LO QUE ESTA EN ROJO ES COPY-PASTE DEL ANTERIOR POR MIENTRAS INDICE Introduccion Objetivos Osteoporosis, definiciones. o Situacion en Chile.

le. Tratamiento de la Osteoporosis, Farmacos utilizados. Inhibidores resorcion osteoclasica o ACIDO ZOLEDRONICO carla o ACIDO IBANDRONICO jp Antiosteoporotico o RISEDRONATO mati o ALENDRONATO jimi o RALOXIFENO pia o TERIPARATIDA denis Vitaminoterapia o VITAMINA D coni Esteroide anabolico o NANDROLONA saravia Calciterapico o CALCIO (CARBONATO, CLORURO) raton Estrogenoterapia o ESTRADIOL (uso en osteoporosis posmenopausica) alex? Regulador homeostasis mineral o CALCITONINA yo Antihipocalcemico o CALCITROL carolina Anexo: Encuestas Conclusion.

Introduccin En la vida del ser humano, hay etapas donde es indispensable ejercer un mayor cuidado de la salud, debido a que hay mayor susceptibilidad a experimentar deterioro del organismo. El desarrollo de un nuevo ser en el vientre de una ansiosa madre, el perodo de trmino de fertilidad en una experimentada mujer y el avance de los aos para llegar a ser un sabio anciano, son perodos de la vida que se caracterizan por presentar un mayor riesgo en la estructura base de nuestra capacidad funcional; el sistema seo. Actualmente, diversos factores han llevado a la poblacin de riesgo a padecer de OSTEOPOROSIS, una enfermedad silenciosa, pero muy daina. La calidad de vida es un trmino fundamental cuando se quiere evaluar la salud de un paciente, y es importante tener en cuenta cmo la enfermedad puede afectar dicho concepto. Una de las alteraciones ligada a la osteoporosis, que produce mayor grado de invalidez y prdida de la autonoma en las personas, son las fracturas. Esto no slo repercute en lo fsico, sino tambin a nivel emocional y mental, y se crean estados de prdida de la salud. Junto con la globalizacin, una serie de avances a nivel medicinal han salido a flote, y esto ha permitido mejorar la calidad de vida de millones de personas en el mundo. Entre los avances ms relevantes, se encuentra la terapia farmacolgica combinada, la que al utilizarse en forma correcta y por un profesional capacitado, otorga muy buenos resultados. En la presente revisin bibliogrfica, se analizar la variedad de frmacos utilizados en el tratamiento de la Osteoporosis, y se justificar su uso a travs del estudio en profundidad de sus propiedades farmacolgicas y mediante la realizacin de entrevistas a profesionales competentes. La metodologa de trabajo incluye analizar informacin, inferir ideas desprendidas de las diferentes fuentes de informacin que se encuentran a nuestra disposicin y por sobre todo, investigar la realidad chilena con respecto a la patologa.

Objetivos Realizar un estudio sobre la osteoporosis y entender a grandes rasgos su fisiopatologa con el fin de enfocar la clasificacin de los medicamentos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad, segn su mecanismo de accin. Analizar el arsenal de especialidades farmacuticas prescritas como tratamiento de primera lnea y estudiar su efectividad en el tratamiento de la osteoporosis. Establecer comparaciones entre el protocolo utilizado por el Sistema Pblico y Privado y estudiar el impacto de cada tratamiento en pacientes de distintos estratos socioeconmicos. Conocer la prevalencia de la enfermedad en Chile, mediante el anlisis de estadsticas y la aplicacin de encuestas al personal capacitado en el rea Salud. Educar a la poblacin, como futuros profesionales de la salud, mediante la creacin de un trptico sobre la prevencin de la osteoporosis.

Osteoporosis La osteoporosis. Bla bla bla WIKIPEDIA

Osteoporosis: Situacin en Chile ESTO PODRIA IR PERFECTAMENTE TAL CUAL CREO YO. Para entender la efectividad del tratamiento de esta patologa, es necesario comprender que en nuestro pas existe un Sistema Pblico y un Sistema Privado de Salud, los que se diferencian en la manera de enfrentar la enfermedad, tanto a nivel farmacolgico como social. El programa GES fue implementado por el Estado con el fin de otorgarle a las personas, una oportunidad de salir adelante y superar diversas patologas, cuya recuperacin exige una demanda econmica, muchas veces fuera del alcance de las personas. Este programa no cubre la enfermedad, por lo que el costo del tratamiento es alto, y la adherencia a l, en nuestro pas, es muy baja. Lo anterior permite dividir a la poblacin que presenta la enfermedad, generando en una de ellas, resultados catastrficos, puesto que, al no tener accesibilidad al tratamiento, sobreviven con parte de l, lo que es inefectivo a la hora de hablar de recuperacin. Segn estudios realizados en Chile, el 18% de las mujeres entre 25 y 34 aos posee una densidad sea anormalmente baja, lo que es un claro signo de Osteoporosis a futuro. Otro estudio indica que el 40% de los nios estudiados, que se encontraban en sexto bsico, no consumen la cantidad diaria de Calcio necesaria, lo que tambin es un problema. Claramente podemos observar, que la mala alimentacin que se tiene en el pas, llevar a la poblacin a padecer tarde o temprano de Osteoporosis, y esto nos lleva a cuestionar nuestra labor de educadores, como profesionales de la salud. Estadsticas: Tanto en hombres como en mujeres, la masa sea comienza a disminuir a partir de los 40 aos, pero adems las mujeres sufren una prdida acelerada de masa sea en los 5-10 aos siguientes a la menopausia. La osteoporosis (OP) posmenopusica afecta a mujeres entre los 51-75 aos, siendo caractersticas las fracturas vertebrales y de mueca, por prdida de tejido seo fundamentalmente trabecular. La OP senil suele diagnosticarse en mayores de 75 aos, con prdidas tanto de hueso trabecular como cortical, y aparicin adems de fracturas de cadera. Datos chilenos No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual fue de 140 por 100000 habitantes en 1980. En 1992 subi a 162 por 100000. Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a pases europeos. La poblacin femenina postmenopusica presenta un 21.7% de osteopenia de columna lumbar.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS. Segn categora teraputica los podemos agrupar en: 1.- inhibidores resorcion osteoclasica : ACIDO ZOLEDRONICO y ACIDO IBANDRONICO 2.- antiosteoporotico : RISEDRONATO, ALENDRONATO, RALOXIFENO, TERIPARATIDA 3.- vitaminoterapia : VITAMINA D 4.- esteroide anabolico : NANDROLONA 5.- calciterapico : CALCIO (CARBONATO, CLORURO) 6.- estrogenoterapia ESTRADIOL (uso en osteoporosis posmenopausica) 7.- regulador homeostasis mineral CALCITONINA 8.- antihipocalcemico CALCITROL INHIBIDORES DE LA RESORCION OSTEOCLASICA DESCRIPCION general? Comparaciones? ACIDO ZOLEDRONICO

1.- Estructura y nombre IUPAC

1-hidroxi-2-(1H-imidazol-1-il) etano-1 ,1-diilo] bis (cido fosfrico) 2.-SAR

Bifosfonato de tercera generacin, anlogo sinttico de pirofosfato endgeno. La unin de los dos grupos fosfatos al tomo de carbono (P-C-P) le otorga una baja biodisponibilidad. El OH de este Carbono permite una fuerte fijacin de la molcula con la hidroxiapatita. Adems los BFF al fijarse al hueso no se desprenden de l hasta que es reabsorbido, luego de esto son liberados y eliminados, esto explica su larga vida media y la administracin nica, anual en el caso de la osteoporosis. (2) La cadena heterocclica, imidazolica, le otorga una mayor potencia en comparacin con los de su grupo, por la presencia del nitrgeno. (3)

3.-Va de administracin y F.F Inyectable. Va de administracin Intravenosa por infusin de mnimo 15 minutos.

4.-Mecanismo de accin Al igual que otros bifosfonatos, el cido zoledrnico acta adhirindose al hueso, interrumpiendo la degradacin excesiva del mismo y reequilibrando el proceso de remodelacin natural del organismo. Esto se debe a una mejor unin a la hidroxiapatita, un componente estructural clave del hueso, y a una mayor inhibicin de la farnesil pirofosfato (FPP) sintasa, una enzima crtica para la funcin de los osteoclastos (4). Una vez dentro del osteoclasto esta sustitucin permite la inhibicin de la enzima Farnesil Pirofosfato Sintasa, impidiendo la formacin de Fersenil difosfato y posteriormente Geranilgeranil-difosfato (proceso de prenilacin), as detienen la va del mevalonato, que es fundamental para la funcin y sobrevivencia del osteoclasto.(3) tros efectos son: activacin de los osteoblastos, inhibicin de la produccin de cido lctico, supresin de actividad enzimtica lisosomal, inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, aumento de la sntesis de colgeno seo y cartilaginoso e induccin de la apoptosis de los osteoclastos.(1) Se demostr que el cido zoledrnico restaura los marcadores bioqumicos de recambio seo fosfatasa alcalina srica (FAS) a los niveles normales.(4) 5.-Usos y dosis Lesiones seas osteolticas de mieloma mltiple: 4 mg, administrada como una infusin intravenosa de 15 minutos cada 3 4 semanas Metstasis seas osteolticas de tumores slidos: 4 mg, administrada como una infusin intravenosa de 15 minutos cada 3 4 semana Hipercalcemia maligna: 4 mg, administrada como una infusin intravenosa de 15 minutos. Se recomienda que un mnimo de 7 das desde antes de repetir el tratamiento. Enfermedad de Paget: 5 mg de cido zoledrnico en 100 ml de infusin intravenosa administrada durante un periodo de no menos de 15 minutos. Osteoporosis: Hombres, mujeres posmenopusicas y en pacientes con osteoporosis inducida por glucocorticoides espera que sea de glucocorticoides durante un mnimo de 12 meses. 5 mg por va intravenosa de infusin una vez al ao entregado no menos de 15 minutos. Prevencin de la Osteoporosis: Para la prevencin de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en los pacientes que se espera que los glucocorticoides durante al menos 12 meses: 5 mg por va intravenosa de infusin una vez al ao entregado no menos de 15 minutos. Para la prevencin de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas: 5 mg infusin intravenosa una vez cada 2 aos por va intravenosa durante no menos de 15 minutos. Los pacientes deben ser adecuadamente complementada con calcio y vitamina D si el aporte diettico no es suficiente. (5)

6.-Reacciones adversas: Frecuentes: fiebre y sntomas seudogripales. Hipotensin, fatiga, cefalea, vrtigos, insomnio, ansiedad, depresin, agitacin, confusin, hipoestesia, alopecia, dermatitis, deshidratacin, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, nusea, constipacin, vmitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, prdida de peso, infeccin urinaria, anemia, neutropenia, dolor seo transitorio, mialgia, artralgia, sacrolumbalgia, parestesia, dolor en los miembros inferiores, escalofros, disnea y tos. Ocasionales: dolor torcico, somnolencia, hipocalcemia, hipermagnesemia, disfagia, dispepsia, mucositis, estomatitis, trombocitopenia, pancitopenia, granulocitopenia, incremento de los niveles de creatinina grados 3-4, derrame pleural, infeccin del tracto respiratorio. Raras: alteraciones del gusto, sequedad de la boca, prurito, erupcin (incluso erupcin eritematosa y macular), aumento de la sudacin, calambres musculares, reaccin de hipersensibilidad, astenia, edema perifrico, reacciones en el lugar de la inyeccin (se incluyen dolor, irritacin, tumefaccin, induracin) y osteonecrosis de la mandbula. En casos aislados: bradicardia, edema angioneurtico, hiperpotasemia e hipernatremia. (1) Efectos adversos renales: Los efectos adversos de tipo renal con ms comunes con cido zoledrnico que con cualquier otro bisfosfonato comercializado. As pues, cuando se administra cido zoledrnico es necesaria una adecuada hidratacin del paciente, evitando la administracin simultnea de frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, furosemida), valorando el status renal del paciente antes y despus de la perfusin. Si la funcin renal no es ptima, se recomienda que la infusin de una dosis de 4mg se lleve a cabo en un tiempo mnimo de 30 minutos. Efectos adversos de tipo oftalmolgico: El tratamiento con cualquier bisfosfonato lleva asociado riesgo de afectacin oftalmolgica, que suele manifestarse como uvetis, epiescleritis unilateral y escleritis. Cualquier paciente que est siendo tratado con bisfosfonatos y manifieste dolor ocular o prdida de agudeza visual, deber interrumpir el tratamiento y someterse a un exhaustivo examen oftalmolgico. (6) 7.-Interacciones Se recomienda precaucin cuando se administran bifosfonatos con aminoglucsidos, ya que ambos agentes suelen ejercer efecto aditivo y dar como resultado menor concentracin de calcio srico durante perodos ms largos de los necesarios. Se recomienda precaucin cuando se utilice zoledronato con otros frmacos potencialmente nefrotxicos. Los preparados que contienen calcio o vitamina D pueden antagonizar los efectos del zoledronato en el tratamiento de la hipercalcemia. Los antiinflamatorios no esteroideos aumentan los efectos txicos gastrointestinales, fundamentalmente las lceras gastrointestinales. La talidomida puede incrementar los efectos txicos del cido zoledrnico.(1) 8.-Contraindicaciones hipersensibilidad conocida al zoledronato u otros bifosfonatos. Embarazo y lactancia (1)

ACIDO IBANDRONICO 1.-Estructura + nombre IUPAC

[1-hidroxi-3-(metil-pentilamino)-1-fosfonopropil] acido fosfonico. (10) 2.-SAR 3.-Va de administracin y F.F El acido Ibandronico se puede administrar por va oral o por va inyectable a travs de: a) jeringas precargadas. (8) b) comprimido recubierto con pelicula. (11) c) capsulas. (11) 4.-Mecanismo de accin El cido ibandrnico es un potente bifosfonato, (del grupo de los bisfosfonatos nitrogenados), que acta sobre el tejido seo e inhibe de forma especfica la actividad osteoclstica, sin interferir en el reclutamiento de los osteoclastos. (9) Por lo tanto inhibe la excesiva reabsorcion del calcio al competir con la actividad osteoclastica del hueso. La accin selectiva sobre el tejido seo obedece a su elevada afinidad por la hidroxiapatita (constituye la matriz mineral sea). (7) El cido ibandrnico reduce la resorcin sea, sin afectar directamente a la formacin del tejido seo. En las mujeres posmenopusicas disminuye el recambio seo acelerado hacia niveles premenopusicos, produciendo un aumento neto progresivo de la masa sea. (9) La administracin diaria o intermitente de cido ibandrnico disminuye la resorcin sea, como reflejan la reduccin de las concentraciones srica y urinaria de los marcadores bioqumicos de recambio seo, el aumento de la densidad mineral osea y el descenso de incidencia de fracturas. (9)

5.-Usos y dosis Usos: a) para tratar la osteoporosis en pacientes que tienen un riesgo elevado de sufrir fracturas. (12) b) para tratar unos niveles de calcio srico patolgicamente (anormalmente) elevados (hipercalcemia) como resultado de tumores. (12) c) para la prevencin de acontecimientos seos (fracturas patolgicas, complicaciones seas que requieren radioterapia o ciruga) en pacientes con cncer de mama y metstasis seas. (12) Dosis Para la prevencin o el tratamiento de la osteoporosis en mujeres post-menopusicas, la dosis oral recomendada es de 2,5 mg una vez al da. Alternativamente, una dosis de 150 mg una vez al mes tambin puede ser considerado. (8) 6.-Reacciones adversas a) altralgias. (13) b) mialgias. (13) c) sindrome gripal. (13) d) escalofrio. (13) Habitualmente desaparecen solos despus de horas o das 7.-Interacciones Administrar con precaucin en sujetos que reciben aminoglicosidos (gentamicina, amikacina) ya que ambos farmacos pueden provocar una hpocalcemia prolongada o una hipomagnesemia. (7) 8.-Contraindicaciones a) hipersensibilidad a los derivados bifosfonatos. (12) b) insuficiencia renal severa. (7) c) embarazo y lactancia. (11)

10

ANTIOSTEOPOROTICO RISEDRONATO
Estructura: derivado piridinil bifosfonato o aminofosfonato (8)(14) IUPAC : (1-hidroxi-2-(3-piridiniletilideno)trihidrogeno difosfonato. (14)

Vadm y FF: V.Oral, comprimidos.(14) Mecanismo de accin: 1. Inhiben al resorcin sea. No se conoce exactamente por qul ocurre este efecto contra la resorcn, pero se cree que el bifosfonato queda incorporado a la matriz sea y que impregna a los osteoclatos durante la resorcin y 2 Impiden la actividad de los osteoclatos y comienza la apoptosis. Es decir se disminuye el nmero de unidades remodeladoras(osteoblastos y osteblastos) para as provocar un aumento en la masa sea y disminuir la tasa de fracturas.(15) (16) Caracterstica estructural y SAR: Son anlogos al pirofosfato, en la estructura P-O-P; en el cual el tomo central de oxigeno se sustituyen por un tomo de carbono con dos nuevos radicales R1 y R2. R1 , junto con los tomos de P, forma un tridente mediante el cual el bifosfonatos se une, con elevada afinidad, con la hidroxiapatita sea, es particularmente firme cuando R1 es un OH. El radical R2 determina la potencia antirresortiva, potencia aumenta con cadena hidrocarbonada y con un tomo de nitrgeno grupo amino. (15)

11

Usos y dosis: 1- Prevencin y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopusicas: 1.1- Prevencin de osteoporosis en mujeres postmenopusicas: Se administran 5 mg slo una vez al da o slo una vez a la semana una dosis de 35 mg (8) 1.2- Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas: Se administran 5 mg slo una vez al da o slo una vez a la semana una dosis de 35 mg (8) 2- Prevencin y tratamiento de osteoporisis en pacientes que consumen corticoides: La dosis usual es de 5 mg al da (8) Reaccionas adversas: Astralgia y trastornos gastrointestinales como dolor abdominal, glositis, dispepsia, mialgias.Tambin cefalea, iritis de carcter leve y que no oblig a la supresin del tratamiento. (14)(17) Interacciones: interactuar con: Anticidos y suplementos minerales que contienen cationes bivalentes. (hierro,aluminio, calcio y magnesio AINES. Antagonistas de los receptores de histamina H2. Drogas que afectan la enzima microsomal heptica. Animoglucsidos Talidomida.(8)(14)(17) Contraindicaciones: Cuando existe hipersensibilidad al frmaco Hipocalcemia. Enfermedad ulcerosa esfago-gastroduodenal. Embarazo y lactancia.(17) Importante: La absorcin se reduce en presencia de alimentos , especialmente de productos que contiene calcio u otros cationes polivalentes. As, es importante administrarlos despus de un ayuno durante toda la noche y al menos 2horas s antes de la primera comida o bebida u algn otro frmaco va oral del da en posicin vertical y con abundante agua. Ni recostarse despus de 30 minutos de haber sido administrado.. (8)(14)(15)

12

ALENDRONATO
1.- Estructura y nombre IUPAC Acido 4-amino-1-hidroxibutiliden-1,1-bifosfnico

2.-SAR

Los bifosfonatos son anlogos de la molcula de pirofosfato en que el tomo de oxigeno se ha sustituido por el tomo de carbono y las dos valencias libres del tomo de carbono por los radicales R y R. Los bifosfonatos se caracterizan por su gran afinidad a los cristales de hidroxiapatita inhibiendo por tanto la disolucin de estos cristales: (8) (19) a) El R es normalmente un grupo hidroxilo y el R es una cadena hidrocarbonada (19) b) El RADICAL R que en el caso del alendronato corresponde al 3-aminopropil es el que determina la potencia anti-resortiva del frmaco la cual aumenta si aumenta la longitud de la cadena hidrocarbonada. (19) c) La presencia de una AMINA PRIMARIA aumenta la potencia y la metilacin de este grupo o inclusin de un heterociclo la aumenta ms todava (19) d) Grupos O y grupo OH son los responsables de la accin de unin al calcio de los cristales de hidroxiapatita, originando una unin tridentada. (19)

3.-Via de administracin y Forma Farmacutica:

13

Su va de administracin es oral y forma farmacutica es en comprimidos de 10 mg (como alendronato sdico trihidratado. (7) 4.-Mecanismo de accin A modo de introduccin diremos que el alendronato posee una gran afinidad por el calcio en las sales de calcio bloqueando as la transformacin de fosfato clcico a hidroxiapatita inhibiendo de esta manera la formacin, agregacin y disolucin de cristales de hidroxiapatita en el hueso. (20) La principal diana del alendronato o de los bifosfonatos en general son los osteoclastos siendo 4 los mecanismos implicados en su accin: a) Inhiben la formacin y/o reclutamiento de los osteoclastos por un mecanismo que impide su diferenciacin. (19) b) Disminuyen la adhesin de los osteoclastos a la matriz osea. (19) c) e) Reducen la vida de los osteoclastos por aumento de la apoptosis.(19) Inhiben la actividad de los osteoclastos pero no hay evidencia de que exista un receptor extracelular que medie la respuesta, si no que varios estudios demuestran que los bifosfonatos actan intracelularmente penetrando en los osteoclastos, probablemente por un mecanismo de pinocitosis o fagocitosis, afectando a una multitud de procesos bioqumicos que conducen a una alteracin del citoesqueleto, alteraciones morfolgicas, disminucin de la secrecin de acido y disminucin de la actividad enzimtica. Todava no se conocen las dianas moleculares, pero varios estudios sugieren como posibles dianas tirosinfosfatasas y enzimas que intervienen en la sntesis del colesterol. Parece probable que parte de este efecto inhibitorio esta mediado por la accin de los bifosfonatos con otro tipo de clulas (osteoblastos, macrfagos, clulas humorales) (19)

Como otros bisfosfonatos, el alendronato inhibe la actividad de los osteoclastos y la resorcin sea. Al unirse a las sales de calcio, el alendronato bloquea la transformacin de fosfato clcico a hidroxiapatita y, por lo tanto, inhibe la formacin, agregacin y disolucin de cristales de hidroxiapatita en el hueso. Mientras que la inhibicin de los cristales de hidroxiapatita puede explicar los efectos del frmaco sobre la inhibicin de la mineralizacin sea observada en dosis altas, no explica sus efectos sobre la resorcin sea. No se conoce el mecanismo por el cual los bisfosfonatos inhiben esta resorcin. Como se deca en d) el alendronato se localiza preferentemente en los sitios donde hay resorcin y es internalizado por los osteoclastos causando la rotura del citoesqueleto de los mismos, con prdida del borde plegado lo que podra conducir a una prdida de la capacidad de reabsorber el hueso. El mecanismo molecular de estos efectos no es conocido. Adems, los macrfagos y los osteoblastos tambin pueden intervenir en los efectos del alendronato. Se ha comprobado que el frmaco inhibe la produccin de interleukina-1 (IL), IL-6 y TNF por los monocitos.(18) Como alendronato es un inhibidor selectivo de la resorcin osea mediada por los osteoclastos este es efectivo en prevenir la prdida del hueso asociado a la ausencia de estrgenos endgenos. Durante la terapia con alendronato se observa un incremento sustancial en la masa osea sin que luego se acelere la prdida del hueso al discontinuar el frmaco (mecanismos vistos ms arriba). Sus efectos farmacolgicos a nivel seo se traducen en una reduccin del riesgo y tasa de incidencia de fracturas especialmente vertebrales. (19)

5.-Usos y Dosis:

14

a) Como agente antiosteolitico en pacientes con resorcin osea: enfermedad de Paget (hiperactividad del metabolismo seo donde existe desequilibrio entre destruccin y reconstruccin osea que genera huesos engrosados y funcionalmente menoscabados), osteolisis tumoral y osteoporosis (enfermedad progresiva caracterizada por una prdida de la masa osea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo inducida por glucocorticoides y post-menopusica). (7) b) Como inhibidores de las calcificaciones y osificaciones ectpicas: Como inhibe la resorcin osea tambin inhibe la mineralizacin lo que lo hace til en deposiciones de fosfato clcico en lugares normalmente no calcificado. (7) Dosis: La dosis recomendada en el tratamiento de la osteoporosis es de 10 mg una vez al da. Se recomienda tomarlo acompaado de un vaso de agua pura (200mL), NO agua mineral u otra bebida, por lo menos 30 minutos antes de la primera comida, bebida o medicamento. Es conveniente no recostarse los siguientes 30 minutos despus de la dosis para no disminuir el transito gastrointestinal y prevenir la potencial irritacin de la mucosa gstrica (esofagitis). No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal moderada (clearence de creatinina 35-60 mL/min). Se debe evitar la ingestin concomitante de alimentos ricos en calcio, suplementos de vitaminas o anticidos ricos en cationes polivalentes. (7) (8) 6.-Reacciones adversas En general no presentan complicaciones excesivas, los efectos adversos ms comunes son: a)Problemas gastrointestinales: Dolor abdominal, estreimiento, diarrea, flatulencias, nauseas y dispepsias. Se ha observado con el alendronato (1%-9%). Se ha reportado esofagitis en un 1.5% que normalmente empieza el primer mes de iniciar la terapia (19) b)Fiebre y sndrome pseudogripal: Caracterizados en bifosfonatos con un tomo de N como el alendronato en un 1%-9%, produciendo una pirexia transitoria con aumento en la T de 1C-2C acompaada de sndrome pseudogripal que desaparece progresivamente a partir de 48 hrs. luego del tratamiento.(19) (19) c)Hipocalemia: Considerablemente en alendronato que es mayor al 10%. (19) 7.-Interacciones a)La administracin concomitante de alendronato con suplementos vitamnicos o minerales o medicamentos que contengan sales de calcio, hierro, aluminio o magnesio interfieren con la absorcin oral del frmaco. Aun cuando la administracin de estos minerales, vitaminas y calcio no se recomienda administrar en forma conjunta con el alendronato el paciente debe de igual forma asegurarse de consumirlos de otra forma para evitar la hipocalcemia. (7) (19) b)La administracin intravenosa de RANITIDINA multiplica por 2 la biodisponibilidad del alendronato.(4) c)El uso de AINES junto a alendronato son un factor de riesgo adicional para desarrollar efectos adversos secundarios (recordar esofagitis que causaba alendronato).(19) d)El uso concomitante de alendronato y estrgenos en la lucha favorece el grado de mineralizacin osea de forma significativa en comparacin a su administracin por separado. Se observ aumento significativo de la densidad osea de la espina dorsal, caderas, cuello y trocnter en pacientes tratadas con terapia hormonal sustitutoria y alendronato.(19) 15

e)Alendronato y bifosfonatos en general no se pueden asociar con aminoglicsidos porque se puede producir una grave hipocalcemia posiblemente por la toxicidad renal que provocan los aminoglicsidos haciendo que estos se vuelvan incapaces de regular la disminucin de calcio plasmtico asociada a la inhibicin de la resorcin sea. (18) (19) 8.-Contraindicaciones Totalmente contraindicados en: a) Insuficiencia renal grave (Clearence <35 mL/min)(7) (19) b) Problemas gastrointestinales como acalasia o estenosis que son patologas que retrasan el vaciamiento gstrico y GERD.(7) (19) c) Embarazo y lactancia (7) (19) d) Hipersensibles a bifosfonatos. (19)

RALOXIFENO

Hidrocloruro de [6-hidroxi-2-(p-hidroxifenil)benzo[b]tien-3-il]p[(2-piperidinoetoxi)fenil]cetonano

Descripcin El Raloxifeno pertenece al grupo de los moduladores de receptores de estrgeno (SERM) que son compuestos con actividades estrognicas histoloselectivas, cuyo fin es producir acciones estrognicas beneficiosas en sus acciones y presentar actividad nula o del tipo antagonista en tejidos como mama y endometrio, en que donde la actividad de los estrgenos pudiera ser nociva. (20) En este caso el raloxifeno es un agonista estrognico en el hueso, por eso se emplea como un antiosteoportico.(20) SAR El raloxifeno qumicamente es un compuesto no esteroide polihidroxilado con un ncleo benzotiofnico (20), por ende es un derivado de la serie 2-arilbenzotiofeno, el cual le permite actuar como un modulador selectivo del receptor de estrgeno que se encuentra actualmente en evaluacin clnica para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis posmenopusica. (21) 1. Se ha determinado que la fraccin 6-hidroxi y en menor medida, los sustituyentes 4'-hidroxi de raloxifeno son importantes para la unin al receptor y la actividad in vitro. (21) 2. Pequeos y muy electronegativos sustituyentes en posicin 4' tales como hidroxi, flor, cloro se prefieren tanto in vitro como in vivo. (21) 3. Al aumentar el volumen estrico en la posicin 4 aumenta la estimulacin uterina in vivo.

16

4. La sustitucin adicional de la fraccin 2-aril se tolera mientras sustitucin adicional en las posiciones 4 -, 5 -, 7- del benzotiofeno indicaron reduccin en la actividad biolgica. (21) 5. Varias variantes estructurales que incluyen nuevos 2-ciclohexilo, 2-naftilo, y los anlogos 6carbometoxi demostrado tambin eficacia en la prevencin de la prdida sea en un modelo de rata OVX crnica de osteopenia postmenopusica, a dosis de 0,1-10 mg / k. (21) Va de administracin Forma farmacutica El raloxifeno se administra va oral, una vez al da. (23) Se absorbe rpidamente una vez ingerido, cuya biodisponibilidad absoluta es de un 2% y con una vida media de 28 horas, por esto su administracin una vez al da y es eliminado por las heces despus de glucornidacin heptica. (20) Su forma farmacutica es en comprimidos. Mecanismo de accin El raloxifeno es un agonista estrognico en la posmenopausia, en tejidos como el hueso y posiblemente el aparato cardiovascular y antagonista en otros como la mama y el endometrio. (23) (25) En el hueso, sitio en el cual su efecto se opone a la resorcin, indicando en seres humanos que este frmaco disminuye el colesterol total y el unido a LDL, pero no aumenta HDL ni normaliza el inhibidor 1 del activador de plasminogeno en posmenopusicas. (20) No origina proliferacin ni engrosamiento del endometrio. Estudios preclnicos indicaron que el raloxifeno posee un efecto antiproliferativo en tumores mamarios que poseen receptores de estrgenos y en la proliferacin de lneas de clulas de cncer mamario con positividad de receptores estrognicos en quienes los poseen. No alivia los sntomas vasomotores propios de la menopausia. (20) Su mecanismo de accin es complejo. Su estructura molecular es bien distinta al estradiol, pero presenta similitudes tridimensionales en la regin de unin con el receptor estrognico y eso le confiere la capacidad de unirse a l. (22) Con la unin del raloxifeno con el receptor provoca la dimerizacin y se forma un complejo de dos molculas de raloxifeno y dos receptores que en ncleo celular se une al elemento de respuesta a estrogenos de la cadena de ADN. El sentido y la intensidad de esta respuesta celular est determinada por la unin previa de otras molculas a este complejo (dmero de raloxifeno-receptor). (22) Usos y dosis Su uso va dirigido como un tratamiento preventivo de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas.(23) La dosificacin del raloxifeno es de 60mg una vez al da, cuya administracin es por va oral. (23) Reacciones adversas Entre los efectos adversos del raloxifeno estn los bochornos (rubor y calor en un 24%) y calambres en extremidades inferiores (5,5%); de sus efectos ms graves Interacciones Dentro de las interacciones con el raloxifeno se encuentran: Drogas de unin a protenas: El raloxifeno tiene una unin de ms un 95% a las protenas del plasma. Los estados manufacturados concomitantes de la administracin del raloxifeno con las otras drogas de unin a protenas no se espera que afecten a la concentracin del plasma del raloxifeno. No tendra interaccin con fenitona, warfarina y tamoxifeno.(24) Se recomienda monitorio cuando el raloxifeno se adminitra en conjunto con otras drogas con alta unin a protenas como el diazepam, diazoxido y lidocana. (24) Estrgenos: la administracin en conjunto del raloxifeno con estrgenos u hormonas que contengan estrgenos, podran remplazar la terapia con el raloxifeno; actualmente no es recomendado por la falta de la experiencia clnica con ste uso. (24) Agente antilipmicos: la administracin de colestiramina y raloxifeno da como resultado un 60% de baja en la absorcin, por ende no deberan ser administrados en conjunto. (24) 17

 Glucsidos cardiacos: Se ha reportado que el uso en conjunto no afecta la farmacocintica de la digoxina. (24) Anticoagulantes orales: Su administracin en conjunto no afectara a la protena a travs del anticoagulante y no afectara a la concentracin en el plasma del raloxifeno, aunque se debera monitorear los niveles de protrombina y ajustar la dosis del anticoagulante para que sea acorde con la administracin del raloxifeno. (24) Aminopenicilinas: la administracin en conjunto con el raloxifeno muestra una disminucin de un 28% en la concentracin del plasma y de una disminucin de un 14% en la absorcin del raloxifeno. Aunque se podra administrar en conjunto con ampicilina, ya que sta no afectara a la concentracin en el plasma con raloxifeno. (24) Anticidos: la administracin en conjunto con carbonato de calcio, aluminio e hidrxido de magnesio no afectara el sistema de exposicin del raloxifeno. (24) Corticosteroides: La farmacocintica de la metilprednisona en conjunta administracin del raloxifeno no afectara a la farmacocintica de sta. (24) Otras drogas: el uso de raloxifeno con ciclosporina no ha sido evaluado. (24)

Contraindicaciones En el tratamiento con raloxifeno se puede presentar hipersensibilidad a la droga. (23) Se encuentra contraindicado en mujeres embarazadas, premenopusicas o que puedan quedar embarazadas. Tambin en pacientes con antecedentes o condiciones que favorezcan patologas tromboemblicas. (23)

TERIPARATIDA
Estructura : C181H291N55O51S2,xH2O,yC2H4O2 La teriparatida es un polipptido sinttico integrado por los aminocidos 1-34 biologicamente activos de la regin N-teminal de la paratirina humana.

18

Va de administracin y forma farmacutica : el acetato de teriparatida se administra por infusin intravenosa ,solucin inyectable para osteoporosis Va sc: - Adultos, ancianos: 20 mcg/da. - Duracin mxima: 18 meses. - Normas para la correcta administracin: administrar mediante inyeccin sc en el muslo o el abdomen. Cada dosis contiene 20 mcg de teriparatida. La pluma precargada contiene dosis para 28 das de tratamiento. Usos :javascript: void

window.open('../image/structurefly.cgi?cid=16129682&width=400&height=400',%20'Struc tureFly',%20'resizable=yes,%20scrollbars=yes,%20WIDTH=620,%20HEIGHT%20=%206 20')http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b0/Teriparatide.pnghttp://upload.wi kimedia.org/wikipedia/commons/b/b0/Teriparatide.png

Estimulante potencial de la formacin sea en pacientes con osteoporosis Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo Efectos adversos: con la infusin intravenosa de acetato de teriparatida se han asociado ocasionalmente trastornos gastrointestinales, sabor metlico, hormigueo de las extremidades y dolor en el lugar de la eyeccin. Puesto que es un pptido se deberan tener en cuenta la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad sistmica. Puede desarrollar hipercalemia . Mecanismo de accin : al poseer estructuralmente la misma parte activa que la paratirina es capaz de estimular la resorcin sea ;el efecto anterior predomina a bajas dosis y puede evitar el desarrollo de hipercalemia .estas diferentes acciones parecen moduladas por diferentes vas de transmicion de los osteoblastos pero La administracin diaria en forma subcutnea de PTH adems de estimular la formacin sea tiene diferentes efectos sobre la resorcin sea y la masa sea . al parecer la paratirina tiene menos efectos sobre el hueso cortical que sobre el trabecular, lo que sugiere que, aunque puede ser til en la prevencin de fracturas vertebrales, su impacto sobre fracturas del fmur proximal pueden ser limitadas . de todas formas, combinndolas con una sustancia contra la resorcin,como un estrgeno o un bifosfonato ,los tratamientos actualmente preferidos para la osteoporosis, podra proteger otras partes del esqueleto . Farmacocintica - Absorcin: la semivida de teriparatida es de aproximadamente 1 hora cuando se administra por va sc, lo que refleja el tiempo requerido para la absorcin desde el lugar de inyeccin. - Distribucin: el volumen de distribucin es de aproximadamente 1,7 l/kg. - Metabolismo: no se han realizado estudios de metabolismo o de excrecin, pero se cree que el metabolismo perifrico de la hormona paratiroidea se produce predominantemente en el hgado y rin. - Eliminacin: la teriparatida se elimina mediante aclaramiento heptico y extraheptico (aproximadamente 62 l/h en las mujeres y 94 l/h en los varones). Contraindicaciones - Hipersensibilidad a teriparatida o a alguno de sus excipientes. - [HIPERCALCEMIA] persistente. - [HIPERPARATIROIDISMO], [ENFERMEDAD DE PAGET] u enfermedades seas metablicas distintas a la osteoporosis primaria. 19

- [INCREMENTO DE LOS VALORES DE FOSFATASA ALCALINA]: inexplicadas. - Pacientes que hayan recibido anteriormente radioterapia sobre el esqueleto.

Interacciones - Digoxina: en un estudio en 15 voluntarios sanos a los que se administr diariamente digoxina hasta que se alcanz el equilibrio, una dosis nica de teriparatida no alter el efecto de la digoxina sobre el corazn. Sin embargo, informes de casos espordicos han sugerido que la hipercalcemia puede predisponer a los pacientes a toxicidad digitlica. Debido a que la teriparatida incrementa de forma transitoria el calcio srico, este medicamento deber utilizarse con precaucin en pacientes a los que se les administre digital. Registrados: Forsteo, forto VITAMINOTERAPIA VITAMINA D La vitamina D2 se encuentra en las plantas, es producida mediante radiacin a partir del ergosterol. La vitamina D3 es la forma animal de vitamina D. Se sintetiza en la piel. El colecalciferol no es biolgicamente activo, requiere de hidroxilaciones.(16) IUPAC Colecalciferol: (5Z, 7E)-9,10-secocolesta-5, 7, 10(19)-trieno-1 ,3 ,25-triol. Ergocalciferol: 9, 10-seco-5Z, 7E, 10(19), 22E-ergostatetraeno-3-ol. Calcitriol: (1, 2, 5Z, 7E)-9, 10-secocolesta-5, 7, 10(19)-trieno-1a, 3b, 25-triol.

(27)

20

Forma farmacutica y va de administracin Ergocalciferol -Solucin oral -ampollas orales -granulado (oral) Colecalciferol -ampollas orales Calcitriol -cpsulas orales Farmacocintica Se administra va oral (por lo general). Las vitaminas tanto D2 como D3 se absorben a partir del intestino delgado. La bilis (especficamente el cido desoxiclico) es esencial en la adecuada absorcin de la vitamina D. A nivel sanguneo circula unida a la protena de unin, una alfa-globulina especfica. En el plasma tiene una vida media de 19 a 25 horas, pero se almacena en perodos prolongados en depsitos grasos. En el hgado sufre conversin desde vitamina D a 25-hidroxicolecalciferol, que posee mayor afinidad por su protena de unin, y una mayor vida media biolgica de 19 das. En el rin se hidroxila en 1, formando el calcitriol. La va de excrecin principal es la biliar, nicamente un porcentaje pequeo de una dosis administrada se encuentra en la orina. La vitamina D y sus metabolitos sufren recirculacin enteroheptica extensa. El mecanismo de accin del calcitriol se asemeja al de las hormonas esteroides y tirodeas, se une al receptor citoslico dentro de las clulas blanco y el complejo de receptor-hormona interacta con el DNA modificando la transcripcin de genes.(23) Uso y dosis Se aconseja que todo paciente con osteoporosis reciba, junto al calcio, 800 U de vitamina D diarias. Ni el calcio ni la vitamina D deben considerarse como un tratamiento suficiente en la osteoporosis, sta enfermedad requiere de otros frmacos.(16) El ergocalciferol se ha utilizado con 1 g de calcio elemental y 30-100 mg de fluoruro de sodio en el tratamiento de la osteoporosis, aunque hay alguna evidencia de la mejora en pacientes con osteoporosis, se necesitan estudios adicionales para determinar el valor de la terapia. Otros usos: hipoparatiroidismo, osteodistrofia renal, osteomalacia, raquitismo nutricional.(8) Efectos adversos Sobre las 10.000 U/da ocurre esta hipervitaminosis de vitamina D. Se puede llegar a una hipercalcemia, con niveles de 25-hidroxicolecalciferol muy altos en la ciculacin y las concentraciones plasmticas tanto de hormona paratirodea, como de calcitriol tpicamente quedan suprimidas, pero no de manera uniforme. La hipercalcemia causa en primer lugar: debilidad, cansancio, fatiga, nuseas y vmitos. Se afecta la funcin renal, con ello hay una prdida para concentrar la orina, con poliuria, polidipsia y nocturna. Tambin puede haber depsito de calcio en tejidos blandos, afectando riones, vasos sanguneos, corazn y pulmn.(16)

21

Interacciones Con digitlicos, al haber una hipervitaminosis D, la hipercalcemia aumenta las acciones txicas de los glucsidos cardacos.(23) Con diurticos de tiazidas, ya que estos incrementan los niveles sricos de calcio, debido a que se reduce su excrecin, debiendo monitorearse los niveles de calcio.(8) Contraindicaciones En hipercalcemia, hipervitaminosis D. Registrados Calcitriol: calcijex, caleobrol, rocaltrol, silkis. Ergocalciferol FN ESTEROIDE ANABOLICO NANDROLONA

Nombre IUPAC: decanoato de 17-hidroxiestr-4-en-3-ona. (25) Tambin conocido como decanoato de nandrolona.

Va de administracin y forma farmacutica Ampollas de 25 o 50 mg para va IM. Farmacocintica La formacin del ster en el OH en el carbono 17 le otorga al preparado una mayor liposolubilidad adems de aumentar la duracin de accin de 3 a 4 semanas al crearse una forma de depsito intramuscular, la presencia del ster tambin le da la ventaja de una menor toxicidad heptica y tiene menos efectos adversos sobre el metabolismo lipdico.

22

Una vez que el medicamento es liberado lentamente desde el lugar de la inyeccin hacia la sangre, el decanoato de nandrolona es rpidamente hidrolizado a nandrolona, la nandrolona finalmente es metabolizada en el hgado y se elimina por la orina a la forma de metabolitos y un porcentaje de nandrolona es eliminado inalterada. La nandrolona a diferencia de la testosterona al no tener el metilo sobre el carbono 10 disminuye la actividad andrognica favorecindose su actividad anabolizante de forma que tambin puede ser utilizado en mujeres para el tratamiento de la osteoporosis. Al carecer del grupo alfa alquil en el carbono 17 desaparecen los problemas de disfuncin heptica y de colestasis que generalmente se asocian a este grupo. (28) La nandrolona posee la capacidad de poder retener calcio, fosforo, potasio y cloruros lo cual contribuye con un mayor desarrollo de los huesos, este efecto depende de la dosis y el tiempo de administracin, aunque este efecto es transitorio el cual comienza a perderse luego de un ao. Dosificacin Para el tratamiento de la osteoporosis se administra va intramuscular donde se va librando de manera gradual, la dosis y frecuencia de administracin depende del sexo y de la edad, para mujeres adultas se debe administrar 50 a 100 mg por semana, en hombres adultos es de 100 a 200 mg por semana y en nios de 2 a 13 aos se administran 25 a 50 mg por cada 3 a 4 semanas, en nios de 14 aos en adelante se dosifica como adulto y en nios de 0 a 2 aos no se ha establecido una dosificacin. Para que se obtenga una mxima respuesta se debe tener una adecuada ingesta de hierro. Debido al largo tratamiento de la enfermedad lo que se suele aconsejar es que su administracin sea cclica con periodos de descanso con el fin de disminuir los efectos de virilizacin que se producen. Otro de los usos que tiene la nandrolona es en estados patolgicos caracterizados por un equilibrio nitrogenado negativo, estimulante del anabolismo proteico, en el tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal. Efectos adversos Estos efectos aparecen generalmente cuando la dosificacin es alta o en tratamientos largos, las ms caractersticas son: Digestivas: nauseas, vmitos, diarreas. (29) Centrales: excitabilidad, insomnio, depresin. (29) Mujeres puede aparecer hirsutismo, acn, enronquecimiento de la voz, hipertrofia del cltoris, atrofia mamaria, endometrial y dismenorrea, la utilizacin conjunta de estrgenos no previene la virilizacin. (29) Hombre puede haber crecimiento del pene y un aumento de la erecciones, priapismo, oligoespermia, atrofia testicular, impotencia sexual. (29) Cuando se observan estos sntomas lo que se recomienda es suspender el tratamiento.

23

Interacciones Existe una posible potenciacin de los efectos anticoagulantes por los esteroides anabolizantes con riesgo de hemorragia producto del aumento del metabolismo de los factores de coagulacin y por una disminucin de la disponibilidad de la vitamina K, tambin se puede dar una sensibilizacin de los receptores a la accin de los anticoagulantes por lo tanto se recomienda evitar la asociacin con anticoagulantes orales. Los anabolizantes tambin potencian el efecto hipoglicemiante de los hipoglicemiantes orales por el posible incremento de la actividad metablica y del consumo de glucosa por lo que se recomienda monitorizar los niveles de glicemia y si es necesario reajustar la posologa del hipoglicemiante. (29) La nandrolona aumenta las concentraciones plasmticas de ciclosporinas por lo que existe la posibilidad de aumentar los riesgos de nefrotoxicidad. (29) La administracin conjunta con corticoides puede producir un incremento de la retencin de lquidos por lo que se aconseja vigilar al paciente. (29) Precauciones La nandrolona debe administrarse con precaucin en nios por que puede provocar un desarrollo sexual precoz en los nios y masculinizacin en las nias adems que puede haber un posible cierre prematuro de la epfisis. (30) Para que el efecto sea adecuado se debe seguir una dieta rica en protenas y caloras. (30) La nandrolona se debe administrar con precaucin en personas que presenten las siguientes enfermedades: diabetes, hipertensin arterial, epilepsia, migraa, enfermedad de la prstata, enfermedad del corazn o circulatoria, enfermedad del rin o del hgado, elevacin de los niveles de calcio en la sangre, infarto reciente o hiperlipidemias. (30) Debe visitar peridicamente a su mdico para seguir la evolucin de su tratamiento y la posible aparicin de efectos adversos. Registrados Anaprolina (andromaco), Deca-durabolin (Schering pl), nandrolona decanoato (biosano), nandrolona decanoato (Chile lab.).

CALCITERAPICO CALCIO
El cation Ca2+, es esencial para muchos procesos importantes, entre ellos excitabilidad neuronal, liberacin de neurotransmisor, contraccin muscular, integridad de membrana y coagulacin de la sangre, adems muestra una funcin de segundo mensajero, es por ello que debe estar a una concentracin adecuada en el organismo y esta regulado bajo control endocrino. El esqueleto contiene 99% del calcio corporal, en una forma cristalina que semeja al mineral hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. El contenido de calcio en el hueso refleja la accin neta de la resorcin y la formacin de hueso, el Ca2+ es fcilmente intercambiable por liquido intersticial y la velocidad de eso depende de frmacos, hormonas, vitaminas y otros factores que alteran de manera directa el recambio seo. (23)

24

Como el calcio es el componente principal de los huesos, es una base en el tratamiento de la osteoporosis y se administra en todos los tipos de esta enfermedad. Carbonato de calcio El carbonato de calcio es una sal inorgnica

Ca2+

Va de administracin y forma farmacutica La va de administracin del carbamato de calcio es via oral y el carbamato de calcio se encuentra en comprimidos y la dosis requerida para el tratamiento en de 500 mg y varia segn el tipo de osteoporosis, que se explica mas adelante. Las especialidades farmacuticas usadas en Chile con mayor salida en farmacia [ - CALCEFOR, Carbonato de calcio, 1250 mg X 30 comprimidos. Laboratorio Chile. - CALDEVAL, Carbonato de calcio 1250 mg + vitamina D3 400 U.I X 30 comprimidos. Laboratorio Saval. - CALDAR-D FORTE, Carbonato de calcio 1125 mg + colecalciferol 1750 mg x 30 comprimidos. Laboratorio Medipharm. - ELCAL-D, Carbonato de calcio 800 mg + colecalciferol 3125 mg x 30 comprimidos, Laboratorio Andromaco. Mecanismo de accin: El calcio se encuentra en mayor proporcin en los huesos como hidroxiapatita y es esencial para la integridad funcional del sistema nervioso, muscular y esqueltico. Tambin en la funcin cardiaca normal, renal, respiracin, coagulacin de la sangre y en la permeabilidad de la membrana celular. (31) El calcio se absorbe principalmente en la parte superior del intestino delgado por transporte pasivo o activo por vitamina D y se excreta fundamentalmente por via renal y por via fecal (32) El calcio favorece la mineralizacin de la matriz osteoide y adems mejora el balance osteosntesis/resorcin sea por: - Deposito de calcio a nivel seo, inhibe de forma directa la actividad osteoclastica disminuyendo la resorcin sea. - Inhibe la liberacin de PTH, inhibiendo en forma indirecta la actividad osteoclastica. - estimula la liberacin de calcitonina, estimulando indirectamente la actividad osteoblastica y la sntesis de la matriz. (33) Usos y dosis: Oral. - prevencion de tratamiento de deficiencia de calcio, administracin: 1.250-5.000 mg/dia. Nios: 1.2502500 mg/dia - tratamiento adyuvante en osteoporosis, administracin 1.250-5.000 mg/dia - Hiperfosfatemia, 3-25 g/dia en 1-4 dosis, 1250 mg carbonato calcico equivalente a 500mg de Calcio elemento (43)

25

Tabla dosis de calcio elemental requerida para el tratamiento de la osteoporosis. [1] Patolog a Dosis de calcio Osteopeni a 500 mg cada dia Osteoporosi s juvenil 500 mg dia y noche o.postmenopausic a 500 mg cada dia Osteoporosi s masculina 500 mg cada dia Osteoporosi s senil 500 mg dia y noche Osteporoso s iatrogenica 500 mg cada dia

Reacciones adversas: Durante el tratamiento, es posible presentar sntomas tales como estreimiento y flatulencia, propio de las sales de Calcio. Adems, puede darse litiasis renal en pacientes con tendencia a formar clculos. Es importante que se utilicen las sales de citratos en ellos, con el fin de disminuir la probabilidad de aparicin de ste efecto adverso. Las sales de Calcio son de carcter bsico, por lo que pueden provocar hiperacidez de rebote, al incrementar el pH gstrico.(45) Tambin se puede presentar hipersensibilidad, enfermedad o situaciones que originan hipercalemia, por lo que se debe hacer un control cada cierto tiempo, o hipercalciuria, adems de nefrolitiasis (34) Interacciones: Excrecin reducida por: diurticos tiazidicos, control regular de calcio serico. Absorcin aumentada por alimentos. Absorcin reducida por corticosteroides sistmicos. Reduce absorcin de levotiroxima, bifosfanatos, fluoruro sodico, fenitona, fosfomicina, sales de hierro, esparciar su administracin de la forma del calcio. Absorcin reducida y excrecion aumentada por furosemida, acido etacrinico, sales de aluminio, hormonas tiroideas. Disminuye efecto antihipertensivo de antagonistas de calcio Interfiere con la absorcin de sales de Zn, esparciar administracin. Con I.R. el calcio puede reducir absorcin de Mg y aumentar absorcin de aluminio. Absorcin inhibida por alimentos ricos en acido oxalico, acido fitico y fosforo, distanciar la toma de calcio por 2 horas.(34)

Tabla Interacion entre las sales de Calcio y otros farmacos.(45) Medicamento efecto Vitamina D Interviene en el transporte de calcio Glucocorticoides Intervienen en el transporte de calcio Digoxina Calcio aumenta la inhibicin de la bomba Na+K+ ATPasa Levotiroxina, bifosfonatos, Formacin de quelatos quinolonas, tetraciclinas, insolubles fenitona, fosfomicina y sales de hierro Butiacida, ciclotiacida, Disminuye la excrecion renal de clortalidona, hidroclorotiazida, calcio metolazona

Tipo de interaccin Aumenta la absorcin de calcio Disminuye la absorcin de calcio Potencia toxicidad de la digoxina Disminuye la absorcin de ambos Sindrome de leche alcalina

26

Contraindicaciones: El calcio es probablemente seguro para las personas cuando se administra en las dosis adecuadas y la forma apropiada. Advertencias y precauciones especiales: Embarazo y lactancia: es seguro cuando se usa en dosis y forma apropiada. En hiperfosfatemia o hipofosfatemia: como el calcio y el fsforo deben estar en equilibrio, las dosis altas de calcio puede romper esto, por lo tanto se debe estar bajo supervisin medica. Hipotiroidismo: el calcio interfiere en la absorcin de hormonas tiroideas. Mucho calcio en la sangre, cuidado en trastornos glandulares de la paratiroides y la sarcoidosis

ESTROGENOTERAPIA

ESTRADIOL

No ME quedo claro si esto va o no. No lo encontr en el grupo, creo q es la parte de la alex REGULADOR HOMEOSTASIS MINERAL 1.-Estructura + nombre IUPAC

CALCITONINA

27

2.-SAR La estructura primaria de la calcitonina consta de 32 aminocidos, con un puente disulfuro (ver estructura bidimensional en la primera pgina de este informe). La prolinamida del estremo C-terminal, la glicina en posicin 28, y 7 de los primeros 9 aminocidos, son invariantes en las calcitoninas estudiadas. A pesar de las variaciones en la secuencia aminocida entre distintas especies, las diferencias en cuanto a potencia y duracin de accin parecen depender ms de las variaciones en la conformacin (estructuras secundaria y terciaria) que de la configuracin (estructura primaria). (43) 3.-Va de administracin y F.F La ruta de administracin de la calcitonina est condicionada por su naturaleza de polipptido que hace inviable su administracinper os. Existen dos formulaciones: parenteral y nasal (nebulizador). Siguiendo su administracin parenteral, la calcitonina se absorbe directamente en la circulacin, si bien no se conoce su rango de concentraciones teraputicas efectivas. La biodisponibilidad estimada es del 70%, si bien sufre una rpida protolisis en tejidos. Tras la administracin subcutnea de 200UI de calcitonina de salmn, se obtienen concentraciones plasmticas en el rango [0,1ng/ml 0,4ng/ml]. El inicio de accin es inmediato tras la administracin en bolus IV; y tarda aproximadamente 15 minutos tras la administracin intramuscular o subcutnea; logrndose el efecto mximo al cabo de 4 horas (administracin intramuscular o subcutnea). (37)(38)(39) La duracin de los efectos tras una dosis oscila entre las 8 horas y las 24 horas (tras la administracin intramuscular o subcutnea); y entre los 30 minutos y las 12 horas (siguiendo la inyeccin intravenosa). Cuando se prescribe para el tratamiento de la enfermedad de Paget (osteitis deformante), los efectos bioqumicos y/o clnicos pueden tardar varios meses en manifestarse. La calcitonina de salmn se absorbe muy bien a travs de la mucosa nasal, logrndose las concentraciones plasmticas mximas al cabo de media hora (3139 minutos). La biodisponibilidad tras la administracin por nebulizacin nasal es aproximadamente del 3% (0,3%30,6%) de la lograda tras la administracin intramuscular (~70%).(37)(38)(39)

28

4.-Mecanismo de accin La calcitonina acta directamente sobre los osteoclastos unindose a lo receptores de membrana y causando un aumento en el monofosfato cclico de (AMPc), e interfiriendo con los mecanismos de transporte a travs de la membrana del fosfato y del calcio. La calcitonina ayuda a mantener la homeostasis del calcio. Muy probablemente, la glndula tiroides segrega calcitonina en respuesta a la hipercalcemia. A su vez, la calcitonina reduce las concentraciones plasmticas de calcio inhibiendo la resorcin sea. La liberacin del calcio y del fosfato del hueso es reducida y la extensin de la al degradacin del colgeno reducida. La calcitonina antagoniza los efectos de la hormona paratiroidea, si bien las concentraciones de esta hormona no influyen significativamente sobre la respuesta al tratamiento con calcitonina. Los efectos de la calcitonina han sobre la actividad osteoblstica no son conocidos. En la menopausia, la osteoporosis implica una prdida progresiva de masa sea debido a un balance de inadecuado entre la resorcin sea y la formacin de hueso. En la menopausia se observa un aumento en el nmero y la actividad de los osteoclastos, lo que ocasiona una prdida de masa sea y de acelerada. La calcitonina, conjuntamente con una ingesta adecuada de calcio y de vitamina D y y es beneficiosa para reducir dicha prdida. Para esta condicin la calcitonina no es til si se utiliza sola. La calcitonina de salmn ha mostrado una actividad analgsica en el una serie de estados morbosos a incluyendo la osteoporosis postmenopausica, la enfermedad de Paget, la invasin neoplsica del esqueleto, y el sndrome de Sudek. se desconoce la el mecanismo exacto por el cual se produce este efecto analgsico. La reduccin del dolor aparece a los cinco das del comienzo del tratamiento y puede durar ms de un ao en pacientes con osteoporosis post menopasica. La calcitonina intranasal parece produciry un efecto analgsico ms rpido que la forma inyectable. (41)(42) 5.-Usos y dosis Para la Osteoporosis postmenopusica la dosis recomendada es de 100 UI (1 ampolla/da) diarias va subcutnea o intramuscular, junto con calcio (equivalente a 600 mg de Ca elemental al da) y vitamina D (400 unidades/da). Existe evidencia de que un tratamiento cclico puede ser tambin eficaz. En cualquier caso es imprescindible una dieta adecuada. Otros usos: Enfermedad de Paget. Hipercalcemia, Dolor asociado a procesos metastsicos seos. (43) 6.-Reacciones adversas Las calcitoninas (humana, de salmn, de anguila) pueden causar nusea, vmito, diarrea, vrtigo y hormigueo en las manos. Estos efectos dependen de la dosis, suelen ser transitorios; manifestndose casi siempre tras la administracin intravenosa. Otros efectos adversos incluyen reacciones de tipo dermatolgico, disgeusia, dolor abdominal, aumento de la frecuencia de miccin y temblor. Muy infrecuentemente se ha descrito un efecto diabetgeno. Las formulaciones para administracin intranasal son causa, a veces, de rinitis y otras reacciones locales. Las inyecciones de calcitonina suelen ser dolorosas. Tras la administracin parenteral es frecuente una hipocalcemia transitoria. De hecho, no se recomienda en pacientes con hipocalcemia. Se debe administrar con precaucin a pacientes con insuficiencia renal o cardaca. Al igual que con cualquier pptido existe riesgo de anafilaxia. Aun cuando se han detectado anticuerpos en circulacin tras varios meses de tratamiento, stos raramente han sido motivo de resistencia. En experimentos animales se ha evidenciado que las calcitoninas inhiben la lactancia. La lactancia materna contraindica de modo absoluto la administracin de calcitonina a la madre. (43)

29

7.-Interacciones La calcitonina se administra a pacientes con objeto de reducir las concentraciones plasmticas de calcio. En el tratamiento de la hipercalcemia deben ser evitadas los suplementos de calcio o de vitamina D. Las sales de calcio y los anlogos de la vitamina D pueden aumentar los niveles de calcio y antagonizar los efectos de la calcitonina. Se han observado niveles de litio ms bajos en pacientes estabilizados que iniciaron un tratamiento con calcitonina. No se conoce de el mecanismo de este efecto pero se sabe que las concentraciones de litio fueron reducidas en 30% en todos los pacientes estudiados, cayendo por debajo de los niveles teraputicos. Es posible que la calcitonina induzca un aumento del aclaramiento urinario de litio (43)

8.-Contraindicaciones Hipersensibilidad a la calcitonina. La calcitonina puede producir serios sntomas de alergia incluyendo anafilaxis, y inflamacin de la garganta o de la lengua y broncoespasmo. Deben realizarse pruebas de alergia antes de administrar la calcitonina de salmn a los individuos susceptibles. Para prevenir en lo posible las reacciones de hipersensibilidad se recomienda realizar, antes de comenzar el tratamiento, una prueba de sensibilidad a la calcitonina. Para ello, inyectar subcutneamente 1 UI=0,1 ml de solucin de 10 UI por mililitro (obtenida diluyendo el medicamento con solucin salina fisiolgica). La aparicin, a los 15 minutos, de una erupcin o roncha de intensidad moderada es seal de sensibilizacin. Es conveniente efectuar una evaluacin peridica de la funcin renal durante el tratamiento. Aunque no existen estudios adecuados a sobre los efectos de este frmaco en el feto, los estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto se debe evitar el uso de calcitonina en las mujeres embarazadas. La calcitonina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. La calcitonina debe evitarse en las mujeres lactantes. Debido a a su capacidad para reducir los niveles de calcio, la calcitonina no debe ser administrada a pacientes con hipocalcemia 9.- Registrados en Chile Miacalcic, 200UI Spray x 14 Dosis Lab. Novartis ($ 43545) (44)

30

ANTIHIPOCALCEMICO CALCITROL 1.-Estructura + nombre IUPAC 1- ,25-dihidroxicolecalciferol (47)

3.-Va de administracin y F.F IV: hipocalcemia en pacientes sometidos a dilisis crnica.(45) Oral: osteodistrofia renal con I.R crnica; hipoparatiroidismo posquirrgico, idioptico; pseudoparatiroidismo; raquitismo dependiente de vit. D; raquitismo hipofosfatmico resistente a vit D; osteomalacia; tratamiento prequirurgico en hiperparatiroidismo primario, para minimizar la hipocalemia postoperatoria.(45,46) 4.-Mecanismo de accin: Forma ms activa de vitamina D3 en estimulacin del transporte del calcio intestinal. En hueso, junto con la hormona paratiroidea, estimula la resorcin del calcio y en rin incrementa la reabsorcin tubular de calcio. (45) 5.-Usos y dosis: El calcitriol es una forma de vitamina D que se usa para tratar y prevenir los bajos niveles de calcio en la sangre de los pacientes cuyos riones o glndulas paratiroideas (glndulas en el cuello que liberan sustancias naturales para controlar la cantidad de calcio en la sangre) no estn funcionando normalmente (45,47). Los bajos niveles de calcio en la sangre pueden causar enfermedades en los huesos (45,47). El calcitriol pertenece a una clase de medicamentos llamados vitaminas. Funciona al ayudarle al cuerpo a usar ms cantidad del calcio que contienen los alimentos o los suplementos nutricionales (45,47).

31

El calcitriol viene envasado en forma de cpsulas y de una solucin (lquido) para tomar por va oral. Por lo general se toma 1 vez al da o da por medio en las maanas con o sin alimentos El calcitriol puede ayudar a controlar su condicin pero no la cura. (45,47) Calcitriol tambin se usa a veces para tratar el raquitismo (ablandamiento y debilitamiento de los huesos en nios, causado por la falta de vitamina D), osteomalacia (ablandamiento y debilitamiento de los huesos en los adultos, causado por falta de vitamina D), y la hipofosfatemia familiar (raquitismo u osteomalacia causado por la reduccin de la capacidad de que la vitamina D se descomponga en el cuerpo) (45,47). El calcitriol tambin se usa a veces para aumentar la cantidad de calcio en la sangre de los bebs prematuros (que nacen antes de tiempo). (46,47) 6.-Reacciones adversas: Hipercalcemia, debilidad, cefalea, pereza, malestar estomacal, vmitos, sensacin de sequedad en la boca, estreimiento, dolor en los msculos, dolor en los huesos, sabor metlico en la boca, disminucin del apetito, prdida de peso, necesidad de orinar con mayor frecuencia (especialmente en la noche), dificultad o dolor al orinar, cambios en la visin, alucinacin, fiebre o escalofros, heces plidas y grasosas, coloracin amarillenta de la piel o los ojos, frecuencia cardaca irregular, sarpullido (erupciones en la piel), urticarias, prurito (picazn).(45,47) 7.-Interacciones: (45, 45, 57) Riesgo de hipermagnasemia con: anticidos que contengan MG. Precaucin con: digitlicos, la hipercalcemia provoca arritmias cardiacas. Efectos reducidos por : barbitricos y anticonvulsivantes. Corticosteroides: contrarrestan los efectos. Evitar con: colestiramina. 8.-Contraindicaciones: Hipersensibilidad, hipercalcemia o con evidencia de toxicidad de vitamina D. (45,47)

32

ENCUESTAS. Encuesta Hospital 1.- Cul es la poblacin ms predispuesta a sufrir esta enfermedad? Cul es su rango etario? 2.- cul es el esquema de tratamiento a seguir en caso de osteoporosis? 3.-Qu asociaciones de medicamentos se utilizan? 4.- Cul es el principal sntoma que evidencia la presencia de esta enfermedad? 5.- Cul es el efecto adverso de mayor importancia que se se pueden presentar al administrar estos medicamentos? 6.- Qu medidas no farmacolgicas se pueden tomar para apoya al tratamiento? 7.- Conoce algun tratamiento innovador? 8.- Cmo es l diagnostico de esta enfermedad? 9.- Cmo es el seguimiento de esta enfermedad? Examenes, etc 10.- Qu indicaciones se les debe dar al paciente con respecto a la toma de este tipo de medicamentos? 11.- Esta patologa est cubierta por el AUGE? 12.- Segn su criterio, el tratamiento es efectivo?

33

Encuesta Farmacia (SB: Salcobrand & CV: Cruz Verde) 1.- Cul es el medicamento ms dispensado? y el menos dispensado? SB: el ms dispensado es el cido ibandrnico, ms que el zoledrnico y tambin el alendronato, los dems muy poco o casi nada. CV: cido ibandrnico, ya que su dosificacin es mucho ms cmoda, ya que es una vez al mes, aunque de por cierto, es bastante caro (entre $14000-$22000). Tambin el alendronato. Entre los menos dispensados estn: la nandrolona (se utiliza ms para aumentar la masa muscular de adultos mayores; la calcitonina se dispensa muy poco, ya que se ocupa en casos extremos, adems de ser muy caro. 2.- Se usan medicamentos naturales para el tratamiento de la osteoporosis? SB: no. CV: para tratar la enfermedad no, se podra utilizar un medicamento que contiene calcio, vitamina D y magnesio, pero sus concentraciones son demasiado bajas (solo como coadyuvante). 3.- El tratamiento es accesible econmicamente a cualquier tipo de rango social? SB: la verdad es que no, cido ibandrnico y alendronato que son los mejores, son caros. CV: no, no para cualquier rango social, por el hecho de su alto costo. 4.- Es un tratamiento de por vida? SB: s, es de por vida, pero todo esto lo debe determinar el mdico. CV: s, de por vida, el hueso no se va a recuperar, solo hace que se mantenga la densidad sea y no siga avanzando la enfermedad. 5.- A que tipo de pacientes no se les puede administrar estos medicamentos? SB: bueno todo esto lo debe ver el mdico, l sabe qu otros medicamentos o tratamientos est siguiendo el paciente. CV: yo pienso que pacientes que estn recibiendo quimioterapia, aumentara el riesgo de efectos adversos. Pero todo esto lo debe evaluar el mdico. 6.- Segn su criterio, el tratamiento es efectivo? SB: s, es efectivo ya que detiene un tanto la enfermedad. Hay que tener en cuenta eso si que hay que tener buena prevencin, la administracin de calcio (leche) en bebs y nios es esencial. Hay una contradiccin con la vitamina D, sta necesita del sol para su activacin, pero con la radiacin UV de hoy en da se recomienda el uso de bloqueadores solares, es un pequeo problema de qu privilegiar. CV: s, ya que hace que se mantenga y no avance la enfermedad, pero el paciente debe ser constante, se ve que las mujeres de edad avanzada si estn atentas en sus controles, vienen por sus hormonas y calcio para su tratamiento y tambin estn pendientes de hacerse el examen de densitometra sea.
34

BIBLIOGRAFIA
(1) (2) (3) (4)
http://fnmedicamentos.sld.cu/index.php?P=FullRecord&ID=222 , revisada el 18 de mayo http://scielo.isciii.es/pdf/medicorpa/v11n5/02.pdf , revisado el 18 de mayo http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2009/rmc092o.pdf revisado el 17 de mayo http://www.ar.novartis.com/prensa/archivo/%C1cido%20Zoledr%F3nico-%20Hoja%20informativafinal.pdf, revisado el 19 de mayo (5)http://translate.google.cl/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.drugs.com/dosage/zoledronicacid.html, revisado el 19 de mayo (6) http://www.info-farmacia.com/medico-farmaceuticos/informes-tecnicos/acido-zoledronico-informe-tecnico,

revisado el 18 de mayo (7) Vademcum de medicamentos de uso en CHILE, 14 Ed. Editorial Rl editora Ltda. Santiago de Chile, pag.65-227-228-313, ISBN: 9789567464326. (8) Gerald K. McEvoy and American Society of Health-System Pharmacist, AHFS DRUG INFORMATION, 49 Edicion, Ed. Bethesda: MD 20814 Wisconsin avenue USA.: paginas 36353638; 3645-3646; 3150-3153, ISBN-10: 1585282677 | ISBN-13: 978-1585282678

(10) http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=60852 visitado el 18/05 (11) http://www.medizzine.com/pacientes/medicamentos/ibandronico.php visitado el 14 /05 (12) http://www.vademecum.es/principios-activos-ibandronico+acido-m05ba06 visitado el 14 /05 (13) http://medicarte.net/node/70 visitado el 14 /05 (14) no anote que libro era en la 1398 esta la paratina risendronato, en la1399 la teriparatida, ac toluidinico porfi si alguien sabe cual es., pag 1391 interacciones. (15) Flrez, Jess, Armijo, Juan Antonio y Mediavilla, Africa; Farmacologa Humana; Vol. I; 5ta Edicin; Editorial Elservier-Masson; Barcelona; Espaa; 2008, pg: 990-991; 1093-1099; 11001033,1755. (16) Goodman Gilman, Alfred; Las bases farmacolgicas de la teraputica; II; dcima edicin; Mc Graw Hill; Mexico, Mexico D.F ; 2002; pg.1640-1641 (17) http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=4394 (consultado el 18 de mayo) (18) http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a033.htm (consultado 20 de mayo) (19) Juste Diez de Pinos, JL. Dr. En Farmacia, residente II del servicio de Farmacia, M.Adrover Rigo et al. Revisin clnica de la utilizacin de los bifosfonatos (1999), Hospital clnico Universitario Barcelona, Espaa. (20) G. Hardman Joel, E. Limbird Lee; Las bases farmacolgicas de la teraputica; Dcima Edicin; Mc Graw-Hill; Mexico, Mexico D.F; 2002; pginas 1736-1740; 1746-1753; 1630-1632. (21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11751902 (Jueves 17/05/12) (22) Osteoporosis y Menopausia. C. Castelo-Branco, Segunda Edicion, Editorial Medica Panamericana.[p.267, 268] (23) Vademecum de medicamentos de uso en Chile PR, 2008, Decimocuarta edicin. [p.279] (24) AHFS Drugs [p.3062] (25) Sean C. Sweetman, Martindale. Gua completa de consulta farmacolgica, primera edicin, Pharma Editores, Barcelona, Espaa, 2003, pg 1399; 1511. (26) http://www.salud.es/principio/teriparatida (27) http://www.scielo.org.mx/img/revistas/bmim/v63n3/a10f3.jpg, 13/05/12 (28) http://www.medicamentosplm.com/productos/7150_146.htm (consultado 17 de mayo) (29) http://www.salud.es/principio/nandrolona (consultado 16 de mayo) (30) http://www.cun.es/area-salud/medicamentos/nandrolona (consultado 16 de mayo) (31) http://www.edifarm.com.ec/edifarm_quickmed/pdfs/productos/Calcefor.pdf 01/05/12 (32) http://www.roux-ocefa.com/medicinales/cavirox400.shtml 01/05/12

(9) http://www.plmfarmacias.com/ecuador/DEF/PLM/productos/44505.htm visitado el 14/05

35

(33)http://me.merck.de/MQCH/Site/wmsp.nsf/vstRefConPorTit/Farma%20Osteocaps?opendocu ment 21/05/12 (34) http://www.vademecum.es/principios-activos-calcio+carbonato-a12aa04 09/04/12 (35) http://www.preciosderemedios.cl/resultado_busq.php?pattern=calcio&item=drug 21/05/12 (36) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/781.html#Safety 21/05/12 (37) Marcus. Osteoporosis. 2 volmenes. 2001. Academic Press, 910 pginas (38) Avioli, Louis. Metabolic Bone Diseases and Clinically Related Disorders. 1998. Academic Press (39) Miller, R.Osteoporosis in postmenopausal women. Geriatrics, Jan2006, Vol. 61 Issue 1, p2430 (ref.1) (40)Hamdy RC, Chesnut CH, Gass ML, Holick MF, Leib ES, Lewiecki ME, Maricic M, Watts NBReview of Treatment Modalities for Postmenopausal Osteoporosis. Southern Medical Journal, Oct2005, Vol. 98 Issue 10, p1000-1014 (ref.2) (41) Peichl P, Griesmacher A, Kumpan W, Schedl R, Prosquil E, Brll H. Clinical Outcome of Salmon Calcitonin Nasal Spray Treatment in Postmenopausal Women after Total Hip Arthroplasty. Gerontology, Jul2005, Vol. 51 Issue 4, p242-252, (ref.3) (42) Gaudio A, Morabito N. Pharmacological Management of Severe Postmenopausal Osteoporosis. Drugs & Aging, 2005, Vol. 22 Issue 5, p405-417, (43) Polatti F, et al. Postmenopausal osteoporosis pain: study of the analgesic actions of calcitonin nasal spray. Giorn Ital Ricer Clin Tera 1992;13:38-41. (44) http://www.preciosderemedios.cl/resultado_busq.php?pattern=CALCITONINA&item=drugs (revisada al 17 mayo 2012) (45) http://www.vademecum.es/principios-activos-calcitriol-a11cc04 (revisada el 18 de mayo del 2012) (46) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682335-es.html (revisada el 18 de mayo del 2012) (47) http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/otherendo/vitamind.html (revisada el 18 de mayo del 2012)

36