INTRODUCCIN

El cuidar, es una actividad indispensable para la sobrevivencia, desde que la humanidad existe, el cuidado ha sido relevante constituyendo una funcin primordial para promover y desarrollar todas aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos. cuidar es mantener la vida asegurando la satisfaccin de un conjunto de necesidades, cuidar representa una serie de actos de vida que tienen por finalidad y por funcin mantener a los seres vivos para permitirles reproducirse y perpetuar la vida1.Cuidar entonces se hace una tarea en la cual los expertos en la materia aplican sus conocimientos durante todo el ciclo de vidas del hombre, percibiendo las respuestas humanas que ste tienen. El cuidado determina lo que puede ser percibido o conocido por una persona y se dirige hacia la respuesta individual determinada por su mundo vivencial esto quiere decir, que los cuidados deben proporcionarse individualmente, tomando en cuenta los factores de condicionamiento bsico de cada persona los cuales incluyen su historia, su cultura, sus creencias, su espiritualidad y el medio socioeconmico en el que viven, por lo tanto practicar el cuidado es entrar al mundo vivencial de cada individuo o cada comunidad. En este escrito se hace una descripcin de la atencin de Enfermera dada a un neonato con distress respiratorio y membrana hialina, considerada importante ya que se trata de una alteracin que presenta un ndice de elevada morbimortalidad y es la causa ms frecuente de enfermedad pulmonar crnica del lactante, que ocasiona mltiples reingresos durante el primer ao de vida, e incluso puede llevarle a la muerte. Por tal motivo se considera relevante describir en este trabajo esta patologa, tratando as de analizar la calidad de los cuidados de Enfermera necesarios para el restablecimiento de la salud. La buena prctica del cuidado es fundamental para aliviar las respuestas humanas ante estas situaciones, constituyndose como una prctica privilegiada dentro de la ciencia de la salud, en donde es sumamente importante en vnculo entre el que cuida y el que es cuidado, con la conviccin de que la funcin de enfermera es cuidar, y que cuidar es ayudar a vivir. El sndrome de distress respiratorio del recin nacido es una enfermedad pulmonar aguda que se caracteriza por falta de aire en los alvolos, pulmones no elsticos, y frecuencia respiratoria superior a 60, signos de dificultad respiratoria y edema perifrico. Aparece en la mayora de los nios prematuros e hijos de diabticos. Es producida por un dficit del surfactante pulmonar que da lugar a una hipertensin alveolar, y en ocasiones, a la formacin de una membrana hialina, hemorragia alveolar, cortocircuito sanguneo grave de derecha a izquierda, aumento de la resistencia pulmonar, disminucin del gasto cardiaco e hipoxemia grave. La enfermedad es autolimitada, el nio muere en tres a cinco das o se recupera completamente sin secuelas. El tratamiento consiste en tomar medidas que corrijan el shock, la acidosis y la hipoxemia, yen el empleo de presin positiva continua que, desarrollada especialmente para los nios, intenta prevenir el colapso alveolar.

OBJETIVOS
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Objetivo general Para prevenir las complicaciones y poder ayudar a la mejor recuperacin del individuo se deben implementar planes de cuidados especializados e individualizados, para esto es necesaria la identificacin de las necesidades y los factores de riesgo as como el grado de dependencia e independencia ante cada necesidad. Objetivos especficos

Identificar las necesidades del individuo y factores de riesgo relacionados con el dficit de sus necesidades. Prevenir complicaciones de la enfermedad y brindar un cuidado ntegro al paciente. Definir intervenciones con un plan de atencin especializado priorizando el dficit de necesidad. Identificar las necesidades de dependencia aplicando el modelo de Virginia Henderson

METODOLOGA

Este Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) se realiz en el hospital Peditrico de Iztapalapa, durante las prcticas de enfermera del nio de las estudiantes de la licenciatura de Enfermera y Obstetricia del cuarto semestre en el periodo de abril a mayo del ao 2007 en el rea de UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales) en el turno vespertino. Fundamentado en las etapas del proceso de atencin de enfermera la valoracin y la recoleccin de datos se llevo a cabo mediante la utilizacin del expediente y la exploracin fsica, y la consulta de bibliografa. Se analizaron e interpretaron los datos reunidos durante la valoracin y se estableci el diagnstico de cada necesidad apoyado por el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, empleando Las etiquetas diagnsticas de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

MARCO TERICO

Virginia Henderson y las 14 necesidades Terica que en 1956 publica en el libro The nature of Nursing su definicin de las funciones de la enfermera en donde refiere que La nica funcin de la enfermera es ayudar al individuo, enfermo o sano, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a la saludo a su recuperacin (o a una muerte tranquila) y que l realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible: A partir de esta definicin, se extraen una serie de conceptos y subconceptos bsicos del modelo de Henderson: persona (necesidades bsicas), salud (independencia, dependencia y causas de la dificultad o problema), rol profesional (cuidados bsicos de enfermera y relacin con el equipo de salud) y entorno (factores ambientales, socioculturales y espirituales). Henderson precisa su conceptualizacin del individuo o persona, objeto de los cuidados, como un ser humano nico y complejo de los componentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales, que tiene 14 necesidades bsicas o requisitos que debe satisfacer para mantener su integridad (fsica y psicolgica) y promover su desarrollo y crecimiento: *Necesidad de oxigenacin *Necesidad de nutricin e hidratacin *Necesidad de eliminacin *Necesidad de moverse y mantener una buena postura *Necesidad de descanso y sueo *Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas *Necesidad de termorregulacin *Necesidad de higiene y proteccin de la piel *Necesidad de evitar peligros *Necesidad de comunicarse *Necesidad de vivir segn sus creencias y valores *Necesidad de trabajar y realizarse *Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas *Necesidad de aprendizaje Independencia.- Se define como la capacidad de la persona para satisfacer por s misma sus necesidades bsicas, es decir, llevar acabo las acciones adecuadas para satisfacer las necesidades de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situacin. Dependencia.- Se considera la ausencia de actividades llevadas a cabo por la persona con el fin de satisfacer las 14 necesidades o que realiza actividades que no resultan adecuadas o sean insuficientes para conseguir la satisfaccin de necesidades. Entorno.- Conjunto de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo. Proceso de Atencin de Enfermera

Es un mtodo sistemtico y organizado que se utiliza para identificar los problemas de salud y aplicar los cuidados dirigidos a satisfacer necesidades. Proporciona al profesional de enfermera herramientas, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de salud. Cuenta con cinco etapas: 1. Valoracin. Proceso organizado, sistemtico y deliberado de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para detectar las necesidades, establecer prioridades y planear intervenciones. Existen dos fuentes de datos: la primaria que es la fuente principal (paciente), secundaria: personas, registros y publicaciones. Segn la fuente del dato este puede ser subjetivo (sentimientos del paciente), objetivos (signos vitales y somatometra), histricos (antecedentes de salud y enfermedad) y los datos actuales (problema actual). Los mtodos para obtener los datos pueden ser mediante la entrevista clnica (ya sea formal o informal), la observacin y la exploracin fsica mediante inspeccin, palpacin percusin auscultacin. 2. Diagnstico. Juicio clnico establecido en funcin de las respuestas de un sujeto, familia o comunidad ante problemas de salud, reales o potenciales. Tipos de diagnstico: Diagnstico de salud real que tiene cuatro componentes: Enunciado, definicin, caractersticas que lo definen y factores relacionados. Consta de tres partes: Formato PES: Problema (P)+Etiologa, factores causales o contribuyentes (E)+Signos y sntomas (S). Estos ltimos son los que validan el diagnstico. Diagnstico de alto riesgo (potencial) se emplean los factores de riesgo: Consta de dos componentes: Formato PE: Problema (P)+Etiologa/factores contribuyentes (E). Diagnstico posible.- Son enunciados que descubren un problema sospechando para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes: Formato PE: Problema (P)+Etiologa/factores contribuyentes (E). Diagnstico de bienestar y Diagnstico de Sndrome. 3. Planeacin. Determinacin de objetivos centrados en el paciente y las estrategias para lograr el desarrollo de los resultados esperados y se formula un plan de cuidados de enfermera. La importancia del diagnstico se basa en: urgencia del problema, naturaleza del tratamiento e interaccin entre diagnsticos. Los objetivos se definen a corto, mediano y largo plazo y las actuaciones de enfermera: independientes, interdependientes y dependientes. 4. Ejecucin.

Inicio y terminacin de las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa de planeacin. Consta de tres fases: La de preparacin, donde se analiza el plan, organizar los recursos, prever las complicaciones y analizar los conocimientos y las destrezas; fase de intervencin o ejecucin y la fase de documentacin. 5.-Evaluacin. Indica el grado en que el diagnostico y la intervencin de enfermera correspondientes han sido correctos. Fases de la evaluacin: identificar los criterios, recoger, emitir un juicio, revisar el plan de cuidados, replantear los diagnsticos si es necesario.

PATOLOGA: DISTRESS RESPIRATORIO Y MEMBRANA HIALINA Concepto Conocida como sndrome de dificultad respiratoria tipo I, atelectasia pulmonar difusa, insuficiencia respiratoria progresiva, deficiencia de intercambio del factor surfactante o distress respiratorio. Es la deficiencia del factor surfactante en los neonatos inmaduros, en los que las clulas alveolares no producen suficiente cantidad de lecitina (La lecitina es el componente principal del factor surfactante alveolar) produciendo colapso alveolar y con cada inspiracin el neonato debe ejercer gran presin lo que pronto lo lleva al agotamiento. Al haber numerosas reas de atelectasia no hay un buen intercambio gaseoso lo que lleva al neonato rpidamente a una acidosis respiratoria (gran retencin de CO2) y a una hipoxemia importante. (Gran disminucin de O2 arterial). Es la patologa ms frecuente en pediatra, es debido fundamentalmente a: 1. Patologa por inmadurez pulmonar: Sndrome de distress respiratorio del recin nacido Membrana hialina. 2. Infecciones de las vas areas, tanto bajas como altas 3. Procesos inflamatorios de las vas areas, tanto bajas como altas Etiologa Existen diversos factores para el desarrollo de una displasia broncopulmonar, siendo los ms importantes: Distress o insuficiencia respiratoria. Prematuridad, ya que supone una inmadurez pulmonar. Adems supone un dficit de surfactante pulmonar en numerosas ocasiones, llevando al sndrome de la membrana hialina. Presencia de conducto arterioso permeable. Uso de oxgeno. Altas concentraciones de oxgeno pueden daar las clulas de los pulmones. Ventilacin asistida. Sobreviene a algunos nios sometidos a soporte ventilatorio, y con concentraciones altas o prolongadas de oxgeno como parte del tratamiento

para el sndrome de dificultad respiratoria. Del 10 al 15% de los recin nacidos que requieren ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria desarrollan la enfermedad. Sntomas y signos Taquipnea que se indica deficiente intercambio gaseoso. Quejido respiratorio que denota aumento en presin respiratoria. Retracciones intercostales, subcostales y supraesternales que denota aumento en presin respiratoria. Aleteo nasal. Cianosis progresiva a pesar de encontrarse en un ambiente con oxgeno a concentraciones altas. Disminucin en el murmullo vesicular indicando una hipoventilacin. Estertores finos se auscultan solamente en el periodo de recuperacin.

Etapas de la displasia broncopulmonar

Estadi o I II III IV

Tiempo 2-3 das 4-10 das 10-30 das Despus de un mes

Caracterstica Dificultad respiratoria aguda Regeneracin pulmonar Transicin crnica a enfermedad

Enfermedad crnica

Se produce una lesin alveolar debido a las elevadas concentraciones de oxgeno, ya que requiri una elevada Fi02. Los signos histolgicos agudos despus de la exposicin a diversas concentraciones de oxgeno incluyen destruccin del epitelio de revestimiento alveolar y dao del endotelio capilar. Luego se observan engrosamiento de la pared alveolar y fibrosis intersticial. Producira crisis de disnea, sibilancia, hiperinsuflacin torcica, enfisema intersticial y fibrosis intersticial. Esto llevara a una hipoventilacin y numerosas complicaciones respiratorias, con una mayor susceptibilidad a la infeccin. Se puede observar una alteracin de las constantes vitales y una obstruccin de las vas areas secundarias a la hiperplasia epitelial bronquiolar, con aumento de moco, edema de la mucosa, broncoconstriccin y cierre de las vas areas. Anatoma y Fisiologa del sistema respiratorio

Para llegar a los pulmones el aire atmosfrico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tracto respiratorio o vas areas; constituida por: VA RESPIRATORIA ALTA Fosas nasales. Faringe.

VA RESPIRATORIA BAJA Laringe. Trquea. Bronquios y sus ramificaciones. Pulmones.

Para fines prcticos slo se hablar de las vas respiratorias bajas. Va respiratoria baja Laringe Es un rgano impar, situado en la regin del cuello a nivel de las IV, V y VI vrtebras cervicales. Por detrs de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica directamente a travs del orificio de entrada en la laringe y por debajo contina con la trquea. Esta constituido por una armazn de cartlagos articulados entre s y unidos por msculos y membranas. Los principales cartlagos son: Tiroide. Epiglotis. Aritenoideos (2).

A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis. Cerrando la glotis se encuentra un cartlago en forma de lengeta que recibe el nombre de epiglotis y que evita el paso de lquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucin y el vmito. La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada lado, denominndose cuerdas vocales superiores e inferiores, encargadas de la fonacin. Trquea Es la prolongacin de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vrtebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vrtebra torcica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios. Aproximadamente la mitad de la trquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorcico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartlagos traqueales) unidos entre s por un ligamento fibroso denominndose ligamentos anulares. La pared membranosa posterior de la trquea es aplanada y contiene

fascculos de tejido muscular liso de direccin transversal y longitudinal que aseguran los movimientos activos de la trquea durante la respiracin, tos, etc. La mucosa est tapizada por un epitelio vibrtil o cilios (excepto en los pliegues vocales y regin de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para expulsar las secreciones o cuerpos extraos que puedan penetrar en las vas areas. El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material pero no lo puede realizar sin una cubierta de moco.

Pulmones El pulmn es un rgano par, rodeado por la pleura. El espacio que queda entre ambos recesos pleurales, se denomina mediastino, ocupado por rganos importantes como el corazn, el timo y los grandes vasos. Por otra parte el diafragma es un msculo que separa a los pulmones de los rganos abdominales. Cada pulmn tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un pice o vrtice redondeado que por delante rebasa en 3-4 cm. el nivel de la I costilla o en 2-3 cm. el nivel de la clavcula, alcanzando por detrs el nivel de la VII vrtebra cervical. En el pice de los pulmones se observa un pequeo surco (surco subclavicular), como resultado de la presin de la arteria subclavia que pasa por ese lugar. En el pulmn se distinguen 3 caras: Cara diafragmtica. Cara costal. Cara media (se encuentra el hilio del pulmn a travs del cual penetra los bronquios y la arteria pulmonar, as como los nervios y salen las dos venas pulmonares y los vasos linfticos, constituyendo en su conjunto la raz del pulmn).

Los pulmones se componen de lbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cada lbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, los que a su vez estn constituidos por infinidad de lobulillos pulmonares. A cada lobulillo pulmonar va a parar un bronquiolo, que se divide en varias ramas y despus de mltiples ramificaciones, termina en cavidades llamadas alvolos pulmonares. Bronquios y sus ramificaciones

A nivel de la IV vrtebra torcica la trquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. El lugar de la divisin de la trquea en dos bronquios recibe el nombre de bifurcacin traqueal. Los bronquios se dirigen asimtricamente hacia los lados, el bronquio derecho es ms corto (3 cm.), pero ms ancho y se aleja de la trquea casi en ngulo obtuso, el bronquio izquierdo es ms largo (4 - 5 cm.), ms estrecho y ms horizontal. En los nios menores de 3 aos el ngulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados. El nmero de cartlagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Los cartlagos se unen entre s mediante los ligamentos anulares traqueales. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el hilio pulmonar, acompaado de vasos sanguneos, linfticos y nervios, iniciando su ramificacin. El bronquio derecho se divide en 3 ramas (superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior). En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre, dando lugar a los llamados bronquiolos, que se subdividen progresivamente en bronquiolos de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.

Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales y los alvolos vecinos a el, que son los canales de lambert. Su papel en la ventilacin colateral Pleura Representa una tnica serosa, brillante y lisa que posee 2 membranas, una que se adhiere ntimamente al pulmn (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torcica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequea cantidad de lquido pleural que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmtica y mediastnica.

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Fisiologa pulmonar La funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior. El proceso de la respiracin puede dividirse en cuatro etapas mecnicas principales: 1. Ventilacin pulmonar. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria 2. Perfusin pulmonar 3. Transporte: de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y lquidos corporales a las clulas y viceversa, debe realizarse con un gasto mnimo de energa. Presiones normales de oxigeno en el aire atmosfrico La presin se mide en milmetros de mercurio (mmHg). La presin atmosfrica, tambin denominada presin baromtrica (PB), oscila alrededor de 760 mmHg a nivel del mar. El aire atmosfrico se compone de una mezcla de gases, los ms importantes, el Oxgeno y el Nitrgeno. Conforme nos elevamos del nivel del mar, la presin baromtrica va disminuyendo, y consecuentemente la presin de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O2. El aire entra en el pulmn durante la inspiracin, y esto es posible porque se crea dentro de los alvolos una presin inferior a la presin baromtrica, y el aire como gas que es, se desplaza de las zonas de mayor presin hacia las zonas de menor presin. Durante la espiracin, el aire sale del pulmn porque se crea en este caso una presin superior a la atmosfrica gracias a la elasticidad pulmonar. De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo una parte llega a los alvolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc en una persona sana, aproximadamente 350 ml llegarn a los alvolos y 150 ml se quedarn ocupando las vas areas. Al aire que llega a los alvolos se le denomina ventilacin alveolar, y es el que realmente toma parte en el intercambio gaseoso entre los capilares y los alvolos. A la ventilacin alveolar tambin se le denomina ventilacin eficaz. El espacio muerto se divide en: 1. Espacio muerto anatmico: Se extiende desde las fosas nasales, pasando por la boca, hasta el bronquiolo terminal. El volumen de este espacio es de 150 ml (VD). 2. Espacio muerto fisiolgico: Es igual al anatmico en el sujeto normal. Solo en condiciones patolgicas (enfisema, etc.), es distinto al anatmico y comprende los alvolos que estn hiperinsuflados y el aire de los alvolos estn ventilados pero no prefundidos.

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3. Espacio muerto mecnico: El espacio muerto puede aumentar con la edad por prdida de elasticidad al igual que durante el ejercicio y disminuir cuando el individuo adopta el decbito. Cuando el aire penetra en las vas areas, se satura de vapor de agua que se desprende constantemente de las mucosas de las vas areas. A una temperatura corporal de 37C, este vapor de agua es un nuevo gas que tiene una presin constante de 47 mmHg. Como la presin dentro de las vas areas una vez que cesa el momento inspiratorio es igual a la presin baromtrica, la adicin de este nuevo gas hace descender proporcionalmente las presiones parciales de los otros gases (oxgeno y nitrgeno). La frmula para hallar la presin del oxgeno en las vas areas ser la siguiente: PIO2 = (PB P vapor de agua) x FIO2 PIO2 = (760 mmHg 47 mmHg) x 0,20.9 PIO2 = 149 mmHg PIO2 = Presin inspirada de O2 FIO2 = Fraccin inspirada de O2

Mecnica de la ventilacin pulmonar En la respiracin normal, tranquila, la contraccin de los msculos respiratorios solo ocurre durante la inspiracin (proceso activo) y la espiracin es un proceso completamente pasivo, causado por el retroceso elstico de los pulmones y de las estructuras de la caja torcica. En consecuencia, los msculos respiratorios normalmente solo trabajan para causar la inspiracin y no la espiracin. Los pulmones pueden dilatarse y contraerse por: 1. Por movimiento hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torcica. 2. Por elevacin y depresin de las costillas, aumentando y disminuyendo el dimetro A - P de la misma cavidad. MSCULOS INSPIRATORIOS MS IMPORTANTES Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoideo

MSCULOS ESPIRATORIOS MS IMPORTANTES Abdominales Intercostales internos

Sustancia tensoactiva (surfactante)

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Los Neumocitos Granulosos de tipo II secretran lecitina (agente tensoactivo), que son partes componentes del epitelio alveolar. En el humano hay dos mtodos para la formacin de la lecitina, el primero es el que se inicia entre las 22 a 24 semanas de gestacin por medio de la enzima metyltranferasa, dando como producto final el palmitoglmeristoyl lecitina que es poco estable y muy susceptible a cambios de temperatura, de Ph sanguneo, de hipoxia etc. El segundo se inicia entre las 35 a 35 semanas de gestacin por medio de la enzima fosfocolino tranferasa dando como producto final el dipalmutato de lecitina que es una sustancia ms estable. Se consume rpidamente y debe estarse formando constantemente para recubrir la sustancia alveolar interna e impedir el colapso alveolar durante la aspiracin. Cuando no existe esta sustancia, la expansin pulmonar es extremadamente difcil, dando lugar a atelectasias y al Sndrome de la Membrana Hialina o Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido, fundamentalmente si son prematuros. Tambin es importante destacar el papel del surfactante para prevenir la acumulacin de lquido en los alvolos. La tensin superficial del lquido en los alvolos no solo tiende a colapsarlos, sino tambin a llevar el lquido de la pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidades adecuadas de tensoactivo los alvolos se mantienen secos. VOLMENES PULMONARES: Para facilitar la descripcin de los acontecimientos durante la ventilacin pulmonar, el aire en los pulmones se ha subdividido en 4 volmenes diferentes y 4 capacidades diferentes: volumen corriente (vt) o volumen tidal:su valor normal oscila entre 500 - 600 ml en el varn adulto promedio. su calculo se logra multiplicando un valor en mililitros que oscila entre 5 - 8 por los kg. de peso. volumen de reserva inspiratoria (vri) volumen de reserva expiratoria (vre) volumen residual (vr)

capacidades pulmonares capacidad vital (cv): equivale al vri + vt + vre. capacidad inspiratoria (ci): equivale al vt + vri. capacidad funcional residual (cfr): equivale al vre + vr. capacidad pulmonar total (cpt): es igual a cv + vr.

perfusin pulmonar o riego sanguneo pulmonar. La circulacin pulmonar se inicia en el ventriculo derecho, donde nace la Arteria Pulmonar. Esta arteria se divide en dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirige hacia un pulmn. Estas ramas pulmonares se van dividiendo a su vez en ramas ms pequeas para formar finalmente el lecho capilar que rodea a los alvolos, siendo ste en su comienzo arterial y luego venoso. Del lecho venoso parte la circulacin venosa

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que termina en las cuatro venas pulmonares, las cuales desembocan en la Aurcula Izquierda. Presin en que se encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distintos compartimentos: sistema venoso: (po2: 40 mmhg, Pco2: 45 mmHg). Cuando esta sangre se pone en contacto con el alvolo, como en ste las presiones de oxgeno son ms elevadas (PAO2 =109 mmHg) el O2 pasa desde el espacio alveolar al capilar intentando igualar las presiones. Simultneamente ocurre lo contrario con el CO2, siendo la presin mayor en la sangre venosa, tiende a pasar al alvolo para compensar las presiones. capilar venoso alveolar: (Po2: 109 mmhg, pco2: 40 mmhg). Existen territorios en l en que determinado nmero de capilares no se pone en contacto con los alvolos, y esto hace que la sangre pase directamente con las mismas presiones con las que lleg al pulmn hasta el ventrculo izquierdo, y aqu se mezclar toda la sangre, aquella que ha podido ser bien oxigenada y aquella otra que por mltiples razones no se ha enriquecido adecuadamente de O2. La PO2 es inferior a la considerada a la salida de la sangre del territorio capilar pulmonar, por ser la media de las presiones de todos los capilares pulmonares, lo que conforma las presiones arteriales sistmicas. Por tanto podemos considerar una gasometra arterial normal a la que cumpla con las siguientes presiones y Ph: Ph ............... entre ......... 7,35 y 7,45 PO2 .............. entre ......... 85 y 100 mmHg. PCO2 ............. entre ......... 35 y 45 mmHg.

Distribucin de la perfusin pulmonar Como en condiciones normales el ventrculo derecho solo necesita bajas presiones para expulsar un gran volumen de sangre a corta distancia, la distribucin de la misma no es uniforme y esa irregularidad est relacionada con la posicin del sujeto, el volumen minuto del ventrculo derecho y la resistencia que pueden ofrecer los vasos en determinadas reas del pulmn. Difusin pulmonar El capilar est en ntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mnimo el tejido intersticial. Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alvolo. El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva. Factores que afectan la difusin a travs de la membrana respiratoria

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1. Espesor de la membrana: La rapidez de difusin a travs de la membrana, ser inversamente proporcional al espesor de la misma. 2. Superficie de la membrana 3. Coeficiente de difusion del gas: para la transferencia de cada gas depende de la solubilidad de cada uno de ellos y de su peso molecular. 4. Gradiente de presiones entre los gases existentes a ambos lados de la membrana: La presin parcial est determinada por el nmero de molculas que chocan contra la superficie de la membrana a ambos lados de ella. Los gases siempre se trasladarn de la zona de mayor presin a la de menor presin. Transporte de oxigeno Ya en la sangre, el oxgeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina (porcin hem) en forma de oxihemoglobina y una parte mnima va disuelto en el plasma sanguneo. Los tejidos consumen 5 ml por 100ml, por lo que para un volumen sanguneo de 5 l se consumirn 250 ml de O2 aproximadamente. Para que el oxgeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables: a. Normal funcionamiento pulmonar b. Cantidad normal de hemoglobina en la sangre c. Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular Transporte de CO2 En condiciones de reposo normal se transportan de los tejidos a los pulmones con cada 100 ml de sangre 4 ml de CO2. El CO2 se transporta en la sangre de 3 formas: 1. Disuelto en el plasma. 2. E forma de Carbaminohemoglobina. 3. Como bicarbonato. Centro respiratorio Compuesto por varios grupos de neuronas localizadas de manera bilateral en el bulbo raqudeo y la protuberancia anular. Principales grupos de neuronas: 1. Grupo respiratorio dorsal: produce principalmente la inspiracin. 2. Grupo respiratorio ventral: puede producir espiracin o inspiracin segn las neuronas del grupo que estimulen. 3. Centro neumotxico: Ayuda a regular tanto la frecuencia como el patrn de la respiracin.

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DESARROLLO DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: H. M. N. EDAD: 1 mes SEXO: Masculino PESO: 1,600 Kg. TALLA: 47 cm. FECHA DE NACIMIENTO: 24/04/07 FECHA DE VALORACIN: Abril-Mayo FUENTE DE INFORMACIN: Expediente y exploracin fsica. Antecedentes

Antecedentes familiares no significativos ni de prematuridad en la familia. Hbitos txicos en la familia: padre y abuelo fumadores. Sala de partos: es un neonato que nace pretrmino, nacido el 24/04/07, con una edad gestacional de 28 semanas, con un peso al nacer de 1190 gramos. El parto fue realizado por cesrea y el nio nace con un Apgar de 6/7, con una marcada cianosis al nacer y problemas respiratorios posteriores por su inmadurez pulmonar. Control del embarazo: fue un embarazo controlado, sin patologas aparentes de la madre. La madre es primpara y tiene 21 aos. Aspecto general deteriorado. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos peditricos el 29/04/07 desde urgencias, con un empeoramiento de su estado, que lo llev a la necesidad de intubacin para mantener una buena saturacin de oxgeno. Insuficiencia respiratoria iniciada en las primeras horas de nacido y que avanza rpida y progresivamente: Periodo inicial de 0 a 6 horas de edad con quejido, retracciones y taquipnea. Periodo de empeoramiento de 6 a 24 horas de edad, en que se acenta la sintomatologa y progresa rpidamente. Periodo de mantenimiento de 24 a 48 horas de edad en que se estabiliza la sintomatologa. Periodo de recuperacin durante el cual se aprecia un franca mejora de la sintomatologa

Debido a su prematuridad permanece en la unidad neonatal con un distress respiratorio. Examen fsico Neonato hipoactivo, reactivo con palidez de tegumentos, presencia de lanugo en la mayor parte de su cuerpo, con crneo normocfalo, fontanela anterior normotensa,

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escaso cuero cabelludo, con enrojecimiento en la zona occipital, ojos simtricos, limpios, pupilas isocricas, normorreflxicas a la luz, con presencia de edema palpebral, nariz formada permeable con ligera secrecin hialina, mucosas orales hidratadas, paladar ntegro, cuello cilndrico sin adenomegalias, con catter central en yugular derecha limpio y permeable; trax ntegro con campos pulmonares bien ventilados, con presencia de estertores, dorso sin alteraciones con lesiones iniciales por presin en escpula izquierda, abdomen blando, depresible con peristaltismo presente, genitales de acuerdo a sexo hipo desarrollados para su edad, escroto liso con ausencia de testculos, miembros torcicos con petequias y hematomas por multipuncin, miembros plvicos simtricos, ntegros con edema ++ en ambos pies y escara en tobillo izquierdo y hematomas. Signos vitales FC 80x FR 52x Temperatura 36.5C Medicacin Antibiticos: Cefazolina ( 200 mg/8 horas IV). Corticoides: Metilprednisolona ( 5 mg/12 horas IV). Broncodilatadores mediante micronebulizacin: Salbutamol cada 8 horas y teofilina. Diurticos, para prevenir la sobrecarga hdrica (furosemida y espironolactona).

Estos medicamentos diurticos se usan en la displasia broncopulmonar por varias razones: para disminuir el edema pulmonar y mejorar la funcin pulmonar, disminuyendo la resistencia de las vas areas y por tanto aumentando la distensibilidad. Por su poder diurtico, nos permiten administrar ms cantidad de lquidos en la alimentacin, ya que toleran ms volumen.
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Criterios de Valoracin Radiografa de trax. Gases arteriales, Ph bajo, PCO2 alto, PO2 bajo y bicarbonato bajo.

Terapia Usualmente, se requiere el soporte adicional con ventilador para suministrar presin a los pulmones con el fin de mantener el tejido pulmonar inflado y suministrar oxgeno suplementario. Las presiones y concentraciones de oxgeno se reducen lentamente. Cuando el beb es separado del ventilador, se puede continuar el suministro de oxgeno mediante el uso de una mscara o una cnula nasal durante un tiempo. Los bebes con displasia broncopulmonar generalmente son alimentados por medio de sondas nasogstricas. Se necesitan caloras adicionales debido al esfuerzo para respirar.

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Se deben restringir los lquidos y se les puede administrar diurticos para evitar que los pulmones se llenen de lquido y se produzca edema pulmonar. Los medicamentos adicionales pueden incluir corticoesteroides, broncodilatadores (para reducir la hiperactividad de las vas respiratorias) y agentes tensioactivos (para reducir la tensin superficial del pulmn). A estos nios se les debe retirar la ventilacin mecnica lo antes posible, para as romper el crculo vicioso de las lesiones pulmonares por barotrauma, con nueva necesidad de oxgeno. Suele requerir oxgeno y fisioterapia respiratoria durante largo tiempo. Prevencin de las enfermedades infecciosas respiratorias. Radiografas de torax peridicas y gasometras para ver el estado de los gases sanguneos. Aporte de caloras suficiente, entre 140 y 150 kcal/kg/da. Estos aportes se harn en principio en forma de nutricin parenteral, a travs de catter central o perifrico. La nutricin enteral debe iniciarse lo antes posible, una vez comprobada su tolerancia. El volumen corriente en la ventilacin asistida no debe ser muy elevado. A menudo, los nios con esta alteracin presentan dificultad a la hora de retirar la ventilacin mecnica, ya que se pueden producir frecuentes hipoxemias. Esta alteracin puede permanecer en el nio meses o incluso aos, dando lugar a una insuficiencia respiratoria crnica. Expectativas Pronstico de la enfermedad. La mejora suele ser gradual. Algunos lactantes pueden requerir terapia de oxgeno durante mucho tiempo, mientras que otros no logran sobrevivir a esta condicin. Se producen numerosas complicaciones por infecciones respiratorias recurrentes, como la neumona.

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GLOSARIO

1. 2.

Acidosis respiratoria.Gran retencin de CO2 Carina traqueal. Saliente semilunar penetrante en la trquea en la parte interna del lugar de la bifurcacin.

3. Hipoxemia. Gran disminucin de O2 arterial. 4. Espacio muerto mecnico: Es aquel espacio que se agrega al anatmico producto de las conexiones de los equipos de ventilacin artificial o de anestesia. 5. Ventilacin pulmonar. Cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto. 6. Hiperventilacin. Cuando la ventilacin pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2, traducido gasomtricamente en una disminucin de la PCO2 arterial por debajo de 35 mmHg. 7. Adaptabilidad pulmonar .Es la facilidad con que los pulmones se dejan inflar en relacin a la presin de inflacin. Esto significa que cada vez que la presin alveolar aumenta en 1 cm de H2O, los pulmones se expanden 130 ml. 8. Relacin ventilacin-perfusin normal. Los alvolos bien ventilados dispongan de una buena perfusin, y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin.
9.

Hipoventilacin. Equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual conlleva a una acumulacin del mismo y se traduce en una gasometra arterial donde la PCO2 est por encima de 45 mmHg

10. Ventilacin pulmonar. Entrada y salida de aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares. 11. Perfusin pulmonar. Permite la difusin del oxgeno y dixido de carbono entre alvolos y sangre. 12. Hipertensin pulmonar. Cuando la presin arterial pulmonar sistlica excede de 30 mmHg y la presin media de la arteria pulmonar es superior a 15 mmHg. 13. Volumen corriente (vt) o volumen tidal: es el volumen de aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio

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14. Volumen de reserva inspiratoria (vri): volumen de aire mximo que puede ser inspirado despus de una inspiracin normal. 15. Volumen de reserva expiratoria (vre): volumen de aire mximo que puede ser expirado en espiracin forzada despus del final de una espiracin normal. 16. Volumen residual (vr): volumen de aire que permanece en el pulmn despus de una expiracin mxima. 17. Capacidad inspiratoria (ci). Cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de espiracin normal y distendiendo sus pulmones a mxima capacidad. 18. Capacidad funcional residual (cfr). Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin normal. 19. Capacidad pulmonar total (cpt). Es el volumen mximo al que pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible. 20. Perfusin pulmonar o riego sanguneo pulmonar.Se denomina as al riego sanguneo pulmonar. 21. Ventilacin del espacio muerto. Aire que se queda en las vas areas. 22. Difusin pulmonar. Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. Esta membrana recibe el nombre de unidad funcional respiratoria. 23. Shunt intrapulmonar o corto circuito pulmonar. En condiciones normales, una pequea parte de la sangre que llega a la aurcula izquierda, despus de haber atravesado los pulmones, no va totalmente saturada de oxgeno. 24. Mal de montaa. Cuando la presin del O2 en los alvolos desciende hasta cierto valor, la sangre no podr enriquecerse lo bastante de O2 como para satisfacer las necesidades del organismo, y con ello la demanda de O 2 del cerebro no estar suficientemente cubierta, con estados nauseosos, cefalalgia e ideas delirantes. 25. Volumen corriente. Cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin.

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BIBLIOGRAFA

1.

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2.

3.

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4.

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