AuditoriaOpracional SUS

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TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DIREO DE CONTROLE E FISCALIZAO SUPERVISO DE AUDITORIA EXTERNA
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RELATRIO FINAL DE AUDITORIA OPERACIONAL

N DO PROCESSO 010971-0200/05-6 N DA ORDEM DE AUDITORIA 1699/2005
RGO: Secretaria da Sade
AO AUDITADA:
Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios
GESTOR RESPONSVEL:
Osmar Gasparini Terra
PERODO EXAME: 2005 (01-01 a 26-08) PERODO DA AUDITORIA: 30 de maio a 31 de agosto de 2005
AUDITORES PBLICOS EXTERNOS: (Grupo da Esfera Estadual)
Andr Dietrich Jorge Carlos Mastroberte Lus Fernando Alcoba de Freitas
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SUMRIO
RESUMO DA TRAMITAO............................................................................................4 ANLISE DAS CONSIDERAES DO GESTOR...........................................................5 LISTA DE SIGLAS ...............................................................................................................7 LISTA DE TABELAS ...........................................................................................................8 1 INTRODUO...............................................................................................................10 2 BREVE HISTRICO SOBRE O SUS E OS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS ................................................................................................................................................12 2.1 O Sistema nico de Sade .........................................................................................12 2.2 Os Medicamentos Excepcionais ................................................................................14 3 A AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PARA OS USURIOS ...........................................................................................................................16 3.1 O Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica e a Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios ...............................................16 3.2 Financiamento da Ao ...............................................................................................20 3.3 Implementao da Ao ..............................................................................................22 4 PLANEJAMENTO E GERENCIAMENTO DA AO ............................................24 4.1 Planejamento da Ao .................................................................................................24 4.1.1 Aspectos Conceituais .................................................................................................24 4.1.2 - Planejamento das Aes da Secretaria e a Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios .................................................................................................26 4.2 - Sistema de Gerenciamento e Programao ................................................................29 4.2.1 - Sistemas de Informao ...............................................................................................29 4.2.2 - Programao e Gerenciamento da Ao ......................................................................31 4.2.2.1 Produo de Medicamentos de Alto Custo pela FEPPS ..........................................35 4.3 - Demandas Judiciais .......................................................................................................37 4.4 - Ressarcimento dos Medicamentos Excepcionais pelo MS .........................................40 4.4.1 - Regras Gerais ...............................................................................................................40 4.4.2 - Deficincias Encontradas na Sistemtica de Ressarcimento no RS .............................41 4.4.3 Estimativa da Perda de Recursos Provenientes de Ressarcimento ..............................43
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5 A DISPENSAO DE MEDICAMENTOS .................................................................45 5.1 Conceitos ........................................................................................................................45 5.2 - Solicitao de Medicamentos ........................................................................................46 5.3 Dispensao de Medicamentos na Farmcia do Estado e nos Municpios ..............48 5.4 Centros de Referncia ...................................................................................................52 5.4.1 Centros de Referncia que tratam da Hepatite C ......................................................54 5.4.2 Centro de Referncia da Doena de Gaucher .........................................................56 5.4.3 Comentrios a Respeito dos Centros de Referncia ...................................................57 6 INDICADORES DE DESEMPENHO .........................................................................58 7 CONCLUSO E RECOMENDAES ......................................................................60 8 PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO.....................................................................67 9 - APNDICES ...................................................................................................................70 9.1 Lista de Medicamentos Excepcionais ........................................................................70 9.2 Lista de Medicamentos Especiais ..............................................................................73 9.3 Documentrio Fotogrfico .........................................................................................80 9.4 Relao amostral das quantidades e valores dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais da 1 CRS, FE e CRs no lanados no Sistema SIA/SUS (perodo de 0107-05 a 15-08-05) ..................................................................................................................81 9.5 - Estudo Comparativo entre os Valores Possveis de Serem Produzidos para Ressarcimento e os Valores Efetivamente Produzidos e Aprovados pelo MS no perodo de setembro/03 a junho/05 ...........................................................................................................85 9.6 - Comparativo entre o potencial de produo para ressarcimento e a produo realizada no perodo de setembro/03 a junho/05........................................................................89 9.7 - Tabela de estimativa dos valores potenciais de ressarcimento ( mensal ) ...............90 9.8 - Tabela de valores produzidos para ressarcimento ....................................................91 9.9 Resultado das entrevistas via questionrio com os servidores responsveis pela dispensao das Secretarias Municipais da Sade (Consolidao) ..................................92 9.10 Resultado das entrevistas via questionrio com os responsveis pela Assistncia Farmacutica nas CRSs (consolidao) ............................................................................100 9.11 Bibliografia ..............................................................................................................112
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RESUMO DA TRAMITAO DO PROCESSO
Nos termos do inciso V do artigo 4 da Resoluo n 728/2005, o Exmo. Sr. Conselheiro Relator Hlio Saul Mileski, em 28 de novembro de 2005 (fls.125), determinou o encaminhamento do Relatrio Preliminar ao Gestor responsvel pela Ao, para cincia e apresentao de consideraes do ali apontado. Na data de 09 de fevereiro de 2006, o Sr. Joo Gabbardo do Reis, Secretrio de Estado da Sade substituto encaminhou o Ofcio GAB n. 1108/06, solicitando a dilao do prazo para prestar os esclarecimentos quanto a Auditoria Operacional, em funo da complexidade da matria (fls. 127 a 129). Na data de 01 de maro de 2006, o Exmo. Sr. Conselheiro Relator Hlio Saul Mileski, determinou nova intimao ao Sr. Secretrio de Estado da Sade, concedendo-lhe o prazo de 15 (quinze) dias para que se manifestasse sobre os fatos destacados no Relatrio, nos termos do Artigo 4 da Resoluo N 728/2005 deste Tribunal de Contas (fls. 130 a 131). Em 31 de maro de 2006, foi protocolado neste Tribunal as manifestaes e consideraes do Exmo. Sr. Joo Gabbardo dos Reis, Secretrio de Estado da Sade a respeito do Relatrio Preliminar de Auditoria Operacional (fls. 132 a 230).
A Equipe Tcnica do Tribunal que realizou a Auditoria aborda tais manifestaes e consideraes a seguir neste Relatrio Final.
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ANLISE DAS CONSIDERAES DO GESTOR
O Sr. Secretrio de Estado da Sade, em sua manifestao, acolheu o Relatrio de Auditoria Operacional entendendo-o como um documento correto na sua essncia, pois neste consta um diagnstico pertinente sobre a situao atual da implantao e da execuo das diversas aes que compem a Poltica da Medicamentos desenvolvida pela SES. O exame das consideraes emanadas pelo gestor da SES permite inferir que houve concordncia com os termos do Relatrio, informando algumas medidas que j esto sendo efetivadas e as que pretende implementar, visando ao saneamento das deficincias. Entre as providncias destacadas pelo Gestor e que vo ao encontro das recomendaes elencadas no Relatrio, podemos destacar: - Que, em relao falta de indicadores, a auditada est aguardando implantao do Sistema de Administrao de Medicamentos- AME para implementao de indicadores confiveis; - A Contratao de empresa para agilizar e atualizar os registros no Sistema AME assim como efetuar o recadastramento de todos os usurios; - Que a interligao do Sistema AME com o sistema de cobrana da Autorizao para Procedimento de Alta Complexidade/Custo- APAC garantir que todos os medicamentos excepcionais dispensados possibilitem ao Estado a devida cobrana e controle da APAC junto ao Ministrio da Sade; - A formulao de Estudo, visando o desenvolvimento de um sistema informatizado que permita cruzar informaes do atual Sistema de Gerenciamento dos Estoques (AES) com o Sistema de Administrao de Medicamentos (AME) para um melhor gerenciamento de estoques; - A operacionalizao futura do Sistema de Anlise de NegciosSAN que vir gerar informaes gerenciais e estatsticas e possibilitar estabelecer indicadores reais para avaliao de resultados, fixao de metas e gerenciamento de compras de medicamentos ( estando o sistema em fase de testes); - A inteno de integrar os sistemas AES e AME; - Avaliao da possibilidade de desenvolver e produzir medicamento especiais e excepcionais, com base na Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica, infor5
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mando a existncia de convnio entre a Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em SadeFEPPS e as Faculdades de Farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul- UFRGS e da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul- PUCRS; - Aes no sentido de diminuir a distoro entre o fornecimento de medicamentos excepcionais e os valores efetivamente ressarcidos por APAC, tais como: novo computador para cada uma das Coordenadorias Regionais, implantao do Sistema AME na sua integralidade e capacidade, resgates de informaes faltantes nos atuais processos, implantao do sistema de APAC eletrnica; - Recapacitar funcionrios em relao utilizao plena das potencialidades do Sistema AES; - Localizar com maior agilidade os pacientes atendidos por decises judiciais de forma a evitar a perda de validade dos medicamentos; Em algumas ocasies, durante a narrativa das consideraes, o gestor procura justificar as deficincias apuradas pela Equipe de Auditoria, mencionando as dificuldades relativas s razes histricas e permanentes de natureza estrutural da Secretaria, as quais prejudicam a obteno de melhores ndices de eficcia e eficincia no tocante ao de Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo parta os Usurios. Os fatos mencionados no afastam a natureza do contedo do Relatrio de Auditoria. No entanto, atravs da descrio das medidas anunciadas (adotadas e a implementar ) juntamente com as aes demonstradas pela Administrao antes e durante a auditoria, inclusive com a colaborao de todos os funcionrios e da Administrao da SES para a realizao deste trabalho, pode-se verificar que o Gestor est procurando desenvolver os controles e os procedimentos no sentido de aumentar a eficincia e a eficcia da Ao auditada. Por fim entendemos que as providncias anunciadas pela auditada atendem, se efetivamente realizadas, no contedo, as necessidades de modificaes e melhoramentos necessrios para que a Ao venha atingir plenamente os seus objetivos. Considerando que a manifestao do Gestor ratifica o Relatrio de Auditoria, reproduzimos o seu contedo sem efetuar alteraes, isto , na sua totalidade, incluindo a proposta de encaminhamento.
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LISTA DE SIGLAS APAC: Autorizao para Procedimento de Alta Complexidade/Custo AME: Sistema de Administrao de Medicamentos ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AES: Sistema de Administrao de Estoques da SES CID: Cdigo Internacional de Doenas CIB: Comisso Intergestores Bipartite CIT: Comisso Intergestores Tripartite CONASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade CPAF: Coordenao da Poltica de Assistncia Farmacutica CR: Centro de Referncia CRS: Coordenadoria Regional de Sade DAF: Diviso de Assistncia Farmacutica DAHA: Departamento de Assistncia Hospitalar e Ambulatorial DATASUS: Departamento de Informtica do SUS FE: Farmcia do Estado FEPPS: Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em Sade INPI Instituto Nacional da Propriedade Industrial LAFERGS: Laboratrio Farmacutico do Rio Grande do SUL MS: Ministrio da Sade OMS: Organizao Mundial de Sade PPA: Plano Plurianual PCDT: Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas SAN: Sistema de Anlise de Negcios SIA/SUS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SES: Secretaria Estadual da Sade SMS: Secretaria Municipal de Sade SUS: Sistema nico de Sade
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LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Participao dos 10 maiores Programas no valor total programado pela Secretaria. Tabela 2 - Participao da Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios no Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica. Tabela 3 - Nmero de pacientes/processos constantes no Sistema AME Tabela 4 - Processos Administrativos de solicitao de medicamentos em 2005 (novos) Tabela 5 - Projeto/Ao 6286 - Fornecimento de medicamentos de alto custo para usurios Tabela 6- Evoluo dos gastos com medicamentos excepcionais e produtos farmacuticos e odontolgicos especiais ( rubricas 3018 e 3019 ):
Tabela 7 - Gastos com medicamentos excepcionais: evoluo e participao no financiamento dos gastos.
Tabela 8 Medicamentos transferidos pelo Ministrio da Sade
Tabela 9 - Projetos Prioritrios

Tabela 10 - Evoluo das aes judiciais Tabela 11 Gastos com depsitos judiciais Tabela 12 - Diferena de custos na compra de medicamentos Tabela 13 Quantidade e valor dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais da 1 CRS no lanados no Sistema SIA/SUS(perodo de 01-07-05 a 15-08-05) Tabela 14 Comparativo entre o potencial de produo para ressarcimento e a produo realizada no perodo de setembro/03 a junho/05. 8
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Tabela 15 Demonstrativo da possvel perda de ressarcimento Tabela 16 - Medicamentos em Falta na FE: nmero de itens em falta e percentual sobre o total Tabela 17 - Relao dos Centros de Referncia Tabela 18 - Economia em Frascos Proporcionada com a Dispensao de Interferon Peguilado nos Centros de Referncia Tabela 19 Economia em Reais (R$) Proporcionada com a Dispensao de Interferon Peguilado nos Centros de Referncia de janeiro a julho de 2005 Tabela 20-Economia Proporcionada pela Dispensao no Centro de Gaucher
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1 INTRODUO
O Planejamento Estratgico do Tribunal de Contas do Estado, em sua Diretriz 2.1, prev a efetiva implementao das Auditorias Operacionais no exerccio de 2006. O Projeto de Modernizao do Sistema de Controle Externo (PROMOEX) encaminhado pelo TCE/RS ao Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), no mesmo sentido, prev a implantao destas auditorias, constituindo-se em um dos requisitos preestabelecidos pelo BID para a habilitao do projeto. Com este objetivo foi programado um conjunto de Auditorias denominadas Piloto com a finalidade de subsidiar a realizao, a organizao, o trmite e a implementao das futuras auditorias operacionais de forma sistemtica no mbito do Tribunal de Contas do Estado. A Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo Para os Usurios foi selecionada haja vista sua importncia financeira e a demanda crescente por acesso a estes medicamentos. O objeto da auditoria esta Ao que, no PPA 2004-2007 tem o nmero 6286 e pertence ao Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica, sob o nmero 0245. A Ao gerenciada pela Secretaria Estadual da Sade SES, no que concerne ao planejamento, programao, compra, distribuio e dispensao dos medicamentos ( que consiste no ato de entrega do medicamento certo ao paciente), contando com a participao dos municpios para efetivao deste ltimo procedimento. A partir de visitas a diversos setores da SES relacionados com a Ao, entrevistas com servidores, questionrios encaminhados s Coordenadorias Regionais de Sade ( CRSs ) e a algumas Secretarias Municipais de Sade ( SMSs ), foi observado que existem deficincias na sistemtica de planejamento/programao e na dispensao dos medicamentos de alto custo. Dentre os setores visitados, esto os mais envolvidos com a Ao: Coordenadoria da Poltica de Assistncia Farmacutica ( CPAF ), Setor de Compras, Setor de Contratos, Assessoria Jurdica, Diviso de Assistncia Farmacutica ( DAF ), que pertence a FEPPS, Farmcia do Estado, Centros de Referncia, 1 e 2 Coordenadorias Regionais de Sade ( CRSs ) e Assessoria Tcnica de Planejamento ( ASTEPLAN ). Elaborou-se 3 (trs) conjuntos de questionrios. O primeiro foi encaminhado para 53 municpios, com resposta de 40 destes em tempo hbil para consolidao dos dados, representando 75,5 % do total previsto, perfazendo, aproximadamente 8 % dos municpios do RGS, distribudos pelas vrias regies do Estado. O segundo, para as 19 Coordenadorias Estaduais de Sade, visando entender a realidade da Assistncia Farmacutica nestas e nos municpios abrangidos, sendo 11 as que 10
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responderam dentro do prazo para anlise. O terceiro foi encaminhado para os dirigentes e servidores dos seguintes setores da Secretaria: CPAF, Compras, DAF e ASTEPLAN com o objetivo de identificar rotinas, procedimentos e deficincias na programao, distribuio e dispensao de medicamentos. Solicitou-se, tambm, diversas informaes. As solicitaes, os relatrios de atividades, a tabela de ocorrncias, a matriz de risco, a matriz de planejamento e a consolidao dos questionrios esto documentados e constam no endereo eletrnico X:\DCF\GrupoTrab\AudOperSocial\Grupo Esfera Estadual. Desta forma, os objetivos do trabalho foram definidos como sendo: 1-Em nvel Estadual, verificar de que forma o Estado desenvolve suas aes de planejamento, programao e gerenciamento da ao; 2-Em nvel Estadual e Municipal, verificar a eficcia e eficincia da dispensao dos medicamentos aos usurios; 3-Por fim, formalizar e documentar as diversas etapas e tcnicas da auditoria piloto realizada de forma a subsidiar as futuras auditorias a serem realizadas no exerccio de 2006. O Relatrio, aps a presente introduo, no captulo 2, inicia com um breve histrico sobre o Sistema nico de Sade SUS e dos Medicamentos Excepcionais. No captulo 3, sob o ttulo a Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios, descrita a ao, sua finalidade, o volume de recursos alocados e a estrutura da Secretaria Estadual de Sade - SES. No captulo 4, Planejamento e Gerenciamento da Ao, so expostos os resultados da avaliao da ao no que tange a aspectos relacionados com a eficincia do planejamento/programao, sistemas de informaes, demandas judiciais e o ressarcimento de medicamentos excepcionais pelo Ministrio da Sade MS. O prximo captulo, de nmero 5, traz a anlise referente aos procedimentos de solicitaes de medicamentos e de dispensao dos mesmos. No captulo 6, so comentados os indicadores de desempenho para a Ao. O capitulo 7 relata a concluso e as recomendaes da equipe .
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2 BREVE HISTRICO SOBRE O SUS E OS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS
2.1 O Sistema nico de Sade
A Constituio Federal de 1988 estabeleceu o direito de todos sade e o dever do Estado o seu fiel cumprimento, mediante a adoo de polticas sociais e econmicas, conforme expem os artigos 6 e 196:
Art. 6: So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio. ................................................................................................... Art. 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo dos riscos de doena e de outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
A Lei n 8.080 de setembro de 1990, junto com a Lei n 8.142, de dezembro de 1990, constitui a legislao estruturante do SUS. Vejamos os artigos principais da Lei n 8.080/90:
Art. 2: A Sade um direito fundamental do ser humano, devendo o estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. Pargrafo 1: o dever do estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de risco de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. 12
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O Artigo 6 estabelece que esto includas a execuo de vrias aes, entre elas o provimento:
(...) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica.
No Artigo 7 do Captulo II, que trata dos princpios e diretrizes, so definidos os princpios do SUS:
I Universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. II- Integralidade de assistncia, entendida como o conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. ................................................................................................... VII- Utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridade, a alocao de recursos e a orientao programtica
O processo de implantao do SUS, a descentralizao promovida na dcada de 90, foi impulsionada e regulamentada atravs das Normas Operacionais Bsicas (NOBs), que so orientaes especficas e pactuadas, emanadas do Ministrio da Sade e aceitas pelas representaes nacionais dos secretrios municipais e estaduais de sade, que visam repartio oramentria entre nveis de governo, atribuio da titularidade para a gesto e organizao do modelo assistencial. A NOB 1/91 introduziu o conceito de municpios e estados habilitados ao SUS, mediante comprometimento com a gesto direta dos servios. Nesse sentido, previa a formao de um fundo setorial e o financiamento de conselhos comunitrios. A NOB 1/93 representou um instrumento mais efetivo de induo do processo de descentralizao poltica ao criar as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) nos Estados (por representao paritria entre estados e municpios) e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes dos governos Federal , Estaduais ( e Distrito Federal ) e Municipais no plano nacional. A NOB- 1/96 simplificou o processo de responsabilizao municipal proposto pela NOB-1/93, reduzindo as condies de habilitao a 2 modalidades: Gesto plena da ateno bsica e Gesto plena do sistema municipal. Em relao s transferncias intergover13
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namentais, a NOB- 1/96 criou um conjunto de instrumentos indutores do modelo assistencial, com destaque no que tange aos medicamentos excepcionais. A partir da descentralizao, aps a edio das NOBs 01/93 e 01/96, o Ministrio da Sade passou a determinar para cada unidade da federao um valor de gasto anual, que corresponde ao teto financeiro da Assistncia, para custear os servios de sade da populao de cada Estado. Alm desses recursos, so destinados a cada Estado, recursos para custeio de alguns servios de alta complexidade, custo que compe o FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao), como medicamentos excepcionais, transplantes, cirurgia de queimados, radioterapia, etc. Os servios pagos pelo FAEC no esto includos no chamado teto financeiro.
2.2 Os Medicamentos Excepcionais
Os medicamentos excepcionais so os que se destinam ao tratamento de doenas especficas ( como insuficincia renal crnica, doenas genticas como fibrose cstica e doena de Gaucher, hepatite viral crnica B e C, epilepsia e esclerose mltipla ) sendo que, muitas vezes, seus usurios os utilizam por perodos prolongados. A Constituio Federal e a Lei n 8.080/90, conhecida como Lei Orgnica da Sade, no especificam qual dos entes da federao responsvel pelo fornecimento dos medicamentos excepcionais populao, existindo uma responsabilidade solidria entre todos estes entes. Originariamente, o financiamento e o gerenciamento dos medicamentos de alto custo, excepcionais, era de responsabilidade do INAMPS, na poca resumindo-se a poucos itens. Estavam contemplados medicamentos para transplantados, renais crnicos e o hormnio de crescimento. Em 1990, com a passagem do INAMPS do Ministrio da Previdncia Social para o Ministrio da Sade, as atividades de assistncia farmacutica desenvolvidas pelo Instituto foram extintas, entre elas o gerenciamento dos medicamentos excepcionais Inicialmente no havia previso de ressarcimento destes medicamentos pelo Ministrio da Sade. Em outubro de 1993 foram includos na tabela de valores dos procedimentos do SUS ( Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS) os medicamentos de dispensao em carter excepcional ciclosporina e eritropoetina humana, destinados aos pacientes transplantados e renais crnicos. Seus valores foram estabelecidos na Portaria SAS/MS n 142. Em 1995, pela Portaria SAS/MS n 102 padronizada nova relao de medicamentos excepcionais a serem pagos atravs de Guia de Autorizao de Procedimento (GAP). Neste momento somados com os medicamentos com cobertura pelo Sistema SIA/SUS, a relao passa a contemplar 22 princpios ativos em 33 representaes.
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Atravs das Portarias GM/MS n 2042 e n 2043, ambas do ms de outubro de 1996, na rea de terapia substitutiva implantado o Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC), incluindo os medicamentos excepcionais para este grupo de pacientes. Esta Portaria criou cdigos na tabela SIA/SUS e estabeleceu o formulrio para solicitao de medicamentos excepcionais (SME) e excluiu a cobrana por GAP, passando estes medicamentos para cobrana atravs do Boletim de Procedimento Ambulatorial (BPA). Alm disso atualizou a relao dos medicamentos excepcionais. Em 1989, para obter informaes da realidade da execuo e melhorar o planejamento e gerenciamento do programa, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria GM/MS n 254, determinou que os gestores do SUS elaborassem a programao fisicofinanceira anual. A partir de 1999, a produo ambulatorial de medicamentos excepcionais destinados terapia renal substitutiva passou a ser financiada com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC). A SAS por meio da Portaria SAS/MS n 409, de 1999, implantou a sistemtica de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade para o fornecimento de todos os medicamentos excepcionais. No ano de 2000, a Portaria GM/MS n 1481 estabeleceu a incluso no FAEC de todos os recursos do Ministrio da Sade destinadas ao financiamento de medicamentos excepcionais. Atualmente, a tabela de procedimentos vigentes do SIA/SUS para o grupo 36 (medicamentos excepcionais) a decorrente da Portaria GM/MS n 1318, de 23/07/2002, complementada pela Portaria SAS/MS n 921, de 22/11/2002 ( apndice 8.1 ), que contemplam 105 substncias ativas em 216 apresentaes. Com objetivo de regulamentar e padronizar procedimentos mdicos e tambm racionalizar a prescrio dos medicamentos excepcionais pelo SUS e a dispensao dos mesmos, o Ministrio da Sade elaborou Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas PCDTs. Desta forma, os Protocolos so utilizados como referncia pelas Secretarias Estaduais de Sade, mdicos prescritores e farmacuticos na dispensao destes medicamentos. Exames mdicos que so exigidos nos Protocolos, fazem parte da documentao obrigatria para que ocorra a dispensao dos medicamentos excepcionais.
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3 A AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PARA OS USURIOS
3.1 O Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica e a Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios.
A Assistncia Farmacutica compreende um conjunto de atividades que envolvem o medicamento e que devem ser realizadas de forma sistmica, ou seja, articuladas e sincronizadas, tendo, como beneficirio maior, o paciente. o resultado da combinao de estrutura, pessoas e tecnologias para o desenvolvimento dos servios em um determinado contexto social.( MARIN, 2003, p. 54 ) O Estado do Rio Grande do Sul, atravs da Secretaria da Sade, criou, para tal fim, o Programa 0245- Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica. A importncia do Programa Assistncia Farmacutica pode ser verificada pela tabela que segue:
Tabela 1 - Participao dos 10 maiores Programas no valor total programado pela Secretaria.
Programa 0239 Gesto Plena do Sistema SUS 0245- Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica 0244 Nova relao com os hospitais 0232 Assistncia complementar 0242-Modernizao gerencial e desenvolvimento institucional 0251- Sade para todos 0247- Qualificao do atendimento aos portadores de transtornos mentais 0243- Municpio resolve 0240 Implantao da vigilncia em sade 0248 Regio resolve 0235- Atendimento de pacientes portadores de tuberculose e HIV Aids e dermatologia Sanitria 0272- Gesto Administrativa e financeira do Sus 0249- Programa de atendimento as urgncias e emergncias- Salvar 0233-Ateno integral a Sade 0238 Formao Recursos Humanos para a Sade Total dos Programas da Secretaria Fonte: SIGPLAN. AFE. Valores liquidados at dia 05/09/2005 Valor (R$) 296.964.963,23 63.393.700,60 29.847.022,14 18.129.144,00 15.858.959,23 13.894..961,94 10.072.338,46 8.335.103,22 8.331.334,19 7.275.110,80 6.222.612,74 4.451.003,08 3.937.095,20 3.604.521,70 3.210.816,85 500.212.682,80 Percentual do Programa sobre o total (%) 59,36 12,67 5,96 3,62 3,17 2,77 2,01 1,67 1,67 1,45 1,24 0,89 0,79 0,72 0,64 100
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Pode-se visualizar que o programa destinado assistncia farmacutica constitue-se, em volume de recursos alocados, no segundo maior programa da SES. E dentro deste programa a Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios absorve grande parte dos recursos destinados ao programa, como exposto na tabela 2.
Tabela 2 - Participao da Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios no Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica.
Programa Projeto 6285 6286 6287 6288 6289 6290 0245- Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica Denominao Fornecimento de medicamentos para a terceira idade Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios Contrapartida estadual ao incentivo assistncia farmacutica bsica Implantao da comisso permanente de farmcia e teraputica Assessoramento aos municpios para estruturar e organizar os servios Produo de material tcnico-cientifico na rea de abrangncia da assistncia farmacutica Fonte: AFE *Valores liquidados - AT DIA 05/09/2005 Valor* 2004 453.442,49 100.318.797,24 3.720.896,02 0 0 0 2005 0 62.026.133,32 3.367.567,28 No ativo No ativo 0 Percentual da Ao sobre o Programa % 2004 2005 0,44 0 96,00 3,56 0 0 0 94,85 5,15 0
Total
104.493.135,75
65.393.700,60
100
100
Esta Ao representa, aproximadamente, 96% e 95% dos gastos efetuados no Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica nos exerccios de 2004 e 2005 respectivamente. A Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios possui as seguintes caractersticas:
a)garantir o acesso a medicamentos excepcionais e medicamentos especiais, utilizados para o tratamento de agravos de mdia e alta complexidade; b)estes medicamentos so adquiridos e financiados pela SES e os usurios so cadastrados em Sistema prprio da Secretaria, que est em fase de implantao, cuja denominao Administrao de Medicamentos- AME; 17
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c)os medicamentos excepcionais so ressarcidos em parte pelo Ministrio da Sade atravs da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custos ( APAC ). Diferentemente dos outros Estados, o Rio Grande do Sul, atravs da Portaria n 22/2003 ( no apndice 8.2 ) definiu uma lista de medicamentos que so dispensados em carter especial. Os medicamentos especiais compem um grupo de 78 tipos que, com suas diversas apresentaes, chegam a 101 itens. Assim, a Ao compreende os medicamentos de dispensao em carter excepcional, que so em parte ressarcidos pelo MS, e os especiais. Alm desses dois conjuntos de medicamentos previstos para a ao existem gastos de medicamentos oriundos de aes judiciais que esto sendo contabilizados na Ao (como o medicamento Rituximab). Embora no exista uma quantificao precisa da evoluo do nmero de beneficirios, existe forte indicativo do crescimento da demanda no perodo compreendido entre o ano de 2000 e 2005, como podemos constatar pelo exposto nas tabelas 3 e 4:
Tabela 3 - Nmero de pacientes constantes no sistema AME***

Ano Pacientes**
Fonte: PROCERGS/AME
2000 3862
2001 5759
2002 10225
2003 23838
2004 27949
2005* 21717
* At setembro de 2005. **Os dados so relativos ao nmero de pacientes que entraram com processo de solicitao de medicamentos por ano, constantes no sistema AME em setembro/2005. A informao est considerando todas as situaes dos processos: indeferido, incompleto, encerrado, etc. Os dados da srie podem apresentar distores crescentes na medida que retroagimos em relao ao ano de 2005, pois os processos incompletos, indeferidos e mesmo os deferidos em que o tratamento foi finalizado antes do cadastramento no Sistema AME, no foram lanados no respectivo sistema. *** Os dados do Sistema AME apresentam distores, pois no constam no sistema a totalidade dos processos
A evoluo dos processos novos no exerccio de 2005 a seguinte: Tabela 4 - Processos Administrativos de solicitao de medicamentos em 2005 (novos)
Janeiro 2612 Fonte: CPAF Fevereiro 1889 Maro 3126 Abril 3006 Maio 3526 Junho 4395 Julho 4168
Os maiores gastos na Ao esto concentrados em tratamentos de transplantados, renais crnicos, Doena de Gaucher, hepatite B e C e esquizofrenia. Embora a Secretaria no possua um controle dos gastos ( custos ) por medicamento, verificou-se atravs do Relatrio RAES 98503 ( Relatrio do Sistema AES administrao de estoques/entrada de medicamentos ), que os principais gastos da Secretaria so com os seguintes medicamen18
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tos: Interferon Peguilado (hepatite C), Interferon Alfa (Hemangiomas, Hepatites B e C, Sarcoma de Kaposi, Carcinoma Renal, Leucemia mieloide, Aids), Imiglucerase (Doena de Gaucher), Eritropoetina (insuficincia renal, Mielomas, Neoplasias, AIDS, Transplantes renais), Clozapina (esquizofrenia refratria), Micofenolato Mofetil (transplantes de rgos), Olanzapina (esquizofrenia), Tacrolimus (transplante de rgos), Toxina Botulnica (Distonia blefaroespstica, espasticidades, AVC), Ciclosporina (Transplante, Hepatite auto imune, artrite,uvetes), Sirolimus (Transplante Renal), Mesazalina (Retocolites, doena de Chron, lceras idiopticas, anti-inflamatrio) e Infliximab( Artrite reumatide, doenas gstricas). Alm desses medicamentos observou-se que o Estado despendeu significativos recursos com medicamentos fora da relao de medicamentos excepcionais e especiais como o Ritoxumab, medicamento fornecido geralmente por centros de Alta complexidade em oncologia, com responsabilidade geralmente da Unio. O gasto da SES com este medicamento, e com os medicamentos Temozolamida, Imatinib so decorrentes de decises judiciais.
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3.2 Financiamento da Ao O custo da Ao e das rubricas que a compem, nos exerccios de 2004 e 2005, pode ser observado na tabela que segue: Tabela 5 - Projeto/Ao 6286 - Fornecimento de medicamentos de alto custo para usurios
Recurso 0862 0006 0862 1426 0001 0006 0862 1426 0001 0006 0862 1426 0006 0862 0006 0862 0006 0006 0006 Rubrica 3003 3006 Nome Rubrica Artigos Cirrgicos e Laboratoriais Gneros para Alimentao Produtos Farmacuticos e Odontologicos-Especiais 2004 969,60 1.136.948,13 2005 338,40 _
3018
15.561.762,70
4.620.049,47
3019
Medicamentos Excepcionais
82.458.348,31
52.313.569,35
3025
Produtos Qumicos, Fsicos e/ou Biolgicos Limpeza e Higiene Preveno e Tratamento da Aids Preveno e Tratamento da Aids Encargos Incidentes Sobre Pagamentos Efetuados com Atraso
93.354,50
3028 3030 3913 2203
1.978,20 997.395,80 68.040,00 _
_ _ _ 75.087,60
Total
100.318.797,24
57.009.045,02
Fonte FES. Atualizado at 24/08/2005 *No exerccio de 2004 criada a ao, nmero 6286, Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios, momento, como veremos adiante, em que ocorre o crescimento da importncia dos recursos destinados aos medicamentos de alto custo.
Na tabela 5 pode-se constatar que os dois principais conjuntos de gastos na Ao esto contabilizados nas rubricas 3018- Produtos Farmacuticos e OdontolgicosEspeciais e 3019- Medicamentos Excepcionais. A evoluo dos gastos nestas rubricas pode ser visualizada na tabela que segue:
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Tabela 6- Evoluo dos gastos com medicamentos excepcionais e produtos farmacuticos e odontolgicos especiais ( rubricas 3018 e 3019 ):
Rubrica 3018 3019 Nome Rubrica Produtos Farmacuticos e Odontolgicos Especiais** Medicamentos Excepcionais Total 2002 30.975.101,89 19.375.700,05 50.350.801,94 2003 14.552.079,26 57.470.923,25 72.023.002,51 2004 13.756.679,57 81.670.877,33 95.427.556,90 2005* 4.407.809,06 52.153.133,15 56.560.942,21
Fonte: Fundo Estadual de Sade - FES * Obs: Valores liquidados at 23-08-05 ** Na rubrica 3018 alm dos medicamentos especiais esto includos os produtos odontolgicos. A contabilizao no disponibiliza a verificao dos gastos somente com medicamentos especiais.
Embora no exista a informao sobre os gastos com medicamentos especiais de forma individualizada, o crescimento dos montantes totais pode ser constatado pela evoluo exposta na tabela acima. No perodo de 2002 a 2004, os gastos totais com estes medicamentos, excepcionais e especiais, so crescentes. Devido ao gasto no exerccio de 2005 ser parcial, at 23-08-05, e considerando as caractersticas do processamento da despesa e sua distribuio no tempo, no possvel, ainda, avaliar a evoluo dos gastos para este exerccio. No entanto, observando os valores empenhados, at 13-09-05, que nas duas rubricas somam R$ 82.579.087,58 ( dados do AFE ), somada a uma demanda por estes medicamentos em parte no atendida, provvel que o total de gastos em 2005 supere o do exerccio anterior. Os gastos com medicamentos excepcionais, como vimos na tabela 5, representam os maiores volumes financeiros despendidos na Ao, superior a 80 % em 2004 e 92 % em 2005. Os gastos com estes medicamentos so co-financiados entre o Estado e a Unio. Na tabela 7 podemos verificar os valores pagos e a participao da Unio e do Estado no perodo 2001 a 2005 no financiamento da aquisio destes medicamentos.
Tabela 7 - Gastos com medicamentos excepcionais: evoluo e participao no financiamento dos gastos.
Ano Valor Total Gasto R$ Ressarcimento pela Unio R$ Valor Financiado pelo Estado R$ 2001 27.108.261,05 1.103.633,78 26.004627,27 2002 6.819.937,20 7.161.135,33 (341.198,13) 2003 32.147.339,06 4.885.717,88 27.261.621,18 2004 71.501.556,67 36.439.380,98 35.062.175,69 2005* 58.548.013,64 22.545.722,65 36.002.290,99 Fonte FES * Valores at 29-07-05 ** Os medicamentos excepcionais so co-financiados entre a Unio e as Secretarias Estaduais de Sade e a forma adotada para o ressarcimento dos Estados, visto que este ente efetua a compra, por unidade de medicamento entregue ao usurio.
Como podemos verificar pelo exposto na tabela 7, o crescimento dos gastos modifica significativamente de patamar no binio 2004/2005. Neste binio, embora exista um grande crescimento da despesa, este crescimento esteve aqum do crescimento da demanda, pois, como veremos no captulo 5 do Relatrio, ocorreu falta de medicamentos para 21
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distribuio e dispensao neste perodo. Esta falta de medicamentos e a obrigatoriedade constitucional de fornecimento dos mesmos ocasiona um crescente nmero de demandas judiciais, conforme veremos no captulo 4. Alm dos valores repassados a ttulo de ressarcimento, foram transferidos em espcie, pelo Ministrio da Sade, os medicamentos Imiglucerase e Imunoglobulina, representando os seguintes valores em 2004 e 2005: Tabela 8 Medicamentos transferidos pelo Ministrio da Sade
Medicamento Valor em 2004 R$ Imiglucerase 3.121.771,40 Imunoglobulina 162.998,00 Total 3.284769,40 Fonte: Portarias do Ministrio da Sade MS. * Considerou-se os valores at junho/2005. Valor em 2005* R$ 2.446.445,20 504.302,49 2.950.747,60
Observa-se, pelas tabelas 7 e 8, que tanto o Ministrio da Sade como a Secretaria da Sade vm destinando recursos de forma crescente para financiar a compra dos medicamentos de alto custo. Embora a Unio tenha aumentado a sua participao no financiamento da compra dos medicamentos excepcionais, a partir de 2004, o valor do gasto do Estado, com recursos prprios, tambm cresceu a partir do referido ano. 3.3 Implementao da Ao A Secretaria da Sade em resposta crescente demanda por medicamentos, em especial a partir do aumento da demanda dos excepcionais e especiais, procurou modificar sua atuao de forma a atender as exigncias atuais. Foi criado, informalmente, um setor denominado de Coordenao da Poltica de Assistncia Farmacutica CPAF cujas atribuies so o planejamento, a programao e o controle sobre as distribuies destes medicamentos. Esta institucionalizao vem ocorrendo gradativamente, ao longo do tempo, inicialmente a partir da cooperao entre vrios setores da SES. O Plano de Assistncia Farmacutica Bsica, j no ano de 2001, expunha o seguinte: Na estrutura organizacional da SES, a CPAF est inserida na Coordenao de Ateno Integral Sade (CAIS), juntamente com as demais Polticas de Sade da Secretaria. Consta, no referido plano, que faziam parte da Coordenao de Poltica de Assistncia Farmacutica diversos setores que, alm de suas funes especficas, participavam de forma colegiada, das instncias de deciso da Coordenao. Os setores referidos no plano so: Coordenao da CPAF, Assessoria de Medicamentos Especiais e Excepcionais (Coordenao, Triagem e Farmcia), Diviso de Assistncia Farmacutica/Lafergs/Fepps, Laboratrio Farmacutico do Estado do Rio Grande do Sul/Fepps, Ncleo de Capacitao de Recursos Humanos (DAF/LAFERGS/FEPPS). Posteriormente, a institucionalizao das atividades da CPAF ganhou impulso frente s novas e crescentes demandas, em especial devido aos medicamentos deno22
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minados de alto custo. Esta Coordenao procurou centralizar gradativamente as informaes de forma a exercer suas atividades. Assim, a criao de fato da CPAF constitui uma adequao a uma nova realidade, haja vista que a estrutura bsica da Secretaria da Sade prevista no Decreto Estadual n 35920/95 e especificada em seu Regimento Interno ( Decreto Estadual n 36.502 de 11/03/1996 ) foi concebida em uma poca em que as exigncias no Setor de Assistncia Farmacutica, em especial na dispensao de medicamentos excepcionais e especiais, era de uma menor dimenso. Atravs do exame da estrutura organizacional prevista no Regimento Interno da SES constatou-se que esta ao estava vinculada, cf. art. 9, ao Departamento de Aes em Sade. Este instrumento ainda no contempla de forma mais enftica as atividades desenvolvidas pela CPAF. Tal fato reflete a menor importncia da distribuio de medicamentos na poca de elaborao do Regimento Interno. A CPAF, na prtica, se constitui em um setor/assessoria dentro da estrutura da Diretoria Geral da SES. A instituio informal do referido setor constitui, como j exposto, uma resposta s demandas crescentes por medicamentos, j que este procura, atravs dos seus servidores, aperfeioar os mecanismos para a coordenao da assistncia farmacutica. O Relatrio de gesto do exerccio de 2004 expe: Houve a troca de rea fsica da CPAF, que est localizado no 6 andar, trazendo melhores condies para o trabalho. Hoje todos os servios esto em rea nica o que trouxe melhor integrao dos funcionrios. Houve aumento de computadores, todos em rede. No entanto, embora a institucionalizao do setor tenha ocorrido para atender as exigncias de uma nova realidade e constitua um avano, existe um conjunto de deficincias decorrentes do crescente e novo conjunto de atribuies, que necessitam o aprimoramento das atividades, o aperfeioamento do sistema de informaes, a definio e padronizao de rotinas, assunto que ser examinado no capitulo 4. Embora no esteja entre os objetivos da presente auditoria o exame da estrutura da SES, recomenda-se, especialmente a partir do momento em que esta estruturar de forma mais consistente o seu sistema de informaes, o compartilhamento das informaes referentes Ao de forma mais sistemtica (ou sistmica) entre os setores da Secretaria. Esta recomendao adquire importncia na medida que, embora exista uma solicitao da Secretaria para estudo e avaliao de sua estrutura, a efetiva modificao poder ter um prazo dilatado para a sua concretizao. O planejamento da ao ser examinado no captulo 4. A Secretaria Estadual de Sade tem despesas operacionais e administrativas para desenvolver as aes de programao, compra, armazenamento, distribuio e dispensao destes medicamentos aos pacientes. A Secretaria envolve mais diretamente na Assistncia Farmacutica e na Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios, os seguintes setores: -CPAF, com atribuies de coordenao, planejamento, programao e anlise das solicitaes de medicamentos de alto custo; -Setor de Compras; 23
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-19 Coordenadorias Regionais de Sade CRSs, com atribuies de recebimento, estocagem, distribuio de medicamentos; -Farmcia do Estado - FE, dispensa os medicamentos para a populao de Porto Alegre, Esteio, Gravata e Viamo; -Centros de Referncias CR ( firmados atravs de convnios com hospitais ), realizam a dispensao de medicamentos para um grupo especfico de usurios e -Diviso de Assistncia Farmacutica DAF ( almoxarifado central de medicamentos ), realizam o recebimento, a estocagem e a expedio de medicamentos para as diversas unidades (CRSs, CR, FE), vinculado FEPPS.
4 PLANEJAMENTO E GERENCIAMENTO DA AO
4.1 Planejamento da Ao
4.1.1 - Aspectos Conceituais
O gerenciamento da Assistncia Farmacutica, que engloba a Ao Fornecimento de Medicamento de Alto Custo para os Usurios, exige que se planeje, organize, coordene, acompanhe e avalie o trabalho desenvolvido para que este atinja seus objetivos. O planejamento deve contribuir para a coordenao e sincronizao de todos os servios inseridos na Assistncia Farmacutica. Conforme Carvalho (1976), o planejamento um processo sistmico que visa orientar a ao para um dado objetivo. Descreve o planejamento como um processo sistematizado que objetiva aumentar a eficincia da ao para alcanar um conjunto de metas estabelecidas. As fases que caracterizam o processo de planejamento podem ser entendidas como fases de um processo ou como subprocessos de um processo mais amplo. Enumera que o processo de planejamento constitudo das seguintes fases: conhecimento da realidade, deciso (onde geralmente se formula o plano), ao, critica. A partir da critica ocorre a realimentao (modifica-se a ao pela modificao do conhecimento da realidade). O aspecto central do planejamento o acompanhamento permanente da realidade com avaliao das decises tomadas. Conforme Morais ( 1992 ) apud Marin (2003): O planejamento deve ser entendido como um processo de aprendizagem-correoaprendizagem. As fases do planejamento so funes que devero ser desenvolvidas, no caso, por diferentes setores do rgo. Como essas funes diferenciadas tendem para a consecuo de objetivos comuns, cria-se um sistema ou conjunto de partes interligadas, organizadas para realizar determinados processos ou visando um objetivo definido. 24
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No planejamento da Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo, como para qualquer outra, importante a definio do conjunto de dificuldades e problemas, de forma a orientar a ao. Trs grandes conjuntos possveis de problemas foram identificados no momento do planejamento da presente auditoria: falta de medicamentos, morosidade da dispensao e deficincia na qualidade da dispensao. Entre as possveis causas da falta de medicamento esto a deficincia da programao, a ausncia da lista de medicamentos padronizados, recursos financeiros escassos, demandas judiciais imprevistas e perdas. Entre as possveis causas da morosidade para a dispensao temos a falta de recursos humanos e a deficincia nos procedimentos administrativos, entre outros. Entre as possveis causas da deficincia na qualidade da dispensao temos: falta de dispensao orientada, deficincia de recursos humanos, falta de acompanhamento sobre os pacientes e tratamentos, etc. Na presente auditoria verificou-se a ocorrncia da falta de medicamentos e que, das possveis causas desta falta, somente a ausncia de relao de medicamentos est afastada. O Estado do Rio Grande do Sul, alm da lista de medicamentos excepcionais, formulou a relao de medicamentos especiais, Portaria n 22/2003. A escassez de recursos financeiros uma realidade do Estado e, consequentemente, para a Ao de Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo. Por sua vez, a falta da quantificao dos recursos financeiros necessrios para atender a demanda, para programar suas prioridades uma deficincia que ser relatada na seqncia, item 4.2, juntamente com a deficincia da programao. J a influncia das demandas judiciais est relatada no item 4.3. No item 4.4 so destacadas as deficincias de procedimentos e rotinas que esto ocasionando a perda de recursos provenientes da Unio, na forma de ressarcimento, para o financiamento da ao. A carncia de recursos humanos possvel causa da morosidade na dispensao de medicamentos e perda de qualidade da mesma. Embora tenha-se constatado, pelas visitas aos diversos setores e pelas respostas aos questionrios, o assunto no constou entre os objetivos especficos a serem analisados na presente auditoria, em especial, porque a carncia de recursos humanos se insere num exame mais amplo e definido, ou seja, das carncias de recursos humanos da SES. Porm, quando a falta de recursos humanos foi destacada em pesquisa como causa de inviabilizao do nvel mnimo de qualidade da dispensao, a situao foi relatada, capitulo 5. O treinamento dos recursos humanos que executam a dispensao dos medicamentos nos municpios foi objeto de pesquisa, assunto tratado no capitulo 5. A baixa qualidade na dispensao, juntamente com a falta de acompanhamento dos pacientes nas unidades de dispensao, relatada no capitulo 5.
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4.1.2- Planejamento das Aes da Secretaria e a Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios. O Estado do Rio Grande do Sul no formulou, at o momento, o novo Plano Estadual de Sade j que o plano anterior teve sua vigncia restrita ao perodo de 2001 a 2004. No Plano 2001-2004, a diretriz formulada, na parte referente a medicamentos, cingiase a mencionar que estavam sendo desenvolvidos esforos para elaborar e implementar o Plano Estadual de Assistncia Farmacutica Bsica, e a afirmar, genericamente, que a poltica da SES visava a ampliao e expanso da produo de medicamentos, bem como a melhoria das condies de armazenamento e distribuio destes. Estava enfatizada a importncia do papel da Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em Sade- FEPPS. O Plano de Assistncia Farmacutica Bsica, por sua vez, foi formulado no ano de 2001. Segundo informaes recebidas, pela Coordenao da CPAF, est em preparao a atualizao e formulao de um novo Plano de Assistncia Bsica para o perodo atual. No exerccio de 2005, o Conselho Estadual de Sade, atravs da Resoluo n 04 de 30/06/2005, resolveu indicar como diretriz para o Gestor Estadual, visando otimizar o acesso aos medicamentos essenciais, o seguinte: 2.5- Formular o Plano Estadual de Assistncia Farmacutica tendo como base as deliberaes da 1 Conferncia Estadual de Poltica de Medicamentos e Assistncia Farmacutica. Observou-se, pelo exposto, a falta de formulao de um Plano Estadual de Sade e de um Plano para a Assistncia Farmacutica, haja vista que os planos referidos perderam atualidade e vigncia, necessitando serem reformulados e atualizados. O crescimento da demanda e dos gastos com o fornecimento de medicamentos de alto custo devem ser considerados no planejamento da SES e na elaborao dos seus Planos. Assim, atualmente, existe a carncia de um plano global na SES que inclua o fornecimento de medicamentos de alto custo para a populao. No exerccio de 2004, criada a ao/projeto 6286 Fornecimento de medicamentos de alto custo. Esta Ao constitui-se na mais significativa em termos de recursos, como vimos, do Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica. Neste Programa, Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica, so propostos no PPA 2004 a 2007 trs (3) indicadores: 1) Adequao s boas prticas de Armazenagem de medicamentos essenciais nas unidades bsicas de sade, definidas pela OMS; 2) Disponibilidade de medicamentos marcadores nas unidades bsicas de sade e 3) Existncia de controle de estoque de medicamentos nos almoxarifados municipais e farmcias das UBS. Destes indicadores, em tese, somente o terceiro tem alguma relao com a ao examinada. Restringe-se, no entanto, a uma simples quantificao (ou proposio) da existncia dos controles. 26
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Como meta para a Ao est proposto o atendimento, no perodo do plano, de 328.600 pessoas. Consta no acompanhamento do PPA como tendo sido realizado o atendimento de 70.000 pessoas no exerccio de 2004. Estes nmeros, haja vista a constatao sobre a deficincia do sistema de informao, a ser relatada no item 4.2.1, podem apresentar elevado grau de impreciso. Em decorrncia desta impreciso, a meta de atendimento de 328.600 pessoas no perodo de vigncia do PPA no est bem definida, pois como vimos na tabela n 3, item 3.1, significativa parte das pessoas tratadas a cada ano refere-se a pessoas em tratamento nos anos anteriores. Existe forte indicativo, portanto, de que o pblico alvo para o perodo do PPA de dimenso menor ao estipulado em decorrncia de muitos pacientes permanecerem em tratamento por diversos anos. Pela anlise das aes/projetos prioritrias da SES, para os exerccios de 2004 e 2005, verificou-se que a ao/projeto Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios no est entre estes, embora os recursos destinados a esta Ao seja de valor significativamente maior que aos demais projetos levados a efeito pela Secretaria. No exerccio de 2004 os projetos da Secretaria considerados prioritrios, segundo formalizado no Relatrio de Gesto, foram os seguintes:
Tabela 9 - Projetos Prioritrios da SES

Nome do Projeto Sade do Trabalhador Transferncia Atravs de Convnio e outras Formas (01001) Parceria Resolve (01002) Descentralizao Vigilncia Epidemiolgica VIGISUS Estruturao do Sistema Gacho de Vig. em Sade/Vigilncia Ambiental 1001 Primeira Infncia 1003 Sade da Famlia 1004 Sade Bucal 1005 Agentes Comunitrios de Sade 1006 Equipe Sade Indgena 1007 Cuca Legal PROSAN Assistncia Farmacutica Bsica Fornecimento de Med. Para Terceira Idade Municpio Resolve (01004 01005 01006) 01003 Vero Gacho Reabilitao dos Portadores de Deficincia Regio Resolve Ateno Integral a Sade Apoio ao Sistema nico De Sade Programa Solidariedade Regionalizao da Rede de Ateno Sade Viva Criana Regio Resolve Consulta Popular Ateno Integral Sade do Adulto Saneamento Comunitrio Consulta Popular Sade Da Famlia Consulta Popular Total Geral Fonte: Relatrio de Gesto do SUS/RIO GRANDE DO SUL/2004. Cdigo 6276 6284 6284 6277 6275 6292 6300 6300 6300 6300 6298 8046 6287 6285 6282 6282 9069 5619 2491 8510 2184 8044 6260 7102 6254 7106 7108 Valor* R$ 403.762,50 35.724.419,16 16.408.167,10 7.640.004,96 0,00 519.660,00 12.852.000,00 1.011.000,00 1.790.500,00 685.500,00 782.899,26 631.257,20 3.382.776,80 0,00 12.428.130,91 953.536,00 20.274.522,12 940.170,41 1.944.000,00 5.509.499,20 2.880.003,55 2.821.468,71 999.999,39 8.873.378,70 9.064.959,82 96.697,51 200.724,00 148.819.037,30
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* Utilizaram-se os valores liquidados do exerccio de 2004 por serem disponveis os valores completos dos projetos prioritrios do exerccio, possibilitando uma comparao com o valor liquidado da Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios, que foi de R$ 100.318.797,24 **No exerccio de 2005, a ao/projeto 6286 igualmente no consta entre os prioritrios no Relatrio de Gesto do 1 trimestre.
O Regimento Interno da SES dispe que as atividades previstas para serem realizadas pela Assessoria de Planejamento- ASTEPLAN so as de assessorar, acompanhar e avaliar projetos especiais ou prioritrios do Sistema de Sade do Estado com base em informaes estatsticas e na anlise epidemiolgica dos agravos de sade. Em questionamento a ASTEPLAN sobre se esta efetua algum levantamento/ao em relao aos medicamentos de alto custo, verificou-se que a Assessoria no realiza procedimentos e atividades relativos a esta Ao. Devemos notar que a 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, realizada em Braslia, em setembro/2003, no seu relatrio final conclui pela necessidade de incluir indicadores de Assistncia Farmacutica dentre os demais indicadores da sade e de ateno bsica, que so pactuados pelos gestores como mecanismo de avaliao da qualidade da Assistncia Farmacutica. A 1 Conferncia Estadual de Medicamentos e Assistncia Farmacutica realizada em Florianpolis (SC), no ano de 2003, etapa que precedeu a 1 Conferncia Nacional, defende a necessidade de reconhecer a Assistncia Farmacutica como parte integrante das aes de sade. Dessa forma, observamos que esta Ao, a mais significativa do programa, at o momento da presente Auditoria, no era considerada prioritria, pelo menos formalmente, e que inexistiam indicadores especficos para a referida Ao. O nico indicador de desempenho estipulado no PPA-2004/2007 o nmero de usurios beneficiados. No entanto, mesmo a utilizao desse indicador, como a de outros necessrios, exige que o fluxo de informaes seja de qualidade. Como boa prtica de administrao, observou-se que a Secretaria est propondo a criao, atravs de modificao no PPA, dos seguintes indicadores para a ao: -Nmero de pacientes com processos deferidos de solicitao de medicamento de alto custo. -Processos de solicitao de medicamentos de alto custo e com parecer definitivo. As definies destes indicadores ,bem como a de outros possveis, sero examinadas no capitulo 6, onde sero expostos os melhoramentos necessrios para que estes indicadores atendam a finalidade de constiturem-se em um instrumento do planejamento e da ao. Neste momento, teremos identificado as deficincias dos sistemas de informao e a carncia de alguns itens de controle, essenciais na fixao e operacionalizao dos indicadores, conforme veremos nas prximas sees desse captulo.
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4.2 Sistemas de Gerenciamento e Programao
4.2.1 - Sistemas de Informao A Secretaria da Sade, atravs da PROCERGS, concebeu o Sistema Administrao de Medicamentos AME, responsvel pelo cadastramento de todos os usurios de medicamentos de alto custo e do controle da dispensao dos medicamentos. O projeto preliminar teve incio em abril de 2003, entrando em implantao em julho de 2004. Este sistema tem por objetivo: controlar o processo de solicitao e entrega de medicamentos especiais e excepcionais, de forma integrada em todas as CRSs; estabelecer um efetivo controle dos medicamentos estocados; aperfeioar e melhorar o atendimento ao cidado; estabelecer indicadores reais para avaliao de resultados, fixao de metas e gesto de compras e monitorar 100 % dos pacientes, tratamentos e dispensaes. Estes objetivos so muito relevantes para o planejamento, programao e controle da Ao. Embora no perodo de auditoria tenha ocorrido uma evoluo significativa na operacionalizao desse sistema, verificou-se que ainda no esto cadastrados todos os processos de solicitao de medicamentos. Existe uma diferena entre o nvel de cadastramento destes processos entre as CRSs, pois algumas delas j esto em fase final de cadastramento, outras em fase inicial. Tambm foi constatado que a 2 CRS ainda no opera o Sistema AME. Sugere-se a definio de um cronograma de implantao de todos os processos que ainda no esto cadastrados, a partir das possibilidades das Coordenadorias, e posteriormente a definio de uma sistemtica de revalidao de dados. A efetiva operacionalizao do sistema permitir uma base fidedigna para a criao de itens de controle e indicadores de desempenho. Recomenda-se, a partir desse momento, a reviso dos dados e meta informados no PPA 2004/2007. Em relao aos Centros de Referncia, observou-se o seguinte: os Centros de Referncia estabelecidos no Hospital de Clinicas de Porto Alegre, no Hospital Sanatrio Partenon e no Hospital Nossa Senhora da Conceio, no esto integrados diretamente no Sistemas utilizados pela Secretaria. Sugere-se uma avaliao das possibilidades de implementao dos Sistemas atualmente utilizados nos Centros de Referncia. O Estado do Rio Grande do Sul, atravs da Resoluo n 143 da Comisso Intergestores Bipartite CIB/RS, resolveu descentralizar aos municpios a dispensao de medicamentos de alto custo. No incio de agosto de 2005, o nmero de municpios que j estavam dispensando medicamentos atravs do Sistema AME era de 9 (nove), sendo que outros 11 (onze) haviam comeado a acess-lo. Todos estes 20 municpios fazem parte da 1 CRS, constituindo-se em uma incipiente adeso na operacionalizao do Sistema. Sugere-se que o Estado atue, a partir do trmino do cadastramento de todos os processos de solicitao de medicamentos nas CRSs, no sentido de estimular a adeso e a utilizao do Sistema AME pelos municpios, na medida da regularizao do forneci29
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mento de medicamentos e com base em um planejamento e cronograma realizados para este fim. Importante salientar que a pesquisa realizada com os dispensadores municipais de medicamentos, na pergunta relativa a forma de controle dos medicamentos em almoxarifado, revelou que 38 % dos entrevistados responderam que este controle feito atravs de fichrio, em meio no informatizado, e que 10 % no realizam o controle . Esta informao, conjugada com o dado obtido junto a PROCERGS de que para a instalao do sistema so necessrios os seguintes softwares: Windows 98 Internet Explorer 6.0 Adobe 6.0.1 ou Windows XP Internet Explorer 6.0 Adobe 7.0 e comunicao atravs de internet banda larga de 256 kbps ou maior, demonstram a dificuldade para a implementao no curto prazo em alguns municpios (de menor porte ou com uma poltica de informatizao menos atuante). Na medida da disponibilidade de recursos, sugere-se uma cooperao financeira e tcnica ( treinamento e equipamentos ) para a implementao e acesso ao referido sistema pelos municpios, haja vista a importncia da adeso ao Sistema AME. O Sistema AME, a partir de sua efetiva implementao, permitir um gerenciamento mais eficiente da Ao alm do controle e o aumento da eficincia no processamento dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais aos pacientes APACs, visando um maior ressarcimento pelo Estado, assunto tratado no item 4.4. O Sistema de Administrao de Estoques da SES AES - tem por finalidade o controle e gerenciamento dos estoques da Secretaria. Este sistema, junto com o AME, utilizado para subsidiar a programao, a distribuio e o controle dos medicamentos. Todo o medicamento comprado pela SES recebido pela DAF que cadastra-o no AES. A partir de solicitaes da CPAF, a DAF movimenta e encaminha os estoques no sentido de atender as diversas unidades dispensadoras de medicamentos. Os medicamentos so encaminhados s CRSs e destas para as SMSs e demais unidades dispensadoras. O AES constitui-se em um Sistema j consolidado, todavia, observouse, em relao aos usurios, a falta de conhecimento das potencialidades do Sistema e o despreparo para seu uso, como ser referido adiante. Com o auxilio das informaes desses sistemas, so realizadas as atividades de programao, estocagem, distribuio e dispensao dos medicamentos de alto custo. Nos prximos itens so considerados aspectos relativos aos dois sistemas anteriormente descritos, assim como sobre as rotinas da Secretaria na programao da Ao e dispensao dos medicamentos. Na medida que forem analisadas estas atividades, deficincias e melhoramentos no uso destes sistemas sero relatados.
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4.2.2- Programao e Gerenciamento da Ao A programao da Ao realizada pela CPAF que, dentre outras atividades, realiza: a quantificao das necessidades de medicamentos excepcionais e especiais, a programao das compras, o comando para a DAF distribuir os medicamentos s CRSs. As maiores deficincias e dificuldades decorrem da fragilidade das informaes para exercer com preciso as diversas atividades e da falta de um sistema para programao. Este sistema de programao deve compatibilizar as informaes sobre as necessidades das unidades, estoques existentes nas Coordenadorias, na Farmcia, nos Centros de Referncia e na DAF com as informaes sobre disponibilidades de recursos, contratos de compras em execuo e seus saldos de forma a efetuar sistematicamente a programao das compras, das licitaes e distribuio de medicamentos. A programao atual das compras, por exemplo, feita a partir das solicitaes de medicamentos das unidades dispensadoras que preenchem planilhas e as encaminham CPAF por fax, e-mail ou malote. Estes dados so consolidados em outra planilha e so utilizados para decidir quais medicamentos sero comprados. A solicitao das unidades, considerando o grande nmero de medicamentos e usurios, prende-se s necessidades do momento (para entrega ), no constituindo-se em uma previso fidedigna das necessidades ulteriores. O grau de preciso dessas informaes poderia ser bem maior haja vista que os medicamentos a serem entregues para os pacientes cadastrados na SES possuem uma previso de entrega a partir do momento em que o processo de solicitao de medicamento deferido. O controle da distribuio dos medicamentos realizado por servidores da CPAF da seguinte forma : as CRSs, os CR e a FE solicitam via e-mail, fax ou malote os pedidos CPAF. Servidores do CPAF verificam nos sistemas os estoques de medicamentos destas unidades e, de posse dos pedidos, fazem uma confronto entre as posies de estoque e os pedidos, visando verificar se no existem distores nas solicitaes. Os servidores responsveis pelo controle do estoque verificam se h disponibilidade dos medicamentos nos almoxarifados da DAF e fazem os comandos autorizando que a DAF encaminhe os medicamentos s unidades. Os comandos para liberao so feitos pela CPAF atravs do Sistema PROCERGS-CONSISTIN. Para as Coordenadorias que esto utilizando o Sistema AME, tendo todos os processo cadastrados, a CPAF faz a busca do consumo previsto para o prximo perodo atravs do Relatrio de Pedido - RAME 031. Porm, mesmo nestas CRSs, no momento, s pode ser utilizado, do RAME 031, a informao sobre o consumo futuro de medicamentos, no podendo ser considerado a informao sobre o estoque existente, j que no dada a sada do estoque dos medicamentos enviados aos municpios. A efetiva implantao do Sistema AME possibilitar a previso dos pedidos por CRS, pois quantificar os medicamentos neces31
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srios, levando em considerao os estoques existentes nas mesmas. Neste momento a previso do pedido s necessitar ser confrontada com a posio de estoque da DAF. Na situao atual, a verificao da consistncia dos pedidos de solicitao de medicamentos provenientes das unidades exige que o servidor da CPAF consulte o Sistema AME ou a solicitao da unidade e o Sistema AES para verificar os estoques das unidades. Aps o exame da consistncia da solicitao necessrio consultar o estoque da DAF, no Sistema AES, para realizar a distribuio. Existe falta de preciso nos dados relativos aos estoques de algumas CRSs quando analisados no Sistema AES. Isto decorre pela no observncia de rotinas especficas relacionadas ao sistema. Quando a DAF envia medicamentos a uma CRS gerada uma sada dos mesmos pelo sistema, devendo a CRS executar o comando de recebimento quando estes ingressarem no seu estoque. Algumas CRSs demoram mais de 60 dias para executar este comando, distorcendo os nveis de estoques visualizados. Outra causa da distoro dos estoques que algumas CRSs no do sada dos medicamentos para os seus municpios individualmente pelo sistema. Assim os medicamentos so encaminhados para consumo da prpria CRS, distorcendo mais uma vez os estoques. Isto foi constatado atravs do Relatrio US 9700/ Consumo de Materiais por Local, do Sistema AES. Alm disso, quando em visita ao almoxarifado da 1 CRS, verificou-se que a entrada de alguns medicamentos, recebidos em devoluo dos municpios, no foi realizada no Sistema AES, ocasionando distoro no estoque visualizado pelo sistema. A atividade de definio efetiva das necessidades, para a distribuio e no para as compras, apresenta no momento as dificuldades relatadas. Desta forma, sugerese que seja implantada rotina a ser adotada por todas as CRSs com a finalidade de evitar a distoro dos estoques pelo sistema AES. Conforme exposto, os pedidos de consumo das unidades so digitados em uma planilha excel. A partir dessa planilha um outro servidor, que acompanha os recursos liberados e a execuo dos contratos (saldo a executar), comanda as licitaes ( registros de preos ) e compras a serem efetuadas. Verificou-se que no existe uma programao (quantificao) dos gastos a serem efetuados ao longo do exerccio, necessrios para o pleno atendimento da Ao. Este fato decorre da deficincia de informao, causada pelo estgio atual de implementao do Sistema AME, conjugado com a falta de informao financeira fluindo de forma sistematizada para produzir esses resultados. Com a implementao total do sistema AME ficar disponibilizada a informao sobre os quantitativos de medicamentos de alto custo a serem dispensados ao longo do tempo (conforme processos deferidos) e como existem dados sobre os preos dos medicamentos contratados ou com registro de preo, haver a possibilidade de se estimar a necessidade de recursos com maior preciso. Estas informaes podero subsidiar ou convergir para a proposta oramentaria da Secretaria.
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Mesmo para um sistema com uso consolidado, como o AES, observou-se o desconhecimento das potencialidades do sistema para as atividades de programao e controle de estoques. O sistema AES, atravs do relatrio Alerta de Ressuprimento - IM 2730, permite que se efetue o controle do estoque mnimo de cada medicamento propiciando um instrumento til para a programao das compras. A CPAF, juntamente com a DAF, deveria definir o prazo de suprimento e o ponto do suprimento do sistema, ou seja, considerando a efetiva sada dos medicamentos, qual o nvel desejado de estoque em que ocorrer o alerta. O desconhecimento das potencialidades do sistema AES, tanto pela CPAF como pela DAF, que somente aps o questionamento da equipe, realizou pesquisa no sistema para responder com exatido qual a finalidade do referido relatrio. A deficincia na programao e nos procedimentos na Secretaria tambm ficaram evidenciados pelo conjunto de medicamentos com prazos de validade vencidos, ocasionando significativa perda de recursos para a SES. Na data de 14-07-05, em visita DAF, constatou-se a existncia de medicamentos com prazos vencidos ( apndice 8.3, Documentrio Fotogrfico, fotos n 1 e 2 ). Relatrio que lista os medicamentos com prazos vencidos na DAF, em 05-08-05, demonstra que os valores dos mesmos alcanavam, nesta data, a importncia de R$ 2.270.940,90 ( dois milhes, duzentos e setenta mil, novecentos e quarenta reais e noventa centavos ). Excludos os medicamentos constantes no almoxarifado destinado ao LAFERGS, o valor dos medicamentos excepcionais e especiais com prazo vencido da ordem de R$ 663.962,17 ( seiscentos e sessenta e trs mil, novecentos e sessenta e dois reais e dezessete centavos ). Na Farmcia do Estado e no almoxarifado da 2 CRS, observouse a tambm existncia de medicamentos com validade vencida ( apndice 8.3, Documentrio Fotogrfico, foto n 3 ). Outro exemplo sobre esta deficincia, com relao ao medicamento Morfina, ser relatado no item 4.2.2.1. Concomitantemente observou-se a falta de diversos medicamentos para dispensao, conforme destacaremos no capitulo 5. O Sistema AES, atravs do relatrio RAES 9590 - itens com validade, possibilita o controle dos prazos dos medicamentos a vencer, listando os mesmos e suas datas de vencimento dos prazos. A evidncia citada acima demonstra que o referido Relatrio no est sendo utilizado sistematicamente para as atividades de programao e controle dos prazos de validade. Sugere-se que este relatrio esteja disponibilizado para a CPAF, alm da DAF, para controle dos prazos de vencimento, constituindo-se em um dos documentos de informao utilizados na rotina da programao e distribuio, haja vista que o conhecimento prvio dos medicamentos a vencer permite a distribuio gradativa destes medicamentos. Observou-se que os procedimentos para a programao e controle dos medicamentos no esto padronizados e que certas atividades esto concentradas em determinados servidores o que pode ocasionar problemas de continuidade no exerccio das tarefas. Recomenda-se a padronizao das atividades e rotinas da CPAF. Cabe salientar que os medicamentos, aps terem seus prazos de validade vencidos, trazem um custo adicional SES, pois esta dever realizar contratao de uma empresa para o descarte dos mesmos.
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Recomenda-se a adoo do seguinte item de controle para a DAF: percentual de medicamentos com prazo de validade vencido, para posterior definio de metas. Alm dos procedimentos acima, sugere-se a padronizao de procedimentos preventivos quanto a perda de validade dos medicamentos considerando as CRSs, Farmcia do Estado e DAF. Sugere-se a definio de procedimentos e rotinas para controle dos prazos junto CPAF, para que esta, ao realizar a programao da distribuio dos medicamentos s unidades, verifique a possibilidade de transferncia de medicamentos entre os almoxarifados da DAF. Como a DAF possui vrios almoxarifados ( por exemplo almoxarifado de medicamentos jurdicos ), esta transferncia torna-se necessria para evitar a perda de medicamento por vencimento de prazo em um determinado almoxarifado, enquanto em outro possa existir o mesmo medicamento com prazo de validade mais longo. Esta sistemtica deve ser considerada inclusive para os jurdicos, pois embora exista a necessidade de reservar o medicamento em estoque, a razoabilidade indica que se deve substituir o medicamento com curto prazo de vencimento pelo mesmo medicamento de outro almoxarifado, encaminhando para a demanda regular o medicamento estocado inicialmente no almoxarifado dos jurdicos. Esta proposio com relao aos jurdicos decorre do fato destes ficarem aguardando comando para a sua dispensao, porm, observou-se que muitos destes medicamentos esto estocados h mais de um ano. A normatizao dos procedimentos para evitar a perda de prazo de medicamentos deve estimular a cooperao e a adoo de procedimentos integrados entre a CPAF e a DAF. A Diviso de Assistncia Farmacutica, possui alguns procedimentos padronizados, porm, como foram elaborados h mais de cinco anos, estes necessitam ser atualizados para retratarem a nova realidade. Alm dos dois sistemas mencionados acima, a SES solicitou PROCERGS o desenvolvimento do Sistema SAN (Sistema de Anlise de Negcios). Trata-se de uma Tecnologia para a disponibilizao de informaes gerenciais que atravs de um conjunto de programas e funes(produto) usa as informaes de outros sistemas, no caso, fundamentalmente do AES e do AME. Atualmente est sendo desenvolvido o mdulo Tratamento. Esta ao da Secretaria constitui-se em uma boa iniciativa e oportunidade de melhoria. Observou-se que este, o mdulo dispensao j desenvolvido, no encontra-se em uso efetivo junto aos servidores que executam a Coordenao da Assistncia Farmacutica. Na medida da efetiva implementao do sistema AME, recomenda-se o treinamento destes servidores no Sistema SAN. Por todo o exposto, est configurada a carncia de informaes precisas e rotinas padronizadas nas atividades desenvolvidas para a programao e gerenciamento da Ao. Sugere-se que sejam estabelecidas rotinas padronizadas contemplando todas as atividades pertinentes programao e gerenciamento da Ao e o treinamento profcuo dos servidores responsveis pela utilizao dos Sistemas AME e AES, buscando a otimizao destes sistemas e a utilizao de dados com maior grau de preciso. 34
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4.2.2.1 - Produo de Medicamentos de Alto Custo pela FEPPS A Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em Sade FEPPS vinculada SES e tem como objetivo apoiar as polticas de sade, atravs de pesquisa, desenvolvimento e assessoramento a projetos, servindo de referncia vigilncia em sade do Sistema nico em Sade SUS. A FEPPS possui cinco departamentos tcnicos: Laboratrio Farmacutico do Estado do Rio Grande do Sul LAFERGS, Laboratrio Central de Sade Pblica IPB/LACEN, Hemocentro do Estado do Rio Grande do Sul HEMORGS, Centro de Informao Toxicolgica CIT/RS e Centro de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CDCT. Atualmente o LAFERGS passa por uma reforma de ampliao e modernizao, estando com sua produo paralisada. Dentre os medicamentos excepcionais e especiais, o LAFERGS, quando em atividade, produzia a Soluo Oral de Sulfato de Morfina 1 %, a qual, segundo informao da Diretoria da entidade, voltar a ser produzida no retorno das atividades. Solicitou-se FEPPS uma avaliao sobre quais medicamentos excepcionais e especiais teria condies de fabricar, aps a concluso da reforma do LAFERGS, com patentes vencidas ( de domnio pblico ) em um perodo de tempo razovel. Somente a partir da solicitao da equipe de auditoria, a FEPPS encaminhou ao Instituto Nacional da Propriedade Intelectual - INPI uma relao de medicamentos de alto custo com grande consumo pela SES, para que este informasse aqueles cujas patentes so de domnio pblico. Foi informada pelo INPI que necessrio realizar uma busca detalhada destes dados e submet-los Diretoria de Patentes do Instituto para que esta verifique a situao jurdica de cada medicamento. Esta situao demonstra que a SES, atravs da FEPPS, no possui estudo sobre os medicamentos excepcionais e especiais com patentes de domnio pblico nem das possibilidades de produo dos mesmos aps a reforma do LAFERGS. Devemos notar que a Carta de Porto Alegre, no Relatrio do Seminrio O SUS, o Judicirio e o Acesso aos Medicamentos excepcionais, realizado em Porto Alegre nos dias 09 e 10 de julho de 2004, j citava como proposta do MS a produo em laboratrios oficiais dos seguintes medicamentos: tacrolimus, clozapina, lamotrigina e olanzapina. Sugere-se que seja desenvolvido estudo conjunto entre os dois rgos, visando a compatibilizao das necessidades, com relao à demanda dos medicamentos de alto custo, com as possibilidades de fabricao destes medicamentos pela FEPPS, considerando a futura capacidade produtiva do LAFERGS e os medicamentos com patentes j de domnio pblico, com a finalidade de subsidiar a formulao de uma poltica de produo de medicamentos de alto custo, se for o caso. A necessidade deste planejamento conjunto tambm evidenciada pela situao verificada com relao ao medicamento Morfina, relatada a seguir. Foi constatado que ocorreu falta de Morfina Soluo Oral 1 % no Centro de Referncia da Dor, no perodo de 03-02-05 a 09-02-05 e 25-05-05 a 17-06-05. A 35
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SES abriu expediente, conforme Ofcio n 385/2004 de 19-10-04, para realizar registro de preo buscando a aquisio deste medicamento, dentre outros. Aps vrios andamentos deste processo, a SES encaminhou fax FEPPS, em 03-01-05, para que esta realizasse cotao de preos destes medicamentos. Em resposta, atravs do Ofcio n 068/05 do setor de vendas do LAFERGS, foi informada que no dispunham de Morfina Soluo Oral 1 % e os demais medicamentos cotados. A SES acabou firmando termo de registro de preos n 001/2005, em 1305-05, para o fornecimento deste medicamento, com a empresa Cristlia Produtos Qumicos e Farmacuticos Ltda. Posteriormente, em 14-07-05, verificou-se que existia este medicamento, produzido pelo LAFERGS, no almoxarifado da DAF, com datas de validade de agosto/05 e setembro/05 ( apndice 8.3, Documentrio Fotogrfico, foto n 4 ). Com a proximidade do vencimento da validade deste medicamento, a FEPPS realizou doaes a diversas prefeituras e hospitais. Mesmo com estas doaes, que representaram 9.723 frascos, de acordo com informao repassada a equipe pelo setor de compras da FEPPS, verificou-se, em 1 de setembro/05, a existncia de 2.893 frascos de Morfina Soluo Oral 1 % com prazo vencido ( agosto/2005).
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4.3 Demandas Judiciais
A SES tem sido alvo de um significativo e crescente nmero de aes judiciais, sendo parte relevante destas os medicamentos de alto custo. A evoluo das novas demandas judiciais pode ser visualizada abaixo: Tabela 10 - Evoluo das aes Judiciais
ANO 2002 2003 2004 2005* Fonte: Assessoria Jurdica da SES * Obs: Os dados de 2005 so at agosto/05. Quantidade de Novas Aes Ingressadas 1.104 2.761 3.742 3.259*
O elevado nmero de demandas judiciais, representa tambm um considervel gasto financeiro. As aes judiciais podem ser executadas atravs de solicitao de medicamentos, bloqueio de contas do Estado e por depsito de valor na respectiva vara cvel de ingresso da ao. A SES no possui informao precisa sobre o quantitativo de aes judiciais relativas aos medicamentos de alto custo, nem do nmero de aes reincidentes impetradas pelo mesmo paciente em busca dos mesmos medicamentos. Embora no exista a contabilizao especfica dos gastos realizados com medicamentos excepcionais e especiais (depsitos e medicamentos) constatou-se a relevncia destes gastos em funo do total dos valores pagos com depsitos judiciais. Tabela 11 Gastos com depsitos judiciais
Rubrica 9102 Nome da rubrica 2004 Pagamentos determinados por sentenas 5.923.506,06 judiciais- medicamentos Fonte: Fundo Estadual de Sade/oramento/sistema AFE *atualizado at 19/08/2005-09-2005 2005 3.086.322,32
Conforme as informaes constantes da jornada de debate e capacitao sobre a Politica de assistncia farmacutica, 76% das despesas judiciais com medicamentos so para atender as demandas por medicamentos excepcionais e especiais. Aplicando este percentual nos montantes demonstrados na tabela 11, temos como valores gastos, aproximadamente, a importncia de R$ 4.501.865,00 no exerccio de 2004 e R$ 2.345.604,96 em 2005, at a data de 19/08/2005. Estes valores devem ser acrescidos aos gastos com as aes liminares judiciais com medicamentos especiais e excepcionais que, segundo o FES foram, em 2004 e 2005, respectivamente R$ 1.832.572,01 e R$ 842.986( at 19/09/2005). 37
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Assim, para o exerccio de 2004, temos como valores gastos, aproximadamente, o montante de R$ 6.334.437,00, equivalente a 6% do valor liquidado (R$ 100.318.797,24), relativo Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo. Estima-se, portanto, que o valor das despesas judiciais esteja atualmente situado entre os percentuais de 5% a 10% do gasto da ao, estando seu incremento, sua evoluo, fortemente vinculado a carncia no fornecimento de medicamentos1. As principais causas destas aes so: falta de medicamentos, prescries mdicas de medicamentos que no costam nas listas dos excepcionais e especiais, de medicamentos no existentes no pas e de medicamentos sem registro na ANVISA. Muitas destas aes so ingressadas contra a SES, Municpios e a Unio, solidariamente. Isto faz com que o controle seja dificultado, pois, em determinados casos, o demandante pode retirar o medicamento em uma das esferas sem que as demais sejam notificadas. Importante salientar que muitas aes judiciais que ingressam contra a SES so relativas a medicamentos sem registro na ANVISA e at importados ( exemplos: Bevacizum ab 25 mg Avastim e Polisulfato de pentosano sdico 100 mg Elmiron ). As aes judiciais acarretam conseqncias, sendo as principais: dificuldades operacionais no gerenciamento da ao devido quantidade e prazos para cumprimento destas, possibilidade de interrupo de tratamentos de pacientes com processo administrativos em virtude dos medicamentos serem transferidos a usurios com demandas judiciais, possvel vencimento do prazo de validade de medicamentos que ficam armazenados espera da retirada e aumento nos gastos, pois alguns medicamentos acabam por ser comprados no varejo. A pedido da equipe, o setor de compras realizou uma comparao exemplificativa sobre as diferenas de preos na compra de alguns medicamentos pela via administrativa e para atender demandas judiciais:
Tabela 12 Diferena de custos nas compras de medicamentos

Nome do Medicamento Atorvastatina 20 mg Cabergolina 0,5 mg Calcitriol 0,25 mcg Carvedilol 12,5 mg N do Processo Judicial - data 103924/04-6 2601-05 53275/05-5 0507-05 04502/05-4 3103-05 37862/05-0 3105-05 Valor Unitrio Judicial - R$ 4,27 24,00 2,35 0,64 N do Processo Administrativo Data 45855/05-9 0605-05 44006/05-0 0605-05 89516/04-6 0405-05 44004/05-4 3005-05 Valor Unitrio Administrativo - R$ 3,90 23,56 0,342 0,15
Fonte: Setor de Compras da SES
A titulo de aproximao da ordem de grandeza devemos observar que os gastos mensais com demandas judiciais, medicamentos, previstos no contrato com a distribuidora prev como teto mensal de gasto com medica-
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A falta de medicamentos e as demandas judiciais, somadas s deficincias de planejamento e programao, podem levar ineficincia da Ao. Existem fortes indicativos neste sentido, pois observou-se, em relao aos medicamentos estocados no almoxarifado dos jurdicos, o que segue: -Significativo volume de medicamentos jurdicos com prazo vencido; -Compra e recebimento de medicamentos com dispensa do prazo de validade mnimo ( um ano ); -Recebimento de medicamentos com dispensa de laudo de qualidade; -Compra de medicamentos em farmcias em menores quantidades, elevando o custo da compra, j citado anteriormente; A deficincia de programao, exposta no item 4.2.2, por exemplo, pode levar ineficincia citada, visto que parte das demandas judiciais dizem respeito a medicamentos que constam nas listas dos excepcionais e especiais, sendo, desta forma, possvel prever, mesmo que no na totalidade, os quantitativos para atender estas demandas. Neste caso, caso a demanda no se confirmasse, esses medicamentos seriam destinados ao consumo normal da Secretaria sem necessidade de perder prazo. No entanto, observou-se que a auditada no possui um levantamento dos quantitativos de medicamentos solicitados por demanda judicial. J outro conjunto de medicamentos que no se encontra nas listas no pode ser previsto com maior preciso. Mesmo para este conjunto de medicamentos, possvel destinar um estoque mnimo de produtos compatvel com o histrico das demandas. Visando a defesa da Secretaria nas aes judiciais, a SES disponibilizou mdicos consultores para elaborao de laudos mdicos junto PGE, para que fossem subsidiados os trabalhos dos Procuradores Estaduais. De acordo com relato e informao de Procuradores responsveis pela defesa do Estado, muito, importante o contato direto dos Procuradores, assessores e estagirios com os mdicos consultores, o que possibilita o pronto atendimento das demandas judiciais, auxiliando inclusive na formulao de quesitos, anlises de laudos periciais e prestaes de contas. Aps a implantao desta nova sistemtica de trabalho, tornou-se possvel a apresentao de defesa efetiva, rebatendo-se os pleitos com base em dados mdico-cientficos, o que j se traduz em resultado positivo, uma vez que tem sido prolatadas decises favorveis ao ente pblico. Outra boa iniciativa da Secretaria da Sade a contratao de uma distribuidora, empresa NUNESFARMA Distribuidora de Produtos Farmacuticos LTDA, para o fornecimento de medicamentos para o uso humano com o objetivo de atender as determinaes judiciais. O preo a ser pago pelos medicamentos deve ser o praticado comercialmente pela Associao Brasileira do Comrcio Farmacutico com desconto de 18 % sobre este valor, no podendo ultrapassar mensalmente a importncia de R$ 1.000.000,00 ( um milho de reais ). Esta contratao procura minorar as deficincias relatadas, constituindo-se, em tese, no momento, em uma boa prtica. No esto sendo considerados aspectos relativos
mentos a importncia de RS 1.000.000,00 valor este que anualmente corresponderia a 10% do valor liquidado no exerccio de 2004.
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legalidade. A pertinncia da contratao dever ser reavaliada periodicamente, em especial a medida que for aprimorado o sistema de informao da SES e que deixe de existir falta de medicamentos de fornecimento regular. Sugere-se que a auditada mantenha item de controle especfico para quantificar o nmero de aes judiciais relativas aos medicamentos excepcionais e especiais, contemplando as quantidades solicitadas e seus valores, bem como controle sobre as reincidncias das aes impetradas pelos mesmos solicitantes.
4.4 - Ressarcimento dos Medicamentos Excepcionais pelo MS
4.4.1 Regras Gerais
Os medicamentos excepcionais so co-financiados entre a Unio e Estados/Distrito Federal. O MS, atravs de Portarias, fixou a relao e os valores unitrios de ressarcimento dos medicamentos excepcionais que so co-financiados ( Portarias GM/MS n 1.318/2002 e SAS/MS n 921/2002 ). A Portaria SAS/MS n 409/1999, que disciplina a sistemtica adotada entre a Unio e os Estados/Distrito Federal na questo do ressarcimento, em seu art. 4, determina que o gerenciamento dos recursos destinados Assistncia Farmacutica/Medicamentos Excepcionais, deve ficar preferencialmente sob gesto estadual. Esta Portaria tambm definiu, no art. 7, que o fornecimento de medicamento excepcional ser autorizado por meio da emisso de APAC Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade/Custo. As APACs, na verdade, so os recibos de entrega dos medicamentos excepcionais aos usurios, que devem ser preenchidos com os seguintes dados como: nome do usurio, CPF do usurio, nmero do carto SUS do paciente, nome do mdico prescritor, medicamento entregue, data da dispensao, etc. Estes recibos so digitados no sistema SIA/SUS do MS com base nas quantidades dispensadas e nos valores fixados nas Portarias. Esta produo enviada mensalmente ao MS e aprovada por este rgo. A Portaria SAS/MS n 197/98 disciplina: permitida a apresentao de disquetes para cobrana de procedimentos realizados ou de medicamentos fornecidos no perodo de at 3 ( trs) meses anteriores ao ms do processamento... O ressarcimento para um determinado perodo feito, geralmente, mediante o clculo da mdia dos trs ltimos meses da produo aprovada no sistema do MS, e informado atravs de Portarias que tambm indicam os valores que sero abatidos do ressarcimento devido ao envio de determinados medicamentos em espcie pela Unio ao Estado, como a Imiglucerase e a Imunoglobulina. Os valores pelos quais o MS ressarce os Estados pela dispensao dos medicamentos excepcionais, Portarias GM/MS n 1.318/2002 e SAS/MS n 921/2002, no 40
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tem correlao com os preos efetivamente pagos pela SES. Este fato faz com que a grande maioria dos valores de ressarcimento dos medicamentos excepcionais sejam bem inferiores aos preos pagos pela SES, exigindo a utilizao de considervel volume de recursos prprios na compra destes. 4.4.2 Deficincias Encontradas na Sistemtica de Ressarcimento no RS A rotina estabelecida, com relao aos recibos de entrega de medicamentos excepcionais, conforme explicao de servidores do DAHA Departamento de Assistncia Hospitalar e Ambulatorial e da CPAF, a seguinte: as CRSs, aps receberem os recibos de entrega dos medicamentos excepcionais das SMSs, fazem a digitao destes no sistema SIA/SUS, enviando a produo mensal ao DAHA, setor responsvel pela consolidao dos dados e seu envio ao MS para aprovao. A nica exceo refere-se 1 CRS que entrega CPAF os recibos de seus municpios, da Farmcia do Estado e dos Centros de Referncia para que este setor realize a digitao e posterior envio da produo mensal ao DAHA. O Estado do Rio Grande do Sul possui dois instrumentos que disciplinam a rotina de encaminhamento dos recibos de entrega dos medicamentos excepcionais, visando a gerao de APACs, das SMSs para s CRSs. A Resoluo n 143/2003 CIB/RS, anexo II, determina que as SMSs devem enviar s CRSs, no prazo de 20 dias, os recibos de entrega de medicamentos assinados, para emisso de APAC, caso seja medicamento excepcional. J o Ofcio Circular n 26/04, determinou que as CRSs devem exigir, dos municpios sob sua jurisdio, os recibos referentes aos medicamentos entregues aos usurios e informar que a prxima entrega s ocorrer mediante a apresentao dos recibos assinados pelos usurios, referente a entrega anterior. Visando atestar os procedimentos adotados pela auditada, foram realizadas visitas a alguns setores da SES, conforme relato abaixo: Na 1 , 2 CRSs e Farmcia do Estado, localizadas em Porto Alegre, os responsveis pela Assistncia Farmacutica relataram que, mesmo com os instrumentos anteriormente citados, no existe controle indicando o cumprimento destes dispositivos. Em nova visita 1 CRS, em data posterior, verificou-se que havia uma planilha, feita a mo, indicando o nmero mensal de recibos de medicamentos excepcionais enviados por cada um dos municpios pertencentes a ela. Porm. esta planilha no permite o controle da verificao da totalidade de recibos de medicamentos excepcionais entregues aos usurios de cada municpio e tampouco a observncia do prazo de 20 dias de envio. Tambm constatou-se que alguns municpios e o Centro de Referncia do GHC, vinculado 1 CRS, utilizam recibos de dispensao diferentes dos da SES ( alguns preenchidos manualmente ), o que muitas vezes dificulta o entendimento dos dados para digitao.
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Na CPAF, setor responsvel pela digitao dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais dispensados nos municpios que integram a 1 CRS, incluindo os Centros de Referncia e a Farmcia do Estado, constatou-se que vrios recibos no puderam ser lanados no sistema do MS. Os principais motivos que impossibilitaram a digitao destes recibos so: falta do nmero do carto SUS, carto do SUS invlido ou incompleto, recibo enviado para digitao fora do prazo permitido ( todos itens obrigatrios para cadastro no sistema e posterior ressarcimento ). Foi solicitada uma relao com os recibos que no puderam ser lanados no programa SIA/SUS do MS, entregues na CPAF, provenientes da 1 CRS, Centros de Referncia e Farmcia do Estado, no perodo de 01-07-05 a 15-08-05, ( apndice 8.4 ), sendo os totais numricos e financeiros apresentados a seguir:
Tabela 13 Quantidade e valor dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais da 1 CRS que no puderam ser lanados no sistema SIA/SUS ( perodo de 01-07-05 a 15-08-05 )*.
Quantidade de recibos 252 Fonte: CPAF/SES * Estes valores constituem uma estimativa parcial da possvel perda de ressarcimento, pois so referentes somente aos recibos oriundos da 1 CRS, Farmcia do Estado e Centros de Referncia, no perodo de 45 dias, ou seja, de 01-07-05 a 15-08-05. Valor dos recibos no lanados - R$ 240.277,34
Este conjunto de constataes evidenciam a fragilidade na sistemtica de processamento e controle dos recibos de entrega de medicamentos para gerao de APACs, levando a uma ntida perda de recursos para a Ao. O quantitativo estimado da perda de recursos ser abordada no prximo item.
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4.4.3 Estimativa da Perda de Recursos Provenientes de Ressarcimento A partir da constatao relatada no item 4.4.2, realizou-se um estudo visando estimar o total possvel de ser digitado e produzido para ressarcimento, e comparando-o com o efetivamente produzido no sistema SIA/SUS ( planilha fornecida pelo DAHA ) no perodo de setembro de 2003 a junho de 2005. Importante salientar que, neste estudo, foi considerado como o total possvel de ser produzido as quantidades totais mensais dos medicamentos excepcionais que deram sada da DAF para as CRSs, Farmcia do Estado, Centros de Referncia, CPAF e Assessoria Jurdica, ou seja, todos os possveis locais de destino destes medicamentos. Esta informao, medicamentos que deram sada da DAF, constitui-se em uma aproximao dos medicamentos efetivamente dispensados. A adoo deste critrio ocorreu devido falta de dados precisos sobre a quantidade total de medicamentos excepcionais dispensados pelas unidades, j relatado no item 4, Planejamento e Gerenciamento da Ao. Efetuou-se, portanto, uma aproximao sobre a possvel perda de ressarcimento pela SES, onde cabem as seguintes consideraes: os dados levantados so relativos a uma srie histrica de 22 meses ( setmbro/03 a junho/05 ); o envio de medicamentos dos almoxarifados da DAF para as CRSs e destas para as SMSs, que dispensam aos usurios, ocorre continuamente, assim como o encaminhamento dos recibos das SMSs s CRSs; no foi identificado, no perodo analisado, um aumento na formao dos estoques nas unidades dispensadoras, inclusive existindo uma demanda crescente por parte dos pacientes neste perodo. Desta forma, solicitou-se PROCERGS, responsvel pela administrao do sistema de estoques AES, uma planilha com a relao das quantidades de todos os medicamentos excepcionais que deram sada dos almoxarifados da DAF com destino s CRSs, Centros de Referncia, Farmcia do Estado, CPAF e Assessoria Jurdica, isto , todos os possveis destinos destes medicamentos com a possibilidade de posterior ressarcimento. Os cdigos dos medicamentos excepcionais, bem como dos almoxarifados de sada e de destino, foram repassados pela DAF. Requereu-se ao DAHA uma planilha com os valores mensais produzidos e aprovados pelo MS para ressarcimento. Alguns medicamentos foram excludos das duas planilhas para que as mesmas pudessem ser comparadas. Utilizaram-se os preos de ressarcimento praticados pelo MS, na tabela montada pela PROCERGS, indicando o total possvel de ser ressarcido. As planilhas originais e as compatibilizadas, ambas em disquete, necessrias para se efetuar a comparao desejada, e os demais critrios adotados no estudo esto descritos no apndice 8.5. A tabela 14, realizada a partir do estudo acima, demonstra a diferena, aproximada, entre o valor total possvel de ter sido produzido e o total de fato produzido pela SES no perodo de setembro de 2003 a junho de 2005: Tabela 14 Comparativo entre o potencial de produo para ressarcimento e a produo realizada no perodo de setembro/03 a junho/05 43
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A - Valor Total Possvel B - Valor Efetivamente Diferena A-B de ser Digitado e ProduProduzido e Aprovado zido pela SES R$ pelo MS-R$ Valor R$ 81.954.696,66 54.220.262,60 27.734.434,06 Fonte: DAHA/DAF/PROCERGS/Equipe de Auditoria Nota: A coluna A indica os valores de todos os medicamentos excepcionais utilizados na comparao, que deram sada da DAF para as CRSs e demais unidades de dispensao, considerando os valores de ressarcimento estabelecidos pelo MS. A coluna B reflete os valores efetivamente produzidos dos mesmos medicamentos no sistema SIA/SUS do MS. A diferena apurada no reflete a perda de ressarcimento, mas sim a perda de produo de APACs. A perda de produo de APACs, posteriormente, leva a perda de ressarcimento. A tabela analtica, que est no apndice 8.6, mostra o comparativo entre os valores possveis de serem produzidos e os valores efetivamente produzidos e aprovados no perodo.
Produo/Valor
Visando uma aproximao com os valores possveis de terem sido ressarcidos pelo MS ao RS, relativos aos medicamentos excepcionais usados na comparao acima, efetuou-se um clculo utilizando os mesmos critrios das Portarias do Ministrio da Sade no perodo de setembro/2003 a junho/2005. A tabela 15 demonstra a comparao entre os valores aprovados pelo MS para ressarcimento e os possveis valores de ressarcimento, considerando as Portarias do MS, os mesmos medicamentos e critrios anteriores adotados ( planilhas consolidadas ) e perodo de 18 meses para ressarcimento, ou seja, de janeiro/04 a junho/05: Tabela 15 Demonstrativo da possvel perda de ressarcimento.
Portaria Perodo Utilizado para Clculo da Mdia Set./03 Out./03 Nov./03 Dez./03 Jan./04 Fev./04 Mar./04 Abr./04 Maio/04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Mar./05 Perodo de Pagamento Valores Potenciais de Ressarcimento R$ Valores Produzidos para Ressarcimento pelo MS R$ 2.436.827,62 2.436.827,62 2.436.827,62 1.834.908,05 1.834.908,05 1.834.908,05 2.212.683,07 2.212.683,07 2.212.683,07 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.335.788,28 Possvel Perda de Ressarcimento R$
N 317 de 04-03-04
N 782 de 28-04-04
N 1545 de 27-07-04
N 2393 de 28-10-04
N 244 de 17-02-05
N 642 de 29-04-05
Jan/04 Fev/04 Mar/04 Abr./04 Maio/04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Set./04 Out./04 Nov./04 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Mar./05 Abr./05
1.865.084,25 1.865.084,25 1.865.084,25 2.554.912,37 2.554.912,37 2.554.912,37 4.270.248,72 4.270.248,72 4.270.248,72 4.215.439,25 4.215.439,25 4.215.439,25 4.215.439,25 4.215.439,25 4.215.439,25 4.251.733,03
( 571.743,37 ) ( 571.743,37 ) ( 571.743,37 ) 720.004,32 720.004,32 720.004,32 2.057.565,65 2.057.565,65 2.057.565,65 2.084.774,62 2.084.774,62 2.084.774,62 2.084.774,62 2.084.774,62 2.084.774,62 1.915.944,75
N 910 de 14-06-05
Maio/05 Jun./05
4.165.710,51 4.165.710,51 63.946.525,57
2.845.276,65 2.845.276,65 40.263.585,58
1.320.433,86 1.320.433,86 23.682.939,99
Total
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Fonte: Fonte: DAHA/DAF/PROCERGS/Equipe de Auditoria As Portarias do MS, base para os valores potenciais e produzidos para ressarcimento, bem como as duas tabelas que geraram os dados para obteno dos valores possveis de serem ressarcidos ( tabela 15 ) encontram-se no apndices 8.7 e 8.8
Pelo exame da tabela acima, observa-se que a estimativa da perda no ressarcimento da ordem de vinte e trs milhes de reais no perodo dos 18 meses analisados ( janeiro/04 a junho/05 ). Independente dos valores apresentados, pois foi feita uma estimativa, o exposto no item 4.4.2 demonstra a deficincia no processamento dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais e a conseqente perda de recursos. Diante de todo o exposto, sugere-se que a auditada estabelea uma rotina com procedimentos padronizados, visando o correto preenchimento e controle sobre os recibos de entrega de medicamentos excepcionais de todas as unidades dispensadoras. Devem ser identificados os medicamentos excepcionais dispensados que no geraram recibos ( ou geraram recibos imprecisos/incompletos ) ou que no foram encaminhados em tempo hbil para digitao no sistema do MS com a finalidade de adotar procedimentos para evitar a perda de recursos2.
5 A DISPENSAO DE MEDICAMENTOS
5.1 Conceitos A dispensao o ato de entrega do medicamento certo ao paciente, observando a dosagem correta. Na Revista do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade, CONASS, consta a seguinte definio sobre dispensao:
a atividade de dispensao que deve assegurar que o medicamento de qualidade seja entregue ao paciente certo, na dose prescrita, na quantidade adequada. no ato da dispensao que ocorre a difuso das normas e cuidados necessrios ao uso correto dos medicamentos, contribuindo para coibir prticas como aquelas que favorecem a automedicao e o abandono do tratamento ( CONASS,2004, p.44)
Marin ( 2003, p.241 ) no mesmo sentido expe: esta uma das ltimas oportunidades de, ainda dentro do sistema de sade, identificar, corrigir ou reduzir possveis riscos associados tera2
O sistema AME poder ser uma importante ferramenta para auxiliar este controle, na medida que estiver operando em todas estas unidades, visto j existir o relatrio RAME 006 que informa a relao dos medicamentos excepcionais dispensados ( APAC ) por municpio.
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putica medicamentosa. (...) Neste ato, o farmacutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. So elementos importantes desta orientao, entre outros, a nfase no cumprimento do regime de dosificao, a influncia dos alimentos, a interao com outros medicamentos, o reconhecimento de reaes adversas potenciais e as condies de conservao do produto.
Como podemos verificar, atravs dos conceitos anteriormente citados, a dispensao uma das atividades mais importantes dentro da assistncia farmacutica, principalmente, por ser o instante em que os profissionais das unidades dispensadoras interagem com os pacientes.
5.2 - Solicitao de Medicamentos
A SES editou, em 28-09-04, a Portaria n 38/2004 a qual disciplina como deve ser feita a solicitao de medicamentos excepcionais e especiais, quais os dados e documentos necessrios que acompanham a solicitao ( o formulrio padronizado que deve ser preenchido chamado de cadastro de usurios e fornecido pela Secretaria ). O instrumento que regula o papel da SES e dos municpios na questo da solicitao e da dispensao a Resoluo n 143/2003 da Comisso Intergestores Bipartite/RS CIB/RS. A Resoluo n 143/2003 CIB/RS, editada em 15-10-03, resolveu descentralizar para as CRSs a anlise documental dos processos instrudos, o cadastramento dos pacientes com solicitao deferida e a distribuio para os municpios dos medicamentos fornecidos. Tambm resolveu descentralizar para os municpios, com exceo da capital, a instruo dos expedientes de solicitao dos medicamentos especiais e excepcionais, a dispensao aos usurios dos medicamentos distribudos pelas CRSs, a obteno dos respectivos comprovantes de recebimento do medicamento por parte do usurio e o controle de sua efetiva utilizao. Ficou estabelecido, no art. 8, o prazo de 30 dias para o trmite do processo de solicitao de medicamentos, entre a data do protocolo na CRS e o retorno do parecer para o usurio. O fluxo abaixo demonstra as etapas necessrias para que os usurios solicitem e obtenham os medicamentos de alto custo ( as etapas esto descritas no anexo I da Resoluo n 143 CIB/RS ): 1) Usurio retira na SMS, Farmcia do Estado ou Centro de Referncia, o formulrio cadastro de usurios para preenchimento; 2) O usurio encaminha os documentos necessrios para a solicitao do medicamento ao funcionrio responsvel pela Assistncia Farmacutica da Secretaria Municipal de Sade do municpio onde reside; 3) O funcionrio da SMS verifica se os documentos esto corretos e os encaminha CRS a qual o municpio est adstrito; 46
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4) A CRS protocola os documentos, que sero examinados pelo farmacutico. O nmero do processo comunicado SMS de origem da solicitao; 5) A CRS encaminha o processo ao CPAF, para exame do mdico consultor; 6) O mdico consultor examina o processo, respeitando os protocolos clnicos estabelecidos e d seu parecer, deferindo-o ou indeferindo-o; 7) A CPAF retorna o processo CRS de origem para as providncias necessrias: a)indeferido por falta de documentos: a CRS solicita SMS os documentos que faltam, anexa-os ao processo e o remete à CPAF para reexame. b)indeferido por no cumprimento de protocolos do Ministrio da Sade ou por no constar nas listas dos medicamentos excepcionais e especiais, a CRS comunica SMS para que cientifique o usurio. c)deferido o processo, a CRS acrescenta o medicamento lista mensal de pedidos. Com relao ao prazo de 30 dias de trmite do processo de solicitao de medicamentos, entre a data do protocolo na CRS e o retorno do parecer ao usurio ( Resoluo n 143 CIB-RS ), mesmo no existindo um controle formal, este no est sendo cumprido na totalidade dos processos, de acordo com informaes prestadas equipe pelos responsveis pela assistncia farmacutica das duas CRSs visitadas. A falta de um controle sobre a observao deste prazo no permitiu equipe fazer levantamento do percentual de processos que no tm este prazo observado. Observou-se tambm, em questionamento junto aos mdicos consultores, e por verificao in loco, a existncia de processos que so encaminhados do CPAF s CRSs por estarem incompletos, devendo assim ser enviados novamente s SMSs para correo. As principais razes de indeferimento das solicitaes so: -ausncia de relatrio mdico adequado; -falta de exames que comprovem o diagnstico e -falta de exames relacionados como obrigatrios nos Protocolos. Aps complementao da documentao faltante, os processos sero novamente enviados ao CPAF para anlise dos mdicos consultores. As situaes acima elencadas constituem causas provveis de morosidade na obteno de medicamentos excepcionais e especiais pelos pacientes. A morosidade na obteno de medicamentos uma realidade, pois, de acordo com a pesquisa realizada com os responsveis pela dispensao nos municpios, 62,5 % destes afirmaram que ocorrem atrasos para obteno de medicamentos pelos usurios. 47
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Recomenda-se que a SES adote controle, por Coordenadoria, visando conhecer o nmero de processos de solicitao de medicamentos que so devolvidos do CPAF s CRSs por problemas de instruo. Aps este controle deve instituir indicador para cumprir o disposto na Resoluo.
5.3 Dispensao de Medicamentos na Farmcia do Estado e nos Municpios
A dispensao dos medicamentos de alto custo, no Rio Grande do Sul, ocorre nos Municpios (exceto em Porto Alegre excludo pela CIB/RS e Viamo, Esteio, Gravata, Passo Fundo e Santa Maria que ainda no aderiram a referida Resoluo ), na Farmcia do Estado e nos Centros de Referncia. Os pacientes que residem em Santa Maria e Passo Fundo retiram os medicamentos nas CRSs, respectivamente 4 e 6 CRSs, que tm sedes nestas cidades. J os usurios de medicamentos excepcionais e especiais que moram em Porto Alegre, Viamo, Esteio e Gravata dirigem-se Farmcia do Estado para receberem seus medicamentos. Atualmente a SES possui, conforme sistema AME, em 25-08-05, 88.728 pacientes cadastrados e 68.425 pacientes em tratamento. A diferena decorre das seguintes razes: pacientes falecidos, tratamentos indeferidos e tratamentos aguardando avaliao mdica. A dispensao, como exposto, considerada uma das atividades mais importantes dentro da assistncia farmacutica. A equipe, para verificar a eficcia da dispensao dos medicamentos, efetuou visitas 1 e 2 Coordenadorias, elaborou questionrios para as 19 CRSs ( com resposta de 11 em tempo hbil ) e para 53 municpios ( com resposta de 40 em tempo hbil ) do Estado do Rio Grande do Sul utilizando a estrutura do TCE ( aplicados nos municpios em que as equipes de auditoria realizaram trabalhos no perodo de 2507-05 a 19-08-05 ). Efetuou-se visita Farmcia do Estado e entrevista ( atravs de questionrio) ao farmacutico responsvel pela mesma. Efetuou-se, tambm, visita a alguns Centros de Referncia, solicitando informaes sobre os mesmos. Atravs das respostas dos questionrios, visitas realizadas e informaes prestadas para atendimento das solicitaes da equipe efetuou-se vrias constataes que passaremos a relatar: Na avaliao realizada junto FE, constatou-se que freqentemente ocorrem faltas de medicamentos excepcionais e especiais, bem como atrasos no fornecimento destes para a populao. A falta de medicamentos est ocasionando a interrupo no tratamento dos pacientes atendidos ( constatao confirmada pelo Farmacutico responsvel ). Em levantamento realizado diariamente pela Farmcia, pudemos constatar a falta de medicamentos. A ttulo exemplificativo, selecionou-se, deste levantamento, dias especficos, no perodo de abril a agosto de 2005, para verificar os medicamentos em falta, conforme tabela 16.
Tabela 16 - Medicamentos em falta na FE: nmero de itens em falta e percentual sobre o total. 48
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Data Itens em falta N %
15/04 105 39,18
16/05 120 44,77
15/06 118 44,0
15/07 120 44,77
15/08 85 31,71
Fonte: Farmcia do Estado O percentual foi calculado sobre o total de medicamentos/apresentaes listados como dispensados pela Farmcia, em numero de 268, no constituindo a totalidade dos medicamentos excepcionais e especiais.
Os dados indicam que, em 15/08/05, estavam faltando 85 medicamentos excepcionais e especiais, ou seja, aproximadamente 31 % do total listado ( 268 medicamentos/apresentaes ). Destes 85 medicamentos em falta em 15-08-05, constatou-se que 55 medicamentos esto em falta h mais de 90 dias na Farmcia do Estado. As principais causas da falta de medicamentos so: falta de planejamento ou planejamento ineficiente, recursos financeiros insuficientes e demandas judiciais que fazem com que alguns usurios com processos administrativos deferidos sejam preteridos. A falta de medicamentos gera insatisfao do usurio e piora na qualidade da ateno sade, contribuindo para o aumento do nmero de demandas judiciais. Foi relatado pelo Farmacutico responsvel pela Assistncia Farmacutica da FE o excesso de atividades desempenhado pela equipe ( farmacuticos, estagirios em farmcia e demais servidores da SES ), fazendo com que a prpria atividade do farmacutico confunda-se com o trabalho administrativo. Os farmacuticos acabam por despender significativa parte do tempo de trabalho para dar explicaes aos pacientes sobre a falta de medicamentos, demora na aprovao de solicitao de medicamentos e at procura de processos no arquivo. Foi relatada a necessidade de mais farmacuticos e servidores para que o atendimento deixasse de ser uma mera entrega de medicamentos, passando a ter uma atuao concreta na dispensao de medicamentos. Sugere-se, visto a representatividade do nmero de usurios(pacientes) da farmcia3 e a importncia da dispensao nesta, a avaliao das necessidades de servidores, sua disponibilizao e, a partir desse momento, a institucionalizao de procedimentos e rotinas para o exerccio de uma efetiva assistncia farmacutica. Na avaliao efetuada junto aos municpios, verificou-se que 60% dos dispensadores municipais de medicamentos, analisados na amostra, possuem at 3 anos de atividade na funo, sendo que 32% destes tem at 1 ano de atividade. Na dispensao especfica de medicamentos excepcionais e especiais, 40% dos dispensadores tem at um ano de experincia. Outra constatao no que se refere aos recursos humanos que 60% dos dispenNo sistema AME consta que existe 24.374 pacientes cadastrados na farmcia, representando 26,64 %. do total de pacientes cadastrados neste sistema no Estado.
3
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sadores no realizaram curso de capacitao na rea de dispensao antes de iniciar a atividade, e que 75% dos dispensadores no so farmacuticos. Cabe referir que a Organizao Mundial de Sade ( WHO, 2004 ) tem como ponto chave para o sucesso dos tratamentos de sade e do bom uso dos medicamentos essenciais a existncia de farmacuticos ( e dos outros profissionais de sade ) bem treinados e informados. Este conjunto de constataes, decorrentes da amostra selecionada ( 40 municpios ), mostra a necessidade de aperfeioamento dos recursos humanos. Recomenda-se que o Estado atue de forma cooperativa no sentido de aperfeioar estes recursos humanos dos municpios, haja vista importncia para a eficcia da Ao Fornecimento de medicamento de alto custo e para a dispensao. Solicitou-se a relao de capacitaes efetuadas junto s Coordenadorias Regionais onde observou-se que o Estado no tem atuado de forma a estimular a capacitao dos dispensadores municipais. Esta cooperao, e mesmo o destino de recursos para a capacitao da dispensao junto aos municpios, se justifica pois o Estado do Rio Grande do Sul, diferentemente dos outros Estados da federao, adotou a sistemtica de efetuar a dispensao atravs dos municpios e no atravs de estrutura prpria, conforme pactuado na Resoluo n 143 CIB/RS. Recomenda-se que o Estado realize esta ao que poder produzir, tambm, um aumento na eficcia da Assistncia Farmacutica em geral e no s na Ao em exame. Atravs da amostra analisada, observou-se que em 95% dos municpios ( 38 entre os 40 pesquisados ) existe falta freqente de medicamentos de alto custo e em 62,5% dos municpios ocorrem atrasos na obteno de medicamentos pelos pacientes, sendo que 79% dos entrevistados informaram que a falta de medicamentos vem interrompendo o tratamento dos pacientes atendidos. Solicitados a informar o percentual de pacientes que tiveram seus tratamentos interrompidos observou-se o seguinte: a) 7 % responderam que menos de 10 % dos pacientes haviam interrompido o tratamento; b) 24 % responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados entre 10 e 25 % dos casos; c) 28 % responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados entre 26 e 50 %; 50
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d) 24 % responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados acima de 50 %. e) 17 % no informaram Estes resultados da pesquisa demonstram a necessidade de se realizar a efetiva quantificao da demanda a partir das solicitaes aprovadas via sistema AME, sendo que torna-se necessrio a quantificao dos medicamentos distribudos e os estoques reais das CRSs para suprir os municpios, possibilitando a quantificao dos medicamentos em falta nestas unidades. Sugere-se uma avaliao das conseqncias da interrupo do tratamento sobre a eficcia do mesmo, seu custo e reflexos para a sade do paciente, com a finalidade de gerenciar a carncia de recursos e de medicamentos. A SES deve procurar evitar a possibilidade de ocorrer a dispensao de medicamentos para novos pacientes medida em que, concomitantemente, ocorre a interrupo do fornecimento dos mesmos medicamentos para pacientes j em tratamento e com a mesma enfermidade. Observou-se, ainda pelo exame da amostra, que 72% dos municpios compram medicamentos excepcionais, sendo que a causa destacada como a mais significativa para a compra decorre direta ou indiretamente da falta de medicamentos ( 70 % informaram que as compras foram realizadas para atender as demandas judiciais e os medicamentos no supridos pela SES ). Ao questionamento efetuado sobre a existncia de mecanismo de verificao do uso racional/correto do medicamento e da efetiva utilizao do mesmo pelo paciente, 55% dos entrevistados responderam que no existe, enquanto ao questionamento sobre se existia ficha farmacoteraputica para acompanhamento dos usurios 83% responderam que no.
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5.4 Centros de Referncia
Centro de Referncia o local onde ocorre a dispensao de determinados medicamentos, visando oferecer um conjunto de servios de maior complexidade, organizados e direcionados a um grupo especfico de pacientes. De acordo com CONASS ( 2004 ): a avaliao e acompanhamento dos pacientes, como recomendado em alguns Protocolos, deve ocorrer em Centros de Referncia, cujo objetivo exatamente a prestao de um atendimento especializado. Com um atendimento mais especializado possvel a avaliao e o acompanhamento do tratamento dos pacientes, e, em alguns casos, o compartilhamento dos medicamentos. A boa prtica adotada com a implantao dos Centros de Referncia reforada pela significativa economia de recursos que pode ser obtida na dispensao de determinados medicamentos tanto por poderem ser compartilhados, como a Imiglucerase e o Interferon Peguilado, pois as doses so aplicadas de acordo com o peso dos pacientes, quanto pelo fato do acompanhamento da eficcia do tratamento revelar que, em alguns casos, no h resposta positiva, devendo este ser interrompido. O compartilhamento possvel j que os frascos muitas vezes possuem uma quantidade de medicamento superior s necessidades dos usurios, que, aplicando fora dos Centros de Referncia, acabam por no utiliz-lo integralmente ou de forma diversa ao estabelecido nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas. O Estado do Rio Grande do Sul comeou a implementar Centros de Referncia a partir de julho de 2003 ( neste perodo teve incio o Centro para tratamento da Doena de Gaucher no HCPA ) com objetivo de dispensar determinados medicamentos que so utilizados no tratamento de doenas de mdia e alta complexidade. Foi entregue equipe cpia do Termo de Cooperao realizado entre a SES e o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, assinado em 21/06/2004, instrumento utilizado para disciplinar a relao entre as partes que tem como finalidade o estabelecimento de aes conjuntas, visando a criao de Centros de Referncia Estadual no hospital, para facilitar aos pacientes o acesso aos medicamentos excepcionais disponibilizados pela SES. As principais obrigaes da SES que constam neste termo so: disponibilizar os medicamentos especiais e excepcionais que os pacientes atendidos nos Centros venham a necessitar seguindo os Protocolos Clnicos e critrios definidos pelo MS e/ou pela SES e gerenciar os projetos especficos relacionados aos medicamentos ou s doenas que venham a ser atendidas nestes Centros. As principais obrigaes do HCPA so: disponibilizar a estrutura fsica necessria execuo dos objetos do termo, compreendendo setor de ambulatrio e outros que se fizerem necessrios, garantir os servios de apoio realizao das atividades necessrias tais como higienizao e limpeza, segurana, etc. e disponibilizar seu corpo tcnico para atendimento da populao beneficiria. No foram disponibilizados aos auditores os Termos de Cooperao entre a SES e o Hospital Sanatrio Partenon e Hospital Nossa Senhora da Conceio, motivo 52
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que leva a equipe a sugerir que ocorra a formalizao destas atividades atravs de Termos de Cooperao caso estes no existam. Salienta-se que no foi realizada anlise legal do Termo de Cooperao com o HCPA. Atualmente existem 11 Centros localizados de acordo com tabela abaixo:
Tabela 17 - Relao dos Centros de Referncia.

Local HSP GHC HCPA HCPA HCPA HCPA HCPA HCPA HCPA HCPA HCPA Fonte: CPAF Doena Hepatite C Hepatite C Dor Crnica Gaucher Dislipidemias Espasticidades e Distonias Crohn Alzheimer Alergia Alimentar Desnutrio Insuficincia Renal Crnica Medicamento Interferon Peguilado e Ribavirina Interferon Peguilado e Ribavirina Morfina e Metadona Imiglucerase Estatinas, Fibratos, Genfibrosila, cido Nicotinico Toxina Botulnica Infliximab Donepezil, Galantamina e Rivastigmina Suplementos Alimentares Suplementos Alimentares Eritropoetina
A equipe visitou os dois Centros de Referncia que tratam de Hepatite C, localizados no GHC e HSP, que tambm so chamados de Centro de Aplicao e Monitorizao de Medicamentos Injetveis CAMMI, e os Centros da Dor Crnica e Doena de Gaucher, estes situados no HCPA. Nos Centros, foi possvel conversar com os mdicos e farmacuticos responsveis pelo atendimento dos pacientes. Estes profissionais da rea da sade relataram a importncia que um bom acompanhamento aos usurios de medicamentos de alto custo pode produzir, sendo que os principais so: orientao quanto a dosagens, acondicionamento dos medicamento e possveis efeitos colaterais; possibilidade de controle da eficcia do tratamento e diminuio do nmero de desistncias de tratamentos. Ressalta-se que, embora a dispensao realizada nos Centros de Referncia seja mais eficiente, ela s vivel estrutural e financeiramente em municpios que possuam rede de atendimento adequada ( ex: hospitais com estrutura e profissionais capacitados ) e com um nmero significativo de usurios de determinados medicamentos. Comparando-se a dispensao que ocorre na Farmcia do Estado ( onde apenas entregue o medicamento e, em poucos casos, so prestadas algumas informaes ) com a dos Centros de Referncia, pode-se dizer que a qualidade da mesma nos Centros muito superior. Nos Centros visitados, foi possvel observar que os pacientes, alm de receberem os medicamentos, so atendidos por especialistas e orientados sob aspectos impor53
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tantes, como por exemplo: dosagem adequada, reaes adversas, acondicionamento dos medicamentos, etc. As pesquisas apresentadas ( feitas pelos profissionais vinculados aos Centros ) revelam que, de forma geral, os pacientes que so atendidos nestes Centros esto muito satisfeitos com a dispensao recebida e com o acompanhamento realizado pelos profissionais da rea da sade.
5.4.1 - Centros de Referncia que Tratam de Hepatite C
A Hepatite C, doena causada por um vrus, a longo prazo pode ocasionar complicaes graves como cirrose e insuficincia heptica. A SES possui cadastrados, no Sistema AME em 31-08-05, 1.906 pacientes com esta doena, sendo destes 752 tratados com Interferon Peguilado. Segundo PCDT, existe estimativa que a doena atinja aproximadamente 1 % da populao em geral. A grande demanda de pedidos de Interferon Peguilado para o tratamento de portadores de Hepatite C, aliado ao alto custo do medicamento, motivou a SES a criar Centros de aplicao deste medicamento e acompanhamento dos usurios. O tratamento com este medicamento, em mdia, chega a custar R$ 41.856,00, j que o mesmo dura 48 semanas, aplicaes semanais, e considerando o preo mdio das apresentaes do Interferon Peguilado ( em julho de 2005, R$ 872,00 ) Verificou-se, no Centro que trata de Hepatite C, localizado no GHC, quando um paciente chegou para realizar uma avaliao, pois havia feito um exame que lhe fora solicitado. O farmacutico responsvel pelo Centro, aps analisar o exame, fez contato com o mdico prescritor para discusso de uma possvel alterao na dosagem de medicamento a ser aplicada. Este fato exemplifica o melhor atendimento recebido pelos pacientes neste Centro. Pesquisa de satisfao, realizada em julho de 2004, elaborada e executada pela farmacutica responsvel pelo Centro que trata de Hepatite C, localizado no HSP, feita com oitenta pacientes ( 87 % dos usurios do centro na poca ), e disponibilizada equipe, demonstra que os pacientes esto muito satisfeitos com a dispensao ocorrida no Centro. Na pergunta, Em relao situao anterior, retirando a medicao na farmcia central e auto-aplicando o medicamento, voc considera o atendimento no CAMMI : muito melhor, melhor, indiferente, pior ou muito pior, 78,5% dos usurios respondeu que considera a situao atual ( dispensao no centro de referncia ) muito melhor que a anterior e 21,5 % considera melhor, ressaltando-se que nenhum usurio respondeu que considera indiferente, pior ou muito pior. Quando foram perguntados: Em relao s entrevistas farmacuticas, feitas mensalmente, voc considera: muito importantes, importantes, indiferentes ou dispensveis, 77,5 % dos usurios considera muito importantes e 22,5 % importantes, sendo que nenhuma resposta considerou indiferentes ou dispensveis. 54
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Alm do atendimento de maior qualidade, a economia o outro ponto de destaque conseguido com os Centros. O quadro a seguir demostra a economia gerada em ampolas com o compartilhamento do medicamento Interferon Peguilado dispensado nos CAMMIs do HSP e GHC ( dados consolidados ) de janeiro/05 a julho/05, considerando o total de pacientes atendidos e comparando com dispensao fora dos CAMMIs quando no ocorre compartilhamento:
Tabela 18 - Economia em frascos proporcionada com a Dispensao de Interferon Peguilado nos Centros de Referncia
Apresentao/Frascos/Ms Jan./05 80 mcg* 100 mcg* 120 mcg* 12 11 1 0 0 0 160 105 55 14 11 3 12 12 0 37 30 7 364 249 115 180 mcg* 124 124 0 137 137 0 154 154 0 170 170 0 194 194 0 227 227 0 221 221 0 S/ compartilhamento 355 207 C/ compartilhamento 295 180 Diferena 60 27 Fev./05 S/ compartilhamento 361 230 C/ compartilhamento 303 206 Diferena 58 24 Mar./05 S/ compartilhamento 231 98 C/ compartilhamento 194 88 Diferena 37 10 Abr./05 S/ compartilhamento 391 53 C/ compartilhamento 357 48 Diferena 34 5 Maio/05 S/ compartilhamento 356 134 C/ compartilhamento 304 117 Diferena 52 17 Jun./05 S/ compartilhamento 368 202 C/ compartilhamento 309 182 Diferena 59 20 Jul./05 S/ compartilhamento 220 4 C/ compartilhamento 188 4 Diferena 32 0 Fonte CAMMIs: HSP e HNSC * Ampolas ** Os pacientes recebem uma dose de medicamento por semana N de atendimentos** 698
728
643
628
696
834
809
O valor economizado, de janeiro a julho de 2005, com Interferon Peguilado dispensado nos dois CAMMIs foi de R$ 491.164,83 ( quatrocentos e noventa e um mil, cento e sessenta e quatro reais e oitenta e trs centavos ), abaixo demonstrado:
Tabela 19 Economia em reais ( R$ ) proporcionada com a dispensao de Interferon Peguilado nos Centros de Referncia de janeiro a julho de 2005
Apresentao 80mcg Ampolas Economizadas 332 Valor do frasco R$* 720,40 Valor Economizado R$ 239.172,80
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100mcg 103 120mcg 181 180mcg 0 Total Fonte CAMMIs: HSP e HNSC * Foi considerado o valor da ampola do ms de julho/05.
879,17 891,92 998,71
90.554,51 161.437,52 0,00 491.164,83
Ainda considerando o tratamento de Hepatite C com Interferon Peguilado, o segundo ponto de economia com a dispensao pelos Centros de Referncia, de acordo com informaes encaminhadas equipe, acontece quando, aps 12 aplicaes, realizada monitorizao da resposta virolgica que, em caso negativo, ou seja, no reduo da carga viral, a conduta teraputica, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas, a interrupo do tratamento. Dados apresentados equipe informam que, desde que iniciaram os dois CAMMIs, o nmero de tratamentos que foram interrompidos por falta de resposta virolgica, foi de 87 e, por conseqncia, economizadas 2649 ampolas com estas interrupes. Considerando o valor mdio por ampola de R$ 872,00 multiplicado pelo nmero de ampolas economizadas ( 2649 ), obtm-se o total economizado de R$ 2.309.928,00 at julho/2005 ( Fonte: CAMMIs ).
5.4.2 - Centro de Referncia da Doena de Gaucher
A Doena de Gaucher, doena gentica rara, com 420 pacientes no Brasil e apenas 23 pacientes conhecidos no RS, tratada atravs de terapia de reposio enzimtica com Imiglucerase, que necessita de aplicao a cada 15 dias. Este medicamento uma droga rf, ou seja, s existe um fabricante no mundo e possui um custo elevado, aproximadamente R$ 1.775,26 por frasco de 40 ml ( valor de julho/2005 ). Do total de pacientes no RS, um recusa-se a submeter-se s infuses, 12 so infundidos no Centro e os demais retiram o medicamento no HCPA ou nas CRSs. Embora apenas 12 pacientes realizem suas infuses no Centro, todos os 22 pacientes que recebem os medicamentos so avaliados no mesmo. Pesquisa realizada em julho de 2004, pelos profissionais que trabalham no Centro que trata da Doena de Gaucher, evidenciou duas questes: uma sobre satisfao com o atendimento e outra sobre a qualidade de vida. Com relao a pergunta sobre satisfao, 81 % dos pacientes referiram estar plenamente satisfeitos com o atendimento mdico-farmacutico implementado, os demais 19% referiram estar satisfeitos. Sobre a qualidade de vida, 80 % consideraram que houve melhora , 13 % que esta permaneceu igual e 7 % que piorou. O Centro que trata a Doena de Gaucher tambm responsvel por uma relevante economia com o compartilhamento de medicamentos. Embora, atualmente, a Imiglucerase seja comprado pelo MS e enviada ao RS, o Ministrio desconta o valor deste
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medicamento fornecido ao Estado dos ressarcimentos mensais relativos a dispensao de medicamentos excepcionais. Antes da implantao do Centro ( julho /2003 ), eram tratados 19 pacientes e necessrios 400 frascos mensais. Atualmente, so tratados 22 pacientes, sendo utilizados 238 frascos por ms. O total economizado em um ano obtido por um clculo simples, a seguir demonstrado:
Tabela 20 -Economia proporcionada pela dispensao no Centro de Gaucher

Perodo Antes do Centro Aps o Centro ( Diferena Men( com 19 pacien- com 22 pacientes sal em Frascos tes ) ) Nmero de Frascos 400 238 162 Dispensados por Ms Fonte: Centro de Gaucher/DAF *Preo de um frasco de 40 ml em julho/2005 Preo do Frasco de Imiglucerase* (R$) 1.775,26 Total economizado em 12 Meses (R$) 3.451.105,44
Observa-se que a economia na quantidade de frascos ocorreu mesmo com o aumento no nmero de pacientes tratados e acompanhados no Centro que passou de 19 ( em julho/2003 ) para 22 ( em julho/2005 ).
5.4.3 Comentrios a Respeito dos Centros de Referncia Apesar da iniciativa ser uma boa prtica tanto no que diz respeito economia gerada quanto ao atendimento mais efetivo dos pacientes, foram encontradas algumas deficincias pela equipe de auditores. Verificou-se que ocorreu falta de medicamentos na Farmcia de Programas Especiais do HCPA, que recebe medicamentos da SES e abastece o Centro da Dor. Os trs medicamentos que sofreram interrupo de fornecimento foram: Metadona 5mg, no perodo de 08/12/04 a 13/01/05 e 20/04/05 a 03/08/05; Metadona 10 mg de 25/11/04 a 13/01/05 e 22/04/05 a 03/08/05 e Morfina Soluo Oral 1 % de 03/02/05 a 09/02/05 e 25/05/05 a 17/06/05. A falta destes medicamentos, segundo relato da Mdica responsvel, pode trazer uma srie de implicaes aos pacientes como, por exemplo, graves crises de abstinncia. Foi constatado que o Centro de Referncia do GHC no utiliza o modelo de recibo de dispensao adotado pela SES, no est preenchendo os recibos corretamente, nem os envia nas datas adequadas para que possa ocorrer a digitao dos mesmos no sistema SAI/SUS do MS e o posterior ressarcimento pelo Ministrio, conforme a equipe pde verificar em uma visita CPAF (setor que faz a digitao dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais provenientes dos Centros de Referncia ). Este fato est abordado no item referente ao ressarcimento pelo MS. Aspecto importante refere-se ao fato da CPAF no ter exata cincia do estoque existente nos Centros de Referncia, pois os mesmos no esto vinculados, de forma 57
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especfica, aos sistemas que a Secretaria utiliza ( AME e AES ), dificultando o controle dos estoques. Sugere-se a implantao dos sistemas AES e AME nos Centros de Referncia, visando uma padronizao das operaes e dos formulrios utilizados, permitindo que sejam obtidos dados precisos sobre os estoques de medicamentos, a dispensao dos mesmos e o controle sobre os recibos de dispensao para que no ocorram perdas na digitao/produo dos mesmos, objetivando o ressarcimento integral sobre os medicamentos entregues aos usurios. Sugere-se que seja efetuada uma avaliao das possibilidades de implantao de novos Centros de Referncia no Estado considerando a estrutura hospitalar pblica e privada, estudos epidemiolgicos e a demanda por medicamentos ( por regio/municpio/doena ).
6 INDICADORES DE DESEMPENHO
Na vigncia do Plano Plurianual 2004/2007, o nico indicador de desempenho para a Ao o nmero de usurios beneficiados. Observou-se que mesmo a operacionalizao deste indicador apresenta problemas, pois a fonte de informao para a fixao de metas, o Sistema AME, encontra-se, ainda hoje, em fase de ajuste s necessidades da Secretaria. Constatou-se que a Auditada no institucionalizou efetivos mecanismos para balizar sua Ao e avaliar seu desempenho nas atividades relacionadas a esta. A auditada est propondo a criao, atravs de modificao no PPA, dos seguintes indicadores para a ao: -Nmero de pacientes com processos deferidos de solicitao de medicamento de alto custo. -Processos de solicitao de medicamentos de alto custo e com parecer definitivo. O Sistema AME propiciar estas informaes. No entanto, a Auditada necessita considerar o nmero de pacientes com processos de solicitao de medicamento deferidos e com parecer definitivo sobre o total de processos de solicitao de medicamentos, de forma a instituir Itens de Controle que possibilitem a fixao de metas com a finalidade de aumentar a eficincia da ao. Durante a execuo desta auditoria verificou-se, pelo exame dos fluxos e rotinas da Secretaria, que esta necessita concretizar a efetiva implementao do Sistema AME de forma a estar apta a fornecer informaes fidedignas. Da mesma forma necessita instituir Itens de Controle para viabilizar a identificao de Sries Histricas, que se constituem em ferramentas gerenciais necessrias para fixao de metas a serem atingidas.
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A partir da instituio destes Itens de Controle e da anlise das Sries Histricas, a administrao da Secretaria estar apta para definir os Indicadores de Desempenho, considerando-se, evidentemente, os recursos humanos e financeiros de que dispe a entidade, de forma que estes indicadores no se constituam somente em uma definio formal, sem finalidade prtica no processo de planejamento e execuo da Ao. A equipe de auditoria no efetuou recomendaes a respeito de indicadores de desempenho, haja vista que, para isto, seria necessria a realizao de estudo em conjunto com o Gestor da Ao, no sendo objeto especfico desta auditoria de carter piloto. No entanto, identificamos possibilidades de melhorias caso seja adotado mecanismos de controle para atender as finalidades a seguir sugeridas:
- avaliao do tempo que os usurios levam para obter os medicamentos a partir da solicitao ( ou a partir do deferimento do processo ); - controle dos processos de solicitao de medicamentos que retornam s CRSs por problemas de instruo ( retrabalho ); - quantidade de interrupes de tratamentos por falta de medicamentos; - controle dos prazos de validade dos medicamentos; - conhecimento dos nveis de estoque nas CRSs, Farmcia do Estado e Centros de Referncia ( com estoques mximos, de reposio e mnimos ); - nmero de usurios que entram na esfera judicial com processo administrativo deferido e dos reincidentes por ter ocorrido nova falta de medicamentos; - aumentar a eficincia na produo de APACs ( controle dos recibos ), visando um maior ressarcimento pela dispensao de medicamentos excepcionais.
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7 CONCLUSO E RECOMENDAES
A presente Auditoria Piloto Operacional tem a finalidade de subsidiar a realizao, a organizao, o trmite e a implementao das futuras auditorias operacionais de forma sistemtica no mbito do Tribunal de Contas do Estado. O objeto desta auditoria a Ao Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios que, no PPA 2004-2007 tem o nmero 6286 e pertence ao Programa Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica, nmero 0245. A ao gerenciada pela Secretaria Estadual da Sade SES, no que diz respeito ao planejamento, programao, compra, distribuio e dispensao dos medicamentos, contando com a participao dos municpios na dispensao dos mesmos.
O exame iniciou pela anlise do planejamento e do gerenciamento da ao, onde constatou-se a importncia da mesma, tendo-se verificado a falta de um plano global ou de assistncia farmacutica que considere, de forma especial, os medicamentos de alto custo. Observou-se ,ainda, que a ao/projeto fornecimento de medicamentos de alto custo no considerada, pelo menos formalmente, como ao/projeto prioritrio da Secretaria, embora seus gastos sejam de montante mais elevado do que os gastos efetuados com os projetos considerados prioritrios.
Observou-se a falta de sistema de gerenciamento e avaliao que fornea informaes confiveis e possibilitem o planejamento e programao da ao no curto e longo prazo. Verificou-se que o gestor, a Secretaria, desenvolveu um sistema ( sistema AME ) que objetiva: controlar o processo de solicitao e entrega de medicamentos especiais e excepcionais, de forma integrada em todas as CRSs; estabelecer um efetivo controle dos medicamentos estocados; aperfeioar e melhorar o atendimento e possibilitar estabelecer indicadores reais para avaliao de resultados, fixao de metas e monitorar os pacientes, tratamentos e dispensaes. Embora no perodo de auditoria tenha ocorrido uma evoluo significativa na operacionalizao deste sistema, constatou-se que ainda no esto cadastrados todos os processos de solicitao de medicamentos. Existe uma diferena entre o nvel de cadastramento destes processos entre as CRSs, pois algumas delas j esto em fase final de cadastramento, outras em fase inicial. Tambm foi constatado que a 2 CRS ainda no opera o sistema AME. Em decorrncia, as informaes constantes deste sistema no podem ser utilizadas para diversas finalidades: programao dos medicamentos a distribuir entre as unidades, subsdio programao das compras, estimativa da demanda, etc. O Sistema AME importante, pois servir, assim que consolidado, como base e fonte de dados, junto com o sistema AES, para o denominado sistema SAN que produzir um conjunto de informaes gerenciais. Considerando 60
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a importncia da efetiva operacionalizao do Sistema AME sugere-se a definio de um cronograma de implantao de todos os processos que ainda no esto cadastrados, a partir das possibilidades das Coordenadorias, e posteriormente a definio de uma sistemtica de revalidao de dados. Sugere-se, ainda , que o Estado atue, a partir do trmino do cadastramento de todos os processos de solicitao de medicamentos nas CRSs, no sentido de estimular a adeso e a utilizao do Sistema AME pelos municpios, na medida da regularizao do fornecimento de medicamentos e com base em um planejamento e cronograma realizados para este fim.
Verificou-se que o nico indicador de desempenho estipulado no PPA-2004/2007 o nmero de usurios beneficiados. Como boa prtica de administrao, observou-se que a auditada est propondo a criao, atravs de modificao no PPA, dos seguintes indicadores para a ao: nmero de pacientes com processos deferidos de solicitao de medicamento de alto custo atendidos e processos de solicitao de medicamentos de alto custo e com parecer definitivo.
A Responsvel pela Ao, formalmente designada, carece de condies materiais para o exerccio pleno da funo, haja vista que j exerce a funo de Coordenadora da Farmcia de Medicamentos Especiais, atividade bem especfica, de grande importncia e que exige ateno integral, mas circunscrita s atividades vinculadas 1 CRS e FE. A Coordenao da Ao, a mais importante em recursos dentro do programa de assistncia farmacutica conforme j demonstrado neste trabalho, envolve o gerenciamento e o monitoramento das atividades executadas pelos diversos setores da Secretaria. Como conseqncia, temos que, atualmente , a definio do gestor da ao constituiu-se em um ato formal, carecendo de efetividade. Em assim sendo, necessrio que o gestor da ao possua acesso ao conjunto de informaes das diversas unidades: Farmcia, Coordenadorias, Centros de Referncia, etc. Sugere-se que a designao do gestor da ao junto a Secretaria de planejamento obedea a estes condicionantes.
Constatou-se a falta de um sistema para programao, visando compatibilizar as informaes sobre as necessidades de medicamentos das unidades dispensadoras e seus estoques com as informaes sobre disponibilidades de recursos, contratos de compras em execuo e seus saldos de forma a efetuar sistematicamente a programao das compras, das licitaes e distribuio de medicamentos. Na inexistncia de um sistema de programao para o auxilio do exerccio dessas tarefas, adquire importncia a definio criteriosa de rotinas e procedimentos (padronizao) de forma a minorar esta limitao. Sugere-se, a partir da consolidao do sistema AME e da operacionalizao do sistema SAN, uma avaliao para a operacionalizao de um programa que compatibilize as informaes do sistema AME e AES com as informaes financeiras, e com as demais informaes existentes em aplicativos locais, como por exemplo o controle dos saldo de contratos, de forma a aumentar a eficincia da programao. 61
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Verificou-se a deficincia das informaes para a programao, decorrente das distores dos estoques existentes e da deficincia das informaes sobre as necessidades das unidades. A deficincia da informao sobre os estoques, sistema AES, decorre do fato de que estas apresentam distores devido a deficincias de procedimentos adotados pelas CRSs: lanamento, no sistema, do total dos medicamentos para consumo da prpria Coordenadoria e atraso da confirmao do recebimento dos medicamentos encaminhados pela DAF no sistema AES. O Sistema AME alm de no estar implementado em todas as Coordenadorias apresenta distores, pois no estoque constante neste sistema no est deduzido os medicamentos distribudos aos municpios. Sugere-se que sejam adotadas rotinas padronizadas por todas as CRSs para que as informaes constantes no sistema AES sejam fidedignas. Em relao quantificao das necessidades, o Sistema AME pode ser utilizado, mas de forma parcial, visto que muitas Coordenadorias no esto com todos os processos cadastrados e os Centros de Referncia no esto vinculados ao sistema para a quantificao dos estoques. A quantificao das necessidades neste caso necessita ser realizada atravs das solicitaes, via fax ,e-mail ou malote. Estas deficincias do sistema de informaes levam a que a Coordenadoria, para a definio das necessidades de distribuio e compra de medicamentos, se utilize de vrios sistemas de informaes, dificultando o trabalho dos servidores e diminuindo a eficcia da atividade.
A deficincia na programao e nos procedimentos na Secretaria tambm ficam evidenciados pelo conjunto de medicamentos com prazos de validade vencidos, ocasionando significativa perda de recursos para a SES. Esta perda ocorre, pois, embora o Sistema AES, relatrio RAES 9590 - itens com validade, possibilite o controle dos prazos dos medicamentos a vencer, este no est sendo utilizado nas atividades de programao e controle dos prazos de validade dos medicamentos. Observou-se que os procedimentos para a programao e controle da validade dos medicamentos no esto padronizados. Sugere-se a padronizao de procedimentos preventivos quanto perda de validade dos medicamentos considerando as CRSs, Farmcia do Estado e DAF. Sugere-se a definio de procedimentos e rotinas para controle dos prazos junto CPAF, para que esta, ao realizar a programao da distribuio dos medicamentos s unidades, verifique a possibilidade de transferncia de medicamentos entre os almoxarifados da DAF. Recomenda-se a adoo do seguinte item de controle para a DAF: percentual de medicamentos com prazo de validade vencido, com definio de meta. Verificou-se que a DAF possui alguns procedimentos padronizados, porm, como foram elaborados h mais de 5 (cinco) anos, estes necessitam ser atualizados para retratarem a nova realidade.
O desenvolvimento do Sistema SAN (Sistema de Anlise de Negcios) foi identificado como uma iniciativa positiva, pois trata-se de uma Tecnologia para a disponibilizao de informaes gerenciais que atravs de um conjunto de programas e funes (produto) usa as informaes de outros sistemas, no caso, fundamentalmente do AES e do AME e vir, a partir da efetiva implementao do Sistema AME, atender a uma carncia de informaes gerenciais existentes na Secretaria. 62
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Observou-se a ausncia de avaliao ou estudo sobre os medicamentos excepcionais e especiais com patentes de domnio pblico e das possibilidades de produo dos mesmos pela FEPPS. Sugere-se que seja desenvolvido estudo conjunto entre os dois rgos, visando a compatibilizao das necessidades da SES, com relao à demanda dos medicamentos de alto custo, com as possibilidades de fabricao destes medicamentos pela FEPPS, considerando a futura capacidade produtiva do LAFERGS e medicamentos com patentes de domnio pblico, com a finalidade de subsidiar a formulao de uma poltica de produo de medicamentos de alto custo, se for o caso.
O Estado est deixando de obter recursos para o financiamento da Ao por ineficincia de sua atuao. Esta perda consiste em significativos recursos, pois uma estimativa da perda, para 18 meses observados, sugeriu que est foi da ordem de R$ 23.000.000,00 (vinte e trs milhes de reais). Independentemente da dimenso da perda, pode-se constatar que esta existe e decorre da fragilidade na sistemtica de processamento e controle dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais para gerao de APACs. Verificou-se a existncia de recibos que no puderam ser lanados no sistema do MS em virtude de: falta do nmero do carto SUS, o nmero do carto SUS ser invlido, o recibo ser encaminhado para digitao fora do prazo permitido, etc. Alm disso observou-se a falta de controle sobre os medicamentos excepcionais dispensados e seus respectivos recibos de entrega: falta de padronizao de recibos, recibos preenchidos de forma imprecisa e carncia de controle que permita quantificar os recibos destes medicamentos no enviados SES. Sugere-se que seja estabelecido controle visando identificar os medicamentos excepcionais dispensados que no geraram recibos, ou geraram recibos imprecisos, de forma a identificar os pontos crticos ( CRSs, SMSs e CRs ) que permitam adotar procedimentos para evitar a perda de recurso.
A SES tem sofrido um elevado nmero de demandas judiciais, sendo parte relevante destas as solicitaes de medicamentos de alto custo. As principais causas destas aes so: falta de medicamentos; prescries mdicas de medicamentos que no constam nas listas dos excepcionais e especiais, de medicamentos no existentes no pas, medicamentos sem registro na ANVISA. Estas aes acarretam conseqncias, tais como: dificuldades operacionais no gerenciamento da ao devido a quantidade e prazos para cumprimento destas; possibilidade de interrupo de tratamentos de pacientes com processo administrativos em virtude dos medicamentos serem transferidos a usurios com demandas judiciais; possvel vencimento do prazo de validade de medicamentos que ficam armazenados espera da retirada; aumento nos gastos, pois alguns medicamentos acabam por ser comprados no varejo. Identificou-se a boa prtica adotada pela SES na disponibilizao de mdicos consultores para subsidiar, atravs da elaborao de laudos mdicos, os trabalhos dos Procuradores Estaduais na defesa do Estado. Recomenda-se que a auditada mantenha item de controle especfico para quantificar o nmero de aes judiciais relativas aos medicamentos excepcionais e especiais, contemplando as quantidades solicitadas e seus valores, bem como controle sobre as reincidncias das aes impetradas pelos mesmos solicitantes. 63
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Constatou-se que a morosidade na obteno de medicamentos uma realidade, pois, de acordo com levantamento realizado com os responsveis pela dispensao de medicamentos nos municpios, amostra de 40 municpios, 62,5 % destes afirmaram que ocorrem atrasos para obteno de medicamentos pelos usurios. A Resoluo n 143/2003 da Comisso Intergestores Bipartite/RS CIB/RS estabeleceu no seu art. 8, o prazo de 30 dias para o trmite do processo de solicitao de medicamentos, entre a data do protocolo na CRS e o retorno do parecer para o usurio. Com relao a este prazo, embora no existindo um controle formal, o mesmo no est sendo cumprido na totalidade dos processos, de acordo com informaes prestadas equipe pelos responsveis pela assistncia farmacutica das duas CRSs visitadas. A falta de um controle sobre a observao deste prazo no permitiu a equipe fazer levantamento do percentual de processos que no tm este prazo observado. Observouse tambm, em questionamento junto aos mdicos consultores, e por verificao in loco, a existncia de processos que so encaminhados da CPAF s CRSs por estarem incompletos, devendo assim ser enviados novamente s SMS para correo. As principais razes de indeferimento das solicitaes so: ausncia de relatrio mdico adequado, falta de exames que comprovem o diagnstico e falta de exames relacionados como obrigatrios nos Protocolos. Aps complementao da documentao faltante, os processos sero novamente enviados ao CPAF para anlise dos mdicos consultores. Estas situaes constituem causas provveis de morosidade na obteno de medicamentos excepcionais e especiais pelos pacientes. Recomenda-se que a SES adote controle, por Coordenadoria, visando conhecer o nmero de processos de solicitao de medicamentos que so devolvidos pela CPAF s CRSs por problemas de instruo. Aps este controle deve instituir indicador para cumprir o disposto na Resoluo.
Na avaliao realizada junto FE, constatou-se que existe falta freqente de medicamentos excepcionais e especiais bem como atrasos no fornecimento destes para a populao. Tambm observou-se na avaliao efetuada junto aos municpios que, em 95% destes ( 38 entre os 40 pesquisados ) existe falta freqente de medicamentos de alto custo e em 62,5% dos municpios ocorrem atrasos na obteno de medicamentos pelos pacientes. A falta de medicamentos tambm vem ocasionando a interrupo no tratamento de pacientes atendidos.
Foi relatado pelo Farmacutico responsvel pela Assistncia Farmacutica da Farmcia do Estado o excesso de atividades desempenhado pela equipe ( farmacuticos, estagirios em farmcia e demais servidores da SES ), fazendo com que a prpria atividade do farmacutico se confunda com o trabalho administrativo. Foi relatada, pelo mesmo, a necessidade de mais farmacuticos e servidores para que o atendimento deixasse de ser uma mera entrega de medicamentos, passando a ter uma atuao concreta na dispensao de medicamentos. Sugere-se, haja vista a importncia da dispensao na FE, a avaliao das necessidades de servidores, sua disponibilizao e, a partir desse momento, a institucionalizao de procedimentos e rotinas para o exerccio de uma efetiva assistncia farmacutica. 64
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Na avaliao efetuada junto aos municpios, verificou-se que 60% dos dispensadores municipais de medicamentos, analisados na amostra, possuem at 3 anos de atividade na funo, sendo que 32% destes tem at 1 ano de atividade. Na dispensao especfica de medicamentos excepcionais e especiais, 40% dos dispensadores tem at um ano de experincia. Outra constatao no que se refere aos recursos humanos que 60% dos dispensadores no realizaram curso de capacitao na rea de dispensao antes de iniciar a atividade, e que 75% dos dispensadores no so farmacuticos. Este conjunto de constataes, decorrentes da amostra selecionada ( 40 municpios ), mostra a necessidade de aperfeioamento dos recursos humanos. Recomenda-se, considerando a importncia da dispensao, que o Estado atue de forma cooperativa no sentido de aperfeioar estes recursos humanos dos municpios, tendo em vista ser relevante para a eficcia da ao. Solicitou-se a relao de capacitaes efetuadas junto s Coordenadorias Regionais onde observou-se que o Estado no tem atuado de forma a estimular a capacitao dos dispensadores municipais. Esta cooperao, e mesmo o destino de recursos para a capacitao da dispensao junto aos municpios, se justifica pois o Estado do Rio Grande do Sul, diferentemente dos outros Estados da federao, adotou a sistemtica de efetuar a dispensao atravs dos municpios e no atravs de estrutura prpria, conforme pactuado na Resoluo n 143 CIB/RS. Recomenda-se que o Estado realize esta ao que poder produzir, tambm, um aumento na eficcia da Assistncia Farmacutica em geral e no s na Ao em exame.
Ao questionamento efetuado sobre a existncia de mecanismo de verificao do uso racional/correto do medicamento e da efetiva utilizao do mesmo pelos pacientes, 55% dos entrevistados ( dispensadores municipais ) responderam que no existe. Com relao existncia de ficha farmacoteraputica para acompanhamento dos usurios, 83% responderam que no adotam esta sistemtica. Em visitas realizadas 1 e 2 CRSs, os responsveis pela Assistncia Farmacutica relataram que, devido sobrecarga de atividades administrativas, fica prejudicado um apoio efetivo aos municpios no que tange qualidade da dispensao. Devido a estas constataes, somada carncia de treinamento anteriormente relatada, torna-se necessrio uma assistncia tcnica e financeira do Estado aos municpios de forma mais efetiva.
Em relao aos Centros de Referncia verificou-se que nestes existe um atendimento mais especializado e possvel a avaliao e o acompanhamento do tratamento dos pacientes. Alm da qualidade na dispensao existe uma significativa economia de recursos que pode ser obtida na dispensao de determinados medicamentos, tanto por poderem ser compartilhados, como a Imiglucerase e o Interferon Peguilado, pois as doses so aplicadas de acordo com o peso dos pacientes, quanto pelo fato de o acompanhamento da eficcia do tratamento revelar que, em alguns casos, no h resposta positiva, devendo este ser interrompido. Sugere-se que seja efetuada uma avaliao das possibilidades de implantao de novos Centros de Referncia no Estado considerando a estrutura hospitalar pblica e privada, estudos epidemiolgicos e a demanda por medicamentos (por regio/municpio/doena) 65
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Durante a execuo desta auditoria verificou-se, pelo exame dos fluxos e rotinas da Secretaria, que esta necessita padronizar suas rotinas e procedimentos, nas suas diversas unidades, bem como concretizar a efetiva implementao do Sistema AME de forma a estar apta a fornecer informaes fidedignas, buscando uma maior eficincia na Ao de Fornecimento de medicamentos de alto custo para os usurios. Da mesma forma necessita instituir Itens de Controle para viabilizar a identificao de Sries Histricas, que se constituem em ferramentas gerenciais necessrias para fixao de metas a serem atingidas. A partir da instituio destes Itens de Controle e da anlise das Sries Histricas, a administrao da Secretaria estar apta para definir os Indicadores de Desempenho, considerandose, evidentemente, os recursos humanos e financeiros de que dispe a entidade, de forma que estes indicadores no se constituam somente em uma definio formal sem finalidade prtica no processo de planejamento e execuo da Ao.
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8 PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO
Diante do exposto, submete-se este Relatrio considerao superior, para posterior encaminhamento ao Gabinete do Exmo. Sr. Conselheiro-Relator, com as propostas que se seguem. Recomendar Secretaria Estadual da Sade SES que: a) estabelea uma atuao continua de forma a implantar definitivamente o Sistema de Administrao de Medicamentos- AME; b) atue no sentido de estimular a adeso e a utilizao do Sistema AME pelos municpios; c) institucionalize itens de controle de forma a viabilizar a definio de indicadores de desempenho e metas; d) a partir da instituio dos itens de controle, definir os indicadores de desempenho; e) operacionalize o Sistema de Anlise de Negcios- SAN; f) a partir da consolidao do Sistema AME e da operacionalizao do Sistema SAN, uma avaliao para a implementao de um programa que compatibilize as informaes dos Sistemas AME e o Sistema de Administrao dos Estoques- AES, com as informaes financeiras e com as demais informaes existentes em aplicativos locais; g) adoo de rotinas padronizadas por todas as Coordenadorias Regionais de Sade- CRSs para que as informaes constantes no sistema AES sejam fidedignas; h) realize padronizao de procedimentos preventivos quanto perda de validade dos medicamentos, considerando as CRSs, Farmcia do Estado e da Diviso de Assistncia Farmacutica- DAF; 67
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i) desenvolva estudo conjunto com a Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em Sade- FEPPS sobre a possibilidade de desenvolver e produzir medicamentos especiais e excepcionais; j) atue no sentido de diminuir a significativa perda de recursos decorrentes da diferena entre a possvel arrecadao, pelo real fornecimento aos usurios de medicamentos excepcionais, e os valores efetivamente ressarcidos por Autorizao para Procedimentos de Alta Complexidade- APACs; k) adote controle por Coordenadoria, visando conhecer o nmero de processos de solicitao de medicamentos que so devolvidos pela Coordenao da Poltica de Assistncia Farmacutica- CPAF s CRSs por problemas de instruo; l) atue de forma cooperativa no sentido de aperfeioar os recursos humanos dos municpios visando melhorias na qualidade da dispensao de medicamentos; m) efetue uma avaliao das possibilidades de implantao de novos Centros de Referncia no Estado, considerando a estrutura hospitalar pblica e privada, estudos epidemiolgicos e a demanda por medicamentos; n) como no existem diferenas significativas entre as propostas de recomendao efetuadas no relatrio e as medidas entendidas como necessrias pelo gestor, recomendamos que viabilize as medidas anunciadas, resumidas no item Anlise das Consideraes do Gestor.
Determinar que: a) A Secretaria da Sade elabore um Plano de Ao contendo as aes e prazos para implementao das recomendaes acima especificadas, em um prazo de 60 dias nos termos do Artigo 4, XI, da Resoluo TCE/RS n 728/05.
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b) seja encaminhada cpia da deciso que vier a ser adotada pelo Tribunal, do Relatrio e do Voto que a fundamentaram e do inteiro teor do presente Relatrio para os seguintes destinatrios:
I) Secretrio de Estado da Sade; II) Conselheiro Presidente do Conselho Estadual de Sade; III) Diretor Presidente da Fundao Estadual de Produo e Pesquisa em Sade; IV) Secretrio Estadual da Fazenda
c) Que o Plano de Ao que vier a ser apresentado pela Secretaria Estadual da Sade seja apreciado pela rea tcnica, e que esta se manifeste sobre o seu contedo e sobre o seu monitoramento, antes do referido Plano ser submetido apreciao do Tribunal Pleno para aprovao, nos termos do inciso XII do artigo 4 da Resoluo n 728/2005.
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9 APNDICES
9.1 Lista de Medicamentos Excepcionais PORTARIA N 22/2003 DA SECRETARIA DA SADE DO RS N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GENRICO / APRESENTAO Acetazolamida - comp. 250 mg Aciclovir comp. 200mg cido folnico comp. 15 mg cido ursodesoxiclico - comp. 150 mg Alopurinol comp. 100mg Amoxacilina+c.clavulnico susp. oral 250 mg Amoxacilina+c.clavulnico comp. 500 Azitromicina cpsula 250 mg Azitromicina comp. 250 mg Azitromicina susp. oral 600 mg Baclofeno comp. 10 mg Bimatoprost soluo 0,3 m Brimonidina (tartarato) soluo 0,2% Brinzolamida soluo 0,1% Bromoprida comp. 10mg Bromoprida sol. oral 4 mg/ml Carvedilol comp. 3,125 mg Carvedilol comp. 12,5 mg Carvedilol comp. 25 mg Cetotifeno xarope 0,2 mg/ml Ciprofloxacina comp. 250 mg Claritromicina comp. 250 mg Claritromicina comp. 500 mg Clindamicina,cloridrato de comp. 300 mg Clonazepan comp. 0,5 mg Clonazepan comp. 2 mg Clonazepan soluo 2,5 mg/ml Clopidogrel comp. 75 mg Colchicina comp. 0,5 mg Colimicina sol. injetvel 100 mg 70 INDICAES Glaucoma Antiviral- Infeces Herpticas Anemia Megaloblstica, antd.antag.do Ac. Flico Fibrose Cstica Hiperuricemia,gota Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antimicrobiano-Fibrose Cstica,DST/AIDS Antimicrobiano-Fibrose Cstica,DST/AIDS Antimicrobiano-Fibrose Cstica,DST/AIDS Antiespstico Glaucoma Glaucoma Glaucoma Anti-emtico, Procintico Anti-emtico, Procintico Insuficincia Cardaca Insuficincia Cardaca Insuficincia Cardaca Asma Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antimicrobiano - DST/AIDS Antimicrobiano - DST/AIDS Antimicrobiano - DST/AIDS Anticonvulsivante Anticonvulsivante Anticonvulsivante Antiagr. Plaq. - Infarto do Mioc.e AVC Hiperuricemia- gota. Antimicrobiano-Fibrose Cstica
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31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Colimicina sol. injetvel 150 mg Colimicina sol. injetvel 1mui Haloperidol (decanoato) sol. injetvel 50mg Digoxina elixir 0,05 mg/ml Dorzolamida soluo 2% Doxazosina (mesilato) soluo 2% Espiramicina comp. 250mg (1,5 mui ) Femprocumona comp. 3 mg Finasterida comp. 5 mg Fluconazol cpsulas 100 mg Fluconazol cpsula 150 mg Fluoxetina (cloridrato) comp. 20 mg Ganciclovir sdico cpsulas 250 mg Ganciclovir sdico sol. injetvel 500 mg Gentamicina sol. injetvel 40 mg Gentamicina sol. injetvel 80 mg Gestrinona comp. 2,5 mg Gliclazida comp. 80 mg Heparina de baixo peso molecular sol. injetvel Insulina lispro frasco-ampola 10 ml Insulina regular frasco-ampola 10 ml Isoconazol creme 1% (nitrato)
Itraconazol cpsula 100 mg Ivermectina comp. 6 mg Lactulose xarope frasco 120 ml Lactulose sachs 15 ml Lanzoprazol+claritromicina+ amoxicilina lcera Pptica por Helicobacter pylori comp 30mg+500mg+500mg Latanoprost soluo 50mcg/ml Glaucoma Loperamida (cloridrato) comprimido 2 mg Antidiarreico - Diarria aguda, AIDS Metilfenidato (cloridrato) comprimido 10 mg Hiperatividade Metimazol comprimido 5 mg Hipertireodismo Metimazol comprimido 10 mg Hipertireodismo Midazolan (maleato) comprimido 15 mg Sedativo, Hipntico Montelucaste (sdico) comp. mastigvel 5 mg Fibrose Cstica Omeprazol cpsula 10 mg lcera Pptica, Refluxo Omeprazol cpsula 20 mg lcera Pptica, Refluxo Oxibutinina comp. 5 mg Incontinncia Urinria Oxibutinina xarope 1mg/ml- 120ml Incontinncia Urinria Pentoxifilina comp. 400 mg Arteriopatia vascular perifrica grave Pilocarpina soluo 1%,2% ou 4% Glaucoma Piridostigmina comp. 60 mg Miastenia Gravis 71
Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antipsictico Cardiotnico,Insuficincia Cardaca Infantil Glaucoma Hiperplasia Prottica Toxoplasmose na gestao Anticoagulante oral Hiperplasia Prottica Antimictico - DST/AIDS Antimictico - DST/AIDS Antidepressivo Antiviral-Infeces por CMV, Transplantes,AIDS Antiviral-Infeces por CMV, Transplantes,AIDS Antimicrobiano-Fibrose Cstica Antimicrobiano-Fibrose Cstica Endometriose Diabete Anticoagulante Diabete Diabete Antimictico-Micoses de pele e Vaginites em DST/AIDS Antimictico - DST/AIDS Escabiose Encefalopatia Heptica Encefalopatia Heptica
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Propiltiuracil comp. 100 mg Psyllium plantago ovata sachs 5,85 g Sertralina comp. 50 mg Tetrahidrobiopterina comp. 10 mg Tetrahidrobiopterina comp. 50 mg Ticlopidina comp. 250 mg Timolol soluo aquosa 0,25% Timolol soluo aquosa 0,5% Timolol gel 0,1% Tioridazina (cloridrato) comp.100 mg Tramadol cpsula 50 mg Travaprost soluo 0,004% Varfarina (sdica) comp. 5 mg -
Hipertireodismo Constipao Intestinal Grave Antidepressivo Fenilcetonria com Retardo Mental Fenilcetonria com Retardo Mental Antiplaquetrio Glaucoma Glaucoma Glaucoma Antidepressivo,Transtornos Psicticos Dor Crnica Glaucoma Anticoagulante Oral
85 86 87 88 89 90
Referncia Comercial DIETAS Enteral ( ou suplemento oral) para diabetes e/ou siEl Diet- Resorce S/Sac -Isosource s/ sac. milar Envelope e /ou caixa Diet-Resource-IsosourceHiperproteica e Hipercalrica e/ou similar Hiper Envelope/ caixa e/ou Lata Nutridrink Suplemento para Insuficincia Heptica e/ou similar Hepato Diet Envelope Suplemento para Insuficincia Renal e/ou similar Nefro Diet Envelope Suplemento Vitamnico Fr c/60 cp Adeks (Para Fibrose Cstica) FRMULAS LACTEAS: Referncia Comercial Infantil com ferro para lactentes e/ou similar Lata Pregomin - Pregestimil - Alfar Fonte http//www.saude.rs.gov.br- assistncia farmacutica
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9.2 Lista de Medicamentos Especiais PORTARIAS N 1.318 E 921 DO MINISTRIO DA SADE APRESENTAO E INDICAES 1 ACETATO DE CIPROTERONA 50 mg, cx c/20 cp - Disfunes Hipofisrias, ovrio policstico 2 ACETATO DE DESMOPRESSINA 0,1 mg/ml fr c/2,5 ml - Diabetes Mellitus 3 ACETATO DE GLATIRAMER 20 mg cx. c 1 amp - Esclerose Mltipla 4 Acetato de Lanreotida - 30 mg - por frasco/ampola - Doenas Hematolgicas 5 ACETATO DE LEUPROLIDA 3,75 mg 1 amp - Endometriose, Puberdade precoce 6 ACITRETINA 10 mg cx. c/100 cp - Psorase 7 ACITRETINA 25 mg cx. c/100 cp - Psorase 8 ALENDRONATO DE SDIO(bifosfonatos) 10 mg cx c/30 cp - Osteoporose 9 ALFACALCIDOL 0,25 mcg cx. c/30 Cp - Osteoporose, insuficincia renal 10 Amantadina 100mg - Parkinson 11 Atorvastatina - 10 mg - por comprimido - Redutor Colesterol 12 Atorvastatina - 20 mg - por comprimido - Redutor Colesterol 13 AZATRIOPRINA 50 mg cx. c/200 cp - Transplante, esclerose, artrite 14 Bezafibrato 200mg - por drgea - hiperlipoproteinemias, Hiperlipidemias 15 Bezafibrato 400mg - por drgea retard - hiperlipoproteinemias, Hiperlipidemias 16 Biperideno - 2 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 17 Biperideno - 4 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 18 Bromidrato de Fenoterol - 0,2mg - 200 doses 15ml - c/adapt -Asma Brnquica 19 Bromidrato de Fenoterol - 2 mg/ml - aerosol - 10 ml + bocal - Asma Brnquica 20 BROMOCRIPTINA 2,5 mg cx. c/28 cp - Parkinson, tumores e disfunes da hipfise 21 Budesonida - 0,050 mg - aerosol bucal - com 5 ml - 100 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 22 Budesonida - 0,050 mg - aerosol nasal - com 10 ml - Rinite, asma, alergias respiratrias 23 Budesonida - 0,200 mg - aerosol bucal - com 5 ml - 100 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 24 Budesonida - 100 mcg - p inalante - 200 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 25 Budesonida - 100 mcg - suspenso nasal - 200 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 26 Budesonida - 200 mcg - cpsula - p inalante - 60 cp, inal. - Rinite, asma, alergias respiratrias 27 Budesonida - 200 mcg - cpsula - p inalante - 60 cp, sem inal - Rinite, asma, alergias respiratrias 28 Budesonida - 200 mcg - p inalante - 100 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 29 Budesonida - 32 mcg - suspenso nasal - 120 doses - Rinite, asma, alergias respirat73
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rias 30 Budesonida - 50 mcg - suspenso nasal - 200 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 31 Budesonida - 64 mcg - suspenso nasal - 120 doses - Rinite, asma, alergias respiratrias 32 Cabergolina - 0,5 mg - por comprimido - Adenomas, hiperprolactinemia, disfunes hipfise 33 CALCITONINA SINT SALMO 100 UI c/5 amp - Osteoporose 34 CALCITONINA SINT SALMO 100 UI fr spray nasal - Osteoporose 35 CALCITONINA SINT SALMO 200 UI fr spray nasal - Osteoporose 36 CALCITONINA SINT SALMO 50 UI c/5amp - Osteoporose 37 CALCITRIOL 0,25 mcg cx c/30 cp - Insuficincia Renal/Osteoporose 38 CICLOSPORINA 10 mg cx. c/60 cp - Transplante, Hepatite autoimune, artrite, uveites 39 CICLOSPORINA 100 mg cx c/50 cp - Transplante, Hepatite autoimune, artrite, uveites 40 CICLOSPORINA 25 mg cx. c/50 cp - Transplantes,Hepatite autoimune,artrite,uveites 41 CICLOSPORINA 50 mg cx c/50 cp - Transplantes,Hepatite autoimune,artrite,uveites 42 CICLOSPORINA sol 100 mg/ml fr c/50 ml - Transplantes,Hepatite autoimune,artrite,uveites. 43 Ciprofibrato 100mg - Hiperlipidemias 44 Ciprofibrato 360mg - Hiperlipidemias 45 Cloridrato de Ciprofloxacina - 250 mg - por comprimido Inflamaes, Infees sseas 46 Cloridrato de Ciprofloxacina - 500 mg - por comprimido - Inflamaes, Infees sseas 47 Cloridrato de Metadona - 10 mg - por comprimido - Tratamento da dor aguda 48 Cloridrato de Metadona - 10 mg /ml - injetvel - amp 1 ml - Tratamento da dor aguda 49 Cloridrato de Metadona - 5 mg - por comprimido - Tratamento da dor aguda 50 Cloridrato de Raloxifeno - 60 mg - por comprimido - Osteoporose 51 Cloroquina - 150 mg - por comprimido - Artrite, antimalrico 52 Clozapina - 25 mg - por comprimido - Esquizofrenia Refratria 53 CLOZAPINA 100 mg cx c/30 cp - Esquizofrenia Refratria 54 Comp. Al. para Fenilcetonricos - Isenta Fenilalanina - lata gr - Fenilcetonria 55 Comp. Al. para Fenilcetonricos - Isenta Fenilalanina - lata gr - Fenilcetonria 56..DANAZOL 100 mg cx. c/50 cp- Endometriose, Imunodeficincias 57 DEFEROXAMINA 500 mg cx. c/10 amp Doenas hematolgicas, intoxicao alumnio 58 Dipropionato de Beclometasona - 250mcg - spray - 200 doses - Profilaxia e tratamento rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica 59 Dipropionato de Beclometasona - 400mcg- p inal- 100 doses - Profilaxia e tratamento rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica. 60 Dipropionato de Beclometasona - 50mcg - fr nasal - 200 doses - Profilaxia e tratamento rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica. 61 Dipropionato de Beclometasona - 50mcg - fr oral - 200doses - Profilaxia e tratamento rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica. 62 Dipropionato de Beclometasona -100mcg - p inal- 100 doses - Profilaxia e tratamento 74
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rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica. 63 Dipropionato de Beclometasona -200mcg - p inal- 100 doses - Profilaxia e tratamento rinites alrgicas, broncodilatador e asma brnquica 64 DONEPEZIL 10mg - Cp Doena de Alzheimer 65 DONEPEZIL 5mg - Cp Doena de Alzheimer 66 DORNASE ALFA 2,5 mg cx. c/6 amp Fibrose Cstica 67 Entacapone - 200 mg - por comprimido Mal de Parkinson 68 ENZIMA PANCRETICA (Amilase/Lipase) 4000USP c/250cp - Fibrose Cstica, doenas gstricas 69 ENZIMA PANCRETICA 12000USP c/100cp -Fibrose Cstica 70 ERITROPOETINA HUM REC. 1 MUI cx. c/6 amp - Insuficincia Renal/Mielomas, Neoplasias, Aids, Transplantes Renais 71 ERITROPOETINA HUM REC. 2 MUI cx c/6 amp - Insuficincia Renal/Mielomas, Neoplasias, AIDS, Transplantes Renais 72 ERITROPOETINA HUM REC. 3 MUI cx. c/6 amp - Insuficincia Renal/Mielomas, Neoplasias, AIDS, Transplantes Renais 73 ERITROPOETINA HUM REC. 4 MUI cx. c/6 amp - Insuficincia Renal/Mielomas, Neoplasias, AIDS, Transplantes Renais 74 ERITROPOETINA HUM REC.10 MUI cx. c/6 amp - Insuficincia Renal/Mielomas, Neoplasias, AIDS, Transplantes Renais. 75 Etofibrato 500mg indicado como hipolipemiante 76 Fenofibrato 200mg hipercolesterolemia 77 Fenofibrato 250mg hipercolesterolemia 78 FILGRASTIMA 300 mcg cx c/5 amp - Aplasia de medula, AIDS, sndromes mielobsticas, leucemia linfoide 79 Fludrocortisona - 0,1 mg - por comprimido - Sndrome glndulas adrenal 80 Flutamida - 250 mg - por comprimido - Reposio Hormonal 81 Fluvastatina 20mg - Colesterol 82 Fluvastatina 40mg - Colesterol 83 Fosfato de Codena - 30 mg - por comprimido - Calmante tosse, Laringites, faringites, bronquites. 84 Fosfato de Codena - 30 mg /ml - sol oral - por fr com 120 ml - Calmante tosse, Laringites, faringites, bronquites 85 Fosfato de Codena - 30 mg/ml - por ampola com 2 ml - Calmante tosse, Laringites, faringites, bronquites 86 Fosfato de Codena - 60 mg - por comprimido - Calmante tosse, Laringites, faringites, bronquites 87 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - aerosol - 5 ml - 50 jatos - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 88 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - cpsula - com 30 cp p inal - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 89 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - cpsula - com 60 cp p inal - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 90 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - cp - com 30 cp p inal - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 75
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91 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - cp - com 60 cp p inal. - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 92 Fumarato de Formoterol - 12 mcg - p inalante - 60 doses - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 93 Fumarato de Formoterol - 6 mcg - p inalante - 60 doses - Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 94 Fumarato de Formoterol 12 mcg+Budesonida 200mcg p inalatrio 60 doses Asma Grave. 95 Fumarato de Formoterol 12 mcg+Budesonida 400mcg p inalatrio - 60 doses - Asma Grave 96 Fumarato de Formoterol- 6 mcg + Budesonida- 100mcg- p inal- 60 doses Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 97 Fumarato de Formoterol- 6 mcg + Budesonida- 200mcg- p inal- 60 doses Asma brnquica, bronquite crnica, enfisema 98 Gabapentina - 300 mg - por comprimido - Dor neuroptica, crises convulsivantes, antiepiltico 99 Gabapentina - 400 mg - por comprimido - Dor neuroptica, crises convulsivantes, antiepiltico 100 Genfibrato (Genfibrozila) 600mg - cpsulas ou comprimidos - Hipocolesterolemiante 101 Genfibrato (Genfibrozila) 900mg - cpsulas ou comprimidos - Hipocolesterolemiante. 102 Goserelina - 10,80 mg - injetvel - por seringa pronta para administrao- Endometriose, miomas, puberdade precoce. 103 GOSERELINA 3,6 mg cx c/1 amp - Endometriose, miomas, puberdade precoce. 104 Hidrocloreto de Sevelamer - 400 mg - por comprimido - Doenas hematolgicas, intoxicao alumnio, ins. Renal crnica. 105 Hidrocloreto de Sevelamer - 800 mg - por comprimido - Doenas hematolgicas, intoxicao alumnio, ins. Renal crnica . 106 HIDRXIDO DE FERRO ENDOVENOSO - Insuficincia Renal, anemias 107 Hidroxiuria - 500 mg - por cpsula - Doena falciforme, AIDS 108 IMIGLUCERASE 200 UI - Doena de Gaucher . 109 Imunoglobulina da Hepatite B - 100 mg - injetvel - por frasco - Hepatite B, Transplantes Fgado 110 Imunoglobulina da Hepatite B - 1000 mg - injetvel - por frasco - Hepatite B, Transplantes Fgado 111 Imunoglobulina da Hepatite B - 200 mg - injetvel - por frasco - Hepatite B, Transplantes Fgado 112 Imunoglobulina da Hepatite B - 500 mg - injetvel - por frasco - Hepatite B, Transplantes Fgado 113 IMUNOGLOBULINA HUM. INTR 5 ou 6 g - amp - Imunodeficincias, prpura idioptica, anemias hemolticas 114 IMUNOGLOBULINA HUM. INTR. 3g - amp - Imunodeficincias, prpura idioptica, anemias hemolticas 115 IMUNOGLOBULINA HUM. INTR. 2,5g - amp - Imunodeficincias, prpura idioptica, anemias hemolticas 116 Infliximab - 10 mg - injetvel - por ampola de 1 ml - Artrite reumatide, doenas gs76
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tricas 117 Interferon Alfa - Peguilado por trat./paciente/ms - Hepatite C 118 INTERFERON alfa 2a 2b 3 MUI cx. c/1 amp - Hemangiomas, Hepatite B, C, Sarcoma de Kaposi, Carcinoma Renal, Leucemia mielide, AIDS 119 INTERFERON alfa 2a 9 MUI/2b 10 MUI cx. c/ 1 amp -Hemangiomas, Hepatite B, C, Sarcoma de Kaposi, Carcinoma Renal, Leucemia mielide, AIDS 120 INTERFERON alfa 2a/2b 4,5/5,0 MUI cx. c/ 1 amp - Hemangiomas, Hepatite B, C, Sarcoma de Kaposi, Carcinoma Renal, Leucemia mielide, AIDS. 121 Interferon Beta 1a - 12 MUI (44 mcg) - injetvel -seringa pr-preenchida - Esclerose Mltipla 122 Interferon Beta 1a - 6 MUI (22 mcg) - injetvel -seringa pr-preenchida - Esclerose Mltipla. 123 INTERFERON beta 1a 3 MUI cx. c/3amp - Esclerose Mltipla 124 Interferon Beta 1a- 6 MUI (30 mcg)-fr/am inj. intra+diluente+serin/agul-fr/am Esclerose Mltipla 125 INTERFERON beta 1b 9,6 MUI cx c/15amp - Esclerose Mltipla 126 ISOTRETINONA 20mg - Cp - Acne Severa 127 ISOTRETINONA 10mg - Cp - Acne Severa 128 Lamivudina - 10 mg/ml - soluo oral - frasco com 254 ml - AIDS, Hepatites 129 Lamivudina - 100 mg - por comprimido - AIDS, Hepatites 130 LAMOTRIGINA 100 mg - cx. c/30 cp - Espasmos infantil, sndrome epilticas 131 Leflunomide - 100 mg - por comprimido - Artrite reumatide. 132 Leflunomide - 20 mg - por comprimido - Artrite reumatide. 133 Levodopa - 100mg + Benserazida - 25mg - Lib. Lenta Disp. Cp Mal de Parkinson 134 Levodopa - 200 mg + Benserazida - 50 mg - por Cp - Mal de Parkinson 135 Levodopa - 200mg + Carbidopa - 50mg - Lib. Lenta ou Disp. Cp- Mal de Parkinson 136 Levodopa - 250 mg + Carbidopa - 25 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 137 Levotiroxina Sdica - 100 mcg - por comprimido - Hipotireoidismo 138 Levotiroxina Sdica - 150 mcg - por comprimido - Hipotireoidismo 139 Levotiroxina Sdica - 25 mcg - por comprimido - Hipotireoidismo 140 Levotiroxina Sdica - 50 mcg - por comprimido - Hipotireoidismo 141 Lovastatina 10mg - Disfuno focal 142 Lovastatina 20mg - Disfuno focal 143 Lovastatina 40mg - Disfuno focal 144 Mesalazina - 1000 mg - supositrio - por supositrio - Retocolites, doenas chron, anti-inflamatrio intestinal, lceras idiopticas. 145 Mesalazina - 250 mg - supositrio - por supositrio - Retocolites, doenas chron, antiinflamatrio intestinal, lceras idiopticas 146 Mesalazina - 3 g + diluente 100 ml (enema) - por dose - Retocolites, doenas chron, anti-inflamatrio intestinal, lceras idiopticas. 147 Mesalazina - 400 mg - por comprimido - Retocolites, doenas chron, anti-inflamatrio intestinal, lceras idiopticas. 148 Mesalazina - 500 mg - por comprimido - Retocolites, doenas chron, anti-inflamatrio 77
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intestinal, lceras idiopticas. 149 Metilprednisolona - 500 mg - injetvel - por ampola Distrbios endocrinolgicos, reumticos, hematolgicos, gstricos. 150 Metotrexato - 25 mg/ml - injetvel - por ampola de 2 ml - Artrite reumatide 151 Metotrexato - 25 mg/ml - injetvel - por ampola de 20 ml - Artrite reumatide 152 MICOFENOLATO MOFETIL 500 mg cx. c/ 50 cp Transplante de rgos 153 MOLGRAMOSTIMA 300 mcg cx. c/1 amp - Anemia hemoltica, aplasia medula, sndrome mieloblstica 154 OCTREOTIDA 0,1 mg/ml cx. c/ 5 amp - Acromegalias, tumores hipfise e gastroenteropancreticas 155 OCTREOTIDA LAR 10 mg amp -Acromegalias, tumores hipfise e gastroenteropancreticas 156 OCTREOTIDA LAR 20 mg amp - Acromegalias, tumores hipfise e gastroenteropancreticas 157 OCTREOTIDA LAR 30 mg amp - Acromegalias, tumores hipfise e gastroenteropancreticas 158 OLANZAPINA 10 mg - Esquizofrenia 159 OLANZAPINA 5 mg - Esquizofrenia 160 PENICILAMINA 250 mg cx. c/50 cp - Esclerose Sistmica, doena Wilson, esclerodermia sistmica 161 Pergolida - 0,25 mg - por comprimido Antiparkinsoniano. 162 Pergolida - 1 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 163 Pramipexol - 0,125 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 164 Pramipexol - 0,25 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 165 Pramipexol - 1 mg - por comprimido - Antiparkinsoniano 166 Pravastatina - 10 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 167 Pravastatina - 20 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 168 Pravastatina - 40 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 169 Quetiapina - 200 mg - por comprimido - Esquizofrenia 170 QUETIAPINA 100 mg - Cp - Esquizofrenia 171 QUETIAPINA 25 mg Cp- Esquizofrenia 172 RIBAVIRINA 250 mg cx c/ 60 ou c/ 500 cpsulas- Hepatite B e C 173 Riluzol - 50 mg - por comprimido - Esclerose lateral amiotrfica 174 RISPERIDONA 1 mg - Psicoses esquizofrnicas agudas e crnicas 175 RISPERIDONA 2 mg - Psicoses esquizofrnicas agudas e crnicas 176 RISPERIDONA 3 mg - Psicoses esquizofrnicas agudas e crnicas 177 RIVASTIGMINA 1,5mg Cp- Mal de Alzheimer 178 RIVASTIGMINA 3mg - Cp - Mal de Alzheimer 179 RIVASTIGMINA 4,5mg - Cp - Mal de Alzheimer 180 RIVASTIGMINA 6mg Cp- Mal de Alzheimer 181 RIVASTIGMINA SOL. ORAL 2,0mg/ml -Mal de Alzheimer 182 Selegilina - 10 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 183 Selegilina - 5 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 184 Sinvastatina - 10 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 185 Sinvastatina - 20 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 78
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186 Sinvastatina - 40 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 187 Sinvastatina - 5 mg - por comprimido -Redutor colesterol/preveno AVC 188 Sinvastatina - 80 mg - por comprimido - Redutor colesterol/preveno AVC 189 SIROLIMUS sol oral 1mg/ml - por ml - Tranplante renal 190 SOMATOTROFINA REC. HUM (horm cresc.) 4 UI/amp - Nanismo hipofisrio, Sndrome de Turner 191 SULFASALAZINA 500 mg - cx. c/60 cp - Artrite, retocolite, doena Crohn 192 Sulfato de Hidroxicloroquina - 400 mg - por comprimido -Artrite, Lpus eritomatoso, antimalrico. 193 194 195 do. 196 197 198 Sulfato de Morfina 10 mg por comprimido - Indicado para alvio da dor Sulfato de Morfina - 10 mg /ml - por ampola com 1 ml - Indicado para alvio da dor Sulfato de Morfina - 10 mg/ml - sol. oral - por fr com 60 ml - Indicado para alvio da Sulfato de Morfina - 30 mg - por comprimido - Indicado para alvio da dor Sulfato de Morfina LC - 100 mg - por cpsula - Indicado para alvio da dor Sulfato de Morfina LC - 30 mg - por cpsula - Indicado para alvio da dor
199 Sulfato de Morfina LC - 60 mg - por cpsula - Indicado para alvio da dor. 200 Sulfato de Salbutamol - 100 mcg - dose - aerosol 200 doses - Asma, broncodilatador 201 TACROLIMUS 1 mg cx. c/ 100 cpsulas -Transplante de rgos 202 TACROLIMUS 5 mg cx. c/ 50 cpsulas - Transplante de rgos 203 Tolcapone - 100 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 204 Tolcapone - 200 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 205 Topiramato - 100 mg - por comprimido - Crises Epilticas 206 Topiramato - 25 mg - por comprimido - Crises Epilticas 207 Topiramato - 50 mg - por comprimido - Crises Epilticas 208 TOXINA BOTULINICA 100 UI amp - Distonias blefaroespstica, espasticidades, AVC 209 TOXINA BOTULINICA 500 UI amp - Distonias blefaroespstica, espasticidades, AVC 210 Trientina - 250 mg - por comprimido - Disfunes gstricas 211 Triexifenidila - 5 mg - por comprimido - Mal de Parkinson 212 TRIPTORELINA 3,75 mg cx. c/1 amp - Endometriose, puberdade precoce 213 VIGABATRINA 500 mg cx c/60 cp - Espasmos infantil, sndrome epilticas 214 Xinafoato de Salmeterol - 50 mcg - p inalante - 60 doses - Bronquite, enfisema, asma 215 Ziprasidona - 40 mg - por comprimido - Esquizofrenia 216 Ziprasidona - 80 mg - por comprimido - Esquizofrenia Fonte: http//www.saude.rs.gov.br- assistncia farmacutica
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9.3 Documentrio Fotogrfico
As fotos de nmeros 1, 2 e 3 so relativas aos medicamentos com prazo de validade vencido em estoque na Diviso de Assistncia Farmacutica DAF, que funciona como o almoxarifado central da SES, e esto nas folhas de nmero 95 e 96 deste processo.
A foto de nmero 4 relativa aos medicamentos com prazo de validade vencido que estavam no almoxarifado da 2 CRS, e est na pgina nmero 96 do processo.
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9.4 Relao amostral das quantidades e valores dos recibos de entrega de medicamentos excepcionais da 1 CRS, FE e CRs no lanados no Sistema SIA/SUS (perodo de 01-07-05 a 15-08-05)
Relao amostral de Recibos de entrega de medicamentos Excepcionais (APAC) aos usurios da 1 CRS e FE que no foram lanados no sistema do MS para gerar ressarcimento.* Qtd rec Ms da Disp/ Ano 1 0705 1 0605 1 0605 1 0505 1 0605 1 0705 2 0705 2 0705 1 0705 1 0705 1 0705 1 0705 1 0705 1 0505 1 0405 1 0605 2 0605 1 0605 1 0605 Recibo padro SES? Clozapina 100 mg 90 cp Porto Alegre Sim Mesalazina 500 mg 120 cp Porto Alegre Sim Interferon peguilado Porto Alegre Sim Interferon alfa 3 mui 12am Cachoeirinha No Mesalazina 400 mg - 180 Porto Alegre Sim Mesalazina 500 mg 90 cp Porto Alegre Sim Clozapina 100mg 120 cp Porto Alegre Sim Clozapina 100mg 150 cp Porto Alegre Sim Clozapina 100mg 120 cp Porto Alegre Sim Clozapina 100mg 240 cp Porto Alegre Sim Micofenolato Sdico 360 mg Porto Alegre Sim 60cp Micofenolato Sdico 500mg Porto Alegre Sim 60cp Tacrolimus 1 mg 130 cp Porto Alegre Sim Deferoxamina 500 mg - 30 Porto Alegre Sim Interferon Beta 1a6MUI (30mcg) NI Sim 04 Olanzapina 5 mg 120cp Estancia Sim Olanzapina 10 mg 30cp Estancia Sim Olanzapina 10 mg 60cp Porto Alegre No Olanzapina 5 mg 30cp Alvorada No Medicamento Secretaria Municipal Motivo do no Ressarcimento* Sem CNS Sem CNS CNS invlido Sem CPF* e CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS Sem CNS CNS incomp CNS invalido Sem CNS Sem CNS Sem CNS e inval CNS invlido Sem CNS Valor R$ Ressar.** Valor R$ total
1,98 2,04 1600,00 13,60 1,47 2,04 1,98 1,98 1,98 1,98 4,58 4,58 2,96 14,71 446,80 3,26 6,51 6,51 3,26
178,20 244,80 1.600,00 163,20 264,60 183,60 475,20 597,00 237,60 475,20 274,80 274,80 384,80 441,30 1.787,20 391,20 390,60 390,60 97,80
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1 0505 2 0605 1 0705 1 0705 2 0705 1 0705 1 0705 1 0405 1 0405 1 0605 1 0505 2 0605 1 0505 1 0405 2 0505 1 0605 1 0405 1 0605 6 0205 2 0205 1 0705 1 0505 4 0505 2 0405 1 0405 1 0405 1 1 6 4 9 0205 0205 0205 0305 0205
Formoterol 12 mcg 30 cp Cachoeirinha Micofenolato mofetil 500mg Cachoeirinha 60cp Micofenol mofetil 360mg 120cp Cachoeirinha Interferon peguilado - 1 Cammi SP Interferon peguilado - 2 Cammi SP Clozapina 100mg 120 cp Porto Alegre Rivastigmina 1,5mg 120 cp Alvorada Rivastigmina 4,5mg 56 cp NI Rivastigmina 3 mg 56 cp NI Rivastigmina 3 mg 28 cp So Leopoldo Rivastigmina 1,5mg 56 cp Alvorada Olanzapina 5 mg 28cp Alvorada Olanzapina 5 mg 60cp Porto Alegre Olanzapina 10 mg 56cp So Leopoldo Triptorelina 3,75 1 amp Alvorada Interferon beta 1a rec 6 MUI - 24 So leopoldo Interferon beta 1 a 44mcg 12 So Leopoldo Interferon alfa 3 MUI - 12 Ni Tacrolimus 1 mg - 240 Campo bom Tacrolimus 1 mg 150 Campo bom Desmopressina 2,5mg 1 Ni Deferoxamina 500 mg 30 Ni Micofenolato 100 Ni Ciclosporina 100 mg 80 Ni Tacrolimus 1 mg 90 Ni Formoterol + budes 6/100mg Ni 01 Micofenolato 500mg 10 So leopoldo Micofenolato 500mg 180 So leopoldo Micofenolato 500mg - 60 So leopoldo Micofenolato 500mg - 90 So leopoldo Micofenolato 500mg - 120 So leopoldo
No No No Sim Sim Sim No Sim Sim No No No No No No No No Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No
Sem CNS, fora do prazo Sem CNS Sem CNS CNS incompleto Sem CNS Sem CNS CNS invlido CNS invlido, f prazo CNS invlido, f prazo CNS invlido CNS invlido CNS invlido CNS invlido CNS invlido e f prazo CNS invalido CNS invalido CNS invlido CNS invlido Fora do prazo Fora do prazo Sem CNS Sem CNS CNS invlido e inc CNS invalido CNS invalido CNS invalido Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo e inval
29,16 4,58 4,58 1600,00 1600,00 1,98 2,58 3,36 2,96 2,96 2,58 3,26 3,26 6,51 181,19 224,90 255,93 13,60 2,96 2,96 69,92 14,71 4,58 3,07 2,96 36,76 4,58 4,58 4,58 4,58 4,58
29,16 549,60 549,60 1.600,00 3.200,00 237,60 309,60 188,16 165,76 82,88 144,48 182,56 195,60 364,56 362,38 5.397,60 3.071,16 163,20 4.262,40 888,00 69,92 441,30 1.832,00 491,20 266,40 36,76 45,80 824,40 1.648,80 1.648,80 4.946,40
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2 0305 2 0305 2 0205 2 0305 1 0305 1 0305 1 0305 3 0305 1 0305 3 0705 1 0705 2 0405 1 0405 2 0305 2 0405 1 0405 1 0405 1 0405 2 0405 1 0505 1 0505 2 0305 2 0305 4 0205 8 0305 1 0305 1 0305 1 0505 1 Ni 1 0405 1 0205
Ciclosporina 100 mg - 150 So leopoldo Ciclosporina 50 mg - 130 So leopoldo Tacrolimus 1 mg 150 So leopoldo Micofenolato 500mg 120 Canoas Sirolimus 1mg/ml 01 Porto Alegre Ciclosporina 100 mg 60 canoas Micofenolato 500mg 50 Ni Raloxifeno 60mg 28 Canoas Entacapone 200mg 60 Canoas Micifenolato mofetil 500 mg 120 Porto alegre Sirolimus 1mg/ml 02 Porto Alegre Micifenolato mofetil 500 mg 90 Alvorada Tacrolimus 1 mg 120 Alvorada Formoterol 6 + budes 200mcg Porto 120 Micofenolato mofetil 500 mg Porto Alegre 120 Micofenolato mofetil 500 mg 50 Porto Alegre Sirolimus 1mg/ml 01 Ni Ciclosporina 100mg 100 Ni Desmopressina 2,5ml 03 Cachoeirinha Formoterol 6 + budeson 100 03 Porto Alegre Micofenolato Mofetil 500mg 90 Cachoeirinha Calcitonina Sint. Salm 200UI 1 So Leopoldo Calcitonina Sint. Salm 100UI 1 So Leopoldo Clozapina 100mg 240 So Leopoldo Clozapina 100mg 120 So Leopoldo Clozapina 100mg 90 So Leopoldo Clozapina 100mg 150 So Leopoldo Deferoxamina 500 mg 30 Canoas Entacapone 200mg 90 Estancia Clozapina 100mg 150 Ni Dornase alfa 2,5mg 30 Campo bom
No No No No Sim No No No No Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No Sim Sim Sim No
Fora do prazo e inval Fora do prazo e inval Fora do prazo CNS invalido CNS invalido CNS invlido CNS invalido CNS invlido Sem CNS Sem CNS Sem CNS CNS invalido CNS invlido Fora do prazo CNS invalido CNS invalido CNS invalido CNS invalido CNS invlido e sem Sem nome paciente Sem CNS Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo Fora do prazo CNS incompleto Sem CNS CNS Invalido Fora do prazo
3,07 1,61 2,96 4,58 11,84 3,07 4,58 2,57 2,28 4,58 11,84 4,58 2,96 43,43 4,58 4,58 11,84 3,07 69,62 36,76 4,58 53,97 29,81 1,98 1,98 1,98 1,98 14,71 2,28 1,98 44,75
921,00 673,94 888,00 1.099,20 11,84 184,20 229,00 215,88 136,80 1.648,80 23,68 824,40 355,20 173,72 1.099,20 229,00 11,84 30,70 419,52 110,28 412,20 107,94 59,62 1.900,80 1.900,80 178,20 297,00 441,30 205,20 297,00 1.342,50
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16 0305 6 1204 59 0105 4 0205 28 0105
Interferon peguilado 16 Interferon peguilado 6 Interferon peguilado 59 Interferon peguilado 04 Interferon peguilado 28
Cammi sp Cammi ghc Cammi ghc Cammi ghc Poa
Sim No No No Sim
Fora do prazo Fora do prazo, sem CNS Fora do prazo, sem CNS Fora do prazo, sem CNS Fora do prazo, sem CNS
1600,00 1600,00 1600,00 1600,00 1600,00
25.600,00 9.600,00 94.400,00 6.400,00 44.800,00 240.277,34
Fonte: CPAF / SES OBS: o levantamento desta amostra foi realizado com base nos recibos que chegaram no CPAF, no perodo de 01/07/05 a 15/08/05. 5 recibos no foram includos nesta amostra pois no foi possvel reconhecer a apresentao correta do medicamento (ilegvel) * Os motivos de no ressarcimento so os dados obrigatrios para a digitao das APACs. Ocorrem faltas de outros dados, mas estes no so obrigatrios, como nome da me, endereo, CPF e nome do mdico. **Os valores so os constantes nas portarias 1318 e 921 do Ministrio da Sade. Ni: NO INFORMADO CNS: CARTO NACIONAL DO SUS O CPF no obrigatorio, mas agiliza a digitao, visto que um campo de controle No Interferon peguilado, o valor considerado por tratamento/ paciente/ ms.
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9.5 - Estudo Comparativo entre os Valores Possveis de Serem Produzidos para Ressarcimento e os Valores Efetivamente Produzidos e Aprovados pelo MS no perodo de setembro/03 a junho/05.
A equipe realizou estudo visando conhecer os totais possveis de serem produzidos para gerar ressarcimento pelo MS e os totais efetivamente produzidos para ressarcimento. O termo produzido utilizado pela SES para identificar a relao mensal de recibos de entrega de medicamentos excepcionais que foram dispensados aos usurios, digitados no sistema SIA/SUS e aprovados pelo sistema. Este trabalho surgiu aps a constatao de que vrios recibos no puderam ser digitados ou no foram aprovados no sistema do MS ( SIA/SUS ) devido falta de dados obrigatrios ( como nmero do carto nacional do SUS ) e perda do prazo de digitao. O prazo vlido para digitao dos recibos do ms atual e os trs meses anteriores. Primeiramente, a equipe buscou, junto SES/CPAF e DAF, controle, planilha ou relao de todos os recibos de dispensao de medicamentos excepcionais em 2003, 2004 e 2005 com a finalidade de verificar a quantidade de recibos no digitados no sistema do MS. Verificou-se que no existe controle efetivo sobre estes recibos, fato j descrito no item 4.4.2. Posteriormente, procuraram-se relatrios ou informaes com dados que demonstrassem os medicamentos excepcionais enviados mensalmente s unidades de dispensao ( SMSs, Farmcia do Estado e Centros de Referncia ). A informao prestada por servidores da DAF esclareceu que no possvel realizar demonstrativo com os totais mensais de medicamentos excepcionais enviados das CRSs, s SMSs e aos Centros de Referncia de forma precisa. A causa reside no fato de algumas CRSs no confirmarem prontamente o recebimento dos medicamentos enviados pela DAF ( verificou-se demora superior a 60 dias para esta confirmao ), ou no efetuarem a transferncia, pelo sistema, dos medicamentos encaminhados para os Municpios, impossibilitando o controle exato das quantidades enviadas, item 4.2.2 do relatrio. No primeiro caso os medicamentos no constam no sistema AES e no segundo, mesmo confirmando no sistema o recebimento dos medicamentos, estes so includos para consumo da prpria CRS e no dos municpios para os quais os medicamentos so enviados, distorcendo o controle dos estoques pelo Sistema AES. Desta forma, no existe dados precisos sobre o total efetivamente dispensado nas SMSs. Visando contornar esta falta de informaes, procurou-se efetuar uma aproximao das quantidades mensais de medicamentos excepcionais dispensados. Esta aproximao foi realizada atravs da quantificao dos medicamentos distribudos pela DAF a todas unidades de dispensao da SES. A sistemtica adotada a seguinte: 1 - Solicitou-se junto ao DAHA planilha demonstrando os quantitativos mensais produzidos, por medicamento, atravs da digitao dos recibos de dispensao de
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medicamentos excepcionais de todas as CRSs, Farmcia do Estado e Centros de Referncia, no perodo de janeiro de 2003 a junho de 2005; 2 - Requereu-se, junto DAF, relao dos medicamentos excepcionais com os respectivos cdigos do Sistema AES ( Sistema de Administrao de Estoques da SES). 3 - Contatou-se o responsvel pelo sistema AES na PROCERGS para a confeco de planilha de toda movimentao de medicamentos excepcionais que deram sada da DAF para as unidades de dispensao da SES, de agosto/2003 a junho 2005 de acordo com os cdigos fornecidos pela DAF. Esta planilha demonstra a movimentao de cada medicamento, na suas menores unidades ( exemplo: comprimidos, frascos e ampolas ) 4 - Com a posse das duas planilhas, valores produzidos e aprovados para ressarcimento ( confeccionada pelo DAHA ) e quantidades de medicamentos que deram sada da DAF ( confeccionadas pela PROCERGS/DAF ), realizou-se um trabalho visando compatibilizar os dados. As seguintes constataes e observaes so necessrias para o esclarecimento desta compatibilizao: a ) Verificou-se que alguns medicamentos que constavam na planilha de valores produzidos, consolidada pelo DAHA, no estavam relacionados na planilha que demonstra as quantidades que deram sada da DAF. So eles: -Calcitriol 1,0 mcg injetvel; -Alfacalcidol 1,0 mcg comprimidos; -Trientina 250mg comprimidos; -Cloridrato de Sevelamer 400mg comprimidos; -Enzima. Pancretica. Microg. 4500UI cpsula; -Enzima. Pancretica. Microg. 20000UI cpsula; -Acetato Lanreotida 30 mg frascos; -Somatrotofina Recombiante Humana 12 UI ampola; -Selegilina 10 mg comprimidos; -Sulfato de Morfina LC 100 mg cpsula; -Cloridrato de Metadona 10mg/ml ampola; -Fosfato de Codena 30 mg comprimido; 86
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-Bromidrato Fenoterol 2 mg/ml aerosol -Xinafoato Salmeterol 50 mcg ; -Ciprofibrato 360mg comprimido
b )Constatou-se que alguns medicamentos estavam com apresentaes diferentes em cada uma das planilhas, sendo que a opo da equipe foi a retirada destes do estudo, so eles:
-Imunoglobulina Humana Intravenosa, todas as apresentaes; -Imunoglobulina Hepatite B, todas as apresentaes -Fumarato Formoterol, todasc as apresentaes e Fumarato Formoterol com Budesonida, todas as apresentaes
c )Observou-se a existncia de diferenas entre as apresentaes de alguns medicamentos dispensados pela SES e a forma de clculo de ressarcimento pelo MS:
-Interferon Alfa Peguilado possui 4 apresentaes ( 80 mcg, 100 mcg, 120 mcg e 180 mcg ) e o ressarcimento estipulado por tratamento/paciente/ms, desconsiderando as apresentaes e -Alimento Isento de Fenilalanina de 0 a 1 anos e de 1 a 8 anos so ressarcidos por grama, mas possuem apresentaes que variam de 400 a 500 gramas ( latas )
Todos os medicamentos acima relacionados, itens a, b e c, foram retirados de ambas as tabelas para que a comparao no fosse prejudicada.
d ) Determinados medicamentos possuem dois cdigos no sistema AES, assim a equipe realizou o somatrio das quantidades constantes nestes cdigos, mesmos medicamentos/apresentaes, que deram sada da DAF, so eles: -Eritropoetina Humana Recomb. 2MUI/ml, cdigos 11333 e 09559;
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-Eritropoetina Humana Recomb. 3MUI/ml, 11332 e 10585; -Eritropoetina Humana Recomb. 4MUI/ml, 03564 e 09560; -Morfina 1% Sol. Oral, 11968 e 09724 -Hormnio do Crescimento 4UI ( o mesmo que Somatrofina R.HGHUI ) 11356 e 03975.
e ) Por fim, o medicamento Sirolimus 1 mg/ml, soluo oral, ressarcido por ml ( R$ 11,84 ) , mas como a sua apresentao em frascos de 60 ml ( unidade de sada da DAF ), foi feita uma multiplicao das quantidades de frascos por 60, totalizando as quantidades de ml que deram sada da DAF mensalmente. A metodologia adotada no estudo reflete os valores de uma srie temporal, sobre uma atividade que no sofre interrupo, ou seja, sistematicamente acontece o envio de medicamentos da DAF para as CRSs e destas para as SMSs, onde acontece a dispensao e, posteriormente, o encaminhamento dos recibos destas para aquelas. A possvel variao de estoques nas CRSs e nas SMSs poderia alterar as diferenas encontradas, tanto para mais como para menos. Porm, a significativa e crescente demanda de medicamentos, associada a falta dos mesmos, indica a impossibilidade de formao de grandes estoques, tanto nas CRSs quanto nas SMSs. Alm disso, a relevante diferena encontrada, no poderia ser justificada somente por supostas variaes dos nveis dos estoques.
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9.6 - Comparativo entre o potencial de produo para ressarcimento e a produo realizada no perodo de setembro/03 a junho/05.
Ms
Valor Aprovado p/ Ressarcimento Set/03 1.926.477,63 2.369.006,15 Out/03 1.581.786,35 2.166.368,51 Nov/03 2.086.988,76 2.775.108,19 Dez/03 2.513.877,76 2.237.839,76 Jan/04 2.153.691,39 1.593.330,62 Fev/04 2.997.167,97 1.673.553,77 Mar/04 4.636.787,21 2.521.185,33 Abr/04 4.818.493,07 2.029.794,29 Maio/04 3.355.465,87 2.087.069,59 Jun/04 5.797.961,35 1.849.634,48 Jul/04 3.571.648,05 2.287.812,75 Ago/04 3.276.708,35 2.254.546,67 Set/04 3.557.508,84 2.370.406,52 Out/04 4.519.361,68 2.078.285,79 Nov/04 4.932.421,15 2.061.154,03 Dez/04 4.477.497,91 2.585.290,19 Jan/05 4.395.792,60 2.107.860,65 Fev/05 3.881.908,57 2.314.214,01 Mar/05 3.907.642,96 4.373.741,75 Abr/05 4.371.974,13 3.958.864,24 Maio/05 4.365.646,26 3.678.667,21 Jun/05 4.827.888,80 2.846.528,10 Total 81.954.696,66 54.220.262,60 Obs: Mesmos critrios das tabelas anteriores no que diz respeito aos medicamentos.
Valor enviado do DAF
Diferena ( 442.528,52 ) ( 584.582,16 ) ( 688.119,43 ) 276.038,00 560.360,77 1.323.614,20 2.115.601,88 2.788.698,78 1.268.396,28 3.948.326,87 1.283.835,30 1.022.161,68 1.187.102,32 2.441.075,89 2.871.267,12 1.892.207,72 2.287.931,95 1.567.694,56 ( 466.098,79 ) 413.109,89 686.979,05 1.981.360,70 27.734.434,06
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9.7 - Tabela de estimativa dos valores potenciais de ressarcimento ( mensal )
Portaria
N 317 de 04-0304 N 782 de 28-0404 N 1545 de 2707-04 N 2393 de 2810-04 N 244 de 17-0205 N 642 de 29-0405 N 910 de 14-0605
Perodo Clculo 1 Set./03 Out./03 Nov./03 Dez./03 Jan./04 Fev./04 Mar./04 Abr./04 Maio/04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Mar./05
de Valor Enviado por Mdia do Perodo ms R$ R$ 2 3 1.865.084,25 1.926.477,63 1.581.786,35 2.086.988,76 2.513.877,76 2.554.912,37 2.153.691,39 2.997.167,97 4.636.787,21 4.270.248,72 4.818.493,07 3.355.465,87 5.797.961,35 4.215.439,25 3.571.648,05 3.276.708,35 5.797.961,35 4.215.439,25 3.571.648,05 3.276.708,35 4.477.497,91 4.251.733,08 4.395.792,60 3.881.908,57 4.477.497,91 4.165.710,51 4.395.792,60 3.881.908,57 3.907.642,96
Perodo de Valores Potenciais de Pagamento Ressarcimento Mensal R$ 4 5 Jan/04 1.865.084,25 Fev/04 1.865.084,25 Mar/04 1.865.084,25 Abr./04 2.554.912,37 Maio/04 2.554.912,37 Jun./04 2.554.912,37 Jul./04 4.270.248,72 Ago./04 4.270.248,72 Set./04 4.270.248,72 Out./04 4.215.439,25 Nov./04 4.215.439,25 Dez./04 4.215.439,25 Jan./05 4.215.439,25 Fev./05 4.215.439,25 Mar./05 4.215.439,25 Abr./05 4.251.733,08
Maio/05 Jun./05
4.165.710,51 4.165.710,51 63.946.525,62
Total
Fonte: PROCERGS/DAF/Equipe de Auditoria/Apndice 8.6 1 Meses designados nas Portarias para compor a base de clculo 2 Valores mensais potenciais de produo para ressarcimento, elaborados a partir das sadas dos medicamentos da DAF ( apndice 8.6 ) 3 Mdias calculadas a partir dos valores produzidos potenciais, coluna,2, que serve para determinar os valores mensais a serem ressarcidos nos perodos estipulados nas Portarias do MS. 4 Meses de pagamento estipulados nas Portarias do MS. 5 Valores mensais potenciais de ressarcimento.
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9.8 - Tabela de valores produzidos para ressarcimento
Portaria
Valor Produzido por Mdia do Peroms do 2 3 2.436.827,62 2.369.006,15 N 317 de 0403-04 2.166.368,51 2.775.108,19 2.237.839,76 1.834.908,05 N 782 de 2804-04 1.593.330,62 1.673.553,77 2.521.185,33 2.212.683,07 N 1545 de 27-07-04 2.029.794,29 2.087.069,59 1.849.634,48 2.130.664,63 N 2393 de 28-10-04 2.287.812,75 2.254.546,67 1.849.634,48 2.130.664,63 N 244 de 1702-05 2.287.812,75 2.254.546,67 2.585.290,19 2.335.788,28 N 642 de 2904-05 2.107.860,65 2.314.214,01 2.585.290,19 2.845.276,65 N 910 de 1406-05 2.107.860,65 2.314.214,01 4.373.741,75 Total Fonte: DAHA/Equipe de Auditoria/apndice 8.6
Perodo de Clculo 1 Set./03 Out./03 Nov./03 Dez./03 Jan./04 Fev./04 Mar./04 Abr./04 Maio/04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Mar./05
Perodo de Pagamento 4 Jan/04 Fev/04 Mar/04 Abr./04 Maio/04 Jun./04 Jul./04 Ago./04 Set./04 Out./04 Nov./04 Dez./04 Jan./05 Fev./05 Mar./05 Abr./05
Valores Produzidos para Ressarcimento R$ 5 2.436.827,62 2.436.827,62 2.436.827,62 1.834.908,05 1.834.908,05 1.834.908,05 2.212.683,07 2.212.683,07 2.212.683,07 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.130.664,63 2.335.788,28
Maio/05 Jun./05
2.845.276,65 2.845.276,65 40.083.525,58
1 Meses designados nas Portarias para compor a base de clculo 2 Valores efetivamente produzidos no sistema SAI/SUS a partir apndice 8.6 3 Mdias calculadas a partir dos valores efetivamente produzidos, coluna 2, que serve para estipular os valores mensais a serem ressarcidos nos perodos estipulados nas Portarias do MS 4 Meses de pagamento estipulados nas Portarias do MS. 5 Valores produzidos para ressarcimento
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9.9 Resultado das entrevistas via questionrio com servidores responsveis pela dispensao das Secretarias Municipais da Sade (consolidao)
1)H quanto tempo trabalha na rea de dispensao (entrega de medicamentos aos usurios) de medicamentos? De 1 ms at 1 ano : 13 (treze) agentes pblicos, equivalente a 32 %. (+) 1 ano at 3 anos : 11 (onze) agentes pblicos, equivalente a 28 %. (+) de 3 anos: 16 (dezesseis) agentes pblicos, equivalente a 40 %. 2)O Servidor dispensador realizou curso de capacitao na rea de dispensao antes de iniciar a atividade? 16 (dezesseis) agentes pblicos responderam que Sim, equivalente a 40 %. 24 (vinte quatro) agentes pblicos responderam que No, equivalente a 60 %. 3) Realiza dispensao de medicamentos excepcionais e especiais? 16 (dezesseis) agentes pblicos responderam que realizam essa atividade a menos de 1 (um) ano: 40 % 24 (treze) agentes pblicos responderam que realizam essa atividade a mais de 1 (um) ano: 60 4) A pessoa que realiza a dispensao dos medicamentos populao farmacutico? 12 (doze) agentes pblicos responderam que So farmacuticos, equivalente a 25 %
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28 (vinte oito) agentes pblicos responderam que No so farmacuticos, equivalente a 75% 5) Os medicamentos da farmcia bsica, os excepcionais e especiais so dispensados no mesmo local? 23 (vinte e trs) agentes pblicos responderam que Sim, equivalente a 57 %. 17 (dezessete) agentes pblicos responderam que No, equivalente a 43 %. 6) Ocorrem compras de medicamentos excepcionais e especiais pela Secretaria Municipal de Sade? 29 (vinte e nove) agentes pblicos responderam que Sim, equivalente a 72 %. 11 (onze) agentes pblicos responderam que No, equivalente a 27 %. 7) Estas compras so para o atendimento de: Os agentes pblicos responderam que: a) 40 %das compras so para atender as demandas judiciais; b) 30 % das compras so para consumo rotineiro da Secretaria Municipal da Sade; c) 30 % das compras so realizadas em funo do no atendimento pelo Estado-RS. 8) Existe algum mecanismo de verificao do uso racional/correto do medicamento e da efetiva utilizao pelo paciente? A pesquisa demonstrou que: a) No existe mecanismo de verificao em 55 % dos casos; b) Existe mecanismo de verificao em 45 % dos casos.
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9) usada Ficha Farmacoteraputica para o acompanhamento dos usurios? a) 17 % dos entrevistados responderam que Sim, possuem Ficha Farmacoteraputica; b) 83 % dos entrevistados responderam que No possuem Ficha Farmacoteraputica. 10) No ato da entrega, quais os tipos de informao so oferecidos rotineiramente pelo farmacutico ou dispensador ao paciente? Foram sugeridas as seguintes possibilidades de informaes: a) Posologia do medicamento; b) acondicionamento adequado do medicamento; c) efeitos colaterais; d) durao do tratamento. Os agentes pblicos entrevistados responderam da seguinte forma: a) 33 agentes informam sobre a Posologia do medicamento b) 29 agentes informam sobre o acondicionamento adequado do medicamento c) 16 agentes informam sobre os efeitos colaterais d) 29 agentes informam sobre a durao do tratamento e) 2 agentes acrescentaram que informam sobre a necessidade de manter contato com o mdico 11) H falta freqente de algum(s) dos tipos de medicamentos excepcionais e especiais? a) 38 (trinta e oito) entrevistados responderam que Sim. H falta de medicamentos. b) 2 (dois) entrevistados responderam que no h falta de medicamentos. Foram citados diversos tipos de medicamentos, para o tratamento de variadas enfermidades, dentro entre as quais destacaram-se as seguintes:
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a) artrites b) hipotireoidismo c) esclerose d) osteoporose e) esquizofrenia f) mal de parkison g) doenas respiratrias h) suficincia renal i) gastrites j) cardiovasculares l) oftalmologia m) hepatites
12) Ocorrem atrasos na obteno de medicamentos excepcionais e especiais pelos pacientes? a) 25 entrevistados responderam que Sim. Ocorrem atrasos. b) 15 entrevistados responderam que No. 13) A falta de medicamentos excepcionais vem ocasionando interrupo no tratamento de pacientes atendidos? a) 79 % dos entrevistados responderam que Sim. Ocorre interrupo. b) 21 % dos entrevistados responderam que No.
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14) Caso a resposta da pergunta 13 (treze) tenha sido Sim, qual o percentual mdio de pacientes atendidos em 2005, que sofreram interrupo no seu tratamento por esse motivo? a) 7 %dos entrevistados responderam que o tratamento foi interrompido em nveis abaixo de 10 % dos casos; b) 24 % dos entrevistados responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados entre 10 e 25 % dos casos; c) 28 % dos entrevistados responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados entre 26 e 50 %; d) 24 % dos entrevistados responderam que o tratamento foi interrompido em nveis situados acima de 50 %. e) 17 % dos entrevistados no informaram. 15) de ocorrncia freqente o vencimento do prazo de validade de algum(s) medicamento(s) excepcionais e especiais? a) 38 (trinta e oito) entrevistados responderam que No ocorre vencimento do prazo de validade dos medicamentos; b) 2 (dois) entrevistados responderam que Sim, ocorre vencimento do prazo de validade dos medicamentos. 16) Existem mecanismos efetivos que facilitem a dispensao dos medicamentos aos pacientes que residem longe da Sede do Municpio? a) 48 % dos entrevistados responderam que Sim. Existem mecanismos. b) 52 % dos entrevistados responderam que No. 17) De que forma o paciente toma conhecimento que os medicamentos esto disposio na Secretaria Municipal da Sade? Os entrevistados responderam que as formas mais freqentes so as seguintes:
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a) Telefone; Rdio; atravs dos agentes comunitrios de sade; aviso do dia provvel da chegada dos medicamentos; o prprio usurio se mantm informado. 18) Como feito o controle dos medicamentos em almoxarifado? a) 52 % dos entrevistados responderam que o controle informatizado; b) 38 % dos entrevistados responderam que o controle feito atravs de fichrio; c) 10 % dos entrevistados responderam que no fazem controle especfico.
19) Com relao aos medicamentos excepcionais e especiais o controle o mesmo? Os entrevistados responderam que o controle dos medicamentos enviados pelo Estado- RS feito atravs de anotaes em fichrios, os prprios recibos emitidos pela SES, cadernos, ficha individual do paciente que assinada quando da retirada dos medicamentos. 20) Com relao a dispensao de medicamentos excepcionais foi oferecido treinamento para o correto preenchimento do formulrio/recibo de entrega dos medicamentos aos usurios (APAC), necessrio para o ressarcimento pelo Ministrio da Sade? Os recibos foram padronizados pela SES? Existe algum tipo de rotina para o envio dos recibos em devoluo para a CRS? a) 58 % dos entrevistados responderam que Sim. Houve treinamento; 42 % dos entrevistados responderam que No receberam treinamento. b) Os recibos foram padronizados pela SES? 80% dos entrevistados responderam Sim. 13 % dos entrevistados responderam No. 7% dos entrevistados no responderam.
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c) Existe algum tipo de rotina para o envio dos recibos em devoluo para a CRS? 85 % responderam que Sim. Existe uma rotina. 15 % responderam que No.
21) A SES definiu oficialmente as rotinas a serem executadas com relao aos medicamentos no retirados pelos usurios? a) 47 % dos entrevistados responderam que Sim. Houve definio de rotinas. b) 27 % dos entrevistados responderam que No. c) 26 % dos entrevistados responderam que no sabem. 22) Quais as providncias que so tomadas com relao aos medicamentos que esto com prazo de validade por vencer ou j vencidos? a) 13 % dos entrevistados responderam que no possuem medicamentos vencidos. b) 20 % dos entrevistados responderam que so coletados por empresa especializada. c) 67 % dos entrevistados responderam que os medicamentos so devolvidos origem (Coordenadorias). 23) Que sugestes teria para que se aprimore o processo de dispensao de o uso racional dos medicamentos? As principais sugestes dos entrevistados foram as seguintes: 1) Envio de maior quantidade de medicamentos para atender a demanda dos municpios, para diminuir as reclamaes dos usurios; 2) Treinamento dos servidores que realizam a dispensao (capacitao);
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3) Os medicamentos especiais e excepcionais deveriam vir da SES separados por medicamento e paciente; 4) Palestras de conscientizao sobre o uso racional dos medicamentos( usurios, profissionais da sade, equipes de trabalho); 5) Alertar aos mdicos sobre os medicamentos alternativos; 6) Atender aos pacientes cujos Processos Administrativos j estejam deferidos; 7) Maior agilidade no andamento dos Processos (fluxo entre requerimento do usurio, at o efetivo retorno a CRS de origem; 8) Equidade na distribuio dos medicamentos aos Municpios; 9) Padronizao das rotinas (formulrios); 10) Capacitao profissional; 11) Adotar a REME; 12) Informatizao dos medicamentos especiais e excepcionais; 13) Acompanhamento dos pacientes; 14) Contratao de Profissional farmacutico. Poderia ser atravs de convnio entre Estado e Municpio que no possuem recursos; 15) Diminuir a burocracia na entrega dos medicamentos pela SES; 16) Criar a carteira do paciente, onde seria registrado os medicamentos dispensados; 17) Melhorar a comunicao entre as CRS e os Municpios abrangidos; 18) Melhor avaliao dos processos. Evitar padronizao de respostas por parte da CPAF independente do quadro do paciente.
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9.10 Resultado das entrevistas via questionrio com os responsveis pela Assistncia Farmacutica nas CRSs ( consolidao ) Foram avaliados 11 (onze) questionrios recebidos em devoluo da Coordenadorias.
1) Quais os documentos que so encaminhados pelos municpios Coordenadoria para requisitar os medicamentos necessrios ao atendimento da demanda?
As respostas mais freqentes foram as seguintes: a) Os documentos enviados so o receiturio, exames laboratoriais, laudo mdico e dados relativos ao usurio demandante; b) Planilhas contendo a o nome dos usurios cujo os processos j tenham sido deferidos pela SES;
2) Qual a periodicidade das requisies dos municpios? Esta periodicidade foi regulamentada? Sim? Por quem? Qual documento?
As respostas mais freqentes foram as seguintes: a) No h periodicidade. conforme a demanda dos usurios b) A periodicidade mensal, consoante sistemtica estabelecida entre a CPAF e as CRS
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c) A periodicidade mensal, conforme estabelecido entre as CRS e os municpios.
3) As requisies dos municpios so encaminhadas inicialmente a que setor da Coordenadoria? Quem confere?
As respostas mais freqentes foram as seguintes: a) Ao setor de Assistncia Farmacutica b) So conferidos pelo farmacutico ou pelos servidores responsveis. Sob superviso do farmacutico.
4) De que forma a Coordenadoria quantifica os medicamentos necessrios, a serem requisitados CPAF? Quais os procedimentos ?
As respostas mais freqentes foram as seguintes:
a) Atravs do cadastro de pacientes com processos deferidos na CPAF b) Atravs do sistema AME c) A CPAF realiza esta tarefa de quantificar, aps consulta no AME.
5) De que forma a requisio encaminhada ao CPAF (via sistema, atravs de formulrio, email)? Descreva. Qual a periodicidade?
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a) Por meio de planilhas que so enviadas mensalmente pelo malote ou ento pelo correio eletrnico.
6) A Coordenadoria possui estoque de medicamentos sobressalente? Sim? Por qu?
a) As Coordenadorias possuem medicamentos sobressalentes para atender os casos urgentes (ex.: imunossupressores utilizados pelos transplantados, protocolos da dor, portadores de fibrose cstica.
7) A Coordenadoria faz atendimento ao Municpios fora dos prazos convencionados? Sim? Como funciona?
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As Coordenadorias fazem atendimento fora dos prazos para atender as demandas judiciais, para complementar os medicamentos que faltaram em relao ao pedido principal. Para atender casos de urgncia. Ex.: transplantados, protocolo da dor.
8) A Coordenadoria recebe medicamentos em devoluo dos Municpios? Sim? Por qu ? Como funciona? Quem autoriza receber as devolues?
As Coordenadorias recebem medicamento em devoluo dos Municpios em funo dos seguinte motivos: a) pacientes que morreram b) desistncia, suspenso ou troca do tratamento c) com data de validade no vencida e em boas condies d) a autorizao feita pelo farmacutico, visando a possibilidade do medicamento ser utilizado por outros pacientes com a mesma enfermidade. e) Os medicamentos podem ser distribudos para outros municpios f) A autorizao feita pela CPAF
9) Em qual sistema feito o registro de entrada no estoque dos medicamentos devolvidos pelo Municpio? No feito registro? Por qu?
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a) No feito registro de entrada desses medicamentos b) Os medicamentos so colocados em prateleiras c) O controle feito atravs das guias de devoluo d) No sistema da PROCERGS
10) As solicitaes encaminhadas a CPAF so atendidas integralmente? No? Explique.
As respostas mais freqentes foram as seguintes: a) As solicitaes no so atendidas integralmente b) A CPAF envia em mdia 50% dos medicamentos.
11) A CPAF informa os motivos do no atendimento integral das requisies? Sim? Quais?
a) A CPAF no justificativa o no atendimento integral das requisies
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b) A CPAF informa que o medicamento esta em falta e que existe licitao em andamento, que o fabricante atrasou na entrega dos medicamentos, ou ento informa a falta de recursos financeiros para aquisio.
12) A DAF informa o motivo do atraso nas entregas? Sim? Quais?
a) A Coordenadoria no recebe informaes da DAF. b) A DAF normalmente cumpre com o cronograma de entrega c) No h atrasos na entrega
13) A documentao dos Processos Indeferidos pela CPAF devolvida aos usurios (Farmcia ou Secretarias Municipais) ?
a) feito cpia para posterior encaminhamento s Secretarias Municipais b) Os processo so encaminhados ao arquivo central c) No so devolvidos documentos aos usurios d) fornecida cpia do motivo do indeferimento
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14) Qual o procedimento em relao aos medicamentos que esto com o prazo de validade a vencer ou j vencido no almoxarifado da Coordenadoria?
a) feita a comunicao CPAF b) So devolvidos DAF c) So estocados para posterior recolhimento e incinerao d) No h medicamentos com prazo de validade vencida ou por vencer.
15) Como controlada a efetiva dispensao dos medicamentos aos usurios pelas Secretarias Municipais da Sade vinculadas CRS, em especial os medicamentos excepcionais? Como feito o controle da dispensao de medicamentos que geram ressarcimento junto a Unio?
a) O controle feito atravs dos recibos de dispensao de medicamentos que retornam assinados pelos pacientes ou responsveis. b) Atravs de recibos numerados que retornam posteriormente.
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c) Na 1 CRS alguns municpios j fazem uso dos recibos emitidos pelo Sistema AME.
16) A CRS esta autorizada a receber medicamentos com prazo de validade vencido no dispensados pelas Secretarias Municipais da Sade? Sim? Quem autoriza?
a) 9 (nove) Coordenadorias no recebem medicamentos vencidos de volta b) 2 (duas) Coordenadorias recebem medicamentos vencidos de volta
17) Os Sistemas de Informtica disponibilizados para Coordenadoria (AES, AME, outros) permitem o controle satisfatrio? No? Por qu?
As respostas mais freqentes foram as seguintes: a) O AES muito precrio. O controle feito atravs de fichrio. b) O AES no permite a reintegrao dos medicamentos devolvidos pelos municpios c) O AME oferecer um salto de qualidade no controle da medicao dispensada d) Ainda no foi instalado o Sistema AME
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e) Poder haver problemas em relao ao Sistema AME em funo dos medicamentos no serem distribudos na sua totalidade.
18) O Sistema AES permite o acompanhamento dos medicamentos encaminhados aos municpios, possibilitando a verificao das quantidades e as datas em que foram efetivamente dispensadas s Secretarias Municipais da Sade? Em caso negativo informar como feito o controle do que est sendo dispensado?
a) Sim. O Sistema AES permite o controle dos medicamentos enviados s Secretarias Municipais b) O AES no controla os estoques, nem a dispensao aos municpios. c) O controle da entrega se faz atravs planilhas, guias de recebimento e dos recibos. d) o farmacutico desconhece a operacionalidade dos Sistema AES.
19) Os servidores esto recebendo treinamento adequado para uso desses sistemas? Sim? Qual?
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a) Por ocasio da implantao do Sistema AME houve treinamento, contudo, a falta de computadores e impressoras prejudica a execuo das tarefas b) Os funcionrios que trabalham com os medicamentos no receberam treinamento para utilizar o Sistema AES c) Sim. Esto recebendo treinamento
20) H no almoxarifado medicamentos vinculados a demandas judiciais no retirados pelo paciente/usurio? Como o usurio toma conhecimento da disponibilidade do medicamento?
a) 6 (seis) Coordenadorias responderam que Sim. H medicamentos vinculados a demandas judiciais b) 4 (quatro) Coordenadorias responderam que no h medicamentos vinculados a demandas judiciais. c) Alguns usurios no buscam os medicamentos d) Alguns processos judiciais no contm a identificao dos pacientes e) Os medicamentos vinculados aos processos judiciais so entregues s Secretarias Municipais. f) O contato com o usurio feito atravs do setor jurdico
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21) Quais so as principais deficincias e dificuldades no exerccio de suas atividades? O que poderia ser feito para melhorar? Quais as possibilidades de aperfeioamento?
Deficincias e Dificuldades a) Condies fsicas inadequadas (pouco espao fsico; iluminao insuficiente) b) No controlado o acesso ao local onde ficam armazenados os medicamentos, relativo aos funcionrios que no atuam diretamente com os medicamentos. c) Precariedade da rede de informtica, falta de computadores d) Lentido da rede da PROCERGS e) O Sistema AME esta muito lento f) Sobrecarga de trabalho g) Estresse pela cobrana dos usurios h) Carncia de funcionrios, conjugado com o despreparo para funo. i) Troca constante dos funcionrios j) Ineficincia no atendimento pode estar provocando aumento das demandas judiciais l) Falta de farmacuticos nas Secretarias Municipais da Sade m) Dificuldades de cadastrar os pacientes no novo programa
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n) As Coordenadorias de Santa Maria e de Passo Fundo questionam o fato daqueles Municpios no terem assumido a dispensao dos medicamentos aos usurios locais. Tal situao dificulta a efetiva coordenao e controle dos medicamentos. o) Dificuldade em atender os processos judiciais. p) Falta material de expediente q) Maior nmero de linhas telefnicas. r) Rede de frio (falta de geladeiras). s) O trabalho realizado para atender o problema do momento. No h planejamento. Sugestes a) Melhorar a qualidade da Poltica de Assistncia Farmacutica. b) Dar melhor atendimento aos municpios vinculados s Coordenadorias c) Aperfeioar o controle sobre as farmcias municipais. Atualmente os municpios sabem da carncia da CRS para supervision-los;
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9.11 Bibliografia
BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Manual de Auditoria de desempenho. Braslia. Secretaria de Auditoria e Inspees,1998. BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Manual de Auditoria de Natureza Operacional. Braslia. Coordenadoria de Fiscalizao e Controle,2000. BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Relatrio de avaliao de programa: Ao Assistncia para Aquisio e distribuio de Medicamentos Excepcionais. Braslia: 2004. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Para entender a gesto do Programa de medicamentos de dispensao em carter excepcional. Brasilia:2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Conferencia Nacional de Sade. Conferncia Nacional de medicamentos: Relatrio final: efetivando o acesso, a qualidade e a humanizao na assistncia farmaceutica, com controle social. Braslia. 2005. CARVALHO, Horcio Martins de Carvalho Introduo Teoria do Planejamento. So Paulo: Editora brasiliense, 1976. MARIN, Nelly. (org.) Assistncia farmacutica para os gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS,2003. RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Carta de Porto Alegre: Seminrio O SUS, O Judicirio e o Acesso aos medicamentos excepcionais. Porto Alegre, 2004. Disponvel em Http://www.saude.rs.gov.br/assintencia-farmaceutica RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Jornada de Debate e Capacitao sobre a Poltica de Assistncia Farmacutica. Porto Alegre,2005.Disponvel em Http://www.saude.rs.gov.br/assintencia-farmaceutica RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Plano Estadual de Sade. Porto Alegre:2001,Disquete. RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Relatrio de Gesto do SUS . Exerccio de 2004. Porto Alegre: 1996. CD-ROM RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Relatrio de Gesto do SUS . 1 trimestre 2005. Porto Alegre: 1996. CD-ROM RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Sade. Plano Estadual de Assistncia 112
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farmacutica bsica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre:2001. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. 1 Conferncia Estadual de Medicamentos e Assistncia Farmacutica. Florianpolis. 2003. Http: www.Sade.SC.gov.br SILVA, Regina Clia dos Santos. Medicamentos Excepcionais no mbito da Assistncia farmacutica do Brasil. Rio de Janeiro: Fundao Osvaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica. 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Equitable access to essential medicines: a framework for collective action, Geneva: WHO, 2004 ( WHO Policy Perspective on Medicines n 8 ). http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_EDM_2004.4_spa.pdf
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Processo de Auditoria Operacional n 010971-0200/05-6
Senhor Supervisor de Auditoria Externa:
Encaminhamos sua considerao o Relatrio Consolidado de Auditoria Operacional da Ao Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para Usurios, administrado pela Secretaria da Sade, referente ao ano de 2005 (01-01 a 26-08).
Porto Alegre, 04 de maio de 2006.
________________________________________________________________ APE Andr Dietrich APE Jorge Carlos Mastroberte
_______________________________ APE Lus Fernando Alcoba de Freitas
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TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DIREO DE CONTROLE E FISCALIZAO SUPERVISO DE AUDITORIA EXTERNA

RELATRIO FINAL DE AUDITORIA OPERACIONAL

RGO: Secretaria da Sade

Fornecimento de Medicamentos de Alto Custo para os Usurios

Osmar Gasparini Terra

AUDITORES PBLICOS EXTERNOS: (Grupo da Esfera Estadual)

Andr Dietrich Jorge Carlos Mastroberte Lus Fernando Alcoba de Freitas

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RESUMO DA TRAMITAO DO PROCESSO

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ANLISE DAS CONSIDERAES DO GESTOR

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Tabela 9 - Projetos Prioritrios

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2 BREVE HISTRICO SOBRE O SUS E OS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

2.1 O Sistema nico de Sade

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(...) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica.

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2.2 Os Medicamentos Excepcionais

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3 A AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PARA OS USURIOS

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Tabela 3 - Nmero de pacientes constantes no sistema AME***

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3028 3030 3913 2203

1.978,20 997.395,80 68.040,00 _

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4.1.1 - Aspectos Conceituais

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Tabela 9 - Projetos Prioritrios da SES

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4.2 Sistemas de Gerenciamento e Programao

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4.3 Demandas Judiciais

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Tabela 12 Diferena de custos nas compras de medicamentos

Fonte: Setor de Compras da SES