GRADUAO EM ENFERMAGEM

Disciplina: ENFERMAGEM SADE DA MULHER

Prof. Simone Rangel ROTEIRO DAS AULAS

I Aspectos gerais da rea da sade da mulher: 1. Consulta de enfermagem: Ao sistematizada e realizada voltada para os clientes internos e externos, a qual visa a preveno de doenas, a promoo, o controle e a manuteno da sade, sendo constituda por etapas: histrico de enfermagem; exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio de enfermagem e evoluo. 2. Bases legais: Lei do exerccio Profissional 7.498/86 regulamentada pelo Decreto n 94.406/87 Cabem privativamente ao enfermeiro a consulta e a prescrio de enfermagem. Resoluo COFEN 159/1993 dispe sobre a consulta de enfermagem 3. Situaes especficas quanto a atuao do enfermeiro, que envolvem a rea da Sade da Mulher: Lei do exerccio profissional 7.498/86 Art. 8: Incumbncias: II. c) prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade. h) prestao de assistncia de enfermagem gestante. parturiente, purpera e ao recm-nascido. j) acompanhamento da evoluo do trabalho de parto. l) execuo e assistncia obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distcia. Art. 9: Obstetrizes e Enfermeiros Obsttricos: I. Prestao da assistncia parturiente e ao parto normal; II. Identificao das distcias obsttrica e tomada de providncias at a chegada do mdico; III. Realizao de episiotomia e episiorrafia com aplicao de anestesia local, quando necessria. Resoluo COFEN 195/1999 Dispe sobre a solicitao de exames de rotina e complementares, envolvendo os programas preconizados pelo Ministrio da Sade.

Deciso COREN-RJ 1.159/1998 Dispe sobre o projeto de implantao do programa de sade da mulher em ginecologia preventiva, com a deciso de que os enfermeiros com habilitao em sade pblica e/ou obstetrcia e especialistas em ginecologia, obstetrcia e sade pblica, encontram-se aptos ao atendimento integral sade da mulher em ginecologia preventiva. Deciso COREN-RJ 1.161/1998 Dispe sobre a atuao do enfermeiro em Cardiotocografia (CTG). Direcionado para os enfermeiros capacitados por curso de especializao em sade da mulher, enfermagem obsttrica e habilitao em enfermagem obsttrica ou em cursos especficos de CTG, oferecidos por entidades cientficas da rea da sade, ou ainda por programas de treinamento em servios. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)1 publicou, na edio de 10 de janeiro de 2008 do Dirio Oficial da Unio, a Resoluo Normativa n 167, que rev o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e amplia as coberturas para os beneficirios de planos de sade. A nova cobertura ser obrigatria a partir de 2 de abril de 2008, quando todos os planos novos (contratados aps 1 de janeiro de 1999) devero estar adaptados norma. A reviso do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade apresenta a incluso de duas coberturas importantes para a prtica do parto humanizado entre as beneficirias de planos de sade. Na nova verso do Rol, sero possibilitadas as coberturas dos partos feitos por enfermeira obsttrica e a presena de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto at a sua alta. A literatura mdica associa a participao da enfermeira obsttrica e a presena do acompanhante reduo do nmero de cesarianas. 4. Ministrio da Sade: O pr-natal de Baixo-risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro com base na Lei do exerccio Profissional. Portaria 569/2000 Inclui o enfermeiro como parte dos recursos humanos para a consulta de pr-natal com seus respectivos desdobramentos. 5. PAISM 6.Violncia de Gnero: Qualquer ato de violncia baseado na diferena de gnero, que resulte em sofrimentos e danos fsicos, sexuais e psicolgicos da mulher; inclusive ameaas de tais atos, coero e provao da liberdade, seja na vida pblica ou provada (Conselho social e Econmico, Naes Unidas, 1992). Conduta, baseada no gnero: Como gnero se refere aos papis sociais diferentes de homens e mulheres em um contexto cultural especfico e o sexo se refere s diferenas

http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/

biolgicas entre os homens e mulheres, a conduta baseada no gnero aquela em que as diferenas sexuais so utilizadas para discriminar um dos sexos. Lei 10.778 (24/11/2003): "Estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados."2 A notificao compulsria faz parte de um conjunto de atividades, pactuado entre a Fundao Nacional de Sade - FUNASA (rgo executivo do Ministrio da Sade), Secretarias Estaduais de Sade - SES e Secretarias Municipais de Sade - SMS, relativos a rea de epidemiologia e controle de doenas e agravos. A notificao serve para que o Estado (federal, estadual e municipal) planeje polticas pblicas para eliminar a violncia contra a mulher, a partir da realidade brasileira: onde acontece, que tipo de violncia ocorre com mais freqncia, quem comete a violncia, quem esta mulher que sofre a violncia (sua raa, idade, classe social etc.), revertendo esse planejamento para a prpria mulher que tambm sai beneficiada. Para esta Lei, a violncia contra a mulher : Qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. A violncia praticada (perpetrada) ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra tambm deve ser notificada de forma compulsria. Sigilo das informaes: A notificao compulsria de caso de violncia contra a mulher deve ser tratada com o mximo sigilo para que no seja conhecida a identidade da vtima. Enfermeiros, mdicos, psiclogos ou qualquer outra pessoa que trabalhe nos servios de sade esto proibidas de divulgar informaes. A identificao da vtima de violncia, fora do mbito dos servios de sade, somente poder ser divulgada, em carter excepcional, em caso de risco comunidade ou vtima, com permisso da autoridade sanitria e com conhecimento prvio da vtima ou do seu responsvel. Quem deve notificar este tipo de violncia: Pessoas fsicas e entidades, pblicas ou privadas (enfermeiros, assistentes, mdicos, hospitais, postos de sade institutos de medicina legal etc.). A pessoa ou entidade que no cumprir a obrigao de notificar os casos de violncia contra a mulher de que Tm conhecimento, estaro sujeitas s penalidades cabveis. Lei n 11.340 (07/08/2006) Lei Maria da Penha Cria mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8o do art. 226 da Constituio Federal, da Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia Domstica e Familiar contra
2

http://www.cfemea.org.br/

a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal; e d outras providncias.3 - A biofarmacutica cearense Maria da Penha Maia, hoje com 61 anos, lutou durante 20 anos para que seu agressor e marido, o professor universitrio Marco Antonio Herredia, fosse condenado. No ano de 1983, ele tentou mat-la duas vezes: com um tiro, quando ela ficou paraplgica aos 38 anos, e depois tentou eletrocut-la. Na ocasio, ela tinha trs filhas, entre 6 e 2 anos de idade. A investigao comeou em junho do mesmo ano, mas a denncia s foi apresentada ao Ministrio Pblico Estadual em setembro de 1984. Oito anos depois, Herredia foi condenado a oito anos de priso, no entanto usou de recursos jurdicos para protelar o cumprimento da pena. O caso chegou Comisso Interamericana dos Direitos Humanos da Organizao dos Estados Americanos (OEA), que acatou a denncia de um crime de violncia domstica pela primeira vez. Herredia foi preso em 28 de outubro de 2002 e cumpriu dois anos de priso. Hoje est em liberdade. Aps as tentativas de homicdio, Maria da Penha comeou a atuar em movimentos sociais contra violncia e impunidade e hoje coordenadora de Estudos, Pesquisas e Publicaes da Associao de Parentes e Amigos de Vtimas de Violncia (APAVV) no Cear. Maria da Penha virou smbolo contra a violncia domstica e batizou a Lei de Violncia Domstica e Familiar contra a Mulher, sancionada pelo presidente Lula, no dia 7 de agosto de 2006.

http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11340.htm

II O desenvolvimento feminino: 1.

Ciclo hormonal feminino: reviso

Fase Proliferativa O FSH estimula a maturao de folculos ovarianos. Sua teca interna secreta estrognio, que se distribui na circulao para atuar no tero. O endomtrio aumenta; arterolas tendem a se tornar espiraladas. *Esta fase se estende do 3 dia aps o incio da menstruao at a ovulao.

Ovulao O Hormnio Luteinizante, age num nico folculo do ovrio rompendo o mesmo e liberando o vulo. A teca interna do folculo se transforma em corpo lteo. O endomtrio termina sua fase proliferativa. *A ovulao ocorre entre o 13 e o 14 dia do ciclo.

Fase secretora Sob influncia do FSH e do LH, o corpo amarelo secreta progesterona. O endomtrio entra na fase secretora. Tubos glandulares se multiplicam. Artrias espiraladas aumentam de tamanho, a fim de maturar o endomtrio para a nidao.

Menstruao a descamao do endomtrio pela privao hormonal. Sangue venoso e sangue arterial se misturam e se mantm por dois ou trs dias. Para evitar perda excessiva de sangue as prostaglandinas estimulam a contrao uterina. Novos folculos vo sendo estimulados pela ao do FSH.

Fase Pr-Menstrual Os hormnios hipofisrios diminuem pela ao do estrognio e da progesterona. Aps mais ou menos 12 dias o corpo lteo cessa sua funo. Progesterona e estrognio diminuem rapidamente. Com esta queda hormonal o endomtrio comea a necrosar.

*Quando ocorre a nidao, o tero produz hormnio HCG, que estimula o ovrio a produzir estrognio e progesterona, que estimulam a hipfise a inibir a liberao de FSH e LH, suspendendo o ciclo menstrual.

2. Distrbios da menstruao: Existem variaes individuais que no so patolgicas, entretanto, preciso estar atento caso ele se encurte ou se alongue excessivamente, ou quando a ovulao avana ou se retarda. Nas adolescentes os ciclos anovulatrios so comuns, assim como na fase de menopausa. A perda sangunea mdia de aproximadamente 100 a 150 ml. Quanto durao: - Hipermenorria: quando a menstruao dura mais de 5 dias - Hipomenorria: quando a menstruao dura menos de 2 dias Quanto quantidade: - Menorragia: hemorragia durante o perodo menstrual (alteraes endcrinas, tumores, etc.) - Oligomenorria: diminuio da quantidade do fluxo menstrual Quanto ao intervalo: - Polimenorria: ocorrncia de ciclos a cada 15 dias (em geral anovulatrios). - Menstase: suspenso brusca da menstruao, antes do tempo normal - Metrorragia: hemorragia fora do perodo menstrual (geralmente associada a patologias). Amenorria: ausncia da menstruao - Origem psicognica ou orgnica (diabetes, obesidade, tuberculose). - Fisiolgica (gestao, lactao) ou patolgica (alteraes do tero, ovrio, hipfise). - Primria: quando completados 18 anos de idade a menarca no surgiu - Secundria: quando h falta por dois ou trs ciclos consecutivos.

7
Dismenorria: so as clicas menstruais, menstruao dolorosa - Afetam em torno de 50% das mulheres em idade frtil - uma das principais queixas ginecolgicas - Sintoma principal: dor em baixo ventre, que pode ser acompanhada de nuseas, diarria, vmitos e cefalia - Primria: Costuma ocorrer aps as primeiras menstruaes, sendo um processo fisiolgico normal. Utiliza-se algum medicamento inibidor de prostaglandinas, como os antiinflamatrios, para o tratamento. - Secundria: A dor aparece aps algum tempo de ciclo estabelecido e est associada com outros fatores (alteraes dos ovrios, do tero, endometriose, hmem ocluso, DIU. DIP). Para o tratamento necessria a identificao da causa.

3. Puberdade e adolescncia: A puberdade tem incio em diferentes idades em funo do clima, sexo, hereditariedade, cultura. - Caracteriza-se pela maturao dos folculos ovarianos e liberao de estrgenos que provocam as modificaes morfolgicas no organismo. - Com a maturao da crtex cerebral, o hipotlamo lana os hormnios liberadores que estimulam a hipfise anterior a liberarem as gonadotrofinas FSH e LH. - Outros hormnios hipofisrios, como o ACTH, atuam sobre a supra-renal provocando o aparecimento de pilosidade. - O hormnio somatotrfico STH, atua sobre a estatura. - O hormnio tireoestimulante TSH, estimula a tireide. - Podemos classificar de puberdade precoce quando a menstruao ocorre antes dos 9 anos, e a puberdade tardia quando ocorre aps os 16 anos. - Os ovrios sofrem sucessivos impulsos de maturao de folculos at que um deles atinge a maturidade e ocorre a ovulao, o fim da puberdade.

A adolescncia mais que um fato biolgico. Seu incio biolgico e sua resoluo psico-sciocultural. - Segundo a Organizao Mundial da Sade, a adolescncia comea aos 10 e vai at os 19 anos, e segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente comea aos 12 e vai at os 18 anos, onde acontecem diversas mudanas fsicas, psicolgicas e comportamentais. - No mundo todo, hoje se estima que haja 1 bilho de pessoas vivendo a adolescncia, ou seja, quase 20% da populao mundial. No Brasil, somos cerca de 34 milhes de adolescentes, 21,84% da populao total do pas. - Na contramo da queda de fecundidade das mulheres brasileiras, a gravidez na adolescncia subiu entre 1996 e 2006, revela a Sntese dos Indicadores Sociais. A pesquisa, do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), mostra que a nica faixa etria em que apresentou aumento da fecundidade foi a de 15 a 17 anos. Ela passou de 6,9%, em 1996, para 7,6%, em 2006. No Nordeste a variao foi ainda maior, 1,2 ponto percentual no perodo. A regio Sul veio em segundo lugar com 0,9 ponto percentual. O Sudeste manteve a posio com a menor proporo de adolescentes com filhos (5,6%), metade do percentual da regio Norte (11,2%). Por outro lado, a maternidade entre jovens de 18 a 24 anos apresentou queda entre 1996 e 2006 passando de 38% para 34,9%. A regio Sul apresentou a maior queda: 7,5 pontos percentuais. No geral, a taxa de fecundidade total manteve sua tendncia de declnio, ao passar de 2,7, em 1996, para 2 filhos por mulher em 2006. A maior taxa foi encontrada em Roraima (3,3) e a menor no Rio Grande do Sul (1,6). - Causas mais freqentes da gravidez na adolescncia4: 1. Desconhecimento dos mtodos para evitar a gravidez 2. Mtodo conhecido, mas no praticado 3. Uso de mtodo anticoncepcional de baixa eficincia
4

http://www.ibge.gov.br/ibgeteen/datas/saude/jovensmaes.html

8 4. Uso incorreto ou falha no uso de um mtodo O endomtrio, exposto a maturao ovariana, pode sofrer descamao (menarca), mesmo antes da ovulao. So regras puberais anovulatrias que tem como caracterstica a irregularidade na durao e no volume. - Os estrognios provocam modificaes na mucosa vaginal que se espessa pouco a pouco. - A vagina da jovem contm mucosidade espessa e branca caracterizada por leucorria funcional. - A protruso dos mamilos o fenmeno mais precoce em relao a caracteres secundrios (deposio de gordura nos quadris e trax; pelos pubianos e axilares; alargamento da bacia; mudana de entonao da voz; desenvolvimento e maturao de ovrios, tero, trompas e vagina). Cuidados de sade: Em geral as adolescentes precisam de tratamento de pequenas queixas e orientao em relao sade geral e educao sexual. No h necessidade de se procurar assistncia mdica apenas porque a menina entrou na adolescncia. Indicaes de exame ginecolgico:

Atividade sexual; Suspeita de DST; Suspeita de gravidez; Sangramento anormal; Puberdade anormal; Abuso sexual; Dor abdominal ou plvica.
Consulta de enfermagem - temas a serem abordados:

Atividade sexual; Anticoncepo; Gravidez e suas conseqncias; Desenvolvimento fsico; DST; Drogas; Higiene corporal e atividade esportiva.
Queixas mais comuns:

Distrbios menstruais; Leucorrias; Dismenorrias; Dor plvica; Queixa relacionada ao desenvolvimento mamrio

4. Climatrio e menopausa: Ocorre dos 45 aos 60 anos, provavelmente quando se esgota o estoque ovariano de folculos. Durante este perodo ocorre a ltima menstruao: menopausa (no Brasil entre 48 e 50 anos). A expectativa de vida para 2000 alcanou 75 anos. Climatrio:

9
Em geral o esgotamento de folculos ovarianos se faz por etapas resultando no espaamento das menstruaes ou perodos grandes de amenorrias. - O esgotamento ovariano repercute diretamente sobre o tero e ocasiona reaes hipofisrias. - O endomtrio pode produzir fenmenos hemorrgicos anovulatrios metrorragias da sndrome ps-menopausa, at a sua atrofia. - A vagina se atrofia lentamente. Seu epitlio fica reduzido a uma camada basal e o meio se torna alcalino, mais vulnervel a infeces. Menopausa: Deve-se atentar para o fato da possibilidade de ovulaes normais. - Repercusses clnicas (alteraes da pele, esqueleto, mucosas, metabolismo lipoproteico, e funo emocional): -

Fogachos, suores e sufocaes (queixas mais predominantes e penosas); Vaginite atrfica, prurido vulvar; Dispareunia; Alteraes na libido; Nervosismo intenso, irritao,insnia, fadiga, choro, medo; Pele seca e pouco elstica, fragilidade e queda de cabelos; Urgncia urinria; Alterao de memria; Osteoporose e doenas cardiovasculares.
Sistematizao do atendimento: Atividades clnicas e educativas Propedutica da sndrome climatrica Atentar para histrico familiar de cncer, obesidade, diabetes e hipertenso Identificar doenas crnicas, como as cardiovasculares; Realizar rastreamento de cncer Propedutica da osteoporose: alimentao e exerccios fsicos TRH (reposio de estrognio em baixa dosagem, sistmico ou local, em forma de creme ou gel). Benefcios da TRH:

abolio dos sintomas vasomotores fogachos;

Melhoria ou Melhoria dos

sintomas ligados ao SNC depresso irritabilidade e insnia;

Melhoria do trofismo vaginal e genital, diminuio da incontinncia urinria e das infeces vaginais. - Riscos da TRH:

Cncer de endomtrio (estrognio sem progesterona associada); Cncer de mama; Doena tromboemblica; Hipertenso.
Aspectos psicossexuais: - A velhice assexuada um mito; - No existe perda da sexualidade, podem ocorrer mudanas qualitativas; - Climatrio no sinnimo de velhice um perodo de preveno contra patologias comuns da velhice; - Condies psico-socio-culturais podem ser fatores de inibio.

III O acompanhamento da mulher no curso da vida: 1.1. 1. Avaliao: Coletar dados relativos a: Problemas individuais Problemas de sade emergentes ou potenciais sob a perspectiva da prpria cliente Considerar: Dados do diagnstico de territorializao Problemas trazidos pelos agentes de sade em suas visitas (PSF) Os motivos que levaram as mulheres a procurarem atendimento fora dos programas As demandas de outras instituies que atuam na rea de abragncia da Unidade de Sade da Famlia. Utilizar as seguintes estratgias para a obteno dos dados: Entrevista (anamnese) - Aspectos sociais e emocionais - Dados de identificao - Histrico familiar - Antecedentes pessoais - Histria obsttrica - Informaes sobre os diversos aparelhos (estado de sade geral) Observao do contexto familiar e das relaes sociais O enfermeiro examina os dados obtidos e compartilha suas impresses do diagnstico de enfermagem com a cliente, ajudando-a a analisar estas informaes, considerando tambm a percepo da cliente para o estabelecimento do diagnstico. Exame fsico Mamas, abdome, inspeo da genitlia externa; Coleta de material para citologia onctica Papanicolau. Colocar a cliente sentada, com o tronco desnudo e os braos apoiados sobre a coxa. Observar: simetria, tamanho, forma, pigmentao areolar, aspecto da papila, presena de abaulamentos e/ou retraes, sada espontnea de secreo e caractersticas da pele. A cliente permanece sentada e solicita-se a elevao dos braos ao longo do segmento ceflico e que ela coloque as mos atrs da nuca fazendo movimento de abrir e fechar os braos. Observar: presena de retraes ou exacerbao de assimetrias, alm de verificar comprometimento do plano muscular em casos de carcinoma. A cliente permanece sentada. Apoiar o brao do lado a ser examinado, no brao do examinador.

1.2.

1.3.

Exame fsico das mamas: Inspeo esttica

Inspeo dinmica

Palpao da regio axilar

Palpao da regio supraclavicular Palpao das mamas

A cliente permanece sentada. Palpar a regio supraclavicular procura de linfonodos palpveis. Colocar a cliente em decbito dorsal e as mos atrs da nuca. Iniciar a palpao com a face palmar dos dedos sempre de encontro ao gradeado costal, suavemente, no sentido horrio, partindo da base da mama para a papila, inclusive o seguimento axilar. Observar: presena ou ausncia de massa palpvel isolada.

Expresso da papila mamria

arola

A cliente permanece deitada. Espremer suavemente a arola e a papila mamria. Observar: sada de secreo.

Exame fsico ginecolgico: Inspeo da regio vulvar

Exame especular

Observar presena de leses cutneas da regio anovulvar como pediculose, eritema, eczemas das pregas genitais; leses verrugosas (condiloma); leses atrficas acentuadas; processos inflamatrios reacionais difusos. Observar a distribuio dos plos e do tecido adiposo e a morfologia do Monte de Vnus (podem ser alteradas nas insuficincias hormonais ou em algumas afeces cutneas). Observar o vestbulo (se de vrios tipos de ulceraes), presena de hipertrofia do clitris; Observar o meato uretral um busca de anomalias de desenvolvimento, presena de secrees; Observar o orifcio vaginal em busca de secrees, presena de prolapso dos rgos genitais internos; Observar presena de abscesso da glndula de Bartholin. Inspecionar o colo uterino anotando: cor, laceraes, lceras, neoformaes; Inspecionar o orifcio cervical anotando: tamanho, forma, cor, presena de secrees e/ou plipos; Inspecionar as paredes vaginais anotando: presena

1
de laceraes, alteraes (deve ser feito no momento da entrada do especulo).

Toque bimanual

Com a mo enluvada devem ser introduzidos na vagina o dedo indicador e o mdio com o objetivo de determinar a posio, formato, consistncia, regularidade, mobilidade e hipersensibilidade do tero e ovrios. O fundo de saco deve ser palpado para identificar os ovrios atentando para o tamanho, formato, consistncia, mobilidade e hipersensibilidade.

Relao das principais afeces que podem ser diagnosticadas pela simples inspeo da genitlia externa e interna: Processos infecciosos Vulva Vulvite inespecfica, foliculite, abscesso dos lbios, bartolinite, condilomas duros (sfilis), condilomas acuminados (HPV), Vagina herpes genital. Colo uterino Vaginite (colpite); colpite senil (atrofia do epitlio). Cervicite; eroso do colo de origem infecciosa. Neoplasias Vulva Cncer; tumores benignos. Vagina Cncer; cistos para-vaginais. Colo uterino Cncer; plipos.

Miscelnea

Vulva Colo uterino

Leucoplasia; mudanas de posio do tero e da vagina (prolapso uterino e vaginal) com formao de cistocele e retocele.

1
Laceraes.

2. Interveno de enfermagem: O enfermeiro funciona como facilitador e colaborador, para que a mulher desenvolva habilidades para desempenhar o autocuidado, no somente para ajustar-se, mas para transformar a sua condio de sade. 2.1. Possibilidades de estruturao Consulta de enfermagem Visitas domiciliares Grupos educativos Aes na comunidade 3. Anlise da interveno de enfermagem: As interaes entre a cliente e o enfermeiro so processos dinmicos e demandam uma capacitao e o desenvolvimento de habilidades que instrumentalizam o profissional para uma adequada assistncia de enfermagem. Estas habilidades referem-se a: Comunicao Avaliao dos valores pessoais que afetam o seu desempenho como enfermeiro Tomada de decises Ajuda prestada ao cliente para que o mesmo tome suas decises Capacidade para estabelecer um relacionamento de confiana com o cliente Manuteno de uma relao emptica Desenvolvimento de metas teraputicas mutuamente aceitveis 4. O exame colpocitopatolgico: 4.1. Efetividade da deteco precoce do cncer do colo do tero: quando associada ao tratamento do cncer em seus estdios iniciais, tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Organizao Mundial da Sade - OMS) e realizado dentro dos padres de qualidade. 4.2. Periodicidade recomendada no Programa Vivia Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e Mama: em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que j tenham tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por ano e, aps 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos (de acordo com a OMS, desde 1988). 4.3. Material: Esptula de Ayres Escovinha Campos da Paz Lmina de vidro Frasco Conservante lcool a 95% ou citospray (Propinilglicol). Especulo Formulrio de requisio (preenchido a lpis grafite) 4.4. Etapas: Local: ectocrvice (juno escamocolunar JEC) Com a extremidade da esptula, que apresenta uma reentrncia, fazer um raspado da ectocrvice, periorificial, realizando um movimento rotativo de 360. Esse movimento deve ser firme, semelhante ao realizado numa bipisa de superfcie, para destacar as clulas da mucosa. Em seguida colocar o material retirado sobre a lmina, num movimento perpendicular maior medida desta.

1
Local: endocrvice (canal cervical) - Introduzir no canal cervical a escovinha e colher o material com movimento rotativo. - A seguir coloc-lo na lmina, num movimento paralelo maior medida desta. * O esfregao deve ser uniforme e fino.

4.5.

O cncer do colo do tero: inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da doena, quando a cura se torna mais difcil, quando no impossvel.

Seqncia tpica de eventos na histria natural do cncer do colo do tero (Fonte: WHO, 1988). CARCINOMA CARCINOMA NIC I e NIC II NIC III MICROINVASOR INVASOR

3 a 8 anos

10 a 15 anos

10 a 15 anos

Epitlio normal do colo do tero:

Progresso do cncer:

Algumas clulas comeam a se modificar

Estas clulas anormais se reproduzem

Uma parte do colo do tero j constituda totalmente As defesas do organismo no conseguem "segurar" de clulas anormais as clulas anormais e elas invadem o organismo 4.5.1 Neoplasia Intra-epitelial cervical: NIC A NIC no cncer e sim uma leso precursora, que dependendo de sua gravidade, poder ou no evoluir para cncer. O colo uterino revestido por vrias camadas de clulas pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais, esta estratificao foca desordenada. NIC I - Quando a desordenao ocorre nas camadas mais basais do epitlio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I. Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de leso apresentaro regresso espontnea. NIC II - Se a desordenao avana at de espessura do epitlio, preservando as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. NIC III - O desarranjo observado em todas as camadas do epitlio (displasia acentuada e carcinoma in situ), sem invaso do tecido conjuntivo subjacente. As leses precursoras de alto grau (NIC I e NIC II) so encontradas com maior freqncia na faixa etria de 35 a 49 anos, especialmente entre as mulheres que nunca realizaram o exame citopatolgico. No resultado compatvel com NIC I recomenda-se a repetio do exame aps 6 meses.

Nos resultados compatveis com NIC I ou NIC II recomenda-se o encaminhamento imediato para a colposcopia5, para confirmao histopatolgica de que no h invaso do tecido conjuntivo. Nos resultados compatveis com HPV, recomenda-se a repetio do exame aps 6 meses.

4.5.2 ASCUS e AGUS:

5

A colposcopia consiste na visibilizao do colo atravs do colposcpio, aps a aplicao de cido actico, entre 3% e 5% e lugol. Este exame avalia os epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orienta a bipsia e a cirurgia de alta freqncia (CAF). A CAF utiliza bisturi eltrico de alta freqncia para a retirada de uma leso, realizando o corte e a hemostasia do leito cirrgico sem causar danos ao tecido removido.

1
ASCUS: atipias de significado indeterminado em clulas escamosas AGUS: atipias de significado indeterminado em clulas glandulares Diagnsticos que merecem investigao e acompanhamento Recomenda-se repetio do exame aps 6 meses

4.5.3 Carcinoma e Adenocarcinoma: Ocorrem quando as alteraes celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo do epitlio tal que as clulas invadem o tecido conjuntivo do colo do tero abaixo do epitlio.

4.5.4 Fatores de risco e magnitude de risco: Exposio ao HPV especialmente os subtipos 16, 18, 33, 35 3 56.... Baixo nvel scio econmico.................................................................. Mltiplos parceiros (mais de 3).............................................................. Tabagismo................................................................................... .......... Multiparidade............................................................................... .......... Baixa ingesta de vitamina A e C............................................................ Incio precoce da atividade sexual (antes dos 16 anos)........................ Uso de contraceptivo oral...................................................................... 4.5.5 Fatores protetores: Atividade fsica regular Hbitos alimentares saudveis +++ ++ ++ ++ ++ ++ + +

4.5.6 Fatores prognsticos: Tamanho do tumor primrio Grau de diferenciao celular Presena de comprometimento linfonodal

4.5.7 Situao atual da doena: Dentre todos os tipos, o cncer de colo do tero o que apresenta um dos mais altos potenciais de preveno e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente. Seu pico de incidncia situa-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma pequena porcentagem ocorre abaixo dos 30 anos. Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros pases do mundo a introduzir o exame de Papanicolau para deteco precoce do cncer do colo do tero, a doena continua a ser um problema de sade pblica, porque apenas 30% das mulheres submetem-se ao exame pelo menos 3 vezes na vida, o que resulta um diagnstico j na fase avanada em 70% dos casos.

1
Observaes: 1) Cuidados prvios realizao do exame de Papanicolau: a) no ter relaes sexuais, no usar duchas ou medicamentos vaginais at 48h. antes do exame; b) no realizar o exame menstruada. 2) No caso de mulheres histerectomizadas, recomenda-se verificar se o colo foi mantido. Havendo colo, o exame deve ser procedido regularmente. 3) No caso de pacientes grvidas, a coleta no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa podendo seguir-se de um pequeno sangramento. 5. Cncer de mama 5.1. Preveno: Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o cncer de mama, estudos epidemiolgicos no fornecem evidncias conclusivas que justifiquem a recomendao de estratgias especficas de preveno. recomendao que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de aes visando promoo sade e a preveno das doenas crnicas no transmissveis, em geral. No h consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada s mulheres assintomticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama. 5.2. Deteco Precoce: Recomendaes (Brasil, 2004): - Rastreamento por meio do exame clnico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; - Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. Grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: - Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; - Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; - Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; - Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Diagnstico: Exame clnico: O exame clnico da mama (ECM) parte fundamental da propedutica para o diagnstico de cncer. Deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, e constitui a base para a solicitao dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realizao: inspeo esttica e dinmica, palpao das axilas e palpao da mama com a paciente em decbito dorsal6. Diagnstico de leses palpveis: - Mulheres com menos de 35 anos: ultra-sonografia (USG). - Mulheres com 35 anos, ou mais: mamografia, que pode ser complementada pela USG.

5.3.

Vide quadro sobre exame fsico da mama, pg. 6.

1 - Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico que pode ser citolgico, por
meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgica, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional7. - O diagnstico prvio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico, alm de ser de custo inferior quando comparado a uma internao para bipsia cirrgica convencional. Diagnstico de leses no palpveis: - Controles radiolgicos com estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica. Diagnstico citopatolgico: - padro citolgico benigno, negativo para malignidade; - padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com clulas epiteliais atpicas; - padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filide); - padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa com atipias). Diagnstico histopatolgico: - O relatrio histopatolgico deve conter todos os elementos necessrios para o adequado manuseio clnico da paciente sob o ponto de vista prognstico e teraputico, apresentando a descrio das caractersticas da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das margens cirrgicas de resseco e o resultado dos marcadores prognsticos avaliados por imunohistoqumica. Estadiamento: O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao dos Tumores Malignos TNM, proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer UICC, conforme as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza, e a presena ou ausncia de metstases distncia. 5.4. Tratamento: O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico. Cirurgia: A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo histolgico, podendo ser conservadora resseco de um segmento da mama (setorectomia, tumorectomia alargada e quadrantectomia), com retirada dos gnglios axilares, ou no-conservadora (mastectomia). So modalidades de mastectomia: - Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo papilar); - Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada); - Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) peitoral (is) acompanhada de linfadenectomia axilar (radical); - Mastectomia com reconstruo imediata; - Mastectomia poupadora de pele. Radioterapia utilizada com o objetivo de destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento neoplsico. Seguimento

5.5.
7

A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.

1
No seguimento das pacientes com cncer de mama aps tratamento deve-se proceder histria, exame fsico, mamografia e exame ginecolgico. No h indicao de realizao de hemograma, bioqumica no sangue, radiografia de trax, ultra-sonografia abdominal ou trans-vaginal, cintilografia ssea e marcadores tumorais na ausncia de sintomas ou de indicaes clnicas que justifiquem sua solicitao. 5.6. Intervenes interdisciplinares Incio: a partir do diagnstico (atuao conjunta entre todos os profissionais de sade, junto aos pacientes e familiares). Objetivo: unir conhecimentos e disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida aps o tratamento, favorecendo o seu retorno s atividades fsicas, sociais e profissionais. A equipe interdisciplinar: mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista. Atuao: preveno de complicaes decorrentes do tratamento em todas as fases (diagnstico; durante e aps o tratamento; na recorrncia da doena e nos cuidados paliativos), conhecendo e identificando as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu cotidiano. A interveno visa orientaes domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento hospitalar especficos e grupos educativos. Deve ser garantido o acesso s informaes relacionadas aos direitos previstos em lei e adequao dos recursos que garantam uma ateno integral. Enfermagem: Incio: logo aps o diagnstico, por meio da consulta de enfermagem, na internao e antes de cada modalidade teraputica. Ps-operatrio: avaliar a ferida operatria e orientar para a alta, direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o stio cirrgico, dreno, alm do membro homolateral). Alta hospitalar: encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando reintegrao vida cotidiana. Seguimento ambulatorial da ferida operatria: avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar puno de seroma e acompanhar a mulher durante todo o perodo de cicatrizao.

5.7.