Unidad 5

Vigilancia de salud pblica

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La vigilancia de salud pblica es la herramienta que los servicios de salud pblica utilizan para monitorear el estado de salud de las poblaciones. Su propsito es el de proveer las bases para que de la manera ms adecuada posible, las instituciones establezcan prioridades de salud pblica, desarrollen planes de trabajo y tomen de acciones para promover y proteger la salud de la poblacin.

Objetivos
Despus de estudiar este captulo y desarrollar los ejercicios, el lector deber ser capaz de: Definir el concepto de Vigilancia de Salud Pblica y describir sus componentes principales Listar los usos principales de los datos de la vigilancia Describir las fuentes potenciales de datos de la vigilancia Describir el flujo de informacin para enfermedades de declaracin obligatoria en un pas utilizando como ejemplo los EE.UU Listar los atributos que se utilizan en la evaluacin de la vigilancia de salud pblica Listar las consideraciones principales que hay que tener en cuenta cuando se inicia un sistema de vigilancia

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Introduccin a la vigilancia de salud pblica

La vigilancia de salud pblica es la recoleccin, anlisis, interpretacin y diseminacin continua y sistemtica de datos de salud (21). Las instituciones de salud pblica utilizan los datos de la vigilancia para describir y monitorear los eventos de salud que ocurren en su jurisdiccin, establecer prioridades y para ayudar en la planeacin, implementacin y evaluacin de los programas e intervenciones en salud pblica. Los sistemas de vigilancia pueden ser considerados como ciclos de informacin, que involucran la participacin delos proveedores de servicios de atencin en salud, las instituciones de salud pblica, y el pblico, como se ilustra en la figura 5.1. El ciclo se inicia cuando cuando los casos de una enfermedad ocurren y son reportados por los profesionistas de la salud a las instituciones de Salud Pblica. El ciclo no se completa hasta en tanto la informacin de estos casos no es confiada a aquellas personas que son responsables de la prevencin y control de las enfermedades y todos aquellos que necesitan saber. Debido a que los trabajadores de la salud, las instituciones de salud pblica y el pblico mismo tienen responsabilidad en la FIGURA 5.1 Ciclo de la informacin que involucra a los proveedores de servicios de salud, las instituciones de salud pblica y el pblico.

Pblico

Notificacin Resumen de los datos, anlisis y recomendaciones Prestadores de servicios de salud

Instituciones de salud pblica

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prevencin y control de las enfermedades, deben tambin ser incluidos entre quienes reciben la retroalimentacin de la informacin de la vigilancia. Dependiendo de las circunstancias, otros que necesitan saber pueden incluir otros organismos gubernamentales, las personas potencialmente expuestas, trabajadores, productores de vacunas, organizaciones privadas de voluntarios, legisladores en el subcomit de salud, y a muchos otros. En los EEUU, el concepto de Vigilancia de Salud Pblica no incluye los datos provenientes de la administracin de los programas de prevencin y control, pero s incluye el vnculo entre estos programas(11). En otras palabras, la meta de la vigilancia no es solamente la recoleccin y anlisis de los datos, sino guiar la poltica y las acciones de salud pblica. De hecho, se ha definido la vigilancia de salud pblica como "informacin para la accin (15)". La figura 5.2 subraya algunas de las acciones que se toman con base en (al menos en parte) los datos provenientes de la vigilancia. FIGURA 5.2 Los componentes de la vigilancia de salud pblica y las acciones de salud pblica resultantes

Vigilancia
Recoleccin Anlisis Interpretacin Diseminacin

Acciones de salud pblica

Establecimiento de prioridades Planeacin, implementacin y evaluacin de las actividades de investigacin prevencin y control de las enfermedadades

concepto de vigilancia de salud pblica se ha desarrollado a traves del tiempo y an se le confunde con otros usos del termino vigilancia. El concepto actual de vigilancia como el monitoreo contnuo de la enfermedad en la poblacin se atribuye a Alexander D. Langmuir como parte de la misin del entonces recientemente creado Centro para el Control de las Enfermedades Transmisibles (hoy Centros para el Control y Prevencin de las Enfermedades [CDC]) (10). Con anterioridad, vigilancia quera decir la observacin cercana de personas que haban estdo expuestas a enfermedades transmisibles para poder as detectar los sntomas tempranos de enfermedad y as establecer un aislamiento temprano y las medidas de control. Para distinguir entre estas dos actividades de vigilancia se utiliza ahora el trmino de vigilancia de salud pblica que describe la actividad continuada de monitoreo del estado de salud de la poblacin y se utiliza el trmino de vigilancia mdica para describir el monitoreo de individuos potencialmente expuestos para detectar la aparicin temprana de sntomas de enfermedad 306

En la actualidad los sistemas de vigilancia de salud pblica pueden tomar distintas formas. Los sistemas mas antiguos y bien establecidos son los que monitorean la existencia de enfermedades transmisibles por medio del reporte de enfermedades de notificacin obligatoria por parte de trabajadores de la salud como los mdicos, los laboratorios y los hospitales. El personal dedicado al control de las infecciones hospitalarias desempea un doble papel, el de conducir la vigilancia en el hospital y el de reportar los caos de enfermedades de notificacin obligatoria a las autoridades de salud. Mas recientemente se han establecido sistemas encaminados a monitorear un rango muy amplio de condiciones de salud, incluyendo las lesiones de causa externa, malformaciones congnitas, enfermedades crnicas y conductas relacionadas con la salud. Muchos de estos sistemas descansan en la utilizacin de fuentes de datos secundarios, estos es, el anlisis de datos originalmente recolectados con propsitos distintos a la vigilancia. Por ejemplo de estos estaran registros de nacimientos y defunciones, datos de utilizacin de servicios de salud, registros de altas hospitalarias y tambin datos de encuestas nacionales o locales que son desarrolladas con otros propsitos. Aunque en este captulo se hace especial hincapi en la vigilancia de salud pblica como una actividad de las agencias de salud pblica, la vigilancia de salud pblica se realiza tambin en otros escenarios. . Por ejemplo, la vigilancia de las infecciones nosocomiales es una actividad importante en muchos hospitales. Tambin es muy importante la vigilancia que se instituye en situaciones de emergencia, por ejemplo en campamentos de refugiados y en reas que afectadas por desastres naturales como huracanes e inundaciones..

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Propsitos y usos de la vigilancia

El propsito de la vigilancia en salud pblica es interpretar el patrn actual de las enfermedades y el potencial de ocurrencia de enfermedad en la poblacin para que podamos ser efectivos en la investigacin, el control y la prevencin de la enfermedad en la poblacin. Histricamente las instituciones de salud respondan a la notificacin de casos de enfermedades transmisibles principalmente con la aplicacin de medidas estndar de control de la enfermedad como la declaracin de cuarentena. Actualmente, las instituciones de salud pueden utilizar los datos provenientes de la vigilancia como la base para planear actividades de prevencin y control mucho ms efectivas. Sin embargo, no se usa la vigilancia en salud pblica solamente para las enfermedades para las cuales ya existen medidas de control efectivas. Podemos justificar la vigilancia para servir dos propsitos adicionales: Primero, a travs de la vigilancia se puede aprender ms sobre la historia natural, el espectro clnico y la epidemiologa de una enfermedad (quien esta a riesgo de enfermar, cundo y dnde ocurre la enfermedad, qu exposiciones o factores de riesgo son crticos para su ocurrencia). Este conocimiento puede ayudar al desarrollo de medidas de prevencin y control. Segundo, la vigilancia produce una informacin de base que se puede utilizar para la evaluacin del impacto de las medidas de prevencin y control, cuando estas se implementan. Nosotros utilizamos de manera rutinaria los datos de la vigilancia en una variedad de formas que se discuten a continuacin. De manera primaria estos se relacionan con el monitoreo de la enfermedad y su ligazn con los programas de prevencin y control. Monitoreo de eventos de salud Monitoreamos eventos de salud con los siguientes propsitos: Detectar cambios inesperados en la distribucin o aparicin de una enfermedad Seguir las tendencias y los patrones a largo plazo Identificar cambios en los agentes o en los factores del husped. Detectar cambios en las prcticas relacionadas con la salud

Las instituciones locales de salud (y en menor grado las de nivel nacional) utilizan los datos de vigilancia para detectar aumentos sbitos en la ocurrencia de las enfermedades, como en el caso de las epidemias. C controluando sea apropiado, las agencias pueden consecuentemente iniciar las correspondientes acciones de prevencin y control.

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Las instituciones de salud de cualquier nivel necesitan estar informadas sobre los patrones y las tendencias seculares (a largo plazo) de las enfermedades en sus poblaciones y explicar cualquier cambio en ellas. Por ejemplo, la vigilancia de la malaria en los EEUU revel varios cambios en su incidencia que fueron de inters para los oficiales de salud pblica. Como se muestra en la figura 5.3, los cambios observados en la ocurrencia de malaria se pueden relacionar con la importacin de casos de las guerras en el exterior, la inmigracin, y el aumento en los viajes internacionales de los ciudadanos de Estados Unidos. Figura 5.3 Malaria por ao de reporte, Estados Unidos, 1930-1990
Establecimiento del Programa de Drenaje para Control de Malaria Recadas por los casos importados Recada por regreso veteranos guerra de Korea Regreso veteranos de Vietnam

Con objeto de desarrollar estrategias y anticipar necesidades quienes tomdecisiones en el campo de la salud pblica tienen que conocer los patrones de la enfermedad en los diferentes grupos de riesgo. Por ejemplo, la vigilancia del SIDA incluye la identificacin de las posibles fuentes de exposicin. Con base en esta informacin hemos sido capaces de hacer seguimiento de la expansin y el cambio en los grupos de riesgo de hombres homosexuales a usuarios de drogas intravenosas. Con base en el monitoreo de de los patrones de una enfermedad en la actualidad se pueden predecir los patrones futuros . Estos pronsticos son de utilidad para la planeacin la distribucin de los recursos necesarios en salud. 309

Monitoreamos los cambios en los agentes y en los factores de los hospederos para evaluar el potencial de la ocurrencia de enfermedades en el futuro. Por ejemplo, los cientificos de laboratorio vigilan algunos agentes infecciosos para detectar cambios en su patrn antignico o su resistencia a los antibiticos. Los virus de la influenza se encuentran entre estos agentes. Mediante la identificacin de cambios antignicos en estos virus, se puede dirigir la produccin de vacunas y anticiparse a los efectos de la influenza en la comunidad. El Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento es un ejemplo excelente de la vigilancia de factores del hospedero. Este sistema nacional vigila los cambios en factores tales como el tabaquismo, consumo de alcohol, uso del cinturn de seguridad entre otros. Como consecuencia del monitoreo de las prcticas relacionadas con la salud se han acciones en los niveles local y nacional. Por ejemplo, cuando se detect un incremento sbito en el nmero de partos por cesrea en algunos hospitales, se establecieron protocolos para ayudar la toma de decisiones. manera similar, cuando se mostr que los odontlogos no estaban aumentando uso de guantes y con la misma velocidad con que aumentaba la incidencia del SIDA, las autoridades realizaron una campaa de educacin intensiva los odontlogos.

El vnculo con la accin en salud pblica

Investigacin y control El reporte de enfermedades de notificacin obligatoria desde las instituciones del nivel local, departamental, nacional,o an internacional, permite la toma de acciones por parte de las agencias de salud.. Una actividad importante es la bsqueda de la fuente o las fuentes, que al ser identificadas pueden estimular otras acciones (cerrar un restaurante, dar consejo o tratamiento a pacientes asintomticos, retirar del mercado un producto comercial, dar avisos al pblico) Adicionalmente, las instituciones de salud pueden intensificar su vigilancia de la enfermedad y la identificacin de personas susceptibles y potencialmente expuestas en riesgo de desarrollar la enfermedad Cuando stas personas son identificadas se les puede ofrecer pruebas diagnsticas,consejeria, tratamiento o vacunacin, segn las circunstancias. Por ejemplo, un registro de tuberculosis es til para vigilar y hacer seguimiento de casos. Dentro de un lugar de trabajo, la vigilancia puede estimular actividades similares, tales como la identificacin de personas en riesgo o la eliminacin de peligros presentes en el lugar de trabajo. Planeacin Como ya se mencion, la meta de la vigilancia es la de proveer una base factica para la toma racional de decisiones. Cuando se vigilan los cambios en la ocurrencia de una enfermedad de acuerdo a lugar y el tiempo, se puede anticipar donde y cuando va a ser necesario designar recursos, con objeto de planear una asignacin efectiva de los mismos. 310

Evaluacin de las medidas de prevencin y control Con frecuencia, los datos de la se usan para cuantificar el impacto de las intervenciones dentro de un programa. La figura 5.4 muestra la incidencia anual de sarampin en los Estados Unidos a lo largo de un periodo de 35 aos. La disminucin dramtica en la incidencia de sarampin en los EEUU a mediados de los aos 60 del siglo XX, refleja el impacto del Programa Nacional de Vacunacin contra el Sarampin. La resurgencia de la enfermedad a finales de la dcada de 1980, estimul una revisin de las recomendaciones desde un rgimen de una sola dosis haca un rgimen de dos dosis de vacuna. De manera similar, las instituciones pueden utilizar los datos de la vigilancia para monitorear y modificar programas de educacin y otros varios de reduccin de factores de riesgo. La generacin de hiptesis y la estimulacin de investigacin salud pblica Debido a que recogemos y analizamos los datos de la vigilancia de forma continua, nuestros hallazgos con frecuencia generan preguntas e hiptesis que ayudan a generar investigaciones futuras. Por ejemplo, en 1980 la vigilancia permiti determinar la en todo el pas de una nueva enfermedad, que se denomin el sndrome de choque txico (SCT) Con base en la revisin de los datos iniciales de la vigilancia, los epidemilogos se dieron cuenta de que muchos de los casos ocurran en mujeres menstruantes. Ellos llevaron a cabo una serie de estudios de casos y controles, cada vez ms enfocados y en menos de un ao se encontr una fuerte asociacin entre el SCT y el uso de una marca especfica de tapn higinco, que fue rpidamente retirado del mercado. Figura 5.4
Tasas de incidencia annual de sarampin en los Estados Unidos, 1955-1990; recuadro corresponde a 1980-1990.
Casos por cien mil habs . Incidencia 1980-1990

Casos por cien mil habs .

Fuente:6

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Otros usos de la vigilancia

La prueba de una hiptesis En circunstancias especiales los datos de la vigilancia se pueden usar para probar una hiptesis sobre el impacto de una exposicin en la incidencia de una enfermedad. Por ejemplo, en el ao de 1973 el Registro de Malformaciones Congnitas identific dos nios con anomalas congnitas similares cuyos padres haban usado con frecuencia unos adhesivos en espray para una artesana con papel aluminio. Como resultado la Comisin de Seguridad del Consumidor de Productos prohibi la venta de estos compuestos adhesivos. Posteriormente, se suspendi la prohibicin cuando los datos de vigilancia de malformaciones congnitas mostraron una disminucin leve en el nmero de malformaciones en nios nacidos entre 1970-1973, a pesar de un aumento de cinco veces en las ventas de los adhesivos en espray.
Archivo histrico de la actividad de las enfermedades

Aunque construir un archivo histrico de la actividad de las enfermedades no es una meta principal de la vigilancia, este es un producto intermedio del proceso. Con frecuencia, las instituciones responsables publican estos datos en resmenes anuales. Dado que se acta con base a los datos de la vigilancia al nivel local, estos se convierten en series histricas al ser reportados a niveles sucesivamente mas altos dentro de la estructura del sistema de informacin en salud. An las series histricas de datos de la vigilancia pueden ser de utilidad. Por ejemplo, los epidemilogos utilizan estas series para desarrollar modelos estadsticos que pueden predecir la factibilidad de las polticas propuestas para la erradicacin de la polio o el sarampin (22).

Fuentes de datos
Se dispone de muchas fuentes de informacin que pueden ser utilizadas para la vigilancia de salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha listado las siguientes fuentes claves de informacin: Registros de mortalidad Registros de morbilidad Reportes de epidemias Informes de laboratorios (incluye los resultados de exmenes de laboratorio) Informes de investigaciones de casos individuales Encuestas especiales (e.g., admisiones hospitalarias, de enfermedades y encuestas serolgicas) 312

Informacin sobre reservorios animales y vectores Datos demogrficos Datos ambientales

En los estados Unidos, estas y otras fuentes de datos se han utilizado para los propsitos de la vigilancia. Algunos de estos datos son recogidos como parte de un sistema de vigilancia, y otros se recogen con otros propsitos. En las siguientes pginas se describen las fuentes de datos ms comunes.

Datos de Mortalidad
Estadsticas vitales Las estadsticas vitales incluyen datos sobre nacimientos, defunciones, matrimonios y divorcios. Estos registros pueden estar disponibles en cosa de das o semanas a nivel local, estatal o provincial pero no son siempre codificados o ingresados al computador. El Centro Nacional de Estadsticas en Salud (CNES) del CDC recoge mensualmente una muestra nacional de los certificados de defuncin y 3 meses ms tarde publica un informe al respecto. El CNES tambin suministra datos nacionales de mortalidad anual completos al cabo de 2 o 3 aos. Por otra parte, solo 121 ciudades de todo los Estados Unidos informan al CDC sobre el nmero de defunciones por grupos de edad , por todas las causas combinadas y por neumonia e influenza dentro delas 3 semanas inmediatas a su ocurrencia. Una semana despus de recibida esta informacin se publica en el Informe Semanal de Mortalidad y Morbilidad (MMWR) Datos de medicina forense Los mdicos legistas y forenses puede suministrar informacin sobre defunciones sbitas o no esperadas. Estos informes estn disponibles al nivel estatal o regional e incluyen detalles sobre la causa o naturaleza de la muerte que no aparecen en los certificados de defuncin. Estos informes son especialmente tiles para la vigilancia de las lesiones intencionales y no intencionales y las muertes sbitas de causa desconocida.

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Datos de Morbilidad
Enfermedades de notificacin obligatoria En los EEUU cada gobierno estatal establece qu alteraciones del estado de salud tienen que declararse en su mbito. Algunos estados requieren la notificacin de tan solo 35 condiciones, mientras que otros requieren hasta 130; la mayora de los estados tambin requieren que se reporte cualquier brote. Las instituciones de salud al nivel local, estatal y nacional utilizan los datos en forma rutinaria para la vigilancia de salud pblica.

Datos de laboratorio Los informes de los laboratorios son la base para la vigilancia de algunas enfermedades incluyendo muchas enfermedades virales y las causadas por Salmonella y Shigella. Estos pueden ser parte o no del sistema de declaracin obligatoria.

Datos de pacientes ambulatorios

Aunque en pases como Francia existe un sistema de vigilancia que hace uso extenso del manejo de datos en el computador para el anlisis de los datos de visitas mdicas de pacientes ambulatorios, en los Estados Unidos no existe un sistema de vigilancia similar que genere 314

informacin oportuna y completa sobre visitas mdicas. En los niveles local y estatal, los mdicos y organizaciones de mantenimiento de la salud con frecuencia cuentan con registros computarizados que pueden suministrar informacin sobre sus consultas de pacientes ambulatorios. En el nivel nacional, la Encuesta Nacional de Servicios de Salud Ambulatorios (realizada peridicamente por el CNES) y del ente privado Indice Nacional Teraputico y de Drogas. Ambos generan bases de datos con base en muestreo aleatorio de visitas a consultorios mdicos, consultorios de especialidades, datos de tratamiento y manejo de pacientes. Finalmente, se puede conseguir los datos de consulta externa de un red de mdicos familiares que hacen reporte de alguno problemas de salud relacionados que incluyen enfermedad compatible con influenza.

Temas especficos
Ms de 30 estados tienen algn tipo de registro de cncer. Once de estos registros forman parte del Sistema de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (SVERF) que tiene el apoyo del Instituto Nacional del Cncer Cada centro de SVEE se propone identificar todo paciente que tenga el diagnstico de cncer en un rea geogrfica determinada (generalmente un estado o un rea metropolitana grande). El centro de SVERF recoge los datos demogrficos relevantes de cada paciente y los detalles del tipo de cncer, su localizacin y tratamiento. La Vigilancia posterior al mercadeo de los efectos adversos a las drogas y medicamentos y otros daos a la salud, para detectar problemas potenciales de seguridad de drogas disponibles en el mercado es responsabilidad de la Administracin de Alimentos y Drogas FDA. Cada ao los servicios de salud y las compaas farmacuticas informan a la FDA sobre ms de 10.000 casos de eventos adversos . En los ltimos aos los sistemas de vigilancia de lesiones de causa externa se han incrementado. En la actualidad, un nmero de sistemas en varias jurisdicciones recolectan informacin sobre los diferentes tipos de traumas y lesiones. En el nivel nacional, a Administracin Nacional de l Carreteras y Seguridad del Trfico recoge informacin sobre los accidentes automovilsticos fatales que ocurren en las carreteras. Otra rea actualmente en expansin es la de las enfermedades laborales. La vigilancia del envenenamiento por plomo, las neumoconiosis y otras enfermedades ocupacionales se lleva a cabo en un numero cada vez mayor de estados. Por otro lado, varios estados y el CDC estn desarrollando un programa para reestablecer la vigilancia de los niveles de plomo en la sangre de los nios.

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Encuestas de Salud y la Poblacin General

Todos los recogen informacin sobre la ocurrencia de algn tipo de enfermedad u otra condicin adversa para la salud. Sin embargo, se han establecido algunos sistemas para vigilar el estado de salud de una muestra de ciudadanos al nivel de la comunidad. Por ejemplo, el CNES realiza peridicamente las Encuestas Nacionales de Salud y Nutricin (NHANES). En esta encuesta el CNES examina una muestra de la poblacin de los Estados Unidos y registra los datos de exmenes clnicos y de laboratorio, y tambin la informacin demogrfica, la historia mdica de los encuestados, hasta ahora en tres oportunidades desde el ao de 1960. El CNES tambin realiza la Encuesta de Entrevistas de Salud que recoge informacin sobre enfermedades, discapacidades y la utilizacin de servicios de salud de una muestra contina de ms de 40.000 viviendas de la poblacin civil.. Finalmente, ms de 40 departamentos estatales de salud en colaboracin con CDC participan en el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de la Conducta. Este sistema de vigilancia utiliza entrevistas telefnicas para recoger informacin sobre hbitos de fumar, consumo de alcohol, uso de cinturones de seguridad, peso, hipertensin y otros factores que influyen en la salud.

Sistemas de Vigilancia de Indicadores de Enfermedad

Otros sistemas de vigilancia recogen informacin sobre indicadores de enfermedad o sobre agentes con potencial de causar enfermedad Hay cuatro categoras de estos sistemas: poblaciones de animales; datos ambientales; utilizacin de drogas y productos biolgicos; datos de estudiantes y empleados. De estas categoras, los sistemas de animales y del ambiente funcionan como sistemas de aviso temprano del potencial de desarrollar enfermedades. Las otras dos categoras recogen informacin sobre indicadores de enfermedad que estn ms accesibles que la informacin sobre las enfermedades mismas. En seguida se describe cada una de estas categoras:

Poblaciones de animales
Es importante el monitoreo de poblaciones animales como parte de la vigilancia de algunas enfermedades. La vigilancia de animales pude incluir la deteccin y medicin de: 1. Morbilidad y mortalidad en animales causado por una enfermedad que puede afectar a poblaciones humanas (e.g., rabia); 2. La presencia de un agente de enfermedad en animales selvticos o domsticos (e.g., encuesta de plaga en roedores o de encefalitis de San Louis en gallinas); 316

3. Cambios en el tamao y la distribucin de los reservorios animales y vectores de una enfermedad (e.g., monitoreo de las garrapatas y los ciervos que son huspedes del agente que causa la enfermedad de Lyme).

Datos ambientales
Las instituciones de salud pblica realizan vigilancia rutinaria del ambiente a nivel comunitario para detectar contaminacin del agua municipal, de la leche y de los suministros de alimentos. Las instituciones tambin pueden usar la vigilancia ambiental para enfocarse en las condiciones naturales que mantienen las poblaciones de animales que pueden ser reservorios o vectores de enfermedades. Por ejemplo, las instituciones pueden vigilar los basureros de llantas y otros sitios que son criaderos potenciales de zancudos. Recientemente, otros tipos de vigilancia ambiental se han hecho importantes en aos recientes, como el monitoreo de la radiacin ambiental. En el sitio de trabajo la vigilancia de riesgos tales como el monitoreo de agentes qumicos, biolgicos y fsicos potencialmente daosos orienta las estrategias para la prevencin de accidentes y enfermedades.

Utilizacin de drogas y sustancias biolgicas

Los departamentos de salud de los estados y el CDC son las nicas fuentes de varias drogas y sustancias biolgicas (e.g., la vacuna antirrbica, la antitoxina del botulismo y h asta 1983 de pentamidina, una droga efectiva contra Pneumocystis carinii). As, los departamentos estatales y el CDC pueden monitorear las solicitudes para estas sustancias controladas para vigilar las enfermedades o exposiciones que tratan. Por ejemplo, e CDC se enter de un aumento de l solicitudes para pentamidina en 1981, y as reconoci la existencia de una epidemia nacional que posteriormente se llam SIDA.

Datos de estudiantes y empleados

Las instituciones de salud pblica utilizan los datos de ausentismo escolar para monitorear el impacto de una enfermedad viral similar a la influenza en la comunidad. Cada vez con ms frecuencia se estn utilizando los registros de seguros ocupacionales y otros datos de salud ocupacional, para vigilar las enfermedades y accidentes ocupacionales.

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Ejercicio 5.1

Imagine que Ud. trabaja en un estado donde ninguna de las enfermedades mencionadas a continuacin es de declaracin obligatoria. Para cada patologa, qu fuentes de datos pueden existir para llevar a cabo un sistema de vigilancia? Describa por qu una fuente puede ser ms adecuada que otra. A. Listeriosis (ver la definicin de caso en el Apndice C)

B. Lesiones de la mdula espinal

C. Cncer del pulmn en personas que no fuman

Las respuestas, en la pgina 357 318

Conduccin de la Vigilancia
La conduccin de la vigilancia requiere de recoger, analizar, interpretar y diseminar los datos de salud. En seguida se describe cada una de estas actividades:

Recoleccin de la Informacin de la Vigilancia

Enfermedades de notificacin obligatoria Notificacin desde el individuo hasta el departamento de salud local y el departamento de salud estatal. Cada estado tiene un sistema de notificacin de morbilidad basado en las leyes estatales o las reglamentaciones prescritas por el consejo de estado o por el departamento de salud. En la mayora de los estados, las autoridades de salud del estado tienen el poder conferido por las legislaturas locales para establecer y modificar los requisitos de notificacin. En otros estados, solo la asamblea legislativa tiene este poder. Tpicamente, las reglamentaciones especifican lo siguiente: Las enfermedades y condiciones que deben notificarse; Quin debe hacer la notificacin; Qu informacin se requiere para cada enfermedad (los estados pueden modificar esta informacin cuando las circunstancias requieren informacin distinta o adicional) La lista de enfermedades de notificacin obligatoria es diferente en cada estado, lo cual refleja diferentes prioridades de salud pblica. En general, un estado incluye una enfermedad en su lista si ella: (1) causa grave morbilidad o muerte, (2) puede potencialmente afectar a ms gente que el caso ndice, (3) puede ser controlada o prevenida. El nmero de casos en las listas vara desde 35 hasta ms de 100. Los departamentos de salud estatales generalmente especifican dos circunstancias que deben notificarse: cualquier brote o incidencia inesperadamente alta de cualquier enfermedad, y cualquier ocurrencia de una enfermedad inusual que tiene importancia para la salud pblica. Algunos estados tambin aadiran a su lista cualquier enfermedad que se vuelve importante desde al punto de vista de la salud pblica. En la mayora de los estados las siguientes personas son obligadas a notificar las enfermedades de notificacin obligatoria: - Los mdicos, odontlogos, enfermeras y otros trabajadores de salud; - Los administradores de los hospitales, clnicas, ancianatos, colegios y guarderas; - Algunos estados tambin requieren que las siguientes personas notifiquen: - Los directores de los laboratorios - Cualquier persona que sabe de, o sospecha la existencia de una enfermedad de notificacin obligatoria.

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Cuadro 5.1 Enfermedades y condiciones de notificacin obligatoria, Estados Unidos, 1990

Enfermedades y Condiciones de Notificacin obligatoria en la mayora de los Estados Amebiasis ntrax Botulismo (alimentario, heridas y s.e.) Brotes de parotiditis Brucelosis Campilobacteriosis Chancroide Clera Difteria Encefalitis Enfermedad de Lyme Enfermedad invasiva por H. influenzae Enfermedad meningocccica Epidemias y brotes de influenza Fiebre amarilla Fiebre Manchada de las Montaas Rocallosas Fiebre tifoidea Giaridiasis Gonorrea Granuloma inguinal Hepatitis A Hepatitis B Legionelosis Lepra Leptospirosis Linfogranuloma venreo Malaria Meningitis asptica Meningitis bacteriana Peste Poliomieltis paraltica Psitacosis Rabia humana Rubola Rubola congnita S. de Kawasaki S. de Reye Salmonelosis Sarampin Shigelosis SIDA Sfilis primaria y secundaria Sndrome de Choque Txico Ttanos Tifo Tos ferina Triquinosis Tuberculosis VIH Enfermedades y Condiciones de Notificacin obligatoria en solamente algunos Estados Abortos Asbestosis Blastomicosis Botulismo infantil Coccidioidomicosis Cualquier enfermedad ocupacional Dengue Diarrea por E. Coli Efectos adversos de reaccin medicamentosa Enfermedad estafilocccica Enfermedad estreptocccica Envenenamiento por plaguicidas Epidemias de imptigo Epidemias de infecciones nosocomiales Fiebre escarlatina Fiebre Q Fiebre recurrente Fiebre reumtica aguda Herpes simple Histoplasmosis Infeccin por micobacterias atpicas Intoxicacin por plomo Listeriosis Malformaciones congnitas Mordedura por animal Neumoconiosis Rabia animal Silicosis Sndrome de Guillain Barre Toxoplasmosis Tracoma Uretritis no especfica Varicela Viruela Yersiniosis

Fuente: 7 Enfermedad bajo Reglamento Sanitario Internacional 320

En la mayora de los estados, cualquier persona que tiene la obligacin de notificar enfermedades debe enviar al departamento de salud local un informe del caso dentro de una semana del diagnstico, pero algunas enfermedades especialmente peligrosas como el botulismo, las enfermedades de cuarentena y las epidemias deben reportarse inmediatamente por telfono. Sin embargo, algunos estados requieren que se mande el informe directamente al departamento de salud estatal. En estos estados puede ser que no hay un departamento de salud en el rea donde ocurri el caso, o por cualquier razn el departamento local no puede responder en manera efectiva o el departamento estatal ha decidido tomar la responsabilidad principal. Esta forma de recoger informacin, en la cual los t abajadores de salud envan informes al r departamento de salud segn los requisitos establecidos, se llama vigilancia pasiva. Con menos frecuencia, el personal del departamento de salud estatal puede llamar o visitar a los trabajadores para solicitar informes. Esta Vigilancia activa en general se limita a algunas enfermedades durante una poca especifica, como durante o despus de una epidemia. La mayora de los departamentos de salud tienen un formulario estndar para los informes de casos. Sin embargo, algunos departamentos permiten que se notifique a travs del telfono en vez de mandar informes escritos; otros estn desarrollan sistemas de notificacin computarizados con telecomunicaciones. Como mnimo, la mayora de los formularios documentan el nombre, la edad, el sexo, la raza, la direccin, el nmero telefnico, el nombre del jefe de familia, la fecha de inicio de la enfermedad, el nombre y nmero telefnico de la persona que esta notificando la enfermedad, y la fecha del informe. Si es el caso, tambin se reporta el sitio y la fecha de la hospitalizacin. Para muchas enfermedades, tambin se recoge informacin sobre el diagnstico, las manifestaciones clnicas y los hallazgos epidemiolgicos. Figura 5.5 El Ciclo de la informacin
Informe individual de casos

Notificante

Estado

Organizacin Mundial de la Salud

Concentrados estadsticos de datos, anlisis y recomendaciones

321

Figura 5.6 Forma de notificacin de enfermedades del Estado de Washington

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An cuando los autoridades tratan de lograr que se reporte cada caso de una enfermedad de notificacin obligatoria, en realidad esto no ocurre. Para algunas enfermedades inusuales y graves, tales como la rabia, la plaga o el botulismo, se puede lograr una notificacin de casi 100%. De otra manera, para algunas enfermedades tales como la meningitis asptica, se puede notificar tan solo 5% de los casos.

Las leyes y las reglas muchas veces incluyen sanciones, tales como una multa o la suspensin de la tarjeta profesional para las personas que no reportan una enfermedad de notificacin obligatoria; sin embargo, raras veces se cumple con estos castigos. El subregistro de algunas enfermedades puede deberse a la falta de conocimiento sobre cuales enfermedades deben notificarse y como hacer la notificacin o a la creencia de que no es importante hacerlo.

% p a c i e n t e s

Infectados 100%

Sintomt icos 70%

Consulta mdico 28%

Cultivo 9%

Cultivo Positivo 7%

Report e 6%

Report ea CDC

Paciente contactado 5%

5%

Cultivos negativos de casos seguidos 2%

Nmero desde el inicio de sntomas

Notificacin del departamento de salud estatal al CDC El Concejo de Epidemiolgos Estatales y Territoriales (CEET) determina cules enfermedades deben reportarse al CDC, y hacen revisiones oportunas de la lista. En 1961, haba 6 enfermedades de cuarentena (clera, peste, fiebre recurrente transmitida por garrapatas, viruela, fiebre tifoidea epidmica y fiebre amarilla), 16 enfermedades infecciosas adicionales, y una enfermedad infecciosa de los animales (rabia). Desde aquel entonces, el CEET ha actualizado la lista varias veces, con la adicin de enfermedades nuevas (sndrome de choque txico, 323

legionelosis, SIDA) y nuevas categoras de enfermedades (p.ej hepatitis A, hepatitis B, hepatitis no-A, no-B y hepatitis no especificada) y la suspensin de otras enfermedades (faringoamigdalitis estreptocccica, escarlatina, varicela). La lista de enfermedades de notificacin obligatoria en cada estado es ms larga que la lista nacional, lo cual refleja la Vigilancia de enfermedades al nivel estatal y las condiciones de importancia local. Se publican los procedimientos para la notificacin de enfermedades en el Manual de Procedimientos para la Notificacin de Morbilidad Nacional y las Actividades de Vigilancia en Salud Pblica, del CDC. En general, cada departamento de salud estatal enva semanalmente al CDC, por va de telecomunicaciones computarizadas, los informes de caso de todas las enfermedades de notificacin obligatoria nacional que ocurrieron en el estado en los 7 das anteriores. Estos informes representan los datos provisionales, dado que el diagnstico puede no ser confirmado y otros datos puede estar incompletos. Los formularios finales contienen informacin mucho ms detallada y se los envan despus por correo o por va de telecomunicaciones. En general, el estado no enva el nombre ni otros datos de identificacin personal al CDC. El CDC recopila los informes de varios estados y -dentro de pocos das- publica un resumen de los datos en el ISMM. El CDC tambin publica informes de Vigilancia ms detallados de varias enfermedades, usando los informes de caso e informes de resultados del laboratorio de epidemias y de investigaciones. Notificacin del CDC a la OMS De acuerdo con normas internacionales, el CDC informa oportunamente a la OMS sobre cualquier caso de una enfermedad clasificada internacionalmente como de cuarentena: peste, clera y fiebre amarilla. El CDC tambin informa sobre aislamientos del virus del influenza y hace un resmen anual de morbilidad desde los informes de caso del ao anterior. Esta prctica de notificar sobre morbilidad a niveles de gobierno cada vez ms altos ayuda a informar cada nivel sobre la incidencia actual en su jurisdiccin y tambin hace posible la recopilacin de datos de reas cada vez ms grandes. Se puede utilizar estas recopilaciones para identificar factores comunes que no son obvios cuando se examina datos de un solo nivel local especialmente cuando la incidencia es baja en la mayora de niveles locales).

Otros sistemas de Vigilancia local-estatal-nacional

El CDC recibe informes regulares sobre algunas enfermedades por vas diferentes al Sistema de Vigilancia Nacional de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Por ejemplo, los Sistemas de Vigilancia para salmonelosis y shigelosis se basan en los informes de los resultados de aislamentos que los laboratorios estatales envan al CDC.

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La vigilancia de la influenza es un sistema especialmente interesante. Dado que no sera factible informar sobre cada caso de influenza, las autoridades de salud a todos los niveles tienen que buscar otras fuentes de los datos. A los niveles estatales y locales, las autoridades utilizan los informes de brotes de enfermedaes similares a la influenza, la identificacin del virus de la influenza en frotis nasofarngeos, y los informes de ausentismo escolar (por ejemplo ausentismo mayor al 10%). Adems, algunos sistemas locales vigilan los certificados de defunciones por neumona e influenza, piden que algunos mdicos seleccionados informen sobre los casos de influenza que ellos diagnostican cada semana, y piden que algunos patrones informen sobre cualquier aumento del ausentismo. Por lo menos un departamento de salud estatal vigila el nmero de radiografas de trax que se realiza en los pacientes de ancianatos; cuando ms del 50% de las radiografas ordenadas son radiografas de trax, esto usualmente significa que se esta frente a una epidemia de influenza. A nivel nacional, el CDC usa cuatro sistemas diferentes de vigilancia durante la estacin de influenza (desde Octubre hasta Mayo). Cada uno recibe y analiza los informes semanalmente. Los sistemas son: Un sistema basado en el laboratorio en el cual aproximadamente 60 laboratorios de los estados, las universidades y las ciudades informan sobre aislamentos de influenza cada semana. En el Sistema de Notificacin de Morbilidad en 121 Ciudades, 121 ciudades y departamentos de todo el pas informan el nmero total de muertos por edad y la proporcin de muertos por neumona e influenza cada semana. En el Sistema de Mdicos Centinelas, u red de 150 mdicos familiares informa sobre el na nmero de pacientes con enfermedades similares a la influenza cada semana. Cada Epidemilogo Estatal hace una evaluacin del nivel de actividad de influenza en su estado cada semana e informa si hay "no actividad" "actividad espordica" "actividad regional" o "actividad generalizada".

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Figura 5.8 Cuatro sistemas diferentes de vigilancia de influenza

En sentido de las manecillas del reloj: sistema basado en laboratorios, sistema de notificacin de mortalidad en 121 ciudades; sistema mdicos centinelas; resumen semanal de actividad de influenza por los epidemilogos estatales.

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Como se ve, cuando se usa informacin variada en todos los niveles (local, estatal y nacional) se puede hacer una evaluacin confiable de la actividad de la influenza sin tener que informar sobre cada caso.

Vigilancia Centinela
La sub-notificacin de casos causa problemas en la interpretacin de los datos, dado que no se sabe cuales casos se notifican y cuales no. Como alternativa al sistema pasivo establecido por ley, las autoridades de salud a veces crean un sistema centinela. En un Sistema de Vigilancia centinela, una muestra pre-establecida de fuentes de informacin informan sobre todos los casos de una o ms enfermedades de notificacin obligatoria. En general, la muestra no es aleatoria, consiste de fuentes (p.ej mdicos, clnicas, hospitales) que tienen una alta probabilidad de ver casos de las enfermedades de inters. La red de mdicos que informan sobre enfermedades similares a la influenza es un ejemplo de un Sistema de Vigilancia Centinela. En muchos pases en desarrollo, donde no es factible una encuesta nacional de Vigilancia de SIDA, un Sistema de Vigilancia Centinela es una alternativa prctica; con sta estrategia, las autoridades definen poblaciones homogneas y las regiones que hay que muestrear. Se puede identificar a las instituciones que trabajan con los grupos de inters y que pueden realizar encuestas serolgicas. Posteriormente, estas instituciones llevan a cabo encuestas serolgicas, por los menos cada ao, para lograr estimaciones con validez estadstica, sobre la prevalencia del SIDA.

Sistemas de Vigilancia basados en el anlisis de datos secundarios

Las autoridades de salud se vuelven cada vez ms creativas en el uso de datos secundarios para la Vigilancia. Datos secundarios son aquellos que se recogieron para otros propsitos. Por ejemplo, los datos de "Medicare", las epicrisis de hospitales estatales y privados y los datos de indemnizacin de los trabajadores se recogieron originalmente para propsitos financieros y administrativos. Otros datos se recogen para uso en el manejo del paciente o en mercadeo. Sin embargo, dado que estos datos contienen informacin sobre la salud, las autoridades de salud pueden analizarlos desde una perspectiva de Vigilancia. Esta estrategia es muy usada en la Vigilancia de enfermedades crnicas. Con cada vez ms frecuencia, se esta utilizando sta estrategia para las enfermedades infecciosas que an no tienen un sistema de Vigilancia establecido (p.ej. enfermedad diarrica en los EEUU) e incluso las que ya lo tienen (p.ej. SIDA, influenza).

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La Vigilancia basada en datos secundarios es diferente a la Vigilancia tradicional en varios aspectos: Primero, la Vigilancia tiene que realizarse a nivel comunitario y no individual, porque no se dispone de los datos de identificacin personal. Segundo, esta Vigilancia se presta ms para la orientacin de intervenciones de largo plazo que de corto plazo, puesto que no se dispone de datos secundarios en forma inmediata, sino despus de un largo proceso de recoleccin, recopilacin y edicin. Tercero, la cantidad de los datos puede ser alta, puesto que se incluye ms casos que en un Sistema de Vigilancia pasiva, pero la calidad de la informacin necesaria para la Vigilancia es, con frecuencia, ms baja.

Anlisis de los datos de vigilancia

Se necesita conocer los patrones especficos de la ocurrencia de las enfermedades dentro de la jurisdiccin de una institucin de salud para poder identificar los cambios en la incidencia o riesgo de una enfermedad, y posteriormente para orientar intervenciones. Se puede conseguir esta informacin slo a travs de un proceso continuo y sistemtico de la consolidacin y anlisis de los datos de Vigilancia. Como con todos los datos de la epidemiologa descriptiva, hay que empezar con un anlisis en trminos de tiempo, lugar y persona. Tradicionalmente, se usan tcnicas sencillas de tablas y grficos para mostrar y analizar los datos. Actualmente, se esta e valuando la utilidad de tcnicas ms sofisticadas tales como anlisis de agrupamientos, series de tiempo y mapas computarizados. Cuando se analiza los datos de vigilancia, se hace una comparacin entre los datos actuales y los datos "esperados", un anlisis de las diferencias entre los dos y una evaluacin de la importancia de estas diferencias. En general, se base el valor esperado en las cifras de los perodos correspondientes de los aos anteriores. Adems, se puede comparar los datos de un rea con los datos de un vecindario (p.ej. un departamento con el departamento vecino), o se puede comparar los datos de un rea con los del rea ms grande a lo cual pertenece (p.ej. datos de un estado con datos nacionales).

Tiempo
En general, se realiza varios diferentes anlisis por tiempo para detectar cambios agudos en la incidencia de una enfermedad. En el primer anlisis se hace una comparacin entre el nmero de casos notificados en una semana con el nmero de casos en las 4 semanas anteriores. Se pueden organizar estos datos en un tabla o en una grfica, o ambas. Solo mirando la tabla o la grfica se puede detectar cualquier incremento sbito o gradual de los casos. Este mtodo es especialmente til cuando se notifican los casos rpidamente. 328

Otro mtodo comn para el anlisis de los datos de Vigilancia es la comparacin del nmero de casos durante el perodo actual (p.ej. este mes) con el nmero de casos durante el mismo perodo en cada uno de los ltimos 3 aos. Para analizar las tendencias de largo plazo (tendencias seculares), es til hacer una grfica de la ocurrencia de la enfermedad por aos. Se puede aadir a estas grficas los acontecimientos que pudieran haber tenido un impacto sobre la tendencia secular, tales como la organizacin o suspensin de un programa de intervencin.

Figura 5.9 Casos notificados de hepatitis A por condado y semana de notificacin, 1989

Tambin es til anotar cualquier cambio en el Sistema de Vigilancia que puede influir en la aparencia de las tendencias seculares, tales como cambios en los criterios de diagnstico, en los requisitos para notificar una enfermedad y en el nfasis en la deteccin activa de casos (p.ej. investigacin de casos y programas de tamizaje). Aunque se puede basar el anlisis de enfermedades de notificacin obligatoria en el nmero de casos reportados, hay dos variaciones importantes: 329

Primero, para tomar en cuenta el tamao de la poblacin, se puede analizar las tasas de la enfermedad. Puesto que las diferentes reas geogrficas tienen poblaciones de tamaos diferentes, incluso poblaciones que cambian de tamao, es importante usar tasas en vez de nmeros brutos cuando se hace una comparacin de reas geogrficas diferentes y para el anlisis de tendencias seculares. Segundo, cuando hay una demora entre el diagnstico y la notificacin del caso, es mejor hacer una anlisis de los datos por la fecha de inicio de la sintomatologa que por la fecha de notificacin. En estas circunstancias este mtodo es ms representativo de la incidencia de una enfermedad en el tiempo. Desafortunadamente, dado las demoras, este mtodo es ms til para el anlisis de tendencias seculares que para la deteccin oportuna de brotes.

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Lugar
Si se encuentra un aumento en la incidencia de una enfermedad al analizar los datos por tiempo, posteriormente se analizan los datos por lugar para determinar donde se estn presentando los casos. De otra manera, an cuando el anlisis por tiempo no muestra cambios importantes, puede ser posible detectar un brote localizado si se hiciera un anlisis por lugar. En la prctica, se pueden realizar los anlisis por tiempo y lugar simultneamente. Para realizar el anlisis por lugar, en general se organiza los datos en una tabla o un mapa, o ambos. Aunque usualmente se toma en cuenta solo el sitio de notificacin cuando se realiza un anlisis por lugar, puede ser til tambin analizar los datos segn el sitio de exposicin. Adems, puede ser apropiado realizar el anlisis por nmeros brutos y por tasas.

Persona
Puede ser til analizar los datos de Vigilancia segn las caractersticas de las personas afectadas. En la mayora de los formularios hay informacin sobre el sexo y la edad de los pacientes. Con menos frecuencia se incluye informacin sobre la raza. A veces se dispone de otras variables, tales como el colegio o sitio de trabajo, la hospitalizacin y otros factores de riesgo. Edad. En general se dispone de informacin confiable sobre la edad, y esta es la variable de "persona" que se analiza con ms frecuencia. El primer paso en el anlisis de los datos por edad es crear categoras por grupo de edad. En general se utilizan las categoras por grupo de edad pre-establecidas para cada enfermedad. Estas categoras reflejan la distribucin clsica de la enfermedad por edad, con categoras ms estrechas para las edades de mxima ocurrencia y categoras ms anchas en las edades en las cuales la enfermedad es menos comn. Si la distribucin por edad cambia en el tiempo, o en diferentes lugares geogrficas, se debe cambiar estas categoras para reflejar esas diferencias. Con frecuencia, es aconsejable utilizar los grupos de edad que son compatibles con los que se han usado en otras investigaciones. Las categoras estndares para varias enfermedades peditricas son <1 ao, 1 a 5 aos, 5 a 9 aos, 10 a 14 aos, 15 a 19 aos y >20 aos. Al contrario, para la mortalidad por neumona e influenza (que en general afecta ms a los ancianos), las categoras son : <1 ao, 1 a 24 aos, 25 a 44 aos, 45 a 64 aos y >65 aos. Puesto que ms que el 60% d las muertes por neumona e influenza ocurren en personas e mayores de 65 aos, se esta empezando a subdividir la ltima categora as: 65 a 74 aos, 75 a 85 aos, >85 aos. El uso de categoras ms estrechas en los grupos de edad ms afectados ayuda a focalizar ms el problema.

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Las categoras que se usan deben ser mutuamente excluyentes (el final de una categora debe excluir el inicio de la categora siguiente) y debe incluir todas las posibilidades, incluso los extremos (p.ej <1 ao). Finalmente, para poder analizar los datos como tasa, se debe utilizar categoras para los datos de Vigilancia (el numerador) que sean compatibles con las categoras de los datos disponibles de la poblacin (el denominador). En general, los datos de los censos se publican en grupos de <5 aos, 5 a 9 aos, 10 a 14 aos y as sucesivamente en grupos de edad de 5 aos. No sera posible utilizar estos datos si se organizan los datos de Vigilancia en grupos de edad as: 1 a 5 aos, 6 a 10 aos, 11 a 15 aos etc. Raza y grupo tnico. En los EEUU, se recomienda el uso de las siguientes definiciones, categoras y reglas de codificacin de la Oficina del Censo: 1. Definiciones Las categoras bsicas para las estadsticas federales y la notificacin de programas administrativos son las siguientes: a. Indgenas Americanos: Una persona que tiene sus orgenes en cualquier grupo indgena de Amrica del Norte y que mantiene una identidad cultural a travs de una afiliacin comunitario o de tribu. b. Asitico o Isleo del Pacfico: Una persona que tiene sus orgenes en cualquier grupo indgena del Oriente Lejano, el Sureste de Asia, el subcontinente de India o las Islas del Pacfico. Esta rea incluye, por ejemplo, China, India, Japn, Corea, las Islas de los Filipinos y Samoa. c. Negro: Una persona que tiene sus orgenes en cualquier grupo negro de Africa. d. Hispano: Una persona de origen Mexicano, Puertorriqueo, Cubano, Centro o Sur Americano o de otra cultura espaola, no importa la raza. e. Blanco: Una persona que tiene sus orgenes en cualquier grupo originario de Europa, Africa del Norte u Oriente Medio. 2. Utilizacin. Para ser ms flexible, es mejor recoger en forma separada, los datos de raza y origen tnico. Las categoras mnimas de raza y origen tnico son las siguientes: a. Raza. Indgena Americano 332

Asitico o Isleo del Pacfico Negro Blanco b. Origen tnico Origen hispnico Origen no hispnico Si se recoge en forma separada los datos sobre raza y origen tnico, se debe poder identificar el nmero de personas blancas y negras que son de origen hispnico, y reportarlas en la categora hispano. Las categoras mnimas para combinar los datos de raza y origen tnico son las siguientes: Indgena Americano Asitico o Isleo del Pacfico Negro, de origen no hispnico Blanco, de origen no hispnico Hispnico Para categorizar las personas de orgenes raciales y/o tnicos mixtos, en general se usa la categora que refleja mejor la clasificacin del individuo en su comunidad. Sin embargo, varias fuentes de datos utilizan mtodos de clasificacin diferentes. Por ejemplo, en certificados de nacimiento, se clasifica la raza segn la raza de la madre. Factores de riesgo. Para algunas enfermedades, se recoge y analiza informacin sobre l s o factores de riesgo en forma rutinaria. Por ejemplo, para casos de hepatitis A es til saber si algunos de los pacientes trabajan con alimentos que pueden exponer ms gente. Para hepatitis B, es til saber si un odontlogo esta vinculado con ms de un caso. El anlisis de factores de riesgo especficos se base en el conocimiento de la enfermedad, pero con frecuencia no se dispone de la informacin en los formularios estndares.

Interpretacin
Cuando un sistema de vigilancia muestra que el patrn de una enfermedad es muy diferente a lo esperado para esta poblacin, es necesario investigar ms a fondo; cada sistema local y regional de salud con base en las polticas establecidas por el nivel central debe determinar cuantos casos ms de los esperados justifican investigarse, basado en las prioridades establecidas para las diferentes enfermedades y los intereses, capacidades y recursos locales o regionales. Sin 333

embargo, presiones desde el pblico, los medios de comunicacin o por rezones polticas, pueden estimular la investigacin de un brote que el departamento de salud no considera importante. No todos los aumentos aparentes en la incidencia de una enfermedad son aumentos verdaderos. Por ejemplo, un aumento en el tamao de la poblacin o un mejoramiento en las tcnicas de diagnstico o en el sistema de vigilancia puede aumentar el nmero de casos notificados en una semana. Sin embargo, hay que tratar cualquier aumento como real hasta tanto se demuestre lo contrario. A veces, una institucin de salud puede iniciar una investigacin si se sospecha que dos o ms casos tienen un fuente de infeccin comn; puede sospecharse eso cuando los casos tienen algo en comn, como la edad, el sexo, el sitio de residencia u ocupacin, los apellidos o el tiempo de evolucin de la enfermedad. A veces, mdicos u otras personas informan al departamento de salud que han visto varios casos de una enfermedad que se relacionan o no epidemiolgicamente.

Difusin de los datos de vigilancia

Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminacin de los datos, lo cual muchas veces se olvida. Es necesario enviar los resultados a todas las personas y organizaciones que envan (o deben enviar) informes, p.ej. trabajadores de salud y directores de laboratorios, y a todos las personas que necesitan la informacin para planear programas, tomar decisiones y fines administrativos. Un informe de vigilancia orientado haca los mdicos y las comunidades de salud pblica sirve para informar y motivar. Un informe de Vigilancia que incluye resumenes sobre la ocurrencia de una enfermedad en tiempo, lugar y persona orienta a los mdicos locales sobre la posibilidad de encontrar la condicin en sus pacientes. Presentaciones claras, con el uso de grficas, son ms atractivas y ms fciles de entender que tablas con muchos detalles. Las presentaciones claras, con el uso de grficas, son ms atractivas y ms fciles de entender que las tablas con muchos detalles. Otra informacin til puede incluir informes de los patrones de resistencia de los antibiticos, las recomendaciones revisadas para vacunaciones y otras medidas de prevencin y control, y resmenes de investigaciones y otros estudios. Un informe de vigilancia tambin puede motivar a la gente porque muestra que el departamento de salud analiza los informes que se les envan, e inicia acciones basadas en ellos. Algunos departamentos de salud publican los nombres de cada individuo e institucin que les han enviado informacin durante el ao en su ltimo boletn de diciembre. Este esfuerzo es importante para mantener un espritu de colaboracin entre las comunidades mdicas y de salud pblica, que, a su vez, ayuda a mejorar el sistema de vigilancia.

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La mayora de los departamentos de salud locales y estatales publican un boletn cada semana o cada mes para su distribucin entre las comunidades mdicas y de salud pblicas locales. En general, estos boletines contienen cuadros de los datos de vigilancia actuales, con el nmero de casos de cada enfermedad en cada perodo y en el perodo anterior y otra informacin relevante. Con frecuencia, contienen informacin adicional sobre la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de algunas enfermedades y un resumen de investigaciones epidemiolgicas actuales. Al nivel nacional, en los EEUU, el CDC suministra informacin adicional a travs de su Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR), el MMWR Resumen Anual de Enfermedades de Notificacin Obligatoria, los MMWR Resmenes de Vigilancia y los informes individuales de vigilancia, que el CDC publica directamente o en otras revistas de medicina y salud pblica.

Vnculo con la accin en salud pblica

Un sistema de vigilancia debe tener vnculos funcionales con programas de salud pblica para cumplir con el propsito de recoger informacin para la accin. Para asegurar que se recoge la informacin ms adecuada y que se responde a lo que se informa, la organizacin responsable del programa de prevencin debe tambin hasta donde sea posible realizar la vigilancia. Para muchas enfermedades transmisibles ya se ha establecido un vnculo entre la identificacin del problema y la respuesta de salud pblica. En general, un brote de una enfermedad contagiosa estimula una investigacin y la accin de salud pblica apropiada, o ya sea el retiro del mercado de un producto contaminado con Salmonella, la exclusin del colegio y la vacunacin de escolares susceptibles de contraer sarampin o el tratamiento del agua municipal contaminada con Legionella. An la existencia de un solo caso puede dar pie a una investigacin y la implementacin de medidas de control, especialmente si la enfermedad es rara y potencialmente fatal, p.ej., meningitis meningoccica, rabia, peste o clera. Es posible adems, usar los datos de vigilancia para enfocar o modificar un programa de educacin, inmunizacin o de reduccin de riesgos del ambiente. Desafortunadamente, el vnculo entre los sistemas de vigilancia de enfermedades crnicas y los programas de salud pblica no est tan bien establecido. En parte, eso se debe a que la mayora de los sistemas de vigilancia para enfermedades crnicas son relativamente recientes. Sin embargo, eso tambin refleja la naturaleza crnica de las enfermedaes bajo vigilancia que, en vez de necesitar de una intervencin aguda, merecen programas de intervencin que puedan influir en la incidencia de la enfermedad a lo largo de 10 o 20 aos.

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Ejercicio 5.2 Para responder las siguientes preguntas puede ser til contactar con su departamento de salud local o estatal.

A. Identificar los requisitos de declaracin y la lista de enfermedades de declaracin obligatoria de su estado o distrito.

B. Cmo se distribuye la informacin de vigilancia en su estado o localidad?. En su opinin, es adecuado?

Respuestas en la pgina 357 336

Evaluacin de un sistema de vigilancia

Se debe evaluar cada sistema de vigilancia peridicamente para asegurar que se est cumpliendo con sus objetivos. Una evaluacin completa debe identificar cmo se puede mejorar la operacin y la eficacia del sistema. En una evaluacin se debe identificar: la importancia del sistema para el problema de salud bajo estudio; los objetivos y la operatividad del sistema; la utilidad del sistema; las cualidades del sistema de vigilancia, incluyendo su simplicidad, flexibilidad, acesibilidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y representatividad; el costo y los recursos necesarios para la operacin del sistema. A continuacin se describe cada uno de stos puntos. Importancia Se puede evaluar la importancia de un dao a la salud y la importancia de tenerlo bajo vigilancia segn las siguientes caractersticas: El impacto actual de la enfermedad o El nmero total de casos: incidencia, prevalencia o La gravedad de la enfermedad: letalidad o La mortalidad: tasas de mortalidad especficas por edad, los aos de vida potencialmente perdidos o La morbilidad: hospitalizacin, incapacidad o Los costos de la atencin a la salud El potencial de transmisin La posibilidad de prevenirla

Al considerar el potencial de transmisin, se reconoce la importancia de mantener bajo vigilancia las enfermedades que actualmente son poco comunes pero que pueden recurrir. Al considerar la posibilidad de prevenirla, se est tomando en cuenta el vnculo- entre la vigilancia y la intervencin de salud pblica.

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Objetivos y operaciones Los objetivos de un sistema de vigilancia deben ser claros para las personas que mantienen y contribuyen al sistema. Puede ser til considerar primero qu tipo de informacin se necesita para llevar a cabo un programa de prevencin y control adecuado, y despus establecer los objetivos ms adecuados. Los objetivos pueden incluir cualquiera de las aplicaciones de la vigilancia descritas anteriormente (vese la pgina ). Por ejemplo, uno de los objetivos del sistema de vigilancia puede ser determinar la ocurrencia de un evento de salud o monitorear los progresos de un programa para erradicar una enfermedad. Para caracterizar las operaciones de un sistema de vigilancia, hay que reponder a las siguentes preguntas: Cul es la definicin de un caso? Es prctica su aplicacin en este ambiente?. Cul es la poblacin bajo vigilancia? Cul es la informacin que hay que recoger? Es til para el programa? Cules son las fuentes de informacin? Quin se supone que debe notificar los casos? Quin declara realmente los casos? Cmo se estn manipulando los datos? Cmo se envan y almacenan? Los datos se estn manteniendo confidenciales? Cmo se estn analizando los datos? Quines estn realizando el anlisis? Cada cunto tiempo? Con qu rigor? Cmo se estn distribuyendo los datos? Cada cunto? A quines? Llegan los informes a todas las personas que deben estar informadas?

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Figura 5.11
Diagrama de flujo de un sistema de vigilancia
OCURRENCIA DE UN EVENTO DE SALUD

DIAGNOSTICO PUBLICO

R E T R A L I M E N T A C I O N

FUENTES NOTIFICADORAS

RECEPTORES DE DATOS

Nivel Local (Municipio)

Nivel Regional (Estados)

Nivel Nacional

A veces es til dibujar una grfica de flujo para visualizar el flujo de la informacin dentro de un sistema de vigilancia.

Utilidad Una evaluacin de la utilidad de un sistema de vigilancia pretende averiguar si el sistema tiene efectos positivos. Hay que responder a las siguientes preguntas: 1. Qu acciones se han realizado hasta el momento con base en la informacin del sistema de vigilancia? (acciones de salud pblica, acciones clnicas, acciones legislativas, etc.) 2. Quin ha usado la informacin en la toma de decisiones o la implementacin de acciones? 3. Cules son los otros usos potenciales de la informacin?

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La utilidad de un sistema depende de su operatividad, incluyendo su mecanismo de retroalimentacin, y de sus atributos, como se describe a continuacin. Atributos Varias cualidades o atributos influyen en la operacin y la utilidad de un sistema de vigilancia. Para evaluar un sistema de vigilancia hay que valorar, cualitativamente o cuantitativamente los siguientes factores: Simplicidad Un sistema sencillo es aquel que es fcil de manejar, tanto a nivel global como a nivel de cada uno de sus componentes (definicin de caso, procedimientos para la notificacin, etc.). En general, un sistema de vigilancia debe ser tan sencillo como sea posible, mientras que todava cumpla con sus objetivos. Es ms probable que un sistema sencillo suministre datos oportunos con el uso de menos recursos que un sistema ms complejo. Flexibilidad Un sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operacin o las necesidades de informacin en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita flexibilidad cuando hay cambios en la definicin de caso o en los formularios o procedimientos de notificacin. Un sistema flexible tambin puede acomodarse a nuevos daos a la salud o eventos bajo vigilancia. Aceptabilidad La aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y las organizaciones. La proporcin de personas que notifican casos (de las que deben notificar) y la calidad de la informacin enviada reflejan la aceptabilidad del sistema. Para los sistemas que usan entrevistas, se puede medir la aceptabilidad segn el nmero de entrevistas terminadas. En general, la aceptabilidad de la notificacin depende mucho de la cantidad de tiempo que la persona que hace la notificacin tiene que emplear. Tambin se puede considerar la aceptabilidad en trminos de los vnculos entre los programas. Estn los directores de los programas de accin respondiendo a la informacin procedente del sistema de vigilancia?. Sensibilidad La sensibilidad de un sistema es su capacidad de detectar los casos que debe detectar. Se puede medir la sensibilidad a travs de una comparacin entre los resultados obtenidos por el sistema y los resultados obtenidos por una encuesta representativa. 340

La sensibilidad tambin refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros cambios en la aparicin de una enfermedad. Puesto que muchos sistemas de vigilancia detectan slo una pequea proporcin de todos los casos de una enfermedad, hay que decidir si un sistema que no tiene una sensibilidad de 100% en cuanto a la deteccin de casos individuales, tiene una sensibilidad suficientemente alta para la deteccin de problemas a nivel comunitario. Valor predictivo positivo El valor predictivo positivo es la proporcin de casos notificados que realmente son casos, y la proporcin de epidemias notificados que realmente son epidemias. Es decir, es una medida del valor predictivo de un caso o una epidemia notificado. Para medir el valor predictivo positivo hay que investigar si los casos y las epidemias notificados concuerdan con la definicin de caso o epidemia usada por el sistema. Cuanto ms falsos positivos haya en un sistema de vigilancia, ms bajo ser el valor predictivo de los informes; los falsos positivos llevan a investigaciones no necesarias, una perdida de recursos y preocupaciones en el pblico. Representatividad Un sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una poblacin segn el tiempo, la persona y el lugar, lo cual incluye la exactitud y la calidad de los datos, que estn infludos por la sensibilidad y la aceptabilidad del sistema. Si se pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad, es importante que el sistema sea representativo. Cuando se calculan tasas de los datos de vigilancia, es importante asumir (sin hacer una evaluacin) que el sistema sea representativo. Cuando se realiza una evaluacin de la representatividad de un sistema, se pretende identificar cualquier sub-poblacin importante que ha sido excluida de forma sistemtica.

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Oportunidad Un sistema oportuno suministra informacin con suficiente anticipacin para poder realizar acciones al respecto. Si hay una demora en cualquier aspecto de un sistema de vigilancia -en la recogida, manejo, anlisis, interpretacin o diseminacin de los datos- las autoridades de salud pblica no pueden iniciar intervenciones rpidas. Requerimientos de Recursos (costos) Los costos directos de un sistema de vigilancia incluyen al personal y los recursos financieros que se gastan para mantener todas las etapas del sistema, incluyendo la recoleccin, anlisis y distribucin de los datos. En general, se evalan stos costos directos contra los objetivos y la utilidad del sistema, y el costo de modificaciones o alternativas. Conclusiones Se realiza una evaluacin de un sistema de vigilancia para poder sacar conclusiones sobre su estado actual y formular recomendaciones sobre su potencial futuro. En las conclusiones, hay que evaluar si el sistema puede influir en un problema importante de salud pblica, si cumple con sus objetivos, y si est funcionando de forma eficiente. Si el sistema no est cumpliendo con eso, hay que recomendar modificaciones y decidir si se va a continuar con el sistema o no. Cuando se recomiendan modificaciones, hay que reconocer que los diferentes atributos y costos estn interrelacionados y pueden entrar en conflicto. Por ejemplo, un esfuerzo de mejorar la sensibilidad puede disminuir el valor predictivo positivo. Para cualquier sistema de vigilancia, algunos atributos son ms importantes que otros; hay que tomar en cuenta cada atributo y su relacin con los dems para asegurar que se cumpla con los objetivos del sistema.

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Limitaciones del sistema de notificacin obligatoria de enfermedades

Aunque los sistemas de vigilancia no tienen que ser perfectos para ser tiles, a veces hay limitaciones que pueden comprometer su utilidad. Algunas de las limitaciones de los sistemas de vigilancia actuales son: la sub-notificacin, la falta de representatividad, las demoras y la inconsistencia de algunas definiciones de caso. La sub-notificacin La recoleccin de informacin para la mayora de enfermedades de notificacin obligatoria se basa en la notificacin pasiva de mdicos y otros trabajadores dela salud. En la mayora de las jurisdicciones se declara slo el 5-60% de todas las enfermedades de notificacin obligatoria. El resultado ms obvio de esta sub-notificacin es que hay retrasos en la iniciacin de intervenciones, y la ocurrencia de casos y otros daos a la salud que podran haber sido prevenidos. Las razones que generalmente los mdicos y los trabajadores de salud dan para no informar se listan en seguida. Es importante que las instituciones de salud pblica reconozcan estas barreras, puesto que muchas son potencialmente corregibles. Falta de conocimiento sobre los requisitos de notificacin: No sabe que tiene responsabilidad de notificar; Asume que otra persona (p.ej. el laboratorio) va a hacerlo; No sabe cules son las enfermedades que es requerido notificar; No sabe cmo notificar ni a quin.

Actitud negativa frente a la notificacin: Desgaste de tiempo; Demasiado tedioso (p.ej. formulario demasiado largo y complicado); Falta de iniciativa; Falta de retro-alimentacin; Falta de confianza en el gobierno. Juicios errneos debidos a falta de conocimiento y actitud negativa Preocupacin por el mantenimiento de confidencialidad del paciente; 343

Desacuerdo con la necesidad de notificar (vale la pena?); Prejuicio de que la enfermedad no es muy grave; Cree que no existen medidas efectivas de salud pblica; Percepcin que el departamento de salud no responde a los informes.

Falta de representatividad de los casos informados. El sub-registro no es uniforme ni aleatorio. Dos sesgos importantes pueden distorsionar los datos de vigilancia. Primero, es ms probable que los trabajadores de salud informen sobre casos de enfermedades graves que resultan en hospitalizacin que casos leves, aunque un caso leve puede ser ms contagioso. Este sesgo lleva a una estimacin elevada de la gravedad de la enfermedad en medidas como la razn casos-muertes. Segundo, es ms probable que los trabajadores de salud informen sobre casos cuando hay mucha publicidad alrededor de una enfermedad que cuando no la hay. Este sesgo resulta en una sub-estimacin de la incidencia de base de la enfermedad. Ambos sesgos influyeron en la epidemia del Sndrome de Choque Txico asociado con el uso de tapones vaginales en 1981. Los informes iniciales notificaron una razn casos-muertes mucho ms alta que la razn encontrada en estudios previos, y los casos declarados disminuyeron despus de que pasara la publicidad. Retrasos en el sistema Los retrasos pueden ocurrir en cada etapa de un sistema de vigilancia. Algunas demoras dependen de la enfermedad. Por ejemplo, los mdicos no pueden diagnosticar algunas enfermedades hasta que tengan los resultados de los exmenes de laboratorio. Algunas demoras dependen del procedimiento de notificacin: si los procedimientos son largos o ineficaces, se va a retrasar la declaracin. Los retrasos en el anlisis son ms comunes cuando el sistema parece demasiado rutinario y no funcional. Finalmente, las demoras en cualquier etapa pueden acumularse y producir tardanza en la distribucin de la informacin, que resulta de una falta de respuesta inmediata a los problemas de salud. Inconsistencia en las definiciones de caso Hasta ahora, pocas regiones han suministrado definiciones de caso para la notificacin. Muchas regiones simplemente aceptan el diagnstico del mdico sin importar como se lleg a l. Por ejemplo, lo que se declara como "meningitis asptica" puede variar de estado a estado e incluso de mdico a mdico dentro del mismo estado. Algunos sistemas de vigilancia estimulan la notificacin de cualquier caso sospechoso, y despus ellos se encargan de verificar el diagnstico. Para mejorar la consistencia y la especificidad de la declaracin de los casos, el Consejo de Epidemiolgos Estatales y Territoriales (CEET) ha diseado algunas definiciones estndar de casos. 344

Maneras de mejorar un sistema de vigilancia

Las limitaciones de los sistemas de notificacin de enfermedades discutidas antes nos llevan a sugerir muchos pasos a seguir por parte de las autoridades de los departamentos de salud locales y estatales para mejorar un sistema de notificacin: Concientizar a los practicantes Todas las personas responsables de notificar deben ser conscientes de esa responsabilidad. El departamento de salud debe enviar informacin a todas las personas responsables sobre las enfermedades de declaracin obligatoria y cmo notificarlas. Simplificar la notificacin Los procedimientos de notificacin deben ser tan sencillos como sea posible para la persona que notifica. La mayora de los departamentos de salud aceptan informes telefnicos. Un departamento de salud incluso tiene una lnea telefnica gratuita. Si se usan formularios, stos deben estar ampliamente disponibles y ser fciles de rellenar.

Retroalimentacin frecuente
No se puede sobreestimar el papel de la retroalimentacin. La retroalimentacin puede ser en forma escrita, como un boletn mensual, o verbal, como una reunin de actualizacin. La retroalimentacin debe ser oportuna, informativa, interesante, y relevante en la prctica. La retroalimentacin debe no slo dar informacin sobre los patrones de la enfermedad y las medidas de control, sino tambin concienciar a la gente y reforzar la importancia de la participacin en una actividad de salud pblica.

Ampliar la red
Tradicionalmente, los sistemas de vigilancia se han basado en los informes de los mdicos. Aunque la notificacin desde laboratorios comerciales y hospitalarios no es obligatoria en todas las regiones, ellas son una fuente muy importante de informacin. Otros trabajadores de salud, tales como el personal de equipos de control de infecciones y enfermeras de colegios tambin puede ser fuentes de informacin importantes.

Vigilancia activa
En la vigilancia activa, la responsabilidad para la notificacin pasa de los trabajadores de salud a los departamentos de salud. Se ha demostrado que la vigilancia activa aumenta el nmero y la 345

proporcin de los casos notificados. Puesto que el personal de los departamentos de salud llama a los trabajadores de salud con regularidad, la vigilancia activa tambin promueve ms contacto personal. Sin embargo, la vigilancia activa es relativamente costosa, y no est clara la relacin costo-beneficio. En la prctica,la vigilancia activa se limita a programas de eliminacin, investigaciones intensivas a corto plazo, actividades de control, o problemas estacionales, como las enfermedades causadas por arbovirus.

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Establecimiento de un sistema de vigilancia

Las autoridades de salud pueden querer establecer un nuevo sistema de vigilancia en varias circunstancias, por ejemplo, en situaciones de emergencia o cuando aparece una nueva enfermedad grave; sin embargo, antes de establecer un nuevo sistema hay que considerar las justificaciones, los objetivos, las definiciones de caso y los procedimientos. Justificacin Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia? Para responder a esta pregunta, las autoridades deben determinar si el sistema cumple con al menos uno de los siguientes criterios: 1. La enfermedad es importante, o potencialmente importante en este rea. Es fcil justificar la vigilancia para enfermedades que causan la muerte o la incapacidad. 2. La vigilancia es necesaria para guiar, controlar y evaluar las medidas de prevencin y control. Eso da por supuesto que existen medidas efectivas de prevencin y control, y que las instituciones de salud pblica van a llevar a cabo la accin apropiada. 3. La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque existe la posibilidad de desarrollo de medidas de prevencin y control en un futuro prximo. Se evaluarn estas medidas segn su impacto sobre la ocurrencia de una enfermedad comparado con la ocurrencia antes de la intervencin. Por eso es importante disponer de datos seguros sobre la incidencia antes de la intervencin. 4. Se justifica la vigilancia porque la enfermedad es nueva, y se necesita saber ms sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clnico, los grupos de riesgo y la posibilidad de intervenir. Con frecuencia, se vigilan enfermedades tales como el Sndrome de Choque Txico (SCT), la Enfermedad de los Legionarios y el Sndrome de Eosinofilia-Milgia para encontrar tantos casos como sea posible en un perodo de tiempo corto. Se pueden estudiar estos casos rpidamente para aprender ms sobre la enfermedad, su patrn de ocurrencia, la poblacin a riesgo y sus causas. 5. No existen suficientes fuentes de datos actualmente. Con frecuencia se pueden usar los datos ya existentes aunque no son perfectos. De otra manera, una encuesta nica o peridica puede suministrar la informacin necesaria con menos esfuerzo.

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Objetivos Si las autoridades de salud pueden justificar un nuevo sistema de vigilancia, el prximo paso es describir sus objetivos. Los objetivos deben describir, de forma clara, qu informacin se va a necesitar, quin la va a necesitar, y cmo se van a utilizar los datos. Una descripcin clara de los objetivos da una fuente de consenso entre los participantes y una estructura para el diseo del sistema. Por ejemplo, el deseo de recoger informacin detallada sobre el caso puede competir con la necesidad de determinar el nmero de casos rpidamente. Si el objetivo primario del sistema es de obtener el nmero de casos rpidamente, se debe recoger menos informacin sobre cada caso para evitar demoras en la notificacin. Definicin de caso Hay que definir claramente cul la condicin que hay que incluir en la vigilancia. Una definicin de caso clara asegurar que se est utilizando la misma medida en diferentes lugares y por diferentes personas. Algunas definiciones de caso requieren confirmacin por laboratorio otras dependen de un conjunto de sntomas y signos para el diagnstico de condiciones para las cuales no existe una prueba de laboratorio. Una definicin de caso debe ser sencilla, entendible y aceptable. Debe ser prctica y manejable para las personas que tienen que notificar. Por ejemplo, si la definicin de caso requiere la confirmacin por el laboratorio, la prueba de laboratorio debe estar disponible en el nivel local idealmente. Idealmente, una definicin de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la mayora de las personas con la condicin bajo vigilancia, pero suficientemente especfica para excluir las personas que no la tienen. Estas caractersticas y la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, determinan la probabilidad de que un caso definido como tal sea un verdadero caso de la enfermedad. Una definicin amplia (sensible, pero no muy especfica) puede ser adecuada en un sitio donde la prevalencia de la enfermedad es alta, puesto que la mayora de las personas con un cuadro clnico que llena los requisitos de la definicin de caso van a tener la enfermedad. Por ejemplo, en muchos lugares de Africa la definicin de un caso de malaria es "cualquier persona con fiebre". En sitios con una baja prevalencia de malaria se necesita una definicin ms restringida para evitar el gasto innecesario de recursos y esfuerzos. Otra consideracin es si se debe notificar solo casos confirmados o todos los casos sospechosos. Las autoridades de salud pueden usar uno de las definiciones de caso de las definiciones estandarizadas del CSTE. Estas definiciones son para el uso especfico en la vigilancia y pueden 348

ser diferentes a los criterios para el diagnstico clnico. La diferencia entre los dos usos debe aclararse a los trabajadores de salud. Operaciones Los procedimientos para la recoleccin, interpretacin y diseminacin de la informacin deben establecerse con anticipacin. Estos procedimientos deben ser sencillos y manejables. Cuando sea posible, los nuevos sistemas deben integrarse con los sistemas ya existentes para evitar la duplicacin de esfuerzos y para mantener un mecanismo nico de notificacin. Las autoridades de salud deben aclarar y explicitar todos los procedimientos de operacin. El sistema se basar en vigilancia activa (datos mejores y ms oportunos, ms esfuerzo) o pasiva? Quin debe notificar? Cules son los mecanismos de notificacin? Exactamente qu informacin se va a recoger en los formularios? Cmo se van a procesar los formularios? Se va a usar nmero o nombres para la identificacin? Cmo se va a asegurar la confidencialidad? Los planes para un sistema de vigilancia deben incluir una explicacin de cmo se va a realizar el anlisis, incluyendo las tablas, grficas y mapas que se van a utilizar y con qu frecuencia se van a analizar. Finalmente, los planes de distribucin deben incluir cmo se van a comunicar los resultados, con qu frecuencia, a quin, y cmo se van a utilizar. Cooperacin La vigilancia de salud pblica es un ejemplo de cooperacin entre las personas que notifican (profesionales de salud y laboratorio), que procesan (trabajadores de las instituciones de salud pblica), que usan los datos con fines clnicos (trabajadores de salud), para la planificacin e implementacin de intervenciones en salud pblica (directores y personal de programas) y otras aplicaciones. Antes de implementar un sistema de vigilancia es indispensable asegurar que todas esta personas estn comprometidas con el programa. Por ejemplo, puesto que hay una sub-notificacin de la mayora de las enfermedades de notificacin obligatoria, es obvio que no es suficiente slo aprobar una ley obligando a las personas a notificar. Para ganar el apoyo y la colaboracin de las personas que deben suministrar los datos, las autoridades de salud pblica deben informar a los trabajadores de salud no slo sobre sus responsabilidades de notificar, pero tambin sobre la importancia de hacerlo. Por su lado, las autoridades de salud deben proporcionar una retroalimentacin oportuna a la comunidad mdica (a travs de boletines, seminarios, u otros mecanismos) para ayudar a la prevencin, diagnstico y tratamiento. 349

De forma similar, puesto que el propsito principal de la mayora de los sistemas de vigilancia es la recogida de informacin para la accin, las personas responsables de la accin deben colaborar con el resto del sistema. Se incluyeron los directores y personal de los programas en la toma de decisiones? Se preocupan sobre la implementacin del sistema de vigilancia? El sistema va a suministrarles la informacin que ellos necesitan? Van a usar los datos cuando tomen decisiones sobre el programa? Implementacin Despus de terminar el proceso de planificacin y asegurar la colaboracin de las personas involucradas, hay que implementar el sistema de vigilancia rpidamente. La recoleccin de los datos debe empezar tan pronto como sea posible despus de la planeacin para aprovechar la motivacin de los trabajadores de salud. Para mantener el apoyo, tambin hay que analizar y difundir la informacin oportunamente. As, las autoridades de salud estn " compartiendo los datos, compartiendo la responsabilidad y compartiendo los crditos".

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Ejercicios de repaso
Ejercicio 5.3 Asuma que Ud. trabaja en un estado donde se ha logrado el financiamiento de un programa de prevencin de lesiones a menores. Para recolectar los datos de lnea de base, el equipo esta discutiendo si se debe realizar una encuesta o establecer un sistema de vigilancia. Discuta las ventajas y desventajas de estos dos enfoques.

Respuesta en la pgina.357

Ejercicio 5.4 Discuta las ventajas relativas de un sistema de vigilancia pasivo y un sistema de vigilancia activo.

La respuesta, en la pgina 358

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Ejercicio 5.6 Durante los 6 aos anteriores, se han notificado 1-3 casos del Sndrome de Kawasaki al Departamento de Salud Estatal. Durante los ltimos 3 meses se han notificado 17 casos. Todos los casos, excepto 2, provienen de un solo departamento. Un peridico local public un artculo sobre uno de los primeros casos, una nia joven. Describa las causas posibles del incremento en el nmero de casos reportados.

La respuesta, en la pgina 358 Ejercicio 5.7 Usted ha empezado a trabajar para el Departamento de Salud Estatal recientemente, para dirigir las actividades de vigilancia, entre otras cosas. Se computarizan todos los datos y se los envan al CDC cada semana. Sin embargo, el estado nunca ha generado sus propios tabulados para anlisis. Cules tres cuadros pueden ser de gran utilidad para ser generados por computadora cada semana?

La respuesta, en la pgina 359

Ejercicio 5.8 La semana pasada, el laboratorio de salud pblica estatal diagnostic rabia en 4 mapaches que se capturaron en un barrio semi-rural. Se va a publicar esta informacin en las tablas del boletn mensual del Departamento de Salud Estatal. Es eso suficiente? Quin ms debe ser informado?

La respuesta, en la pgina 359 352

Respuestas a los ejercicios

Respuesta al ejercicio 5.1 (pgina 318) A. Listeriosis: Tiene un amplio espectro de cuadros clnicos no-especficos, con una tasa de letalidad baja (excepto de los recin nacidos). Por eso, se debe basar la vigilancia en datos de morbilidad en vez de mortalidad; los diagnsticos deben confirmarse por laboratorio. Las fuentes posibles de los datos de vigilancia incluiran los informes de laboratorio, los datos de los epicrisis de los hospitales (aunque no se hospitalizan todos los casos), o aadiendo la listeriosis a la lista de enfermedades de notificacin obligatoria. B. Lesin de la mdula espinal. Un dao a la salud grave, con una alta mortalidad. Casi todos los casos se hospitalizan. Por eso, la vigilancia debe basarse en los datos de los hospitales y de mortalidad (certificados de defuncin, datos de medicina legal). Se puede entrar en contacto los centros de traumatologa regionales. Tambin se puede explorar la posibilidad de usar los datos de los servicios de urgencias. C. Cncer del pulmn en personas que no fuman. El cncer del pulmn es un dao a la salud grave con una alta morbilidad y mortalidad. Desafortunadamente, los datos de las altas hospitalarias y los certificados de defuncin generalmente no suministran informacin sobre el hbito de fumar. Para esta enfermedad, los registros de cncer pueden suministrar la fuente de informacin ms apropriada para la vigilancia. Como alternativa, se puede establecer un sistema de vigilancia con mdicos internistas, onclogos y otros trabajadores de salud que estn en contacto con pacientes afectados del cncer del pulmn. Los factores que influyen en la escogencia de una fuente de informacin en vez de otra incluyen la gravedad de la enfermedad (hospitalizacin o mortalidad); la necesidad de tener un diagnstico confirmado por laboratorio; la prevalencia de la enfermedad; la especializacin del trabajador de salud; la calidad, exactitud y accesibilidad de los datos relevantes; la oportunidad de los datos relacionado con la necesidad de una respuesta rpida; y otros. Respuesta al ejercicio 5.2 (pgina 339) Las respuestas dependen de su departamento de salud local o estatal. Respuesta al ejercicio 5.3 (pgina 353) ENCUESTA Ventajas: - ms control sobre la calidad de los datos; 353

- se puede recoger informacin ms detallada sobre cada caso; - se puede identificar un espectro ms amplio de accidentes, incluso aquellos que no solicitan atencin mdica; - se puede evaluar la incidencia y prevalencia con ms exactitud; Desventajas: - ms costoso, puesto que hay que recoger informacin "de novo" y contratar, entrenar y supervisara los entrevistadores; - representa la situacin en un solo momento. Por eso puede no detectar tendencias estacionales, enfermedades raras y enfermedades rpidamente fatales; - no da informacin sobre los cambios en la incidencia, prevalencia o evolucin de la situacin con el tiempo; - puesto que los datos son retrospectivos, pueden sufrir el sesgo de memoria. VIGILANCIA Ventajas: - ms barata (para el departamento de salud); - con frecuencia se pueden usar sistemas y personal ya existentes para la recoleccin de los datos; - se pueden vigilar las tendencias en el tiempo; - con la recoleccin contnua de datos se pueden conseguir suficientes casos para estudiar las personas en riesgo. Cuando se usa una encuesta, el nmero de casos es, en general, ms bajo. Con la vigilancia, se puede seguir recogiendo datos hasta que se logre recoger suficientes casos; - en general, las personas que recogen los datos tienen otras responsabilidades, y por eso estn limitados por el tiempo y por sus habilidades; - el control de la calidad puede ser un problema importante; - la calidad de los datos puede variar entre los diferentes lugares de recogida.

Respuesta al ejercicio 5.4 Ventajas de un sistema de vigilancia pasivo (los trabajadores de salud deben enviar los informes directamente al departamento de salud): - fcil (para el departamento de salud); - barato; - ms fcil para institucionalizar y seguir. 354

Ventajas de un sistema de vigilancia activo (el personal de los departamentos de salud pide informes de las personas que entren en contacto con la enfermedad): - ms sensible (se consigue informacin sobre ms casos); - informacin de ms alta calidad; - informacin ms uniforme; - ms flexible; - ms oportunidades para la retroalimentacin y educacin; - ayuda en la creacin de buenas relaciones entre el personal del departamento de salud y los trabajadores de salud (que, a su vez, puede llevar a mejoras en la notificacin).

Respuesta al ejercicio 5.5 Razones en pro: - la vigilancia puede dar una apreciacin de la prevalencia verdadera de esta enfermedad; - la infeccin es prevenible y curable; - si no se la trata, la infeccin por chlamidia es una de las causas ms importantes de enfermedad plvica inflamatoria y la infertilidad femenina; Razones en contra: - es probable que los mdicos ignoren la adicin de la infeccin por chlamidia en una lista que ellos ya consideran demasiado larga. Ellos consideran que se deben declarar slo las enfermedades transmisibles que causan una alta mortalidad/morbilidad y que estimulan una intervencin inmediata por parte del departamento de salud; - el aadir la infeccin por clamidia a la lista no va a mejorar ni el diagnstico ni el tratamiento, puesto que muchas de las infecciones son asintomticas; - por esta razn, la vigilancia va a conllevar una subestimacin de la prevalencia verdadera. Los mtodos alternativos pueden incluir: - establecer un sistema de vigilancia por centinelas con un grupo apropiado de trabajadores de salud (p.ej obstetras/gineclogos); - vigilancia basada en el laboratorio. Respuesta al ejercicio 5.6 1. un cambio en el sistema de vigilancia/ polticas de declaracin. 355

2. un cambio en la definicin de caso. 3. mejoras en el diagnstico: - una nueva prueba de laboratorio; - los mdicos son ms conscientes del sndrome, hay un nuevo mdico en el pueblo etc.; - un aumento en la publicidad puede haber estimulado a la gente a acudir al mdico cuando presenta sntomas similares; 4. un aumento en la declaracin, esto es, ms conciencia de la necesidad de declarar; 5. notificacin en bloque/ agrupada (no muy probable en este caso); 6. un aumento verdadero en la incidencia.

Respuesta al ejercicio 5.7 No hay respuesta nica correcta. Sin embargo, una secuencia puede ser: Tabla 1: El nmero de casos declarados esta semana, enfermedad por departamento. (aparicin de la enfermedad por lugar)

Tabla 2: El nmero de casos declarados, enfermedad por semana (con una comparacin con las 6-8 semanas previas). (aparicin de la enfermedad por tiempo) Tabla 3: El nmero de casos declarados en las 4 semanas anteriores, enfermedad por ao (con una comparacin con los 5 aos anteriores). (aparicin de la enfermedad por tiempo) En conjunto, estas tablas indicarn si est existiendo un patrn inusual de enfermedades. Si se detecta un patrn de este tipo, se pueden explorar las caractersticas de persona.

Respuesta al ejercicio 5.8 Muchos boletines de los departamentos de salud estatales no son enviados a todas aquellas personas que deben ser informadas. An entre las personas que reciben el boletn, no todas lo leen completo, y muchas solo ojean los artculos e ignoran las tablas. Adems, la informacin puede tardar varias semanas en salir.

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Esta informacin es importante para todas las personas que pueden estar involucradas, incluyendo: - otras instituciones de salud pblica, p.ej. departamentos de salud locales en el vecindario, el personal que controla los animales, etc. - trabajadores de salud; - veterinarios; - el pblico.

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Examen de autoevaluacin 5
Ahora que ya ha ledo la Unidad 5 y ha realizado sus ejercicios, debiera estar preparado para responder al examen de autoevaluacin. Este examen est diseado para ayudarle a establecer en qu medida ha asimilado el contenido de esta leccin. Podr volver al texto de la leccin ante cualquier duda en alguna pregunta, pero recuerde que el examen final deber realizarlo a libro cerrado. Rodee con un crculo TODAS las respuestas correctas a cada pregunta.

1.- Segn se define en la leccin, qu actividades incluye la vigilancia epidemiolgica de salud pblica? (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. Recogida de datos b. Anlisis de los datos c. Interpretacin de los datos d. Distribucin de los datos e. Intervencin

2.- En qu se diferencia la vigilancia de salud pblica de la vigilancia mdica? a. Los que desarrollan la vigilancia de salud pblica generalmente no son mdicos b. La vigilancia de salud pblica se refiere al control de poblaciones, mientras que la vigilancia mdica se refiere al control de individuos c. La vigilancia de salud pblica se basa generalmente en diagnsticos confirmados por laboratorio, ms que en diagnsticos clnicos d. La vigilancia de salud pblica se realiza desde hospitales pblicos, mientras que la vigilancia mdica se realiza por agentes de salud privados

3.- La principal diferencia entre los sistemas de vigilancia de enfermedades declarables y la mayora de los sistemas de vigilancia de enfermedades crnicas, dnde se encuentra?

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a. en la recogida de datos b. en el anlisis de los datos c. en la interpretacin de los datos d. en la distribucin de los datos e. est vinculada a los programas

4.- Entre los usos y aplicaciones comunes de los sistemas de vigilancia epidemiolgica de salud pblica estn: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. detectar cambios en un agente infeccioso b. evaluar las medidas de prevencin y control c. monitorizar las tendencias a largo plazo d. planificar los recursos preventivos que sern necesarios e. sugerir temas para investigaciones ms exhaustivas

5.- Las estadsticas vitales son fuentes importantes de datos sobre: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. morbilidad b. mortalidad c. prevalencia de factores de riesgo d. lesiones y discapacidades e. utilizacin de los recursos sanitarios por pacientes desplazados

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6.- Entre las fuentes importantes de datos de morbilidad estn: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. informes sobre enfermedades declarables b. informes de laboratorio c. datos de altas hospitalarias d. datos de registro de decesos e. datos de monitorizacin del medio

7.- Las actividades de vigilancia enfocadas al medio animal habitualmente no se dirigen a: a. detectar cambios en el tamao y distribucin de b. detectar cambios en el tamao y distribucin de c. detectar los agentes patgenos que podran estar poblaciones-reservorio poblaciones-vector presentes

d. detectar epidemias de enfermedad en poblaciones animales

8.- La Dra. Mary Smith es una mdico que trabaja en la ciudad de Smallville en el Condado South. Este condado tiene un Departamento de Salud del Condado. Las enfermedades de las que ella deber informar a las autoridades sern generalmente las que dictamine: a. el Departamento de Salud del Condado b. el gobierno del estado c. el CDC d. el Consejo Estatal y los epidemilogos territoriales e. el equipo mdico de bajas laborales

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9.- Las normas de declaracin de morbilidad habitualmente especifican: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. las enfermedades y condiciones que deben declararse b. quin est obligado a notificar casos de enfermedades c. cmo y a quin habrn de enviarse las declaraciones de d. qu informacin deber facilitarse declarables casos

10.- El nmero de enfermedades declarables a nivel nacional es de aproximadamente: a. 3 b. 6 c. 17 d. 30 e. 45 f. 73

11.- De acuerdo con la mayora de las normativas de declaracin de morbilidad, de entre las siguientes personas, quin debe notificar a las autoridades sanitarias la aparicin de una enfermedad declarable? (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. mdico b. enfermera encargada del control de infecciones c. enfermera en prcticas d. director de hospital e. dentista 361

12.- La Dra. Mary Smith es una mdico que trabaja en la ciudad de Smallville en el condado de South. En ste existe un Departamento de Salud del Condado. La Dra. Smith ve a un paciente con diarrea que ha regresado recientemente de un viaje por Sudamrica. La Dra. Smith sospecha que tiene clera. Debera notificarlo a: a. Departamento de Salud del Condado b. Departamento de Salud Estatal c. CDC d. la Organizacin Panamericana de Salud, en representacin de la Organizacin Mundial de la Salud e. el Departamento de Estado de los EE.UU.

13.- La vigilancia activa se caracteriza por: a. los agentes de salud toman la iniciativa de contactar con el Departamento de Salud b. el Departamento de Salud toma la iniciativa de contactar con los agentes de Salud c. el Departamento de Salud toma la iniciativa de seguir la pista de los contactos de los pacientes-caso d. el Departamento de Salud toma la iniciativa de identificar casos no detectados a travs de exmenes serolgicos e. el Departamento de Salud toma la iniciativa de monitorizar a los individuos expuestos para detectar signos precoces de enfermedad

14.- El anlisis rutinario de los datos de vigilancia de enfermedades declarables a nivel estatal puede incluir: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. el nmero de casos de una enfermedad declarados esta semana y algunas semanas previas

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b. el nmero de casos de una enfermedad declarados esta semana y el nmero declarado durante la(s) semana(s) comparable(s) de algunos aos previos c. el nmero de casos segn edad, raza y sexo d. el nmero de casos por condado e. el nmero de casos por condado dividido entre la poblacin del condado

15.- Una semana, el CDC recibi a travs de telecomunicacin electrnica en varias ocasiones ms declaraciones de casos en un condado de las que se haban declarado en las 2 semanas precedentes. No se inform de ningn aumento de casos en los condados vecinos. Entre las posibles explicaciones de esto estaran: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. epidemia b. informes duplicados c. informes acumulados d. aumento de la poblacin del condado e. nuevo mdico en el condado

16.- La razn principal de la preparacin y distribucin peridica de los informes de vigilancia es: a. documentar investigaciones epidemiolgicas recientes b. facilitar informacin actualizada de la aparicin de una enfermedad a aquellos que la necesiten c. facilitar copias de artculos del MMWR, informes y recomendaciones d. reconocer la contribucin de aquellos que enviaron declaraciones de casos

17.- El nmero mnimo de casos humanos necesario para una accin del departamento de salud, como una investigacin o actividades de control, es: 363

a. uno b. dos veces el nmero esperado c. variable, segn la enfermedad, pero al menos dos casos d. variable, segn la enfermedad, pero podra ser uno o cero e. variable, segn el inters pblico y la presin poltica

18.- El propsito principal de evaluar un sistema de vigilancia es asegurar que el sistema: a. se dirige a un problema de salud pblica importante b. tiene una buena relacin coste-efectividad c. opera de la forma ms eficaz posible d. desarrolla una funcin de salud pblica de utilidad

19.- Al evaluar un sistema de vigilancia, qu medidas pueden ser usadas para cuantificar la "importancia" de una enfermedad? (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. relacin muertes-casos b. nmero de pacientes hospitalizados por la enfermedad c. aos potenciales de vida perdidos a causa de la enfermedad d. costo sanitario atribuible a la enfermedad e. infectividad de la enfermedad

20.- La capacidad de un sistema de vigilancia de detectar los casos que se espera que detecte se denomina: a. valor predictivo positivo b. representatividad 364

c. sensibilidad d. especificidad

21.- Los oficiales de salud pblica recientemente han emprendido acciones para superar una limitacin frecuente del sistema de declaracin de enfermedades. Esta limitacin es: a. declaracin por debajo de lo esperado b. carencia de representatividad de los casos declarados c. carencia de oportunidad temporal d. inconsistencia de las definiciones de caso

22.- Un departamento de salud a veces aade una enfermedad a la lista de enfermedades declarables si no existen medidas de control eficaces. Esta accin est justificada si: a. el departamento de salud tiene suficiente personal y puede asumir esa adicin sin comprometer otras actividades b. la enfermedad est en la lista de enfermedades declarables de un estado vecino con similar poblacin c. la enfermedad es nueva, y se espera de los informes de vigilancia que aclaren ms su epidemiologa

23.- La diferencia principal entre un sistema de vigilancia y una investigacin es: a. un sistema de vigilancia se basa en la poblacin b. un sistema de vigilancia es continuo c. un sistema de vigilancia no puede asegurar d. una investigacin es generalmente ms barata confidencialidad

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24.- Un departamento de salud estatal decide mejorar su sistema de declaracin. El mejor paso para alcanzar esto es: a. solicitar a los departamentos de salud locales ms formularios especficos de enfermedad b. asegurarse de que todas las personas con responsabilidad de declarar entiendan su papel claramente

c. focalizar el sistema de declaracin a una cantidad manejable de sucesos de salud, dependiendo del personal y recursos de que se dispone d. desplazar el peso de la generacin de informes desde el departamento de salud al agente de salud

25.- La vigilancia de salud pblica requiere la cooperacin de personas responsables de: (Rodee con un crculo TODO lo que proceda.) a. facilitar declaraciones de enfermedades b. procesar declaraciones de enfermedades

c. usar la informacin de los informes de las enfermedades para su uso clnico d. aplicar la informacin de los informes de las enfermedades a la planificacin e intervencin de salud pblica Las respuestas se encuentran en el Apndice J Si ha respondido al menos a 20 preguntas correctamente, habr comprendido la Unidad 5 suficientemente bien como para pasar a la Unidad 6.

Referencias
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