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GUIA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

CIRUGA DE MAMAS

CNCER DE MAMAS

Copiap, Diciembre de 2011

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La presente gua de referencia y contrareferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por:

Dr. Humberto Caballero Hospital Provincial del Huasco de Vallenar Dr. Luis Tapia Hospital San Jos del Carmen de Copiap Dr. Julio Meza- Hospital de Jernimo Mndez de Chaaral
Mat. Leonardo Reyes- Direccin de Salud Municipal de Copiap Mat. Lisbeth Corts- Hospital San Jos del Carmen de Copiap Mat. Ingrid Castro Direccin de Servicio de Salud Atacama

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GUA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CNCER DE MAMAS Objetivo General Fortalecer el Trabajo en Red a travs de la Coordinacin entre los distintos Componentes de la Red en la Atencin Ambulatoria Electiva de la tercera Regin de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones. Objetivos Especficos Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patologa de Cncer de mamas de la especialidad de Ciruga de mamas en la Red Asistencial de Atacama. Monitorear la implementacin y uso de la Gua desarrollada, a travs de los indicadores especficos diseados en cada una de ellas.

Alcance de la Gua: La presente Gua de Referencia y Contrareferencia de Cncer de mamas, ser aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama, lo que implica establecimientos de atencin primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad. Responsable de la ejecucin Mdicos (as) y Matronas (es) de Atencin Primaria de Salud (APS) Encargados del Programa de la mujer. Mdicos encargados de las Unidades de Patologa mamaria de Atencin secundaria Hospital Regional San Jos del Carmen de Copiap y Hospital de Vallenar. Encargados del Programa de salud de la Mujer y de Referencia y Contrareferencia de la Direccin del Servicio de Salud Atacama. Distribucin La distribucin se indicar en Resolucin que aprueba esta Gua.

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1. INTRODUCCIN El cambio del perfil epidemiolgico de la poblacin chilena junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crnicas como el cncer, constituyendo un importante problema de salud pblica en trminos de morbi- mortalidad. Es as como, el cncer ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los ltimos 30 aos En Chile, el cncer de mama en 2008 alcanz una tasa de mortalidad observada de 14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cncer de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar despus de cncer cervicouterino. La incidencia nacional estimada por el Programa Nacional de Cncer de Mama, a travs de la informacin enviada por los 29 Servicios de Salud del Sistema Pblico de Salud fue cercana a los 3.100 casos nuevos el 2009. Mientras que el diagnstico del cncer de mama en etapas ms precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a 69,4% entre los aos 1999 y el 2009. Por lo anterior y considerando que este es un problema de salud incluido en Garantas Explcitas en Salud (GES), se hace necesario protocolizar tanto derivaciones realizadas desde la atencin primaria de salud, como contrareferencias que se realizan desde los establecimientos hospitalarios mayor complejidad de la tercera regin hacia los otros centros. 2. NOMBRE DE LA PATOLOGA Y DESCRIPCIN El cncer de mama es la neoplasia maligna que afecta a la glndula mamaria en personas del sexo femenino y masculino. Histopatolgicamente el Cncer de mama se clasifica en: a. Carcinomas no invasores i. Carcinoma intraductal ii. Carcinoma papilar intraductal iii. Carcinoma lobular in situ iv. Enfermedad de Paget b. Carcinomas invasores i. Carcinoma ductal invasor (no especificado) ii. Carcinoma lobular invasor iii. Carcinoma medular iv. Carcinoma coloideo (mucinoso) v. Carcinoma tubular vi. Carcinoma adenoide quistico vii. Comedocarcinoma invasor viii. Carcinoma apocrino ix. Carcinoma papilar invasor las las las de

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3. FUNDAMENTOS CLINICOS DE SOSPECHA.

La sospecha de los casos se debe realizar utilizando las tcnicas de examen fsico de mamas y/o mamografa y/o ecotomografa mamaria. Los casos que se definen como sospechosos son:

a) Examen fsico de mamas (EFM) compatible con signos clnicos

evidentes* de cncer de mama, y/o b) Mamografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o c) Ecotomografa mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5 (*) Los signos clnicos evidentes de Cncer de mamas son: tumor palpable (mayor a 1cm.), teloraquia unilateral, retraccin de pezn, ulceracin de la mama, tumor fijo al plano del msculo pectoral, adenopata axilar. 4. CLASIFICACIN DE BI-RADS

Fuente: Gua Clnica Cncer de mamas, MINSAL

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5. INDICACIONES DE EVALUACIN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS

En los casos de pacientes mayores de 35 aos con mamografa normal (BIRADS 1 y 2), no se deben derivar a atencin con especialista, y deben seguir en control mamogrfico recomendado para su edad. A excepcin de los casos que presenten Ecografa (+) o discordante con mamografa los cuales deben ser derivados a nivel secundario como No GES. En los casos de pacientes menores de 35 aos con ecografa que arroje lesiones qusticas simples o lesiones slidas sin factores de riesgo asociados, seguir control en APS. Los casos informados como BI-RADS 0 y 3, el establecimiento de APS deber efectuar ecotomografa mamaria, con el fin de complementar el diagnstico. Posterior a ello y dependiendo del resultado de la ecografa derivar a nivel secundario de atencin como caso No GES. (ver gua Ndulos mamarios benignos).

6. CRITERIOS DE DERIVACIN A ATENCIN SECUNDARIA Se deben derivar a atencin de especialista los siguientes casos:

Pacientes con mamografa BI-RADS 3 con ecografa discordante o con factores

de riesgo asociados. Derivar como caso No GES. Pacientes con sospecha de probable patologa maligna de mama (PPM):

o Pacientes con resultado de Mamografa BI-RADS 4 y 5, deben ser

derivados a atencin secundaria con interconsulta como casos GES.

o Pacientes con resultado de ecografa mamaria BI-RADS 4 y 5, deben ser

derivados a atencin secundaria con interconsulta como casos GES. o Pacientes con examen fsico de mamas con signos clnicos evidentes de cncer de mamas enviar interconsulta como caso GES. Otros casos de patologas benignas, se deben referir segn Gua de Referencia de Ndulo Mamario Benigno de este Servicio. 7. DEFINICIN DE PRIORIZACIN DE INTERCONSULTAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA.

Las pacientes con mamografa BI-RADS 3 con ecografa discordante o con

factores de riesgo asociados, sern consideradas Prioridad 2 y tendrn un tiempo de espera de entre 30 y 60 das. Pacientes con sospecha de probable patologa maligna de mama (PPM), GES: Prioridad 1, segn Decreto GES N1 de 2011, tienen hasta 30 das para la atencin con especialista desde la solicitud de interconsulta.

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8. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA. En los casos que se realice descarte de la patologa GES, la UPM ingresara Informe de proceso diagnstico (IPD) para que este ingrese el descarte en SIGGES En los casos que se realice confirmacin de patologa, la UPM redactar Informe de proceso diagnstico (IPD), para que este a su vez ingrese confirmacin en SIGGES. En los dos casos descritos anteriormente la UPM enviar nmina de pacientes por correo electrnico a la Encargada del Programa de la Mujer para que esta derive los casos a los centros de salud y se les pueda hacer el seguimiento y apoyo correspondiente a cada caso.

9. PROCEDIMIENTOS
CONTRARREFERENCIA

ADMINISTRATIVOS

DE

REFERENCIA

(Niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, referencia): Responsabilidades del establecimiento de origen:

redes de

CIPROFLOXACIN Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin para asegurar una O 500MGR / adecuada pertinencia y oportunidad de la derivacin. 12HORAS POR 7 Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta DIAS. (SIC) y Formulario Programa de pesquisa y control de cncer mamario (ANEXO 3) Realizar ingreso de los casos derivados como GES SIC en SIGGES y de los casos derivados como No GES en los sistemas digitales vigentes. Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento de origen. Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino. Identificar nodos crticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama.
Responsabilidades del establecimiento de destino: Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin. Asignar horas mdicas respetando criterios de prioridad clnica y equidad. Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia clnica y por criterios administrativos.

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Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmacin diagnstico, la contrareferencia con el diagnstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes. Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. Identificar nodos crticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. Mecanismos de Supervisin: 1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con especial nfasis en la calidad de la informacin y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de establecimientos, Encargados de admisin, Mdicos de atencin primaria y de atencin secundaria. 2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales sern: Revisar la calidad de la informacin suministrada en los instrumentos (hoja de referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias). Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que complet el instrumento y corregirlo junto a l (capacitacin en el lugar de trabajo). Revisin del cumplimiento de normas y procedimientos. Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolucin del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la informacin. Elaborar un informe mensual de cumplimiento.

Mecanismos de Evaluacin: 1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos: Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia. Conocer opinin de los usuarios.

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Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de los instrumentos. Actualizar criterios para referencias y contrareferencias.

10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA

a) Indicador de Monitoreo:

o N casos sospechosos de cncer de mama derivados desde APS/ N de casos

confirmados por Cncer de mamas x 100 b) Indicador de Proceso:

o Porcentaje de Box mdicos y matronas (es) que cuentan con la Gua de

Referencia y Contrareferencia ndulo mamario en cada establecimiento APS.

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11. ANEXOS ANEXO N 1. FACTORES DE RIESGO DE CNCER DE MAMA Factores de riego mayores. Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, adems de otras mutaciones en otros genes, an desconocidos. Historia familiar. Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario antes de los 50 aos sin mutaciones demostradas; familiares con cncer de mama en dos generaciones; cncer de mama y ovario; familiar varn con cncer de mama. Se recomienda investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas. Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer, usualmente de origen linftico. Antecedentes de lesiones histolgicas neoplasia lobulillar in situ, atipia plana. precursoras: hiperplasias atpicas,

Antecedente personal de cncer de mama. En mujeres mayores de 40 aos con antecedente personal de cncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo se eleva a 8.0 Densidad mamogrfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamogrfica mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cncer de mama en diferentes publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relacin a la cuantificacin del riesgo segn la magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clnicos prospectivos para definir el grado de riesgo de cncer de mama segn el tipo o extensin del aumento de densidad mamogrfica.

Factores de Riesgo Menores: Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cncer de mama. A mayor edad, mayor riesgo. En estudios de prevencin se considera alto riesgo a partir de los 60 aos. Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos de edad. Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tarda. Ello conlleva a una mayor exposicin a ciclos menstruales durante la vida de

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la mujer lo que aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cncer de mama. Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenomas complejos. Sobrepeso despus de la menopausia: existe relacin entre ndice Masa Corporal (IMC) elevado y riesgo de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. El riesgo relativo es con IMC sobre 21. Ingesta crnica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. Algunas terapias de restitucin hormonal: El aumento del riesgo de cncer de mama con el uso de terapias de restitucin hormonal ha variado en el transcurso de los ltimos aos de acuerdo a los diferentes preparados estudiados. Resumiendo la bibliografa revisada se puede concluir que el aumento del riesgo de cncer de mama con tratamiento de estrgenos es mnimo o ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitucin hormonal combinadas, es de responsabilidad de ciertas progestinas.

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ANEXO 3

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ANEXO 2. Formulario programa de pesquisa y control de cncer mamario

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ANEXO N3. FLUJOGRAMA DE DERIVACIN CNCER DE MAMAS

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12. REFERENCIAS BIBIOGRFICAS

1. Ministerio de Salud de Chile. Gua clnica Cncer de Mama. 1era edicin.

Santiago, ao 2010. 2. Departamento de Informacin en Salud, MINSAL (DEIS) 3. Prez Snchez, Alfredo. Ginecologa. 3era edicin. Edit. Mediterrneo. Santiago, ao 2003. 4. Servicio de Salud Atacama. Gua de referencia y contrareferencia de ndulos mamarios benignos. Copiap, marzo 2011. 5. Examen fsico y enseanza del autoexamen de mama, Manual de profesionales de salud para la atencin primaria. 6. Semiologia Mamaria Clnica. CONAC. 2011

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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD CIRUGA MAMARIA

Elaborado por:

Dr. Humberto Caballero

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Dr. Luis Tapia Dr. Julio Meza Mat. Leonardo Reyes T. Mat. Lisbeth Corts Mat. Ingrid Castro C.

Revisado por: Claudio Lpez Labarca.

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Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama

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