LAGINHA AGRO INDUSTRIAL S/A

ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO

N INSPEO:

DATA:

VALOR ALUGUEL: R$

DADOS GERAIS

PROPRIETRIO/EMPRESA: ENDEREO:

FONE:

MOTIVO DE VISTORIA:

[ ]CONTRATAO

[ ]ROTINEIRA [ ]RENOVAO CONTRATO

[ ]SINISTRO

[ ]OUTROS:

ACESSORIOS E EQUIPAMENTOS: (Legenda S: SIM Existente, N: NO Inexistente, A: Avariado ou Incompleto)

AREAS COMUNS CORREDOR/PATIOS/DEMAIS AREAS AREA DE VIVENCIA COZINHA (LOCAL P/ PREPARO CAF) LOCAL SEPARADO P/ GUARDA DE EPI'S PAREDES REBOCAS / PINTADAS ESCADAS PISO LAVAVEL / IMPERMEAVEL POSSUI CORREDOR INTERNO, ESPECIFIQUE LARGURA: TELHADO APARENTEMENTE EM PERFEITO ESTADO INSTALAES ELETRICAS ADEQUADAS

S N A
S S S S S S S S S N N N N N N N N N A A A A A A A A A

LAVANDERIA LAVANDERIA COBERTA QUANTIDADE DE TANQUES: VARAL P/ ESTENDER ROUPAS DORMITRIOS QUANTIDADE: P DIREITO (METROS): TETO: [ ]FORRO PVC [ ]FORRO MADEIRA [ ]LAJE

S N A
S S N N A A

[ ]TELHA A VISTA S S S S N N N N A A A A

CHECK LIST

VENTILAO NATURAL ADEQUADA DORMITRIOS POSSUEM PORTAS EM PERFEITO ESTADO PAREDES PINTADAS/REBOCADAS PISO LAVAVEL / IMPERMEAVEL LOTAO MAXIMA (APROXIMADA): PESSOAS

SANITARIOS QUANTIDADE: CHUVEIRO ELETRICO - QTD: BACIA SANITARIA QTD: MICTORIO QTD: VENTILAO ADEQUADA PISO LAVAVEL-IMPERMEAVEL PAREDES MATERIAL IMPERMEAVEL: LAVATRIOS QTD: S S S S S S S N N N N N N N A A A A A A A

PADRO ENERGIA [ ]MONOFASICO [ ]BIFASICO [ ]TRIFASICO CAPACIDADE DE CORRENTE (A): BITOLA ALIMENTADOR GERAL (mm2): RESERVATORIO DE AGUA QUANTIDADE RESERVATORIOS: SOMATORIO RESERVATORIOS DE AGUA (LITROS):

MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

ESTADO CONSERVAO GERAL (APARENCIA GERAL)

OBSERVAES:

[ ] TIMO

[ ] BOM

[ ] REGULAR

[ RUIM]

[ ] NECESSARIO REALIZAR PINTURA [ ] NECESSARIO REFORMA E/OU INSTALAO ESQUADRIAS METALICAS [ ] NECESSARIO REPAROS E/OU CONSUTRUO CIVIL [ ] OUTROS:

PRAZO P/ ADEQUAO:

PARECER TCNICO:
RESSALVAS/OBSERVAES:

[ ] APROVADO

[ ] APROVADO C/ RESSALVAS

[ ] REPROVADO

PARECER
Declaro que li, entendi e estou de acordo com as informaes contidas

Declaro ter vistoriado a edificao acima citada e estar de acordo com as informaes contidas neste formulrio. Vistoriador:

ASSINATURAS

neste formulrio, cuja 2 via recebi. Proprietrio: DATA: ASSINATURA: HORA:

DATA: ASSINATURA:

HORA:

file:///D:/LAGINHA/Vale de Paranaba/Segurana no Trabalho/Doc. Bases/Check list Alojamentos.ods