Miembro inferior CASO 5.1 Un mdico de atencin primaria le pregunto al paciente si no le importara que usted le palpara el pulso poplteo.

El dio su consentimiento, y tras varias tentativas, usted no pudo detectar el pulso. El mdico le indico algunos consejos. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS Cul es, en su opinin, la causa ms probable de que no pudiera palpar el pulso poplteo? R=probable mente estaba tomando el pulso ppitleo de manera inapropiada con la extremidad extendida y no tensa Cmo colocara al paciente para intentar palpar esta vez el pulso? R= decbito prono con la pierna flexionada para relajar la fascia profunda y los isquiotibiales. COMENTARIO Es probable que no pudiera palpar el pulso poplteo por que la rodilla del paciente se encontraba extendida y eso tensa la fascia popltea. Debe sujetar la rodilla del enfermo con una pequea flexin y colocar sus pulgares en la rotula, y los dedos de las ambas manos, en la fosa popltea. El sujeto no debe flexionar la pierna, porque de esta manera tensara los msculos y aumentara y aumentara la dificultad para palpar el pulso. Las dos manos han de exprimir la fosa popltea para notar bien el pulso. Como el pulso suele ser difcil de localizar a veces hay que pedir al sujeto que se tumbe en decbito prono, con la rodilla flexionada en ngulo recto. La compresin profunda de esta fosa impulsa la arteria popltea contra la cara popltea del fmur y debera facilitar la localizacin del pulso. CASO 5.2 Durante la visita clnica le preguntaron si deseara observar una puncin lumbar, y usted contesto con entusiasmo: si. Antes de empezar el procedimiento, el mdico le formulo tres preguntas. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. Qu partes del ilion constituyen referencias importantes para preparar la puncin lumbar? R= La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior Dnde suele terminal la medula espinal en el adulto? R= en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3

COMENTARIO La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la prctica de la puncin lumbar. La lnea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraqudeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco T12-L1 o incluso en el disco L2-L3. La aguja de la puncin lumbar suele insertarse en el espacio inter espinoso L3-L4 o L4-L5.

CASO 5.3 Un adolescente recibi una pualada con una navaja, unos 5 cm proximal a la base de la rotula. La herida no le molesto mucho y no acudi al mdico. Dos das ms tarde, la parte inferior del muslo estaba hinchada y el dolor era tan intenso, que decidi ir a un centro de urgencia. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. Qu estructura, llena de lquido, se encuentra en la profundidad de esta zona del muslo? R=La bolsa sub-rotuliana De qu manera se relaciona esta regin con la articulacin de la rodilla? R=. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulacin de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porcin distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana COMENTARIO La bolsa subrotuliana se encuentra en la profundidad de esta zona. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulacin de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porcin distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana; la infeccin se extiende, a veces, a la rodilla. CASO 5.4 En un partido de futbol, uno de los jugadores recibi una patada seca enla cara lateral de la rodilla. Sabiendo que usted estudia medicina, el entrenador le pidi que palpara la cabeza del peron de jugador. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Cmo palpara la cabeza del peron? La cabeza del peron se palpa por la cara posterior. En qu referencia sea se basara? En la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peron es una estructura subcutnea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. Por qu es importante palpar la cabeza del peron? Es importante palpar la cabeza del peron, porque el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla, y porque el nervio perineo comn gira alrededor del cuello del peron y puede lesionarse si se fractura el cuello del peron. COMENTARIO La cabeza del peron es una estructura subcutnea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peron se palpa sobre todo la cara posterior. Conviene palpar la cabeza del peron, por el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla. Ms aun, el nervio perineo comn gira alrededor del cuello del peron y puede daarse en un tratamiento sobre la rodilla y lesionarse si se fractura el cuello del peron.

CASO 5.5 Una mujer de 52 aos se encuentra preocupada por el bulto de la parte superior del muslo, justo debajo del ligamento inguinal, que tiene el tamao de una ciruela. En la exploracin fsica se comprob que el edema afectaba al triangulo femoral y que la tumefaccin se herniaba a travs del hiato safeno. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. Cul es la posicin del hiato safeno con respecto al tubrculo del pubis? 4 cm por debajo y lateral al tubrculo del pubis Por qu tiene importancia esta relacin para el diagnostico diferencial de las hernias? La hernia femoral produce un bulto nfero lateral al tubrculo del pubis, mientras que la hernia inguinal indirecta determina una prominencia encima del tubrculo del pubis, conforme sale por el anillo inguinal superficial y se introduce en el escroto son ms frecuentes las hernias femorales en las mujeres que en los varones? Las hernias femorales son mas frecuentes en las mujeres por que el anillo femoral es mayor, los vasos femorales son ms pequeos y suelen ocurrir cambios histicos durante el embarazo. COMENTARIO El hiato safeno queda aproximadamente4 cm por debajo y lateral al tubrculo del pubis. La hernia femoral penetra en el conducto femoral y puede aumentar al llegar, por abajo, al tejido subcutneo del muslo y atravesar el hiato safeno. La hernia femoral produce un bulto inferolateral La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la prctica de la puncin lumbar. La lnea que une estospuntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3. La aguja de puncin lumbar suele insertarse en el espacio inter-espinoso L3-L4 o L4-L5. COMENTARIO La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la prctica de la puncin lumbar. La lnea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraqudeo. La medula espinal suele terminar en el disco inter-vertebral L1L2, pero puede hacerlo en el disco T12-L1 o incluso en el disco L2-L3. La aguja de la puncin lumbar suele insertarse en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5.