Anestsicos generales

Estado transitorio reversible que primen el sistema nervioso central a un grado suficiente que permite la realizacin de intervenciones quirrgica u otros procedimientos nocivos o desagradables caracterizado por perdida de la conciencia de la sensibilidad de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia. amnesia, inhibicin de los reflejos sensoriales y autnomos, relajacin del musculo estriado y perdida de la conciencia. Tienen ndice teraputico muy bajo por lo tanto son sustancias peligrosas que requieren sumo cuidado en su administracin. La seleccin de frmacos especficos y sus vas de administracin para originar anestesia general se basan en sus propiedades farmacolgicas y en los efectos adversos de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual del paciente, fisiopatologa y frmacos utilizados.

1. Principios generales de anestesia quirrgica La anestesia no tiene objetivos teraputicos ni diagnsticos. La administracin de un anestsico general y tambin la creacin de nuevos agentes y tcnicas de monitoreo fisiolgico han perseguido tres objetivos generales: Llevar al mnimo el posible efecto directo nocivo y los efectos indirectos de los anestsicos. Conservar la homeostasis fisiolgica durante los mtodos quirrgicos en que puede haber grandes prdidas de sangre, isquemia tisular, reanudacin del riesgo de tejido isqumico, desplazamiento de lquidos, exposicin a un entorno frio y deficiencias de la coagulacin. Mejorar los resultados posoperatorios por la seleccin de tcnicas que bloquean o corrigen componentes de la respuesta al estrs quirrgico que puede originar secuelas a largo o corto plazo. 2. Etapas de la anestesia general I etapa de induccin o analgesia Esta etapa comienza con la administracin del anestsico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia.

II etapa de excitacin o delirio Comienza con la perdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiracin regular. En esta etapa hay perdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitacin, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiracin es irregular y puede presentarse nauseas y vmitos. La descarga simptica aumentada puede provocar arritmias cardiacas. III etapa de anestesia quirrgica Comienza con la regulacin de la respiracin y termina con parlisis bulbar. En esta etapa se realiza la mayora de las intervenciones quirrgicas. IV etapa de parlisis bulbar La intensa depresin del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiracin espontanea y colapso cardiovascular. Si no se toman medidas para disminuir drsticamente la dosis anestsica la muerte sobreviene rpidamente. ACCIONES Y MECANISMOS DE LOS ANESTSICOS GENERALES Los anestsicos generales son un grupo de sustancias estructuralmente diferentes que producen un punto final comn, un estado del comportamiento llamado anestesia general. El estado anestsico se define como un conjunto de cambios en los componentes del comportamiento o percepcin. Los componentes del estado anestsico incluyen amnesia, inmovilidad en respuesta a la estimulacin nociceptiva, atenuacin de las reacciones autnomas a la estimulacin nociceptiva, analgesia y estado de inconsciencia. 1. Medicin de la potencia anestsica La caracterstica esencial que debe poseer un anestsico general es lograr la inmovilizacin del enfermo; por tal razn, la potencia de los agentes de tipo general suelen medirse al cuantificar la concentracin de dicho frmaco que evita el movimiento en reaccin a estmulos operatorios. La razn de la concentracin anestsica requerida para producir amnesia e inmovilidad varia de modo significativo entre los diferentes anestsicos por inhalacin (oxido nitroso y isoflurano) y intravenosos. 2. Anestsicos intravenosos La potencia de los anestsicos intravenosos es de alguna manera ms difcil de medir porque no hay mtodo alguno disponible para medir la concentracin

anestsica de sangre o plasma de manera continua y porque la concentracin libre del frmaco en su sitio de accin no puede conocerse. 3. Mecanismos de la anestesia Los anestsicos por inhalacin e intravenosos tal vez sean enantioseletivos en su accin como anestsicos. Los enantimeros tienen acciones nicas con propiedades fsicas idnticas indica que otras propiedades, aparte de la liposolubilidad, son importantes para determinar la accin anestsica. Esto ha llevado a pensar en la identificacin de sitios especficos para la fijacin a protenas de anestsicos. Un anestsico origina componentes diferentes del estado anestsico por medio de acciones en diferentes sitios anotmicos del sistema nervioso y que puede originar tales efectos al actuar en diferentes clulas y molculas. Los anestsicos diferentes originan componentes especficos de la anestesia, por medio de acciones en diferentes efectores moleculares. a) Sitios anatmicos de la accin anestsica. Los anestsicos pueden causar componentes especficos del estado sin sensibilidad (anestesia) por medio de actuaciones en diferentes sitios del SNC. Las acciones sedantes de algunos anestsicos comparten las vas neuronales que intervienen en el sueo endgeno. Los anestsicos por inhalacin deprimen la excitabilidad de las neuronas talamicas; ello sugiere que el tlamo es un posible sitio de los efectos sedantes de los anestsicos por inhalacin. b) Mecanismos celulares de la anestesia Los anestsicos generales producen dos efectos fisiolgicos importantes en la clula. Los anestsicos por inhalacin pueden inducir hiperpolarizacin neuronal, relevante en la comunicacin sinptica. Tanto los anestsicos por inhalacin como los intravenosos tienen efectos sustanciales en la funcin sinptica. Los anestsicos por inhalacin sirven para inhibir las sinapsis excitadoras y activar las sinapsis inhibidoras en varias preparaciones. Los anestsicos intravenosos actan de modo predominante al incrementar la neurotransmisin inhibidora.

c) Acciones moleculares de los anestsicos generales I. La mayora de los anestsicos generales intravenosos actan de manera predominante a travs de los receptores GABA A, los canales de cloro

activados por el cido aminobutrico gamma (receptores GABAA) son sensibles a concentraciones clnicas de una amplia gama de anestsicos. En concentraciones clnicas, los anestsicos generales aumentan la sensibilidad de los receptores GABAA al GABA, al facilitar la neurotransmisin inhibidora y al deprimir la actividad del SN. Adems funcionan tal vez mediante algunas interacciones con otros canales fnicos operados por ligando. II. Los agentes por inhalacin halogenados tienen una variedad de blancos moleculares, congruentes con su estado de anestsicos completos (todos los componentes). El oxido nitroso, la ketamina y el xenn constituyen la tercera categora de anestsicos generales que posiblemente originen inconsciencia al inhibir el receptor NMDA, dichos agentes inhiben un tipo diferente de conducto inico regulado por ligando, el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Los receptores NMDA son conductos catinicos regulados por glutamato que en alguna forma muestran selectividad por el calcio y que intervienen en la modulacin a largo plazo de la repuesta sinptica (potenciacin a largo plazo) y la neurotoxicidad mediada por glutamato. Tambin por otra parte activar los canales o conductos de potasio con dominio de dos poros o al tener ambas acciones, los conductos mencionados son importantes para que se desencadene el potencial de membrana en reposo de las neuronas y pudieran ser el sitio molecular a travs del cual tales agentes hiperpolarizan las neuronas.

III.

Sustancias parenterales especficas

1. Barbitricos: Son derivados del acido barbitrico los tres barbitricos ms importantes que se utilizan para anestesia clnica son: Tiopental sdica Tiamilal sdica Metohexital sdica

2. Tiopental: Ms indicado para inducir para inducir la anestesia

a) Mecanismo de accin

Deprime el sistema reticular activador del tallo enceflico. Activa los neurotransmisores inhibidores (GABA- cido gamma aminobutrico). Suprime la transmisin de neurotransmisores excitadores

b) Indicaciones

Inductor de la anestesia. Est indicado en procedimientos quirrgicos de menos de quince minutos de duracin, como hipntico en anestesia equilibrada, narcoanlisis y narcosintesis en pacientes con trastornos psiquitricos.

3. Propofol: Es el ltimo agente hipntico intravenoso con propiedades farmacocinticas muy rpidas, que se usa para procedimientos de corta y larga duracin. a)Aplicacin teraputica Suele utilizarse para el mantenimiento y para la induccin de la anestesia b) Efectos adversos Cardiovascular: Hipotensin, arritmia (taquicardia o bradicardia) Respiratorio: Hipoventilacin, apnea, reduce la respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. SNC.: Convulsiones Gastrointestinales:e Nuseas, vmitos, dolor abdominal.

4. Etomidato El etomidato es un anestsico intravenoso no barbitrico conocido por su estabilidad cardiovascular. a) Mecanismo de accin El mecanismo o mecanismos por los que el etomidato produce hipnosis en el SNC no son conocidos con seguridad. El etomidato produce mnima o ninguna depresin cardiovascular en pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria. La presin arterial media puede ser mnimamente deprimida despus de la administracin de etomidato en pacientes con

enfermedad de la vlvula mitral o artica. El etomidato se utiliza en especial para la induccin anestsica en pacientes con riesgo de hipotensin. El etomidato es adecuado desde el punto de vista farmacocinetico para el mantenimiento de la anestesia. b)Efectos adversos Sistema nervioso

Los efectos del etomidato en en el flujo sanguneo cerebral, en el metabolismo, y en las presiones intracraneales e intaoculares son similares a las del tiopental. El etomidato se usado como frmaco protector contra la isquemia cerebral; sin embargo los estudios en animales no hallaron un efecto beneficioso uniforme. Aparato cardiovascular

La estabilidad cardiovascular despus de la induccin es una gran ventaja del etomidato sobre los barbitricos y el propofol. La dosis de la induccin del etomidato de manera caracterstica produce un pequeo incremento de la frecuencia cardiaca y poco o ninguna reduccin de la presin arterial o del gasto cardiaco. De esta manera de todos los agentes de induccin, el etomidato es el mas apropiado para mantener la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias, miocardiopatia, asi como la enfermada cerebrovascular, hipovolemias o ambas. Efectos respiratorios

El grado de depresin respiratoria por el etmidato parece ser menor que la del tiopental, el etomidato puede inducir a veces hipo, pero no estimula mucho la liberacin de histamina.

5. Ketamina Tiene propiedades nicas que la hacen til para anestesiar a pacientes con riesgo de hipotensin y broncoespasmo y para ciertos procedimientos peditricos. Sin embargo tiene numerosos efectos secundarios que limitan su uso sistemtico. La ketamina origina rpidamente un estado hipnotico distintos al de los otros anestsicos. Los pacientes tienen una profunda analgesia, no responden a rdenes y tienen una profunda amnesia, pero pueden tener los ojos abiertos, mover los miembros de manera involuntaria, y por lo general tienen respiracin espontanea.

Anestesicos por inhalacin

Una gran variedad de gases y liquidos voltiles pueden originar anestesia. Una de las propiedades que dificultan el uso de los anestsicos por inhalacin es su bajo margen de seguridad. Por tanto, la seleccin de un anestsico por inhalacin se basa en un equilibrio entre el padecimiento del paciente y el perfil de efectos adversos del frmaco Principios farmacocinticos Es esencial comprender que los anestsicos por inhalacin se distribuyen entre tejidos (o entre sangre y gas) para asi poder alcanzar equilibrio cuando la presin parcial del gas anestsico es igual en los dos tejidos. En la practica clnica es posible vigilar el equilibrio del paciente con el gas anestsico. El equilibrio se logra cuando la presin parcial en el gas inspirado es igual a la presin parcial del volumen de ventilacin pulmonar del gas (alveolar). Esto define al equilibrio, dado que es el punto donde no existe captacin neta del anestsico desde el alveolo hacia la sangre.

1.Halotano
a) Farmacocinetica. El halotano tiene un coeficiente de participacin sangre/gas relativamente alto y un coeficiente de participacin grasa/sangre alto. La induccin con halotano es, por tanto, relativamente lenta y la concentracin alveolar de anestsico se mantiene mucho mas baja que la concentracin de halotano inspirada durante varias horas de administracin. Debido a que esta sustancia es soluble en grasa y otros tejidos corporales, se acumulara durante una aplicacin prolongada. Por tanto, la velocidad de recuperacin de dicho anestsico aumenta en funcin de la duracin de uso. Alrededor de 60 a 80% del halotano fijado por el cuerpo se elimina sin cambios por los pulmones en las primeras 24 horas luego de su administracin. Una cantidad sustancial del anestsico se biotransforma en el hgado mediante el citocromo P450 hepatico. b) Aplicaciones clnicas Fue el primero de los anestsicos modernos por inhalacin halogenados que se utilizaron en la practica clnica.

Se usa para el mantenimiento de la anestesia. No es caustico, por tanto, es bien tolerado para la induccin de la anestesia por inhalacin. Se sigue usando ampliamente en nios debido a que es bien tolerado en la induccin por inhalacin, y porque los efectos adversos intensos parecen ser menores en ellos. Es de bajo costo y, por tanto, todava se utiliza de manera considerable en pases en vas de desarrollo.

c) Efectos adversos. Aparato cardiovascular. Reduccin de la presin arterial dependiente de dosis, primordialmente el resultado de la depresin miocrdica directa, lo cual lleva a un decremento del gasto cardiaco. Se puede incrementar la frecuencia cardiaca durante la anestesia con halotano mediante catecolaminas exgenas, o estimulacin simpaticosuprarrenal. El frmaco dilata de manera directa los lechos vasculares de la piel y del encfalo, lo cual lleva a un incremento del flujo sanguneo cerebral y cutneo. Al contrario, inhibe la autorregulacin de los flujos sanguneos renal, esplacnico y enceflico, al disminuir el riego de estos rganos frente a la hipotensin. Bloquea la vasoconstriccin pulmonar hipoxica, que resulta en un riesgo aumentado de regiones del pulmon escasamente ventiladas y un incremento del gradiente de oxigeno alveoloarterial. Aparato respiratorio. Respiracin espontanea es rpida y superficial durante la anestesia con halotano. Reprime la reaccin del quimiorreceptor perifrico a la hipoxemia arterial. Por tanto, no se observan las respuestas hemodinmicas a la hipoxemia (taquicardia, hipertensin) ni las reacciones respiratorias durante la anestesia con halotano, lo cual hace prudente vigilar la oxigenacin arterial directamente. El halotano es un broncodilatador eficaz tambin. Sistema nervioso. Dilata la vasculatura cerebral, lo cual incrementa el flujo sanguneo enceflico, lo cual puede incrementar la presin intracraneal en sujetos con masas ocupantes intracraneales, edema cerebral o hipertensin intracraneal preexistente. Msculo. Causa cierta relajacin del musculo estriado debido a sus efectos depresores centrales. Potencia las acciones de los relajantes musculares no despolarizantes, lo cual aumenta tanto la duracin de la accin como la magnitud de su efecto. Este anestsico puede desencadenar hipertermia maligna, sndrome caracterizado por contractura muscular intensa, surgimiento rpido de hipertermia,

y un incremento masivo en la tasa metabolica en pacientes sensibles desde el punto de vista gentico. El musculo liso se relaja con el halotano. Sin embargo, durante el parto, inhibe las contracciones uterinas, al prolongar el trabajp de parto y aumentar la perdida de sangre. No se utiliza como analgsico o anestsico para trabajo de parto ni el parto por via vaginal. Rion. Se produce un pequeo volumen de orina concentrada. Esta es la consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular inducida por halotano. Hgado y tubo digestivo. No se ha observado que la presin de riego reducida a bazo e hgado origine efectos nocivos sobre las funciones hepticas o gastrointestinales.

2. Isoflurano
a.Farmacocintica La induccin con isoflurano es relativamente rpida. Se pueden obtener cambios en la profundidad de la anestesia con mas rapidez con el isoflurano que con el halotano o enflurano. Mas del 99% del isoflurano inhalado se elimina sin cambios por los pulmones. La pequea cantidad de los productos de desintegracin de isoflurano producidos son insuficientes para generar toxicidad renal, heptica o de otros rganos.

b.Aplicacin clnica. Es el anestsico inhalatorio mas utilizado a nivel mundial. Se le utiliza para la fase de mantenimiento de la anestesia despus de inducirla con otros agentes. c.Efectos adversos Aparato cardiovascular. Genera un decremento dependiente de la concentracin en la presin arterial. A diferencia del halotano, con el isoflurano el ritmo cardiaco se conserva bien, y la hipotensin es el resultado de la reduccin de la resistencia vascular general. Produce vasodilatacin en la mayor parte de los lechos vasculares, con efectos particularmente pronunciados en la piel y los musculos. Potente vasodilatador coronario, que origina de manera simultanea un aumento del flujo sanguneo coronario y una disminucin del consumo de oxigeno miocrdico.

Aparato respiratorio. Da lugar a una depresin de la ventilacin que depende de la concentracin de la sustancia. Es muy eficaz para deprimir la reaccin ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. Eficaz broncodilatador y tambin irritante de las vas respiratorias, y puede estimular reflejos de las vas respiratorias durante la induccin de la anestesia, lo cual generara tos y laringoespasmo. Sistema nervioso. Dilata la vasculatura cerebral, lo cual origina un incremento del flujo sanguneo cerebral, lo cual origina un incremento del flujo sanguneo cerebral y riesgo de un aumento de la presin intracraneal; tambin reduce el consumo metabolico de oxigeno cerebral. Es el frmaco preferido para los procedimientos neuroquirurgicos. Musculo. Cierta relajacin del musculo estriado por sus efectos centrales. Relaja tambin el musculo liso uterino y no se recomienda para analgesia o anestesia en el trabajo de parto y el parto por via vaginal. Rion. No hay secuelas renales a largo plazo o toxicidad vinculadas con el medicamento.

3.Enflurano
Lquido incoloro claro con olor dulce a temperatura normal: es voltil por lo que debe almacenarse en botellas cerradas. No es inflamable. La induccin de la anestesia y la recuperacin son relativamente lentas. a) Aplicaciones Clnicas Se utiliza en la parte de sostn y no para inducir anestesia. El uso de enflurano ha decrecido en aos recientes con la introduccin de nuevos agentes por inhalacin con una farmacocintica preferible y menos efectos adversos. b) Efectos Adversos A nivel del aparato cardiovascular causa disminucin de la presin arterial debido a la depresin de la contractilidad y alguna vasodilatacin perifrica. A nivel del aparato respiratorio causa depresin de las repuestas a hipoxia. Es un broncodilatador eficaz. En el sistema nervioso por ser vasodilatador puede aumentar la presin intracraneal en algunos pacientes. Puede originar actividad convulsiva elctrica. En el rin disminuye el flujo sanguneo, la filtracin glomerular y la produccin de orina.

4.Desflurano
Lquido altamente voltil por lo que se guarda en botellas cerradas, la administracin precisa de desflurano requiere el uso de un vaporizador especial calentado, que enva vapor puro el cual luego se diluye con otros gases(oxgeno, aire, nitrgeno). Dentro de los primeros 5 minutos de administracin la concentracin alveolar alcanza hasta un 80% de la cantidad inspirada por lo que la induccin de la anestesia es muy rpida al igual que la recuperacin. a) Aplicaciones Clnicas Se usa en intervenciones quirrgicas de pacientes externos debido a su rpido comienzo y expedita recuperacin. Es irritantes para las vas respiratorios de los pacientes despiertos y puede causar tos, salivacin y broncoespasmo. Por lo general la anestesia es inducida por un frmaco intravenoso y el desflurano se proporciona de manera subsiguiente para el mantenimiento de la misma. b) Efectos Adversos En el aparato cardiovascular reduce la presin, incrementa la frecuencia cardaca durante la induccin de la anestesia y hay taquicardia transitoria. En el aparato respiratorio puede disminuir la ventilacin por minuto lo cual aumenta la presin arterial de dixido de carbono. Es un broncodilatador y en ocasiones irrita las vas respiratorias.

5.Sevoflurano
Lquido voltil claro, se almacena en botellas cerradas y no es inflamable ni explosivo. Induce rpido a la anestesia. El frmaco se metaboliza a nivel heptico. a) Aplicacin Clnica Se utiliza ampliamente en anestesia extrahospitalarias porque es rpida la recuperacin de la conciencia, muy adecuado para inducir anestesia inhalatoria en nios porque no irrita las vas respiratorias

b) Efectos Adversos Los efectos txicos son los mismos delos anestsicos anteriores (disminucin de la presin arterial, disminucin de la ventilacin, etc. con la diferencia de que se discute que este medicamento causa nefrotoxicidad y hepatotoxicidad).

6.Oxido Nitroso
Gas incoloro e inodoro que se vende en cilindros de acero y se suministra de forma calibrada, no es inflamable. Es de rpida induccin y recuperacin. Tras discontinuar el suministro el oxido nitroso puede difundirse desde la sangre a los alveolos con dilucin de oxgeno en el pulmn generando hipoxia por difusin por lo que debe usarse oxgeno al 100% en lugar de aire al suspendes el uso del xido nitroso. Se elimina por los pulmones casi completamente con una difusin mnima en la piel. Este gas quizs se desintegra por la interaccin con la vitamina b12 por lo que puede llevar a un dficit de la misma y por consiguiente a una anemia megaloblstica al utilizar xido nitroso a largo plazo. a) Aplicaciones Clnicas El xido nitroso tiene escaso efecto anestsico, no puede administrarse a concentraciones mayores de 80% porque limita el suministro adecuado de oxgeno. b) Efectos Adversos Casi nunca se observa depresin de la funcin cardiaca debido a la estimulacin del xido nitroso sobre el sistema nervioso simptico. Si se administra de modo concomitante con anestsicos halogenados se produce aumento de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardiaca y aumento del gasto cardiaco; lo contrario a si se administra con opioides. Aumenta la frecuencia respiratoria y disminuye el volumen de ventilacin pulmonar y en concentraciones moderadas disminuye las respuestas a la hipoxia.

7.Xenn
Este gas no est aprobado en Estados Unidos y no gaza de un uso muy difundido lo que lo convierte en un medicamento sumamente costoso dado que no puede fabricarse sino que debe extraerse del aire, a pesar de esto el xenn posee propiedades que lo convertiran en un anestsico ideal que puede utilizarse en

situaciones crticas. Es de rpida induccin y recuperacin, con la administracin de solo un 30% genera anestesia. No tiene efectos a nivel del gasto cardiaco o funcin cardaca y no irrita las vas respiratorias. Se espera que el xenn sea un anestsico con el que se pueda contar en un futuro si se superan las limitaciones de su alto costo y su disponibilidad.

Anestsicos Auxiliares
Los anestsicos generales rara vez se suministran como medicamento nico, se utilizan con anestsicos auxiliares para mejorar los componentes especficos de la anestesia lo cual permite utilizar dosis ms bajas de anestsicos generales y menores efectos adversos. 1. Benzodiacepinas Aunque las benzodiacepina pueden producir anestesia se utilizan mas para sedacin. Como auxiliares se suministran antes de la induccin de la anestesia para provocar ansilisis, amnesia y sedacin o para sedacin durante procedimientos que no requieren anestesia general, la benzodiacepina ms usada es midazolam, seguidas de diazepan y lorazepan. La midazolam es para sedacin en nios pequeos. En 1999 se aprob la dexmedetomidina agonista adrenrgico 2 para la sedacin breve de adultos en estado crtico, sus efectos adversos ms frecuentes son bradicardia e hipotensin (por disminucin de liberacin de catecolaminas). 2. Analgsicos Se administran para reducir el requerimiento de los anestsicos como los AINES, sin embargos son los opioides los que ms se utilizan, como ser morfina, fentalino, alfentanilo, remifentanilo. La eleccin de estos depende de la duracin de su accin y de los efectos adversos. 3. Bloqueadores Neuromusculares Se administran durante la induccin de la anestesia para relajar los msculos del maxilar inferior, cuello y vas respiratorias lo cual facilita la laringoscopia e intubacin laringotraqueal.