba, en su forma de trofozoito o de quiste, en las heces o en los tejidos. Hay que destacar que ciertos medicamentos dificultan mucho la identificacin de las amebas. Entre ellos se incluyen los antidiarreicos con bismuto o alcalinos, las sulfamidas, los antiprotozoarios y otros. Tambin los enemas con soluciones hipertnicas, jabones, aceites o sulfato de bario destruyen los trofozoitos y alteran los quistes. Por tanto, antes de proceder a la identificacin de las amebas hay que estar seguro de que no se han cometido los errores citados. El mtodo de eleccin en las heces lquidas es el examen en fresco de materia fecal recin emitida, diluyndola an ms, si es necesario, con suero fisiolgico. La adicin de una tincin supravital, como el azul de metileno tamponado, contrasta los detalles nucleares y reduce las posibilidades de confusin con los leucocitos fecales. En las heces pastosas, la investigacin se facilita, despus de diluirlas en suero, mediante tincin con solucin yodurada. En heces slidas, una vez practicada la dilucin, resultan muy tiles los mtodos de enriquecimiento, como la tcnica de formalina y ter, que aumentan la concentracin 2 a 3 veces. En todos estos casos, los trofozoitos se reconocen por sus activos movimientos lineales, logrados merced a la emisin rpida de seudpodos hialinos, y por su contenido en hemates fagocitados. Los trofozoitos permanecen activos y reconocibles en fresco durante 30 min a una temperatura de 18-37 C. Cuando el examen no puede realizarse dentro de dicho perodo, puede recurrirse a enfriarlos a 4 C, pues entonces la actividad se recupera al recalentarlos, aunque hayan transcurrido varias horas. En caso necesario, se conservan en alcohol-polivinilo y luego se identifican, despus de teirlos con el tricrmico de Gomori o con hematoxilina frrica de Heidenhain. En cuanto a los quistes, visibles en heces slidas o pastosas, el elemento esencial para el diagnstico de la especie es el ncleo. El quiste maduro consta de cuatro quistes, dentro de los cuales se reconocen pequeos puntos de cromatina, dispuestos en la superficie interna de la membrana nuclear, y un diminuto endosoma central. El mejor procedimiento para aumentar las posibilidades de demostracin de las amebas en las heces es repetir el examen 4-6 veces en das diferentes. Adems de su hallazgo en las heces, E. histolytica puede o debe tratar de demostrarse a partir de extensiones obtenidas de los bordes de las lceras intestinales durante la endoscopia y del material procedente de biopsias cutneas sospechosas. En el absceso heptico slo la biopsia de la pared del absceso es rentable. El cultivo de E. histolytica a partir de heces frescas es poco utilizado en la prctica, pero sin duda puede ser de ayuda para confirmar el diagnstico. Se utiliza el medio de Robinson. Las pruebas serolgicas tienen ms valor para la exclusin del diagnstico que para su confirmacin, debido a la persistencia de ttulos significativos de anticuerpos durante aos en las personas completamente curadas, pero que padecieron la enfermedad mucho tiempo atrs. Entre las tcnicas que se emplean, la hemaglutinacin indirecta parece la ms sensible, pero precisamente por ello pueden persistir resultados positivos durante aos tras una curacin real sin reinfeccin. Otras pruebas ms rpidas, como la de difusin en acetato de celulosa, son ms asequibles para los pequeos laboratorios pero menos especficas y sensibles. Existe una prueba de ELISA en heces rpida, pero todava se halla en vas de comercializacin. Tambin se emplean la inmunofluorescencia indirecta y la difusin en agar gel, que son sensibles para detectar casos invasivos, pero muy variables en los portadores asintomticos. Existen grandes expectativas en relacin con el empleo de anticuerpos monoclonales que distingan a las amebas patgenas. Asimismo, la utilizacin 2437
Amebiasis pleuropulmonar
Resulta casi siempre de la extensin directa de un absceso heptico a travs del hemidiafragma derecho hacia la cavidad pleural y el pulmn homolaterales. Ello ocurrira en el 10-20% de los casos. El absceso amebiano pulmonar fraguado por embolizacin es mucho ms raro. Cursa con fiebre, tos, dolor pleural y leucocitosis, en particular si hay sobreinfeccin bacteriana, que es frecuente. En su evolucin puede crecer y perforarse en un bronquio, en cuyo caso el paciente elimina por vmica un lquido de aspecto achocolatado, o vaciarse en la cavidad pleural libre, siendo entonces la toracocentesis la que revela su tpico contenido.
Pericarditis amebisica
Es rara pero muy grave y depende de la propagacin transdiafragmtica al pericardio de un absceso heptico del lbulo izquierdo. Suele adoptar un curso crnico que recuerda al de la pericarditis tuberculosa, pero en ocasiones evoluciona con rapidez hacia el taponamiento cardaco.
Amebiasis cutnea
Es un tipo de presentacin clnica que ha experimentado un claro aumento en los ltimos tiempos. En el pasado se la consideraba slo como una complicacin local del abocamiento de una colostoma o en el caso excepcional de una fistulizacin de un absceso hacia la pared torcica. Actualmente, las actitudes sociales de promiscuidad sexual cosmopolita hacen que esta enfermedad se incluya dentro del grupo de enfermedades de transmisin sexual. Las lesiones mucocutneas suelen ser de naturaleza ulcerosa (lceras necrticas), alternando con las de aspecto condilomatoso. Complicaciones de la amebiasis intestinal. El ameboma consiste en la formacin de una masa, por proliferacin exuberante de tejido de granulacin, situada a menudo en el ciego. A veces produce un cuadro de suboclusin intestinal. Rara vez el apndice se inflama y surge un cuadro clnico indistinguible de la apendicitis habitual. La perforacin, por una lcera penetrante y a veces tras dilatacin txica del colon, puede originar una peritonitis generalizada o, ms rara vez, localizada con formacin de un absceso periclico. La hemorragia masiva es excepcional, pero potencialmente letal. Estas dos ltimas complicaciones (perforacin y hemorragia masiva) son propias de la forma aguda de la amebiasis intestinal. La colitis ulcerosa posdisentrica, que puede persis-
TABLA 17.59. Pautas de tratamiento de la amebiasis

Situacin clnica/frmaco A. Disentera amebiana o ameboma Metronidazol o Tinidazol B. Igual que A pero en situacin de toxicomegacolon Dihidroemetina o Metronidazol C. Amebiasis intestinal moderada (no disentrica) Metronidazol o Tinidazol D. Portadores asintomticos de quistes Furoato de diloxamida o Paromomicina E. Absceso heptico amebiano Metronidazol o Tinidazol o Dihidroemetina Complemento: cloroquina (Debe administrarse como complemento de la dihidroemetina y, opcionalmente, del metronidazol o del tinidazol) Dosis (adulto de 60 kg) 750 mg 3 veces/da, 10 das 600 mg 2 veces/da, 6 das 1-1,5 mg/kg/da i.m. (mximo 90 mg), 10 das 600 mg i.v. cada 8 h, 10 das 500 mg 3 veces/da, 10 das 600 mg 2 veces/da, 5 das 500 mg 3 veces/da, 10 das 500 mg 3 veces/da, 7 das 750 mg 3 veces/da, 10 das 800 mg 3 veces/da, 6 das 1-1,5 mg/kg/da i.m. (mximo 90 mg), 10 das 600 mg (base) da, 2 das, seguidos de 300 mg (base) da durante 2-3 sem
Los tratamientos en A, B, C y E deben completarse con amebicida luminal, como se indica en D. El secnidazol puede utilizarse por va parenteral como alternativa al metronidazol en las situaciones A, B y E.
de un anticuerpo monoclonal ha permitido la identificacin de un antgeno de superficie de E. histolytica en el pus del absceso amebiano. Otras tcnicas complementarias empleadas para contribuir al diagnstico son la radiologa y la proctoscopia. La primera revela imgenes clicas fcilmente confundibles con una neoplasia o con procesos granulomatosos infecciosos como la tuberculosis (TBC). No debe realizarse en una situacin clnica aguda, como as tampoco la endoscopia. Esta ltima, aparte de visualizar las lceras superficiales amarillento-blanquecinas, puede utilizarse para obtener material fresco de heces mucosas y de los bordes ulcerosos; en todos los casos deben obtenerse por aspiracin y no por medio de torundas, que absorberan con toda probabilidad buena parte de un material necesario. Diagnstico diferencial. La amebiasis intestinal crnica leve, con sus alteraciones de diarrea y estreimiento y, en ocasiones, presencia de moco, se presta al diagnstico diferencial con el colon irritable. La forma crnica ms grave debe diferenciarse de la colitis ulcerosa. La colitis amebiana aguda debe diferenciarse de la shigellosis y de la salmonelosis, en las cuales las heces contienen abundantes leucocitos y la mucosa entre las lceras est ms afectada. La balantidiasis (B. coli) produce un cuadro agudo muy similar con formacin de microabscesos en las zonas ulceradas. El ameboma puede confundirse con un adenocarcinoma cecal o con procesos granulomatosos infecciosos (p. ej., TBC) de la misma localizacin. Una vez demostrado el defecto de replecin en el hgado, por ejemplo por gammagrafa, la ecografa y la TC descartarn el carcinoma primitivo o metastsico, porque ste es slido. El quiste hidatdico, si no est infectado, es fro, cursa con franca eosinofilia y tiene una serologa especfica. Pronstico de las amebiasis. El de la forma intestinal crnica es benigno y, excepto que surjan complicaciones, no origina mortalidad. La forma aguda es mucho ms grave por la posibilidad de perforacin o de hemorragia masiva. El riesgo del absceso heptico estriba en su progresin hacia la pleura, el pulmn o el pericardio, que puede ser letal. El pronstico del absceso cerebral es muy grave, al igual que el toxicomegacolon. 2438
El tiempo de resolucin de los abscesos hepticos est en relacin directa con su tamao y nmero. As, un absceso nico y pequeo se resolver en unos 2 meses, mientras que los abscesos mltiples y/o mayores de 10 cm pueden tardar hasta 20 meses en resolverse. Tratamiento de la amebiasis. Los frmacos disponibles pueden clasificarse en las tres categoras siguientes: a) amebicidas luminales; b) amebicidas tisulares, y c) amebicidas hepticos. Amebicidas luminales. Actan sobre los trofozoitos de la luz intestinal, pero son ineficaces sobre las amebas hsticas. Entre ellos figuran: el furoato de diloxamida (Furamide), eficaz y bien tolerado, a dosis de 500 mg 3 veces al da durante 10 das; la paromomicina (Humatin), en dosis de 500 mg 3 veces al da durante 7 das, y las tetraciclinas (1-2 g/da durante 5 das), cuya accin amebicida directa es mnima, pero se utiliza sobre todo como bactericida por su accin sobre las infecciones sobreaadidas. Amebicidas tisulares. Destruyen las formas tisulares. Entre ellos se incluyen los siguientes: La dihidroemetina es un derivado sinttico de la emetina, pero menos txico que sta gracias a que se elimina con mayor rapidez y a que alcanza mayor concentracin cardaca. Se utiliza a dosis de 1,25 mg/kg/da (mximo 90 mg) durante 10 das. El metronidazol (Flagyl) es el amebicida ms utilizado. Se administra a dosis de 750 mg 3 veces al da durante 7-10 das segn la gravedad del cuadro. En principio no debera emplearse en el embarazo, aunque se ha utilizado sin problemas aparentes en el tercer trimestre. El tinidazol (Tricolam) es un derivado sinttico del nitroimidazol, mejor tolerado que el metronidazol y ms eficaz, con pautas de tratamiento ms cortas. Se utiliza a dosis diarias de 2 g durante 2-6 das segn la gravedad. Amebicidas hepticos. Son la cloroquina, el metronidazol y la dihidroemetina. Los dos ltimos ya se han comentado. En cuanto a la cloroquina, su accin antiprotozoaria y su eliminacin por va biliar la hacen recomendable en esta situacin. En la tabla 17.59 se indican las pautas de tratamiento para las diferentes situaciones clnicas. A fin de evitar recadas y la diseminacin de la enfermedad, se recomienda la administracin de un amebicida lumi-
AMEBIASIS
nal una vez concluida la pauta con un amebicida tisular. Slo de esta forma se eliminarn con seguridad los quistes infectantes. Un nuevo amebicida del grupo de los imidazoles es el secnidazol, que se administra en 2 dosis de 1 g separadas por 4 h de intervalo. En Espaa slo se dispone de la presentacin parenteral.
co diferencial debe realizarse con la encefalitis herptica y por arbovirus, as como con cualquier otra causa de coma rpidamente progresivo. Tratamiento. Naegleria es sensible a la amfotericina B, el miconazol y la rifampicina. Hasta la actualidad slo han sobrevivido 2 casos. Uno fue tratado con amfotericina B, a dosis de 50 mg/da (aunque se empez con 25 mg, tras dar una dosis de prueba de 1 mg). Se aadi adems 0,1 mg del frmaco por va intratecal en das alternos. El otro caso se trat con una combinacin de amfotericina B intravenosa e intratecal con miconazol y rifampicina.
Meningoencefalitis amebiana primaria

Es una meningoencefalitis de curso en general mortal causada por amebas que viven libremente en la naturaleza: agua dulce estancada, suelo, polvo, aire acondicionado. Los agentes responsables son Naegleria (N. fowleri) y Acanthamoeba. En el primer caso se produce un cuadro clnico agudo, y en el segundo la presentacin clnica es crnica y con frecuente afeccin ocular. Recientemente a causa de la infeccin de pacientes inmunodeficientes, se han descubierto nuevas especies de estas amebas libres que provocan cuadros meningoencefalticos y oculares en el hombre (Leptomyxid, Hartmannella rhysodes, Hartmannella culberstoni).
Infecciones causadas por Acanthamoeba

Acanthamoeba es, como Naegleria, una ameba muy difundida en la naturaleza y que puede vivir libre, aunque tambin se la encuentra, por ejemplo, en la faringe humana. Tiene un dimetro de 6-8 m y consta de un citoplasma de aspecto espumoso con un ncleo que contiene un gran cariosoma central. Ni la epidemiologa ni el mecanismo de contagio se conocen bien, pero parece capaz de causar dos cuadros clnicos diferentes. En cualquier caso, ambos son ms leves, es posible la curacin espontnea y no existe el antecedente de haberse sumergido en el agua. Un cuadro consistira en una forma crnica de meningoencefalitis ms benigna que la causada por Naegleria, dado que, a menudo, se resuelve en forma espontnea. La anatoma patolgica revelara, como hecho diferencial con Naegleria, la existencia de una reaccin inflamatoria granulomatosa con presencia simultnea de trofozoitos y de quistes en los tejidos. El otro cuadro estribara en una infeccin ocular con uvetis y ulceracin corneal. En cuanto al tratamiento, se sabe que es sensible in vitro a las sulfanilamidas, la polimixina B, la paromomicina, la pentamidina, el cotrimoxazol y la fluorocitosina, pero no a la amfotericina B. Aunque faltan datos sobre la eficacia in vivo de estos frmacos, la gravedad espordica de afeccin hace recomendable su empleo, incluso combinado.
Infecciones causadas por Naegleria

Cuando las condiciones de humedad, temperatura, pH y nutricin son ptimas, adoptan el estado de trofozoito, pero en caso contrario se enquistan rpidamente. El trofozoito tiene 10-20 m de dimetro, citoplasma granular y est dotado de largos seudpodos que le confieren una movilidad perezosa. Contiene un ncleo grande provisto de un cariosoma central prominente. Se pueden cultivar en placas de agar con Aerobacter aerogenes como fuente nutritiva y entonces se transforman en flagelados mviles. Epidemiologa y patogenia. Naegleria abunda en aguas estancadas, en especial cuando hay algas y existe contaminacin bacteriana. As, se las halla en lagunas de agua dulce o salobre, pero tambin en piscinas de aguas cloradas e incluso en aguas termales. Los pocos casos descritos, que no llegan al centenar, proceden de Australia, Hungra, Checoslovaquia, Gran Bretaa, Nueva Zelanda y EE.UU. La enfermedad se contrae al nadar y, sobre todo, al sumergirse. Anatoma patolgica. Revela la destruccin de las estructuras cerebrales citadas, con infiltracin de las meninges por leucocitos polimorfonucleares neutrfilos. Cuadro clnico. Es tpico el antecedente de un bao en un lago o piscina una semana antes, por lo que se considera que el perodo de incubacin es de 7 das. Tras unos prdromos en forma de tumefaccin nasal, as como anosmia o cacosmia, la enfermedad empieza bruscamente con fiebre, cefalea violenta, vmitos precedidos o no de nuseas, rigidez de nuca, obnubilacin, confusin mental y coma. A veces hay convulsiones. Pueden aparecer luego manifestaciones neurolgicas focales. El curso clnico es rpidamente progresivo y letal. La puncin lumbar da salida a un LCR purulento, y a veces adems hemtico, con abundantes polimorfonucleares, hiperalbuminorraquia y descenso de la glucosa. Ni la tincin de Gram ni los cultivos sistemticos demuestran microrganismos. En cambio, el examen de preparaciones en fresco del LCR sin centrifugar revela abundantes trofozoitos, con las caractersticas morfolgicas de Naegleria, que adems puede cultivarse. Diagnstico y diagnstico diferencial. Se establecen por el aislamiento y cultivo de las amebas en el LCR. El diagnsti-
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Paludismo
M. Corachn Cuys
El paludismo o malaria es una infeccin causada por protozoos intracelulares del gnero Plasmodium. La enfermedad la transmiten las hembras de mosquito del gnero Anopheles. Se calcula que 1.600 millones de seres humanos se hallan en zonas endmicas expuestas a la enfermedad. Se estiman cerca de 300 millones de casos/ao. La mortalidad anual se cifra alrededor de los 2,5 millones. La transmisin ocurre en ms de 100 pases de frica, Asia, Oceana, Oriente Medio, algunas islas del Caribe y Turqua. El 90% de las cifras citadas corresponden al continente africano. Etiologa. Existen ms de 100 especies de plasmodios, la gran mayora de ellos pertenecientes al reino animal (pjaros, reptiles y primates). A continuacin se tratarn los cuatro tipos de Plasmodium que afectan al hombre, es decir: P. vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. Todas estas especies desarrollan un ciclo evolutivo muy complejo, constituido esencialmente: a) por una fase asexuada, que se realiza en el hombre y que comprende, a su vez, una fase exoeritrocitaria y una fase eritrocitaria, y b) por una fase sexuada que ha de efectuarse forzosamente fuera del hombre, en mosquitos del gnero Anopheles. Desde el punto de vista puramente biolgico, el husped verdadero y definitivo del hematozoario es el Anopheles, mientras que el hombre slo acta de husped intercalado en el ciclo vital del plasmodio. En el hombre se produce la multiplicacin asexual o esquizogonia del siguiente modo: los parsitos introducidos en la sangre por la picadura del mosquito, los esporozoitos, alcanzan el hgado y penetran en las clulas hepticas humanas, donde se dividen en numerosos elementos hijos (fase de esquizogonia exoeritrocitaria). Transcurridos unos 8 das, a veces ms, los merozoitos liberados del esquizonte pasan a la sangre y penetran en los hemates, inicindose clnicamente la enfermedad cuando la invasin alcanza una proporcin suficiente de aqullos. En los hemates se transforman primero en corpsculos especficos, que ofrecen prolongaciones protoplasmticas ameboides y, por tener una vacuola central y el ncleo situado excntricamente, forman pequeos anillos o trofozoitos. A continuacin, los parsitos destruyen la hemoglobina, elaboran un pigmento hemtico oscuro y crecen hasta convertirse en parsitos semiadultos. Despus de acumularse todo el pigmento en el centro eritrocitario, se produce la divisin en un nmero determinado de merozoitos jvenes y el hemate resulta destruido. Entonces los parsitos jvenes quedan libres, penetran enseguida en otros hemates y forman los esquizontes, que vuelven a madurar y dividirse. Cuando la enfermedad se prolonga mucho tiempo, junto a los esquizontes de la generacin sexual se presenta en la sangre alguna forma sexual diferenciada denominada gameto, que se distingue de los esquizontes por carecer de la vacuola y de las prolongaciones protoplasmticas y por presentar un ncleo grande y el pigmento dispuesto en forma groseramente bacilar. Estos gametos, al ser sorbidos por el mosquito que pica al paldico que los posee, experimentan la proliferacin sexual (esporogonia) en el cuerpo del mosquito, el cual, al chupar la sangre, ingiri los gametos, que pasan a su estmago (las formas asexuales mueren), y por ltimo, una vez efectuada la fecundacin, originan grmenes falciformes, los esporozoitos, que, de la cavidad abdominal del mosquito, migran hacia su glndula salival, de la que son inoculados al hombre mediante una nueva picadura. Con esta generacin alternante, asexuada en el hombre enfermo y sexuada en el seno del mosquito, se cierra el ciclo evolutivo 2440 del parsito. El desarrollo sexual dura 10-20 das y requiere temperaturas exteriores altas, de ms de 15 C (no menos de 8 C por la noche). En 1980, W.A. KROTOSKI et al descubrieron que los esporozoitos de especies que producan recidivas (P. vivax y P. ovale) no slo desarrollaban esquizontes tisulares en el hgado, sino que se diferenciaban tambin en una forma a la que se denomin hipnozoito. Los hipnozoitos permanecen durmientes en los hepatocitos y su tamao es de 4-5 m de dimetro. En un momento determinado pueden crecer y desarrollar una esquizogonia exoeritrocitaria, de la que resultan mltiples merozoitos que invaden el torrente sanguneo y provocan una recada clnica. Recientemente se ha descubierto en el Pacfico sur y tambin en China, la existencia de P. vivax que, aunque no difiere (por microscopia) del ya conocido, sus secuencias genticas de la protena del esporozoito son distintas a las de P. vivax habitual y debe diferenciarse como una nueva especie. Las infecciones mixtas son ms frecuentes de lo que se deduce en la literatura. Epidemiologa. En las zonas endmicas, la situacin malrica est determinada por el grado de equilibrio existente entre el vector (Anopheles), el parsito (Plasmodium), la poblacin susceptible (el hombre) y el medio ambiente. En general, puede considerarse estable el paludismo de transmisin elevada sin fluctuaciones anuales aunque s estacionales, con inmunidad colectiva significativa y en el seno del cual no se producen epidemias. El paludismo inestable es aquel cuya transmisin vara mucho de un ao al otro, con un bajo nivel inmunitario en la comunidad y en donde las epidemias son por tanto posibles. En Europa, el principal paludismo es el importado, es decir, el que se ha adquirido fuera del rea especfica de donde se ha diagnosticado. En este aumento progresivo que se ha ido experimentando, el grupo de pases del rea intertropical es el que registra el mayor aumento. Ello se correlaciona claramente con un aumento del paludismo importado en Europa. En Espaa se recogen (por medio de la declaracin obligatoria) entre 120 y 180 casos anuales. En las infecciones adquiridas en frica predomina la especie P. falciparum en el 90% de los casos. En las adquiridas en Asia y Amrica Latina existe un ligero predominio de P. vivax, el cual es prcticamente el nico en las infecciones adquiridas en Amrica Central. Aunque la situacin del control del paludismo se ha deteriorado en todo el mundo, existen reas que revisten especial gravedad. Ello se debe sobretodo a intervenciones humanas en trabajos de minera, agrcolas y de deforestacin, en zonas donde ya se ha desarrollado una poliquimiorresistencia. Dichas reas son las regiones fronterizas entre Tailandia y la repblica de Myanmar (ex Burma), entre Tailandia y Camboya, as como en el estado de Rondonia en Brasil. La mortalidad de las infecciones causadas por P. falciparum importado a Europa durante los aos ochenta se sita entre el 2 y el 6% (3,9% en Espaa). Patogenia y anatoma patolgica. Tras la fase preeritrocitaria, P. vivax y P. ovale tienden a invadir hemates inmaduros, P. malariae los hemates viejos y P. falciparum no muestra preferencia por la edad de los hemates y los parasitar a todos, lo que explica su mayor virulencia. Tras la maduracin del esquizonte y su consiguiente rotura, se infectan un nmero considerable de nuevos hemates.
PALUDISMO
La patogenia de la enfermedad reside en un proceso intravascular capilar que produce las principales alteraciones orgnicas con su consiguiente traduccin clnica. Sus caractersticas son las siguientes: los hemates parasitados son ms frgiles, su contenido en oxgeno disminuye y tienen una tendencia a adherirse a receptores especficos del endotelio capilar. Entre ellos se han identificado el CD36, que se correlaciona con formaciones en roseta de hemates parasitados, y el ICAM-1 (intracellular adherent molecule) en la pared endotelial. Los mecanismos de citoadherencia en el territorio capilar cerebral son ms frecuentes que en otras reas y se correlacionan con el nivel de factor de necrosis tumoral (TNF) que se considera como un mediador de esta citoadherencia y que suele elevarse en las infecciones graves. Este TNF interfiere en la gluconeognesis y es responsable de la hipoglucemia que tambin se registra en el paludismo grave. Los hemates parasitados emiten unas protuberancias que los llevan a agruparse formando masas eritrocticas grumosas, lo cual, unido a los fenmenos anteriores, determina un enlentecimiento de la circulacin capilar que conduce a la anoxia tisular en diversos rganos. Estos fenmenos son sobre todo evidentes en parasitizaciones por P. falciparum debido a su mayor virulencia y su mayor capacidad de penetracin eritrocitaria. Los rganos ms afectados durante este proceso reflejan las siguientes alteraciones: 1. El SNC se afecta sobre todo en el paludismo cerebral (siempre producido por P. falciparum). Los capilares menngeos y de la sustancia gris cerebral presentan apelotonamientos de hemates parasitados. En la corteza son ms clsicas las oclusiones capilares como hemorragias en anillo (centradas por un vaso) pero sin infiltrado inflamatorio. 2. El bazo aumenta de tamao y presenta dilatacin de los senos, con hiperplasia celular y abundantes grnulos de pigmento malrico (hemozona) en sus macrfagos. En la infeccin crnica se produce fibrosis. 3. El hgado muestra hipertrofia e hiperplasia de las clulas de Kupffer, que contienen pigmento malrico de color marrn negruzco. En infecciones agudas graves se pueden observar lesiones necroticodegenerativas en el rea centrolobulillar. 4. En el rin cabe esperar un punteado hemorrgico en la corteza y la mdula. En el sndrome nefrtico asociado a P. malariae se observa un engrosamiento de la membrana basal de los capilares glomerulares, debido al depsito de complejos antgeno-anticuerpo especficos que pueden ser identificados por inmunofluorescencia (glomerulonefritis membranosa). Se ha descrito tambin un cuadro de glomerulonefritis aguda difusa transitoria. 5. La placenta es sin duda uno de los rganos ms afectados. En los espacios intervellosos suelen observarse depsitos de hemozona entre masas de fibrina, as como numerosos esquizontes maduros. Inmunidad. Si la infeccin malrica no causa la muerte del paciente, los plasmodios determinan dos tipos de respuesta inmunitaria: a) su eliminacin de la circulacin y las vsceras, que se acompaa de una restitucin de la lesin causada, y b) una reduccin progresiva de la parasitemia tras la fase aguda y que se sigue de parasitemias bajas persistentes, con escasa o nula sintomatologa. El ejemplo ms clsico de ello lo constituyen las recadas de P. vivax dejadas a su evolucin natural o que han recibido tratamiento parcial (formas perifricas) pero no radical (incluyendo formas intrahepticas). Inmunidad natural. La presenta la mayora de los habitantes del oeste de frica hacia P. vivax. En estas poblaciones, slo un bajo porcentaje de la poblacin (que se estima es menos del 20%) posee el antgeno Duffy (FyaFyb) determinante del grupo sanguneo. P. vivax necesita este antgeno en la superficie eritrocitaria para facilitar su penetracin. Tambin la hemoglobina S confiere cierta proteccin contra P. falciparum, al menos segn estudios epidemiolgicos
realizados en zonas endmicas. Desde el punto de vista individual no cabe duda de que la gran mayora de las crisis drepanocticas son provocadas por infecciones de P. falciparum. En condiciones aerobias, la presencia de la hemoglobina S retrasa ligeramente el crecimiento parasitario, fenmeno que se ver muy acrecentado en situacin baja en oxgeno. La proteccin que puede conferir el dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) es motivo de controversia. Estudios epidemiolgicos indican que las mujeres heterocigotas pueden hallarse protegidas frente al desarrollo intracelular del parsito, pero en los varones con dficit completo de la enzima no se comprueba proteccin alguna contra el paludismo. Inmunidad adquirida. En el perodo prenatal y el inicio del posparto tiene lugar un proceso de inmunidad pasiva transferida a travs de la madre o por inyeccin de suero de personas inmunes. Esta inmunidad es transitoria y, despus del primer ao de vida, muchos nios tienen ya parasitemias elevadas, lo cual explica la alta mortalidad del grupo de 1 a 5 aos. Los nios que sobreviven desarrollarn lenta y progresivamente una preinmunizacin que los vuelve semiinmunes. La inmunidad parcial homloga que se va desarrollando es especfica de especie y aun de cepa, no existiendo inmunidad cruzada entre especies. Los grupos de alto riesgo para una malaria cerebral potencialmente mortal son los nios, las primigrvidas, los inmigrantes de una zona no endmica a una regin endmica, en cuyo grupo pueden incluirse los turistas europeos. En las primigrvidas la infeccin es ms frecuente y grave, cursando con parasitemias muy altas. En sucesivos embarazos se restablece la funcin esplnica, y la posible infeccin se acompaa de un nmero de complicaciones mucho menor. Cuadro clnico. El perodo de incubacin de la enfermedad vara entre 8 y 30 das; es ms corto en el caso de P. falciparum y ms largo para P. malariae. Ciertas cepas de P. vivax pueden presentar perodos de incubacin de hasta 9 meses, como se demostr en zonas afectadas de la ex Unin Sovitica. Sea cual fuere la especie de plasmodio, el cuadro clnico est dominado por la crisis febril caracterstica paldica: tras unas horas de malestar general, cefaleas y mialgias, aparecen escalofros con intensa sensacin de fro, que requiere cubrirse con abundante ropa en cualquier estacin del ao. Tras este perodo fro, que dura 15-60 min, aparece el perodo caliente o febril, con rubefaccin facial, piel seca y elevaciones trmicas que pueden alcanzar hasta los 41 C. Este estadio suele durar 2-6 h. El tercer perodo, o de lisis, se caracteriza por gran sudacin, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. Este perodo suele durar 2-4 h.
Paludismo producido por Plasmodium falciparum

Tras una primoinfeccin por este agente, el 25% de los afectados fallece dentro de los primeros 15 das si no se diagnostica y trata adecuadamente. Los picos febriles (40-41 C) son ms elevados que en el caso de P. vivax y el ritmo febril es totalmente irregular, aunque por lo general es diario. En esta especie, los sntomas prodrmicos pueden durar varios das, en cuyo caso suele ser frecuente la aparicin de un cuadro diarreico. Una vez establecido el cuadro febril, se palpa un bazo doloroso y, en ocasiones, hepatomegalia; el enfermo presenta confusin, que, aunque puede traducir problemas circulatorios en el SNC, todava no puede clasificarse clnicamente como malaria cerebral. Pueden aparecer signos de anemia hemoltica con posible ictericia. Si para entonces no se ha establecido el diagnstico, cabe esperar que cuando la parasitemia supere el 5% de hemates parasitados, aparezcan cualesquiera de las complicaciones, ya sea en forma aislada o asociada, que pondrn en peligro la vida del paciente. Entre las diversas situaciones clnicas posibles, cabe destacar las siguientes: 2441
Paludismo cerebral. Se trata de una presentacin clnica de meningoencefalitis, con toda la sintomatologa propia de este proceso, que lleva a un estado comatoso, con prdida progresiva de la respuesta a estmulos externos. Cursa con miosis, hemorragias retinianas frecuentes, fibrilaciones musculares y signo de Babinski. En el LCR se observa un aumento de la cifra de protenas. Complicaciones hematolgicas. Aparte de la anemia hemoltica ya reseada, esta especie de plasmodios puede provocar un sndrome de coagulacin intravascular diseminada con plaquetopenia, productos de degradacin del fibringeno positivos y descenso del fibringeno y de los factores de coagulacin. Hipoglucemia. Aparece en el paludismo grave, ya sea por los altos niveles de TNF, por anoxia tisular (conduce a la gluclisis cerebral), teraputica con quinina (efecto insulnico), de forma espontnea o durante el embarazo. En todo caso hay que tener en cuenta esta complicacin, pues puede interferir en el nivel de conciencia induciendo errores de juicio clnico en el caso de la malaria cerebral. Complicaciones pulmonares. Se ha descrito un sndrome de distrs respiratorio del adulto en pacientes con parasitemias altas y rehidratacin intravenosa. Insuficiencia renal aguda. En infecciones graves (con elevada parasitemia) la complicacin renal es frecuente. Pueden aparecer proteinuria, oliguria y uremia, que reflejan la anoxia del rgano, as como necrosis tubular aguda resultante de la hemlisis acentuada. Rotura esplnica. La mayora de los casos publicados corresponden a parasitaciones por P. vivax. Aunque se han registrado casos de rotura espontnea, en general sta se produce despus de un traumatismo, entre los que se incluyen la palpacin agresiva del hipocondrio izquierdo. La presencia de infarto esplnico previo constituye un factor de riesgo. Embarazo. P. falciparum (ms que otras especies) es causa frecuente de anemia, abortos espontneos y recin nacidos de bajo peso. Ello es ms frecuente en primigrvidas y en mujeres no inmunes. Otras complicaciones. Una manifestacin especial del paludismo por P. falciparum, que suele ocurrir en pacientes que toman quinina, es la fiebre intermitente biliosa hemoglobinrica. En este caso se produce, bruscamente, una hemlisis violentsima que se acompaa de fiebre elevada, escalofros, vmitos, cefalalgia, dolores en las regiones renales, ictericia, hemoglobinuria y disminucin rpida del nmero de hemates. Al cabo de unas horas aumenta la ictericia. Por efecto de la obstruccin renal, producida por la hemoglobina disuelta, se registra oliguria o anuria, que resulta a menudo en uremia. Por esto, adems de por la insuficiencia cardaca inminente, as como a veces por la anemia rpidamente creciente, no es raro que se produzca la muerte por insuficiencia renal aguda (20-30%), a los 3 o 4 das o bien en plena convalecencia. El pronstico depende de la evolucin de la diuresis, del grado de anemia y del estado del aparato circulatorio. Sndrome de esplenomegalia tropical. Se trata de una reaccin inmunolgica anormal frente al paludismo crnico, pero que protege al paciente contra la enfermedad. En toda esplenomegalia masiva que no responde a las causas habituales deben considerarse los siguientes criterios, que son los que definen este sndrome: a) presencia de inmunidad malrica (elevado ttulo de anticuerpos inmunofluorescentes); b) IgM srica, dos desviaciones estndar por encima de la media local; c) linfocitosis sinusoidal heptica (biopsia heptica); d) respuesta linfoctica normal a la fitohemaglutinina, y e) respuesta clnica e inmunolgica a la teraputica antimalrica continuada a dosis profilcticas. La estimulacin continuada por un antgeno o mitgeno paldico que estimula los linfocitos B sera responsable de la produccin exagerada de IgM, con la formacin consiguiente de inmunocomplejos de elevado peso molecular. La sobreproduccin de inmunoglobulinas se debe tambin al des2442
censo de la fraccin T8 (supresora) de los linfocitos T. La nueva denominacin esplenomegalia malrica hiperactiva va ganando adeptos, en detrimento de la clsica.
Paludismo producido por Plasmodium vivax

El perodo de incubacin habitual (15 das) puede prolongarse a 8-9 meses e, incluso, superar el ao. En la primera crisis, durante los 2 o 3 primeros das la fiebre es irregular, pero ms adelante aparece la periodicidad paroxstica terciaria. En las recidivas provocadas por formas intrahepticas, los prdromos de cefalea y malestar general no suelen presentarse tan a menudo. Tampoco la periodicidad terciaria es evidente en estas recadas. La duracin media de una infeccin por P. vivax no tratada suele ser de 3-5 aos.
Paludismo producido por Plasmodium malariae

Esta es la ms crnica de todas las formas de paludismo. Suele cursar con bajas parasitemias asintomticas, aunque cabe esperar exacerbaciones agudas, a veces con intervalos de uno o varios aos entre las crisis. Ello llev a pensar que en esta especie habra tambin formas equivalentes al hipnozoito, pero hasta el momento no se ha demostrado en esta especie la presencia de un ciclo extraeritrocitario intraheptico. La teora prevaleciente postula que este plasmodio sera capaz de persistir en el hemate burlando (mediante variaciones antignicas) la defensa humoral y celular del husped.
Paludismo producido por Plasmodium ovale

Las caractersticas clnicas son muy similares a las de P. vivax, pero la intensidad de las manifestaciones clnicas es menor y las recuperaciones espontneas son an ms frecuentes. Las recadas se producen a partir de hipnozoitos intrahepticos. Diagnstico del paludismo. Ya se ha sealado la importancia de la historia epidemiolgica en un sndrome febril. La confirmacin diagnstica se obtiene por la observacin microscpica directa del plasmodio, para lo cual deben solicitarse una gota gruesa y una extensin sangunea teidas por Giemsa, Leishman o Romanowski-eosina. Mediante la tcnica de la gota gruesa se obtiene una gran acumulacin de hemates por campo, lo cual permite detectar manchas de pigmento malrico. Su objetivo es determinar la positividad o negatividad malrica, pero no permite discernir la especie. Para ello es necesaria una observacin detenida de la extensin. Adems de permitir el diagnstico de la especie, con la extensin es posible cuantificar la parasitemia en porcentaje de hemates parasitados (fig. 17.36), factor muy necesario tanto para el pronstico como para seguir la evolucin teraputica. Dada la gravedad de la infeccin por P. falciparum, en casos de duda debe enviarse siempre la preparacin a un centro de referencia con la mayor rapidez posible. Pese a sus ventajas, la gota gruesa no logra detectar bajas parasitemias, aun en manos de microscopistas experimentados. Sin embargo, en la actualidad es todava el mtodo de eleccin. La tcnica del naranja de acridina o QBC no mejora la sensibilidad del procedimiento. Se est experimentando la deteccin de P. falciparum utilizando mtodos de hibridacin del DNA del plasmodio marcado radiactivamente y que podran detectar parasitemias de 0,0001% en 10 L de sangre. De momento, se llevan a cabo slo en laboratorios de investigacin. Los mtodos serolgicos tienen valor para estudios epidemiolgicos y para sustentar una sospecha en casos de parasitemia baja. Tambin tienen aplicacin entre las crisis agudas de P. vivax en las que no se pudo realizar una gota gruesa o cuando sta fue negativa, pero haya podido tratarse de para-
PALUDISMO
Fig. 17.36. Parasitacin grave (el 18% de los hemates estaba parasitado) por P. falciparum en una enferma que presentaba varios criterios de gravedad. (Vase lmina en color al final del volumen.)
sitemias bajas. Ttulos de anticuerpos inmunofluorescentes superiores a 1/200 (IgM) seran muy sospechosos de una infeccin reciente o de una crisis de recada. Sin embargo, los ttulos superiores a 1/64 reflejan una inmunorrespuesta a la infeccin, pero no confirman necesariamente la presencia de parsitos circulantes. La utilizacin de un solo antgeno limita la especificidad de la serologa; sin embargo, existe una reactividad cruzada entre las especies de plasmodios, aunque en grado de sensibilidad menor que el de la especie utilizada. Tratamiento del paludismo. Concepto de paludismo resistente. La resistencia define la facilidad que tiene el parsito para sobrevivir e incluso multiplicarse, a pesar de haber administrado (a dosis habituales e incluso ms elevadas) un frmaco supuestamente activo. En el caso del paludismo se haca referencia siempre a la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, aunque actualmente este concepto puede extenderse a otros nuevos antimalricos. Recientemente se han descrito casos de resistencia de P. vivax a la cloroquina en Indonesia (SCHWARTZ, 1991) y en Papua Guinea (WHITBY, 1989). Desde 1960 hasta 1980 la resistencia a la cloroquina se hallaba confinada a zonas de Amrica Latina y del sudeste asitico. A partir de entonces se comprob una rpida extensin de las reas de resistencia. Entre 1980 y 1982 el problema alcanz la costa este africana. A finales de 1983 la presencia de cepas resistentes se extendi hacia el Pacfico afectando a Papuasia-Nueva Guinea, Vanuatu e Islas Salomn, pasando por Filipinas e Indonesia. Hacia el oeste se extendi al subcontinente indio. Prcticamente ya no queda un pas del frica subsahariana donde no se haya sealado cierto grado de resistencia a la cloroquina. Los grados de resistencia que se pueden observar in vivo, son los siguientes: RI: desaparece la parasitemia asexual durante la primera semana, con posterior recrudescencia durante las 3 semanas siguientes. RII: se observa una notable reduccin de la parasitemia pero no se logra negativizarla. RIII: no se observan reducciones de la parasitemia y el cuadro clnico empeora. La sensibilidad a la cloroquina se define por la desaparicin de la parasitemia asexual durante la primera semana y sin aparicin de recadas, despus de una dosis de 25 mg/kg en 3 das de tratamiento. El mecanismo de la resistencia radica en las mutaciones espontneas en la composicin gentica de la poblacin parasitaria. La frecuencia de estas mutaciones vara segn la cepa y segn el grado de presin medicamentosa sobre la poblacin.
Infecciones producidas por P. vivax o P. ovale. 1. Tratamiento de la parasitemia perifrica: 600 mg de cloroquina base, seguidos de 300 mg a las 6-8 h. El rgimen para las 48 h siguientes es de 300 mg del producto base diarios, que complementan un total de 3 das. Se administrar Resochin, que contiene 150 mg del producto base por tableta. 2. Tratamiento de las formas intrahepticas: 15 mg/da de primaquina durante 2 sem. Si se tratase de un caso de P. vivax adquirido en el Pacfico o en el sudeste asitico el tratamiento debe prolongarse una semana ms. Todas las dosis indicadas anteriormente son vlidas para adultos de 50-65 kg de peso corporal. Antes de administrar primaquina se debe comprobar que no exista un dficit de G-6-PD. Infecciones producidas por P. malariae. La misma pauta anterior, pero en este caso no se plantea la necesidad de tratar una forma intraheptica. Infecciones producidas por P. falciparum. En cualquier caso, esta infeccin requiere la hospitalizacin del paciente. 1. Paciente que proviene de un rea sensible a la cloroquina. Se trata slo la parasitemia perifrica (no existen hipnozoitos en esta especie), con la pauta anterior para P. vivax. Si el paciente presenta un estado semicomatoso, se halla indicada la pauta con quinina parenteral e incluso se aconseja seguir la misma pauta que para los casos resistentes, ya que las listas de pases presentadas pueden quedar desfasadas. WHITE et al han demostrado que la respuesta teraputica a P. falciparum en una zona sensible a la cloroquina no es mejor con quinina que con cloroquina (en contra de la idea general). Asimismo, la cloroquina redujo la parasitemia de forma ms rpida que la quinina cuando ambas se emplearon por va parenteral. Sin embargo, ante la duda, sera aconsejable mantener la combinacin sinrgica de quinina ms un antibitico. 2. Paciente que proviene de un rea de resistencia. En caso de sintomatologa clnica significativa, se comienza con una pauta de quinina intravenosa, 600 mg cada 8 h, que puede cambiarse a la va oral cuando el estado del enfermo lo permita. La duracin del tratamiento es de 7 das, que se recomienda alargar hasta 10 das cuando el caso proceda del sudeste asitico. En caso de pacientes con un buen estado general, puede iniciarse el tratamiento con quinina y doxiciclina por va oral a las mismas dosis. Los efectos de cinconismo suelen desaparecer al pasar a dosis menores pero ms frecuentes, de forma que se siga dando la misma cantidad diaria prevista. Las dosis intravenosas deben administrarse mediante microgotero, nunca en menos de 2 h (a fin de evitar efectos de cinconismo) y, preferiblemente, en 4 h. Como complemento a la quinina, los antibiticos de accin antiprotozoaria ms empleados son las tetraciclinas. Si el estado del paciente lo permite, puede utilizarse doxiciclina, a dosis de 100 mg cada 12 h, el mismo nmero de das que se administra quinina. En casos con clara afectacin del SNC puede comenzarse con una primera dosis de quinina equivalente a 20 mg/kg, para continuar despus con la pauta habitual de 10 mg/kg. Cuando la parasitemia se halle prxima al 20% y se acompae de otros criterios de gravedad, hay que plantearse la exanguinotransfusin como arma complementaria de la terapia especfica. La clindamicina y la asociacin trimetoprima-sulfametoxazol son otros antibiticos que pueden usarse en vez de la tetraciclina, si existe alguna contraindicacin a sta, como en el caso de nios y mujeres embarazadas. Tratamientos alternativos. Si el enfermo tolera la va oral y no se dispone de quinina pueden utilizarse dos medicaciones que deben solicitarse a travs del departamento de medicamentos extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Se trata de la mefloquina y la halofantrina, slo disponibles en presentacin oral, pero que tienen la ventaja de una corta administracin. 2443
La mefloquina se administra a adultos en dosis de induccin de 750 mg, seguidos de 500 mg a las 8 h y, finalmente, 250 mg a las 24 h. En la actualidad se prefiere utilizar la mefloquina slo como profilctico ya que sus efectos secundarios son mucho ms frecuentes y peor tolerados a dosis teraputicas. La halofantrina se administra a dosis de 500 mg (2 comprimidos), 3 tomas separadas por 6 h. La dosis se repite una semana ms tarde. Cuando se ha intentado elevar las dosis, se han producido casos mortales por arritmia. Por tanto, en principio no debera administrarse a enfermos con arritmia cardaca, ni siquiera en dosis estndar. Ambos medicamentos deben reservarse para las siguientes situaciones: a) cuando la va oral sea una posibilidad real; b) cuando no existan criterios de gravedad, ya que su accin es lenta; c) en casos de parasitemia baja (inferiores al 2%) por la misma razn anterior, y d) en ausencia de un embarazo, por razones de estricta prudencia. En reas de poliquimiorresistencia como las zonas fronterizas del norte de Tailandia, se utiliza artesunato, artemeter o artemisina durante 3 o 4 das junto a una dosis nica de mefloquina. Profilaxis del paludismo. Quimioprofilaxis. Este tema se desarrolla en Consejos mdicos para viajar al trpico. Inmunoprofilaxis. Por primera vez, se dispone de una vacuna segura para ensayarla en humanos (AMADOR, 1992). Se trata de la primera vacuna producida sintticamente y que acta sobre los antgenos del estado sanguneo del parsito (por tanto, no protegera al viajero). Ha sido producido en el Instituto de Inmunologa de Bogot y, tras demostrar grados variables de eficacia protectora en Amrica Latina (VALERO, 1993), se ha ensayado en frica en zonas de transmisin continuada de P. falciparum, causante de morbilidad y mortalidad elevadas. Los resultados de este ensayo, que cuenta con un investigador principal espaol (ALONSO, 1994), mostraron una eficacia del 31% en nios de 1-5 aos.
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Leishmaniasis
J. Alvar Ezquerra
Concepto. Las leishmaniasis son un conjunto de enfermedades muy dispares entre s, producidas por distintas especies de un protozoo perteneciente al gnero Leishmania. Hay dos formas bsicas, cutnea y visceral, dependientes de la especie de Leishmania causante y de la respuesta inmune establecida. Tienen en comn el agente causal (alguna especie de Leishmania), el vector (un insecto denominado flebtomo), el reservorio (vertebrados) y el parasitismo de las clulas del sistema reticuloendotelial del husped (sobre todo, macrfagos). Ciclo biolgico. Ecoepidemiologa. Leishmania presenta un flagelo en el insecto, por lo que se denomina promastigote (mastigos = ltigo), y carece de l al parasitar los macrfagos de los huspedes vertebrados, por lo que recibe el nombre de amastigote. Cuando una hembra de flebtomo ingurgita sangre de un animal parasitado, ingiere macrfagos con amastigotes. stos se liberan para multiplicarse en el tubo digestivo, adquiriendo la forma de promastigotes infectivos. Ante una nueva ingesta, el flebtomo inocula saliva para vasodilatar y con ella, pasan los promastigotes al animal y penetran en los macrfagos cerrndose el ciclo. Una veintena de especies de Leishmania son capaces de producir leishmaniasis. Se pueden clasificar en dos grandes 2444 grupos por sus implicaciones epidemiolgicas: las de origen antropontico, que cierran el ciclo humano (reservorio)-flebtomo-humano, y las de origen zoontico, que responden al ciclo animal vertebrado no humano (reservorio)-flebtomo-humano. Los vectores en el Viejo Mundo son los flebtomos, y en el Nuevo Mundo, las lutzomyias, ambos dpteros pertenecientes a la subfamilia Phlebotominae. Las leishmaniasis se distribuyen por 88 pases, abarcando desde zonas ridas a tropicales. Doce millones de personas sufren alguna leishmaniasis y, cada ao, aparecen 1.500.000 casos nuevos, de los que 500.000 son viscerales (el 90% en India y Sudn) y 1.000.000 cutneos (el 90% en Afganistn, Arabia Saud, Argelia, Brasil, Iraq, Irn, Siria y Sudn). Asimismo, 350 millones de personas viven en zonas de riesgo. Patogenia. Para escapar de la respuesta inmune inespecfica del husped vertebrado, el promastigote entra en el macrfago. La protena srica C3 del complemento se deposita en la superficie del protozoo, reconocindose as ciertos receptores de membrana del macrfago. Otras molculas abundantes en la superficie de Leishmania, como LPG o Gp63, tambin se unen a estos receptores. Una vez fijados los promastigotes al macrfago, son englobados en una vacuola y adquieren la forma de amastigotes.
LEISHMANIASIS
El macrfago produce metabolitos oxigenados y forma lisosomas secundarios para tratar de destruir a los amastigotes. Los antgenos del protozoo destruido son expresados en la membrana del macrfago y presentados a los linfocitos T en el contexto de los antgenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. El esquema inmunolgico propuesto es el siguiente. En el caso de las leishmaniasis cutneas, los linfocitos T CD4+ inician la respuesta celular de las subpoblaciones Th1 con produccin de linfocinas, sobre todo interfern gamma (IFN-) e interleucina 2 (IL-2). Estas linfocinas son activadoras de los macrfagos, con lo que se hacen an ms operativos los mecanismos dependientes del oxgeno y lisosmicos, claves para destruir las leishmanias. Mientras se establece esta respuesta, gracias a una serie de mecanismos inhibidores de las hidrolasas lisosmicas y de los metabolitos de oxgeno, Leishmania puede impedir la accin de los macrfagos y logra sobrevivir en ellos, hasta que se controla la infeccin. Sin embargo, en las leishmaniasis viscerales, los linfocitos T CD4+ estimulan las subpoblaciones Th2 con produccin de IL-4, IL-5 e IL-10, por lo que los macrfagos no se activan y la enfermedad progresa. En estos casos, la cooperacin entre linfocitos T y B favorece el desarrollo de la respuesta humoral. La multiplicacin de los amastigotes dentro de la vacuola del macrfago est determinada por la virulencia de cada especie de Leishmania y por la base gentica de susceptibilidad que tenga el husped.
Fig. 17.37. Leishmaniasis cutnea difusa en un enfermo HIV-positivo.
Sndromes clnicos
Leishmaniasis visceral zoontica
L. infantum, agente de esta leishmaniasis, es propia de los pases mediterrneos y China. L. chagasi, en Amrica, es idntica a L. infantum. Su reservorio principal es el perro, con prevalencias del 3 al 15% en las zonas endmicas. En el humano inmunocompetente, la leishmaniasis visceral es ms frecuente en la infancia que en otras edades (3:1). En Espaa se declaran unos 100 casos anuales (0,3 por 100.000 habitantes), si bien la subdeclaracin es patente. La mayora de los casos se localizan en el Levante y Meseta Central. En cuanto a la inoculacin, los macrfagos parasitados invaden las vsceras. Los primeros sntomas aparecen despus de un perodo de incubacin variable y prolongado (no inferior a 2 meses). Los principales rganos diana son el bazo, el hgado y la mdula sea, pero pueden afectarse otras reas, como la mucosa intestinal o los pulmones. La trada sintomtica se presenta con fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Las infecciones secundarias pueden llevar a la muerte. En la respuesta humoral hay elevacin de anticuerpos especficos junto con hipergammaglobulinemia policlonal (ms de 8 g de protenas/dL de plasma). El hecho inmunolgico esencial es, sin embargo, la supresin total de la hipersensibilidad celular y, por tanto, la multiplicacin incontrolada de parsitos dentro de los macrfagos. As, la intradermorreaccin de Montenegro con leishmanina es negativa hasta que el enfermo cura. Los pacientes son inmunes a la reinfeccin por L. infantum y L donovani.
los casos aparecen recidivas a pesar del tratamiento correcto, y d) ms del 40% de los enfermos coinfectados no presentan anticuerpos anti-Leishmania a pesar de aislarse parsitos de la mdula sea. En varios casos se ha podido demostrar una historia previa de leishmaniasis cutnea. La fuerte asociacin entre la leishmaniasis visceral y el HIV (5-15% de HIV-positivos con fiebre) sugiere que Leishmania puede tener un comportamiento oportunista. Esta idea se refuerza por el hecho de que el 10-30% de la poblacin que vive en zonas endmicas presenta intradermorreaccin positiva. Es decir, pueden existir portadores asintomticos que, ante una hipottica inmunodepresin, desarrollan leishmaniasis. Pero eso no es todo: la frecuencia de variantes bioqumicas (cimodemas) poco comunes de L. infantum entre los enfermos con leishmaniasis y HIV y el hecho de que la inmensa mayora de ellos sean drogadictos por va parenteral, sugieren que las jeringuillas compartidas pueden ser una posible ruta de transmisin. La OMS calcula que entre el 3 y el 7% de todos los enfermos con SIDA del sur de Europa desarrollan leishmaniasis visceral y que ms del 50% de las leishmaniasis viscerales se dan en el adulto debido a la coinfeccin por el HIV.
Leishmaniasis visceral antropontica o kala-azar. Leishmaniasis drmica poskala-azar

L. donovani se presenta en la India como antroponosis y en el este de frica como zoonosis. Dentro de su endemicidad, cursa con brotes epidmicos afectando decenas de miles de personas al ao. El estado de nutricin de la poblacin est asociado a la presencia de leishmaniasis visceral. Aos despus del tratamiento correcto de un kala-azar indio, puede aparecer un cuadro de ndulos indurados dispersos por la piel (leishmaniasis drmica poskala-azar) en cuya biopsia hay numerossimas leishmanias y la intradermorreaccin es negativa. Desde el punto de vista clnico e inmunolgico, en esta leishmaniasis drmica existe una situacin de anergia muy parecida a la de la lepra lepromatosa, con la que debe establecerse el diagnstico diferencial.
Leishmaniasis y SIDA
Desde 1985 se han descrito ms de 700 casos de esta coinfeccin por todo el mundo y de ellos, 400 en Espaa. Desde el punto de vista clnico, esta asociacin es igual a la leishmaniasis visceral convencional, con cuatro particularidades: a) se asocia a leishmaniasis cutnea difusa, con granulomas o no, pero la biopsia de piel presenta frecuentes amastigotes y la intradermorreaccin es negativa (fig. 17.37); b) puede afectar, primaria o secundariamente, rganos poco frecuentes, como pulmn, laringe, duodeno, mucosa intestinal, recto, LCR, por lo que las manifestaciones iniciales pueden ser poco especficas o, incluso, pasar inadvertidas; c) en la inmensa mayora de
Leishmaniasis cutneas del Viejo Mundo

La lesin tpica, botn de Oriente, es un ndulo que alcanza varios centmetros de dimetro, que puede ulcerarse o no; presenta primero una costra que, al caer, muestra un fondo infiltrado que se infecta fcilmente. Suele curar de manera espontnea.
Leishmaniasis cutnea urbana. Leishmaniasis cutnea recidivante

Es producida por L. tropica en las ciudades, respondiendo al esquema antropontico humano-flebtomo-humano, por 2445
lo que cursa de forma endmica con casos espordicos. Es propia de Asia Menor. A las 4-6 semanas de la inoculacin se desarrolla una ppula eritematosa, por lo general nica, que se ulcera presentando un fondo seco. Cura espontneamente al cabo de 1 o 2 aos, dejando cicatriz. A veces, despus de varios aos, puede recidivar (leishmaniasis cutnea recidivante) en forma de una nueva lesin adyacente a la cicatriz inicial, sin responder al tratamiento. Se caracteriza por la presencia de escassimos amastigotes y por una intradermorreaccin muy intensa.
Leishmaniasis cutnea rural

L. major causa una lesin nica o mltiple con tendencia a confluir. Cura espontnea y lentamente. Es una zoonosis propia de zonas rurales y periurbanas del norte de frica y Asia Menor, que cursa con ondas epidmicas asociadas a la dinmica de reproduccin de ciertos roedores reservorios, en cuyas madrigueras viven los flebtomos.
Leishmaniasis por L. aethiopica

Se presenta en el este de frica como lesin nica, pero con cierta tendencia a producir formas mucocutneas e incluso leishmaniasis cutnea difusa. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la lepra. El damn de las rocas (Hyrax spp) es el reservorio.
Leishmaniasis cutnea por L. infantum

En la ltima dcada se ha establecido, mediante tipificacin con isoenzimas, que las cepas aisladas de lesiones cutneas en pacientes de Italia, Francia, Espaa, Portugal y en las regiones del Atlas de Marruecos, Argelia y Tnez, son producidas por ciertos cimodemas de L. infantum con tropismo cutneo. As pues, se ha descartado la existencia de L. tropica y L. major en los pases del sudoeste de Europa. En el Magreb aparecen las tres especies, pero en biotopos diferentes. Se sospecha que el reservorio es el perro.
Leishmaniasis cutneas del Nuevo Mundo

Leishmaniasis por L. peruviana (Uta)
Lesin nica que suele afectar a los nios y es de curacin espontnea. Parece ser la antroponosis propia de los valles andinos. No se asocia a lesiones mucocutneas.
Fig. 17.38. Leishmaniasis mucocutnea. (Cortesa del Dr. DESJEUX, OMS.)
Leishmaniasis por L. guyanensis (pian bois)

Causa lceras mltiples que, sin tratamiento, pueden extenderse por las cadenas linfticas de forma similar a la esporotricosis. Aparecen entonces docenas de lesiones ulceradas o hiperqueratsicas. En una baja proporcin de casos muestra tendencia a la forma mucocutnea. Es propia de Sudamrica, siendo sus reservorios los perezosos, osos hormigueros y zarigeyas.
con afectacin de los tejidos adyacentes (nariz de tapir, fig. 17.38). Est ampliamente difundida por Sudamrica y Centroamrica, sobre toda en zonas de bosque primario, por lo que suele afectar a buscadores de minerales, constructores de carreteras, cazadores, colonos, etc. Su reservorio no es bien conocido. Tambin afecta zonas periurbanas de Brasil y Venezuela, donde los perros y equinos actan de reservorios.
Leishmaniasis por L. mexicana

Esta especie ocasiona una lesin nica que cura espontneamente; no obstante, si sta se localiza en el pabelln auricular, causa la prdida del cartlago, debido a su escasa irrigacin (lcera de los chicleros). Era una enfermedad profesional entre los recolectores de caucho de la pennsula del Yucatn, Mxico. Ciertos roedores actan como reservorios.
Leishmaniasis por L. panamensis (picada de bejuco)

Provoca unas lesiones ulcerosas que no tienden a la curacin espontnea, con afectacin linftica comnmente en forma de rosario. Tiene tendencia a producir lesiones mucocutneas en el 5 % de los casos. Se produce en Amrica Central y el norte de Sudamrica en reas principalmente de bosque primario, en cuya proximidad viven los reservorios (perezosos de dos dedos, zarigeyas y ratas semiespinosas).
Leishmaniasis por L. amazonensis

Raras veces produce enfermedad en el hombre, puesto que es transmitida por un vector muy poco antropoflico. La lesin, nica o mltiple, tiene una fuerte tendencia a producir leishmaniasis cutnea difusa resistente a la curacin. Es propia del bosque secundario de la cuenca amaznica y Centroamrica. Diagnstico de las leishmaniasis. Diagnstico directo. En la leishmaniasis cutnea se realiza biopsia del reborde indurado y, en las viscerales, aspirado de mdula sea. La impronta se tie con la coloracin de Giemsa. En los macrfagos se observan los amastigotes con su ncleo y cinetoplasto (mitocondria rica en DNA extracromosmico).
Leishmaniasis por L. brasiliensis, Leishmaniasis mucocutnea o espundia

Esta especie produce por lo comn una lesin nica, con afectacin linftica. Sin tratamiento, casi en el 15% de los casos evoluciona a leishmaniasis mucocutnea; tambin denominada tegumentaria o espundia, era conocida por las culturas preincaicas. La lesin primaria es similar a la de otras leishmaniasis cutneas, pero, al cabo de varios aos de evolucin, se produce la destruccin de los cartlagos nasales y del paladar blando, que ocasiona mutilaciones extensas 2446
LEISHMANIASIS
Aunque los amastigotes son indistinguibles entre s, el pronstico de las leishmaniasis es distinto dependiendo de la especie de Leishmania implicada. Por ello, se requieren estudios epidemiolgicos en los que se identifiquen las especies presentes en una zona y, si es posible, en cada lesin, mediante tcnicas bioqumicas, como la caracterizacin por isoenzimas y las sondas de DNA. Estas tcnicas requieren el aislamiento de las cepas y su cultivo en medios especficos, siendo el ms comn un agar sangre conocido como medio NNN (Novy-Nicolle-McNeal). Desde su inoculacin hasta que aparecen promastigotes transcurre una semana o ms, pero tiene mayor rendimiento que la tincin. Diagnstico inmunolgico. La intradermorreaccin de Montenegro revela la hipersensibilidad celular retardada en las leishmaniasis cutneas y mucocutneas. En los casos positivos se observa una induracin mayor de 5 mm a las 48 h. Es fcil detectar anticuerpos especficos en las leishmaniasis viscerales y mucocutneas debido a la alta produccin de IgG. Las tcnicas serolgicas son muy sensibles y especficas, pero las reacciones cruzadas con el paludismo, la tripanosomiasis americana y las micobacterias son posibles debido a que comparten antgenos de superficie. La tcnica ms utilizada es la inmunofluorescencia, a la que se debe asociar una segunda tcnica. Tratamiento. Leismaniasis viscerales. El tratamiento de eleccin se basa en los antimoniales pentavalentes. La respuesta inmune por linfocitos T reviste capital importancia para coadyuvar a la eliminacin de estos parsitos. Su deplecin explica las frecuentes recadas en los enfermos coinfectados por Leishmania y SIDA. La inmunoterapia asociando BCG o polmeros sintticos a los antimoniales mejora la curacin clnica, pero no la parasitolgica. El grupo activo de los antimoniales reside en la molcula Sb 5+. Dos son los medicamentos principales: antimoniato de meglumina o Glucantime (20 mg/kg/da en dos inyecciones, durante 28 das) y estibogluconato de sodio o Pentostam (8,5 mg/kg/da durante 28 das). En el caso de Glucantime, no importa si se sobrepasan los 850 mg/da, como se pensaba errneamente. Al mes de finalizar el tratamiento se debe realizar un control parasitolgico y hematolgico, que se repetir hacia los 12 meses. Los pacientes con disfuncin renal presentan intolerancia, y algunos sufren efectos secundarios como anorexia, vmitos, nuseas, malestar, mialgias, cefaleas y, en ocasiones, letargia. Pueden aparecer cambios reversibles en el ECG, como inversin en la onda T y prolongacin del espacio QT. Ante una intolerancia o recada se debe instaurar un tratamiento alternativo, como amfotericina B, que se debe seguir hasta alcanzar una dosis total de 1-3 g. Se puede utilizar la amfotericina B en liposomas, lo que permite reducir los efectos secundarios y alcanzar un efecto diana en los macrfagos. Leishmaniasis y SIDA. En estos enfermos se sugiere utilizar las mismas dosis de antimoniales o, incluso, la amfotericina B como primera eleccin. Ciertos autores recomiendan una profilaxis de por vida con pentamidina en aerosol para evitar las recadas y prevenir la infeccin por Pneumocystis carinii, si bien se ha descrito el riesgo de crear una diabetes insulinodependiente. Leishmaniasis cutneas. Las lesiones por L. major, L. peruviana y L. mexicana pueden tratarse por va intralesional si no estn ulceradas, no hay participacin linftica o no estn en zonas donde la cicatrizacin sea difcil. Como normas generales, no debe quitarse la costra, y los antispticos locales slo se han de aplicar si hay infeccin. En los casos restantes se deben tratar de forma sistmica (vase antes), sobre todo si son causados por L. brasiliensis. Las formas difusas producidas por L. amazonensis se tratan con antimoniales, a los que se les puede asociar isoniazida y rifampicina por su efecto sinrgico. La forma cutnea causada por L. aethiopica no responde a los tratamientos habituales, y el uso de estibogluconato de sodio (3-4 mg/kg una vez a la semana) en los ca-
sos con participacin mucocutnea debe mantenerse hasta 4 meses despus de la curacin, sin que ello asegure evitar recadas varios meses despus. Los casos recidivantes por L. tropica requieren tratamiento precoz y mantenido, pues son reservorios infectivos para el vector. Las formas mucocutneas se tratan con antimoniato de meglumina (20 mg/kg/da durante un mnimo de 4 semanas), siendo muy importante el control serolgico. Si se produce una recada, se debe duplicar el tiempo de tratamiento y, ante un nuevo fracaso, utilizar amfotericina B. Profilaxis de la leishmaniasis. Las formas cutneas y viscerales antroponticas requieren un diagnstico y un tratamiento precoces, as como una bsqueda activa de los casos para interceptar la transmisin. En las leishmaniasis zoonticas con reservorios peridomsticos, como los roedores en el caso de L. major, pueden ser controlados mediante eliminacin de las madrigueras con arados. Los reservorios selvticos (formas cutneas del Nuevo Mundo) no son susceptibles de control. En la leishmaniasis mediterrnea, el control de perros seropositivos mediante sacrificio masivo, aunque debe recomendarse, no suele ser aceptado socialmente. Desde un punto de vista individual, la deteccin serolgica de cnidos positivos despus del perodo de transmisin (verano) debe seguirse del tratamiento temprano de los animales para alcanzar la curacin clnica; no obstante, la curacin parasitolgica no se consigue, por lo que los perros recaen al cabo de unos meses de finalizado el tratamiento. Sin embargo, con ste se consigue que no resulten infectivos para los flebtomos en los meses posteriores, por lo que se sugiere administrar un segundo tratamiento completo antes del verano, durante el cual aparecen los vectores. El control vectorial incluye medidas como el rociamiento con insecticidas residuales (piretroides) en las casetas de los perros, aleros de las ventanas y puertas, criaderos potenciales de los flebtomos, como leeras, estercoleros, madrigueras prximas a las casas, barbacanas en muros de piedra, etc. El uso de telas metlicas en las ventanas es til si el poro de la malla es inferior a 2 2 mm y se impregnan de piretroides. En Espaa las leishmaniasis son enfermedades de declaracin obligatoria, por lo que se deben notificar ambas formas.
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Tripanosomiasis
M. Corachn Cuys y J. Garca San Miguel
Tripanosomiasis africana
La enfermedad est causada por tripanosomas del grupo T. brucei, cuya distribucin geogrfica coincide con la mosca del gnero Glossina o tsets. La zona de mayor prevalencia es la banda subsahariana que abarca frica occidental, central y oriental, quedando fuera de ella Namibia, Sudfrica, Swazilandia, Zimbabue y sur de Mozambique. El nmero de casos anuales se estima en unos 12.000. Se distinguen dos tipos de infeccin: la producida por T. brucei gambiense (enfermedad del sueo gambiense) y la causada por T. brucei rhodesiense (enfermedad del sueo rhodesiense). Etiologa. Hasta hace muy poco tiempo, la distincin entre ambos tipos se haca segn el comportamiento de la enfermedad (aguda para el tipo rodesiense y crnica insidiosa para el gambiense). En la actualidad se sabe que T. brucei rhodesiense sobrevive a la incubacin en sangre humana, mientras que ello no ocurre en el caso de T. b. gambiense. Este ltimo puede diferenciarse de T. b. rhodesiense por el anlisis de su composicin enzimtica. Dentro de la banda del frica negra descrita, T. b. rhodesiense se localiza en Etiopa, Uganda, Tanzania, Zambia, Botswana y norte de Mozambique. El hombre adquiere la enfermedad a travs de la picadura de la mosca infectada. Epidemiologa. Tripanosomiasis gambiense. Se transmite en las zonas de ros y lagos de frica occidental y central, siendo el hombre el principal reservorio de la enfermedad. Sin embargo, estudios enzimticos en el parsito han demostrado que los cerdos, las ovejas y los perros pueden tambin actuar como reservorio en frica occidental. La enfermedad se transmite sobre todo en las orillas de los ros, que es donde habitan las moscas Glossina riberinas (G. palpalis, G. tachinoides y G. fuscipes). Los pescadores son el principal grupo de riesgo en adquirir la enfermedad. Tripanosomiasis rhodesiense. Se transmite en las zonas de sabana de frica oriental, hbitat favorito de las moscas Glossina (G. morsitans, G. pallidipes y G. swynnertoni). Se trata de una zoonosis que accidentalmente infecta al hombre. Los antlopes y el ganado constituyen el principal reservorio, aunque en ocasiones se ha descubierto que carnvoros salvajes, como el len y la hiena, pueden actuar tambin como reservorios. Los cazadores, personal de conservacin de parques nacionales y turistas son los principales grupos de riesgo. En Espaa es una enfermedad importada poco frecuente (3 casos de tripanosomiasis gambiense en 10 aos en la Seccin de Medicina Tropical del Hospital Clnico y Provincial de Barcelona), todos ellos procedentes de Guinea Ecuatorial. Inmunologa. El tripanosoma logra sobrevivir en el husped gracias a su capacidad de cambiar peridicamente su cubierta antignica. As logra burlar y hacer abortar la inmunorespuesta que el husped elabora. La clsica enfermedad del sueo se caracteriza por parasitemias recurrentes, de forma que cada nueva ola de parsitos representa inmunolgicamente el desarrollo de una nueva variante antignica. En la fase aguda de la enfermedad existe una gran reactividad del tejido linfoide. Ms tarde se produce una reduccin linfocitaria y de clulas plasmticas, que son sustituidas por histiocitos. Existe entonces una hipergammaglobulinemia policlonal con elevacin de la IgM, de la cual slo una pequea fraccin es especficamente antitripanosmica. Tras este perodo comienza una fase de inmunodepresin relati2448
va, con hiporreaccin a las pruebas cutneas y reaccin escasa o nula a la administracin de vacunas. Anatoma patolgica. La lesin clsica en los perodos crnicos es una endarteritis de pequeos vasos con proliferacin endotelial e infiltracin por linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos. El infiltrado adquiere una disposicin perivascular y en las alteraciones del SNC (meningoencefalitis) se asocia a proliferacin neuroglial. En esta enfermedad existen dos anomalas citotxicas caractersticas: a) linfofagocitosis, y b) presencia de clulas de Mott en el LCR (clulas plasmticas moruliformes modificadas y con inclusiones eosinfilas). En la enfermedad rhodesiense suelen afectarse tambin el miocardio (en el que se ha sealado asimismo la presencia de clulas de Mott) y las serosas. Cuadro clnico. En general la enfermedad tipo gambiense tiene una duracin de unos meses a alrededor de 2 aos (mximo 30 meses), mientras que la enfermedad rhodesiense persiste desde unas pocas semanas hasta 2 o, como mximo, 3 meses. Las etapas clnicas son ms evidentes y fciles de diagnosticar en el caso de la enfermedad gambiense. Estas etapas son: a) lesin local producida por la picadura de glosina; b) fase de parasitemia; c) fiebre y diseminacin hemolinftica, y d) invasin del SNC con meningoencefalitis. La lesin local en el lugar de la picadura consiste en un chancro clsico que se desarrolla a los 10-15 das de la picadura sobre una ppula exuberante. Es ms frecuente entre los enfermos no inmunes de raza blanca. En el perodo de parasitemia y de diseminacin hemolinftica se observan varias fases. La primera fase cursa con fiebre prcticamente diaria, que parece autolimitarse, pero que ms tarde adopta un patrn irregular de intermitencias peridicas con remisiones asintomticas. En este perodo suele haber sntomas inespecficos (cefalea, malestar general, artralgias) y en personas de raza blanca se puede apreciar un eritema anular en el tronco, el cuello y las extremidades superiores. Puede presentarse tambin el signo de Kerandel (dolor intenso a la presin sobre una superficie sea, pero expresado a destiempo con unos segundos de retraso). A esta fase le sigue una linfadenitis generalizada, que en el caso de la enfermedad gambiense es ms evidente en la regin supraclavicular y en el tringulo posterior del cuello (signo de Winterbottom). Son adenopatas discretas mviles no dolorosas que, a largo plazo, se fibrosan. Puede haber tambin una hepatosplenomegalia moderada. La invasin del SNC se produce de forma insidiosa en la enfermedad gambiense y abruptamente en la rhodesiense. Los primeros signos detectables consisten en alteraciones del comportamiento y de la personalidad. El enfermo adquiere un aspecto mixedematoso y presenta una indiferencia progresiva hacia su entorno. A continuacin, se instalan ya los signos y sntomas de una meningoencefalitis difusa, con predominio de la afectacin de la base cerebral: aparecen signos extrapiramidales (rigidez, hipertona, temblores), ataxia, alteraciones del lenguaje y se instaura una somnolencia, que en los momentos de vigilia determina actitudes manacas y eufricas. Los pares craneales no suelen afectarse. Por ltimo, el deterioro mental es total y el paciente entra en coma, siendo entonces prcticamente nulas las posibilidades teraputicas de recuperacin. Diagnstico. El diagnstico se basa en el hallazgo de tripanosomas en el aspirado ganglionar, la sangre y el LCR o por mtodos serolgicos.
TRIPANOSOMIASIS
Aspirado ganglionar. La puncin y el aspirado ganglionares constituyen el mejor mtodo en los estadios iniciales del tipo gambiense. Sangre. El examen en fresco o por tincin de Giemsa (extensin y gota gruesa) es de cierta utilidad en las dos formas de la enfermedad, si bien la deteccin es difcil debido a las bajas parasitemias. Los mtodos de concentracin, sobre todo el de minicolumna de intercambio inico en celulosa, aumentan las positividades. LCR. La demostracin de tripanosomas mediante puncin lumbar es definitiva para el diagnstico de la afectacin del SNC. En caso de no hallarlos, la presencia de clulas de Mott y/o una fraccin IgM elevada son sugestivas. La elevacin de la fraccin proteica por encima de 25 mg/100 mL y un recuento superior a 5 clulas/L son tambin indicativos y determinantes para tratar al enfermo con melarsoprol. Si tras la centrifugacin del LCR, el sedimento es recogido en un capilar de microhematcrito y centrifugado de nuevo, la sensibilidad de la prueba (observacin de los tripanosomas) aumenta en un 30%. Ello indica, de acuerdo con los criterios en vigor, que muchos pacientes se estn tratando como si estuviesen en la fase hemtica cuando en realidad tienen ya tripanosomas en el LCR. El clnico debe, pues, considerar cuidadosamente la fase en que se encuentra la enfermedad antes de decidir el inicio de su accin teraputica. Mtodos serolgicos. Son ms tiles en estudios epidemiolgicos que en el diagnstico de casos. Los ms empleados son la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la aglutinacin en tarjeta (CATT, del ingls, card agglutination trypanosomiasis test) y ELISA. Desde 1992 se utiliza un equipo para aislamiento in vitro denominado KIVI (del ingls, kit for in vivo isolation), con mejores resultados que el CATT. La tcnica de naranja de acridina QBC (del ingls, quantitative buffy coat) no parece aadir nada nuevo. Tratamiento. Consiste en la administracin de suramina (Antrypol, Bayer 205) siempre que no haya afectacin del SNC (no cruza la barrera hematoenceflica). Se prepara una solucin acuosa al 10% y se utiliza en los primeros 30 min, en dosis de 20 mg/kg (hasta un mximo de 1 g por dosis) por va intravenosa lenta. En 1/2.000 casos se producen reacciones idiosincrsicas con shock y colapso, por lo que se recomienda administrar primero una dosis de prueba de 200 mg. A continuacin se sigue ya con las dosis ajustadas a 20 mg/kg de peso en los das 1, 3, 7, 14 y 21 y luego una dosis semanal durante 2 semanas ms. Si el enfermo padeciera una oncocercosis, el riesgo de reacciones es mucho mayor y stas son de mayor gravedad. Tambin se administra pentamidina (Lomidine) en los estadios hematolinfticos, pero es menos eficaz que la suramina. Tampoco atraviesa la barrera hematoenceflica. Se disuelve en agua destilada (no en ms de 4 mL), nunca en
solucin salina, y se administra por va intramuscular. La dosis es de 3-4 mg/kg de peso del producto base por dosis, hasta alcanzar un total de 10 dosis (diarias o en das alternos). Sus efectos colaterales (hipotensin, nuseas, taquicardia) suelen ser secundarios. El melarsoprol (Mel B, Arsobal) es el frmaco de eleccin cuando existe afectacin del SNC. Tambin es curativo en otros estadios de la enfermedad y puede aadirse cuando la suramina o la pentamidina han dado pocos resultados. La va de administracin es la intravenosa lenta, siendo la dosis mxima de 5 mL, es decir, de 180 mg del producto. Su toxicidad es equiparable a la de los otros arsenicales y, adems, se han sealado reacciones tipo Jarisch-Herxheimer y, sobre todo, una encefalopata reactiva en el 18% de los pacientes con meningoencefalitis avanzada. En la tabla 17.60 se indica el esquema de administracin del melarsoprol. La administracin de la tercera serie de arsenicales se reserva para los casos con manifestaciones clnicas avanzadas de afeccin del SNC. La difluorometilornitina (DFMO), inhibidor especfico de la biosntesis de la poliamina del parsito, se est utilizando en varios pases de frica. En los estadios iniciales de la enfermedad, se recomiendan 200 mg/kg/da por va oral durante 6 semanas. En los estadios avanzados, la dosis aumenta a 400 mg/kg/da durante 5 o 6 semanas. Con estas dosis pueden aparecer efectos secundarios: anemia, hipoacusia y diarrea. Actualmente se estn ensayando protocolos que asocian la DFMO con otros tripanosomicidas a fin de mejorar su eficacia y reducir efectos secundarios.
Tripanosomiasis americana. Enfermedad de Chagas

Es una enfermedad producida por T. cruzi, limitada desde el sur de Mxico hasta el norte de Argentina. En cualquiera de estas localizaciones, lo hace en forma de manchas geogrficas bien delimitadas dentro de un mismo pas. La enfermedad es vehiculizada por artrpodos de la familia de los Triatmidos, siendo el ms importante de ellos, bajo el punto de vista epidemiolgico, T. infestans. Estos insectos suelen habitar en las grietas de las casas rurales construidas de barro y vegetacin, saliendo de noche a realizar su alimentacin hematfaga de la que el hombre es una vctima. Etiologa. T. cruzi es un protozoo flagelado de 7-20 m, cuyas caractersticas varan considerablemente segn sea la fase biolgica en que se encuentre. La forma de tripanosoma se observa slo en la sangre circulante, pero sin embargo no se multiplica en ella, a diferencia de los tripanosomas africanos. Los parsitos inoculados por el triatoma penetran en las clulas del organismo multiplicndose intracelularmente y adquiriendo una forma leishmanioide (amastigotes). Ello ocurre en los histiocitos tisulares. Muchas formas mueren intracelularmente sin llegar a madurar a tripomastigotes, que se liberan por rotura celular. Parece existir un tropismo tisular que quiz corresponda a diferentes cimodemas de T. cruzi y que podra explicar la variedad de cuadros clnicos que se producen, como la ausencia de megasndromes en Venezuela y de cardiomiopata en Chile o el mayor nmero de casos agudos sintomticos que se observa en el norte de Argentina. Aparte de haberse hallado diferentes composiciones enzimticas dentro de T. cruzi, tambin se han identificado diferentes secuencias de DNA en el cinetoplasto de los epimastigotes cultivados. Falta, sin embargo, una clara delimitacin de estos diferentes tipos y su posible correlacin con sndromes clnicos diversos. El cimodema 2 es muy sensible a la teraputica, y el cimodema 3, resistente a ella. Patogenia y anatoma patolgica. Al igual que para el cuadro clnico, es necesario distinguir los fenmenos que ocu2449
TABLA 17.60. Pauta de tratamiento de la tripanosomiasis africana con melarsoprol

Paciente de 50-60 kg de peso Da 1: 1,8 mg/kg Da 2: 2,1 mg/kg Da 3: 2,4 mg/kg Descanso durante 1 semana Da 1: 2,7 mg/kg Da 2: 3,0 mg/kg Da 3: 3,3 mg/kg Descanso durante 1 semana Da 1: 3,6 mg/kg Da 2: 3,6 mg/kg Da 3: 3,6 mg/kg Paciente de ms de 60 kg* 2,5 mL = 90 mg 3,0 mL = 108 mg 3,5 mL = 126 mg Descanso durante 1 semana 3,5 mL = 126 mg 4,0 mL = 144 mg 4,5 mL = 162 mg Descanso durante 1 semana 5,0 mL = 180 mg 5,0 mL = 180 mg 5,0 mL = 180 mg
* Dosis total en mg y equivalencia en mL del producto.
rren durante la fase aguda y los que corresponden a la fase crnica. Es an tema de debate si los promastigotes pueden, o no, penetrar la piel intacta ayudados por el rascado en la zona donde fueron depositados por la saliva del triatoma. Los parsitos penetran especialmente en las fibras musculares cardacas, pero pueden encontrarse en cualquier rgano, donde provocan una escasa reaccin linfoplasmocitaria durante su multiplicacin intracelular. En la mayora de los pacientes se observa que, con el tiempo, las clulas inflamatorias van en aumento, mientras que las parasitemias son bajas y prcticamente indetectables, y la serologa y el xenodiagnstico son positivos. Los casos crnicos se relacionan con afecciones cardaca y del tracto gastroduodenal. La pared ventricular presenta adelgazamiento y fibrosis, que son ms intensas en el pex, donde apenas se observan fibras musculares. La persistencia durante aos de lesiones miocrdicas conduce a la insuficiencia ventricular: dilatacin cardaca, reduccin del volumen sistlico y alteraciones de la conduccin son fenmenos caractersticos de este perodo. Para explicar esta miocardiopata chagsica se sugiere un mecanismo autoinmune iniciado por los parsitos, que provocaran una respuesta celular inmune, seguida de la liberacin de antgenos similares a partir de los tejidos. Este mismo mecanismo se ha sugerido para explicar la degeneracin del plexo ganglionar autnomo en la musculatura lisa intestinal. El sndrome de afectacin de SNC sealado por CHAGAS en sus primeras descripciones de la enfermedad no ha podido ser comprobado, con excepcin de un caso aislado de granuloma cerebral repleto de parsitos. Cuadro clnico. Las infecciones congnitas, con una presentacin clnica muy variada, son frecuentes, ya sea por va transplacentaria o por haber inhalado los tripanosomas del lquido amnitico. Forma aguda. Se calcula que en las reas endmicas slo se diagnostica alrededor del 1% de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad, pues en la inmensa mayora de los casos resulta inaparente o pasa inadvertida. La fase aguda es muy rara en los adultos y en el 70% de los casos, o ms, afecta a nios de menos de 10 aos. La duracin del perodo de incubacin se calcula entre 4 y 12 das. La forma de comienzo ms frecuente de la fase aguda, que se advierte en el 30% de los pacientes, estriba en el llamado signo de Romaa, en atencin al autor que lo describi. Consiste en una conjuntivitis unilateral, acompaada de edema palpebral firme y violceo con adenopata satlite preauricular o parotdea (complejo oculoganglionar). Existen, adems, otras formas de primoinfeccin localizadas en los brazos o piernas, y que en el 35% de los casos integran chagomas (ndulos), que son verdaderos chancros cutneos de inoculacin con adenopatas satlites axilares o inguinales. En el 35% restante de casos no se descubre la puerta de entrada. Desde el principio existe fiebre continua de 38-40 C, a menudo irregular, junto con linfadenopata generalizada, hepatosplenomegalia y, a veces, edema gelatinoso de la cara y del tronco. Pueden presentarse, ya inicialmente, exantemas cutneos morbidiformes o urticariformes. Ya en la fase aguda puede existir miocarditis con disnea. Se comprueba a veces dilatacin ventricular con trastornos electrocardiogrficos (bloqueos y alteraciones de la onda T). En algunos enfermos aparecen tambin manifestaciones meningoencefalticas que, junto con las cardacas, son las responsables del fallecimiento del 5-10% de los pacientes. Forma crnica. En ocasiones la enfermedad adquiere un curso prolongado, especialmente en los adultos. La afectacin cardaca suele ser, entonces, el rasgo predominante. La cardiopata chagsica tarda varios aos en manifestarse clnicamente. A menudo lo hace sin que existan antecedentes aparentes de enfermedad aguda, pero otras surge despus de una forma aguda, seguida de varios aos de aparen2450
te curacin o de un perodo de sntomas indeterminados. Es la causa ms comn de insuficiencia cardaca y muerte sbita en las zonas endmicas de Sudamrica. A diferencia de la cardiopata arteriosclertica, incide ms en individuos menores de 50 aos. Las lesiones y su manifestacin guardan estrecha relacin con la duracin de la infeccin activa y extensin de las lesiones miocrdicas. A menudo adopta la forma de insuficiencia cardaca congestiva y trastornos de la conduccin (extrasstoles, arritmias y hasta bloqueos completos del tipo Stokes Adams). La insuficiencia cardaca es predominantemente derecha y el ecocardiograma resulta muy til tanto para la deteccin sistemtica como para el seguimiento de la evolucin. Radiolgicamente se comprueba un acusado agrandamiento del rea cardaca. En el tracto gastrointestinal, las lesiones clsicas de la enfermedad de Chagas son el megacolon (cuya complicacin ms importante es el vlvulo sigmoide) y el megaesfago, que resulta de una lesin de cardiospasmo o simplemente del establecimiento de un dolicomegaesfago a partir de las lesiones del plexo autnomo descritas. En las reas endmicas, la muerte sbita es un hecho conocido, as como la dificultad en la deglucin o mal de engaso, como se lo conoce en el centro de Brasil. Diagnstico. El parsito puede demostrarse en preparaciones frescas, como el procedimiento de la gota gruesa descrita para el paludismo. Si sta fracasa puede recurrirse a un mtodo de concentracin como el de Strout, en el que se examina la capa leucocitaria despus de centrifugar o dejando que la sangre coagule para examinar despus el sobrenadante. Estos mtodos slo sern rentables en la fase aguda de la enfermedad. Los mtodos serolgicos de uso ms corriente hasta la actualidad (hemaglutinacin, fijacin de complemento e inmunofluorescencia) pueden dar reacciones cruzadas con las leishmanias. La tcnica serolgica por el mtodo de ELISA es ms sensible y especfica y se impondr lgicamente a las dems como lo est haciendo en los pases endmicos. El xenodiagnstico consiste en la demostracin del parsito en las heces de los triatomas que pican al individuo afecto, logrndose hallar as el T. cruzi en prcticamente todos los casos agudos y en el 70% de las formas crnicas. Sin duda es este el mtodo ms sensible y de fcil interpretacin, aunque, dado el riesgo de infeccin por parte de los manipuladores, deben tomarse estrictas medidas de seguridad en el laboratorio. Recientemente la tcnica de la PCR ha demostrado que puede detectar hasta 1 parsito por 10 mL de sangre. Tratamiento. Los dos medicamentos existentes en el mercado son: una nitrofurazona (Lampit) y un nitroimidazol (Rochagan). Sobre el primero de ellos (Lampit) existe una literatura ms abundante, tanto en lo que se refiere a su eficacia como a sus complicaciones. Se administrar con preferencia despus de las comidas, en una dosis diaria de 10 mg/kg repartida en varias tomas y durante un perodo entre 2 y 4 meses. El Rochagan se administra a dosis de 5 mg/kg/da hasta un mximo de 60 das. En la actualidad (1994) se utiliza benznidazol oral en dosis de 5 mg/kg durante 60-75 das, con el que se consigue un 81% de curacin en el cimodema 2 y slo un 60% en el cimodema 3. En las primeras semanas, los efectos secundarios de ambas sustancias suelen ser los siguientes: anorexia, intolerancia digestiva, exantema (que puede llegar a ser del tipo de la dermatitis exfoliativa) y fotodermatitis. En casos de dficit enzimtico de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, ambos medicamentos podran inducir anemia hemoltica. Al final del tratamiento puede aparecer afectacin del SNC: insomnio, alucinaciones y psicosis. Existe unanimidad de criterios en cuanto a la aplicacin inmediata de estos medicamentos en la fase aguda de la enfermedad. Ello no ocurre en lo que se refiere a la fase crnica de la enfermedad, donde autores tan experimentados
TOXOPLASMOSIS
como MARDSEN tienen sus dudas en cuanto a la eficacia de su administracin, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad nada despreciable de que aparezcan efectos secundarios de cierta importancia. Esta problemtica no parece plantearse en Chile, donde el T. cruzi (otra cepa?) parece ms sensible a la teraputica en la fase crnica y tambin en la aguda.
ANDRADE SG, RASSI A, MAGALHAES JB, FILHO FF, LUQUETTI AO. Specific chemotherapy of Chagas disease: A comparison between the response in patients and experimental animals inoculated with the same strains. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86: 624-626.
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Toxoplasmosis
J.M. Gatell Artigas
La infeccin por Toxoplasma gondii es una de las zoonosis ms ampliamente extendidas. Del 15 al 90% de la poblacin general ha estado en contacto con el germen (infeccin por T. gondii) a partir de los 20-30 aos. La primoinfeccin (congnita o adquirida) puede ser asintomtica o sintomtica (enfermedad por T. gondii). El protozoo persiste en fase de latencia a lo largo de toda la vida en forma de quistes tisulares, que pueden reactivarse y ocasionar manifestaciones clnicas graves, coincidiendo con un perodo transitorio o permanente de inmunodeficiencia celular. La transmisin maternofetal puede prevenirse impidiendo que la madre adquiera una primoinfeccin durante el embarazo o tratando a las mujeres gestantes que la hayan adquirido. La toxoplasmosis aguda, salvo cuando hay afectacin ocular, no suele requerir tratamiento en los huspedes inmunocompetentes. Por el contrario, el tratamiento es imprescindible si en el husped inmunodeprimido se produce una reactivacin, en cuyo caso a menudo hay que efectuar adems profilaxis secundaria para evitar las recidivas. Etiologa. T. gondii es la nica especie de un esporozoo (protozoo) perteneciente al orden de los Coccidios suborden Eimeria. El germen puede presentarse en forma de trofozoitos (antes denominados taquizoitos), quistes tisulares y ooquistes. Los trofozoitos son ovales o en forma de media luna y su tamao es de 3-4 m de anchura por 7-8 m de longitud. Se pueden visualizar con las tinciones de Wright o Giemsa. Son parsitos intracelulares obligados y capaces de invadir (por mecanismos todava no bien conocidos) las clulas nucleadas y de sobrevivir en el interior de los macrfagos y, en general, de toda clula nucleada de cualquier mamfero. Residen en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes tisulares. Los quistes se forman en el interior de las clulas cuando la aparicin de anticuerpos y la inmunidad celular especfica limitan la proliferacin de los trofozoitos. Los quistes pueden llegar a alcanzar un tamao de 10-200 m y contener hasta 3.000 microrganismos. La membrana de los quistes se pueden observar mediante tinciones argnticas, y los microrganismos del interior, con la tcnica del PAS y de manera ms especfica, mediante tcnicas inmunohistoqumicas. Pueden encontrarse en cualquier rgano, pero predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazn y msculo esqueltico estriado), donde pueden persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces de reactivarse. La desecacin, la congelacin por debajo de los 20 C y el calor superior a 60 C los destruye. Por ltimo, los ooquistes son formas ovales de 10-12 m que se eliminan por las heces de animales pertenecientes a la familia de los gatos (nicos huspedes definitivos del T. gondii) que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados. Cuando ello ocurre se liberan trofozoitos, que invaden el epitelio intestinal y provocan una diseminacin hematgena (como en cualquier otro mamfero); adems, existe un ciclo sexuado, con excrecin de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 2-3 semanas a partir de los 3-20 das de producirse la infeccin. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura comprendida entre 4 y 37 C) persistir con capacidad infectante hasta un ao. La ebullicin o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66 C los destruye. Epidemiologa. El contagio humano se produce por ingesta de quistes viables, que pueden encontrarse en la carne, o bien de ooquistes esporulados, en caso de que los alimentos ingeridos estn contaminados con materia fecal de gatos. En las carniceras, el 10% de las muestras de carne de carnero, el 25% de las de cerdo y el 1% de las de ternera contienen quistes de toxoplasma. Una vez ingeridos, la pared de los quistes tisulares, o de los ooquistes esporulados, es destruida por las enzimas digestivas, con lo cual se liberan los trofozoitos. stos se diseminan por va hematgena o linftica tras invadir las clulas del epitelio intestinal y pueden alcanzar cualquier rgano de la economa, aunque se localizan sobre todo en los msculos esquelticos, el corazn y el cerebro. Los trofozoitos se multiplican en el interior de las clulas y, al lisarlas, invaden por contigidad las clulas prximas y pueden permanecer viables durante perodos muy prolongados en el interior de los macrfagos. El cese de la multiplicacin coincide con la aparicin de la respuesta inmunitaria (humoral y celular). Como consecuencia de sta, los trofozoitos se enquistan, forma en la que pueden permanecer viables durante toda la vida del paciente. La proliferacin de los trofozoitos se puede prolongar ms tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes debido a la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas localizaciones o en caso de que la primoinfeccin se produzca en un husped inmunodeprimido. Las reactivaciones coinciden con depresiones transitorias o permanentes de la inmunidad celular, 2451
siendo la infeccin por el HIV en fases avanzadas el ejemplo ms paradigmtico. Se ha demostrado la posibilidad de adquirir una toxoplasmosis tambin a partir de transfusiones de productos hemticos (sangre total o leucocitos) provenientes de pacientes en fase de diseminacin hematgena o bien a travs de rganos trasplantados que contengan quistes del parsito. Los trofozoitos pueden sobrevivir hasta 50 das en sangre total citratada y conservada a 4 C. La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms raramente, si como consecuencia de una inmunodepresin coincidente con el embarazo se reactiva una toxoplasmosis latente. La probabilidad de una primoinfeccin durante el embarazo es de 0,5-1%, con independencia del rea geogrfica. La probabilidad global de transmisin maternofetal es del 50%, aunque parece ser considerablemente inferior durante el primer trimestre y superior durante el ltimo y puede reducirse al 5% o menos si la infeccin de la madre se detecta y se administra el tratamiento adecuado. La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos. Cuadro clnico y diagnstico diferencial. Desde un punto de vista prctico es muy til analizar por separado cuatro formas clnicas diferentes:
Fig. 17.39. Coriorretinitis por toxoplasma en un paciente joven inmunocompetente. Se observa una zona pigmentad cicatrizal con un rea satlite de exudacin, que corresponde a la zona de reactivacin (flechas). (Cortesa del DR. ADAN, Servicio de Oftalmologa, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
Toxoplasmosis adquirida en huspedes inmunocompetentes

Slo se producen manifestaciones clnicas en el 10-20% de los casos. No obstante, de forma retrospectiva, se detectaron sntomas en 35 (95%) de 37 casos de toxoplasmosis procedentes de un brote epidmico debido a contaminacin del agua por ooquistes esporulados de toxoplasma. El dato clnico ms caracterstico es la aparicin de adenopatas, en general en las regiones cervical o supraclavicular, de 1-3 cm, no dolorosas y sin signos inflamatorios ni supuracin. Junto con las adenopatas, el paciente puede presentar uno o varios de los siguientes signos o sntomas clnicos: mal estado general, fiebre o febrcula, artromialgias, cefalea y erupciones cutneas (de tipo maculopapular sin afectacin de palmas o plantas). El cuadro clnico suele autolimitarse en menos de un mes y, de forma excepcional, puede persistir hasta 12 meses. La progresin de la enfermedad, con afectacin pulmonar, heptica, del SNC o de la retina, es rara en este estadio de la infeccin. El diagnstico diferencial hay que efectuarlo con los sndromes mononuclesicos asociados al virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o HIV. Globalmente la toxoplasmosis causa alrededor del 1% del total de sndromes mononuclesicos. La presencia de adenopatas obliga a hacer el diagnstico diferencial con los linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos, con la enfermedad por araazo de gato, la TBC y la sarcoidosis. Globalmente, la toxoplasmosis es la causa del 3-7% del total de pacientes jvenes que consultan por adenopatas cervicales.
tiempo se necrosan, la zona de la retina afectada se atrofia y se deposita un pigmento negruzco (fig. 17.39). La lesin primaria es retiniana y se pueden detectar trofozoitos y quistes tisulares. Las lesiones coroides corresponden a una reaccin granulomatosa secundaria, y el vtreo, que no suele estar afectado, conserva su transparencia. Puede haber varias lesiones en distintos estadios evolutivos, y la tasa de recidivas no es inferior al 10-30%, incluso cuando se efecta un tratamiento correcto y prolongado. Las secuelas dependen del tamao y de la localizacin de las lesiones. El diagnstico diferencial debe efectuarse, entre otras entidades, con TBC, les, lepra, histoplasmosis y sarcoidosis.
Toxoplasmosis congnita
Si la infeccin aguda de la madre se produce durante el tercer trimestre del embarazo, la tasa de transmisin es del 30-60%, pero en el 85% de los casos la infeccin fetal es leve o asintomtica. Por el contrario, si la infeccin de la madre ocurre durante el primer trimestre, la tasa de transmisin es baja (15-25%), pero las lesiones fetales suelen ser graves y dejan secuelas. La toxoplasmosis puede ser causa de aborto, de prematuridad (en cuyo caso las manifestaciones clnicas son graves) o de un feto infectado nacido a trmino (entonces las manifestaciones clnicas suelen ser moderadas y de aparicin tarda). La anatoma patolgica muestra focos de necrosis, predominantemente en las reas periventriculares del cerebro, que luego pueden calcificarse. Puede tambin comportarse como una infeccin diseminada y afectar cualquier rgano. La toxoplasmosis congnita puede cursar con microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, ceguera, epilepsia, retrasos psicomotores o mentales. Si cursa con anemia, trombocitopenia, ictericia, hepatosplenomegalia y erupciones cutneas en un recin nacido, simula una sepsis neonatal. El diagnstico diferencial hay que efectuarlo, adems, con la infeccin congnita por citomegaluvirus, la rubola, el herpes simple y la les.
Coriorretinitis por Toxoplasma gondii

La coriorretinitis por T. gondii suele deberse a una infeccin congnita. Puede manifestarse en los primeros das o meses de vida, en cuyo caso suele ser bilateral, o, con mucha mayor frecuencia, entre los 15-40 aos, siendo entonces casi siempre unilateral. En los pacientes inmunodeprimidos la afectacin retiniana es relativamente poco frecuente y suele deberse a una reactivacin. Globalmente la coriorretinitis por T. gondii representa el 35% del total de coriorretinitis de los nios y adultos. El motivo de la consulta suele ser la presencia de visin borrosa, escotomas, dolor ocular o fotofobia. El examen del fondo de ojo revela en general lesiones retinianas sobreelevadas y mal delimitadas, localizadas preferentemente en el polo posterior, de tipo algodonoso y exudativo y rodeadas por una zona hipermica. Con el paso del 2452
Toxoplasmosis en los huspedes inmunodeprimidos

La forma ms tpica y frecuente de toxoplasmosis (al menos durante los ltimos 10 aos) en los huspedes inmunodeprimidos es la que padecen los pacientes con SIDA. Suele manifestarse en forma de encefalopata por toxoplasma y, con menor frecuencia, en forma de coriorretinitis (o de infeccin diseminada). La toxoplasmosis es la infeccin oportunista ms frecuente del SNC. Clnicamente se trata de un
TOXOPLASMOSIS
TABLA 17.61. Manifestaciones clnicas de 78 episodios de toxoplasmosis cerebral en 57 pacientes con SIDA*
Datos clnicos Signos de focalidad neurolgica Fiebre Cefalea Obnubilacin Convulsiones Signos menngeos Coma Coriorretinitis Asintomticos Datos de laboratorio Leucocitos ( 109/L) Linfocitos ( 109/L) Hemoglobina (g/dL) Plaquetas ( 109/L) Episodios de toxoplasmosis n.o 49 41 26 26 19 5 2 3 3 Media 4,7 0,86 8 9,9 % 62,8 52,6 33,3 33,3 24,4 6,4 2,6 3,8 3,8 Intervalo 1,2-19,4 0,2-1,5 7-14,7 2-287
* Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.
cuadro de instauracin subaguda o aguda, se inicia con diversos tipos de focalidad neurolgica (traduciendo la existencia de lesiones en parnquima cerebral, ganglios basales, cerebelo o tronco enceflico) en los pacientes con SIDA (tabla 17.61). Suele haber adems cefalea y fiebre. Ante la sospecha de una toxoplasmosis cerebral debe practicarse una tomografa computarizada (TC) cerebral, que en general pone de manifiesto la existencia de una o, con mayor frecuencia, mltiples lesiones hipodensas que captan el contraste en forma de anillo (sobre todo si se administra doble dosis de contraste) (fig. 17.40). Las lesiones suelen estar rodeadas por un grado variable de edema cerebral. El diagnstico de toxoplasmosis cerebral prcticamente puede descartarse si la TC es normal, mientras que la resonancia magntica slo logra una mejor definicin de las lesiones o pone de manifiesto la existencia de otras lesiones no apreciadas en la TC. La biopsia cerebral slo es diagnstica si permite identificar formas vegetativas libres del parsito (trofozoitos). La presencia aislada de formas qusticas no indica necesariamente la reactivacin de la infeccin, excepto si son muy numerosas. El rendimiento de la biopsia es relativa-
mente bajo y mejora si se dispone de tcnicas inmunohistoqumicas con anticuerpos monoclonales. De hecho, la mayora de los autores slo efecta una biopsia cerebral cuando la respuesta a un tratamiento emprico de 7-10 das de duracin es inadecuada, cuando las lesiones son atpicas o cuando la serologa basal es negativa. La bsqueda de anticuerpos, tanto en el plasma como en el LCR, rara vez permite confirmar el diagnstico de toxoplasmosis aguda, pero, en cambio, constituye un fuerte argumento en contra de este diagnstico cuando el ttulo basal de anticuerpos IgG antitoxoplasma es de cero. Las caractersticas del LCR son muy inespecficas. Adems, en los pacientes con SIDA se han descrito formas diseminadas, en las que es posible identificar trofozoitos circulantes (mediante cultivos celulares) con afectacin ocular, pulmonar o testicular, entre otras. Las reactivaciones de la toxoplasmosis son tambin particularmente frecuentes en los receptores de trasplantes de mdula sea o de rganos slidos, sobre todo si el receptor era seronegativo y el donante seropositivo. En los receptores de un trasplante cardaco la toxoplasmosis miocrdica puede simular una crisis de rechazo y puede ser necesaria una biopsia endomiocrdica para efectuar el diagnstico diferencial. En los receptores de rganos slidos seropositivos se produce con frecuencia una elevacin del ttulo de anticuerpos del tipo IgG o IgM sin manifestaciones de infeccin aguda y sin que se conozca claramente su significado. Diagnstico de la toxoplasmosis. El diagnstico de seguridad de infeccin aguda por toxoplasma requiere el aislamiento de microrganismo en sangre o lquidos biolgicos o la identificacin de trofozoitos (o quistes tisulares si su nmero es muy elevado) en tejidos, una elevacin de 4 veces o ms en el ttulo de anticuerpos tipo IgG o la presencia de anticuerpos tipo IgM, o bien la deteccin de material antignico de toxoplasma. Esta ltima tcnica est todava en fase de investigacin y no es muy sensible. Para el aislamiento de T. gondii se requieren cultivos celulares o la inoculacin subcutnea o intraperitoneal al ratn. Con estas tcnicas el toxoplasma se asla con relativa frecuencia en pacientes con SIDA cuando se produce una reactivacin. Las tcnicas inmunohistoqumicas, sobre todo si se dispone de anticuerpos monoclonales, pueden facilitar la identificacin de trofozoitos en los tejidos. La reaccin sero-
Fig. 17.40. Toxoplasmosis cerebral en un paciente con SIDA. A. Tomografa computarizada en la que se observan dos lesiones redondeadas, bien delimitadas por un anillo que capta contraste y un intenso edema perilesional (flechas). B. Biopsia de la lesin en la que se visualizan formas qusticas y trofozitos (flechas). (Hematoxilina-eosina 400.) (Cortesa de la DRA. T. RIBALTA, Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
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TABLA 17.62. Pruebas para el diagnstico serolgico de la toxoplasmosis

Prueba Dye-test (Sabin-Feldman) Inmunoflourescencia indirecta Usando antiglobulina IgG Usando antiglobulina IgMa Aglutinacin directac Hemaglutinacin indirectac Fijacin del complemento ELISA (IgG) (IgM)e Inmunoabsorcinf
a
Tipos de anticuerpos IgG IgG IgM IgG IgG IgG IgG IgM IgM
Ttulo valorable 1/4 1/10 1/2 1/16 1/4 2 2
Ttulos segn tipo de infeccin Aguda > 1/1.000 1/1.000 1/80 1/100 1/1.000d 1/32d 1/512 6 6 Crnica o latente 1/4-1/2.000 1/8-1/1.000 Negativob 1/16-1/256 1/16-1/256 Negativo-1/8 1/8 0-1 0-1
Comentarios Se requieren toxoplasmas viables No falsos positivos
til para cribado
Falsos positivos en pacientes con factor reumatoide circulante o anticuerpos antinucleares. Los pacientes con inmunodeficiencias o con toxoplasmosis ocular aislada no los producen. b Pueden persistir ttulos bajos ( 1/20) mucho tiempo. c La presencia de IgM naturales pueden dar falsos positivos. Por ello hay que incluir en la prueba el 2-mercaptoetanol. d En la fase aguda se elevan ms tardamente que los anticuerpos que detecta el Dye-test o la inmunofluorescencia. Por ello no es til en la toxoplasmosis congnita ni en las mujeres embarazadas. e Menos falsos positivos que la inmunofluorescencia indirecta y ms sensible si se usa la tcnica del doble sndwich. f No hay falsos positivos en presencia de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares.
lgica ms sensible y especfica, y que por tanto se utiliza como referencia para valorar a las dems, es el Dye-test (prueba de Sabin-Feldman). Como antgeno se emplean microrganismos vivos, los cuales, en presencia de un suero problema que contenga anticuerpos especficos y complemento, se lisan y no captan colorante. Se positiviza al cabo de 1-2 semanas de la infeccin aguda, independientemente de que sta sea o no sintomtica. Los ttulos mximos se alcanzan a las 6-8 semanas y luego descienden en forma gradual, persistiendo ttulos residuales toda la vida (tabla 17.62). Por ltimo, la histologa de los ganglios linfticos es caracterstica: se observan hiperplasia folicular reactiva, agregados de histiocitos epitelioides con ncleos vesiculosos y citoplasma abundante y eosinfilo, y distensin sinusoidal con clulas mononucleares en su interior. Rara vez se identifican trofozoitos. En los huspedes inmunodeprimidos el diagnstico de toxoplasmosis es muy poco probable si una prueba de deteccin de anticuerpos tipo IgG es totalmente negativa. Por el contrario, en el curso de una infeccin aguda, el ttulo rara vez se eleva, y en menos del 50% de los casos aparecen anticuerpos tipo IgM. La deteccin de antgenos y la produccin intratecal de anticuerpos pueden ser de gran ayuda. La serologa es tambin poco til para el diagnstico de toxoplasmosis ocular. En una mujer embarazada, el diagnstico de toxoplasmosis aguda es muy poco probable si en los estudios de deteccin, que deberan efectuarse de forma sistemtica al inicio del embarazo, se comprueba la existencia de anticuerpos. Si la primera serologa es negativa, deben efectuarse nuevas pruebas al menos cada 2-3 meses en busca de anticuerpos de tipo IgG e IgM. La infeccin fetal por T. gondii puede detectarse antes del nacimiento y de forma fiable analizando muestras de sangre fetal y lquido amnitico y los resultados de las ecografas seriadas, con especial atencin al tamao de los ventrculos cerebrales. Ello es muy til para evitar abortos teraputicos innecesarios. En el feto y en el recin nacido los anticuerpos IgG de procedencia materna tardan hasta 6 meses en desaparecer, mientras que la presencia de anticuerpos tipo IgM debe interpretarse como indicativa de infeccin fetal. Tratamiento. El tratamiento de eleccin de la infeccin aguda por T. gondii (trofozoitos) es la combinacin de sulfadiazina con pirimetamina. Ninguno de estos frmacos es activo frente a las formas qusticas y, por tanto, no erradican la infeccin. La sulfadiazina puede ser sustituida por las trisulfapirimidinas (sulfametazina y sulfamerazina). Ambas (sulfamidas y pirimetamina) inhiben el metabolismo del cido flico, 2454
pero en distintos puntos, lo que explica la accin sinrgica de esta combinacin. La accin antiflica de estos frmacos sobre las clulas humanas puede prevenirse o antagonizarse suministrando suplementos de cido folnico (5-20 mg/da) sin que ello inhiba su accin antiparasitaria. Por el contrario, el cido flico s deprime la accin antitoxoplsmica de dichos frmacos. Las otras sulfamidas son menos activas in vitro que la sulfadiazina. La trimetoprima es tambin menos eficaz que la pirimetamina. La espiramicina es menos activa que la combinacin de sulfadiazina y pirimetamina, pero tambin menos txica. Posiblemente sea el tratamiento de eleccin para la toxoplasmosis aguda en las mujeres embarazadas, la combinacin de clindamicina con pirimetamina es una buena alternativa a las sulfamidas, al menos en pacientes con SIDA y encefalitis por toxoplasma. Por ltimo, otros medicamentos con cierta actividad antitoxoplsmica como el trimetrexato, la piritrexina, los macrlidos y la atovaquona se encuentran todava en fase de investigacin. En la tabla 17.63 se indican las dosis ms frecuentes de los frmacos utilizados para el tratamiento de la toxoplasmosis. La toxoplasmosis en los huspedes inmunocompetentes no suele requerir tratamiento, excepto si los signos o sntomas son severos y persistentes o en los raros casos de enfermedad progresiva o con afectacin visceral. La duracin del tratamiento suele oscilar entre 1 y 2 meses. Se acepta que cuando la primoinfeccin se adquiere a travs de una transfusin o a causa de accidentes de laboratorio tambin debe tratarse. Las coriorretinitis por toxoplasma deben tratarse siempre, al menos durante un mes, y la mejora debe notarse a partir de los 10 das de tratamiento en, al menos, el 60-70% de los casos. Si las lesiones son prximas a la mcula o al nervio ptico hay que aadir glucocorticoides y, en casos excepcionales, recurrir a fotocoagulacin o vitrectoma. En la mujer embarazada el tratamiento de la toxoplasmosis aguda reduce considerablemente el riesgo de transmisin maternofetal. Puede utilizarse espiramicina, a dosis de 3 g/da. La sulfadiazina se ha usado de forma discontinua o, incluso, en asociacin con pirimetamina a partir del primer trimestre. En los nios con toxoplasmosis congnita, el tratamiento reduce el porcentaje de secuelas y su gravedad. Se puede emplear espiramicina, alternndola con la combinacin de sulfadiazina y pirimetamina o bien directamente la asociacin de sulfadiazina ms pirimetamina, con suplementos suficientes de cido folnico y, si hay afectacin ocular, glucocorticoides. En los huspedes inmunodeprimidos, tanto una primoinfeccin por toxoplasma como una recidiva deben tratarse
INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS CARINII
TABLA 17.63. Dosis y vas de administracin de los frmacos empleados con mayor frecuencia para el tratamiento de la toxoplasmosis
Infeccin aguda Dosis diaria Sulfadiazina Pirimetaminac Clindamicinad Espiramicinae
a b c
Mantenimiento Va p.o. p.o. i.v., p.o. p.o. Dosis diaria 2g 25 mg 1,2 g

a
Intervalo 6h 24 h 6h 8h
Intervalo 6h 24 h 24 h
Va p.o. p.o. p.o.
4-6 gb 25-75 mg 2,4 g 25-100 mg/kg
Sulfadiazina ms pirimetamina 2 das por semana puede ser una alternativa vlida y mejor tolerada que la administracin diaria. Adultos que pesen 60-70 kg. Se utiliza combinada con sulfadiazina o con clindamicina. d Probablemente es poco eficaz para el mantenimiento. e No es eficaz cuando hay afectacin del SNC. En fase de investigacin hay otros frmacos como la claritromicina, la azitromicina o la atovaquona.
siempre, como mnimo, 4-8 semanas, y algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento hasta, al menos, 4 semanas despus de la resolucin de los sntomas. En los pacientes con SIDA (vase en Neurologa Complicaciones neurolgicas del SIDA), la respuesta de la toxoplasmosis aguda del SNC suele ser superior al 90% (en el 15-20% de los casos persisten secuelas neurolgicas de gravedad variable) si se utiliza la combinacin de sulfadiazina ms primetamina. De hecho, la falta de respuesta tras 7-10 das de tratamiento correcto obliga a plantear diagnsticos alternativos. En alrededor del 15-30% de los casos, la sulfadiazina debe retirarse por intolerancia o por sus efectos secundarios (erupciones cutneas, fiebre, mielodepresin), en cuyo caso puede sustituirse por clindamicina, de eficacia similar o por atovaquona (frmaco en fase experimental). Tras el tratamiento de la infeccin aguda, la tasa de recidivas de la toxoplasmosis cerebral en el SIDA se aproxima al 100% si no se efecta un tratamiento de mantenimiento. Para ello, la combinacin de sulfadiazina y pirimetamina, de forma diaria o incluso 2 o 3 das por semana, es adecuada. Por el contrario, la combinacin de clindamicina ms pirimetamina, o esta ltima sola, es considerablemente menos eficaz. Prevencin de la toxoplasmosis. La prevencin es particularmente importante en los huspedes inmunodeprimidos y en las mujeres embarazadas seronegativas. La transmisin a travs de alimentos contaminados con ooquistes esporulados puede evitarse con medidas de higiene general y recordando que la coccin de los alimentos
inactiva los quistes. Los quistes tisulares suelen estar presentes en un porcentaje importante de las muestras de carne que se destinan al consumo humano. Los quistes se inactivan con la coccin si se alcanzan los 60 C o con la congelacin por debajo de 20 C (estas temperaturas no suelen alcanzarlas los congeladores domsticos). Si es posible, se deben evitar los trasplantes o las transfusiones de productos provenientes de donantes seropositivos a receptores seronegativos. Para evitar la transmisin maternofetal deberan efectuarse estudios de deteccin sistemticos en todas las mujeres embarazadas e instaurar tratamiento si se comprueba una infeccin aguda. En la actualidad no se dispone de una vacuna eficaz contra la toxoplasmosis.
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Infecciones por Pneumocystis carinii

J. Garca San Miguel
La infeccin por Pneumocystis carinii cursa habitualmente como una enfermedad respiratoria aguda de pronstico muy grave que afecta, sobre todo, a prematuros y pacientes inmunodeprimidos. En la actualidad constituye la infeccin oportunista ms frecuente en los pacientes afectos de SIDA. Etiologa. Se lo considera un protozoo capaz de adoptar dos formas, la qustica y la extraqustica o esporozoito. Ambas se encuentran slo en los alveolos pulmonares. El quiste, de pared gruesa, es de morfologa oval o semilunar y mide 4-5 m de dimetro. Contiene hasta un mximo de 8 clulas intraqusticas o esporozoitos de pared delgada, muy pleomrficos y de 1-2 m de dimetro. Los trofozoitos, derivados de la maduracin de los esporozoitos, poseen una extensin seudpoda que les permite adherirse a las clulas del husped y obtener de ellas los elementos nutritivos que necesitan, mientras que aqullas degeneran. Los trofozoitos contienen ncleo, mitocondrias y retculo endoplsmico, por lo que son clulas eucariticas. La forma semilunar del quiste se atribuye al colapso parcial de los esporozoitos durante el proceso de enquistamiento o a la multiplicacin incompleta de esporozoito. El quiste se tie bien con metenamina argntica (tincin de Gomori). El trofozoito se tie con azul de toluidina y toma las tinciones policrmas de Gram-Weigert o Giemsa. P. carinii se cultiva, clsicamente, en clulas epiteliales embrionarias de pulmn de pollo y, desde hace poco, en cultivos celulares. Epidemiologa. Los estudios anatomopatolgicos demuestran que la infeccin asintomtica por P. carinii se halla ampliamente difundida en la naturaleza, pues, adems de en el ser humano, se ha comprobado su presencia en los pulmones de multitud de animales. No se ha demostrado que los animales sirvan como reservorio de la infeccin humana, 2455
pues parece que los microrganismos son especficos de especie. La infeccin se transmite entre los animales por va area y lo mismo ocurre, probablemente, en el ser humano. Se dispone de pocos datos respecto a la prevalencia de la infeccin en el hombre. Estudios serolgicos recientes sugieren que el 90% de los nios adquieren anticuerpos contra el protozoo entre los 2 y los 4 aos de edad, lo cual apoya la tesis de que la enfermedad en los inmunodeprimidos se debe casi siempre a la reactivacin del parsito y slo rara vez a su contagio. Los quistes se encuentran en escaso nmero y sin despertar reaccin inflamatoria en el parnquima pulmonar. No obstante, la infeccin es contagiosa, como lo demuestran las epidemias habidas en salas de neonatos, y varios brotes de la enfermedad en centros oncolgicos. Por ello, se distingue entre la forma epidmica a la que corresponden estos ltimos ejemplos y la forma espordica, propia de los inmunodeprimidos. La transmisin de la enfermedad es, con toda probabilidad, respiratoria y, acaso, tambin transplacentaria. Patogenia. Como la virulencia de P. carinii es escasa, para que ocasione enfermedad es necesario que concurran circunstancias que menoscaben los mecanismos defensivos del organismo. El SIDA demuestra la importancia fundamental de la inmunidad celular en la enfermedad. sta se presenta cuando el nmero de linfocitos T4 es inferior a 200/L. Hasta hace algunos aos, los enfermos eran siempre prematuros o nios desnutridos que sufran epidemias de la denominada neumona intersticial de clulas plasmticas. Actualmente la neumona por P. carinii se da con la mxima frecuencia en nios con leucemia linfoblstica. Entre los 20 y los 50 aos, las enfermedades de base ms habituales son la enfermedad de Hodgkin, el trasplante renal y, sobre todo, el SIDA, que es la entidad en la que se advierte con la mxima frecuencia en este ltimo decenio. Por encima de los 50 aos se observa en la leucemia linftica crnica. Reviste inters la concomitancia de la infeccin por P. carinii con otros patgenos como el citomegalovirus y, menos a menudo, toxoplasma, Aspergillus y micobacterias. Anatoma patolgica. Macroscpicamente pueden advertirse consolidaciones pulmonares, en general circunscritas, perihiliares o basales, pero otras veces ms extensas. Microscpicamente destaca que los alveolos aparecen repletos de clulas alveolares descamadas y de un material proteinceo y espumoso, en el que abundan los quistes y los trofozoitos del protozoo adheridos a los neumocitos tipo I. En los prematuros y recin nacidos desnutridos, el tejido intersticial del pulmn contiene sobre todo clulas plasmticas, de donde procede la denominacin de neumona de clulas plasmticas. Esta descripcin corresponde a la forma epidmica. Sin embargo, en los pacientes inmunodeprimidos afectos de la forma espordica se comprueban infiltrados de linfocitos, macrfagos y a veces eosinfilos, en ausencia de leucocitos polimorfonucleares. Cabe subrayar que las lesiones estn circunscritas a los pulmones sin afectar las pleuras. Sin embargo, en la neumocistosis extrapulmonar (vase ms adelante) se observan arteritis y calcificaciones en muchos rganos. Cuadro clnico. Debe distinguirse la forma infantil o epidmica de la que ocurre en los pacientes inmunodeprimidos. Forma infantil o epidmica. Se presenta en prematuros o en nios desnutridos de 2 a 6 meses. El comienzo suele ser insidioso, a menudo precedido por diarrea. Al principio se manifiesta por tos seca y taquipnea, sin apenas fiebre, pero luego, en el transcurso de 1-4 semanas, aumenta la taquipnea y se aade una disnea de gran intensidad, con cianosis. El curso es mortal en los casos no tratados. Forma de los inmunodeprimidos o espordica. En particular en los pacientes con SIDA, la enfermedad se instaura muy lentamente y, a menudo, no se hace clnicamente evidente hasta transcurridas varias semanas o incluso meses. A veces, 2456
la anamnesis intencionada revela la presencia de tos seca que el paciente no ha valorado durante dicho perodo. Luego la disnea se vuelve progresiva, puede llegar a ser muy intensa, aumenta la tos seca y aparecen cianosis y fiebre moderada. La exploracin fsica puede ser muda o demostrar slo algunos roncus y escasos crepitantes no consonantes diseminados. En contraste con la pobreza semiolgica, la radiologa es muy expresiva. Al principio muestra imgenes reticulares o reticulonodulillares perihiliares de aspecto intersticial, pero luego evolucionan hacia el patrn alveolar, apareciendo imgenes de consolidacin irregular, con broncograma areo, que pueden recordar mucho a las del edema de pulmn. De forma caracterstica no existen adenopatas hiliares ni derrame pleural. El examen gasomtrico revela dificultad en el intercambio gaseoso pulmonar, con profunda hipoxia y normocapnia o hipocapnia. La LDH suele estar muy elevada en ms del 90% de los pacientes, por lo que constituye un indicador muy sensible. La capacidad de difusin del monxido de carbono suele ser inferior al 80%. En los casos no tratados el pronstico es psimo, falleciendo los pacientes por insuficiencia respiratoria en el curso de algunos das a pocas semanas. Formas extrapulmonares. Aparecen, casi siempre, en pacientes afectados de SIDA y que realizan profilaxis con pentamidina en aerosol. Se han descrito plipos en el conducto auditivo externo, mastoiditis, coroiditis, obstruccin del intestino delgado, ascitis y hepatitis. Tambin pueden producirse diseminaciones en cerebro, corazn, riones, suprarrenales y otros rganos. Diagnstico. Se basa en la demostracin morfolgica del P. carinii en las secreciones broncoalveolares. Casi siempre se recurre a la fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar, que proporciona un 95% de positividades. El esputo no sola investigarse porque P. carinii se halla slo en el 50% de los casos. Sin embargo, en el esputo inducido en ayunas por inhalacin de 20-30 mL de suero salino al 3% con un nebulizador ultrasnico, se consiguen cifras del 95%. Para el diagnstico del 5% restante de los casos sera necesario recurrir a la biopsia transbronquial o a la pulmonar. Sin embargo, en la prctica, se instaura el tratamiento ex juvantibus, y slo ante su fracaso se utilizan las tcnicas cruentas. Se emplean tinciones como la metenamina argntica, azul de toluidina-O, Gram-Weigert o Giemsa. Recientemente (1992) se ha introducido la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para investigar P. carinii en el esputo inducido, con una sensibilidad del 100%. Las pruebas serolgicas por inmunofluorescencia indirecta o fijacin de complemento son insuficientes, pues slo evidenciaran un aumento significativo del ttulo en el 30% de los casos. La identificacin del antgeno circulante del protozoo durante la infeccin aguda por contrainmunoelectroforesis es otro mtodo interesante, pero que presenta falsas positividades en el 15% de los pacientes. Diagnstico diferencial. Debe establecerse con la infeccin por citomegalovirus (con la que a menudo coexiste), toxoplasmosis, aspergilosis y otras micosis, neumonas bacterianas de presentacin atpica, proteinosis alveolar, neumona intersticial descamativa, hemorragias pulmonares, fibrosis pulmonar por bleomicina, metotrexato o busulfn, entre otras posibilidades. Curso y pronstico. Si no se establece la teraputica adecuada, el curso es progresivo y el final ominoso. Con tratamiento se consigue un 50% de supervivencias en nios inmunodeprimidos, y cifras mucho ms altas en pacientes con SIDA. La mejora se manifiesta al cabo de 5-7 das de iniciada la teraputica pero, excepcionalmente, hay que esperar 2 o 3 semanas. Tratamiento y prevencin. Hasta hace algunos aos el tratamiento de eleccin era el isetionato de pentamidina a do-
INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS CARINII
sis de 4 mg/kg/da, durante 2 semanas, por va parenteral. Un aspecto interesante es el contenido en pentamidina base de las dos sales de dicho frmaco comercializadas: 1,74 mg de isetionato de pentamidina = 1,56 mg de mesilato de pentamidina = 1 mg de pentamidina base. Aunque el mecanismo de accin de este frmaco es poco conocido, se sabe que causa alteraciones celulares megaloblsticas y que inhibe la incorporacin de nucletidos al DNA y al RNA. Se sabe tambin que la administracin simultnea de cido folnico corrige las alteraciones megaloblsticas sin interferir en la accin del frmaco. Con l se redujo la mortalidad de la enfermedad del 100 al 50%, segn algunos autores, y hasta el 25% en casos seleccionados. Sin embargo, el medicamento es muy txico, pues puede producir alteraciones funcionales hepticas, lesin renal con elevacin de la creatinina, hipoglucemia, hipocalcemia e hipotensin o shock cuando se da por va intravenosa. Este riesgo se evita si se disuelve en 150 mL de dextrosa al 5% y se perfunde muy lentamente (en 60 min). Por va intramuscular origina abscesos estriles muy dolorosos, por lo que es preferible evitarla. Posteriormente se ensay la combinacin teraputica de pirimetamina con sulfamidas, sin que llegara a imponerse. En la actualidad se emplea con xito, y se considera el tratamiento de eleccin, la combinacin trimetoprima (20 mg/ kg/da)-sulfametoxazol (100 mg/kg/da) (cotrimoxazol), que se administra por va oral o parenteral, en dosis fraccionadas cada 6 h, durante 2 o 3 semanas. Dado que las alteraciones absortivas de los pacientes con SIDA y la posible afectacin renal pueden modificar los niveles plasmticos de cotrimoxazol, reducindolos o aumentndolos, respectivamente, se recomienda vigilarlos. Al parecer, los niveles ptimos para la trimetoprima se sitan entre 5 y 10 g/mL y para el sulfametoxazol entre 100 y 150 g/mL, a los 90 min de la administracin del cotrimoxazol. Para prevenir un posible dficit de cido folnico conviene administrar este frmaco por va oral o intravenosa, a dosis de 10-20 mg, 2 veces por semana. En general, la respuesta clnica es buena y los efectos secundarios muy poco importantes. Constituyen una excepcin a esta afirmacin los pacientes con SIDA, en los que el cotrimoxazol origina reacciones toxicoalrgicas. En ellos, muchos autores siguen prefiriendo el isetionato de pentamidina. La adicin de glucocorticoides parece til, porque reducira la inflamacin del intersticio pulmonar hasta que el cotrimoxazol desarrollara su accin. Hay que administrarlos a razn de 40 mg de prednisona cada 12 h durante 5 das y luego ir reduciendo la dosis hasta suprimirlos en un par de semanas. Lgicamente, hay que procurar mantener la PaO2 a, por lo menos, en 70 mmHg con oxigenoterapia si fuese necesario. Existen otras posibilidades teraputicas para los casos que presentan intolerancia a las dos pautas clsicas, como la combinacin dapsona (100 mg/da) con trimetoprima (20 mg/ kg/da). Con ella se consiguen resultados idnticos a los obtenidos con la asociacin trimetoprima-sulfametoxazol y parece mejor tolerada. La clindamicina, a dosis de 600 mg/6 h por va intravenosa, asociada a 15 mg/da de primaquina por va oral, consigue tambin muy buenos resultados; aunque muchos pacientes sufren un exantema, pocas veces obliga a suspender la teraputica. No se dispone de suficiente experiencia con la
eflornitina. Otro frmaco propuesto para casos muy graves y resistentes de neumona por P. carinii es el trimetrexato, antineoplsico parecido al metotrexato, que por su gran liposolubilidad se concentra mucho en las clulas del protozoo, en las que inhibe la dihidrofolato-reductasa con una potencia 1.500 veces superior a la de la trimetoprima. Con 45 mg/m2 de este frmaco, junto con 80 mg/m2 de cido folnico, se consigue un 92% de curaciones, que es la mejor respuesta obtenida hasta el presente. Dado el problema que representa la infeccin por P. carinii en los pacientes afectos de SIDA, se ha propuesto el tratamiento profilctico de la infeccin con 5 mg/kg/da de trimetoprima y 25 mg/kg/da de sulfametoxazol. Tal teraputica se emplea desde hace unos aos y hay pacientes que llevan ya ms de 4 aos con xito aparente. Asimismo, desde hace algn tiempo se utiliza, tanto en el tratamiento como en la profilaxis de la neumona por P. carinii, la pentamidina en aerosol aplicada con nebulizador ultrasnico. Esta va ofrece la ventaja de que la pentamidina llega a los alveolos inmediatamente, mientras que por va parenteral tarda 4 das. Entre los inconvenientes se citan, por una parte, la tos y, a veces, el broncospasmo que su administracin produce y, por otra, la posibilidad de que el protozoo se disemine al hgado, el bazo y los riones provocando la muerte del paciente. Por ello, se prefiere emplearla para la profilaxis (300 mg una vez al mes).
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Infecciones por Giardia

J. Gascn Brustenga
Giardia lamblia es un protozoo cosmopolita, parsito intestinal muy frecuente, de cuya patogenicidad se dudaba hasta que a principios de la dcada de los setenta comenzaron a referirse casos sintomticos en turistas que viajaban a Leningrado. Etiologa. G. lamblia es un protozoo flagelado que vive en el intestino delgado, sobre todo en el duodeno y el yeyuno. Los trofozoitos son convexos por el dorso, y la regin ventral, cncava, acta como una ventosa por la que se fija a la mucosa intestinal. Posee dos ncleos y un corpsculo central paranasal. Se mueve gracias a cuatro pares de flagelos y se reproduce por fisin binaria. Los quistes, ovales, de unos 10,5 7,4 m de longitud, aproximadamente, se forman en el colon a partir de trofozoitos que son arrastrados a travs del intestino. stos retraen sus flagelos, se recubren de una pared hialina y sufren una divisin celular. Los quistes, con cuatro ncleos, son infectantes y viables a 21 C en agua durante unos 8 das. Epidemiologa. G. lamblia tiene una distribucin universal, predomina en ciertos pases y reas geogrficas con condiciones higinicas deficientes, as como en grupos de poblacin que por sus caractersticas estn ms expuestos a la infeccin, como escolares, homosexuales, inmunodeficientes y viajeros internacionales. La transmisin de la enfermedad se produce por la ingestin de quistes a travs de la va fecaloral: alimentos y agua contaminados, contactos persona a persona y contactos sexuales orogenitales. El agua contaminada y el hombre son los reservorios del parsito. La dosis infectiva de quistes es muy baja, siendo suficientes 100 quistes para provocar una infeccin en el hombre. La prevalencia en la poblacin general oscila entre el 1 y el 10%, siendo ms frecuente en nios. La giardiasis es responsable de la diarrea en el 2-3% de los viajeros internacionales. Patogenia. Los quistes de G. lamblia se ingieren por va oral, atraviesan el estmago y se convierten en trofozoitos en el duodeno. Se diseminan por este rgano y por el yeyuno, adhirindose por medio de su ventosa ventral a la superficie de las clulas del epitelio intestinal. En ocasiones pueden propagarse por los conductos biliares y pancreticos y llegar hasta la vescula biliar o colonizar el tracto urinario. La colonizacin intestinal por Giardia causa una alteracin de la capacidad de absorcin del intestino. Se piensa que los trofozoitos, al recubrir la mucosa del intestino delgado, dificultan, por interferencia mecnica, la absorcin. Se sabe tambin que los trofozoitos pueden invadir la mucosa. Diversas observaciones sugieren que las ventosas de los trofozoitos producen una inflamacin de las microvellosidades de la mucosa del intestino delgado, que altera la normalidad funcional y ocasiona un dficit de la actividad enteropeptidsica de las hidrolasas peptdicas y de la absorcin de la vitamina B12. El recambio acelerado de la mucosa afectada por clulas inmaduras podra aumentar los dficit enzimticos descritos. Se desconoce si Giardia acta mediante citotoxinas o enterotoxinas. Las alteraciones citadas, ms un defecto de la desconjugacin de las sales biliares atribuible a una accin directa de la Giardia o por sobrecrecimiento bacteriano asociado, explicaran la malabsorcin que en ocasiones coexiste. La gran variabilidad de las manifestaciones clnicas de la giardiasis sugiere que determinados factores del husped deben desempear un papel importante. Se sabe que la gastrectoma, la hipoacidez y la pancreatitis crnica aumentan 2458 la susceptibilidad de la infeccin; asimismo, en ciertas deficiencias, como hipogammaglobulinemias y dficit de IgA, suele ser frecuente la reinfeccin. La infeccin primaria (nios, viajeros no inmunes) suele ocasionar enfermedad, mientras que las exposiciones repetidas previenen los sntomas aunque no la infeccin. Las diferencias enzimticas entre distintas clonas de Giardia pueden influir en la patogenia de la enfermedad. Cuadro clnico. El perodo de incubacin es de unos 15 das, aunque puede ser ms largo. Aparte de una forma asintomtica, que posiblemente es la ms frecuente, se distinguen las formas aguda y crnica de la enfermedad. Forma aguda. Se inicia de forma brusca, con diarrea acuosa, explosiva y maloliente. Las heces tienden a flotar en el agua del WC y no suele haber moco ni signos de invasin de la mucosa como sangre o fiebre. Hay flatulencia, distensin abdominal con expulsin de muchas ventosidades ftidas y, a veces, eructos ptridos. El dolor es clico y se localiza en el epigastrio. Destacan tambin la anorexia, las nuseas y, en ocasiones, los vmitos. La giardiasis aguda suele ser autolimitada, de unos 2-7 das de duracin, pero en algunos pacientes, sobre todo nios, puede prolongarse varias semanas. En este caso, las heces suelen ser pastosas, voluminosas, malolientes y puede producirse prdida de peso. La intolerancia a la lactosa persiste a veces tras la desaparicin de los parsitos. El diagnstico diferencial incluye el abdomen agudo, las intoxicaciones alimentarias y otras formas de gastroenteritis. Forma crnica. La infeccin aguda evoluciona en ocasiones hacia un curso subagudo o crnico. Los episodios diarreicos suelen ser intermitentes, con heces pastosas y espumosas, que se acompaan de meteorismo y flatulencia, aunque no suele haber dolor abdominal. La dispepsia y la pirosis semejan disfunciones hepticas, colecistopatas o lcera duodenal, entidades con las que hay que hacer el diagnstico diferencial. En ste se deben incluir, adems, los enteropatgenos poco comunes, como hongos, micobacterias, Isospora y Strongyloides, las enfermedades inflamatorias intestinales, la insuficiencia pancretica, la enfermedad celaca, la intolerancia a la lactosa, el esprue tropical y las enfermedades neoplsicas. Puede existir malabsorcin subclnica, que las correspondientes pruebas de laboratorio detectan fcilmente, por lo que los pacientes sufren un adelgazamiento moderado y refieren laxitud. A veces se advierte urticaria, pero no eosinofilia, cuyo hallazgo debe atribuirse a otras causas. Esta forma crnica puede durar meses o aos y curar de manera espontnea. La radiologa muestra, en ocasiones, imgenes de edema e inflamacin de la mucosa duodenal que sugieren la afeccin, aunque no son patognomnicas. En algunos pacientes la infeccin cursa con malabsorcin clnica y, por consiguiente, con sus graves manifestaciones. En estos casos, la biopsia intestinal revela aplanamiento de las microvellosidades con infiltrados inflamatorios. La colonizacin yeyunal por enterobacterias podra contribuir al cuadro malabsortivo, que es especialmente grave en pacientes con aclorhidria, inmunodeficiencias o malnutricin proteinocalrica. Diagnstico. En la forma aguda, las heces lquidas contienen trofozoitos que suelen demostrarse con facilidad si se examinan en fresco inmediatamente o si se tratan para su examen posterior. Cuando, pasados los primeros das, las heces se vuelven ms slidas, se eliminan quistes, cuya identificacin es ms difcil; no obstante, utilizando mtodos de concentracin, como el de la formalina-ter, se consigue un
INFECCIONES POR BABESIA
rendimiento del 50-85% segn distintas series. El bario, productos con kaolina, laxantes, antibiticos y enemas dificultan la visualizacin microscpica de los quistes. En los casos crnicos, la excrecin de quistes es con frecuencia intermitente, por lo que su hallazgo es an ms difcil. Por esta razn se recomienda examinar las heces semanalmente durante 4 o 5 semanas. Otros mtodos diagnsticos consisten en demostrar la presencia de trofozoitos en muestras de contenido duodenal obtenidas con un hilo de nailon (enterotest) o recurrir a la biopsia intestinal, si bien el rendimiento de estos mtodos es escaso. Se han desarrollado pruebas serolgicas (inmunofluorescencia, ELISA) con una sensibilidad y una especificidad del 80%, aunque presentan numerosas reacciones cruzadas con otros protozoos, nematodos intestinales, cestodos y trematodos, por lo que son poco tiles en la prctica. En cambio, una prueba de ELISA para detectar antgeno de Giardia en las heces es altamente especfica y sensible. Tratamiento. El frmaco de eleccin es el clorhidrato de quinacrina o mepacrina, que se administra por va oral a la dosis de 100 mg cada 8 h durante 7 das en los adultos y nios mayores de 8 aos y de 2 mg/kg cada 8 h, tambin durante 7 das, en nios menores de 8 aos. Con esta pauta se obtiene la curacin en el 90-95% de los casos. La quinacrina suele ser bien tolerada, aunque los nios, sobre todo, pueden presentar diarreas, cefalea y coloracin amarillenta de la piel. En casos excepcionales produce vmitos, fiebre, erupcin cutnea grave e incluso psicosis txicas que obligan a suspender el tratamiento. Est contraindicado en los hepatpatas y en personas que sufren trastornos psicticos. El metronidazol es menos eficaz que la mepacrina pero se tolera
mejor. Se administra por va oral, a dosis de 500 mg cada 8 h en los adultos y de 5 mg/kg cada 8 h en los nios, durante 5 das. El tinidazol, otro nitroimidazol, es muy efectivo. La posologa es una sola dosis de 2 g en los adultos y de 50 mg/ kg/en los nios. La furazolidona se administra en dosis de 6 mg/kg/da, en 4 tomas en los nios, y de 100 mg cada 6 h en los adultos, obtenindose un 80% de curaciones. Causa hemlisis en los dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y, a veces, es responsable de reacciones por hipersensibilidad. Durante el embarazo se procura no administrar medicacin, excepto en casos muy graves, en los que se aconseja la paromomicina, a dosis de 500 mg cada 8 h durante 10 das. En estudios recientes el albendazol ha dado buenos resultados en nios (95% de curaciones con 400 mg/da durante 5 das). Ante la sospecha fundada de infeccin por Giardia, y aunque sta no haya podido confirmarse, est justificado un tratamiento de prueba con quinacrina o metronidazol. Se debe tratar a los portadores asintomticos para evitar la difusin de la infeccin y controlar a las personas que tengan contacto estrecho con los pacientes afectos de giardiasis, para detectar el posible contagio. En ocasiones el tratamiento tiene que repetirse para lograr la curacin clnica y parasitolgica.
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Infecciones por Babesia

M. Corachn Cuys
La babesiosis es una zoonosis de los animales domsticos y salvajes. Slo desde 1957 se sabe que es transmisible en ocasiones al ser humano. La producen protozoos del gnero Babesia, que son parsitos intraeritrocitarios, por lo cual deben diferenciarse de Plasmodia. Originan un cuadro clnico en el que existe siempre cierto grado de hemlisis, cuya gravedad depende de la especie del parsito y de que el paciente est o no esplenectomizado. Etiologa. El gnero Babesia es un protozoo intraeritrocitario, que consta de ms de 70 especies de tamao y morfologa variables, con cierta predileccin por determinados vertebrados. As, B. bovis, B. bigemina y B. divergens son parsitos del ganado bovino, B. equi y B. caballi de los quidos, B. canis del perro, B. microti de diversos roedores y B. ovis de los ovinos y caprnidos. Las que afectan al hombre son B. divergens y B. microti. B. bigemina, por ejemplo, de morfologa piriforme, pertenece al grupo de las especies de tamao grande y mide 4-5 m de largo por 2-3 m de ancho. En cambio, B. bovis, B. divergens y B. microti constituyen especies pequeas, de 2,4 por 1,5 m, 1,5 por 0,4 m y 2 por 1,5 m, respectivamente. Recientemente se ha descrito en EE.UU. una nueva especie denominada WA1, morfolgicamente indistinguible de B. microti pero diferenciable antignica y genotpicamente. Epidemiologa. Babesia produce con frecuencia infecciones tanto en los animales salvajes como en los domsticos en todo el mundo. Suelen infectarse las personas que viven al aire libre, como granjeros y cazadores. La transmisin de la enfermedad entre los animales se produce por picadura de garrapatas de los gneros Dermacentor, Ixodes y Rhipicephalus. Estos artrpodos actan no slo como vectores, sino tambin como reservorios del parsito, ya que se transmiten de unos estadios evolutivos de la garrapata a otros y a las sucesivas generaciones por va transovrica. Como en el paludismo, existe el riesgo terico de transmisin por transfusiones de sangre. En Europa la infeccin suele ocurrir en enfermos esplenectomizados que son infectados por B. divergens y B. bovis, parsitos del ganado, transmitidos por garrapatas del tipo Ixodes ricinus. En EE.UU., la mayora de las infecciones estn producidas por B. microti, que es un parsito de los roedores. El vector principal en este caso es Ixodes dammini. Patogenia. Una vez que Babesia ha penetrado en el organismo por picadura, se introduce en los hemates, donde madura y se divide por brotes. Despus de la divisin el hemate infectado se rompe, con lo cual el parsito queda brevemente en libertad y procede a infectar otros glbulos rojos. Al igual que en el paludismo, las alteraciones en la deformidad del hemate conducen a la citoadherencia y a la lesin celular endotelial. Estas alteraciones circulatorias, con liberacin de pptidos vasoactivos y consumo de complemento, son ms notorias clnicamente en el pulmn (distrs respiratorio) y el cerebro. El secuestro eritrocitario tambin es evidente en el rin y el hgado. En el gnero Babesia no se han identificado estadios extraeritrocitarios o sexuales. 2459
Cuadro clnico. Segn la especie del gnero Babesia responsable y que el paciente conserve o no el bazo, se distinguen dos cuadros clnicos claramente diferenciados. Hay que destacar que, como demuestran estudios serolgicos realizados en la isla de Nantucket (Massachusetts), existen infecciones asintomticas por B. microti que podran ser bastante frecuentes. Infecciones por B. divergens o B. bovis en pacientes esplenectomizados. La primera observacin fue comunicada en 1957 por SKRABATO, en Yugoslavia, en un paciente que haba sufrido una esplenectoma traumtica. Posteriormente se describieron otros 5 casos en Europa, todos ellos en pacientes esplenectomizados. Tras un perodo de incubacin de 7-14 das, a partir de la picadura de la garrapata, la enfermedad comienza en forma brusca con fiebre elevada, escalofros, anemia hemoltica profunda con ictericia, hemoglobinuria y fracaso renal agudo con oliguria o anuria. Puede haber, adems, hipotensin y coma. De los 6 pacientes, tres fallecieron en el plazo de una semana, lo que pone de manifiesto la gravedad de la afeccin. En los pacientes que sobrevivieron, la enfermedad dur alrededor de un mes y la convalecencia fue prolongada. Infecciones por B. microti en pacientes no esplenectomizados. Comienza insidiosamente, en individuos por lo general mayores de 50 aos, con fiebre, acompaada o no de escalofros, sudacin, fatiga y malestar. A menudo el paciente no recuerda el antecedente de la picadura de la garrapata, dado que la ninfa del gnero Ixodes, que es el vector habitual de estos casos, incluso ingurgitada no supera los 2 mm de dimetro. La exploracin demuestra palidez discreta y hepatosplenomegalia moderada. La enfermedad muestra un curso oscilante y suele prolongarse varias semanas. El cuadro biolgico revela, adems de la ligera anemia hemoltica citada, leucopenia o cifra normal de leucocitos, as como elevacin discreta de la ASAT y de la fosfatasa alcalina y bilirrubinemia. El curso es benigno y la mayora de los casos comunicados, procedentes casi todos de islas situadas entre Nueva York y Massachusetts, se curaron, aunque el estado de portador persisti en algunos durante semanas o meses. Diagnstico y diagnstico diferencial. Debe pensarse en la enfermedad ante todo cuadro febril en un paciente con el antecedente de picadura de garrapata o, cuando menos, de exposicin a estos artrpodos, sobre todo en los esplenectomizados. Estos ltimos suelen presentar una anemia profunda por hemlisis grave. El diagnstico se establece por demostracin de los parsitos intraeritrocitarios en extensin de sangre perifrica teidos con Giemsa. Hay que recordar que B. microti tiene un aspecto de pequeos anillos que puede confundirse con Plasmodium falciparum, aunque su forma no es redonda sino piriforme. La utilizacin de sondas de DNA para la deteccin de parasitemias muy bajas es una tcnica que todava no est a punto para su empleo rutinario. Los mtodos indirectos de inmunodiagnstico son los ms indicados para diagnosticar a los portadores crnicos, enfer-
mos con baja parasitemia y huspedes infectados. Los mtodos de ELISA, fijacin de complemento, inmunofluorescencia indirecta y radioinmunoanlisis presentan, cada uno de ellos, sus ventajas e inconvenientes. Se considera que deben realizarse al menos dos de estas pruebas. Para solicitar consejo sobre estas tcnicas diagnsticas se recomienda contactar con los organismos siguientes: Molecular and Cellular Parasitology Research Group, Imperial College, Prince Consort Road, Londres, e Institute for Comparative Tropical Medicine and Parasitology, Leopoldstrasse 5, Munich 40. El diagnstico diferencial de la babesiosis leve por B. microti debe hacerse con multitud de sndromes febriles mal definidos, y el causado por B. divergens con el paludismo. Tratamiento y prevencin. No existe un tratamiento completamente satisfactorio. Por la semejanza de Babesia con Plasmodium, se ha recomendado la cloroquina, la cual alivia a los pacientes pero no acorta la duracin de la enfermedad ni la parasitemia. Por eso se cree que acta slo, en forma sintomtica, como antiinflamatorio. La quinina (600 mg p.o.) combinada con clindamicina (600 mg i.v., cada 6 h) fueron eficaces en 2 pacientes. Para el tratamiento de la babesiosis en enfermos esplenectomizados se ha sugerido el empleo de isotionato de pentamidina, que es til en los animales. En el ser humano, controla las manifestaciones clnicas y reduce la parasitemia, pero no cura la enfermedad. La dosis es de 4 mg/kg/da, por va intramuscular. Adems, hay que recurrir a un teraputica de sostn vigorosa con transfusiones y hemodilisis. La exanguinotransfusin ha resultado til en pacientes muy graves con parasitemia elevadsima (40-60%) y hemlisis. No se tiene suficiente experiencia de momento en los nuevos antimalricos: halofantrina y mefloquina. La nica forma de prevenir la enfermedad es la lucha contra las garrapatas, as como evitar transfusiones a partir de personas con antecedentes de babesiosis o de haber habitado en reas endmicas. Los mtodos de control empleados son ecolgicos, qumicos y bioinmunolgicos, requirindose uno o varios mtodos segn la situacin.
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Infecciones por Trichomonas

V. Cararach Ramoneda
Etiologa. La tricomoniasis es un enfermedad que afecta el tracto urogenital causada por el protozoo Trichomonas vaginalis. Afecta la prstata y la uretra en el varn, pero su principal manifestacin clnica se produce en la mujer, siendo responsable del 20-30% de las vulvovaginitis. A diferencia de otros protozoos, no adopta la forma qustica. La forma vegetativa tiene un aspecto piriforme, de unos 20 m de longitud por unos 15 m de anchura, con un polo anterior redondeado y uno posterior ms agudo. En su polo anterior presenta 4 o 5 flagelos, cuyo movimiento, junto con el de la membrana citoplasmtica, permite su fcil reconocimiento al microscopio en el examen en fresco (con suero fisiolgico). Epidemiologa. La fuente de contagio es exclusivamente humana y el mecanismo sobre todo venreo, aunque no puede excluirse el contagio por objetos hmedos, como toallas o esponjas utilizadas poco antes por una persona infectada, ya que el protozoo apenas resiste la desecacin. El perodo de incubacin suele ser corto (3-6 das), aunque en el 20% de los casos la infeccin puede existir de forma asintomtica. Estos casos asintomticos son la principal fuente de contagio, por lo que, si se descubren, deben tratarse aunque no produzcan sntomas. Cuadro clnico. En la mujer las principales manifestaciones clnicas son escozor, quemazn y prurito vulvovaginales, acompaados de xantorrea (leucorrea amarillenta) lquida, discretamente maloliente y, en el 60% de los casos, espumosa. Tambin produce dispareunia y, en ocasiones, disuria. El malestar es tan intenso que con frecuencia es motivo de consultas urgentes. La infeccin no produce fiebre ni sintomatologa debida a alteraciones del aparato genital ms arriba del cuello uterino, ya que no asciende por encima de este nivel. En la exploracin se aprecia un intenso enrojecimiento de la cara interna de los labios menores, que pueden aparecer edematosos, y del vestbulo en general, aunque no suele afectar los labios mayores ni propagarse hacia el ano. El dato ms caracterstico es la leucorrea lquida, abundante y espumosa, acompaada de intenso enrojecimiento de la pared vaginal, en la que se aprecia a veces un piqueteado hemorrgico caracterstico y, de forma excepcional, incluso una erupcin ampollar. En el varn la infeccin es a menudo asintomtica, pero a veces se acompaa de ligera disuria y en ocasiones de secrecin purulenta por el meato uretral (uretritis no gonoccica). Diagnstico. Para el diagnstico, el procedimiento ms rpido y eficaz es la observacin en fresco (en suero fisiolgico 400 aumentos) de una muestra reciente del exudado vaginal, uretral o en el sedimento. El movimiento caracterstico de T. vaginalis, situada entre numerosos leucocitos a los que mueve con sus flagelos en vaivn, permite establecer el diagnstico con facilidad en el 75-80% de los casos. Asimismo, es posible observar el parsito con la tincin de Giemsa, aunque su rendimiento no supera el del examen en fresco. Tambin se observan en la tincin de Papanicolaou empleada para la citologa (aunque an es menos sensible). Existen medios de cultivo, con suero hidrolizado de casena y antibiticos, cuyos resultados superan levemente la observacin en fresco. Estos cultivos suelen reservarse para los casos de sospecha clnica con resultado negativo del examen en fresco. Recientemente se ha descrito un mtodo de aglutinacin en ltex y otro en ELISA que, utilizando anticuerpos monoclonales, alcanzaran segn sus autores un 90% de sensibilidad. Diagnstico diferencial. Debe realizarse habitualmente con la vulvovaginitis mictica y con la vaginosis. Respecto a la primera, ambas se parecen en cuanto a la sintomatologa, aunque el flujo en la vaginitis mictica suele ser distinto, ms blanco, espeso y grumoso (como yogur) y la reaccin inflamatoria se extiende ms por la vulva y hacia el ano. El tipo ms frecuente de vaginitis es la denominada vaginosis, debida a infeccin por Gardnerella vaginalis y proliferacin de microrganismos anaerobios. Suele producir menor sintomatologa de prurito y escozor (a menudo nula), pero, en cambio, provoca un olor caracterstico (comparado al del pescado pasado). En ambos casos, el examen del flujo vaginal empleando la tincin de Papanicolaou permitir identificar las caractersticas hifas y esporas en las candidiasis, o las clulas indicadoras (clue cells) en la infeccin por G. vaginalis (vase Enfermedades de transmisin sexual). Tratamiento. Clsicamente se trataba con metronidazol, a razn de 250 mg, 3 veces al da por va oral, al que se asociaba tratamiento local con el mismo frmaco, 500 mg cada noche, en vulos o comprimidos vaginales, todo ello durante 10 das. Esta pauta es eficaz en una proporcin superior al 90% de los casos, aunque se ha descrito la existencia de cepas resistentes. Al estudiar los casos con falta de curacin, se intent determinar si los fracasos del tratamiento se deban a diferencias en la absorcin del frmaco o en su distribucin al medio vaginal. Se observ, sin embargo, que los niveles vaginales guardaban estrecha relacin con los sanguneos y que las diferencias de absorcin entre individuos eran pequeas y no explicaban las diferencias de efectividad. Por el contrario, al estudiar la sensibilidad in vitro de Trichomonas en los casos de resistencia, con exclusin de las reinfecciones, se comprob que se requeran habitualmente niveles de antibitico entre 3 y 8 veces superiores a los de los casos en los que el tratamiento fue efectivo segn que el cultivo fuera en medio anaerobio o aerobio. Hay que recordar, adems, que tanto el metronidazol como el tinidazol tienen un efecto similar al disulfiram provocando nuseas, vmitos y enrojecimiento facial al ingerir alcohol. Para disminuir este efecto y, sobre todo, para mayor comodidad de administracin y de seguimiento del tratamiento, se ha recomendado la utilizacin de monodosis a razn de 2 g de metronidazol o de tinidazol en 1 o 2 tomas. En los dos casos es mejor acompaarlas del tratamiento local (500 mg durante 7 das). Es imprescindible, por las razones expuestas, que la pareja realice tambin el mismo tratamiento. En los casos de recidivas se indica la toma de 0,5 g de metronidazol 2 veces al da durante 7 das, acompaada tambin de 0,5 g 2 veces al da por va vaginal (en vulos o comprimidos vaginales) durante el mismo perodo. Dado que se han descrito efectos carcinognicos de los derivados imidazlicos en los roedores y efectos mutgenos en las bacterias, es mejor evitar su empleo por va sistmica en las gestantes, especialmente antes de la 20.a semana, y limitarse al tratamiento local con metronidazol o con cotrimazol, que tambin se han mostrado eficaces, aunque en menor grado que por va sistmica. Profilaxis. Dado que la fuente de contagio es humana, fundamentalmente venrea, el control de la infeccin debe em2461
pezar por el tratamiento de las personas infectadas, de sus parejas y de sus contactos sexuales, aunque no presenten sntomas. Por otra parte, debe insistirse en la educacin sanitaria de la poblacin para utilizar de forma sistemtica preservativos si se tienen contactos sexuales fuera de la pareja.
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Infecciones por Balantidium, Isospora y Cryptosporidium

J. Mallolas Masferrer
Infecciones por Balantidium

Balantidium coli es el protozoo ms grande y el nico ciliado que produce enfermedad en el hombre. Su hbitat primario es el colon y puede residir en diferentes animales, si bien el reservorio principal es el cerdo. La transmisin se produce por va fecal-oral a partir de animales o personas contaminadas. B. coli penetra a travs de la mucosa del colon gracias a una hialuronidasa y se replica en la submucosa. Normalmente la infeccin es asintomtica, aunque puede provocar desde una ligera diarrea hasta cuadros graves con heces sanguinolentas y moco. Aunque muy rara, es posible la perforacin intestinal con peritonitis, as como la diseminacin extraintestinal a ganglios mesentricos, pleura o hgado. El diagnstico diferencial debe establecerse con la disentera amebiana y la colitis ulcerosa. El diagnstico se obtiene por demostracin microscpica del trofozoito en preparaciones frescas de heces o en extensiones de lceras del colon. Es difcil observar quistes en las heces, excepto que se recurra a tcnicas de concentracin. El tratamiento de eleccin lo constituyen las tetraciclinas y, como alternativas, el metronidazol y el yodoquinol.
Infecciones por Isospora

Isospora es un gnero de protozoos esporulados perteneciente a la subclase Coccidia. Incluye una especie que puede provocar enfermedad al hombre: I. belli. El ciclo vital de I. belli consta de dos fases: una asexuada y otra sexuada. El ciclo se inicia con la ingestin de un ooquiste esporulado (elptico de 22-23 por 10-15 m), que contiene dos esporoquistes y, cada uno de ellos, 4 esporozoitos que invaden el epitelio intestinal y se transforman en merozoitos, pasando algunos de ellos a gametocitos sexuados que dan lugar nuevamente a ooquistes que se excretan por las heces. El mecanismo de transmisin es fecal-oral a partir de heces de una persona infectada. Es un germen con especificidad de husped y no hay evidencia de transmisin de animal al hombre. Ocurre fundamentalmente en el trpico, en climas subtropicales y en Sudamrica. Esta infeccin, hasta ahora poco frecuente, ha adquirido importancia con la aparicin de la epidemia por HIV. Hasta el 15% de los pacientes afec2462
tos de SIDA en Hait presentan una infeccin por I. belli, el 3% en Catalua y el 0,2% en EE.UU. En los ltimos aos, el empleo del cotrimoxazol para el tratamiento y profilaxis de la infeccin por P. carinii, ha reducido notablemente la incidencia de esta complicacin en los pacientes con SIDA. El estudio histopatolgico del intestino delgado muestra una atrofia de las vellosidades intestinales y un infiltrado inflamatorio de la lmina propia. Los grmenes pueden identificarse en el interior de los enterocitos. Las manifestaciones clnicas consisten en diarrea acuosa sin sangre, moco ni clulas inflamatorias, dolor abdominal, prdida de peso y, en ocasiones, febrcula. Pueden detectarse malabsorcin grasa y eosinofilia. Se desconoce el mecanismo patognico por el que provoca la diarrea. Este cuadro puede autolimitarse en una semana o ser crnico y con tendencia a recidivar, sobre todo en los pacientes afectos de SIDA. El diagnstico se basa en la identificacin de ooquistes de I. belli en heces mediante tinciones cido-alcohol. El aspirado duodenal, con biopsia o sin ella, es un mtodo ms sensible que el anlisis de las heces, pero resulta molesto para el paciente. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de trimetoprima ms sulfametoxazol (160/800 mg 4 veces/da durante 10 das) y una terapia de mantenimiento cuando se trate de una persona infectada por el HIV, consistente en la misma dosis 2 veces al da, 2-3 das por semana. Como alternativas puede emplearse furazolidona (100 mg 4 veces por da durante 10 das) y pirimetamina sola o junto a sulfadiazina. Con otros frmacos, como roxitromicina, metronidazol, quinacrina y nitrofurantona, todava no se dispone de suficiente experiencia. Si no se instaura una terapia de mantenimiento, la enteritis recidiva hasta en el 50% de los casos de SIDA. Esta terapia debe efectuarse en la forma indicada o con una dosis semanal de sulfadoxina-pirimetamina. La alta incidencia de efectos adversos a las sulfamidas que presentan estos pacientes obligar, en su caso, a la utilizacin de pirimetamina o furazolidona.
Infecciones por Cryptosporidium

Cryptosporidium es un protozoo perteneciente a la subclase Coccidia conocido como causa de diarrea autolimitada en una amplia variedad de mamferos, aves y reptiles. Descrito
INFECCIONES POR BALANTIDIUM, ISOSPORA Y CRYPTOSPORIDIUM
por primera vez en 1907, hasta 1981 se haban publicado slo 7 casos de criptosporidiasis en el hombre, sobre todo en personas en contacto con animales (p. ej., veterinarios). Con la aparicin de la infeccin por el HIV se ha registrado un aumento notable de su incidencia en los ltimos aos. Su ciclo vital es similar al de I. belli y se inicia con la ingesta de un ooquiste, si bien este germen no penetra en el interior de las clulas del epitelio intestinal ni provoca cambios estructurales de sus vellosidades. Pueden detectarse ooquistes de Cryptosporidium en todo el tubo digestivo, desde la faringe hasta el recto, as como en el pulmn y el rbol biliar. La va de transmisin es fecal-oral a partir de personas o animales infectados y el perodo de incubacin es de 5-14 das en personas inmunodeprimidos, en las que provoca una diarrea autolimitada de 4-20 das, dolor abdominal, nuseas, vmitos y febrcula. En estos casos, en menos de un mes se obtiene la curacin clnica y microbiolgica. Desde la aparicin del SIDA, se tiene ms en cuenta a este parsito en los laboratorios de microbiologa, lo que ha permitido comprobar recientemente que el 2-4% de las gastroenteritis infecciosas en la poblacin general inmunocompetente se debe a Cryptosporidium. En noviembre de 1982 se publicaron los primeros casos de criptosporidiasis en pacientes infectados por el HIV. En este grupo, la diarrea crnica provocada por este germen por un perodo superior a 4 semanas establece el diagnstico de SIDA. En estos pacientes provoca una diarrea acuosa muy intensa (hasta 17 L/da) y crnica junto a dolor abdominal, nuseas, vmitos, prdida de peso y signos de malnutricin. La intensidad de la diarrea suele ser proporcional al grado de inmunodepresin. Si bien la patogenia no es bien conocida, se piensa en un mecanismo relacionado con la produccin de una enterotoxina, similar al clera. A pesar de la gravedad que pueden alcanzar estas manifestaciones, se han descrito casos de portadores asintomticos y alguna curacin espontnea en pacientes con SIDA. Constituye el diagnstico inicial de SIDA en el 4% de los pacientes, aunque aparece en fases evolucionadas en las que ya se han presentado otras infecciones oportunistas y neoplasias. Adems de la posibilidad de afectar cualquier parte del tubo digestivo, Cryptosporidium puede interesar el rbol biliar, causando colangitis, y el rbol respiratorio, provocando neumonitis. El diagnstico se basa en la demostracin de los ooquistes en las heces o a partir de biopsias intestinales mediante tinciones para grmenes cido-alcohol-resistentes, como la de Kinyoun. Recientemente se han introducido tcnicas serolgicas para detectar anticuerpos frente a Cryptosporidium. No
son tiles en el diagnstico de la infeccin aguda puesto que tardan en aparecer y, adems, pueden no hacerlo en personas con inmunodeficiencias. El tratamiento de la criptosporidiasis consiste en medidas sintomticas. No existe un antimicrobiano efectivo contra este germen. Slo la espiramicina (1 g cada 6-8 h), as como la paromomicina (500 mg/6 h) o la claritromicina han proporcionado algn xito, si bien no existen estudios controlados que definan claramente su efectividad. La falta de modelos animales sobre los cuales provocar criptosporidiasis crnica dificulta la bsqueda y el estudio de posibles agentes teraputicos. No obstante, se ha aislado Cryptosporidium a partir de cultivo de clulas pulmonares de feto humano. En el tratamiento sintomtico de estos pacientes, as como de otras enteritis graves en pacientes infectados por el HIV, se ha introducido un anlogo de la somatostatina de vida media larga denominado octretida, cuyos resultados sobre el control de la diarrea suelen ser buenos, sobre todo en fases no muy avanzadas de la infeccin por HIV. Las infecciones tanto por Cryptosporidium como por I. belli se diseminan de persona a persona por va fecal-oral, por lo que, ante un caso de infeccin, deben instaurarse las medidas higinicas y de aislamiento enteral oportunas para evitar su diseminacin. La enteritis por Cryptosporidium e I. belli han alcanzado gran importancia desde la aparicin de la epidemia de HIV y son clnicamente indistinguibles. No obstante, existen cuatro diferencias fundamentales entre ambos grmenes: I. belli es menos frecuente, no produce afectacin extraintestinal (slo se ha descrito un caso de afectacin ganglionar), no existen casos asintomticos y se dispone de un tratamiento antimicrobiano efectivo.
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PARTE VII

Infecciones por trematodos
M. Corachn Cuys
Los vermes, gusanos o helmintos son agentes pluricelulares con estructura eucariota que disponen de un sistema excretor, nervioso y reproductivo. La mayora tiene un desarrollo complejo, pues entre el huevo y el gusano adulto atraviesa por un estadio intermedio conocido como estadio larvario. La infeccin se produce por transmisin de huevos que abandonan el husped definitivo y completan su desarrollo en el medio ambiente, en un husped intermediario o en ambos. El ciclo queda completado cuando se adquiere el estadio de larva infectiva. El conocimiento del complejo ciclo biolgico de las helmintiasis reviste suma importancia mdica, pues explica la forma en que se produce el contagio, las zonas del organismo que pueden resultar afectadas y tambin las localizaciones donde podran recuperarse las muestras diagnsticas. El diagnstico definitivo de las helmintiasis se basa en la demostracin del parsito adulto, sus huevos o sus larvas en las heces, jugo duodenal, esputo, orina, exudados o en los tejidos, segn la especie. Los pases tropicales son los que muestran las cifras de incidencia ms elevadas para las helmintiasis (algunas de ellas, como la anquilostomiasis, responsable de una morbilidad considerable, afecta a 716 millones de individuos) porque sus condiciones de humedad, temperatura y escasez de medios sanitarios e higinicos resultan ptimas para el desarrollo de las larvas y su posterior transmisin. Por todo ello, es muy importante realizar una buena historia clnica epidemiolgica que, adems de consignar la zona geogrfica donde habit el paciente, incluya tambin los probables riesgos incurridos, por ejemplo, baarse en ros o lagos infestados por esquistosomas o caminar descalzo por tierra hmeda fangosa donde habitan larvas de geohelmintos. Durante la fase inicial, correspondiente a la migracin tisular y la maduracin del helminto, por lo general no se encuentran huevos en las heces, por lo que el diagnstico se retrasa semanas o hasta meses. Por ello, el estudio de una eosinofilia sin causa aparente exige repetidos exmenes de heces o de jugo duodenal con intervalos de varias semanas a fin de descartar con seguridad una parasitacin. La mayora de los vermes tienen una longevidad de varios aos y, en algunos casos, de dcadas, como ocurre en la estrongiloidiasis, debido a su capacidad de autoinfestacin larvaria. Para el estudio de las distintas helmintiasis deben considerarse dos grandes grupos: el de los platelmintos, o vermes de cuerpo aplanado, y el de los nematelmintos, o vermes de cuerpo cilndrico. Los platelmintos comprenden dos clases: los trematodos y los cestodos; los nematelmintos incluyen slo la clase de los nematodos. En las tablas 17.64 a 17.66 se indican los helmintos de estas clases que se consideran de inters por ser causantes de enfermedad en el hombre.
TABLA 17.64. Trematodos de importancia en patologa humana

Familia Esquistosmidos Gnero Schistosoma Especie S. haematobium S. mansoni S. japonicum S. intercalatum F. hepatica F. gigantica F. buski C. sinensis O. viverrini H. heterophyes M. yokogawai P. westermani P. mexicanus P. africanus
Fascilidos
Fasciola
Opistrquidos Heterfidos Troglotremtidos
Clonorchis Opisthorchis Heterophyes Metagonimus Paragonimus
TABLA 17.65. Nematodos de importancia en patologa humana

Orden Enplidos Superfamilia Triquineloides Gnero Trichinella Trichuris Capillaria Strongyloides Ancylostoma Necator Angiostrongylus Trichostrongylus Ascaris Toxocara Anisakis Enterobius Gnathostoma Wuchereria Brugia Oncocerca Loa-loa Mansonella Dirofilaria Dracunculus Dracunculoides
Rhabdtidos
Rhabditoides Anquilostmidos Metastrongiloides Tricostrongiloides
Ascardidos
Ascaridoides
Oxiridos Espirridos
Oxiuroides Gnatostomatoides Filarioides
Los gusanos trematodos son platelmintos de cuerpo no segmentado y aparato digestivo rudimentario. Las especies parsitas del hombre son digenticas, es decir, con reproduccin sexuada en el estado adulto y asexuada durante la fase larva2465
TABLA 17.66. Cestodos de importancia en patologa humana

Familia Difilobtridos Tnidos Gnero Diphyllobothrium Spirometra Taenia Echinococcus Himenolpidos Hymenolepis Especie D. latum S. spargana T. saginata T. solium E. granulosus E. multilocularis H. nana H. diminuta
nuevas reas. La transmisin se produce en las actividades de la vida diaria. As, pescadores, lavanderas, nios que juegan, conductores de ganado y abluciones religiosas son ocupaciones que entraan un alto riesgo. Las horas de mxima luminosidad y de elevada temperatura en zonas de abundante vegetacin (donde habitan los caracoles) constituyen el medio ecolgico ideal para una elevada transmisin. Los casos importados por europeos suelen provenir de pases que fueron ex colonias o simplemente representan la oferta turstica de cada pas. En Espaa se producen un nmero apreciable de casos procedentes de viajes a Mali. Patogenia y anatoma patolgica. Las larvas atraviesan la piel en pocos minutos y, vehiculizadas por el sistema circulatorio, alcanzan, sucesivamente, el corazn derecho, el pulmn, el corazn izquierdo, el territorio de las arterias mesentricas y el hgado. En un perodo aproximado de 4-10 semanas alcanzan la madurez sexual, se aparean y, tras la cpula, el macho transporta a la hembra, nadando contra corriente, hacia los pequeos vasos mesentricos. Los gusanos adultos de S. haematobium se albergan en el recto y, a travs de los plexos hemorroidales, en la pared de la vejiga y otros rganos plvicos. Los gusanos adultos de S. mansoni lo hacen en el territorio de la vena mesentrica inferior, que comprende la porcin descendente y rectosigmoide del colon. S. japonicum se localiza sobre todo en el territorio de la vena mesentrica superior, es decir, en la pared del intestino delgado y del colon ascendente. Los huevos pueden seguir varios caminos. Una pequea porcin pasa a la luz del intestino o de la vejiga urinaria, desde donde se eliminan al exterior y contaminan el ambiente. Durante 21 das son viables, y si durante este tiempo encuentran un medio de agua dulce, liberan el embrin ciliado o miracidio, que vive unas 8 h. Si durante stas encuentra al molusco especfico, lo parasita y origina en su interior, por reproduccin asexuada, centenares de larvas denominadas cercarias, que se liberan al cabo de 1-2 meses del inicio de la infeccin. Las cercarias, en agua dulce, permanecen vivas y con capacidad de contagiar al hombre durante 2 das. De esta forma se cierra el ciclo biolgico del parsito. Sin embargo, la mayora de los huevos puestos por el esquistosoma no son eliminados al exterior. Una parte de ellos se quedan en el lugar de la puesta y, tras romper la pared del vaso, penetran en el tejido intersticial perivascular, mientras que la mayora de los restantes emboliza en el hgado, en caso de parasitacin por S. mansoni o S. japonicum, o en los vasos pulmonares si se trata de S. haematobium. Los huevos liberan un alergeno que desencadena una respuesta inmune local mediada por clulas y caracterizada por una reaccin inflamatoria intensa con infiltracin de leucocitos y eosinfilos. En las mucosas intestinal y vesical pueden producirse ulceraciones y, con el tiempo, hiperplasia que, en ocasiones, progresa hasta formar plipos o un carcinoma. La reaccin aguda inicial se sigue de la aparicin de granulomas que resultan de la reaccin de hipersensibilidad celular (clulas T del husped) frente a los antgenos que se desprenden del huevo. En la mayora de los casos el granuloma se reabsorbe, pero, a veces, la reunin de muchos huevos origina lesiones persistentes que evolucionan hacia la fibrosis irreversible. En el hgado esta lesin ocasiona hipertensin portal presinusoidal. La pared del intestino y de la vejiga se fibrosan, aumentan de grosor y se contraen reduciendo su luz. Pueden descubrirse huevos en muchos tejidos, en particular en el pulmn y en el sistema nervioso. Los huevos alcanzan la circulacin pulmonar directamente procedentes de los plexos venosos plvicos, en caso de parasitacin por S. haematobium, o a travs de la circulacin portocava cuando existe hipertensin portal por la parasitacin de S. mansoni o S. japonicum. Cuadro clnico. Fase migratoria. La penetracin de cercarias por la piel suele pasar inadvertida. En ocasiones (si hubo sensibilizacin previa) puede
ria, que se desarrolla por lo menos en un husped intermediario. Durante la eclosin de los huevos depositados por la hembra grvida, se libera un miracidio (forma larvaria ciliada) que nada hasta alcanzar un husped intermediario acutico. En algunas especies, el huevo es ingerido y eclosiona en el interior del husped intermediario. ste libera formas con un desarrollo fisiolgico complejo, denominadas cercarias, dotadas de una cola helicoidal para facilitar sus habilidades natatorias. Un solo miracidio es capaz de producir miles de cercarias. Mientras que las cercarias de la especie esquistosoma parasitan directamente (penetrando a travs de la piel) al husped definitivo, todos los otros trematodos humanos se transforman en metacercarias qusticas o en un husped intermediario secundario (animal o planta) acutico.
Esquistosomiasis o bilharziasis
La infeccin por duelas sanguneas o esquistosomas afecta a ms de 300 millones de personas en frica, Asia, Sudamrica y el Caribe. Se trata de la segunda causa (despus del paludismo) de morbilidad y mortalidad en el trpico. Schistosoma haematobium habita en los plexos venosos vesicales, mientras que S. japonicum y S. mansoni lo hacen en los territorios de las venas mesentricas superior e inferior donde tambin habita S. intercalatum. Etiologa. Los esquistosomas son trematodos sexuados. El macho tiene un surco transversal (canal ginecforo), en el que se alberga la hembra adulta durante la mayor parte de su vida, que por trmino medio es superior a los 5 aos. El gusano adulto mide 1-2 cm de longitud por 1 mm de anchura. Las especies patgenas para el hombre se diferencian en cuanto a distribucin geogrfica, morfologa de los huevos, husped intermedio infectado y localizacin predominante en el organismo. As, S. haematobium abunda especialmente en frica y Oriente Prximo y Medio; los huevos son ovales y con una espcula terminal, y el husped intermedio es un molusco pulmonado perteneciente al gnero Bulinus. El S. mansoni se encuentra en frica coincidiendo en varias zonas con S. haematobium, con el que, a veces, coexiste en el mismo paciente; en menor proporcin se extiende por Sudamrica y la regin del Caribe; los huevos, ovalados, tienen una espcula lateral y el husped intermedio es un molusco de la familia de los Planrbidos. S. japonicum incide en el Japn y el litoral asitico del Pacfico; los huevos son esfricos, con una pequea prominencia, y el husped intermedio es un molusco acutico operculado del gnero Oncomelania. La especie S. intercalatum est actualmente en expansin en zonas de frica central y oeste y el husped intermediario pertenece al gnero Bulinus. Investigadores espaoles han sealado la existencia de esta especie en Guinea Ecuatorial (SIMARRO), Mali (CORACHN) y Sa Tom (ALMEDA). Epidemiologa. La enfermedad se encuentra en plena expansin dado el gran nmero de proyectos de irrigacin existentes en pases en vas de desarrollo y que implican movimientos de poblacin que introducen la enfermedad en 2466
INFECCIONES POR TREMATODOS
aparecer un exantema papular pruriginoso. Esta dermatitis por cercarias suele autolimitarse en 6-10 das. Las cercarias se transforman en esquistosmulas y su paso por el territorio pulmonar no suele acarrear problemas clnicos ostensibles, aun cuando en infecciones graves puede ocasionar infiltrados pulmonares fugaces con un alto componente eosinfilo. Fase aguda. Entre la cuarta y la octava semanas posteriores a la infeccin, y coincidiendo con la primera puesta de huevos, puede aparecer un sndrome dominado por las manifestaciones alrgicas que recibe el nombre de sndrome de Katayama. ste no suele presentarse en los habitantes de las zonas endmicas, sino en cierto nmero de autctonos procedentes de reas no endmicas o bien en caucsicos. El sndrome clnico se caracteriza por fiebre, urticaria, tos irritativa, dolor abdominal, hepatosplenomegalia y eosinofilia. Suele producirlo con mucha mayor frecuencia S. japonicum que otras especies. Se trata de una reaccin cruzada entre antgenos de los huevos recin emitidos y anticuerpos acumulados a cercarias, esquistosmulas y esquistosomas adultos. Esquistosomiasis establecida crnica. Se considerarn las especies ms incriminadas en una localizacin u otra. 1. Esquistosomiasis urinaria. Producida por S. haematobium, se caracteriza clnicamente por un sndrome urinario bajo: molestias hipogstricas, disuria y, sobre todo, hematuria al final de la miccin que suele relacionarse con la presencia de huevos viables de deposicin tisular ms o menos reciente. Ello se correlaciona con lesiones granulomatosas en la submucosa vesical, cuyo componente eosinfilo ser tanto mayor cuanto ms reciente sea la deposicin. En infecciones repetidas y graves se afecta tambin la mucosa del tracto ureteral terminal. En este perodo, la cistoscopia permite visualizar pequeas ppulas hipermicas que pueden confluir formando ndulos y protuberancias geogrficas (bilharziomas) que daran imgenes radiolgicas de defectos de replecin. Con el tiempo, el componente el granuloma ser predominantemente fibroblstico y evolucionar hacia el tejido cicatrizal, donde los huevos depositados ya estn calcificados y distorsionados. En estos momentos la imagen cistoscpica se corresponde con la denominada en granos de arroz o manchas arenosas. Estas lesiones cistoscpicas se detectan tambin por mtodos no invasivos, en particular con la ecografa. A largo plazo, y debido a infecciones repetidas, se producirn calcificaciones totales en la vejiga y posible crecimiento de papilomas, mientras la uropata obstructiva baja puede conducir a la hidronefrosis (fig. 17.41). Por ltimo, hay que sealar la correlacin epidemiolgica que se establece entre esquistosomiasis urinaria y cncer de vejiga en las zonas hiperendmicas. 2. Esquistosomiasis renal. En zonas endmicas de S. mansoni se hallan hasta un 25% de lesiones renales compatibles con glomerulonefritis con depsito de inmunocomplejos especficos. El pronstico vara segn que el cuadro se asocie o no a una infeccin por Salmonella. As, el sndrome nefrtico esquistosomisico Salmonella-negativo es de peor pronstico, pues las lesiones glomerulares son membranoproliferativas con adherencias capsulares y formacin de semilunas epiteliales. 3. Esquistosomiasis digestivas. Ocasiona afeccin colnica y tambin heptica, cuya presentacin es semejante para dos especies de esquistosomas: S. mansoni y S. japonicum. Aunque la disposicin de los gusanos adultos en el plexo mesentrico determina la deposicin de huevos tanto en el intestino delgado como en el colon, la afeccin de este ltimo es la mejor conocida y tambin la que ocasiona con mayor frecuencia alteraciones clnicas. Estudios necrpsicos han demostrado la presencia de manchas arenosas a lo largo del trayecto del intestino delgado que bien podran correlacionarse con los sndromes de malabsorcin descritos en pacientes con esquistosomiasis.
Fig. 17.41. Calcificacin vesical (flechas), hidronefrosis e hidrourter. Infeccin por S. haematobium.
4. Esquistosomiasis colnica. La deposicin de huevos ms abundante ocurre en el rectosigmoide y produce las consiguientes proctitis y colitis clnicas y endoscpicas. Los cuadros diarreicos intermitentes, en ocasiones disenteriformes, son frecuentes. Ello se debe a granulomas coalescentes hemorrgicos. Estas formaciones granulomatosas pueden transformarse en formaciones poliposas que albergan un nmero considerable de huevos. La cronicidad de las lesiones inflamatorias reseadas y las sucesivas reinfecciones determinarn la presencia de zonas fibrticas, con un nmero considerable de huevos calcificados no viables y distorsionados que dan imgenes radiolgicas de colitis con estenosis difciles de diferenciar de procesos neoplsicos y del ameboma. 5. Esquistosomiasis hepatosplnica. La afeccin heptica puede ya comenzar a establecerse despus del primer mes de la infeccin. Los gusanos adultos atrapados y muertos en las ramificaciones vasculares portales provocan una endoflebitis. Al mismo tiempo, los huevos filtrados en los espacios porta provocan granulomas de componente inflamatorio que progresivamente se har fibroso. El ensanchamiento y la fibrosis del espacio porta se hacen extensivos al tabique intralobulillar, que, el corte macroscpico, muestran la imagen de fibrosis en tallo de pipa. Esta morfologa intraheptica se acompaa, como es lgico, de un sndrome clnico de hipertensin portal de tipo clsicamente presinusoidal. 6. Esquistosomiasis cardiopulmonar. En la esquistosomiasis por S. mansoni con hipertensin portal grave se ha descrito la afeccin cardiopulmonar tipo cor pulmonale. Los hue2467
vos producidos por las parejas de gusanos adultos evitan el pasaje heptico y, por la circulacin venosa, alcanzan el lecho pulmonar. Ello origina, a la larga, fenmenos toxicoalrgicos con arteritis, adems de engrosamiento de las capas ntima y media vasculares, que conducir a la hipertensin pulmonar con hipertrofia de las cavidades cardacas derechas. El sndrome aparece, por tanto, en adultos de edad avanzada que habitan en zonas endmicas expuestos a mltiples reinfecciones. 7. Esquistosomiasis del sistema nervioso. S. japonicum es el responsable de la mayora de los cuadros descritos en hemisferios cerebrales. S. mansoni produce un menor nmero de casos cerebrales, pero es el principal incriminado en las lesiones de mdula espinal (cono y cola de caballo). En casos de hipertensin portal avanzada, la deposicin de huevos en zonas no habituales del organismo parece lgica; as se explicara la embolizacin de huevos en el territorio vascular cerebral y del cordn medular. Diagnstico. La radiologa, la endoscopia y la anatoma patolgica son elementos diagnsticos coadyuvantes cuyo valor queda reflejado en la valoracin clnica. La evaluacin de la morbilidad por esquistosomiasis ha sido revolucionada por la utilizacin de la ecografa. En efecto, trabajos de campo con aparatos porttiles realizados en diversos lugares del mundo en poblaciones afectadas permiten evaluar la morbilidad, que puede ser: Heptica. En el hgado se definen tres grados de fibrosis periportal. Las bandas hiperecognicas en los grados I (menor de 10 mm) y II (mayor de 10 mm) suelen acompaarse de hgado normal o agrandado, mientras que en el grado III, el hgado tiene ya un tamao menor del normal. Tambin el dimetro de la vena porta es un buen indicador del grado de hipertensin portal. Urinaria. Esta tcnica detecta bien la hidronefrosis as como irregularidades y engrosamientos de la pared vesical (que corresponden a bilharziomas y/o a las imgenes en granos de arroz de la cistoscopia). La radiologa se muestra superior para la deteccin de calcificaciones vesicales y del hidrourter. El diagnstico definitivo exige demostrar los huevos del parsito en la orina, en caso de infeccin por S. haematobium, o en las heces si los responsables de la infeccin son S. mansoni, S. japonicum o S. intercalatum. Sin embargo, en los casos crnicos con frecuencia no se encuentran huevos, por lo que es aconsejable examinar el sedimento de gran cantidad de heces, repetir los anlisis y, si los hay, escoger para su bsqueda porciones mucohemorrgicas de las heces. Las biopsias rectal, vesical o heptica, que pueden evidenciar huevos en el interior de granulomas, suelen ser de mayor rendimiento diagnstico. Una prueba de gran valor diagnstico y alta rentabilidad (para las especies del tracto digestivo) es la biopsia rectal de observacin directa (sin incluir ni teir), que permite el diagnstico de la especie (fig. 17.42). Est especialmente indicada en casos de elevada sospecha pero con parasitologa de heces negativa. La presencia de anemia, albuminuria moderada y microhematuria es sugestiva de infeccin por S. haematobium. Debe entonces intensificarse la bsqueda de huevos, que se lleva a cabo mediante examen parasitolgico del centrifugado o por filtracin a travs de membranas Nucleopore de 12 m. La prueba de ELISA con antgenos preparados a partir de huevos de S. haematobium obtenidos de pacientes posee una especificidad y una sensibilidad muy prximas al 100% en los laboratorios occidentales. Sin embargo, en condiciones de trabajo de campo en reas endmicas estas cifras bajan considerablemente. Actualmente se prefiere la determinacin cuantitativa de antgenos circulantes mediante hemaglutinacin indirecta (DEELDER, 1989). Esta tcnica tiene la ventaja de detectar infecciones activas y se correlaciona bien con la carga parasitaria. 2468
Fig. 17.42. Biopsia rectal ( 100). Preparacin sin teir. Infeccin por S. mansoni. Huevos del parsito con espoln lateral (flechas).
Esquistosomiasis por S. intercalatum. Esta especie, descrita en unos pocos pases africanos (Zaire, Chad, Congo, Repblica Centroafricana, Camern, Gabn, Guinea Ecuatorial y Sa Tom), se halla en plena expansin a partir del foco inicial zaireo. Se le atribuyen molestias abdominales vagas y diarrea, pero su morbilidad no es todava bien conocida, razn por la que la separamos de las otras especies. Los huevos recuperados en las heces son fcilmente confundibles con los de S. haematobium, aunque en ocasiones pueden reconocerse factores distintivos, como la incurvacin del espoln terminal y la presencia de estrangulacin en el miracidio que le confiere un aspecto de reloj de arena. El diagnstico tambin se establece por la biopsia rectal teida con Ziehl-Neelsen, ya que los huevos de S. intercalatum quedan impregnados de la tincin, lo cual no ocurre con otros esquistosomas de espoln terminal como S. haematobium y S. matheeii. Tratamiento. El tratamiento de mayor aceptacin y ms ampliamente utilizado es el prazicuantel (Biltricide), activo frente a S. haematobium, S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum. Se administra a dosis de 40 mg/kg en 2 tomas separadas por un intervalo de 12 h. Para la infeccin por S. japonicum se recomiendan dosis de 60 mg/kg en 2 tomas separadas por 12 h de intervalo. Otro frmaco empleado es el metrifonato (Bilarcil), que es activo slo frente a S. haematobium. Presenta el inconveniente de que tiene que administrarse a dosis de 10 mg/kg separadas por 15 das de intervalo hasta un total de 3 dosis. A dosis nica de 10 mg/kg reduce sustancialmente la intensidad de la infeccin (nmero de huevos/mL) durante unos meses, lo cual es importante en trabajos de terreno en zona endmica cuando se intenta reducir la transmisin. La oxamniquina (Vansil) se sigue utilizando para S. mansoni en Sudamrica y el Caribe, a dosis nica de 15 mg/kg, pero las cepas africanas dan ndices de curacin mucho ms bajos que los de aquellas zonas.
Otras enfermedades producidas por duelas: distomatosis

Los distomas o duelas planas son gusanos que tienen forma de hoja y que en el estadio adulto son hermafroditas. Su tamao oscila entre unos pocos milmetros y varios centmetros. Poseen un par de ventosas con las que se adhieren al husped, en el que viven durante varios aos. Su ciclo biolgico requiere, durante la fase larvaria, un husped intermediario, constituido por un caracol, en el que se originan mi-
INFECCIONES POR TREMATODOS
les de cercarias. Sin embargo, a diferencia de las cercarias del Schistosoma, las de los distomas no son an infectantes y, para serlo, necesitan enquistarse nuevamente (metacercarias) en un segundo husped intermediario, que vara segn el parsito y que puede ser un pez de agua dulce, un crustceo o una planta acutica. El hombre acta, accidentalmente, como husped definitivo al ingerir alimentos crudos o mal cocidos en los que hay metacercarias vivas. Segn la localizacin y la clnica de las distomatosis stas pueden clasificarse en hepticas, intestinales y pulmonares.
Distomatosis heptica
Los vermes responsables de distomatosis heptica son: Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus y O. viverrini y Fasciola hepatica.
Clonorquiasis
La clonorquiasis es una distomatosis producida por C. sinensis, endmica de Asia oriental, que infecta al hombre cuando ste ingiere peces de agua dulce contaminados e insuficientemente cocidos, que constituyen el segundo husped intermediario. El parsito adulto se localiza en los conductos biliares, sobre todo en los de segundo orden, que alcanza ascendiendo por el coldoco; en ocasiones, si la infeccin es intensa, invade tambin la vescula y el conducto pancretico. Su vida media supera los 20 aos. Con frecuencia la parasitacin es asintomtica. Los contagios masivos pueden seguirse, al cabo de una semana, de fiebre con hepatomegalia dolorosa, eosinofilia y elevacin de la fosfatasa alcalina. El cuadro coincide con la migracin de las larvas hacia las vas biliares. Los parsitos adultos, cuando son numerosos, originan una colangitis crnica con fibrosis portal, litiasis intraductal y accesos de colangitis aguda. En fases avanzadas puede instaurarse hipertensin portal y aparecer un colangiocarcinoma. El tratamiento de eleccin es el prazicuantel, con el que se consiguen curaciones superiores al 90% con 3 dosis de 25 mg/kg, separadas entre s por 8 h.
presentarse fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia, leucocitosis con eosinofilia y en ocasiones ictericia, urticaria y mialgias. En la fase de estado aparecen episodios de colangitis, litiasis intraductal y, si la parasitacin es intensa y suficientemente duradera, se produce una cirrosis biliar secundaria. Raras veces se encuentran fasciolas ectpicas en diversos rganos y en el tejido celular subcutneo, donde originan ndulos migratorios pruriginosos con intensa eosinofilia. En nuestro pas se han descrito casos con complicaciones en forma de trombosis venosas mltiples. El diagnstico se basa en el hallazgo de los huevos del parsito en las heces o en el lquido obtenido por sondaje duodenal. La ecografa es un excelente coadyuvante diagnstico, que revela en ocasiones un adulto plano de unos 3 cm de longitud por 1,5 de anchura. Las pruebas serolgicas disponibles son poco especficas. Las esperanzas teraputicas depositadas en el prazicuantel se ponen en entredicho debido a la falta de unanimidad entre los diferentes trabajos publicados. Todava parece ms sensato volver al viejo bitionol como tratamiento de eleccin. Un medicamento todava sin comercializar, el triclabendazol, parece ser la mejor opcin de futuro.
Distomatosis intestinal
Fasciolopsiasis
Fasciolopsiasis buski es un parsito de los cerdos que se detecta en el sudeste de Asia. El segundo husped intermediario lo constituyen diversas plantas acuticas, en particular el castao acutico, el bamb y las races de loto. El hombre se infecta al comer o descascarillar con los dientes las plantas contaminadas. El parsito adulto se fija mediante sus ventosas a la mucosa del intestino delgado proximal y, cuando la parasitacin es importante, produce ulceracin e inflamacin en el lugar de la adherencia, que se manifiestan por dolor abdominal, nuseas, diarreas y hemorragias. En ocasiones, la acumulacin de gusanos ocluye el intestino. Raras veces se producen reacciones de hipersensibilidad en forma de edema angioneurtico. Es frecuente la eosinofilia en sangre perifrica. El diagnstico se basa en la identificacin de los huevos en las heces. Si han transcurrido ms de 6 meses desde que se abandon el rea endmica, el diagnstico ser muy improbable. El tratamiento se basa en niclosamida, a razn de 2 g en das alternos hasta un total de 3 dosis. Cabe esperar que el prazicuantel se imponga como el frmaco de eleccin.
Opistorquiasis
Se trata de una distomatosis producida por O. felineus, que se observa en el este de Europa, India, Japn e Indochina, y por O. viverrini en Tailandia y Laos; ambas especies son parsitos naturales del gato. Tanto la forma de contagio como el cuadro clnico son anlogos a los de la clonorquiasis, con la salvedad de que la litiasis intraheptica es menos frecuente. El diagnstico se establece al identificar los huevos del parsito en las heces o el aspirado duodenal, ya que la infeccin se localiza en los tractos biliares intrahepticos y extrahepticos. El tratamiento es el mismo que para la clonorquiasis.
Heterofiasis y metagonimiasis
El agente causal de la heterofiasis es el distoma Heterophyes heterophyes, que se extiende por el valle del Nilo, Oriente Medio y este de Asia. El agente de la metagonimiasis es el Metagonimus yokogawai, que se observa en Extremo Oriente. El hombre se infecta en ambos casos al consumir pescado de agua dulce contaminado e insuficientemente cocido. El parsito adulto, que apenas alcanza 1,5 mm de longitud, vive entre las vellosidades intestinales del delgado. La infeccin es asintomtica, salvo en casos de infestacin intensa que pueden cursar con dolor abdominal y diarrea. En ocasiones sus diminutos huevos se absorben a travs de los vasos linfticos y provocan reacciones granulomatosas en el miocardio y el SNC. Para el tratamiento resultan eficaces el hidroxinaftoato de befenio y el hexilresorcinol. Cabe esperar que, tambin en este caso, el prazicuantel se imponga como frmaco de eleccin.
Fascioliasis
La distomatosis por F. hepatica es menos frecuente, pero ms universal. Se la denomina tambin duela del hgado. Se detecta en pases criadores de ovejas; es frecuente en el sur de Francia, Cuba y Chile y, rara vez, se observa tambin en Espaa, donde la mayora de los casos proceden de Euskadi. El gusano adulto mide unos 3 cm y vive, aproximadamente 10 aos, en las vas biliares de varios herbvoros, sobre todo ovejas. El primer husped intermediario lo constituyen diversas especies de caracoles limneidos, y el segundo, vegetales acuticos en cuya superficie se enquistan las metacercarias, formas infestantes capaces de permanecer vivas durante varios meses. La enfermedad se contrae al ingerir berros, lechuga, achicorias u otras plantas contaminadas. Las metacercarias cruzan la pared del tubo digestivo, penetran en el hgado a travs de su cpsula y finalmente alcanzan los conductos biliares, donde adquieren, al cabo de 3 meses, el tamao adulto. La clnica se caracteriza por un perodo inicial, que corresponde a la invasin heptica y comienza al cabo de 2-3 semanas de la comida infestante, durante el cual pueden
Distomatosis pulmonar
Paragonimiasis
La paragonimiasis es una enfermedad producida por varias especies de distomas del gnero Paragonimus, entre las que se incluyen P. westermani, que se observa en el sudeste 2469
de Asia. P. peruviana, presente en Amrica del Sur, y P. africanus, responsable de la enfermedad en Camern, Repblica del Zaire y Nigeria. El hombre y diversos mamferos son los huspedes definitivos. El primer husped intermediario lo constituyen varias especies de caracoles y, el segundo, un cangrejo de agua dulce. El contagio se produce por ingesta de estos crustceos contaminados e insuficientemente cocidos. Las metacercarias atraviesan la pared intestinal y, mientras se transforman en gusano adulto, migran por la cavidad peritoneal, perforan el diafragma y la pleura y, en unos 20 das, alcanzan el pulmn, donde originan una reaccin inflamatoria rica en eosinfilos. Posteriormente forman quistes de volumen variable, rodeados de tejido conjuntivo y en general comunicados con un bronquiolo. El quiste contiene varios parsitos adultos con sus huevos, que son eliminados a la luz bronquial y expulsados al exterior con el esputo; con menos frecuencia, son deglutidos y evacuados con las heces. Algunos huevos son aspirados hacia los alveolos, donde originan granulomas eosinfilos. No es rara la infeccin secundaria del quiste. Menos veces los parsitos anidan en el cerebro, la piel, la pared intestinal, el peritoneo, el hgado o cualquier otro lugar del organismo. La muerte del parsito se sigue con frecuencia de calcificacin apreciable en radiografas de trax y de crneo. La enfermedad evoluciona durante aos con tos, hemoptisis e infecciones pulmonares recurrentes que simulan una bronquitis crnica o bronquiectasias; con menos frecuencia se produce un absceso de pulmn, una pleuritis o un empiema. El hemograma muestra eosinofilia y las radiografas de trax revelan infiltrados que luego se transforman en ndulos, con frecuencia cavitados. La localizacin cerebral puede simular un tumor con hipertensin craneal y diversos signos focales. El LCR es rico en eosinfilos. Los parsitos enquistados en el peritoneo o en la pared intestinal causan dolor abdominal, diarrea y lesiones seudotumorales. Los gusanos que se encuentran en el tejido subcutneo originan ndulos reptantes. Raras veces se observan manifestaciones extrapulmonares sin clnica o afeccin pulmonar radiolgica simultnea. El cuadro clnico y radiolgico pulmonar de estos pacientes es superponible al de la TBC. El diagnstico se establece
por la demostracin de los huevos operculados color dorado oscuro en las heces o en el esputo. En la localizacin cerebral la radiologa puede localizar calcificaciones, pero la tomografa computarizada podr adems sealar imgenes qusticas no calcificadas difciles de distinguir de las otras helmintiasis, excepto si se posee una evidencia parasitolgica. En cuanto a la serologa, se dispone de un antgeno muy purificado que no proporciona reacciones cruzadas con otras helmintiasis. El tratamiento con prazicuantel produce un 80% de curaciones con un esquema de 24 h de tratamiento (25 mg/kg cada 8 h). En los casos con localizacin cerebral se recomiendan 40 mg/kg, fraccionados en dos tomas, durante 5 a 10 das y bajo proteccin glucocorticoide.
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Infecciones por cestodos

J. Mensa
Los cestodos son gusanos planos, segmentados en la etapa adulta, que viven en el intestino de los vertebrados. El cuerpo consta de dos partes: la cabeza o esclex, provista de rganos de fijacin, y los anillos o progltides, que son elementos reproductores hermafroditas. Carecen de tubo digestivo y se alimentan a travs de su superficie, mediante microvellosidades especialmente adaptadas para la absorcin. Los huevos fertilizados, contenidos en las progltides, se eliminan con las heces del husped. Si son ingeridos por un animal susceptible (husped intermedio), la cubierta se disuelve por accin de los jugos intestinales, y se liberan embriones que, tras atravesar la mucosa, se convierten en larvas. El aspecto de la larva y el tejido donde sta se enquista varan segn el cestodo. El ciclo se cierra cuando el hombre, u otro animal, ingiere carne que contiene quistes vivos. Los esclex contenidos en la larva originarn nuevos parsitos adultos. El hombre puede intervenir en el ciclo del parsito como husped definitivo, en cuyo caso alberga el gusano adulto en su tubo digestivo (Taenia saginata), puede hacerlo como husped intermediario cuando las larvas se enquistan en sus 2470 tejidos (Taenia echinococcus) o actuar a la vez como husped definitivo e intermediario (Taenia solium).
Teniasis por Taenia saginata

T. saginata es el cestodo ms frecuente en Europa. Vive adherida a la mucosa del yeyuno por medio de 4 ventosas. Mide 4-8 m de largo y vive ms de 20 aos. Los anillos maduros se desprenden y expulsan con las heces o por separado de stas gracias a su movilidad; en este caso el paciente descubre fragmentos del parsito en la ropa interior. Por lo general el paciente alberga un solo parsito adulto, aunque en ocasiones se han observado varios. El husped intermedio es el ganado vacuno, que se infecta al comer hierba contaminada por heces del hombre. Las larvas originan quistes en los msculos del animal, denominados cisticercos, que contienen una sola cabeza de tenia y permanecen viables por un perodo de hasta 3 aos. El hombre se contagia al consumir carne bovina cruda o insuficientemente cocida (temperatura
INFECCIONES POR CESTODOS
inferior a 55 C) con cisticercos vivos. La parasitosis es casi siempre asintomtica. Slo la rara presencia de mltiples parsitos o la excepcional obstruccin del cstico, del conducto de Wirsung o del apndice por fragmentos de aqullos producen manifestaciones clnicas. La principal queja objetiva deriva de la sensacin desagradable que producen los movimientos activos de la progltides al salir por el ano. No es rara la aparicin de eosinofilia moderada. El diagnstico se establece al encontrar progltides grvidas en las heces, o huevos en las mrgenes del ano, obtenidos mediante una cinta de celofn adhesiva. Los huevos no pueden diferenciarse de los de T. solium. En ocasiones, el trnsito intestinal con papilla de bario muestra un defecto de replecin acintado. El tratamiento se realiza con niclosamida (Yomesan), a la dosis de 2 g, en forma de comprimidos masticables, administrados por la maana en ayunas. El gusano muere, se desprende de las mucosas y degenera, por lo que no es necesario investigar la presencia de esclex en las heces para confirmar la curacin. En cambio, es til repetir los exmenes de heces al cabo de 3 y 6 meses en busca de progltides. La paromomicina en dosis nica de 4 g, el prazicuantel a razn de 10 mg/kg, asimismo en dosis nica, o el mebendazol, 300 mg cada 12 h durante 3 das, resultan tambin eficaces.
adulto ya ha fallecido. Las pruebas serolgicas mediante tcnica de ELISA o de immunoblot son especficas y sensibles. La sensibilidad es mayor si la prueba se realiza con LCR. Las imgenes de la tomografa computarizada (TC) cerebral pueden asimismo sugerir el diagnstico. En ocasiones la lesin puede alcanzar unos 10 cm de dimetro. El tratamiento de la cisticercosis se realiza con prazicuantel en dosis de 50 mg/kg, administrados en 2-3 tomas, durante 14 das, junto con glucocorticoides para minimizar la reaccin inflamatoria y el edema local que se produce al morir el parsito, y anticonvulsionantes (hidantonas). El albendazol, a razn de 15 mg/kg/da durante 30 das, es una alternativa al prazicuantel. Ambos frmacos son eficaces frente a quistes localizados en el parnquima cerebral, lo son menos frente a quistes intraventriculares y no son efectivos sobre quistes calcificados.
Otras infecciones por cestodos

Botriocefalosis
Diphyllobothrium latum es el parsito del hombre de mayor tamao. Puede superar los 10 m de longitud y vivir 20 aos. Su cabeza est provista de dos hendiduras (bothrium), con las que succiona la mucosa y se adhiere a ella, generalmente en el leon. El ciclo biolgico incluye dos huspedes intermedios: el primero es un crustceo coppodo, especialmente del gnero Cyclops, y el segundo lo constituyen varios peces de agua dulce como el lucio, el salmn, la trucha o la perca. El hombre se infecta al consumir peces crudos, insuficientemente cocidos o mal ahumados. La clnica es similar a la descrita para T. saginata, es decir, inespecfica o nula. Se acompaa de eosinofilia moderada y, en ocasiones, de anemia megaloblstica con sntomas neurolgicos. El cestodo desdobla el complejo vitamina B12factor intrnseco y, a la vez, consume ms del 50% de esta vitamina, lo que conduce a un descenso progresivo de los depsitos de B12 del husped, que es tanto ms intenso cuanto ms alta sea la localizacin del parsito en el intestino delgado. Se ha comprobado tambin un descenso de la absorcin de folatos, cido ascrbico, tiamina y riboflavina. El diagnstico se establece examinando las heces en busca de los huevos operculados caractersticos del parsito. El tratamiento es idntico al expuesto para T. saginata.
Teniasis por Taenia solium. Cisticercosis

T. solium, menos frecuente que T. saginata, mide unos 3 m de largo y puede vivir ms de 25 aos. En la cabeza posee ventosas y una doble corona de ganchos. Los anillos se desprenden en grupos y se evacuan siempre con las heces, pero no espontneamente, a diferencia de lo que ocurre con T. saginata. El gusano adulto vive adherido a la mucosa de la parte proximal del intestino delgado del hombre, y sus larvas se enquistan (cisticercos) en los msculos del cerdo. El hombre adquiere la enfermedad al comer carne de cerdo, cruda o poco cocida, que contiene cisticercos vivos. El diagnstico se establece por el hallazgo de progltides en las heces. Tanto la clnica como el tratamiento son idnticos a los descritos para T. saginata. Si los huevos de T. solium llegan al estmago del hombre, la pared se disuelve y se libera el embrin. ste, despus de atravesar la mucosa intestinal, se disemina por va hematgena y se enquista en diversos tejidos. La enfermedad resultante recibe el nombre de cisticercosis y puede producirse: a) por transmisin fecal-oral; b) por la ingesta de agua o alimentos contaminados, o ms raramente, en pacientes parasitados, y por autoinfestacin debida a c) el paso de progltides al estmago, impulsadas por ondas antiperistlticas que pueden producirse durante el vmito. Por ello, en el tratamiento de esta parasitosis es aconsejable administrar un antiemtico y un purgante salino, junto con el preparado antihelmntico, con el fin de evitar la autoinfestacin por los huevos liberados al morir la tenia. El cisticerco puede desarrollarse en cualquier tejido, pero preferentemente lo hace en el SNC (en el espacio subaracnoideo de la base y alrededor de los ventrculos), en los ojos, la piel y los msculos. Mide alrededor de 1 cm de dimetro y permanece vivo entre 3 y 5 aos; posteriormente degenera y puede calcificarse. El proceso cursa con una fase inicial aguda, que corresponde a la invasin tisular, y se manifiesta por fiebre, mialgias, cefalea y eosinofilia. A menudo, esta fase no se diagnostica o pasa inadvertida porque la invasin es ligera. No es raro encontrar ndulos subcutneos palpables, correspondientes a los cisticercos. Varios aos despus aparecen calcificaciones, visibles en las radiografas de partes blandas, y pueden presentarse cambios psquicos, epilepsia y sntomas de hipertensin intracraneal y focalidad neurolgica. En esta fase slo se encuentra eosinofilia en el 10% de casos; puede haber pleocitosis eosinoflica e hipoglucorraquia. Rara vez se hallan progltides en las heces porque en general el parsito
Esparganosis
Las larvas de diversas especies de botriocfalos pertenecientes al gnero Spirometra, que no son parsitos naturales del hombre, pueden enquistarse en sus tejidos. La larva enquistada se denomina espargano. El contagio se produce al beber agua que contenga Cyclops contaminados, o al consumir carne mal cocida de ranas o roedores, animales que constituyen el segundo husped intermediario. La larva migra desde el punto de entrada y se localiza en cualquier parte del cuerpo, originando una tumefaccin dolorosa que puede acompaarse de fiebre, episodios de urticaria y eosinofilia. El diagnstico se establece al encontrar la larva en la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del tumor.
Infeccin por Hymenolepis diminuta

Se trata de un cestodo natural de los roedores, que alcanza unos 20 cm de longitud y que, en ocasiones, parasita al hombre cuando ste ingiere alguno de los mltiples insectos que actan como husped intermedio. Vive pocas semanas en el intestino de los nios y no suele producir sntomas. El diagnstico se basa en el hallazgo de los huevos en las heces, y el tratamiento se realiza con niclosamida o prazicuantel a la misma dosis recomendada para Hymenolepis nana. 2471
Dipilidiasis
El Dipylidium caninum es un parsito de perros y gatos cuya fase larvaria se desarrolla en una pulga o un piojo de estos animales. La ingesta accidental, en general por un nio, de un insecto contaminado conduce al desarrollo, en el intestino, del parsito adulto, que mide unos 50 cm de largo. La infestacin suele ser asintomtica. Se diagnostica por el hallazgo de progltides o de huevos en las heces y se trata con niclosamida o prazicuantel a la misma dosis recomendada para Hymenolepis nana.
Los huevos son vertidos al exterior con las deyecciones del animal y de esta forma contaminan su piel, el hocico y diversos vegetales. Cuando el hombre o un animal, en la mayora de casos herbvoro (oveja, cabra, cerdo), ingiere estos huevos, se forman quistes en diversos tejidos. Si el perro devora la carne o las vsceras de un animal parasitado, la pared del quiste se desintegra en el intestino y se desarrolla un nuevo gusano adulto, cerrndose de esta forma el ciclo evolutivo del parsito. Patogenia y anatoma patolgica. El contagio humano ocurre sobre todo en la infancia, al jugar el nio con perros infectados o al ingerir verduras o aguas contaminadas con huevos del parsito. Cuando stos llegan al estmago, la accin conjunta del cido clorhdrico y la pepsina destruye la cubierta de quitina y se liberan embriones exacantos, que atraviesan la mucosa gstrica e intestinal y, vehiculizados por la circulacin portal, alcanzan el hgado. La mayora de estos embriones son fagocitados y destruidos por el sistema mononuclear fagoctico, algunos evolucionan al estadio de larva y se enquistan en el hgado y unos pocos salvan el filtro heptico y embolizan en capilares pulmonares, donde siguen una evolucin semejante, consistente en destruccin por fagocitosis, enquistamiento o paso a la circulacin sistmica y diseminacin por el resto del organismo. Aproximadamente el 75% de los quistes se localizan en el hgado, sobre todo en el lbulo derecho, el 30% en el pulmn y alrededor del 15% en otros rganos. En el 20% de los casos se observan quistes en varias localizaciones. El quiste contiene un lquido claro y transparente que lo mantiene distendido. En la pared se distinguen dos capas. La externa, formada por mucopolisacridos, es acelular y de estructura laminada. La capa interna o membrana germinativa, constituida por epitelio nucleado, prolifera y origina agregados de clulas que se vacuolizan y forman las denominadas vesculas prolferas. A su vez, por gemacin, en el interior de ellas se forman esclex o cabezas de futuras tenias. Con el tiempo, las vesculas se desprenden de la membrana germinativa y flotan libremente en el interior del quiste (vesculas hijas) algunas se rompen y liberan los esclex, que se acumulan en el fondo del quiste en forma de la denominada arena hidatdica. El quiste est envuelto por una cpsula de tejido conjuntivo o adventicia, que procede de la transformacin fibrosa del rgano donde asienta, atrofiado por la compresin. En ocasiones la adventicia puede calcificarse. El quiste crece lentamente, alrededor de 1 cm por ao. En el hgado puede alcanzar un dimetro de hasta 20 cm. En su desarrollo puede comprimir estructuras adyacentes, fisurarse, romperse o infectarse. Cuando la rotura ocurre en la cavidad peritoneal o pleural, se produce, especialmente en el primer caso, una siembra de esclex que pueden originar nuevos quistes sin pasar por la fase de tenia. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas varan segn la localizacin y el tamao del quiste. Por lo comn, debido a su lento crecimiento, el paciente se mantiene asintomtico durante mucho tiempo. La localizacin heptica puede originar una hepatomegalia uniforme, si el quiste crece en el centro del hgado, o de aspecto tumoral si lo hace en su superficie anterior. El paciente puede referir dolor o una sensacin vaga de plenitud o pesadez en el hipocondrio derecho y presentar en las pruebas biolgicas un patrn de colestasis incompleta que traduce la ocupacin de espacio intraheptico. Los quistes localizados cerca del hilio heptico pueden comprimir los conductos biliares principales y causar ictericia. Asimismo, se han observado compresiones de la cava inferior por quistes posteriores, pero ambas complicaciones son raras. Cuando crecen en la cara superior del hgado producen lobulacin de la mitad anterior del diafragma, apreciable en la radiografa lateral de trax. La localizacin pulmonar origina un ndulo visible en la radiografa de trax, solitario o con menor frecuencia mlti-
Himenolepiasis por Hymenolepis nana

H. nana es un cestodo de unos 2 cm de longitud, provisto de un esclex con 4 ventosas y una sola corona de ganchos. Los huevos se eliminan con las heces y completan el desarrollo en un insecto que acta como husped intermedio. Sin embargo, con frecuencia es el mismo hombre quien acta a la vez como husped intermedio y definitivo, debido a que el huevo madura rpidamente. El contagio puede efectuarse por va fecal-oral o por autoinfestacin interna. Los huevos se transforman en cisticercos dentro de las vellosidades intestinales y luego dan lugar a parsitos adultos, que se fijan a la mucosa ileal. El diagnstico se confirma por el hallazgo de huevos del parsito en las heces. El tratamiento se realiza con prazicuantel en dosis nica de 25 mg/kg o con niclosamida 2 g al da durante 5 das.
Cenurosis
Taenia multiceps vive, en estadio adulto, en el intestino de los cnidos, y las larvas se desarrollan en los tejidos de ovejas, cabras y otros animales herbvoros, donde forman cenuros o quistes con varios esclex, pero sin vesculas hijas. El hombre se contagia accidentalmente al consumir alimentos contaminados por las deyecciones de perros parasitados. Los cenuros se desarrollan en el tejido celular subcutneo, el ojo y, sobre todo, el SNC. Transcurridos varios aos aparecen sntomas que simulan un tumor cerebral. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica, que permite adems identificar la larva y establecer el diagnstico. No se dispone de medicacin eficaz. Puede ensayarse la administracin de prazicuantel en dosis altas.
Equinococosis
La equinococosis es una zoonosis producida por gusanos del gnero Echinococcus. Se conocen cuatro especies patgenas para el hombre, Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. oligarthus y E. vogeli. Las larvas de estos pequeos cestodos se enquistan en el hgado, el pulmn y, con menor frecuencia, en otros tejidos del hombre y de diversos animales. Los dos primeros originan, respectivamente, el quiste hidatdico y la equinococosis alveolar.
Quiste hidatdico o hidatidosis

El quiste hidatdico est producido por las larvas enquistadas de E. granulosus o Taenia equinococcus que, en estadio de gusano adulto, vive en el intestino de los cnidos. Se encuentra muy difundido en el mundo, observndose en muchos pases de Europa meridional, Amrica del Sur, Oceana y Asia. En Espaa es especialmente abundante en Aragn y Extremadura. Afecta sobre todo a personas relacionadas con rebaos de ganado o mataderos y a dueos de perros contaminados. Etiologa. E. granulosus es un gusano plano de unos 5 mm de longitud, constituido por tres anillos y un esclex con doble corona de ganchos. Habita en el intestino delgado del perro y de otros cnidos salvajes como el lobo o el chacal. 2472
INFECCIONES POR CESTODOS
ple, pero en general asintomtico. La localizacin cerebral es clnicamente idntica a cualquier tumoracin intracraneal de crecimiento lento. En el hueso la primera manifestacin suele ser una fractura patolgica, que en las localizaciones vertebrales puede originar un sndrome de compresin medular. Los quistes localizados en el miocardio son sumamente peligrosos porque se rompen a menudo y pueden producir taponamiento pericrdico, anafilaxia grave, embolias y diseminacin de esclex. El enfermo puede sensibilizarse frente a las protenas del quiste cuando su contenido escapa hacia los tejidos, a travs de fisuras de la pared. El 20% de los pacientes presenta reacciones anafilcticas, brotes recurrentes de urticaria generalizada, aumento de los niveles de IgE y/o eosinofilia. Una complicacin menos frecuente es la rotura del quiste en el peritoneo, las vas biliares, el rbol bronquial o la pleura y, excepcionalmente, en otras estructuras como la vena cava, el intestino, el pericardio, el urter o en la cavidad pleural, a travs del diafragma. La rotura en la cavidad peritoneal se manifiesta por dolor abdominal agudo acompaado de fiebre, prurito y aparicin de una erupcin urticariforme o de una reaccin anafilctica; a partir de los esclex liberados se forman nuevos quistes y, al cabo de 3-4 aos, el paciente presenta hidatidosis peritoneal. La rotura y la expulsin de vesculas por la va biliar causan dolor, ictericia y colangitis recurrente. La rotura en un bronquio es causa de hemoptisis, tos y expulsin sbita, en forma de vmica, de un lquido claro y transparente, de sabor salado, junto con fragmentos de membranas correspondientes a vesculas hijas. La radiografa de trax muestra una cavidad con nivel hidroareo sobre el que puede flotar la membrana del quiste. Los quistes abiertos a la va biliar o a un bronquio pueden infectarse y originar un absceso. Cuando ocurre esta complicacin la eosinofilia suele desaparecer. La calcificacin de la adventicia de un quiste heptico origina una opacidad radiolgica anular. La mayora de los quistes calcificados son asintomticos. El depsito de antgeno hidatdico en los glomrulos puede provocar una glomerulonefritis membranosa. Diagnstico. El hallazgo de una tumoracin qustica en la exploracin fsica, el estudio radiolgico, la gammagrafa, la ecografa o la TC de un paciente con buen estado general, que procede de una zona endmica, ha tenido contacto con perros o presenta eosinofilia, debe sugerir siempre la posibilidad de una hidatidosis. Nunca debe practicarse una puncin exploradora debido al peligro de rotura, extensin y anafilaxia. La ecografa abdominal muestra una tumoracin de contenido lquido con sombras ecognicas en el interior, correspondientes a las vesculas hijas. El diagnstico suele establecerse mediante pruebas serolgicas. Se utilizan pruebas de hemaglutinacin indirecta, de inmunofluorescencia indirecta o de ELISA. En estas reacciones se emplea lquido hidatdico o esclex como antgeno y se obtienen resultados positivos en el 85% de los casos con quistes hepticos y en porcentajes inferiores en los pacientes con quistes pulmonares, sobre todo si no se han roto. Pueden producirse falsos positivos por reacciones cruzadas con larvas de otros cestodos como las de cisticercosis. La intradermorreaccin de Casoni es una prueba sensible, pero muy inespecfica. Las pruebas serolgicas suelen negativizarse en el plazo medio de 2 aos despus de la extirpacin quirrgica del quiste. El diagnstico de certeza se establece cuando se encuentran exclex o vesculas hijas en la pieza quirrgica, o en esputo, orina o heces tras la rotura del quiste. Los esclex pueden demostrarse mediante una tincin de Ziehl-Neelsen. Pronstico. Con frecuencia el parsito es bien tolerado durante muchos aos y puede incluso involucionar y morir en el interior del quiste. El riesgo de complicaciones, como rotura, infeccin y anafilaxia, siempre existe, pero stas son menos frecuentes en los quistes calcificados.
Tratamiento. Es casi siempre quirrgico, excepto cuando el estado general, la edad avanzada, la presencia de mltiples quistes de pequeo tamao o su localizacin entraen un riesgo quirrgico elevado. En caso de quistes de gran tamao, calcificados o infectados, puede recurrirse a la marsupializacin con el fin de conseguir un buen drenaje. Con el objeto de disminuir el riesgo de siembra peritoneal en caso de rotura accidental del quiste durante la intervencin, se aconseja el empleo de albendazol antes de la ciruga y despus de sta. En pacientes en los que no est indicada la extirpacin quirrgica puede emplearse el albendazol a la dosis de 10-15 mg/kg/da en 3 o ms ciclos de 4 semanas con perodos de descanso de 2 semanas. El porcentaje de curaciones completas es inferior al 20%. Recientemente se han comunicado resultados ms favorables combinando el albendazol con el aspirado del contenido del quiste, mediante puncin percutnea realizada a travs del espacio intercostal.
Equinococosis alveolar o multilocular

Se trata de una enfermedad producida por la forma larvaria de E. multilocularis. Se observa en el hemisferio norte, sobre todo en Rusia, Siberia, Alaska y Europa central. El parsito adulto habita en el intestino de zorros y perros, y las larvas se desarrollan en el hgado de diversos roedores. El hombre se contagia al comer frutas silvestres contaminadas por heces de zorro. En el 90% de casos la larva se enquista en el hgado y origina numerosas microvesculas (0,5-2 mm de dimetro) que lo infiltran difusamente, como si se tratara de un tumor maligno. La regin central del quiste puede degenerar y calcificarse, mientras sigue extendindose por la periferia. En fases avanzadas, las vesculas pueden diseminarse por va hematgena y originar metstasis pulmonares o, con menor frecuencia, en otras localizaciones. Clnicamente, el proceso comienza de forma solapada, con la aparicin de una hepatomegalia dura y poco dolorosa. En fases avanzadas se desarrollan hipertensin portal, ictericia y caquexia progresiva. Puede observarse eosinofilia moderada en sangre perifrica. El diagnstico se establece mediante pruebas serolgicas. El diagnstico definitivo se obtiene con la biopsia heptica. La puncin no entraa el riesgo de producir shock anafilctico como ocurre con el quiste hidatdico. Sin tratamiento, la enfermedad es mortal en el 90% de los casos en un plazo medio de 10 aos. Hasta la actualidad el nico recurso teraputico ha sido la reseccin quirrgica, con frecuencia practicada sin xito por la gran extensin del proceso; en experiencias recientes en las que se utilizaron dosis elevadas de mebendazol, el perodo de supervivencia se ha prolongado, pero el parsito ha permanecido viable. El prazicuantel, en dosis de 50 mg/kg/da repartidos en 4 tomas y administrado durante 14 das, parece ms eficaz.
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Infecciones por nematodos

J. Mensa Pueyo y M. Corachn Cuys
Esta clase de helmintos est constituida por vermes de cuerpo cilndrico que poseen caractersticas comunes, cuya importancia se ha hecho ostensible durante los ltimos aos, sobre todo en lo que se refiere al modo de accin de los nuevos preparados antihelmnticos. Las mayores diferencias se reflejan en la diversidad del tamao entre las formas adultas. Mientras que una hembra de Ascaris lumbricoides puede medir unos 300 mm, las larvas filariformes de Strongyloides stercoralis suelen medir unos 2 mm. La distincin diagnstica entre ellos se realiza mediante el examen de la morfologa de los huevos (o larvas en el caso del estrongiloides) emitidos con las heces. Para el estudio de los diversos nematodos se considerarn primero los que producen enfermedad por la presencia del gusano adulto en el intestino (nematodos intestinales), a continuacin los que causan enfermedad por la localizacin del gusano adulto en los tejidos (nematodos tisulares) y, por ltimo, una serie de parsitos de diversos animales, en cuyo ciclo biolgico habitualmente no interviene el hombre (nematodos de animales). ms fcil recogerlos de la mucosa anal utilizando una cinta de celofn adhesiva, que se aplica en las mrgenes del ano por la maana, antes de defecar. El tratamiento se realiza con una dosis de mebendazol de 100 mg para todas las edades, o de pamoato de pirantel a razn de 11 mg/kg. Es aconsejable repetir el tratamiento al cabo de 2 semanas. Asimismo, resulta fundamental tratar al resto de la familia.
Tricocefalosis o tricuriasis
Es la parasitosis producida por Trichuris trichiura, nematodo cosmopolita de unos 4 cm de longitud y color rojizo. Su porcin ceflica es filiforme y la caudal ms gruesa. Vive preferentemente en el ciego, en cuya mucosa introduce el extremo anterior. Los huevos no estn embrionados en el momento de su emisin con las heces. En el exterior maduran con rapidez variable y, una vez formado el embrin, permanecen viables durante aos. El contagio se produce a travs de las manos, el agua o alimentos contaminados. En el tubo digestivo se disuelve la cscara del huevo, se libera la larva y, en el transcurso de un par de meses, se desarrolla un parsito adulto, cuyo promedio de vida es de unos 3-5 aos. La carga de parsitos suele ser escasa y la infestacin pasa clnicamente inadvertida. La parasitacin importante en general ocurre en nios y ocasiona inflamacin del epitelio cecal, el apndice y el colon ascendente, que se manifiesta por dolor y distensin abdominal, anorexia y diarrea a veces sanguinolenta. En ocasiones hay anemia, tenesmo y prolapso rectal. El diagnstico se establece mediante examen directo de las heces en busca de huevos del parsito. En las fases iniciales puede observarse cierta eosinofilia. El tratamiento se realiza con mebendazol, a la dosis de 100 mg 2 veces al da durante 3 das. El albendazol y la ivermectina son tambin eficaces.
Nematodos intestinales
Oxiuriosis o enterobiosis
Es una parasitosis muy frecuente, sobre todo en nios, producida por el oxiuro vermicular o Enterobius vermicularis. Se trata de un nematodo de pequeo tamao y de color blanco, que habita en el ciego. El macho mide 4 mm de longitud y la hembra de 10 a 12 mm. Las hembras fecundadas emigran a travs del intestino grueso, en general durante la noche, franquean el esfnter anal, ponen sus huevos alrededor del ano y luego fallecen. En pocas horas los huevos desarrollan un embrin y adquieren capacidad infestante. La mayora no es viable al cabo de 2 o 3 das. La enfermedad, muy contagiosa, se transmite por va fecal-oral, y no es rara la autoinfestacin. La facilidad con que se extiende obliga, cuando se reconoce un caso, a investigar sistemticamente a todos los miembros de la familia. Despus de 2-4 semanas de ingerir los huevos aparecen gusanos adultos en la regin anal, que pueden ocasionar prurito, sobre todo nocturno. En ocasiones se producen molestias en la fosa ilaca derecha, diarrea y, rara vez, apendicitis. La migracin desde el ano a la vagina puede ocasionar vaginitis, leucorrea y posiblemente infeccin urinaria por enterobacterias transportadas en la superficie del parsito. En general no hay eosinofilia o sta es moderada. El diagnstico puede establecerse al observar oxiuros hembra en la superficie de las heces o en los mrgenes del ano. Es raro, en cambio, encontrar los huevos en las heces, y resulta 2474
Ascaridiasis
Resulta de la parasitacin por Ascaris lumbricoides, nematodo cosmopolita de gran tamao que vive en el intestino delgado del hombre. Etiologa. El gusano adulto mide 20-40 cm de largo por 5 mm de grosor, es cilndrico, de color blanco o rosado, muy musculoso y mvil. Vive fundamentalmente en el yeyuno, sin adherirse a la pared, y se mantiene en la luz intestinal en virtud de su tono muscular. Su vida media es de 1-2 aos. La hembra pone numerosos huevos de forma ovalada, no embrionados, muy resistentes a las condiciones ambientales adversas y que sobreviven durante aos en el suelo. En condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin favorables, originan un embrin infectante, en el plazo de 3 semanas.
INFECCIONES POR NEMATODOS
Patogenia y anatoma patolgica. El origen principal de la infestacin es la ingesta de vegetales crudos abonados con deyecciones humanas contaminadas. Cuando los huevos embrionados llegan al tubo digestivo, pierden la cubierta por accin del jugo gstrico, y las larvas quedan en libertad. A continuacin atraviesan la pared intestinal, entran en las arborizaciones de la vena porta y, vehiculizadas por la sangre, en el plazo de unos 7 das alcanzan el pulmn. Desde ste remontan por la trquea y vuelven por el esfago al tubo digestivo. Unos 2 meses despus de la contaminacin aparecen los primeros huevos en las heces. Cuadro clnico. La migracin de la larva a travs del pulmn origina fiebre, tos, molestias retrosternales, sibilancias y, ms rara vez, hemoptisis. En la radiografa de trax puede apreciarse un infiltrado migratorio, en general infraclavicular (infiltrado eosinfilo de Loeffler). El hemograma muestra leucocitosis con eosinofilia. El cuadro puede estar precedido de una erupcin urticariforme o de edema angioneurtico. Las manifestaciones de la infestacin intestinal dependen de la carga de parsitos. Con frecuencia sta es asintomtica; slo cuando el nmero es importante pueden provocar trastornos digestivos inespecficos consistentes en dolor abdominal, clico, anorexia, nuseas, vmitos e incluso malabsorcin. En esta fase, la eosinofilia disminuye y puede llegar a desaparecer. En ocasiones, en el caso de nios que habitan zonas endmicas y sufren parasitacin importante, los gusanos se apelotonan en el intestino delgado y producen obstruccin, invaginacin o volvulacin. La gran movilidad de estos vermes facilita su penetracin y posterior obstruccin del coldoco, el conducto de Wirsung o el apndice. En consecuencia, una colecistitis, un episodio de colangitis o de pancreatitis, la aparicin de un absceso heptico o una apendicitis pueden ser manifestaciones de la parasitacin. Complicaciones ms raras son la perforacin de la pared intestinal normal y el paso a travs de suturas entricas tras ciruga reciente. Diagnstico. El diagnstico se establece por el hallazgo de los huevos del parsito en las deposiciones a partir del segundo mes de haberse producido el contagio. Pueden faltar si slo existen vermes machos en el intestino. Pocas veces se encuentran larvas en el esputo o en el aspirado gstrico durante la fase de migracin tisular. El parsito adulto puede eliminarse con las heces o, rara vez, con el vmito. Tratamiento. El mebendazol, administrado por va oral, a la dosis de 200 mg 2 veces al da durante 3 das, es el frmaco de eleccin, tanto por su eficacia como por su espectro, que abarca tricocfalos y anquilostomas, los cuales, en reas endmicas, coexisten a menudo con la ascaridiasis. Aproximadamente unas 2 semanas despus de la administracin del tratamiento deben investigarse de nuevo las heces y, si la infestacin persiste, debe repetirse el tratamiento. Las manifestaciones pulmonares de hipersensibilidad pueden requerir el empleo de glucocorticoides. En las complicaciones intestinales es aconsejable adoptar una actitud conservadora, siempre que la gravedad del caso lo permita, porque es difcil controlar a los parsitos una vez abierto el intestino y, en consecuencia, no es rara la aparicin de peritonitis.
La mayora de las infecciones son asintomticas; sin embargo, los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir una diseminacin grave de elevada mortalidad. Etiopatogenia. S. stercoralis es un nematodo filiforme de unos 2 mm de longitud. Las hembras viven en la mucosa duodenal, aunque en infecciones importantes suele hallarse parasitado todo el intestino. Los huevos depositados por las hembras liberan larvas rabditiformes (no infectantes) que, una vez depositadas en un suelo hmedo y caliente, alcanzan el estado adulto y son capaces de reproducirse en el mismo suelo. Los huevos producidos por esta forma dan lugar a larvas rabditiformes, siempre que las condiciones climticas sean las ideales, y stas se transforman en larvas filariformes (infectantes para el hombre). Este ciclo se denomina indirecto o libre de la naturaleza. Cuando la larva pasa de rabditiforme a filariforme sin pasar por el estado adulto, el ciclo se denomina directo. Otro ciclo de gran inters en patologa clnica es el autoinfestante, forma por la cual la infeccin puede perpetuarse durante dcadas despus de haber dejado el rea endmica. En este ciclo autoinfestante, la larva rabditiforme puede transformarse en el colon terminal en filariforme y reinfestar al mismo husped a travs de la pared intestinal o la piel del perineo. Se comprende que de esta forma puede haber infestacin en homosexuales que nunca hayan viajado a reas endmicas y que hoy en da se est propagando la enfermedad entre dicho grupo de poblacin, por lo que se la puede considerar tambin como una enfermedad de transmisin sexual. En cualquier caso, la larva infestante penetra a travs de la piel y alcanza el territorio alveolar por la circulacin sangunea. Asciende entonces hasta la faringe, donde es deglutida, y llega finalmente al duodeno, donde se transformar en hembra adulta partenogentica. Los movimientos en barrena de los adultos producen diversos grados de enteritis. Es una de las tres parasitosis (junto con Giardia lamblia y Capillaria phillipinensis) con capacidad de producir un sndrome de malabsorcin. En el pulmn puede ocasionar infiltrados fugaces y pequeas hemorragias. En Papua-Nueva Guinea se describi una nueva especie, fuelleborni, que posteriormente se diagnostic tambin en frica Central. Este nematodo causa un cuadro con ascitis y edema generalizado y, a diferencia de S. stercolaris las heces muestran no slo la presencia de larvas sino tambin de huevos embrionados. Cuadro clnico. La ppula pruriginosa relacionada con la penetracin cutnea de la larva no suele ser recordada por ningn paciente. El pasaje larvario pulmonar puede ocasionar un cuadro de tos y broncospasmo con infiltrados fugaces. En ocasiones es posible que esta situacin la produzcan hembras ya adultas que deponen en los pulmones, en cuyo caso se encuentran huevos y eosinofilia en el esputo. Unas 4 semanas despus de la infeccin, aparecen las primeras molestias intestinales: dolor epigstrico con diarrea esteatorreica y eosinofilia. El cuadro intestinal inicial tiende a autolimitarse clnicamente aunque la infeccin contine. La enfermedad crnica establecida ofrece mltiples posibilidades de presentacin. Cuadro intestinal. Suele ser vago, con episodios diarreicos intermitentes. Tambin puede instaurarse un cuadro clsico de malabsorcin con pruebas diagnsticas positivas y de etiologa estrongiloidisica. Cuadro drmico. En ocasiones aparecen brotes de larva currens que caracterizan la migracin de larvas por la dermis en sndromes de autoinfestacin. La larva currens se caracteriza por la presencia de elevaciones serpiginosas y pruriginosas de la piel, rodeadas por un halo eritematoso en llamarada. Las lesiones aparecen en grupos, y en el transcurso de unas horas se trasladan a un rea prxima o desaparecen. Se localizan principalmente en el tronco. Cuadro de hiperinfestacin. En ocasiones, pacientes que eran meros portadores asintomticos pueden desarrollar una 2475
Estrongiloidiasis*
Es una enfermedad producida por el nematodo Strongyloides stercoralis que se halla ampliamente distribuido por las regiones tropicales, donde el calor, la humedad y las precarias medidas sanitarias favorecen su propagacin. Se estima una incidencia del 0,2% en algunas zonas rurales de Espaa.
*M. Corachn
infestacin larvaria masiva y presentan una enfermedad aguda grave, en la que habr una transformacin desproporcionada de larvas rabditiformes a larvas filariformes. Los pacientes que constituyen el grupo de alto riesgo son aquellos en situacin de deficiencia inmunitaria: pacientes con malnutricin, trasplantados, enfermos bajo tratamiento inmunodepresor o afectos de SIDA. La presentacin clnica de este sndrome se caracteriza por un cuadro diarreico con esteatorrea muy intensa y que, en caso de afeccin colnica importante, causa una colitis disentrica grave con shock. El cuadro intestinal ocasiona tambin leo paraltico y mltiples derrames serosos (de los que pueden recuperarse larvas), al tiempo que se establece una septicemia por gramnegativos. La migracin larvaria masiva provoca tos hemoptoica, disnea y sibilancias. En el SNC la invasin masiva puede producir cuadros meningoencefalticos. Tambin se han descrito cuadros de parlisis respiratoria muscular hiperpotasmica. En cualquiera de estas localizaciones el hallazgo de una eosinopenia es un hecho permanente. Diagnstico. La parasitologa de heces por visin directa, empleando una ptica del 10, permite la visin de las larvas rabditiformes (las ms abundantes) mviles. En los casos con poca sintomatologa resulta ms rentable investigar la presencia de las larvas en el duodeno, por aspirado del jugo duodenal y centrifugacin o bien mediante una cpsula Enterotest. Tratamiento. Pueden emplearse tiobendazol (25 mg/kg, 2 veces al da durante 3 das) o albendazol (400 mg/da durante 2 das). Este ltimo no produce los desagradables efectos secundarios del primero (epigastralgias, vmitos, vrtigo) y proporciona resultados de eficacia similares. En los casos de hiperinfestacin se recomienda prolongar la pauta anterior mediante dosis mensuales durante unos 6 meses.
El adulto se adhiere a la mucosa del intestino delgado, a la que succiona y lacera produciendo mnimas hemorragias en la superficie intestinal. Cuadro clnico. La ppula pruriginosa relacionada con la penetracin cutnea de la larva tampoco suele ser recordada por el paciente. El pasaje larvario pulmonar da poca sintomatologa pulmonar, aunque los infiltrados fugaces con tos y sibilancias no son raros. Lo ms notable de este perodo suele ser el dolor retrosternal constrictivo, que se debe al pasaje mediastnico de larvas desde los alveolos hacia el esfago, al que perforan para descender luego hacia la cavidad gstrica. El cuadro clnico duodenoyeyunal consiste en dolor epigstrico, con diarrea intermitente y cuadro duodentico. La manifestacin clnica ms significativa de esta infestacin es una anemia ferropnica de lenta instauracin y bien tolerada pero que, a largo plazo, puede producir una cardiopata anmica hipercintica. Diagnstico. El diagnstico se establece por la identificacin de los huevos del gusano en las heces, tras tcnicas de concentracin. Tratamiento. El mebendazol es el frmaco de eleccin frente a ambos parsitos. Se utiliza a la dosis de 100 mg 2 veces al da por va oral durante 3 das. Son igualmente eficaces el pamoato de pirantel y el tetracloroetileno. El tiabendazol es eficaz contra las larvas migratorias y las larvas latentes. Cuando la infestacin es cuantitativamente importante, se recomienda repetir el esquema de tratamiento antihelmntico al cabo de una semana, debido al riesgo de que el paciente reaparezca meses despus con una sintomatologa ms importante.
Otros nematodos intestinales

Capilariasis
Dos especies del nematodo Capillaria infectan al hombre, C. hepatica y C. phillipinensis. El gusano adulto de C. hepatica habita el hgado de varios mamferos, pero se han descrito casos excepcionales en los que, tras la ingesta del hgado crudo de un animal parasitado, sus huevos han producido en el hombre una hepatitis granulomatosa acompaada de eosinofilia. En su estadio adulto, C. phillipinensis se encuentra adherida a la mucosa del intestino delgado de los primates, y sus huevos, que a veces son autoinfestantes, suelen madurar al estado de larva infectiva en el intestino de un pez. La infeccin ocurre en Filipinas, probablemente como consecuencia de la ingesta de pescado crudo. Si la parasitacin es masiva, aparecen dolor abdominal clico, diarrea, sndrome de malabsorcin y prdida de protenas. La mortalidad es elevada. El diagnstico se establece al detectar en las heces los huevos del parsito. Con frecuencia es necesario examinar varias muestras. El frmaco de eleccin es el mebendazol, a la dosis de 100-400 mg/da durante 20 das.
Uncinariasis. Anquilostomiasis
Es una parasitosis intestinal producida por dos nematodos distintos. Ancyostoma duodenale y Necator americanus. El primero predomina en Oriente Medio y en pases mediterrneos, mientras que el segundo se halla sobre todo en Amrica Central y del Sur y en frica tropical. La patogenia, la clnica y el tratamiento de la enfermedad son idnticos para ambos gusanos. Etiologa. Se trata de pequeos nematodos fusiformes, de unos 10 mm de longitud, de color blanquecino o herrumbroso y provistos de una cpsula bucal con dos pares de dientes curvos (A. duodenale) o dos lminas semicirculares (N. americanus), con los cuales el parsito hace presa en la mucosa intestinal, nutrindose de sus capilares. Sus huevos son morfolgicamente muy parecidos. En condiciones de temperatura y humedad favorables embrionan en el plazo de 24 h y liberan una larva rabditiforme que, tras varias mudas, pasa a larva filariforme infestante que, aun en las mejores condiciones climticas de calor y humedad, no suele sobrevivir ms de 2 meses. La vida media de un adulto es de unos 6 aos, pero se han descrito muchos casos que superaron la dcada. Patogenia. La infeccin se produce en general por el paso de la larva filariforme a travs de la piel ntegra, sobre todo de los pies. Suele afectar a personas que por su profesin estn en contacto con tierra hmeda. Una vez en los tejidos, la larva es transportada por la circulacin hasta los pulmones, donde, tras penetrar en el alveolo, remonta el rbol respiratorio, alcanza la faringe y es deglutida, completando su desarrollo y maduracin en el intestino. Puede ocurrir, aunque con menor frecuencia, la infeccin a travs de la mucosa bucal o bien la deglucin directa de la larva, que en este caso no emigra por los tejidos. 2476
Tricoestrongiliasis
Se conocen una decena de especies de Trichostrongylus capaces de parasitar al hombre. Se trata de nematodos de 1 cm de longitud y 0,5 mm de dimetro, de color rojizo, que se encuentran sobre todo en Oriente Medio y Lejano, Corea, Japn y Rusia. Viven en el intestino de varios mamferos herbvoros. El hombre constituye un husped accidental que se contagia al ingerir vegetales contaminados por larvas infectantes. El parsito se desarrolla en el intestino delgado superior y se adhiere a la mucosa implantando su cabeza en el epitelio. Sus huevos, que se eliminan con las heces, son difciles de diferenciar de los del anquilostoma. Rara vez ocasionan sntomas, excepto en caso de infestaciones masivas, que pueden cursar con dolor abdominal, cierto grado de anemia
y eosinofilia. Sin embargo, con mayor frecuencia, la clnica depende de otra parasitosis coexistente. El frmaco ms eficaz es el levamisol, en dosis nica de 2,5 mg/kg de peso. El tiobendazol y el mebendazol son tambin eficaces, a las dosis indicadas anteriormente.
Nematodos tisulares
Triquinosis*
Es una enfermedad comn al hombre y a numerosas especies de mamferos, provocada por el enquistamiento en la musculatura estriada de larvas de Trichinella spiralis. Etiologa. T. spiralis es un nematodo de longitud variable (1-4 mm) segn el sexo, que completa su ciclo biolgico en un solo husped. El parsito adulto vive en el intestino delgado, y sus larvas se enquistan en la musculatura estriada del mismo animal. Son muy resistentes a las influencias externas, como el ahumado, el fro y las temperaturas altas durante un perodo de tiempo breve. La parasitacin se halla muy extendida. Cualquier animal carnvoro u omnvoro puede padecerla. El hombre se infecta sobre todo al consumir carne de cerdo cruda o insuficientemente cocida; a su vez, el cerdo se contagia al devorar ratas, que son los animales ms a menudo parasitados. Patogenia y anatoma patolgica. Las larvas enquistadas en la carne de cerdo, una vez ingeridas, llegan al estmago y quedan libres como consecuencia de la digestin de su cubierta. En el plazo de 1-3 das los gusanos alcanzan la madurez sexual. El macho fertiliza a la hembra, tras lo cual muere y es eliminado por las heces. La hembra fecundada, hacia el 5-7 da de la comida infestante, se introduce en la mucosa del intestino delgado y, en el curso de los 10-20 das siguientes, engendra, por viviparidad, millares de larvas que a travs de los vasos linfticos pasan al torrente circulatorio y se diseminan por el organismo. En la mucosa del intestino delgado, en particular del duodeno, se produce una reaccin inflamatoria moderada, con predominio de clulas mononucleares. Las larvas se enquistan en los msculos estriados. El quiste tiene forma ovalada, mide unos 500 m de largo y contiene a la larva enrollada en espiral. Permanece viable durante varios aos. Entre 6 y 18 meses despus de la infestacin, la pared del quiste puede calcificarse. Las larvas alcanzan tambin otros tejidos, pero acaban por desintegrarse y se reabsorben sin enquistarse en ninguno de ellos. Puede producirse miocarditis, conjuntivitis, meningoencefalitis y, con menor frecuencia, hemorragias e infiltrados pulmonares. El mecanismo de defensa principal frente a la invasin por T. spiralis est constituido por los leucocitos neutrfilos y, sobre todo, eosinfilos que, en presencia de IgG dirigidas contra el parsito en estado migratorio, lo fagocitan y destruyen. Cuadro clnico. Al cabo de 3 o 4 das de la ingesta de carne infestada, el paciente puede presentar una gastroenteritis con nuseas, vmitos, dolor abdominal clico y diarreas. Los sntomas corresponden a la fijacin de las hembras fecundadas en la pared intestinal y se limitan en pocos das, aunque en ocasiones la diarrea puede persistir algunas semanas. No es raro que esta fase pase inadvertida por su fugacidad y discrecin. Al final de la primera semana, y coincidiendo con el paso de larvas a la sangre, aparecen fiebre con escalofros, edema facial, especialmente palpebral, hiperemia conjuntival, hemorragias subconjuntivales, retinianas y ungueales, fotofobia y diplopa. Con menor frecuencia se observan un
*J. Mensa
exantema maculopapular y cierto grado de edema en el tronco y las extremidades. El dato ms caracterstico es la presencia de miositis, con mialgias espontneas, a la palpacin y a la movilizacin de las masas musculares, as como rigidez y debilidad. El paciente puede referir disfagia, trismo, dolor torcico o periorbitario, en relacin con mialgias de los msculos de la faringe, maseteros, diafragma, intercostales y extrnsecos del ojo. Las formas graves pueden cursar con miocarditis manifestada por taquicardia, hipotensin, alteraciones del ECG e insuficiencia cardaca, as como afectacin del SNC con cefalea, obnubilacin, delirio y diversos signos focales. El LCR suele ser normal. A veces hay participacin pulmonar, que puede ocasionar hemoptisis y signos de consolidacin. Excepcionalmente se produce un cuadro de vasculitis necrosante, por depsitos de inmunocomplejos con IgE, semejante al de la periarteritis nudosa. La gravedad del cuadro descrito difiere mucho de un caso a otro y depende en gran medida del volumen de carne parasitada ingerida. Por trmino medio el proceso dura unas 3 semanas, pero en casos graves puede persistir 2 meses o ms. Menos del 10% de los pacientes con manifestaciones clnicas fallecen a las 4-6 semanas por complicaciones neurolgicas, cardacas o pulmonares. Diagnstico. El antecedente de ingesta de carne de cerdo poco cocida, junto a la aparicin de casos similares en otros comensales y el cuadro clnico caracterstico, sobre todo en las formas graves, sugieren el diagnstico. Existen varias anomalas biolgicas que pueden apoyarlo, entre las cuales destacan: a) aparicin de leucocitosis con eosinofilia, de forma casi constante a partir de la segunda semana; suele superar el 30% y puede persistir elevada durante varios meses; b) aumento de enzimas musculares, y c) durante la tercera semana de enfermedad pueden observarse hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia con aumento de IgE; la VSG apenas se modifica. Las pruebas serolgicas se positivizan hacia las 2-3 semanas de enfermedad y pueden persistir positivas durante varios aos. Las pruebas de enzimoinmunoanlisis permiten detectar IgG, IgM e IgA frente a T. spiralis. De forma excepcional se encuentra el parsito en heces, sangre o LCR. En el 90% de los casos sintomticos, a partir de la tercera semana pueden encontrarse larvas enquistadas en muestras de biopsia muscular obtenidas cerca de la insercin tendinosa del deltoides o de los gemelos. Las larvas calcificadas son demasiado pequeas en general para poder identificarlas en radiografas de partes blandas. Tratamiento. El tratamiento se basa en: a) destruir el parsito adulto mediante el empleo de mebendazol, 5 mg/kg repartidos en dos tomas diarias durante 15 das, y b) impedir las reacciones de hipersensibilidad, en las formas graves de la enfermedad, con la administracin de prednisona, a la dosis de 0,5-1 mg/kg/da. Conviene limitar la utilizacin de glucocorticoides a perodos breves, con el fin de no interferir en la respuesta inmunolgica y el enquistamiento de las larvas. Profilaxis. Las larvas enquistadas en la carne mueren si, durante el proceso de coccin, se alcanza una temperatura de 70 C. Sin embargo, si los trozos de carne son grandes, existe el peligro de que en su interior no se consiga dicha temperatura. Slo es inocua la carne que se ha vuelto gris por la coccin (descomposicin de la mioglobina a 70 C). El ahumado superficial es insuficiente. Actualmente la mayora de las infestaciones ocurren tras el consumo de carne de cerdo cruda (jamn, salchichn, etc.) procedente del animal que se cra en casas de campo para consumo particular. Otra medida esencial para la prevencin de la enfermedad es la inspeccin de la carne en busca de triquinas (triquinoscopia), sobre todo cuando el cerdo procede de criaderos pequeos poco controlados. 2477
Filariasis*
Las filarias son nematodos filiformes cuyos adultos viven en diversos tejidos (cutneo, linftico, serosas) y cuyas hembras emiten millones de microfilarias en sangre o tejidos, que son las formas comnmente aisladas para el diagnstico. Su distribucin geogrfica depende de la especie incriminada: Wuchereria bancrofti es la ms extendida. Se la halla en todos los continentes y el Pacfico con excepcin de Europa, Australia y Norteamrica. Brugia malayi se encuentra en Asia y el Pacfico. Onchocerca volvulus, en el centro y oeste de frica y en Amrica Central; en los ltimos aos han comenzado a aparecer focos en el continente sudamericano (Ecuador). Loa-loa se halla restringida a la banda de selva tropical del oeste y centro de frica. Mansonella streptocerca tiene una distribucin similar a la anterior. La de Mansonella perstans es igual a la de las dos anteriores, ms Sudamrica. Mansonella ozzardi se encuentra en Amrica Central, Caribe, Guayana, Brasil y Colombia. Las tres ltimas especies tienen una importancia menor como responsables de enfermedades en el hombre. El husped intermediario es un dptero de la especie culicdea o anofelina, entre las que destacan por su importancia epidemiolgica el Culex pipiens fatigans, que se multiplica en aguas polucionadas y es responsable de un buen nmero de casos de filariasis urbana. El hombre adquiere la enfermedad por picadura de estos dpteros, que inoculan larvas filariformes. La maduracin de stas al estado adulto puede tardar desde varios meses hasta un ao. Una vez en estado adulto pueden sobrevivir durante aos y continuar produciendo microfilarias. Una nueva especie de Brugia (B. timori) se ha descrito recientemente en las islas de Timor y Flores. Se la considera ms virulenta que B. malayi y capaz de producir cuadros elefantisicos en menor tiempo que ella.
Diagnstico. La epidemiologa y la clnica descritas son aspectos fundamentales del diagnstico, ya que, como se ha indicado, la microfilaremia no es en absoluto constante en la enfermedad. La periodicidad de W. bancrofti es de tipo nocturno (excepto para las cepas que provienen del Pacfico), por lo que se recomienda obtener las muestras de sangre a partir del anochecer. Tambin pueden aislarse microfilarias del centrifugado de colecciones lquidas, por ejemplo a partir de un hidrocele. Para el examen sanguneo se recomienda el filtrado a travs de membrana sinttica y teido de sta con coloracin de Giemsa. Tratamiento. Se realiza con dietilcarbamazina, cuya accin es sobre todo microfilaricida. Si se desea obtener un efecto macrofilaricida y microfilaricida se recomiendan dosis de 3 mg/kg, 3 veces al da durante 3 semanas. Para llegar a esta dosis se comienza el tratamiento administrando 50 mg el primer da y, a continuacin, se duplica la dosis cada da hasta alcanzar las dosis indicadas. Ello se hace a fin de evitar reacciones debidas a la liberacin antignica de las microfilarias que se destruyen. Si se producen reacciones (fiebre, urticaria, prurito, exacerbacin, lesiones linfticas, vmitos) deben tratarse con antiinflamatorios y antihistamnicos. Otros filaricidas activos en infecciones por otras especies no han dado los mismos resultados en la especie W. bancrofti.
Filariasis malaya
Su distribucin geogrfica est confinada al sudeste asitico, islas del archipilago malayo y pequeas reas delimitadas en el subcontinente indio. Su patogenia y cuadro clnico son similares a los de la W. bancrofti, si bien el tipo de elefantiasis suele reducirse al territorio de las piernas, con menor afectacin inguinogenital que en la anterior. El tratamiento recomendado es dietilcarbamazina en dosis de 2 mg/kg, 3 veces al da durante 3 semanas. Cabe adoptar las mismas precauciones al comenzar el tratamiento que las recomendadas para el caso de W. bancrofti.
Filariasis bancrofti
Esta enfermedad, producida por W. bancrofti, es la ms cosmopolita en lo que respecta a la distribucin geogrfica y, junto a las filariasis tipo Brugia, constituye las denominadas filariasis linfticas. En el hbitat linftico (sobre todo axilar e inguinal) sobreviven hasta 10 aos o ms. A partir de su localizacin linftica, las hembras liberan microfilarias al territorio circulatorio sanguneo, donde sobreviven sin alteraciones significativas durante 1-2 aos. A partir de all son aspiradas por un dptero culcido o anofelino, donde se desarrollan en larvas infectivas filariformes que podrn ser inoculadas en un nuevo enfermo potencial. Cuadro clnico. La enfermedad se caracteriza por brotes intermitentes de linfangitis de presentacin clnica clsica, con la excepcin de que en la filariasis linftica la diseminacin de la linfangitis se produce en sentido distal y de que no se observa un foco sptico. Las reas donde se produce este fenmeno son (por orden de importancia): extremidades inferiores (zona inguinal), brazo (tercio superior), senos (sexo femenino) y cordn espermtico. Estas lesiones se deben a macrofilarias linfticas y no se correlacionarn en absoluto con una microfilaremia positiva. En zonas hiperendmicas se observan las consecuencias crnicas que aparecen en el sistema linftico de pacientes con mltiples infecciones. Los primeros efectos de la cronicidad se traducen por la presencia de linfedemas localizados o de hidroceles residuales. Estas lesiones llevan al enfermo a un estado irreversible de linfedema crnico y elefantiasis. Las extremidades inferiores son las ms afectadas, seguidas del escroto, la vulva y los senos. Con menor frecuencia, pueden verse ascitis quilosa y quiluria.
* M. Corachn
Loaiasis
Se trata de una filariasis producida por la especie Loa-loa, cuya forma adulta habita en el tejido subcutneo. Su distribucin geogrfica est restringida a la selva forestal del centro y oeste de frica. Las microfilarias liberadas pasan al torrente circulatorio con periodicidad diurna, desde donde pueden ser aspiradas por el husped intermedio (y al mismo tiempo transmisor) de la enfermedad que es un tbano del gnero Chrysops. La infeccin se caracteriza por la presencia de tumefacciones cutneas eritematosas, tensas y pruriginosas, localizadas en el tronco y las extremidades, transitorias y migratorias, a las que se denomina edemas de Calabar. Con menor frecuencia aparecen manifestaciones oculares debidas a la migracin conjuntival de una macrofilaria, que produce localmente lagrimeo, prurito, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y edema palpebral. Todava menos frecuente es la posible migracin al LCR con produccin de un cuadro meningoencefaltico. Es la causa ms frecuente de eosinofilia asintomtica de pacientes que habitaron reas endmicas. La demostracin de la microfilaremia establece sin duda el diagnstico, pero ello no es siempre posible. Para diagnosticar la loaiasis en casos de microfilaremia negativa se admiten los criterios siguientes: a) presencia y desaparicin de edemas de Calabar migratorios; b) positividad de datos epidemiolgicos; c) eosinofilia persistente, y d) respuesta teraputica favorable con desaparicin de la eosinofilia al cabo de unos meses.
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El tratamiento se realiza con las mismas dosis de medicamento y precauciones que para W. bancrofti. A fin de disminuir los posibles efectos secundarios (encefalitis) del tratamiento, se recomienda administrar primero una dosis de ivermectina (vase Oncocercosis) y proceder 48 h ms tarde con el esquema de dietilcarbamazina.
Oncocercosis
Es una filariasis cutnea producida por Onchocerca volvulus. Muy difundida en el oeste y centro de frica, se la encuentra tambin en Amrica Central y Yemen. Los vermes adultos se hallan libres en el tejido subcutneo y tambin agrupados en el interior de ndulos fibrosos que suelen estar situados sobre prominencias seas (trocnter, cccix, cresta ilaca, costillas). Las microfilarias liberadas por la hembra se distribuyen por la piel, donde son absorbidas por el husped intermediario (mosca del gnero Simulium). Los principales simlidos son S. damnosum en el oeste de frica, S. naevi en el este y S. ochraceum en Amrica del Sur. Las microfilarias drmicas viven durante 2-3 aos, mientras que los vermes adultos llegan a vivir hasta 20 aos. La oncocercosis recibe el nombre popular de ceguera de los ros debido a que los simlidos anidan en ellos. Despus del tracoma, se trata de una de las principales causas mundiales de ceguera. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas son producidas por las microfilarias. Los adultos aprisionados en los ndulos no producen ms molestias que las estticas debidas a la presencia del ndulo. Cabe distinguir las manifestaciones drmicas y las oculares: 1. En la piel se producen prurito y exantema papular que, al cronificarse, engruesan la piel localmente y llevan a excoriaciones. La evolucin de mltiples reinfecciones lleva a lesiones irreversibles: atrofia y prdida de elasticidad drmicas, que cuando ocurren en la zona inguinal y se acompaan de adenopatas infartadas dan la imagen de ingles colgantes. En la zona genitoinguinal y muslos pueden aparecer grados menores de elefantiasis. En las piernas existen en ocasiones zonas de hipopigmentacin, que le confieren aspecto de piel de leopardo. 2. Las alteraciones oculares afectan ambos polos, anterior y posterior. En el anterior, las microfilarias corneales producen una queratitis punteada. Otra lesin ms grave es la queratitis esclerosante, que suele asociarse a iritis, y es la causa de la ceguera en esta enfermedad. La afeccin del polo posterior est constituida por lesiones del tipo de la coriorretinitis. Las alteraciones retinianas pueden cursar con atrofia del nervio ptico. Una caracterstica de la oncocercosis en Amrica Central es que se hallan con mayor frecuencia ndulos en la regin pericraneal. El vector (S. ochraceum) sudamericano vuela ms alto que su homnimo africano y a menudo pica al hombre por encima de la cintura. Diagnstico. La visualizacin de las microfilarias se realiza mediante la toma de una pequea y fina biopsia de piel, que se incuba durante un tiempo mnimo de 30 min y mximo de 24 h en 0,2 mL de solucin salina, preferiblemente en un pocillo de los utilizados para pruebas serolgicas. Otras microfilarias drmicas (Loa-loa, M. perstans, M. streptocerca) pueden contaminar la preparacin. Es aconsejable que el microscopista poco experimentado tia con Giemsa la preparacin a fin de tratar de distinguir la ancha extremidad ceflica de O. volvulus, as como su cola muy puntiaguda (figs. 17.43 y 17.44). Las zonas de eleccin para la toma de la biopsia son los muslos, los gemelos, la cresta ilaca y el sacro. En Sudamrica se prefieren los hombros y el epicanto. Cuando existen fundadas sospechas clnicas y no se logra demostrar la presencia de microfilarias, debera realizarse la
Fig. 17.43. O. volvulus. Membrana adulta. tero gestante conteniendo uricofilarias. Corte histolgico de un ndulo.
Fig. 17.44. Ndulo subcutneo. Gruesa capa fibrosa externa. En su interior contiene macrofilarias de O. volvulus.
prueba de Mazzotti. sta consiste en administrar 50 mg de dietilcarbamazina por va oral en las personas con peso superior a 60 kg. Se considera positivo si el paciente desarrolla prurito intenso en zonas donde tena molestias y presenta edema localizado en reas en las que haba seales de dermatitis y en donde aparecern adems nuevas ppulas. Si la prueba se realiza en personas que son negativas en la biopsia drmica no cabe esperar reacciones ms graves. Tratamiento. Incluye tres aspectos: nodulectoma, macrofilaricidas y microfilaricidas. Nodulectoma. La extraccin de todos los ndulos existentes es una actitud poco realista. Sin embargo, los que se hallan cerca de la cabeza deberan ser extrados por el mayor peligro de enfermedad ocular que entraan. Macrofilaricidas. Los adultos pueden eliminarse mediante el uso de suramina o germanina 205 disuelta por va intravenosa, en dosis semanales sucesivas de 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1 y 1 g durante un total de 6 semanas. Aparte de su conocida toxicidad renal, puede causar dermatitis exfoliativa y atrofia del nervio ptico. Microfilaricidas. La ivermectina (lactona macrlida) ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad, sustituyendo a la dietilcarbamazina. Sus beneficios se refieren no slo a la curacin clnica sino tambin a su accin a largo plazo sobre la transmisin si se mantienen dosis repetidas en zonas endmicas. Aunque no se le atribuyen acciones macrofilaricidas, tiene la ventaja de destruir gran nmero de microfilarias intrauterinas en las hembras adultas, lo que explica la larga duracin de los efectos clnicos beneficiosos. La dosis eficaz es de 150 g/kg, en dosis nica repetible a los 6 meses. La reaccin secundaria tipo Mazzotti es retardada (a los 2 o 3 das) y benigna. Los efectos secundarios ms frecuentes son el edema facial y las algias errticas. Su accin sobre las microfilarias intraoculares es, en comparacin 2479
con la dietilcarbamazina, menos espectacular. Con ambas se obtienen reducciones similares del nmero de parsitos en la cmara anterior, pero en los tratados con ivermectina se advierten menos casos residuales de queratitis punteada.
Sndrome de eosinofilia tropical

La distribucin geogrfica del sndrome coincide con la de las filarias linfticas (W. bancrofti y B. malayi), aun cuando se ha descrito con mucha mayor frecuencia en Asia que en frica. Probablemente se trate de una respuesta de hipersensibilidad a las mencionadas filarias. Las caractersticas clnicas son: tos paroxstica, a menudo nocturna con componente broncospstico, eosinofilia intensa y una radiografa de trax con un grueso patrn intersticial en el que a veces se intercalan formaciones nodulares aisladas y, rara vez, pequeas reas de consolidacin. La cronicidad del sndrome provoca alteraciones de la funcin respiratoria. Ello permite su distincin de los episodios transitorios y autolimitados, pero muy similares clnicamente, que producen las larvas de diversos nematodos durante su pasaje pulmonar. El tratamiento con dietilcarbamazina resultar eficaz a las dosis habituales para W. bancrofti.
Dracunculosis
Al igual que las filarias, Dracunculus pertenece al orden de los espirdicos. La infeccin, producida por el parsito D. medinensis o gusano de Guinea, tiene una distribucin cosmopolita pero en focos aislados en el oeste de frica (de Mauritania a Camern), sur de Sudn, Uganda, Arabia Saudita, Yemen, Irn, India y Pakistn, islas del Caribe y Guyana. La transmisin ms frecuente se efecta al introducir, la persona que alberga al verme, las extremidades inferiores en el agua. La hembra adulta alcanza aproximadamente 70 cm de longitud, vive en el tejido subcutneo, por lo general de las piernas, y elimina sus embriones a travs de la piel de la regin del tobillo. Su extremo anterior produce una vescula que luego se ulcera y por ella protruye el parsito. Cuando la herida entra en contacto con el agua, el tero del parsito se prolapsa en su extremo y libera una enorme cantidad de larvas. Un pequeo crustceo del gnero Cyclops es el husped intermedio en el que las larvas adquieren capacidad infestante. El hombre enferma al ingerir agua que contiene los crustceos contaminados. En el estmago, Cyclops es digerido, y las larvas liberadas atraviesan la pared intestinal y se desarrollan en el tejido retroperitoneal. Despus de la cpula el macho muere y la hembra, que alcanza la gravidez en el transcurso de un ao, migra en el 90% de los casos hacia las extremidades inferiores. La infeccin puede ser mltiple. Algunos gusanos mueren antes de alcanzar la piel y se reabsorben o bien se calcifican originando una imagen radiolgica patognomnica por su tamao. Las manifestaciones clnicas, de naturaleza alrgica, se inician inmediatamente antes de la aparicin de la vescula, en forma de urticaria, edema angioneurtico, sibilancias, fiebre, nuseas y vmitos; ceden de manera progresiva cuando el gusano libera los embriones, pero pueden reaparecer cuando se intenta su extirpacin quirrgica o se rompe el parsito durante su extraccin manual. La vescula es dolorosa y pruriginosa y la lcera con frecuencia se sobreinfecta. Otra de las complicaciones citadas consiste en la presencia de artritis, ya sea por invasin de una articulacin prxima o bien de causa inmunoalrgica en articulaciones distantes. Tratamiento. El beneficio que aportan algunos antihelmnticos (mebendazol, niridazol, tiobendazol) administrados antes de la extraccin del verme, parece deberse a su efecto antiinflamatorio, pero no a una accin sobre el helminto. En realidad, el tratamiento no ha cambiado desde que fuera descrito por Hipcrates: a) sumergir diariamente (unos 30 min) la extremidad afecta en agua limpia a fin de vaciar de larvas el tero de la hembra hasta que desaparezcan, y b) diariamente estirar suavemente el extremo del verme y enrollarlo en un bastoncillo tirando (con cuidado de no romperlo) de l. Suelen requerirse unos 15 das de promedio para extraerlo mediante este procedimiento.
Nematodos de animales*
Toxocariasis. Larva migrans visceral
Las larvas de dos especies de Ascaris que parasitan al perro y al gato, denominadas Toxocara canis y Toxocara cati, respectivamente, pueden ser ingeridas de forma accidental por el hombre y originar granulomas en diversos tejidos. Se estima que estn infectados alrededor del 10% de los perros. El ciclo biolgico del parsito en el perro es similar al de A. lumbricoides en el hombre, es decir, el desarrollo de las larvas hasta el estadio de parsito adulto requiere su migracin a travs de los pulmones. Sin embargo, la respuesta inmunitaria del animal adulto detiene el crecimiento de las larvas en los tejidos. Durante el embarazo y la lactancia se produce un bloqueo parcial de la respuesta inmunitaria que permite a las larvas proseguir el ciclo e infectar al cachorro, pasando a travs de la placenta o el calostro. A su vez, la inmadurez del sistema inmunitario del animal recin nacido facilita el desarrollo del parsito que completa su ciclo biolgico. El toxocara adulto, de unos 10 cm de largo, vive en el intestino, y sus huevos, eliminados con las heces del animal, contaminan el suelo, donde permanecen varias semanas hasta hacerse infectivos. El contagio suele producirse en nios pequeos que tienen el hbito de llevarse los dedos a la boca o que padecen pica. Las larvas atraviesan la pared intestinal y, transportadas por la sangre, se distribuyen por todo el organismo, pues su pequeo tamao facilita el paso a travs del territorio capilar heptico y pulmonar. Al desarrollarse, la larva aumenta de tamao y finalmente emboliza en un vaso, donde provoca la formacin de un granuloma rico en eosinfilos que la engloba; en l puede permanecer viva durante varios meses, pero no completa su metamorfosis en los tejidos del hombre por no ser ste su husped natural. La infestacin dbil suele ser asintomtica. Grados mayores de parasitacin cursan con fiebre, hepatomegalia sensible a la palpacin y leucocitosis con eosinofilia importante. Pueden presentarse asimismo fenmenos de hipersensibilidad cutnea, disnea con sibilancias e infiltrados pulmonares, miocarditis, linfadenopatas y esplenomegalia. La localizacin ocular causa coriorretinitis, que se ha confundido en ocasiones con un retinoblastoma. La diseminacin al SNC puede originar epilepsia, diversos dficit focales y pleocitosis eosinfila en el LCR. Las manifestaciones clnicas pueden persistir hasta 2 aos. En los pacientes sintomticos es frecuente la hipergammaglobulinemia. La laparoscopia revela ndulos ama* J. Mensa
Dirofilariasis
Es una infeccin producida por diversas especies de dirofilarias que parasitan a los animales, pero que accidentalmente pueden infectar al hombre. Dirofilaria immitis vive en el ventrculo derecho y la arteria pulmonar del perro y se transmite al hombre por la picadura de un mosquito. Origina ndulos pulmonares cuyo estudio histolgico establece el diagnstico. No se produce microfilaremia. Dirofilaria tenuis produce ndulos subcutneos dolorosos, constituidos por granulomas eosinfilos que la engloban. Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo. 2480
rillos en la superficie heptica, que histolgicamente corresponden a granulomas eosinfilos, en los que puede encontrarse la larva del toxocara si se realizan mltiples cortes. Las lesiones en el fondo del ojo, junto con la hepatomegalia y la eosinofilia, son muy sugestivas de toxocariasis. La serologa mediante tcnica de ELISA es sensible y especfica. El tratamiento se realiza con mebendazol, 200 mg/12 h durante 5 das, o albendazol, 5 mg/kg/da durante 5 das. La dietilcarbamazina, a razn de 2 mg/kg/8 h durante 1-3 semanas, constituye una alternativa. En ocasiones, los sntomas alrgicos se agravan con la muerte de las larvas; la administracin de glucocorticoides evita este inconveniente.
Larva migrans cutnea

Las larvas filariformes de las uncinarias Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum y Uncinaria stenocephala, parsitos naturales del gato y del perro, pueden penetrar a travs de la piel del hombre y migrar durante varias semanas por el tejido subcutneo originando, a partir del punto de entrada cutneo, una lesin eritematosa, intensamente pruriginosa, de aspecto lineal y trayecto sinuoso, que avanza unos pocos centmetros por da y alcanza una longitud de unos 10-20 cm. No es rara la infeccin bacteriana secundaria a las lesiones por rascado. La larva no suele encontrarse en la biopsia. Pueden observarse infiltrados pulmonares migratorios con eosinofilia. El tratamiento se realiza con tiabendazol en aplicacin tpica o bien por va oral, a razn de 50 mg/kg/da, repartidos en 2 tomas, durante 3 das. En la parasitacin mltiple se prefiere el albendazol. Otros agentes etiolgicos de este sndrome son las larvas de Gnathostoma spinigerum, de S. stercolaris, de N. americanus y una forma de miosis producida por Gasterophilus.
red intestinal, pasan a las heces y tras ser ingeridos por una babosa, maduran en sus tejidos. Si el hombre ingiere vegetales contaminados con las secreciones de estos moluscos, se desarrollan gusanos adultos en los vasos mesentricos, con produccin de arteritis, trombosis, infartos y lceras intestinales. Los huevos originan un granuloma rico en eosinfilos, localizado en la pared del leon, el apndice, el ciego o el colon ascendente, que puede adquirir tamao tumoral. La enfermedad se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, eosinofilia y aparicin de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. El diagnstico suele establecerse despus de la extirpacin quirrgica, puesto que no se observan larvas ni huevos en las heces. Para el tratamiento se recomienda tiabendazol, a razn de 75 mg/kg/8 h durante 3 das.
Otros nematodos animales

Gnatostomiasis
El Gnathostoma spinigerum es un nematodo parsito del perro y del gato que, espordicamente, produce enfermedad en el hombre en regiones de Tailandia y Japn. Se adquiere por el consumo de pescado crudo. Durante meses las larvas migran por diversos tejidos del organismo causando una tumoracin poco dolorosa, pruriginosa, con fiebre y eosinofilia. Puede alcanzar el SNC y causar meningitis eosinoflica semejante a la causada por A. cantonensis. El tratamiento se realiza con mebendazol. Puede ser necesaria la extraccin quirrgica.
Esofagostomiasis
En ocasiones, la especie Oesophagostomum, que parasita a monos africanos, puede transmitirse al hombre y originar una lesin granulomatosa crnica en la regin cecal, que se manifiesta por la aparicin de una masa palpable en la fosa ilaca derecha y eosinofilia. El tratamiento se realiza con albendazol.
Angiostrongiliasis
Se conocen dos especies de Angiostrongylus que producen enfermedad en el hombre, A. cantonensis y A. costariscensis. El primero se observa en el sudeste asitico y en las islas del Pacfico, y el segundo se ha descrito en varios pases de Centroamrica.
Anisakiasis
Las larvas del scari Anisakis marina, parsito de varios mamferos marinos, ingeridas con el pescado crudo, sobre todo arenques, pueden penetrar en la pared del estmago o del intestino delgado y originar una lesin granulomatosa seudotumoral que en ocasiones se perfora u obstruye la luz intestinal. Es frecuente la aparicin de eosinofilia. El proceso se ha descrito especialmente en Holanda y Japn, pases en los que se consume con mayor preferencia pescado crudo. El tratamiento de eleccin es el tiabendazol, a razn de 25 mg/kg, 2 veces al da durante 3 das. Las complicaciones requieren la extraccin quirrgica del parsito.
Angiostrongiliasis cantonensis
El gusano adulto vive en las arterias pulmonares de la rata, sus huevos pasan a travs de los alveolos, ascienden por el rbol bronquial, alcanzan la faringe y, tras ser deglutidos, se eliminan con las heces. Para que estos huevos originen larvas infestantes deben invadir un molusco, en cuyos tejidos se enquistan. Si la rata ingiere este molusco, las larvas atraviesan la pared intestinal y, vehiculizadas por la sangre, alcanzan el SNC, donde dan lugar a gusanos adultos en el espacio subaracnoideo. Dos semanas despus los gusanos viajan por va hemtica hasta el pulmn, cerrando as su ciclo biolgico. El hombre se contagia al ingerir moluscos crudos. Las larvas siguen una evolucin semejante a la descrita en las ratas, con la diferencia de que el gusano muere despus de alcanzar el SNC. Clnicamente se manifiesta en forma de meningoencefalitis con afeccin de pares craneales, en especial del VI y del VII, y con eosinofilia tanto en el LCR como en sangre perifrica, aunque en sta no es constante. Despus de una evolucin prolongada con recadas termina, por lo general, autolimitndose en forma espontnea. Se trata con mebendazol, en dosis de 100 mg/12 h durante 8 das. El tratamiento con analgsicos, glucocorticoides y extracciones de LCR a intervalos frecuentes puede aliviar los sntomas.
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Angiostrongiliasis costarriscensis
El gusano adulto vive en las arterias mesentricas de la rata del algodn, y sus huevos, eliminados a travs de la pa-
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PARTE VIII

Viriasis exantemticas
X. Pastor Durn
El concepto de viriasis exantemticas incluye todas aquellas entidades clnicas producidas por un agente etiolgico vrico cuya sintomatologa sobresaliente es la aparicin de un exantema, de caractersticas muy variadas, en el curso de la enfermedad. A efectos prcticos es til diferenciar tres tipos fundamentales de lesiones exantemticas (tabla 17.67). En primer lugar, el exantema maculopapuloso, muy frecuente, consiste en lesiones planas de color rojo con mayor o menor intensidad (mculas), en ocasiones sobreelevadas (ppulas), en las que conviene apreciar la disposicin y la tendencia a la confluencia, ya que son datos diferenciales entre los distintos agentes etiolgicos. Con menor frecuencia, el exantema se tie de sangre, en cuyo caso se denomina exantema purprico, como puede ocurrir en la hepatitis vrica o en el sarampin. Por ltimo, el exantema puede evolucionar hacia la formacin de una vescula y pstula, denominndose entonces vesiculopustuloso, como es el caso de la varicela y la viruela. con un perodo de incubacin prcticamente silente, unos prdromos con enantema y gran catarro oculofaringonasal, seguidos de un perodo de estado en el que se produce la erupcin del exantema maculopapuloso confluente. La OMS estima en 2 millones al ao los nios que mueren en el mundo a causa del sarampin y sus complicaciones. Sin embargo, en los pases desarrollados se ha asistido a una notable disminucin de su frecuencia como consecuencia de las campaas de vacunacin, de forma que hoy en da el sarampin puede considerarse excepcional en Espaa. Etiologa. El virin es relativamente grande, esferoidal, con un dimetro de 150-300 nm. Tiene una cubierta lipoproteica que contiene una hemaglutinina y un nucleocpside de simetra helicoidal que contiene RNA del genoma. Es bastante lbil y se inactiva por efecto del calor, la luz ultravioleta y los disolventes lipdicos. Se han descrito seis protenas especficas de las que se conoce su funcin: la protena L (large) relacionada con su estructura, la protena P asociada con las polimerasas del RNA, la NP, nucleoprotena que protege al RNA, la protena F o factor de fusin responsable tambin de la actividad hemoltica, la protena H relacionada con la hemaglutinacin y los fenmenos de adsorcin, y la protena M relacionada con la capa interna de la membrana. Epidemiologa. El husped natural es el ser humano. Tambin puede cultivarse en lneas celulares de otros animales
Sarampin
El sarampin es una viriasis exantemtica producida por un mixovirus del gnero de los Morbilivirus y de la familia Paramyxoviridae, del que se conoce slo un tipo antignico. Se caracteriza por un cuadro clnico que cursa en tres fases,
TABLA 17.67. Tipos de exantemas producidos por virus

Genoma RNA Virus Sarampin Rubola Coxsackie A Coxsackie B ECHO Hepatitis A Reovirus Fiebre aftosa Estomatitis vesicular HIV Parvovirus Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus Varicela-zoster Herpes 1 y 2 Herpes 6 Hepatitis B Adenovirus Viruela Vacuna Paravacuna Orf Tipo de exantema Maculopapuloso ++++ ++++ ++ ++ ++ + ++ + ++++ +++ ++ ++++ + +++ Vesiculopustuloso +/ +++ + + ++ + + +++++ +++ +/ +++++ + +/ ++ Purprico ++ + + ++ + ++ + + + ++ + ++
DNA
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como el mono. En los meses de invierno y primavera su prevalencia es mayor. No existen diferencias entre sexos. La receptividad es universal, excepto en el lactante hasta los 9-12 meses de vida, etapa en la que se encuentra protegido por los anticuerpos de la clase IgG recibidos de la madre por va transplacentaria. La contagiosidad es alta a partir de un paciente que est en fase prodrmica. Con menor intensidad, tambin se eliminan virus del sarampin los primeros 5 das del perodo exantemtico. La transmisin se produce por va area. Patogenia y anatoma patolgica. A travs de la orofaringe o la conjuntiva, el virus llega al tejido linfoide local y las vas respiratorias altas, donde se reproduce originando una viremia inicial asintomtica durante los primeros 4 das del contagio. Por va hematgena o vehiculizado por los propios linfocitos, el virus asienta luego en el tejido linfoide del sistema reticuloendotelial (amgdalas, adenoides, timo, bazo, tejido linfoide intestinal, mdula sea), donde se multiplica y produce como efecto citoptico las clulas de Whartin-Finkeldey, clulas gigantes con ms de 100 ncleos e inclusiones eosinfilas. La necrosis de estas clulas da lugar a la segunda viremia con diseminacin sistmica. Al dcimo da del contagio se inician la respuesta inmune del husped y la produccin del interfern, que disminuyen progresivamente la tasa de viremia, y aparece la erupcin con el exantema y enantema caractersticos que definen el perodo exantemtico. Clnica, diagnstico y diagnstico diferencial. En la mayora de los casos la clnica suele ser tpica y cursa siguiendo las fases descritas. El perodo de incubacin, cuya duracin se cifra en unos 10 das, es asintomtico, por lo que las primeras manifestaciones corresponden a la fase prodrmica. sta se manifiesta con fiebre, en general elevada durante los primeros 2 das, que desciende hacia el final para volver a ascender al inicio del exantema. El catarro oculonasal y de las vas respiratorias altas es intenso y acompaa siempre a la fiebre. La conjuntivitis es llamativa, con fotofobia, lagrimeo, hiperemia conjuntival y, en ocasiones, secrecin purulenta. El cuadro de obstruccin nasal es tambin intenso, con estornudos y abundante rinorrea. La tos es seca, irritativa y molesta, producida en parte por un componente de laringotraquetis que en casos graves llega a producir un crup sarampionoso. La facies, con el abotargamiento causado por edema palpebral, presenta un aspecto clnico caracterstico al que se ha denominado facies sarampionosa. El enantema es tambin caracterstico de esta fase. En la zona adyacente al velo del paladar aparecen unas manchas rojas separadas por mucosa sana y que tienden a confluir. Sin embargo, el dato ms caracterstico es el denominado signo de Koplik que aparece en la cara interna de los labios y de las mejillas a nivel de los molares. El aspecto es el de pequeos granitos de sal que resaltan sobre el enantema. Conviene comprobar que no se trata de restos alimentarios ni de muguet. Los primeros desaparecen de inmediato al pasar un depresor, mientras que en el muguet resulta ms difcil puesto que est ntimamente adherido y, cuando se logra desprender, aparece un pequeo sangrado. El signo de Koplik aparece 48 h antes del brote exantemtico y consiste en un hallazgo prcticamente patognomnico. Puede faltar en una cuarta parte de los pacientes y en ocasiones puede afectar otras reas mucosas (vagina, conjuntiva). Junto a los hallazgos ms especficos puede haber malestar general, anorexia y dolor abdominal a causa de la invasin del tejido linfoide. La duracin de los prdromos se extiende como mximo durante 4 das. El inicio del perodo exantemtico est marcado por una nueva elevacin de la temperatura con ms sintomatologa catarral y postracin intensa, alternando fases de irritabilidad con fases de somnolencia. El exantema maculopapuloso se inicia en la cara, detrs de las orejas, en las alas de la nariz, alrededor de la boca y en el mentn. Al da siguiente se extiende al tronco, y al otro ya invade las extremidades. Respe2484
ta las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al segundo o tercer da, las manchas se hacen mayores y confluyen, la fiebre remite y el estado general mejora. Puede haber esplenomegalia y adenopatas. Al cuarto da del perodo exantemtico empiezan a aclararse las lesiones cutneas siguiendo la misma secuencia topogrfica que durante su instauracin y, progresivamente, se produce una descamacin fina denominada furfurcea, al tiempo que el exantema adquiere una tonalidad cobriza. Un dato diagnstico diferencial es la ausencia de descamacin en las manos y los pies. Hay formas clnicas atenuadas espontneamente (sarampin abortivo) y otras que lo son como consecuencia del empleo de gammaglobulinas (sarampin modificado). En ellas todos los signos y sntomas estn atenuados, siendo el dato ms caracterstico la ausencia de confluencia de las lesiones cutneas. Rara vez el exantema sufre una transformacin ampollar o vesicular que puede llegar a ser purprica. Una forma grave lo constituye el sarampin hipertxico, que cursa con exantema de escasa entidad y gravedad manifiesta con alteraciones de las funciones respiratoria y cardiocirculatoria. Existen tambin formas atpicas que ocurren en individuos previamente vacunados, en particular cuando se utilizaba la vacuna preparada con virus muertos. Por esta razn se ven en adolescentes y adultos jvenes que recibieron este tipo de vacuna hace 15 o 20 aos. No obstante, tambin se ha comprobado su presencia en pacientes vacunados con los preparados de virus atenuados que se utilizan en la actualidad. El curso de estas formas es similar a la descripcin clsica de la enfermedad por lo que se refiere al perodo de incubacin y a los prdromos. Sin embargo, el exantema, que sigue siendo maculopapuloso, se inicia en las extremidades afectando las palmas y las plantas, asciende y se intensifica en los tobillos y las muecas. Las manchas de Koplik no son tan numerosas y las manifestaciones generales son importantes. Otra forma grave es el sarampin hemorrgico, cuando el paciente desarrolla un sangrado masivo de las lesiones cutneas y de otros territorios. Por dicho motivo se lo denomina tambin sarampin negro. Es raro y suele complicarse con encefalitis. El pronstico es malo y debe diferenciarse de la aparicin de petequias y equimosis derivadas de una trombocitopenia secundaria producida por afectacin de los megalocariocitos, que puede durar un mes como mximo y se recupera de forma espontnea. En algunos pacientes destaca un dolor abdominal intenso localizado en la fosa ilaca derecha que obliga a diferenciarlo de una apendicitis aguda. Las complicaciones del sarampin ocurren fundamentalmente en pacientes no vacunados o con inmunodepresin. La afectacin pulmonar es muy frecuente y est presente en el 55% de los casos. Recibe el nombre de neumona de Hecht o de clulas gigantes. Se caracteriza por un cuadro de tipo bronquioltico con distrs respiratorio, que constituye un terreno abonado para la sobreinfeccin por otros grmenes. Su expresin ms grave ocurre en pacientes inmunodeprimidos por una enfermedad de base o farmacolgicamente. En ellos la neumona reviste especial gravedad, con afectacin intersticial bilateral e intenso trastorno de la hematosis con hipoxia e hipercapnia. Otras manifestaciones respiratorias son otitis media, muy frecuente, mastoiditis, laringitis y laringotraquetis. A menudo se observan alteraciones en el trazado del ECG (20-30%) que ponen de manifiesto un componente miocardtico, aunque por lo general no suele dar clnica. La afectacin nerviosa es la ms temida por el pronstico que entraa. La encefalitis aguda postsarampionosa afecta a uno de cada 1.000 casos de sarampin y es producida por accin directa del virus sobre el SNC. La sintomatologa aparece durante el perodo exantemtico en forma de convulsiones (56%), somnolencia (46%), coma (28%) e irritabilidad (26%). Adems, pueden aparecer otras manifestaciones neurolgicas asociadas, como ataxia, mielitis, neuritis retrobulbar, trastornos mentales transitorios y hemiplejas, entre otros. Como complicaciones a largo plazo pueden presentarse epilepsias, sordera, parapleja y defectos neurolgicos parciales. No debe confundirse este tipo de encefalitis
VIRIASIS EXANTEMTICAS
con otra complicacin especialmente grave del sarampin que es la leucoencefalitis esclerosante subaguda o enfermedad de Van Bogaert. Por las razones ya indicadas al principio, el diagnstico del sarampin sigue siendo fundamentalmente clnico. El hemograma presenta una leucopenia con linfocitosis al inicio de la enfermedad, con disminucin o desaparicin de los eosinfilos. En el sedimento urinario y en el moco nasal pueden encontrarse clulas gigantes multinucleadas durante el perodo prodrmico, pero su morfologa no es suficientemente especfica para asegurar el diagnstico. La serologa y el aislamiento del virus por cultivo de secreciones nasofarngeas establecen el diagnstico definitivo. Hay tambin una prueba de diagnstico rpido mediante inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales que detecta la presencia del antgeno vrico en el epitelio respiratorio y en las clulas del sedimento urinario. Asimismo, pueden detectarse anticuerpos IgM especficos a partir del tercer da de exantema tanto por inmunofluorescencia como por ELISA. La sensibilidad de estas tcnicas alcanza el 91% al dcimo da de la aparicin del exantema. Los pacientes con SIDA no llegan a positivizar la serologa. En la radiografa de trax pueden existir las alteraciones propias del pulmn sarampionoso, que consisten en imgenes de refuerzo hiliofugal y aumento de la trama intersticial. El diagnstico diferencial debe establecerse con todas las causas de exantemas maculopapulosos (tabla 17.68). Sin embargo, la forma tpica no admite prcticamente otras alternativas. Evolucin, tratamiento, pronstico y profilaxis. Al no existir un tratamiento especfico, deben extremarse las medidas generales y sintomticas. Debido a la asociacin del sarampin con el sndrome de Reye, descrita en alguna ocasin, se recomienda evitar el cido acetilsaliclico como teraputica antitrmica. La tos, cuando es molesta, puede tratarse con algn antitusgeno, y tambin con humidificacin ambiental. La conjuntivitis puede aliviarse mediante lavados oculares con agua de manzanilla o solucin acuosa boricada al 3%. Cuando la trombocitopenia secundaria se prolonga o tiene gran expresividad clnica, en forma de epistaxis y hematuria, se puede ensayar el tratamiento con glucocorticoides, que mejora rpidamente el cuadro hemorrgico, lo cual es un dato a favor de una participacin de fenmenos autoinmunes en la afectacin de la serie megacarioctica. Se sabe tambin que el sarampin y otras viriasis son enfermedades anergizantes y deprimen la inmunidad celular, al mismo tiempo que se deteriora la barrera defensiva de superficie (epitelios digestivo y respiratorio) por la accin del virus. Por estas causas no resulta extraa la sobreinfeccin secundaria bacteriana, que puede aparecer en forma de conjuntivitis purulenta, otitis supurada, estomatitis y neumona bacteriana. En estos casos debe administrarse la antibioticoterapia ms adecuada. Este fenmeno de inmunodeficiencia transitoria inducida explica que se negativice la prueba de la TBC y la posible reactivacin de una tuberculosis latente. Son indicaciones de hospitalizacin: la diarrea grave con deshidratacin, el estridor larngeo, la neumona con dificultad respiratoria y la aparicin de sintomatologa neurolgica. La mortalidad global del sarampin en los pases desarrollados se cifra en 1/10.000 casos, mientras que en los pases subdesarrollados asciende al 2-5%. La profilaxis de la exposicin tiene escasa utilidad, pues la mxima contagiosidad se produce en el perodo de incubacin, durante el cual se desconoce la existencia de la enfermedad. La profilaxis de disposicin pasiva puede realizarse con gammaglobulina estndar, cuya administracin a dosis suficientes antes del contagio confiere inmunidad durante un mes. Con dosis de 0,25 mL/kg se consigue la seroprevencin, y con dosis de 0,06 mL/kg la seroatenuacin. Sin embargo, la profilaxis eficaz es la activa, que se realiza con la
TABLA 17.68. Diagnstico diferencial de los exantemas maculopapulosos de origen no vrico

Toxoalrgicos Sndrome de Lyell Eritema polimorfo Sndrome de Stevens-Johnson Medicamentosos Penicilina Pirazolona Nitrofurantona Isoniazida Eritromicina Fenotiazina Estreptomicina Sulfamidas Barbitricos Hidantona Cloramfenicol Benzodiazepina Tetraciclinas Infecciosos Escarlatina Fiebre tifoidea Meningococia Sfilis congnita Listeriosis Enfermedad de Lyme Tifus exantemtico Fiebre botonosa mediterrnea Otras rickettsiosis Toxoplasmosis Paludismo Micosis Colagenosis Fiebre reumtica Artritis reumatoide Lupus eritematoso Dermatomiositis Prpura anafilactoide Carenciales Dficit de cinc Escorbuto Dficit de niacina Dficit de riboflavina Enfermedades dermatolgicas Pitiriasis roscea Pitiriasis rubra pilaris Psoriasis Mastocitosis Agentes fsicos Eritema solar Sudamina Fototoxia
administracin de la vacuna a base de virus atenuados. En una poca dicha vacuna se administraba a los 12 meses, pero estudios sobre la prevalencia de los anticuerpos antisarampin demostraron una tasa del 74%, considerada a todas luces insuficiente. Por dicho motivo, la edad de vacunacin se ha retrasado a los 15 meses de vida, en la forma de la vacuna triple vrica que incluye simultneamente la de la rubola y la de la parotiditis, con revacunacin a los 12 aos de edad. La vacuna est contraindicada en la mujer embarazada, en los enfermos con alteraciones inmunitarias (inmunodepresin) y en los tuberculosos. Se discute su administracin a enfermos atpicos con alergia al huevo. En estos casos podra utilizarse la vacuna con virus muertos.
Rubola
La rubola es otra viriasis exantemtica importante por su frecuencia y sus implicaciones en la gnesis de malformaciones congnitas en el recin nacido cuando es contrada por una embarazada no inmune. Por lo general se la considera una enfermedad benigna, aunque no est exenta de com2485
plicaciones. El agente etiolgico es un virus del gnero Rubivirus y de la familia Togaviridae, que se diferencia de los restantes gneros de la misma familia porque no requiere un invertebrado como vector de su ciclo vital. Existe adems un solo serotipo, por lo que la enfermedad slo puede presentarse una vez. Etiologa. El virin tiene una estructura esfrica de un tamao aproximado de 50-60 nm, con un nucleocpside de 35-40 nm de dimetro, que contiene RNA. La membrana externa est formada por lpidos propios del husped, que es exclusivamente el ser humano, y polipptidos codificados por el genoma vrico. Es relativamente sensible al calor, a la radiacin ultravioleta y lumnica y a disolventes como ter, acetona, cloroformo, formol, xido de etileno y alcohol al 70%. De su envoltura se proyectan unas espculas de 5-6 nm que tienen actividad hemaglutinante. Tambin se ha demostrado una dbil actividad de la neuraminidasa. Es capaz de inducir anticuerpos y se cultiva bien en clulas de rin de mono y en la membrana corioalantoidea del embrin de pollo. Epidemiologa. La rubola no es tan contagiosa como el sarampin. Su epidemiologa ha variado ostensiblemente desde la introduccin de la vacuna y se ha producido una notable reduccin global del nmero de casos, sobre todo en el grupo de edad infantil, mientras que en la poblacin adulta y adolescente (no vacunados) su tasa es similar a la de la poca prevacunal. En los lactantes es rara, mientras que en la edad peditrica la mxima frecuencia se sita entre los 3 y los 10 aos. Un estudio reciente, utilizando como marcadores los anticuerpos especficos, ha demostrado que en la poblacin adulta el riesgo de contraer la enfermedad oscila entre el 15 y el 20%. Esto tiene importancia adicional por el papel embrioptico del virus de la rubola en la embarazada y justifica las campaas de prevencin e informacin sanitaria que se realizan en este sentido. Se han llevado a cabo revisiones amplias para conocer el riesgo de padecer una rubola congnita y sus consecuencias en un recin nacido cuando la madre ha sufrido la enfermedad durante el embarazo. Si la infeccin es muy precoz, durante las primeras 4 semanas de gestacin, el riesgo de embriopata es del 61%; si la rubola materna se produce entre las semanas 5.a y 8.a el riesgo es del 26%, y de la semana 9.a a la 12.a se reduce al 8%. La transmisin habitual se produce de un individuo enfermo a otro sano por va area. El contacto debe ser algo ms intenso y prolongado que en el caso del sarampin. Invierno y primavera son las estaciones del ao en las que ocurre el mayor nmero de casos de rubola. La contagiosidad se inicia 2-3 das antes de la aparicin del exantema y es mxima mientras ste persiste, para disminuir luego paulatinamente. Los recin nacidos y lactantes afectos de rubola congnita son una fuente importante de contagio, ya que el virus se elimina por la nariz, las heces y la orina hasta 12 meses despus del nacimiento. La inmunidad es permanente. Patogenia y anatoma patolgica. La patogenia de la enfermedad incluye los mismos pasos que el sarampin, pero reviste especial inters destacar la gran reactividad hiperplsica del tejido linfoide, que se traduce clnicamente por una acusada reaccin adenoptica. Los anticuerpos de tipo IgM aparecen a los 14-18 das de la infeccin coincidiendo con el exantema y, luego, a las 8 semanas de su aparicin, son sustituidos por anticuerpos de la clase IgG. Tambin se producen anticuerpos IgA secretores. La anatoma patolgica es muy poco expresiva, mostrando a lo sumo la hiperplasia folicular linfoide. La rubola congnita es mucho ms expresiva. En la segunda fase de viremia materna se infectan las vellosidades corinicas, desde donde se produce una viremia fetal a todos los tejidos, que explica su sintomatologa polimorfa. Durante el perodo embrionario (de la 3.a a la 12.a semanas de gestacin) la inmadurez propia del estadio de desarrollo de2486
termina que se produzcan graves malformaciones como consecuencia de su efecto citoptico. La infeccin durante el perodo fetal se caracteriza porque no provoca la citlisis de las clulas infectadas sino que bloquea su mitosis, lo cual determina que exista una reduccin global de la celularidad. Sin embargo, en esta etapa el sistema inmunitario fetal es capaz de ser estimulado por la infeccin y, de esta manera, la infeccin se limita mejor. Clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento y profilaxis. Se distinguen los mismos perodos que en el sarampin, aunque no tienen una secuencia tan marcada ni una clnica tan expresiva. El perodo de incubacin es silente y dura 2-3 semanas, con un trmino medio de 16 das. Los prdromos son muy breves e inexpresivos. Como mximo duran 24-48 h e incluyen febrcula, ligero catarro con estornudos, discreta conjuntivitis y, en ocasiones, diarrea. No existe enantema, pero pueden apreciarse unas pequeas manchas rojas en el velo del paladar, denominadas manchas de Foscheimer, que adquieren en ocasiones un aspecto petequial y pueden confluir. La caracterstica principal en esta fase es la aparicin de adenopatas, llamativas por su nmero, tamao y localizacin, que ocupan sobre todo los territorios retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales. En el perodo exantemtico se constituye la trada de fiebre, que no suele superar los 39 C, hipertrofia glanglionar en las zonas descritas (signo de Theodor) y exantema maculopapuloso que se inicia en la regin retroauricular y se extiende rpidamente predominando en el tronco. Es tenue y se aprecia mejor en las superficies de extensin. Con excepcin de las mejillas, es poco confluente, de pequeo tamao y desaparece a los 2-3 das. En el nio no es pruriginoso, mientras que en el adulto s lo es, pudiendo confundirse con un proceso de tipo alrgico. En la edad peditrica se ha descrito la existencia de hasta un 25% de rubolas sin exantema. Aunque las complicaciones no suelen ser frecuentes, conviene recordar dos de ellas por su especificidad y potencial gravedad: la artritis y la encefalitis. Las artralgias y artritis son ms frecuentes en los adolescentes y adultos que en los nios y predominan en el sexo femenino. La localizacin es poliarticular, siendo las articulaciones interfalngicas, la rodilla y la mueca las ms afectadas. Por lo general se inicia das despus de la aparicin del exantema y dura una semana como promedio, aunque puede prolongarse casi cuatro. La encefalitis es una complicacin rara que se cifra en 1/5.000-8.000 casos. Su curso es ms benigno que la encefalitis del sarampin. Por lo general aparece 2-4 das despus del exantema, pero puede estar presente ya al inicio del perodo exantemtico o bien aparecer al cabo de una semana. El LCR demuestra pleocitosis de clulas mononucleares y discreta hiperproteinorraquia. Se han comunicado otras complicaciones neurolgicas menos frecuentes, como mielitis, poliradiculoneuritis, neuritis ptica y perifrica e incluso algn caso de encefalitis lenta similar a la panencefalitis esclerosante subaguda del sarampin. La rubola congnita tiene mucha expresividad clnica, entre la que cabe destacar la ttrada descrita por GREGG en 1941: cataratas, microcefalia, sordera y cardiopata congnita. Las cataratas pueden estar ausentes al nacer y desarrollarse posteriormente. La sordera es sensorioneural y, si no se trata, contribuye al retraso psicomotor. La cardiopata congnita se concreta por lo general en un conducto arterioso persistente o una estenosis pulmonar. El diagnstico es clnico, pero ciertos datos de laboratorio pueden ofrecer indicios indirectos. El hemograma suele mostrar leucopenia y es bastante tpica la presencia de clulas plasmocitarias (clulas de Trk) y linfoides reactivas. El recuento plaquetario suele estar disminuido al igual que en el sarampin, pudiendo entonces aparecer la prpura rubelica, por lo general de corta evolucin y escasas manifestaciones. La VSG est elevada. La presencia de anticuerpos se puede detectar durante el perodo exantemtico mediante la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin, pero el mtodo
diagnstico ms especfico consiste en el cultivo vrico a partir de la extensin farngea y su identificacin gentica mediante la sonda especfica de RNA frente al fragmento de genoma que codifica la glucoprotena de membrana E1. El diagnstico diferencial debe establecerse con todas las entidades que cursan con exantemas maculopapulosos. El tratamiento es sintomtico. Es importante concienciar al paciente o a sus familiares del riesgo de contagiosidad a terceros, evitando al mximo el contacto con ellos, especialmente con las embarazadas. La profilaxis de disposicin pasiva es poco efectiva y, si se lleva a cabo, debe recurrirse a la gammaglobulina hiperinmune, pues la estndar no es suficiente. La solucin ms adecuada es la vacuna triple vrica, que contiene adems las vacunas frente al sarampin y la parotiditis. Se administra a los 15 meses y se repite a los 12 aos. Como complicaciones ms especficas de la vacuna pueden aparecer artralgias y artritis, sobre todo en adultos, con una frecuencia del 10%. Antes de administrarla a mujeres en edad frtil se debe tener la seguridad de que no estn embarazadas y aconsejarles evitar la gestacin durante un lapso de tiempo de 3 meses tras la inoculacin. Un ttulo 1:8 por el mtodo de inhibicin de la hemaglutinacin es protector frente a la enfermedad. En caso de que no existan anticuerpos se dispone de un plazo de 72 h tras el contacto con el enfermo para recibir la inmunoprofilaxis pasiva con gammaglobulina hiperinmune.
Megaeritema epidmico
Enfermedad denominada tambin eritema infeccioso o quinta enfermedad, debe su existencia al parvovirus humano B19. Destacan su escasa sintomatologa general y un exantema de evolucin caracterstica. Su epidemiologa es muy similar a la de la rubola. La contagiosidad no es muy alta, pues en pocas de brote epidmico afecta slo al 25% de la poblacin infantil con un predominio en el sexo femenino que se mantiene en la diseminacin intrafamiliar de la enfermedad. Puede verse en todas las edades, pero con mayor frecuencia ocurre entre los 2 y los 12 aos. El contagio se produce por va respiratoria. El virus tiene un genoma de DNA, su estructura es icosadrica con un dimetro de 23 nm y carece de membrana envolvente. Presenta un gran tropismo hacia los tejidos con elevado ndice mittico, por lo que la mdula sea es uno de sus lugares de replicacin predilectos, en particular sobre la serie eritropoytica. La anatoma patolgica no ha podido demostrar lesiones especficas en rganos o piel, slo edema, vasodilatacin y discreta infiltracin perivascular y de la dermis por linfocitos y clulas plasmticas. La duracin prolongada del exantema, con exacerbaciones, sugiere un fenmeno mediado por inmunocomplejos. El perodo de incubacin, subclnico, dura 728 das, con una media de 16. Tampoco hay prdromos, el exantema aparece directamente, rara vez acompaado de fiebre de escasa intensidad, coincidiendo con la aparicin de IgM, y evoluciona en tres fases. En la primera se localiza en la cara, afectando ambas mejillas y la raz nasal. La impresin que da de entrada es que el nio ha sido abofeteado. Su confluencia ofrece el aspecto tpico en alas de mariposa. Rpidamente pasa a la segunda fase, que se caracteriza por la metamorfosis del exantema, ya que disminuye en la cara y se hace ms evidente en la regin gltea y en las extremidades, adoptando un aspecto cartogrfico o anular. Las palmas de las manos y las plantas de los pies casi nunca estn afectadas. Esta forma dura aproximadamente una semana. La tercera fase tiene una duracin muy variable, pero puede prolongarse todo un mes. Durante ella el exantema sufre exacerbaciones y evanescencias relacionadas con muchos otros factores, como el llanto, la irradiacin solar, la abrasin mecnica de la piel, etc. En el adulto aparecen con frecuencia cefalea (50%), prurito (50%), artralgias y artritis (60%) y mialgias (50%). Una forma clnica rara en el adulto es el denominado guante o calcetn petequial, dermatosis febril caracte-
rizada por prurito de las zonas acras, dolor, edema y petequias, asociado a enantema. En nios se ha descrito la presencia de anticuerpos IgM frente al parvovirus B19 asociada a un cuadro clnico caracterstico de prpura de SchnleinHenoch. Tampoco se produce una descamacin llamativa al finalizar la enfermedad. El laboratorio es totalmente inespecfico, con una cifra de leucocitos normal y una discreta eosinofilia, aunque experimentalmente se ha comprobado una intensa reticulopenia en la fase de viremia. Como complicaciones raras se han descrito anemia hemoltica, neumonas y encefalitis de curso benigno; sin embargo, en los adultos suele complicarse con artralgias y artritis. La infeccin de una mujer gestante puede producir graves consecuencias en el producto de la concepcin. Si la edad gestacional es inferior a 20 semanas, existe un riesgo relativamente elevado de aborto. Si la infeccin es posterior, el parvovirus detiene la hematopoyesis fetal, y la anemia intensa derivada de la crisis aplsica provoca una hidropesa fetal que puede ser reversible. El diagnstico de laboratorio durante la enfermedad aguda se establece mediante la deteccin del genoma vrico y la IgM especfica en la sangre. En el seguimiento serolgico de los pacientes se demuestra la elevacin de la IgG y la IgA especficas. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permite detectar tambin el genoma vrico en lquido amnitico. Durante la primera etapa el diagnstico diferencial debe establecerse fundamentalmente con la escarlatina, el lupus eritematoso sistmico y la dermatomiositis, ya que produce un exantema con predominio en la cara. No existe tratamiento especfico y, dada su benignidad, slo se recomienda evitar el ejercicio fsico excesivo.
Exantema sbito
Esta enfermedad corresponde a una viriasis cuyo agente etiolgico ms probable es el Herpesvirus hominis 6. Existen otras etiologas vricas que producen un exantema idntico al exantema sbito, mientras que algunos casos de infeccin por Herpesvirus hominis 6 en adultos cursan sin exantema. De curso agudo, febril y, en general, benigno, reciben tambin, atendiendo a su clnica, los nombres de fiebre de los tres das o roseola infantum. Suele aparecer en forma de casos aislados, pero tambin se han descrito epidemias. Casi todos los casos ocurren en nios de edades comprendidas entre los 6 meses y los 3 aos y no existe predominio estacional. Posiblemente sea una de las infecciones exantemticas ms frecuentes antes de los 2 aos, aunque a menudo no se diagnostica correctamente. Se calcula que la padece el 30% de todos los nios. Se desconoce la epidemiologa y es posible que existan casos de infeccin inaparente, ya que la ausencia de esta enfermedad antes de los 6 meses sugiere que la madre transfiere anticuerpos especficos por va transplacentaria, y se ha detectado una seroconversin hasta en el 80% de los nios al ao de vida. La inmunidad es permanente. El cuadro clnico caracterstico consiste en fiebre muy elevada (39-41 C) y continua que dura 3-5 das. Al desaparecer, en general por crisis, da paso a un exantema maculopapuloso no confluente, de color rosado, de inicio en el tronco y diseminacin rpida a la cara, el cuello y, luego, las extremidades. No se pigmenta ni se descama y persiste durante algunos das. Son muy llamativas la irritabilidad y la anorexia que acompaan a la hiperpirexia durante el perodo febril. La exploracin puede poner de manifiesto una faringitis catarral, un tmpano congestivo y adenopatas cervicales. Si el lactante tiene an la fontanela abierta, se palpa tensa y abombada. La complicacin ms frecuente es la convulsin febril coincidiendo con la hipertermia. El hemograma es muy variable, ya que en la primera fase de la enfermedad se encuentra una leucocitosis acusada con neutrofilia, mientras que a los 3 das aparece leucopenia con linfocitosis relativa. Si se practica una puncin lumbar basada en los signos neu2487
rolgicos, se obtiene un LCR claro pero hipertenso. El pronstico es bueno, dependiendo de la tolerancia del paciente a la hipertermia. El tratamiento es meramente sintomtico.
Enterovirus
El gnero Enterovirus pertenece a la familia de los Picornaviridae y es muy numeroso por lo que respecta a los serotipos de sus tres miembros principales: los coxsackievirus, los virus ECHO y los poliovirus. Se excluyen de este grupo los poliovirus, pues no se caracterizan por cursar con exantemas. Los coxsackievirus, cuyo nombre deriva de una poblacin del estado de Nueva York, se clasifican en dos grupos: el A, en el que se describen 24 serotipos, y el B, que contiene 6. Los virus ECHO, cuyo nombre es un acrnimo que debe su origen a la expresin enteric cytopathic human orphan viruses, comprenden 34 serotipos distintos. Se han descrito otros enterovirus de los serotipos 68 al 71, y el serotipo 72 corresponde al virus de la hepatitis A. En conjunto, estos virus se hallan en camino de convertirse en la primera causa de exantemas de etiologa infecciosa. De todos ellos, 36 son capaces de producir exantemas, pero casi la mitad se deben al virus coxsackie A16 y al ECHO 9. Las propiedades fsicas son comunes. El tamao es pequeo (25 nm), su hbitat el intestino, se eliminan por las heces y tienen un predominio estacional en verano e inicio del otoo, sobre todo en zonas templadas y calurosas. Son bastante resistentes a las condiciones ambientales adversas y a los principales disolventes; sin embargo, se inactivan bien con el yodo, el cido clorhdrico y el formaldehdo. Su mecanismo patgeno es comn, de tipo citoltico, por lo que las manifestaciones clnicas son paralelas al grado de necrosis celular compensado por otros muchos factores (virulencia, cantidad de inculo y factores propios del husped). Se calcula que aproximadamente la mitad de las infecciones pueden ser asintomticas. El resto produce manifestaciones muy variadas, algunas de ellas con un patrn clnico muy caracterstico. Entre los que dan sintomatologa, lo ms tpico es la presencia de una fiebre bifsica, con un intervalo apirtico de 2-3 das, asociada a cefalea, anorexia, malestar y en ocasiones 2 o 3 deposiciones diarreicas. Entre las manifestaciones cutneas ms especficas destaca el sndrome bocamano-pie. ste es producido por los virus coxsackie tipos A9, A16 (el ms frecuente), B3 y el enterovirus serotipo 71. Se puede ver a cualquier edad, pero predomina en los nios menores de 5 aos. En primer lugar aparece un enantema vesiculoso formado por 6-8 elementos de 1-3 mm que se localizan en cualquier punto de la mucosa bucal y se ulceran con rapidez, cicatrizando en pocos das. Tpicamente el exantema, tambin con vesculas, asienta sobre las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque en personas ancianas puede aparecer en otras localizaciones con mayor expresividad. Rara vez se asocia a fiebre, adenopatas y, menos an, a sntomas generales. El diagnstico diferencial debe establecerse con la estomatitis herptica y la herpangina, enantema vesiculoso periuvular producido por varios serotipos de coxsackie A. Esta ltima se caracteriza por la presencia de fiebre alta, disfagia, cefaleas, vmitos, dolor abdominal y la presencia de pequeas vesculas de color blanquecinoamarillento implantadas sobre un halo rojo, localizadas en los pilares anteriores, el velo del paladar y la vula, pero no en la mucosa gingival ni en la faringe, lo cual sirve para el diagnstico diferencial con la estomatitis herptica. Otro tipo de exantema propio de los virus coxsackie es el exantema vesiculoso variceliforme, en ocasiones urticariado, producido por los serotipos A9, A14, B3 y B5. En los tres ltimos puede adoptar un componente purprico que obliga a establecer el diagnstico diferencial con la sepsis meningoccica, en particular cuando se acompaan de sintomatologa general (fiebre, malestar, adenopatas) y asocian meningitis aspticas y encefalitis. El serotipo A16 produce un exantema papulovesiculoso en las zonas acras idntico a la acroderma2488
titis papulosa de Gianotti-Crosti que se presenta en la hepatitis vrica tipo B y otras infecciones vricas como la mononucleosis infecciosa y la citomegalia. Los virus ECHO son responsables tambin de numerosos exantemas inespecficos que a menudo se acompaan de manifestaciones neurolgicas agudas (ataxia, encefalitis, meningitis aspticas, neuritis perifricas). Entre ellos destacan por su frecuencia los virus ECHO 4 y 9. El serotipo 16 es el responsable de la epidemia de fiebre exantemtica ocurrida en Boston en 1951, en la que se identific el enterovirus como agente etiolgico. En los nios se presenta tras un perodo de incubacin de 3 a 8 das con fiebre, anorexia, exantema maculopapuloso, enantema y adenopatas cervicales. En los adultos cursa como un cuadro de meningitis linfocitaria e intensa postracin. En ocasiones el exantema puede incluso presentar un aspecto hemangiomatoso, como es el caso del serotipo 25. Otras afecciones descritas en asociacin con los enterovirus son diarreas agudas, miocarditis y pericarditis. Tambin se ha hablado de su papel como posible agente teratgeno, pero no ha podido demostrarse. El diagnstico especfico se establece por serologa, ya que los cultivos celulares no suelen progresar. Se estn haciendo grandes adelantos en el terreno del diagnstico gentico, utilizando tcnicas de clonacin molecular, vectores de transcripcin y PCR.
Otras viriasis exantemticas

Los Reovirus son virus RNA de la familia Reoviridae. Existen slo tres serotipos que se encuentran ampliamente distribuidos como patgenos del mundo animal. El 50% de los nios en edad escolar son seropositivos. El exantema es una de las manifestaciones ms frecuentes, sobre todo cuando la infeccin est causada por los serotipos 2 y 3. Los adenovirus se asocian clsicamente a las infecciones de las vas respiratorias altas. Son virus DNA pertenecientes al gnero Mastadenovirus de la familia Adenoviridae. En el ser humano se han aislado 35 serotipos que producen afecciones variadas en diferentes rganos y sistemas. Puede provocar distintos tipos de exantema. El ms frecuente es el de tipo maculopapuloso, causado por los serotipos 1, 2, 3 (propios de la infancia), 4, 7 y 7a (frecuentes en la edad adulta), que debe diferenciarse del debido a sarampin, rubola y exantema sbito. Otros virus con tropismo respiratorio, como parainfluenza, virus sincitial respiratorio, rinovirus y virus de la gripe A y B, pueden producir exantemas fugaces, sobre todo en nios de corta edad. La enfermedad de Kawasaki no ha sido an bien catalogada, y mientras unas escuelas defienden la etiologa infecciosa probablemente vrica debida a un retrovirus humano, otras la consideran una colagenosis. Recibe tambin el nombre de sndrome mucocutneo ganglionar y asocia una hipertermia rebelde y duradera, con hiperemia conjuntival acusada, enantema, queilitis, lengua aframbuesada, edemas en el dorso de las manos y los pies con eritema de las palmas y las plantas, exantema maculopapuloso de tipo escarlatiniforme y predominio en tronco en el 90% de los casos, acompaado siempre de una reaccin adenoptica manifiesta. A las 3 semanas de evolucin aparece una descamacin llamativa de las zonas acras en dedo de guante. Entre los hallazgos de laboratorio es caracterstica una trombocitosis hacia la segunda o tercera semanas del inicio de la fiebre. Tambin se ha descrito la presencia de microaneurismas coronarios que pueden producir la muerte sbita por infarto agudo de miocardio. Se est ensayando con xito el tratamiento con gammaglobulina intravenosa a dosis altas.
Viruela, vacuna, paravacuna y Orf

La viruela fue durante mucho tiempo un autntico azote de la humanidad, por su gravedad y elevada contagiosidad.
Hoy en da se considera erradicada del planeta gracias a las campaas de la OMS, que en mayo de 1980 acept este hecho. Sin embargo, quedan algunas cepas en seis laboratorios de todo el mundo y siempre cabe la posibilidad de una mutacin de la viruela animal que permita de nuevo infectar al ser humano. El germen pertenece al gnero Orthopoxvirus. Se transmite por va area y tambin por contacto prximo en malas condiciones de higiene. Tras un perodo de incubacin de 7-17 das, la clnica se manifiesta de forma brusca por hiperpirexia (40 C), acompaada de muy mal estado general: delirio, cefalea, estado estuporoso, dolores generalizados musculares y seos y vmitos. El exantema aparece a los 3-4 das con una distribucin centrfuga tpica, de forma que las vesculas asientan sobre todo en la cara, los antebrazos, las manos, los pies y las piernas. La evolucin es rpida de mcula a ppula, vescula y pstula umbilicada y multilocular. Al 12.o da, las pstulas se secan para dar paso a costras, desaparece la fiebre y se presenta intenso prurito. Existan diversas formas clnicas, unas ms atenuadas (varioloide, alastrim) y otras ms graves (viruela pustulosa hemorrgica). El cuadro clnico es suficiente para el diagnstico. El tratamiento es sintomtico y la profilaxis ha demostrado ser realmente efectiva, pudiendo considerarse la vacuna como uno de los avances mdicos ms importantes de los ltimos tiempos. Hoy en da ya no se incluye en el calendario vacunal. La propia viruela vacuna, que se manifiesta en los pezones y las ubres de las vacas, puede transmitirse al ser humano por contacto prximo, como ocurra con los ordeadores manuales. Se presenta con febrcula y erupcin de pequeas ppulas en los dedos y en las manos, que siguen una evolucin hacia vescula y pstula. Por lo general duran unas 2 semanas, pero pueden ulcerarse y convertirse en crnicas persistiendo durante meses. Se acompaan tambin de cordones de linfangitis y adenopatas axilares. Esta forma por lo general no deja secuelas graves, aunque se han comunicado casos de encefalitis en individuos con naturaleza atpica. La paravacuna corresponde a otra infeccin por un poxvirus que tambin afecta las ubres de las vacas y la mucosa oral de las terneras que se amamantan de ellas, aunque no est antignicamente relacionado con el virus de la viruela vacuna. La lesin se adquiere por contacto directo y consiste en una mcula solitaria en el dedo o en la mano, que evoluciona hasta adquirir, a los 10 das, un dimetro de 2 cm y una consistencia firme, pudiendo acompaarse de una adenopata regional. Por ello se la denomina ndulo de ordeador. Evoluciona lentamente hacia la ulceracin y posterior cicatrizacin, que deja una costra en su lugar. A las 4-6 semanas puede haber desaparecido sin dejar huella de su presencia. El Orf es otra zoonosis vrica del grupo Poxviridae que se caracteriza por producir lesiones papilomatosas en las mucosas del ganado ovino. La inoculacin es cutnea, penetrando el virus por las zonas de abrasin. La clnica se inicia a la semana de la inoculacin. Inicialmente parecen ppulas edematosas que evolucionan a pequeos ndulos en las zonas acras. Luego se umbilican y se transforman en vesculas que se ulceran y se cubren de costra. Suelen acompaarse de fiebre discreta y adenopatas regionales. El diagnstico diferencial debe establecerse con las infecciones cutneas por micobacterias, la esporotricosis, el granuloma pigeno y las neoplasias malignas. La biopsia slo demuestra la existencia de inclusiones de carcter eosinfilo situadas en el citoplasma y, ms raras veces, en el ncleo de los queratinocitos. Abundantes trabajos han logrado la diferenciacin de los diversos tipos de virus responsables de este grupo de enfermedades, bien con anticuerpos monoclonales frente a antgenos especficos de las clulas infectadas, bien mediante tcnicas de identificacin gentica. En ocasiones el tratamiento es, finalmente, quirrgico. La infiltracin local con glucocorticoides aminora la sintomatologa clnica.
Fiebre aftosa
La glosopeda es una antropozoonosis que se presenta de modo epizotico en los ganados vacuno, porcino, caprino y ovino, en los que se manifiesta por la presencia de ampollas en la mucosa bucal, los espacios interdigitales de las patas y, en ocasiones, las mamas. El agente etiolgico es uno de los picornavirus ms pequeos que se conocen. Una de sus caractersticas es su enorme resistencia al fro, pudiendo permanecer mucho tiempo en leche refrigerada (10-30 das). La transmisin al ser humano se produce mediante la ingestin de leche cruda, o sus derivados, de las reses afectas o bien por contacto ntimo, como ocurre en los ordeadores profesionales y encargados del ganado en general. El inicio de la enfermedad en el ser humano se manifiesta por fiebre, cefalea, postracin, dolores en los miembros y sequedad de boca. Al cabo de 2-4 das se desarrollan vesculas sobre un halo eritematoso y una mucosa bucal y lingual muy roja y tumefacta. Las vesculas sufren una transformacin hacia lceras muy dolorosas que dificultan en gran manera la alimentacin. La erupcin puede extenderse alrededor de las ventanas nasales o hacia los espacios interdigitales de la mano. Puede acompaarse de diarrea. La duracin es prolongada y su curso benigno, una vez resueltos los problemas iniciales. En los nios, el curso puede ser ms trpido y las complicaciones nutritivas ms importantes, lo cual puede ensombrecer el pronstico. El diagnstico diferencial ha de establecerse con el sndrome boca-mano-pie. El tratamiento es sintomtico. Pueden realizarse colutorios con agua oxigenada al 2% o pincelaciones con permanganato potsico al 1 por 1.000. La profilaxis de exposicin se basa en evitar el consumo de leche cruda o sin hervir, vigilar los establos y el personal que los cuida, procurar una higiene adecuada y emplear en el ganado la vacuna de Loeffler-Uhlenhuth.
Estomatitis vesicular
Es una infeccin vrica muy afn a la glosopeda pero menos grave. Es tambin una antropozoonosis que afecta los caballos y las vacas. El agente causal es un virus RNA. El perodo de incubacin es corto, a lo sumo 48 h tras el contacto con el animal infectado. La clnica en el ser humano se inicia con una queilitis, seguida de la aparicin de vesculas que se extienden a la lengua y las amgdalas y se acompaa de fiebre alta, adenopatas, escalofros y afectacin del estado general. Su duracin es de unos 8-10 das, pudiendo aparecer vesculas en los dedos, que se secan en el plazo de una semana ms. No existe tratamiento especfico. Slo se puede aliviar al paciente con tratamiento sintomtico.
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Parotiditis
J. Garca San Miguel
La parotiditis es una enfermedad infecciosa aguda, especialmente en nios y jvenes, que origina una inflamacin no supurada de las glndulas partidas, pero que puede afectar tambin, al mismo tiempo o en forma aislada, otras glndulas salivales, los testculos, las meninges y el pncreas, principalmente. Etiologa. El virus parotdeo forma parte de la familia de los Paramixoviridae, a la que pertenecen los gneros Paramyxovirus, Morbilivirus y Pneumovirus. El gnero Paramyxovirus incluye, adems del virus del sarampin, al de la parainfluenza y al de la enfermedad de Newcastle. El virin completo tiene una morfologa esfrica irregular, con un dimetro promedio de 200 nm, y consta de un ncleo de RNA helicoidal monocatenario recubierto por una envoltura que contiene lpidos y protenas. El virus est compuesto por cinco protenas principales. La protena del nucleocpside (NC, antes denominado antgeno S, de soluble) parece la principal protena estructural. La proteinpolimerasa tiene actividad RNA dependiente (es decir, RNA-polimerasa). La protena de la matriz (M) interviene en el ensamblaje de los viriones. Por fin, existen dos glucoprotenas de superficie con actividades hemaglutinina-neuraminidasa (HN) y de fusin (F), denominadas, clsicamente V (de virus). Cuando se suministra antgeno V por va subcutnea a personas que ya han tenido parotiditis se origina una reaccin alrgica retardada. Los virus pueden cultivarse en varios medios, como rin de mono, rin embrionario humano y cultivos de clulas HeLa, entre otros. En todos ellos producen efectos citopticos, como inclusiones eosinfilas intracitoplasmticas, redondeamiento de las clulas o fusin de stas en sincitios gigantes multinucleares, que permiten reconocerlos. Tambin puede utilizarse, para este mismo fin, la prueba de la hemadsorcin, consistente en que las clulas infectadas por el virus absorben los hemates de cobayo. Epidemiologa. La parotiditis es una infeccin muy comn, de distribucin mundial, que puede aparecer en cualquier poca del ao, pero, sobre todo, en invierno y primavera. Suele ser endmica, pero puede adoptar caractersticas epidmicas en comunidades cerradas, como orfanatos o cuarteles. Excepcional antes de los 2 aos, se observa, sobre todo, entre los 5 y los 15 aos. El 50% de los casos afecta a nios de 5-9 aos. A los 20 aos slo el 10% de las personas son susceptibles, por lo que se comprende que, aunque no sea frecuente, es posible sufrir la enfermedad en la edad adulta, en cuyo caso es ms grave. El nico reservorio conocido de la infeccin es el ser humano. La transmisin se produce a travs de las gotitas de saliva expulsadas al hablar. Los virus se replican en las clulas epiteliales de las vas respiratorias altas; luego se extienden a los ganglios linfticos regionales y, a continuacin, sobreviene la viremia. Los pacientes son contagiosos desde una semana antes del inicio de la clnica hasta 9 das despus, aunque la mxima contagiosidad se registra al comienzo de la tumefaccin parotdea. La enfermedad es muy contagiosa y confiere inmunidad permanente. Sin embargo, en el 30% de los casos que casi siempre corresponden a nios menores de 5 aos la infeccin es inaparente, lo que explica que ms del 90% de la poblacin adulta tenga anticuerpos neutralizantes sin que buena parte de ella recuerde haber sufrido la enfermedad. Patogenia y anatoma patolgica. El virus penetra por va respiratoria y, tras un perodo de incubacin de 15-21 das 2490 durante el cual se multiplica muy probablemente en las vas respiratorias altas y los ganglios linfticos regionales, pasa al torrente circulatorio. De esta forma llega a multitud de rganos, como partidas, meninges, testculos, ovarios, pncreas, tiroides, corazn, hgado, rin y otros. El virus se elimina por la orina y se han referido alteraciones transitorias de la funcin renal. Ello explica que la enfermedad pueda manifestarse, por ejemplo, como una meningitis o una orquitis sin parotiditis, aunque ello no sea lo ms comn. La histologa de las partidas muestra una inflamacin inespecfica con edema intersticial difuso y leucocitos mononucleares que respetan notablemente las clulas glandulares. El cuadro microscpico de la afeccin pancretica y testicular es idntico, con la excepcin del posible hallazgo de reas de infarto isqumico en los testculos, que se debe al compromiso vascular producido por compresin del edema al desarrollarse un rgano envuelto por la tnica albugnea que es inextensible, lo que explica la posibilidad de atrofia testicular. En los casos raros de encefalitis puede verse desmielinizacin, aumento de la microglia e indemnidad neuronal notable o, como se ha descrito recientemente, una encefalitis primaria con neuronlisis y sin desmielinizacin. Como secuela excepcional, se ha descrito estenosis del acueducto de Silvio con hidrocefalia. Cuadro clnico. Sialoadenitis. La glndula que se afecta en forma casi constante es la partida. Tras un perodo de incubacin de 14-21 das y un perodo prodrmico de 2 o 3 das ms, pocas veces evidente, con febrcula, anorexia, malestar, cefalea o dolor de odos, la enfermedad comienza bruscamente con tumefaccin y dolor en la regin parotdea. La glndula se hincha y alcanza, en general, un tamao 3-4 veces superior al normal. La piel suprayacente aparece tensa, pero no roja, y sensible a la presin. Consecutivamente, el lbulo de la oreja resulta empujado hacia arriba y afuera y desaparece el surco normal existente entre la rama ascendente del maxilar inferior y la apfisis mastoides. A veces la tumefaccin alcanza el arco cigomtico y, excepcionalmente, causa incluso edema palpebral o se extiende hacia el mentn y la parte anterior del cuello. Por lo general, la parotiditis es al principio unilateral, pero en el 70% de los casos, al cabo de un par de das ms, se vuelve bilateral. La tumefaccin, que alcanza el mximo 2 o 3 das despus de su inicio, suele durar 5-7 das y luego se desvanece. Hay enrojecimiento y tumefaccin del conducto de Stenon. Se acompaa de fiebre que oscila entre 38 y 40 C, pese a lo cual el estado general, sobre todo en los nios, se resiente poco. Los pacientes refieren, sobre todo, dificultad para masticar y, a veces, para hablar. En el 10% de los casos, la afectacin de las partidas se acompaa de flogosis de las glndulas submaxilares y/o sublinguales. En el 6% de los pacientes, especialmente en aquellos en los que existe participacin submaxilar, se advierte un edema blando preesternal, muy caracterstico, que se atribuye a la obstruccin del drenaje linftico del rea de las glndulas salivales tumefactas. Orquiepididimitis. Es la manifestacin extrasalival ms frecuente. Se presenta en el 20-30% de los varones pospuberales. Lo ms habitual es que sea unilateral y que se instaure al ceder la tumefaccin parotdea, con un nuevo ascenso febril, acompaado, a menudo, de escalofros, cefaleas y vmitos. Sin embargo, en el 3-17% de los casos es bilateral, ya sea en forma simultnea o sucesiva. En ocasiones puede aparecer antes de la tumefaccin parotdea, coincidiendo con ella o, de forma excepcional, como manifestacin aislada. El tes-
PAROTIDITIS
tculo adquiere en un par de das un tamao muy superior al normal, por lo que resulta muy doloroso. La piel que lo recubre est tensa y caliente. Tambin el epddimo se inflama, palpndose como un cordn grueso y sensible. Es excepcional que la epididimitis se presente sin orquitis. Rara vez, la inflamacin se extiende tambin al cordn espermtico y a la prstata. El dolor y la tumefaccin se resuelven en 5-7 das, pero el examen de los testculos, meses o aos despus, muestra cierta atrofia en el 50% de los casos. En caso de afeccin y atrofia bilaterales, puede resultar azoospermia. Ooforitis. Es una complicacin poco frecuente en las mujeres adultas. Cursa con dolor en la fosa ilaca o en la regin lumbar, de comienzo agudo, y acompaado de fiebre elevada, siendo a veces palpable el ovario inflamado. Manifestaciones neurolgicas. La ms frecuente e importante es la meningitis urliana, que, en forma subclnica se advierte en el 50% de los pacientes. Clnicamente ocurre en el 1-10% de los casos. Suele presentarse del cuarto al dcimo das de evolucin de la parotiditis, pero puede precederla, aparecer 2 semanas despus o en forma aislada. En efecto, el 40% de las meningitis urlianas cursan sin parotiditis. Se trata de una meningitis asptica, con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y signos menngeos. A diferencia de otras meningitis vricas, en el 10% de los casos cursa con hipoglucorraquia. La encefalitis ocurrira en uno de cada 400-6.000 casos de parotiditis y acompaara siempre a la meningitis. Presenta una distribucin bimodal, con una primera onda que ocurrira al principio de la parotiditis y que dependera de la lesin directa de las neuronas por el virus, y otra segunda, cuantitativamente ms importante, que se presentara a los 7-10 das del comienzo de la enfermedad, con lesiones desmielinizantes y de patogenia autoinmune. Sus manifestaciones son obnubilacin, ms o menos profunda, convulsiones, paresias, afasia y movimientos involuntarios. Como secuelas permanentes, aunque raras, de la encefalitis se observan sordera unilateral o bilateral, alteraciones de conducta, de la visin (neuritis ptica, iritis, iridociclitis y alteraciones de la acomodacin), polineuritis, convulsiones e hidrocefalia. La muerte sobreviene en el 1,3% de los casos. Pancreatitis. Suele manifestarse por dolor abdominal intenso, acompaado de nuseas y vmitos. Es una complicacin potencialmente grave que, de forma excepcional, puede ocasionar shock o un seudoquiste. Se sospecha por el entorno epidemiolgico y por la elevacin de la lipasa srica dado que la hiperamilasemia ocurre tambin en la parotiditis sin pancreatitis. Poliartritis. Es una manifestacin rara de la parotiditis, que suele aparecer 1 o 2 semanas despus de la curacin, por lo que se sospecha que depende de un mecanismo inmunolgico. Se trata de una artritis errtica de las grandes articulaciones, que dura 1-6 semanas y suele afectar a varones de 2030 aos. Otras manifestaciones. Se han descrito: a) tiroiditis subaguda, con posible evolucin hacia el mixedema; b) mastitis; c) timitis; d) afectacin ocular con conjuntivitis, queratitis, iritis, episcleritis, dacrioadenitis y neuritis ptica, todas ellas transitorias; e) miocarditis, casi siempre subclnica y evidenciable slo por alteraciones del ECG; f) fibroelastosis endomiocrdica del recin nacido, cuando la madre sufre la infeccin durante el embarazo (no est demostrado); g) afectacin heptica, con elevacin moderada de las pruebas funcionales; h) glomerulonefritis aguda (no demostrada); i) prpura trombocitopnica, y j) en nios de corta edad, traqueobronquitis y neumona intersticial. Datos de laboratorio. La VSG es normal, excepto en presencia de orquitis o pancreatitis. Tambin la cifra de leucocitos es normal, aunque a veces hay leucopenia con linfocitosis relativa. Sin embargo, en caso de orquitis hay leucocitosis polimorfonuclear con desviacin a la izquierda. La amilasa srica se eleva tanto si hay pancreatitis como si no, mientras que la lipasa lo hace slo en el primer caso. Se ha descrito
tambin hematuria transitoria con alteraciones reversibles de la funcin renal. Diagnstico. La mayora de las veces se establece por la clnica y el contexto epidemiolgico, pero el diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus y en la serologa. El virus puede aislarse de la saliva desde una semana antes hasta 4-5 das despus del inicio de la parotiditis, del LCR durante los 2-3 primeros das de establecido el sndrome menngeo, de la orina (72% de positividades durante los 5 primeros das de la enfermedad) y de diversos tejidos. Luego se cultiva en los medios ya descritos (vase Etiologa). La inmunofluorescencia permite detectar el virus en los cultivos celulares al cabo de 2-3 das. Para el diagnstico serolgico suele utilizarse la prueba de fijacin del complemento. Los anticuerpos contra el antgeno S aparecen enseguida, alcanzando el ttulo mximo a la semana del comienzo de la clnica, y desaparecen luego en 6-12 meses. En cambio, los anticuerpos contra el antgeno V ascienden ms lentamente y no alcanzan el ttulo mximo hasta transcurridas 2-3 semanas. Luego se mantienen al mismo nivel durante otras 6 semanas, por lo menos, y seguidamente descienden, pero persisten positivos a ttulos bajos durante aos. Este comportamiento distinto de los dos anticuerpos permite, a menudo, el diagnstico serolgico con una sola muestra de suero, en lugar de con las dos separadas por 2-3 semanas y con aumento del ttulo por lo menos al cudruple, como es habitual. En efecto, un ttulo anti-S elevado y anti-V bajo o alto es indicativo de infeccin reciente, mientras que el hallazgo slo de ttulo anti-V seala una infeccin ms antigua. Hoy da, se prefiere la tcnica ELISA. Diagnstico diferencial. La parotiditis vrica debe diferenciarse de la bacteriana que cursa con supuracin y leucocitosis, de la sialolitiasis, reacciones medicamentosas al yodo, al mercurio y a la guanetidina, adenitis cervicales, tumores parotdeos, sndrome de Mikulicz, fiebre uveoparotdea, parotiditis de la cirrosis y otras entidades (vase Enfermedades del tubo digestivo). Las causas de meningitis asptica se tratan en la seccin Neurologa. En cuanto a la orquitis debe diferenciarse de la bacteriana, que ocurre en el curso de infecciones urinarias, en especial con prostatitis, de la brucelsica, gonoccica y otras. Tratamiento. No existe tratamiento especfico de la parotiditis epidmica ni de sus complicaciones. La orquitis se trata con: a) suspensorios; b) administracin de analgsicos; c) bolsas de hielo alrededor de los testculos, y d) administracin de prednisona en ciertos casos, aunque algunas pruebas controladas no hayan comprobado su eficacia. El tratamiento de la meningoencefalitis es puramente sintomtico con analgsicos. Profilaxis. Se dispone de una vacuna elaborada con virus vivos atenuados de la parotiditis que se ha mostrado muy eficaz (95% de xitos) en la profilaxis de la enfermedad. La vacuna produce una infeccin inaparente sin fiebre ni ninguna otra manifestacin de parotiditis. Existe gran controversia en cuanto a su empleo sistemtico. Algunos autores no la creen necesaria, dada la benignidad de la infeccin, mientras que otros la preconizan basndose en la gravedad de algunas complicaciones. Debera administrarse durante el segundo ao de vida (durante el primero existe inmunidad materna) o bien antes de la pubertad, que es cuando hay ms riesgo de orquitis, en los nios que no hayan contrado la enfermedad de manera natural. La vacunacin est especialmente indicada en nios que viven en internados, porque el aislamiento de los enfermos de parotiditis no evita la difusin de la infeccin. Se estima que su aplicacin temprana puede contribuir a yugular brotes de la enfermedad en instituciones cerradas. 2491
La globulina inmune especfica antiparotiditis no previene la parotiditis y ya no se fabrica.
ARIZA J. Parotiditis epidmica. En: GUDIOL F (ed). Patologa infecciosa bsica. Enfermedades vricas. Madrid, Idepsa, 1983; 168-177.
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Viriasis respiratorias
J. Garca San Miguel
La extraordinaria frecuencia de las infecciones respiratorias de origen vrico queda reflejada en el hecho de ser responsables, por lo menos, de la mitad de todas las infecciones agudas. Estn producidas por ms de 200 serotipos correspondientes a 12 grupos de virus, entre los que los ms importantes son los rinovirus, gripe A y B, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR), coronavirus, herpesvirus y algunos serotipos de coxsackievirus y virus ECHO. Su difusin es universal y originan, pues, un nmero elevadsimo de infecciones respiratorias, con importantes consecuencias. As, segn algunos estudios, seran responsables de 1,4 infecciones por persona y ao. Cabe destacar que son mucho ms frecuentes en los nios que en los adultos. Las infecciones respiratorias vricas no suelen ser graves en los adultos. En cambio, en los nios determinan una mortalidad del 20%. La estrechez normal de las vas areas en los nios es, en ocasiones, la responsable de la gravedad del cuadro clnico, como sucede con el crup o la bronquiolitis. Las consecuencias sociales y econmicas de estas infecciones son tambin muy notables; as, se calcula que determinan un absentismo laboral y escolar de 4,2 das por persona y ao segn las estadsticas ms prudentes. Casi todas estas infecciones, con algunas excepciones, presentan una clara incidencia estacional y predominan en los meses fros del ao. Un aspecto interesante es que los mismos virus, segn la edad del paciente, el estado inmunitario y otras razones desconocidas, producen cuadros clnicos muy diversos y de gravedad dispar, como rinitis, faringitis, laringotraqueobronquitis o crup, bronquitis, bronquiolitis y neumona. Con todo, algunos virus muestran ciertas preferencias, como los de la parainfluenza para el crup y el sincitial respiratorio para la bronquiolitis y la neumona. En la tabla 17.69 se indican la frecuencia y los cuadros clnicos que ms a menudo determinan los virus respiratorios. Los cuadros clnicos ms frecuentes causados por estos virus son: a) resfriado comn, rinitis aguda o coriza; b) faringitis; c) crup; d) traqueobronquitis; e) bronquiolitis, y f) neumona.
Resfriado comn o rinitis aguda e infecciones de las vas respiratorias altas

Etiologa. Es un catarro superficial de la mucosa nasal con secrecin mucopurulenta causada por diversos agentes, sobre todo virus. El fro, al modificar las condiciones circulatorias de la mucosa nasal, facilitara la penetracin infecciosa. Los individuos de las poblaciones urbanas padecen un promedio de dos catarros nasales por ao, hallndose especialmente predispuestos los nios y ancianos. Los nios de 2 a 5 aos sufren, sobre todo, rinofaringitis. En general, el resfriado comn evoluciona sin fiebre y cura de manera espontnea. El agente patgeno (en el 90% de los casos) es un virus filtrable. Hoy en da se consideran implicados en la etiologa del resfriado comn unos 150 tipos diferentes de virus. stos ocasionaran, como mnimo, el 50% de los catarros nasales infecciosos, quedando an muchas rinitis vricas etiolgicamente no aclaradas. Los virus que ms a menudo causan rinitis y enfermedades respiratorias agudas son: 1. Rinovirus. Comprenden ms de 100 tipos y son los ms pequeos. 2. Mixovirus. Gripe A y B y parainfluenza tipos 1, 2, 3 y 4. 3. Adenovirus. Tipos 1-7, 14, 15 y 21, tambin denominados APC, ARD y RI. 4. Virus sincitial respiratorio. 5. Picornavirus. Coxsackie del grupo A, tipos 2, 4, 5, 6, 8, 10, 21 y ECHO. Epidemiologa. Hasta hace poco se crea que la enfermedad se transmita slo por va area. Sin embargo, hoy se sabe que la autoinoculacin nasal o conjuntival por dedos contaminados por rinovirus desempea un papel probable-
TABLA 17.69. Principales sndromes clnicos producidos por virus respiratorios

Virus Rinovirus Gripe A y B Herpesvirus Parainfluenza Coronavirus Sincitial respiratorio Adenovirus Coxsackievirus y adenovirus Otros Frecuencia (%) 40 10 10 8 8 6 1 <1 13 Rinitis + + + + + + + + ? Faringitis + + + + + + + ? Crup + + ? Traqueobronquitis + + + + + ? Bronquiolitis + + + + ? Neumona + + + + + ? ? Fiebre + + + + + + ?
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VIRIASIS RESPIRATORIAS
mente ms trascendente que el primero. Los rinovirus llegan a las manos con las gotitas expelidas por otros enfermos o presentes en las manos de stos. Tras el contagio, la enfermedad aparece a los 2-3 das en la mayora de los casos. Los adultos suelen tener anticuerpos contra la mayora de estos virus, por lo que sufren menos infecciones, que adems son ms leves que en los nios. La ausencia de anticuerpos explicara la mayor susceptibilidad de stos; adems, por tratarse de primoinfecciones, afectan ms el estado general. Parece existir una duracin relativamente breve (1-2 meses) de los valores eficaces de anticuerpos inmungenos cuya eficacia protectora, adems, es escasa. Cuadro clnico. Suele comenzar con una sensacin de comezn nasal que origina frecuentes y fuertes estornudos, as como secrecin copiosa, al principio slo acuosa y, en los das que siguen, mucopurulenta. Se acompaa de obstruccin progresiva de una o ambas fosas nasales. El olfato y el gusto estn disminuidos o suprimidos. Con frecuencia el estado general se resiente durante el breve tiempo de 1-3 das, con laxitud y ligera elevacin de la temperatura. Sin embargo, la enfermedad suele curar a los pocos das, aunque con frecuencia es seguida de laringitis y traquetis, sobre todo en los fumadores. La fiebre alta y la cefalalgia muy intensa traducen complicaciones en los senos seos accesorios (sinusitis). Por lo regular estos sntomas desaparecen a medida que se cura la rinitis. A veces el catarro invade la trompa de Eustaquio, determinando sensacin de tensin o incluso otalgias, y, en ocasiones, otitis media consecutiva. El catarro respiratorio agudo (o enfermedad o sndrome respiratorio agudo o catarro febril) se parece a la rinitis vrica. Se caracteriza por provocar un cuadro de faringolaringitis, con rinitis inicial, ronquera y tos. La enfermedad dura de 3 a 7 das y se parece a una gripe o a una rinitis aguda ms prolongada de lo habitual. Con frecuencia se asocian faringitis, rinitis y conjuntivitis. Casi siempre es provocado por adenovirus. El resfriado comn, la rinofaringitis febril, el sndrome respiratorio agudo y la amigdalofaringitis catarral aguda, con conjuntivitis o sin ella, suelen englobarse bajo la denominacin de infecciones de las vas respiratorias altas y se caracterizan por las siguientes manifestaciones, en grado diverso: congestin nasal con abundante secrecin, conjuntivitis, dolor de garganta, tos y rubefaccin amigdalofarngea sin exudados. Casi todas estas infecciones suelen ser de etiologa vrica. Tratamiento y prevencin. Es puramente sintomtico y est basado en analgsicos-antipirticos. Las gotas o pomadas vasoconstrictoras de las fosas nasales pueden ser tiles. De los quimioterpicos antivricos en estudio, el de mayor porvenir parece ser el interfern. Existe una vacuna eficaz frente a los adenovirus.
TABLA 17.70. Virus causantes del resfriado comn

Clases de virus Picornavirus Frecuentes Rinovirus (multitud de serotipos) Raros Enterovirus (algunos serotipos) Coxsackievirus A21, A24 y otros Coxsackievirus B3, B4 y B5 Parainfluenza 4 Sarampin Parotiditis Gripe C 2 tipos Tipo 1 Tipos 1, 2, 5, 6, 3, 4, 7, 14 y 21
Paramixovirus
Parainfluenza 1, 2 y 3 Virus sincitial respiratorio Gripe A y B
Mixovirus Coronavirus Reovirus Adenovirus
Epidemiologa. Los rinovirus producen infecciones humanas en todos los pases y climas con extraordinaria frecuencia. As, el 40% de las infecciones respiratorias de los nios y los adultos se deben a ellos. La transmisin se produce por va area y, sobre todo, a travs de las manos. Los virus se eliminan por las secreciones respiratorias desde un da antes del comienzo de la clnica hasta 6 despus de sta. Las infecciones por rinovirus ocurren durante todo el ao, pero predominan en otoo y primavera. Son mucho ms frecuentes y graves en los nios de edad preescolar (en especial los menores de 2 aos); a veces, el mismo nio sufre en el transcurso de pocas semanas varias infecciones por serotipos diferentes del virus. La infeccin ocurre en ms de dos tercios de las personas expuestas al serotipo correspondiente por vez primera, y el 60% de ellas sufren manifestaciones. Patogenticamente los rinovirus se adhieren a receptores celulares especficos. La mucosa nasal se edematiza, por lo cual los cornetes tumefactos pueden obstruir los orificios de comunicacin con los senos seos. Existe un leve infiltrado con neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y clulas plasmticas. Adems, las glndulas mucosas se advierten hiperactivas. Cuadro clnico. El perodo de incubacin es de 1-2 das. Las afecciones respiratorias que producen, casi siempre apirticas y la mayora de las veces leves, corresponden a: a) sndrome del resfriado comn; b) laringotraqueobronquitis aguda o crup en los nios; c) bronquitis; d) bronquiolitis en nios, y e) bronconeumona en nios. El laboratorio muestra, a veces, ligera neutrofilia con aumento moderado de la VSG. No suelen presentarse complicaciones y, si aparecen, son leves. Diagnstico diferencial. La clnica del resfriado comn producida por rinovirus es indiferenciable de la producida por otros virus (tabla 17.70). Tratamiento y prevencin. No hay tratamiento especfico y suele recurrirse al sintomtico. Las nebulizaciones de interfern intranasal parecen eficaces, pero irritan la mucosa nasal. Se est estudiando el empleo de anticuerpos dirigidos contra los receptores de los adenovirus. Tampoco hay vacunas disponibles en el mercado y las que se han preparado experimentalmente parecen poco eficaces.
Infecciones por rinovirus

Etiologa. Los rinovirus constituyen una subclase de la familia de los Picornaviridae, la cual comprende, adems, los virus coxsackie, los poliovirus, enterovirus y los virus ECHO. Todos ellos son virus de RNA, pequeos (10-30 nm), resistentes al ter, desprovistos de envoltura y de simetra cbica. Hasta el momento se han identificado ms de 100 tipos. Los rinovirus son muy sensibles a los cidos y no resisten un pH de 3 o menos. Esta es la principal caracterstica que los distingue de los enterovirus y, probablemente, explica su ausencia del tubo digestivo. Crecen mejor en los cultivos tisulares sometidos a temperaturas similares a las que se encuentran en la nariz (33 C). A temperaturas ms elevadas (como las de las vas respiratorias bajas) su crecimiento es inferior.
Infecciones por virus parainfluenza

Los virus parainfluenza son una causa frecuente de infecciones de las vas respiratorias, desde el resfriado comn, hasta, en casos excepcionales, neumona. El rasgo ms caracterstico de estos virus RNA es su capacidad de producir 2493
TABLA 17.71. Cuadros clnicos y edad de aparicin de las infecciones por el virus parainfluenza en los nios
Infeccin primaria Tipos 1 y 2 Tipo 3 Tipo 4, subtipos A y B Reinfecciones Tipos 1 y 3 Edad ms habitual 8-30 meses 1-24 meses 6 aos Nios: desde pocos meses a varios aos despus de la infeccin Adultos Manifestaciones clnicas Graves Crup Crup, neumona, bronquiolitis Leves Resfriado comn, bronquitis Resfriado comn Resfriado comn, bronquitis Resfriado comn, bronquitis Casos con fiebre (%) 33-66 75 Se desconoce 33
en los nios crup, que es la denominacin habitual de la laringotraqueobronquitis aguda de la infancia. Constituyen, adems, la segunda causa de neumonitis infantil, despus del virus sincitial respiratorio. Etiologa. Forman parte de la familia de los Paramyxoviridae y del gnero Paramyxovirus. Estructuralmente son virus de estructura RNA monocatenaria, recubierto por un nucleocpside prteico. ste, a su vez, se halla recubierto por una envoltura lipdica doble en la que se hallan encajados dos antgenos vricos glucoproteicos. Uno corresponde a la protena de fusin y el otro posee, simultneamente, actividad hemaglutinina y neuraminidasa. En atencin a determinadas diferencias antignicas, se distinguen cuatro tipos de virus parainfluenza, 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos del 4 (4A y 4B). En contraste con los virus de la gripe, son estables y no presentan cambios antignicos. Estos virus se aslan en cultivos celulares de rin de mono o embrionario humano. Slo el tipo 2 crece lentamente en embriones de huevo de gallina. El denominado virus Sendai es una cepa del tipo 1 del virus parainfluenza, que presenta ligeras diferencias serolgicas con el tipo 1 de origen humano y origina infecciones naturales en los ratones. Epidemiologa. La distribucin de las infecciones por los tipos 1, 2 y 3 del virus parainfluenza es universal, mientras que la del 4 es espordica e inslita. Las cepas animales descritas no parecen afectar al ser humano. El contagio se produce por va respiratoria. El tipo 1 es la causa ms frecuente de crup en los nios, pues es responsable del 40% de los casos. El tipo 2 produce manifestaciones clnicas semejantes, pero ms leves. El tipo 3 es el ms virulento y origina bronquiolitis y neumona en nios menores de 6 meses con una frecuencia slo inferior a la del VSR. El tipo 4 se comporta como el 3, pero la clnica es ms leve. La mxima frecuencia de la infeccin ocurre en nios pequeos, de manera que a los 3 aos la mayora de los nios tienen anticuerpos contra el tipo 3, y a los 8 aos, el 70% frente, al menos, dos serotipos. Los anticuerpos slo protegen parcialmente contra las infecciones, por lo cual se presentan reinfecciones que suelen ser ms leves. Cuadro clnico. Tras un perodo de incubacin de 5-6 das, el virus parainfluenza puede causar rinitis, faringitis, crup, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis (tabla 17.71). Causan rinitis y faringitis ms a menudo que crup, y bronquitis, bronquiolitis y neumonitis con la misma frecuencia que crup. Sin embargo, el crup o laringotraqueobronquitis aguda infantil es el sndrome ms importante. Comienza como un resfriado trivial, pero en el transcurso de pocas horas empeora el estado general y el local, con aparicin de disnea intensa, tos y estridor. La afeccin empeora de forma fulminante y adquiere un aspecto dramtico, pues enseguida se instauran hipoxia e hipercapnia, con cianosis, debida a la obstruccin inflamatoria de las vas areas de los nios. La radiologa muestra infiltra2494
dos perihiliares o intersticiales con atrapamiento areo. Si no se practica una traqueotoma, puede conducir rpidamente a la muerte por asfixia. Las infecciones iniciales por los virus parainfluenza en los nios pequeos son ms graves y a menudo se acompaan de fiebre de 39-40 C. En cambio, las reinfecciones, que aparecen en nios mayores o adultos, suelen manifestarse nicamente como un resfriado comn apirtico o incluso ser asintomticas. Laboratorio y diagnstico. En los nios puede aparecer una leucocitosis que induzca a confusin con infecciones bacterianas. El diagnstico de laboratorio especfico, poco difundido, se basa en el aislamiento de los virus de las secreciones nasofarngeas, donde abundan durante la enfermedad, en los medios de cultivo ya sealados. En ellos produce efectos citopticos y hemaglutinacin. La inmunofluorescencia de los antgenos vricos contenidos en clulas exfoliadas del epitelio de las vas respiratorias es muy til. En cuanto a la serologa, tiene poco valor, pues la infeccin por el tipo 3 es universal, y las infecciones por los tipos 1 y 2, as como el virus de la parotiditis, tambin aumentan el ttulo de anticuerpos. Evolucin y complicaciones. En los adultos la evolucin suele ser muy benigna, pero no en los nios pequeos, en los cuales el crup puede ser mortal. En los casos de neumonitis la resolucin de la tos y de las dems manifestaciones es muy lenta. En cuanto a las complicaciones bacterianas, la otitis media es muy corriente. Tratamiento y prevencin. En ausencia de teraputica especfica hay que recurrir a la sintomtica, con descongestionantes nasales, antitusgenos y antitrmicos si hay fiebre. En el crup es esencial mantener la permeabilidad de las vas areas, incluso con traqueotoma o intubacin. En las neumonitis pueden ser necesarias la oxigenoterapia y la ventilacin asistida. En cuanto a la prevencin, no existe vacuna eficaz. Debe aislarse al paciente de los nios de muy corta edad o desnutridos y de los ancianos.
Infecciones por el virus sincitial respiratorio

El VSR constituye la causa ms importante de infecciones de las vas respiratorias bajas especialmente bronquiolitis y neumona en nios menores de un ao. Aunque produce cierto grado de inmunidad, sta no es completa, por lo que en los nios mayores y en adultos son habituales las reinfecciones, que, sin embargo, ya no afectan las vas respiratorias bajas sino las altas, por lo que son leves. El nombre del virus deriva de su capacidad de formar sincitios, como efecto citoptico, en los cultivos celulares.
VIRIASIS RESPIRATORIAS
Etiologa. El VSR es un virus RNA que pertenece a la familia Paramyxoviridae y al gnero Pneumovirus. Aunque se parece a los virus de la gripe y de la parainfluenza, difiere de ellos serolgicamente, no aglutina los hemates, carece de la enzima neuraminidasa y no causa lesiones en los animales de laboratorio. El genoma se halla en el interior de un nucleocpside helicoidal y est rodeado por una cubierta lipdica que contiene dos glucoprotenas. Una de ellas, denominada protena G (90 kD) se encarga de la adhesin del virus a las clulas, mientras que la otra (68 kD), denominada protena de fusin, es responsable de la entrada del virus en las clulas del husped fusionando las membranas de los virus con las de stas. Adems, determina la fusin de las clulas del husped entre s, con lo que se originan sincitios. Se han observado variaciones antignicas en las cepas del virus, desprovistas de significado clnico y epidemiolgico. Crece bien en diversos cultivos de clulas humanas, prefirindose para su aislamiento las clulas heteroploides Hep-2 y HeLa. Con tcnicas de inmunofluorescencia es posible detectar el antgeno vrico en el citoplasma de las clulas al cabo de 7-10 h de la inoculacin. Existe, adems, un antgeno soluble fijador del complemento que, con la prueba de la neutralizacin, permite la prctica de estudios serolgicos. Epidemiologa. La distribucin de la infeccin por el VSR es universal. La infeccin primaria, que es prcticamente general, tiende a ocurrir en edades muy tempranas de la vida. As, el 70% de los recin nacidos tienen anticuerpos procedentes de la madre. Hacia los 3 meses de vida el porcentaje declina mucho, porque aqullos se agotan, pero entre los 3 y 12 meses asciende al 35%, como resultado de la infeccin natural, y a los 5 aos, el 95% de los nios poseen anticuerpos, lo que demuestra que han sufrido la infeccin. La infeccin primaria se presenta en forma de epidemias anuales de 5 meses de duracin, muy regulares, que suelen ocurrir en invierno o primavera, y afecta a nios de corta edad. En verano el virus no se asla. Las reinfecciones, propias de nios mayores y adultos, no se presentan en forma epidmica sino como casos aislados. La transmisin se produce por va area o por autoinoculacin al tocarse los ojos o la nariz con las manos u objetos portadores de virus de estos enfermos. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das. Las infecciones intrahospitalarias son muy comunes. El VSR es el agente etiolgico ms frecuente de las infecciones respiratorias graves y responsable del 25% de neumonas en nios y del 75% de bronquiolitis en nios que precisan ingreso hospitalario. Se lo considera responsable del 10-20% de todos los ingresos hospitalarios en nios de menos de un ao de edad. En edades ulteriores, las reinfecciones no son raras. As, durante las epidemias, el 25-50% del personal sanitario de las salas de pediatra sufre reinfecciones. stas tampoco son excepcionales en ancianos, en los que suelen adoptar aspecto de infeccin seudogripal o de neumona grave. Patogenia y anatoma patolgica. La infeccin por el VSR queda confinada a las vas areas, extendindose el virus desde las vas respiratorias superiores hacia las inferiores. Las cardiopatas congnitas y la inmunodepresin facilitan la infeccin. Las reinfecciones en presencia de anticuerpos son muy frecuentes tanto en los nios mayores como en los adultos, pero el curso clnico suele ser mucho ms leve. Esta inmunidad relativa parece ms relacionada con la cantidad de IgA en las fosas nasales que con el nivel de anticuerpos sricos. Los exmenes histopatolgicos demuestran que las alteraciones iniciales ocurren en los bronquiolos, en los que se comprueba infiltracin linfocitaria peribronquiolar, as como edema de la pared y tejidos circundantes. Se producen luego proliferacin y necrosis del epitelio bronquiolar, con hiperse-
crecin mucosa que, junto a las clulas epiteliales necrosadas desprendidas, obstruyen la luz, ya de por s estrecha, de las pequeas vas areas. Se produce, por una parte, insuflacin pulmonar (enfisema) por atrapamiento areo perifrico y, por otra, se establecen mltiples reas de atelectasia por obstruccin completa. Con frecuencia existe, adems, neumona con infiltracin intersticial por clulas mononucleares. En ocasiones, se puede observar necrosis de las paredes alveolares y dao alveolar difuso. En los nios que sobreviven, las lesiones tienden a curar, si bien se cree que podran persistir alteraciones morfolgicas favorecedoras de la bronquitis crnica en la edad adulta. Cuadro clnico. Las infecciones primarias por VSR pueden originar en los nios el sndrome del resfriado comn, que se acompaa de fiebre de 39 C y, a menudo, otitis. Sin embargo, lo ms habitual es que produzcan afecciones de las vas respiratorias bajas, como bronquiolitis o neumona, que ocurriran en el 40% de los casos y hasta en el 89% en comunidades cerradas. No suele, en cambio, ocasionar crup (slo 5%). Tras unos das de rinitis y, menos a menudo, faringitis, aparecen bruscamente fiebre de 40 C, tos seca y paroxstica, aunque sin estridor, disnea con taquipnea y retraccin de los msculos intercostales y cianosis. En la exploracin fsica se advierten sibilancias, roncus y estertores diseminados, con espiracin prolongada. La gasometra muestra hipoxia, con hipercapnia o sin ella. La radiologa revela infiltrados intersticiales mltiples, consolidacin en el 20-25% de los casos, en especial del lbulo superior, e insuflacin pulmonar. En el 5% de los casos hay derrame pleural. La cifra de leucocitos oscila entre 10.000 y 20.000/L en muchos casos. La enfermedad dura 7-21 das y ocasiona una mortalidad de menos del 1% en los pases desarrollados. La clnica de las reinfecciones de los nios mayores y adultos es leve y suele expresarse por catarro comn. Entre las manifestaciones excepcionales se han referido afecciones del SNC, como meningitis, mielitis, ataxia y hemipleja, miocarditis, bloqueos cardacos completos y exantemas. Diagnstico. La sospecha suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos. El diagnstico de certeza se consigue con el aislamiento del virus en los cultivos celulares ya citados a partir de las secreciones respiratorias. Para el diagnstico rpido se recomienda el uso de la tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos especficos, que permite identificar el antgeno vrico en las secreciones nasofarngeas. Los exmenes serolgicos utilizando dos muestras, una correspondiente al principio de la enfermedad y otra a las 2-3 semanas, tienen inters epidemiolgico y permiten establecer el diagnstico retrospectivo. Sin embargo, en los nios pequeos, en especial los menores de 4 meses, son poco sensibles. En estos pacientes, la tcnica ELISA es ms sensible y proporciona resultados ms fidedignos. Tratamiento y prevencin. El tratamiento habitual es sintomtico, con antitrmicos y gotas nasales, as como oxigenoterapia, traqueotoma y respiracin asistida en la bronquiolitis y la neumona, cuando sean necesarios. La ribavirina, un nuclesido sinttico cuya administracin en aerosol de partculas muy pequeas acelera la recuperacin y acorta el perodo de eliminacin del virus, se ha mostrado eficaz en esta infeccin. Para evitar la difusin de la enfermedad, hay que recurrir al aislamiento de los nios hospitalizados. La vacunacin no se ha generalizado, pues aunque existe una a base de virus inactivados con formalina, los nios vacunados sufren meses ms tarde la enfermedad, que resulta, adems, ms grave que en los no vacunados. Sin embargo, al parecer, la vacunacin repetida prevendra las formas graves es decir, las bronquiolitis y la neumona de la enfermedad. 2495
Infecciones por adenovirus

Los adenovirus tienen importancia clnica porque son causa de infecciones respiratorias y conjuntivales. Pertenecen al gnero Mastadenovirus. En la actualidad se ha referido un total de 41 serotipos humanos y 17 animales. Etiologa. Son virus DNA, de 70 nm de dimetro. Poseen una cubierta proteica o cpside, compuesta de 252 subunidades o capsmeros. Los capsmeros son de tres tipos. La mayora de ellos son hexones, provistos de 6 lados. Los hexones tienen un antgeno especfico de grupo comn a todos los adenovirus. Existen tambin antgenos especficos para cada tipo, denominados y . Este ltimo suscita anticuerpos inhibidores neutralizantes y hemaglutinantes. Los 41 serotipos de adenovirus se han dividido en seis grupos por homologa del DNA, y en otros cuatro, de acuerdo con su capacidad de aglutinar hemates diferentes que, al parecer, est relacionada con su poder para originar sndromes distintos e inducir tumores en los animales. Los adenovirus humanos crecen bien en clulas epiteliales humanas dispuestas en una sola capa, en las que producen alteraciones citopticas tpicas al cabo de 2-7 das. El aislamiento tiene xito en el 60-70% de los casos de infecciones respiratorias o conjuntivales confirmados serolgicamente. Luego, segn su capacidad de hemaglutinacin, se los separa en cuatro grupos y se determina su serotipo especfico. Epidemiologa y patogenia. El ser humano es el principal reservorio de la infeccin. Son responsables del 5-10% de todas las infecciones respiratorias de los nios y predominan en los meses fros del ao. La transmisin de la infeccin parece ocurrir, a juzgar por experiencias realizadas en voluntarios, por las siguientes vas: a) la va conjuntival, que prevalece cuando el virus halla esta mucosa inflamada por el sol o el cloro, como sucede, sobre todo, en las piscinas durante el verano; entonces ocurre la denominada fiebre faringoconjuntival; b) la va respiratoria, por inhalacin de aerosoles infecciosos generados al estornudar o toser en condiciones de hacinamiento, como sucede en instituciones cerradas; entonces aparece la enfermedad respiratoria aguda indiferenciada o, incluso, una neumona leve, y c) reactivacin de una infeccin latente, responsable de las infecciones urinarias de pacientes inmunodeprimidos. Los adenovirus pueden aislarse tambin de las heces, desde donde puede diseminarse la infeccin, y de la orina. Cuadro clnico. Los adenovirus producen varios sndromes clnicos bastante distintos, aunque en muchos de ellos hay fiebre y faringitis ms o menos evidentes. La aparicin de un sndrome u otro depende de la va de inoculacin, la edad del paciente y, hasta cierto punto, tambin del serotipo responsable. Cabe distinguir las siguientes entidades: Enfermedad respiratoria aguda. Es una entidad seudogripal que ocurre sobre todo en reclutas, caracterizada por fiebre de 39 a 40 C de hasta una semana de duracin de instauracin paulatina en 2-3 das con obstruccin y secrecin nasal leves en el 50% de los casos. A partir del tercer da se comprueba una faringitis, con odinofagia intensa y adenopatas regionales apenas sensibles, pero por lo general slo con eritema y exudado mnimo o nulo y traqueobronquitis, con ronquera y tos seca. En la exploracin fsica se auscultan roncus y algn crepitante. Suele haber cefalea, y la alteracin del estado general es bastante notable. La radiologa puede revelar algunos infiltrados intersticiales moteados, sobre todo en los campos pulmonares inferiores, sin signos fsicos de consolidacin pulmonar. Existe, pues, la tpica disociacin clinicoradiolgica de la semiologa propia de las neumonas atpicas. Los tipos de adenovirus que ms a menudo causan enfermedad respiratoria aguda, con neumona o sin ella, son 2496
el 4 y el 7, a los que siguen el 3, el 19 y el 21. El pronstico es benigno. Fiebre faringoconjuntival. Es el sndrome mejor perfilado por adenovirus que ocurre en los nios. El serotipo habitualmente responsable es el 3. Aparece en pequeas epidemias, en especial en las colonias infantiles de verano, y a menudo se las relaciona con baos en lugares o piscinas contaminadas. El comienzo es brusco, con fiebre de 38 C, que dura 3-5 das, acompaada de conjuntivitis, faringitis catarral, rinitis y adenitis cervical. La conjuntiva palpebral, que aparece ms afectada que la bulbar, muestra un aspecto granular. Aunque, al principio, la conjuntivitis puede ser unilateral, enseguida afecta ambos ojos y dura ms que la fiebre. Puede existir adenopata preauricular. Queratoconjuntivitis epidmica. Ocurre en trabajadores que sufren pequeos traumatismos oculares que se infectan por adenovirus del tipo 8 y, ms rara vez, del 19. Se han comunicado brotes epidmicos atribuidos al uso de toallas infectadas para secarse las manos y la cara. Tras un perodo de incubacin de 4-24 das, la enfermedad empieza con conjuntivitis bilateral, acompaada de adenopata preauricular. Al cabo de 1-4 semanas, y al ceder la conjuntivitis, aparece la queratitis, que puede durar varios meses y dificulta la visin. El porcentaje de afecciones secundarias en estos casos es del 10%. Faringitis aguda febril. Existe una forma slo catarral y no exudativa, y otra claramente exudativa, que se presta ms que la anterior a confusin con la faringitis estreptoccica. Sin embargo, el exudado suele ser ms farngeo que amigdalar y las adenopatas cervicales menos dolorosas que en los casos estreptoccicos. A pesar de ello, la diferenciacin exclusivamente clnica no suele ser posible. Neumona por adenovirus. Se ha expuesto a propsito de la enfermedad respiratoria aguda. Cistitis hemorrgica. Se ha descrito que los tipos 11 y 21 son responsables de un porcentaje muy elevado (23-51%) de cistitis hemorrgica con adenoviruria en nios varones. La duracin media de la hematuria macroscpica es de 3 das. Gastroenteritis aguda infantil. Despus de los rotavirus, los adenovirus son los agentes etiolgicos ms comunes. Predominan los serotipos 40 y 41, al parecer con un defecto especial en su mecanismo de multiplicacin, por lo que, para su aislamiento e identificacin, se requieren clulas especiales en cultivos celulares. Sndrome de Reye. Se considera que puede ser una complicacin de infecciones graves por adenovirus en nios. Otras infecciones por adenovirus. Se le han atribuido casos de: a) adenitis mesentrica e intususcepcin intestinal en nios pequeos; b) pericarditis; c) malformaciones congnitas; d) exantema rubeoliforme; e) diversas afecciones neurolgicas; f) en los trasplantados renales se han referido infecciones generalizadas por los serotipos 34 y 35, y g) se ha descrito un sndrome que recuerda mucho a la tos ferina. Diagnstico. El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento del virus procedente del exudado farngeo, esputo, raspado conjuntival, heces, orina y muestras tisulares, segn los sndromes clnicos, en cultivos de una sola capa de clulas epiteliales humanas. En ellos, segn su abundancia, producen efectos citopticos al cabo de 2-7 das. Tambin puede establecerse mediante la demostracin de los antgenos vricos en las clulas infectadas y, por serologa, cuando el ttulo de anticuerpos se cuadriplica, por lo menos, entre la muestra inicial y la obtenida al cabo de 3 semanas. Diagnstico diferencial. La enfermedad respiratoria aguda debe diferenciarse de la gripe y de cuadros similares producidos por las restantes viriasis respiratorias. La neumona por adenovirus debe diferenciarse de las dems neumonas atpicas y, en especial, de la causada por Mycoplasma pneumoniae. La faringitis febril, sobre todo si es exudativa, tiene que diferenciarse de la estreptoccica. Por fin, causas de conjuntivitis con las cuales puede plantearse el diagnstico diferen-
GRIPE
cial son, entre otras, la gripal, la sarampionosa y la leptospirsica. Tratamiento y prevencin. El tratamiento es puramente sintomtico. En cuanto a la prevencin, durante los brotes de fiebre faringoconjuntival deben evitarse las piscinas. En los reclutas se han utilizado vacunas vivas preparadas con los tipos 3, 4 y 7 de cubierta entrica para uso oral, que son muy eficaces para evitar la enfermedad respiratoria aguda en los cuarteles. Recientemente se ha preparado una vacuna que confiere una notable proteccin en voluntarios humanos. No existen todava en el mercado.
en las heces de pacientes con diarrea. No existe tratamiento ni medidas profilcticas especficas.
Infecciones por herpesvirus

Adems de las enfermedades consideradas en el captulo correspondiente, el herpes simple puede producir faringitis ulcerativa aguda y amigdalitis semejantes a las causadas por los estreptococos. Segn diversos estudios seran responsables del 10% de las infecciones respiratorias agudas que aparecen en los escolares de nivel socioeconmico alto. Aparece un eritema con ulceraciones planas en la pared farngea y en las amgdalas, acompaado de un exudado grisceo en el 50% de los casos. Hay fiebre, junto con adenopatas submandibulares sensibles. Un rasgo diferencial con la faringoamigdalitis estreptoccica es la ausencia de leucocitosis. El diagnstico seguro se establece por aislamiento del virus y por el hallazgo de una elevacin del ttulo de anticuerpos neutralizantes en los convalecientes (son valorables a partir de 1/16).
Otras viriasis respiratorias

Diversos virus, como los coronavirus, los herpesvirus, los coxsackievirus y los virus ECHO pueden producir manifestaciones respiratorias semejantes a las descritas. Con excepcin de los coronavirus, los dems citados se hallan convenientemente descritos en otros apartados.
Infecciones por coronavirus

Son virus de RNA monocatenario, de 50-160 nm de dimetro, rodeados de proyecciones que recuerdan la corona solar, de donde deriva su denominacin. En el ser humano se han identificado tres serotipos. El cultivo es lento y difcil. Algunas cepas slo crecen en cultivos de trquea humana. Epidemiolgicamente se caracterizan por su difusin area, que origina brotes epidmicos en invierno y en primavera, de extensin variable segn los aos. Afectan, sobre todo, a personas de 15-19 aos, aunque pueden darse tambin en nios de corta edad y despus de los 40 aos. El 20-75% de la poblacin posee anticuerpos contra dos de los serotipos. Clnicamente, y tras un perodo de incubacin de 3-5 das, originan diversos sndromes como: a) resfriado comn de corta duracin y parecido al que producen los rinovirus; b) en los nios pequeos, bronquiolitis y neumonas, de frecuencia slo inferior a las producidas por el VSR y al tipo de la parainfluenza, y c) gastroenteritis; se han hallado coronavirus
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Gripe
J. Garca San Miguel y J. Vidal Tort
La gripe es una infeccin aguda de las vas respiratorias causada por virus de la familia Orthomyxoviridae. Aunque existan casos espordicos, suele aparecer en forma epidmica o pandmica, originando entonces una gran morbilidad, acompaada de mortalidad no despreciable, generalmente por complicaciones infecciosas. La trascendencia sanitaria y socioeconmica de tales epidemias ha suscitado gran inters por el mejor conocimiento de la enfermedad, que permita prevenirla. Este objetivo es difcil por la gran facilidad con que aparecen, en los virus gripales, variaciones antignicas impredecibles. La gripe es una enfermedad que ha afectado al hombre a lo largo de los siglos. Mencionada ya por Hipcrates en el ao 412 a.C., la primera descripcin precisa de la gripe en forma pandmica de la que hay constancia data de 1580. En el presente siglo se han registrado pandemias en 1918, 1957 y 1968, adems de las epidemias importantes en 1933, 1946 y 1977. La ms grave fue la de 1918, que ocasion 20-40 millones de muertos en todo el mundo, de ellos 140.000 en Espaa. Etiologa. Existen tres tipos de virus de la gripe, denominados A, B y C, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. El A y el B constituyen un gnero, y el C, otro. Estn relacionados biolgicamente por su capacidad infectante del embrin de pollo, capacidad de aglutinacin de los hemates in vitro y afinidad por el epitelio respiratorio de diversos mamferos. Sin embargo, antignicamente son distintos, por lo que la inmunidad frente a un tipo, por ejemplo, el A no confiere proteccin contra los otros dos, B y C. El microscopio electrnico demuestra que se trata de virus de 80-100 nm de dimetro, de forma esfrica o filamentosa. Esta ltima puede alcanzar 400 nm de longitud. Poseen una envoltura formada por una doble capa lipdica, que por dentro recubre la denominada protena de membrana o matriz (M), y por fuera presenta unas proyecciones o espculas de tipo glucoproteico deno2497
Hemaglutinina (H) Neuraminidasa (N)
Capa lipdica
Genes de RNA Membrana proteica
Fig. 17.45. Esquema del virin de la gripe.
minadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Estas formaciones desempean un papel destacado en la biologa y la inmunidad de los virus gripales. En efecto, la hemaglutinina es la responsable de la unin de los virus a los receptores celulares y de su penetracin, y la neuraminidasa actuara facilitando la difusin de la infeccin y la liberacin de las partculas vricas maduras de las clulas infectadas. Adems, ambas glucoprotenas, H y N, se comportan como potentes antgenos (especialmente la hemaglutinina) que suscitan la produccin de anticuerpos protectores por parte del organismo. El anticuerpo anti-H neutraliza la infectividad vrica, por lo que es el principal responsable de la inmunidad. En cambio, el anticuerpo anti-N limita la difusin vrica, por lo que reduce la gravedad de la infeccin. En el interior de la envoltura se halla el nucleocpside, el cual est formado por una hlice constituida por una sola nucleoprotena (NP) y por el genoma de RNA fragmentado en ocho segmentos, cuyas funciones especficas hoy en da se conocen bien. Existen, adems, tres protenas polimerasas (P), muy importantes en la replicacin vrica (transcripcin y sntesis de RNA vrico) y dos protenas no estructurales (NE), cuya funcin se ignora. Las protenas internas M, P y NP son antignicamente indistinguibles en todos los virus A, pero distintas de las de los virus B y C. Por eso, la distincin especfica de los tipos de virus gripales A, B y C se realiza mediante reacciones serolgicas en las que intervienen estas protenas internas (fig. 17.45). Los virus gripales humanos se designan actualmente mediante la letra que corresponde al tipo, seguida del lugar de aislamiento de la cepa, una cifra que indica el nmero de aislamiento y el ao en que se produjo. Para los virus del tipo A se indica tambin la frmula antignica referente a H y N que corresponde al subtipo. Son ejemplos de esta nomenclatura: A/Singapur/6/86 (H1N1), A Beijing/353/89 (H3N2), B/Hong-Kong/22/89. Epidemiologa. La epidemiologa de la gripe est condicionada fundamentalmente por una caracterstica singular de los virus gripales: su capacidad de presentar variaciones de intensidad variable en su estructura antignica. Los virus del tipo A pueden presentar variaciones mayores (antigenic shift) con cambios totales en sus antgenos de superficie, hemaglutinina, neuraminidasa o en ambos. Estas modificaciones se deben a cambios profundos en los fragmentos de RNA que codifican estos antgenos y que no pueden explicarse por simples mutaciones. Se acepta en la actualidad que estas modificaciones podran deberse a una 2498
reagrupacin entre fragmentos genmicos de virus humanos y animales (genetic reassortment), mecanismo que producira la aparicin de nuevos subtipos con caractersticas antignicas distintas de los virus anteriormente circulantes. Las variaciones mayores son un fenmeno infrecuente, observado hasta el presente con intervalos de 10 aos o ms. Desde 1933, fecha en que se aisl por primera vez el virus A de la gripe, se ha observado la presencia de tres diferentes subtipos de este virus: el H1N1, que circul hasta 1957, el H2N2, que apareci en este ao y que present cambios totales tanto en la hemaglutinina como en la neuraminidasa, y el H3N2, aparecido en 1968, con cambios slo en la hemaglutinina. En 1977 reapareci el subtipo H1N1 y, a diferencia de lo ocurrido hasta entonces, en que cada nuevo subtipo desplazaba al anterior, en esta ocasin se mantuvo el subtipo precedente, circulando desde esta fecha ambos subtipos, H3N2 y H1N1. Las variaciones mayores significan la aparicin de un virus nuevo, frente al cual la poblacin no ha tenido contacto anterior y, por lo tanto, es altamente susceptible a su infeccin. Los virus de la gripe presentan tambin otro tipo de variaciones antignicas denominadas menores (antigenic drift). stas se deben a pequeos cambios en el genoma vrico originados por mutaciones puntuales y que se traducen por modificaciones en los antgenos superficiales. Estas variaciones se observan con frecuencia y se presentan en forma progresiva y acumulativa, actuando la poblacin inmunizada como mecanismo de seleccin de nuevos mutantes. Las variaciones menores se han observado en todos los subtipos del tipo A, y tambin, aunque con menor frecuencia, en los tipos B y C. En cuanto a este ltimo, su importancia es muy limitada, observndose slo en casos espordicos. Los cambios antignicos que sufren los virus de la gripe y la situacin inmunitaria de la poblacin frente a ellos determinan los diferentes modelos epidemiolgicos de la gripe. Cuando aparece una variante mayor frente a la cual la poblacin no presenta inmunidad, el virus muestra una difusin mundial, dando lugar a la denominada gripe pandmica, que entraa una elevada morbilidad y una mortalidad variable, pero en general importante. Durante las pandemias puede llegar a enfermar hasta el 50% de la poblacin, con todas las consecuencias sanitarias, sociales y econmicas que ello implica. Adems de las pandemias de las que hay un recuerdo histrico, como las de 1889 y 1918, desde la identificacin del virus de la gripe se han observado las de 1957 y 1968, correspondientes, como ya se ha indicado, a la aparicin de nuevos subtipos del virus A. Durante los perodos interpandmicos, aparecen casos de gripe localizados en una zona, regin o pas, en forma de brotes epidmicos, ocasionados por variantes menores de los virus de la gripe. Ocurren durante los meses de invierno, en forma polianual cuando aparece una nueva variante menor, en general cada 2-3 aos para el tipo A y con intervalos mayores para el B, y tambin en forma de brotes epidmicos estacionales anuales producidos por la misma variante, de menor intensidad y duracin. Una cuestin an no resuelta es cmo los virus de la gripe subsisten entre los brotes epidmicos. Se han sugerido dos hiptesis: a) que el reservorio sea humano, en toda la superficie del globo terrqueo, y que el virus presente una transmisin interepidmica de persona a persona, aunque con una prevalencia mnima (de hecho, indetectable), y b) que las cepas humanas persistan en reservorios animales. Patogenia y anatoma patolgica. La gripe se transmite de persona a persona a travs de los ncleos goticulares que contienen los virus y que proyectan los pacientes al ambiente al estornudar, toser o simplemente hablar. En tales circunstancias se forma un aerosol alrededor de los enfermos capaz de contagiar a las personas prximas no inmunizadas. Se ha comprobado experimentalmente que los virus sobreviven ms tiempo en ambientes fros y secos, as como tam-
GRIPE
bin que los ncleos goticulares o gotitas son tanto ms contagiantes cuanto menor es su dimetro (menos de 10 m). Las gotitas de mayor tamao, que quedan atrapadas en las fosas nasales, requieren un nmero de virus mucho mayor para transmitir la enfermedad. En la actualidad se cree que, adems, el virus puede transmitirse por las manos, otros contactos personales e, incluso, a travs de objetos. Una vez en las vas respiratorias, los virus de la gripe se adhieren a las clulas de las mucosas, incluyendo las clulas del epitelio ciliar, de las glndulas mucosas e incluso los alveolos y macrfagos, y penetran en ellas. Sin embargo, los virus predominan en las vas respiratorias altas (nasofaringe) y sobre todo en las intermedias (trquea), que son a las que ms lesionan. La afectacin bronquiolar y alveolar, aunque posible en los casos graves, no ocurrira o sera subclnica en los leves. En el interior de las clulas respiratorias, los viriones inician los ciclos de replicacin, que duran 4-6 h. Siguen siendo liberados horas despus de la muerte celular, extendindose hacia las clulas adyacentes todava sanas. Desde ellas es posible que los virus pasen a la sangre, dada la intensidad de las manifestaciones generales; sin embargo, la demostracin de la viremia es excepcional, por lo que se ignoran los mecanismos a travs de los cuales el virus las provoca. Con todo, en casos mortales se han aislado virus del bazo, el hgado, los ganglios linfticos, los riones, los msculos, el corazn y el sistema nervioso. La respuesta del organismo frente a la infeccin gripal es muy compleja y en ella intervienen: a) la inmunidad celular especfica, cuya aparicin es temprana, con multiplicacin de clulas T en general, clulas T citotxicas; b) la inmunidad humoral, a cargo de anticuerpos circulantes, que alcanza su mximo hacia la segunda semana; se detectan por inhibicin de la hemaglutinacin (IHA), fijacin del complemento, neutralizacin, tcnica de ELISA y otras; los ttulos de anticuerpos IHA de 1/40 o superiores revelan una inmunidad bien establecida; tambin aparecen anticuerpos IgA en las secreciones nasales; c) el interfern aparece en las secreciones respiratorias hacia el segundo da y su ttulo va aumentando, y d) por ltimo, existe una respuesta inflamatoria inespecfica. No se sabe con certeza cules son los mecanismos defensivos responsables de que cese la eliminacin del virus hacia el quinto da; podran ser el interfern, la respuesta inmunitaria celular o la inflamacin inespecfica, pero no los anticuerpos locales (IgA de secrecin) ni generales, que aparecen ms tarde. Las lesiones de las clulas del epitelio respiratorio consisten en tumefaccin del ncleo y del citoplasma, as como vacuolizacin de este ltimo. Sobrevienen luego la necrosis y el desprendimiento celular, con preservacin de la capa basal. A partir de sta comienza, 5 das despus, la regeneracin epitelial, que al principio (una semana despus) ostenta un aspecto metaplsico y luego (al cabo de 2 semanas) se normaliza por completo. En la neumonitis vrica se pierde el epitelio ciliado de la trquea, los bronquios y los bronquiolos. Los tabiques alveolares aparecen engrosados por edema e infiltracin inflamatoria y revestidos por membranas hialinas. En la luz alveolar se puede observar un exudado fibrinohemorrgico. La gravedad de la infeccin parece correlacionarse bien con la cantidad de virus que se elimina con las secreciones respiratorias. Por ello, es posible que el ritmo de replicacin vrica desempee un papel importante en la patogenia de la enfermedad. Cuadro clnico. Existen casos de gripe subclnicos y otros slo febriculares que no interfieren, o apenas lo hacen, en las actividades del paciente. Los casos de gripe por virus C, muy benignos, seran de este tipo. En cambio, no hay diferencias entre las gripes espordicas por virus A y B. En el curso de una epidemia por virus A, el cuadro tpico es prcticamente igual de un paciente a otro. Sin embargo, la gravedad del proceso vara de unas epidemias a otras. Las manifestaciones ms habituales son las siguientes. Tras un corto perodo de incubacin, que dura slo 18-36 h (ex-
cepcionalmente hasta 72) y que depende del tamao del inculo, la enfermedad comienza bruscamente (hasta el extremo de que a veces el paciente recuerda el momento exacto), con fiebre elevada de 39-40 C acompaada de notable sensacin de destemplanza, pero, en general, no de escalofros francos (si bien stos pueden ocurrir). El paciente refiere dolor de cabeza muy molesto que, sin embargo, no es ms que una consecuencia de la fiebre, pues cede en cuanto sta remite. Tambin hay un tpico dolor retrocular, que el paciente no refiere espontneamente, pero que se pone de manifiesto al solicitarle que efecte movimientos laterales de la mirada. Es un signo cuyo hallazgo ayuda al diagnstico. A la vez, aparecen mialgias bastante llamativas en las extremidades, en especial en las pantorrillas y, sobre todo, en la regin lumbar. De ah debe proceder el nombre popular de trancazo. A veces se refieren artralgias, posiblemente por dificultades en la localizacin topogrfica del dolor. Las mialgias abdominales podran, en algn caso, sugerir la existencia de un proceso abdominal. El paciente se siente muy postrado, por lo que se encama, hallndose inmvil por el dolor, con la facies congestionada y la piel caliente y seca. Las manifestaciones catarrales de las vas respiratorias, que son constantes, pueden, sin embargo, ser poco llamativas al principio y quedar ensombrecidas por la importante afectacin del estado general. No obstante, es corriente percibir, ya desde el principio, tos seca que, a menudo, el paciente no ha advertido. Cuando la tos progresa se vuelve pertinaz y muy molesta, acompandose entonces de la expulsin de algn pequeo esputo mucoso y tenaz. Suele hacerse especialmente evidente hacia el final del perodo febril de la enfermedad y prolongarse durante la convalecencia. Adems de la tos suele haber catarro de la mucosa nasal. De nuevo es posible que el paciente no refiera su presencia o incluso la niegue. Sin embargo, suele haber cierta tumefaccin de dicha mucosa que dificulta la inspiracin nasal y muchas veces la afeccin es muy evidente, con estornudos y destilacin abundante que moja el pauelo. Tambin puede existir un discreto enrojecimiento conjuntival, a veces con ojos hmedos o lagrimeo. El paciente no refiere odinofagia, pero s puede explicar sensacin de sequedad farngea. La inspeccin de las fauces revela, en efecto, cierta congestin farngea sin otras manifestaciones. En ocasiones refiere tambin dolorimiento, a veces urente, retrosternal, al respirar profunda o espontneamente, que se atribuye a la necrosis del epitelio traqueal. La exploracin torcica suele ser por completo normal. En un porcentaje variable de casos, segn las epidemias (5-40%), es posible advertir roncus y sibilancias y, ms rara vez, algunos estertores crepitantes. En la gripe hay anorexia y, a veces, nuseas, pero no vmitos; la diarrea, que es excepcional, slo se presenta en los nios, pues lo habitual es el estreimiento. El antiguo concepto de gripe abdominal es insostenible. La bradicardia relativa, mucho ms moderada que en la fiebre tifoidea, no es rara. La fiebre puede durar, excepcionalmente, un solo da, y otras veces 5-7, pero lo ms habitual son 3 das. Permanece alta y continua, aunque algo menos que el primer da. Un comportamiento caracterstico de la fiebre consiste en su descenso brusco, para volver a subir al cabo de 12-24 h. Se mantiene entonces un da ms y luego cede definitivamente. A esta evolucin trmica peculiar se la designa con el nombre descriptivo de V gripal. En el curso de la gripe se han descrito meningoencefalitis, parlisis de algunos pares craneales, sordera transitoria, polineuritis, afasia, hemipleja, psicosis y otras alteraciones neurolgicas, no siempre con una base firme. La miocarditis gripal, de curso ominoso, se ha referido tambin en casos excepcionales. Complicaciones. Las ms importantes son las pulmonares, entre las que destacan la neumona gripal primaria y las neumonas bacterianas secundarias. 2499
La neumona gripal primaria aparece en pleno curso clnico de la gripe y se caracteriza por aumento de la fiebre, aparicin de expectoracin hemoptoica, taquipnea con disnea intensa y cianosis. El paciente gripal, que suele estar tendido en la cama, se incorpora. La exploracin fsica es prcticamente negativa o slo pone de manifiesto unos pocos estertores no consonantes, pues no hay consolidacin. En cambio, la radiografa revela la existencia de infiltrados bilaterales difusos, de localizacin peribronquial, y que respetan la periferia del pulmn. El curso suele ser muy grave. La fiebre no remite, la disnea y la cianosis se exageran por extensin de los infiltrados pulmonares y la muerte sobreviene, a pesar de todas las medidas teraputicas, al cabo de 5-10 das. Cabe destacar que esta neumona gripal, tan grave, slo ocurre en pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopata en particular estenosis mitral, lo que se atribuye a la congestin del crculo menor enfermedad de base grave o embarazo. Adems de esta forma diseminada, casi siempre letal, es posible la aparicin de neumonitis gripal segmentaria de pronstico totalmente benigno. Las neumonas bacterianas secundarias corresponden a neumonas estafiloccicas (tpicas de la gripe pero poco frecuentes) y neumoccicas, as como, rara vez, por Haemophilus influenzae y otros grmenes gramnegativos. El inicio de estas complicaciones bacterianas suele ser tardo, al cabo de por lo menos una semana del comienzo de la enfermedad y a veces tras algn da de franca mejora. Las manifestaciones iniciales pueden ser poco ntidas, al superponerse a las gripales, pero el esputo es purulento, hay consolidacin franca y la radiografa es diferente, pudiendo haber cavitacin. Los grmenes responsables pueden aislarse en el esputo o por hemocultivo, pero, en cambio, no se identifica el virus de la gripe. El pronstico es mucho mejor que el de la neumona primariamente vrica, ya que se dispone de un tratamiento antibitico eficaz. Se ha descrito un tercer tipo de complicacin neumnica mixta, vrica y bacteriana, que aparece en pleno curso gripal y, a veces, mejora con antibiticos. El pronstico es bueno. Las sinusitis y las otitis medias son, a menudo, secuelas molestas de la gripe. Se ha considerado tambin complicacin de la gripe, por lo general de la causada por el tipo B, el denominado sndrome de Reye, que cursa con encefalopata y degeneracin grasa del hgado y que se estudia entre las enfermedades de esta vscera (vase Hepatologa). Datos de laboratorio y exploraciones complementarias. La VSG est poco acelerada. La cifra de leucocitos puede estar, inicialmente, algo elevada, pero el cuadro tpico, presente ya al segundo o tercer da de la enfermedad, es la leucopenia con linfopenia; tambin cabe observar recuentos normales. Las leucocitosis con cifras superiores a 15.000/L sealan complicaciones bacterianas, como neumona. La radiografa de trax es normal, excepto en casos de neumonitis gripal, en que aparecen los infiltrados peribronquiales bilaterales ya descritos, o de instauracin de complicaciones pulmonares bacterianas. Diagnstico. En el contexto de una epidemia, la clnica descrita permite sospechar el diagnstico con muchas posibilidades. Los casos espordicos plantean un problema ms difcil. En efecto, los enterovirus pueden producir un cuadro clnico completamente indistinguible, y lo mismo cabe decir del dengue. En cualquier caso, el diagnstico de seguridad se logra por inoculacin de secreciones farngeas obtenidas mediante lavado en la cavidad amnitica de embriones de pollo o en cultivos celulares de rin de mono. Una vez aislado el virus, las pruebas de IHA permiten identificarlo como A, B o C. El mejor momento para efectuar esta tcnica es durante los primeros 2-3 das. Otras tcnicas tiles consisten en la tincin con anticuerpos fluorescentes de clulas exfoliadas del epitelio nasal y la deteccin de antgeno vrico por enzimoinmunoanlisis. Las pruebas serolgicas permiten identificar los 2500
anticuerpos especficos producidos con las tcnicas de hemlisis radial, IHA y fijacin del complemento a partir del octavo da del inicio de la enfermedad. Sin embargo, para establecer el diagnstico hay que demostrar un incremento del ttulo de anticuerpos de por lo menos 4 veces, entre un suero obtenido al inicio de la enfermedad y otro a las 3-4 semanas. Diagnstico diferencial. La fiebre alta y las mialgias distinguen fcilmente la gripe del sndrome del resfriado comn. Las infecciones por adenovirus son de diferenciacin ms difcil, pero en ellas el comienzo es menos sbito, la fiebre no es tan alta, el quebrantamiento menos manifiesto y el dolor farngeo ms acusado. Tambin el virus sincitial respiratorio suele producir un cuadro parecido al gripal. En las infecciones por arbovirus y enterovirus no suele haber tos. La amigdalitis estreptoccica cursa con exudados amigdalares, adenopatas del ngulo del maxilar y, adems, se asla el estreptococo betahemoltico responsable. Curso y pronstico. La enfermedad suele durar 3-5 das o, como mximo, una semana, salvo que se presenten complicaciones, como las pulmonares, que prolongan considerablemente la recuperacin. Es dudosa la existencia de una astenia posgripal. El pronstico es benigno, aunque variable segn las epidemias, siendo algo peor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopatas como la estenosis mitral u otras enfermedades debilitantes y en ancianos, en los que es responsable de mortalidad. sta aumenta en la neumona gripal primitiva y, menos, en el caso de complicaciones pulmonares bacterianas. Tratamiento. No existe tratamiento especfico eficaz de la gripe, que debe ser sintomtico, y de las complicaciones. Para reducir la fiebre y aliviar las algias, es recomendable el empleo de analgsicos-antipirticos. Algunos autores desaconsejan administrar cido acetilsaliclico a los nios menores de 5 aos, pues se ha credo advertir una relacin entre la aparicin del sndrome de Reye y la gripe tratada con dicho frmaco. La codena es un buen antitusgeno que alivia la tos seca no productiva. La amantadina puede reducir la duracin del curso clnico al 50% (vase Quimioprofilaxis). Se administra a dosis de 100-200 mg/da, por va oral, durante 3-5 das. La rimantadina, todava no comercializada, sera igualmente til y estara desprovista de las manifestaciones txicas de la amantadina sobre el SNC. Los antibiticos deben administrarse en cuanto se presenten las posibles complicaciones bacterianas, pero nunca con fines profilcticos, puesto que no slo no las previenen, sino que seleccionan cepas resistentes. El tratamiento de la neumonitis gripal es el sintomtico de la insuficiencia respiratoria aguda. Prevencin. Al no existir posibilidades de actuar directamente sobre los virus y/o los mecanismos de transmisin, la medida fundamental de profilaxis de la gripe es la vacunacin. Vacunas antigripales. Se dispone en la actualidad de vacunas inactivadas, que son las utilizadas en forma regular en la mayora de los pases y para las que existen normas internacionales para su preparacin y aplicacin, y de vacunas atenuadas, todava en fase experimental, que presentan un gran inters terico y potencial. Las vacunas antigripales inactivadas se preparan a partir de virus cultivados en huevos embrionados. Los virus, concentrados y purificados, son inactivados por mtodos fisicoqumicos e integran la vacuna segn una composicin que vara anualmente de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, basadas en las variedades de virus circulantes. Por lo general las vacunas contienen tres cepas vricas (dos del tipo A y una del tipo B) representantes de las de mayor difusin en aquel momento. As, la composicin recomendada para 1993-1994 incluye las cepas A/Beijing/32/92 (H3N2), A/Singapore/6/86 (H1N1) y B/Panam/45/90.
INFECCIONES POR ENTEROVIRUS
Las vacunas antigripales inactivadas se preparan con virus completos o con virus fraccionados. Las vacunas de virus fraccionados o subunidades presentan menor incidencia de reacciones febriles secundarias en su aplicacin en nios. En la actualidad las vacunas antigripales se valoran segn su contenido en hemaglutinina, y se preparan con una concentracin de 10-15 g de dicho antgeno por cada una de las cepas integrantes. Este tipo de vacunas presentan un grado de eficacia aceptable frente a la infeccin por los virus que entran en su composicin, tanto en su proteccin frente a la enfermedad como en la disminucin de la tasa de letalidad. Los mejores resultados se obtienen en los nios de edad escolar, los adultos jvenes y las personas de edad que no se hallan en residencias cerradas. En todos estos grupos la tasa de proteccin frente a la enfermedad es de alrededor del 70%. Los individuos de edad avanzada en instituciones cerradas presentan un menor nivel de proteccin, que se estima en el 30%. La vacunacin confiere en este grupo mejor proteccin frente a los casos mortales, ya que los individuos de edad avanzada vacunados adecuadamente, tanto residentes en instituciones cerradas como no residentes, presentan una disminucin del 70-80% de probabilidades de muerte en casos de epidemia gripal. La vacuna antigripal est indicada en todos los individuos, a partir de los 6 meses de vida, incluidos en los grupos de riesgo, as como en el personal sanitario y en los familiares en contacto con ellos. Por orden de prioridad la vacuna debe administrarse a: 1. Grupos de alto riesgo: a) adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares o respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u hospitalizacin en el ao precedente, y b) enfermos de cualquier edad con procesos crnicos, residentes en instituciones cerradas. 2. Grupos de riesgo moderado: a) individuos sanos a partir de los 65 aos; b) adultos y nios con enfermedades metablicas crnicas, insuficiencia renal, anemia, asma o inmunodepresin, y c) nios y adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que reciben tratamiento con cido acetilsaliclico y que pueden desarrollar un sndrome de Reye como consecuencia de una infeccin gripal. 3. Personal sanitario y familiares en contacto con pacientes de riesgo. 4. Otros grupos: a) poblacin general; aunque la vacunacin antigripal no se recomienda para toda la poblacin en forma rutinaria, puede administrarse a toda persona que desee minimizar el riesgo de contraer la enfermedad, y b) personal de servicios pblicos (bomberos, polica, transportes, etc.). Estos grupos no presentan un riesgo superior al resto
de la poblacin, pero deben tenerse en cuenta los programas de vacunacin para evitar en lo posible la interrupcin de actividades durante un eventual brote epidmico. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente. La poca ms idnea es durante los meses de octubre y noviembre, ya que normalmente la gripe aparece en el hemisferio norte a partir del mes de diciembre. La dosificacin recomendada es de 0,5 mL para nios a partir de los 3 aos y adultos, y de 0,25 mL para nios de 6 a 35 meses, en todos los casos por va intramuscular. Hasta los 12 aos deben administrarse slo vacunas de virus fraccionados o subunidades. Tambin hasta esa edad es recomendable repetir la dosis a partir de las 4 semanas en los individuos no vacunados en aos anteriores. La vacunacin antigripal es normalmente bien tolerada. En algunos casos se presentan reacciones locales con dolor y enrojecimiento y, con menor frecuencia, reacciones generales de tipo febril, por lo comn de corta duracin. Adems de tener en cuenta las contraindicaciones generales de las vacunas, la vacuna antigripal inactivada no debe administrarse a los individuos con hipersensibilidad a las protenas del huevo. Quimioprofilaxis. Adems de la profilaxis por medio de la vacunacin, existe tambin la posibilidad de realizar una quimioprofilaxis frente a la gripe producida por virus del tipo A, mediante la administracin de amantadina. Una dosis de 200 mg/da confiere una proteccin del 70% durante el tiempo de administracin. En la dosificacin indicada, la amantadina es por lo general bien tolerada. No obstante, en algunos casos puede producir nerviosismo, insomnio y sensacin de inestabilidad.
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Infecciones por enterovirus

J. Garca San Miguel
TABLA 17.72. Clasificacin de los picornavirus
Enterovirus Poliovirus 1-3 Coxsackievirus A 1-24 Coxsackievirus B 1-6 Virus ECHO 1-34 Enterovirus 68-71 Enterovirus de los animales inferiores Rinovirus 1A, 1B, 2-89 Rinovirus de los animales inferiores
El gnero Enterovirus forma parte de la familia Picornaviridae. Esta denominacin proviene de pico, que significa pequeo, y de RNA, cido ribonucleico. Son virus icosadricos, de 20-30 nm de dimetro, resistentes al ter. El cpside del virin consta de 60 capsmeros formados por cinco polipptidos estructurales, uno de ellos ms corto que los dems. El capsmero determina la especificidad de especie, tejido, y la antigenicidad de cada enterovirus. Dentro del cpside se halla el genoma de RNA de una sola hlice y peso molecular 2,6 106 daltons. En cambio, carece de envoltura lipdica, lo cual los vuelve resistentes a los disolventes de los lpidos. La tabla 17.72 muestra la clasificacin de los picornavirus.
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El gnero enterovirus consta de 67 inmunotipos o especies humanas responsables de una multitud de cuadros clnicos diversos (vase ms adelante) que comprenden desde las parlisis nerviosas hasta la herpangina o la mialgia epidmica de Bornholm, entre otras posibilidades. Los enterovirus se multiplican peridicamente, pero no siempre pues no forman parte de la flora normal, en el tubo digestivo, desde el cual producen, en ocasiones, infecciones. No obstante, existen algunas excepciones. As, el coxsackievirus A21 y el virus ECHO 28 son, predominantemente, patgenos respiratorios y slo rara vez se los asla de las heces. Clasificacin de los enterovirus. En atencin a diferencias antignicas y de susceptibilidad de los huspedes, los enterovirus se dividieron clsicamente en poliovirus, coxsackievirus A y B y virus ECHO. El 20% de las secuencias de los aminocidos del RNA de los enterovirus es idntico en todos ellos. En cambio, dentro de cada uno de los tres grupos, el porcentaje de RNA comn se eleva al 30-50%. Dado que el intento de clasificar cada nuevo tipo identificado en uno de los tres grandes grupos (poliovirus, coxsackievirus A y B y virus ECHO) ha resultado difcil, pues algunos virus comparten caractersticas de varios grupos, y carente de inters prctico, en la actualidad los nuevos tipos se etiquetan sencillamente como enterovirus y se les aplica una numeracin correlativa a partir del 68. As, hoy en da, se han aadido a la lista clsica los cuatro nuevos tipos de enterovirus, 68, 69, 70 y 71 (tabla 17.73). El 72 corresponde al virus de la hepatitis A (vase Hepatologa). Etiologa. Se considerarn las caractersticas diferenciales de los poliovirus, coxsackievirus, virus ECHO y nuevos enterovirus. Poliovirus. Los poliovirus se replican slo en los cultivos celulares de los primates. Aunque se multiplican en el tubo digestivo del ser humano y de varios primates subhumanos, su rasgo fundamental es que su inoculacin directa al SNC produce lesiones histopatolgicas caractersticas. Coxsackievirus. El ulterior descubrimiento de nuevos coxsackievirus inmunolgicamente distintos revel que algunos, denominados luego coxsackievirus del grupo A, producan miositis generalizada con parlisis flccida en los ratones, mientras que los que se designaron como constituyentes del grupo B originan, tambin en los ratones, una infeccin generalizada (del SNC con parlisis espsticas, del corazn, del pncreas y de la grasa parda), pero en los msculos slo lesiones focales. Virus ECHO. El nombre es un epnimo que procede de la denominacin inglesa enteric cytopathic human orphan viruses, pues cuando fueron aislados de las heces de nios sanos se ignoraba qu procesos patolgicos podran producir y eran, pues, virus hurfanos de enfermedad o a la espera de enfermedad. Hoy da se sabe que pueden provocar una extensa gama de afecciones. Crecen en cultivos celulares de primates en los que producen efectos citopticos evidentes, son inmunolgicamente distintos de los poliovirus y no son patgenos para el ratn lactante ni para el sistema nervioso de los primates, a diferencia, respectivamente, de los coxsackievirus y de los poliovirus. Epidemiologa. Los enterovirus muestran una distribucin universal. No hay que olvidar, sin embargo, que en los pases con buen nivel de vida los poliovirus circulantes son casi exclusivamente cepas vacunales, mientras que en los pases subdesarrollados siguen predominando las cepas salvajes. Las infecciones por enterovirus son, en general, 3-6 veces ms frecuentes en las poblaciones de nivel socioeconmico bajo que en las restantes, lo cual depende de las peores condiciones higinicas. La frecuencia de las infecciones por enterovirus vara mucho segn las latitudes y las estaciones del ao. As, son mucho ms frecuentes en los trpicos que en los pases de cli2502
TABLA 17.73. Clasificacin de los enterovirus humanos

Enterovirus clsicos Poliovirus (3 tipos) Coxsackievirus A (24 tipos) Coxsackievirus B (6 tipos) Virus ECHO (34 tipos) Enterovirus de nuevo reconocimiento Enterovirus tipos 68, 69, 70 y 71
ma templado y, en estos ltimos, predominan claramente en verano y otoo por motivos ignorados. La transmisin de los enterovirus se produce fundamentalmente por la va fecal-oral. Aunque menos a menudo, tambin puede ocurrir por va area. Excepcionalmente, esta ltima va puede ser la principal, como ocurre en el coxsackievirus A21, que causa, sobre todo, infecciones respiratorias. Otro caso especial lo constituye el nuevo enterovirus tipo 70, causante de la conjuntivitis hemorrgica aguda, y que se transmite por los dedos, material quirrgico y enseres. El contagio ocurrira, a menudo, de persona a persona directamente, pero no puede menospreciarse el papel de vehculos intermedios como el agua. En el mbito familiar, la infeccin por enterovirus la introducen los nios, quienes, adems, son los que con mayor facilidad la propagan por su falta de higiene. En las familias, el nmero de casos secundarios entre los miembros susceptibles puede alcanzar el 90-100%, el 76% y el 50% para los poliovirus, los coxsackie y los ECHO, respectivamente. Las reinfecciones no son raras, pero suelen ser asintomticas y la duracin de la excrecin fecal del virus es corta. Patogenia. La patogenia de los poliovirus se conoce muy bien, pues se ha podido investigar en primates infectados experimentalmente con el virus virulento y en el ser humano inoculado con cepas vacunales. La de los otros enterovirus se supone que debe ser idntica. El contagio de los enterovirus se produce por ingesta a travs de la va fecal-oral. Los virus se implantan y replican en el epitelio y/o la lmina propia de la faringe pero, sobre todo, en el tejido linftico farngeo e intestinal, de donde se puede aislar el virus 1-3 das despus de su entrada. A continuacin, los enterovirus alcanzan por va linftica los ganglios regionales cervicales y mesentricos, desde donde pasan a la sangre. Durante esta viremia inicial, escasa y transitoria, los enterovirus alcanzan las clulas del sistema mononuclear fagoctico (SMF) de los ganglios linfticos, del bazo, del hgado y de la mdula sea. En la inmensa mayora de los casos, la infeccin termina aqu tras esta viremia inicial subclnica, pues el sistema inmunolgico del organismo acaba con los virus. Sin embargo, en ocasiones, y por motivos desconocidos, los virus sobreviven en las clulas SMF, se multiplican en ellas y originan una segunda viremia, abundante y prolongada, que disemina el virus por todo el organismo y permite que prospere en los tejidos por los que muestra una apetencia especial, como las meninges, el sistema nervioso, el corazn y la piel, en donde produce lesiones anatomopatolgicas. El virus se asla precozmente de la faringe. El perodo de aislamiento farngeo puede prolongarse hasta una semana. Poco despus, el virus se multiplica en el intestino, por lo que puede aislarse de las heces. La multiplicacin intracelular del virus estimula inmediatamente el sistema del interfern, tras lo cual se producen el interfern alfa, de origen leucocitario, y el gamma, fibroblstico. Alrededor de 3 das despus del comienzo de la infeccin, empieza a manifestarse la respuesta especfica de anticuerpos. Las primeras inmunoglobulinas en aparecer son las IgA secretoras que se encuentran en la saliva y en las secreciones del tubo digestivo. Poco despus aparece IgM en el suero. Estos dos tipos de inmunoglobulinas fijan el complemento y poseen propiedades neutralizantes. Las IgA se combinan con los virus extracelulares y limitan su difusin, mien-
tras que las IgM forman complejos con los virus, que son eliminados por el SMF. Los anticuerpos IgM, fijadores del complemento, alcanzan su mximo nivel hacia la tercera o cuarta semana, y despus descienden. Mientras tanto, alrededor de la segunda semana del comienzo de la infeccin vrica, hacen su aparicin las IgG, que son anticuerpos neutralizantes y que otorgan al husped inmunidad permanente especfica de tipo. Los recin nacidos quedan protegidos de estas infecciones durante los primeros 3-6 meses de vida gracias al trnsito transplacentario de las IgG especficas anticoxsackievirus y antivirus ECHO y a la IgA que llega al tubo digestivo desde el calostro de la madre, cuando los nios son alimentados al pecho. La IgA intestinal determinara cierta proteccin al tubo digestivo exclusivamente, mientras que el efecto de la IgG es general y evita las infecciones diseminadas.
sin advertirlo ni guardar cama, y las parlisis no se producen (infecciones subclnicas). Anatoma patolgica. En el perodo meningtico se produce la infiltracin inflamatoria de las meninges y de los vasos medulares, en parte propagada hasta el istmo del encfalo, pero es slo fugaz y remite enseguida. El elemento esencial y decisivo de la enfermedad lo constituyen las lesiones destructivas graves, en la sustancia gris de las astas anteriores. La inflamacin asienta en la zona de distribucin de las arterias espinales anteriores, dependiendo la frecuencia de las parlisis cervicales o lumbares de la topografa de las lesiones. Consisten en la lesin o destruccin irreparable de las neuronas motoras de las astas anteriores, mientras que los dems elementos medulares permanecen preservados. Cuadro clnico. La incubacin dura, por trmino medio, 9 das. En la mayora de los casos la enfermedad paraltica es precedida por un perodo catarral de las mucosas (faringitis, rinitis y gastroenteritis) y, tras unos pocos das sin fiebre, aparece el sndrome genuino. La gravedad de la enfermedad es muy variable, pudiendo adoptar las siguientes formas clnicas: Infeccin inaparente. El 95% de las infecciones por poliovirus son inaparentes y se diagnostican slo por el aislamiento fecal del virus o por la elevacin del ttulo de anticuerpos. Poliomielitis abortiva. Corresponde a la primera onda febril de la enfermedad y aparece en el 4-8% de las infecciones. Se caracteriza, adems de la fiebre, por cefalea, dolor de garganta, anorexia, nuseas y dolores musculares. La duracin de la enfermedad es muy breve, de 1-2 das, e indistinguible de multitud de infecciones vricas. Poliomielitis no paraltica o meningitis poliomieltica. Aparece en el 1% de los infectados. Despus de la primera onda febril, hay otra segunda onda tras una pausa apirtica de 4 o 5 das, acompaada de un sndrome menngeo tpico. Se trata de una meningitis linfocitaria idntica a la que producen muchos otros virus. El pronstico es favorable y el paciente suele curarse en pocos das. Poliomielitis paraltica. Como se ha indicado, el perodo inicial preparaltico es seguido, o no, por el perodo paraltico. Slo un pequeo nmero, que vara segn las epidemias, llega a la fase paraltica. Las parlisis aparecen 1-5 das despus de la enfermedad febril inicial, rara vez ms tarde. Las paresias, que siempre tienen carcter neuroperifrico y son, por tanto, parlisis flccidas, pueden localizarse en la musculatura toracoabdominal y de las extremidades dependientes de la mdula (formas espinales) o del bulbo o pares craneales (formas bulbares), con encefalitis o sin ella. Las parlisis suelen interesar, al principio, varias extremidades. Con menor frecuencia se producen parlisis en los msculos del tronco. Cuando se compromete la musculatura del dorso, la respiracin costal se anula, por lo que pone en peligro la vida. Lo mismo ocurre cuando es invadido el diafragma. Al principio tambin se observa con frecuencia dificultad en la evacuacin de la vejiga y del recto, en parte por afectacin poliomieltica de la mdula lumbosacra y, en parte, por la debilidad de los msculos y la prensa abdominales. Las parlisis espinales de las extremidades suelen mostrar cierta predileccin por los grupos musculares proximales, que en general se afectan antes y con mayor intensidad. Las formas bulbares o encefalticas son gravsimas (90% de letalidad). Evolucionan con parlisis de los centros respiratorio y vasomotor. Evolucin y pronstico. Tras la defervescencia se establece una atrofia creciente de los msculos paralizados. La afeccin se estaciona algunas semanas despus de transcurridos los fenmenos descritos, quedando parlisis que persisten despus de desaparecer los sntomas agudos. Slo en casos raros las parlisis originadas curan y desaparecen del todo inmediatamente despus de superada la enfermedad (denominada parlisis infantil espinal temporal). En general, las 2503
Infecciones por poliovirus (poliomielitis)

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa vrica y aguda de la infancia que incide, sobre todo, de los 4 a los 9 aos de edad. Sin embargo, en los ltimos aos, y como consecuencia del aumento del nivel higinico y sanitario de los pases desarrollados, la enfermedad tiende a afectar ms a los adultos. Aparece con preferencia en verano y otoo y es contagiosa. Su cuadro clnico es casi siempre el de una simple gripe (formas abortivas aparalticas) o de una meningitis linfocitaria (forma meningtica) y, con menor frecuencia, causa las tpicas parlisis (forma paraltica clsica). La incidencia de la enfermedad ha disminuido tanto en los pases europeos, que en varios de ellos ya no existe. En cambio, la frecuencia de las epidemias contina en Amrica Central y del Sur, frica y Asia. Etiologa. El poliovirus se halla en el moco nasal y las heces de personas y animales enfermos y se puede transmitir experimentalmente a monos y al ratn blanco del algodn, en los que produce fenmenos morbosos. Se reconocen tres tipos serolgicos distintos: I, II y III, que corresponden a las cepas Brunhilda, Lansing y Len. De cada 100 cepas aisladas, la frecuencia respectiva de estos tipos vara segn las epidemias y localidades. En EE.UU. segn SALK, 85% era Brunhilda, 12% Lansing y 3% Len; en Espaa la frecuencia relativa era similar. Apenas existe inmunidad entre estos tipos (primero puede contraerse una variedad y, aos despus, otra), motivo por el cual las vacunas deben contener los tres tipos. Epidemiologa y patogenia. La puerta de entrada de la infeccin es rinofarngea y entrica. La incubacin media dura unos 10 das (de 3 a 30), desarrollndose seguidamente la enfermedad general con viremia inmediata. Esta viremia dura alrededor de 6 das, tras los cuales, alcanzado ya el sistema nervioso por el virus, aparecen las parlisis (fase paraltica). En el sistema nervioso el virus se reproduce durante unos 15 das, autoesterilizndose luego el neuroeje. La eliminacin fecal del virus se inicia ya durante las primeras semanas de la preenfermedad neurolgica y prosigue, una vez establecidas las parlisis, hasta 5-6 semanas despus. Tras la tonsilectoma que nunca debe efectuarse en pocas de epidemias el virus causa formas bulbares, que son letales en el 95% de los casos. Expuestos al contagio, los tonsilectomizados desarrollan 11 veces ms formas bulbares que los controles. Las fatigas, los traumatismos, los enfriamientos, las vacunaciones, el embarazo y todo gnero de esfuerzos parecen facilitar el proceso virmico y que el tipo gripal se convierta en neuroparaltico. No obstante, ms del 90% de los contagios por el virus poliomieltico pasan la infeccin
parlisis que no desaparecen antes de 6 meses persisten indefinidamente. La letalidad difiere mucho segn las epidemias y aumenta con la edad. Por trmino medio era, aproximadamente, del 10%, habindose reducido al 2% gracias a la terapia ms activa sobre la respiracin (traqueotomas, ventilacin y respiradores artificiales). Algunos pacientes sufren, 20 o 30 aos despus, una debilidad muscular progresiva, por afectacin de las neuronas motoras supervivientes, denominada atrofia muscular pospolineuritis. Diagnstico. Se establece mediante el aislamiento y la identificacin del agente etiolgico o por la demostracin de los anticuerpos especficos y las modificaciones experimentadas en sus ttulos. Para el aislamiento del virus suelen utilizarse las heces y, en menos ocasiones, lquidos de lavado farngeo o la sangre. El mtodo de eleccin es el aislamiento en cultivos de tejidos, utilizndose cultivos de clulas de rin de mono o de tejido embrionario humano. Los mtodos serolgicos obligan al estudio de dos muestras de suero, una obtenida lo ms precozmente posible, y la otra correspondiente a 10-15 das ms tarde. Los anticuerpos fijadores del complemento desaparecen en los 4 a 20 meses que siguen a la enfermedad, mientras que los neutralizantes persisten toda la vida, aunque a ttulos bajos. Tratamiento. No se dispone de teraputica etiolgica. Los principios y las reglas fundamentales del tratamiento son los siguientes: a) aislamiento e ingreso en clnicas con enfermeras y mdicos especializados; b) tratamiento postural y fsico para prevenir los decbitos y actitudes que puedan causar retracciones y contracturas; c) fomentos calientes hmedos (4 sesiones al da de una hora) sobre los msculos doloridos y espasmodizados; d) movilizacin precoz y prudente, a partir del quinto da de establecida la parlisis, y e) vigilancia del estreimiento y de la retencin de orina. Pasadas las manifestaciones agudas, hay que tratar las parlisis con estimulacin elctrica, amasamiento, baos en piscinas, que facilitan la motilidad ms amplia y fcil de los miembros bajo el agua, y medidas ortopdicas (aparatos de contencin, tenoplastias), para corregir y evitar las deformaciones originadas por las contracturas. Profilaxis. En la actualidad se dispone de dos tipos de vacunas, las inactivadas y las atenuadas. Las vacunas inactivadas son suspensiones concentradas y equilibradas de los tres tipos de poliovirus muertos por uno o varios antispticos. As se logra eliminar su virulencia, pero conservando sus propiedades antignicas. Se administran por va subcutnea en tres inyecciones. Entre la primera y la segunda se dejan transcurrir 3-5 semanas, y entre la segunda y la tercera unos 7 meses. Una cuarta, un ao ms tarde, refuerza el grado de proteccin. La inmunidad que confieren es esencialmente de tipo humoral, con lo que, si bien se logra proteger el sistema nervioso y prevenir las parlisis, no se impide la multiplicacin de virus poliomielticos salvajes en las clulas intestinales y su ulterior propagacin. Las vacunas con poliovirus atenuados tienden a utilizarse cada vez ms. En efecto, adems de conferir una inmunidad ms slida y duradera, presentan varias ventajas sobre la vacuna inactivada: su administracin es por va oral y requiere el empleo de cantidades menores de virus, lo que disminuye considerablemente su precio, y los individuos vacunados adquieren una inmunidad de tal grado que impide la reproduccin del virus poliomieltico en su intestino. La inmunidad conferida por las vacunas atenuadas no es, pues, slo serolgica, sino celular y muy parecida a la que sigue a la infeccin natural. Al igual que en sta, el virus se multiplica en las clulas intestinales y se excreta durante varias semanas. El virus vacunal puede contaminar el ambiente, lo que se considera una ventaja (epidemias de inmunidad). El vacunado es2504
capa a las infecciones naturales y, en caso de epidemia, no puede excretar virus resistentes por las heces. El riesgo de parlisis posvacunales es mnimo y no desautoriza la utilizacin masiva; sin embargo, se desaconseja el uso de vacunas con virus atenuados en nios con deficiencias inmunolgicas. Se administra por va oral en 3 dosis, que pueden iniciarse a partir del segundo mes; las dos primeras separadas por un intervalo de 6-8 semanas, y la tercera al ao de la segunda (vase el apartado de vacunaciones).
Infecciones por coxsackievirus A

Producen un 50-80% de infecciones asintomticas. Otras muchas consisten en cuadros febriles inespecficos. Sin embargo, existen varios cuadros clnicos, casi especficos de los coxsackievirus A.
Herpangina o faringitis vesicular por Coxsackie

Est causada sobre todo por los tipos 1 al 10, 16 y 22 del grupo A de los virus coxsackie. Afecta sobre todo a nios pequeos y jvenes. Comienza de un modo agudo, con fiebre de 38-40 C y sntomas generales y especficos (disfagia, conjuntivitis, dolores musculares, a veces nucales), vmitos y diarreas (por gastroenteritis). Al examinar las fauces se encuentran de 2 a 6 vesculas de escasos milmetros de dimetro, rodeadas o no por un halo eritematoso; casi siempre se observan varias vesculas juntas, que se extienden ms por el paladar blando (velo y pilares) que por la superficie amigdalar. Ms rara vez se localizan en el paladar duro, la pared posterior de la faringe o la mucosa bucal. Son sensibles pero no extremadamente dolorosas, como sucede con las aftas. No existen adenopatas, y la fiebre, a menudo intermitente, dura 1-4 das. El cuadro hemtico no es tpico. Algunos casos recidivan a los pocos das.
Fiebre de los 3 das o gripe estival

Este cuadro se presenta en nios y adultos durante los meses de verano y se caracteriza por la aparicin de brotes febriles de 2-5 das de duracin con cefalea, dolor de garganta y mialgia en abdomen, trax, cuello y miembros. Se han aislado virus coxsackie de las heces de alguno de estos pacientes.
Faringitis aguda linfonodular

Se considera una variante de la herpangina producida por el coxsackievirus A10. Consiste en el brote de unas cuantas ppulas de 3-6 mm de dimetro, rodeadas por un halo eritematoso, que no se ulceran. Todas ellas aparecen al mismo tiempo y se asientan en la pared posterior de la faringe, los pilares palatinos anteriores y la vula.
Estomatitis vesicular con exantema

La mayora de las veces est causada por el coxsackievirus A16. Afecta sobre todo a nios menores de 5 aos y se caracteriza por la aparicin casi constante (90%) de lesiones en la boca y muy a menudo (70%) en el dorso y la palma de las manos y en las plantas de los pies. Las lesiones orales son vesiculares primero y ulcerosas despus. El cuadro es benigno, pues el estado general de los nios se afecta poco y las lesiones curan en una semana.
Otras afecciones
El coxsackievirus A24 causa extensas epidemias de conjuntivitis grave, con exudado conjuntival a veces mucopurulento, tumefaccin palpebral y adenopata preauricular. El coxsackievirus A21 es un agente patgeno principalmente del aparato respiratorio que produce brotes de catarro comn, o dolencias similares, sobre todo entre los reclutas. Se asla con regularidad de las secreciones farngeas y, menos a menudo, de las heces. El coxsackievirus A9 y algunos otros enterovirus pueden producir un cuadro grave de neumona atpica. El coxsackievirus A7 provoca, sobre todo, meningitis asptica. Por otra parte, los coxsackievirus A, tipos 1, 2, 5, 8, 9 y, sobre todo, el 4 y el 16 pueden ocasionar una miopericarditis aguda de pronstico grave.
Infecciones por coxsackievirus B

Mialgia epidmica o enfermedad de Bornholm
Esta enfermedad infecciosa, de presentacin a menudo epidmica, est producida por los virus coxsackie del grupo B tipos 1-5. La enfermedad predomina en nios de 5 a 15 aos y en sus padres. El 75% de los afectados tienen menos de 30 aos. Los casos secundarios en el seno de las familias son muy comunes y se presentan casi simultneamente o separados slo por unos pocos das. Como las dems infecciones por virus coxsackie y ECHO, aparecen, sobre todo, en verano y otoo. La enfermedad se inicia bruscamente con mialgias, que desde el principio constituyen el sntoma principal del proceso. Persisten a lo largo de toda la enfermedad. La intensidad es muy variable, desde leve hasta extrema. Lo ms llamativo es que el dolor se presenta sbitamente en forma de episodios breves y muy lgicos, de 2-10 h de duracin, tras los cua-
les cede, pero persiste un dolorimiento sordo. Los msculos que suelen afectarse son los pectorales, los rectos anteriores del abdomen, las digitaciones de insercin costal del diafragma, la masa lumbosacra, los de la cintura escapular, los esternocleidomastoideos y los msculos de la nuca. Junto a las mialgias hay fiebre, que en el 50% de los casos comienza con escalofros y cefalea frontal. Las temperaturas son por lo regular de 38 a 40 C y evolucionan con exacerbaciones y remisiones acordes con las mialgias. En general se prolongan unos 5-10 das, con oscilaciones. La duracin del proceso es, sin embargo, muy variable (2 das a 2 semanas). Es excepcional percibir frotes pleurales, que, sin embargo, en algunas epidemias se auscultan hasta en el 7% de los casos. Es muy tpico de la enfermedad que, cuando el paciente se crea ya muy mejorado, reaparezca a los 2-3 das un brote milgico localizado en el mismo grupo muscular o en otro. Se llegan a registrar hasta varias recadas. El diagnstico diferencial debe efectuarse con gripe, triquinosis, dengue, perforacin gstrica, colecistitis, pleuresa, infarto de pulmn y la fase preeruptiva del herpes zoster. El diagnstico exacto es virolgico o serolgico (demostracin del virus especfico o de los anticuerpos). El pronstico es benigno, y el tratamiento, sintomtico.
Miopericarditis
Se presenta a cualquier edad, como una miocarditis pura en los recin nacidos y como una miopericarditis, con mayor o menor participacin del miocardio o del pericardio, segn los casos, en los adultos. La mayora de los casos referidos tanto en recin nacidos como en adultos son espordicos. Sin embargo, tambin se han comunicado epidemias hospitalarias en las unidades de recin nacidos, algunas gravadas con una gran mortalidad. Los cuadros clnicos mejor definidos son los siguientes: Miocarditis del recin nacido. La enfermedad comienza bruscamente al cabo de 2 das a unas pocas semanas despus del nacimiento, con un promedio de una semana. Se manifiesta por anorexia, fiebre e indiferencia de 2 das de du-
TABLA 17.74. Cuadros clnicos producidos por los virus Coxsackie y ECHO
Coxsackievirus A Enfermedades producidas por numerosos enterovirus Infeccin asintomtica Enfermedad febril acompaada o no de manifestaciones respiratorias Meningitis asptica (1, 2, 4, 7, 9, 10, 14, 16, 22 y 24), parlisis (4, 7, 9) o encefalitis Herpangina (2, 6, 8, 10 y 22), estomatitis vesicular con exantema (5, 10, 16), faringitis linfonodular (10), exantema (9), conjuntivitis epidmica (24) Coxsackievirus B Infeccin asintomtica Enfermedad febril acompaada o no de manifestaciones respiratorias Meningitis asptica (1-6), parlisis (1-5) o encefalitis Virus ECHO Infeccin asintomtica Enfermedad febril acompaada o no de manifestaciones respiratorias Meningitis asptica (todos menos 24, 26, 27, 29 y 32), parlisis (1, 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16, 18 y 30) o encefalitis Exantema (sobre todo el 9 y el 16 y menos 1, 8, 11, 14, 18, 19, 25, 30 y 32) Enfermedad generalizada del recin nacido Diarrea neonatal (11, 15 y 18) Meningoencefalitis crnica en agammaglobulinmicos Diarrea Sndrome de Reye
Enfermedades bastante caractersticas de determinados grupos o inmunotipos
Pleurodinia (1-5) Pericarditis (1-5) Miocarditis (1,5) Enfermedad generalizada del recin nacido Orquitis Hepatitis Diarrea, miocardiopata Miocardiopata crnica Endocarditis Diabetes mellitus Sndrome urmico-hemoltico Sndrome parecido a la mononucleosis Sndrome de Reye
Enfermedades de relacin etiolgica dudosa
Diarrea Sndrome urmico-hemoltico (4) Miopata crnica (9) o miositis del msculo esqueltico Sndrome de Guillain-Barr Sndrome de Reye Sndrome mononuclesico (5-6) Linfocitis infecciosa
Los serotipos ms comunes se indican entre parntesis. Tomada de N.A. YOUNG.
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racin, tras las cuales, o despus de un perodo de recuperacin aparente de 1-7 das, se instaura el cuadro de miocarditis con disnea muy acusada, taquicardia de hasta 200 lat/min, arritmias, soplo sistlico, cardiomegalia y alteraciones en el ECG indicativas de lesin miocrdica. En cambio, no hay signos de pericarditis. La enfermedad sigue un curso breve y es letal en el 50% de los casos. Miopericarditis del adulto. Afecta a nios mayores y a adultos, incluso ancianos, sobre todo del sexo masculino. En dos tercios de los casos est precedida, 2 semanas antes, por una infeccin de las vas respiratorias altas. Se manifiesta por dolor precordial, disnea, fiebre y taquicardia desproporcionada respecto a la elevacin trmica. El dolor puede recordar al anginoso, pero ms a menudo muestra caractersticas pericardticas. Adems, en el 30-80% de los casos se ausculta un roce pericrdico transitorio. En el 20% de los pacientes la disnea se acompaa de insuficiencia cardaca congestiva. La radiologa revela un agrandamiento de la silueta cardaca supeditada, en grado variable, a la miocarditis y/o a la pericarditis. En el ECG se observan elevaciones generalizadas del segmento ST y, cuando la participacin cardaca es importante, ondas Q, arritmias ventriculares y cualquier grado de bloqueo auriculoventricular. Suele comprobarse una elevacin de las enzimas miocrdicas y leucocitosis. En los adultos el pronstico es mucho mejor, pues la mortalidad no suele superar el 4%. El virus puede aislarse del lquido pericrdico o del miocardio, ya sea por biopsia o por autopsia. La serologa positiva slo indica una infeccin reciente por coxsackievirus. En cuanto a la teraputica, es de apoyo, fundamentalmente con reposo, digitlicos y diurticos.
En la tabla 17.74 se indican las principales infecciones producidas por enterovirus no poliomielticos. El cuadro clnico al que dan lugar ms a menudo es la denominada meningitis asptica, que se expone en Neurologa. El virus ECHO A29 produce un cuadro muy parecido al de la conjuntivitis aguda hemorrgica por enterovirus 70 (vase sta).
Infecciones por nuevos enterovirus

Los cuatro nuevos tipos reconocidos desde la adopcin de la denominacin simplificada se numeran del 68 al 71. El tipo ms importante es el 70, responsable de la conjuntivitis hemorrgica aguda.
KEW OM, NOTTAY BK, RICO-HESSE RR. Molecular epidemiology of wild poliovirus transmission. En: KURSTAK E, MARUSYK RG, MURPHY FA, VAN REGENMORTEL MHV (eds). Applied virology research, vol 2. Nueva York, Plenum Press, 1990; 199-221. MODLIN JF. Coxsackievirus, echoviruses and newer enteroviruses. En: MANDEL GL, DOUGLAS RG Jr, BENNETT JE (eds). Principles and practice of infectious diseases. Nueva York, Churchill Livingstone, 1990; 1.367-1.383. PUMAROLA A. Virus Coxsackie, virus ECHO y enterovirus 68-71. En: PUMAROLA A, RODRGUEZ TORRES A, GARCA RODRGUEZ JA, PIEDROLA G (eds). Microbiologa y parasitologa mdica. Barcelona, Salvat, 1984; 618-620. VANVORIS LP, ROBERTS NJ Jr. Central nervous system infections: Nonbacterial meningitis and encephalitis. En: REESE RE, J DOUGLAS C Jr (eds). A practical approach to infectious diseases. Boston, Little Brown, 1983; 285-291.
Infecciones por virus ECHO

Pueden producir infecciones de gravedad muy dispar, desde asintomticas o leves, graves e incluso, rara vez, fatales.
Viriasis transmitidas por artrpodos y roedores: infecciones por arbovirus y arenavirus

A. Trilla Garca y P.L. Alonso
El trmino viriasis transmitidas por artrpodos y su sinnimo arboviriasis se introdujeron en 1942 para describir un grupo de virus que se multiplican en artrpodos y se transmiten a un husped vertebrado. Se ha comprobado que los virus englobados bajo este trmino pertenecen a grupos taxonmicos diferentes, que a su vez incluyen virus no transmitidos por artrpodos. Los virus transmitidos por roedores son aquellos que persisten en la naturaleza gracias a la transmisin dentro de la misma especie o entre especies distintas de roedores, sin que intervengan artrpodos vectores. El virus se transmite al hombre por lo general de forma indirecta. Todos son virus RNA. Su morfologa es distinta y para clasificarlos se emplean sus caractersticas antignicas. Existen cuatro grandes familias: Togaviridae (con los gneros Alphavirus y Flavivirus), Bunyaviridae (Bunyavirus y Phlebovirus), Rhabdoviridae (Lyssavirus y Vesiculovirus) y Reoviridae (Orbivirus). 2506
Infecciones por arbovirus

La mayora de ellas son zoonosis. La infeccin se mantiene en un reservorio animal salvaje y el vector ms habitual es el mosquito. Las epidemias provocadas por la picadura de insectos tienden a extenderse muy rpidamente a travs de la comunidad infectada hasta que el desarrollo de inmunidad entre la poblacin detiene la transmisin. La epidemia no suele recurrir entonces hasta que no vuelve a existir un nmero importante de poblacin susceptible. La transmisin entre personas no inmunes puede perpetuar la situacin (endemia) e incluso prevenir la aparicin de nuevas epidemias. La situacin se ve condicionada por la duracin de la inmunidad (p. ej., 1-2 aos en el dengue; toda la vida en la fiebre amarilla). Casi todas las arboviriasis cursan segn un modelo bifsico. En las fases iniciales existe replicacin vrica en el inte-
VIRIASIS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS Y ROEDORES: INFECCIONES POR ARBOVIRUS Y ARENAVIRUS
rior de las clulas sensibles. Luego, tras un perodo de estado general relativamente aceptable, los complejos virus-anticuerpo se depositan en los vasos sanguneos y, como consecuencia de la lesin vascular, se presentan los efectos clnicos ms graves.
Fiebre amarilla
Es una zoonosis de los montes de frica y Amrica del Sur y Central, transmitida de mono a mono por la picadura de mosquitos en las lindes del bosque o selva. El hombre puede infectarse por picadura de un mosquito en el bosque o selva (fiebre amarilla selvtica). La transmisin de persona a persona puede producirse cuando un paciente virmico se introduce en un rea habitada donde abunde el mosquito peridomstico susceptible (Aedes aegypti). En esta situacin puede desarrollarse la forma urbana o epidmica de la fiebre amarilla (fiebre amarilla urbana). Esta infeccin debe su nombre a la ictericia, que es el signo clnico ms constante. La fiebre amarilla sigue siendo hoy en da la infeccin por arboviriasis ms extendida y grave del trpico. Es una enfermedad de declaracin mundial obligatoria, cuya vacunacin se exige antes de viajar a numerosos pases. Etiologa. El virus de la fiebre amarilla pertenece a la familia de los togavirus, gnero Flavivirus. Consta de un centro integrado por ribonucleoprotenas que contienen RNA monocatenario. Su tamao es pequeo (40 nm de dimetro). Comparte diversos determinantes antignicos con otros Flavivirus, algunos de ellos corrientes en las zonas endmicas, lo que dificulta el diagnstico serolgico de los pacientes infectados. Epidemiologa. Distribucin geogrfica. Es endmica en frica entre los paralelos 15 N y 10 S, con mayor incidencia en frica occidental. Algunos brotes de la enfermedad han producido un nmero considerable de vctimas. Anualmente se declaran unos 1.000 casos, pero la incidencia real es superior. En frica se han demostrado tres ciclos ecolgicos, el selvtico (de mono a mono por Aedes africanus), el rural (de mono a hombre por Aedes simpsoni) y el urbano (de persona a persona por A. aegypti). La fiebre amarilla selvtica sigue representando una grave amenaza en Amrica del Sur, generalmente por transmisin a cargo del mosquito Haemagogus. Por el contrario, los casos urbanos son menos frecuentes en Amrica. Transmisin. Ya se han sealado algunas de las diferencias entre la transmisin urbana, cuyo vector es A. aegypti, abundante en zonas hmedas alrededor del agua estancada, que slo pica durante el da, y la transmisin selvtica, con vectores diferentes en frica y Amrica, y cuyo reservorio habitual es el mono que habita en los rboles (Colubus en frica, mono araa en Amrica), siendo la transmisin habitual la del mono al hombre. La breve duracin del perodo de incubacin (3-5 das), posibilita la aparicin de casos importados de la enfermedad en pases donde no se dan las condiciones para su existencia autnoma. Ello implica la necesidad de conocer la enfermedad por parte del mdico, y la de exigir un control efectivo en las vacunaciones de viajeros as como en las importaciones de animales (monos). Anatoma patolgica y patogenia. El virus es viscertropo, por lo que afecta, sobre todo, hgado, rin, corazn, tubo digestivo y glndulas suprarrenales. Los principales hallazgos microscpicos son: tumefaccin de los hepatocitos con necrosis lobulillar que respeta las clulas prximas a los tractos porta y a las venas centrolobulillares; destaca el hallazgo de los cuerpos de Councilman, que corresponden a la degeneracin eosinfila (apoptosis) de los hepatocitos, pero tambin se han descrito inclusiones granulares eosinfilas intranucleares denominadas cuerpos de Torres; las mucosas gstrica y
duodenal presentan lesiones hemorrgicas, responsables del vmito negro, y en el cerebro puede advertirse edema y hemorragias petequiales. La fisiopatologa de la fiebre amarilla apenas se conoce. Algunos pacientes fallecen con insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, ya sea sta debida a lesin directa del virus, a alteraciones hemodinmicas o a la insuficiencia heptica. Cuadro clnico. Tras un perodo de incubacin de 3-6 das cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica, registrndose tambin formas de gravedad intermedia. Forma leve. Es poco caracterstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada y cefalea. Pueden existir, adems, nuseas, epistaxis, bradicardia relativa y proteinuria leve. Slo dura 1-3 das y cura sin complicaciones. Forma grave o clsica. Habitualmente se distinguen tres perodos. El perodo de infeccin se instaura de forma sbita con fiebre elevada (40 C), cefalea, as como dolores en la nuca, espalda y piernas. En la inspeccin destaca el aspecto congestionado del paciente, con inyeccin conjuntival. Hacia el segundo da de la enfermedad se presenta (50% de los casos) el signo de Faget, que consiste en el establecimiento de una bradicardia relativa a pesar de la elevada temperatura. Las epistaxis y las gingivorragias son habituales. Alrededor del tercer da la fiebre suele descender bruscamente durante unas cuantas horas o das, por lo que se habla de perodo de remisin. Sin embargo, en las formas fulminantes, este segundo perodo no se presenta, sino que se pasa directamente al tercero o de intoxicacin. ste se caracteriza por la reaparicin de la fiebre, instauracin de la ictericia (100% de los casos), que no suele ser muy intensa, aparicin de insuficiencia heptica y/o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la ditesis hemorrgica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrgico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vmito negro) en el 20% de los casos. Al inicio hay leucopenia con neutropenia. Los restantes parmetros traducen slo la existencia de fallo orgnico nico o mltiple (generalmente heptico y/o renal) y deshidratacin (alteraciones inicas y del equilibrio cido-bsico). La coagulopata por consumo de la fiebre amarilla no est bien estudiada y las cifras de plaquetas suelen ser normales. La mortalidad global es del 15%, aunque en los casos graves hasta el 20-60% de los pacientes pueden llegar al coma y muerte entre los das 7.o-10.o de evolucin. Existen tambin casos raros, fulminantes, con muerte sbita al segundo o tercer da de evolucin, en general por arritmia y/o miocarditis. Diagnstico. En zonas endmicas suele establecerse a partir de los datos clnicos. La confirmacin del diagnstico requiere la demostracin de anticuerpos neutralizantes (los ms especficos), inhibidores de la hemaglutinacin o fijadores del complemento en los sueros correspondientes a los perodos agudo y de convalecencia (dos muestras), con aumentos al cudruple entre ambos ttulos. Como diagnstico serolgico rpido puede determinarse la IgM especfica. Los virus se pueden aislar en cultivos celulares y detectarse mediante anticuerpos monoclonales y policlonales fluorescentes, tcnica slo al alcance de los centros de referencia de la OMS. La biopsia heptica suele estar contraindicada como mtodo diagnstico. En zonas endmicas, si no existe una epidemia concomitante, la fiebre amarilla puede plantear problemas de diagnstico diferencial con el paludismo, la leptospirosis, la hepatitis y otras fiebres hemorrgicas. Tratamiento. No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte (es especialmente importante mantener una buena hidratacin). Profilaxis. Vacuna. La vacuna de la fiebre amarilla (cepa 17D) se elabora a partir de virus vivos atenuados, cultivados 2507
TABLA 17.75. Principales arbovirus causantes de fiebre con o sin exantema, vectores y distribucin geogrfica
Familia Togaviridae Gnero Flavivirus Dengue Virus Vector Mosquito Distribucin Prcticamente todo el trpico y la mayora de las reas subtropicales frica y sudeste de Asia (casos en el sur de Francia) frica tropical y Asia frica subsahariana Amrica Central y del Sur Australia Sicilia Npoles frica del este y del sur Brasil EE.UU.
Nilo occidental Alphavirus Chikungunya Onyong-nyong Mayaro Ro Ross Fiebre papataci Fiebre papataci Fiebre del valle del Rift Oropouche* Fiebre del Colorado
Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Mosquito Flebtomos Flebtomos Mosquito Mosquito Garrapata
Bunyaviridae
Phlebovirus
Bunyavirus Reoviridae Orbivirus
*Existen por lo menos 14 tipos ms, todos ellos transmitidos por mosquitos.
en embriones de pollo. Su eficacia es del 100%. Al cabo de 10 das tras la primovacunacin existen ya anticuerpos neutralizantes. La OMS recomienda la revacunacin cada 10 aos para viajeros internacionales (vase Consejos mdicos para viajar al trpico). La vacuna actual carece de efectos secundarios graves. Control. Se basa en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, as como en la desinsectacin, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras. El mejor mtodo de control es la vacunacin de la poblacin receptiva (habitantes de zonas endmicas y viajeros a stas).
Lanka. Recientemente se ha comunicado la existencia de casos importados en Espaa. Transmisin. El ciclo natural de la infeccin se establece entre el hombre y varias especies de los mosquitos Aedes, en especial A. aegypti y A. albopictus. Aunque no se ha demostrado definitivamente la existencia de un reservorio extrahumano de la enfermedad, existen indicios de que los monos seran capaces de mantener el virus en la naturaleza. A. aegypti vive siempre cerca de las comunidades humanas. Cuadro clnico. La incubacin dura 6-8 das. El comienzo es sbito, con aumento rpido de la temperatura, escalofros y dolores intensos, en especial en la regin lumbar, la nuca y los hombros, mialgias difusas y artralgias de las articulaciones mayores, sobre todo la rodilla y la cadera. De ah proviene la denominacin de fiebre quebrantahuesos. Existen, casi siempre conjuntivitis y adenopatas generalizadas, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. La bradicardia relativa es muy comn. La fiebre persiste 1 o 2 das y luego desciende, pero puede subir de nuevo al cabo de 2 das. Entre los das tercero y quinto suele brotar el exantema definitivo, que es pruriginoso, se localiza en la cara, las manos, los antebrazos, los pies y el torso, y generalmente es parecido al del sarampin o al de la escarlatina. A veces se advierten petequias en las extremidades inferiores. Por lo general hay leucopenia con desviacin hacia la izquierda. En algunas epidemias se registran casos con complicaciones viscerales (diarreas sanguinolentas, miocarditis) o manifestaciones nerviosas (meningitis). En otras epidemias el curso es muy leve y cura en muy pocos das. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas. La letalidad del dengue es muy reducida; en cambio, su morbilidad, es decir, el nmero de infecciones durante las epidemias, es elevada (hasta el 90%). Diagnstico. El diagnstico es clnico, y en l revisten importancia el comienzo agudo y los dolores articulares. Difiere del sarampin por las manifestaciones articulares y por la presentacin del exantema despus del primer acceso febril. Tambin se presta a confusin con la rubola, pero el cuadro hemtico es muy distinto y no hay apenas fiebre ni algias. Hay que diferenciarlo, asimismo, de otras infecciones por arbovirus y del paludismo. El diagnstico especfico puede verificarse mediante el aislamiento del virus de la sangre y/o la demostracin de los anticuerpos que aparecen en el curso de la enfermedad. La prueba empleada habitualmente es la inhibicin de la hemaglutinacin, que no diferencia los diversos serotipos. Para ello es necesario recurrir a la determinacin de anticuerpos neutralizantes (inmunofluorescencia con anticuerpos mono-
Fiebre (con o sin exantema)

Con este trmino se designa un grupo numeroso de infecciones causadas por arbovirus, cuya manifestacin comn es la fiebre (tabla 17.75). En algunas de ellas se asocian tambin exantema, artromialgias y linfadenopatas. La fiebre no suele prolongarse ms de una semana en la mayora de los casos. A continuacin se comentan brevemente algunos aspectos de dos de estas entidades: el dengue y la fiebre papataci.
Dengue
Es una enfermedad infecciosa aguda producida por arbovirus, transmitida por mosquitos, propia de zonas urbanas de clima clido y hmedo. Por lo general adopta dos formas, el dengue clsico o leve y el dengue hemorrgico o grave (forma hemorrgica o shock del dengue). Es la nica arboviriasis para la cual no se ha identificado claramente un reservorio animal. Etiologa. El virus pertenece a la familia Flaviviridae. Serolgicamente se han identificado cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4). Existe cierta inmunidad cruzada entre los anticuerpos suscitados por los cuatro serotipos, de modo que al sufrir la enfermedad se adquiere inmunidad para toda la vida contra el serotipo responsable, y de unos meses de duracin contra la afeccin producida por los otros tres serotipos. Epidemiologa. Distribucin geogrfica. Es endmico prcticamente en toda el rea tropical y en la mayora de las reas subtropicales, sobre todo en el sudeste de Asia (donde adems son numerosas las formas graves). Adquiere tambin gran importancia en Amrica. En la actualidad representa un problema sanitario importante. Las ltimas epidemias de la forma grave de dengue se produjeron en China, India y Sri 2508
TABLA 17.76. Diferencias clnicas existentes entre las diversas fiebres hemorrgicas causadas por virus
Enfermedad Incubacin (das) 3-7 4-8 5-13 5-16 3-6 5-8 10-35 7-45 7-14 7-14 6-15 3-12 3-10 Inicio Hemorragia Hepatitis Neumonitis Encefalitis Nefritis Estimacin de la tasa de letalidad (%) 20-50 5-20 20-30 60-85 30-50 2-10 +++ ++ ++a ++a + ++ ++ + + + 5-10 <1 1-15 15-30 10-25 2-10 2-5 Estimacin de la relacin entre infeccin y muertes 50:1 25:1 No se conoce No se conoce 1.000:1 2.000:1 50-5.000:1 >1.000:1 10:1 6:1 100:1 No se conoce No se conoce
Fiebre amarilla Fiebre hemorrgica de Crimea y el Congo Enfermedad por virus de Marburg Enfermedad por virus de Ebola Fiebre del valle del Rift Dengue Fiebre hemorrgica con sndrome renal Nefropata epidmica Fiebre hemorrgica por virus Junn Fiebre hemorrgica por virus Machupo Fiebre de Lassa Enfermedad de la selva de Kyasanur Fiebre hemorrgica de Omsk
A A AoI AoI A A I A I I I A A
+++ +++ +++ +++ +++ ++ /++ + ++ + + +
+++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ + +
+ ++ ++ ++ + + + ++ +a ++ + + + ++ ++ ++ +
++
Reproducida con autorizacin de la OMS. A: agudo; I: insidioso. a Encefalopata.
clonales). La inmunidad que proporciona la enfermedad es de corta duracin. Tratamiento. El tratamiento se basa slo en medidas de carcter sintomtico. Profilaxis. Vacuna. No se dispone actualmente de vacuna eficaz contra el dengue. Existe una vacuna tetravalente en fase de desarrollo. Control. Se aplican las mismas medidas descritas para el control de la fiebre amarilla.
gue, no se produce una verdadera erupcin. Al cabo de 2 o 3 das la fiebre remite por lisis (fiebre de los 3 das). El pronstico es siempre favorable, aunque la convalecencia puede ser prolongada, con astenia residual. Diagnstico. Aunque puede recurrirse al aislamiento del virus y a la serologa, la benignidad del cuadro hace innecesarios tales procedimientos. La nocin epidemiolgica suele ser suficiente. Tratamiento. Es sintomtico y no se dispone de vacunacin eficaz.
Fiebre papataci
Es un proceso infeccioso benigno de climas meridionales, Mediterrneo, Asia oriental y Amrica tropical. Los autores anglosajones lo denominan sandfly fever. Incide en las zonas con escasa altura sobre el nivel del mar y, como el dengue, en poca calurosa (comienzo del verano). Su agente causal es un arbovirus an no clasificado en un grupo determinado. Epidemiologa. La enfermedad es propagada de persona a persona por una mosca diminuta, a la que se denomina mosca arenaria (Phlebotomus papataci). El husped es el hombre. En las reas geogrficas citadas las mayora de las infecciones ocurren en forma endmica durante la infancia. La llegada a dichas reas, por movimientos tursticos o inmigratorios masivos, de muchos adultos que no se encuentran inmunizados, es el factor determinante de la aparicin de epidemias. Cuadro clnico. Se parece mucho al del dengue, pero difiere por su breve duracin. El perodo de incubacin es de 3-6 das. Tiene un comienzo agudo, con fiebre alta (38-40 C), quebrantamiento intenso, cefalea y algias difusas en torso y extremidades y aparicin de conjuntivitis. A menudo se registran fotofobia y trastornos gastrointestinales (vmitos y diarrea). Puede haber eritema, pero, en contraste con el den-
Fiebres hemorrgicas
Constituyen un grupo especial de infecciones vricas, la mayora de ellas producidas por arbovirus, aunque, atendiendo a la clasificacin sindrmica empleada (tabla 17.76), se incluyen tambin infecciones por arenavirus (vase ms adelante). En algunas zonas geogrficas, la causa ms probable de cualquier fiebre hemorrgica es un solo virus. Tras un perodo de incubacin variable, su cuadro clnico no es necesariamente hemorrgico (de hecho, lo es slo en el 50% de los casos), pudiendo existir afectacin heptica y renal o pulmonar. La distribucin de todas ellas es particular. En frica son problemas actuales de salud pblica la fiebre del valle de Rift y, en menor grado, la fiebre hemorrgica del Congo. En Europa existen casos de fiebre hemorrgica con sndrome renal y de fiebre hemorrgica del Congo (tabla 17.77). En Asia y Amrica Central y del Sur, el dengue hemorrgico-sndrome del shock del dengue (DH-SSD) es la ms importante.
Dengue hemorrgico y sndrome del shock del dengue

Es una infeccin transmitida por arbovirus, que afecta preferentemente a la poblacin infantil y suele aparecer durante 2509
TABLA 17.77. Fiebres hemorrgicas de importancia en Europa

Enfermedad Virus Distribucin Vector Fiebre hemorrgica Hantaan con sndrome renal Fiebre hemorrgica FHCC del Congo-Crimea Fiebre del valle del Rift Dengue Fiebre amarilla FVR Dengue Fiebre amarilla Europa, Asia, Ratones frica, Amrica Europa, frica, Asia frica Amrica, frica, Asia Amrica del Sur, frica Antigua URSS, Rumania Garrapata Mosquito Mosquito Mosquito Garrapata
citopenia y/o hemoconcentracin. En las epidemias es relativamente sencillo el diagnstico de DH-SSD, pero ste puede ser muy difcil en los casos que se presenten sin epidemia concomitante. Para el diagnstico etiolgico se recurre a los mismos mtodos que para el del dengue clsico. El diagnstico diferencial debe establecerse con los otros tipos de fiebre hemorrgica, leptospirosis, paludismo, rickettsiosis y sepsis meningoccica fulminante. Tratamiento. El tratamiento es sintomtico y se dirige fundamentalmente a revertir el shock (con soluciones salinas, plasma o sus derivados y, en raras ocasiones, sangre total). Existen algunos resultados favorables con el empleo de heparina. Profilaxis. Vacuna. No existe vacuna eficaz. Control. El DH-SSD puede prevenirse mediante el control adecuado del vector A. aegypti, empleando para ello las medidas habituales (vase Dengue).
Fiebre hemorrgica FHO de Omsk
FHCC: fiebre hemorrgica del Congo-Crimea; FVR: fiebre del valle del Rift; FHO: fiebre hemorrgica de Omsk. Adaptada de A. Filipe, 1993.
Encefalitis por arbovirus

La afectacin del SNC, en forma de encefalitis, es una de las manifestaciones ms graves del espectro de infecciones causadas por arbovirus. Si bien el curso clnico y la gravedad de los distintos tipos de encefalitis pueden ser muy diferentes, el patrn general es bastante similar, y a menudo es difcil distinguirlas entre s. En todas ellas es importante recordar que por cada paciente que desarrolle encefalitis, existen otros muchos infectados por el mismo virus que slo presentan una enfermedad febril inespecfica o incluso una infeccin inaparente. Los vectores suelen ser mosquitos o garrapatas, y los huspedes normales, pjaros, roedores (especialmente ardillas), caballos o cerdos. En la actualidad, los arbovirus son, probablemente, la causa ms frecuente de encefalitis a nivel mundial. Sin embargo, al ser transmitidos por artrpodos especficos, la distribucin de la encefalitis depende de la de los vectores. De este modo, mientras que en algunas reas geogrficas son muy comunes, y pueden incluso revestir caracteres epidmicos, en otras, como en Espaa, estas infecciones son prcticamente inexistentes. Debido al gran nmero de estas entidades, no se expondrn las caractersticas particulares de cada una de ellas, que se resumen en la tabla 17.78, ni tampoco su distribucin mundial. Cuadro clnico. Las meningoencefalitis transmitidas por artrpodos comienzan, tras una incubacin de 3-15 das, con elevacin trmica sbita, intensas cefalalgias, somnolencia o estupor, temblores, vmitos y rigidez nucal. Cursan, a veces, con fenmenos extrapiramidales (corea, mioclonas), disartria y parlisis oculomotoras (vase Encefalitis en la seccin Neurologa). Segn la edad existen ciertas diferencias clnicas que es preciso considerar. As, en los nios menores de un ao, lo ms llamativo es el comienzo sbito de la enfermedad con fiebre de 39-40 C, que a menudo se acompaa de convulsiones generalizadas o parciales. En los nios de 5 a 14 aos, la enfermedad suele tener un comienzo insidioso con cefalea, fiebre y somnolencia. La clnica puede autolimitarse o, por el contrario, agravarse. En este ltimo caso se aaden nuseas, vmitos, fotofobia, dolores musculares y convulsiones en el 10% de los casos. La exploracin fsica revela que el paciente est febril y letrgico, pudiendo evidenciarse, asimismo, rigidez de nuca, temblor intencional y paresias. En los adultos, el comienzo suele ser brusco, con fiebre elevada, nuseas, vmitos, cefaleas, mialgias, fotofobia y confusin. Poco despus desciende el nivel de conciencia, de forma variable. As, unas veces existen slo alteraciones sutiles, otras destaca un estado letrgico, y, con frecuencia, existe coma profundo.
las epidemias de dengue clsico. Si existe una epidemia de DH-SSD, los casos de dengue clsico o de fiebre moderada sin sintomatologa son muchsimo ms numerosos. El DHSSD parece representar una respuesta atpica ante la infeccin. Dado que la inmunidad frente al dengue es de corta duracin, se ha sugerido que la reinfeccin (por cualquiera de los serotipos del virus), cuando la inmunidad no es todava protectora (primeros 6 meses), acelera y agrava la segunda fase de la infeccin, con produccin de lesin vascular por los complejos anticuerpo-virus. El vector ms habitual sigue siendo A. aegypti. El mismo virus del dengue clsico produce el DH-SSD. En la mayora de los casos de DH-SSD se asla el serotipo 2, aunque los otros serotipos tambin pueden ser los responsables. Epidemiologa. El DH-SSD tiene distribucin mundial; sin embargo, slo reviste especial importancia en Asia y Amrica. Su transmisin es la misma que la descrita en el dengue clsico. El ndice de letalidad es inferior al 3% (si el tratamiento es adecuado). Anatoma patolgica y fisiopatologa. La patogenia del DH-SSD puede considerarse en relacin con la lesin celular directa causada por el virus, con el dao por mecanismo inmunolgico o con una combinacin de ambos mecanismos. La enfermedad cursa con un aumento de la permeabilidad vascular. La activacin del sistema complemento (vas clsica y, quizs, alternativa) es prcticamente constante en los casos de DH-SSD. La afectacin heptica suele ser escasa, aunque en ocasiones se ha observado necrosis centrolobulillar y presencia de cuerpos de Councilman. Cuadro clnico. La fiebre se inicia en forma brusca, dura 2-4 das y se acompaa de sntomas inespecficos, como cefalea, dolor abdominal, anorexia y vmitos. Sbitamente el paciente presenta hipotensin, exantema maculopapuloso y hemorragias cutneas (petequias y equimosis), epistaxis, hematemesis, melenas y hematuria. El shock es el signo de peor pronstico. Otras complicaciones agudas incluyen neumona, derrame pleural y miocarditis. En la mayora de los casos es posible palpar hepatomegalia y poliadenopatas. Suele existir trombocitopenia. La mortalidad, en los casos de shock, oscila entre el 10 y el 50% en pacientes tratados en forma inadecuada o insuficiente. Si se supera esta complicacin, el paciente suele curar sin secuelas. Diagnstico. El diagnstico se establece por la clnica. La OMS define el DH-SSD sobre la base de los siguientes criterios: 1) fiebre; 2) manifestaciones hemorrgicas, y 3) trombo2510
TABLA 17.78. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de las encefalitis por arbovirus ms importantes
Enfermedad Virus: familia gnero Grupos ms afectados Tasa de letalidad 50-70% Secuelas Estimacin de la relacin entre infecciones no manifiestas y manifiestas 10:1 (lactantes) 50:1 (personas de mediana edad) 20:1 (personas de edad avanzada) Medio habitual Rural Distribucin de la enfermedad Amrica del Norte, Jamaica, Repblica Dominicana, Trinidad
Encefalomielitis equina del este
Togaviridae: Lactantes, Alphavirus personas de edad avanzada
30-50% de casos con secuelas graves, en los nios Trastornos mentales y de locomocin Frecuentes y graves slo en lactantes Trastornos mentales y de locomocin Moderadas; no se conoce su incidencia
Encefalomielitis equina del oeste Encefalitis equina venezolana
Togaviridae: Nios Alphavirus
3-7%
50:1 (menores de 5 aos) 1.000:1 (mayores de 15 aos) 25:1 (menores de 15 aos) 1.000:1 (mayores de 15 aos) 800:1 (9 aos) 400:1 (9-49 aos) 85:1 (> 60 aos)
Rural
Amrica del Norte
Togaviridae: Nios Alphavirus
20-30% en nios < 5 aos, > 10% en personas mayores 5-10% (30% en personas > 65 aos)
Rural
Amrica Central y del Sur, Texas
Encefalitis de San Luis
Togaviridae: Personas Flavivirus de edad avanzada
30-50% en los adultos Trastornos emocionales Desaparecen al cabo de 3 aos en el 80% de casos 30-40% en personas de 5-40 aos. Porcentaje ms alto y secuelas ms graves en nios > 4 aos Trastornos mentales y de locomocin 15-40% de las personas Trastornos de locomocin (parlisis)
Urbano, rural
Amrica del Norte, Jamaica
Encefalitis japonesa
Togaviridae: Nios, Flavivirus personas de edad avanzada
30-70%
> 500:1 en nios 25:1 en militares de EE.UU.
Rural, semiurbano
Islas del Pacfico, Asia
Encefalitis transmitida por garrapatas (del Lejano Oriente y de Europa central) Encefalitis del valle de Murray Enfermedad por virus de Roco
Togaviridae: Todas las Flavivirus edades
20-25% en el Lejano Oriente 1-2% en Europa
Son frecuentes las infecciones no manifiestas
Rural
Antigua URSS, Europa
Togaviridae: Todas las Flavivirus edades Togaviridae: Varones Flavivirus adultos
30-50%
Similares a las de la encefalitis japonesa
Entre 500:1 y 1.000:1 Se desconoce
Rural
Australia, Nueva Guinea Brasil (So Paulo)
4-30% 20% de las (promedio personas del 13%) Trastornos de locomocin y del equilibrio < 1% Poco frecuentes Trastornos emocionales
Rural
Encefalitis de California
Bunyaviridae: Nios Bunyavirus menores de 15 aos
Elevada
Suburbano, rural
Amrica del Norte
Otros arbovirus asociados con menor frecuencia a encefalitis incluyen los virus del Nilo Occidental, Powassan, Ilheus, Kunjin, de la neuroaxitis ovina, Sindbis, de la enfermedad de la selva de Semliki, Bhanja, de la glndula salival del murcilago, Negishi, de la fiebre del valle del Rift, Thogoto y de la fiebre transmitida por garrapatas de Colorado. Reproducida con autorizacin de la OMS.
No es raro, sin embargo, que las alteraciones neurolgicas citadas flucten notablemente en el transcurso de pocas horas. El temblor es muy frecuente en los pacientes de ms de 40 aos y puede existir, adems, nistagmo.
Durante la fase aguda, el LCR denota pleocitosis linfocitaria (inferior a 500-1.000/L), con albuminorraquia normal o discretamente elevada. Con el paso de los das, la albuminorraquia suele aumentar de forma considerable. En cambio, la 2511
glucorraquia se mantiene normal. El EEG muestra enlentecimiento difuso y actividad delta amorfa. La tomografa computarizada (TC) cerebral no aporta datos especficos. La mayora de los pacientes acuden al mdico en los primeros 3 das de enfermedad. La recuperacin, si se produce, es rpida (5-10 das); no obstante, una serie de complicaciones pueden alterar el curso de la enfermedad (infecciones respiratorias y hemorragias gastrointestinales fundamentalmente). Las secuelas y la mortalidad varan segn el virus y la edad del paciente (tabla 17.78). Los efectos residuales ms comunes en pacientes adultos son inespecficos (debilidad, fatiga, insomnio, depresin, temblores) y acostumbran a desaparecer al cabo de 3 aos en el 80% de los casos. Diagnstico y diagnstico diferencial. Debe establecerse con las meningoencefalitis producidas por enterovirus, herpesvirus, virus de las paperas y de la coriomeningitis linfocitaria, entre otras. Hay que valorar la estacin del ao, las posibilidades de exposicin a las picaduras de mosquito y garrapata, los antecedentes epidemiolgicos del rea en donde el paciente ha permanecido los 4-15 das previos al inicio del cuadro y la presentacin simultnea de otros casos. El diagnstico se confirma con el aislamiento del virus, as como con las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin y de fijacin del complemento. Tratamiento. Es importante un buen tratamiento de soporte, especialmente en pacientes comatosos, para evitar complicaciones spticas secundarias y alteraciones del equilibrio cido-bsico. Profilaxis. Vacunas. No existen vacunas eficaces para el hombre. Se dispone de vacunas contra los virus de las encefalitis equinas, que se aplican a los caballos, aunque esta vacunacin slo parece disminuir el ciclo de transmisin de la encefalitis equina venezolana. Control. Se basa en las medidas habituales frente a los mosquitos y los medios que eviten en lo posible picaduras, similares a las descritas en otras arboviriasis.
no se produce, probablemente, por la ingesta de alimentos contaminados por la orina de dichos roedores. La transmisin de hombre a hombre es corriente en la fiebre de Lassa: puede ocurrir por contacto con la orina, la sangre, las heces y los vmitos de los pacientes, y por va area a travs de gotitas de saliva. Se han descrito brotes intrahospitalarios y son posibles los contagios entre el personal de laboratorio. Cuadro clnico. El perodo de incubacin es de 3-6 das. El inicio es inespecfico: fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, artralgias y odinofagia. En este estadio, la infeccin es leve y similar a cualquier otra viriasis. Los sntomas descritos persisten durante 3-6 das, momento en el que el paciente puede sufrir un deterioro brusco e importante de su estado general, cuyas manifestaciones ms habituales son fiebre elevada, postracin, odinofagia y disfagia intensas, dolor abdominal y torcico, nuseas, vmitos y diarrea. En la segunda semana aparecen sntomas ticos (acufenos, sordera, vrtigo). En la exploracin fsica puede comprobarse hipotensin (80% de los casos), faringitis con placas blanquecinas no ulceradas (80%), poliadenopatas (80%), en la regin cervical, y bradicardia relativa (50%). En ocasiones puede haber exantema e inyeccin conjuntival. La recuperacin suele iniciarse en la segunda semana (50% de los casos). En casos graves, la enfermedad progresa hacia una ditesis hemorrgica, con edema pulmonar, insuficiencia renal, shock y coma, debidos probablemente a lesin vascular difusa. La mortalidad global se sita actualmente en el 10-15%, excepto en pacientes embarazadas, en las que, por motivos desconocidos, alcanza el 20-50%. Las pruebas complementarias demuestran la existencia de leucopenia, proteinuria y elevacin de varias enzimas sricas: transaminasas (ASAT, que si supera las 150 mU/mL parece tener significado pronstico desfavorable, y ALAT) creatinfosfocinasa (CPK) y lctico-deshidrogenasa (LDH). La radiografa de trax puede demostrar la existencia de infiltrados pulmonares y derrame pleural. Diagnstico. La sospecha clnica suele ser suficiente en brotes epidmicos. En zonas no endmicas, teniendo en cuenta el perodo de incubacin, es necesario mantener un elevado ndice de sospecha ante todo paciente febril procedente de frica occidental. Si se sospecha este diagnstico, las investigaciones virolgicas slo deben llevarse a cabo en laboratorios de alta seguridad biolgica. Para establecer el diagnstico de seguridad es necesario aislar el virus a partir de muestras de suero, orina u otros lquidos biolgicos. Tambin puede intentarse el diagnstico empleando tcnicas de inmunofluorescencia especfica en muestras obtenidas por raspado conjuntival. Existe serologa especfica IgG e IgM mediante inmunoflurescencia indirecta (anticuerpos detectables en las primeras 2 semanas de enfermedad). El diagnstico diferencial es muy amplio. En general debe establecerse con las fiebres hemorrgicas por arbovirus, el tifus exantemtico, el paludismo, la fiebre amarilla, el dengue y la fiebre tifoidea. Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Sin embargo, en un estudio prospectivo se demostr la eficacia de la ribavirina intravenosa y oral como tratamiento precoz de la fiebre de Lassa, especialmente en las formas graves, e incluso como profilaxis postexposicin. Profilaxis. Vacuna. No existe vacuna eficaz. Control. El paciente debe ser sometido a aislamiento estricto, y todas sus muestras manipuladas con sumo cuidado. El aislamiento debe durar, como mnimo, 3 semanas, y los contactos conocidos deben ser sometidos a observacin durante el mismo perodo. El control de la poblacin en reas endmicas requiere el control efectivo del roedor que constituye su reservorio, tarea que nunca se ha llevado a cabo de forma satisfactoria.
Infecciones por arenavirus

Incluyen dos tipos principales de infecciones: por una parte, un grupo de zoonosis graves, de transmisin directa (hombre a hombre), con alto ndice de contagiosidad, integrado por la fiebre de Lassa y las fiebres hemorrgicas argentina y boliviana, y, por otra, una entidad bien definida, la coriomeningitis linfocitaria. Los arenavirus son un grupo de virus RNA monocatenarios. Su nombre se debe al aspecto granuloso que presenta el interior del virin al observarse por microscopia electrnica. Los roedores son un reservorio natural de la mayora de los arenavirus, con una elevada especificidad de especie.
Fiebre de Lassa
Es una infeccin por arenavirus que generalmente se comporta como un proceso febril benigno. Los casos graves cursan con manifestaciones hemorrgicas y su mortalidad es entonces muy elevada. Es altamente contagiosa. La enfermedad se detect por primera vez en Lassa (Nigeria) en 1969, en un hospital. Epidemiologa. Distribucin geogrfica. Posiblemente exista en toda el frica occidental. La infeccin se ha importado a Europa y a los EE.UU. a partir de pacientes infectados. Transmisin. El reservorio animal es una rata muy comn en frica (Mastomys natalensis). La transmisin al ser huma2512
Fiebres hemorrgicas sudamericanas

Son dos enfermedades febriles y hemorrgicas producidas por arenavirus. Su distribucin estacional y geogrfica las localiza en reas muy concretas: Argentina y Bolivia. Fiebre hemorrgica argentina. Est producida por el virus Junn. Se considera un problema de salud pblica en ciertas zonas rurales de Argentina (provincia de Buenos Aires). La infeccin afecta a los trabajadores de campos de trigo y maz, con mayor incidencia en primavera. Se declaran 2002.000 casos anuales, con una mortalidad del 10-20%. El reservorio es un roedor (Calomys masculinus, Calomys callosus) y el contagio es posible a partir de la orina o las heces del animal que contaminen alimentos. El cuadro clnico es similar, a grandes rasgos, al de la otra entidad (fiebre hemorrgica boliviana). El inicio de ambas es insidioso, con fiebre, malestar general y mialgias. Puede presentarse dolor epigstrico o retrocular. En algunos casos se observan congestin facial y enantema, exantema petequial y linfadenopatas. Algunos pacientes presentan una evolucin desfavorable, con afectacin vascular (shock y hemorragia) y/o neurolgica (temblores y signos cerebelosos). Fiebre hemorrgica boliviana. Est producida por el virus Machupo. Se presenta en el norte de Bolivia, donde ocurrieron varias epidemias entre 1960 y 1962, que afectaron a 3.000 personas, con un ndice de letalidad del 20%. Su reservorio es un roedor (C. callosus) frente al que se estn realizando campaas de control muy eficaces. El diagnstico de ambas entidades es clnico. Para la identificacin del virus debe recurrirse a cultivos celulares. El diagnstico serolgico es algo ms tardo, pues los anticuerpos no se detectan hasta pasadas 3-4 semanas de la enfermedad clnica. No existe tratamiento especfico. En algunos casos de fiebre hemorrgica argentina se ha ensayado con relativo xito el suero inmune y la ribavirina. No existe vacuna eficaz frente a ninguna de ambas infecciones.
papuloso. Es posible la presencia inicial de parotiditis y/o orquitis. Durante toda la enfermedad suele existir bradicardia relativa, pero a veces se observa taquicardia con alteraciones en el ECG sugestivas de miocarditis, que en ocasiones se acompaa de derrame pericrdico. La evolucin de la fiebre puede ser bifsica. Tras la fase inicial de 5 das a 3 semanas de duracin, siguen una pausa apirtica de un par de das y un nuevo acceso febril. La convalecencia dura 3 o 4 semanas. Meningitis linfocitaria. Es mucho menos frecuente que el cuadro seudogripal. Aunque puede presentarse desde el primer momento como un sndrome menngeo, lo ms comn (15-25% de los casos) es que comience con el cuadro seudogripal referido y que el sndrome menngeo se establezca despus del perodo de remisin de un par de das que sigue a la primera fase del cuadro gripal. Se trata de una meningitis asptica o linfocitaria benigna, sin ninguna particularidad especial, cuya descripcin se halla en la seccin Neurologa. La evolucin es siempre favorable. Pocas veces existen manifestaciones encefalomielticas, como letargia, psicosis, parlisis de los pares craneales, parapleja, o alteraciones de la sensibilidad y de las funciones neurovegetativas que, sin embargo, pueden dejar secuelas hasta en el 30% de los pacientes. Suele existir leucopenia de 2.000-3.000/L, con linfocitosis relativa y trombocitopenia moderada. A veces se comprueban elevaciones discretas de las transaminasas (ASAT y ALAT), as como de la LDH. La radiologa puede mostrar un infiltrado basal, y el ECG signos de miocarditis y/o pericarditis. Ya se han indicado los resultados del examen del LCR. Diagnstico y diagnstico diferencial. Se puede sospechar esta entidad en un paciente con fiebre que curse con artromialgias, leucopenia y trombocitopenia, especialmente si existen antecedentes epidemiolgicos sugestivos y el patrn febril es bifsico. El diagnstico de certeza se establece por aislamiento del virus de la sangre o del LCR o por procedimientos serolgicos. Los anticuerpos pueden demostrarse mediante tcnicas de fluorescencia indirecta, que se positiviza ya en la segunda semana. El diagnstico diferencial debe establecerse con todas las meningitis aspticas o con lquido claro (vase Neurologa). Tratamiento. No existe una teraputica especfica eficaz, por lo que se realiza slo tratamiento sintomtico. Profilaxis. Vacuna. No existe una vacuna eficaz. Control. La prevencin de la coriomeningitis linfocitaria se basa fundamentalmente en la informacin pblica respecto a los peligros potenciales de tener roedores (en particular, hmsters) como animales domsticos.
Coriomeningitis linfocitaria
Es una infeccin benigna, producida por un arenavirus pleomrfico y con RNA monocatenario. La infeccin puede adquirir dos formas clnicas distintas: meningitis-meningoencefalitis y sndrome seudogripal. Epidemiologa. Distribucin geogrfica. La distribucin del virus de la coriomeningitis linfocitaria es universal, aunque su existencia slo est claramente demostrada en Europa y en EE.UU. Transmisin. El reservorio del virus es el Mus musculus, o ratn comn, que se halla infectado mucho ms a menudo en unas reas geogrficas que en otras. La enfermedad predomina en los meses fros del ao. Otros posibles huspedes podran ser los hmsters, los cobayos e incluso los perros. Aunque se observa a cualquier edad, la infeccin es ms frecuente en jvenes, as como en personal de laboratorio que trabaja con el virus o con ratones infectados. La transmisin de la enfermedad no se conoce bien, pero a juzgar por diversas observaciones podra ocurrir por va respiratoria a travs de aerosoles infectados, as como por contacto directo con los roedores, mordeduras e inoculacin parenteral y conjuntival. No se transmite de persona a persona. Cuadro clnico. Cuadro seudogripal. Es el ms frecuente. Tras un perodo de incubacin de 5-10 das, se instaura fiebre de 38,5-40 C, con escalofros o sin ellos, acompaada de cefalea, mialgias, anorexia y nuseas. Otras manifestaciones menos frecuentes son dolor de garganta, vmitos, dolor torcico y artralgias. La exploracin fsica puede poner de manifiesto enrojecimiento farngeo, rara vez neumonitis, adenopatas cervicales o axilares indoloras y exantema maculo-
Otras enfermedades transmitidas directamente por roedores

Incluyen dos entidades producidas por virus RNA que en la actualidad se clasifican dentro de los Filoviridae. Clnicamente se comportan como fiebres hemorrgicas.
Enfermedad de Marburg
Epidemiologa. La primera epidemia se produjo en 1967 en Marburg y Frankfurt (Alemania) y en Belgrado (ex Yugoslavia), como resultado de la importacin a estos pases, desde Uganda, de monos verdes africanos (Cercopithecus aethiops), para la preparacin de vacunas. En Marburg ocurrieron 25 casos primarios en el personal de laboratorio que haba estado en contacto con los monos infectados o con sus tejidos, que se utilizaban como medio de cultivo. La posibilidad de transmisin directa de persona a persona qued demostrada por la aparicin de casos secundarios. El reservorio es desconocido. 2513
Cuadro clnico. El curso clnico es el de una fiebre hemorrgica grave. Tras un perodo de incubacin de 3-9 das, se instauran bruscamente fiebre de 39 C, cefalea, mialgias, en especial lumbares, y conjuntivitis. Dos o tres das despus aparecen vmitos y diarreas, letargia y/o alteraciones mentales, enantema y adenopatas laterocervicales, exantema maculopapuloso pruriginoso que se inicia en la cara y en el cuello y se extiende centrfugamente, y hemorragias. La fiebre desciende por lisis a principios de la segunda semana para volver a ascender al cabo de 12-14 das. Puede detectarse hepatosplenomegalia. La mortalidad, que es del 30%, suele deberse a shock. La recuperacin dura por lo menos 3 o 4 semanas y pueden quedar secuelas (mielitis transversa y uvetis). Diagnstico. El curso clnico y la epidemiologa son muy caractersticos. Es posible aislar el virus de tejidos, orina, semen, moco farngeo y rectal, pero slo debe intentarse en laboratorios especiales dotados de garantas de seguridad. Tambin cabe recurrir al diagnstico por inmunofluorescencia indirecta. El diagnstico diferencial debe establecerse con la fiebre amarilla y, adems, con la fiebre de Lassa, el dengue, la hepatitis, las rickettsiosis transmitidas por garrapatas, la tripanosomiasis, el paludismo y otras fiebres hemorrgicas. Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Profilaxis. Vacuna. No existe vacuna eficaz. Control. Los pacientes deben ser sometidos a medidas de aislamiento estricto.
pacientes. Son posibles otras vas. Tampoco se conoce el reservorio animal, aunque se sospecha de los roedores peridomsticos. Cuadro clnico. Es similar, y prcticamente indistinguible, del de la enfermedad de Marburg. Destacaran ms las manifestaciones respiratorias con dolor torcico, tos seca, disnea y faringitis. Tratamiento. Tras la rabia, es la enfermedad vrica de peor pronstico. La mortalidad oscila entre el 50 y el 80%. Como tratamiento, adems de sintomtico y de apoyo, se ha ensayado (lo mismo que en la enfermedad de Marburg) la administracin de suero de convalecientes. Profilaxis. Vacuna. No existe vacuna eficaz. Control. Los pacientes deben ser sometidos a medidas de aislamiento estricto.
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Enfermedad de Ebola
Epidemiologa. Apenas se conoce. Se han comunicado epidemias en Sudn y en el Zaire, en 1976, con aparicin de casos secundarios entre el personal del hospital. La mortalidad fue superior al 50%. La enfermedad parece transmitirse de persona a persona por va parenteral a travs de agujas desinfectadas, pero no esterilizadas, que se haban utilizado en los
Infecciones por rhabdovirus

A. Prat Marn
La familia Rhabdoviridae est integrada por virus con RNA monocatenario, con forma de proyectil, que presentan un tamao variable de 60-400 nm de longitud por 60-90 nm de anchura. El nucleocpside es helicoidal, con un dimetro de 18 nm y est provisto de una enzima RNA-transcriptasa. La envoltura, de naturaleza glucoproteica, presenta un conjunto de proyecciones de 10 nm de longitud. La familia Rhabdoviridae agrupa tres gneros: Lyssavirus, que incluye el virus de la rabia y otros cinco virus afines: virus Duvenhage (aislado de un caso de encefalitis humana letal), virus Mokola (aislado en dos casos de afeccin humana con clnica y evolucin diferentes), virus de Lagos bat (aislado en murcilagos), virus Kotonkan y virus Obodhiang (estos dos ltimos, aislados en animales invertebrados). Cada miembro de este gnero puede diferenciarse mediante tcnicas con anticuerpos monoclonales. Vesiculovirus, que comprende el virus de la estomatitis vesicular del caballo. Sigmavirus, que incluye el denominado virus de las plantas. 2514
Rabia
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras penetrar por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Etiologa. El virus de la rabia es frgil y resulta inactivado por el calor, las radiaciones ultravioletas, la luz solar, los valores extremos de pH y la mayora de los antispticos y desinfectantes (especialmente con los detergentes catinicos derivados del amonio cuaternario). Sin embargo, puede permanecer estable durante algn tiempo en condiciones de congelacin, desecacin y putrefaccin. Una caracterstica especialmente importante en la elaboracin de las vacunas es su inactivacin, sin prdida de sus propiedades antignicas, por el formol, fenol y la beta-propiolactona. Las dos estructuras antignicas ms importantes del virus de la rabia son la glucoprotena (protena G) de la envoltura y la protena del nucleocpside (protena N). La protena G
INFECCIONES POR RHABDOVIRUS
se utiliza en la produccin de las vacunas, ya que tiene la capacidad de provocar la formacin de anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinacin. La protena N induce la formacin de anticuerpos precipitantes y fijadores del complemento, de gran inters para el diagnstico de laboratorio por inmunofluorescencia, aunque carecen de capacidad protectora. El empleo de anticuerpos monoclonales ha mejorado el conocimiento de las caractersticas antignicas del gnero Lyssavirus. As, se ha demostrado que la glucoprotena y la protena del nucleocpside no son idnticas en todos los virus del grupo, si bien algunos determinantes antignicos del nucleocpside en el virus rbico son comunes a otros Lyssavirus (virus Mokola, virus Lagos bat y virus Duvenhage). Tambin ha puesto de manifiesto cierta homogeneidad de cepas en cada continente. Epidemiologa. La rabia tiene una distribucin mundial debido a la existencia de un reservorio animal mltiple y difcil de erradicar. Actualmente son lugares exentos de rabia Australia, Nueva Zelanda, Japn, Hawai, Taiwn, Reino Unido, Irlanda y los pases nrdicos. Existen dos modelos epidemiolgicos de rabia: el urbano, constituido por perros o gatos domsticos no inmunizados, y el selvtico (reservorio permanente) integrado principalmente por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos, aunque se puede dar en cualquier animal de sangre caliente. El reservorio salvaje predominante en cada continente es distinto; as, en Europa y Asia corresponde al zorro y al lobo, en Amrica, a las mofetas, los mapaches y los murcilagos hematfogos (vampiros) y en frica al chacal y la mangosta. La infeccin de los animales domsticos suele obedecer a una saturacin de los reservorios salvajes de la infeccin, pudiendo verse afectado el hombre por cualquiera de los dos. As, la afectacin humana suele ocurrir en lugares donde la rabia es enzotica o epizotica, hay muchos animales domsticos sin inmunizar y el contacto humano con el medio exterior es habitual. Si bien en Espaa la rabia fue declarada oficialmente eliminada en 1965, coexisten dos situaciones de riesgo epidemiolgico. Por un lado, la eventual penetracin por el sur de la pennsula de rabia urbana procedente de pases del norte de frica que tienen una deficiente infrastructura veterinaria y donde esta enfermedad es enzotica. Por otro lado, la posible penetracin por el norte peninsular de rabia selvtica, a partir de la enzootia vulpina de la Europa central, que progresa a razn de 30-40 km/ao, y cuyo control depende bsicamente de las acciones sanitarias tomadas en Francia y de la barrera geogrfica que puedan representar los Pirineos. El principal mecanismo de transmisin de la enfermedad es por mordedura a partir de la saliva del animal rabioso, aunque tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas intactas. Otros mecanismos de transmisin ms excepcionales que se han descrito son a travs del trasplante de tejidos infectados (crnea) y por va inhalatoria a partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en cuevas a partir de secreciones de murcilagos. La susceptibilidad a la enfermedad es general y no existe inmunidad natural en el hombre. Hay un mayor riesgo de exposicin al virus rbico en personas laboralmente relacionadas con los reservorios de la enfermedad (veterinarios, personal de laboratorio, cazadores, criadores de animales, guardas forestales, personal de zoolgicos, espelelogos, etc.), que requiere unas medidas de prevencin especficas. Anatoma patolgica. Se observan lesiones inespecficas parecidas a las de otras enfermedades vricas del SNC, que afectan la sustancia gris de la mdula y el mesencfalo. Dichas lesiones consisten en hiperemia, infiltracin de los espacios de Virchow-Robin por linfocitos y clulas plasmticas, cromatlisis y necrosis neuronal y proliferacin de la neuroglia (for-
mando los denominados ndulos rbicos de Babes). Aunque slo se identifican en el 30% de los casos humanos, la lesin patognomnica de la rabia la constituyen los denominados corpsculos de Negri, inclusiones citoplasmticas eosinfilas, presentes fundamentalmente en las clulas del asta de Ammon, la corteza cerebral, el tronco enceflico, las clulas de Purkinje del cerebelo y los ganglios dorsales de las races espinales. Tienen forma redondeada, de unos 10 nm de dimetro, y adoptan una coloracin roja mediante la tincin de Sellers o similares; en su interior cabe observar unos granos baslifos oscuros (cuerpos de Volpino). Es preciso investigar la existencia de estos corpsculos en el animal agresor para poder establecer un diagnstico rpido y seguro; no obstante, su ausencia en el tejido cerebral no excluye el diagnstico, puesto que en el 20% de los casos de rabia animal no se llegan a descubrir. Fisiopatologa. El virus penetra en la piel por una herida (habitualmente por mordedura) o a travs de las mucosas y se replica en las clulas musculares estriadas y en el tejido conjuntivo colindante con la puerta de entrada. El SNP resulta afectado en los husos neuromusculares. A continuacin, el virus se propaga centrpetamente, por el axoplasma del nervio perifrico, a razn de unos 3 mm/h, hasta alcanzar el SNC. Se replica en la sustancia gris y difunde centrfugamente a los nervios vegetativos hasta llegar a otros tejidos (en particular glndulas salivales, mdula suprarrenal, rin, hgado, pulmn, msculo esqueltico, piel y corazn). La infeccin de las glndulas salivales facilita la transmisin de la enfermedad. En la infeccin natural, la posible llegada del virus al SNC por va hemtica (viremia) carece de importancia. Cuadro clnico y complicaciones. Se reconocen cuatro fases o perodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y paraltico. Perodo de incubacin. En el 95% de los casos, ste es inferior al ao, oscilando por lo general entre 1 y 3 meses. Diversos factores pueden reducir su duracin: la localizacin de la herida (sobre todo en la cabeza) y sus caractersticas (profundidad y multiplicidad relacionadas con la agresividad del animal), la presencia de ropa en el momento de sufrir la agresin (barrera fsica) y el estrs agudo o la administracin de glucocorticoides (disminuyen la respuesta inmune a la vacunacin). Perodo prodrmico. Dura 1-2 das (fase melanclica) y se manifiesta por fiebre, cefalea, anorexia, fatiga, nuseas, vmitos, tos y, sobre todo, alteraciones psquicas, que pueden sugerir una afectacin neurolgica (ansiedad, depresin, irritabilidad, insomnio, nerviosismo, agitacin, aprensin, temor). En este estadio son frecuentes las parestesias y/o fasciculaciones y los trastornos de la respiracin, de la fonacin y de la musculatura farngea (odinofagia). Este perodo se superpone con la etapa neurolgica aguda, que se inicia cuando el paciente desarrolla signos objetivos de afectacin del SNC. Perodo de excitacin (neurolgico agudo). Su duracin es de 1-3 das; inicialmente incluye hiperactividad, excitacin, desorientacin, hiperreflexia, alucinaciones, convulsiones y alteraciones conductuales. El enfermo presenta perodos de agitacin que alternan con fases de calma, cada vez ms escasas. Los episodios hiperactivos pueden ocurrir espontneamente o ser provocados por diferentes estmulos (visuales, auditivos, tctiles). La respiracin es irregular, y son caractersticos la salivacin espumosa y los espasmos de los msculos farngeos y larngeos, provocados por la ingestin de lquidos o simplemente por su visualizacin (hidrofobia), as como por soplar aire en la cara del paciente (aerofobia). Hay espasmos clnicos de las extremidades y de los msculos del tronco, con aumento creciente de la excitabilidad mental y accesos manacos de furor y angustia interna (rabia furiosa). 2515
Otras alteraciones descritas en este perodo incluyen hipertermia, meningismo, fasciculaciones musculares y, en ocasiones, priapismo y eyaculacin espontnea. En algunos casos excepcionales este perodo de excitacin puede estar sustituido por parlisis flccida (rabia paraltica). Si en este perodo el enfermo no ha fallecido de forma sbita (habitualmente por un paro respiratorio o cardaco), evoluciona a la fase paraltica de la rabia. Perodo paraltico. Etapa breve (1 da) y final de la enfermedad, en la que simultneamente a la disminucin de los fenmenos de excitacin se produce parlisis de las extremidades y de los pares craneales, as como alteraciones del SNA (afectacin pupilar, hipotensin postural, aumento de transpiracin, lagrimeo y salivacin). Se instaura una parlisis muscular generalizada y sobreviene la muerte por apnea de origen bulbar. Hay que destacar que en ocasiones la rabia se ha presentado como una parlisis ascendente similar al sndrome de Guillain-Barr. Esta modalidad se ha manifestado en pacientes que han recibido profilaxis antirrbica postexposicin y en los agredidos por murcilagos. Las complicaciones pueden ser mltiples y aparecen en los perodos avanzados de la enfermedad, al instaurar medidas de soporte general (respiracin asistida). Entre ellas cabe destacar: diabetes inspida por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, arritmias cardacas, inestabilidad vasomotora, distrs respiratorio, leo paraltico, hemorragias gastrointestinales, insuficiencia renal aguda, sobreinfeccin respiratoria, miocarditis y trombosis. Diagnstico de laboratorio. En las fases iniciales de la enfermedad las pruebas analticas convencionales son normales, observndose en algunos casos leucocitosis. El diagnstico especfico de la rabia depende de: a) aislamiento del virus en las secreciones infectadas (saliva, LCR) o en los tejidos (cerebro); b) demostracin serolgica de la infeccin aguda; en ausencia de inmunizacin previa, la elevacin al cudruple del ttulo de anticuerpos neutralizantes contra el virus rbico en sucesivas muestras establece el diagnstico; si el paciente fue vacunado previamente, hay que investigar los anticuerpos neutralizantes en el LCR, ya que la vacunacin no los produce, o lo hace a ttulos muy bajos en comparacin con la infeccin natural, y c) demostracin del antgeno vrico en los tejidos infectados (cerebro, biopsia cutnea o craneal). Las muestras cerebrales procedentes de la autopsia o de las biopsias pueden inocularse en el ratn para aislar el virus, teirse con anticuerpos fluorescentes del antgeno vrico o someterse a un examen histolgico para identificar los corpsculos de Negri. Las tres opciones son fiables y sensibles. Por lo que respecta al animal agresor, si ste puede ser observado durante 10 das, la aparicin de algn signo de enfermedad hace preceptivo su sacrificio y, mediante un protocolo de medidas tcnicas especficas, la bsqueda de los corpsculos de Negri. Diagnstico diferencial. La rabia es fcil de diagnosticar cuando se conoce el antecedente de exposicin a la mordedura por un animal potencialmente rabioso y la hidrofobia forma parte del cuadro sintomtico. En ausencia de estas circunstancias, su diferenciacin inicial con otras encefalitis vricas (arbovirus, herpesvirus) es difcil. El ttanos cursa con contracturas prolongadas que afectan ostensiblemente los msculos maseteros (trismo) y dorsales (opisttonos), siendo el LCR normal. En las reacciones histricas provocadas por mordeduras de animales (seudohidrofobia o lisofobia histrica) la sintomatologa es de aparicin inmediata. Los estados de excitacin psquica, como el delirium tremens, carecen de los sntomas bulbares de la rabia. En la rabia paraltica debe hacerse el diagnstico diferencial con la poliomielitis (no suele haber alteraciones sensitivas ni sndrome febril posterior a la sintomatologa neurolgi2516
ca), con el sndrome de Landry-Guillain-Barr y con la mielitis transversa. Si bien con las modernas vacunas ha disminuido el riesgo de esta complicacin, la encefalomielitis alrgica posvacuna de la rabia es de aparicin muy precoz en comparacin con la clnica de la enfermedad. Otros diagnsticos citados en la literatura que deben descartarse ante la sospecha de rabia incluyen una tumoracin intracraneal, un accidente vascular cerebral, la epilepsia y la intoxicacin atropnica. Pronstico. El pronstico de la rabia es muy grave. Una vez iniciada la sintomatologa de la enfermedad, su letalidad es prcticamente del 100%. Los 3 casos descritos de supervivencia recibieron profilaxis preexposicin o postexposicin. Tratamiento. Al no disponerse de una quimioterapia especfica para la rabia clnica, las medidas teraputicas se basan en los cuidados intensivos de soporte destinados a conservar la funcin cardiorrespiratoria. No deben emplearse los glucocorticoides aunque aparezca edema cerebral. La utilizacin de dosis elevadas de inmunoglobulina especfica y la vacunacin una vez iniciada la enfermedad no han proporcionado resultados satisfactorios. Tampoco han tenido xito los ensayos con agentes antivricos (interfern). Estas circunstancias determinan que la profilaxis antirrbica sea la nica alternativa eficaz para evitar las consecuencias mortales de la enfermedad. Profilaxis. Las medidas disponibles para la prevencin de la rabia se fundamentan en la inmunizacin activa (vacunacin) y en la inmunizacin pasiva (gammaglobulina humana antirrbica). Las actuales vacunas de virus muertos (cepa Pitman Moore), obtenidas en cultivos de clulas diploides de origen humano (WI-38) e inactivadas por la beta-propiolactona, producen una induccin rpida y elevada de anticuerpos neutralizantes y no presentan complicaciones neuroparalticas al carecer de mielina en su composicin. Los recientes avances en la vacunacin antirrbica se orientan hacia la obtencin de vacunas con la glucoprotena G de la membrana mediante ingeniera gentica. La gammaglobulina humana antirrbica proporciona un aporte puntual y rpido de anticuerpos, de gran importancia en los casos graves, y como medida complementaria a la vacunacin. La sustitucin de la inmunoglobulina humana por anticuerpos monoclonales antirrbicos (anti-G y anti-RNP) representa otro avance investigador en este camino. Profilaxis preexposicin. Consiste en la vacunacin antirrbica de grupos de elevado riesgo ocupacional (veterinarios, personal de laboratorios, zoolgicos, espelelogos) o de viajeros a determinadas zonas selvticas. La pauta vacunal consiste en 3 dosis los das 0, 7 y 28, con dosis nicas de refuerzo a los 3 aos si persiste el riesgo epidemiolgico. Una situacin especial es la referida al personal sanitario expuesto ante un caso clnico de rabia, ya que el virus puede estar presente en la saliva, las lgrimas, la orina y otros lquidos o tejidos corporales; si se toman las debidas precauciones (guantes, mascarillas, gafas), no es necesaria la inmunizacin, a menos que se origine una situacin de riesgo epidemiolgico postexposicin. Los fomites y los productos del enfermo deben tratarse con estrictos procedimientos de esterilizacin. Las precauciones universales para la manipulacin de la sangre son suficientes, ya que no se ha aislado el virus de la sangre humana. Profilaxis postexposicin. Deben tenerse en consideracin los siguientes factores: a) presencia de rabia en la zona de donde procede el animal; b) naturaleza de la exposicin o tipo de contacto; c) especie a la que pertenece el animal agresor; d) estado clnico del animal, y e) disponibilidad del animal para observacin o para anlisis de laboratorio.
INFECCIONES POR RHABDOVIRUS
TABLA 17.79. Gua para la profilaxis antirrbica postexposicin

Tipo de contacto con animal domstico o salvaje* bajo sospecha o confirmacin de rabia o animal no disponible para observacin Contacto sin lesiones Contacto indirecto (dar de comer) Lameduras sobre piel intacta
Categora
Medida recomendada
Ninguna, si se dispone de una anamnesis fiable
II
Araazos menores Vacunacin inmediata** o abrasiones sin hemorragia Mordisqueo de piel no cubierta Lameduras sobre piel no Interrumpir el intacta (con solucin tratamiento si el de continuidad) animal permanece sano tras un perodo*** de 10 das de observacin o presenta resultados negativos para la rabia, tras su sacrificio Mordeduras o araazos nicos o mltiples Contaminacin de mucosas con saliva Gammaglobulina y vacunacin inmediatas Interrumpir el tratamiento si se dan las condiciones citadas en la categora II
III
2. Vacunacin. La vacuna de clulas diploides se administra por va intramuscular en la regin deltoidea en el adulto y en la regin anterolateral del muslo en los nios pequeos. Se debe evitar la regin gltea, ya que en sta puede ser interferida su poder inmungeno. Se administran 4 dosis segn la pauta vacunal recomendada de 2-1-1 dosis (de 1 mL cada una) los das 0, 7 y 21. En caso de realizar pruebas serolgicas para el control de anticuerpos neutralizantes, stas pueden practicarse despus de la tercera semana. La primera dosis de vacuna debe aumentarse al doble o al triple de la cantidad normal cuando la inmunoglobulina antirrbica no est disponible o se haya administrado previamente a la vacuna, haya existido un retraso de 48 h o ms en la profilaxis, en personas con enfermedades crnicas subyacentes, malnutriciones graves o inmunodeficiencias previas. 3. Inmunoglobulina humana antirrbica. Si se administra simultneamente a la vacuna, debe aplicarse en un lugar anatmico diferente y con jeringa y agujas distintas. Se recomienda una dosis nica de 20 U/kg de peso, infiltrando una fraccin alrededor de la herida y el resto por va intramuscular. En la tabla 17.79 se presenta la gua para la profilaxis antirrbica postexposicin elaborada por el Comit de Expertos en Rabia de la OMS. Medidas sanitarias. Las caractersticas epidemiolgicas de la rabia determinan que para su control sean necesarias medidas de profilaxis animal (disminucin de reservorios, vacunacin de animales domsticos, vigilancia en las importaciones de animales). Por otra parte es preciso sealar que ante la sospecha o confirmacin de un caso de rabia (animal o humana), debe realizarse su declaracin obligatoria con carcter urgente a la autoridad sanitaria del rea.
*La exposicin a roedores, conejos o liebres requiere un tratamiento antirrbico especfico. **Si un perro o gato aparentemente sano, en una zona de bajo riesgo (o procedente de ella) queda en observacin, puede justificarse el retraso en el inicio del tratamiento. ***Este perodo de observacin slo se aplica a perros y gatos. Salvo en el caso de especies en peligro de extincin, el resto de animales, salvajes o domsticos, con sospecha de rabia deben ser sacrificados y sus tejidos examinados mediante tcnicas de laboratorio apropiadas.
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El objetivo es reducir al mximo la presencia del virus en la herida y proporcionar al paciente afectado, lo antes posible, un ttulo de anticuerpos neutralizantes elevado. La profilaxis postexposicin incluye las siguientes medidas: 1. Tratamiento local de la herida. Debe ser rpido, mediante lavado con agua y jabn y aplicacin posterior de antispticos especficos como alcohol, tintura de yodo o compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetnica y antimicrobiana, y evitar la sutura quirrgica de la herida.
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Infecciones por los virus del herpes simple y de la varicela-zoster

J. Garau Alemany
Infecciones por los virus del herpes simple

Los virus de la familia Herpesviridae estn constituidos por un grupo de virus DNA con caractersticas morfolgicas y biolgicas comunes. Todos ellos tienen la capacidad de persistir en estado latente y de inducir inclusiones intranucleares en las clulas infectadas. Las enfermedades causadas por el virus del herpes simple (VHS) producen infecciones recurrentes en ms de un tercio de la poblacin humana. El nico husped conocido es el hombre. Su transmisin se produce por inoculacin directa de la piel o de las mucosas a partir de secreciones infectadas. El VHS puede diferenciarse por mtodos serolgicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias bioqumicas y biolgicas. Epidemiologa e inmunopatogenia. La infeccin primaria por el VHS-1 se presenta habitualmente a la edad de 1-4 aos. La infeccin se transmite por contacto interpersonal a travs de la saliva infectada. La gingivostomatitis es la manifestacin clnica ms frecuente. La infeccin inaparente reviste desde el punto de vista epidemiolgico, gran importancia y explica el alto ndice de positividad serolgica en ciertas capas de la poblacin adulta, prximo al 100%. Ms raras veces, el ojo, otras reas de la piel y el SNC, constituyen el asiento de la infeccin primaria. La infeccin primaria por el VHS-2 es rara antes de la pubertad. El virus es transmitido generalmente por contacto venreo, incluyendo el homosexual y el orogenital, siendo su frecuencia muy alta en la mujer. El herpes genital durante el parto puede ocasionar infeccin grave, a veces mortal, en el recin nacido. La reactivacin implica la multiplicacin del virus, su viaje a travs del axn y la infeccin de las clulas epiteliales del rea inervada. Los ataques recurrentes ocurren en el nio en edad escolar y en el adulto; aparecen de modo espontneo o son desencadenados por una serie de factores, como otras enfermedades infecciosas (neumococo, meningococo, malaria, fiebre), menstruacin, estrs emocional, manipulaciones quirrgicas sobre el trigmino, cambios en la temperatura externa, rayos ultravioleta, traumatismos. Puesto que la respuesta humoral inmunitaria especfica no limita las recurrencias, se ha postulado que el control de stas depende de la inmunidad celular. Su importancia parece evidente tras la observacin clnica repetida de que la infeccin herptica puede ser mucho ms grave en pacientes afectos por el sndrome de Wiskott-Aldrich, en grandes quemados, en el SIDA, en pacientes con neoplasia y/o tratados con inmunodepresores. La transformacin linfoblstica y la produccin de interfern frente al estmulo antignico del VHS estn claramente disminuidas en estas poblaciones, hallazgos que se corresponden muy bien con el perodo de excrecin vrica mxima, sintomtica o no, en estos pacientes. La lesin fundamental se caracteriza por una vescula de pared fina sobre una base eritematosa e inflamatoria, de localizacin intraepidrmica. Las clulas epidrmicas pierden sus puentes intercelulares (acantlisis), aparecen clulas epidrmicas multinucleadas y se pueden observar inclusiones eosinfilas intranucleares. Las lesiones son idnticas a las producidas por el virus de la varicela-zoster (VVZ). 2518
En el individuo sano, las lesiones se hallan limitadas a la piel y las mucosas, siendo rara la diseminacin a pesar de la viremia que ocurre en el curso de la primoinfeccin. En la infeccin diseminada, la gravedad y el nmero de rganos afectados son muy variables, predominando la afeccin del hgado, las suprarrenales, el pulmn y el cerebro. Microscpicamente las lesiones se caracterizan por reas focales de necrosis, con la presencia variable de inclusiones intranucleares. Cuadro clnico. El perodo de incubacin de ambos tipos de infeccin por el VHS oscila entre 2 y 12 das (6 das de promedio). El espectro clnico de infeccin por VHS es muy amplio y vara desde la infeccin inaparente hasta la forma fulminante mortal, dependiendo, entre otros factores, de la edad, los rganos afectos y la naturaleza recurrente o primaria de la enfermedad. Cabe distinguir las siguientes formas clnicas: Gingivostomatitis herptica. El comienzo suele ser agudo, acompaado de fiebre elevada, malestar general, irritabilidad y dolor bucal intenso. Las lesiones, inicialmente vesiculares, asientan sobre todo en el velo del paladar, las encas, los labios y la lengua y evolucionan hacia la ulceracin. La adenopata submaxilar bilateral y el eritema farngeo acompaante son hallazgos frecuentes. La odinofagia da lugar a salivacin y trastornos de la deglucin, siendo la deshidratacin secundaria la complicacin ms frecuente. Las lesiones evolucionan en 7-10 das sin dejar secuelas, incluso en los individuos destinados a sufrir infeccin recurrente. En este ltimo caso, las lesiones no suelen localizarse en la boca, sino en la mucosa labial externa y la regin perioral. Infecciones herpticas de la piel. Predominan en la poblacin infantil prepuberal y los adultos jvenes. Como regla, las lesiones situadas por encima de la cintura son causadas por la infeccin por VHS-1 y las que se localizan por debajo de sta por el VHS-2. En algunos pacientes, la distribucin de las lesiones y su tendencia a formar agregados recuerdan al herpes zoster, sobre todo cuando producen afectacin sensitiva del dermatoma correspondiente; por lo tanto, en casos de herpes zoster recurrentes es obligado descartar la etiologa por VHS. Los profesionales en contacto con secreciones orales o reas infectadas, como enfermeras, mdicos y odontlogos, estn expuestos a la infeccin herptica de los dedos o panadizo herptico. Del mismo modo, profesionales de la lucha adquieren la infeccin herptica cutnea, a veces muy extensa, por contacto ntimo (herpes gladiatorum). El eccema herptico es una forma de erupcin variceliforme de Kaposi. Se presenta, en forma caracterstica, en pacientes con dermatitis atpica y en el sndrome de WiskottAldrich y, mucho ms raramente, en pacientes con otras enfermedades propias de la piel. La viremia espordica es la causa de la generalizacin de la infeccin y de la considerable mortalidad en esta situacin. Infeccin herptica del ojo. La infeccin primaria ocurre generalmente en el nio en forma de conjuntivitis folicular con edema de prpados, donde es posible observar vesculas, as como la presencia de adenopata satlite preauricular. La infeccin recurrente afecta con mayor frecuencia al adulto, en el cual la lesin corneal es predominante, y la conjuntivitis, excepcional. La queratitis herptica es de intensidad variable, desde la ulceracin dendrtica, ramificada superficial, hasta la afectacin profunda de las capas de la crnea con invasin bacteriana secundaria, que puede con-
INFECCIONES POR LOS VIRUS DE LOS HERPES SIMPLE Y DE LA VARICELA-ZOSTER
ducir a hipopin, sinequias, opacificacin de la crnea e iridociclitis, siendo por su frecuencia una de las causas importantes de prdida de la visin. La coriorretinitis herptica se presenta en el recin nacido, en general asociada a encefalitis, o en el inmunodeprimido en el curso de la diseminacin hematgena del virus. Herpes genital. El 90-95% de los casos est causado por el VHS-2. Su prevalencia es mucho ms alta en la mujer. Cuando ocurre en la gestante constituye un riesgo potencial muy importante para el recin nacido. La cervicitis herptica es la localizacin ms frecuente. La infeccin puede ser asintomtica. Las ulceraciones profundas y la hiperplasia acusada son frecuentes en la infeccin primaria. En menos del 25% de los casos existen lesiones vulvares asociadas, que pueden extenderse a regiones vecinas. La infeccin primaria vulvar es ms frecuente en la adolescente y en la mujer joven. Asimismo, la sintomatologa es mucho ms manifiesta en la primoinfeccin que en los casos de recurrencia, en los que hay menos afectacin del estado general y menos sntomas locales, entre los que predomina la disuria. Las lesiones en la mucosa vaginal son raras. Los episodios recurrentes pueden causar fusin labial y estenosis uretral. En los varones, la infeccin herptica genital es menos aparente. En general se trata de un grupo de vesculas aisladas o lceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las reas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y puede presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venreas. En los homosexuales el VHS es, despus del gonococo, el germen patgeno ms frecuente en el rea anorrectal. Se asla hasta en el 30% de los pacientes con sntomas anorrectales, entre los cuales los ms importantes son dolor, en general intenso, tenesmo y exudacin rectales, a menudo acompaados de sintomatologa sistmica. El estreimiento y la retencin urinaria aguda acompaan con frecuencia la infeccin anorrectal por VHS. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfnteres anal y vesical, respectivamente, o bien a la radiculomielopata sacra secundaria a la infeccin de los ganglios sacros. Infeccin herptica del SNC. Las formas clnicas ms frecuentes son la meningitis y la encefalitis. En ocasiones se han descrito cuadros de mielitis transversa y polirradiculitis, como el sndrome de Guillain-Barr. La meningitis herptica es causa espordica de meningitis asptica, responsable del 1-5% de todas las meningitis vricas. De forma caracterstica se produce en adultos jvenes, por lo general asociada a un herpes genital primario, y es causada por el VHS-2, que atestigua su punto de partida genital. Su curso clnico y su evolucin son benignos e indistinguibles de las meningitis causadas por otros virus. La encefalitis herptica es la forma ms grave de infeccin herptica del SNC, siendo a menudo letal. La mayora de los casos se deben al VHS-1. Es la causa ms frecuente de encefalitis espordica vrica en los pases de la zona templada; el hecho de ser una de las pocas infecciones vricas susceptibles de tratamiento especfico determina que sea de capital importancia establecer un diagnstico precoz (vase la seccin Neurologa). El comienzo suele ser agudo, con cefalea, vmitos, fiebre, mialgias y signos de irritacin menngea. Es frecuente, desde el inicio, la afectacin de las facultades intelectuales y del nivel de conciencia. El cuadro confusional y de desorientacin conducen, en ocasiones, al ingreso del paciente en un centro psiquitrico. Aunque todas las reas pueden afectarse, las ms frecuentes son las regiones orbitarias del lbulo frontal y las porciones inferior y medial del lbulo temporal. Las alucinaciones auditivas y gustatorias, seguidas de convulsiones focales y/o generalizadas, la afasia y la hemiparesia son especialmente evocadoras. La afectacin del estado de conciencia, poco evidente en los primeros das, acaba con frecuencia en el coma. Por lo general se comprueba en el LCR una pleocitosis mononuclear, moderada hiperproteinorraquia y valores normales o a veces bajos de glucosa. No es
rara la presencia de hemates que confieren al lquido un aspecto hemorrgico. El EEG anormal, con alteraciones caractersticas sugestivas, es especialmente relevante cuando el LCR es normal. La tomografa computarizada tiene una gran importancia diagnstica. La resonancia magntica parece ser an ms segura para el diagnstico de esta afeccin, al demostrar lesiones bilaterales. La recuperacin del virus en el LCR es excepcional. El nico procedimiento diagnstico seguro disponible hasta la fecha es la prctica de una biopsia cerebral. Ante un caso muy sugestivo de encefalitis herptica, en la actualidad est justificado el tratamiento emprico con aciclovir dada su baja toxicidad y su notable efectividad cuando se administra precozmente. Desde este punto de vista es importante saber que el nivel de conciencia y la edad son los dos factores pronsticos ms importantes. Infeccin herptica neonatal. El VHS-2 es el agente etiolgico en la mayora de los casos, aunque el VHS-1 suele ser el responsable hasta en el 20% de todos los casos. Las manifestaciones de la infeccin neonatal, cuyo mecanismo de contagio ms frecuente es durante el parto a partir de las lesiones del crvix, suelen aparecer a los 5-17 das de vida y siempre antes de las 7 semanas. Las lesiones drmicas son las ms llamativas y frecuentes, aunque hasta en el 20% de los nios no aparecen o lo hacen tardamente despus de otras manifestaciones localizadas o generalizadas, como meningoencefalitis, estomatitis, lesiones oculares, pulmonares, hepatosplenomegalia y trastornos de la coagulacin, entre otras. Cuando hay afectacin visceral el pronstico es grave, incluso con tratamiento, producindose la muerte en el 15-50% de los casos y una morbilidad residual muy importante. El feto puede tambin afectarse durante el embarazo por va trasplacentaria si la madre presenta viremia secundariamente a una lesin primaria herptica antes de la 20.a semana de gestacin. Las manifestaciones ms frecuentes son microcefalia, microftalma, calcificaciones cerebrales, afectacin retiniana y retraso mental. No existen estudios extensos prospectivos que indiquen la probabilidad de aborto, muerte fetal o alteraciones congnitas. Infeccin herptica en el inmunodeprimido. Las formas clnicas mejor caracterizadas son las siguientes: 1. Eccema herptico variceliforme de Kaposi. En los pacientes con eccema atpico pueden desarrollarse lesiones herpticas graves en las reas afectadas, llegando, incluso, a la diseminacin. 2. Lesiones ulceradas cutaneomucosas extensas y de evolucin prolongada (herpes fagedeno) de localizacin nasobucal, rectal y genital. Se presentan habitualmente en postrasplantados, enfermos de SIDA o portadores de una hemopata maligna. Duran de semanas a meses y pueden representar el foco de diseminacin. 3. Traqueobronquitis y neumonitis. En ausencia de afectacin oral manifiesta, su diagnstico es difcil; en la forma local pura el factor desencadenante ms frecuente es la intubacin traqueal. Se reconoce neumonitis hasta en el 1% de todas las autopsias realizadas en un hospital general. 4. Esofagitis herptica. Son caractersticas las lesiones ulceradas que afectan los dos tercios superiores del esfago y que tienden a confluir en su tercio inferior. Es frecuente la coexistencia de esofagitis por Candida. La intubacin nasogstrica y la teraputica con citotxicos son factores predisponentes. 5. Infeccin generalizada herptica. Los rganos afectados con mayor frecuencia son el hgado, los pulmones, el tracto gastrointestinal, las suprarrenales, el SNC y la piel. Predominan las lesiones focales con necrosis, ulceracin y hemorragia. No estn bien definidos los factores que favorecen la diseminacin. Se presenta en el husped debilitado en el curso de una inmunodepresin grave. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada asociada. La mortalidad se aproxima al 100% de los casos. Diagnstico. Cuando el cuadro clnico es caracterstico, la localizacin y la morfologa de las lesiones son suficientes 2519
para establecer el diagnstico. La demostracin de la presencia de clulas gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusin tpicos certifica la naturaleza herptica de la lesin. El diagnstico de certeza se establece mediante el aislamiento y la identificacin del virus. El diagnstico de certeza de la encefalitis herptica requiere, en la actualidad, la prctica de una biopsia cerebral. Adems de las caractersticas citolgicas, tiene valor la deteccin del antgeno vrico por inmunofluorescencia. El diagnstico diferencial de la infeccin neonatal debe efectuarse con otras infecciones, como rubola, citomagalovirus, toxoplasmosis y listeriosis. Los antecedentes clnicos, microbiolgicos y epidemiolgicos de la madre son aspectos importantes. La apariencia clnica de las lesiones del recin nacido, su examen citolgico y su cultivo pueden confirmar el diagnstico. Tratamiento y profilaxis. Infecciones herpticas genitales. El aciclovir tpico al 3 o 5% durante 5-7 das puede ser beneficioso en la primoinfeccin. En las formas ms graves es recomendable el aciclovir oral, a dosis de 400 mg cada 4-8 h, durante 10 das. En los pacientes que presentan recidivas muy frecuentes se recomienda, como dosis supresiva, 400 mg 2 veces al da por perodos no superiores a un ao. Debe aconsejarse la abstencin de las relaciones sexuales a las personas con herpes genital sintomtico, ya que ni siquiera el uso de preservativos, recomendable por otra parte en los excretores sin lesiones agudas, es capaz de evitar el contagio a la pareja sexual. Infecciones herpticas orobucales. No hay medicacin efectiva para el herpes labial recurrente. En las lesiones cutaneomucosas de los inmunodeprimidos es efectiva la administracin de aciclovir por va intravenosa, a dosis de 5-10 mg/kg cada 8 h, durante 5-7 das. Si la lesin es muy limitada puede utilizarse el aciclovir tpico. Encefalitis herptica. El tratamiento debe iniciarse precozmente con aciclovir por va intravenosa, a dosis de 10 mg/kg cada 8 h durante 10 das. A pesar de ello, no son raros los casos mortales o con lesiones residuales importantes. Infeccin herptica neonatal. Se aconseja practicar cesrea cuando las lesiones herpticas de la madre son intensas y corresponden, lgicamente, a una primoinfeccin; es dudoso que se obtengan beneficios al aplicar la misma conducta en los casos de recurrencia. No est indicada la teraputica antivrica a la madre. Si el nio presenta indicios de infeccin herptica y, naturalmente, si existen lesiones congnitas establecidas se iniciar aciclovir intravenoso, a dosis de 15 mg/kg cada 8 h, que se prolongar durante 10 das. En las infecciones graves por VHS (esofagitis, neumonitis, infeccin diseminada) debe administrarse aciclovir por va intravenosa, a dosis de 10 mg/kg cada 8 h durante 10-14 das. En los trasplantados se aconseja la utilizacin de aciclovir oral, a dosis de 200 mg 5 veces al da, para evitar la reactivacin de la enfermedad. En casos de infeccin por VHS, resistentes al aciclovir puede emplearse foscarnet (40 mg/kg/i.v./ 8 h). La duracin ptima del tratamiento no se ha establecido.
SAFRIN S, CRUMPACKER C, CHATIS P, DAVIS R, HAFNER R, RUSH J, et al. A controlled trial comparing foscarnet with vidarabine for acyclovirresistant mucocutaneous herpes simplex in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1991; 325: 551. WHITLEY RJ, ALFORD CA, HIRCH MS. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986; 314: 144148.
Infeccin por el virus de la varicela-zoster

La infeccin por el VVZ en el individuo no inmune es causa de una enfermedad aguda febril caracterizada por una erupcin cutnea generalizada que se conoce con el nombre de varicela. Tras la curacin clnica de la primoinfeccin, el virus persistir en estado latente, acantonado en los ganglios sensitivos, durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar a una infeccin localizada de la piel, el herpes zoster. El VVZ es un miembro de la familia Hepersviridae, constituido por un ncleo de DNA bicatenario protegido por un cpside icosadrico y rodeado de una envoltura lipoproteica. La partcula madura mide 150-200 nm de dimetro y su morfologa al microscopio electrnico es similar a la de otros miembros del grupo. Epidemiologa y patogenia. La especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus. La varicela es extremadamente contagiosa. La transmisin ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular con las mucosas respiratoria, conjuntiva o la piel. El paciente es contagioso desde un da antes hasta unos 5 das despus de la aparicin del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. La varicela es una infeccin fundamentalmente infantil y ms del 90% de los casos ocurren antes de los 9 aos; es rara en la poblacin adulta en el mundo occidental, aunque se han descrito casos en edades muy avanzadas. La mayora de los casos ocurren en primavera e invierno. La persona no inmune expuesta a un paciente con herpes zoster puede contraer varicela. Tambin se ha descrito la situacin inversa la ocurrencia de zoster en contactos de pacientes varicelosos, sin que exista una explicacin satisfactoria de esta fenmeno. La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege normalmente al nio durante los primeros meses de vida. Se acepta que el herpes zoster se debe a una reactivacin de virus latente en los ganglios sensitivos, acantonado all desde la primoinfeccin. El virus llega por va nerviosa hasta las clulas epiteliales del dermatoma corespondiente. En ocasiones, el proceso inflamatorio puede alcanzar las neuronas del asta anterior, lo que explica la afectacin motora acompaante que a veces presentan estos pacientes. No parece probable que los anticuerpos especficos circulantes sean responsables del control del estado de latencia. La conocida asociacin entre la reactivacin del virus y la inmunodepresin sugiere la participacin decisiva de la inmunidad celular en el control de la infeccin. Las vesculas de la varicela, del herpes zoster y del herpes simple son histolgicamente indistinguibles, diferencindose de otras lesiones vesiculares (viruela, vacuna) por la presencia en las primeras de clulas gigantes y cuerpos de inclusin intranucleares. Cuadro clnico. Varicela. El perodo de incubacin de la varicela es de 15 das de promedio (10-23 das). El cuadro prodrmico, mnimo en el nio, suele ser muy acusado en el adulto. Se caracteriza por postracin, astenia, fiebre y mialgias. La erupcin se inicia con la aparicin de pequeas mculas que evolucionan en pocas horas a ppulas para pasar a continuacin al estadio vesicular caracterstico; tras una corta fase de pustulizacin se secan rpidamente dando lugar a
BROWN ZA, BENEDETTI J, ASHLEY R, BURCHETT S, SELKE S, BERRY S et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991; 324: 1.247-1.252. COREY L, SPEAR P. Infections with herpes simplex viruses. N Engl J Med 1986; 314: 686-691, 749-751. GARAU J. Infecciones por virus de herpes simple. En: VERGER G (ed). Enfermedades infecciosas. Barcelona, Ediciones Doyma, 1989; 313-319. GOLD D, COREY L. Acyclovir prophylaxis for herpes simplex virus infection. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 361-364. HIRSCH MS. Herpesgroup virus infections in the compromised host. En: RUBIN RH, YOUNG LS (eds). Clinical approach to infections in the immunocompromised host, 2.a ed. Nueva York, Plenum, 1988. MERTZ GJ, BENEDETTI J, ASHLEY R, SELKE SA, COREY L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Int Med 1992; 116: 197-202.
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INFECCIONES POR LOS VIRUS DEL HERPES SIMPLE Y DE LA VARICELA-ZOSTER
la aparicin de costras. La transicin de una forma elemental a otra es tan rpida que las primeras lesiones observadas son en la mayora lesiones vesiculopustulosas. Las vesculas, de tamao variable y de forma oval, asientan sobre la piel y se hallan rodeadas de un halo eritematoso, tendiendo a la umbilicacin a medida que se desecan. En las mucosas las vesculas se maceran enseguida y se convierten en lceras superficiales semejantes a aftas. El exantema aparece, de forma caracterstica, en oleadas sucesivas durante los primeros 5-6 das, por lo que en una misma rea se encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos. Tiende a concentrarse de manera centrpeta, afectando con mayor intensidad el tronco, la cara, el cuello y la parte proximal de las extremidades. Las lesiones distales, generalmente aisladas, son raras en las palmas y las plantas. La intensidad de la erupcin es muy variable: puede limitarse a la aparicin de unas pocas vesculas en un solo brote o, por el contrario, adquirir una gran intensidad con miradas de lesiones cubriendo prcticamente toda la superficie corporal. El prurito es frecuente los primeros das. La fiebre suele persistir mientras aparecen nuevos brotes de lesiones cutneas. La fiebre prolongada o de curso hctico es indicativa de sobreinfeccin u otras complicaciones. Herpes zoster. Aparece generalmente sin que exista un factor claro desencadenante. Alrededor del 50% de los afectados presentan sntomas constitucionales prodrmicos. El primer sntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatoma afecto, seguido 3-4 das despus de la aparicin de cmulos vesiculares localizados a lo largo de aqul. Los segmentos torcicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares craneales, el trigmino, en particular la rama oftlmica, es el que se halla implicado ms a menudo. Las lesiones pueden acompaarse de quemosis y queratoconjuntivitis. Cuando la erupcin asienta en un ala nasal debe explorarse cuidadosamente el ojo en busca de queratitis o iridociclitis. En el herpes geniculado la erupcin vesicular se localiza en el meato auditivo externo y en el pabelln de la oreja. Se asocia a prdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado. Cuando se acompaa de afectacin del VII par conduce a la parlisis (sndrome de Ramsay-Hunt). Puede demostrarse irritacin menngea concomitante hasta en la mitad de los casos, caracterizada por una pleocitosis mononuclear discreta e hiperproteinorraquia del LCR. Las lesiones cutneas aisladas, lejos del dermatoma afectado, no son en absoluto raras: una erupcin vesicular de hasta 20 elementos aparece en el 2-10% de adultos normales con herpes zoster, en un solo brote y sin el polimorfismo propio de la varicela. Complicaciones. Complicaciones de la varicela. En la era preantibitica la otitis media, la escarlatina, la osteomielitis y la neumona eran complicaciones bien conocidas. En la actualidad, la complicacin ms frecuente es la infeccin secundaria cutnea por cocos grampositivos. La neumona varicelosa, rara en el nio, se presenta hasta en el 20% de los adultos, si se incluyen aquellos casos con slo hallazgos radiolgicos. Se ha descrito con mayor frecuencia en fumadores. En los casos graves la fiebre es alta, con tos hemoptoica, cianosis, taquipnea y afectacin pleural hasta en el 20% de los casos. En contraste con la pobreza semiolgica respiratoria, la radiologa pulmonar muestra afectacin bilateral extensa, ms evidente en los hilios y los campos inferiores. El infiltrado es tpicamente nodular. En algunos casos se calcifica dando lugar a un patrn miliar permanente. La afectacin neurolgica es una complicacin sobre todo de la varicela infantil. El sndrome ms frecuente es el encefaltico, siendo sus manifestaciones clnicas similares a las de otras encefalitis vricas. Aparece 3-8 das despus de la erupcin y en ocasiones, es posteruptiva tarda (hasta 3 semanas despus). Un cuadro frecuente es el de la afectacin cerebelosa aislada con ataxia, nistagmo, temblor y sndrome vertiginoso. De evolucin benigna, puede cursar con pleoci-
tosis ligera y mnima hiperproteinorraquia. El cuadro de ataxia aparece a veces hasta una semana antes de la erupcin vesicular. Ms raramente la varicela se ha asociado a cuadros de mielitis transversa o ascendente y de polineuritis indistinguibles del sndrome de Guillain-Barr clsico. Por ltimo, el sndrome de Reye se ha descrito en el nio como complicacin tarda posvaricela. Los nios con hemopata maligna son los ms sensibles a la forma progresiva diseminada de la infeccin. La diseminacin visceral ocurre en el 20-35% de los nios con cncer y en tratamiento quimioterpico, entre los cuales la mortalidad alcanza cifras del 7-30%. Otras complicaciones descritas no habituales incluyen miocarditis, glomerulonefritis, artritis, prpura trombocitopnica, prpura fulminante y orquiepidimitis. La varicela durante el embarazo se asocia a una mayor morbilidad materna, siendo la neumona la complicacin ms frecuente. El riesgo de infeccin intrauterina asintomtica en el curso de la varicela materna en el primer trimestre de embarazo, manifestada clnicamente al nacer por el sndrome de la varicela congnita (hipoplasia de extremidades, cicatrices cutneas, microcefalia, coriorretinitis y cataratas), no es bien conocido. La informacin disponible indica un riesgo inferior al 5%. Aunque la transmisin transplacentaria del virus puede ocurrir en el segundo y el tercer trimestres, rara vez se asocia a defectos en el nacimiento. Si la erupcin de la varicela materna ocurre en los 4 das previos al parto y las 48 h posteriores a ste, el recin nacido puede sufrir una varicela grave, a veces mortal. Si la enfermedad aparece 5 das, o ms antes del parto, el neonato no presentar la infeccin o desarrollar varicela posnatal de evolucin no grave (los anticuerpos especficos producidos por la madre tienen tiempo para procurar proteccin pasiva transplacentaria al feto). Complicaciones del herpes zoster. La poblacin adulta con cncer, sobre todo los afectos de enfermedad de Hodgkin u otros linfomas, es particularmente susceptible al herpes zoster, cuya incidencia en este grupo es 10 veces superior a la de la poblacin control; alrededor de un tercio de ellos presentan diseminacin cutnea significativa. Por otra parte, la mortalidad en dicho grupo es mucho ms baja que en los nios con hemopata maligna y varicela. El curso suele ser prolongado, de hasta 3-4 semanas de evolucin, y el 10% de ellos presentan diseminacin visceral (neumonitis, encefalitis, entre otras). El riesgo de zoster en los transplantados renales es del 8-10%. El curso de la infeccin suele ser benigno, sin diseminacin grave. Existe una forma de herpes zoster en la que la reactivacin del virus y su diseminacin ocurren desde el inicio sin acompaarse de erupcin vesicular local, a la que se denomina herpes zoster atpico. La afectacin motora en el curso del zoster ocurre en alrededor del 5% de los pacientes, que muestran debilidad muscular motora correspondiente al mismo segmento que la erupcin cutnea. De forma excepcional se ha descrito un cuadro de encefalomielitis con una mortalidad prxima al 70%; sta se asocia a zoster con diseminacin cutnea y es ms frecuente en los ancianos y los inmunodeprimidos. El sndrome de Guillain-Barr, descrito de manera caracterstica, de 2 das a 8 semanas posterupcin del zoster, causa una parlisis flccida genralizada por la polirradiculopata, siendo ms comn entre los 40 y los 60 aos. Un cuadro clnico no excepcional es el de la hemipleja contralateral tarda como complicacin de un herpes zoster oftlmico. Tpicamente se presenta semanas o meses despus del zoster. El cuadro se caracteriza por la aparicin brusca de dficit motor o sensitivomotor, con afasia o sin ella. Se debe a la presencia de lesiones arterticas segmentarias objetivables con la arteriografa, que afectan preferentemente los segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior y media, provocando un infarto distal. La neuralgia postherptica es una secuela temible del herpes zoster. En el individuo joven, el dolor y las parestesias suelen persistir unas semanas hasta su desaparicin. En los pa2521
cientes mayores de 60 aos el dolor, de moderado a intenso, puede persistir ms de 2 meses en el 50% de los casos. Diagnstico y diagnstico diferencial. El antecedente de exposicin reciente, la erupcin vesicular en diferentes fases evolutivas y su distribucin son suficientemente caractersticos para establecer el diagnstico clnico de varicela y no se requiere confirmacin habitual biolgica alguna. En el herpes zoster, la distribucin de los cmulos vesiculares a lo largo del dermatoma afecto ofrece, asimismo, pocas dudas diagnsticas. La desaparicin de la viruela en el mundo hace innecesaria en la actualidad su consideracin en el diagnstico diferencial. La vacuna diseminada y, ms raramente, las erupciones vesiculares por enterovirus en los nios pueden plantear problemas de diagnstico diferencial. En esta situacin, junto con el antecedente de exposicin reciente y las lesiones asociadas, resulta til el examen microscpico del escarificado de una vescula en busca de clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares, indicativas de la naturaleza herptica de la lesin. En ocasiones, la diferenciacin entre erupcin variceliforme diseminada por el VHS y la varicela resulta muy difcil. El aislamiento y la identificacin del virus o, en su defecto, la serologa seriada son los mtodos ms seguros para establecer el diagnstico. El VVZ se recupera fcilmente de las lesiones vesiculares durante los primeros 4 das de la erupcin. La presencia de antgeno vrico puede demostrarse por inmunofluorescencia. El diagnstico serolgico recomendable en la actualidad consiste en una tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpos antimembrana, que es el mtodo ms sensible y especfico de todos los disponibles. Tambin puede utilizarse el mtodo de ELISA, aunque su sensibilidad es discretamente inferior a la de la tcnica de inmunofluorescencia. Tratamiento y profilaxis. En la infancia el tratamiento es sintomtico y est dirigido a disminuir las molestias locales y evitar la sobreinfeccin bacteriana. Son recomendables el bao diario y el empleo de antihistamnicos orales para combatir el prurito. Los pacientes con neumona varicelosa pueden llegar a requerir intubacin y respiracin asistida. Los cuidados generales deben dirigirse a corregir la deshidratacin, el balance electroltico y la desnutricin. En el nio o adulto joven inmunocompetentes con varicela, aciclovir oral administrado precozmente (20 mg/kg repartido en 4 dosis o 800 mg cinco veces al da) se ha mostrado eficaz y no modifica la respuesta humoral o citomediada a VVZ. En los casos de infeccin grave, como la varicela progresiva con afectacin visceral y el zoster generalizado y en los casos raros de varicela neonatal grave, debe utilizarse aciclovir antes de las 72 h de iniciado el cuadro, a dosis de 500 mg/m2 (10 mg/kg en el adulto) cada 8 h, por va intravenosa durante
7-10 das. Esta pauta controla rpidamente la infeccin activa y previene la aparicin de nuevas lesiones y complicaciones. En el paciente adulto inmunocompetente con herpes zoster, la administracin de aciclovir oral parece tener un efecto beneficioso siempre que se inicie el tratamiento antes de las 48 h y a dosis de 800 mg, 5 veces al da. En estas condiciones se ha demostrado que mejora el curso de la enfermedad. Los pacientes sospechosos de infeccin ocular por VVZ deben consultar con el oftalmlogo y recibir tratamiento tpico y sistmico. La administracin de inmunoglobulina especfica de zoster puede prevenir la infeccin si se administra dentro de los primeros 3 das de la exposicin. Est indicada en todos los pacientes menores de 15 aos, sin historia previa de varicela, con leucemia y otros estados de inmunodepresin, que hayan estado en contacto reciente con un paciente con infeccin por el VVZ. Tambin debe protegerse al recin nacido cuya madre haya presentado varicela en los ltimos 10 das antes del parto. Dados el alto ndice de contagio y la morbilidad potencial, el paciente que desarrolla varicela debe controlarse en medio extrahospitalario o, en su defecto, ser sometido a medidas de aislamiento estricto. Hoy en da se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados que resulta claramente efectiva y no entraa peligro. Son candidatos ideales las mujeres susceptibles a la varicela que se diagnostiquen antes del embarazo y los nios con inmunodepresin, como puede ser la leucemia en fase de remisin de la enfermedad. Algunos pacientes inmunocompetentes y el 25% de los leucmicos presenta una reaccin varicelosa dbil, sin las graves consecuencias de la varicela natural.
DUNKLE LM, ARVIN LM, WHITLEY RW, ROTBART HA, FEDER HM JR, FELDMAN S et al. A controlled trial of acyclovir for chickeupox in the normal host. N Engl J Med 1991; 325: 1.539-1.544. GARAU J. Infecciones por el virus de la varicela zoster. En: VERGER G (ed). Enfermedades infecciosas. Barcelona, Doyma 1989; 320-328. GERSHON AA, STEINBERG SP, GELB L. Live attenuated varicella vaccine. Efficacy for children with leukemia in remission. JAMA 1984; 252: 355-362. GERSHON AA, STEINBERG SP, GELB L. Live attenuated varicella vaccine use in immunocompromised children and adults. Pediatrics 1986; 78: 757-762. JEMSEK J, GREENBERG SB, TABER L, HARVEY D, GERSHON AA, COUGH RB. Herpes zoster associated encephalitis: clinico-pathological report of 12 cases and review of the literature. Medicine 1983; 62: 81-97. PATTERSON SD, LARSON EB, COSER L. Atypical generalized zoster with lymphadenitis mimicking lymphoma. N Engl J Med 1980; 302: 848-851. PARYANI SG, ARVIN AM. Intrauterine infections with varicella zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med 1986; 314: 1.542-1.546. WHITLEY RJ, GNANN JW. Acyclovir: A decade later. N Engl J Med 1992; 327: 782-789.
Infecciones por citomegalovirus

J.M. Gatell Artigas
La presencia de inclusiones intranucleares en clulas de gran tamao (citomeglicas), caractersticas de la infeccin por citomegalovirus (CMV), fue ya identificada por RIBBERT en 1881 en un nio con una infeccin congnita. El trmino citomegalovirus, sin embargo, no se acu hasta 1960 para describir a un virus de la familia Herpesviridae especfico de la especie humana. Etiologa. El CMV posee envoltura y su dimetro global oscila entre 120 y 250 nm. Al gnero Citomegalovirus (de la familia Herpesviridae) pertenecen el CMV y otros virus que infectan diversas especies animales. El core del virus tiene un dimetro de 30-60 nm y contiene DNA bicatenario. El cpsi2522 de tiene un dimetro de 95-100 nm y est formado por 162 capsmeros dispuestos con simetra icosadrica. Tras la primoinfeccin, el CMV puede permanecer en fase de latencia en las clulas mononucleares circulantes y posiblemente tambin en los leucocitos, el tejido linftico y en otros rganos. Las reactivaciones pueden ocurrir en presencia de anticuerpos circulantes, con independencia de su ttulo. Por ltimo, es posible que el CMV, como el virus de Epstein-Barr, sea oncognico. Epidemiologa. La infeccin por CMV se encuentra ampliamente diseminada en la especie humana. Alrededor del 3050% de los adultos han estado en contacto con el virus (tie-
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
nen anticuerpos circulantes), cifra que se acerca al 100% en algunos subgrupos especiales de poblacin como los homosexuales masculinos. Infeccin congnita. Alrededor del 0,5-10% de todos los recin nacidos vivos estn infectados por el CMV. La transmisin se puede producir cuando una mujer embarazada sufre una primoinfeccin por CMV o bien una reactivacin o una reinfeccin. La probabilidad de que una mujer sufra una primoinfeccin durante el embarazo es aproximadamente del 0-5-1%. En este caso, la probabilidad de transmisin fetal es del 50% y, en la mitad de estos nios infectados, la infeccin ser clnicamente sintomtica y, en general, grave. En caso de una reactivacin o reinfeccin materna la probabilidad de transmisin es de alrededor del 50%, pero casi todas las infecciones sern asintomticas. Infeccin perinatal. Del 1 al 15% de las mujeres embarazadas son excretoras asintomticas de CMV a travs de las secreciones cervicales. El 50% de los nios de madres secretoras durante el ltimo trimestre del embarazo adquieren una infeccin por CMV al atravesar el canal del parto. Adems, durante el perodo perinatal, el nio puede adquirir una infeccin por CMV a travs de la leche materna o por contacto con secreciones infectadas procedentes de la madre o de otros nios de la misma sala de hospitalizacin o guardera. La tasa de transmisin nosocomial, no obstante, parece ser muy baja. Transmisin por va sexual. La tasa de seroconversin a partir del perodo perinatal es del 1% por ao, con un pico al iniciarse el perodo de actividad sexual. El CMV se elimina de forma asintomtica por las secreciones cervicales, en la mujer, y por el semen, en el varn, siendo ello ms frecuente en las prostitutas y en los homosexuales masculinos, respectivamente. Transmisin a travs de transfusiones de sangre y de otros productos hemticos. La probabilidad de transmitir una infeccin por CMV es del 5-10% por unidad de sangre transfundida. El riesgo es menor si la sangre est criopreservada y mayor en caso de transfusin de leucocitos. El riesgo es nulo si se pueden seleccionar donantes seronegativos. Infecciones por CMV en los pacientes inmunodeprimidos. En los receptores de trasplantes renales, cardacos o de mdula sea, el riesgo global de infeccin, sintomtica o asintomtica, por CMV durante el primer ao postrasplante oscila entre el 50 y el 70%. El riesgo de primoinfeccin (receptores previamente seronegativos que experimentan una seroconversin) se aproxima al 50%. El riesgo de reactivacin (receptores seropositivos que experimentan una elevacin valorable del ttulo de anticuerpos) se acerca al 100%. Hay evidencias epidemiolgicas en el sentido de que el rin y, posiblemente, tambin el corazn, el hgado y la mdula sea de los donantes seropositivos contienen virus viables. Adems, el anlisis del genoma de cepas aisladas de donantes y receptores indica que puede tratarse de una misma cepa. Por otra parte, y en contra de lo que se crea antes, las reinfecciones de los receptores seropositivos por parte de cepas de CMV distintas, procedentes de donantes seropositivos, son relativamente frecuentes. Por ltimo, el porcentaje de pacientes con SIDA e infeccin sintomtica o asintomtica por CMV se aproxima al 100%. Ello no es de extraar teniendo en cuenta que prcticamente el 100% de los homosexuales masculinos estn infectados por el virus (presencia de anticuerpos tipo IgG) y que al menos el 50% de ellos son eliminadores permanentes o transitorios, independientemente de si estn o no infectados por el HIV. Por lo que se refiere a los drogadictos, el porcentaje de pacientes infectados es slo ligeramente inferior al de los homosexuales masculinos. Patogenia. Las infecciones congnitas sintomticas ocurren casi siempre en el contexto de una primoinfeccin materna, lo que indica que los anticuerpos de la madre podran tener cierta capacidad protectora o, al menos, moduladora. Cuando la primoinfeccin afecta a nios o adolescentes, se acompaa de una respuesta proliferativa de los linfocitos
Fig. 17.46. Citomegalovirus. Cuerpo de inclusin hallado en la orina de una paciente sometida a trasplante por aplasia medular. El ncleo contiene numerosos virus y slo se observa cromatina en sus mrgenes. El citoplasma se halla en vas de degradacin.
T, lo que explicara el sndrome mononuclesico, y de la aparicin de linfocitos activados en sangre perifrica (linfocitos T8). Tras la primoinfeccin, sintomtica o asintomtica, el virus puede permanecer latente y viable en diversos tipos celulares (leucocitos) y en diversos rganos (pulmn, glndulas salivales, intestino, rin). El mejor contexto para que se produzca una reactivacin del CMV es una depresin de la inmunidad celular, lo cual puede ocurrir incluso en presencia de ttulos altos de anticuerpos circulantes que, a lo sumo, sirven para disminuir la gravedad de las manifestaciones clnicas. La recuperacin ir paralela a la adquisicin de una capacidad citotxica especfica. En el caso concreto de los receptores de trasplantes de mdula sea, la neumona por CMV es ms frecuente y grave en los pacientes con enfermedad del injerto contra el husped. Ello se debera, al menos en parte, a la actividad de clulas T citotxicas (killer y natural killer) contra clulas alveolares infectadas por CMV y que expresen antgenos tempranos en su membrana. Las inmunoglobulinas que contengan ttulos altos de anticuerpos anti-CMV bloquearan la expresin de estos antgenos, y ello explicara su potencial eficacia teraputica. Anatoma patolgica. Las denominadas clulas citomeglicas representan el hallazgo ms especfico de infeccin por CMV. Pueden detectarse en multitud de rganos (glndulas salivales, pulmn, hgado, rin, intestino, pncreas, glndulas suprarrenales y SNC). Muy probablemente se trata de clulas epiteliales de gran tamao, con inclusiones basoflicas intranucleares, de unos 8-10 nm de dimetro, rodeadas por un halo claro. En el citoplasma de estas clulas pueden detectarse tambin pequeas inclusiones granulares (fig. 17.46). Aparte de las clulas citomeglicas, la respuesta tisular a la infeccin por CMV suele ser un infiltrado mononuclear y, en ocasiones, el desarrollo de verdaderos granulomas, sobre todo en el hgado. Cuadro clnico. Infecciones congnitas y perinatales. nicamente el 20% de las infecciones congnitas son sintomticas, y de stas, slo la cuarta parte (5% del total) presentan la forma clsica de infeccin grave por CMV. Esta forma grave consiste en un cuadro de afectacin multisistmica con petequias, hepatosplenomegalia, ictericia, letargia y distrs respiratorio. El recin nacido a trmino o prematuro puede tambin presentar bajo peso, microcefalia, calcificaciones periventriculares y coriorretinitis. Las tres cuartas partes restantes de las infecciones congnitas sintomticas (15% del total de las congnitas) se mani2523
fiestan con el paso de los meses o los aos y lo hacen en forma de hipoacusia o sordera, alteraciones psicomotoras, retrasos intelectuales, trastornos visuales y de la denticin. Si la infeccin se adquiere durante el perodo perinatal (a travs de la leche materna o por otras vas) el cuadro clnico se asemeja ms al sndrome mononuclesico del adulto. Se ha descrito adems un sndrome caracterizado por faringitis, crup, bronquitis y neumonitis que se asocia a la presencia de CMV en las vas respiratorias altas. Sndrome mononuclesico por CMV. La primoinfeccin por CMV en un joven o adulto inmunocompetente puede cursar con un cuadro clnico anlogo al de la primoinfeccin por el virus de Epstein-Barr, al que se denomina sndrome mononuclesico. El CMV es responsable aproximadamente del 5% del total de sndromes mononuclesicos. Suele acompaarse de hepatitis, pero sin anticuerpos heterfilos y, en general, sin faringitis, amigdalitis, adenopatas ni esplenomegalia. Se han descrito algunos casos de hepatitis granulomatosa, sndrome de Guillain-Barr, meningoencefalitis, leucopenia, miocarditis, anemia hemoltica, trombocitopenia e, incluso, exantema cutneo que excepcionalmente puede ser de tipo vesicular. El cuadro clnico suele durar 2-6 semanas y aparecer tras un perodo de incubacin de 20-60 das. En los nios no es excepcional la presencia de faringoamigdalitis ni de adenopatas. En sangre perifrica suele detectarse una linfocitosis absoluta y relativa y un 5-10% de linfocitos activados. Las transaminasas y la fosfatasa alcalina pueden estar moderadamente elevadas. De forma transitoria se detecta a veces la presencia de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia y aglutininas fras. La excrecin del virus por orina, secreciones genitales y saliva puede persistir meses o aos y no es infrecuente que el paciente siga refiriendo astenia, febrcula y sudacin durante varios meses. Infecciones por CMV en los huspedes inmunodeprimidos. En los trasplantados, el 80-90% de las primoinfecciones por CMV tienen traduccin clnica. Por el contrario, las reactivaciones suelen ser menos manifiestas, y slo el 30% puede detectarse por la clnica (de hecho, algunos autores creen que la mayora de estas supuestas reactivaciones clnicamente sintomticas son reinfecciones por cepas diferentes del virus). Lo ms caracterstico es la presencia de fiebre con afectacin (sndrome mononuclesico) del estado general y, en ocasiones, leucopenia y linfocitosis, que se pueden asociar o no a hepatitis y con mucha menor frecuencia a artritis, encefalitis, alteraciones digestivas, coriorretinitis, insuficiencia suprarrenal y afeccin pulmonar. La neumona por CMV cursa en general con un infiltrado bilateral de tipo intersticial y difuso. Su inicio es habitualmente subagudo. Con frecuencia se acompaa de otras infecciones oportunistas y puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria grave. Las infecciones por CMV son responsables del 15-20% de los fallecimientos en los individuos sometidos a trasplantes de mdula sea. Alrededor del 40% de los receptores de dichos trasplantes desarrollan alguna forma de neumopata intersticial entre los 30 y 100 das tras la infusin de la mdula. El CMV es el agente etiolgico de la mitad de estas neumopatas y provoca una elevada mortalidad. El riesgo es mayor en los pacientes de ms edad, en los receptores seropositivos, en los receptores seronegativos que reciben un injerto de un donante seropositivo, en los que han sufrido una irradiacin pulmonar superior a los 6 Gy, en los que han recibido transfusiones de granulocitos de donantes seropositivos y en los que presentan una enfermedad del injerto contra el husped. Aparte de la clnica atribuible propiamente al virus, las infecciones por este agente son responsables de una inmunodepresin que, segn se ha demostrado en los receptores de trasplantes renales y cardacos, predispone a otras infecciones oportunistas. Adems, es muy posible que el CMV contribuya a las reacciones de rechazo y, en el caso concreto del trasplante renal, se ha descrito una glomerulonefritis por inmunocomplejos en el curso de infecciones vricas por CMV. 2524
En los pacientes con SIDA la neumona por CMV es infrecuente. Por el contrario, la afectacin por CMV del tracto gastrointestinal, la coriorretinitis, la afectacin suprarrenal y del SNC son particularmente frecuentes y graves. En el tracto digestivo se han descrito lceras, en todos los niveles, que pueden sangrar y perforarse. Cuando est afectado el colon el paciente puede presentar diarreas explosivas y con contenido sanguinolento. La pancreatitis por CMV suele ser un diagnstico por exclusin. La colecistitis acalculosa es otra entidad bien establecida. Las formas de hepatitis granulomatosas por CMV pueden cursar con fiebre, ictericia y elevacin de las transaminasas (en los receptores de trasplantes hepticos debe plantearse el diagnstico diferencial con las crisis de rechazo). Al menos el 5-20% de los pacientes con SIDA presentan coriorretinitis sintomticas por CMV. El cuadro inicial consiste en visin borrosa, escotomas y disminucin de la agudeza visual; en el caso de los pacientes con SIDA, las recidivas y la evolucin hacia la ceguera unilateral o bilateral son muy frecuentes. La imagen fundoscpica es muy caracterstica y consiste en focos de necrosis nicas o mltiples que se extienden de forma centrfuga englobando vasos y con componente hemorrgico. El diagnstico diferencial debe plantearse con las coriorretinitis causadas por otros virus herpticos, micobacterias, toxoplasma, Candida y Pneumocystis carinii e incluso con las producidas por el HIV. El papel del CMV en las alteraciones neurolgicas de los pacientes con SIDA es menos claro, aunque aproximadamente en un tercio de las necropsias se pueden identificar clulas con inclusiones citomeglicas en ndulos de microglia. Algn caso de encefalopata difusa asociada a radiculomielitis, mielitis ascendente o mielitis transversa o a lesiones espinales puede ser atribuible al CMV. La insuficiencia suprarrenal asociada a la infeccin por CMV es caracterstica del SIDA. Diagnstico. El diagnstico de las infecciones por CMV se comprueba mediante el aislamiento y la identificacin del virus. ste se cultiva en monocapas de fibroblastos diploides humanos y puede tardar 2-3 semanas en producir los clsicos efectos citopticos. Es til tratar de aislarlo en orina, saliva, sangre o capa leucoplaquetaria (buffy-coat) y en muestras de lavado broncoalveolar. En los sobrenadantes de los cultivos es posible detectar antgenos vricos, o el genoma del virus, bastante antes (al cabo de 1-5 das de incubacin) de que aparezcan los efectos citopticos (tcnica del Shell-vial). Por otro lado, aparte de su complejidad tcnica y lentitud, la obtencin de un cultivo positivo no siempre significa que se ha identificado la causa del cuadro clnico. Ello se debe a que muchas infecciones por CMV, cursan de forma asintomtica. En muestras de biopsia se pueden identificar las caractersticas clulas gigantes con inclusiones intranucleares y, actualmente, antgenos vricos utilizando tcnicas de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales o el genoma del CMV mediante tcnicas de hibridacin. En los adultos con inmunodepresin, la bsqueda de las clulas gigantes en la orina suele ser una tcnica poco sensible. En cambio, el genoma vrico puede identificarse en orina en menos de 24 h mediante tcnicas de hibridacin con marcadores radiactivos, tras inmovilizarlo en filtros de nitrocelulosa. Para diferenciar las primoinfecciones de las reactivaciones suele emplearse la serologa, si bien los resultados son difciles de interpretar. Hay multitud de tcnicas que permiten identificar anticuerpos IgG contra el CMV. En los adultos con inmunodepresin, en cambio, con niveles de anticuerpos ms bajos, procede utilizar tcnicas ms sensibles, como el radioinmunoanlisis o el enzimoinmunoanlisis. El primero es uno de los ms fiables para la deteccin de anticuerpos tipo IgM. Con todo, en el curso de la primoinfeccin que sufren los receptores de trasplantes renales no siempre aparecen anticuerpos tipo IgM y, adems, se han observado aparentes reactivaciones o reinfecciones con una elevacin del ttulo de anticuerpos de naturaleza IgM.
INFECCIONES POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, INFECCIONES POR VIRUS HERPES 6
Recientemente se han introducido tcnicas cuantitativas para medir la antigenemia circulante. Tratamiento. Los dos nicos frmacos antivricos con actividad frente al CMV son el ganciclovir y el foscarnet. El aciclovir, muy activo frente a los virus del herpes simple y herpes zoster, cuando se administra a dosis altas puede tener cierta utilidad para reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones por CMV en los receptores de trasplantes de rganos slidos y de mdula sea, pero no en los pacientes con SIDA. El ganciclovir, (en dosis de 5 mg/kg/12 h) por va intravenosa durante 3 semanas, ha demostrado ser eficaz, sobre todo en pacientes con SIDA, para el tratamiento de la fase aguda de la coriorretinitis por CMV. No obstante, casi el 100% recidivar en forma ms o menos temprana dependiendo de si se efecta o no tratamiento de mantenimiento. La administracin intravtrea (200-400 g) se ha utilizado con xito en algn caso aislado. Tambin ha sido eficaz para controlar la colitis por CMV en los pacientes con SIDA, pero tambin aqu la tasa de recidivas es muy alta. En los pacientes con trasplantes de mdula sea con una neumona por CMV, con viremia o sin ella, la eficacia del ganciclovir es limitada. La asociacin con gammaglobulina anti-CMV ha mejorado los resultados en alguna serie no controlada. Recientemente se han descrito cepas de CMV resistentes al ganciclovir, y el frmaco es capaz de generar la aparicin de resistencias durante el tratamiento y de seleccionar mutantes resistentes. Con el foscarnet en dosis de 60 mg/kg/8 h por va intravenosa durante 3 semanas, se han conseguido mejoras, transitorias o permanentes, en algunos casos de infeccin grave por CMV. Podra estar indicado cuando la leucopenia constituya una contraindicacin para la administracin de ganciclovir. Prevencin. Una de las mejores maneras de prevenir la infeccin por CMV es que los individuos seronegativos no reciban sangre, derivados hemticos u rganos de donantes seropositivos. En la prctica, debido a la escasez de donantes y tambin por dificultades de organizacin, ello ha sido virtualmente imposible.
En receptores de trasplantes renales y de mdula sea el aciclovir (dosis aproximadas de 3 g/da), que habitualmente se administra para prevenir las infecciones por el virus del herpes simple y zoster-varicela, es capaz de reducir la tasa de infecciones por CMV sintomticas y su intensidad, particularmente en receptores seronegativos de donantes seropositivos. Lo mismo cabra decir de la gammaglobulina administrada con fines profilcticos, a dosis de 0,15-1 g/kg por semana. El ttulo de anticuerpos anti-CMV (por el mtodo de ELISA) y el ttulo de anticuerpos neutralizantes, no obstante, son muy variables de unos lotes a otros. Para preparar vacunas anti-CMV suele utilizarse la cepa Towne, que es una cepa atenuada que no presenta problemas de persistencia ni de oncogenicidad. Los candidatos ideales para recibir la vacuna seran las mujeres seronegativas que deseen quedar embarazadas y los receptores potenciales de trasplantes que sean seronegativos. Datos preliminares de una serie de 172 receptores de trasplantes renales (88 de los cuales recibieron la vacuna) revelaron una mejor supervivencia y menos manifestaciones clnicas atribuibles al CMV en los vacunados.
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Infecciones por el virus de Epstein-Barr: mononucleosis infecciosa, infecciones por virus herpes 6
J. M. Aguado Garca y J. J. Rodrguez Otero
Infecciones por el virus de EpsteinBarr: mononucleosis infecciosa

En los ltimos aos, la infeccin por el virus de EpsteinBarr (VEB) ha cobrado un enorme inters. Adems de producir mononucleosis infecciosa y de estar relacionado con ciertos tumores como el linfoma de Burkitt de tipo africano y el carcinoma nasofarngeo, este virus tiene importantes implicaciones patognicas todava no bien conocidas y su espectro clnico global an est por definir. La enfermedad relacionada con mayor frecuencia con el VEB es la mononucleosis infecciosa. Esta enfermedad se caracteriza por la aparicin de fiebre, hepatosplenomegalia, amigdalitis, adenopatas y molestias abdominales. En 1964, EPSTEIN, ACHONG y BARR describieron unas partculas semejantes a herpesvirus en lneas celulares linfoblastoides obtenidas
de pacientes con linfoma de Burkitt africano. Estos pacientes tenan ttulos elevados de anticuerpos frente a estos virus, pero hasta el 90% de los adultos sanos tambin tenan anticuerpos frente a lo que se denomin VEB. Estudios epidemiolgicos demostraron, tambin casualmente, que los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollaban asimismo anticuerpos frente al VEB y que exista relacin entre la presencia de anticuerpos heterfilos y el desarrollo de anticuerpos frente al VEB. Estudios posteriores han confirmado de forma definitiva el papel del VEB en el desarrollo del linfoma de Burkitt y de la mononucleosis infecciosa y han iniciado una etapa de investigacin para el estudio del papel etiopatognico del VEB en otras enfermedades, que contina hasta nuestros das. Etiologa. El VEB tiene las caractersticas morfolgicas de los virus del grupo herpes al que pertenece y con los que comparte la capacidad de latencia permanente en el organismo infectado. Contiene DNA de doble cadena compuesto de 2525
172.000 pares de bases. Los viriones poseen un nucleocpside icosadrico que est rodeado por una envoltura compleja rica en lpidos y glucoprotenas. Se conocen dos variantes distintas de VEB que se diferencian por su secuencia gentica. El tipo de clulas en las que puede multiplicarse el VEB es bastante restringido. Generalmente no produce efecto citoptico en las clulas que, una vez infectadas, adquieren la capacidad de multiplicarse indefinidamente, por lo que se dice que han sido transformadas o inmortalizadas. Se pueden detectar receptores para el VEB en linfocitos B y en clulas nasofarngeas, as como, en menor proporcin, en linfocitos no B. Este receptor se conoce como CR2 o CD21 y es el mismo que usan estas clulas para recibir a la fraccin C3d del complemento. Despus de unirse al receptor, el virus entra en linfocitos B susceptible y fabrica mltiples copias de su DNA, que pueden incorporarse al del husped (DNA integrado), aunque la gran mayora permanecer como un episoma (DNA circular o no integrado). Cuando el DNA se integra o queda como episoma, la clula se inmortaliza y comienza a multiplicarse sin control aparente. Epidemiologa. Despus de la primoinfeccin, el virus permanece de por vida en el organismo, sufriendo reactivaciones peridicas. La gran mayora de los adultos sanos tienen evidencia serolgica de infeccin por VEB. La infeccin es ms temprana y ms prevalente en pases subdesarrollados y entre las clases sociales ms bajas. Por motivos no bien conocidos, el cuadro tpico de mononucleosis infecciosa es ms frecuente cuando la primoinfeccin por VEB se desarrolla en el adulto joven que cuando se adquiere en la infancia. Por eso, los cuadros de la enfermedad clsica son frecuentes en adolescentes de clases sociales altas, mientras que en los pases subdesarrollados la primoinfeccin suele ser asintomtica, ya que existe un mayor riesgo de adquirirla durante la infancia. Las eventuales reactivaciones posteriores en pacientes inmunocompetentes son asintomticas. La mayora de los casos de mononucleosis infecciosa se contraen probablemente por contacto ntimo, en particular a travs de la saliva, entre personas susceptibles y excretores asintomticos del virus. De hecho, slo el 6% de los individuos con mononucleosis infecciosa recuerdan haber estado en contacto con una persona que padeca dicha enfermedad. El virus persiste en pequeas cantidades en la orofaringe de los pacientes con mononucleosis infecciosa hasta 18 meses y se puede cultivar de la faringe del 10-20% de las personas sanas y de una mayor proporcin de pacientes inmunodeprimidos. Aunque el VEB es un agente ampliamente extendido, parece tener una baja contagiosidad, ya que no se producen brotes epidmicos, aunque s pueden presentarse pequeos brotes familiares. Entre los adultos jvenes la transmisin de la enfermedad puede ser facilitada por el paso de saliva durante el beso o por utensilios contaminados con saliva (vasos, cucharas, etc.). De hecho, se piensa que las glndulas salivales actan como santuario de la infeccin. Anatoma patolgica. Desde el punto de vista histolgico, la mononucleosis infecciosa es el prototipo de trastorno linfoproliferativo autolimitado. Durante la fase aguda los ganglios aumentan de tamao y presentan una hiperplasia paracortical y folicular con centros germinales prominentes. La arquitectura normal de los ganglios puede llegar a borrarse y ser sustituida por una infiltracin difusa por linfocitos estimulados, que dificulta el diagnstico diferencial con un linfoma. El bazo est congestionado y aumentado de tamao con frecuentes hemorragias focales, particularmente subcapsulares. Las restantes estructuras linfoides, como las amgdalas, y otros rganos, como el corazn, los riones, etc., pueden mostrar una infiltracin difusa por linfocitos estimulados. En cambio, la mdula sea es normal o muestra slo una discreta hipercelularidad, aunque en ocasiones se observan granu2526
lomas. En el hgado puede haber cambios mnimos con infiltracin portal y sinusoidal por linfocitos as como pequeos focos de necrosis hepatocitaria. Fisiopatologa. La infeccin por el VEB parece adquirirse por va orofarngea. El virus infecta las clulas epiteliales y los linfocitos B de la orofaringe. Durante los 30-50 das que dura el perodo de incubacin, el virus se replica en las clulas epiteliales y se disemina a travs de los linfocitos B al sistema linforreticular. La respuesta inmune del organismo ante el VEB es compleja y comprende mecanismos tanto humorales como celulares. La respuesta humoral consiste en la formacin de diferentes anticuerpos dirigidos no slo contra los antgenos especficos nucleares (EBNA), precoces (EA) y del cpside (VCA) del VEB, sino tambin frente a antgenos inespecficos: son los denominados anticuerpos heterfilos, que se detectan sobre todo como hemaglutininas frente a hemates de carnero o de caballo y que son, probablemente, el resultado de la estimulacin casual y policlonal de los linfocitos B durante la infeccin aguda por el VEB. A menudo, los pacientes con mononucleosis infecciosa desarrollan tambin anticuerpos inespecficos frente a plaquetas, neutrfilos, linfocitos, antgenos nucleares y ampicilina. La inmunidad celular no especfica se deprime transitoriamente al inicio de la infeccin por el VEB, producindose una anergia cutnea y una disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a mitgenos. En las primeras semanas se comprueba tambin una linfocitosis a expensas fundamentalmente de linfocitos T supresores/citotxicos y clulas NK (natural killer, asesinas naturales), que surgen para frenar la proliferacin de linfocitos B inmortalizados por el virus. Estos linfocitos T son los responsables de la linfocitosis atpica que caracteriza a la enfermedad. Tras la recuperacin de la enfermedad, la linfocitosis atpica se resuelve gradualmente. Desaparecen tambin las anomalas funcionales y fenotpicas de los linfocitos T circulantes. A pesar, sin embargo, de la recuperacin clnica y de la presencia de una respuesta tanto celular como humoral aparentemente adecuada frente al VEB, ste persistir en estado de latencia infectando las clulas del paciente. Cuadro clnico. El espectro clnico de la enfermedad por el VEB es muy amplio e incluye desde cuadros triviales hasta tumores. La manifestacin ms clsica debida al VEB es la mononucleosis infecciosa, que se caracteriza por la aparicin de odinofagia, fiebre, adenopatas, esplenomegalia y linfomonocitosis con linfocitos atpicos, aunque no siempre el cuadro clnico es completo. En los nios la infeccin suele ser asintomtica. Los adultos jvenes son ms proclives a desarrollar cuadros ms graves con erupciones cutneas, neutropenia o neumona, aunque se cree que slo uno de cada 10 adultos jvenes que adquieren una primoinfeccin por VEB desarrollan un cuadro grave de mononucleosis infecciosa y la mayora permanece asintomtica o slo desarrolla una forma benigna. La enfermedad tambin puede presentarse excepcionalmente en personas mayores de 40 aos y de forma bastante atpica. Aunque puede empezar sbitamente, por lo general se halla precedida por un cuadro gripal inespecfico. El sntoma ms caracterstico es el dolor de garganta, que puede ser de gran intensidad. Otros pacientes consultan por fiebre prolongada y, ms raras veces, por la presencia de adenopatas. La fiebre puede ser muy alta, de hasta 40 C, y durar hasta 14 das. En el 5% de los casos se produce una erupcin cutnea que puede ser maculosa, petequial, escarlatiniforme, urticarial o en forma de eritema multiforme. La administracin de ampicilina o amoxicilina produce una erupcin pruriginosa maculopapulosa casi en el 100% de los pacientes. Las amgdalas suelen estar muy aumentadas de tamao y a menudo muestran un exudado. Los pilares palatinos y la vula pueden estar edematizados y en ocasiones se observan
petequias en el velo del paladar. El 80-90% de los pacientes tienen adenopatas cervicales, aunque stas pueden hallarse en cualquier otra localizacin. Con frecuencia el paciente refiere dolor a la palpacin en el hipocondrio derecho, ya que hasta el 15% de los pacientes tienen hepatomegalia. Al menos la mitad de los enfermos tienen esplenomegalia, que puede persistir varias semanas una vez superada la enfermedad. Desde el punto de vista analtico, es caracterstico el hallazgo de linfocitosis que puede durar hasta 2 o 3 semanas. El 30% de los linfocitos son atpicos, aunque esta cifra puede llegar al 90%. Estos linfocitos son mayores de lo normal y contienen un citoplasma vacuolado y basfilo con ncleos lobulados de localizacin a menudo excntrica, que en cierto modo semejan linfoblastos. Por lo general se produce leucocitosis moderada, aunque raras veces la cifra de leucocitos llega a ser de 50 109/L. Sin embargo, suele haber neutropenia relativa y absoluta en el 60-90% de los casos, con ligera desviacin hacia la izquierda. Es comn cierto grado de trombocitopenia. Casi todos los casos cursan con alteraciones en la funcin heptica, en general ligeras y no muy duraderas (2-3 semanas). Diagnstico. Desde el punto de vista serolgico, la prueba de Paul-Bunnell, que detecta la presencia de anticuerpos heterfilos, es decir, de aglutininas frente a hemates de carnero, sigue siendo la prueba mejor y ms rpida para el diagnstico de la mononucleosis infecciosa. Dichos anticuerpos pueden aparecer de manera inespecfica en otras situaciones. Para diferenciarlos de los anticuerpos heterfilos propios de la mononucleosis infecciosa, se utiliza un mtodo de adsorcin diferencial mediante clulas de rin de cobaya, que absorben los no relacionados con la mononucleosis, y hemates de buey, que absorben los anticuerpos propios de esta enfermedad. Un ttulo igual o superior a 1:32 sugiere el diagnstico de mononucleosis infecciosa. Estos anticuerpos estn presentes en algn momento del curso clnico en ms del 90% de los enfermos adultos, aunque a menudo no aparecen en nios muy pequeos. La prueba suele ser positiva en el 60% de los adultos en la segunda semana de la enfermedad, pero puede tardar en positivizarse. La prueba de Paul-Bunnell puede permanecer positiva durante meses y, raras veces, hasta un ao. Puede dar resultados falsamente positivos hasta en el 6-12% de los casos. Esta cifra se ha reducido con el uso actual de las nuevas pruebas comerciales (Monospot), aunque tambin se observa algn falso positivo en pacientes con hepatitis, linfoma o trasplantados. Adems de anticuerpos inespecficos pueden tambin detectarse anticuerpos frente a antgenos especficos del virus (tabla 17.80). Los primeros anticuerpos detectados en el curso de la enfermedad son del tipo IgG dirigidos contra el cpside del VEB (VCA-IgG), aunque slo en ocasiones pueden descubrirse al inicio de los sntomas y raras veces se llega a observar seroconversin. Los VCA-IgG se demuestran indefinidamente tras la primoinfeccin, por lo que su deteccin es de poca ayuda para el diagnstico de mononucleosis infec-
ciosa aguda, pero son la mejor prueba para detectar la infeccin latente. Los VCA-IgM son especficos de la fase aguda, pero difciles de medir; en teora pueden encontrarse en ms del 90% de los pacientes, pero el ttulo cae muy rpidamente y en menos del 5% de los casos permanecen detectables ms de 4 meses. Inmediatamente despus aparecen anticuerpos contra los denominados antgenos precoces (early antigens o EA), que se detectan mediante inmunofluorescencia, con la que se observan dos patrones segn se tia toda la clula de forma difusa (EA-D) o slo el citoplasma de forma restringida (EAR). Los anticuerpos EA-D se observan en el 70% de las mononucleosis agudas, aumentan en el curso de la enfermedad y luego desaparecen de modo que la presencia de EA-D en un paciente con VCA-IgG sugiere que ha tenido la enfermedad en los ltimos 3 a 6 meses. El nivel de EA-D parece correlacionarse con la duracin y gravedad de los sntomas. En los pacientes con carcinoma de nasofaringe asociado a VEB, se observan persistentemente EA-D. Los EA-R se hallan slo de forma espordica en la mononucleosis infecciosa y son caractersticos de los casos que han tenido un curso prolongado o atpico. Su presencia se asocia al desarrollo de linfoma de Burkitt africano, aunque en ocasiones pueden detectarse en personas sanas durante mucho tiempo. Por ltimo, aparecen los anticuerpos frente a los antgenos nucleares del VEB (EBNA) que, al estar ocultos en el ncleo, no resultan accesibles al sistema inmunitario hasta que no se ha producido la lisis del cpside vrico. Los anticuerpos antiEBNA aparecen tarde (a las 3-4 semanas de la enfermedad), pero persisten positivos de por vida. La aparicin de antiEBNA en un paciente previamente VCA-IgG positivo indica infeccin por VEB en las 3-4 semanas previas. En conclusin, la presencia de VCA-IgM define infeccin activa reciente por VEB. La presencia de VCA-IgG con anticuerpos anti-EBNA negativos puede tambin usarse para el diagnstico de infeccin reciente. En la infeccin pasada antigua los anticuerpos anti-EBNA deben ser positivos. Diagnstico diferencial. El caso tpico de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos positivos es bastante fcil de diagnosticar. El problema se plantea cuando las manifestaciones clnicas son atpicas, o los anticuerpos heterfilos, negativos. En un paciente con un cuadro tpico de la enfermedad, las pruebas serolgicas que detectan anticuerpos heterfilos pueden ser negativas por varios motivos. En primer lugar, esto puede ocurrir en nios, en los que con bastante frecuencia no se forman anticuerpos. En segundo lugar, la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente, o la determinacin demasiado precoz, por lo que debe repetirse unas semanas ms tarde. Por ltimo, el cuadro puede deberse a otros microrganismos diferentes del VEB. La causa ms frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterfilos negativos es la infeccin por citomegalovirus (CMV). Es muy difcil, si no imposible, diferenciar
TABLA 17.80. Respuestas serolgicas de las enfermedades asociadas al virus de Epstein-Barr

Anticuerpos Enfermedad IgM No infectado Mononucleosis infecciosa Convalecencia Infeccin pasada Mononucleosis infecciosa crnica Linfoma postrasplante Linfoma de Burkitt Carcinoma nasofarngeo + Anti-VCA IgG ++ + + +++ ++ +++ +++ IgA + D + + + ++ Anti-EA R ++ + ++ + + + + + Anti-EBNA Heterfilos
EA: antgenos precoces (D: forma difusa; R: forma restringida); EBNA: antgenos especficos nucleares; VCA: antgenos del cpside.
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TABLA 17.81. Complicaciones de la mononucleosis infecciosa

Hematolgicas Anemia hemoltica Trombocitopenia Granulocitopenia Anemia aplsica Sndrome hemofagoctico Neurolgicas Encefalitis Mielitis transversa Sndrome de Reye Sndrome de Guillain-Barr Parlisis facial perifrica Neuritis ptica Cardacas Miocarditis Pericarditis Respiratorias Faringitis estreptoccica Obstruccin de vas areas superiores Neumona Pleuritis Adenopata hiliar Neumonitis intersticial linfoide Dermatolgicas Erupcin asociada a ampicilina Vasculitis leucocitoclstica Acrocianosis Leucoplasia vellosa oral Renales Nefritis intersticial Glomerulonefritis Hepticas Hepatitis Necrosis heptica masiva Sndrome de Reye Esplnicas Rotura de bazo Inmonolgicas Hipogammaglobulinemia Hipergammaglobulinemia Artritis Oncolgicas Sndromes linfoproliferativos Ligados al cromosoma X En trasplantados Linfoma de Burkitt Linfomas T Enfermedad de Hodgkin Carcinoma de nasofaringe
Asimismo, puede confundirse fcilmente con una amigdalitis estreptoccica, aunque las adenopatas en este caso son submandibulares y no existe esplenomegalia. Complicaciones. Aunque la gran mayora de los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen un curso benigno, algunos sufren una serie de complicaciones de gravedad variable (tabla 17.81). Probablemente las complicaciones ms frecuentes son de origen infeccioso como consecuencia del dficit inmune transitorio que caracteriza a la enfermedad. Desde el punto de vista hematolgico, entre el 0,5 y el 3% de los pacientes desarrollan anemia hemoltica autoinmune debido a la produccin de crioaglutininas de la clase IgM, en general con especificidad anti-i. La hemlisis suele aparecer entre la segunda y la tercera semanas de la enfermedad y puede durar hasta 1 o 2 meses. La infeccin por el VEB tambin puede causar cuadros graves de anemia aplsica y sndrome hemofagoctico que se asocian a una elevada mortalidad. En la mononucleosis infecciosa es comn que se produzca cierto grado de trombocitopenia, pero raras veces sta es intensa y de origen autoinmune. Es tambin frecuente el desarrollo de neutropenia, que slo de forma excepcional es tan acusada como para favorecer el desarrollo de infecciones oportunistas. La rotura esplnica es una complicacin clsica, pero rara. Ocurre especialmente en la segunda o la tercera semanas de la enfermedad. En casos excepcionales sta se inicia con dicha complicacin, en la que debe pensarse siempre que haya dolor abdominal y neutrofilia. Menos del 1% de los pacientes desarrollan complicaciones neurolgicas, fundamentalmente en forma de meningoencefalitis, que suele ser de inicio agudo y grave, aunque la evolucin es, en general, favorable a largo plazo. A veces se presenta en forma de meningitis asptica. Otros cuadros neurolgicos asociados a la mononucleosis infecciosa son los sndromes de Guillain-Barr y de Reye, la parlisis facial perifrica, la neuritis ptica y la mielitis transversa. Es muy frecuente que se produzca una ligera elevacin de las transaminasas en el curso de la enfermedad; no hay evidencia de que el VEB produzca hepatopata crnica o cirrosis heptica, aunque se han descrito casos de hepatitis granulomatosa. En ocasiones se produce ictericia intensa y, excepcionalmente, hepatitis fulminante, que puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. Las complicaciones cardacas suelen ser raras, aunque hasta en el 10% de los pacientes se observan alteraciones en el ECG. Tambin se han descrito pericarditis y miocarditis, en ocasiones mortales. Otras complicaciones ms raras relacionadas con el VEB son artritis, pancreatitis, apendicitis, rabdomilisis, uvetis y lesiones cutneas en individuos inmunodeprimidos. En algunas ocasiones la infeccin por VEB es masiva y afecta de forma incontrolada los ganglios, el bazo, el timo y otros rganos. Aunque este comportamiento anormal de la mononucleosis infecciosa puede verse en personas aparentemente sanas, suele asociarse a un sndrome familiar de inmunodeficiencia ligado al cromosoma X (sndrome de Duncan). En los miembros de estas familias pueden producirse infecciones masivas por el VEB durante la fase aguda de la enfermedad, as como agammaglobulinemia o linfomas. Implicaciones pronsticas de la infeccin crnica por el VEB. Uno de los aspectos ms intrigantes de la infeccin por el VEB es la capacidad de producir infeccin persistente. Se ha sugerido que la infeccin por este virus sera una de las causas del denominado sndrome de fatiga crnica que desarrollan algunos pacientes tras padecer una mononucleosis infecciosa; sin embargo, no existe base serolgica ni epidemiolgica alguna para pensar que el VEB sea el responsable de este sndrome, cuya existencia nosolgica en s misma es dudosa. En contraste con estos pacientes, existen algunas personas con una verdadera infeccin crnica por VEB en las que, tras
ambos cuadros, sobre todo teniendo en cuenta que con frecuencia se produce una elevacin paralela del ttulo de anticuerpos frente a CMV en el curso de la mononucleosis infecciosa por VEB. Ayuda a diferenciarlos el hecho de que la mononucleosis infecciosa por CMV produce menos dolor de garganta y menos linfocitosis atpica y con frecuencia slo cursa con astenia y fiebre. La hepatitis por el virus de la hepatitis A puede acompaarse de linfocitosis atpica, aunque poco intensa; en cambio, la elevacin de transaminasas es mucho mayor que en la mononucleosis infecciosa. sta ocurre tambin en la toxoplasmosis aguda y en la rubola, pero es ms ligera con menos linfocitosis y, en el caso de la rubola, con erupcin cutnea tpica. El herpesvirus tipo 6, como se ver ms adelante, produce cuadros indistinguibles de la mononucleosis infecciosa por VEB. 2528
la infeccin por el virus, se produce una respuesta inmune y serolgica muy anormal, con afectacin vrica de diferentes rganos que se manifiesta con fiebre, hepatosplenomegalia, poliadenopatas, anomalas oftalmolgicas o neurolgicas y pancitopenia. La infeccin por el VEB se ha asociado a la produccin de linfoma de Burkitt y carcinoma de nasofaringe. En el caso del linfoma de Burkitt, el VEB no causa el tumor por s mismo, sino que, al provocar una activacin linfocitaria policlonal, determina que, estadsticamente sea mucho ms probable que se produzca la translocacin gentica (8/14, 8/22) que caracteriza a este tumor y de la que depende la activacin del oncogn (c-myc) responsable de su aparicin. Los pacientes con linfoma de Burkitt africano o con carcinomas anaplsicos de nasofaringe tienen ttulos 10-15 veces superiores de anticuerpos anti-VCA que la poblacin normal y persistencia de anticuerpos anti-EA. Aunque es evidente el papel del VEB en el desarrollo de estos tumores, es posible que ciertos factores ambientales tambin se hallen involucrados, puesto que ambos son ms frecuentes en determinados grupos tnicos. El VEB desempea un papel bien conocido en la aparicin de linfomas de clulas B en pacientes con inmunodepresin intensa, como trasplantados, y pacientes con inmunodeficiencias congnitas. El paciente trasplantado puede presentar sndromes linfoproliferativos policlonales, monoclonales o mixtos, en ocasiones a las pocas semanas o meses del trasplante. La gran mayora de los linfomas relacionados con el VEB son de clulas B. No obstante, tambin se ha comunicado la aparicin de linfomas T mortales en pacientes con infeccin crnica por VEB, y se ha detectado genoma del VEB en linfomas de Hodgkin y en timomas. En los enfermos con SIDA, el VEB est relacionado con el desarrollo de linfomas, especialmente en el SNC, y de leucoplasia vellosa oral. Tratamiento. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es fundamentalmente sintomtico. El cido acetilsaliclico y el paracetamol suelen aliviar el dolor de garganta y la fiebre. Hay que recordar que hasta el 30% de los pacientes pueden tener una infeccin farngea simultnea por Streptococcus pyogenes o por microrganismos anaerobios que requerir tratamiento asociado, siempre que ste no sea ampicilina o amoxicilina. No es aconsejable usar glucocorticoides en casos no complicados de mononucleosis infecciosa, ya que aunque los sntomas generales mejorarn notablemente, no se conoce cul es el efecto a largo plazo de su uso y podran favorecer el desarrollo posterior de complicaciones asociadas a VEB. En cambio, los glucocorticoides pueden ser tiles en los pacientes que desarrollan obstruccin grave de la va area, trombocitopenia intensa o anemia hemoltica. Es ms dudoso que desempeen algn papel en los casos de afectacin del SNC, miocarditis o pericarditis. Aunque varios frmacos, como el arabinsido de adenina (Ara-A), el aciclovir, el ganciclovir, el foscarnet, la zidovudina y el interfern, son capaces de inhibir la replicacin celular del VEB in vitro, los antivricos tienen escaso papel en la infeccin por el VEB, ya que slo actan sobre la DNA-polimerasa vrica necesaria para la replicacin de la parte integrada del genoma de VEB, pero no sobre la DNA-polimerasa celular necesaria para la replicacin de la parte circular latente (episoma) del genoma no integrado de VEB. Profilaxis. No es necesario aplicar ningn tipo de aislamiento del paciente, pues la transmisin del virus requiere un contacto ntimo. Slo se debera evitar el contacto con pacientes en los que la infeccin por VEB entraa un gran riesgo, como individuos trasplantados y nios con inmunodeficiencias. Todava no se ha conseguido desarrollar una vacuna eficaz y segura frente al VEB. La administracin de la vacuna
podra ser universal o reservarse para grupos de riesgo, como africanos, inmunodeprimidos, etc.
Infecciones por virus herpes 6

En 1986 SALAHUDDIN et al aislaron un nuevo herpes virus en linfocitos de varios pacientes con enfermedades linfoproliferativas, algunos de ellos con infeccin por HIV, al que se denomin virus herpes humano tipo 6, ya que hasta ese momento se conocan 5 virus herpes patgenos para el hombre (VHS-1, VHS-2, VZV, CMV y VEB). Inicialmente se pens que el VH6 tena un tropismo especial por los linfocitos B de la sangre, por lo que se lo denomin virus linfotropo de clulas B humanas (HBLV). Ms tarde se demostr que este virus infectaba en realidad linfocitos T, as como clulas monocitomacrofgicas, megacariocitos, fibroblastos, clulas de la neurogla y clulas epiteliales. El VH6 es un virus ubicuo, muy prevalente en la poblacin general y con un gran parecido gentico y biolgico con el CMV. Etiologa. Aunque antignicamente distinto a los restantes virus herpes, el VH6 contiene, como todos ellos, una doble cadena de DNA con un nucleocpside icosadrico rodeado por una envoltura rica en lpidos y glucoprotenas. La organizacin genmica de su DNA es muy parecida a la del CMV, con el que muestra reactividad antignica cruzada y similares caractersticas de crecimiento in vitro y de sensibilidad a los agentes antivricos. Actualmente se conocen dos variantes de VH6, la cepa A, aislada de un paciente de Uganda (U1102) y la cepa B, aislada de un paciente de Zaire (Z-29). Ambas tienen un alto grado de homologa gentica, aunque difieren en cambios puntuales bien definidos en sus nucletidos. Estas variaciones parecen responsables de su diferente poder patgeno: mientras que la variante B es la causante del exantema sbito y de la mayora de las manifestaciones clnicas atribuidas al VH6, la variante A no se asocia con seguridad a ninguna enfermedad conocida. Recientemente se ha comunicado que ambas cepas seran, en realidad, dos virus diferentes. Epidemiologa. Al igual que todos los virus herpes, se cree que el VH6 establece una infeccin latente de por vida. Existen pruebas serolgicas de que el VH6 infecta en algn momento de la vida a la mayora de la poblacin adulta. En el nacimiento, el nio conserva anticuerpos de la madre, que va perdiendo a lo largo de los primeros 4 meses de vida. A partir de ese momento se observa un incremento en el nmero de nios seropositivos, de manera que hasta el 70% de los adultos tienen evidencia serolgica de infeccin por VH6. El VH6 se asla de la saliva y de las glndulas salivales de adultos sanos, lo que hace pensar que la transmisin del virus es semejante a la del VEB. El virus tambin se asla de la sangre de nios de corta edad durante la infeccin primaria y en pacientes con inmunodepresin intensa, pero no en la sangre de adultos sintomticos; sin embargo, mediante la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se puede detectar DNA vrico en la mayora de las personas seropositivas. Patogenia. El VH6 infecta fundamentalmente linfocitos T que expresan el antgeno de superficie CD4. La molcula CD4 acta como receptor celular para el VH6, que penetra en el linfocito T, donde se replica inicialmente. El VH6 es capaz, sin embargo, de infectar y replicarse tambin en linfocitos CD8 y clulas NK. Una vez producida la fase inicial replicativa de la infeccin, el virus permanece en estado latente, probablemente en las clulas de las glndulas salivales y en los monocitos, desde donde puede reactivarse. El mecanismo y la frecuencia con la que se reactiva no son bien conocidos. 2529
El conocimiento de los mecanismos patognicos de este virus est todava en sus inicios, y se halla dificultado por las intrincadas relaciones entre el CMV y el VH6, que se manifiestan en forma de reacciones serolgicas simultneas a VH6 y CMV y por el aislamiento espordico de ambos virus en distintos tejidos. Cuadro clnico. Desde su descubrimiento se ha intentado relacionar diferentes enfermedades de etiologa incierta con la infeccin por el VH6. Esto ha conducido a aclarar algunas entidades y ha sugerido el papel etiolgico de VH6 en otras. Todos estos datos deben tomarse, sin embargo, con precaucin, ya que se trata de un virus latente en muchos tejidos y su presencia puede no tener significado patgeno. En buena medida contina siendo un virus hurfano hasta que se clarifique su papel en la clnica. El VH6 es el agente causal del exantema sbito (roseola infantum o sexta enfermedad), proceso febril exantemtico autolimitado de la infancia, que suele afectar a nios menores de 2 aos. El desarrollo de esta enfermedad se relaciona claramente con seroconversin para el VH6 y aislamiento del virus de sangre. En nios mayores y adultos jvenes la infeccin por el VH6 parece ser una causa comn de enfermedad febril autolimitada benigna. Por lo general, los nios tienen cuadros inespecficos consistentes en fiebre elevada, irritabilidad e inflamacin de las membranas timpnicas. La gran mayora de los pacientes se recuperan en 3-4 das. nicamente el 10% o menos desarrolla exantema sbito, por lo que esta entidad representara slo un extremo del espectro clnico de la primoinfeccin por VH6 en el nio. La infeccin en el adulto es peor conocida. Puede producirse primoinfeccin tarda, que cursa con una leve enfermedad febril, pero en ocasiones, responsable de cuadros clsicos de mononucleosis infecciosa que pueden llegar a ser muy graves, sobre todo las lesiones cutneas, que no se parecen a las causadas por el exantema sbito. Se ha descrito afectacin de otros rganos por VH6 en el seno de una primoinfeccin en personas sanas. A veces causa hepatitis grave y potencialmente mortal en recin nacidos y se ha relacionado con el desarrollo del sndrome hemofagoctico maligno. En el paciente sometido a trasplante de mdula sea puede producir neumonitis y depresin medular, y en el trasplantado renal, viremia por VH6 e infeccin del parnquima renal, por lo que se ha sugerido que la infeccin por VH6 podra tener un papel en los rechazos. En el trasplante heptico podra ser responsable del desarrollo de fiebre, hepatitis y sntomas neurolgicos. Por ltimo, se ha sugerido el papel del VH6 en la progresin del paciente asintomtico con infeccin por HIV.
Diagnstico. El diagnstico serolgico de la infeccin por VH6 se basa en la tcnica de ELISA y en la inmunofluorescencia indirecta. Esta ltima probablemente no es suficientemente sensible, aunque s parece especfica. Por el contrario, la tcnica inmunoenzimtica es ms sensible, pero se ha puesto en duda su especificidad. Con frecuencia no es posible detectar anticuerpos de la clase IgM durante una infeccin aguda por VH6, ni tampoco discernir, como con la serologa para el VEB, si la infeccin es reciente o remota. Recientemente se han desarrollado sondas de cidos nucleicos que permiten la deteccin in situ del virus, as como anticuerpos monoclonales que permitirn la deteccin de este virus en tejido y clulas de la sangre. El aislamiento en cultivo de VH6 slo est disponible en laboratorios especializados. Por ltimo, la tcnica de PCR podra ser muy til para la deteccin de infeccin por VH6, pero su excesiva sensibilidad puede limitar su utilidad. Tratamiento. La sensibilidad de VH6 a los antivricos es similar a la de CMV. Para inhibir el efecto citoptico de VH6 in vitro se necesita una concentracin de ganciclovir de 2 mol/L, de 8,7 mol/L de foscarnet y de 100 mol/L de aciclovir. El ganciclovir y el foscarnet seran, por tanto, antivricos activos frente al VH6, mientras que la actividad de aciclovir es mnima y la zidovudina carece de eficacia. La interleucina 2 y el interfern inhiben tambin la replicacin del VH6. Hasta el momento, no existe informacin teraputica suficiente sobre el uso de ninguno de estos frmacos en el tratamiento de la infeccin por VH6.
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Infecciones por retrovirus humanos: SIDA

J. M. Gatell Artigas, J. M. Mir Meda y F. Graus Riba
Los dos primeros retrovirus humanos (HTLV-I y HTLV-II) son virus oncognicos identificados en 1980 y 1982, respectivamente. Ambos pueden ser responsables de enfermedades linfoproliferativas malignas de las clulas T y de trastornos neurolgicos. En 1981 se detect en Nueva York y San Francisco un brote epidmico de una nueva infeccin producida por un virus desconocido hasta 1983, ao en que se logr su aislamiento. Se trata de un nuevo retrovirus humano denominado virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (HIV-1), no onco2530 gnico, que se ha diseminado rpidamente por todo el mundo durante los ltimos 10 aos, dando lugar a una pandemia de consecuencias imprevisibles. Tras una primoinfeccin, asintomtica en ms de la mitad de los casos, persiste de forma clnicamente latente durante varios aos. La mayora de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una inmunodepresin (predominantemente de la inmunidad celular) profunda y, por lo
INFECCIONES POR RETROVIRUS HUMANOS: SIDA
que se sabe, irreversible. A esta fase final de la infeccin por el HIV-1 se la denomina sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Etiologa. La familia Retroviridae comprende virus RNA cuya proliferacin est dirigida por un provirus de DNA bicatenario que se ha sintetizado mediante la transcriptasa inversa (DNA-polimerasa dependiente del RNA) que posee el propio virus. Este DNA provrico puede integrarse en el DNA celular o permanecer en el citoplasma. La mayora de los retrovirus son oncognicos para los animales o para el hombre. En 1983 y 1984 investigadores del Instituto Pasteur, del Instituto Nacional del Cncer de EE.UU. y de la Universidad de California aislaron varias cepas de retrovirus en pacientes con SIDA y las denominaron LAV, HTLV-III y ARV, respectivamente. Posteriormente un Comit Internacional de Taxonoma acu la denominacin virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) y, por homologa gentica, lo clasific en la subfamilia Lentivirinae de la familia Retroviridae. El HIV-1 tiene tres genes principales, denominados gag, pol y env, que codifican, respectivamente, las protenas del core (p17, p24 y p15), la transcriptasa reversa y otras endonucleasas, la glucoprotena de la membrana (gp 120 y gp 41) y, al menos, seis genes ms, algunos de los cuales tienen funciones reguladoras. Cabe destacar la existencia del gen tat, cuya misin es la sntesis de una protena que, al unirse a una secuencia receptora del genoma vrico, es capaz de amplificar la replicacin. El HIV-1 infecta preferentemente a la subpoblacin de clulas CD4+ tras unirse a los propios receptores CD4+, y produce en ellas un efecto citoptico. Aunque con menor afinidad, puede infectar otras clulas como los macrfagos o las clulas gliales del SNC. Es posible que el HIV-1 se haya diseminado a partir de alguna regin del frica central, donde la infeccin es endmica y cuya prevalencia en la poblacin general, sobre todo en algunas reas urbanas, es muy alta. Un nuevo retrovirus animal, denominado SIV, cuya homologa gentica con el HIV-1 es del 20-60%, se ha identificado en primates en cautividad en EE.UU. y en primates salvajes en el frica ecuatorial. Finalmente, el ltimo retrovirus humano identificado se ha denominado HIV-2, es endmico en algunos pases del frica del oeste y guarda un mayor parecido con el SIV que con el HIV-1. Es tambin capaz de producir en el hombre un cuadro clnico similar al del SIDA, pero parece menos agresivo que el HIV-1. Historia natural de la infeccin por el HIV-1. Mecanismos de transmisin e inmunopatologa. Datos recientes apoyan la hiptesis de que el HIV-1 prolifera en forma continua desde el momento en que infecta a un paciente, aunque a velocidades diferentes segn el estadio evolutivo de la infeccin. Cabe distinguir: a) una fase precoz o aguda de varias semanas de duracin; b) una fase intermedia o crnica, con replicacin vrica activa, de varios aos de duracin y, c) una fase final o de crisis que clnicamente correspondera a lo que se denomina complejo relacionado con el SIDA (CRS) y SIDA. Desde el punto de vista virolgico, nunca se entra en una verdadera fase de latencia. Fase precoz o aguda. Los mecanismos a travs de los cuales se puede adquirir la infeccin por el HIV-1 son la transmisin maternofetal y perinatal incluyendo la transmisin por leche materna, las transfusiones de sangre o derivados hemticos, los trasplantes de rganos, las relaciones sexuales y el contacto directo con sangre (compartir jeringuillas). Es probable que la evolucin a partir de este momento sea relativamente independiente del mecanismo de transmisin, aunque la dosis infectante y la va de infeccin podran tener importancia. El paciente infectado persistir asintomtico o presentar un cuadro clnico caracterizado por un sndrome mononuclesico (en aproximadamente el 30-60% de los casos). Paulatinamente aparecer antgeno p24 circulante (2-6 semanas) y luego los diferentes tipos de anticuerpos (1-3 meses), lo que coincidir con la desaparicin del antgeno p24
IgG anti-env Concentracin srica
anti-gp 41
anti-gp 120 IgM Ag-HIV-1 IgG anti-core anti-p17 anti-p24
Ag-HIV-1 3-6 semanas I II III 5-8 aos Tiempo IV Estadio CDC
Fig. 17.47. Evolucin de los marcadores serolgicos de la infeccin por el HIV-1 a lo largo del tiempo. (Adoptada de V. SORIANO.)
(fig. 17.47). A lo largo de este proceso agudo puede haber una inmunodepresin transitoria, capaz incluso de facilitar la aparicin o la reactivacin de determinadas infecciones oportunistas, como candidiasis esofgicas o infecciones sintomticas por citomegalovirus (CMV). Fase intermedia o crnica. En esta fase, que generalmente dura varios aos, persiste la actividad proliferativa vrica, aunque a bajo nivel. En casi todos los pacientes es posible cultivar el HIV-1 tanto en el plasma como en las clulas mononucleares si se utilizan tcnicas suficientemente sensibles. Los pacientes suelen estar asintomticos, con o sin adenopatas, y pueden presentar trombocitopenia (sobre todo en los drogadictos) o trastornos neurolgicos centrales o perifricos. La probabilidad actuarial de que la infeccin progrese hacia estadios ms avanzados se aproxima al 50-80% a los 10 aos de producida la infeccin y no parece haber diferencias importantes entre los distintos subgrupos de pacientes afectados. Existen, no obstante, grandes variaciones individuales. Los factores que influyen en esta progresin, o que se modifican como consecuencia de ella, son varios: nmero absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+, antgeno HIV, anticuerpos frente a p24, valor de la 2-microglobulina y hemoglobina srica. Fase final o de crisis. El incremento de la actividad replicativa del virus coincide clnicamente con la aparicin de una intensa alteracin del estado general (wasting syndrome), de infecciones oportunistas, de ciertos tipos de neoplasias o de trastornos neurolgicos. A partir de entonces se considera que el paciente padece un SIDA (vase Criterios de SIDA, ms adelante). El pronstico a partir de este momento sola ser malo. La probabilidad de sobrevivir a los 2 aos del diagnstico del SIDA no era en general superior al 30-50%, y a los 3 aos era inferior al 10-20%. La edad, el sexo, la actividad de riesgo a travs de la cual se adquiri la infeccin por el HIV-1 y la forma de presentacin influyen en el pronstico. En pacientes tratados con zidovudina las mejores estimaciones refieren una supervivencia del 50-75% al ao, siendo por el momento difcil de predecir, y estas aparentemente buenas expectativas no se mantienen ms all de los 2 aos. Las alteraciones inmunolgicas que acompaan a la infeccin por el HIV-1 son prcticamente exclusivas de esta entidad y se deben a una destruccin o disfuncin de los linfocitos CD4+ y al papel central y regulador que estas clulas desempean en el sistema inmunitario (vase Inmunologa). Epidemiologa de la infeccin por HIV y del SIDA. Distribucin de la infeccin por el HIV-1. La OMS estima que en todo el mundo hay unos 10-20 millones de individuos infectados por el HIV-1. En la tabla 17.82 se muestra la distribucin por grandes reas geogrficas. En Espaa, el nmero de pacientes infectados no debe ser inferior a 100.000-150.000 y 2531
TABLA 17.82. Estimacin del nmero de pacientes infectados por el HIV-1

Zona frica Amrica Europa* Asia y Oceana Millones > 8,0 > 2,5 > 0,5 > 1,5
TABLA 17.84. Clasificacin de la infeccin por el HIV y criterios de definicin del SIDA para adultos y adolescentes (> 13 aos)
Cifra de linfocitos CD4 500/L ( 29%)* 200-499/L (14-28%)* < 199/L (SIDA)(< 14%)* Categora clnica A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C (SIDA) C1 C2 C3
*La estimacin para Espaa podra oscilar entre 50.000 y 200.000 pacientes infectados. Datos de la OMS, 1993.
TABLA 17.83. Clasificacin de los CDC de la infeccin por HIV-1 en los adultos
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Subgrupo A Infeccin aguda (hay que demostrar seroconversin) Infeccin asintomtica Adenopatas generalizadas persistentes Otras enfermedades Enfermedad constitucional Fiebre de ms de un mes junto con prdida peso > 10% o diarrea de ms de un mes Trastornos neurolgicos Demencia o mielopata o neuropata perifrica Enfermedades infecciosas asociadas al HIV-1 Incluye las especificadas en la definicin de SIDA del CDC Incluye: leucoplaquia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatmico, bacteriemia recurrente por Salmonella, nocardiosis y TBC pulmonar Neoplasias asociadas al HIV-1 Sarcoma de Kaposi, linfoma no hodgkiniano o primario del SNC Otras enfermedades Debe incluir a los pacientes con clnica relacionada con el HIV-1 y no incluidos en los grupos anteriores
Todas las categoras son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la ms avanzada posible. *Porcentaje respecto a la cifra de linfocitos totales.
TABLA 17.85. Situaciones clnicas* diagnsticas de SIDA

Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofgica Carcinoma de crvix invasivo** Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis extrapulmonar 6. Criptosporidiasis, con diarrea de ms de un mes 7. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente de edad superior a 1 mes 8. Retinitis por citomegalovirus 9. Encefalopata por HIV 10. Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad 11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crnica (> 1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar 18. TBC pulmonar** 19. TBC extrapulmonar o diseminada 20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 21 Neumona por Pneumocystis carinii 22. Neumona recurrente** 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes de edad 26. Wasting syndrome
*Incluidas en el grupo IVC1 de la clasificacin de 1986 y la definicin de 1987 y en la categora C de la tabla 17.86 correspondiente a la clasificacin de 1993. **Afecciones clnicas incorporadas a la nueva definicin (1993) y aceptadas por la OMS para Europa y que no se incluan como definitorias de SIDA en las clasificaciones de 1986 y 1987.
1. 2. 3. 4.
Subgrupo B Subgrupo C Categora C1 Categora C2
Subgrupo D Subgrupo E
CDC: Centers for Disease Control. Atlanta, EE.UU.
probablemente se aproxime o sobrepase los 200.000. El porcentaje de homosexuales masculinos, drogadictos por va parenteral y hemoflicos infectados es muy variable de una rea geogrfica a otra, pudiendo oscilar prcticamente entre el 0 y el 100%. La prevalencia de infeccin por el HIV-1 en la poblacin general de los pases occidentales es inferior al 0,5%. Clasificacin de la infeccin por el HIV-1. La infeccin aguda por el HIV-1 suele ser asintomtica (en ocasiones se manifiesta como un sndrome mononuclesico que puede reconocerse hasta en el 30-60% de los casos). A partir de ese momento el paciente puede persistir asintomtico o presentar una gran variedad de manifestaciones clnicas, que comprenden desde la presencia de linfadenopatas generalizadas hasta infecciones oportunistas graves o neoplasias. La clasificacin de los Centers for Disease Control (CDC) para los adultos (tabla 17.83) divide a los pacientes infectados por el HIV-1 (como mnimo, dos pruebas de ELISA no simultneas positivas) en cuatro grupos (del I al IV) que representan una progresin de la infeccin. La nueva clasificacin de 1993 la ha sustituido, pero las de 1986-1987 an siguen utilizndose en muchos estudios. Todos los pacientes del grupo IV tienen manifestaciones clnicas relacionadas con la infeccin por HIV-1 y se subclasifican en subgrupos desde la A hasta la E, pudiendo un paciente pertenecer simultneamente a varios de ellos. Los pacientes subclasificados en el grupo IV subgrupo A (fiebre de ms de un mes de evolucin junto con prdida de peso superior al 10% del peso corporal o diarrea persistente de ms 2532
de un mes de evolucin) corresponden aproximadamente al tipo de pacientes que antes se denominaban complejo relacionado con el SIDA. La clasificacin de los CDC para nios infectados por el HIV-1 incluye la denominada clase P0 (nios de madres infectadas pero sin evidencia clara de que estn o no infectados) y dos clases ms, mutuamente excluyentes, la P1 y la P2, que comprenden, respectivamente, a los nios infectados asintomticos y sintomticos. Criterios de SIDA. En 1993 los CDC de EE.UU. publicaron la ltima revisin (1993) de la definicin de SIDA (tabla 17.84). En esta nueva definicin se considera afectos de SIDA a los pacientes infectados por el HIV que presentan alguna de las 26 complicaciones que se relacionan en la tabla 17.85 o que tienen menos de 200 linfocitos CD4/L. El objetivo funda-
TABLA 17.86. Casos de SIDA diagnosticados en Catalua, Espaa, pases de la Unin Europea y Estados Unidos. Distribucin por grupos de riesgo
Catalua (30-6-1993) N.o Homosexuales/bisexuales varones, drogadictos Homosexuales/bisexuales varones, no drogadictos Drogadictos Hemoflicos Contactos heterosexuales** Receptores de transfusiones No identificado Subtotal adultos Mujeres (%) Hijos de padres con SIDA o infectados Otros casos peditricos Subtotal nios Mujeres (%) Total 82 1.142 2.910 76 353 42 303 4.908 104 21 125 5.033 % (2) (23) (59) (2) (7) (1) (6) (100) (17) (83) (17) (100) (43) Espaa (1-4-1993) N.o 436 2.821 11.791 451 1.137 198 1.028 17.862 412 73 485 18.347 % (2) (16) (66) (3) (6) (1) (6) (100) (17) (85) (15) (100) (46) Europa* (1-1-1993) N.o 1.495 35.087 30.190 1.896 8.169 2.159 4.598 83.594 1.473 2.361 3.834 87.428 % (2) (42) (36) (2) (10) (3) (6) (100) (14) (38) (62) (100) (43) Estados Unidos (31-3-1993) N.o 18.041 160.345 65.778 2.519 19.178 5.384 13.595 284.840 3.887 593 4.480 289.320 % (6) (56) (23) (1) (7) (2) (5) (100) (12) (87) (13) (100) (47)
* Comprende los 41 pases que declaran casos al centro regional de la OMS de Pars. El 64% de los casos proceden, por este orden, de Francia, Espaa e Italia. ** Con individuos con SIDA o pertenecientes a algn grupo de riesgo.
mental de esta nueva clasificacin y definicin de SIDA es reflejar la importancia clnica de esta cifra de linfocitos, con independencia de que existan manifestaciones clnicas. La categora clnica A (tabla 17.84) se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con linfadenopatas generalizadas persistentes (LGP) o sin ellas. La categora clnica B se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado sntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categora C, pero relacionadas con la infeccin por HIV o cuyo manejo y tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infeccin por el HIV. La categora clnica C se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las 23 complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA de 1987, ms otras tres nuevas que se han aadido y que han sido aceptadas tambin por la OMS para Europa (tabla 17.85). Los pacientes incluidos en las categoras C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de SIDA. Las dos ltimas categoras (A3 y B3) representan una ampliacin respecto a la definicin de 1987 basada exclusivamente en el recuento de linfocitos CD4 que, de momento, no ha sido aceptado por la OMS para Europa. Distribucin del SIDA. Hasta agosto de 1989, 152 pases haban declarado al menos un caso de SIDA a la OMS. El nmero de casos reales, no obstante, probablemente es superior al de los casos declarados. En la tabla 17.86 se indican los casos de SIDA segn el mecanismo de contagio de la infeccin en Catalua, Espaa, pases de la Unin Europea y EE.UU. La forma de presentacin del SIDA en funcin del mecanismo de adquisicin de la infeccin por el HIV-1 en Espaa es variable. La forma ms comn es la infeccin oportunista en drogadictos y homosexuales, destacando la elevada incidencia de TBC. Asimismo, el sarcoma de Kaposi es una forma de presentacin frecuente en homosexuales. A medida que se generaliza la profilaxis primaria para Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii y Mycobacterium tuberculosis, cobran importancia, como infeccin inicial otros procesos, como la retinitis por CMV.
compatibles con un sndrome mononuclesico, y en ocasiones alteraciones transitorias de la inmunidad celular asociadas a infecciones oportunistas. Estas manifestaciones clnicas de la primoinfeccin pueden llegar a reconocerse hasta en el 30-60% de los casos. Trastornos neurolgicos asociados a la infeccin por el HIV1 (vase la seccin Neurologa). Trombocitopenia asociada a la infeccin por el HIV-1. El 545% de los pacientes infectados por el HIV-1 cursan con trombocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 150 109/L) en algn momento de su evolucin, cuyas caractersticas son similares a las de la prpura trombocitopnica idioptica clsica: evolucin crnica, datos de trombocitopenia de origen perifrico y patogenia autoinmune. La incidencia es superior en los drogadictos por va parenteral.
Infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA

La peculiar alteracin inmunitaria de los pacientes con SIDA condiciona la etiologa y las caractersticas de las infecciones oportunistas que presentan. Como la infeccin por el HIV-1 origina fundamentalmente una inmunodepresin celular por reduccin de linfocitos CD4+, la mayora de las infecciones se deben a la reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes. Su cronologa depende del balance entre la virulencia del microrganismo y el grado de inmunodepresin del paciente. La infeccin por el HIV-1 tambin provoca una alteracin de la inmunidad humoral (hipergammaglobulinemia policlonal, junto con alteraciones en la respuesta humoral a estmulos antignicos especficos), que explica la frecuencia relativamente alta y la gravedad de las infecciones producidas por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, entre otras). Los posibles orgenes de las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA son los siguientes: a) reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes. Es la causa ms frecuente. En la mayora de los casos la primoinfeccin fue asintomtica. Estn producidas por microrganismos intracelulares como M. tuberculosis, T. gondii, P. carinii y virus del grupo herpes, entre otros. b) Infeccin exgena. Estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los mismos mecanismos que en el husped inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por va digestiva las infecciones por Isospora belli y Cryptosporidium, y por va respiratoria la criptococosis. c) Sobrecrecimiento de microrganismos saprofitos de la piel y las mucosas. La candidiasis oral, esofgica y vaginal es el exponente ms caracterstico de este mecanismo. La respuesta al tratamiento de la fase aguda de estas infecciones suele ser buena en la mayora de los casos; sin embar2533
Cuadro clnico de la infeccin por HIV-1 y del SIDA

Manifestaciones clnicas atribuibles al propio HIV-1
Manifestaciones clnicas asociadas a la primoinfeccin. La primoinfeccin por el HIV-1 probablemente es asintomtica o pasa inadvertida en la mayora de los pacientes. Sin embargo, en algunos casos se han descrito manifestaciones clnicas
TABLA 17.87. Relacin entre la cifra de linfocitos CD4+ y el tipo de infecciones oportunistas o neoplasias en los pacientes infectados por el HIV
Nmero de casos Infecciones oportunistas TBC TBC pulmonar TBC extrapulmonar Enteritis por Isospora belli Candidiasis esofgica Neumona por Pneumocystis carinii Leishmaniasis visceral Enteritis por Cryptosporidium Toxoplasmosis enceflica Criptococosis sistmica Leucoencefalopata multifocal progresiva Retinitis por citomegalovirus Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare Neoplasias Sarcoma de Kaposi Linfoma no hodgkiniano Linfoma cerebral primario
DE: desviacin estndar.
Media DE 293 237 342 290 260 192 285 208 190 183 116 91 98 79 88 93 84 64 82 40 73 42 65 56 35 15 260 228 136 139 57 15
Extremos 20 1.094 20 1.094 20 875 58 766 8 734 4 378 4 200 4 415 5 287 12 139 10 134 4 21 9 59 21 999 30 410 9 59
105 41 64 10 29 53 7 23 40 19 10 24 7 55 8 10
go, dado que en estos pacientes persiste una inmunodepresin celular profunda y debido a las caractersticas de este tipo de microrganismos (intracelulares, formas qusticas), la tasa de recidivas es muy alta, lo que obligar a efectuar un tratamiento de mantenimiento de por vida. La frecuencia relativa de cada una de estas infecciones traduce las peculiaridades del rea geogrfica donde el paciente vive, o donde haya vivido o viajado, y del grupo de riesgo al que pertenezca. Asimismo, su orden de aparicin depender del grado de deterioro inmunolgico (tabla 17.87). Infecciones pulmonares en los pacientes con SIDA. Las afecciones respiratorias son muy frecuentes en los pacientes con SIDA. Si el paciente presenta fiebre alta, menos de 7 das de clnica y un infiltrado lobular, lo ms probable es que se trate de una neumona bacteriana, por lo que el tratamiento emprico debe efectuarse con eritromicina y/o una cefalosporina de tercera generacin. El neumococo es el germen ms frecuente. Casi siempre existe bacteriemia. La neumona bacteriana recurrente se ha incluido como criterio diagnstico en la nueva definicin de SIDA de los CDC de 1993. Por el contrario, si el cuadro clnico tiene ms de 7 das de duracin y la radiologa muestra un patrn intersticial, lo ms probable es que se trate de una neumona por P. carinii (NPC) y/o una TBC, por lo que debe instaurarse tratamiento anti-NPC y/o antituberculoso. Una cifra elevada de lctico-deshidrogenasa (LDH) plasmtica en este contexto es muy sugestiva de NPC y tiene valor pronstico. Aunque la radiografa de trax es muy sensible, se han descrito casos de NPC con radiologa normal, por lo que en un paciente infectado por el HIV-1 con muguet, leucoplasia vellosa, linfopenia o menos de 200 linfocitos CD4+/L y sintomatologa respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva) y radiografa de trax normal, deben efectuarse exmenes complementarios [gasometra, difusin de monxido de carbono (DLCO) o una gammagrafa con galio]. Si stos demuestran alteraciones, es obligada la prctica de un esputo inducido o una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para descartar ste u otros procesos patolgicos. En la actualidad se utiliza cada vez ms el examen del esputo inducido para efectuar el diagnstico de la NPC. En buenas condiciones se obtiene el diagnstico de NPC mediante las tinciones de Giemsa o metenamina argntica en el 60-80% de los casos o con talidonida. En el esputo inducido deben efectuarse tambin tinciones de Ziehl-Neelsen y Gram y cultivos en medios normales, Lwenstein y Sabouraud para descartar 2534
otras etiologas. Si el esputo inducido es negativo o no se puede efectuar, la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es la tcnica de eleccin, cuya sensibilidad en la NPC es del 85-95%. Si an no se lograra establecer el diagnstico, podra realizarse una biopsia transbronquial (sensibilidad superior al 95%) o una biopsia pulmonar por minitoracotoma con el fin de descartar otras etiologas. Otros microrganismos que pueden causar afectacin pulmonar en los pacientes infectados por el HIV son los siguientes: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Rhodococcus equi, Actinomyces sp, Nocardia sp, micobacterias (M. kansasii, M. avium-intracellulare), hongos (Cryptococcus neoformans, Candida sp y Aspergillus) y virus (CMV). Finalmente, en los drogadictos activos es importante no olvidar la afectacin pulmonar embolgena de la endocarditis derecha estafiloccica. Sndromes gastrointestinales en los pacientes con SIDA. Son tambin muy frecuentes en todo el tubo digestivo. En la boca y la faringe, la candidiasis (muguet) es prcticamente constante en los pacientes con SIDA y muy frecuente en las fases previas de la enfermedad. En el dorso y, sobre todo, en los bordes de la lengua se pueden observar placas blanquecinas y sobreelevadas caractersticas de la leucoplasia oral vellosa. Su causa parece relacionada con la replicacin del virus de Epstein-Barr en las clulas epiteliales. En el esfago la afeccin ms frecuente es la candidiasis superficial o invasiva. La presencia de muguet y disfagia con pirosis retrosternal es sugestiva de esta entidad. Debe instaurarse tratamiento antifngico sin necesidad de confirmarla por endoscopia. Si no existe muguet, o la clnica no mejora, deben descartarse mediante un examen endoscpico la esofagitis herptica, por CMV, la afectacin esofgica por sarcoma de Kaposi, la existencia de reflujo gastroesofgico o una lcera pptica. En ocasiones se observan lceras gigantes de etiologa no filiada que mejoran con glucocorticoides o con talidomida. En el estmago la infeccin ms frecuente es la gastritis por CMV. A menudo hay afectacin por sarcoma de Kaposi o linfoma. En la va biliar se puede observar una colecistitis alitisica o una estenosis papilar y una colangitis esclerosante por CMV o Cryptosporidium. La afectacin heptica es muy frecuente. En muchas ocasiones los pacientes (sobre todo los drogadictos) tienen una hepatopata previa por los diferentes virus de la hepatitis o el alcohol. Los microrganismos que con mayor frecuencia afectan el hgado son las micobacterias (M. tuberculosis y MAI), los virus (virus de la hepatitis y CMV), leishmanias y hongos. En ocasiones la afectacin no es infecciosa, sino que se debe a neoplasias (sarcoma de Kaposi y linfoma) o hepatotoxicidad medicamentosa. La ecografa o la tomografa computarizada (TC) abdominal pueden descartar los procesos expansivos y la afectacin de la va biliar. Para establecer el diagnstico es imprescindible realizar la biopsia heptica, con estudio histolgico y cultivo de las muestras obtenidas. La diarrea es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes infectados por el HIV-1. Puede traducir la existencia de una amplia variedad de trastornos del intestino delgado, el colon o el recto, de origen infeccioso (Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, complejo MAI, Giardia lamblia, I. belli, Cryptosporidium, Microsporidium y CMV son los microrganismos ms frecuentes) y tumoral (sarcoma de Kaposi, linfoma) o inmunolgico. En el captulo de la gastroenteritis se describen con detalle la etiologa, el diagnstico y el tratamiento del sndrome diarreico en los pacientes con SIDA. Afectacin del SNC en el SIDA. (Vase seccin Neurologa.) Otros sndromes. Desde las primeras fases de la infeccin puede observarse una poliadenia generalizada, con adenopatas de 1-2 cm de dimetro, cuya biopsia en estadios iniciales de la infeccin por el HIV-1 muestra una hiperplasia folicular linfoide y en las fases avanzadas una foliculosis o un patrn mixto, como consecuencia de la deplecin de los linfocitos CD4+ en los folculos linfoides. Si el paciente presenta un aumento de tamao de las adenopatas en un territorio
ganglionar, el diagnstico ms probable, sobre todo en los drogadictos, es el de TBC. Con la puncin aspirativa o la biopsia ganglionar se obtiene el diagnstico en la mayora de los casos. Con menor frecuencia se observan otras enfermedades, como sfilis, toxoplasmosis, MAI, linfoma o sarcoma de Kaposi. La afectacin ocular es bastante frecuente en los pacientes infectados por el HIV-1. Las ms frecuentes son la corioretinitis por CMV y los exudados algodonosos en relacin probablemente con el propio HIV-1. Con menor frecuencia se observan coriorretinitis por T. gondii, lutica, tuberculosa, por criptococo, P. carinii, o necrosis retiniana aguda producida por virus del grupo herpes. En los drogadictos activos puede observarse una coriorretinitis por Candida albicans. La afectacin renal es relativamente frecuente en los pacientes infectados por el HIV, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La insuficiencia renal (generalmente necrosis tubular aguda o nefritis intersticial) suele ser secundaria a procesos infecciosos que originan hipotensin e hipovolemia o a frmacos nefrotxicos. La glomerulosclerosis focal y segmentaria, la nefropata que ms a menudo se relaciona directamente con el HIV es, sin embargo, muy poco frecuente en Espaa. La afectacin cardaca, relativamente comn en los estudios necrpsicos, tiene poca repercusin clnica. La endocarditis infecciosa se observa generalmente en drogadictos activos. La miocarditis puede estar causada por numerosos microrganismos (virus, hongos y protozoos), pero en pocas ocasiones los pacientes desarrollan clnica de insuficiencia cardaca. La miocardiopata dilatada es la entidad diagnosticada ms a menudo. La pericarditis es relativamente frecuente. En Espaa, por lo general, se debe a M. tuberculosis, pero se han descrito otras etiologas infecciosas (MAI, Nocardia sp, virus y hongos) y neoplsicas (linfoma, sarcoma de Kaposi). Las alteraciones endocrinas suelen observarse en fases avanzadas de la infeccin por el HIV y pueden deberse al propio HIV, a las infecciones y neoplasias que desarrollan estos pacientes, a las drogas que consumen o a los frmacos que reciben. Las alteraciones del eje hipotalamohipofisario, de las glndulas tiroides, paratiroides, suprarrenales, gnadas y pncreas endocrino son las ms frecuentes (vase la seccin Endocrinologa). Las manifestaciones reumatolgicas tambin son frecuentes. El sndrome de Reiter y las artritis reactivas, la artritis psorisica, las infecciones osteoarticulares secundarias a grmenes oportunistas y a la drogadiccin, la miopata por zidovudina y el sndrome seco asociado al HIV son las ms comunes. En los ltimos aos se han descrito varios casos de anemia intensa secundaria a la infeccin por parvovirus B19 e infecciones por Bartonella quintana y B. henselae. Estos cocobacilos gramnegativos requieren medios enriquecidos para ser cultivados, se tien con la tincin de Warthin-Starry y causan varios sndromes clnicos secundarios a la proliferacin vascular que producen en los rganos afectos, lo cual plantea el diagnstico diferencial con el sarcoma de Kaposi. La angiomatosis bacilar es el sndrome ms frecuente y se caracteriza por la aparicin de fiebre, lesiones cutneas (ndulos subcutneos, ppulas rojas, pedunculadas, hiperqueratsicas o celulticas), lesiones seas y poliadenia. Tambin pueden producir peliosis heptica, enfermedad por araazo de gato, fiebre recurrente y, en ocasiones, endocarditis. Las infecciones por B. henselae estn relacionadas con exposicin previa a los gatos. Otra situacin clnica relativamente frecuente en estos pacientes es la aparicin de un sndrome febril sin focalidad aparente. Las causas son mltiples, de etiologa infecciosa, neoplsica o inmunolgica. Si el paciente no ha desarrollado el SIDA o tiene ms de 200 linfocitos CD4+ y presenta un cuadro clnico agudo (menos de 7 das) debe sospecharse una infeccin bacteriana por neumococo, H. influenzae, Salmonella, Campylobacter o Staphylococcus aureus (en drogadic-
tos activos). Si el sndrome febril tiene ms de 7 das de duracin, puede tratarse de un sndrome orgnico secundario al propio HIV-1 (pre-SIDA; CDC, estadio IV/A), de la primera infeccin oportunista (que en la mayora de los casos, y sobre todo en drogadictos, es la TBC seguida de la criptococosis, leishmaniasis e infecciones por CMV y MAI) o, con menos frecuencia, una neoplasia (linfoma, sarcoma de Kaposi). Por el contrario, si el paciente est afecto de SIDA o tiene menos de 200 linfocitos CD4+ y el cuadro clnico es agudo, deben considerarse las mismas etiologas que en los pacientes infectados por el HIV-1 sin SIDA. Sin embargo, hay que resaltar que algunas de las infecciones citadas pueden producir tambin cuadros relativamente agudos. Las caractersticas clnicas, microbiolgicas y teraputicas de cada microrganismo se detallan en los captulos correspondientes.
Neoplasias asociadas a la infeccin por HIV-1

Sarcoma de Kaposi. Hasta la epidemia de SIDA, este proceso neoplsico era raro. Sin embargo, a partir de 1980 el sarcoma de Kaposi epidmico pas a convertirse en la neoplasia ms frecuente en los pacientes infectados por el HIV-1. Tiene una gran agresividad, produce una afectacin multisistmica y presenta mal pronstico. Este tumor constituye el elemento diagnstico en aproximadamente el 9-10% de los casos de SIDA. Se observa de forma casi exclusiva en los homosexuales, en un tercio de los cuales constituye la forma de presentacin del SIDA, pudindolo desarrollar durante su evolucin el 30-60% de los pacientes. Esta alta incidencia en este colectivo se ha relacionado con varios cofactores, como la infeccin por CMV, el uso de nitritos y otras drogas, factores genticos y enfermedades de transmisin sexual. En la mayora de los pacientes el sarcoma de Kaposi se presenta con lesiones cutneas caractersticas. Consisten en mculas, placas o ndulos, en general palpables, de distinto tamao (unos milmetros a varios centmetros), con frecuencia de formas alargadas, que semejan trayectos vasculares, con tendencia a la confluencia y asintomticas. De forma tpica se localizan en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y mitad superior del trax. En el 10-15% de los casos la forma de presentacin es ganglionar, sin lesiones cutneas. Un 5% se presenta con lesiones localizadas en la mucosa oral (es caracterstica la afectacin del paladar) o del tracto intestinal. La afectacin visceral es frecuente. En ms del 50% de los pacientes con manifestaciones cutneas se detecta afeccin visceral, en general ganglionar o digestiva (estmago, intestino delgado y colon). Tambin pueden estar implicados el hgado, el pulmn, el corazn y excepcionalmente el cerebro. En la mayora de los casos es asintomtica, aunque en ocasiones puede producir complicaciones locales (obstruccin intestinal, hemorragia digestiva), teniendo la localizacin pulmonar un mal pronstico. sta puede manifestarse con una clnica similar a la NPC, aunque la radiografa de trax suele mostrar un patrn ms nodular y, en ocasiones, un derrame pleural. Los pacientes con factores de buen pronstico del sarcoma de Kaposi son aquellos que tienen menos de 25 lesiones cutneas, con o sin afectacin ganglionar o de la mucosa oral (afectacin no nodular limitada al paladar), una cifra de linfocitos CD4 superior a 200/L, ausencia de antecedentes de infecciones oportunistas o muguet, ausencia de sntomas B (fiebre, sudacin, diarrea o prdida de peso) y una buena calidad de vida (ndice de Karnofski > 70%). En caso contrario, los pacientes tienen factores de mal pronstico, lo cual predice un curso clnico agresivo. Linfoma no hodgkiniano. Es la segunda neoplasia ms frecuente en la infeccin por el HIV-1, siendo su incidencia 40 veces superior a la de la poblacin general. Las localizaciones ms frecuentes son el SNC (linfoma primario o secundario), la mdula sea, el tubo digestivo y el hgado. Casi todos estos linfomas son de estirpe B y, por lo general, de alto grado de malignidad, predominando el linfoma inmunoblstico y el difuso de clulas pequeas no hendidas. Es criterio diagnstico de SIDA. Se observa en el 1-3% del total de casos 2535
de SIDA y es independiente de la forma de transmisin de la infeccin por el HIV (vase la seccin Hematologa). Enfermedad de Hodgkin. En relacin con los linfomas no hodgkinianos, se observa con una frecuencia 7 veces menor. No predomina en ningn grupo de riesgo. Puede presentarse en cualquier fase evolutiva de la infeccin por el HIV-1. No es criterio diagnstico de SIDA. Se presenta a menudo con afectacin extraganglionar (50-60%), en especial en hgado y mdula sea. La variedad histolgica que predomina es la de celularidad mixta, seguida de la deplecin linfoctica y esclerosis nodular. El pronstico es peor que en los pacientes no infectados por el HIV-1, siendo la causa de la muerte las infecciones oportunistas (vase la seccin Hematologa). Neoplasia anogenital e infeccin por el papilomavirus humano. Displasia cervical y carcinoma invasivo de crvix. Se observa en mujeres infectadas por el HIV en fases avanzadas de inmunodepresin. Est relacionada con la infeccin genital por papilomavirus humano (verrugas venreas). El carcinoma de crvix invasivo es un nuevo criterio diagnstico de SIDA (CDC, 1993). Los CDC recomiendan a todas las mujeres efectuar revisiones ginecolgicas peridicas, como mnimo anuales, que incluyan una colposcopia y un examen citolgico (Papanicolaou) con el fin de diagnosticar precozmente esta grave complicacin. Neoplasia anal. Se han descrito algunos casos de lesiones precancerosas y carcinoma invasivo en homosexuales infectados por ambos virus. Otras neoplasias. Otras neoplasias observadas de forma espordica en pacientes infectados por el HIV-1 son: melanoma maligno, carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello, y de clulas pequeas de pulmn, tumores testiculares, liposarcoma, carcinoma de colon e hipernefroma. En todos estos casos se tiene la impresin clnica de que el curso es ms agresivo. Diagnstico de la infeccin por HIV. El diagnstico de infeccin por HIV consiste en aislar el virus, en identificar alguno de sus componentes (protenas, RNA o DNA) o en demostrar la presencia de anticuerpos. El aislamiento y la identificacin del virus requieren una tecnologa compleja, que slo est al alcance de unos pocos centros de investigacin o laboratorios de referencia. La presencia de virus en el cultivo se pone de manifiesto mediante la deteccin de antgenos vricos o de transcriptasa reversa. El antgeno vrico circulante (en general la protena p24) puede detectarse mediante una tcnica de ELISA; tiene escasa utilidad diagnstica y se emplea sobre todo para evaluar la progresin de la infeccin y la respuesta a los agentes antirretrovricos. La deteccin de componentes del genoma vrico (RNA o DNA) puede efectuarse por medio de tcnicas de hibridacin, con amplificacin previa o sin ella. Cuando se utiliza la amplificacin previa (reaccin en cadena de la polimerasa, PCR) la tcnica es muy sensible y su especificidad puede tambin ser muy alta. La presencia de anticuerpos se debe considerar en la prctica como signo de infeccin activa. De hecho, en prcticamente el 100% de los individuos, sintomticos o asintomticos, con anticuerpos se puede aislar el virus. Por el contrario, se han descrito casos excepcionales en los que se aisl el virus sin que fuera posible detectar anticuerpos. En algunos casos se trataba de fases muy precoces de la infeccin (los anticuerpos tardan 4-6 semanas en aparecer) y en los restantes no se aclar la causa. Por el momento, las pruebas serolgicas se basan en la deteccin de anticuerpos contra una o varias de las protenas del virus y son las que ms se utilizan para el diagnstico de la infeccin por el HIV-1. En general, se considera que las glucoprotenas de la envoltura son ms inmungenas que las protenas del core, pero el tipo de anticuerpos del suero y su ttulo pueden variar segn la fase evolutiva de la infeccin e, incluso, de unas reas geogrficas a otras. Cuando se utilizan tcnicas como el Western blot o la radioinmunoprecipitacin se puede analizar con detalle el tipo de anticuerpos pre2536
sentes. Son tcnicas complejas y caras, que en general utilizan clulas infectadas como fuente de antgeno. Como criterios de positividad del Western blot se acepta la presencia, como mnimo, de dos de las tres bandas ms importantes (p24, gp41 y gp120-160). Por ltimo, hay que sealar que el mtodo de deteccin de anticuerpos basado en el enzimoinmunoanlisis (ELISA) es el ms barato y sencillo. Cuando el ELISA se utiliza como mtodo de deteccin sistemtica en los bancos de sangre, la tasa de falsos positivos es inferior al 1-3%. Si la prueba es positiva en, al menos, dos ocasiones, y la reaccin es fuerte, la presencia de una infeccin por HIV-1 se puede confirmar casi en el 100% de los casos. Si la reaccin es dbil, o es negativa al repetir el ensayo, el cultivo de linfocitos en busca de HIV-1 suele ser uniformemente negativo. Manejo del paciente infectado por el HIV o con SIDA. Cuando un paciente acude por primera vez a la consulta, el mdico debe plantearse las siguientes preguntas: a) est el paciente infectado por el HIV?, y b) si lo est, en qu estadio clnico se encuentra?, cul debe ser la frecuencia de los controles?, y qu medidas preventivas y/o teraputicas se deben instaurar? El diagnstico de la infeccin por el HIV-1 ya se ha especificado. Si los resultados son negativos, deben repetirse a los 6-12 meses si ha cesado la exposicin al HIV-1 o cada 6 meses si sta persiste (p. ej., homosexuales, drogadictos). Hay que indicar al paciente cules son las medidas preventivas para evitar la transmisin de la infeccin (en los grupos de riesgo se ha detectado el HIV-1 mediante la PCR meses antes de la confirmacin serolgica de la infeccin) y su adquisicin. Si el paciente est infectado por el HIV-1, dado que ste presenta un curso crnico y prolongado y afecta sobre todo al sistema inmunitario y el sistema nervioso, se debe realizar una anamnesis, una exploracin fsica y exmenes complementarios (tabla 17.88), con el fin de determinar: a) el estadio clnico (y si existe afectacin neurolgica); b) el estado inmunitario; c) si debe instaurarse tratamiento antirretrovrico y/o efectuarse profilaxis primaria frente a determinadas infecciones oportunistas, y d) si est tomando tratamiento antirretrovrico, cmo se debe valorar su eficacia. La anamnesis persigue los siguientes objetivos: a) identificar la fecha aproximada de la infeccin (transfusin, clnica de seroconversin), ya que la progresin del SIDA es muy baja en los primeros 2-4 aos y aumenta de forma importante a partir de los 5 aos; b) conocer la conducta de riesgo del paciente (p. ej., drogadicto, homosexual), ya que suele asociarse a un proceso patolgico especfico; c) si se conoce al paciente que ha causado la infeccin (p. ej., pinchazo con una aguja del personal sanitario) debe preguntarse si ese enfermo estaba recibiendo tratamiento con AZT, didanosina u otros frmacos, ya que puede haberse infectado por una cepa de HIV resistente y ello puede cambiar el enfoque teraputico; d) conocer las residencias previas y los viajes que ha efectuado, con el fin de tener en cuenta los microrganismos endmicos de las reas geogrficas correspondientes (p. ej., Histoplasma, Strongyloides); e) conocer las infecciones que ha tenido el paciente desde su infancia, ya que permitir identificar procesos (p. ej., TBC, toxoplasmosis, virus herpticos) que pueden reactivarse en la infeccin por HIV-1 y, adems, requerir profilaxis primaria; f) efectuar una anamnesis por sistemas con el fin de saber si el paciente ha tenido o tiene infecciones relacionadas con el HIV-1 (p. ej., muguet, leucoplasia vellosa, sntomas constitucionales) o diagnsticas de SIDA (p. ej., NPC, demencia), con el fin de efectuar un diagnstico precoz y conocer el estadio clnico en que se encuentra el paciente, y g) saber si existen antecedentes de alergia a frmacos (p. ej., sulfamidas), que se utilizan con frecuencia para prevenir o tratar infecciones oportunistas. La infeccin por el HIV-1 puede afectar, de forma primaria o secundaria, cualquier rgano o sistema de la economa. Si la exploracin fsica es normal se obtendrn datos bsicos que servirn de referencia para futuros controles. Si existen
TABLA 17.88. Exmenes complementarios para los pacientes infectados por el HIV
Primera visita VSG Hemograma y frmula leucocitaria Recuento plaquetario Bioqumica bsica Glucemia, colesterol, triglicridos, cido rico Funcin heptica, LDH Funcin renal, ionograma Sedimento de orina Antgeno australia Radiografa de trax PPD y Multitest Serologas para Toxoplasma gondii Citomegalovirus Treponema pallidum Anticuerpos frente al HIV (ELISA)** Antgeno HIV (p24) (ELISA) Examen de parsitos en heces 2-microglobulina*** Subpoblaciones linfocitarias (CD4+/CD8+) S S S S Periodicidad de los exmenes complementarios en pacientes Asintomticos 3-6 meses 3-6 meses 3-6 meses 3-6 meses En tratamiento con antirretrovrico 3-6 meses 1-2 meses 1-2 meses 2-3 meses
S S S S S S S S S S S S
3-6 meses No* SC Anual SC SC SC No 3-6 meses SC 3-6 meses 3-6 meses
2-3 meses No SC Opcional SC SC SC No 1-2 meses SC No 3 meses
SC: solicitarlos segn la clnica del paciente. * Repetir si el paciente presenta riesgo de infeccin. ** Si el paciente slo tiene un examen previo, debe solicitarse otra prueba de ELISA o de Western blot. *** La 2-microglobulina y otros marcadores biolgicos de progesin (neopterina, anticuerpos frente a p17/p24, antigenemia HIV [p24]) no se efectan de forma sistemtica en todos los hospitales. Si es posible su realizacin, deben determinarse cada 3-6 meses.
anomalas, stas pueden permitir identificar signos clnicos caractersticos de la infeccin por el HIV-1 (p. ej., muguet, leucoplasia oral vellosa, eccema seborreico) o diagnsticos de SIDA (p. ej., sarcoma de Kaposi). Los objetivos de los exmenes complementarios (tabla 17.88) son los siguientes: a) tener una analtica y una radiografa de trax basales del paciente, que sirvan de referencia; b) conocer las infecciones que ha padecido (p. ej., TBC, toxoplasmosis) con el fin de determinar si existe riesgo de recidiva y efectuar profilaxis primaria con isoniazida en los PPD-positivos; c) conocer el riesgo de desarrollar el SIDA determinando de forma peridica los marcadores biolgicos de progresin de la infeccin por el HIV-1, que permite identificar colectivos con riesgo de progresin alto o bajo; los marcadores ms utilizados son el nmero de linfocitos CD4+, el antgeno HIV-1 (p24), la 2-microglobulina y la neopterina, y d) conocer el estado inmunolgico del paciente. Si el nmero de linfocitos CD4+ es inferior a 500/L debe iniciarse tratamiento antirretrovrico y si es menor de 200/L debe instaurarse adems profilaxis primaria frente a P. carinii y T. gondii. Para conocer las infecciones que ha tenido el paciente debe efectuarse de rutina el PPD (y un Multitest si es negativo, para descartar una anergia cutnea) y solicitarse, como mnimo, las serologas para toxoplasma y CMV, ya que los enfermos seropositivos pueden desarrollar dichas infecciones. En el caso de los homosexuales deben solicitarse serologa lutica, marcadores del virus B y un examen de parsitos en heces, y en los drogadictos, marcadores de infeccin por los virus B y C. Los pacientes seronegativos para la hepatitis B son candidatos para la vacunacin. Desde el punto de vista inmunolgico, se recomienda efectuar la determinacin de una prueba de hipersensibilidad retardada (Multitest), las subpoblaciones linfocitarias y de otro marcador biolgico de progresin (2-microglobulina o neopterina). Con los datos clnicos y los exmenes complementarios efectuados, el mdico debe conocer el estadio clinicoinmunolgico en que se encuentra el paciente, ya que estos parmetros son los que han utilizado los CDC en 1993 para efectuar la nueva clasificacin de la infeccin por el HIV (tabla 17.84). Se han definido tres estadios sobre la base de la cifra de CD4 (absoluta o porcentual) y de las manifestaciones clnicas de los pacientes. Si el paciente tiene ms de 500 linfoci-
tos CD4/L (o 29%) probablemente se encuentra en una fase inicial de la infeccin y est asintomtico o presenta una linfadenopata generalizada. En esta situacin se aconseja efectuar controles cada 3-6 meses, la profilaxis primaria de la TBC en los pacientes con un PPD-positivo y las vacunaciones del adulto (p. ej., neumococo, hepatitis B), ya que es cuando mejor respuesta serolgica se obtiene (vase ms adelante en Tratamiento-profilaxis primaria de las infecciones oportunistas). Si el paciente tiene entre 200 y 500 linfocitos CD4/L (o 14-28%) probablemente se encuentra en una fase intermedia de la infeccin y puede estar asintomtico, con una linfadenopata generalizada o con infecciones menores no diagnsticas de SIDA. En esta situacin se aconseja iniciar tratamiento antirretrovrico con AZT (vase Tratamiento) y las profilaxis indicadas anteriormente. Finalmente, si el paciente tiene menos de 200 linfocitos CD4/L (o 13%), se encuentra en una fase avanzada de la infeccin (con este parmetro ya presenta criterios de SIDA en la nueva clasificacin). Aunque puede estar asintomtico, generalmente es cuando desarrolla las infecciones y neoplasias diagnsticas de SIDA. En esta situacin se aconseja iniciar tratamiento antirretrovrico con AZT (vase Tratamiento), la profilaxis primaria de la TBC, de P. carinii y T. gondii y la profilaxis secundaria de las infecciones oportunistas que haya desarrollado. Los pacientes en tratamiento antirretrovrico se controlan cada 1-3 meses. El AZT es el frmaco recomendado para iniciar el tratamiento, aunque ya se dispone en Espaa de otros dos frmacos antirretrovricos como la ddI y la ddC (vase Tratamiento). En los controles debe evaluarse la eficacia del tratamiento y su toxicidad clnica o biolgica con el fin de conocer cundo debe modificarse (fig. 17.40 y tabla 17.88). Es bien conocido que el HIV adquiere resistencia a los distintos antirretrovricos y que la eficacia de stos es limitada. En la actualidad, los criterios que definen el fracaso teraputico se basan en datos clnicos (aparicin de nuevas infecciones o deterioro fsico), inmunolgicos (descenso de la cifra de linfocitos CD4) o virolgicos (determinacin del antgeno p24). Sin embargo, en un futuro prximo es probable que se apliquen criterios estrictamente virolgicos basados en la determinacin de la resistencia del HIV a los distintos antirretrovricos utilizados. Se estn desarrollando mtodos fenotpicos, basados en la inhibicin con distintas concentraciones de frmacos del HIV obtenido del plasma o de clulas 2537
mononucleares de sangre perifrica, y genotpicos, que utilizan la PCR para detectar mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa del virus. Asimismo, se est determinando cada vez con mayor frecuencia si el HIV es capaz de formar sincitios en los cultivos de clulas MT-2, ya que esa propiedad parece asociarse con un peor pronstico y los pacientes infectados por este virus podran ser candidatos a un tratamiento ms agresivo. Tratamiento. El tratamiento de la infeccin por el HIV-1 persigue dos objetivos: a) encontrar un frmaco o grupo de frmacos con gran actividad antirretrovrica, que sean capaces de destruir al HIV-1, y b) mejorar el tratamiento de las distintas complicaciones infecciosas y neoplsicas que presentan los pacientes con SIDA. Tratamiento antirretrovrico. El descubrimiento de la eficacia antirretrovrica de la zidovudina o AZT en 1986 ha sido, hasta ahora, el principal avance en el tratamiento del SIDA. Aunque no cura esta enfermedad, su administracin prolonga la supervivencia de los pacientes y disminuye la frecuencia y la gravedad de las distintas complicaciones que presentan. Si a ello se aaden los avances logrados en el tratamiento y la prevencin de las principales infecciones oportunistas, es fcil comprender que la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con SIDA hayan mejorado. Aunque existen numerosos frmacos prometedores, en el momento actual la zidovudina, la didanosina (ddI) y la zalcitabina (ddC) (vase Frmacos antivricos), son los nicos autorizados para el tratamiento de la infeccin por el HIV-1 en fases avanzadas o para evitar la progresin de la infeccin en pacientes asintomticos con menos de 500 CD4+/L (fig. 17.48). La zidovudina se utiliza para el tratamiento del SIDA y del CRS (estadio IV/A). En estos pacientes disminuyen el nmero de infecciones oportunistas y la mortalidad. Desde el punto de vista virolgico se observa una disminucin o desaparicin del antgeno p24 en la mayora de los casos a las 2-4 semanas de tratamiento. Desde el punto de vista inmunolgico, hay un aumento transitorio del nmero de linfocitos CD4+ (aumento medio 90/L) durante las primeras 16-20 semanas de tratamiento. Existe, sin embargo, una serie de situaciones clnicas en las que la administracin de zidovudina ha demostrado ser beneficiosa o se ha recomendado: a) pacientes con un nmero de linfocitos CD4+ inferior a 200/L o antigenemia persistente, independientemente del estadio de los CDC a los que pertenezcan; b) pacientes con trombocitopenia grave; c) pacientes con leucoplasia vellosa y/o muguet orofarngeo; d) pacientes con un nmero de linfocitos CD4+ entre 200500/L y con alguna manifestacin clnica menor relacionada con el HIV o sin ella, y e) tras exposicin accidental de alto riesgo en personal sanitario (considerar cada caso individualmente). En esta ltima situacin clnica seran necesarios estudios tan amplios (riesgo de infeccin inferior al 1%) y prolongados para demostrar su eficacia que difcilmente podrn realizarse. Recientemente se ha comprobado la aparicin de cepas HIV1 resistentes a la zidovudina y a otros antirretrovricos en pacientes que han tomado dicho frmaco durante perodos ms o menos prolongados. Se usan dosis entre 300-1.500 mg/da repartidos cada 4-12 horas. La dosis ms habitual para los adultos es de 500-600 mg/da repartidos en 2-3 tomas. Existen otros frmacos antirretrovricos, que pueden considerarse como alternativas a la zidovudina, que en el futuro ser el frmaco de referencia. Han demostrado actividad in vivo, reduciendo los niveles plasmticos del antgeno p24, algunos anlogos de los nucletidos como la ddC y la ddI, aunque su toxicidad, cualitativamente diferente a la de la zidovudina, limita su uso. Tambin ha demostrado su eficacia frente al HIV-1 y al sarcoma de Kaposi el interfern alfa. El enfoque ms aceptado es iniciar el tratamiento cuando la cifra de CD4 es inferior a 500/L con zidovudina (monote2538
rapia) y cambiarla por ddI o aadir sta o ddC si se produce un deterioro clnico o inmunolgico o no se tolera el tratamiento. Algunos pacientes asintomticos y con ms de 500 CD4/L tambin podran beneficiarse de iniciar un tratamiento; por el contrario, cuando la cifra de CD4 es igual o inferior a 50 es raro que se obtenga un beneficio evidente. La combinacin de dos frmacos no parece prevenir la seleccin de mutantes resistentes, aunque puede ser ventajosa por otras razones. Tratamiento de las infecciones oportunistas y de las neoplasias asociadas a la infeccin por el HIV-1. Los principios del manejo teraputico de las infecciones en los pacientes con SIDA se basan en los siguientes hechos: a) como la mayora de las infecciones que presentan estos pacientes son reactivaciones de infecciones latentes adquiridas aos antes y aparecen cuando la inmunodepresin celular es grave (menos de 200 linfocitos CD4+/L), se ha comprobado en algunas infecciones la eficacia de la administracin profilctica de antibiticos (profilaxis primaria) para evitar su desarrollo en pacientes previamente infectados (seropositivos); b) existen frmacos eficaces para la mayora de los microrganismos y, en consecuencia, la respuesta al tratamiento del episodio agudo es satisfactoria en la mayora de los casos, por lo que una mala evolucin debe hacer sospechar la existencia de una infeccin polimicrobiana o de un diagnstico diferente al inicial. Sin embargo, la tolerancia suele ser peor y los efectos secundarios asociados son bastante ms frecuentes, lo que obliga en ocasiones a cambiar el tratamiento. Para un reducido nmero de microrganismos no existen alternativas teraputicas o los frmacos disponibles tienen una eficacia muy limitada y son muy txicos (CMV, Cryptosporidium, MAI, papovavirus); c) debido a la inmunodepresin profunda y permanente, a las caractersticas de estos microrganismos (intracelulares, formas qusticas) y a que en algunos casos no hay frmacos eficaces para las formas qusticas (p. ej., T. gondii) o sobre los virus integrados en el DNA celular (p. ej., CMV), la tasa de recidivas de estas infecciones es muy alta, por lo que se debe administrar un tratamiento de mantenimiento o supresivo de por vida, y d) finalmente, se debe indicar al paciente cules son las medidas preventivas que debe seguir para evitar la adquisicin de determinadas infecciones (vase Manejo del paciente infectado por el HIV o con SIDA). Profilaxis primaria. Se ha demostrado eficaz en varias infecciones oportunistas. Se recomienda efectuar profilaxis con isoniazida durante 12 meses en todo paciente infectado por el HIV que sea PPD-positivo. Asimismo, estudios recientes aconsejan que en reas de alto riesgo de TBC se realice quimioprofilaxis a los pacientes anrgicos con menos de 500 linfocitos CD4+/L, sobre todo si son drogadictos, ya que en este colectivo el riesgo de desarrollar una TBC activa es similar al de los PPD-positivos. Tambin se recomienda que los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4+/L efecten profilaxis primaria frente a P. carinii y T. gondii (si tienen serologa positiva). El cotrimoxazol (160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol 3 das por semana) es el antibitico de eleccin para ambos protozoos. La asociacin de dapsona, 100 mg, con pirimetamina, 25-50 mg, dos veces por semana, es tambin eficaz. Los pacientes alrgicos a las sulfamidas pueden recibir pentamidina inhalada (300 mg/mes), aunque en este caso no se previene la toxoplasmosis y su eficacia frente a P. carinii es inferior a la del cotrimoxazol. En EE.UU., los pacientes con menos de 100 linfocitos CD4+/L reciben profilaxis primaria para el MAI con rifabutina y hay varios estudios que han demostrado que la administracin de fluconazol oral para prevenir la candidiasis recurrente es eficaz para disminuir la incidencia de criptococosis sistmica. Finalmente, muchos autores recomiendan la administracin de la vacuna antigripal y antineumoccica (Pneumovax) a todos los pacientes infectados por el HIV, aunque no existen estudios que hayan demostrado su eficacia o que hayan evaluado el impacto que puede tener el estmulo inmunolgico sobre el curso de la enfermedad. En un futuro es posible que
Infeccin por HIV
Evaluacin clnica y recuento de CD4 cada 3-6 meses
Categora A o B o factores de progresin y CD4 > 500 a
Categora A y CD4 200-500
Categora B o C o factores de progresin y CD4 200-500 b c d AZT 500 mg/daf
Categora B o C o factores de progresin y CD4 < 350 CD4 < 200
Toxicidad
Deteriorog j
h h AZT 300 mg/da i +/ddI o ddC AZT 500 mg/da + citoquinas ddIk o ddC
ddI o ddC +/AZT
Toxicidad o deterioro l
Frmacos en fase de investigacin
AZT 300-500 mg/da + ddI o ddCm
Evitar yatrogenia
Fig. 17.48. Tratamiento antirretrovrico de la infeccin por el HIV. a En, al menos un estudio, se ha demostrado que puede ser beneficioso tratar a los pacientes asintomticos (categora A) con CD4 > 500/L. Si entre los pacientes con CD4 > 500/L se desea seleccionar un subgrupo para iniciar tratamiento, parece razonable elegir aquellos con factores de progresin o incluidos en la categora B (tabla 17.84). b Los datos del estudio Concorde son los nicos que no apoyan el tratamiento de este grupo de pacientes. c Esta es la indicacin oficialmente aprobada en la mayora de los pases de la Unin Europea. d La carga vrica de estos pacientes es muy alta y, si se elige empezar con monoterapia, la duracin de los beneficios probablemente ser corta ( 6 meses). e La superioridad de empezar con una combinacin frente a la monoterapia an no se ha demostrado en estudios clnicos. f Dosis usual para adultos, repartida en 2-5 tomas. g Prdida de 30-50% de CD4 sobre el valor inicial o mximo, deterioro clnico, aparicin de marcadores virolgicos o inmunolgicos de mala evolucin, presencia de variantes SI o tiempo superir a un ao, sin deterioro. h Es preferible una de estas dos opciones (en las que se mantiene el AZT) si el paciente lleva menos de 6-12 meses de tratamiento. i Dosis mnima efectiva, repartida en 3 tomas. Algunos autores prefieren asociar un segundo frmaco. j La opcin de una combinacin (ddI o ddC + AZT) probablemente es mejor que sustituir el AZT por monoterapia con ddI o ddC, al menos si la cifra de linfocitos CD4 > 150/L. La recomendacin ms generalizada es la sustitucin del AZT por monoterapia con ddI, pero slo parece efectiva si el proceso no est muy evolucionado (CD4 > 100/L). k El ddI o el ddC podran ser la opcin a elegir desde el principio si el paciente requiere otros tratamientos mielodepresores (p. ej., para un linfoma o un sarcoma de Kaposi). l Es particularmente importante cuando la cifra de linfocitos CD4 < 50/L o la situacin clnica parece irreversible. m La combinacin de AZT + ddI o ddC puede ensayarse si el paciente slo haba recibido monoterapia. Cuando la cifra de linfocitos CD4 < 150/L, la combinacin no parece ofrecer ventajas frente a la monoterapia. Categora A. Pacientes con infeccin primaria y pacientes asintomticos con linfadenopatas generalizadas persistentes o sin ellas, incluidos en la categora A de la clasificacin que ha entrado en vigor en enero 1993 (vase tabla 17.84). Categora B. Presencia de sntomas incluidos en la categora B de la clasificacin que ha entrado en vigor en enero de 1993 (tabla 17.84). Categora C. Presencia de sntomas incluidos en la categora C de la clasificacin que ha entrado en vigor en enero de 1993 (tabla 17.84). Factores de progresin. Tendencia al descenso progresivo de la cifra de CD4, antgeno p24 positivo o niveles plasmticos de 2-microglobulina elevados, entre otros.
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se amplen las recomendaciones de efectuar profilaxis primaria a otras infecciones oportunistas. Tratamiento del episodio agudo y tratamiento de mantenimiento. Se detallan en los captulos correspondientes. Tratamiento de las neoplasias asociadas al HIV-1. Sarcoma de Kaposi. El tratamiento se basa en la quimioterapia, aunque no se conoce un esquema teraputico totalmente satisfactorio. Estos pacientes deben recibir tambin tratamiento antirretrovrico (AZT o ddI segn que la pauta produzca o no mielotoxicidad) y profilaxis primaria de las infecciones oportunistas. Si el paciente tiene factores de buen pronstico y pocas lesiones, algunos autores recomiendan mantener una actitud expectante y tratar la infeccin por el HIV, pero otros grupos han obtenido buenos resultados con remisiones completas a largo plazo con la administracin de interfern alfa y AZT, monoquimioterapia con bleomicina (no produce mielotoxicidad y puede utilizarse con el AZT) o quimioterapia alternante con vincristina y vinblastina. No se conoce cul de estas opciones es mejor, aunque hay varios ensayos en curso que a corto plazo definirn este punto. Si el paciente tiene factores de mal pronstico se aconseja iniciar la quimioterapia rpidamente, y aunque se han utilizado las pautas antes indicadas, los resultados son ms pobres y por lo general se aconseja un tratamiento ms agresivo con monoterapia con adriamicina o etopsido o poliquimioterapia con bleomicina y vincristina o adriamicina, bleomicina y vincristina. De todas formas, la tasa de remisiones parcial/completa es baja y poco duradera y los efectos secundarios son importantes, lo que obliga a suspender la quimioterapia y el tratamiento antirretrovrico o a administrar factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos. Si los pacientes presentan lesiones que originan problemas estticos o compromiso linftico o son de gran tamao, pueden utilizarse la ciruga, la radioterapia local o el tratamiento tpico con vinblastina o interfern alfa intralesionales, laserterapia o nitrgeno lquido. Linfomas. El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no hodgkinianos se detalla en la seccin de Hematologa. En general la tasa de remisiones completas y la supervivencia son inferiores a la de los pacientes no infectados por el HIV. Prevencin de la infeccin por el HIV-1. En ausencia de una vacuna eficaz, la prevencin de la infeccin por el HIV-1 debe basarse en evitar su transmisin. En la actualidad puede afirmarse, con un margen de seguridad razonable, que no existen otros mecanismos de transmisin que los clsicamente aceptados (relaciones sexuales, compartir agujas y jeringuillas contaminadas, maternofetal, incluyendo el perodo perinatal y la lactancia materna y, rara vez, administracin de productos biolgicos contaminados como sangre o derivados y trasplante de rganos procedentes de donantes infectados). Por tanto, debe aconsejarse a las personas que mantienen relaciones homosexuales/heterosexuales mltiples que reduzcan el nmero de parejas y que eviten la exposicin de su mucosa oral o genital a la sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La correcta utilizacin de preservativos y espermicidas puede evitar la infeccin por el HIV-1 y otras enfermedades de transmisin sexual. Debe aconsejarse a los drogadictos que no compartan las agujas y jeringuillas. A las mujeres infectadas por el HIV-1 debe aconsejrseles que eviten el embarazo, ya que es posible la transmisin de la infeccin al feto en al menos el 10-20% de los casos. La administracin de zidovudina durante el embarazo y el perodo del parto y en el recin nacido durante las primeras semanas de vida, puede reducir la tasa de transmisin maternofetal y se tolera bien. Para el caso concreto del personal sanitario, el riesgo de infeccin es del 0,2-0,5% en caso de pinchazo o herida accidental con una aguja u otro objeto contaminado y prcticamente nulo si slo ha existido un contacto accidental de san2540
gre u otras secreciones contaminadas con la piel y las mucosas intactas. No obstante, y dado que las consecuencias fsicas, morales, sociales y econmicas de adquirir una infeccin por el HIV-1 a travs de un accidente laboral pueden ser irreparables, debe recomendarse la aplicacin de precauciones universales (aplicables a todos los pacientes) cuando se manipula sangre o determinados productos biolgicos considerados peligrosos (adems de la sangre y los productos contaminados con sangre, los lquidos pericrdico, pleural, peritoneal, articular y cefalorraqudeo, as como tambin el semen y las secreciones vaginales) y al efectuar cualquier maniobra invasiva, al menos en las salas de urgencias, de necropsias, de hemodilisis y en los laboratorios clnicos. Por tanto, el personal sanitario debe utilizar mtodos de barrera (guantes y, si es necesario, mascarilla, protectores oculares y batas) y adoptar precauciones para evitar la produccin de heridas por agujas, bistures u otros instrumentos punzantes en el transcurso de su empleo o limpieza. Los mtodos habituales de esterilizacin (p. ej., autoclave, xido nitroso) y desinfeccin (p. ej., germicidas, leja, jabones) son adecuados para esterilizar el instrumental sanitario o efectuar una desinfeccin ambiental. Por ltimo, deben emplearse los mtodos de aislamiento recomendados por la OMS para evitar la adquisicin de otras infecciones (p. ej., TBC). El desarrollo de una vacuna eficaz y al alcance de la poblacin con riesgo de contagio por el HIV-1 probablemente requerir an varios aos de estudios. La transmisin por parte del personal sanitario infectado a los pacientes debe considerarse prcticamente inexistente si se siguen las precauciones de barrera recomendadas.
Otras infecciones causadas por retrovirus humanos

El HTLV-I es el agente causal de una variedad muy agresiva de sndrome linfoproliferativo de clulas T (leucemia/linfoma CD4+ del adulto), que se describe con detalle en la seccin Hematologa. Debe tenerse en cuenta si hay lesiones cutneas, hipercalcemia y linfocitos atpicos circulantes, sobre todo si el paciente vive o ha viajado a una zona endmica. Aproximadamente el 60-80% de los pacientes con paraparesia espstica tropical estn infectados por el HTLV-I. El cuadro clnico consiste en una paraparesia espstica lentamente progresiva que, en ocasiones, se acompaa de alteraciones sensitivas y prdida del control de los esfnteres (se describe con detalle en la seccin Neurologa) Por el momento es difcil precisar la importancia del HTLV-II como agente causal de algn tipo de hemopata maligna. Por ltimo, se han descrito casos de SIDA asociados exclusivamente a infeccin por HIV-2, sobre todo en pases del oeste de frica. La evolucin suele ser ms lenta y la agresividad menor.
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PARTE IX

Infecciones en el paciente inmunodeprimido
J.A. Martnez Martnez y J. Mensa Pueyo
En condiciones normales existe un perfecto equilibrio en la interaccin del hombre con los microrganismos presentes en la piel, las mucosas o el aire. La infeccin se produce cuando el equilibrio se altera como consecuencia de: a) un aumento del nmero de microrganismos; b) la aparicin de un agente nuevo, frente al cual el husped carece de inmunidad especfica, o bien c) un defecto de los mecanismos de defensa del husped frente a la infeccin (inmunodepresin). Estos mecanismos estn constituidos por la piel y las mucosas, la actividad fagoctica de los leucocitos polimorfonucleares y clulas del sistema morfonuclear-fagoctico, los anticuerpos, el complemento y la actividad del bazo y de los linfocitos T. En la tabla 17.89 se ofrece una relacin de los microrganismos patgenos que con mayor frecuencia son responsables de infeccin segn el defecto predominante de los mecanismos de defensa. la sangre perifrica. En el rea inflamada, respondiendo a estmulos quimiotcticos, se marginan y adhieren entre s y al endotelio de pequeas vnulas, cruzan entre las clulas endoteliales (diapdesis), se desplazan de forma dirigida hacia el microrganismo y lo fagocitan. El carcter hidrfilo del material capsular de algunas bacterias dificulta la fagocitosis. Estos microrganismos son ingeridos cuando el leucocito los atrapa contra una superficie o cuando anticuerpos especficos o factores derivados de la activacin del complemento (como C3b y C3bi) se fijan a la vez en la superficie de la bacteria y en receptores del leucocito (opsonizacin).
Defectos cualitativos de la funcin del neutrfilo

Se han descrito defectos en cada una de las funciones del neutrfilo, producidos por enfermedades congnitas o adquiridas. En muchos procesos los defectos son mltiples. En el apartado correspondiente a las enfermedades del sistema leucocitario se encontrar una descripcin detallada de las deficiencias congnitas. La adherencia del neutrfilo al endotelio vascular disminuye en el curso de la diabetes mellitus, la leucemia mieloide, la intoxicacin alcohlica aguda, durante la administra-
Neutrfilos
En respuesta a la invasin bacteriana y a travs de estmulos especficos diversos, los neutrfilos que constituyen la poblacin de reserva de la mdula sea pasan en gran parte a
TABLA 17.89. Relacin de los microrganismos patgenos ms frecuentes segn el tipo de alteracin de los mecanismos de defensa
Alteraciones de la piel y las mucosas Catteres Ciruga Citostticos Radioterapia Alteraciones de los neutrfilos Leucemia aguda Anemia aplsica Trasplante de mdula sea Citostticos Radioterapia Alteraciones de la inmunidad humoral LLC Mieloma Sndrome nefrtico Hipogammaglobulinemia Dficit del complemento Esplenectoma Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria Estreptococos S. aureus BGN* Alteraciones de la inmunidad celular Sarcoidosis Tratamiento con glucocorticoides Hodgkin (estadios II-IV)
Bacterias
Staphylococcus aureus S. aureus Staphylococcus epidermidis BGN* Estreptococos BGN* Corynebacterium sp
Salmonella Listeria Mycobacterium Nocardia Legionella pneumophila Herpesvirus (VVZ, VHS 1 y 2, CMV, VEB)
Virus Protozoos Hongos Candida Candida Aspergillus Mucorales Trichosporon cutaneum Giardia lamblia Pneumocystis carinii
Toxoplasma P. carinii Cryptococcus neoformans Candida Histoplasma Coccidioides Strongyloides stercoralis
BGN: bacilos gramnegativos, Escherichia coli y Klebsiella sp en estadios iniciales. Si el paciente permanece hospitalizado, y particularmente si recibe tratamiento antibitico de amplio espectro, aparecen Pseudomonas sp, Serratia sp, Enterobacter sp, Aeromonas hydrophila, Acinetobacter y Bacillus sp. LLC: leucemia linfoctica crnica. VVZ: virus de la varicela-zoster; VHS: virus del herpes simple; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr.
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cin de corticoides y antiinflamatorios no esteroides y en la deficiencia congnita del receptor para C3bi. Los pacientes con defectos graves de la quimiotaxis sufren infecciones causadas especialmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Aunque la respuesta inflamatoria inicial es escasa, llegan a movilizarse suficientes leucocitos para formar colecciones supuradas. Son frecuentes los abscesos en la piel y los tejidos blandos, la aparicin de otitis e infeccin periodontal y la presencia de adenopatas. Por el contrario, son raras las sepsis y la meningitis. Se han sealado defectos de la quimiotaxis en el curso de la diabetes mellitus, la artritis reumatoide, las quemaduras graves, la insuficiencia renal crnica, la hipofosfatemia, la talasemia major, el sndrome de Down, la hipogammaglobulinemia grave, la enfermedad del injerto contra el husped, el sndrome de Chediak-Higashi, el sndrome del leucocito perezoso y el sndrome de Job. Los defectos de la fagocitosis pueden deberse a un dficit de inmunoglobulinas o del complemento, con la consiguiente reduccin en la capacidad de opsonizacin. La asplenia anatmica o funcional tiene un efecto similar. Los pacientes con defectos en la opsonizacin sufren con frecuencia infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas, especialmente neumococo y Haemophilus influenzae. Otras veces las anomalas en la fagocitosis obedecen a defectos del mismo leucocito, como sucede en el curso de la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistmico (LES), la artritis reumatoide, la leucemia, la hipofosfatemia y los estados de hiperosmolaridad. Los defectos de la actividad microbicida intracelular pueden obedecer a una reduccin en el metabolismo oxidativo del leucocito, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crnica, a una deficiencia de mieloperoxidasa congnita o adquirida (leucemia mieloide) o a una disfuncin de los grnulos, como sucede en el sndrome de Chediak-Higashi. La malnutricin, la ferropenia y las quemaduras graves cursan con defectos de la actividad bactericida del leucocito de patogenia mal definida. En el sndrome de Chediak-Higashi, los pacientes sufren infecciones recidivantes, habitualmente estafiloccicas, localizadas en la piel, los tejidos blandos y el pulmn. La enfermedad granulomatosa crnica se caracteriza por el desarrollo de infecciones graves y recurrentes producidas por microrganismos catalasa-positivos, sobre todo S. aureus, bacilos gramnegativos (especialmente Serratia marcescens), Nocardia, Candida y Aspergillus. Los microrganismos catalasa-negativos como el neumococo, otras especies de estreptococos y Haemophilus rara vez causan infeccin en estos enfermos, puesto que el H2O2 que generan reemplaza el defecto del metabolismo oxidativo del leucocito.
Alteraciones cuantitativas de los neutrfilos. Neutropenia

La neutropenia es una complicacin frecuente de la leucemia aguda, la anemia aplsica, la quimioterapia antineoplsica y el trasplante de mdula sea. Se observa adems en casos de agranulocitosis por hipersensibilidad medicamentosa. Las causas de neutropenia se detallan en los apartados correspondientes en la seccin Hematologa. El riesgo de infeccin en los pacientes neutropnicos se relaciona con los siguientes factores: 1. El nmero absoluto de fagocitos en sangre perifrica. Si ste es inferior a 500/L, las infecciones espontneas graves son frecuentes, y casi constantes cuando se alcanzan cifras inferiores a 100 elementos/L. 2. La velocidad de instauracin de la fagocitopenia, que en cierta medida es un parmetro indirecto del grado de reserva medular. La granulocitopenia estable o de instauracin lenta entraa un riesgo de infeccin muy inferior al de las granulocitopenias agudas. Los pacientes con neutropenia crnica pocas veces sufren infecciones graves. 3. Defectos en el funcionalismo de los leucocitos circulantes, debidos a la enfermedad de base o a las medidas teraputicas instauradas, como la radioterapia, los corticoides o los propios citostticos. 2544
4. Densidad de la poblacin bacteriana y especies presentes en las mucosas. La colonizacin por enterobacterias del grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia y por Pseudomonas aeruginosa se asocia a un riesgo mayor de infecciones que la colonizacin por Escherichia coli. En el 40-70% de los episodios febriles que ocurren en los pacientes con neutropenia grave (menos de 500/L) no puede establecerse una etiologa infecciosa concreta, a pesar de lo cual la mayora de casos muestran una respuesta favorable a los antibiticos. En ms del 80% de los episodios febriles comprobados microbiolgicamente, el germen se asla en los hemocultivos. Los cocos grampositivos causan en la actualidad bacteriemia con mayor frecuencia que los bacilos gramnegativos, sobre todo en los pacientes portadores de catteres intravenosos o que reciben quinolonas. Menos del 10% de las sepsis iniciales se deben a hongos o a microrganismos anaerobios. Los bacilos gramnegativos implicados con mayor frecuencia son E. coli, Klebsiella sp y P. aeruginosa. Entre los grampositivos predominan S. aureus, Staphylococcus epidermidis y varias especies de estreptococos. Candida, Aspergillus y Mucor son los hongos ms comunes, y de los anaerobios slo las especies de Clostridium distintas a C. perfringens infectan en ocasiones a estos pacientes. El 80% de las infecciones que sufre el enfermo neutropnico son endgenas, es decir, estn causadas por la flora que coloniza la piel y las mucosas. La cavidad orofarngea, el tercio distal del esfago, las regiones perirrectal y perianal, los pulmones y la piel, especialmente de la axila, constituyen, junto con los catteres intravenosos, los focos de infeccin ms frecuentes. Los bacilos gramnegativos proceden en su mayora del tubo digestivo. El paso al torrente circulatorio es favorecido por las lesiones mucosas inducidas por la quimioterapia y la alta densidad que en ocasiones alcanzan, fruto de la supresin de la flora normal por antibiticos administrados previamente. El riesgo de colonizacin y posterior infeccin por grmenes multirresistentes procedentes del medio nosocomial (P. aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter) aumenta con la duracin de la estancia hospitalaria y el grado de deterioro de la resistencia a la colonizacin. Los anaerobios estn implicados en algunos casos de infecciones periodontales, mucositis, lesiones perirectales y tiflitis. En los pacientes con neutropenia prolongada sometidos a tratamiento antibitico dirigido contra grmenes gramnegativos, S. epidermidis y, con menor frecuencia, Corynebacterium jeikeium y Bacillus sp, son los responsables de la mayora de las bacteriemias secundarias. Una caracterstica importante de estos agentes es que slo son sensibles de manera uniforme a la vancomicina. Aunque las infecciones superficiales por Candida son relativamente frecuentes y precoces, las infecciones fngicas sistmicas debidas a Candida, Aspergillus y Mucor se producen principalmente en el curso de neutropenias profundas y prolongadas. Por ltimo, el 2-40% de los pacientes neoplsicos sometidos a quimioterapia sufren infecciones por el virus del herpes simple, en forma de lesiones vesiculosas, aftoides o necrticas periorificiales y ms raramente esofgicas. Los pacientes con neutropenia profunda muestran una respuesta inflamatoria a la invasin microbiana muy reducida, por lo que la clnica del foco sptico es poco aparente y a menudo resulta difcil reconocer el origen de la infeccin, sobre todo durante las primeras horas o das de su inicio. La respuesta febril no se altera, de modo que la mayora de los pacientes tienen fiebre.
Complemento
El sistema del complemento participa en la defensa frente a la infeccin en los siguientes aspectos: a) facilita la opsonizacin; b) ejerce un efecto quimiotctico sobre los leucocitos; c) favorece la respuesta inflamatoria local, y d) desarrolla una accin microbicida directa.
INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
La activacin del complemento en el curso de una infeccin ocurre a travs de la va clsica, como consecuencia de la interaccin de un antgeno bacteriano con anticuerpos especficos de las clases IgG o IgM. La endotoxina puede activar la va alternativa del complemento y, en caso de sepsis grave, producir su deplecin. El cido silico tiene un efecto inhibidor sobre la va alternativa y, por ello, las bacterias que lo poseen en su cpsula (algunos estreptococos del grupo B, Neisseria meningitidis de los grupos B y C y el serotipo K1 de E. coli) son particularmente patgenas, sobre todo para el recin nacido, que, al carecer de anticuerpos especficos, no puede activar el complemento por la va clsica y queda a merced de la alternativa. Las deficiencias del complemento pueden ser congnitas o adquiridas. Las adquiridas obedecen a un defecto de produccin, como ocurre en la cirrosis heptica, o a un incremento del consumo debido a la presencia de inmunocomplejos circulantes, como puede observarse en el LES o en la endocarditis lenta. Los defectos congnitos asociados con mayor frecuencia a infecciones de repeticin son los que afectan el C3, la secuencia efectora final C5-C9 y los factores P, D e I (inactivador de C3b). Los pacientes con deficiencia de C3 e I sufren otitis, sinusitis, neumonas y meningitis por microrganismos encapsulados (en particular Streptococcus pneumoniae y H. influenzae). Los pacientes con defectos congnitos de la va efectora final estn predispuestos a sufrir infecciones diseminadas por Neisseria, en particular meningitis por meningococo del grupo Y. Los individuos con deficiencias de los primeros componentes de la va clsica (C1, C4, C2) tienen pocas infecciones pero muestran una elevada incidencia de LES o procesos reumatolgicos.
bles a la sepsis postesplenectoma que los adultos, porque estn menos inmunizados. Los pacientes con ciertas hemoglobinopatas son especialmente susceptibles a sufrir infecciones por Salmonella, neumococos y Bartonella. El defecto puede relacionarse parcialmente con la disfuncin del bazo. Es probable que intervengan adems anomalas de la va alternativa del complemento y de la funcin de los leucocitos.
Inmunidad humoral
Las inmunoglobulinas ejercen su funcin antimicrobiana por varios mecanismos: a) neutralizacin de virus y toxinas; b) fijacin del complemento y opsonizacin; c) citotoxicidad mediada por anticuerpos, llevada a cabo por las clulas asesinas naturales (natural killer), y d) resistencia a la colonizacin, mediada por la IgA secretora, que se fija a antgenos vricos o bacterianos especficos e interfiere en la adherencia, la colonizacin y el posterior paso del germen a travs de la mucosa. Las enfermedades que originan defectos primarios de las inmunoglobulinas se describen en los apartados correspondientes de la seccin Inmunologa. Las hipogammaglobulinemias secundarias se observan en varias neoplasias hematolgicas (mieloma mltiple, macroglobulinemia, leucemia linfoctica crnica), en el timoma, en el paciente esplenectomizado, en el sndrome nefrtico y en la enteropata perdedora de protenas. La carencia de inmunoglobulinas se manifiesta por la aparicin de infecciones recurrentes o crnicas, junto con cierta tendencia al desarrollo de enfermedades autoinmunes (vitligo, alopecia, anemia perniciosa), colagenosis o, con menor frecuencia, neoplasias del tejido linfoide. Las infecciones se localizan sobre todo en los senos paranasales, el odo medio, las meninges y el pulmn. En general responden bien al tratamiento antibitico, pero recidivan con frecuencia y tienden a producir con el tiempo lesiones estructurales en el aparato respiratorio (bronquiectasias). Los microrganismos responsables suelen ser bacterias encapsuladas extracelulares, como S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis, y algunos protozoos como Pneumocistis carinii y, en particular, Giardia lamblia. Las infecciones por hongos no son particularmente frecuentes. Aunque la mayora de las infecciones vricas siguen un curso normal, algunas como la hepatitis B, la poliomielitis y ciertas encefalitis pueden evolucionar hacia formas crnicas, a veces mortales.
Bazo
El bazo ejerce su funcin protectora al menos a travs de dos mecanismos. Como rgano del sistema mononuclearfagoctico participa activamente en la extraccin de bacterias presentes en la sangre en el curso de una bacteriemia, en particular cuando se trata de grmenes encapsulados y el nivel de anticuerpos frente a ellos es bajo. Mientras que el sistema mononuclear-fagoctico del hgado elimina bacterias opsonizadas, el del bazo interviene en las fagocitosis de aquellas que estn poco o mal opsonizadas. Pequeas concentraciones de IgG insuficientes para fijar el complemento, la fijacin de C3b por la va alternativa o la fijacin de protena C reactiva sirven como opsoninas suficientes para que los grmenes encapsulados sean fagocitados eficazmente en el bazo. El bazo interviene tambin en la produccin de anticuerpos, especialmente contra polisacridos capsulares, y contribuye a mantener los niveles circulantes de IgM. Los pacientes esplenectomizados y los que sufren anulacin de la funcin esplnica, como ocurre en la anemia de clulas falciformes, tienen un riesgo elevado de padecer infecciones graves por grmenes encapsulados. A menudo se trata de sepsis fulminantes, sin foco de origen evidente, que originan meningitis, shock y coagulacin intravascular diseminada. El 50% de estos pacientes fallecen. En la mitad de los casos el agente responsable es S. pneumoniae, al que siguen en frecuencia H. influenzae y N. meningitidis. Otras bacterias, como E. coli, S. aureus, Streptococcus agalactiae, P. aeruginosa y Capnocytophaga canimorsus son menos frecuentes. Estos pacientes tienen adems mayor riesgo de sufrir infecciones por algunos parsitos como Babesia, Plasmodium y Toxoplasma. En general, los pacientes esplenectomizados a causa de un traumatismo abdominal sufren menos infecciones que los esplenectomizados por enfermedades hematolgicas o por hipertensin portal. En parte, esta diferencia puede deberse al hecho de que los traumatismos abdominales que originan rotura del bazo se acompaan con frecuencia de esplenosis (implantacin de tejido esplnico en la cavidad abdominal). Los nios son ms suscepti-
Inmunidad celular
La accin antimicrobiana de los linfocitos no B se concreta en la actividad efectora de los monocitos-macrfagos, los linfocitos T citotxicos y las clulas asesinas naturales, as como en la funcin colaboradora que los linfocitos CD4+ ejercen sobre la produccin de anticuerpos. Los monocitosmacrfagos actan como fagocitos, para lo cual disponen de sistemas microbicidas anlogos a los de los neutrfilos. Resultan, sin embargo, particularmente eficaces en las fagocitosis y lisis de varias bacterias, hongos y parsitos que tienen la capacidad de sobrevivir e incluso proliferar en los fagosomas. La lisis intracelular de estos microbios se produce gracias a la activacin de los mecanismos microbicidas dependientes e independientes del oxgeno por las linfocinas (en particular el interfern gamma) secretadas por los linfocitos T colaboradores activados. Los linfocitos T citotxicos estn implicados principalmente en la destruccin de las clulas infectadas por virus, sobre todo encapsulados (grupo herpes, hepatitis B, gripe), y tienen un papel destacado tanto en la erradicacin de los virus como, en su defecto, en el mantenimiento de la infeccin latente (grupo herpes). La poblacin de linfocitos citotxicos CD4+ puede estar implicada tambin en el reconocimiento y lisis de los macrfagos infectados por bacterias, parsitos y hongos. Las clulas asesinas 2545
naturales probablemente constituyen la primera lnea de defensa contra algunos virus, ya que no requieren el concurso de anticuerpos ni la colaboracin de los linfocitos T para llevar a cabo su accin citotxica. La patogenia bsica de las deficiencias de la inmunidad celular puede ser una disminucin o la ausencia de linfocitos T o su disfuncin pese a existir un nmero normal. Los defectos congnitos, como el sndrome de Di George, el de Nezelof, la inmunodeficiencia combinada grave, el sndrome de Wiscott-Aldrich, la ataxia-telangiectasia y otros se describen en la seccin Inmunologa. Los defectos adquiridos se presentan en el curso de enfermedades hematolgicas malignas, sarcoidosis y ciertas infecciones vricas [citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr y, sobre todo, HIV]. Los pacientes con trasplante renal o de otros rganos, trasplante de mdula sea o leucemia linfoctica aguda en remisin presentan inmunodeficiencia celular especialmente como resultado del tratamiento. Los glucocorticoides, el suero antilinfocitario, diversos citostticos y la radioterapia pueden producir linfopenia, alteraciones funcionales de los linfocitos o ambas. Ciertas complicaciones, como la enfermedad del injerto contra el husped o la infeccin por CMV, agravan an ms el grado de inmunodeficiencia. Los defectos de estos enfermos suelen ser mixtos, ya que el deterioro de la inmunidad celular afecta negativamente la funcin de los linfocitos B. Muchos enfermos con linfoma han sido, adems, esplenectomizados. Otros procesos que cursan con inmunodeficiencia mixta son la linfangiectasia intestinal, la acrodermatitis enteroptica y la malnutricin. Los defectos de la inmunidad celular predisponen a infecciones recurrentes, diseminadas y graves por microrganismos de crecimiento intracelular (tabla 17.89). La vacunacin con virus vivos o con BCG puede seguirse de reacciones muy graves por diseminacin del agente administrado. Debe evitarse asimismo la administracin de sangre o sus derivados que contengan linfocitos viables, puesto que pueden producir una enfermedad del injerto contra el husped potencialmente mortal. No es rara la aparicin de neoplasias, sobre todo linfomas, probablemente en relacin con el defecto en la vigilancia inmunolgica.
rio y disminucin de la respuesta inmune tanto humoral como celular. Los microrganismos que infectan con mayor frecuencia los pacientes con diabetes o con insuficiencia renal crnica son S. aureus, E. coli y otros bacilos gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis y Candida sp. Otros grmenes que causan infeccin en el paciente diabtico con mayor frecuencia que en personas sanas son los microrganismos anaerobios, Pseudomonas pseudomallei y los cigomicetos. Los pacientes con cirrosis heptica sufren infecciones espontneas, en forma de bacteriemia o de infeccin del lquido asctico, por bacilos gramnegativos entricos, estreptococos distintos a los del grupo A y Pasteurella multocida. En el anciano son particularmente frecuentes o graves las infecciones por S. aureus, S. pyogenes, Salmonella sp y otros bacilos gramnegativos entricos. La gastrectoma predispone a la infeccin por Salmonella sp y por M. tuberculosis. En pacientes con hemocromatosis se observa cierta predisposicin a la infeccin por Yersinia sp, y los individuos afectos de anemia hemoltica grave tienen una incidencia de infeccin por Salmonella sp superior a la habitual. La nocardiosis es particularmente frecuente en pacientes con proteinosis alveolar. Los enfermos con lesiones ulcerosas del colon, sobre todo neoplsicas, estn predispuestos a sufrir sepsis por Streptococcus bovis y Clostridium septicum. Diagnstico. Con frecuencia el diagnstico de infeccin en el husped inmunodeprimido exige un alto ndice de sospecha, por varios motivos: a) los sntomas y signos clsicos son a menudo poco significativos o estn ausentes; la fiebre, los escalofros y la leucocitosis pueden ser poco relevantes en el paciente anciano, debilitado o tratado con dosis altas de glucocorticoides, y los sntomas de infeccin local son poco expresivos en el paciente granulocitopnico; b) las manifestaciones clnicas, radiolgicas y de laboratorio pueden atribuirse errneamente a la enfermedad de base, a sus complicaciones (tromboembolia pulmonar, infarto esplnico, hematoma) o a efectos secundarios del tratamiento; c) el mdico suele estar poco familiarizado con el cuadro clnico de infeccin por ciertos microrganismos oportunistas, poco habituales; d) con frecuencia ocurren infecciones por varios grmenes simultneamente o de forma secuencial, en el mismo foco o en lugares separados, y e) la evolucin puede ser letal en poco tiempo si no se instaura el tratamiento adecuado. Cualquier cambio en el curso clnico de un paciente inmunodeprimido, especialmente si se trata de la aparicin de lesiones cutneas, dolor o enrojecimiento localizados, deterioro mental, coagulacin intravascular diseminada o signos de hipoperfusin, debe sugerir de inmediato la posibilidad de infeccin. La confirmacin de la presencia de infeccin y la identificacin del agente causal requieren a menudo el empleo de mltiples tcnicas microbiolgicas, algunas complejas y no siempre disponibles en todos los centros. La interpretacin de los resultados debe hacerse en colaboracin con el microbilogo y con buen juicio clnico. Cuando se asla un microrganismo perteneciente a la flora mucocutnea normal en un paciente no inmunodeprimido es fundamental, para concederle valor diagnstico, demostrar su presencia repetida en varias muestras. Por el contrario, en el paciente inmunodeprimido no debe despreciarse ningn resultado, considerndolo como contaminacin, aunque el hallazgo sea aislado. No es raro que una infeccin oportunista est producida por varios microrganismos. La identificacin de uno de ellos puede limitar errneamente las exploraciones si se le concede valor etiolgico como agente nico. La utilizacin de material de biopsia para examen microscpico y cultivo puede ser muy til. Su obtencin no est exenta de riesgo, pero el rendimiento de estas muestras, junto a la falta de otras tcnicas ms inocuas, justifica su empleo en pacientes graves en los que el diagnstico no puede demorarse. Las pruebas serolgicas son, en general, de escaso valor, debido a la rpida evolucin de la enfermedad y a que
Trastornos mltiples de los mecanismos de defensa

En el curso de diversas enfermedades y maniobras diagnsticas o teraputicas se deterioran simultneamente varios de los mecanismos de defensa mencionados. El tratamiento con glucocorticoides, la radioterapia, la endoscopia, las intervenciones quirrgicas y las punciones contribuyen de forma decisiva al menoscabo de los sistemas de defensa y a la aparicin de infecciones. La acidosis diabtica, la insuficiencia renal o heptica y la malnutricin grave se complican a menudo con infecciones por grmenes oportunistas. No se ha identificado una causa que explique la particular susceptibilidad a la infeccin que presentan estos pacientes. La acidosis produce defectos en la fase inicial (adherencia y quimiotaxis) de la respuesta de los neutrfilos. La uremia reduce la respuesta inmune, tanto humoral como celular. La insuficiencia renal y heptica crnicas y la malnutricin importante pueden menoscabar la inmunidad celular a travs de la reduccin de la sntesis proteica y de la divisin celular. En los pacientes con cirrosis heptica, la disminucin de algunas fracciones del complemento, los shunts portosistmicos e intrahepticos y los defectos en la actividad de las clulas de Kupffer favorecen la bacteriemia espontnea por bacilos gramnegativos entricos. La edad avanzada puede alterar varias de las defensas fisiolgicas. Se han descrito defectos consistentes en disminucin del reflejo de la tos, prdida de la acidez gstrica, mayor frecuencia de microaspiraciones del contenido farngeo, colonizacin orofarngea por bacilos gramnegativos, deficiente actividad ciliar del rbol respirato2546
INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
la respuesta inmunolgica es hasta cierto punto impredecible. Es conveniente obtener una muestra de suero y practicar una prueba de tuberculina a los pacientes que deban recibir tratamiento inmunodepresor, con el fin de disponer de resultados basales con los que comparar las determinaciones posteriores. Todas las lesiones cutneas no atribuibles a erupcin medicamentosa, a ditesis hemorrgica o a la propia enfermedad de base se deberan biopsiar y procesar para estudio histolgico, cultivos y tinciones adecuadas. Profilaxis. Las medidas profilcticas deben dirigirse, por un lado, a corregir el defecto inmunolgico y, por otro, a evitar directamente la infeccin. Correccin de la inmunodepresin. Las enfermedades en las que la hipogammaglobulinemia grave constituye la causa principal de la inmunodeficiencia son tributarias de tratamiento sustitutivo con gammaglobulina humana. La administracin de inmunoglobulinas reduce la incidencia de infecciones graves, tiene utilidad teraputica cuando stas se han presentado y puede incluso revertir una infeccin vrica persistente; sin embargo, las complicaciones sinopulmonares pueden continuar e incluso evolucionar hacia la formacin de bronquiectasias. No se dispone de tratamiento sustitutivo adecuado para las deficiencias del complemento porque la mayora de sus componentes sufren un metabolismo muy rpido. Los defectos de la inmunidad celular son difciles de corregir. Se han obtenido algunos xitos con el empleo de muramildipptido, hormona tmica y varias linfocinas y citocinas recombinantes como el interfern gamma, la interleucina 1 y los factores de crecimiento de los precursores hematopoyticos. El interfern gamma es el inmunostimulante ms prometedor. La interleucina 2 se ha asociado paradjicamente a un incremento en el nmero y la gravedad de sepsis causadas por S. aureus y bacilos gramnegativos. La administracin de carbonato de litio y, muy especialmente, de los factores de crecimiento de los precursores de la serie blanca (G-CSF o filgrastim y GM-CSF o sargramostim) puede acortar la duracin de la neutropenia inducida por citostticos y reducir, por tanto, el riesgo de infeccin en estos enfermos. No es recomendable la administracin profilctica de granulocitos aunque el paciente se halle neutropnico, ya que no se ha demostrado que tenga efecto sobre la supervivencia de los enfermos y, en cambio, puede ocasionar reacciones por aloinmunizacin y transmisin del CMV. Cabe considerar su empleo en presencia de una infeccin comprobada microbiolgicamente que no responde a un tratamiento antibitico correcto y no se presume la resolucin de la neutropenia en corto espacio de tiempo. Medidas dirigidas a evitar la infeccin. Tales medidas comprenden: a) el mantenimiento de la integridad fsica de las barreras naturales; b) la prevencin de la llegada de grmenes desde el exterior y su eventual colonizacin; c) la supresin de la flora endgena, y d) la aplicacin de pautas concretas de inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis. En el husped inmunodeprimido deben reducirse al mnimo imprescindible todas las maniobras diagnsticas o teraputicas (implantacin de catteres, punciones, endoscopias, ciruga, etc.) que lesionen la integridad de la piel y las mucosas y, en caso de ser necesarias, se cuidarn al mximo las medidas de asepsia y antisepsia. Despus de cualquier puncin o extraccin de sangre se debe prevenir la formacin de hematomas (un excelente medio para las bacterias) presionando durante varios minutos en el lugar de la puncin. La prevencin del acceso de nuevos grmenes se consigue mediante el lavado de manos por parte del personal sanitario y el aislamiento del enfermo. Para que el aislamiento sea efectivo debe incluir la administracin de comida estril y posiblemente tambin la ultrafiltracin del aire. La comida, en especial los vegetales crudos, es el vehculo habitual por el cual los bacilos gramnegativos llegan al intestino, y el aire es la principal fuente de Aspergillus. Medidas tan estrictas de
aislamiento slo estn justificadas, sin embargo, en los pacientes en los que se prev una neutropenia profunda y prolongada, como los que han recibido un trasplante de mdula sea. En los enfermos neutropnicos sometidos a aislamiento intensivo, la administracin por va oral de antibiticos no absorbibles para suprimir la flora normal del colon reduce la frecuencia de infeccin, el nmero de infecciones fatales, la mortalidad precoz y permite mayores dosis de quimioterapia. El rgimen ms comnmente utilizado para esterilizar el intestino es la combinacin de gentamicina, vancomicina y nistatina (GVN). El grave impacto de este tipo de pautas sobre la totalidad de la flora colnica (incluida la aerobia) desaconseja su utilizacin fuera de los ambientes protegidos, ya que favorece la colonizacin por bacilos gramnegativos procedentes del medio hospitalario. Una aproximacin diferente al problema consiste en el empleo de antibiticos capaces de suprimir la flora aerobia del colon respetando la anareobia, procedimiento denominado descontaminacin selectiva. Los antibiticos ms a menudo utilizados han sido las polimixinas, los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina), el cotrimoxazol y las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxazino, ofloxacino, perfloxacino). De estas ltimas, los derivados que consiguen niveles plasmticos activos (ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino) son probablemente los antibiticos ms eficaces. Este tipo de profilaxis tiene la ventaja terica de respetar la resistencia de colonizacin del intestino y, por tanto, favorecer menos la implantacin de flora aerobia resistente. En la prctica, los regmenes de descontaminacin selectiva no eliminan por completo el riesgo de colonizacin por flora aerobia resistente al antibitico administrado y casi siempre favorecen el establecimiento de hongos. El riesgo de infeccin estreptoccica, en particular, est aumentado en los pacientes con mucositis grave, lesiones herpticas concomitantes y que toman profilcticamente quinolonas, cotrimoxazol y antihistamnicos H2. En estas circunstancias puede estar indicada la profilaxis con un macrlido, penicilina oral o vancomicina parenteral. En cualquier caso, las pautas de descontaminacin selectiva son mejor toleradas por los pacientes que el rgimen GVN y probablemente tan efectivas como ste, tanto en ambientes protegidos como fuera de ellos. Es probable incluso que puedan sustituir con ventaja al aislamiento intensivo con esterilizacin intestinal, aunque muy pocos trabajos han comparado ambas modalidades de profilaxis. En los pacientes neutropnicos como consecuencia del tratamiento de la leucemia aguda o del trasplante de mdula sea, la administracin de 400 mg diarios de fluconazol es efectiva para prevenir las infecciones por Candida. Este triazol puede promover, sin embargo, la colonizacin y sobreinfeccin por especies resistentes como Candida glabrata y Candida krusei. Los hongos del gnero Aspergillus no son sensibles al fluconazol, y el papel de otras modalidades teraputicas como el itraconazol o la amfotericina B inhalada en la profilaxis de la aspergilosis invasiva est an por determinar. Existe acuerdo sobre la conveniencia de realizar descontaminacin fngica del tubo digestivo en los individuos que han recibido un injerto heptico, aunque se desconoce el frmaco idneo. Las indicaciones de la vacunacin antineumoccica se exponen en el apartado dedicado a la neumona. En los nios esplenectomizados menores de 5 aos y probablemente en los adultos durante los primeros 2 aos despus de la esplenectoma est indicado instaurar profilaxis con penicilina V (fenoximetilpenicilina) por va oral. Se debe informar a estos pacientes sobre la necesidad de buscar atencin mdica en caso de que presenten fiebre. Los enfermos con defectos de la inmunidad celular son candidatos a inmunoprofilaxis contra las infecciones causadas por los virus del grupo herpes, en particular el virus varicela-zoster y el CMV. La varicela es suprimida o atenuada con la administracin de inmunoglobulina especfica o gammaglobulina intravenosa en los 2547
3 das posteriores al contacto. En algunos pases existe comercializada una vacuna constituida por una cepa de varicela-zoster viva atenuada. A pesar de que esta vacuna se ha mostrado efectiva y segura en nios leucmicos, no existen recomendaciones generales para su empleo. En los pacientes con trasplante de mdula sea y trasplante renal, la administracin de plasma inmune o gammaglobulina intravenosa hiperinmune reduce la incidencia y la gravedad de las infecciones primarias por CMV. La administracin de dosis elevadas de aciclovir oral durante 4 meses es efectiva tambin para prevenir la infeccin primaria por CMV en los trasplantados renales, aunque su eficacia en otros contextos es incierta. Cualquiera de las dos estrategias comentadas, ya sea por separado o combinadas, parece prevenir la infeccin clnica por CMV en pacientes seropositivos que han recibido un trasplante de rgano slido, aunque la eficacia desciende significativamente si se administran anticuerpos antilinfocitarios. En los trasplantados de mdula sea seropositivos, la utilidad de la inmunoterapia no ha sido claramente definida y el aciclovir slo se ha demostrado eficaz dado por va intravenosa a dosis plenas. En estos enfermos, la administracin profilctica de ganciclovir es efectiva, pero a expensas de una mayor incidencia de neutropenia. El aciclovir previene la gingivostomatitis causada por el virus del herpes simple en los pacientes neutropnicos. El cotrimoxazol se ha mostrado til en la profilaxis de la neumona por P. carinii en los nios con leucemia y en los pacientes infectados por el HIV. En estos ltimos, la incidencia de efectos adversos al cotrimoxazol es, sin embargo, muy alta, lo que ha llevado a aprobar como alternativa la pentamidina en aerosol (300 mg, 1 vez por mes). En los individuos seronegativos para Toxoplasma que reciben un trasplante cardaco de un donante seropositivo, est indicada la administracin profilctica de pirimetamina y sulfadiazina. Los enfermos que sobreviven largo tiempo a un trasplante de mdula sea pueden carecer de anticuerpos frente a los poliovirus, en cuyo caso deben ser revacunados con 2 o 3 dosis de la vacuna inactivada. Tratamiento. El paciente febril con neutropenia (menos de 500 clulas/L), esplenectoma o deficiencia de la inmunidad humoral requiere tratamiento antibitico inmediato, elegido empricamente de acuerdo con el supuesto origen de la infeccin y el tipo de inmunodepresin. Cuando la inmunodeficiencia predisponga a la infeccin por grmenes encapsulados, el antibitico de eleccin en Espaa es una cefalosporina de tercera generacin, dada la elevada incidencia de cepas de H. influenzae productoras de betalactamasa y de neumococos parcialmente resistentes a la penicilina. En el paciente neutropnico, el tratamiento emprico inicial debe incluir al menos un antibitico bactericida activo contra bacilos gramnegativos, que abarque P. aeruginosa. De la experiencia acumulada en este tipo de pacientes pueden extraerse las siguientes conclusiones generales: 1. En las infecciones bacterimicas causadas por bacilos gramnegativos en los pacientes con neutropenia muy grave (< 100 clulas/L), los mejores resultados se obtienen con la combinacin de un betalactmico con actividad antipseudomnica y un aminoglucsido (40-80% de xitos). Los resultados son superiores cuando el germen es sensible a los dos antibiticos (frente al betalactmico o aminoglucsido solo) y cuando el aminoglucsido se emplea durante todo el curso teraputico (frente a las 72 h iniciales). 2. En las infecciones bacterimicas causadas por bacilos gramnegativos que ocurren en pacientes con neutropenia superior a 100 clulas/L y en los episodios febriles no demos-
trados microbiolgicamente, el aminoglucsido no parece mejorar el desenlace. As pues, en el paciente febril con neutropenia moderadamente grave (100-1.000 clulas/L), la monoterapia con ceftazidima o imipenem (no existe suficiente experiencia con otros antibiticos) es efectiva como tratamiento emprico inicial y puede evitar la exposicin al aminoglucsido y su eventual nefrotoxicidad a un nmero importante de enfermos. 3. La adicin de vancomicina a los regmenes anteriores para abarcar grmenes grampositivos puede realizarse cuando exista comprobacin microbiolgica de la infeccin, pero no parece necesaria de entrada, a menos que en el hospital implicado haya una incidencia elevada de infecciones causadas por S. aureus resistente a la oxacilina, Streptococcus mitis u otros estreptococos. La indicacin inicial de vancomicina est justificada tambin si concurren otros factores de riesgo de infeccin estreptoccica o datos clnicos que sugieran la presencia de estos microrganismos, como el antecedente de profilaxis con quinolonas, la toma de antihistamnicos H2, la presencia de mucositis grave o lesiones herpticas orales, la apariencia sptica del enfermo y el desarrollo de distrs respiratorio del adulto. 4. La persistencia o recurrencia de la fiebre a pesar del tratamiento antibacteriano durante ms de 5 das con resultados microbiolgicos negativos se asocia a una elevada incidencia de infeccin sistmica por hongos y justifica la terapia emprica con amfotericina B. 5. Si el paciente queda afebril y la neutropenia se corrige, el tratamiento se mantiene durante 5-7 das ms. Por el contrario, si persisten cifras extremas de granulocitopenia, el tratamiento debe mantenerse a pesar de la respuesta clnica, en tanto no se recupere la cifra de neutrfilos. Algunos autores consideran suficiente un curso de 7 das en los enfermos sin foco infeccioso obvio y con hemocultivos negativos que quedan afebriles en las primeras 72 h. Es importante recordar que algunos grmenes que causan infeccin en pacientes con defectos de la inmunidad celular, como Listeria y Salmonella, no son adecuadamente tratados con pautas empricas cuyo betalactmico sea una cefalosporina. Debe utilizarse ampicilina o una ureidopenicilina junto con un aminoglucsido.
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Infecciones en los adictos a drogas por va parenteral. Actitud ante un drogadicto con fiebre
J. M.a Mir Meda
La adiccin a drogas por va parenteral se acompaa de un amplio espectro de complicaciones mdicas. Las complicaciones infecciosas son las ms frecuentes y son responsables del 60-80% de los ingresos hospitalarios y del 15-20% de las muertes en este colectivo. La sobredosis de herona es la principal causa de mortalidad. La mayora de las infecciones en los adictos a drogas por va parenteral (ADVP) estn relacionadas con la metodologa de la drogadiccin (tabla 17.90), que favorece la adquisicin, de forma aislada, sucesiva o simultnea, de infecciones bacterianas, vricas o micticas caractersticas. Sin embargo, con la aparicin en los ltimos aos de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), que en Espaa afecta al 50-70% de los AVDP, debe tenerse en cuenta que estos pacientes pueden desarrollar, a pesar de haber abandonado la adiccin activa a la herona u otras drogas, numerosas infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA (tabla 17.91). La mayora de los ADVP son adultos jvenes (20-30 aos) con predominio del sexo masculino. Por lo general se inyectan herona va intravenosa y, con menos frecuencia por va subcutnea (skin poppers). Se calcula que existen 100.000 heroinmanos en Espaa. El consumo de otras drogas (morfina, pentazocina, cocana, anfetaminas y benzodiazepinas) por los ADVP es menor, aunque se ha observado en la actualidad un aumento del uso conjunto de herona y cocana por va intravenosa (speedball). La historia natural de las infecciones en los ADVP muestra que las infecciones por los virus de la hepatitis y probablemente por el HIV se adquieren al inicio de la drogadiccin, mientras que las infecciones bacterianas (endocarditis) y fngicas graves aparecen tras varios aos de drogadiccin. Dado que el intervalo entre la infeccin por el HIV y la aparicin del SIDA es prolongado (8-10 aos), al igual que la progresin de hepatitis crnica a cirrosis heptica posthepatitis,
TABLA 17.91. Procesos infecciosos y no infecciosos en ADVP segn presenten o no una infeccin por HIV/SIDA
Localizacin Pulmn ADVP sin HIV/SIDA Embolia sptica (endocarditis, flebitis) Neumona por aspiracin TBC Edema pulmonar por opiceos Granulomatosis por talco Endocarditis Staphylococcus aureus BGN Estreptococos ADVP con HIV/SIDA TBC Pneumocystis carinii CMV Criptococo Neumona intersticial linfoide Miocarditis y pericarditis TBC, CMV Toxoplasma, linfoma
Corazn
Bacteriemia
S. aureus y otros grmenes Salmonella, neumococo que se autoinoculan Haemophilus influenzae, MAI, criptococo
Sistema nervioso Meningitis/ Bacteriana (S. aureus) meningo- Meningitis asptica encefalitis (endocarditis) Sfilis Sndromes de abstinencia a drogas/alcohol Lesiones focales Absceso cerebral Embolia sptica Mucormicosis
TBC Criptococosis Listeria Demencia asociada al SIDA, HIV Toxoplasmosis Tuberculoma/ criptococoma Linfoma/ leucoencefalopata multifocal progresiva Coriorretinitis por CMV y toxoplasma
TABLA 17.90. Patogenia de las principales infecciones relacionadas con los adictos a drogas por va parenteral
Infecciones Virus Virus de la hepatitis B, C, agente delta y no-A no-B no-C Retrovirus: HIV-1, HIV-2, HTLV-I, HTLV-II Bacterias Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Otras Origen
Ocular
Endoftalmitis Candida Bacillus spp Talcosis Hepatitis B, C no-A no-B no-C y delta Abscesos pigenos Adenopatas locorregionales reactivas
Hgado A travs de la sangre* A travs de la sangre* Ganglios
CMV, VEB, MAI TBC Leishmania TBC Linfoma Candidiasis oral y esofgica Prpura trombocitopnica idioptica TBC Infecciones intestinales por coccidios, bacterias y micobacterias
Piel Pentazocina y tripelenamina Contaminacin de la droga, el material de inyeccin y/o los disolventes Limn Contaminacin de la droga, el material de inyeccin y/o los disolventes A travs de la sangre*
Piel y mucosas Celulitis, abscesos Pustulosis por Candida Embolia sptica/ coagulacin intravascular diseminada Artritis/ S. aureus, BGN, Candida osteomielitis TBC Otras Ttanos, botulismo, paludismo
Hongos Candida albicans Otros
Protozoos Paludismo
*Por compartir el material de inyeccin contaminado con sangre de otros drogadictos infectados.
BGN: bacilos gramnegativos; CMV: citomegalovirus; MAI: Mycobacterium avium-intracellulare; VEB: virus de Epstein-Barr.
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estas complicaciones aparecen en fases avanzadas, muchas veces cuando el drogadicto ya se ha rehabilitado. Patogenia. La mayora de las infecciones que adquieren los ADVP estn relacionadas con la metodologa de la drogadiccin, que favorece que el drogadicto se autoinocule determinados microrganismos (tabla 17.90) por los siguientes mecanismos: Contaminacin de la droga, del material de inyeccin y/o los disolventes. La herona, las agujas, las jeringuillas, los filtros y los disolventes (agua, limn, saliva) que utilizan los ADVP no suelen ser estriles y generalmente estn contaminados por microrganismos que proceden del medio ambiente (Bacillus spp, Staphylococcus epidermidis, bacilos gramnegativos) o del propio drogadicto (S. epidermidis, Candida albicans, grmenes de la flora orofarngea). As, el origen de la candidiasis diseminada reside en la contaminacin por C. albicans (procedente de la orofaringe del drogadicto), del limn necesario para disolver la herona marrn. Por otra parte, las infecciones por Pseudomonas aeruginosa se han relacionado directamente con el consumo por va parenteral de pentazocina y tripelenamina (Ts & blues), ya que este microrganismo sobrevive en dichas drogas. Esto explica la elevada incidencia de infecciones por P. aeruginosa en las reas geogrficas donde se consumen estas sustancias. Contaminacin a partir de la piel del drogadicto. El origen de las infecciones por Staphylococcus aureus en los ADVP es la piel del propio drogadicto, coincidiendo el fagotipo de las cepas aisladas en las infecciones sistmicas con las de su piel y/o mucosas. Varios estudios han demostrado que los heroinmanos, al igual que los diabticos insulinodependientes y los pacientes con insuficiencia renal crnica en programa de hemodilisis, poseen una tasa de colonizacin por S. aureus significativamente superior a la de la poblacin general, que desaparece cuando dejan de inyectarse. La rotura repetida de la barrera cutnea puede explicar, al menos en parte, este fenmeno. Contaminacin a travs de la sangre. Como consecuencia de compartir el material de inyeccin (agujas, jeringuillas) contaminado con la sangre de otros drogadictos infectados se pueden transmitir infecciones vricas (virus de la hepatitis B, C y agente delta, HIV-1 y otros retrovirus, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr) y, con menor frecuencia, infecciones por protozoos (Plasmodium spp y Toxoplasma gondii), bacterias (Treponema pallidum) y, potencialmente, cualquier microrganismo que se encuentre en la sangre. Otras causas. Otro grupo relativamente importante de infecciones en los ADVP se debe a los siguientes factores: a) los hbitos sexuales (prostitucin heterosexual y homosexual) son responsables de la elevada incidencia de enfermedades de transmisin sexual y, en parte, de infecciones por los virus de la hepatitis (virus B y agente delta) y del HIV-1; b) la malnutricin que origina la drogadiccin crnica y las condiciones sociales en que viven muchos drogadictos (sin hogar, en prisin), favorecen la falta de higiene y el hacinamiento, lo que permite explicar la incidencia elevada de TBC en este colectivo, agravada en la actualidad por la infeccin por el HIV, y c) la depresin del nivel de conciencia que originan los opiceos, el alcohol y otras drogas favorece las infecciones pulmonares por anaerobios. Efectos de la drogadiccin sobre los mecanismos de defensa del husped. Aunque se ha demostrado in vitro y en los animales de experimentacin que la herona y/o los adulterantes pueden alterar la funcin de los leucocitos polimorfonucleares y de los monocitos, el significado clnico de estos hallazgos es incierto y parece que tienen un papel secundario en la patogenia de las infecciones en este colectivo. Por otra parte, las respuestas inmunitarias humoral y celular en los drogadictos no infectados por el HIV estn preservadas. Es caracterstico que como consecuencia del estmulo antignico repetido que representa la inyeccin de drogas, de adulterantes y de los microrganismos que las contaminan, los drogadictos tengan una hipergammaglobulinemia poli2550
clonal (con predominio de IgM), un aumento de inmunocomplejos circulantes y resultados falsos positivos para varias reacciones serolgicas (sfilis, fiebre tifoidea, linfogranuloma venreo y fiebre Q), el factor reumatoide y la prueba de Coombs.
Infecciones bacterianas
Infecciones de partes blandas
La celulitis y los abscesos superficiales y profundos son los procesos ms comunes. Con menor frecuencia pueden observarse celulitis y fascitis necrosante, piomiositis o gangrena gaseosa. En todos los casos debe descartarse la existencia de afectacin sea o articular por contigidad y la presencia de una tromboflebitis sptica o de falsos aneurismas arteriales. Los factores que predisponen al desarrollo de estas infecciones son la administracin de la droga por va subcutnea, la inyeccin intravenosa en cuello (venas yugular o subclavia) y de la ingle (vena femoral) y la utilizacin de cocana (su potente efecto vasoconstrictor puede originar necrosis tisular). Cuando la infeccin es monomicrobiana (20-50% de casos), S. aureus seguido por los estreptococos del grupo A son los microrganismos que se aslan con mayor frecuencia. Cuando la infeccin es polimicrobiana (30-60%), los estafilococos, los estreptococos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios orales son las bacterias aisladas ms a menudo. Las lesiones se localizan en los puntos de inyeccin, generalmente en las extremidades superiores, aunque tambin pueden encontrarse en las extremidades inferiores, en la pared torcica y en el cuello. La mayora de estas infecciones son triviales y pueden tratarse con antibioticoterapia oral (cloxacilina, clindamicina o la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico) y/o incisin y drenaje quirrgico. Sin embargo, en caso de sepsis, infeccin por anaerobios o lesiones extensas y profundas, es necesario un desbridamiento quirrgico y antibioticoterapia intravenosa. El ttanos es una de las complicaciones ms graves aunque infrecuente. Suele aparecer en adictos que se inyectan por va subcutnea (skin popping) y en mujeres. La vacunacin es la principal medida preventiva frente a esta infeccin. Tambin se han descrito casos de botulismo en drogadictos.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis es una de las complicaciones ms graves de la drogadiccin. Su incidencia en EE.UU. es de 1,5-2 casos por cada 1.000 adictos por ao y es responsable del 5-10% del total de muertes en este colectivo. El riesgo es superior en los cocainmanos intravenosos. S. aureus es el microrganismo responsable de la mayora de los casos (60%), predomina en casi todas las reas geogrficas y generalmente es sensible a la meticilina. Le siguen en frecuencia los estreptococos (viridans y enterococo) (20%), P. aeruginosa, Serratia marcescens y otros bacilos gramnegativos (10%). Las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina y bacilos gramnegativos se han descrito principalmente en EE.UU. Tambin se han descrito endocarditis por Pseudomonas cepacia, Xhantomonas maltophilia, Bacillus sp, estafilococos coagulasa-negativos, Erysipelothrix spp, Corynebacterium spp (difteroides), estreptococos microaerfilos, Neisseria spp, Clostridium spp y Eikenella corrodens. La endocarditis es polimicrobiana en el 5% de los casos (generalmente por S. aureus y P. aeruginosa o S. aureus y Haemophilus parainfluenzae) y cursa con hemocultivos negativos en el 5-10% de los casos. Los drogadictos presentan a menudo endocarditis recurrente. La vlvula que se afecta con mayor frecuencia es la tricspide (ms del 50% de los casos), a la que siguen las vlvulas izquierdas (mitral y aorta) (20-30%); la afectacin pulmonar es rara (inferior al 1%). En el 5-10% de los casos la infeccin es bilateral. Slo en el 10-20% de los casos existe cardiopata subyacente. El motivo por el que la vlvula tricspide es la que se afecta con mayor frecuencia no es bien conocido, aunque probablemente se debe a la lesin del endotelio
INFECCIONES EN LOS ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL. ACTITUD ANTE UN DROGADICTO CON FIEBRE
de la vlvula como consecuencia de la inyeccin repetida de drogas. Las manifestaciones clnicas y el diagnstico se describen con detalle en Endocarditis infecciosa. La trada formada por drogadiccin, presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax y los hemocultivos positivos para S. aureus es la base para establecer el diagnstico de endocarditis derecha. Cabe destacar que la ecocardiografa por va transesofgica no mejora la sensibilidad de la ecocardiografa por va transtorcica en la endocarditis derecha de los drogadictos, detectndose vegetaciones en ms del 80% de casos. La endocarditis es, tras el SIDA, la causa ms importante de mortalidad de origen infeccioso en los drogadictos y oscila en las series ms recientes entre el 5 y el 40%. Depende sobre todo del agente etiolgico y de la vlvula afecta, siendo mucho mayor cuando se afecta el corazn izquierdo. El pronstico de la endocarditis derecha estafiloccica es muy bueno, con una mortalidad inferior al 5%, aunque los pacientes con vegetaciones tricspides mayores a 2 cm tienen mayor mortalidad. En el captulo sobre Endocarditis infecciosa se indica su tratamiento; hay que recordar que en el caso de las endocarditis por S. marcescens, P. aeruginosa y hongos, el tratamiento es medicoquirrgico. Como muchos de estos pacientes recaen en la drogadiccin y reingresan con endocarditis protsica, en la afectacin tricspide el tratamiento quirrgico de eleccin es la valvulectoma sin recambio valvular. Recientemente se han implantado homoinjertos mitrales en posicin tricspide con resultados satisfactorios.
sante, absceso de pulmn o empiema) y TBC. En el diagnstico diferencial de los infiltrados pulmonares en los ADVP debe tenerse en cuenta el edema pulmonar no cardiognico, los granulomas de cuerpo extrao (talco o fibras de algodn) que presentan como consecuencia de la inyeccin de talco y otros cuerpos extraos y las infecciones oportunistas del SIDA (tabla 17.91). Infecciones del SNC. La meningitis y los abscesos cerebral y epidural son las ms frecuentes. Por lo general estn producidas por S. aureus. No es infrecuente el hallazgo de una meningitis asptica en el curso de una bacteriemia o endocarditis estafiloccica. Si las manifestaciones neurolgicas son subagudas, siempre debe tenerse en cuenta la meningitis tuberculosa. Adems deben descartarse las infecciones neurolgicas que aparecen en el SIDA (tabla 17.91). Abscesos pigenos. Por lo comn se localizan en el hgado, el bazo, el psoas y los riones y casi siempre estn causados por S. aureus. Endoftalmitis bacteriana. Por lo general estn producidas por Bacillus spp. Enfermedades de transmisin sexual. En este colectivo existe una incidencia elevada de enfermedades de transmisin sexual por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp, Mycoplasma spp y T. pallidum, que pueden dar lugar a una amplia gama de manifestaciones clnicas. No hay que olvidar que el 25-30% de los ADVP dan resultados serolgicos falsamente positivos para las pruebas reagnicas (VDRL) de la sfilis.
Infecciones vricas
Virus de la hepatitis
La hepatitis vrica es una de las complicaciones ms frecuentes en los drogadictos. El 20-50% de los drogadictos refieren el antecedente de un episodio clnico compatible con una hepatitis aguda, y el 5-30% de ellos refieren ms de un episodio, lo que sugiere la existencia de ms de un agente causal. Adems, muchos presentan hipertransaminasemias asintomticas, que traducen probablemente la existencia de una hepatopata crnica, que puede evolucionar a una cirrosis heptica. Los virus de las hepatitis B y C y el agente delta son los virus responsables de casi todos los episodios, mientras que la hepatitis A es excepcional. El 50-80% de los drogadictos tienen marcadores serolgicos de infeccin por el virus de la hepatitis B, siendo el 5-10% de los drogadictos portadores del antgeno Australia (HBsAg). La infeccin por el agente delta se reconoce en el 30-50% de los ADVP con HBsAg. Finalmente, el 70% de los ADVP estn infectados por el virus de la hepatitis C, lo que explicara la mayora de casos de hepatitis no-A no-B previamente descritas en este colectivo. Las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el posible tratamiento de las hepatitis por estos virus se describen en la seccin de Hepatologa. La vacunacin frente a la hepatitis B es la principal medida preventiva en los drogadictos seronegativos.
Artritis y osteomielitis
En la mayora de los casos son secundarias a bacteriemias transitorias y, con menor frecuencia, son una metstasis sptica de una endocarditis. En ocasiones el origen de la infeccin es la inoculacin directa del germen o una infeccin contigua de partes blandas. El agente etiolgico aislado ms a menudo en la literatura americana es P. aeruginosa (70%), seguido por S. aureus sensible o resistente a la meticilina (10%), S. marcescens (8%) y, con mucha menor frecuencia, por otros bacilos gramnegativos (5%) y Mycobacterium tuberculosis (inferior al 5%). La afectacin polimicrobiana es menor del 5%. Por el contrario, S. aureus es el germen que predomina en Espaa (60%). Las infecciones osteoarticulares se localizan en los huesos y articulaciones del esqueleto axial y, con menor frecuencia, en los grandes huesos y/o articulaciones perifricas, al contrario de lo que ocurre en la poblacin no adicta. Las articulaciones se afectan en el 70% de casos, las vrtebras en el 20% y los huesos en menos del 10%. La osteomielitis hematgena suele afectar las vrtebras cervicales y lumbares y, menos a menudo, la clavcula, el esternn, las costillas y otros huesos. Las artritis se localizan de forma caracterstica en las articulaciones sacroilaca y esternoclavicular, seguidas en orden de frecuencia de la snfisis del pubis, la rodilla, la coxofemoral y otras (esternocostal, escapulohumeral y mueca). La afectacin poliarticular es rara. Las infecciones por M. tuberculosis se localizan sobre todo en las vrtebras (lumbar) y costillas. Las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento se describen en la seccin de Reumatologa. El diagnstico diferencial debe establecerse en ocasiones con el sndrome musculosqueltico. Aparece en consumidores de herona marrn y es una reaccin probablemente de hipersensibilidad o txica. Los pacientes tienen fiebre, mialgias paravertebrales, artralgias y periartritis. Nunca se aslan grmenes y se autolimita al interrumpir el consumo de droga.
Infeccin por el HIV y SIDA

La drogadiccin constituye en Espaa el primer grupo de riesgo para el desarrollo del SIDA. Aproximadamente el 5070% de los ADVP estn infectados por el HIV. Los primeros casos de SIDA aparecieron en 1982, y hasta el 31 de marzo de 1994 se haban declarado 24.202 casos, de los que el 66% corresponde a ADVP. Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son muy amplias y se describen en varios captulos de esta obra. Sin embargo, es importante recordar que la incidencia de sarcoma de Kaposi es muy baja y que, por el contrario, la incidencia de TBC (formas extrapulmonares ganglionares y diseminadas) es muy alta, siendo el primer marcador de SIDA en los drogadictos espaoles. Estos pacientes pueden presentar posteriormente neumona por Pneumocytis carinii u otras infecciones oportunistas por virus (citomegalovirus, herpes, virus de Epstein-Barr, papovavirusJC), bacterias (Salmonella, micobacterias), hongos (C. albi2551
Otras infecciones bacterianas

Infecciones pleuropulmonares. En general son secundarias a embolias pulmonares spticas procedentes de una endocarditis derecha o tromboflebitis sptica que originan abscesos pulmonares y empiema. Tambin pueden presentarse infecciones pulmonares por anaerobios (neumona necro-
Fig. 17.49. Pustulosis por C. albicans en un drogadicto que consuma herona marrn (flechas).
cans y criptococo) y parsitos (T. gondii, Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia lamblia), que pueden afectar cualquier aparato o sistema del organismo (tabla 17.91). El tratamiento antirretrovrico y la profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas se describen en otros captulos. La incidencia de infecciones por HIV-2, HTLV-I y HTLV-II en los drogadictos espaoles es muy baja en la actualidad. Finalmente, existen pocos estudios que hayan relacionado el pronstico de las infecciones bacterianas, vricas y fngicas relacionadas con la drogadiccin y la infeccin por el HIV-1. En general, estas infecciones en los drogadictos infectados por el HIV en fase asintomtica no tienen peor pronstico. Sin embargo, los drogadictos con endocarditis y SIDA tienen una mayor mortalidad. Hacen falta ms estudios para aclarar este punto.
Fig. 17.50. Fondo de ojo en el que se observan focos de coriorretinitis por C. albicans (flechas).
Paludismo
Es infrecuente, pero hay que tenerlo presente en ADVP que compartan el material de inyeccin con compaeros que procedan de pases donde el paludismo es endmico. El tratamiento antipaldico puede efectuarse en las infecciones por Plasmodium vivax, P. malaria y P. ovale slo con cloroquina, ya que en este tipo de paludismo inducido entre drogadictos no existe ciclo exoeritrocitario. Actitud ante un drogadicto activo con fiebre. Cuando un drogadicto consulta por un episodio febril agudo es muy importante saber si existe drogadiccin activa o infeccin por el HIV. Slo en caso de drogadiccin activa existe el riesgo de desarrollar las infecciones expuestas previamente, en particular, las bacterianas y fngicas. Por otra parte, si el drogadicto est infectado por el HIV, y sobre todo en fases avanzadas (SIDA), se deben tener en cuenta las diversas complicaciones infecciosas o neoplsicas secundarias a la inmunodepresin que origina esta infeccin y que se resumen en la tabla 17.91. En general, ante un drogadicto activo con fiebre, la anamnesis, una exploracin fsica minuciosa y los exmenes complementarios bsicos (hemograma, sedimento de orina, radiografa de trax y cultivos) indicarn en la mayora de casos la existencia de un foco infeccioso y/o una situacin de alarma (meningitis, coagulacin intravascular diseminada, shock sptico) que requieran un diagnstico y un tratamiento precoces. Si no existe ningn foco infeccioso ni una situacin de alarma, es importante saber la duracin de la fiebre y el tipo de droga utilizada. Si el paciente consulta por fiebre de menos de 24 h de duracin (generalmente pospico) lo ms probable es que se trate de un sndrome febril por pirgenos, relacionado con los cuerpos extraos (fibra de algodn), adulterantes de la herona o el material contaminado con bacterias y endotoxinas que se inyectan, por lo que puede mantenerse una conducta expectante ya que la fiebre se autolimitar espontneamente en unas horas. Si, por el contrario, la fiebre dura ms de 24 h, es probable que se trate de una bacteriemia, con colonizacin endocrdica o sin ella, por lo que se debe ingresar al paciente e instaurar tratamiento antibitico. Si el ADVP es un heroinmano o cocainmano, existe un alto riesgo de infeccin por S. aureus, por lo que se debe administrar un antibitico antiestafiloccico (cloxacilina, 8-12 g/da) por va intraveno-
Infecciones por hongos

Infecciones por Candida spp
Son las ms frecuentes. Hasta 1980 las infecciones por Candida spp en los ADVP reconocan de forma espordica en EE.UU. tres formas de presentacin clnica: la endocarditis y las infecciones osteoarticulares, generalmente debidas a especies de Candida no albicans, y la endoftalmitis. A partir de 1980 apareci en varios pases europeos (entre ellos Espaa) y en Australia, un nuevo sndrome producido por C. albicans en los drogadictos que consuman herona marrn. Se trata de la candidiasis diseminada, que clnicamente se caracteriza porque tras una fase febril (que no es constante y en la que puede aislarse C. albicans en el hemocultivo), el paciente desarrolla una trada caracterstica de lesiones cutneas (pstulas y ndulos subcutneos en reas pilosas) (fig. 17.49), oculares (coriorretinitis o endoftalmitis) (fig. 17.50) y osteoarticulares (por lo general, condrocostales), que pueden aparecer aisladas o en combinacin. El diagnstico microbiolgico se obtiene en el 40-100% de los casos, por deteccin de C. albicans, en general en las lesiones cutneas y condrocostales. La principal secuela es la prdida de la agudeza visual, y la mortalidad es prcticamente nula. El tratamiento de eleccin es la amfotericina B asociada o no a fluorocitosina, aunque en las formas cutneas y condrocostales aisladas se han mostrado efectivos el ketoconazol y el fluconazol.
Otras infecciones fngicas

Son poco frecuentes y generalmente estn producidas por Aspergillus spp y Mucor. Aspergillus puede causar endoftalmitis, endocarditis, infecciones del SNC (abscesos cerebrales, meningitis crnica y/o ventriculitis), renales (bola fngica) y osteomielitis vertebral. La mucormicosis o ficomicosis cerebral origina abscesos cerebrales por va hematgena. El origen de ambas infecciones probablemente resida en la contaminacin de la droga; la mortalidad de la afectacin neurolgica es prcticamente del 100%. 2552
INFECCIONES NOSOCOMIALES
sa. Si utiliza pentazocina (Ts & blues) debe sospecharse que, adems, presente una infeccin por P. aeruginosa, por lo que deben aadirse antibiticos antipseudomnicos (ureidopenicilina o cefalosporina ms un aminoglucsido). Finalmente, si utiliza herona marrn diluida con limn deber considerarse la posibilidad de que el paciente presente una candidemia. A los 2-3 das se dispondr de los resultados de los hemocultivos y otros exmenes complementarios (ecocardiograma) efectuados en el momento del ingreso, con lo que el tratamiento podr finalizarse, mantenerse o cambiarse segn se haya aislado o no algn germen y segn el antibiograma. Si se confirma una bacteriemia por S. aureus y no aparecen metstasis spticas, el tratamiento puede finalizarse a las 2 semanas.
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Infecciones nosocomiales
A. Trilla Garca y J. L. Barrio
Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario, tanto en su forma endmica como epidmica, son un problema de notable actualidad e importancia, por la morbilidad y mortalidad que producen. Durante los aos 1950-1960 se presentaron ya varias epidemias graves de infeccin estafiloccica nosocomial, en unidades quirrgicas y peditricas de numerosos hospitales europeos y americanos. La pandemia estafiloccica cedi a principios de los aos sesenta. En 1970 se recomendaba la introduccin de programas de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en todos los hospitales americanos. En un estudio llevado a cabo entre 1970 y 1990, se pudo estimar que el 5-15% de los pacientes que ingresaban en un hospital sufran una infeccin, hasta el 25% de pacientes afectos de bacteriemia y/o neumona nosocomial fallecan por esta causa, y todo paciente con infeccin nosocomial permaneca un promedio de 5-10 das ms ingresado en el hospital debido a esta complicacin, con un aumento notable del coste de la asistencia por este concepto. Mtodos empleados para la medicin de la frecuencia de presentacin. Vigilancia de las infecciones nosocomiales. La mayora de las infecciones nosocomiales son de carcter endmico, aunque en ocasiones se presentan brotes o epidemias que se localizan en un rea concreta del hospital y, en general, estn causadas por un microrganismo particular o con resistencia inusual. El reconocimiento y la cuantificacin del problema que estas infecciones representan, la valoracin de su magnitud y sus caractersticas particulares varan considerablemente de un pas a otro y de un hospital a otro. En los pases ms desarrollados (p. ej., EE.UU.), el control de las infecciones nosocomiales ha evolucionado hacia una subespecialidad profesional bien reconocida: la epidemiologa hospitalaria. Gracias a ella se han establecido definiciones comunes para la mayora de las infecciones nosocomiales, se ha empleado una amplia variedad de tcnicas bsicas (epidemiologa, estadstica, microbiologa, informtica) para su deteccin y valoracin y se han desarrollado una serie de medidas capaces de controlar y reducir, de forma demostrable, la incidencia de infeccin nosocomial. Los indicadores de infeccin hospitalaria son de gran inters para la evaluacin de la calidad asistencial. Determinados niveles de infeccin deben considerarse como un resultado inadecuado de la estructura y organizacin hospitalarias. La interrelacin entre la epidemiologa hospitalaria y la garanta de calidad es cada da ms intensa. Se denomina infeccin nosocomial a aquella que no estaba presente ni se estaba incubando en el momento de ser admitido el paciente en un hospital. De forma arbitraria, se establece un plazo de 48-72 h como mnimo necesario para considerar la infeccin como adquirida en el hospital. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una infeccin nosocomial presente desde el mismo momento del ingreso, directamente relacionada con un ingreso previo. Tambin es posible que determinadas infecciones hospitalarias slo sean detectables tras el alta del paciente, situacin relativamente frecuente en las infecciones de la herida quirrgica, hecho que, si no se tiene en cuenta, puede introducir sesgos importantes en su medicin. Idealmente, el proceso de identificacin y control de las infecciones nosocomiales debe basarse en: a) definicin de las categoras y los tipos de infeccin; b) bsqueda sistemtica de los casos (pacientes infectados) y recogida de datos; c) tabulacin de estos datos; d) anlisis e interpretacin, y e) comunicacin de los datos relevantes a los comits designados para intervenir y tomar decisiones en el hospital. Esta labor recae en la Comisin de Infecciones, que debe tener 2553
TABLA 17.92. Definiciones de las infecciones nosocomiales ms frecuentes, empleadas a los efectos de vigilancia epidemiolgica
Infeccin Orina Criterio empleado Urocultivo + para ms de 10 UFC/mL
5 4
Comentario Recuentos inferiores a 10 UFC/mL pueden considerarse significativos en algunos tipos de microrganismos, si el paciente est tratado con antibiticos y en presencia de sintomatologa compatible y/o piuria En general se combina el empleo de criterios clnicos, radiolgicos y microbiolgicos. El cultivo de esputo positivo no se incluye dentro de ellos Se admiten dos tipos de infeccin: superficial y profunda. Si el cultivo del exudado obtenido en una herida cerrada es positivo, se considera tambin infeccin quirrgica Si el germen patgeno aislado puede relacionarse con una infeccin en otra localizacin, se contabiliza como bacteriemia secundaria. En el resto, bacteriemia primaria
Pulmn
Aparicin de infiltrado en la radiografa de trax (no presente al ingreso), asociado a nueva produccin de esputo Pus en el lugar de incisin
Herida quirrgica
Sangre
Hemocultivo positivo significativo
Otras categoras de infeccin incluyen: infeccin sea y articular, infeccin cardiovascular, infeccin del SNC, infeccin del rea ORL, infeccin gastrointestinal, infeccin respiratoria baja (excluyendo neumona), infeccin cutnea o de partes blandas e infeccin sistmica. Adaptada de J.S. GARNER et al, 1988, y de University of Iowa Hospital and Clinics Infection Control Subcommittee: Guidelines for determining the presence and classification of infection, 1989.
una composicin multidisciplinaria y actuar como rgano asesor de la direccin del centro. En la tabla 17.92 se resumen las definiciones empleadas y recomendadas para la vigilancia epidemiolgica por los Centers for Disease Control (CDC), aunque cada centro realiza en ocasiones adaptaciones particulares de dichas recomendaciones. En la figura 17.51 se muestra la distribucin porcentual de las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa, desde 1990 a 1992. Uno de los problemas bsicos en el proceso de recoleccin de datos es identificar adecuadamente las fuentes de informacin ms fiables para efectuar una vigilancia efectiva (mtodo denominado de bsqueda de casos o case-finding). En la tabla 17.93 se resume la sensibilidad de estas diversas fuentes. Habitualmente se recurre a la revisin combinada de la historia clnica, los datos de laboratorio y las hojas de medicacin y enfermera para lograr la mxima sensibilidad y especificidad en la medicin de la frecuencia de infeccin nosocomial. Dada la limitacin habitual de recursos (tanto materiales como humanos), se han introducido una serie de variantes en la vigilancia universal de infecciones nosocomiales. Una de ellas es el tipo de estudio a desarrollar: vigilancia espordica (estudios de prevalencia) que muestra lo que sucede en un perodo de tiempo concreto (p. ej., un da, una se-
TABLA 17.93. Sensibilidad relativa de los diversos mtodos de bsqueda de casos (case-finding) en infecciones nosocomiales
Mtodo Declaracin por el mdico Presencia de fiebre Empleo de antibiticos Fiebre + antibiticos Informe de microbiologa Vigilancia prospectiva en salas Vigilancia prospectiva en salas basada adems en el laboratorio Vigilancia basada en factores de riesgo Revisin dirigida o selectiva de la historia clnica Revisin total de la historia clnica Sensibilidad* 0,14-0,34 0,47 0,48 0,59 0,33-0,65 0,62 0,76-0,89 0,50-0,89 0,85 0,90
* La sensibilidad se compara con un estndar de referencia basado en la revisin por equipos de los CDC especialmente entrenados. Adaptada de R.P. WENZEL .
mana), en un rea determinada. Este tipo de estudios alcanza cierto valor comparativo si se efecta de forma seriada (varias veces al ao, varios aos consecutivos, etc.). Un ejemplo notable lo constituye el proyecto EPINE (Encuesta de Prevalencia de Infeccin Nosocomial en Espaa), desarrollado primero en Catalua (proyecto EPINCAT) y desde
30
1990
1991
1992
25 Porcentaje del total
20
15
10
0 Infeccin urinaria Herida quirrgica Infeccin respiratoria Localizacin Bacteriemia Otras
Fig. 17.51. Prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espaa. Resultados del Proyecto EPINE, aos 1990, 1991 y 1992. Distribucin porcentual segn las distintas localizaciones primarias.
2554
1990 en todo el Estado espaol. Por el contrario, en ocasiones se pretende obtener una visin continuada de lo que est ocurriendo (estudios de incidencia). Este tipo de estudio, ms fiable, es ms costoso y requiere ms personal, por lo que suele realizarse slo en algn tipo de infeccin particular (p. ej., la bacteriemia) o en una sola rea (p. ej., la UCI) o sobre un grupo de pacientes o procedimientos de alto riesgo (identificados previamente) o sobre una muestra representativa de los pacientes que ingresan. Esta vigilancia selectiva, muy extendida actualmente, proporciona la mejor relacin coste-eficacia. As, por ejemplo, WENZEL et al determinaron que el 33-45% de todas las bacteriemias o infecciones pulmonares nosocomiales se presentan en pacientes ingresados en las UCI (reas que habitualmente slo representan el 5-10% del total de camas del hospital). Asimismo, los pacientes quirrgicos tienen un riesgo global de desarrollar infeccin nosocomial 3 veces superior al de los pacientes no quirrgicos. El 70% de las infecciones nosocomiales se presenta en pacientes quirrgicos, que slo suponen el 4045% del total de la poblacin hospitalaria (fig. 17.52). Finalmente, puede desarrollarse un sistema de vigilancia enfocado a determinadas intervenciones o instrumentaciones (vigilancia por objetivos). Etiologa y patogenia de las infecciones nosocomiales. Los mecanismos posibles por los que un paciente presenta mayor riesgo de sufrir una infeccin nosocomial son varios. Existen tres grupos principales de factores: los debidos a los diversos microrganismos, los debidos a alteraciones en los mecanismos de defensa frente a las infecciones y los derivados del medio ambiente que rodea al paciente. Se admiten dos posibles orgenes: endgeno (el paciente adquiere la infeccin a partir de su propia flora) y exgeno (los microrganismos proceden de otra fuente distinta al propio paciente). La contaminacin del medio inanimado hospitalario no contribuye (salvo excepciones notables, como algunos brotes debidos a infeccin por Legionella o Aspergillus) de forma apreciable al desarrollo de las infecciones nosocomiales. Es muy probable que la microflora endgena del paciente desempee un papel fundamental en el desarrollo de las infecciones nosocomiales, al alterarse su composicin normal tras un perodo de estancia en el hospital, especialmente con el empleo de antibiticos no selectivos (antibiticos que no respetan la denominada inmunidad de colonizacin de piel y mucosas). Esta microflora ve favorecida su invasividad dada la frecuente rotura de las barreras defensivas en pacientes hospitalizados. El empleo de determinadas tcnicas quirrgicas, catteres, sondas urinarias, terapia invasiva (citostticos, radioterapia, nutricin parenteral) durante largos perodos determina una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones en el hospital. En este sentido se introdujo el concepto de infeccin relacionada con un dispositivo, para sealar las infecciones directamente relacionadas con una instrumentacin o manipulacin que debera haberse realizado de forma adecuada desde el punto de vista tcnico y/o higinico. Cabe recordar que el modo de transmisin de las infecciones nosocomiales ms frecuente sigue siendo el de persona a persona, por lo que el lavado cuidadoso de las manos es todava la medida ms importante y eficaz en la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales. Los microrganismos responsables de infeccin nosocomial varan con el tiempo. Al inicio de la dcada de los setenta, los cocos grampositivos, sobre todo los estafilococos, fueron los patgenos ms frecuentes responsables de infeccin nosocomial. Entre 1970 y 1985, el predominio se desplaz hacia los bacilos entricos gramnegativos y a Pseudomonas aeruginosa. Desde 1985 hasta ahora, cada vez es ms evidente el regreso al pasado: las enterobacterias mantienen su importancia, pero los estafilococos son de nuevo los microrganismos ms frecuentes en la mayora de las infecciones hospitalarias (plasmocoagulasa-negativos, plasmocoagulasa-positivos y especies ms resistentes, como Staphylo-
Contribucin porcentual de los pacientes quirrgicos segn los diversos tipos de infeccin nosocomial
Medicina 30%
Herida quirrgica 100%
Ciruga 70%
Neumona 70%
Bacteriemia 50% Infeccin urinaria 56%
Distribucin segn reas de hospitalizacin (total de infecciones nosocomiales)
Fig. 17.52. Vigilancia selectiva: pacientes de alto riesgo: los pacientes quirrgicos representan el 40-45% de la poblacin hospitalaria. Sin embargo, son responsables del 70% de las infecciones nosocomiales (izquierda). Por localizaciones, estos pacientes son responsables de todas las infecciones quirrgicas, adems de la mitad de las bacteriemias, las infecciones urinarias y las neumonas nosocomiales (derecha).
coccus aureus resistentes a la meticilina o Staphylococcus epidermidis multirresistentes). Tambin ha aumentado la frecuencia de aislamiento de enterococos (probablemente en relacin con el empleo y abuso de cefalosporinas) y hongos (sobre todo Candida), as como las infecciones polimicrobianas. Los virus constituyen un pequeo porcentaje del total de las infecciones nosocomiales, aunque su papel debe ser siempre valorado, en particular debido al riesgo que su transmisin entraa para el personal sanitario (virus de la hepatitis A, B y C, HIV) y para los pacientes [hepatitis A, B o C, infeccin por HIV y virus sincitial respiratorio (VSR)]. En los ltimos aos se ha llamado la atencin sobre la transmisin nosocomial de Mycobacterium tuberculosis, especialmente importante si se tiene en cuenta la posibilidad de que se trate de cepas multirresistentes, en general asociadas a la infeccin por HIV.
Tipos de infeccin nosocomial

Existen cuatro tipos fundamentales de infeccin nosocomial, atendiendo a su frecuencia e importancia clnica. A continuacin se comentan brevemente la etiopatogenia, el diagnstico, el tratamiento y la profilaxis.
Infeccin urinaria
Es la ms frecuente, ya que constituye el 35-45% de todas las infecciones nosocomiales. Alrededor del 80% de las infecciones urinarias nosocomiales estn asociadas al uso de sondaje vesical y un 5-10% adicional se presenta tras manipulaciones del tracto genitourinario. Las restantes (10-20%), que pueden denominarse de aparicin espontnea, guardan relacin con los factores predisponentes, descritos ms adelante como intrnsecos, que definen un grupo de poblacin, hospitalizada o no, con alto riesgo de infeccin urinaria. En este apartado se considera fundamentalmente la infeccin asociada a cateterismo vesical. Los factores que influyen en el desarrollo de esta infeccin pueden ser: a) intrnsecos, entre los que destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad, la enfermedad de base, la historia de infec2555
TABLA 17.94. Medidas bsicas de prevencin de la infeccin urinaria en el paciente con sondaje vesical
Evitar el sondaje vesical, utilizando el capuchn o paales si es posible Usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duracin del sondaje Valorar la cateterizacin intermitente (sobre todo en sondajes prolongados) Insercin asptica del catter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijacin antes de su colocacin Sistema de drenaje cerrado Bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga Medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda Valorar la separacin de los pacientes infectados
ciones urinarias previas y la colonizacin del meato uretral, y b) extrnsecos (potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones vesicouretrales. Respecto al sondaje, se ha observado que su indicacin, su duracin, el tipo de sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos) y las tcnicas de insercin y cuidado del catter vesical tienen una influencia decisiva en la aparicin de la infeccin. Los microrganismos implicados con mayor frecuencia son los bacilos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Pseudomonas spp y, a gran distancia, los cocos grampositivos (especialmente los enterococos). En general, la clnica suele ser la clsica del sndrome miccional, aunque ste slo aparece en el 25-35% de los pacientes sondados. En los casos asintomticos, la presencia de piuria ayuda a diferenciar la infeccin de la mera colonizacin. En menos del 1% de los pacientes con sonda vesical permanente existe clnica compatible con la afectacin de las vas altas. Por el contrario, la bacteriemia secundaria tiene mayor trascendencia, llegando a alcanzar el 8% en algunos estudios. La mortalidad global es baja: menos del 3% de todas las infecciones urinarias nosocomiales se asocian a mortalidad o contribuyen directamente a ella. Esta proporcin, sin embargo, aumenta con la edad. El diagnstico se basa en el cultivo de orina, obtenido de forma adecuada, que en el paciente sondado siempre se recoger mediante puncin del catter vesical. Desde un punto de vista microbiolgico, y usando mtodos cuantitativos, puede decirse que la bacteriuria igual o superior a 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/L (especialmente si se asocian a piuria) es indicativa de infeccin. En el paciente con infeccin urinaria espontnea es recomendable instaurar tratamiento. En el caso del paciente sondado, ste se halla indicado si existe una enfermedad de base de riesgo (neutropenia, obstruccin de las vas urinarias o del sistema de drenaje, trasplante renal, etc.) o en el caso de retirada del catter. Intentar erradicar la bacteriuria manteniendo el sondaje vesical es una medida inefectiva, que slo conduce a la aparicin de cepas ms resistentes. La antibioticoterapia se basar en el antibiograma de los agentes etiolgicos aislados. Las medidas para prevenir la infeccin en el paciente con sondaje permanente han sido ampliamente establecidas (mtodos de prevencin de los CDC), pero pueden resumirse en unos puntos clave que se detallan en la tabla 17.94.
Infeccin quirrgica
La infeccin de la herida quirrgica suele ser la segunda en frecuencia (10-30%), aunque su trascendencia y coste son importantes. Segn diversos autores, su incidencia puede oscilar entre el 4,7 y el 17% de todos los pacientes intervenidos quirrgicamente. Cuando se habla de infeccin quirrgica, la mayora de los trabajos se refieren a la infeccin de la herida operatoria. 2556
Sin embargo, adems de la infeccin de la herida superficial, las intervenciones quirrgicas pueden complicarse con infecciones profundas (p. ej., abscesos peritoneales o infecciones protsicas), cuya etiologa y patogenia suelen ser similares (contaminacin durante la intervencin), pero que en otras ocasiones tienen un origen totalmente diferente (p. ej., fallo de sutura). En este apartado slo se har referencia a la infeccin de las heridas operatorias y a las infecciones profundas que obedecen a la primera causa. La infeccin quirrgica se inicia casi siempre en el quirfano. La infeccin adquirida en el postoperatorio es menos frecuente e importante. Los factores asociados a esta infeccin particular dependen, en parte, del nmero de bacterias que llegan al campo operatorio. En este sentido, tiene inters dividir las intervenciones segn que stas sean limpias, potencialmente contaminadas o sucias. Se han valorado como factores de riesgo de infeccin quirrgica: a) la capacidad patognica de las bacterias que llegan al campo operatorio; b) las condiciones locales (la existencia de hematomas, seromas, cuerpos extraos, gasas, prtesis, suturas, tejidos necrticos isqumicos y macerados, etc., en la zona operada favorece el desarrollo de los microrganismos y, por tanto, la infeccin); c) las defensas generales del husped (disminuidas en enfermos ancianos, neoplsicos, diabticos, con insuficiencia renal o heptica, e inmunodeprimidos en general, en los que cada vez ms se usan tcnicas quirrgicas altamente complejas y agresivas), y d) las condiciones generales de esterilizacin del instrumental, limpieza y desinfeccin del quirfano, su capacidad, nmero de personas durante la intervencin, entradas y salidas, infecciones y estancia previa del enfermo en el hospital y medidas generales de higiene, as como las del equipo quirrgico (lavado correcto de manos, guantes, mascarillas). Todos ellos son factores que intervienen en el porcentaje y la gravedad potencial de las infecciones quirrgicas. Las infecciones exgenas estn producidas, en general, por una flora monomicrobiana en la que intervienen sobre todo S. aureus e, incluso, S. epidermidis si se usa material protsico, estreptococos de diversos tipos, Clostridium spp, P. aeruginosa o, en ocasiones, microrganismos de la familia de las enterobactericeas. Cuando la infeccin es de origen endgeno, es ms corriente que se trate de una flora polimicrobiana, que incluye microrganismos anaerobios y aerobios. El diagnstico de las infecciones postoperatorias es, en muchos casos, difcil. Puede presentarse cierta elevacin febril en el postoperatorio inmediato por reabsorcin de sangre o exudados, y la sintomatologa puede estar enmascarada por las alteraciones que origina la misma intervencin (dolor, neumoperitoneo, derrames cavitarios, leo). Ante cualquier sintomatologa que no pueda relacionarse con el proceso quirrgico per se debe considerarse, en primer lugar, que se trata de alguna complicacin posquirrgica, la mayora de las veces de origen infeccioso. La infeccin superficial de la herida quirrgica es la complicacin infecciosa ms frecuente. sta se admite si existe exudacin purulenta o signos indirectos de ella (no es suficiente el hallazgo de microrganismos). El descubrimiento o la sospecha de una infeccin de la herida operatoria obliga a una exploracin minuciosa para descartar procesos ms graves, como diversas infecciones necrosantes de los tejidos blandos e, incluso, gangrena gaseosa. Las infecciones postoperatorias abdominales, en particular las profundas, pueden evolucionar segn dos variantes. La primera se caracteriza por una sepsis originada, en general, por una enterobacteria gramnegativa que puede cursar con shock en un buen nmero de casos. La segunda est determinada por la aparicin de abscesos intrabdominales, de etiologa polimicrobiana (predominio de anaerobios). En muchos casos, cuando la infeccin es profunda o tarda en relacin con la intervencin, son necesarias exploraciones complementarias ms o menos complejas para localizar la infeccin (radiologa, ecografa, tomografa computarizada, gammagrafa) (vase Infecciones abdominales).
En cuanto al tratamiento, en las infecciones postoperatorias, evolucionadas o en plena supuracin, en principio, son necesarios el desbridamiento de la supuracin y la eliminacin de los esfacelos para resolver el proceso y, si es superficial, evitar que profundice. Los antibiticos aislados no son capaces de curar la infeccin. Es necesario que el cirujano conozca bien las medidas eficaces de profilaxis a partir de la literatura especializada. El empleo y la utilidad de la profilaxis antibitica en ciruga estn actualmente fuera de toda duda. Las condiciones y las indicaciones de dicha profilaxis, las diversas pautas y frmacos empleados, dosis, tiempo de administracin y duracin, pueden encontrarse en revisiones y textos especializados, por lo que no se comentarn aqu. Debe recordarse, sin embargo, que el empleo de antibiticos profilcticos nunca sustituye a una tcnica quirrgica incorrectamente realizada.
Bacteriemia nosocomial
En la prctica, el diagnstico de bacteriemia nosocomial se fundamenta en el aislamiento por hemocultivo de microrganismos que puedan considerarse patgenos. Este tipo de infeccin suele representar el 3-5% de todas las adquiridas en el hospital, con una incidencia estimada de 0,27 por cada 100 ingresos. Desde un punto de vista epidemiolgico se distinguen dos tipos: a) epidmica, actualmente poco frecuente; suele relacionarse con el uso de algn tipo de terapia intravenosa, observndose en reas ms o menos cerradas como unidades de hemodilisis, de cuidados intensivos o salas de neonatos, y b) endmica, la ms frecuente, con una incidencia que, segn algunos autores, llega al 0,69 por cada 100 ingresos, sobre todo en zonas de alto riesgo como cuidados intensivos. Desde un punto de vista clnico, se clasifican tambin en a) secundarias a un foco especfico (70%), siendo complicacin, por orden de frecuencia, de la infeccin quirrgica, la intrabdominal, la del tracto urinario, de una neumona o de una infeccin de partes blandas; b) primarias (20%), en ausencia de cualquier infeccin local identificable, y c) asociadas a un dispositivo intravascular (que suelen tambin incluirse en el apartado anterior), llegando, segn algunos autores, a suponer la causa del 10% de todos los hemocultivos positivos. En este apartado se har referencia fundamentalmente a las bacteriemias asociadas a catteres intravasculares. Los factores de riesgo pueden superponerse a los de las otras infecciones ya citadas; as pues la edad (inferior a un ao o superior a 60 aos), la granulocitopenia, el tratamiento inmunodepresor, las lesiones cutneas (quemados), la gravedad de la enfermedad de base y la presencia de infeccin previa o asociada influyen claramente en la aparicin de la bacteriemia. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en las bacteriemias primarias y secundarias son los bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias (37%) y Pseudomonas spp (12%), seguidas de los cocos grampositivos, sobre todo S. aureus (24%). En las asociadas a dispositivos intravasculares predominan S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomonas spp y otros bacilos gramnegativos. El aislamiento de Candida spp suele observarse en pacientes con nutricin parenteral total. La clnica de la bacteriemia nosocomial es la propia de otras bacteriemias, aunque en realidad no puede hablarse de una sintomatologa propia de la sepsis, excepto quizs el shock sptico y la aparicin de focos metastsicos mltiples o embolias spticas. El diagnstico clnico, aun de sospecha, puede ser ms o menos difcil. La confirmacin microbiolgica se basar en el hemocultivo, aunque hay que tener en cuenta que el 3-30% de los hemocultivos pueden ser positivos por una contaminacin accidental, en cuyo caso lo ms habitual es aislar estafilococos coagulasa-negativos, Corynebacterium spp y Bacillus spp. El diagnstico clnico de las sepsis asociadas a dispositivos intravasculares constituye un problema mayor. Al valorar un paciente febril en tales circunstancias, deben tenerse en cuenta datos indirectos como: flebitis o inflamacin del rea de insercin, ausencia de otros focos spticos, mbolos pulmonares o distales en caso de cateterismo arterial, candidiasis oftlmica hematgena asociada a nutricin parenteral, sepsis refractaria a la antibioticoterapia adecuada y resolucin del proceso febril al retirar el catter y brotes epidmicos por grmenes relacionados con las infusiones (grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia). El diagnstico microbiolgico se basa tambin en el hemocultivo. Para atribuir su origen a un catter vascular, hoy en da se ha generalizado la realizacin de cultivos semicuantitativos y cuantitativos de la punta del catter, una vez retirado ste. El pronstico depende de varios factores, como el tipo de microrganismo, el estado previo y la edad del paciente, la 2557
Infeccin respiratoria
En general, las infecciones respiratorias nosocomiales ocupan el tercer lugar en frecuencia, que oscila entre el 8 y el 33% de todas las infecciones, y una incidencia que vara entre el 0,5 y el 5% de todos los ingresos hospitalarios. Esta infeccin en particular se trata extensamente en la seccin Neumologa, por lo que slo se mencionarn aspectos epidemiolgicos de especial inters. Los factores que pueden influir en la adquisicin y el curso de una neumona nosocomial son varios. Cabe destacar que los pacientes intubados presentan un riesgo de neumona 4 veces superior al de la poblacin control, y los sometidos a traqueostoma, an mayor, llegando hasta el 50-60%. Los agentes etiolgicos aislados con mayor frecuencia son P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. coli y VSR (reas peditricas). A distancia, y dependiendo de factores de riesgo especial o de brotes epidmicos, se sitan la flora anaerobia o microrganismos como Haemophilus influenzae, Legionella spp y Aspergillus spp. El diagnstico, desde un punto de vista clnico (aunque bien establecido por los criterios de los CDC) es difcil, ya que en algunos casos los hallazgos clnicos compatibles pueden no depender de una neumona o, en otros casos, sta puede estar presente sin signos evidentes. Sin embargo, aunque los criterios clnicos adolecen de falta de sensibilidad y especificidad, el empeoramiento del estado del enfermo (no justificado por otras causas), la aparicin o el aumento de un infiltrado pulmonar, la hipoxemia, cambios en la temperatura o la aparicin o un aumento en la cantidad de material purulento en las secreciones respiratorias sugieren el diagnstico de infeccin pulmonar. Las neumonas nosocomiales comportan un grave pronstico, dependiendo del rea de hospitalizacin donde se adquieran: as, en las UCI, no son raras cifras de mortalidad que alcanzan el 25-35%. Ante la sospecha fundamentada de neumona nosocomial, el tratamiento ha de ser precoz y, por consiguiente, en la gran mayora de los casos, inicialmente emprico. Mltiples pautas pueden ser tiles en estos casos, que deben adecuarse siempre a la sensibilidad particular de los microrganismos en cada hospital. Aunque se han realizado avances en el desarrollo de diversos mtodos para la prevencin de la neumona nosocomial, desde un punto de vista prctico dicha prevencin se fundamenta en dos puntos: a) control de los factores ambientales, con medidas que incluyen el lavado de manos, protocolos de aislamiento (que se han mostrado tiles para evitar la diseminacin del VSR) y normas ampliamente difundidas para aspiracin traqueal y descontaminacin de aparatos de respiracin asistida y nebulizadores, y b) profilaxis antibitica, mediante productos tpicos o descontaminacin intestinal, que se hallan en la actualidad en estudio en diversos ensayos clnicos, y que aunque parecen disminuir la tasa de infeccin, no influyen decisivamente en la mortalidad.
aparicin de complicaciones, la repercusin sistmica, la idoneidad y precocidad del tratamiento y la posibilidad de abordar el foco de origen. Sin embargo, la mortalidad es muy alta, llegando a cifras del 25 al 60%. La estrategia teraputica se estudia en los apartados correspondientes de esta obra. En el caso de que la bacteriemia se asocie a un catter vascular el tratamiento consistir, en principio, en la extraccin definitiva de ste. La administracin del antibitico especfico no es necesaria si el catter se ha retirado al cabo de unas horas de iniciada la sintomatologa y sta ha cedido, pero s lo es en el caso contrario o si persiste la fiebre despus de extraerlo. La profilaxis de la bacteriemia nosocomial est dirigida fundamentalmente a la asociada a los dispositivos intravasculares. Una asepsia rigurosa en la colocacin de los catteres, su vigilancia adecuada, la proteccin de las conexiones con antispticos, el cambio del equipo de perfusin cada 48 h y en general, una buena asepsia en toda instrumentacin, constituyen la base de la prevencin de esta infeccin nosocomial.
Medidas de prevencin y control

Para obtener un buen control de las infecciones en los hospitales es necesario que se organicen diversos tipos de actividades. stas dependen fundamentalmente del tipo y del tamao del hospital y de los recursos humanos y tcnicos (y, obviamente, econmicos) disponibles. Entre las funciones del equipo encargado del control de infecciones (cuya composicin ideal debera incluir por lo menos un mdico experto en enfermedades infecciosas y en epidemiologa hospitalaria, junto a una enfermera epidemiloga por cada 250 camas) se incluyen las siguientes: Vigilancia de las infecciones nosocomiales. Los hospitales han de organizar un sistema de vigilancia que les permita conocer los niveles endmicos de infeccin, conocer el patrn de los microrganismos responsables de las infecciones y su resistencia a los antimicrobianos. A su vez, la vigilancia sirve para evaluar las tareas de control. Probablemente debera iniciarse una vigilancia por objetivos o reas y extenderla a otros lugares o procedimientos cuando sea necesario o se disponga de ms personal. La vigilancia de determinadas infecciones (bacteriemia) es esencial y puede establecerse fcilmente en base a los datos proporcionados por el laboratorio de microbiologa. Se recomienda que todos los centros obtengan peridicamente los siguientes indicadores: proporcin de infeccin nosocomial global del centro, de infeccin
por reas o servicios, de infeccin quirrgica, de infeccin en ciruga limpia, distribucin porcentual de las infecciones segn las principales localizaciones y porcentaje de los principales microrganismos aislados. Los hospitales de mayor grado de especializacin o complejidad tecnolgica deberan obtener, adems, indicadores selectivos, por ejemplo el nmero de pacientes con ventilacin asistida que desarrollan neumona nosocomial por 1.000 das de enfermo-asistido. Investigacin y control de brotes o epidemias. En ocasiones se presentan brotes localizados en algunas unidades o debidos a un tipo de microrganismo particular y atpico, que, si incluye un nmero elevado de casos, se convierten en verdaderas epidemias. La deteccin temprana y la identificacin de dichos brotes, la investigacin de sus posibles causas y la recomendacin de las medidas de control que se han de emplear son tambin competencia del equipo de control de infecciones, que en este caso ms que nunca requerir el apoyo de todo el hospital, incluyendo muy especialmente a la administracin. Revisin del empleo de los agentes antimicrobianos y valoracin de los patrones de resistencia a ellos. En la actualidad, un porcentaje importante del gasto farmacutico hospitalario (30-40%) se adscribe al empleo de antibiticos. La colaboracin con los servicios de farmacia y el comit de teraputica es esencial. La correlacin de los patrones de resistencia con el empleo de antibiticos especficos y el tipo de microrganismo ms probablemente aislado en un rea o infeccin particular pueden constituir la base de una serie de recomendaciones prcticas tiles al elegir un tratamiento frente a un proceso infeccioso concreto. La educacin continuada y la revisin crtica peridica de la utilizacin de antibiticos son, con gran probabilidad, ms tiles que una poltica exclusivamente restrictiva, que en ciertos aspectos debe tambin considerarse (formulario restringido de antibiticos, rdenes de suspensin automtica, peticiones con justificacin de empleo, etc.). Revisin de todos los procedimientos relacionados con el control de infecciones en el hospital. De forma ideal, todos los procedimientos que tengan relacin con el desarrollo potencial de infecciones para pacientes o personal sanitario (colocacin de catteres, precauciones en pacientes con enfermedades infecciosas para reducir al mnimo el riesgo de transmisin nosocomial, circulacin en quirfanos, lavandera, comedores, esterilizacin, exmenes de salud para empleados, etc.) deberan ser revisados, recomendados y aprobados por el comit de control de infecciones. La existencia de una buena poltica de control de infeccio-
Das
Costes
5 6 x 1.000 dlares USA 4 Das extras
2 2 1
0 Herida quirrgica Infeccin respiratoria Bacteriemia Infeccin urinaria Otras Global
Fig. 17.53. Prolongacin de los das de estancia hospitalaria (das extra) y costes adicionales ( 1.000 dlares EE.UU. de 1992) de las infecciones nosocomiales en EE.UU. segn las distintas localizaciones primarias de infeccin nosocomial. (CDC: Surveillance, prevention and control of Nosocomial Infections. MMWR 1992; 41: 783-787.)
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INFECCIONES EN OTORRINOLARINGOLOGA
TABLA 17.95. Grados de eficacia de las recomendaciones destinadas a prevenir y controlar la infeccin hospitalaria
Grado I (eficacia comprobada) Esterilizacin Lavado de manos Drenaje urinario cerrado Vigilancia de los catteres intravenosos En las curas no tocar las heridas con las manos Profilaxis antibitica preoperatoria (intervenciones contaminadas) Vigilancia del equipo de asistencia respiratoria Grado II (eficacia lgica, sugerida por la experiencia o por extrapolacin) Procedimientos de aislamiento Educacin e informacin Grado III (eficacia dudosa o desconocida) Desinfeccin del suelo, las paredes y los fregaderos Luz ultravioleta Nebulizaciones Flujo de aire laminar Profilaxis preoperatoria de las intervenciones limpias Control rutinario del medio ambiente inanimado Filtros intravenosos terminales
en beneficio del hospital. La figura 17.53 refleja el aumento medio de los das de estancia y coste extra que las infecciones nosocomiales representan en los EE.UU. La erradicacin de las infecciones nosocomiales es probablemente imposible, pero existen tcnicas de eficacia y rentabilidad demostradas, que permiten reducir y controlar estas infecciones, por lo que su aplicacin debera extenderse a todos los hospitales. En este sentido, cabe recordar los grados de eficacia de las diversas recomendaciones dirigidas a controlar la infeccin nosocomial, clsicamente establecidos, que se indican en la tabla 17.95.
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nes es en la actualidad un requisito legal en algunos pases y, evidentemente, debe ser exigible como garanta de calidad asistencial en cualquier hospital del mundo. Existen estudios (SENIC: Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control) que demuestran reducciones significativas (30-40%) en los ndices de infeccin nosocomial en los hospitales que emplean programas de prevencin y control efectivos. Por el contrario, en los hospitales con programas ineficaces o sin programas, los ndices de infeccin aumentan en proporcin similar. Por otra parte, el 75-80% del dinero invertido en el desarrollo y dotacin de estos programas revierte finalmente
Infecciones en otorrinolaringologa
J. Mensa Pueyo
La patogenia de las infecciones de las vas respiratorias y los microrganismos responsables varan de acuerdo con el tipo de epitelio que reviste la mucosa. En la faringe, el epitelio es de tipo escamoso y se halla colonizado por flora bacteriana. La infeccin de esta mucosa y del tejido linftico subyacente (anillo de Waldeyer) es en general monomicrobiana, de etiologa vrica o producida por bacterias primariamente patgenas. Para interpretar el resultado de cultivos de extensiones farngeas debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el microrganismo aislado, an tratndose de un agente potencialmente patgeno, forme parte de la flora normal, como ocurre en portadores sanos de Streptococcus pneumoniae, estreptococo betahemoltico del grupo A, Neisseria meningitidis o Staphylococcus aureus. El odo medio, los senos paranasales y las vas respiratorias situadas por debajo de la epiglotis estn recubiertas de epitelio cilndrico, ciliado, con clulas caliciformes y glndulas secretoras de moco. El movimiento ciliar transporta el moco y los eventuales grmenes depositados en su superficie, hacia fuera de la cavidad. En condiciones normales, la eficacia de este drenaje es superior a la capacidad de adherencia o de crecimiento de los grmenes y la mucosa se mantiene estril. La infeccin no se debe a invasin primaria de la mucosa por un microrganismo patgeno, sino a la existencia de un defecto en el mecanismo de drenaje que permite el estancamiento de secreciones y la posterior colonizacin bacteriana. La presencia de bacterias en la superficie de una mucosa normalmente estril ejerce un estmulo quimiotctico para la migracin de leucocitos polimorfonucleares. Los leucocitos liberan proteasas que son inactivadas de inmediato por la 1-antitripsina contenida en el moco. Cuando el nmero de leucocitos es elevado, la concentracin de proteasas excede la de 1-antitripsina, en cuyo caso las proteasas que quedan libres lesionan el epitelio y facilitan la invasin bacteriana. La infeccin es, pues, de etiologa bacteriana y con frecuencia participan en ella, simultneamente, varios microrganismos diferentes. La infeccin vrica de las vas respiratorias precede a menudo el desarrollo de sinusitis, otitis media y exacerbaciones de la bronquitis crnica y, de hecho, es la causa ms frecuente de cada una de estas entidades. Sin embargo, en la mayora de los casos el virus no es el responsable de la enfermedad, sino que acta favoreciendo la colonizacin bacteriana secundaria al deteriorar el mecanismo de transporte mucociliar. La otitis media, la sinusitis y las exacerbaciones de la bronquitis crnica tienen prcticamente la misma bacteriologa. Los microrganismos hallados con mayor frecuencia son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En las tres entidades citadas la obtencin de muestras vlidas para el cultivo (no contaminadas) y su procesamiento requieren el empleo de tcnicas complejas o agresivas que no pueden aplicarse de forma sistemtica. En la mayora de 2559
los casos, el tratamiento antibitico inicial debe elegirse de forma emprica. En Espaa, el 40% de H. influenzae y el 70% de M. catarrhalis producen betalactamasas, y alrededor del 40% de las cepas de S. pneumoniae muestran resistencia moderada [concentracin inhibitoria mnima (CIM) de 0,1-1 mg/L] o alta (CIM > de 2 mg/L) a la penicilina. La asociacin de amoxicilina con cido clavulnico, la sultamicilina y algunas cefalosporinas orales de segunda (cefuroxima) o de tercera generacin (cefpodoxima) son activas frente a cepas de H. influenzae y M. catarrhalis productoras de betalactamasa y en dosis relativamente altas lo son frente a S. pneumoniae moderadamente resistente a la penicilina. En caso de infeccin grave, con afectacin sistmica, fiebre elevada o complicaciones supuradas locales debe instaurarse tratamiento parenteral con cefotaxima. Aunque existe poca correlacin entre los grmenes hallados en el cultivo de una extensin farngea o nasal y los grmenes responsables de la otitis o la sinusitis, respectivamente, el cultivo y el antibiograma de estas muestras puede aportar datos respecto a la sensibilidad de H. influenzae y S. pneumoniae a la ampicilina. Los estudios prospectivos que han evaluado la eficacia de la vacuna antineumoccica en la prevencin de la otitis recurrente o de las agudizaciones de la bronquitis crnica no han demostrado una reduccin significativa del nmero de recurrencias.
TABLA 17.96. Microrganismos responsables de faringoamigdalitis

Virus Virus respiratorios: rinovirus, coronavirus, parainfluenza e influenza Coxsackievirus A (herpangina) Virus de la inmunodeficiencia humana Virus del herpes simple* Adenovirus** Virus de Epstein-Barr** (mononucleosis infecciosa) Bacterias Estreptococo betahemoltico del grupo A** (EBHGA) y, probablemente, de los grupos C y G Corynebacterium diphtheriae* Arcanobacterium haemolyticum* Chlamydia pneumoniae* Mycoplasma pneumoniae* Neisseria gonorrhoeae* Treponema pallidum Yersinia enterocolitica* Infeccin mixta por microrganismos anaerobios de la flora orofarngea y espiroquetas (angina de Vincent)* Fusobacterium necrophorum*
Con uno o dos asteriscos se sealan los microrganismos que pueden originar, en ocasiones (*) o a menudo (**) un cuadro de amigdalitis aguda con fiebre y aparicin de exudado purulento en la superficie amigdalina semejante al observado en la infeccin por EBHGA.
Infecciones de la faringe. Faringitis

La faringitis o faringoamigdalitis es una inflamacin de la pared farngea y/o del tejido linftico subyacente, generalmente debida a una infeccin vrica o bacteriana. Etiologa. En la tabla 17.96 se indican los principales agentes responsables de la faringitis. Los virus causan alrededor del 40% de casos, seguidos, en orden de frecuencia, por el estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) y, en ocasiones, por los pertenecientes a los grupos C y G, que en conjunto son responsables del 10-30% de casos. La incidencia vara segn la poca del ao, el ambiente epidemiolgico y la edad del enfermo. La infeccin estreptoccica es ms frecuente en nios de edad escolar y durante los meses de invierno. En los ltimos aos se han reconocido como causantes de faringitis el HIV en la fase de primoinfeccin, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. A. haemolyticum se ha identificado como el agente responsable de faringoamigdalitis con exantema en pacientes de edad comprendida entre 10 y 30 aos. La incidencia de amigdalitis por C. pneumoniae y M. pneumoniae probablemente no supera el 5% de todos los casos. La difteria y la angina de Vincent son en la actualidad excepcionales. La incidencia de la primera se ha reducido con la vacunacin infantil sistemtica. La angina de Vincent es una infeccin polimicrobiana en la que participan microrganismos anaerobios (en particular fusobacterias) y espiroquetas de la flora orofarngea. Se observa especialmente en pacientes con mala higiene dentaria y/o afectos de una enfermedad debilitante. Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde dolor de garganta y odinofagia moderados, con escasa repercusin sobre el estado general, hasta molestias locales importantes acompaadas de fiebre. El dolor puede irradiar al odo y aumentar con los movimientos del cuello. El examen de la faringe muestra una mucosa hipermica con las amgdalas aumentadas de tamao y, en ocasiones, recubiertas de exudado purulento. Pueden encontrarse adenopatas en la regin laterocervical. La descripcin detallada de la infeccin por agentes especficos se expone en los apartados correspondientes. A continuacin se comentan aspectos clnicos que tienen inters para establecer el diagnstico diferencial. 2560
Los virus respiratorios suelen originar una faringitis moderada en el curso de un resfriado comn, de una bronquitis o de un sndrome gripal. La presencia de rinitis, disfona o tos indica que probablemente el agente causal es uno de estos virus. La herpangina suele observarse en nios menores de 10 aos y se caracteriza por la aparicin de vesculas en el paladar blando. Los adenovirus pueden causar una amigdalitis supurada parecida a la estreptoccica, a menudo acompaada de conjuntivitis y adenopatas preauriculares. La infeccin por virus del herpes simple origina vesculas y lceras que pueden limitarse a la superficie amigdalina o extenderse al paladar y al resto de la mucosa oral. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr o mononucleosis cursa con afeccin local y sistmica importantes, adenopatas generalizadas y posible hepatosplenomegalia. La aparicin de obstruccin nasal, petequias en el velo del paladar, edema palpebral o exantema tras la administracin de ampicilina deben sugerir la posibilidad de una mononucleosis. Hacia la cuarta semana del contagio del HIV puede aparecer faringitis con adenopatas y afeccin sistmica parecida a la de la mononucleosis. Entre las amigdalitis de etiologa bacteriana, la ms frecuente es la infeccin estreptoccica. Clnicamente puede cursar con manifestaciones locales parecidas a las de cualquier infeccin vrica y de intensidad muy variable. El comienzo sbito con fiebre elevada, adenopatas cervicales anteriores y exudado amigdalino es sugestivo de infeccin estreptoccica. La infeccin gonoccica suele ser asintomtica. La angina de Vincent cursa con la aparicin de lceras en la superficie de la amgdala y/o las encas, recubiertas de exudado maloliente. En adultos jvenes previamente sanos se ha descrito una infeccin bacterimica causada por Fusobacterium necrophorum, conocida como sepsis postangina o necrobacilosis, caracterizada por la aparicin de fiebre alta con escalofros, odinofagia, tromboflebitis de la vena yugular y desarrollo de abscesos en pulmn, huesos y otras localizaciones. Una complicacin comn a varias causas de amigdalitis es la aparicin de un absceso periamigdalino. Se trata de una coleccin purulenta situada alrededor de la amgdala, casi siempre de etiologa polimicrobiana, con participacin de microrganismos anaerobios de la flora orofarngea y EBHGA. El paciente tiene odinofagia y dolor intenso en un lado de la faringe, a veces irradiado al odo, est febril y en la exploracin se observa que la amgdala protruye hacia la lnea media y la vula aparece edematosa y desplazada hacia el lado opuesto. Puede existir trismo.
La aparicin de exantema en el curso de una amigdalitis se observa en las siguientes infecciones: escarlatina, infeccin por A. haemolyticum, sfilis secundaria, primoinfeccin por el HIV y mononucleosis tratada con ampicilina. La presencia de una lesin ulcerada en la superficie amigdalina puede deberse a una angina de Vincent, una infeccin herptica, un chancro lutico, una lesin tuberculosa o una neoplasia de la amgdala. Diagnstico. El cuadro clnico de la faringoamigdalitis es inespecfico. Los casos de infeccin estreptoccica moderada son indistinguibles de una infeccin vrica. El hemograma puede mostrar leucocitosis en la infeccin estreptoccica y linfomonocitosis con presencia de linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa. Por lo general las restantes infecciones vricas cursan con un hemograma normal o con leucopenia relativa. Dado que no es posible realizar en todos los casos un estudio microbiolgico completo de los potenciales microrganismos responsables, las pruebas deben dirigirse a identificar el EBHGA por el riesgo de complicaciones supuradas e inmunolgicas que implica su presencia. El cultivo de las secreciones farngeas tomadas con escobilln y sembradas en una placa de agar sangre con bacitracina es un mtodo sensible (90% de aislamientos con una sola muestra) y especfico para el aislamiento de EBHGA. El resultado tarda unas 24 h en conocerse. El hallazgo de estreptococos en el cultivo no implica la existencia de una infeccin actual, puesto que puede tratarse de un portador sano. Se dispone de tcnicas rpidas (ELISA, aglutinacin en ltex) para la deteccin de antgeno estreptoccico en la extensin farngea, dotadas de una especificidad superior al 95% y una sensibilidad del 80-95%. El resultado se obtiene en 10-30 min y puede ser positivo en pacientes tratados previamente con antibiticos. La determinacin de las antiestreptolisinas, las pruebas serolgicas frente a Mycoplasma spp, Chlamydia spp, les, virus de Epstein-Barr, HIV, adenovirus y virus respiratorios, la siembra de una extensin farngea en medios especficos para aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae o Yersinia spp y la prctica de hemocultivos son tiles si se sospecha la infeccin por alguno de estos agentes. Sin embargo, incluso con el empleo de estas pruebas, en alrededor del 50% de los casos de faringitis no se identifica el agente causal. Tratamiento. El tratamiento antibitico especfico de cada uno de los microrganismos mencionados se comenta en los captulos correspondientes. De forma emprica puede escogerse la penicilina o un macrlido. La penicilina se administra por va intramuscular en forma de 1,2 106 U de penicilina benzatina, ms cmoda pero con mayor porcentaje de reacciones anafilcticas, o por va oral en forma de 250 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) cada 8 h o 500 mg de amoxicilina cada 12 h durante 10 das. Los macrlidos constituyen una alternativa al tratamiento con penicilina si el paciente es alrgico a sta. La eficacia clnica de ambos antibiticos frente a la amigdalitis estreptoccica es parecida y, por otro lado, los macrlidos son activos frente a grmenes causantes de amigdalitis que no responden a la penicilina (A. haemolyticum, Chlamydia spp, M. pneumoniae). Los pacientes con infeccin estreptoccica recurrente deben recibir tratamiento con la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico o con clindamicina. La decisin de instaurar tratamiento antibitico en un paciente con amigdalitis aguda debera tomarse de acuerdo con el resultado de una prueba de diagnstico rpido de infeccin por EBHGA. Si no se dispone de sta, es recomendable iniciarlo en las siguientes situaciones: a) amigdalitis de comienzo agudo con, al menos, dos de los siguientes datos: fiebre superior a 38 C, presencia de exudado amigdalino o existencia de adenopatas en la regin cervical anterior;
b) amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumtica, y c) amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de infeccin por EBHGA. En general no es necesario practicar cultivos de contactos familiares asintomticos ni de seguimiento despus del tratamiento. El tratamiento de la infeccin periamigdalina consiste en la administracin de amoxicilina o ampicilina con un inhibidor de las betalactamasas, clindamicina o penicilina con metronidazol. En la fase precoz de celulitis el tratamiento antibitico puede ser suficiente. Si existe fluctuacin o si, tras las primeras 24 h de tratamiento antibitico, no se produce mejora debe procederse al drenaje quirrgico por incisin a travs de la mucosa oral. En caso de que la infeccin periamigdalina atraviese el msculo constrictor superior de la faringe y se extienda al espacio parafarngeo, el drenaje debe practicarse a travs de una incisin externa. Resuelto el proceso agudo, es recomendable practicar una amigdalectoma porque los episodios siguientes de amigdalitis se acompaan a menudo de la aparicin de un nuevo absceso.
Infecciones de los espacios profundos del cuello y del suelo de la boca (angina de Ludwig)
Las estructuras del cuello, es decir, paquetes vasculonerviosos, msculos, va respiratoria, esfago, glndulas (tiroides, partidas) y ganglios linfticos, estn englobados en diversas fascias que se extienden desde la base del crneo hasta el trax y delimitan, desde un punto de vista prctico, cuatro grandes espacios: parafarngeo, retrofarngeo y/o prevertebral, submandibular y pretraqueal. La infeccin de estos espacios se debe a flora orofarngea, fundamentalmente a microrganismos anaerobios y, con menor frecuencia, a S. aureus y EBHGA, que llegan a ellos a partir de una amigdalitis, una parotiditis supurada, una infeccin o extraccin dentaria, una adenitis aguda o una herida de la mucosa producida por la deglucin de un cuerpo extrao, la prctica de una endoscopia o un traumatismo externo accidental. Las infecciones del espacio prevertebral pueden deberse asimismo a abscesos osifluentes procedentes de la columna vertebral. La infeccin puede extenderse al mediastino, originar edema de laringe y obstruccin respiratoria, producir sangrado por erosin de un vaso del cuello o causar trombosis de la vena yugular y/o bacteriemia. Las manifestaciones clnicas incluyen la aparicin de fiebre, afectacin del estado general, odinofagia, disfagia y dolor con los movimientos de la mandbula o del cuello. Dependiendo de la localizacin puede aparecer trismo, dificultad respiratoria y una tumefaccin dura y dolorosa, situada en el suelo de la boca (angina de Ludwig), en la pared posterior de la faringe (infeccin del espacio retrofarngeo) o en su pared lateral con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media (infeccin en el espacio parafarngeo). La radiografa lateral del cuello puede mostrar engrosamiento de los tejidos blandos y presencia de gas. En esta proyeccin, entre el borde anterior de la segunda vrtebra cervical y la trquea existe una separacin de unos 4 mm. Un grosor mayor de 7 mm sugiere la existencia de inflamacin del espacio retrofarngeo. La tomografa computarizada (TC) permite confirmar y localizar la infeccin, delimitar su extensin y precisar si existe gas o lquido (pus) encapsulado. La puncin percutnea con aspiracin puede proporcionar muestras para tinciones de Gram, Ziehl, OHK y cultivo en medios aerobio y anaerobio. El tratamiento se realiza con clindamicina, amoxicilina o ampicilina asociadas a un inhibidor de las betalactamasas (cido clavulnico o sulbactam) o con la asociacin de penicilina y metronidazol, administrados en dosis altas y por va intravenosa. Si las exploraciones radiolgicas o la puncin demuestran la presencia de gas o de lquido encapsulado o el paciente no mejora con el tratamiento antibitico, es necesario practicar un desbridamiento quirrgico. 2561
Infecciones de la laringe
Epiglotitis
La epiglotitis es un proceso inflamatorio de etiologa infecciosa que afecta la epiglotis y las restantes estructuras supraglticas y puede causar la obstruccin sbita de la va respiratoria. La faringe y las cuerdas vocales estn respetadas. Es ms frecuente en nios de 1-6 aos, pero puede observarse tambin en el adulto. El microrganismo causal es casi siempre H. influenzae de tipo b y, slo excepcionalmente, Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, S. aureus o EBHGA. La enfermedad se presenta de forma aguda con fiebre y odinofagia. En el curso de pocas horas se aaden disfagia, sialorrea por dificultad de deglucin y disnea con estridor. La intensidad de la voz disminuye, pero rara vez se produce disfona. En el nio, la luz de la laringe es estrecha y un pequeo grado de edema de la mucosa puede obstruirla. El intento de examinar la faringe con un depresor puede desencadenar la obstruccin. Debe sospecharse el diagnstico de epiglotitis cuando la intensidad de las manifestaciones clnicas locales sea desproporcionada en relacin con el aspecto de la faringe, que es prcticamente normal. El diagnstico se confirma con la observacin directa de la epiglotis, que aparece hipermica y edematosa. La exploracin debe ser realizada por personal especializado, en un centro hospitalario y con las medidas necesarias para la intubacin o traqueostoma inmediata. En una radiografa lateral del cuello es posible observar el engrosamiento de la epiglotis, pero slo debera practicarse si existen dudas en el diagnstico y se dispone de los medios necesarios para solventar de inmediato cualquier dificultad respiratoria aguda. La infeccin cursa con bacteriemia en alrededor del 90% de los casos, pero no suelen producirse metstasis spticas. El diagnstico diferencial de la epiglotitis debe establecerse con otras causas de obstruccin respiratoria aguda, como el edema angioneurtico, el crup, la obstruccin por un cuerpo extrao y, con menor frecuencia, la laringitis diftrica o un absceso retrofarngeo. La medida teraputica ms importante e inmediata es asegurar una buena ventilacin mediante intubacin intratraqueal o traqueostoma. En el adulto, especialmente si el cuadro tiene ms de 12 h de evolucin, el riesgo de obstruccin completa es menor y el tratamiento puede ser ms conservador. A continuacin se obtienen sangre y muestras de extensin farngea para cultivo. El tratamiento antibitico se realiza con una cefalosporina de tercera generacin o aztreonam administrados por va parenteral. Si la evolucin es buena, se retira la intubacin y se sigue el tratamiento por va oral, hasta completar 10 das, con un antibitico elegido de acuerdo con el resultado del antibiograma o, si no se dispone de ste, con asociacin de amoxicilina-cido clavulnico o con una cefalosporina oral de tercera generacin (cefixima, cefpodoxima, o ceftibuteno).
del epitelio de aqul por efecto de la humedad. Pseudomonas aeruginosa es responsable de ms del 70% de los casos; con menor frecuencia se encuentran Aspergillus niger y, rara vez, otras bacterias (S. aureus, Proteus vulgaris). Cursa con otalgia, prurito, prdida de audicin, supuracin y dolor a la presin del trago. Por otoscopia se aprecian signos inflamatorios y exudado en el conducto auditivo externo. El diagnstico diferencial debe hacerse con el furnculo de esta localizacin y con las infecciones por los virus del herpes simple y zoster. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de un antibitico antipseudomnico (aminoglucsido, o ciprofloxacino), polimixina o de agentes acidificantes (cido actico), que son eficaces frente a P. aeruginosa y Aspergillus spp.
Otitis externa maligna

En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo diabticos de edad avanzada, se observa un tipo particular de otitis externa producida por P. aeruginosa, en la que la infeccin se extiende progresivamente al pericondrio, a los tejidos blandos de la base del crneo y al hueso, afectando diversos pares craneales (especialmente el VII). La gammagrafa sea y la TC craneal permiten delimitar la extensin del proceso. El tratamiento se realiza con la asociacin de tobramicina y un betalactmico antipseudomnico o mediante monoterapia con ciprofloxacino a dosis altas o imipenem, administrados durante 4-8 semanas. En ocasiones puede ser necesario practicar un desbridamiento quirrgico de la zona.
Otitis media
Se trata de la inflamacin de la mucosa del odo medio con aparicin de lquido en el seno de la cavidad. Es ms frecuente en la infancia, especialmente entre los 6 y 36 meses de edad, en varones y durante el invierno, probablemente en relacin con episodios de infeccin vrica de las vas respiratorias altas. Patogenia. La otitis media se produce como consecuencia de la obstruccin funcional o mecnica de la trompa de Eustaquio. En los primeros meses de vida este conducto es ms corto y ancho que en la edad adulta. La funcin de drenaje es menos eficaz y, durante el llanto, si el nio est en decbito supino permite el reflujo de secreciones orofarngeas hacia el odo medio. La obstruccin mecnica puede ser extrnseca (tumor nasofarngeo, adenoiditis o hipertrofia de adenoides) o intrnseca, en general debida a la inflamacin de la mucosa tubrica por una infeccin vrica de las vas respiratorias altas o por un proceso alrgico. El cierre permanente de la trompa impide la aireacin del odo medio y determina una reduccin progresiva de la presin en su interior, con la consecuente acumulacin de lquido (otitis media serosa). La secrecin estancada favorece el crecimiento bacteriano y el desarrollo de otitis media supurada. Etiologa. S. pneumoniae y H. influenzae son responsables de ms del 50% de casos. Otros grmenes, como M. catarrhalis, Streptococcus pyogenes y S. aureus, se aslan con menor frecuencia. En las formas crnicas con perforacin timpnica y supuracin, a menudo se encuentran bacilos gramnegativos y, con menor frecuencia, microrganismos anaerobios. La presencia de bacilos gramnegativos es asimismo frecuente en la otitis media del lactante. Cuadro clnico y diagnstico. La enfermedad se manifiesta por la aparicin de otalgia, acufenos y disminucin de la audicin. Si el tmpano se perfora se produce otorrea y mejora la otalgia. En el adulto no suele existir fiebre ni repercusin sobre el estado general, pero los nios pueden presentar afectacin sistmica, irritabilidad y alteraciones digestivas. La presin sobre el trago no es dolorosa en el adulto pero s lo es en el nio. En la otoscopia se observa un tmpano rojo, abombado, con prdida del reflejo luminoso y con posible
Laringitis
Se trata de una inflamacin de la mucosa larngea y las cuerdas vocales generalmente de etiologa vrica. Se caracteriza por la aparicin de disfona y tos sin estridor, a menudo asociada a rinitis, faringitis o traqueobronquitis. Los agentes responsables pertenecen a la familia de los virus parainfluenza e influenza. En algunos estudios se ha implicado a M. catarrhalis como responsable de laringitis en adultos; sin embargo, el tratamiento antibitico no ha demostrado ventajas sobre el empleo de medidas sintomticas. En el nio menor de 5 aos la laringitis puede originar obstruccin subgltica o crup, con aparicin de estridor inspiratorio y tos. El tratamiento se limita a medidas sintomticas.
Infecciones del odo

Otitis externa
La infeccin del conducto auditivo externo suele producirse durante el verano en nadadores que sufren maceracin 2562
perforacin y otorrea. Debido a la mala permeabilidad de la trompa de Eustaquio, las variaciones amplias y sbitas de la presin atmosfrica, como las que se producen durante los viajes areos, pueden causar otalgia, sordera y acufenos. En ocasiones la infeccin se extiende a las celdas mastoideas, a estructuras del odo interno o a la cavidad craneal originando meningitis, absceso cerebral, epidural o subdural o tromboflebitis sptica de los senos venosos. Slo el cultivo de la secrecin obtenida por timpanocentesis permite establecer el diagnstico etiolgico definitivo; sin embargo, la timpanocentesis debe reservarse para situaciones en las que resulte imprescindible conocer el microrganismo responsable, como ocurre en el recin nacido, en pacientes graves y en los que no responden al tratamiento antibitico inicial, se hallan inmunodeprimidos o tienen una complicacin supurada. Tratamiento. El tratamiento antibitico emprico ya se ha comentado. Si la fiebre y/o la otalgia persisten tras 48 h de antibioticoterapia, debe practicarse una miringotoma o una timpanocentesis, con toma de muestras para cultivo. El drenaje del contenido del odo medio alivia la otalgia de inmediato. Tras el episodio agudo puede quedar un derrame seroso persistente o una retraccin del tmpano con hipoacusia, que a menudo pasa inadvertida y en el nio es causa de problemas en el aprendizaje del lenguaje. Estas complicaciones deben vigilarse con la prctica mensual de una timpanometra y, en caso de que persistan a los 3 meses del episodio agudo, pueden requerir la colocacin de tubos de timpanostoma para facilitar el drenaje y la ventilacin de la caja del tmpano. Los nios con otitis media recurrente pueden beneficiarse de la adenoidectoma o de la profilaxis con amoxicilina, a dosis de 20 mg/kg, en una sola toma diaria durante los meses de invierno. La otitis recurrente del adulto suele asociarse a la existencia de una perforacin timpnica crnica, de un colesteatoma o, ms raramente, de un dficit de la inmunidad humoral.
Etiologa. S. pneumoniae y H. influenzae, en forma aislada o conjunta, son responsables de hasta el 70% de los casos. M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus les siguen en frecuencia. En el 10% de los casos se hallan microrganismos anaerobios. Suele tratarse de sinusitis originada a partir de una infeccin dentaria o de una sinusitis crnica. La forma nosocomial, que se observa en el paciente con intubacin nasogstrica o nasotraqueal, se debe a infeccin por bacilos gramnegativos aerobios. Cuadro clnico y diagnstico. La sinusitis se manifiesta por la aparicin de obstruccin nasal, rinorrea mucopurulenta (con posible drenaje posterior acompaado de tos), cefalea, dolor facial o sensacin de plenitud en las proximidades del seno afecto. Las molestias suelen aumentar con la maniobra de Valsalva. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen fiebre. La sinusitis frontal y la etmoidal pueden originar la aparicin de edema palpebral. En ocasiones existen signos inflamatorios en la superficie del seno y la palpacin de ste es dolorosa. La rinoscopia anterior muestra una mucosa nasal inflamada, con posible salida de pus a travs del ostium de drenaje en el meato medio. La transluminain resulta de ayuda en la sinusitis frontal y maxilar. El resultado es fiable cuando la transmisin de la luz es normal o la opacificacin es total; en casos intermedios la interpretacin es ms dudosa. La radiografa de senos practicada en bipedestacin muestra signos sugestivos de inflamacin, como aumento de densidad respecto al seno contralateral sano, acumulacin de fluido en forma de nivel hidroareo y engrosamiento de la mucosa. Si la radiografa de los senos es normal, es poco probable que el paciente sufra una sinusitis. Los pacientes con sinusitis secundaria a intubacin nasal pueden presentar fiebre aislada sin foco aparente. Para establecer un diagnstico etiolgico fiable deben obtenerse muestras por puncin diametica del seno. La puncin del seno slo debera indicarse cuando existen complicaciones supuradas en estructuras prximas, la infeccin es nosocomial o el paciente se halla inmunodeprimido o no responde al tratamiento antibitico emprico. Complicaciones. Excepcionalmente la infeccin se extiende a estructuras prximas a la rbita o de la cavidad craneal. La celulitis orbitaria es la complicacin ms frecuente, sobre todo en nios. Por lo general se produce en el curso de una sinusitis etmoidal o maxilar, por el paso directo de la infeccin a travs de la lmina papircea o del sistema venoso oftlmico. Al edema palpebral se aade la aparicin de quemosis, proptosis y disminucin de la movilidad del globo ocular. Las complicaciones intracraneales se deben a la extensin de la infeccin por va venosa o a travs de reas necrticas de osteomielitis frontal. Se pueden producir abscesos cerebrales, epidurales y subdurales, meningitis y trombosis sptica del seno cavernoso. La TC craneal permite el diagnstico temprano de estas complicaciones. Tratamiento. El tratamiento de la sinusitis aguda comprende la administracin de antibiticos durante 7-10 das (de acuerdo con las recomendaciones indicadas al principio de este captulo) y el empleo de medidas que mejoren el drenaje del seno, como la humidificacin del aire inspirado (vahos), antihistamnicos y descongestionantes nasales tpicos. Si el paciente no mejora debe practicarse un lavado del seno o una antrostoma intranasal. Si se produce osteomielitis o endoftalmitis, el tratamiento antibitico debe ser activo adems frente a S. aureus. La infeccin crnica de los senos paranasales puede deberse a una anomala anatmica que obstruya de forma permanente el ostium de drenaje del seno, a la existencia de una agammaglobulinemia o de una enfermedad que empeora el drenaje mucociliar, como es el caso de la fibrosis qustica o del sndrome de los cilios inmviles. Los episodios de infeccin recurrente lesionan la mucosa, el epitelio ciliado es sustituido por epitelio escamoso estratificado y la prdida 2563
Miringitis ampollar
Se trata de una inflamacin aguda de la membrana timpnica que cursa con otalgia intensa y la aparicin de vesculas en la superficie del tmpano. En su etiologa se ha implicado a M. pneumoniae y algunos virus. El dolor se alivia con la puncin de las vesculas.
Sinusitis
Se trata de la inflamacin de la mucosa de uno o varios senos paranasales. La forma aguda suele deberse a una infeccin bacteriana, a menudo polimicrobiana, mientras que la enfermedad crnica, de ms de un mes de evolucin, puede deberse a infeccin bacteriana o fngica o a una enfermedad granulomatosa, como la enfermedad de Wegener, el granuloma de la lnea media o la sarcoidosis. Los senos maxilares se afectan con mayor frecuencia y a menudo de forma aislada, en tanto que la infeccin de los senos restantes es generalmente multifocal. Patogenia. La infeccin sinusal se produce en dos circunstancias. Cuando disminuye la eficacia del drenaje mucociliar, por obstruccin del orificio de entrada al seno o por reduccin de la actividad ciliar. El orificio de entrada al seno puede obstruirse por un plipo, un tumor, un cuerpo extrao, una anomala anatmica o una sonda de intubacin nasal. La movilidad ciliar se altera en la fibrosis qustica y en el curso de la rinitis aguda vrica (resfriado comn) o alrgica; de las citadas, el resfriado comn es, con mucho, la causa ms frecuente de sinusitis. El segundo mecanismo de infeccin del seno maxilar es la propagacin por proximidad del flemn de un molar o premolar superiores (la infeccin se extiende a travs de la delgada lmina sea que forma la base del seno).
del mecanismo normal de drenaje se sigue de colonizacin bacteriana permanente con participacin de microrganismos anaerobios. La infeccin crnica requiere la abertura quirrgica de la pared interna del seno. En pacientes inmunodeprimidos se observan infecciones fngicas, como mucormicosis (diabticos con cetoacidosis) o aspergilosis invasiva (neutropnicos). Ambas entidades se exponen en los apartados sobre infecciones causadas por hongos. En pacientes atpicos se ha descrito una forma crnica de sinusitis refractaria al tratamiento mdico habitual, que suele cursar con aparicin de plipos, aumento de IgE, eosinofilia y calcificaciones sinusales visibles en la TC. Se trata de una respuesta alrgica a la colonizacin sinusal por Aspergillus spp, Curvularia o, con menor frecuencia, por otros hongos. El tratamiento incluye el drenaje quirrgico y la administracin sistmica de glucocorticoides para prevenir las recidivas.
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Infecciones de la piel y de las partes blandas

J. A. Martnez Martnez y J. Mensa Pueyo
La piel est constituida por un epitelio escamoso (epidermis) y una lmina propia o corion denominada dermis. La dermis descansa en el tejido subcutneo, que tambin recibe los nombres de panculo, hipodermis o fascia superficial. El lmite entre la dermis y el tejido subcutneo se reconoce fcilmente por la presencia de tejido adiposo en este ltimo. El tejido subcutneo se apoya en una estructura fibrosa que envuelve a los grupos musculares y que se denomina fascia profunda; entre ambos existe un espacio virtual que puede convertirse en real mediante diseccin quirrgica o cuando el proceso infeccioso causa necrosis tanto del tejido subcutneo como de la fascia (fascitis necrosante). La fascia profunda se comporta como una barrera contra la infeccin, y cuando sta la alcanza, tiende a extenderse tangencialmente siguiendo el plano de clivaje virtual que existe entre ella y el tejido subcutneo. Las arterias de la piel provienen de ramas musculocutneas que atraviesan la fascia profunda y el tejido subcutneo para llegar a la dermis. La necrosis o gangrena cutnea, cuando es extensa, nunca resulta de una infeccin localizada en la propia piel (epidermis o dermis), sino ms bien de un proceso infeccioso subcutneo, habitualmente necrosante, que determina vasculitis y trombosis de los vasos nutritivos de la piel a su paso por las fascias. de un halo eritematoso denominadas ectima. Con el nombre de ectima gangrenoso se designa una lesin de aspecto similar, localizada habitualmente en la regin perineal, que ocurre en el curso de la sepsis por Pseudomonas aeruginosa y, con menor frecuencia, por Aeromonas hydrophila u otros bacilos gramnegativos (BGN). La formacin de una pstula en el interior de un folculo piloso se denomina foliculitis. Cuando la infeccin rebasa los lmites del folculo y ocasiona un pequeo absceso subcutneo que drena en la superficie de la piel se habla de furnculo. En zonas de piel poco elstica, como el cuello o la regin pubiana, el furnculo puede extenderse lateralmente originando mltiples abscesos subcutneos interconectados que drenan a travs de varios trayectos fistulosos. Los trminos que describen esta lesin, ntrax o carbunclo, son desgraciadamente los mismos utilizados para denominar tambin la infeccin causada por el Bacillus anthracis tras su inoculacin cutnea, un proceso que an tiene cierta prevalencia en nuestro medio rural. La infeccin de las glndulas apocrinas se denomina hidrosadenitis y constituye probablemente la base de la mayora de los abscesos axilares, inguinales, escrotales e incluso perianales. Los trminos erisipela, linfangitis y celulitis describen, respectivamente, infecciones de la dermis, los vasos linfticos y el tejido subcutneo, pero se emplean ms sobre bases clnicas que patolgicas. Se habla de erisipela cuando el rea cutnea afectada aparece roja, caliente, dolorosa y sobreelevada, con un borde bien definido que la separa claramente de la piel sana. Estas caractersticas clnicas se deben a que la inflamacin aguda radica sobre todo en la dermis, la cual aparece muy edematosa por la intensa afectacin de los vasos linfticos. Cuando es tpica se reconoce con facilidad y se debe, en el 90% de los casos, a Streptococcus pyogenes. Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo que contamina la carne y el pescado y puede inocularse a travs de pequeos traumatismos producidos al manipular estos alimentos, provoca una lesin similar a la erisipela denominada erisipeloide. Suele localizarse en los dedos de las manos,
Entidades clnicas y patolgicas

En la tabla 17.97 se muestra una clasificacin de las distintas infecciones de la piel y las partes blandas, basada en la estructura afectada de forma nica o predominante. Las lesiones ms superficiales incluyen el imptigo, el eritrasma y las dermatofitosis, en las cuales la infeccin se limita a la epidermis. El imptigo es una vescula intraepidrmica que se ulcera y se cubre de una costra amarillenta. Este tipo de lesin puede hacerse ms profunda y dar lugar a lceras bien definidas, recubiertas por una costra oscura y rodeadas 2564
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE LAS PARTES BLANDAS
TABLA 17.97. Clasificacin de las infecciones de la piel y las partes blandas segn la localizacin predominante y el microrganismo responsable
Localizacin Epidermis Imptigo Eritrasma Candidiasis Dermatofitosis Epidermis-dermis Ectima Ectima gangrenoso Gangrena bacteriana sinrgica progresiva* Dermis Erisipela Erisipeloide Folculo piloso Foliculitis Furnculo, ntrax Glndulas apocrinas Tejido subcutneo Hidrosadenitis Celulitis (no necrosante) Infeccin Microrganismos Streptococcus pyogenes (90%) Staphylococcus aureus (10%) Corynebacterium minutissimum Candida albicans Microsporum, Epidermophyton S. pyogenes Pseudomonas aeruginosa (rara vez otros bacilos gramnegativos o Aeromonas hydrophila) S. aureus junto a peptostreptococos S. pyogenes (> 90%) S. aureus (< 10%) Haemophilus influenzae (en nios) Erysipelothrix rhusiopathie S. aureus, P. aeruginosa Candida albicans (pacientes adictos a drogas parenterales) Malassezia furfur (diabticos y pacientes tratados con glucocorticoides) S. aureus S. aureus Flora mixta con microrganismos anaerobios S. aureus, S. pyogenes Pasteurella multocida (mordedura de animal) A. hydrophila (bao en agua dulce). Vibriones marinos (bao en agua salada) Flora mixta (microrganismos anaerobios Bacteroides y estreptocosos anaerobios junto a enterobacterias) o infeccin monomicrobiana por S. pyogenes, Clostridium sp, V. vulnificus u hongos (cigomicetos) S. aureus, S. pyogenes Microrganismos anaerobios (onicofagia). Virus del herpes simple, C. albicans, P. aeruginosa S. pyogenes, S. aureus Micobacterias (M. marinum, M. kansasii), Nocardia spp, Sporothrix schenckii S. aureus, S. pyogenes Clostridium spp (perfringens y septicum)
Celulitis o fascitis necrosante Paroniquia (tejido subcutneo que rodea la ua) Vasos linfticos Linfangitis aguda Linfangitis crnica Miositis Mionecrosis clostridia o gangrena gaseosa
Msculo
*
Se extiende adems al tercio superior de la grasa subcutnea.
tiene un aspecto ms violceo y progresa lentamente, con escasa repercusin sistmica. El trmino celulitis hace referencia a un rea cutnea inflamada que no est bien demarcada de la piel sana, lo cual traduce la localizacin del proceso infeccioso en la dermis profunda y el tejido subcutneo. La celulitis que afecta los tejidos periungueales se denomina paroniquia. El trmino linfangitis aguda se utiliza cuando la inflamacin de los vasos linfticos (en general subcutneos) se manifiesta en forma de estras rojas que, a partir de una zona de celulitis, se extienden en la direccin del drenaje linftico. En ocasiones, el proceso infeccioso de los tejidos subdrmicos determina su necrosis. Este hecho es trascendental porque condiciona un pronstico grave y la necesidad, a menudo urgente, de tratamiento quirrgico. La necrosis puede interesar la porcin superior del tejido subcutneo, la totalidad de ste, la fascia profunda o el msculo. Si bien el tejido subcutneo y el msculo pueden afectarse de forma aislada, la infeccin de la fascia se asocia siempre a la del tejido subcutneo. En estos procesos, la necrosis o gangrena cutnea resulta de la trombosis de los vasos nutritivos de la piel a su paso por los tejidos subdrmicos y es, por tanto, un signo de aparicin relativamente tarda. La necrosis del tercio superior de la hipodermis ocurre en la denominada gangrena sinrgica bacteriana progresiva, una infeccin de curso subagudo con escasa repercusin sistmica. Por el contrario, la necrosis completa del tejido subcutneo, con afectacin variable de la fascia profunda, constituye la denominada fasci-
tis necrosante y es responsable de una mortalidad elevada (30%). Se han utilizado diversos nombres para designar distintas variedades de fascitis necrosante, con la intencin de destacar una localizacin particular (gangrena de Fournier cuando afecta el escroto y el perineo), un agente causal concreto (gangrena estreptoccica cuando est causada por S. pyogenes, celulitis anaerobia no clostridiana cuando predomina una flora anaerobia mixta, celulitis anaerobia clostridiana cuando se debe a Clostridium spp) o la afectacin muscular concomitante (celulitis sinrgica necrosante o mionecrosis anaerobia sinrgica no clostridiana). La formacin de una coleccin purulenta o absceso en el interior de un msculo se denomina piomiositis o miositis supurada, mientras que el trmino mionecrosis, con diversos adjetivos referentes al agente causal, se utiliza para describir infecciones necrosantes musculares rpidamente progresivas, en las cuales pueden constituirse o no colecciones supuradas. En el curso de varias infecciones vricas (gripe, enterovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr), parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) y bacterianas (enfermedad del legionario, rickettsiosis, endocarditis bacteriana, meningococemia) puede producirse una miositis no supurativa caracterizada por grados variables de degeneracin fibrilar, infiltrados inflamatorios intersticiales y, en el caso de las parasitosis, asentamiento de formas qusticas del parsito en el msculo. En ocasiones, este tipo de afectacin muscular determina rabdomilisis significativa, con elevacin de la creatinfosfocinasa en plasma y mioglobinuria. 2565
Patogenia y etiologa. Los grmenes alcanzan la piel y los tejidos blandos del husped mediante inoculacin directa a travs de una solucin de continuidad cutaneomucosa o transportados por la sangre desde un lugar distante (metstasis sptica). El primer mecanismo es mucho ms frecuente. La solucin de continuidad puede ser el propio folculo piloso, una herida accidental o quirrgica, la perforacin de una vscera hueca abdominal o una lesin preexistente como un seno pilonidal, una lcera por decbito o varicosa y tambin el mal perforante plantar o el pie de atleta. La mayora de las veces el agente causal procede de la superficie cutnea o mucosa del propio enfermo, pero puede provenir tambin de otro individuo o animal y del medio ambiente (suelo o agua). En el desarrollo de necrosis del tejido subcutneo estn implicados tanto factores del husped como del microrganismo causal. Los enfermos con quemaduras graves, los diabticos, los adictos a drogas por va parenteral y posiblemente los ancianos sufren con mayor frecuencia fascitis necrosante, con independencia del microrganismo implicado. Por otro lado, algunos microbios, como las cepas de S. pyogenes productoras de exotoxina pirognica A, Vibrio vulnificus y los cigomicetos tienen una especial tendencia a producir necrosis cuando infectan el tejido subcutneo. La patogenia de la miositis supurada, con excepcin de los abscesos localizados en los msculos psoas ilaco y recto anterior del abdomen, es poco clara, dado que en la mayora de los casos no existe traumatismo local ni un proceso infeccioso activo en otro lugar. Presumiblemente, el germen alcanza el msculo por va hematgena a partir de una infeccin cutnea mnima que pasa inadvertida. Por razones desconocidas, la piomiositis es comn en el trpico y rara en los pases desarrollados, donde afecta principalmente a drogadictos. El germen causal ms frecuente es Staphylococcus aureus y en un tercio de los adictos se cultivan anaerobios. S. pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli han sido implicados en ocasiones. Los abscesos del psoas son secundarios a una espondilitis, a una pielonefritis complicada o, con mayor frecuencia en la actualidad, resultan de la extensin de un proceso sptico intrabdominal (apendicitis, diverticulitis, cncer de colon, etc.). El absceso de la vaina de los rectos suele ser una complicacin postoperatoria y a menudo refleja la existencia de supuracin intrabdominal o de una fstula entrica. S. aureus y S. pyogenes son los agentes que con mayor frecuencia causan infeccin de los tejidos blandos. Su patogenicidad los capacita para producir infeccin sin el concurso de otros factores predisponentes, excepto la existencia de una solucin de continuidad cutnea, la cual muchas veces es mnima y pasa inadvertida. La mayora de las infecciones son superficiales y no necrosantes, pero ambos grmenes pueden causar fascitis necrosante (en particular S. pyogenes) y miositis supurada (sobre todo S. aureus). Este ltimo se encuentra en la superficie cutnea, las fosas nasales o la faringe del 20% de la poblacin normal y en un nmero muy superior de pacientes con lesiones drmicas crnicas (dermatitis, cualquier tipo de lcera), adictos a drogas parenterales, diabticos que se inyectan insulina y hemodializados. Un factor de riesgo importante para sufrir infecciones estafiloccicas es precisamente albergar el germen en el vestbulo nasal, a partir del cual se supone que contamina el resto de la piel. S. aureus es el responsable de la mayora de las infecciones del folculo piloso y de sus glndulas anexas, lo cual podra estar relacionado con la produccin por el germen de grandes cantidades de lipasa que inactiva varios cidos grasos bactericidas. El linfedema crnico de una extremidad, la escisin de la vena safena interna para la prctica de una derivacin aortocoronaria, el pie de atleta y la adiccin a drogas por va parenteral predisponen a la celulitis estreptoccica. La incidencia de fascitis necrosante debida a S. pyogenes ha aumentado recientemente en algunas comunidades debido a la reaparicin de cepas productoras de exotoxina piognica A. Otros estreptococos betahemolti2566
cos, como los del grupo B (S. agalactiae) y G pueden causar celulitis, pero suelen hacerlo sobre lesiones previas de las extremidades inferiores en pacientes diabticos. S. agalactiae puede tambin ocasionar infecciones de partes blandas en los recin nacidos, y Haemophilus influenzae b es una causa reconocida de celulitis en los nios de 3-24 meses; en este caso, el germen procede de la nasofaringe del enfermo. Las heridas que han entrado en contacto con contenido intestinal u orofarngeo se infectan a menudo por la flora mixta aerobia o facultativa y anaerobia que coloniza normalmente las mucosas oral y digestiva. La flora orofarngea contamina las lesiones producidas por mordedura humana o de animal y participa con frecuencia en las infecciones derivadas de punciones hipodrmicas en los adictos que utilizan la saliva como disolvente. Los grmenes implicados son varias especies de anaerobios orales, como Fusobacterium spp, Prevotella spp y estreptococos anaerobios, junto con aerobios o facultativos que forman parte de la flora normal del hombre (Streptococcus viridans, Eikenella corrodens) o de los animales (Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus). A menudo se produce contaminacin fecal en las heridas por ciruga intestinal (particularmente del colon y recto) y en aquellas, quirrgicas o no, localizadas en las proximidades del ano (perineo, ingle, regin sacra) o en las extremidades inferiores, sobre todo si se trata de lceras crnicas como las varicosas, el mal perforante plantar o los decbitos. En estos casos, la flora anaerobia est constituida principalmente por Bacteroides del grupo fragilis y estreptococos anaerobios, y la aerobia por enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp). En las lceras trpidas se aslan P. aeruginosa y enterococo con relativa frecuencia, y S. aureus puede participar como germen predominante o formando parte de la flora mixta en cualquiera de los procesos mencionados. En la mayora de las heridas que han sufrido contaminacin fecal o telrica es posible aislar tambin especies de Clostridium, en particular C. perfringens, un comensal normal del colon. Una flora mixta similar a la descrita se encuentra implicada con frecuencia en una serie de infecciones supuradas del tejido subcutneo, como los abscesos axilares, los mamarios no puerperales, los escrotales, los inguinales, los resultantes de la infeccin de senos pilonidales y quistes sebceos, los perirrectales y la paroniquia en individuos que practican la onicofagia. Los microrganismos anaerobios orales y S. aureus predominan en los abscesos localizados por encima de la cintura, mientras que B. fragilis y las enterobacterias (E. coli, Proteus mirabilis) se encuentran casi exclusivamente por debajo de ella. En la axila, la regin inguinal y el perineo son abundantes las glndulas sudorparas apocrinas y, probablemente, muchos de los abscesos localizados en estas zonas (incluidos los perirrectales) se originan en ellas, quiz de forma secundaria a la obstruccin por detritos de los folculos. En el caso de la mama, la infeccin comienza en los conductos subareolares que poseen epitelio escamoso y la patogenia parece ser asimismo obstructiva. Los senos o quistes pilonidales son restos del canal neuroentrico que persisten en la regin sacrococcgea: estn recubiertos por epitelio escamoso queratinizante, poseen folculos pilosos y se infectan seguramente tras la obstruccin de su apertura cutnea. Aparte de las heridas contaminadas por materia fecal, los BGN se hallan implicados con frecuencia en las infecciones de la piel y los tejidos blandos de pacientes neutropnicos o con quemaduras graves. Algunas infecciones causadas por BGN se relacionan con la humedad excesiva de la piel y/o la tendencia de estos grmenes a prosperar en medios acuticos. P. aeruginosa puede causar foliculitis, lesiones similares al imptigo y otitis externa en relacin con el bao en piscinas contaminadas o producir infeccin periungueal o de los espacios interdigitales del pie si estas zonas se hallan sometidas al contacto habitual con agua o a una humedad excesiva por sudor. A. hydrophila, varias especies halfilas de Vibrio y Mycobacterium marinum pueden originar celulitis como resultado de la infeccin de heridas producidas durante el bao en agua dulce o salada o al manipular pescado y maris-
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE LAS PARTES BLANDAS
co. A. hydrophila puede causar una forma de mionecrosis similar a la gangrena gaseosa. Vibrio spp, en particular V. vulnificus, afecta casi exclusivamente a pacientes con cirrosis heptica y tiene una especial tendencia a producir fascitis necrosante. Las micobacterias de crecimiento rpido (M. chelonei y M. fortuitum) contaminan con frecuencia el agua potable y se han visto implicadas en infecciones de heridas quirrgicas, en particular la esternotoma de los enfermos sometidos a derivacin aortocoronaria y las incisiones practicadas en la ciruga de agrandamiento mamario. Por ltimo, Nocardia spp y muchas especies de hongos pueden causar infecciones de la piel y partes blandas. Entre las lesiones producidas por Nocardia se incluyen celulitis, abscesos nicos o mltiples, ndulos subcutneos similares a la esporotricosis linfocutnea y el micetoma actinomictico. Entre los hongos, Sporothrix y los agentes del micetoma eumictico, feohifomicosis y cromoblastomicosis causan de forma caracterstica infecciones subcutneas y son prevalentes en determinadas reas geogrficas. Entre los hongos oportunistas, Candida albicans produce a menudo infecciones superficiales en los pliegues cutneos (intertrigo) y paroniquia en los individuos cuyas manos estn sometidas a una humedad excesiva. Los cigomicetos y Aspergillus rara vez producen lesiones cutneas primarias y, cuando lo hacen, suele tratarse de pacientes con quemaduras graves, diabetes mellitus o que reciben terapia inmunodepresora. Cuadro clnico. En general, las infecciones de la epidermis y de los folculos pilosos, con excepcin del ntrax, cursan exclusivamente con clnica local. El ntrax, la erisipela y las celulitis producen signos inflamatorios locales (con linfangitis o sin ella), fiebre y afeccin variable del estado general. El aspecto ms importante del diagnstico de una celulitis consiste en reconocer cundo los signos inflamatorios superficiales constituyen la manifestacin incipiente de una infeccin necrosante subcutnea o muscular, puesto que la elevada mortalidad de estos procesos slo puede reducirse mediante un tratamiento quirrgico temprano. Las formas ms graves son la fascitis necrosante y la gangrena gaseosa. La primera se inicia habitualmente como una celulitis muy dolorosa y a menudo extensa que progresa a pesar del tratamiento antibitico. En el curso de 1-3 das aparecen reas azuladas en la superficie cutnea, que evolucionan hacia la formacin de ampollas de contenido hemorrgico. En una proporcin variable de casos se aprecia crepitacin. La presencia de linfangitis es muy rara. La destruccin de los nervios cutneos produce anestesia, y la necrosis de la grasa y de la fascia profunda determina el caracterstico despegamiento de la piel, que queda separada de los tejidos subyacentes. El paciente aparece extremadamente txico, con fiebre elevada, y no es raro el desarrollo de shock sptico, coagulacin intravascular diseminada y distrs respiratorio del adulto. La necrosis de la grasa subcutnea puede producir hipocalcemia, a veces sintomtica. Las diversas variedades de fascitis necrosante determinan ciertas variaciones en este cuadro general. La forma debida a S. pyogenes (gangrena estreptoccica) puede manifestarse inicialmente con shock o signos de infeccin grave y pocas manifestaciones locales. La celulitis clostridiana suele tener un curso ms benigno y es muy llamativa la presencia de gas. En contraposicin a la fascitis necrosante, la denominada gangrena bacteriana sinrgica progresiva es un proceso ms benigno y de curso subagudo. Por lo comn se inicia en una herida quirrgica, alrededor de una ileostoma o en relacin con el drenaje de un absceso intrabdominal o empiema. Lentamente se desarrolla una lesin necrtica central que puede ulcerarse, rodeada de una zona prpura muy dolorosa y un rea exterior eritematosa. El estado general est conservado y la fiebre es mnima. El 5-30% de las mordeduras se infectan. El riesgo es particularmente elevado en las heridas de tipo puntura (en especial si son de gato), en las lesiones de las manos y en las producidas por mordedura humana. La infeccin de estas
heridas comparte, con las lceras por decbito y las infecciones del pie del paciente diabtico, la caracterstica de ser a menudo ms profundas de lo que sugiere su apariencia externa y acompaarse en ocasiones de osteomielitis. Los pacientes esplenectomizados y los alcohlicos que han sido mordidos por animales pueden sufrir un cuadro de sepsis fulminante con shock, coagulacin intravascular diseminada y meningitis causada por el BGN C. canimorsus. La etiologa puede sospecharse por la aparicin de una escara necrtica en el lugar de la mordedura. Diagnstico. El diagnstico sindrmico de la mayora de las infecciones de la piel y partes blandas es clnico. La identificacin precoz de los procesos necrosantes subcutneos es, sin embargo, difcil si no se procede a la exploracin quirrgica de la lesin o al examen de una biopsia que incluya piel, tejido celular subcutneo y fascia. Una actitud agresiva de este tipo est justificada cuando existe alguno de los siguientes signos de alarma: a) estado txico grave aparentemente desproporcionado en relacin con el grado de afeccin cutnea; b) desarrollo de shock; c) dolor local intenso o aparicin posterior de anestesia; d) crepitacin o demostracin radiolgica de la presencia de gas en los tejidos; e) signos de gangrena cutnea; f) comprobacin del socavamiento de la piel mediante la introduccin de un instrumento romo a travs de la herida, y g) sospecha de infeccin de una quemadura grave. El diagnstico etiolgico requiere el aislamiento del agente o de los agentes causales de muestras adecuadas, las cuales deben someterse a tincin de Gram, tinciones especiales para micobacterias u hongos cuando se sospechen estos agentes y cultivo en medios aerobios y anaerobios. La muestra ms apropiada para cultivo es la biopsia de una pieza que incluya piel, tejido celular subcutneo y fascia o el material necrtico obtenido de la profundidad de la lesin. La puncin-aspiracin mediante jeringa hipodrmica, con inyeccin de suero fisiolgico o sin ella, es a menudo negativa en las erisipelas y celulitis o tiende a infravalorar el nmero de bacterias presentes en los procesos necrosantes subcutneos y en las lceras crnicas (decbitos, mal perforante plantar). La biopsia suele ser necesaria para el diagnstico de las infecciones subcutneas debidas a Nocardia, micobacterias u hongos. El hallazgo de estos microrganismos obliga a descartar una infeccin generalizada de la que la lesin cutnea sea una metstasis sptica. El hemocultivo slo tiene un buen rendimiento en los pacientes neutropnicos y en los que sufren infecciones necrosantes. Los microrganismos obtenidos en la extensin de la superficie de una lcera no se corresponden con los responsables de la infeccin subcutnea o del hueso adyacente. En estos casos, la muestra debe obtenerse de los tejidos profundos mediante puncin-biopsia a travs de piel sana, biopsia quirrgica o raspado de la base de la lcera. La osteomielitis ha de descartarse mediante la prctica de radiologa convencional, gammagrafa sea o tomografa computarizada. El aislamiento de Clostridium spp a partir de una herida no asegura su implicacin patognica en la infeccin, puesto que a menudo es un simple contaminante. El diagnstico de gangrena gaseosa se establece sobre la base de los hallazgos clinicoquirrgicos y microbiolgicos. La presencia de bacilos grampositivos con la morfologa caracterstica de Clostridium en el exudado de una herida sospechosa que no contiene leucocitos polimorfonucleares es muy sugestivo. Las caractersticas clnicas de algunas infecciones sugieren en ocasiones un agente causal determinado. La presencia de linfangitis, la aparicin de signos de infeccin (fiebre, escalofros) previamente a la lesin cutnea o una progresin rpida de sta sugieren una etiologa estreptoccica. El olor ftido de un exudado es patognomnico de la presencia de anaerobios, aunque stos no puedan aislarse en el cultivo. La existencia de gas en un tejido infectado se asocia generalmente con la presencia de anaerobios; no obstante, va2567
rias enterobacterias (en particular E. coli) pueden producir tambin gas, sobre todo en el paciente diabtico. Tratamiento. El tratamiento emprico de una infeccin cutnea aparentemente no complicada debe ofrecer cobertura frente a S. aureus y S. pyogenes. Entre los antibiticos eficaces se incluyen las penicilinas isoxazlicas (cloxacilina), la combinacin amoxicilina-cido clavulnico, las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, la clindamicina y los antibiticos glucopeptdicos (vancomicina, teicoplanina). La penicilina mantiene una actividad excelente frente a S. pyogenes, por lo que contina siendo de eleccin cuando el diagnstico de erisipela no plantea dudas. La clindamicina se reserva para los pacientes alrgicos a la penicilina. Los procesos necrosantes subcutneos requieren tratamiento quirrgico adems de terapia antimicrobiana intravenosa. La finalidad de la ciruga es la exresis del tejido necrtico mediante la prctica de mltiples incisiones que abarquen desde la superficie cutnea hasta la fascia profunda, comprobando en el mismo acto la viabilidad del tejido muscular subyacente. Cuando la necrosis muscular es extensa y afecta una extremidad, como ocurre a menudo en la gangrena gaseosa, la amputacin puede ser el nico recurso. El tratamiento antibitico debe proporcionar cobertura frente a S. pyogenes, microrganismos anaerobios incluido B. fragilis y enterobacterias. La asociacin de clindamicina y un aminoglucsido, una cefalosporina de tercera generacin y metronidazol, una cefalosporina de primera o segunda generacin junto con un aminoglucsido y metronidazol o la monoterapia con imipenem son alternativas razonables. El tratamiento de las infecciones por Clostridium spp. se describe en el apartado correspondiente. El tratamiento de la infeccin de una herida por mordedura incluye el desbridamiento meticuloso, la irrigacin abundante (povidona yodada acuosa al 1% seguida de suero salino estril), la elevacin e inmovilizacin de la extremidad afecta y la administracin de antibiticos activos frente a P. multocida. Este germen es resistente a las penicilinas isoxazlicas, las cefalosporinas de primera generacin, la eritromicina, la clindamicina y la vancomicina; por el contrario son activos la penicilina, la ampicilina y sus derivados, la cefuroxima, las cefalosporinas de tercera generacin, las tetraciclinas, el cotrimoxazol y el cloramfenicol. El tratamiento puede realizarse con amoxicilina-cido clavulnico, combinacin que a la vez resulta activa frente a microrganismos anaerobios y S. aureus. El BGN C. canimorsus es sensible prcticamente a todos los antibiticos, con excepcin de los aminoglucsidos; el tratamiento de eleccin en caso de sepsis fulminante es la penicilina administrada por va intravenosa a dosis elevadas (ms de 18 millones U/da) con el fin de
alcanzar niveles teraputicos en el LCR. En el caso de mordedura humana, los agentes implicados con mayor frecuencia son los anaerobios orales, estreptococos alfahemolticos, S. aureus y E. corrodens. Este ltimo agente es sensible a los betalactmicos (con la excepcin de las cefalosporinas de primera generacin), a la tetraciclina y al cloranfenicol, pero es resistente a la clindamicina. El 30% de los anaerobios orales producen betalactamasa y deben considerarse resistentes a la penicilina. La combinacin de amoxicilina-cido clavulnico constituye una opcin teraputica razonable. A pesar de que la utilizacin profilctica de antibiticos en las mordeduras es discutible, existe acuerdo general sobre el posible efecto beneficioso de su administracin en las consideradas de alto riesgo (punturas, las que afectan la mano y las humanas) o cuando la vctima es una persona esplenectomizada. El tratamiento de los abscesos subcutneos originados en las glndulas apocrinas, conductos mamarios subareolares y senos pilonidales es quirrgico. Los antibiticos probablemente no desempeen papel alguno. El tratamiento de las infecciones del pie diabtico requiere un enfoque multidisciplinario que incluya revascularizacin de la extremidad si es posible, el desbridamiento quirrgico y la administracin de antibiticos. Las posibilidades de curacin en presencia de isquemia grave son escasas. Son vlidas las mismas pautas empricas de antimicrobianos mencionadas en el tratamiento de la fascitis necrosante. El tratamiento de las infecciones cutneas en los pacientes neutropnicos presenta dos peculiaridades: a) el desbridamiento quirrgico no est indicado porque aumenta la necrosis tisular y la mortalidad, y b) el tratamiento antibitico debe dirigirse contra los bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa, sin necesidad de emplear un frmaco anaerobicida.
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Enfermedades de transmisin sexual

E. J. Prea Prez
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) comprenden todas las infecciones en las que la transmisin sexual tiene una importancia epidemiolgica. En la actualidad se reconoce el carcter de transmisin sexual al menos a 25 microrganismos y 50 sndromes (tabla 17.98). Durante muchos aos el espectro de las ETS estaba limitado a las cinco enfermedades venreas clsicas: gonococia, sfilis, chancro blando, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal, que son las denominadas ETS de primera generacin. En la dcada de los setenta se describieron nuevos patgenos genitales, como herpes, Chlamydia trachomatis y Urea2568 plasma urelyticum, cuyas infecciones se denominaron ETS de segunda generacin. En la actualidad se considera que las infecciones vricas como las producidas por el HIV, el citomegalovirus y los papilomavirus, estn reemplazando a las ETS bacterianas clsicas (sfilis, gonococia y chancro blando) en importancia y frecuencia. A estos nuevos agentes se los considera hoy productores de las ETS de tercera generacin. Estas infecciones son ms difciles de identificar, tratar y controlar y causan graves complicaciones que pueden conducir a infecciones crnicas e, incluso, a la muerte. En la actualidad, las ETS constituyen el grupo de enfermedades infecciosas ms frecuentes en muchos pases. Su distri-
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
TABLA 17.98. Clasificacin de las enfermedades de transmisin sexual segn el agente y el sndrome producido
Sndrome Embarazo ectpico Infeccin puerperal Uretritis masculina Infeccin perinatal Verrugas genitales Cervicitis/Uretritis Enterocolitis en homosexuales lceras genitales
Infertilidad
Salpingitis
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Virus herpes simple Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Citomegalovirus Streptococcus grupo B Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Campylobacter fetus Shigella sp Giardia lamblia Entamoeba histolytica Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis A Sarcoptes scabiei Phthirius pubis Papilomavirus
bucin no es uniforme en todas las reas geogrficas; as, la gonococia se encuentra en franco descenso en pases como Suecia y EE.UU. Por el contrario, en los pases subdesarrollados tiene un carcter epidmico, afectando a gran parte de la poblacin. La reciente aparicin del SIDA, la ETS ms grave, ha determinado cambios en el comportamiento y los hbitos sexuales de algunos colectivos, especialmente el de homosexuales, lo que se ha reflejado en algunos pases por una disminucin de ciertas ETS, como sfilis, hepatitis y, en particular, gonococia en su localizacin rectal. Problemas en el diagnstico y el tratamiento de las ETS. Varios factores dificultan el diagnstico y el tratamiento de las ETS y, en consecuencia, su control, entre los cuales cabe destacar los siguientes: a) la clnica es poco demostrativa y especfica y se traduce, en el paciente adulto, por una serie reducida de sndromes (tabla 17.98); un mismo sndrome puede estar causado por varios microrganismos diferentes; b) con una elevada frecuencia, los pacientes presentan infecciones de etiologa mixta; c) las infecciones asintomticas o con escasa sintomatologa son muy frecuentes, sobre todo en la mujer; d) en general las ETS tienen consecuencias ms graves para las mujeres y sus hijos que para los varones; e) existe la necesidad absoluta de diagnosticar y tratar simultneamente a las parejas sexuales para evitar las reinfecciones, y f) los pacientes con ETS suelen minimizar la importancia de su enfermedad, por lo que es difcil que cumplan tratamientos prolongados. Dado que es muy laborioso y costoso el estudio en cada paciente de todos los agentes de ETS posiblemente implicados, se deben establecer prioridades diagnsticas, que se fundamentan en los siguientes parmetros: a) signos y sntomas clnicos del paciente; b) hbitos sexuales, lo cual ayudar a detectar localizaciones oligosintomticas de algunas infecciones, como gonococia rectal y farngea; c) infecciones ms prevalentes en la zona, y d) estudio prioritario de las infecciones que son tratables y las que pueden tener consecuencias ms graves para el paciente y su descendencia, como la sfilis, la gonococia y la infeccin por Chlamydia.
Sndromes clnicos
Infecciones del aparato genital masculino: uretritis
Es un sndrome caracterizado por la aparicin de un exudado uretral mucopurulento, disuria y/o prurito en el meato urinario. La mayora de las uretritis estn producidas por infecciones de transmisin sexual: estas uretritis se clasifican en gonoccicas o no gonoccicas segn se asle o no en ellas Neisseria gonorrhoeae. Las uretritis no gonoccicas que se producen inmediatamente despus de una uretritis gonoccica tratada con xito se denominan uretritis posgonoccicas. Etiologa. Neisseria gonorrhoeae. Tras un perodo de incubacin de 2-5 das, se manifiesta por un comienzo frecuentemente brusco con aparicin de un exudado uretral abundante y purulento y disuria. Uretritis no gonoccica. Su frecuencia aumenta en la mayora de los pases y es muy superior a la de la uretritis gonoccica (fig. 17.54). C. trachomatis se asla en el 30-50% de las uretritis no gonoccicas y en el 50-80% de los pacientes con uretritis posgonoccicas. De las dos especies de micoplasmas que se encuentran en el tracto genital, M. hominis y U. urealyticum, esta ltima se ha implicado como agente productor de uretritis no gonoccica. En una pequea proporcin de pacientes se encuentra como causa de la uretritis no gonoccica a Trichomonas vaginalis y al virus del herpes simple. Por ltimo, en el 20-30% de los pacientes con uretritis no gonoccica no se asla patgeno alguno; esta proporcin llega a ser superior al 50% en los homosexuales. En general, la proporcin de casos con cultivos negativos es pequea en los primeros episodios y aumenta en los sucesivos. Estas uretritis, denominadas de etiologa desconocida, responden bien inicialmente al tratamiento con tetraciclinas, lo que ha reforzado la creencia de su etiologa bacteriana. Sin embargo, tras una mejora inicial se produce una recurrencia del sndrome, que vuelve a responder temporalmente a un nuevo tratamiento. 2569
Dermatitis
Microrganismos
Vulvovaginitis
Epididimitis
Hepatitis
Proctitis
120.000 110.000 100.000 90.000 80.000 N.o de casos 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1951 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Ao UG UNG
mientras que en los pacientes con Ureaplasma es ms elevada, del 13 al 35%, y en los que no se cultivaron patgenos (uretritis de etiologa desconocida) es del 50% o superior. Aunque las uretritis suelen ser un proceso autolimitado, sin tratamiento pueden ocasionar complicaciones. En la actualidad slo se observan, y de forma excepcional, epididimorquitis e infeccin gonoccica diseminada. Para las diversas pautas recomendadas vase cada captulo en particular.
Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, uretritis y cervicitis

Presentan una sintomatologa que puede ser comn a varias de ellas, como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia, leucorrea, etc. Ello dificulta su distincin basndose slo en la sintomatologa. Por eso es absolutamente necesario fundamentarse en la exploracin y en el estudio microbiolgico para establecer el diagnstico preciso. Vaginosis bacteriana. Esta entidad clnica ha recibido diversos nombres: vaginitis inespecfica, vaginitis asociada a Gardnerella, etc. En la tabla 17.99 se resumen los criterios clnicos para su diagnstico. En estas pacientes la flora bacteriana normal, constituida por bacilos grampositivos (Lactobacillus spp), se halla sustituida por cocobacilos gramnegativos, Gardnerella vaginalis y una flora variada de diversas especies anaerobias. Vulvovaginitis por Candida. La colonizacin vaginal por Candida es relativamente frecuente; sin embargo, slo la mitad de las mujeres presentan sintomatologa de vulvovaginitis candidisica (tabla 17.99). Vaginitis por Trichomonas. Se caracteriza por leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcalino y prurito vaginal. En la exploracin se encuentra una vagina inflamada y un crvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa ( ). Cervicitis. La cervicitis mucopurulenta en la mujer es el equivalente a la uretritis en el varn y representa la gran mayora de las infecciones genitales femeninas y, por consi-
Fig. 17.54. Tasas de incidencia registradas de uretritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas (UNG) en Inglaterra y Gales de 1951 a 1990.
Diagnstico. Mientras que la gonococia slo requiere la demostracin de N. gonorrhoeae por tincin de Gram o cultivo, para el diagnstico de uretritis no gonoccica es necesaria, no slo la exclusin de la infeccin uretral gonoccica, sino tambin la demostracin de la existencia de uretritis. La etiologa de las uretritis no gonoccicas se establece por los cultivos especficos de Chlamydia, Ureaplasma, herpes, etc. Tratamiento. Aunque las uretritis pueden ser un proceso autolimitado, en ocasiones persisten durante meses o aos y presentan una serie de complicaciones. Para evitar stas y prevenir la difusin de las ETS, se hace necesario su tratamiento. La recurrencia es baja en las uretritis por Chlamydia,
TABLA 17.99. Caractersticas, diagnstico y tratamiento de las infecciones vaginales

Diagnstico Flora microbiana Vagina normal Lactobacillus sp Vulvovaginitis por Candida C. albicans y otras levaduras Irritacin y prurito vulvar, leucorrea Tricomoniasis T. vaginalis Vaginosis Gardnerella vaginalis, micoplasmas y flora anaerobia asociada Leucorrea maloliente y abundante Blanco o gris Homogneo, recubre la mucosa vaginal No 4,5 Siempre
Sntomas Exudado vaginal
Ninguno
Leucorrea profusa y maloliente Amarillento Homogneo, poco viscoso, a menudo espumoso
Claro o blanco Blanco Flocular, En agregados adherentes no homogneo No < 4,5
Inflamacin del introito vulvar o vaginal pH del exudado
Eritema del epitelio vaginal, Eritema del epitelio vaginal, frecuente dermatitis petequias en crvix < 4,5 No 4,5 Con frecuencia
Olor a aminas (pescado) No cuando se aade OHK (10%) al exudado vaginal Examen microscpico
Clulas epiteliales. Leucocitos, clulas Predominio de epiteliales: levaduras, Lactobacillus seudomicelios en el 80% No Clotrimazol o miconazol intravaginal, 1 sem Ninguna; si hay dermatitis del pene, tratamiento tpico
Leucocitos, Trichomonas en el 80-90% de las sintomticas
Clulas clave (clue), escasos leucocitos y Lactobacillus, abundante flora mixta Metronidazol, 500 mg/12 h, 5-7 das Bsqueda de otras ETS. Tratamiento si lo requiere
Tratamiento
Metronidazol 2 g p.o., una sola dosis Bsqueda de otras ETS. Metronidazol
Actitud con parejas sexuales Ninguna
Modificada de K.K. HOLMES et al, 1989.
2570
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
TABLA 17.100. Caractersticas clnicas de las lceras genitales de transmisin sexual

Sfilis Etiologa Treponema pallidum Chancroide Herpes genital Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis Serotipos LGV 3-21 das Granuloma inguinal Calymmatobacterium granulomatis 3 das a 6 meses Haemophilus ducreyi Herpes simple 3-6 das Papulopstula Mltiple A veces nica Irregular, blanda y dolorosa 3-6 das Vesculas Mltiple
Perodo 9-90 das de incubacin Lesin inicial Ppula Nmero nica A veces mltiple Apariencia Redondeada u oval, clnica indurada, indolora Adenopata
Ppulas; pstulas o vesculas Ppula nica nica o mltiple Bordes elevados, serpiginosa Indoloras Induradas Cultivo Tetraciclinas
Diagnstico Tratamiento
Unilateral o bilateral Indolora y firme (indurada) No supurativa Examen microscpico Cultivo (fondo oscuro)` Serologa Penicilina benzatina Quinolonas, macrlidos
Pequeas, agrupadas, lcera superficial dolorosas, superficiales Unilateral o bilateral Bilaterales, blandas Variables, duras Blanda, dolorosa Dolorosas en caso Pueden supurar Supurativa de sobreinfeccin Inmunofluorescencia Cultivo celular directa. Cultivo Aciclovir Tetraciclinas
guiente, el reservorio de numerosas ETS. El diagnstico es muy importante no slo para el control de las ETS sino tambin para prevenir las complicaciones de estas infecciones en la mujer, como la endometritis y salpingitis y, en la embarazada, el parto prematuro y la infeccin puerperal y, finalmente, la predisposicin a la neoplasia cervical. El diagnstico clnico se establece por la presencia de exudado mucopurulento en el crvix, que suele acompaarse de edema y eritema de la mucosa, que sangra fcilmente al explorarla. La etiologa de la cervicitis mucopurulenta suele atribuirse a infeccin por C. trachomatis, seguida por N. gonorrhoeae, herpes simple, Trichomonas y, excepcionalmente, otros agentes.
TABLA 17.101. Etiologa de la afectacin entrica en homosexuales

Sndrome Proctitis Agente etiolgico Neisseria gonorrhoeae Virus herpes simple Chlamydia trachomatis (cepas de serotipo no LGV) Treponema pallidum Citomegalovirus* Campylobacter spp Entamoeba histolytica Shigella spp Chlamydia trachomatis (cepas de serotipo LGV) Citomegalovirus* Giardia lamblia Cryptosporidium* Isospora* Microsporidia* Mycobacterium avium-intracellulare* Citomegalovirus*
Proctocolitis
Condilomas acuminados
Las verrugas genitales o condilomas acuminados son formaciones verrugosas y vegetantes, de tamao y coloracin variables, que asientan en las regiones genital y perianal. Por lo general los pacientes no presentan sntomas. Los papilomavirus humanos son los agentes etiolgicos de los condilomas acuminados de los genitales externos y regin perianal y de los condilomas planos del crvix. Estos virus no cultivables constituyen un subgrupo de la familia Papovaviridae. Entre las ETS en los varones, el condiloma acuminado ocupa el tercer lugar, tras las uretritis no gonoccica y gonoccica, mientras que en las mujeres es la quinta en frecuencia. Es una de las ETS de mayor contagiosidad, y el 60-70% de las parejas sexuales de pacientes con condiloma acuminado desarrollan la enfermedad. El perodo de incubacin es variable, oscilando de 3 semanas a 8 meses, con un promedio de 2-3 meses. El espectro clnico de infeccin por papilomavirus ofrece distintas posibilidades: infeccin asintomtica, infeccin subclnica, verrugas genitales, cambios displsicos, carcinoma escamoso in situ o invasor en el crvix, y carcinoma verrugoso en el pene, la vulva y la regin perianal. El tratamiento es poco eficaz. En la actualidad se dispone de diversas posibilidades, como citotxicos, crioterapia, lser de CO2, ciruga y tratamiento con interferones.
Enteritis
En pacientes con SIDA.
Enfermedades de transmisin sexual en homosexuales

Los varones homosexuales presentan un riesgo superior de adquirir una ETS que los heterosexuales, ya que tienen mayor nmero de parejas sexuales y stas son annimas en la mayora de las ocasiones. Las manifestaciones clnicas en este grupo suelen presentar peculiaridades, principalmente por las vas sexuales utilizadas. Asimismo, determinadas enfermedades son exclusivas de este grupo, como la transmisin sexual de patgenos entricos (gay bowel syndrome). Ciertas prcticas sexuales, como el coito anal y los contactos oroanales directos e indirectos, que incrementan los riesgos individuales para SIDA, hepatitis B, A y no-A no-B, inciden de manera particular en este colectivo. La afectacin entrica en homosexuales se manifiesta por distintos sndromes: a) proctitis, inflamacin de la mucosa rectal, a la que con frecuencia se asocian sntomas anales, como dolor y aparicin de exudado; b) enteritis, inflamacin de duodeno, yeyuno y/o leon, y c) proctocolitis, que rene sntomas tanto de proctitis como de enteritis. En la tabla 17.101 se indican los microrganismos responsables de los sndromes citados.
lceras genitales
Estas lesiones localizadas en la zona genital se caracterizan por una prdida de continuidad en el epitelio; requieren la existencia previa de una necrosis. La lesin inicial puede ser una ppula, una pstula o una vescula. La lcera genital es un motivo frecuente de consulta en las clnicas de ETS. En la tabla 17.100 se indican los agentes causantes de lcera genital de transmisin sexual, as como sus caractersticas y su tratamiento. En muchas ocasiones (21 al 37%, segn los estudios) no es posible llegar al diagnstico etiolgico. Su frecuencia y etiologa son muy variables de unos pases a otros.
Epidemiologa y control de las enfermedades de transmisin sexual

Al considerar los factores de riesgo, que causalmente influyen en la adquisicin y el tratamiento de las ETS, deben dis2571
tinguirse de los marcadores de riesgo, que son indicadores indirectos del comportamiento sexual. Por supuesto, el principal factor de riesgo de las ETS es la naturaleza de la actividad sexual, que en consecuencia permite predecir la exposicin a los microrganismos patgenos de transmisin sexual. A pesar del aumento en los conocimientos de los grandes avances registrados en el diagnstico y el tratamiento conseguidos en los ltimos aos, la mayora de las ETS siguen siendo epidmicas en todos los pases y constituyen un ejemplo de primer orden de la influencia que los factores demogrficos y de comportamiento pueden tener, a pesar de disponer de mtodos diagnsticos y teraputicos eficaces. Transmisin. Las ETS se transmiten con una eficiencia mucho menor del 100%. Adems, la mayora de las infecciones pueden tratarse de una forma eficaz, resolverse espontneamente en semanas o meses o ser transmisibles slo de forma intermitente. Por consiguiente, es necesario un nivel mnimo de actividad sexual y de cambios de parejas para propagar de forma indefinida la infeccin; sin estas condiciones, la tasa de curacin supera la incidencia de nuevas infecciones y, al final, la prevalencia podra llegar a ser cero. (Para infecciones persistentes, como las debidas al HIV, herpes genital e infeccin por papilomavirus, la prevalencia podra declinar con la incorporacin a la sociedad de nuevos miembros no infectados.) Las personas que tienen un nivel de actividad sexual suficiente para mantener la epidemia de la infecciones se definen como miembros del ncleo transmisor (core transmitters). Otras personas a menudo adquieren las ETS por contacto sexual intermitente con miembros del grupo transmisor y representan, de hecho, la mayora de las infecciones. Sin embargo, en estos casos, la infeccin no suele propagarse fuera del ncleo. La mejora en las tcnicas diagnsticas ha puesto de manifiesto una prevalencia mucho ms elevada de las infecciones vricas de lo que se crea y, con escasas excepciones, stas perduran durante toda la vida del paciente. Por consiguien-
te, la metodologa para su control es muy diferente a la propuesta para las ETS bacterianas, que son curables. La vacunacin y la quimioprofilaxis podran ser, en teora, medidas de control efectivas para prevenirlas, pero en la actualidad no se hallan an disponibles. A medida que estas ETS de etiologa vrica han aumentado en frecuencia, la educacin y la promocin de la salud como medidas de control han incrementado tambin su importancia.
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Fiebre de origen desconocido

J. M. Gatell Artigas
Se considera que una fiebre es prolongada o de larga duracin cuando su evolucin es superior a las 2 o 3 semanas, con evidencia de temperaturas superiores a 38,3 C en varias ocasiones. Cuando la fiebre es la manifestacin nica o dominante de la enfermedad del paciente y no se ha llegado al diagnstico etiolgico tras una semana de investigacin hospitalaria, se la considera fiebre de origen desconocido (FOD). Los criterios anteriores, acuados por PETERSDORF y BEESON, fueron enunciados as para excluir las enfermedades vricas comunes, las fiebres postoperatorias, las fiebres autolimitadas aunque la etiologa no se aclarase, las hipertermias habituales y otras causas obvias. La semana de investigacin hospitalaria, que tambin puede ser ambulatoria, ha de incluir una historia clnica detallada y una exploracin fsica completa y minuciosa. Si con ellas no se obtiene una orientacin, comprender tambin un mnimo de exmenes complementarios, que se detallan en la tabla 17.102. Etiologa. Las FOD suelen deberse a enfermedades habituales pero que presentan una localizacin, unas manifestaciones iniciales o una evolucin poco frecuentes o atpicas. En la tabla 17.103 se expone una relacin completa de la lista de enfermedades que se han descrito como causas de FOD. La incidencia relativa de cada una de ellas depende del origen y de la composicin de la serie. En la tabla 17.104 se in2572 dican los datos correspondientes al Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. Aunque las infecciones siguen siendo la causa ms frecuente de FOD (40%), su incidencia relativa es muy inferior a la de fiebres de corta duracin (80%). Las neoplasias y las conectivopatas-vasculitis contribuyen con un 15% cada una. El resto se reparte entre una larga lista que comprende otras varias causas, y una proporcin de casos que quedan sin diagnstico etiolgico a pesar de una observacin prolongada y una investigacin completa. En la mayora de las series amplias descritas, independientemente de su composicin y del rea geogrfica de procedencia, la TBC, los abscesos intrabdominales, las infecciones del rbol biliar, los abscesos hepticos, la endocarditis, los linfomas, las vasculitis y el lupus eritematoso sistmico (LES) constituyen aproximadamente la mitad de las FOD que se diagnostican.
Fiebre de origen desconocido por infecciones

La TBC es todava la infeccin ms a menudo responsable de FOD en Espaa. Suele tratarse de TBC miliares de origen extrapulmonar, que con frecuencia slo se diagnostican en la sala de necropsias. Hay que pensar en ella en todo individuo con deficiencias de la inmunidad celular, aunque la PPD sea negativa. De todas maneras, la afeccin pulmonar
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
TABLA 17.102. Relacin de los exmenes complementarios de resultado negativo que deben conocerse antes de considerar que una fiebre es de origen desconocido
Hemograma completo VSG Fosfatasa alcalina Transaminasas Bilirrubina Proteinograma Anticuerpos antinucleares Ltex, Waaler-Rose Antiestreptolisinas Tres pares de hemocultivos (medio aerobio y anaerobio) Urinocultivo Serologa Fiebre tifoidea Brucelosis Les Mononucleosis Toxoplasmosis HIV Radiografa simple de trax y abdomen ECG PPD Retirar todos los frmacos no imprescindibles
Observaciones: 1. Se debe congelar siempre suero para contar con la posibilidad de un diagnstico retrospectivo. 2. La realizacin de estas pruebas puede requerir ms de una semana en hospitales poco tecnificados. 3. Para la serologa de HIV se aconseja solicitar la autorizacin explcita al paciente.
TABLA 17.103. Relacin de enfermedades descritas como causa de fiebre de origen desconocido
Infecciones Neoplasias Bacterias Linfomas* TBC* Leucosis Colecistitis* Mieloma Colangitis* Carcinoma renal Abscesos intrahepticos Carcinoma pulmonar Abscesos intrabdominales* Carcinoma pancretico Hepatitis bacteriana Carcinoma heptico Enfermedad inflamatoria Carcinoma de colon plvica Sarcoma seo Diverticulitis Mixoma auricular Apendicitis Carcinomatosis (metstasis)* Pielonefritis Melanoma Prostatitis Linfadenopata Abscesos intrarrenales angioinmunoblstica Abscesos perinefrticos Granulomatosis linfomatoide Sinusitis Sarcoma de Kaposi epidmico Endocarditis infecciosa* Infecciones intravasculares Enfermedades por Meningococemia crnica hipersensibilidad Gonococemia o autoinmunes Vibriosis Lupus eritematoso sistmico* Listeriosis Fiebre reumtica Brucelosis Artritis reumatoide Bartonelosis Enfermedad de Still* Bacteriemias en cirrticos Arteritis de clulas Leptospirosis gigantes* Fiebre recurrente (borreliosis) Panarteritis nudosa* Vasculitis por Hongos hipersensibilidad o idioptica Parsitos Granulomatosis de Wegener Toxoplasmosis Polimialgia reumtica Amebiasis Eritema multiforme Malaria Conectivopata mixta Triquinosis Enfermedad del suero Rickettsias Tifus rural Fiebre Q* Clamidias Psitacosis Virus Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Coxsackie B Dengue HIV-1 Micoplasmas Otras Fiebre por frmacos* Embolias pulmonares mltiples Sarcoidosis Tiroiditis subaguda Hepatitis aguda alcohlica Sndrome de Budd-Chiari Crisis hemolticas Reabsorcin de hematomas Enfermedad de Crohn Enfermedad de Whipple Hepatitis granulomatosa Aneurisma disecante Fiebre mediterrnea familiar Otras fiebres peridicas Hiperlipoprotinemia tipos I y V Enfermedad de Fabry Neutropenia clsica Hipertermia habitual* Fiebre simulada* Casos no diagnosticados*
* Causas relativamente frecuentes.
es constante a las 4-6 semanas de evolucin. En zonas endmicas, algunas micosis pueden ser responsables de cuadros clnicos anlogos. Los abscesos intrabdominales pueden cursar exclusivamente con fiebre y ser, por ejemplo, la primera manifestacin de la perforacin de una vscera hueca, que pas inadvertida en un anciano. Los abscesos intrahepticos, nicos o mltiples, son de origen hematgeno arterial, portal o biliar; alrededor del 50% son nicos, aparentemente espontneos y de curso subagudo o crnico. Recurdese que el intervalo entre una laparotoma y la aparicin de un absceso intrabdominal puede ser relativamente prolongado. En pacientes con antecedentes de litiasis renal hay que pensar en la pionefrosis y en los abscesos perinefrticos. La endocarditis bacteriana puede cursar exclusivamente con fiebre y, de hecho, es una causa frecuente de FOD. El soplo cardaco es a veces tardo y, sobre todo en las endocarditis derechas, apenas audible y difcil de identificar. En fstulas arteriovenosas congnitas, adquiridas o yatrgenas, y en las paredes de un aneurisma pueden implantarse infecciones intravasculares que se comportan de forma anloga a las endocarditis bacterianas. Las infecciones en otras reas, como hueso, senos paranasales y vas urinarias, pueden dar escasos signos de localizacin y ser responsables de una FOD. El hemocultivo y las seroaglutinaciones, incluyendo la prueba de rosa de Bengala y la de Coombs especfica, permiten diagnosticar de forma sencilla y rpida la brucelosis, por lo que esta enfermedad no debe ser causa de FOD. En una serie reciente llama la atencin la ausencia de casos de endocarditis y la identificacin de infecciones por citomegalovirus y endarteritis o flebitis secundarias al uso de catteres, como causa de FOD. La infeccin por el HIV-1 puede cursar con febrcula o fiebre de larga duracin, si bien hay que descartar de forma exhaustiva una infeccin oportunista asociada.
TABLA 17.104. Etiologas de fiebre de origen desconocido en Catalua

Porcentaje Infecciones Neoplasias Colagenopatas-vasculitis Fiebre simulada Otras causas No diagnosticada Total
Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.
Fiebre de origen desconocido por neoplasias

La fiebre asociada a una neoplasia puede deberse a una infeccin subyacente o ser un fenmeno secundario, como
40 15 15 10 5 15 100
2573
sucede en las crisis blsticas de las leucosis o en las flebitis paraneoplsicas. Sin embargo, la fiebre puede tambin preceder y ser la manifestacin dominante de una neoplasia. Los linfomas de Hodgkin y los no hodgkinianos constituyen, con mucho, el grupo de neoplasias que con mayor frecuencia son responsables de la FOD. Suelen corresponder a formas de presentacin abdominal o retroperitoneal que se hallan en estadio ya avanzado en el momento del diagnstico. Las leucemias, cuando la alteracin de la sangre perifrica es escasa, pueden ser tambin causa de FOD. Aunque prcticamente todos los tumores, cualquiera que sea su origen, y con independencia de la presencia o no de metstasis, pueden dar fiebre, los sarcomas seos, los carcinomas pancreticos, renales, de estmago o colon y las neoplasias hepticas primitivas o metastsicas son los que lo hacen con mayor frecuencia. Lo mismo cabe decir de los mixomas auriculares y de otras proliferaciones benignas como la hiperostosis cortical infantil y los angiomiolipomas renales. Casi siempre que un tumor slido cursa como una FOD, hay afectacin primaria o mestastsica de la cavidad abdominal o del retroperitoneo. El sarcoma de Kaposi epidmico (en los pacientes con SIDA), con afectacin cutnea o sin ella, puede, por s solo, ser responsable de un sndrome febril de larga duracin.
TABLA 17.105. Relacin de los frmacos que con mayor frecuencia causan fiebre, a menudo como nica manifestacin*
Salicilatos Penicilina Novobiocina cido paraaminosaliclico Amfotericina B Antitrmicos Barbitricos Cefalosporinas Fenitona Quinidina Sulfamidas Yoduros
*
Tiouracilo Procainamida Clorambucilo Difenilhidantonas Hidralazina Isoniazida Ibuprofeno Mercaptopurina Metildopa Furantona Rifampicina
La fiebre por frmacos es particularmente frecuente en los pacientes infectados por el HIV.
TABLA 17.106. Datos que deben hacer sospechar el origen simulado de una fiebre
Buen estado general Normalidad en todas las exploraciones Alteracin del ritmo circadiano febril Disociacin pulso-temperatura Temperatura superior a 41 C Ausencia de fiebre al tomar la temperatura en presencia del mdico o la enfermera Presencia de algn otro signo o sntoma simulado
Fiebre de origen desconocido por conectivopatas y vasculitis

El LES y las vasculitis del grupo de la periarteritis nudosa son las causas ms frecuentes. En cambio, la esclerodermia slo excepcionalmente cursa con fiebre y, cuando lo hace, hay que pensar en una conectivopata mixta. La arteritis de clulas gigantes represent alrededor del 20% de los casos de FOD en una serie compuesta por individuos de edad avanzada. La fiebre reumtica puede ser muy atpica en el adulto. La FOD es en ocasiones la nica manifestacin de una enfermedad de Still, sobre todo en el adulto, y entonces el diagnstico se efecta casi siempre por exclusin.
Fiebre de origen desconocido por otras causas

Aunque la asociacin de sarcoidosis, enfermedad de Crohn y enfermedad de Whipple con fiebre es relativamente frecuente, es raro no obstante que sea la nica manifestacin con la que cursen. La FOD puede ser la expresin aislada de tromboembolia pulmonar de repeticin, constituyendo alrededor del 10% de los casos en una serie procedente de un hospital comarcal no universitario. En la tabla 17.105 se enumeran los frmacos que con mayor frecuencia causan fiebre. De hecho, prcticamente cualquiera puede originarla y aparecer, incluso, al cabo de varios das de su administracin. Por eso, cuando se estudia un caso de FOD debe suspenderse la administracin de todo frmaco que no sea absolutamente imprescindible. La hepatitis granulomatosa es una causa de FOD que se diagnostica por exclusin ante el hallazgo de granulomas hepticos no explicables por otras causas. Tambin la fiebre puede ser la nica manifestacin, o la ms llamativa, de la fiebre mediterrnea familiar. Esta enfermedad puede afectar a individuos sin relacin aparente con las poblaciones juda, rabe o aramea. La hiperlipoproteinemia tipo I puede cursar con fiebre y manifestaciones muy parecidas a las de la fiebre mediterrnea familiar. En la neutropenia cclica, cada 21 das existe una depresin de la cifra de leucocitos con aumento de la susceptibilidad hacia las infecciones, que puede ser responsable de un cuadro de fiebres peridicas. La febrcula (37,3-38 C) prolongada puede ser fisiolgica en mujeres jvenes (hipertermia habitual). Suele presentarse de forma intermitente acompaada de otras manifestaciones clnicas vagas e inespecficas. El diagnstico es por exclu2574
sin, basndose en la observacin prolongada. Hay que evitar exploraciones innecesarias, que son a veces peligrosas o, cuanto menos, molestas y caras. A partir de la edad media de la vida, la febrcula prolongada debe valorarse siempre como si se tratara de una fiebre elevada. La fiebre simulada o facticia es responsable de, por lo menos, el 3% de las FOD, por lo que siempre debe tenerse en cuenta. Puede tratarse de una fiebre real autoinducida, por inyeccin de sustancias pirgenas, produccin de otros tipos de autolesiones, o de una fiebre fraudulenta por manipulacin del termmetro. En la mitad de los casos, aproximadamente, no se averigua el mecanismo y se llega al diagnstico de fiebre simulada slo por exclusin o por datos indirectos. Tambin en la mitad de los casos se comprueba alguna otra enfermedad simulada o real de tipo autoinducido. A menudo se trata de mujeres que tienen algn tipo de relacin con la profesin sanitaria, como enfermeras. En la tabla 17.106 se enumeran algunos datos indirectos o directos que deben hacer sospechar el origen simulado de la fiebre. Los trastornos psquicos o psicolgicos subyacentes son muy variables y oscilan entre las neurosis (mujeres jvenes que manipulan el termmetro) y los trastornos de la personalidad ms profundos que llegan incluso a la psicosis.
Fiebre de origen desconocido episdica

Aproximadamente una cuarta parte de las FOD cursan de forma recurrente (episodios febriles separados por intervalos afebriles de ms de 2 semanas de duracin). En una serie de 45 casos, no se lleg a ningn diagnstico en 23, pero su comportamiento fue benigno y se autolimitaron. La mitad de los 22 casos que se diagnosticaron correspondieron a enfermedad de Still del adulto, enfermedad de Crohn, fiebre mediterrnea familiar y cncer de colon.
Fiebre de origen desconocido no diagnosticada

En un porcentaje, en general bajo, de pacientes con FOD no se consigue llegar al diagnstico etiolgico a pesar de un estudio exhaustivo y una observacin prolongada. Los seguimientos a largo plazo acaban demostrando que con frecuencia se trata de procesos benignos, muchos de los cuales terminan por autolimitarse.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Metodologa diagnstica de las fiebres de origen desconocido

El diagnstico etiolgico de una FOD es un problema apasionante, que pone a prueba la capacidad tcnica y el sentido comn del mdico. El entusiasmo de ste, sin embargo, a menudo no es compartido por el paciente, que con frecuencia ha de soportar un sinfn de exploraciones complementarias, muchas de las cuales son invasivas y a veces sustituibles por otras ms sencillas o menos peligrosas de rendimiento igual o incluso mayor. La historia clnica detallada y la exploracin fsica completa, minuciosa y repetida con frecuencia son, por supuesto, imprescindibles e insustituibles. Se ha intentado, adems, establecer un orden de aplicacin de las exploraciones (tabla 17.107). Sin perder de vista el balance riesgo-beneficio, en la prctica hay que adaptar el orden a cada caso concreto. Por ltimo, hay que recordar que en un porcentaje importante de pacientes con FOD es posible lograr la curacin, o al menos, una mejora, mediante la teraputica especfica. El diagnstico etiolgico, imprescindible para poder efectuarla, hay que procurar obtenerlo, por tanto, lo antes posible. No siempre es imprescindible que el paciente con FOD sea hospitalizado. La razn ltima para establecer el orden de las exploraciones es pensar que tras toda aguja, bistur o tubo de ensayo hay un paciente que merece la mxima consideracin por parte del mdico. Historia clnica. La historia clnica ha de ser minuciosa, detallada e individualizada. Ya la edad, el sexo y la raza pueden ser orientadores. As, por ejemplo, la posibilidad de una arteritis de clulas gigantes aumenta con la edad, y la hipertermia habitual es propia de mujeres jvenes. La FOD de los ancianos suele estar causada por enfermedades graves, como abscesos intrabdominales, endocarditis, TBC miliar o linfomas, a veces con escasas manifestaciones clnicas que, adems, suelen ser atpicas. Las infecciones son tambin la causa predominante en los nios y por lo general son vricas, de las vas respiratorias, o bacterianas, de las urinarias. Las neoplasias hematolgicas, los neuroblastomas y la artritis reumatoide juvenil figuran entre las causas ms frecuentes de neoplasias y colagenopatas a esta edad. En la historia clnica deben incluirse la profesin actual, las anteriores, as como la posible existencia de contactos con animales. Hay que investigar si existen enfermedades endmicas en el rea geogrfica de residencia habitual o en otras zonas que hayan sido visitadas por el paciente. La adquisicin de una enfermedad extica durante una breve visita a una zona endmica es menos probable que una enfermedad corriente adquirida en la zona de residencia habitual, pero es una posibilidad que siempre se ha de considerar. Por ltimo deben detallarse la ingesta de drogas de cualquier tipo incluyendo el alcohol, el posible contacto con enfermos portadores de enfermedades infecciosas, los antecedentes familiares y todas las intervenciones quirrgicas, aunque sean remotas. La incidencia relativa de enfermedades infecciosas, y en menor proporcin la de neoplasias, disminuye cuanto ms dilatado es el tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatologa. A partir de los 6 meses, hay que pensar sobre todo en colagenosis, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, enteritis regional y hepatitis granulomatosa), fiebre simulada, as como en una exageracin fisiolgica del ritmo circadiano normal. Exploracin fsica. La exploracin fsica, adems de minuciosa y completa, debe repetirse con frecuencia, porque muchos signos fsicos ausentes en el momento del ingreso aparecen luego durante el curso evolutivo de la enfermedad. Hay que examinar la superficie corporal en su totalidad incluyendo zonas a veces descuidadas, como el escroto y la zona perineal, las cavidades mucosas (boca, faringe, fosas nasales, recto y vagina), las conjuntivas, las uas y la zona
TABLA 17.107. Orden de aplicacin de las exploraciones complementarias para el diagnstico de la fiebre de origen desconocido
Exploraciones de segunda lnea Determinacin de T3 y T4 Gammagrafa pulmonar Pielografas Estudio con bario del tubo digestivo Rectoscopia Gammagrafa con galio Ecografa cardaca y abdominal Temperatura rectal o urinaria TC abdominal Exploraciones de tercera lnea TC craneal Biopsia intestinal Biopsia de ganglios linfticos Biopsia muscular (si hay algn grupo muscular doloroso) Angiografa renal y abdominal Puncin esternal Puncin-biopsia heptica Linfografa Biopsia de ambas arterias temporales Exploraciones de cuarta lnea Laparotoma (si hay deterioro del estado general o sintomatologa abdominal) Ensayo teraputico Alta y posterior reevaluacin
En teora no hay que efectuar exploraciones de una lnea sin haber agotado antes la de la precedente. En la prctica es mejor adaptar el orden de las exploraciones a cada caso individual. (Las exploraciones de primera lnea se enumeran en la tabla 17.102.)
subungueal. En el examen ocular hay que investigar con especial atencin posibles focos de coriorretinitis o tubrculos coroideos. Los ganglios linfticos deben buscarse en las zonas retroauriculares, retrocervicales y epitrocleares, adems de en las ingles, las axilas y las regiones supraclaviculares y laterocervicales. La palpacin abdominal puede informar de la presencia y las caractersticas de una hepatomegalia, una esplenomegalia, una nefromegalia o una masa tumoral. Por fin, nunca se debe olvidar la palpacin del tiroides. Exmenes de laboratorio. En la tabla 17.107 se indican los anlisis ms tiles y el orden de prioridad con que deben solicitarse. Los exmenes sencillos como el hemograma, la VSG y la funcin heptica deben repetirse peridicamente. Para la interpretacin de los resultados hay que basarse en los valores normales para cada edad y en la experiencia del propio laboratorio, ms que en la extrapolacin ciega de datos de la literatura. Una VSG normal prcticamente excluye la endocarditis bacteriana, la arteritis de la temporal, el linfoma y la mayora de las colagenopatas. El LES, la TBC miliar, el linfoma, la brucelosis y el sndrome de Felty suelen cursar con leucopenia. La eosinofilia sugiere periarteritis nudosa, enfermedad de Hodgkin o triquinosis, entre otras. Una funcin heptica normal no implica ausencia de lesiones morfolgicas en el hgado, por lo que no contraindica la prctica de una puncin-biopsia heptica. Exmenes radiolgicos, isotpicos, ecogrficos y tomogrficos. En el momento del ingreso hay que practicar una radiografa simple de trax y abdomen, que se repetir peridicamente si procede. Los exmenes radiolgicos con material de contraste (seriada gastroduodenal) no deben considerarse exploraciones sistemticas, pues su utilidad diagnstica en una FOD es menor de lo que parece. La linfografa para la deteccin de ganglios retroperitoneales puede ser sustituida, en muchas ocasiones, pero no siempre, por la tomografa computarizada (TC). La gammagrafa hepatosplnica con tecnecio es un procedimiento til para detectar abscesos y 2575
masas tumorales, mientras que la realizada con galio permite la bsqueda de los focos infecciosos, inflamatorios y tumorales de cualquier localizacin. Los leucocitos marcados con indio se acumulan rpidamente en los focos spticos, lo que permite su deteccin. Aun as, el porcentaje de falsos positivos y negativos es relativamente alto con cualquiera de estas tres ltimas tcnicas. Cabe pensar en la gammagrafa pulmonar para detectar tromboembolias pulmonares y en la sea para localizar focos de osteomielitis. La ecografa es una tcnica sencilla, inocua y barata que presta excelentes resultados. As, la ecografa abdominal resulta sensible y bastante especfica para localizar abscesos y tumores. La ecocardiografa, por su parte, permite evidenciar la presencia de vegetaciones en las vlvulas cardacas, lo cual es de valor inapreciable para el diagnstico de endocarditis; es tambin muy til si se piensa en la posibilidad de un mixoma auricular. La TC requiere una tecnologa ms compleja que la ecografa y es mucho ms cara, pero proporciona imgenes muy ntidas, relativamente fciles de interpretar y aventaja a la ecografa en la exploracin del SNC y del espacio retroperitoneal. Biopsia, laparoscopia y laparotoma. Las biopsias, junto con la laparotoma, son los dos tipos de exploraciones que suelen proporcionar un porcentaje mayor de diagnsticos etiolgicos. Cuando estn indicadas, su prctica no debe retrasarse innecesariamente, aunque tampoco hay que precipitarse si existe la posibilidad de obtener un rendimiento anlogo mediante tcnicas ms inocuas. El material obtenido por medio de una biopsia ha de ser examinado de forma exhaustiva en los laboratorios de anatoma patolgica y microbiologa. La relacin riesgo-beneficio de la biopsia heptica es muy favorable a este ltimo. Su rendimiento es superior cuando hay una hepatomegalia o la funcin heptica est alterada. El examen de la superficie heptica y del resto de la cavidad abdominal por medio de la laparoscopia proporcion, en una serie, datos que contribuyeron al diagnstico en ms de la mitad de los casos. Cuando se combina con el de la puncin biopsia heptica dirigida, el diagnstico se logra en alrededor del 70% de los casos en los que se indica. En otras series, no obstante, slo permiti efectuar el diagnstico etiolgico en el 10-15% de los casos. La posibilidad de una hepatitis granulomatosa debe considerarse siempre antes de abandonar temporalmente las investigaciones de un paciente portador de una FOD. La puncin esternal es til para el diagnstico de neoplasias de estirpe hematolgica, para la deteccin de micrometstasis de neoplasias no hematolgicas, de parasitosis y de granulomas. La biopsia de cresta ilaca es ms rentable, sobre todo para procesos que afectan la mdula de manera no uniforme ni difusa. La biopsia de una adenopata, de lesiones cutneas y de masas subcutneas es sencilla y poco traumtica, por lo que no debe retrasarse injustificadamente. Para el diagnstico de una arteritis de clulas gigantes es aconsejable obtener un espcimen de varios centmetros de longitud de ambas arterias temporales. Debe tenerse en cuenta sobre todo en ancianos con VSG alta y anemia, con polimialgia reumtica asociada o sin sta, pues las arterias temporales pueden estar afectadas, aun conservando el pulso y en ausencia de cefalea o signos inflamatorios locales. Ante un paciente con una FOD cuyo estado general se deteriora y en el que han fracasado todos los medios menos traumticos disponibles, hay que pensar en ltima instancia en la laparotoma exploradora. Su morbilidad es del 10-29% y su mortalidad del 0-5%, aproximadamente. Estas cifras deben interpretarse, sin embargo, teniendo en cuenta que las complicaciones no son despreciables. El rendimiento de la laparotoma oscila entre el 30 y el 90% y es superior en presencia de algn dato orientativo de afeccin intrabdominal o retroperitoneal. No hay que olvidar, sin embargo, que enfermedades como las vasculitis o las endocarditis pueden cursar con 2576
TABLA 17.108. Diagnsticos ms frecuentes que suele proporcionar la laparotoma exploradora en los pacientes con fiebre de origen desconocido
Enfermedades infecciosas Colecistitis crnica. Colangitis Abscesos intraperitoneales Abscesos hepticos Abscesos esplnicos TBC Neoplasias Linfomas Carcinomatosis peritoneal Carcinomas pancreticos Vasculitis Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Granulomatosis hepticas
TABLA 17.109. Biopsias* que hay que practicar, como mnimo, en una laparotoma exploradora indicada para el diagnstico de una fiebre de origen desconocido, en ausencia de alteraciones macroscpicas
Heptica Esplnica Ganglios mesentricos Ganglios retroperitoneales Mesenterio y grasa Muscular Practicar una apendicectoma
* Todos los especmenes deben remitirse tanto al laboratorio de anatoma patolgica como al de microbiologa.
sintomatologa abdominal muy aparatosa y no requieren una laparotoma para el diagnstico. En las tablas 17.108 y 17.109 se indican los diagnsticos que con mayor frecuencia aporta la laparotoma y se detalla la conducta propuesta en caso de laparotoma sin hallazgos macroscpicos. Hoy en da ningn paciente debe ser laparotomizado por una FOD sin que antes se le haya practicado una ecografa y una TC abdominal, un rastreo gammagrfico con galio o con leucocitos marcados y, en su caso, una linfografa. Ello, unido a las enormes facilidades existentes para practicar biopsias por puncin y a la posibilidad de efectuar una laparoscopia, determina que existan cada vez menos indicaciones para la laparotoma exploradora. Tratamiento ex iuvantibus del paciente con FOD. En general, los ensayos teraputicos practicados antes de establecer el diagnstico etiolgico son poco aconsejables, pues exponen al paciente a toxicidades y sobreinfecciones innecesarias. Adems, con frecuencia slo se obtienen xitos efmeros, que dan una falsa sensacin de seguridad y, en cambio, enmascaran el cuadro y retrasan el diagnstico. Si, a pesar de ello, se decide efectuarlo, hay que emplear frmacos lo ms especficos que sea posible para la supuesta enfermedad que se desea tratar. Los antibiticos de amplio espectro estn proscritos, as como tambin los glucocorticoides, excepto si se sospecha una arteritis de clulas gigantes o bien una enfermedad de Still juvenil o del adulto. Para la TBC debe utilizarse la asociacin de etambutol e isoniazida; para la endocarditis, penicilina y un aminoglucsido; para la amebiasis, metronidazol, y para la fiebre reumtica y la enfermedad de Still, salicilatos. En algunos casos, el diagnstico de una FOD no se logra ni siquiera tras haber efectuado la historia clnica, la exploracin fsica, la observacin de la evolucin y las exploraciones complementarias indicadas. En tal situacin se plantea el dilema del ensayo teraputico, la laparotoma exploradora o dar de alta al paciente para reevaluarlo al cabo de un tiempo prudencial. El ensayo teraputico pocas veces est justifi-
CONSEJOS MDICOS PARA VIAJAR AL TRPICO
cado. Si hay un deterioro progresivo del estado general y algn dato que oriente hacia una afeccin abdominal, cabe plantearse la posibilidad de la laparotoma exploradora. En caso contrario, es mejor dar de alta al paciente y controlar su evolucin, pues hasta el 20% de estos casos se recuperarn de forma espontnea. Los dems debern ser reevaluados de manera peridica dejando transcurrir un intervalo de tiempo prudencial o bien en el momento en que aparezca algn cambio valorable. Pronstico. En general, si el mdico utiliza con inteligencia y sentido comn el enorme potencial tcnico a su alcance, menos del 10% de los pacientes con una FOD permanecen sin diagnstico etiolgico. Al cabo de un ao sobreviven menos del 10% de los pacientes portadores de una neoplasia que se presentaron en forma de una FOD, y ms del 90% de los pertenecientes a otras categoras. Paradjicamente, la fiebre suele autolimitarse en muchos de los pacientes en los que no se logra el diagnstico. A veces el diagnstico etiolgico se sospecha muy precozmente, pero se tarda mucho en admitirlo o confirmarlo. Ello suele deberse a la presencia de manifestaciones clnicas atpicas, a no reconocer alteraciones clnicas o analticas sutiles pero evidentes, o a la presencia de datos de laboratorio que no cuadran con la sospecha clnica. El anlisis retrospectivo demuestra que los errores se deben, casi siempre, a la falta de algn dato de la historia clnica o de la exploracin fsica, a no haber solicitado alguna exploracin complementaria indicada o a no tener en cuenta o no valorar suficientemente un resultado positivo.
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Consejos mdicos para viajar al trpico

M. Corachn Cuys y J. Gascn Brustenga
Las comunicaciones areas nos ponen en contacto con enfermedades que no suelen encontrarse en nuestras latitudes, pero a las cuales nuestra sociedad se ve cada vez ms expuesta debido a la dinmica sociopoliticoeconmica de este fin de siglo. Aunque el grupo de riesgo ms numeroso lo constituyen los turistas que pasan sus vacaciones en el trpico, no hay que olvidar los otros grupos que, por razones profesionales, deben residir en el trpico durante perodos ms o menos prolongados: misioneros, diplomticos, grupos de cooperacin tcnica y comerciantes. Existen centros especializados donde es posible obtener una informacin ms completa en lo que se refiere a las enfermedades geogrficas, problemas especficos a ciertas modalidades de viaje y medidas preventivas que se han de adoptar en cada caso. A pesar de ello, el mdico general no puede sustraerse a esta realidad cotidiana que implica los desplazamientos al rea intertropical. Un reciente estudio de nuestro equipo revel que la actitud preventiva de los mdicos en este tipo de desplazamientos era incluso peor que la del resto de los viajeros. En cierto modo, el turista de hotel cosmopolita est menos expuesto que el viajero de camping/treking o que el misionero y el antroplogo que, de forma deliberada, adoptan un estilo de vida ms nativo. A continuacin se cita una serie de consejos generales prcticos, cuya adopcin ser ms o menos factible segn el estilo de vida decidido por el visitante: a) aumentar el grado de higiene personal habitual practicado en la vida diaria; b) evitar la exposicin prolongada al sol; c) tener presente el mayor peligro de contraer enfermedades de transmisin sexual que existe en los ncleos urbanos del trpico, a lo que se aade el elevado nmero de portadores de anticuerpos contra el HIV que se hallan en frica subsahariana y el sudeste asitico; d) protegerse contra los riesgos asociados a la presencia de insectos (tela metlica ntegra en las ventanas y mosquitera en la cama); sacudir la ropa, esteras y zapatos al dormir en pensiones y fondas (evitara posible contacto con artrpodos y larvas de moscas); uso de sustancias repelentes, empleo de derivados de la piretina durante la noche que, al quemarse, desprenden un humo que ahuyenta los mosquitos; e) evitar acupuntura, agujeros en los lbulos de las orejas o tatuajes y rasurarse en puestos callejeros; utilizar jeringuillas y agujas de un solo uso en caso de necesitarlas, y f) protegerse de los riesgos asociados al agua y a los alimentos: no ingerir agua no tratada ni productos lcteos sin la seguridad de que hayan pasado un control de higiene; comprobar que las bebidas refrescantes y helados tengan garanta o sello de un departamento de higiene; pelar bien todas las frutas y desinfectar las legumbres que se llevan al camping; evitar comer alimentos que llevan tiempo expuestos al exterior; no ingerir pescados y crustceos que no estn bien cocidos y evitar el hielo de los puestos ambulantes, a menudo en contacto con el suelo o material poco higinico. Si pese a ello se presentaran cuadros de gastroenteritis (diarrea del viajero) no hay que olvidar que la mayora de ellos se podrn controlar con dieta astringente y/o rehidratante. Existen frmulas rehidratantes orales ya preparadas. 2577
S. intercalatum
S. hematobium
S. mansoni
S. japonicum
Fig. 17.55. Distribucin geogrfica de la esquistosomiasis. Principales especies de importancia humana. (Modificada de MANSON.)
Tambin puede prepararse in situ la siguiente mezcla: a) 1 L de agua esterilizada o hervida durante ms de 10 min; b) una taza de zumo de frutas natural; c) una cucharadita de sal, y d) 10 cucharaditas de azcar. Por cada deposicin realizada se ingerir una taza (200 mL) de esta preparacin. Deben evitarse los baos en colecciones de agua dulce en donde existan focos de esquistosomiasis. Las zonas ms peligrosas son aqullas donde la corriente es poco intensa o nula (lagos y charcos) y contiene abundante vegetacin donde se alojara el caracol husped intermediario. En la figura 17.55 se indican los pases que albergan las distintas especies de esquistosoma de mayor importancia para el hombre. No todas las aguas de los diferentes pases se hallarn infestadas, por lo que se recomienda obtener informacin previa, ya sea localmente o en servicios especializados de Medicina Tropical y Consejos a los Viajeros. Por ltimo cabe advertir a los viajeros de los peligros que entraa caminar descalzo, sobre todo en zonas hmedas, donde el suelo alberga gran cantidad de formas infectantes de geohelmintos, entre los cuales los ms adquiridos por esta va son Ancylostoma y Strongyloides. Tambin se facilitara de esta forma la parasitacin cutnea de pulgas tipo Tunga penetrans en la planta y los espacios interdigitales de los pies, denominada tungiasis y vulgarmente conocida como niguas.
Tiempo de cobertura. 10 aos, hasta una nueva dosis de recuerdo. No est contraindicada durante ningn perodo del embarazo. Observaciones. El toxoide tetnico es una de las vacunas ms seguras y efectivas que existen. En caso de heridas importantes, se administrar una dosis recuerdo, si la ltima dosis de vacuna se administr hace ms de 5 aos.
Difteria
Indicaciones. En especial viajeros que tienen ms contacto con poblaciones locales. Distribucin geogrfica. Prcticamente mundial. Composicin. Toxoide diftrico. Dosis. Una sola dosis de 0,1 mL si ha sido vacunado previamente. Si nunca ha sido vacunado, la primovacunacin consta de tres dosis: das 0, 30 y 365. En los dos casos se tiene que repetir la dosis a los 10 aos. Contraindicaciones. Primer trimestre de embarazo e individuos que hayan presentado reacciones adversas a anteriores administraciones de esta vacuna. Puede administrarse a pacientes afectos de SIDA.
Poliomielitis
a) Oral trivalente (Sabin) Indicaciones. Nios y adultos previamente vacunados en la infancia. Distribucin geogrfica. Mundial. Composicin. Virus vivos atenuados de las tres cepas. Dosis. Tres gotas. Contraindicaciones. En inmunodeprimidos y los que conviven con ellos. En adultos mayores de 18 aos que nunca hayan recibido la vacuna. Tambin en personas alrgicas a la nistatina y a la neomicina. En casos de diarrea se debe aplazar la vacunacin.
Vacunas recomendadas para cualquier viaje

Ttanos
Indicaciones. Para los viajeros. Distribucin geogrfica. Mundial. Composicin. Toxoide tetnico. Revacunacin cada 10 aos. Una revacunacin en un adulto previamente bien vacunado, pero sin revacunaciones posteriores, puede obtenerse con una sola dosis de recuerdo. 2578
HIV-positivos. Administracin contraindicada. Nios. Seguir el calendario vacunal. Embarazo. No est contraindicada, siempre que se haya recibido una primovacunacin previa. Sin embargo, es mejor no vacunar si no es caso de necesidad. Efectos secundarios. No se conocen. Sin embargo, en adultos que nunca hayan sido vacunados anteriormente con esta vacuna oral pueden presentarse complicaciones con una frecuencia estimada de 1 caso sobre 10.000 personas vacunadas. Interaccin con otras vacunas. Es aconsejable dejar un margen de 2 semanas, como mnimo, entre esta vacuna y la vacuna oral contra la fiebre tifoidea. No hay otras interacciones. b) Salk inyectable Indicaciones. Individuos adultos con alguna alteracin de la inmunidad, (inmunodeprimidos por toma de citostticos, por radioterapia, SIDA, corticoterapia) o adultos que nunca hayan sido vacunados anteriormente. Composicin. Virus muertos de las tres cepas. Dosis. Una dosis de 0,5 mL los meses 0, 2 y 12, con un refuerzo cada 5 aos. Si es necesario se pueden administrar las dos primeras dosis con solo un mes de intervalo. Va de administracin. Intramuscular o subcutnea. Tiempo y grado de cobertura. La cobertura es casi del 100% durante un perodo aproximado de 5 aos. Contraindicaciones. Personas alrgicas a la penicilina y/o a la estreptomicina por riesgo de reaccin anafilctica. HIV positivo. Administracin recomendada. SIDA. Administracin recomendada. Nios. Mejor administrar la vacuna oral, excepto si existe alguna contraindicacin. Embarazo. No est contraindicada, excepto en el primer trimestre de embarazo. Efectos secundarios. No se han descrito. Interaccin con otras vacunas. No se conocen.
Va de administracin. Intramuscular. Lugar de administracin. Centro de vacunacin oficial. Tiempo y grado de cobertura. Si se dan slo las dos primeras dosis de vacuna la cobertura es de un ao, mientras que si se dan las tres dosis la cobertura es de 10 aos. La eficacia llega al 99% despus de la segunda inyeccin. Certificado. No es necesario. Contraindicaciones. En el primer trimestre del embarazo. HIV-positivo. No est contraindicada. Nios. Los nios menores de 10 aos pueden recibir solamente la mitad de la dosis. Efectos secundarios. Febrcula, cefalea, reaccin local en el lugar de la inyeccin. Interacciones con otras vacunas. No se conocen.
Vacunas exigidas en ciertos pases

Fiebre amarilla
Indicaciones. Los individuos que viajen a pases donde la enfermedad es endmica. Vacuna obligatoria. Distribucin geogrfica. Vase figura 17.56. Composicin. Virus vivos atenuados. Dosis. Una dosis de 0,5 mL. Va de administracin. Subcutnea. Lugar de administracin. Contactar con el Departamento de Sanidad Exterior de la regin o provincia correspondiente. Tiempo y grado de cobertura. Confiere 10 aos de proteccin, a partir del 10.o da de su administracin o del primer da de la dosis recuerdo. Certificado. OMS obligatorio. Contraindicaciones. Est contraindicada en el embarazo, en nios menores de 6-12 meses, individuos con SIDA y alergias a los componentes de la vacuna (huevo). En inmunodeprimidos (< 400 CD4/L) o enfermos que hayan tomado 10 mg o ms de prednisona durante las ltimas 2 semanas. HIV-positivos. Se recomienda la vacunacin. Es importante tener en cuenta el nivel inmunolgico del viajero. Embarazo. Contraindicada. Cuando existe un riesgo de enfermedad muy elevado y no puede evitarse el viaje, es aconsejable la vacunacin, excepto a partir del 6.o mes de gestacin. Despus de la administracin de una vacuna de virus vivos es recomendable esperar 3 meses antes de un embarazo. Efectos secundarios. Poco frecuentes. Fiebre autolimitada. Interaccin con otras vacunas. No se conocen.
Fiebre tifoidea (Vivotif Berna)

Indicaciones. Viajeros a reas tropicales que se desplacen fuera de los circuitos tursticos habituales. Distribucin geogrfica. Prcticamente universal. Composicin. Bacterias atenuadas. Preparacin liofilizada de la cepa Ty21a de Salmonella typhi. Cada comprimido contiene un millar de grmenes vivos de dicha cepa. Dosis. Tres comprimidos, tomados en das alternos, si es posible en ayunas. Se debe guardar en la nevera. Tiempo y grado de cobertura. El tiempo de cobertura es de 3 aos, a partir de la segunda semana de la toma de la ltima cpsula. El grado de cobertura se halla entre el 50 y el 90%. Cadena de fro. Debe guardarse en la nevera entre +2 y +8 C, pero no debe congelarse. Hay que protegerla de la luz. Contraindicaciones. Nios de menos de 3 meses de vida, dficit inmunitario congnito o adquirido, corticoterapia, sndrome febril agudo, infeccin intestinal aguda, y embarazo. HIV-positivo. Administracin aconsejada. SIDA. Administracin desaconsejada. Efectos secundarios. Puede ocasionar muy raramente, trastornos gastrointestinales y fiebre alta. Interaccin con otras vacunas. No se conocen. Observaciones. Existe interaccin con los antibiticos y con los medicamentos antipaldicos. El intervalo mnimo entre la administracin de la ltima dosis de la vacuna y la toma de estos frmacos debe ser de una semana.
Clera
Actualmente la OMS indica que la vacunacin no es una medida segura de proteccin contra el clera, y la Asamblea Mundial modific las regulaciones sanitarias anteriormente vigentes de forma que la vacunacin no debe ser ya exigida para ningn viajero. Observaciones. La mejor manera de protegerse de la enfermedad es observar rgidamente las normas elementales de higiene y evitar el consumo de agua y comida contaminada. Los viajeros que siguen los itinerarios propios del turista, aunque estn en un pas donde exista la enfermedad, en principio no tienen riesgo de infeccin.
Vacunas indicadas en situaciones especiales

Rabia
Indicaciones. Vacuna preventiva: personal de laboratorio que trabaja con virus rbico, veterinarios, zologos, espelelogos, otras personas que puedan estar expuestas a las mordeduras o contagio por animales infectados (cazadores, guardias forestales, taxidermistas, personal de mataderos, turistas de treking). Composicin. Cepas de virus inactivados, cultivados en clulas diploides humanas (vacuna antirrbica Merieux) o en clulas de pato (LyssavacN Berna). Contraindicaciones. En el embarazo como profilaxis. Personas alrgicas a la neomicina. HIV-positivos. No existe contraindicacin formal. 2579
Hepatitis A
Indicaciones. Todos los viajeros que viajan a zonas de un bajo nivel higinico. Distribucin geogrfica. Mundial. Composicin. Virus muertos. Dosis. Dos dosis de 0,5 mL con un mes de intervalo (que puede disminuirse en caso necesario a 14 das) y una dosis de recuerdo a los 6-12 meses.
Fig. 17.56. Zonas endmicas de fiebre amarilla (OMS, 1994).
SIDA. No debe administrarse, excepto como postexposicin a mordedura. Nios. Se administra en la regin anterolateral del muslo. Embarazadas. Prevencin: contraindicada. Postexposicin: se puede administrar en caso de necesidad. Observaciones. En caso de exposicin a mordedura de animal rbico, la vacuna se administrar junto a la inmunoglobulina humana antirrbica (20 U/kg, Rabuman Berna) o al inmunosuero purificado antirrbico de origen animal (40 U/kg). En caso de que la inmunoglubulina humana antirbica se hubiera administrado antes que la vacuna, se dar una dosis doble de la normal en la primera dosis vacunal. Esta misma actitud se tendr tambin en cuenta siempre que: a) el paciente reciba el tratamiento antirrbico pasadas 48 h de la exposicin; b) el paciente se halle bajo terapia inmunodepresora o padezca SIDA; c) no se disponga de inmunoglobulina humana antirrbica, y d) el paciente presente una enfermedad crnica subyacente (cirrticos).
dores, tramperos, zologos y personal mdico, en especial de laboratorio). Composicin. Bacilos muertos. Tiempo de cobertura. Se recomienda dosis recuerdo cada 6 meses si el riesgo de exposicin sigue vigente. Contraindicaciones. Embarazo. Nios, HIV-positivos y SIDA. Puede vacunarse si la situacin epidemiolgica lo requiere. Efectos secundarios. Dolor en el lugar de la inyeccin y fiebre frecuente durante unas 48 h. Interaccin con otras vacunas. No se conocen.
Hepatitis B
Indicaciones. Todos los viajeros expuestos a situaciones especiales de riesgo: personal sanitario, contacto sexual, etc. Distribucin geogrfica. Mundial. Composicin. DNA recombinado con antgeno del virus purificado. Dosis. Tres dosis de vacuna administradas los meses 0, 1 y 6. La eficacia de la vacuna es del 94% durante 5 aos. Este esquema puede modificarse para las personas que no disponen de tanto tiempo y administrarse los meses 0, 1 y 2, recomendndose una dosis de recuerdo a los 12 meses. Con este esquema la vacuna cubre durante 7 aos. Va de administracin. Intramuscular. Contraindicaciones. No se conocen. HIV-positivos y SIDA. Indicada.
Encefalitis japonesa
Indicaciones. Viajeros que se desplacen durante perodos prolongados y slo por zonas rurales endmicas para esta arbovirasis: sudeste asitico, Corea y China. Composicin. Virus muertos. Dosis. Tres inyecciones separada cada una por una semana (das 0, 7 y 14). Dosis recuerdo a los 4 aos. Lugar de administracin. La vacuna se halla en la embajada americana de China y Japn. En los EE.UU. se halla bajo el control de los CDC de Atlanta. Tiempo y grado de cobertura. Tres aos a partir de un mes de la segunda dosis. La eficacia oscila entre el 80 y el 95%. Contraindicaciones. Embarazo. HIV-positivos y SIDA. No est contraindicada. Nios. En menores de 3 aos puede administrarse la mitad de la dosis.
Meningitis meningoccica
Indicaciones. Est indicada en grupos de alto riesgo como viajeros y miembros de organizaciones que se desplacen a zonas donde aparezcan brotes epidmicos en el cinturn meningtico subsahariano. Composicin. Polisacridos bacterianos contra las cepas A y C. El serogrupo ms prevalente en el trpico es el tipo A, responsable de las epidemias, aunque en los ltimos aos el serotipo C se introdujo tambin en frica. Dosis. nica. Va de administracin. Subcutnea o intramuscular.
Peste
Indicaciones. No se recomienda para los turistas pero s para personal que vaya a trabajar a zonas endmicas (caza2580
TABLA 17.110. Profilaxis antipaldica recomendada segn la zona visitada

Zona* A B Medicamentos Cloroquina Cloroquina + Proguanil Ninguna** Cloroquina + Proguanil Ninguna** Mefloquina Doxiciclina*** Dosis 5 mg/kg/sem (mnimo) 5 mg/kg/sem 200-300 mg/da 5 mg/kg/sem 200-300 mg/da 250 mg/sem (mximo 14 sem) 100 mg/da
berculosis (BCG) y anti-Haemophilus influenzae en nios y antineumoccica, anti-Haemophilus influenzae y gripe en viajeros HIV-positivos. Alrededor de 50 pases tienen establecidas medidas de control para los viajeros HIV-positivos.
Quimioprofilaxis
Este es un aspecto fundamental de la proteccin del viajero, sobre todo en lo que se refiere al paludismo, que es el riesgo al que se hallar expuesto con mayor frecuencia. Adems, la forma causada por Plasmodium falciparum es potencialmente letal. En una encuesta realizada entre 910 viajeros espaoles, slo el 13% de ellos realiz la profilaxis antipaldica de forma correcta. El medicamento ms utilizado es la cloroquina, cuyas dosis se prescriben en miligramos de producto base y no de la sal. En la tabla 17.110 se indican las dosis en su administracin aislada o en combinacin con otros antipaldicos (segn reas geogrficas). Las zonas geogrficas donde la incidencia de resistencia a la cloroquina por parte de P. falciparum es ms elevada son las siguientes: sudeste asitico, India, ciertas reas del Pacfico sur, frica del este, frica central, frica del oeste y el rea amaznica de Sudamrica. En la figura 17.57 se muestra el mapa de la distribucin del paludismo y la resistencia a la cloroquina. Dada la dinmica cambiante de este fenmeno, recomendamos dirigirse a servicios especializados para conocer exactamente si un pas alberga resistencia y su grado. Cuando la adquisicin de la resistencia en un pas es reciente, se sigue recomendando al pblico la cloroquina, hasta que el fenmeno se extiende (en principio se trata de pequeas bolsas geogrficas) y sobrepasa el grado de resistencias RI. En esta segunda situacin se emplean combinaciones de cloroquina con proguanil. El Fansidar ya no se utiliza como profilctico debido a los efectos secundarios potencialmente graves, aunque conserva su valor para el tratamiento de las crisis paldicas. La mefloquina se desaconseja en el embara-
* Vanse las zonas en la figura 17.57 ** Si no se realiza profilaxis, se recomienda llevar mefloquina o halofantrina para autotratamiento en caso de crisis paldica. *** En viajes cortos a ciertos pases del sudeste asitico. Siempre tras consulta mdica. (Modificada de International Travel and Health, OMS, 1993.)
Tiempo y grado de cobertura. Protege durante 3-5 aos con una cobertura del 95-98% a partir de 2 semanas despus de la inyeccin. Contraindicaciones. Menores de 18 meses, individuos que padecen una enfermedad evolutiva o una enfermedad infecciosa aguda, y embarazo, salvo si existe un riesgo real de infeccin.
Otras vacunas
Otras inmunizaciones importantes que se han de tener en cuenta son antirubola en embarazadas, triple vrica, antitu-
Fig. 17.57. Paludismo: Zonas de resistencia a la cloroquina. A: zonas donde P. falciparum es sensible a la cloroquina o donde no existe P. falciparum. B: zonas donde P. falciparum es resistente a la cloroquina pero no a otros antipaldicos. C: zonas donde P. falciparum es altamente resistente a la cloroquina y tambin a otros antipaldicos (sulfadoxina/pirimetamina). (Modificada de International Travel and Health. OMS, 1993.)
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zo, en los individuos con trastornos de ritmo cardaco, historia de epilepsia o que reciben medicacin sedante, antidepresiva e hipotensora. Pese a no presentar ninguna de las contraindicaciones indicadas, el 10-12% de los viajeros la abandonan a causa de efectos secundarios, principalmente molestias epigstricas, nuseas, vmitos e inestabilidad y sensacin vertiginosa. Aunque excepcionales, tambin se han descrito psicosis agudas. Las resistencias a la mefloquina son ya elevadas en zonas del sudeste asitico y, en menor grado, en frica del oeste. Otro medicamento recomendado para el autotratamiento en caso de crisis paldica es la halofantrina a razn de 2 comprimidos de 250 mg cada 6 h en tres ocasiones (total, 1.500 mg) slo durante un da. Este medicamento no debe administrarse a personas con alteraciones del ritmo cardaco. Para la profilaxis antipaldica en el embarazo y en los nios, la cloroquina y el proguanil son los nicos frmacos que no entraan riesgo. Tras mltiples ensayos realizados con antispticos intestinales con el fin de proteger al turista contra la diarrea del viajero, los expertos han concluido que la mejor proteccin consiste en seguir estrictamente las medidas higinicas en cuanto a la ingesta. En los viajes de muy corta duracin los antibiticos han mostrado ser efectivos, pero debido a los efectos secundarios, a la diseminacin de resistencias y a la interferencia de algunos de ellos con otras enfermedades parasitarias slo se recomiendan en casos muy especiales. Tambin se han obtenido buenos resultados con subsalicilato de bismuto. En caso de que se presente un cuadro diarreico, se recomienda no utilizar medicamentos que pudieran interferir con una enfermedad protozoaria, como trimetroprima, tetraciclina y sulfamidas. Ello podra enmascarar los cuadros graves sin erradicarlos. Dado que la mayora de los casos de diarrea del viajero se deben a infeccin por Escherichia coli no invasiva (que en un porcentaje alto son autolimitados), la conducta ms racional es efectuar una rehidratacin oral, como ya se indic, y, si fuera necesario, se emplean astringentes inocuos e inespecficos siempre que no hubiera sangre en heces, en cuyo caso debe acudirse a un facultativo antes de automedicarse. En algunas zonas rurales de frica del oeste, central y del este, donde existen focos endmicos de tripanosomiasis, cabe plantearse la profilaxis medicamentosa para ciertos grupos de alto riesgo como veterinarios y/o zologos. La administracin intramuscular de pentamidina confiere una proteccin de 6 meses. El medicamento no es inocuo, por lo que deben sopesarse bien posibles beneficios y problemas antes de decidirse por este tipo de profilaxis.
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ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RICKETTSIA

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA

MICOSIS. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR PARSITOS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HELMINTOS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS

PROBLEMAS ESPECIALES EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIOSA. AGENTES INFECCIOSOS

INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIOSA. AGENTES INFECCIOSOS

Fig. 17.4. Helminto perteneciente a la clase nematodos. Ancylostoma duodenale.

Ciclos biolgicos de protozoos y helmintos

Transmisin por contacto directo

Parsitos con huspedes intermediarios

Accin patgena por protozoos y helmintos

INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIOSA. AGENTES INFECCIOSOS

corporadas en la membrana de la clula infectada durante el ciclo de replicacin.

Diagnstico microbiolgico de las infecciones

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES

TABLA 17.1. Valoracin del esputo en la tincin de Gram

CE: clulas epiteliales/campo; PMN: polimorfonucleares/campo.

Tracto respiratorio inferior

Otros lquidos biolgicos (articular, pleural, peritoneal, pericrdico)

Tracto respiratorio superior

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES

Demostracin del agente infeccioso (diagnstico microbiolgico directo)

Secreciones del tracto genital

Otras extensiones y exudados

POSITIVO C ? Producto patolgico

4. Aadir anticuerpo marcado con enzima ( E ) 5. Lavar

6. Aadir sustrato ( ) 7. Lectura espectrofotomtrica

Deteccin de antgenos microbianos y productos de su metabolismo

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES

TABLA 17.2. Medios de cultivo ms utilizados para el aislamiento de bacterias y hongos

Fig. 17.7. Cromatografa correspondiente a Mycobacterium kansasii.

Demostracin de anticuerpos especficos circulantes

Deteccin de la respuesta inmunitaria celular

Bases del tratamiento de las infecciones bacterianas

Bases para la seleccin racional de la terapia antimicrobiana

Sensibilidad del agente causal a los antimicrobianos

Factores que influyen en la eleccin del antimicrobiano ms adecuado

Mtodos de estudio de la sensibilidad bacteriana

BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS

Resultado de su accin: bacteriosttico o bactericida

Estructura qumica y mecanismo de accin

Especificidad del mecanismo de accin

Mecanismo de accin de los antimicrobianos y mecanismos de resistencia bacteriana

Antibiticos activos sobre las membranas

Antibiticos inhibidores de la sntesis proteica

BASES DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS

Antibiticos inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos

Control de la resistencia a los antimicrobianos

Antibiticos relacionados estructuralmente con la ampicilina

Penicilinas de accin prolongada

Penicilinas activas por va oral (fenoxipenicilinas)

Penicilinas resistentes a la penicilinasa

Penicilinas de espectro ampliado

Cefalosporinas de amplio espectro activas por va oral

Otros antibiticos betalactmicos y sustancias afines

Inhibidores de las betalactamasas y combinaciones con betalactmicos

Otros agentes antimicrobianos

Nitroimidazoles: metronidazol y ornidazol

Glucopptidos: vancomicina y teicoplanina