Fundao Oswaldo Cruz Presidente Paulo Marchiori Buss Vice-Presidente de Ensino, Informao e Comunicao Maria do Carmo Leal

Editora Fiocruz Diretora Maria do Carmo Leal Editor Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes Editores Cientficos Nsia Trindade Lima e Ricardo Ventura Santos Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Gerson Oliveira Penna Gilberto Hochman Lgia Vieira da Silva Maria Ceclia de Souza Minayo Maria Elizabeth Lopes Moreira Pedro Lagerblad de Oliveira Ricardo Loureno de Oliveira

Copyright 2008 dos autores Todos os direitos desta edio reservados a FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 978-85-7541-160-5 Capa, Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Mara Lemos (Prog.Visual/Icict) Editorao Eletrnica de Grficos Marcello Pelliccione e Ruben Fernandes (Prog.Visual/Icict) Fotos Capa Raul Santana, Vinicius Marinho e Peter Ilicciev (Fiocruz Multimagens/Banco de Imagens Digitais) Montagem fotos (capa) Raul Santana Foto Moacyr Scliar Claudia R. Lopes Reviso Fernanda Veneu Normalizao bibliogrfica Clarissa Bravo Superviso Janaina S. Silva

Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca C733c Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade As Causas Sociais das Iniqidades em Sade no Brasil. / Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. 220 p. il., tab., graf. 1.Desigualdades em Sade-Brasil. 2.Diagnstico da Situao em Sade. 3.Desenvolvimento Econmico. 4.Condies Sociais. 5.Fatores Socioeconmicos. 6.Redes Comunitrias. 7.Estilo de Vida. 8.Sade Materno-Infantil. 9. Sade Indgena. I.Ttulo. CDD - 22.ed. 362.10981 2008 EDITORA FIOCRUZ Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041 / Fax: (21) 3882-9007 e-mail: editora@fiocruz.br / http://www.fiocruz.br

INTEGRANTES DA COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE

Adib Jatene Mdico, professor e pesquisador, ex-diretor do Instituto do Corao da Universidade de So Paulo e do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, ex-secretrio estadual de Sade de So Paulo, duas vezes ministro da Sade. Integra a Academia Nacional de Medicina. Alosio Teixeira Economista, reitor da Universidade Federal do Rio de Janeiro, doutor em Economia pela Universidade Estadual de Campinas. Desenvolve pesquisa em polticas pblicas e sistemas de proteo social. Cesar Victora Professor de Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, doutor em Sade Pblica pela Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, consultor da Organizao Mundial da Sade e titular da Academia Brasileira de Cincias. Dalmo Dallari Advogado, professor da Universidade de So Paulo, ex-secretrio de Negcios Jurdicos da Prefeitura de So Paulo. Tem diversos artigos e livros publicados nas mais diversas reas do direito, da tica e da participao popular. Elza Berqu Demgrafa, professora titular aposentada da Universidade de So Paulo, membro titular da Academia Brasileira de Cincias, membro do Conselho Superior do Ncleo de Estudos de Populao da Universidade de Campinas e coordenadora da rea de Populao e Sociedade do Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Eduardo Eugnio Gouva Vieira Engenheiro, presidente do Sistema da Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro e do Centro Industrial do Rio de Janeiro. Integra o Conselho de Administrao do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social. Jaguar Considerado um dos maiores cartunistas brasileiros, iniciou a carreira na pgina de humor da revista Manchete. Co-fundador do Pasquim, em 1969, atuou em diversos jornais e revistas brasileiras e atualmente colunista do jornal carioca O Dia. Jairnilson Paim Mdico, professor da Universidade Federal da Bahia, doutor honoris causa, cofundador do Centro Brasileiro de Estudos de Sade e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, da qual foi vice-presidente.

Luclia Santos Atriz de televiso, teatro e cinema, alcanou grande sucesso nacional e internacional ao interpretar a protagonista da novela da Rede Globo, Escrava Isaura, em 1976. Conjugando atividades artsticas e polticas, dirigiu documentrio sobre o Timor Leste. Moacyr Scliar Escritor, mdico e doutor em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz, trabalhou como sanitarista e leciona sade pblica em Porto Alegre. Tem 67 livros publicados e foi eleito, em 2003, para a Academia Brasileira de Letras. Paulo Buss Mdico pediatra, sanitarista, presidente da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisador da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, integra a Academia Nacional de Medicina e representa o Brasil no Comit Executivo da Organizao Mundial da Sade. o presidente da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. Roberto Smeraldi Jornalista e especialista em desenvolvimento sustentvel, diretor da Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico Amigos da Terra-Amaznia Brasileira. Possui longa experincia na Regio Amaznica, presidiu o Comit Internacional das ONGs para a Eco 92 e faz parte do Conselho da Mesa Redonda Global sobre Biocombustveis. Rubem Csar Fernandes Historiador, fundador e secretrio-executivo da organizao no-governamental Viva-Rio, mestre em filosofia pela Universidade de Varsvia, na Polnia, e doutor pela Universidade de Colmbia, nos Estados Unidos. Sandra de S Cantora e compositora, iniciou sua trajetria de sucesso na msica popular brasileira ao participar do Festival MPB-80, aos 25 anos, quando lanou seu primeiro disco. engajada em projetos sociais de ampliao da cidadania. Snia Fleury Psicloga, pesquisadora da Fundao Getulio Vargas, doutora em Cincia Poltica pelo Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro, atua no Programa de Estudos e Pesquisa sobre a Democratizao da Esfera Pblica. Zilda Arns Mdica pediatra, sanitarista, fundadora e coordenadora nacional da Pastoral da Criana, entidade que lida com apoio ao desenvolvimento integral da criana. Foi indicada por trs anos seguidos, pelo governo brasileiro, ao Prmio Nobel da Paz.

ORGANIZAO E REDAO GERAL DO RELATRIO Alberto Pellegrini Filho Mdico. Doutor em Cincias pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Pesquisador da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e responsvel pela Secretaria Tcnica da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS).

O relatrio final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade foi publicado na ntegra, em portugus, pela Editora Fiocruz, com o seguinte sumrio:

Prefcio Apresentao 1. Introduo 2. Anlise da situao de sade 2.1. Situao e tendncias da evoluo demogrfica, social e econmica 2.2. A estratificao socioeconmica e a sade 2.3. Condies de vida, ambiente e trabalho 2.4. Redes sociais, comunitrias e sade 2.5. Comportamentos, estilos de vida e sade 2.6. Sade materno-infantil 2.7. Sade indgena 3. Recomendaes Referncias e bibliografia complementar Anexos Sumrio executivo | Executive summary

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PREFCIO

com grande satisfao que vejo publicado o relatrio final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), intitulado As Causas Sociais das Iniqidades em Sade no Brasil. Ao longo de seus dois anos de existncia desde maro de 2006, a CNDSS integrada por 16 personalidades da vida civil, cientfica, cultural e empresarial do pas e apoiada por uma secretaria tcnica instalada na Fiocruz desenvolveu uma srie de atividades que contriburam para o debate nacional sobre a problemtica dos determinantes sociais e das iniqidades em sade. Estas atividades estiveram voltadas para a produo de conhecimentos e informaes sobre os determinantes sociais da sade (DSS), para a reviso e anlise de polticas e programas de interveno sobre estes determinantes e para a comunicao aos diversos setores da sociedade sobre a importncia dos DSS e as possibilidades de atuao sobre eles. O relatrio produto desse trabalho. Com base em informaes e conhecimentos existentes em diversos sistemas de informao ou registrados na literatura nacional e internacional, analisa o impacto dos DSS em seus diversos nveis sobre a situao de sade, com especial nfase nas iniqidades em sade. Compreende os determinantes vinculados aos comportamentos individuais e s condies de vida e trabalho, bem como os relacionados com a macroestrutura econmica, social e cultural. Suas recomendaes, solidamente fundamentadas na anlise da situao de sade e das intervenes em curso, tm por objetivo permitir uma atuao mais sustentvel, coordenada e eficiente sobre os determinantes sociais. Estamos seguros de que o conjunto de dados e reflexes reunidos no relatrio vai se constituir em uma referncia obrigatria para pesquisadores, profissionais da rea social, gestores das diversas esferas da administrao pblica e para todos aqueles interessados em contribuir para a promoo da sade e da eqidade por meio da atuao sobre os determinantes sociais, que, como bem mostra a publicao, so produto da ao humana e, portanto, podem e devem ser transformados pela ao humana. Jos Gomes Temporo Ministro de Estado da Sade 9

APRESENTAO

O relatrio da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS) tem trs objetivos:

traar

um panorama geral da situao de sade do pas, com nfase em

dados, informaes e conhecimentos sobre as iniqidades em sade geradas pelos determinantes sociais;

propor

polticas, programas e intervenes relacionadas aos determinantes

sociais a partir da avaliao das polticas e intervenes atualmente em curso e das experincias registradas na literatura nacional e internacional;

descrever as atividades desenvolvidas pela Comisso para cumprir com seus

objetivos. Os contedos esto dispostos nas seguintes sees: introduo, anlise da situao de sade, recomendaes (de polticas e programas), referncias e bibliografia complementar, anexos e sumrio executivo. A Introduo traz um breve histrico e antecedentes da criao da CNDSS, bem como seus objetivos. Inclui ainda os principais compromissos que orientaram o trabalho da CNDSS desde sua criao compromissos com a eqidade, com as evidncias e com a ao. Finalmente, apresenta o modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) que esquematiza os diversos nveis de determinantes sociais da sade (DSS) e serviu de base para orientar as atividades da Comisso e a organizao dos contedos deste relatrio. O corpo do relatrio, intitulado Anlise da situao de sade, congrega dados, informaes e conhecimentos disponveis sobre as relaes entre os DSS, bem como a situao de sade dos diversos grupos populacionais, com destaque para as relaes entre estes determinantes e as iniqidades em sade. Utilizaram-se, como fontes de informao, diversos sistemas de abrangncia nacional e a literatura cientfica produzida por autores nacionais e internacionais nos ltimos cinco anos. Tanto a anlise de situao como as recomendaes de polticas e programas esto prioritariamente voltadas para a problemtica das iniqidades em sade nas reas urbanas. Esta nfase se justifica no apenas porque a imensa maioria da populao 11

brasileira vive em reas urbanas, como tambm pela forma extremamente acelerada com que se deu o processo de urbanizao, sem contrapartida equivalente de adequao da infra-estrutura, gerando enormes iniqidades e concentrando, principalmente nas reas metropolitanas, grandes parcelas da populao em precrias condies de vida, de ambiente e de trabalho. A anlise da situao de sade compreende as seguintes sees:

Situao

e tendncias da evoluo demogrfica, social e econmica do

pas: traa um panorama geral de referncia para a anlise da situao de sade, descrevendo a evoluo destes macrodeterminantes, particularmente nas ltimas quatro dcadas. Inclui dados sobre crescimento populacional, fecundidade, mortalidade, migraes, urbanizao, estrutura do mercado de trabalho, distribuio de renda e educao.

estratificao socioeconmica e a sade: apresenta a situao atual e

tendncias da situao de sade no pas, destacando as desigualdades de sade segundo variveis de estratificao socioeconmica, como renda, 12 escolaridade, gnero e local de moradia.

Condies de vida, ambiente e trabalho: apresenta as relaes entre situao

de sade e condies de vida, ambiente e trabalho, com nfase nas relaes entre saneamento, alimentao, habitao, ambiente de trabalho, poluio, acesso informao e servios de sade e seu impacto nas condies de sade dos diversos grupos da populao.

Redes sociais, comunitrias e sade: inclui evidncias sobre a organizao

comunitria e redes de solidariedade e apoio para a melhoria da situao de sade, destacando particularmente o grau de desenvolvimento dessas redes nos grupos sociais mais desfavorecidos.

Comportamentos, estilos de vida e sade: inclui evidncias existentes no Brasil

sobre condutas de risco como hbito de fumar, alcoolismo, sedentarismo, dieta inadequada, entre outros, segundo os diferentes estratos socioeconmicos da populao.

Sade materno-infantil e sade indgena: por sua importncia social e por

apresentarem necessidades especficas de polticas pblicas. O relatrio no pode, nem pretende ser exaustivo. H uma srie de temas, que esto ausentes ou foram parcialmente desenvolvidos e que, por sua importncia,

mereceriam maior desenvolvimento posterior. Entre estes temas poderiam ser includos: sade e ambiente nas grandes cidades; seguridade social e sade; cultura e promoo da sade; distribuio, acesso e utilizao de servios de sade em reas urbanas; violncia e sade; iniciativas comunitrias de promoo e proteo da sade; desemprego e sade, entre outros. Para superao dos problemas relatados, so feitas Recomendaes de polticas e programas, tendo por base a experincia internacional e nacional em intervenes sobre os DSS em seus diversos nveis. Atendendo a um de seus compromissos fundamentais, as recomendaes da Comisso devem estar fundamentadas em slidas evidncias. Nesta parte se incluem dois tipos de recomendaes. Um primeiro deriva da anlise de polticas e programas existentes na esfera federal e que incidem sobre os DSS. Apresenta-se uma anlise de conjunto dessas polticas e programas, buscando identificar superposies, paralelismos ou contradies, com as correspondentes recomendaes para superao dos problemas encontrados, visando a uma ao intersetorial mais integrada. Um segundo grupo de recomendaes se refere institucionalizao de determinados processos que so fundamentais para a atuao sustentvel sobre os DSS e cujo desenvolvimento deve gerar polticas e programas especficos. Incluemse recomendaes para a institucionalizao da ao intersetorial visando melhoria da qualidade de vida e sade, da participao social e empoderamento de grupos populacionais mais vulnerveis e da produo sistemtica de informaes e conhecimentos sobre as relaes entre DSS e a sade e sobre avaliao de intervenes. A literatura cientfica nacional e internacional, publicada nos ltimos cinco anos, sobre DSS no Brasil, foi amplamente revisada e est reunida em Referncias e bibliografia complementar. Finalmente, o relatrio inclui trs Anexos, a saber:

Anexo I para o cumprimento de seus objetivos, a Comisso definiu cinco

linhas de ao e projetos especficos relacionados a cada uma delas. Este anexo descreve as atividades realizadas e apresenta seus principais resultados.

Anexo II reproduz o Decreto Presidencial de 13 de maro de 2006, que criou

a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, e a Portaria Ministerial que nomeou seus integrantes.

 Anexo III contm o documento Iniqidades em Sade no Brasil: nossa mais

grave doena, que foi apresentado por ocasio do lanamento da CNDSS em 13 de maro de 2006, e o discurso proferido pelo Dr. Adib Jatene na cerimnia de entrega do relatrio ao Exmo. presidente da Repblica em 1 de agosto de 2008. O relatrio traz ainda encartado um CD, produzido pela equipe do Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme/Opas/OMS), com verses na ntegra de textos que constam das referncias e bibliografia complementar.

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SUMRIO EXECUTIVO

1. Introduo Em maro de 2005, a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social Determinants of Health, CSDH), com o objetivo de promover, em mbito internacional, uma tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao de sade de indivduos e populaes e sobre a necessidade do combate s iniqidades em sade por eles geradas. Um ano depois, em 13 maro de 2006, por meio de Decreto Presidencial, foi criada, no Brasil, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), com um mandato de dois anos. A CNDSS esteve integrada por 16 expressivas lideranas de nossa vida social, cultural, cientfica e empresarial. Sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de que a sade um bem pblico, construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira. Os objetivos da CNDSS podem ser assim resumidos: 15

gerar informaes e conhecimentos sobre os determinantes sociais da sade

no Brasil;

contribuir para a formulao de polticas que promovam a eqidade em sade; mobilizar diferentes instncias do governo e da sociedade civil sobre este
tema. Para alcanar seus objetivos, a CNDSS se apia em trs compromissos bsicos: Compromisso com a eqidade: apesar dos importantes avanos dos ltimos anos na melhoria do valor mdio de seus indicadores de sade, o Brasil est entre os pases com maiores iniqidades em sade, ou seja, desigualdades de sade entre grupos populacionais que alm de sistemticas e relevantes so tambm evitveis, injustas e desnecessrias. O compromisso da CNDSS com a eqidade, visando a assegurar o direito universal sade, no apenas uma deciso racional, mas, fundamentalmente, um compromisso tico e uma posio poltica.

Compromisso com a evidncia: a CNDSS procura fundamentar suas anlises e recomendaes em slidas evidncias cientficas, pois so estas que permitem, por um lado, entender como operam os determinantes sociais na gerao das iniqidades em sade e, por outro, como e onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficincia. Compromisso com a ao: o compromisso maior da Comisso e que d sentido sua existncia o combate s iniqidades em sade por meio da atuao sobre os determinantes sociais que as geraram, os quais, sendo produto da ao humana, podem e devem ser modificados pela ao humana. O compromisso com a ao est alicerado nas evidncias cientficas, conforme j assinalado, e numa ampla base de sustentao poltica, produto da conscientizao e mobilizao de diversos setores da sociedade. Os diversos estudos sobre os DSS e as iniqidades em sade permitiram a construo de modelos que procuram esquematizar a trama de relaes entre os vrios nveis de determinantes sociais e a situao de sade. Entre estes modelos, a CNDSS 16 resolveu adotar o de Dahlgren e Whitehead (1991), que serve de base para orientar a organizao de suas atividades e os contedos do presente relatrio. A escolha se justifica por sua simplicidade, por sua fcil compreenso para vrios tipos de pblico e pela clara visualizao grfica dos diversos DSS. Nesse modelo, os DSS esto dispostos em diferentes camadas, segundo seu nvel de abrangncia, desde uma camada mais prxima aos determinantes individuais at uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes.

2. AnlIse dA

sItuAo de sAde

2.1. Situao e Tendncias da Evoluo Demogrfica, Social e Econmica do Pas O Brasil vem passando por grandes transformaes econmicas, sociais e demogrficas, particularmente nas quatro ltimas dcadas, com significativas repercusses nas condies de vida e trabalho da populao e, conseqentemente, em sua situao de sade. O censo demogrfico de 1960 revelava que 55% da populao economicamente ativa, portanto sua maioria, dedicavam-se agricultura, enquanto os restantes 45% se dedicavam aos setores secundrio e tercirio. J na dcada seguinte, essa proporo se inverte, com 54% da populao empregada na indstria ou no setor servios.

Segundo o ltimo censo de 2000, apenas 19% da populao estavam empregados no campo, ou seja, uma queda de 55% para 19% em quatro dcadas. Nesse mesmo perodo, a populao empregada pelo setor servios passou de 27% a 60%, enquanto que a dedicada indstria, depois de uma ascenso de 17% a 29% entre 1960 e 1980, caiu para 21% no censo de 2000. Evidentemente, essa redistribuio acelerada da populao economicamente ativa (PEA) do setor agrcola para os setores industriais e de servios implicou um processo de urbanizao tambm extraordinariamente acelerado. Em 1960, a maioria da populao (55%) possua seu domiclio na zona rural. Na dcada seguinte, a proporo se inverteu, com 56% da populao residindo na rea urbana, proporo que cresceu explosivamente desde ento para atingir 81%, em 2000. Os processos de industrializao e urbanizao acelerada foram responsveis por importantes mudanas nos padres de fecundidade da populao. Segundo dados do Censo, a taxa mdia geomtrica de crescimento anual da populao passou de 2,89%, no perodo 1960/1970, para 1,64% no perodo 1991/2000. A taxa de fecundidade, que era de 6,3 filhos por mulher em idade frtil em 1960, caiu para 2,3 em 2000, devendo situar-se em 2,0 em 2006, segundo projees do IBGE. Embora a queda acelerada da taxa de fecundidade ocorra em todas as regies do pas, existem importantes diferenas segundo a escolaridade das mulheres. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad), de 2006, a taxa de fecundidade total que, em 2005, era de 2,1 filhos por mulher em idade frtil, variava de 4 para mulheres com at trs anos de estudo a 1,5 para as que possuam oito ou mais anos de estudo. Apesar das baixas taxas atuais de fecundidade, a populao brasileira ainda deve crescer de maneira expressiva nas prximas dcadas, como resultado da fecundidade passada. Haver, tambm, uma importante modificao na estrutura etria, com envelhecimento da populao, causado pela diminuio da fecundidade e aumento da expectativa de vida. As quatro dcadas entre 1960 e 2000 tambm foram marcadas por importantes transformaes econmicas. Segundo o Ipeadata, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita passou de 2.060 dlares, em 1960, para 5.250 em 2000 e 5.720 em 2006 (em valores constantes do dlar de 2006). A agropecuria, responsvel por 25 % do PIB em 1960, caiu sua participao para 8,9 % em 2004, com um crescimento de 209% nesse perodo, enquanto a indstria, que correspondia a 18% do PIB em 1960, passou a responder por 42% do PIB em 2004, com um crescimento de 1.727 % no perodo. Entretanto, esse extraordinrio aumento da riqueza produzida e a modernizao da economia no significaram melhoria importante na distribuio de renda. Mesmo com 17

as melhorias recentes na distribuio de renda, relacionadas ao controle da inflao, estabilidade macroeconmica (proporcionadas pelo Plano Real), valorizao do salrio mnimo e aos programas de transferncia de renda intensificados nos ltimos anos, a distribuio de renda no Brasil continua entre as piores do mundo. Com base em um ndice de Gini de 0,57 em 2003, o relatrio do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (Pnud), de 2007, situa o Brasil em 11 lugar entre os pases com mais alta concentrao de renda (em 2006, o ndice de Gini caiu para 0,54). Na esfera do desenvolvimento social, ocorreram tambm grandes mudanas nas ltimas dcadas, destacando-se, entre elas, as ocorridas na educao. Em 1940, 56% da populao brasileira era analfabeta, percentual que cai para 40% no em 1960 e 13,6% no ano 2000. Segundo a Pnad, em 2006, havia 10,4% de analfabetos entre as pessoas com 15 ou mais anos de idade, observando-se, entretanto, importantes diferenas regionais, j que este percentual na regio Sul era de 5,7%, enquanto no Nordeste era de 22,10%. H, tambm, importantes diferenas de acordo com a renda familiar. Ainda segundo o Pnad 2006, a mdia de 10,4% de analfabetos entre as pessoas com 15 ou mais anos de idade variava de 17,9% para as pessoas com rendimento mensal familiar per capita menor que meio 18 salrio mnimo at 1,3% para as pessoas com mais de dois salrios mnimos. Ainda segundo a Pnad 2006, h tambm extraordinrio avano da escolaridade no nvel fundamental, com cobertura quase universal entre 7 a 14 anos, em todas as regies, tanto na rea urbana como rural. No caso do ensino mdio, a taxa de freqncia lquida entre 15 a 17 anos ainda bastante baixa para o Brasil como um todo (cerca de 47%), com grandes variaes segundo regio e segundo situao do domiclio (urbano/rural), enquanto para o ensino fundamental de 95%, sem grandes disparidades segundo estas variveis. Os importantes avanos e contradies no desenvolvimento econmico-social das ltimas dcadas so tambm observados na situao de sade. Segundo o IBGE, a taxa de mortalidade infantil (TMI), que era de 124 bitos no primeiro ano de vida para cada mil nascidos vivos em 1960, caiu para 48,3 em 1990; 35,26 em 2000 e 25,1 em 2006. Quanto esperana de vida ao nascer, houve um ganho de mais de 20 anos, entre 1960 e 2006, para o Brasil como um todo, passando de 51,6 a 72,4. Embora persistam importantes diferenas regionais, como por exemplo, a expectativa de vida no Nordeste, em 2006, ainda dois anos menor do que era a do Sul em 1990, h uma tendncia diminuio dessas diferenas. Em 1960, um brasileiro que nascesse no Nordeste tinha uma expectativa de vida 20 anos menor do que a de outro brasileiro nascido na regio Sul, diferena essa que cai para cinco anos em 2006.

As tendncias positivas observadas nas ltimas dcadas com relao renda, escolaridade e sade se expressam na evoluo do ndice de desenvolvimento humano (IDH), do PNUD, que passou de 0,649 em 1975 para 0,800 em 2005. 2.2. A Estratificao Socioeconmica e a Sade As condies socioeconmicas, culturais e ambientais de uma dada sociedade, ou seja, os determinates mais gerais e distais do modelo de Dahlgren e Whitehead, geram uma estratificao econmico-social dos indivduos e grupos da populao, conferindo-lhes posies sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. Em outras palavras, a distribuio da sade e da doena em uma sociedade no aleatria, estando associada posio social que, por sua vez, define as condies de vida e trabalho dos indivduos e grupos. Nesta seo, so apresentadas algumas associaes entre estratificao socioeconmica (segundo renda, escolaridade, gnero, cor da pele e local de moradia) e resultados de sade, destacando as iniqidades em sade derivadas da posio social ocupada por indivduos e grupos da populao. A realizao de exames preventivos para cncer de mama e de colo de tero, assim como de consultas pr-natal so bons exemplos das desigualdades de acesso e utilizao de servios de sade, de acordo com escolaridade, observando-se um ntido gradiente segundo esta varivel. A proporo de mulheres de 25 anos ou mais de idade que j realizaram alguma vez exame de mamografia varia de 24,3%, para as mulheres sem instruo ou com menos de um ano de estudo, at 68,1% para as com 15 anos ou mais. A proporo de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram alguma vez exame preventivo para cncer de colo uterino varia de 55,8%, para as com menos de um ano de estudo, at 93,1% para as com 15 anos ou mais. Entre as mulheres com 12 ou mais anos de estudo, 20% de seus filhos nasceram aps um pr-natal com sete ou mais consultas, ao passo que para aquelas sem instruo esse percentual cai para 1,2%. Inversamente, entre as mulheres sem instruo, 14,4% de seus filhos nasceram sem que houvesse nenhuma consulta pr-natal, porcentagem que cai para 2,7% entre as com 12 ou mais anos de estudo. 2.3. Condies de Vida, Ambiente e Trabalho Neste item, apresentam-se alguns aspectos fundamentais das condies de vida e trabalho, com nfase nas desigualdades existentes entre estas condies e sua associao com a situao de sade. Destacam-se as condies de alimentao e 19

nutrio, saneamento bsico e habitao, condies de emprego e trabalho, ambiente e sade, acesso a servios de sade e acesso informao. Alimentao e Nutrio Nas ltimas dcadas, o Brasil vem passando por um processo de transio nutricional, que consiste na substituio de um padro alimentar baseado no consumo de cereais, feijes, razes e tubrculos por uma alimentao mais rica em gorduras e acares. Conforme ocorre com os processos de transio demogrfia e epidemiolgica, o processo de transio nutricional tambm marcado pela sobreposio de padres, pela temporalidade indefinida e, sobretudo, pelas desigualdades de acordo com a estratificao socioeconmica. Essa mudana nos padres alimentares vem aumentando o risco de sobrepeso e obesidade, condies que contribuem de forma importante para o aparecimento de doenas crnicas e incapacidades. A Pesquisa de Oramento Familiar (POF), de 2003, mostrou que o nmero de brasileiros adultos com excesso de peso tinha 20 praticamente dobrado em relao a 1974, quando foi feito o Estudo Nacional de Despesas Familiares. Em 2003, o excesso de peso atingia, em mdia, quatro em cada dez brasileiros adultos, superando em cerca de oito vezes o dficit de peso entre as mulheres e em quinze vezes entre os homens. Considerando o universo de brasileiros com 20 anos ou mais de idade, o IBGE estima que haja 3,8 milhes de pessoas (ou 4,0%) com dficit de peso e 38,8 milhes (40,6%) com excesso de peso, das quais 10,5 milhes so consideradas obesas. Saneamento Bsico e Habitao A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) registrou melhoria nos ndices de cobertura dos servios de gua e esgoto no perodo de 1999 a 2004. Segundo a Pnad 2004, o percentual de domiclios particulares permanentes atendidos por rede geral de abastecimento de gua aumentou de 80% para 83% e o percentual de domiclios servidos por esgotamento sanitrio adequado (rede coletora ou fossa sptica) aumentou de 65% para 70%, no referido perodo. Entretanto, h que se destacar as desigualdades regionais e entre municpios. Em 2005, enquanto nas regies Sul e Sudeste, respectivamente 83% e 91% da populao estavam cobertos pela rede geral de abastecimento de gua, nas regies Norte e Nordeste a cobertura desses servios alcanava apenas 54,8% e 72% da populao, respectivamente. No que se refere s regies metropolitanas das capitais, as diferenas tambm so bastante significativas. Por exemplo, a proporo da populao coberta pela rede de

esgotamento sanitrio, em 2005, variava de 44,26% em Recife e 66,33% em Fortaleza at 92,21% em Curitiba e 91,97% em Porto Alegre. Condies de Emprego e Trabalho Os problemas de sade dos trabalhadores esto intimamente relacionados com o grau de desenvolvimento alcanado por um pas ou uma regio. Acompanhando as grandes diferenas no desenvolvimento social e econmico das diversas regies do Brasil, as caractersticas da sade dos trabalhadores e das leses e doenas relacionadas ao trabalho mostram um padro misto, caracterizando uma carga dupla de doenas. Verifica-se a presena de algumas doenas j controladas em pases desenvolvidos, como a silicose e outras pneumoconioses, envenenamento por chumbo e asbestose, ao lado de outras novas doenas relacionadas ao trabalho, como afeces musculoesquelticas, doenas dermatolgicas causadas por compostos qumicos, alm dos sintomas e desordens mentais relacionadas ao estresse. A combinao de formas tradicionais e novas de organizao do trabalho acaba por determinar altos nveis de exposio aos perigos qumicos e fsicos, tarefas repetitivas, excessivo uso de fora, posturas inadequadas, exposio ao estresse e fatores psicossociais, causando sofrimento e incapacidades temporrias e de longo prazo . De acordo com os dados oficiais, referentes, unicamente, aos trabalhadores formais, em 2005, 2.700 trabalhadores morreram e 491.000 ficaram fora do trabalho recebendo benefcios do seguro do trabalhador. No perodo de 2000 a 2002, o INSS reconheceu 58.978 casos de doenas relacionadas ao trabalho, o que corresponde a uma cobertura de somente 23% dos trabalhadores, aqueles que tm contratos formais e so elegveis para benefcios. Conseqentemente, um grande nmero de casos permanece desconhecido. Ambiente e Sade O impacto da poluio do ar na sade, no Brasil, tem sido amplamente documentado na literatura. Os estudos tm mostrado que aumentos nos nveis de poluentes do ar se associam a aumentos na mortalidade e na morbidade, tanto por problemas respiratrios como cardiovasculares, em especial entre idosos e crianas. Outros efeitos referem-se a perdas econmicas, aumento no absentesmo escolar, dias de trabalho perdidos, asma e nebulizaes. Na dcada de 1990, as primeiras estimativas de efeito da poluio do ar mostraram que a mortalidade total de idosos est diretamente associada com a variao 21

do material particulado inalvel (PM10), pois variaes de 10 g/m3 nas suas concentraes aumentam as mortes de idosos em 1,3%. Entre essas mortes, a maior parte se deve s doenas respiratrias e cardiovasculares. Os efeitos dos poluentes podem ser modulados pela condio socioeconmica daqueles que esto expostos. Os indivduos apresentam respostas diferentes a estmulos semelhantes em funo das suas condies de vida. Esse ponto de fundamental importncia na formulao de polticas pblicas voltadas para o estabelecimento de metas de reduo de emisso de poluentes. Acesso a Servios de Sade Apesar de inegveis avanos na produo de servios e dos princpios de universalidade e eqidade que regem o SUS, ainda se observam importantes desigualdades na oferta de recursos e servios, assim como uma forte influncia da posio social dos indivduos no acesso, utilizao e qualidade dos servios de sade. Dados da Pnad de 2003 mostram que as pessoas da classe de maior renda tm 59,5% 22 mais chances de usar servios de sade do que aquelas da classe de menor renda. O mesmo efeito observado em relao escolaridade: entre os indivduos com nove ou mais anos de escolaridade a chance de uso 20,9% maior do que a das pessoas de menor escolaridade. Apesar da persistncia de um padro de marcadas desigualdades sociais no uso de servios de sade, tanto para adultos quanto para as crianas, observa-se uma tendncia de reduo ao se comparar com as informaes obtidas na Pnad de 1998. Acesso Informao Um determinante social da sade, cuja importncia nem sempre reconhecida com o destaque que merece o acesso informao. O acesso informao em sade est hoje grandemente facilitado pelas novas tecnologias de informao e comunicao (TIC), particularmente a Internet, as quais podem exercer grande influncia sobre a situao de sade e, em particular, sobre as iniqidades em sade. Entretanto, este potencial das TIC est ameaado se no se resolvem as iniqidades de acesso a essas tecnologias, tambm chamadas de brecha digital ou digital divide. Segundo o Ibope/ Netratings, no terceiro trimestre de 2007, os usurios de Internet no Brasil, apesar de um crescimento de cerca de 21% em relao ao ano passado, so atualmente cerca de 39 milhes, uma minoria da populao total, que atravs deste meio consegue acesso a bens e oportunidades para ascender socialmente. Dados da Pnad 2006 revelaram

enormes desigualdades no acesso Internet segundo escolaridade, renda e regio de moradia, com gradientes que chegam a mais de 60 ou 70 vezes de diferena entre os dois grupos situados nos extremos de renda e escolaridade. 2.4. Redes Sociais, Comunitrias e Sade As redes sociais e comunitrias so constituintes do chamado capital social, entendido como o conjunto das relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos. O desgaste do capital social um importante mecanismo atravs do qual as iniqidades socioeconmicas impactam negativamente a situao de sade. Pases com frgeis laos de coeso social resultantes dessas iniqidades so os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social e so tambm onde h menor participao na definio de polticas pblicas. So poucos os estudos conduzidos na populao brasileira que relacionam redes sociais e comunitrias com agravos em sade, o que pode ser explicado, em parte, pela falta de domnio de metodologias adequadas para abordar estes objetos. Estudos com populaes de idosos mostraram que a manuteno da independncia para as atividades da vida diria, autonomia e satisfao com relacionamento familiar e amizades foram fatores preditivos independentes do envelhecimento bem-sucedido, tanto para homens como para mulheres. Estudos sobre associao entre transtornos mentais comuns e apoio social mostram que pessoas com baixo apoio social apresentaram maior prevalncia de transtornos mentais comuns do que as com alto apoio social. O apoio social manteve-se associado aos transtornos mentais comuns mesmo aps o ajuste por idade, escolaridade e participao no mercado de trabalho. 2.5. Comportamentos, Estilos de Vida e Sade Esta seo est baseada na reviso da literatura recente sobre dieta, exerccio fsico, tabagismo e alcoolismo e sua distribuio entre os diversos grupos sociais. Dieta O consumo de frutas e verduras baixo, no Brasil como um todo, e quanto maior a renda e a escolaridade, maior o consumo destes alimentos. H uma participao direta da renda no padro de consumo: a cada 1% no aumento da renda, observa-se um aumento de 0,04% das frutas, legumes e verduras (FLV) na composio da dieta; por outro lado, o decrscimo de 1% no preo destes produtos aumenta sua participao na dieta em 0,2%. 23

Tabagismo Comparando dois inquritos nacionais (Pesquisa Nacional de Sade PNS/1989 e Pesquisa Mundial de Sade PMS/2003), houve reduo importante no hbito de fumar, em todas as faixas etrias, em ambos os sexos e no meio urbano e rural. No entanto, observam-se desigualdades na intensidade da reduo, de acordo com o poder aquisitivo e a escolaridade. No caso do poder aquisitivo, o padro foi semelhante em homens e mulheres: quanto menor a renda, menor a intensidade da reduo; j para escolaridade, as diferenas foram mais acentuadas nas mulheres: quanto menor a escolaridade, menor a reduo. As mulheres com escolaridade igual ou menor a quatro anos apresentaram o dobro da prevalncia de tabagismo comparado com aquelas com escolaridade entre 9 a 11 anos de estudo. Na verdade, as desigualdades se acentuaram em 2003, apesar do declnio em todas as categorias. Alcoolismo Em um inqurito realizado pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca), a prevalncia de 24 consumo de bebida alcolica, nas 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal, variou de 32,4% a 58,6%. A prevalncia de consumo nos homens variou de 48,9% a 72,1%, enquanto que em mulheres essa variao foi de 19,7% a 47,5%, devendo-se observar que mesmo a maior taxa encontrada para mulheres (47,5%) foi inferior a menor encontrada para homens. Em sociedades desenvolvidas, principalmente os pases europeus, essas diferenas de gnero no so to evidentes, em torno de 10% a 20%. Nos pases em desenvolvimento, essas diferenas so maiores, sendo que na Amrica Latina, essas diferenas variaram de 20% a 100%, dependendo do pas. Esta variao pode ser explicada pelo tipo de bebida consumida com mais freqncia. Em Porto Alegre, na regio Sul, onde se concentra a produo vincola do pas, observou-se a menor diferena por gnero (40%). As diferenas por gnero costumam ser ainda mais marcantes quando se avalia o consumo de risco. Entretanto, as taxas desse indicador, neste estudo, ficaram entre 4,6% e 11,1%. Na regio Sul, apesar das taxas de consumo terem sido altas, em comparao s encontradas nas outras regies, as taxas para consumo de risco encontraram-se entre as menores, o que deve estar relacionado s diferenas regionais no tipo de bebida consumida.

2.6. Sade Materno-Infantil Esta seo consta de dois componentes. O primeiro deles analisa os determinantes da mortalidade da infncia no Brasil e regies, destacando entre eles a renda e escolaridade da me. O segundo est baseado numa reviso da literatura cientfica sobre diversos aspectos da sade materno-infantil no Brasil. Alguns determinantes da mortalidade na infncia no Brasil A mortalidade na infncia, ou seja, em menores de cinco anos tem sido utilizada como um bom indicador de avaliao das condies de sade e de vida da populao. Em sua fase mais recente (1990/2005), a mortalidade na infncia, no Brasil, passa de 53,7 bitos de menores de 5 anos por 1.000 nascidos vivos, para 28,8%, ou seja, um decrscimo de 46,4 %. Apesar dos avanos alcanados no indicador, persistem, ainda, profundos contrastes regionais. Durante o perodo, a regio Nordeste apresentou declnios na mortalidade na infncia de aproximadamente 55%, ou seja, 10 pontos percentuais acima da mdia nacional. Todavia, o valor da taxa, nessa regio, em 2005 (38,9%), ainda representa o dobro da observada para as regies Sudeste e Sul do pas, significando uma melhoria, na medida que, em 1990, essa relao era de 2,5. Existe uma relao inversa entre o nvel de educao da me e a mortalidade na infncia, ou seja, a medida em que aumenta a escolaridade materna, diminui de forma intensa a mortalidade de menores de 5 anos. Neste sentido, para o Brasil como um todo, em 1990, enquanto esta mortalidade, que era de 89,7% em crianas cujas mes tinham menos de quatro anos de instruo, se reduz para 30,3% em crianas com mes com nvel de instruo superior a oito anos, representando um diferencial de 196,6%. A mesma situao de desigualdade na sobrevivncia de crianas se repete quando se considera o impacto de outra varivel socioeconmica importante, como o caso da renda. Esta varivel, quando desagregada por quintis de renda familiar per capita, mostra que a mortalidade na infncia sempre superior para os quintis de renda familiar per capita mais pobre. De modo geral, nota-se que as diferenas entre os trs primeiros quintis de renda familiar per capita so pequenas, acentuando-se nos dois ltimos quintis, independentemente da unidade espacial analisada. 25

Reviso da literatura sobre sade materno-infantil Foi feita uma reviso da produo cientfica brasileira e internacional sobre os diferenciais em sade de mes e crianas menores de cinco anos no Brasil, segundo grupos socioeconmicos e cobrindo o perodo de 1990 at meados de 2007. Os resultados da reviso no deixam dvidas sobre a presena de marcadas iniqidades sociais em sade e nutrio infantil em todo o pas, evidenciadas nos indicadores de mortalidade, morbidade, situao nutricional e utilizao de servios de sade. De todos os indicadores estudados, os resultados mostram que os pobres quase sempre apresentam situao menos favorvel em termos de ateno prnatal, peso ao nascer (tanto por retardo no crescimento intra-uterino como por parto pr-termo), amamentao exclusiva, cobertura vacinal, consultas preventivas, morbidade, subnutrio, deficincias de micronutrientes, desenvolvimento cognitivo e, conseqentemente, mortalidade. Os poucos indicadores que so piores entre as mes e crianas de famlias ricas incluem o parto por cesarianas, sobrepeso/obesidade e o uso de terapia de reidratao 26 oral durante episdios de diarria. Pesquisas recentes sobre amamentao mostram que esta prtica, que antes era mais comum entre as crianas de famlias pobres, agora mais comum entre as de nvel socioeconmico mais elevado, pelo menos para os primeiros seis meses de vida. 2.7. Sade Indgena O mais recente censo demogrfico (2000) mostra que os nveis de escolaridade dos indgenas permanecem muito baixos e que h diferenas importantes nas taxas de fecundidade total das mulheres indgenas urbanas (2,7 filhos) e rurais (5,7 filhos). Os dados censitrios mostram, tambm, uma taxa de mortalidade infantil para os indgenas em 2000 (51,4 por mil nascidos vivos) significativamente mais elevada do que a taxa nacional (de 30,1 por mil). A mortalidade infantil indgena muito superior a dos demais grupos de cor/raa, inclusive das crianas pretas e pardas (34,9 e 33,0 por mil, respectivamente). As infeces respiratrias agudas e as diarrias so as principais causas de adoecimento e morte nas crianas menores de cinco anos. A desnutrio atinge mais de um quarto das crianas menores de cinco anos e, no raro, mais da metade delas. Condies precrias de saneamento e habitao, aliadas a baixa cobertura e qualidade dos servios de sade, interagem, levando ao agravamento e deteriorao das condies nutricionais das crianas indgenas.

3. recomendAes Esta seo inclui uma srie de recomendaes para intervenes sobre os DSS, com vistas a contribuir para a superao dos problemas assinalados neste relatrio, particularmente para o combate s iniqidades em sade. 3.1. As Polticas e Programas em Curso Foi feito um mapeamento das aes de polticas sociais que tm relao com os determinantes sociais da sade e que so executadas, principalmente, por outros ministrios que no o da Sade, verificando sua execuo oramentria no trinio 2004-2006, e identificando as que so objeto da atuao desses vrios rgos e apresentam possibilidades ou potencialidades de articulao com o setor sade. Os valores e o volume de aes envolvidas indicam que o conjunto temtico estudado ocupa lugar de destaque na agenda poltica do governo federal. O crescimento dos valores envolvidos indica que no houve, de maneira geral, depreciao nos nveis de investimento no setor. No tocante articulao das polticas, programas e aes, os dados sugerem: 1) baixa articulao entre os temas escolhidos, 2) baixa articulao entre os rgos executores, 3) baixa articulao do Ministrio da Sade quanto a sua participao nas aes estudadas, 4) fragmentao das aes, 5) provvel redundncia de aes, 6) concorrncia entre rgos pblicos federais e baixa coordenao entre estes. A despeito do carter descritivo desta reviso, possvel adiantar algumas implicaes em termos de polticas pblicas: 1) ampliar o patamar de investimento das aes estudadas; 2) promover a racionalizao dos investimentos, concentrando-os nas aes que apresentaram maior consistncia ao longo do tempo; 3) promover a articulao dessas aes e integrar os vrios rgos federais envolvidos na execuo de programas e aes, inclusive o Ministrio da Sade, em uma agenda comum pautada pelos determinantes sociais da sade. 3.2. A Institucionalizao de Processos As intervenes sobre os DSS, com o objetivo de promover a eqidade em sade, devem contemplar os diversos nveis assinalados no modelo de Dahlgreen e Whitead, ou seja, devem incidir sobre os determinantes proximais, vinculados aos comportamentos individuais, intermedirios, relacionados s condies de vida e trabalho e distais, referentes macroestrutura econmica, social e cultural. Para que as intervenes nos diversos nveis do modelo sejam viveis, efetivas e sustentveis, devem estar 27

fundamentadas em trs pilares bsicos: a intersetorialidade; a participao social e as evidncias cientficas. Com vistas a institucionalizar um processo sustentvel de coordenao das aes intersetoriais sobre os DSS, que permita superar os problemas de baixa articulao anteriormente mencionados, a CNDSS recomenda estabelecer, no mbito da Casa Civil da Presidncia da Repblica, uma instncia de Aes Intersetoriais para Promoo da Sade e Qualidade de Vida, que dever se responsabilizar pelo seguimento e avaliao de projetos, programas, intervenes ou polticas relacionadas aos DSS, desenvolvidas pelas diversas instituies representadas. Essa instncia deve ser coordenada pela Casa Civil da Presidncia da Repblica. O Ministrio da Sade dever funcionar como Secretaria Tcnica/Executiva. Recomendase que, em um primeiro momento, seja dada prioridade s aes intersetoriais relacionadas promoo da sade na infncia e adolescncia, e ao fortalecimento das redes de municpios saudveis. Ademais, prope-se o fortalecimento de duas outras estratgias da promoo da sade, experimentadas com sucesso em diferentes 28 contextos: as escolas promotoras da sade e os ambientes de trabalho saudveis. Para a produo regular de evidncias cientficas sobre os DSS, sugere-se a criao de um programa conjunto MCT/MS para apoio, atravs de editais peridicos, a projetos de pesquisa sobre DSS e para estabelecimento de redes de intercmbio e colaborao entre pesquisadores e gestores, visando ao seguimento dos projetos e utilizao de resultados. Sugere-se, tambm, estabelecer um sistema de monitoramento das iniqidades em sade e de avaliao do impacto de aes intersetoriais sobre a sade. Para a promoo da participao social, com vistas a conferir a necessria base de apoio poltico s aes sobre os DSS e para empoderar os grupos populacionais vulnerveis, sugere-se fortalecer os mecanismos de gesto participativa, principalmente os Conselhos Municipais de Sade.

ANEXO
As atividades desenvolvidas pela CNDSS estiveram organizadas em cinco linhas de ao. No mbito de cada uma dessas linhas, foram desenvolvidas diversas atividades que contaram com a participao de especialistas, profissionais e participantes de instituies colaboradoras, alm de membros da Comisso.

A primeira linha de ao se refere Produo e Disseminao de Conhecimentos e Informaes, tendo por objetivo produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades em sade, com vistas a fundamentar polticas e programas. A segunda linha de ao se refere a Polticas e Programas e teve por objetivo promover, coordenar e avaliar polticas, programas e intervenes governamentais e no governamentais sobre os DSS, realizadas em nvel local, regional e nacional. A terceira linha de ao se refere Mobilizao da Sociedade Civil e teve por objetivo chamar a ateno de diversos setores da sociedade sobre a importncia dos DSS e sobre as possibilidades de atuao sobre eles. A quarta linha de ao corresponde Construo e Manuteno de Portal sobre DSS (www.determinantes.fiocruz.br), com o objetivo de coletar e registrar informaes e conhecimentos sobre DSS, disponveis nos sistemas de informao e na literatura cientfica nacional e internacional, constituindo-se em um espao de referncia para os interessados no tema. A quinta linha de ao se refere Cooperao Internacional, que inclui cooperao com a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS (CSDH) e com os pases da Amrica Latina, para promoo do enfoque de DSS em suas polticas de sade e/ou criao de suas respectivas comisses nacionais. 29

Formato: 21 X 26cm Tipologia: Caxton Lt Bt e Calibri Papel: Carto Supremo 250g/m2 (capa) e Print Max 90g/m2 (miolo) CTP, impresso e acabamento: Imprinta Express Grfica e Editora Ltda. Rio de Janeiro, dezembro de 2008. No encontrando nossos ttulos em livrarias contactar a EDITORA FIOCRUZ: Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tels: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Fax: (21) 3882-9007 http://www.fiocruz.br e-mail: editora@fiocruz.br