Sie sind auf Seite 1von 34

GUA CLNICA DE ACTUACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA EN LA ANEMIA FERROPNICA

Zaragoza, febrero 2004

GUA CLNICA DE ACTUACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA EN LA ANEMIA FERROPNICA

Esta gua ha sido realizada mediante una amplia revisin de la evidencia y por consenso entre los especialistas que se refieren a continuacin:

ESPERANZA ABS OLIVARES


Especialista en Medicina de Familia. C.S. Torrero - La Paz. Zaragoza.

MANUEL GIRALT RAICHS


Especialista en Hematologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

M TERESA CORTS VILLUENDAS


Especialista en Hematologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

M ANGELES MONTAS GRACIA


Especialista en Hematologa. Medicina de Familia en formacin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

ESTHER FRANCO-GARCA
Especialista en Hematologa. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.

GONZALO PREZ-LUNGMUS
Especialista en Hematologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

SANTIAGO GARCA LPEZ


Especialista en Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

ALEJANDRO SANZ PARIS


Especialista en Endocrinologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

PILAR GIRALDO CASTELLANO


Especialista en Hematologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

VCTOR SOLANO BERNAD


Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Zaragoza, 2004

Depsito legal: Z-592-04 ISBN: 84-609-0313-3 Imprenta Ibargen, S.C. - Florentino Ballesteros, 17 - 50013 ZARAGOZA

GLOSARIO
Anemia Descenso en la concentracin de hemoglobina por debajo de 130 g/L en varones y 120 g/L en mujeres, en situacin de volemia normal. Anemia originada por dficit de hierro. Descenso en la cantidad de hierro del organismo sin llegar a desarrollar anemia. Hematocrito (%). Hemoglobina (g/dL). Volumen corpuscular medio (fL). Hemoglobina corpuscular media (pg). Concentracin de hemoglobina corpuscular media (g/dL). Ancho de distribucin eritrocitaria (%). Capacidad total de fijacin del hierro (g/dL). ndice de saturacin de transferrina (%). Receptor soluble de la transferrina (mg/dL) . Eritropoyetina srica (mU/mL).

Anemia ferropnica Ferropenia Hto Hb VCM HCM CHCM ADE CTFH IST RST EPO

Agradecimientos Esta Gua ha sido financiada en parte por una ayuda a la investigacin de la D.G.A. PO56/2000.

A modo de prlogo
La anemia ferropnica es una de las alteraciones ms frecuentes entre la poblacin, afecta principalmente a nios en crecimiento y mujeres en edad frtil. Conocer los procedimientos diagnsticos, posibilidades teraputicas y establecer programas de prevencin constituye una de las actividades que se desarrollan preferentemente en el rea de Atencin Primaria, grupo al que va dirigido este pequeo manual de actuacin.

INDICE
Pg.

QU ES LA ANEMIA? ............................................................................................................... POR QU SE PRODUCE LA ANEMIA? ................................................................... ANEMIA FERROPNICA .......................................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Epidemiologa ............................................................................................................................ Regulacin del balance del hierro en el organismo.............................. CMO SE DIAGNOSTICA? ............................................................................................... ALGORITMO DIAGNSTICO .......................................................................................... Secuencia temporal en el desarrollo de la anemia ferropnica . DIAGNSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................... CAUSAS DEL DFICIT DE HIERRO .............................................................................. Secuencia a seguir en la valoracin de la anemia ferropnica... REPERCUSIN DEL DFICIT DE HIERRO EN EL ORGANISMO ..... GRUPOS DE RIESGO DE ANEMIA FERROPNICA ...................................... Anemia ferropnica en nios y adolescentes .............................................. Anemia ferropnica en el embarazo y la lactancia ............................... Anemia ferropnica en mujeres en edad frtil ........................................... Anemia ferropnica en el varn adulto y/o en la mujer postmenopusica .................................................................................................................... Anemia ferropnica en el anciano ......................................................................... Anemia ferropnica en el deportista profesional...................................... INTERVENCIONES DE SALUD .......................................................................................... Tratamiento ................................................................................................................................... Tratamiento con hierro oral .......................................................................................... Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral ...................... Contenido de hierro elemental en los preparados orales................. Tratamiento con hierro parenteral .......................................................................... Indicaciones del tratamiento con hierro intravenoso ........................... Contenido de hierro elemental en los preparados parenterales
7

9 9 9 9 10 10 12 12 13 13 13 14 14 14 15 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 21 22

Pg.

Administracin de hierro en pacientes con sonda de nutricin enteral ............................................................................................................................................... Normas de administracin de frmacos por sonda de nutricin.................................................................................................................................. ALGORITMO DE TRATAMIENTO .................................................................................. Criterios de valoracin de la respuesta.............................................................. PROFILAXIS.......................................................................................................................................... Recomendaciones dietticas........................................................................................ CAMPAAS DE PREVENCIN DE LA FERROPENIA .................................. CONSIDERACIONES FINALES .......................................................................................... REFERENCIAS .....................................................................................................................................

22 22 24 24 24 27 28 28 29

QU ES LA ANEMIA?
En situaciones de volemia normal la OMS define anemia como el descenso en la concentracin de hemoglobina por debajo de 130 g/L en varones y 120 g/L en mujeres. Esta definicin tan concisa resulta de gran utilidad en la prctica clnica porque permite clasificar los pacientes en anmicos o no anmicos.

POR QU SE PRODUCE LA ANEMIA?


El origen de la anemia es multifactorial (cuadro I). La variedad ms frecuente es la producida por carencia de nutrientes, y entre ellas resalta la anemia ferropnica.
CUADRO I CLASIFICACIN DE LA ANEMIA SEGN EL VCM Normoctica (VCM: 88 8 fl) Hemorragia aguda ......................... Carencia latente de hierro ............. Infeccin, inflamacin,neoplasia ... Insuficiencia renal ......................... Dficits mixtos (hierro/flico/B12).. Anemia sideroblstica.................... Aplasia pura de serie roja .............. Anemia aplsica ............................ Microctica (VCM < 80 fl) ADE elevado. Dficit de hierro. Talasemia mayor. A sideroblstica. ADE normal. A enferm. crnica. Rasgo talasmico. Macroctica (VCM > 96 fl) Dficit de cido flico. Dficit de vitamina B12. Enfermedad heptica. Fallo medular. Mielodisplasia. Anemia aplsica. Hipotiroidismo.

ADE (RDW): ancho de distribucin eritrocitaria.

ANEMIA FERROPNICA
Definicin Anemia ferropnica: se caracteriza por descenso en la concentracin de hemoglobina tal y como se ha definido anteriormente y por un perfil frrico deficitario. Generalmente los glbulos rojos son de menor tamao (volumen corpuscular medio VCM inferior a 80 fL). Ferropenia: descenso en la cantidad de hierro del organismo, que se refleja en un perfil frrico deficitario: sideremia y ferritina generalmente descendidas e ndice de saturacin de la transferina (IST) bajo, sin acompaarse de anemia.
9

CUADRO II VALORES HEMATIMTRICOS NORMALES Varones Hematocrito (%) ........................................................................... Hemoglobina (g/dL) ................................................................... VCM (fL)............................................................................................. HCM (pg) .......................................................................................... CHCM (g/dL) ................................................................................... ADE (%) ............................................................................................. Reticulocitos (por mil) .............................................................. Hierro srico (g/dL) .................................................................... Ferritina (ng/mL) ........................................................................... Capacidad total de fijacin de transferrina (g/dL) Indice de saturacin transferrina IST (%) .................... Receptor soluble de la transferrina (RST) mg/dL.... Acido flico srico (ng/mL) .................................................. Vitamina B12 (pg/mL) ................................................................. Leucocitos x 109/L ....................................................................... Plaquetas x 109/L.......................................................................... Eritropoyetina srica mU/mL ............................................... 42-54 13-16 Mujeres 37-47 12-15 80-96 27-32 32-37 11,5-14,5 5-25 75-175 30-300 60-150 20-150 250-400 20-45 0,8-3,3 5-11 200-900 4,0-11,0 150-450 4-26 Ambos sexos

Epidemiologa Es la anemia ms frecuente. En el mundo entre el 66 y el 80% de la poblacin puede ser deficiente en hierro y ms del 30% presenta anemia ferropnica. Este hecho constituye un importante problema de salud pblica ya que afecta a un gran nmero de personas, independientemente del grado de desarrollo del pas, aunque la prevalencia es mayor en los pases en vas de desarrollo (51% vs 8%). Estudios realizados en las poblaciones de alto riesgo como nios y mujeres en edad frtil han demostrado que la prevalencia de la ferropenia oscila entre el 50% en pases en desarrollo y el 10% en aquellos con programas de prevencin establecidos. La ferropenia es un dficit muy frecuente, que afecta al 11% de las mujeres preferentemente en edad frtil y al 4% de los varones. La anemia ferropnica se detecta en un 1-2% de los adultos. Regulacin del balance del hierro en el organismo Absorcin del hierro La regulacin del balance de hierro se realiza bsicamente mediante la absorcin, producida principalmente en duodeno y en menor medida en yeyuno proximal. La capacidad de absorcin del hierro procedente de los ali10

mentos es limitada aunque el aporte de hierro a partir de la dieta es de unos 12-20 mg/da, solamente se absorbe un 5-15%. Factores relacionados con la absorcin del hierro Cantidad de hierro en los alimentos: a mayor cantidad de hierro, menor es el porcentaje de absorcin. Tipo de hierro de los alimentos: hierro hemo: es el hierro de la hemoglobina, mioglobina y enzimas (carnes y pescados). Muy alta biodisponibilidad (absorcin del 20-75%), menos influida por las reservas, la cantidad total o los alimentos inhibidores de la absorcin. hierro no hemo: en los vegetales y en los alimentos enriquecidos con hierro. Supone el 90% del hierro de la dieta, pero su absorcin es escasa. La tasa de produccin hemtica Reservas de hierro corporales: es el principal factor regulador de la absorcin (1-1,4 g en varones y de 0,2-0,4 g en mujeres). Si stas son bajas se incrementa la absorcin y viceversa. Otros componentes de la dieta activadores o inhibidores de su absorcin: hierro hemo: el nico inhibidor es el calcio y el nico estimulador es la carne. hierro no hemo: existen gran cantidad de sustancias inhibidoras de su absorcin (calcio, fosfoprotenas del huevo, fitatos de grano y legumbres, salvado, oxalatos, manganeso de los anticidos y tanatos del caf, t y cacao). Dado que casi todos los alimentos contienen algn inhibidor, se recomienda tomar sus suplementos en ayunas. Los principales estimuladores de su absorcin son el cido ascrbico y otros cidos de las frutas as como la protena animal. As la biodisponibilidad del hierro, es decir el porcentaje de hierro de la dieta absorbido es muy variable, desde un 1% hasta ms del 50%, sin superar los 20 mg/da. En los adultos, casi el 95% del hierro necesario deriva de la destruccin de los propios hemates y slo un 5% procede de la dieta. Prdidas fisiolgicas de hierro Las prdidas diarias de hierro en varones son alrededor de 1 mg/da, por heces, sudor, orina o descamacin de la piel; mientras que en mujeres en edad frtil es de 1,5 mg/da, debido a la menstruacin. En cada menstruacin normal las prdidas son aproximadamente 20 mg de hierro.

11

CMO SE DIAGNOSTICA?
La anemia con un simple hemograma y atendiendo a los parmetros clave en el diagnstico. Los autoanalizadores proporcionan una serie de medidas de los eritrocitos que permiten conocer las caractersticas particulares. Una vez identificada la anemia, fijmonos en el valor del VCM, y en los valores de HCM y CHCM, el ADE, en el recuento de reticulocitos y el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, lo que permitir orientar gran parte de los casos. Despus es necesario determinar el perfil frrico en sangre as como la concentracin de vitamina B12 y cido flico (cuadro II) La ferritina es una protena reactante de fase aguda, por cuyo motivo su aumento se registra en mltiples situaciones distintas a las de sobrecarga (inflamaciones, infecciones, etc) El descenso de ferritina sin hiposideremia suele corresponder a un estadio previo de la deplecin de hierro.

ALGORITMO DIAGNSTICO
Ante la sospecha de anemia la secuencia de actuacin es la siguiente. Evaluar los siguientes parmetros (figura 1):
Hemograma

Si hemoglobina < 12/13 g/dL y/o VCM <80 fl

HCM, MCHC, ADE, Reticulocitos

Perfil frrico

B12 y flico

IST<16% y/o ferritina

Ferropenia Investigar causa Tratamiento de reposicin

IST normal y ferritina normal

Otros procesos Talasemia, enfermedad crnica, SMD

Figura 1. Algoritmo diagnstico. 12

Ausencia de depsitos de hierro en medula sea Ferritina srica < 10 mcg/L Anemia normoctica-normocrmica Anemia microctica-hipocrmica

Figura 2. Secuencia temporal en el desarrollo de la anemia ferropnica

Si existe una situacin de anemia ferropnica o de ferropenia sin anemia, la valoracin individualizada estar en funcin de la edad y el sexo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen otras microcitosis no ferropnicas, de las cuales las ms importantes son las asociadas a rasgo talasmico; en este caso el ADE es normal, mientras que en la anemia ferropnica el ADE est aumentado (cuadro III).
CUADRO III PARMETROS A VALORAR EN UNA ANEMIA Dficit de hierro VCM ............................................. ADE ............................................... Ferritina ...................................... Hierro srico ........................... Capacidad total de fijacin de transferrina ..... IST .................................................. RST ................................................ Hierro en MO ........................ < 80 elevado disminuido disminuido elevado disminuido elevado ausente Asociada a enfermedad sistmica 80-96 normal elevado disminuido disminuido normal disminuido elevado Anemia sideroblstica <80 o >96 normal elevado elevado normal normal o aumentado normal elevado Rasgo talasmico < 80 normal normal normal normal normal o aumentado normal normal

CAUSAS DEL DFICIT DE HIERRO


Prdidas de sangre de cualquier origen. Parsitos intestinales. Embarazo. Epocas de crecimiento.
13

Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Hemlisis mecnica intravascular (prtesis cardiacas metlicas). Hemosiderosis pulmonar idioptica. Defectos nutricionales (frecuente en nios y raro en adultos). Ejercicio fsico intenso. Tratamiento con eritropoyetina (EPO).

A N E MI A

Edad y sexo grupos de riesgo

Anamnesis y examen fsico

Investigar causas crecimiento ginecolgica digestiva otras

Figura 3. Secuencia a seguir en la valoracin de la anemia ferropnica.

REPERCUSIN DEL DFICIT DE HIERRO EN EL ORGANISMO


El hierro es un metal esencial en el organismo para transportar el oxgeno, unido a la hemoglobina y a la mioglobina interviene en el metabolismo oxidativo y en el crecimiento celular normal. Aunque como metal el hierro es abundante la mayor parte se encuentra en la forma frrica insoluble con baja biodisponibilidad. La deficiencia produce manifestaciones clnicas (figura 4). Alteracin de la actividad funcional, bienestar emocional y social de los individuos.

GRUPOS DE RIESGO DE ANEMIA FERROPNICA


La anemia ferropnica tiene como poblacin diana a los nios, adolescentes, mujeres en edad frtil y ancianos. Atencin Primaria es primer nivel de atencin en donde podemos detectar la existencia de un dficit de hierro en los diferentes grupos poblacionales de riesgo.
14

Aparato digestivo

Sistema cardiovascular

Sistema nervioso central

Desvio del flujo desde plexos esplnicos

Disminucin de la viscosidad Disminucin del contenido de 02 Hipoxia tisular Reduccin de la resistencia perfrica

Reduccin del flujo cerebral

Alteraciones gastrointestinales nuseas y anorexia

Reduccin de la capacidad neurofisiolgica

Piel y faneras

Incremento del gasto cardaco Alteracin cognitiva Cefalea, debilidad, dificultad para la concentracin Depresin, irritacin, inestabilidad, acfenos

Palidez Fragilidad de pelo y uas

Fatiga, adinamia, palpitaciones disnea de esfuerzo

Repercusin laboral y social


Reduce la capacidad de trabajo, provoca bajas laborales y reduccin de la productividad. En los nios favorece la aparicin de infecciones y reduce los das de escolarizacin

Disminucin de la calidad de vida relacionada con la salud

Figura 4. Manifestaciones clnicas de la anemia ferropnica.

El hallazgo de la anemia se puede producir a consecuencia de una sospecha clnica (paciente que consulta por astenia, fatigabilidad) o ser el resultado de un hallazgo analtico. Anemia ferropnica en nios y adolescentes Durante el periodo de crecimiento puede originarse una ferropenia, si el dficit no se corrige se producir una anemia ferropnica, debido al mayor requerimiento frrico que supone el aumento de la masa muscular (la mioglobina, al igual que la hemoglobina, contiene hierro). Factores que se asocian a dficit de hierro en nios: Edad. Nivel socioeconmico. Duracin de la lactancia materna. Ingesta de leche de vaca. En el lactante son frecuentes las situaciones de ferropenia por el rpido crecimiento, en especial si no recibe lactancia materna, aunque en la actualidad la mayora de las leches maternizadas contienen suplementos frricos. Hacia el ao y medio de edad se produce agotamiento de las reservas, pasados los dos aos la velocidad de crecimiento disminuye, con lo que el riesgo de dficit es menor.
15

En el cuadro IV se indican los valores de normalidad de hemoglobina en el nio, en funcin de la edad.


CUADRO IV VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN LA INFANCIA Recin nacido ..................................... Hasta los 3 meses ............................. De 1 a 4 aos ...................................... De 5 a 6 aos ...................................... Hb 15,0 g/dL Hb 10,0 g/dL Hb 11,0 g/dL Hb 12,0 g/dl

La posibilidad de ferropenia debe de valorarse de forma especial en las poblaciones de inmigrantes, cada da ms frecuentes en nuestro medio, en los que se puede aadir la malnutricin y la infestacin por parsitos. Anemia ferropnica en el embarazo y lactancia El aumento de requerimientos durante este periodo, condiciona la aparicin de dficit de hierro y otros nutrientes. El estudio analtico realizado durante el seguimiento del embarazo, adems del hemograma debe incluir el perfil frrico, para en caso de detectar dficit de hierro administrar suplementos. Durante el embarazo hay unas prdidas a considerar (600 mg de hierro), por lo que en el puerperio y durante la lactancia puede haber un aumento en los requerimientos. Anemia ferropnica en mujeres en edad frtil En la mujer en edad frtil (de 15 a 50-55 aos), el interrogatorio acerca de las caractersticas de la menstruacin (cantidad, duracin, existencia de cogulos, duracin de los ciclos ...) permitir orientar muchos de los casos. Hasta el 5-10% de las mujeres en edad frtil presentan anemia ferropnica. La percepcin que la mujer tiene de sus propias prdidas menstruales muy a menudo no es exacta, por ello en la anamnesis debe de insistirse en el nmero de compresas y/o tampones empleados en cada menstruacin, para poder tener una informacin lo ms precisa posible. Hay que considerar que aunque no exista una causa orgnica ginecolgica, pueden producirse alteraciones funcionales de origen hormonal que condicionen prdidas hemorrgicas excesivas que produzcan un dficit de hierro, que si se perpeta dar lugar a la aparicin de una anemia ferropnica. Las ferropenias por falta de aporte son infrecuentes en la prctica clnica de los pases desarrollados. nicamente se ha constatado en mujeres sometidas a regmenes dietticos exentos de hierro, trastornos de la alimentacin (anorexia/bulimia).
16

Anemia ferropnica en el varn adulto y/o en la mujer postmenopusica Si se trata de un varn adulto o una mujer postmenopusica, debern investigarse prdidas sanguneas a lo largo del tracto digestivo. Las prdidas hemticas pueden producirse en el tubo digestivo superior (enfermedad por reflujo gastro-esofgico, ulcus, otros) o inferior (hemorroides, neoplasia, otros). La determinacin de sangre oculta en heces a menudo no es suficientemente demostrativa, por lo que debe recurrirse a estudios endoscpicos, que permiten identificar en gran parte de los casos el punto sangrante, aunque dejan sin visualizar una parte importante del tubo digestivo (intestino delgado). Los datos clnicos generalmente orientarn hacia las exploraciones endoscpicas a realiza y su secuencia. En la anamnesis no deben olvidarse situaciones de riesgo de sangrado a veces no valoradas suficientemente, como la ingesta crnica de gastroerosivos (sujetos tomadores habituales de cido acetil saliclico y antinflamatorios). La evidencia de una patologa sangrante benigna y fcilmente demostrable (hemorroides) no debe hacernos olvidar la posibilidad de la existencia simultnea de otra patologa ms grave (neoplasia de colon). La ferropenia por malabsorcin se reduce en la prctica a los sujetos sometidos a gastrectoma total o con enfermedad celiaca no tratada. Existen otros tipos de prdidas crnicas (gingivorragias, epstaxis, hematuria, hemoptisis) no valoradas por el paciente y que pueden ser causa de ferropenia. Anemia ferropnica en el anciano La prevalencia de anemia ferropnica en la poblacin mayor de 65 aos es muy variable desde el 7,5% al 65%, segn el tipo de poblacin geritrica que se valore. Es muy frecuente en los pacientes con Alzheimer o cualquier otro tipo de demencia, as como cuando existe una dependencia fsica o psquica. Lo mismo ocurre con los ancianos institucionalizados en residencias geritricas o con patologa aguda que requiere hospitalizacin. En la poblacin anciana sana, es infrecuente el dficit de hierro, por lo que no se suele recomendar la implementacin de hierro en la dieta habitual de forma generalizada. Se debe realizar una evaluacin analtica de los niveles de hemoglobina en el contexto del control rutinario de salud en Atencin Primaria. La anemia ferropnica en el anciano de la sociedad industrializada en la que nos encontramos es tan infrecuente que cuando aparece se debe sospechar y descartar alguna patologa subyacente como sangrado, infeccin o cncer.

17

Anemia ferropnica en el deportista profesional El hierro es un micronutriente muy importante en el rendimiento del deportista por su intervencin en el transporte de oxgeno en todo el organismo y de electrones en la mitocondria. Estas funciones han hecho que se haya creado todo un mundo conocido como hemodoping en el que se utilizan procedimientos teraputicos y fsicos para aumentar la concentracin de hemoglobina como autohemotransfusiones, eritropoyetina (rh-Epo), cmara hiperbrica, expansores del plasma. El dficit de hierro en este grupo poblacional no suele ser frecuente, por ser uno de los parmetros nutricionales que ms valoran los preparadores y su suplementacin es habitual. La anemia del deportista puede estar producida por mltiples factores que pueden potenciarse entre s. El ms conocido es la expansin de volumen plasmtico, en relacin con el aumento de renina, aldosterona y vasopresina. Un entrenamiento con bicicleta de dos horas diarias durante una semana puede producir una expansin de volumen plasmtico de hasta 400 mL. Otras causas son la hemlisis por el ejercicio traumtico (incluida la carrera), el sudor, o una dieta inadecuada. A esto se aaden las prdidas menstruales en la mujer deportista en edad frtil y las posibles prdidas gastrointestinales por el estrs de la alta competicin. Los suplementos con hierro en el contexto de una dieta equilibrada mejorar el rendimiento deportivo. El hierro es una sustancia legal, que no est sujeta a control antidoping, por lo que algunos entrenadores pueden tener la tentacin de utilizarlo de forma indiscriminada. Esta prctica no est exenta de riesgos ya que el gen de la hemocromatosis es prevalente entre la poblacin y la administracin indiscriminada de hierro puede inducir un aumento en los depsitos del metal, fundamentalmente en el hgado produciendo su disfuncin. Adems de la hemocromatosis, la excesiva ingesta de hierro se ha relacionado con un aumento del riesgo de padecer cncer de colon.

INTERVENCIONES DE SALUD
TRATAMIENTO El tratamiento resuelve la anemia, pero siempre es preciso IDENTIFICAR LA CAUSA que la origina (ginecolgica, digestiva u otras). En la anemia ferropnica, salvo que se produzcan situaciones excepcionales en las que exista un compromiso hemodinmico, NO HAY INDICACIN DE TRANSFUSIN.

18

Tratamiento con hierro oral Generalmente todos los preparados son eficaces, pero con distinto grado de absorcin. Es importante NO UTILIZAR DOSIS EXCESIVAMENTE ALTAS DE HIERRO Y MANTENER EL TRATAMIENTO DURANTE TODO EL TIEMPO SUFICIENTE PARA RELLENAR LOS DEPSITOS (concentracin de ferritina normal) o MIENTRAS PERSISTA LA CAUSA. La va de preferencia para suplementar el dficit frrico es la va oral HIERRO ELEMENTAL a dosis de 100-200 mg/ 1 o 2 veces al da, durante 3-6 meses. Se recomienda la utilizacin de SULFATO FERROSO. Si se tolera, se prefiere administrar en ayunas 1/2 o 1 hora antes de la comida, pero con ello puede disminuir la tolerancia gastrointestinal, por lo que si sta se produce se administrar el preparado frrico con la comida. La tolerancia a los distintos preparados depende fundamentalmente de dos factores: la dosis de hierro administrada y la informacin facilitada al paciente acerca de los posibles efectos colaterales del hierro. A mayor dosis, la tolerancia gastrointestinal tambin puede disminuir, por lo que si es preciso se puede iniciar con dosis ms bajas, e ir aumentando, si es preciso y se tolera, hasta la dosis plena. Hay que sealar que el tratamiento con hierro oral ha de ser prolongado en el tiempo (36 meses mnimo), porque la reposicin del dficit y el rellenar los depsitos se consigue tras varios meses de tratamiento. A veces, en anemias severas precisamos de una respuesta rpida y los preparados de hierro oral no son tolerados o no son efectivos (gastrectomas o resecciones de intestino delgado, enfermedad inflamatoria intestinal), por lo que habremos de elegir otra va de administracin, en estas situaciones la va a utilizar ser la parenteral. Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral Evitar la utilizacin de dosis altas. Administrar el hierro preferiblemente con un zumo y evitando alimentos quelantes del hierro. Distribuir la dosis en 1-3 veces al da y preferentemente 30 antes de las comidas para aumentar su absorcin. La tolerancia a cada uno de los preparados est condicionada por factores individuales mal conocidos. Mantener el tratamiento oral hasta la reposicin de los depsitos de hierro (ferritina srica normal), no slo hasta normalizar la hemoglobina. No dejar nunca el frmaco al alcance de los nios (riesgo de intoxicacin, que puede ser mortal).

19

Contenido de hierro elemental de los preparados orales


CUADRO V COMPUESTOS FERROSOS (Hierro II) Compuesto Ferrogilicina Fumarato Glucoheptano Nombre comercial Glutaferro-gotas Presentacin 1 gota 170 mg/mL Cpsulas Grageas solucin Cpsulas Vial bebible 300 mg Cpsulas 275 mg Comprimidos 525 mg Grgeas 256 mg Fe (mg) elemental 30 mg/mL 33 mg 33 mg 33 mg 16,5 mg/mL 30 mg. 37,5 mg 37,8 mg 106 mg 80 mg

Foliferrn (asocia cido flico) Grageas Normovite antianmico (asocia cido flico) Glutaferro cpsulas (asocia vitamina C) Cromatonbic Ferro Ferro Sema Ferro Gradumet Tardyferon

Glutamato Lactato Ascorbato Sulfato

CUADRO VI COMPUESTOS FRRICO-PROTEICOS (Hierro III) * Compuesto Ferritina Ferrimanitolovoalbmina Ferrocolinato Succinilcasena Nombre comercial Ferroprotina Kylor Profer Podertonic Ferplex Ferrocur Lactoferrina Presentacin Sobres 300 mg Amp 100 mg Sobres 300 mg Sobres 300 mg Amp 500 mg Amp beb 1 g Vial 800 mg Vial 800 mg Vial 800 mg Fe (mg) elemental 40 mg 20 mg 40 mg 40 mg 56 mg 112 mg 40 mg 40 mg 40 mg

* Peor absorcin, coste ms elevado, mejor tolerancia.

La administracin parenteral se utiliza slo cuando existe fracaso en la va oral o sta no es recomendable por intolerancia o malabsorcin. Tratamiento con hierro parenteral Actualmente en Espaa no disponemos de preparados frricos (hierro sorbitol) para uso intramuscular. La va intramuscular presenta muchos problemas: tatuaje en el lugar de puncin, dolor y absorcin errtica.
20

Anteriormente los preparados para uso intravenoso (hierro dextrano, gluconato o citrato), a pesar de ser muy estables, podan producir reacciones alrgicas o bloqueo de su disponibilidad por los procesos inflamatorios, por lo que no fue muy difundido su uso. Actualmente, el hierro sacarosa sigue manteniendo una alta estabilidad con una clara disminucin de las reacciones alrgicas y de los efectos secundarios si no se supera una velocidad de perfusin de 4 mg hierro / minuto (o menor si produce molestias locales). Entre los posibles efectos secundarios se describen: sabor de boca amargo o metlico (hasta en el 10%), quemazn en el lugar de la venopuncin, cefaleas, nusea con o sin vmitos, diarrea, hipotensin leve y palpitaciones; raramente rubor o erupcin cutnea, fiebre, broncoespasmo, calambres y dolores musculares. Las reacciones anafilcticas son excepcionales (1/20.000 dosis), relacionadas en la mayora de los casos con infusin rpida o sobredosificacin. Antes de comenzar la administracin de hierro i.v. hay que calcular el dficit de hierro a suplir, teniendo en cuenta que cada vial contiene 100 mg de hierro elemental. Este dficit se calcula de acuerdo a la siguiente frmula: Dficit de hierro (mg) = [peso (kg) x (150-Hb paciente g/L) x 0,24] + 500 En cada dosis se pueden administrar 1 o 2 viales, pudiendo administrarse hasta 6 viales semanales en casos muy concretos, variando la frecuencia de administracin en funcin de la cifra inicial de hemoglobina y la tolerancia a la anemia. La pauta ms frecuentemente utilizada es la de 1-2 infusiones / semana de 2 viales (200 mg de hierro elemental) por sesin, administradas en perfusin continua, con bomba no superando el ritmo de 4 mg hierro / minuto. En la primera dosis se recomienda hacer una prueba, administrando los primeros 25 mL de infusin en 15 minutos, si se tolera bien aumentar el ritmo hasta los 4 mg hierro / minuto y completar. Para esta primera administracin se recomienda disponer de adrenalina y corticoides por si se presenta una reaccin alrgica severa. Tras la administracin del hierro el paciente permanecer al menos 1 hora en observacin con una perfusin abierta de suero glucosado o fisiolgico. Unos 12 14 das tras concluir este plan de tratamiento, se realizar analtica para comprobar la eficacia. Se continuar con este tratamiento hasta que la hemoblobina y la ferritina se normalicen, consiguiendo cifras de Hb 12 g/dL y de ferritina 50 ng/mL Indicaciones del tratamiento con hierro intravenoso En casos concretos debe ser de eleccin desde el principio: Anemia grave en la que se precise una recuperacin rpida. Prdida sangunea no totalmente corregible .
21

CUADRO VII CONTENIDO DE HIERRO ELEMENTAL DE LOS PREPARADOS COMERCIALES PARENTERALES Compuesto Dextrano Gluconato Hierro Sacarosa Nombre comercial Imferon Ferrlecit Venofer Presentacin 100 mg. 250 mg. 62,5 mg/5 mL 20 mg/mL Fe (mg) elemental 100 mg. 250 mg. 52,5 mg 20 mg.

Pacientes con enfermedad inflamatoria crnica intestinal y anemia con hemoglobina <10,5 g/dL y componente ferropnico. Intolerancia al hierro oral. Ineficacia del hierro oral. La formulacin de hierro sacarosa tiene eficacia y seguridad demostradas. Permite un rpido aporte de hierro, con rpida respuesta en la recuperacin de la anemia Administracin de hierro en pacientes con sonda de nutricin enteral La va enteral es utilizada cuando el paciente no puede alimentarse por va oral, a travs de una sonda de nutricin. Suele ser nasogstrica cuando su extremo proximal de entrada est en la nariz y su extremo distal de salida de nutricin est en el estmago, pero puede ser tambin nasoyeyunal cuando llega a yeyuno. Otros tipos de sondas se introducen mediante ostoma cutnea a travs de una pequea incisin en abdomen (gastrostoma o yeyunostoma). Esta forma de nutricin comenz en los hospitales, pero en la actualidad es de uso cada vez ms frecuente en el mbito domiciliario. Existe en nuestro medio un protocolo de Nutricin Enteral Domiciliaria regulado por Real Decreto que intenta promocionar este tipo de teraputica nutricional con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente abandonando lo antes posible el hospital. Normas de administracin de frmacos por sonda de nutricin Para facilitar su absorcin correcta, la administracin de varios frmacos al mismo tiempo, debe hacerse por separado, lavando la sonda con 20 mL de agua cada vez que se administre uno de ellos, para evitar interacciones. Se ha de tener en cuenta la forma farmacutica, la interaccin con la nutricin enteral, tipo de sonda, lugar de absorcin del frmaco. Todo ello para no alterar el proceso de biotransformacin (liberacin, absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin).
22

No manipular la forma farmacutica, ya que se puede provocar modificacin en la eficacia y/o tolerancia del frmaco. Si no es posible disponer de una presentacin de fcil administracin por sonda, es necesario conocer los motivos que justifican la presentacin y si es posible modificar la forma farmacutica. Formas que pueden ser administradas por sonda Formas farmacuticas lquidas: disoluciones o suspensiones. Son las de uso prioritario, no requieren manipulacin, no son de esperar cambios en la eficacia. Factores que dificultan la administracin del frmaco por sonda de nutricin. Viscosidad y adherencia a la sonda, pueden provocar obstruccin, para evitarlo se administran al menos 50 mL de agua antes y despus del frmaco. En caso de obstruccin utilizar bebidas bicarbonatadas, que suelen ser muy eficaces. Contenido en sorbitol y osmolaridad, el sorbitol es utilizado para mejorar el sabor y dar estabilidad a la frmula, en grandes cantidades puede producir diarrea, lo mismo ocurre con las soluciones de alta osmolaridad. Si el volumen de frmaco a utilizar es pequeo, estos factores carecen de importancia y se evitan diluyendo la solucin con 50 mL de agua. Cpsulas sin cubierta entrica Requieren manipulacin: decapsular y disolver siempre en agua para favorecer la absorcin y evitar obstruccin de la sonda Cpsulas de gelatina dura Su contenido es dispersable en agua, aunque es necesario conocer si el contenido es fotosensible (nifedipino) o irritante (doxiciclina) Comprimidos Recurrir a la trituracin, disolucin y administracin de estas formas farmacuticas, slo cuando no sea posible utilizar una formulacin lquida Debe evitarse administrar por sonda las formulaciones retardadas, las de liberacin entrica, las grageas o las cpsulas de gelatina blanda. Entre los preparados de hierro idneos para esta va de administracin el Sulfato de Ferroglicina en su formulacin en gotas, es el preferente.

23

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Anemia ferropnica / ferropenia Ferroterapia oral Hierro elemental 100-200 mg/da /6 meses Requerimientos rpidos de reposicin

Intolerancia

Falta de absorcin

Hierro parenteral 600 mg/hierro semanales mximo

Buscar y tratar la causa

Figura 5. Algoritmo de tratamiento.

Criterios de valoracin de la respuesta Crisis reticulocitaria en el da +7. Incremento en 1 g/dL de hemoglobina en el da +14. Contenido de hemoglobina en los reticulocitos. Receptor soluble de la transferrina. Considerar si persisten prdidas.

PROFILAXIS
La OMS recomienda intervenir en las poblaciones de riesgo con un plan de ataque en tres direcciones que evite el desarrollo de anemia: Administrar suplementos de hierro en los grupos de riesgo. Controlar infecciones o infestaciones (parsitos) que inducen prdidas digestivas como la malaria y la esquistosomiasis. Mejorar el estado nutricional con campaas informativas sobre las caractersticas que debe reunir una dieta equilibrada. Dieta rica en hierro Se recomienda dieta rica en hierro como prevencin primaria del dficit. Para asegurar un aporte adecuado, es recomendable incrementar los alimentos ricos en hierro biodisponible en las poblaciones de riesgo.
24

No obstante el tratamiento principal de la anemia ferropnica es la administracin oral de hierro inorgnico en forma ferrosa. Nios Tienen mayores requerimientos por el crecimiento, se recomienda una dieta rica en hierro de alta biodisponibilidad. Esta recomendacin se acenta hacia el ao y medio de edad, por agotamiento de las reservas; pasados los 2 aos la velocidad de crecimiento disminuye y la alimentacin se diversifica, con lo que el riesgo de dficit es menor. La leche materna es la que posee mayor porcentaje de hierro biodisponible y aunque su contenido es bajo, se absorbe un 50%. Las frmulas infantiles se suelen fortificar en hierro, aunque pueden causar problemas gastrointestinales tipo clicos, estreimiento, vmitos o diarreas. Las recomendaciones para este grupo de edad son: Fomentar la lactancia materna en los 4-6 meses de vida. Si se utilizan frmulas infantiles, estas debern ser fortificadas en hierro. En nios pretrmino o de bajo peso al nacimiento con lactancia materna pueden requerir suplementos farmacolgicos hasta el ao de vida. Tras la fase de lactancia exclusiva, fomentar el uso de fuentes adicionales de hierro (1mg/Kg/da) con alimentacin complementaria como cereales infantiles enriquecidos en hierro. A los 6 meses de edad fomentar el consumo de alimentos ricos en vitamina C junto con las comidas (fruta). Sugerir la introduccin de carnes o pescados en forma de pur a partir de los 6 meses de edad. Fomentar que los nios de 1 a 5 aos consuman no ms de 750 mL de leche diarios. Mujeres en edad frtil Pueden presentar prdidas menstruales copiosas que predisponen al dficit de hierro. Otras causas pueden ser el uso de dispositivos intrauterinos, multiparidad y dietas hipocalricas frecuentes. Las recomendaciones para este grupo son: Fomentar el consumo de alimentos ricos en hierro y alimentos que favorezcan su absorcin. En las dietas vegetarianas estrictas es til el empleo de alimentos fortificados como cereales tipo cornflakes o bien alimentos con alto contenido en hierro, como algunos tipos de algas, soja o tofu. Las mujeres sometidas a dietas hipocalricas pueden requerir la suplementacin farmacolgica.

25

CUADRO VIII CONTENIDO EN HIERRO DE DIFERENTES ALIMENTOS SEGN RACIONES HABITUALES Alimento Pan blanco................................. Galleta mara ........................... Tostadas........................................ Arroz integral crudo ............ Copos avena ............................. Pasta cruda ................................ Arroz blanco crudo ............. Verdura congelada ............... Verdura enlatada ................... Verdura fresca .......................... Legumbres crudas ................. Fruta fresca ................................ Frutos secos ............................... Aceitunas .................................... Zumos y refrescos ................. Carne cordero.......................... Pollo, conejo ............................ Ternera .......................................... Cerdo ............................................. Huevos ......................................... Embutido ..................................... Almejas ........................................ Mejilln vapor ......................... Sepia .............................................. Atn fresco ................................ Atn lata ...................................... Sardina lata................................ Pescado blanco ...................... Queso fresco ............................ Queso curado .......................... Leche entera ............................. Yogur natural ............................ Racin en g 45 35 20 85 30 60 85 250 250 220 70 150 40 25 175 110 130 120 115 70 50 65 70 150 150 60 40 145 90 35 200 125 Kcal 110 170 80 305 110 210 300 80 90 55 95 100 200 30 85 270 180 150 154 100 200 50 85 110 225 110 90 120 105 135 130 65 Hierro en mg 0,9 0,5 0,3 1,4 1,3 1,1 0,5 3,3 2,4 1,7 2,3 1,3 1,2 0,3 0,5 2,2 1,5 1,5 1,4 1,3 0,6 9,1 5,5 5,1 1,7 0,7 1,0 0,4 0,3 0,3 0,2 0,1 trozo corte fino 1 vaso 1 1 rodaja lata pequea 2-3 unidades 3 grandes 10 Medida casera 3 rebanadas 5 galletas 3 tostadas taza caf puado taza caf taza caf 1 plato 1 plato 1 plato taza caf pieza mediana puado 10 unidades 1 vaso

26

CUADRO IX ALIMENTOS ENRIQUECIDOS EN HIERRO, CIDO FLICO Y VITAMINA B12 Nombre comercial Pan bimbo ....................................... Galleta tosta circa ...................... Phoskitos .......................................... Cornflakes........................................ Chocotrebol ................................... Cereales Fitness ........................... Golden Grahams ........................ Special K .......................................... All bran flakes............................... All bran plus .................................. Smacks ............................................... Frosties ............................................... Choco kispies................................ Hierro mg/100 g 5,6 4 2,6 10 10 23,8 119 23,3 24,3 8,8 7,9 7,9 7,9 Acido flico microg./100 g nd nd nd 200 200 340 170 333 333 125 167 167 167 Vitamina B12 microg./100 g nd nd nd 0,85 0,85 1,7 0,85 1,7 1,7 0,6 0,8 0,8 0,8

Embarazo Se incrementan las necesidades de hierro en al menos 3 mg/da, debido a las demandas fetales y a que el volumen sanguneo materno puede aumentar hasta un 30%. As, la gestacin es la principal indicacin de suplementacin de hierro en forma de preparados ferrosos a partir del segundo trimestre. Las recomendaciones para este grupo son: Suplementacin oral con preparados ferrosos a partir del segundo trimestre a dosis de 60 mg/da. Recomendar la ingesta de alimentos ricos en hierro y alimentos que favorezcan su absorcin. Recomendaciones dietticas Recomendaciones especficas para una dieta rica en hierro: Reforzar el consumo de alimentos ricos en hierro hemo (cuadro VIII). Favorecer el consumo de alimentos enriquecidos en hierro. Actualmente existen en el mercado un gran nmero de estos alimentos (cuadro IX). Recomendar el consumo de activadores de la absorcin de hierro: vitamina C en las comidas en forma de frutas y sobre todo ctricos. Reducir el consumo de los inhibidores de la absorcin de hierro: Evitar el consumo de caf o t con las comidas. Separar el aporte de lcteos de las comidas principales. Controlar el consumo excesivo de alimentos muy ricos en fibra y limitar el uso de suplementos de fibra.
27

Respecto a los suplementos farmacolgicos de hierro, se recomienda: Ingerir el suplemento entre comidas porque la absorcin del preparado aumenta cuando se ingiere con el estmago vaco, aunque esto puede favorecer la irritacin y los efectos secundarios. Ingerir el suplemento acompaado de un zumo de naranja natural, porque el cido ascrbico incrementa notablemente la absorcin pues favorece la conservacin del hierro en estado reducido.

CAMPAAS DE PREVENCION DE LA FERROPENIA


En dos niveles: Profesional sanitario Fomentar la informacin sobre la importancia de la anemia, especialmente en los grupos de riesgo. Formacin del personal sanitario. Poblacin general Fomentar la informacin sobre la importancia de la anemia. Informar sobre la existencia de grupos de riesgo. Considerar la importancia de una alimentacin equilibrada y estilos de vida. Enfatizar sobre la influencia de la anemia en la calidad de vida.

CONSIDERACIONES FINALES
Ni la anemia ferropnica ni la ferropenia son enfermedades primarias de la sangre, sino la repercusin de un trastorno originado a otro nivel. Generalmente producido por sangrado ginecolgico (ms frecuente), digestivo (menos frecuente) o urinario. Es imprescindible investigar la etiologa de la ferropenia, porque puede ser el indicador de una enfermedad subyacente y potencialmente curable si es diagnosticada precozmente. Recomendar una revisin del estado de salud y un hemograma y perfil frrico una vez al ao, al menos en los grupos de riesgo. Realizar campaas informativas y de prevencin de la anemia ferropnica en las poblaciones de riesgo al objeto de minimizar las repercusiones sociales, laborales y en definitiva mejorar los estndares de calidad de vida.

28

REFERENCIAS 1. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999; 341: 1986-1995. 2. Arija Val V, Fernandez Ballart J, Salas Salvad J. Carencia de hierro y anemia ferropnica en la poblacin espaola. Med Clin (Barc) 1997; 109: 425-430. 3. Crosby WH. El sistema hematopoytico. En Berk JE (editor) Bockus Gastroenterology. 4 edicin. Barcelona. Salvat. 1987. Tomo VII: 5005-5020. 4. Erichsen K, Hausken R, Ulvik J, Svardal A, Berstad A, Berge RK. Ferrous Fumarate deteriorated antioxidant status in patients with Crohn Disease. Scand J Gastronterol 2003; 38: 543-548. 5. Ficha tcnica Venofer. Vifor International Inc. Abril 2002. 6. Fishbane S, Kowalski EA. The comparative safety of intravenous iron dextran, iron saccharate, and sodium ferric gluconate. Semin Dial 2000; 13: 381-384. 7. Frewin R, Henson A, Provan D. ABC of Clinical Haematology: Iron deficiency anaemia. BMJ 1997; 314: 360-363. 8. Gasch C, Dejaco C, Reinisch W, et al. Sequential treatment of anemia in ulcerative colitis with intravenous iron and erythropoietin. Digestion 1999; 60: 262-267. 9. Gasch C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Intravenouos iron and erythropoietin for anemia associated with Crohn disease. Ann Intern Med 1997; 126: 782-787. 10. Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C. Erythropetin, iron, and erythropoiesis. Blood 2000; 96: 823-833. 11. Kasdan TS, Atencin nutricional en la anemia (9 edicin). En Mahan LK, Escott Stump S editores. Nutricin y Dietoterapia de Krause. Mxico. DF. McGraw-Hill Interamericana. 1998. 12. Morsen ER. Iron nutrition and absortion: Dietary factors which impact iron bioavaliability. J Am Diet Assoc 1998; 88: 786. 13. National Research Council Recommended dietary allowances (10 ed). Washington DC. National Academy Press. 1989. 14. Vives Corrons JL. Anemia ferropnica y otros trastornos del metabolismo del hierro. En Hematologa Clnica. Sans J, Besses C, Vives JL 4 ed. Barcelona: Harcourt, 2002; 105-130. 15. Whiting SJ. The inhibitory effect of dietary calcium on iron bioavailability: a cause for concern? Nutr Rev 1995; 53: 77-80.

29

N O TA S

30

N O TA S

31

N O TA S

32

Departamento de Salud y Consumo

Das könnte Ihnen auch gefallen