Dra.

Jennifer Anabel Montoya Silva

Contenido Etapas de la IRC ..................................................................................................................................................................... 1 Ecuaciones ............................................................................................................................................................................ 2 Etiologa y epidemiologa ...................................................................................................................................................... 2 Consideraciones genticas .................................................................................................................................................... 2 Fisiopatologa y bioqumica de la uremia .............................................................................................................................. 2 Manifestaciones clnicas y de laboratorio en IRC y uremia ................................................................................................... 3 Trastornos HE- y AB.......................................................................................................................................................... 4 Enfermedad renal sea y trastornos metabolismo Ca y P................................................................................................ 5 Anormalidades cardiovasculares ...................................................................................................................................... 5 Anormalidades hematolgicas ......................................................................................................................................... 6 Anormalidades neuromusculares .................................................................................................................................... 6 Anormalidades nutricionales y GI .................................................................................................................................... 7 Perturbaciones endcrinas-metablicas .......................................................................................................................... 7 Anormalidades de la piel .................................................................................................................................................. 7 EVALUACIN Y TRATAMIENTO ............................................................................................................................................. 7 TRATAMIENTO ................................................................................................................................................................. 7

Progresa a IRCT : Requiere dilisis o trasplante para evitar uremia. Caractersticas o masa renal o Hipertrofia estructural y funcional presin y flujo RAA hiperfiltraccin adaptativa esclerosis o > 3 meses.Principio del documento

Etapas de la IRC 0. 1. 2. 3. 4. 5. Etapa En mayor riesgo Lesin renal con TFG normal o Lesin renal con TFG ligeramente TFG moderadamente TFG gravemente IR TFG (ml/min por 1.73 m2) 90 (con FR de IRC) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 ( o dilisis)

FR: AHF nefropata, HAS, DM, enfermedad autoinmune, edad , crisis de IRA pruebas con lesin renal o TFG normal o . Etapa 1: proteinuria, seimento anormal o anomalas estructurales Etapa 6: dilisis TFG: o anual de los 20-30 aos 1 ml/min por 1.73 m2 SC ( 70 a los 70 aos). o < .

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Ecuaciones Ecuacin del estudio Modification of Diet in Renal Disease TFG = 1.87 X ( PCr) X (edad) Ecuacin de Cockcroft-Gault (depuracin de Cr) Multiplicar por 0.85 en = 95-120
-1.154 0.203

Multiplicar por 0.742 en Multiplicar por 1.21 en afroestadounidenses

Albuminuria o Tiras reactivas: albmina o RAG: orina de la maana: A:G: 17:1 , 25:1 IRC TFG o < 60: Anemia, energa, hiporexia, alteraciones del Calcio y P + enfermedad sea, alteraciones Na, H2O, K, AB. o < 15: uremia irreversible. Principio del documento

Etiologa y epidemiologa 6% poblacin con TFG > 60. Nefropata diabtica e hipertensiva. HAS: isquemia renal crnica. Causa Nefropata diabtica HAS Glomerulopata no diabtica Nefropata qustica Nefropata tubulointersticial Presentacin clnica AP DM, proteinuria, retinopata TA, EGO normal, AHF Nefrtica o nefrtica Sntomas de vas urinarias, sedimento anormal, anormalidades rx. AP de infecciones y reflujo de vas urinarias, mx crnica, exposicin a frmacos, anormalidades estructurales, sndromes tubulares (defecto de la concentracin), EGO anormal.

Consideraciones genticas Monognica o Poliquistosis renal A.D. o Sndrome de Alport (ligado a X) o GEFyS con sndrome nefrtico o Raras: Nefronoptisis, enfermedad qustica de la mdula renal, Enfermedad de Fabry. Polignica o DM o HAS Insercin y Delecin del gen de la ECA: variante homocigota de Delecin ( ACE IRC) Tx IECAPrincipio del documento

Fisiopatologa y bioqumica de la uremia Hiperazoemia: retencin de productos nitrogenados. Uremia: IR avanzada, alteracin sistmica. Contribuye a MG, vmito, cefalea, anorexia. Trastornos metablicos: o Anemia, desnutricin, alteracin metabolismo CHOS, grasas y protenas, enfermedad sea,

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o Hormonales ( PTH, insulina, glucagon, luteotropina, PRL). o Alteracin EPO y vitamina D. Fisiopatologa o Acumulacin productos metabolismo de protenas o Prdida de otras funciones renales (lquidos-electrolitos y hormonales) Principio del documento

Manifestaciones clnicas y de laboratorio en IRC y uremia Lquidos y electrolitos Expansin y contraccin de volumen Hipernatremia, hiponatremia Hipercalemia, hipocalemia Acidosis metablica Hiperfosfatemia Hipocalcemia Endcrinas y metablicas HiperPTH secundario Osteomalacia adinmica Osteomalacia por dficit de vit D Intolerancia a glucosa Hiperuricemia HiperTGC Lp(a) HDL Desnutricin proteinocalrica Alteraciones crecimiento y desarrollo Esterilidad y disfuncin sexual Amenorrea Hipotermia Depsito 2-microglobulina Amiloidosis asociada Neuromusculares Fatiga Trastornos del sueo Cefalea Deterioro de procesos mentales Letargo Asterixis Irritabilidad muscular Neuropata perifrica Sndrome piernas inquietas Parlisis Mioclono Convulsiones Coma Calambres musculares Sndrome desequilibrio por dilisis Miopata Cardiovasculares y pulmonares HAS ICC o EAP Pericarditis Miocardiopata Pulmn urmico Ateroesclerosis acelerada Hipotensin y arritmias Calcificacin vascular Dermatolgicas Palidez Hiperpigmentacin Prurito Equimosis

(I) (I) (I) (I) (I) (I) (I o P) (D) (I) (I) (I o P) (I o P) (P) (P) (I o P) (P) (P) (P) (I) (P o D) (P) (I)b (P) (I o P) (I)b (I)b (I)b (I) (I o P) (I o P) (I o P) (I) (I o P) (I) (D) (D) (P o D) (I o P) (I) (I) (I o P) (I) (P o D) (D) (P o D) (I)b (I, P o D) (P) (I)

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Escarcha urmica (I) Anorexia (I) Nuseas y vmitos (I) Hedor urmico (I) GE (I) lcera peptic (I o P) Hemorragia digestiva (I, P o D) Hepatitis (D) Ascitis idioptica (D) Peritonitis (D) Hematolgicas, inmunitarias Anemia (I)b Linfocitopenia (P) Ditesis hemorrgica (I o D)b Predisposicin a infecciones (I o P) Esplenomegalia o hiperesplenismo (P) Leucopenia (D) Hipocomplementemia (D) Casi todas corrigen con trasplante. La respuesta a dilisis peritoneal o hemodilisis es variada (I) Mejora con dilisis y tratamiento relacionado (P) Persiste o empeora a pesar de tratamiento (D) post-dilisis. (b) Mejora con dilisis y EPO. Principio del documento Digestivas Trastornos HE- y AB Homeostasis de Na y agua Na y H2O HAS lesin . Hiponatremia: poco frecuente antes de la dilisis. Tx o Diurticos de asa y restriccin de sal. o + Metolazona: inhibe cotransporte de Na+Cl- en TCD o TFG < 5-10 iniciar dilisis volumen por causa extrarrenal de lquidos Tx SF

Homeostasis de K eliminacin digestiva, pero hipercalemia por en dieta, catabolismo, hemlisis, hemorragia, transfusin AcM o medicamentos que inhiben la penetracin de K en clulas o su secrecin en la nefrona distal (BB, IECA, ARA, ahorradores de potasio, AINES). Hipocalemia rara

AcM -

IRC avanzada. Normalmente la orina se acidifica, produccin amoniaco (Hipercalemia excrecin urinaria de amonio) Hipercalemia + AcM hiperclormica (ATRIV o hipoaldosteronismo hiporreninmico) en DM o enfermedad tubulointersticial primaria. IR Excrecin urinaria 30-40 mmol AG 20 mmol/L *HCO3-]. Generalmente acidosis leve Tx NaHCO3 20-30 mmol o citrato de Na. Citrato absorcin de Al en ID

Tratamiento Dieta, Diurticos de Asa + metazolona, restriccin de agua (hiponatremia), restriccin de potasio (hipercalemia) Principio del documento

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Enfermedad renal sea y trastornos metabolismo Ca y P

HiperPTH o TFG excrecin Pi retencin estimula PTH Ca+ y vitD Recambio seo elevado ostetis fibrosa qustica. o masa paratiroidea: Hiperplasia difusa (policlonal) Crecimiento nodular (monoclonal) con tejido hiperplsico difuso Hiperplasia monoclonal difusa (adenoma o hiperparatiroidismo autnomo terciario). Recambio seo : o Osteomalacia: vitamina D/ Al matriz sea no mineralizada o Enfermedad sea adinmica: PTH (por tx con calcitriol) volumen y mineralizacin Otras complicaciones : Calcifilaxis (calcificacin extrasea): calcificacin coronaria

Tratamiento Pi (dieta restringida en P y agentes fijadores): Carbonato y acetato de Calcio. o Sevelamer: *PO4+ Calcitriol oral: mantener [PO4] 1.4 mmol/L (4.5 mg/dl), [Ca] 2.5 mmol/L (10 mg/dl). Calcimimticos: mantener > 120 pg/ml de PTH Suspender consumo de aluminio + quelante (deferoxamina) HCO3 acetato o carbonato de calcio (adems de NaHCO3 si se requiere) Principio del documento

Anormalidades cardiovasculares Principal causa de morbimortalidad Enfermedad vascular isqumica: o Coronario, EVC o vascular perifrico. o FR tradicionales: HAS, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simptica, hiperhomocisteinemia. o FR en relacin a IRC: anemia, hiperP, hiperPTH, apnea hpnica, inflamacin generalizada. o TFG = estado inflamatorio reactantes de fase aguda, reactantes negativos (albmina, fetuna) enfermedad oclusiva, calcificacin vascular (hiperP) o Anormalidades del IRC agravan isquemia del miocardio (HVI, enfermedad microvascular). o reserva coronaria ( irrigacin por las coronarias en reaccin a un requerimiento) o dimetil-1-arginina ON y captacin de ROS

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o IC o Isquemia / HVI / miocardiopata + retencin Na/H2O IC (disfuncin sistlica o diastlica) / EAP o Tardo: edema pulmonar de baja presin: edema alveolar ala de murcilago + PCP normal HAS / HVI o Hemodilisis Anemia y fstula AV GC o SIN HAS = Nefropata perdedora de sal, anti-HAS o disfuncin VI.EC o Eritropoyticos exgenos TA. Hemodilisis hipotensin & hipovolemia isquemia

Tratamiento HAS: o o Restriccin de Na. Diurticos. IECA y ARAS deterioro de la funcin renal pero HiperK. Metolazona (diurtico caliurtico) excrecin de K. IRC + DM o proteinuria > 1 g/24 h 125 / 75 Nefrtico hiperlipidemia Suplementos de folato hiperhomocisteinemia. Principio del documento

o CV o o

Enfermedad pericrdica Pericarditis urmica con o sin derrame pericrdico. DD: viral, ca, TB, autoinmune, post-IAM, post-minoxidil. ECG: depresin del intervalo PR elevacin del segmento ST TX: indicacin de DILISIS (sin heparina) drenaje pericrdico.

Anormalidades hematolgicas Anemia NORMO-NORMO. EPO, Fe, inflamacin aguda y crnica (anemia de enfermedades crnicas), hiperPTH + fibrosis de MO ( vida del RBC en uremia), deficiencia de VB12, toxicidad por Al, coexistentes (hipotiroidismo/hipertiroidismo, embarazo, enfermedad por VIH, autoinmune, inmunosupresores). TX: o EPO-h (con suficiente Fe en MO), reponer antes. Y cofactores (vitamina B12, AF). Falla en: inflamacin, dilisis inadecuada, hiperPTH grave, prdida crnica de sangre o hemlisis, infeccin crnica, ca. Meta 110-120 g de Hb/L. Hemostasia TS, actividad del FPIII, anormalidades en agregacin y adherencia, consumo de protrombina hemorragias, equimosis, STD. Proteinuria nefrtica hipoalbuminemia, anticoagulantes trombofilia TX: DDAVP, crioprcipitado, estrgenos conjugados, transfusiones, EPO. Valorar anticoagulantes (preferir heparina a warfarina) Principio del documento

Anormalidades neuromusculares metabolitos nitrogenados se evidencian en SN desde la etapa 3. Tempranas: alteraciones de memoria, concentracin, sueo. Tardas: neuromuscular (hipo, calmabres, fasciculaciones, contracciones). Avanzada: asterixis, mioclono, CC, coma. Neuropata perifrica en etapa 4: 1 sensitiva 2 motora. > MPs > distales. Sndrome de piernas inquietas. Indicacin de transplante.

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Anormalidades nutricionales y GI Hedor urmico: saliva (urea en amoniaco), gastritis, EAP dolor, nusea, vmito, STD. Estreimiento (mejora con Ca y Fe). TX: restriccin de protenas ( nusea/vmito desnutricin indicacin de TRANSPLANTE). Potencializado por resistencia a acciones anablicas de la insulina y GFs, AcM y citocinas (catabolia). Evaluar: peso corporal sin edema, [albmina], nitrgeno protenico urinario, prealbmina y colesterol. Perturbaciones endcrinas-metablicas Intolerancia a la glucosa ( eliminacin de insulina por el rin insulina) regular hiopoglucemiantes. IRC estrgeno alt menstruales y en embarazo. TFG < 40 aborto, 20% a trmino. Gesta evolucin. IRC testosterona disfuncin sexual, oligospermia, retraso maduracin. Anormalidades de la piel Palidez. Hiperpigmentacin (urocromos). Prurito. TX: humectantes, GCC tpicos, antihistamnicos, radiacin UV. Dermopata fibrtica nefrgena (induracin SC)

EVALUACIN Y TRATAMIENTO Interrogatorio y EF AP: HAS, DM, alteraciones en EGO, embarazo (preeclampsia, abortos), frmacos (AINES, sales de oro, penicilamina, TAM, antirretrovirales, IPB, litio). Apetito, PP, nusea, hipo, edema, calambres, prurito. EF: TA, FO, precordio (latido de la punta, S4, froter pericrdico), edema, polineuropata sensitiva, asterixis.

Laboratorio MAB para LES/vasculitis, EF suero y orina (Hb y Ca ), HBV o HCV si GMN. PFR. Ca, P, PTH en osteopata metablica. Hb, Fe, VB12, AF. Protenas de 24 horas: > 300 mg administrar IECA o ARAs

Imagen US: tamao, tumoracin, obstruccin. Excepcin en tamao nefropata diabtica ( de tamao), amiloidosis y nefropata por VIH. Poliquistosis renal: insuficiencia con nefromegalia y quistes. > 1 cm. Enfermedad renovascular: descartar con Doppler, medicina nuclear, TC o RMN. Nefropata por reflujo: IVUS de repeticin, asimetra de tamao cistograma miccional. NO utilizar medio de contraste IV o endoarterial

Biopsia renal Cicatrizacin hace patologa difcil. Otras contraindicaciones: HAS no controlada, IVU, ditesis hemorrgica, obesidad patolgica. Si se hace, medir el TS DDVP o hemodilisis pre-biopsia para normalizar el TS.

Corroboracin de diagnstico y causa de IRC Datos de cronicidad: osteopata metablica, Anemia normo normo, tamao ambos riones (<8.5 cm). Biopsia: en etapas 1-3. Clnico: nefroesclerosis por HAS y nefropata isqumica. revascularizacinPrincipio del documento

TRATAMIENTO Etapa Descripcin 1 Lesin renal con TFG normal o

TFG por 1.73 m2 90

Accin Dx y Tx, Tx enf coexistentes, lentificacin

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evolucin, R de enfermedad CV Estimacin de la progresin Evaluacin y tx complicaciones Preparacin terapia trasplante renal Trasplante renal

2 3 4 5

Lesin renal con TFG TFG TFG IR

60-89 30-59 15-20 < 15 (o dilisis)

Disminucin de la progresin Restriccin de protenas: sobre todo para la proteinrica y la diabtica. 0.6 a 0.75 g/kg. Etapa 5: 0.9 mg/kg. 35 kcal/kg. hipertensin glomerula y proteinuria: antihipertensivos. 125/75 mmHg. IECA, ARA inhiben la constriccin de arteriolas eferentes con EA tos y angioedema en caso de IECA y anafilaxia e hiperK en ambos. BCC (diltiazem/varapamilo) son proteinricos y renoprotectores se usa en poliquistosis u otras tubulointersticiales. Lentificacin nefropata diabtica: control glucemia preprandial 5-7 mmol/L (90-130 mg/dl), HbA1c < 7%. Clorpropamida provoca hipoglucemia sostenida en IR. Metformina provoca acidosis lctica. Tiazolidinedionas absorcin de Na/H2O renal empeora sobrecarga. Control de presin arterial y proteinuria: tratamiento antihipertensivo la albuminuria y su evolucin incluso en normotensos. IECAS y ARAs presin intraglomerular.

Tratamiento de complicaciones Ajuste en dosis: NO ajustar en >70% excrecin extrarrenal. NO utilizar metformina, meperidina, hipoglucemiantes orales. NO usar AINES son nefrotxicos. Cambiar antibitiocs, antihipertensivos y antiarrtmicos. Trasplante renal: indicaciones pericarditis, encefalopata, calambres muculares, anorexia y nusea sin causa reversible, desnutricin, alteraciones HE- (hiperK). NO EST ASIGNADA UNA CIFRA DE CR O BUN. Principio del documento