Psiquiatria.com. 2001; 5(2) Depresiones y terapia sistmica.

Miguel ngel Haza Duaso*, Beln Gonzlez Jimnez** y Pedro Vega Vega***. * Psiquiatra y psicoterapeuta sistmico, ESMD Vlez-Mlaga (H. General "Axarqua"), Vlez-Mlaga (Mlaga). Salud Mental , Area 1 de Mlaga (Espaa). ** Psiclogo y psicoterapeuta sistmica, UAP H. Clnico-Universitario, Mlaga. Salud Mental , rea 2 de Mlaga (Espaa). *** Psiclogo y psicoterapeuta sistmico, Comunidad Teraputica, H. Carlos Haya , Mlaga. Salud Mental , rea 1 de Mlaga (Espaa). Correspondencia: Miguel ngel Haza Duaso. C/. Altabaca 1, "Urb. Jardines", 29018 Mlaga (Espaa). E-mail: miguelangel.haza@eresmas.net PALABRAS CLAVE: Depresiones, psicoterapia sistmica, abordaje teraputico. (KEYWORDS: Depressions, systemic psychotherapy, therapeutic boarding.) VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/depresion/tratamientos/3375/ [15/05/2001]

Resumen Se realiza una aproximacin sistmica a las "depresiones", considerando este constructo cargado de mltiples significados. De manera didctica y metafrica se sugieren cuatro tipos de situaciones depresivas. Se exponen algunas lneas bsicas del abordaje sistmico de la depresin. Abstract On carried out a systemic approach to the " depressions ", considering this construction loaded with multiple meanings. In a didactic and metaphoric way four types of depressive situations are suggested. Some basic lines of the systemic boarding of the depression are exposed.

"Del mal quedan las lgrimas del recuerdo, y del bien, si alguno hubiere, las nostalgias". Camoes.

Introduccin Con el surgimiento de la Salud Mental y la Psiquiatra Comunitaria, se ha producido un acercamiento de lo psicolgico y lo psiquitrico, a lo "popular" y cotidiano. Una de las demandas ms frecuentes que atendemos en nuestras consultas, es la depresin en sus variadas presentaciones (1). La depresin es un constructo con mltiples significados que se atribuyen desde el mbito psicolgico y psiquitrico (2), pero tambin desde el filosfico (3), literario (4) y sociocultural (5). En la depresin se refleja el devenir humano, la historia de las relaciones de la psiquiatra con otras ciencias que podemos denominar limtrofes, de las cuales la psiquiatra y la psicologa "han bebido abundantemente ", y a las que, de diversas maneras, "han alimentado" a travs del tiempo. En las mltiples "caras" de la depresin observamos un mismo trasfondo: la tristeza, expresada como la incapacidad para disfrutar de las "cosas de la vida" y sobre todo, para "construir" un futuro. La persona depresiva "no tiene futuro", slo tiene un presente y un pasado, que constituyen una historia congelada, su historia de la depresin. El terapeuta debe ayudar a abrir puertas a un futuro en el que la historia dominante (depresiva) se diluya ante la llegada de pequeas e insignificantes historias o acontecimientos que generen relatos encaminados a un futuro libre de la dominancia de la enfermedad, sin rechazar la historia del individuo, ni del sistema en el que desarrolla su existencia (individual, familiar, social y cultural). Esto significa prestar ms atencin a los recursos que a los dficits, lo que supondr, inicialmente cierto distanciamiento (que no olvido) de los diagnsticos mdicos y psicolgicos tradicionales. Funcionaramos como "consultores" de personas competentes, ms que como terapeutas, para crear un discurso y un efecto de esperanza y eficiencia en quienes nos consultan.

Cuando hablamos coloquialmente y decimos que alguien est deprimido, nos estamos refiriendo a nuestra percepcin de la expresin de un sentimiento, por parte de una persona, al que siempre aadimos una explicacin o atribucin, que pueda dar cuenta del porqu de esa "actitud". Cuntas veces hemos hablado de personas ms o menos apegadas a nosotros, que expresan sentimientos, pensamientos o actitudes de tipo depresivo, refirindonos a ellas cmo vctimas de alguna experiencia vital desagradable. Esto es algo que se ha incorporado abiertamente a nuestro bagaje individual y sociocultural. Desde el punto de vista mdico/psicopatolgico/psicoteraputico, podemos hablar de multitud de depresiones ( adaptativas, reactivas, endgenas, mayores , leves , moderadas , graves, bipolares, unipolares, distmicas, postpsicticas, disforias...). Desde los modelos psicoteraputicos se presentan diversas explicaciones etiopatognicas de la depresin. El paradigma psicodinmico centra su explicacin en historias de prdidas, separaciones, elaboracin de duelos... (6). El modelo cognitivo-conductual parte de las caractersticas de la organizacin de la personalidad, de los modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales como la indefensin aprendida. En el modelo relacional toman sentido diversas pautas interaccionales y comunicacionales como "el inters cuidador" del cnyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes (vctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema, las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas o de reproche (8). Todas estas explicaciones de la depresin son precisamente eso , aproximaciones y construcciones tericas e hipotticas de lo que observamos cuando ante nosotros tenemos un individuo deprimido. El riesgo de estas visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades observables", rgidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones apriorsticas y dirigiendo nuestra actuacin hacia intervenciones que enajenen a los pacientes de sus propias historias, as como de sus posibilidades de creacin en el encuentro teraputico de historias alternativas. Todo esto nos lleva a considerar la importancia de la relacin teraputica y de la coparticipacin de paciente/familia y terapeuta en el encuentro teraputico. As co-construimos y co-diluimos mltiples tipos de depresiones diferentes, tantos como diferentes encuentros teraputicos realizamos.
Introduccin 2

Una aproximacin sistmica a las "depresiones" Es difcil hacer una clasificacin ms o menos completa de las situaciones depresivas, de hecho en los tratados de psiquiatra no suele aparecer (9). No es nuestra intencin llevar a cabo tal empresa, sino ofrecer algunas reflexiones construidas desde la aportacin de autores, literatos y terapeutas familiares, y co-construidas a partir de nuestra experiencia teraputica con pacientes en diferentes situaciones depresivas. Partimos de la idea de que cada "depresin" tiene una historia propia, unos personajes y actores nicos que toman sentido en el encuentro teraputico y por tanto es importante en la terapia descubrir dnde estn los anclajes de las descripciones de la realidad ( "depresiva"), que tienen los personajes para poder cambiar dichas descripciones (10). Intentaremos relacionar tales descripciones o situaciones depresivas con los aspectos evolutivos, histricos (individuales y familiares) y complejos (narrativas) que les dotan de sentido. Para ello hemos distribuido las "depresiones" a lo largo de un continuum de hiptesis o metforas gua (11) que pueden resultar tiles para planificar nuestras intervenciones con los clientes deprimidos y su entorno. Iremos en nuestro recorrido desde la utilizacin de las crisis (cmo se presentan a la terapia), pasando por los "juegos interaccionales y evolutivos", hacia construcciones ms complejas en las que necesariamente se ha de tener en cuenta el pasado, presente y futuro, la historia individual y familiar, los mitos y vivencias individuales, que influyen de manera determinante en la narracin sintomtica (historia dominante, narrativa saturada por el problema), pero que, a un tiempo, permiten en el encuentro teraputico abrir posibilidades y alternativas de futuro ("tan negado por su inexistencia u oscuridad" en los depresivos). En cada una de las cuatro metforas-gua que presentamos, incluimos un relato ilustrativo de la situacin expuesta.

I. Las depresiones inesperadas o las crisis depresivas, que seran aquellas en la que la prdida del objeto (real, imaginario o fantasmtico), se produce de manera abrupta e incomprensible. Aqu podran entrar todos los trastornos por estrs postraumtico, trastornos adaptativos en los que se crearan narrativas en las que la prdida tiene gran fuerza e intensidad por la cercana. Sabemos por experiencia que son momentos en los que los deprimidos presentan una gran intensidad emocional en relacin con la "prdida, separacin...", y en los que se puede trabajar psicoteraputicamente hacia una integracin de la crisis en el proyecto vital futuro de la familia o deprimido (12). Sin embargo hay casos que evolucionan hacia una intensificacin continua de la historia de la prdida y aspectos relacionados con ella, convirtindose en historia dominante para el deprimido y para los familiares. Un ejemplo literario sobre la diferencia entre duelo y melancola puede ilustrarnos en este sentido. Borges relata dos narraciones que parten de una idntica realidad, la prdida de una mujer amada (13). En el Zahir, el rostro de la mujer amada, recobra con la muerte sus rasgos Juveniles y se confunde con una moneda que el protagonista recibe la noche del velatorio como pago a una bebida. La moneda se ir apoderando poco a poco de l, de su pensamiento de sus sueos del modo en que el fantasma del ser querido se instala en el alma del melanclico. En el Aleph, tras doce aos de culto aflictivo a la memoria de su amada, contempla, en el crculo mgico de una pequea esfera que contiene el universo, los despojos de la amada y se libera as de su prolongado luto.

Caso 1: "Ha cambiado su vida".

Una aproximacin sistmica a las "depresiones"

Mujer de 23 aos de edad. Recin casada. Madre de un nio de 9 meses. Tiene junto a su marido un accidente de moto. Como resultado del accidente y de diversas medicaciones tomadas, se produce un aborto teraputico. Posteriormente comienza con un cuadro de ansiedad y angustia que se acompaa de reviviscencias diurnas del accidente. Deviene en tristeza. Falta de inters por las cosas. Llanto continuo. No encuentra placer ni sentido a nada de lo que hace. Ni siquiera disfruta de su maternidad, que haba tomado con gran inters, incluso dejando un trabajo de escritora-guionista televisiva. Ahora ya no escribe, ni colabora con su anterior trabajo. Toda la familia est de acuerdo en que se encuentra muy mal. La madre se ocupa del nieto. El marido trabaja, ms si cabe, puesto que la economa se ha resentido. Ella sigue lamentndose de lo ocurrido, de cmo se siente, y de lo que "ha cambiado su vida". Existe una importante dificultad para la integracin de la desgracia inesperada en el presente y apertura al futuro. Nos recuerda al Zahir y la melancola. Caso 2: "Un da sali de casa y no volvi...". Mujer de 40 aos. Casada, con tres hijos (dos hijas y un hijo). Un da su hijo sali de casa y no volvi. Muri de un accidente de moto. Ella decidi que donaran sus rganos. Se siente triste. Llora continuamente por la prdida de su hijo. Con el paso del tiempo y algunas entrevistas, va tomando conciencia de que tiene que ocuparse de los dems (marido e hija). Nada ni nadie va a devolverle a su hijo, pero nadie va a quitarle los buenos recuerdos que tiene de l. "Adems estoy orgullosa porque s que cuatro personas viven hoy gracias a l" (tom la responsabilidad de donar sus rganos). El marido no ha aceptado la prdida, se rebela contra todo y contra nada. "Algo se ha roto dentro de l". Las hijas echan de menos a su hermano. De vez en cuando hablan de l, de las cosas que deca y haca. Siempre en ausencia del padre. Es un caso de duelo, la prdida es real y grande, as como inesperada, pero se produce una integracin de la crisis en el proyecto vital. Existe nostalgia, pero no podemos hablar de melancola.

II. Las depresiones en el ciclo vital, que pueden tomar en el inicio formas de crisis depresivas, aunque en su evolucin, pueden devenir en estados depresivos. Son aquellas que se producen en relacin con la transicin entre etapas del ciclo vital y acontecimientos inherentes a stas (que no obstante pueden ser en ocasiones inesperados). Son "previsibles pero no se pueden evitar" (14). Todas las problemticas de depresin que puedan surgir aqu estarn en relacin con dificultades de adaptacin del individuo y de la familia. Surgirn narraciones de tipo depresivo en las que posiblemente "cualquier tiempo pasado fue mejor" o "cualquier tiempo pasado fue peor" de cualquiera de ambas maneras puede estancarse el proyecto vital individual y familiar. Es el caso de aquella mujer que llega a nuestra consulta manifestando caractersticas sndrmicas de tipo depresivo, en relacin con sentimientos de soledad. Sus hijos ya no la necesitan, y su pareja de tantos y tantos aos (de gratos recuerdos) sigue haciendo lo mismo que haca aos, antes de que ella se quedara tan sola. O el caso de otra mujer que, en la misma situacin se siente triste porque su proyecto familiar se ha terminado con la salida de sus hijos, nunca hubo pareja, bueno si que la hubo, pero slo recuerda los malos momentos. Caso 3: "Me siento sola...".

Una aproximacin sistmica a las "depresiones"

Mujer de 45 aos, casada hace 25, con dos hijos (una hija y un hijo). Su matrimonio no ha sido todo lo bueno que ella hubiera deseado. El responsable de ello es su marido. Los hijos se estn emancipando. La hija es actriz. El hijo este ao se ha marchado fuera a estudiar. "Le echo mucho de menos". Su marido sigue haciendo su vida de siempre. A ella la casa le viene grande. Su trabajo no la motiva. Se pasa el da llorando, se encuentra sola, triste y desamparada. La vida no le dice nada y no ve salidas. "No tengo a nadie". Sin embargo lo que parece una crisis depresiva en el ciclo vital, se complica. Hace un intento de autolisis, por ello, acude a consulta. Su tristeza, llanto y desinters por las cosas se torna en rabia. Achaca todos los males a su pasado "duro", con su familia de origen y con su matrimonio. Quiere separarse, pero no puede. Tras el intento de autolisis, la hija ha venido a cuidarla (su trabajo se lo permite). "Desde siempre mis padres han estado como el perro y el gato". "Se pelean y acto seguido mi padre me llama y me dice que va a marcharse de casa, pero que para eso yo tengo que ir a cuidarla". En la entrevista a la pareja todo son recriminaciones del uno al otro, se echan en cara todo lo que pueden, discuten amenazan... hasta que ella llora, se hace un silencio, llega la calma y preparacin para el siguiente "asalto". Una crisis depresiva en relacin con el ciclo vital, se inserta sobre una situacin estructural en la que aparecen "tringulos manipulatorios", constituyendo el anclaje fundamental para las depresiones estructurales (neurticas).

III. Las depresiones estructurales, que toman la organizacin de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera intente comprenderlos, generalmente ni el mismo terapeuta que huye "como gato escaldado" de tanta pelea, amenaza, discusin y tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre tiene la culpa, hay una vctima y un victimario (se puede observar la incongruencia jerrquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atrever a darlo. La vida no tiene sentido y cclicamente terminan sus escaladas simtricas con "amenazas, gestos o intentos autolticos". Es el campo abonado para la depresin llamada neurtica o distmica ( el rtulo condiciona la definicin y sta al rtulo). A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la existencia de tringulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las prdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de triangulacin manipulatoria, la tristeza se convierte en depresin, y deviene en un elemento relacional" (11). No necesariamente se presenta esta situacin en parejas, tambin puede darse en personas solteras con depresin en las que la narracin, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad; la primera aproximacin teraputica debe consistir en evitar esa confusin, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sera fomentar el paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a travs y con los dems de manera diferente, y formar as historias alternativas que surgirn de pequeas microtransformaciones narrativas, y que se irn amplificando y consolidando a nivel histrico-relacional. Caso 4: "Distimia y alcohol". Acuden a consulta en pareja. As han ido a todos los sitios desde que se casaron "contra viento y marea". Al principio fue todo bien, tuvieron que luchar para subsistir. Ahora han
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alcanzado un nivel socioeconmico desahogado, tienen un hijo de 10 aos, y viven en su "tierra de siempre" con sus familias cerca. Tienen problemas. l bebe y cuando ms embriagado est se vuelve vociferante y autoritario. Ella se angustia, se vuelve irritable, le persigue por los bares y le recrimina en pblico su conducta. El no se encuentra a gusto. Cuando no bebe se convierte en su ser taciturno, acobardado, triste y huidizo del contacto con la gente. Se encierra en su casa, llora por su impotencia y abandona todas sus tareas habituales. No necesita que le cuiden, sino que le dejen en paz su mujer y tambin sus padres. Cuando bebe se convierte en dspota, se enfrenta a todo tipo de situaciones, se siente capaz... pero despus se siente culpable por su manera de comportarse. Su mujer se lo recrimina, y l no consiente en eso, se irrita, bebe, se va de la casa... hasta que todo llega a ser insostenible. En ese punto buscan a alguien, padres paternos, terapeutas del alcohol, psiclogos, psiquiatras. l es el agresor y ella la vctima. Llega la calma cuando todo amenazaba con romperse otra vez. Vuelta a empezar. Ambos hacen buenos proyectos futuros. Nunca se vio reconocido por sus padres. No aceptaron su matrimonio. Ahora aceptan a su mujer en la medida en que el se degrada ms y ms. Ella es su fiel compaera que le ayuda en su misin...

IV. Las depresiones y la incapacidad/delegacin: En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinters por el mundo. En este caso, nosolgicamente, podramos hablar de muchos tipos de depresiones que van camino de convertirse en "largas historias" individuales y familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser determinante la existencia de la "triangulacin imposible" (11). Siguiendo a J. L. Linares: " Es el efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusin que compromete seriamente la nutricin emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto, precisamente, resulta imposible la triangulacin dada la armona que existe en la pareja parental". Se puede incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y algunas distimias de largusima evolucin (llamadas "endorreactivas"). En ellas es donde la faceta biolgica toma especial relevancia en cuanto a la utilizacin de los antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como nica herramienta y de manera mecnica sin abrir espacios teraputicos en los que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en las que la historia depresiva no sea dominante. A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarn a sus papeles, as tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al mdico-terapeuta, etc... Tal vez estas sean las depresiones paradigmticas en las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos caractersticas que podemos ver en todas y cada una de las mltiples depresiones incluidas en el "espectro depresivo". Caso 5: depresin e incapacidad total. La necesidad de ser cuidado. Desde la adolescencia tiene crisis depresivas. Se cas. Tuvo tres hijos. Ha casado a varios de ellos. Slo queda una hija soltera que convive con el matrimonio. Salpicando su historia y la de su familia, aparecen episodios depresivos de intensidad grave, incluso en algunas ocasiones con sintomatologa de orden psictico. Casi siempre todos los intentos de abordaje han sido mdico-biolgicos, con buenos resultados a corto plazo, pero muy malos a largo
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plazo. La familia se ha ido configurando entorno a las crisis que cada vez han sido " ms largas y de mayor intensidad". Esta ltima va durando hacia los dos aos. No hace nada. Se siente triste, desesperada, tiene miedo de todo. En la casa su hija menor, soltera, ha tomado las riendas. Ha tenido que renunciar a un trabajo en la capital, para quedarse cerca de sus padres y ocuparse del hogar. Tiene un novio con el que no se casa. Todos estn "cansados" de sta historia. Quieren ponerle un final feliz, pero ya no se atreven a pensar ninguno. Se conformaran con "un poco ms de lo mismo". "Si la depresin nos abandonara durante un tiempo..." Todos han aceptado sus papeles: la depresiva desesperanzada que nada puede hacer, la hija que renuncia sacrificadamente a su autonoma, el marido al que le ha tocado esta pena tan grande, el mdico que da unas pastillas que hacen que el sufrimiento de todos se palie un poco, y haga posible la espera de tiempos mejores...

Las cuatro variedades descritas anteriormente, pueden formar un "continuum". Pueden presentarse en relacin con acontecimientos inesperados o del ciclo vital y en la medida en que se van incorporando personajes a la historia (familiares, sanitarios, socioculturales) pueden constituirse en estructurales o incapacitantes. Dentro de las mltiples caras de la depresin, podemos identificar aspectos que son comunes a todas ellas en lo nosolgico, lo interaccional-comunicacional, lo evolutivo, lo histrico, mtico y vivencial, y en definitiva, en las narraciones sintomticas. Desde una perspectiva nosolgica, podemos hablar de la tristeza que inunda los pensamientos y las conductas del depresivo. Esta se convertir en la manifestacin emocional predominante (cuando no nica), cerrando el paso a otras manifestaciones del sentir humano. Otro aspecto fundamental es el sentimiento de incapacidad del depresivo que algunos asemejan al sentido por pacientes con problemas fsicos (8). Sin duda la faceta que acompaa a la sintomatologa depresiva en la mayora de las depresiones, es la "incapacidad para desenvolverse como antes de estar as". Esto es algo que reclama el paciente, su familia, a veces ambos y en ocasiones ninguno. No nos parece casual que el recorrido de la depresin recurrente en todos los tratados devenga hacia el empeoramiento progresivo de la sintomatologa en los episodios, con mayores dificultades para las remisiones totales. Quiz tenga que ver con la predominancia de la historia depresiva o tal vez con el consentimiento o acompaamiento por parte del entorno del depresivo o la familia, que en vez de diluir la historia depresiva, la fomentan en virtud de aspectos tcnicos y objetividades, olvidando los aspectos relacionales y de contexto, producindose un efecto de alienacin e incapacitacin que reconfirmara la historia depresiva. Se genera una dinmica relacional en la que el entorno del deprimido reacciona inicialmente protegiendo, cuidando y aconsejando, para posteriormente recriminar la falta de actitudes positivas y de cara al futuro del paciente, responsabilizndole de su estado y confirmando as al depresivo sus sentimientos de culpa, incapacidad y falta de inters por la existencia.

El abordaje teraputico en las depresiones Quizs la primera maniobra teraputica consista en intentar desmontar la situacin relacional anteriormente descrita, "desresponsabilizando" al depresivo, a la familia y al entorno. Si bien es una maniobra til para desmontar la dinmica, y generar otras posibilidades, no debe ser la nica estrategia, ya que podra ofrecer una explicacin aceptable a lo ocurrido, con el riesgo de convertirse en generadora de "otra historia dominante", que por una va diferente, pudiera generar la misma vivencia de incapacidad en el depresivo. La llegada de las personas con sintomatologa depresiva a consulta, an expresando sntomas similares puede
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ser muy diferente. Algunos vienen solos, otros acompaados, unos por voluntad propia, otros "medio obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas relacionales y un contexto ecosistmico peculiar. A esto aadimos el "encuentro teraputico" con la figura del terapeuta (elegido, recomendado o simplemente "correspondiente"). Estos datos son importantes en relacin con el contexto depresivo, de tal manera que el contexto influye en la sintomatologa depresiva y sta en el contexto, construyendo "la realidad" que presentan al terapeuta. Pensamos que en un primer momento, el terapeuta, cuyo objetivo es "desmontar realidades" o "crear otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa "realidad", sino manifestar su comprensin y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboracin de todos (teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los miembros). En esta etapa es importante transmitir informacin al depresivo y a su familia, sobre los sntomas de la depresin, las maneras de reaccionar ante ellos de los miembros de la red de apoyo cercana y de otras personas significativas. Progresivamente ser ms fcil ayudarles a diferenciar que pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresin y cules tienen que ver con la dinmica familiar en la que se crea o que crea la depresin. El terapeuta puede y debe utilizar todas las posibilidades teraputicas a su alcance. La medicacin, as como los aspectos mdico-biolgicos tienen especial relevancia (15). La utilizacin de la medicacin antidepresiva puede definirse como una ayuda, no como la solucin. Si se la definiera como una solucin, tanto los efectos positivos como la ausencia de estos podran generar historias dominantes que sustituiran a la historia de incapacidad, pero que podran cerrar puertas a otras posibilidades teraputicas. No cabe duda que muchas veces adems del efecto biolgico-bioqumico indiscutible de la medicacin, esta puede ser utilizada para fortalecer la creacin del sistema teraputico y estimular la confianza y colaboracin de todos los miembros implicados en ste. Previamente a la utilizacin de la medicacin, es fundamental explorar que piensan los miembros del sistema sobre su utilizacin e informar a estos de sus ventajas e inconvenientes. Es til abrir un "apartado" para debatir sobre las vivencias y efectos en relacin con sta. La medicacin puede ser til e imprescindible en ciertos casos, pero casi nunca definitoria, ni nica constructora de realidad. Una vez creado y contextualizado el sistema teraputico, las metforas o narraciones a construir (co-construir), sern propuestas por la propia familia, y debern adaptarse lo mejor posible a su historia familiar (mitos, historias trigeneracionales...), sin descuidar las historias individuales ( fantasas, vivencias...). Las diferentes narrativas que pueden surgir en el encuentro teraputico con el depresivo y familia tendrn sus diferencias en relacin con las posibilidades del sistema construido (16), y se podrn adaptar a los tipos de depresiones que hemos agrupado, de manera didctica en cuatro variedades o "metforas gua". El trabajo psicoteraputico sirve para generar posibilidades narrativas de cara al futuro; el objetivo final ser la aparicin de nuevos caminos para crear "realidades alternativas", redefiniendo la situacin como de reflexin en bsqueda de nuevos "futuros", o dicho de otro modo, el abordaje teraputico es un encuentro de reflexin y de accin (17).

Bibliografa (1) Gonzlez Jimnez B.; Enrquez Soriano A.; Espinosa M., "Estudio epidemiolgico de los trastornos mentales en la poblacin que acude al Centro de Salud de Vlez-Mlaga", Rev. Maristn, Asociacin Andaluza de Neuropsiquiatra, vol. II, n 4, pag. 37-45, Junio 1995. (2) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales: DSM-IV, Barcelona, Ed. Masson, 1995.

Bibliografa

(3) Marina J.A., El laberinto sentimental. Barcelona, Ed. Anagrama,1996. (4) Unamuno M. , Del sentimiento trgico de la vida, Buenos aires, Ed. Losada, 1966. (5) Zarifian E., Los Jardineros de la locura, Madrid, Ed. Espasa-calpe, 1990. (6) Coderch J., Psiquiatra dinmica, Barcelona, Ed. Herder, 1991. (7) Seligman M. Indefensin, Madrid, Ed. Debate, 1981. (8) Manfrida G., "Depresin", Actas de las IV Jornadas Dictia-Ikas, 1998, Mlaga, pp 68-78. (9) Cancrini L.; La Rosa C., La caja de Pandora, Barcelona, Ed. Paids, 1996. (10) Sluzki C. E., La Red social: frontera de la prctica sistmica, Barcelona, Ed. Gedisa, 1996. (11) Linares J. L., Identidad y narrativa, Barcelona, Ed. Paids,1996. (12) Slaikeu K.A., Intervencin en crisis, Mxico, Ed. Manual moderno, 1996. (13) Vzquez M. E., Esplendor y derrota, Barcelona, Ed. Tusquets ,1996. (14) Pittman S.F., Momentos decisivos, Buenos Aires, Ed. Paids, 1990. (15) Talbot J.A.; Hales R.E.;Yudofsky S.C., Tratado de psiquiatra, Barcelona, Ed. Ancora,1996. (16) Welter-Enderlin R.; Hildebrand B., La terapia sistmica como encuentro, Barcelona, Ed. Herder,1998. (17) Packman M., "Prcticas constructivistas: el diseo de las conversaciones teraputicas", Revista Systmica, 1999, Nmero 6-7, pp 13-58.

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Bibliografa