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CONVENIO EMPRESA

CLINICA DAVILA Y SERVICIOS MEDICOS S.A. Y SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD LTDA. A xxxxxxxxxxxxxxxxxx

En Santiago, XX de XXXXX de 2012, entre RUT N2 , representada por su Don , chileno, RUT N , ambos can domicilio en comuna de , en adelante "la Empresa" por una parte y por la otra,
las sociedades denominadas: SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD LTDA., RUT N 79.980.070-5 y

CLINICA DAVILA Y SERVICIOS MEDICOS, S.A. RUT N 96.530.470-3, ambas representadas por su
G erente G eneral, por don M R ario ivas S alinas, chileno, R N ut 6.057.142-2, todos ellos

domiciliados en Avda. Recoleta N 464, comuna de Recoleta, en adelante "la Clinica", se ha convenido celebrar el siguiente convenio de prestaciones medicas.

PRIMERO:

Por el presente instrumento la Clinica se obliga a proporcionar, en conformidad a la disponibilidad hospitalaria, infraestructura fisica, equipamiento medico y recurso humano los servicios de atencion medica, examenes, procedimientos, diagnostico y otras prestaciones hospitalarias y ambulatorias, a los beneficiarios la Empresa en las condiciones que se expresan mas adelante. Se entendera como beneficiario de la Empresa a los trabajadores y sus cargas familiares reconocidas
como tales por la Empresa.

SEGUNDO: Para acceder a las prestaciones medicas que la Clinica se obliga a otorgar, se exigira a los beneficiarios del presente convenio, previo a la atencion, la acreditacion de su condicion de tal, mediante la presentacion de la Cedula de Identidad, una Orden de atencion emitida por la Universidad y la firma de un pagare. Esta orden de atencion garantizara el pago de todas las prestaciones y/o servicios otorgados, incluidos los honorarios medicos.

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HOSPITALIZACION PROGRAMADA Y CENTRO MEDICO El paciente que requiera prestaciones de hospitalizacion programada o ambulatoria, debera presentar at momento de su ingreso una Carta de Resguardo emitida por la Empresa, que garantice el pago de las prestaciones y/o servicios otorgados, incluido los honorarios medicos. Sin la presentacion del documento antes senalado, la Clinica no se encontrara obligada a proporcionar atencion o prestacion medica alguna bajo esta modalidad a los beneficiarios del presente convenio. URGENCIA Para acceder a las prestaciones medicas en el Servicio de Urgencia de la Clinica, el beneficiario debera identificarse como funcionario de la empresa en convenio. 5 dias para regularizar el pago de la atencion presentando los El beneficiario tiene un plazo de bonos medicos o pagando en forma directa. Para acceder a la atencion de urgencia la empresa define que esta sea mediante: (elegir forma de trabajo)
1. Base de Datos

La empresa sera la responsable de enviar y mantener al dia la base de datos de funcionarios y sus cargas familiares para que estas puedan ser atendidas en el Servicio de Urgencia con la sola presentacion de su cedula de identidad. Esta lista debe ser enviada y actualizada con el Dpto. de Convenios. Si el beneficiario no se encuentra vigente en la base de datos, NO se les otorgara atencion bajo la modalidad de Convenio. 2. Credencial de la Empresa Para acceder a la prestacion el beneficiario debe acreditar que pertenece a la em presa presentando la credencial de la empresa. 3. Orden de Atencion Para acceder a la prestacion el beneficiario deben presentar una Orden de Atencion emitida por la empresa que garantice el pago de la prestacion.

HOSPITALIZACION DE URGENCIA En caso de que una atencion de urgencia derive en una hospitalizacion con o sin intervencion quirurgica, la Clinica exigira al momenta de su ingreso garantizar el pago de las prestaciones mediante la suscripcion de un documento de garantia. Si el paciente esta en la base de datos que la empresa envia la garantia que debera firmar sera un pagare simple y si el paciente no figura en la base de datos debera dejar una garantia. El paciente o familiar tendra un plazo de 48 horas para

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CI I A LN C

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hacer Ilegar la Carta de Resguardo emitida por la Empresa. Una vez recepcionada esta garantia se procedera a la devolucion del documento dejado al ingreso.

TERCERO: Se obliga en este acto a la Empresa a informar por escrito todo inicio o termino de relacion laboral que afecte a sus trabajadores. La Clinica queda liberada de toda responsabilidad en caso de que exista alguna cuenta pendiente de algun trabajador finiquitado y que la empresa no haya dado aviso de su retiro. Como asi mismo la empresa queda liberada de responsabilidad en caso de que el trabajador ingrese sin carta de resguardo.

CUARTO: La Empresa indica en el ANEXO N 2, el que se entiende formar parte del presente convenio los nombres, cargos, Rut y telefonos de las personas facultadas para emitir ordenes de atencion y Cartas de Resguardo. Cualquier modificacion a la nomina antes indicada debera notificarse oportunamente a la Clinica mediante carta suscrita por el representante legal de la Empresa.

QUINTO:

El valor de las prestaciones medicas que se realicen los beneficiarios del presente convenio seran los precios vigentes y acordados entre la Clinica y la Institucion Previsional a que este afiliado el beneficiario.

SEXTO: La cancelacion de las prestaciones medicas que se realicen los beneficiarios del presente convenio, se efectuara a traves de: 1. Boleta Se entregara boleta cuando el funcionario cancele en la Clinica las eventuales diferencias no cubiertas por su Institucion Previsional (copago). Una vez cancelada la cuenta se le hara entrega al paciente de la Carta de Resguardo entregada momento del ingreso. 2. Factura por el Copago La Clinica facturara el copago de la prestacion a la empresa cuando la cuenta del paciente no se encuentre cancelada en el tiempo establecido. Para facturar el copago, el paciente debe haber entregado a la Clinica los bonos medicos que emiten la Isapre o Fonasa. En la factura se adjuntara el detalle de la cuenta, la copia de los

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bonos medicos y la copia de la Carta de Resguardo. Una vez cancelada la cuenta, la Clinica entregara a la empresa el original de todos los documentos en caso de requerirlos. 3. Factura por el total de la prestacion. Si el paciente no realiza la valorizacion del programa medico de su cuenta con la Isapre o Fonasa en el tiempo establecido, la Clinica facturara a la empresa el total de prestacion. En la factura se adjuntara el detalle de la cuenta, la copia de los bonos medicos y la copia de la Carta de Resguardo. Una vez cancelada la cuenta, Ia Clinica entregara a la empresa el original de todos los documentos en caso de requerirlos.

SEPTIMO:

Recibidas las boletas o facturas por la Empresa, esta se obliga a pagarlas a la Clinica en un plazo de 30 dias corridos a contar de su recepcion, a traves de cheques o vale Vista emitidos a nombre de SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD LTDA. 0 CLINICA DAVILA Y SERVICIOS MEDICOS S.A., segun corresponda. Fuera de este plazo se entendera que la empresa se encuentra en mora, pudiendo la Clinica, suspender la aplicacion del presente convenio mientras no se regularice la situacibn. El incumplimiento de este pago dentro del plazo antes senalado obligara a la empresa a pagar las facturas o boletas con un interes determinado por CLINICA DAVILA, que no supere el interes maximo convencional.

OCTAVO: Los Beneficios y condiciones especiales del Plan de Salud Empresa, se indican en ANEXO N1 el cual forma parte integrante del presente convenio.

NOVENO: El presente contrato tendra una duracion de un ano a contar de la firm del m o, y se a ism prorrogara por periodos iguales y sucesivos de un ano, si ninguna de las partes manifiesta a la otra su voluntad de ponerle termino, mediante carta certificada despachada al domicilio de la otra parte consignado en el presente contrato, con al menos 30 dias de anticipacion a la fecha de termino del mismo o de la prorroga que este en ejecucion. No obstante lo anterior, la Clinica, se reserva el derecho de poner termino al presente contrato en cualquier epoca y sin expresion de causa ni derecho indemnizatorio alguno mediante comunicacidn escrita despachada al domicilio de consignado en el contrato, con al menos 30 dias de anticipacion a la fecha en que desee ponerle termino.

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DECIMO: Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan su domicilio en la ciudad y Comuna de Santiago, sometiendose a la competencia de sus Tribunales de Justicia.

UNDECIMO: El presente convenio se firma en dos ejemplares de identico tenor y fecha, quedando uno en poder de cada una de las partes. La personeria de don Mario Rivas Salinas en representacion ClInica Davila y Servicio Medicos S.A., consta en escritura publica de fecha 21 de junio de 1999, Repertorio N 3.550 de la Notaria de Santiago del Senor Fernando Opazo y en representacion de Servicios Integrados de Salud Ltda., consta en escritura publica de fecha 18 de diciembre de 2001, Repertorio N 15.295 de la Notaria Santiago de dona Nancy de la Fuente H. La personeria de don de fecha -d e de en representacion de Repertorio N consta en escritura publica de la Notaria de Santiago del Senor

de

En comprobante firman:

MARIO RIVAS SALINAS GERENTE GENERAL SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD LTDA. CLINICA DAVILA Y SERVICIOS MEDICOS S.A.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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ANEXO N2 1

DEFINICIONES

Para una mejor comprension y debida interpretacion del presente convenio, las partes convienen las siguientes definiciones: Beneficiario: Son los funcionarios de la Empresa y sus cargas familiares y que tienen derecho a los beneficios de los programas de cobertura medica que este otorga. Cargas Familiares: Son las personas integrantes del grupo familiar del cotizante reconocido como tales por los organismos previsionales correspondientes. Atencion Hospitalaria Programada: Corresponden a las atenciones de hospitalizaci6n solicitados por el funcionario a traves de un programa medico, valorizado por la institucion de salud a que se encuentre afiliado y garantizado por la Carta de Resguardo emitida por la Empresa. Atencion de Urgencia: Corresponden a las atenciones realizadas en el Servicio de Urgencia de la Clinica, las que pueden incurrir a hospitalizacion derivadas de emergencias, cuando exista riesgo vital o secuela funcional. Carta de Resguardo: Es el documento emitido por Ia Empresa garantizando a la Clinica el pago de servicios que este haya otorgado a los funcionarios de la Empresa, en caso de incumplimiento pagos por parte del beneficiario. Arancel: Corresponde a los valores de las prestaciones medicas efectuadas por la ClInica. Los valores del Arancel corresponderan a los valores que el afiliado haya pactado con su respectiva institucion previsional de salud. En caso que no corresponda aplicar dichos valores, el arancel a determinar sera el establecido por la Clinica.

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PROCEDIMIENTO DE ATENCION La Clinica solicitara, como requisito previo al otorgamiento de prestaciones, la entrega de los documentos que mas adelante se senalan, segun la modalidad de atencion que se demande: Atencion de Hospitalizacion: Los beneficiarios que la Empresa derive a la Clinica deberan presentar una Carta de Resguardo al momento de su ingreso al establecimiento, para garantizar el pago de todas las prestaciones que realizara la Clinica. Dicho documento liberara a los beneficiarios de la exigencia de entregar

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documentos en garantia. La Clinica verificara que el beneficiario avalado en la Carta de Resguardo sea efectivamente funcionario de la Empresa, para lo cual solicitara los documentos acordados con la Empresa en Convenio (credencial de la Empresa, cedula de identidad del titular o la del representante legal si el paciente fuere carga familiar y no tuviere su cedula). El paciente si es FONASA, tendra un plazo de 5 dias, para retirar los programas medicos y valorizarlos en Fonasa. Si el paciente pertenece a una ISAPRE, tendra un plazo de 15 dias para regularizar el estado de su cuenta. Atencion de Urgencia: En esta modalidad de atencion, se acuerda proceder de la siguiente forma: La Clinica solo exigira Ia presentacion de la credencial de la Empresa y/o cedula de identidad del paciente, para fines de confirmar si el beneficiario o carga familiar pertenece a la Empresa. Sera responsabilidad de la Empresa de mantener actualizada la informacion de los beneficiarios de este convenio. Al solicitar la atencion del Servicio de Urgencia, el socio o su carga familiar deberan firmar un documento obligandose el pago de la prestacion. El socio o carga familiar contara con cinco dias habiles para hacer los tramites de reembolso en su Isapre y pagar su deuda en la Clinica. En el caso que esto no sucediera, la Clinica remitira el documento firmado y la fotocopia de la boleta al domicilio de la Empresa. Si el paciente requiere ser hospitalizado u operado de urgencia, la Clinica autorizara el ingreso, para lo cual, el paciente o su representante dispondra de un plazo de 48 horas habiles para obtener la respectiva Carta de Resguardo. Se entiende que la no presentacion de los documentos descritos bajo las condiciones y plazos senalados en los incisos anteriores, faculta a la Clinica para rechazar la solicitud de otorgamiento de prestaciones bajo el marco del presente Convenio.

MARIO RIVAS SALINAS GERENTE GENERAL SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD LTDA.


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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

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ANEXO N 2 Nombre Empress Rut Giro Direccion Contacto de la Empress Cargo Telefonos Mail Isapre N de Trabajadores Fecha de Ingreso Contacto Clinics Telefonos Mail CC ccabrera@davila.cl Las personas que se indican a continuacion, estan facultadas para emitir Cartas de Resguardo y/u Ordenes de Atencion NOMBRE CARGO RUT FIRMA 7308141 / Fax 7308721

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XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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