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I. ANAMNESIS
1) FILIACION
Nombre:........
Edad:..Sexo:..Raza..
Lugar de nacimiento:..
Lugar de Procedencia:...
Estado civil:.Ocupacion:..
Grado de instruccin:...
Direccion:...
Telefono:..Fecha de ingreso:..
Hora: Familiar responsable:
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
3) ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia perinatal:....
Desarrollo psicomotor:...
Desarrollo psicosexual:..
Gineco-Obsttricos:.
Menarquia:.RC:.FUM:.G:..P.....A
Fecha de ltimo parto:
Uso de mtodos anticonceptivos:...
1
4) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre:..
..
Madre..
.....
Hermanos...
..
Cnyuge:
.
Hijos
5) ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades Previas:
.
.
Hospitalizaciones Previas:..
.
Reacciones de hipersensibilidad o alergias:
Accidentes y traumatismos:..
Intervenciones quirrgicas:....
Inmunizaciones previas:.
Transfusiones de sangre:
Hbitos nocivos:
alcohol:..tabaco:.caf:.
drogas:otros:
6) FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
Peso
:
:
:
:
:
:
FC:
FR:
Temp:
Pulso:
faciesactitud
..
c) Piel y mucosas:
.....
d) Tejido celular subcutneo:....
..
2
.....
Aparato cardiovascular:
.....
d) Abdomen:
....
e) Genitourinario:
....
f) Recto: ..
g) Sistema msculo esqueltico:..
...
2) FUNCIN MOTORA:
a) Praxias:
Ideomotora..ideatoria..
Constructiva
b) Gnosias:
Tactil: .. Visual:
AuditivaSomatognosia:
c) Equilibrio:
Esttico:
Dinmico:
d) Motilidad:
Fuerza muscular.
Pares craneales:
(I) Olfatorio:
(II) ptico:
Agudeza visual: OI.OD
Campos visuales: OI..OD
Fondo de ojo: OI.OD
Reflejo pupilar:..
(IIII) Motor Ocular Comn:....
(IV) Pattico:....
(V) Trigmino:
Sensibilidad de la cara:.
Reflejo corneano:
Movimiento de la mandbula:...
(VI) Motor Ocular Externo: ..
(VII) Facial:
Movilidad de msculos de la cara:..
Gusto 2/3 anteriores de la lengua:..
(VIII) Auditivo.
RinneWeber
Schwabach..voz cuchicheada.
Prueba de Romberg.....
(IX) Glosofaringeo:
(X) Neumogstrico:
Fonacin..vula..deglucin...
Reflejo nauseoso..
(XI) Espinal:..
(XII) Hipogloso:...
4
Tono muscular:.
Trofismo muscular:
Movimientos involuntarios:.
Reflejos osteotendinosos:
Reflejo
A) Superficiales (exteroceptivos)
1) Palmo-mentoniano
2) Cutneo-abdominal
o
Superior
Medio
Inferior
Izquierdo
Derecho
3) Cremasteriano
4) Cutneoplantar
B) Profundos (miotticos)
Axiales de la cara
1) Orbicular de prpados
2) Orbicular de labios
3) Maseterinos
Miembros superiores
1) Bicpital
2) Triciptal
3) Estiloradial
4) Cubitopronador
5) Flexores de los dedos
Miembros inferiores:
1) Rotuliano
2) Aquileo
3) Plantar
C) Patolgicos
1) Hociqueo
2) Succion
3) Hoffman
4) Babinski
5) Clonus
6) Prehension.
Alteraciones neurovegetativas:
Esfnteres
Potencia sexual/ lbido
Disturbios vasomotores/ secreciones..
Signos menngeos
Kerning..
Brudzinsky
3) FUNCIN SENSITIVA
a) Elemental o protoptica (primaria):
Sensibilidad Superficial o Exteroceptiva:
Tctil:
Trmica:
Dolorosa:
FECHA:
RESPONSABLE: