PROGRAMA DE REHABILITACIN CARDIACA.

INTRODUCCIN Y DEFINICIN: La rehabilitacin cardiaca es un sistema teraputico de carcter multifactorial, que se viene realizando desde los aos cincuenta del siglo pasado en los EEUU, con buenos resultados, por lo que la OMS en los aos sesenta y posteriormente su oficina para Europa, la defini como "conjunto de actividades necesarias para asegurar a los enfermos del corazn, una condicin fsica, mental y social ptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad. Estos programas incluyen pautas de control de factores de riesgo, actuaciones a nivel psicolgico y diferentes sistemas de entrenamiento fsico. Con todas estas medidas, se pretende conseguir un enlentecimieto de la progresin y, si es posible, la regresin de la aterosclerosis en el sistema cardiovascular, disminuir la incidencia de nuevos eventos cardacos, hospitalizaciones y mortalidad, al tiempo que se mejora la reinsercin sociolaboral. por todas estas razones, la rehabilitacin cardiaca, es recomendada actualmente por todas la sociedades cientficas que se encargan de las enfermedades cardiovasculares y se situa en el contexto de la denominada prevencin secundaria de enfermedades cardiovasculares. en nuestro pas la sociedad espaola de cardiologa, tiene una seccin de cardiologa preventiva y de Rehabilitacin (SECPYR), que organiza cursos de rehabilitacin, y mantiene una informacin actualizada y detallada de todo lo relacionado con estos temas.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIN CARDIACA. Cualquier paciente cardipata se podra beneficiar del programa de rehabilitacin cardaca, porque incluso aquellos que no puedan realizar ejercicios fsicos, al ser un programa multifactorial en el que se imparten charlas de prevencin secundaria que cubren aspectos de tipo psicolgico, dieta y conocimiento de su enfermedad para poder adaptarse mejor a la misma. Pero en este apartado nos vamos a referir sobre todo a la indicaciones y contraindicaciones para realizar la vertiente fsica de la rehabilitacin cardaca. Es evidente que el ejercicio fsico adecuado a cada patologa y supervisado, produce un evidente aumento de la capacidad de esfuerzo, lo que implica una mejora de su calidad de vida. Actualmente se indica la rehabilitacin cardaca a personas: -Tras angioplastia o implantacin de Stents coronarios por angina de pecho. -Postoperados de ciruga cardiaca, valvular, coronaria, congnita -Postinfarto de miocardio -Pacientes con insuficiencia cardiaca. -Pacientes con angina de pecho estable. -Pacientes sin enfermedad conocida, con tres o ms factores de riesgo cardiovascular o con historia familiar de coronariopata precoz. -Pacientes mayores que quieren empezar a realizar ejercicio fsico En el infarto de miocardio se ha demostrado una disminucin de la mortalidad de hasta el 25% a los tres aos en un metaanlisis que se realiz en los aos 90. En los pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica, sea percutnea o quirrgica, los resultados han sido muy positivos, y es prctica habitual en los pases de nuestro entorno socioeconmico, la recomendacin a estos paciente de rehabilitacin cardaca para lograr una pronta reintegracin social y laboral. En el estudio EUROASPIRE II auspiciado por la Sociedad Europea de Cardiologa, se prescribe rehabilitacin al 65% de los paciente sometidos a revascularizacin quirrgica y a casi el 35% de los sometidos a revascularizacin percutnea. Lo

que se pretende no es slo la reintegracin laboral del paciente, sino un cambio de sus hbitos de vida y reconocimiento de los factores de riesgo para que con un mejor control, mejore el pronstico de su vida a corto, medio y largo plazo. Los pacientes con insuficiencia cardaca, que suele tener una limitacin importante para el ejercicio fsico, a travs del reacondicionamiento que le produce la rehabilitacin, mejoran su capacidad de esfuerzo y se inducen cambios en la fisiologa cardiovascular individual, mejoran su calidad de vida, disminuyen las hospitalizaciones y tambin la mortalidad. Algunos pacientes que estaban en lista de espera de transplante cardaco, han logrado salir de ellas debido a la mejora conseguida tras un ao de entrenamiento fsico individualizado para las condiciones de cada paciente. Dependiendo del tipo de patologa se debe realizar un protocolo diferente de rehabilitacin que de forma prctica diferenciara a los pacientes con: -Cardiopata isqumica en pacientes de riesgo medio-alto. -Cardiopata isqumica en pacientes de bajo riesgo. -Cardiopata valvular operada. -Cardiopata congnita operada -Insuficiencia cardiaca. -Transplante cardiaco. -Arteriopata de miembros inferiores. Respecto a las CONTRAINDICACIONES de la rehabilitacin cardiaca, se consideran absolutas y relativas. -ABSOLUTAS: Insuficiencia cardiaca no controlada. Infarto agudo de miocardio al menos durante los primeros das. Angina inestable. Aneurisma disecante de aorta. Taquicardia ventricular u otras arritmias ventriculares peligrosas no controladas (actividad ventricular multifocal). Estenosis artica severa. Embolismo sistmico o pulmonar reciente. Tromboflebitis activa o reciente. Enfermedades infecciosas agudas. Hipertensin arterial no controlada. Arritmias o taquicardias supraventriculares no controladas. Actividad ectpica ventricular repetida o frecuente. Hipertensin moderada sistmica o pulmonar no tratada. Aneurisma ventricular Estenosis artica moderada. Diabetes no controlada, tirotoxicosis, mixedema, insuficiencia heptica o renal y otras insuficiencias metablicas. Cardiomegalia. Trastornos de la conduccin como: Bloqueo AV completo. Bloqueo de rama izda. Sndroma de Wolf- Parkinson- White. Marcapasos de frecuencia fija. Arritmias ventriculares controladas. Anemia severa. Trastornos psiconeurticos. Trastornos neuromusculares, musculoesquelticos y artrticos que pueden limitar la actividad.

-RELATIVAS:

LA REHABILITACIN CARDIACA CONSTA DE TRES FASES. FASE I : Comprede el manejo del paciente mientras est ingresado en el hospital y se basa en prevenir dentro de lo posible el desacondicionamiento muscular y otras complicaciones ocasionadas por el reposo en cama. La tendencia actual es disminuir en gran medida este perodo de hospitalizacin. Los cuidados consisten en mantener al paciente y a la familia informados sobre el curso de la enfermedad, proporcionar apoyo psicolgico y disminuir en lo posible el encamamiento, para prevenir los efectos indeseables del mismo. FASE II : Se realiza tras el alta hospitalaria o en perodos ms alejados de su proceso agudo. La duracin suele ser de 2-3 meses. Es necesario realizar una valoracin cardiolgica (siendo imprescindible un tets de esfuerzo, y valoracin de los factores de riesgo), valoracin psicolgica (sntomas de depresin, ansiedad, pautas de conducta, acontecimientos vitales estresantes) y valoracin sociolaboral. Tras la valoracin por el cardiolgo los pacientes se dividen en tres categoras: Bajo Riesgo: Curso hospitalario sin complicaciones. Ausencia de signos de isquemia miocrdica. Capacidad funcional mayor de 7 mets. Fraccin de eyeccin mayor del 50%. Ausencia de arritmias ventriculares severas.

Riesgo Medio: Defectos reversibles en el talio de esfuerzo. Aparicin de angina. Capacidad de esfuerzo de 5-7 mets. Fraccin de eyeccin de 35-49%. Riesgo Alto: Reinfarto. Insuficiencia cardaca Depresin del ST mayor de 2 mm con frecuencia cardiaca inferior a 135. Fraccin de eyeccin menor del 35%. Capacidad de esfuerzo menor de 5 mets. Respuesta hipotensiva al esfuerzo. Arritmias ventriculares malignas.

El programa de entrenamiento deber tener en cuenta 4 factores: -Frecuencia de Entrenamiento: La frecuencia idnea de entrenamiento es de 3 sesiones por semana. -Duracin de cada sesin: La duracin idnea es de 30 a 45 minutos. -Intensidad del entrenamiento: Se recomienda una intensidad entre el 75 y el 90% de la frecuencia mxima alcanzada en la prueba de esfuerzo previa (a esta frecuencia se le llama frecuencia cardaca de entrenamiento, FCE). El ejercicio a esta intensidad especfica es mejor que sea intermitente alcanzando varias veces la frecuencia de entrenamiento en varios perodos cortos de entrenamiento. Antes de la realizacin de los ejercicios de endurecimiento se deben realizar ejercicios de calentamiento y posteriormente unos ejercicios de enfriamiento. Especificidad del entrenamiento: Considerar en algunos casos entrenamiento con los grupos musculares que los pacientes utilizan habitualmente en su trabajo.

Ejemplo de Protocolo en un paciente coronario de bajo riesgo: Cada sesin se compone del siguiente programa: a) Ejercicios de calentamiento e inico de endurecimiento mediante tablas de gimnasia que duran aproximadamente unos cuarenta y cinco minutos y que se adjuntan al final. Durante la tabla de gimnasia se hacen algunas pausas durante las cuales se ensea a los pacientes a controlar su pulso. b) Entrenamiento con cicloergmetro: Se empieza por 10 minutos, y se realiza en funcin de la frecuencia de entrenamiento individual previamente determinada. A la siguiente sesin se aumenta su duracin en cinco minutos. se trata de alcanzar la FCE varias veces durante el perodo de endurecimiento, siendo la duracin mxima de esta fase de 30 minutos. La frecuencia cardiaca de entrenamiento estar en el 80-100% de la frecuencia mxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo. En los pacientes de riesgo alto los ejercicios en el cicloergmetro son monitorizados durante los primeros das y la frecuencia de entrenamiento el primer mes es el 75% de la frecuencia alcanzada sin isquemia, y el segundo mes el 85% de la frecuencia alcanzada sin isquemia. FASE III. Esta fase no es vigilada y debe durar durante toda la vida del paciente. Debe continuar ejercitando los programas realizados en la fase II, con apoyo de su mdico de atencin primaria o su especialista. Son importantes en este perodo las asociaciones de pacientes que mediante la programacin de diversas actividades, ayudan a los pacientes a cumplir las recomendaciones para mantener la prevencin de su enfermedad.

COMPONENTES DE LAS REAS DE REHABILITACIN CARDIACA. Los componentes bsicos en nuestra unidad sern el cardiolgo, mdico de familia, fisioterapeuta y ATS-DUE, con posibilidad de consultas puntuales a psiclogo, mdico rehabilitador, dietista y asistente social. Los grupos de pacientes sern de un mximo de 8-10, idealmente 6. Se debe disponer de un gimnasio con unas medidas mnmas de 120m2, con aiere acondicionado. Zona anexa con sistema de telemetia, 3, con carro de parada con desfibrilador, electrocardigrafo, camilla, mesa y sillas. Bicicletas de entrenamiento 4-6, tensiometro, cronmetro, tiles de gimnasia, colchonetas (relajacin), vestuario con duchas, sala de consulta donde puede estar el ergmetro. Sala de reuniones para charlas con los pacientes y familiares. Equipo Humano: Cardilogo, se encarga de la valoracin del paciente, la exploracin, realizacin de la ergometra y prescripcin del nivel de ejercicio en funcin de la ergometra. Estar disponible para cualquier consulta con el resto del equipo. Mdico de familia, con entrenamiento en resucitacin cardiopulmonar,y reconocimiento de arritmias cardacas, se encargar de la presencia facultativa mientras los grupos desarrollan los programas de entrenamiento. Tambin se encargar de las charlas de educacin sanitaria, control de los

factores de riesgo y valoracin biopsicosocial. Fisioterapeuta: Es el responsable de los ejercicios fsicos que realizan los pacientes, Enfermera con experiecia cardiolgica, para ayuda en la pruebas (ergometra) y en las charlas a los pacientes. Durante la fase II recibe al paciente el primer da y le ensea las dependencias, le explica las pautas del programa, se le ensea la toma correcta del pulso para que el paciente se controle la frecuencia durante el ejercicio, recoge una serie de datos bsicos del paciente en un primer documento, destacndose la profesin, nmero de horas que dedica a la misma, los hbitos y costumbres sobre todo alimenticios, tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia. Durante dos meses se hacen frecuentes controles de enfermera que se llevan a cabo en los entrenamientos y que de forma resumida son: 1- Interrogatorio individual al comienzo del ejercicio por si hubiese modificaciones que pudieran dar lugar a la suspensin de los mismos. 2- Toma de presin arterial al comienzo y al finalizar la sesin si se considera necesario. 3- Control de la frecuencia cardiaca por el propio paciente, antes, durante y despus del ejercicio.4- Registro de un ECG completo cuando lo precise el paciente. 5- Control de peso semanal. 6- Registro de los trazados electrocardiogrficos por sistema telemtrico que presenten alteraciones durante el ejercicio en bicicleta. 7- Control de signos y sntomas de intolerancia al ejercicio. Todos estos controles se recogen en una grficas donde viene reseada la ergometra con la frecuencia de entrenamiento. La identificacin del paciente se facilita mediante una foto que se aade a sus grficas de ejercicio donde se registran las posibles arritmias, la tensin basal, peso y distintas frecuencia cardacas. Al finalizar la tabla de ejercicios el paciente se ejercita en la bicicleta, con monitorizacin por telemetra las dos primeras semanas, despus slo se monitorizan los que presenten alguna arritmia, alteraciones del segmento ST, antecedente de parada cardaca o fibrilacin ventricular. El ejercicio se desarrolla bajo la direccin del fisioterapeuta y con la presencia de la enfermera y acompaados del mdico, MATERIAL: a- Gimnasio: Se divide en tres reas: 1- rea de realizacin de los ejercicios terapeticos: Cuenta con Bicicletas, Ergmetro, poleas, halterios 1-2 kg, remo, espalderas, barra para ejercicios abdominales, pizarra, peso, tensimetro y fonendoscopio. 2- Central de monitorizacin: Cuatro-seis monitores con sistema de telemetra. Mesa con tiles para monitorizacin, electrodos, pilas. algodn, alcohol, rasuradores y pasta conductora. Electrocardigrafo. Carro de Parada que contiene a) toma para oxgeno y aspirador con sus correspondientes caudalmetro y frasco aspirador; b) Lmapra; c) reloj; d) desfibrilador con registro incorporado; e) cuatro bandejas con distinto material, en la bandeja superior, Amb, mascarilla de oxgeno,cable para monitor, electrodos, laringoscopio, pinzas de Maggi, tubos endotraqueales, venda, esparadrapo, lubricantes,, depresor, guedell, jeringas, agujas, compresor, catteres de distintos tamaos para va corta, medicamentos (lidocana 5%, Atropina, cloruro clcico, Adrenalina, bicarbonato sdico). La primera bandeja: Medicamentos con aleudrina, Digoxina, dopamina, Agua bidestilada, bicarbonato sdico, Valium 10 y furosemida. Segunda bandeja: Jeringas, Agujas, bistur, tijeras, depresores, esparadrapo, compresores, sistema de sueros, tubos endotraqueales, y sondas de aspiracin. Tercera bandeja: Libro de instrucciones del carro, listado con todo el material que contiene y material elctrico propio del carro. Cuarta bandeja: Suero bicarbonatado 1/6 molar, glucosado al 5% y fisiolgicos. 3- Sala de exploracin: Camilla, archivos, mesa, y sillas. Pequea aula para las charlas.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FSICO FASE II. La frecuencia de entrenamiento se calcula de la siguiente manera: Si la prueba ergomtrica ha sido clnica y elctricamente negativa: -Durante el primer mes la frecuencia es el 75 % de la frecuencia alcanzada en dicha prueba. -Durante el segundo mes la frecuencia es del 85 % de la frecuencia alcanzada en la ergometra. Si la prueba ergomtrica ha sido positiva: -Durante el primer mes el 75% de la frecuencia alcanzada al comienzo de la positividad. -Durante el segundo mes el 85 % de la frecuencia alcanzada al comienzo de la positividad. Las sesiones de fisioterapia colectiva se realizan en el gimnasio, tres veces en semana por grupos de 4-8 pacientes, de 35-45 minutos, pasando a continuacin al cicloergmetro con una duracin de 30 minutos, intentando alcanzar en varias ocasiones la frecuencia de entrenamiento. La tabla de gimnasia recomendada se adjunta. Una vez terminada la tabla de ejercicios el paciente pasa a la bicicleta, donde empezar haciendo cinco minutos de ejercicio, monitorizado durante las dos primeras semanas, e ir aumentado cinco minutos cada da hasta alcanzar los treinta minutos. El cicloergmetro se programa con una carga inicial de 25 watios y se va aumentando 25 watios cada 6 minutos hasta alcanzar la frecuencia objetivo. Antes de terminar la fase II se realizar una prueba ergomtrica y con relacin a los mets alcanzados en dicha prueba en el informe de alta vendrn dadas una serie de recomendaciones sobre la actividad laboral a desarrollar a la vuelta al trabajo,las veces que debe hacer la tabla de fisioterapia a la semana, lo fundamental de realizar ejercicios de relajacin diariamente, as como caminar todos los das.