REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD SANTA MARA FACULTAD DE ODONTOLOGA Dr.

Israel Hernndez

TRASTORNOS DE LA ATM

DE ALMEIDA, Jean-Erick V- 20.228.274 DE PINHO, Melanny V-20.755.867 DE ROGATIS, Paola V- 20.614.659 GMEZ, Fernando V- 20.607.914 RIVERO, Isaac V-21.131.735 ZAVARCE, Samantha V-23.638.874

CARACAS, NOVIEMBRE 2011

INTRODUCCIN

La articulacin temporomandibular, puede abreviarse ATM, es la articulacin entre el hueso temporal y la mandbula. En realidad son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrnicamente. Es la nica articulacin mvil entre los huesos de la cabeza. La articulacin temporomandibular est compuesta por un conjunto de estructuras anatmicas que, con la ayuda de grupos musculares especficos, permite a la mandbula ejecutar variados movimientos imprescindibles, aplicados a la funcin masticatoria, habla, expresin, entre otros (Apertura y cierre, protrusin, retrusin, lateralidad). Existen, adems, dientes en los maxilares y la mandbula, los cuales mantienen una relacin de interdependencia con la ATM, esto quiere decir que cualquier trastorno funcional o patolgico de localizacin en cualquiera de los dientes, podra ser capaz de alterar la integridad de los elementos constitutivos de la ATM. La ATM est formada por el cndilo de la mandbula, por la fosa articular y por la eminencia articular, ubicada en el hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeos compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales, los cuales estn rellenos por lquido sinovial. Toda la ATM est rodeada de una cpsula articular fibrosa. Cualquiera de los elementos antes expuestos que componen la ATM, pueden verse afectados por distintos tipos de etiologas, las cuales a largo plazo pueden generar trastornos en la articulacin al momento de ejercer su funcin. La manera de diagnosticar estos trastornos ser utilizando distintos mtodos como lo es la historia clnica del paciente (anamnesis), palpacin, examen extraoral, radiografas, entre otros; los cuales ayudarn a crear un plan de tratamiento para as mejorar el funcionamiento de la ATM afectada.

Trastornos de la articulacin temporomandibular

Anatoma y funciones normales de la articulacin temporomandibular: La articulacin temporomandibular es un sistema complejo que comprende diversas estructuras que van a permitir su correcto funcionamiento, en donde la funcin unsona de cada una de ellas tiene que ser perfecto para evitar disfunciones en la misma. La ATM permite el movimiento en bisagra en un plano y movimientos de deslizamiento, considerandose como una articulacin ginglimoartrodial.

Las estructuras que conforman a la ATM son las siguientes: Estructuras esquelticas: Maxilar inferior: cndilo mandibular. Cuya longitud mediolateral es de 15 20 mm y la anchura anteroposterior es aproximadamente de 8 10 mm. Hueso temporal: cavidad glenoidea o articular, indicando la ubicacin en donde se va a alojar el cndilo mandibular. Eminencia articular, ubicado por delante de la cavidad glenoidea, su grado de inclinacin a lo largo de su superficie indica la trayectoria que seguir el cndilo. La estructura sea de este reparo anatmico es ms densa, indicando que est diseada para resistir las fuerzas de la masticacin. Ligamentos: Ligamentos colaterales (discales): fijan los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cndilo. Son dos: el ligamento discal interno fijando el borde interno del disco al polo interno del cndilo, y el ligamento discal externo fijando el borde externo del disco al polo externo del cndilo. Son los responsables del movimiento de bisagra de la ATM. Ligamento capsular: Rodea y envuelve toda la ATM, insertadas por la parte superior en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior, las fibras se unen al cuello del cndilo. Opone resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior. Y su funcin ms importante es la de envolver la articulacin y retener el lquido sinovial. Ligamento temporomandibular: tiene 2 partes: una porcin oblicua externa y otra horizontal interna. La primera se extiende desde la superficie del tubrculo articular y la apfisis cigomtica en direccin posteroinferior hasta la superficie del cuello del cndilo. La segunda se extiende desde la superficie del tubrculo articular y la

apfisis cigomtica, en direccin posterior y horizontal, hasta el polo externo del cndilo y la parte posterior del disco articular. Evita la excesiva cada del cndilo y limita la amplitud de la apertura de la boca. Ligamento esfenomandibular: es uno de los ligamentos accesorios de la ATM. Originada en la espina del esfenoides y extendida hasta la lngula en la rama mandibular. No tiene efectos limitantes importantes en el movimiento mandibular. Ligamento estilomandibular: segundo ligamento accesorio, se origina en la apfisis estilohioidea y se extiende hacia abajo y hasta el ngulo y el borde posterior de la rama mandibular. Genera limitacin ante la protrusin excesiva mandibular. Msculos de la masticacin: Masetero Temporal Pterigoideo interno Pterigoideo externo: inferior y superior Digstrico

Disco articular: Formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto de vasos sanguneos y fibras nerviosas. En el plano sagital puede dividirse en tres regiones segn su grosor. El rea central es la ms delgada y se le denomina zona intermedia. El borde posterior que por lo general suele ser ms grueso que el borde anterior. Este disco es flexible, lo que le permite adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies articulares. Que sea adaptable no quiere decir que la forma del disco se altere de forma reversible durante la funcin, es decir, que conservara su estructura a no ser que se produzcan fuerzas bruscas que generen cambios en la articulacin, causando cambios irreversibles en el disco articular. El disco articular est unido por detrs a una regin de tejido conjuntivo lazo muy vascularizado e inervado denominada tejido retrodiscal. Superior a l se encuentra la lmina retrodiscal superior, que contiene muchas fibras elsticas. La lmina retrodiscal inferior se encuentra en la parte inferior de los tejidos retrodiscales, uniendo la parte posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cndilo. La unin de estas dos lminas se le denomina zona bilaminar. El disco articularse encuentra unido al ligamento capsular por delante, por detrs, por dentro y por fuera, esto divide a la articulacin en dos cavidades bien diferenciadas: La superficie superior, limitada por la fosa mandibular yla superficie superior del disco. Y la superficie inferior, limitada por el cndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las cavidades se encuentran revestidas por clulas endoteliales que forman un revestimiento sinovial. Gracias a este revestimiento se forma el lquido sinovial, actuando como medio para el aporte de las necesidades metablicas de estos tejidos y como lubricante entre las superficies

articulares, reduciendo el roce y friccin entre las superficies. La lubricacin se da por dos mecanismos: en forma de lgrima y la lubricacin lmite.

Biomecnica de la articulacin temporomandibular Su estructura y funcin pueden dividirse en dos sistemas distintos: 1. Tejidos que rodean la cavidad sinovial inferior se encuentran formando un sistema articular. Estos tejidos son el cndilo y el disco articular. Produciendo nicamente el movimiento de rotacin del disco sobre el cndilo. 2. Complejo cndilo-discal en funcionamiento en relacin a la cavidad glenoidea. Permite el libre deslizamiento entre las superficies ya que no est fuertemente unido a la fosa articular. Se produce cuando la mandbula se desplaza hacia delante (traslacin). El suceso: durante la funcin normal del sistema masticatorio puede originarse alteraciones que influyen en su funcin. Estos pueden ser: Alteracin local: cualquier cambio en el estmulo sensitivo o propioceptivo como por ejemplo la colocacin de una corona con un oclusin inadecuada. Tambin puede ser secundaria a un traumatismo que afecte los tejidos locales como en el bruxismo. Alteraciones sistmicas: es aquella que puede influir en la funcin masticatoria evidencindose como el aumento del estrs emocional que presenta el paciente afectando la funcin muscular. Estrs emocional debe ser tratado por un terapeuta ya que con frecuencia desempea un papel importante en la ATM. Tolerancia fisiolgica: capacidad que cada paciente es capaz de tolerar determinadas alteraciones sin que se produzca ningn efecto adverso. Lo influyen:

Factores locales: el sistema masticatorio responde a estos factores por su estabilidad ortopdica., es decir, cuando la mandbula se cierra con los cndilos en su posicin mas superoanterior apoyndose en los planos inclinados posteriores de las eminencias articulares, con los discos interpuestos correctamente se da un contacto uniforme y simultneo de todas las posibles fuerzas direccionales de los dientes que siguen los ejes largos a estos, esta posicin de la mandbula se desplaza excntricamente, los dientes anteriores entran en contacto y hay desoclucin de los posteriores.

La inestabilidad ortopdica puede deberse a alteraciones relacionadas a la oclusin, las articulaciones.

Factores sistmicos: depende del sexo, elementos genticos, y tal vez dieta. Tambin estn influenciados por la presencia de otros trastornos, la eficiencia de modulacin del dolor que puede influir en la respuesta del individuo a una alteracin Actividad diurna: la actividad parafuncional durante el da consiste en el golpeo y el rechinar de los dientes as como muchos hbitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo an sin ser conciente de ello. Actividad nocturna: Episodios de bruxismo: el nmero y la duracin de estos durante el sueo es muy variable. Un episodio de bruxismo aumentaba el 60% de la mxima capacidad de apretar los dientes de un individuo antes de irse a dormir

Limitacin de la apertura de la boca. Puede ocurrir como resultado: Desplazamiento del disco sin reduccin. Fracturas intra o extraarticular del proceso condilar. Dao por whiplash.

Cuando ocurre este fenmeno frecuentemente hay un evento asociado con el inicio de la disfuncin. Un traumatismo sobre la mandbula puede provocar una hemorragia intraarticular tras el dao a los tejidos blandos, una fractura del cuello del cndilo, una fractura intracapsular de la cabeza del cndilo o un desplazamiento del disco. Tanto en la fractura condilar unilateral como en el desplazamiento del disco agudo sin reduccin, la mandbula se desva hacia el lado afectado con la boca abierta y el rango de apertura bucal se limita como resultado de la respuesta muscular tras el dao de la articulacin, y en parte por causa del obstculo mecnico que supone el fragmento fracturado del cndilo o del disco desplazado. En la dislocacin del cndilo, tras una fractura unilateral el lado afectado de la mandbula se acorta y la oclusin dental normal ya no se puede lograr. Los pacientes con un desplazamiento agudo del disco sin reduccin tambin puede notar contactos dentales prematuros relacionados con el traumatismo y sentir que oclusin se ha modificado. Cuando la fractura condilar es bilateral el mentn se mueve simtricamente, la afeccin bilateral provoca una marcada mordida abierta anterior. En ambos casos debido al dao de la estructura de la articulacin, la zona sobre la articulacin sobre la zona es dolora a la palpacin.

Traumatismo de tipo whiplash o latigazo: al ocurrir la limitacin de la apertura de la boca se atribuye a la respuesta muscular, al traumatismo cervical, y raramente se considera una seal de dao a la ATM durante el accidente.

Mecanismo de lesin en el whisplash de la articulacin temporomandibular (latigazo cervical). El Whiplash de la articulacin temporomandibular puede ocurrir por uno de los cuatro mecanismos de lesin, aunque su frecuencia es muy baja. La descripcin clsica de la lesin es la siguiente: El movimiento de la cabeza durante la hper extensin hper flexin del cuello daa directamente la mandbula. La rapidez y velocidad del movimiento de la aceleracin desaceleracin afecta negativamente a las estructuras de la mandbula. Si la cabeza es forzada hacia atrs durante la hper extensin del cuello, la boca se abre ms all del lmite fisiolgico del movimiento de apertura. Si el vehculo golpea un objeto o cuando disminuye la velocidad rpidamente, la cabeza rebota muy rpido hacia delante, y la mandbula se bloquea en cierre. La fase de hiperextencin causa el estiramineto o el desgarro del tejido de las inserciones posteriores y de los ligamentos colaterales del disco, mientras que la fase de hiperflexin provoca el aplastamiento del tejido retrodiscal. El espasmo muscular masticador afecta al pterigoideo externo y acenta el desequilibrio.

El segundo mecanismo de lesin se refiere a los factores que hace mas vulnerable a la articulacin temporomandibular: las condiciones preexistentes y las enfermedades de la estructura. Respecto al tercer mecanismo, consiste en el trauma directo de la articulacin temporomandibular: abrasiones, contusiones, laceraciones, o cualquier impacto. Esta tercera forma de lesin se ve en los accidentes de transito tanto mayores como menores, particularmente si no se usan los cinturones de seguridad, (lo que permite que sea golpeada la mandbula con el interior del vehiculo), o cuando hay objetos sueltos en el compartimiento del ocupante (que pueden as mismo golpear la mandbula).

El ltimo mecanismo de lesin es la lesin iatrognica, que ocurre sin asociacin con el Whiplash. Tipos comunes de lesiones de Whiplash de mandbula: a.- Lesiones agudas:

- Lesin de la cpsula Articular - Capsulitis, y - Sinovitis. b.- Lesiones en bloqueo de la mandbula: - Bloqueo agudo en el cierre. - Bloqueo agudo en la apertura.

c.- Lesiones de los msculos y tendones: - Contusin - Tendinitis - Miofascitis - Trismos

Alteraciones del msculo temporomandibular Los trastornos dolorosos del msculo tmporomandibular o mialgias masticatorias pueden ser debidos a una disfuncin en los msculos masticatorios o aparecer en el contexto de alguna enfermedad. El dolor por lo general es descrito por el paciente el msculo alterado, pero en ocasiones es referido a estructuras distantes, circunstancia que confunde y complica el diagnstico. Existen varios tipos distintos de dolor producido por la musculatura masticatoria: Dolor miofascial: es la lesin muscular ms comn, se caracteriza por ser un dolor regional cuya caracterstica principal es la asociacin con reas sensibles (puntos de gatillo) (9,10). La reproduccin del dolor a la palpacin del punto de gatillo se considera diagnstico de este tipo de dolor. Aunque el dolor tpicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede remitirse a reas distantes, por ejemplo, el dolor en el rea temporal es referido en la regin frontal y el masetero en el odo. El dolor miofascial es la causa ms comn de dolor muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor de la articulacin tmporo-mandibular (3,4). Aunque la etiologa de dolor miofascial sea confusa, existen hiptesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un msculo normal o debilitado, bien por una herida o por la contraccin mantenida del mismo (bruxismo) (6-10).

Miositis: es la lesin menos comn y aguda que implica la inflamacin de msculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazn de la zona. Puede ser sptica o asptica. No existen ni punto gatillo ni actividad electromiogrfica aumentada. El dolor se caracteriza porque se pone de manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamacin suele producirse por una causa local como la infeccin de una pieza dental, pericoronitis, un traumatismo, o celulitis. Espasmo muscular: es otro trastorno agudo caracterizado por la contraccin transitoria involuntaria y tnica de un msculo. Esto puede ocurrir despus del sobreestiramiento de un msculo que se encontraba debilitado por diferentes causas como por un uso agudo excesivo. Un espasmo produce un msculo acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandbula, y se identifica por una actividad electromiogrfica aumentada del msculo en estado de reposo Contractura muscular: es una lesin crnica caracterizada por una debilidad persistente del msculo. Esto puede ocurrir despus de un trauma, infeccin, o hipomovilidad prolongada. Si el msculo es mantenido en un estado acortado, la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es disminuido con el reposo muscular.

Trastornos de la ATM Los trastornos de la ATM son muy frecuentes en la poblacin general y no siempre son graves, razn por la cual un pequeo porcentaje de la poblacin general buscara ayuda para estos problemas y sern muchos menos los que precisen tratamiento. No obstante, a las personas que busque ayuda hay que tratarlas eficazmente y si es posible de modo conservador. Para poder tratar eficazmente los trastornos de la ATM, el clnico debe ser capaz de identificar y comprender su causa y desafortunadamente esto no siempre resulta tan fcil. Aunque los signos y sntomas de los trastornos del sistema masticatorio son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiologa. No hay etiologa nica que explique todos los signos y sntomas. Tenemos casos que los tratamientos para un trastorno y solo se indica uno, siendo este muy eficaz. En cambio se indica mltiples tratamientos para un mismo trastorno y podemos suponer que ninguno de los sugeridos resultara siempre eficaz. Hay dos explicaciones para ello: 1) el trastorno tiene mltiples etiologas y no hay tratamiento que por si solo pueda influir en todas ellas. 2) el trastorno no es un problema nico, sino que corresponde a una denominacin bajo la cual se incluye mltiples trastornos. Cuando una alteracin supera la tolerancia fisiolgica de un individuo el sistema empieza mostrar algunos trastornos. Cada estructura del sistema masticatorio es capaz de tolerar un grado de trastornos funcional. Si se supera la tolerancia estructural de un determinado componente se originara un fallo de este. El fallo inicial se observa en la estructura que tiene la tolerancia estructural ms baja. En consecuencia su localizacin

es diferente en los distintos individuos. Las posibles localizaciones de este son los msculos, la ATM, las estructuras de soporte de los dientes y los mimos dientes. Si las estructuras ms dbiles del sistema son los msculos, el individuo experimenta por lo general un dolor a la palpacin muscular y durante los movimientos mandibulares. El paciente lo describe como una limitacin del movimiento mandibular con un dolor asociado. Si las ATM son el eslabn ms dbil, a menudo el paciente referir sensibilidad y dolor articulares. La articulacin tambin puede ocasionar ruidos, como clics o chirridos. A veces, los msculos y las articulaciones toleran el trastorno, pero dada la mayor actividad de los msculos, el eslabn ms dbil es el de las estructuras de soporte o el de los mismos dientes. Para el odontlogo que intenta tratar a un paciente con un trastorno en la ATM resulta esencial determinar las principales causas que puedan asociarse con esa alteracin, ya que es fundamental identificar correctamente el factor exacto para poder seleccionar el tratamiento mas apropiado y efectivo. Una revisin de la literatura cientfica revela que existen cinco factores esenciales asociados a los trastornos de la ATM. Estos factores son las condiciones oclusales, los traumatismos, el estrs emocional, el dolor profundo y las actividades parafuncionales. El estado oclusal puede ocasionar trastornos en la ATM de dos maneras distintas. La primera consiste en la introduccin de modificaciones agudas del estado oclusal. Aunque los cambios agudos pueden inducir una respuesta de con-contraccin muscular que da lugar a un cuadro de dolor muscular, lo ms frecuente es que se desarrollen nuevos engramas musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas. La segunda forma en que el estado oclusal puede generar trastornos en la ATM se da en presencia de una inestabilidad ortopdica. La inestabilidad ortopdica debe ser importante y debe combinarse con unas cargar significativas. Un traumatismo sufrido por las estructuras faciales puede provocar alteraciones funcionales en el sistema masticatorio. Son muchas las evidencias que respaldan esta hiptesis. Parece que los traumatismos influyen en los trastornos intracapsulares ms que las alteraciones musculares. Los traumatismos pueden dividirse en dos tipos macrotramatismo y microtramatismo. Los estmulos dolorosos profundos representan un mecanismo normal y sano mediante el cual el organismo responde a una lesin o una amenaza de lesin. Por consiguiente, resulta razonable encontrarse con un paciente que sufre una odontalgia y tiene limitada la apertura de la boca. Esto representa la respuesta del organismo como proteccin de la zona afectada mediante una restriccin de su uso. Este hallazgo clnico es frecuente en muchos pacientes con odontalgia. La boca recupera su grado de apertura normal cuando remite la odontalgia y la limitacin de la apertura bucal es solo una respuesta secundaria a la experiencia del dolor profundo. La actividad parafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional, esta definicin incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinados hbitos orales.

Algunas de estas actividades pueden generar de trastornos de la ATM. Para su anlisis se puede subdividir la actividad para funcional en dos categoras: 1) Actividad diurna: consiste en el golpeteo y el rechinar de los dientes, as como muchos hbitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aun sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparse el pulgar, hbitos posturales inusuales y muchas actividades relacionadas con el trabajo, como morder lpices o alfileres, morderse las uas o sostener objetos bajo el mentn. 2) Actividad nocturna: esta actividad parafuncional durante el sueo es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados (apretar dientes) y contracciones rtmicas (bruxismo). No se sabe si estas actividades se deben a factores etiolgicos diferentes o son el mismo fenmeno en dos formas de presentacin distintas. En muchos pacientes se dan ambas actividades y a veces son difciles de diferenciar. Por este motivo, el apretar los dientes y el bruxismo a menudo se engloban en la denominacin de episodios bruxisticos. Trastornos articulares inflamatorios: Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan por un dolor profundo continuo en el rea articular, generalmente acentuado por la funcin. Dado que el dolor es constante, puede producir efectos de excitacin central secundarios. stos se manifiestan generalmente como dolor referido, sensibilidad excesiva al tacto y aumento de la contraccin protectora, o una combinacin de todos ellos. Los trastornos articulares inflamatorios se clasifican segn las estructuras afectadas: sinovitis, capsulitis, retrodisquitis y las diversas artritis. Pueden inflamarse varias estructuras asociadas.

Sinovitis y capsulitis: Los trastornos de sinovitis y capsulitis se describen juntos, puesto que no existe ninguna forma de diferenciarlos con mtodos clnicos simples. Solo pueden distinguirse mediante la visualizacin de los tejidos con una artroscopia o artrotoma. Adems como el tratamiento conservador es el mismo para ambos es conveniente comentarlos conjuntamente. Etiologa: suelen producirse despus de un traumatismo o la extensin de una infeccin procedente de una estructura adyacente. Si existe una infeccin es preciso abordarla con un tratamiento mdico apropiado, como la medicacin antibitica. En la mayora de estos trastornos inflamatorios son secundarios a macrotraumatismo o un microtraumatismo. Los traumatismos pueden deberse tambin a una apertura amplia de la boca o a movimientos excesivos. A veces la inflamacin se extiende a partir de estructuras adyacentes.

Historia Clnica: El dato ms importante en la capsulitis y la sinovitis es el antecedente de un macrotraumatismo. Es frecuente que se trate de un golpe en el mentn sufrido en un accidente o una cada. Incluso un golpe con una pared o un codazo accidental en el mentn pueden dar lugar a una capsulitis traumtica. Es ms probable que un traumatismo cause una lesin del ligamento capsular cuando los dientes estn separados. Caractersticas clnicas: Cualquier movimiento que tienda a alargar el ligamento capsular acentuara el dolor. El ligamento capsular puede palparse con una presin con el dedo sobre el polo lateral del cndilo. Es frecuente la limitacin de la apertura mandibular secundaria al dolor. Si hay un edema debido a la inflamacin, el cndilo puede desplazarse hacia abajo, con lo que se producir una desoclusin de los dientes posteriores homolaterales. Tratamiento: Se le indica al paciente que reduzca todos los movimientos mandibulares a los lmites en que no se produce dolor. Es necesario adoptar una dieta blanda, movimientos lentos y bocados pequeos. A los que refieren un dolor constante se les debe administrar analgsicos suaves como un aine. A menudo es til termoterapia del rea articular y se indica al paciente que aplique calor hmedo durante un periodo de 10 a 15 minutos, cuatro o cinco veces al da. Tambin puede ser eficaz en estos trastornos el tratamiento con ultrasonidos, aplicado de dos a cuatro veces por semana. En ocasiones, cuando el paciente ha sufrido una nica lesin traumtica, puede ser til una sola inyeccin de corticoides en los tejidos capsulares. Sin embargo las inyecciones repetidas estn contraindicadas. En algunos casos puede coexistir hiperactividad muscular junto con la capsulitis o la sinovitis. Como se ha sealado anteriormente, esta hiperactividad puede influir en la evolucin de un trastorno inflamatorio. As pues cuando se sospecha una actividad de este tipo, se instaura el tratamiento apropiado.

Trastornos del crecimiento: Trastornos seos congnitos y del desarrollo Los trastornos de crecimiento frecuentes en los huesos son la agenesia (ausencia de crecimiento), la hipoplasia (crecimiento insuficiente), la hiperplasia (crecimiento excesivo) y la neoplasia (crecimiento destructivo incontrolado). Etiologa: No se conoce por completo. En muchos casos, los traumatismos son un factor contribuyente y pueden dar lugar a una hipoplasia del cndilo que provoque un desplazamiento o un patrn de crecimiento asimtrico. Ello da lugar en ltima instancia a un desplazamiento asimtrico de la mandbula, con una maloclusin asociada. Tambin puede producirse un patrn de crecimiento asimtrico debido a una artritis reumatoide precoz. En otros casos un traumatismo puede causar una reaccin hiperplasia, dando lugar a un sobre crecimiento seo. Esto se observa con frecuencia en la zona de una fractura antigua. Algunas actividades hipoplsicas e hiperplsicas

estn en relacin con actividades e crecimiento intrnsecas y desequilibrio hormonales. Lamentablemente, muchos de los factores etiolgicos de las neoplasias y especialmente de las metstasis, estn an por determinar. Historia clnica: los sntomas clnicos descritos por el paciente estn directamente relacionados con las alteraciones estructurales existentes. Puesto que estos trastornos producen por lo general modificaciones lentas no hay dolor y los pacientes modifican con frecuencia la funcin para adatarse a los cambios. Caractersticas clnicas: Toda alteracin de la funcin o presencia de dolor es secundaria a modificaciones estructurales. Puede observarse una asimetra clnica que se asocia y es indicativa de una interrupcin del crecimiento o del desarrollo. La radiografas de la atm, as como las TC, son extraordinariamente importantes para identificar las alteraciones estructurales que se han producido. Tratamiento definitivo: Debe ajustarse especficamente al estado de cada paciente. En general, se efecta un tratamiento para restablecer la funcin reduciendo al mnimo los posibles traumatismos en estructuras asociadas. Deben tenerse en cuenta la salud y el bienestar del paciente durante toda su vida. La actividad neoplsica debe estudiarse y tratarse de manera agresiva

Trastornos musculares congnitos y del desarrollo Pueden clasificarse en tres grupos hipotrofia, hipertrofia y neoplasias. Etiologa: es en gran parte desconocida. Ciertamente existen factores congnitos que pueden desempear un importante papel, al igual que determinados trastornos sistmicos. Las alteraciones hipertrficas pueden ser secundarias a un aumento del uso, como en el caso del bruxismo. Historia clnica: una de las caractersticas frecuentes de la hipotrofia muscular es la sensacin de debilidad muscular. Los pacientes con alteraciones musculares hipotrficas rara vez refieren sntomas y es posible que solo les preocupen cuestiones estticas. Dado que estos trastornos producen generalmente cambios lentos es habitual que los pacientes se adapten a los mismos y no sean conscientes del trastorno. Caractersticas clnicas: estn relacionada con el problema especifico existente. A menudo cuesta mucho identifica una hipotrofia. Esta puede manifestarse por unos msculos maseteros grandes, pero puede ser difcil apreciar la normalidad para el paciente. Es probable que exista una amplitud normal del movimiento mandibular en cualquiera e estos trastornos musculares. Tratamiento definitivo: debe ajustarse especficamente al estado de cada paciente individualmente. En general, se aplica un tratamiento para establecer la funcin al tiempo que se reduce al mnimo los posibles traumatismos en las estructuras asociadas. Deben considerarse siempre la salud y el bienestar del paciente durante

toda su vida. Cuando existe una hipertrofia secundaria a un bruxismo, debe aplicarse un dispositivo de relajacin muscular. Los msculos maseteros y temporales hipertrofiados pueden reducirse con inyecciones de toxina botulnica pero si continua el bruxismo se producir una recidiva de la hipertrofia. La actividad neoplasica debe ser estudiada y tratada de manera agresiva.

Alteraciones del complejo cndilo-disco Los principales sntomas y disfunciones de los trastornos de la ATM se asocian a una alteracin de la funcin del complejo cndilo-disco. Los pacientes refieren a menudo artralgias, pero la disfuncin es la manifestacin ms frecuente. Los sntomas de disfuncin se asocian al movimiento condleo y se describen como sensaciones de clic o de atrapamiento de la articulacin. Suelen ser constantes, repetibles y a veces progresivos. La presencia de dolor no es un dato fiable.

Los trastornos de la ATM pueden subdividirse en tres grandes grupos: Alteraciones del complejo cndilo-disco. Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares. Trastornos inflamatorios de la articulacin.

1) Alteraciones del complejo cndilo-disco

Etiologa: Las alteraciones del complejo cndilo-disco tienen su origen en un fallo de la funcin de rotacin normal del disco sobre el cndilo. Esta prdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lmina retrodiscal inferior. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone tambin a este tipo de trastornos. El factor etiolgico ms frecuente asociado a este fallo del complejo cndilo-disco son los traumatismos (ver etiologa). Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandbula, o microtraumatismos, como los que se asocian con hiperactividad muscular crnica o con inestabilidad ortopdica. Los tres tipos de alteraciones del complejo cndilo-disco son: 1) desplazamiento discal, 2) luxacin discal con reduccin, 3) luxacin discal sin reduccin. Es probable que estas situaciones constituyan una progresin a lo largo de un espectro continuo. a) Desplazamiento discal: El disco est levemente desplazado anteriormente (como se muestra en la grfica), pero no se ha luxado. Si se produce una distensin de la lmina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar

una posicin ms anterior por la accin del msculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta traccin anterior es constante, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que ste se desplace a una posicin ms anterior. Cuando el cndilo se sita sobre una parte ms posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslacin anormal del cndilo sobre el disco durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cndilo-disco se le asocia un clic, que puede notarse slo durante la apertura (es decir, clic simple) o tanto en la apertura como en el cierre (es decir, clic recproco). Historia clnica: Con frecuencia existe un antecedente de traumatismo asociado a la aparicin de los ruidos articulares. Puede haber o no un dolor asociado. Si hay dolor, ste es intracapsular y simultneo a la disfuncin (es decir, el clic).

Caractersticas clnicas: La exploracin pone de manifiesto la presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre. El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de apertura como excntricos. Toda limitacin se debe al dolor y no a una verdadera disfuncin estructural. Cuando existe un clic recproco, los dos clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posicin de intercuspidacin (PIC). Puede haber o no dolor, pero cuando lo hay, est en relacin directa con la funcin articular. b) Luxacin discal con reduccin: El disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cndilo y la eminencia articular. Si se produce un mayor alargamiento de la lmina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a travs de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxacin discal. Si el paciente puede manipular la mandbula de manera que el cndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco. Historia Clnica: Normalmente hay unos antecedentes prolongados de clics en la articulacin y alguna sensacin de bloqueo ms reciente. El paciente describe que cuando la mandbula se bloquea puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los sntomas disfuncionales. Caractersticas Clnicas: Amenos que la mandbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitacin en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviacin apreciable en el trayecto de apertura. En algunos casos se oye un pop intenso y brusco en el momento en el que el disco vuelve a su posicin. Tras la reduccin del disco, la amplitud del movimiento mandibular es normal. En muchos casos, manteniendo la boca en una posicin de ligera protrusin tras la recolocacin del disco se elimina la sensacin de

bloqueo, incluso durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el disco vuelve a luxarse durante el cierre. c)Luxacin discal sin reduccin: Cuando se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco resulta ms difcil. Cuando el disco no se reduce, la traslacin del cndilo hacia delante forza simplemente el desplazamiento del disco delante del cndilo.

Historia clnica: La mayora de los pacientes con antecedentes de luxacin discal sin reduccin saben con exactitud cundo se ha producido. Pueden relacionarla fcilmente con un episodio (p. ej., morder una manzana o despertarse con el trastorno).Describen que la mandbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal. Generalmente, la luxacin sin reduccin cursa con dolor (aunque no siempre). Cuando existe dolor, ste suele acompaar los intentos de apertura ms all de la limitacin articular. La historia clnica revela tambin que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxacin del disco. Esta anomala regularmente est precedida por la etapa de chasquido o clicking en donde se daba la recaptura discal, pero al no poderse recapturar ms, estaremos ante una luxacin discal sin reduccin, la cual cursa con dolor y limitacin de los movimientos. El dolor puede ser agudo inicialmente, pero al pasar el tiempo pueden ocurrir dos situaciones:

1- Que se fibrocen los tejidos retrodiscales cesando el dolor. 2- Que persista un dolor no tan fuerte como el inicial y se entre a la etapa de crepitacin y destruccin de las superficies articulares del cndilo - eminencia articular del temporal, generndose una artrosis de la ATM. Caractersticas Clnicas: La amplitud de la apertura mandibular es de 25 a 30 mm y se produce una deflexin de la mandbula hacia el lado afectado. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excntricos son relativamente te normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales estn limitados. La carga de la articulacin con una manipulacin manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cndilo est asentado en los tejidos retrodiscales. La descripcin anterior de una luxacin discal sin reduccin es especialmente frecuente cuando la alteracin es de tipo agudo. Sin embargo, cuando se hace crnica, el cuadro clnico se vuelve ms confuso. Esto se debe a las

caractersticas clnicas de los ligamentos. Los ligamentos son fibras colagenosas que no se distienden; actan como cables gua que limitan los movimientos limtrofes de la articulacin. No obstante, con el paso del tiempo, la persistencia de las fuerzas que actan sobre los ligamentos provocan su estiramiento. Esta elongacin aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando an ms el diagnstico diferencial. En algunos pacientes, el nico medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es el diagnstico por imagen de los tejidos blandos, como la resonancia magntica RMI.

Artrosis de la ATM: Se presenta cuando las superficies del cndilo y la eminencia articular entran en contacto, dndose un roce y desgaste o destruccin de estas, pudiendo generar la presencia intra-articular de cuerpos seos flotantes conocidos como osteofitos, la ATM ser auscultada con un sonido CREPITANTE, como el crujir de una hoja seca. La perforacin discal y la luxacin discal sin reduccin son las principales causas de esta anomala, sin embargo cualquier patologa que altere la lubricacin sinovial de la ATM puede ser causante de una perforacin discal, de igual manera la perdida de soporte dada por los dientes posteriores, conllevar a una sobrecarga en las ATM.

d) Incompatibilidades estructurales de las superficies articulares Etiologa: Las superficies articulares estructuralmente incompatibles pueden causar varios tipos de alteraciones discales. Se producen cuando las superficies que normalmente son lisas y deslizantes se alteran de tal forma que el roce y la adherencia inhiben la funcin articular. El factor etiolgico ms frecuente son los macrotraumatismos. Un golpe en la mandbula cuando los dientes estn juntos, causa una carga de impacto en las superficies articulares, y ello puede producir alteraciones de las mismas. Tambin los traumatismos causantes de hemartrosis pueden crear una incompatibilidad estructural. La hemartrosis puede deberse tambin a una lesin del tejido retrodiscal (p. ej., un golpe en el lado de la cara) o incluso a una intervencin quirrgica. Los cuatro tipos de incompatibilidades estructurales de las superficies articulares son los siguientes: Alteracin morfolgica Adherencias Subluxacin Luxacin espontnea

Alteracin morfolgica

Etiologa: Las alteraciones morfolgicas son causadas por cambios reales de la forma de las superficies articulares. Pueden producirse en el cndilo, la fosa y el disco. Las alteraciones morfolgicas de las superficies seas pueden consistir en un aplanamiento del cndilo o la fosa, o incluso en una protuberancia sea en el cndilo. Los cambios morfolgicos del disco consisten en adelgazamientos de los bordes y perforaciones. Historia Clnica: La historia clnica asociada a las alteraciones morfolgicas, suele ser de una disfuncin de larga evolucin que puede manifestarse o no en forma de un trastorno doloroso. A menudo el paciente ha aprendido el patrn del movimiento mandibular (es decir, engramas musculares alterados) que evita la alteracin morfolgica y con ello los sntomas dolorosos. Caractersticas Clnicas: La mayora de las alteraciones morfolgicas causan una disfuncin en un punto concreto del movimiento. En consecuencia, la disfuncin es una observacin muy reproducible, siempre en un mismo punto de apertura. Durante el cierre, la disfuncin se observa en el mismo grado de separacin mandibular que durante la apertura. sta es una observacin importante, puesto que los desplazamientos y luxaciones discales no se manifiestan as. Adems, en las alteraciones morfolgicas, la velocidad y la fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar al punto de la disfuncin. En un desplazamiento discal, el cambio de la velocidad y fuerza de apertura pueden modificar la distancia interincisiva del clic. Adherencias y adhesiones Las adherencias consisten en que las superficies articulares quedan pegadas y pueden producirse entre el cndilo y el disco (es decir, el espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (es decir, el espacio articular superior).

Etiologa: Las adherencias pueden ser causadas por: Carga esttica prolongada de las estructuras articulares, la adherencia se produce a causa de que la carga esttica en la articulacin agota la lubricacin de lgrima. Prdida de la lubrificacin efectiva. Como consecuencia de una hemartrosis secundaria a un macrotraumatismo o una intervencin quirrgica.

Aunque las adherencias suelen ser un fenmeno pasajero, si persisten pueden provocar una alteracin adhesiva permanente. Las adhesiones se producen por el desarrollo de tejido conjuntivo fibroso entre las superficies articulares de la fosa o el cndilo y el disco o los tejidos circundantes. Historia Clnica: Las adherencias que se producen ocasionalmente pero se rompen o liberan durante la funcin articular slo pueden diagnosticarse a travs de la historia clnica. Generalmente, el paciente refiere la existencia de perodos largos en que la mandbula ha soportado una carga esttica (como apretar los dientes durante el sueo). Este perodo ha ido seguido de una sensacin de limitacin de la apertura de la boca. Cuando el paciente intent abrirla, not un clic simple (ruptura de las adherencias) y se restableci inmediatamente una amplitud de movimiento normal. En cuanto se ejerce a travs del movimiento una energa suficiente para romper la adherencia se produce la lubricacin de frontera y la adherencia no reaparece a menos que se repita la carga esttica. Estos pacientes describen de manera caracterstica que por la maana notan la mandbula rgida hasta que hace un pop y se restablece el movimiento normal.

Caractersticas Clnicas: Cuando se produce una adherencia entre el disco y la fosa (es decir, espacio articular superior) queda inhibida la traslacin normal del complejo cndilo-disco. En consecuencia, el movimiento del cndilo se limita tan slo a la rotacin. El paciente presenta una apertura mandibular de slo 25 a30 mm. Esto es similar a 1o que se observa en una luxacin discal sin reduccin. La principal diferencia reside en que cuando la articulacin soporta una carga a travs de una manipulacin bilateral no se produce el dolor intracapsular. No se siente dolor debido a que la carga manual acta sobre un disco que se encuentra todava en la posicin correcta para poder soportar cargas. En una luxacin discal sin reduccin, las cargas actan sobre los tejidos retrodiscales produciendo dolor. Si hay adhesiones en la cavidad articular superior de largo tiempo de evolucin, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales pueden sufrir un alargamiento. Con ello, el cndilo empieza a sufrir una traslacin hacia delante, dejando al disco detrs. Cuando el cndilo se ha desplazado hacia delante, parece como si se hubiera luxado hacia atrs. En realidad, la situacin se describe mejor como la de un disco fijo. Un disco fijo o una luxacin discal posterior no son tan frecuentes como una luxacin discal anterior. Probablemente la mayora de los desplazamientos discales posteriores se deban a un problema de adherencias. Las adhrerencias en el espacio articular inferior son algo ms difciles de diagnosticar, cuando se produce una adherencia entre el cndilo y el disco se pierde el movimiento de rotacin normal entre ellos, pero la traslacin entre el disco y la fosa es

normal. El resultado es que el paciente puede abrir casi totalmente la boca, pero nota un bloqueo o un salto en el trayecto hacia la apertura mxima. Es preferible que el paciente intente describir esta sensacin, ya que puede ser difcil de observar para el examinador.

Subluxacin La subluxacin, tambin llamada hipermovilidad de la articulacin temporomandibular constituye en un movimiento brusco del cndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cndilo se desplaza ms all de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia delante a la posicin de mxima apertura.

Etiologa: La subluxacin se produce sin que exista ningn trastorno patolgico. Corresponde a un movimiento articular normal, como resultado de determinadas caractersticas anatmicas. Una ATM en la que la eminencia articular tenga una pendiente posterior corta e inclinada, seguida de una pendiente anterior ms larga y que con frecuencia es ms alta que la cresta, tiende a presentar subluxaciones. Ello se debe a que la eminencia inclinada requiere un alto grado de movimiento de rotacin del disco sobre el cndilo cuando ste realiza una traslacin saliendo de la fosa. A menudo el grado de movimiento de rotacin del disco que permite el ligamento capsular anterior se utiliza al mximo antes de alcanzar la traslacin completa del cndilo. Dado que el disco no puede girar ms hacia atrs, el resto de la traslacin del cndilo se produce en forma de un movimiento anterior de ste y del disco formando una unidad. Esto se traduce en un salto brusco hacia delante del cndilo y el disco para pasar a la posicin de traslacin mxima.

Historia Clnica: El paciente que presenta subluxaciones refiere a menudo que la mandbula se le sale cada vez que abre mucho la boca. Algunos pacientes describen un clic de la mandbula, pero cuando se los observa clnicamente, este clic no es similar al de un desplazamiento discal, el sonido articular se describe mejor como un ruido sordo.

Caracteristicas Clnicas: La subluxacin puede observarse clnicamente con slo indicar al paciente que abra bien la boca. En la fase final de la apertura, el cndilo saltar hacia delante, dejando un pequeo vaco o depresin detrs de l. Puede seguirse el polo lateral durante este movimiento. Se observar que el trayecto de la lnea media de la apertura mandibular se desva y vuelve a su posicin cuando el cndilo se desplaza sobre la eminencia. La desviacin es mucho mayor y est mucho ms prxima a la posicin de apertura mxima, que la que se observa en el trastorno

de alteracin discal. Generalmente, no se asocia un dolor al movimiento; a menos que se repita a menudo (es decir, abuso). La subluxacin es un fenmeno clnico reproducible que no vara con los cambios en la velocidad o fuerza de la apertura. Regularmente, el paciente regresa por si mismo a la posicin posterior o retrusiva, sin quedar bloqueado o presentar un bloqueo abierto.

Luxacin Espontnea: Etiologa: La luxacin espontnea (es decir, el bloqueo abierto) constituye una hiperextensin de la ATM provocando una alteracin que fija la articulacin en la posicin abierta impidiendo toda traslacin. En la prctica clnica, esta alteracin se conoce como bloqueo abierto ya que el paciente no puede cerrar la boca. Al igual que la subluxacin, puede producirse en cualquier articulacin que sea forzada ms all de las limitaciones normales de la apertura que permiten los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las caractersticas anatmicas que producen la subluxacin. La luxacin espontnea puede producirse tambin cuando, al llegar al mximo de la traslacin, se aplica una fuerza que ampla en exceso el movimiento de apertura, puede producirse tambin durante un bostezo o cuando los msculos estn fatigados por el mantenimiento de la boca abierta durante mucho tiempo.

Sndrome de Ehlers-Danlos (SED) Es el nombre por el que se conocen un grupo heterogneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos. Las personas que padecen SED tienen un defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que mantiene unidos entre s a los dems tejidos del organismo y proporciona sostn y da apoyo a muchas partes del cuerpo como la piel, las articulaciones, los vasos sanguneos y los rganos internos. La mayor parte de las anomalas encontradas hasta el momento en las personas con SED se deben a defectos en las enzimas encargadas de la sntesis del colgeno que es una protena que acta como la "goma" en el cuerpo, dando fortaleza y elasticidad al tejido conectivo. El SED es la base de la enorme movilidad de los llamados "hombres de goma" y de los contorsionistas. El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patologa subyacente, por eso los especialistas creen que el SED es, en la actualidad, una entidad infradiagnosticada. Existen otros factores etiolgicos anatmicos como cabeza condlea anormal, eminencia articular plana, etc.

Psiquitricos: Histeria, estrs.

Enfermedades neurolgicas: Enfermedad de Parkinson, epilepsia.

Factores precipitantes: Traumatismos articulares, risa, epilepsia, manipulacin bajo anestesia general.

Historia Clnica: La luxacin espontnea se asocia con frecuencia a una apertura mxima de la boca, como por ejemplo en las intervenciones odontolgicas prolongadas, pero puede producirse tambin despus de un bostezo amplio. El paciente indica que no puede cerrar la boca. La luxacin cursa con dolor y ello causa a menudo una gran inquietud.

Caractersticas Clnicas: La luxacin espontnea es fcil de diagnosticar debido a que aparece repentinamente ya que el paciente queda bloqueado en una posicin con la boca abierta. Clnicamente, los dientes anteriores suelen estar separados, con los dientes posteriores cerrados. El paciente no puede expresar verbalmente el problema, ya que la mandbula est bloqueada en apertura. En estos casos el paciente por sus propios medios no puede desbloquearse o cerrar la boca. Regularmente, est precedido de aperturas amplias como bostezar, rer, comer alimentos de gran tamao como manzanas, peras, hamburguesas. El tratamiento es la reduccin manual, reposicionando el cndilo mandibular en la fosa, esta maniobra debe ser realizada por personal capacitado, ya que si no es realizada correctamente puede ser contraproducente, porque no se vence el espasmo de los msculos elevadores y podra daarse el tejido retrodiscal.

Hipomovilidad mandibular crnica La caracterstica principal de este trastorno es la dificultad o incapacidad del paciente de poder realizar apertura bucal de forma normal. Generalmente cuando el paciente refiere dolor al realizar la actividad, es causada por una inflamacin de origen secundario en donde se deber indicar el tratamiento adecuado, pero en caso de no referir dolor no se deber aplicar tratamiento alguno. Esta anormalidad se clasifica en: Anquilosis: es una inmovilidad anormal de la mandbula, de dos tipos: en funcin de los tejidos responsables de la limitacin de la movilidad: fibroso y seo. Fibroso: es la ms frecuente, se produce en el cndilo y en el disco o entre el cndilo y la fosa.

sea: se produce entre el cndilo y la fosa se pierde el disco, son raras, crnicas, y de espectro amplio debido a que su etiologa y tratamiento son similares. Etiologa: la ms frecuente es la hemartrosis secundaria a un macrotraumatismo, la fibrosa constituye una progresin continuada de las adherencias articulares; gradualmente crea limitacin de la apertura. En cambio la anquilosis sea agrava el trastorno dando lugar a mas tejido fibroso, cuando se afectan las estructuras seas es ms probable que se produzca la anquilosis sea. Caractersticas clnicas: 1. Limitacin de apertura de aprox. 25 mm 2. Movimientos laterales limitados, pero revela una amplitud de movimiento lateral hacia el lado afectado. 3. Deflexin hacia el lado afectado. 4. Se observa solo en una tomografa, ya que en una radiografa o en examen clnico no se puede observar la trayectoria condlea. Tratamiento: Ciruga artroscpica, es la intervencin de eleccin

Fibrosis capsular Responsable de la limitacin de amplitud normal, los tejidos se tensan causando una restriccin cuando se fibrozan. Puede quedar limitado por el movimiento del cndilo en la articulacin, suele ser causada por una inflamacin secundaria a los tejidos adyacentes. Pero es ms producida con frecuencia por un traumatismo o una intervencin quirrgica o asociada a una presin de la mandbula. Tratamiento: casi siempre est contraindicado, ya que solo restringe los lmites ms amplios del movimiento mandibular, no constituye un problema funcional importante, ya que las alteraciones son de tipo fibroso, sin embargo el tratamiento debe ser quirrgico.

Artritis: Se define como inflamacin de las superficies articulares; las artritis articulares representan un grupo de trastornos donde se observan alteraciones de destruccin sea. Existen varios tipos de artritis que peden afectar la ATM, as como, osteoartritis y osteoartrosis. Puede dividirse en infecciosa, traumtica, degenerativa, y reumatoide o de enfermedades generales.

Artritis Reumatoidea:

La etiologa exacta de este trastorno sistmico que afecta a mltiples articulaciones corporales no se conoce. Es una inflamacin de las membranas sinoviales que se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y a las superficies articulares que sufren un engrosamiento sensible. Cuando se aplica una fuerza sobre estas superficies, las clulas sinoviales liberan enzimas que daan los tejidos articulares especialmente el cartlago. En los casos graves incluso los tejidos seos pueden presentar una resorcin con una prdida importante de soporte condilar. Los sntomas ms frecuentes que se presentan en la ATM son: Rigidez matutina Dolor en la articulacin Sonidos (crepitaciones) Sensibilidad a la plapacion lateral o porterior de la articulacin Apertura limitada.

Aunque la artritis reumatoidea se asocia con ms frecuencia a las articulaciones de las manos, tambin puede darse en las ATMs, y en este caso es casi siempre bilateral. La presentacin de sntomas articulares mltiples es un dato diagnstico importante. En los casos graves, cuando se ha perdido el soporte condilar, se produce una maloclusin aguda, la cual se caracteriza por unos contactos posteriores intensos y una mordida abierta anterior. El diagnstico se confirma mediante anlisis de sangre. Artritis Traumtica: Un macrotraumatismo en la mandbula puede producir alteraciones de las superficies articulares que sean lo bastante importantes como para causar una inflamacin de las mismas. Generalmente existen antecedentes positivos de un macrotraumatismo que pueden relacionarse estrechamente con el inicio de los sntomas. EI paciente describe una artralgia constante que se acenta con el movimiento. Existe una limitacin de la apertura mandibular secundaria al dolor. Puede haber una maloclusin aguda si existe edema. Artritis infecciosa: Los microorganismos, pueden penetrar en las estructuras de la articulacin temporomandibular por medio de diferentes trayectos : Trayectoria a travs de la membrana sinovial en la septicemia Introduccin directa en la articulacin con inyecciones intraarticulares Ciruga o enfermedad traumatica Penetracin por sepsis de hueso adyacente Invasin desde una infeccin desde el odo medio. (Causa mas comn )

Sus sntomas son:

Fiebre alta, dolor pulsatil en la articulacin , elevada sensibilidad a la articulacin, hinchazn y eritema , linfadenopatia cervical y trismus severo. Tambin hay que acotar que el movimiento causa mucho dolor. Tpicamente es unilateral , en la fase temprana puede existir un edeme agudo en la zona bilaminar retrodiscal y pues o liquido en la articulacin produciendo un aumento del espacio articular el cual puede ser detectado mediente resonancia magntica. Su tratamiento es por via intravenosa con la utilizacin de antibiticos y debe de ser inmediato . si no se trata la enfermedad puede terminar en una anquilosis de la inflamacin.

Osteoartritis y Osteoartrosis: Enfermedad crnica no inflamatoria de las articulaciones mviles. Tiene una naturaleza degenerativa. Es una falla en la articulacin donde se produce un desequilibrio entre la carga mecnica y los procesos catablicos que actan en la articulacin y la capacidad de sus tejidos para resistir y reparar aquellos daos. Cuanto antes comience el tratamiento para esta enfermedad , mejor ser su pronstico. Caractersticas clnicas: Durante la fase aguda, el paciente muestra una marcada sensibilidad a la palpacin temporomandibular, el rea sobre la regin preauricular se encuentra tambin adolorida. No hay rigidez matutina en esta enfermedad. Ocurre con ms frecuencia en mujeres que en hombres. Se pueden diferenciar dos tipos bsicos: Primaria: etiologa desconocida y mas comn en personas mayores donde raramente se da en la ATM y en el supuesto caso se debe a una perforacin del disco. Secundaria: consecuencia de otro proceso, como por ejemplo un traumatismo, desordenes internos o enfermedades inflamatorias.

Retrodisquitis: Etiologa: La inflamacin de los tejidos retrodiscales (es decir, retrodisquitis) puede deberse a un macrotraumatismo, como un golpe en el mentn. Este traumatismo puede forzar bruscamente un movimiento posterior del cndilo hacia los tejidos retrodiscales. Cuando el traumatismo lesiona estos tejidos puede producirse una reaccin inflamatoria secundaria. Los microtraumatismos pueden causar tambin retrodisquitis, como en las fases progresivas del desplazamiento y la luxacin discal. En estas situaciones, el cndilo presiona gradualmente a la lmina retrodiscal inferior y los tejidos retrodiscales. Ello lesiona de manera gradual estos tejidos dando lugar a una retrodisquitis.

Habitualmente se identifica con un incidente de traumatismo mandibular o una alteracin discal progresiva. El dolor es constante, tiene su origen en el rea articular y el movimiento mandibular lo acenta. Al apretar los dientes aumenta el dolor Caractersticas Clnicas: La limitacin del movimiento mandibular se debe a la artralgia (dolor en articulaciones). Si los tejidos retrodiscales estn tumefactos debido a la inflamacin, ello puede forzar un ligero desplazamiento del cndilo hacia delante y hacia abajo por la eminencia. Esto crea una maloclusin aguda que se observa clnicamente en forma de una desoclusin de los dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los dientes anteriores contralaterales.

Enfermedad de Lyme: Infeccin espiroquetal que se trasmite por una mordedura de garrapata del complejo Ixodes Drecinus . Es una infeccin debilitante que puede causar una variedad de sntomas desde poco severos a mutilantes. La inflamacin de la ATM es frecuente en este sndrome. Sntomas: Erupcin creciente caractersitica roja y circular , con bordes salientes y calientes. Comienza por lo menos 4 dias despus de la mordeura. Los sntomas tardos pueden ser en meses, aos. Dolor en cara, paralisis, dolor en musculos masticatorios Dolor de la articulacio temporomandibular , donde puede presentarse dolor e hinchazn y adems dolor de odo o calambres en los msculos masticatorios. El tratamiento es mediante antibioticoterapia, antiinflamatorios y frulas que disminuyan la presin intraarticular.

Gota: Enfermedad crnica de la articulacin caractiricada por un metabolismo defectuoso de sustancias purnicas lo cual produce acido rico que forma critales de urato sdico en el cartlago y en las capsulas de las articulaciones produciendo una inflamacin de los tejidos de la articulacin. Tambin se relaciona con la alta ingesta de alimentos purnicos (cereales, legumbres, verduras y hortalizas, caf , te , refrescos , etc). La enfermedad, generalmente afecta a hombres mayores de 40 aos . y es monoarticular. el comienzo de la enfermedad es frecuentemente un ataque agudo y sbito de dolor intenso que normalmente ocurre durante la noche . tpicamente las estructuras mas afectadas son las interfalanges del dedo gordo del pie , el tobillo o la

mueca , estando la articulacin extremadamente sensible a la palpacin y al movimiento presentadose intensamente roja e hinchada . es comn una fiebre leve. Cuando la ATM se ve afectada , el movimiento de la mandibula se encuentra se encuentra severamente alterado. El dolor dura un par de das y desaparece sin dejar ningn sinto,ma. Leugo ocurrir un ataque nuevo mas tarde donde los sntomas duran mas tiempo en cada uno de ellos que pase, y las crisis sern cada vez mas frecuentes . El tratamiento se basa en si es el cuidado de la dieta de la persona, donde debe evitar consumir alimentos como los q mencionamos anteriormente.

Esclerodermia Enfermedad generalizada del tejido coenctivo de etiologa desconociada. La enfermedad se caracteriza por inflamacin , fibrosis y cambios degenerativos de la piel , la cual se vuelve indurada y los cambios afectan a los musculos y a la parte sinovial. Entre los sntomas, se encuentra la limitacin progresiva de la apertura de la boca, lo cual, se puede deber a la disminucin en la elasticidad de la piel, a la fibrosis del musculo, a la fibrosis de la articulacin y a la destruccin del cndilo mandibular.

CONCLUSIN

Para poder realizar un tratamiento de excelencia en casi cualquier acto odontolgico, se debe tener en cuenta siempre la ATM, ya que esta guiar a los movimientos mandibulares y permitir el correcto funcionamiento de nuestras estructuras dentarias. De no tomarse en cuenta nuestra articulacin temporomandibular, posiblemente empeore la situacin de nuestro paciente o crear alguna nueva patologa. Es preferible siempre realizar un exhaustivo diagnstico acertado, que a tener uno errneo en donde se comprometa la salud del paciente. Realizar una correcta palpacin de las estructuras musculares, articulares, un buen examen radiogrfico/tomogrfico que sirva de apoyo y por su puesto una adecuada anamnesis que nos gue a determinar la afeccin del paciente. Gracias a un buen diagnstico se podr aplicar un buen plan de tratamiento en donde el paciente salga del consultorio satisfecho con los resultados. Desde tratamientos ortodncicos, colocacin de prtesis, e incluso tratamientos restauradores deben tomar en cuenta las estructuras temporomandibulares, un fallo en algn procedimiento que comprometa la ATM podr tener consecuencias negativas en esta estructura, por ello el odontlogo debe tomar todos los mecanismos incluidos en el sistema ortogntico y no nicamente dirigido a una pieza dentaria especfica.

BIBLIOGRAFA

Estrella, G. 2006. Deteccin Precoz de los desrdenes Temporomandibulares. Editorial Amolca. Venezuela. Okeson, J. 2003. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. Editorial Mosby. Madrid.