ARTIGO DE REVISO

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2011;56(3):158-68.

Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental

Breathing techniques for reducing stress in cognitive-behavioral therapy
Armando Ribeiro das Neves Neto1 Resumo O objetivo deste artigo revisar as principais tcnicas de respirao aplicadas a reduo do estresse e aumento do bem-estar biopsicossocial. A aplicao do treino de respirao um dos recursos mais frequentes na prtica da psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental) e de diversas outras especialidades mdicas, mas a diversidade das tcnicas de respirao encontradas na literatura podem confundir tanto o profissional quanto o seu paciente. So descritas as bases psicofisiolgicas, atravs da utilizao do biofeedback, para o treino de respirao, bem como suas principais aplicaes no campo da psicoterapia e da medicina comportamental. Descritores: Respirao, Diafragma, Meditao, Terapia cognitiva, Estresse psicolgico/terapia, Biorretroalimentao psicolgica Abstract The aim of this paper is to review the main breathing techniques applied to reduce stress and increase well-being biopsychosocial. The implementation of the training of breathing is one of the most frequent in the practice of psychotherapy (cognitive-behavioral therapy) and several other medical specialties, but the diversity of breathing techniques in the literature may confuse both the professional and his patient. We describe the psychophysiological bases of the training of breath, through the use of biofeedback, and its main applications in the field of psychotherapy and behavioral medicine. Keywords: Respiration; Diaphragm; Meditation; Cognitive therapy; Stress, psychological/therapy; Biofeedback, psychology
1. Psiclogo. Professor Colaborador e Supervisor Clnico do Ambulatrio de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Trabalho realizado: Ambulatrio de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Endereo para correspondncia: Armando Ribeiro das Neves Neto. Edifcio Manhattan Office Center. Rua Vergueiro, 875 8 andar, sala 81 Paraso 01504-001 So Paulo SP Brasil. E-mail: armandopsico@hotmail.com

Introduo O uso de tcnicas baseadas no controle voluntrio da respirao para a reduo do estresse e promoo do bem-estar biopsicossocial e espiritual tem sua origem em tradies mdicas remotas, tais como nos rituais e cnticos xamnicos, na ayurveda e yoga da ndia, no qi-gong e acupuntura da China, nas prticas espirituais da medicina tibetana e tambm na medicina hipocrtica da Grcia (Jonas, Levin, 1999; Helman, 2003; Elliott, Edmonson, 2006; Harrington, 2008). Apesar da longa tradio de utilizao das tcnicas de respirao na sade, alguns mdicos contemporneos refletem: Na escola mdica, aprendemos sobre a anatomia do sistema respiratrio e sobre as doenas do trato respiratrio, mas eu nada escutei sobre o poder da respirao. (Weil, 2005). Tambm na formao do psiclogo clnico em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), o ensino e/ou treinamento em tcnicas de respirao no valorizado, sendo muitas vezes relegado a um papel inferior ou secundrio dentro do treinamento das tcnicas de relaxamento tradicionais, tais como: relaxamento muscular progressivo de Jacobson, relaxamento autgeno de Schultz, hipnose, imaginao guiada, meditao de concentrao ou ateno plena (mindfulness), entre outros (Hossri, 1978; Sandor, 1982; Criqui, 1966; Astin et al, 2003; Lehrer, Carrington, 2003; Neves Neto, 2003; Davis et al, 2008), exceo talvez ocorra em algumas abordagens psicoterpicas corporais, tais como: vegetoterapia de Reich, bioenergtica de Lowen, biossntese de Boadella, entre outros (Kignel, 2005). A utilizao de tcnicas de respirao para a reduo do estresse em TCC e na prtica da Medicina Comportamental carece de mais estudos sobre as bases psicofisiolgicas e de evidncias cientficas sobre eficcia e segurana na gesto do estresse e de doenas associadas (Smith, 1988; Fried, 1990a; 1990b; Lehrer et al, 1994; Astin et al, 2003; Sharma, 2005; Neves Neto, 2010a). Objetivos Revisar as principais tcnicas de respirao utili158

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

zadas para a reduo do estresse em TCC e na prtica da Medicina Comportamental, alm de ilustrar as alteraes psicofisiolgicas (atividade eletrodrmica e variabilidade da frequncia cardaca) atravs da utilizao de equipamentos de biofeedback. Mtodos Reviso narrativa (no sistemtica) das bases psicofisiolgicas do treino de respirao aplicada reduo do estresse em TCC e Medicina Comportamental. Utilizao do banco de dados (do autor) de mensuraes psicofsicas efetuadas na aula de Medicina Comportamental do curso de ps-graduao em Terapia Cognitivo-Comportamental em Sade Mental do Ambulatrio de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (AMBAN-IPQ-HCFMUSP), atravs dos equipamentos de biofeedback: Procomp Infiniti System (Thought Technology Ltd., Canad), E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canad), Emwave PC Coherence Training Software for PC (HeartMath LLC, EUA). Estresse e respirao: Aspectos psicofisiolgicos Sobre a inter-relao da respirao, dos processos mentais e as emoes, h observaes j realizadas na prtica do yoga sobre o controle da respirao (pranayamas) no texto secular do Hatha Pradipika: Enquanto a respirao estiver irregular, a mente estar instvel, mas, quando se aquieta a respirao, a mente tambm o far e o yogin viver longo tempo; dever, ento controlar sua respirao. (Souto, 2009). No tratado clssico de acupuntura Su Wen: Quando a energia tiver em excesso, ir ocorrer respirao acelerada, tosse e reverso ascendente da energia do paciente; quando a energia estiver insuficiente, ir ocorrer respirao difcil e pouco alento. (Wang, 2001). Na bblia crist: E formou o senhor Deus o homem do p da terra, e soprou em suas narinas o flego da vida; e o homem foi feito alma vivente. (Gnesis 2:7). Curiosamente em diversas culturas, o termo designado para a respirao o equivalente ao esprito ou a energia vital, tais como: prana (snscrito), qi (chins), pneuma (grego), ruach (hebraico) e spiritus (latim). Quanto ao estresse, pesquisadores estimam que entre 60 a 90% de todas as visitas mdicas so em grande parte devido a fatores psicolgicos, emocionais e comportamentais, ou seja, relacionados diretamente ao estresse excessivo (Kroenke, Mangelsdorff, 1989; Stoudemire, 2000; Benson, 2010; Neves Neto, 2010a; 2010b; 2010c; 2010 d; 2010e). Segundo a Organizao Mundial da Sade, o estresse est associado a sete entre cada 10 das principais causas de morte em pa-

ses desenvolvidos (World Health Organization, 1994; Quick, Cooper, 2003). Os efeitos do estresse tambm so associados a um custo econmico de aproximadamente US$ 300 bilhes por ano nos EUA, devido a perdas de produtividade, absentesmo, licena mdica e etc. (Benson, 2005). Tais constataes levaram a Organizao das Naes Unidas (ONU) a declarar o estresse como A doena do sculo XX e a OMS de Epidemia mundial (Neves Neto, 2010b;c). No Brasil, diversos pesquisadores se dedicam ao estudo do estresse nos campos da sade, educao e trabalho (Lipp, 1996; Rossi et al, 2005; Limongi-Frana, Rodrigues, 2007; Neves Neto, 2009; Neves Neto 2010a; 2010b; 2010c; Zannelli, 2010; Neves Neto 2011a; 2011b; 2011c). Alguns estudos, por exemplo, apontam: 62% dos pacientes atendidos no ambulatrio de Gastroenterologia apresentavam sintomas clnicos de estresse, diagnosticados durante consulta mdica ambulatorial (Neves Neto, 2001). Em outro estudo com estudantes que cursavam um programa de ps-graduao (MBA), encontrou que 63,5% apresentavam sintomas relevantes de estresse ocupacional e 71,4% baixa qualidade do sono, sendo que as principais fontes de estresse encontradas nesta populao foram: sobrecarga de trabalho (63,5%), falta de feedback (57,7%) e estresse interpessoal (57,7%) (Neves Neto, 2009). A importncia da identificao da presena de sintomas de estresse (ex. queixas funcionais e/ou somatizaes, mudanas no humor, irritabilidade, insnia, baixa libido, fadiga, entre outros) durante consultas mdicas, psicolgicas e de outros profissionais da sade, em diferentes nveis de atendimento e contextos clnicos, torna-se fundamental para: reduzir custos mdicos-hospitalares, diminuir erro mdico, aumentar adeso ao tratamento, distinguir entre a sintomatologia do estresse e outros diagnsticos clnicos, alm de promover o bem-estar biopsicossocial e qualidade de vida, entre outros (Benson, 2010; Coyne et al, 2002; ; Moss, 2003; Lehrer et al, 2007; Neves Neto, 2010a; 2010b). O estresse (resposta de luta ou fuga) (sculo XX) ou carga alosttica pr-inflamatria (sculo XXI) uma reao psicofsica natural do organismo frente a necessidade de adaptao, e envolve diversos mecanismos psiconeuroendcrinoimunolgicos que promovem o funcionamento catablico do metabolismo, tais como: ativao do eixo hipotlamo, hipfise e adrenal (eixo HPA), ativao do sistema nervoso autnomo simptico, aumento da produo de catecolaminas (ex. adrenalina e noradrenalina), glicocorticides (ex. cortisol), mineralocorticides (ex. aldosterona), vasopressina (hormnio antidiurtico), tiroxina (hormnio tirotrpico), ondas cerebrais beta (14 30 Hz), alm da diminuio da produo de xido ntrico, serotonina (5HT) e dopamina, podendo afetar tambm a expresso gentica associadas s doenas,

159

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

a telomerase e apoptose celular, entre outros mecanismos psicofisiolgicos. (Esch et al, 2002; Esch et al, 2003; McEwen, Lasley, 2003; Moreira, 2003; Seaward, 2004; Stefano et al, 2008). Benson (2010) resume os efeitos do estresse cumulativo e prejudicial ao funcionamento do organismo, como: aumento da frequncia cardaca, aumento da frequncia respiratria, aumento do tnus muscular, aumento do metabolismo e diminuio da funo imune, ou seja, efeitos deletrios sobre a capacidade natural de retorno do organismo ao equilbrio homeosttico anterior ao estresse. O mdico cardiologista e pesquisador Herbert Benson (Benson, Klipper, 1995; Benson, 2010) foi o responsvel pelo descobrimento da resposta de relaxamento (relaxation response), na dcada de 1970, na Harvard Medical School (EUA), curiosamente no mesmo laboratrio que serviu para o descobrimento da resposta de luta ou fuga (fight-or-flight response) realizada pelo fisiologista Walter Cannon, no final do sculo XIX. A resposta de relaxamento pode ser compreendida como uma capacidade natural dos organismos a retornarem ao seu estado basal (ex. homeostase e alostase), uma vez cessada a fonte de estresse ou os estmulos adversos (internos e/ou externos), mas Benson (2010; 1993) tambm alerta para o fato de que a resposta de relaxamento no mobilizada com tanta rapidez como ocorre com a resposta de luta ou fuga, e que pode ser potencializada por prticas e/ou tcnicas teraputicas tradicionais, tais como: tcnicas de respirao, meditao de concentrao e/ou de insight ou ateno plena (mindfulness), atividade fsica, orao, relaxamento muscular, yoga, imaginao guiada, entre outros. As principais mudanas fisiolgicas decorrentes do estresse e da resposta de relaxamento so resumidas no quadro 1. O sistema nervoso autnomo parassimptico, a acetilcolina e o xido ntrico so alguns dos componentes da resposta de relaxamento que ativam o funcionamento anablico, ou seja, a regenerao ou

desenvolvimento celular. (Esch et al, 2002; Esch et al, 2003; Seaward, 2004; Stefano et al, 2008). Treino de respirao como resposta de relaxamento Por definio a respirao consiste em: (a) uma srie de reaes qumicas que permitem que organismos convertam a energia qumica armazenada nos alimentos em energia que pode ser usada pelas clulas, denominada por respirao interna e (b) o processo pelo qual um animal retira o oxignio de seu ambiente e descarrega dixido de carbono nele, denominado por respirao externa (American Psychiatry Association, 2010). A respirao uma contrao e expanso rtmicas que envolvem diversos sistemas e msculos e permitem um fluxo continuo de ar para dentro e fora dos pulmes. A ventilao pulmonar formada pela inspirao, que promove a entrada de ar nos pulmes, e acontece pela contrao da musculatura do diafragma e dos msculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torcica, com consequente reduo da presso interna (em relao externa), forando o ar a entrar nos pulmes. J a expirao, que promove a sada de ar dos pulmes, acontece pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos msculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o volume da caixa torcica, com aumento da presso interna, forando o ar a sair dos pulmes (Andreassi, 2000; Gervitz, Schwartz, 2003). A respirao controlada automaticamente por um centro respiratrio nervoso localizado no bulbo, de onde partem nervos responsveis pela contrao dos msculos respiratrios, sendo estes sinais enviados via coluna espinhal para os msculos da respirao. O diafragma recebe sinais respiratrios atravs do nervo frnico. A respirao afetada tanto por estmulos involuntrios (ex. estmulos sensoriais) quanto por estmulos voluntrios (ex. estados emocionais). O

Quadro 1 Resumo das principais alteraes psicofisiolgicas decorrentes do estresse e do relaxamento. Funes Metabolismo Freqncia cardaca Presso arterial Freqncia respiratria Tnus muscular Ateno Memria Flexibilidade cognitiva Adaptado de Neves Neto (2010a). Estresse Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Diminuio (agudo) (crnico) Aumento Diminuio (agudo) (crnico) Diminuio Relaxamento Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio Diminuio Aumento Aumento

160

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

centro respiratrio capaz de aumentar e de diminuir tanto a frequncia como a amplitude dos movimentos respiratrios, pois possui quimiorreceptores que so bastante sensveis ao pH do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxignio que necessitam, alm de remover adequadamente o gs carbnico. Quando o sangue torna-se mais cido devido ao aumento do gs carbnico, o centro respiratrio induz a acelerao dos movimentos respiratrios. Dessa forma, tanto a frequncia quanto a amplitude da respirao tornam-se aumentadas devido excitao do centro respiratrio, ao contrrio, com a depresso do centro respiratrio, ocorre diminuio da frequncia e amplitude respiratrias. Caso o pH fique abaixo do normal (acidose), o centro respiratrio excitado, aumentando a frequncia e a amplitude dos movimentos respiratrios. O aumento da ventilao pulmonar determina eliminao de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu valor normal, ao contrrio, caso o pH do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro respiratrio deprimido, diminuindo a frequncia e a amplitude dos movimentos respiratrios. Com a diminuio na ventilao pulmonar, h reteno de CO2 e maior produo de ons H+, o que determina queda no pH plasmtico at seus valores normais (Andreassi, 2000; Dixhoorn, 2007; Fried, 1999; Gervitz, Schwartz, 2003). O estresse e outros estados emocionais negativos promovem liberao de adrenalina que, frequentemente levam tambm hiperventilao, algumas vezes de tal intensidade que o indivduo torna seu meio interno alcaltico, eliminando grande quantidade de dixido de carbono, precipitando, assim, contraes dos msculos de todo o corpo (Fried, 1999; Gervitz, Schwartz, 2003). Alm do conhecimento milenar advindo dos praticantes de yoga (Brown, Gerbag 2005a;2005b; Gharote, 2008; Brown, Gerbag, 2009) e de outras prticas teraputicas corporais (ex. qi-gong, meditao, entre outros) e das psicoterapias corporais contemporneas (Bloch , 1989); Kignel (2005) estudou o efeito das emoes nas alteraes dos ritmos respiratrios (ex. amplitude, frequncia e complexidade dos movimentos respiratrios), concluindo sobre a possibilidade de se induzir um estado emocional levando o sujeito a reproduzir o ritmo respiratrio caracterstico daquele estado (Neves Neto, 2003b; 2003c). Homma, Masaoka (2008) apontam para uma estreita relao entre o processo respiratrio e os estados emocionais (ex. alegria, tristeza, medo, raiva e nojo), sugerindo que desde os estudos com animais at os estudos com seres humanos so demonstradas relaes intrnsecas entre a funo olfatria e o centro respiratrio, particularmente sobre estudos da atividade do complexo piriforme amigdala e o ritmo respiratrio. Outros estudos, tambm encontraram

uma estreita relao entre o estresse e as alteraes do ritmo respiratrio (Bass, Gardner, 1985; Masaoka, Homma, 1999). O aumento da frequncia respiratria (na resposta de luta-fuga ou estresse) ser associado a maior condutncia eltrica da pele (Siemens), ou diminuio da resistncia galvnica da pele (Ohm), ambos controlados pela ativao das glndulas sudorparas presentes na pele e diretamente influenciadas pelo sistema nervoso autnomo simptico (Bacon, Poppen, 1985; Cea Ugarte et al., 2010). Na figura 1, so ilustradas as variaes da condutncia eltrica da pele (Siemens), em resposta: (a) respirao livre (< 15 resp/min) e (b) respirao rpida (> 30 resp/min).

Figura 1- Registro psicofisiolgico da atividade eletrodrmica da pele (Siemens), em voluntrio hgido, nas condies: (a) respirao livre (< 15 resp/min) e (b) respirao rpida (> 30 resp/min), obtidos atravs do equipamento de biofeedback (Procomp Infiniti System, Thought Technology Ltd., Canad) e do software E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canad).

O aumento da condutncia eltrica da pele (Siemens) resultado da maior ativao das glndulas sudorparas presentes na superfcie da pele dos dedos das mos, que so controlados pela resposta do sistema nervoso autnomo simptico (resposta de luta-fuga) que tambm so influenciados pelos estados emocionais e pela frequncia respiratria. Quanto maior a frequncia respiratria, mais atividade simptica e ativao das glndulas sudorparas sero observadas, sendo uma queixa comum na presena do estresse intenso (Esch, Stefano, 2010). Treino de respirao em TCC Segundo Friedman et al (1983), as tcnicas de relaxamento, incluindo os treinos baseados na respirao, vem se expandindo na formao mdica norte-americana, inclusive como uma proposta de integrar as terapias complementares na medicina oficial, sendo que das 62 escolas mdicas avaliadas, 58% j ofereciam algum treinamento no uso teraputico de tcnicas de

161

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

relaxamento em cursos regulares e/ou eletivos. Em nosso meio, por exemplo, a Unidade de Medicina Comportamental do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP, pioneira na realizao de cursos eletivos regulares para os acadmicos de medicina sobre as tcnicas de relaxamento, respirao, meditao e biofeedback, associadas TCC (Neves Neto 2003a; Neves Neto, 2011a; 2011b; 2011c). A TCC uma abordagem psicoterpica que reconhece o papel das cognies disfuncionais e/ou limitantes na gerao da resposta psicofisiolgica do estresse. As pessoas podem reagir de forma repetitiva e automtica s situaes adversas eliciadores de estresse, atravs de alguns erros cognitivos comuns, tais como: catastrofizao, pensamento dicotmico ou tudo ou nada, generalizao, diminuir o lado positivo, leitura mental, previso do futuro, magnificao ou minimizao, rotulao, entre outros (Neves Neto, 2003a; Dobson, 2006; Leahy, 2007). Alm de promover a reestruturao cognitiva, a expresso emocional reguladora e o desenvolvimento de um repertrio de comportamentos mais adaptativos, a TCC utiliza frequentemente de tcnicas de relaxamento e de respirao com a finalidade de diminuir a funo do sistema nervoso autnomo simptico e os neurohormnios do estresse e promover a funo parassimptica e os neurohormnios implicados na resposta de relaxamento (Benson, Stuart, 1993; Fried, 1999; Dobson, 2006; King et al, 2007; Lehrer et al, 2007). As tcnicas de relaxamento so ferramentais importantes na prtica clnica da TCC, mas frequentemente carecem de embasamentos psicofisiolgicos de sua prtica (Lehrer, Carrington, 2003). Alguns autores questionam sobre a falta de um modelo cognitivo e comportamental das prticas de relaxamento que sustentem a sua utilizao, mas concluem que pelo menos existam trs efeitos distintos: (a) reduo da estimulao ambiental; (b) desenvolvimento de habilidades cognitivas, tais como: concentrao, passividade e receptividade e (c) aquisio de estruturas cognitivas mais complexas capazes de dar suporte ao relaxamento (Smith, 1988). Outros autores ainda questionam sobre a possibilidade de que exista uma especificidade entre as diferentes tcnicas de relaxamento em TCC, ou seja, diferentes tcnicas so totalmente equivalentes ou possuem efeitos especficos? Lehrer et al (1994), concluem que existem pelo menos trs vias de ao do relaxamento: (a) mtodos com orientao cognitiva (ex. imaginao guiada) tm efeitos cognitivos especficos (ex. distrao e/ ou reestruturao cognitiva) e seriam mais indicados para problemas comportamentais (ex. fobia social); (b) mtodos com orientao autonmica (ex. respirao diafragmtica) tm efeitos autonmicos especficos

(ex. diminuio da atividade simptica e aumento da atividade parassimptica) e seriam mais indicados para reduo da atividade autonmica e problemas associados (ex. estresse, hipertenso arterial) e (c) mtodos com orientao muscular (ex. relaxamento muscular) tm efeitos musculares especficos (ex. diminuio do tnus muscular) e seriam mais indicados para problemas musculares (ex. cefalia tensional). Diversos autores defendem a utilizao das tcnicas de respirao em TCC (Smith, 1988; Fried, 1990a; 1990b; Lehrer et al, 1994), mas com orientaes e objetivos diferentes, tais como: exerccios respiratrios orientados a ampliao da conscincia e da ateno plena (ex. respirao consciente da meditao de insight ou mindfulness) (Delgado et al, 2010; Feldman et al, 2010; Roemer, Orsillo, 2010); exerccios respiratrios orientados a regulao do sistema nervoso autnomo e reduo do estresse (ex. respirao diafragmtica) (Bacon, Poppen, 1985; Lgeron, 1993; Pal et al, 2004; Sydorchuk, Tryniak, 2005; Gaab et al, 2006; Esch, Stefano, 2010; Martarelli et al, 2009; Kang, 2010) e exerccios respiratrios coadjuvantes de outras tcnicas de relaxamento (ex. relaxamento muscular progressivo) (Ley, 1994; 1999; 2001; 1999; Van Dixhoorn 1998; Sardinha et al, 2009). Para Lehrer e Carrington (2003), alm da maior especificidade psicofisiolgica entre as diversas tcnicas, o treinamento deveria basear-se em uma graduao ascendente, das estratgias mais fsicas (somticas) para as mais cognitivas (abstratas), por exemplo, ensinar aos pacientes inicialmente tcnicas de relaxamento muscular ou de respirao costuma ser mais simples do que as tcnicas baseadas na meditao ou imaginao guiada. Considerar a possibilidade de se associar o biofeedback no treino de relaxamento considerado uma importante estratgia motivacional (Fried, 1987). O biofeedback como um processo psicoeducacional em TCC, utiliza sofisticados equipamentos eletrnicos capazes de monitorar os sinais vitais relevantes (ex. variabilidade da frequncia cardaca, atividade eletrodrmica, temperatura perifrica, tnus muscular, frequncia respiratria, ondas cerebrais, entre outros) para o treino comportamental (condicionamento operante visceral de Neal Miller) e de outros processos cognitivos (ex. cognies disfuncionais de Aaron Beck, auto-eficcia de Albert Bandura, estilo atributivo de Martin Seligman, estratgias de coping de Arnold Lazarus, entre outros). (Neves Neto, 2010d). Os sensores de biofeedback mais utilizados para o treino de tcnicas de respirao so: frequncia e amplitude respiratria (torcica e abdominal), de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) e do tnus muscular (msculos escaleno e trapzio) (Pepper, Tibbetts, 1997; Schwartz, Andrasik, 2003; Lehrer et al, 2007).

162

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

Na figura 2, so demonstradas as alteraes da VFC (bpm), atravs de um equipamento de biofeedback, em trs situaes distintas, sendo: (a) respirao livre, (b) respirao diafragmtica com ritmo de 6 tempos de inspirao para 6 tempos de expirao (6:6) e (c) observao da respirao baseada em mindfulness.

Figura 2- Registro psicofisiolgico da VFC (bpm), em voluntrio hgido, em trs situaes distintas: (a) respirao livre (5 min); (b) respirao diafragmtica com ritmo respiratrio 6:6 (5 min) e (c) observao da respirao (mindfulness) (5 min), obtido atravs do equipamento de biofeedback (Emwave PC Coherence Training Software for PC, HeartMath LLC, EUA e do software E-Z Air (Thought Technology Ltd., Canad).

A variabilidade da frequncia cardaca (VFC), como visto na figura 2, distinta nas situaes: (a) respirao livre com baixa VFC e (b; c) respirao diafragmtica e observao da respirao com alta VFC. A VFC influenciada tanto por ramo do sistema nervoso autnomo simptico quanto do parassimptico, mas as emoes e os ritmos respiratrios tambm afetam esse marcador fisiolgico (Bernardi et al, 2000; McCraty et al, 2001; Culbert et al, 2007; Moss, Shaffer, 2008; Combatalade, 2010; DeBeck et al, 2010; Neves Neto, 2011a, 2011b). A variabilidade da frequncia cardaca (VFC) um importante marcador de sade do sistema nervoso autnomo e do corao (McCraty et al, 2001). No campo da psicofisiologia, a VFC tem sido associada presena do estresse, da ansiedade e da depresso, alm de ser uma poderosa ferramenta para o treino de biofeedback voltado ao tratamento das condies psicossomticas (ex. sndrome do intestino irritvel, asma, hipertenso arterial, entre outros). (McCraty et al, 2001). Ao apresentar inicialmente um exerccio de respirao, importante estimular os pacientes a observarem o seu padro respiratrio natural, seja ele com predominncia de movimentos torcicos e/ou abdominais. comum os pacientes no estarem conscientes da sua prpria respirao, portanto solicita-se que o mesmo feche os olhos e inicialmente coloque uma das mos na regio torcica e outra na regio

umbilical, sempre com respirao nasal, aps alguns instantes (ex. 2 ou 3 minutos) solicita-se que o mesmo descreva a mo que mais se movimentou durante a sua respirao, o que levar ao reconhecimento do padro respiratrio, seja ele torcico ou abdominal. Algumas prticas de meditao de concentrao tambm utilizao a observao da respirao, sem influenci-la, em mdia por 15 a 20 minutos (Roemer, Orsillo, 2010). Ainda importante ressaltar que apesar da respirao diafragmtica (ritmo 6:6) e a observao da respirao do mindfulness produzirem o aumento da VFC, ou seja, do equilbrio do sistema nervoso autnomo, a experincia subjetiva normalmente distinta, sendo que na respirao diafragmtica, pode-se observar calmaria, relaxamento, sonolncia e na observao da respirao, observa-se clareza mental, foco, ateno relaxada, entre outros. (Smith, 1988; Moss et al, 2003). Durante a respirao diafragmtica o objetivo principal treinar o aumento da utilizao do msculo diafragma durante o ciclo respiratrio. O paciente pode ser instrudo a colocar uma das mos na regio torcica e outra na regio abdominal, desta vez ele deve influenciar o movimento, de forma consciente, at perceber que a mo prxima a regio umbilical a que mais se movimenta durante a respirao. O objetivo dessa respirao aprofundar e diminuir o ciclo respiratrio, que pode estar sofrendo influencias do neurohormnios do estresse e da ansiedade. O paciente no deve congelar o movimento torcico, apenas aumentar o movimento do msculo diafragmtico. s vezes instrui-lo a imaginar que esta enchendo um balo de gs em seu abdmen, pode tornar o exerccio mais fcil, para outros importante realiz-lo inicialmente em decbito dorsal, facilitando a aprendizagem correta desta respirao. Ainda existem variaes que utilizam: contagem (Lehrer, Carrington, 2003; Lehrer et al, 2007), msica (Fried, 1990a; 1990b), dispositivos especiais (ex. Breath Pacer, Coherence Clock, EZ-Air Plus, Resperate Ultra), entre outros. Aps a observao da respirao (levando ao aumento da conscincia corporal) e da prtica de respirao diafragmtica (levando ao aumento da conscincia corporal e da auto-regulao) , resultando em um padro respiratrio lento, profundo, regular e sem esforo, alguns pacientes podem tambm ser beneficiados pela alterao voluntria da durao dos ciclos respiratrios, tcnicas inspiradas nos pranayamas yogues. Atualmente se discute a descoberta da frequncia ressonante do ciclo respiratrio, capaz de afetar a frequncia cardaca, a presso arterial e outros ritmos biolgicos, tais como as ondas cerebrais. Alguns autores defendem uma razo de 6:6, ou seja, 6 tempos de inspirao para 6 tempos de expirao, como um

163

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

meio de se atingir a frequncia ressonante (Elliott, Edmonson, 2006), outros sugerem que a frequncia ressonante pode ser encontrada atravs da avaliao personalizada de diferentes ritmos respiratrios e que podem ser encontradas atravs de monitoramento por equipamento de biofeedback, exemplos: 4:6 e 12:12 (Lehrer et al, 2007). No o objetivo deste trabalho esgotar todas as tcnicas de respirao para a reduo do estresse utilizadas em TCC, mas apenas descrever as formas mais comuns, demonstrando suas bases psicofisiolgicas e esclarecendo aos profissionais interessados o essencial de cada procedimento adotado. Quanto aos dados sobre a utilizao das tcnicas de respirao na sade, o Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA (2011) estima que o treino de respirao (ex. respirao diafragmtica) o segundo recurso mais utilizado pela populao adulta norte-americana como estratgia teraputica complementar em sade, com uma prevalncia de 12,7% da populao e o terceiro recurso mais utilizado por crianas, com uma prevalncia de 2,2% da populao. Em outro estudo, as tcnicas de relaxamento e de respirao representaram 16,3% da utilizao pela populao adulta norte-americana, sendo o mtodo teraputico complementar (mind-body therapies) mais

utilizado, seguido por: meditao (10%), imaginao guiada (4,5%), hipnose (1,2%) e biofeedback (1%), entre outros (Astin et al, 2003). As queixas mais comuns tratadas com esse recurso complementar so: dor crnica, artrite, ansiedade, estresse, insnia, entre outros. No Brasil, segundo dados do programa de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (2008) o treino de respirao, desenvolvido no mbito de prticas mentais e corporais da medicina tradicional chinesa (ex. tai chi chuan, lian gong, meditao, entre outros), varia entre 7 a 20% dos municpios que oferecem acupuntura. Os benefcios das tcnicas de respirao (ex. respirao diafragmtica) na literatura so bastante amplos, mas em sntese os efeitos no organismo so: estabilizao do sistema nervoso autonmico, aumento da variabilidade da frequncia cardaca, diminuio da presso arterial (sstole e distole), aumento da funo pulmonar, aumento da funo imune, aumento do fluxo de sangue e linfa, melhora da digesto, melhora da qualidade e padro do sono e aumento do bem-estar biopsicossocial e qualidade de vida (Dixhoorn, 2007; Rakel, 2007). No quadro 2 so descritos estudos sobre condies especficas. Apesar de a literatura sugerir uma ampla utilizao das tcnicas de respirao para a reduo do estresse e de outras doenas associadas, nem sempre

Quadro 2 Principais aplicaes das tcnicas de respirao na sade. Condio Estresse infantil Instabilidade autonmica Principais resultados Reduo do estresse e da dor em pediatria. As tcnicas de respirao favoreceram o equilbrio do sistema nervoso autnomo. As tcnicas de respirao reduziram sintomas clnicos de depresso e/ou ansiedade. As tcnicas de respirao favoreceram uma reduo na mdia da hipertenso arterial. As tcnicas de respirao diminuram a latncia do sono, sintomas ansiosos e melhoraram o padro e qualidade do sono. As tcnicas de respirao reduziram a complicao ps-operatria e preveniram a progresso da doena. Reduo dos sintomas fsicos e psicolgicos. Referncias McDonnell, Bowden (1989) Bernardi et al (2001); Pal et al (2004); Sydorchuk, Tryniak (2005); Conrad et al (2007) Hibbert, Chan (1989); Tweeddale et al (1994); Han et al (2004) Grossman et al (2001); Viskoper et al (2003) Choliz (1995); Tsai (2004); Manjunath, Telles (2005)

Depresso e/ou ansiedade

Hipertenso arterial

Insnia

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Vraciu, Vraciu (1977); Yan et al (1996); Chumillas et al (1998) Fried (1999); Sultanoff (2002); Moss, 2003; Rakel (2007); Dixhoorn (2007); Lehrer et al (2007); Davis et al (2008)

Outras condies (ex. asma, sinusite, enxaqueca, dor crnica, sndrome do intestino irritvel, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, calores da menopausa, etc)

164

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

um procedimento incuo. Alguns autores apontam para a possibilidade das tcnicas de relaxamento, incluindo as tcnicas de respirao, induzirem a estados de ansiedade, provavelmente por promoverem uma forma de exposio interoceptiva, ou da conscincia corporal de estados de tenso antes no percebidos, ou da sensao de perda do controle ou de estados alterados de conscincia. (Sultanoff, 2002; Lehrer, Carrington, 2003). Portanto, as tcnicas de respirao devem ser foco de estudo e de aplicao prtica na sade, de profissionais competentes e com treinamento nas bases anatomofisiolgicas e psicolgicas da respirao, capazes de instrurem seus pacientes de forma segura e eficaz. A escolha da tcnica adequada para o paciente e de suas possveis adaptaes, durao, formato, regularidade do treino, entre outros, depender do desenvolvimento de novas pesquisas e da disponibilizao de mais treinamentos voltados aos profissionais da rea da sade. Concluses As tcnicas de respirao so baseadas nas medicinas tradicionais, porm a medicina e psicologia contemporneas tm uma importante contribuio ao estudar os mecanismos psicofisiolgicos de tais prticas, voltadas a reduo do estresse e de outras patologias modernas. O baixo custo das tcnicas de relaxamento, sua relativa segurana quando aplicada por profissional capacitado, faz dos exerccios respiratrios um tema importante para os profissionais da rea da sade. Tanto a TCC ou a Medicina Comportamental quanto o biofeedback (VFC) podem ser associados s tcnicas de respirao, visando uma sinergia entre diferentes procedimentos teraputicos, capazes de responder complexidade dos problemas humanos. Ensinar corretamente os pacientes a dominarem simples tcnicas de respirao, poder se tornar uma prtica clnica corrente alm de ser ensinada desde os anos iniciais de formao na escola mdica, e tambm de outras reas. Referncias Bibliogrficas
American Psychological Association (APA). Stress in America. Washington (D.C): APA; 2010. Andreassi JL. Psychophysiology. Human behavior & Physiological response. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 2000. 565p. Astin JA, Shapiro SL, Eisenberg DM, Forys KL. Mind-body medicine: state of the science, implications for practice. J Am Board Fam Pract. 2003; 16:131-47. Bacon M, Poppen R. A behavioral analysis of diaphragmatic breathing and its effects on peripheral temperature. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1985;16:15-21. Bass C, Gardner W. Emotional influences on breathing and breathlessness. J Psychosom Res. 1985; 29:599-609.

Benson H, Klipper MZ. Resposta do relaxamento: para se livrar do estresse e da hipertenso. Rio de Janeiro: Record; 1995. 140p. Benson H. Different voice: Are you working too hard? A conversation with Mind/Body Researcher Herbert Benson. Harv Bus Rev. 2005; 83:53-8. Benson H, Proctor W. Relaxation revolution. Enhancing your personal health through the science and genetics of mind body healing. New York: Scribner; 2010. 288p. Bernardi L, Wdowczyk-Szulc J, Valenti C, Castoldi S, Passino C, Spadacini G, et al. Effects of controlled breathing, mental activity and mental stress with or without verbalization on heart rate variability. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:1462-9. Bernardi L, Sleight P, Bandinelli G, Cencetti S, Fattorini L, Wdowczyc-Szulc J, et al. Effect of rosary prayer and yoga mantras on autonomic cardiovascular rhythms: comparative study. BMJ. 2001; 323:1446-9. BBLIA. Portugus. Bblia sagrada. Traduo de Padre Antnio Pereira de Figueredo. Rio de Janeiro: Encyclopaedia Britannica, 1980. Edio Ecumnica. Bloch S. motion ressentie, emotion recre. Science & Vie (HorsSrie, sur Les motions). 1989; 168: 68-75. Brown RP, Gerbarg PL. Sudarshan Kriya yogic breathing in the treatment of stress, anxiety, and depression: part I-neurophysiologic model. J Altern Complement Med. 2005a;11:189-201. Brown RP, Gerbarg PL. Sudarshan Kriya Yogic breathing in the treatment of stress, anxiety, and depression. Part II-clinical applications and guidelines. J Altern Complement Med. 2005b;11:711-7. Brown RP, Gerbarg PL. Yoga breathing, meditation, and longevity. Ann N Y Acad Sci. 2009;1172:54-62. Cea Ugarte JI, Gonzalez-Pinto Arrillaga A, Cabo Gonzalez OM. Respiracin controlada para reducir el estrs. Estudio preliminar de su eficacia sobre el cortisol. Rev Rol Enferm. 2010; 33:48-54. Choliz M. A breathing-retraining procedure in treatment of sleeponset insomnia: theoretical basis and experimental findings. Percept Mot Skills. 1995; 80:507-13. Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, Viciano V, Mateu M.. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79:5-9. Combatalade D. Basics of heart rate variability. Applied to psychophysiology. Montreal: Thought Technology Ltd.; 2010. Conrad A, Muller A, Doberenz S, Kim S, Meuret AE, Wollburg E, Roth WT. Psychophysiological effects of breathing instructions for stress management. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2007; 32: 89-98. Coyne JC, Thompson R, Klinkman MS, Nease DE Jr. Emotional disorders in primary care. J Consul Clin Psychol. 2002; 70:798-809. Criqui F. O relaxe. [Lisboa]: Editorial Estdios Cor; 1966. 104p. Culbert TP, Martin H, McCraty R. A practitioners guide. Applications of the emWave PC Stress Relief System (Formerly known as the Freeze-Framer). Boulder Creek, CA: HeartMath LLC; 2007. 23p. Davis M, Eshelman ER, McMkay M. The relaxation & stress reduction workbook. 6th ed. Oackland: New Harbinger Publications; 2008. 371p. DeBeck LD, Petersen SR, Jones KE, Stickland MK. Heart rate variability and muscle sympathetic nerve activity response to acute stress: the effect of breathing. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2010; 299:R80-91.

165

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

Delgado LC, Guerra P, Perakakis P, Vera MN, Reyes del Paso G, Vila J. Treating chronic worry: Psychological and physiological effects of a training programme based on mindfulness.Behav Res Ther. 2010; 48:873-82. Dixhoorn JV. Whole-body breathing. A systems perspectives on respiratory retraining. In: Lehrer PM, Woolfolk RL, Sime WE. Principles and practice of stress management. New York: The Guilford Press; 2007. p.291-332. Dobson KS. Manual de terapias cognitivo-comportamentais. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 340p. Elliott S, Edmonson D. The new science of breath. Coherent breathing for autonomic nervous system balance, health, and wellbeing. 2nd ed. Texas: Coherence Press; 2006. 158p. Esch T, Stefano GB, Fricchione GL, Benson H. Stress-related diseases a potential role for nitric oxide. Med Sci Monit. 2002; 8:RA103-118. Esch T, Fricchione GL, Stefano GB. The therapeutic use of the relaxation response in stress-related diseases. Med Sci Monit. 2003; 9:RA23-34. Esch T, Stefano GB. The neurobiology of stress management. Neuro Endocrinol Lett. 2010; 31:19-39. Feldman G, Greeson J, Senville J. Differential effects of mindful breathing, progressive muscle relaxation, and loving-kindness meditation on decentering and negative reactions to repetitive thoughts. Behav Res Ther. 2010; 48:1002-11. Fried R. Relaxation with biofeedback-assisted guided imagery: the importance of breathing rate as an index of hypoarousal.Biofeedback Self Regul. 1987; 12:273-9. Fried R. Integrating music in breathing training and relaxation: I. Background, rationale, and relevant elements. Biofeedback Self Regul. 1990a;15:161-9. Fried R. Integrating music in breathing training and relaxation: II. Applications. Biofeedback Self Regul. 1990b; 15:171-7. Fried R. Breathe well, be well. New York: John Wiley & Sons; 1999. Friedman R, Zuttermeister P, Benson H. Correspondence: unconventional medicine. N Eng J Med. 1993; 329:1200-4. Gaab J, Sonderegger L, Scherrer S, Ehlert U. Psychoneuroendocrine effects of cognitive-behavioral stress management in a naturalistic setting--a randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology. 2006; 31:428-38. Gervitz RN, Schwartz MS. The respiratory system in applied psychophysiology. In: Schwartz MS, Andrasik F. Biofeedback. A practtioners guide. 3rd ed. New York: The Guilford Press; 2003. p. 212-44. Gharote ML. Pranayama. La ciencia de la respiracin. Teoria y gua para la prctica. Buenos Aires: Kaicron; 2008. 124p. Grossman E, Grossman A, Schein MH, Zimlichman R, Gavish B. Breathing-control lowers blood pressure. J Hum Hypertens. 2001;15:263-9. Han JN, Zhu YJ, Li SW, Luo DM, Hu Z, Van Diest I, et al. Medically unexplained dyspnea: psychophysiological characteristics and role of breathing therapy. Chin Med J (Engl). 2004; 117:6-13. Harrington A. The cure within. A history of mind-body medicine. New York: W.W. Norton & Company; 2008. Helman CG. Cultura, sade & doena. Porto Alegre: Artmed; 2003. 333p. Hibbert GA, Chan M. Respiratory control: its contribution to the treatment of panic attacks. Br J Psychiatry. 1989; 154: 232-6. Homma I, Masaoka Y. Breathing rhythms and emotions. Exp Physiol. 2008; 93: 101121.

Hossri CM. Treinamento autgeno e equilbrio psicotnico. So Paulo: Editora Mestre Jou; 1978. 122p. Jonas WB, Levin JS. Tratado de medicina complementar e alternativa. So Paulo: Manole; 1999. 622p. Kang Y. Mind-body approach in the area of preventive medicine: focusing on relaxation and meditation for stress management. J Prev Med Public Health. 2010; 43:445-50. Kignel R. O corpo no limite da comunicao. So Paulo: Summus; 2005. 138p. King ALS, Valena AM, Melo-Neto VL, Nardi AE. A importncia do foco da terapia cognitivo-comportamental direcionado s sensaes corporais no transtorno do pnico: relato de caso. Rev Psiq Cln. 2007; 34:191-5. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Commom symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Med. 1989; 86:262-6. Leahy RL. Como lidar com as preocupaes. Sete passos para impedir que elas paralisem voc. Porto Alegre: Artmed; 2007. 240p. Lgeron P. Behavioral and cognitive strategies in stress management. Encephale. 1993;19:193-202. Lehrer P, Carrington P. Progressive relaxation, autogenic training, and meditation. In: Moss D, McGrady A, Davies TC, Wickramasekera I. Handbook of mind-body medicine for primary care. California: Sage; 2003. p. 137-50. Lehrer P, Woolfolk RL, Sime W. Principles and practice of stress management. 3rd ed. New York: The Guilford Press; 2007. 734p. Lehrer PM, Carr R, Sargunaraj D, Woolfolk RL. Stress management techniques: are they all equivalent, or do they have specific effects? Biofeedback Self Regul. 1994;19:353-401. Ley R. An introduction to the psychophysiology of breathing. Biofeedback Self Regul. 1994; 19:95-6. Ley R. Respiratory psychophysiology and behavior modification. Behav Modif. 2001; 25:491-4. Ley R. The modification of breathing behavior. Pavlovian and operant control in emotion and cognition. Behav Modif. 1999; 23:441-79. Limongi-Frana AC, Rodrigues AL. Stress e trabalho: uma abordagem psicossomtica. So Paulo: Atlas; 2007. 192p. Lipp M. Pesquisas sobre stress no Brasil. Sade, ocupaes e grupos de risco. Campinas: Papirus; 1996. 304p. Manjunath NK, Telles S. Influence of Yoga and Ayurveda on selfrated sleep in a geriatric population. Indian J Med Res. 2005; 121: 683-90. Martarelli D, Cocchioni M, Scuri S, Pompei P. Diaphragmatic breathing reduces exercise-induced oxidative stress. Evid Based Complement Alternat Med. 2009. [Epub ahead of print]. Masaoka Y, Homma I. Expiratory time determined by individual anxiety levels in humans. J Appl Physiol. 1999; 86:1329-36. McCraty R, Atkinson M, Tomasino D. Science of the heart. Exploring the role of the heart in human performance. An overview of research conducted by the Institute of HeartMath. Boulder Creek, CA: HeartMath LLC; 2001. 279p. McDonnell L, Bowden ML. Breathing management: a simple stress and pain reduction strategy for use on a pediatric service. Issues Compr Pediatr Nurs. 1989; 12:339-44. McEwen B, Lasley EM. O fim do estresse como ns o conhecemos. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 2003. 272p. Moreira MS. Psiconeuroimunologia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. 254p. Moss D, McGrady A, Davies TC, Wickramasekera I. Handbook

166

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

of mind-body medicine for primary care. Thousand Oaks (CA): Sage; 2003. 576p. Moss D, Shaffer F. Heart rate variability training. Expert Series 1. Netherlands: Biofeedback Foundation of Europe; 2008. Neves Neto AR. Rastreamento da comorbidade de sintomas psicolgicos em pacientes portadores de doena inflamatria intestinal: estudo caso-controle. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2001. Neves Neto AR. Psicoterapia cognitivo-comportamental: possibilidades em clnica e sade. Santo Andr: ESETEC; 2003a. 103p. Neves Neto AR. Avaliao das alteraes psicofisiolgicas provocadas por hiperventilao: estudo experimental. Psicol Hosp (So Paulo). 2003b; 1:182. Neves Neto AR. Reverso das alteraes psicofisiolgicas provocadas por hiperventilao atravs do treino de respirao diafragmtica: estudo experimental. Psicol Hosp (So Paulo). 2003c; 1:133. Neves Neto AR. Avaliao do estresse ocupacional em estudantes de um MBA noturno. [Monografia]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2009. Neves Neto AR. Manejo del estrs en pacientes con enfermedad crnica. In: Achury Saldaa DM, Seplveda Carrilo GJ, Rodrguez Colmenares SM. Cuidado al paciente con enfermedad crnica. Bogot: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010a. p. 155-73. Neves Neto AR. Conversando sobre... Terapias Complementares (acupuntura, biofeedback, meditao e hipnose) para o gerenciamento do estresse. In: 3 Congresso Brasileiro Psicologia: Cincia & Profisso. Construindo referenciais ticos, democrticos e participativos. [Palestra] So Paulo, 2010b. Neves Neto AR. Gesto do estresse ocupacional: novas tecnologias. In: 3 Congresso Brasileiro da Psicologia: Cincia & Profisso. Construindo referenciais ticos, democrticos e participativos. So Paulo: Frum de Entidades Nacionais da Psicologia Brasileira; 2010c. Neves Neto AR. Biofeedback em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2010d; 55:127-32. Neves Neto AR. Tcnicas de relaxamento em terapia cognitivocomportamental: novos paradigmas. [Anais] In: 19 Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental. Campos do Jordo: Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental; 2010e. Neves Neto AR. Utilizao do biofeedback como estratgia psicoeducacional em um programa de gerenciamento do estresse ocupacional case empresarial. [Anais]. In: 4 Congresso Internacional de Stress. Pesquisa e Prtica. Campinas (SP), 2011a. p. 110-11. Neves Neto AR. O que os olhos no vem o corao no sente? Auto-avaliao do estresse e biofeedback de variabilidade da frequncia cardaca estudos preliminares. [Anais]. In: 4 Congresso Internacional de Stress. Pesquisa e Prtica. Campinas (SP); 2011b. p. 94. Neves Neto AR. Terapia cognitivo-comportamental: da revoluo evoluo cognitiva. In: Bloise P. Sade integral. A medicina do corpo, da mente e o papel da espiritualidade. So Paulo: SENAC; 2011c. Pal GK, Velkumary SM, Madanmohan. Effect of short-term practice of breathing exercises on autonomic functions in normal human volunteers. Indian J Med Res. 2004; 120: 115-21. Peper E, Tibbetts V. Effortless diaphragmatic breathing. The use of electromyography, strain gauge, thermistor and incentive inspirometer biofeedback for training effortless breathing.

Strategies to reduce symptoms of dyspnea, hyperventilation, panic and asthma as well as to enhance performance and endurance. The Biofeedback Foundation of Europe. [serial online] 1997; [Access 2011 May 1]. Available from: http://www.bfe.org/protocol/ pro10eng1. htm Quick JC, Cooper CL. Stress and strain. 2nd. Oxford: Fine Print; 2003. 75p. Rakel D. Integrative medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2007. 1264p. Roemer L, Orsillo SM. A prtica da terapia cognitivo-comportamental baseada em mindfulness e aceitao. Porto Alegre: Artmed; 2010. 352p. Rossi AM, Perrew PL, Sauter SL. Stress e qualidade de vida no trabalho: perspectivas atuais da sade ocupacional. So Paulo: Atlas; 2005. 197p. Sandor P. Tcnicas de relaxamento. So Paulo: Vetor; 1982. 112p. Sardinha A, Freire RC, Zin WA, Nardi AE. Respiratory manifestations of panic disorder: causes, consequences and therapeutic implications. J Bras Pneumol. 2009; 35:698-708. Schwartz MS, Andrasik F. Biofeedback: a practitioners guide. 3rd ed. New York: The Guilford Press; 2003. 930p. Seaward BL. Managing stress. Principles and strategies for health and well-being. Sudbury (MA): Jones and Bartlett Publishers; 2004. 536p. Shannon S. Handbook of Complementary and Alternative Therapies in Mental Health. San Diego (CA): Academic Press, 2002. 574p. Sharma V. Diaphragmatic breathing training: further investigation needed. Phys Ther. 2005 ; 85:366-7. Smith JC. Steps toward a cognitive-behavioral model of relaxation. Biofeedback Self Regul. 1988; 13:307-29. Souto A. A essncia do Hatha Yoga. Hatha Pradipika Gheranda Samhita Goraksha Shataka. So Paulo: Phorte Editora; 2009. 480p. Stefano GB, Stefano JM, Esch T. Anticipatory Stress Response: A significant commonality in stress, relaxation, pleasure and love responses. Med Sci Monit. 2008; 14: RA17-21. Stoudemire A. Fatores psicolgicos afetando condies mdicas. Porto Alegre: Artmed; 2000. 189p. Sultanoff BA. Breath work. In: Shannon S. Handbook of complementary and alternative therapies in mental health. San Diego (CA): Academic Press; 2002. p. 209-27. Sydorchuk LP, Tryniak MH. Effect of the special breathing exercises on the autonomic regulation of the functional state of respiration and muscular systems. Likarska Sprava. 2005; 3: 44-7. Tsai SL. Audio-visual relaxation training for anxiety, sleep, and relaxation among Chinese adults with cardiac disease. Res Nurs Health. 2004; 27: 458-68. Tweeddale PM, Rowbottom I, McHardy GJ. Breathing retraining: effect on anxiety and depression scores in behavioural breathlessness. J Psychosom Res. 1994; 38:11-21. Van Dixhoorn J. Cardiorespiratory effects of breathing and relaxation instruction in myocardial infarction patients.Biol Psychol. 1998; 49:123-35. Viskoper R, Shapira I, Priluch R. Nonpharmacologic treatment of resistant hypertensives by device-guided slow breathing exercises. Am J Hypertens. 2003; 16: 484-7. Vraciu JK, Vraciu RA. Effectiveness of breathing exercises in preventing pulmonary complications following open heart surgery. Phys Ther. 1977; 57: 1367-71. Wang B. Princpios de medicina interna do imperador amarelo. So Paulo: cone; 2001. 829p.

167

Neves Neto AR. Tcnicas de respirao para a reduo do estresse em terapia cognitivo-comportamental. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(3):158-68.

Weil A. Dr. Andrew Weils: Mind-body tool kit workbook. [CD ROM] Boulder, CO: Sounds True; 2005. World Health Organization (WHO). World Health Statistics Annual 1993, Geneva: WHO; 1994:D114-17. Yan Q, Sun Y, Lin J. [A quantitative study on the effect of breathing exercises in improving respiratory muscle contraction.] Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1996; 35: 235-8.

Zanelli JC. Estresse nas organizaes de trabalho. Compreenso e interveno baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed; 2010. 128p.

Trabalho recebido: 02/05/2011 Trabalho aprovado: 10/10/2011

168