O DOENTE COM FERIDAS

ANLISE REFLEXIVA DA REALIDADE DOS CUIDADOS - PERSPECTIVA DA ENFERMAGEM

Silva, RPM Medicina I-A

| CHP, EPE

A abordagem nutricional do indivduo hospitalizado assume cada vez maior relevncia. Da tradicional carga negativa associada ao termo comida de hospital ao rigor e qualidade exigidos pelos processos de acreditao, longo foi o caminho e extensa a evoluo. Actualmente, o aspecto nutricional colocado no mesmo patamar que os valores analticos ou a teraputica farmacolgica; por outras palavras, a nutrio assume-se como incontornvel nos cuidados de sade prestados a determinado indivduo. Se aliarmos esse facto crescente pertinncia da preveno das lceras de presso (UP), teremos a razo da gnese deste texto: a realidade de um servio de internamento de Medicina no que concerne abordagem nutricional do indivduo com riso ou presena de UP, sob a perspectiva da equipa de enfermagem. claro que falar de preveno de UP , maioritariamente, falar de alvio de presso; e assim que deve ser, j que o alvio da presso o principal factor para que se evitem as UP. Porm, a actual exigncia de uma procura constante da excelncia na prestao de cuidados de sade leva a que a preveno de UP inclua todos os aspectos que para ela possam contribuir e a abordagem nutricional um deles. A abordagem nutricional no indivduo com risco ou presena de UP to relevante que a European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) publicou, em 2003, as Directrizes de nutrio na preveno e tratamento de lceras de presso1. Nesse documento encontram-se descritas as medidas necessrias para uma avaliao correcta do estado nutricional do indivduo, bem como as intervenes pertinentes para que se previna ou acelere a cicatrizao das UP. Dado que essas directrizes existem h j 5 anos ao longo dos quais foram bastante divulgadas assume inegvel importncia uma reflexo acerca da adequao das mesmas realidade da prestao de cuidados de sade diferenciados; desta forma, ser de seguida descrita uma anlise reflexiva acerca da implementao das directrizes num internamento de medicina de um hospital central (servio de Medicina I-A do Centro Hospitalar do Porto, EPE).

http://www.epuap.org/guidelines/portuguese1.html

De salientar que a anlise reflecte maioritariamente os cuidados que passam, directa ou indirectamente, pela equipa de enfermagem. Para facilitar a leitura, a anlise ser apresentada sob a forma de tabela.

Legenda cromtica: Directriz executada de forma global ou quase global Directriz executada de forma parcial Directriz no executada

DIRECTRIZ2
Avaliao nutricional Uma avaliao de todos os riscos do paciente, a incluir: condio geral da pele, avaliao de pele, mobilidade, humidade e incontinncia, nutrio e dor.

MEDICINA I-A

Esta avaliao fornecida em grande parte pela Escala de Braden, a qual aplicada a todos os doentes com uma frequncia de 2 em 2 dias. A avaliao da dor realizada a todas as pessoas que apresentem dor. Existe um formulrio de avaliao nutricional preenchido pelo mdico da pessoa e que prev a colaborao da nutricionista mediante o score obtido. A nutricionista, uma vez solicitada, aprofunda a avaliao nutricional da pessoa e prescreve um esquema nutricional adequado. A avaliao inicial de enfermagem inclui os hbitos nutricionais da pessoa, nos quais se incluem os timings das refeies e alimentos preferidos ou no desejados.

Aps avaliao, os indivduos nutricionalmente comprometidos devem ter um plano de suporte apropriado e/ou suplementos que respondam s necessidades individuais e que seja consistente com os objectivos gerais da terapia

Assegurar a ingesto de uma dieta adequada que previna a desnutrio, desde que seja compatvel com as expectativas individuais ou condio do indivduo

NA: De forma a facilitar a leitura, foram omitidas as aspas e a colocao em itlico do texto transcrito.

O registo do peso do paciente deve seguir um protocolo especfico, onde o indivduo idealmente pesado mesma hora do dia utilizando a mesma escala com um intervalo de peso apropriado.

A monitorizao do peso realizada pelo mdico durante a semana e pelo enfermeiro durante o fimde-semana e feriados. No entanto, s so pesadas as pessoas capazes de equilbrio em p. A hora a que as pessoas so pesadas varia, embora tendencialmente se efectue entre as 9:00 e as 12:00. Sugesto de melhoria: Aquisio de uma cadeira-balana Determinar uma hora fixa para avaliao do peso

Antes de se pesar, o indivduo deve despir-se e descalar-se. Se possvel, o registo de todas as medies de peso deve ser efectuado pelo mesmo indivduo.

As pessoas so pesadas com bata ou pijama, sendo o vesturio similar durante o internamento. A rotatividade dos turnos e dos internos de medicina impossibilita que a avaliao do peso recaia sempre sobre o mesmo indivduo. No possvel executar esta directriz

Para alm do peso, o dimetro abdominal um marcador fivel da massa adiposa intraabdominal. A medio do dimetro abdominal deve ler lugar numa localizao especfica, a meio da crista ilaca superior e da grelha costal, na linha mdia axilar. A avaliao nutricional pode tambm incluir a ingesto nutricional do ltimo dia, ltimos 3 ou 7 dias; esta informao deve ser reunida utilizando um registo das 24 horas, mediante registo dos alimentos ingeridos feito pelo prprio ou pelo cuidador informal ou envolvendo um dietista, quando disponvel. Medies bioqumicas como a albumina srica, a hemoglobina e o potssio podem ser vantajosas tendo em considerao o estado nutricional do doente.

No efectuada a medio do dimetro abdominal.

Aguarda-se deciso multi-disciplinar acerca da pertinncia desta directriz A avaliao do aporte nutricional realizada em todas as pessoas em que tal medida considerada pertinente. A vigilncia da refeio implica a descrio dos alimentos ingeridos e no apenas a relativizao da sua quantidade.

A vigilncia analtica inclui estes parmetros.

A utilizao de um instrumento de avaliao nutricional validado pode ajudar a chamar a ateno para a necessidade de considerar a nutrio quando se avalia a vulnerabilidade ao desenvolvimento das lceras de presso.

A escala de Braden inclui um item direccionado nutrio. No entanto, no o facto de o indivduo apresentar alto risco de UP (escala de Braden < 17) que determina o pedido de observao pela nutricionista mas sim a avaliao do estado nutricional. Sugesto de melhoria: Solicitar a colaborao da nutricionista sempre que se verifique alto risco de UP nutricionista so

O estado nutricional deve ser re-avaliado periodicamente, seguindo um plano de avaliao individualizado que inclua a data de avaliao. A frequncia da avaliao deve ser baseada nas condies do indivduo e deve ocorrer na sequncia de eventos especficos, como cirurgia e qualquer desenvolvimento de infeces ou outro processo catablico, que possam alterar o estado nutricional do indivduo

Os indivduos seguidos pela observados periodicamente.

Os indivduos que no necessitam de interveno por parte da nutricionista so reavaliados semanalmente ou caso se verifique uma mudana abrupta no seu estado.

Interveno nutricional O objectivo global deve ser o de considerar a qualidade e a densidade energtica dos alimentos ingeridos, mais do que a quantidade. Embora existam esforos no sentido de dotar a abordagem nutricional de uma quantificao energtica e proteica, ainda no completamente eficaz a transposio dos alimentos ingeridos para o aporte energtico e proteico. Sugesto de melhoria: Criar uma tabela de caracterizao proteica e energtica dos diferentes alimentos

Considerar a quantidade de fluidos ingeridos to importante como a qualidade.

A vigilncia da refeio complementada com um balano hdrico nas pessoas com risco nutricional e/ou de UP. Por vezes, a interveno da nutricionista resultado do diagnstico de enfermagem risco de ingesto nutricional diminuda e resulta na prescrio de suplementos adequados situao da pessoa.

Onde no for possvel promover uma alimentao normal, pode estar indicado o uso de suplementos orais ricos em protenas e energia

Quando a alimentao normal e os suplementos orais falham na resoluo da desnutrio aparente, devem ento ser utilizadas outras vias (por exemplo alimentao por sonda), tendo em considerao os riscos associados a estas intervenes. Suplementos proteicos e calricos, juntamente com o uso de arginina, vitaminas e de oligoelementos com efeito antioxidante, parecem ter um efeito positivo na cicatrizao Pode ser necessrio resolver problemas especficos, se o objectivo melhorar a ingesto normal por exemplo, controlo do odor da ferida, imagem corporal alterada, dor associada lcera de presso e perda de auto-estima. Estes problemas podem reduzir a ingesto nutricional.

A deciso da colocao da SNG tomada em ambiente multi-disciplinar (enfermeiro, mdico e nutricionista).

Sempre que possvel, a nutricionista prescreve Cubitan aos indivduos com UP.

A gesto do ambiente fsico e a reduo dos factores que influenciam negativamente o apetite so por vezes negligenciados, quer por falta de tempo quer por falta de condies estruturais. No entanto, so aspecto tidos em conta nos cuidados de enfermagem prestados. Sugesto de melhoria: Incentivar o uso do refeitrio Gerir a analgesia de forma a evitar dor durante as refeies.

Quando os indivduos tm lceras de presso graves (Grau 3 e 4) a equipa multi-disciplinar deve ter em considerao o seu dispndio de energia basal e prestar particular ateno ao aumento da perda de fludos atravs das feridas.

A equipa de enfermagem tem conscincia deste facto, embora nem sempre ele seja representado no registo do balano hdrico. No entanto, reforada a hidratao nos indivduos com perda relevante de exsudado pela(s) UP. Sugesto de melhoria: Incluir o exsudado abundante no balano hdrico; Criar uma tabela de volumes de saturao dos apsitos.

A avaliao e interveno nutricional devem obviamente ser conjugadas com todas as outras intervenes apropriadas, incluindo o controlo da presso.

fornecido colcho de alvio de presso a todos os indivduos com alto riso de UP (escala de Braden < 17), mesmo que para isso se recorra a emprstimo de outro servio.

Da anlise efectuada podemos concluir que: as directrizes emitidas pela EPUAP so j parte integrante dos cuidados prestados; cerca de metade das directrizes no so executadas de forma satisfatria; a reflexo sobre os pontos dissonantes entre as directrizes e a prtica clnica resultou na elaborao de intervenes que visam colmatar as falhas detectadas; A execuo de algumas das directrizes revela-se invivel ou irrelevante.

Resumindo numa frase: j se faz alguma coisa de bom, mas muito ainda h a fazer para que se atinja a excelncia da abordagem nutricional nos cuidados de sade . E a cuidados de sade excelentes que as pessoas tm direito