REBEn

Capacitao participativa de pr-natalistas promoo para a promoo do aleitamento materno

Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA PESQUISA

Participatory training of prenatal care professionals for breastfeeding promotion Capacitacin participativa de profesionales de prenatal para la promocin de la lactancia materna
Virgnia Ana Lucia de Lourenzi Bonilha1, Joice Moreira SchmalfussI, Virgnia Leismann MorettoI, Jussara Mendes LipinskiI, Mariana Bello PorciunculaI Por orciuncula
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Programa de Ps-graduao em Enfermagem. Porto Alegre, RS
Submisso: 10/08/2009 Aprovao: Aprovao: 26/06/2010

RESUMO O compromisso com a promoo e apoio ao aleitamento materno justificou a realizao da capacitao dos profissionais de sade que atendem o pr-natal na ateno bsica. Trata-se de um estudo qualitativo exploratrio com base nos pressupostos da pesquisa participante. Os objetivos foram identificar as temticas sobre aleitamento materno e relatar as aes e estratgias propostas durante os encontros. Os dados foram registrados em dirios de campo e a anlise, segundo a categorizao de dados. Os achados evidenciaram a falta de atualizao dos profissionais e de padronizao nas suas condutas. A pesquisa oportunizou a discusso das polticas e programas implantados pela gesto, buscando alternativas dentro do contexto das usurias e trabalhadores envolvidos na ateno pr-natal. Descritores: Pr-natal; Aleitamento materno; Capacitao; Formao de recursos humanos. ABSTRACT The commitment with the promotion and support of breastfeeding justified the training of professionals that give prenatal care in primary health. This is a exploratory, qualitative study, based on the assumptions of participant research. It aimed to identify the thematics about breastfeeding and report the actions and strategies proposed during the meetings. Data was registraded in a field diary and analysis was done according to the categorization of data. Discussion of findings showed the lack of professionals update and lack of standardization in their conducts. The research gave the oportunity to discuss the politics and programms that were implanted by the government management, searching for alternatives inside the context of the users and workers that are involved with prenatal care. words ds: Key words: Prenatal care; Breastfeeding; Training; Human resourses formation. RESUMEN El compromiso con la promocin y apoyo a la lactancia materna justific la realizacin de la capacitacin de los profesionales de salud que atienden al prenatal en la atencin bsica. Se trata de un estudio cualitativo exploratorio, con base en los presupuestos de la pesquisa participante. Los objetivos fueron identificar las temticas acerca de la lactancia materna y relatar las acciones y estrategias propuestas durante los encuentros. Los datos fueron registrados en diarios de campo y el anlisis, segn la categorizacin de datos. Los resultados evidenciaron la falta de actualizacin de los profesionales y de estandarizacin en sus conductas. La pesquisa dio oportunidad a la discusin de polticas y programas implantados por la gestin, buscando alternativas dentro del contexto de las usuarias y trabajadores envueltos en la atencin prenatal. Descriptores: Prenatal; Lactancia materna; Capacitacin; Formacin de recursos humanos.

AUTOR CORRESPONDENTE

Joice Moreira Schmalfuss. Rua So Manoel, 963. Bairro Santa Ceclia. CEP: 90620-110. Porto Alegre,RS. E-mail: joicemschmalfuss@gmail.com

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INTRODUO Os indicadores do pr-natal da cidade de Porto Alegre demonstram a necessidade de intervenes para reverter os dados atuais, j que somente 19,5% das 18.553 gestantes cadastradas no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) realizaram de 4 a 6 consultas, no ano de 2008(1), quando o preconizado pelo Ministrio da Sade a realizao de, no mnimo, 6 consultas. H alguns anos, os gestores buscam alternativas para qualificar a cobertura de consultas de pr-natal, mas observa-se que os tradicionais protocolos de atendimento com treinamentos elaborados e pr-estabelecidos no conseguiram melhorar esses indicadores. Este contexto incentivou as pesquisadoras do presente estudo a desenvolver a pesquisa intitulada A adoo de tecnologias leves para a qualificao da ateno pr-natal com o objetivo de promover a capacitao dos profissionais que realizam a consulta de pr-natal em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do municpio de Porto Alegre-RS, com a incluso de tecnologias leves e aes educativas voltadas ao atendimento das gestantes. As tecnologias leves constituem-se em tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, escuta e acolhimento(2). A capacitao aconteceu com a participao ativa dos prnatalistas e das pesquisadoras, sendo que durante os encontros participativos emergiram vrias necessidades dos profissionais em relao s diferentes temticas que constituem as prticas da ateno pr-natal, dentre elas o aleitamento materno. Desta forma, este artigo trata de parte da pesquisa referida anteriormente e aborda as temticas sobre aleitamento materno que surgiram nos encontros para a capacitao dos pr-natalistas. A relevncia de se trabalhar com amamentao justifica-se pela indiscutvel importncia desta prtica em relao sade materno infantil. Os dados disponveis em relao s taxas de aleitamento materno so provenientes de duas pesquisas realizadas nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, sendo que a primeira aborda indicadores de aleitamento materno analisados em 1999 e, a segunda, analisa a evoluo dos mesmos indicadores entre os anos de 1999 a 2008. A primeira pesquisa demonstra que a taxa de prevalncia de aleitamento materno em crianas menores de 4 meses foi de 35,5% no Brasil; 41,1% na regio Sul e 38,4% em Porto Alegre(3). Esse mesmo indicador mostra que, na segunda pesquisa, houve um aumento dessa taxa para 51,2% no Brasil; 53,6% na regio Sul e 46,2% em Porto Alegre(4). Atualmente, a prevalncia de aleitamento materno exclusivo em crianas menores de 6 meses encontra-se em 41% no Brasil; 43,9% na regio Sul do Brasil e 38.2% em Porto Alegre. J a durao mediana de aleitamento materno exclusivo no Brasil de 54,11 dias no Brasil; 59,34 dias na regio Sul e 51,84 dias em Porto Alegre(4). Mesmo com uma melhora considervel dos indicadores citados, no Brasil, aes que visam promoo do aleitamento materno na ateno bsica esto sendo implementadas em nvel federal, estadual e municipal, dentre elas, a Iniciativa Unidade Bsica Amiga da Amamentao (IUBAAM) e a Rede Amamenta Brasil. Porm, com todo o avano cientfico e com os esforos de diversos organismos nacionais (Poltica Nacional de Aleitamento Materno do Ministrio da Sade) e internacionais, a durao da amamentao no Brasil ainda no atingiu o recomendado pela Organizao Mundial da 812
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Sade, em especial no que se refere ao aleitamento materno exclusivo por seis meses e amamentao complementada por at 2 anos ou mais(5). Por isso, objetivando ampliar a compreenso acerca de como as mulheres percebem a amamentao e a ateno recebida durante o ciclo gravdico-puerperal, um estudo concluiu que o atual modelo assistencial em amamentao no foi condizente com as necessidades das gestantes(6). O mesmo estudo ainda apontou a pouca efetividade na comunicao entre gestantes e profissionais acerca do preparo para a futura amamentao como principal falha na ateno pr-natal(6). Nesse sentido, o preparo para o aleitamento materno deve acontecer a cada consulta de pr-natal, atravs de orientaes para a gestante(7). Tanto os servios quanto os profissionais de sade so responsabilizados pelo sucesso da amamentao, sendo que a informao e o apoio fornecido s mulheres devem se estender desde a ateno pr-natal, considerando o desejo da mulher de amamentar ou no, os seus medos e angstias, as suas experincias anteriores e o seu contexto de vida, que podero influenciar diretamente no sucesso da amamentao(8). Desta forma, os objetivos deste estudo foram identificar os temas relacionados ao aleitamento materno durante os encontros participativos com os pr-natalistas e relatar as aes e/ou estratgias propostas durante cada encontro. TODOS MTODOS Estudo qualitativo com base em pressupostos da pesquisa participante(9). Foram utilizados registros que compem o banco de dados da pesquisa intitulada A adoo de tecnologias leves para a qualificao da ateno pr-natal. As capacitaes para o atendimento pr-natal foram realizadas na UBS Panorama, localizada no bairro Lomba do Pinheiro, no municpio de Porto Alegre-RS. Aconteceram entre outubro de 2007 e outubro de 2008, totalizando nove encontros conforme a disponibilidade das profissionais. Os assuntos de cada encontro foram trabalhados de acordo com as necessidades da pesquisa e interesse das participantes. Foram realizadas duas visitas ao Hospital Materno Infantil Presidente Vargas, hospital de referncia para o parto das gestantes atendidas nesta UBS. As trs enfermeiras e as quatro mdicas que realizam o atendimento pr-natal na UBS Panorama aceitaram participar da capacitao que aconteceu sob forma de encontros participativos entre a equipe de pesquisadoras e as participantes do estudo. A coleta de dados foi realizada nos dirios de campo provenientes da capacitao das profissionais. Os mesmos foram confeccionados coletivamente pelas pesquisadoras do estudo, no qual registraram por escrito o que foi discutido no decorrer de cada encontro e das visitas. A anlise dos dados foi realizada segundo categorizaes de dados(10). Os dispositivos legais da Resoluo do Conselho Nacional de Sade de nmero 196/1996 foram respeitados, protegendo os direitos das participantes com relao regulamentao das atividades de pesquisa envolvendo seres humanos(11). A pesquisa obteve aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Prefeitura Municipal de Porto Alegre sob processo de nmero

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001.051355.06.0. Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a resoluo 196/96(11). Alm disso, as autoras se comprometeram a manter a confidencialidade das informaes contidas nos dirios de campo, assim como, o anonimato das participantes da capacitao. RESULT RESULTADOS E DISCUSSO A partir da anlise dos dados, foram identificados dois temas: o primeiro sobre a necessidade dos profissionais frente capacitao, os quais esto contemplados em trs sub-temas. O segundo tema apresenta as aes e estratgias propostas durante a capacitao. profissionais As necessidades das profissionais frente capacitao para o atendimento pr-natal Atualmente, quando se fala em capacitao, muitas pessoas associam o termo como sendo um treinamento para alguma finalidade especfica e, frequentemente, atribuem sinonmia aos dois. Neste sentido, a capacitao poderia ser alcanada apenas pela repetio de uma atividade, no garantindo a aprendizagem nem a reflexo acerca do que foi aprendido. Portanto, acredita-se que no basta treinar um grupo de profissionais a fim de assegurar um melhor atendimento no prnatal. preciso que estes se sintam instigados e mobilizados a repensar suas condutas frente prtica diria. O pr-natal deve ser um momento de interao entre mulheres e profissionais de sade, ser vindo como uma ao educativa, no somente para o fornecimento de informaes sobre aspectos relacionados gravidez, parto e cuidados com o beb(12). profissionais A falta de atualizao das profissionais As constantes mudanas relacionadas prtica dos profissionais de sade tornam evidente a necessidade de atualizao, a fim de que seja oferecido um atendimento adequado populao, o que fica expresso no registro do dirio de campo:

recomendaes atuais em relao ao aleitamento materno. Tal situao faz com que o profissional, muitas vezes, exponha a gestante adoo de condutas inadequadas e desatualizadas:

Uma das profissionais disse que orienta as gestantes a colocarem peneirinha na mama durante a gravidez para ajudar a formar o bico. (Encontro 3)
Analisando a falta de atualizao das profissionais em relao s orientaes sobre aleitamento materno reafirmou-se que a maioria delas desconhece o que preconizado quando informaes ultrapassadas so transmitidas s mulheres. Pode-se perceber que as profissionais no acompanharam as mudanas que ocorreram ao longo do tempo, conforme segue:

Uma das profissionais disse que orienta o uso de ch preto no tratamento das fissuras das purperas. (Encontro 3) Uma das profissionais mencionou que a ltima vez que estudou algo sobre aleitamento materno foi na sua graduao, h mais de dez anos atrs. (Encontro 3)
Os profissionais de sade carecem de capacitao tcnica de modo permanente, uma vez que a maioria, aps sua graduao muitas vezes no volta a se atualizar(13). Desta forma, os profissionais que estiverem preparados, atualizados e bem informados tero melhores condies de exercer o seu papel de multiplicadores da prtica da amamentao a fim de promover o seu sucesso. profissionais As profissionais como referncia de atendimento s mulheres No relato das participantes durante a capacitao, observou-se que as mulheres utilizam os servios da UBS em estudo buscando principalmente por aes de proteo e recuperao. Essa procura objetiva a busca de informaes que minimizem e/ou esclaream as suas dificuldades, dvidas, inseguranas e anseios. Isso ficou evidente quando:

Uma das profissionais disse que no orienta mais nada sobre amamentao, pois sempre ocorrem mudanas e ela se sente insegura para orientar as gestantes neste aspecto. (Encontro 3)
O sentimento de insegurana em relao ao trabalho dirio de um profissional pode surgir em funo da sua desatualizao tcnico cientfica. Nesse sentido, a relao saber/fazer exerce grande influncia na sua prtica e evita o sentimento de insegurana. Em um dos encontros ficou registrado que os profissionais esto cientes da necessidade de atualizaes para que forneam orientaes adequadas para cada caso, o que fica caracterizado:

Uma das participantes comentou que grande parte da populao da UBS Panorama amamenta e que muitas mulheres costumam procurar ajuda com elas quando tm problemas com a amamentao. (Encontro 2)
Se a mulher que procura ajuda no for acolhida pelos profissionais de sade, ela ir procurar a soluo para os seus problemas com uma pessoa que considere como apoio/suporte para lhe fornecer tais informaes(14). De acordo com o contexto de vida de cada mulher, incluindo experincias, hbitos, crenas, mitos, tabus, preconceitos e costumes, isso poder desfavorecer o aleitamento materno e, consequentemente, favorecer o desmame precoce do beb. Em estudo que objetivou conhecer as crenas e as prticas da nutriz e de seus familiares sobre aleitamento materno afirmou-se que a busca de validao de crenas no aleitamento materno acontece junto a outras pessoas do convvio social e familiar da nutriz, principalmente quelas que j tiveram as mesmas experincias e vivncias(14). Desta forma, a nutriz seleciona as crenas que julga mais adequadas para ela e para o seu beb e, muitas vezes, no questiona
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Uma das participantes afirmou que muito importante a atualizao de todos os profissionais. (Encontro 3)
Refletindo acerca do preparo e da atuao dos profissionais na rea da sade da mulher e especificamente no aleitamento materno durante o pr-natal, um estudo identificou que existe falha dos profissionais na abordagem com as gestantes em relao amamentao(13). Observou-se o desconhecimento dos pr-natalistas sobre as

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se algumas dessas crenas transmitidas, principalmente pela sua famlia, podero lhe trazer algum tipo de prejuzo(14). Por isso, ressalta-se que para a manuteno do aleitamento materno, importante que o servio de referncia seja de fcil acesso e resolva com disponibilidade os problemas relacionados amamentao(15). Salienta-se o exposto, pois um grande nmero de crianas so desmamadas por causas perfeitamente possveis de serem resolvidas com um programa educativo de assistncia(13). Esta afirmao ratifica a importncia do profissional em orientar e educar as gestantes sobre o aleitamento materno de forma efetiva, pois medida que elas so orientadas e encorajadas com informaes claras e esclarecedoras, elas criam confiana acerca do seu potencial para amamentar fazendo com que dificuldades futuras sejam minimizadas e/ou evitadas. Da mesma forma acontece quando existe algum componente que contra-indique ou dificulte a amamentao. Nesses casos, o preparo e as orientaes fornecidas desde o pr-natal so importantes para que a mulher relativize tal situao ou tenha tempo para se adaptar a uma futura condio. Visto que muitas vezes as mulheres buscam ajuda em funo de uma dificuldade ou inabilidade em lidar com as questes do aleitamento, a resoluo dos problemas enfrentados por elas depender no s dos profissionais de sade, mas de todo o suporte que possa ser oferecido a elas. Assim, a ao resolutiva no se reduz a uma conduta, mas, forma como a situao conduzida desde o seu incio at o seu fim, de maneira que todos os recursos possveis sejam utilizados a fim de satisfazer e resolver a situao do usurio que busca por um objetivo especfico. padronizar profissionais A importncia de padronizar as condutas das profissionais importante levar em considerao que entre profissionais de uma mesma unidade de ateno pr-natal aparecem discordncias entre o modo de agir frente a situaes que podem levar interrupo da amamentao. Assim, refora-se a idia de que os profissionais, enquanto em servio, precisam de informaes claras, precisas e seguras para que a promoo e apoio ao aleitamento possam acontecer de forma contnua, evitando o desmame precoce. Essa situao poderia ser prevenida ou minimizada se toda a equipe de sade realizasse um trabalho integrado, desde o incio do pr-natal e durante todo o seguimento da puericultura. Com isso, seria mais fcil promover a implantao e a manuteno do aleitamento materno por perodos mais prolongados(16). Na UBS em estudo, a preocupao com o desmame precoce das crianas ficou evidente quando:

orientao alimentar fornecida por uma profissional de outra rea, mas, mesmo assim, ainda continua insistindo na amamentao. (Encontro 1)
Da mesma forma que essa situao pode causar impacto na assistncia prestada por uma das profissionais, comentado em um dos encontros que uma profissional de outra rea age como facilitadora acerca das questes sobre amamentao.

Uma das profissionais presentes no encontro comentou que uma profissional de outra rea que trabalha com grupos de gestantes de 3 trimestre de gravidez sempre salienta nos grupos a importncia da amamentao. (Encontro 1)
Mesmo assim, as diferenas em relao s informaes fornecidas sobre a alimentao dos bebs pelas profissionais que realizam pr-natal e por uma profissional de outra rea fizeram com que, em um dos encontros realizados, as prprias profissionais envolvidas na capacitao sugerissem uma resoluo para a dificuldade encontrada. Observou-se isso quando:

O grupo levantou a proposta de convidar a profissional da outra rea a participar das reunies para que as condutas fossem discutidas com o objetivo de incrementar o tempo de aleitamento. (Encontro 1)
Chamou ateno o modo como uma das profissionais que participou dos encontros para a capacitao sentiu a sua atuao e a de outros profissionais frente s orientaes dadas sobre amamentao, durante a consulta de pr-natal. Isso pde ser observado de acordo com o que segue:

Uma das profissionais comentou que na primeira consulta de pr-natal realizada pelas enfermeiras elas at conversam com as pacientes sobre amamentao, mas que depois as outras consultas so com as mdicas. (Encontro 2)
Esta observao se deu pelo fato de que no incio da capacitao as enfermeiras realizavam s a primeira consulta de pr-natal, sendo que as demais consultas sempre eram realizadas pelas mdicas. Esse fato causa divergncias em relao s condutas e s orientaes fornecidas s gestantes sobre aleitamento materno, em cada consulta. Com o exposto, salienta-se que o exame de mamas com as suas devidas orientaes tambm deve ser realizado em diferentes momentos educativos e durante as consultas de pr-natal. Portanto, um ato que deve ser executado e praticado pelos profissionais envolvidos na ateno pr-natal, independentemente do momento em que realizado ou por quem realizado. propostas Aes e estratgias propostas na capacitao Durante os encontros para a capacitao aes e estratgias foram propostas, como: a reviso e atualizao de informaes sobre aleitamento materno, visitas ao hospital de referncia da UBS em estudo, mudanas no atendimento pr-natal e deciso de implantao da IUBAAM. Em cada encontro, dvidas surgiram em relao tcnica, s

Uma das participantes comentou que muito a favor da amamentao, mas que uma profissional de outra rea prescreve muito leite artificial. (Encontro 1)
Quando os profissionais adotam condutas divergentes em relao s prticas do aleitamento, podem surgir situaes de conflito entre os colegas da equipe, pois as condutas dependem de cada profissional, de acordo com o seu saber. Este fato desestimula alguns membros da equipe a orientar o que consideram correto, sendo que os prejudicados com essa conduta sero a mulher e o seu filho, como observa-se a seguir: Uma das participantes relatou que est cansada de se contrapor 814
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orientaes, s atualizaes e prtica referente ao aleitamento materno. Para tanto, uma enfermeira, conselheira em aleitamento materno participou do quarto encontro realizado, no qual esclareceu e abordou vrios aspectos sobre a tcnica e a fisiologia da amamentao; armazenamento, estocagem e degelo do leite materno; funcionamento dos bancos de leite; fatores emocionais que influenciam na amamentao; situaes que contra-indicam o aleitamento materno, entre outros. Alm desse encontro especfico para esclarecer questes acerca do aleitamento materno, tambm foram realizadas duas visitas ao hospital de referncia da UBS Panorama. As visitas favoreceram uma aproximao entre as profissionais do hospital e da UBS e possibilitaram que as participantes da capacitao visualizassem na prtica as questes referentes aos bancos de leite, ao Mtodo Canguru e aos demais programas do hospital. No que tange ao atendimento pr-natal, o processo de trabalho foi reestruturado e a dinmica do atendimento apresentou alteraes. Atualmente, as profissionais dispem de 45 minutos para a realizao da primeira consulta e de 30 minutos para a realizao das consultas posteriores, ao passo que no incio da capacitao o tempo utilizado era de 30 e 20 minutos, respectivamente. As enfermeiras realizavam somente a primeira consulta do pr-natal, porm, atualmente as enfermeiras e as mdicas realizam a consulta de forma alternada. Finalmente, um dos aspectos mais importantes ocorridos durante a capacitao, foi o pedido de implantao da IUBAAM na UBS Panorama. Esta proposta, atualmente, encontra-se em fase de construo do contedo a ser trabalhado em cada encontro. CONSIDERAES FINAIS Sabe-se que a amamentao precisa ser um comportamento aprendido e exercitado e que mulheres e profissionais de sade precisam ser estimulados, encorajados e apoiados a fim de manter os indicadores de amamentao em nveis timos. A falta de atualizao e a diferena nas condutas das profissionais que realizam pr-natal foram importantes achados desse estudo e comprovaram a necessidade de capacitao em UBSs medida que as profissionais admitiram que existem falhas no que diz respeito ao seu prprio aprendizado e atuao. A capacitao, atravs de encontros com participao ativa de todas, fez com que as profissionais verbalizassem suas inseguranas, descontentamentos, dvidas e anseios, o que facilitou a construo REFERNCIAS
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em conjunto, entre pesquisadoras e participantes, de solues viveis a fim de melhorar ou amenizar tais situaes. Desta forma, todas as sete participantes concordaram que o preparo para o aleitamento materno deve ser algo trabalhado com as gestantes desde a primeira consulta de pr-natal, tendo prosseguimento nas consultas posteriores. As estratgias e aes adotadas a fim de promover a capacitao dessas profissionais tiveram resultados positivos e alm de oportunizarem o repensar das prticas dirias das profissionais, tambm causaram transformaes nas mesmas, fazendo com que o estmulo ao aleitamento materno fosse incorporado como parte do cotidiano profissional de cada pr-natalista. Esse fato facilitou e favoreceu o acolhimento, o estabelecimento de vnculo com as gestantes e a aproximao dessas mulheres com suas unidades de referncia, bem como a adoo de aes mais efetivas dos profissionais, de modo que os mesmos apostem na promoo, incentivo e interveno no aleitamento materno. No atendimento pr-natal ocorreram mudanas ao longo dos encontros, demonstrando que as profissionais podem interferir e intervir de maneira positiva frente ao aleitamento materno e a sua prtica diria. Isso reforou que a busca de solues pode ser conquistada atravs de pequenas mudanas. Ressalta-se a importncia da capacitao na deciso de implantao da IUBAAM na UBS e o quanto essa iniciativa trar benefcios a todos os envolvidos com a promoo e a prtica do aleitamento materno, sendo um dos resultados positivos da pesquisa. A dificuldade encontrada no presente estudo deu-se em funo da adequao dos horrios das profissionais para a realizao dos encontros. Tal fato confirma que quando existe articulao entre os servios e as entidades responsveis pelo mesmo, a implantao e reformulao de estratgias so facilitadas a fim de que tal atendimento e programao sejam efetivos e aconteam. Finalmente, considera-se que as estratgias para a melhoria dos servios prestados populao e para a atuao diria dos profissionais devem ser realizadas permanentemente e intermitentemente. Alm disso, a implantao dos programas de sade e as obrigatoriedades impostas pelos gestores no podem ser rgidas e fechadas, pois cada unidade de sade possui suas peculiaridades, sua populao com seu contexto de vida, sua equipe, seu modo de trabalhar. Tais fatos justificam a necessidade de participao dos profissionais e dos usurios nesse processo com a adequao dos programas realidade de cada servio de sade.

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