Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fratura Diafisria do Tero Mdio da Clavcula no Adulto: Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Associao Brasileira de Cirurgia da Mo

Elaborao Final: 2 de maio de 2008 Participantes: Silva MB, Reis HB, Rezende MR

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados trabalhos cientficos com nveis de evidncia I a V nas bases de dados do MEDLINE, Cochrane, e outras fontes de pesquisa entre 1969 e 2008. Foram utilizados descritores para fratura diafisria do tero mdio da clavcula no adulto (paciente), tratamento conservador, fixao com placa de compresso, haste intramedular, placa bloqueada, fixador externo (interveno), tempo de consolidao, complicaes e funo (desfecho ou outcome). Foram encontrados 1600 artigos sobre fraturas da clavcula, sendo 800 em adultos. Aps anlise desse material foram selecionados os artigos que originaram as evidncias que fundamentam a diretriz. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS: Orientar o tratamento das fraturas diafisrias da clavcula no adulto; determinar o melhor mtodo de fixao; definir benefcios e danos associados ao tratamento operatrio e no-operatrio. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A clavcula funciona como uma estrutura ssea que mantm o comprimento do ombro, proporcionando estabilidade e um ponto de apoio para o movimento entre o membro superior e o tronco. As fraturas da clavcula so leses freqentes e constituem aproximadamente 4% das fraturas no adulto e 35% das fraturas que ocorrem na cintura escapular1(C). A incidncia na populao em geral de cerca de 86 casos em homens e 44 casos em mulheres para cada 100.000 habitantes2(C). Aproximadamente 75% das fraturas da clavcula acometem o tero mdio da difise1(C). Para determinar o melhor tratamento e a evoluo das fraturas do tero mdio da difise da clavcula no adulto devemos incluir boa histria clnica, exame fsico detalhado e o uso de escores de avaliao funcional, como exemplo DASH (Disabilities of the Arm Shoulder and Hand) e Constant Shoulder Score (CSS). Durante esse estudo devemos fazer uma avaliao radiolgica. As tcnicas operatrias, at a dcada de 1970, empregadas para tratamento das fraturas da clavcula eram geralmente pinos intramedulares, associados amarrao com fios de ao ao redor do osso. Esses tratamentos eram associados a uma grande desvitalizao das partes moles e, conseqentemente, maus resultados3(C). Na dcada de 1960, Neer e Rowe relataram os resultados do tratamento no-operatrio das fraturas de 2235 e 566 pacientes, respectivamente. Esses autores encontraram somente 7 casos de pseudo-artrose nesse grupo de pacientes tratados no-operatoriamente4(A). As fraturas do tero mdio da clavcula so tidas como fraturas de tratamento eminentemente no-operatrio, com restaurao completa da funo na grande maioria dos casos, porm, esse um conceito amplamente difundido que deve ser questionado luz dos trabalhos cientficos publicados nos ltimos anos4(A)5,6(C).

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QUAIS SO AS INDICAES PARA TRATAMENTO

CIRRGICO DA DIFISE DA CLAVCULA?

COMO DEVE

SER FEITO O TRATAMENTO NO-

OPERATRIO DA FRATURA DIAFISRIA DO TERO MDIO DA CLAVCULA NO ADULTO?

Classicamente, as fraturas diafisrias do tero mdio da clavcula no adulto apresentam indicaes cirrgicas absolutas e relativas. As indicaes absolutas so: fraturas expostas, fraturas associadas a leses de pele na regio da clavcula e fraturas associadas leso vascular e/ou neurolgica na regio que requeiram reparo. As indicaes relativas so: encurtamento maior que 2 cm, grande afastamento dos fragmentos, fraturas bilaterais, cominutivas, fraturas em pacientes mais velhos, pacientes internados em unidades de terapia intensiva com leses torcicas, ombro flutuante e pseudoartrose7(C). Essas indicaes cirrgicas esto sendo revistas quando levamos em considerao os resultados funcionais dos trabalhos com maior significncia estatstica publicados nos ltimos anos4(A)5(C). QUAL
DEVE SER O POSICIONAMENTO

Um aspecto importante do tratamento das fraturas do tero mdio da clavcula certificarse de que a fratura no apresenta desvio ou minimamente desviada. Isso pode ser observado realizando-se uma radiografia com o paciente em p com o membro superior afetado ao longo do corpo e sob a ao da musculatura e da gravidade8(C). Isso permitir avaliar parcialmente o desvio do fragmento lateral que sofre uma ao grande da gravidade9(C), porm devido combinao de deformidades axial, rotacional e longitudinal a tomografia computadorizada poder avaliar melhor essa deformidade10(C). Nas fraturas fechadas com fragmentos no desviados ou pouco desviados, o tratamento pode ser com tipia tipo Velpeau ou uma tipia por seis semanas e o uso em geral descontinuado com o desaparecimento da dor no local da fratura4(A). No h nenhuma evidncia clnica que suporte o uso de imobilizadores que sejam capazes de manter a reduo das fraturas de clavcula11(A). QUAL
A RELAO ENTRE O

DAS PLACAS NA FRATURA DIAFISRIA DO CLAVCULA?

Nas fraturas diafisrias da clavcula que no apresentam cominuo ou defeito na cortical inferior, a colocao da placa na face superior produziu maior estabilidade em comparao com as placas colocadas na cortical anterior, valor de p = 0,0086(C). Nas fraturas diafisrias da clavcula que apresentam cominuo ou defeito na cortical inferior, as placas colocadas na cortical anterior, se mostraram mais eficientes do que as placas colocadas na cortical superior e produziram maior estabilidade, com p = 0,0256(C).

ENCURTAMENTO DA CLAVCULA E OS RESULTADOS CLNICOS DO TRATAMENTO NO-OPERATRIO?

A relao entre o encurtamento da clavcula e o resultado clnico final foi avaliada num estudo longitudinal de longo prazo. Aproximadamente um em cada quatro pacientes com fratura diafisria do tero mdio da clavcula no adulto tratados no-operatoriamente apresentaram resultados insatisfatrios avaliados pelo Constant

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Score8(C). Os resultados insatisfatrios estavam relacionados ao encurtamento da clavcula. Pacientes do sexo masculino adultos com encurtamento maior que 18 mm e mulheres adultas com o encurtamento maior que 14 mm apresentaram piores resultados8(C). Porm esses autores no conseguiram correlacionar o encurtamento inicial da fratura e o encurtamento final. Contrariamente a esses achados, Nowak et al.12(C) no conseguiram correlacionar o encurtamento da clavcula com resultados insatisfatrios. QUAIS
SO AS PRINCIPAIS COMPLICAES

a incidncia de complicaes e maus resultados foi inferior no grupo de pacientes tratados operatoriamente4(A). COMO
DEVE SER AVALIADA

RADIOLOGICAMENTE A FRATURA DIAFISRIA DO TERO MDIO DA CLAVCULA NO ADULTO?

DO TRATAMENTO NO-OPERATRIO DA FRATURA DIAFISRIA DA CLAVCULA?

As complicaes mais freqentes incluem pseudo-artrose e consolidaes viciosas, com sintomas ou no4(A), encurtamento da fratura, diminuio da funo, dor no ombro e no local da fratura e mudana no posicionamento da clavcula13(D). QUAIS
SO AS PRINCIPAIS COMPLICAES

DO TRATAMENTO OPERATRIO DA FRATURA DIAFISRIA DA CLAVCULA?

A fratura diafisria do tero mdio da clavcula no adulto deve ser avaliada com no mnimo duas incidncias radiogrficas. No encontramos consenso na literatura em relao a melhores incidncias para a avaliao da fratura diafisria da clavcula. As principais sugestes so: radiografia em ntero-posterior simples e ntero-posterior com raio a 45 graus ceflico (rockwood), radiografias perpendiculares a primeira ntero-posterior com raio a 45 graus ceflico e a segunda a 45 graus caudal14(C). Alguns autores sugerem o uso da incidncia ntero-posterior com raio a 15 graus caudal para minimizar o efeito de ampliao causado pelo afastamento da clavcula do chassi de raios X9(C). O encurtamento da clavcula deve ser avaliado com uma radiografia em psteroanterior, com as duas clavculas no mesmo chassi8(C). QUAL
O RISCO DE PSEUDO-ARTROSE NAS

As complicaes mais freqentes no tratamento operatrio das fraturas diafisrias da clavcula esto relacionadas com o implante colocado para fixar a fratura4(A). As complicaes encontradas so deiscncias da ferida operatria, infeco, pseudo-artrose e retardo de consolidao, falncia do material de sntese e irritao local devido superficialidade do implante 4 (A), leses neurolgicas e/ou vasculares. Pode surgir tambm dor no local da fratura ou da inciso na pele, dor complexa regional e tambm nas atividades que necessitem o uso das mos acima do nvel dos ombros. Na comparao com o tratamento ps-operatrio,

FRATURAS DE CLAVCULA TRATADAS NOOPERATORIAMENTE?

A incidncia de pseudo-artrose nas fraturas diafisrias de clavcula cominutivas e com afastamento dos fragmentos ocorreu em 21% dos casos de Robinson, que tratou 868 fraturas de clavcula consecutivas, sendo 581 fraturas diafisrias15(B). Hill et al. encontraram resultados insatisfatrios nas fraturas diafisrias de clavcula quando havia um encurtamento maior que 2 cm16(C). Numa recente metanlise

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envolvendo 2144 pacientes, a taxa de pseudoartrose nas fraturas tratadas no-operatoriamente foi de 15,1% contra 2,2% nos pacientes tratados com placa, houve uma reduo do risco relativo de 86% de pseudo-artose com o uso de osteossntese com placa17(A). QUAIS
SO OS FATORES CLNICOS E

QUAL

O MELHOR TRATAMENTO PARA AS

FRATURAS DIAFISRIAS DA CLAVCULA EM ATLETAS, OPERATRIO OU NOOPERATRIO?

RADIOLGICOS QUE DETERMINAM A EVOLUO NAS FRATURAS DE CLAVCULA?

Nowak et al. 12(C) acompanharam prospectivamente 245 pacientes com fratura diafisria da clavcula tratados no-operatoriamente, maiores que 15 anos de idade, durante 12 anos. Todos os pacientes foram avaliados clnica e radiologicamente com 11 a 12 anos de evoluo. Os autores relataram que somente 54% dos pacientes recuperaram completamente a funo, ao passo que 46% apresentavam algum tipo de seqela. A pseudo-artrose ocorreu em 7% dos casos. Determinaram que o fator preditivo mais importante para o surgimento de seqelas a falta de contato sseo entre os fragmentos da fratura, mais velhos (no informaram a partir de qual idade os pacientes foram considerados mais velhos) ou com fratura cominutiva que apresentasse um fragmento transverso (girado 90 graus em relao ao longo eixo da clavcula). No houve diferena de resultados em relao ao sexo. Nesse trabalho, o encurtamento e a localizao da fratura no foram fatores preditivos para seqela a no ser deformidade cosmtica2(C). Os autores concluram que pacientes com fatores preditivos de aumento de risco para desenvolver seqelas, tais como pacientes mais velhos com fraturas cominutivas, sem contato sseo ou com fragmento transverso, devem ser tratados cirurgicamente2(C).

O uso de haste intramedular apresentou melhores resultados clnicos, com menor incidncia de dor quando comparados a pacientes tratados com imobilizao tipo oito, com p < 0,05%18(A). A avaliao da fora no membro superior, 120 dias aps a fratura, foi superior, no grupo tratado com haste intramedular em comparao ao grupo tratado com imobilizao tipo oito, com p < 0,01%. Os autores concluram que o tratamento com haste intramedular nas fraturas diafisrias de clavcula superior para o tratamento em atletas18(A). No encontramos na literatura trabalhos avaliando o uso de placas e parafusos em atletas. QUAL
O MELHOR MEIO DE FIXAO DE

FRATURAS DIAFISRIAS DA CLAVCULA EM PACIENTES MAIORES QUE

50

ANOS?

O resultado clnico dos pacientes tratados com haste intramedular tipo pinos de Knowles e placas semelhante aps 30 meses de acompanhamento clnico 19(A). O tratamento com pinos de Knowles apresentou menor tempo operatrio (p<0,001), menor cicatriz cirrgica (p< 0,001), menor tempo de internao (p = 0,04%), menor uso de analgsicos (p = 0,02) e menor nmero de sintomas provocados pelo material de sntese (p=0,015). Os autores concluram que a haste intramedular apresenta resultados superiores quando comparada placa 19(A). O uso de hastes intramedulares em geral requer maior cur va de aprendizagem e deve ser sempre precedido por um treinamento criterioso.

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QUAL

O MELHOR TRATAMENTO PARA AS

FRATURAS DIAFISRIAS DA CLAVCULA, OPERATRIO OU NO-OPERATRIO?

Resultados recentes tm mostrado alta prevalncia de pseudo-artrose e falhas de consolidao em pacientes com fratura diafisria de clavcula tratados no-operatoriamente4(A). Esses resultados tm ressaltado a importncia de reconsiderar o tratamento operatrio da fratura de clavcula. Em 2007, a Associao Canadense de Trauma Ortopdico realizou um trabalho multicntrico randomizado, duplo cego, com 132 pacientes, comparando o resultado do tratamento operatrio, utilizando uma osteossntese com placa e parafusos, e o tratamento no-operatrio, usando tipia4(A). Os pacientes foram submetidos a avaliao clnica, Constant Score, DASH Score e avaliao radiogrfica aps um ano de ps-operatrio. O Constant Score e DASH Score foram superiores no grupo tratado operatoriamente, com p=0,001 e p < 0,01, respectivamente. O tempo de consolidao foi de 28,4 semanas no grupo tratado com tipia e 16,4 semanas no grupo tratado com placa (p=0,001). A taxa de pseudo-artrose foi trs vezes maior no grupo tratado no-operatoriamente, com p= 0,0424(A). Ocorreu consolidao viciosa em aproximadamente 20% dos pacientes tratados com tipia e nenhuma no grupo tratado com fixao com placa. Com um ano de psoperatrio, os pacientes tratados operatoriamente estavam mais satisfeitos com a aparncia do ombro (p=0,001) e com o ombro em geral (p=0,002) em comparao ao grupo tratado com tipia4(A). Esses resultados sugerem fortemente o tratamento cirrgico das fraturas de clavcula, porm devem ser olhados com precauo, lembrando que foram conseguidos em centros mdicos de excelncia, por cirurgies experientes. A maioria dos ortopedistas no Brasil realizou trei-

namento em centro que muitas vezes nunca realizou uma osteossntese de fratura diafisria de clavcula e, portanto so pouco familiarizados com a anatomia local. O tratamento cirrgico das fraturas diafisrias de clavcula requer cuidados redobrados, devido s caractersticas anatmicas da regio que tem pouca cobertura de partes moles, o que provoca freqentemente a insinuao do material de sntese sob a pele, alm do cuidado durante a colocao dos parafusos bicorticais, pois a broca pode causar leso nas estruturas vsculonervosas que apresentam ntima relao com essa regio da clavcula, sugerimos o uso rotineiro de brocas com sistema de stop que deve ser regulado previamente ao broqueamento. O tratamento no-operatrio da fratura do tero mdio da difise da clavcula no adulto deve ser considerado a primeira opo nas fraturas simples com pouco ou sem desvio. O tratamento operatrio deve ser considerado nos demais casos quando os cirurgies estejam familiarizados com a anatomia da regio e disponham de equipamentos e materiais adequados para a realizao da osteossntese. QUAL A EXPLICAO PARA RESULTADOS
CLNICOS TO DSPARES ENTRE OS RESULTADOS DA DCADA DE 1960, QUE INDICAVAM QUE O TRATAMENTO NO-OPERATRIO ERA SUPERIOR AO TRATAMENTO OPERATRIO, E OS RESULTADOS CLNICOS ATUAIS QUE SUGEREM SER O TRATAMENTO CIRRGICO SUPERIOR AO NO-OPERATRIO?

Podemos citar vrias hipteses para explicar essas diferenas: os resultados dos trabalhos publicados na dcada de 1960 incluam crianas, que possuem capacidade de consolidao e remodelao prpria, e esses achados podem ter melhorado os resultados artificialmente 20 (D). Houve uma mudana na

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avaliao dos resultados clnicos nos ltimos 40 anos: na dcada de 1960, os resultados clnicos eram baseados principalmente nas taxas de consolidao radiolgica e os escores de avaliao clnica e funcional que avaliavam o grau de satisfao dos pacientes no eram usados rotineiramente21(C). Nas ltimas dcadas, ocorreu uma mudana na expectativa dos pacientes em relao aos resultados das fraturas, sendo que estes atualmente tm um grau de exigncia muito maior em relao aos resulta-

dos funcionais e da resoluo rpida da dor4(A). Pode haver uma mudana no padro das fraturas, com maior participao de pacientes politraumatizados e com fraturas mais graves causadas por traumas de maior energia17(A). Ocorreu tambm nas ltimas dcadas uma popularizao das tcnicas operatrias, com diminuio da leso de partes moles, profilaxia antibitica, melhora dos implantes e da fixao das placas, apresentando resultados reprodutveis mais constantes4(A).

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REFERNCIAS 1. Nordqvist A, Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop Relat Res 1994:300:127-32. 2. Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995:4:107-12. 3. Laursen MB, Dossing KV. Clavicular nonunions treated with compression plate fixation and cancellous bone grafting: the functional outcome. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:410-3. 4. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1866-7. 5. Edelson JG. The bony anatomy of clavicular malunions. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:173-8. 6. Harnroongroj T, Vanadurongwan V. Biomechanical aspect of plating osteosynthesis of transverse clavicular fracture with and without inferior cortical defect. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1996;11:290-4. 7. Coupe BD, Wimhurst JA, Indar R, Calder DA, Patel AD. A new approach for plate fixation of midshaft clavicular fractures. Injury 2005;36:1166-71.

8. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:191-4. 9. Sharr JR, Mohammed KD. Optimizing the radiographic technique in clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:170-2. 10. Bstman O, Manninen M, Pihlajamaki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J Trauma 1997;43:778-83. 11. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figureof-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand 1987;58:71-4. 12. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:479-86. 13. Andermahr J, Jubel A, Elsner A, Prokop A, Tsikaras P Jupiter J, et al. Malunion of the , clavicle causes significant glenoid malposition: a quantitative anatomic investigation. Surg Radiol Anat 2006;28:447-56. 14. Quesana F. Technique for the roentgen diagnosis of fractures of the clavicle. Surg Gynaecol Obstet 1926;42:4261-81. 15. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE. Estimating

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the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1359-65. 16. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br 1997;79:537-9. 17. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee MD; Evidence-Based Ortho-paedic Trauma Working Group. Treatment of midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma 2005;19:504-7.

18. Witzel K. Intramedullary osteosynthesis in fractures of the mid-third of the clavicle in sports traumatology. Z Orthop Unfall 2007;145:639-42. 19. Lee YS, Lin CC, Huang CR, Chen CN, Liao WY. Operative treatment of midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles pin versus plate. Orthopedics 2007;30:959-64. 20. Neer CS 2nd. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960;172:1006-11. 21. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma 1998;12:572-6.

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