Obstruccin de la Va Area. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre.

Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser inmediata. Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva , otra clasificacin es va area no quirrgica y Va area quirrgica. Consisten someramente en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin y quirrgica y la traqueotoma. Las revisaremos con detalle en el tema de va area.

Neumotrax a Tensin. Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP(presin positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra. Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn ipsilateral. El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso. Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis tarda. El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla. El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado.

Neumotrax Abierto. Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche sellado en tres lados.) El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico. Causas de persistencia de neumotrax: 1. Inadecuada conexin drenaje aspirador. 2. Inadecuada colocacin del drenaje. 3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura). 4. Roturas traqueobronquiales. 5. Grandes laceraciones pulmonares. 6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Hemotrax Masivo. Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin. El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f. Se har toracotoma s: 1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).

Trax Inestable. Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, con oxigenacin hmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico beneficiara a este paciente mas que a ningn otro.

Taponamiento Cardaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin

del pabelln, lo que se postula es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica. Lesiones torcicas potencialmente letales: Contusin Pulmonar. Contusin Cardiaca. Ruptura Artica. Ruptura Diafragmtica. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Ruptura Esofgica. Contusin Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tarda, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo ser variable en el tiempo y segn las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes requerirn VM, otros solo con suplementacin de oxigeno, esto depender de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetra de pulso, el control estricto de Gasometra, el monitoreo electrocardiogrfico y un buen equipo de ventilacin mecnica sern bsicas para el tratamiento. Contusin Cardiaca. Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento ser en UTI y se tratara la manifestacin clnica o la arritmia especifica.

Ruptura Artica. Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el ndice de sospecha podr facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de trax con mediastino ensanchado, fx de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico, desviacin de la traquea ala derecha, opacidad pleural apical, elevacin y desviacin del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresin del bronquio principal izquierdo, desviacin del esfago con SNG a la derecha.) Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografa en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debera ser obligatoria, la ultrasonografa puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirrgico, con reparacin directa o implante de injerto. Ruptura Diafragmtica. Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser ms frecuente y porque en el lado derecho esta el hgado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitrax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica.

El tratamiento es la reparacin directa con sutura no reabsorvible. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Laringe: la trada ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos diagnsticos. Si la va area esta obstruida se proceder con IOT, si no es posible se har Traqueotoma, no cricotiroidectoma, luego se reparara quirrgicamente la lesin. Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabelln, generalmente se asocian a lesiones de esfago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son ms sutiles. La broncoscopia es clave en l diagnostico y la reparacin es quirrgica. Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial. La broncoscopia confirma l diagnostico. En la mayora de los casos su reparacin es quirrgica. Ruptura Esofgica. El cuadro es idntico a la ruptura esofgica postemtica, y se sospechara cuando: neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternn o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax. La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de alimentacin. Toracotoma en el Servicio de Urgencias. 1. Heridas penetrantes de corazn y grandes vasos. 2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia. 3. Lesiones esofgicas. 4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles. 5. Defectos masivos de la pared torcica. 6. Lesiones o roturas traqueobronquiales. 7. Taponamiento pericrdico. 8. Rotura de diafragma. 9. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin. 10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas. 11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 12. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado). Toracotoma diferida. Hemotrax estabilizado en proceso de coagulacin. Fstula persistente del ductus torcico. Reparacin de lesiones intracardacas (septum, vlvulas). Lesiones traquebronquiales y esofgicas no diagnosticadas en agudo. Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos. Por infecciones (empiema, hematoma supurado).

Toracotoma alejada. Hemotrax organizado. Hernia diafragmtica traumtica complicada.

Cuerpos extraos que se complican tardamente. Otras lesiones torcicas: Enfisema subcutneo. Lesin por aplastamiento. Neumotrax simple. Fractura de clavcula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extrao intra torcico. Empiema traumtico. Enfisema subcutneo. Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceracin de la pleura y msculos intercostales. El tratamiento es a la lesin que lo provoca. Lesin por aplastamiento. Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral. Neumotrax simple. Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin. El tratamiento es un tubo de trax en 4- 5 EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrs, y conectado a una trampa de agua con aspiracin, el chequeo por radiografa nos mostrara la buena ubicacin del trax y su expansin evolutiva. Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras 24 hrs. Fractura de clavcula. Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, su angulacin hacia interior puede provocar neumotrax o daar el plexo braquial. La reduccin manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone. Fracturas costales. Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor. Costal mltiple, observar la posibilidad de contusin pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del dolor. 1 costilla, asociada a fx de clavcula puede daar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical. 7 a 12 costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas. Fractura esternal. Poco frecuente, acompaa a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio. Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Cuerpo extrao intra torcico. Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.

Se har toracotoma en los casos en que ste est cercano a grandes vasos o sea material contaminado. Empiema traumtico. Se producen por cuerpos extraos, lesiones del rbol traqueobronquial y por tubos de trax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por grmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer lquidos por mucho tiempo. En todo caso l diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriolgico, anaerobios, citoqumico. El tratamiento ser con tubo de trax precisando localizacin por radiologa, antibioticoterapia, kinesiterapia. Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticacin y drenaje quirrgico. RX de Trax: Qu se busca? 1- Partes blandas. Hematomas. Enfisema subcutneo. Cuerpos extraos. Pliegues cutneos. 2- Partes seas (fracturas). Clavcula, descartar lesin de arteria o vena subclavia y plexo braquial. Costillas 1, 2 y 3, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos. Costillas 10 y 11, rotura esplnica y/o heptica. Esternn, contusin cardiaca. 3- Pleura. Hemotrax, no se evala en decbito dorsal. Neumotrax. Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos. 4- Mediastino. Neumomediastino, (neumotrax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esfago, barotrauma por VM.) Ensanchamiento mediastinal, (rotura artica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decbito.) Desviacin de la trquea a la derecha. Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio mayor derecho. Depresin del bronquio mayor izquierdo. Desviacin del esfago (SNG) 5- Parnquima. Imagen precoz, contusin pulmonar. Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares. Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraos. 6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevacin, o pobre identificacin