Comment Le Système D'information Décisionnel Peut-Il Participer Au Pilotage de La Performance Des Territoires de Santé

Mmoire de MASTER 2 Finance et Contrle Programme Contrle de Gestion et Audit Institut dAdministration des Entreprises Formation continue Universit
it Jean Moulin LYON 3
Comment le systme dinformation dcisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ?
Gal LELOUP Dcembre 2010
Enseignants suiveurs : Eric DISSON (Matre de confrences en informatique et SI) Michel WISSLER (Matre de confrences en Sciences de gestion)
Anne Universitaire 2010-2011 Institut dAdministration des Entreprises

Universit Jean Moulin Lyon 3, 6 cours Albert Thomas, 69 008 LYON
A tous ceux dhier et daujourdhui, dici et dailleurs, qui ont rendu possible la production de ce mmoire.
Master 2 Contrle de Gestion et Audit IAE Lyon 3 Anne Universitaire 2010-2011
SOMMAIRE
LA PERFORMANCE DES HOPITAUX GARANTE DE LA PERENNITE DU SYSTEME DE SANTE FRANAIS..................................................................................................... 4 1. 1.1. SITUATION INITIALE : UN PILOTAGE A MODERNISER .................................. 9 Linvitable rforme de la gouvernance hospitalire ........................................... 9
1.1.1. Description dun modle partiellement dsuet .................................................. 9 1.1.2. La modernisation de la gouvernance hospitalire .......................................... 17 1.2. Indentification des flux dinformations norms ................................................... 21
1.2.1. Des flux de donnes dactivit pour lAgence Technique de lInformation Hospitalire ............................................................................................................ 22
1.2.2. Des flux de donnes financires pour le Trsorier .......................................... 23 1.3. Description doutils de pilotage peu norms ...................................................... 25
1.3.1. Les outils de pilotage financier ......................................................................... 25 1.3.2. Les autres outils de pilotage ............................................................................. 29 2. ESSAI DE DEFINITION : SCHEMA CIBLE DU SYSTEME DINFORMATION
DECISIONNEL POUR TERRITOIRE DE SANTE ......................................................... 35 2.1. La loi Hpital, Patients, Sant, Territoires .......................................................... 35
2.1.1. Organisation territoriale du systme de sant................................................. 36 2.1.2. Clarification de la gouvernance des tablissements publics de sant ........... 38 2.2. Thorie du Systme dInformation Dcisionnel ................................................. 42
2.2.1. Dfinitions ........................................................................................................ 42 2.2.2. Fonctionnement ............................................................................................... 45 2.3. Dfinition du cahier des charges : lexemple de la psychiatrie .......................... 48
2.3.1. Solution recherche : du droit positif pour la performance ............................. 48 2.3.2. Solution technique et exprimentation : lexemple dun datamart ddi laxe ressources ............................................................................................................ 58 CONCLUSION : VERS UNE EVOLUTION MANAGERIALE ........................................ 65
Comment le systme dinformation dcisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ? La performance des hpitaux garante de la prennit du systme de sant franais
La performance des hpitaux garante de la prennit du systme de sant franais

Le systme franais est selon lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), le 1er au rang mondial en termes de performance globale1, il se caractrise par un accs des soins de sant de qualit pour tous sans slection par largent. Lesprance de vie la naissance a franchi en 2006 la barre des 84 ans pour les femmes (2e rang europen), et de 77 ans pour les hommes (9e rang europen), en dix ans, les hommes ont gagn 3,1 ans et les femmes 2,1 ans. Les dpenses courantes de sant 2008 sont de 215 milliards deuros 2, soit 11% du Produit Intrieur Brut (PIB). Ces dpenses sont finances pour 73,3% (152,9 milliards deuros3) par la branche maladie de la scurit sociale.
Cette solidarit nationale est institue par la loi du 22 mai 1946, qui pose le principe de la gnralisation de la scurit sociale, l'ensemble de la population. Le financement de lassurance maladie est principalement assur par les cotisations sociales (44%) et la Contribution Sociale Gnralise (CSG) (32%). Le niveau des recettes dpend du niveau de la masse salariale qui constitue lassiette des cotisations. Le niveau de la masse salariale est trs corrl avec le PIB. Or les dpenses de sant croissent plus vite que le PIB. Les dpenses dassurance maladie augmentent en moyenne de 3,7% par an depuis 20054, le PIB crot en moyenne de 2005 2007 de 2,16%, stagne avec une augmentation de 0,22% en 2008 et diminue de 2,6% en 20095. Le systme est chroniquement dficitaire du fait dune incompatibilit entre la croissance des dpenses de sant et la croissance conomique du pays. Cette incompatibilit a contribu en quinze ans, augmenter la dette de lassurance maladie. La
1 2
OMS, Rapport sur la sant dans le monde - Pour un systme de sant plus performant, 2000, p. 222 Source INSEE : Dpense courante de sant 3 Compte de la scurit sociale rsultats 2008 / prvisions 2009, juin 2009, p. 15 4 Compte de la scurit sociale rsultats 2009 / prvisions 2010, juin 2010, p.16 5 Source INSEE : volution du PIB en France
dette de la scurit sociale slve environ 110 milliards deuros fin 2006 et est exclusivement le fait de la branche maladie 6. Les dficits successifs de ces trois dernires annes portent, dans lhypothse trs probable dun recours lemprunt quivalent, cette dette environ 130 milliards deuros. Il revient la Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale (CADES) la lourde tche dteindre cette dette. Cre en 1996, cette caisse est principalement finance par la Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (CRDS). En 2009, la moiti de la CRDS, soit 3 milliards deuros, a servi rembourser les intrts de la dette de la scurit sociale7. Cette dette napparat pas dans la dette publique puisque la CADES ne fait pas partie des entits contrles 8. A titre de comparaison, la dette publique au sens de Maastricht, reprsente 1 489 milliards deuros au dernier trimestre 2009. Si elle tait consolide dans les dettes publiques, la dette de lassurance maladie en reprsenterait environ 6,9%. Pour ordre de grandeur, en 2009 les dpenses dassurance maladie du champ de lObjectif National des Dpenses dAssurance Maladie (ONDAM) reprsentent 14,8% des dpenses publiques9.
Nous traversons une priode de turbulences conomiques qui accentuent (esprons le conjoncturellement) les difficults dquilibre financier du systme de sant. Aprs un dficit de 10,6 milliards deuros en 2009, les prvisions 2010 tablent sur un dficit de la branche maladie de 13,1 milliards deuros10.
A une incompatibilit structurelle du financement de la branche maladie de la scurit sociale, vient sajouter une rcession conomique sans prcdent depuis la cration de ce systme de solidarit nationale. Jusquo est-ce soutenable ? A lheure o les USA cherchent dvelopper un systme comparable, comment assurer la prennit du ntre.
6 7
Pbereau (M.), Rompre avec la facilit de la dette publique, 2005, p. 47 et 69 de Maillard (J.), Comment la France escamote 120 milliards d'euros de sa dette, Rue 89, 23 fvrier 2010 8 La Cour des comptes demande un reclassement de la CADES en application des critres de la norme comptable de ltat n7 dans son rapport de certification des comptes de ltat 2008, p. 32 9 Source INSEE : Comptes nationaux annuels 10 Compte de la scurit sociale rsultats 2009 / prvisions 2010, juin 2010, p.10
Nous disposons classiquement de deux leviers : augmenter le niveau des recettes, en agissant sur la pression fiscale et sur les cotisations sociales, ou comprimer les dpenses, soit en amliorant lefficience des services, soit en dgradant le niveau de participation de la scurit sociale, dans le systme de sant. Cette dernire mthode est facile mettre en uvre, mais elle gnre irrmdiablement une iniquit dans laccs aux soins de sant, avec une slection par largent. Augmenter la pression fiscale, notamment compte tenu de la mondialisation, nest pas une hypothse raliste : en 2004, la pression fiscale apparat suprieure en France par rapport celle des pays europens prsentant les mmes caractristiques 11. Reste lamlioration de lefficience des services, en maintenant, voire en amliorant, son efficacit. La performance sappuyant sur le couple efficacit-efficience, il sagit donc damliorer la performance du systme de sant. Jean de Kervasdou, Professeur titulaire de la chaire dconomie et de gestion des services de sant au Conservatoire National des Arts et Mtiers, dclarait en 2004 : On peut considrer que le Japon, la Sude et les Pays-Bas ont un indice de sant comparable au ntre. Pourtant, ils dpensent 8% de leur PIB alors que nous en dpensons 10%. Nous avons deux points de PIB qui sembleraient donc tre mal utiliss, soit 34 Milliards deuros ! En 2009, moins de la moiti des dpenses de lONDAM concernait les soins de ville (73,4 milliards deuros), lautre moiti les tablissements de sant (70 milliards deuros) et les tablissements et services mdico-sociaux (14 milliards deuros).
La loi Hpital, Patient, Sant, Territoire (HPST) parue au journal officiel le 22 juillet 2009 prvoit de dcloisonner les diffrentes composantes de loffre, quelle soit en ville ou lhpital, quelle soit publique ou prive, dans le but de garantir une offre de soins gradus de qualit, accessibles tous, satisfaisant
lensemble des besoins de sant.
11
Pbereau (M.), Rompre avec la facilit de la dette publique, 2005, p. 133
La sauvegarde du systme de sant est conditionne par la performance de tous les acteurs de sant quils soient en ville ou lhpital. Le champ est trs large et les gisements de productivit sont plus simples identifier dans quelques usines que dans un vaste tissu dartisans. Cest pourquoi ce mmoire limitera lapproche aux tablissements de sant.
La loi HPST prvoit, dans son titre I intitul modernisation des tablissements de sant , de clarifier la gouvernance des tablissements publics de sant et encourage des modes de coopration, intgrant une approche territoriale de la sant. Cela induit de nouveaux gouvernants dans le systme dcisionnel, quil sagisse de personne morale comme les Agences Rgionales de Sant (ARS), qui voient leur spectre slargir aux soins de ville et au champ mdicosocial, les Groupements de Coopration Sanitaire (GCS) ou les tablissements siges dune Communaut Hospitalire de Territoire (CHT) ou de personne physique comme les membres des conseils de surveillance ou des directoires des tablissements publics de sant.
Les outils dcisionnels doivent voluer, pour accompagner ces changements et permettre, ces nouveaux dcideurs, de piloter la performance dun territoire de sant, garant de la prennit du systme. Lobjectif de ce mmoire est de rpondre la problmatique suivante : Comment le systme dinformation peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ? Le livrable est un cahier des charges dun outil dcisionnel, adapt ce systme modernis, qui sappui sur les points forts du modle existant et comble ses faiblesses. Il doit participer lamlioration de la performance du systme de sant en offrant lensemble des dcideurs les informations pertinentes, suivies dans un cadre contractuel, pour piloter leurs activits.
Ce mmoire traite cette problmatique en entonnoir, avec premirement, un diagnostic de la situation initiale en matire de rforme de la gouvernance, de flux dinformations et doutils de pilotage, puis deuximement, un essai de
dfinition du schma cible du systme dinformation dcisionnel pour territoire de sant explicitant la loi Hpital, Patients, Sant, Territoires, la thorie du systme dinformation dcisionnel et proposant un cahier des charges pour tablissement spcialis en sant mentale allant jusquau datamart ddi au pilotage des ressources.
Comment le systme dinformation dcisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ? Partie 1 Situation initiale : un pilotage moderniser
1. Situation moderniser
initiale :
un
pilotage
Cette partie est compose de trois chapitres : linvitable rforme de la gouvernance hospitalire, les flux dinformations et les outils de pilotage. Lobjectif est didentifier les faiblesses du modle qui ont conduit ltat le moderniser. Certaines faiblesses ne font pas lobjet dun traitement particulier. Nous identifierons galement les points forts de ce systme y compris ceux qui passent encore inaperus.
1.1. Linvitable hospitalire
rforme
de
la
gouvernance
Ce chapitre est consacr la rforme de la gouvernance hospitalire. Dans un premier temps, nous analyserons les points faibles du modle en vigueur avant 2005. Dans un second temps, nous expliciterons comment le plan hpital 2007 rpond ces faiblesses et les limites de sa mise en uvre.
1.1.1. Description dun modle partiellement dsuet

Lobjectif de cette section, aprs avoir fourni un clairage historique et macrofonctionnel, est de porter un regard critique, sur le fonctionnement de la gouvernance, lintrieur dun tablissement Public de Sant (EPS), pour cerner les enjeux de la rforme communment nomme plan hpital 2007 . Dune conception mdivale vers un systme laque contrl par les pouvoirs publics Les premiers hospices religieux franais sont ns au dbut du VIe sicle. Le pouvoir royal tente de matriser le pouvoir religieux, en 1543, avec des officiers royaux investis par la haute administration hospitalire. En 1551, Henri II autorise la cration dune taxe communale, destine financer une partie du dispositif hospitalier. La Rvolution a pour effet une nationalisation massive que ltat ne parvient pas matriser.
Ds lors les pouvoirs publics se dsengagent de la gestion des hpitaux, qui sont municipaliss par la loi du 7 octobre 1796. Cette loi prvoit que la surveillance des hospices soit assure par les administrations municipales (appeles conseils dadministration depuis 1970 et prsids jusquen 2010, par le maire de la commune concerne). Il faut attendre la loi du 5 avril 1928, pour que la commune ne soit plus lunique financeur public de lhpital, avec lapparition des assurances sociales obligatoires, pour les employs de lindustrie et du commerce percevant un petit salaire. Cest sous le gouvernement de Vichy, avec la loi du 21 dcembre 1941 et son dcret dapplication du 17 avril 1943, que lhpital devient un tablissement public sanitaire et social, dot de la personnalit morale et de lautonomie financire, mais rattach une collectivit territoriale. Cette loi transfre galement la ralit du pouvoir de gestion du maire, au directeur et cre la commission consultative mdicale (devenue, par la loi du 24 juillet 1987, la commission mdicale dtablissement). Dans les annes 50, ltat reprend les rnes : Le pouvoir tatique va mettre en place un systme de gestion, voire de contrle centralis. Ainsi partir de 1953, les pouvoirs publics imposent aux hpitaux le plan comptable qui va permettre aux comptables hospitaliers, relevant du ministre des Finances, de contrler les budgets et de les comparer entre les diffrents tablissements. 12 Cette centralisation des pouvoirs en faveur de ltat, est consacre par la loi du 31 dcembre 1970, avec la cration dun service public hospitalier. Lhpital devient un service dconcentr de ltat, sur lequel les pouvoirs publics confirmeront et tendront leur contrle. Trois volutions illustrent ce contrle accru : la matrise des dpenses hospitalires, par linstauration dune Dotation Globale de Financement (DGF) encadre par un taux dvolution des dpenses (loi du 19 janvier 1983), le contrle de la production de soins, par la mise en uvre du Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI) au cours de annes 90 et la cration par lordonnance Jupp (24 avril 1996) des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH cf. infra page 12), organes de pilotage interfaces entre le ministre et les tablissements de sant, garante de lalignement stratgique.
12
Clment (J.-M.), 1900-2000 : la mutation de lhpital, Les Etudes hospitalires, 2001, p. 54
10
Le systme de sant franais, gant conomique pesant 10.6% du PIB en 2005 (4,5% pour le systme hospitalier), jouit dune forte inertie, fruit dun hritage dun millnaire et demi. Il en rsulte une organisation et un pilotage complexes, qui font intervenir de nombreux acteurs, de nombreux niveaux. Fort de ce constat, les pouvoirs publics se sont lancs dans un vaste chantier de rformes, en lien, pour ce qui concerne les dernires volutions, avec la Rvision Gnrale des Politiques Publiques (RGPP). Cette rorganisation de lhpital sest pour le moment droule en deux principales tapes : le Plan Hpital 2007 et la loi Hpital, Patients, Sant, Territoires (HPST). Avant dexposer les modifications apportes par le plan hpital 2007, nous prsenterons succinctement, le systme de gouvernance de la sant et plus particulirement de lhpital avant 2004. Les changements du modle de gouvernance, induits par la loi HPST, sont dvelopps dans la deuxime partie de ce mmoire.
Un systme pyramidal garant du contrle du systme de sant Bien que le systme soit majoritairement financ par lassurance maladie ( hauteur de 77%13) dpendant de la scurit sociale, son pilotage est principalement laffaire de ltat. Il est organis sur cinq axes : la prise en charge des problmes gnraux de sant publique, la formation et la qualit, la tutelle sur les ARH, le dimensionnement de loffre de soins et des ressources financires dvolues. Le Parlement fixe annuellement, depuis 1996, les objectifs sanitaires et le cadre de financement du systme de protection sociale (Loi de financement de la scurit sociale). Les objectifs stratgiques de sant publique (qui ne concernent pas uniquement lhpital) sont labors par le Haut Comit de Sant Publique (HCSP) sur les propositions de la Confrence Nationale de Sant (CNS) appuyes sur une analyse des besoins locaux tablis par les Confrences Rgionales de Sant (CRS).
13
CNAM, Les dpenses dassurance maladie horizon 2015, 5 juillet 2007, p. 7
11
Le systme de sant comprend principalement deux composantes : la mdecine dite de ville et lhpital. Dans le respect du primtre prvu par la problmatique, nous limiterons lanalyse du modle la composante hospitalire :
NATIONAL
DHOS
ARH
DRASS DDASS
LOCAL
TABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES DE SANTE
Figure 1 : Schma gnral simplifi de la gouvernance hospitalire
Ce schma est bien videmment rducteur, le systme de sant fait intervenir dautres acteurs. Une vision holistique est synoptiquement irralisable. Il prsente les acteurs du pilotage du systme de gouvernance hospitalire, du niveau national vers le niveau local. La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS), cre par le dcret du 21 juillet 2000, a pour mission dorganiser lensemble de loffre de soins au niveau national : tablissements de sant publics et privs et mdecine de ville. Les 26 ARH, cres par lordonnance du 24 avril 1996, ont pour mission dorganiser lhospitalisation publique et prive, principalement via llaboration des Schmas Rgionaux de lOrganisation Sanitaire (SROS) et de rpartir les moyens financiers affrents sur les oprateurs de sant, partir dobjectifs ngocis.
Les Directions Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) places sous lgide des Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et
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Sociales (DRASS) travaillent en concertation avec les ARH, pour ce qui concerne la politique hospitalire.
Les tablissements publics et privs de sant sont des personnes morales de droit public, dotes de l'autonomie administrative et financire. Ils sont placs sous la tutelle des ARH. Le pilotage et le contrle par les tutelles et par ltat sont principalement assurs via : la loi : code de la sant publique puis les dcrets, arrts et circulaires, le Contrat dObjectifs et de Moyens conclus entre lARH et ltablissement, le budget annuel de ltablissement notifi par lARH, laccrditation pluriannuelle fournie par lAgence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Le macro-fonctionnement, lhistoire et les enjeux prsent dfinis, focalisons nous sur un des objets des rformes du plan hpital 2007 : la gouvernance hospitalire.
De la ncessit de reformer la gouvernance hospitalire au sein des EPS Lobjectif de cette sous-section nest pas de dresser une liste exhaustive des organes et de leurs responsabilits. Nous limitons le propos, toujours en lien avec la problmatique, aux objectifs stratgiques et aux finances de lhpital. Les orientations stratgiques et le budget dun tablissement public de sant font lobjet dune dlibration du Conseil dAdministration (CA) aprs avis des instances consultatives. Ces instances sont le Comit Technique
d'tablissement (CTE) reprsentant le personnel non mdical et la Commission Mdicale dtablissement (CME) reprsentant le personnel mdical, c'est--dire les mdecins. La gouvernance des orientations stratgiques de lhpital : une relative libert lintrieur dun schma rgional Le projet dtablissement est un document produit par ltablissement de sant. Il arrte les orientations stratgiques de lhpital, compatible avec le SROS, pour une dure de cinq ans au maximum. Il sappuie principalement sur le
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projet mdical (prpar par la CME) et sur des projets dimension soignante, sociale, hygine et vigilance, informatique et financire. Ce document est soumis aux avis des instances consultatives et au vote du CA. Le directeur de lARH dispose de six mois pour approuver ce projet qui est ensuite dclin en Contrat dObjectif et de Moyens (COM). Ce contrat pluriannuel est conclu entre lARH et ltablissement de sant. Linefficace gouvernance du processus budgtaire : Iniquit de pouvoir et de ressource Avant la rforme du plan hpital 2007, le pilotage budgtaire dun EPS est ralis de la manire suivante14 :
CG4
contrle
informe
propose informe CA1 CTE2 CME3
informe
DRH Pharmacien DSE6 DAF7 DS8
contrle dlgue ?
Direction Gnrale
valide Ordonne* comptable TRSORIER * si dlgation du pouvoir de lordonnateur

1 3 5 7
Ordonne
contrle ordonnateur
CA : Conseil dAdministration CME : Commission Mdicale dtablissement DRH : Direction des Ressources Humaines DAF : Direction des Affaires Financires
2 4 6 8
CTE : Comit Technique d'tablissement CG : Contrle de Gestion DSE : Direction des Services conomiques DS : Direction des soins
Figure 2 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS avant les rformes hpital 2007
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Il sagit dune illustration gnrique et reprsentative de la ralit de nombreux tablissements de sant, le Directeur est libre de dorganiser les directions fonctionnelles diffremment.
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En thorie, les EPS sont libres de fixer leurs modalits de fonctionnement interne. En pratique le schma simplifi propos ci-dessus, correspond au fonctionnement interne en vigueur, dans la plupart des EPS.
Description du processus budgtaire avant la rforme hpital 2007 LARH notifie le budget annuel au directeur de ltablissement. Cest gnralement la DAF, qui construit le budget, partir des orientations stratgiques de ltablissement. Le budget est soumis aux votes des instances : dlibration du CA aprs avis du CTE et de la CME. Dans de nombreux tablissements, lexcution du budget est ralise par les directions fonctionnelles. La DRH gre les dpenses de personnel (groupe 1), le pharmacien gre les dpenses caractre mdical c'est--dire les mdicaments et le petit matriel (groupe 2), la DSE gre les dpenses caractre htelier et gnral (groupe 3) et les dpenses dinvestissement (classe 2) enfin la DAF les charges dintrts sur emprunt et autres lments calculs (groupe 4). Le contrle de gestion veille lexcution du budget et en informe le directeur gnral et les directions fonctionnelles. En labsence de contrle de gestion formalis, cette fonction est classiquement comble par la DAF. Ltablissement na pas un accs direct ses liquidits. Cest le trsorier qui paye les tiers sur ordre du directeur de ltablissement. Cest le principe de sparation de lordonnateur (ltablissement) et du comptable (le trsorier) (cf. schma infra page 14 et dfinition page 23). Le directeur peut dlguer son pouvoir dordonnateur. Le schma ne reprsente pas la squence de mandatement des dpenses, ralise par la DAF, qui consiste collecter et organiser les informations utiles, lordonnancement des dpenses pour transmission au trsorier. Le trsorier sassure de la conformit des dpenses et des recettes (pices justificatives, signature de lordonnateur, march). Le trsorier nest pas autoris engager des dpenses au-del du budget disponible sur un compte (avant la rforme budgtaire et comptable de 2006).
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Assimiler cet ancien modle de gouvernance et ses limites est un pr-requis la comprhension des freins et des jeux de pouvoirs, que rvle la mise en uvre la nouvelle gouvernance du plan hpital 2007.
Les limites du modle de gouvernance du processus budgtaire avant la rforme hpital 2007 Iniquit du modle dallocation des ressources : la Dotation Globale de Financement (DGF) est le fruit dune sdimentation historique dconnecte du volume de production de soins. Un pouvoir centralis : en matire de finances, la direction dun hpital est juge et partie puisquelle compose le budget et lexcute. Les arbitrages sont centraliss sur une poigne dadministrateurs. Le pouvoir mdical est sous reprsent, il donne uniquement un avis sur le budget via la CME. Le contrle ralis par le CA ne sexprime quen cas de ncessit absolue. Un systme qui informe lordonnateur mais ne lui offre pas de rel levier : Lanalyse du processus de dpenses dun EPS rvle que le pouvoir est concentr sur celui qui dcide de lopportunit (un recrutement pour une DRH, un achat pour une DSE, une prescription mdicale). Lordonnateur, en bout de chane, na pas dautre choix, hormis en cas de litige, que dordonnancer la dpense. Des primtres de responsabilits inadapts : La notion de budget de service est rare dans les EPS. Faute de qui (service), le dcoupage fonctionnel des responsabilits en matire de dpenses est ralis partir du quoi (nature de la dpense). Outre la dconnexion complte entre production et consommation de ressources, ce dcoupage est inadapt la plupart des EPS. En effet, la nomenclature comptable M21 est opposable lensemble des EPS, qui sont autonomes et ne fonctionnent pas tous rigoureusement de la mme manire. Pour illustrer ce propos, un directeur des Services conomiques qui sera valu, entre autres, sur sa capacit matriser les dpenses htelires et gnrales, naura aucun levier sur les frais de dplacement du personnel, pourtant rattachs comptablement aux charges htelires et gnrales.
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Ce modle de gouvernance et de financement comporte de nombreuses faiblesses auxquelles rpond le plan hpital 2007.
1.1.2. La modernisation de la gouvernance hospitalire

Le plan hpital 2007 ne concerne pas exclusivement la gouvernance hospitalire. Son objectif est plus large, il vise moderniser et optimiser loffre de soins, en lien avec une gouvernance rnove : un modle dallocation de ressources fond sur lactivit, des axes de coopration et de mutualisation et une aide linvestissement. La modernisation de la gouvernance hospitalire compose un des quatre axes du plan hpital 2007 :
Certification EPP1 Gestion des risques
SROS 3
La nouvelle gouvernance
T2A2 EPRD3
4
1 3
3
2
EPP : valuation des Pratiques Professionnelles EPRD : tat des Prvisions des Recettes des Dpenses
T2A : Tarification A lActivit
Figure 3 : Schma des 4 axes du plan hpital 2007 (source DHOS) Le SROS 3 prvoit de garantir laccs aux soins pour tous, en dessinant de nouveaux territoires de sant et des axes de coopration. Les tablissements de sant sinscrivent dans ce schma loccasion de la dfinition de leurs projets dtablissement (valids par leurs contrats dobjectifs et de moyens),
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dont la russite passe par lamlioration de la qualit du service offert aux patients. Ce perfectionnement se manage avec la Certification / EPP / Gestion des risques dont lobjectif est damliorer la qualit et la scurit des soins, induisant de nouvelles dimensions de la qualit et des relations avec les malades. Pour offrir un service de qualit aux patients, il faut que les mdecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble. Cet impratif lgitime lmergence de la nouvelle gouvernance, dont lobjectif, au-del dun management pluri-professionnel du processus qualit, est daccrotre lefficience de la prise en charge. Ainsi la nouvelle gouvernance du plan hpital 200715 prvoit linstauration dun conseil excutif, nouvelle instance parit administrative et mdicale en charge des orientations stratgiques de ltablissement et force de proposition alternative. Elle prvoit galement la constitution de ples lintrieur de ltablissement. Ces ples doivent regrouper plusieurs services. Ces espaces dcloisonns sont gouverns par des responsables de ple (un mdecin pour les fonctions cliniques et mdico-technique). Ces entits nouvelles peuvent recevoir des dlgations de gestion. Le pilotage par ces nouveaux gouvernants ncessite une contractualisation interne, entre la direction et les ples. Un hpital bien gr (bon positionnement, soins de qualit et dynamique collective) se place en position positive vis--vis du nouveau dispositif de financement. Cest le quatrime axe de la rforme, dont lobjectif est de mieux utiliser les ressources. Cette rforme tarifaire, budgtaire et comptable comprend deux innovations : la Tarification A lActivit (T2A) et ltat des Prvisions des Recettes et des Dpenses (EPRD). Les financements de lassurance maladie sont donc principalement lis au volume de production de soins et ne sont plus le fruit dune sdimentation historique.
15
fixe par lordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 et lordonnance n 2005-1112 du 1er septembre 2005, toutes deux prises en vertu de lhabilitation prvue larticle 73 de la loi n 2004-1343 du 9 dcembre 2004
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Le montage et le pilotage budgtaire sassouplit (seuls quelques comptes restent caractre limitatif ), mais il induit deux nouvelles logiques : cest la production de recettes qui ouvre droit aux dpenses et la notion dquilibre budgtaire est enrichie dune approche patrimoniale. En effet, le cadre lgal de lEPRD fixe un calcul de capacit dautofinancement et un tableau de financement, avec impact sur le fonds de roulement de lhpital. Ainsi les difficults financires dun hpital mettent en exergue la ncessit de revoir son portefeuille dactivit et donc pour les autorits de tutelle de recomposer loffre de soins, en lien avec le SROS 3. La boucle est boucle.
contrle
CG4
informe
propose informe
CA 2 CTE 3 CME 8 CE 9 CSIRMT
1
informe
Ple support 5 DRH Pharmacien DSE6 DAF7
dlgue ? contrle contrle

Ple Ple
Ple
clinique
Direction Gnrale
informe Ordonne dlgue
valide contrle
Ordonne*
commande comptable
ordonnateur
TRSORIER * si dlgation du pouvoir dordonnateur

1 3 5 7 9
CA : Conseil dAdministration CME : Commission Mdicale dtablissement DRH : Direction des Ressources Humaines DAF : Direction des Affaires Financires
2 4 6 8
CTE : Comit Technique d'tablissement CG : Contrle de Gestion DSE : Direction des services conomiques CE : Conseil Excutif
CSIMRT : Commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques
Figure 4 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS aprs les rformes hpital 2007, une perte de pouvoir pour les Directions Fonctionnelles
19
La nouvelle gouvernance introduit deux nouveaux acteurs dans le pilotage budgtaire de lhpital. Il sagit du Conseil Excutif qui met un avis sur lEPRD et des ples dactivit qui peuvent bnficier, dans des limites fixes contractuellement avec le directeur, dune dlgation de gestion. Pour illustration : le responsable de ple clinique, dispose dune dlgation de gestion, sur les dpenses de personnel et les dpenses caractre htelier. Dlgation accorde par le directeur et compatible avec lEPRD excutoire. Le ple clinique commande au ple support contenant la DRH et la DSE, les quivalents Temps Pleins (ETP) en personnels qualifis et les consommables hteliers, utiles au fonctionnement de ses activits cliniques, activits sur lesquelles les volumes de production attendus sont ngocis contractuellement et font lobjet dun contrle. Le schma dordonnancement classique (cf. supra page 19) reprend son cours. Les Directions fonctionnelles qui avaient pour habitude darbitrer sur ces dpenses, pour les rendre compatibles avec les exigences de la Direction Gnrale inscrites lEPRD, ne sinterrogent plus sur lopportunit de la dpense dlgue au ple clinique. Elles perdent leurs pouvoirs darbitre. Un autre lment complexifiant est que la somme des primtres de dlgation des diffrents ples nest pas toujours gale lEPRD excutoire, rendant ainsi encore plus floues les responsabilits des professionnels de sant, en matire de pilotage budgtaire. Lchec de la rforme de la gouvernance du plan hpital 2007 La nouvelle gouvernance hospitalire du plan hpital 2007, a pour objectif de dcloisonner les fonctions et les logiques mdicales, administratives et soignantes (notamment avec le conseil excutif). Elle cible galement une responsabilisation des acteurs par la diffusion de la culture mdico-conomique et lappropriation des outils de pilotage. En Rhne Alpes, le score des tablissements publics de sant, en matire de dlgation de gestion aux ples, nest que de 1,29 sur 416. Au del des complexits techniques inhrentes cette rforme, rappelons quelle doit tre mene par des directions fonctionnelles, qui devront
16
ARH, Fauconnier (F.), valuation SROS et CPOM 2006 2009 Rgion Rhne Alpes, mars 2010, p.73
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abandonner leur pouvoir de patron , au profit de celui de prestataire et par des mdecins, de moins en moins nombreux, majoritairement dsintresss par les problmatiques budgtaires, quils assimilent de la bureaucratie.
Ce modle constitue cependant un pas vers une organisation plus contractuelle et plus quitable. Plus quitable puisque fonde sur des objectifs et des moyens interdpendants. Il sagit de passer dune mesure globale de la performance, son pilotage.
Le pilotage de la performance, qui se formalise dans des liens contractuels, avec les acteurs lintrieur de lhpital, a pour effet de renforcer le contrle de gestion. Dune part, parce que le lien contractuel, entre les ples dactivit et la direction, comporte des objectifs, qui font lobjet dun suivi et dautre part, parce quen se fondant sur la thorie de lagence de Jensen et Meckling (1976), laugmentation dacteurs dans le systme de pilotage, accrot la lgitimit du contrle de gestion.
1.2. Identification des flux dinformations norms

Avant dinitier, par la rforme, un pilotage micro-conomique infratablissement, les pouvoirs publics se sont dj dots doutils de macrocontrle. Certains de ces outils sont aliments par des flux norms par la loi. Ils concernent la production de soins et les finances. Les outils de pilotage lgaux, aliments par certains de ces flux, sont prsents dans le troisime chapitre, de cette premire partie sur la situation initiale. Lobjectif de ce chapitre est de dcrire le contenu de ces flux de donnes et leurs destinataires. Nous distinguerons deux types de flux, en fonction de leur destinataire respectif : les flux destins lAgence Technique de lInformation Hospitalire (ATIH) et les flux destins aux Trsoriers comptables.
21
1.2.1. Des flux de donnes dactivit pour lAgence Technique de lInformation Hospitalire
L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) a t institue par le dcret n2000-1282 du 26 dcembre 2000, repris dans le code de la sant publique aux articles R. 6113-33. Initialement, ses principales missions concernent le Programme de
Mdicalisation du Systme d'Information (PMSI) et des travaux relatifs aux nomenclatures de sant. La mise en place de la tarification lactivit (T2A) en 2004 sur le champ Mdecine, Chirurgie, Obsttrique (MCO) a largi les comptences de lATIH, en faisant du PMSI, un instrument de pilotage de la performance et pas uniquement, un outil de mesure de lactivit. Les donnes dactivit sont collectes dans lhpital, par tous les professionnels de sant concerns (si possible au plus prs de la production du soin). Elles sont traites par le Dpartement de lInformation Mdicale (DIM), pour transmission trimestrielle ou mensuelle (MCO), lATIH qui les traite et les soumet validation de lhpital. Transmises lARH, elle les valorise et les notifie la caisse d'assurance maladie pivot, pour paiement aux tablissements du champ MCO. Le champ Soins de Suite et Radaptation (SSR) entame un processus similaire avec lIndice de Valorisation de lActivit (IVA) ; le champ psychiatrique bnficie dun PMSI spcifique, nomm recueil dinformation mdicalise en psychiatrie (RIM-P), qui devrait galement devenir facturant loccasion de la mise en uvre de la Valorisation de lActivit en Psychiatrie (VAP). Pour le champ MCO, lobjectif est de facturer les soins directement lassurance maladie, en norme B2/NOEMI. Une date antrieure 2012 semble illusoire 17 En 200818, lATIH rorganise son service Valorisation et Synthse et cre deux ples : le ple campagnes budgtaires et tarifaires et le ple donnes financires des tablissements de sant.19 LATIH sintresse de plus en plus aux ressources financires, utiles la production de soins, dans le but de concevoir des outils de pilotage mdicoconomiques, du niveau national jusqu ltablissement de sant.
17
IGAS, RAPPORT NRM2008-119P / IGF N2008-M-053-02 : Le passage la facturation directe des tablissements de sant anciennement sous dotation globale, Dcembre 2008, p.8 18 Suite au dcret n2008489 du 22 mai 2008 19 ATIH, Rapport dactivit 2008, 2010, p. 3
22
Elle
dispose
principalement
de
trois
sources,
contribues
par
les
tablissements de sant, pour produire ces outils : - Lchelle Nationale Commune des Cots (ENCC), - Ltat des Prvisions des Recettes et des Dpenses (EPRD) : budget primitif, trois rapports infra-annuels et le compte financier, - Le Retraitement Comptable (RTC). LEPRD et le RTC ont en commun dtre des documents Excel, plus ou moins efficacement protgs, qui oprent des contrles entre feuilles. Si la transmission de donnes dactivit, obit des normes (CCAM, B2, NOEMI), les donnes financires sont transmises, au mieux quadrimestriellement dans des outils peu norms, sujets interprtation et o la redondance de saisie est frquente. Loprateur le mieux plac pour assurer la fiabilit des donnes financires est le comptable de ltablissement public de sant : le trsorier.
1.2.2. Des flux de donnes financires pour le Trsorier

Le principe de sparation ordonnateur / comptable remonte la Restauration. Le dcret du 29 dcembre 1962 dfinit lordonnancement (article 31) comme un acte administratif, donnant lordre de payer la dette de lorganisme public. En pratique, cela induit une communication de mandat au trsorier par le Directeur, ordonnateur de ltablissement public de sant. Il en va de mme pour les recettes, avec lmission dun titre de recette. Ces flux dinformations requirent des interfaces, entre les systmes dinformation, des ordonnateurs et des trsoriers hospitaliers20. Pour illustration linterface concernant les mandats permet, sur sa septime zone, caractres 24 32, de renseigner un code service21. Cette information nest pas anecdotique dans le sujet qui nous intresse, puisquelle peut alimenter un systme de comptabilit analytique. Chaque tablissement public de sant est autonome dans le choix de son ou de ses logiciels de gestion. Il en rsulte un paysage assez htrogne.
20
Dfinies par linstruction interministrielle n92-143-M21 du 13 novembre 1992 actualise par la circulaire interministrielle CP/D2/DH/AF3/ N98/525 du 28 juillet 1998 relative aux changes dinformations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers 21 Circulaire interministrielle CP/D2/DH/AF3/ N98/525 du 28 juillet 1998, p. 9
23
Ct Trsor, lapplication qui permet de traiter ces informations se nomme HTR. Elle a vocation tre remplace par lapplication HELIOS, sans que cela remette en cause, dans limmdiat, les interfaces conues pour HTR. A terme, HELIOS requiert une volution vers le Protocole dchange Standard V2 (PES V2). La notion de code service est toujours prsente (CodServ) dans le bloc pice22. Les donnes concernant la paye font lobjet dune transmission dinformation complmentaire, au format .xml et sont exploites au niveau du comptable avec lapplication xemelios. La convention cadre nationale relative la
dmatrialisation des tats de paye des collectivits et tablissements publics locaux, dfinit les donnes concourant la liquidation de la paye. Ces flux de donnes contiennent, entre autres, pour chaque matricule, lindice major de lagent et le traitement de base indiciaire23. Ces lments peuvent paratre galement accessoires. Rapprochs de la valeur du point dindice, ils permettent de produire un indicateur volumique de la masse salariale : lquivalent temps plein rmunr. Les dpenses de personnel, reprsentant environ 75% des cots dun tablissement public de sant, le contrle de gestion sociale est un facteur clef de succs dun systme dinformation dcisionnel en sant. La circulaire DHOS / F4 N 358 du 11 aot 2006 relative au suivi et lanalyse de lexcution de ltat des prvisions de recettes et de dpenses (EPRD), selon une priodicit quadrimestrielle, prvoit un suivi mensuel du budget, partir de lOutil de Reporting Global des Hpitaux sur le Net (OREGHON), qui exploite les flux dmatrialiss, entre lordonnateur et le comptable. Ces flux ne permettent pas de piloter la performance dun tablissement public de sant. Ils sont pour le moment exploits pour tre ressaisis dans des outils de pilotage dfinis par la loi.
22 23
Legendre (M.), Systme d'change des donnes du PES, Aot 2005, p. 41 Convention cadre nationale relative la dmatrialisation des tats de paye des collectivits et tablissements publics locaux, juin 2005, p. 12
24
1.3. Description doutils de pilotage peu norms

Nous pouvons regrouper ces outils en deux familles : les outils de pilotage financier et les autres.
1.3.1. Les outils de pilotage financier

Certains sont obligatoires : ltat des Prvisions des Recettes et de Dpenses (EPRD), le Retraitement Comptable (RTC), le compte financier, les Tableaux de Bord Financiers des tablissements de Publics Sant (TBFEPS). Dautres sont facultatifs : la Comptabilit Analytique Hospitalire (CAH), les Comptes de Rsultat dExploitation Analytiques (CREA), lchelle Nationale Commune des Cots (ENCC), les Tableaux Cot Case Mix (TCCM) et la base des cots de production des processus indirects du CHU dAngers. Ltat des Prvisions des Recettes et des Dpenses (EPRD) LEPRD est loutil de pilotage budgtaire des tablissements publics de sant depuis la rforme budgtaire et comptable de 2006 24. Il est produit par les tablissements de sant destination des autorits de tutelle. Son contenu est essentiellement comptable, il permet dvaluer si les conditions dexploitation prvisionnelles, jusqu' leurs impacts sur le patrimoine de ltablissement, sont respectes. Synthtiquement, trois grands agrgats sont calculs : le rsultat dexploitation, la capacit dautofinancement et la variation du fonds de roulement. A loccasion de sa production, le plan global de financement pluriannuel dcline cette logique sur cinq exercices. Les prvisions et le suivi des dpenses de personnels sont lis un tableau objectivant les volumes dquivalents Temps Pleins Rmunrs (ETPR), un calcul deffet prix et volume est ralis. Les recettes et les dpenses sont dclines par compte de rsultat puis par chapitre (granularit comptable simplifie, limite une centaine de comptes), les emplois et les ressources sont dclins au tableau de financement puis par chapitre (une vingtaine de comptes). LEPRD primitif est ralis une fois par an, il peut tre modifi par dcision modificative. Son suivi est quadrimestriel. En 2010, le suivi devient semestriel (pour le 1er semestre) et
24
Rgles budgtaires et comptables des tablissements de sant
25
trimestriel (pour le 2nd semestre). Il est transmis sur la Plateforme ANCRE (administre par lATIH) dans un format de document Excel. Le Retraitement Comptable (RTC) Le retraitement est un outil de comptabilit analytique des tablissements publics de sant. Il est obligatoire, une instruction fixe annuellement les dlais de production et les donnes techniques utiles sa production 25. Il est produit par les tablissements publics de sant destination des ARS. Son contenu est comptable mais galement mdical avec des donnes de production de soins (rudimentaires mais qui ont le mrite dexister). Il permet de calculer des cots complets par section dimputation clinique (type de prise en charge ou ple dactivit selon le champ concern). Il permet de rapprocher la production de soins et les cots complets. On dplorera labsence de rapprochement entre les recettes dactivit (chapitre 73111 73114) et les cots complets sur le champ MCO qui enlve beaucoup de sens lexercice. Des donnes sociales volumiques sont galement collectes. Sa production est annuelle, il est transmis sur la Plateforme ANCRE (administre par lATIH) dans un format de document Excel.
Le Compte Financier Le compte financier est lquivalent du bilan et du compte de rsultat dune entreprise prive. Il est obligatoire et est produit par le comptable conjointement avec le directeur de ltablissement 26. Il permet la validation annuelle des comptes de ltablissement par les organes dcisionnels habilits. Plus complet que lEPRD, il dcline les balances de compte au niveau des comptes dexcution. Le dernier rapport de lEPRD doit objectiver les mmes rsultats. La frquence de production du compte financier nen fait pas un instrument de pilotage. Ce document est transmis aux autorits de tutelle dans un double format : papier et dmatrialis. Cela ncessite une double saisie dans un fichier Excel qui est transmis sur la Plateforme ANCRE.
25
Instruction N DGOS/PF1/2010/161 du 17 mai 2010 relative au retraitement comptable 2009 des tablissements de sant antrieurement sous dotation globale 26 Conformment lArrt du 30 octobre 2006 et lArrt du 15 mai 2008 le modifiant relatif linstruction budgtaire et comptable applicable aux tablissements publics de sant, Tome 2, p. 21
26
Les Tableaux de bord financier des tablissements de sant (TBFEPS) Il sagit dune synthse ralise par le comptable de ltablissement partir dune trentaine dindicateurs financiers27. A linstar de la centrale des bilans de la banque de France, une douzaine dindicateurs permettent une comparaison de ltablissement, avec la mdiane nationale des tablissements de sa catgorie. Il est prsent aux directeurs de chaque tablissement. Une synthse rgionale est prsente lautorit de tutelle. Il est produit une fois par an aprs la clture et la validation du compte financier. Sa transmission ne fait pas lobjet dune dmatrialisation.
La comptabilit analytique hospitalire (CAH) Lobjectif de la comptabilit analytique hospitalire est doffrir une lecture par activit, de la formation des cots et in fine du rsultat comptable de lhpital. La complexit de mis en uvre, entre autres, dans les trop htrognes systmes dinformation des tablissements de sant, rend difficile sa gnralisation. De plus pour tre performante, la CAH devrait tre ralise infra-annuellement, ce qui demeure en pratique lexception. Pourtant tous les spcialistes saccordent sur la ncessit den dvelopper lusage pour piloter la performance28. Une utilisation annuelle permettra tout de mme damliorer la lecture de la performance et dajuster la stratgie de ltablissement. Contrairement au retraitement comptable, elle nest pas obligatoire. Un guide mthodologique propose une mthode commune pour les tablissements de sant29. Il sagit dun calcul de cots complets par Section dAnalyse (SA). Chaque SA produit et consomme des units duvre. Chaque SA consomme directement des ressources. La CAH consiste majorer les cots directs de chaque SA, des cots indirects ventils au prorata de la consommation des units duvre. Le cot complet de chaque SA clinique peut tre rapport aux recettes de la SA (CREA - Comptes de Rsultat dExploitation Analytiques)
27
Circulaire DHOS/2003/N 57 du 6 fvrier 2003 relative la gnralisation dun tableau de bord financier des tablissements publics de sant 28 IGF n 2006-M-081-02 / IGAS n RM2007-018P, Mission daudit de modernisation - Rapport sur les agences rgionales dhospitalisation et le pilotage des dpenses hospitalires, avril 2007, p.7 : La gnralisation de la comptabilit analytique, , a dj t demande plusieurs reprises sans tre partout suivie deffets. Elle doit maintenant tre impose et intgre dans les CPOM liant les tablissements aux ARH et tre affiche par la DHOS comme une priorit. 29 Guide Mthodologique de comptabilit analytique hospitalire, Bulletin officiel N0 2004/4 bis Fascicule spcial
27
pour le champ MCO ou dune production de soins pour les champs SSR (point IVA) ou le champ psychiatrique. Il est galement possible sur le champ MCO de simuler les cots dun hpital de rfrence partir de cots moyens nationaux et de la production de soins de lhpital. La comparaison cet hpital de rfrence permet de produire les Tableaux Cots Case Mix (TCCM). La production de ces cots moyens est ralise par les tablissements participants lchelle nationale commune des cots. Lchelle nationale commune des cots (ENCC) LENCC est caractre facultatif (MCO, SSR, HAD). En 2008, 53 tablissements sont retenus pour le champ MCO, ils reprsentent 17,5% des sjours30. Ces donnes sont dclaratives et font lobjet dune transmission annuelle et nont donc pas de caractre prospectif. Elles permettent le calcul de cot complet par Groupe Homogne de Malade (GHM) et par sjour. Cette chelle permet aux tablissements de se situer par rapport un hpital de rfrence. Une autre tude permet un parangonnage sur les activits non clinique de lhpital, il sagit de la base du CHU dAngers.
La base des cots de production des processus indirects du CHU dAngers Lobjectif de cette base est de fournir des cots moyens de production de lensemble des activits non cliniques de lhpital (restauration, blanchissage, laboratoire, imagerie, pharmacie) 31. Les fiches danalyse dcart permettent aux participants cette base de donnes de comparer leurs cots dans le dtail et didentifier les axes damlioration. La campagne est ralise une fois par an, les donnes sont resitues en N+1, voire N+2. Lintrt pour un tablissement est dutiliser ce mode de reprsentation des cots pour fixer des objectifs en interne aux processus supports. Les limites de ce benchmark sont dans le primtre de lanalyse qui est rarement identique du fait des organisations des tablissements de lchantillon. Une fonction support est plus ou moins dilue dans la fonction clinique. Pour illustration, une cuisine peut limiter son primtre
30 31
ATIH, Principaux rsultats issus des donnes de cots, ENCC Ex-DG, 2008, 2010 p. 3 Groupe pour l'Amlioration de la Comptabilit Analytique Hospitalire, Calcul des cots par activit, fiche danalyse des carts, donnes 2005, juillet 2007
28
la production de plats, qui seront allotis dans lunit de soins, par des agents non affects la cuisine, ou ltendre jusqu la production de plateaux individualiss, livrs dans la chambre du patient.
Les outils de pilotage financiers sont lgions, ils reposent souvent sur des modles informatiques relevant de lamateurisme. Nous pouvons constater quil existe trois filires en matire de comptabilit analytique : le Retraitement Comptable (obligatoire), la Comptabilit Analytique Hospitalire et lchelle Nationale Communes des Cots. Ces trois outils disposent chacun de leur systme de rgles. En 2010, des travaux sont entams par la DGOS pour harmoniser les guides des diffrentes comptabilits analytiques.
1.3.2. Les autres outils de pilotage

Certains sont obligatoires : les programmes de mdicalisation des systmes dinformation (MCO, SSR, HAD, PSY), le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM), la Statistique Annuelle dtablissement (SAE), les Indicateurs Pour l'Amlioration de la Qualit et de la Scurit des Soins (IPAQSS) avec loutil QUALHAS (obligatoire pour les tablissements MCO). Certains facultatifs sont des compilations doutils existants : le diagnostic flash, le Systme NATional dInformation sur lHospitalisation (SNATIH) et le projet Dcisionnel Inter-ARH pour la Matrise et lAnticipation (DIAMANT). Les programmes de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant rforme hospitalire, les tablissements de sant publics et privs doivent procder lanalyse de leur activit mdicale et transmettre aux services de ltat et lAssurance maladie les informations relatives leurs moyens de fonctionnement et leur activit 32. cette fin ils doivent mettre en uvre des systmes dinformation qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge . Le PMSI MCO prvoit pour chaque sjour, un codage de lactivit qui est ensuite group selon un algorithme, pour production dun Rsum de Sortie Anonyme (RSA).
32
Articles L6113-7 et L6113-8 du code de la sant publique
29
Ltablissement public de sant transmet mensuellement ces informations lATIH via la plateforme E-PMSI. Cette production de soins gnre les recettes de lhpital. Les champs SSR, HAD et Psychiatrie disposent galement dun PMSI. Cet outil permet de mesurer et de qualifier lactivit de ltablissement. Il est stratgique pour le pilotage de ltablissement. Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) Ce contrat pass entre ltablissement de Sant et lAgence Rgionale de Sant33 fixe les orientations stratgiques, les rponses aux SROS et aux programmes de sant publique et de prvention, les missions dintrt gnral, les objectifs relatifs la scurit des soins et lamlioration continue de la qualit et les objectifs quantifis relatifs aux activits de soins et aux quipements matriels lourds autoriss. Ce contrat est valu annuellement, des sanctions sont prvues en cas de non respects des objectifs. Le contrat est dmatrialis, il est disponible sur la plateforme : http://self.parhtage.sante.fr/. La revue annuelle est ralise partir dun questionnaire en ligne rempli par les tablissements. Ce lien contractuel entre lautorit de tutelle et ltablissement de sant permet dorganiser lalignement stratgique lchelon rgional. Le CPOM est un lment de droit positif qui lgitime le contrle de gestion dans ltablissement de sant. Il prsente lintrt de ne pas sinscrire dans une dmarche financire. Le contrle de gestion dans ltablissement de sant peut sappuyer sur cet lment pour btir les contrats internes entre les ples et le directeur. La statistique annuelle dtablissement (SAE) Il sagit dune enqute annuelle compose de quarante sept bordereaux organiss en trois volets : identification de ltablissement, capacit et activit clinique et mdico-technique) et ressources humaines. Elle est obligatoire34. Elle est produite annuellement par les tablissements de sant et collecte par la Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des Statistiques (DRESS). Cette collecte est ralise partir dun site internet : https://www.sae33
Dcret n2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et modifiant le code de la sant publique 34 Arrt du 17 mars 2004 relatif la collecte et la transmission des informations ncessaires l'tablissement de la statistique annuelle des tablissements de sant
30
collecte.sante.gouv.fr/. Les rsultats sont diffuss intgralement sur le site : http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/ qui permet des recherches multicritres et mme une recherche libre (SQL). Les outils de collecte et de restitution sont plus adapts que les documents Excel puisquils permettent dalimenter des bases de donnes exploitables. La SAE propose une nomenclature stable qui fait souvent rfrence. La qualit de la SAE dpend de la fiabilit des donnes collectes. Il sagit dinformations dclaratives. Les donnes dactivit et sociales font pourtant lobjet de transmissions normes lATIH (PMSI) et au trsorier (dmatrialisation de la paye). La SAE est redondante pour plus de la moiti des informations collectes avec dautres outils de collecte plus performants car sappuyant sur des flux contrls gnrant des recettes et des dpenses.
Les indicateurs pour l'amlioration de la qualit et de la scurit des soins (IPAQSS) Les tablissements de sant MCO ont pour obligation de communiquer dix indicateurs qualit35. Ces indicateurs concernent les infections nosocomiales et le dossier patient. Leur frquence de production est annuelle. La collecte est organise partir de la plateforme QUALHAS http://qualhas.atih.sante.fr, la
diffusion partir du site PLATINES : PLATeforme d'INformations sur les
tablissements de Sant (http://www.platines.sante.gouv.fr/)36. Les modalits de recueil des donnes concernant le dossier patient sappuient sur un tirage au sort partir des donnes de sjour recueillies par le PMSI. La mthodologie semble fiable tant au niveau de la collecte que de la diffusion des donnes.
Le diagnostic flash Il sagit dune analyse macroscopique de la performance dun tablissement selon quatre axes : Financier, Patient, Processus, Ressources Humaines. Le diagnostic flash est facultatif mais est reconnu par lautorit de tutelle
35
Arrt du 30 dcembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l'tablissement de sant met la disposition du public les rsultats, publis chaque anne, des indicateurs de qualit et de scurit des soins 36 Instruction nDGOS/PF/192/2010/du 9 juin 2010 relative aux modalits pratiques de mise la disposition du public par ltablissement de sant, des rsultats des indicateurs de qualit et de scurit des soins
31
loccasion dun dialogue de gestion puisquil sappuie sur des rfrentiels existants valids. Le diagnostic est produit en quatre jours de travail par ltablissement de sant et couvre une priode de trois ans minimum. Une base de comparaison a t publie en 200737. Cest un outil de mesure rtrospectif de la performance sappuyant sur un modle proche du Tableau de Bord Prospectif sans en tre un38. Cependant, ce modle pourrait aprs quelques ramnagements, tre mis en production continue pour assurer le pilotage de la performance dun tablissement de sant. LAgence Nationale dAppui la Performance des tablissements de sant et mdico-sociaux (ANAP) sous contrle de la DGOS a redfini et optimis le Diagnostic flash. Loutil rebaptis Hospi Diag, qui ne concerne comme son prdcesseur que le champ MCO sera disponible sur le quatrime trimestre 2010. Il pourrait simposer comme loutil de rfrence en matire de pilotage de la performance. Il salimente partir de donnes du trsor public pour certains indicateurs financiers. Il est prsent comme un outil presse bouton 39. Dun point de vue optimiste, ce systme peut savrer tre un quasi SID (il sagit toujours de benchmark, il ny a pas dobjectifs). Dun point de vue pessimiste, il ne pourrait sagir que dune base hybride mal alimente et noffrant au mieux quune vision rtrospective. Le Systme NATional dInformation sur lHospitalisation (SNATIH) Ce systme est une compilation des donnes dun tablissement de sant. A partir dune mme page internet (http://stats.atih.sante.fr/index.php) est fourni un accs aux donnes issues du PMSI, de lEPRD, du retraitement comptable, de la SAE, du TBFEPS et du diagnostic flash (liste non exhaustive). Les droits daccs ces donnes sont grs par un administrateur identifi dans chaque tablissement de sant. Lintrt rside dans un accs facilit lensemble des donnes. Nous pouvons cependant regretter une mise jour alatoire des donnes, labsence du CPOM et doutil de synthse.
37 38
DHOS, CGES, Diagnostic Flash hospitalier Bases de comparaison, Juillet 2007 Axes redondants pour maquiller labsence de la dimension dapprentissage organisationnel et objectifs remplacs par du benchmark 39 ANAP, Prsentation de loutil Hospi Diag, Confrence de presse du 30 juin 2010
32
Le projet Dcisionnel Inter-ARH pour la Matrise et lAnticipation (DIAMANT) Ce projet rpond pour la partie technique la problmatique pose dans ce mmoire puisquil sagit dun Systme dInformation Dcisionnel (SID) pour les Agences Rgionales de Sant. Il est port par 24 ARH sur 26 en juillet 2009. Il sappuie sur quatre axes : intgration territoriale de loffre de soins, rigueur budgtaire et finesse de gestion, qualit des soins, organisation des tablissements40. Ces reprsentations ncessiteront une centaine dindicateurs. Cela ressemble nouveau au modle Tableau de Bord Prospectif sans en tre vraiment. Culturellement, la volont de se doter dun tel outil marque une volution majeure du contrle de gestion dans le systme de sant. Se pose toutefois la question du nombre et de la qualit des donnes. Une clarification des orientations stratgiques doit permettre aux ARS de restreindre le nombre dindicateurs garant de lalignement. Sur le volet qualit des donnes, il sagit dune part de fournir des objectifs et dautre part de disposer dinformations fiables, pour mesurer priodiquement les carts. Labsence dobjectif et la mauvaise qualit des donnes handicapent lourdement le dveloppement du contrle de gestion. Nous remarquons quen matire de fiabilit des donnes financires, une amlioration est souhaitable. En effet, linformation est collecte au travers de documents Excel fourni par lATIH (plateforme ANCRE) qui sont remplis par lordonnateur (lments dclaratifs). Les dernires sources au sujet de DIAMANT ne mentionnent plus la rcupration des donnes issues dOREGHON (applicatif de la trsorerie). Ltablissement de sant peut aisment occulter tout ou partie de ses difficults financires son autorit de tutelle. Nous pouvons galement dplorer que laccs cet outil de pilotage, ne soit pas ouvert aux directeurs des tablissements de sant. Le pilotage doit tre partag, laiguilleur du ciel ne peut pas tre la fois pilote de ligne. Apparemment sorti de DIAMANT, le partage dinformation du comptable de ltablissement rentre dans lobjectif N7 dune rcente instruction
interministrielle (Ministre de la sant et des sport / Ministre du budget, des

40
Briant (M.), Projet DIAMANT Manuel Utilisateur V. Septembre 2009, prsent en COMEX de lARH Midi Pyrnes du 13 octobre 2010
33
comptes publics et de la rforme de ltat), et cela nest pas un hasard : Tableaux de bord de la gestion hospitalire : Exprimentation de la mutualisation des tableaux de bord respectifs de lordonnateur et du comptable pour dcloisonner les informations ncessaires au pilotage financier 41.
Le systme de sant tout entier est menac par une incompatibilit structurelle entre les dpenses et les recettes, laquelle vient sajouter une crise sans prcdent. Conscient de ces difficults, les pouvoirs publics ont initi depuis plus de six ans un processus de rformes, ncessaire lajustement du modle. La loi HPST a pour ambition de clarifier la gouvernance du systme de sant. Elle devra corriger une autre faiblesse : des outils de pilotage plthoriques, redondants et peu fiables. Malgr une importante htrognit des systmes dinformation des acteurs du systme de sant, les changes font lobjet de normes sur lesquelles une capitalisation est possible.
41
Instruction interministrielle DGOS/PF1/DGFiP no 2010-239 du 30 juin 2010 relative lexprimentation de nouvelles procdures financires par les tablissements publics de sant en partenariat entre ordonnateurs comptables concerns
34
Comment le systme dinformation dcisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ? Partie 2 Essai de dfinition : schma cible du systme dinformation dcisionnel pour territoire de sant
2. Essai de dfinition : schma cible du systme dinformation dcisionnel pour territoire de sant
Cette seconde partie traite des modifications en cours du systme de sant et comment le systme dinformation dcisionnel doit sadapter ces profonds changements.
2.1.
La loi Hpital, Patients, Sant, Territoires
Le texte de loi a t adopt le 23 juin 2009 par lAssemble nationale et le 24 juin par le Snat. Il a t promulgu le 21 juillet 2009 et publi au journal officiel du 22 juillet42. Il sagit dune loi centre sur lorganisation sanitaire. Elle comporte quatre titres :
Titre I - La modernisation des tablissements de sant Titre II - Lamlioration de laccs des soins de qualit Titre III - La prvention et la sant publique Titre IV - Lorganisation territoriale du systme de sant
Plus de 200 textes seront ncessaires sa mise en uvre : 8 ordonnances, 8 lois de ratification, 130 dcrets en Conseil dtat, 70 dcrets simples, ainsi que de nombreux arrts. Nous focaliserons notre propos sur lorganisation territoriale du systme de sant et sur la modernisation de la gouvernance des tablissements de sant. Lobjectif est didentifier les circuits et les organes de dcisions penss dans cette loi, avant de proposer un modle de systme dinformation dcisionnel.
42
Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires
35
2.1.1.
Organisation territoriale du systme de sant
Le dcloisonnement des comptences : vers une approche holistique Un des principaux enjeux de la loi HPST, consiste dcloisonner les champs : hpital / ambulatoire / mdico-social, afin dvoluer vers un pilotage holistique du systme de sant. plus
NATIONAL
DGOS
ARS
CHT / GCS
TABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES DE SANTE
LOCAL
Figure 5 : Schma gnral simplifi de la gouvernance du systme de sant post HPST Au niveau national, La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins (DHOS, cf. infra page 12) devient Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS)43. La loi intgre la cration dAgences Rgionales de Sant (ARS)44. Leurs comptences sont largies tous les domaines de la sant (disparaissent Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH), Unions Rgionales des Caisses dAssurance Maladie (URCAM), Groupements Rgionaux de Sant Publique (GRSP), Missions Rgionales de Sant (MRS), branches sanitaires des Caisses Rgionales dAssurance Maladie (CRAM), Direction
Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) et Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)). Il sagit du pilote du systme de sant lchelon rgional. LARS est charge de dcliner et mettre en uvre la politique nationale de sant et de veiller une gestion efficiente des dispositifs de sant. A cet effet, la Confrence Rgionale
43 44
Dcret n 2010-271 du 15 mars 2010 portant organisation de la direction gnrale de l'offre de soins Dcret n 2010-336 du 31 mars 2010 portant cration des agences rgionales de sant
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de Sant (CRS, cf. infra page 11) devient Confrence Rgionale de Sant et de lAutonomie (CRSA) pour intgrer le champ mdico-social. LARS sappuie galement sur deux commissions de coordination des politiques publiques de sant45 et sur des confrences de territoire dans chaque territoire de sant 46. Enfin la reprsentation dpartementale de lARS (ex-DDASS) est assure par la Dlgation Territoriale Dpartementale de lARS (DTDARS).
Le dcloisonnement des espaces : vers une approche territoriale Une approche en territoire de sant, correspondant des bassins de population, est dj amorce depuis plusieurs annes. Elle permet danalyser des phnomnes dmographiques et lattractivit des tablissements par activit. Appuye par une tarification lactivit pour le champ hospitalier mdecine, chirurgie, obsttrique depuis 2004, cette analyse territoriale partage incite les tablissements rorganiser loffre de soins du territoire, soit en se regroupant, soit en se spcialisant. Cette tarification lactivit porte le paradoxe dune mise en concurrence des tablissements, tout en exigeant des cooprations. Fort de constat, les pouvoirs publics proposent, voire incitent les tablissements cooprer sur des territoires dont la taille critique doit tre suffisante (1 million dhabitants). La loi HPST propose deux modalits dassociation : La Communaut Hospitalire de Territoire (CHT) Le Groupement de Coopration Sanitaire (GCS)
La Communaut Hospitalire de Territoire : une coquille vide Alors quelle devait tre loutil de prdilection de regroupement des tablissements publics de sant, au service dune stratgie de sant territoriale, la communaut hospitalire de territoire47 a t vide de son sens, lorsque la loi du 22 juillet dans son article 22, ne lui a pas donn de personnalit morale. Il sagit donc dune convention, entre tablissements publics de sant, qui nomment un tablissement sige et des tablissements membres, et qui
45
Dcret n 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions de coordination des politiques publiques de sant 46 Dcret n 2010-347 du 31 mars 2010 relatif la composition et au mode de fonctionnement des confrences de territoire 47 Dcret n 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communauts hospitalires de territoire
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dlgue des comptences et des activits de soins. Les tablissements conservent leurs budgets et leurs personnalits morales. La loi prvoit pour le suivi budgtaire de ces CHT, ltablissement de comptes combins, que nous pouvons assimiler une forme de consolidation comptable.
Le Groupement de coopration sanitaire : une souplesse qui ne garantit pas lalignement stratgique Le GCS48 est un outil de coopration souple : il permet dintgrer compltement ou partiellement des tablissements publics et privs, des acteurs du champ mdico-social et des professionnels libraux. Il peut se limiter des mises en commun de moyens et aller jusqu' exercer une activit de sant, en acqurant la qualification dtablissement de sant. Larticle 23 de la loi HPST prcise que le GCS dispose dune personnalit morale. La souplesse qui fait la force de ce dispositif, fait galement sa faiblesse. Un tablissement peut participer plusieurs GCS, sur des primtres qui peuvent ne pas respecter lapproche territoriale dfinie en amont. De plus, il faut manager ces structures et ce management a un cot. Le GCS est un instrument de coopration double tranchant, qui peut permettre damliorer la performance du systme de sant ou rajouter des structures aux structures existantes et nuire la lisibilit de loffre de soins.
La modernisation des tablissements de sant dans la loi HPST ne repose pas uniquement sur les modes de coopration, elle prvoit une clarification de la gouvernance des tablissements publics de sant.
2.1.2.
Clarification de la gouvernance des tablissements publics de sant
La nouvelle gouvernance du plan hpital 2007 est un chec (cf. infra page 20). Si beaucoup dtablissements affichent une organisation polaire, peu ont chang leur mode de management. Les dlgations de gestion sont timides et les contrats internes, entre la direction et les ples, faisant lobjet dun suivi
48
Arrt du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopration sanitaire
38
infra-annuel, sont encore trop peu rpandus. Malgr ces difficults la loi HPST persiste dans cette voie et clarifie le modle. Le conseil dadministration est mort, vive le conseil de surveillance La loi HPST, cre le conseil de surveillance49 qui se substitue au conseil dadministration. Lobjectif est de simplifier la prise de dcision lhpital public. Il sagit de recentrer cet organe, sur des dcisions stratgiques et renforcer sa position de contrle, sur lexcution des orientations dfinies. Pour illustration, le processus dcisionnel en matire de budget impose, avant la mise en place de cette rforme, lavis dau moins quatre commissions, avant dlibration par le conseil dadministration. Les notifications budgtaires tant communiques dans certaines rgions en avril, le budget est vot en mai et devient excutoire un mois plus tard (validation tacite de lARH), soit au mois de juin ! Dans la configuration HPST, le directoire (cf. infra page 40) arrte lEPRD (tat de Prvisions des Recettes et des Dpenses) et le conseil de surveillance veille son excution. Si les dlais de communication des notifications budgtaires taient raccourcis, les tablissements publics de sant, disposeraient de douze mois pour respecter les contraintes defficience, requises par lObjectif National des Dpenses dAssurances Maladies. La composition de cette instance volue. Le conseil de surveillance est compos de 9 ou 15 membres, selon le ressort de ltablissement de sant. Il est constitu de trois collges, dont le nombre de membres est identique : reprsentants des collectivits territoriales, reprsentants du personnel et personnalits qualifies. Le prsident du conseil de surveillance est lu parmi les reprsentants des collectivits territoriales et les personnalits qualifies. Pendant plus de deux sicles, les administrations municipales ont particip la gouvernance des hpitaux publics, avec la prsidence du conseil dadministration, assure sauf exception, par le maire de la commune dimplantation de ltablissement. Cette volution marque le pas vers des intrts territoriaux en sant, au dtriment daspects sociaux locaux. Mme si dans de nombreux cas la prsidence du conseil de surveillance ne change pas,
49
Dcret no 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au conseil de surveillance des tablissements publics de sant
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lquilibre des parties prenantes au sein de ce dernier, devrait prserver les intrts du systme de sant. Si le conseil de surveillance est recentr sur des questions dordre stratgique, il revient au directeur de les mettre en uvre. La loi HPST a prvu de renforcer ses pouvoirs, pour cela il est conseill par le Directoire.
La philosophie dans le directoire Le directoire50 est linstance qui remplace que le conseil excutif. Cest un organe de pilotage qui conseille le directeur dans le management de ltablissement. Sa composition, limite sept membres pour un centre hospitalier et neuf pour un Centre Hospitalier Universitaire (CHU), garantit la concertation entre les personnels mdicaux, soignants et administratifs. Le directeur de ltablissement est prsident du directoire, il en dfinit les modalits de concertation. Le prsident de la Commission Mdicale dtablissement (CME) est vice-prsident du Directoire. Cela fait dun mdecin, le co-manageur de ltablissement. Les soignants sont reprsents par le prsident de la Commission des Soins Infirmiers, de Rducation et Mdico-Techniques (CSIRMT), qui est membre de droit. Dans les CHU sont membres de droits : le vice-prsident doyen et le vice-prsident de la recherche. Les quatre autres membres sont nomms par le directeur, sur proposition du prsident de la CME (qui propose au moins trois membres), qui slectionnera idalement pour plus de cohrence, des mdecins chefs de ple51. Lorganisation polaire, qui a tant de mal se mettre en place dans les hpitaux publics, est renforce par la loi HPST. Le Directoire est lorgane de pilotage de ltablissement, dans laquelle il convient de remarquer la faible reprsentation des directeurs adjoints (de un deux sur sept membres), qui sont relays au rle de prestataires, uvrant dans des fonctions supports, au service des ples cliniques. Le Directoire pilote sur un mode contractuel : En amont avec les tutelles : contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) et tat des prvisions des recettes et des dpenses (EPRD). 50
En aval avec les ples : contrat de ple.
Dcret n 2009-1765 du 30 dcembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des tablissements publics de sant 51 Notons lvolution smantique, le responsable devient chef en application du Dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples d'activit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant
40
Pour assurer le pilotage sur des bases contractualises, il faut dfinir des objectifs aligns sur une stratgie formalise, puis des indicateurs permettant de suivre priodiquement latteinte ou non de ces objectifs dans des tableaux de bord. La philosophie dans le Directoire cest le contrle de gestion.
ARS1
participe
CME3
CPOM EPRD
informe
dlgue contrle
Directoire Directeur
informe surveille
CS2
participe
CTE4
Contrat interne
informe
P P P P P P
6
dlgue contrle
P P
7
P P P P
PS
participe
CSIRMT
ordonne* ordonnateur comptable TRSORIER * le directeur ordonne directement ou dlgue le pouvoir dordonnateur un chef de ple.
1 3 5 6
ARS : Agence Rgionale de Sant CME : Commission Mdicale dtablissement
2 4
CS : Conseil de Surveillance CTE : Comit Technique d'tablissement
CSIMRT : Commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques PS : Ple(s) Support(s)

7
P : Ples
Figure 6 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS post HPST Un modle cohrent qui tire les acteurs dans le sens de la rforme
41
Lesprit de la loi HPST pntre la gouvernance interne de ltablissement public de sant. Les diffrentes familles de lhpital (mdicale, soignante,
administrative) se retrouvent pour piloter ensemble, sur des espaces de dcisions communs, dont la granularit garantit la pertinence des choix et un alignement stratgique du systme de sant. Cette modernisation du systme de pilotage sappuie sur des liens contractuels et sur des nouveaux gouvernants. Les dcideurs changent et doivent disposer doutils pour piloter les activits de lorganisation qui leur sont dlgues. Outils qui doivent tre aligns sur les contrats (CPOM et contrat interne), fiables et accessibles pour aider le dcideur dans ses arbitrages.
2.2. Thorie du Systme dInformation Dcisionnel

Il sagit dans un premier temps de dfinir le Systme dInformation Dcisionnel (SID), puis dans un second temps den expliquer son fonctionnement.
2.2.1.
Dfinitions
Avant mme dvoquer loutil informatique, il convient de dfinir les objets de ce dernier : le processus dcisionnel et le pilotage de la performance.
Le processus dcisionnel Il est un des fondements de lorganisation. Il sappuie sur trois lments de base : les objectifs, les informations disponibles et les actions entreprendre et qui dcoulent de la prise en compte des deux prcdents. Objectifs Actions Informations Figure 7 : Les trois lments de la prise de dcision 52
52
Mollard (D.), Systme dcisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006, p.21
42
Ce schma permet de reprsenter trois composantes principales du primtre fonctionnel du SID : la dfinition dobjectifs aligns sur la stratgie de ltablissement de sant, la collecte et la mise disposition dinformations fiables et pertinentes qui rduisent la limite de la rationalit individuelle53, le suivi des actions et lvaluation de leur efficacit et de leur efficience.
Le couple efficacit-efficience forme le concept de performance. La finalit du processus dcisionnel est de piloter la performance.
Le pilotage de la performance La performance est la recherche de la maximalisation du rapport entre les rsultats obtenus et les moyens engags (efficience) pour atteindre un objectif fix (efficacit). Elle est relative un rfrentiel. Le processus de pilotage de la performance requiert : la dfinition de ce rfrentiel (niveau de performance souhaite) en identifiant les attentes et en combinant les lments financiers et non financiers, quantitatifs et qualitatifs, de court et de long terme ; lidentification des facteurs dterminants de la performance, en btissant un modle de causalit ; mettre en place un systme de collecte de linformation en des endroits bien prcis de lorganisation ; dfinir un systme dinterprtation et de valorisation des rsultats.
Les rsultats se mesurent avec des indicateurs.
Les indicateurs dans le processus dcisionnel Un indicateur est une reprsentation chiffre dun phnomne que lon souhaite mettre sous contrle, une donne permettant dobjectiver une situation, den rendre les caractristiques lisibles et interprtables. Le couple minimal de valeurs permettant danalyser un indicateur est constitu de : - la valeur constate ou labore partir des observations effectues ; - lobjectif assign cet indicateur pour la priode constate.
53
Concept de limite de la rationalit individuelle dHerbert SIMON
43
Le Tableau de Bord Prospectif : un modle transposable dans le systme de sant Il sagit dun modle de reprsentation de la performance imagin en 1996 par Robert Kaplan et David Norton. Lintrt de ce modle rside dans une approche quilibre sur quatre axes interdpendants de la performance : Axe financier (ressource pour un tablissement de sant) Axe client (patient pour un tablissement de sant) Axe processus interne Axe apprentissage organisationnel
Laxe financier permet dvaluer efficacement les effets conomiques quantifiables des actions passes. Dans une organisation prive, il permet la dclinaison dune stratgie de croissance, de maintien ou de rcolte. Dans une organisation but non lucratif, il permet le pilotage de lefficience. Laxe clients permet de cibler les segments de march dfinis dans la stratgie en suivant des indicateurs comme le niveau de satisfaction du client, les dlais de service, linnovation Pour un tablissement MCO, il conditionne laxe financier. Laxe processus interne permet de porter lattention sur les processus dterminant le niveau de performance. Il sagit des processus cls dans lesquels lorganisation doit exceller pour dune part attirer et fidliser les clients des segments de march viss et dautre part assurer aux actionnaires le rendement financier quils attendent. Dune certaine manire, les actionnaires du systme de sant sont les citoyens qui attendent en guise de rendement financier une qualit et une scurit des soins. Ils sont reprsents indirectement par la tutelle quexerce ltat sur le systme de sant. Laxe apprentissage organisationnel concerne les infrastructures que lorganisation doit mettre en place pour amliorer la performance et gnrer de la croissance long terme. Ces infrastructures sont de trois ordres : les hommes, les systmes et les procdures.
Les liens de causalit Les indicateurs doivent tre en relation pour quils puissent guider laction. Lenchainement des relations de cause effet doit permettre didentifier partir
44
de nimporte quel indicateur les rpercussions sur dautres et ce sur les quatre axes du Tableau de Bord Prospectif. Le Systme dInformation Dcisionnel (SID) Le SID est un outil informatique au service de la dcision. Il permet aux responsables dune organisation de disposer dune vue densemble de lactivit traite. Il permet de collecter, consolider, modliser et restituer les donnes utiles cette supervision.
Les cinq lments fondateurs du SID - Lexistence dune segmentation des activits ou des domaines homognes permettant de dfinir le champ de responsabilit des gestionnaires utilisant les outils du contrle de gestion pour le pilotage de leurs activits ; - la description du systme de mesure et notamment le rfrentiel des indicateurs communment nomm le dictionnaire ; - la description formelle des procdures de dialogue de gestion et de pilotage, afin de vrifier que les donnes et informations produites seront utiles au gestionnaire ainsi que pour le dialogue avec ses partenaires ; - lexistence de rfrences permettant la comparaison des ralisations par rapport des objectifs, des moyens ou celles dautres gestionnaires placs dans des situations comparables ; - lexistence de systmes dinformations permettant lalimentation des outils et systme daide au contrle de gestion en donnes fiables et pertinentes.
2.2.2.
Fonctionnement
LArchitecture du SID Elle est compose en trois parties : la collecte des donnes le calcul et stockage des indicateurs la restitution des indicateurs
45
Alimentation Donnes de production
Stockage
Restitution
Analyse multidimensionnelle, requtage, data mining
Entrept de donnes
Connaissances des sources de donnes : Format Systme technique Priodicit Modlisation dcisionnelle : Rgles de transformation Dictionnaire des donnes Modles en toile
Magasins locaux ou fonctionnellement dlimits
Procdures dalimentation
Procdures de transformation et dintgration
Outils danalyse et de requtes
Figure 8 : Schma gnral de fonctionnement du SID54 Alimentation : la collecte des donnes Le systme dalimentation prend en charge la collecte des donnes, leur transformation et leur intgration dans les structures de donnes du systme dcisionnel. Trois modes de collecte sont possibles : utilisation dun collecteur, captation de flux et publication des donnes. Dans la premire solution, cest le systme dcisionnel qui est linitiative de la capture des donnes. Dans la deuxime possibilit, les donnes sont captes au fil de leau. La troisime option prvoit une publication par mission de lot de collecte dont le format est spcifi dans un cahier des charges (la contrainte est renvoye lapplication de production). Il convient de prvoir un schma de collecte dcrivant comment les donnes sont collectes en local et achemines vers le site dexploitation en vue de leur chargement dans la base dcisionnelle. Lalimentation peut alors seffectuer de deux manires : laide de programmes lis loutil dalimentation ou laide dun outil ETL (Extract, Transform, Load). Les donnes sont ensuite entreposes dans un sas de rception puis traites
54
Mollard (D.), Systme dcisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006, p.64
46
pour validation (contrle dintgrit et dunicit). Une fois valides, elles sont transformes selon les modalits de calcul des indicateurs. Enfin, elles sont stockes dans la base de donnes dcisionnelle (DataWarehouse).
Stockage : le temps de la modlisation Le systme de stockage du SID est distinct de celui des systmes sources, afin de ne pas perturber les systmes de production. Les donnes doivent tre organises pour tre exploitables. Cette organisation peut se faire dans une base de donnes relationnelle selon un modle en toile, en flocon ou mixte voire dans une base de donnes multidimensionnelle (cube OLAP On Line Analytical Processing). Cette modlisation constitue une phase clef de la construction du SID. Elle doit tre adapte lusage des informations propres lanalyse multidimensionnelle. Les magasins de donnes (datamart) permettent dorganiser des sous-ensembles orients mtier et aliments par les donnes de lentrept de donnes. Cest une restriction fonctionnelle ou gographique de lentrept de donnes.
Restitution : modalits et fonctionnalits classiques et avances La restitution se fait par un portail, soit ddi au SID, soit intgr lintranet de lhpital. Les modalits de restitution sont de trois ordres : accs la demande de tableaux de bord pr-formats et rafraichis avec les dernires donnes stockes dans lentrept dcisionnel ; accs des tableaux de bord pr-formats et figs. Leur production est assure intervalles rguliers, ils sont ensuite dposs dans un espace ddi leur consultation ; construction de tableaux de bord avec des outils de requtage et de reporting automatis (type Business Objects) rservs certains utilisateurs. Pour chaque modalit de restitution, plusieurs niveaux de fonctionnalit sont possibles, allant du tableau de bord statique aux modles personnalisables (filtres, tris, calculs, Des graphiques) modules jusquaux peuvent fonctionnalits intgrer des
multidimensionnelles.
spcialiss
fonctionnalits avances : statistiques avances pour analyse descriptive et modlisation prdictive (datamining) ou encore des outils de simulation.
47
Enfin, il est possible dintgrer des alertes, par exemple par courriel ou avec des lments de mise en forme conditionnelle dans les tableaux de bords (smileys, zones clignotantes, code couleur).
2.3. Dfinition du cahier des charges : lexemple de la psychiatrie

Lobjectif serait de proposer un systme dinformation dcisionnel pour tout un territoire en embrassant tout le champ de la sant (ville/hpital sur toutes les spcialits). Ce mmoire resserre la problmatique sur le champ hospitalier qui reste trop large pour faire lobjet dune illustration dtaille. Nous restreindrons lapproche au champ psychiatrique en laissant de ct les champs MCO, SSR et lensemble du champ mdico-social. Ce dernier chapitre prsente lexemple dun SID pour le champ hospitalier psychiatrique ressources . avec le dveloppement dun datamart ddi laxe
2.3.1. Solution recherche : du droit positif pour la performance

Nous avons dfini dans la partie prcdente les trois composantes principales du primtre fonctionnel du SID. Il sagit donc de dfinir des objectifs aligns sur la stratgie de ltablissement spcialis en sant mentale. Ces objectifs sont suivis avec des indicateurs organiss dans un outil de pilotage de la performance. Reste identifier les points de collecte des informations utiles la construction de ces indicateurs. Se doter dun droit positif en matire de performance Laisser lapprciation de la performance au droit naturel revient fournir autant de dfinition de la performance que dindividus composants lorganisation. Chacun valuant sa vision de la performance comme lgitime. Un des rles premier du contrle de gestion consiste, en sappuyant sur les orientations stratgiques, dfinir ce quest la performance pour lorganisation. Pour un tablissement public de sant mentale, les orientations stratgiques se trouvent
48
dans Plan Psychiatrie et Sant Mentale (PPSM), le Schma Rgional dOrganisation Sanitaire (SROS), le Plan Rgional de Sant (PRS), les orientations prconises par la Mission Nationale dAppui en Sant Mentale (MNASM) et Commission Rgionale de Concertation en Sant Mentale (CRCSM), le Contrat Pluriannuel dObjectifs et de Moyens (CPOM) et le Projet dtablissement qui contient entre autres, le projet mdical et le projet de soins. Le SROS 3 Rhne-Alpes 2006-2010 prvoit pour la psychiatrie des orientations autour de trois axes : les filires, les mtiers et les territoires. Pour ce qui concerne les filires, il sagit dobtenir une meilleure adaptation des recours la psychiatrie et de leurs modalits aux besoins des personnes et doptimiser lorganisation des soins. Ces objectifs sont suivis dans le CPOM laide des indicateurs SROS 22 et 23 pour les dlais dobtention dun premier rendez-vous en Centre Mdico-Psychologique (CMP) et de lindicateur SROS 22 objectivant la proportion dhospitalisation inadquates. Sagissant des mtiers, le SROS indique que laugmentation et la diversification des demandes adresses la psychiatrie ncessitent de travailler sur les missions des professionnels. Par exemple, le volet social du projet dtablissement dun tablissement spcialis en sant mentale peut prvoir la mise en place dune Gestion Prvisionnelle des Mtiers et des Comptences (GPMC). Enfin pour les territoires, il est prvu une harmonisation des diffrents dcoupages territoriaux compatible avec le maintien de lactivit de secteur. Un tablissement public de sant spcialis en psychiatrie doit garantir un accs aux soins de sant mentale pour tous, sans slection par largent. Un indicateur de type taux de pntration pondr par canton (file active pondre / population lgale du canton) permet de sassurer dun maillage territorial homogne sur le secteur psychiatrique ou le territoire de sant.
Le Tableau de Bord Prospectif, un modle adapt la psychiatrie Cette approche complte et quilibre (pas financire centre) qui permet dtablir des liens de causalit entre diffrents facteurs est particulirement adapte la psychiatrie. Lobjectif est didentifier trois indicateurs par axe. La puissance du modle reposant essentiellement dans un premier temps sur la pertinence de ces indicateurs.
49
Laxe patients Accessibilit loffre de soins dans lespace Le premier indicateur propos est un indicateur daccessibilit aux soins dans lespace. Une des vertus de la sectorisation psychiatrique 55 rside dans le maillage territorial exhaustif de loffre de soins. Cependant : les secteurs psychiatriques, units de base de la dlivrance de soins en psychiatrie publique, se caractrisent par dimportantes disparits 56, ds lors il convient de sassurer dune bonne couverture gographique par le dispositif. A partir des donnes du Recueil dInformation Mdicalise en Psychiatrie (RIM-P), plus prcisment, le tableau 03 Rpartition des codes gographiques de domicile des malades et les donnes de population municipale de lINSEE57, il est possible de calculer un taux de pntration, par commune, du dispositif de prise en charge psychiatrique, avec au numrateur la file active et au dnominateur la population. Cet indicateur peut tre ramen sur 1 000 habitants. Il convient dassocier un indicateur sur la proportion des communes dont le taux de pntration est conforme lobjectif dans un intervalle de moins plus 10%. Lagrgation de ces deux indicateurs produit un score sur 100 (cf. illustration en annexe 1). Lindicateur peut tre perfectionn en retenant la file active pondr58 pour neutraliser le poids des mono-consultants. Une restitution cartographique en complment de lindicateur est souhaitable (systme dinformation gographique). Outre la rduction des disparits dans le maillage territorial, cet indicateur permet de mettre, indirectement, en objectif le nombre de patient que doit suivre ltablissement de sant (approche productiviste). Accessibilit loffre de soins dans le temps Cet indicateur est directement align sur deux objectifs du CPOM pour les engagements en lien avec le SROS. Il sagit de mesurer les dlais dattente des nouveaux patients enfants et adultes. La notion de nouveau nest pas simple modliser (depuis quand et pour qui ?). Chaque personne suivie
55
Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'quipement des dpartements en matire de lutte contre les maladies mentales 56 Coldefy (M.), Le Fur (F.), Lucas-Gabrielli (V.) Mousqus (J.), Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des ingalits persistantes de moyens et dorganisation, IRDES, Aot 2009 57 Chiffres cls - volution et structure de la population par commune - Recensements de la Population 2007, tat civil 58 Mission Nationale dExpertise et dAudit Hospitalier, Les indicateurs en psychiatrie, Novembre 2008, p.14
50
bnficiant dun Identifiant Permanent du Patient (IPP), nous limiterons le primtre aux IPP inconnus depuis cinq ans par ltablissement (tous secteurs). Le calcul du score de cet indicateur est dtaill en annexe 2, laide dun exemple fictif. A linstar de laccessibilit loffre de soins dans lespace, lindicateur principal est pondr avec un second permettant de corriger une moyenne qui pourrait masquer des disparits.
Indicateur de rsultat : le taux de suicide Il est risqu de proposer un indicateur de rsultat, surtout de cette nature et en sant mentale, tant les facteurs sont nombreux et complexes. Il ne sagit pas dhomogniser une ralit sur laquelle le champ psychiatrique hospitalier a une emprise relative qui peut tre complt par une offre de soins alternative (ville ou autres tablissements). Par exemple, le niveau de stress ou de prcarit dune population nest pas de la responsabilit dun dispositif sanitaire. Les objectifs en la matire doivent intgrer des situations diffrentes en fonction du territoire de sant59. Le taux de suicide pour 100 000 habitants reste un des rares indicateurs de rsultat sur ce champ. Le taux de satisfaction dune patientle, qui pour partie, est hospitalise, voire soigne, sans son consentement na pas vraiment dintrt pour mesurer la performance dun tablissement spcialis en sant mentale. Laxe ressource Lobjectif dun hpital public nest pas dtre rentable, dune part parce que la notion de rentabilit renvoie des capitaux investis par des actionnaires en contrepartie de gains financiers inexistants dans les tablissements publics de sant et dautre part parce quil nest pas dans les objectifs dun hpital de dgager des liquidits non employes. Si lhpital na pas vocation tre rentable, il doit tre efficient court, moyen et long terme. Le champ MCO bnficiant le T2A identifie directement son niveau defficience dans son compte de rsultat. Le champ psychiatrique est financ en dotation globale, dont le niveau nest pas corrl la production de ltablissement.
59
Causes mdicales de dcs, Source : INSERM -- service SC 8
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Efficience structurelle : Positionnement mdico-conomique Il sagit didentifier le niveau defficience structurelle de ltablissement psychiatrique. Il se dtermine par la diffrence entre les cots complets par type de prise en charge et le produit entre la production de soins et les cots moyens nationaux par type de prise en charge. Par exemple, sur le type de prise en charge hospitalisation temps plein pour adultes , un tablissement qui objective, laide du RIM-P, une production de soins de 100 000 journes sur lexercice 2008, pour un cot complet (issu du retraitement comptable) de 25 millions deuros, identifie sur la base dun cot moyen national 60, un gain de 279 000 euros (calcul pondrer dune approche en cot par patient pour intgrer les diffrences de dure moyenne dhospitalisation annuelle qui impactent le cot de la prise en charge). Ce calcul est raliser pour la totalit des activits de ltablissement. La somme des carts nous indique si ltablissement engendre ou perd des moyens financiers, sur une approche productiviste prfigurant, de manire plutt grossire, de ce que pourrait tre un financement lactivit en psychiatrie, pour le moment en projet sous le nom de Valorisation de lActivit en Psychiatrie (VAP). Lannexe 3 propose une illustration de ce calcul.
Efficience de moyen terme : quilibre financier global Lexercice consiste identifier un indicateur sur lquilibre financier global de ltablissement spcialis en psychiatrie. Le plus simple serait de slectionner le rsultat comptable, mais il ne nous renseigne pas sur la variation patrimoniale. Le fonds de roulement le peut, mais sa variation peut tre le fruit dinvestissement dexpansion (diminution) ou demprunt (augmentation). La Capacit dAutofinancement (CAF) est une variable intressante puisquelle permet dvaluer les ressources dgages par ltablissement pour financer son cycle dinvestissement. Seule, dans labsolu, elle est plutt abstraite. Il faut la rapprocher des lments quelle doit minima financer pour avoir du sens. Il sagit du remboursement du capital de la dette existante et de linvestissement de maintien. Si la CAF ne couvre pas ces deux familles demploi au tableau de financement, nous pouvons considrer quil y a un dsquilibre financier global.
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Leloup (G.), Mesure et analyse des positionnements mdico-conomiques d'un chantillon d'hpitaux psychiatriques, Novembre 2009
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Lindicateur taux de couverture CAF est simple calculer : au numrateur la CAF et au dnominateur le remboursement du capital de la dette existante et les investissements de maintien. Un suivi mensuel, voire quotidien, de cet indicateur est possible.
Efficience court terme : Respecter 80% des prvisions en dpenses Les recettes sont connues lavance puisquelles proviennent principalement (entre 85 et 90%) de la dotation annuelle de financement. Ct dpenses, plus de 80% des dpenses concernent des dpenses de personnel. LEPRD prvoit un suivi en volume de ces dpenses au moyen de lquivalent temps plein rmunr. Seules les dpenses de personnel non rmunr par ltablissement (chapitre 621 personnel extrieur) ne font pas lobjet dune traduction en volume. Si les hypothses prix retenues lors de la construction de lEPRD sont ralistes, le suivi du volume de la masse salariale exprime en ETPR garantit lquilibre budgtaire court terme. Cet indicateur peut tre suivi
mensuellement. Laxe processus interne Lobjectif de cet axe est didentifier les processus cls de lorganisation. Ils doivent prioritairement avoir un effet sur les indicateurs des axes patients et ressources. Indice de couverture humaine de lorganisation Il sagit de rpondre la question : les professionnels de sant sont-ils au bon endroit, au bon moment ? Cela conditionne la qualit des soins, lefficience et le climat social de lorganisation. Synthtiser un indicateur en la matire ncessite davoir dfini : les quivalents temps plein thoriques par poste dans chaque unit, les prsences thoriques par plage horaire par mtier dans chaque unit, et de pouvoir mesurer priodiquement la couverture de ces organisations thoriques partir des donnes issues de la paye et de la gestion des plannings.
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La prquation de la ressource humaine dans lespace et dans le temps est un processus interne mettre sous contrle. Lannexe 4 prsente un exemple de calcul de cet indicateur.
La tenue du dossier patient : accs aux donnes Lunicit du dossier patient est aujourdhui possible avec les systmes dinformation hospitaliers. Le but est de fournir chaque professionnel de sant de ltablissement une information fiable dans un dlai limit. Laccs ces donnes contribue largement la qualit de la prise en charge. Le sousdveloppement de la culture de la traabilit et informatique est un frein lenrichissement du dossier patient, qui constitue pourtant un outil de rfrence commun et partag entre les professionnels de sant. De plus, ces donnes sont sensibles et limiter les supports, cest aussi accroitre la qualit de la confidentialit. Pour toutes ces raisons, il est indispensable que le dossier patient soit correctement tenu. Le rfrentiel HAS IPAQSS, obligatoire pour le champ psychiatrique compter de 2011, propose un indicateur dont les modalits de calcul sont dtailles en pages 8, 9 et 10 de linstruction cite infra page 31.
Le taux de patients dclars sortants Lhospitalisation complte pour adultes constitue le principal goulet dtranglement dans la prise en charge psychiatrique. Il est frquent de retarder une hospitalisation jusqu' la dernire limite, il arrive mme dorienter temporairement les patients sur une autre structure faute de lit, le dispositif tant sur-occup. Cette problmatique structurelle nest pas exclusivement le fait dune offre de soins diminue de 36% en 13 ans de 1995 2008 61.
La principale difficult rside dans les prises en charge qui ne sont plus ou pas adaptes la personne prise en charge. Le champ mdico-social constitue souvent le relais de la psychiatrie. Les structures dites daval ne sont pas plthoriques et il nest pas facile dobtenir une place pour des patients dclars sortants avec orientation mdico-sociale vers ces structures. Lindicateur SROS
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Source : Institut de Recherche et de Documentation en conomie de la Sant
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24 du CPOM est un ratio avec au numrateur le nombre de patients dclars sortants par le mdecin chef de service et au dnominateur le nombre de patients hospitaliss en psychiatrie gnrale. En 2009, en Rhne-Alpes la proportion est de 25,46%62. Laxe apprentissage organisationnel Ce dernier axe concerne les infrastructures que ltablissement doit mettre en place pour amliorer la performance des processus internes et in fine impacter positivement laxe patient. Trois strates permettent lorganisation de sadapter son milieu, il sagit des hommes, des systmes et des procdures.
Taux de couverture des comptences cible Le dixime indicateur de ce tableau de bord quilibr pour tablissement spcialis en sant mentale concerne les hommes. Il sagit dvaluer partir de donnes issues de la Gestion Prvisionnelle des Mtiers et des Comptences (GPMC), le taux de couverture des comptences relles, mesures dans le cadre de lvaluation annuelle, sur les comptences cibles dfinies lors de la dfinition des profils de postes (postes dtaills loccasion de la dfinition des effectifs thoriques de lindicateur N7). Il permet de mesurer leffort faire en matire de formation ou de recrutement pour fournir ltablissement les comptences utiles un fonctionnement optimal garant de la qualit de la prise en charge. Taux dutilisation du Systme dInformation Informatis (SII) Lunicit de linformation dans un dispositif sectoriel ne peut sobtenir quavec un SII correctement enrichi. Cet axe fait dailleurs lobjet dun second volet (le premier tant immobilier) aux plans hpital 2007 et 2012. Il sagit de mesurer en priorit le taux dutilisation des logiciels mtiers dans les units cliniques : dossier patient et circuit du mdicament. Le score sur 100 est calcul partir du volume doctets stocks sur les serveurs ddis aux logiciels mtiers uniquement. La qualit de linformation est pilote avec lindicateur N8 sur la tenue du dossier patient.
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ARH, Fauconnier (F.), valuation SROS et CPOM 2006 2009 Rgion Rhne Alpes, mars 2010, p.21
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Nombre d'vnements indsirables vitables La dmarche qualit dans les tablissements de sant sappuie entre autres sur des procdures. Que ce soit a priori ou a posteriori (suite vnement indsirable), lorganisation tablit des rgles prcises de fonctionnement laide de procdures pour limiter les risques et amliorer la performance des processus de prise en charge. La mconnaissance de ces procdures conduit certains acteurs de lorganisation prendre des dcisions qui dclenchent parfois des vnements indsirables. Lobjectif de ce dernier indicateur est de mesurer le nombre dvnements indsirables vitables puisque anticips dans une procdure existante. Lunit de Coordination des Vigilances et des Risques Sanitaires (COVIRIS) a la responsabilit du recueil et du traitement de ces informations.
Le Tableau de Bord Prospectif pour tablissement spcialis en sant mentale est modlis en annexe 5. Avant de proposer une solution technique et une exprimentation du modle, il convient de sassurer de la solidit des fondations de louvrage. La transposition dun SID dans un tablissement public de sant requiert la prsence de socles voqus infra page 45. Les cinq lments fondateurs du SID appliqus au fait de lespce
Premier lment : la structuration de la gouvernance La segmentation des services dans un tablissement de sant (psychiatrique ou pas) garantit des activits homognes. LUnit Fonctionnelle (UF) qui constitue le niveau de granularit le plus fin dans la structure de ltablissement est positionne sur une seule activit (au sens de la Comptabilit Analytique Hospitalire). Cest sa filiation un ple qui permet de dfinir le rattachement de lactivit des gestionnaires responsables (mdecin chef de ple appuy par un cadre de sant et un cadre administratif). En pratique, le champ psychiatrique a bien du mal mettre en place des ples dactivit dans un modle sectoris qui dispose dun chef de service par secteur de psychiatrie.
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Deuxime lment : Le droit positif Des rfrentiels existent, il incombe au contrle de gestion de dfinir en partenariat avec le directoire et les ples, le systme de mesure de la performance.
Troisime lment : procdure de dialogue de gestion et de pilotage Quatrime lment : existence dobjectifs Ces deux lments sont produits loccasion de la signature des contrats de ple en aval du Directoire et loccasion de la signature du CPOM et la validation de lEPRD avec lARS en amont du Directoire. Cinquime lment : le systme dinformation Les tablissements publics spcialiss en sant mentale disposent ncessairement dun systme dinformation pour transmettre aux deux principaux tiers : ATIH et Trsorerie, les flux dinformation dmatrialiss obligatoires. Ces donnes sont suffisantes pour alimenter un SID a minima. Pour le modle de tableau de bord quilibr propos, il manque les donnes propres la gestion du temps des agents de lhpital, aux ETP et aux prsences thoriques, la GPMC, aux patients dclars sortants, aux vnements indsirables et aux dlais moyens de rendez-vous en CMP. Ces donnes sont la plupart du temps recueillies dans les systmes dinformation propre chaque tablissement. Dans le cas contraire, il faut organiser leur collecte et leur transcription dans le systme dinformation.
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2.3.2. Solution lexemple
technique dun
et
exprimentation : ddi laxe
datamart
ressources
Modliser lintgralit du Tableau de Bord Prospectif (TBP) est difficilement compatible avec lexercice contraint de production dun mmoire (contingence de temps et despace). La solution technique prsente et lexprimentation de la modlisation des tables des faits au systme de restitution sont limites un datamart ddi laxe ressource . Choix techniques darchitecture Pour ce qui concerne la collecte, nous pouvons opter pour une capture des flux. Ces derniers tant norms par la loi, ils sont communs tous les tablissements Publics de Sant. Lindustrialisation de la production des indicateurs de laxe ressource dun SID est nettement plus pertinente si elle est transposable dans nimporte quel tablissement public de sant. Le point de collecte se situe entre lordonnateur et le comptable, loccasion dmission de mandat, de titre, des donnes de paye et du budget. Pour ce qui concerne le stockage, compte tenu du faible volume de donne, nous optons pour une base de donnes relationnelle en toile. Modalits dextraction Le schma de collecte est le suivant : chaque flux mis par lordonnateur destination du comptable (type 0 : dtail) au format HMANDAT, HTITRE, HBUDGET (voir dtail en annexe 6) est collect, les donnes retenues dtailles dans les quatre tables dcrites en annexe 7. Ces quatre tables sont alimentes par les flux entre le comptable et lordonnateur. Dautres donnes sont utiles pour finaliser la collecte et procder la transformation, certaines proviennent de donnes et de rfrentiels nationaux, dautres sont propres ltablissement. Leurs contenus et modalits de traitement sont dtaills en annexe 8.
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La totalit des tables charges, il convient prsent de passer aux traitements pour la production des indicateurs qui seront stocks dans le datamart.
Efficience structurelle : les indicateurs de positionnement mdicoconomique Il sagit de dcomposer la mcanique du retraitement comptable pour calculer des cots unitaires par section dimputation clinique comparables aux cots unitaires moyens nationaux pour en dduire le positionnement mdicoconomique de chaque section dimputation (activit clinique) et in fine de lhpital : A partir des fichiers HMANDAT et HTITRE, pour une priode dfinie, rassembler les dpenses (classe 6 et 7 terminaison 9) et les recettes (classe 7 et 6 terminaison 9) par comptes et par codes services. Puis rapatrier pour chaque ligne partir des extractions 5 et 6, les sections dimputation possibles et celle par dfaut, avec leurs attributs, la cl est le numro du compte budgtaire. Ensuite partir de lextraction 7, attribuer sur chaque ligne, le code section dimputation li au code service. A prsent, un premier traitement simpose : partir de ce fichier, il faut en crer un o chaque dpense et recette est rattache un code section dimputation ; les codes services doivent disparatre. Les rgles de dversement primaire distinguent deux cas de figure : - le compte est rattach une seule section dimputation, - le compte est rattach plusieurs sections dimputation. Dans le premier cas, le dversement analytique se dispense du code service. Dans le second cas, lorsque la section dimputation dpendant du code service est compatible avec une des sections dimputation rattache au compte (donc prvue par le rfrentiel national), le dversement peut seffectuer dans cette section dimputation. En cas dincompatibilit, le dversement deffectue dans la section dimputation par dfaut. Le fichier des recettes et des dpenses par section est prsent ralis (nous y conservons la notion de compte pour analyse et recoupement avec la comptabilit gnrale). Ce fichier contient des sections dimputation intermdiaires et dfinitives ; lobjectif est de vider les sections intermdiaires dans les sections dfinitives (pas de charges induites dans le modle RTC). Ce
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dversement est ralis au prorata des units duvre consommes par les sections cliniques dfinitives prvues dans lextraction 8. Cette phase de majoration de cot tant ralise, nous disposons prsent de cot complet par section dimputation clinique pour lesquelles nous allons rcuprer la production de soins exprime en unit duvre dans lextraction 9. Pour mesurer le positionnement mdico-conomique de chaque section dimputation, il suffit de multiplier cette production par les cots moyens nationaux (extraction 10) et den soustraire les cots complets. Cette donne peut sagrger au niveau tablissement en absolu ou en relatif (rapporte au cot complet).
Efficience de moyen terme : quilibre financier global A partir des extractions 1, 2 et 3, calculer la capacit dautofinancement (Rsultat comptable + 675 + 68 - 775 - 777 - 78) au numrateur, puis additionner au dnominateur le remboursement en capital de la dette (compte de classe 16) puis les investissements de maintien (classe 20, 21 et 23) dont la nature est code 1 partir de lextraction 11.
Efficience court terme : niveau de la masse salariale A partir de lextraction 4, identifier dune part les personnels mdicaux et les agents en contrats soumis des dispositions particulires (codes statut : AUTRE_STATUT et EMPLOI_AIDE), et les personnels non mdicaux. Ces deux catgories ne ncessitent pas le mme traitement : Pour la premire catgorie, lindicateur ETPR correspondra la quotit de temps de travail extraite. Pour la seconde catgorie, lindicateur ETPR est calcul partir de la formule : ETPR = TBI / IM / valeur du point dindice (o TBI = Traitement Brut Indiciaire, IM = Indice Major). La valeur du point dindice est fournie par lextraction N12. Ce calcul permet de produire lindicateur volumique ETPR partir des flux financiers dcaisss par ltablissement pour payer sa masse salariale. Il est le reflet volume exact (temps de travail rmunr) des sommes dcaisses. Pour pouvoir dterminer le prix de la masse salariale, partir des extractions 4 et 14, il faut cumuler par matricule lensemble des charges brutes et charges patronales (TraitBrut, Rappel, RemDivers, SupFam, Cotisation). A partir de ces donnes, nous pouvons dcomposer les carts financiers en carts sur prix et carts sur volume. Un contrle de cohrence des donnes
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doit tre effectu entre les donnes comptables et les donnes issues de la paye (extractions 1, 4 et 14). Enfin, pour les personnels non mdicaux hors contrats soumis des dispositions particulires, la formule suivante applicable chaque priode mensuelle : TBI63 / ETPR / valeur du point dindice = Indice Major Moyen (IMM), permet de dfinir la composante statutaire de leffet dit Glissement Vieillesse Technicit (GVT). Le volume dETPR budgt est rcupr dans lEPRD partir de lextraction N13.
Rgle Indicateur Cot complets Production de soins Positionneme nt mdicoconomique Taux de couverture CAF Indice Major Moyen ETPR ralis ETPR prvu Unit Nb Nb Nb % dagrgation sur les axes Somme Somme Somme Taux Structure tablissement Ple tablissement Ple tablissement Ple Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe tablissement Budget Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Tous les niveaux de laxe Temps Analytique Financier Perso nnel
Anne Anne Mois Anne
Section Section Section
Compte
Compte
Quotidien Anne Mois Anne Mois Anne Quotidien Anne Quotidien Anne Quotidien Anne Quotidien Anne Compte Compte Compte Compte Compte Compte Compte Compte Statut Mtier Statut Mtier Statut
Nb Nb Nb Nb Nb Nb Nb Nb Nb Nb Nb
Moyenne Somme Somme Somme Somme Somme Somme Somme Somme Somme Somme
Dpenses
Relles
Dpenses
Prvisionnelles
Recettes
Relles
Recettes
Prvisionnelles
Emplois
Rels
Emplois
Prvisionnels
Ressources
Relles
Ressources
Prvisionnelles
Figure 9 : Dfinition des indicateurs

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Soit le solde dbiteur des comptes 64111, 64131, 64151
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Les
indicateurs :
dpenses,
recettes,
emplois,
ressources
(rels
et
prvisionnels) et indice major moyen ne sont pas indispensables la production du tableau de bord quilibr, mais permettront dans le modle de restitution danalyser certaines catgories de causes qui ont engendr dventuels carts.
La phase de traitement des donnes et de production des indicateurs est termine. Il convient ds lors, de passer la phase de stockage dans lentrept de donne (ou datawarehouse). Nous avons opt pour une base de donnes relationnelle en toile. Les quatre schmas ci-aprs modlisent ce stockage :
Axe structure ---------------------ES PLE
Axe temps ---------------------ANNE
Axe financier ---------------------ES BUDGET TITRE CHAPITRE COMPTE EXE
Table de faits positionnement mdico-conomique --------------------------------Niv. granularit axe temps Niv. granularit axe structure Niv. granularit axe analytique Niv. granularit axe financier --------------------Cot complet Production de soins Positionnement mdico-conomique
Axe Analytique ---------------------ES SECTION DIMPUTATION
Figure 10 : Modlisation de la table des faits N 1 Positionnement mdico-conomique
Axe temps ---------------------ANNE MOIS JOUR
Table de faits efficience moyen terme --------------------------------Niv. granularit axe temps Niv. granularit axe structure --------------------Taux de couverture CAF
Axe structure ---------------------ES PLE UF
Figure 11 : Modlisation de la table des faits N 2 Efficience de moyen terme
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Axe temps ---------------------ANNE MOIS Axe statut ---------------------TITULAIRE STAGIAIRE NON_TITULAIRE EMPLOI_AIDE
Table de faits efficience court terme --------------------------------Niv. granularit axe temps Niv. granularit axe structure Niv. granularit axe statut Niv. granularit axe Mtier --------------------ETPR prvu ETPR ralis Indice Major Moyen
Axe structure ---------------------ES PLE UF MATRICULE Axe Mtier ---------------------INFIRMIER PSYCHOLOGUE ERGOTHERAPEUTE GESTIONNAIRE PAIE
Figure 12 : Modlisation de la table des faits N3 efficience court terme
Axe temps ---------------------ANNEE MOIS JOUR
Table de faits exploration financire --------------------------------Niv. granularit axe temps Niv. granularit axe structure Niv. granularit axe financier --------------------Dpenses Relles Dpenses Prvisionnelles Recettes Relles Recettes Prvisionnelles Emplois Rels Emplois Prvisionnels Ressources Relles Ressources Prvisionnelles
Axe structure ---------------------ES PLE UF Axe financier ---------------------ES BUDGET TITRE CHAPITRE COMPTE EXE
Figure 13 : Modlisation de la table des faits N 4 Exploration financire Modalit de restitution Cette tape constitue la dernire dun projet de SID. Cest ce moment que se fait la restitution sous forme de tableau de bord auprs du dcideur habilit. Laccs se fait idalement par lintranet de ltablissement pour simplifier la connexion et lexploration de lutilisateur. Deux modes de restitution sont retenus dans cet exemple :
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Le Tableau de Bord Prospectif pour le directoire : Le directoire de ltablissement spcialis en sant mentale doit tre mensuellement destinataire du tableau de bord prospectif avec une analyse synthtique de deux pages maximum. Chaque membre du directoire doit pouvoir consulter le TBP tel quil est prsent en annexe 5. Le directoire peut dcider de transmettre cet lment au conseil de surveillance ou lARS.
Un systme de requtage pour les spcialistes : Un systme de requtage pour la production de tableaux de bord dynamiques est accessible aux contrleurs de gestion, personnels qualifis de la DAF, de la DRH, gestionnaire de ple Le pilotage en temps rel de ltablissement et les besoins dclairage permanents rendent cette fonctionnalit incontournable. Le gestionnaire peut ainsi raliser des analyses multidimensionnelles : budget, social, production de soins et alerter son responsable pour prise de dcision.
La clarification de la gouvernance et ses supports contractuels permettent au contrle de gestion dapporter une valeur ajoute aux tablissements de sant avec laide de prise la dcision. Sappuyant principalement sur des flux existants et sur un modle de pilotage reconnu, la solution propose pour un tablissement spcialis en psychiatrie est raliste en termes de primtre fonctionnel, de dlais et de cot. Le modle doit tre volutif pour intgrer en amont du Directoire les volutions stratgiques contractualises avec lARS et en aval la dclinaison de cette stratgie dans les ples dactivit dont le primtre est mouvant (organisation en filire de soin, dcoupage
gographique). Ce mmoire doit permettre au Centre Hospitalier le Valmont dans la Drme de se doter avant la fin de lanne 2010 dun outil de pilotage stratgique.
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Comment le systme dinformation dcisionnel peut-il participer au pilotage de la performance des territoires de sant ? Conclusion : vers une volution managriale
Conclusion : managriale
vers
une
volution
La prennit du systme de sant dpend de sa performance. Le premier axe damlioration sur lequel les efforts se sont pour le moment ports, concerne la gouvernance du systme de sant. Dans un premier temps avec le plan hpital 2007 qui a instaur le concept de ple dans les tablissements de sant. Puis dans un second temps avec la loi Hpital, Patients, Sant et Territoires qui achve de clarifier le pilotage interne de lhpital avec le Directoire et le Conseil de surveillance et encourage aux rapprochements dtablissements avec, entre autres, les groupements de coopration sanitaire. La performance ne dpend pas que du systme de gouvernance et dun dcloisonnement vers lequel nombre dentreprises du secteur priv sest dj tourn. Les gouvernants doivent piloter leur organisation, doivent la tirer vers les orientations stratgiques qui dfinissent le niveau de performance atteindre. Les outils de suivi du systme de sant sont plthoriques et les plus cruciaux relvent de lamateurisme. Le systme de sant a besoin dun Systme dInformation Dcisionnel (SID) fiable pour aider les dcideurs piloter leur organisation notamment pour ce qui concerne le budget. Les projets DIAMANT et Hospi Diag vont dans ce sens. Une opportunit soffre au systme de sant puisque lensemble des tablissements publics organise les informations financires de manire standardise pour transmission au comptable (le Trsorier). Ds lors, la transmission des flux HMANDAT, HTITRE, HBUDGET et la paye
dmatrialise au format .xml, donnes rputes fiables, peuvent tre exploite par lAgence Technique de lInformation Hospitalire pour alimenter un SID et offrir un suivi budgtaire complt dune analyse financire, un contrle de gestion sociale et une comptabilit analytique pour lensemble des dcideurs du systme. Nous pouvons nous demander pourquoi la Direction Gnrale des Finances Publiques (DGFiP) et la Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS) ne se sont pas accordes sur le sujet.
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Nous ne pouvons que dplorer le fait que le trsorier est exclu de la loi HPST, il ne sige plus au Conseil dAdministration devenu Conseil de Surveillance de lhpital et il nen certifiera pas les comptes, cette mission tant confie des commissaires aux comptes. Il y a certainement un manque de volont politique pour agir en matire de SID. Un tel attentisme peut amener se demander si les dcideurs veulent bien dun tel systme ?64 Le temps de lcrit a succd celui de la parole il y a 5 300 ans. Le monde mute vers une socit dinformation. Les technologies de linformation permettent des gains de productivit et participent la croissance mondiale 65. Les dcideurs du systme de sant ne peuvent pas souffrir de la fracture numrique. La loi HPST induit de nouvelles pratiques managriales dont une reprsentation du monde qui ne peut pas tre que politique. Le systme de sant offre beaucoup de marge de manuvre aux acteurs pour maximiser leurs intrts propres au dtriment des orientations stratgiques 66. Le systme est prt bnficier des apports dun SID : la gouvernance et les flux dinformation sont mrs. Cependant, un dcideur peut dlibrment sinterroger sur la pertinence de piloter avec un tel objet. Il doit galement se questionner sur la lgitimit de ses dcisions de gestion. Le systme de sant doit se doter dun droit positif en la matire dfini par un pouvoir lgislatif garant de lordre social. Le SID est un outil au service du pilotage qui mesure les carts entre la ralit et les objectifs dfinis dans un cadre contractuel. Son usage renforce la lgitimit des dcisions de gestion. Pour Kant : toute opposition du pouvoir lgislatif suprme est, dans une rpublique, le crime le plus grave et le plus condamnable, car il en ruine le fondement mme . Transpos dans le systme de sant, cela diminue fortement le pouvoir des opposants aux dcisions de gestion assises sur des lments de droit positif. Au del des rticences de certains dcideurs, il faut souligner labsence, chez certains nouveaux gouvernants de lhpital, dapptit pour lexercice de la dcision de gestion. La nouvelle gouvernance ne sexerce pas seul, les chefs
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17 sur 26 Agences Rgionales de Sant ne disposent pas de profils critiques (rfrents, contrleurs de gestion) daprs Ritter (P.), Rapport sur le pilotage par les ARS de la performance Hospitalire, mars 2010 65 OCDE, Les TIC et la croissance conomique panorama des industries, des entreprises et des pays de lOCDE, 2003 66 Meckling (W.) and Jensen (M.), Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, July 1, 1976
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de ples sont appuys dune part par un cadre de sant et un cadre administratif ddis au ple et dautre part par des directions fonctionnelles qui apportent leurs expertises sur des champs transversaux grce aux lments fournis par le systme dinformation dcisionnel. Lorganisation polaire fournie le bon niveau de granularit pour prendre des dcisions de terrain garantes de la performance du systme de sant. Le systme dinformation dcisionnel participe donc au pilotage de la performance des territoires de sant en trois temps (de la stratgie la strate terrain) : Sa premire vertu rside dans la ncessaire clarification de la stratgie de ltablissement de sant ou demain du GCS ou de la CHT comptent sur le territoire : Quels sont les objectifs stratgiques ? La dclinaison de cette stratgie en objectifs contraint les dcideurs dessiner une reprsentation de la performance : Quest ce que la performance ? Le pilotage de cette performance ncessite de fixer ces objectifs dans une cadre contractuel et de mesurer priodiquement les carts entre la prvision et le rel : Les objectifs sont-ils atteints ? Dune manire trs pragmatique, le datamart ddi au pilotage de la ressource dcris dans ce mmoire, permet de mesurer jusqu' une frquence mensuelle pour un tablissement, un ple voire une structure interne au ple (unit fonctionnelle) ou encore une section danalyse : le cot complet, la production de soin, le taux de couverture CAF, les quivalent temps plein rmunrs, les dpenses et emplois, les recettes et ressources. Les tests raliss partir des donnes du Centre Hospitalier le Valmont (HMANDAT, HTITRE, paye formate pour xemelios) sont concluant. La suite des oprations, qui ne pourrait tre que commande par les autorits suprieures, serait dlargir ce modle sur le territoire sud Rhne-Alpes, pour une mise en production dans les CPOM et les contrats de ple au 1er janvier 2013. Date laquelle les tablissements MCO factureront directement leurs productions lassurance maladie dans de courts dlais (pilotage de Besoins en Fonds de Roulement oblige) fiabilisant ainsi la lecture infra-annuelle de leurs rsultats financiers.
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Pour ce qui concerne les apports personnels, la production de ce mmoire aura permis de dvelopper des connaissances nouvelles sur le modle de gouvernance du systme de sant (loi HPST), sur le tableau de bord prospectif, et sur le fonctionnement dun systme dinformation dcisionnel. Ces travaux mont, entre autres, permis de dvelopper un rseau et daccder des missions de formation pour lcole de Haute tude en Sant Publique ainsi que le Centre National dExpertise Hospitalire. A linstar dautres travaux sur le champ psychiatrique, je souhaite breveter ces modles qui sont transposables dans tous les tablissements publics de sant. A terme, je souhaite voluer vers des missions de conseils ou de pilotage territorial. La mthodologie expose dans ce mmoire pour la construction dun SID fonctionnel permettant daider la dcision doit tre applique un champ plus large que lhpital. Dans cette perspective, les enjeux sont : souvrir aux champs adjacents, embrasser tout le systme de sant et clarifier une stratgie territoriale, intgrer compltement la loi HPST et les impacts sur les circuits dcisionnels, moderniser les pratiques managriales en sappuyant sur du droit positif valid contractuellement (objectifs) et suivi laide dun SID (contrle de gestion), Adapter le SID aux volutions et permettre des modlisations prospectives des impacts lis, par exemple, la suppression dune offre de soins redondante ou une relocalisation dactivit. Le systme dinformation dcisionnel est un outil au service du dcideur. La culture du rsultat, la volont de piloter durablement des organisations de sant coordonnes sur un territoire dcloisonn et passer dune lgitimit traditionnelle une lgitimit rationnelle 67 sont les trois axes de lvolution managriale requis pour le pilotage de la performance dun territoire de sant.
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Weber (M.), conomie et socit, tomes 1 et 2, Paris : Plon, 1995, p. 538
68
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Ouvrages Bouquin (H.), Les fondements du contrle de gestion, PUF, Que sais-je ? n 2892, 2005 Clment (J-M.), La nouvelle loi hpital patients sant territoires Analyse, critiques et perspectives, Les tudes Hospitalires, Octobre 2009 de Kervasdou (J.), LHpital, PUF, Que sais-je ?, 2005 Grolier (J.), Prard (Y.), Peyret (P.), Comptabilit analytique hospitalire et tarification lactivit, ditions de Lcole des Haute tude en Sant Publique, 2008 Kaplan (R.) et Norton (D.), Le tableau de bord prospectif, Organisation (ditions d'), 2003 Lorino (P.), Le contrle de gestion stratgique, Dunod, 1996 Mollard (D.), Systme dcisionnel et pilotage de la performance, Lavoisier, 2006 Rolland (L.), Lhpital expliqu dition 2007, Fdration Hospitalire de France, juillet 2007 Weber (M.), conomie et socit, tomes 1 et 2, Paris : Plon, 1995 Rapports et articles ANAP, Prsentation de loutil Hospi Diag, Confrence de presse du 30 juin 2010 ARH, Fauconnier (F.), valuation SROS et CPOM 2006 2009 Rgion Rhne Alpes, mars 2010 ATIH, Principaux rsultats issus des donnes de cots, ENCC Ex-DG, 2008, 2010 ATIH, Rapport dactivit 2008, 2010 Briant (M.), Projet DIAMANT Manuel Utilisateur V. Septembre 2009, prsent en COMEX de lARH Midi Pyrnes du 13 octobre 2010 Briet (R.) Conseiller Matre la Cour des Comptes, Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dpenses dassurance-maladie, avril 2010 Coldefy (M.), Le Fur (F.), Lucas-Gabrielli (V.) Mousqus (J.), Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des ingalits persistantes de moyens et dorganisation, IRDES, Aot 2009
69
CNAM, Les dpenses dassurance maladie horizon 2015, 5 juillet 2007 Compte de la scurit sociale rsultats 2009 / prvisions 2010, juin 2010 Compte de la scurit sociale rsultats 2008 / prvisions 2009, juin 2009 Convention cadre nationale relative la dmatrialisation des tats de paye des collectivits et tablissements publics locaux, juin 2005 Cour des comptes, certification des comptes de ltat 2008, mai 2009 de Maillard (J.), Comment la France escamote 120 milliards d'euros de sa dette, Rue 89, 23 fvrier 2010 DHOS, CGES, Diagnostic Flash hospitalier Bases de comparaison, Juillet 2007 Guide Mthodologique de comptabilit analytique hospitalire, Bulletin officiel N0 2004/4 bis Fascicule spcial Groupe pour l'Amlioration de la Comptabilit Analytique Hospitalire, Calcul des cots par activit, fiche danalyse des carts, donnes 2005, juillet 2007 IGF n 2006-M-081-02 / IGAS n RM2007-018P, Mission daudit de modernisation - Rapport sur les agences rgionales dhospitalisation et le pilotage des dpenses hospitalires, avril 2007 IGAS, RAPPORT NRM2008-119P / IGF N2008-M-053-02 : Le passage la facturation directe des tablissements de sant anciennement sous dotation globale, Dcembre 2008 Legendre (M.), Systme d'change des donnes du PES, Aot 2005 Meckling (W.) and Jensen (M.), Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, July 1, 1976 Mission Nationale dExpertise et dAudit Hospitalier, Les indicateurs en psychiatrie, Novembre 2008 OCDE, Les TIC et la croissance conomique panorama des industries, des entreprises et des pays de lOCDE, 2003 OMS, Rapport sur la sant dans le monde - Pour un systme de sant plus performant, 2000 Pbereau (M.), Rompre avec la facilit de la dette publique, 2005 Ritter (P.), Rapport sur le pilotage par les ARS de la performance Hospitalire, mars 2010
70
Textes juridiques Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires Loi n2004-1343 du 9 dcembre 2004 de simplification du droit Ordonnance n 2005-1112 du 1er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux tablissements de sant et certains personnels de la fonction publique hospitalire Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant Dcret n 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux ples d'activit clinique ou mdico-technique dans les tablissements publics de sant Dcret n 2010-438 du 30 avril 2010 portant diverses dispositions relatives aux communauts hospitalires de territoire Dcret no 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au conseil de surveillance des tablissements publics de sant Dcret n 2010-347 du 31 mars 2010 relatif la composition et au mode de fonctionnement des confrences de territoire Dcret n 2010-346 du 31 mars 2010 relatif aux commissions de coordination des politiques publiques de sant Dcret n 2010-336 du 31 mars 2010 portant cration des agences rgionales de sant Dcret n 2010-271 du 15 mars 2010 portant organisation de la direction gnrale de l'offre de soins Dcret n 2009-1765 du 30 dcembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des tablissements publics de sant Dcret n 2008-489 du 22 mai 2008 relatif l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation Dcret n2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et modifiant le code de la sant publique Dcret du 29 dcembre 1962 portant rglement gnral sur la comptabilit publique Arrt du 23 juillet 2010 relatif aux groupements de coopration sanitaire
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Arrt du 30 dcembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l'tablissement de sant met la disposition du public les rsultats, publis chaque anne, des indicateurs de qualit et de scurit des soins Arrt du 15 mai 2008 portant modification de l'arrt du 30 octobre 2006 relatif l'instruction budgtaire et comptable M. 21 des tablissements publics de sant Arrt du 30 octobre 2006 relatif l'instruction budgtaire et comptable M. 21 des tablissements publics de sant Arrt du 17 mars 2004 relatif la collecte et la transmission des informations ncessaires l'tablissement de la statistique annuelle des tablissements de sant Instruction interministrielle DGOS/PF1/DGFiP no 2010-239 du 30 juin 2010 relative lexprimentation de nouvelles procdures financires par les tablissements publics de sant en partenariat entre ordonnateurs comptables concerns Instruction nDGOS/PF/192/2010/du 9 juin 2010 relative aux modalits pratiques de mise la disposition du public par ltablissement de sant, des rsultats des indicateurs de qualit et de scurit des soins Instruction N DGOS/PF1/2010/161 du 17 mai 2010 relative au retraitement comptable 2009 des tablissements de sant antrieurement sous dotation globale Instruction interministrielle n92-143-M21 du 13 novembre 1992 actualise par Circulaire interministrielle CP/D2/DH/AF3/ N98/525 du 28 juillet 1998 relative aux changes dinformations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers Circulaire DHOS / F4 N 358 du 11 aot 2006 relative, au suivi et lanalyse, de lexcution de ltat des prvisions de recettes et de dpenses (EPRD) Circulaire DHOS/2003/N 57 du 6 fvrier 2003 relative la gnralisation dun tableau de bord financier des tablissements publics de sant Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'quipement des dpartements en matire de lutte contre les maladies mentales
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TABLE DES SIGLES ET ABRVIATIONS

ANAES ANAP ARH ARS ATIH CA CADES CAF CAH CCAM CHU CE CG CHT CME CMP CNAM CNS COM COVIRIS CPOM CRAM CRS CRCSM CRSA CRDS CSG CSIMRT CTE DAF DDASS DGF DGFIP DGOS DHOS DIAMANT DIM DRASS DRESS DRH DSE DTDARS ENCC EPP EPRD EPS ETL Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant Agence Nationale dAppui la Performance des tablissements de sant et mdico-sociaux Agences Rgionales de lHospitalisation Agences Rgionales de Sant Agence Technique de lInformation Hospitalire Conseil dAdministration Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale Capacit dAutofinancement Comptabilit Analytique Hospitalire Classification Commune des Actes Mdicaux Centre Hospitalier Universitaire Conseil Excutif Contrle de Gestion Communaut Hospitalire de Territoire Commission Mdicale dtablissement Centre Medico-Psychologique Caisse Nationale dAssurance Maladie Confrence Nationale de Sant Contrat dObjectifs et de Moyens Coordination des Vigilances et des Risques Sanitaires Contrat Pluriannuel dObjectifs et de Moyens Caisses Rgionales dAssurance Maladie Confrences Rgionales de Sant Commission Rgionale de Concertation en Sant Mentale Confrence Rgionale de Sant et de lAutonomie Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale Contribution Sociale Gnralise Commission des Soins Infirmiers, de Rducation et Mdico-Techniques Comit Technique d'tablissement Direction des Affaires Financires Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales Dotation Globale de Financement Direction Gnrale des Finances Publiques Direction Gnrale de lOffre de Soins Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins projet Dcisionnel Inter-ARH pour la Matrise et lAnticipation Dpartement de lInformation Mdicale Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des Statistiques Direction des Ressources Humaines Direction des Services conomiques Dlgation Territoriale Dpartementale de lARS chelle Nationale Commune des Cots valuation des Pratiques Professionnelles tat des Prvisions des Recettes et des Dpenses tablissement Public de Sant Extract, Transform, Load
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ETP ETPR GCS GPMC GRSP GVT HAD HAS HCSP HPST IPAQSS IPP IVA MNASM MCO MRS OLAP OMS ONDAM OREGHON PES V2 PIB PLATINES PMSI PPSM PRS RGPP RIM-P RTC SA SAE SID SII SNATIH SROS SSR T2A TBP TBFEPS TCCM UF URCAM
quivalents Temps Pleins quivalents Temps Pleins Rmunrs Groupements de Coopration Sanitaire Gestion Prvisionnelle des Mtiers et des Comptences Groupements Rgionaux de Sant Publique Glissement Vieillesse Technicit Hospitalisation A Domicile Haute Autorit de Sant Haut Comit de Sant Publique Hpital, Patients, Sant, Territoires Indicateurs Pour l'Amlioration de la Qualit et de la Scurit des Soins Identifiant Permanent du Patient Indice de Valorisation de lActivit Mission Nationale dAppui en Sant Mentale Mdecine, Chirurgie, Obsttrique Missions Rgionales de Sant On Line Analytical Processing Organisation Mondiale de la Sant Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie Outil de Reporting Global des Hpitaux sur le Net Protocole dchange Standard Version 2 Produit Intrieur Brut PLATeforme d'INformations sur les tablissements de Sant Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation Plan Psychiatrie et Sant Mentale Plan Rgional de Sant Rvision Gnrale des Politiques Publiques Recueil dInformation Mdicalise en Psychiatrie Retraitement Comptable Section dAnalyse Statistique Annuelle dtablissement Systme dInformation Dcisionnel Systme dInformation Informatis Systme NATional dInformation sur lHospitalisation Schmas Rgionaux de lOrganisation Sanitaire Soins de Suite et Radaptation Tarification A lActivit Tableau de Bord Prospectif Tableaux de Bord Financiers des tablissements de Publics Sant Tableaux Cot Case Mix Unit Fonctionnelle Unions Rgionales des Caisses dAssurance Maladie
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TABLES DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Schma gnral simplifi de la gouvernance hospitalire ............................ 12 Figure 2 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS avant les rformes hpital 2007 . 14
Figure 3 : Schma des 4 axes du plan hpital 2007 (source DHOS) ............................ 17 Figure 4 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS aprs les rformes hpital 2007 19
Figure 5 : Schma gnral simplifi de la gouvernance du systme de sant post HPST............................................................................................................................... 36 Figure 6 : Schma du pilotage budgtaire dun EPS post HPST .................................. 41
Figure 7 : Les trois lments de la prise de dcision ..................................................... 42
Figure 8 : Schma gnral de fonctionnement du SID .................................................. 46
Figure 9 : Dfinition des indicateurs ............................................................................... 61 Figure 10 : Modlisation de la table des faits N 1 Positionnement mdicoconomique .................................................................................................................... 62 Figure 11 : Modlisation de la table des faits N 2 Efficience de moyen terme ......... 62 Figure 12 : Modlisation de la table des faits N3 efficience court terme ............... 63 Figure 13 : Modlisation de la table des faits N 4 Exploration financire ................. 63
75
ANNEXES
Annexe 1 Illustration (exemple sur donnes fictives) : calcul de lindicateur N1 - Axe patient, Accessibilit au dispositif (score sur 100) Annexe 2 Illustration (exemple sur donnes fictives) : calcul de lindicateur N2 - Axe patient, Dlai moyen de RDV en CMP (score sur 100) Annexe 3 Illustration : calcul de lindicateur N4 - Axe ressources, Efficience structurelle : Positionnement mdico-conomique Annexe 4 Illustration : calcul de lindicateur N7 - Axe processus interne, Indice de couverture humaine de lorganisation Annexe 5 Tableau de bord quilibr pour tablissement spcialis en sant mentale Annexe 6 Extrait de la Circulaire interministrielle CP/D2/DH/AF 3 n 98-525 du 28 juillet 1998 relative aux changes d'informations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers Annexe 7 Extraction des donnes transmises au comptable avant calcul Annexe 8 Extraction des donnes complmentaires avant calcul
76
Annexe 1 Illustration (exemple sur donnes fictives) : calcul de lindicateur N1 - Axe patient : Accessibilit au dispositif (score sur 100)
Commune Commune 1 Commune 2 Commune 3 Commune 4 Commune 5 Commune 6 Commune 7 Commune 8 Commune 9 Commune 10 Commune 11 Commune 12 Commune 13 Commune 14 Commune 15 Commune 16 Commune 17 Commune 18 Commune 19 Commune 20 TOTAL Population [1] 40 000 1 200 4 000 7 000 1 500 2 000 500 900 8 000 3 000 4 000 900 2 000 2 100 2 200 1 800 1 500 700 800 900 85 000 [7] FA pondre [2] 840 23 68 119 29 42 11 18 136 63 76 19 48 52 38 37 30 15 15 19 1 698 Ratio pour 1000 hb [3] = [2] / [1] 21 19 17 17 19 21 22 20 17 21 19 21 24 25 17 21 20 21 19 21 20,0 [8] 99,9 70,24 85,06 Objectif [4] 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 [9] Ecart relatif [5] = [3] / [4] -1 5% -4% -15% -15% -3% 5% 10% 0% -15% 5% -5% 6% 20% 24% -14% 3% 0% 7% -6% 6% Dans l'intervalle Population dans [6] l'intervalle -10%<[5]< 10% si[6]=oui;[1] oui 40 000 oui 1 200 non non oui 1 500 oui 2 000 oui 500 oui 900 non oui 3 000 oui 4 000 oui 900 non non non oui 1 800 oui 1 500 oui 700 oui 800 oui 900 59 700 [10]
Score 1 = ([8] / [9]) x 100 Score 2 = ([10] / [7]) x 100 Indicateur = (Score 1 + score 2) /2
77
Annexe 2 Illustration (exemple sur donnes fictives) : calcul de lindicateur N2 - Axe patient : Dlai moyen de RDV en CMP (score sur 100)
CMP CMP 1 CMP 2 CMP 3 CMP 4 CMP 5 CMP 6 CMP 7 CMP 8 CMP 9 CMP 10 CMP 11 CMP 12 CMP 13 CMP 14 CMP 15 CMP 16 CMP 17 CMP 18 CMP 19 CMP 20 TOTAL FA nouvelle [1] 52 39 78 65 82 68 45 69 39 42 67 47 42 58 63 87 120 84 65 59 1 271 [6] Score 1 = 100 + (1-[8] / [4]) x 100 Score 2 = ([9] / [6]) x 100 Indicateur = (Score 1 + score 2) / 2 Dlais moyen 1er RDV en jours [2] 19 12 16 15 14 16 12 20 14 13 22 21 20 12 13 14 16 16 16 19 16,0 Moyenne Pondre [7] 93,1 73,6 83,3 Objectif [3] 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15,0 [8] Ecart relatif [4] = [2] / [3] -1 27% -20% 7% 0% -7% 7% -20% 33% -7% -13% 47% 40% 33% -20% -13% -7% 7% 7% 7% 27% Seuil [5] [4]< 20% non oui oui oui oui oui oui non oui oui non non non oui oui oui oui oui oui non FA sous seuil si[5]=oui;[1] 39 78 65 82 68 45 39 42
58 63 87 120 84 65
935 [9]
78
Annexe 3 Illustration : calcul de lindicateur N4 - Axe ressources : Efficience structurelle : Positionnement mdico-conomique
Classe patient
Nature PEC
Type PEC
UO journe journe venue nuite venue acte acte venue venue
Prises en charge Hospitalisation temps plein temps complet Placement familial thrapeutique Hospitalisation de jour Prises en charge Hospitalisation de nuit temps partiel Prise en charges en centre d'accueil thrapeutique, et en ateliers thrapeutiques Prises en charge Activit en CMP ambulatoires et activit externe Units d'accueil des urgences psychiatriques Hospitalisation de jour Prises en charge temps partiel Prise en charges en centre d'accueil thrapeutique, et en ateliers thrapeutiques Prises en charges ambulatoires et Activit en CMP activit externe Total
Activit Cot Dpenses [2] [1] national [3] 84 522 17 399 564 279 336 58 804 128 9 036 141 3 899 43 184 12 617 3 472 2 011 967 875 10 817 519 703 3 458 739 1 034 540 918 849 231 208 160 145 105 79 199 362 229
Recettes Rsultat [3] = [1] x [2] [4] = [3] - [2] 23 341 741 5 942 177 42 919 15 884 1 447 118 20 439 407 540 3 404 783 2 516 542 1 256 862 460 237 479 244 9 621 112 163 53 957 1 482 002 338 013 229 029
Adultes
Enfants et adolescents
acte
31 698
3 390 077
121
3 831 294
441 217
190 916 27 990 176
7 557
36 729 474
8 739 298
POSITIONNEMENT MEDICO-ECONOMIQUE = Rsultat [4] / Dpenses [2]
31%
79
Annexe 4 Illustration : calcul de lindicateur N7 - Axe processus interne : Indice de couverture humaine de lorganisation
Unit Poste Mtier ETP ETP Thoriques Matricule prsents [1] [2] 1 123456789 1,00 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 123456790 123456791 123456792 123456793 123456794 123456795 123456796 123456797 123456798 123456799 123456800 123456801 123456802 123456803 123456804 123456805 123456806 123456807 0,80 1,00 1,00 1,00 0,95 1,00 1,00 1,00 0,85 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,50 1,00 SCORE AGREGE = (Taux de couverture espace [5] + Taux de couvertur temps [7])//2 89% Taux de couverture U01 temps [7] = 1 - ( Nombre de jours [6] / Nombre de jour de la priode*)
* 1 Poste en semaine (5 jrs x 4,33) + 7 postes continue (7 x 30 jours)
Unit Plage horaire U01 U01 U01 U01 U01 U01 Journe Matin Aprs-midi Nuit Matin Aprs-midi
Fquence Semaine Continue Continue Continue Continue Continue
Mtier Psychiatre Infirmier Infirmier Infirmier

Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers
U01 PSY01U01 Psychiatre U01 PSY02U01 Psychiatre U01 U01INF01 U01 U01INF02 U01 U01INF03 U01 U01INF04 U01 U01INF05 U01 U01INF06 U01 U01INF07 U01 U01INF08 U01 U01INF09 U01 U01INF10 U01 U01INF11 U01 U01INF12 U02 U01INF13 U01 U01ASH01 U01 U01ASH02 U01 U01ASH03 U01 U01ASH04 Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier Infirmier
Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers
Prsences thoriques [3] 1 2 2 1 1 1
Prsences relles [4] 123456789 0,90 Matricule 123456791 123456792 123456793 123456794 123456795 1,98 1,99 1,00 1,00 0,75
Nombre de jours [6) +40% < [4] / [3] < -40% 3 8 12 0 2 15
83%
Taux de couverture espace U01 [5] = ETP prsent [2] / ETP Budgts [1]
95%
80
Annexe 5 Tableau de bord quilibr pour tablissement spcialis en sant mentale

AXE PATIENTS Prvu O3 O2 O1 Taux de suicide pour 100 000 Hb Dlai moyen de RDV en CMP (score sur 100) Accessibilit du dispositif (score sur 100) 8,0 90 90 Ralis 7,7 83 85 Ecart 4%
O1 100% O5 O2 110% O3 O4
AXE RESSOURCES Prvu O4 Positionnement mdicoconomique 5,0% 100% 623,0 Ralis 4,7% 105% 625,0 Ecart -6% 5% 0%
-7%
90%
O5 Taux de couverture CAF O6

O12 80% O6
-5%
Equivalents Temps Plein Moyens Rmunrs
Prvu O12 Nombre d'vnements indsirables vitables 150 100 90
Ralis 160 92 88
Ecart -7%
O11 O7
Prvu O7 Indice de couverture humaine de l'organisation 95 90 25%
Ralis 93 85 24%
Ecart -2% -6% 4%
O11 Taux d'utilisation du SII O10 Taux de couverture des comptences cible
-8% -2%
O8 Tenue du dossier patient O9 Taux de patients dclars sortants
O10 O9
O8
AXE APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL
AXE PROCESSUS INTERNES
Le sens de lecture de l'cart est positif ou ngatif de sorte ce qu'un chiffre ngatif reflte une situation amliorer et un chiffre positif un dpassement de l'objectif. Sur le graphique, les points sous la ligne rouge sont des indicateurs amliorables.
81
Annexe 6 Extrait de la Circulaire interministrielle CP/D2/DH/AF 3 n 98525 du 28 juillet 1998 relative aux changes d'informations entre ordonnateurs et comptables hospitaliers : Le fichier interface HBUDGET
CONTENU des zones Caractre particulier tablissement Code FINESS Date de la dcision PRE S. O O O O POSITIO N 1 24 5 13 14 21 NAT. X N N N LONG. 1 3 9 8 Format AAAAMMJJ Il s'agit de la date du conseil d'administration ou de la dcision du directeur de l'tablissement Exercice auquel se rapporte la dcision Budget Gnral : Espace Budgets annexes : 1ER C. = Lettre 2EME C = Chiffre ou Espace Voir annexe 1 1 = Autorisation Budgtaire 2 = Dcision modificative 3 = Virement de crdit Minimal : niveau Grand-Livre Libell abrg 0 = Pas de mouvement dpense 1 = Montant substituer 2 = Montant ajouter 3 = Montant dduire Voir annexe 17 Non sign, cadr droite, exprim en centimes Voir annexe 17 0 = Pas de mouvement recette 1 = Montant substituer 2 = Montant ajouter 3 = Montant dduire Voir annexe 17 Non sign, cadr droite, exprim en centimes Voir annexe 17 Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15 Pour les investissements : voir annexe 2 OBSERVATIONS Valeur : * Code tablissement de l'entit juridique (ex. : CHR)
Exercice
22 25
Code budget du compte budget
26 27
Code nature de la dcision Numro du compte budgtaire Libell du compte Code mouvement du montant dpense
O O O
28 29 36 37 61
N N X
1 8 25
62
Montant de dpense Budget dpenses
63 74
12
Code mouvement du montant recette
75
Montant de recette Budget Recettes
76 87
12
Code monnaie
88
Numro de programme
89 98
10
82
Le fichier interface HMANDAT

CONTENU des zones Caractre particulier Type d'enregistrement Type de mandat Date d'mission Etablissement Code FINESS Code service Exercice Numro de bordereau Numro du mandat Code rmission PRE S. O O O O O O F O O O O POSITION 1 2 3 4 11 12 14 15 23 24 32 33 36 37 42 43 48 49 NA T. X N A N N N X N N N N LONG. 1 1 1 8 3 9 9 4 6 6 1 OBSERVATIONS Valeur : * = 0 (dtail) P = Ordinaire N = Annulation Format AAAAMMJJ Code tablissement Dtermin par l'ordonnateur Exercice d'mission
Code budget du compte budgtaire
50 51
0 = Mandat mis 1 = Mandat rmis Budget gnral : Espace Budgets annexes : 1er C = Lettre 2e C = Chiffre ou espace Voir annexe 1 Compte du Grand Livre Non sign, cadr droite, exprim en centimes Montant HT si l'activit est assujettie la TVA Espace (Budget gnral) Compte de classe 4 : crancier Non sign, cadr droite, exprim en centimes Montant TTC Espace (Budget gnral) Notion de dductibilit A zro si absence de TVA Non sign, cadr droite, exprim en centimes Montant TVA si activit assujettie TVA sinon zro 0 = Mandat payer 1 = Dpense paye avant mission 2 = Opration d'Ordre Voir annexe 3 Objet de la dpense en abrg Liste des pices jointes au mandat Liste des pices jointes au mandat Liste des pices jointes au mandat 2 caractres significatifs cadrs gauche et complts espaces
Numro du compte budgtaire Montant du compte budgtaire Code budget du compte de tiers Numro du compte de tiers Montant du compte de tiers Code budget du compte de tiers de TVA Numro du compte de tiers de TVA Montant du compte de tiers de TVA
52 59
60 70
11
O O O O O
71 72 73 80 81 91 92 93 94 101
X N N X N
2 8 11 2 8
102 112
11
Code opration Objet du mandat Liste des pices justificatives Liste des pices justificatives (suite) Liste des pices justificatives (suite) Code rgisseur
O F F F F F
113 114 189 190 265 266 341 342 417 418 420
N X X X X X
1 76 76 76 76 3
83
CONTENU des zones N Bord./ Journal de la rgie Date Rception de la facture Date limite de rglement
PRE S. F F F
POSITION 421 423 424 431 432 439
NA T. X N N
LONG. 3 8 8
OBSERVATIONS
Montant de l'escompte Code fournisseur Raison sociale du fournisseur Adresse du fournisseur Compl. Rfrence Mentions compl. N et rue Lieu-dit Code postal Loc. destinatrice Code domiciliation Code Banque Code guichet N du compte bancaire Cl RIB du compte bancaire Libell abrviatif de la banque Nom du destinataire du paiement Mentions destines au crancier
F O O O O O O O O O O O O O O O
440 450 451 465 466 497 498 529 530 561 562 593 594 625 626 630 631 657 658 659 663 664 668 669 679 680 681 682 705 706 729
N X X X X X X N X A N N X N X X
11 15 32 32 32 32 32 5 27 1 5 5 11 2 24 24
Rception chez l'ordonnateur AAAAMMJJ Pour bnficier de l'escompte AAAAMMJJ Voir annexe 18 Non sign, cadr droite, exprim en centimes montant TTC Voir annexe 18 Voir annexe 19
Voir annexe 4 id id id id id Voir annexe 5
730 761
32
Libell 2 (suite)
762 793
32
Code monnaie
794
Numro de programme Rfrences du march
F F
795 804 805 851
X X
10 47
Cette information est transmise la Banque de France avec le rglement LIB1 Information communique au destinataire du paiement sur son relev de compte valeur * Interdit LIB2 Complment des informations prcdentes Valeur * Interdit Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15 Pour les investissements : voir annexe 2 Voir annexe 6
84
Le fichier interface HTITRE

CONTENU des zones Type d'enregistrement Etablissement Code FINESS Nature du titre (signe) Date d'mission Bordereau Code service N du dbiteur Code galit assur/dbiteur Filler Numro d'entre Exercice Numro de titre Code produit Objet du titre Suite objet du titre Rf. du malade Adresse du malade Compl. Rfrence Mentions compl. N et rue Lieu-dit Code postal Loc. destinatrice Date naissance du malade Type dbiteur FILLER Code rsidence du dbiteur Rf. du dbiteur Adresse dbiteur Compl. Rfrence Mentions compl. N et rue Lieu-dit Code postal O O O O O O O PR ES. O O O O O O F F O POSITION 1 24 5 13 14 15 22 23 29 30 38 39 53 54 55 58 59 67 68 71 72 78 79 80 155 156 231 232 263 264 295 296 327 328 359 360 391 392 396 397 423 424 431 NA T. N N N A N N X X A X N N N X X X X X X X X N X N LONG. 1 3 9 1 8 7 9 15 1 4 9 4 7 1 76 76 32 32 32 32 32 5 27 8 P = ordinaire N = annulation Format AAAAMMJJ Pendant la JC, la date doit tre la date effective et non le 31-12 N de bordereau ; un bordereau ne doit comporter qu'un type de produit Dtermin par l'ordonnateur Cadrage gauche, complt espaces Voir Annexe 11 O = oui ; N = non ; I = indtermin Voir Annexe 16 Voir annexe 8 Exercice d'mission : Peut tre gal N - 1 si le titre est mis en JC Numro squentiel 0, 5, 6, 8, 9, 1, 2, 3, 4, 7 Voir annexe 9 Objet de la recette Suite objet de la recette Voir annexe 4 Non servi si code produit = 7 Voir annexe 4 id id id id id Non servi si code produit = 7 AAAAMMJJ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Non servi pour les oprations d'ordre budgtaires Voir annexe 10 R = rsident N = non-rsident Voir annexe 12 Voir annexe 4 Voir annexe 4 id id id id OBSERVATIONS = 0 (dtail) Code tablissement de l'entit juridique (ex. : CHR)
O O O O F F O O O O O O O O
432 433 446 447 448 479 480 511 512 543 544 575 576 607 608 612
X X X X X X X X N
1 14 1 32 32 32 32 32 5
85
CONTENU des zones Loc. destinatrice Libell pays Nom de l'assur N scurit sociale de l'assur Rf. employeur Adresse employeur Compl. Rfrence Mentions compl. N et rue Lieu-dit Code postal Loc destinatrice Priode de facturation : Date dbut Date fin tablissement gographique Code P503 Code fichier Rgie N de quittance Rfrences titre initial : N bordereau Exercice N titre Montant titre initial Code budget du compte de tiers Numro compte de tiers Montant compte de tiers = montant du titre TTC Code monnaie
PR ES. O O F O
POSITION 613 639 640 671 672 703 704 718
NA T. X X X N
LONG. 27 32 32 15
OBSERVATIONS id Obligatoire si code rsidence = N Obligatoire si code galit assurdbiteur = O (oui) ou si nom assur servi A servir dans toute la mesure du possible Voir annexe 4 A servir dans toute la mesure du possible Voir annexe 4 id id id id id AAAAMMJJ AAAAMMJJ Non servi si code produit = 7 A l'intrieur de l'entit juridique 0 = titre recouvrer 1 = recette perue avant mission 2 = Op. budg. d'ordre =5 Numro de rgie Voir annexe 13 Exercice + N squentiel Voir annexe 13 Rfrences du titre annuler, obligatoirement servies si nature (pos. 14) = N ainsi que pour les titres rmis suite annulation
719 750
32
F F F F F F O O O O O F F
751 782 783 814 815 846 847 878 879 883 884 910 911 918 919 926 927 928 929 930 931 933 934 943
X X X X N X N N N N N N N
32 32 32 32 5 27 8 8 2 1 1 3 10
O O O O O O O
944 950 951 954 955 961 962 973 974 975 976 983 984 995
N N N N X N N
7 4 7 12 2 8 12 Espace (budget gnral) Compte de classe 4 Non sign, cadr droite, exprim en centimes, montant TTC Espace F = Francs E = Euros Voir annexe 15
O OC CU RS 12 O O O
996
Imputation budg. et TVA : Code budget Compte budg/TVA Montant
997 A 1260
X N N
2 8 12
Voir annexe 1 Voir annexe 14
86
Annexe 7 Extraction des donnes avant calcul Extraction 1 HMANDAT :

CONTENU des zones Type de mandat Etablissement Code FINESS Code service Exercice Code budget du compte budgtaire Numro du compte budgtaire Montant du compte de tiers Date Rception de la facture Numro de programme PRE S. O O O F O POSITION 3 12 14 15 23 24 32 33 36 NAT. A N N X N LONG. 1 3 9 9 4 OBSERVATIONS P = Ordinaire N = Annulation Code tablissement Dtermin par l'ordonnateur Exercice d'mission Budget gnral : Espace Budgets annexes : 1er C = Lettre 2e C = Chiffre ou espace Compte du Grand Livre Non sign, cadr droite, exprim en centimes Montant TTC Rception chez l'ordonnateur AAAAMMJJ Pour les investissements
50 51
O O
52 59 81 91
N N
8 11
F F
424 431 795 804
N X
8 10
Extraction 2 HTITRE :
CONTENU des zones tablissement Code FINESS Nature du titre (signe) PRE S. O O O POSITION 24 5 13 14 NAT. N N A LONG. 3 9 1 P = ordinaire N = annulation Format AAAAMMJJ Pendant la JC, la date doit tre la date effective et non le 31-12 Dtermin par l'ordonnateur Exercice d'mission : Peut tre gal N - 1 si le titre est mis en JC OBSERVATIONS Code tablissement de l'entit juridique (ex. : CHR)
Date d'mission
15 22
Code service Exercice Code budget Compte budg/TVA Montant
F O O O O
30 38 68 71 997 A 1260
X N X N N
9 4 2 8 12
87
Extraction 3 HBUDGET :
CONTENU des zones tablissement Code FINESS Exercice PRE S. O O O POSITION 24 5 13 22 25 NAT. N N N LONG. 3 9 4 Exercice auquel se rapporte la dcision Budget Gnral : Espace Budgets annexes : 1ER C. = Lettre 2EME C = Chiffre ou Espace Minimal : niveau GrandLivre Libell abrg Non sign, cadr droite, exprim en centimes Non sign, cadr droite, exprim en centimes OBSERVATIONS Code tablissement de l'entit juridique (ex. : CHR)
Code budget du compte budget
26 27
Numro du compte budgtaire Libell du compte Montant de dpense Budget dpenses Montant de recette Budget Recettes Numro de programme
O O O O F
29 36 37 61 63 74 76 87 89 98
N X N N X
8 25 12 12 10
A partir du fichier .xml transmis mensuellement la trsorerie contenant les lments de liquidation de la paye (Convention cadre nationale relative la dmatrialisation des tats de paye des collectivits et tablissements publics locaux, juin 2005). Extraction 4 Donnes de paye (xemelios)
Libell du champ
/Annee/@V /Budget/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/EmploiMetier/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Indice/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Matricule/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Nom/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Prenom/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Agent/Statut/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Periode/DateDebut/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Service/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/TraitBrut/C ode/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/TraitBrut/M t/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Rappel/Co de/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Rappel/Mt/ @V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/RemDivers
NAT. N N A N N A A A N A A N A N A
LON G. 4 2 29 4 6 20 20 13 10 31 4 6 4 6 4
OBSERVATIONS Exercice AAAA Code budget Libell mtier Indice major Code matricule Nom Prenom Statut JJ/MM/AA Libell service Code rmunration du traitement brut (TB) Montant du TB Code rmunration du rappel Montant du Rappel Code rmunrations
88
Libell du champ
/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/RemDivers /Mt/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/SupFam/C ode/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/SupFam/M t/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Cotisation/ Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Cotisation/ Mt/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/NbHeureSup/@V/#agg /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/QuotiteTrav/@V/#agg
NAT.
LON G. 6 4 6 4 6 6 3
OBSERVATIONS diverses Montant rmunrations diverses Code suppl. familial Montant suppl. familial Code Charges Patronales Montant des charges patronales Heures supp. Quotit temps de travail de 0 100
N A N A N N N
Lgende : Qui ? Quand ? Quoi ? Combien ?
89
Annexe 8 Extraction des donnes complmentaires avant calcul A partir du guide annex chaque anne la circulaire dtaillant les modalits du retraitement comptable, construire les fichiers suivants : Extraction 5 Nomenclature dimputation analytique RTC
CONTENU des zones Section dimputation code Section dimputation libell Section dimputation regroupement Nature section dimputation NAT. A A A N LONG. 8 50 8 1 1 = Intermdiaire 2 = Dfinitive OBSERVATIONS
Extraction 6 Rfrentiel dimputation analytique RTC

CONTENU des zones Numro du compte budgtaire Section dimputation possible N1 Section dimputation possible N2 Section dimputation possible N Section dimputation possible N50 Section dimputation par dfaut NAT. N A A A A A LONG. 8 8 8 8 8 8 OBSERVATIONS Minimal : niveau Grand-Livre
A partir du fichier structure de ltablissement : Extraction 7 Structure de ltablissement (lien UF / SI exclusif)

CONTENU des zones Code service Code ple Section dimputation code NAT. N N A LONG. 9 9 8 OBSERVATIONS Code UF Code ple
90
A partir dun recueil propre ltablissement : Extraction 8 Units duvre consommes

CONTENU des zones Code service consommateur Section dimputation productrice Nombre dunits duvre consommes Nature des units duvre consommes NAT. N A N A LONG. 9 8 8 10 OBSERVATIONS Code UF consommatrice Section dimputation intermdiaire
A partir des fichiers RPS et RPA du RIM-P : Extraction 9 Units duvre produites par les SI cliniques
CONTENU des zones Code service producteur Nombre dunit duvres produites Nature des units duvre produites NAT. N N A LONG. 9 8 10 OBSERVATIONS Code UF productrice
A partir des cots moyens nationaux : Extraction 10 Cot moyen national des units duvre clinique
CONTENU des zones Section dimputation clinique Cot Moyen nationale UO NAT. A N LONG. 8 7 OBSERVATIONS Section dimputation dfinitive
A partir des donnes de ltablissement : Extraction 11 Nature des investissements

CONTENU des zones Numro de programme Nature du programme NAT. X N LONG. 10 1 1 = Investissement courant 2 = Investissement dexpansion OBSERVATIONS
91
A partir de donne nationale lgale : Extraction 12 Valeur du point dindice

CONTENU des zones Exercice Mois Valeur du point dindice NAT. N N N LONG. 4 2 6 AAAA MM Quatre chiffres aprs la virgule OBSERVATIONS
A partir de lEPRD excutoire : Extraction 13 quivalents Temps Plein Rmunrs

CONTENU des zones Code budget Exercice Statut ETPR NAT. N N N N LONG. 2 4 13 5 AAAA OBSERVATIONS
A partir de la structure de paye de ltablissement : Extraction 14 Nature des codes paies

CONTENU des zones /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/Tr aitBrut/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/R appel/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/R emDivers/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/S upFam/Code/@V /DonneesIndiv/PayeIndivMensuel/Remuneration/C otisation/Code/@V Numro du compte budgtaire Nature du code paie NA T. A A A A A N N LON G. 4 4 4 4 4 8 1 OBSERVATIONS Code rmunration du traitement brut (TB) Code rmunration du rappel Code rmunrations diverses Code suppl. familial Code Charges Patronales Minimal : niveau Grandlivre
1 = Brut 2 = Charges Patronales
92

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Clment (J.-M.), 1900-2000 : la mutation de lhpital, Les Etudes hospitalires, 2001, p. 54

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CNAM, Les dpenses dassurance maladie horizon 2015, 5 juillet 2007, p. 7

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1.1.2. La modernisation de la gouvernance hospitalire

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T2A : Tarification A lActivit

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TRSORIER * si dlgation du pouvoir dordonnateur

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1.2. Identification des flux dinformations norms

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1.2.2. Des flux de donnes financires pour le Trsorier

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1.3. Description doutils de pilotage peu norms

1.3.1. Les outils de pilotage financier

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1.3.2. Les autres outils de pilotage

Articles L6113-7 et L6113-8 du code de la sant publique

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